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2014
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
121
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Óscar Martínez Azumendi. Al hilo del premio Ángel Garma y las publicaciones sobre psicoanálisis
Fátima Valencia Agudo. Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis
Sergio Ramos Pozón, Begoña Román Maestre. Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un
instrumento para potenciar la autonomía
Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui. Alcance y limitaciones del tratamiento
farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guías de
Práctica Clínica. Una revisión bibliográfica
Daniel M. Campagne. El terapeuta no nace, se hace
Enric J. Novella. Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría
Javier Pallarés Neila. ¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, María del Valle Martín, Leticia Domarco Manrique, Alberto
Domínguez Longás, Ignacio García Cabeza. Tratamiento de hepatitis C y psicosis: a propósito de dos casos
clínicos
Rocío Casañas, Rosa Catalán, Antonia Raya, Jordi Real. Efectividad de un programa grupal psicoeducativo
para la depresión mayor en atención primaria: ensayo clínico controlado aleatorizado
Alicia Roig Salas, Ana Moreno, Onésimo González Álvarez, María Eugenia Díez Fernández, Mariano
Hernández Monsalve, José Leal Rubio, Fernando Santos Urbaneja, Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación a las medidas de seguridad. Grupo de “ética y legislación” Asociación
Española de Neuropsiquiatría (AEN)
Juan Medrano, Boticarium
PARA LEER
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 34, Enero - Marzo, 2014
121
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labra, arranque del proyecto editorial del Colectiu Obertament de Gandía (Valencia).
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 1-239.
SUMARIO
EDITORIAL
Óscar Martínez Azumendi. Al hilo del premio Ángel Garma y las publicaciones sobre
psicoanálisis ................................................................................................................................. 3
ORIGINALES Y REVISIONES
Fátima Valencia Agudo. Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis........................................... 9
Sergio Ramos Pozón, Begoña Román Maestre. Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento para potenciar la autonomía ........................................................................... 21
Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui. Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guías de Práctica Clínica. Una revisión bibliográfica .................................................. 37
Daniel M. Campagne. El terapeuta no nace, se hace .................................................................... 75
Enric J. Novella. Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría ......... 97
Javier Pallarés Neila. ¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí? ..... 115
NOTAS CLÍNICAS
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, María del Valle Martín, Leticia Domarco Manrique,
Alberto Domínguez Longás, Ignacio García Cabeza. Tratamiento de hepatitis C y psicosis: a propósito de dos casos clínicos .................................................................................................................... 135
CARTAS AL EDITOR
Rocío Casañas, Rosa Catalán, Antonia Raya, Jordi Real. Efectividad de un programa grupal psicoeducativo para la depresión mayor en atención primaria: ensayo clínico controlado aleatorizado ......... 145
INFORMES
Alicia Roig Salas, Ana Moreno, Onésimo González Álvarez, María Eugenia Díez Fernández, Mariano Hernández Monsalve, José Leal Rubio, Fernando Santos Urbaneja, Comentario sobre el
proyecto de modificación del código penal en relación a las medidas de seguridad. Grupo de “ética
y legislación” Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) ................................................. 149
BOTICARIUM
Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 175
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 197
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 207
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El I Premio Ángel Garma de la AEN ya tiene sus ganadores ........................................................... 217
“El jarrón y las semillas de girasol. Apuntes para una tradición por venir” de Mariano Horenstein.
Premio Ángel Garma al mejor artículo sobre psicoanálisis ........................................................... 223
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Óscar Martínez Azumendi. In line with the Angel Garma Prize and publications on psychoanalysis .......................................................................................................................................... 3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Fátima Valencia Agudo. Grieg and recovery after the onset of psychosis ............................................. 9
Sergio Ramos Pozón, Begoña Román Maestre. Advance Directives on Patients with Schizophrenia:
A tool for maximize autonomy ........................................................................................................... 21
Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui. Outreach and limitations of the
pharmacological treatment of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD) in children and adolescents and Clinical Practice Guidelines. A literature review .............................. 37
Daniel M. Campagne. Therapists are not born but made.............................................................. 75
Enric J. Novella. Five variations and a coda on the cultural history of psychiatry....................... 97
Javier Pallarés Neila. Would you tell me, please, which way I ought to go from here? .................. 115
CLINICAL CASE RECORDS
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, María del Valle Martín, Leticia Domarco Manrique,
Alberto Domínguez Longás, Ignacio García Cabeza. Treatment of hepatitis C in psychotic patients:
two case reports .................................................................................................................................. 135
LETTERS TO THE EDITOR
Rocío Casañas, Rosa Catalán, Antonia Raya, Jordi Real. Effectiveness of a psycho-educational
group program for major depression in primary care: a randomized controlled trial ............. 145
REPORTS
Alicia Roig Salas, Ana Moreno, Onésimo González Álvarez, María Eugenia Díez Fernández,
Mariano Hernández Monsalve, José Leal Rubio, Fernando Santos Urbaneja, Comment on the
project of modification of the penal code in relation to the safety measures. Work group on “ethics
and legislation”, Spanish Association of Neuropsychiatry (AEN) ............................................... 149
BOTICARIUM
Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 175
FOR READING
Books ........................................................................................................................................... 197
Documents on the Web ................................................................................................................. 207
OFFICIAL ACTIONS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 3-5
doi: 10.4321/S0211-57352014000100001
EDITORIAL
Al hilo del Premio Ángel Garma y las publicaciones
sobre psicoanálisis.
Oscar Martínez Azumendi
Promovido por la AEN con carácter internacional, recientemente se ha fallado el I Premio Ángel Garma (del que se da amplia información en Páginas de la
Asociación), en memoria del psiquiatra y psicoanalista nacido en Bilbao y emigrado a Buenos Aires donde fue impulsor y figura señera con proyección internacional en el campo del psicoanálisis, y parte de cuyo legado documental se conserva
ahora en la Biblioteca Foral de Bizkaia por iniciativa de OME-AEN.
Los galardones, concedidos a las mejores publicaciones sobre psicoanálisis en
sus categorías: artículos en revistas, libros y audiovisuales, se hicieron entrega con ocasión de la V Jornada sobre Psicoanálisis de OME, contando con la emotiva presencia
de su hija Carmen Garma en una apretada mañana de mesas y comunicaciones, entre
ellas una específicamente dedicada a las publicaciones periódicas en el campo psicoanalítico y cuyos contenidos son los que dan ahora pie a las siguientes líneas.
Dejando aparte la multiplicidad de revistas psicoanalíticas existentes en español y su amplia cobertura de las más variadas escuelas de pensamiento, aprovecharemos la circunstancia de que en nuestra asociación contamos con varias
publicaciones de carácter más generalista en el campo de la salud mental para unas
breves reflexiones en relación a sus contenidos psicoanalíticos. Tomando como
muestra dos de ellas: la Revista de la AEN y Norte de Salud Mental, una primera
pregunta a intentar responder es ¿cuál es la situación o presencia de los contenidos
de orientación analítica en ellas?
Desde mediados de 2009 en que asumimos la dirección y edición de la Revista AEN (diecisiete números publicados), aun reconociendo ser una quizás demasiado simplista valoración estadística, encontramos que de 476 originales y
revisiones publicados en este tiempo el 11,3 % serían de orientación dinámica, a
lo que sumando el 24,3 % de los 37 originales breves y el 15,6 % de los 32 casos
clínicos también publicados, nos da un total de 12,5 % de trabajos de orientación
psicodinámica de un total de 545 artículos publicados, independientemente del
contenido del resto de apartados de la Revista.
En el caso de Norte de Salud Mental, la presencia del psicoanálisis en este
mismo tiempo y en términos porcentuales es sólo ligeramente inferior, alcanzando
4
EDITORIAL
un 10,3 % de los artículos más elaborados y un 6,8% para el resto de contenidos,
proporciones que aumentarían al 19,4 % y 13,5 % si incluimos el último número
recientemente distribuido a todos los asociados con gran parte de los trabajos presentados al Premio Garma.
Si estas son proporciones adecuadas o no en revistas de una asociación como
AEN es algo que no podemos afirmar, ni menos aun valorar su desviación por
exceso o por defecto de un hipotético ideal editorial en este campo. En cualquier
caso, sí parece evidente que la presencia del psicoanálisis en las dos revistas no es
desdeñable, teniendo en cuenta el amplio abanico de corrientes de pensamiento y
modelos asistenciales imperantes en el campo de la salud mental y que deben ser
cubiertas por una revista de temática “generalista”.
Un análisis más fino de las anteriores aportaciones pasaría por conocer las
proporciones en que las diferentes escuelas y corrientes psicoanalíticas se han sometido a valoración y finalmente publicado, pero ese es otro asunto que sin embargo nos confronta con una de las primeras dificultades editoriales a la hora de
decidir qué artículos son candidatos para su publicación, requiriéndose de lectores
suficientemente formados y con criterio en relación con las diversas escuelas de
pensamiento psicoanalítico.
Pero la labor editorial también debe enfrentarse a aspectos más prosaicos (formales) derivados de la mera presentación de los trabajos para su valoración y que
ocasionalmente han podido generar tensiones o desacuerdos en potenciales autores
al requerirse el estricto cumplimiento de las normas de publicación exigidas.
Tales requisitos, diferentes a los hábitos y costumbres utilizados en otros ámbitos del conocimiento más cercanos a las humanidades y en los que eventualmente
podrían encontrarse más cómodos los autores psicoanalíticos, vienen derivados de
la adhesión de las propias revistas a unos principios de uniformidad para la preparación de los manuscritos, que garanticen no solo la homogeneidad editorial de la
publicación, si no que permitan además los procesos electrónicos mecanizados para
que el conteo y referenciado de citas sean posibles y junto a ello la construcción
de índices tales como los de impacto (independientemente de la valoración que
hagamos de ellos) o los de citación (como el “h” recientemente introducido por
Google y en el que la Revista aparece incluida). La estricta estructuración de los
trabajos según un determinado esquema de presentación (autor, título, resumen,
texto, bibliografía) permite además otros procesos para favorecer las búsquedas
bibliográficas a través de la inserción de metadatos o marcadores digitales entre los
diferentes apartados de los artículos. Todo ello posibilita en definitiva que el propio
artículo se haga más “visible” y pueda encontrarse con mayor facilidad al realizar
una búsqueda bibliográfica, algo que interesa tanto a los autores como a la misma
Revista AEN.
EDITORIAL
5
Especial mención, por ser causa frecuente de desajuste formal en los trabajos
sometidos a revisión, merece el tema de la bibliografía final y la exigencia de ser recogida según una determinada convención (Vancouver) de forma consecutiva a su
referenciado numérico previo en el cuerpo del artículo. Sin embargo, no es tan raro
entre algunos autores de textos psicoanalíticos la mera inclusión como bibliografía
final de un listado alfabético de publicaciones, apareciendo sin referencia alguna a
la parte concreta de su trabajo que quieren reforzar teóricamente. Se incluyen así
las referencias más como acompañamiento general al proceso de reflexión personal
(a veces demasiado personal también para los requerimientos de algunas publicaciones) y como tarjeta de presentación de la escuela de pensamiento principal del
autor, que realmente como apoyo académico a aspectos concretos del artículo.
En cualquier caso, volviendo al principio y para acabar, parece innegable que
la presencia del psicoanálisis es importante y vital en nuestras publicaciones, deseando que entre sus páginas surja el trabajo ganador de futuras convocatorias del
Premio Ángel Garma.
ORIGINALES Y REVISIONES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 9-20.
doi: 10.4321/S0211-57352014000100002
Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis.
Grief and recovery after the onset of psychosis.
Fátima Valencia Agudo a.
a
Psicóloga Interna Residente. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.
Correspondencia: Fátima Valencia Agudo ([email protected])
Recibido: 17/01/2013; aceptado: 06/08/2013
RESUMEN: El presente artículo trata acerca del
proceso de duelo que tiene lugar cuando una persona
sufre un episodio psicótico. Se plantean cuáles son
las pérdidas más frecuentes que tienen lugar y las reacciones del paciente ante ello. Además, se proponen
algunas ideas para un trabajo clínico centrado en la
elaboración de la pérdida y la reconstrucción de una
identidad más allá del síntoma.
Palabras clave: Duelo, trastornos psicóticos,
identidad, psicoterapia.
ABSTRACT: This article is about the grief process
that takes place when a person suffers a psychotic
breakdown. The most common losses and frequent
patient reactions to them are described. Moreover,
this article poses some ideas for a loss-centered
psychotherapy that also works towards the identity
reconstruction beyond the symptom.
Key words: Grief, psychotic disorders, identity, psychotherapy.
Agradecimientos:
A Javier Llamazares, Juan G. Haro, Carlos Veiga y Mónica Pérez por leer el texto y aportar sugerencias que me
han resultado de gran utilidad.
Introducción
Para referirse al duelo, Neimeyer (1) hace referencia a una pérdida a lo largo del ciclo vital en diferentes ámbitos. Puede estar asociado a la muerte de una
persona cercana (significado socialmente más reconocido), pero también a una separación conyugal o a la pérdida relacional de un familiar o de un amigo. También
implica la pérdida de bienes materiales (por ejemplo en un robo o en un desastre
natural) y la de capacidades mentales y físicas. Este autor reconoce similitudes en
la forma en que las personas afrontan cada una de estas dificultades. Además, plantea que las pérdidas pueden ser evidentes, como es el caso de alguien que pierde un
hijo, o más sutiles, como quien pierde la capacidad física con el paso de los años.
Para Neimeyer, la falta de comprensión y la trivialización de la pérdida son factores
que agravan el malestar y que se dan especialmente cuando esta no es socialmente
tan saliente.
Cuando se trata de relacionar el duelo y la psicosis existen varias líneas de
trabajo, si bien los estudios acerca del tema son escasos y se han realizado fundamentalmente en los últimos años. Por una parte, algunos artículos exploran cómo
un proceso de duelo puede suponer un desencadenante para la aparición de un pri-
10
F. Valencia
ORIGINALES Y REVISIONES
mer episodio psicótico (2). Algunos de ellos hacen referencia concreta a la pérdida
cultural que supone la inmigración (3). Por otro lado, otros autores se centran en
el duelo al que da lugar el propio trastorno, es decir, aquello que la persona pierde
(directa o indirectamente) como consecuencia de la psicosis (4-5). Este es el tema
acerca del que trataremos en el artículo.
Wittmann y Keshavan (4) proponen que el duelo es algo habitual tras un
diagnóstico de psicosis, una experiencia fundamental a la que el paciente ha de
hacer frente. Asimismo, para Edwards y McGorry (6) una parte de la recuperación
de la persona pasa por comprender y asimilar lo que le ha ocurrido.
Young, Bailey y Rycroft (5) plantean que en los servicios de salud mental
no se suele trabajar directamente con el duelo en casos de trastorno mental grave.
Añaden además que en muchos casos se psicopatologizan emociones comprensibles tales como la rabia, la tristeza o la confusión, tanto de la persona como de la
familia. Los pacientes sienten un malestar importante al darse cuenta de cómo el
trastorno afectará a sus vidas (7).
Este trabajo pretende dar cuenta de las pérdidas que sufre una persona tras
un episodio psicótico, de las dificultades que tiene a la hora de recuperar lo que ha
perdido así como de las posibles formas de afrontamiento.
Características del duelo en la psicosis
Para algunos autores el duelo en la psicosis es particularmente complicado
y con frecuencia llega a ser patológico. Tari García y Ferrer Dufol (8) hablan de
duelo acumulativo para referirse a las múltiples pérdidas en diversos ámbitos y en
diferentes momentos de la evolución del trastorno. Además establecen tres tipos
de factores que afectan a la elaboración del duelo: intrínsecos al tipo de duelo, factores microsociales y factores relacionados con la capacidad de los pacientes para
afrontar la pérdida. Nos centraremos en el primer factor, ya que da cuenta de las
características particulares que tiene el duelo en la psicosis.
En primer lugar, los autores plantean que el duelo en la psicosis es parcial,
ya que la pérdida no es absoluta ni permanente. Esto da lugar a que la esperanza
de recuperación dificulte paradójicamente la misma (9). En este sentido, este tipo
de duelo se caracterizaría por la pérdida ambigua, concepto propuesto por Boss
(10). Este hace referencia a un duelo que permanece sin resolver. Propone dos tipos
de pérdidas ambiguas relacionales: cuando la persona está ausente física pero no
psicológicamente (por ejemplo en una desaparición), o a la inversa, cuando el ser
querido está presente de manera física pero ausente (o diferente) a nivel psicológico. Este último caso sería aplicable a la psicosis, tanto en lo que se refiere a la
Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis
ORIGINALES Y REVISIONES
11
pérdida relacional que sufre la familia, como al propio paciente en el sentido de
las capacidades o roles sociales que han cambiado. Añade que la pérdida ambigua
implica ausencia de validación social y de ritualización.
Además, dada la evolución del trastorno por episodios, el duelo es recurrente,
no termina nunca. Podría decirse que la persona y su entorno están siempre perdiendo.
Otro factor a considerar es la multiplicidad de las pérdidas, aspecto al que se
hará referencia en el siguiente apartado.
Por otra parte, el duelo es compartido, es decir, la familia también añora lo
que ha quedado atrás e intenta adaptarse a la nueva situación. Las personas cercanas al paciente han de aceptar que su hijo, pareja o padre, quizás no vuelva a ser
como antes y por ello hay que tenerles muy en cuenta. Los procesos de duelo de la
persona y de la familia están interrelacionados, de forma que el entendimiento que
cada parte tiene del trastorno y las expectativas acerca de la recuperación influyen
en la otra parte y se adaptan entre sí (11).
Otra cuestión que proponen Tari y Ferrer es el segundo duelo, entendido
como los esfuerzos que el paciente ha de hacer por normalizar su vida, tras haber
estado durante algún tiempo en el rol de enfermo. Es algo importante a tener en
cuenta, ya que en este momento puede perder la atención y el cuidado del entorno
o tener que enfrentarse a determinadas situaciones y tareas para las que no se siente
preparado.
Estos autores no son los únicos en hablar de las complicaciones del duelo en
la psicosis. Doka (12) propuso el término disenfranchised grief para referirse a una
pérdida que no es socialmente validada ya que no se percibe como tal por parte de
la sociedad.
Por último, y retomando los planteamientos de Neimeyer (1), el duelo en la
psicosis puede complicarse por la falta de comprensión del entorno, ya sea hacia el
paciente o hacia la familia. Al igual que ocurre en ciertas pérdidas, como la de la
pareja o el trabajo, no existen rituales en la comunidad que ayuden a la persona a
elaborar el duelo y legitimizar su dolor.
Por todos los factores mencionados, este tipo de duelo es complejo y ha de
abordarse con cautela haciéndose muchas preguntas. ¿Cuándo está claro que el paciente ha de hacer un duelo por su actividad laboral? ¿Cómo influye en la evolución
el que la persona y su familia tengan altas expectativas de recuperación? ¿Y cómo
lo hace el que acepten sin más la pérdida de una vida normalizada? ¿Es positivo
que un paciente con importantes dificultades cognitivas o sociales se esfuerce en
mejorar estas cuestiones? ¿O solo le llevará a la frustración y es mejor que se
adapte a sus limitaciones? Preguntas con difícil respuesta y en todo caso diferentes
según la persona.
12
F. Valencia
ORIGINALES Y REVISIONES
Pérdidas en la psicosis
¿Qué pérdidas se producen tras un episodio psicótico, especialmente tras el
primero? En general, estas se dan en diferentes ámbitos, unas son concretas y otras de
tipo simbólico. Como se mencionó en la introducción, el duelo puede estar relacionado con la pérdida de un ser querido, del trabajo, de la pareja, de ciertas capacidades,
etc. En el caso de la psicosis puede que estemos hablando de todo ello a la vez.
Algunas estadísticas dicen que un tercio (33%) de los pacientes que han sufrido un primer episodio psicótico pierden su empleo o abandonan su actividad
formativa (13). Ochoa et al. (14) publicaron recientemente un estudio acerca de
la autopercepción del estigma en personas diagnosticadas de psicosis. Una de las
áreas que más preocupaban a los pacientes era la de pérdida de roles sociales. En
este sentido los participantes hicieron referencia a la pérdida de relaciones (amistades, pareja, posibilidad de tener hijos) y de actividades ocupacionales (empleo,
formación). Algunos comentarios que los autores reflejan en el artículo (pág. 484)
se relacionan no sólo con haber perdido algo, sino también con la desesperanza de
poder recuperarlo. El estudio cualitativo de Palma et al. (15) muestra resultados
similares. Seguramente no se trata solo de un trabajo concreto o de una pareja o de
un grupo determinado de amigos, sino de la imposibilidad de conseguir cualquier
trabajo, de tener una pareja y amistades. Puede que la clave sea el sentimiento de
pérdida de la capacidad y del reconocimiento social de la misma.
En esta línea, Lewis (16) propone que uno de los factores de riesgo de suicidio en la esquizofrenia es haber tenido un mejor funcionamiento premórbido y
mayor nivel de inteligencia. Pone estos aspectos en relación con mayores expectativas vitales que pasan a considerarse como inalcanzables. Sin embargo, esto no
debería ser considerado por los profesionales de Salud Mental como un hándicap,
ni supone que pacientes con peor funcionamiento premórbido tengan un pronóstico más favorable. Sí que implica que determinadas personas pueden encontrar
mayores dificultades a la hora de elaborar el duelo y seguramente requieren ayuda
psicológica específica en este sentido.
Como se planteaba en el anterior apartado, el duelo en la psicosis es múltiple
(8). Se proponen cuatro tipos de pérdida (pág. 135):
- Pérdida de capacidades y de determinados aspectos que definían a la persona (valores, aficiones, etc.).
- Pérdidas materiales, incluyendo en este apartado el trabajo, posesiones, el
estatus socioeconómico o incluso el propio domicilio.
- Pérdidas relacionales, ya sea de familiares, pareja o amistades.
- Pérdida de proyectos vitales o experiencias asociadas a diferentes momentos del ciclo vital normal; se trata de aquello que el paciente no llegará a
vivir a causa del problema que sufre.
Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis
ORIGINALES Y REVISIONES
13
En relación a este último punto, también Young, Bailey y Rycroft (5) hablan
de la pérdida de las expectativas de futuro: logros personales, completar los estudios, conseguir la independencia, tener hijos, etc. Destacan además el cambio que
se produce en la relación de pareja, ya que de un status igualitario se pasa a una
relación complementaria en la que uno es el cuidador y otro el enfermo. Esta situación puede implicar un proceso de duelo para ambos.
Otra pérdida importante es la que puede tener lugar en el ámbito de la familia.
Por un lado, el individuo pierde el nivel de independencia que había conseguido
respecto al núcleo familiar, tanto en lo económico como en otros aspectos. Por otra
parte, y como muestra la práctica clínica, es habitual que el paciente reciba críticas
por parte de su entorno, que en ciertos casos no llega a comprender la situación por
la que pasa la persona. La otra cara de la moneda es la familia, que tiene que organizarse para hacer frente a una situación que les afecta a nivel social, emocional
y económico. Atkinson (17) estudió las reacciones de padres cuyos hijos habían
sido diagnosticados de esquizofrenia. Los resultados pusieron de manifiesto que se
encontraban en una situación de duelo permanente.
Se han mencionado muchos tipos de pérdidas que tienen un impacto doloroso
en la vida de una persona. Pero quizás la pérdida más importante y que subyace
a todas las demás en un caso de psicosis, es el duelo que el paciente ha de hacer
por su identidad. De repente cambia el sentido de sí mismo que se va construyendo en función de las interacciones con el entorno y de las actividades habituales.
En relación con esto, una familia comenta en consulta que su hijo les dijo “ya no
tengo trabajo ni tengo pareja, no soy nadie”. Una chica que sufre un primer brote
psicótico pregunta “¿volveré a ser la de antes?”. Wittman y Keshavan (4) relatan un
caso en el que destacan la pérdida del Self previo; al hablar de las pérdidas que ha
tenido, la paciente dice que la mayor de todas ellas es la de su identidad personal.
Además, es fundamental tener en cuenta las alteraciones en la identidad que
forman parte del propio trastorno. Entre ellas están la disminución del sentido de sí
mismo y del sentido de agencia, así como la alteración de la autoconciencia corporal natural (18).
De esta forma, podemos hacernos una idea del grado de ruptura con el self
previo y de la dificultad para reconstruir una nueva identidad que integre la anterior
así como la situación y la experiencia actual.
Formas de expresión del duelo
Es difícil saber el porcentaje de pacientes que sufre un duelo complicado ante
la psicosis. Por una parte, muchos de ellos tienen dificultades para la comunicación
14
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ORIGINALES Y REVISIONES
y por otra parte no se les suele preguntar explícitamente. En algunos casos es más
evidente, ya que el individuo habla de la pena por lo que ha perdido o de la desesperanza que siente al pensar que nunca alcanzará sus objetivos. En otras ocasiones
solo podemos inferir que lo que hace o dice una persona tiene que ver con un proceso de duelo (además de con otros factores relacionados con el trastorno).
Addington et al. (19) establecen que la depresión y el suicidio son las respuestas más frecuentes tras el primer episodio psicótico. Lewis (16) recoge una
serie de estadísticas acerca de estas cuestiones en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Según algunas investigaciones, entre el 60 y el 80% presentan uno
o más episodios depresivos y el 55% han tenido intentos de suicidio (20-21). La
tasa de suicidio es entre 20 y 50 veces mayor que en la población general (22). En
relación a estos datos, Lewis destaca que en los últimos años ha aumentado la tasa
de suicidio respecto al inicio del siglo pasado, lo que asocia con el aumento del
tratamiento psicofarmacológico en detrimento de la relación terapéutica.
Birchwood, Iqbal y Upthegrove (23) ponen en relación las pérdidas sociales
con estos síntomas depresivos, y lo hacen a través del constructo “depresión post
psicótica”. Hace referencia a la posible reacción de un individuo ante la psicosis,
entendida esta como un evento vital. En una investigación (24), los autores determinaron que el 36% de los pacientes de su muestra habían desarrollado depresión
post psicótica. Estas personas eran conscientes de las pérdidas que habían tenido y
se mostraban más pesimistas respecto al futuro que aquellos que no estaban deprimidos. En este sentido, Kim, Jayathilake y Meltzer (25) encontraron que uno de los
factores de riesgo de suicidio con más peso es la desesperanza.
En personas con este tipo de síntomas resulta relativamente fácil identificar el
duelo, pero hay otros casos en los que no es tan evidente. Lafond (26) plantea que
el duelo puede expresarse a través de la ira, la frustración, el letargo o como más
síntomas del trastorno mental.
Algunos pacientes pueden mostrarse irritables o incluso agresivos cuando
ven que tienen dificultades para realizar determinadas actividades que antes podían
hacer. Un ejemplo podría ser el de un paciente ingresado en una Comunidad Terapéutica que se orina con frecuencia en la cama y los días que esto sucede se muestra
más irascible y vociferante. Cabría plantearse si esta reacción tiene que ver con la
pérdida del control de esfínteres y el sentimiento de incapacidad que esto puede
conllevar.
Otra opción es que el individuo desarrolle un delirio compensatorio de forma
que, en palabras de Linares (27), una nueva identidad basada en lo sintomático
sustituya a la maltrecha identidad previa. Este no es el único autor que realiza este
planteamiento. Puede verse cierto paralelismo con el paso de la fase de trema a
la fase apofánica de Conrad (28); en esta última aparece la conciencia de significación anormal, que de alguna forma explica las experiencias inespecíficas de
Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis
ORIGINALES Y REVISIONES
15
cambio y desintegración de la fase anterior. Lewis (16) también propone que los
síntomas positivos a veces son una estrategia para encontrar sentido y reconstruir
la identidad. Tari García y Ferrer Dufol (8) hablan de funcionamiento psicótico
omnipotente o duelo por el camino equivocado para referirse al uso de síntomas
psicóticos como forma de afrontamiento de situaciones difíciles y dolorosas. Este
puede que sea el caso de J., un paciente de 50 años con multitud de ingresos hospitalarios y diagnóstico de esquizofrenia paranoide. En la historia puede verse que
el motivo de ingreso en las primeras ocasiones fueron conductas antisociales e
ideación delirante poco estructurada. Con el paso de los años, y en un contexto de
escaso apoyo familiar y social y con nulas fuentes de autosatisfacción, J. desarrolla
una temática delirante en la que se representa como una especie de héroe de guerra
que ha viajado y luchado en múltiples países. En el momento de la valoración, se
siente perseguido por una red de ladrones cuya trama está a punto de destapar. Además, en esta identidad sintomática, el paciente se casó y tuvo dos hijos. El delirio
incluye prácticamente todo lo que no existe en la vida real.
El contexto como modulador del duelo
Si bien son evidentes las dificultades que una persona con diagnóstico de psicosis puede tener para llevar una vida normalizada, es fundamental tener en cuenta
cómo el contexto clínico-social en el que es atendida y en el que vive determina en
gran parte el grado de recuperación que es posible alcanzar. Y esto por supuesto va
a influir en el proceso de duelo.
González Pardo y Pérez Álvarez (29) mencionan dos estudios transculturales
patrocinados por la OMS que pusieron de manifiesto una mejor evolución y una
menor interferencia en el funcionamiento de la psicosis en los países en vías de
desarrollo. Para los autores, este fenómeno se produce por la mayor normalización
del episodio y por el mantenimiento del rol social de la persona. En nuestro contexto, por el contrario, se dan las condiciones para que el episodio se cronifique:
tratamiento psicofarmacológico (generalmente de por vida), hospitalización, abandono de la actividad laboral o formativa, rechazo o sobreprotección por parte del
entorno, etc.
Otro factor que influye en la evolución del paciente y en el grado en que pueda mejorar su funcionamiento es la integración laboral. García et al. (13) destacan
una serie de ventajas de la actividad laboral, entre las cuales está el ampliar la red
social, mejorar las relaciones familiares, facilitar la independencia y proporcionar
un sentido de identidad. Lastra et al. (30) muestran que aquellos pacientes que
participaron en un programa de inserción laboral tuvieron un importante descenso
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F. Valencia
ORIGINALES Y REVISIONES
en el número de días de hospitalización por año. A pesar de ello, los programas
de formación y empleo son cada vez más escasos. Lo mismo puede decirse de los
pisos tutelados, que suponen un paso previo a la vida independiente. Por poner un
ejemplo, en la ciudad de Oviedo, perteneciente al área sanitaria IV de Asturias y
que engloba a una población de 342.336 habitantes (31), existen únicamente dos
pisos tutelados, con tres plazas para mujeres y cuatro para hombres.
Cabe también tener en cuenta los efectos secundarios de los tratamientos antipsicóticos. Estos se producen a nivel cognitivo (32), físico (30,33), emocional y
motivacional (30) y afectan a las relaciones interpersonales, a la capacidad de trabajar y formarse, a la percepción de si mismo y contribuyen al estigma social (33).
En definitiva, el contexto en el que nos encontramos no parece el más adecuado para que la persona que sufre un episodio psicótico recupere una vida normalizada. Esto tiene una influencia evidente a nivel emocional, ya que las pérdidas son
mucho mayores y las expectativas de futuro se reducen.
Elaboración del duelo y reconstrucción de la identidad
Como ya se mencionó previamente, el duelo tras un episodio psicótico no es algo
en lo que los profesionales de salud mental suelan centrarse específicamente. Cada vez
se destaca más la importancia de hacerlo, en primer lugar para aliviar el sufrimiento de
la persona y en segundo lugar porque el duelo puede llevar a estados de depresión postpsicótica (23), al abandono de los servicios (34) o aumentar el riesgo de suicidio (16).
Wittman y Keshavan (4) aplican las tareas del duelo propuestas por Worden
(35) al duelo por el trastorno mental. En este caso, las tareas podrían ser aceptar y
llorar la pérdida del self previo, adaptarse a un entorno que ha cambiado y por último llevar a cabo una reconstrucción de la identidad que recoja la situación anterior,
los cambios que se han producido y también fortalezas y dificultades.
Andresen, Oades y Caputi (36) proponen cuatro componentes del proceso de
recuperación, basándose en un estudio empírico de la experiencia de los pacientes:
- Mantener la esperanza.
- Re-establecer una identidad positiva.
- Construir una vida con sentido.
- Asumir responsabilidad y control.
Shepherd, Boardman y Slade (37) recogen estos aspectos como parte fundamental de su modelo de recuperación. No hacen referencia a una “recuperación
clínica”, sino a la recuperación de la vida o “recuperación social”.
Para muchos autores, el primer paso es la comprensión y la validación de las
emociones por parte de los profesionales (5,38), y por supuesto del entorno. En la
Duelo y recuperación tras el inicio de la psicosis
ORIGINALES Y REVISIONES
17
práctica habitual nos encontramos con pacientes y familias con graves problemas,
tanto a nivel clínico como psicosocial. Esto hace que la resolución de ciertos aspectos centre nuestra atención, dejando de lado su experiencia subjetiva, sus fortalezas
y sus deseos y preferencias. Young, Bailey y Rycroft (5) plantean hablar abiertamente del dilema que surge entre llorar la pérdida o seguir con la vida, así como
normalizar tanto los momentos de dolor como los de sensación de competencia.
Otro proceso importante es el de dar sentido a lo que ha pasado. Un episodio
psicótico es algo que habitualmente rompe con la historia personal anterior, por lo
que es importante reconstruir lo ocurrido aportando un significado y tratando de dar
una continuidad a la experiencia. Wittman y Keshavan (4) piensan que la explicación
de lo sucedido ha de integrarse en la visión que se tiene de uno mismo y del mundo.
Lewis (16) propone el concepto de usable insight (podría traducirse como insight
útil), que consiste en la toma de conciencia de las dificultades pero también de las
fortalezas y de los objetivos que uno puede alcanzar. El pensar que uno es un “enfermo mental” en manos de los profesionales de salud mental seguramente no puede
considerarse un insight útil, como tampoco lo es el sentirse perfectamente capacitado
y atribuir todos los males a un ente externo. Para esta autora, el propio proceso de
insight implica un duelo, que considera una experiencia necesaria para evitar el sufrimiento que genera proponerse metas que difícilmente serán conseguidas.
El planteamiento de Lisa Lewis acerca del insight tiene que ver con el concepto
de conciencia de enfermedad. Así, citando a Amador, Friedman y Kasapis (39), define insight como la conciencia de la enfermedad y de sus síntomas, de las consecuencias sociales de la misma y de la necesidad de tratamiento. Otros autores coinciden
en la importancia de dar sentido a la experiencia y ser consciente de las limitaciones,
pero sin imponer un modelo médico explicativo. White y Epston (40), desde la perspectiva de las terapias narrativas, destacan la importancia de pasar de “definiciones
expertas” a “definiciones populares”. Las primeras ignoran el contexto del problema
y la influencia (ya sea positiva o negativa) de las personas sobre el mismo. Más recientemente, Larsen (41) plantea que en el ámbito de la salud mental cada persona (y
cada clínico) elabora su propia reconstrucción de lo ocurrido. Enfatiza el sentido de
agencia de cada paciente a la hora de llevar a cabo este proceso y propone el término
bricolage para referirse a cómo alguien elabora su propia teoría a partir de las diferentes explicaciones culturales disponibles. De esta forma, critica el término “narrativa de enfermedad” y desarrolla en su lugar el de “sistema de explicación”. Romme
y Escher (42) realizan una propuesta similar en su libro Dando sentido a las voces,
en el que se centran en las alucinaciones auditivas. En definitiva, lo verdaderamente
relevante es que la explicación que el paciente se da tenga consecuencias adaptativas,
coincida o no con lo que psicólogos clínicos y psiquiatras piensen.
Finalmente, es fundamental llevar a cabo un proceso de reconstrucción de la
identidad. Parte de este importante trabajo seguramente se produzca cuando la per-
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F. Valencia
ORIGINALES Y REVISIONES
sona encuentre un significado a la experiencia por la que ha pasado. Pero además,
ha de establecer nuevas metas de dificultad progresiva que orienten su vida y proporcionen un sentido a su existencia. De esta forma, la nueva identidad se basará
en más aspectos que aquellos relacionados con el trastorno o con los problemas
relacionales. Uno de los autores que destaca los factores positivos del paciente y
de la familia es Marley (43), que trabaja desde la perspectiva de la narrativa y las
fortalezas. Su planteamiento contrasta con los modelos de déficit como son la psicoeducación y las intervenciones basadas en la emoción expresada.
Una de las metas que más valor puede tener en la recuperación es la relacionada con el empleo (37). Para Sheperd y sus colaboradores, trabajar supone la salida del rol pasivo de enfermedad y proporciona un sentido positivo a la identidad.
Otro paso importante consiste en reestablecer relaciones con otras personas (5), ya
que la identidad está asociada a las interacciones sociales. Como ya se mencionó,
es habitual que el episodio psicótico tenga consecuencias negativas sobre las relaciones. Shepherd, Boardman y Slade (37) plantean que las personas que rodean
al paciente también han de hacer su propio duelo. La familia ha de (re)encontrar
nuevas formas de interacción que no se basen únicamente en las dificultades.
Conclusiones
Parece fundamental prestar atención a los procesos de duelo personales y familiares cuando un individuo sufre un episodio psicótico. Quizás el momento más
importante sea el inicial, cuando los problemas emocionales, familiares, cognitivos
y sociales no se han cronificado.
Sin embargo, el cambio de foco atencional no debe ser solo del clínico que
atiende al paciente, sino que para que se produzca la verdadera recuperación debe
haber “un cambio en la cultura, además de en la organización de los servicios” (37,
pág. 19).
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doi: 10.4321/S0211-57352014000100003
Las voluntades anticipadas en pacientes con
esquizofrenia: un instrumento para potenciar la
autonomía.
Advance Directives on Patients with Schizophrenia: A Tool for Maximize Autonomy.
Sergio Ramos Pozón a, Begoña Román Maestre a.
a
Universidad de Barcelona. Facultad de Filosofía, Barcelona, España.
Correspondencia: Sergio Ramos Pozón ([email protected])
Recibido: 18/02/2013; aceptado con modificaciones: 24/06/2013
RESUMEN: En este artículo pretendemos analizar la
cuestión referente al documento de voluntades anticipadas (DVA), aunque no el vinculado con el final de
la vida, sino durante la vida y en un contexto psiquiátrico como es el caso de la esquizofrenia. Para ello,
en primer lugar esbozamos cuáles son las características básicas del DVA. En segundo lugar, y dado que
lo centraremos en la enfermedad mental, comparamos
el DVA con el documento de voluntades anticipadas
psiquiátricas (DVAP) viendo son sus parecidos y diferencias. También, desarrollamos cuál es el contenido y
la utilidad del DVAP. Por último, realizamos algunas
críticas a ambos documentos.
Palabras clave: voluntades anticipadas, esquizofrenia y bioética.
ABSTRACT: In this paper we pretend to analyze
the question referent to advance directives, although
not in the end of life, but both during the life and in
psychiatric context as schizophrenia First, we describe what the basic features of the advance directives are. Second, as we wish to focus in the mental
illness, we compare the advance directives with
advance directives in psychiatry and we expose
the differences and similarities. Also, we develop
which is the content and utility of advance directives. Finally, we make a critical assessment of the
advance directives.
Key words: advance directives, schizophrenia,
bioethics.
Agradecimientos:
Queremos agradecer al Dr. Josep Ramos, Coordinador General de los Servicios Asistenciales de Sant Joan de
Déu de Salud Mental, por las significativas aportaciones críticas a este documento.
1.- ¿Qué es el documento de voluntades anticipadas?
La primera vez que se realizó una normativa jurídica que amparaba el respeto
por una decisión autónoma expresada con anterioridad a una situación clínica
incapacitante, fue en 1996 gracias al Convenio para la protección de los Derechos
Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la
Biología y la Medicina. En el artículo 9 se dice que “serán tomados en consideración
los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por
un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación
de expresar su voluntad”. En nuestro país, sin embargo, hubo que esperar hasta el
año 2000 para que en Cataluña, gracias a la Ley 21/2000, sobre los derechos de
información relativos a la Salud, la autonomía del paciente y la documentación,
22
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
se reconociese este derecho mediante el documento de voluntades anticipadas.
Posteriormente, a nivel estatal entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica, y después muchas comunidades
autónomas elaboraron su propia legislación. En Cataluña, tanto el Comité de
Bioètica de Catalunya (1) como el Grupo de Opinión del Observatori de Bioètica
i Dret (2) han redactado documentos en los que se explican el contenido, utilidad,
situaciones clínicas asociadas al proceso, fundamentos éticos, etc. Pese a la difusión
de la existencia del documento de voluntades anticipadas y de su reconocimiento
jurídico, es muy poco conocido tanto por los pacientes como por los profesionales1
(3-4).
La finalidad de este documento es dejar constancia de la expresión de la
voluntad y preferencias que emite una persona autónoma para que, en el momento
de carecer de competencia suficiente, se tenga en cuenta su decisión. Se trata,
por tanto, de respetar y promocionar la autonomía del paciente en momentos de
vulnerabilidad. Marc Antoni Broggi (5) opina que es más importante la confianza
mutua entre médico y paciente que el documento en sí, el cual puede convertirse
en un contrato despersonalizado. En efecto, lo verdaderamente importante es el
proceso dialógico en el que equipo médico y paciente (y muchas veces también
familia y/o tutor o representante) llegan a acuerdos consensuados sobre qué hacer y
qué no hacer en el momento de la situación incapacitante. Este acuerdo se basa en el
respeto y la confianza mutua, por lo tanto, es una exigencia ética. Por el contrario,
si la única finalidad es conseguir que el paciente redacte el documento para eximir
al equipo médico de responsabilidades, entonces se reduce a un procedimiento
meramente jurídico y de una exigencia administrativa.
Tanto en el procedimiento ético como en el administrativo conseguimos
una relación asistencial más trasparente al conocer los deseos y preferencias del
paciente. Su conocimiento ayuda a que la familia no tenga que decidir por el
paciente y da garantías de que habrá respeto por la voluntad de éste.
Ahora bien, es necesario que la decisión que se tome no sea “ciega”, basada
únicamente en deseos y preferencias del paciente, sino fundamentada también en
el conocimiento científico, en una valoración de la situación y en una indicación
médica por parte de los profesionales, estableciéndose así un proceso reflexivo
mutuo. Y es que no es posible que el paciente escoja libremente cualquier opción,
pues su voluntad, si quiere que sea respetada, ha de ser acorde con la “lex artis”
1
El estudio de Molina J, et al. (3) realiza una encuesta a 155 pacientes de un hospital público de la Comunidad
de Madrid sobre el conocimiento del documento de voluntades anticipadas. Sólo 7 personas (4,5%) tenían
constancia de su existencia y únicamente 1 lo tenía realizado. Otro problema añadido es que, pese al conocimiento
de los profesionales de la existencia del documento, saben poco de la normativa, del contenido y de su registro
(Champer A., et al. (4)).
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
23
y no contrarias al ordenamiento jurídico. Además, la decisión se respetará si
corresponde el supuesto que dictaminó con la situación actual. Esta exigencia
jurídica lleva implícita la idea de que las voluntades, antes de quedar plasmadas en
el documento, han de ser evaluadas para analizar qué se está solicitando, cómo y
por qué, e incluso podría llegar a ser aconsejable algún tipo de modificación para
que sean acordes con las buenas praxis médicas.
Núria Terribas (6) sostiene que solicitar que las decisiones sean acordes a la
“lex artis” puede confundirse con aquello que el médico considere qué es buena
praxis, de manera que es preferible entender por “buena praxis” lo consensuado en
protocolos o guías de especialidad. El hecho de que no tengan que ser contrarias
al ordenamiento jurídico se debe al deseo de evitar la inclusión de petición de
eutanasia. Por último, Terribas cree que es muy difícil que coincida la voluntad del
paciente con la exacta situación clínica. Por esta razón, la figura del representante
va a tener un papel crucial a la hora de interpretar los deseos del paciente.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, art. 11.1, contempla la posibilidad de que el otorgante designe un
representante para que haga de interlocutor válido con el equipo médico y así
velar por el cumplimiento de las instrucciones previas y respetar su autonomía.
El conocimiento de sus deseos y preferencias puede evitar malentendidos o
disputas sobre qué decisiones médicas llevar a cabo. La persona escogida como
representante ha de ser de confianza para el paciente, puesto que es muy importante
que conozca cuál es su voluntad. Se aconseja dejar constancia de más de un
representante, a modo de sustituto, aunque especificando quién es el que tiene
prioridad para llevar la tarea. En principio, no puede contradecir aquello que la
persona ha dejado constancia en el documento, de manera que tiene que actuar
según el criterio y las instrucciones expresadas. No obstante, cabe la posibilidad
de que proceda en situaciones no especificadas como, por ejemplo, en contextos en
los que sea preciso un consentimiento informado o en decisiones que no se hayan
contemplado en el documento. Es aconsejable que la familia tenga conocimiento
de esta figura fiduciaria, pues será quien tomará la decisión (1). Pese a que se
recomienda que no tenga ningún parentesco familiar ni que forme parte del
equipo profesional, Marc Antoni Broggi (5) sostiene que podría ser nombrado
como representante un sanitario (médico de familia, enfermera amiga…), aunque
posteriormente quede excluido para tomar las decisiones como facultativo. Por
nuestra parte, también compartimos esta opinión. Un médico de familia y/o el
equipo de enfermería conocen algunos aspectos personales del paciente (cultura,
convicciones, creencias...) así como su relación familiar. Por otro lado, también
tienen constancia de cuál es su enfermedad, curso y pronóstico, de manera que
están más capacitados para hacerse una panorámica más amplia de su situación
24
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
clínica particular. Además, gracias a su proximidad con el paciente, el otorgante
suele depositar la confianza en alguna de estas figuras, puesto que son ellos los que
se dedican a “cuidarle”.
Aunque el paciente haya dejado constancia de un representante para que
lleve a cabo su voluntad, sin unas instrucciones y guías precisas sobre qué está
solicitando se corre el riesgo de que el representante no sepa determinar con
claridad qué deseos exactamente determinan su voluntad. En este sentido, Pablo
Simón e Inés Barrio (7), apelando a Emanuel et al. (8), señalan algunos puntos que
pueden contribuir a una mayor comprensión respecto a qué instrucciones previas
anotar y cómo ejecutarlas. Entre ellas, destacamos las siguientes:
1. Invitar al paciente a que explique qué papel espera de su representante.
2. Solicitar al representante que aclare con el paciente aquellos valores y
criterios que deberían de usarse en el momento de incapacidad.
3. Preguntar al paciente si ha tenido anteriores experiencias de la enfermedad,
o bien si tiene constancia de otras personas con la misma situación, e
invitarle a que comente su opinión y sentimientos al respecto.
4. Sugerir al otorgante que manifieste lo que desearía que se hiciera en tales
contextos clínicos.
5. Ayudarle a que articule sus propios deseos, valores y preferencias en
relación a esas situaciones.
6. Animarle para que deje constancia por escrito de alguno de estos casos.
Todas estas sugerencias, así como el análisis del documento en sí, suelen
estar enfocadas a situaciones incapacitantes, a saber; coma o estado vegetativo,
enfermedad irreversible en fase avanzada o terminal, demencias severas… También
es frecuente el rechazo de medidas de soporte vital (diálisis o ventilación mecánica,
entre otras, reanimación cardipulmonar…) En definitiva, suele estar vinculado
con la toma de decisiones al final de la vida. Ahora bien, es posible realizar este
procedimiento no con vistas al final de la vida, sino a situaciones incapacitantes
durante la vida. Este puede ser el caso de las voluntades anticipadas en el ámbito
psiquiátrico. Aunque comparten muchas de las ideas principales con el documento
de voluntades anticipadas tradicional, tiene un contenido y una utilidad totalmente
distintos.
2.- Diferencias entre Documento de Voluntades Anticipadas y Documento de
Voluntades Anticipadas en Psiquiatría
El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) y el Documento de
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
25
Voluntades Anticipadas en Psiquiatría (DVAP) comparten la idea general de que
el objetivo es dejar constancia de la voluntad del paciente para cuando no pueda
expresarla de manera competente, que han de elaborarse mientras la persona es
competente, y que sus deseos han de ser claramente expresados y acordes a la
normativa jurídica y a la “lex artis”; sin embargo, hay una serie de diferencias
notorias entre ambos documentos. Robert Miller (9) señala, entre otras, las
siguientes:
1. En el DVA los pacientes son, en un tiempo relevante, totalmente incapaces
de expresar sus deseos, mientras que en el ámbito psiquiátrico rara vez son
incapaces o incluso pueden ser reacios a expresar sus decisiones.
2. Los DVA, cuando son llevados al caso clínico, suelen tener una connotación
meramente negativa (rechazo de un tratamiento); en los DVAP, al menos
en teoría, cabe la posibilidad de que se expresen deseos negativos
(rechazos) pero también positivos (elección de tratamiento, preferencias
de hospitalización, etc.).
3. Las decisiones que toman los enfermos terminales no afectan al pronóstico
de la enfermedad, ya que sustancialmente se refieren a que su muerte se
produzca antes o después, o al grado de sufrimiento producido durante el
proceso. En pacientes psiquiátricos la elección de un tratamiento incluye la
hospitalización para proteger al paciente y a otras personas, y para activar
un tratamiento que tiene resultados favorables.
Otra gran diferencia es que en pacientes con enfermedad mental el nivel
de conciencia se mantiene, y no como sucede con un paciente en coma, aunque
la persona no esté capacitada de facto en ese momento. Y aquí puede darse la
paradoja de que el paciente rechace, debido a estados delirantes, una opción que
había elegido previamente (10).
Por nuestra parte, añadimos la distinción de que en el DVAP tiene más sentido
la revisibilidad de la voluntad expresada. Al comienzo del abordaje terapéutico
es frecuente que se pruebe con distintos tipos de fármacos y de dosis para ver
qué tratamiento es el que mejor se adapta a las características del paciente. Esto
es más probable en los primeros ingresos. Y dado que los antipsicóticos suelen
tener reacciones adversas que no todos los pacientes toleran igual, es posible que el
paciente rechace específicamente algún tipo de fármaco. El conocimiento de éstos
y de cómo afecta puede conllevar a la modificación del documento. De manera que
nuevamente se tiene que realizar una valoración de la competencia para verificar
que se trata de una decisión autónoma y competente. Con la revisibilidad del
documento se da más garantías de que es la voluntad actual del paciente y con ello
un mejor respeto y atención a la autonomía del paciente.
Pese a que en principio en un DVA se puede rechazar cualquier tipo de
26
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
tratamiento, en el ámbito psiquiátrico el rechazo a toda medida terapéutica no está
tan clara. Pensamos que no es sensato que un paciente con esquizofrenia rechace todo
tipo de medicación psiquiátrica durante su ingreso2 (11-13), pues es ésta la que va a
posibilitar la eliminación de la sintomatología positiva (alucinaciones, delirios…).
Un brote psicótico puede, aunque no necesariamente, conllevar conductas auto y
heteroagresivas, de modo que el no recibir tratamiento farmacológico puede poner
en peligro la vida del paciente y/o la de otras personas. Además, el rechazo de una
medida terapéutica, que tiene unos resultados positivos y que son la base del actual
tratamiento psiquiátrico, puede indicar algún tipo de incompetencia por parte del
paciente debido a la falta de información sobre su beneficio, a la sobreestimación
de los efectos secundarios, o a decisiones fundamentadas en delirios, etc.
3.- Contenido y utilidad del DVAP
Como suele suceder con el DVA, el DVAP normalmente se enfoca a
instrucciones previas relacionadas con el tratamiento. Los pacientes pueden
rechazar o preferir específicamente algún tipo de fármaco antipsicótico3 (14-15).
Al indicar cuáles son las preferencias no se hace alusión únicamente a lo
relacionado con el tratamiento, sino también a cuestiones vinculadas con la
hospitalización. Es posible que los pacientes psiquiátricos, en momentos de
crisis en los que se cuestione la posibilidad de un ingreso hospitalario, prefieran
alternativas a la hospitalización convencional. Los motivos que aluden son el poco
cuidado cualificado y el poco respeto de los profesionales. Como alternativas
suelen mencionar el deseo de permanecer en casa y descansar mientras se produce
la crisis, tener la oportunidad ser visitados por el profesional de la salud en su
domicilio, etc. (15).
También es posible incluso otra serie de instrucciones en el DVAP que aluden
a la hospitalización. Los pacientes no siempre toleran todas las visitas, de modo
que en ocasiones pueden pedir, expresamente, que no acuda algún familiar o amigo
2
Este fue el caso Hargrave v. Vermont en el año 1999. Nancy Hardgrave, una mujer con esquizofrenia,
había realizado su DVAP rechazando todo tipo de medicación psiquiátrica. Un análisis del caso se encuentra en
Appelbaum P. (11). Aunque es posible un caso como éste, los estudios empíricos muestran que los pacientes no
suelen rechazar todos los fármacos (Backlar P., et al. (12) y Swanson J., et al. (13)).
3
En el estudio de Wilder Ch, et al. (14) se indica, en una muestra de 123 personas con enfermedad mental
grave, cuáles son los más aceptados y rechazados. Los fármacos risperidona, olanzapina, y quetiapina han sido
los más aceptados (20%, 17% y 15%, respectivamente), mientras que el más rechazado ha sido el haloperidol
(24%). Con ello, se constata que los antipsicóticos de segunda generación son preferidos antes que los de primera
generación. Los motivos que alegan los pacientes para su rechazo son las reacciones adversas, sentirse “dopados”,
insomnio y/o no permitirles realizar las actividades diarias (15). Otro tratamiento que suelen rechazar es la Terapia
Electroconvulsiva (TEC). Srebnik, D, et al. (15) indican que de una muestra de 106 pacientes el 72% rechazaban
la TEC, mientras que sólo el 16% estaban a favor.
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
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y, al contrario, que durante el ingreso se contacte con alguien en particular. Puede
darse el caso, incluso, que se otorgue a esa persona de interés el cuidado de algún
familiar dependiente, de una mascota… Otra cuestión a que se suele aludir son las
preferencias o rechazos sobre la dieta (15-16).
El DVAP también tiene la utilidad de tener repercusiones tanto en la
recuperación de la persona como en la mejora asistencial. En efecto, la aceptación
y deseo de algún tipo de fármaco tiene resultados terapéuticos positivos.
Está demostrado que la libre elección del tratamiento, el conocimiento de sus
contraindicaciones y la importancia de su seguimiento tienen una mejor adherencia
farmacológica y una reducción del número de recidivas. Y es que la elección del
tratamiento conlleva una motivación para su seguimiento y este cumplimiento
terapéutico tiene unos resultados positivos para el bienestar físico y psicológico
del paciente. Por otro lado, también se sabe que la no adherencia a los fármacos
está asociada al tratamiento involuntario y a un peor curso clínico (13,15,17-19).
Visto desde el punto de vista de la relación asistencial, el proceso de la
elaboración del DVAP está señalando a un modelo de toma de decisiones compartidas
(20) en el que se dan decisiones conjuntas entre el paciente, familia y profesionales
sobre cuál es la mejor línea terapéutica y qué decisiones futuras tomar. Se trata
de que el paciente exprese su voluntad pero que lo haga con el asesoramiento y
recomendación del equipo médico. Esto supone que durante este proceso se ayuda
a clarificar cuál es la voluntad del paciente y cuál es la mejor opción teniendo en
cuenta su punto de vista, pero siempre respetando su decisión final que será la que
se recoja en el DVAP. No hay que olvidar que las personas tienen el derecho a
elegir y/o rechazar un tratamiento siempre y cuando sea acorde con la normativa
vigente, como son la Ley 21/2000, de Cataluña, sobre los derechos de información
relativos a la salud, la autonomía del paciente y de la documentación clínica y la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Dando la oportunidad al paciente de poder escoger libremente se contribuye
al aumento de la impresión de empoderamiento. Se trata de darle más protagonismo
a la persona sobre las decisiones que hacen alusión a su proyecto vital. Backlar P,
et al. (12) constataron que los pacientes que habían realizado el DVAP estaban
más satisfechos consigo al sentirse más protegidos por saber que, en momentos
de mayor vulnerabilidad, eran ellos los que tomarían las decisiones y no el equipo
médico. Saber que habrá respeto por su voluntad también tiene un componente
positivo al reducir la sensación de estar recibiendo un tratamiento coercitivamente,
por lo que será más fácil una colaboración durante el proceso. A su vez, si la persona
percibe que su voluntad no es respetada, apreciará este hecho como una injusticia
y una exclusión, que redundará en una disminución del seguimiento terapéutico
(17). El uso del DVAP no reduce únicamente el “sentimiento” de coerción, sino
28
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
también el uso de medidas coercitivas, como requerir de los servicios policiales,
en ocasiones esposándolo, para la evaluación de su competencia; contención
mecánica; medicación obligatoria… En efecto, si hay una mayor participación y
colaboración en la relación asistencial es posible una reducción de algunas de estas
medidas restrictivas. Si hay confianza entre equipo médico y paciente, los clínicos
podrían ayudar a reducir esas intervenciones coercitivas e incluso del período de
ingreso involuntario. Por otro lado, si hay constancia de un representante en el
DVAP, éste puede consentir que se dé un cierto tratamiento, si es preciso, con el
que evitar un ingreso involuntario (21). Además, hay más posibilidad de que haya
un respeto por la voluntad del paciente cuando en el DVAP se ha dejado constancia
de un representante al que acudir (15).
4.- Críticas al documento de voluntades anticipadas
Tanto el DVA como el DVAP constituyen una buena herramienta para la
toma de decisiones; sin embargo, también conlleva problemas e inconvenientes
que pueden entorpecer su aplicación y justificación.
Mark R. Tonelli (22) realizó un artículo centrado en las críticas que pueden
realizarse al DVA. Entre ellas, destacamos las vinculadas con la teoría de la
identidad y personalidad, los inconvenientes prácticos de su aplicación y los
problemas derivados de la utilización de un representante.
Las críticas derivadas de la teoría de la identidad y personalidad4 (23) se
basan en el hecho de que la persona que ha realizado el DVA y la persona a la que
está destinada su contenido son diferentes. Es preciso que haya una continuidad
en la identidad o personalidad respecto a los intereses y valores. Y en situaciones
incapacitantes derivadas de una enfermedad severa o de la pérdida de funciones
cognitivas, los valores de referencia que tomó la persona a la hora de elaborar el
DVA ya no corresponden con los de la persona incapacitada. Éste fue el caso de
Margo, una mujer con alzheimer (24). Se parte de la tesis de que la persona Margo
que realizó el DVA ya no es exactamente la misma, sino que se trata de una persona
demenciada que es totalmente distinta debido al deterioro neurodegenerativo de
la enfermedad. Con ello, los intereses y valores entre ambas personas entran
en conflicto. Ben Rich (24), apelando a Richard Dworkin, sostiene que esta
contradicción puede solventarse mediante la distinción de dos tipos de intereses,
4
Buchanan y Brock (pp:152-189) desarrollan con más detalle esta crítica analizando varios temas, a saber:
qué significa la pérdida de identidad, qué se requiere para que haya “continuidad psicológica” o cuáles son los
intereses de la persona. Por motivos de espacio, no es posible reconstruir aquí todo el argumento, pero en líneas
generales, para solventar las críticas a la teoría de la identidad apelan a que las teorías de la identidad han de ser
comprendidas en el sentido en el que hay continuidad psicológica gradual y no concebirse como un todo o nada.
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
29
a saber: experienciales e intrínsecos. Los primeros hacen alusión a aquellos tipos
de intereses que una persona experimenta como agradables, pero que no todas las
personas comparten. Los intereses intrínsecos son esos valores que hacen que una
vida se convierta en genuinamente mejor que otra y además ésta sería peor si no se
reconociesen. En la búsqueda de intereses intrínsecos se revela significativamente
la identidad de la persona y no en los experienciales. Por nuestra parte, también
considero que en el DVA se deja constancia de los intereses intrínsecos, en el sentido
de reflejar por qué quiero yo una determinada calidad de vida y no simplemente
cómo quiero vivir. Se trata de la notificación de intereses que son acordes con un
proyecto de vida elegido libremente y que son los que dan sentidos a su vida.
Pablo Simón e Inés Barrio (7) sostienen que esta crítica puede ser relevante
en el caso de demencias; sin embargo, en general se asume que las personas poseen
una cierta identidad personal a lo largo de su vida, pues de lo contrario los actos que
realizamos a diario no serían asignables a los que se realizarán en un futuro a corto
plazo. Ejemplo de ello son los testamentos para legar bienes que serían inválidos
por ser distintas personas.
Mark R. Tonelli (22) también critica el modo en el que el representante lleva
a cabo la voluntad del paciente. Las decisiones que toman los representantes han de
ser acordes con aquello que querría el paciente, pero dado la dificultad que conlleva,
en la gran mayoría de casos se intenta aplicar el criterio del juicio sustitutivo. El
criterio del juicio sustitutivo es que una persona competente toma en nombre de otro
que es incompetente. El problema es que hay poca concordancia entre los deseos
del paciente con los elegidos por el representante, pues no concuerdan exactamente
al tratarse de interpretaciones sobre la voluntad del paciente, de modo que al final
se convierte en un ideal y no en una realidad. Por tanto, la justificación válida de un
representante no se encuentra en la aserción de que éstos significan una extensión
de la autonomía del paciente, sino que se trata de la realización práctica de una
decisión en nombre de un paciente incompetente.
Otra posible crítica que apela el autor estriba en la posibilidad de que aquellos
pacientes que realizan el DVA hayan podido tener una información incompleta
sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos. Aunque es posible una defensa a
este ataque al solicitar a los clínicos más habilidades con las que realizar mejor el
proceso informativo, una información exhaustiva de los pros y contras sólo podría
darse si se revisaran un máximo de 3 ó 4 tratamientos. Y es que no es posible una
indagación rigurosa de todos los tratamientos que puedan tener una cierta utilidad
clínica para el caso concreto. Tampoco hay métodos rigurosos que aseguren que se
informa adecuadamente.
