TFG MorenoHernandez,Alicia - TAuja

Grado en Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de ciencias de la salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad de la terapia
manual en el tratamiento
de la cefalea tensional
Alumno: Moreno Hernández, Alicia
Tutor:
Prof. Dr. Miguel Ángel Lérida Ortega
Dpto:
Ciencias de la Salud
Mayo, 2015
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
1
ÍNDÍCE
RESUMEN
………………………………………………………………………………………………….. 3
ABSTRACT
………………………………………………………………………………………………….. 4
INTRODUCCIÓN
…………………………………………………………………………………………. 5
-
Concepto de cefalea tensional
-
Clasificación
-
Epidemiología
-
Síntomas
-
Etiología
-
Diagnóstico
-
Tratamiento
OBJETIVO
………………………………………………………………………………………………….. 10
MATERIAL Y MÉTODOS
-
Búsqueda bibliográfica
-
Criterios de búsqueda
-
Criterios de selección
-
Valoración escala PEDro
RESULTADOS
……………………………………………………………………………… 10
……………………………………………………………………………………………… 15
-
Tratamiento de tejidos blandos
-
Tratamiento manipulativo
DISCUSIÓN
……………………………………………………………………………………………...... 20
CONCLUSIÓN
……………………………………………………………………………………………… 22
BIBLIOGRAFÍA
…………………………………………………………………………………………….. 29
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
2
RESUMEN
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL EN EL
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL
Objetivo. El propósito de este artículo es proporcionar una revisión
bibliográfica de la efectividad de la terapia manual en el tratamiento
Palabras clave:
de la cefalea tensional, crónica y episódica.
· Cefalea tensional
Material y métodos. Para ello, hemos realizado búsquedas en bases de
· Terapia manual
· Puntos gatillo
miofasciales (PGM)
· Manipulación
musculoesquelética
· Osteopatía
datos bibliográficas como PubMEd, PEDro, Scopus y Cochrane. En
nuestra revisión hemos incluido artículos que se refieren a la terapia
manual para el tratamiento de la patología citada, a texto completo y
en inglés o español. Del total de la búsqueda, seleccionamos los 9
artículos que más se ajustaban.
Resultados. Dichos artículos tratan sobre el masaje, la liberación
miofascial, la terapia de liberación posicional y tratamiento
manipulativo. En ocho de los nueve artículos, la terapia manual resulta
· Quiropraxia
efectiva para disminuir la sintomatología de la cefalea tensional.
Conclusión. Son necesarios más y mejores artículos que demuestren la
efectividad de la terapia manual para el tratamiento de la cefalea
tensional.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
3
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF MANUAL THERAPY IN THE
TREATMENT OF TENSION TYPE HEADACHE
Objective. The aim of this article is to provide a literature review of the
Key Words:
effectiveness of manual therapy in the treatment of chronic and
episodic tension type headache.
· Tension type
headache
Material and methods. To do this, we have made searches in
bibliographic databases such as PubMed, PEDro, Scopus and Cochrane.
· Manual therapy
· Myofascial trigger
points (MTP)
· Musculoskeletal
manipulation
· Osteopathic
In our review we have included articles referring to the manual therapy
for the treatment of that pathology, full text in English or Spanish. The
total search, select the 9 items that best fit.
Results. These articles talk about massage, miofascial release,
positional release therapy and manipulative treatment. In eight of the
nine articles, manual therapy is effective reducing the symptoms of
tension type headache, but the results are not very reliable due to the
low number of samples.
· Chiropractic
Conclusion. Articles that demonstrate the effectiveness of manual
therapy for the treatment of tension-type headache are more and
better needed.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
4
ÍNTRODUCCÍON
Concepto
Cefalea es un término derivado del latín “cephalea”, cuyo significado es dolor de
cabeza. La cefalea tensional es el dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello,
generalmente relacionado con una tensión en la musculatura de esa zona, el dolor miofascial
y los puntos gatillo (PG). Es una enfermedad con gran influencia en la calidad de vida y con un
impacto socioeconómico significativo.1, 2
Clasificación
La cefalea tensional, junto con la migraña, se incluye dentro de los dolores de cabeza
primarios.3
La última clasificación elaborada por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS)
distingue más de 80 tipos diferentes de dolores de cabeza en 14 grupos.4 Dentro de la cefalea
tensional se distinguen dos tipos:
· Cefalea tensional episódica. Es definida como episodios recurrentes de dolor de minutos
hasta días y con una frecuencia menor de 15 días al mes.
· Cefalea tensional crónica. Tiene una frecuencia mayor de 15 días al mes con respecto a la
episódica. Además, este tipo de cefalea presenta otros síntomas como hipersensibilidad a la
luz y al sonido y posibles nauseas.5, 6
Epidemiología
Los datos epidemiológicos actuales indican que al menos 20% de la población adulta
sufre de dolores de cabeza frecuentes y recidivantes. Las estadísticas muestran que alrededor
del 30-78% de la causa de estos trastornos es la cefalea tensional.4, 7
La prevalencia en un año para la cefalea tensional episódica es de, aproximadamente,
el 38%, mientras que para la cefalea tensional crónica es de 2% a 3%.5, 8
La cefalea tensional se ha convertido en una enfermedad común, especialmente en las
mujeres. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más común en adultos y adolescentes.
