alternativas en artroplastia total de cadera

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ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA
TOTAL DE CADERA
Dr. Arnoldo Abrego Treviño
Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Eduardo Alvarez Lozano
Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII
• El 50% de las personas con DDC
desarrollan OA a la edad de 50 años
• 90% DDC son mujeres
• 2/3 de los pacientes adultos tratados
con sintomas de displasia no tienen
historia diagnostica de DDC en la
infancia
• La descobertura lateral y anterior de la
cabeza femoral tiene las consecuencias
mecanicas negativas a largo plazo de la
carga intolerable de las estructuras del
borde del acetabulo llevando a una
artrosis
• Displasia acetabular sin tratamiento
una vez habiendo desarrollado los
sintomas, sera progresiva y desarrollara
artrosis temprana irreversible
• Anteversion femoral:
• Promedio 17.4°+-7.4°
• Indice acetabular
• Mide la inclinacion
del techo acetabular
• Normal 10°
• Angulo cervico
diafisiario:
• Promedio 128+-5.6°
• Intervalo 114-140°
• Mayor 126-130°
• Borde centro-lateral(Wiberg)
• Se mide desde el centro
de la cabeza femoral al
punto mas lateral del
acetabulo.
• > angulo > covertura >
distribucion de carga y
por lo tanto menos
tendencia a OA.
• Limite normal 25°
• Angulo borde antero-central
• Medicion de la cobertura
anterior
• Limite normal >20°
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
GENERALES OSTEOTOMIAS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Estuctura anormal
cadera
Artiritis inflamatoria
Obesidad morbida
Joven <50 a
OA secundaria avanzada
Uso Tabaco
Adecuado arcos
movilidad
ROM’s limitados
Comorbilidades medicas
mayores
Adecuada
congruencia articular
Incongruencia articular
severa
Ausencia OA
avanzada
OSTEOTOMIA FEMORAL
PROXIMAL
OSTEOTOMIA: Unico método de
tratamiento que permite un cambio
fundamental en la mecánica de la
articulación de la cadera
• Osteotomias Femorales Proximales
Intertrocantericas:
• Osteotomia deslizante
• Osteotomia varizante o aductora
• Osteotomia valguizante o abductora
• Cualquier de las anteriores asociado con
rotacion o extension
• Harris y col
• 90% OA presentan deformidad subyacente
• Aronson y col
• Detecto 76% con deformidades en
pacientes con OA avanzada de cadera
• 43% DDC
• 22% otras enfermedades
• 11% DEFP
• Stulberg y col
• 79% pacientes con OA idiopatica
presentaban deformidad tipo CAM o DDC
Cadera
mecanicam
ente
compromet
ida
Exceso de
carga por
unidad
de area
Carga
articular
anormal
Degeneracion
prematura
DDC
DEFP
LeggCalvePerthes
Postraumatica
Osteonecrosis
Indicaciones especificas
• Idealmente:
• Pacientes <50a sin degeneración articular
• Síntomas clinicos significativos
• No obesidad
• No fumadores
• ROM’s adecuados para la reducción
DDC
DDC
Deformidades
Tipo osteotomia Resultados
•Acetabulo:
Descobertura
anterolateral
•Femoral:
Coxa valga,
Anteversion
excesiva,
deformidad
cabeza femoral,
•Osteotomia
varizante
femoral
proximal
•Osteotomia
periacetabular
Alteracion acetabular y
femoral
Iwase y col
sobrevida 89%,
87%, 82% a los
10, 15 y 20 años
Legg-Calve-Perthes
•Legg-Calve –
Perthes
•Displacia
acetabular
asociada
Alteracion acetabular y
femoral
Deformidades
Tipo osteotomia
•Coxa magna
•Coxa plana
•Coxa breva
• Sobrecrecimiento
del trocanter
•Reorientacion
acetabular
•Osteotomia
valguizante
femoral
proximal
DEFP
DEFP
Deformidades
Tipo Osteotomia
•Desplazamiento
posteriomedial
epifisis