Por último, el autor sostiene que el modo en el que están redactados los DVA
también puede ser objeto de crítica, por reflejar un lenguaje vago e impreciso
sobre algunas situaciones médicas, a saber: condición terminal, enfermedad
30
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
incurable, incapacidad seria… que al final suele depender de la interpretación
de los profesionales. Además, si se intentan especificar con instrucciones precisas
respecto a qué se quiere decir con dichos términos, puede dar lugar a la exclusión
de pacientes por no corresponder con la exacta situación clínica. Los intentos de
tomar instrucciones previas más resistentes a interpretaciones acaban por tener una
menor probabilidad de ser aplicadas, pues si especificamos exactamente en qué
contextos clínicos queremos que sean aplicadas las instrucciones previas, todos
aquellos contextos que no correspondan de manera exacta no serán tenidos en
cuenta a la hora de aplicar las voluntades anticipadas.
Otros autores como Pablo Simón e Inés Barrio (7) también han mostrado
algunas insuficiencias. Ellos las agrupan en 4 epígrafes: 1) críticas a la
fundamentación; 2) críticas a la validez; 3) críticas a la hermenéutica; y 4) críticas
a la utilidad. A continuación vamos a desarrollar sólo algunas de éstas, pues la gran
mayoría ya han sido tratadas anteriormente.
En cuanto a la validez hay que hacer mención a los problemas de caducidad
en el que se cuestiona si los deseos del paciente aún son vigentes desde que se
redactó el documento hasta el momento de su aplicación. Los autores citan algunos
estudios que indican que más allá de 2 años no se puede asegurar la duración de
las decisiones. Las críticas a la hermenéutica hacen alusión al hecho de que la
persona, cuando acepta o rechaza una determinada línea terapéutica, lo hace en
situaciones hipotéticas en la que es imposible prever todas las variables clínicas
que intervienen en la situación real. Por eso, puede darse el caso de que, al aplicar
el DVA a la situación real, con toda seguridad el paciente no la hubiese querido
por ir en contra de sus mejores intereses. Esto se debe a que la situación real puede
modificar el diagnóstico, tratamiento o pronóstico.
Pero cabe también constatar otros problemas del documento cuando se
centra en el ámbito psiquiátrico. En este sentido, Richard Van Dorn et al. (25), al
entrevistar a 591 profesionales (psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales),
han constatado una serie de barreras que dificultan la aplicación del DVAP. Las
más puntuadas fueron: 1) falta de acceso al DVAP por parte de los profesionales;
2) carencia de un equipo médico entrenado o con conocimientos sobre cómo ha
de ser aplicado y manejado el DVAP; y 3) incomunicación entre el equipo de
profesionales sobre la existencia de dicho documento. Por otro lado, Kaustubh Joshi
(26) sostiene que muchas personas con enfermedad mental tienen dificultades para
entablar relaciones interpersonales, lo que dificulta la posibilidad de poder tener un
representante. Por otro lado, pese a que el paciente haya redactado su DVAP, no
por ello todos los hospitales y clínicos han de tener conocimiento y acceso. Por esta
razón es muy importante hacer una difusión tanto a los familiares y representante,
como al centro de salud que suele visitar.
Por nuestra parte, podemos considerar otras dificultades. Es posible que
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
31
algunos pacientes con esquizofrenia tengan nula conciencia de patología, de modo
que difícilmente se cuestionarán la necesidad de elaborar un DVA. Por otro lado,
cabe la posibilidad de que tengan dificultades para tomar decisiones autónomas,
a saber: problemas de atención, déficit en el almacenamiento de la memoria,
pobre procesamiento y comprensión de nueva información, insuficiencias en la
función ejecutoria (idear y llevar a cabo planes), dificultades en la memoria verbal,
desorganización conceptual, etc. Se han elaborado herramientas para revisar y
mejorar la competencia de los pacientes a la hora elaborar un DVAP. Este es el
caso del Competence Assessment Tool for Psychiatric Advance Directives (CATPAD) diseñado por Srebnik, Appelbaum y Russo (27). Esta herramienta analiza la
información relevante, la apreciación de su propio significado y el razonamiento en
un proceso racional de ponderación de riesgo/beneficio. Y dado que puede haber
dificultades en algunas de estas áreas, se ha creado un programa informático que
ayuda a educar a los pacientes sobre sus deseos, preferencias, elecciones, etc., y
facilitar la creación del DVAP de manera consistente (28).
Dejando de lado la competencia necesaria para la elaboración del DVAP, cabe
preguntarse si siempre es factible su aplicación en todos los contextos clínicos. Es
aceptado que en el momento de una crisis aguda se ha de actuar de manera urgente
para evitar conductas auto y heteroagresivas. Esta situación de urgencia puede
condicionar al hecho de que se tenga que actuar sin tiempo suficiente para ver si
la persona tiene un DVAP. La ley ampara que se actúe en situaciones de urgencia
sin tener que recurrir al consentimiento informado, y también esto es aplicable al
DVAP. Ejemplo de estas leyes son Ley General de Sanidad, el Convenio de Oviedo
(1997) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, entre otras.
Por último, dado que en nuestro país no hay normativa jurídica específica
que respalde el derecho a las voluntades anticipadas en el ámbito psiquiátrico5,
tenemos que apelar a la Ley 41/2002. En esta se reconoce el derecho a la autonomía
pero solicita que sean acordes con la lex artis; sin embargo, en casos clínicos en
los que no se sepa con seguridad qué decisión tomar, la interpretación sobre qué
se entiende por lex artis estará en manos del profesional. Esto puede suponer la
revocación de las DVAP al buscar el mayor beneficio del paciente, de modo que la
interpretación del significado de lex artis puede conllevar un modelo paternalista
y, por tanto, la anulación del derecho a la autonomía. En casos de incertidumbre es
preferible solicitar consejo a un Comité de ética asistencial.
5
En este sentido, aún estamos muy atrasados en materia legislativa en relación a la salud mental. Por ejemplo,
en Estados Unidos muchos estados han elaborado leyes que avalan el respeto por estos documentos. Para una
mayor información sobre cuál es la situación específica de cada estado puede consultarse la página web http://
www.nrc-pad.org/, visitada el 18 de febrero de 2013.
32
S. Ramos, B. Román
ORIGINALES Y REVISIONES
5.- Conclusiones
Por regla general, el DVA ha sido enfocado exclusivamente al proceso del final
de la vida, por lo que el contenido y la utilidad clínica se han centrado en el proceso
de morir. Aunque es de gran importancia ese ámbito, también es posible aplicar el
documento para dejar constancia de la decisión del paciente durante el proceso de
la vida en otros contextos como el socio-sanitario en el ámbito psiquiátrico.
El problema está en que a la hora de realizar y aplicarlo a la Psiquiatría es
posible constatar una serie de inconvenientes. Se exige que sea elaborado por una
persona competente, pero los pacientes con esquizofrenia pueden tener problemas
de atención, déficits en el almacenamiento de la memoria, pobre procesamiento y
comprensión de nueva información, etc., que pueden suponer incompetencia para
tomar decisiones. Además, en ocasiones no tienen conciencia de patología, de modo
que consideran que no necesitan la medicación porque no están enfermos, lo que
supone que no se replantean los posibles ingresos debido a una recaída y con ello
no valoran la necesidad de elaborar el documento. Por otro lado, cuando intentamos
aplicar el DVAP a la praxis médica también tenemos dificultades. En el contexto
psiquiátrico son frecuentes las descompensaciones psicóticas que requieren de una
rápida intervención, lo que supone actuar sin tener tiempo suficiente para ver si se ha
dejado constancia del DVAP ni de valorar si aquello que se ha notificado sea lo más
positivo para la situación particular. E incluso en situaciones que no son de urgencia
en las que hay que tomar decisiones, si se ha dejado constancia de un representante
que lleve a cabo la voluntad del paciente mediante un juicio por representación, esto
tampoco asegura que se refleje con fidelidad la decisión del paciente, de manera que se
puede cuestionar la utilidad del representante y por lo tanto la del documento. Ahora
bien, hemos de tener en cuenta que es posible que hayan imprevistos no contemplados
en el DVAP, siendo aquí donde hay que emitir ese juicio por representación, valorar
la circunstancia y juzgar qué es lo mejor para el paciente, pero siempre teniendo en
cuenta su escala de valores y sus deseos previos. Y esto no significa, necesariamente,
la anulación ni de la utilidad del representante ni del documento.
El tener que anticiparnos a los imprevistos hace que cobre mayor importancia
el diálogo entre representante y paciente para saber cómo hemos de actuar. Además,
puede darse el caso de que la persona cambie de opinión respecto al tratamiento
debido a la intolerancia de los medicamentos, de la interacción con otros fármacos,
que se intente con tratamientos alternativos, etc., y de todo ello el representante
ha de tener constancia. Es por eso que es muy importante una revisión periódica
del documento en el que se evalúe qué se pide y cómo, y esto va a suponer la
valoración, nuevamente, de la competencia del paciente.
Junto con las dificultades de aplicación del documento, hay que añadir otras
Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento...
ORIGINALES Y REVISIONES
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insuficiencias metodológicas, pues hemos dejado abiertas, o sin resolver, algunas
cuestiones. En primer lugar, la necesidad de elaborar una normativa jurídica en el
ámbito psiquiátrico o una revisión de la Ley 41/2002 que ampare el derecho de
los pacientes psiquiátricos a dejar constancia del DVAP. En segundo lugar, puesto
que es frecuente que en pacientes con esquizofrenia se tenga que emitir juicios por
representación, se hace necesario desarrollar y especificar con más claridad en base
a qué, cómo y de qué manera hemos de representar a la persona. A su vez, hay que
analizar quién es el que está más capacitado para emitir con mayor precisión su
voluntad.
Por último, hay que dejar claras unas cuestiones. Este documento en salud
mental es especialmente importante porque el objetivo es asumir que la persona
tiene una enfermedad y ayudar a proyectar su vida en un momento de incapacidad,
facilitando así la toma de decisiones a quienes tienen que tomar decisiones cuando
él no pueda hacerlo. Es por este motivo por el que el documento de voluntades
anticipadas ha de entenderse como un instrumento para potenciar el respeto a la
autonomía del paciente a lo largo de la vida, con la enfermedad, y no sólo enfocado
al final de la vida.
Ahora bien, este documento no puede determinar, de manera definitoria, qué
tipo de tratamiento desea, ni oponerse a cualquier medida terapéutica. Y es que
en una descompensación psicótica la persona no podrá rechazar cualquier medida
antipsicótica y/o negar un ingreso involuntario, pues en ningún caso se pondrá
en riesgo la salud de la persona como puede ser debido a algún tipo de conductas
auto y heteroagresivas. Además, los DVAP pueden ser una herramienta que ayude
a mejorar la consciencia de patología del paciente, ya que hace que se tenga que
replantear cuestiones sobre la enfermedad y sus repercusiones; y a tomar decisiones
compartidas respecto a las preferencias del paciente, así como en momentos en los
que se tenga que tomar una decisión por representación debido a incompetencia.
Con ello, el DVAP facilita el empoderamiento del paciente en la toma de decisiones,
pues se le introduce en la toma de decisiones y se le da más protagonismo sobre las
cuestiones referencias a su salud. En definitiva, la realización del DVAP conlleva
una mejora en la relación asistencial, en el cumplimiento del tratamiento y por
tanto en la recuperación de la persona, y contribuye a respetar el derecho a la
autonomía (14-15,17-19,21).
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doi: 10.4321/S0211-57352014000100004
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños
y adolescentes y Guías de Práctica Clínica. Una revisión
bibliográfica.
Outreach and limitations of the pharmacological treatment of Attention Deficit Disorder
with Hyperactivity (ADHD) in children and adolescents and Clinical Practice Guidelines.
A literature review.
Miguel A. Valverde Eizaguirre a, José A. Inchauspe Aróstegui b.
Psicólogo Clínico, Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Sección A. Complejo Hospitalario de Navarra.
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea. Pamplona, España. bPsiquiatra, Director del Centro de Salud
Mental de San Juan. Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea. Pamplona, España.
a
Correspondencia: Miguel A. Valverde ([email protected])
Recibido: 22/02/2013; aceptado: 22/06/2013
RESUMEN: El Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad (TDA/H) es descrito y presentado
en las Guías de Práctica Clínica (GPC) como frecuente en la infancia y adolescencia, asociado a disfuncionalidad significativa en diversos ámbitos, y
cuyo tratamiento requiere usar medicamentos, considerados como seguros y efectivos a largo plazo.
Se trata de sustancias estimulantes de cuyo daño,
en otro tipo de usos en adultos, se ha alertado. En el
presente trabajo se ha procedido a una revisión bibliográfica exhaustiva acerca de las evidencias respecto a su efectividad a corto y largo plazo, sobre la
sintomatología nuclear del TDA/H, sus resultados
funcionales y los riesgos asociados a sus potenciales
efectos adversos. El resultado es desalentador y la
utilización de estos medicamentos debería considerarse un último recurso, para un número reducido de
casos y en periodos de tiempo limitados y breves.
Palabras clave: Revisión Sistemática, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDA/H), Guías de Práctica Clínica (GPC), Metilfenidato, Atomoxetina, Medicina Basada en la Evidencia, Efectividad, Efectos Adversos.
ABSTRACT: The usual story about Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), as stated now
currently in Clinical Practice Guidelines (CPGs) and
passed on to parents and patients, presents ADHD as a
common disorder in childhood and adolescence, with
very significant dysfunctional consequences in various
areas, and whose main therapeutic approach is based
on the use of stimulant drugs considered safe and effective in the long term. These drugs are the same
stimulants substances whose harmful consequences
are well known in other uses in adults. In this paper we
have carried out an exhaustive review of the sources
from scientific evidence regarding the short and long
term effectiveness of the medication, both over the
ADHD nuclear symptoms as functional outcomes and
risks arising from potential adverse effects. The result
is disappointing and should lead to a modification of
the CPGs to the use of drugs as tools of last resort, in
a small number of cases and limited and short periods
of time.
Key words: Systematic Review, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Clinical Practice
Guidelines (CPGs), Methylphenidate, Atomoxetine, Evidence-based Medicine, Effectiveness, Adverse Effects.
38
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
1. Introducción
El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H) incluye
signos y síntomas en tres áreas consideradas nucleares: impulsividad, atención y
movimiento. Aunque se puedan considerar 13 subtipos (1) o incluso 18, según los
síntomas de los sistemas diagnósticos ICD-10 y DSM-IV (2), habitualmente se
distinguen los subtipos inatento, hipercinético y combinado (2-5).
El TDA/H se relaciona con disfuncionalidad emocional y conductual, y se le
atribuyen diversas dificultades en el ámbito familiar, social y escolar del niño y más
tarde en aspectos ocupacionales, de búsqueda de empleo, fracaso laboral, accidentabilidad e inserción sociofamiliar (3).
En los setenta, la hiperactividad era un problema infrecuente que podía afectar
al 0,002% de los menores, dos de cada cien mil (6) y hoy, el TDA/H es el diagnóstico más habitual en Salud Mental Infantil, con una prevalencia estimada muy
variable, según criterios diagnósticos (se consideran más restrictivos los del ICD10 que los del DSM-IV) países, edad, género (mucho más frecuente en niños que
en niñas), clases sociales y grupos étnicos y culturales, entre el 3% y el 5% (2-3),
pudiendo alcanzar dimensiones epidémicas, entre el 5% y 10%, e incluso hasta el
17,8 % (4) y el 19,8% (3) en determinados grupos y países (7-8).
El incremento de diagnósticos TDA/H, que también se ha dado en nuestro país
(5, 9-11), se explica por la evolución de los criterios diagnósticos DSM, cada vez
mas laxos (7,12) y otros aspectos propios de la sociología de la medicina, como
cambios socioculturales, campañas de detección en el medio escolar y el empuje de
la industria farmacéutica (13-14), puesto que la corriente clínica dominante, fuera
y dentro de España, propone como abordaje primero y principal del TDA/H el uso
de psicofármacos, medicamentos estimulantes y otros de perfil similar (metilfenidato, anfetaminas, atomoxetina) (5, 9,15-18). Según estos autores y publicaciones,
los psicofármacos ofrecen una alternativa eficaz, mantenida en el tiempo, superior
a otros abordajes no farmacológicos y con escasos riesgos a corto y largo plazo,
recomendando su toma diaria durante largos periodos de tiempo.
En consecuencia, junto con la dimensión epidémica del diagnóstico de TDA/H,
se ha multiplicado el uso de psicofármacos en niños y adolescentes (19,10,2), disminuyendo cada vez más la edad de inicio del tratamiento (2).
En la psicofarmacología del TDA/H se utilizan sustancias estimulantes cuyo
daño ha sido reconocido en el uso recreativo en adultos (20). No es extraño que la
extensión de su uso en niños y jóvenes, cuyo sistema nervioso está en formación,
se haya convertido en un tema de interés y preocupación desde un punto de vista
de Salud Pública (2,10), preocupación que se puede rastrear con facilidad en la
lectura de Guías de Práctica Clínica, (GPC), aunque sean abiertamente favorables,
con matices, al uso de psicofármacos (3,4,21). Por otra parte, se trata de sustancias
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
39
con potencial de abuso bien conocido y su consumo adictivo parece aumentar paralelamente al de su prescripción (22).
2. Motivo y objetivos de esta Revisión Bibliográfica
La literatura científica actual recoge que el 80% de niños y jóvenes con TDA/H
tratados con metilfenidato, el estimulante más utilizado internacionalmente, mejora significativamente (3,23). Si se le resta el efecto placebo, bien conocido en el
TDA/H (24), se llegaría a cifras ligeramente menores, en torno al 77% (2). No obstante, las revisiones sistemáticas se hacen eco de la escasa duración, pobre calidad
y los sesgos que caracterizan muchos, si no la mayoría, de estos estudios y sus metaanálisis (25,26,2). Además de los efectos secundarios más comunes, hiporexia,
insomnio, cefaleas, etc. se han detectado posibles efectos adversos graves, como
sintomatología psicótica y trastornos afectivos (3% al 6%), disminución del crecimiento en términos de peso y talla y muerte súbita (2). Y tras “cincuenta años de
utilización del metilfenidato en TDA/H” (3) aún parece necesaria la realización de
un nuevo metaanálisis de ECAs (estudios controlados y aleatorizados) para valorar
el riesgo-beneficio del metilfenidato en niños y jóvenes (2).
La perspectiva científica crítica a la corriente mayoritaria estima que los estudios a largo plazo no muestran dato alguno favorable a los medicamentos y sí
indicios de que su uso puede ser contraproducente (27-33). Da por probada la repercusión negativa sobre la talla y el peso y se pregunta sobre su significado respecto al desarrollo madurativo del niño, emitiendo hipótesis inquietantes basadas
en modelos animales y estudios in vitro sobre aspectos hormonales, de desarrollo
de la pubertad y de neurotoxicidad (27,34-37).
El lector observará que partidarios y detractores comparten, a menudo, las mismas fuentes de información, y en particular para el metilfenidato el estudio Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA), financiado
por el National Institute of Mental Health (NIMH) de USA, y es especialmente
manifiesto para las GPC.
Las GPC divergen sobre aspectos esenciales para la práctica clínica a la hora
de facilitar orientaciones para iniciar un tratamiento, en qué casos, cuál escoger,
durante cuánto tiempo, cuándo interrumpirlo, basándose en qué criterios… o se
muestran ambiguas. No se olvide que las propias GPC son valoradas mediante instrumentos ad-hoc (10) que como el AGREE II (38) consideran aspectos formales
de las GPC y no evalúan la calidad de los contenidos ni la evidencia sobre la que se
sustentan; para ello es necesario acudir a las fuentes citadas cuya calidad sí puede
ser evaluada (para los ECA, p.ej., escala de Jadad) (39).
40
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
El clínico, los padres y el niño/adolescente necesitan referencias más sólidas
respecto al riesgo/beneficio de la utilización de psicofármacos en el TDA/H y este
es el objeto de esta revisión bibliográfica, centrándonos en el metilfenidato y la atomoxetina, únicos fármacos con indicación para el tratamiento del TDA/H en España.
3. Metodología de la revisión bibliográfica
Partiendo de la Guía Ministerial Española (5) hemos realizado una lectura detallada de las GPC en las que esta se inspira (3-4) revisando todas las fuentes citadas en todos los aspectos controvertidos, fundamentalmente, los estudios a largo
plazo respecto al metilfenidato, MTA a 14 meses (23), a 24 meses (40) y a 3 años
(28-29, 41) y otros estudios a largo plazo (42-46). Para la atomoxetina se han revisado dos estudios a largo plazo (47-48).
Se han revisado GPCs, publicadas posteriormente, de países representativos,
las americanas de la Agency for Healthcare Research and Quality (49), la American Academy of Pediatrics (50) y la australiana NHMRC (21).
Se han revisado metaanálisis, revisiones bibliográficas y estudios comparativos, en particular los de Schachter et al. (51) y King et al. (25) y el estudio de la
Universidad de Oregon (26).
Se han buscado, utilizando las bases Medline y PubMed, estudios a largo plazo del uso de metilfenidato y atomoxetina no recogidos por las GPC, revisando
para el metilfenidato los resultados del MTA a los 6 y 8 años (30,31) y el estudio
australiano RAINE 2011 (33). Para la atomoxetina se ha revisado un estudio de la
farmacéutica Eli Lilly en fase III y IV (52).
Se han examinado publicaciones de expertos en TDA/H, incluyendo los críticos a la corriente mayoritaria (7,20,27,34-35,53-58).
No se han revisado aspectos asociados a procedimientos diagnósticos y su validez,
epidémicos, neurobiológicos y genéticos, a excepción del mecanismo de acción atribuido a los fármacos, el fenómeno de neuroadaptación, y la naturaleza de los cambios atencionales obtenidos con fármacos, por considerarlos claves a la hora de la prescripción.
4. Los resultados del tratamiento farmacológico del TDA/H
Consideraremos separadamente el metilfenidato y la atomoxetina. Dividiremos las pruebas sobre los fármacos a corto y largo plazo, considerando estos últimos a partir de una duración superior a los 12 meses.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
41
4.1. Sobre el metilfenidato
El metilfenidato es un psicoestimulante. Inhibidor no selectivo de la recaptación de la noradrenalina y, sobre todo, de la dopamina, aumenta la acción de
ambos en el córtex prefrontal y en otras áreas cerebrales (59). Está catalogado por
la Anatomical Therapeutic Chemical Classification System de la OMS como un
simpaticomimético de acción central junto con las anfetaminas y otros medicamentos (60). Su uso y posesión están sujetos a normas regulatorias en diversos países
-USA, UK, Canadá, Nueva Zelanda- por su potencial de abuso.
4.1.1. El metilfenidato a corto plazo
El metilfenidato se muestra más eficaz que el placebo a corto plazo. Un
metaanálisis, asociado a Cochrane Child Health Field, encontró 62 estudios ECA,
desde 1981 a 1999, la mitad no pasaban de 10 días, uno duró 28 semanas y nueve
más de 4 semanas. El estudio concluye que el metilfenidato tiene un efecto clínico
estadísticamente significativo en el tratamiento a corto plazo en individuos de 18
años o menos con diagnóstico de TDA/H. Añade que la superioridad del metilfenidato respecto al placebo en estudios controlados y aleatorizados “más allá de 4
semanas de tratamiento no ha sido demostrado”(51).
Abikoff et al. encuentran que “los preescolares con TDA/H tratados con
metilfenidato durante 4 semanas muestran algunas mejoras en el funcionamiento,
aunque no tan extensas como las halladas en primaria” (61).
El metaanálisis de la GPC NICE recoge 49 estudios de los que sólo 18 incluyen una comparación con placebo o pacientes en lista de espera, de una duración
entre 7 y 192 días, considerando que se muestra más efectivo que el placebo (3).
No nos detendremos en este apartado y daremos por hecho la superioridad
de metilfenidato sobre el placebo a corto plazo, al menos hasta 4 semanas.
4.1.2. El metilfenidato a largo plazo
No hemos encontrado ECAs de duración superior a seis meses (192 días). Para
obtener evidencias sobre lo que ocurre a largo plazo es necesario acudir a estudios de
diferente naturaleza, no controlados y aleatorizados, básicamente el MTA, referencia
clave sobre el que las diferentes GPCs (3-5), iniciativas de consenso como la Global
ADHD (17) y la mayoría de autores, incluyendo españoles (62), basan sus recomendaciones sobre el uso del metilfenidato, y al más reciente estudio RAINE (33).
Existen otros estudios prolongados hasta cinco años que no son estudios de
eficacia y no comparan trayectorias de medicados y no medicados.
Lambert (43-44) examina retrospectivamente a 492 adultos que participaban en un estudio longitudinal, y que habían sido diagnosticados con TDA en los
años setenta. Encontró que tenían el doble de uso de tabaco y cocaína los tratados
con fármacos que los que no lo fueron.
42
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
Se puede incluir como estudio a largo plazo el de Gillberg (42) pero en el
mismo incluye un porcentaje importante de niños autistas y con retraso mental.
Charach et al. siguen durante cinco años a 79 niños que participaron antes en un
estudio previo de un año. Observó grandes diferencias en la adherencia al tratamiento y
concluye que obtienen mejores resultados quienes cumplen mejor la toma del fármaco,
pero afirma que siguen mostrando problemas de TDA/H a los cinco años. Fueron evaluados una vez por año, y se entiende como niño medicado el que ha tomado el fármaco
durante dos meses en un año; con este criterio sólo 25 permanecían tomando la medicación a los cinco años. Los niños con medicación mostraban efectos secundarios (45).
Barbaressi et al. realizaron un estudio retrospectivo. En un distrito escolar
buscó a niños que fueron diagnosticados de TDA/H, identificando a 378 entre 5718
niños. Eran niños que estudiaron entre 1976-1982 en el distrito y el 77.8 % fueron
medicados. Afirma que los niños tomaron fármacos de forma irregular, pero que
cuando reiniciaban la toma por tener problemas, se observaron efectos positivos.
El estudio no puede comparar la evolución de los medicados y no medicados (46).
El MTA -Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorderfue financiado por el NIMH de USA y contó con la colaboración de reconocidos
expertos, parte de ellos con lazos con la industria farmacéutica. El MTA ha generado
la publicación de unos setenta artículos (31), más otros que son críticos con el estudio, constituyendo un complejo cuerpo de datos. Los últimos informes sobre el MTA
fueron publicados en 2009 y dan cuenta del seguimiento a los ocho años.
4.1.2.1. El estudio MTA a los 14 meses (23)
El MTA es un ensayo multicéntrico que incluyó a 579 menores de 7 a 10
años seleccionados de un grupo de 4541 niños diagnosticados de TDA/H sin que
se hayan explicado los criterios de elección. Fueron asignados al azar en cuatro
grupos, con una modalidad de tratamiento distinta:
1) Sólo medicación, metilfenidato como primera opción, con una intensa
atención clínica a padres y menores, mayor a la habitual.
2) Sólo tratamiento conductual. Se entrenó a padres, menores y profesores.
Los profesores recibieron de diez a dieciséis sesiones quincenales. Un supervisor
acudió al colegio para ayudar con cada niño durante 12 semanas. Los padres recibieron ayuda en grupo, con un máximo de 27 sesiones, y 8 sesiones individuales.
Los niños recibieron terapia en un campamento de verano de 8 semanas que incluyó entrenamiento conductual, con habilidades académicas, sociales, y juegos.
3) Grupo en la comunidad. Niños con TDH/A que siguieron el tratamiento
convencional de la época. Dos tercios de sus integrantes tomaban metilfenidato, en
dosis menores al grupo 1 y 4, 2 o 3 veces al día. No se informa si algún niño estuvo
en tratamiento psicológico.
4) Combinado. Medicación más tratamiento conductual. Recibieron el mismo
entrenamiento conductual que el grupo 2, además de tratamiento farmacológico.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
43
El estudio adolece de diversos sesgos que limitan el valor de sus resultados
(63,34).
Se realizó mientras se desarrollaba una campaña de sensibilización hacia padres y profesores sobre el TDA/H y el uso del metilfenidato.
Un tercio de los niños tomaba metilfenidato antes del estudio, por lo que una
parte de los asignados a sólo terapia conductual sufrieron un proceso de discontinuación farmacológica que posteriormente no se tuvo en cuenta.
Hubo mal cumplimiento en cada grupo. En el grupo de sólo medicación el
22% no cumplió, en el grupo combinado, el 19% con la medicación y el 36% con
la terapia conductual, y en el grupo de sólo tratamiento conductual no cumplió el
37%.
No hubo un grupo control comparativo, es decir, un conjunto de niños con
TDA/H sin tratamiento alguno. Los autores del estudio lo justifican porque era
éticamente inaceptable para un estudio tan largo no utilizar “un tratamiento de reconocida eficacia como la medicación” que la mayoría de pacientes en tratamiento
convencional ya estaba tomando (23).
El tratamiento farmacológico y la atención clínica correspondiente se mantuvieron con la misma intensidad de contactos hasta los 14 meses, mientras que
el conductual finalizó a los 6-9 meses, diminuyendo luego progresivamente los
contactos que pasaron a ser mensuales en los últimos 3-6 meses Se realizó la evaluación al mes del último contacto.
El tratamiento conductual no incluyó componente cognitivo alguno y no era el
procedimiento psicólogico más eficaz y eficiente disponible en la época (63).
El estudio no fue cegado. Tanto el alumno como los padres, profesores e investigadores sabían quién tomaba el metilfenidato y quién no. Los niños fueron evaluados por los padres, investigadores, maestros, y los propios menores, y también
hubo una evaluación realizada por alguien que desconocía quién tomaba o no el
estimulante, mediante observación en el aula.
Buena parte de estos sesgos apuntan a favorecer los grupos con medicación.
El primer informe se realizó a los 14 meses del ensayo y mostró lo siguiente
(7,23,27,34,54,63).
a)Que mejoraron considerablemente todos los grupos.
b)Que las diferencias entre grupos fueron pequeñas.
c)Que tuvieron mejores puntuaciones los grupos con medicación que el grupo de terapia conductual y que el grupo en la comunidad.
d)El grupo de medicación se mostró significativamente superior al de terapia conductual en 3 mediciones de un total de 19. Según los profesores la
mejoría sólo se dio en atención; según los padres la mejoría sólo se dio en
atención y movimiento. En el resto de las 16 mediciones, que incluían ha-
44
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
bilidades sociales, relación padre e hijo, rendimiento escolar, y agresividad,
no se halló diferencia en ninguna.
e)El grupo de terapia combinada se mostró superior al de terapia conductual
en 5 de 19 mediciones. Inatención según padres y profesores e hiperactividad según padres, así como en conductas agresivas según padres y habilidades lectoras.
f) La evaluación realizada por los niños no indica diferencia alguna: no tenían
conciencia subjetiva de mejoría.
g)El 75 % de los niños con sólo terapia conductual se mantuvieron exitosamente durante los 14 meses.
h)El grupo en la comunidad, con dos tercios tomando metilfenidato, no fue
mejor que el grupo de terapia conductual.
i) El 34 % de los menores tuvieron problemas de ansiedad y se manejó más
eficazmente en el grupo con terapia conductual.
j) El 64 % de los menores que tomaron el fármaco tuvieron efectos secundarios. En el 11,4% fueron moderados y 2,9% severos aunque quizás no hubo
una observación adecuada para recoger los efectos adversos (63).
k)Las puntuaciones obtenidas mediante observación en el aula por quien desconocía si los niños tomaban o no fármacos no mostró diferencias entre los
grupos.
l) En un informe complementario sobre los dos grupos con terapia conductual, se mostró que para el aprendizaje de habilidades en terapia conductual
la medicación no era de ayuda (64).
Estos resultados pueden interpretarse entendiendo que los niños con terapia
conductual y sin fármacos obtuvieron resultados muy similares a los medicados.
No obstante, los investigadores publicitaron que el tratamiento combinado y el
medicamentoso se mostraron clínica y estadísticamente superiores en los síntomas TDA/H. Además, argumentaron que, aunque por razones estadísticas las diferencias no fueran significativas, desde un punto de vista clínico sí podrían serlo,
haciendo hincapié en que de las 19 variables, el tratamiento combinado se mostró
“en cabeza” de los demás en 12, el medicamentoso en 4, el conductual en 2 y el
comunitario sólo en 1 (23).
4.1.2.2. El MTA a los 24 meses
Un nuevo informe publicó los resultados a los 2 años (40). A los 14 meses
finalizó el ensayo. Se dejó que los alumnos y familiares eligieran el tratamiento
que deseaban, y el estudio se transformó en uno de seguimiento prospectivo de una
cohorte. De los 579 niños, 540 fueron reexaminados en cinco áreas: a) Síntomas
ADHD puntuados por padres y profesores; b) Síntomas de trastorno de oposición
desafiante puntuados por padres y profesores; c) Habilidades sociales puntuadas
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
45
por padres y profesores; d) Habilidades lectoras medidas con el Wechsler Individual Achievement Test Reading; e) La escala Negative Parental Discipline Score.
Las puntuaciones obtenidas en a), c) y e) de quienes recibían medicación empeoraron respecto a las que obtuvieron a los 14 meses, mientras los que estuvieron
en el grupo de terapia conductual y en el grupo en la comunidad las mantuvieron.
Los autores concluyeron indicando que los beneficios del fármaco se mantenían
a los dos años, aunque se registra un ligero declive en la efectividad de la terapia
farmacológica (40), mayor en los que mostraron más beneficios al inicio (7,34).
4.1.2.3. El MTA a los 36 meses
En el 2007 se publicaron los resultados de seguimiento del MTA a 3 años
(28-29, 41).
Los cuatro grupos de tratamiento mantienen mejoría significativa, pero no
hay diferencias entre ellos en ninguna de las áreas evaluadas.
Cualquier resultado a favor de la medicación se desvanece y, al contrario,
el uso de medicación durante el periodo de los 24 a los 36 meses se revela como un
predictor del empeoramiento sintomático. La interrupción de la medicación a los
dos años se asoció a una mejoría posterior (28). Aquellos que habían permanecido
con medicación tenían puntuaciones más altas en tendencia antisocial y delincuencia (28-29, 34) y a mayor dosis más alta era la tendencia (27,56). En cambio los
que procedían del grupo con sólo tratamiento conductual mantuvieron la mejoría y
generalizaron las habilidades a otros escenarios.
Como las diferencias entre los grupos desparecieron, los autores investigaron razones alternativas al declive farmacológico. Confrontaron dos hipótesis: a)
un sesgo por auto-selección hizo disminuir la puntuación de los medicados, y b) la
mejoría se disipó entre diversas trayectorias en los medicados. Su análisis no encontró pruebas a favor de la auto-selección, y aunque observaron ligeros beneficios
de la medicación en algún subgrupo, no hallaron la explicación alternativa a la falta
de diferencia entre los grupos (65).
Se constató que los medicados habían crecido menos, en talla y peso, respecto a los niños sin TDA/H y a los que no tomaron medicación (41).
4.1.2.4. El MTA a los 6 y 8 años
Los resultados se publicaron en 2009 (30) y se basan en la evaluación de
padres, profesores y de los propios participantes (en ese momento alumnos de high
school) mostrando que no había nada que indicara que quienes fueron tratados con
estimulantes estuvieran mejor que quienes no lo hicieron. A estas alturas del estudio MTA, Molina afirma que no hay pruebas que indiquen el beneficio de mantener
la medicación más de dos años (30).
El uso del fármaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e
impulsividad, con más signos de trastorno de oposición desafiante y un funcionamiento global peor (30). Myttas afirma que con fármacos mejoraron a los 14-24
46
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
meses, pero después su funcionamiento empeoró y necesitaron más servicios escolares extra a los 36, 48, 72 y 96 meses que quienes no tomaron fármacos (32). Es
decir, el uso de estimulantes se asoció a un deterioro en las áreas de impulsividad,
hiperactividad, agresividad y psicopatología, medido con la Columbia Impairment
Rating Scale, y un peor rendimiento académico y funcionamiento global.
Pappadopulos et al. en un trabajo publicado en el mismo número de la
revista argumenta que los niños medicados pudieron engañar y que en realidad no
tomaron la medicación un 25% de ellos en más del 50% de las veces, a pesar que el
89,8% de los padres informaban que se cumplía el tratamiento farmacológico (66).
El editorial que acompaña los artículos de Molina y Pappadopulos da por
demostrado que los efectos positivos mostrados por el fármaco al inicio del estudio
MTA habían desaparecido (31).
4.1.2.5 El estudio RAINE
El “The Western Australian Pregnancy Birth Cohort (Raine) study” (33)
comenzó en 1989 como una cohorte de 2868 mujeres embarazadas en su 18ª semana de gestación en Perth, Australia Occidental, una región conocida por sus altas
ratios de uso de estimulantes (anfetamínicos y metilfenidato) en niños diagnosticados de TDA/H (67). Se recogieron datos de los participantes (tanto madres como
hijos) cuando los niños tenían 1, 2, 3, 5, 8, 10, 14 y 17 años, con la particularidad
de que quienes los recogían no conocían la utilidad final que se les iba a dar.
A los catorce años 131 de los 1785 adolescentes que continuaban en el
estudio habían sido diagnosticados de TDA/H. Se agruparon según 2 criterios:
1.- Uso actual de la medicación. A los 14 años, 21, el 16%, tomaban medicación y lo habían hecho de forma continua desde el diagnóstico; 40 (30,5%)
tomaban medicación pero no lo habían hecho de forma continua en el pasado; 41
(31,3%) la habían tomado pero ya no lo hacían a los 14 años, y 29 (22,1%) nunca
la habían tomado.
2. Uso histórico de la medicación. El 16%, 21 adolescentes, la tomaban en
los tres puntos de corte, 8, 10 y 14 años, el 32,1%, 42, en dos de ellos, en uno el
29.8% (39), y se mantuvieron sin medicación el 22,1%, 29.
En el punto de corte de 5 años ninguno tomaba medicación y no se encontraron diferencias significativas entre los grupos al controlar variables como la
severidad de sintomatología TDA/H, otras variables sanitarias, escolares y sociodemográficas. Las halladas más tarde se desarrollaron en el periodo entre los 5 y 14
años, cuando parte de estos niños fueron medicados.
El estudio concluye que:
a) Ninguna mejoría en cualquiera de las variables se asoció al uso de la
medicación para el TDA/H.
b) Los que tomaron medicación tenían 10,5 veces más probabilidades de
ser identificados por los profesores por un rendimiento escolar menor al
correspondiente a su edad.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
47
c) Al uso de la medicación se asoció a un incremento significativo de la
tensión arterial diastólica de aproximadamente 10,8 mmHg. No se trata
de un efecto a corto plazo puesto que aquellos que tomaron estimulantes
de forma continua en todos los puntos de corte tenían una TA diastólica
significativamente superior (7 mmHg) a la de quienes no la tomaron de
forma continua en el pasado.
d) Aunque otras diferencias entre los grupos no se hallaron estadísticamente significativas, los síntomas TDA/H y el funcionamiento global
fueron peores en los que tomaron medicación (33).
El estudio RAINE 2011 está limitado por el pequeño número de participantes – mayor no obstante al de muchos ECAs a corto plazo- en el que no pudo
tenerse en cuenta el subtipo TDA/H, ni el tipo de estimulante utilizado. Según Whitely se trata de resultados que se conocieron en Febrero 2010 y que tardaron casi
un año en publicarse; el estudio continúa pero el comité ministerial que analizó los
datos y los publicó se disolvió más tarde y no está claro qué sucederá con los datos
recogidos en los puntos de corte de 17 y 20 años (68).
4.2. Sobre la atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de de la recaptación de la noradrenalina (RNI) que, indirectamente, puede aumentar la dopamina en el córtex prefrontal
(59). Fue ensayado inicialmente como antidepresivo, sin éxito, y aprobado en 2003
en USA para tratar el TDA/H (67,69). Suele considerarse como un fármaco no
estimulante, no sujeto por tanto a las restricciones regulatorias de estos últimos,
aunque la OMS (60) lo cataloga como simpaticomimético de acción central, en el
mismo grupo que las anfetaminas, el metilfenidato, el modafinilo y otros, y así se
recoge en algunos manuales y guías prácticas de psicofarmacología (70-71). En
cualquier caso, su perfil de efectos adversos en apetito, frecuencia cardíaca (FC) y
tensión arterial (TA) es muy similar al de los estimulantes (3).
4.2.1 La atomoxetina a corto plazo
Se comercializó en USA tras la publicación de 11 informes sobre 8 estudios
fase II y fase III -todos financiados por la farmacéutica y dos cofinanciados por el
NIMH- de entre 6 y 12 semanas de duración (69).
Velásquez Tirado y Peña avalan su eficacia con 5 estudios, el más largo de 9
semanas (72).
Los estudios comparados con placebo a corto o muy corto plazo indican, en general, que el fármaco es más efectivo (3-4,25-26) aunque algunos de estos estudios
son metodológicamente criticables (67).
Sus efectos sobre los síntomas nucleares del TDA/H se consideran ligeros o
moderados (3). Newcorn et al. en un estudio publicado sobre 618 pacientes y prolongado 9 semanas encontraron que el 40% de ellos no obtenía beneficio alguno,
un 13 % tendría una respuesta pequeña, y el 47% se beneficiaron del fármaco (73).
48
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
4.2.2 La atomoxetina a largo plazo
La GPC española recoge dos estudios para defender el tratamiento a largo plazo con atomoxetina. Ambos comparten investigadores. Uno se centra en niños y el
otro en adolescentes, y no sobrepasan los dos años.
Kratochvil et al. evaluaron a 272 niños tratados con atomoxetina, de entre 6 y
7 años, siendo 97 los que se mantuvieron hasta dos años de tratamiento, es decir, el
35,7%. El 25,7% dejó el tratamiento por falta de eficacia y el 4% por efectos adversos. Se observó un efecto significativo de retraso en el crecimiento en las primeras
fases del tratamiento, que se atenuó posteriormente. Se observó un impacto significativo en la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y en la disminución del intervalo
PR, sin otros efectos en el sistema cardiovascular. Los investigadores concluyeron
que la atomoxetina es útil a largo plazo y, en general, bien tolerada (47).
Wilens et al. se centran en adolescentes. Incluyen 601 sujetos de los que 219
cumplieron el tratamiento de dos años, es decir, el 36,4%. 99 (16,5%) lo abandonaron por falta de eficacia y 31 (5,2%) por efectos adversos. Los efectos indeseados
fueron menores que en niños. Concluye que los efectos beneficiosos se mantenían
(48).
Sólo se ha encontrado un estudio de más de dos años de duración. Se trata de
un estudio fase III y IV, realizado por la propia farmacéutica que sigue a los pacientes durante cinco años. Son 1553 pacientes iniciales con una media de edad de 11,6
años. Completaron el estudio, en la fase IV, 67 pacientes. Son 103 pacientes los que
completaron toda la fase III. Abandonaron el tratamiento por voluntad propia 432
pacientes, se perdieron en el seguimiento 232, lo dejaron 204 por ineficacia, por
efectos adversos 86, y por mejoría satisfactoria 80 pacientes (52).
Se trata de estudios que no comparan resultados con sujetos con TDA/H sin
fármacos. Un gran porcentaje de sujetos abandona el tratamiento, lo que apunta a
que, posiblemente, no percibían grandes ventajas y este es un dato que puede cuestionar los resultados obtenidos en el estudio.
4.3. Metilfenidato versus atomoxetina
King et al. citan únicamente dos estudios, uno que no encuentra diferencias
entre ambos a altas dosis, y otro que considera superior el metilfenidato con ambos
fármacos a dosis medias (25).
La GPC NICE considera que, al compararse con el placebo, el efecto del metilfenidato es mayor que el de la atomoxetina. Cita dos estudios que comparan
ambos productos. El primero encuentra a la atomoxetina “no inferior”. El segundo
muestra que el metilfenidato de liberación retardada es superior (3).
La GPC SIGN cita un metaanálisis que encuentra inferior a la atomoxetina y 6
estudios comparativos, de los cuales dos consideran su efectividad similar (metilfenidato de liberación inmediata), dos encuentran el metilfenidato superior (liberación prolongada), uno encuentra la atomoxetina “no inferior” (metilfenidato de
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
49
liberación inmediata) y otro, el metilfenidato superior (metilfenidato de liberación
prolongada) (4).
La GPC española cita a la NICE y recoge un metaanálisis y una revisión sistemática para sugerir una eficacia mayor del metilfenidato sobre la atomoxetina (5).
El informe Drug ERPO cita dos estudios en niños de edad escolar (uno de ellos
ya citado por la NICE) que consideran la atomoxetina no inferior o equivalente
al metilfenidato de liberación inmediata. Un ensayo clínico de 6 semanas de no
inferioridad encuentra el metilfenidato de liberación prolongada superior a la atomoxetina (26).
Aunque los estudios son escasos, parece extendida la opinión de que la atomoxetina es menos efectiva que el metilfenidato.
5. Mecanismo de acción presumido, neuroadaptación, síndrome de discontinuidad,
naturaleza de los cambios atencionales producidos por los fármacos y experiencia
subjetiva de su toma
5.1. Mecanismo de acción, neuroadaptación y síndrome de discontinuidad
Partiendo de la acción del metilfenidato se ha hipotetizado como causa del
TDA/H algún tipo de desequilibrio en la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenégica en el sistema nervioso central (2) y en particular en el córtex prefrontal
(59) que sería revertido por los fármacos. Si los fármacos funcionan en niños con
TDA/H ello “indica que son deficientes en arousal cortical y autónomo” (74). Parece tratarse de una falacia “post-hoc” y, además, olvida que no hay ninguna paradoja
en el efecto sobre la atención asociado a la toma de estimulantes puesto que todos
ellos, en dosis moderadas, aumentan la atención, incluyendo la cocaína, la cafeína
y otros (54) y que no se ha hallado hasta el presente prueba alguna de desequilibrio
químico en el TDA/H (27).
La neuroadaptación es el proceso por el que el sistema nervioso central reacciona a la toma de psicofármacos contrarrestándolos. En el proceso de neuroadaptación al fármaco se dan cambios en las vías de señalización intracelular y
expresión génica, y el cerebro del paciente funciona de una manera que “tanto
cualitativa como cuantitativamente es diferente del estado normal” (75). Implica
a neurotransmisores, neurorreceptores, enzimas, producción y almacenaje de los
neurotransmisores, su recaptación, hormonas… y en el caso de los estimulantes
provoca cambios, como la disminución de los transportadores de dopamina, disminución de receptores de la dopamina, alteraciones en la expresión génica reduciendo la expresión de c-Fos en el cuerpo estriado, y otros cambios morfológicos
(75). Dicho de otra manera, es muy probable que los efectos a corto y largo plazo
50
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
del metilfenidato sean muy diferentes, incluso contradictorios, habiendo llegado a
hipotetizarse que es posible que, a los meses de tomar estimulantes, haya menos
dopamina disponible que antes de iniciar el tratamiento (35). Suponer que la toma
de psicofármacos produce efectos similares durante años no tiene base neurobiológica.
Un pequeño estudio en niños con TDA/H mostró que, a los tres meses de exposición, al metilfenidato se habían reducido en un 20% los receptores dopaminérgicos D2. También disminuyeron los transportadores de dopamina en un 74,7 %
en el estriado. Uno de los niños fue estudiado al mes de interrumpir la medicación
que mantuvo durante un año, observándose un aumento de los trasportadores entre
el 30-50% en el estriado izquierdo respecto a su estado previo al tratamiento (76).
Puede tratarse de la base neurobiológica del bien conocido síndrome de discontinuidad (54), caracterizado por el empeoramiento notable de la sintomatología tras
la interrupción brusca de la medicación estimulante (77-79). Puede que el organismo necesite tiempo, tal vez mucho, para neuroadaptarse de nuevo, esta vez a la
ausencia de medicación, y el riesgo de obtener conclusiones clínicas precipitadas
de la interrupción brusca y durante breve periodo de la medicación estimulante es
grande.
5.2. Naturaleza de los cambios atencionales producidos por los estimulantes
Los estimulantes estrechan el campo atencional. En ese sentido, disminuyen
la curiosidad, el afán exploratorio, la espontaneidad, la capacidad de asombrarse
y preguntar, el atender a numerosos estímulos y dispersarse, redireccionar la atención y el interés, la flexibilidad cognitiva y el cambio emocional (7,80). A dosis
bajas los humanos y los animales muestran inhibición en la conducta exploratoria
espontánea, reducen su interés sobre el entorno, y disminuyen las interacciones
sociales.
Los animales bajo los efectos del metilfenidato y otros estimulantes muestran
comportamientos repetitivos, excesivamente centrados, conductas sin sentido, como
rascarse, excesiva limpieza, roer o mirar fijamente a pequeños objetos (54,81).
La neuropsicóloga Betina Gardner refiere un beneficio del metilfenidato en la
atención sostenida, pero no en la atención selectiva y la dividida, y ello confirma lo
hallado por otros investigadores (82).
Por otra parte, la atención es una facultad que se desarrolla con el crecimiento
y maduración del niño a medida que la dispersión se desvanece, algo que también
parece ocurrir en los animales. Muchos de los niños medicados lo están cuando la
maduración de la atención está en ciernes (83).
5.3. La experiencia subjetiva de la toma de metilfenidato
Hay pocos estudios sobre la experiencia subjetiva de tomar psicofármacos de
cualquier tipo, exceptuando las benzodiazepinas (54-55).
De los estimulantes hay referencias de quienes los toman de forma lúdica.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
51
Ningún estudio sistemático y riguroso se ha hecho relacionado con la toma de metilfenidato en pacientes.
La GPC NICE presenta un estudio sobre lo que experimentan los niños diagnosticados de TDA/H bajo tratamiento con estimulantes, centrado en su capacidad
de discernir cambios positivos en su conducta, efectos secundarios, valorar molestias/beneficios de la toma de medicación y del estigma asociado. Dice poco acerca
de la experiencia subjetiva de la toma de estimulantes salvo que “su valoración
positiva no significa que les guste tomar medicación” y que “los niños mayores
suspiran porque llegue el momento en que puedan prescindir de las pastillas” La
misma guía señala la tendencia, bien conocida por los clínicos, de interrumpir la
medicación al llegar a la adolescencia (3).
La GPC española cita entre los efectos secundarios del metilfenidato la “falta
de espontaneidad” (5).
A los niños no parece gustarles el fármaco y expresan que se sienten infelices
y que querrían estar como antes de tomarlo (84).
Un estudio que recogió las opiniones de los niños vio que, aunque rara vez se
quejaban a sus médicos, tenían un rechazo generalizado a la toma del estimulante,
y describían su experiencia con expresiones como “Me atonta”, “Me hace triste”,
“Nada me hace reír”, “Se apodera de mí” o “No me hace sentirme como soy”
(85).
Teniendo cuenta los efectos atencionales descritos más arriba parece que estamos frente a un declive de la actitud y actividad propia de la infancia, sobre la que
los niños construyen su personalidad y su estar en el mundo. Es fácil de entender
que la disminución de la curiosidad, la espontaneidad o el disfrute no sea apreciada
por los niños.
Un dato que apoya la idea de que los menores no aprecian positivamente la
toma de estos fármacos es la relevante tasa de incumplimiento de la prescripción,
que puede oscilar entre el 20% y el 65% (86-87).
6. Riesgos y efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina
6.1. Los riesgos del metilfenidato
Hay varios efectos a considerar en la toma mantenida de metilfenidato en diferentes sistemas:
1. Efectos cardiovasculares. El metilfenidato puede aumentar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. El estudio RAINE lo muestra de forma clara
como efecto a largo plazo. Tras el fallecimiento de algunos niños por pro-
52
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
blemas cardíacos la FDA americana llegó a proponer en 2006 una alerta
-Black-Box Warning- finalmente rechazada por considerar que padecían
un defecto coronario congénito (24). Pero algunos de ellos no tenían ese
defecto y el riesgo cardiovascular asociado a la toma de estimulantes es
bien conocido (55). Un estudio reciente, financiado por el Instituto de Salud Mental de USA (NIHM), indica que bajo el fármaco se multiplica por
6 ó 7 la posibilidad de muerte súbita (88). La idea, a veces manifestada, de
que no es un problema el incremento de la tensión arterial (89) no resulta
aceptable.
2. Efectos endocrinos. No hay referencias frecuentes al impacto hormonal del
metilfenidato y no existen estudios de su impacto sobre la pubertad en humanos. Se sabe que puede interferir en muchos de los sistemas hormonales. La propia dopamina y sus fluctuaciones influyen en el sistema hormonal de muchas formas. De forma directa o indirecta, el metilfenidato puede
estar implicado en la homeostasis endocrina y se le supone un impacto
sobre la tiroxina, bastante reconocido, sobre la prolactina, la hormona del
crecimiento (81), las hormonas sexuales, la vasopresina y la insulina. Un
estudio reciente sobre macacos pre-púberes encuentra pruebas sólidas de
que el metilfenidato retrasa de forma patente el desarrollo de la pubertad
(36). Aún con todo, los estudios hoy muestran datos contradictorios (20,
34-35, 90).
3. Efectos sobre el crecimiento. El debate acerca del crecimiento de los niños
medicados con metilfenidato está desapareciendo, reconociéndose la menor talla y peso de los tratados a largo plazo (20,35,41,91). Es muy posible
que no se trate únicamente de un problema de talla y peso asociado al poco
apetito que impide la ingesta de los nutrientes necesarios, como se defiende a veces (3,5), sino un fenómeno de retraso en el programa de desarrollo
madurativo del niño que puede incluir a órganos como el cerebro, tal vez
relacionado con el impacto sobre la tiroxina y la hormona del crecimiento
(20,35,92). También la formación del cartílago es retardada, según estudios en vitro (20,93). Se ha afirmado que después de dejar el fármaco hay
un rebrote en el crecimiento, efecto estirón, y, aunque fuera cierto, no se
trata de un crecimiento normal, ya que el programa de crecimiento y maduración avanza a etapas.
4. Efectos sobre el sueño. Es uno de los efectos secundarios más frecuentes y
conocidos aunque suele considerarse un inconveniente menor y manejable
(3-5) cambiando pautas posológicas o formas de liberación del metilfenidato. No obstante, su alcance, significado y relación con el TDA/H son
objeto de discusión.
Hay quienes afirman que el problema en el sueño se debe al propio TDA/H
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
53
(94) y que el tratamiento no lo afecta negativamente (95-96). Incluso se
ha pensado que algunos problemas del sueño en preescolares son un buen
predictor de lo que posteriormente será visto como TDA/H, mejor aún que
el nivel de hiperactividad (94,97-98,). Sea como fuere, la relación entre
medicación estimulante y alteración del sueño se considera sólida (98). Si
los niños con TDA/H muestran problemas con el sueño, tales como pesadillas, sobresaltos, dificultad para conciliar el sueño, mayor latencia para el
inicio del sueño REM, disminución del sueño REM, el estudio de O’Brien
(p 239-240), aún sin pretenderlo, muestra que el sueño REM disminuyó
más en los grupos que tenían más niños medicados (20,35,94). Cuando se
trata el TDA/H con estimulantes, entre el 30 y 50 % de los niños muestra
problemas significativos de sueño al inicio del tratamiento y el 20% seguía
con ellos al año de permanecer en tratamiento (99). En modelos animales
se ha observado que el metilfenidato puede modificar el patrón del ritmo
circadiano según un modelo dosis-dependiente (100). Los autores de este
estudio dan por demostrado que los ensayos que comparan placebo y estimulantes muestran que estos empeoran el sueño, incrementan su latencia, lo hacen menos eficiente y disminuyen su duración, aumentando el
movimiento, alterando la arquitectura del sueño y los ritmos circadianos.
Recuerdan que algunos signos del TDA/H pueden empeorar con un sueño
de mala calidad y piensan que el metilfenidato podría agravarlos (100).
Mantener el patrón del sueño se considera importante para el desarrollo
hormonal, el neurodesarrollo, el aprendizaje y la memoria, y el crecimiento (20) y se sabe que los problemas de sueño se relacionan con déficit en
las funciones superiores, como la flexibilidad cognitiva, el razonamiento
y el pensamiento abstracto, y con otros procesos como el metabolismo
(100).
De cualquier modo, el dormir es un indicador sensible a las dificultades
y el estrés relacional, al igual que la atención. El mismo estrés ambiental
puede impactar en la maduración en general y en la atención en particular.
La capacidad de dormir se asocia también con la autorregulación, otro
factor muy sensible al apego, a la calidad del espacio interactivo y a la
estimulación del entorno, también al más puramente perceptivo como los
niveles de ruido. Que este tipo de indicadores somáticos, como alteraciones en el sueño, concurran en los niños no asegura de que se deban a una
anomalía biológica subyacente, como lo muestran la neuropsicólogo Ruth
Schmidt Neven y sus colaboradores cuando, de forma minuciosa, exponen
el desarrollo atencional en los niños (83).
5. Sobre el sistema nervioso. A través de estudios con animales se cree que
pueden darse cambios neurobiológicos permanentes asociados a la exposi-
54
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
ción temprana a los estimulantes (20,35,58,101). Urban et al. indican que
el córtex prefrontal es muy sensible al metilfenidato, y que el tratamiento
con este fármaco puede inducir cambios duraderos, incluso permanentes,
en la capacidad excitatoria o hipersensibilización de las neuronas prefrontales, tal y como ocurre en los animales sujetos de su estudio (37,101-102).
Estudios con modelos animales muestran que retarda el crecimiento de
las dendritas, disminuyendo la conectividad neuronal, la mielinización del
sistema nervioso, y que daña la sustancia gris (20,35). Un metaanálisis
reciente muestra que la mayor densidad del transportador de la dopamina en estriado, un 14% en el TDA/H, se asocia a la exposición previa al
estimulante, y que los TDA/H que no lo han tomado nunca tienen una
densidad menor, siendo también menor en los sujetos sanos (103). Los autores justifican su estudio al existir referencias que afirman mayor y menor
número de transportadores de la dopamina en el TDA/H. Este estudio ha
provocado un interesante intercambio de críticas (104-105).
La evaluación realizada por la psiquiatra y neurotoxicóloga Grace Jackson
de datos obtenidos en diferentes estudios longitudinales de índole neurobiológica con neuroimágenes en TDA/H de Castellanos (106), Mackie
(107) y Shaw (108-110), sugiere que hay daño cerebral por exposición a
estimulantes de forma mantenida (ver Tabla 1) (35).
6. Sobre la escolarización. Los resultados a largo plazo indican de forma clara que tendrán más dificultades escolares y necesitarán más apoyos los medicados que los diagnosticados de TDA/H que no hayan sido medicados,
como se ha indicado antes (30,32-33).
7. La evolución del comportamiento. Hay cierta polémica sobre esta cuestión,
pero existen estudios, incluyendo el MTA, que muestran que los niños
medicados a largo plazo presentan más riesgo de uso de drogas (43-44,30,
111) y puntúan más alto en las escalas de comportamiento desafiante, delincuencia y tienen peor funcionamiento global (30). Aún es más claro que
no existen pruebas de que los medicados tengan ventaja en estos aspectos
(26). Todo esto debería requerir estudios adecuados, rigurosos y metodológicamente exigentes sobre esta cuestión (54).
8. Otros efectos. Un 8-9% de los niños que toman metilfenidato presentan tics
y otros movimientos anormales (112-113) un efecto bien conocido a dosisdependiente de los estimulantes (54,81), aunque hay estudios que matizan
la asociación (114-115). Hay estudios que muestran que el 7% tuvo crisis
psicóticas (116) y un número similar pueden mostrarse más irritables y
menos capaces de comportarse bien (34). En USA, otros estudios indican
que el 11% de los niños tratados será diagnosticados posteriormente de
trastorno bipolar (117), lo que plantea el debate de si se trata de comorbilidad, error diagnóstico o iatrogenia.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
55
Tabla 1:
Estudios longitudinales con neuroimagen sobre el TDA/H.
Revisados e interpretados por Grace E. Jackson (35)
Castellanos et al. 2002 (106)
152 niños con TDA/H (49 de ellos sin tratamiento farmacológico previo) versus 139 controles.
Edad entre 5 a 16 años en niñas, y de 5 a 18 ½ en varones.
Estudio con diseño muy defectuoso.
La exposición previa a estimulantes se asoció con el núcleo caudado más pequeño, crecimiento menor del
cerebelo y capacidad verbal inferior. El tratamiento farmacológico pasado, reciente o continuado se asoció
a un enlentecimiento persistente del desarrollo del cerebro. Tras la pubertad se manifestó atrofia cerebelosa.
Mackie et al. 2007 (107)
Estudio con neuroimagen RMN de 36 niños con TDA/H y 36 controles.
Edad de 10,5 años al inicio y 16,5 años al final.
3 o más neuroimágenes cerebrales por sujeto, a intervalos de tres años.
El 94% estaba tomando medicación en la ultima neuroimagen.
Los niños expuestos a estimulantes tuvieron peores puntuaciones en el área social, académica y en conducta.
Los niños bajo estimulantes presentaban déficits persistentes en el volumen del vermis y atrofia postpuberal
del cerebelo.
Shaw et al. 2007 (108)
Estudio longitudinal con neuroimagen RMN (timing de maduración cerebral)
223 sujetos con TDA/H y 223 controles.
Edad entre 5 a 20 años.
El 25% fue sometido a repetidas neuroimágenes en un intervalo de tres años.
El 66% de los TDA/H había estado expuesto a estimulantes anteriormente.
La maduración del córtex de los TDA/H se retrasó alrededor de unos tres años.
(Maduración = edad de aparición del grosor máximo).
Shaw et al. 2006 (109)
Estudio longitudinal y transversal con neuroimagen RMN (grosor máximo del córtex).
163 sujetos con TDA/H y 166 controles.
Edad de 10 a 10,5 años >> 16,5 a 18,5 años.
El 60% de los sujetos tuvo más de una neuroimagen.
