Formato F15DPSS

Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas
F15DPSS
Individual (militar).
Solicitud de ingreso
Casa Hogar para Militares Retirados
Pareja (militar con cónyuge, concubina o concubinario).
C. General de División D.E.M.
Director General del ISSFAM.
Dir. de Prest. Soc. y de Salud.
Av. Industria Militar 1053,
Col. Lomas de Sotelo,
Deleg. Miguel Hidalgo,
CP 11200, México DF.
Lugar
Día
Mes
Año
Datos del militar
Nombre completo
Grado
Matrícula
Edad
CURP
RFC
Datos del cónyuge, concubina o concubinario
Nombre completo
Edad
CURP
RFC
Estudio socioeconómico del militar
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Concubinato
¿Con quién vive actualmente?
Familia
Amistad
Otro (especifique)
La casa o departamento donde vive
Propio
Rentado
Otro (especifique)
¿Padece alguna(s) enfermedad(es)?
Si
No
No. de hijos
Tipo de enfermedad(es)
Medicamento(s) que toma
Estudio socioeconómico del cónyuge, concubina o concubinario
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Concubinato
¿Con quién vive actualmente?
Familia
Amistad
Otro (especifique)
La casa o departamento donde vive
Propio
Rentado
Otro (especifique)
¿Padece alguna(s) enfermedad(es)?
Si
No
No. de hijos
Tipo de enfermedad(es)
Medicamento(s) que toma
Acepto que se me descuente un porcentaje del (
en caso de ser admitido(s) en la Casa Hogar: Si (
%) de mi haber de retiro para cubrir los gastos de administración y asistencia
)
No (
)
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Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, México DF.
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Domicilio actual del militar para que la Dirección de Prestaciones Sociales y de Salud del ISSFAM, se ponga en contacto con usted
Tipo de vialidad
Nombre
-
(Calle)
Número exterior 1
Número exterior 2
Tipo asentamiento humano
Nombre
-
(Colonia / Población)
C.P.
Número interior
Localidad
Municipio o
Delegación
Estado o Distrito Federal
Entre Vialidades
Vialidad Posterior
(tipo y nombre)
(tipo y nombre)
Descripción de Ubicación
(información adicional de referencia)
Correo electrónico
Requisitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Teléfono
Presentar solicitud del o los interesados.
Ser militar retirado que cuente con 60 años o más de edad, que perciba haber de retiro.
Ser autónomo(s) para las actividades básicas de la vida diaria, como bañarse, comer, ir al baño, etc.
Aceptar que se le(s) haga estudio socioeconómico y examen médico.
Aceptar que se le(s) haga la evaluación geriátrica integral.
Aceptar que se le descuente un porcentaje de su haber de retiro, para cubrir los gastos de administración, asistencia de la Casa Hogar.
Contar con dos familiares que firmen una carta como responsables solidarios y que estén al pendiente del o los usuarios.
En caso de solicitar ingresar con su cónyuge, concubina o concubinario, anexar los siguientes documentos
8. Acta de Matrimonio u oficio de concubinato.
Nota
Para mayor información comunicarse a los números telefónicos 01777 3298600 y 2122-0600 Ext. 1701, en un horario de 8:30 a 15:00 hrs.
de lunes a viernes. La entrega de la presente solicitud no garantiza su ingreso a la Casa Hogar para Militares Retirados.
Respetuosamente.
Firma del militar.
Firma del cónyuge, concubina o concubinario.
Nota
Observaciones
Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos personales correspondientes del Instituto de
Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo.
Lo anterior se informa en cumplimiento a los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre del
2005. Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.09.14
2
Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, México DF.
