dS NÚMERO 2 documentos sindicales Riesgos Psicosociales. Herramientas de Intervención. Istas 21(CoPsoQ) dS NÚMERO 2 documentos sindicales Riesgos Herramie de interv Istas 21( Riesgos Psicosociales. Herramientas de intervención. Istas 21(CoPsoQ) Edita: Unión Sindical de Comisiones Obreras de Aragón Secretaría de Salud Laboral Pº de la Contitución 12. 50008 Zaragoza [email protected] www.ccoo.es Junio de 2004 ÍNDICE Marco conceptual de la psicosociología .............................................................................................................10 El estrés laboral y la salud ..................................................................................................................................11 Los modelos explicativos del estrés laboral .......................................................................................................12 El modelo demanda – control..............................................................................................................................13 El modelo esfuerzo – recompensa.......................................................................................................................15 Una mirada a la precariedad laboral desde la perspectiva de clase social .....................................................16 Una mirada de género: la cuestión de la doble presencia ................................................................................19 Los estresores: los factores psicosociales............................................................................................................21 Definiciones de las dimensiones psicosociales ..................................................................................................23 Doble presencia....................................................................................................................................................23 Exigencias psicológicas cuantitativas.................................................................................................................23 Exigencias psicológicas cognitivas .....................................................................................................................24 Exigencias psicológicas emocionales .................................................................................................................25 Exigencias psicológicas de esconder emociones ...............................................................................................26 Exigencias psicológicas sensoriales....................................................................................................................27 Influencia ..............................................................................................................................................................27 Posibilidades de desarrollo en el trabajo............................................................................................................28 Control sobre los tiempos de trabajo ..................................................................................................................29 Sentido del trabajo ...............................................................................................................................................29 Integración en la empresa ...................................................................................................................................30 Previsibilidad ........................................................................................................................................................31 Claridad de rol......................................................................................................................................................31 Conflictos de rol....................................................................................................................................................32 Calidad del liderazgo...........................................................................................................................................33 Refuerzo ................................................................................................................................................................34 Apoyo social en el trabajo ...................................................................................................................................34 Posibilidades de relación social...........................................................................................................................35 Sentimiento de grupo...........................................................................................................................................35 Inseguridad en el trabajo.....................................................................................................................................36 Estima ................................................................................................................................................................36 PAR ORG FAC ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO, FACTORES PSICOSOCIALES, ESTRÉS Y SALUD RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO, FACTORES PSICOSOCIALES, ESTRÉS Y SALUD En un contexto de internacionalización de la división del trabajo, terciarización económica e innovación tecnológica, el mundo del trabajo en los países occidentales está en proceso de grandes cambios. La inestabilidad en el empleo y en las condiciones de trabajo como efecto de las actuales estrategias empresariales de gestión de la mano de obra (utilización de contratos temporales de corta duración, distribución irregular del tiempo de trabajo, flexibilidad funcional y geográfica contra la voluntad del trabajador, flexibilidad salarial y competitividad individual), la contratación, los cambios demográficos (envejecimiento, feminización, migraciones), y en definitiva las transformaciones del medio, los métodos y la organización del trabajo condicionan también cambios en la exposición a factores de riesgo y de promoción de salud en los puestos de trabajo. Hace ya más de una década que la Organización Mundial de la Salud alertaba del posible impacto de tales cambios en la salud de la población1, sobre todo en los países industrializados, especialmente relacionados con las nuevas tecnologías, el uso de nuevas sustancias químicas, la exposición a los factores psicosociales y el proceso de envejecimiento de la población2. En este sentido es previsible un aumento de los trastornos musculoesqueléticos, enfermedades psicosomáticas y trastornos menores de la salud mental relacionados con el trabajo. Por otro lado, además, en las últimas décadas numerosas investigaciones han puesto de manifiesto la importancia de los factores psicosociales cuyo origen son las estrategias de organización del trabajo laborales como una de las causas relevantes de las enfermedades que constituyen la principal causa de muerte en el mundo industrializado: las enfermedades cardiovasculares3. En este sentido, debemos destacar que recientes y razonables estimaciones han situado en 4.354 las muertes por enfermedades cardiovasculares atribuibles a las condiciones de trabajo en 1999 en España4. Sin embargo, estos cambios en la organización del trabajo podrían tener un impacto muy desigual en la salud de la población, pues éstos no afectan de igual manera ni en la misma dirección a todas las personas en el trabajo. De hecho, aunque las empresas estén inmersas en un proceso de cambio continuo, éste no afecta a todos los segmentos de la plantilla de una empresa por igual y, como hemos anunciado, estos cambios no son necesariamente positivos para la salud. Así, por ejemplo, aunque el discurso empresarial actual esté inmerso [ página ocho ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) de conceptos como calidad total y que se defiendan cambios organizativos que, por lo menos teóricamente, supondrían una mejora de las condiciones de trabajo (por ejemplo, mayor autonomía y posibilidades de desarrollar habilidades que supuestamente podrían proporcionar los círculos de calidad), cuando éstos se llevan a cabo fuera de la jornada de trabajo o intensificando la misma, cuando no se reconocen las nuevas responsabilidades, pueden generar efectos negativos como la discriminación (debido a la división sexual del trabajo en el ámbito doméstico, las mujeres no pueden alargar la jornada tan fácilmente como los hombres), el aumento de exigencias cuantitativas, la disminución del control del tiempo de trabajo, la disminución del apoyo entre trabajadores de la misma plantilla, la baja estima cuando es una condición necesaria pero no suficiente para la promoción. Por otro lado, las estrategias de flexibilidad (contractual, en la ordenación de la jornada, funcional, salarial, geográfica) pueden tener como efecto un aumento de la inseguridad y una disminución del control del trabajador sobre sus condiciones de trabajo que se variaran contra su voluntad (pueden implicar cambios de tareas y responsabilidades, cambio de horario o turno, de centro de trabajo, días de trabajo no previstos), con la consiguiente pérdida de control sobre su vida extralaboral. Además, también parece cierto que las características centrales de la organización taylorista del trabajo (disociación entre el diseño y la ejecución de las tareas, segmentación, parcialización y estandarización de las tareas de ejecución de éstas y retribución por productividad) siguen esencialmente vigentes en la mayoría de organizaciones, y no solamente en las industriales, sino que han colonizado la práctica totalidad de nuestras empresas. Como veremos más adelante, son precisamente estas características centrales de la organización taylorista del trabajo las que de una forma más clara se han relacionado con la salud, en el sentido de que el trabajo es menos saludable en tanto que permite menores cotas de autonomía, participación, desarrollo de habilidades y relaciones sociales. A pesar de ello, en el diseño de nuevas organizaciones se ignora la evidencia y se insiste en perpetuar formas de organización que la investigación en ciencias de la salud ha demostrado que son menos saludables. A la luz de la información disponible, la influencia, el control sobre los tiempos y las posibilidades de desarrollo, tres de las dimensiones más saludables que la organización del trabajo puede promocionar o dificultar, parecen ser menos frecuentes en España en comparación con la Unión Europea5. De la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo6 se desprende que la cuarta parte de los trabajadores en España no tienen ninguna autonomía en su trabajo. El tejido productivo [ página nueve ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) español está mayoritariamente constituido por empresas especializadas en productos y servicios poco sofisticados, cuya actividad principal son tareas de ejecución7, empresas en gran parte relacionadas con multinacionales que tienen la mayor parte de actividades de alto contenido y margen de autonomíaen el exterior. A ello se le suma una tradición de gestión autoritaria generada por una larga experiencia de ausencia de libertades, todavía amenazadas por el nuevo marco contractual (temporalidad, menor