•Retroversion y
extension del
femur
•Deformidad en
varo
•Osteotomia
valguizante
•Osteotomia
desrotadora y
flexora
•Intertrocanterica
transversal
•Capsulotomia
anterior
Osteonecrosis
DEFORMIDADES Tipo Osteotomia
Osteonecrosis • Fractura
subcondral
• Colapso cabeza
femoral
•Osteotomia
femoral
intertrocanterica
Deformidades
postraumaticas
Tipo Osteotomia
Deformidades
postraumatica
s
No uniones
•Osteotomia
valguizante
femoral proximal
Pauwel
•Osteotomia
intertrocanterica
CORRECIONES HUESOS
LARGOS
• Plano Frontal:
• Varo
• Valgo
• Plano Sagital
• Extensora
• Flexora
• Plano Horizontal
• Rotacion externa
• Rotacion interna
Osteotomia intertrocantérica
Varizante
Osteotomia intertrocanterica
Varizante
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
• Subluxación cadera
displásica valga
• OA temprana con
disminución espacio
articular medial
• Fractura subcapital con
consolidación en valgo
• Necrosis avascular
temprana con mínimo
colapso femoral
• Rotación externa >25°
• Limitación flexión <70°
Osteotomia intertrocanterica
Varizante
• Plano Frontal
• Correcion 10-40°
(20°)
• Plano Sagital
• OA contractura
flexion=osteotomia
extensora10-30°
• Plano horizontal
• Rotacion externa es
corregida al producir
rotacion interna del
fragmento distal
TECNICA
QUIRURGICA
Osteotomia intertrocanterica
Valguizante
• Cuña con base
lateral
• Combinada con
osteotomia
extensora
• Plano frontal:
• 25° valgo
• Plano sagital:
• 20°
COMPLICACIONES
• Perdida de la fijacion por
un inadecuado stock oseo
• Pseudoartrosis
• Osteotomias en varo
Placa 90°
• Osteotomias en
valgo
Placa 110-130°
POSTOPERATORIO
Cx
1 dia-6 semanas
rehabilitacion y apoyo con
dedos pie
1 dia
Inicio de
rehabilitacion
Apoyo a tolerancia
Actividades nl
hasta evidencia de
consolidacion
6ta semana
fortalecimiento de
abductores
12 semanas apoyo
total
Retriro del
implante en 1-2
anos
OSTEOTOMIA
PERIACETABULAR GANZ
Piedra
angula
tratamient
r
o de la
Osteoto
mia de
realineac
ion de la
pelvis
preservaci
on
articular
para la
displasia
acetabular
sintomatic
a
Osteoto
mia
region
periaceta
bular
• Osteotomias pelvicas empleadas en
corregir la displasia acetabular
• Osteotomia de Salter
• Doble osteotomia de Sutherland
• Triple osteotomia de Steel
• Triple osteotomia juxta articular de Tonnis
• Osteotomia periacetabular
• Principio:
• Estabilizar articulacion de la cadera
• Reducir el estres patologico del cartilago
hialino de la superficie articular
Osteotomia de Salter
• Osteotomia pelvica a traves del hueso
inominado para reorientar la oblicuidad
acetabular
• Estabilizacion de la pelvis
• Cambiando el rumo de la historia
natural de la enfermedad DDC
• Antes o despues de la inmadurez
esqueletica
Osteotomia Periacetabular de
Bernese
• Tecnica quirúrgica util para la
reorientacion acetabular que evolucionó
de la osteotomía de Salter
• La eficacia y versatilidad en lograr una
variedad de correciones
multidireccionales la ha convertido en
técnica básica
• Delicado balance
• Reorientacion del acetabulo displasico
• Eliminar las fuerzas de cizallamiento que
actuan en el reborde acetabular sin crear
pinzamientos FA
TECNICA QUIRURGICA
LIMITACIONES
Salter
Limitacion en la direccion y
magnitud de correcion por ser
cadera madura
Sutherland
Steel
Grado de correcion limitado por la
inserccion de los ligamentos
sacroespinosos en el fragmento oseo
de la osteotomia
Yuxta articular Tonnis
Disrupcion de la columna posterior
Osteotomia periacetabular es la
tecnica mas frecuentemente utilizada
