concepto 58630 de 2014

CONCEPTO 58630 DE 2014
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Número Concepto 2-2014-058630
Tema: SUBSIDIADO ARTÍCULO 32 DEL ACUERDO 415 DE 2009 DEL CNSSS
Y EL NUMERAL 32.2. DEL ARTÍCULO 32 DE LA LEY 1438 DE 2011
La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del
Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a
la consulta de la referencia, en los siguientes términos:
El artículo 48 de la Constitución Política Adicionado por el Acto Legislativo 01 de
2005 prevé que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social, la cual podrá ser prestada por entidades públicas o privadas.
Por ser el Derecho a la salud de los niños un derecho fundamental prevalente
ningún hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la
prestación del servicio de Salud sean públicas o privadas, podrán abstenerse de
atender a un niño, niña que requiera atención en salud. (Artículo 27 Ley 1098 de
<sic> 2007).Para la Corte Constitucional Sentencia T 935 de 2002, M.P Jaime
Araujo, esta obligación es imperativa, estén o no los niños afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
La Oficina considera traer a colación, lo expuesto por la Honorable Corte
Constitucional en Sentencia T-799 de 2005, M.P Humberto Sierra Porto:
“El interés superior de los niños es un principio rector en la interpretación (Función
hermenéutica) y definición de sus derechos, es garantista, de naturaleza
constitucional que reconoce a los menores una caracterización jurídica especifica
fundada en sus derechos prevalentes y en darles un trato equivalente a esa
prevalencia. Conforme a este principio, es obligación garantizarles todos sus
derechos y protegerlos de manera especial, defenderlos ante abusos y
arbitrariedades, garantizándoles su desarrollo normal y sano desde los puntos de
vista físico, sicológico, intelectual y moral y la correcta evolución de su
personalidad”(Sentencias T-556 de 1998 y 731 de 2004 M.P. José Gregorio
Hernández G. y Marco Monroy Cabra)
“Este principio, junto con el derecho fundamental a la salud y a la seguridad
social, obliga a las entidades públicas y privadas que desarrollan actividades
relacionadas con los niños, entre ellas las EPS, las IPS y EMP, a propender para
la garantía y realización efectiva de sus derechos fundamentales, aún ante
obstáculos de tipo económico y administrativo”(Sentencia 731 de 2004 M.P.
Marco Monroy Cabra)
“La fundamentalidad del derecho a la salud de la niñez implica que los servicios
de salud que deben brindarse son tanto aquellos incluidos en los planes
obligatorios de salud del régimen contributivo, o del régimen subsidiado y en
planes adicionales de salud, como aquellas prestaciones contempladas en
diferentes instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos
de conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos constitucionales,
según lo establece el inciso segundo del artículo 93 Constitucional”
El Plan Obligatorio de Salud (POS) es de cobertura familiar; grupo que se
encuentra definido en el artículo 163 Ley 100 de 1993, Articulo 34 Decreto 806 de
1998 y el Artículo 1o del Decreto 047 de 2000 y Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS;
normas que disponen claramente que todo niño que nazca queda
automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual
esté afiliada su madre. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación
correspondiente, de conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la presente
Ley.
La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, al cual le otorga como propósito fundamental
garantizar el acceso universal a los servicios de salud, bajo dos modalidades de
afiliación a la seguridad social en salud; el régimen contributivo y el régimen
subsidiado; crea un sistema de financiamiento, nacional organizado alrededor del
Fondo de Solidaridad y garantía y de los Fondos Territoriales de Salud, un
sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento para la prestación
de servicios denominado, Entidades Promotoras de Salud y un sistema de
prestación directa de servicios de salud denominado Prestadores de Servicios de
Salud; adicionalmente, crea dos instrumentos que determinan la canasta de
servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de
Salud y la Unidad de Pago por Capitación; por último se genera como resultado el
subsidio a la demanda y la transformación del subsidio de la oferta, que beneficia
a la población pobre y vulnerable clasificada en los listados censales y a la
población pobre y vulnerable identificada en los niveles Uno (1) Dos (II) y Tres (3)
de la Encuesta del Sisben de cada municipio.
El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal
herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud,
delegando en las EPS la administración del riesgo en salud de los afiliados; la
EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el
financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los
recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.
Tal como lo prevé el artículo 212 de la Ley 100 de 1993 la creación del régimen
subsidiado tiene como propósito fundamental financiar la atención en salud a las
personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad
de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán
determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Son beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud, esto es, de los Subsidios
a la Demanda en Salud, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene
capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe
subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por
Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación,
focalización, el orden de prioridades y el procedimiento previstos en las normas
reglamentarias.
Los beneficiarios de éste Régimen, podrán actuar como afiliados al Sistema, una
vez se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la demanda que
permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiado
en el respectivo Municipio (según lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de
1993); se efectúe el proceso de Priorización de potenciales beneficiarios del
Régimen Subsidiado, y se realice la elección de Entidad Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado (EPSS), dentro de las habilitadas por la Superintendencia
Nacional de Salud, autorizadas para operar en la región por el Ministerio de Salud
y de Protección Social e inscritas en el municipio.