influencia…) y el desempleo8. En este contexto y desde la perspectiva de la salud laboral nos enfrentamos al abordaje de viejos problemas del pasado y de las problemáticas emergentes. Entre los primeros, la prevención de accidentes y enfermedades profesionales constituirá el primer objetivo, y las políticas de atención al medio de trabajo (seguridad, higiene, ergonomía) y de vigilancia de la salud de los trabajadores a riesgo serán prioritarias. Entre las segundas, habrá una creciente necesidad de intervención sobre los aspectos psicosociales del trabajo introduciendo mejoras diseñadas en beneficio de la salud y no sólo de la producción. MARCO CONCEPTUAL DE LA PSICOSOCIOLOGÍA El término psicosociología se emplea en la práctica desde diferentes concepciones e ideologías. Desde el punto de vista de la prevención de riesgos laborales, la visión que nos interesa es la que puede explicarnos qué condiciones de trabajo pueden afectar la salud a través de mecanismos fundamentalmente psicológicos, y cuáles son estos mecanismos. La visión que nos interesa es pues la que pueda servirnos de marco de referencia para la identificación, control y mejora de condiciones de trabajo nocivas, en definitiva, aquella que esté orientada a la acción. Existe diferente terminología que no debe confundirnos. Los factores psicosociales son aquellas características de las condiciones de trabajo y, sobre todo, de su organización que afectan a la salud de las personas a través de mecanismos psicológicos y fisiológicos a los que también llamamos estrés. En términos de prevención de riesgos laborales, los factores psicosociales representan la exposición, la organización del trabajo, el origen de ésta, y el estrés el precursor del efecto (enfermedad o trastorno de salud que [ página diez ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) pueda producirse). De hecho, la diferencia entre un factor de riesgo psicosocial y uno físico (el ruido por ejemplo) es fundamentalmente su naturaleza y sus mecanismos de acción. Así, el ruido actúa de forma tal que transmite energía sobre nuestros órganos auditivos, si tal transmisión energética se produce por encima de ciertos límites nuestros órganos, y nuestra salud, pueden resultar dañados. Pero el ruido constituye una condición de trabajo, y su origen tiene que ver con las formas concretas en las que se realizan las tareas. Los factores psicosociales son también condiciones de trabajo, pero pueden ser nocivas a través de mecanismos fundamentalmente psicológicos que producen estrés. Si éstos sobrepasan ciertos límites, como en el caso del ruido, pueden resultar nocivos. La relación entre la organización del trabajo y la salud no parece tan evidente como la que existe entre otros factores de riesgo y la salud (entre el ruido y la sordera, por ejemplo). Los efectos de la organización del trabajo son más intangibles e inespecíficos, incluyen diversos aspectos de la salud, tanto física como mental y social, y se desencadenan a través de diversos mecanismos. Se trata de mecanismos emocionales (sentimientos de ansiedad, depresión, alienación, apatía, etc.),cognitivos (restricción de la percepción, de la habilidad para la concentración, la creatividad o la toma de decisiones, etc.), conductuales (abuso de alcohol, tabaco, drogas, violencia, asunción de riesgos innecesarios, etc.) y fisiológicos (reacciones neuroendocrinas) a los que, como hemos dicho, también denominamos estrés, y que pueden ser precursores de enfermedad bajo ciertas circunstancias de intensidad, frecuencia y duración, y ante la presencia o ausencia de otras interacciones9. EL ESTRÉS LABORAL Y LA SALUD El estrés en el trabajo ha sido recientemente definido como «un conjunto de reacciones emocionales, cognitivas, fisiológicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos del contenido, la organización o el entorno de trabajo. Es un estado que se caracteriza por altos niveles de excitación y de angustia, con la frecuente sensación de no poder hacer frente a la situación»10. [ página once ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Desde que en los años 30 se publicaron los primeros trabajos de Canon11 y Seyle12, la investigación ha aportado fuertes evidencias de relación (etiológica en muchos casos, y como factor pronóstico de la evolución de enfermedades) entre el estrés y trastornos de salud diversos como las enfermedades cardiovasculares13,14,15 respiratorias (hiperreactividad bronquial, asma)16, trastornos de base immunitaria (como la artritis reumatoide)17,18 gastrointestinales (dispepsia, úlcera péptica, síndrome del intestino irritable, enfermedad de Crhon, colitis ulcerosa)19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, dermatológicas (psoriasis, neurodermitis)26, 27, endocrinológicas28, el dolor de espalda29 y los trastornos musculoesqueléticos30, trastornos menores de la salud mental31,32, conductas sociales y relacionadas con la salud (abandono del hábito de fumar, consumo de drogas, sedentarismo, participación social)33, 34, 35, la percepción del estado de salud36, 37 y el absentismo laboral por motivos de salud38, 39, 40, 41, 42, 43. Tom Cox44 sugería en 1978 que, al menos en ciertas circunstancias de duración e intensidad, el estrés podría afectar, además de la salud mental, todas las condiciones de salud física, siendo los trastornos más susceptibles aquellos que afectarían los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, immunitario, endocrinológico y muscular. LOS MODELOS EXPLICATIVOS DEL ESTRÉS LABORAL Desde que Seyle formuló el «Síndrome General de Adaptación» (GAS), en el que definía la existencia de un nivel de estimulación ambiental óptimo a partir del que se desencadenan toda una serie de reacciones psicofisiológicas que preparan al individuo para la defensa o la huida, se han desarrollado diversos modelos conceptuales de estrés basados en el principio de balance entre las necesidades impuestas por el ambiente de trabajo y los recursos que la organización del trabajo pone en manos de los trabajadores para hacerles frente. Así, han sido formulados los modelos de ajuste persona – ambiente, esfuerzo – distress, demanda – control, y esfuerzo – recompensa, entre otros. De éstos, los dos últimos son los que han aportado evidencias de efectos en salud en estudios epidemiológicos poblacionales. [ página doce ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Cabe mencionar aquí la importancia de la formulación conceptual y posterior comprobación empírica de un modelo. Un modelo explica cómo diversas variables independientes explican otra, u otras, dependientes, y cómo éstas se relacionan entre ellas. En salud laboral, nos interesan como variables independientes las condiciones de trabajo, y como variables dependientes aquellas relacionadas con la salud (lesiones por accidente, enfermedades, estrés...). Un modelo se construye a partir de todo el conocimiento científico previo, conocimiento que ha sido generado mediante múltiples y diversos procesos de investigación que pueden haber durado muchos años, y que crece y se refuerza con nuevas aportaciones. Estas aportaciones que alimentan el proceso de investigación y conocimiento nacen como hipótesis que deben reafirmarse o rechazarse con trabajo empírico. Así funciona la ciencia desde hace siglos. La importancia de recordar esto aquí no es otra que la de llamar la atención sobre lo dicho anteriormente sobre los modelos demanda – control – apoyo social y esfuerzo – recompensa: solamente éstos han aportado hasta la fecha evidencias empíricas serias de que explican la salud de las personas trabajadoras en relación al trabajo que realizan. Se han formulado multitud de modelos teóricos sobre factores psicosociales y salud (muchos de ellos provenientes de la práctica de la psicología clínica y de la de gestión de recursos humanos), pero ningún otro, aparte de los dos mencionados, ha logrado demostrar con estudios poblacionales reales (realizados con población ocupada sana y no con enfermos o personas solicitantes de atención sanitaria y psiquiátrica) aquello que teorizan. Así, por ejemplo, se ha insistido en la importancia de la personalidad de los individuos en la salud y de que las mismas condiciones psicosociales de trabajo podrían ser nocivas para unas personas y no para otras en función de sus características de personalidad. Sin embargo, los defensores de tales hipótesis no han aportado hasta la fecha pruebas empíricas válidas para que podamos aceptar tal conclusión. Para prevenir riesgos laborales debemos basarnos en modelos probados que expliquen salud, que pretendan identificar qué exposiciones laborales pueden afectar la salud, o sea, producir enfermedades o trastornos de ésta. No debemos centrarnos en conceptualizaciones, por más legítimas que sean, orientadas a explicar otros efectos. EL MODELO DEMANDA – CONTROL Robert Karasek45 formuló el modelo demanda - control explicativo del estrés laboral en función de las demandas psicológicas del trabajo y del nivel de control sobre éstas. El control sobre el contenido del trabajo implica dos subdimensiones: oportunidad de desarrollar las habilidades propias (skill discretion, en la terminología empleada por R Karasek) -en la doble vertiente de obtener y mejorar las capacidades suficientes para realizar [ página trece ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) las tareas y de hacer un trabajo en el que se tiene la posibilidad de dedicarse a aquello que mejor se sabe hacer (trabajos creativos y variados)- y autonomía (decision authority en la terminología empleada por R Karasek), capacidad de decisión sobre las propias tareas y sobre las de la unidad o departamento. Es también importante el control sobre las pausas y sobre el ritmo de trabajo. En la formulación de Karasek las exigencias psicológicas tienen una concepción esencialmente cuantitativa: volumen de trabajo con relación al tiempo disponible para hacerlo (presión de tiempo) y las interrupciones que obligan a dejar momentáneamente las tareas y volver a ellas más tarde46,47. El apoyo social tiene dos dimensiones: la cantidad y la calidad de la relación social que el trabajo implica, y el grado de apoyo instrumental que recibimos en el trabajo, o sea, hasta qué punto podemos contar con que compañeros y superiores nos ayuden para sacar el trabajo adelante. Estas dimensiones (control, demandas y apoyo) constituyen el modelo «demanda – control» que define cuatro grandes grupos de ocupaciones en función de los niveles de demandas psicológicas y control: activas (alta demanda, alto control), pasivas (baja demanda, bajo control), de baja tensión (baja demanda, alto control) y de alta tensión (alta demanda, bajo control). La situación más negativa para la salud se caracteriza por unas altas exigencias psicológicas y un bajo control (alta tensión). Por otro lado, el trabajo activo conduce a un mayor aprendizaje y al desarrollo de un mayor rango de estrategias de afrontamiento y participación social. El riesgo de la alta tensión aumentaría en situación de bajo apoyo social (por ejemplo, en trabajos aislados) y podría moderarse en situación de trabajo de alto apoyo (por ejemplo, trabajo en equipo)48. El control en el trabajo suele ser la dimensión más importante cuando se considera cada una de ellas por separado. El control en el trabajo se relaciona con la clase social y el género, de forma