Provoca grandes problemas de la población, tanto a nivel económico como social, haciendo
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
5
que las personas que la sufren experimenten una gran disminución en su calidad de vida
(actividades de la vida diaria, trabajo, vida social…).9, 10
Esta enfermedad, sobre todo la crónica, supone un factor de riesgo para el abuso de
medicación analgésica. Solo el 20% aproximadamente de los pacientes con cefalea tensional
buscan atención médica para este dolor.11
Síntomas
La cefalea tensional se manifiesta por síntomas típicos. Se percibe durante el día en
pequeñas áreas concretas (zona de la frente y ambos lados del cráneo), pero también puede
extenderse a toda la cabeza. Es sordo, opresivo y aparece, sobre todo, en la zona de las sienes.
El dolor no suele ser tan fuerte como para limitar la vida social del afectado o impedirle el
desempeño de su profesión, sino que más bien se manifiestan como una molestia continua de
fondo. 2
El dolor puede aparecer como un episodio aislado, de manera constante o variable,
durar de 30 minutos a 7 días, empeorar o desencadenarse por estrés, fatiga, ruido o
resplandor y, además, presentar dificultad para dormir.2
En raros casos, la cefalea tensional va acompañada de otros síntomas más típicos de
las migrañas: alteraciones del sueño, mareos, náuseas y trastornos visuales. En caso de cefalea
tensional crónica, además de estos síntomas, pueden darse también depresiones por las
continuas molestias.6, 12
Etiología
La cefalea tensional se refiere a un dolor de cabeza en el que alteraciones
musculoesqueléticas de la región craneocervical pueden jugar un papel importante en su
patogénesis.13
La evidencia reciente sugiere que los PG activos en los músculos del cuello y de los
hombros contribuyen a la cefalea tensional.
PG
activos
dentro
de
la
musculatura
suboccipital,
trapecio
superior,
esternocleidomastoideo, temporal, oblicuo superior y los músculos rectos laterales se han
asociado con cefaleas tensionales crónicas y episódicas.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
6
Parece que el perfil de dolor de esta cefalalgia puede ser provocado por dolor referido
de PG activos en los músculos cervicales posteriores, la cabeza y el hombro. De hecho, la
presencia de PG activos se ha relacionado con un mayor grado de sensibilización en la cefalea
tensional.9, 14
La activación periférica o sensibilización de los nociceptores miofasciales podrían
causar el aumento de la sensibilidad al dolor, pero aún hay poca evidencia. Los mecanismos
periféricos son de gran importancia en cefalea tensional episódica. La sensibilización de las vías
del dolor en el sistema nervioso central debido a los estímulos nociceptivos prolongados de
tejidos miofasciales pericraneales parece ser responsable de la conversión de cefalea tensional
episódica a crónica.15, 16, 17
Por otra parte, cualquier actividad que obligue a la cabeza a mantener una sola
posición durante mucho tiempo sin moverse puede ocasionar cefalea tensional. Asimismo, el
hecho de dormir en una habitación fría o con el cuello en una posición anormal puede
desencadenar este tipo de dolor de cabeza.2
Otros desencadenantes de las cefaleas tensionales son:

Consumo de alcohol

Cafeína (demasiada o abstinencia de ésta)

Resfriados, gripe o una infección sinusal

Problemas dentales

Tensión ocular

Consumo excesivo de cigarrillos

Fatiga o esfuerzo excesivo
Diagnóstico
En la época actual el desarrollo tecnológico de los medios diagnósticos, sobre todo de
imagen, ha traído un beneficio enorme en el diagnóstico de muchas de las causas más
importantes de cefalalgia. Algunos de los puntos a tener en cuenta son los siguientes:
1. Interrogatorio sobre las características del dolor, manifestaciones y características
temporales.
2. Examen físico neurológico y clínico detallados, incluyendo fondo de ojo.
3. Atención a algunos elementos alarmantes en la cefalea: de reciente comienzo, sobre
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
7
todo después de los 30 años, de carácter progresivo, muy focalizada en un área de la
cabeza, que despierta al paciente en la madrugada, presencia de signos neurológicos
focales, crisis epilépticas asociadas, presencia de papiledema bilateral.18
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la cefalea de tipo tensional y principales diagnósticos
diferenciales. Fuente: Michel Volcy Gómez. Cefalea tipo tensional: diagnóstico, fisiopatología y
tratamiento. Acta Neurológica Colombiana.2008;24:14-27
Tratamiento
La cefalea tensional es una patología que únicamente se puede prevenir en parte. Si el
paciente desea hacer algo para evitarla debería eludir, en la medida de lo posible, los
desencadenantes más importantes y, al mismo tiempo, actuar con ejercicio físico contra las
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
8
tensiones.6
-
Tratamiento farmacológico
Los analgésicos simples y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se utilizan
ampliamente para la terapia abortiva aguda. Sin embargo, no existe un tratamiento específico
selectivo para la CTT.
El objetivo de la terapia profiláctica es reducir la frecuencia de las crisis, modificar la
severidad y el impacto, y mejorar la efectividad de los tratamientos abortivos: medicamentos
adrenérgicos (betabloqueadores, antidepresivos, antiepilépticos o neuromoduladores…) y
relajantes musculares (toxina botulínica).
-
Tratamiento no farmacológico
Se debe usar siempre
para
la prevención de cefaleas tensionales. La terapia
no farmacológica se puede subdividir en tres grupos: acupuntura, relajación muscular
progresiva con entrenamiento autogénico o relajación pasiva y meditación, y biofeedback o
retroalimentación.