El 66% de los menores con TDA/H había usado estimulantes.
Los sujetos con uso pasado, reciente o continuo de estimulantes nunca alcanzaron los niveles de grosor
cortical de los sujetos del grupo control.
Shaw et al. 2009 (110)
Estudio longitudinal con neuroimagen RMN.
43 sujetos con TDA/H, de entre 12 a 17 años.
Las neuroimágenes se obtuvieron en un intervalo de de 4 años.
19 niños interrumpieron el uso de estimulantes, 24 continuaron con ellos.
Los niños que interrumpieron el tratamiento tuvieron mayor éxito:
-
en alcanzar la remisión completa del TDA/H.
-
en evitar otras terapias farmacológicas.
-
en el proceso acelerado de adelgazamiento cortical postpuberal.
6.2. Los riesgos de la atomoxetina
El conocimiento de sus efectos indeseados es más limitado dada su más reciente comercialización (3). Dolor abdominal, náuseas, vómitos, disminución del
apetito, pérdida de peso, daño hepático, incremento del intervalo PR son efectos
comunes de un fármaco con el que es necesario monitorizar crecimiento y desarrollo y que puede producir o empeorar actitudes suicidas, hostilidad y labilidad
emocional (118-119).
56
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
También conlleva problemas con el sueño, aunque pueden ser menores que con
el metilfenidato (98).
Sus efectos cardiovasculares conllevan aumento de la frecuencia cardiaca y es
muy común que incremente la tensión arterial, pudiendo llegar a ser permanente,
incluso en niños, según la Agencia Española del Medicamento (120).
La posible agresividad del menor bajo su toma fue establecida en un estudio
realizado por la empresa farmacéutica en menos de un 2 % (121). También se ha
referido mortalidad por su uso, cuestión hoy en estudio por la FDA. La MHRA
(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) en Inglaterra llama la
atención sobre efectos psiquiátricos adversos, tipo manía o psicosis (122).
Su potencial de abuso no parece haber sido estudiado exhaustivamente. Abad
et al. citan un estudio en adultos comparado con placebo para descartarlo (118).
Modelos animales apuntan a su no discriminación con dosis bajas de cocaína (123).
Respecto a la experiencia subjetiva al tomarlo, Heil et al. sugieren que la ingesta
de atomoxetina se diferencia poco de la del placebo e incluso en dosis altas no
tendría efectos placenteros, por lo que sería menos proclive a transformarse en
una sustancia de abuso (124). Se ha hipotetizado que ello podría deberse a que la
atomoxetina, contrariamente al metilfenidato, no tiene impacto sobre los niveles de
neurotransmisores en el estriado y en el núcleo accumbens (125).
6.3. Riesgos comparados de metilfenidato con atomoxetina
Los autores que comparan estos dos fármacos en referencia a sus efectos indeseados son contradictorios. Algunos estudios los consideran similares, como el
metaanálisis de Hanwella et al (126).
Wang et al. presentan un estudio multinacional con 339 niños y muestra que los
efectos adversos con la atomoxetina son más frecuentes que con el metilfenidato
(ver Tabla 2), de intensidad entre media y moderada, e indica que tienden a disminuir con el tiempo. No encontró diferencias en referencia al intervalo QT, tensión
arterial y frecuencia cardiaca entre ambos fármacos (127).
Tabla 2:
Efectos adversos comparados entre atomoxetina y metilfenidato (127)
Pérdida de peso Anorexia
Náuseas
Somnolencia
Vértigos
Vómitos
AtomoxetinaMetilfenidato
1,2 Kg.
0,4 Kg.
37 % 25%
20%10%
26%4%
15%7%
12%6%
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
57
La valoración realizada en Columbia University alerta de los efectos indeseados de la atomoxetina y recomienda considerarla sólo para los pocos casos en los
que otros fármacos no funcionen, debido a sus riesgos (119).
7. Discusión y conclusiones. El caso de las Guías de Práctica Clínica
“Los niños merecen algo más que una escala y medicación”
Lidia Furman (24)
7.1 El caso de las GPC
En su acerada crítica a la GPC NICE, Double y Timimi recuerdan la “Jerarquía de Evidencias” que deberían respetar las GPC a la hora de realizar sus recomendaciones, 1) mortalidad, 2) resultados adversos graves, como hospitalización,
adicciones, criminalidad, etc.; 3) resultados a largo plazo en términos de funcionalidad, como años de escolaridad completados, resultados académicos, etc.; 4)
efectos adversos a corto plazo; y 5) efectos beneficiosos a corto plazo en la esfera
conductual, cognitiva etc. El balance ha de ser satisfactorio para que el fármaco
pueda ser recomendado (53).
Esta jerarquía no se respeta en el TDA/H. Las GPC construyen sus recomendaciones sobre ensayos clínicos ECA a corto plazo extremadamente criticables en lo
que se refiere a su metodología, recogida de datos, detección de efectos adversos y
evaluación de resultados en términos de funcionalidad (25,26). De los metaanálisis
y revisiones sistemáticas consultadas, sólo en Drug ERPO y King et al. se consideran sistemáticamente aspectos de funcionalidad (25,26). Respecto a lo que pueda
suponer desde una perspectiva de salud pública a largo plazo el uso de estimulantes
en TDA/H en términos de funcionalidad/discapacidad social, es necesario acudir a
otras fuentes (57).
Todo sucede, en el TDA/H y en otras áreas, como si la medicina basada en la
evidencia se hubiera caricaturizado al basarse en estudios ECA a corto plazo, de
pobre calidad, centrados en la supresión de síntomas más que en la recuperación y
la mejoría funcional, proponiendo estándares de cuidados escasamente relevantes
para pacientes con problemas de disfuncionalidad importantes y tratados normalmente a largo plazo (34). Es un fenómeno particularmente extendido en psiquiatría
a otras categorías diagnósticas y fármacos (128).
En el TDA/H se hipotetiza que el control de la sintomatología nuclear está altamente correlacionado con la mejoría funcional (2). Nada más lejos de la realidad,
al menos en lo que se refiere a los resultados de los estudios a largo plazo.
58
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
El estudio a más largo plazo que recoge la guía española y sus modelos (3,4) es
el MTA a los 3 años, publicado en 2007. No obstante, la guía NICE (p. 334) reconoce
que las recomendaciones sobre el uso de metilfenidato a largo plazo se basan únicamente en los estudios a 14 y 24 meses (3) y critica el estudio MTA a los 3 años que,
recordemos, afirmaba que “en el seguimiento a los 3 años no se obtienen diferencias
significativas entre los grupos con medicación o sin ella”, interpretando los resultados de forma más optimista que los propios autores del estudio. La GPC española
recoge estas críticas afirmando que “los resultados deben interpretarse con cautela
debido a que el seguimiento tras la intervención es naturalístico, sin controlar la intervención, y a la ausencia de un grupo control sin tratamiento”. Se trata de aspectos
que en gran parte caracterizan el estudio MTA desde su comienzo, ausencia de grupo
control, estudio no cegado… que no impide a la GPC española considerar las pruebas
del MTA a 14 y 24 meses como de máxima calidad científica (5).
Sin embargo, como señalan Double y Timimi, los resultados del MTA a 3 años
no han podido ser explicados mediante hipótesis de convergencia de tratamiento
en los grupos o autoselección de los casos más graves para la medicación y, sobre
todo, son congruentes con los obtenidos a los 14 y 24 meses (53). Los propios investigadores concluyeron que no encontraron base para hipótesis de convergencia
o de autoselección (65).
A los 14 meses, las ventajas atribuidas a la medicación lo eran, fundamentalmente, en síntomas nucleares y, escasamente, en aspectos de funcionalidad. Los
peores resultados los obtenía el grupo en la comunidad en el que la mayoría de
pacientes estaba bajo tratamiento medicamentoso bajo un formato “no intensivo”,
muy diferente al grupo medicado del MTA, y similar, probablemente en frecuencia de contactos y atención clínica, al posterior seguimiento naturalístico una vez
terminado el ensayo clínico. De hecho, las páginas NIMH en las que se recoge los
resultados a 3, 6 y 8 años del MTA lo describen como “Tratamiento Intensivo a
Corto Plazo” (129-130).
A los 24 meses, los resultados de los pacientes medicados empeoran ligeramente respecto a las evaluaciones obtenidas a los 14.
A los 3 años no se observan diferencias significativas entre los grupos y el uso
de medicación se considera como un predictor de empeoramiento sintomático y de
conducta disocial y delincuencia, y se constató que los medicados habían crecido
menos, en talla y peso. Todo ello según los investigadores del MTA.
A los 6 y 8 años, en estudios no recogidos por las guías inglesa y española, el
uso del fármaco se asocia con un resultado peor en hiperactividad e impulsividad,
con más signos de trastorno de oposición desafiante y un peor funcionamiento
global y mayor necesidad de servicios escolares. En cualquier caso, como reconoce el NIMH, no hay ningún dato a favor del uso del metilfenidato a largo plazo
(130).
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
59
El estudio RAINE ratifica la falta de mejoría atribuible al fármaco, los peores
resultados en términos de funcionalidad y rendimiento escolar y el aumento de la
TA a largo plazo entre los medicados (33).
En resumen, el apartado 3) de la jerarquía de evidencias queda malparado en lo
que se refiere al metilfenidato.
Respecto a los efectos adversos a medio y largo plazo, la literatura recoge la
posibilidad de efectos adversos graves, puntos 1) y 2) de la jerarquía de evidencias
(2), y se muestra mucho más discreta respecto a la intensidad y relevancia de otros
efectos adversos, como las alteraciones del sueño, el retraso en el crecimiento y
los cambios cardiovasculares. En realidad, la crítica a los ECAs realizada respecto
a aspectos de eficacia y efectividad es extensible a la detección y valoración de
efectos adversos (25) y los estudios sistemáticos sobre posibles cambios hormonales, retraso de la pubertad, de maduración o de experiencia subjetiva de la toma de
metilfenidato brillan por su ausencia.
En líneas generales, y considerando tanto la valoración de efectos beneficiosos
como adversos, la afirmación sobre el metilfenidato, tan al uso entre nosotros, de
que “posiblemente no exista un fármaco más y mejor estudiado de los que se usan
en edad pediátrica que el metilfenidato” (89) no tiene base alguna.
Se presenta en la Tabla 3 un resumen de las recomendaciones de las GPC inglesa, escocesa, española y australiana.
Haciendo una comparativa de GPC, la australiana, que recoge los MTA a 8
años, el estudio RAINE, al igual que el Drug ERPO, es la que menos indicaciones
facilita a la hora de optar por un tratamiento u otro. La inglesa, modelo de la española, se basa en el MTA a la hora de proponer el metilfenidato como tratamiento de
elección en los casos graves -cita un estudio complementario del MTA a 14 meses
realizado años después (131)- y fundamenta su apoyo a la terapia combinada en los
resultados del MTA a 14 meses. Facilita un punto de corte para los casos severos
(el diagnóstico hipercinético del ICD10) y aconseja tratamiento psicológico con
carácter inicial para el resto de TDA/H para cuyo diagnóstico considera necesaria
una disfuncionalidad de moderada a grave (3). La guía española es, de lejos, la más
optimista de todas a la hora de indicar el tratamiento con fármacos como la primera
elección, y prácticamente para todos los casos, puesto que su definición de TDA/H
leve es la de aquel en el que apenas existe disfuncionalidad. Considera en la práctica el metilfenidato y la atomoxetina como fármacos de primera elección, a pesar
de hacerse eco de la opinión a favor del primero de la inglesa y escocesa y recoger
estudios ECA en el mismo sentido (5).
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M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 3:
Guías de Práctica Clínica (GPCs), recomendaciones y otros aspectos.
Se muestran, en primer lugar, la NICE y la SIGN, principales fuentes de la guía española, luego ésta y la
NHMRC, que se presenta como actualización de las anteriores.
GPC NICE, 2009, Inglaterra (3)
-Criticada por no mostrar claramente posibles conflictos de interés.
-EL TDA/H es una mala adaptación, disfuncionalidad, derivada de la impulsividad, atención y/o hiperactividad.
Es necesaria una disfuncionalidad moderada para su diagnóstico. Se trata de rasgos donde se da un continuum
en la población general. No implica necesariamente un trastorno neurobiológico.
-Presenta Metanálisis y Revisiones Bibliográficas Sistematizadas de elaboración propia.
-Se basa, para el uso del metilfenidato, en el MTA a los 14 y 24 meses y 3 años, que cita continuamente y al que
dedica 2 largos capítulos, aunque lo critica metodológicamente.
- En el TDA/H de severidad leve (disfuncionalidad moderada) y moderada (disfuncionalidad grave) recomienda
como primera opción la intervención psicológica.
- En el TDA/H de severidad grave (que identifica con el tipo hiperactivo según criterios ICD-10) se recomienda psicofarmacología como primera opción junto con entrenamiento parental (basa la recomendación en el estudio MTA a los
14 meses). Considera que en estos casos los resultados con medicación son más rápidos que la intervención psicológica
sola y/o los padres no pueden aplicar instrucciones conductuales salvo rápida mejoría obtenida con medicamentos.
- Considera bien establecida la efectividad en el TDA/H de la terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento parental y uso de manuales de autoayuda. Son eficaces en edad preescolar y niños
mayores, en intervención en niños, en padres, en ambos (terapia familiar), en niños con o sin medicación, en formato
grupal y en individual. Son procedimientos eficientes, de coste-efectividad favorable, sobre todo en formato grupal.
- Los procedimientos de psicoterapia se muestran efectivos en áreas más amplias que los síntomas nucleares, como
por ejemplo asertividad y resolución de problemas.
- Recomienda tratamiento psicológico y entrenamiento parental (terapia combinada) siempre que se utilicen fármacos, bien sea de primera intención o tras fracaso de tratamiento psicológico solo. Hace hincapié en el interés de la
terapia combinada en los casos graves, a pesar de los resultados del MTA.
- No recomienda fármacos a niños menores de 6 años.
- Considera fármacos efectivos el metilfenidato y la atomoxetina.
- Los efectos de la medicación se centran en los síntomas nucleares del TDA/H. Sus efectos son limitados en áreas
como la dinámica familiar, la autoestima, las relaciones entre pares y otras. Considera no demostrada la eficacia de
los fármacos en resultados académicos y aprendizaje.
- Los fármacos no son efectivos en todos los casos y hay un porcentaje importante que interrumpe el tratamiento por
efectos secundarios (15% a los cuatro meses).
- El fármaco de primera elección es el metilfenidato por resultados superiores a la atomoxetina y menor secundariedad. Recomienda atomoxetina si el metilfenidato no es bien tolerado.
- Cree fundada la idea de que el beneficio de los fármacos se mantiene a largo plazo. En el caso del metilfenidato se
basa en el seguimiento MTA a 24 meses, considerando los resultados del estudio a 3 años de manera más favorables al metilfenidato que lo que dicen los propios autores del estudio.
- Considera dudoso el impacto del metilfenidato y de la atomoxetina en la talla y peso por diferencias no significativas en el MTA, datos contradictorios en otros estudios y efecto “estirón”. No obstante, recomienda monitorización en talla y peso. Si hay afectación significativa, recomienda vacaciones terapéuticas durante las vacaciones
escolares. Recomienda adaptación de la dieta. No contempla la posibilidad de retraso madurativo. No contempla
interrupción de la medicación por afectación de la talla y el peso.
- No recoge el posible impacto sobre el sistema hormonal.
- El metilfenidato y la atomoxetina requieren monitorización en TA y FC. Facilita criterios para reducir dosis y
derivar a médico de familia si hay alteraciones significativas.
- Si el fármaco tiene una respuesta efectiva debe mantenerse indefinidamente revisando resultados anualmente y
considerando qué sucede si se olvidan dosis o hay periodos breves de no tratamiento. No recomienda en general
vacaciones terapéuticas.
- Si no hay respuesta favorable a psicoterapia, intervención parental, metilfenidato y atomoxetina, considera, además
de revisar aspectos diagnósticos, adherencia al tratamiento, circunstancias familiares y escolares, etc. el uso de
dosis de medicación mayores que las que figuran en ficha técnica.
- Entre las recomendaciones de investigación futura incluyen un ECA con interrupción de tratamiento a los 18 meses
para obtener evidencias de si el tratamiento a largo plazo es eficaz y seguro.
A lo largo del texto se recogen preocupaciones éticas, necesidad de tener en cuenta la opinión del menor y su familia,
explicarles las diferentes opciones y obtener un consentimiento informado de calidad (Información veraz, suficiente y
comprensible, junto al respeto del terapeuta a la capacidad de decisión del paciente y/o sus allegados).
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
61
GPC SIGN, 2009, Escocia (4)
-Realizada por una red de expertos, sin declaración de conflicto de interés.
-Actualización de la Guía de 2001 y otras posteriores, como la de 2005 citada por la GPC Española.
-Dedica un capítulo monográfico al MTA. Recoge el follow-up a 6 y 8 años del MTA.
-Estructura de niveles de evidencia y grados de recomendación idéntica a la GPC Española.
-Etiología multifactorial, aunque subraya importancia de una base biológica y genética.
-Resalta aspecto dimensional de los signos TDA/H, con el subtipo hiperactivo (ICD-10) como más grave. Creen que habría
niños y jóvenes no diagnosticables según criterios DSM-IV y CIE-10 que pueden experimentar dificultades significativas.
-Realiza recomendaciones off-label y las justifica, remitiendo no obstante a la responsabilidad del prescriptor.
- Para niños de preescolar recomienda entrenamiento conductual de padres (alusión a posibles problemas de desarrollo cerebral por uso de estimulantes en niños de edad preescolar).
- Recomienda fármacos como primera opción para la forma más grave del trastorno, tipo hiperactivo ICD-10. Se
basa en el MTA a 14 meses.
- Si los síntomas del TDA/H no son severos, recomienda considerar terapia conductual como primera opción y
evaluar resultados utilizando medicación si no son buenos.
- Para todas las edades y subtipos considera el manejo de contingencias escolares e intervenciones académicas más
eficaces que las estrategias cognitivo-conductuales.
- En caso de comorbilidad con trastorno de oposición desafiante, agresividad, y ansiedad generalizada recomienda
terapia combinada (fármacos más tratamiento conductual). Se basa en el MTA a 14, 24 y 36 meses.
- Considera eficaces el metilfenidato y la atomoxetina. Considera mayor la eficacia y rapidez de la acción del metilfenidato respecto a la atomoxetina, que sería una opción posterior, en caso de fracaso del primero o por reacciones
adversas.
- Considera eficaces a 2 años el metilfenidato (MTA a 14 y 24 meses; los califica de estudios de alta calidad) y la
atomoxetina a 2 años.
- A más largo plazo, considera “equipotenciales” las intervenciones farmacológicas y las psicológicas (MTA a 8 años).
- Describe efectos adversos de la medicación sobre FC y TA, y recoge posibilidad de que puedan producir retraso
en el crecimiento (MTA a 36 meses) aunque no habría datos sobre la altura final en el adulto.
- Recomienda monitorización de FC, TA, talla y peso, aunque no da recomendaciones sobre qué hacer si se detectan anomalías.
- Indica revisar efectividad a los 6 meses. No facilita orientación sobre posible interrupción del fármaco.
- Resta importancia a las conclusiones del MTA a 8 años sobre consumo de tóxicos y conductas transgresoras en
edad adulta por alto porcentaje de interrupción de la medicación.
- Cree que se debe investigar más en la efectividad de la terapia conductual, la interrupción de la medicación y su
timing, cuándo dejar la medicación y cómo.
- Hace hincapié en el consentimiento informado de calidad, incluyendo sospechas de problemas de crecimiento,
y la implicación del niño en el tratamiento, comprensión de sus dificultades y responsabilidad en el manejo del
trastorno. En el consentimiento informado incluye referencias a “niños mayores” pero no indica qué se puede
hacer si el niño no desea el tratamiento farmacológico.
GPC ESPAÑA, 2010 (5)
-Elaborada por profesionales con lazos con la industria farmacéutica en sus dos terceras partes.
-Se basa en RS y Metanálisis ajenos, básicamente de otras GPC que considera de calidad, fundamentalmente
la GPC NICE, única considerada muy recomendada y que cita explícitamente en las recomendaciones, y la
SIGN –versión 2005-, recogiendo ECAs a iniciativa propia y añadiendo criterios basados en el consenso y la
experiencia propia del equipo redactor.
-Sus recomendaciones son, a menudo, adaptaciones y glosas de las recomendaciones de otras GPC. En aspectos
significativos y controvertidos sigue a una u otra, o a ninguna, sin dar explicaciones claras del motivo. Parece
subyacer la opinión del equipo redactor.
-Para el metilfenidato recoge estudio MTA a 14 y 24 meses y 3 años.
-Considera el TDA/H como un trastorno de origen neurobiológico y de base genética.
- Recomienda terapia cognitivo conductual como tratamiento inicial en cuadros de sintomatología leve, repercusión funcional mínima, discrepancias sobre frecuencia e intensidad de síntomas entre padres o entre
estos y profesores y diagnóstico incierto y en niños menores de cinco años (que quedan fuera del alcance de
la guía). En la práctica no parece haber punto de corte puesto que se trata de casos muy leves y/o en los que
no hay diagnóstico propiamente dicho.
- En todos los demás casos, subtipos TDA/H, edad y género del paciente, recomienda abordaje psicofarmacológico como primera opción.
- Considera igualmente efectivos el metilfenidato y la atomoxetina, a pesar de citar GPCs y ECAs que indican lo
contrario. Ambos son de primera opción, con alusiones a comorbilidad para elegir uno u otro, preferencias de niño/
familia y, sobre todo, valoración posterior una vez iniciado el tratamiento sobre efectividad y efectos adversos.
62
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
- Recomienda el tratamiento combinado para cuadros de intensidad moderada o grave, con muchas dudas sobre el
valor añadido de las intervenciones psicológicas que, en cualquier caso, presenta como coadyuvantes a la potencialidad terapéutica del medicamento. Servirían para reducir la dosis del fármaco y aminorar las preocupaciones
acerca del uso de la medicación en padres y niños.
- Considera efectivos a largo plazo tanto el metilfenidato (MTA 12 y 24 meses) como la atomoxetina (2 años).
Corrige, desde un punto de vista más favorable, la interpretación de resultados del MTA a 3 años realizada por los
autores del estudio.
- El tratamiento psicofarmacológico ha de mantenerse indefinidamente realizando valoraciones periódicas sobre su
beneficio y efectos secundarios. No recomienda vacaciones terapéuticas salvo casos en los que el crecimiento esté
afectado significativamente. Acepta la práctica de suspender tratamiento durante un breve periodo (1 o 2 semanas)
para valorar persistencia de síntomas.
- En general, considera los efectos secundarios a corto plazo leves y manejables, y aconseja monitorización de FC,
TA, crecimiento y peso. No presenta criterios operativos para toma de decisiones sobre continuidad del tratamiento
si se detectan anomalías en la monitorización.
- Cita diversos estudios que recogen disminución de talla y peso concluyendo que, aunque no hay consenso, puede
existir una leve disminución que se atenúa en el tiempo. Sugiere aporte nutricional.
- Niega riesgo de adicción a estimulantes y/o aumento del riesgo futuro de adicción al uso de sustancias. Atribuye
carácter protector a la toma de estimulantes sobre el uso de sustancias en la edad adulta.
- Entre las líneas de investigación que propone de cara al futuro, recoge el estudio de beneficios o desventajas del uso
a largo plazo de psicofármacos comparándolo con su interrupción a los 18 meses.
- Presenta un consentimiento informado de contenido tranquilizador y directivo respecto al uso de psicofármacos,
minimizado, respecto al contenido de la propia guía, las referencias a afectos adversos y riesgos, y realizando
afirmaciones rotundas y sin matices respecto al beneficio del uso de fármacos.
- Desde un punto de vista ético, recoge genéricamente la necesidad de contar con la opinión del menor maduro, y la
posibilidad de recurrir a una autorización judicial en caso de especial conflictividad entre padres a la hora de iniciar
un tratamiento ante el TDA/H, para poder aplicar el criterio de beneficencia para el menor.
GPC NHMRC, 2012, Australia (21)
-Realizada por el “ADHD Expert Working Group”, no explica cómo surge este grupo y si tiene o no conflictos de interés.
-El TDA/H es un diagnóstico descriptivo con una etiología multifactorial.
-Recoge seguimiento MTA a seis y ocho años y el estudio RAINE.
-Cita las guías NICE y SIGN diciendo que no viene a sustituirlas sino a completarlas.
- Propone apoyo familiar y programa de entrenamiento parental si sospecha de TDA/H antes incluso de un diagnóstico
formal por un especialista.
- Aconseja búsqueda de explicaciones no necesariamente médicas (evaluación psicosocial, familiar, cultural, significado de síntomas teniendo en cuenta edad, desarrollo y expectativas del niño).
- Salvo en los menores de 7 años, para quienes se recomienda tratamiento no farmacológico en primera instancia, la primera
opción puede ser psicológica, farmacológica, o educacional, solas o en combinación. Depende de la evaluación clínica y
el plan de tratamiento, considerando en primer lugar aquellos factores que afecten más severamente al funcionamiento del
menor.
- Respecto a intervenciones psicológicas, para los menores de 7 años recomienda terapia psicológica, conductual y
familiar. Para niños entre 7-12, las mismas más la cognitivo conductual. Para adolescentes, terapia cognitivo conductual.
- Considera efectivos el metilfenidato y la dexamfetamina. No recoge la atomoxetina por motivos regulatorios en Australia.
- Considera más eficaces los estimulantes y la terapia combinada que las intervenciones psicosociales y conductuales
solas (MTA a 24 meses).
- Cree que no esta demostrada la eficacia y seguridad a largo plazo, más de tres años, de los estimulantes, resaltando
que hay datos contradictorios (MTA a 3 y 8 años) y que no está contrastada su superioridad sobre procedimientos no
psicofarmacológicos a largo plazo (MTA a 8 años).
- Considera que los efectos indeseados de los fármacos son en general menores: TA, problemas de sueño, problemas
de crecimiento.
- Llama, no obstante, a monitorizar: FC, TA, peso y altura, considerando percentiles.
- Recomienda supervisar el crecimiento, el desarrollo de la pubertad y la posible aparición de efectos psicológicos
indeseados.
- Recomienda continuar el tratamiento si se demuestran beneficios y en ausencia de efectos adversos “inaceptables”
(no los describe). Habla de “señales” para detener el tratamiento (no las explicita).
- Si se considera que no se necesitan estimulantes plantea interrupción del tratamiento como mínimo durante varias
semanas y en un momento adecuado (no lo explicita).
- Aboga por un consentimiento informado de calidad, buscando planes alternativos si el fármaco no es aceptado por
el menor o sus tutores.
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
63
Respecto a la duración del tratamiento, las GPC indican que ha de ser indefinido mientras se muestre beneficioso, evaluando regularmente efectos adversos y
beneficiosos, y no recomiendan vacaciones terapéuticas, indicando en todo caso la
interrupción por breves períodos de tiempo para valorar la necesidad o no de seguir
con el tratamiento. Se desmarca la guía australiana que sí parece tener en cuenta
el posible efecto sintomático de discontinuidad derivado de la interrupción brusca
en la toma del fármaco (54), recomendando interrupción “como mínimo de varias
semanas” y “en el momento adecuado” (que no precisa) (21). Sorprendentemente,
la guía NICE propone como línea de investigación futura la interrupción del fármaco a los 18 meses puesto que “se prescribe sobre periodos largos de años sin
evidencia significativa”, sugerencia que también recoge la guía española (3,5).
Respecto a la interrupción por efectos adversos, la GPC NICE facilita un punto
de corte en lo que se refiere a cambios en TA y FC para derivar al médico de familia
(3). Nada dice sobre qué hacer en caso de hallazgo de alteraciones en el crecimiento, peso y talla. No obstante, se puede rastrear las preocupaciones en torno a estos
temas a la lectura del texto completo de las guías -p.ej. la preocupación respecto al
desarrollo madurativo cerebral en niños en edad preescolar- y en el consentimiento
informado que, en general, salvo la española, se formulan en términos de consentimiento informado de calidad, facilitando información detallada incluso sobre
aspectos controvertidos y terapias alternativas en caso de rechazo de padres y niños
(34,54).
7.2. La perspectiva clínica actual
El consentimiento informado es un punto central en la ética asistencial construida sobre el principio de autonomía, y otros principios éticos como “tratar como
querrías ser tratado”. La propuesta que facilita la guía española es pobre y directiva
a favor de la utilización de fármacos. Otros textos de consentimiento, mejor orientados, adolecen del defecto de hacer afirmaciones rotundas no contrastadas por los
hechos, como p.ej. que en el TDA/H el metilfenidato trae una mejoría al 70% de
los pacientes (132). El texto de consentimiento informado resulta así un eslabón de
un relato habitual más amplio que afirma que el TDA/H es un trastorno con mala
evolución sin el fármaco que, aun sin revertir la condición del TDA/H, lo palia de
forma eficaz, y que no tiene alternativa.
Lo que dicen los datos que hemos revisado es que nunca se ha demostrado que
funcione el tratamiento farmacológico en ensayos controlados mas allá de cuatro
semanas, que hay un declive de la mejoría cuando se mantiene el tratamiento a largo
plazo, que con los años los niños tratados con fármacos tendrán peor funcionamiento
y necesitarán más apoyo escolar en el futuro que los que nunca fueron medicados,
que a medio plazo no hay diferencia entre la medicación y una intervención psicológica no muy sofisticada, que puede producirse daños preocupantes por la toma continuada del fármaco y que el riesgo es mayor con la exposición temprana al mismo.
64
M. A. Valverde, J. A. Inchauspe
ORIGINALES Y REVISIONES
La mejoría en la atención a corto plazo se da en los pacientes diagnosticados
de TDA/H así como en los demás menores y adultos de forma generalizada con el
uso de estimulantes, probablemente en más del 70%. La mejoría, en el mejor de los
supuestos, parece darse sólo durante unos meses y en dos aspectos: parcialmente
en la atención y en el movimiento. No hay prueba alguna de que haya mejoría en
impulsividad, comportamiento disruptivo, relaciones sociales y autoestima, disminución de riesgos futuros, etc.
En definitiva, el valor del fármaco es su beneficio limitado a corto plazo. Puede ser útil estratégicamente como ayuda en un momento determinado, o como un
recurso para casos complicados que permita ganar tiempo para que el entorno se
organice con el objetivo de proporcionar al menor una ayuda, en términos no muy
diferentes a los que utiliza la Guía NICE para justificar el interés del tratamiento
combinado en casos graves. En cualquier caso, el uso de medicación debe de ser
considerado como una herramienta de último recurso (133). Una GPC basada en lo
que se conoce actualmente sería muy diferente a las GPC estudiadas.
Proponemos en la Tabla 4 un breve resumen de evidencias y recomendaciones
sobre las que podría construirse una GPC actualizada.
De los niños tratados farmacológicamente en USA por TDA/H quizás sólo en
el 10 % de los casos se podría considerar el medicamento (14,134). Es posible que
no sea muy diferente en España.
TABLA 4:
Bases de evidencia científica y recomendaciones clínicas para una GPC actualizada
-No hay prueba alguna de la eficacia a medio y largo plazo de los psicofármacos en el tratamiento del TDA/H,
ni de su superioridad sobre los procedimientos no psicofarmacológicos, y sí de sus potenciales perjuicios y
riesgos, incluso sobre la evolución de los propios síntomas nucleares del TDA/H.
-Ni el metilfenidato ni la atomoxetina pueden ser la primera opción o el abordaje principal del tratamiento de
un menor diagnosticado de TDA/H cualquiera que sea su edad, intensidad y subtipo.
-La utilización de fármacos puede tener su lugar y sentido estratégico en el plan de tratamiento, sobre periodos
limitados y, en general, breves de tiempo
-La ayuda real a medio y largo plazo ha de obtenerse desde otros procedimientos clínicos y ámbitos de actuación.
1. Ante la sospecha de TDA/H, y previamente a cualquier tratamiento, se necesita una evaluación
que establezca que los signos no se entienden mejor considerando otros factores y que son incompatibles con
el nivel de desarrollo del niño.
2. Si un niño recibe un diagnóstico de TDA/H en preescolar, los estimulantes deben evitarse, ya que
puede resolverse en uno o dos años por si mismo.
3. Las intervenciones psicológicas deben utilizarse primero, dado que su eficacia es comparable al
fármaco y no conlleva sus riesgos biológicos. Han de ser complementadas con intervenciones educativas y, en
su caso, sociales.
4. Si el niño no ha respondido adecuadamente a los 6 meses en un tratamiento psicólogico se puede
probar con otro de diferente orientación o formato, antes de considerar la opción farmacológica.
5. Los fármacos han de ser utilizados como herramientas de último recurso y sobre períodos de tiempo limitados y breves.
6. Las intervenciones psicológicas deben de utilizarse siempre, aún cuando se prescriban fármacos,
para incrementar la competencia del niño y su entorno en el manejo de los problemas (Estas seis recomendaciones han sido adaptadas de LeFever (19), y Diller (134)).
Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención...
ORIGINALES Y REVISIONES
65
Finalizaremos con la declaración al diario de The Guardian del Dr. William
Pelham, investigador del estudio MTA, cuando los datos del seguimiento a los 3
años del MTA ya habían trascendido a los medios: “Creo que exageramos el impacto beneficioso de la medicación en el primer estudio. Pensamos que los niños
medicados durante más tiempo tendrían mejores resultados. Pero no ocurrió así.
Los niños crecieron menos de forma sensible, no crecieron como el resto de los
niños ni en talla ni en peso. Y segundo, no hubo ningún efecto beneficioso, ninguno. A corto plazo, (la medicación) ayudó a los niños a comportarse mejor, pero no
a largo plazo. Y esta información debería darse de forma clara a los padres” (135).
bIblIOGRAFÍA:
(1) Hallowell EM, Ratey JJ. TDA: controlando la hiperactividad. barcelona: Paidós (1994)
2001.
(2) Storebø OJ, Rosendal S, Skoog M, Groth C, Bille T, Buch Rasmussen K, et al.
Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents
(Protocol). The Cochrane Library, Issue 5, 2012.
(3) GPC NICE 2009 - National Collaborating Centre for Mental Health Royal College
of Psychiatrists’ Research and Training Unit. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis
and management of ADHD in children, young people and adults. National clinical practice
guideline number 72. London: The British Psychological Society and The Royal College of
Psychiatrists; 2009. [Consultado 12-12-2012]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/12061/42060/42060.pdf
(4) GPC SIGN 2009 - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of
attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people: A national clinical guideline
112. Edinburgh: SIGN; 2009. [Consultado 12-12-2012] Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/
sign112.pdf
(5) GPC ESPAÑA 2010 - Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA/H) en Niños y Adolescentes. Fundació
Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención
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El terapeuta no nace, se hace.
Therapists are not born but made.
Daniel M. Campagne a.
UNED, Facultad de Psicología, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos,
Madrid, España.
a
Correspondencia: Daniel M. Campagne ([email protected])
Recibido: 26/02/2013; aceptado: 22/06/2013
RESUMEN: A finales del siglo pasado se había acumulado evidencia suficiente para la identificación
científica de los componentes comunes del género terapia psicológica y asignarles un peso relativo medido
y verificado. El resultado subraya que el éxito de la
terapia depende no del terapeuta sino del cliente. Con
ello, se consolidó el fundamento de una psicoterapia
moderna que, aún respetando las diversas escuelas y
técnicas, ahora se guía más por hechos contrastados
que por supuestos teóricos, por muy convincentes que
éstos suenen. Sin embargo, no son sólo los datos que
pueden ser contrastados los que deben guiar al profesional, y la investigación cualitativa se abre camino
para completar datos cuantitativos no tan claros. Los
cuatro factores comunes que indican lo que realmente
funciona en psicoterapia son de obligatorio conocimiento para los que se dedican a la terapia, tanto clínica como educativa o de crecimiento personal.
Palabras clave: Psicoterapia; eficacia; factores
comunes; cliente; crecimiento personal.
ABSTRACT: At the end of the last century, sufficient evidence had been collected to scientifically
identify the common factors of psychological
therapy in general, and provide them with a relative measured and contrasted weight. The results
indicate that therapy efficacy depends not on the
therapist but on the client. This gave a solid base
to modern psychotherapy which, with due respect to different schools and techniques, now is
guided more by validated facts than by theoretical suppositions, however convincing these seem.
The four common factors of what really works in
psychotherapy are necessary knowledge for therapy professionals, both clinical and educational
or in personal growth.
Key words: Psychotherapy; efficacy; common
factors; client; personal growth.
Introducción
La identificación y el perfeccionamiento de habilidades, procesos y actitudes
que hacen que funcione la psicoterapia, independientemente de la clase de terapia
o del modelo terapéutico, ha sido un trabajo arduo y prolongado en el tiempo y
que no ha terminado. En este artículo se refleja a grandes rasgos la historia de este
esfuerzo compartido y se recopila parte de las recomendaciones o, mejor dicho, las
bases necesarias para lo que actualmente puede considerarse una actitud competente del psicoterapeuta. Algunas de estas “bases necesarias” o “verdades profesionales” puede que no sean del agrado del terapeuta que se considera el principal actor
en su trabajo. Verse confrontado con las elocuentes conclusiones de tantos estudios
y tener que reconocer que son los factores del cliente y no las artes del terapeuta los
que determinan la eficacia de la terapia, requiere realismo y humildad.
76
D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
La identificación de lo que sirve en terapia
La American Psychological Association (APA) publicó en 1999 el libro The
heart and soul of change: What works in therapy (Corazón y alma del cambio: Lo
que funciona en terapia), de los prestigiosos autores Mark Hubble, Barry Duncan
& Scott Miller (1), siendo una compilación de datos y referencias que es fuente
obligada para el estudio de la eficacia terapéutica en todos sus aspectos y cuyas
conclusiones han sido apoyadas por posteriores publicaciones de primer orden (2).
En 2012, la APA publicó la Resolución sobre el Reconocimiento de la Eficacia de
la Psicoterapia la cual refleja el estado actual de lo que se sabe, con una lista de las
investigaciones de la última década (3). La presente revisión recoge el argumento
central de estas publicaciones sobre la eficacia demostrada de la terapia, y del rol
del terapeuta en el proceso terapéutico.
Saul Rozenzweig, “padre” de la identificación de los factores comunes, y
compañero de la Universidad de Harvard del conductista B.F.Skinner decía, ya en
1936, que “La eficacia de las diferentes aproximaciones terapéuticas tiene más relación con sus elementos comunes que con sus bases teóricas” (4). Jung, unos años
después, afirmó lo contrario: “No es la terapia, sino el terapeuta”. El convencimiento del influyente Jung, ahora y desde hace decenios demostrado erróneo, creó
varias generaciones de psicoterapeutas que se creían – y algunos siguen creyendo
- magos de la mente humana.
La psicoterapia empezó su historia moderna centrándose en el funcionamiento interpersonal, tal como lo reflejan las teorías psicodinámicas de Viena. A mediados del siglo veinte la psicología conductista estadounidense mostraba el afán de
tecnificar el tema y así limitar la experiencia humana a unas categorías reducidas
y limitadas por unas pocas leyes “universales” sobre la conducta. La mayoría de
la evidencia empírica ahora disponible indica que haríamos bien volviendo a la
comprensión de nuestra intersubjetividad esencial, de la importancia fundamental
de las relaciones, y del potencial curador de una alianza terapéutica bien llevada.
Sin embargo, a la vez se aprecia una re-impulsada tendencia a considerar modelos
mecánicos y reduccionistas de la mente, bajo el lema de responsabilidad y eficacia
clínica, y motivado más por motivos económicos y políticos que por evidencia
científica (1:165).
Hans Eysenck, en los años 50 y 60 del pasado siglo, dinamitó la autoconfianza de los terapeutas y de los modelos competidores de terapia de entonces, con un
análisis de los resultados de diversas terapias y afirmó que, aunque aproximadamente dos terceras partes de los clientes con un diagnóstico de neurosis mejoró sustancialmente dentro de los primeros dos años de terapia, una proporción parecida
mejoró, en un período comparable, sin ninguna terapia (5-6).
No era la única voz crítica con el modelo terapéutico entonces vigente. Jerome Frank, catedrático de la universidad Johns Hopkins y asiduo comparatista en
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
77
temas de la eficacia de las diversas aproximaciones terapéuticas, observó en 1973
que “La psicoterapia es el único tratamiento que crea la enfermedad que pretende
curar” (7). En un tiempo relativamente corto, la psicoterapia se hacía con un mercado importante, así como con un fundamento teórico diversificado. Los números
así lo demuestran: las categorías del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de
las enfermedades mentales – American Psychiatric Association) subieron de los
66 trastornos mentales que catalogaba la primera edición a 286 en la cuarta. En
breve sabremos el número de trastornos que albergará la edición quinta pero no
es de esperar que será menos, sino lo contrario. Es manifiesto que la competencia
entre terapeutas se hizo y es feroz. Hay cientos y cientos de modelos terapéuticos
académicamente identificados, aunque muchos son criticados (8), además de los
modelos eclécticos personalizados.
A partir de 1970 y desde una visión médico/biológica de la terapia, los psiquiatras en Occidente establecieron guías clínicas de Terapias Empíricamente Validadas o Respaldadas (EVT: empirically validated treatment; o EST: empirically
supported treatment). Las asociaciones de psicólogos se volcaron en la misma
tendencia. Pero los fundamentos de las EVT’s no son tan sólidos como se pretende. Los estudios comparativos entre tipos de terapias proliferaron pero muy
pocos demostraron claras ventajas (9-10), así que se pronunciaron “eficaces” o
“vencedoras” a todas, como el “veredicto del pájaro dodo” de Alicia en el País de
las Maravillas: “Todos han ganado y todos deben tener premios” (8, 11). Desde
los años 90 está ganando terreno una visión meta-terapéutica y surgió la pregunta
“Si funcionan las terapias, pero no tiene que ver con sus idiosincrasias ¿cuáles son
los factores terapéuticos comunes?” La obra de Frank sentó la base de un análisis
continuado de los factores comunes en toda la familia de proyectos orientados
a producir curación (“healing”) de trastornos o problemas psicológicos. Comparó psicoterapia tradicional, terapias de grupo y familiar, tratamiento intraclínico,
drogoterapia, medicina, curación religiomágica en sociedades no-industrializadas,
cultos y renacimientos. Su conclusión fue que los aspectos compartidos por todas
las terapias eficaces son cuatro:
1. Una relación de confianza y con contenido emocional con la persona que
quiere ayudar
2. Un entorno “sanador”
3. Un esquema conceptual, razón o mito que ofrece una explicación plausible
de los síntomas del paciente y prescribe un ritual o procedimiento para su solución
4. Un ritual o procedimiento que requiere la participación activa tanto del paciente como del terapeuta y que ambos consideran el medio para restaurar la salud.
78
D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
Los Cuatro Grandes
Michael Lambert (12) elabora sobre el trabajo de Frank y propone, sobre la
base de lo que indican los estudios empíricos, que los cuatro factores terapéuticos
principales para la mejora de los clientes se identifican como: factores extraterapéuticos, factores comunes, expectación o placebo, y técnicas. Veremos estos
factores y su peso relativo en el resultado (varianza) con más detalle:
1. Los factores del cliente o factores extraterapéuticos – 40% de la varianza.
Son aquellos aspectos del cliente o circunstancias de la vida del cliente que ayudan
en la recuperación, independientemente de su participación formal (o estructurada) en la terapia. Son los puntos fuertes del cliente y los elementos de apoyo en
su entorno, hasta ocurrencias fortuitas. De hecho, son lo que el cliente aporta a la
consulta y lo que influye en su vida fuera de ella. Incluye la persistencia, la confianza, una abuela cariñosa, participar en una comunidad religiosa, el sentido de
responsabilidad personal, un nuevo trabajo, suerte en la lotería, una crisis bien llevada... (13). Lambert estimó que los factores del cliente/extraterapéuticos explican
un 40% de la varianza del resultado.
2. Factores de la relación con el terapeuta – 30% de la varianza.
Coinciden con los que son los “factores comunes” de siempre. Representan un amplio abanico de variables mediados por la relación que se encuentran en terapias de
todas las escuelas. Dar importancia, empatía, calor, aceptación, afirmación mutua,
animar a tomar riesgos - sólo son unos ejemplos. Se examinaron especialmente las
variables aportadas por el terapeuta, las “condiciones esenciales” popularizadas
por el humanista Carl Rogers, y se validaron dos de las tres (14).
3. Placebo, esperanza y expectación – 15% de la varianza.
Lambert encontró que, en parte, la influencia de estos factores deriva del conocimiento que tiene el cliente de que se está tratando, y de una valoración (subconsciente) de la credibilidad de la terapia y sus técnicas. La “expectación” equivale a
la condición “d” de Frank, que se refiere a que tanto cliente como terapeuta deben
creer en el poder restaurador de los procedimientos o rituales de la terapia (cualquiera).
4. Factores de modelo o técnica – 15% de la varianza.
Según Lambert, este grupo tiene un peso relativamente modesto en el resultado
de la terapia. En un sentido reducido, puede considerarse que estos factores representan las convicciones y procedimientos únicos de un tratamiento específico, por
ejemplo la “cuestión milagro” de la terapia breve orientada a soluciones, el uso del
genograma en la terapia familiar orientada a Bowen, la hipnosis, la desensibilización sistemática, biofeedback, interpretaciones de transferencia, y sus respectivas
premisas teóricas. En un sentido más amplio, abarcan todos los rituales terapéuticos o curativos. Ofrecen una fundamentación organizativa, una explicación teórica
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
79
de las dificultades del cliente, y establecen estrategias o procedimientos para su resolución. La mayoría prepara al cliente para que tome algún tipo de acción con que
ayudarse a sí mismo, y un cambio significativo: desarrollar nuevos entendimientos,
sentir emociones diferentes, enfrentarse a temores o cambiar viejos patrones de
comportamiento (15).
El fundamento empírico del resultado terapéutico, tanto cuantitativo como cualitativo.
Los datos cuantitativos en general
Aunque se reconoce que la psicología y, por ende, la psicoterapia debe fundamentarse en hechos y datos clínicamente corroborados, algunos autores de renombre consideran arrogancias científicas y/o teóricas a las pretensiones de los
investigadores para “validar” empíricamente la psicoterapia (16). Es cierto que
más de seis décadas de evidencia empírica apoyan la eficacia de alguna versión
de psicoterapia (17). Las revisiones más relevantes incluyen estudios controlados
con miles de pacientes, cientos de terapeutas, un amplio espectro de problemática
y muy diversas orientaciones terapéuticas. La terapia es eficaz en el sentido de
que, en general, los pacientes tratados evolucionan mejor que los no tratados. Unos
50 meta-análisis desde 1980 indican un promedio de diferencia de un 80% (1:25)
entre tratados y no tratados. Además, el efecto es relativamente rápido: entre ocho
y diez sesiones, el 50% muestra un cambio clínicamente significativo, y una “recuperación” total se produce en un promedio de 25 sesiones, equivalente a seis meses
de terapia semanal (18). Los efectos son duraderos (19) especialmente si el cliente
los atribuye a sus propios esfuerzos (20), un dato importante que comentaremos en
más profundidad en adelante. Pero los meta-análisis comprenden muchos estudios
con diseños defectuosos. Sigue en pie – parcialmente - la crítica anterior reflejada
de Hans Eysenck: a los 8 meses de tratamiento no se encontraron diferencias entre
la terapia psicoanalítica, la terapia cognitiva, y una lista de espera con tratamiento
mínimo (17). Si añadimos los estudios realizados en la última década, las conclusiones no varían (21), aunque con excepciones, por ejemplo el meta-análisis pequeño con evaluación personalizada que encontró alguna ventaja de la CBT sobre la
terapia psicodinámica (22).
Un dato predominante es que en la mayoría de los estudios comparativos no
se encontraron diferencias significativas entre terapias (23). Pero hay que interpretar esta “eficacia compartida” aparente. En primer lugar, diferentes terapias pueden
llegar a resultados comparables por vías diferentes. En segundo lugar, se pueden
producir diferencias que los diseños de estos estudios no detectaron. En tercer lugar,
80
D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
terapias nominalmente diferentes comprenden factores curativos comunes aunque no
enfatizados por la teoría o el cambio, objeto de la escuela correspondiente (24).
Los datos cuantitativos por factores
Los factores comunes han demostrado ser relevantes para todo tipo de terapia
(25). Además de los detalles comentados anteriormente, los siguientes datos concretos ayudan a valorar mejor el rol del terapeuta.
a) Las variables del cliente y los eventos extraterapéuticos (peso 40%)
Los factores más identificados en los estudios:
- La severidad del trastorno, incluyendo el número de síntomas físicos y
psicológicos; estar o no en crisis
- la motivación
- la capacidad para vincularse
- la fuerza del ego y la organización mental
- la medida en que puede pensar de forma psicológica
- la habilidad para identificar un problema focal (26)
- la naturaleza del problema (trastornos de personalidad, esquizofrenia)
- la historia personal (abuso en la infancia, desconfianza personal hacia el
profesional)
- la madurez
- la habilidad para involucrarse productivamente en la terapia
Una serie de estudios de Strupp (27) demostró que el terapeuta tiene influencia en todos los casos, aunque en un grado muy determinado por los factores del
cliente (para una más completa revisión de la investigación de los factores del
cliente véase Imel & Wampold (28). En general, las variables del cliente no son
constantes en el tiempo y pueden cambiar rápidamente, en especial los estilos personales.
La mejora espontánea en casos no tratados o con tratamiento mínimo se produce en una media de 43% de los casos. Afectan - y por tanto debe considerarse
factores terapéuticos - : la duración del trastorno, la presencia de un trastorno subyacente de personalidad, la naturaleza, la fuerza y la calidad del apoyo social, especialmente la relación de pareja y el cambio afectivo, y el tipo de grupo diagnóstico
(se observa una mayor remisión espontánea en depresión, seguida por ansiedad,
fobias, trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría) (29).
b) Factores de la relación terapéutica (peso 30%)
La alianza terapéutica (como tal identificada por Freud) es una parte de la relación terapéutica. Al principio la investigación acerca de su carácter e importancia
se centró en las condiciones críticas según la tradición (humanista) centrada en el
cliente, es decir, la empatía correcta, la estima positiva, el afecto no posesivo, la
congruencia de sinceridad, y un mínimo de ataque o culpa. La actividad terapéutica
debe dirigirse a estos factores. La relación terapéutica se mide con escalas como la
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
81
Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS) (30) que, en el contexto de la psicoterapia dinámica, contempla tres componentes principales de la alianza terapéutica,
que son 1) tareas (conductas y procesos dentro de la sesión terapéutica que constituyen el trabajo real de la terapia), 2) lazos o vínculos (incluyen las relaciones interpersonales positivas entre terapeuta y cliente, que muestran confianza y aceptación
mutua) y 3) objetivos (que deben ser reconocidos y acordados por ambos). (31)
Se ha visto que, en general, el cliente percibe la calidad de la relación terapéutica
de forma más correcta que el terapeuta y su valoración se correlaciona más con el
resultado final de la terapia. Especialmente relevante es la empatía percibida (hasta
67% de la varianza, en un estudio con alcohólicos). Los terapeutas más eficaces
muestran más conductas positivas y menos negativas. Positivas son: afecto o cariño, entendimiento y afirmación. Negativas son: desprecio o desconsideración,
culpar, ignorar o negar, atacar y rechazar.
c) Esperanza y Efectos Placebo (peso 15%)
Cuanto más elevado el distrés percibido más posibilidad hay de mejora (32).
La esperanza de que la terapia funcione es especialmente importante en sus primeras fases (33).
Los efectos placebo relacionados con la esperanza han demostrado poder ser
importantes. Cuando se compara placebo con no tratamiento, el placebo da un
resultado un 66% mejor, y cuando se compara tratamiento con no tratamiento:
tratamiento 79% mejor. Pero se han criticado los diseños de estos estudios (34).
El National Institute of Mental Health de EE.UU. publicó un estudio en 1989 que
compara la terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal con placebo (con
trato clínico) que no mostró diferencias significativas (35). En todo caso, el terapeuta debe saber utilizar la esperanza y el factor placebo con el objetivo de incrementar los efectos del tratamiento.
d) Factores de técnica y de modelo de terapia (peso 15%)
Ejemplos de efectos técnicos específicos:
- La exposición sistemática parece altamente eficaz en fobias simples, agorafobia y compulsiones, pero no en otros problemas como fobias sociales, trastorno
de ansiedad generalizada o una combinación de éstas.
- Los resultados de estudios sobre la supuesta eficacia de la terapia cognitiva
en trastornos de pánico son cuestionados por los resultados longitudinales decepcionantes (36).
En general, existe poca evidencia de que alguna técnica tenga superioridad.
El cada vez más extendido uso de manuales para cada tipo de terapia promueve
una mayor uniformidad en las técnicas y los resultados de un terapeuta. Sin embargo, su utilidad es limitada ya que su uso ha demostrado afectar negativamente a la
conducta terapéutica de los profesionales, que tienden a mostrar un menor apoyo,
menor optimismo, más autoritarismo y posturas defensivas (37).
82
D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
Implicaciones para la práctica y la formación
Según los datos estadísticos estadounidenses (APA, 2012), la mayoría de
clientes necesita unas 12 sesiones de terapia, así que – por exigencias del sistema
retributivo - el terapeuta debe organizarse sobre esta base. Entre el 20 y el 30%
necesita más de 25 sesiones. Este grupo puede necesitar intervenciones alternativas
o aproximaciones más intensivas y multifacetas. Las cifras españolas oscilan entre
medias de 11 y 18 sesiones (38).
Los fracasos suelen deberse a una falta de motivación y hostilidad; una historia de relaciones sociales pobres y una postura de receptor pasivo de un procedimiento médico. Se debe identificar estos aspectos al inicio e intentar adecuar las
expectativas y las conductas improductivas. Los resultados son más duraderos si la
terapia incluye entrenamiento para que 1) el cliente crea en su capacidad de afrontamiento (coping) y 2) tenga una expectativa realista de posibles recaídas temporales
después de la terapia. Los terapeutas necesitan reevaluar con cierta frecuencia sus
habilidades en cuanto al manejo de los factores comunes en la terapia y mantener
un adecuado nivel de expresión y motivación afectiva. El estrés o burnout reduce
estas habilidades notablemente y obliga a que el terapeuta sea consciente de sus
circunstancias y condiciones personales, de forma constante (39). Cada semana, el
terapeuta debe revisar el progreso con el cliente al comienzo de la sesión para que
éste le comunique su estado psicológico (40).
La investigación cualitativa acerca de la terapia eficaz
El cambio en la orientación terapéutica en el mundo desde una individualización terapéutica extrema hacia un eclecticismo integrador implica una combinación individualizada de los factores considerados aplicables. Por ende, es útil tener
presente cuáles son los factores que serían aplicables con mayor probabilidad. Una
alternativa al análisis estadístico cuantitativo de investigación es la investigación
cualitativa (Qualitative Research (IC)), que consiste en el análisis continuado de
los datos clínicos y una evaluación constante de hipótesis, básicamente retrospectiva aunque también prospectiva (41). La investigación cualitativa se orienta a
“explorar los significados, las variaciones y las experiencias perceptuales de fenómenos”. Este enfoque de investigación utiliza la bondad del diseño de investigación, la selección de estrategias de muestreo, conceptos tradicionales de validez,
fiabilidad y generalizabilidad, la compatibilidad con aproximaciones cuantitativas,
y el análisis informatizado de datos. La investigación clínica es una forma de IC:
el terapeuta vuelve a los datos (acumulados) del caso de forma constante para su
comprobación y adaptación a una hipótesis que se va mejorando según el desarro-
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
83
llo del caso. También se llama “aproximación comparativa continuada”. Necesita
tener una motivación férrea para continuamente intentar falsear la mejor hipótesis,
yuxtaponiendo los datos concretos del caso con los datos y diseños antes indicados.
Aspectos de la comunicación terapeuta-cliente
Se ha demostrado que es aconsejable consultar con el cliente la terapia a seguir,
sus formas y los progresos ya que mejora la relación, incrementa la participación del
paciente y reduce la presunción de “experto” que pueda tener el terapeuta. Habría que
preguntar al cliente si se están cumpliendo sus expectativas, y recoger sus sugerencias
para alcanzar mejoras. Se ha visto que la terapia se refuerza en la medida que se pregunte al cliente que resuma lo que se está haciendo en la terapia, el llamado “debriefing”
(42). Por ende, el terapeuta necesita habilidades de comunicación específicas para conseguir que el cliente participe activamente en el proceso y tenga lo que Rennie llamó
“reflexividad”, que consiste en auto-conciencia y auto-control. Con razón terapéutica,
muchos estudios se centran en las técnicas de comunicación, y las valoran según cómo
el terapeuta ayuda al cliente a contar su historia. La comunicación exitosa se ve muy
influenciada por las “prerrogativas conversacionales” del terapeuta. La participación
se incrementa con reformulaciones: resúmenes de lo que ha expresado el cliente, estructurado de forma orientada a cambiar la perspectiva. Además, debe controlar las
contribuciones no solicitadas y no queridas con técnicas específicas.
El terapeuta necesita aplicar un manejo directivo moderado de la conversación con que sustituir la dicotomía (repetitiva) del “sí, pero” y el enfrentamiento
de posiciones, por el “también, además” de la búsqueda participativa de soluciones
compartidas.
Todas las terapias cognitivas e interpersonales o sistemáticas consisten en la
reestructuración de ideas maladaptativas que han demostrado producir problemas
para el cliente. Sin embargo, el terapeuta debe valorar abiertamente la autenticidad de
estas ideas y pensamientos, sin criticarlos o tildarlos de negativos o inútiles, ya que
esto significaría culpar al cliente de su trastorno y desanimarle en cuanto a la terapia.
Los Factores Comunes, y aplicar la investigación acerca de su importancia.
A. El Cliente como factor común decisivo
Para muchos terapeutas es difícil aceptar el hecho de que los clientes se curan
a sí mismos. Sin embargo, la capacidad para curarse a sí mismo es el factor común
más potente en psicoterapia (43). Como se comentó antes, la evidencia apunta a
84
D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
que todas las terapias consiguen una mejora parecida (44). Sin embargo, que haya
una eficacia similar de todas las terapias no significa que el terapeuta pueda hacer
lo que le dé la gana. Para que la terapia sea eficaz tanto el terapeuta como el cliente
deben estar convencidos de que ésta puede ser eficaz, tomar en serio sus propios roles, las técnicas y los modelos que están aplicando (45). Aunque la experiencia del
terapeuta no parece ser un factor decisivo (46-47), las cualidades personales que
se expresan en el trato y se reflejan en la calidad de la relación y la activación de
los recursos del cliente sí lo son. En total, los factores de éste son responsables del
70% de la varianza del resultado, calculado de la forma siguiente: placebo (15%) +
la mitad del factor de la relación (15%) + sus factores propios (40%) (11, 48). Por
ende, los “magos” con poderes especiales curativos son los clientes. Los terapeutas
organizamos el escenario y servimos de asistentes que aportan las condiciones bajo
las cuales la magia puede funcionar. Ayudamos a movilizar, canalizar y enfocar la
magia del cliente.
Como decía, puede que cueste reconocer que las diferencias en el éxito terapéutico entre terapeutas con mucha experiencia y los que empiezan son pequeñas.
Los libros de auto-ayuda, la terapia informatizada y por internet, o unas clases
terapéuticas de grupo pueden ser igualmente efectivos en determinados trastornos
que la ayuda profesional, por ejemplo en la depresión (49), lo cual enfatiza el poder
auto-curativo del cliente. Se han demostrado eficaces o beneficiosos:
- La auto-expresión y la auto-revelación del cliente (50)
- Hablar en una grabadora es igual de efectivo que la terapia cognitiva en
cuanto a la resolución de experiencias traumáticas (51)
- La escucha empática sólo es algo menos eficaz que una intervención psico terapéutica (en pacientes antes de una cirugía por cáncer de mama) (52)
Estos resultados indican que el cliente tiene una capacidad considerable para
generar su propio cambio, una vez encontrado el método estructurado adecuado para
ello. La maduración, o sea, el paso del tiempo puede resolver de por sí muchos trastornos, como el trastorno de personalidad límite, la conducta asocial y agresiva, el alcoholismo o la adicción al tabaco. Prochaska formuló sobre este fenómeno su teoría
de los estadios de cambio (Stage theory of Change; en 1:227 y ss.) ¿Puede que todo
cambio sea auto-cambio, y la terapia sencillamente sea un auto-cambio con tutor?
Se calcula que la recuperación espontánea llega a un 40% (16) y en general es
facilitada por el contacto con personas que no son profesionales de la salud mental.
Parece que los que están en terapia necesitan personas ajenas para hablar y aclarar
el tema, en mayor medida que los que no están en terapia.
El 60% de los clientes que piden la primera consulta informa de una mejora
desde que hacían la cita y antes de acudir por primera vez. (53). Muchos mejoran con
la primera consulta, lo cual demuestra que la causa real de la mejora (al menos este
tipo de mejora) no es la terapia sino el esfuerzo global de cambio por parte del cliente.
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
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Algo más sobre los placebos
No sólo son importantes los efectos placebo en cuanto a la esperanza (ver
antes). La agencia personal, es decir, tomar parte activa en el asunto, se despierta
por técnicas específicas. Cuanto más activo y específico el procedimiento, más
creíble resulta para el cliente y más movilizará su esperanza, energía, creatividad
y potencial de auto-curación intrínseca. Por tanto: los rituales ayudan, pero ¿qué
rituales? Aquí también la fuerza del efecto placebo se ha demostrado en muchos
estudios, tanto en medicina como en psicoterapia, por ejemplo el estudio NIMH de
depresión, antes referido (54).