Al Régimen Subsidiado en Salud, se accede previa identificación de la población
beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisben o del Listado Censal.
El SISBEN, es una herramienta técnica básica que comprende un conjunto de
reglas y procedimientos que permiten obtener información socioeconómica
confiable y actualizada de grupos específicos en todos los distritos y municipios
del país.
El listado Censal, se constituye, como un mecanismo de selección de
beneficiarios especiales, tales como, población altamente vulnerable y población
vulnerable en condición de abandono, con el fin de que puedan acceder a los
beneficios contemplados en los subsidios de salud, sin aplicársele la encuesta
SISBEN, la que, por el tipo de información que solicita, dadas las características
particulares de esta población, distorsionan su verdadera condición
socioeconómica.
El SISBEN y El Listado Censal, son herramientas de focalización individual, y el
Sector Salud, ha sido el mayor usuario de dichas herramientas, las cuales, ha
empleado para identificar a la población pobre y vulnerable beneficiaria de los
subsidios de la salud, en especial, los otorgados a través del Subsidio de la oferta
para la atención de la población pobre no asegurada (antigua Vinculada al
Sistema General de Seguridad Social en Salud), y los otorgados a través del
Subsidio de la demanda para la afiliación de la población pobre y vulnerable al
Régimen Subsidiado en Salud.
Es por esto, que por ningún motivo se puede hablar de afiliación o no al
SISBEN o al Listado Censal, ya que no son un seguro de salud, de lo que sí
se puede hablar es de solicitud de aplicación de la Encuesta del SISBEN o del
Listado Censal que permitan a la persona poder ser beneficiaria de los subsidios
del Estado, cualesquiera sean estos, siempre que se encuentre la persona
incluida en el SISBEN o el Listado Censal y se encuentre clasificada en estos
como posible beneficiaria de los subsidios en mención.
La aplicación o no de la encuesta del SISBEN o la inclusión o no de la persona en
el Listado Censal, la aplicación de reencuestas o aclaración de estas, la
priorización de las personas beneficiarias para su ingreso al Régimen Subsidiado
mediante subsidios totales o parciales, y la organización del régimen subsidiado
en salud, es responsabilidad exclusiva de la Alcaldía Municipal o Distrital, mientras
que, la atención de los servicios de salud de la población pobre no asegurada, la
oportunidad de estos, la calidad y su eficiencia, y la asunción del pago de estos,
es responsabilidad de las Direcciones Departamentales, Distritales o Locales de
Salud estas últimas si se trata de municipios descentralizados a 31 de julio de
2001; es por esto que, cualquier solicitud de inclusión en la encuesta o listado, de
priorización, de afiliación al Régimen Subsidiado o, de atención en salud como
pobre no asegurado, corresponde a las entidades competentes, es decir las
Direcciones Departamentales, Distritales o Locales de Salud.
Las personas que accedan al esquema de subsidios en salud en su afiliación al
régimen subsidiado, cuando cumplan con las condiciones establecidas para este
régimen, tendrán derecho a recibir los beneficios del POS subsidiado.
Es de señalar que el Subsidio de la Salud, es el conjunto de normas que rigen el
ingreso o la atención de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar
al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se encuentra conformado por
dos tipos de Subsidios, a través los cuales se busca o la afiliación de la población
pobre y vulnerable al SGSSS (Subsidio a la demanda), y/o la atención directa de
servicios de salud a la población pobre y vulnerable no afiliada a ningún sistema
de salud, en el SGSSS (Subsidio a la Oferta).
El Régimen Subsidiado en Salud, también llamado el Régimen del Subsidio a la
Demanda en Salud se encuentra regulado, por los Acuerdos los diferentes
Acuerdos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, entre
ellos: 23 artículos 2 y 3, 41 respecto de trabajadores rurales migratorios; 138
respecto a población desmovilizada; 166 respecto a documento de identificación;
176 respecto a Núcleos Familiares de Madres Comunitarias; 253 respecto a
Población infantil abandonada y menores desvinculados del conflicto armado, bajo
la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, y en especial sus
artículos 2º, 3º y 4º, 274 respecto a Creadores y Gestores Culturales; 290, 299,
318, 319 este respecto a población afro colombiana; 325 respecto a Deportistas,
326 respecto a Población Indígena, 329, 346, 415 en este los artículos 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, y 10.
Al Régimen Subsidiado se accede, previa identificación de la población
beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisbén o del Listado Censal. Los
beneficiarios del Régimen Subsidiado, serán aquellos que clasifiquen como de los
niveles 1 y 2 del Sisbén o que sean clasificados para ello a través del Listado
censal, encuesta y listado, bajo las cuales, se determina la condición de vida de la
persona y la condición o capacidad de pago de esta.