Otras modalidades que se utilizan para el control de dolor son la modificación
comportamental y el manejo del estrés, las terapias físicas como la acupuntura y la inyección
de puntos dolorosos, el entrenamiento postural y ergonómico, las técnicas calóricas
(calor/frío) e incluso el uso de estimuladores eléctricos transcutáneos (TENS). 19
Los estudios futuros deben tratar de identificar la fuente de la nocicepción periférica.17
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
9
OBJETÍVO
La finalidad de este estudio es comprobar la eficacia de la terapia manual como
tratamiento primario en el abordaje de la cefalea tensional, ya sea crónica o episódica, para
aquellos pacientes que no pueden hacer uso de un tratamiento farmacológico.
MATERÍAL Y METODOS
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
Para nuestra revisión hemos llevado a cabo una búsqueda, durante el mes de
febrero de 2014, de estudios publicados en distintas bases de datos bibliográficas que
han sido PubMed, Scopus, Cochrane y PEDro; en las hemos seguido una estrategia de
búsqueda representada en la tabla 2.
CRITERIOS DE BÚSQUEDA
La búsqueda se ha llevado a cabo utilizado como descriptores “tension type
headache” junto con el conector “and”, combinado con “myofascial trigger point”,
“manual therapy”, “musculoskeletal manipulation”, “osteopathic” y “chiropractic”.
Todos los descriptores citados aparecían dentro de la base MeSH.
En cuanto a la búsqueda general no hemos limitado la fecha de publicación de los
artículos y el idioma. En cambio, tanto en Scopus como en Cochrane, señalamos que
los descriptores apareciesen en el título, el abstract y/o las palabras de dichos
artículos, y que el tipo de documento fuese un artículo en Scopus.
Tras realizar la búsqueda inicial en las bases de datos bibliográficas obtuvimos
un resultado de 262 artículos. En PubMed encontramos 111 artículos, en Scopus 106
artículos, en Cochrane 13 artículos y en PEDro 32 artículos. Debido al gran número de
artículos tuvimos que incluir criterios de selección para obtener un número de
artículos correcto y que se ajustasen a nuestra revisión.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
10
FECHA DE
BÚSQUEDA
12/02/2015
17/02/2015
19/02/2015
24/02/2015
BASE DE
DATOS
PubMed
Scopus
Cochrane
PEDro
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
· Tension type headache and
myofascial trigger point
· Tension type headache and
“manual therapy”
· Tension type headache and
“musculoskeletal manipulation”
· Tension type headache and
osteopathic
· Tension type headache and
chiropractic
· Tension type headache and
myofascial trigger point
· Tension type headache and
“manual therapy”
· Tension type headache and
“musculoskeletal manipulation”
· Tension type headache and
osteopathic
· Tension type headache and
chiropractic
· Tension type headache and
myofascial trigger point
· Tension type headache and
“manual therapy”
· Tension type headache and
“musculoskeletal manipulation”
· Tension type headache and
osteopathic
· Tension type headache and
chiropractic
· Tension type headache and
myofascial trigger point
· Tension type headache and
“manual therapy”
· Tension type headache and
“musculoskeletal manipulation”
· Tension type headache and
osteopathic
· Tension type headache and
chiropractic
Nº
ARTÍCULOS
DE CADA
BÚSQUEDA
93 artículos
29 artículos
0 artículos
17 artículos
22 artículos
42 artículos
27 artículos
13 artículos
7 artículos
17 artículos
8 artículos
1 artículos
1 artículos
2 artículos
1 artículos
2 artículos
12 artículos
0 artículos
4 artículos
14 artículos
Tabla 2. Estrategia de búsqueda de las distintas bases de datos.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
11
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Para seleccionar los artículos de nuestra revisión se incluyeron los siguientes criterios:

Que trataran de manera específica el tema sobre el tema propuesto.

Que fuesen ECAs.

Artículos que pudiéramos conseguir a texto completo.

Artículos en inglés y en español.
Como criterios de exclusión para descartar artículos se establecieron:

Artículos repetidos en otras bases de datos.

Artículos que traten de cefalea tensional pero asociados a otras patologías o
tratamientos diferentes a la terapia manual.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
12
Número total de artículos encontrados
n=262
Descartamos 150 artículos por no tener
relación con la cefalea tensional
n= 112
Suprimimos 63 artículos por repetirse
en las bases de datos
n=49
Descartamos 30 artículos por no ser
ECAs
n=19
Descartamos 9 artículos por no estar a
texto completo
n=10
Eliminamos 1 artículo por estar en otro
idioma
n=9
Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios incluidos y excluidos
De los 262 artículos encontrados en nuestra búsqueda general, hemos descartado 150
por no tener relación con la cefalea tensional y/o por no tratar la cefalea exclusivamente con
terapia manual.
Tras eliminar 63 artículos, de los 112 restantes, por repetirse en las distintas bases de
datos usadas quedan 49. De ahí descartamos 30 artículos por ensayos clínicos aleatorizados, 9
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
13
artículos por no estar a texto completo y 1 artículo por estar en otro idioma diferente al inglés
o español.
Este proceso de selección nos deja un total de 9 artículos que serán los que utilicemos
para esta revisión.
VALORACIÓN EN LA ESCALA PEDro
Los 9 artículos resultantes fueron evaluados mediante la escala PEDro para medir su
calidad, identificar cuales pueden tener suficiente información interna y estadística para que
sus resultados sean interpretables (tabla 3.), mediante una serie de ítems reflejados en el
anexo I (tabla 4.).23
ARTÍCULOS
Moraska AF et al.
Berggreen S et al.
Ghanbari A et al.
Espí López GV et al.
Castien RF et al.
van Ettekoven H et al.