Es preciso diferenciar clases de placebo (55). En medicina se considera que
el placebo activo es aquella aplicación que produce cambios fisiológicos y sensaciones corporales, sin producir curación efectiva. (Greenberg, en (1). Por tanto, las
técnicas de relajación no ayudan al cliente con el cambio, mientras las técnicas que
evocan emociones fuertes pueden servir de ayuda (fumar rápido, la exposición en
fobias).
La relación terapéutica
Según la explicación tradicional, esta relación puede tener efecto terapéutico
por sí mismo. No está claro el mecanismo, pero en parte puede que tenga efecto por:
- Ser una “experiencia emocional correctiva”, así que tendría efecto curativo
inherente por corregir contactos o experiencias tóxicas del pasado
- Crear un ambiente que refuerza conductas más apropiadas sin perder identidad propia o someterse a otros
- Crear nuevas oportunidades de aprendizaje
- Movilizar la estructuración psíquica propia y cómo se concibe a sí mismo
el cliente
Sin embargo, no hay evidencia directa para considerar a estos posibles efectos como una explicación suficiente para el cambio terapéutico provocado. En la
actualidad, se considera que la calidad de la relación es sólo un recurso más que
soporta o enfoca los esfuerzos del cliente para curarse. Aporta un ambiente seguro
para este fin. La relación es creada e interpretada por el cliente, subjetivamente, por
ello que tanto su implicación como la(s) resistencia(s) son parámetros importantes.
No debe subestimarse la implicación activa del cliente, incluso cuando parezca
pasivo u ofreciendo resistencia. Sí que hay evidencia de que el éxito terapéutico se
correlaciona con la valoración de la relación por parte del cliente, más que la del
terapeuta. Por tanto, no es el conocimiento o la habilidad del profesional lo que
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D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
determina el éxito. El cliente percibe la empatía - parte importante de la alianza
terapéutica – de forma diferencial: no es un concepto global e unidimensional y
en consecuencia el terapeuta necesita orientarse sobre lo que le importa al cliente.
Tipos de empatía: cognitiva, afectiva, de compartir, o nutritiva.
La participación del cliente.
Decía que la voluntad de involucrarse de la persona es, junto con la alianza, la mayor variable del resultado terapéutico (70%). Para ella, la motivación es
importante, pero sólo aquella que se ve desde la perspectiva del cliente. Por ende,
clarificar y consensuar los objetivos de la terapia se asocia con un resultado positivo. La esperanza de mejora se relaciona con la motivación, pero la evidencia indica
que tiene importancia sólo en el inicio de la terapia (56).
La opinión del cliente
Los propios clientes consideraron que son de más ayuda (57):
Las características facilitadoras del terapeuta, poder descargar el distrés, la autocomprensión y sentirse animado a empezar una práctica gradual.
En depresión y después de 8 sesiones de CBT o terapia psicodinámica/interpersonal en depresión, los clientes valoraron más (58): la conciencia incrementada,
aprender soluciones de problemas, sentirse reconfortado, y el contacto personal.
En el estudio clásico de Sloane, Staples, Cristol, Yorkston & Whipple (59) que
comparó psicoanálisis con terapia conductual, los clientes consideraron más decisivos para el buen resultado cómo encajaba la personalidad del terapeuta y cómo
les llevaba gradualmente a un entendimiento de sí mismo. En general, los esfuerzos activos no específicos, propios del cliente, se han demostrado esenciales para
solucionar los problemas.
Reflexividad y agencia del cliente
El término reflexividad, acuñado por el psicólogo humanista David Rennie,
de la Universidad de York en Canadá en los años 1990-2000, refiere a la autoconsciencia y la agencia dentro de la misma, por ende un valor introspectivo que
también refleja en qué medida el cliente está dispuesto a trabajarlo. Se observó
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
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que los clientes suelen ser activos durante las sesiones pero a un nivel encubierto,
e intentan conducir al terapeuta en la dirección que ellos quieren. Aunque los terapeutas cometan errores, los clientes los ignoran y hacen su selección para utilizar lo
que les parece beneficioso. Se debe estimular el pensamiento generador del cliente.
Es preciso que se experimente el cambio en la percepción de las cosas no sólo cognitivamente sino con todo el cuerpo, todo el ser: el cambio “sentido” (60). Si sólo
fuese cambio intelectual, la gente no necesitaría a los terapeutas: se le explicaría lo
que tendría que hacer, sin más. Pero vienen a terapia los que no consiguen poner
en práctica lo sabido.
Las vías hacia este cambio sentido incluyen (61):
- La extinción (por exposición)
- La práctica conductual y repetitiva
- Actividades experimentales de búsqueda a través de tareas en casa
- Las intervenciones paradójicas
- Comparar las experiencias actuales con las cogniciones disfuncionales
- Revisar las conexiones entre las experiencias de la infancia y las actuales
- Poner en palabras o articular la experiencia particular
Técnicas terapéuticas específicas
En vista del demostrado encaje con las necesidades y posibilidades de determinados grupos de clientes, la aplicación de técnicas específicas tiene ventajas. El terapeuta debe preguntarse: ¿Por qué este cliente busca terapia? Las razones son varias:
1.La persona está estresada o queda enganchada en ciclos de pensamiento
rumiante e improductivo (62).
2.Bajo estrés, las personas suelen usar conocimientos viejos para resolver
problemas nuevos, lo cual limita la creatividad que se necesitaría para encontrar
soluciones eficaces (50)
3.Cuando el problema es resistente y ya han fracasado varios intentos de
solución, las personas tienden a exhibir el coping disfuncional de individuos impotentes o incapaces (63), perseverando o bien probando otras soluciones pero de
forma aleatoria, errática o desesperada.
4.Faltan recursos en el entorno (64)
5.No pueden tomar la distancia y perspectiva necesaria
6.No tienen con quien hablar y quien verdaderamente les escuche
7.Les faltan las habilidades personales mínimas
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D. M. Campagne
ORIGINALES Y REVISIONES
Implicaciones para la práctica de la terapia
Considerando lo anterior, el terapeuta debe esforzarse por escuchar más al
cliente, respetar más su marco de referencia, y buscar una colaboración genuina
con él (que es más que sólo conseguir la participación y el cumplimiento). Equivocadamente, muchas terapias buscan el modelo médico, donde el terapeuta es el
experto que “diagnostica” la naturaleza del problema (“trastorno”) y seguidamente
“prescribe” el “tratamiento”. Los EVT’s se basan en este modelo, con sus manuales
que no dejan espacio a una elección genuina por parte del cliente y perfilan la colaboración con éste según la definición que da la terapia, además de unos esquemas
para el desarrollo de la misma sobre las que siempre decide sólo el terapeuta.
B. La relación terapéutica
El concepto de terapia de Carl Rogers se distinguía del de Freud, por afirmar
que no es un encuentro entre un experto (terapeuta) y un acólito (cliente), sino un
encuentro existencial que activaría la sanación innata y el potencial de crecimiento
innato a cada persona. Pero Rogers se limitaba a contemplar la contribución del
terapeuta. Strong reducía la relación terapéutica a la influencia social. Según él,
sería crucial lo que el cliente opina acerca del terapeuta. (65) Desde el conductismo, Skinner (66) consideraba al éxito terapéutico como el resultado de un proceso
biológico de aprendizaje, por ende las técnicas son decisivas. Hans Eysenck (6)
apretaba aún más: Sólo funcionan las terapias conductuales, no valen las “charlas”:
las terapias conversacionales. A pesar de esto, la “charlaterapia” sigue siendo el
método preferido por algunos terapeutas, por comodidad, indisciplina o falta de
conocimiento de métodos más estructurados.
Hace bastantes décadas, Gelso y Carter (67) hacían una advertencia aún válida: la terapia no es sólo una relación de trabajo, de llevarse bien mutuamente, sino
necesita ser real e incluir compromiso mutuo. Con el desarrollo de diversas escalas
para medir la alianza terapéutica empezó la investigación empírica de su calidad y
cantidad en contextos diferentes, así como de su correlación con el resultado terapéutico.
Actualmente, se consideran componentes esenciales de la alianza:
1.Los vínculos o lazos interpersonales entre los participantes, incluidos el
terapeuta
2. El acuerdo alcanzado acerca de los fines de la terapia
3. La colaboración en tareas terapéuticas (33)
Las investigaciones descubrieron que la alianza tiene, además, otros componentes, entre ellos el apoyo percibido, la auto-observación, las contribuciones
negativas por ambas partes y la asociación colaboradora percibida. No existe
consenso acerca de su definición ni del contenido necesario de cada uno de estos
El terapeuta no nace, se hace.
ORIGINALES Y REVISIONES
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componentes, pero sí acerca de su importancia para todas las terapias, incluso en
farmacoterapia con contacto de apoyo mínimo (17).
La alianza temprana (las sesiones tres a cinco) es predictor significativo del
resultado final del tratamiento. En terapia individual, más que en grupo, la alianza
fluctúa. Con experiencia y entrenamiento, el terapeuta podrá adecuarse al cliente
(68).
La empatía se correlaciona con la efectividad del terapeuta (69) y con el éxito (70). Las diferentes intervenciones tienen una asociación mixta con el resultado
(71). También es importante el momento: aunque pueden tener eficacia en otros momentos, tenían efecto negativo sobre la relación inicial el apoyo, la exploración de
pensamientos y emociones, y la búsqueda de información (72), posiblemente porque
aún no se había establecido la alianza y por tanto el cliente mantuvo su “burbuja defensiva de intimidad”. El terapeuta debe dosificar las interpretaciones porque pueden
provocar una reacción defensiva del cliente por sentirse criticado (73).
Además de las características generales de la mayoría de las relaciones terapéuticas, el terapeuta necesita adecuar al cliente varios factores (74):
- el nivel de formalidad (casual vs. profesional; afectiva vs. cognitiva)
- la auto-revelación (aunque puede ser contra-producente)
- el calor y la empatía demostrados
- el apoyo (directividad y confrontación)
- la focalización de tópicos (problemas sintomáticos vs. conflictivos)
- el nivel de focalización (conductual versus descubridor)
- el ritmo del trabajo terapéutico
- cómo hablar de material intra-terapia o extra-terapia
En el cliente evasivo no habría que insistir mucho en que debe describir y
mostrar emociones o que exprese afecto porque provocaría distancia y frialdad. En
este caso se le refuerza para que él seleccione los tópicos a tratar pero se abstiene de
respuestas interpretativas o desafiantes, mientras el terapeuta actúa con interés pero
sin muestras explícitas de apoyo ni de amistad (75). El cliente dado a la oposición
se beneficiaría más de una relación terapéutica donde percibe al terapeuta como
un socio o compañero al mismo nivel y que ejerce poco control directo, acepta las
selecciones oposicionales hechas, y desarrolla tareas creadas y decididas conjuntamente (76).
Las contribuciones del cliente: colaboración e implicación
La implicación personal y la motivación se asocian con mejoras terapéuticas
(77) así como la apertura (poder asimilar lo que ofrece el terapeuta) y la auto-
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ORIGINALES Y REVISIONES
exploración y sentir afecto (implicación). La implicación del cliente es mejor predictor del éxito que las actitudes o técnicas del terapeuta (30). Por tanto, son más
cruciales para la alianza las comunicaciones que muestran una alta implicación
del cliente que las del terapeuta, y los clientes con mejores alianzas producen más
comunicaciones (78).
La calidad de la relación terapéutica se merma por reacciones defensivas o
evasivas, la hostilidad o una personalidad hostil-dominante. Clientes con un estilo
provocador o evocador pueden resultar difíciles, y primero debe tratarse la hostilidad (79). No todas las verbalizaciones negativas indican una mala relación terapéutica, y es posible utilizarlas para mejorarla, reconociendo los logros del cliente,
por ejemplo el insight que demuestra y la comprensión que tiene del proceso de la
terapia (80).
Conclusión
La psicoterapia no es un arte al azar, sino un conjunto de factores identificables y valorables en cuanto a su influencia sobre el resultado final. Muchos de los
datos y hechos arriba reflejados son intuitivos y fáciles de incorporar en la práctica,
pero otros muchos no lo son tanto. Por ende, el profesional de la psicoterapia se
ve obligado a adaptar su quehacer y, sobre todo, su auto-evaluación a la realidad
demostrada del cliente, y los factores relevantes del caso. Su primera obligación es
aplicar la terapia más eficaz posible. Forma parte de las obligaciones terapéuticas
la auto-actualización constante, lo que implica flexibilizar las ideas rígidas y deshumanizadas que algunas veces se imponen con el argumento falaz de una mayor
eficacia de las técnicas terapéuticas uniformizadas. El terapeuta debe ser, ante todo,
respetuoso con su más valioso material: los factores del cliente.
El terapeuta no nace con un don con que analizar y solucionar los problemas
psicológicos de los demás. Se tiene que hacer a si mismo, se lo tiene que trabajar
mucho y seguir trabajándolo durante toda su vida profesional. Es cierto que necesita, desde el principio, la motivación de querer implicarse en el bienestar psíquico
de las personas, pero aunque esta motivación tal vez no sea tan común, no es suficiente sino un mero prerrequisito.
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Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la
psiquiatría*.
Five variations and a coda on the cultural history of psychiatry.
Enric J. Novella a.
Investigador contratado, Área de Historia de la Ciencia, Universidad Miguel Hernández, Sant Joan
d’Alacant, Alicante, España.
a
Correspondencia: Enric J. Novella ([email protected])
Recibido: 27/03/2013; aceptado: 05/09/2013
RESUMEN: Este artículo ofrece un breve recorrido por las principales coordenadas en las que cabe
situar la azarosa invención de la psiquiatría en el
tránsito del siglo XVIII al XIX. La síntesis presentada permite apreciar hasta qué punto la medicina mental constituye un producto característico
y distintivo de lo que la modernidad y su ciencia
han hecho de la locura, y, más concretamente, la
estrecha relación de su desenvolvimiento con una
serie de procesos que la emplazan en al menos
cinco escenarios o contextos historiográficos más
amplios: las historias respectivas de la alteridad,
la subjetividad, la ciencia moderna, la biopolítica
y la crítica cultural. Vista en perspectiva, pues, la
historia de la psiquiatría se revela como la cristalización de una vasta mutación por la que la figura
tradicional del loco ha devenido un referente especular pero inmediato y omnipresente de nosotros
mismos, a saber, un sujeto a la vez psicologizado,
cerebralizado, medicalizado y escindido.
Palabras clave: Psiquiatría, Medicina mental, Locura, Historia cultural, Modernidad.
ABSTRACT:This article provides a brief overview
of the main coordinates framing the invention of
psychiatry in the transition from the eighteenth to the
nineteenth century. The presented synthesis allows to
appreciate to what extent psychological medicine is a
distinctive and characteristic product of what modernity and its science have made of madness, and, more
specifically, the close relationship of its development
with a series of processes that emplace it in at least
five broader historiographical contexts: the respective histories of alterity, subjectivity, modern science,
biopolitics and cultural criticism. Seen from this perspective, then, the history of psychiatry appears as the
crystallization of a vast mutation whereby the traditional figure of the madman has become an immediate
and ubiquitous mirror figure of ourselves, namely, a
subject simultaneously psychologized, cerebralized,
medicalized and split.
Key words: Psychiatry, Psychological medicine, Madness, Cultural history, Modernity
A la memoria de Felipe Iglesias
Introducción
En el primer capítulo de su Tratado teórico-práctico de frenopatología o estudio de las enfermedades mentales (1876), Juan Giné y Partagás, médico director del Manicomio Nueva Belén en las afueras de Barcelona, catedrático de su
universidad y figura central en el proceso de institucionalización de la medicina
mental española (1-2), sostenía con orgullo que, en su opinión, existía una evidente
El presente artículo constituye una exposición abreviada de los argumentos que, para el ámbito español, he
desarrollado en la monografía La ciencia del alma. Locura y modernidad en la España del siglo XIX (Madrid/
Frankfurt, Iberoamericana/Vervuert, 2013).
*
98
E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
“relación entre el progreso social y el de los conocimientos frenopáticos”. Por ese
motivo, Giné se felicitaba expresamente por haber dado a la imprenta el primer
tratado español de la especialidad, glosando de forma entusiasta la aportación seminal de sus grandes pioneros europeos y, muy particularmente, la obra de Philippe
Pinel: “En el osado intento de Pinel vemos rielar el astro de la medicina moderna,
remontando su órbita de traslación hasta las regiones del mundo psicológico, para
ejercitar un derecho que le atañe como ciencia biológica, experimental y curativa.
De la obra de Pinel resultan a un tiempo: una adquisición moral de inestimable valor, y, para la medicina, una conquista de imponderable importancia. ¡Cuánta gloria
para un hombre!” (3).
Más allá del tono hagiográfico tan común en la retórica de la época, no deja de
ser significativo que, en este párrafo introductorio, Giné reconozca justamente en
esa “conquista” del “mundo psicológico” el elemento verdaderamente constitutivo
y singular del alienismo, y que, además, considere a éste como un correlato muy
representativo del nuevo rumbo adquirido por la medicina con el advenimiento
de la modernidad. En concreto, su testimonio avala la apreciación de que el surgimiento de la psiquiatría resulta inseparable de la conversión de la figura tradicional
del loco en lo que podríamos denominar un sujeto psicológico, y, en definitiva, de
una progresiva incursión y apropiación discursiva del ámbito del psiquismo por
parte de la medicina; pues, como él mismo sugiere, sólo una medicina abierta a la
exploración sistemática del “mundo psicológico” en sus relaciones con la salud y
la enfermedad pudo forjar, validar y cultivar un ámbito propio en el psiquismo del
loco, y proceder así a una paulatina medicalización del mismo.
En las últimas décadas, y una vez superadas las reconstrucciones más o menos apologéticas (y, en cierto modo, ahistóricas) del pasado, la historia de la psiquiatría se ha convertido en uno de los campos más dinámicos y apasionantes de
la historia de la ciencia, acumulando un ingente caudal de aportaciones que han
procedido a lo largo de tres ejes principales que, a su vez, se relacionan con otros
tantos procesos constitutivos de la historia contemporánea. En primer lugar, el eje
de una historia conceptual que ha explorado el desenvolvimiento del discurso psicopatológico en el marco del largo y complejo proceso de racionalización y secularización del saber que acompaña a la modernidad (4-7). En segundo término,
el eje de una historia social que, en la estela de la muy influyente obra de Michel
Foucault, ha intentado desentrañar la imbricación de los saberes y prácticas psiquiátricas con los resortes e intereses del poder en el contexto de la introducción
de formas disciplinarias de control social y de aparatos estatales crecientemente
burocratizados (8-9). Y, por último, el eje de una historia profesional particularmente interesada en desvelar las estrategias corporativas de los psiquiatras en el
seno de una sociedad marcada por la especialización, la división del trabajo y el
monopolio competencial (10-11). Pero, tal y como nos recuerda el mismo pórtico
del Tratado de Giné y salvo algunas excepciones muy notables, sólo unos pocos
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
99
estudios han abordado la “invención” de la medicina mental como un producto
cultural estrechamente vinculado al progresivo despliegue del ideario democrático
de las revoluciones burguesas de los siglos XVIII y XIX (la “adquisición moral”)
y, sobre todo, a la conformación histórica de las estructuras y atributos distintivos
de la individualidad y la subjetividad moderna (el “mundo psicológico”) (12).
Homo aequalis
Con respecto al primer punto, conviene recordar que, disolviendo los viejos
órdenes de experiencia basados en la jerarquía y el rango, movilizando al individuo y haciéndolo partícipe de la identidad abstracta del ciudadano, la modernidad
siempre se ha entendido a sí misma como un horizonte histórico y cultural destinado a erradicar la alteridad (13). A mediados del siglo XVIII, la corte y los salones
parisinos acogían, con una extraña combinación de arrogancia y fascinación, la
exhibición de indígenas reclutados por naturalistas y viajeros, al tiempo que londinenses ociosos se acercaban al viejo hospital de Bedlam a contemplar, por un
módico precio, el grotesco e inefable espectáculo de la locura. Pocas décadas después, el conocimiento empírico de los pueblos, las costumbres o las razas se había
convertido en uno de los ejes fundamentales del saber posrevolucionario, mientras
el alienista acudía al encuentro del loco movido por un novedoso afán reeducador,
disponía para él el nuevo espacio disciplinar del manicomio y se proponía esclarecer de forma concluyente el asiento de su mal mediante un examen detenido
de sus órganos. Ambos casos son muy indicativos de la naturaleza esencialmente
inclusiva (y totalitaria) del proyecto moderno e ilustrado, cuya invención de la “humanidad” resulta inseparable de un sofisticado programa de gestión de la diferencia
por medio de complejos dispositivos de saber/poder.
Como subrayó hace unas décadas el psiquiatra e historiador alemán Klaus
Dörner, buena parte de la singularidad de las llamadas ciencias de la mente, y
muy particularmente de la psiquiatría, se deriva así de su ambivalente condición
de discursos y prácticas a la vez emancipadoras e integradoras (14), y, consecuentemente, esta ambivalencia ha impregnado los sucesivos intentos de esclarecer sus
propias condiciones históricas de posibilidad. De hecho, el conocido énfasis foucaultiano en la represión y el silenciamiento epistémico y cultural de la locura operado por el conocimiento psicopatológico y sus instituciones fue pronto contestado
por otras aproximaciones que pusieron en valor el reconocimiento de la humanidad
y la individualidad del loco como momentos igualmente constitutivos de la empresa psiquiátrica (15). Pero, en todo caso, no cabe duda de que, como un producto
tan característico de los tiempos modernos como la soberanía popular, el Estado
burocrático o la educación obligatoria, el surgimiento de la medicina mental y el
100
E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
tratamiento manicomial sólo pueden entenderse en el marco de la progresiva implantación de un orden social atravesado por una poderosa vocación universalista
(y normativa) y, en definitiva, por el recurso sistemático a instituciones diseñadas
o reconfiguradas para la asimilación de poblaciones “especiales”.
De este modo, un elemento que –aparte de inspirar la retórica filantrópica de
los primeros alienistas– debió desempeñar un papel de primer orden en la reorganización de la experiencia de la locura operada en el tránsito a la sociedad moderna
fue la aparición de una serie de generalizaciones independientes de estatus (humanidad, ciudadanía, nación, etc.) y, más concretamente, la difusión de un conjunto
de prácticas culturales que modificaron sustancialmente la percepción social de la
alteridad. Entre éstas cabe destacar, en primer lugar, la constitución de ese ámbito
de razonamiento y discusión entre iguales que conocemos como opinión pública.
Frente al espacio restringido de la corte o el salón aristocrático, el siglo XVIII
asistió, como es sabido, a su consagración como una instancia de legitimación formada por un conjunto indeterminado de individuos que, dotados de nuevas vías de
comunicación y sociabilidad, exponen sus puntos de vista –y, por tanto, su subjetividad– a un proceso continuado de intercambio, redefiniendo así el cuerpo social
en los términos de una comunidad discursiva y soberana (16). Pero, igualmente,
también la experiencia de las diferencias raciales, sociales y culturales favorecida
por los descubrimientos geográficos acumulados desde siglos atrás, la aparición de
un novedoso gusto por lo exótico o la popularización de los viajes formativos movieron a las élites ilustradas a cuestionar la naturalidad de las distinciones sociales,
a relativizar la condición propia y a interrogarse por la naturaleza común a todos
los hombres (17). Y, en estas coordenadas, no debe sorprender que la locura, una de
las de las figuras clásicas del “otro” en la cultura occidental, empezara a ser objeto
de un saber especializado y unas prácticas institucionales que prometían su curación y su reinserción social mediante la aplicación de un novedoso régimen médico
y moral, de manera que, como ha sugerido el filósofo italiano Sergio Moravia, el
alienismo bien puede ser considerado como una de las “ciencias de la diferencia”
con las que la nueva sociedad burguesa “decidió enfrentarse a la alteridad con las
armas del conocimiento” y conjurar una serie de viejas y nuevas ansiedades relacionadas con la integridad del psiquismo y los efectos de la civilización (18).
Homo psychologicus
En gran medida, estas ansiedades deben entenderse en el contexto de otro
fenómeno constitutivo de la cultura moderna como es la irrupción de una nueva
comprensión del individuo como consecuencia de la progresiva singularización
de las formas y los estilos de vida suscitada por los profundos cambios económi-
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
101
cos y sociales consumados a partir del siglo XVIII. Rompiendo con la tradición,
erosionando las viejas ataduras estamentales o gremiales y forzando al individuo a
conducir su propia existencia, el nuevo orden burgués trajo consigo una conciencia individualista que, mediada por nuevos patrones de experiencia, conducta y
comunicación, alentó los ideales de autonomía y emancipación expresados en las
revoluciones políticas de la época, pero también la creciente proyección cultural
de una subjetividad definida por la reflexividad, el cultivo de la interioridad y la
adscripción de las claves de la identidad personal al ámbito del psiquismo (19-22).
Esta centralidad del sujeto o el yo fue activamente promovida por una marcada escisión entre esfera pública y privada que, como sabemos, condujo a una progresiva
inserción de la vida familiar e interpersonal en los cada vez más extensos dominios
de la privacidad (23), mientras se difundían una serie de prácticas relacionadas con
la introspección o el registro de estados subjetivos (cartas, diarios íntimos, autobiografías, confesiones, etc.) y la creación literaria y artística empezaba a pivotar alrededor de las vicisitudes de una individualidad desbordante pero atenazada por la
experiencia de su propia precariedad (24). Sin duda, éste es el telón de fondo sobre
el que hay que contemplar la eclosión del interés por el conocimiento psicológico
en la sociedad europea del tránsito del siglo XVIII al XIX, así como el desarrollo
en paralelo de diversas doctrinas y formulaciones teóricas en torno al psiquismo
que, con el tiempo, darían paso a la propia creación e institucionalización de la
psicología como disciplina científica (25).
En este sentido, disponemos de dos interpretaciones complementarias que
han mostrado el papel germinal de todo este entramado cultural en el surgimiento
del programa de conocimiento y gestión institucional de la locura encarnado por la
psiquiatría y el manicomio. En la década de 1970, esto es, en un momento en que la
Historia de la locura de Michel Foucault cautivaba por el virtuosismo de su prosa
y la radicalidad de sus conclusiones, la psiquiatra y psicoanalista francesa Gladys
Swain revisó la obra de Pinel con la intención de desvelar no tanto la naturaleza
oculta de su legendario gesto liberador, sino los supuestos implícitos a su nueva
comprensión “moral” de la locura (26). Redefiniendo ésta como alienación –es
decir, como una perturbación del conjunto de la personalidad–, pero advirtiendo en
el delirio la presencia invariable de un fondo de razón posibilitador de su reversión,
la novedad esencial aportada por Pinel habría consistido, a su juicio, en una suerte
de transposición al campo de la locura de un reconocimiento cultural de mayor
alcance: la escisión constitutiva del individuo moderno y el emplazamiento de la
alteridad en el mismo interior de su psiquismo (27-28).
Por su parte, dos décadas después, la historiadora alemana Doris Kaufmann
abordó el estudio de los primeros pasos de la medicina mental en su país en función
de la creciente tematización en la opinión pública ilustrada de los atributos y la
problematicidad de un yo concebido –tal como sugirió Norbert Elias con la noción
de homo clausus– como una esfera autónoma y soberana, pero expuesta a una larga
102
E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
serie de amenazas y líneas de fractura. Desde este punto de vista, la psiquiatría
habría supuesto antes que nada una empresa destinada a establecer sobre un nuevo
fundamento la delimitación del yo frente a “lo otro de la razón”, de manera que su
emergencia histórica en el tránsito del siglo XVIII al XIX podría entenderse como
un importante correlato científico e institucional de la propia reflexividad burguesa
(29).
Así pues, sea bajo la forma de un reconocimiento integrador o de un proyecto más bien reactivo, parece claro que, desde sus mismos orígenes, la medicina
mental fue deudora de un contexto cultural atravesado por la prominencia y la
conflictividad de una subjetividad obligada a construirse, narrarse y confrontarse
con su propia vulnerabilidad e irracionalidad, hasta el punto de identificar en la
locura un fracaso potencialmente universal y constitutivo de lo humano. En 1816,
Jean-Étienne-Dominique Esquirol, el más activo y carismático de los discípulos de
Pinel, abría su extensa contribución sobre la locura para el célebre Diccionario de
ciencias médicas de C. L. F. Panckoucke con la siguiente observación: “¡Cuantas
meditaciones se ofrecen al filósofo que, apartándose del tumulto del mundo, recorre un asilo para alienados! Allí encontrará las mismas ideas, los mismos errores,
las mismas pasiones, los mismos infortunios: todo es como en el mundo mismo.
Pero, en un asilo, los rasgos son más fuertes, los matices más acusados, los colores
más vivos, los efectos más claros, porque el hombre se muestra en toda su desnudez, porque no encubre sus pensamientos, porque no oculta sus defectos, porque
no presta a sus pasiones el encanto que seduce, ni a sus vicios la apariencia que
engaña” (30). Este fragmento, muy conocido y citado, puede tomarse como un
testimonio que, procedente de la pluma de un autor especialmente comprometido
con la promoción institucional del alienismo, compendia de una forma particularmente lapidaria las apreciaciones precedentes. Si, como apunta Esquirol, la locura
se manifiesta en “ideas, errores, pasiones e infortunios” que sólo se diferencian de
lo que puede encontrarse en el “tumulto del mundo” por una cuestión de grado, el
loco ya no remite a una alteridad completa e irreversible, sino que se halla en una
relación de continuidad con respecto al cuerdo (con el que, en definitiva, comparte
las mismas estructuras mentales); pero el loco, además, encarna una claudicación
del psiquismo cuyas lecciones tienen alcance universal, pues en ella el hombre se
revela “en toda su desnudez” y su fragilidad carece de un asidero que permita ocultarla bajo el engañoso disfraz de la cultura. Por ese motivo, el loco es susceptible
de un abordaje “moral” que, bajo la benéfica tutela del médico y el asilo, podrá
devolverlo a una sociedad que ya no reconoce un “afuera” y aspira a asimilar la
diferencia, pero el suyo –y aquí es necesario reconocer el mérito de la lectura foucaultiana– ya no es un error feliz y soberano, sino un “sufrimiento” que lo despoja
y degrada en lo más propio de su ser y lo confina en un universo psicológico del
que ya nunca podrá escapar.
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
103
Homo cerebralis
En cualquier caso, si el “descubrimiento” del psiquismo del loco constituye
el logro fundacional de la psiquiatría y su atributo distintivo frente a toda la medicina anterior de la locura, todavía es necesario aclarar el modo en que la medicina
pudo forjar, validar y cultivar un “dominio específicamente psiquiátrico” justo en
el momento histórico en que lo hizo. Y lo cierto es que, desde este punto de vista, el
desarrollo de un conocimiento propiamente médico del psiquismo y la emergencia
de una disciplina como la medicina mental constituye un largo y complejo proceso
que no sólo requirió las aportaciones más o menos inspiradas de una insigne estirpe de pioneros, sino que se apoyó, ante todo, en una profunda transformación de
la comprensión que los mismos médicos tenían de su saber, de sus fines y de sus
ámbitos legítimos de actuación.
Como es sabido, el interés de la medicina por las “enfermedades del alma” se
remonta a la Antigüedad clásica, pero, hasta bien entrado el siglo XVIII, los médicos formados en la tradición hipocrática y galénica las consideraron mayormente
como unos trastornos de índole espiritual que, aunque pudieran tener un efecto
muy perturbador sobre la salud del cuerpo, concernían por definición a la periferia
de la naturaleza enfermable (31). Posteriormente, también es sabido que, relegando
el psiquismo a la esfera de una res cogitans transmundana, la filosofía cartesiana
mantuvo el viejo reducto del alma como un ámbito esencialmente inaccesible al
mecanicismo militante de la nuova scienza, y, de este modo, todavía a principios
del siglo XVIII, una gran figura de la medicina europea como Herman Boerhaave
podía sostener que “no es asunto de los médicos conocer lo que es la mente y cómo
ésta pasa de un pensamiento a otro […] pues, aunque todas estas propiedades de la
mente son reales, su conocimiento no tiene ninguna utilidad para el médico en la
medida en que no guarda relación alguna con el cuerpo” (32).
Sólo con la difusión de algunas de las corrientes más emblemáticas de la
ciencia y el pensamiento ilustrado como el vitalismo o el sensualismo, el conocimiento empírico o fisiológico del psiquismo o, como se decía entonces, del “hombre intelectual y moral”, pudo convertirse en un campo legítimo de estudio y conformar incluso un objeto de atención preferente para los médicos. Del paradigma
del hombre máquina a la noción de hombre sensible, y de la consideración del
individuo aislado a un creciente interés por su entorno, la nueva fisiología de la
época permitió superar las limitaciones de las viejas posiciones dualistas por medio
del recurso a conceptos de orden superior como “sensibilidad”, “irritabilidad”, “organización” o “economía animal”, con lo que no sólo pudo explicarse sobre nuevas
bases el “comercio” entre la parte física y moral del hombre, sino también la propia
y problemática interacción entre naturaleza y cultura (33-35). En estas coordenadas, algunas figuras señaladas de la medicina ilustrada como el francés Antoine Le
104
E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
Camus, el alemán Johann-Georg Zimmermann o el suizo Samuel-Auguste Tissot
insistieron en el papel crucial de la imaginación o las pasiones en la génesis de las
más diversas enfermedades, al tiempo que otros autores, como el escocés John
Gregory en 1765, se lamentaban de la “indecible pérdida que supone para los médicos no haber tenido en cuenta, por lo general, las leyes peculiares de la mente y
de su influencia sobre el cuerpo” (36).
A finales del siglo XVIII, pues, el estudio del “hombre intelectual y moral”
se había convertido ya en un tópico sistemáticamente reivindicado por los médicos
frente a las aportaciones de los filósofos o los moralistas, y, a partir de ese momento,
la medicina no sólo empezó a apoyarse en el conocimiento psicológico proporcionado por diversas teorías y filosofías de la mente, sino a concurrir abiertamente con
éstas en la empresa de explicar científicamente los mecanismos de la conducta y la
experiencia. En 1798, por ejemplo, el médico escocés Alexander Crichton explicaba
que “desde un punto de vista médico, las pasiones deben ser consideradas como parte
de nuestra constitución natural, la cual debe ser examinada con el ojo del historiador
de la naturaleza y el espíritu y la imparcialidad del filósofo. No importa […] si las
pasiones son vistas como afecciones naturales o artificiales, morales o inmorales. Son
meros fenómenos cuyas causas naturales debemos indagar” (37). Frente a la concepción tradicional del alma como una instancia espiritual vinculada a la intervención
divina y a la economía del pecado y la salvación –y ajena, como pensaba Boerhaave,
a las competencias del médico–, el fundamento del estudio de las pasiones propuesto
por Crichton residía, como él mismo señalaba, en su condición de “meros fenómenos”, que, en consecuencia, podían ser objeto de un “examen imparcial” con el “ojo
del historiador de la naturaleza” (38). Y, sólo dos años más tarde, el propio Pinel, muy
influido a su vez por la obra de Crichton, suscribía esta anexión médica de las pasiones animando a emprender “el verdadero conocimiento de estas afecciones, cuya
historia exacta pertenece a la medicina; pues, ¿no corresponde acaso a esta última
ciencia dar a conocer sus caracteres más notables y específicos, las circunstancias
que las hacen nacer, su influencia tan común sobre lo moral y lo físico y las diversas
enfermedades a que pueden conducir?” (39).
Lógicamente, un desplazamiento epistémico y cultural de tal envergadura
apunta a un largo y complejo proceso histórico cuyos márgenes estrictos resulta difícil establecer por la existencia de todo tipo de antecedentes, resistencias o posiciones
intermedias. Pero, desde un punto de vista general, es indudable que la ambición de
la ciencia ilustrada de naturalizar el alma o la conciencia y despojarla de sus atributos
espirituales o trascendentes ha de verse como el primer y más decisivo eslabón en la
formación histórica de las modernas ciencias de la mente, y que sólo ese paso permite explicar el surgimiento del propio concepto de “enfermedad mental” (inviable,
como hemos visto, para la medicina premoderna) o los fundamentos mismos del
tratamiento moral que otorgó carta de naturaleza a la naciente medicina mental. En
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
105
este sentido, conviene recordar cómo el interés de los primeros alienistas por la anatomía patológica o su creencia en el asiento cerebral de la locura convivieron durante
décadas con una elaborada tecnología de distracción, reeducación y manipulación
carismática de las pasiones, pues, como apuntaba el joven Esquirol en su tesis doctoral de 1805, “si las ideas, las afecciones morales, ejercen una influencia tan marcada
sobre el organismo, ¿por qué negar tal influjo sobre la curación de una enfermedad
que tan frecuentemente corresponde al sistema nervioso y cuya causa es la alteración
de las funciones de dicho sistema?” (40).
Homo hygienicus
En cualquier caso, la paulatina inclusión del “mundo psicológico” entre los focos de interés y los ámbitos legítimos de intervención del médico ha de verse también
en el marco de una serie de transformaciones de mayor alcance experimentadas por
la medicina en el tránsito del siglo XVIII al XIX. Este proceso, que no sólo afectó a la
estructura del saber sobre la enfermedad, sino también a su proyección sociopolítica
y a su propia autocomprensión como disciplina científica, culminó con la formulación de un ambicioso programa medicalizador cuyas implicaciones más sobresalientes fueron descritas con gran agudeza por Michel Foucault: “En vez de permanecer
como lo que era, el seco y triste análisis de millones de achaques, la dudosa negación
de lo negativo, [la medicina] recibe la hermosa tarea de instaurar en la vida de los
hombres las figuras positivas de la salud, de la virtud y de la felicidad. […] No debe
ser sólo el “corpus” de las técnicas de la curación y del saber que éstas requieren; desarrollará también un conocimiento del hombre saludable” (41). En Francia, el país
en el que la “gran reforma” de la medicina tuvo inicialmente un protagonismo más
evidente, este programa antropológico fue impulsado sobre todo por los miembros
de la Escuela de Montpellier y los médicos vinculados a la Ideología. Influidos por
los ideales ilustrados de unidad de las ciencias y de perfectibilidad del hombre, estos
autores creían que el estudio del hombre, para ser completo, debía alimentarse de las
contribuciones de las más diversas ciencias físicas y morales, pero reservando siempre a la medicina un lugar de privilegio en tanto “suprema ciencia del hombre vivo”
(42-44). Así, por ejemplo, Cabanis pensaba que sólo la medicina, una vez alcanzada
su madurez por medio de la observación rigurosa de los fenómenos clínicos y la
aplicación sistemática del método analítico, estaba en condiciones de liderar la nueva
“ciencia del hombre” requerida por la sociedad posrevolucionaria, anticipando para
ella “una era nueva, igualmente rica de gloria que fecunda en beneficios” (45).
Uno de los correlatos más significativos de este ideario fue, como ya hemos
visto, la pretensión de los médicos de tomar como objeto al ser humano en su tota-
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E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
lidad, esto es, no sólo al cuerpo o al “hombre físico”, sino también al “hombre intelectual y moral”. Pues si, como sostenía Cabanis, el fisiólogo era ahora el responsable de desvelar los fundamentos de las “relaciones entre lo físico y lo moral del
hombre”, el clínico ya no podía soslayar –por creerlo ajeno a su arte– el análisis de
los múltiples y variados efectos de los estados psicológicos sobre la salud: “¡Desgraciado sin duda el médico que no ha aprendido a leer en el corazón del hombre
tanto y tan bien como a conocer su estado febril; que cuidando un cuerpo enfermo,
no sabe distinguir en sus facciones, en su mirada, y en sus palabras los signos de
un entendimiento perturbado o de un corazón ulcerado!” (45). Pero, por otro lado,
y siguiendo la célebre distinción kantiana, la nueva “ciencia del hombre” tampoco
podía abstraerse de su dimensión y vocación pragmática, esto es, de su alta misión
como suministradora de los principios con que regular la norma de vida, formular
las leyes y ordenar la convivencia en el contexto de la nueva sociedad posrevolucionaria (46). Pues, no en vano, si correspondía al fisiólogo esclarecer la naturaleza
de “las ideas, los sentimientos, las pasiones, las virtudes y los vicios”, la medicina
estaba llamada a asumir un papel de privilegio en la “dirección moral” de los individuos y las naciones: “Sólo demostrando –apuntaba Cabanis– cómo se aguzan o
se embotan las sensaciones; cómo se elevan y agrandan las ideas, o cómo rampan y
se extinguen; cómo nacen las pasiones, cómo se desarrollan y adquieren una energía que vence todos los obstáculos, o cómo se quedan en el embotamiento […];
sólo apoderándose, por decirlo así, de todas estas riendas invisibles de la naturaleza
humana, es como se puede uno lisonjear de conducirla por caminos seguros hacia
la felicidad” (45).
De este modo, avalada por su marchamo científico y su creciente prestigio
como instancia normativa, la medicina buscó extender su esfera de influencia hacia
los territorios del buen gobierno y la administración de justicia, la gestión de las
poblaciones, el desarrollo físico y moral de los individuos o el cultivo de la virtud.
Y, como sabemos, el siglo XIX se convirtió en la edad dorada de la higiene, cuyo
ideario alimentó la utopía de una extensión ilimitada del bienestar y la felicidad en
un mundo perfectamente colonizado y regulado por la racionalidad médica (4748). No por casualidad, el mismo Giné, que de forma simultánea al ejercicio privado de la medicina mental regentó entre 1868 y 1871 la cátedra de higiene de la
Universidad de Barcelona y redactó un importante Curso elemental de higiene privada y pública (1871-72), llegaría a definirla como “una verdadera Enciclopedia
antropológica, encaminada a mejorar el bienestar físico y moral del hombre, en su
existencia individual y en sus relaciones sociales” (49).
En estas coordenadas, no debe sorprender que el discurso médico en torno al
psiquismo mantuviera durante buena parte del ochocientos un tono eminentemente normativo y, salvo algunos casos aislados, incluso una intención abiertamente
moralizante, presentándose como un conjunto de prescripciones destinadas a esta-
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
107
bilizar un determinado “orden moral” avalado por el prestigio de la nueva ciencia
médica –y acorde con los valores de la emergente sociedad burguesa–. La extraordinaria popularidad que tuvieron entonces algunas obras de “higiene del alma”
como la del austriaco Ernst von Feuchtersleben es muy indicativa de su amplia
proyección y resonancia en la cultura europea del siglo XIX (50), pero también del
planteamiento esencialmente higienizador que inspiró durante décadas el conocimiento médico del “hombre intelectual y moral”.
Ciertamente, la presencia de consejos morales en el discurso de los médicos
–o, dicho de otro modo, el vínculo entre salud y virtud o entre “salud del cuerpo”
y “salud del alma”– es tan antigua como la medicina misma, si bien, durante siglos, los médicos tendieron a respetar la jerarquía normativa de la moral dogmática
(primero) o razonada (después) y a insertar sus preceptos en el marco tradicional
de la dietética hipocrático-galénica (51). En un caso bastante extremo pero muy
significativo, todavía en 1730 Diego de Torres Villarroel dedicaba gran parte de
su célebre Vida natural y católica a mostrar los caminos de la “salud del alma”
mediante el seguimiento de los mandamientos de la Iglesia, la recepción de los
sacramentos y el apartamiento de los siete vicios capitales (52). Pero, sólo unas
décadas después, era ya la moral la que, como hemos visto, quedaba subordinada
al conocimiento de la “naturaleza humana” supuestamente desvelado y custodiado
por los médicos, y la higiene la que se postulaba como la encargada de sentar las
bases del orden moral individual y colectivo. “Ya se empieza a reconocer hoy –
concluía en este sentido Cabanis– que la medicina y la moral son dos ramas de una
misma ciencia, que reunidas forman la ciencia del hombre: una y otra se fundan en
una base común, que es el conocimiento físico de la naturaleza humana. En la fisiología es donde ellas deben buscar la solución de todos sus problemas, y el punto
de apoyo de todas sus verdades especulativas y prácticas” (45).
Todas estas consideraciones son de suma importancia aquí, y no sólo porque
permiten apreciar la singularidad de un discurso que, a pesar de sus reminiscencias
tradicionales, se insertaba ahora en un marco epistémico y de legitimación totalmente distinto, sino porque también ayudan a entender el insistente cultivo de un
género que, a pesar de su dispersión en manuales y tratados de muy diversa índole,
representaba como pocos el lugar asumido por la ciencia y la medicina en el seno
de la nueva sociedad burguesa y secular (53).
Homo duplex
No obstante, tan conscientes como eran de su nuevo papel como gestores de
los asuntos humanos, los médicos también asumieron de forma mayoritaria otros
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ORIGINALES Y REVISIONES
planteamientos que avalaban de forma implícita su natural competencia y su decisivo papel en este ámbito, y que, vistos en perspectiva, pueden considerarse como
igualmente constitutivos y promotores de la imparable medicalización del psiquismo consumada a lo largo del siglo XIX. Siguiendo el célebre tópico rousseauniano
de un deterioro físico y moral del individuo por el influjo degradante de la civilización, desde finales del siglo XVIII proliferaron todo tipo de interpretaciones
que postulaban una mayor proclividad a la locura o a los trastornos mentales y
nerviosos como consecuencia del mayor desarrollo cultural, la artificiosidad de la
vida en sociedad o las convulsiones políticas del momento. En 1802, por ejemplo,
el médico alemán Johann Christian Reil daba por acreditado que “las enfermedades de los nervios aumentan en todas las naciones en relación con el refinamiento
de sus costumbres y el nivel de su cultura, de manera que apenas las encontramos
entre los pueblos primitivos” (54). Del mismo modo, el propio Pinel atribuyó a
los desórdenes de la revolución un claro incremento en la incidencia de la locura,
mientras otros acontecimientos como las revueltas de 1848 o la guerra francoprusiana de 1870 suscitaron apreciaciones similares por parte de los médicos franceses (55). Por su parte, el discípulo de Esquirol Alexandre Brierre de Boismont
sostuvo en numerosos artículos y memorias que la evolución reciente de la civilización europea había generado un clima de individualismo, escepticismo, opulencia
y ociosidad muy propicio para la aparición de todo tipo de desórdenes morales y
desequilibrios psíquicos (56). Y, durante la segunda mitad del siglo XIX, todas
estas preocupaciones constituirían uno de los principales motivos y presupuestos
de la muy influyente teoría de la degeneración formulada por el alienista Bénédict
Augustin Morel, para quien era un hecho incontestable “la progresión incesante en
Europa, no solamente de la alienación mental, sino de todos los estados anormales
relacionados con la existencia de un mal físico y moral” (57).
En todos los casos, el énfasis en la fragilidad de los individuos y su psiquismo para afrontar las exigencias de una sociedad en transformación, las críticas de
la cultura moderna o de una supuesta decadencia de la civilización europea y las
advertencias en torno al “contagio moral” o de conductas socialmente disruptivas
tenían como objeto reafirmar el diagnóstico y la gestión médica de la desviación
o las costumbres. Así, el discípulo de Cabanis, Jean-Louis Alibert, que redactaría
años después una notable Fisiología de las pasiones, no vacilaba en 1799 en recurrir a un tono grave y trágico para reivindicar enfáticamente el “estudio médico del
corazón humano”, pues, tal como decía, “¿qué es al fin la vida, sino un mar siempre
borrascoso con los descerrajados vientos de las pasiones y de la adversidad?... Y,
para sacarnos de tantos naufragios, ¡qué inmensidad de exquisitos recursos no son
menester!” (58). De hecho, tal como ha señalado la historiadora norteamericana
Jan Goldstein, esta constelación de actitudes y puntos de vista se convirtió en una
auténtica “ideología profesional” de la medicina europea durante el siglo XIX:
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
109
como nuevos garantes de la integridad del hombre intelectual y moral, sólo los
médicos disponían de los instrumentos conceptuales adecuados y de las estrategias
de intervención eficaces para evitar la propagación de la enfermedad y preservar
así la armonía y el orden social (59).
Por supuesto, no todos los médicos o psiquiatras compartieron de forma acrítica la tesis de una “progresión incesante” en el número de locos y dementes, y,
de hecho, el propio Esquirol llegó a afirmar que dicho aumento era “más aparente
que real” y sólo debido a una mayor detección de la enfermedad mental y a los
importantes avances consumados en el tratamiento de la locura (60). Pero, en líneas generales, no cabe duda de que, remitiéndose a estas percepciones culturales
–muy reforzadas inicialmente por la cosmovisión romántica y luego por el conservadurismo burgués–, la medicina y, muy particularmente, la higiene y la medicina
mental, pudieron avalar y legitimar no sólo algunos idearios emblemáticos de la
época como el del aislamiento o la reclusión manicomial, sino su misma razón de
ser como disciplinas científicas y la enorme relevancia cultural y sociopolítica de
sus aportaciones. Y es por ello que la idea de una vulnerabilidad consustancial al
psiquismo, la problematicidad inherente a esa segunda naturaleza humana que es
la cultura o la crisis permanente de una sociedad sometida al vértigo de su propio
dinamismo y complejidad, constituyen desde siempre unos teoremas tan ubicuos y
recurrentes en las formulaciones teóricas y las prácticas institucionales de la medicina mental (61).
La psiquiatría, en suma, constituye un producto de su tiempo en la medida en
que su pretensión de conocer, emancipar e integrar al loco representa lo más granado de los valores ilustrados, a la vez que su énfasis en la fragilidad constitutiva del
psiquismo y la problematicidad de la cultura lo sitúa claramente en la órbita de la
sensibilidad romántica (14, 24).
Locura, ciencia y modernidad
Este recorrido (forzosamente breve) por las principales coordenadas epistemológicas, sociales y culturales en las que a mi juicio cabe situar la azarosa
invención de la psiquiatría en el tránsito del siglo XVIII al XIX permite apreciar
hasta qué punto ésta constituye un producto característico y distintivo de lo que la
modernidad y su ciencia han hecho de la locura, y, más concretamente, la estrecha
relación de su desenvolvimiento histórico con una serie de procesos que la emplazan en al menos cinco escenarios o contextos historiográficos más amplios. Así, en
primer lugar, no cabe duda de que la historia de la medicina mental constituye un
episodio muy significativo de las tensiones generadas por las dinámicas de inclu-
110
E. J. Novella
ORIGINALES Y REVISIONES
sión y exclusión propias de la sociedad moderna, por lo que su historia no es sino
un eslabón más de lo que, genéricamente, podríamos denominar la historia cultural
de la alteridad. En segundo lugar, la íntima vinculación del discurso psicopatológico con el progresivo despliegue del individualismo, la conciencia reflexiva y la
interioridad moderna sitúan necesariamente su evolución en el marco de la –hoy
tan boyante– historia cultural de la subjetividad. En tercer lugar, la estricta filiación del proyecto epistemológico de las ciencias de la mente con los presupuestos
naturalizadores y secularizadores implícitos en el desarrollo de la ciencia moderna convierten a la psiquiatría en una disciplina anclada –para lo bueno y para lo
malo– en los confines de la cosmovisión científico-natural de la modernidad (62).
En cuarto lugar, la cristalización histórica de la síntesis teórica y práctica encarnada
por el alienismo de forma paralela a la paulatina disolución de las instancias normativas de la tradición y a la creciente penetración de la racionalidad médica en el
ámbito de las tecnologías de gobierno, implican directamente a la medicina mental
en la controvertida historia de la biopolítica y la medicalización. Y, por último, la
persistente afinidad de los discursos médico-psicológicos y las prácticas psiquiátricas con la sensibilidad de estirpe rousseauniana y la irredenta popularidad de la
ecuación entre locura, alienación y civilización convierten a la psicopatología en
un expediente decisivo dentro de la historia de la crítica cultural. Así pues, vista
en perspectiva, podría decirse que, en el fondo, la historia de la psiquiatría no es
sino la de una vasta mutación por la que la figura tradicional del loco ha devenido
un referente especular pero inmediato y omnipresente de nosotros mismos, a saber,
un sujeto a la vez psicologizado, cerebralizado, medicalizado y escindido.
En los últimos años, la historia de la ciencia y de la medicina han sido objeto
de un creciente número de contribuciones realizadas desde la óptica de una historia
cultural particularmente interesada en reconstruir las prácticas, los significados,
la cultura visual o el soporte material de la actividad científica y clínica (63). Así,
siguiendo la senda abierta por Carlo Ginzburg, la microhistoria y los estudios sobre la cultura popular, uno de los abordajes que más atención despiertan en la actualidad es la reconstrucción de la experiencia del paciente, un empeño cultivado
inicialmente mediante el examen de casos más o menos célebres (64), pero en el
que hoy se propugna un mayor protagonismo para los enfermos anónimos, las representaciones populares, las prácticas heterodoxas y la actitud de grupos subalternos o marginales (65). En sintonía con estas corrientes y planteamientos, no faltan
voces autorizadas que reclaman una historia cultural de la psiquiatría que –complementando las narrativas ya consagradas de la historia conceptual, social y profesional– haga suya un proyecto similar y se interne en el examen de la medicina mental
como un complejo entramado cultural en el que concurren actores, instituciones,
discursos y prácticas con una serie de vivencias y rasgos singulares y específicos
(12). Pero, en todo caso, y tal como espero haber mostrado en las páginas prece-
Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría.
ORIGINALES Y REVISIONES
111
dentes, hacer historia (cultural) de la psiquiatría y esclarecer desde una perspectiva
más amplia sus condiciones históricas de posibilidad y sus antinomias constitutivas
(emancipación vs. integración, responsabilidad vs. tutela, mente vs. cerebro, fragmentación vs. unidad o constitución vs. experiencia) no es sino practicar aquello
que Michel Foucault definió en su momento como una “ontología del presente”,
esto es, ejercitarnos en la perentoria y apremiante necesidad de comprender lo que
somos y el mundo en que nos ha tocado vivir.
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 115-131. doi: 10.4321/S0211-57352014000100007
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para
salir de aquí?
Would you tell me, please, which way I ought to go from here?
Javier Pallarés Neila a.
a
Licenciado en derecho, abogado y graduado en psicología.
Correspondencia: Javier Pallarés Neila ([email protected])
Recibido: 15/07/2013; aceptado: 23/09/2013
RESUMEN: Después de las sentencias del Tribunal
constitucional de diciembre del 2010 y de julio del
2012, el legislador español se encuentra obligado a reformar la regulación del denominado “internamiento
involuntario por razón de trastorno psíquico”. En este
artículo se promueve que dicha reforma parta como
punto de referencia de la noción clínica del tratamiento
médico, en conformidad con las normas y principios
internacionales propugnados desde la Organización
Mundial de la Salud, prescindiendo de la utilización
del término de internamiento involuntario, ya que
atrae una connotaciones prejuiciosas que en nada ayudan a romper con el estigma que padecen las personas
con trastorno mental y tiene además unas repercusiones jurídicas, penales y constitucionales, de obligado
cumplimiento. Se examinan, asimismo, las normas del
ordenamiento jurídico español, sobre el tratamiento en
salud mental, en las que la reforma puede sustentarse
sin necesidad de crear una legislación especial: Ley
General de Sanidad, El Convenio para la protección de
los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la
Medicina y Ley básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica y se proponen
las bases o principios desde los que podría acometerse
la modificación en estas materia.
Palabras clave: Internamiento involuntario; artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil; Tratamiento involuntario o forzoso; derechos fundamentales.
ABSTRACT:Following the judgments of the Constitutional Court in December 2010 and July 2012,
the Spanish legislator is obliged to reform the regulation of the so-called “involuntary confinement on
grounds of mental disorder”. This article promotes
that this reform uses the clinical notion of medical
treatment as a reference point, in accordance with
the international rules and principles advocated
by the World Health Organization. It is supported
that the term involuntary confinement is no longer
used since it draws prejudicial connotations that do
nothing to help break the stigma experienced by
people with mental disorder and it has additional
legal, criminal and constitutional mandatory implications. They are examined the rules of the Spanish legal system on mental health treatment, which
can sustain the reform without creating special
legislation: General Health Law, the Convention
for the Protection of Human Rights and dignity of
the Human Being with regard to the Application
of Biology and Medicine and Basic Law regulating patient autonomy and rights and obligations of
information and clinical documentation and it is
proposed the bases or principles from which the
modification could be undertaken in these matters.
Key words: Involuntary commitment; article
763 Ley de Enjuiciamiento Civil (Rules of civil
procedure); Involuntary treatment order; Human
rights.
Introducción.-¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
-Depende mucho del punto adonde quieras ir- contestó el Gato.
-Me da casi igual dónde- dijo Alicia.
-Entonces no importa qué camino sigas- dijo el Gato”.
116
J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
Si bien nunca ha sido un tema pacífico, en los últimos años se ha venido suscitando un vivo debate en nuestra sociedad acerca de la regulación del denominado
“internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico”.
Comenzó hace ya varios años con la propuesta de introducir en el 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) un nuevo párrafo, en el que se admitiera expresamente la posibilidad de incluir un tratamiento involuntario. Esta modificación,
originariamente defendida por la Confederación española de agrupaciones de familiares y personas con enfermedad mental (FEAFES), llegó a ser tramitada como
Proposición de Ley por el Grupo parlamentario catalán Convergència i Unió quien
presentó una proposición de ley en el Congreso de los Diputados (1). El tema sin
embargo se disolvió entre las aguas de la nueva legislatura.
La Asociación española de neuropsiquiatría se mostró contraria al tratamiento involuntario (2), “por tratarse de una regulación legislativa específica para las
personas que padecen trastornos psíquicos y no existir suficiente nivel de evidencia
sobre su eficacia como para recomendar su aplicación”, insistiendo en la necesidad
de desarrollar completamente el modelo comunitario previsto en la Ley General de
Sanidad.
Pero si parecía que el debate quedaba establecido de forma maniquea en torno a estar “a favor” o “en contra” del tratamiento involuntario, desde hace meses la
polémica se ha visto desplazada hacia la propia medida del internamiento involuntario.
Así, de una parte, FEAFES ha modificado su postura pasando de la promoción del tratamiento involuntario, al rechazo primero y, después, de forma más
sosegada, a la crítica del propio acto del internamiento, en favor de medidas de
atención comunitaria.
Pero la radicalización de las posturas tendría su máximo exponente en el
Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI), que
tras la entrada en vigor en España el 3 de mayo de 2008, del instrumento de Ratificación de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad,
hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006, asumió sin cortapisa alguna los
informes del Relator Especial de la ONU (3) sobre la tortura, que exhortaba a todos
los estados a:
“a) Examinar el marco contra la tortura en relación con las personas con
discapacidad y ajustarlo a la Convención sobre los derechos de las personas con
discapacidad, de forma que sea una orientación autorizada sobre los derechos de
estas personas en el contexto de la atención de la salud.
b) Imponer una prohibición absoluta de todas las intervenciones médicas
forzadas y no consentidas en los casos de personas con discapacidad, incluida la
psicocirugía, la terapia de electrochoque, la administración de medicamentos psicotrópicos como los neurolépticos, la inmovilización y el régimen de aislamiento,
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
117
tanto a largo como a corto plazo, cuando no exista consentimiento. La obligación
de poner fin a las intervenciones psiquiátricas forzadas basadas únicamente en motivos de discapacidad es de inmediata aplicación y la escasez de recursos financieros no podrá justificar el aplazamiento de dicha aplicación.
c) Sustituir el tratamiento y el internamiento forzosos por servicios en la comunidad. Esos servicios deben satisfacer las necesidades expresadas por las personas con discapacidad y respetar la autonomía, opciones, dignidad y privacidad
de la persona, haciendo hincapié en otras opciones distintas al modelo médico de
salud mental, incluidos el apoyo entre pares, la concienciación y la capacitación
del personal de atención de salud mental y el personal encargado de hacer cumplir
la ley y otros colectivos.
d) Revisar las disposiciones jurídicas que permiten la privación de libertad
por razones de salud mental o en instalaciones de salud mental, y de cualesquiera
intervenciones o tratamientos coercitivos en entornos de salud mental sin el consentimiento libre e informado de la persona concernida. Deben abolirse las normas
que autorizan el internamiento en una institución de las personas con discapacidad
en razón de esta y sin su consentimiento libre e informado.”
Por si fuera poco, este panorama no ha hecho más que empeorar a consecuencia de dos resoluciones de nuestro Tribunal Constitucional: la primera del Pleno del
Tribunal Constitucional, 132/2010, de 2 de Diciembre (4) de finales del 2010, advirtiendo de la inconstitucional del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil
por vulneración de lo dispuesto en el artículo 81 de la Constitución y, la segunda,
de mayor enjundia, sobre el desarrollo de la medida en referencia expresa a la modalidad de internamiento urgente.
El contenido de la primera sentencia no es que fuera baladí. Declaraba, nada
menos, la inconstitucionalidad de dicha norma por no respetar el rango formal que
merecía, ya que afecta al derecho fundamental de la libertad individual del artículo
17 de la Constitución. La regulación a través de Ley orgánica no es asunto meramente formal de distribución de competencias o rango normativo, sino que incide
directamente en el sistema de garantías de los derechos fundamentales, exigiendo
una mayoría cualificada para su aprobación: mayoría absoluta del Congreso. Sin
embargo, no va más allá y no declara su nulidad “al no haberse cuestionado su
contenido material y atendiendo al vacío no deseable que de otro modo se hubiera
creado dentro del ordenamiento…”
En cualquier caso esto significa, que el grupo político mayoritario en el año
1983, cuando se reformó el artículo 211 del Código Civil; el grupo mayoritario
del año 1996, fecha en la que se volvió a modificar; su homólogo, del año 2000,
cuando se promulgó la Ley de Enjuiciamiento Civil introduciéndose el artículo
763, tendrían que haber buscando un consenso mucho mayor que el obtenido
para legislar o modificar el sistema de internamiento involuntario. Desgraciada-
118
J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
mente se utilizó el camino más rápido, el menos garantista, con el resultado de
la aplicación por jueces y tribunales, desde hace más de 30 años, de una norma
inconstitucional.