que los trabajadores que realizan tareas de ejecución tienen un nivel de control inferior al de los trabajadores que realizan tareas de diseño o planificación, y las mujeres suelen tener niveles de control inferiores a los de los hombres de la misma clase social, ocupación y categoría49. Existen estudios poblacionales que ilustran la desigualdad en relación con la exposición a factores de riesgo para la salud de naturaleza psicosocial50. [ página catorce ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Johnson y Hall51 introdujeron el apoyo social como la tercera dimensión de este modelo (modelo demanda - control - apoyo social), que actuaría como modificador de efecto de la alta tensión, de forma tal que un nivel alto de apoyo social en el trabajo disminuye el efecto de la alta tensión, mientras que un nivel bajo lo aumenta. El apoyo social en el trabajo tiene, a su vez, dos componentes básicos: el apoyo de los compañeros o compañeras de trabajo y el de las jefaturas o niveles de supervisión directa. EL MODELO ESFUERZO – RECOMPENSA Según Siegrist52, las experiencias distresantes son consecuencia de amenazas a la continuidad de roles sociales esenciales, de entre los que la ocupación es uno de los principales. Así, el modelo esfuerzo – recompensa explica el estrés laboral y sus efectos sobre la salud en función del control de las personas sobre su propio futuro o, en palabras de Siegrist, las recompensas a largo plazo. La amenaza de despido y de paro, la precariedad del empleo, los cambios ocupacionales forzados, la degradación de categoría, la falta de expectativas de promoción y la inconsistencia de estatus (disfrutar de los beneficios de una categoría inferior a las capacidades de uno) son variables importantes en este modelo. Desde el punto de vista de la organización del trabajo, la interacción entre altas demandas y bajo control sobre las recompensas a largo plazo representa la situación de mayor riesgo para la salud. Las recompensas a largo plazo vendrían determinadas fundamentalmente por tres factores: la estima (respeto, reconocimiento, apoyo adecuado, trato justo), el control de estatus (estabilidad en el empleo, perspectivas de promoción, ausencia de cambios no deseados) y el salario. A su vez, Siegrist considera que las estrategias personales de afrontamiento o coping influyen sobre esta interacción y describe dos estrategias de afrontamiento con efectos divergentes: el vigor (esfuerzo activo de alta probabilidad de efecto positivo) y la inmersión (afrontamiento con sentimientos negativos, que aumenta la vulnerabilidad individual a la alta tensión). [ página quince ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) UNA MIRADA A LA PRECARIEDAD LABORAL DESDE LA PERSPECTIVA DE CLASE SOCIAL Las personas de las clases sociales más bajas enferman más, viven menos años y, de éstos, más años con incapacidad que las personas de clases sociales altas. A la vez, las personas en los estratos socioeconómicos más bajos tienen menos acceso a los servicios sanitarios, viven en ambientes más desfavorables para la salud, trabajan en peores y más precarias condiciones y tienen menos oportunidades de seguir conductas de salud saludables (se alimentan peor, fuman más, practican menos actividades de ocio…). Pertenecer a una u otra clase social implica múltiples exposiciones en la mayoría de ámbitos de nuestra vida (trabajo, ambiente urbano, familiar…), y parece innegable que es uno de los más poderosos determinantes de la salud53. Podríamos decir que las clases sociales tienen patrones característicos de enfermar que le son propios y que se mantienen a lo largo del tiempo incluso para aquellas personas que cambian de clase, lo que sugiere que algo muy poderoso debe existir en el seno de la organización social que promueve la salud o la enfermedad54. Hacer un trabajo u otro nos sitúa en algún punto del proceso de producción más próximo a la planificación del trabajo o a la ejecución de las tareas concretas que otras personas han decidido. Por otro lado, esta ocupación se ejerce en unas condiciones de trabajo determinadas y no necesariamente igualitarias, y en sistemas organizativos diferentes que implican exposiciones a riesgos para la salud también diferentes. En el estudio de Whitehall las tasas de mortalidad entre los funcionarios municipales de Londres seguían un gradiente claro deacuerdo con la categoría profesional, de manera que la mortalidad aumentaba a medida que disminuía la categoría55. Posteriores análisis con la misma población han estudiado otros aspectos como el absentismo laboral por motivos de salud y factores de riesgo cardiovasculares con resultados en la misma dirección56,57. Si tenemos presente que la población incluida en este estudio es funcionaria, con estabilidad laboral máxima, sin amenaza de paro, y con tareas básicamente administrativas, debemos aceptar que la relación entre la clase social y la salud es tan poderosa que incluso podemos observarla claramente en poblaciones ocupadas en las mejores condiciones. [ página dieciséis ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Si consideramos la calificación del trabajo y el nivel de autonomía podríamos clasificar los trabajos, de una manera muy simple, en manuales (en los que se realizan tareas poco cualificadas con poca o nula autonomía) y no manuales (con tareas de mayor cualificación y con un cierto poder de decisión). En los trabajos manuales, las exposiciones de riesgo que podemos encontrar pueden ser hoy muy parecidos a las de antaño: riesgos de tipo físico y químico y muy poco control sobre el trabajo. Las exigencias psicológicas crecientes, a menudo internalizadas e idealizadas como una nueva ética del trabajo para la que siempre es posible pedir más esfuerzo, constituirían la base de las exposiciones en el trabajo no manual, trabajo en el que a menudo se buscan compensaciones individuales en forma de prestigio, mejora del estatus social o aproximación al poder, tendencia cada día más observable entre los profesionales y técnicos más cualificados. Si bien los efectos negativos para la salud del trabajo manual podrían verse en cierta medida compensados por el apoyo social entre las personas, la solidaridad y los sentimientos de colectividad entre los trabajadores, la evolución del trabajo no manual amenaza la relación entre las personas con la competitividad interpersonal creciente, propiciando la insolidaridad y la soledad. El control en el trabajo se relaciona con la clase social y el género, de forma que los trabajadores manuales tienen un nivel de control inferior al de los trabajadores no manuales, y las mujeres suelen tener niveles de control inferiores a los de los hombres de la misma clase social, ocupación y categoría. Esta desigualdad en las exposiciones psicosociales en el trabajo se ha relacionado con desigualdades en salud, incluyendo la mortalidad58, salud general, salud mental59, satisfacción y absentismo laboral60. La mayoría de estas evidencias han sido aportadas por estudios epidemiológicos en poblaciones nórdicas, británicas y norteamericanas, mayoritariamente masculinas y mixtas, aunque también se han evidenciado en estudios específicos para mujeres61, y disponemos también de algunas evidencias de estudios españoles62. Por ello, el déficit de control en el trabajo también se ha interpretado como causa fundamental de enfermedad63. En los últimos años se está poniendo de manifiesto la importancia que para la evaluación de este tipo de riesgos y para el diseño de políticas preventivas adecuadas puedan tener otras dos cuestiones fundamentales, a saber: los cambios en el mercado de trabajo y, especialmente, aquellos que afectan las formas de contratación y las condiciones de trabajo, y la interacción entre el ambiente psicosocial de trabajo y las características del trabajo doméstico y familiar. En las últimas décadas, importantes transformaciones han afectado el mundo del trabajo y han comportado el crecimiento y mantenimiento de elevadas tasas de paro y la aparición de nuevas formas de organización del trabajo y de la producción (just [ página diecisiete ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) in time, descentralización productiva, producción flexible, flexibilidad contractual, funcional, geográfica, salarial, en la ordenación del tiempo de trabajo…)65, así como profundos cambios en el mercado de trabajo64 y, especialmente, en todo lo que afecta la contratación66. Una de las consecuencias de estos cambios que más nos interesan desde el punto de vista de la salud es la precarización del trabajo. Efectivamente, hoy coexisten elevadas tasas de paro con un considerable aumento de la temporalidad de la contratación y de diversas estrategias organizativas que pretenden adaptar la mano de obra a flexibilizar el volumen de trabajadores en función de la demanda variable del mercado y las exigencias de beneficio a corto plazo (movilidad funcional y geográfica y flexibilidad en la ordenación de la jornada, por ejemplo), la aparición de formas de trabajo atípicas (trabajo a domicilio, teletrabajo…) y el crecimiento del trabajo informal66. La precariedad laboral ha sido definida en función de cuatro grandes dimensiones: la inestabilidad en el empleo, la vulnerabilidad (mayor dificultad para defender derechos laborales), los ingresos salariales más bajos, y la menor accesibilidad de la población afectada a prestaciones y beneficios sociales. En base a esta conceptualización, recientemente se ha realizado un cuestionario específico para su medición operativa en estudios epidemiológicos67. Trabajar en condiciones de precariedad supone un mayor riesgo para la salud que hacerlo en otras condiciones. Se ha documentado la relación entre temporalidad, peores condiciones de trabajo y riesgo de accidentes68. Por otro lado, las amenazas a la continuidad de roles sociales esenciales de las personas (entre los que se encuentra la ocupación en unas determinadas condiciones de trabajo) resultan altamente estresantes. El despido, la amenaza de paro, los cambios no deseados de condiciones de trabajo, la falta de expectativas de promoción, desarrollar tareas de inferior cualificación a las propias habilidades, son ejemplos de situaciones de trabajo que suponen la pérdida de control sobre el propio futuro y comportan efectos negativos en la salud. Se ha descrito que las personas desempleadas tienen mayores tasas de mortalidad, de altas e ingresos hospitalarios, hipertensión, alcoholismo, tabaquismo, adicciones a fármacos, depresión, suicidio y ansiedad69, pero también se han observado efectos parecidos con relación a la vivencia de la amenaza de paro (por ejemplo, en situaciones de regulación de plantillas), reflejando el efecto negativo de la inseguridad en el empleo y en las condiciones de trabajo70,71. [ página dieciocho ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Estas evidencias deben tener su traducción a la hora de abordar la prevención de los efectos nocivos de las malas condiciones psicosociales de trabajo en un doble sentido: debemos prestar atención a las desigualdades sociales en salud, que la organización del trabajo en la empresa podrá tender a mantener, promocionar o reducir, y especialmente a aquellos cambios organizativos que puedan suponer aumentos en la precariedad del trabajo. UNA MIRADA DE GÉNERO: LA CUESTIÓN DE LA DOBLE PRESENCIA Como ya se ha