Aspectos básicos de la Fibrosis Quística

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Aspectos básicos de la Fibrosis Quística*
Luis E. Vega-Briceño, Ignacio Sánchez
Departamento de Pediatría.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resumen
Los avances en torno al conocimiento de la proteína de regulación de transmembrana de la fibrosis
quística (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatología de ésta enfermedad y la compleja
relación genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clínicos están influenciados no sólo por la clase
de mutación registrada, sino también por factores ambientales y probablemente otros genes
reguladores. CFTR regula la composición y cantidad de líquido en el epitelio de la vía aérea,
primariamente por su acción sobre el cloro, pero también regula diferentes canales y transporta otras
moléculas. Además, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona
aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural
de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos básicos y sus implicancias clínicas podría
brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeúticas.
Palabras Claves: Fibrosis Quística, fisiopatología, inflamación, niños.
INTRODUCCION
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva
letal más frecuente en la raza caucásica; de evolución crónica,
progresiva y compromiso multisistémico, presenta grandes
variaciones fenotípicas según los diversos grupos étnicos
estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el
número de casos reportados en Chile, el promedio de
sobrevida aún no es ni siquiera la mitad de lo reportado en
Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 años;
ello representan el doble de lo que fue hace 20 años(1). La
incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de
1/2000–1/2500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes
diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de
8 años(1,2). En Chile se estima alrededor de 1/5000-6000
nacidos vivos, aunque este dato es sólo una aproximación y
probablemente no represente la realidad epidemiológica.
Existen al menos 316 pacientes con FQ registrados, de los
cuales 17,4% son mayores de 18 años (CIPP, Montreal 2006).
El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización
en torno a algunos aspectos básicos de las interacciones
moleculares y la fisiopatología de la FQ.
Figura 1.- Representación gráfica de la proteína
CFTR en la membrana celular
RNA mensajero
Transcripción
5’ UT
3’ UT
AAAAAAAA
1000
nucleótidos
Proteína CFTR
Traducción
ATP
ATP
NH2
Enrollamiento
e inserción
en membrana
Glicoproteína
de superficie
Regiones
hidrofóbicas
Probables
sitios de
unión de ATP
Proteína CFTR
en la membrana
celular
ASPECTOS GENETICOS
Un avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar
a dudas la clonación del gen en 1989(3). Este gen de 230 kb,
se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7
Correspondencia: Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar.
Hospital Josefina Martínez. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad
Católica de Chile. E-mail: [email protected]
*Tomado con autorización de Rev Chil Pediatr 2005;76(5):464-70.
Agradecimiento al Dr. Francisco Cano
ISSN 0718-3321
Proteína
CFTR
Bicapa lipídica
de la membrana
celular
Dominio R
Sitios de
unión de ATP
Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
97
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística
Figura 2.- Expresión de la actividad normal de la proteína
CFTR en relación con el tejido comprometido
Tejido afectado
Actividad CFTR
100% proteína
normal
Sin compromiso
clínico
50% proteína
normal (portador FQ)
Conducto
deferente
10% proteína normal
Glándula sudorípara
Vía aérea
4,5%
1%
Páncreas
60% CFTR con
15% actividad
10% CFTR con
<1% 15% actividad
Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.
y codifica una proteína de 1480 aminoácidos denominada
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) situada en la
porción apical de la membrana de las células epiteliales, que
se expresa en las células secretorias, senos paranasales,
pulmones, páncreas, hígado y tracto reproductivo. Consiste
en doce regiones de membranas hidrofóbicas ligadas a dos
puentes nucleótidos con su respectivo dominio y múltiples
sitios para fosforilación (Figura 1). Desde que el gen fue
clonado hasta Junio del 2005, se han identificado al menos
1523 mutaciones(4).
Sin lugar a dudas, la mutación más frecuente es la delección
del codón que produce la pérdida de un residuo de fenilalanina
en la posición 508, denominada mutación ∆F508. Cerca del
70% de pacientes con FQ exhiben esta variedad, aunque
existen grandes variaciones geográficas que oscilan entre 32
y 82%(2). Generalmente los pacientes homocigotes para
∆F508 expresan enfermedad pulmonar, insuficiencia pancreática, azoospermia obstructiva y universalmente tienen test de
sudor elevados. Sin embargo, la función pulmonar es variable,
lo cual sugiere la presencia de otros factores genéticos y
ambientales. En un grupo de pacientes chilenos, nuestro
grupo describió una prevalencia de ∆F508 cercana al 50%,
siendo la segunda mutación más frecuente la G542X. Otras
mutaciones encontradas fueron: W1282X, R1162X, R553X,
G551D, R334W y 3849+10kbC>T(5,6).
En la actualidad se han descrito seis clases de mutaciones.
La mutación Clase I (G542X, R1162X) es resultante de un
defecto de inestabilidad del ácido ribonucleico mensajero o
de una proteína anormal, la cual es rápidamente degradada.
La mutación Clase II resulta de una falla en el proceso de
síntesis de la proteína o del transporte de la misma a través
de la membrana celular; esta clase incluye a la mutación
∆F508. La mutación Clase III (G551D) resulta de una proteína
correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del
canal. En la mutación Clase IV (R117H), la proteína está
correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto
en la conductancia del cloro. La mutación Clase V (A455E)
resulta en una reducida síntesis de CFTR. Finalmente, en la
mutación Clase VI existe un defecto en la regulación de otros
canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III
son las más comunes y están asociadas usualmente con
insuficiencia pancreática. Esta característica está en relación
con el efecto de la mutación en la producción de la proteína CFTR; valores <3% se asocian a fenotipos más graves
(Figura 2).
ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGIA
Aunque es considerable el conocimiento molecular de CFTR,
aún no se sabe exactamente cuál es la conexión entre la
mutación del gen y la enfermedad pulmonar(7). Existe un
considerable número de trabajos que muestran como el gen
que codifica CFTR es regulado y procesado. La expresión de
un gen defectuoso no es el único determinante que contribuye
a los diferentes fenotipos clínicos, existiendo otros modificadores de canales también afectados. La tabla 1 muestra
algunos de los mecanismos propuestos. CFTR es más que
un canal de cloro; es una proteína compleja, responsable del
transporte de iones y otras moléculas diferentes al cloro.
Funciona como un exportador de membrana dependiente
de AMP cíclico regulando la “exportación de iones” mediante
la rectificación del canal, además de autorregular los canales
de sodio sensibles (ENaC)(2,8).
Existen diversas teorías que tratan de explicar la fisiopatología
de la FQ. El transporte de iones (especialmente sodio) a
través de la porción apical de la membrana genera diferencias
de potencial (DP) que pueden ser medidos in vivo en la
mucosa nasal o en la vía aérea baja. La administración de
amiloride a pacientes con FQ reduce los DP a niveles normales,
Tabla 1.- Funciones de la proteína CFTR
• Equilibrio del agua
• Mecanismo de defensa
• Propiedades de ligazón de Pseudomonas
aeruginosa
• Acción sobre canales de ENAC*
• Acción sobre la rectificación de canales
de cloro
• Acción sobre los canales de potasio
• Acción sobre canales de bicarbonato
• Acción sobre canales de acuaporina
• Activación de las ß defensinas humanas-1
*ENAC: Canales de Sodio Sensibles
98
Vega-Briceño LE et al.
lo que sugiere que la "hiperabsorción" de sodio está incrementada dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable
que el defecto en ENaC sea secundario al defecto de la
proteína CFTR (Figura 3). El transporte de electrolitos es
parcialmente responsable de la cantidad y composición del
fluido en la superficie de la vía aérea (ASL: airway surface
liquid)(9). El ASL es una fina capa de 20-25 µm de profundidad
de los cuales sólo 10 µm es líquido y el resto moco. El ASL
provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y
agentes infecciosos, además de mantener un estado de
hidratación “normal”. La relación entre FQ, CFTR y alteración
del ASL ha sido motivo de dos teorías opuestas (Figura 4).
Ambas teorías explican en parte, la infección temprana y
persistente de la vía aérea. La hipótesis del volumen sostiene
que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un transporte
isotónico; bajo esta perspectiva, la deshidratación de la vía
aérea interfiere con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo
un incremento de las bacterias e iniciando un proceso de
inflamación. Existen trabajos que demuestran que el ASL
obtenido de nariz de pacientes con FQ muestra igual osmolaridad que los sujetos controles; por su parte la hipótesis de
la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL
es hipotónico y la desproporcionada absorción de sal produce
un incremento en la concentración de NaCl del orden de
los 50 mM. A estas concentraciones las moléculas defensivas
anti-bacterianas (defensinas ß1 y ß2) son inactivas. Ya que los
pacientes con FQ pierden la función de CFTR, ASL es
relativamente inactivo, impidiendo la función de éstas moléculas defensoras, con una multiplicación de P. aeruginosa en
cultivos celulares. No existe un consenso único que determine
cuál ni cómo es la tonocidad del ASL en los sujetos con FQ.
Existen serias limitaciones técnicas en la recolección de las
muestras de ASL(10,12).
Es muy probable que las secreciones viscosas de los
pacientes FQ sea el resultado de la pobre hidratación del ASL
secundaria a una secreción anormal de cloro y una hiperabsorción de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes
impiden la limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolonización con bacterias. Estas bacterias encuentran un medio
microaerófilo con condiciones favorables para crecer e inducir
una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la
destrucción final del tejido pulmonar. Este medio pobre en
oxígeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a la forma
mucoide(13). Además del ASL, la disfunción de CFTR puede
predisponer la adherencia de bacterias a la vía aérea y esto
puede resultar en un aumento de la actividad de células
inflamatorias. La función de estas células puede estar mal
regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos
in vitro, que las altas concentraciones de cloro y sodio inactivan
la ß-defensina-1 humana, un péptido natural presente en la
superficie de la vía aérea(14). Se ha postulado que CFTR puede
actuar por sí mismo como receptor de ligazón y endocitosis
contra P. aeruginosa, función que estaría perdida en los
pacientes con FQ(15).
Otros genes involucrados
Algunos estudios interesantes, exploraron el efecto de otras
mutaciones en genes y el polimorfismo en los fenotipos de
FQ, tratando de explicar la variabilidad de los pacientes
homocigotes para ∆F508(16). Por ejemplo, el gen de la 1antitripsina y sus mutaciones S y Z han sido involucrados en
Figura 3.- Actividad de la proteína CFTR en la membrana celular del humano
NORMAL
Apical
FIBROSIS QUISTICA
Líquido en la superficie de la vía aérea
Basolateral
Glándula
submucosa
Moco
Superficie
epitelial
ABSORCION
Na CI
H 2O
Tomado y modificado de News Physiol Sci 2001;16:167-170.
SECRECION
Na CI
H 2O
99
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística
Figura 4.- Representación esquemática de las hipótesis del volumen y la osmolaridad
A. Hipótesis del volumen
Na+
CI-
CI-
H2O
(A1)
Na+
(A2)
TJ
K+
B. Hipótesis de la osmolaridad
Na+
CI-
CFTR
Apical
(B1)
TJ
FQ
K+
Na+
H2O
CI-
(B2)
H2O
CFTR
TJ
BombaNa-K
ENa C
K+
CI-
H2O
TJ
ENa C
CFTR
BombaNa-K
BombaNa-K
ENa C
CI-
K+
FQ
Basal
Tomado y modificado de Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.
las formas leves. En contraste, el gen de la lectina ligadora de
manosa (MBL) esta asociado a peor pronóstico(17). MBL es
parte del sistema inmune innato de todo ser humano y es
particularmente importante en los primeros meses de la vida.
Existe una asociación entre los sujetos portadores de alelos
defectuosos con una peor función pulmonar, especialmente
los pacientes con FQ crónicamente infectados por P. aeruginosa.
El factor de transformación de crecimiento ß (TGF-ß1) es
también un importante modificador de genes. Diversos
polimorfismos han sido asociados a fibrosis pulmonar y mayor
gravedad de la enfermedad. Estas áreas de investigación están
actualmente en desarrollo y los genes que codifican citoquinas
como IL-1, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF) están
siendo estudiados.
Microbiología
Staphyloccocus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias
más frecuentemente aisladas en el tracto pulmonar de niños
con FQ. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe
una clara distribución de gérmenes adquiridos en función de
la edad. S. aureus es usualmente el primer patógeno aislado
de la vía aérea de los pacientes con FQ, con una tasa de
infección que disminuye con la edad, mientras que por su
parte la tasa de P. aeruginosa se incrementa. La presencia de
S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente debe
obligar a su erradicación completa por ser quien mayor
destrucción produce en la vía aérea. A través de este invasor
primario, la P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior
colonización. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el
desarrollo abundante de P. aeruginosa puede inhibir el crecimiento de S. aureus(18).
H. influenzae, una bacteria muy difícil de cultivar por sus
requerimientos metabólicos, puede producir colonización
crónica con deterioro significativo de la función pulmonar. La
persistencia de al menos, un cultivo positivo a S. aureus y/o
H. influenzae debe alertar al médico hacia la sospecha de FQ.
P. aeruginosa produce la infección pulmonar crónica más
severa y se asocia a un deterioro progresivo de la función
pulmonar; su aparición por primera vez en las secreciones
bronquiales es indicación de antibioticoterapia agresiva
aunque no exista ningún indicador clínico de exacerbación.
En la mayoría de los pacientes la infección por P. aeriginosa
es iniciada por cepas no mucoides y la transición a la variante
mucoide se relaciona con el incremento de anticuerpos
antipseudomonas(19) . Aún con el empleo de terapias antibióticas
agresivas, la infección por la forma mucoide de P. aeruginosa
puede no ser erradicada, probablemente por la pobre penetración del antibiótico dentro del “biofilm” del ASL(18). Burkholderia cenocepacia (previamente denominada Burkholderia
cepacia, y antes de ello, Pseudomonas cepacia) emergió en
1970 como un patógeno en FQ. Debido a la evidencia de
infección cruzada y al impacto sobre la función pulmonar
(especialmente en adolescentes y adultos), todos los centros
tienden a aislar a aquellos pacientes colonizados con esta
bacteria. A menudo es muy resistente a todos los antibióticos
y fácilmente transmisible. Nuevos organismos, como la
Stenotrophomonas maltophilia, han sido descritos, aunque
aparentemente sin un impacto claro en las pruebas de función
pulmonar o en la sobrevida.
100
Vega-Briceño LE et al.
Figura 5.- Interacciones fisiopatológicas entre inflamación e infección
Incremento de
IL-8
Ruptura del
receptor de
complemento
Leucotrieno B4
IL-8
Secreción de
macromoléculas
Liberación de O2 y
peróxido de hidrógeno
Persistencia
de bacteria
Elastasa
Incremento de
PMN
Tapones en
vía aérea
Ruptura de
Inmunoglobulinas
Degradación
de elastina
Daño estructural
bronquiectasis
Tomado y modificado de N Engl J Med 1996;335:179-88.
Infección vs. inflamación: el dilema
La interacción infección e inflamación en FQ es compleja
(Figura 5). Existe evidencia que muestra una respuesta inflamatoria exagerada aún en ausencia de infección. La infiltración
de neutrófilos y los niveles de IL-8 como respuesta a una
infección están incrementados en la vía aérea de FQ(20). Khan
y colaboradores mostraron que los niños con FQ tienen un
incremento en el número de neutrófilos y de interleukina
8 (IL-8) en lavado broncoalveolar (LBA) a las 4 semanas de
vida, aún sin ninguna evidencia de infección(21). Por su parte,
otros grupos sugieren que la infección precede a la inflamación. Los niveles de IL-10, un poderoso anti-inflamatorio
endógeno, en LBA permanecen inhibidos aún después de
erradicada la infección(22), lo cual hace más susceptible a la
célula frente a una excesiva respuesta inflamatoria neutrofílica
ante futuras infecciones principalmente por S. aureus o P.
aerurigosa (Figura 5).
Diferentes líneas celulares de FQ infectadas por P. aeruginosa
muestran incremento de los niveles de TNFα, IL-6 y IL-8 en
comparación con líneas celulares de sujetos normales. Existe
un defecto en la regulación de diversas citoquinas. Los
neutrófilos provenientes de pacientes con FQ eliminan más
niveles de elastasa y oxidantes y menos L-selectina que sujetos
controles, además de una exagerada respuesta frente a
estimulación con IL-8 y TNFα(20). L a actividad neutrofílica es
sensible a los niveles de concentración de electrolitos mostrando una disminución en medio hipo o hipertónicos. El
oxido nítrico (NO) tiene propiedades anti-microbianas e
influye en la actividad mucociliar modulando la actividad de
diversos canales. NO puede ser protector frente ala inflamación. Una falla en el incremento de los niveles de NO puede
predisponer a la inflamación de la vía aérea. Los bajos niveles
de NO modulados por una deficiente actividad de CFTR es
un modelo atractivo para establecer una relación en FQ(23).
En resumen, es muy probable que sean muchos los distintos
mecanismos que participan en forma simultanea en la destrucción de la vía aérea. Todos esto procesos determinan la
expresión fenotípica de la enfermedad en diferentes grados.
Si bien el proceso inflamatorio se inicia en forma muy precoz
en la vida, la respuesta inflamatoria exagerada frente a infecciones posteriores por patógenos como S. aureus y P. aeruginosa
tiene una implicancia más crítica en la injuria y remodelación
del epitelio ciliar respiratorio. Esto pude tener un significado
importante para la pesquisa y el manejo cada vez agresivo
con antibióticos y drogas anti-inflamatorias. Aun existe mucho
por aprender acerca de estos procesos, pero indudablemente;
el comprenderlo ayudará a establecer conductas más efectivas
en términos de sobrevida.
REFERENCIAS
1. Cystic Fibrosis Foundation. Cystic fibrosis Foundation Patient Registry Annual Report
2000. Bethesda: Cystic Fibrosis Foundation, 2001.
2. Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003;361:681-9.
3. Rommens J, Iannuzzi M, Kerem B. et al. Identification of the cystic fibrosis gene:
chromosome walking and jumping. Science 1989;245:1059-1065.
4. revisado el 07 de Junio del 2005.
5. Navarro H, Kolbach M, Repeto G. et al. Correlación genotipo-fenotipo de un
grupo de pacientes con fibrosis quística. Rev Med Chil 2002;130:475-81.
6. Molina G, González F, Cvae R. et al. Estudio clínico-genético molecular de la
fibrosis quística en la V Región, Chile. Rev Med Chil 2002;130:850-8.
7. Mckone E, Emerson S, Edwards K, Aitken M. Effect of genotype on phenotype
and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet 2003;361:
1671-6.
8. Gibson R, Burns J, Ramsey B. Pathophysiology and management of pulmonary
infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.
Aspectos básicos de la Fibrosis Quística
9. Mcauley D, Elborn J. Cystic Fibrosis: basic science. Paed Resp Rev 2000;1:93-100.
10. Boucher RC. New concepts of the pathogenesis of cystic fibrosis lung disease. Eur
Respir J 2004;23:146-58.
11. Coakley R, Grubb B, Paradiso A et al. Abnormal surface liquid pH regulation by
cultured cystic fibrosis bronchial epithelium. Proc Natl Acad Sci U S A.
2003;100:16083-8.
12. Song Y, Thiagarajah J, Verkman AS. Sodium and chloride concentrations, pH, and
depth of airway surface liquid in distal airways. J Gen Physiol 2003;122:511-9.
13. Worlitzsch D, Tarran R, Ulrich M. et al. Effects of reduced mucus oxygen concentration
in airway Pseudomonas infections of cystic fibrosis patients. J Clin Invest
2002;109:317-25.
14. Cole A, Waring A. The role of defensins in lung biology and therapy. Am J Respir
Med 2002;1:249-59.
15. Bals R, Weiner DJ, Meegalla RL. Salt-independent abnormality of antimicrobial
activity in cystic fibrosis airway surface fluid. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;25:
21-5.
16. Garred P, Pressler T, Madsen H et al. Association of mannose-binding lectin gene
heterogeneity with severity of lung disease and survival in cystic fibrosis. J Clin Invest
1999;104:431-7.
101
17. Doring G, Conway S, Heijerman H. et al. Antibiotic therapy against Pseudomona
aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J 2000;16:749-67.
18. Pilewski J, Frizzell R. Role of CFTR in Airway Disease. Physiol Rev 1999;79:215255.
19. Taggart C, Coakley R, Greally P et al. Increased elastase release by CF neutrophils
is mediated by tumor necrosis factor-alpha and interleukin-8. Am J Physiol Lung
Cell Mol Physiol. 2000;278:L33-41.
20. Khan TZ, Wagener JS, Bost T, Martinez J, Accurso F, Riches D. Early pulmonary
inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:10751082.
21. Colombo C, Costantini D, Rocchi A et al. Cytokine levels in sputum of cystic
fibrosis patients before and after antibiotic therapy. Pediatr Pulmonol 2005;40:
15-21.
22. Widdicombe J. Yet another role for the cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;22:11-4.
23. Accurso F, Sontag M. Seeking modifier genes in cystic fibrosis. Am J Respir Crit
Care Med 2003;167:289-90.
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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Programa Nacional de Fibrosis Quística:
Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística
Unidad de Salud Respiratoria
Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
Resumen
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. Su carácter
multisistémico obliga a conocer los distintos aspectos involucrados en su manejo a fin de optimizar
los resultados del tratamiento y los recursos invertidos en el tema, tanto en el sector público como
el privado. En este documento se presentan, en estilo de manual, las normativas del Ministerio de
Salud de Chile en cuanto a los principales aspectos del diagnóstico como también el tratamiento de
las manifestaciones respiratorias de la enfermedad.
Palabras Claves: Fibrosis quística, diagnóstico, tratamiento, norma técnica, niños
INTRODUCCION
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal
más frecuente en raza blanca. Se transmite de manera
autosómica recesiva, de tal modo que una pareja de portadores
tiene una probabilidad de 25% de un hijo con FQ en cada
embarazo. En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente
y los estudios de las mutaciones, se estima una incidencia
probable de 1:6.000 a 1:8.000 recién nacidos vivos, con
aproximadamente 30-40 casos nuevos anuales.
La enfermedad se produce por una mutación en el gen
que codifica para la proteína CFTR (proteína reguladora de
conductancia transmembrana de la FQ), ubicado en el brazo
largo del cromosoma 7. A la fecha se han descrito más de
1.500 mutaciones que la determinan, siendo la más común
la llamada mutación ∆F508. El defecto de la proteína provoca
un trastorno del transporte de cloro y sodio por las células
de los epitelios, generándose un gran espesamiento de las
secreciones, que determina daños en los epitelios secretores,
siendo los principales órganos afectados el pulmón, páncreas,
hígado, la piel, el aparato reproductor masculino y otros. La
sobrevida media en los países desarrollados supera los 30
años, cifra que aún está lejos de alcanzarse en Chile. El
presente documento constituye la Norma Técnica de
Diagnóstico y Tratamiento Respiratorio de la FQ en nuestro
país y representa la unificación de criterios de diversos
especialistas del medio.
DIAGNOSTICO
Este es uno de los aspectos más relevantes en el manejo de
la enfermedad. En Chile, hay dos aspectos importantes que
Correspondencia: Pedro Astudillo. Jefe de Unidad de Salud Respiratoria.
Ministerio de Salud. E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
es necesario mejorar: el subdiagnóstico y el diagnóstico tardío.
Ambos determinan un inicio no oportuno del tratamiento,
incrementándose la gravedad del daño, especialmente
pulmonar y nutricional, dado que se ha demostrado que la
intervención precoz mejora el pronóstico. Por lo anterior, es
fundamental realizar el diagnóstico en la forma lo más precoz
posible.
Test del sudor
Este es el examen fundamental para la comprobación del
diagnóstico. Su solicitud debe ser hecha frente a la sospecha
clínica, después del primer mes de vida del paciente. La
técnica estándar es la de Gibson y Cooke, que consiste en
recolección del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina,
midiendo el cloro con cloridómetro digital. Una técnica
alternativa, de buen rendimiento, considerada de screening,
es la toma de muestra con sistema Macroduct® y medición
del cloruro de sodio a través de conductividad (Tablas 1 y 2).
Se debe tener presente que puede haber valores falsos
negativos por: falla técnica; primer mes de vida; edema e
hipoproteinemia entre otros.
¿A quiénes se debe practicar el test del sudor?
Debido a que la presentación clínica de esta enfermedad es
muy variada, es necesario hacer una mejor selección de los
pacientes derivados para estudio que la utilizada hasta la fecha.
En 1995, la OMS publicó criterios de sospecha diagnóstica
de Fibrosis Quística a las distintas edades. El grupo de trabajo
del Ministerio de Salud ha decidido simplificar la sospecha,
estableciendo criterios de derivación para test de sudor, desde
los distintos niveles de atención.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio
103
Tabla 1.- Valores de referencia según la técnica de Macroduct más conductividad
Valores
Resultado
Conducta
> 80 Eq NaCl mmol/L
Positivo
Confirmar diagnóstico con la técnica de Gibson y Cooke
50 a 80 Eq NaCl mmol/L
Limítrofe
Repetir test con técnica de Gibson y Cooke
< 50 Eq NaCl mmol/L
Negativo
En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha
clínica, reevaluar por especialista
Derivación oportuna
Se debe derivar para practicar Test de sudor a los niños con
al menos uno de los siguientes antecedentes:
caracterización clínica, de severidad y en el pronóstico. En
los casos de duda diagnóstica, puede ser un examen
confirmatorio si se demuestra la presencia de mutación en
los dos alelos.
1.
Neumonía a repetición (2 o más)
2.
SBO refractario a tratamiento o persistente
3.
Tos crónica de causa no precisada
4.
Diarrea crónica, esteatorrea
5.
Desnutrición crónica
6.
Edema e hipoproteinemia en el lactante
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
7.
Íleo meconial
8.
Prolapso rectal
9.
Ictericia neonatal prolongada
Su objetivo es establecer canastas de prestaciones, costos y
presupuestos, pero no determina el manejo individual de
cada paciente. Se establece según el puntaje clínico de
Schwachman - Kulczicky y el puntaje radiológico de Brasfield
(Tabla 3).
Screening neonatal
No está disponible actualmente en Chile.
10. Obstrucción intestinal distal
11. Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadas
12. Hermano con diagnóstico de FQ
13. Hermano fallecido por causa respiratoria
Otros hallazgos que sugieren FQ
1. Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares
persistentes o crónicas
2. Bronquiectasias
3. Hipocratismo digital
4. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o
Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad.
Estudio genético
Debe efectuarse en todos los casos que ingresan al Programa
Nacional. En la FQ confirmada, tiene utilidad en la
Si ambos puntajes no establecen el mismo grado de
severidad, debe considerarse el más grave. Por otra parte,
si el puntaje establece como grado de severidad a un paciente
como leve, pero éste tiene insuficiencia pancreática, debe
ser catalogado inmediatamente como moderado. Finalmente,
los pacientes infectados crónicamente P. aeruginosa deben
ser clasificados en un grado superior de severidad al que les
asignó el puntaje inicialmente.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes Generales
1.
Hemograma, VHS, PCR.
Tabla 2.- Valores de referencia según la técnica de Gibson y Cooke
Valores
Resultado
Conducta
Cloro > 60 mEq/L
Positivo
El test debe repetirse para certificar el diagnóstico
Cloro 40-60 mEq/L
Limítrofe
• Repetir el test: En caso de duda, frente a una alta sospecha
clínica, debe derivarse al especialista.
• Si se dispone de estudio genético está indicado hacerlo
Cloro < 40 mEq/L
Negativo
En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte
sospecha clínica, reevaluar por especialista
104
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística
Tabla 3.- Clasificación del grado de severidad en Fibrosis Quística
Grado de severidad
Clínica o puntaje de Shwachman
Radiografía de tórax o puntaje de Brasfield
Leve
75-100
20-25
Moderado
41-74
10-19
Grave
≤40
9
2.
Perfil bioquímico
3.
Electrolitograma plasmático
4.
Inmunoglobulinas séricas
Evaluación Respiratoria
Radiografía de tórax en proyección AP y lateral
Debe efectuarse al momento del diagnostico para establecer
grado de severidad (puntaje de Brasfield).
mensualmente en pacientes estables o cada vez que se
presente una descompensación o exacerbación bronquial.
Una muestra adecuada debe contener menos de 10 células
epiteliales y más de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo.
Se puede inducir el esputo mediante la nebulización con
solución hipertónica al 5-6% durante 10 minutos; si esta
fracasa la obtención del esputo deberá ser mediante una
muestra de hisopado faríngeo. Los requisitos para un confiable
estudio bacteriológico se muestran en el anexo 2.
Tomografía computada de tórax
Función pulmonar
La espirometría y la curva flujo-volumen deben efectuarse
desde los 5-6 años de edad según la colaboración de cada
niño. Las pruebas de función pulmonar se correlaciona con
el grado de avance de la enfermedad. El primer parámetro
en comprometerse es el flujo espiratorio forzado en la porción
25-75% (FEF25-75%) que refleja compromiso de vía aérea
pequeña. El volumen espiratorio forzada en el primer segundo
(VEF1) permite anticipar y evaluar exacerbaciones agudas y
la respuesta al tratamiento, siendo además el principal
parámetro de seguimiento, orientando el pronóstico. La
espirometría debe realizarse idealmente en cada visita (2-3
meses), siendo el periodo mínimo cada 3 meses y además
en cada una de las exacerbaciones bronquiales.
Saturación arterial de oxígeno
Practicar oximetría de pulso en cada control ambulatorio. La
disminución de los valores puede indicar una exacerbación
aguda o, en los casos más graves, la instalación de una
insuficiencia respiratoria crónica oxígenodependiente.
IgE total anual
Ver sección de Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica
Estudio bacteriológico de esputo
La muestra para cultivo bacteriológico corriente se debe
tomar todos los meses. En los niños pequeños, se debe
tomar la muestra mediante la asistencia kinésica mientras que
en los niños mayores mediante la tos autoinducida. Efectuar
Los cambios tomográficos en la TAC de alta resolución se
correlacionan estrechamente con el puntaje clínico y de la
función pulmonar. Son precoces e incluso aparecen antes de
los cambios espirométricos, por lo que son de gran importancia
pronóstica y para la evaluación del grado de avance del daño
pulmonar.
El examen ideal debiera consistir en cortes de 1,5-2 mm
de grosor y a intervalos de 10 mm, desde el ápice pulmonar
hasta debajo del ángulo costo-frénico. Se requiere técnica
helicoidal en los menores de 5 años. La TAC de alta resolución
debe ser realizada para la evaluación inicial después del
diagnóstico, y luego una vez por año.
Tomografía computada cavidades paranasales
Después de los 5 años, solicitar anualmente en los fenotipos
severos y cada 2 años si no hay falla pancreática. Se debe
buscar signos de sinusitis crónica.
TRATAMIENTO
Kinesiterapia respiratoria
Es la principal herramienta del tratamiento respiratorio. Debe
ser practicada en todos los pacientes por lo menos dos veces
por día desde el momento del diagnóstico de la enfermedad
de forma permanente y aumentar el número de intervenciones
en los períodos de crisis o sobreinfección. Existen dispositivos
de ayuda para una adecuada kinesiterapia como:
•
PEP mask: Mascarilla con una válvula inspiratoria y
otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias
variables. El nivel de presión espiratoria positiva es
monitorizado a través de un manómetro.
105
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio
•
Flutter® y Acapella®: Dispositivos manuales que
generan impulsos de presión positiva oscilatoria en la
vía aérea al espirar a través del ellos.
•
Chaleco vibrador. Chaleco inflable conectado a un
compresor de pulsos, generando oscilación de alta
frecuencia sobre la pared torácica.
Deportes y recreación
Realizar actividad física y deporte tan pronto como le sea
posible, de preferencia deportes aeróbicos.
no enviar a Sala Cuna, citaciones diferidas, crear policlínico
especial interespecialidad, hospitalizar en aislamiento.
ANTIBIOTICOS
Tratamiento antibiótico en la exacerbación
Debe plantearse la presencia de exacerbación y tomar cultivo
de expectoración ante la presencia de dos o más de los
siguientes síntomas y signos:
•
Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales
•
Cambio en el volumen, apariencia y color de la
expectoración
Medidas de prevención
•
Aparición de hemoptisis o expectoración hemoptoica
Mantener el plan de vacunación habitual más antigripal cada
año. Además, se debe administrar vacuna antineumocócica,
antihepatitis A y B y antivaricela.
•
Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea
•
Nuevos hallazgos en la auscultación pulmonar
Con el fin de evitar infecciones cruzadas se recomienda
•
Nuevos infiltrados en la radiografía de tórax
Capacitación y educación
A los padres, familiares y al propio paciente.
Tabla 4.- Puntaje de gravedad en Fibrosis Quística, según la tomografía computada de tórax: Score de Brody
Categoria
o
1
2
3
Severidad bronquiectasias
Ausente
Leve: diámetro lumen
ligeramente mayor que
el de los vasos adyacentes
Moderado: lumen 2
o 3 veces el de los
vasos adyacentes
Severo: lumen más de
3 veces el de los
vasos adyacentes
Severidad del
engrosamiento
Ausente
Leve: grosor pared
bronquial igual al diámetro
de vasos adyacentes
Moderado: grosor
pared bronquial
mayor a y hasta 2
veces el diámetro de
los vasos adyacentes
Severo: grosor pared
bronquial más de 2
veces el diámetro
de los vasos
adyacentes
Extensión de las
bronquiectasias*
Ausente
1-5
6-9
Más de 9
Extensión de los impactos
mucosos*
Ausente
1-5
6-9
Más de 9
Extensión de las
saculaciones
o abcesos*
Ausente
1-5
6-9
Más de 9
Generaciones
bronquiales
involucradas en
bronquiectasias o en
impactos mucosos
Ausente
Hasta la cuarta
Hasta la quinta
Hasta la sexta y distal
Severidad de las bulas
Ausente
Unilateral, no mayor de 4
Bilateral,
no mayor de 4
Mayor de 4
Severidad del enfisema *
Ausente
1-5
Más de 5
No aplicable
Severidad del mosaico
de perfusión*
Ausente
1-5
Más de 5
No aplicable
Severidad del colapso o
consolidación
Ausente
Subsegmentaria
Segmentaria o lobar
No aplicable
(*) Número de segmentos broncopulmonares
106
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística
Tabla 5.- Alternativas de antibióticos orales en Fibrosis Quística
Antibióticos
Dosis (mg/Kg/día)
N˚ Dosis/día
Patógenos
20 – 30 (máx. 1,5 gr/día)
2
PA, SA, HI
Cloxacilina
200 (máx. 3 gr/día)
4
SA
Flucloxacilina
100 (máx. 2 gr/día)
3
SA
Amoxicilina + Acido Clavulánico
100 (máx. 2 gr/día)
3
HI, MC
<5 años: 10
3
SAMR
>5 años: 20
2
SAMR
Ciprofloxacino
Clindamicina
20-40 (máx. 1 gr/día)
Linezolid*
(máx. 1.2 g/día)
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; MC: Moraxella catarrhalis;
(*) Uso excepcional, sólo en Stafilococccus multirresistente, alergia a vancomicina o para evitar hospitalización en pacientes adultos.