Pese a ello, resulta si cabe de mayor importancia la sentencia de la Sala Segunda del Tribunal Constitucional 141/2012 de 2 julio, (5) ya que al incidir sobre
el desarrollo de la medida y las garantías que deben adoptarse al respecto, pone en
tela de juicio el acto mismo y, claro está, la actuación por parte de sus principales
actores (secundarios): jueces, forenses, secretarios judiciales, abogados, psiquiatras y unidades psiquiátricas. Es más, si nadie pone remedio, esta sentencia informará exclusivamente la esperada actividad del legislador, en detrimento de otras
mejoras que quizá sea oportuno introducir.
Veamos más detalladamente cuáles deben ser las características de la intervención de cada uno de estos actores secundarios, en una medida de internamiento
involuntario urgente de conformidad con la citada doctrina constitucional:
Por una parte, los servicios de urgencia o las unidades de psiquiatría de los
hospitales generales, deberán disponer de un protocolo de intervención en el que,
al menos, se recoja lo siguiente:
• Ofrecer información comprensible al paciente sobre el internamiento y sus
causas.
• Si se trata de una persona con capacidad de obrar limitada en el área de la
salud, también se deberá informar a sus padres, en caso de tener la patria
potestad prorrogada o rehabilitada, o a su tutor o a su curador, según los
casos.
• Antes de las 72 horas del ingreso, deberá quedar redactado un informe donde quede plasmado el juicio médico, para su posterior control judicial.
• Deben comunicar al Juez competente, el hecho del internamiento y los motivos que lo justificaron. Sin dilación alguna y en todo caso en un plazo
máximo de 24 horas, plazo que empieza a contar “desde el momento en que
se produce materialmente el ingreso del afectado en el interior del recinto y
contra su voluntad…”
• Posible solicitud de habeas corpus, tanto por la persona ingresada, como por
parte de sus representantes o sus familiares, con la finalidad de recabar la
tutela judicial inmediata.
Por otra, el órgano jurisdiccional competente tiene que cumplir con los siguientes requisitos:
• Con el plazo de 72 horas siguientes a la comunicación, que ya le era exigible conforme a lo dispuesto en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento
Civil:
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
119
“… La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este
caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible
y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de
que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá
efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal”
Pero ahora, con la expresa advertencia constitucional de que “… no puede
mantenerse el confinamiento de la persona si a su expiración no se ha ratificado la medida, ni cabe aducir dificultades logísticas o excesiva carga de
trabajo del órgano judicial para justificar su demora, ni puede considerarse convalidado el incumplimiento porque más tarde se dicte el Auto y éste
resulte confirmatorio”.
• Asimismo, deberá practicar en el acto todas las pruebas que se consideren
oportunas y, de forma obligatoria, dos: examen personal por parte del juez y
reconocimiento pericial por un médico designado por él. Estas pruebas también se venía practicando, pero de nuevo el constitucional pone el acento
en el cómo, al manifestar expresamente “Que tanto el informe del hospital
como también el del médico forense, recomendaran en un texto pre-impreso
que continuara el internamiento, sin una concreta argumentación acerca de
la necesidad y proporcionalidad de la medida, esto es, sin explicar por qué
no hubiera bastado con un tratamiento ambulatorio para tratar el referido
trastorno, como al parecer ya venía sucediendo con el recurrente, hace
indebida su asunción acrítica por el Juzgado, quien ante ese vacío debió
solicitar como mínimo aclaraciones o ampliación de su informe al médico
forense, fuese para dar por ciertas aquellas notas de necesidad y proporcionalidad, fuese para no ratificar la medida caso de no obtener una opinión
científica convincente. No habiéndolo hecho así, no cabe considerar, ni razonable ni dotada de la debida motivación reforzada, su decisión”.
• También es obligación del juzgado informar a la persona (o a su representante) acerca de su situación material y procesal, “lo que implica a su vez el
derecho del afectado (o su representante en su nombre) a ser oído personalmente dentro del procedimiento”.
• Y, por último, el juez debe informarle de su derecho a designar abogado que
le asista, así como su derecho a la práctica de pruebas. Y, una vez más, no
se trata de una mera posibilidad sometida al libre arbitrio del paciente, sino
que el órgano jurisdiccional “… tome la iniciativa en la información, no
presuponer su conocimiento por parte del afectado… ni tampoco dar por
cubierta esa defensa con la presencia del Ministerio Fiscal el cual actúa en
120
J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
defensa de la legalidad y no como defensor judicial del interno, quien ha de
tener por tanto siempre su propia voz y defensa dentro del procedimiento”
Por supuesto, de todo ello y bajo la fe pública procesal del Secretario Judicial,
se deberá dejar constancia escrita; es decir se deberá extender acta de forma análoga
a la que se practica la diligencia de información de derechos en cualquier centro de
detención español.
Por último, la Consejería de Justicia, los Colegios de Abogados o la Comisiones de justicia gratuita de las respectivas Comunidades Autónomas, deberían poner
en marcha un turno de oficio especial para cubrir estas asistencias a pacientes internados involuntariamente, cuando sea su deseo designar un letrado de oficio que les
asista en este procedimiento, también en modo similar a lo que ocurre en la justicia
penal ya que como en ésta, los servicios de urgencia funcionan las 24 horas.
El panorama, como vemos es complejo y supone una carga administrativa y
la disponibilidad de recursos personales y materiales cuya consecución es difícil de
conseguir en el momento actual, en el que precisamente predomina la restricción
de ambos.
Materializando esos “considerandos” o “fundamentos jurídicos” en la actividad diaria del juzgado en cuyo partido judicial se encuentre algún recurso, público
o privado, en cuya planta de psiquiatría existan personas internadas involuntariamente, deberán desplazarse sin excusa alguna, juez, secretario judicial y forense
todos los martes y todos los viernes del año. Temporalmente no existe otra alternativa para cumplir el plazo de 72 horas del artículo 763.
El cumplimiento de esta exigencia, en un juzgado especializado en incapacidades y tutelas, puede ser posible pero resulta difícil de imaginar su organización
desde uno de los tantos juzgados de 1ª instancia o lo que es peor de 1ª instancia e
instrucción, que son los mayoritarios en el territorio español.
En cualquier caso, ni estas ni cualesquiera otras cuestiones similares empece
tener que adoptar dichas exigencias so riego de incurrir en una conducta ilícita;
así lo considera el Tribunal Constitucional y así lo considera quien suscribe, como
veremos a continuación.
De las consideraciones semánticas y sus implicaciones legales
La pregunta del personaje de Lewis Caroll nos sirve para enmarcar la tesis
que se intenta transmitir en este artículo: la sociedad española actual, 35 años después de la Constitución, no puede permitirse no saber dónde ir. En esta materia sólo
puede existir una meta, la protección de los derechos de las personas con discapacidad. Pero además, no basta con declaraciones programáticas, ya que como advertía
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
121
Bobbio el grave problema actual de nuestro tiempo, en lo relativo a los derechos
del hombre es de su protección y no el de su fundamentación; el camino también es
importante.
Para el diccionario de la Real Academia Española, internar es “disponer o
realizar el ingreso de alguien en un establecimiento, como un hospital, una clínica,
una prisión, etc”.
Si bien en la definición no se entra a valorar el aspecto subjetivo o la intencionalidad del sujeto, un examen más detallado nos muestra que ya en el académico
se encontraba la idea de que el ingreso puede realizarlo el propio sujeto, por sí, o
acordarse por otro, como lo demuestra la utilización de los verbos “disponer o realizar”.
De esta forma, el verbo internar podría fácilmente conjugarse con el de acceder; es decir, “entrar en un lugar o pasar a él”, o como detener, en su acepción de
“privación provisional de la libertad, ordenada por una autoridad competente”.
De éstas, nos interesa analizar la segunda acepción, en la que la persona no
es sujeto activo, sino pasivo; es decir cuando alguien dispone el ingreso de otra
persona sin contar con su consentimiento o en contra de su voluntad.
Planteado el objeto, debemos enmarcarlo en el estado social y democrático
del derecho que reconoce el artículo 1 del texto constitucional y partir así de dos
premisas fundamentales:
La primera, en pleno respeto a lo dispuesto en el artículo 10 de la Constitución, conforme al cual:
“1.- La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes,
el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de
los demás son fundamento del orden político y de la paz social”.
2. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la
Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración
Universal de Derechos Humanos y los Tratados y acuerdos internacionales
sobre las mismas materias ratificados por España”.
La segunda, por lo dispuesto en el artículo 17 del mismo texto:
1. “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede
ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este
artículo y en los casos y en la forma previstos en la Ley”
2. La detención preventiva no podrá durar más del tiempo estrictamente necesario para la realización de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento
de los hechos, y, en todo caso, en el plazo máximo de setenta y dos horas, el
detenido deberá ser puesto en libertad o a disposición de la autoridad judicial”.
Así es, lo veamos como lo veamos, desde el punto de vista jurídico, un internamiento es una detención, una imposición en contra de la voluntad de una per-
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J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
sona, que de no existir la norma que lo legitima podría subsumirse dentro el tipo
de las detenciones ilegales o de las coacciones y, ad fortiori, la existencia de dicha
norma no exime de cumplir escrupulosamente las normas que en nuestro ordenamiento existen para ello.
La primera y básica es la del artículo 17 de la Constitución; la segunda, derivado de éste, el artículo 520 de la Ley de enjuiciamiento criminal en cuanto a la
asistencia a los detenidos. Quienes defiendan lo contrario creo que desconocen la
meta, el camino o lo han olvidado. Sólo podemos prescindir de estas normas si
consideramos a las personas con trastorno mental ciudadanos de segunda o pretendemos establecer algún tipo de legislación de excepción, a modo de legislación
antiterrorista o similar.
Para intentar aclarar este reto debemos acudir a los orígenes del que creo debe ser
nuestro camino: el tratamiento en salud mental, sus características y especialidades.
De la psicocirugía a la psicofarmacología
Como afirma Foucault (6), desde la apertura en Alemania y en Inglaterra, de
las primeras casas correccionales y hasta el fin del siglo XVIII, la época clásica
practica el encierro.
Se trataba de instituciones autárticas, separadas de las ciudades cuyos únicos
objetivos eran contener y separar, alejar la enfermedad mental de la sociedad. La
locura, sigue diciendo el citado autor, “pierde así aquella libertad imaginaria que
se había desarrollado en los cielos del renacimiento: no hacía aún mucho tiempo,
se debatía en pleno día, era el Rey Lear, era Don Quijote. Pero en menos de medio
siglo, se encontró recluida”.
En las palabras, supuestamente emitidas por el fundador en 1409 del Espital
de Santa Maria de Ignoscents, folls e orats, descubrimos la finalidad de esta y otras
de las instituciones creadas en Europa en los siguientes 600 años:
“En la presente ciudad hay mucha obra pía y de gran caridad y sustentación;
pero aún falta una, que es de gran necesidad, cual es un “hospital” o casa donde
los pobres inocentes y furiosos sean acogidos. Porque muchos pobres inocentes
van por esta ciudad, los cuales pasan grandes desaires de hambre, frío e injurias.
Por tal, como por su inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que han de menester para sustentación de su vida, por lo que duermen por las calles y perecen
de hambre y de frío, muchas personas malvadas les hacen injurias y daños, y
señaladamente allá donde los encuentren dormidos los vejan y matan a algunos
y a algunas mujeres avergüenzan.
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
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Así mismo, los pobres hacen daño a muchas personas que van por la ciudad.
Estas cosas son notorias a toda la ciudad, por lo que sería santa cosa y obra muy
santa que en la ciudad de Valencia fuese hecha una habitación u “hospital” en
que semejantes locos e inocentes estuviesen de tal manera que no fuesen por la
ciudad ni pudiesen hacer daño ni les fuese hecho.”.
En estos centros, ante la inexistencia de cualquier tratamiento, los encierros,
cepos y cadenas eran frecuentes –y lo siguen siendo en algunas partes del mundo
como se ha visto en algún documental recientemente producido (7)-.
Será a finales del XIX y principios del XX cuando comienzan a aplicarse
tratamientos físicos: la infección por malaria, la terapia por shock insulínico; la
terapia electroconvulsiva y, por último la leucotomia y lobotomía frontal.
En todo los casos, para su aplicación seguía siendo todavía imprescindible la
institución manicomial -salvo el esperpento de las lobotomías transorbitales domiciliarias del “doctor” Walter Freeman-.
Su proliferación haría necesaria su regulación, que llegaría por primera vez a
España con el Real Decreto de 12 de mayo de 1885, bajo el título de “Reglamento
orgánico para el régimen y gobierno interior del manicomio de Santa Isabel de Leganés” y el Real Decreto de 19 de mayo de 1885, éste como norma ya de carácter
general aplicable a todos lo “hospitales de dementes” y no sólo a aquél.
El internamiento involuntario
Estas normas instrumentalizaron un tipo de internamiento que podíamos calificar como “judicial”, en tanto quedaba sometido al control del juez; sistema que
perduraría hasta la siguiente norma promulgada durante la 2ª República: el Decreto
de 3 de julio de 1931, sobre la asistencia a los enfermos mentales.
El decreto republicano, que estaría vigente con diversas reformas hasta el año
1983, vendría a consagrar un tipo de internamiento que podríamos calificar como
de “administrativo”, ya que junto con el acordado judicialmente, convivían el ordenado por el médico, por la autoridad gubernativa, jefe de policía y por el alcalde,
atribuyéndose además funciones de control del ingreso al gobernador civil de la
provincia.
Pero la promulgación de la Constitución en 1978 hizo necesaria la adecuación de la normativa reguladora a los principios y derechos que recogía, una norma
que acogiera con todas las garantías esa situación peculiar que afectaba, entre otros
derechos, a la libertad de la persona, reconocida en su artículo 17; a su libertad de
residencia, artículo 18 y a la obtención de la tutela judicial efectiva, de su artículo
24, sin que pueda producirse indefensión.
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J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
Ello no obstante, tuvimos que esperar hasta 1983, año en el cual se produce
la importante modificación llevada a cabo en el Código Civil por la Ley 13/1983
de 24 de octubre de reforma del Código Civil en materia de tutela, pasando en su
artículo 211 de un sistema administrativo, a otro judicial, en el que será el Juez,
como garante de la salvaguarda de la integridad de los derechos fundamentales,
quien tenga la potestad exclusiva en el control del internamiento.
Pese al indudable avance en relación con la regulación anterior, buena parte
de sus críticas vendrían motivadas por su ubicación, dentro de una norma de carácter material -el Código Civil- y dentro de la normativa reguladora de la incapacidad
civil. La confusión estaba servida y perdurará hasta nuestros días, el internamiento
pasó a estar regulado dentro de los artículos destinados a la incapacitación –artículo 211- e incluso al paciente se le denomina como “presunto incapaz” (hace poco
tiempo una ex-coordinadora de la Oficina Regional de Salud Mental de Madrid,
espetaba hoscamente qué cómo era posible que los pacientes internados en Foncalent no estuvieran todos incapacitados judicialmente, identificando erróneamente
incapacidad con internamiento).
La citada norma se vería modificada por la LO 1/1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor en la que ya se sustituyó la anterior por la de “trastorno
psíquico” e incorporando unos mecanismo de control que venían siendo exigidos
por la legislación europea y la doctrina constitucional.
Dicho artículo ha estado vigente hasta el año 2000, fecha de promulgación de
la Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil, que derogará el artículo 211
e incluirá en su articulado el artículo 763 dedicado a la materia que estudiamos.
Con la existencia de tales normas y su convalidación, primero del artículo
211 y, después, del 763, nadie dudaría de la adecuación de la norma y lo que es más
grave, de su oportunidad. De hecho, miles de juristas salen cada año de la facultad
con la convicción de que el único tratamiento posible para el enfermo mental es
el internamiento en un hospital psiquiátrico y esto, lejos de ser resultado de un supuesto déficit intelectual o académico, se corresponde totalmente con el prejuicio
social que como hemos visto acompaña desde hace siglos a la locura.
Sin embargo, ya en el año 1983 o al menos en el 96 y desde luego en el 2000,
nuestra legislación al respecto debió haber girado hacía una postura más acercada
a lo que ya era una palpable realidad y referirse no ya de internamiento, sino al
tratamiento en salud mental.
El descubrimiento en 1952 por Henri Laborit de la clorpromazina, las propiedades antipsicóticas del haloperidol, la imipramina, el meprobamato daría origen a una disciplina enteramente nueva, la psicofarmacología, que pondría fin a los
tratamientos físicos antes aludidos y, desgraciadamente, casi a la psicoterapia.
La conjunción del descubrimiento de los antipsicóticos, con los movimientos en favor de los derechos humanos y la corriente de pensamiento psiquiátrico
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
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denominada como “antispiquiatría”, cuya principal arma sería la desinstitucionalización, daría lugar a una nueva forma de abordar el tratamiento de la enfermedad
mental: la psiquiatría comunitaria y con ella el cierre de las instituciones manicomiales.
Esta clausura se iniciaría con fuerza en Italia y en Gran Bretaña, viéndose
incluso sorprendentemente impulsada desde el Estado en Reino Unido y EEUU por
Margaret Thatcher y Ronald Reagan, sin bien por motivos radicalmente distintos.
En España, daría comienzo mucho más tarde, en los años 80, con la creación
mediante Orden de 27 de Julio de 1983 de la Comisión Ministerial para la Reforma
Psiquiátrica que tendría por objeto, según su artículo 2º: “Realizar los estudios necesarios para proponer los principios básicos que han de configurar la asistencia
psiquiátrica de los españoles, en sus modalidades, preventiva, curativa y rehabilitadora”. Está comisión publicaría en abril de 1985 un informe que serviría de base
al artículo 20 de la ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, hoy vigente:
“Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud
mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo
mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales,
las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los
siguientes principios:
1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en
el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que
reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.
Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría
infantil y psicogeriatría.
2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se
realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo
mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.
4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales,
los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general.”
Este breve excursus histórico nos sirve para significar el cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad mental: desde el encierro en la institucional
asilar primero, al manicomial después, para terminar en el tratamiento en las unidades comunitarias de salud mental. Del confinamiento al internamiento y de éste, al
tratamiento y sin embargo, ni nuestra legislación procesal, ni la civil han recogido
ese cambio de orientación.
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J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
Así llegamos a la tesis central de este artículo: el hecho de seguir hablando
de encierros, ingresos forzosos e internamientos en salud mental, no sólo resulta
peyorativo y prejuicioso, alimentando el estigma que sufren estas personas, sino
que es inoperante e injusto, ya que un facultativo ni interna, ni encierra, sino
que trata, interviene y por lo tanto el legislador debería aprovechar las reformas
que necesariamente deberá acometer y derivadas de la exigencia que contiene la
disposición adicional 7ª de la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptación normativa a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad necesaria adecuación a la Convención de Nueva York y, por supuesto,
las derivadas de las mencionadas sentencias del Tribunal Constitucional, para
sustituir en toda la legislación española, la palabra internamiento por la de tratamiento, ya que si bien el internamiento ha dejado de estar asociado al carácter
correccional que se encuentra en sus orígenes, lo cierto es que la internación, no
puede ser considerada, ni directa, ni indirectamente, como un tratamiento en el
siglo XXI.
Sí, hagamos por un momento ese ejercicio intelectual. Sustituyamos en nuestra mente la palabra ingreso, por tratamiento. Si lo logramos, veremos cómo se
desplaza la intervención en materia de salud mental, del ámbito jurídico, al ámbito
puramente sanitario. Quien lo consiga, verá como se modifica el discurso y podremos dejar de hablar de abogados y procuradores, lectura de derechos, detención
preventiva, habeas corpus y médicos forenses, para pasar a hablar de intervención
clínica, derecho a la información, autonomía del paciente y consentimiento informado.
A mi juicio, ya no es sostenible esta legislación de excepción. Lo que comenzó como una conquista del estado de derecho, se ha convertido en una aberración, ¿realmente alguien piensa que una persona que acude o es trasladada a
un hospital con un brote psicótico necesita de un abogado? Se trata de un absurdo
clínico, que sin embargo desde el punto de vista jurídico y tal y como está actualmente regulado es insoslayable, siendo la argumentación del Tribunal Constitucional irreprochable.
La controversia entre los partidarios de una y otra postura, está servida. Por
un lado la de aquellos para quienes la tesis expuesta rompe el sistema de garantías
que tantos años ha tardado en consolidarse en nuestro país y que suprimirlo supondría abrir la puerta a posibles secuestros por móviles espurios, bajo la cobertura de
un supuesto tratamiento psiquiátrico. Para otros, los que se pronunciaran en pro de
mantener el statu quo, consideraran que el 763 sólo regula una situación excepcional, una situación de urgencia.
En cuanto a la primera, sinceramente creo que en las sociedades donde existe
un sistema público de salud, este temor ya no se sostiene. El desarrollo del sistema
sanitario, la multidisciplinariedad de los profesionales implicados, la propia diná-
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
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mica del estado de derecho, la libertad de prensa, la sociedad de la información, internet, el desarrollo de las redes social, hace imposible que un paciente permanezca
encerrado en una institución sanitaria pública o privada, por motivos ajenos a los
exclusivamente médicos y es también inconcebible que el Estado como Institución,
utilice las plantas psiquiátricas de los hospitales generales como “psikhushkas” o
psicoprisiones soviéticas. Sin embargo, toda la legislación civil y procesal está
orientada a evitar esas desviaciones, como si el Código Penal en esta materia hubiera dejado de existir.
En cuanto a la segunda, no parece avenirse con la realidad. Efectivamente, si
según la OMS (8), el mejor tratamiento para la enfermedad mental es proporcionar
en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y con capacidad de respuesta, ¿cómo es posible que una ciudad
como Madrid y según la Memoria de la Fiscalía General de Estado del año 2012,
se hayan tramitado en el año 2012, 21.826 expedientes de internamiento? Sesenta
ingresos involuntarios diarios. ¿No será que entre todos hemos construido una estructura social, jurídica y sanitaria, que trata a los pacientes con trastorno mental
grave a golpe de ingreso involuntario?
La solución.
Desde luego la deberá ofrecer nuestro legislador, que es a quien compete.
Con estas líneas sólo se pretende mostrar un camino, utilizando como base las normas que al efecto existen.
La legislación material que podría sustentarlo, la encontramos en dos normas: el Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del
ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, hecho
en Oviedo el 4 de abril de 1997 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
La adjetiva o procesal en el artículo 8 de la Ley 29/1998, de 13 de julio de
jurisdicción contenciosa administrativa.
Así, en los artículos 7 y 8 de la primera de las normas mencionadas se señala
que:
“Artículo 7. (Protección de las personas que sufran trastornos mentales).
La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su
consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno,
cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por
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ORIGINALES Y REVISIONES
la ley, que comprendan procedimientos de supervisión y control, así como de
medios de elevación de recursos.”
“Artículo 8. Situaciones de urgencia.
Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento
adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada”.
En pleno respeto a este convenio y por necesidad inmediata de su desarrollo,
se promulgo en España la denominada Ley de Autonomía del Paciente, en cuyo
articulado y tras exponer en su artículo 2, bajo la rúbrica de “principios básicos”
que:
“Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el
previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe
obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará
por escrito en los supuestos previstos en la Ley”.
También se afirma en su artículo 9, bajo la rúbrica de “Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación”, que:
“2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes,
de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán
a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el
internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho
a él”.
Se trata como vemos de dos supuestos; el primero como actuación general de
salud pública, regulado por la citada ley orgánica, en cuyo artículo 2 se establece
que:
“Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas
o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad”.
El segundo, por razones de urgencia o riesgo grave para la salud física o psíquica del interno.
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
129
La normativa procesal se encuentra en el artículo 8 de la Ley 29/1998, de 13
de julio de jurisdicción contenciosa administrativa, en donde se recoge que a los
Juzgados de lo Contencioso Administrativo les corresponderá “la autorización o
ratificación judicial de las medidas que las autoridades sanitarias consideren urgentes y necesarias para la salud pública e impliquen privación o restricción de la
libertad o de otro derecho fundamental”.
Es cierto que está pensado para la aplicación de la Ley Orgánica 3/1986, pero
también lo es que no conozco ningún artículo en el Código Civil cuya aplicación
exija en esta materia la intervención de los Juzgados de 1ª Instancia y, por lo tanto,
de desarrollo por la Ley de Enjuiciamiento Civil. Esto supondría abrogar de facto
el artículo 763 y con él, la competencia de los juzgados de 1ª Instancia, salvo que
el paciente tuviera su capacidad revisada y se hubiera nombrado como figura de
apoyo, un tutor o un curador en el ámbito de su salud, ya que en este caso sería
imprescindible la supervisión por el juez que controla la tutela.
Toda esta normativa forma un corpus legis que debería informar la futura reforma legislativa, que podría fundamentarse en alguno de los siguientes principios:
Primero: Pleno respeto al derecho a la información asistencial previsto en el
artículo 5 de la Ley 41/2002.
Segundo: Consentimiento informado, que en caso de tratamiento psiquiátrico
deberá siempre hacerse constar por escrito, por lo que así habrá de hacerse mención
expresa en el artículo 8 de la Ley 41/2002.
Tercero: El ejercicio de estos derechos se manifestará en la existencia de
un plan de tratamiento, cuyos objetivos, medidas y ayudas que compone deberán
constar por escrito.
Cuarto: Este plan de tratamiento deberá cumplir las siguientes premisas:
• Ser universal y gratuito, fundamentado en prácticas probadamente eficaces,
basadas en evidencias.
• El paciente será parte activa en su diseño, implementación y desarrollo.
• Formará parte de su historia clínica.
• Deberá tener un enfoque integral y multisectorial, con coordinación de los
servicios sanitarios y sociales y posibles alianzas con sectores públicos y
privados.
• Además de las medidas farmacológicas, sociales y psicológicas que se consideren oportunas, se hará constar por pare del interesado la designación
de las personas a las que también legitima para recibir dicha información
clínica.
• Asimismo, el interesado podrá designar a una persona física o jurídica como
“agente facilitador” o “agente comunitario” o “persona o grupo de apoyo”.
Da igual su denominación, se trata de alguien a quien el propio paciente designa como referente personal y a quien las autoridades sanitarias y sociales
130
J. Pallarés
ORIGINALES Y REVISIONES
deberán acudir ante una crisis psiquiátrica o una perdida transitoria de la
capacidad para consentir.
• Deberá describir las medidas previstas para su control, continuación y seguimiento.
Quinto: Deberá dictarse una norma reglamentaria en la que se desarrollen
detalladamente las “Instrucciones previas” en el ámbito psiquiátrico -denominadas
coloquialmente como “contrato de Ulises”-, regulado de forma básica en el artículo 11 de la Ley 41/2002, que de existir se hará constancia expresa en su historia
clínica.
Sexto: Ante la existencia de una situación de urgencia en la que se encuentre
en riesgo la salud del paciente, el psiquiatra podrá acordar su traslado para tratamiento forzoso a un hospital general.
La situación permanecerá hasta que el paciente recupere su capacidad para
consentir, momento en el cual se reanudará o pactará un nuevo plan de tratamiento.
Séptimo: El incumplimiento del nuevo plan de tratamiento legitimará al equipo sanitario que le atienda para adoptar las decisiones que se consideren oportunas,
de lo que se dará cuenta, para su supervisión, al juzgado del partido judicial donde
radique el centro sanitario.
Octavo: El incumplimiento reiterado del plan de tratamiento o la manifiesta
falta de competencia del paciente para el cuidado de su salud, será comunicado al
Ministerio Fiscal para la incoación de un procedimiento de revisión de la capacidad, con la finalidad de designar a una persona de apoyo que supervise el cumplimiento del tratamiento pautado, dando cuenta al juzgado.
Existirán otros muchos principios y sin duda voces mucho más autorizadas
para su exposición y desarrollo. Lo importante es no dejar de nuevo pasar la oportunidad y que pasados los años sigamos refiriéndonos a ingresos e internamientos
forzosos en el ámbito de la salud mental.
BIBLIOGRAFÍA
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19/07/2004 P. 1. Proposición de Ley de modificación de la Ley de Enjuiciamiento Civil para regular
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docs/TAI05.pdf
¿Podrías decirme, por favor, qué camino he de tomar para salir de aquí?
ORIGINALES Y REVISIONES
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NOTAS CLÍNICAS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 135-141
doi: 10.4321/S0211-57352014000100008
Tratamiento de hepatitis C y psicosis: a propósito de dos
casos clínicos.
Treatment of hepatitis C in psychotic patients: two case reports.
Nuria Román Avezuelaa, Nuria Esteve Díazb, María del Valle Martínc, Leticia Domarco Manri-
quec, Alberto Domínguez Longásd, Ignacio García Cabezae.
Psiquiatra. dMédico interno residente. aHospital Universitario Universitario de Torrejón, Torrejón de
Ardoz, España. bCentro de Salud Mental de Tetuán, Madrid. d y e Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid, España.
a, b, c y d
Correspondencia: Nuria Román Avezuela ([email protected] - [email protected])
Recibido: 31/07/2012; aceptado con modificaciones: 12/09/2013
RESUMEN: El virus de la hepatitis C (VHC) es la
principal causa de patología hepática El tratamiento
habitual para la infección crónica del VHC es la combinación de interferón (IFN) pegilado alfa y ribavirina.
Los efectos adversos psiquiátricos asociados a dicho
tratamiento son: ansiedad, depresión, manía, delirium
y psicosis (aunque ésta es poco habitual).
Los pacientes con enfermedades mentales graves y/o
adicciones a sustancias presentan respuestas virológicas al tratamiento para la infección por VHC similares
a la población general. No existen datos definitivos
que avalen que estos pacientes no puedan ser tratados
e incluso retratados aún cuando el tratamiento inicial
no haya sido eficaz o hayan sufrido descompensaciones psicóticas atribuibles al mismo, aunque sí se
aconseja hospitalizar al paciente para poder hacer un
control más estrecho. Los pacientes diagnosticados
de psicosis crónica no deben ser excluidos si están estables psicopatológicamente, realizan un seguimiento
psiquiátrico regular, presentan una buena adherencia
al tratamiento y disfrutan de un ambiente contenedor.
La decisión debe tomarse de forma individualizada.
El tratamiento de los síntomas psicóticos producidos
por el tratamiento con IFN alfa y ribavirina consiste
en cesar el tratamiento antiviral e introducir antipsicóticos. En la mayoría de los casos los síntomas remiten,
pero hay descritos casos resistentes.
Palabras Clave: Hepatitis C, psicosis, interferón
alfa, ribavirina.
ABSTRACT: Hepatitis C virus (HCV) is the principal cause of hepatic pathology. The usual treatment
for chronic HCV infection is the combination of alpha
pegylated interferon and ribavirine. The psychiatric adverse effects associated to this treatment are:
anxiety, depression, mania, delirium and psychosis
(although this one is less common).
Patients with severe mental illness, with or without
substance abuse problems, display virological responses to the treatment for HCV infection similar
to general population. There are not definitive data
to support that these patients can not be treated or
even re-treated although the initial treatment had
not been effective or if they had suffered psychotic decompensations attributable to it. However it
is recommended to hospitalize the patient to have a
tighter control.
Patients with chronic psychosis diagnosis must not
be excluded if they are psychopatological stable, they
do psychiatric monitoring regularly, they have good
treatment adherence and they live in a supportive environment. The decision must be made individually.
The treatment of psychiatric symptoms produced by
alpha interpheron and ribavirine consists in stopping
antiviral treatment and introducing antipsychotic medication. In most cases, the symptoms are reduced,
although several resistant cases have been described.
Key Words: Hepatitis C, psychosis, interpheron
alpha, ribavirine.
136
N. Román, N. Esteve, M. Valle, L. Domarco, A. Domínguez, I. García
NOTAS CLÍNICAS
Introducción
El virus de la hepatitis C (VHC) es la principal causa de patología hepática.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 3,0% de la población
mundial se encuentra infectada por el VHC (1). Dicha prevalencia varía notablemente según las diferentes regiones geográficas. La cirrosis y el hepatocarcinoma
son algunas de las complicaciones más graves de la infección crónica por dicho
virus.
El tratamiento de la hepatitis crónica C va dirigido a erradicar la infección
vírica, mejorar las lesiones hepáticas y evitar la progresión de la enfermedad.
Por lo tanto, el tratamiento estaría indicado en aquellos pacientes que presentan
transaminasas elevadas, positividad de los anticuerpos anti-VHC y del RNA del
VHC en el suero y lesiones de hepatitis crónica en la biopsia hepática. Son los
pacientes que tienen más riesgo de desarrollar una enfermedad hepática progresiva y evolucionar a una cirrosis.
El tratamiento habitual para la infección crónica del VHC es la combinación de interferón (IFN-alfa) y ribavirina durante un periodo de seis a doce meses
(2-3) Los pacientes que reciben tratamiento con interferón pegilado presentan
una mejor respuesta que aquellos que son tratados con interferón no pegilado
(3-5). El interferón pegilado (Peg-interferón) es una nueva molécula que se obtiene mediante la unión físico-química de polietilenglicol (PEG) a una proteína,
el interferón alfa recombinante. La unión de polietilenglicol a proteínas es un
método ya utilizado con otros fármacos, para retrasar su eliminación, prolongar
su actividad y en consecuencia, mejorar su eficacia, ello permite una lenta liberación del interferón, obteniéndose unos niveles persistentes y mantenidos durante
una semana.
A pesar de los beneficios obtenidos en los últimos años con el tratamiento
combinado de interferón pegilado alfa y la ribavirina no debemos olvidar los
graves efectos secundarios físicos y neuropsicológicos descritos en relación al
mismo. Los efectos adversos psiquiátricos asociados a dicho tratamiento son:
ansiedad, depresión, psicosis, manía y delirium. Éstos han motivado en ocasiones
el que fuera necesario retirar el tratamiento o disminuir la dosis del IFN (6-7).
Entre los efectos adversos producidos por el interferón la psicosis es poco
habitual, estimándose una incidencia del 0,4% (6-7). Sin embargo, no debemos
obviarlo a pesar de su baja incidencia por el alto riesgo de abandono y fracaso
del tratamiento para la hepatitis C y por el riesgo de suicido o situaciones violentas que pueden darse en relación con los episodios psicóticos mal manejados.
En la mayor parte de los casos los episodios de psicosis quedan resueltos total
o parcialmente al suspender el tratamiento con el interferón-alfa o introducir un
tratamiento adecuado con antipsicóticos.
Tratamiento de hepatitis C y psicosis: a propósito de dos casos clínicos
NOTAS CLÍNICAS
137
Exponemos a continuación dos casos de psicosis en relación al tratamiento con
interferón alfa pegilado y revisamos la literatura existente al respecto.
Casos Clínicos
Caso 1
E. tiene 45 años y fue diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide (EP) hace
más de 15. Es ex consumidor de drogas vía parenteral y se mantiene abstinente
desde los 25 años. Abandonó el consumo de alcohol que venía realizando hace
dos años.
La enfermedad mental le fue diagnosticada a los 28 años y tuvo un único
ingreso hace dos por una descompensación que coincidió con un consumo excesivo de alcohol y el abandono del tratamiento farmacológico tras la muerte de
su madre, con quien vivía. En los últimos años se ha mantenido mínimamente
sintomático con dosis de 3 mg de risperidona.
Tras el diagnóstico de la enfermedad se casó, tuvo dos hijas y hace seis años
se separó. Tiene un trabajo estable como camarero.
Coincidiendo con el abandono del consumo de drogas vía parenteral fue
diagnosticado de Hepatitis C y hace tres años de infección por VIH, actualmente
en estadio A3 con 268 CD4 y carga viral <50 copias. Recibe tratamiento con
Telzir (700mg/12h), Norvir (100 mg/24h) y Truvada (1c/24h).
El VHC tiene un genotipo IA, la hepatopatía se encuentra en estadio A-B
de Child y la PCR para RNA del VHC indica la presencia de 7.229.161 copias.
Dada la buena evolución psiquiátrica en los dos últimos años, sin descompensaciones y con adecuada adherencia farmacológica, se inició tratamiento con
IFN-Pegilado intramuscular (100mg/sem) y ribavirina (1000mg/24h).
A la semana de comenzar el tratamiento aquejó malestar físico, sobre todo
astenia y molestias digestivas, por lo que rebajó la dosis habitual de tratamiento
antipsicótico desde 4 a 1 mg de risperidona y se produjo un cuadro alucinatorio
con voces que le indicaban cosas contradictorias hasta el extremo de bloquearse
para poder salir de la habitación, abandonando la alimentación y el autocuidado
y siendo necesario su ingreso.
En la unidad se retiró el tratamiento con interferón y ribavirina, aumentando la dosis de risperidona hasta 6 mg y mejorando el paciente rápidamente,
siendo dado de alta en menos de 2 semanas sin clínica psicótica.
138
N. Román, N. Esteve, M. Valle, L. Domarco, A. Domínguez, I. García
NOTAS CLÍNICAS
Caso 2
P. tiene 39 años y fue consumidor de drogas, incluida la vía parenteral,
desde los 14 años. Lleva tres abstinente. Hace tres años tuvo dos ingresos psiquiátricos breves en un corto periodo de tiempo por un cuadro psicótico que se
relacionó con el consumo de cocaína. Se ha mantenido estable en los dos últimos
años sin necesidad de tratamiento. Durante un ingreso para desintoxicación fue
diagnosticado de trastorno de personalidad tipo paranoide.
Diagnosticado de VIH y VHC a los 24 años, en la actualidad se encuentra
en estadio C-3 con carga viral de <50 copias y 350 CD4, en tratamiento con Tricivir (zidovudina, lamivudina y abancavir) cada 12 horas. Describe intolerancia
a distintos antirretrovirales que se habían ensayado previamente: Epivir, Zerit
y Viracept, y había interrumpido otros tratamientos como Retrovir, Videx y la
terapia triple. El virus C es genotipo I y la PCR para RNA de VHC da > 700.000
copias.
Tras pasar por diversas comunidades terapéuticas el paciente accedió a un
piso supervisado y se inició tratamiento con IFN-Pegilado a dosis de 180 mg/sem
IM y ribavirina 800mg/24h.
Rápidamente aparecieron distintas quejas somáticas atribuibles al nuevo
tratamiento, y coincidiendo con que se instalaron dos nuevos compañeros en el
piso empezó a pensar que le envenenaban y querían echarle del mismo.
Su ingreso conllevó la retirada del interferón y la ribavirina y la administración de aripiprazol a dosis de 15 mg/24h con lo que remitieron completamente
los síntomas paranoides.
Discusión
Recogemos dos casos clínicos de pacientes que presentaban infección por
VIH, coinfección por VHC y cirrosis en diferentes estadios (A-B y C de Child
respectivamente). Tanto en el primero, diagnosticado de esquizofrenia paranoide,
como en el segundo caso con un diagnóstico de trastorno de personalidad paranoide que había presentado un episodio psicótico por cocaína, se decidió iniciar
tratamiento para la infección VHC con ribavirina e IFN Pegilado.
Al poco de su instauración comienzan a presentar síntomas psicóticos que
requieren ingreso hospitalario para su tratamiento y contención. Al sospechar
que sean dichos fármacos los posibles desencadenantes de los cuadros, se decide
suspenderlos e iniciar tratamiento antipsicótico con 6 mg de risperidona/día y
15 mg de aripiprazol/día, respectivamente. En pocas semanas la sintomatología
psicótica de ambos pacientes remite por completo.
Tratamiento de hepatitis C y psicosis: a propósito de dos casos clínicos
NOTAS CLÍNICAS
139
Se ha demostrado que las terapias antivirales como la ribavirina y el IFN
pueden producir efectos adversos psiquiátricos como manía, deterioro cognitivo,
ansiedad y sobre todo depresión (8). Los síntomas psicóticos son una complicación poco común, estimándose su frecuencia en 0.01-0.04% (7,9), incluso en
algunos ensayos clínicos publicados el tratamiento con IFN-beta mejora los síntomas psicóticos (10-11).
El mecanismo por el que el tratamiento antiviral produce efectos adversos
psiquiátricos es aún desconocido pero parece que el metabolismo de la kynurenina (producto neuroprotector) y su balance con el ácido picolínico y quinolínico
juegan un papel importante (12). El IFN puede además modular la actividad de
numerosos sistemas de neurotransmisores, incluyendo el opioide, domaminérgico y glutamatérgico (13-17) todos ellos relacionados con clínica psiquiátrica.
Los pacientes con enfermedades mentales graves y/o adicciones a sustancias presentan respuestas virológicas al tratamiento para la infección por VHC
similares a la población general (18). Sin embargo, existe un importante debate
sobre si se debe tratar o no a estos enfermos, derivado del riesgo de efectos secundarios graves que pueden aparecer y de hecho, los antecedentes de psicosis
han sido considerados durante tiempo una contraindicación absoluta para recibir
tratamiento antiviral (19-22).
Aunque en nuestros casos el tratamiento con ribavirina e IFN sea probablemente la causa de la descompensación psicótica sufrida por uno de ellos y
la inducción de la psicosis en un paciente vulnerable, en el otro; no existen
datos definitivos que avalen que estos pacientes no puedan ser tratados e incluso
retratados aún cuando el tratamiento inicial no haya sido eficaz o hayan sufrido
descompensaciones psicóticas atribuibles al mismo, aunque sí se aconseja hospitalizar al paciente para poder hacer un control más estrecho (23-24).
Pensamos que pacientes diagnosticados de psicosis crónica no deben ser
excluidos si están estables psicopatológicamente, realizan un seguimiento psiquiátrico regular, presentan una buena adherencia al tratamiento y disfrutan de un
ambiente contenedor (25). En cualquier caso, se debe tomar la decisión de forma
individualizada, valorando los factores biológicos (genotipo VHC, gravedad de
la afectación hepática…), psicosociales, preferencias y el balance riesgo-beneficio de cada paciente (23).
El tratamiento de los síntomas psicóticos producidos por el tratamiento con
IFN alfa y ribavirina consiste en cesar el tratamiento antiviral e introducir antipsicóticos (26). En la mayoría de los casos los síntomas remiten, pero hay descritos casos resistentes (27).
140
C. J. Rodríguez, D. Vega, M. Florido, C. Ascensión
NOTAS CLÍNICAS
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(27) Telio D, Sockalingam S, Stergiopoulos V: Persistent psychosis after treatment with interferon alpha: A case report. Psychopharmacol, 2006. 26: p. 446-447.
CARTAS AL EDITOR
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 145-146
doi: 10.4321/S0211-57352014000100009
145
CARTAS AL EDITOR
Efectividad de un programa grupal psicoeducativo para
la depresión mayor en atención primaria:
ensayo clínico controlado aleatorizado.
Rocío Casañas, Rosa Catalán, Antonia Raya, Jordi Real
[email protected]
La prevalencia de la depresión mayor en Europa es del 8,56% (1) y específicamente del 5-16% en pacientes de atención primaria (AP), siendo la tercera causa de
consulta en la AP de salud (2). La mayoría de guías de práctica clínica (GPC) para el
manejo de la depresión recomiendan intervenciones psicoeducativas y psicoterapias
breves como primer paso de acción en el protocolo de tratamiento (3). En relación
a la psicoeducación, existe evidencia en el tratamiento de la depresión en el adulto
(3-4), en la reducción de los síntomas depresivos y en la prevención de la depresión
en pacientes de AP (5). Sin embargo, existen pocos estudios controlados que hayan
incluido los aspectos del cuidado personal y estilo de vida saludable (dieta, ejercicio
físico, dormir) conjuntamente con técnicas cognitivo-conductuales dentro de la psicoeducación y que hayan demostrado ser eficaces.
El objetivo principal de nuestro estudio (6) era evaluar la efectividad de esta
intervención en pacientes con síntomas depresivos en AP y determinar si la mejora
en los síntomas depresivos estaba asociada con una mejora en la calidad de vida.
También estábamos interesados en analizar qué tipo de población se podría beneficiar más de esta intervención, si la población con síntomas “leves” o “moderados”.
Este es un estudio multicéntrico aleatorizado, controlado, que se llevó a cabo
entre Diciembre del 2008 y Abril del 2010, en 12 equipos de AP de Barcelona. Se
incluyeron 231 pacientes mayores de 20 años con un diagnóstico de depresión mayor según el ICD-10 y sintomatología depresiva leve/moderada según el Beck Depression Inventory ( BDI ≥10 y <30), que eran reclutados a través del médico y la
enfermera de AP. Del total de pacientes, 85 tenían depresión leve (BDI ≤18) y 146
depresión moderada (BDI ≥19).
El grupo de intervención (GI) (n = 119) recibió un programa grupal psicoeducativo (12 sesiones, semanales, 90 minutos, liderados por dos enfermeras) y el grupo
control (GC) (n = 112) recibió la atención habitual.
Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y a los 3, 6 y 9 meses. Las
principales medidas de resultado fueron el BDI, EuroQoL-5D y la remisión de los
síntomas basado en el BDI (BDI ≤11).
146
CARTAS AL EDITOR
Los análisis en relación a la remisión de los síntomas mostraron diferencias
significativas entre grupos, sobre todo en el grupo de síntomas leves, con una alta
tasa de 57% (p = 0,009) en el post-tratamiento y del 65% (p = 0,006) a los 9 meses
en el GI versus 31% y 48% respectivamente en el GC. En el grupo de síntomas moderados las tasas de remisión en el GI fueron de menor magnitud con un 24% y 29%
(p=0.007 y p=0.068) respectivamente. En relación al BDI, el GI con síntomas leves
mostró diferencias significativas a corto (p=0.016) y largo plazo (p= 0.048) con un
tamaño del efecto moderado, y el GI de síntomas moderados sólo a corto plazo.
En el EQ-5D se obtuvo una diferencia entre grupos de 5 puntos a corto y largo
plazo en la muestra de pacientes leves y sólo a corto plazo los moderados, pero estas
no fueron significativas.
Los resultados muestran que la intervención psicoeducativa es más eficaz en
pacientes con síntomas leves, ya que presentan una mayor tasa de remisión de los
síntomas a corto y largo plazo y esta mejora se asocia con una mejora en la calidad de
vida. En los pacientes con síntomas moderados, la intervención no demuestra ser tan
efectiva a largo plazo. Es una intervención que se recomienda en el ámbito de AP y
puede ser llevada a cabo por enfermeras con una formación previa.
BIBLIOGRAFÍA
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INFORMES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 149-172
doi: 10.4321/S0211-57352014000100010
Comentario sobre el proyecto de modificación del
código penal en relación a las medidas de seguridad.
Grupo de “etica y legislación” Asociación Española de
Neuropsiquiatría (AEN).
Comment on the project of modification of the penal code in relation to the safety measures.
Work group on “ethics and legislation”, Spanish Association of Neuropsychiatry (AEN).
Alicia Roig Salasa, Ana Morenob, Onésimo González Álvarezc, María Eugenia Díez Fernándezd,
Mariano Hernández Monsalvee, José Leal Rubiof, Fernando Santos Urbanejag.
a
Psiquiatra, Barcelona, España. bPsiquiatra, Alcalá de Henares, Madrid, España. cPsiquiatra, Huelva,
España. dPsicóloga Clínica, Asturias, España. ePsiquiatra, Madrid, España. fPsicologo Clínico, Barcelona,
España. gJurista, Córdoba, España.
RESUMEN: El proyecto de modificación del Código
Penal que propone el Gobierno introduce elementos
que pueden ser seriamente lesivos para los derechos y
libertades de las personas que padecen algún trastorno mental. El presente documento hace un análisis de
dicho proyecto en lo que se refiere especialmente a las
medidas de seguridad, propone una serie de enmiendas y fija la posición de la AEN en este tema.
ABSTRACT: The project of modification of the Penal Code that the Government proposes introduces
elements that can be seriously harmful for the rights
and freedoms of the persons who suffer some mental
disorder. The present document does an analysis of the
above mentioned project in what it refers specially to
the safety measures, proposes a series of amendments
and fixes the position of the AEN in this topic.
1.- INTRODUCCIÓN
El pasado mes de Marzo se elaboró y publicó el informe de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría (AEN) sobre el texto del “Anteproyecto” de modificación del Código Penal.
En dicho informe se hacía una crítica muy severa al conjunto del articulado
propuesto en materia de “Medidas de Seguridad”, aplicable a personas con trastorno mental o discapacidad intelectual.
Es preciso reconocer que el Proyecto que ahora vamos a analizar, elimina
alguno de los aspectos más negativos que contenía el Anteproyecto, como la
medida de “custodia de seguridad” y somete a mayores garantías de contradicción decisiones tan trascendentes y, en nuestra opinión, discriminatorias, como
la posibilidad de prorrogar el internamiento por periodos sucesivos de cinco años
(Art. 98-3 II)
Pero, más allá de esto, el Proyecto mantiene la misma concepción discriminatoria y excluyente en relación con las personas con trastorno mental o discapacidad intelectual.
150
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
El Proyecto de Reforma del Código Penal forma parte de un conjunto de
medidas legislativas destinadas a la sustitución apresurada de nuestro precario
estado de bienestar por un “estado caritativo” que culminará en un “estado penal”, proceso en el que las políticas sociales están siendo progresivamente sustituidas por políticas de vigilancia y control, que incluye la “contención punitiva”
de las categorías sociales más desfavorecidas.
Resulta muy grave la mutación de un “derecho penal del hecho” en “derecho penal de autor”
La peligrosidad no es un concepto clínico ni psicopatológico. No hay fundamento científico para que los profesionales de la salud mental puedan evaluar
la presunta peligrosidad de la persona.
El derecho penal del hecho exige contextualizar las conductas, analizar el
hecho delictivo en sus circunstancias y extraer de tal análisis los motivos y las
eventuales consecuencias.
El derecho penal de autor permite descontextualizar las conductas, vinculándolas a las características personales del sujeto. El trastorno mental vuelve
desde el campo sanitario al jurídico-penal, ya que, antes que enfermedad, es vuelto a considerar peligro ó amenaza.
En este punto cabe recordar:
* La precariedad y provisionalidad de la mayor parte del cuerpo teórico de
la psiquiatría, así como las escasas validez y fiabilidad de los diagnósticos.
* La posibilidad de que los enfermos mentales cometan un delito no difiere
de los llamados normales.
* Los delitos menores de enfermos mentales que viven en la comunidad no
dependen de la enfermedad en sí, sino de sus condiciones de vida.
* No hay un solo dato clínico en que apoyar las detenciones preventivas de
personas “peligrosas”, al margen de consideraciones jurídicas.
* Cuando se asocian conducta delictiva y trastorno mental, la respuesta
social se funda más en el desconcierto y en los prejuicios que en la evidencia.
* Es inadmisible la inseguridad jurídica a que vuelven las personas con una
enfermedad mental, tanto por la posibilidad de encierro preventivo, predelictual,
privación de la libertad fundada en suposiciones, como por la indeterminación
de las medidas de seguridad, tanto en su duración como en su naturaleza. Este
extremo ha sido criticado unánimemente por la doctrina científica así como por
el Consejo General del Poder Judicial.
* Esta legislación entra en confrontación manifiesta con el espíritu y contenido de la Convención de la ONU sobre Derechos de las Personas con Discapacidad de 2006, ratificada por España en el año 2008.
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
151
2. – EL CENTRO DE LA PRETENDIDA REFORMA
El hecho de que, el de las Medidas de Seguridad, sea el ámbito más profundamente reformado, da idea de la pretensión nuclear de la reforma, cual es
incidir de modo severo en el factor “seguridad”, en detrimento notable del factor
“reinserción y rehabilitación social” (Art. 25 C.E.)
Se insiste un ay otra vez en el concepto de “peligrosidad” que, huérfano
en muchos casos de concreciones objetivas, estaría llamado a convertirse en un
juicio de valor alimentado por pre-juicios, lo que sitúa la cuestión en términos
pre-Constitucionales.
Esto resulta especialmente grave para las personas con trastorno mental.
En el ámbito judicial pervive, quizás más que en cualquier otro, la presencia del “estigma”.
No hablamos de oídas, sino desde la experiencia.
A lo largo de la historia nuestros Códigos Penales se han centrado en “categorizar” sin tener en cuenta los contextos sociales y biográficos de la persona.
Por otro lado, hasta que el Código Penal de 1995 estableció una limitación
objetiva a la duración de las medidas de seguridad (en atención a la pena establecida para el delito cometido), las personas con trastorno mental a las que se
imponía la medida de seguridad de internamiento, permanecían indefinidamente
privadas de libertad, en ocasiones en virtud de la comisión de pequeños delitos.
Esta situación fue severamente denunciada por la Comisión de Legislación de
la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) en diversos documentos, así
como por el Defensor del Pueblo en su célebre informe de 1991 “Sobre la situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España”.
Ahora, con la pretendida reforma, se corre el riesgo de que tales situaciones
se reproduzcan.
3.- ¿POR QUÉ ESTA REFORMA? ¿POR QUÉ AHORA?
Suele decirse que “cuando la sociedad cambia, cambia el Derecho”.
El Código Penal de 1995 (L.O. 10/1995 de 23 de Noviembre) estableció un
sistema de respuesta a los hechos delictivos, basado en la dualidad “penas” y/o “medidas de seguridad”, según se apreciase la imputabilidad o inimputabilidad del sujeto.
De acuerdo con el sistema “vicarial”, en caso de imposición conjunta de
penas y medidas (supuestos de imputabilidad disminuida), éstas deben ser cumplidas en primer lugar, quedando el cumplimiento de las penas supeditado al
resultado (buen fin o mal fin) del cumplimiento de las medidas (Art. 99 C. Penal)
152
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
Por otro lado, resultó muy elocuente la redacción del Art. 60 C. Penal, aplicable a los casos de enajenación “inadvertida” o “sobrevenida”.
Decía así:
1. Cuando, después de pronunciada sentencia firme, se aprecie en
el penado una situación duradera de trastorno mental grave que le
impida conocer el sentido de la pena, el Juez de Vigilancia Penitenciaria suspenderá la ejecución de la pena privativa de libertad que
se le hubiera impuesto, garantizando que reciba la asistencia médica
precisa...
Este precepto representó una admirable ruptura con el sistema que venía
aplicándose hasta esa fecha.
La Consulta 5/1999 de la Fiscalía General del Estado sobre “Problemas
que plantea el internamiento de quienes tienen suspendida la ejecución de una
pena privativa de libertad por trastorno mental grave sobrevenido a la sentencia
firme” se hace eco de la novedad en los siguientes términos:
“Si el juicio que demanda el art. 60 del C. Penal no es juicio de peligrosidad, sino juicio de capacidad de comprensión del sentido y
alcance de la pena que sufre, es indudable que sobre ese juicio no se
puede sustentar la imposición de una medida de seguridad que venga
a sustituir a la pena suspendida.
El auto resolutorio del incidente de suspensión de la ejecución no
constituye una decisión jurisdiccional apta para acordar la imposición de medidas de seguridad. Como ha manifestado en varias ocasiones la jurisprudencia del Tribunal Supremo y se recordó en la
Consulta nº 1/1989, la medida de seguridad sólo se puede imponer
en la sentencia que pone fin al proceso penal tras analizar el fondo de
la cuestión relativa a la imputabilidad del acusado en relación con el
hecho criminal que se le imputa....
No es admisible por lo tanto que, comprobada la situación de trastorno mental grave del reo y su imposibilidad sobrevenida para conocer
el sentido de la pena, el juez o tribunal sentenciador sustituya la pena
de prisión por una medida de seguridad de internamiento ni de cualquier otra naturaleza.
Los señores fiscales demandarán en estos casos la suspensión de la
ejecución de la pena y el cese efectivo de toda intervención penal,
porque la mención que se contiene en el Art. 60 del Código Penal a
la obligación que pesa sobre el juez o tribunal de garantizar al penado la asistencia médica, tiene un sentido exclusivamente asistencial
y tuitivo de su persona, absolutamente extraño a cualquier medida
institucional de reacción penal”.
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
153
Decimos “representó”, porque la reforma del Código Penal de 2003 (L.O.
15/2003 de 25 de Noviembre) dio una nueva redacción del párrafo primero del
Art. 60 del C. Penal, reorientando en cierto modo las cosas a la situación precedente, en la medida en que vuelve a conectar “el recibir asistencia sanitaria
precisa” con “la imposición de medidas de seguridad”
En los siguientes términos:
1. Cuando, después de pronunciada sentencia firme, se aprecie en el
penado una situación duradera de trastorno mental grave que le impida
conocer el sentido de la pena, el Juez de Vigilancia Penitenciaria suspenderá la ejecución de la pena privativa de libertad que se le hubiera
impuesto, garantizando que reciba la asistencia médica precisa...
“....para lo cual podrá decretar la imposición de una medida de seguridad privativa de libertad de las previstas en este Código que no
podrá ser, en ningún caso, más gravosa que la pena sustituida. Si se
tratase de una pena de distinta naturaleza, el Juez de Vigilancia Penitenciaria apreciará si la situación del penado le permite conocer el
sentido de la pena y, en su caso, suspenderá la ejecución imponiendo
las medidas de seguridad que estime necesarias.
No obstante, las preguntas fundamentales son las siguientes:
¿Por qué esta reforma? ¿Por qué ahora?
¿Tanto ha cambiado la sociedad española desde el año 1995 hasta el año
2013, como para pasar de un sistema penal dirigido fundamentalmente a la rehabilitación y reinserción social, a un sistema que busca decididamente la exclusión
y permanente privación de libertad de quienes, a su parecer, merecen la calificación de “peligrosos”?
No parece advertirse tal cambio. Si, como creemos, no se advierte en la
ciudadanía un cambio de actitud en relación con la situación del año 1995 tendremos que concluir que se trata de un cambio fundamentalmente “ideológico”
que pretende utilizar el Derecho como lo que nunca debe ser, “instrumento de
dominio” de un grupo sobre otro/s a los que se percibe como “peligrosos”.
Es el caso del colectivo de personas con trastorno mental grave, sin más fundamento que un atávico prejuicio de peligrosidad sin base científica ni estadística.
Porque, ¿Qué delitos cometen estas personas?
Por lo común se tiende a pensar que las personas con enfermedad mental
cometen muchos delitos y muy graves.
Ya se ha argumentado al respecto en cuanto a la “cantidad” de infracciones
cometidas, muy por debajo de la que la conciencia social les atribuye.
En cuanto a los “delitos” cometidos, el 90% de las infracciones tienen que
ver con incidentes que se producen en los ámbitos donde estas personas habitan,
esto es, bien en el domicilio familiar, bien en la calle.
154
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
Es un hecho que las personas con trastorno mental grave se encuentran en
muchos casos y por distintas razones, “infratratadas” e “infraatendidas” desde el
punto de vista sociosanitario.
En algunos hogares, los familiares de los enfermos se ven obligados a soportar tensiones que les ponen al límite de sus fuerzas y de su resistencia física y
emocional.
En este contexto se producen “altercados” familiares que cursan con agitación, violencia verbal, etc… que, desde la reforma del Código Penal de 2003,
pasaron de la consideración de simple “falta” a la de “delito” , enmarcados en los
denominados “delitos de violencia doméstica o familiar” (Art. 153 C. Penal)
Por otro lado, cuando estas personas se encuentran en la calle (en ocasiones
viviendo en ella) a veces con la conciencia de la realidad completamente perdida,
protagonizan comportamientos extraños o producen molestias que dan lugar a
llamadas de solicitando la presencia policial.
La intervención policial, salvo en aquellos casos en los que los Agentes
advierten desde el primer momento que se trata de un enfermo y su actuación se
dirige a prestarle auxilio y asistencia médica, suele dar lugar a “altercados” y a
la incoación de procedimientos por atentando, amenazas, desobediencia, etc…, a
los Agentes de la Autoridad.
En el 90% de los casos, estos son los “delitos” que cometen estas personas
y que, con la legislación actual y mucho más aún con la proyectada, pueden dar
lugar a su “anulación personal” por resultar ya casi imposible salir del laberinto
que le tiene preparada la nueva legislación penal.
Lo más grave es que todo esto es perfectamente evitable. Muchas de estas situaciones se pueden prevenir mediante una adecuada red de servicios sociosanitarios
(algunos previstos ya en la Ley General de Sanidad de 1986), rehabilitadores, laborales,
de alojamiento: pisos atendidos, mini-residencias que puedan permitir en los casos necesarios que el usuario pueda vivir fuera del núcleo familiar, y con mayor autonomía.
Señalar también la importancia de que todas estas necesidades puedan
incluirse en un eficiente y real “Plan Integral de Salud Mental territorial” que
provea además de una atención domiciliaria, accesible y eficaz, demanda ésta
también de las Asociaciones de Familiares que compartimos plenamente.
Suplir las carencias del sistema sanitario con actuaciones judiciales, no solo no
arregla el problema, sino que criminaliza la enfermedad.
Sigue doliendo mucho la triste afirmación de Dª. Mercedes Gallizo, que fue
Directora General de Instituciones Penitenciarias, en la Introducción al “Estudio
sobre Salud Mental en el Medio Penitenciario” (Diciembre 2006).
“En ocasiones la prisión se utiliza como un recurso de carácter asistencial para estas personas que no han sido tratadas y controladas en
su vida en libertad.
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
155
En este sentido, la prisión constituye muchas veces la única alternativa realmente disponible ante las deficiencias de las políticas preventivas o de los dispositivos asistenciales comunitarios que, en general,
deberían ser los utilizados como primera elección”
Resulta profundamente injusto que el propio Estado que tiene el deber de garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos (Art. 43 C.E) y cuya tradicional inhibición en esta materia provoca que los familiares, los vecinos, etc… de las personas
enfermas tengan que asumir cargas muchas veces insoportables, cuando la situación
se desborda, no tenga otro recurso que acudir a la intervención penal y a la cárcel.