dicho, existen importantes evidencias de desigualdades en salud en relación a la clase social. Pero el estudio de las desigualdades sociales en salud se ha abordado tradicionalmente desde una óptica androcéntrica en la que la clase social y el trabajo productivo han ocupado un papel central. Con todo, encontramos estudios que muestran que el trabajo doméstico-familiar es de gran importancia en el momento de explicar la salud de las mujeres72. En realidad existe otro gran ámbito de nuestras vidas en el que estas desigualdades en salud se expresan claramente: el género. Trabajar en femenino es cada vez más tener una doble carga de trabajo, hecho relevante en España sobre todo desde que a partir de 1985 aumenta de forma muy importante la tasa de actividad laboral femenina. El concepto de doble presencia acuñado por Laura Balbo define una doble carga que es asumida de manera sincrónica y cotidiana y que por ello resulta tan difícil de medir a través de las habituales medidas de tiempo, que siguen una lógica diacrónica propia del trabajo productivo. Esta doble presencia cobra especial relevancia en el análisis del trabajo de las mujeres porque el cambio de las mujeres españolas respecto al empleo no ha ido acompañado por un cambio de los hombres españoles con relación al trabajo doméstico-familiar. Así, se ha puesto de manifiesto la importancia de la doble jornada en la salud de las mujeres73. [ página diecinueve ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) La división social y sexual del trabajo está en la base de la estructura social y de la segregación laboral en base al género. La población masculina está fuertemente presente en el trabajo productivo y ausente del reproductivo, en el que la presencia de las mujeres es hegemónica. A su vez, en el trabajo productivo existe una doble segregación –horizontal y vertical- en base al género. Las mujeres son contratadas mayoritariamente en aquellos sectores de actividad y empleos en los que pueden desarrollar las actitudes y aptitudes aprendidas a lo largo de la socialización diferencial de género (puestos subordinados y empleos que remiten a los papeles de madres y esposas). Así, existen ocupaciones masculinas y femeninas y grandes diferencias entre hombres y mujeres en relación a la accesibilidad a los puestos de trabajo y las condiciones de trabajo. Las mujeres ocupan, en general, puestos de trabajo en los que las tareas monótonas y repetitivas son más frecuentes, tienen menores niveles de autonomía y responsabilidad y perciben salarios más bajos que sus homólogos masculinos74. En consecuencia, parece evidente que, por un lado, existen desigualdades de género en relación a la exposición laboral a las diferentes dimensiones psicosociales, ya mencionadas, que se relacionan con la salud75, 76, y, por otro, que las mujeres realizan un mayor esfuerzo de trabajo (la suma del productivo y el reproductivo) que los hombres a cambio de menores compensaciones. La prevención de riesgos laborales no puede plantearse eficazmente de espaldas a estos hechos. Podrá decirse que clase social y género son cuestiones ajenas a las empresas, que dependen de la organización de la sociedad en su conjunto… Pero es cierto también que las desigualdades de clase social y de género se expresan también en las empresas, y que las políticas concretas de éstas pueden tender a disminuirlas, mantenerlas o aumentarlas. Un claro ejemplo es la relación entre el absentismo laboral por motivos de salud, el control sobre los tiempos de trabajo y las políticas de conciliación de la vida familiar y laboral. Las empresas tienen en sus manos mecanismos suficientes para introducir notables mejoras en estas problemáticas, mejoras que redundarán no solamente en beneficios en términos de salud, sino también en mayores cotas de productividad. [ página veinte ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) LOS ESTRESORES: LOS FACTORES PSICOSOCIALES Así pues, podemos concluir que la investigación ha aportado hasta hoy una amplia evidencia del efecto sobre la salud y el bienestar de los factores laborales de naturaleza psicosocial, que no son más que condiciones de trabajo que pueden afectar nuestra salud mediante mecanismos básicamente psicológicos relacionados con el estrés. Nos referimos al bajo control sobre el contenido de las tareas, a las altas exigencias psicológicas, al bajo apoyo social de los compañeros y de los superiores77, y a la escasez o pobreza de recompensas o compensaciones que el trabajo nos proporciona78. El estrés en el trabajo es un problema organizacional - trabajo estresante – y no individual –trabajador estresado–. Vamos a desgranar un poco más cada uno de estos cuatro grandes grupos. El control sobre el contenido del trabajo implica aspectos positivos del trabajo (si existen, promocionan la salud). Estos aspectos positivos podemos conceptualizarlos en unidades concretas como las oportunidades para desarrollar las habilidades propias, la autonomía o influencia, el control sobre los tiempos y el sentido del trabajo. Las exigencias psicológicas tienen, más allá del planteamiento inicial de Karasek, una doble vertiente: cuantitativa y cualitativa. Como ya se ha comentado, desde el punto de vista cuantitativo las exigencias psicológicas se refieren al volumen de trabajo con relación al tiempo disponible para hacerlo (ritmo e intensidad de trabajo) y las interrupciones que obligan a dejar momentáneamente las tareas y volver a ellas más tarde79, 80. Desde el punto de vista cualitativo, las exigencias psicológicas se refieren a algunos aspectos de la naturaleza de éstas: el trabajo emocional (trabajo que expone a las personas a procesos de transferencia de emociones y sentimientos, como todos aquellos que requieren contacto con usuarios, público y clientes), trabajo cognitivo (que requiere gran esfuerzo intelectual) o el trabajo sensorial (esfuerzo de los sentidos). El apoyo social constituye la fracción visible de otros aspectos potencialmente positivos del trabajo: el establecimiento de redes sociales. Más allá de los planteamientos iniciales de Karasek y Johnson, para que las redes sociales puedan existir y desarrollar sus funciones [ página veintiuna ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) positivas es necesario que la estructura organizativa de la empresa permita y fomente estas redes (proporcionando posibilidades de relación social), de las que el trabajador o trabajadora podrá obtener ayuda (o sea, apoyo social) que fomentará su sentimiento de grupo. Por recompensas del trabajo consideramos el control de estatus, la estima y el salario78, 81, 82. El control de estatus incluye la estabilidad laboral, los cambios no deseados, la falta de perspectivas de promoción y la inconsistencia de estatus (realización de una tarea que está por debajo de la propia cualificación). La estima incluye el respeto y el reconocimiento, el apoyo adecuado y el trato justo. Una orientación preventiva pragmática es facilitar la identificación de riesgos al nivel de menor complejidad conceptual posible, lo que facilita la búsqueda de alternativas organizativas. En consecuencia, vamos a subdividir estos cuatro grandes grupos de dimensiones en unidades más pequeñas, de manera que a cada una de estas grandes dimensiones le corresponden un número variable de dimensiones psicosociales específicas, tal como se aprecia en la siguiente tabla: GRUPOS DE DIMENSIONES Y DIMENSIONES PSICOSOCIALES RELACIONADAS CON EL TRABAJO Y LA SALUD> GRUPO DIMENSIONES DIMENSIONES PSICOSOCIALES Exigencias psicológicas Exigencias cuantitativas Exigencias cognitivas Exigencias emocionales Exigencias de esconder emociones Exigencias sensoriales Trabajo activo y desarrollo de habilidades Influencia en el trabajo Posibilidades de desarrollo Control sobre el tiempo de trabajo Sentido del trabajo Integración en la empresa Apoyo social en la empresa y calidad de liderazgo Previsibilidad Claridad de rol Conflicto de rol Calidad de liderazgo Refuerzo Apoyo social Posibilidades de relación social Sentimiento de grupo Inseguridad Estima Compensaciones Vamos a definir cada una de estas dimensiones. [ página veintidos ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) DEFINICIONES DE LAS DIMENSIONES PSICOSOCIALES DOBLE PRESENCIA En el mundo del trabajo actual existen actividades y ocupaciones específicas de género (hombres y mujeres no hacemos lo mismo) y generalmente las mujeres ocupan puestos de trabajo con peores condiciones que los hombres (de menor contenido y responsabilidad, con menores niveles de influencia, peores perspectivas de promoción y menos pagados). Por otro lado, las mujeres trabajadoras se responsabilizan y realizan la mayor parte del trabajo familiar y doméstico, con lo que efectúan un mayor esfuerzo de trabajo total en comparación con los hombres. Estas desigualdades entre hombres y mujeres respecto a las condiciones de trabajo y a la cantidad de trabajo realizado se manifiestan en desigualdades en salud entre hombres y mujeres. Esta «doble jornada» laboral de la mayoría de mujeres trabajadoras es en realidad una «doble presencia», pues las exigencias de ambos trabajos (el productivo y el familiar y doméstico) son asumidas cotidianamente de manera sincrónica (ambas exigencias coexisten de forma simultánea). Precisamente por su carácter sincrónico, estas exigencias resultan difíciles de medir a través de las habituales medidas de tiempo o cargas de trabajo que siguen la lógica diacrónica propia del trabajo productivo (unas tareas se suceden a las otras consecutivamente, pero no simultáneamente). Para explicar la salud de las mujeres trabajadoras es fundamental comprender esta doble carga de trabajo, pues puede explicar una parte de las desigualdades en salud en relación al género. EXIGENCIAS PSICOLÓGICAS CUANTITATIVAS Las exigencias psicológicas cuantitativas se definen como la relación entre la cantidad o volumen de trabajo y el tiempo disponible para realizarlo. Si el tiempo es insuficiente, las altas exigencias se presentan como un ritmo de trabajo rápido, imposibilidad de llevar el trabajo al día, o acumulación de trabajo, que también puede tener relación con la distribución temporal irregular de las tareas. También puede ocurrir la situación contraria, que las exigencias sean limitadas o escasas. [ página veintitres ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Un gran número de investigaciones ha demostrado que unas altas exigencias cuantitativas pueden producir estrés y fatiga y están en la base de diversas enfermedades crónicas. Estas exigencias pueden constituir un riesgo para la salud tanto más importante cuanto menores sean las posibilidades de influencia, las oportunidades para el desarrollo de las habilidades y el apoyo por parte de los compañeros o compañeras y superiores jerárquicos. En casos de poca exigencia se habla de subestimulación de las capacidades personales, lo que también representa una situación de riesgo para la salud. La medida de estas relaciones resulta en la práctica compleja, sobre todo por la variabilidad de las exposiciones. Personas que ocupan un mismo puesto pueden estar expuestas a niveles de exigencias cuantitativas muy distintos que, además, pueden ser irregulares o inestables (imaginemos, por ejemplo, cómo puede ser de diferente el volumen de trabajo para los trabajadores de la Hacienda pública durante la campaña