Es así que, como Beneficiarios del Régimen, podrán actuar como afiliados al
Sistema, una vez: Se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la
demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al
Régimen Subsidiado en el respectivo Municipio (según lo definido por el artículo
214 de la Ley 100 de 1993); se efectúe el proceso de Priorización de potenciales
beneficiarios del Régimen Subsidiado y, se realice la inscripción y selección de
EPSS dentro de las habilitadas para operar el régimen subsidiado por la
Superintendencia Nacional de Salud, y seleccionadas por el Ministerio de la
Protección Social hoy de Salud y Protección Social para operar en la región de
que haga parte el municipio respectivo, e inscritas por el Municipio. Una vez
afiliados procederán a ser atendidos en los servicios de salud que cubra el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, a través de los Prestadores de Servicios
de Salud PSS que para el efecto, la EPSS posea o haya contratado.
Respecto a la POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA le informo que esta
población denominada como “pobres no asegurados” en la Ley 1122 de 2007,
está definida como, aquella población urbana y rural de cada distrito, municipio o
corregimiento departamental, identificada como pobre por el Sistema de
Identificación de Beneficiarios que defina el Conpes, no afiliada al régimen
contributivo, a un régimen excepcional o al régimen subsidiado.
Son Pobres No Asegurados (PNA) los contemplados en los literales p) del artículo
156 y b) del artículo 157 de la Ley 100 de 1993; artículos 32 y 33 del Decreto 806
de 1998 y el numeral 2.4. del artículo 1 del Decreto 196 de 2013
Para efectos de determinar la autoridad competente para la atención a la
población pobre no asegurada, deberá tenerse en cuenta lo establecido por los
numerales 1.10, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4. y 2.5 del artículo 43, por el parágrafo del
artículo 44 y por el artículo 45 de la Ley 715 de 2001, el artículo 25 de la Ley 1122
de 2007, el artículo 25 de la Ley 1176 de 2007.
Es de señalar, que mediante el Conpes 117 del 25 de agosto de 2008: se aprobó
el diseño e implementación del nuevo índice SISBÉN III, en el cual se
incorporaron variables relacionadas con la vulnerabilidad de la población.
A su vez, el Decreto 4816 de 2008 del Departamento Nacional de Planeación, por
el cual se reglamenta el artículo 24 de la Ley 1176 de 2007, estableció entre otros
aspectos, las condiciones de inclusión y suspensión de los registros en las bases
de datos, las funciones que el DNP tiene en cuanto al Sisbén y el carácter
reservado de los datos individuales contenidos en la ficha de clasificación
socioeconómica del Sisbén.
Aunado a lo anterior, el artículo 32 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS señala
expresamente que las autoridades y entidades públicas de los órdenes
nacional, distrital, departamental y municipal no podrán promover o inducir
la afiliación a una determinada EPS-S.
Igualmente el citado reglamento legal establece que en aquellos casos la afiliación
del beneficiario elegible o priorizado se dé con motivo de la prestación de un
servicio de urgencias u hospitalización la Entidad Territorial responsable de la
operación del Régimen Subsidiado asumirá los costos asociados a la prestación
de servicios de salud hasta el inicio de la vigencia de la afiliación, la cual se dará a
partir del primer día del mes subsiguiente a la suscripción de la misma.
Así mismo, el Decreto 1964 de 2010 en su artículo 5 dispuso que el Ministerio de
la Protección Social fijará los mecanismos necesarios para consolidar la
universalización de la afiliación al régimen subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Estos mecanismos incluyen, entre otros, la asignación
directa de usuarios a las EPS del régimen subsidiado y la afiliación única
electrónica, sin perjuicio del ejercicio del derecho a la libre elección.
Lo anterior guarda concordancia con la Resolución 216 de 2011 del Ministerio de
la Protección Social que consagra que la garantía de la prestación de los servicios
de salud por parte de las EPS-S a los nuevos afiliados, iniciará el mismo día en el
que se suscriba el Formulario Único de Afiliación y Traslado.
Aunado a lo anterior y conforme a lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley 1438 se
han trazado los trámites y adoptado las medidas tenientes a alcanzar el
aseguramiento en el SGSSS brindando a los usuarios la adecuada prestación del
servicio de salud de manera completa, eficiente y continua.
En consecuencia, es competente el Departamento, Distrito o Municipio
Descentralizado en Salud, según las competencias establecidas por las Leyes 10
de 1990, 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007, el Decreto 806 de
1998 y la Resolución 3042 de 2007, teniendo en cuenta que estas Entidades
Territoriales, forman parte integral de la Rama Ejecutiva, esto es, de una de las
ramas de la estructura del Estado definida por el Título V de la Constitución
Política. De esta manera, el Departamento, Distrito o Municipio Descentralizado
en Salud deberá asumir estas funciones, en cumplimiento de lo estrictamente
establecido por los artículos 305 y 315 de la Constitución Política, respetando el
principio de la libre escogencia, contenido para el caso objeto de consulta en el
artículo 18 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS.
La presente consulta, se atiende en los precisos términos del artículo 28 del
Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en
virtud del cual, los conceptos emitidos por las autoridades como respuestas a
peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas no serán de
obligatorio cumplimiento o ejecución.
Cordialmente,
MARÍA FERNANDA DE LA OSSA
Jefe Oficina Asesora Jurídica