Bove G et al.
Ajimsha MS
Anderson RE et al.
CRITERIOS DE PUNTUACIÓN
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
TOTAL
6
1
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
0
1
1
Tabla 3. Puntuación de los ECAs según la escala de valoración de PEDro.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
14
9/10
7/10
6/10
8/10
8/10
7/10
7/10
7/10
8/10
RESULTADOS
Tras analizar los 9 artículos que resultaron tras aplicar los criterios de inclusión y
exclusión a la búsqueda realizada, llevamos a cabo una clasificación de los resultados en
función de los distintos tratamientos utilizados para la cefalalgia.
De esta forma, hemos dividido el tratamiento en 2 grupos. El primer grupo se centra
en estudios cuya finalidad es el abordaje de tejidos blandos únicamente, por medio de técnicas
como masaje, liberación posicional de PG, liberación miofascial y estiramientos. El segundo
grupo está formado por estudios cuyo tratamiento se basa en la terapia de tejidos blandos
pero sobre todo en la manipulación espinal y otras técnicas como corrección postural,
ejercicios de carga, estiramientos y relajación.
Una vez divididos los artículos para nuestro estudio, hemos elaborado una tabla con
los resultados más significativos de dichos artículos (ANEXO II. TABLA 5.), en los que hemos
citado: autor, año de estudio y valoración en la escala PEDro de los ensayos clínicos
aleatorizados (ECAs) (TABLA 3), tipo de estudio, lugar y tipo de centro, número de
participantes, tipo de intervención aplicada a los sujetos, medidas de resultado, evaluación del
resultado, tiempo de estudio y resultados obtenidos.
TRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS
Masaje
Por van Ettekoven H y cols.20 en 2006 publicaron un ensayo clínico aleatorizado con el
objetivo de determinar la eficacia de un programa de entrenamiento craneocervical
combinado con fisioterapia.
Fue un estudio de 81 participantes dividido en dos grupos no homogéneos: un grupo
control formado por 42 participantes y un grupo de ejercicios craneocervicales
formado por 39 participantes. Al grupo de tratamiento se le aplicaron técnicas de
masaje occidentales (“eufflerage”, amasado y fricción), así como técnicas de oscilación
(de baja velocidad, movilización cervical pasiva conjunta), corrección postural y un
programa de ejercicios de carga para entrenar y recuperar los músculos
cervicoescapulares y craneocervicales.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
15
Para las medidas de evaluación de la frecuencia del dolor, intensidad, duración y
calidad de vida, van Ettekoven H y cols.20 usaron la escala de calificación numérica
(NRS), la encuesta de calidad de vida (SF-36) y el MHLC cuyos datos se recogieron
durante las 6 semanas de estudio y después de 6 meses.
Como conclusión se obtuvo de este estudio que la fisioterapia combinada con un
programa de ejercicios reduce los síntomas de cefalea tensional a largo plazo.
Liberación miofascial
En 2014, Moraska AF y cols.21 publicó un ensayo clínico aleatorizado cuyo
objetivo era comprobar la eficacia del tratamiento de los PGM en la cefalea tensional,
aplicando masaje sobre estos puntos; Berggreen S y cols.9 publicó en 2012 otro ensayo
clínico aleatorizado en el que, como Moraska AF, estudiaba la eficacia del masaje
sobre PGM pero esta vez en mujeres; y en 2011, Ajimsha MS5 investigó si la técnica
directa liberación miofascial reducía la frecuencia de dolor de cabeza con mayor
eficacia que la técnica indirecta en comparación con un grupo control que recibió
masaje suave y lento.
Los 56 participantes del estudio de Moraska AF y cols.21 se dividieron en 3
grupos: un grupo control (n=19), al que se le aplicó US; un grupo experimental (n=17),
intervenido con 12 masajes de 45 minutos divididos en 15 minutos de liberación
miofascial de tejidos de la espalda, los hombros, el pecho y el cuello, 20 minutos de
terapia de liberación posicional para abordar los PGM de forma bilateral en el trapecio
superior, la musculatura suboccipital y el ECM, y 10 minutos de relajación isométrica
con masaje y fricción; y una lista de espera de 20 participantes. En el estudio
Berggreen S y cols.9, los 29 participantes se dividieron en dos grupos: un grupo de
tratamiento (n=20), al que se le aplicó masaje en los PGM de la cabeza, el cuello y los
hombros; y un grupo control de 19 participantes. Ajimsha MS5, en su ECA, dividió los
63 participantes en un grupo de técnica miofascial directa (n=22), en el que se aplicaba
liberación de trapecio superior, de la base del cráneo y de la fascia suboccipital,
temporal y aponeurosis así como también realizó descompresión de los cóndilos
suboccipitales; un grupo de técnica miofascial indirecta (n=22), al que realizó
liberación de la base del cráneo, tirones suaves de pelo y orejas, estiramientos de los
músculos de la cara y ECM; y un grupo control (n=12) que recibió caricias suaves por
las mismas áreas de liberación miofascial en otros grupos.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
16
En los tres estudios se valoró el dolor, la frecuencia y la intensidad y se evaluó
mediante diarios de dolor, Escala Visual Analógica (EVA) y Headache Disability
Inventory (HDI).
Como resultado, Moraska AF y cols.21 y Berggreen S y cols.9 obtuvieron que los
PGM son importantes para el tratamiento de las cefalalgias tensionales crónicas pero
Moraska AF indicó que el placebo, como en las enfermedades crónicas, también
funciona. Ajimsha MS
5
obtuvo como resultado que la técnica tanto directa como
indirecta de liberación miofascial es más eficaz para la cefalea tensional que lo
aplicado al grupo control.