de declaración de la renta y en otra época del año). Desde el punto de vista de la prevención, las exigencias cuantitativas deben adecuarse al tiempo disponible para el trabajo. Una buena planificación y programación como base de la asignación de tareas, tener la plantilla necesaria para realizar la cantidad de trabajo que recae en el centro o un buen cronometraje pueden suponer elementos que faciliten la asunción de estas exigencias. El aumento de influencia sobre el trabajo, de las oportunidades para el desarrollo de habilidades y del apoyo social de compañeros y superiores jerárquicos pueden suponer elementos de ayuda importantes para manejar niveles elevados de exigencias de manera más saludable. EXIGENCIAS PSICOLÓGICAS COGNITIVAS Cogniciónsignifica pensamiento, y las exigencias cognitivas en el trabajo tratan sobre la toma de decisiones, tener ideas nuevas, memorizar, manejar conocimientos y controlar muchas cosas a la vez. Las exigencias cognitivas no se pueden considerar ni «nocivas» ni especialmente «beneficiosas» desde el punto de vista de la salud. En las investigaciones realizadas no se ha encontrado relación entre las exigencias cognitivas consideradas aisladamente y los indicadores empleados para medir la salud, y solamente hemos observado una relación entre este tipo de exigencias y la medida de la sintomatología cognitiva de estrés y la satisfacción laboral, relaciones que muestran importantes diferencias entre hombres y mujeres. Si la organización del trabajo facilita las oportunidades y los recursos necesarios, las exigencias cognitivas pueden contribuir al desarrollo de habilidades, pues implican la necesidad de aprender, y pueden significar [ página veinticuatro ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) más un desafío que una amenaza. En caso contrario, las exigencias cognitivas pueden significar una carga a añadir a las cuantitativas y por ello deben ser consideradas de manera específica al analizar el ambiente psicosocial de trabajo. Así pues, este tipo de exigencias representan «la otra cara» de los trabajos donde deben manejarse conocimientos: ¿son éstos el fruto de las oportunidades que ofrece el empleo o simplemente constituyen un requerimiento de éste? Este es el caso observado a menudo con la introducción de nuevas tareas, tecnologías o formas de trabajo, cuando los trabajadores no reciben la formación y entrenamiento suficientes para enfrentarse con las nuevas exigencias, lo que les supone la necesidad de un esfuerzo cognitivo excesivo. EXIGENCIAS PSICOLÓGICAS EMOCIONALES Las exigencias emocionales incluyen aquellas que afectan nuestros sentimientos, sobre todo cuando requieren de nuestra capacidad para entender la situación de otras personas que también tienen emociones y sentimientos que pueden transferirnos, y ante quienes podemos mostrar comprensión y compasión. Puede ser un equilibrio muy complicado, ya que el trabajador o trabajadora tiene que tratar de no involucrarse en la situación y de no confundir los sentimientos de sus clientes, pacientes o alumnos, por ejemplo, con los suyos propios. Esta situación es frecuente en las profesiones dirigidas a prestar servicios a las personas, en las que los y las trabajadoras deben usar sus habilidades profesionales, sus capacidades personales y a la vez dejar su vida privada al margen. Pero esta diferenciación puede ser difícil si las exigencias emocionales son excesivas. Se ha investigado poco sobre la importancia de las exigencias emocionales para la salud, pero según el conocimiento actual podemos suponer que las exigencias emocionales podrían estar en la base del burn out (o estar quemado), ser causa de ansiedad y fatiga psíquica, y propiciar la expulsión del mercado laboral de las personas largamente expuestas. En investigaciones danesas se han encontrado claras relaciones entre las exigencias emocionales y los indicadores de estrés, salud mental y percepción del estado de salud. Sin embargo, no podemos concluir que existe una relación causa – efecto. Con la información de la encuesta del ambiente psicosocial de trabajo en Navarra hemos hallado las mismas relaciones que en Dinamarca y uno de los resultados más relevantes: esta dimensión es la más fuertemente asociada con la salud mental incluso después de considerar la edad y el sexo. Cuando los trabajadores experimentan las exigencias emocionales como una carga es muy importante discutir las varias posibilidades de actuación. En general estas exigencias [ página veinticinco ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) son una «parte integrante» del trabajo en todas aquellas ocupaciones dirigidas a prestar servicio a las personas, y no se pueden modificar mucho. Por ejemplo, no se pueden «eliminar» los enfermos de cáncer, los alumnos complicados, las víctimas de agresiones, los usuarios con graves problemas económicos, etc. Lo que sí se puede hacer es reducir los tiempos de exposición y aumentar las habilidades individuales para manejar estas cargas a través de formación, supervisión y estrategias de protección psicológica (¡lo que requiere disponer de tiempo de trabajo para ello!), además de fomentar el apoyo de compañeros y compañeras y de la dirección. No es posible eliminar el riesgo en origen, pero es totalmente asumible reducir la exposición y proponer medidas de protección efectivas. EXIGENCIAS PSICOLÓGICAS DE ESCONDER EMOCIONES La exigencia de esconder las emociones afecta tanto a los sentimientos negativos como a los positivos, pero en la práctica se trata de reacciones y opiniones negativas que el trabajador o trabajadora esconde a los clientes, los superiores, compañeros, compradores o usuarios por razones «profesionales». Las exigencias emocionales y de esconder emociones pueden tener tres orígenes distintos: trabajar con «clientes» (usuarios con los que establecen una relación regular y duradera: trabajadoras sociales domiciliarias, enfermeras y maestras), con compradores o «usuarios» (usuarios puntuales con los que no establecen una relación regular y duradera: conductores, trabajadores de banca, dependientas) y hasta con los propios compañeros y superiores (encargados de tiendas, jefes, directores). En las investigaciones danesas, y también en la encuesta ISTASCC.OO. de Navarra mencionada anteriormente83, estas dimensiones se han mostrado más fuertemente relacionadas con el estrés, la fatiga y la salud que cualquiera de las otras medidas de exigencias (exigencias cuantitativas, exigencias cognitivas, exigencias emocionales y exigencias sensoriales). Las exigencias de esconder emociones son más frecuentes en puestos de trabajo de atención a usuarios, y puede ser importante que la empresa deje claro que «el cliente no siempre tiene la razón». Estas exigencias también están presentes en todo trabajo colectivo con superiores y compañeros y pueden estar relacionadas con la falta de apoyo de superiores y compañeros (caso en el que representarían un componente emocional de la falta de apoyo). Fomentar el apoyo en el trabajo, la calidad de liderazgo y el trato justo pueden reducir estas exigencias, y la formación puede proveer habilidades necesarias para su manejo. [ página veintiséis ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) EXIGENCIAS PSICOLÓGICAS SENSORIALES Hemos denominado exigencias sensoriales a las exigencias laborales respecto a nuestros sentidos, que en realidad representan una parte importante de las exigencias que se nos imponen cuando estamos trabajando. Estas exigencias han mostrado en la investigación poca relación con las diferentes mediciones de estrés, fatiga y salud. En los análisis realizados con los datos poblacionales daneses y con los españoles, estas exigencias se han relacionado con síntomas somáticos de estrés, probablemente porque guardan una estrecha relación con variables ergonómicas. Con los datos de la población Navarra, también se las ha relacionado con la vitalidad a nivel multivariado, aunque los resultados presentan limitaciones de inconsistencia, y con los síntomas cognitivos de estrés entre las mujeres. Ésta es pues una dimensión para la que disponemos de un nivel limitado de evidencias de su relación con la salud. Su importancia radica, fundamentalmente, en su relación con variables ergonómicas (de gran importancia para el bienestar y la salud en el trabajo) y por constituir uno de los componentes de lo que hasta el momento se ha considerado «carga mental», concepto que consideramos una aproximación muy parcial al de exigencias psicológicas, pero que está presente en el debate y en la práctica de la prevención en las empresas. INFLUENCIA La influencia en el trabajo es tener margen de decisión, de autonomía, respecto al contenido y las condiciones de trabajo (orden, métodos a utilizar, tareas a realizar, cantidad de trabajo…). La influencia en el trabajo es una de las dimensiones centrales en relación con el medio ambiente psicosocial. Una larga serie de investigaciones han demostrado que una baja influencia en el trabajo aumenta el riesgo de diversas enfermedades (cardiovasculares, psicosomáticas, trastornos musculoesqueléticos, de salud mental…), estrés, bajas por enfermedad... La literatura internacional (y especialmente la relacionada con el modelo demanda - control emplea las expresiones «decision latitude» o «control» que con frecuencia se traduce como «influencia en el trabajo». Aquí hay que puntualizar que «decision latitude» consiste en dos dimensiones parciales: «decision authority» y «skill discretion». La dimensión «influencia» corresponde a «decision authority», mientras que la que sigue (posibilidades de desarrollo) corresponde a «skill discretion». [ página veintisiete ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Desde el punto de vista de la prevención, es importante acercar tanto como sea posible la ejecución de las tareas a su diseño y planificación y promocionar la autonomía de los y las trabajadoras, potenciando su participación efectiva en la toma de decisiones relacionadas con las tareas asignadas, con los métodos de trabajo, con el orden de las tareas, el control de calidad y el ritmo y los tiempos de trabajo. POSIBILIDADES DE DESARROLLO EN EL TRABAJO Se evalúa si el trabajo es fuente de oportunidades de desarrollo de las habilidades y conocimientos de cada persona. La realización de un trabajo debe permitir la adquisición de las habilidades suficientes –pocas o muchas- para realizar las tareas asignadas, aplicar esas habilidades y conocimientos y mejorarlos. Se puede realizar un trabajo creativo o, por el contrario, el trabajo puede ser rutinario, repetitivo y monótono y no representar ningún tipo de aprendizaje ni crecimiento. Como ya se ha mencionado, las posibilidades de desarrollo en el trabajo forman la otra mitad de la dimensión de «control» contemplada por el modelo demanda - control. Es importante mantener separadas estas dos mitades (influencia y posibilidades de desarrollo), ya que varias investigaciones han demostrado que no siempre van juntas. Además, también se ha observado que los dos factores no siempre tienen la misma importancia para la salud. Muchas investigaciones indican que las personas con pocas posibilidades de desarrollo en el trabajo tienen más ausencias por enfermedad, más problemas de salud y mayor probabilidad de expulsión del mercado de trabajo. Con los datos de la encuesta de Navarra, esta