El grado máximo de “sinrazón” se produce cuando las sentencias, por imperativo legal (Art. 48-2 C. Penal), tienen que imponer entre el enfermo y sus
familiares, una orden de alejamiento, que éstos en modo alguno han pedido ni
desean, solo que su familiar sea tratado adecuadamente desde el punto de vista
sanitario, no que ingrese en prisión ni, mucho menos que les impidan además el
consuelo de sus visitas y/o de la comunicación telefónica.
4 - LA CUESTIÓN DE LOS MEDIOS
Es este un aspecto que se omite generalmente en las reformas y en el que no
suele repararse pues “se da por hecho” que los medios existen.
De este modo, los Parlamentarios argumentan como si así fuera y los estudiosos de las cátedras no descienden a estos detalles, sin imaginarse siquiera la
limitación de medios personales y materiales con que cuenta la Administración
de Justicia.
Ocurre, además, que no se trata de analizar una muestra de sangre o de otra
sustancia, para lo cual cuentan con medios científicos de extraordinaria utilidad
y precisión.
Muy al contrario, los conceptos de imputabilidad/inimputabilidad y peligrosidad son mucho más sutiles, más circunstanciales, más inseguros.
Veamos la redacción del Art. 98:
El Juez o Tribunal podrá acordar el internamiento en un centro psiquiátrico del sujeto que haya sido declarado exento de responsabilidad criminal conforme al número 1º del artículo 20, o al que le
haya sido apreciado esa eximente con carácter incompleto, si tras
efectuarse una evaluación exhaustiva del mismo y de la acción que
llevó a cabo, exista base suficiente para concluir que, debido a su
trastorno, es posible prever la comisión por aquél de nuevos delitos
y que, por tanto, supone un peligro para la sociedad.
156
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
Resulta un tanto “hueca” la expresión
“Tras efectuarse una evaluación exhaustiva del mismo y de la acción que
llevó a cabo”
A estas rotundas afirmaciones hay que aplicarles la cautela que encierra la
siguiente batería de preguntas: ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por quién?
Los que tenemos la experiencia en la práctica diaria sabemos que las evaluaciones en la mayoría de los casos no son, ni pueden ser “exhaustivas” y que
a la postre, los conceptos complejos (el de peligrosidad lo es en alto grado) se
llenan con “prejuicios” y resulta que la “peligrosidad del enfermo mental” lo es.
Tiene mucho de mito, no soporta un análisis estadístico en relación a otros colectivos, pero está arraigada en los profesionales del Derecho y esto decide su suerte
de modo que, en cuanto a juicio de peligrosidad, el enfermo mental entra en el
proceso penal, ya derrotado.
Si el análisis de la peligrosidad (criterio de imposición de la medida) se
presenta oscuro en el inicio del proceso, la situación no mejora en su desarrollo.
5.- ANÁLISIS DE LOS ASPECTOS MÁS NEGATIVOS DEL PROYECTO
Ya se ha dicho al comienzo de este comentario que el Proyecto ha mejorado
algunos aspectos contenidos en el Anteproyecto pero, en cambio, no altera su
filosofía de exclusión de la persona con trastorno mental o discapacidad intelectual, olvidando así los mandatos constitucionales de “rehabilitación”, “reeducación” y “reinserción social”, así como lo dispuesto en las Declaraciones y
Tratados Internacionales en la materia, como la reciente Convención de la ONU
sobre Derechos de las Personas con Discapacidad de 2006, ratificada por España
en el año 2008.
Entre los aspectos más negativos del Proyecto, destacamos los siguientes:
1.- Excepciones al sistema vicarial
De acuerdo con el denominado “sistema vicarial”, en caso de imposición
conjunta de penas privativas de libertad y medidas de seguridad, la medida se
ejecutará antes que la pena.
Así lo dispone el actual artículo 99 del C. Penal y así lo recoge el Art. 101-1
del Texto Proyectado.
Sin embargo el Proyecto introduce un segundo párrafo en este precepto que
quiebra este sistema cuando la pena privativa impuesta supere los cinco años de
prisión.
Dice así:
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
157
Art. 100-2.
Si se hubieran impuesto al mismo tiempo una pena de más de cinco
años de prisión y una medida de internamiento del artículo 100 del
Código Penal, el Juez o Tribunal podrán acordar que se cumpla en
primer lugar una parte de la pena y seguidamente, la medida de
seguridad. En este caso, la parte de la pena que debe ser cumplida
en primer lugar se fijará de modo tal que, sumando el tiempo de duración de la medida de seguridad, se hayan extinguido dos terceras
partes de la pena total impuesta.
De este modo, cuando se trate de hechos castigados con pena de cinco años
de prisión, salta a primer plano el criterio “retribución” sin importar la situación
o estado en que se encuentre el enfermo cuando es requerido para el cumplimiento de la pena.
Nuestra propuesta es que se elimine esta excepción y se mantenga el actual y
vigente sistema vicarial contenido en el Art. 99 del C. Penal y Art. 101-1 del
Texto Proyectado.
2.- Posibilidad de prolongación sucesiva de la medida de seguridad de
internamiento
Dispone el Art. 98-3 del Proyecto
El internamiento en centro psiquiátrico no podrá tener una duración
superior a cinco años, salvo que se acordare su prórroga.
Si, transcurrido dicho plazo, no concurren las condiciones adecuadas
para acordar la suspensión de la medida y, por el contrario, el internamiento continúa siendo necesario para evitar que el sujeto que sufre
la anomalía o alteración psíquica cometa nuevos delitos a causa del
mismo, el Juez o Tribunal a petición del Ministerio Fiscal, previa
propuesta de la Junta de Tratamiento, podrá acordar, tras un procedimiento contradictorio en el que intervendrán el Ministerio Fiscal y el
sometido a la medida, asistido por su Abogado, la prolongación de la
medida por períodos sucesivos de cinco años.
Aunque, como se señaló al comienzo, esta posibilidad se somete en el Proyecto a un juicio contradictorio, resulta en sí misma:
* Contraria a la seguridad jurídica pues introduce la inconcreción de la duración de la medida que puede convertirse en perpetua.
* Discriminatoria, pues solo se aplica a las personas con trastorno mental o
discapacidad intelectual.
158
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
Nuestra propuesta es que se elimine la posibilidad de prolongación de la medida de internamiento, manteniendo la actual situación de equiparación penas/
medias contenida en el Art. 6-2 del C. Penal que dispone:
“Las medidas de seguridad no pueden resultar más gravosas ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder del
límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor”.
3.- Posibilidad de revocación de la suspensión de la ejecución de la medida
de internamiento
El Juez de Vigilancia Penitenciaria puede suspender la ejecución de la medida de seguridad de internamiento si estima que ya no resulta necesaria.
Esta posibilidad se encuentra recogida en el Código Penal vigente (Art. 97) y en
el Art. 102-1-c) del Proyecto.
Lo que ocurre es que el Proyecto va mucho más allá en este punto que el
Código vigente. Así
3-1 La suspensión de la ejecución de la medida internamiento conllevará la
imposición automática de la medida de libertad vigilada, con una duración máxima de cinco años.
Dispone el Art. 102-1 c:
1.- El Juez de Vigilancia Penitenciaria podrá, en cualquier momento
durante la ejecución de la medida, verificar si se mantienen las circunstancias que hicieron necesaria su imposición y adoptar alguna de
las siguientes resoluciones:
c) Suspender la ejecución de la medida. En este caso, se impondrá
al sujeto una medida de libertad vigilada con una duración máxima
de cinco años.
3-2 Se puede revocar la suspensión por circunstancias pasadas no conocidas – Art. 103- 2.
El Código vigente (Art. 97 d) contempla la posibilidad de revocación de
la suspensión por comisión de nuevo delito dentro del plazo fijado, así como si
nuevamente resultara acreditada la concurrencia de las circunstancias previstas
en el Art. 95 (de las que pueda deducirse un comportamiento futuro que revele la
probabilidad de comisión de nuevos delitos).
Esta posibilidad se sigue contemplando en el Proyecto en términos más
estrictos.
Dispone el Art. 103-1:
1.- El Juez de Vigilancia Penitenciaria podrá revocar la suspensión
de la ejecución de la medida privativa de libertad, cuando ello resulte
necesario para asegurar los fines de la medida a la vista de la concu-
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
159
rrencia de alguna de las siguientes circunstancias:
a) El sometido a la medida haya cometido un nuevo delito.
b) Incumpla gravemente las obligaciones y condiciones que hubieren sido impuestas en la libertad vigilada.
c) Incumpla reiteradamente su deber de comparecer y facilitar información al funcionario encargado del seguimiento del cumplimiento de la medida.
2.- También podrá acordarse la revocación de la suspensión …., cuando se ponga de manifiesto un cambio de circunstancias que hubieran
dado lugar a la suspensión que no permita mantener ya el pronóstico
de falta de peligrosidad en que se fundaba la decisión adoptada.
Más allá de lo anterior, lo que verdaderamente resulta llamativo es que se
contemple la posibilidad de revocación de la suspensión POR CIRCUNSTANCIAS PASADAS NO CONOCIDAS en el momento de otorgar la suspensión.
Dispone el Art. 103-2:
2.- También podrá acordarse la revocación de la suspensión cuando se pongan de manifiesto circunstancias que habrían llevado a
denegar la suspensión de la medida de haber sido conocidas en el
momento en que ésta fue acordada
El Juez de Vigilancia Penitenciaria acordará la revocación de la suspensión a petición del Ministerio Fiscal, previa audiencia del sujeto
a la medida, realizadas las comprobaciones y recabados los informes
que resulten necesarios.
En todo caso, cuando existan razones de urgencia podrá ordenar, a
petición del Ministerio Fiscal, la revocación inmediata de la suspensión. En estos casos, ratificará o reformará su decisión después de
haber procedido conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior.
Consideramos esta posibilidad como una extralimitación, no solo contraria
a los más elementales principios del enjuiciamiento criminal, sino, además, incongruente dado que pretende justificar la revocación en hechos pasados, cuando
lo relevante es realizar un juicio de futuro.
Nuestra propuesta es que la posible revocación de la suspensión se fundamente
en hechos o circunstancias objetivas y sobrevenidas y que se elimine el Art.
103-2 que permite revocar la suspensión por circunstancias pasadas no conocidas.
160
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
INFORMES
4.- La libertad vigilada
4-1 Concepto
La libertad vigilada no es una medida, como su nombre pudiera dar a entender, sino un conjunto de “obligaciones” de muy distinto carácter previstas en
el Art. 104 bis del Proyecto que dispone:
1.- El Juez o Tribunal podrá imponer al sujeto sometido a la medida de
libertad vigilada, durante todo el tiempo de duración de la misma o durante un
período de tiempo determinado, el cumplimiento de las siguientes obligaciones y
condiciones:
1ª.- Prohibición de aproximarse a la víctima o a otros miembros de su
familia que se determine por el Juez o Tribunal, a sus domicilios, a sus
lugares de trabajo o a otros lugares habitualmente frecuentados por ellos.
La imposición de esta prohibición será siempre comunicada a las personas con relación a las cuales sea acordada.
2ª.- Prohibición de establecer contacto con personas determinadas o con
miembros de un grupo determinado, cuando se trate de individuos de los
que pueda sospecharse que pueden facilitarle la ocasión para cometer
nuevos delitos o incitarle a hacerlo. También se le podrá prohibir establecer relación, ofrecer empleo, facilitar formación o albergar a cualquiera de las personas mencionadas.
3ª.- Mantener su lugar de residencia en un lugar determinado con prohibición de abandonarlo sin autorización de los servicios de gestión de
abandonarlo sin autorización de los servicios de gestión de penas y medidas alternativas.
4ª.- Prohibición de residir en un lugar determinado o de acudir al mismo, cuando en ellos pueda encontrar la ocasión o motivo para cometer
nuevos delitos.
5ª.- Informar sin demora a los servicios de gestión de penas y medidas
alternativas de sus cambios de residencia y de sus datos de localización.
6ª.- Comparecer personalmente con la periodicidad que se determine
ante los servicios de gestión de penas y medidas alternativas o el servicio
de la administración que se determine, para informar de sus actividades
y justificarlas.
7ª.- Participar en programas formativos, laborales, culturales, de educación vial, sexual, de defensa del medio ambiente, de protección de los
animales, de igualdad de trato y no discriminación, y otros similares.
8ª.- Participar en programas de deshabituación al consumo de drogas
tóxicas o sustancias estupefacientes.
9ª.- Privación del derecho a conducir vehículos de motor o ciclomotores.
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
161
10ª.- Privación del derecho al porte o tenencia de armas.
11ª.-Prohibición de consumir alcohol, drogas tóxicas, sustancias estupefacientes o psicotrópicas, cuando existan razones que permitan suponer
que aquél pueda incrementar el riesgo de comisión de nuevos delitos.
En estos casos, se impondrá también el deber de someterse al control
de consumo de esas sustancias con la periodicidad que se determine o
cuando se considere oportuno por los servicios de gestión de penas y
medidas alternativas.
12ª.- Inscribirse en las oficinas de empleo.
13ª.- Someterse a tratamiento ambulatorio. En este caso se determinarán
las fechas o la periodicidad con que el sometido a la medida debe presentarse ante un médico, psiquiatra o psicólogo.
14ª.- Someterse a custodia familiar o residencial. En este caso, el sujeto
a la medida será puesto bajo el cuidado y vigilancia de una persona o
institución que a tal fin se designe y que acepte el encargo de custodia.
El ejercicio de la custodia comprenderá la obligación de informar al servicio competente de la administración penitenciaria sobre la situación
del custodiado, con una periodicidad al menos mensual. La información
será inmediata de periodicidad al menos mensual. La información será
inmediata de sustraerse a la vigilancia o control.
15ª.- Llevar consigo y mantener en adecuado estado de conservación
los dispositivos electrónicos que hubieran sido dispuestos para controlar
los horarios en que acude a su lugar de residencia o, cuando resulte necesario, a los lugares en que se encuentra en determinados momentos o
el cumplimiento de alguna de las medidas a que se refieren las reglas 1ª
a 4ª. Esta regla solamente podrá ser impuesta cuando el sujeto hubiera
sido condenado por alguno de los delitos a que se refieren las letras a) y
f) del número 1 del artículo 101.1 de este Código.
16.- Prohibición de conducir vehículos a motor que no dispongan de dispositivos electrónicos que condicionen su encendido a la comprobación
previa de las condiciones psicofísicas del conductor, cuando el sujeto
haya sido condenado por un delito contra la seguridad vial y la medida
resulte necesaria para prevenir la comisión de nuevos delitos.
17ª.- Cumplir los demás deberes que el Juez o Tribunal estime convenientes para la rehabilitación social del penado, previa conformidad de
éste, siempre que no atenten contra su dignidad como persona.
2.- El Juez o Tribunal podrán también imponer, durante todo el tiempo de
duración de la medida o durante un período de tiempo determinado, el cumplimiento de otras obligaciones y condiciones, especialmente aquéllas que se refieren a la formación, trabajo, ocio, o desarrollo de su actividad habitual.
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A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
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3.- No podrán imponerse deberes y obligaciones que resulten excesivos y
desproporcionados con las circunstancias del caso.
4-2 Finalidad
Eliminada en el Proyecto, la medida de “custodia de seguridad” que contenía el Anteproyecto, la medida de “libertad vigilada” se alza en el nuevo texto
como guardián y recurso último para neutralizar la “peligrosidad” del enfermo.
4-3 Duración
El Art. 104 ter 1 y 3 establecen:
1.- La libertad vigilada tendrá una duración mínima de tres años y una duración máxima de cinco.
4-4 Requisitos para su imposición
El Art. 104 establece
1.- El Juez o Tribunal impondrán una medida de libertad vigilada cuando se
cumplan los siguientes requisitos:
a) La imposición de la medida de libertad vigilada esté prevista en la
Ley penal para el delito cometido.
b) Se haya impuesto al sujeto una pena de más de un año de prisión.
c) Se cumplan los requisitos de los números 2 y 3 del artículo 95.1
del Código Penal.
2.- Asimismo, se impondrá una medida de libertad vigilada:
a) Cuando haya sido absuelto por haber sido apreciada la concurrencia de alguna de las eximentes de los números 1º, 2º ó 3º del artículo
20 de este Código, o haya sido apreciada la atenuante 1ª del artículo
21 con relación a alguna de las anteriores, y se cumplan los demás
requisitos del artículo 95.1 del mismo.
b) Cuando se haya acordado el cese de una medida de seguridad privativa de libertad.
Consideramos que los requisitos para su imposición son muy livianos. En
cuanto al límite objetivo de la pena impuesta no resulta proporcionado que la
condena a pena de un año y un día de prisión pueda dar lugar a la imposición
de libertad vigilada de hasta cinco años (prorrogables)
Se propone que el Art. 104-1 b) se modifique en el sentido de exigir la condena
a pena de más de tres años de prisión.
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
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Consideramos que no es procedente la imposición “automática” de libertad
vigilada en los supuestos de que se aprecie un eximente completa o incompleta
o al cese de una medida de seguridad privativa de libertad.
Se propone la modificación del Art. 104-2 en el sentido de eliminar el término
“impondrá” y sustituirlo “podrá imponer” si los informes técnicos que se recaben avalan la necesidad de la medida.
A nuestro juicio se hace un uso abusivo e irracional de la misma por las
siguientes razones:
1.- Se puede imponer por diversas vías
* 1-1 Al cesar la medida de internamiento – Art. 98-3 in fine y 104-2 b
“Extinguida la medida de internamiento impuesta, se impondrá al
sujeto una medida de libertad vigilada, salvo que la misma no resultara necesaria”.
La regla general es que tras la extinción de la medida de internamiento se
imponga una medida de libertad vigilada.
* 1-2 Al suspenderse la medida de seguridad – Art. 102-1 c
1.- El Juez de Vigilancia Penitenciaria podrá, en cualquier momento
durante la ejecución de la medida, verificar si se mantienen las circunstancias que hicieron necesaria su medida, verificar si se mantienen las circunstancias que hicieron necesaria su imposición y adoptar
alguna de las siguientes resoluciones:
c) Suspender la ejecución de la medida. En este caso, se impondrá
al sujeto una medida de libertad vigilada con una duración máxima
de cinco años.
2. Se puede decretar el internamiento (preventivo) para no revocar la medida de libertad vigilada – Art. 103 bis 1
1.- Si durante el cumplimiento de una medida de libertad vigilada
que hubiera sido impuesta al suspenderse la ejecución de una medida
de internamiento en centro psiquiátrico se pusiera de manifiesto un
empeoramiento grave en la salud mental de la persona sujeta a la medida, el Juez o Tribunal podrán acordar, con la finalidad de evitar una
revocación de la medida, su internamiento en un centro psiquiátrico
por un plazo máximo de tres meses que podrá ser prorrogado por tres
meses más.
Estimamos que si durante el cumplimiento de la libertad vigilada, la persona sufre un empeoramiento grave en su salud mental deberá ser objeto de atención y, en su caso, de ingreso civil. Lo que a nuestro juicio resulta inadecuado es
la revocación de la libertad y retorno al centro psiquiátrico. Las posibilidades de
abordar la situación creada por el empeoramiento son múltiples y no necesariamente han de pasar por el reingreso en centro psiquiátrico.
Se propone la eliminación del Art. 103, bis -1
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A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
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3- Se puede prorrogar – Art. 104 ter 2.
2.- El plazo máximo de duración (de la libertad vigilada) podrá ser
prorrogado por plazos sucesivos de una duración máxima de cinco
años cada uno de ellos, cuando se hubieran producido anteriormente
incumplimientos relevantes de las obligaciones y condiciones impuestas conforme al artículo 104 bis de los que puedan derivarse
indicios que evidencien un riesgo relevante de comisión futura de
nuevos delitos, y además:
a) La medida de libertad vigilada hubiera sido impuesta en los supuestos del artículo 192.1 de este Código, o,
b) de conformidad con lo dispuesto en la letra c) del artículo 102.1
de este Código.
Se propone la eliminación de la posibilidad de prorrogar la libertad vigilada
por basarse en apreciaciones subjetivas y difusas contrarias al principio de seguridad jurídica.
6.- OTRAS CUESTIONES A TENER EN CUENTA
1.- ASPECTOS PROCESALES – LA TRAMPA DE LOS JUICIOS RÁPIDOS
La reforma no tiene en cuenta la realidad diaria de los procedimientos ni lo
que en ellos ocurre con gran generalidad.
Hoy, buena parte del enjuiciamiento penal y de los hechos cometidos por
personas con trastorno mental grave, se realiza a través de los denominados “juicios rápidos”.
En este procedimiento es posible obtener una sentencia firme a las pocas
horas de sucedido el hecho, siempre que el sujeto admita que lo que ha cometido
y se conforme con la pena que le solicite la acusación, pena que, en atención a
esta circunstancia, le será rebajada por el Juez en un tercio, en la sentencia que
inmediatamente se dictará.
a) Son tan veloces los trámites que, en muchos casos es difícil reparar en
que la persona imputada padece un trastorno mental, de modo que no se toma en
cuenta esta circunstancia.
Al tratarse de un supuesto de “enajenación inadvertida” se aplica al sujeto
la normativa prevista para las personas imputables, con imposición de las penas
correspondientes sin posibilidad de aplicar medida de seguridad alguna.
b) En algunos casos sí se detecta la existencia de una anomalía o trastorno
mental.
En estos casos lo procedente sería poner fin al enjuiciamiento “rápido” y
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
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encauzar el asunto a través del enjuiciamiento ordinario.
Sin embargo en la práctica esto no es frecuente.
Las hipótesis que pueden darse son variadas.
* Conformidad con la aplicación de una eximente completa o incompleta
con imposición de medida de seguridad de internamiento
* Conformidad con aplicación de una mera atenuante
* No conformidad con la pena o medida solicitada por la acusación lo que
conlleva el señalamiento de juicio a celebrar en un plazo de quince días.
Lo que queremos poner de relieve es que, en los primeros casos (conformidad), el juicio de “inimputabilidad” plena o parcial no puede ser en modo alguno
“exhaustivo”. A lo sumo se pondrá contar con un somero examen por el Médico
Forense.
En el tercer caso (no conformidad), existe un breve plazo de tiempo para
que el Letrado de la persona con anomalía o trastorno mental pueda obtener pruebas destinadas a demostrar la inimputabilidad total o parcial del sujeto.
Esto será factible en relación con documentos o certificados médicos que el
sujeto tuviese en su poder. En cambio, resultará mucho más difícil conseguir que
en tan breve periodo de tiempos pueda ser examinado por un especialista y que
éste acuda a juicio a explicar su informe.
A la postre, la consecuencia evidente de todo esto es que cuando se imponen penas privativas de libertad de cumplimento efectivo, los enfermos las
cumplen en Centros Penitenciarios Ordinarios, donde se detecta con facilidad su
presencia.
Como ya hemos señalado, estimamos que lo procedente cuando se detecta
en el Juzgado de Guardia la presencia de una anomalía o trastorno mental, sería
poner fin al enjuiciamiento “rápido” y encauzar el asunto a través del enjuiciamiento ordinario.
2.- ASPECTOS CONCEPTUALES – CONSECUENCIAS PENITENCIARIAS
DE LA CORRECTA APLICACIÓN DEL CONCEPTO DE IMPUTABILIDAD
Aún cuando se detecte la presencia en el sujeto de una anomalía o trastorno y mental y se encauce el asunto por el procedimiento ordinario, (lo que permite realizar una
investigación sosegada y completa, sin sujeción a plazos), no se acaban los problemas.
Ocurre que el concepto de imputabilidad adoptado por Código Penal desde el año
1995 (que no se modifica en el Proyecto de Reforma) busca establecer, con indudable
criterio científico, la relación de la enfermedad con el “delito concreto” en el “momento
concreto” de su comisión.
Ocurre que, si la investigación pone de relieve que en ese momento y/o para ese
delito la persona con anomalía o trastorno mental grave “era imputable”, no se aplicará
eximente ni atenuante alguna ni, por tanto, se podrá tampoco imponer ninguna medida
de seguridad.
A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
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Desde el punto de vista científico el planteamiento es impecable pero tiene
como consecuencia perversa que conduce a las prisiones ordinarias a muchas
personas con discapacidad o trastorno mental porque a la cárcel no se puede mandar sólo la parte de la persona que pudo cometer un hecho que le es imputable,
sino a la persona entera.
Creemos adecuado proponer que, aún en estos casos, si bien no sería de
aplicación la rebaja de la pena por razones de inimputabilidad, sí debería tomarse
en cuenta esta circunstancia en la sentencia y habilitar el Juez para imponer la/s
medida/ de seguridad que se consideren oportunas.
7 - SOBRE LA MEDIDA DE SEGURIDAD DE SUMISIÓN A TRATAMIENTO
AMBULATORIO
Esta medida que, con distintos nombres, ha contemplado el Código Penal
desde hace décadas, ha resultado viable cuando ha contado con la aceptación del
enfermo.
En otro caso ha devenido en un completo fracaso.
Por esta razón, la reforma del Código Penal realizada en virtud de L.O.
5/2010 de 22 de Junio, sometió las medidas relativas a tratamientos médicos, al
consentimiento del enfermo quien, podía incluso poner fin a un tratamiento ya
iniciado.
Establece el actual Art. 100-3 del C. Penal:
No se considerará quebrantamiento de la medida la negativa del sujeto a someterse a tratamiento médico o a continuar un tratamiento
médico inicialmente consentido. No obstante, el Juez o Tribunal podrá acordar la sustitución del tratamiento inicial o posteriormente
rechazado por otra medida de entre las aplicables al supuesto de que
se trate.
En definitiva se respeta el derecho de autodeterminación en relación con los
tratamientos de salud mental, aún en el ámbito penal.
El Anteproyecto mantiene la medida (dentro de la órbita de la libertad vigilada)
Artículo 104 bis
1.- El Juez o Tribunal podrá imponer al sujeto sometido a la medida
de libertad vigilada, durante todo el tiempo de duración de la misma
o durante un período de tiempo determinado, el cumplimiento de las
siguientes obligaciones y condiciones:
…///
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13ª.- Someterse a tratamiento ambulatorio. En este caso se determinarán las fechas o la periodicidad con que el sometido a la medida
debe presentarse ante un médico, psiquiatra o psicólogo.
Lo que desaparece en el Proyecto es un precepto similar al Art. 100-3, esto
es, la necesidad de contar con el consentimiento del enfermo.
Se puede decir, sin temor a equivocación, que resultará un completo fracaso
el tratar de imponer esta medida por la fuerza.
Proponemos que la sumisión a tratamiento ambulatorio solo pueda imponerse
contando con el consentimiento del enfermo.
Debemos añadir que, de manera cíclica, aparecen propuestas de regulación
del los tratamientos ambulatorios forzosos DE CARÁCTER CIVIL.
Hasta ahora la propuesta ha sido debatida y rechazada en las dos ocasiones
que ha sido planteada ante el Parlamento del Estado (2004 y 2007) y también por
el Parlamento de Cataluña (2010).
La AEN ha fijado ya su posición en cuatro informes a los que nos remitimos, el último de los cuales titulado “El tratamiento ambulatorio involuntario:
historia de una obstinación” (2011).
Sobre los argumentos esgrimidos en sede parlamentaria se puede consultar:
* El Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados del día 5 de Octubre
de 2004 (Pleno) – Toma en consideración de la propuesta de FEAFES.
* El Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados – (Comisión de
Justicia) – Días 1 y 2 de Marzo de 2005 – Comparecencia de Expertos sobre
propuesta de FEAFES.
* El Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados – (Comisión de Justicia) – Día 17 de Mayo de 2007 – Comparecencias de Expertos sobre propuesta
de regulación del Tratamiento Ambulatorio Involuntario en la Ley de Jurisdicción Voluntaria.
* El Diario de Sesiones del Parlamento de Cataluña sobre reaparición en
el año 2010 en el Proyecto de Ley del Libro II del Código Civil (212-2-5º) de la
propuesta de judicialización de los tratamientos ambulatorios involuntarios.
Compartimos el comentario realizado por FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) al Proyecto de Reforma del Código Penal en lo tocante a la libertad vigilada que dice:
“Si por ventura, la persona lograra recuperar su libertad, extinguiéndose la medida de seguridad, podrá ser sometida a una medida de
libertad vigilada (Arts. 98, 102 y ss…).
No hay mención alguna a la atención comunitaria o acompañamiento para lograr una efectiva inclusión en la sociedad con el máximo
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nivel posible de salud mental como alternativa para la prevención de
hechos delictivos.
Al contrario, el nuevo Art. 104 bis, permitirá al Juez o Tribunal imponerle durante todo el tiempo de duración de la medida o durante
un periodo de tiempo determinado, el cumplimiento de una serie de
obligaciones y condiciones, entre las que se cuenta la establecida en
el apartado 13: “Someterse a tratamiento ambulatorio”
Esta disposición, sin contar con el consentimiento de una persona
que, además, no habrá recibido hasta la fecha la atención y cuidados
que precisaba y que es más que probable que salga desprovista de
apoyos y acompañamiento, está claro que está abocada al fracaso.
FEAFES le pregunta entonces al legislador: ¿A que quedan reducidos los valores constitucionales de resocialización y de salvaguarda
de la igualdad real y efectiva.
Cabe destacar además la incoherencia de que este Proyecto incluya
el Tratamiento Ambulatorio conforme el Tribunal Constitucional dispuso que ha de estar regulado por una Ley Orgánica aún inexistente.
FEAFES reivindica la eliminación del Tratamiento Ambulatorio figurando en su lugar el Tratamiento Comunitario adecuado e integral
de probada efectividad para el tratamiento de las personas con trastorno mental grave”.
Proponemos que se incluya entre las medidas de libertad vigilada “los Equipos
de Atención Domiciliaria y Seguimiento en la Comunidad, individualizados”
8.- POSIBILIDAD DE IMPUGNACIÓN DEL CÓDIGO PENAL ANTE TRIBUNALES INTERNACIONALES, COMUNITARIOS, COMITÉ SE SEGUIMIENTO DE
LA CONVENCIÓN DE LA ONU SOBRE DERECHOS DE LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD, ETC…
Consideramos que muchas de las medidas y disposiciones contenidas en el
Proyecto referidas a las Personas con Discapacidad o Trastorno Mental Grave, contravienen lo proclamado en la Convención de la ONU de 2006 sobre Derechos de
las Personas con Discapacidad (Arts 5, 12, 14, 15, 17, 19, 25 y 26) en la medida que
suponen un tratamiento discriminatorio, desproporcionado y, por tanto, injusto
El Estado Español, que fue uno de los primeros firmante de la Convención
ya ha sido examinado por el Comité de seguimiento del cumplimiento de la misma (Septiembre de 2011).
Comentario sobre el proyecto de modificación del código penal en relación...
INFORMES
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En relación con el derecho a la libertad y seguridad de la persona (Art. 14
de la Convención) realiza la siguiente recomendación:
El Comité recomienda al Estado parte que revise sus disposiciones
legislativas que autorizan la privación de libertad por motivos de discapacidad, incluidas las discapacidades mentales, psicológicas o intelectuales; que derogue las disposiciones que autorizan el internamiento
forzoso a causa de una incapacidad manifiesta o diagnosticada, y que
adopte medidas para que los servicios médicos, incluyendo todos los
servicios relacionados con la salud mental, se basen en el consentimiento otorgado con conocimiento de causa por el interesado.
La Unión Europea ha sido firmante también de la Convención.
Su trasgresión podrá ser denunciada ante los Tribunales y Organismos Internacionales competentes.
9.- LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN COMUNITARIA
La Constitución de 1978 proclama que los Poderes Públicos garantizan la
asistencia sanitaria y social para todos los ciudadanos y, de un modo especial,
para las personas con discapacidad (Art. 49). Pero la realidad es otra.
Es verdad que existe en España una buena red de recursos sociosanitarios
para el ciudadano medio, pero apenas se ha desarrollado respecto de determinadas discapacidades, ni para las personas con trastorno mental grave que presentan resistencia a seguir control y tratamiento médico.
Así las cosas, compartimos y reiteramos la ya expuesta reivindicación de
FEAFES (máximo nivel posible de recursos de salud mental, como alternativa
para la prevención de hechos delictivos).
10.- CONCLUSIONES
1.- Es preciso reconocer que el Proyecto que ahora vamos a analizar, elimina alguno de los aspectos más negativos que contenía el Anteproyecto, como la
medida de “custodia de seguridad” y somete a mayores garantías de contradicción decisiones tan trascendentes y, en nuestra opinión, discriminatorias, como
la posibilidad de prorrogar el internamiento por periodos sucesivos de cinco años
(Art. 98-3 II).
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A. Roig, A. Moreno, O. González, M.E. Díez, M. Hernández, J. Leal, F. Santos
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2.- Resulta muy grave la mutación de un “derecho penal del hecho” en “derecho penal de autor”.
La peligrosidad no es un concepto clínico ni psicopatológico. No hay fundamento científico para que los profesionales de la salud mental puedan evaluar
la presunta peligrosidad de la persona.
El “derecho penal del hecho” exige contextualizar las conductas, analizar
el hecho delictivo en sus circunstancias y extraer de tal análisis los motivos y las
eventuales consecuencias.
El “derecho penal de autor” permite descontextualizar las conductas, vinculándolas a las características personales del sujeto. El trastorno mental vuelve
desde el campo sanitario al jurídico-penal, ya que, antes que enfermedad, es vuelto a considerar peligro o amenaza.
3.- Resulta preocupante la apelación al concepto genérico de peligrosidad,
lo que puede repercutir de modo muy negativo en la respuesta penal frente a
hechos cometidos por personas con anomalía o trastorno mental debido a la pervivencia (muy arraigada en el ámbito judicial) del estigma que acompaña a estos
trastornos.
El Estado podría muy bien prevenir estas situaciones mediante la implantación de un eficaz sistema de intervención sociosanitaria, con una red de servicios de atención en salud mental ya previstos en el Art. 20 de la Ley General de
Sanidad del año 1986 y desarrollada en posteriores textos (Ley 16/2003 de 28 de
Mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud - R.D. 1030/2006 de
15 de Septiembre de cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud - Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud – 2006 - ) cuya
implantación resulta aún muy escasa.
Se reivindica de modo especial, la necesidad de disponer de Equipos de
Atención Domiciliaria, Enfermería, Tratamientos Asertivos Comunitarios, PSI
(en Cataluña), etc…, que puedan con celeridad y accesibilidad, dar una Atención
Intensiva a la crisis, allí donde se genere.
A ello habría que añadir una importante modificación del marco conceptual
de las políticas de atención en salud mental y un incremento de la sensibilidad
respecto de los problemas de este colectivo tan vulnerable.
4.- No se advierte en la sociedad un cambio de actitud, en relación con la
situación existente al promulgarse el Código Penal de 1995, que justifique la incorporación al Código Penal de medidas tan alejadas de los fines rehabilitadores
y reinsertadores previstos en el Art. 25-2 en relación con el Art. 9-2 de la Constitución Española.
5.- El Proyecto no toma en cuenta la carencia de medios actual para evaluar
conceptos tan complejos como “imputabilidad” y “peligrosidad”.
6.- El Proyecto no toma en cuenta la realidad de los “juicios rápidos” donde
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INFORMES
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resulta difícil advertir la presencia de “trastornos” o “anomalías psíquicas” y, en
ningún caso, realizar un examen exhaustivo al respecto.
7.- Debería aprovecharse la reforma para impedir que las cuestiones relativas a la Imputabilidad y peligrosidad se examinen en el marco de los denominados “Juicios Rápidos”
8.- Debería aprovecharse la reforma para permitir que frente a hechos “imputables” cometidos por personas con anomalía o trastorno mental, pudiera tenerse en cuenta esta circunstancia en orden a la posibilidad de imponer medidas
de seguridad.
9.- Ante todo ello, la AEN quiere hacer llegar su gran preocupación por
los efectos hostiles y, nuevamente estigmatizantes, que el anteproyecto de modificación del Código Penal puede suponer para las personas que sufren un trastorno mental. Su aprobación significaría un retroceso, en garantías y derechos
conseguidos a partir de la Constitución y sucesivas modificaciones legislativas
(Código Penal, Código Civil, Ley de Enjuiciamiento Civil), en las que la AEN
participó de modo muy activo.
11.- ENMIENDAS
1.- Supresión del Art. 100-2 del Proyecto pues supone una excepción injustificada a la aplicación del denominado “sistema vicarial” (cumplimiento de la
medida de seguridad antes que la pena privativa de libertad, en caso de concurrencia de ambas).
Proponemos que se mantenga la aplicación del sistema vicarial en todos
los casos, tal y como se contempla en el Art. 99 del Código Penal actualmente
vigente.
2.- Supresión del Art. 98-3 del Proyecto que permite prorrogar la medida de
seguridad de internamiento por periodos sucesivos de cinco años.
Proponemos que se mantenga la equiparación en cuanto a su duración de
penas y medidas en los términos previstos en el Art. 6-2 del Código Penal actualmente vigente.
3.- Supresión del Art. 103-2 que permite revocar la suspensión de la ejecución en virtud de circunstancias pasadas no conocidas en el momento de la
concesión de la suspensión.
4.- Modificación del Art. 104-1 b) en el sentido de exigir la condena a pena
de más de tres años de prisión como requisito para la imposición de libertad vigilada.
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5.- Modificación del Art. 104-2 en el sentido de eliminar el término “impondrá” y sustituirlo por el término “podrá imponer” si los informes técnicos que
se recaben avalan la imposición de la medida.
6.- Supresión del Art. 103-bis-1 dado que las posibilidades de abordar la
situación creada por el empeoramiento en el estado de salud mental del enfermo
son múltiples y no necesariamente han de pasar por el reingreso en centro psiquiátrico.
7.- Supresión del Art. 104-Ter-2 que permite prorrogar la libertad vigilada
por periodos sucesivos de cinco años por basarse tal decisión en apreciaciones
subjetivas y difusas, contrarias al principio de seguridad jurídica.
8.- Inclusión en el Art. 104 bis – 13ª, que, en todos los casos, la sumisión a
tratamiento ambulatorio ha de contar con el consentimiento del enfermo.
9.- Inclusión entre las medidas de libertad vigilada, los programas de Tratamiento Asertivo Comunitario con seguimiento individualizado a cargo de los
equipos o dispositivos de salud mental a los que el enfermo esté adscrito.
Grupo de “Ética y Legislación.”
Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)
Noviembre 2013
BOTICARIUM
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 175-194
doi: 10.4321/S0211-57352014000100011
175
BOTICARIUM
Boticarium.
Juan Medrano
Red de Salud Mental de Bizkaia.
[email protected]
Esta sección se nutre de fuentes de libre acceso en Internet, lo que condiciona su contenido. Por una parte, no
incluye artículos recientes de revistas “de impacto”, generalmente restringidos a suscriptores. Por otra parte,
recoge aportaciones publicadas en números relativamente antiguos que, transcurrido el tiempo que imponen las
publicaciones correspondientes, pasan a ser de consulta gratuita en la red. Por último, alguna de las fuentes no
cumple el estricto requisito de ser revisada por pares, pero se trata de publicaciones de cierto prestigio que divulgan revisiones de valor, o de informaciones periodísticas o recensiones de interés informativo porque desarrollan
y resumen artículos que no pueden leerse en su integridad por el momento en Internet.
Para consultar alguna de las fuentes el lector interesado deberá registrarse, un trámite que se realiza en muy poco
tiempo, no compromete a nada y permite el acceso autónomo a la revista en el futuro.
Antipsicóticos
Según un estudio de Moisan y colaboradores (1), no existen grandes diferencias entre
los antipsicóticos (APS) de segunda generación en cuanto al riesgo de desarrollo de diabetes durante el tratamiento. A medida que el
tratamiento se prolonga, el riesgo de aparición
de la enfermedad aumenta, incluso con APS
de primera generación. En cualquier caso, a la
luz de sus hallazgos, los autores recomiendan
control metabólico de todos los pacientes con
independencia del fármaco que reciban. Curiosamente, la quetiapina, según sus datos, parece menos proclive a inducir el desarrollo de
diabetes. A propósito de este último fármaco,
la FDA notifica que ha modificado las fichas
técnicas para incluir el riesgo de pancreatitis
con quetiapina (2) y de rabdomiolisis con quetiapina de liberación prolongada (3). Y puesto
que hablamos de comunicaciones de agencias,
la web de la AEMPS permite acceder a una
nota en la que el fabricante de los fármacos
informa del riesgo de síndrome de iris flácido
intraoperatorio relacionado con el tratamiento
con risperidona o paliperidona en pacientes
sometidos a cirugía de cataratas (4).
El uso de psicofármacos en el embarazo viene siendo una materia de interés en la
bibliografía, como se verá más adelante en
la sección de antidepresivos. En relación con
los APS, transcurrido un año desde su publicación, ha pasado a ser accesible un artículo
de Bodén y colaboradores (5) que examina los
embarazos expuestos a estos productos a lo
largo de 4 años y medio en Suecia, comparándolos con los resultados de las gestaciones sin
exposición. Los autores encuentran un mayor
riesgo de diabetes gestacional común a todos
APS, y una tendencia a macrocefalia como
rasgo anabólico en el feto con olanzapina y
clozapina. Por su parte, Johnson y colaboradores (6), tras examinar un grupo de niños
expuestos a APS en vida intrauterina, encuentran que a los seis meses de edad presentan
puntuaciones menores en tests de capacidades
neuromotoras en comparación con niños expuestos a antidepresivos o cuyas madres no
recibieron fármacos en el embarazo. Aunque
reconocen la dificultad de despejar en qué gra-
J. Medrano
176
do estos resultados dependen de los fármacos
o de la enfermedad de la madre, los autores
abogan por un mayor cuidado y atención a
los efectos tardíos de la exposición prenatal a
APS. La impresión, pues, es que la exposición
intrauterina puede deparar consecuencias para
las madres y los bebés, por lo que se impone
la prudencia y el uso cauteloso de estos productos. Como guía puede servir un trabajo de
Robakis y Williams (7) acerca del uso de los
llamados atípicos, en el embarazo.
El uso cada vez más extendido de los
APS en la infancia también produce preocupación. El Canadian Journal of Psychiatry ha
dedicado su atención a esta cuestión, con un
trabajo de Patten y colaboradores (8) que revisa el uso a nivel internacional de estos fármacos y otro de Pringsheim y Gorman (9) sobre
su empleo en los trastornos de conducta que
aprecia escasa utilidad, salvo para risperidona
y en poblaciones con CI inferior a la media.
La entrega se complementa con un comentario de Olfson (10).
En el otro extremo de la vida, Briesacher y colaboradores (11) han analizado el
uso de los APS en residencias de ancianos de
EEUU, y encuentran que el 20% de los residentes son tratados con estos fármacos. Aunque no pueden discernir qué parte de las prescripciones son fuera de indicación, observan
que el porcentaje se sitúa en lo que se consideraba el rango bajo antes de la implantación
de una norma que en 1987 reguló el uso de
APS en estas instituciones, lo que sugiere que
la normativa ha tenido un efecto. Por su parte,
Pariente y colaboradores (12) informan de una
leve asociación, limitada en el tiempo, entre el
uso de APS y el infarto de miocardio en pacientes con demencia tratados con fármacos
específicos para la enfermedad de Alzheimer
tipo IACE.
Para terminar, todo un hallazgo: Hallak
y colaboradores (13) informan de un estudio
frente a placebo en el que la infusión intravenosa del vetusto antihipertensivo nitroprusiato
BOTICARIUM
se tradujo en una rápida (en materia de horas)
y duradera (semanas) remisión de síntomas
positivos y negativos de esquizofrenia. La rápida y sorprendente mejoría, que remite a la
observada en depresiones graves con ketamina, no se ha podido relacionar con certeza con
ningún mecanismo farmacodinámico, aunque
los autores señalan la posible implicación de
los receptores NDMA y el sistema glutamatérgico. Comentario de Arehart-Treichel en
Psychiatric News (14).
Antidepresivos
Comenzaremos por reseñar una revisión de Castaño-Monsalve (15) sobre los conocimientos actuales acerca de la seguridad
de los antidepresivos (AD) en pacientes con
epilepsia. Según concluye, la mayoría de los
fármacos del grupo son seguros en dosis terapéuticas para pacientes con epilepsia y el riesgo de crisis ocurre, principalmente, en casos
de sobredosis. Los fármacos de elección para
tratar la depresión en epilepsia son los ISRS;
han de evitarse el bupropión y los tricíclicos.
Más controvertida es la vinculación entre los AD y el suicidio y las conductas violentas. Gusmão y asociados (16) estudian la
relación entre el uso de estos medicamentos y
la tasa de suicidio en 29 países europeos, en el
periodo 1980-2009, y concluyen que su creciente empleo se ha correlacionado con una
reducción de los fallecimientos por autolisis.
Por su parte, Horgan (17) plantea la posibilidad de que el fallecido protagonista del tiroteo
que acabó con la vida de 12 personas en las
instalaciones de la Marina en Washington el
pasado mes de septiembre pudiera haber actuado influido por la toma de trazodona como
hipnótico. Sondea a David Healy, un psiquiatra irlandés bien conocido por sus trabajos sobre la vinculación entre AD y comportamientos violentos, pero este especialista destaca
Boticarium
BOTICARIUM
que aunque existen pruebas de que existe esta
relación, en el caso de Alexis no hay datos suficientes y de hecho, como ha aparecido en la
prensa española (18), presentaba desde antiguo un historial de conductas violentas. Claro
que, para efectos secundarios rebuscados, el
de una persona que en medio judicial se adujo
que su participación en un atraco estaba provocada por la toma de AD (19).
Tampoco termina de estar clara la seguridad de los AD en el embarazo. Los trabajos publicados en los últimos meses tienden
a concluir que su administración a gestantes
no acarrea aparentemente riesgos para el feto.
Así, un amplio estudio realizado en los países
nórdicos (20), sugiere que el uso de ISRS durante el embarazo no conlleva un incremento
del riesgo de aborto espontáneo o mortalidad
neonatal y postnatal. En cambio, se ha asociado la depresión gestacional no tratada con menores tasas de crecimiento corporal y cefálico
en el feto, en tanto que según el mismo trabajo
(21) el uso de ISRS no provoca retraso del crecimiento corporal, aunque sí de la cabeza, y un
mayor riesgo de nacimiento pretérmino. En la
duda de cómo actuar, puede ser de utilidad
un trabajo de Shea y colaboradores (22) que
analiza la manera en que la farmacocinética,
la placenta y la genética determinan el grado
de exposición fetal a estos AD. Uno de los
autores del trabajo, por cierto, contribuye con
una editorial en la que se comenta el dilema
de tratar farmacológicamente la depresión en
el embarazo (23). También puede ser de ayuda
una revisión de Kaplan (24) acerca de aportaciones recientes sobre los riesgos y garantías
del empleo de estos medicamentos en mujeres
gestantes.
Otra cuestión sobre la que existen dudas fundadas es la seguridad cardiaca de los
tratamientos con dosis altas de citalopram y
escitalopram. Hace en torno a dos años, tanto
la FDA (25) como la AEMPS (26) informaron sobre el riesgo arritmogénico dosis – dependiente del citalopram, recomendando en
177
consecuencia limitar la dosis máxima del producto. Sin embargo, un artículo reciente (27)
cuestiona que la prolongación del intervalo
QT por el fármaco, origen de las alertas, tenga
dimensión clínica, tal y como recoge Yan en
Psychiatric News (28). En cambio, la FDA ha
informado (29) de que se han producido casos
de prolongación del intervalo QTc y arritmias
ventriculares con fluoxetina, por lo que recomienda precaución al emplear este fármaco
en pacientes con QT prolongado congénito,
antecedentes de prolongación del QT, historia
familiar de QT prolongado o de muerte súbita de origen cardiaco, y en general, cualquier
situación que pueda prolongar la duración del
intervalo QT, ya sea médica (hipokaliemia,
hipomagnesemia, IAM reciente, insuficiencia
cardiaca descompensada o bradiarritmias), ya
sea relacionada con un metabolismo enlentecido o reducido del fármaco (sobredosis,
insuficiencia hepática, uso concomitante de
inhibidores de la CYP2D6, pacientes metabolizadores lentos a nivel CYP2D6, o empleo
de fármacos con una importante unión a proteínas plasmáticas que aumenten la fracción
libre de la fluoxetina), ya sea, por fin, por uso
simultáneo de fármacos asociados igualmente
a un riesgo de prolongación del QTc (pimozida, ziprasidona, clorpromazina, eritromicina,
gatifloxacino, moxifloxacino, esparfloxacino, antiarrítmicos clase IA como quinidina y
procainamida, antiarrítmicos clase III como
amiodarona y sotalol y otros productos como
pentamidina, metadona, halofantrina, mefloquina, dolasetron probucol o Tacrolimus).
Y por último, la AEMPS ha difundido en su web una comunicación (30), formalmente firmada por los laboratorios que
comercializan la agomelatina y dirigida a
profesionales sanitarios, en la que en resumen se contraindica el uso de este producto
en pacientes con valores de transaminasas
que sobrepasen 3 veces el límite superior del
rango normal y se recuerda a los médicos
prescriptores que deben realizar pruebas de
178
función hepática a todos los pacientes tratados con él, así como y que el tratamiento debe
interrumpirse ante la presencia de síntomas o
signos de daño hepático. Asimismo, se indica
que hay que informar a los pacientes sobre los
síntomas que podrían presentar en caso de que
desarrollen un eventual daño hepático, y que
se les debe advertir de que si tales síntomas
aparecen deben interrumpir inmediatamente
el tratamiento con agomelatina y solicitar consejo médico urgente. Finalmente, se indica en
relación con “pacientes ancianos ≥ 75 años”
que “se ha demostrado la eficacia y seguridad
de agomelatina (25 a 50 mg/día) en pacientes deprimidos de edad avanzada (< 75 años),
pero que por no haberse documentado efecto
significativo en pacientes ≥ 75 años, el fármaco no debe utilizarse en pacientes de 75 años
o más”. Y al tiempo que aloja y fomenta notas
restringiendo el uso de fármacos de aparición
reciente, la AEMPS ha dado a conocer (31)
que hay problemas de suministro de Tofranil
y Tofranil pamoato como consecuencia de un
cambio en el lugar de fabricación de ambos
medicamentos, únicos autorizados en España
cuyo principio activo es la imipramina. De
paso, y como posibles recambios, la agencia
recuerda los tricíclicos todavía disponibles en
España: amitriptilina, clomipramina, doxepina, maprotilina (que los viejos del lugar recordamos nos decían era tetracíclico), nortriptilina y trimipramina.
Ansiolíticos e hipnóticos
Los ansiolíticos e hipnóticos son los
medicamentos más utilizados en nuestro
país. Un estudio de Vicente Sánchez y colaboradores (32), que ha sido destacado por la
AEMPS (33), encuentra que el empleo de
estos productos fue de 56,7 DDD/1.000 hab/
día en el año 2000 y 82,9 DDD/1.000 hab/día
en el año 2011, lo que supone un incremento
J. Medrano
BOTICARIUM
del 46,1% en el período a estudio, por encima de lo que se ha registrado en otros países
europeos, ya que acotando los datos al periodo 2003-2010, el incremento del consumo
de estos fármacos fue en España del 34,3%,
frente al 24,0% en Portugal o 4,0% en Italia.
Otros países, como Francia, redujeron su uso
(6,1%). Con unas DDD/1.000 hab/día de 20,5
y 15,6 en 2011, respectivamente, lorazepam y
alprazolam fueron los ansiolíticos más consumidos, en tanto que lormetazepam lo fue en
el grupo de los hipnóticos (18,3 DDD/1.000
hab./día en 2011). El análisis por productos
demostró que en términos relativos, lormetazepam y zolpidem fueron los hipnóticos que
más incrementaron su uso (103,3% y 85,1%,
respectivamente) mientras que lorazepam
e hidroxicina lo fueron entre los ansiolíticos
(75,1% y 72,8%, respectivamente). En 2012
Cataluña redujo el consumo de psicofármacos
en su conjunto, pero aun así, entre ansiolíticos
e hipnóticos se cursaron casi 10 millones de
recetas solo en esa comunidad autónoma (34).
Y esa preponderancia en el mercado
tiene un especial mérito teniendo en cuenta los
riesgos adictivos de estos productos (magnificados en su momento en forma de publicidad
negativa por los fabricantes de antidepresivos
en su intento por conquistar el mercado de la
ansiedad) o, incluso, la progresiva desaparición de algunos integrantes del grupo, sin que
haya recambios en el horizonte. En el último
año, tres productos del grupo han desaparecido de nuestro mercado. El primero fue el
flunitrazepam, cuya suspensión temporal fue
autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, según el
fabricante, por el motivo de “problemas en la
fabricación” (35). Curiosamente, aunque en el
Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA) el medicamento
aparece como revocado y no comercializado,
su ficha técnica ha sido revisada y su texto autorizado en junio de 2013 (36), pero eso debe
ser otra historia. El segundo producto al que
Boticarium
BOTICARIUM
hubo que decir adiós fue el halazepam, que
con el nombre comercial de Alapryl estuvo
presente en nuestro mercado durante más de
20 años. Según informó en abril la AEMPS
(37), se solicitó la revocación de la autorización de comercialización debido al cese del
acuerdo con el licenciador y fabricante del
medicamento. La revocación, efectiva desde
el 30 de abril de 2013, fue motivada por lo tanto por un motivo puramente comercial, y al no
existir ningún problema de calidad o seguridad, la AEMPS garantizó que el medicamento
que estuviera en poder de los pacientes, en los
canales de distribución, oficinas de Farmacia
o almacenistas podía seguir utilizándose hasta
su fecha de caducidad.
Diferente ha sido la retirada del tetrazepam (Myolastan). También en abril, la
AEMPS emitió una nota (38) informando de
que el Comité para la Evaluación de Riesgos
en Farmacovigilancia europeo (PRAC) recomendaba la suspensión de comercialización
de los medicamentos que contenían el fármaco. La recomendación no era definitiva y tenía
que ser confirmada en las siguientes semanas
en el Grupo Europeo de Coordinación del
que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas. Entre tanto, la AEMPS
recomendaba no sobrepasar los 7 días de duración en el caso de nuevos tratamientos, vigilar la posible aparición de reacciones cutáneas
(motivo de la alarma) e informar a los pacientes de que en tal caso acudieran al médico y,
por último, revisar los tratamientos con tetrazepam de duración mayor a una semana. La
nota afirmaba que los datos sobre eficacia clínica no eran lo suficientemente sólidos como
para considerar favorable el balance beneficio-riesgo de tetrazepam, o que éste pudiera
mantenerse favorable con medidas adicionales de minimización de riesgos. Finalmente,
a las pocas semanas se decidió la definitiva
retirada del producto en razón de sus riesgos,
según explicaba una nota de la AEMPS (39),
que fechaba la suspensión definitiva de la co-
179
mercialización para el 1 de julio de 2013. No
deja de llamar la atención que haya costado
décadas identificar y señalar como conflictivo
un efecto secundario aparente (incluso visualmente) en un producto tan antiguo en nuestra
farmacopea y que a lo largo de su andadura
comercial habrá sido prescrito en toda Europa
a millones de pacientes.
Al margen de los productos que se han
quedado en el camino por aspectos tóxicos,
comerciales o por problemas en su fabricación, las benzodiacepinas (BZD) son un grupo
de uso extendido sobre el que existe una dilatada experiencia. Es conocida, por ejemplo,
la tendencia a producir ataxia, que se traduce
en un exceso de caídas en pacientes tratados
con estos fármacos, algo que no deja de ser
importante, por lo que merece la pena reseñar un trabajo reciente presentado en el 33º
Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Medicina de Familia y Comunitaria que
encontró una asociación entre el consumo de
BZD y un mayor riesgo de fractura de cadera
o pelvis en personas mayores (40). En línea
con este problema, la FDA ha incluido en la
ficha del diazepam el riesgo de caídas y fracturas en pacientes, en especial si toman otros
sedativos (incluidas bebidas alcohólicas) o si
son de edad avanzada.
Entre los medicamentos que destacan
actualmente en el tratamiento de la ansiedad
ocupa un lugar muy destacado la pregabalina,
un fármaco originariamente antiepiléptico con
capacidad analgésica y ansiolítica. Recientemente se han comunicado dos casos de efectos
inesperados del producto, que merece la pena
conocer. Por una parte, Gallagher y Apostle
describen un caso de edema periférico (41),
secundarismo recogido en ficha técnica (42)
y que según nos indican puede darse hasta en
el 15% de los pacientes que toman pregabalina. Por su parte, Gunathilake y colaboradores
(43) comunican un caso de rabdomiolisis, otro
secundarismo posible según la ficha técnica,
aunque se describe como raro.
180
Incorporados tardíamente al grupo de
hipnóticos y ansiolíticos, los llamados “hipnóticos Z” (de los que en nuestro país están
comercializados la zopiclona y el zolpidem)
se han relacionado con parasomnias, sonambulismo y alteraciones conductuales (como
atracones nocturnos) en las personas que los
toman. Un estudio realizado en Taiwan por
Chen y colaboradores (44) encontró este tipo
de problemas en poco más del 3% de los pacientes en tratamiento.
Reguladores del humor
El vetusto y siempre cumplidor litio
sigue cosechando reconocimientos. Cipriani
y colaboradores han realizado una revisión
sistemática y metaanálisis de 48 ensayos clínicos (EECC) aleatorizados con casi 5000
pacientes, y llegan a la conclusión de que el
tratamiento con litio es más efectivo que el
placebo para reducir el número de suicidios
(45). Por otra parte, un metaanálisis presentado en el congreso anual de la APA demuestra
que el más simple de los psicofármacos tiene
un efecto neuroprotector (46).
Pese a sus virtudes, el litio se ha visto
arrinconado en los últimos años por medicamentos con un efecto más claro sobre formas
menos clásicas del trastorno bipolar. Destacan entre ellos los antiepilépticos, un grupo
terapéutico que va ensanchándose con la incorporación de moléculas nuevas muchas de
las cuales se ensayan como reguladores del
humor o en diversas indicaciones psiquiátricas (por lo general no autorizadas). Uno de los
reguladores del humor más exitoso. la lamotrigina, está autorizado en el tratamiento de la
depresión bipolar, pero no así en otras formas
de depresión (47). A propósito de la lamotrigina, Serrani Azcurra comunica los resultados
de la reintroducción del producto después de
haberse producido rash cutáneo benigno en un
J. Medrano
BOTICARIUM
primer curso de tratamiento, y concluye que
volver a tratar con el fármaco es una opción
viable, pero debe realizarse con más precauciones después de un rash con uno o dos signos de seriedad potencial. Para los casos con
más signos de gravedad no existen en la bibliografía datos fiables acerca de la seguridad
de la reintroducción del fármaco, que debería
evitarse por lo tanto en las primeras semanas
tras rash inicial (48).
Otro producto, ocasionalmente incluido entre los reguladores del humor, más por su
pertenencia al grupo de los antiepilépticos que
por una acción contrastada sobre el estado de
ánimo, es el topiramato, un fármaco al que se
le encuentran indicaciones dispares. Por ejemplo, el tratamiento de las pesadillas asociadas
al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT),
a partir de su supuesto efecto anti-kindling del
fármaco sobre estructuras límbicas que, a su
vez, se basaría en que el fármaco bloquea los
canales de sodio sensibles a voltaje, potencia
al receptor GABA-A, antagoniza al receptor
glutamatérgico e inhibe la anhidrasa carbónica; todo ello, por cierto, lo hace el topiramato
él solito, mientras hay gente que todavía escribe a máquina con dos dedos. Las autoras del
trabajo (49) aclaran que no hay datos que apoyen el uso de topiramato en esta indicación,
pero abren la posibilidad de que se ensaye.
Ya que hablamos de las pesadillas del TEPT,
la prazosina, cuyo empleo para tratarlas está
más consolidado, es objeto de una rigurosa
revisión sistemática por parte de Kung y colaboradores (50), quienes encuentran resultados
dispares (se observa mayor eficacia en estudios abiertos y retrospectivos, aunque también
hay EECC que la refrendan).
Para familiarizarse con los nuevos antiepilépticos puede ser muy oportuna una revisión de Sirven y colaboradores (51) en la que
la presentación de moléculas nuevas se acompaña de unas ilustraciones muy majas (aunque
estarían todavía más vistosas en colorines)
con las inevitables sinapsis, canales, membra-
Boticarium
BOTICARIUM
nas y demás. Tiene su gracia que se presente
como novedad, ya que lo FDA la ha aprobado
recientemente, al clobazam, una BZD vieja
conocida de la farmacopea psiquiátrica europea más clásica.
Entre los reguladores del humor probablemente el más conflictivo y complejo
sea el valproato, y como muestra de ello recogemos varios artículos y comunicaciones
recientes relacionados con secundarismos y
problemas derivados de su uso. Rodrigues
Silva y Venancio comentan un caso de encefalopatía posiblemente en relación con la
dieta y la polifarmacia (52). También la FDA
ha comunicado (53) el riesgo de que el valproato provoque hepatotoxicidad en pacientes
con síndromes hereditarios neurometabólicos
derivados de mutaciones del gen de la DNA
polimerasa γ mitocondrial. Más trascendente
es el incremento de riesgo de padecer trastornos del espectro autista al que se ven sometidas las personas expuestas a valproico en la
vida intrauterina (54), lo que ha motivado que
la FDA haya contraindicado el uso del fármaco en el tratamiento profiláctico de la migraña
en mujeres embarazadas (55). A este respecto,
comentaremos un trabajo de Bodén y colaboradores (56) que analiza los resultados obstétricos de cerca de 900 mujeres con trastorno
bipolar, tratadas o no, comparándolos con los
del resto de mujeres que dieron a luz a lo largo de 4 años y medio en Suecia. Los autores
encuentran que el trastorno bipolar se asocia a
una peor evolución y resultado del embarazo,
con independencia de que sea tratado o no con
cualquier medicamento de los habitualmente
utilizados en la indicación.
Medicamentos de uso en el TDAH
La revista Neuropsychopharmacology ha publicado dos trabajos relacionados con la seguridad a largo plazo de los psicoestimulantes.