Terapia de liberación posicional
Ghanbari A y cols.8 en 2012 comparó la efectividad del manejo de PG mediante
terapia de liberación posicional con el tratamiento médico rutinario.
Los 30 participantes de su ECA fueron divididos en un grupo de terapia de liberación
posicional, que constaba de 5 sesiones de liberación de PGM en el trapecio superior,
ECM, musculatura cervical, multífidos y rotadores interespinales, y otro grupo de
terapia médica.
Los resultados de frecuencia, intensidad y duración de la cefalea se evaluaron
mediante diarios, escalas de intensidad del dolor numéricas y un medidor de fuerza
digital (FG 5020) durante un periodo de 6 semanas.
La conclusión obtenida en este estudio fue que, tanto la terapia de liberación
posicional como la terapia médica eran igualmente eficaces, por consiguiente se
consideró que la liberación posicional era otra opción de tratamiento para la cefalea
tensional.
TRATAMIENTO MANIPULATIVO
En 2014 y 2010, Espí López GV y cols.10 y Castien RF y cols.11 evaluaron las
técnicas de terapia manual para el tratamiento de la cefalea tensional,
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
17
respectivamente en sus estudios. Espí López GV y cols.10 dividió sus 62 participantes en
4 grupos homogéneos (n=19) que recibían 4 sesiones en intervalos de 7 días: un grupo
de inhibición del tejido suboccipital; un grupo de manipulación, con el que trabajaban
la zona occipito-atlanto-axoidea con leves descompresiones y circunducciones antes
de la manipulación; un grupo que combinaba los dos tratamientos anteriores; y un
grupo control que tenía las mismas sesiones pero permanecía en supino sin ningún
tratamiento. Por otra parte, Castien RF y cols.11 dividió en dos grupos a sus 81
participantes en un grupo de terapia manual, al que realizaban movilizaciones cervical,
dorsal y ejercicios y corrección postural, y un grupo de tratamiento médico al que
proporcionaban información sobre los cambios en el estilo de vida, analgésicos o
antiinflamatorios no esteroideos.
En ambos estudios fueron evaluadas la frecuencia de la cefalea y la gravedad,
con la diferencia de que Espí López GV y cols.10 evaluó los estados funcionales y
emocionales, mientras que Castien RF y cols.11 midió el uso de medicación, el grado de
discapacidad que producía la cefalea y la función cervical. Todo esto se registró
mediante un diario semanal, la Escala Numérica del Dolor (END), el HDI, Test-retest y
Test-6, durante 4 y 26 semanas respetivamente cada estudio.
Para los dos estudios hubo conclusiones similares, en las que destacaba que la
terapia manual producía cambios favorables relacionados con la cefalea tensional a
corto plazo en comparación con el tratamiento médico.
Bove G y cols.22 en 1998 determinaron la eficacia de la manipulación espinal,
en un ensayo controlado aleatorizado, en pacientes con cefalea tensional episódica, de
tal forma que dividió los 75 participantes en 2 grupos. El primer grupo (n=38) recibió
terapia de tejidos blandos (si era necesario) y manipulación espinal de la zona cervical.
El segundo grupo, grupo control, recibió tratamiento de tejidos blandos y láser de baja
potencia con efecto placebo. Cada participante recibió 8 tratamientos durante 4
semanas.
En este estudio, se evaluaron las horas diarias de dolor de cabeza, la intensidad
del mismo y el uso de analgésicos diarios, que quedaron registrados en diarios de
seguimiento y Escalas Visuales Analógicas (EVA), durante un periodo de 19 semanas.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
18
Como conclusión final obtuvo que la manipulación espinal aplicada de forma
aislada no tenía un efecto positivo sobre los pacientes con cefalea tensional episódica.
En 2006, Anderson RE y cols7. comparó los efectos del tratamiento osteopático
y la relajación muscular progresiva en adultos con cefalea tensional. Los 29
participantes de su estudio fueron divididos en dos grupos, uno control y otro
experimental de 12 y 14 participantes respectivamente. En el grupo control se
realizaban ejercicios de relajación muscular progresiva que los pacientes debían
realizar una vez al día durante 20 minutos, mientras que en el experimental la
relajación se combinaba con técnicas osteopáticas centradas en la pelvis, el cráneo, la
columna cervical y torácica superior, clavículas y costillas superiores, así como también
técnicas de inhibición y estiramientos de la musculatura cervical (realizados 1 vez por
semana durante 3 semanas consecutivas).
Así, frecuencia e intensidad del dolor de cabeza fueron seguidas mediante
diarios y escalas de dolor de cabeza el tiempo que duró el estudio (entre 6 y 7
semanas).
Anderson RE y cols.7 concluyó que las técnicas de relajación combinadas con un
tratamiento osteopático adecuado disminuyen significativamente el número de días
con dolor en pacientes con cefalea tensional en comparación con la realización de
relajación únicamente.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
19
DÍSCUSÍON
Nuestra revisión bibliográfica tiene como objetivo evaluar la efectividad de la terapia
manual en el tratamiento de la cefalea tensional, tanto crónica como episódica. En nuestra
búsqueda hemos encontrado que no hay ninguna terapia manual que haya sido efectiva por sí
sola y suprima los efectos que causan la cefalea tensional. No obstante, hemos encontrado
artículos en los que los sujetos refieren mejoría de la sintomatología con la aplicación de
ciertas técnicas manuales, como es el caso de Castien RF con el tratamiento manipulativo, o
van Ettekoven H con su programa de ejercicios craneocervicales y el masaje.