en la cadera displasica preartritica
madura
• Ventajas de la Osteotomia
periacetabular:
• Columna posterior permanece intacta
• Fragmento acetabular es grande permitiendo
fijacion estable
• El aporte sanguineo del fragmento aectabular
suficiente
• Minima deformidad secundaria de la pelvis
• Minima diseccion de musculos abductores
EVALUACION CLINICA
• Sintomas en DDC
• Funcion articulacion
normal en infancia y
adolesencia
• Edad de presentacion
varia
• Inicia con fatiga de
los abductores
• Claudicacion en
actividades
moderadas
• Dolor intermitente
trocanter mayor
• Severidad en los
sintomas
• Sintomas severos se
asocian con el
diagnostico de
displacia en la
radiografia
Aumento del dolor
refleja la sobrecarga
de los tejidos sobre
el anillo acetabular
• Persistencia de la
carga anormal
conlleva a una
exacerbacion de
los sintomas al
sufrir desgarro o
fractura por fatiga
del anillo
acetabular
• Sindrome del anillo
acetabular
• Sensacion de
bloqueo de la cadera
• Sensacion de
inestabilidad
• Irradiacion dolor al
muslo
Presencia de
sintomas de
desgarro del
labrum
DDC
Pinzamiento
femoro
acetabular
• Exploracion fisica DDC
• Marcha
• Fuerza muscular
• Medicion ROM’s
• Dolorosos
• Libres de dolor
Factores buen pronostico a la EF
Arco movimiento flexo-extension > 100° libre de dolor
Abduccion pasiva libre de dolor
A mayor limitacion de ROM’s sin dolor, mayor daño
articular presente
• Signo de
Trendelenburg
• Test pinzamiento
anterior
• Test de aprension
EVALUACION
RADIOGRAFICA
• AP con apoyo
• Proyeccion de perfil
falso
• AP Pelvis
• Relacion acetabulopelvis
• Cobertura lateral
• Subluxacion lateral
• Artrosis
• Perfil Falso
• Cobertura anterior
• Intervalo de
estrechamiento del
cartilago
• Subluxacion
• Caderas borderline
• AP Pelvis posicion
supina con caderas
en flexion, rotacion
interna y abduccion
• Rx falso perfil con la
cadera en flexion
Simula la relacion cabeza
femoral-acetabulo
esperado posterior a la
rotacion anterior y lateral
del acetabulo
Simula la congruencia
esperada posterior a la
osteotomia periacetabular
• RMN
• Documentar la
expansion de la
lesion al cartilago
hialino
• Uso de gadolineo
• Artrograma indirecto
• Determinacion grado
de artrosis
Gadolineo penetra el cartilago
articular en proporcion directa a la
perdida de glucosaminogllicanos
Haciendo la RMN estudio no
invasivo para la medicion del grado
de OA
INDICACIONES
• Caderas maduras con
displasia acetabular
sintomatica con poca o sin
OA secundaria
• Asintomaticos es
controversial
• Condiciones mecanicas
ideales:
• Madurez osea con cabeza
esferica congruente
• Sobrecarga en el anillo
acetabular
• Sin produccion de
pinzamiento
INDICACIONES
• Casos borderline
• Cadera con
incongruencia
• AO secundaria
moderada
• Factores individuales
del paciente
• Edad
• Talla
• Expectativa
• Entendimiento del
paciente
CONTRAINDICACIONES
• Previo al cierre del
cartilago trirradiado
• Artrosis preexistente
• Perdida de la
esfericidad de la
superficie articular
• Deformidad femoral
proximal
• Se requiere
exposicion de las
superficies a
osteotomizar
• Artrotomia anterior
• Es la articulacion
• Diagnosticar y tratar
desgarros del labrum
• Exposicion
•
•
•
•
Supino
Mesa radiolucente
Pierna descubierta
Campo quirurgico
• Proximal: Margen
costal
• Distal: Parte media
del muslo
• Medial: Linea media
anterior
• Lateral: Pasando la
linea media lateral
OSTEOTOMIAS
• Corte No 1:
• Osteotomia Isquiatica
Anterior
• Corte No 2:
• Osteotomia de la rama