•
Deterioro de las pruebas de función pulmonar (caída
de VEF1 ≥10% y/o reducción de 2 o más puntos en
la saturación de O2)
•
Pérdida del apetito, decaimiento, baja de peso
•
Fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio
•
Fiebre (infrecuente en FQ)
•
Leucocitosis y/o aumento de VHS
Debe considerarse diagnóstico diferencial con etiología viral
durante períodos epidémicos. Frente a la exacerbación, el
paciente debe hospitalizarse en aislamiento, tomar cultivo
para bacterias, hongos y mycobacterias, e iniciar tratamiento
antibiótico.
a)
Paciente con cultivos previos negativos: Cloxacilina
+ Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo.
Si es positivo, el tratamiento debe adecuarse al microorganismo encontrado y su antibiograma (ver tratamiento específico, Tablas 5 y 6). Si es negativo, completar 2 semanas de tratamiento. Frente a la presencia
de Pseudomonas aeruginosa siempre asociar 2 antibióticos.
b)
Paciente con cultivos previos positivos: iniciar según
el resultado de su último cultivo:
•
Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina
IV x 21 días. Se puede cambiar a vía oral después de
la segunda semana
•
Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina
IV x 21 días
•
Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amikacina, por vía IV, por un mínimo de 14 días.
•
Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2
antibió-ticos de acuerdo a antibiograma
•
Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus
sp, Moraxella, Streptococcus pyogenes, etc): usar
tratamiento convencional por 14 días.
c)
Antibióticos de excepción:
•
Staphylococcus aureus meticilino resistente, en alérgicos
Tabla 6.- Tratamiento antibiótico parenteral en la exacerbación pulmonar de la Fibrosis Quística
Antibióticos
Dosis (mg/Kg/día) vía intravenosa.
N˚ Dosis/día
Patógenos
Aminoglucósidos
Amikacina
20 (max. 1 gr/día)
2
PA, SA. HI
Penicilinas
Cloxacilina
200 (max. 8 gr/día)
4
SA
Cefalosporinas
Ceftazidima
200 (max. 8 gr/día)
4
PA, BC, HI
60 (max. 2 gr/día)
60-100 (max. 3 gr/día)
20-40 (max. 2,4 gr/día)
3-4
3-4
3-4
SAMR
PA resistente
SA o Anaerobios
Medicamentos de 2ª elección
Vancomicina
Imipenem
Clindamicina
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; BC: Burkholdenia cepacia.
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio
•
a Vancomicina: Linezolid por via oral o IV.
BRONCODILATADORES
Pseudomonas aeruginosa multiresistente: Imipenem,
Ticarcilina.
Beta2 agonistas de acción corta
En toda exacerbación se debe controlar con cultivos
semanales durante el tratamiento.
107
Deben usarse en aerosol presurizado con aerocámara antes
de kinesiterapia, tratamientos nebulizados y ejercicio, como
también a libre demanda en aquellos pacientes que presentan
clínicamente sibilancias y que demuestran respuesta
broncodilatadora significativa.
Tratamiento de cultivo positivo sin exacerbación
Primera infección por Pseudomonas aeruginosa o
Staphylococcus aureus
Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección
se haga crónica:
•
•
Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Tobramicina o Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral
por 3 semanas. Si no se dispone de Tobramicina o
Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerbación
Staphylococcus aureus: Cloxacilina o Flucloxacilina
por vía oral durante 3 semanas, asociado a cefadroxilo
o clindamicina oral. Si es meticilino resistente:
hospitalizar y tratar con Vancomicina IV por 3 semanas.
Infección endobronquial crónica
Se define como la presencia de cultivos positivos en más de
la mitad de las muestras durante 1 año calendario. El
tratamiento tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana,
pero no pretende necesariamente negativizar los cultivos
(Tabla 7).
•
•
Beta2 agonistas de acción prolongada
Utilizar en aerosol presurizado con aerocámara, asociado a
corticoide inhalado, en mayores de 2 años, en los casos de
hiperreactividad bronquial grave y se demuestren beneficios
clínicos y/o funcionales.
CORTICOESTEROIDES
Corticoides sistémicos
Usar en obstrucción aguda severa de la vía aérea como cura
corta de 5-7 días, en dosis de 1-2 mg/kg/día con tope de 40
mg/día, en dosis única matinal.
Corticoides inhalatorios
Indicado en pacientes con hiperreactividad bronquial
demostrada.
MUCOLÍTICOS
DNasa (ViscozymeMR)
a)
Usar en exacerbaciones durante la hospitalización,
independientemente de la edad
Pseudomonas aeruginosa: Se usa tratamiento en ciclos
de un mes, seguido de un mes de descanso:
Tobramicina, sulfato de Colistín, o Gentamicina por
vía inhalatoria, en orden de preferencia. En casos
seleccionados, se hospitalizará el paciente en forma
programada para tratamiento IV.
b)
Uso crónico en pacientes estables: Indicado en los
siguientes casos:
•
Pacientes de 6 años o más, capaces de realizar pruebas
de función pulmonar reproducibles (variabilidad entre
test < 5%)
•
Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica
VEF1 ≥40% del esperado
•
Deterioro de al menos 10% en su función pulmonar
basal, corroborado durante 3 meses en pruebas
mensuales
•
Pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional
Infección intermitente
Se define como la presencia de cultivos positivos en menos
de la mitad de las muestras durante 1 año calendario.
•
Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Colistín
en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas.
Si no se dispone de Colistín, hospitalizar y tratar igual
que una exacerba-ción. Se usa el doble de dosis de
Colistín respecto de la primera infección.
•
Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica. Tratar igual que en la
primera infección
La dosis a emplearse será 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en
nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (1015 minutos) en días alternos. Previa a la nebulización debe
administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no
más de 2 horas), una sesión de kinesiterapia. Luego de 2
meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la
respuesta clínica y funcional. Si no continúa la caída o si hay
mejoría de la función pulmonar se debe continuar y reevaluar
a los 3 y 6 meses. Si continúa el deterioro, se suspende
tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas
frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial
y malestar gástrico que son transitorios y no constituyen
indicación de suspensión de la droga.
108
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística
Solución hipertónica al 5%
3.
Enfermedad cardiovascular severa
•
Es una alternativa barata y segura
4.
Enfermedad hepática: Hepatitis infecciosa C
•
Se prepara con solución de NaCl al 10%, diluida con
agua bidestilada en partes iguales. De la solución hipertónica al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al día
5.
Insuficiencia renal: Clearence creatinina < 50 ml/min
6.
Compromiso de otros órganos mayores
7.
Disfunción familiar (no cumplimiento de tratamiento)
•
Usar sola o alternada con a DNasa
•
Medir con función pulmonar a los 3 meses y continuar
dependiendo del resultado
•
La secuencia para su administración será (en los pacientes que usan mas de un fármaco por vía inhalatoria):
primero Beta2-agonista, luego DNasa, luego kinesioterapia y finalmente antibiótico.
Contraindicaciones relativas
1.
Colonización con Stenotrophomonas maltofilia
2.
Osteoprosis sintomática
3.
Artropatía relacionada a FQ
Otros mucolíticos (orales o inhalatorios)
4.
Infección por hongos o micobacterias atípicas
No tienen indicación en FQ.
5.
Xifoescoliosis severa
6.
Uso de altas dosis de corticoides
ANTINFLAMATORIOS: Azitromicina
7.
Desnutrición u obesidad
Indicar en pacientes que tengan o hayan tenido infección por
Pseudomonas aeruginosa. Usar tres veces por semana, una
vez al día, en las siguientes dosis:
8.
Ventilación mecánica
9.
Problemas psicosociales
•
< 25 kg: 10 mg/kg/día
•
25-40 kg: 250 mg/día
•
> 40 kg: 500 mg/día
TRASPLANTE DE PULMON
En nuestro país es un procedimiento de excepción que debe
ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario.
Se puede considerar en pacientes en condición estable y con
VEF1 inferior a 30%.
10. Drogadicción
Complicaciones post trasplante
1.
Bronquiolitis obliterante (causa principal)
2.
Rechazo agudo
3.
Infección: viral, bacteriana, hongos y protozoos
4.
Toxicidad por inmunosupresores:
a. Nefrotoxicidad
b. Hipertensión
c. Hirsutismo
Indicaciones
1. FEV1 ≤30% del predicho con:
d. Hiperplasia gingival
5.
Diabetes
• Deterioro progresivo de la función pulmonar
6.
Hiperlipidemia
• Aumento del número de hospitalizaciones
7.
Enfermedad linfoproliferativa post-transplante (EBV)
• Hemoptisis masiva
8.
Convulsiones
• Neumotórax recurrente
• Desnutrición progresiva
• Caída rápida del FEV1
2.
Hipoxemia: PaO2 <55 mmHg
3.
Hipercapnia: PaCO2 >50 mmHg
4.
Pronóstico de sobrevida estimada <50% a 2 años
5.
Interconsulta más precoz en mujeres que tienen peor
pronóstico
Contraindicaciones absolutas
1.
Infecciones: VIH-Hepatitis B o C, Tuberculosis
2.
Disfunción orgánica mayor
COMPLICACIONES DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
Complicaciones respiratorias
•
Insuficiencia respiratoria: Tratamiento convencional.
•
Dolor torácico: El dolor torácico inespecífico es generalmente de origen músculo-esquelético y raramente
se origina en el pulmón o pleura. Su tratamiento es
sintomático (analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales).
•
Neumotórax y neumomediastino: Se manifiesta como
dolor torácico unilateral, de inicio brusco. Se diagnostica
con una Radiografía de tórax de pie. El tratamiento
debe hacerse en forma habitual.
109
Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio
Tabla 7.- Terapia antibiótica en aerosol en Fibrosis Quística
(usar compresor y nebulizador PARI LCplus)
Antibióticos
Dosis c/12 horas
Sólo/Asociado
Vía
Duración
Tobramicina*
300 mg
Ampolla 5 ml sin diluir
Nebulización
10 min
Gentamicina
80 mg
Diluida en S. Fisiol 2-4 ml
Nebulización
5-10 min
*Usar mes por medio
Hemoptisis
d)
Nuevas imágenes radiológicas (bajo valor diagnóstico)
•
Hospitalizar
e)
•
Suspender drogas potencialmente hemorragíparas o
irritantes de vía aérea (aspirina, antibióticos
aerosolizados, etc)
Si la IgE total anual es > 500 UI se debe solicitar IgE
específica
•
Tratamiento
•
Reposo en decúbito supino con cabecera levantada
a 30°. Si es posible determinar el sitio de sangramiento,
colocar en decúbito lateral con el sitio sangrante hacia
abajo
o
Corticosteroides sistémicos: Constituye el tratamiento principal
o
Prednisona: 2 mg/kg/día (máximo 40 mg diarios)
por 2 semanas, luego 1 mg/kg/día por 2 semanas
y luego pasar a días alternos por 2-3 meses. La
reducción de la dosis dependerá de la respuesta
clínica y serológica (IgE total)
o
Tratamiento antifúngico: Indicado en casos de
mala respuesta a corticoides
o
Itraconazole: 5 mg/kg/día, dividido en 2 dosis con
un máximo de 400 mg por 3 a 6 meses. Vigilar
función renal y hepática (Tabla 8).
•
Oxígenoterapia según necesidad
•
Suspender la kinesiterapia respiratoria
•
Tomar hematocrito, hemoglobina y screening de
coagulación
•
Administrar vitamina K por vía IM (0,5 mg/kg dosis
máxima 10 mg) en espera de exámenes y ácido
tranexámico (EspercilMR) 30-50 mg/kg/día, fraccionados
cada 6-8 horas, por vía IV.
•
Transfusión sanguínea en caso de hemoptisis masiva,
con signos de inestabilidad hemodinámica.
Anexo 1.-
Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinámicamente estable, realizar endoscopía para ubicar sitio
de sangramiento para programar angiografía selectiva
con embolización o eventualmente cirugía.
Requisitos para el laboratorio
•
Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica
•
Sospecha diagnóstica: Deterioro clínico agudo o
subagudo no atribuible a otra etiología
•
Criterios diagnósticos de diagnóstico:
a)
IgE total > 1000 UI (Alto valor diagnóstico)
b)
Test cutáneo o IgE específica (+) a Aspergillus fumigatus
(alto valor diagnóstico)
c)
Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus (bajo valor
diagnóstico)
LABORATORIO MICROBIOLOGICO EN FQ
•
Tener un protocolo para el procesamiento de las
muestras
•
Tinción de Gram para determinar si son adecuadas
•
Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ
•
Usar test de difusión con disco de Kirby-Bauer para
estudiar susceptibilidad
•
Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los
aislados de P. aeruginosa
•
Capacidad de diagnóstico para B. cepacia
Muestras
•
Expectoración, hisopado orofaríngeo (en lactantes y
niños que no expectoran), lavado broncoalveolar
Tabla 8.- Antifúngicos orales en Fibrosis Quística
Antibióticos
Itraconazol
Dosis (mg/Kg/día)
N˚ Dosis/día
Patógenos
5 (max. 400 mg/día)
2
ABPA resistente a esteroides
ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alérgica
110
Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística
Tabla 9.- Medios de cultivo específico en Fibrosis Quística
Agente
Medios de cultivo
S. aureus
H. influenzae
P. aeruginosa
B. cepacia
Agar manitol salado
Agar chocolate + Bacitracina
Agar Mac Conkey
PC agar : Pseudomonas cepacia agar
BCSA : agar selectivo B. cepacia
OFPBL agar: oxidativo/fermentativo, Polimixina B, Bacitracina, lactosa
Requiere confirmación de un laboratorio de referencia
Agar Mac Conkey
Agar VIA: Agar manitol + Vancomicina + Imipenem + Anfotericina B
Agar Mac Conkey
Medios cultivo especiales (Agar Lowenstein-Jensen o Agar Midelbrook)
Crecimiento lento
Descontaminación con NaOH 1% y ácido oxálico 5%
S. maltophilia
A. xylosidans
Mycobacterias no TBC
•
De excepción: Biopsia pulmonar, punción transtraqueal
o punción pulmonar percutánea.
Técnica
•
•
•
Hisopado orofaríngeo: Utilizar una tórula gruesa desde
la pared posterior de la faringe pasando sobre las
amígdalas. Colocar en frasco estéril con o sin medio
de trasporte.
Expectoración: Aseo de la cavidad oral previa a la
toma. Hacer una inspiración profunda y un esfuerzo
de tos evitando contaminación con saliva. Si el paciente
no es capaz debe ser tomado con kinesiólogo. Colocar
en frasco estéril de boca ancha sin medio de transporte.
Una alternativa es el esputo inducido (solución
hipertónica).
Lavado Broncoalveolar: Los anestésicos locales pueden
inhibir crecimiento bacteriano, por tanto la muestra
debe procesarse rápidamente.
Transporte de la muestra
Rápido (idealmente menor a 3 horas) y procesar inmediatamente o guardar a 4º C. Identificar la muestra como: FQ
(para procesamiento especial).
Procesamiento de la muestra
Estudio de gram: Evaluar la calidad de la muestra, mediante
la presencia de células descamativas mas de 10 células por
campo y la probabilidad del agente etiológico.
Cultivos (ver Tabla 9)
Test susceptibilidad
•
P. aeruginosa y cepacia: Difusión con disco KirbyBauer
•
Haemophilus influenzae: Producción de ß-lactamasa
•
Stafiloccocus aureus: Resistencia a la oxacilina
Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia
•
Cepas multiresistentes
•
Alergia a drogas
•
Falla al tratamiento antibiótico convencional
•
Antes y después de un transplante pulmonar
111
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Coqueluche grave: Puesta al día
Alejandro Donoso, Franco Díaz
Area de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño.
Hospital Padre Hurtado
Resumen
La Coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa vigente como problema de salud pública, pese
a la instauración de programas de inmunización hace más de 50 años en Chile. La presentación
clínica ha cambiado, siendo los menores de un año el principal grupo de riesgo, con una inusitada
tasa de incidencia mayor a 200 veces la de otros grupos etáreos. En este grupo además se concentra
la mayor morbilidad y mortalidad asociada, presentándose en ocasiones como un cuadro grave
altamente letal asociado a hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar y shock cardiogénico. En esta
revisión se describen los factores de riesgo y características de la evolución grave de coqueluche,
se discute su terapia convencional así como la evidencia actual y utilidad de tratamientos nuevos para
el manejo de esta patología. Se presenta la experiencia en nuestro centro con esta patología y la
propuesta de un algoritmo terapéutico.
Palabras Claves: Coqueluche, Bordetella pertussis, leucocitosis, hipertensión pulmonar, tratamiento.
INTRODUCCION
La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa,
vigente como importante problema salud pública, incluso en
países con alta cobertura de inmunización activa(1-3). En Chile
es una enfermedad de notificación obligatoria, definida por
el MINSAL como “cuadro caracterizado por tos de más de
siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes
la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetidas(4). Su agente etiológico es
Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo de reservorio
humano exclusivo, de transmisión respiratoria(5). A pesar de
la relativa baja mortalidad de la coqueluche, a nivel mundial
es uno de los principales agentes infecciosos letales, estimándose 300 mil muertes por esta causa(1,3,6). Los menores de
un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el
principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave
(CG)(1-3,6-13).
EPIDEMIOLOGIA
A diferencia de otras enfermedades epidémicas como viruela
y poliomielitis, la coqueluche no tiene crónicas en la historia
antigua. Es posible encontrar algunas descripciones en Francia
en el siglo XV, pero la primera epidemia fue descrita en Paris
sólo en 1578(5,14). El médico inglés Thomas Sydenham, en
1679, agrupó estos síntomas bajo el nombre pertussis,
refiriéndose a la violenta tos que la caracteriza. En 1906,
Correspondencia: Alejandro Donoso. Médico Pediátra. Area de cuidados
Críticos. Unidad de Gestión clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.
E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
Bordet y Gengou por primera vez aislaron su agente etiológico, Bordetella pertussis(14,15).
Debido al impacto epidémico de la enfermedad, el desarrollo
de vacunas fue prioritario, existiendo vacunas atenuadas ya
en la década del 30, en Europa y más tarde en Estados
Unidos(1,5,14-16). En 1952 Chile incorporó al programa nacional
la vacuna combinada (toxoide antidiftérico-antipertussis) y en
1974 se incorporó la vacuna triple (DPT)(14,15). Al igual que
en otros países, alcanzando una cobertura de vacunación
adecuada, hubo un drástico quiebre epidemiológico, cayendo
la tasa de incidencia en años no epidémicos a menos de 5
por cien mil habitantes(15). En Chile el total de casos notificados
durante el 2005 fue de 1.244, reportándose una tasa de
incidencia para los menores de 1 año de 330 por 100 mil.
La mortalidad en el año 2004 fue de 0.4%, con 10 casos
fatales(15). Sin embargo, esta patología es aún subnotificada,
por lo que estas cifras se consideran como un indicador de
tendencias. En los últimos quinquenios, se ha observado en
Chile, al igual que en Europa y Estados Unidos, un aumento
de la incidencia y brotes, principalmente en menores de
un año, afectando también a adolescentes y adultos mayores(1-3,6,16-18,21-24). Las tasas de incidencia registradas en los
distintos grupos etáreos han variado entre 1990 y 1999,
aumentando 150 y 53 veces en los grupos de 5 a 9 años y
de 10 a 14 años, respectivamente(18).
Revisiones internacionales y nacionales analizan este problema, el cual ha adquirido importancia al hacernos comprender el “círculo epidemiológico de la enfermedad”, destacando
el rol de adolescentes y adultos en la mantención de esta
patología(2,6,9,17-22). Esta razón fundamenta la propuesta de
incorporar inmunización rutinaria en adolescentes y adultos
contra la coqueluche, siendo posible en la actualidad con las
nuevas vacunas acelulares, cuya seguridad, inmunogenicidad
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
112
Coqueluche grave: Puesta al día
y eficacia ha sido demostrada(17,19,21-23). A nivel nacional este
tema ha sido revisado en forma profunda en una publicación
reciente de Perret y cols(23).
modula la actividad de otra proteína BvgA, un regulador de
respuesta de unión a DNA. De este modo la activación de
BvgA determina la transcripción de genes específicos de
virulencia, denominados por la sigla vag (virulence activated
genes), fundamentales para el desarrollo de la enfermedad
(Figura 1)(16,24,26). Así la mayoría de las proteínas patogénicas
se producen bajo ciertas condiciones, por ende son denominadas proteínas inducibles. Estudios in vitro han demostrado
la activación de bvgAS (denominado fenotipo bvg +) por la
temperatura del cultivo (37C) y el déficit de ciertos nutrientes
como MgSO4 o ácido nicotínico, sin embargo aún no ha sido
dilucidado el significado de estos hallazgos en la dinámica de
la enfermedad in vivo en humanos(16,24,26).
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
Bordetella pertussis desde su identificación hasta su caracterización ha sido difícil, los cultivos son fastidiosos debido a sus
requerimientos especiales y su labilidad fuera del epite-lio
respiratorio(5,16,19,24). Gracias al avance de la biología molecular,
se ha podido caracterizar, aunque en forma imperfecta, los
componentes patogénicos de la bacteria(16,24,25). Cambios
fenotípicos de la bacteria, dependiendo de las condiciones
ambientales, han sido descritos tanto in vitro como en modelos
animales. Lacey describió tres modos o fases de la bacteria:
X, I y C (Figura 1), según su capacidad de producir enfermedad
en modelos animales, siendo X relacionado con mayor
patogenicidad(16,24).
Se ha descrito a la coqueluche como “toxemia”, haciendo
referencia que la bacteria produce un gran daño en el epitelio
respiratorio, pero sin invasión a la submucosa ni acceso al
torrente sanguíneo. Una serie de proteínas estructurales,
como de secreción están implicados, las más importantes
con su función principal están listadas en la Tabla 1. Sin duda
un evento crucial en el inicio de la infección es la adhesión
y anclaje de la bacteria al epitelio respiratorio, especialmente
a las células ciliadas. Al menos siete proteínas bien caracterizadas participan facilitando este proceso, siendo las más importantes Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina
filamen-tosa (HFA) y Pertactina (PRN)(16,24,25,27-29). Es impor-
Desde el punto de vista biomolecular, Bordetella pertu-ssis
comparte con las otras especies de bordetella patógenas para
el humano un sistema prácticamente idéntico de control de
virulencia, codificada en su genoma, en el locus bvgAS. Este
sistema consta de dos componentes: BvgS es un “sensor”
transmembrana, compuesto por un segmento periplásmico,
un segmento transmembrana y finalmente un transmisor que
Figura 1.- Esquema de control molecular de expresión de factores de virulencia: Sistema BvgAS.
Membrana plasmática
Factores
ambientales
Modificados
t˚, pH,
MgSO4
P
R
(+)
A
L
vrg
(+)
bvg+
(modo X
clonización
Respiratoria
bvgi
(modo I)
Transmisión
Respiratoria
bvg(modo C)
Sobrevivencia
Adversa
P: segmento periplásmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS; A: bvgA; vgr: genes inducibles
de virulencia. Modificado de Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82.
113
Donoso A. et al
Tabla 1.- Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis
Adhesinas
Hemaglutinina Filamentosa (HFA)
Proteína de superficie y de secreción, adhesina principal, gran potencial
inmunogénico.
Fimbria (FIM)
Proteína filamentosa de superficie, requerida para colonización traqueal
persistente.
Pertactina (PRN)
Proteína de superficie, mediación en la unión a células epiteliales.
Factor de Colonización Traqueal (FCT)
Proteína de secreción, rol en la colonización traqueal.
Toxinas
Toxina Pertussis (TP)
Toxina A-B, con actividad ADP-ribosiladora de proteínas G; Factor promotor
de linfocitosis.
Toxina Adenilato Ciclasa (CyaA)
Toxina termolábil con actividad dual adenilato ciclasa/hemolisina; fundamental
en el daño celular; actúa como anti-inflamatorio y antifagocítico.
Toxina dermonecrótica (TDN)
Produce necrosis tisular (in vitro)
Citotoxina Traqueal (CTT)
Producto monomérico de la síntesis de peptidoglicanos.
Disrupción de tight junctions, edema mitocondrial, extrusión de células
epiteliales. Estimula producción de IL-1 y NO
tante destacar la redundancia funcional de estas proteínas que
permite la pérdida de función o la ausencia de una de ellas
sin alterar significativamente la adhesión y anclaje al epitelio,
una razón hipotética propuesta para explicar que la inmunización activa no sea suficiente para prevenir la colonización(16,24,25,28).
Otro aspecto importante es la evasión de la respuesta
inmune, facilitada especialmente por la toxina adenilatociclasa
(CyaA); ésta ingresa a los neutrófilos y cataliza en forma
excesiva la producción AMP cíclico (cAMP), intoxicando a la
célula y comprometiendo la fagocitosis(16,22,24). L a destrucción
de las células ciliadas del epitelio respiratorio se debe principalmente a la acción de la citotoxina traqueal (CTT) y en
menor grado por CyaA. Los efectos citopáticos son específicos
sobre las células ciliadas, produciendo disrupción de tight
junctions, edema mitocondrial y extrusión de las células
ciliadas(5,16,24) . Apoyados en modelos experimentales animales,
se postula que esta gran destrucción epiteliar se produce
mediante un aumento de la producción de interleukina 1-_,
estimulada directamente por la CTT en células no ciliadas
productoras de mucus, que estimularía la expresión de oxido
nitroso sintetasa (NOS)(5,16,24). El Oxido Nítrico (NO) difundiría
hacia las células vecinas en grandes cantidades, siendo las
células ciliadas susceptibles en mayor grado al daño por
éste(30).
La principal toxina producida por B. pertussis es la TP. Esta
es una proteína de secreción con actividad ribosiladora de
ADP, compuesta por 2 subunidades: A que es enzimáticamente
activa y B una estructura con forma de anillo que se une a
la membrana de las células eucariontes y facilita el ingreso de
la unidad A(5,16) . Una vez en el citosol, escindiéndose de la
subunidad B, la subunidad A cataliza la transferencia de NAD
a la subunidad alpha del sistema de transducción de señales
llamados proteína G(16,24). Los efectos biológicos que se
atribuyen a la alteración de estas vías de transducción de
señales son diversos. Los más importantes son la sensibilización
a histamina, aumento de la secreción de insulina y la alteración
de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones
oxidativas (oxidative burst) y la secreción de enzimas lisosomales por neutrófilos y macrófagos(24). Otros de los efectos
de esta toxina es el bloqueo de los receptores ß2 adrenérgicos
y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la
resistencia a catecolaminas observada en los casos graves(16,27,29).
La TP también es la responsable de la hiperleucocitosis,
incrementando el recuento periférico de neutrófilos y linfocitos,
siendo el segundo más marcado. Esto no se debe a un
aumento de su producción, sino a una mayor migración
desde sitios extravasculares, acrecentando su número absoluto en circulación al estar disminuida también la quimiotaxis
y migración(5,16,31).
CUADRO CLINICO
Existen varios factores descritos que modifican las manifestaciones clínicas de la infección por Bordetella pertussis, entre
ellas destacan la edad del paciente, estado de vacunación y
antecedente de infección previa. Se puede dividir, según los
hallazgos clínicos, en coqueluche clásico, coqueluche atípico
o bordetelosis y coqueluche grave(9,18,19). La coqueluche
clásica, su clínica y diagnóstico, han sido revisado en forma
exhaustiva en otras publicaciones(9,18,27). En lactantes y
114
Coqueluche grave: Puesta al día
Tabla 2.- Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche
Enfisema intersticial y subcutáneo
Ruptura diafragmática
Hemorragia subaracnoidea e intraventricular
Hernia inguinal e umbilical
Hematoma subdural y epidural
Prolapso rectal
Laceración y ruptura del frenillo lingual
Fractura costal
Epistaxis
Vómitos y deshidratación grave
Hemorragia subconjuntival
Alcalosis grave y tetania
neonatos puede manifestarse con accesos de tos tan intensos
que pueden causar cianosis, bradicardia y paro respiratorio(8,10,13). Convulsiones y encefalopatía se producen en 0,1
a 0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral durante los paroxismos de tos y tal vez por acción directa de la
TP(5,12,13,18).
características. En nuestra experiencia, los casos graves de
coqueluche han seguido las características descritas en la
literatura (Tabla 4)(13,39,46,47).
Las complicaciones secundarias a los paroxismos de tos se
muestran en la Tabla 2. La complicación más frecuente es la
neumonía (6% -15% de los casos), siendo esta junto al
desarrollo de la hipertensión pulmonar (HTP) la complicación
más grave, ambas relacionadas con alta mortalidad. Otras
complicaciones son sinusitis, otitis media aguda, sobreinfección
viral y bacteriana(9,13,17). A diferencia de lo que antes se
pensaba, la inmunidad adquirida, ya sea por vacuna o enfermedad, no es duradera. En niños mayores, adolescentes y
adultos cada vez con más frecuencia se aísla e identifica a B.
pertussis en infecciones respiratorias altas leves, asociadas a
tos prolongada, pero sin síntomas sistémicos. A este cuadro
clínico atípico se le denomina bordetelosis, y es la expresión
clínica de la infección en personas cuya inmunidad específica
ha disminuido(1-3,5,18,19).
Prácticamente todos los casos fatales de coqueluche son
menores de un año y 90% se produce en menores de seis
meses, siendo ésta la gran población en riesgo para desarrollar
CG. En estudios epidemiológicos sólo la prematurez ha sido
relacionada con un aumento del riesgo de mortalidad(11,13,48,49).
Sin embargo la mayoría de los pacientes con CG son previamente sanos, sin patología perinatal y el único factor de riesgo
es ser lactante menor. En la era prevacuna la coqueluche
neonatal era una forma rara de presentación, sin embargo
en las poblaciones con amplia cobertura se ha visto un
incremento en este grupo, probablemente debido la disminución de la inmunidad transplacentaria al reducir el efecto
booster al bajar la prevalencia en la población(2,7,10,48).
Pacientes
Presentación
COQUELUCHE GRAVE
Hace 25 años se iniciaron los reportes de casos fatales de
coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos
leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso
cardiopulmonar(8,29,32). En 1993 Goulin por primera vez
logró demostrar la presencia de la HTP como evento fisiopatológico crucial en coqueluche letal, al reportar tres casos
con monitoreo hemodinámico invasivo mediante catéter de
arteria pulmonar33. Asombrosamente, los reportes y series
clínicas de CG demuestran una presentación similar de esta
patología(13,29,33-47), en la Tabla 3 se listan las principales
Debido a la edad de los pacientes que desarrollan CG, no
debe sorprender que los síntomas característicos de esta
enfermedad ausentes, siendo la principal razón para el
subdiagnóstico de esta patología a nivel mundial(8,11,12,13,32).
Al comparar los grupos de coqueluche de evolución letal y
no, se ha descrito la presencia de neumonia al momento de
hospitalización como factor de riesgo de evolución grave(8,11,12).
La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para complicación
y evolución letal. Pierce y cols, en un análisis de regresión
logística, describen la hiperleucocitosis mayor a 106/mm3
como un factor independiente para resultado fatal(37). Mikelova
Tabla 3.- Principales características demográficas y clínicas de los pacientes con Coqueluche grave
Pacientes
Presentación
Evolución
Menores de 1 año
Insuficiencia respiratoria
Hipoxemia persistente
(especialmente < 6 meses)
Taquicardia sinusal (>190 x’)
Hipertensión pulmonar
Esquema de vacunación
Leucocitosis
Shock cardiogénico
ausente o incompleto
Neumonía
Colapso cardiocirculatorio
115
Donoso A. et al
Tabla 4.- Caracteristicas demográficas, clínicas, laboratorio y evolución de los pacientes con coqueluche grave
en Hospital Padre Hurtado (2000-2005), casos fatales y casos que recibieron a exaguíneotransfusión
N
Edad
(meses)
Sexo
FC/FR
(por min)
1: si
BNM
0: no
RL
ingreso
cel/mL
(% linfo)
RL peak
cel/mL
ET
0:no
1:si
RL post
ET
cel/mL
Nueva
ET
0: no
1: si
Outcome
1
4
M
217/68
1
74.100 (45)
120.000
0
exitus 56h
2
24 d
M
189/48
1
29.500 (48)
42.400
0
exitus 24h
3
2
M
205/72
1
70.900 (42)
70.900
0
exitus 36h
4
2
M
172/68
1
17.500 (52)
57.000
0
exitus 29d
5
1
M
148/67
1
19.500 (71)
45.000
0
exitus 18d
6
2
M
230/59
0
34.500 (60)
45.000
1
20.500
1
alta
7
4
F
200/56
1
29.500
78.800
1
29.800
1
alta
8
3
M
200/54
1
79.100 (61)
106.000
1
17.000
0
alta
M: masculino; F: femenino; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; BNM: bronconeumonía; RL: recuento leucocitario; ET:
exanguíneotransfusión; h: horas; d: días.
y cols. diseñaron un modelo multivariable para predecir la
evolución letal, resultando sólo neumonía e hiperleucocitosis
asociados en forma significativa(11). No encontraron un valor
absoluto de leucocitos que lograra predecir la evolución letal.
En nuestra experiencia, un signo clínico de importancia muchas
veces subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria
asociada a taquicardia sinusal, un evento común que debiera
ser considerado como un signo precoz de alarma(13,38,45).
Evolución
A pesar de los avances en biología molecular para entender
los mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, aún la
fisiopatología que gatilla la evolución grave no ha sido posible
dilucidar. Llama la atención lo estereotipado de la evolución
de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento,
hipertensión pulmonar que lleva a colapso cardiocirculatorio
que no responde a terapia y de resultado frecuentemente
fatal. Modelos teóricos atribuyen un rol protagónico a
TP(34,40,50), que produce un desbalance en el tono de la
vasculatura pulmonar al inhibir una serie de sustancias vasodilatadoras del endotelio, disminuyendo la síntesis de oxido
nítrico, y en consecuencia favoreciendo la actividad de vasocontrictores locales como la endotelina-1. En este contexto
la hiperleucocitosis y su correlación con mal pronóstico,
podría correspondería al nivel de toxemia pertussis, ya que
la TP es un conocido factor promotor de leucocitosis periférica,
y en forma indirecta refleja también la cantidad de bacterias
implicadas(37,45,47). Otros autores, sin embargo postulan que
tras la HTP existiría un proceso vasculítico local, más que un
vasoespasmo, secundario a la injuria del epitelio respiratorio
y progresivamente del endotelio vascular(16,24). En el reporte
de un caso clínico, Williams describe en la necropsia, trombos
leucocitoclásticos en vasos venosos pulmonares, postulando
que la hiperleucocitosis podría contribuir en forma importante
como factor mecánico a la HTP, pudiendo explicar en parte
la refractariedad al tratamiento(34).