Esta revisión se ha dividido claramente en dos bloques en los que se diferencian dos
tipos de tratamientos: el tratamiento de tejidos blandos, que engloba más de la mitad de los
artículos, y el tratamiento manipulativo.
Tres de nuestros nueve artículos se basan en la liberación miofascial aplicada a ciertas
regiones de la zona cervical y craneal. Tanto en la cefalea tensional crónica como episódica es
evidente la existencia de PGM que, en la crónica, da lugar a un proceso de sensibilización
central debido al aumento de aferencias nociceptivas, resultado así su tratamiento más
complejo y de menor efectividad. La liberación miofascial produce un efecto relajante y reduce
la tensión muscular, aún más si se realizan las técnicas en un entorno tranquilo, de ahí también
parte de su efecto en el tratamiento de las cefaleas tensionales. Esto puede ser producido por
un factor placebo que actúa sobre las enfermedades crónicas. Por otra parte, según Ghanbari
A et al.8, la terapia de liberación posicional afecta al sistema nociceptivo a través de la
relajación de los tejidos por la mejora de la circulación vascular y la eliminación de los
mediadores químicos de la inflamación, reduciendo así la sensibilización central.
En cuanto a las medidas de resultado, la frecuencia y la intensidad del dolor de cabeza
han sido las más estudiadas en estos artículos pero, debido al corto tiempo de seguimiento de
la investigación, los hallazgos no han sido muy válidos. En el caso de Moraska AF et al.21, la
frecuencia del dolor no se diferenció demasiado entre el grupo control y el experimental, e
intensidad y duración no se vieron modificadas, mientras que en el estudio de Berggreen S et
al.9 la intensidad se vio levemente disminuida comparando los dos grupos. Suponemos que si
el tamaño de las muestras hubiese sido mayor y las medidas de resultado más objetivas, como
es el caso de la intensidad medida con escalas numéricas, los resultados obtenidos habrían
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
20
sido más significativos.
Por otra parte, el programa de ejercicios craneocervicales de van Ettekoven H et al.20
propone una forma fácil de tratamiento, para lo que se necesita poco tiempo y con alta
efectividad, ya que la movilización conjunta estimula los sistemas inhibitorios en los distintos
niveles de la médula espinal y modula la percepción del dolor, disminuyéndola.
En el otro bloque de tratamiento manipulativo agrupamos cuatro de nueve artículos.
En tres de ellos se comenta sobre la efectividad de la terapia manual (manipulación occipucioatlanto-axoidea, inhibición suboccipital, movilizaciones cervicales, dorsales y técnicas
osteopáticas) y cómo estos tratamientos disminuyen la frecuencia del dolor, la intensidad y la
duración, tanto a corto como largo plazo, pero siempre se presentan combinados con otro
tipo de tratamiento o entre sí, como es el caso de Espí López GV et al.10 Los efectos positivos
de los tratamientos combinados podrían ser debidos a la interacción entre el factor mecánico
producido por el movimiento y las respuestas neurofisiológicas que inducen cambios en la
percepción del dolor.
Los resultados de los artículos de nuestra revisión han conllevado a una disminución en
el consumo de analgésicos de forma general, a pesar de tener ciertas limitaciones, como por
ejemplo: el bajo número de participantes en los estudios; la utilización de algunas medidas de
evaluación subjetivas para valorar el dolor (EVA, NRS); la evaluación de la calidad de vida,
condicionada por el estado anímico del paciente que puede ser diferente en cada momento
del día; o la imposibilidad de cegar a algunos grupos, ya sean terapeutas, evaluadores o
participantes.
Así, pensamos que los estudios que hemos escogido para realizar nuestra revisión
sistemática no son de muy buena calidad ya que las muestras, mayormente, son pequeñas, y
en pocos hay un periodo de seguimiento lo suficientemente amplio de las personas con
cefalea donde podamos obtener una conclusión objetiva. También hay estudios en los que los
participantes no han podido ser cegados, condición fundamental para que no influyan en el
estudio. A pesar de esto, si hemos conseguido que todos los estudios fueran ensayos clínicos
aleatorizados.
De nuestros estudios, debemos destacar el de Castien RF et al.11 porque, a pesar de no
ser el articulo con más puntación en la escala PEDro, aunque tiene 8/10, es un ensayo clínico
aleatorizado de observador ciego, con la mayor muestra, dentro de nuestros estudios, de 82
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
21
participantes, con un grupo experimental y otro control homogéneos y, con variedad de
medidas de evaluación de los resultados. Por otro lado, el articulo menos valorado es el de
Ghanbari A et al.8 puesto que no presenta ningún grupo cegado y tiene la menor puntuación
en la escala PEDro de nuestros artículos (6/10).
Por ultimo destacar de los estudios que en ninguno nos indica la presencia de efectos
adversos a la hora de haber realizado los distintos tratamientos aplicados a los participantes,
de ahí la importancia de seguir investigando y con mayor rigor las técnicas de terapia manual
para el tratamiento de la cefalea tensional tanto crónica como episódica.
Es recomendable la realización de nuevos estudios clínicos aleatorizados mejor
diseñados, que tengan en cuenta la evaluación de los resultados y, sobre todo, que presenten
un seguimiento más amplio del que muestran los estudios que hemos seleccionado.
CONCLUSÍON
Aunque no existe una alta evidencia científica, podemos afirmar que la terapia manual
para el tratamiento de la cefalea tensional resulta efectiva, tanto en el tipo episódico como
crónico. Otra conclusión a la que hemos llegado es que las combinaciones de distintas técnicas
son más efectivas que de manera asilada para el tratamiento de la cefalalgia.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
22
ANEXO I
Escala PEDro
Criterios
1. Criterios de elegibilidad fueron especificados (no se cuenta para el total)
2. Sujetos fueron ubicados aleatoriamente en grupos
3. La asignación a los grupos fue encubierta
4. Los grupos tuvieron una línea de base similar en el indicador de pronóstico más
importante
5. Hubo cegamiento para todos los grupos
6. Hubo cegamiento para todos los terapeutas que administraron la intervención
7. Hubo cegamiento de todos los asesores que midieron al menos un resultado clave
8. Las mediciones de al menos un resultado clave fueron obtenidas en más del 85%
de los sujetos inicialmente ubicados en los grupos
9. Todos los sujetos medidos en los resultados recibieron el tratamiento o condición
de control tal como se les asignó, o sino fue este el caso, los datos de al menos
uno de los resultados clave fueron analizados con intención de tratar
10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron reportados en
al menos un resultado clave
11. El estadístico provee puntos y mediciones de variabilidad para al menos un
resultado clave
Tabla 4. Ítems aplicados para valorar ECAs en la escala PEDro.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
23
ECA
ECA
Berggreen S
y cols.
2012
7/10
DISEÑO
Moraska AF y
cols.
2014
9/10
ESTUDIO;
AÑO;
PEDro
Dinamarca;
Metropolitan
University
College,
Skodsborg
School of
Physiotherapy
y Research
Unit for
Musculoskelet
al Function
and
Physiotherapy
Estados
Unidos;
University of
Colorado and
Boulder
College of
Massage
Therapy
PAÍS;
TIPO DE
CENTRO
29 participantes
1. Grupo de
tratamiento
(n=20)
2. Grupo
control (n=19)
56 participantes
1. Grupo control
(n=19)
2. Grupo
experimental
(n=17)
3. Lista de espera
(n=20)
PARTICIPANTES
MEDIDAS DE
RESULTADO
Masaje de PGM
en la cabeza,
cuello y hombros
Dolor
1. Placebo
Dolor, frecuencia,
2. 12 masajes de
intensidad y
45 minutos: 15
duración
minutos de
(cambios en el
liberación
dolor percibido
miofascial
y la presión en
(espalda,
trapecio
hombros, pecho
superior y
y cuello), 20
músculos
terapia de
suboccipitales)
liberación
posicional para
abordar PGM en
trapecio superior,
suboccipitales y
ECM, y 10 min de
relajación
isométrica
INTERVENCIONES
Diario
(Escala visual
analógica
(EVA) e
ingesta de
drogas)
Numero de
PGM
Cuestionario
de dolor
McGill
SF-36
Diarios de dolor
EVA
Cambios de
dolor percibido
con escala de 015
Umbral de
presión sin
dolor
Headache
Disability
Inventory (HDI)
Headache
Impact Test
(HIT-6)
EVALUACIÓN
DEL
RESULTADO
10 semanas
6 semanas
TIEMPO DE
ESTUDIO
El masaje de
PGM tiene
efecto
beneficioso
sobre el
dolor en
pacientes
con cefalea
tensional
Los PGM
son
importantes
para el
tratamiento
de la cefalea
tensional
pero el
placebo
también
funciona
como en las
enfermedad
es crónicas
RESULTADO
ANEXO II. Tabla 5. Resultados de los estudios incluidos en la revisión.
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
24
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
25
2014
8/10
62 participantes
1.Grupo inhibición
del tejido blando
suboccipital (n=19)
2.Grupo
manipulación
occipucio-atlasaxis (n=19)
3.Grupo
tratamiento
combinando
ambas técnicas
(n=19)
4. Grupo control
(n=19)
España y
Alemania;
Universidad de
Valencia,
Universidad de
Sevilla, Hospital
de Göttingen y
Universidad de
Göttingen
ECA
Espí López
GV y cols.
PARTICIPANTES
Iran; Shiraz
30 participantes
University of
1. Grupo de
Medical Sciences
terapia de
liberación
posicional
2. Grupo de
terapia médica
PAÍS;
TIPO DE
CENTRO
ECA
DISEÑO
Ghanbari A y
cols.
2012
6/10
ESTUDIO;
AÑO;
PEDro
Frecuencia,
intensidad y
duración de la
cefalea
(sensibilidad de
los PG)
MEDIDAS DE
RESULTADO
Diarios
Intensidad del
dolor numérica
Medidor de
fuerza digital
(FG 5020)
EVALUACIÓN
DEL
RESULTADO
4 sesiones en
intervalos de 7
días
Inhibición del
Frecuencia de la
Headache
tejido
cefalea y gravedad
Disability
suboccipital con
(estados
Inventory (HDI)
contacto manual
funcionales y
Test-retest
Manipulación de
emocionales)
la zona occipitoatlanto-axoidea
bilateralmente
5 sesiones de
terapia de
liberación
posicional de
PGM en trapecio
superior, ECM,
músculos
cervicales,
multífidos,
rotadores e
interespinales
INTERVENCIONES
4 semanas
semanas
TIEMPO DE
ESTUDIO
Aplicación
individual de
tratamiento 1 y
2 produce
cambios en los
parámetros
relacionados con
TTH
La
combinación
de ambos ttos
eficacia en
todos los
aspectos de la
enfermedad
Ambos
procedimient
os fueron
igualmente
eficaces, por
tanto el
terapia de
liberación
posicional es
una opción de
tratamiento
RESULTADO
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
26
Países Bajos y
Reino Unido;
Healthcare
Centre
Haarlemmerm
eer, VU
University
Medical
Centre, Keele
University
Países bajos;
Universidad
de
Ámsterdam
ECA
ECA
Castien RF y
7/10
van
Ettekoven H
2006
cols.