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Carta compromiso
Casa Hogar para Militares Retirados
Suscriben los CC. responsables del militar
1- Nombre completo
Se identifica con
2- Nombre completo
Se identifica con
y los CC. responsables del cónyuge, concubina o concubinario
1- Nombre completo
Se identifica con
2- Nombre completo
Se identifica con
A quienes en lo sucesivo se les denominará “LOS RESPONSABLES” y “EL O LOS USUARIOS”, respectivamente, de acuerdo a las
siguientes declaraciones y compromisos:
Declaran “LOS RESPONSABLES” que son persona física con capacidad jurídica para suscribir la presente carta compromiso, que
conocen que es voluntad de “EL O LOS USUARIOS” ingresar a la Casa Hogar para Militares Retirados ubicada en Jiutepec,
Morelos, en lo sucesivo “CASA HOGAR”, así como el alcance del reglamento interno de la “CASA HOGAR”, y señalan como
domicilio particular para efectos de la presente carta compromiso, el ubicado en:
Domicilio de los CC. responsables del militar
Tipo de vialidad
Nombre
-
(Calle)
Número exterior 1
Número exterior 2
Tipo asentamiento humano
(Colonia / Población)
Nombre
-
C.P.
Número interior
Localidad
Municipio o
Delegación
Estado o Distrito Federal
Entre Vialidades
Vialidad Posterior
(tipo y nombre)
(tipo y nombre)
Descripción de Ubicación
(información adicional de referencia)
Correo electrónico
Teléfono
Domicilio de los CC. responsables del militar
Tipo de vialidad
(camino por donde se transita)
Nombre
-
Número exterior 1
Número exterior 2
Tipo asentamiento humano
(lugar donde está establecido)
C.P.
Número interior
Nombre
-
Localidad
Municipio o
Delegación
Estado o Distrito Federal
Entre Vialidades
Vialidad Posterior
(tipo y nombre)
(tipo y nombre)
Descripción de Ubicación
(información adicional de referencia)
Correo electrónico
Teléfono
3
Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, México DF.
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COMPROMISOS
PRIMERA
Visitar a “EL O LOS USUARIOS” periódicamente, comprometiéndose a realizar como mínimo una visita al mes.
SEGUNDA
Respetar los días y horarios de visita establecidos por la “CASA HOGAR” y/o su reglamento interno.
TERCERA
Suministrar a “EL O LOS USUARIOS” las prótesis, ropa de uso diario y útiles de aseo personal que requieran, así como los
medicamentos que no sean proporcionados por el servicio médico al que estén adscritos.
CUARTA
Presentarse en la “CASA HOGAR” para tratar asuntos de “EL O LOS USUARIOS”, cuando le sea requerido por personal de la
misma.
QUINTA
Acudir a la “CASA HOGAR” en caso de que sea necesario hospitalizar a “EL O LOS USUARIOS” para recibirlos y hacerse cargo
de ellos hasta su reingreso a la “CASA HOGAR”.
Realizar los trámites de servicios externos que “EL O LOS USUARIOS” requieran.
SEXTA
SÉPTIMA
Notificar por escrito a la “CASA HOGAR” cualquier cambio de domicilio, número telefónico u otro dato relevante dentro de los 10
días naturales siguientes a que ocurra el cambio.
OCTAVA
Cuando “EL O LOS USUARIOS” causen baja de la “CASA HOGAR”, presentarse a recibirlos en un término de cinco días
naturales, contados a partir de la fecha en que se les comunique dicha determinación.
NOVENA
Dar aviso de manera inmediata a la “CASA HOGAR”, en caso de que “EL O LOS USUARIOS” sufran algún percance cuando se
encuentren gozando de una autorización de salida con el responsable.
DÉCIMA
El o los responsables SI (
) / NO (
) autoriza(n) a la “CASA HOGAR” para que “EL O LOS USUARIOS”, salgan de las
instalaciones de la misma en compañía de familiares, amistades o visitantes, siempre y cuando su estado físico y mental así lo
permita.
DÉCIMA
PRIMERA
Dar cumplimiento a lo establecido en el reglamento interno de la “CASA HOGAR” por lo que a su persona le compete.
Leída la presente carta compromiso lo firma en dos fojas útiles a los
1
Firma del responsable del militar.
1
Firma del responsable del cónyuge,
concubina o concubinario.
2
Firma del responsable del militar.
2
Firma del responsable del cónyuge,
concubina o concubinario.
.
Nombre y firma del Testigo.
4
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