TRATAMIENTO
B. pertussis es sensible a muchos antibióticos in vitro, pero
hace más de 30 años que el uso de macrólidos, específicamente eritromicina, es el pilar fundamental del tratamiento(4,5,49,51). Estudios clásicos mostraron que el beneficio
principal de la eritromicina para los pacientes es en la fase
catarral de la enfermedad, acortando el periodo sintomático
ulterior(9,16,49). Aún no hay consenso sobre si el inicio del
tratamiento en la fase paroxística de la enfermedad disminuye
la duración del periodo sintomático. Desde el punto de vista
epidemiológico, la eritromicina elimina a la bacteria dentro
de los 5 días de iniciada la terapia, acortando el periodo de
contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas(5,16,27). Se
estima que la enfermedad se produce en prácticamente el
90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es
fundamental(5,27,52,53). La aparición de nuevos macrólidos
cuya eficacia está demostrada para el tratamiento de
coqueluche53, ha mostrado beneficio en mejorar la tolerancia
y disminuir las reacciones adversas gastrointestinales de la
eritromicina(53). Si bien la duración y la dosificación, sobre
todo en menores de 2 años, aún no han sido bien determinadas, en la actualidad los nuevos macrólidos son seguros(53)
(Tabla 5).
Enfoque terapéutico del paciente con Coqueluche grave
El paciente con CG o con sospecha de éste, requiere desde
inicio una monitorización en intensivo. Los criterios propuestos
de ingreso al área de cuidados críticos se listan en el Anexo
1. Habitualmente los pacientes evolucionan hacia un Síndrome
de Distress Respiratorio Agudo, asociado a signos de falla
miocárdica aguda. Las evidencias clínicas de HTP son habitualmente súbitas e impredecibles dentro de la evolución,
debido a ello se debe de tener siempre un alto índice sospecha.
Es indispensable establecer una adecuada monitorización
invasiva, uso de ecocardiografía y en lo posible medir en
116
Coqueluche grave: Puesta al día
Tabla 5.- Esquema terapéutico antibiótico y
alternativo de la Coqueluche
Eritromicina
40-50 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por 14 días
(puede ser acortado a 7 días para los contactos)
Adultos: 500 mg c/6 horas por 14 días
Azitromicina
10 mg/kg en el día 1 y 5 mg/kg en los días 2 a 5 en dosis
única
Adultos: 500 mg en el día 1 y 250 mg en los días 2 a 5
en dosis única
Claritromicina
15 a 20 mg/kg/día en dos dosis por 7 días
Adultos: 1 g/día en dos dosis por 7 días
En los casos de alergia a macrólidos*
De elección:
Trimetoprim–sulfametoxazol
TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosis
Adultos: 1 comprimido forte c/12 h por 14 días
Otra alternativa:
Cloramfenicol palmitato
50 mg/kg/día en cuatro tomas. Dosis máxima: 2g/día
* No hay estudios recientes de sensibilidad, su uso empírico es
basado en muestras históricas.
forma invasiva a través de la instalación de un catéter de
arteria pulmonar la presión de ésta.
El tratamiento fundamental es de soporte, se basa en
mantener una oxemia adecuada y hemodinamia con Presión
Arterial Media (PAM) sobre el nivel de la Presión Arterial
Media Pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia
vascular pulmonar baja y de esto no ser posible aumentando
la resistencia vascular sistémica, manteniendo una perfusión
suficiente(54). El Anexo 1 resume el enfoque terapéutico
propuesto. Los principales tópicos se discuten a continuación:
Hemodinamia
Teniendo siempre presente que lo primero es mantener una
volemia adecuada, se deberá aportar expansores de volumen
según sea necesario y a su vez corregir la anemia que
habitualmente está presente en estos pacientes. La aparición
de shock es de muy mal pronóstico, este es principalmente
cardiogénico y lleva a hipoperfusión sistémica, produciéndose
en escalada un mayor deterioro hemodinámico al aumentar
la acidosis y la hipoxemia(39,40,43,44,46).
Las drogas vasoactivas de preferencia a utilizar en este
escenario son las catecolaminas con efecto inotrópico como
dobutamina o drogas inodilatadoras (milrinona) logrando de
esta forma mejorar la contractilidad miocárdica, la resistencia
vascular sistémica y pulmonar(45,55). La milrinona al ser un
inhibidor fosfodiesterasa tipo III (PDEIII), no es alterada en
forma directa por la TP, convirtiéndose en un atractivo fármaco.
Levosimendan, un nuevo inótropo que actúa sensibilizando
la troponina C al calcio, es una interesante opción terapéutica
al mejorar la contractibilidad, sin alterar la miorelajación
cardíaca. Si bien aún su uso es limitado en niños, resultados
experimentales y en adultos son promisorios(55). L a alcalinización sistémica a niveles de pH hasta 7,5 debe instaurarse
mediante el aporte de bicarbonato según se requiera. Monitorizando estrechamente los electrolitos plasmáticos por el
riesgo de hipokalemia, hipocalcemia e hipernatremia.
Ventilación Mecánica (VM)
La conexión debe ser precoz, ya que la aparición de hipoxemia
es un signo ominoso, que asociado a acidosis aumentará el
tono vascular pulmonar. En nuestra experiencia el uso de
VAFO debe ser instaurado en forma precoz(46,47), ya sea por
hipoxemia grave (IO >16) o bien por hipercapnia refractaria
a uso de VM convencional sin sobrepasar umbrales conocidos
de seguridad. Es importante una adecuada sedoanalgesia y
considerar precozmente el inicio de relajantes neuromusculares
en pacientes difíciles de ventilar y desacoplados al ventilador.
Es importante recordar que si existe HTP la hiperventilación
debe ser sólo moderada manteniendo la PaCO2 entre 3035 mmHg, ya que valores inferiores son deletéreos.
Antibióticoterapia
La sobreinfección bacteriana es un hecho frecuente en estos
pacientes. Debido a ello, agregamos a los macrólidos, que
habitualmente ya han iniciado, ampicilina y cefotaxima en
menor a 6 semanas y cefotaxima y cloxacilina en mayores
(11,13,32).
Oxido Nítrico inhalado (iNO)
A diferencia de su indiscutible uso en hipertensión pulmonar
persistente neonatal (HTPPN), los resultados en HTP en CG
no han sido satisfactorios(34,36,38,42,43). El NO, o factor relajador
derivado del endotelio, se produce por diversos estímulos
que activan la enzima NOS(5,16,36). NO junto con el fierro
como cofactor, activa la enzima guanilato ciclasa, estimulándola
para producir GMP cíclico, que estimula la liberación de
neurotransmisores que llevan a la relajación del músculo liso
y vasodilatación(16,27,29).
En nuestra opinión en estos pacientes debería intentarse
una prueba terapéutica de iNO, evaluando la existencia o no
de respuesta. Como lo demuestran las series clínicas y reportes
de casos, la instauración de estas medidas habitualmente es
insuficiente. Debido a esto, se han intentado tratamientos
agresivos de rescate y otros aún experimentales. Los más
importantes son:
Vasodilatores Pulmonares
El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V de
GMPc (PDE5), de esta forma bloquea la degradación de
117
Donoso A. et al
Anexo 1.- Propuesta de criterios de ingreso de pacientes con Coqueluche y enfoque terapéutico
para pacientes con Coqueluche grave en Area de cuidados
INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE
Crisis de cianosis o apnea
Recién nacido o pretérmino
Evidencias de sobreinfección
Taquicardia sinusal de causa no aclarada
Recuento leucocitario > 20.000 cel/mm3
SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK
Monitorización invasiva (instalar línea arterial, sonda foley y CVC)
Asegure oxigenación, intube precozmente
Optimice precarga (Reanimación guiado por meta)
Asegure Hb >10 g/dl o según la edad (Reanimación guiado por meta)
Evalúe uso de drogas vasoactivas (Reanimación guiado por meta)
Efectué ecocardiograma en búsqueda de evidencias de hipertensión pulmonar o signos de falla de bomba.
Inicie antibioterapia empírica cubriendo sobreinfección
Normalice calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia
SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR
Inicie sedorelajación continua
Mantenga alcalinización sistémica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusión continua
Busque su precarga óptima
Monitorice y optimice el debito cardiaco:
Paciente normotenso con milrinona (carga + infusión)
Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina
Considere monitorización de GC (uso de Catéter de arteria pulmonar o PICCO)
Estrategia ventilatoria para hipertensión pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg)
ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA
Inicie VAFO
Prueba con iNO (de ser factible)
Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta máximo
0.5mg/kg/dosis cada 6 h según respuesta clínica)
Evite excesivo balance hídrico positivo, use infusión de furosemida o Hemofiltració
venovenosa continua (HFVVC) – (ECO cerebral previo anticoagulación sistémica para HF)
ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO
Considere factibilidad de leucoféresis o exanguineo transfusión (2 x volemia)
Evalúe velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET
Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso
CVC: catéter venoso central; Hb: Hemoglobina; GC: Gasto cardíaco; PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output; VAFO: ventilación de alta frecuencia
oscilatoria; iNO: óxido nítrico inhalado; HF: Hemofiltración; ET: Exanguineotransfusión; ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation.
GMPc produciendo el efecto vasodilatador. Su utilidad ha
sido reportada en varias patologías asociadas a HTP, principalmente en HTP primaria y en neonatos para el destete del
iNO . Como hemos visto el efecto vasodilatador de iNO se
produce al aumentar finalmente GMPc, por lo tanto la
asociación de estos dos fármacos podría tener un efecto
sinérgico como vasodilatador pulmonar(54). Sin embargo tal
como fue discutido previamente, en el desbalance entre
vasoconstrictores y dilatadores que se produce en esta
patología probablemente no es sólo cuantitativo, sino que
involucra una alteración a nivel molecular, de segundos
mensajeros, recordando que tal vez el exceso de iNO pudiera
ser deletéreo(16,34,44). Si bien en pacientes menores de 5 kg
la farmacocinética no ha sido aún estudiada, dosis de hasta
0.1 mg/kg se describen como efectiva(54). Es importante
recordar que a dosis crecientes la selectividad de este fármaco
va disminuyendo.
Otros vasodilatadores nuevos son Bosentan y Sitaxsentan,
antagonistas de Endotelina-1, siendo su uso en niños aún
experimental, pero con reportes promisorios(54,56). Los
análogos de prostaciclina, como epoprostenol, son otro grupo
de potentes vasodilatadores(54). Si bien carecen de selectividad
pulmonar, existen reportes sobre su utilidad como terapia de
rescate. Recientemente su uso ha cobrado importancia con
Iloprost, cuya estabilidad permite su uso nebulizado cada 2-
118
3 horas, aumentando su selectividad de acción(54). En la
evolución de la CG, luego del desarrollo de hipoxemia
refractaria, HTP e hipotensión arterial la respuesta a vasodilatadores pulmonares es excepcional (34,36,39,44-46).
Exanguineotransfusión (ET)
La presencia de hiperleucocitosis, en valores mayores a 106
/mm3 ha sido descrito como factor riesgo de muerte en CG,
en parte por el factor mecánico al formar trombos leucocitoclásticos en vasos pulmonares(37,43). Recientemente Romano
y cols.(44) publicaron el primer caso exitoso de ET en CG en
un niño de 3 meses, demostrando una mejoría en la oxigenación luego del procedimiento y caída de los signos indirectos
de HTP. Grzeszczak y cols(57), buscando el mismo efecto
reporta la sobrevida de un lactante con CG tratado con
leucocitoféresis mientras permanecía en ECMO. Recientemente nuestro grupo ha publicado la única serie de casos de
CG en que se ha realizado ET(47), con resultados muy
satisfactorios. El objetivo de este procedimiento es disminuir
la cantidad de leucocitos circulantes, de este modo disminuye
el probable efecto mecánico en la vasculatura pulmonar. A
modo de hipótesis el efecto que pudiera tener esta terapia
en disminuir la cantidad de toxemia por TP no ha sido
estudiado, pero es llamativo que los pacientes presentan
habitualmente un rebote de la leucocitosis en menos de 6
horas, que en ocasiones ha requerido repetir el procedimiento(45,47). Luego de este segundo procedimiento el acenso ha
sido mucho menor, lo que pudiera ser explicado por el efecto
de “arrastre” de la toxina durante el recambio.
En nuestro centro hemos elegido esta terapia principalmente
debido a la factibilidad de realizarla, su bajo costo y con
complicaciones escasas si toman las precauciones adecuadas.
Es así como pudiera ser un procedimiento que pudiera ser
realizado en cualquier unidad de intensivo pediátrico del país.
La recomendación es realizar el procedimiento no sólo como
rescate, ya que una vez que se ha desarrollado HTP e
inminente colapso cardiovascular, ninguna terapia es efectiva.
Aún no hay estudios que logren determinar sobre qué
recuento leucocitario estarían indicadas las terapias de la
citoreducción, ya que aún sólo hay reportes de casos y series,
sin estudios prospectivos sistemáticos al respecto.
Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
A diferencia de lo reportado en HTPPN58, los resultados de
ECMO en pertussis han sido decepcionantes. La sobrevida
reportada es sólo cercana al 40%, un porcentaje menor al
compararlo con la mortalidad general de los pacientes ingresados a ECMO por otras causas, esto ha llevado a algunos
autores a cuestionar su uso(34,36,38,42,43).
Recientemente Halasa y cols.(43) realizaron un análisis crítico
de los registros ELSO (un registro voluntario de los centros
que disponen de ECMO), en pacientes con CG, buscando
factores de riesgo para no sobrevivir a ECMO. La mortalidad
en menores de 6 semanas fue 84%, mientras que en los
mayores de 6 semanas fue 61%. En nuestra opinión, en el
Coqueluche grave: Puesta al día
caso que sea disponible la terapia ECMO, debiera ser una
opción presentada a los padres, dando una visión realista de
su utilidad.
Gammaglobulina
Debido al importante papel de la TP en los efectos sistémicos
de la enfermedad, ya en la década del 70 surgió la idea de
instaurar como opción terapéutica el bloquear la acción de
esta toxina(16). Múltiples ensayos clínicos intentaron demostrar
una disminución en la duración e intensidad de los síntomas
con el uso de gammaglobulina humana, pero a diferencia de
lo observado in vitro y en modelos animales ninguno logró
corroborar tal efecto(16,59). En parte apoyado por estos
resultados, muchos investigadores plantearon que la toxina
se uniría en forma irreversible a su efector, por lo tanto una
vez iniciada la fase de estado de la enfermedad, no se obtendría
beneficio del bloqueo de su actividad. Glanstrom y luego
Bruss(16,60,61), lograron demostrar en dos ensayos clínicos
independientes un efecto beneficioso con la administración
de inmunoglobulina anti-pertussis. Ellos plantean que el
problema principal de los estudios anteriores era la baja
concentración de anticuerpos específicos anti-TP. Así Bruss
en un modelo experimental murino, logró demostrar una
mayor sobrevida y disminución de síntomas sistémicos con
una baja significativa de la leucocitosis en el grupo tratado con
gammaglobulina hiperinmune anti-TP(61).
Así podemos concluir que es posible bloquear y aminorar
los efectos sistémicos de la TP, pero para ello se requieren
altos niveles de anticuerpos anti-TP. Los preparados comunes
de gammaglobulina humana poseen muy baja concentración
de anticuerpos específicos, o bien su concentración es desconocida(60) . En nuestro sentir el uso empírico de gammaglobulina humana no específica, no esta indicada en estos
pacientes, más aún hay que conocer las concentraciones de
anticuerpos anti-TP en las preparaciones disponibles e incentivar
el desarrollo de preparaciones con alta concentración para
promover ensayos clínicos que demuestren o descarten su
utilidad.
CONCLUSION
La CG es una enfermedad poco frecuente, pero altamente
letal. En la última década, nos hemos avocado en describir
la población de riesgo y el desarrollo de esta patología,
sorpresivamente encontrándonos con reportes de casos
prácticamente idénticos en distintas partes del mundo. Es así
como la morbimortalidad se presenta en menores de un año
y en especial en pacientes con vacunación ausente o incompleta. Los factores que desencadenan una evolución grave
con HTP y shock cardiogénico son complejos y a pesar de
los avances en la biología molecular y fisiopatología de la
enfermedad, aún no podemos predecir quienes tendrán una
evolución grave. Por esto es fundamental tener un alto índice
de sospecha, ya que una vez desencadenada la HTP, con
insuficiencia cardiaca secundaria e hipoxemia refractaria, la
terapia de rescate habitualmente fracasa. Aún terapias nuevas
y experimentales como vasodilatadores selectivos pulmonares
Donoso A. et al
y ECMO no han logrado cambiar el curso habitualmente fatal
de esta enfermedad. Dentro de las nuevas opciones, destacamos nuestra experiencia en el uso de terapias destinadas
a la citoreducción.
Evidentemente la CG es sólo el resultado final de su situación
epidemiológica. A pesar de los programas de inmunización
activa, aún es un importante problema de salud pública,
presentando morbilidad en otros grupos etáreos como
adolescentes y adulto mayor. Sin duda, las políticas públicas
de salud respecto a coqueluche debieran considerarse para
un enfoque global, planteándose en algunos países la necesidad
de reforzar vacunación en adolescentes y adulto joven.
REFERENCIAS
1. Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J
2005; 24:S10-8.
2. Aguas R, Goncalves G, Gomes M. Pertussis: increasing disease as a consequence
of reducing transmission. Lancet Infect Dis 2006; 6:112-7.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis-United States, 20012003. MMWR 2005 23; 54:1283-6.
4. Circular N 4/F, 1996: "Vigilancia epidemiológica de coqueluche", Ministerio de
Salud, Chile.
5. Mortimer E, Cherry J. Pertussis (Whooping Cough). En: Krugman`s Infectious
Diseases of Children. 11th edition. Mosby, Inc, 2004: 443-457.
6. Edwards K, Halasa N. Are pertussis fatalities in infants on the rise? What can be
done to prevent them? J Pediatr 2003; 143:552-3.
7. Smith C, Vyas H. Early infantile pertussis: increasingly prevalent and potentially fatal.
Eur J Pediatr 2000; 59:898-900.
8. Stojanov S, Liese J, Belohradsky B. Hospitalization and complications in children
under 2 years of age with Bordetella pertussis infection. Infection 2000; 28:10610.
9. Muñoz F. Pertussis in infants, children, and adolescents: diagnosis, treatment, and
prevention. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:14-9.
10. Hoppe J. Neonatal pertussis. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:244-7.
11. Mikelova L, Halperin S, Scheifele D et al. Predictors of death in infants hospitalized
with pertussis: a case-control study of 16 pertussis deaths in Canada. J Pediatr
2003; 143:576-81.
12. Crowcroft NS, Booy R, Harrison T et al. Severe and unrecognised: pertussis in
UK infants. Arch Dis Child 2003; 88:802-6.
13. Donoso A, Wegner A, León J, Ramirez M, Carrasco J. Coqueluche en niños
menores de 6 meses de vida. Rev Chil Pediatr 2001; 72:334-339.
14. Ledermann W. Breve historia de Bordetella pertussis, una elusiva damicela. Rev
Chil Infect 2004; 21:241-246.
15. Olea A. Tos Ferina (Coqueluche). El Vigía n°1937, Boletín de Vigilancia en Salud
Publica, MINSAL.
16. Mattoo S, Cherry J. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations
of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies.
Clin Microbiol Rev 2005; 18:326-82.
17. Edwards KM. Overview of pertussis: focus on epidemiology, sources of infection,
and long term protection after infant vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005;
24:S104-8.
18. von Konig CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants.
Lancet Infect Dis 2002; 2:744-50.
19. Cofré J. Coqueluche en adultos y adolescentes. Rev Chil Infect 2003; 20: S52 S58
20. Bisgard K, Pascual F, Ehresmann K et al. Infant pertussis: who was the source?
Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 985-9.
21. Forsyth K, Tan T, von Konig CH, Caro JJ, Plotkin S. Potential strategies to reduce
the burden of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S69-74.
22. Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis
epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis
J 2005; 24:S25-34.
23. Perret C. Vacuna anti-pertussis para adolescentes y adultos. Rev Chil Infect 2006;
23:257-260
24. Kerr J and Matthews R. Bordetella pertussis infection: pathogenesis, diagnosis,
management, and the role of protective immunity. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2000; 19:77-88.
25. Preston A. Bordetella pertussis: the intersection of genomics and pathobiology.
CMAJ 2005; 173:55-62.
26. Akerley B, Monack D, Falkow S, Miller J. The bvgAS locus negatively controls
motility and synthesis of flagella in Bordetella bronchiseptica. J Bacteriol 1992;
174:980-90.
119
27. Tozzi A, Celentano L, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Diagnosis and management
of pertussis. CMAJ 2005; 172:509-15.
28. Ishibashi Y, Nishikawa A. Bordetella pertussis infection of human respiratory epithelial
cells up-regulates intercellular adhesion molecule-1 expression: role of filamentous
hemagglutinin and pertussis toxin. Microb Pathog 2002; 33:115–125.
29. McEniery J, Delbridge R, Reith D. Infants pertussis deaths and the management
of cardiovascular compromise. J Paediatr Child Health 2004; 40:230-232
30. Flak T, Goldman W. Autotoxicity of nitric oxide in airway disease. Am. J. Respir Crit
Care Med 1996; 154:S202-S206.
31. Higgins SC, Lavelle EC, McCann C et al. Toll-like receptor 4-mediated innate IL10 activates antigen-specific regulatory T cells and confers resistance to Bordetella
pertussis by inhibiting inflammatory pathology. J Immunol 2003; 171:3119-27.
32. Heininger U, Stehr K, Cherry J. Serious pertussis overlooked in infants. Eur J Pediatr
1992;151:342–3.
33. Goulin G, Kaya K, Bradley J. Severe pulmonary hypertension associated with shock
and death in infants infected with Bordetella pertussis. Crit Care Med 1993;
21:1791-4.
34. Williams GD, Numa A, Sokol J, Tobias V, Duffy BJ. ECLS in pertussis: does it have
a role?. Intensive Care Med 1998; 24:1089–92.
35. Lovell MA, Miller AM, Hendley J. Pathological case of the month. Pertussis
pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:925-6.
36. von Rosenstiel I, Plotz F. ECLS in pertussis: does it have a role? Intensive Care Med
1999; 25:1341-2.
37. Pierce C, Klein N, Peters M. Is leukocytosis a predictor of mortality in severe
pertussis infection? Intensive Care Med 2000; 26:1512-4.
38. Sreenan CD, Osiovich H. Neonatal pertussis requiring extracorporeal membrane
oxygenation. Pediatr Surg Int 2001; 17:201-3.
39. Donoso A, Ramírez M, León J et al. Coqueluche, una causa de HTP fatal. Rev
Chil Infectol 2002; 19:226-230
40. Casano P, Odena MP, Cambra F, Martin J, Palomeque A. Bordetella pertussis
infection causing pulmonary hypertension. Arch Dis Child 2002; 86:453.
41. Pilorget H, Montbrun A, Attali T et al. Malignant pertussis in the young infant. Arch
Pediatr 2003; 10:787-90.
42. Pooboni S, Roberts N, Westrope C et al. Extracorporeal life support in pertussis.
Pediatr Pulmonol 2003; 36:310-5.
43. Halasa N, Barr F, Johnson J, Edwards K. Fatal pulmonary hypertension associated
with pertussis in infants: does extracorporeal membrane oxygenation have a role?
Pediatrics 2003 ;112:1274-8.
44. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, Siu B. Pertussis pneumonia, hypoxemia,
hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation
after a double volume exchange transfusion. Pediatrics 2004; 114:e264-6.
45. Cruces P, González M, Maldonado B, Cruces K. Coqueluche grave con Hipertensión
pulmonar tratado con exanguineotransfusión. Rev Chil Pediatr 2005; 76:513-517
46. Donoso A, León J, Ramírez M, Rojas G, Oberpaur B. Pertussis and fatal pulmonary
hypertension: a discouraged entity. Scand J Infect Dis 2005; 37:145-8.
47. Donoso A, Cruces P, Camacho J, León J, Kong J. Exchange Transfusion to reverse
severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:846-8.
48. Langkamp DL, Davis JP. Increased risk of reported pertussis and hospitalization
associated with pertussis in low birth weight children. J Pediatr 1996; 128:654-9.
49. Tozzi AE, Rava L, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Clinical presentation of pertussis
in unvaccinated and vaccinated children in the first six years of life. Pediatrics 2003;
112:1069-75.
50. De Berry B, Lynch J, Chung D, Zwischenberger J. Pertussis with severe pulmonary
hypertension and leukocytosis treated with extracorporeal membrane oxygenation.
Pediatr Surg Int 2005; 21:692-4.
51. Bergquist S, Bernander S, Dahnsjo H, Sundelof B. Erythromycin in the treatment
of pertussis: a study of bacteriologic and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987;
6:458-461.
52. Cofré J. Quimioprofilaxis en coqueluche: ¿Sacar agua a canastos?. Rev Chil Infectol
2006; 23:60-68.
53. ltunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough
(pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2005; 25(1).
54. Petros A, Pierce C. The Management of pulmonary hypertension. Pediatric
Anesthesia 2006; 16:816-821.
55. Egan J, Clarke A, Williams S et al. Levosimendan for low cardiac output: a pediatric
experience. J Intensive Care Med 2006; 21:183-7.
56. Ford K. Pulmonary artery hypertension: new drug treatment in children. Arch Dis
Child 2005; 90:ep15-ep20.
57. Grzeszczak M, Edwards K, Pietsch J. Leukocytapheresis for severe infantile pertussis
with cardiopulmonary failure. Crit Care Med 2004; 32:s182.
58. Farrow K, Fliman P, Steinhorn RH. The diseases treated with ECMO: focus on
PPHN. Semin Perinatol 2005; 29:8-14.
59. Ichimaru T, Ohara Y, Hojo M, Miyazaki S, Harano K, Totoki T. Treatment of severe
pertussis by administration of specific gamma globulin with high titers anti-toxin
antibody. Acta Paediatr 1993; 82:1076-8.
60. Bruss J, Malley R, Halperin S et al. Treatment of severe pertussis: a study of the
safety and pharmacology of intravenous pertussis immunoglobulin. Pediatr Infect
Dis J 1999; 18:505-11.
61. Bruss J, Siber G. Protective effects of Pertussis Immunoglobulin (P-IGIV) in the
Aerosol Challenge Model. Clin Diagn Lab Immunol 1999, 464-70.
120
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?
Eduardo Talesnik
Unidad de Inmunología-Reumatología infantil
Pontifícia Universidad Católica de Chile.
Resumen
Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades asociadas clásicamente
a una reacción de hipersensibilidad tipo I, en cuya respuesta inmune, mediada principalmente por
IgE, participan diversas clases de celulas como linfocitos, especialmente los CD4 polarizados a Th2,
linfocitos B antígeno específicos, mastocitos, basófilos y finalmente citoquinas. Durante la última
década se ha observado un incremento de la incidencia de las enfermedades alérgicas en los países
occidentales, especialmente en niños. Este artículo resume y expone aspectos básicos para comprender
la existencia de la alergia en la infancia. Así mismo, se expone la opinión de Comités de expertos
internacionales en el área de alergia, quienes han propuesto una nueva nomenclatura para estas
enfermedades, según la reacción de hipersensibilidad involucre o no un mecanismo inmune, y esté
o no mediada por IgE.
Palabras Claves: Alergia, hipersensibilidad, atopia, niños.
INTRODUCCION
¿Existe la alergia en la infancia? Esta es una pregunta relevante
que habitualmente se hacen los médicos pediatras y diversos
especialistas en enfermedades infantiles. Esta interrogante
tiene además una directa relación tanto con la frecuencia
creciente como con la precocidad de la presentación de las
enfermedades en el área de la alergia infantil. En este artículo
se intentará responder esta pregunta así como precisar la
nomenclatura actual en este grupo de enfermedades.
NOMENCLATURA
Hipersensibilidad (Figura 1)
El término hipersensibilidad se debe utilizar para describir
síntomas y signos clínicos objetivamente reproducibles e
iniciados por la exposición a un estímulo definido a una dosis
tolerada por personas normales. En este contexto, el que la
reacción sea reproducible, significa que se puede establecer
una relación entre la sintomatología y los factores ambientales
a los cuales el paciente adjudica sus síntomas. Cuando no se
puede reconocer un mecanismo inmunológico, como en la
hipersensibilidad a algunos fármacos, se propone el uso del
término hipersensibilidad no alérgica(1,2).
Atopía
La atopía es una tendencia familiar o personal, usualmente
durante la niñez o adolescencia, a sensibilizarse y producir
anticuerpos de tipo IgE en respuesta a la exposición a alergenos
Correspondencia: Eduardo Talesnik. Unidad de Inmunología-Reumatología
infantil. Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina. Pontifícia Universidad
Católica de Chile. E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
comunes, usualmente proteínas, y desarrollar síntomas típicos
como bronquitis obstructiva, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis. La atopía es heredable, así el riesgo de desarrollar alergia mediada por IgE es de 60-70%, para un niño
con ambos padres atópicos. Como no hay marcadores
genéticos, los individuos atópicos no pueden ser identificados
antes de desarrollar una sensibilización IgE alergeno específica.
La presencia de estos anticuerpos constituye un factor de
riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, sin embargo,
la presencia de sensibilización IgE específica no necesariamente
significa una enfermedad clínicamente activa. Se propone que
el término atopía sólo sea utilizado para describir los rasgos
clínicos y la tendencia ya descrita, y no para denominar
enfermedades.
No se puede catalogar de atópico a un paciente en el cual
no se ha podido documentar la sensibilización mediada por
IgE, medida ya sea por el examen cutáneo de hipersensibilidad
inmediata (test cutáneo por técnica de prick test) o la presencia
de anticuerpos IgE específicos. Sin embargo, estos no constituyen por si mismos un diagnóstico de atopía(1,2).
Alergia
La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por
mecanismos inmunológicos específicos. La alergia puede ser
mediada por anticuerpos o por células. En la mayoría de los
pacientes, los síntomas alérgicos son mediados por anticuerpos
del tipo IgE, y se les debe catalogar como alergia mediada
por IgE; sin embargo es posible que en alergia mediada por
IgE de evolución crónica, la reacción inflamatoria que causa
los síntomas esté dominada por linfocitos alergeno específicos.
La alergia no mediada por IgE se puede deber a una reacción
de hipersensibilidad tipo II, III o IV de la clasificación de Gell
y Coombs(3,4).
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
121
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?
Tabla 1.- Factores de riesgo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE
Fuente
Factor riesgo
GENÉTICA
Historia familiar de atopía.
Atopía materna
INMUNOPATOLOGÍA
Reducción de IFN-γ células mononucleares de cordón
IgE elevada sangre cordón
IL-4 aumentada primeros meses
Sensibilización temprana a huevo (exámenes cutáneos de
hipersensibilidad inmediata (prick test) o IgE específica)
Sensibilización a aero-alergenos
AMBIENTE
Tabaquismo materno
Exposición a alergenos
ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN
LA INFANCIA
¿Cuáles son los fundamentos de la presencia de alergia
mediada por IgE en la infancia?. Estudios tanto experimentales
como clínicos permiten avalar la presencia de alergia mediada
por IgE en la infancia, resumidas en los siguientes párrafos.
El INICIO DE LA ATOPIA (Figura 2)
Diversas evidencias demuestran que la atopía comienza en
la vida fetal, lo que se va modulando de acuerdo a factores
genéticos y del medio ambiente(5). La producción de IgE se
inicia en el hígado fetal en una etapa tan temprana como la
décimo primera semana de gestación y en las siguientes 10
semanas de gestación, tanto el pulmón como el bazo comienzan la producción de IgE(6). Los niveles de IgE son bajos en
sangre de cordón, sin embargo su detección demuestra la
capacidad del feto para producir esta inmunoglobulina, la que
no cruza la placenta(7). La respuesta inmune durante la vida
fetal y el período neonatal es predominantemente de tipo
Th2(5).
Existen evidencias en relación a la capacidad de una respuesta
IgE prenatal alterada en niños con predisposición a enfermedades alérgicas. Los niveles de IgE elevados en sangre de
cordón han probado ser de alta especificidad pero muy baja
sensibilidad(8). Sin embargo estudios han demostrado que el
patrón de respuesta a alergenos de las células mononucleares
de recién nacidos permite predecir el desarrollo posterior
de enfermedades alérgicas. Es relevante destacar que esta
respuesta se ha encontrado a partir de la vigésimo segunda
semana de gestación(9). También se ha podido evidenciar que
la reactividad específica a polen de abedul, al nacer, es mas
probable si la exposición a este alérgeno ocurrió entre la
vigésima y vigésima octava semana de gestación, período en
el que el feto sería mas sensible a una reactividad alérgenoespecífica(10) . Se ha demostrado que las células mononucleares
de recién nacidos con historia familiar de alergia son deficientes
en su capacidad para producir IFN- γ citoquina de respuesta
Th-1, comparados con neonatos provenientes de familias no
atópicas(9).
La ruta de exposición a alergenos en la vida fetal puede ser
a través de la piel, los pulmones y el intestino. Esta última,
parece ser la principal vía de sensibilización ya que en el
liquido amniótico se han encontrado diversos alergenos del
polvo de habitación y de la ovolabumina en tanto que el
intestino tiene una cantidad importante de células inmunes
activas(11). Se ha demostrado la presencia de IgE intacta en
el liquido amniótico, la que se puede unir a células CD23+
dentro del folículo linfoide del tracto gastrointestinal fetal(12).
Otro estudio efectuado en un modelo de placenta humana
confirmó el paso placentario del alérgeno mayor de abedul,
Bet v1 y de beta-lactoglobulina(13).
El desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE,
se ha relacionado con el antecedente de atopía materna
comparada con la paterna(14) y también con distintos factores
ambientales durante el embarazo, como el hábito del tabaquismo, el que se ha podido asociar al aumento de los niveles
Tabla 2.- Fenotipo de enfermedades alérgicas
mediadas por IgE en la infancia
1.
Alergia a alimentos
2.
Dermatitis atópica
3.
Rinoconjuntivitis estacional
4.
Hiperreactividad bronquial
5.
Sibilancias recurrentes
6.
Urticaria
7.
Eosinofilia sangre
8.
Ige específica elevada
9.
Exámenes cutáneos de
hipersensibibilidad inmediata (prick test) a
alergenos específicos
10.
Ige total elevada
122
Talesnik E.
Figura 1.- Clasificación y nomenclatura actual de alergia
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad alérgica
(se ha definido o se sospecha
fuertemente un mecanismo
inmunológico)
Mediada por
IgE
No atópica
No mediada por
IgE
Atópica
picaduras de
insectos
Helmintos
Drogas
Hipersensibilidad no alérgica
(se ha excluido un mecanismo
inmunológico)
Rinitis alérgica
Anafilaxia
Asma bronquial
Otras
Células T:
Dermatítis de
contacto
Complejo
inmunes:
Enf. Del suero
Mediadas por IgD:
Anemia hemolítica
Otras
Otros
de IgE en la sangre de cordón umbilical y hasta los 3 años de
vida y también un incremento de la prevalencia de eczema
a esa edad(15). La tabla Nº 1 muestra los factores de riesgo
para el desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por
IgE.
ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN
LA INFANCIA
En las enfermedades alérgicas en la infancia mediadas por IgE
se ha descrito un mecanismo de daño inmune mediado por
esta inmunoglobulina, sin embargo la patogenia de estas
enfermedades se conoce solo en forma parcial y por lo tanto
no se dispone de tratamiento curativo para estas afecciones
(16). Esto ya fue sugerido por Moses Ben Maimon, médico
español, judío del siglo 12, el que se refiere al tratamiento
del asma bronquial: “Yo no tengo una cura mágica que
comunicar. El asma tiene muchos aspectos etiológicos y debe
ser tratada de acuerdo a las diversas causas que la originan”
(16,17) . En los siguientes párrafos se exponen algunas evidencias
clínicas de estas enfermedades en la infancia:
Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se inician con
frecuencia en la infancia. Habitualmente no se observan
síntomas clínicos en el período de recién nacido, sin embargo
durante los primeros meses de vida se puede encontrar
anticuerpos IgE específicos a proteínas de alimentos, particu-
larmente a la leche de vaca y a la clara de huevo en tanto
que la sensibilización a alergenos inhalantes es mas tardía y
se observa durante la primera década de la vida(18). Se ha
considerado un mínimo de exposición de dos estaciones, a
los alergenos del polen, para el desarrollo de la clásica
rinoconjuntivitis alérgica. Se ha denominado marcha alérgica
a la secuencia de sensibilización y síntomas clínicos de inicio
temprano, los que pueden persistir por años y aún décadas,
pero se debe considerar también la posibilidad de remisión
espontánea de estos cuadros clínicos. La secuencia temporal
mas habitual es: alergia a alimentos, dermatitis atópica,
rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial(19).
La sensibilización progresiva a alergenos se ha demostrado
como un factor de riesgo relevante para el desarrollo del
asma bronquial. La exposición durante los 3 primeros años
de vida, a aero-alergenos, como el ácaro del polvo de
habitación y la caspa de gato se han relacionado con el
desarrollo de sensibilización en ese período de la vida(20). Los
niños con una historia de atopía familiar y que se sensibilizan
en etapas tempranas de la vida a aero-alergenos tienen una
capacidad disminuida de secreción de citoquinas de tipo Th1,
como es interferón-γ y esto puede marcar una predisposición
a enfermedades alérgicas por IgE(21). La tabla 2 muestra los
fenotipos de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la
infancia.
123
Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?
Figura 2.- Interacción de factores ambientales y genético en la patogenia de las enfermedades alérgicas
Factores Genéticos
Factores Ambientales
Alelos HLA específicos
Gen Nramp (SIc11a1)
Polimorfismo del FceRI-ß
Polimorfismo de los genes
de IL-4
Plimorfismo del CD14
Polimorfismo en otros locus
Sensibilización por alergenos
Reducido tamaño familiar
Utilización de antibióticos en los
primeros dos años de vida
Saneamiento ambiental
Vacumación y prevención de
enfermedades
Exposición a infecciones
Atopia
Defectos en los
órganos blancos
Desencadenantes
Infeciones virales
Exposición a alergenos
Humo de tabaco
contaminantes
Epitelio bronquial
Piel
Intestino
Inflamación alérgica mediada
por Th2
CONCLUSIONES
Se dispone por lo tanto, de sólidas evidencias acerca de la
existencia de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en
la infancia, cuyo desarrollo puede estar influenciado tanto
por factores genéticos como ambientales, operando desde
la vida fetal y durante distintas etapas de la vida.
REFERENCIAS
1. Johansson SGD, Houribane JO’B, Bousquet J, Brujinzeel-Koomen C et al. A
revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI
nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-24.
2. Johansnsson SGD, Bieber T, Dahl R, Friedman PS et al. Revised Nomenclature for
global allergy for global use. Report of the Nomenclature Review Committee of
the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol
2004;113:832-35.
3. Gell PGH, Coombs RRA. Clinical aspects of immunology, 2nd edn Oxford:
Blackwell, 1968 pag: 575-596.
4. Borish L, Tilles SA. Immune mechanism of drug allergy. Immunol Allergy Clinics
NA. 1998;18:717-30.
5. Jones CA, Holloway JA, Warner JO. Does atopic disease start in foetal life Allergy
2000;55:2-10.
6. Miller DL, Hirvonen T, Gitlin D. Synthesis of IgE by the human conceptus. J Allergy
Clin Immunol 1973;52:182-88.
7. Dimmette JE. Studies of human pregnancy. Immunoglobulins attached to the
throphoblast. Obstete Gynecol 1976.
8. Edenharter G, Burgmann RL, Burgmann KE. Cord blood IgE as risk factor and
predictor of atopic disease. Clin Exp Allergy 1998;28:671-78.
9. Jones AC, Miles EA, Warner JA, Colwell BM, Bryant TM, Warner JA. Fetal
peripherical blood mononuclear celll proliferative response to mitogenic and
allergenic stimulae. Pediatr Allergy Immunol 1996;7:109-16.
10. van Duren-Scmidt K, Pichler J, Ebner C. Prenatal contact with inhalant allergens.
Pediatr Res 1997;41:128-31.
11. Jones CA, Vance GHS, Power LL, et al. Costimulatory molecules in developing
human gastrointestinal tract a pathway for fetal allergen priming. J Allergy Clin
Immunol 2001;108:235-41.
12. Thorrnton CA, Holloway JA, Popplewell EJ, Shute JK et al. Fetal exposure to intact
immunoglobulin E occurs via the gastrointestinal tract. Clin Exp Allergy 2003;33:30611.
13. Szépfalusi Z, Loibichler C, Pichler J, Reisenberg K et al. Direct evidence for
transplacental allergen transfer. Ped Pediatr Res 2000;48: 404-07.
14. Ruiz RGG, Richards D, Kemeny DM, Price JF, et al. Neonatal IgE a poor predictor
for atopic disease. Clin Exp Allergy 1991;21:467-72.
15. Magnusson CGM. Maternal smoking influences cord serum IgE and IgD levels and
increases the risk for subsequent infant allergy. J Allergy Clin Immunol 1986;78:898904.
16. Warner JO. The early life origins of asthma and related allergic diseases. Arch Dis
Child 2004;89:97-102.
17. Maimonides M. Treatise of asthma, translated by Munter M: Philadelphia Lippincott,
1963.
18. Kulig M, Bergmann R, Klenke U, Wahn V et al. Natural course of sensitization to
food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J Allergy Clin Immunol
1999:103:1173-79.
19. Wahn U, von Muttis E. Childhood risk factors for atopy and the importance of
early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001;107:567-74.
20. Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M. et al. Indoor allergen exposure is a risk
factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol
1997;99:763-69.
21. Martínez FD. Maturation of immune responses at the begining of asthma. J Allergy
Clin Immunol 1999;103:355-61.
124
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
La marcha atópica
Patricia González, Juan Carlos Arancibia
Servicio de Padiatría
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar
Resumen
Las enfermedades alérgicas presentan una alta prevalencia, lo que se ha explicado por diversas teorías.
Una forma sencilla de abordar la evolución de las enfermedades que tienen una patogenia común
es agruparlas en conjunto. En este artículo entregamos una visión actualizada de las enfermedades
alérgicas mediadas por inmunoglobulina E, agrupadas según su evolución natural en el conjunto
denominado “marcha atópica”.
Palabras Claves: Alergia, atopia, dermatitis, asma, rinitis.
INTRODUCCION
Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se conocen en
conjunto con el nombre de enfermedades atópicas; las más
relevantes son la alergia a alimentos, dermatitis atópica,
rinoconjuntivitis alérgica y asma (Figuras 1 y 2). Cerca de un
40% de la población occidental muestra una tendencia
aumentada a producir IgE ante un amplio espectro de alergenos
ambientales(1). A pesar de la naturaleza hereditaria de la
atopia, esta no obedece a un patrón simple de herencia, pues
están involucrados múltiples genes, los cuales participan en
su patogenia e interactúan con factores ambientales, lo que
condiciona una penetrancia incompleta de la enfermedad
atópica.
DEFINICION
La marcha atópica consiste en una forma de establecer la
evolución de la enfermedad alérgica desde el momento de
Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar.
Servicio de Pediatría. Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar.
E-mail: [email protected]
Figura 1.- Incremento de IgE y manifestación asociadas
Dermatitis
atópica
Alteraciones
gastrointestinales
Sibilancias
Pólipos
nasales
Otitis media
Problemas
respiratorios
Dermatitis atópica
persistente
ASMA
Eczema
IgE
IgE
IgE
IgE
IgE
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
125
La marcha atópica
Figura 2.- Interrelación de sistemas en el desarrollo de la marcha atópica
Lactosa
Mucosa
gástrica
Células
presentadora
de antígenos
Infiltración
linfocitaria
Hiperqueratosis
IgE
Edema
Linfocítos T
Linfocítos B
Alergia alimentaria
(proteínas de la leche)
Broncoconstricción
ASMA
sensibilización hasta la aparición de los síntomas clínicos.
Desde el punto de vista inmunológico se correlaciona con
la aparición de IgE específicas, primero a alergenos alimentarios
y luego a aeroalergenos(2,3,4).
FISIOPATOLOGIA
Una de las características del sistema inmune es su capacidad
de realizar el reconocimiento antigénico y desarrollar memoria
inmunológica. Una vez que las células del sistema inmune
encuentran una sustancia extraña y la reconocen como "no
Vasodilatación
Dermatitis atópica
Secreción mucosa
RINITIS
propia", ese contacto inicial será "recordado" por siempre y
la persona que ha desarrollado anticuerpos IgE para uno o
más alergenos (pólenes, hongos, caspas de animales, ácaros
del polvo, etc.) se sensibilizará a ellos(5,6).
Las moléculas alergeno-específicas de IgE viajan por vía
hematógena hacia los tejidos en donde cubren la superficie
de los mastocitos. Podrían estar presentes hasta 500,000
anticuerpos IgE, con diferentes especificidades, sobre la
superficie de un solo mastocito, permitiendo a cada célula
reconocer varios alergenos. Los mastocitos que se encuentran
en forma abundante, especialmente en el epitelio de nariz,
126
González P et al.
Figura 3.- Interación alergeno, IgE y mastocitos
Alergenos
IgE
FceRI
FceRI
Sitio de
unión
Liberación inmediata:
Histamina, FNT- ,
proteasas, heparina
En horas:
Producción citokinas:
IL-4, IL-13
En minutos:
Mediadores lipídicos:
Pgs, Leucotrienos
ojos, pulmones y tracto digestivo, se activan sólo cuando
moléculas de un alergeno específico hacen contacto físico
con anticuerpos IgE adheridos a la superficie del mastocito.
Una vez activado, el mastocito libera una variedad de mediadores químicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatorias locales y sistémicas. Estos incluyen químicos como
histamina, leucotrienos y prostaglandinas, así como gran
variedad de citocinas (Figura 3).
Factores que influyen en la marcha atópica(7)
•
Hereditarios
•
Sensibilización intrauterina
•
Inmunidad materna
•
Ambientales
•
Estilo de vida
HISTORIA NATURAL
La dermatitis atópica se presenta entre el nacimiento y los 3
meses; luego aparece el compromiso gastrointestinal, princi-
palmente durante el segundo año de vida. El compromiso
respiratorio alto ocurre durante los 3 y 7 años de edad. EL
asma se presenta generalmente entre los 7 y 15 años de
edad (Figura 4).
Es conocido que durante la vida fetal existe un desbalance
de la respuesta inmune a favor de la respuesta tipo Th 2,
caracterizada por producción de citocinas del tipo IL-4 e IL13,
encargadas de gatillar la producción del isotipo IgE por los
linfocitos B y la IL-5 que interviene en la diferenciación final
del eosinófilo. Además, existe una disminución de la producción
de INF gama por parte de los Linfocitos Th1, lo que favorece
el desequilibrio a favor de la respuesta Th2. En madres
sensibilizadas, existen niveles de antígenos en el líquido
amniótico que son ingeridos por el feto, estimulando a partir
de la semana 19 de gestación la respuesta inmune a nivel de
la mucosa intestinal. También juega un rol la IgE materna que
se encuentra en el líquido amniótico, la que va a estimular
el intestino fetal condicionando mayor sensibilización.
El desarrollo de la alergia no sólo parece estar relacionado
con la capacidad de crear una respuesta específica frente a
un alergeno, sino más bien al hecho de que los LT fetales
respondan a la exposición antigénica de forma diferente a los
niños que no desarrollarán alergia. Los factores que condicionarían que los LT desvíen su diferenciación hacia la línea
127
La marcha atópica
Figura 4.- Evolución natural de las enfermedades atópicas
Gastrointestinal
Rinitis
Eczema
0
0,5
1
Th2 en los hijos de madres atópicas no están definidos. Al
parecer, la progesterona cumpliría un rol importante como
inductor de la secreción de IL-4 e IL-5.
Durante el embarazo, existe cierto grado de regulación de
la respuesta inmune: mayor secreción de IL 10, que regula
inhibitoriamente la respuesta tanto Th1 como Th2 y la Ig G
materna que neutraliza los antígenos, disminuyendo la respuesta inmune del feto.
TEORIA DE LA HIGIENE
En la medida que los niños se desarrollan, cambian su fenotipo
Th2 hacia Th1, lo que se debe a la maduración de las células
presentadoras de antígenos, las que producen IL12, potenciando la respuesta Th1. En esta maduración, juega un rol
fundamental la estimulación por microorganismos; aquí es
donde cobra importancia la Teoría de la Higiene, dándole un
rol en las etapas precoces de la vida a la flora intestinal, que
es un potente estimulador de la respuesta inmune Th1; de
ahí la importancia que ha cobrado el uso de probióticos en
lactantes, en quienes su uso precoz previene el desarrollo
de atopia temprana(8). Por tanto, al evaluar a un niño que
inicia síntomas de asma son importantes sus antecedentes
clínicos de atopia y la demostración de sensibilización a
alimentos y aeroalergenos, lo que constituye un marcador
de alto valor al evaluar la posibilidad de persistencia del asma.
ALERGIA ALIMENTARIA
Las manifestaciones de alergia más precoces en el niño son
de origen alimentario y si bien la evolución es a la resolución
Asma
3
7
15
años
pueden predisponer a otras sensibilizaciones. El compromiso
gastrointestinal puede incluir cólicos intestinales, diarrea,
vómitos cíclicos y dolor abdominal. La prevalencia de la alergia
alimentaria es aún desconocida, debido a la complejidad
clínica y disparidad de los criterios diagnósticos, pero se estima
que en niños fluctúa entre 0.3 y 7.5%. Se sabe que el 70%
de las alergias alimentarias se manifiesta en los primeros años
de vida y sólo un 10% después de los 8 años.
Las dietas de eliminación durante el embarazo no se
recomiendan, pues pueden deteriorar el estado nutricional
de la madre y del feto sin estar claramente demostrado que
tengan un impacto importante en el desarrollo de enfermedad
atópica, a diferencia de la lactancia, donde sí se ha evidenciado
disminución de la severidad de la dermatitis atópica en
lactantes de alto riesgo de desarrollar alergia al usar dietas
de exclusión (9).
Figura 5.- Patogénesis Común
El asma es la inflamación
de la vía respiratopria
inferior
La Rinitis es la inflamación
de la vía respiratoria
superior
El asma y la Rinitis fisiopatogenia similar:
•
Histopatología
•
Eventos inmunológicos
•
Mediadores inflamatorios
128
González P et al.
DERMATITIS ATOPICA
REFERENCIAS
En la infancia, la dermatitis atópica ocurre frecuentemente
como manifestación inicial de alergia y puede estar asociada
o seguida estrechamente por el desarrollo de alergia alimentaria. La edad de presentación suele ser precoz; 57% de los
casos aparecen antes de los 12 meses de edad, y a los 5 años
ya ha debutado el 87%. Es más frecuente en varones, lo que
se invierte en la adolescencia, y más prevalente en las zonas
urbanas.
1. Lépori LR, en Asma Bronquial. 1ª Ed. 2005, p.66.
2. Sasai K, Furukawa S, Muto T, Baba M, Yabuta K, Fukuwatari Y. Early detection of
specific IgE antibody against house dust mite in children at risk of allergic disease.
J Pediatr 1996; 128: 834-40.
3. Saarinen M, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease:
prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346:1065-1069.
4. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B, Kjellman N-I M, Nilsson L, Björkstén B. Appearance
of atopic disease in relation to serum IgE antibodies in children followed up from
birth for 4 to 15 years. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 757-63.
5. The diverse potential effector and immunoregulatory roles of mast cells in allergic
disease 2000 ;105:847-59.
6. Defining childhood atopic phenotypes to investigate the association of atopic
sensitizacion with allergic disease, 2005; 60:1280-86.
7. G.Lilja M.Wickman. The immunology of fetuses and infants. Allergy 2000; 55: 589.
8. Probiotic bacteria in the managemente of atopic disease:underscoring the importance
of viability,J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 223-27.
9. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactatio, or both, for
preventing or treating atopic disease in the child, Cochrane Database Syst Rev,2006
Jul 19;3:CD000133.
10. Sandra Gonzalez Diaz Allergic Rhinitis as a step in the Allergic March.ACI International
2002; 14: 131-32.
11. Atopic March: link to upper airways Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;
5: 17-21.
12. Allergic rhinitis and asma:the link futher unraveled Curr Opin Pulm Med 2003; 9:
46-51.
13. Relationship between childhood atopy and wheeze:mediates wheezing in atopic
phenotypes? Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:84.
14. The role of allergens in childhood asthma Asian Pac J Allergic Immunol 2003; 21:
131-8.
15. Early detection of specific IgE antibody against house dust mite in children at risk
of allergic disease. 1996; 128:834-40.
16. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year followup study of college students Allergy Proc 1994; 15: 21–5.
17. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? 1997; 99: S781-6.
18. Probiotics in the treatment of atopic eczama/dermatitis syndrme in infants: a doubleblind placebo-controlled trial Allergy 2005; 60:1280-6.
19. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2001; 357: 1076-79.
20. Prevention of allergic disease in childhood:clinical and epidemiological aspects of
primary and secondary allergy prevention Pediatr Allergy Immunol 2004;15 Suppl
16: 4-5, 9-32
El papel de los alimentos en la patogenia de la dermatitis
atópica es controvertido. La evolución natural de la dermatitis
atópica es a la remisión durante la infancia.
RINITIS ALERGICA Y ASMA
Es frecuente en pacientes que debutan tempranamente con
dermatitis atópica. La evolución de una rinitis alérgica hacia
asma fluctúa entre 40 y 60% de los casos, siendo aún más
probable en aquellos niños con antecedentes familiares de
atopia(10).
Los síntomas nasales y los marcadores de inflamación,
como recuento de eosinófilos y niveles de citoquinas están
directamente relacionados con los marcadores de la vía
aérea baja, por lo que suele asociarse la patología nasal y
bronquial y se considera a la rinitis como factor de riesgo
para el desarrollo de asma(11). La razón de porqué algunos
niños sólo desarrollan rinitis y otros sólo asma no está
aclarada(12). No todos los niños que evolucionan con asma
persistente presentan la cadena completa de manifestaciones
clínicas de la marcha atópica, pero sí los acontecimientos
inmunológicos; es decir , sensibilización a diferentes alergenos,
alimentarios o ambientales, en etapas precoces de la vida
(13-16). La evolución natural del asma del preescolar es hacia
la autolimitación, considerando factores de buen pronóstico
a la ausencia de sensibilización a aeroalergenos y concentraciones de IgE sérica normal.
Consideraciones finales (Figura 5)
En la enfermedad atópica convergen varios órganos y sistemas
(aparato respiratorio, piel y tubo digestivo) como consecuencia
de un trastorno inmunológico complejo, bien definido pero
no aclarado en su origen. La rinitis alérgica, la conjuntivitis
alérgica, el asma, y la dermatitis atópica, lejos de ser padecimientos aislados, deben ser considerados manifestaciones
órgano-especificas de una enfermedad alérgica sistémica, en
la que pueden coexistir diversos trastornos órgano-específicos,
pero con una base alérgica común(17).
El impacto de las alergias en la infancia es considerable,
condicionando gran ausentismo escolar , cambios conductuales
y trastornos del aprendizaje. Las estrategias de prevención
primaria y secundaria para disminuir la sensibilización y la
expresión de la enfermedad consisten en el uso de probióticos
(18,19), inmunoterapia específica y antagonistas de los receptores H1(20), quedando como desafío el desarrollo de nuevas
herramientas para enfrentar esta amenaza latente.
129
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Muerte súbita del lactante
Pablo Brockmann, Nils L. Holmgren
Departamento de Padiatría
Pontifícia Universidad Católica de Chile.
Resumen
La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia,
representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese
a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos fisiopatológicos. Por otra parte, si bien existe
una relación con ALTE, ésta aún no es fácil de entender. En ésta breve revisión se analizan algunos
datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las
recomendaciones y consensos para prevenir la MS.
Palabras Claves: Muerte súbita, ALTE, monitor cardio-respiratorio, niños.
INTRODUCCION
La muerte súbita (MS) del lactante se define como el
fallecimiento de un niño menor de un año, con historia,
examen físico y evaluación post-mortem que no revele una
causa conocida. Si bien su incidencia es variable, series
norteamericanas describen una frecuencia aproximada de
0,5/1000 nacidos vivos; siendo esta frecuencia mayor en los
niños de raza negra y menor en los de origen hispánico.
Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en
Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades
entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6
meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia
de MS.
La asociación entre ALTE (Apparent life-threatening event)
y MS existe desde hace décadas, lo que ha sido tema de
debate. Si bien la principal causa de muerte de los niños que
sufren un ALTE es la MS, sólo un 3% de los pacientes fallecidos
por MS han tenido un episodio de ALTE previamente. No
existe hasta el momento suficiente evidencia que sustente
esta relación. Los objetivos de esta revisión son analizar
algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología,
factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y
consensos para prevenir la MS.
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que
expliquen su etiopatogenia. Se han postulado múltiples teorías,
la mayoría de ellas, en base a necropsias o asociaciones con
pacientes que presentan ALTE. Wegdwood, postuló en 1970
la “triple teoría” de la MS, la cual explica este fenómeno
basado en: 1) riesgo innato del individuo; 2) edad de riesgo
y 3) factores gatillantes. Posteriormente, en la década del
1970, se postuló la teoría de una anomalía en el control
cardiorrespiratorio, responsable de apneas e hipoxia, siendo
este el principal factor fisiopatológico relacionado con la MS.
Esta teoría se basó en estudios observacionales realizados
mediante polisomnogramas en lactantes con ALTE recurrente
y/o antecedentes de hermanos con MS. El 50% de estos
pacientes presentaron alteraciones en el patrón respiratorio
sugerentes de una potencial hipoxia.
La función cardiorespiratoria, reflejos del despertar y
deglutorios, mecanismos autonómicos y el control de sueñovigilia son controlados por estructuras medulares y
troncoencefálicas. Se ha tribuido la MS secundaria a una
inmadurez del centro respiratorio, relacionado con una
alteración a nivel del troncoencéfalo, que predispondría al
desarrollo de apneas e hipoxia. Se describen alteraciones en
quimioreceptores y el patrón respiratorio, pudiendo reflejar
algún grado de inmadurez neurológica. Lo anterior apoya la
hipótesis de un mal desarrollo de los centros neurológicos
del sueño-vigilia. En algunas series publicadas, destaca la
disminución de receptores de neurotrasmisores
serotoninérgicos y muscarínicos en el tronco encefálico, lo
que asociado a otros estudios que demuestran una menor
presencia neuronal en estas áreas cerebrales en lactantes con
MS apoyan la teoría de inmadurez neurológica. Alteraciones
del ritmo cardíaco y la prolongación del intervalo QT han
sido relacionadas a su vez, con eventos de MS y ALTE.
Algunos autores muestran estas alteraciones con mayor
frecuencia en los pacientes con diagnóstico de ALTE. En
suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente
de una secuencia iniciada por un defecto en el control del
centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables
en la maduración neurológica.
ANATOMIA PATOLOGICA
Correspondencia: Pablo Brockmann. Becado del Programa de Enfermedades
Respiratorias del Niño. Departamento de Pediatría. Pontifícia Universidad
Católica de Chile. E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con
autopsia. Los hallazgos descritos clásicamente son cianosis,
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
130
Muerte súbita del lactante
abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las
necropsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía
aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración como causa de
MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se
produciría post-mortem. Por otra parte, se han identificado
agentes infecciosos o componentes de estos en necropsias
de pacientes con MS. Estudios en la década de 1980,
relacionaban la identificación de S. aureus y S. pneumoniae
con MS. Posteriormente, con inmunofluorescencia y otras
técnicas se logró identificar a virus respiratorios en la mucosa
de la vía aérea de pacientes fallecidos con MS. Algunos estudios
más recientes, describen el hallazgo de Pneumocystis jirovecii
en más del 50% de los especímenes de autopsias. Este agente
se ha identificado en una cohorte chilena.
Aunque un número significativo de las autopsias de MS no
demuestra ninguna alteración patológica, la mayoría muestra
petequias abundantes. Las petequias en timo, pleura y
pequeñas hemorragias pleurales, asociadas a edema y
congestión pulmonar apoyan la presencia de hipoxia como
evento terminal previo al fallecimiento. De interés han sido
los reportes de astrogliosis en el 50% de los troncos encefálicos
de los niños fallecidos por MS. Este fenómeno se explicaría
por la presencia de hipoxia crónica. Se describen además,
hipoplasia del núcleo arcuato, formación reticular y otras
áreas asociadas. El hallazgo de alteraciones más específicas
depende de la disponibilidad de cada centro de estudios
metabólicos y genéticos avanzados. Reportes en la literatura
han mostrado alteraciones metabólicas en hermanos con MS
y ALTE.
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS,
extrapolados de estudios poblacionales o de cohorte. La tabla
1 expresa los principales factores de riesgo asociados a MS.
Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal
y postnatal, que aumenta el riesgo en hasta 3 veces. Existe
mucha evidencia que la MS es más frecuente en población
de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales
extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con
Tabla 1.- Factores de riesgo asociado a
muerte súbita
Posición al dormir
Tabaquismo
Sexo masculino
Prematurez
Bajo peso al nacer y retardo
Crecimiento intrauterino
Nivel socioeconómico
Madre adolescente
MS no tenía estudios completos y 32% eran madres
adolescentes.
La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado
a un mayor riesgo de MS; estudios extranjeros describen un
Odds Ratio (OR) entre 1,7-12,9. La introducción de campañas
masivas promoviendo la posición supina durante el sueño,
como la campaña “Back to Sleep” iniciada en el año 1992 en
el Reino Unido y Nueva Zelanda, mostraron una reducción
significativa en las cifras de MS. La incidencia reportada de
MS previo al inicio de la campaña en los Estados Unidos era
de 1,2/1000 nacidos vivos, y actualmente se reporta en
0,52/1000. La disminución en la incidencia de MS ha sido
mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la
campaña “Back to Sleep” fue incorporada. Si bien, en 1992,
la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba
como segura “cualquier posición no prona” para dormir,
actualmente hay evidencia consistente que afirma que la
posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono.
Estudios realizados posteriores a la campaña “Back to Sleep”
en California y Nueva Zelanda, evaluaron el riesgo de MS
según la posición al dormir, resultando un OR similar entre
la posición lateral (2,0) y la posición prona (2,6). El riesgo de
la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de
girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior
es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo
recomienda la posición supina al dormir para los lactantes.
Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas,
almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor
riesgo de sofocación y de MS. Estudios recientes muestran
que los lactantes que duermen en superficies blandas tienen
un OR de 5,1 de MS comparado con los que duermen en
superficies duras. El compartir la cama con los padres es un
tema de debate. Si bien, estudios electrofisiológicos han
mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la
lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte
en lactantes que compartían la cama con sus padres han
puesto en duda esta conducta. En estudios europeos
multicéntricos, no se demostró un mayor riesgo de MS en
los lactantes que dormían con sus padres, mas no así al estar
bajo cuidado de terceras personas, quienes podrían hacer
dormir al lactante en una posición no acostumbrada. El riesgo
también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o
drogadicción en los padres de los niños. La AAP recomienda
que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más
seguro para dormir es una cuna en la misma pieza de los
padres y no en la misma cama con ellos.
Los lactantes que asisten a sala cuna tendrían un leve
mayor riesgo de desarrollar MS. Estudios en el año 1992,
mostraron que hasta un 30% de los lactantes que asisten a
sala cuna dormían en posición prona. Los cuidadores
entrevistados en ese estudio, refirieron desconocer las
recomendaciones de la posición al dormir en un 40%. Esto
refleja la realidad en unos países en los cuales la campaña
“Back to Sleep” fue introducida masivamente. En nuestro país
no contamos con esta vital información.
El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado
por múltiples estudios, con un OR de 0,47 en promedio. El
131
Brockmann P et al.
mecanismo por el cual el uso de chupete disminuiría la MS
no está claro, se postula una disminución para despertar. El
uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado
producir problemas de lactancia materna ni odontológicos,
sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso.
Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se
asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen
en posición prona. Alrededor de 30% de los niños fallecidos
por MS pesaron <2500g al nacer y tenían el antecedente
de ser prematuros de menos de 37 semanas. El OR de MS
en lactantes con peso de nacimiento <2500 es de 4,6.
Estudios multicéntricos poblacionales muestran que el peso
promedio de nacimiento de los niños fallecidos posteriormente
por MS es de 2950g (500g menor a la media nacional en
Estados Unidos). El riesgo se hace mayor a menor peso de
nacimiento <1500g, este grupo presenta un OR de 17,8
para desarrollar MS.
No existe evidencia actual que relacione la MS con vacunas
e inmunizaciones. Existen reportes de casos que relacionaron
la vacuna Difteria-Pertussis-Tétano con MS, sin embargo, no
existen datos que apoyen esta afirmación. La asociación entre
la lactancia materna y la MS no está clara y no a habido
consenso entre los expertos. Estudios fisiológicos demuestran
que los lactantes alimentados al pecho tiene un umbral de
vigilia más bajo que sus pares alimentados con fórmula. Esto
apoyaría un efecto protector de la lactancia materna respecto
a la MS. Sin embargo, estudios epidemiológicos no reflejan
este beneficio, no hay una reducción del riesgo de MS ni
evidencia suficiente en la literatura como para establecer la
lactancia materna como un factor protector de la MS.
• Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas que
requieran oxígenoterapia, o ventilación domiciliaria.
La recomendación de un monitor debe ser acompañada
de una enseñanza en reanimación cardiopulmonar a los
padres. Se debe advertir del real impacto que tiene el monitor
y que no previene la MS, sino permite un reconocimiento
de eventuales eventos riesgosos por los padres o cuidadores
de pacientes con riesgo.
Hermanos con MS
La recurrencia de MS en otro hermano es muy baja. Se
describe en los reportes en la literatura una frecuencia de
aproximadamente 1%, los gemelos tendrían mayor riesgo
con 4% de recurrencia. Los estudios que han evaluado el
riesgo relativo de MS en los hermanos de un lactante fallecido
por MS sitúan este riesgo entre 2 y 7 veces la población
general. Las patologías más frecuentemente asociadas a MS
recurrente en hermanos son: enfermedades metabólicas,
atrofias espinales (Werdnig - Hoffmann), nivel socioeconómico
bajo, Münchausen por poder, infanticidio, síndrome de
Ondine. La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en
hermanos de un paciente fallecido por MS es discutible. No
existe evidencia suficiente que apoye esta práctica.
Recomendaciones finales
Las recomendaciones para prevenir la MS sugeridas por la
AAP se resumen a continuación:
1. Promover la posición supina durante el sueño de los
lactantes
INFANTICIDIO Y MALTRATO INFANTIL
2. Evitar posiciones prona y decúbito lateral
Los primeros reportes realizados en la década de 1970 que
apoyaban la teoría del control cardiorrespiratorio en una
familia con varios niños con ALTE y MS, resultaron ser
infanticidio, tras la confesión 30 años después de la madre
de estos niños. Se recomienda mantener una alta sospecha
de infanticidio en los casos recurrentes o dudosos. Un
homicidio encubierto podría ser causa de MS en 6 a 10%.
3. Evitar que los lactantes duermen sobre superficies blandas
MANEJO E INDICACIÓN DE MONITOR
La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en pacientes
con diagnóstico de ALTE fue, durante muchos años, el pilar
fundamental de prevención de un posible MS futura. Sin
embargo, no existe ninguna evidencia en la literatura que
apoye el uso de un monitor cardiorrespiratorio para la
prevención de la MS. La recomendación de la AAP actual es
para los siguientes casos:
4. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y
similares en la cuna del lactante
5. Suspender el tabaquismo pre y postnatal.
6. Sugerir que los lactantes duerman cerca (en una cuna)
pero no con los padres en la misma cama.
7. No sobreabrigar durante el sueño.
8. No usar el monitor cardiorrespiratorio como método
preventivo de MS e indicarlo cuando realmente esté
justificado.
Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su
uso una vez que el niño lo suelte.
• Pacientes con diagnóstico de ALTE
• Pacientes con traqueostomía o alteraciones de la vía aérea
que puedan llevar a una vía aérea inestable.
• Lactantes con alteraciones metabólicas o neurológicas
que afecten el control respiratorio.
REFERENCIAS
1. American Academy of Pediatrics, The Changing Concept of Sudden Infant Death
Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping
Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. Pediatrics 2005;
116:1245-56.
132
2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Sleep Position and Sudden
Infant Death Syndrome. Changing concepts of sudden infant death syndrome:
implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics 2000;
105: 650-56.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Apnea,
Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring Pediatrics 2003; 111: 91417.
4. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of
bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year,
population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome
and related deaths. Pediatrics 2000; 106: XX
5. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and
Neglect.Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities.
Pediatrics 2001; 107: 437-41.
6. Farrell P, Weiner G, Lemons J. Síndrome de muerte súbita del lactante, episodio
de aparente amenaza a la vida, apnea y uso de monitores domésticos. Ped Rev
2002; 23: 3-9.
7. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS):
deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health
and Human Development. Pediatr Pathol 1991; 11: 677-84.
8. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E. Risk factors for SIDS.Results of the
National Institute of Child Health and Human DevelopmentSIDS Cooperative
Epidemiological Study. Ann N Y Acad Sci 1988; 533: 13-30.
9. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, et al. Cardiorespiratory events recorded on
Muerte súbita del lactante
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS.
JAMA 2001; 285: 2199-207
Alm B, Wennergren G, Norvenius SG, et al. Breast feeding and the sudden infant
death syndrome in Scandinavia, 1992–95. Arch Dis Child 2002; 86: 400-02
Brooke H, Gibson A, Tappin D, Brown H. Case-control study of sudden infant
death syndrome in Scotland, 1992-1995. BMJ 1997; 314: 1516-20.
Horne RS, Parslow PM, Ferens D, Watts AM, Adamson TM. Comparison of
evoked arousability in breast and formula fed infants. Arch Dis Child 2004; 89: 2225.
Goldhammer EI, Zaid G, Tal V, Jaffe M, Abinader EG. QT dispersion in infants with
apparent life threatening events syndrome. Pediatr Cardiol 2002; 23: 605-7.
Kahn A, Bauche P, Groswasser J, Dramaix M, Scaillet S. Maternal Education and
risk factors for sudden infant death syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: 505-8.
Silvestri JM, Lister G, Corwin MJ. et al. Factors that influence use of a Home
Cardiorespiratory Monitor for Infants: The Collaborative Home Infant Monitoring
Evaluation. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 18-24.
Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in
Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological
SIDS Study. Acta Paediatr 1997; 86: 963-68.
McGarvey C, McDonnell M, Chong A, O’Regan M, Matthews T. Factors relating
to the infant’s last sleep environment in sudden infant death syndrome in the
Republic of Ireland. Arch Dis Child 2003; 88: 1058-64.
Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking, and alcohol in the
sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ 1993;
307: 1312-18.
133
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE):
Conceptos, etiología y manejo
Daniel Zenteno
Hospital Exequiel González Cortés
Universidad de Chile.
Resumen
Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) son un desafió para el médico por su diversidad
etiológica y el estrés que experimentan los familiares al observar un episodio de muerte inminente.
En este artículo se analizan las causas relacionadas con ALTE, se plantean estrategias de estudio y
de seguimiento.
Palabras Claves: Eventos de aparente amenaza a la vida, ALTE, apnea, síndrome de muerte súbita
del lactante.
INTRODUCCION
Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida, denominados
en Inglés ALTE (Apparent Life Threatening Events), se definen
como “episodios que atemorizan al observador y que se
caracterizan por una combinación de apnea (central o
periférica), cambio de color (cianosis generalmente, a veces
palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular
(hipo o hipertonía), atoramiento o sofocación”. El ALTE no
es una enfermedad específica en sí misma, sino una forma
de presentación clínica de diversos problemas o patologías.
Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los
dos meses de vida, siendo su etiología variada. Hay casos en
los cuales no es posible atribuir la causa a una patología
determinada (idiopáticos). Su incidencia es muy variable según
distintos estudios. En Nueva Zelanda 9,4 de mil nacidos vivos
ingresaron a hospitales a causa de ALTE. Los niños que
consultan por un ALTE son aún en la actualidad un desafío
para el médico, a pesar de los avances en los procedimientos
de diagnóstico y los programas de seguimiento. Las principales
problemáticas son:
• La etiología: La subjetividad característica del ALTE,
la descripción por padres o familiares generalmente ajenos
al área de la salud y el estrés generado en ellos dificulta
muchas veces la orientación diagnóstica por medio de la
anamnesis; adicionalmente la gran variedad etiológica hace
frecuentemente necesarios protocolos etapificados de diagnósticos.
• Stress de padres y familiares: Estos episodios causan
indudablemente una gran ansiedad tanto en los padres como
Correspondencia: Daniel Zenteno. Médico Pediatra. Becado de Neumología
Pediátrica. Hospital Exequiel González Cortés. Universidad de Chile.
E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
en las familias, quienes describen el episodio con una sensación
inminente de muerte; pese a que con frecuencia los menores
presentan un aspecto saludable en el momento de la consulta
médica o de urgencia. Esta situación nos lleva a utilizar distintas
estrategias para apoyar a los padres como programas de
seguimiento y en algunos casos el uso de monitorización
domiciliaria.
Epidemiología y relación con el Síndrome de Muerte Súbita
del Lactante (SMSL)
La incidencia de ALTE es muy variable según distintos estudios
internacionales. Un estudio realizado en Nueva Zelanda
informó que 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales
a causa de ALTE. En centros Franceses el 2% de los niños
internados en centros pediátricos corresponden a ALTE. En
Chile no existen estudios publicados al respecto.
La correlación entre ALTE y SMSL en una de las controversias hace ya varias décadas. Son pocas las diferencias que
se han podido encontrar al relacionar el SMSL con ALTE.
Algunas investigaciones han encontrado que los niños que
habían presentado un ALTE eran de una a tres semanas más
jóvenes que las víctimas del SMSL. Por otro lado las circunstancias que rodearon a los episodios de ALTE eran más
favorables: posición supina o episodio diurno. Sólo en una
pequeña proporción de todos los casos podría hallarse una
asociación entre el ALTE y el SMSL. Aproximadamente el
10% de las víctimas del SMSL habían presentado un episodio
de cianosis o palidez durante el sueño horas antes de la
muerte. Entonces, existe una cierta relación epidemiológica
entre ALTE y SMSL, pero no es la regla; esta fue de las
principales razones para que el término de Muerte Súbita
Abortada o Frustra fuera reemplazada por el de ALTE.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
134
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo
ETIOLOGIA
de Leigh,Nesidioblastosis, Síndrome de Menkes.
Las principales patologías relacionadas con el ALTE (Tabla 1),
según el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a
continuación:
Otros trastornos (5%)
•
Errores cometidos durante la alimentación (exceso
en la cantidad de alimentos), Medicaciones, Sofocación
accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de
carbono, Toxicidad farmacológica, Abuso infantil,
Síndrome de Munchausen por poder.
Gastrointestinales (50%)
•
RGE, infección, vólvulos, invaginación intestinal, síndrome de dumping, reflejo quimiolaríngeo, aspiración
y atragantamiento.
Idiopático (hasta el 50%)
Neurológicas (30%)
•
Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con
hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el
desarrollo o hipoxia), Infección intracraneal, Hipertensión intracraneal (tumor cerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovagales, Malformaciones congénitas
del tronco encefálico, Problemas musculares (miopatía),
Hipoventilación alveolar central congénita.
Respiratorias (20%)
•
Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis,
Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la
vía aérea (Síndrome de Pierre Robin, quistes en la vía
aérea, angiomas o malacias), Obstrucción de la vía
aérea (aspiración del vómito o atragantamiento o
cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño
Cardiovasculares (5%)
•
Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT
prolongado u otras anormalidades del ritmo cardiaco),
Malformaciones congénitas del corazón, Anormalidades
en los grandes vasos, Miocarditis, Miocardiopatía.
Metabólicas y endocrinológicas (2-5%)
•
Anormalidades en la oxidación del ácido graso mitocondrial (carencia de deshidrogenasa de Acyl-CoA de
cadema media), Trastornos en el ciclo de la urea
(carencia de arginasa), Galactosemia, Síndrome de Reye o
A continuación comentamos algunas de las más frecuentes:
Causas respiratorias
Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial por VRS y
Bordetella Pertussis. VRS es el principal patógeno respiratorio
relacionado con ALTE en estudios retrospectivos y prospectivos
chilenos; en especial en lactantes menores de 3 meses, con
antecedentes de prematurez y con el episodio de apnea
previo a la aparición de signología respiratoria.
Causas gastroenterológicas
En especial el RGE, sin embargo la relación con el ALTE es
muy controvertida. Existe gran variabilidad entre los distintos
estudios puesto que utilizan distintos criterios para determinar
esta asociación. Si bien el diagnóstico de RGE es clínico, para
comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios
que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el
RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. Estos 2
exámenes implican un alto costo y no se encuentran actualmente a disposición de la gran mayoría de nuestros hospitales.
Dentro de este grupo de causas algunos autores incorporan
el error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento, situa-
Tabla 1.- Distintos estudios sobre causas atribuidas a ALTE
Estudio
n
Diseño
estudio
Edad % (s)
N. de
muertos
Etiología de ALTE (%)
Causas principales
Zenteno ( 7)
46
Prospectivo
11,8
3
Respiratorias (54,3), gastroenterológica
(15,2), Idiopático(10.5), Neurológica (8,7)
Infección urinaria (6,5)
Davies (8)
65
Prospectivo
7
0
Idiopático(23), RGE (25),Pertussis (9),
Infección Respiratoria (9), Convulsiones (9),
Infección Urinaria (8)
Kahn (9)
3799
Prospectivo
12,8
?
Idiopático(38), RGE (20), Infección
Respiratoria (7), Convulsiones (4)
Rahilly (10)
340
Prospectivo
5
0
Idiopático (15), RGE (62), Convulsiones (8)
Veereman
Wouters (11)
130
Retrospectivo
Rango 2-36
2
Idiopático(42), RGE (26), Convulsiones (4)
135
Zenteno D.
ciones en las que generalmente una buena anamnesis puede
evitar hospitalizaciones y exámenes innecesarios.
Causas neurológicas
Las convulsiones pueden ser interpretadas por los observadores como episodios de ALTE. En la literatura aparece
descrito el ALTE como equivalente convulsivo. Su origen
puede ser múltiple: febriles, asociadas a trastornos metabólicos
agudos o crónicos, epilepsias, infecciones y hemorragias del
SNC, etc. Dentro de este grupo de causas podríamos
incorporar también la apnea emotiva, que vendría a ser
generalmente un diagnóstico de descarte, avalado por el
neurólogo infantil
sin embargo no esta claro si el episodio interpretado por los
padres equivale a una convulsión, ya sea febril o alteraciones
metabólicas transitorias.
Los diferentes estudios muestran distintas frecuencias en
las causas atribuidas a ALTE.
EVALUACION Y MANEJO INICIAL
El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE. Una historia clínica detallada, centrada
en el problema y un examen físico adecuado constituyen los
cimientos más importantes para la correcta elaboración
diagnóstica. L a hospitalización, los estudios complementarios,
la evolución clínica intra y extra hospitalaria pueden contribuir
a establecer una causa especifica del evento.
Causas cardiacas
Si bien su relación con ALTE es poco frecuente, no debemos
olvidar que algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse
con ALTE. Se han descrito incluso casos de Tetralogía de
Fallot (sin diagnostico previo) que ingresan como ALTE. Las
arritmias, si bien pueden ser variadas en relación a ALTE;
existen estudios que relacionan tanto el ALTE y el SMSL con
el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por
cardiólogos con ECG y ecocardiografía.
Idiopático
Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes
complementarios no logran identificar la causa. Es muy variable
la incidencia de ALTE idiopático, esto puesto que las investigaciones en relación al tema se plantean de diferentes maneras,
pacientes con diferentes características demográficas y clínicas,
con diferentes criterios de inicio de estudio con exámenes
complementarios, diferentes protocolos de estudio y la gran
mayoría no complementa con un estrategias de seguimiento.
Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de
estudio estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menores porcentajes de ALTE idiopático.
HISTORIA CLINICA
Antecedentes
•
Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos
genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos,
patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil.
•
Antecedentes perinatales: número de gestaciones,
embarazo deseado o no, número de partos, controles
durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, Peso al
nacimiento y edad gestacional.
•
Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos.
•
Hábitos generales y del sueño: posición en que suele
dormir, cohabitación, colecho, sobreabrigo, sudoración
excesiva, roncador, pausas respiratorias.
•
Características alimentarías: Succión débil o dificultosa,
Leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE,
vomitador.
Características del evento
•
Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento.
Causas metabólicas
Si bien es poco frecuente que una enfermedad metabólica
se presente como ALTE, siempre debemos tener en cuenta
esta posibilidad; pues nos podría orientar a un estudio específico
y a un manejo precoz, disminuyendo así en algunos casos la
posibilidad de deterioro en especial neurológico.
Maltrato infantil
Debemos estar siempre atentos a la posibilidad de maltrato
infantil, en especial en episodios ALTE recurrentes, idiopáticos
y son relatados siempre por un mismo observador. La
asociación de Síndrome de Munchausen por poder y ALTE
es frecuentemente citada en la literatura. Esta posibilidad es
un importante dato para justificar el seguimiento.
Infección urinaria
Se señala también como causa de ALTE en algunos estudios;
Tabla 2.- ALTE menor con factores de riesgo
•
Recurrentes
•
Episodio de ALTE durante el sueño
•
Prematuros con episodios de ALTE
•
Antecedentes de familiar con muerte súbita
inexplicada del lactante y/o ALTE
•
Factores de riesgo social
•
Factores de riesgo para SMSL (drogadicción,
madre HIV, cigarrillo, etc.)
136
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo
Tabla 3.- Estudios iniciales en ALTE
•
Hemograma completo, GSV - ELP - calcemiaenzimas hepáticas, glicemia
•
Orina completa y urocultivo
•
Radiografía de Tórax
•
Ecografía cerebral
•
ECG con DII larga
•
Evaluación oftalmológica y examen intraocular
con fondo de ojo.
•
Deglución y seriada esofagogastroduodenal
•
Según criterio clínico: Obtención de sueroorina-secreción nasal y eventual LCR, para
estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos y toxicológicos.
aquellos niños que presentaran ALTE mayor o ALTE menores
con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor o a
lactantes con un examen físico normal, no requerirían hospitalización, sí un seguimiento ambulatorio adecuado (Tabla 2).
Los principales objetivos de la hospitalización son la monitorización, evaluación clínica detallada, estudio complementario
iniciales y específicos; además de la observación de conductas
y del manejo de la ansiedad de los familiares. Se recomienda
un trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE
durante su hospitalización (Tabla 3). Si estando el paciente
internado se identifica la causa del ALTE, no se requerirían
otros exámenes complementarios; excepto si los episodios
de ALTE se repiten a pesar de un adecuado tratamiento.
Existen distintos protocolos de estudios complementarios,
los cuales deben adecuase a las realidades de los distintos
centros hospitalarios. A modo de ejemplo se muestra la guía
práctica sugerida por el Consenso Latinoamericano de ALTE
2005. Recomiendan iniciar el estudio en los casos que no se
encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas
de hospitalización y observación.
En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá
continuar con los estudios secundarios (Tabla 4).
•
Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de
los padres
•
¿Quiénes estaban presentes?
•
En vigilia o sueño, hora en que ocurrió
Existen otros protocolos más etapificados que no se mencionan en este artículo. El estudio debe gestionarse con
prontitud para evitar estadías hospitalarias prolongadas que
aumentan el costo y el riesgo de infecciones intrahospitalarias.
•
Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper
o hipotonía), movimientos anormales, desviación de
mirada
Manejo al Alta y seguimiento
•
Tiempo de duración el episodio
•
¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento?
•
Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc.
•
Como era el estado de conciencia luego del evento
En la mayoría de los casos, el análisis detallado del relato
del episodio y el examen físico exhaustivo orientarán a la
necesidad o no de hospitalización.
En el consenso latinoamericano de A LTE 2005 se recomienda la clasificación del ALTE para su manejo inicial:
ALTE mayor
Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa
o reanimación cardiopulmonar.
ALTE menor
Episodio que revierte espontáneamente o a través de una
estimulación leve. Se recomienda la hospitalización para
Indudablemente si se encuentra una etiología determinada,
el niño debe ser manejado por el subespecialista corresponTabla 4.- Estudios secundarios
•
Interconsulta con gastroenterología y evaluación
de RGE
•
Interconsulta con ORL -Endoscopia respiratoriaLaringoscopia
•
Interconsulta con Cardiología y Ecocardiografía
•
Realizar estudios metabólicos pendientes
•
Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño
•
Estudio polisomnográfico de sueño con oximetría de pulso
•
Estudio y Rx-Craneofacial
•
Holter cardiológico -TAC cerebral.
137
Zenteno D.
diente. Son varios los aspectos a considerar: Educación sobre
reanimación cardiopulmonar (RCP), Nexos frente a nuevos
episodio, Control ambulatorio y monitoreo domiciliario
Educación sobre RCP y nexos frente a nuevos episodio
Los padres de estos niños deberían ser educados en RCP
básica previo al alta del menor, en especial aquellos de mayor
riesgo de recurrencia. Se recomienda el uso de folletos de
RCP donde a la vez se pueden registrar teléfonos y/o direcciones a los cuales los familiares pueden recurrir frente a
nuevos episodios.
determinar a qué niños debemos conectar a un monitor
domiciliario. La Academia americana de Pediatría recomienda
la monitorización a todo lactante que haya presentado un
ALTE grave, que podría ser interpretado como un ALTE
mayor o con criterios de riesgo; es decir gran parte de los
pacientes con ALTE debería utilizarlos.
Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser
controlados, incluso si se encuentra etiología. Los objetivos
de estos controles son:
No existen estudios confiables que contraindiquen o
recomienden su uso. Ningún tipo de monitor ha demostrado
lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL. Generan una
dependencia exagerada, un porcentaje importante de las
alarmas son falsas y no diagnostican apneas obstructivas. Sin
embargo los estudios costo beneficio favorecen el uso de
monitores, que al disminuir el estrés de los familiares se
disminuyen los reingresos y estudios innecesarios. Se recomiendan monitores cardiorrespiratorios con memoria, hasta
que el lactante cumpla un año o hayan transcurrido 2 meses
sin alarmas en el monitor.
Confirmar la etiología
CONCLUSIÓN
Según la evolución extrahospitalaria y exámenes que podrían
haber quedado pendientes durante la hospitalización.
Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su
diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los
familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son fundamentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces
se requiere de estudios complementarios que deben ser
adecuados a la realidad del centro hospitalario, al menos en
su etapa inicial. El seguimiento debería realizarse y todos los
pacientes; para confirmar la causa atribuida al evento, reforzar
medidas de prevención del SMSL y mitigar la ansiedad de los
familiares. El monitoreo domiciliario debería plantearse en
forma individual en niños con ALTE grave y factores de riesgo
de recurrencia.
CONTROL AMBULATORIO
Control dinámico de factores de riesgo de SMSL
La idea es reforzar la educación sobre estos factores e intentar
modificar al máximo factores que no se habían podido corregir
previamente
Mitigar el estrés de familiares
La cercanía y apoyo de médicos que estuvieron en contacto
con el menor durante su hospitalización; los consejos y
educación entregados por un médico instruido en el tema,
pueden disminuir el estrés al que se mantienen enfrentados
los familiares.
Control de monitorización domiciliaria
Evaluación y ajuste de alarmas del monitor, evaluar los
problemas que surgen frente a su uso, indicación de periodicidad y suspensión de su utilización.
Detectar Maltrato infantil
Sobre la periodicidad de los controles existe poco en la
literatura: una sugerencia podría ser controlar al mes a los
pacientes con ALTE secundario, luego mantener controles
de acuerdo a la patología causal. Los ALTE Idiopático o con
criterios de riesgo una; vez al mes durante los 6 primeros
meses y cada 2 meses hasta cumplir un año de vida.
Monitoreo domiciliario
Es otro tema muy controvertido. No existe en la actualidad
un criterio aceptado por toda la comunidad científica para
REFERENCIAS
1. Farrell P, Weiner G, Lemans J. Sudden Infant Death Syndrome, Apparent Life
Threatening Events and the use of home monitors. Ped Rev 2002;23:3-8.
2. Davies F, Gupta R. Apparent Life threatening Events in infants presenting to an
Emergency Department. Emerg.Med 2002; 19:11-16.
3. National Institute of Health Consensus: Development Conference on Infantile
Apnea and Home Monitoring. Consensus Statement. Pediatrics 1987; 79:292300.
4. Samuels M, Poets C, Noyes J, Hartmann H, Hervenston J, Southall D. Diagnosis
and management after ALTE in infants and young children who received
cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993;306:489-92.
5. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening
event. Consensus Document of the European Society for the Study and Prevention
of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004; 163: 108-15.
6. Comité en síndrome de muerte súbita del lactante. Asociación Latinoamericana
de Pediatría. Guía de práctica clínica-2005. Episodio de posible amenaza a la vidaALTE.
7. Zenteno D, Casanueva V, Tapia J, Quiroz G, Celis M. Eventos de Aparente Amenaza
a la Vida: diagnóstico y manejo en lactantes. Pediátrika 2004; 24: 9-18.
8. Gray C., Davies F., Molyneux E. Apparent life –threatening events presenting to
a Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care 1999;15:195-99.
9. Kahn A, Grosswasser J, Scottiaux M, Rubuffat E, Franco P. Clinical problems in
relation to apparent life-threatening events in infants. Acta Paediatr 1993; Suppl
389:107-10.
10. Rahilly P. The pneumographic and medical investigation of infants suffering from
apparent life-threatening events. J Paediatr Child Health 1991; 27: 349-53.
11. Veereman –Waters G.,Bochner A.,Van Caillie M. Gastro esophageal reflux in
infants with a near-miss Sudden Infant Death Syndrome. .J Pediatr Gastroenetrol
Nutr 1991;12:319-23.
138
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo
12. Duffy P., Bryan M. Home apnea monitoring in “near-miss” Sudden Infant Death
Syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12:319-23.
13. Mc. Carthy C, Breese C. Respiratory Syncitial Virus. Concerns and Control. Ped
Rev 2003; 24:301-08.
14. Southall D., Thomas M., Lambert H. Severe hypoxemia in infants with pertussis.
Arch Dis Child 1988;63:598-605.
15. Poets, Stebbens V, Alexander S, Arrowsmith W, Salfield S, Southall D. Hypoxemia
in infants with respiratory tract infections. Acta Paediatr 1992;812:536-41.
16. Wenzel T, Schenke S, Peschegens T. Association of apnea and gastroesophageal
reflux in infants investigated with the Intraluminal Impedance Technique. Pediatric
Pulmonol 2001; 32:144-148.
17. Byard R, Burnell R. Apparent life-threatening events and infant holding practices.
Arch Dis Child 1995;73:502-04.
18. Brown D, Godman M. Life-threatening “epilepsy”. Arch Dis Child 991; 66:98687.
19. Arens A, Gozal P, Williams J, Davidson S, Keens T. Recurrent ALTE during infancy.
A manifestation of inborn errors of metabolism. J Pediatr 1993;123:415-18.
20. Tirosh E., Kassel A., Jaffe M., Cohen A. Outcome of idiopathic apparent lifethreatening events: infant and mother perspective. Pediatr Pulmonol 1999;28:4752.
21. Gersham W., Besch N., Franciosa R. A comparison of ALTE before and after the
“back to sleep” campaign. WMJ 2002;101:39-45.
22. Steinschneider A, Santos V, Freed G. Cost implications of Event Recordings in
Apnea/Bradicardia Home Monitoring: A Theoretical Analysis. Pediatrics 1995;95:37880.
23. McGovern MC, Smith M: Causes of apparent life threatening events in infants: a
systematic review. Arch Dis Child 2004; 89: 1043-8.
24. Skinner JR: Is there a relation between SIDS and long QT syndrome. Arch Dis
Child 2005; 90: 445-9.
25. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Peglow UP, Traweger-Ravanelli B, Kiechl S:
Epidemiology of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297300.
26. De Piero A, Teach S, Camberlain J: ED Evaluation of infants after an apparent lifethreatening event. Am J Emerg Med 2004; 22: 83-6.
27. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS: Yield of diagnostic testing in infants
who have had an apparent life-threatening event. Pediatrics 2005; 115: 885-93.
28. Kahn A, Bauche P, Groswasser J, Dramaix M, Scaillet S: Maternal education and
risk factors for sudden infant death syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: 505-8.
29. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, et al. Cardiorespiratory events recorded on
home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS.
JAMA 2001; 285: 2199-207.
30. Brockmann P, González X, Bertrand P, Sánchez I, Holmgren L. Perfil clínico de
lactantes hospitalizados por un episodio de ALTE. Rev Chil Pediatr 2006;77; 267273.
31. American Academy of Pediatrics, Kent P. Hymel, MD, and the Committee on Child
Abuse and Neglect. Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome From Child
Abuse. Pediatrics 2006; 118: 421-427
32. Apparent life- threateng event or child abuse. Pedatr Emerg Care. 2006
Apr;22(4):245-6.
139
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Estudios polisomnográficos en niños
Nils Linus Holmgren
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resumen
La polisomnografía es un examen de gran utilidad en pediatría para el estudio de los niños roncadores
con sospecha de Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). En el pasado se
intentaba prevenir la aparición de secuelas cardiovasculares como el cor pulmonale, lo que se ha
logrado satisfactoriamente al identificar y tratar a los pacientes claramente sintomáticos. La literatura
internacional nos ha mostrado los últimos años la gran cantidad de alteraciones neurocognitivas
asociadas al ronquido y SAHOS. A su vez existe una clara relación entre el SAHOS del adulto con
la hipertensión arterial y patología cardiovascular.
Palabras Claves: Polisomnografía, sueño, apnea obstructiva, niños.
INTRODUCCION
La inestabilidad del patrón respiratorio durante el sueño es
una característica normal en niños sanos. La presencia de
pausas respiratorias centrales de corta duración son eventos
normales en lactantes y niños menores. En cambio la presencia
de pausas, apneas obstructivas o mixtas son infrecuentes en
niños sanos. Un recién nacido de término, duerme aproximadamente 16 horas diarias, pasando más del 50% del sueño
en etapa REM (rapid eye movement). A los 6 meses, duerme
13-14 horas, disminuyendo el sueño REM a 25%. Los niños
mayores y adolescentes duermen alrededor de 8-10 horas,
con aproximadamente un 20% de sueño REM. La inestabilidad
del sistema respiratorio es mas marcada en el sueño REM.
Mecanismos inhibitorios durante el sueño REM, determinan
una disminución del tono muscular general y faríngeo, disminución del esfuerzo respiratorio, predisponiendo a una
reducción de la vía aérea efectiva frente a situaciones clínicas
específicas. Lo anterior, predispone a individuos con obstrucción
de la vía aérea superior , daño pulmonar crónico o enfermedades neuromusculares, a presentar episodios de caída de
saturación de oxígeno mientras duermen.
La polisomnografía consiste en un estudio multicanal que
permite estudiar el síndrome de apnea obstructiva del sueño,
otras causas de disrupción del sueño, como movimientos
periódicos de extremidades. La recolección de información
es a través de canales de electroencefalografía, electrodos
de registro de movimientos oculares, termistor de medición
de flujo nasobucal y/o transductor de flujo nasobucal, electrodo
de electromiografía submentoniano, electrodos de impedanciometría torácica y abdominal, detector de movimiento de
extremidades, sensor de saturometría de O2, y sensor de
nivel de luz. Los sensores anteriores son los usualmente
utilizados, pudiendo adicionarse medición de pH, a través de
Correspondencia: Luis Holmgren. Pediatra Broncopulmonar. Departamento
de Pediatría. Pontificia Universidad católica de Chile.
E-mail: [email protected]
ISSN 0718-3321
sondas de pHmetría, sensor CO2 exhalado y presión intraesofágica.
Este estudio en forma rutinaria se realiza por al menos 8
horas e idealmente de noche. La información obtenida permite
evaluar el tiempo de sueño, etapificar sus etapas, medir flujo
nasobucal comparándolo en forma simultanea, con los movimientos toracoabdominales y saturación de O2. Todo lo
anterior , permite obtener información relevante del sueño,
como eficiencia, latencia, arquitectura, presencia de pausas
respiratorias, apneas y respiración periódica, asociando estos
con los eventos de desaturación de O2, eventos de reflujo
en la pHmetría, etc. Los resultados obtenidos se comparan
con los valores normales descritos en la literatura internacional,
para definir criterios de normalidad o anormalidad. Estos
valores varían con la edad, debiendo realizarse en el futuro
estudios en grandes grupos poblacionales, para obtener
valores normales en menores de 5 años y prematuros.
SINTOMAS Y SIGNOS DE PROBLEMAS ASOCIADOS
AL SUEÑO
La primera aproximación para identificar problemas asociados
al sueño consiste en la obtención de una adecuada historia
tanto de síntomas diurnos y nocturnos. El síntoma mas
comúnmente reportado es el ronquido, que puede ocurrir
permanentemente o sólo, en asociación a resfríos o exacerbaciones de rinitis alérgica. Este síntoma puede estar asociado
a franca dificultad respiratoria y/o apnea. Otros síntomas
asociados son el dormir intranquilo, con cambios frecuentes
de posición y ocasionalmente posiciones corporales con
hiperextensión del cuello para mantener la permeabilidad de
la vía aérea. A su vez, la extrema variabilidad en la frecuencia
cardiaca, hipersudoración, enuresis pueden estar asociadas
a problemas del sueño. Otros síntomas, que pueden estar
presentes son un despertar difícil, cefalea, vómitos y anorexia
matinal. Los síntomas diurnos pueden corresponder a excesiva
somnolencia, pero este síntoma es poco frecuente en niños.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
140
Mucho más frecuente de encontrar, son los trastornos en el
comportamiento, como son la hiperactividad, agresividad,
o mal rendimiento académico.
En el examen físico, es importante evaluar el estado nutricional, observar si el paciente presenta respiración nasal o
bucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasia
mediofacial y/o mandibular, edema de cornetes, desviación
de tabique nasal, características del paladar e hipertrofia
adenotonsilar. La evaluación cardiovascular es usualmente
normal, pero la presencia de hipertensión arterial puede ser
una manifestación inicial de un trastorno del sueño. Signos
de insuficiencia cardíaca derecha son manifestaciones tardías
del síndrome de apnea obstructiva del sueño. El estado
neurológico del paciente es vital evaluarlo, ya que pacientes
con patología neuromuscular tienen mayor prevalencia de
problema asociados al sueño.
Desafortunadamente, los antecedentes clínicos no permiten
evaluar completamente y a cabalidad los trastornos del sueño
y la magnitud de estos. Los estudios polisomnográficos del
sueño han permitido grandes avances en la comprensión y
tratamiento de estas patologías, siendo el estándar de oro,
en la evaluación de los problemas asociados al sueño.
SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO (SAHOS)
El SAHOS es un trastorno del sueño caracterizado por
obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea obstructiva)
de la vía aérea superior, que alteran el patrón de sueño y
ventilación normal del individuo. El ronquido es el síntoma
cardinal que muchas veces lleva a pensar en el SAHOS.
Muchas veces los padres suponen que este síntoma es normal
en la edad pediátrica. Lo anterior debería cambiar en los
próximos años, al educar tanto a padres y personal médico
en el reconocimiento de este síntoma, como algo anormal
que amerita mayor evaluación y estudio. Se estima que
alrededor del 7-12% de los niños ronca habitualmente. El
1-3% de los niños presenta el SAHOS. La complicación radica
en lograr diferenciar los roncadores habituales de los que
presentan SAHOS. Los niños que roncan se pueden subdividir
en 3 grupos:
Roncador primario
Es aquel individuo que presenta ronquido por una disminución
del tamaño de su vía aérea, pero que no determina mayores
alteraciones de la ventilación o arquitectura del sueño. Hasta
la fecha, estos individuos no tendrían mayores alteraciones
neurocognitivas y/o somáticas. Probablemente en el futuro
este grupo al ser estudiado en más detalle, tenga alteraciones
sutiles por identificar.
Síndrome de Resistencia Aumentada de la Vía Aérea
(SRAVE)
Son aquellos individuos que tienen un índice de apnea/hipopnea normal (menor a 5 eventos/hora), latencia de
Estudios polisomnográficos en niños
sueño normal, saturación de O2 siempre sobre 92%, microdespertares aumentados asociados a eventos respiratorios.
Estos pacientes pueden presentar movimiento paradojal
torácico en el estudio polisomnográfico, manteniendo un
flujo nasobucal adecuado. Lo anterior puede orientar fuertemente esta entidad. La forma de diagnosticar esta entidad es
a través de la medición presión esofágica, la cual se hace mas
negativa, al aumentar la resistencia de la vía aérea, traduciendo
un aumento del trabajo respiratorio. Los pacientes adultos
con este síndrome usualmente presentan insomnio, despertares nocturnos con insomnio posterior, fatiga, somnolencia,
pesadillas, ansiedad, etc. En los laboratorios de polisomnografía
pediátrica habitual, no se mide la presión esofágica, por lo
cual esta entidad esta probablemente subdiagnosticada. A la
fecha, probablemente muchos pacientes con SRAVE son
catalogados como roncadores primarios.
SAHOS
Son aquellos individuos que presentan episodios de apnea/hipopnea aumentados (>5 eventos/hora), saturación de
O2 que cae bajo 92% frecuentemente, asociada a eventos
respiratorios, aunque esto último no siempre está presente
en niños. Tienen a su vez, latencia de sueño disminuida,
disrupción de arquitectura del sueño y microdespertares
aumentados. Los síntomas asociados a este ya fueron descritos
en síntomas y signos. La presencia de ronquido solamente,
no permite diferenciar a estos 3 grupos de pacientes. Si en
la historia clínica, los padres observan una apnea obstructiva,
respiración bucal frecuente, respiración dificultosa en el sueño
o despertares frecuentes aumentan la posibilidad de estar
frente a un SAHOS. Desafortunadamente, estos antecedentes
tienen una sensibilidad del 67% para el diagnóstico de SAHOS
al compararlos con el estándar de oro, que es la polisomnografía. La historia clínica sobreestima esta entidad en un 16%
y la subestima en un 17%.
Actualmente, las indicaciones de polisomnografía en niños
con sospecha de SAHOS son:
a) Todos los roncadores, para diferenciar ronquido primario
de SAHOS. Esto sería lo ideal, pero impracticable en
nuestro país por el alto costo y escasez de laboratorios
que realizan este examen. Por tanto que en Chile se
podría aplicar el nomograma sugerido por la Sociedad
Pediátrica de Nueva Zelanda (Figura 1).
b) Niños con sueño alterado, somnolencia diurna, cor
pulmonale, mal incremento de peso y policitemia, especialmente si roncan.
c) Presencia de apneas obstructivas, retracciones o respiración
paradojal en el sueño.
d) Dudas del médico tratante de la necesidad de cirugía
sobre la vía aérea, basado solamente en la clínica, especialmente en niños menores de 2 años, pacientes con
patología neuromuscular o dismorfias craneofaciales.
e) Pacientes con laringomalacia, los cuales tienen síntomas
que empeoran en la noche, mal incremento pondoestatural o presentan cor pulmonale.
141
Holmgren N.
Figura 1.- Flujograma de estudio y tratamiento de la apnea obstructiva
Sospecha apnea obstructiva
Ronquido habitual, apneas visibles, respirador
bucal, dificultad respiratoria en el sueño, etc
Niño normal
Comorbilidades
Sd Down, Espina bífida,
enf. neuromuscular, etc
Adenoamigdalectomía
previa, coagulopatía
considerar
Adenoamigdalectomía
si amígdalas y adenoides
Resolución
síntomas
Síntomas
persisten
Considerar polisomnograma
evaluación por especialista
Control pediátrico
habitual
f) Pacientes obesos con hipercapnia de etiología no aclarada,
que ronquen o tengan síntomas sugerentes de SAHOS.
g) Polisomnograma de seguimiento esta recomendado postcirugía, en aquellos pacientes que persisten con ronquido
4 semanas posterior a la cirugía de vía aérea, o aquellos
con dismorfia craneofacial o patología neuromuscular. El
seguimiento polisomnográfico rutinario en pacientes que
han sido sometidos a adenoamigdalectomía y que dejaron
de roncar no esta recomendado.
h) Titulación de CPAP en pacientes con SAHOS ya diagnosticado. Permite precisar nivel de CPAP requerido para
lograr disminuir el índice de apnea/hipopnea y normalizar
la estructura del sueño. Debe repetirse con cierta periodicidad, para ver evolución de la enfermedad de base.
Pediatric Society
New Zenland 2004
d) Pacientes que presenten apneas, hipoxemia intermitente,
tos persistente en la cual se sospeche la posibilidad de
reflujo gastroesofágico. En estos casos se debe incluir en
el estudio polisomnográfico, la medición de pH esofágico.
FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)
Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de caída
de la saturación de O2 que no siempre están relacionados
con apneas. Aquellos pacientes que tienen PaO2 en vigilia <
60 mmHg usualmente pasan mas del 80% del tiempo de
sueño con saturaciones de O2 inferiores a 90%, en cambio
cuando la PaO2 es >70 mmHg, este tiempo es inferior a
20%. Las indicaciones de polisomnografía en niños con FQ
son:
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)
Los pacientes con DBP pueden tener caídas importantes de
la saturación de O2 a pesar de tener una oxigenación adecuada
al estar despiertos. Durante el sueño, estos pacientes están
más propensos a presentar movimiento paradójico del tórax,
predisponiéndolos a desaturación de O2, especialmente
durante el sueño REM. Las indicaciones de polisomnografía
en niños con sospecha de DBP son:
a) Pacientes que desarrollan policitemia, cor pulmonale, mal
incremento pondoestatural, alteración del patrón habitual
del sueño, apneas o bradicardias una vez que se ha
suspendido el aporte de O2 suplementario.
b) Presencia de bradicardia de etiología no precisada.
c) Presencia de ronquido o sospecha de obstrucción de vía
aérea superior.
a) Aquellos pacientes con PaO2 < 70 mmHg o saturación
de O2 menor a 95% en vigilia con FiO2 ambiental.
b) Pacientes que desarrollan policitemia o cor pulmonale.
c) Presencia de síntomas sugerentes de SAHOS
d) Aquellos pacientes que requieren O2 suplementario. Este
examen permite descartar SAHOS asociado a la patología
pulmonar de base.
ASMA
Se recomienda el estudio polisomnográfico con pHmetría
asociada en aquellos pacientes que presentan agravamiento
de sus síntomas en la noche, tienen asma de difícil tratamiento
o tienen síntomas sugerentes de SAHOS.
142
Estudios polisomnográficos en niños
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
APNEA Y BRADICARDIA
Los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen
alto riesgo de presentar apneas centrales, obstructivas o
hipoventilación nocturna. Las anomalías en el patrón respiratorio desafortunadamente no se pueden predecir en base a
la función pulmonar medida, gases arteriales en vigilia o el
grado de compromiso muscular. Los pacientes con parálisis
cerebral o encefalopatías tienen usualmente mayor afectación
de musculatura faríngea, que diafragmática, lo que los predispone a sufrir obstrucción de la vía aérea superior. Todo niño
que tenga algún signo de disfunción de musculatura faríngea
(ronquido o trastorno de deglución) debe considerarse de
alto riesgo de presentar SAHOS. Las indicaciones de polisomnografía en niños con enfermedades neuromusculares
son:
Los pacientes prematuros usualmente presentan apneas que
pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional
corregida. Estas pueden ser tanto centrales, mixtos u obstructivas. Estos pacientes no requieren rutinariamente este examen
a menos que se prolonguen mas allá de las 43 semanas de
edad gestacional corregida. En los pacientes con apneas
asociadas a crisis de cianosis, cambio de color, bradicardia,
definidas en la literatura anglosajona como ALTE (Apparent
Life-Threatening Event) no está recomendada la polisomnografía a menos que exista recurrencia, se sospeche apnea
obstructiva, exista bradicardia no asociada a apnea, o se
sospeche algún síndrome de hipoventilación central.
a) Todos los pacientes con Capacidad Vital Forzada (CFV)
a la espirometría menor a 40% del valor predicho para
la edad, presión inspiratoria máxima menor a 15 cm de
H2O.
b) Presencia de signos de disfunción de musculatura faríngea.
c) Roncadores, que presenten cor pulmonale, cefaleas
matinales, cambios de personalidad, retraso del desarrollo
psicomotor desproporcionado al grado de compromiso
neuromuscular.
RESUMEN
Por tanto, es deber del pediatra el tratar de identificar y tratar
a estos pacientes para darles una mejor calidad de vida a ellos
y a sus familias, prevenir ya desde la infancia la aparición de
enfermedades cardiovasculares del adulto, y educar en la
prevención de la obesidad que es uno de los factores asociados
al SAHOS y patología cardiovascular. Una adecuada obtención
de información clínica, examen físico acucioso y uso racional
de la polisomnografía por parte del personal de salud,
probablemente nos permitirá lograr una mejoría en la calidad
de vida de la población pediátrica y adulta de nuestro país
en el futuro.
d) Titulación de soporte ventilatorio no invasivo.
e) Preoperatorio en aquellos pacientes que vayan a ser
sometidos a cirugía mayor de vía aérea, tórax, abdomen
u ortopédica con el objeto de identificar hipoventilación
no sospechada clínicamente.
SINDROMES DE HIPOVENTILACION
La presencia de hipoventilación en aquellos pacientes que no
presentan déficit neuromuscular usualmente se debe a anomalías del sistema nerviosos central. Estas pueden corresponder a una anomalía primaria como el síndrome de hipoventilación central congénito o secundarias a lesiones del
troncoencéfalo, bulbo o médula, como la malformación de
Arnold-Chiari. Las indicaciones de polisomnografía en niños
con síndromes de hipoventilación son:
a) A todo paciente con este síndrome para ver magnitud de
la enfermedad.
b) Evaluar la efectividad del soporte ventilatorio que recibe.
Debe evaluarse periódicamente.
c) Aquellos pacientes que están estables, pero desarrollan
cor pulmonale, policitemia, cefalea matinal, alteraciones
en el crecimiento o desarrollo neurocognitivo.
d) Seguimiento, si es que se va a intentar alguna droga
estimulante del centro respiratorio.
REFERENCIAS
1. American Thoracic Society. Standard and indications for cardiopulmonary sleep
studies in children. Am Journal of Respir Crit Care Med 1996;153: 886-98.
2. Nicolai T. Therapeutic concepts in upper airway obstruction. Paediat Respir Rev
2004, 5: 34-9.
3. Wing YK et al. A controlled study of sleep disordered breathing in obese children.
Arch Dis Child 2003; 88: 1043-1047.
4. Bao G, Guilleminault C. Upper airway resistance syndrome-one decade later. Curr
Opin Pulm Med 2004; 10: 461-67.
5. Kennedy et al. Reduced Neurocognition in Children Who Snore. Pediatr Pulmonol
2004; 37: 330-37.
6. Gozal et al. Consequences of Snoring and Sleep Disordered Breathing in Children.
Pediatr Pulmonol Suppl. 2004; 26: 166-68.
7. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and
Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002;
109: 704-12.
8. Gower C, Buckmiller L. What`s new in pediatric obstructive sleep apnea. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 352-58.
9. Topol H, Brooks L. Follow-up of primary snoring. J of Pediat 2001; 138: 291-93.
10. Kulnis L et Al. Cephalometric Assesment of Snoring and Nonsnoring Children.
Chest 2000; 118: 596-603.
11. Rosen C. Clinical Features of Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome
in Otherwise Healthy Children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 403-09.
12. Pediatric Society of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline 2004.
Assesment of Sleep-disordered breathing in childhood. http://www.paediatrics.org.nz
143
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Caso clínico-radiológico
Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado,
Miriam Muñoz, Nils Holmgren, Pablo Bertrand
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCION
El absceso mediastínico es una complicación poco frecuente
pero grave en niños. Se produce principalmente postesternotomía, secundario a perforación esofágica o por
extensión de infecciones de estructuras vecinas. La presentación
de este caso clínico inhabitual, de un niño con absceso
mediastínico secundario a cuerpo extraño, tiene como objetivo
destacar la importancia de la sospecha clínica, la necesidad
de un manejo médico quirúrgico agresivo y multidisciplinario.
CASO
Paciente de 2 años, masculino, sano, que sufre herida
penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con
compromiso del estado general y fiebre. Dos días después
presentó un flegmón cervical izquierdo palpable, decidiéndose
su hospitalización y manejo con Cloxacilina y Cefotaxima EV.
Evolucionó con progresión del flegmón hacia cara anterior
de tórax, disfonía, disfagia y finalmente vómica de pus,
trasladándose a UCIP cuatro días después. Se realizó TAC
de cuello y tórax que muestra colección líquida en mediastino
anterior asociado a cuerpo extraño cervical de 2 cm. y
evidencia de una trombosis de vena yugular interna izquierda.
Se manejó con esquema antibiótico amplio con Clindamicina,
Ceftrioxona y Metronidazol. El cultivo de pus mostró la
presencia de Streptococcus viridans. Posteriormente se drenó
un empiema en el hemitórax izquierdo resultando el cultivo
negativo y evolucionando favorablemente.
Figura 2.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso
mediastínico (corte inferior)
Siete días después se derivó a nuestro centro para resolución
Figura 3.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso mediastínico
quirúrgica. La angio TAC de cuello y tórax confirmó una
colección líquida compatible con absceso a nivel cervical y
mediastínico antero-superior, destacando en su interior cuerpo
extraño de densidad metálica. Se practicó una
videotoracoscopía extrayéndose la porción metálica de un
pincel con cerdas de 4 cm. de largo. Se manejó con Cefotaxima
y Clindamicina EV, retirándose los drenajes a las 24 hrs.
Evolucionó sin complicaciones y se trasladó a su hospital de
origen para completar tratamiento antibiótico.
Figura 1.- Radiografía cervical que revela la presencia de cuerpo
extraño (radioopaco) en la región cervical
ISSN 0718-3321
COMENTARIO
El absceso mediatínico es una patología infrecuente con una
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
144
Caso clínico-radiológico
Figura 4.- Corte sagital de mediastino
alta morbimortalidad. Los antecedentes de traumatismos
orofaringeos con elementos punzantes o procedimientos
odontológicos previos deben hacer sospechar el diagnóstico
clínico. Es importante el manejo multidisciplinario con
tratamiento médico y quirúrgico precoz para evitar las
complicaciones graves y su alta mortalidad.
Figura 5.- Nótese la longitud del cuerpo extraño (punta pincel)
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Zubail Luqman et al, Penetrating pharingeal injury in children: trivial trauma leading
to devastating complication. Pediatr surg Int 2005; 21: 432-435.
2. Okada T. et al, Perforation of piriform recessus by a swallowed glass splinter
presentig as pneumomediastinum in a child. Pediatric Surg Int 2004; 20:643-645.
3. Long C. et al, Postoperative mediastinitis in children. 2005; 24 (4),315-19.
4. Mark E. Rupp, Mediastinitis, charper 78, in “Principles and practice of infectious
diseases, Mandell Douglas and Bennett 6th edition, 1070-75.
145
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Resúmenes presentados en el
V Curso Internacional y
II Congreso de Neumología Pediátrica
Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre,
Santiago de Chile
Socieda Chilena de Neumología Pediátrica
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR CON ESPIROMETRIA
Y OSCILOMETRIA DE IMPULSO EN PACIENTES PORTADORES
DE FIBROSIS QUISTICA
Ilse Contreras, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Marcela Linares. Hospital
Padre Hurtado, Santiago.
Introducción: Evaluar la función pulmonar desde etapas tempranas de
la vida en niños portadores de fibrosis quística (FQ), es fundamental para
objetivar la evaluación y pronóstico de estos pacientes. Objetivo: Comparar
los resultados obtenidos con espirometría y Oscilometría de Impulso
(IOS) en un grupo de pacientes con FQ. Material y método: Se realizó
una IOS y espirometría en forma correlativa pre y post-broncodilatador,
a 12 pacientes con FQ en condiciones basales, con un equipo Jaeger
MasterScreen IOS, año 1999. Resultados: La edad promedio fue de
10,11 años (2,8- 16), 6 mujeres. El grado de severidad fue leve en 3,
moderado en 4 y severo en 2 pacientes. Con la espirometría 4 niños
resultaron obstructivos con CVF disminuida, 5 restrictivos y 3 normales.
Con la IOS 3 pacientes mostraron obstrucción periférica, el resto fueron
normales. L os informes espirométricos coincidieron con la severidad de
la enfermedad, lo que no ocurrió con la IOS, donde incluso uno de los
pacientes con compromiso pulmonar más severo, presentó una oscilometría
normal. Una respuesta broncodilatadora significativa se encontró en un
solo paciente en VEF0,5 y en otro niño en R5. Con la espirometría 6
niños presentaron respuesta paradojal al broncodilatador. Conclusiones:
Ambas técnicas son complementarias para la evaluación de la función
pulmonar, siendo la espirometría más sensible que la IOS para detectar
compromiso pulmonar en este grupo de pacientes con FQ.
Resúmenes de congreso SOCHINEP
EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR INSPIRATORIA EN
NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE
SALUD (APS)
Torres R, Vera R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz
F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de
Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.
Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años
que presentan debilidad muscular y cifoescoliosis. En forma primaria o
secundaria desarrollan compromiso de la bomba respiratoria. La evaluación
de la fuerza de la musculatura respiratoria midiendo la presión inspiratoria
máxima en la boca (Pimax), es un método fácil de realizar. Objetivo:
Evaluar la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios
del Programa de AVNI. Material y Método: Se incluyeron pacientes que
pudieran realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black
and Hyatt para lo cual se utilizó un manómetro aneroide DHD 55-0120
calibrado en centímetros de agua, 0 a 120 cm H2O. Los valores obtenidos
fueron comparados con los valores de referencia de Szeinberg y Cols.
Resultados: Se incluyeron 19 niños beneficiarios del Programa de AVNI,
7 mujeres y 12 hombres. Edad: mediana 12 años (rango 8-16). La
distribución diagnóstica fue: Síndrome de Duchenne 7(37%), Atrofia
Muscular Espinal II 5(26%), Miopatía Congénita 3(16%) y otros 4(21%).
La Pimax observada fue 47% (rango 23-71%) del limite inferior según
edad y sexo. Conclusiones: Existe disminución de la fuerza de los músculos
inspiratorios en los pacientes requerientes de AVNI con compromiso
primario de la bomba respiratoria lo que puede facilitar acontecimientos
adversos por fatiga muscular.
ESTADO DE LA EDUCACION EN ASMA PEDIATRICA EN EL
SECTOR SUR ORIENTE DE SANTIAGO DE CHILE
Ricardo Madrid, Tatiana Espinoza, Nadinne Clerc, Gloria Saldías, Ema
Villalobos, Leonardo Vejar, Yanina Jaramillo. Unidad de Neumología
Pediátrica Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río
PROTOCOL O DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO
(EMR) DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO
INVASIVA (AVNI) EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)
Vera R, Torres R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz
F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de
Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.
Introducción: El asma bronquial es una enfermedad crónica y compleja
que requiere de conocimientos y destrezas para su automanejo. Se ha
demostrado que la educación en asma, representa una parte esencial de
su tratamiento, logrando mejorar la capacidad del niño y su familia para
controlar la enfermedad, reduciendo la morbilidad y costos mejorando
la calidad de vida del paciente. Por estas razones la educación de las
madres y pacientes es esencial para el éxito del tratamiento. Objetivo:
Evaluar el grado de conocimiento sobre asma de los acompañantes de
los pacientes que consultan. Metodología: Durante febrero a mayo de
2006 se aplica un cuestionario previamente validado (1) compuesto por
18 preguntas sobre conocimientos de la enfermedad, mitos y creencias,
otros aspectos como ejercicio físico y tabaquismo, a 165 madres (acompañantes) de niños asmáticos controlados en policlínico de broncopulmonar
y salas IRA de consultorio. El cuestionario fue calificado por los acompañantes
mediante una escala tipo Likert. Resultados: completaron el cuestionario
en su totalidad 163 acompañantes. La mayoría de los acompañantes
tenían educación media. Paciente: masculino 57%, edad promedio 6,9
(+/- 4,7) años. Tiempo de diagnostico medico de asma: 77% > 24
meses. 93% en tratamiento esferoidal inhalatorio. Asociación a atopia
70%, familiar directo asmático 39%. Origen de la información entregada:
41 de 163 había recibido algún tipo de información. El sistema mas
utilizado de transmisión de información fue enseñanza directa por
profesionales de la salud (51%) seguido por TV (14%). Calidad de
conocimientos: sobre 60% de las madres tenían información distorsionada
sobre ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Introducción: El EMR aumenta la fuerza y resistencia de la musculatura
inspiratoria en trastornos obstructivos y restrictivos. La debilidad muscular
impacta la evolución clínica y calidad de vida, es por ello que el Programa
AVNI entrega un protocolo basado en los principios fisiológicos del
entrenamiento con cargas. Objetivos: Describir el protocolo de entrenamiento del Programa AVNI y presentar datos preliminares de pacientes
que completaron el 1er ciclo de entrenamiento. Material y Método: Se
incluyen los pacientes sin limitación cognitiva. Se evalúa la Presión Inspiratoria
Máxima (PiMax) según la técnica de Black and Hyatt. Se utilizan válvulas
de umbral regulable threshold (IMT) con 30 % de la PiMax como carga
de trabajo. Se evalúa la fuerza, resistencia, potencia muscular y calidad
de vida, cada 4 semanas. Resultados: 26/80 niños beneficiarios del
programa han sido incluidos en el protocolo de entrenamiento (33%).
Edad: mediana de 11,5 años (rango 4 a 17a). 18(69%) hombres y 8(31%)
mujeres. 17(65%) están con Bipap. Distribución diagnóstica: Duchenne
8(31%), AE Tipo II 7(27%), Mielomeningocele operado 3(12%), Miopatía
congénita 2(8%), Síndrome Crouzone 2(8%), Daño pulmonar crónico
1(4%), y Misceláneas 3(12%). La Pimax observada fue 47% (rango 2371%) del limite inferior según edad y sexo. Cinco pacientes (19%)
completaron la primera evaluación (4 semanas), el delta promedio de
aumento Pimax fue 17% (rango 8-24%). Conclusiones: La mayoría de
los pacientes entrenados son enfermos neuromusculares y con AVNI en
curso. En aquellos pacientes que completaron el primer ciclo se observó
mejoría de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se requieren ESTE
RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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Resúmenes de congreso SOCHINEP
HIPOTERMIA MODERADA REDUCE EL DAÑO Y LA PRODUCCION DE CO2 EN MODELO DE DAÑO PULMONAR INDUCIDO
POR VENTILACION MECANICA.
Cruces P, Ronco R, Erranz B, Conget P, Pires Y, Donoso A. Instituto de
Ciencias, Universidad del Desarrollo -Clínica Alemana- Hospital Padre
Hurtado.
Introducción: El empleo inapropiado de la ventilación mecánica (VM) es
capaz de generar daño pulmonar y de amplificar una noxa pulmonar preexistente. Éste fenómeno mecánico, denominado daño inducido por la
VM (DIVM), es capaz de gatillar consecuencias biológicas locales y a
distancia. La hipotermia ha sido empleada en situaciones clínicas que
generan un desequilibrio entre la entrega y el consumo tisular de oxígeno,
debido a su capacidad de reducir este último. Objetivo: Determinar el
efecto de la hipotermia moderada (HM) sobre marcadores moleculares
y vasculares de DIVM e intercambio gaseoso. Material: Se emplearon
12 ratas machos Sprague-Dawley adultas. Tras inducción inhalatoria con
Sevofluorano fueron anestesiadas con xilazina y ketamina, tras lo cual se
intubaron y ventilaron mecánicamente en modalidad presión control,
PIM 40 cmH2O, ZEEP, FR 60/min, TIM 25%, FIO2 100%. Los animales
se aleatorizaron a grupos normotermia (N) (37 ± 1ºC, n=6) e hipotermia
(H) (34 ± 1ºC n=6). La temperatura se midió a nivel de esófago torácico.
Se registró gasometría arterial, gravimetría, análisis histológico y medición
de concentración de proteínas, IL-1ß y TNF-ß en el sobrenadante del
lavado bronco alveolar (LBA), estas últimas también en plasma. Para el
análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Mann –Withney,
y el test de Wilcoxon para diferencias de medianas. Resultados: Los
animales con HM redujeron relación peso húmedo/seco y PaCO2,
respecto a los animales normotérmicos, no siendo significativa la mejoría
de la PaO2. No hubo diferencias respecto al score histológico de daño
pulmonar, ni de concentración de proteínas en LBA. ESTE RESUMEN
SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
VOLUMENES PULMONARES: VALORES PLETISMOGRAFICOS
NORMALES EN ESCOLARES CHILENOS
Caussade S, Pulgar D, Viviani P, Sánchez I. Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría. Departamento Salud Pública. Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: La pletismografía constituye el método más exacto para
medir volúmenes pulmonares. Las normas internacionales sugieren usar
valores teóricos referenciales de Zapletal,1987. Objetivos: establecer
posibles diferencias con los valores descritos y proponer ecuaciones de
referencia nacionales. Sujetos y método: se midió CVL, CI, VRE, CRF,
VR, CPT y VR/CPT en escolares sanos chilenos, utilizando espirómetro
y pletismógrafo Medgraphics 1070-1085 en 123 mujeres y 122 hombres,
de 7-18 años. Análisis estadístico: t de Student y regresión Stepwise.
Resultados: Al comparar los valores predictivos con los obtenidos se
encontraron cifras significativamente mayores en CVL, CI, VRE, CRF, VR,
VR/CPT y CPT en practicamente todos los grupos estudiados (p<0,02),
salvo CVL en hombres 7-9 años, VRE mujeres y hombres 12-13 años,
VRE mujeres 14-15 años, CI mujeres 16-18 años. Al graficar por talla/variable estudiada se observó un punto de inflexión en las niñas a los
12 años y en los niños a los 14 años, elaborándose fórmulas predictivas
separadas según sexo y grupo etareo.
Variable
Mujeres 7-11 años
Mujeres 12-18 años
CRF
VR
CPT
-2,41+0,0294xTalla (cm)
-0,895+0,0137xTalla
-4,59+0,0577xTalla
-4,33+0,0436xTalla
-1,94+0,0211xTalla
-7,59+0,0788xTalla
Variable
Hombres 7-13 años
Hombres 14-18 años
CRF
VR
CPT
-2,62+0,0316xTalla
-0,462+0,0112xTalla
-5,92+0,0684xTalla
-5,72+0,0535xTalla
-0,68+0,0144xTalla
-13,9+0,121xTalla
Conclusión: los valores obtenidos difieren significativamente de los teóricos
utilizados actualmente, lo que podría explicarse por diferencias antropométricas entre las poblaciones estudiadas. El hecho de presentar
fórmulas diferenciadas por sexo y grupo etareo, según la aparición del
estirón puberal, otorgaría mayor precisión a estas. Proponemos su
utilización como patrón de referencia nacional.
KINESITERAPIA RESPIRATORIA (KTR), FIBROSIS QUISTICA (FQ)
Y FUNCION PULMONAR (FP): ANALISIS DE UN CASO.
Rodolfo Meyer, Ilse Contreras, Marcela Linares, Pedro Pablo Cox. Hospital
Padre Hurtado, Santiago
Introducción: Existen técnicas de KTR para el tratamiento de la Obstrucción
Bronquial por secreciones en FQ. Mostramos una, que a diferencia de
otras no es consumidora de tiempo. Objetivo: Evaluar los efectos de la
KTR a través de la función pulmonar en una portadora de FQ. Caso
clínico y Método: Adolescente de 16 años portadora de FQ con afectación
moderada. Realiza Oscilometría (IOS) y Espirometría (E) basales y post
broncodilatador (BD). Posterior a ello se efectúa KTR y se repiten
exámenes, según criterios internacionales en un equipo Jaeger MasterScreen-IOS calibrado. Los valores de referencia fueron Gutiérrez/Knudson
para E y Duiverman para IOS. Protocolo Kinésico: Aplicación de Presiones
Espiratorias Lentas Mantenidas (PELM) en zonas paraesternales durante
5 a 6 ciclos respiratorios o aparición de tos inducida. Paciente en posición
supina y Kinesiólogo hacia cefálico, realiza inspiración profunda en forma
entrecortada y sucesiva antes de la PELM. Se repite técnica 8-10 veces,
duración total de la sesión no mayor a 12 minutos. Después de 10
minutos se reevaluó FP. Resultados: La E basal fue restrictiva moderada
(64%), y la IOS basal fue normal, ambas sin respuesta post BD. La E post
KTR tuvo cambios significativos en CVF (17%), VEF1 (17%), FEF25-75
(35%) y FEF50 (32%). La IOS post KTR también mostró cambios
significativos en Z (39%), R5 (40%), R20 (39%) y Fres (32%). Conclusiones: Esta técnica de K TR fue beneficiosa ya que aumentó significativamente los flujos y volúmenes dinámicos, como así también disminuyó las
resistencias respiratorias.
PROGRAMA DE EVALUACION CLINICA DE SEGUIMIENTO
RESPIRATORIO DE RECIEN NACIDOS SOMETIDOS A
OXIGENACION CON MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO):
REPORTE PRELIMINAR
Bernardita Chateau, Viera Morales, Javier Kattan, Pablo Bertrand. Secciones
Respiratorio Infantil y Neonatología. Departamento de Pediatría. Facultad
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: ECMO es un tratamiento de rescate en enfermedades
respiratorias y cardíacas graves. Objetivo: Describir características clínicas
de recién nacidos (RN) sometidos a ECMO enfatizando en su evolución
clínica respiratoria. Material y método: Estudio descriptivo. Revisión de
fichas clínicas de pacientes sometidos a ECMO desde 2003. Se registró
datos clínicos, patología de base y sintomatología respiratoria. Los controles
fueron a los 4-6, 12-18 meses, 3 y 5 años. Resultados: Han ingresado
al programa un total de 18 RN, género masculino 67%, edad gestacional
38 semanas (28-42). Las enfermedades de base más frecuentes: Hernia
Diafragmática 44%, Síndrome Aspirativo Meconial 17% y Neumonía
17%. Causas de ingreso a ECMO: Respiratorias 89% y Cardiacas 11%.
Estadía promedio 9±3 días. Mortalidad de la serie: 4. De los sobrevivientes,
3 niños requieren oxigenoterapia domiciliaria al alta. Al primer control
habían presentado intercurrencias respiratorias (Bronquiolitis) 3 de 15
pacientes. Al segundo control, 4 de 15 pacientes habían presentado
sibilancias recurrentes. Discusión: ECMO es una terapia de rescate de
enfermedades respiratoria y cardiaca graves, no exenta de mortalidad y
morbilidad. La morbilidad asociada podría ser atribuída a la enfermedad
de base más que al ECMO por sí mismo. Será necesario complementar
estos resultados, con estudios de mayor población.
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Resúmenes de congreso SOCHINEP
EVOLUCION CLINICA Y RADIOLOGICA ATIPICA DE
NEUMATOCELE: REPORTE DE UN CASO
Bernardita Chateau, Viera Morales, Nils Holmgren. Sección Respiratorio
Infantil, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.
UTILIDAD DEL VEF0,5 VERSUS VEF1 EN LA INTERPRETACION
DE LA ESPIROMETRIA REALIZADA EN PREESCOLARES
ASMATICOS
Marcela Linares, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Ilse Contreras. Hospital
Padre Hurtado. Santiago, Chile
Introducción: El neumatocele es una complicación poco frecuente de
la neumonia, generalmente asintomático que se resuelve espontáneamente.
Objetivo: Presentar la evolución atípica de un neumatocele en base a un
caso clínico y discutir opciones de tratamiento. Reporte del caso: Lactante
mayor, género femenino, con antecedente neumonia lóbulo superior
derecho a los 16 meses de vida. En controles radiográficos a los 17, 18
y 19 meses de vida se evidenció imagen quística aérea de paredes finas
en ápex derecho en progresivo aumento. Asintomática hasta los 20 meses
cuando fue hospitalizada por cuadro bronquial obstructivo por virus
respiratorio sincicial y se constató mayor crecimiento de la imagen. Se
tomó conducta expectante con seguimiento clínico y radiológico de la
lesión, siguiendo flujograma de estudio previamente publicado. En control
ambulatorio a los 21 meses se evidenció resolución casi completa de
imagen quística en la radiografía. Discusión: Este caso sería un neumatocele
simple por ser asintomático, ocupar menos del 50% del hemitórax, sin
atelectasia o fístula broncopleural ni signos de abscedación, pero atípico
por crecimiento sostenido. Los neumatoceles simples quedan en
observación y los complicados pueden ser drenados por punción bajo
imagen radiológica o resecados quirúrgicamente. En este caso se optó
por seguimiento clínico y radiológico, pudiendo confirmar su resolución
espontánea.
Introducción: El VEF1 no siempre puede obtenerse en las espirometrías
de preescolares por que frecuentemente realizan tiempos espiratorios
menores de 1 seg. Objetivo: evaluar la utilidad del VEF0,5 versus VEF1
en la espirometría con estandarización modificada en preescolares
asmáticos. Material y método: se realizó una espirometría a 39 niños
asmáticos y a 77 sanos. Cada niño efectuó todas las curvas espiratorias
forzadas posibles en 15 minutos, con programas de incentivo según
necesidad. Ningún niño había realizado espirometrías previamente. Todos
los exámenes fueron conducidos por la misma persona con un equipo
Jaeger MasterScreen-IOS. Se consideraron aceptables las curvas con un
PEF evidente y que no finalizaron en flujos > al 20% del PEF. Resultados:
lograron 2 curvas aceptables el 90 y 96 % de los asmáticos y sanos
respectivamente. La edad promedio fue de 4,7 años (2,5- 5,9), 46%
hombres en el grupo de sanos y de 3,8 años (2,3- 5,2), 60% hombres
en los asmáticos. Se obtuvo VEF1 en el 51,3% y el 43% de los sanos y
asmáticos respectivamente. Todos los niños lograron VEF 0,5 con un
coeficiente de variación de 4%. Se observó respuesta broncodilatadora
significativa en VEF0,5 en el 49% de los niños asmáticos. Conclusiones:
concluimos que el VEF0,5 tiene mayor utilidad que el VEF1 en la
interpretación de la espirometría del preescolar debido a que se logra en
el 100% de los niños sanos y asmáticos aquí estudiados y es un parámetro
de baja variabilidad.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENODEPENDIENTE: 3
AÑOS DE PROGRAMA MINISTERIAL
Bernardita Chateau, Alejandra Zamorano. Unidad Broncopulmonar
Infantil. Hospital Dr. Sótero del Río y Sección Respiratorio Infantil.
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile.
ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS CON PATOLOGIA
RESPIRATORIA CRONICA
Bernardita Chateau, Mireya Méndez, Salesa Barja. Secciones Nutrición
y Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile y Hospital Josefina Martínez.
Introducción: La Displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales
complicaciones de la prematurez y un porcentaje de estos pacientes
requieren oxigenoterapia. Objetivo: Describir las características clínicas,
factores de riesgo y de oxigenoterapia de niños con DBP
oxígenodependientes en control en Broncopulmonar Infantil en un hospital
público. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de ficha clínica
de pacientes egresados de Neonatología con diagnóstico de DBP
oxígenodependientes controlados en policlínico de Broncopulmonar
Infantil del hospital Dr. Sótero del Río desde el año 2003. Registro de
datos demográficos, prenatales, patología neonatal y respiratoria, y
oxigenoterapia. Resultados: Se registraron datos de 43 pacientes, 60%
hombres, edad gestacional 26 semanas (24-32). En 10 pacientes se
registró rotura prematura de membranas. Las patologías neonatales más
frecuentes: Enfermedad de membrana hialina 63%, Ductus arterioso
presistente 58%, infección sistémica 53%. Un 86% requirió ventilación
mecánica, con duración de 26 días (1-660). La duración del programa
de oxigenoterapia fue de 152 días (35-830). En el seguimiento un 84%
presentó intercurrencia respiratoria siendo síndrome bronquial obstructivo
lo más frecuente (65%). Conclusión: Los niños con DBP oxigenodependientes son, en su mayoría, prematuros extremos que presentaron
patología asociada que los pone en mayor riesgo de daño pulmonar. La
oxigenoterapia es prolongada, por lo que la posibilidad de que está sea
domiciliaria ayuda a una mejor evolución.
Introducción: Los pacientes con patología respiratoria crónica están en
riesgo de compromiso nutricional. Objetivo: Describir el estado nutricional
de niños con patologías pulmonares crónicas, y relacionarlo con
requerimiento de oxígeno. Material y método: Estudio retrospectivo,
revisión de primera evaluación nutricional de pacientes hospitalizados en
Hospital Josefina Martínez. Se registraron datos demográficos,
antropométricos y patologías de base y respiratoria. El diagnóstico
nutricional se realizó mediante índices antropométricos P/E en menor de
1 año, P/T y T/E en todos, expresados en z-score. Resultados: Se
registraron datos de 46 pacientes, 60% hombres, edad 23 meses (1115). Las patologías respiratorias crónicas fueron: Daño Pulmonar Crónico
65%, Displasia Broncopulmonar 24% y Fibrosis Quística 11%. Al ser
evaluados 71% requerían oxigenoterapia, promedio 0.45±0.41 lpm.
En menores de 1 año P/E: -1.55±0.86, en todos P/T: -0.03±1.62 y
T/E: -1.56±1.00. El diagnóstico nutricional en base a talla: normal 72%
y talla baja 28%. En base a P/E y P/T se encontró desnutrición 46%,
eutrofia 37% y sobrepeso-obesidad 17%. No se observó correlación
entre requerimiento de oxigeno y severidad del compromiso nutricional.
Conclusión: Los niños con enfermedades pulmonares crónicas presentan
alta prevalencia de compromiso nutricional agudo y crónico, y requieren
que el equipo de salud aplique una conducta anticipatoria para optimizar
Resúmenes de congreso SOCHINEP
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NEUMOTORAX ESPONTANEO: CASO CLINICO
Carmen Sandoval, Pablo Brockmann, Alejandra Zamorano, Nadin Clero,
Alicia Ebensperger, Elena Ortiz y Claudio Montenegro. Servicio de Pediatría,
Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago.
LIPOBLASTOMA MEDIASTINICO EN PREESCOLAR. REPORTE
DE UN CASO
Astudillo P, Herrera JM, Valenzuela M, Ibáñez R, Velozo L. Servicio de
Pediatría y Cirugía Infantil, Clínica INDISA.
Introducción: El neumotórax espontáneo es una entidad infrecuente en
pediatría que puede significar una emergencia médica y, a veces, ser de
difícil diagnóstico etiológico. Material y método: Se revisa evolución,
exámenes de laboratorio y radiológicos de paciente con neumotórax
espontáneo primario. Resultados: Paciente de 14 años sano, ingresa el
31/07/06 al Servicio de Urgencia Hospital Dr. Sótero del Río por cuadro
de 2 días de evolución de dolor torácico súbito, tope inspiratorio, diaforesis
y adinamia. Hemodinamicamente estable, afebril, satura 97% sin oxígeno,
con disminución de tonos cardíacos y abolición de murmullo pulmonar
izquierdo (PI). Radiografía de tórax: Neumotórax masivo izquierdo
normotensivo. Se instala drenaje pleural, persistiendo colapso del PI con
excelente tolerancia clínica. TAC de tórax: colapso PI con zonas de
adherencias hacia posterior. Fibrobroncoscopía descarta cuerpo extraño
y/o masa endobronquial. Lavado broncoalveolar: cultivo corriente, de
koch y baciloscopías negativas. Angiotac de tórax: gran cantidad de bulas
subpleurales PI y lóbulo superior derecho. 10/08/06 se realiza
Videotoracoscopía (se convierte a toracotomía) observándose parénquima
pulmonar sano sin bulas, sin fístula traqueobronquial; se reexpande todo
el PI. Evoluciona con colapso incompleto PI y logra reexpandir 8 días
postcirugía. Se da de alta completando estudio ambulatorio con toma de
VIH, hemograma y subpoblación linfocitaria por candidiasis oral.