2011
8/10
PAÍS;
TIPO DE
CENTRO
DISEÑO
ESTUDIO;
AÑO;
PEDro
INTERVENCIONES
MEDIDAS DE
RESULTADO
EVALUACIÓN
DEL
RESULTADO
81 participantes Técnicas de masaje Frecuencia del
Escala de
1.grupo ejercicio
occidentales
dolor
calificación
craneocervical
(“eufflerage”,
(dolor de
numérica (NRS)
(n=39)
amasado y fricción), cabeza, intensi
SF-36
2.Grupo control
de oscilación y
dad, duración y
MHLC
(n=42)
corrección postural. calidad de vida)
Programa de
ejercicios de
carga baja para
músculos de
cervicoescapular
es y
craneocervicales
82 participantes 1.Combinación de
Frecuencia del Registro diario
1.Grupo terapia
movilizaciones
dolor de cabeza y (2 semanas)
manual (n=41)
cervical y dorsal y uso de medicación Escala numérica
2.Grupo
ejercicios y
(gravedad del del dolor (END)
tratamiento
corrección postural
dolor,
Headache
médico (n=41 2.Información sobre discapacidad y
Disability
cambios en el estilo
función
Inventory (HDI)
de vida, analgésicos
cervical)
Test-6.
o antiinflamatorios
Impacto del
no esteroideos
dolor de
Frecuencia del dolor
cabeza
de cabeza y uso de
medicación
(gravedad del
dolor,
discapacidad y
función cervical)
PARTICIPANTES
6 semanas
26 semanas
TIEMPO DE
ESTUDIO
La
fisioterapia
combinada
con el
programa
de ejercicios
reduce los
síntomas de
cefalea
tensional
durante un
periodo de
tiempo más
prolongado
La terapia
manual es
más eficaz
que la
atención
habitual por
el medico a
corto plazo
y en la
reducción
de síntomas
de la cefalea
tensional
RESULTADO
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
27
DISEÑO
ECA
ECA
ESTUDIO;
AÑO;
PEDro
Bove G y cols.
1998
7/10
Ajimsha MS
2011
7/10
India;
Myofascial
Therapy and
Research
Foundation
Dinamarca;
Odense
University
PAÍS;
TIPO DE
CENTRO
INTERVENCIONES
MEDIDAS DE
RESULTADO
EVALUACIÓN
DEL
RESULTADO
63 participantes
1. liberación de
Diferencias del
1.Técnica directa trapecio superior, número de días
miofascial (n=22)
de la base del
con dolor de
2.Técnica indirecta cráneo y fascia
cabeza
miofascial (n=22)
suboccipital,
3.Grupo control
temporal y
(n=12)
aponeurosis
epicraneal, técnicas
cervicales
anteriores y
laterales,
descompresión de
cóndilos
suboccipitales.
2. liberación base
craneal, tirar de
pelo, tirón de oído,
estiramiento
músculos de la cara
y del ECM (10 min
cada uno)
3. Caricias suaves
con los dedos
75 participantes 1.Terapia de tejidos Horas diarias de
Diarios de
1.Grupo de
blandos y
dolor de cabeza, la seguimiento
manipulación
manipulación
intensidad del
Escala visual
(n=38)
espinal
dolor por episodio, analógica del
2.Grupo control
2.Terapia de
y el uso de
dolor (EVA)
(n=37)
tejidos blandos y
analgésicos a
tratamiento láser
diario, según
placebo
consta en los
diarios
PARTICIPANTES
20 semanas
19 semanas
TIEMPO DE
ESTUDIO
La técnica
directa o
indirecta de
liberación
miofascial
es más
eficaz para
la cefalea
tensional
que lo
aplicado al
grupo
control
Como
intervención
aislada, la
manipulació
n espinal no
parece
tener efecto
positivo
RESULTADO
Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
28
Canada
(Toronto);
Rehabilitation
Institute y
College of
Osteopathy
ECA
Anderson
RE y cols.
2006
8/10
PAÍS;
TIPO DE
CENTRO
DISEÑO
ESTUDIO;
AÑO;
PEDro
INTERVENCIONES
MEDIDAS DE
RESULTADO
29 participantes
1. Ejercicios de
Frecuencia en
1. Grupo control relajación muscular intensidad del
(n=12)
progresiva
dolor de cabeza
2. Grupo
2. ejercicios de
experimental
relajación
(n=14)
muscular
progresiva y
técnicas
osteopáticas
centradas en
pelvis, cráneo,
columna cervical
y superior
torácica,
clavículas y
costillas
superiores,
técnicas de
inhibición y
estiramiento de
músculos
cervicales
PARTICIPANTES
Diarios de
seguimiento
Escala de
dolor de
cabeza
EVALUACIÓN
DEL
RESULTADO
6-7 semanas
TIEMPO DE
ESTUDIO
Las técnicas
de
relajación
junto con el
tratamiento
osteopático
disminuyen
significativa
mente el
número de
días con
dolor de
cabeza
comparado
con la
relajación
solo
RESULTADO
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Efectividad de la terapia manual en el tratamiento de la cefalea tensional
30