superior del pubis
• Corte No 3:
• Osteotomia del Iliaco
• Corte No 4:
• Osteotomia de la
columna posterior
• Corte No 5:
• Osteotomia Isquiatica
posterior
Mobilizacion del Fragmento
• Completar la
fractura indirecta
• Objetivo: cobertura
anterior y lateral
• Movilizacion
acetabulo direccion
anterior (extension)
y lateral (aduccion)
• Fijacion temporal
clavos Kirshner
Osteosintesis
• Tornillos corticales
4.5mm entre la
pelvis y el
fragmento
acetabular
• Correcion esperada:
• Angulo Borde
Centro-Lateral
(Wiberg) 20-30°
• Angulo Borde
Central anterior 1525°
POSTOPERATORIO
2-3 dias apoyo 1/6
peso con muletas
6 semanas
apoyo 50% peso
Cx
1er dia
ROM’s activos
asistidos
No aumento de
peso, no ej
resistencia no
elevacion pierna
por 6 semanas
Apoyo a
tolerancia 912 semanas
• Drenaje remueve a
las 36 hrs
• Recambio parche a
las 48 hrs
• Rehabilitacion en
casa
• rehabilitacion en
centro especializado
hasta 9-12 semanas
• Anticoagulantes por
6 semnas
COMPLICACIONES
• Neuropraxia
• Nervio cutaneo
femoral lateral
• 1/750
• Paresia del nervio
ciatico, femoral u
obturador
• <1%
• Fractura intraarticular
• <1%
• No union
• Rama pubica
superior <1%
• Isquiatica <1%
• Iliaco y columna
posterior raro
• Fractura por estres
• Osteonecrosis del
acetabulo
• Infeccion
•2
RESULTADOS
• 73% buenos a excelentes resultados
• Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a
en 72 caderas
• Factores asociados con fallas:
• Artosis avanzada
• Edad del paciente avanzada
• Inadecuada correcion
TRIPLE OSTEOTOMIA
INNOMINADA DE STEEL
Reconstruccion redireccional
obtenida por osteotomia
circunacetabulares del ilion,
isquion y pubis
Descrito inicialmente por Howard Steel 1973
Objetivo: Cobertura anatomica de la cabeza
femoral con cartilago acetabular en niños
mayores con cartilago trirradiado cerrado,
adolescentes o adultos
META: Triple osteotomia innominada es
rotar el acetabulo en una direccion anterior
y lateral para mejorar la cobertura de la
cabeza femoral
Pacientes debidamente seleccionados puede
posponer la necesidad de RTC a un tiempo en que
los pacientes sean mayores en edad o menos activos
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
• Rx Colapso total del
espacio articular C.I.
absoluta
• Falta de cobertura posterior
• Falta de congruencia
articular o la imposibilidad
de realizar una reduccion
congruente en rx en
abduccion
RELATIVAS
• Arco de movimiento de
cadera alterado, en especial
movimientos de aduccion y
abduccion
• Pacientes con rotacion
externa previa
TECNICA QUIRURGICA
• Supino
• 2 iniciones:
• Ingle 0.5 cm del
pliegue inguinal
• Incision en bikini
• 3 osteotomias:
• No 1: Terminacion
lateral de la rama
inferior 1cm
• No. 2: Terminacion
lateral de la rama
superior
• No. 3: Escotadura
ciatica hacia un
punto medio entre la
EIAS y EIAI
• Rotacion anterior y
lateral del
fragmento
• Toma del injerto
• Ala del iliaco en
forma triangular
• Iniciando en la EIAS
• Fijacion:
• Tornillos corticales
3.5-4.5mm
• Iniciando desde el
sitio donador
OSTEOTOMIA
EDAD
INDICACIONES
Salter
18m-6a
•Reduccion congruente
de cadera
•Requerimiento <10-15 °
para correcion indice
acetabular
Pemberton
18m-10a
•Requerimiento >10-15°
correcion IA
•Cabeza femoral
pequena
•Acetabulo grande
Steel
Esqueletos maduros
•Displasia acetabular
residual
•Sintomatica
•Congruencia articular
Chiari
Adolescentes
Esqueletos maduros
•Incongruencia
articular
•Sintomatica
•No posible otras
osteotomias
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