Conclusiones: El neumotórax espontáneo primario se presenta en
jóvenes, deportistas, de contextura delgada, pero también puede ser
secundario a EPOC, enfermedades intersticiales y del Tejido conectivo,
TBC, VIH, Pneumocystis Jerovici. Microscopía del parénquima pulmonar
logra ver cambios enfisematosos y/o bulosos en pulmones de aspecto
sano macroscópicamente.
Introducción: Las masas mediastínicas ofrecen a los especialistas un
importante desafío, tanto de diagnóstico diferencial como en las decisiones
terapéuticas. Se presenta en caso de un preescolar de 2 años 10 meses,
segundo hijo, sin antecedentes perinatales ni familiares relevantes. Presentó
al mes de edad SBO leve por VRS, con radiografía de tórax (RxTx) normal,
portador de SBOR episódico infrecuente. Consulta por tos y ruido
bronquial de varios días de evolución, encontrándose en buen estado
general, sin disnea, al examen pulmonar roncus y algunas sibilancias. Se
indica salbutamol en aerosol más prednisona oral y se solicita RxTx que
muestra masa homogénea, de contornos precisos, en tercio superior
derecho del mediastino, con desviación traqueal hacia izquierda. Tomografía
de alta resolución revela masa paratraqueal derecha de densidad adiposa,
ubicada en mediastino medio. Dada la ubicación y las características, se
decide conducta quirúrgica. Se practica toracotomía derecha en 4° espacio
intercostal, extirpándose completamente tumor de consistencia firme, de
4x3 cm, ubicado entre tráquea y subclavia, tronco braquiocefálico venoso
derecho. Se deja drenaje pleural por 24 horas y se da de alta al 5° día
sin complicaciones. Estudio histopatológico concluye lipoblastoma, sin
compromiso de bordes. Discusión: El lipoblastoma es un tumor benigno
muy infrecuente que se origina en la grasa blanca embrionaria y afecta
preferentemente a lactantes y niños pequeños, con predominio en sexo
masculino. Se localiza en tronco o extremidades, siendo excepcional la
ubicación mediastínica. En este paciente, dada la extirpación completa,
es muy improbable la recidiva.
SIBILANCIAS RECURRENTES Y ASMA EN LACTANTES POST
BRONQUIOLITIS GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL:
¿EXISTE UN TRASFONDO GENÉTICO COMÚN? ESTUDIO
PRELIMINAR
L. Tapia, R. Madani, C. Larrañaga, S. Ampuero, MA. Palomino.
Departamento de Pediatría Norte. U. de Chile. Unidad de Broncopulmonar
Hospital Roberto del Río.
FACTORES DE RIESGO PARA DAÑO PULMONAR CRONICO EN
PAC I E N T E S C O N N E U M O N I A P O R A D E N OV I R U S
Pablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Guido Girardi,
Selim Abara, Mónica Parietti, Dolores Pavón, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo.
Hospital Ezequiel González Cortés.
El virus respiratorio sincicial (VRS) es muy importante en niños, afectando
al 100% de los menores de 2 años. En Chile, es la primera causa de
hospitalización por infección de la vía aérea baja (IRAB), hospitalizándose
el 2%. Existe asociación entre IRAB por VRS, sibilancias recurrentes y
asma; se debate si las sibilancias subsiguientes son producto de una función
pulmonar disminuida al nacer, si el virus es la causa o si es un marcador
de asma. Hipótesis: La infección severa por VRS es un marcador de la
aparición de sibilancias recurrentes y asma en la infancia y se asocia a un
trasfondo genético común. Objetivos: Determinar la frecuencia de
sibilancias recurrentes en lactantes previamente sanos tras una IRAB por
VRS en el primer año de vida y comparar dichas frecuencias entre grupos
de infección leve y moderada a severa. Establecer factores predictores
de asma, comparando las frecuencias de estigmas atópicos y de
antecedentes familiares entre ambos grupos. Método: Estudio de cohorte
de niños previamente sanos que en el primer año de vida cursaron IRAB
por VRS leve y moderada a severa (días de hospitalización > 5 y de O2
> 3, FiO2 > 30%, ingreso a UCI o ventilación mecánica). Se definió
sibilancias recurrentes a 3 o más episodios en un año de seguimiento. Se
constató uso de esteroides inhalados, historia familiar de asma y estigmas
de atopia. Se obtuvo al ingreso al protocolo muestras de sangre tras
consentimiento informado para realizar análisis genético buscando
polimorfismos de un nucleótido (SNP) ESTE RESUMEN SE
INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Se revisaron las fichas clínicas de 198 pacientes con diagnóstico de
neumonía con adenovirus confirmado como etiología por
inmunofluorescencia indirecta manejados en el Hospital Exequiel González
Cortés entre enero de 1988 y julio del2005. Se consideró como portadores
de daño pulmonar crónico a aquellos pacientes que durante la evolución
posterior a la hospitalización presentaron necesidad de oxigenoterapia
domiciliaria o en el centro de la Fundación Josefina Martínez, a los que
presentaron anormalidades en la Tomografía Axial Computada incluyendo
bronquiectasias, fibrosis, atenuación en mosaico u otro hallazgo que el
neumólogo pediatra tratante considerara compatible con el diagnóstico.
Se incluyeron también pacientes con atelectasia crónica o signos clínicos
de hipoxemia crónica. Se descartó presencia de fibrosis quística y
malformaciones pulmonares. Todos los pacientes cursaban con signología
bronquial obstructiva moderada a severa prolongada lo cual no estaba
presente en el grupo que no presentó daño pulmonar crónico. El análisis
estadístico consistió en el cálculo de odds ratios con intervalo de confianza
de 95% y cálculo de significación estadística a través de prueba de chi
cuadrado .Se usó el programa Epi-info y se consideró significativo p<0,05.
Se encontraron como factores de riesgo significativo la hospitalización
mayor a 7 días ( OR 4,29 IC 95% 2,07-8.89 , p<0,001 ) , antecedente
de hospitalización durante los 7 días previos al diagnóstico( OR 3,31 IC
95% 1,69-6,47, p = 0,002), antecedente de SBO recurrente moderado
o severo o persistencia de SBO por más de 1 mes (OR: 2,30 IC95%
1,21-4,376, p =0,0094), examen de ingreso con murmullo ESTE
RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
150
Resúmenes de congreso SOCHINEP
EXPERIENCIA DE NEUMONIAS POR ADENOVIRUS 1988-2005
EN EL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES
Pablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Selim Abara,
Mónica Parietti, Dolores Pavón, Guido Girardi, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo.
Hospital Ezequiel González Cortés.
EVALUACION MUSCULATURA INSPIRATORIA EN NIÑOS PORTADORES DE MIELOMENINGOCELE
Daniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung
Kuo, Dolores Pavón, M Angélica Pérez, Guido Girardi. Unidad de
Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.
Se revisaron los antecedentes de 216 pacientes con inmunofluorescencia
directa positiva para adenovirus, entre agosto 1988 y julio 2005 manejados
en el Hospital Exequiel González Cortés. En 211 los datos fueron extraídos
de la ficha clínica y en 5 de la auditoría de mortalidad infantil. Presentaron
Neumonía clínica y radiológica 198 pacientes (91,2%), en los 18 restantes
se consideró otro diagnóstico siendo los más frecuentes infección respiratoria
alta y fiebre faringe-conjuntival. La distribución por sexo fue 66 mujeres
(33,3%) y 131 hombres (63,1%), la edad promedio fue de 13,7 meses
(1– 142ms), siendo 125 pacientes (63,21%) menores de 1 año. En 70
pacientes (35,3 %) existió el antecedente de haberse encontrado
hospitalizado durante los 7 días anteriores a la hospitalización por
Adenovirus. El promedio de días de hospitalización fue de 17,1 días (1248ds). Durante la evolución intrahospitalaria 24 pacientes (12,1%)
requirieron ventilación mecánica y 25 pacientes (12,6%) requirieron beta
2agonistasen infusión endovenosa. Fallecen 10 pacientes (5,0%) de los
cuales4 presentaban antecedentes de cardiopatía congénita, 2 de
prematurez extrema y 1 de daño neurológico. La evolución posterior a
la hospitalización fue sin secuelas en 123 pacientes (62,1%), 58 (29,2%),
presentó algún grado de secuelas pulmonares. En 7 no se puede determinar
por continuar manejo en otros hospitales o cambiar de domicilio.
Presentaronoxigenodependencia19 pacientes (9,5%), bronquiectasias
25pacientes (12,6%), hipertensión pulmonar 10 pacientes (5,0n %) y
atelectasia crónica 15 pacientes (7,5%).
Introducción: Los niños con Mielomeningocele (MMC) presentan debilidad
de las extremidades, malformaciones torácicas, alteraciones posturales,
obesidad y sedentarismo; lo que podría afectar la función respiratoria.
Existe controversia sobre las alteraciones de la función pulmonar y de los
músculos respiratorios en estos pacientes. Objetivo: Evaluar la fuerza
global de la musculatura inspiratoria a través de la Pimax, en niños
portadores de MMC. Material y Métodos: Se reclutan 13 niños portadores
de MMC, controlados en el Hospital Exequiel González Cortés. Se obtuvo
la Pimax, de volumen residual, según la técnica de Black and Hyatt,
utilizando un manómetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centímetros
de agua, 0 a -120(cmH2O). Los valores obtenidos fueron comparados
con los valores de referencia esperados según la edad determinados por
Szeinberg y Cols; utilizando t Student para el análisis estadístico, considerando significativos p<0,05. Resultados: La edad promedio de los niños
era 11,9 ± 2,8 años; 10 mujeres y 3 varones. La Pimax promedio
esperada fue de 112 ± 20 cmH2O con un límite inferior de 92 cm H2O,
la Pimax obtenida fue de 62 ± 23 cmH2O, lo que corresponde a un
33% menor que el limite inferior del valor esperado. Esta diferencia entre
los valores observados y los valores de referencia según edad fue significativa
(p < 0.05). Conclusión: Estos niños presentan una disminución de la
fuerza de los músculos inspiratorios que los hace más susceptibles a la
fatiga muscular en determinadas situaciones patológicas y a la posibilidad
de weaning dificultoso cuando sean sometidos a ventilación mecánica
ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
CORRELACION ENTRE LA ESPIROMETRIA Y EN TEST DE
MARCHA DE 6 MINUTOS EN NIÑOS CON DAÑO PULMONAR
CRONICO POSTVIRAL
Daniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung
Kuo, Dolores Pavón, M Angélica Pérez, Guido Girardi. Unidad de
Broncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés. Universidad de
Chile.
EXPERIENCIA EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN
LA UNIDAD DE INTERMEDIO
R. Paiva, P. Zambrano. Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile
Objetivo: Determinar la relación entre las alteraciones de la espirometría
y el test de marcha de 6 minutos (TM6) en Niños con Daño Pulmonar
Crónico Postviral. Pacientes y Métodos: Estudio de cohorte longitudinal,
donde se estudian 27 niños con Daño Pulmonar Crónico (DPC) postviral,
controlados en el Hospital Exequiel Gonzalez Cortés. Se realiza espirometría
basal y TM6 según normas técnicas de la ATS, con un intervalo < de 1
semana. Se utilizan valores de referencia de Gutiérrez para la espirometría
y de Escobar para TM6. Se relacionan los valores absolutos porcentuales
de VEF1, CVF, VEF1/CVF y FEF 25 -75 con la diferencia porcentual entre
la distancia esperada y caminada (C), índice de Borg (IB), saturación de
O2 (SO2) y frecuencia cardiaca (FC) al terminar el TM6; mediante el
coeficiente de correlación Rho de Spearman, considerando significativos
p<0,05. Se utilizo el programa SPSS 11,5. Resultados: La edad promedio
de los niños era 12 ± 2 años, 18 varones. Los valores promedios de las
variables espirométricas fueron: CVF 85,4 ± 15 %, VEF1 58,3 ± 23 %,
VEF1/CVF 59,3 ± 32 % y FEF 25-75 de 31,7 ± 25 %. La distancia
recorrida promedio fue un 13% menor al límite inferior de los valores
esperados. El IB y la SO2 finales fueron de 6 ± 2 y 95 ± 4%
respectivamente. No se encontró correlación entre C y las variables
espirométricas; si con el IB, SO2 y FC al finalizar el TM6, como se detalla
a continuación. (* = p<0,05) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO
EN 250 PALABRAS.
VEF1
C
IB final
SO2 final
FC final
rho= 0,2
rho= -0,7*
rho= 0,5*
rho= -0,5*
VEF1/CVF
rho= 0,3
rho= -0,7*
rho= 0,4*
rho= -0,4*
FEF 25 -75
rho= 0,3
rho= -0,8*
rho= 0,4*
rho= -0,5*
Objetivo: Describir nuestros 3 años de experiencia (2003- 2005) usando
ventilación mecánica no invasiva (VNI) en niños críticamente enfermos.
Material y Metodos: Revisión de fichas de niños tratados con VNI,
mediante pauta especialmente diseñada. Resultados: En el plazo señalado,
fueron conectados a VNI 291 pacientes, de los cuales 50,5% (147/291)
fueron varones. Edad promedio 2 años 4 meses (rango 1 mes-15 años).
El 88% (256/291) usó interfase nasobucal, 10,3% (30/291) nasal y 1.7%
(5/291) facial. Un 68% (198/291) requirió sedación. La estadía en VNI
fue en promedio 2,3 días (rango 1-6) en patología aguda y 15 días (rango
1-158) en patología crónica. Las patologías agudas fueron: neumonías y
bronconeumonías (virales, bacterianas, atípicas, mixtas, aspirativas); SBO
moderados a severos, crisis asmáticas, laringitis obstructivas (virales, post
extubación); depresión respiratoria post-quirúrgica; Guillan Barré, etc. Y
las patologías crónicas: daño pulmonar crónico, osteogénesis imperfecta,
miopatías, apnea por obstrucción vía aérea superior, enfermedad de
Duchenne, parálisis cerebral, atrofia espinal, post quirúrgicas (escoliosis),
lupus eritematoso. Hubo complicaciones en 14,8% (43/291), fracaso en
22% (64/291) y recaída en 9.3% (23/291). Conclusiones: La VNI es un
procedimiento útil y seguro de usar en niños que requieran apoyo
ventilatorio, tanto en patologías agudas como crónicas, que no tengan
indicación perentoria de apoyo ventilatorio invasivo. En pacientes con
patologías respiratorias crónicas es un gran apoyo, tanto en el manejo del
cuadro agudo, como su manejo posterior, por ello tenemos 6 pacientes
con VNI domiciliaria. Persiste la necesidad de definir el límite de apoyo
para pacientes con patologías terminales.
Resúmenes de congreso SOCHINEP
¿ES POSIBLE SOSPECHAR LA ETIOLOGIA DE NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON LA RADIOGRAFIA DE
TORAX?
Zenteno D, Fuentes L, Girardi G, Pérez MA, Abara S, Díaz JP, Kogan R,
Maggiolo J, Parietti M, Pavón D, Rubilar L, Serra JM. Unidad de Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.
Objetivo: Determinar la utilidad de patrones radiológicos (PR) y clínico
radiológicos para sospechar la etiología, en niños con neumonías adquiridas
en la comunidad (NAC). Material y Método: Estudio prospectivo no
intervencional, en 80 niños con NAC. Luego de estandarizar 6 PR (viral,
bacteriano, mixto, atípico, ADV y normal) se procede al análisis etapificado
por 9 Neumólogos Pediatras. L as 2 primeras etapas se realizan individualmente. En la Etapa 1, se estima el PR solo con las radiografías de tórax
y la edad; en la Etapa 2 se agregan elementos clínicos. La Etapa 3 incluye
además exámenes complementarios y evolución; siendo los resultados
generados de un consenso del grupo de médicos participantes (estándar
de referencia). Posteriormente se comparan los aciertos de la etapa 1 y
2 con el estándar de referencia, para determinar diferencias del diagnóstico
etiológico utilizando t de student. Se obtiene la Sensibilidad (S), Especificad
(E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN)
promedios para cada patrón y general. Se utiliza el programa SSPS 11,5.
Resultados: Según el estándar de referencia las etiologías fueron: Viral
62,5%, bacteriana 12,5%, mixta 16,3%, atípica 5%, ADV 2,5%. Se
cambio el patrón de la etapa 1 a 2, en el 24% de las evaluaciones. La
etapa 1 mostró un 64% de aciertos vs un 77% en la etapa 2, siendo
significativo el cambio de número de aciertos en el patrón viral (p<0,001)
y bacteriano (p<0,05). La S, E, VPP y VPN general fue de 63, 89, 65
y 84% para la etapa ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250
PALABRAS.
VENTILACION NO INVASIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SU USO EN UNA UNIDAD
DE CUIDADOS INTERMEDIOS.
Carolina Campos, Marcela Rabello, Loreto Godoy, Francisca Arancibia,
Cristóbal Campos, Alejandra Zamorano, Hugo Riquelme, Waldo Vera,
David Wood, Juan Carlos Contreras. Servicio de Pediatría, Unidad de
Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago,
Chile.
Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) es cada vez más usada en
insuficiencia respiratoria aguda en niños, aunque a diferencia de los adultos,
no existe evidencia suficiente que avale su uso. Objetivo: Describir la
experiencia de la Unidad de Intermedio del Servicio de Pediatría de
nuestro hospital en el uso de VNI. Pacientes y método: Revisión
retrospectiva de las fichas clínicas de los pacientes en los que se usó VNI
desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre 2005. Resultados: Se
analizaron 28 de un total de 39 pacientes que utilizaron VNI. La edad
promedio fue 12,1 meses (rango 1- 47 meses). Fueron 9 mujeres. Se
indicó VNI por insuficiencia respiratoria hipoxémica en todos los pacientes,
en 7, además, por hipercarbia. El diagnóstico más frecuente fue la asociación
de neumonía con crisis obstructiva en 16 pacientes (57%), neumonía/atelectasia en 6 (21%), bronquiolitis en 3 (11%), crisis obstructiva
en 3 (11%). Diez pacientes eran sanos previamente (36%), y el resto
tenía distintos tipos de comorbilidad (daño neurológico severo (5),
hiperreactividad bronquial (8), cardiopatía (3), y otros). La duración
promedio de VNI fue de 3,6 días (rango 1 a 10 días). Las complicaciones
se produjeron por el uso de la interfase, erosiones cutáneas en 12
pacientes (43%) y conjuntivitis en 7 (25%). Dos pacientes (7%) requirieron
intubación para ventilación mecánica convencional (VMC). Conclusiones:
El uso de VNI en una unidad de cuidados intermedios es posible y seguro,
creemos que evita la intubación y uso de VMC.
151
DISPLASIA BRONCOPULMONAR SEVERA: CASO CLINICO
Carolina Campos, Alejandra Zamorano. Servicio de Pediatría, Unidad de
Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago,
Chile.
Introducción: A mayor sobrevida de prematuros aumentan los portadores
de displasia broncopulmonar (DBP), algunos con graves secuelas pulmonares agravadas por infecciones intrahospitalarias. Caso clínico: Paciente
que nace el 15/03/03 de 28 semanas, peso de nacimiento 1430 gr (AEG),
madre con 84 días de rotura ovular, con corticoides prenatales. Se
administra surfactante a las 14 horas de vida. A los 18 días en ventilación
mecánica (VM) por neumonía intrahospitalaria (IH), con altos parámetros
y O2 100% logrando saturaciones de 75–90%. Ecocardiografía normal.
Se traqueostomiza a los 3,5 meses, por necesidad de VM prolongada.
Con apoyo ventilatorio invasivo hasta los 2 años 2 meses, con múltiples
intercurrencias (7 neumonías, episodios febriles sin foco, sepsis y hemorragia
digestiva alta masiva). Con traqueomalacia moderada, se reseca granuloma
y se retira cánula de traqueostomía sin incidentes a los 2 años 4 meses.
De alta el 25/08/05 con O2 por naricera 1,5 lts x’ minuto. Evolución
ambulatoria con disminución requerimientos de O2, trastorno de
deglución en tratamiento para pronto cierre de gastrostomía, gran
progreso en neurodesarrollo. Ha requerido una hospitalización por 24
hrs por laringitis grado I y obstrucción bronquial leve. Comentario: En
los niños con DBP la función pulmonar mejora progresivamente con
cese de requerimientos de O2 adicionales. Nuestro paciente, que requirió
apoyo ventilatorio por largo tiempo, ha presentado una evolución posterior
favorable desde todo punto de vista, lo que nos sirve de impulso para
seguir apoyando a los niños con este tipo de patología.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE ESCOLARES CON
ASMA MODERADO Y RESPUESTA AL USO REGULAR DE CORTICOIDES INHALADOS
Luis Campusano, Marcelo Pastenes, Christian Fontecilla, Carlos Salazar,
Javier Escalona , Jimmy Reyes. Hospital Regional de Antofagasta; Atención
Primaria de Salud (APS) Antofagasta.
Objetivo: Conocer características epidemiológicas de escolares con asma
moderado y su respuesta al uso regular de corticoides inhalados. Material
y Métodos: Se enrolaron sucesivamente 200 escolares portadores de
bronquitis obstructivas recurrentes derivados de la atención primaria. Una
vez confirmado el diagnóstico de asma, se consignaron antecedentes
demográficos, personales y familiares de alergia/asma, y se inicio tratamiento
con budesonide inhalado (200 ug cada 12 horas). La población fue dividida
en relación al uso de corticoides inhalados en dos grupos: uso regular
(UR)= cumplimiento 10/14 dosis semanales y uso irregular (UI)= si
olvidaba mas de 4 dosis a la semana. La respuesta al tratamiento se evaluó
a los 3 y 6 meses según numero de crisis asmáticas, consultas al servicio
de urgencia (CSU) y hospitalizaciones. Resultados: De los 200 escolares
enrolados en el estudio (edad promedio 9.6 +/-2.7; 52 % sexo masculino),
109 (54.5%) completaron evaluación a los 3 meses y 60 (30%) a los 6
meses. No hubo diferencias demográficas entre los grupos de UR y UI.
La proporción de asmáticos atópicos (test cutáneo positivo para al menos
un alergeno) fue de 78.4 %(grupo UR) y 86.7 %(grupo UI). El grupo de
UR tuvo significativamente menos crisis obstructivas que el grupo de UI
(15% vs. 37.5%, p=0.035, OR= 0.3, 95% IC=0.1-0.8), la proporción
de CSU no fue diferentes entre los grupos de UR y UI (1.2% vs. 4.2%,
p=0.91, respectivamente). A los 6 meses de control no hubo diferencias
significativas entre los grupos en las crisis obstructivas ni en las CSU. ESTE
RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
152
INFECCION POR METANEUMOVIRUS HUMANO (HMPV) EN UN
GRUPO SELECCIONADO DE NIÑOS CHILENOS HOSPITALIZADOS POR IRA BAJA.
Fernando Iñiguez, Monique Le Corre, Juan Sepúlveda, M. Cecilia Vizcaya,
Daniela Novillo, Tamara Viviani, Priscilla Prado, Luisa Montecinos, Marcela
Ferrés. Servicio de Pediatría, Hospital de Puerto Montt. Universidad
Católica de Chile. Universidad del Desarrollo. Hospital Dr. Sótero del
Río. Hospital Padre Hurtado.
Introducción: Se reconoce circulación de hMPV en Santiago desde el
año 2002: red de Vigilancia de Virus Respiratorios (VVR). Objetivos:
Determinar características de la infección en <3 años, hospitalizados con
IRA baja, proponiendo un diagnóstico sindromático. Método: Estudio
prospectivo, Junio-Octubre 2005, en Hospital Clínico Universidad Católica,
Hospital Padre Hurtado y Hospital Dr. Sótero del Río. Criterios de
inclusión: <36 meses, IRA baja, inmunofluorescencia directa (IFD) negativa
y estadía <96 horas. Detección de hMPV: proteína de fusión, mediante
reacción polimerasa en cadena (RT- PCR) en hisopado nasofaríngeo.
Estadística: Mann-Whitney (medianas); Chi-cuadrado o Test de Fisher
(variables categóricas); p<0.05. Resultados: Ingresaron 53 niños, 13
hMPV(+), 7 varones, edad 12.5 meses (mediana). Los diagnósticos de
alta fueron neumonía (54%) y bronquiolitis (46%). Los síntomas más
frecuentes incluyeron tos (100%), fiebre (92%) y rinorrea (69%). Al
ingreso se detectaron crépitos (77%), retracciones (69%) y sibilancias
(54%). La terapia incluyó oxígeno (100%), broncodilatadores (92%) y
antibióticos (54%). Radiología: infiltrados intersticiales y/o peribronquiales
(85%), hiperinsuflación (62%), condensación (54%) y atelectasia lobar
(38%). Los pacientes hMPV(+) eran mayores (12.5 v/s 5.5 m, p=0,02),
presentaron más decaimiento (54% v/s 13%, p=0.01), anorexia (38%
v/s 12%, p=0.02) y atelectasia lobar (38% v/s 7%, p=0.02), al comparar
con los pacientes hMPV(-). Discusión: Proponemos un diagnóstico
sindromático de hMPV en un lactante de 6-18 meses, hospitalizado por
IRA baja, oxígeno requirente, con IFD negativa y radiología que demuestra
compromiso parenquimatoso (condensación, atelectasia) y/o hiperinsuflación, especialmente entre Julio y Septiembre o cuando la VVR detecte
circulación de este agente en la comunidad.
Resúmenes de congreso SOCHINEP
HIDATIDOSIS PULMONAR: REPORTE DE 4 NIÑOS
Nathalie Sáez, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Rodrigo Fonseca, Alexis Strickler,
Fernando Iñiguez.
Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de Pediatría, Hospital
Base de Puerto Montt.
Introducción: la hidatidosis es una ciclozoonosis provocada por el céstodo
Equinococcus. El hombre es huésped ocasional. Caso 1: Niño de 9 años,
residente en zona rural de Puerto Varas. Un día con dorsalgia izquierda
y fiebre. Radiografía de tórax (RxT) revela 2 quistes en LII, confirmados
mediante TAC. Se realizó quistectomía sin complicaciones. Caso 2: Niño
de 5 años, residente en zona rural de Puerto Varas. Una semana con tos
y fiebre. RxT mostró pleuroneumonía derecha y quiste de 10 cms en
LID. TAC tórax con signo del camalote. Recibió antibióticos y se realizó
quistectomía diferida sin complicaciones. Caso 3: Niña de 13 años,
residente en Puerto Montt. Un mes previo a su admisión recibió amoxicilina
por neumonía, con favorable evolución. Al ingreso, relataba 2 días de
fiebre, tos y episodio de vómica. En sala presentó hemoptisis (± 400
ml). RxT mostró condensación LID; TAC reveló quistes en LID (apical)
y uno hepático. Se realizó quistectomía hepática, pendiente cirugía de
tórax. Caso 4: Niño de 11 años, residente en Quemchi. 2 semanas
previo al ingreso recibió amoxicilina por amigdalitis pultácea, presentando
exantema, por lo que se cambió a macrólidos. RxT mostró pleuroneumonía
en LII, mientras que la ecografía y TAC revelaron quiste en LII, con signo
del camalote; pendiente cirugía. Discusión: existe mayor incidencia de
hidatidosis en el sur de Chile. Los 4 pacientes reportados ingresaron en
Julio-Agosto 2006. En Puerto Montt, 30 niños fueron intervenidos por
quiste hidatídico en el período 1997-2004 (18 pulmonares). Se deben
reforzar el control ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250
PALABRAS.
DERRAME PLEURAL COMO MANIFESTACION DE TUBERCULOSIS
PULMONAR: REPORTE DE 2 PACIENTES.
Silvia Fodich, Natalie Sáez, Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Alexis Strickler,
Fernando Iñiguez. Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de
Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.
NEUMONIA GRAVE POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO
GRUPO A (EGA): REPORTE DE 2 NIÑOS.
Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Nathalie Saez, Alexis Strickler,
Fernando Iñiguez. Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de
Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.
Introducción: En Chile, el programa de TBC ha permitido iniciar la fase
de eliminación de la enfermedad, esperando lograr este objetivo hacia
el año 2015-2020. Sin embargo, aún se presentan casos aislados. En el
Servicio de Salud Llanchipal, la incidencia de TBC pulmonar en <15 años
fue de 0,68/100.000 habitantes el año 2005. Caso 1: Adolescente varón
de 12 años, antecedente de pleuroneumonía izquierda en Octubre 2005.
En Abril 2006 inicia profilaxis con HIN por contacto intradomiciliario de
paciente con TBC pulmonar, PPD 11 mm, radiografía normal. Consultó
15 días después por dolor torácico, radiografía y ecografía demuestran
derrame pleural derecho. Líquido pleural: proteínas 45,9 gr/dl; glucosa
79 mg/dl; pH 7,29; leucocitos 6400/mm3 (PMN 25%, MN 75%); LDH
974 UI/L; ADA 168 UI/L; BK(-); Gram sin gérmenes; cultivo (-). Se inició
fase diaria (HIN, RMP, PZ) con favorable respuesta. Cultivo de Koch (-).
Caso 2: Niño de 9 años, vive con abuelo que está en fase bisemanal de
tratamiento por TBC pulmonar. No se realizó estudio de contactos.
Consultó por tos productiva y dolor toráxico. Radiografía, ecografía y
TAC revelaron extenso derrame pleural izquierdo no tabicado, con
atelectasia ipsilateral. Líquido pleural: proteínas 37,4 gr/dl; pH 7,37;
leucocitos 690/mm3 (PMN 30%, MN 70%); LDH 186 UI/L; ADA 161
UI/L; BK (-); Gram sin gérmenes; cultivo (-). Se inició fase diaria (HIN,
RMP, PZ). Pendiente cultivo de Koch. Discusión: Ambos pacientes fueron
contagiados por adultos. En el segundo no se estudió a los contactos, lo
que resulta fundamental para erradicar la TBC ESTE RESUMEN SE
INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Introducción: La neumonía por EGA es infrecuente, pero su progresión
es rápida y en ocasiones fatal, aun en un huésped inmunocompetente.
Caso 1: Lactante varón, 4 meses, previamente sano. Tras un resfrío de
6 días de evolución, 12 horas antes de ingresar inicia fiebre y gran
decaimiento, presentándose a urgencia cianótico y con pobre esfuerzo
respiratorio, por lo que se intuba. Radiografía de tórax reveló neumotórax
izquierdo a tensión, se practicó punción con aguja y luego instalación de
drenaje pleural, evolucionando con shock grave las primeras 72 horas.
Se aisló EGA en 2 hemocultivos, completó 14 días de vancomicina y
clindamicina. TAC (día 11) reveló neumonía cavitada LII; TAC (día 20)
muestra mejoría, persistiendo gran lesión quística de LII. Alta a los 40
días. Caso 2: Lactante varón, 9 meses, con sibilancias recurrentes. Presentó
neumonía por VRS, reingresando a los 10 días con infección por ADV y
obstrucción bronquial severa, con necesidad de VM por 9 días. Tras una
mejoría inicial, presenta pleuroneumonía bilateral al 4° día y luego
neumotórax derecho, por lo que se instaló drenaje pleural, aislándose
EGA en líquido pleural y 2 hemocultivos. TAC de tórax reveló gran lesión
quística en LID. Alta a los 60 días. Discusión: EGA se asocia a infecciones
invasivas en quemados, varicela, fasceítis necrotizante y en ocasiones
neumonía grave, como en los 2 pacientes reportados, que cumplieron
criterios de shock tóxico y sufren secuelas pulmonares. El adecuado
reconocimiento del síndrome, junto a la administración precoz de
clindamicina, se asocian con mejoría en ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Resúmenes de congreso SOCHINEP
ACTINOMICOSIS PLEUROPULMONAR EN UN NIÑO
DE 14 AÑOS.
Aulio Castillo, Rodrigo Fonseca, Silvia Fodich, Natalie Saez, Ingrid Pacheco,
Tatiana Benavides, Marlis Tager, Fernando Iñiguez. Universidad San
Sebastián, Concepción. Universidad Austral, Valdivia. Servicio de Patología
y Pediatría, Hospital de Valdivia. Servicio de Pediatría, Hospital Base de
Puerto Montt.
Introducción: Actinomicosis es la infección por Actinomyces, bacteria
anaeróbica facultativa no formadora de esporas. En adultos se asocia a
infecciones pulmonares, ginecológicas y cervicofaciales; muy infrecuente
en niños. La biopsia es el elemento más sensible para el diagnóstico. Caso
Clínico: Adolescente varón, 14 años, consultó por tos y fiebre. Radiografía
de tórax (RxT) mostró condensación LSD, tratado con amoxicilina con
respuesta parcial, persistiendo con tos productiva, sudoración nocturna,
fiebre, anorexia, dorsalgia derecha progresiva y baja de peso de 6 Kg. en
un mes. TAC de tórax muestra gran masa paravertebral (T3-T4) con
compromiso de neuroforámenes y canal raquídeo, probable neuroblastoma. FBC mostró vía aérea normal, biopsia mediante cirugía torácica
video asistida (CTVA) no concluyente. Fue derivado al Hospital Regional
de Valdivia, resultando gammagrafía I131 y mielograma normales, citoquímico LCR normal, marcadores tumorales y VIH negativos, BK expectoración negativa. Se efectuó CTVA, convertida a toracotomía, con biopsia
intraoperatoria que informó Actinomyces. Se inicia PNS 5 millones UI
c/6 h, completando 4 semanas en nuestro hospital. TAC (día 23) muestra
engrosamiento pleural irregular derecho y condensación LSD en regresión.
Completó 2 meses con amoxicilina 2 g/día, recuperando su peso previo
y permanece asintomático. RxT a 2 meses del alta muestra condensación
residual en LSD, se mantiene con amoxicilina. Discusión: Cuando el
Actynomices causa enfermedad torácica, los síntomas y signos se confunden
con TBC, neumonía y cáncer, retrasando el diagnóstico y la terapia
oportuna, como lo ilustra este caso. Se ha propuesto prolongar la terapia
por 6 a12 meses para la curación completa.
FIBROBRONCOSCOPIA EN NIÑOS CON SINDROME DE DOWN
Vaccaro, M.I; Zenteno, D; Abara, S; Parietti, M; Girardi, G. Unidad de
Broncopulmonar, Hospital Exequiel González Cortés, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
Introducción: El Síndrome de Down (SD) se encuentra asociado a
diversas malformaciones y patologías. Existe poca información reportada
sobre hallazgos en la exploración por fibrobroncoscopía (FBC) en estos
pacientes. Objetivo: Describir la experiencia en nuestro centro de FBC
realizadas en pacientes portadores de SD. Pacientes y Métodos: Se
analizan retrospectivamente los hallazgos de 23 FBC en niños con SD en
los últimos 10 años. Resultados: La edad media de los pacientes fue de
1 año 2 meses (3 meses a 7 años), 15 varones, 5 con cardiopatía congénita.
21 pacientes se encontraban hospitalizados, 7 de ellos procedían de otros
hospitales. Las principales indicaciones fueron atelectasia persistente
(11/23) y lavado broncoalveolar (7/23). Todos los pacientes fueron
premedicados con atropina y sedados con midazolam, asociado a opioides
en 16 de ellos. Las vías de abordaje fueron: nasal (14/23), tubo endotraqueal
(5/23) y máscara laríngea (4/23). Los hallazgos de vía aérea alta fueron:
laringomalacia (9/23), hipertrofia adenoamigdaliana (3/23), pólipo laríngeo
(1/23) y comisuritis posterior (1/23). En la vía aérea baja se encontró:
broncorrea (6/23), inflamación de la mucosa (5/23), variantes anatómicas
(5/23), compresión extrínseca de bronquio fuente izquierdo (1/23) y
estenosis subglótica (1/23). Las variantes anatómicas fueron: bronquio
traqueal (2/23), lóbulo superior derecho con 2 bronquios segmentarios
(2/23) y trifurcación de carina (1/23). El examen fue normal en 2 pacientes.
Nueve pacientes presentaron complicaciones: desaturación transitoria
(7/23) y estridor post procedimiento (2/23). Conclusión: Se destaca la
presencia de laringomalacia y variantes anatómicas en pacientes con SD.
La FBC fue un procedimiento bien tolerado ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
153
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FISICO DE
DOCE SEMANAS DE DURACION, EN PARAMETROS FISIOLOGICOS Y DE MORBILIDAD, EN NIÑOS DE ENTRE NUEVE Y CATORCE AÑOS CON ASMA LEVE Y MODERADA
Achiardi O, Pizarro F, Ugalde C, Gurovich A. Pontificia Universidad Católica
de Valparaíso.
Objetivos: Determinarlos efectos de un programa de entrenamiento
físico en parámetros fisiológicos y de morbilidad en niños con asma leve
y moderada. Pacientes y Métodos: 17 niños (9-14 años) con asma leve
y moderada, asistentes a dos consultorios de Valparaíso, fueron asignados
a 3grupos: Grupo I (n=7) realizó entrenamiento encicloergómetro,
planificado según metodología de periodización del entrenamiento e
intensidad basada en curvas de lactato. Grupo II (n=6) entrenó con
gimnasia aeróbica y ejercicios localizados, con intensidad basada en
frecuencia cardiaca. El entrenamiento de ambos grupos fue de doce
semanas de duración. Grupo control (n=4) no realizó ninguna actividad
física planificada. Se midió Carga Máxima y Carga a los 4mmol/l de lactato
(OBLA) como indicadores de metabolismo oxidativo, Flujo Espiratorio
Máximo (PEF) como indicador de función pulmonar, y como parámetros
de morbilidad, asistencia a sala IRA por crisis asmática y test de evaluación
de calidad de vida. Resultados: La condición física del grupo I mostró
mejora significativa en la carga máxima (p<0,01) al compararlo con los
otros grupos y en el OBLA (p<0,05) al compararlo consigo mismo. La
calidad de vida y la asistencia a sala IRA por crisis asmática mejoraron
significativamente (p<0,05) en los dos grupos entrenados al compararlos
consigo mismos. El PEF no mostró mejoras significativas. No hubo cambios
en el grupo control. Discusión: Un programa de entrenamiento físico
mejora parámetros fisiológicos y de morbilidad en niños asmáticos leves
o moderados de entre nueve y catorce años. Un programa de este tipo
debería considerarse como parte del tratamiento no ESTE RESUMEN
SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
COMPLICACIONES RESPIRATORIA PRE Y POST GARANTIA EXPLICITA EN SALUD (GES) EN PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Sepúlveda AM, Barrientos H, Boza ML. Unidad Respiratorio Infantil,
Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA). Santiago, Chile.
Introducción: La Displasia Broncopulmonar (DBP), con prevalencia en
Chile de 23 %, presenta una morbimortalidad aumentada durante los
primeros años; por presencia de hipertensión pulmonar (HTP) e infecciones
respiratorias, además de importante secuelas neurológicas. Material y
Método: Análisis retrospectivo de fichas clínicas desde 2003 al 2006 en
el Área Metropolitana Central (pre y post periodo aplicación GES).
Resultados: Periodo pre GES: (1-01-2003 al 31 -07 2004) de un total
de 62 pacientes 53.2% se hospitalizaron; 77.3%, por causa respiratoria
aislándose germen en 48%: VRS (22%), Parainfluenza (9%), Adenovirus
(9%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 69.3 %, con promedio de
estada de 8.5 meses: 76.7% hombres 26.3% mujeres. Periodo GES:
(01-01-2005 al 31-07-2006) de un total de 53 pacientes: 34% se
hospitalizaron; 81.1 % por causa respiratoria, aislándose germen en
40%: VRS (20%), Parainfluenza (10%), Adenovirus (7%), Bordetella
(3%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, promedio de estada
5 meses: 65.4% hombres 34.1% mujeres. No hubo mortalidad atribuible
a DBP. Conclusiones: La mejor sobrevida de los prematuros extremos,
la realización de Saturometría continua previo al alta, el ingreso precoz
a policlínico de seguimiento y a programa IRA contribuye a disminuir la
morbimortalidad y hospitalizaciones en los primeros años de vida,
mejorando la calidad de vida de estos pacientes (ganancia en años de vida
saludable). Durante el periodo GES se disminuyo el numero de hospitalizaciones y la edad promedio de suspensión de oxigeno adicional.
154
Resúmenes de congreso SOCHINEP
EVALUACION DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (GES) EN
PAC I E N T E S C O N D I S P L A S I A B R O N C O P U L M O N A R
Sepúlveda AM, Barrientos H, Rossell K, Boza ML. Unidad Respiratorio
Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA). Santiago, Chile.
COMPROMISO PULMONAR EN NIÑOS CON VIH: ESTUDIO
PRELIMINAR
Hortensia Barrientos, Eloísa Vizueta, Andrés Koppmann M. Lina Boza.
Hospital Clínico San Borja Arriarán
Introducción: Displasia Broncopulmonar (DBP), es la secuela más frecuente
en recién nacidos de muy bajo peso. Se asocia a menor edad gestacional,
bajo peso de nacimiento, ventilación mecánica, oxigenación prolongada,
infecciones y presencia de ductus arterioso. Objetivo: Comparar periodo
GES pacientes DBP con periodo previo. Material y Método: Análisis
retrospectivo de fichas clínicas 2003 a 2004 y 2005 a 2006 (periodo
aplicación GES). Se evaluó uso surfactante, corticoides pre natal, días de
ventilación mecánica y CPAP, retinopatía y oxigenodependencia. Resultados:
En primer periodo ingresaron 62 niños (73 % hombres 27 % mujeres),
35.4% menores de 27 semanas, 42 % menores de 1000 gramos, 79
% uso surfactante y 71% corticoides prenatal. Requirieron ventilación
mecánica 93.5%, (promedio 10.4 días), CPAP 74.2% (promedio 6.0
días), y oxigenoterapia domiciliaria 69.3%.Retinopatía se demostró en
59.7%. En el periodo GES ingresaron 53 (59% hombres 42% mujeres),
47.2% menores de 27 semanas, 66% menores de 1000 gramos,
92.5% uso surfactante y corticoides pre natal, requiriendo ventilación
mecánica 73.6 %, (promedio 6.5 días), CPAP 92.5 % (promedio 9.3
días), oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, presentaron retinopatía 39.7%.
Conclusiones: La sobrevida de estos pacientes esta dada principalmente
por el manejo neonatal. El plan GES ha permitido disminuir los días de
ventilación mecánica con aumento del uso de CPAP y disminución
significativa de la retinopatía por normativa mas estricta del uso de oxigeno
en el periodo neonatal.
Al 30 de Junio de 2006 en Chile se registran 1072 hijos de madres VIH
positiva, 242 portadores del Virus. La sospecha diagnostica fue neumonía
a repetición y en 25 % fue la causa de muerte. Material y método:
Estudio de corte de 20 pacientes controlados en policlínico de infectologia
del HCSBA con diagnostico confirmado de infección por VIH. Resultados:
4 (10%) con SIDA, 2 fallecieron. El resto infección VIH. 60% sin supresión
inmunológica, 25% supresión moderada y 15% supresión severa. Edad
promedio de diagnóstico 2 años y edad promedio al momento del estudio
9 años.100% han tenido neumonía 1 vez, 50% 2 episodios, 30% 5 y
10% 7. Compromiso inmunológico: con supresión severa: promedio
4.3 neumonías, supresión moderada: 3.6 y sin supresión: 2.4. Etiología
viral: VRS y CMV 31% cada uno, ADV 8%. Bacteriana: Neumococo
23%, TBC 10%, H.Influenza, Estafilococo Aureus y Pneumocystis Jiroveci
1 cada uno. 45% consultan por tos crónica, síntoma no predictor del
estado inmunológico, espirometría en 67%: 1 alteración restrictiva
moderada (TBC grave, fallecido), el resto normales. Rx Tórax75%
imágenes intersticiales sin relación con diagnóstico etiológico. LBA 35%:
72% con predominio de neutròfilos. Conclusión: Los síntomas e imágenes
inespecíficas nos han llevado a diseñar un estudio prospectivo de aquellos
pacientes infectados VIH , que presenten: tos crónica, supresión inmunológica moderada ó severa con Rx Tórax y TAC pulmonar normal ó con
imágenes intersticiales, realizar fibrobroncoscopía con LBA para estudio
de celularidad y etiología que de ser negativa incluirá biopsia pulmonar.
PERFIL DEL PACIENTE ASMATICO SANTIAGO CENTRO 2000 2002
Mónica Villanueva, Hortensia Barrientos, M Lina Boza. Hospital Clínico
San Borja Arriarán.
FIBROBRONCOSCOPIA PEDIATRICA EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS: EXPERIENCIA DE UNA DECADA
Vaccaro MI, Zenteno D, Abara S, Parietti M, Girardi G. Unidad de
Broncopulmonar, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.
Objetivos: Describir características fenotípicas de asmáticos. Material y
método: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo: 700 pacientes
con diagnóstico de asma bronquial ingresados los años 2000-2002.
Resultados: 152 pacientes con datos completos Edad de ingreso 5 y
15 años. Inicio de síntomas antes de 2 años: 114 niños (75.22%).
Antecedentes perinatales: 80% peso nacimiento entre 2500 y 3500grs.
y 2.2% <1500grs. 52 niños (34.28%) recibieron lactancia materna.
Antecedentes familiares: asma 45.3%, rinitis 40.5%, dermatitis atópica
23.9%. Antecedentes personales: dermatitis: 30% y rinitis 17%. Factores
desencadenantes: virales: 62.2%, ejercicios 61.5% y estacional 51.6%.
Presentación clínica: tos 94%, dificultad respiratoria 68%, sibilancias
58.2%, roncus 22.5%. Hospitalización: 33% al menos 1 vez. Estado
nutricional obeso y sobrepeso 40%. Contaminación: tabaco 54.7%
parafina 36.4%, leña 1% Clasificación: leves 74%, moderados 23,4% y
severos 2,4%. Espirometría normal 91.1%, obstructiva con reversibilidad
6%, obstructiva sin reversibilidad 2.9%.Test de ejercicios positivo 36.5%
Test cutáneo positivo 44% y. 31% con IgE > 90uI/ml. 56.1% fueron
enviados ya en tratamiento con corticoides inhalatorios. Conclusiones:
75% inician síntomas antes de 2 años, la derivación al especialista ocurre
entre 9 y 13 años. 45% antecedente familiares de atopia, un tercio tiene
antecedentes propios, coincidiendo con el porcentaje de pacientes con
test cutáneo positivo e IgE elevada. Virus juegan un rol importante en
inicio y en evolución del cuadro. Tabaco presente en más de mitad de
las familias evidencia un problema mayor de salud pública. Estudio de
función pulmonar mostró bajo rendimiento porque gran parte de ellos
venían con corticoides inhalados. Estado nutricional ESTE RESUMEN SE
INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Introducción: La fibrobroncoscopía (FBC) ha ganado un espacio en el
manejo de pacientes de unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP),
tanto con indicaciones diagnósticas como terapéuticas. Gracias a avances
técnicos, es posible realizar este examen en niños cada vez más pequeños
y de forma más segura. Objetivos: Describir la experiencia de 10 años
de FBC en UCIP. Métodos: Revisión de fichas de FBC realizadas en el
Hospital Exequiel González Cortés entre el 01/09/1996 y el 31/08/2006.
Resultados: Durante este período se realizaron 638 FBC en este centro,
197 de ellas en UCIP. El promedio de edad de los pacientes fue de 4
años, 51,3% eran lactantes, 59% eran de sexo masculino. Sedación:
midazolam en 155 pacientes (78,7%) (en 90 de ellos asociado a fentanyl,
en 4 a morfina y en 6 a ketamina), y propofol (6 pacientes). Un 76,1%
fue premedicado con atropina. La indicación fue terapéutica en 80 casos
(40,6%), 78 de ellos por atelectasia persistente (39,6%). Entre las
indicaciones diagnósticas más frecuentes estaban la evaluación por atelectasia
persistente (71 casos), el lavado broncoalveolar (82 casos, 30 de ellos
inmunodeprimidos), y sospecha de quemadura de vía aérea (10 casos).
Dieciseis exámenes resultaron normales (8,1%). Los hallazgos más
frecuentes fueron: inflamación de mucosa (51,8%); tapones mucosos
(21,8%); edema glótico o supraglótico (14,2%); laringomalacia (6,1%);
estenosis subglótica (5,6%); hipertrofia adenoamigdaliana (4,1%); estenosis
bronquial (4,1%); traqueobroncomalacia (3%); compresión bronquial
extrínseca (3%). Complicaciones (25,1%): desaturación transitoria en
22,3% (29,7% en los lactantes y 14,6 % en los mayores de 2 años)
Otras complicaciones: ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250
PALABRAS.
Resúmenes de congreso SOCHINEP
CARACTERISTICAS CLINICAS DE UN GRUPO DE PACIENTES 7
AÑOS DESPUES DE PRESENTAR NEUMONIA POR ADENOVIRUS
Vaccaro MI, Silva J, Jorquera P, Pérez MA, Girardi G. Unidad de Broncopulmonar Infantil, Hospital Exequiel González Cortés. Servicio de Pediatría,
Hospital Las Higueras de Talcahuano, Talcahuano, Chile.
Introducción: La infección por adenovirus es una importante causa de
morbimortalidad pediátrica. Entre Junio 1998 y Marzo 1999 se presentó
un brote epidémico de adenovirus en Talcahuano, hospitalizándose 186
pacientes con neumonias de esta etiología, con letalidad de 10,2% (19
pacientes). Objetivos: Conocer el estado clínico de estos pacientes tras
7 años de la enfermedad. Metodología: Revisión de fichas clínicas hospitalarias, de consultorio periférico, entrevista personal, examen físico y
espirometría en los pacientes que fueron ubicados. Resultados: Fue
posible encontrar 71 pacientes. Catorce de estos pacientes estaban
normales (14,7%). Treinta y cuatro de ellos (47,8%) presentaban cuadros
de obstrucción bronquial menor o igual a tres episodios al año, sin
hospitalizaciones recientes, con alteraciones espirométricas obstructivas
leves con cambio significativo post broncodilatador o espirometrías
normales. En 5 pacientes (7,0%) se encontraron episodios de obstrucción
bronquial más de 4 por año con alteraciones espirométricas obstructivas
leves o moderadas modificables o espirometrías normales. Dieciocho
pacientes (25,4%) presentaban cuadros de obstrucción bronquial persistente
asociados a deformidad torácica, alteraciones al examen pulmonar intercrisis,
broncorrea, o espirometrías con alteraciones obstructivas no modificables,
obstructivas severas o restrictivas. Ocho de ellos (11,3%) tenían demostración de bronquiectasias por tomografía axial computarizada de tórax.
Conclusión: Los pacientes que tuvieron neumonia por adenovirus
presentan un amplio espectro de perfiles clínicos tras 7 años de enfermedad,
con un alto porcentaje de daño pulmonar crónico, lo que subraya la
importancia de un adecuado seguimiento de ellos.
CARACTERIZACION ESPIROMETRICA EN NIÑOS BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
(AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Salgado R, Torres R, Vera R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Prado
F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud.
Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años
que presentan síndromes de hipoventilación nocturna. La evaluación
funcional respiratoria suele comprometerse cuando la presión inspiratoria
máxima en la boca (Pimax) es < 50%. Objetivo: Comparar los valores
espirométricos con la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes
beneficiarios del Programa de AVNI con enfermedades neuromusculares.
Material y Métodos: Se incluyeron pacientes de la RM que pudieran
realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black and Hyatt
y espirometría según las recomendaciones de la SOCHIPE. Resultados:
Se analizaron las espirometrías de 12 pacientes (9 hombres y 3 mujeres)
con registro simultáneo de Pimax. Edad promedio 13.1±3 años. La
distribución diagnóstica fue: 5 Síndrome de Duchenne, 4 Atrofia Muscular
Espinal Tipo II, 1 Miopatía Congénita y 2 MMCop. El límite inferior
promedio de la Pimax esperada fue de 96±8 cm H2O, la Pimax promedio
observada fue de 61±25 cm H2O, lo que corresponde a un 36% menor
que el límite inferior. La CVF promedio fue 70±32% del predicho según
Knudson (rango 20-118%). Discusión: En los pacientes analizados la
disminución promedio de la Pimax se asocia con trastornos restrictivos
leves a moderados. Se requiere aumentar el número de pacientes para
confirmar esta relación.
155
MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE UN AÑO
DURANTE EL 2005
Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud
Introducción: En Chile, las intervenciones sanitarias realizadas en los
últimos 15 años, especialmente Programa IRA y Campaña de Invierno,
han logrado reducir notablemente la mortalidad infantil por neumonía,
situándola en cifras muy cercanas a las de países desarrollados. Objetivo:
Analizar los decesos por neumonía ocurridos en menores de un año en
el 2005, a fin de proponer estrategias dirigidas a evitar estas muertes.
Material y métodos: Se analiza base de datos de fallecidos por neumonía
(J12-J18, CIE 10) durante el año 2005, proporcionada por DEIS, MINSAL.
Resultados: Hubo 73 fallecidos menores de un año (Tasa estimada: 30.1
por 100.000 RNV). El 87.8% (64/73) fue < 6 meses, 68.5% (50/73)
< 3 meses y 31.5% (23/73) < 1 mes, incluyendo 7 casos (9.5%) < 7
días de vida. El 54.8% (40/73) eran varones. El mes de julio el que reúne
el mayor número de fallecidos (19.2%), seguido de septiembre (12.3%).
Al elaborar tasas regionales, se encuentra gran variabilidad, observándose
regiones con baja mortalidad, como la duodécima (Tasa 0), metropolitana
y tercera (14.4 y 22.6 por 100.000 RNV, respectivamente) y otras con
alta mortalidad, como undécima, séptima y segunda (119.3, 57.6 y 55.2
por 100.000 RNV, respectivamente). Discusión: Se confirma que la
mortalidad por neumonía predomina en los primeros 3 o 6 meses de
vida. Llama la atención que el 2º mes con mayor número de fallecidos
sea septiembre, cuando ha terminado la Campaña de Invierno. Es
indispensable desarrollar estrategias focalizadas en las regiones y comunas
con más alta mortalidad.
EFICACIA DE LA LIDOCAINA NEBULIZADA PREVIO A LA REALIZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA EN NIÑOS
Pedro Pablo Cox, Marcela Linares, Franco Rubio, Ida Concha, Carmen
Gloria Alarcón, Rodolfo Meyer. Hospital Padre Hurtado.
Objetivo: Evaluar la eficacia de Lidocaína 2% para facilitar el paso por la
glotis. Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado, doble
ciego. Pacientes sometidos a Fibrobroncoscopía (FB) sin cardiopatía, daño
neurológico, alto requerimiento de oxígeno ni vía aérea artificial, fueron
asignados para recibir nebulización con Lidocaína 2% o suero fisiológico
pre FB. Las nebulizaciones se realizaron con 0,5 mL/Kg de Lidocaína con
máximo de 5 mL mediante un nebulizador Hudson calibrado. Se empleó
Midazolam IV 0,1 y 0,2 mg/Kg, Hidrato de Cloral 50 mg/Kg oral y Atropina
0,01 mg/Kg a los < 24 meses. Todos recibieron oxígeno y monitorización
con oximetría de pulso continua. Se evaluó la dificultad del operador para
flanquear la glotis, número de toses durante el procedimiento, necesidad
de administración de bolos de Lidocaína (según criterio del operador),
signos pre y post procedimiento y duración del procedimiento. Se
analizaron los promedios mediante la prueba de t de Student y Chi2 para
los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un p<0,05.
Resultados: 30 pacientes con edades entre 4 meses y 13,5 años, se
distribuyeron en 2 grupos de características demográficas y diagnósticos
similares. Se encontró diferencias significativas entre los grupos analizados
en cuanto a dificultad para realizar el procedimiento (flanquear la glotis)
y el número de bolos de Lidocaína administrados durante la FB. Conclusiones: La nebulización de Lidocaína previo a la FB es útil ya que facilita
el paso por la glotis, disminuyendo los requerimientos de bolos suplementarios de Lidocaína sin cambios en los signos vitales de los pacientes.
156
Resúmenes de congreso SOCHINEP
ASOCIACION ENTRE POSITIVIDAD DE PRUEBAS CUTANEAS Y
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
Pablo Brockmann, Trinidad Pardo, Solange Caussade, N.Linus Holmgren
Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile
Introducción: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, describiéndose fenotipos atópicos y no-atópicos. El asma atópica presenta un
mecanismo inflamatorio distinto mediado por IgE. Esta diferencia tiene
implicancias en el tratamiento y seguimiento. La real prevalencia de asma
atópica no se conoce en Chile. Objetivos: Correlacionar en pacientes
asmáticos la positividad de pruebas cutáneas con el resultado de pruebas
de función pulmonar. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de 950
registros de pacientes entre 6-14 años, con diagnóstico de asma por
clínica, derivados el año 2005 al laboratorio de función pulmonar. A 339
pacientes se les realizó prueba de función pulmonar y test cutáneo
simultáneamente. Se relacionaron resultados de prueba función pulmonar
con resultados de test cutáneo. Se consideró positivo si al menos hubo
reacción a un alergeno > a 3mm. Estadísticas Chi2, Fisher. Resultados:
Edad promedio 9.6 años, 57% hombres. Prueba de función pulmonar
alteradas en 23% del total, más frecuentemente en hombres (p<0.001).
El 87% de test cutáneos fue positivo, promedio de alergenos (+) 2.3,
con mayor positividad a > edad (p<0.05). No hubo correlación significativa
entre resultado de prueba función pulmonar y test cutáneo.
T.Cutáneo (-)
T.Cutáneo (+)
Prueba Fx.pulmonar (-)
39
155
Prueba Fx.pulmonar (+)
5
57
Conclusiones: El asma atópica medida por test cutáneo es frecuente en
niños asmáticos chilenos derivados a realizar una prueba de función
pulmonar, sugiriendo una predominancia de este fenotipo de asma en
nuestro país. No hay una correlación entre mediciones espirométricas
y positividad del test. Estudios prospectivos de cohorte deberán confirmar
esta asociación.
OBLITERACION ENDOSCOPICA DE FISTULA
TRAQUEOESOFAGICA RECIDIVADA EN UN LACTANTE
Pablo Brockmann, Bernardita Chateau, D. Isamit, Constanza Beltrán,
Francisco Prado. Departamento de Pediatría y Unidad de Otorrinolaringología. Pontificia Universidad Católica de Chile, Hospital del Tórax.
Introducción: Se presenta el caso clínico de un lactante de 2 meses con
fístula tráqueoesofágica recidivada tras ser intervenido quirúrgicamente
de forma primaria. Caso clínico: D.R.A, masculino, primer hijo de padres
sanos, sin antecedentes mórbidos relevantes, embarazo normal y
controlado nace a las 37 semanas, peso 2840, talla 48, Apgar 8-9. Se
sospechó posible atresia esofágica por imposibilidad de paso de sonda de
aspiración y sialorrea. Se realizó cierre quirúrgico al segundo día de vida,
vía toracotomía derecha, anastomosando ambos cabos esofágicos de
forma término- terminal, además de cierre de fístula distal. Al décimo día
se realizó esofagograma que evidenció salida de medio de contraste a
mediastino demostrando salida de contraste a cavidad torácica, dilatación
de esófago proximal y estenosis a distal. Se realizó esofagostomía y
gastrostomía. Evolución con neumonia y derrame pleural, la cual se trató
con antibióticos asociados. Una vez estabilizado, paciente se traslada a
Hospital Clínico UC, para cierre endoscópico de la fístula. Nuevo
esofagograma mostró persistencia de la fístula, con paso de medio de
contraste al mediastino. Se realizó cierre de FTE por vía endoscópica,
instilando a través de fibrobroncoscopio rígido derivado de fibrina humana
(trombina y fibrina) en fístula recidivante, obliterándola y logrando su
cierre total. El procedimiento fue bien tolerado. Esofagograma de control
a los 6 meses demostró el cierre de FTE. Conclusiones: Caso clínico
muestra el uso de técnica endoscópica de cierre de FTE, con buenos
resultados a largo plazo, evitando nueva intervención y riesgos quirúrgicos.
ABSCESO MEDIASTINICO SECUNDARIO A CUERPO EXTRAÑO
Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado,
Miriam Muñoz, Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren.
Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile
HEMORRAGIA PULMONAR DE CAUSA INHABITUAL
Fernando Paz, Pablo Brockmann, Eduardo Talesnik, Macarena Lizama,
Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren. Departamento de Pediatría. Pontificia
Universidad Católica de Chile.
Introducción: El absceso mediastínico es una complicación poco frecuente
pero grave en niños. Se presenta caso clínico de niño con absceso
mediastínico secundario a cuerpo extraño. Caso clínico: Paciente de 2
años, masculino, sano, que sufre herida penetrante con pincel en el piso
de la boca y evoluciona con compromiso del estado general y fiebre. Al
examen flegmón cervical palpable, decidiéndose su hospitalización para
tratamiento antibiótico. Evoluciona con progresión del flegmón, disfonía,
disfagia y vómica de pus, requiriendo traslado a UCIP. Se realiza TAC de
cuello y tórax que muestra colección líquida en mediastino anterior
asociado a cuerpo extraño de 2 cm y trombosis de vena yugular interna
izquierda. Se maneja con esquema de clindamicina, ceftrioxona y
metronidazol. Cultivo de pus Streptococcus viridans. Posteriormente se
drena empiema en hemitórax izquierdo con cultivo (-) evolucionando
favorablemente, sin necesidad de ventilación mecánica. Se deriva a este
centro para resolución quirúrgica. Angio TAC de cuello y tórax confirma
colección líquida compatible con absceso cervical y mediastínico
anterosuperior y en su interior cuerpo extraño de densidad metálica. Se
realiza videotoracoscopía extrayéndose porción metálica de pincel con
cerdas de 3 cm de largo. Cultivos fueron negativos. Drenajes se retiran
a las 24 hrs, continuando tratamiento con Cefotaxima y clindamicina.
Evoluciona sin complicaciones y se traslada a su hospital para completar
tratamiento. Conclusiones: El absceso mediastínico secundario a cuerpo
extraño es una patología poco frecuente en niños. Es importante la
sospecha clínica y el tratamiento médico y quirúrgico precoz para evitar
complicaciones graves y mortalidad.
Introducción: La hemorragia pulmonar como manifestación clínica principal
de enfermedad pulmonar es poco frecuente en niños. Se presenta caso
clínico de escolar con hemorragia pulmonar (HP) asociado a urticaria
crónica. Caso clínico: Paciente de 11años, masculino, procedente de
Bolivia, con antecedentes de alergia a la proteína de leche de vaca,
dermatitis atópica y asma leve intermitente, en tratamiento esteroidal
sistémico por urticaria crónica de 3 meses de evolución. Se hospitaliza
en su país por neumonía grave que evoluciona a SDRA. En su evolución
el síntoma más llamativo y recurrente es hemoptisis fresca abundante.
Debido a esto requiere soporte con ventilación mecánica, uso de esteroides
sistémicos y antibióticos. Una vez estabilizado, es derivado a nuestro
centro para estudio. Al examen de ingreso destaca manifestaciones de
síndrome de Cushing y lesiones vasculíticas en piel. Estudio inmunológico
destaca hipocomplementemia. Examen de orina completa con proteinuria
y hematuria microscópica. Fibrobroncoscopía muestra sangramiento
antiguo y lesiones petequiales en mucosa traqueobronquial, LBA con
hemosiderófagos > de 40% compatibles con hemorragia pulmonar
alveolar. Biopsia renal compatible con nefropatía lúpica. Se mantiene
tratamiento esteroidal sistémico y luego se inicia tratamiento con de
Ciclofosfamida con mejora parcial. Paciente no presenta nuevos episodios
de hemoptisis. Al alta, persiste con requerimientos de O2 y espirometría
en rango restrictivo límite. Conclusiones: La Hemorragia pulmonar es
una forma de presentación poco frecuente en enfermedades
reumatológicas lo que hace indispensable una alta sospecha clínica. La
Hemorragia pulmonar en el LES puede ser muy grave y empeora el
pronóstico de los pacientes.
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Resúmenes de congreso SOCHINEP
DISMINUCION DE ACTIVIDAD FISICA Y AUMENTO DE
OBESIDAD EN NIÑOS CON ASMA: ESTUDIO CASO CONTROL
Pablo Brockmann; Solange Caussade; Nils L Holmgren; Francisco Prado;
Bernardita Reyes; Paola Viviani y Pablo Bertrand. Departamento de
Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: La actividad física es importante en el desarrollo normal
de los niños, especialmente en asmáticos, recomendándose que realicen
1 hora de actividad física diaria. Un tratamiento y control adecuados del
asma permite el desarrollo normal de actividad física. Existe evidencia de
menor actividad física y mayor obesidad en niños con asma. Objetivos:
Comparar actividad física y obesidad en niños asmáticos (A) y no asmáticos
(NA). Métodos: Participaron 81 niños en control en unidad ambulatoria
de pediatría, 40 A y 41 NA. Se realizó cuestionario a los padres, validado
previamente, referente a opiniones y actitudes referentes al ejercicio. Se
clasificó asma según GINA y estado nutricional según IMC. Se
correlacionaron respuestas entre los grupos con chi2. Resultados: Edad
mediana 9, 56% niñas. Promedio de horas de actividad física semanales
fue 2.4 NA y 1.9 A (p=NS). El 88% de A v/s 56% de NA realizaba <
de 2 horas de actividad física semanales (p<0.05). El 85% de A presentaba
síntomas frecuentes asociados al ejercicio. En 15/40 A v/s 11/41 NA se
diagnosticó obesidad y sobrepeso (p<0.05). Los padres de A percibían
la actividad física como “peligrosa” más frecuentemente que NA (p<0.05).
Conclusiones: Los niños chilenos realizan menos actividad física que las
recomendaciones nacionales e internacionales. Existe una asociación entre
bajos niveles de actividad física, obesidad y asma. Los padres de niños
asmáticos tienen una opinión negativa sobre la actividad física. Los médicos
tratantes de niños con asma debieran preguntar por síntomas e incentivar
la práctica de actividad física regular.
MEDICION DE PRESION AL FINAL DE ESPIRACION (PEEP) COMO
FACTOR PREDICTOR DE TOLERANCIA A VALVULA DE
FONACION (VF) EN PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS.
Nils Linus Holmgren, Pablo Brockmann, Pablo Bertrand. Sección
Respiratorio. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica
de Chile.
Introducción: La VF es una válvula unidireccional que se instala en la
traqueostomía (TQ), permitiendo la entrada de aire por esta, redirigiendo
el aire a través de la traquea proximal y vía aérea superior(VAS) en la
exhalación. Esta válvula tiene la ventaja de permitir la fonación, mejorar
la deglución y olfación en pacientes traqueostomizados. Debe existir
permeabilidad de la traquea proximal y VAS para que la exhalación ocurra.
Si estas estructuras determinan una obstrucción significativa, habrá
atrapamiento progresivo de aire, con el consecuente riesgo de barotrauma.
Objetivo: Determinar que valores de PEEP una vez instalada la VF, son
predictores de tolerancia o intolerancia a esta. Material y métodos: A
10 pacientes traqueostomizados se les realizó la medición de PEEP,
frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de O2(SaO2), presencia de
retracción intercostal y/o sibilancias, previo a la instalación de la VF, y 1,
5,10 minutos de instalada. Se consideró intolerancia si el paciente presentaba
angustia, dificultad respiratoria o caída de SaO2. Análisis estadístico.
Media y rango. Prueba de Mann Whitney.
Resultados:
Tolerancia (n=6)
Intolerancia (n=4)
Edad (meses)
45 (30-90)
51 (17-62)
NS
Duración TQ (meses)
41 (17-62
31 (3-60)
NS
Diámetro Ext TQ(mm)
67 (55-83)
70 (65-83)
NS
7 (3-12)
34 (20-50)
0.01
PEEP(cm H2O)
Valor p
Conclusión: La medición de PEEP posterior a la instalación de VF en
pacientes traqueostomizados es un buen predictor de tolerancia a esta.
Valores menores a 12 cm de H20, sugieren buena tolerancia, no siendo
necesaria una evaluación endoscópica de rutina previo a su uso.
ESTUDIO DE COLONIZACION/INFECCION EN NIÑOS CON
TRAQUEOSTOMIAS
Fernando Paz, Bernardita Chateau, Nelly Einnisman, Anita Moya, Linus
Holmgren, Ignacio Sánchez, Pablo Bertrand. Sección Respiratorio,
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Introducción: La traqueostomía es un procedimiento que implica un
acceso directo a la vía aérea lo que conlleva una rápida colonización
bacteriana. Objetivo: Determinar el perfil microbiológico y de resistencia
bacteriana en los niños con traqueostomía en control en nuestro centro.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, de fichas clínicas de pacientes
con traqueostomía desde el año 1996 al 2006. Registro de datos demográficos, patología de base y cultivos de secreción traqueal del último año
solicitados por médico tratante de acuerdo a sospecha de colonización
o infección. Resultados: De 36 pacientes con traqueostomías, 23 contaban
con registro microbiológico para el análisis, los cuales se dividieron en
2 grupos según uso o no de ventilación mecánica crónica (VMC). Del
total 16 fueron de sexo masculino y 14 con VMC. La mediana de edad
de traqueostomía fue de 6 meses (1 m a 12 años) y la duración promedio
de traqueostomía fue de 83 meses y 39 meses en el grupo con y sin
VMC. Se obtuvieron 89 cultivos, 52% con dos o más bacterias de las
cuales 90% fueron gram negativas. La Pseudomona Aeruginosa (Ps) y
las enterobacterias fueron las más frecuentes, de las cuales 53% y 77%
presentaban resistencia a uno o más antibióticos. No existieron diferencias
significativas en la microbiología o resistencia bacteriana en pacientes con
o sin necesidad de VMC. Conclusiones: La colonización/infección de
niños con traqueostomías ocurre principalmente por bacterias gram (-)
con un alto porcentaje de resistencia a uno o más antibióticos. No existen
diferencias significativas en la microbiología o resistencia bacteriana en
niños con traqueostomía que utilizan o no VMC.