dimensión muestra un mayor número de asociaciones tanto a nivel bivariado como multivariado con las dimensiones de salud y estrés que la dimensión anterior de influencia. Desde el punto de vista de la prevención, el trabajo debe proveer oportunidades para aplicar las habilidades y conocimientos que tenemos y para desarrollar y aprender nuevas habilidades, fomentando los trabajos creativos (que requieren usar los poderosos recursos mentales humanos) y variados (que proveen oportunidades para la creatividad). De hecho, la creatividad y la capacidad de innovación y de aprendizaje constituyen pilares fundamentales de la naturaleza humana, por lo que es razonable afirmar que un trabajo no puede ser saludable si atenta contra ellas. El alargamiento (aumentar la duración de los ciclos, dotándolos de un mayor número de operaciones y tareas: aumentar la variedad), el enriquecimiento (proveer tareas de mayor contenido, más creativas) del trabajo y la rotación de puestos («repartir» los puestos que puedan y no puedan ser enriquecidos ni alargados entre el mayor número [ página veintiocho ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) de trabajadores) o la movilidad funcional entre puestos (evidentemente, de acuerdo con los y las trabajadoras) son técnicas comúnmente usadas para estos fines. Aunque de resultados limitados, representan un primer paso favorable para la salud y, además, su implementación en muchas empresas desde hace décadas demuestra que los cambios organizativos son posibles además de deseables. La recomposición de tareas y el aumento de la influencia sobre la propia tarea y la del departamento en el que se trabaja pueden suponer cambios positivos en este sentido. Se trata de poner medios para superar la división clásica del trabajo entre tareas de ejecución y de diseño, la parcelación de tareas, su estandarización y su concepción individual. CONTROL SOBRE LOS TIEMPOS DE TRABAJO Esta dimensión complementa la de influencia con relación al control sobre los tiempos a disposición del trabajador. En el trabajo ejercemos un determinado poder de decisión sobre nuestros tiempos de trabajo y de descanso (pausas, fiestas, vacaciones…). El control sobre los tiempos de trabajo representa una ventaja en relación con las condiciones de trabajo (decidir cuándo hacemos una pausa o podemos charlar con un compañero…) y también con las necesidades de conciliación de la vida laboral y familiar (ausentarse del trabajo para atender exigencias familiares, escoger los días de vacaciones…). Se ha podido comprobar en muchas investigaciones una relación entre un bajo nivel de libertad respecto al tiempo de trabajo e indicadores de salud, estrés y satisfacción laboral. Con los datos de la encuesta de Navarra, las mayores relaciones de esta dimensión se han descrito con respecto a la satisfacción laboral, aunque también se ha relacionado con la vitalidad y los síntomas conductuales de estrés y con la salud general entre los hombres. El análisis ajustado por edad y sexo mostró, además, una asociación con la salud mental. En general, es positivo aumentar el control sobre los tiempos de trabajo en su doble sentido de poder disponer de los tiempos de descanso cuando éstos son más necesarios para las personas (y no solamente en función de los tiempos muertos de producción), y de flexibilización de jornada y horarios de trabajo en función de las necesidades de compatibilización de la vida familiar y laboral (flexibilidad horaria para las personas con cargas familiares, «bancos de tiempo»…). SENTIDO DEL TRABAJO El hecho de ver sentido al trabajo significa poder relacionarlo con otros valores o fines que los simplemente instrumentales (estar ocupado y obtener a cambio unos ingresos económicos). [ página veintinueve ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) Las personas podemos afrontar de una forma más positiva para nuestra salud las dificultades que nos afectan durante la jornada laboral si el trabajo lo experimentamos con sentido. Así, el sentido del trabajo puede verse como un factor de protección, una forma de adhesión al contenido del trabajo o a la profesión, pero no necesariamente a la empresa o a la organización (por ejemplo, una maestra puede encontrar mucho sentido a sus funciones de educadora, independientemente de las características psicosociales de su puesto de trabajo, sobre las que puede opinar que existen muchas mejorables o que requieren profundos cambios organizativos). La falta de sentido se considera uno de los factores estresantes básicos en relación con las actividades humanas, y se relaciona con el mal estado de salud, el estrés y la fatiga. Por el contrario, un alto sentido del trabajo puede incluso suponer un factor de protección frente a otras exposiciones estresantes. Incrementar el sentido del trabajo tiene que ver con la visualización de la contribución de nuestras tareas concretas a la función del trabajo (fabricar un determinado producto, construir viviendas, educar personas, mejorar la salud de la gente, facilitar la comunicación…) y de la relación que esta función pueda tener con nuestros valores. Desde el punto de vista de la prevención debería evitarse que las y los trabajadores queden aislados en sus respectivos puestos de trabajo sin poder ver ni experimentar otros resultados de su esfuerzo cotidiano que la percepción del salario. Recomponer tareas y en general evitar la parcelación de las mismas en acciones sin sentido y en las que el trabajador poco puede influir puede suponer un aumento en el sentido del trabajo. De todas de formas, existen trabajos cuyos valores son socialmente poco aceptados (por ejemplo: ejecutar desahucios, fabricar armas…). INTEGRACIÓN EN LA EMPRESA Esta dimensión está estrechamente relacionada con la anterior. Sin embargo, aquí nos concentramos en la implicación de cada persona en la empresa y no en el contenido de su trabajo en sí. Es frecuente que los trabajadores piensen en dos categorías: «ellos» y «nosotros». La persona no se identifica con la empresa sino con sus compañeros, con quienes comparte intereses, lo que no representa ningún riesgo para la salud pues, por lo menos en cierto modo, puede implicar un alto nivel de apoyo social y de sentimiento de grupo entre los trabajadores. Frente a este concepto, existen estrategias empresariales de gestión de recursos humanos que intentan integrar a cada trabajador en la empresa para que los trabajadores sientan que los problemas y objetivos de ésta son también suyos. Estas estrategias sólo comparten el objetivo final del compromiso, y pueden en realidad ser muy distintas. Por ejemplo, pueden intentar fomentar la implicación con la empresa por la vía de dificultar la [ página treinta ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) cooperación y la solidaridad entre los trabajadores, lo que puede constituir más una práctica antisindical y no saludable, por lo que supone de impedimento del apoyo en el trabajo, que un instrumento de mejora de la calidad del trabajo; o pueden pretender aumentar la implicación de los trabajadores con la empresa por la vía de reconocer su contribución al logro de los objetivos. Ejemplos de estas estrategias pueden ser el reparto de beneficios y acciones para los trabajadores, e incentivos salariales justos según los resultados. Existen algunas evidencias que relacionan la integración en la empresa con buena salud y un bajo nivel de estrés y fatiga, especialmente con esta última considerando los datos navarros (la vitalidad representa la «visión positiva» de la fatiga, ver su definición más adelante), aunque actualmente la naturaleza causal de estas relaciones es objeto de debate científico. PREVISIBILIDAD Esta dimensión se refiere al hecho de que las personas necesitamos disponer de la información adecuada, suficiente y a tiempo para adaptarnos a los cambios que pueden afectar nuestra vida, de lo contrario aumentan nuestros niveles de estrés. La falta de previsibilidad se ha relacionado con peores indicadores de salud mental y de vitalidad. En relación con el empleo, precisamos de toda la información necesaria para hacer bien nuestro trabajo, pero también precisamos conocer con antelación futuras reestructuraciones, tecnologías nuevas o nuevas tareas. Las estrategias de prevención pasan por desarrollar adecuadamente las políticas y las herramientas de comunicación en la empresa. CLARIDAD DE ROL Esta dimensión tiene que ver con la definición del puesto de trabajo. La definición clara del rol (o del papel a desempeñar) es una de las dimensiones clásicas en la psicología social. Si el papel a desempeñar no está bien definido, puede resultar un factor muy estresante. La falta de definición del rol puede ser debida a la indefinición del puesto de trabajo o, dicho de otra manera, a la falta de definición de las tareas a realizar. Por ejemplo, una trabajadora social puede pensar que se espera de ella que tome café con los ancianos que atiende en su domicilio para hablar con ellos, pero que al mismo tiempo se espera de ella que se encargue de la limpieza, la higiene personal y las compras. Además, cree que también se le va a exigir que sepa planificar su trabajo de forma racional y economizando el tiempo. [ página treinta y uno ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) ¿Incluye el trabajo de la secretaria hacer fotocopias y preparar café? ¿Se espera de una maestra que se «entrometa» al detectar un conflicto en la familia de un niño? ¿Tiene una enfermera que consolar a la familia o «limitarse» a cuidar al paciente? La falta o la poca precisión de respuesta a este tipo de preguntas lleva como consecuencia que el o la trabajadora afectada de cualquier forma se equivoca. Otro aspecto de la claridad de rol es el nivel de autonomía. ¿Puede una persona decidir la forma de realizar un proyecto siempre que se atenga al presupuesto? ¿Hay que preguntar a la dirección antes de tomar cualquier decisión práctica, o prefiere la dirección que no le pregunte nada? La falta de claridad del rol se relaciona especialmente con una mala salud mental, fatiga y síntomas cognitivos de estrés. Por otro lado, los puestos de trabajo mal definidos son causa objetiva de indefensión de los y las trabajadoras frente a críticas de sus superiores o imposición de cambios no deseados en las tareas o condiciones de trabajo. Las vías de intervención son claras: definición de puestos de trabajo, descripción de tareas y objetivos, incluyendo el nivel de autonomía. Este último aspecto es especialmente importante, pues una mayor definición y claridad de rol no deben implicar la excesiva normativización del trabajo, lo que podría conllevar menores niveles de autonomía. CONFLICTOS DE ROL Los conflictos de rol tratan de las exigencias contradictorias que se presentan en el trabajo y de los conflictos de carácter profesional o ético, cuando las exigencias de lo que tenemos que hacer entran en conflicto con las normas y valores personales. En la vida laboral hay muchos ejemplos: a un conductor de camión se le anima a hacer trampas con el tacómetro o el libro de trayectos (lo que representa un conflicto profesional o ético) para poder compaginar las demandas contradictorias de su hoja de ruta y las normas de tráfico que limitan la velocidad; a un investigador se le pide escribir un artículo sobre contraindicaciones de un medicamento de forma no comprometedora para