181
Gill y colaboradores describen un estudio con
primates no humanos (monos Rhesus) en el
que concluyen que el tratamiento crónico con
metilfenidato de liberación prolongada no altera los sistemas dopaminérgicos ni incrementa la vulnerabilidad al abuso (autoadministración) de cocaína (57). Por su parte, Soto y
colaboradores, también tras estudiar el efecto,
en este caso de metilfenidato y anfetaminas,
en monos Rhesus, informan de que a niveles
terapéuticos estos fármacos no producen alteraciones fisiológicas o cognitivo – conductuales (58). En un editorial acompañante Volkow
(59) comenta los resultados, poniéndolos en
relación con los de otras investigaciones previas que parecen apuntar que el uso a largo
plazo de psicoestimulantes no tiene consecuencias negativas a efectos de una mayor
disposición al consumo de tóxicos, aunque
tampoco reducen el riesgo.
Lo que sí parece que sorprendentemente reducen los psicoestimulantes es la tendencia a delinquir cuando se trata con ellos a
personas diagnosticadas de TDAH. Tal es el
resultado de un estudio realizado en Suecia
(60) que encontró que en los periodos en que
reciben tratamiento estas personas tienen una
menor tasa de criminalidad. Faraone (61) comenta estos resultados haciendo hincapié en
el riesgo de abuso de estos productos entre delincuentes y en poblaciones carcelarias.
Al margen de sus posibles y a veces
sorprendentes virtudes, los psicoestimulantes son medicamentos potencialmente
peligrosos. La FDA ha comunicado el riesgo de vasculopatía periférica (incluido el
fenómeno de Raynaud), con medicamentos
anfetamínicos y metilfenidato (62). Sobre
este último fármaco, reseñar un artículo
de Nevels y colaboradores (63) que alerta sobre el habitual olvido de sus posibles
interacciones farmacológicas, alguna de
ellas potencialmente graves. En cuanto a la
atomoxetina, ante el mayor riesgo de conductas suicidas y de una muerte por autoli-
182
sis en los EECC frente a placebo, la revista
Medicines Safety Update recomienda monitorizar estrechamente a los pacientes que
tomen el fármaco, en especial al comienzo
del tratamiento y en los cambios de dosis
(64). Por su parte, la FDA (65) ha modificado la información sobre la atomoxetina
para incluir la que no se debería usar en
pacientes con patología cardiológica con
riesgo de descompensación si se producen incrementos de frecuencia cardiaca y
de tensión arterial en el rango observado
con el producto (20 latidos/minuto y 15-20
torr, respetivamente). Asimismo, recuerda
que ha de vigilarse la posibilidad de aparición de agresividad u hostilidad al comienzo del tratamiento.
Fármacos para adicciones
Aunque no es una práctica inhabitual
en nuestro medio, recogemos una revisión de
McDonough (66) acerca del uso de fármacos
opiáceos como la metadona o la buprenorfina en el tratamiento de la adicción a otros
derivados del opio, deteniéndose en sus indicaciones y contraindicaciones. De paso, recordar una nota de la AEMPS (67) en la que
informa literalmente de que “la codeína está
indicada únicamente para el tratamiento del
dolor agudo moderado en niños mayores de
12 años para los que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o paracetamol
como único analgésico (…) El uso de codeína se contraindica tras la amigdalectomía o
adenoidectomía en menores de 18 años que
sufran apnea obstructiva del sueño. Deberá usarse con precaución en mayores de 12
años que presenten compromiso de la función respiratoria o que hayan sido sometidos
a cirugías extensas”.
Por su parte, la FDA ha emitido una
nota (68) comunicando que tras realizar un
J. Medrano
BOTICARIUM
amplio metaanálisis encuentra que las personas que recibieron vareniclina en EECC
sufrieron más complicaciones cardiovasculares (infarto letal de miocardio, infartos
no letales miocárdicos o cerebrales) que
quienes recibieron placebo. El incremento
de riesgo, sin embargo, no alcanzó significación estadística, por lo que a la luz de los
beneficios (cardiovasculares, también) del
abandono del tabaquismo, la agencia norteamericana únicamente recomienda por el
momento atención y precaución cuando se
emplee vareniclina. También describe que
hay datos limitados sobre un único ensayo
clínico con el producto en pacientes con
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo,
en el que los participantes mantuvieron una
tasa de abandono del tabaco a los 12 meses superior a la de quienes habían tomado
placebo (69). Siguiendo con este producto, Thomas y colaboradores publican en el
British Medical Journal un estudio cohorte
prospectivo que les permite concluir que
el tratamiento con vareniclina o bupropion
no se asocia a conductas suicidas con mayor frecuencia que las terapias basadas en
nicotina (70), mientras que, en cambio,
surge la posibilidad de que el tratamiento con naltrexona se asocie a depresión y
comportamientos suicidas, según informa
la FDA (71), que aclara que no ha podido
establecerse una relación causal. Y todavía
con la vareniclina, se está explorando su utilidad en el tratamiento del alcoholismo (72,
73), con lo que se incorporararía a todo un
elenco de medicamentos aprobados internacionalmente en esta indicación (disulfiram,
nalmefene, naltrexona, acamprosato) y alguno acerca del cual hay expectativas de
utilidad aunque no ha sido aprobado (topiramato) (74).
Para cerrar la sección sobre este variopinto grupo farmacológico, recogeremos
un trabajo muy reciente (75) que ha tenido
eco en la prensa general (76) y que conclu-
Boticarium
BOTICARIUM
ye que la gabapentina (en particular a dosis
de 1800 mg/d) es efectiva en el tratamiento
de la dependencia del alcohol y de síntomas
relacionados con la recidiva de la misma
como el insomnio, la disforia y el craving.
Fármacos problemáticos y problemas con
los fármacos
Un efecto secundario de muchos fármacos es la disfunción sexual en varones y
mujeres. Entre los productos que la producen
ocupan un lugar destacado los psicofármacos (77). Una posibilidad de intervención es
el uso de sildenafilo, que en mujeres incide
especialmente sobre la anorgasmia, sin mejorar sustancialmente el deseo o la excitación
sexual. El trabajo de Burghardt y Gardner
(78) que lo propone incorpora un interesante
cuadro resumen de todos los “nafilos” que incluye al avanafilo, aún no disponible en nuestro mercado, y que se comercializa en otros
países desde hace más de un año con el nombre artístico de Stendra. Vernon (79), por su
parte, relaciona en un solo trabajo el sexo, los
fármacos y el alcohol, destacando las interacciones psicofarmacológicas entre el alcohol
y fármacos (con potenciación de efectos en
unos casos y con la posibilidad de una reacción tipo antabus en otros) y la interferencia
de algunos fármacos con los anovulatorios.
Otro efecto secundario habitual de muchos
medicamentos es la hepatotoxicidad, sobre
la que publicaba recientemente el Medicines
Safety Update una breve revisión (80) en la
que se diferencia los principales fármacos hepatotóxicos por su patrón de daño hepático.
También son de tener en cuenta las interacciones farmacológicas del consumo de tabaco fumado. Lucas y Martin (81) se detienen
especialmente en las que afectan a algunos
psicofármacos, como la clozapina, la olanzapina, la fluvoxamina y la metadona.
183
A la inversa, algunos fármacos sistémicos se caracterizan por presentar secundarismos psicológicos o conductuales. Es el caso
del antiasmático montelukast, cuyo empleo
puede favorecer la aparición de ideación suicida, depresión o agitación en niños y adolescentes (82). Para una relación más amplia, una
gráfica de Gravotta (83) recoge algunos de los
medicamentos de uso común que pueden dar
lugar a síntomas psiquiátricos.
Otra área problemática es la de la Psicofarmacología pediátrica, sobre la que una
destacada especialista se llega a plantear si es
un campo en el que sabemos y hacemos demasiado o en realidad más bien todo lo contrario (84). Según un informe europeo, no hay
ningún estudio previo a la comercialización
de más del 50 % de los medicamentos utilizados en niños. El documento en cuestión, titulado “Mejores medicamentos pediátricos-del
concepto a la realidad” (85), ha sido presentado por la Comisión Europea acerca del Reglamento de medicamentos pediátricos al haber
transcurrido cinco años desde su aprobación.
Tampoco hay que echar las campanas
al vuelo con los estudios realizados con pacientes en la edad adulta, realizados a menudo en condiciones que sobrevaloran la efectividad de los productos y minimizan sus
riesgos, además de los sesgos de publicación. Para mejorar la calidad de los EECC,
Barbui y Bighelli (86) proponen que no se
realicen frente a placebo, ya que estos comparativos permiten que se autoricen fármacos con escasa efectividad diferencial. Su
propuesta es que los nuevos medicamentos
se comparen con fármacos ya existentes en
el mercado, lo que serviría para demostrar
una efectividad añadida que justificaría su
aprobación. Por otra parte, según informan
Duijnhoven y colaboradores (87), los EECC
realizados previamente a la comercialización de medicamentos dirigidos a padecimientos crónicos incluyen habitualmente
un número de pacientes insuficiente para
184
valorar adecuadamente su seguridad y su
eficacia a largo plazo, por lo que es preciso
mantener el estudio después de la comercialización. Asimismo, plantean la necesidad
de revisar desde el punto de vista epidemiológico y legislativo los requisitos sobre el
número de pacientes que deben reclutar los
ensayos, en particular con medicamentos
para uso crónico.
En materia de EECC asistimos también
a una creciente demanda de mayor claridad
sobre los resultados de todos estos estudios y
no solo de los que son publicados; también se
reclama que sean interpretados por personas
no implicadas en su desarrollo o financiación.
Esta propuesta suscita cautelas en algunos
autores (88), pero va tomando cuerpo en iniciativas particulares de algunos laboratorios o
en el documento (todavía solo como borrador)
sobre publicación y acceso a datos de EECC
elaborado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) que delinea la política de la
agencia en la materia (89).
Por seguir con cuestiones edificantes,
Vernaz y colaboradores (90, 91) revisan algunas prácticas de la industria para sortear el problema de que las patentes sobre sus fármacos
terminan expirando. Entre estas maniobras
destaca la introducción de pequeñas modificaciones en la molécula, con lo que consiguen
habitualmente bien prolongar la patente, bien
recibir una nueva licencia aunque en esencia
el fármaco nuevo no difiera sustancialmente
del original. Cuantifican su impacto económico y observan que es alto, al desviar la prescripción desde los genéricos del medicamento
al producto modificado.
Entre tanto, el pasado mes de octubre,
la 64ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial aprobó una nueva revisión de la
Declaración de Helsinki (92). Desde su promulgación se han publicado muchos comentarios. Ndebele (93), por ejemplo, analiza la
estructura y cambios que introduce la nueva
versión, mientras que Millum y colaboradores
J. Medrano
BOTICARIUM
(94) estudian los problemas que aborda y la
forma en que ha intentado solventarlos. Para
las personas interesadas en la materia, proponemos la conferencia “Origen y desarrollo de
la declaración de Helsinki” (95), que plantea
los orígenes de la declaración de Helsinki y se
centra en el que probablemente es su aspecto
más polémico: el uso de placebo en la experimentación clínica. También tiene interés un
vídeo debate (96) organizado por el Diario
on-line “MedicosyPacientes”, de la OMC,
que con la ayuda de varios expertos, analiza
la Revisión de esta Declaración, centrándose
en dos artículos conflictivos, el 28 (sobre las
decisiones por representación) y el 33 (sobre
el placebo).
Por terminar de una manera más ligera, y enlazando con el placebo, presentaremos
dos trabajos publicados en 2013 que demuestran los intrincados mecanismos por los que
los remedios químicos llegan a ser efectivos.
Los belgas Mommaerts y colaboradores (97)
informan de un interesante estudio aleatorizado y doble ciego en el que tras una deprivación
parcial de sueño, se suministró a un grupo de
adolescentes sanos 20 mg de metilfenidato o
un placebo. Los autores encontraron que quienes creían haber recibido el fármaco tuvieron
un rendimiento similar a los que lo recibieron
en realidad, mientras que quienes creían haber
recibido placebo o no tenían una opinión clara tuvieron un rendimiento inferior a los que
tomaron metilfenidato. A la luz de sus resultados, proponen que se disuada a los estudiantes
de tomar este tipo de productos, ya que además de su potencial adictivo, visto el componente placebo no se puede demostrar que tenga un efecto real. No es menos significativo un
trabajo de Rogev y Pillar, sobre 25 pacientes
con insomnio incluidos en el estudio de un
hipnótico. Previamente al inicio del ensayo
se les pidió que durmieran dos noches en un
laboratorio polisomnográfico, con y sin placebo. Aunque no se les dijo que la pastilla era
un placebo, sí se les indicó que se trataba de
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un estudio preliminar al inicio del tratamiento
con fármaco activo y que determinaría si se les
incluiría o no en el estudio, por lo que los autores consideran que los pacientes entendieron
que estaban tomando un producto inactivo. La
noche en la que recibieron placebo durmieron
más y mejor (98).
A modo de cierre: Paul Janssen y el haloperidol
Repasaremos, ayudados por una entrevista que el propio Janssen concedió a David
Healy (99) y por algún otro testimonio sobre
la cuestión (100), la historia de uno de los psicofármacos más exitosos: el haloperidol. Y es
que se ha cumplido recientemente una década
desde el fallecimiento, a los 77 años de edad,
de Paul Janssen, una de las figuras más relevantes de la Psicofarmacología (101). Janssen
fue director del laboratorio de investigación en
el que se sintetizaron productos tan notables y
tan empleados como la pimozida (Orap), la
risperidona y, por supuesto, el haloperidol.
Hay que decir que el interés de Janssen por
la Psicofarmacología es especialmente llamativo, dado que tenía un desfavorable concepto
de los psiquiatras. Probablemente contribuyó
a ello que su padre se los describía como raros o, también, su propia impresión de que el
único espécimen de psiquiatra que había encontrado en la Universidad estaba (en palabras
del propio Janssen) “bastante loco”, por lo que
Paul solo acudió a una de sus clases.
Nuestro protagonista era hijo de un
médico que en los primeros años 30 comenzó a importar fármacos desde Hungría para
distribuirlos y comercializarlos en Bélgica
a través de su propia empresa. Por cierto: el
padre de Paul se llamaba Constant, un detalle que llamará la atención a quienes estén
familiarizados con la presentación quincenal
de la risperidona. Al concluir sus estudios de
185
Medicina y su servicio militar, el joven Paul
instaló un laboratorio farmacológico en el edificio de la compañía de su padre, con el fin de
sintetizar sus propias moléculas. Como fruto
de su empeño, en 1955 conseguiría licenciar
su primer fármaco, la ambucetamida, un antiespasmódico para los dolores menstruales que
casi sesenta años después se emplea con éxito
en algunos países europeos, en asociación con
paracetamol y cafeína.
Paul y sus colaboradores debían estar
particularmente interesados en la analgesia, ya
que otro de sus primeros empeños fue modificar la estructura de la dolantina para hacerla
más potente. Así, guiados por una teoría que
más tarde se sabría que era errónea, intentaron hacerla más lipofílica mediante sucesivas
modificaciones que culminaron en una propiofenona a la que llamaron R951. Con el fin
de aumentar su poder analgésico continuaron
introduciendo retoques hasta dar como quien
no quiere la cosa con las butiroferonas, una de
las cuales, la R1187, sorprendió a Janssen porque al igual la clorpromazina tenía una acción
cataléptica. Espoleado por el hallazgo decidió
verificar si a pesar de no ser una fenotiazina
podría tratarse de un neuroléptico. Para ello se
sirvió de una aguda observación entre clínica
y deportiva. Los ciclistas que por aquellas fechas consumían anfetaminas para mejorar su
rendimiento deportivo terminaban a menudo
las pruebas con un síndrome que evocaba la
esquizofrenia paranoide, ya que englobaba
fenómenos alucinatorios, ideas delirantes,
una cierta incoherencia y una tendencia a las
estereotipias motoras. A Janssen se le ocurrió
inducir en ratas intoxicaciones anfetamínicas,
con lo que obtenía determinados fenómenos
y conductas. Tras ello les administraba su
R1187, que conseguía revertir el efecto de
la anfetamina en los roedores. Este resultado
hizo sospechar a nuestro hombre que sin esperarlo había encontrado un neuroléptico.
Animado por el hallazgo, el laboratorio
se volcó en el perfeccionamiento de su neu-
186
roléptico. Así, durante meses, se probaron sucesivos radicales, terminales, átomos y demás
elementos de bricolaje químico, que se fueron
añadiendo, quitando, combinando, sobre la
estructura butiroferónica, para sintetizar sucesivas moléculas a las que se numeraba correlativamente. El 11 de febrero de 1958 uno de
los investigadores, Bert Hermans, dio con un
producto que resultó ser mucho más potente
que la clorpromazina. En ese punto el laboratorio detuvo su búsqueda, en la convicción de
que no podrían sintetizar nada mejor. No es
de descartar que en la decisión de poner punto
final influyera un cierto hastío, ya que si tenemos en cuenta que la molécula en cuestión
era el R1625 deduciremos que desde el descubrimiento de la primera butiroferona hasta el
hallazgo de lo que entonces llamaron halopperidol Janssen y su equipo sintetizaron y probaron nada menos que 438 productos, que ya
son ganas.
El siguiente paso era probarlo en pacientes. En aquellos días no existían las cautelas que hoy en día conocemos, ni los EECC
aleatorizados que pavimentan la gloriosa avenida de la ciencia psicofarmacológica, así que
el laboratorio facilitó unos cuantos viales de
10 mg de haloperidol a un hospital de Lieja.
Durante unos meses los viales se cubrieron de
polvo en una estantería, hasta que una noche
ingresó un paciente con un episodio psicótico
agudo que el médico de guardia tuvo la ocurrencia de tratar con el nuevo producto. Al día
siguiente el cuadro había revertido por completo. El psiquiatra responsable de la unidad,
espoleado por el resultado, ensayó el haloperidol en todo tipo de pacientes con cuadros de
agitación, obteniendo siempre resultados excelentes, que se publicaron a finales de 1959.
Entre los casos tratados con éxito figuraban
unos pacientes con movimientos estereotipados que mejoraban espectacularmente con haloperidol. A partir de esta mejoría los clínicos
se interesaron por el curioso padecimiento que
afectaba a aquellos pacientes, y fue así como
J. Medrano
BOTICARIUM
el haloperidol rescató del olvido al síndrome
de Tourette. Finalmente, varias experiencias
(que no EECC) en diferentes países europeos
demostraron sin lugar a dudas la eficacia del
haloperidol. El nuevo fármaco parecía dispuesto a conquistar el mundo... hasta que tropezó con problemas en los EEUU.
En los años 50, para la Psiquiatría norteamericana la idea de un medicamento para
la esquizofrenia resultaba ridícula, no sólo por
el modelo psicoanalítico allí imperante, sino
por el dogma de la incurabilidad de la psicosis
(muy extendido también, todo hay que decirlo, en Europa). Por lo tanto, no se puede decir
que hubiera un clima receptivo para el haloperidol ni para ningún otro neuroléptico; de
hecho, inicialmente la clorpromazina sólo se
había comercializado como antiemético. Pero
lo que verdaderamente hundió al haloperidol
fue un ensayo realizado en un hospital por un
psiquiatra que no veía a sus pacientes y que
declinó la tarea en una especie de secretaria.
Contrariamente al punto de vista de Janssen,
que siempre creyó que su producto era útil
sólo en la esquizofrenia paranoide por ser la
más cercana al modelo anfetamínico, el ensayo norteamericano se centró en 10 pacientes
con formas crónicas de hebefrenia, en los que
no se evidenció ninguna mejoría. Para explicar
estos resultados, que contradecían el éxito del
haloperidol en Europa, el “investigador” no
tuvo mejor idea que atribuirlos a diferencias
genéticas entre los esquizofrénicos europeos
y los norteamericanos... sin caer en la cuenta de que su muestra, en la que había varios
afroamericanos, dos o tres hispanos, e incluso
un ruso y un alemán, no era precisamente el
mejor ejemplo de homogeneidad genética estadounidense, suponiendo que pueda haberla
en un país con una población tan heterogénea.
Pero su peregrino razonamiento caló, y durante años se afirmó que el haloperidol era efectivo únicamente en europeos por causas genéticas. Tampoco ayudó mucho al asentamiento
del haloperidol allende el Atlántico la particu-
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lar metodología con la que en los EEUU uno
de los padres de la Psicofarmacología lo ensayó sin éxito en un (afortunadamente) reducido
número de pacientes esquizofrénicos, a los
que se lo administró durante 10 días partiendo
de 1 mg/d y doblando cada día la dosis hasta
llegar a los 10 días a 256 mg/d (2560 gotas de
nada).
Pero con el paso del tiempo, los norteamericanos no sólo terminarían por “descubrir”
el haloperidol, sino que pasaron a emplearlo
en dosis muy superiores a las habituales en
Europa. De esta manera, el producto se convirtió en un enorme éxito comercial a nivel
mundial, después de un tortuoso recorrido que
arrancó de un intento de mejorar un analgésico opiáceo siguiendo una teoría equivocada y
que se vio favorecido por el doping con anfetaminas (consentido por entonces, al parecer) de algunos ciclistas belgas. Ha de hacerse
notar que a pesar del vigoroso empuje de las
hipótesis falsas y del impulso prestado por la
competitividad tramposilla de los clasicómanos, el haloperidol estuvo a punto de quedarse
en la cuneta gracias a la torpeza de algunos de
los psiquiatras que se cruzaron en su camino y
a algunos prejuicios muy asentados en aquella
época. Tal vez dentro de cincuenta años muchos de nuestros dogmas resulten igual de infundados y se nos vea a los psiquiatras actuales con el desdén que puede merecer alguno
de los protagonistas de esta historia.
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(101)Oransky. Obituary: Paul Janssen.
Lancet 2004; 363: 251
PARA LEER
LIBROS
Manuel Desviat (Editor). Colección Salud Mental Colectiva. (Alberto Fernández Liria).
Alberto Ortiz Lobo. Hacia una psiquiatría crítica. (Alberto Fernández Liria).
Ander Retolaza. Salud mental y atención primaria. (Alberto Fernández Liria).
Enric Novella. La Ciencia del alma. Locura y modernidad
en la cultura española del siglo XIX. (Cándido Polo Griñán).
Lola López Mondejar. La primera vez que no te quiero.
(Mari Luz Ibáñez Indurria, Mariano Hernández Monsalve).
David Stuckler, Sanjay Basu. Por qué la austeridad mata.
El coste humano de las políticas de recorte. (Onésimo González).
Mentalización. Revista de Psicoanálisis y Psicoterapia. (Itziar Bilbao Bilbao)
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 197-211
197
PARA LEER
LIBROS
Manuel Desviat (editor). Colección Salud
Mental Colectiva. Ed. Grupo 5. Madrid.
Sería muy difícil determinar cuál de los
muy distintos roles que Manuel Desviat ha
desempeñado en la práctica de la Psiquiatría
y la Salud Mental ha resultado tener efectos
más importantes sobre las mismas. Manuel
Desviat ha sido clínico (y ha escrito sobre clínica) y ello ha constituido su labor principal
al principio y al final de su vida profesional.
Ha sido líder de movimientos sociales que a
veces se han desenvuelto en circunstancias difíciles y han promovido reformas importantes
de los sistemas de atención tanto en los años
duros en nuestro país como en Latinoamérica.
Ha gestionado procesos de transformación de
viejas instituciones psiquiátricas en sistemas
de atención comunitaria. Ha sido organizador y gestor de redes de atención a la salud
mental tan importantes como la de Leganés.
Ha asesorado a los responsables de las políticas sanitarias (que no siempre le han hecho
el caso que deberían). Ha trabajado como experto para agencias internacionales como la
OMS-OPS. Ha escrito sobre clínica, sobre salud mental comunitaria, sobre epistemología,
sobre los procesos de reforma, sobre los sistemas de atención, sobre salud pública, sobre las
relaciones entre la cultura, la política la economía y la salud mental… Y seguro que, aun
habiendo deliberadamente decidido ceñirme a
las actividades que tienen relación más directa
sobre la salud mental, se me olvida alguna importante en este campo.
Pero hay una labor que a mi modo de ver
merecería reconocimiento especial: la de editor. Probablemente Manuel Desviat aprendió
en su experiencia de luchador antifranquista
de la importancia de tener la posibilidad de
compartir las propias ideas y tener acceso a
las ajenas. En el campo de la salud mental ha
fundado y dirigido tres revistas que han tenido
una importante repercusión sobre el modo de
ver la salud mental en nuestro país: la Revista
de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Psiquiatría Pública y Átopos. Igualmente fundó y dirigió la colección Estudios de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría y la
primera editorial que empezó a publicar textos
clásicos descatalogados en los años 80 y que
se llamó primero Nieva y luego DORSA. En
ella vieron la luz los textos de autores como
Kraepelin, Pinel, Esquirol, Charcot o Clerambault con estudios preliminares de gentes
como Castilla del Pino, José Luis Peset, Rafael Huertas, Fernando Colina o Francisco Pereña. También se publicaron textos contemporáneos algunos de tanta influencia como el de
David Goldberg sobre la ruta de los cuidados
psiquiátricos o el de José María Álvarez sobre
la invención de las enfermedades mentales.
Ahora la editorial del Grupo 5 ha encargado a Manuel Desviat la colección “Salud
Mental Colectiva”. Como queriendo hacer
honor a este nombre, Desviat ha comenzado
por encargar textos sobre los temas que vienen trabajando a algunos de los mejores representantes de ese colectivo de la salud mental
que encarna la AEN. La colección se estrena
con un libro de Alberto Ortiz sobre psiquiatría
crítica y uno de Ander Retolaza sobre salud
mental en atención primaria.
Los libros van precedidos de una presentación de Manuel Desviat que es a la vez una
especie de profesión de fe y una declaración de
intenciones. En ella nos sitúa en un momento
en el que, al calor de los movimientos de reforma, se ha producido una superación – no completa - de la institución manicomial a la que
estuvo tanto tiempo encadenada la Psiquiatría,
un aumento importante de los recursos que
198
PARA LEER
las sociedades dedican a la atención a la salud
mental y el surgimiento de nuevas formas de
participación de los afectados y de la sociedad
en la conceptualización de los problemas, la
búsqueda de soluciones y la gestión de los medios necesarios para ello. Pero nos recuerda,
por un lado, que es también un momento de
hegemonía de un atroz reduccionismo “biológico” y una pobreza teórica sin precedentes en
la historia de las disciplinas relacionadas con la
salud mental y, por otro, que es necesario echar
un ojo a lo “se ha quedado atrás en las prisas”
de los procesos de reforma. Desde allí clama
por la articulación de une eje político, un eje
ético y un eje técnico porque “el modelo comunitario exige reconstruir saberes y técnicas
para adecuarse a un proceso ético-técnico que
ha originado nuevas situaciones que producen
nuevos sujetos: nuevos sujetos de derecho y
nuevos derechos para estos sujetos”.
Tendremos sin duda textos imprescindibles
en la estela de los dos primeros
Alberto Fernández Liria
Alberto Ortiz Lobo. Hacia una psiquiatría
crítica. Colección Salud Mental Colectiva.
Ed. Grupo 5. Madrid, 2013. 346 pp.
“La Colección Salud Mental Colectiva”
difícilmente podía haber escogido un título
más oportuno para su número 1.
Alberto Ortiz Lobo es un psiquiatra madrileño que ha desarrollado la mayor parte de su
vida profesional trabajando en centros de salud mental. Desde allí ha realizado un notable
trabajo como socio de la AEN y la Asociación
Madrileña de Salud Mental y como docente
en varios campos entre los que destacan la
salud mental en atención primaria y la psicoterapia. Desde los inicios de su formación se
empeñó en desarrollar una visión crítica de
su quehacer como profesional. Ello le llevó
por un lado a interesarse sobre las numerosas
intervenciones que se realizan en los centros
de salud mental sobre personas sin ningún
diagnóstico (sobre ello hizo su tesis y dirigió
algunas otras) y, desde allí, a plantearse procedimientos para evitar el daño que pueden
producir tales intervenciones, lo que le convirtió en pionero en el campo de la prevención
cuaternaria en salud mental y en protagonista
de una interesantísima propuesta de “intervención de no tratamiento” sobre la que creo que
debería haber recibido formación cualquier
clínico que vaya a trabajar en el sistema público de atención a la salud mental. A la vez
esta inquietud le llevó a interesarse por las corrientes que con rótulos como “psiquiatría crítica”, “postpsiquiatría”, “oidores de voces” o
cualquier otro, se han ido desarrollando tanto
dentro como fuera de nuestras fronteras cuestionando el paradigma dominante en nuestro
campo. Gracias a su trabajo, al de las personas que han trabajado en esto con él (como
Iván de la Mata) y a la Asociación Madrileña
de Salud Mental, muchos hemos tenido conocimiento de desarrollos con los que, de otro
modo, nos hubiera costado conectarnos.
El libro que comentamos refleja esta trayectoria y constituye una aproximación ordenada
a tan complicados temas que la hace imprescindible tanto para profesionales en formación
como para quienes quieran hacerse preguntas
sobre su asentadísima práctica cotidiana.
El libro está dividido en tres partes. En la
primera, delinea el panorama de la psiquiatría actual y da cuenta de las miradas críticas
que se vuelcan sobre ella a las que hacíamos
referencia más arriba. Lo hace de un modo
informado, ecuánime y fácil de seguir. La
segunda mitad de esta primera parte corresponde a una colaboración de Juan Gervás,
el médico de atención primaria que se ha
erigido en portaestandarte de (entre otras
muchas y buenas cosas) la bandera de la
PARA LEER
prevención cuaternaria, precisamente sobre
este tema.
La segunda parte (que cuenta con la colaboración de Iván de la Mata en el capítulo
sobre “riesgos y limitaciones de la prevención
primaria” y la de Eva Muñiz en el de Rehabilitación revisa de un modo exhaustivo pero
fácilmente asequible, la literatura sobre los daños que puede producir la psiquiatría. Además
de los temas ya citados se refiere a los aspectos coercitivos de la Psiquiatría, el tratamiento
de personas sanas, los diagnósticos categoriales y los tratamientos psicológicos.
La tercera es la parte propositiva. La abre
con una excelente revisión de las propuestas
narrativistas en Salud Mental y en Medicina.
Le sigue un brillantísimo capítulo sobre la indicación de no tratamiento y uno sorprendente
y verdaderamente juicioso sobre “prescripción
juiciosa de psicofármacos”. Vicente Ibáñez
contribuye a esta parte con dos capítulos uno
sobre alternativas y modelos asistenciales desmedicalizadores y otro sobre derechos humanos. El primero ofrece una panorámica rápida
pero exhaustiva sobre los intentos de modelos alternativos articulados en ese especia de
historia oculta de la salud mental que arranca
en Tuke e hilvana las aportaciones de gentes
como Clifford Beers, Adolf Meyer, Thomas
Main, Maxwell Jones, Michel Foucault, Irvin
Goffman, Ronald Laing, Loren Mosher, Luc
Ciompi o Yrjo Alanen, hasta llegar a las modernas alternativas a la corriente hegemónica
y el cúmulo progresivamente creciente de su
utilidad. El segundo recoge las referencias
básicas imprescindibles para poder afrontar
temas candentes – desde el tratamiento ambulatorio involuntario hasta las voluntades anticipadas con una base más sólida que la de las
ocurrencias surgidas al calor de las presiones
de grupos de interés o el conflicto causado por
algún conflicto puntual.
Cierra el volumen un capítulo titulado
“Psiquiatría crítica y centrada en las personas”
199
en el que se revisitan los conceptos trabajados
en el libro para esbozar al menos el sentido de
una propuesta que se sitúa frente a otras alternativas, se reclama de la necesidad de trabajar
en colaboración con los usuarios y contiene
incluso sugerencias – también fundadas en la
literatura - para la formación e investigación.
Se trata de un libro que reúne las características necesarias para ser utilizado como libro
de consulta. Pero que en absoluto cansará o
defraudará y que recompensará largamente a
quien se lo lea de un tirón.
Alberto Fernández Liria
Ander Retolaza. Salud Mental y Atención
Primaria. Colección Salud Mental Colectiva.
Ed. Grupo 5. Madrid, 2013. pp 296.
Si algo ha caracterizado siempre a Ander
Retolaza – creo que no sólo como psiquiatra
- es la nada fácil decisión de ser a la vez radical, de dirigirse a la raíz de las cosas, y pragmático. Así ha sido también siempre en su ya
larga trayectoria de trabajo sobre la atención a
la salud mental en atención primaria.
El libro que comentamos representa un
paso más en este camino y sorprende porque
su estructura lógica no es la de un texto que se
propusiera nada más que hacer una revisión
académica de un tema sobre que sólo eso ya
sería suficientemente interesante.
El libro comienza con un capítulo titulado
“El problema”. Pero “el problema” resulta nos
ser el de la relación entre los niveles asistenciales – eso será “un” problema, cuyas soluciones
se revisarán más delante en el texto - Lo que
Ander Retolaza identifica como “el problema”
nos remite a la definición freudiana de la salud
como “capacidad de amar y trabajar” a una visión crítica de la idea de que la vida colectiva
sólo es posible desde la renuncia a lo indivi-
200
dual. Algo que liga con lo que hemos podido
aprender de los estudios sobre la repercusión
de la desigualdad sobre la salud.
Un segundo capítulo presenta una revisión
actualizada e impregnada de ese “bien cada
vez más escaso“ (en palabras del propio Retolaza) que es la reflexión, de los datos que hemos ido acumulando sobre la prevalencia de
las condiciones que ameritarían atención por
motivos de salud mental y la demanda que de
ellas - y no sólo de ellas - se deriva.
El tercer capítulo se dedica a la conceptualización y clasificación de estas condiciones. En
él se revisan las insuficiencias de las propuestas vigentes y de las que las precedieron, sobre
todo en lo que se refiere a las más frecuentemente atendidas en la atención primaria de
salud. Se trata de una revisión suficiente para
que, quien no conozca las propuestas originales (de la de Caplan de intervención en crisis al
modelo biosocial de Goldberg, pasando por las
propuestas de indicación de no tratamiento de
Alberto Ortiz) encuentre sugerencias suficientes para reconsiderar aspectos importantes de
su trabajo. También funciona como expositor
que permite sacar conclusiones del despliegue
simultáneo de estas propuestas para quién esté
más familiarizado con ellas. El capítulo ofrece
también una oportuna revisión y propuestas de
clasificación que, a veces, como en el caso de
la CIE-10-AP o la del Psychiatry in Medical
Practice cuyos trabajos encabezó David Goldberg, van mucho más allá de la clasificación y
se convierten en guías y en soportes para una
visión de la práctica clínica que va más allá del
reduccionismo biologicista.
El muy ecuánime capítulo sobre intervenciones ofrece una revisión que, sin olvidar lo
que es más comúnmente sabido, hace visible
todo lo olvidado en las sesgadas versiones de
lo mismo que se han promocionado desde
quienes han logrado convertir la atención a
estos problemas en la base de uno de los negocios más prósperos del mundo.
PARA LEER
Las propuestas de organización asistencial
en este campo han sido sumamente variadas
y hoy tenemos algunas pruebas sobre los resultados que pueden obtenerse de unas y otras
intervenciones, con unas y otras estructuras
asistenciales y sobre unos u otros problemas.
Todo ello es objeto de la mirada crítica de
Ander Retolaza, que intenta fundamentar lo
que dice en pruebas empíricas y aprovecha la
conciencia de lo difícil que es todavía hacer
esto con algunos problemas para hacer, en un
penúltimo capítulo, una revisión crítica de la
información desarrollada hasta la fecha y hacer propuestas para el futuro.
Como no podía ser de otro modo las conclusiones del libro vuelven a “el problema”
enunciado al principio -aunque, a estas alturas parezca fácil entender que eso tiene consecuencias asistenciales directas – y, como no
podía ser de otro modo, a la dimensión ética
porque si “el problema” debe entenderse en
los términos en los que Retolaza lo plantea,
toda la evidencia empírica revisada exhaustivamente, todos los instrumentos considerados, todas los intentos de situarse ante él con
una actitud científica no podrán ocultar que se
trata después de todo de un problema ético y
político.
Alberto Fernández Liria
Enric Novella. La Ciencia del alma. Locura
y modernidad en la cultura española del siglo
XIX. Iberoamericana/Vervuert. Madrid, 2013.
222 pp.
A principios del siglo XIX, los alienistas
europeos se encontraban atascados en un laberinto de difícil salida al que inevitablemente les
llevaba la escasa solidez de sus fundamentos
teóricos: ni la frenología de Gall lograba dar
con la localización anatómica de la locura, ni
PARA LEER
el magnetismo animal de Mesmer conseguía
desprenderse de su halo mágico supersticioso.
Ambas disciplinas precientíficas caían a menudo en el descrédito por su caprichosidad conceptual, su ineficacia terapéutica y sus excesos
caricaturescos, así que los alienados debían
seguir soportando los métodos tradicionales
de contención bajo la custodia represora del
régimen asilar, siempre reacio a cambiar de
procedimientos. Esta inercia inoperante hizo
posible que se fuera extendiendo una forma de
tratamiento moral surgida del iluminismo filantrópico, que apostaba por la reeducación del
“hombre intelectual y moral” en una tarea que
involucraba por igual a médicos y filósofos.
Se pasaría así de la imagen maldita del loco al
nuevo sujeto psicológico, representante de una
alteridad que venía impulsada por movimientos literarios centroeuropeos y también sería
respetada por los expertos en conocimientos
frenopáticos, en coherencia con los nuevos valores surgidos de las revoluciones burguesas.
Sin embargo, ambas tendencias, que reproducían el antiguo debate entre las concepciones
somáticas y psíquicas no cejarían en su empeño hasta finalizar la centuria con dos aportaciones decisivas y casi simultáneas: el descubrimiento de la neurona por Cajal como sustrato
último del sistema nervioso y la aparición del
psicoanálisis, en el intento de Freud de elaborar una psicología para neurólogos. Sin duda,
se trataba de una versión actualizada de aquella confrontación entre el cerebro y el espíritu
del hombre que se producía en las culturas más
remotas y que no dejaría de avivarse a lo largo
del siglo XX, hasta nuestros días.
En medio de todo el proceso, la flamante
medicina mental había acometido una importantísima tarea que quizás por su amplitud de
miras suele pasarnos desapercibida: la colonización del psiquismo como escenario más
genuino de la subjetividad. Y ese es el objetivo que se propone explorar Enric Novella,
bien respaldado por su sólida formación hu-
201
manística, con esta espléndida obra sembrada
de lucidez y originalidad desde el bello título
que la encabeza. En efecto, La Ciencia del
alma es un minucioso empeño por rastrear el
origen y constitución de las disciplinas de la
mente en tanto que competencias médicas, y
su difícil emancipación de la jerarquía religiosa y teológica que tradicionalmente las monopolizaba. Para ello, el autor se embarca en un
apasionante recorrido por la prehistoria de la
psiquiatría española, que enlaza con las primitivas incursiones sobre la salud y enfermedad
de la Antigüedad Clásica, para terminar con el
polémico fenómeno de las pasiones que tanto
preocupaba a los clínicos de mediados del siglo XIX por su inmediata relación causal con
las enfermedades. Sobre todo las mentales,
como demuestra la ingente cantidad de publicaciones dedicadas al universo pasional que
esta rigurosa investigación ha conseguido rastrear entre la medicina decimonónica. De este
modo se produce el tránsito de la concepción
metafísica del alma como instancia espiritual,
patrimonio de la teología, al paradigma positivista de la mente y, en consecuencia, a una
nueva comprensión de la locura desprendida
de los prejuicios tradicionales, para ajustarse
al progreso científico y social, conforme a las
necesidades del individuo moderno. Incluso
del sujeto demente, que tampoco dejaba de
ser una “criatura moral” como las demás, y de
cuyo extravío podría esperarse una evolución
más favorable al someterse a la intervención
médica en el nuevo marco asistencial de la
Beneficencia pública. Aunque, debido a la precariedad de recursos que padecían los vetustos
edificios disponibles –en su mayoría, bienes
eclesiásticos reconvertidos en manicomios por
la Desamortización de Mendizábal--, sería en
el ámbito privado de las nuevas instituciones
hospitalarias y en los sanatorios de algunas
fundaciones religiosas –de manera destacada
la Orden de San Juan de Dios-- donde habrían
de producirse las innovaciones más radicales.
202
No es casualidad que tales cambios hubieran de esperar a la caída del régimen absolutista con la muerte de Fernando VII, que
hizo posible en nuestro país la entrada de las
corrientes artísticas y culturales de la Europa
romántica en el nuevo contexto político del
liberalismo. Así se pudo rescatar la “conciencia trágica” de la locura, que según Foucault
había alcanzado su representación más cruda
en los cuadros de Goya, y pudo generalizarse
otra visión más alejada del malditismo con un
creciente interés social hacia las penosas condiciones del encierro asilar, que se ponía de
manifiesto en la prensa, la literatura y el teatro
durante las siguientes décadas de la España
isabelina. Al mismo tiempo, iban calando en la
sociedad burguesa los principios reeducativos
del tratamiento moral, que contribuían a una
actitud más comprensiva y tolerante hacia el
ciudadano loco, de forma paralela al arraigo
de una conciencia individualista del hombre
como portador de derechos. Buena muestra
de esta naciente cultura de la subjetividad serían las “escrituras del yo” que pusieron de
moda los románticos y se fueron propagando
en forma de cartas, memorias y álbumes autobiográficos, que reivindicaban un nuevo escenario de privacidad. También por entonces
se divulgaban sucesivas doctrinas psicológicas
interesadas por la “esfera moral”, pero desprendiendo al alma de sus connotaciones metafísicas hasta centrarse de manera prioritaria
en la “conciencia de sí”, que en sus excesos
fue despectivamente calificada de yoísmo por
el catedrático Pedro Mata. A pesar de todo, la
flamante psicología liberal surgida entre las
aulas de La Sorbona como una progresiva segregación de sus raíces filosóficas, aún tardaría
en arraigarse en nuestro país, importada por los
liberales retornados del exilio, como Pedro Felipe Monlau, autor de los Elementos de Psicología que contribuyeron a su difusión popular.
Mientras tanto, no tendrían menos dificultades
en su empeño por la progresiva somatización
de la enfermedad mental los médicos más
PARA LEER
perseverantes, como Mariano Cubí y Soler,
cuya particular cruzada por la frenología y el
magnetismo le llevó a polemizar con el Jaime
Balmes, máximo portavoz del conservadurismo católico; incluso se vería obligado Cubí a
rendir cuentas ante los tribunales eclesiásticos
por el determinismo materialista de dichas teorías, contrario al libre albedrío, o hasta por sus
sospechas de un posible influjo demoníaco. De
un modo u otro, el camino hacia la naturalización del alma y la secularización del psiquismo
ya estaba abierto desde los tímidos reclamos
de la Ilustración, hasta que la medicina mental
pudo cristalizar en un moderno saber antropológico que contribuía decisivamente al nuevo
orden cívico impuesto por la burguesía. Entre
la religión y la ciencia, la nueva disciplina del
hombre se iba consolidando con el respaldo
experimental de las corrientes positivistas, la
higiene normativa y la regeneración moral que
acotaban definitivamente los vastos dominios
de las potencias del alma. Y, en consecuencia,
se restaba la influencia nociva de la imaginación y el poder patógeno de las pasiones era
reemplazado por sucesivos intentos taxonómicos de conceptualizar las enfermedades mentales, que daban lugar a nuevos procedimientos
terapéuticos. Siempre que surgieran escenarios
apropiados y un respaldo jurídico para poder
llevarlos a cabo, claro, para lo que hubo de
aguardarse a los nuevos recursos hospitalarios,
en consecuencia con el radical cambio de concepción de la locura que cabría esperarse de la
tardía irrupción de la modernidad en la cultura
española del XIX.
No hay más que recordar el escándalo del
polémico “caso Sagrera”, que culminó en los
tribunales con varios médicos encarcelados,
que sirve para poner un acertado final al recorrido de este libro imprescindible al destacarse
como la primera victoria de la joven disciplina
psiquiátrica en su lucha por el reconocimiento
de la dignidad profesional. Una tarea nada fácil, sin duda, que requería un proceso de cambio ideológico semejante a ambos lados de la
203
PARA LEER
tapia que artificialmente separa el submundo
asilar. Esto nos brinda una buena oportunidad
para recordar aquí el dossier que Frenia dedicó en su penúltimo número al tema <<Enfermedad mental y cultura de la subjetividad>>,
con excelentes aportaciones de algunos de sus
colaboradores habituales, entre los que se encontraba Novella anticipando en su artículo
algunas de las ideas que ha desarrollado extensamente en este libro. Es una triste coincidencia que la deplorable situación financiera
que atraviesa el CSIC haya obligado a correr
igual suerte a nuestra añorada Frenia, revista
pionera en la historia de la psiquiatría y desaparecida en el apogeo de su reconocimiento por la comunidad científica, que a nuestro
compañero, condenado a la precariedad laboral en plena madurez profesional y creativa.
Lamentamos la nefasta gestión que ha hecho
posible tan valiosas pérdidas al tiempo que deseamos a Enric lo mejor en los proyectos de
cooperación internacional que ahora emprende, como uno más entre tantos cerebros fugitivos arrojados a la aventura de una “movilidad
exterior” irresponsablemente promovida por
nuestros gobernantes. Desde las páginas de
nuestra asociación queremos dejar reconocimiento público de las valiosas aportaciones
del autor, recomendando expresamente la lectura de este libro tan oportuno y brillante que
verá la luz simultáneamente en Alemania, animándole a recordar en los momentos difíciles
un cálido mensaje de solidaridad: siempre nos
quedará la AEN…
Cándido Polo Griñán
Lola López Mondéjar. La primera vez que no
te quiero. Siruela. Madrid, 2013. 268 pp.
La primera vez que no te quiero, última novela de nuestra compañera Lola López Mondéjar, es una novela distinta.
Por su propia estructura narrativa, la podríamos entender como una colección de microrrelatos, cada uno de ellos con vida propia
y música y color propio y por la particular forma de engarzar trama, personajes y biografía
(personal de la protagonista y generacional- la
generación de la transición -) en un buceo intimista cargado de saber “psico”, expresado
desde lo intuitivo y vivencial, sin pretensiones
intelectualistas.
Con una estructura cinematográfica, a través de sucesivos fotogramas que saltan en el
tiempo, La primera vez que no te quiero nos
conduce por los extraños caminos que se recorren para construir la propia identidad. El
texto fluye por los dos mundos entre los que
creció la generación que entraba en la juventud tras la muerte de Franco: El mundo en
el que se contiene la infancia y la memoria,
cerrado, simple, patriarcal, pegado a lo concreto, sin otro sueño que la continuidad segura. Y el mundo distinto, cambiante, nuevo, al
que se lanza Julia en busca de una posibilidad
diferente de ser mujer y ser en el mundo. Un
mundo constituido de una materia desconocida, pleno de nuevos saberes, de belleza, de
libertades, de sueños y de contradicciones.
Ese es el núcleo proposicional de la novela,
la lucha de una mujer para constituirse como
sujeto cuando los modelos sociales y familiares de los que parte no sirven en absoluto para
eso, sino más bien para lo contrario: vivir para
otros, para que otros sean; dedicación al otro
que no surge desde el altruismo intencional,
sino desde la sumisión al destino impuesto, a
no poder ser de otra manera.
Desde el primer párrafo de la novela la
narradora nos deja claro la imposibilidad de
incluirse en ese mundo estrecho, y nos golpea
con el recuerdo de que, a poco de nacer, su
madre intentó ahogarla mientras la bañaba.
Un suceso que es metáfora de la separación
radical, necesaria y trágica a veces, que la protagonista, Julia, va viviendo a medida que se
hace las preguntas vitales: ¿Quiénes son ellos,
204
mis padres? ¿Qué quieren de mí? ¿Quién soy
yo? ¿Qué quiero yo?
La estructura narrativa elegida para conducirnos por esos años saltarines de la entrada
en el mundo, es una de las mayores aportaciones de la novela. La fragmentación en relatos
cortos, como flashes, como piezas pictóricas o
musicales, que enseguida nos transportan del
presente narrativo a un relato del pasado también en primera persona, hace posible que el
lector no olvide en ningún momento que en
cada salto valiente y en cada caída, Julia va con
todo el equipaje, que cada nuevo aprendizaje,
evoca y resignifica las vivencias del pasado.
Es esa contigüidad entre la emoción del
pasado y del presente lo que impone al texto un movimiento de impulso hacia adelante.
Arrastra al lector a la certeza de que el pasado
nos constituye, pero también a la convicción
de que el deseo de saber, de cambiar y de recrearse es tanto o más poderoso. Se transparenta en ello el conocimiento del psiquismo
humano que tiene la autora, pero en el texto
se nos muestra este conocimiento en fase de
gestación, desde la necesidad íntima de interrogación y el ansia de saber.
La sinfonía que compone, en la que se suceden los “allegro ma non troppo” y los adagios de tristeza profunda, nos remiten al tiempo revuelto de la juventud, y al oleaje sobre el
que remó la generación de la transición. Del
páramo, a los sueños de autenticidad, de libertad e igualdad que, cuando llegan a tocar el
suelo, también tienen que ser desidealizados.
Nos propone un viaje sobre unos años y
una biografía con los que, es muy fácil identificarse en muchos aspectos. Con una voz
inocente pero llena de inteligencia y de humor, describe su mundo de procedencia, rural,
recio y sin contemplaciones y las presiones a
las que debe someterse para alejarse de ese
mundo y ser una verdadera revolucionaria.
Sale de ellas a veces con dolorosas rupturas y
otras veces con un salto hacia adelante que es
PARA LEER
una explosión de la alegría de vivir. Interesante la evolución de la relación con la madre y
la evolución del sentimiento amoroso con los
diferentes modelos masculinos. Los episodios
de infancia y de la primera juventud son profundamente dramáticos, pero van evolucionando hacia climas más distendidos, y se hace
posible el acercamiento y la reparación.
Finalmente, la decisión de ser madre otorga
consistencia biográfica a Julia, le permite atar
los cabos y acceder a una mayor plenitud que
dará lugar sin duda a nuevos interrogantes…
Ahí es ya el momento del lector, depositario y
responsable de imaginar las rutas del destino
de la protagonista y, ¡cómo no!, de esa “generación de la transición” que aún sigue produciendo efectos retardados en nuestros días.
Lola López Mondejar (Murcia, 1958), es
especialista en Psicología Clínica, Psicoanalista, miembro Didacta del Centro Psicoanalítico de Madrid, miembro de la AEN desde
hace más de 20 años; fue presidenta de la Asociación Murciana de Salud Mental-AEN
Autora de varias novelas, libros de relatos,
ensayo, y pulicaciones profesionales (también
en la AEN), puede consultarse su trayectoria y
su obra en: www.lolamondejar.com
Mari Luz Ibáñez Indurria,
Mariano Hernández Monsalve
David Stuckler. Sanjay Basu. Por qué la austeridad mata. El coste humano de las políticas
de recorte. Taurus. Madrid, 2013. 334 pp.
David Stuckler es investigador y experto
en los aspectos económicos de la salud, vinculado a la Universidad de Oxford y a la Escuela
de Higiene y Medicina Tropical de Londres,
con más de 90 artículos científicos publicados
(The Lancet, Nature, British Medical Journal,
etc). Sanjay Basu es epidemiólogo y profe-
PARA LEER
sor en la Universidad de Stanford, así como
miembro de la Academia de Ciencias de Nueva York, con más de 80 artículos en medios
especializados (Science, New England Journal of Medicine, etc.) así como en prensa general (N. Y. Times, Washintong Port, etc).
Juntos parecen la reencarnación de R. Virchow. Una frase del mismo abre el texto (“La
política no es más que medicina a gran escala”) y desarrollan su método y su mandato:
decía a mediados del S. XIX…”nuestro método de medida será la estadística médica. Mediremos las vidas una por una, y así veremos
donde es más frecuente la muerte, si entre los
obreros o entre los privilegiados”… Resuena
la vehemencia del debate parlamentario entre
Bismark y Virchow, cuando el segundo argumenta la legitimidad de los médicos para la
intervención social y política, dadas las causas
sociales, económicas y políticas de las enfermedades.
La profunda recesión en que estamos inmersos ha provocado respuestas políticas diversas,
en algunos casos contrapuestas, creando un
verdadero “experimento natural”, una oportunidad poco frecuente de examinar en qué forma
las distintas políticas afectan a la economía y,
en última instancia, a nuestra salud.
Es llamativo el rigor del estudio, la concisión y claridad de la exposición, a pesar de la
exhaustividad de los datos manejados.
Islandia frente a Grecia muestra el grado
más extremo de discordancia en las respuestas
políticas a la crisis. En Islandia, según declaró
el entonces presidente O. R. Grimsson…”el
gobierno ha rescatado a la gente y ha encarcelado a los banqueros deshonestos, lo contrario
de lo que se ha hecho en Norteamérica y en el
resto de Europa”… Los islandeses habían antepuesto el interés de sus ciudadanos el de sus
bancos, salvaguardando la democracia. Pudo
mantenerse “… feliz y sana frente a la colosal
debacle económica”, creciendo económicamente y disminuyendo el desempleo, logros
205
que hasta el F. M. I. tuvo que reconocer.
La “tragedia griega” siguió el guión opuesto a lo sucedido en Islandia, incluyendo la suspensión de la democracia (orden de la Troika)… Entre las consecuencias sanitarias de la
austeridad impuesta están el brote de V.I.H. en
el centro de Atenas (el único producido en Europa durante décadas), el brote de malaria en el
sur del país, el crecimiento exponencial de la
drogadicción, la epidemia de suicidios… New
York Times descubrió que desde el F.M.I. y el
B.C.E., el rescate de Grecia estaba empleando
fondos públicos no para ayudar a Grecia, sino
para rescatar el dinero mal invertido de la élite
bancaria mundial.
En el Este de Asia, Indonesia y Tailandia
habían aplicado las políticas recomendadas/
impuestas por el F.M.I., con resultados desastrosos (Fondo de Mortalidad Infantil llaman
en Corea del Sur el F.M.I.). Malasia se negó a
aplicar el programa, cumpliendo los objetivos
económicos, acabando con superávit económico en 1997, siendo el único país de aquella
región que evitó recortar el gasto de protección social.
Compara también las respuestas de
E.E.U.U. y Gran Bretaña, y sus diferentes
consecuencias, así como la crisis de mortalidad postcomunista en Rusia “… a principios
de la década de 1990 desaparecieron 10 millones de hombres rusos…” desastres vinculados
a la compulsión privatizadora, uno de cuyos
principales impulsores (Milton Friedman) reconoció que había sido un error.
Se ocupa extensamente de España, incluyendo los desahucios y sus consecuencias, así
como lo que denominan “el lado oscuro de la
recesión” en España, incluyendo el hambre
creciente, según los datos y cifras de Cáritas,
la multiplicación por 6 de las tasas de dependencia y abuso de alcohol, la elevación de la
tasa de suicidios o la plétora de las consultas
de atención primaria por cuadros depresivoansiosos.
206
PARA LEER
Uno de los primeros capítulos está dedicado
a la Gran Depresión y al modo como el New
Deal palio sus efectos “…fue el mayor programa de salud pública que se haya implementado
en toda la historia de los Estados Unidos”.
Onésimo González
Mentalización. Revista de Psicoanálisis y
Psicoterapia”
(http://revistamentalizacion.
com) es el órgano oficial de la Asociación Internacional para el Estudio y Desarrollo de la
Mentalización.
Dicha Asociación busca optimizar el conocimiento de esta teoría, como así también la
práctica a la que dicha teoría informa. Desde
esta teoría se postula que la capacidad para
mentalizar se desarrolla en los primeros años
de la vida en vínculo con figuras parentales
que que posean la capacidad de considerar al
bebé como alguien con estados mentales (deseos, afectos, creencias, fantasías, etc.) y de
aprehender y tener en cuenta dichos estados
en su relación con el niño. Serían los traumas
ocurridos en el seno de esta relación, así como
diversos déficits y perturbaciones en las funciones parentales mencionadas, los que suelen
encontrarse en la base de muchas de las fallas
en el funcionamiento mental (fallas en la capacidad de mentalizar) de los pacientes con
trastornos de la personalidad. Esta capacidad
es compleja y debe ser entendida como multidimensional, en ella podemos diferenciar
tres tipos de procesos diferentes: Los procesos
simbolizantes y transformadores, los procesos
cognitivo/imaginativo/atencionales y los procesos reguladores.
Este marco teórico establece lazos con la
investigación del desarrollo, la teoría del ape-
go, las neurociencias y diversas corrientes del
psicoanálisis y la psicoterapia contemporáneos; no es excluyente de otros marcos teóricos, sino que suele articularse con ellos de
diversos modos. Somete sus postulados teóricos, así como sus resultados, a investigación
empírica sistemática. Estas observaciones son
recogidas en el espíritu que inspira la Revista:
Nuestra revista tiene un eje temático consistente en la problemática de la simbolización, la experiencia emocional y la dimensión
de lo vincular, sin excluir otras temáticas que
tengan afinidad con las mencionadas. Los
autores convocados para publicar en ella son
aquellos que se definen como representantes
de la teoría de la mentalización, así como de
otros marcos teóricos que tienen vigencia en la
práctica psicoanalítica de nuestros días. Ello
se debe a que no creemos que haya una sola
manera de enfocar la clínica, o una sola teoría
que pueda dar cuenta de las complejidades de
la práctica actual. Pensamos más bien en la
importancia del diálogo y del sincero esfuerzo
por comprender al que tiene un punto de vista
diferente al propio, para debatir, intercambiar
y aprender de él.
Su Comité Editorial está formado por: Jon
Allen, Anthony Bateman, Ricardo Bernardi.
Efrain Bleiberg, Hugo Bleichmar, Marc-André Bouchard, Peter Fonagy, Gyorgy Gergely,
Otto Kernberg, Carla Mantilla, Serge Lecours,
Karlen Lyons-Ruth, Patrick Luyten, Mario
Marrone, Linda Mayes, Janine Puget, Carla
Sharp, Arietta Slade y Mary Target.
La periodicidad de la publicación será semestral y su acceso on-line libre y gratuito. El
primer número ha sido presentado en Octubre
del 2013 y el número 2 aparecerá en Abril del
2014.
Itziar Bilbao Bilbao
207
PARA LEER
DOCUMENTOS EN LA RED
• Código Penal
A mediados del pasado mes de septiembre, el Gobierno aprobó el Proyecto de
Ley de Reforma del Código Penal. Según
una nota (http://www.mjusticia.gob.es/cs/
Satellite/1292419196743?blobheader=app
lication%2Fpdf&blobheadername1=Conte
nt-Disposition&blobheadervalue1=attachm
ent%3B+filename%3D130920_Proyecto_
de_Ley_de_reforma_del_C%C3%B3digo_
Penal.pdf) publicada por el Ministerio de
Justicia, el nuevo articulado (http://www.
mjusticia.gob.es/cs/Satellite/1292419196744?blobheader=application%2Fpdf&b
lobheadername1=Content-Disposition&blo
bheadervalue1=attachment%3B+filename%
3DArticulado_APLO_C%C3%B3digo_Penal__200913.pdf) revisa el sistema penal
para dar respuesta a las nuevas formas de delincuencia y a la multirreincidencia, actualiza
la regulación de los delitos económicos para
penalizar conductas actualmente impunes,
amplía el comiso para aumentar la posibilidad de recuperar activos ilícitos e introduce
la prisión permanente revisable en supuestos
de excepcional gravedad. Asimismo, profundiza en la posibilidad de imponer a delincuentes peligrosos medidas de seguridad
junto a la pena y establece un único régimen
de suspensión de penas que agilizará los procedimientos.
En la delincuencia menor amplía la discrecionalidad del juez ante el cumplimiento
de pena de prisión. Las faltas quedan fuera
del Código para cumplir con el principio de
intervención mínima y descongestionar los
juzgados.
El texto crea nuevos delitos de matrimonio forzado, acoso, divulgación de imágenes
íntimas sin consentimiento de la víctima e
inutilización del funcionamiento de dispositivos de control para mejorar la protección de
la mujer
Otra novedad es que será delito cualquier
acto sexual con menores de 16 años, salvo
que exista proximidad de edad o de madurez.
Se castigará a los clientes españoles de prostitución infantil aunque cometan el delito en
el extranjero.
Se podrá perseguir las páginas web que
facilitan el acceso ilícito a obras protegidas
en busca de un beneficio directo o indirecto y
se agravarán las penas para los robos cometidos en el campo.
Aunque ha habido alguna modificación,
se mantiene el espíritu y la terminología en
los cambios introducidos en materia de medidas de seguridad, con la invocación a la
peligrosidad del enfermo mental.
A lo largo del mes de octubre se sucedieron acciones en contra de las modificaciones
que el nuevo código prevé para el abordaje
de los enfermos mentales que han cometido
delitos. FEAFES no dudó en afirmar que el
proyecto de reforma del Código Penal es
un “ataque frontal” e “inconstitucional” a
las personas con enfermedad mental (http://
feafes.org/sala-prensa/las-asociaciones-depersonas-con-enfermedad-mental-y-familiares-en-contra-de-la-reforma-codigo-penal-17770/). La federación publicó una carta
abierta (http://feafes.org/sala-prensa/asociaciones-personas-enfermedad-mental-familiares-contra-reforma-codigo-penal-17766/)
al ministro de Justicia a la que añadía unas
enmiendas al articulado.
• Suicidio
Monográfico de la revista Bipolar Disorders sobre el suicidio
208
Correspondiente al número de septiembre de 2013 (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1111/bdi.2013.15.issue-5/issuetoc),
está accesible sin coste desde la web de la
revista. Centrado siempre en el suicidio en
el marco del trastorno bipolar, el monográfico se abre con una editorial a la que siguen
trabajos en torno a la epidemiología, el suicidio en presos con trastorno bipolar y otras
patologías, el riesgo genético de suicidio,
ideación e intentos de suicidio en niños y
adolescentes afectos del trastorno, la base
biológica de las conductas suicidas, la relación entre la impulsividad y el riesgo de
suicidio, un modelo explicativo del suicidio
en el trastorno bipolar, la valoración clínica
y la intervención en crisis, la valoración del
riesgo y las intervenciones psicosociales, el
impacto de los psicofármacos en el suicidio
y conductas suicidas, y el riesgo de suicidio
en pacientes epilépticos en tratamiento con
anticonvulsivantes. El monográfico se cierra
con las reflexiones de un psiquiatra sobre un
paciente que falleció por suicidio.
• Salud Mental Penitenciaria
Prisión, enfermedad mental y delito
El 25 de septiembre se celebró en el Centro de Estudios Judiciales una jornada sobre
este tema en colaboración con la Fundación
Manantial. Los destinatarios de la jornada
fueron principalmente a fiscales y secretarios
judiciales y miembros de la fundación. Los
objetivos de esta actividad fueron por una
parte sensibilizar a los profesionales de la
justicia de que su intervención puede incidir
directamente en la evolución y recuperación
de las personas con trastorno mental grave y por otra informar de las características
médicas y las actitudes más favorecedoras
de recuperación en este tipo de pacientes.
La acción formativa tuvo una metodología
PARA LEER
participativa, dinámica y práctica. Se ofrecieron dos conferencias sobre psicopatología
y atención sociocomunitaria finalizando con
un taller práctico de aplicación de medidas
alternativas. La propia fundación ha colgado en Internet las conclusiones de la reunión
(http://www.fundacionmanantial.org/pdf/
CONCLUSIONES_CURSO_JUECES_
FISCALES_2013.pdf).
• Investigación y Ensayos Clínicos
All trials
Campaña (http://www.alltrials.net/) en
pro de la publicación y divulgación desde
su comienzo, mediante un registro, los ensayos clínicos promovidos por las compañías
farmacéuticas. Una iniciativa especialmente
importante, dado que la llamada Medicina
Basada en la Evidencia se nutre en gran medida en último término de estas investigaciones, los resultados de alrededor de la mitad
de las cuales no se han llegado a publicar.
Algunos ensayos son opacos desde su inicio,
ya que ni están registrados.
Publicación y acceso a datos de ensayos
clínicos - Publication and access to clinicaltrial data
En línea con el recurso anterior, este borrador de documento la Agencia Europea del
Medicamento (EMA) delinea la política de la
agencia en materia de divulgación de datos
y resultados de ensayos clínicos: http://www.
ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/06/WC500144730.pdf.
Declaración de Helsinki
La web de la Asociación Médica Mundial
presenta la octava revisión de la Declaración,
aprobada en la 64ª Asamblea General de la aso-
209
PARA LEER
ciación celebrada en octubre de 2013: http://
www.wma.net/es/30publications/10policies/
b3/index.html.pdf?print-media-type&footerright=%5bpage%5d/%5btoPage%5d. Recogemos también dos recursos relacionados:
el vídeo de la Conferencia: “Origen y desarrollo de la declaración de Helsinki”, en la
que Rafael Dal-Ré plantea los orígenes de la
declaración de Helsinki y se centra en el que
probablemente es su aspecto más polémico:
el uso de placebo en la experimentación clínica (http://youtu.be/RmhYioe4OW0) y el
vídeo debate:
“Médicos y pacientes sobre la 7ª Revisión Declaración de Helsinki”, organizado
por el Diario on-line “MedicosyPacientes”,
de la OMC, y en el que con la ayuda de varios expertos, se analiza la Revisión de esta
Declaración, centrándose en dos artículos
conflictivos, el 28 (sobre las decisiones por
representación) y el 33 (sobre el placebo):
http://www.medicosypacientes.com/articulos/helsinki211113.html.
• Estrés y Salud Laboral
II Encuesta Andaluza de Condiciones
de Trabajo
Andalucía dedica importantes recursos a
la realización de su propia encuesta de condiciones de trabajo. Para realizar esta segunda
edición se entrevistó a 8.854 personas (http://
www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/
II%20Encuesta%20Andaluza%20de%20
Condiciones%20de%20Trabajo%281%29.
pdf), casi las mismas (8.892) que se entrevistaron en el conjunto del territorio nacional
para elaborar la VII Encuesta Nacional de
Condiciones de Trabajo. Según sus resultados, el 25,4% de los trabajadores andaluces
considera que su trabajo “está deteriorando
su estado de salud”, un resultado muy parecido al que se obtuvo en la VI Encuesta
Nacional, el 24,5%. De ese 25,4%, el 53,2%
nunca ha ido al médico para tratar su dolencia, mientras que el 45,8% declara haber ido
al médico al menos una vez.
Problemas psicológicos y relacionados
con el estrés en el medio laboral – Occupational Health Concerns: stress-related
and psychological problems associated with
work
Informe elaborado por un grupo de consultores por encargo del Parlamento Europeo, que expone las tendencias recientes sobre el estrés en el trabajo, así como una visión
de conjunto de las medidas adoptadas para
controlar el problema tanto a nivel nacional
como de la UE, especialmente en el contexto de la crisis económica y financiera: http://
bookshop.europa.eu/en/occupational-healthconcerns-pbBA0213062/downloads/BA02-13-062-EN-C/BA0213062ENC_002.
pdf?FileName=BA0213062ENC_002.
pdf&SKU=BA0213062ENC_
PDF&CatalogueNumber=BA-02-13-062EN-C.
• Guías
Módulo y guía de la OMS sobre trastornos relacionados con el estrés: Assessment
and Management of Conditions Specifically
Related to Stress / Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress
La Organización Mundial de la Salud ha
publicado un protocolo y unas directrices
clínicas destinados a los trabajadores sanitarios para el tratamiento de las repercusiones
de los traumas y la pérdida de seres queridos
en la salud mental. En 2008 la organización
desarrolló el Programa de Acción Mundial
en Salud Mental (mhGAP: http://whqlibdoc.
210
who.int/publications/2011/9789243548067_
spa.pdf), con el objetivo de extender la
atención para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias mediante
protocolos terapéuticos sencillos que puedan
ser aplicados por los médicos y enfermeras
de atención primaria. Ahora ha incluido un
módulo (http://www.who.int/mental_health/
emergencies/mhgap_module_management_
stress/en/index.html) para la atención para el
Trastorno por Estrés Postraumático, el Estrés
Agudo y el duelo como parte de ese programa mundial. En paralelo, ha editado una guía
sobre trastornos relacionados con el estrés:
http://www.who.int/mental_health/
emergencies/stress_guidelines/en/index.
html).
• Informes y legislación en materia de
Derechos Humanos
Informe sobre España del Comisionado para los Derechos Humanos del Consejo de Europa
El pasado mes de junio, Nils Muižnieks,
Comisionado para los Derechos Humanos
del Consejo de Europa, visitó España y elaboró este desfavorable informe, que afirma
que “los recortes en los presupuestos sociales, sanitarios y educativos han llevado
a un crecimiento preocupante de la pobreza de las familias en España. Esto ha tenido un impacto particularmente negativo en
el disfrute de los derechos humanos de los
niños y las personas con discapacidad. Las
autoridades españolas deben hacer más
para garantizar que los derechos humanos
de los grupos vulnerables son más respetados en el contexto de las medidas de austeridad”. https://wcd.coe.int/com.instranet.
InstraServlet?command=com.instranet.Cmd
BlobGet&InstranetImage=2307313&SecMo
de=1&DocId=2026500&Usage=2
PARA LEER
Revisión de los determinantes sociales y
las desigualdades en salud en Europa - Review of social determinants and the health
divide in the WHO European Region: final
report
Documento de la OMS que analiza las
desigualdades de salud entre 53 países europeos y dentro de los mismos y sugiere iniciativas que los Gobiernos pueden aplicar
para reducir esa brecha, como la reducción
de la pobreza infantil, la mejora de la educación sanitaria o un sistema público de salud
de calidad: http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0006/215196/Review-ofsocial-determinants-and-the-health-dividein-the-WHO-European-Region-final-reportEng.pdf.
Estudios de la Delegación del Gobierno
para la Violencia de Género
La ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato, ha presentado dos
estudios de la Delegación del Gobierno para
la Violencia de Género. Tanto en “El ciberacoso como forma de ejercer la violencia de
género en la juventud: Un riesgo en la sociedad de la información y del conocimiento”
(http://www.msssi.gob.es/ssi/violenciaGenero/publicaciones/estudiosinvestigaciones/
PDFS/El_Ciberac_Juventud.pdf) como en
“La evolución de la adolescencia española
sobre la igualdad y la prevención de la violencia de género” (http://www.msssi.gob.
es/ssi/violenciaGenero/publicaciones/estudiosinvestigaciones/PDFS/Igualdad_Prevencion_VG_Adolescencia.pdf), se pone de
manifiesto cómo las redes sociales y los teléfonos móviles son los medios más frecuentes
para ejercer el ciberacoso y la violencia de
género en parejas jóvenes. También puede
consultarse un resumen (https://www.msssi.
gob.es/ssi/violenciaGenero/laDelegacionIn-
211
PARA LEER
forma/pdfs/Ciberacoso_Adolescencia.pdf)
de ambos informes.
Esquizofrenia. Llamada a la acción a
los responsables políticos - Schizophrenia:
Time to Commit to Policy Change
Estudio en el que participan destacados
expertos internacionales, tanto psiquiatras,
como investigadores, asesores políticos, enfermeros, pacientes, cuidadores y grupos de
apoyo, entre los que figura el español Celso
Arango. El grupo de autores insta a las autoridades a tener en cuenta las recomendaciones recogidas en este trabajo para su difusión
e implementación por gobiernos locales, regionales y nacionales. Su publicación ha sido
posible gracias al apoyo de Roche; http://
www.oxfordhealthpolicyforum.org/schizophrenia-time-to-commit-to-policy-change.
• Divulgación
Guía de buenas prácticas sobre personas con discapacidad para profesionales
de la comunicación
Elaborada por la Consejería de Salud de
la Junta de Andalucía, se dirige a los profesionales de la comunicación que informan
sobre la discapacidad, con el fin de promover
los principios de no discriminación, igualdad
de oportunidades y accesibilidad universal a
través de los medios: http://www.juntadeandalucia.es/presidencia/portavoz/resources/fil
es/2013/7/25/1374748029325Guiadiscapaci
dad.pdf.
Juan Medrano
293 (293)
293 LEER
(293)
PARA
212
LIBROS
LIBROS
LIBROS DE LA A.E.N.
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(Disponibles a la venta en www.tienda-aen.es)
Estudios
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4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado)
5. Formación especializada en salud mental. 2000.
6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado)
7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud
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8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007.
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12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
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16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
Historia
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2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado)
3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado)
4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado)
5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999.
7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10.Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21. Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23.John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25.Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
28.André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
www.tienda-aen.es
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El I Premio Ángel Garma de la AEN ya tiene sus ganadores.
“El jarrón y las semillas de girasol. Apuntes para una tradición por venir” de Mariano Horenstein.
Premio Ángel Garma al mejor artículo sobre psicoanálisis.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 217-222
217
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El I Premio Ángel Garma de la AEN ya tiene sus ganadores.
En este presente socioeconómico tan crítico y penoso para la mayoría de la
población, donde las clases medias se empobrecen y muchas de las personas de las
clases pobres se sitúan en la indigencia, mientras unas minorías -aplastantes, por
cierto- nadan en la especulación y la corrupción, quienes trabajamos en el ámbito de
la salud encontramos dificultades añadidas para el inicio de la cura y su continuación.
Deseamos que la solución a los síntomas debiera prevalecer sobre cualquier crisis.
Psicoanálisis.
El psicoanálisis manifiesta tener
recursos para solucionar estos y otros
problemas. Psicoanálisis que se presenta como teoría explicativa, recurso de
investigación, método de tratamiento
terapéutico, manifestación cultural, expresión de estatus social o ciencia que
analiza la realidad. Muchos pilares en
este edificio que va construyéndose con
el paso de las décadas desde hace más
de un siglo, distinguiéndose de otras intervenciones terapéuticas. Son muchas
las escuelas, muchas son las diferencias
entre ellas, también están presentes los
acercamientos y los muchos puntos de
encuentro: interpretación de la transferencia, atención a la contribución del
analista a la transferencia, menor énfasis en la interpretación de los sueños,
mayor atención a la respuesta afectiva
del analista y su contratransferencia,
tendencias a centrarse en los significados inconscientes de la reconstrucción
de lo ocurrido hoy y en el pasado,…
Pero ¿seremos capaces de reorientar un psicoanálisis que descansa demasiado en
premisas psicologizantes y en quienes estamos acomodados? La práctica se adocena
en un exceso de certezas y seguridades. Algunos han apostado por incrementar las
218
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
relaciones con el saber universitario o con las neurociencias o el lobby académico. Sí,
pero seguimos encontrándonos las experiencias en nuestra praxis de lenguaje mientras otros se esmeran en señalar su experimento.
El psicoanálisis puede y debe ser actual, sigue y puede seguir en el día a día
del trabajo clínico y terapéutico, de la investigación y de la creación. El psicoanálisis
quizás sea uno de los últimos refugios de un saber clínico que aún en la medicina
tiende a desaparecer en el tsunami de la tecnología y la premura de los encuentros.
Las consultas son una de las últimas posibilidades de escuchar, con tiempo. Pero eso
requiere saber escuchar: la sociedad percibe bien la diferencia entre quien escucha
sin ideas preconcebidas y quien lo hace desde clichés de otras épocas. El analista
quizá no vuelva a gozar del fervor social, si alguna vez lo tuvo. El psicoanalista como
oidor de una escucha inédita, como clínico ante el malestar, incluso como pensador,
tiene futuro. Claro que eso ha de obligarle a repensar constantemente, a formarse
bebiendo desde numerosas fuentes sociales, clínicas o académicas. Y evaluar a cada
paso del camino si se quiere estar a la altura de lo que nuestros oficios nos exigen.
Como debiera ocurrir en otros colegas y estamentos que interactúan en este amplio
campo de la salud mental.
Premio al mejor trabajo de psicoanálisis
La perspectiva psicoanalítica y las actividades de la Sección de Psicoanálisis de
la AEN han estado presentes, partimos de que el psicoanálisis no está muerto, y tampoco forma parte de la memoria histórica, o no solamente. Está vivo, hay creatividad,
más allá de las apoyaturas en los grandes, en Freud, Bion, Winnicott, Klein, Lacan,
Ferenczi, Reich, Horney, Jung,… Piaget, Garma, Fromm, Erikson, Fenichel, Laplanche, Kernberg, Pichon-Rivière, Althusser, Masotta,… y tantos ilustres psicoanalistas,
lejanos o más cercanos.
Desde OME-AEN ya se formalizó y donó el año 2010 un cuantioso Fondo
documental (libros, revistas, artículos, cartas, fotografías, objetos personales, etc.)
a la Biblioteca Foral de Bizkaia. Tras aquella iniciativa, OME y el conjunto de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) se propuso impulsar este Premio a
los mejores trabajos sobre psicoanálisis. Un premio que tiene tres categorías diferenciadas según el formato de los trabajos que optan al mismo: I) Audiovisual; II) Libro
o investigación; III) Artículo o Conferencia.
El Premio Ángel Garma ha nacido con pretensión de ser estímulo de creación
de nuevas producciones en el campo del psicoanálisis realizadas con diferentes formatos (artículos, conferencias, libros, investigación, programas, medio audiovisual,
documental, etc.) entre quienes han decidido adoptar esta técnica terapéutica, método
de investigación, teoría explicativa psicológica y de la psicopatología llegar a ser
concepción de la salud y del diálogo con las neurociencias.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
219
Ángel Garma
Y optamos por denominar Premio Ángel Garma, porque nació en Bilbao, donde
se ha iniciado este primer premio, y también como homenaje a su persona y al significado de su obra en el psicoanálisis latinoamericano. Aquel bilbaíno, psiquiatra socio
de la AEN de aquellos primeros años de existencia asociativa en los años 30, formado
en psicoanálisis en Berlín, primer psicoanalista del ámbito español reconocido por la
Asociación Internacional de Psicoanálisis -IPA-, pionero del psicoanálisis argentino y
latinoamericano. Ángel Garma, quien evitó participar en la guerra civil española y en
la segunda guerra mundial, pero sufrió las dolorosas convulsiones de la represión de los
militares en Argentina que tanto afectó también a los psicoanalistas argentinos. Aunque
retirado, le tocó atravesar los duelos, paranoias, angustias de un país en decadencia, sin
que se empañara su optimismo hacia el Psicoanálisis ni su fe en el ser humano.
La intensa producción editorial argentina, la mayor del mundo de habla hispana
en aquellas décadas de los años 30 y 40, acogió calurosamente a Garma y a otros autores cercanos al psicoanálisis como Emilio Mira i López o a Luis Jiménez de Asúa.
Fulgor editorial argentino paralelo a la retracción española en la edición de libros
debido al enorme éxodo de intelectuales y a las consecuencias de la guerra civil. A
partir de 1940 colaboró con diversas revistas especializadas: La revista de la Asociación Médica Argentina, Psicoterapia, Index, Psiquiatría y Criminología (sucesoria
de la legendaria Archivos), la Revista de Psicoanálisis, etc. La editorial El Ateneo, de
Buenos Aires, publicó en ese mismo año una segunda edición de su libro Psicoanálisis de los sueños y poco más de un año después, el tratado El Psicoanálisis.
Garma siguió en primera línea con sus iniciativas. El 15 de diciembre de 1942,
los miembros de la recién creada Asociación Psicoanalítica Argentina, la APA, eligieron un comité ejecutivo, con Garma como presidente. Tres años después, fundó
también el Instituto Psicoanalítico de Buenos Aires, siendo su director durante largos
períodos, y actuando como profesor y buen conocedor de la obra de Freud aportando
un buen número de contribuciones originales.
El primer Congreso Latinoamericano de Salud Mental se organizaría en Brasil,
en Sao Paulo, en 1954 y el segundo en Buenos Aires dos años más tarde, cuyo comité organizador presidiría Ángel Garma, aplicándose en la tarea con el entusiasmo y
capacidad que le caracterizaban.
En todos estos encuentros el concepto de debate lograba legitimación en el
campo médico, asociándose a la desaparición de los manicomios y a la puesta en
funcionamiento de servicios psiquiátricos en los hospitales generales, necesidad y
alternativa razonable al sistema psiquiátrico vigente, basado en el encierro en los
manicomios de las personas enfermas en su salud mental, siendo impulsado todo ello
por diferentes grupos de psiquiatras renovadores. Unos en la APA, otros en el emblemático Lanús, o desde la Psiquiatría Social.
220
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Garma puso en práctica en 1956 su idea de organizar congresos latinoamericanos. A finales de ese año, Garma y Rascovsky organizaron en Buenos Aires un
Congreso Iberoamericano de Medicina Psicosomática que revolucionó el ambiente
médico argentino. Al tiempo convenció al Centro de Estudiantes de Medicina para la
realización de cursos de psicoanálisis, que serían dictados por Garma, Arminda Aberastury y el propio Rascovsky. Al año siguiente, el curso de extensión extracurricular
en la Facultad de Medicina, organizado por el Centro de Estudiantes que se dictaba
todos los miércoles, por primera vez, estudiantes y profesionales se contactan con
el Psicoanálisis. De este modo, una generación de militantes universitarios entró en
el mundo del psicoanálisis, dando origen al boom de los psicoanalistas en Buenos
Aires.
En Brasil, en la entrada de la Facultad de Medicina de Porto Alegre, desde
1959, hay una placa que reza: “Homenaje a la persona del Dr. Ángel Garma, pionero
y propulsor de la Psicología Médica en América Latina”. Porque lo cierto es que es
incuestionable que el desarrollo del psicoanálisis argentino tuvo gran impacto en la
evolución del movimiento psicoanalítico en otros países de Latinoamérica y, también, en España.
Su labor de terapeuta, didacta y propulsor fue acompañada de un intenso trabajo como investigador. Sus originales aportaciones sobre temas muy variados alcanzaron una gran difusión. Escribió sobre la úlcera gastroduodenal, el dolor de cabeza,
la terapéutica psicoanalítica, la formación del analista, la situación traumática de los
sueños, el sadismo y masoquismo, etc., sin gala de erudición pues entendía que lo
más analítico era crear la transferencia positiva hacia el movimiento a favor del psicoanálisis a través de su estilo sencillo.
En la actualidad, el movimiento psicoanalítico argentino mantiene aquel impulso que le dieron los fundadores hasta ser una de las fuentes más productivas del
mundo y, sin duda, foco esencial en el área hispano hablante. Hay, cerca de tres mil
miembros en las sociedades psicoanalíticas argentinas o de diferentes colectivos en
la diáspora americana o europea. Son el resultado del trabajo entusiasta de aquellos
pioneros. Y seguro que no es casual la importante participación de trabajos de psicoanalistas de aquellas latitudes (Buenos Aires, Córdoba, Rosario, Junín,…), algunos
residentes ya en Europa desde hace tiempo.
Premiados por sus trabajos de psicoanálisis, 2013
Ha sido muy peculiar la variedad de trabajos presentados, relacionando el psicoanálisis con la subjetividad postmodernista y la hermenéutica, con la sugestión, la
transferencia, los afectos, la cognición, las tópicas, la sexualidad, la pulsión de muerte, lo curable o incurable, la transmisión, la hipnosis, la escisión del yo, el síntoma y
sus interpretaciones, la responsabilidad del analista, la metapsicología, etc., etc.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
221
En un monográfico de la revista Norte de salud mental a se ha recogido una
buena parte de los artículos y las referencias a libros que han concursado. Por esta
ocasión sin demasiado miramiento al seguimiento de las Normas de publicación de
la revista dados los muy dispares estilos literarios y el interés por editar tempranamente estos trabajos. Con el problema ya frecuente de la irregular forma de referenciar los apoyos bibliográficos en los trabajos de psicoanálisis y la escasa bibliografía
revisada. El resultado es contar con muchas opiniones, al menos la de cada persona
que opina y escribe.
Pero mencionemos a quienes han resultado finalistas:
-En la categoría de audiovisuales resultaron ganadores Iván Ruiz Acero y Silvia Cortés Xarrié con el impresionante documental “Otras voces. Una mirada diferente sobre el autismo”, que recibe su primer premio y, sin duda, merece muchos
más. Enorme trabajo donde se desmontan mitos urbanos de que el psicoanálisis
culpabiliza a los padres del autismo de sus hijos y de que el tratamiento consiste en
tumbar a los niños en el diván; y demuestra también su validez y eficacia más allá
de la supuesta evidencia científica de otros tratamientos.
-En la categoría de libros fueron finalistas los trabajos de Elina Wechsler,
Luís Seguí y Ricardo Jarast, siendo este último (“Tiempos Difíciles. El siglo XXI
y la responsabilidad del psicoanalista”) quien se llevó el premio tras una muy
igualada puntuación. Libro que abarca un amplio abanico de temas y reflexiones
sobre el psicoanálisis que, Stefano Bolognini autor del prólogo señala que el común denominador de las reflexiones, está dado por el gran amor del autor hacia
el psicoanálisis, entendido éste “no en sentido académico, sino como el más útil
y convincente instrumento puesto a punto por la humanidad para afrontar el sufrimiento y recuperar la posibilidad de vivir con dignidad, entereza y vitalidad la
propia existencia”.
-En la categoría de artículos, llegaron a la recta final los trabajos de Mariano
Horenstein, de Héctor Hueso y Fanny Cuervo Díaz, así como de Daniel Schoffer
Kraut, quedando ganador el primero de ellos con el artículo “El jarrón y las semillas
de girasol. Apuntes para una tradición por venir” que reimprimimos a continuación y
que lectores y lectoras podrán valorar.
222
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Trabajos finalistas en el I Premio Ángel Garma de Psicoanálisis, 2013
Procedencia
Autores
Título
LIBROS
“Tiempos Difíciles. El siglo XXI y la responsabilidad del
psicoanalista”
Sevilla
Ricardo Jarast
Madrid
Elina Wechsler
Madrid
Luís Seguí
Buenos Aires
Mariano Horenstein
Tenerife
Héctor Hueso y
Fanny Cuervo Díaz
Madrid
Daniel Schoffer Kraut
Barcelona
Iván Ruiz Acero y
Silvia Cortés Xarrié
“Herencias. La transmisión en Psicoanálisis”
“Responsabilidad criminal. Psicoanálisis y
criminología”
ARTICULOS
“El jarrón y las semillas de girasol. Apuntes para una
tradición por venir”
“Lógica borrosa, subjetividad posmodernista y
psicoanálisis”
“La escisión del Yo: lo curable y lo incurable”
AUDIOVISUAL
“Otras voces. Una mirada diferente sobre el autismo”
A todos los autores y autoras nuestro enorme agradecimiento, sin olvidar
la consideración de que este importante nivel de participación es un buen indicador de la fluida productividad en este campo del Psicoanálisis que deseamos
se mantenga en las revistas de la AEN y en otras publicaciones. Aun tenemos
mucho por investigar, mucho por discutir y dialogar pues precisamos crecer
en el conocimiento.
Iñaki Markez
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 223-234
doi: 10.4321/S0211-57352014000100012
223
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
El jarrón y las semillas de girasol.
Apuntes para una tradición por venir1.
The vase and the sunflower seeds.
Notes on a tradition to come.
Mariano Horenstein
Psicoanalista, Córdoba, Argentina.
[email protected]
I El fin de la Experiencia.
Un testigo privilegiado de las atrocidades de la Gran Guerra, Walter Benjamin2, advirtió que los soldados que volvían a sus hogares desde el frente de batalla lo hacían sumidos en un mutismo pertinaz: pobres en cuanto a experiencia
comunicable. El progreso tecnológico3 –incipiente e incluso naïve a principios de
siglo pasado a la luz del vértigo con que se muestran sus evidencias hoy mismoculminaba necesariamente en la guerra y era responsable de la pulverización de
la experiencia. Benjamin sólo conoció los estragos de la Primera Guerra Mundial, teniendo de la Segunda apenas el presentimiento, experimentado en carne
propia en su huida infructuosa de ella, de a qué límites de desaparición subjetiva,
de cuestionamiento radical de la experiencia humana –una nueva barbarie, decíanos llevaría.
Aquella experiencia transmitida de los mayores a los más jóvenes, recuerda Benjamin, cotiza en baja, hoy más que nunca. La experiencia se torna líquida -se
diluye, se liquida- y la engañosa autorreferencialiad de las redes sociales o las técnicas instantáneas de comunicación velan en verdad cualquier aparición subjetiva.
Los jóvenes que visitan nuestro consultorios, embrutecidos, incapaces de dar cuenta de lo que les pasa, los pacientes ineptos para articular siquiera una queja pero
con un cuerpo aullante, aquellos que sólo de acting en acting pueden denunciar su
orfandad subjetiva, remedan aquellos soldados de una guerra que no termina: la
1
Artículo originalmente publicado en Calibán-Revista Latinoamericana de Psicoanálisis, vol. 10, nº 1, octubre
2012: 27-38, Fepal, Sao Paulo. Galardonado en el I Premio Ángel Garma de la AEN como el mejor artículo de
psicoanálisis, en Bilbao a 28-11-2013.
2
Benjamin, Walter, El narrador, Metales Pesados, Sgo. de Chile, 2008.
3
Progreso técnico que tiene en su reverso la insidiosa caída del padre en la cultura occidental.
224
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
pobreza de su lenguaje para expresar su sufrimiento no es sino la cara visible del
vacío de experiencia que los ha acunado.
Estos hechos clínicos, constatables por cualquier practicante, no me inspiran en absoluto la nostalgia melancólica de un tiempo pasado que no tuve la suerte
de vivir. Más bien encuentro que se trata de un territorio de oportunidades para
el psicoanálisis pues es la misma destrucción de la experiencia lo que genera las
condiciones de surgimiento de la práctica analítica.
II Un ejercicio de contabilidad.
Sin referirse por supuesto a nuestra práctica, Benjamin decía que, con la
declinación del “espíritu de la narración”, situado en el núcleo de la experiencia
perdida, se perdía el don de estar a la escucha, y desaparecía la comunidad de los
que tienen el oído alerta4. Si llamamos experiencia a lo que puede ser puesto en relato5 la experiencia psicoanalítica –inscripta en esa tradición perdida, aquella de la
artesanal narrativa oral en la que se articula la memoria- ocupa un lugar restitutivo
en ambos campos.
Pues al mismo tiempo, como si se hubiera fabricado el antídoto junto al
veneno6, se acuñaba ese espacio de resistencia7, último refugio de la subjetividad,
reserva natural de la experiencia que se perdía a un ritmo vertiginoso, un espacio
donde habrían de ponerse palabras al mutismo: la práctica clínica del psicoanálisis, en tanto experiencia singular, restaura la dimensión de experiencia de la vida
humana8.
En su fractalidad, el psicoanálisis permite observar bajo el microscopio de
cada cura la misma estructura que gobierna la experiencia en términos epocales.
Lo que relata Benjamin en términos históricos sucede de algún modo, y a veces
es posible situarlo con precisión, en el momento previo a una consulta psicoanalítica: un momento de cambio de coordenadas, de caída en un mutismo frente a
una experiencia que se muestra desgarrada. Allí la ruptura de la experiencia en
tanto generalidad se evidencia en una multiplicidad de peripecias singulares. Cada
practicante podrá encontrar en su clínica ese instante decisivo que a menudo ha
precipitado la consulta: las palabras que de pronto dejan de salir cuando nada hacía
Benjamin, Walter, op. cit., p. 70.
Sarlo, Beatriz, Tiempo Pasado, Siglo XXI, Bs. As., 2005, p. 31.
6
Hölderlin lo decía: allí donde crece el peligro, crece también la salvación.
7
Viñar, Marcelo, Inquietudes en la clínica psicoanalítica actual, Brasil, 2006.
8
Es Lacan, más que nadie, quien ha desbrozado la práctica analítica en términos de experiencia, fundamentalmente
en tanto experiencia de la alteridad (Barredo, Carlos, Psicoanálisis: la experiencia de la alteridad, en DoctaRevista de Psicoanálisis n° 6, APC, Córdoba, 2010).
4
5
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
225
presagiarlo, el escuchar de pronto de manera distinta el torrente de banalidades en
el que hasta entonces alguien se sostenía, la súbita constatación de un sobrepeso
que se ha esfumado junto a la memoria de la que era su razón… todas peripecias
singulares de un único hecho estructural, la desgarradura cuando no la ruptura de la
trama experiencial que da cuerpo y sentido a una vida. El síntoma que se constituye
al inicio de un análisis no hace sino localizarla en vista a un trabajo sobre el mismo.
A partir de esa ruptura, si sucede un encuentro con un analista, algo de esa experiencia se tejerá quizás de mejor manera, se reescribirá de un modo narrativo.
He ahí lo que podemos hacer por ese sujeto que se ha quedado mudo: ayudarlo a
contarse. Habrá reglas en aras de la construcción de un relato que será, a posteriori,
fundacional y eficaz9: los personajes han de hallar consistencia y el orden de una
trama, por qué no de un suspense, tensará sesión a sesión, en un ejercicio de narrativa oral10 la reescritura de una historia paradojal. Aquella en que el analizante
-como decía el poeta griego Píndaro- llegará a ser, al cabo del análisis, lo que es.
La experiencia se restituye, incluso se constituye en ese relato donde el vivir para
contarla invocado por los narradores dará lugar, al ser relatada, al contar para vivirla de nuestros analizantes.
Los significantes de esa historia, de ahí la posición ética de nuestra escucha y el modo en que se aparta de toda literatura, han de ser los de cada paciente.
Debemos ayudarlos a contarse, no escribirlos al modo de Pigmalión11. De ahí el
silencio con que los acogemos para propiciar que el ejercicio de contabilidad que
constituye un análisis, en tanto torna contable aquello que no lo fue, pueda también
llegar a ese límite, ese agujero incontable, que tanto reclama como resiste cualquier
simbolización12.
III Tradición y genealogía.
En psicoanálisis, ¿somos deudores de qué tradición? ¿Se trata de escuelas,
de tradiciones de investigación13 en el seno de las cuales intervenimos analíticamente y generamos saber? ¿Se trata de instituciones con sus rituales, sus emblemas, sus banderas, sus efemérides? ¿Se trata de la codificación de una técnica?
9
Javier García, en Montevideo (Lacan en IPA, 2011) encaminaba la clínica hacia la construcción de relatos
eficaces.
10
Benjamin, Walter, op. cit.
11
Algo en la estructura de la situación parece favorecer lo contrario, y hay que estar advertido. Quien viene a
contarse a través del tamiz de nuestra escucha se expone a que nosotros incidamos en la historia que se hilvanará,
como un editor más o menos torpe. De ahí que no sea raro encontrar pacientes kleinianos o lacanianos, pacientes
a los que basta echarles un vistazo para reconocer por qué diván han pasado.
12
Benjamin, Walter, op. cit., p. 37.
13
Larry Laudan es quien ha hablado de tradiciones de investigación.
226
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
La tradición en psicoanálisis puede pensarse en varios planos, del que ahora tomaré uno, el genealógico. Los modos en que se produce y transmite el conocimiento en psicoanálisis, desde el acontecimiento fundante freudiano en adelante,
y a diferencia de la ciencia que tiende a olvidar sus fundadores14, nos constituye
como una práctica genealógica. Nuestras instituciones, nuestros trabajos, nuestros
congresos, la manera en que debatimos, las referencias en que nos amparamos presentan siempre, más allá de la autonomía de los conceptos con que operamos, una
filigrana genealógica.
La tradición en psicoanálisis adquiere la forma de transmisión genealógica, fundamentalmente a través de la experiencia transferencial en el diván de un
analista que nos precede15.
Este modelo, fértil en muchos sentidos, guarda una gran dificultad y es la
entronización de la tradición en la vertiente de la pureza: hay un mito del origen y
mientras más nos alejamos de él, más impuros, más contaminados, menos nobles
somos. La pureza, sin embargo –medible por la cercanía a las fuentes, sea en el
tiempo o en el espacio o en la mímesis de los códigos y contraseñas de pertenenciaha dado lugar a lo peor16. Habría que poder deslindar lo que vale la pena preservar,
la incandescencia que debemos mantener encendida de generación en generación,
de una tan supuesta como riesgosa pureza constitutiva de nuestra identidad, que
además suele garantizar a los transmisores genealógicamente más cercanos a las
fuentes -sean éstos los europeos que nos han transmitido las buenas nuevas psicoanalíticas o sus mentores locales que, por haberlos “tocado” guardan en sí algo de
ese aura sagrado- un lugar de poder incuestionado.
Al vérnoslas con la tradición habría que pensar cuál es la distancia justa.
Ni tan cerca como para que nuestra práctica y su reflexión resulte una mímesis
tributaria de la repetición; ni tan lejos que se ilusione autogestada, sin deudas pero
también sin raíces sobre las que afirmarse. La distancia justa permite comprender
lo que la tradición encierra de ficcional, es decir de invento –necesario o no. Nos
despega, como se despega un tegumento de la semilla, de la adhesión a ciertos intocables teóricos, técnicos o institucionales que anclan nuestra identidad a la manera
de aquellos de nuestros pacientes identificados a un significante único sin el cual
resbalarían al abismo de la locura.
Esa distancia nos permitiría tomar los llamados standards (no es para nada
casual que se los mente en inglés), como una “tradición inventada17” y en tanto
Foucault, Michel, ¿Qué es un autor?, Ediciones literales/El cuenco de plata, Bs. As., 2010.
Experiencia que, como se ha recordado a menudo, es puesta en el primer plano en la formación de un analista
por todos los analistas, independientemente de sus pertenencias institucionales o filiaciones teóricas, consenso
unánime y desconocido más allá de ese punto preciso.
16
Sperling, Diana, Contra la pureza, en Docta-Revista de Psicoanálisis n° 4, APC, Córdoba, 2008.
17
“Tradiciones inventadas” en la genial denominación de Eric Hobsbawm, y en tanto tal garantes artificiales
de nuestra identidad que se beneficiarían de la ilusión retroactiva que prestigia a la tradición (Hobsbawm, Eric y
Ranger, Terence, La invención de la tradición, Crítica, Barcelona, 2002)
14
15
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
227
tal fechada (quizás también fetichizada) en torno a los años ´20 del siglo pasado
en Berlín. Los standards, que a veces confundimos con el nec plus ultra de nuestra identidad como psicoanalistas de IPA, garantía de preservación de la pureza
de nuestras instituciones, son tan indisociables de nuestra práctica como lo es el
celibato para los curas, éste también una adquisición fechable históricamente y
controvertida en su vigencia. Al mismo tiempo, la distancia justa nos permite –si
nos despojamos de la necesidad de certezas o de rituales identitarios- calibrarlos en
su justa utilidad, distinguir lo que posibilita cierto ordenamiento en la formación de
un analista o en la ejecución de una práctica, sin hacer de ello un ideal en el mejor
de los casos, una suerte de sinthome en el peor.
Cada escuela analítica surge como una renovación frente a algo que comenzaba a enquistarse: el freudismo frente a la psicología académica y la psiquiatría de su tiempo, el kleinismo frente a cierta rigidificación annafreudiana, el
lacanismo frente a un freudismo por momentos prefreudiano o un kleinismo que
derrapaba en delirios de autorreferencia18: siempre lo nuevo es frágil, cumple su
función y se anquilosa casi en el mismo momento, y así avanza el conocimiento.
En cada época, a su vez, pudo ser moderno retomar algo supuestamente desplazado: a veces ser deliberadamente anacrónico19 puede ser renovador.
¿Cómo pensar la genealogía y la tradición en psicoanálisis –cómo sortear el
eclecticismo sin renunciar a un lugar de enunciación propio, evitando el psitacismo
de las citas20 y el continuo alinearse en schiboletts21 teóricos o escolásticos?
Ha habido, en el psicoanálisis latinoamericano, momentos de tanta sumisión teórica a cierta matriz inglesa, por ejemplo, que cabría conjeturar que muchos analistas,
de haber podido, hubieran cambiado de lugar el volante en sus vehículos y comenzado a transitar por la mano izquierda. Por supuesto, podría decirse, esto los hubiera llevado a complicar el tránsito en nuestras ciudades y a producir no pocos daños,
tanto en sí mismos como en terceros. Y creo que es eso lo que sucedió, de manera
menos evidente quizás, en la adopción masiva, adhesiva, fanática, del british style.
Hoy, al menos en mi país, el lacanismo –más allá de sus múltiples versiones- ocupa
el lugar de ideal mayoritario, lo que lleva también a escuchar un habla cotidiana de
los analistas plena de galicismos y con una estructura sintáctica que, pretendiendo
identificarse con la inconfundible oralidad de Lacan22, termina siendo sólo un mal
uso del castellano.
Ahora mismo ha de estar gestándose quizás la renovación que interpele al lacanismo, la nueva vanguardia.
Horenstein, Mariano, Alegato por una cierta (in)actualidad, San Luis, 2009.
20
Braunstein, Néstor, Freudiano y lacaniano, Manantial, Bs. As., 1994.
21
Cabral, Alberto, Lacan y el debate sobre la contratransferencia, Letra Viva, Bs. As., 2009.
22
Lacan parece haber considerado (El Seminario XI, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis,
Paidós, Bs. As., 1986, p. 182) sólo al alemán, al inglés y al francés como lenguas de la cultura. ¿Y el español?¿Y
el portugués? ¿Qué espacio ocupa en la cabeza de los maestros no digamos la cultura latinoamericana, sino la
española o portuguesa? ¿Qué significa en verdad un psicoanálisis en castellano/portugués?
18
19
228
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Si hablamos de la tradición en términos genealógicos, habría que revisar,
más cerca de la minucia de nuestra clínica, el concepto de identificación y la manera en que se piensa, según la concepción de la transferencia operante, el final de
los análisis. Quizás estos ejemplos extremos de una identificación lindante con la
parodia nos iluminen una serie de situaciones que, por menos evidentes, muchas
veces pasan desapercibidas.
IV Una fértil hibridez.
Cuando pretendemos anclar en cualquier ortodoxia nuestra afiliación a la
tradición, nos extraviamos. ¿Dónde encontrar entonces el verdadero hueso de nuestra tradición, aquella que conviene honrar, en tanto analistas y sobre todo en tanto
analistas latinoamericanos? ¿Cómo relacionarnos con la tradición psicoanalítica
desde Latinoamérica? Quizás convenga, tal como aconsejara Benjamin en relación
a la historia, cepillar la tradición psicoanalítica a contrapelo23.
Deberíamos replantearnos el lugar de las teorías en esa tradición. Si bien
cada teoría es un sistema autorreferencial, que organiza los fenómenos inteligibles
en un campo que a la vez crea, deberíamos propender a teorías que no se presenten
como sistemas cerrados, que sepan alojar su falla, su incompletud, y desde allí,
que sean teorías que den lugar a lo nuevo aún no inventado. Sólo así, con un encadenamiento genealógico entre teorías y también entre maestros donde lo que se
transmita sea una falta, contaremos con una tradición puesta al día, lejos del museo
o de la historia.
Habría que pensar quizás la genealogía del psicoanálisis latinoamericano
apartándonos de cualquier ortodoxia, más bien como pura heterodoxia. Pensarlo
en términos de hibridez, mestizaje y fertilización cruzada, de familias numerosas
y espíritu liberado tanto de ataduras como de promesas, un psicoanálisis ajeno a
cualquier experiencia normalizadora pues lo ejercemos en un continente que, tanto
para bien como para mal, parece imposible de normalizar.
Quizás nuestro vínculo genealógico con la tradición psicoanalítica haya
que pensarlo desde las fronteras de occidente, que es ése y no otro el lugar donde
ejercemos nuestro extraño oficio: en ciudades por lo general populosas y contradictorias, efervescentes y olorosas, excluyentes y preñadas de posibilidades, ciudades
fatigadas porque están cuesta arriba en su curva de aprendizaje hacia aquello que
pueden ser, y no en el descenso cómodo de una tradición agotada. Estas ciudades
de tradición incipiente son ciudades de frontera: uno de los límites de Occidente
23
Benjamin, Walter, Sobre el concepto de historia, en Conceptos de filosofía de la historia, Terramar, La Plata,
2007, p. 69.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
229
tanto como en su momento lo fueron, hacia el Este, las ciudades de Viena, Budapest o Berlín, antiguos epicentros multiculturales donde vio la luz el psicoanálisis.
Pues el psicoanálisis se gestó en territorio marginal: aún siendo Viena una gran
capital, fue en tanto vertedero de los pueblos del imperio austrohúngaro que posibilitó la invención freudiana. Y también fue marginal en relación al saber institucionalizado de su tiempo. Fue producto de un encuentro fragmentario de tradiciones
(judía, grecorromana, alemana) o más bien de un solapamiento de extranjerías que
se acuño el psicoanálisis.
Y si bien sus recambios teóricos han provenido de los centros de irradiación de poder y de ideas –Londres, París, New York- se hace difícil pensar que
pueda venir desde el mundo desarrollado una verdadera reinvención de nuestra
práctica, que sea tan fiel a los orígenes, a la tradición, hasta el punto de hacerla
estallar.
El psicoanálisis, si encuentra en territorio de fronteras el ámbito más fértil
para su desarrollo, ha de buscar una manera de relacionarse con los estados soberanos, con las genealogías reinantes, diferente a la de la herencia, la tradición donde
siempre acabamos cumpliendo el papel de lectores, de público cuando no de claque
de una obra representada las más de las veces en otras lenguas donde los papeles
protagónicos son siempre ajenos.
Deberíamos pensar desde Latinoamérica sin localismos ni chauvinismos,
pero también sin resabios de colonialismo. Al pensamiento francés le debemos tanto Lévi Strauss como Lacan o Green, pero también las técnicas de la OAS que moldearon al terrorismo de estado en nuestros países. Debemos a la Viena de principios
de siglo pasado tanto Wittgenstein o Freud como Hitler. Muchos países centrales –a
diferencia de los nuestros, al parecer condenados a la anomia- respetan a ultranza
los semáforos rojos pero la misma aceptación acrítica de las reglas los llevan a
acatar leyes indignas como las de Nüremberg, que acabaron en un genocidio. Y la
España del descubrimiento y del idioma fue también la de la conquista y las pestes.
Si la tradición remite, como decía, a la pureza de los orígenes24 en tanto
función legitimadora, en Latinoamérica, en tanto continente de inmigración, pareceríamos condenados a la eterna impureza en relación a las metrópolis europeas
donde se concentraría el agalma psicoanalítico. Desde ahí la hibridez, el mestizaje,
podrían ser concebidos como una desventaja que nos condenaría a una eterna dependencia de cuanto se produce afuera, donde la pureza anidaría. Un analista de los
nuestros25, con conocimiento de causa, decía que nosotros, para Europa, no somos
Occidente, somos un híbrido. Definidos siempre desde el Otro, bien podríamos
24
Aún cuando la pretendida pureza revele en realidad una impureza, una fusión más antigua constituyéndose, las
más de las veces, en una ilusión retroactiva.
25
Se trata de Jorge Bruce, quien practica el análisis en Lima y viviera por años en París, en un panel del Congreso
de Fepal en Bogotá durante 2010.
230
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
invertir la carga crítica de la apreciación europea para convertirla en resorte de
nuestro privilegio.
En ese sentido, un paciente se refería a sí mismo en tanto proveniente de
la cruza de dos linajes distintos y en la jerga de su profesión -ligada a la cría de
animales- se enorgullecía del vigor híbrido que resultaba de esa mezcla. A eso debemos apuntar apropiándonos de la tradición mientras la hacemos estallar. Es en
los márgenes de donde nació nuestra disciplina –Latinoamérica, qué duda cabe, lo
es- y es desde ahí donde hay más posibilidades de que aparezca ese vigor producto
de la mezcla y no de la pureza.
¿Cuáles son los modos de apropiarse de una tradición para quien no pertenece
a ella? ¿Remedándola, continuándola, idealizándola? Aceptar la transmisión vía colonización nos condena a recibir las cosas siempre de segunda mano, eternos indígenas e indigentes, mercado de consumidores más que de productores. Tienta pensar
en el rapto, el contrabando, la apropiación indebida26, el canibalismo incluso como
modo de inaugurar algo por fuera de la tradición, como manera de la exogamia.
Quizás habría que atender la pista que -no sin cierta inspiración freudiana- nos señala
el movimiento modernista brasileño, el movimiento antropofágico27: devorar críticamente al otro, rebelarse contra toda catequesis, aún la catequesis psicoanalítica de la
mejor cuna, rebelarse contra las ideas cadaverizadas…, invertir la ecuación capitalista devorando al otro, al conquistador, para luego exportarlo, procesado, desde aquí.
Ser psicoanalista latinoamericano, al modo de Calibán28, implica asumirse
como cosmopolita, sin complejos, lector voraz de todo pero no desde la pleitesía
infantil del colonizado sino desde la omnivoracidad desclasada, para -a fin de cuentas Calibán es un antropófago- canibalizarlo mejor.
Sorteando el pantano del eclecticismo, convendría entonces cotizar en alza
la noción de hibridez o mestizaje29, de lo que se aparta de la referencia escolástica
o ecolálica anhelando una tradición que se forje en el presente, que preserve un lugar para el estilo singular, a la vez marcado en el orillo con una contraseña grupal:
psicoanálisis en/desde latinoamérica, en un gesto que nos identifique y que no pase
por la referencia a un autor, ni siquiera latinoamericano. Deberíamos construir una
Prometeo roba el fuego a los dioses para dárselo a los hombres.
Debo a Leopold Nosek y su comentario en las calles de Bogotá mi acercamiento al manifiesto antropofágico,
que debería ser de lectura obligada para cualquier (analista) latinoamericano.
28
Hugo Achugar (Pluralidad incontrolable de discursos y balbuceo teórico, en Docta-Revista de Psicoanálisis,
n. 0, APC, Córdoba, 2003) toma los personajes de La Tempestad, de William Shakespeare, para distinguir la
lengua hablada por Próspero, el portador del idioma de los conquistadores, y la balbuceada por el nativo Calibán
- anagrama de caníbal- en quien ha querido verse la figura de un colonizado. “Próspero ha intentado enseñarle a
hablar a Calibán – dice - pero éste sólo ha aprendido a ´hablar incoherentemente´, a ´decir pavadas´, a ´balbucear´.
Calibán no puede hablar correctamente el idioma de los conquistadores”. Siguiendo a Fernández Retamar
(Calibán. Apuntes sobre la cultura de nuestra América, www.literatura.us), reclama el derecho al discurso teórico,
al abandono del lugar de la pura mímica de quienes pertenecen a los márgenes del mundo capitalista y se pregunta
finalmente: “¿pueden teorizar los bárbaros latinoamericanos, pueden hablar o sólo pueden balbucear?”.
29
Efectos de las teorías y de la clínica de Lacan en el psicoanálisis no-lacaniano, Alberto Cabral, Mariano
Horenstein, Rómulo Lander, XXVIII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Bogotá, 2010.
26
27
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231
marca colectiva como la que identifica por ejemplo al diseño sueco o a la Bauhaus,
a la Nouvelle Vague o al grupo Dogma en donde, más allá de quién sea el autor
(y claro que los hay), se torne reconocible antes que nada una referencia geográfica y temporal que aluda a un espíritu comunitario y que infiltre el estilo siempre
individual. Quizás debamos pesquisar la marca del psicoanálisis latinoamericano
entonces no en el idioma ni en la bibliografía ni en la cadencia sino en determinado
lugar de enunciación, a la vez absolutamente singular y visceralmente universal.
En Latinoamérica la catástrofe de la experiencia no ha sido tan pronunciada. Somos habitués de las catástrofes, naturales y políticas, pero nuestra experiencia permanece viva, mucho más que la palpable en las capitales del primer mundo.
Incluso el arte de narrar, cuya declinación Benjamin asociaba a la catástrofe de la
experiencia, pervive más entre nosotros. Desde aquí podemos –debemos- rescatar
la singularidad de un gesto, mestizo y marginal, subversivo y contradictorio, más
cercano a una experiencia diluida en la llamada post modernidad. Más que el eco
cipayo, la nota de color del colonizado cultural, podemos restablecer la impureza
en el corazón del psicoanálisis, esa impureza que dio lugar a las perlas, devolver
ese espíritu impuro e iconoclasta que necesariamente se aplasta en el proceso de
institucionalización.
Ser psicoanalista latinoamericano no significa citar forzosamente autores
de la región30. Tampoco caer en un regionalismo folclórico de mate o mojito. Menos que menos asumirse como responsables de una degradación de los puros standards. Se trata aquí de plantearse cuál es el psicoanálisis que practicaría Calibán31,
seguramente diferente del de Próspero. Calibán analista que produce en su propia
lengua32, que practica no una versión degradada sino diferente del análisis de Próspero. Un análisis, incluso, del que Próspero quizás tenga algo que aprender.
¿Cómo reenviar la peste a Europa? Ésa podría ser una buena pregunta a
desarrollar en nuestros encuentros. Esa peste, como otras, introducida en el mismo
acto de la conquista y que por la vía de la invención devela la verdadera estofa ficcional del psicoanálisis33, quizás constituya el contenido de nuestra misión en tanto
psicoanalistas latinoamericanos: ¿Somos capaces de contaminar, en el mejor de los
sentidos, a un psicoanálisis norteamericano que descansa demasiado en premisas
psicologizantes y en un bienestar burgués elusivo para nosotros, los que estamos
al sur de las fronteras controladas por sheriffs texanos? ¿Podemos renovar la expe30
Que Fepal tenga que sugerirnos que nos citemos entre nosotros, sin embargo, da cuenta del desprecio con que
(ni siquiera) miramos nuestra producción.
31
Que es una forma de plantearse -y diferenciar- el lugar que ocupa la tradición en un país central y en un país
periférico.
32
No en el inglés que, en tanto lengua de Próspero, se ha convertido en la lingua franca del mundo, también del
psicoanalítico.
33
Pues al parecer esa frase (“no saben que les llevamos la peste”), supuestamente pronunciada por Freud a Jung
en el viaje en barco a EEUU para dictar las conferencias en la Clark University, jamás habría sido pronunciada.
232
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
riencia analítica que naufraga quizás cuando la práctica europea se adocena en un
exceso de certezas y seguridades o en el control que subyace a la financiación del
estado?
V Hablar al oído.
En un conocido tríptico fotográfico, el artista chino Ai Wei Wei aparece
solo, parado frente a un muro en el momento en que acaba de soltar un jarrón de la
dinastía Han (del 206 A.C. al 220 D.C.). La secuencia de fotos en blanco y negro
muestra respectivamente al artista apenas sosteniendo el jarrón en una, en la otra,
mientras el artista ha abierto las manos, el jarrón aparece en el aire, a centímetros
del piso, y en la tercera el jarrón hecho trizas ya contra el piso mientras el artista,
con el mismo gesto impasible en las tres fotografías, sigue con las manos abiertas.
Esta acción iconoclasta de un artista contemporáneo emblemático fue, según él
mismo comentó, un modo de “liberarse del peso de la tradición34”. Lo que pone
de manifiesto esta secuencia fotográfica, y la obra entera del Ai Wei Wei, es hasta
qué punto es posible inventar algo nuevo sin deshacerse del peso aplastante de la
tradición.
Quizás -sin necesidad de llegar al extremo de Wei Wei, sin tirar al bebé
con el agua sucia de la bañera- haga falta asumir la tradición con una cuota de traición, de lo contrario se convierte en una perorata vacía, una reivindicación de los
orígenes caricaturesca que suele estar al servicio de algún poder, cuando no del Alzheimer. La tradición –entendida de una buena manera- nos obliga a releer todo el
tiempo el pasado, traicionando lecturas previas -la fidelidad, dice Celan, pertenece
al traidor35- para no convertirla en un baluarte defensivo.
Cada época exige no un suplemento a la tradición, como se agregan los
anuarios nuevos a una colección de revistas, sino una completa revisión y puesta a
punto de lo acumulado que lea de nuevo/como nuevo todo lo anterior. Que arranque a la tradición, como quería Benjamin, del conformismo siempre a punto de
avasallarla36.
El concepto de tradición en psicoanálisis es indisociable del de nachträlichkeit, y así se hace casi indiferenciable del de invención. Imaginamos que la tradición concierne al pasado y la invención al futuro, pero a partir de la inclusión de la
retroactividad freudiana se rompe con cualquier idea de linealidad temporal. Si hay
El costo de la iconoclastia de Ai Wei Wei no ha sido menor: arrestado por las autoridades chinas, estuvo
virtualmente desaparecido. Sólo su renombre internacional parece haberlo preservado de correr el destino que el
artista anhelaba para la tradición.
35
Tan sólo al desertar soy fiel. Yo soy tú cuando soy yo (Alabanza de la lejanía, Paul Celan).
36
Benjamin, Walter, Sobre el concepto de historia, op. cit., p. 67-8.
34
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233
algo que se nombra como tradición es desde lo nuevo37; si algo puede inventarse es
a partir de una tradición. Desde ahí, contra lo que suele pensarse, la tradición concierne al futuro. No da cuenta de la pregunta por el origen, de dónde venimos, sino
a la del destino: a qué queremos dar lugar. Tiene que ver menos con la identidad
que con el proyecto y el deseo.
Permítanme que apele a una metáfora, afín a la manera en que tradición e
invención se imbrican al punto de tornarse indiferenciables: el psicoanálisis es una
máquina retrofuturista38 que debe su eficacia a su misma inactualidad39.
El análisis debería asumir un carácter –inscripto en su ADN- que lo hace
navegar a contracorriente. Y no sólo en esta época donde parece estar certificado el
fin de la experiencia, sino en todas. Los psicoanalistas nunca sabemos bien cómo
ubicarnos, si en la melancolía romántica que añora un pasado siempre mejor o en
la mimética identificación con los emblemas de un progreso que nos deja afuera.
¿Cómo salir de este impasse? ¿Sobrevivirá el psicoanálisis, para muchos un artefacto anacrónico?
Algunos han apostado a incrementar las relaciones con el saber universitario o con las neurociencias o el lobby frente al poder estatal40. Nosotros reencontramos en cambio el territorio de la experiencia inherente a nuestra praxis lenguajera
allí donde otros se esmeran en construir un experimento, y no quitamos un ápice
de rigor a nuestra práctica al advertir que su formalización escapa a la de la ciencia, cosa que por otra parte los científicos advierten bien. Pues nos importa más la
seriedad de nuestros procedimientos, la ética que enhebra nuestra posición y guía
nuestras intervenciones y la minucia de nuestro adiestramiento que la adhesión a
una gestualidad y un vocabulario científicos que las más de las veces no conducen
sino a la impostura.
El del psicoanalista quizás sea el último refugio de un saber clínico que aún
en la medicina tiende a desaparecer en el maremoto de la tecnología y la premura
de los encuentros. Su consultorio puede ser el último escondite de la posibilidad de
escuchar, en desaparición. Pero eso nos obliga a destaparnos los oídos: la sociedad
percibe bien la diferencia entre quien escucha sin presupuestos y quien lo hace desde clichés vetustos. Es una cuestión de supervivencia: dudo que el analista como
técnico vuelva a gozar del fervor social, si es que alguna vez lo tuvo. El psicoanalista como oidor, como oficiante de una escucha paciente e inédita, como clínico,
A fin de cuentas, uno se inventa una tradición como se inventa un padre; tradición que no está dada de
antemano sino que se construye, en un acto, en el a posteriori de una elección. A la vez, sin el asesinato simbólico
de ese padre, no hay posibilidad de surgimiento de una enunciación singular, esto es: de una invención.
38
La ciencia ficción de años atrás pergeñó artefactos retrofuturistas que, como Brazil u otras películas inspiradas
en cuentos de Philip K. Dick, imaginaban un futuro con elementos del pasado.
39
Horenstein, M., Alegato…. Enrique Torres ha señalado algo valioso en ese sentido (Qué lugar para el
psicoanálisis?, Jornadas Otro Lacan, Córdoba, 2007).
40
Quizás haya que hacer todo esto, aunque creo que no es la operatoria psicoanalítica la que funciona en esos
casos sino algo de otro orden.
37
234
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
por qué no como sabio41, gozará de un futuro. Claro que eso nos obliga a repensarnos constantemente, a formarnos bebiendo desde numerosas fuentes y evaluar
a cada palmo de nuestro camino si estamos a la altura de lo que nuestro oficio nos
exige.
Recordarán Fahrenheit 451, la novela de Bradbury. Allí un gobierno totalitario emprende la destrucción de todos los libros, considerados responsables
de convertir a sus lectores en diferentes, singulares. Cuando todo libro, en tanto
objeto, parece condenado a la desaparición irremediable, unos cuantos hombres y
mujeres se resisten aprendiéndoselos de memoria, libros preservados a partir de ese
momento, y que recitarán a quien esté dispuesto a oírlos. Podemos imaginar a estos
valientes pasando a otros la memoria letrada, al oído, uno por uno, evitando que se
pierda.
Como aquellos personajes de Fahrenheit 451, los psicoanalistas somos los
guardianes de cierta experiencia perdida. No me refiero aquí a la experiencia analítica tan sólo, sino a la experiencia a secas, que pareciera condenada a desaparecer.
Y la transmitimos uno a uno, de analista a analizante, al oído42, como un misterio,
como un fuego que no debe apagarse, en el milagro de la transferencia. Y en ese
sentido, si estamos a la altura de nuestra función, habrá psicoanálisis mientras haya
psicoanalistas.
En la Tate Modern de Londres, en su enorme sala de turbinas, Ai Wei Wei
expuso, luego de romper su jarrón de la tradición, una instalación llamada Semillas
de girasol: un millón de pequeñas piezas de porcelana43 que figuraban semillas
estaban esparcidas por el piso. Cada una de ellas indistinguible en apariencia de las
otras, fundida en un manto, era sin embargo única, pintada a mano por un artesano
chino. La obra simbolizaba, según Wei Wei, “la individualidad entre lo aparentemente uniforme”. Eso mismo que produce la experiencia de un análisis y que los
analistas, como los héroes de Bradbury, debemos saber preservar.
Aún cuando su sabiduría sea la de la docta ignorancia.
Se ha hecho hincapié en la sustracción de la mirada procurada por el dispositivo analítico al ubicar al analista
detrás del diván, pero no en que de este modo, el analista le habla al oído al paciente, con toda la eficacia inherente
a una intimidad perdida.
43
Cuando Cali Barredo leía un borrador de este relato, cometió un lapsus revelador al entender que las semillas
de girasol estaban hechas con la misma porcelana rota de los jarrones estrellados. Este lapsus maravilloso, casi
como una interpretación, revela en su sagaz escucha la operatoria analítica mostrando un nivel de verdad mayor
aún de lo que yo había pretendido escribir: es con los fragmentos estallados de la tradición que se inventa. Verdad
que, conjeturamos, el mismo Ai Wei Wei suscribiría con entusiasmo como propia.
41
42
235
Normas para la presentación de manuscritos.
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236
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2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
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Cada parte del manuscrito empezará una página
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de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
237
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21.
238
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico
de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990).
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4.
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
BMJ 1981;283:628.
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
1988;20(Suppl 5):75-8.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA.
Binding of the third component of complement
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res
1987;35:475A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E,
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc).
• Libros y otras monografías
9) Autores personales. Colson JH, Armour
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,
editors. Pathologic physiology: mechanisms of
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1984,
March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985.
• Material electrónico
13) Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a [email protected] con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
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SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
PoblaciónD.P.
Provincia
Teléfono:Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.Firma:
D.Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
Nº CUENTA:
(20 dígitos):
ENTIDAD
SUCURSAL D. C.
Nº CUENTA
FIRMA SOLICITANTE
* La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es