la empresa que lo fabrica y comercializa; a un veterinario de un matadero se le pide hacer la vista gorda ante pequeños desperfectos en los cerdos que hay que matar; a un vigilante que eche a los mendigos de las escaleras del metro (y resulta que en su tiempo libre es voluntario de una ONG dedicada a las personas sin techo); una enfermera debe afrontar tratamientos o técnicas con las que no está de acuerdo (conflicto profesional o ético) a la vez que dar respuesta a las exigencias contradictorias [ página treinta y dos ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) de pacientes, familiares y médicos… Este tipo de conflictos pueden ser de larga duración en muchas ocupaciones y pueden resultar altamente estresantes. El conflicto de rol en el trabajo sobre todo se relaciona con la aparición de síntomas conductuales de estrés (irritabilidad, falta de iniciativa, etc.). Normalmente no hay «soluciones fáciles», pero no hay duda que aumentar el nivel de influencia de los trabajadores y trabajadoras implicadas en el contenido de su trabajo tenderá a minimizar este tipo de conflictos. Por otro lado, este tipo de conflictos pueden ser afrontados de formas más saludables mediante estrategias de formación y de protección personal, como la supervisión o los grupos Balint. CALIDAD DEL LIDERAZGO El papel de la dirección y la importancia de la calidad de dirección para asegurar el crecimiento personal, la motivación y el bienestar de los trabajadores es un tema de importancia crucial en la literatura de management y de dirección de recursos humanos, y en general se tiende a recomendar el rol de líder más que el de jefe para las tareas de dirección, aunque su puesta en práctica es más bien escasa en este país. Desde el punto de vista de la salud se ha observado que la calidad de la dirección es uno de los factores que exhiben una clara relación con la salud de los trabajadores, y en particular con una buena salud mental, alta vitalidad y un bajo nivel de estrés, por los menos en lo que se refiere a los síntomas somáticos. Por otro lado, esta dimensión está muy relacionada con las que siguen a continuación (apoyo social y refuerzo), pero aquí tiene un sentido netamente instrumental relacionado con superiores jerárquicos. Desde el punto de vista de la salud, parece importante que los inmediatos superiores realicen una gestión del personal justa, democrática, responsable y visible. Las estrategias de prevención pasan por la formación adecuada de los mandos para que adquieran las habilidades suficientes para realizar sus tareas de forma eficaz y saludable, especialmente en lo concerniente a gestión de equipos humanos. Por otra parte, es necesaria la existencia de directrices explícitas claras sobre la política de la empresa en relación a la gestión de recursos humanos y, especialmente, sobre aquellas conductas y actitudes que serán consideradas intolerables (falta de respeto, agresiones verbales o físicas, discriminación, trato injusto…) y pronunciamiento sobre el lugar que ocupa el bienestar de los trabajadores y trabajadoras y su desarrollo profesional. [ página treinta y tres ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) REFUERZO Refuerzo (término quizás más utilizado en su versión inglesa feedback) es otra forma de apoyo instrumental, y trata sobre recibir mensajes de retorno de compañeros y superiores sobre cómo se trabaja. La mayoría de las personas reciben refuerzo muchas veces al día, pero normalmente en formas muy indirectas, ininteligibles, teniendo que adivinar lo que en realidad significan. Sin embargo, es muy importante para cada uno de los trabajadores recibir información detallada sobre cómo hace su trabajo, para así poder modificar las cosas que fallen, lo que posibilita, además, mayores oportunidades para el aprendizaje y el desarrollo de habilidades (lo que es beneficioso para la salud) y constituye también una de las bases objetivas para el trato justo en el trabajo. La investigación ha aportado evidencias de que la falta de refuerzo se relaciona con estrés y mala salud, pero esta relación no está tan clara como para muchas de las otras dimensiones. Las intervenciones para aumentar el refuerzo tienen que ver sobre todo con la función de los mandos o superiores, que deben tener la formación necesaria para ello, al igual que directrices explícitas y claras de la empresa. APOYO SOCIAL EN EL TRABAJO En la investigación psicosocial se divide el concepto de redes sociales en dos dimensiones parciales: apoyo social y relaciones sociales. Mientras que las relaciones sociales forman la parte estructural del asunto (¿con cuántas personas se trata cada individuo y en qué relaciones?), el apoyo social representa el aspecto funcional. El apoyo social trata sobre el hecho de recibir el tipo de ayuda que se necesita y en el momento adecuado, y se refiere tanto a los compañeros y compañeras de trabajo como a los y las superiores. El apoyo social se refiere pues al aspecto funcional, mientras que las siguientes dimensiones (posibilidades de relación social y sentimiento de grupo) se refieren a los aspectos estructurales y emocionales de las redes sociales. La falta o la pobreza de apoyo social es una de las dimensiones fundamentales en relación con los factores estresantes, y existe una amplia literatura científica que relaciona la falta de apoyo con más estrés, aumento de enfermedades y mayor mortalidad. El modelo demanda - control de Karasek fue ampliado por Johnson y Hall para incluir el apoyo social como su tercera dimensión. En esta nueva formulación (modelo demanda - control - apoyo social) [ página treinta y cuatro ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) son los trabajos con altas exigencias, poco control y bajo apoyo social los que representan un mayor riesgo para la salud. La mejora del apoyo social puede ser uno de los elementos importantes en las estrategias de prevención. Para ello es importante facilitar la relación social en el trabajo (sin relaciones sociales no puede existir apoyo) y facilitar las condiciones ambientales y organizativas que fomenten la cooperación y la prestación de ayuda entre compañeros y entre superiores y trabajadores. Introducir mejoras en la calidad del liderazgo y en el refuerzo también podrán suponer incrementar el apoyo social. Por otro lado, formas de organización que impliquen una mayor competitividad entre los trabajadores y trabajadoras implican importantes deterioros del apoyo social. POSIBILIDADES DE RELACIÓN SOCIAL La posibilidad de relacionarse socialmente en el trabajo constituye la vertiente estructural del concepto de redes sociales, fuertemente relacionado con la salud en multitud de investigaciones. De hecho, podemos asegurar que, como decíamos anteriormente con relación a la creatividad, la necesidad de relacionarnos socialmente constituye otra de las características esenciales de la naturaleza humana (somos, sobre todo, seres creativos y sociales), por lo que no parece razonable que un trabajo pueda ser saludable si impide o dificulta la sociabilidad. Trabajar de forma aislada, sin posibilidades de contacto y relación humana con los y las compañeras de trabajo, representa un considerable aumento del riesgo para las personas que trabajan a «alta tensión» (muchas exigencias y poco control), mientras que el trabajo en equipo y colectivo podría suponer una moderación del riesgo. Las relaciones sociales en un lugar de trabajo pueden por un lado ser con los compradores, clientes y por otro con los compañeros. Las estrategias de intervención pasan por evitar los trabajos en condiciones de aislamiento social, bien sea determinado por la organización del trabajo (trabajo sólo individual, aislamiento físico de los trabajadores…) o por otras condiciones de trabajo (por ejemplo, ruido excesivo que impide la comunicación). SENTIMIENTO DE GRUPO Mientras que la dimensión anterior simplemente trataba de la existencia o no de relaciones con los compañeros, examinamos aquí la calidad de dichas relaciones, lo que representa el [ página treinta y cinco ] RIESGOS PSICOSOCIALES. HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN. ISTAS 21(COPSOQ) componente emocional del apoyo social. Puesto que la mayor parte de las personas adultas pasan una gran parte de su tiempo en el lugar de trabajo, es de gran importancia el estado de ánimo y el clima en dicho lugar. En un extremo podemos encontrar lugares de trabajo con muchos conflictos, acoso y mal ambiente, mientras que en el otro extremo tendríamos lugares de trabajo donde cada persona se siente como parte de un grupo. No formar parte de un grupo en el lugar de trabajo se ha relacionado con estrés, fatiga y mala salud. El sentimiento de grupo puede desarrollarse sobre la base de las dimensiones anteriores. INSEGURIDAD EN EL TRABAJO Existen fuertes evidencias de que la inseguridad en el empleo, la temporalidad y, en general, la precariedad laboral se relacionan con múltiples indicadores de salud, y se ha puesto especialmente de manifiesto su relación con la siniestralidad laboral. Sin embargo, con esta dimensión pretendemos ir algo más allá de la inseguridad contractual (lo que representa una innegable causa de estrés y de los diversos trastornos de salud con él relacionados) para incluir la inseguridad sobre otras condiciones de trabajo: movilidad funcional y geográfica, cambios de la jornada y horario de trabajo, salario y forma de pago y carrera profesional. Alguno de estos factores son aspectos fundamentales del modelo de estrés laboral «esfuerzo -compensaciones» citado anteriormente. Una organización del trabajo saludable debería proveer a las personas de las suficientes oportunidades para que éstas tengan control sobre sus propias vidas, lo que de forma muy especial afecta la estabilidad en el empleo, el control sobre los cambios de las condiciones de trabajo (muy especialmente de jornada y horarios de trabajo). Limitar la temporalidad del empleo y negociar los cambios en las condiciones de trabajo son orientaciones preventivas. ESTIMA La estima incluye el reconocimiento de los superiores y del esfuerzo realizado para desempeñar el trabajo, recibir el apoyo adecuado y un trato justo en el trabajo. La estima representa una compensación psicológica obtenida de manera suficiente o insuficiente a cambio del trabajo realizado y constituye, juntamente con las perspectivas de promoción, la seguridad en el empleo y las condiciones de trabajo, y un salario adecuado a las exigencias del trabajo, la base de las compensaciones del modelo «esfuerzo –compensaciones» ya comentado. [ página treinta y seis ] P O F NOTAS ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO, FACTORES PSICOSOCIALES, ESTRÉS Y SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 WHO. Occupational health in the 90's. A framework for change. European Occupational Health Series No 1. WHO: Copenhagen 1990. WHO. Global strategy on occupational health for all. The way of health at work. Recomendation of the second meeting of the WHO Collaborating Centres on Occupational Health, 11-14 october 1994, Beijing, China. WHO, Geneva 1995. The European Heart Network. Expert Group on Psychosocial and Occupation Factors. Social factors, stress and cardiovascular disease prevention in the European Union. Brussels: European Heart Network 1998. García AM, Gadea R. Estimación de la mortalidad y morbilidad por enfermedades laborales en España. Arch Prev Riesgos Labor 2004;7(1):3-8. Paoli P. Third european survey on the work environment. European Foundation for the Improvement of Living and Working Cionditions, Dublin 2000. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. III Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo. Resumen de resultados. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Avance de resultados, 1998. Castillo J.J. La división del trabajo entre empresas. Sociología del Trabajo 1988/89 (5):1940. Recio, A. La segmentación del mercado laboral en España. En: Miguélez F, Prieto C. Relaciones de empleo en España. Siglo XXI, Madrid 1999. Levi L. Work, worker and wellbeing. An overview. En: AA.VV. A healthier work environment. Basic concepts and methods of measurement. Proceedings of an international meeting, Stockholm 27-30 May 1991. Comisión Europea. Guía sobre el estrés relacionado con el trabajo -¿la «sal de la vida» o «el beso de muerte»? Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas, 2000. Canon WB. The wisdom of the body. New York: Norton 1931. Seyle H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 1936;138:32. The European Heart Network. Expert Group on Psychosocial and Occupation Factors. Social factors, stress and cardiovascular disease 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 prevention in the European Union. Brussels: European Heart Network 1998. Kristensen TS. Job stress and cardiovascular disease: a theoretic critical review. J Occup Health Psychol 1996;1(3):246-260. Kivimäki M, Leino-Arjas P, Luukkonen R, Riihimäki H, Vathera J, Kirjonen J. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. BMJ 2002; 325 19 october 2002:1-5. Smyth JM et al. Daily psychosocial factors predict levels and diurnal cycles of asthma and peack flow. J Behav Med 1999;22(2):179-193. O’Leary A. Stress, emotion and human immune function. Psychological Bulletin 1990; 363-382. Peters ML, Godaert GLR, Ballieux RE, Brosschot JF, Sweep FCGJ, Swinkels LMJW, van Vliet M. Heijnen CJ. Immune responses to experimental stress: effects of mental effort and uncontrollability. Psyhcosomatic Medicine 1999;61(4):513-524. House JS; McMichael AJ, Wells JA, Kaplan BH, Landerman LR. Occupational stress and health among factory workers. J Health Social Behaviour 1979;20:139-160. Räihä I et al. Lifestyle, stress and genes in peptic ulcer disease: a nationwide twin cohort study. Arch Int Med 1998; 158(7):698-704. Fukudo S, Suzuki J. Colonic motility, autonomic function and gastrointestinal hormones under psychological stress on irritable bowel syndrome. Tohocu J Exp Med 1987;151(4):373-385. Drossman DA. Presidential addres: Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. Psychosom Med 1998;60(3):258-267. Paar GH et al. The correlation of psychosocial stress and disease activity in patients with Crohn disease and ulcerative colitis. Z gastroenterol 1998;26(10):648-657. Duffy LC et al. Relevance of major stress events as an indicator of disease activity prevalence in inflamatory bowel disease. Behav Med 1991;17(3):101-110. Levenstein S et al. Stress and exacerbation in ulcerative collitis: a prospective study of patients enrolled in remission. Am J Gastroenterol 2000;95(5):1213-1220. Park BS. Factors influencing psoriasis: an analysis based upon the extent of involvement and clinical type. J Dermatol 1998;25(2):97-102. 27 Martínez CA. Estrés: aspectos médicos. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e Hgiene en el Trabajo, 2001. 28 Lipton MA. Behavioral sffects of hypothalamic polypeptide hormones in animals and men. A: Sato A (Ed) Integrative functions of the autonomic nervous system. Ney York: Elsevier 1976. 29 Hemingway H, Shipley MJ, Stansfeld S, Marmot M. Sickness absence for back pain, psychosocial work characteristics and employment grade among office workers. Scand J Work Envrion Health 1997;23:121-9. 30 Bongers PM, Kompier MAJ, Hildebrant VH. Psychosocial factors at work and musculoeskeletal disease. Scan J Work Environ Health 1993; 19:297-312. 31 Colligan MJ, Smith MJ, Hurrell JJ.Occuaptional incidence rates of mental health disorders. Journal of Human Stress 1977; 3:34-39. 32 Stansfeld SA, Furher R, Shipley MJ, Marmot M. Work characteristics predict psychiatric disorder: prospective results from the Whitehall II stuty. Occup Environ Medicine 1999;56:302307. 33 Antelman SM, Caggiula AR. Norepinephrinedopamine interactions and behaviour. Science 1977;195:646-653. 34 Green KL, Johnson JV. The effects of psychosocial work organization on patterns of cigarette smoking among male chemical plant employees. AJPH 1990; 80(11):1368-1371. 35 Mensch BS, Kandel DB. Do job conditions influence the use of drugs ?. JHSB 1988;29:169-184. 36 Moncada S, Artazcoz L, Cortès I. Organización del trabajo, percepción de la salud y hábito de fumar entre la población trabajadora de Barcelona. VI Congreso SESPAS, Barcelona 2527 octubre 1995. 37 Nowak KM. Psychological predictors of health status. Work & Stress 1991;5:117-131. 38 Moncada S. Salud laboral. En: Martínez Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V, editors. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana, 1998. 39 Undén AL. Social support at work and its relationship to absenteeism. Work Stress 1996;10(1):46-61. 40 Niedhammer I, Bugel I, Golberg M, Leclerc A, Guéguen A. Psychosocial factors at work and 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 sickness absence in the Gazel cohort:a prospective study. Occup Envirion Med 1998;55:735-741. North F, Syme L, Feeny A, Shipley M, Marmot M. Psychosocial work environment and sickness absence among British civil servants: the Whitehall II study. AJPH 1996; 86(3):332-340. Manning M, Osland JS. The relationship between absenteism and stress. Work & Stress 1989;3(3):223-35. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme L. Sickness absence as a measurre of health status and functioning: from the UK Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 1995;49:124-130. Cox T. Stress. London: Macmillan, 1978. Karasek R. Job demands, job decission latitude and mental strain: implications for job re-design. Admins Sci Q 1979;24:285-308. Karasek R. Job demands, job decission latitude and mental strain: implications for job re-design. Admins Sci Q 1979;24:285-308. Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Theorell T. Job decission latitude, job demands and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. AJPH 1981;71:694-705. Johnson JV, Hall EM. Job strain, workplace social support, and cardiovascular disease: A cross sectional study of a random sample of the Swedish working population. Am J Public Health 1988; 78:1336-1342. Jonhson J, Hall E. Class, work and health. In: Amick BC, Levine S, Tarlor AR, Chapman D. Society and Health. New York: Oxford Univertsity Press 1995. Kristensen TS, Borg V, Hannerz H. Socioeconomic status and psychosocial work environment. Results from a national Danish study.Scan J Public Health 2002; 53 (en prensa). Johnson JV, Hall E. Job strain, work place social support and cardiovascular disease: a crosssectional study of a random sample of the Swedish working population. AJHP 1988;78(10):1336-1342. Siegrist J, Peter R, Junge A, Cremer P. Seidel D. Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Soc Sci Med 1990;31(10):1127-34. 58 Marmot MG, Shipley MJ, Rose G. Inequalities in death - specific explanations of a general pattern? Lancet 1984; i:1003-06. 59 Stansfeld S, Feeney A, Head J, Canner R, North F, Marmot M. Sickness absence for psychiatric illness: the Whtehall II study. Soc Sci Med 1995;40(2):189-197. 60 Marmot M, Wilkinson RG, eds. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press, 1999. 61 Wamala SP, Mittleman MA, Horsten M, SchenckGustafsson K, Orth-Gomér K. Job stress and the occupational gradient in coronary heart disease risk in women.Soc Sci Med 2000;51:481-9. 62 Moncada S. Navarro A, Cortès I, Molinero E, Artazcoz L. Sickness leave, administrative category and gender. Results from the Casa Gran estudy. Scan J Public Health 2002 63 Link B, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav 1995; Extra Issue:80-94. 64 Amable M, Benach J. La precariedad laboral ¿un nuevo problema de salud pública? (Editroial). Gac Sanit 2000;14(6):418-421. 65 Finkel L. La organización social del trabajo. Madrid: Eiciones Pirámide 1996. 66 Benach J, Amable M, Muntaner C, Benavides FG. The Consequences of flexible work for health: are we looking at the right place? Journal Epidemiological Communiity Health 2002; 56:405-406. 67 Amable M, Benach J, González S. La precariedad laboral y su repercusión sobre la salud: conceptos y resultados preliminares de un estudio multimétodos. Arch Prev Riesgos Laborales 2001;4(4):169-184. 68 Boix P, Orts E, López MJ, Rodrigo F. Trabajo temporal y siniestralidad laboral en España en el período 1988-1995. Cuaderno de Relaciones Laborales 1997;11:275-319. 69 Dooley D, Fielding J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:449-465. 70 Siegrist J, Peter R, Junge A, Cremer P. Seidel D. Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Soc Sci Med 1990;31(10):1127-34. 71 Kivimaki M, Vahtera J, Pentti J, Ferrie JE. Factors underlaying the effect of organisatinal 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 downsizing on health of employees: longitudinal cohort study. BMJ 2000;320:971-975. Sorensen G, Verbrugge LM Women, work and health, Annu Rev Public Health 1987;8-235-51. Picchio, A. El trabajo de reproducción, tema central en el análisis del mercado laboral; en Borderías C., Carrasco C., Alemany C. (Ed.) Las mujeres y el trabajo, Barcelona: FUHEM-ICARIA 1994. Moncada S. Navarro A, Cortès I, Molinero E, Artazcoz L. Sickness leave, administrative category and gender. Results from the Casa Gran estudy. Scan J Public Health 2002 . Hall EM. The combined impact of the home and work environments on psychosomatic strain in Swedish women and men. International Journal of Health Services 1992; 22:239-260. Hall EM, Johnson JV, Tsou TS. Women, occupation, and risk of cardiovascular morbidity and mortality. A: AA.VV. Occupational medicine: state of the art reviews. Philadelphia: Hanless & Belfus Inc, 1993. The European Heart Network. Expert Group on Psychosocial and Occupation Factors. Social factors, stress and cardiovascular disease prevention in the European Union. Brussels: European Heart Network 1998. Siegrist J, Peter R, Junge A, Cremer P. Seidel D. Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue-collar men. Soc Sci Med 1990;31(10):1127-34. Karasek R. Job demands, job decission latitude and mental strain: implications for job re-design. Admins Sci Q 1979;24:285-308. Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Theorell T. Job decission latitude, job demands and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. AJPH 1981;71:694-705. Siegrist J. Adverse health effects of higheffort/low reward conditions. J Occup Psychol 1996; 1: 27-41. Peter R, Siegrist J. Chronic work stress, sickness absence and hypertension in middle managers: general or specific sociological explanations?. Soc Scie Med 1997;45(7):111-20. ISTAS-Gabinete de Estudios CC.OO. Navarra. Encuesta del ambiente psicosocial de trabajo en la Comindad Foral de Navarra. Barcelona: ISTAS 2002. FUNDACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES