Protesis total de codo Coonrad/Morrey Tecnica Quirurgica Lit. No

Prótesis total
de codo
Coonrad/Morrey
Técnica Quirúrgica
Intercambiabilidad, aleta anterior, historial clínico
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica de la
prótesis total de codo
Coonrad/Morrey
Índice
Indicaciones y contraindicaciones
2
Consideraciones preoperatorias
2
Técnica Quirúrgica
3
Incisión
3
Resección humeral
4
Preparación del cúbito
6
Reducción de prueba
7
Técnica de cementación
7
Injerto óseo humeral
8
Montaje e impactación
8
Cierre
9
Manejo postoperatorio
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Indicaciones y
contraindicaciones
Indicaciones: inestabilidad del codo
debida a pérdida de masa ósea o
lesiones postraumáticas; anquilosis
articular, especialmente en casos
de anquilosis bilateral de etiología
no séptica; artritis reumatoide o
degenerativa con dolor incapacitante;
artroplastia de revisión, e inestabilidad
o limitación de la movilidad cuando el
grado de daño articular contraindica
intervenciones menos radicales.
Los candidatos a artroplastia total de
codo deben presentar un grado de
destrucción articular que altere de forma
significativa las actividades de la vida
diaria. Los pacientes con afectación
monoarticular (por lo general, pacientes
con artrosis o artritis traumática) o
incapacidad grave en las extremidades
inferiores que necesitan dispositivos
de ayuda para la deambulación
son candidatos menos idóneos al
tratamiento que los pacientes con
afectación avanzada y predominante de
las extremidades superiores. Siempre
que sea posible, la artroplastia de codo
debe realizarse después de una cirugía
de cadera o rodilla, para evitar así el
exceso de tensión sobre la prótesis
asociado a la rehabilitación con muletas
tras la artroplastia total de cadera o
rodilla.
Consideraciones
preoperatorias
Asimismo, debido al riesgo de
diseminación hematógena hacia el
implante, es una contraindicación
relativa la presencia de focos infecciosos
distantes en localizaciones como el
aparato genitourinario, los pulmones,
la piel (lesiones crónicas o úlceras)
u otras. Los focos infecciosos deben
tratarse antes, durante y después de la
implantación.
Las articulaciones neuropáticas por
diabetes u otras enfermedades que
cursan con neuropatía periférica
son contraindicaciones relativas a la
artroplastia total de codo.
Si no tiene experiencia en artroplastias
de codo, le recomendamos que realice
una de prueba en una extremidad recién
amputada o en un cadáver. El cirujano
tiene que conocer el mecanismo de
acoplamiento y la técnica para articular
y desarticular los dos vástagos en la
articulación. También debe prestarse
atención a la necesidad de injerto óseo
bajo la aleta anterior. La inserción del
injerto óseo en esta localización anterior
aumenta el espesor de la masa ósea
en el punto donde se ha observado la
máxima tensión. La aleta y el injerto
óseo se han diseñado para resistir a
las fuerzas de torsión y en dirección
posterior asociadas a aflojamiento de los
implantes constreñidos.
En los pacientes con patología de
hombro y de codo se tiene que operar
primero la articulación más afectada. En
los pacientes que hayan sido sometidos
o que se tenga previsto someter a
artroplastia de hombro ipsilateral se
tiene que utilizar el implante de 4
pulgadas (10,16 cm). Se introduce un
tapón de injerto óseo en el canal a una
profundidad de aproximadamente 4,5
pulgadas (11,43 cm ). Es conveniente
dejar una distancia de como mínimo 3
cm entre el cemento del hombro y los
componentes del codo.
Son contraindicaciones absolutas
la existencia previa de infección,
parálisis, neuropatía articular,
disfunción significativa de la mano,
o una cicatrización cutánea excesiva
susceptible de impedir una cobertura
adecuada de partes blandas.
La Prótesis Total de Codo Coonrad/
Morrey no debe utilizarse en pacientes
cuyas actividades sometan al dispositivo
a tensiones importantes (por ejemplo,
trabajos pesados, esfuerzos de torsión,
o deportes de competición).
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Proyección lateral
Proyección anteroposterior
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3
Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Incisión
Sitúe al paciente según sus preferencias.
Se recomienda situarlo en decúbito
supino con una bolsa de arena bajo el
omóplato y el brazo cruzado sobre el
tórax. Realice una incisión en línea recta
de unos 15 cm de longitud y centrada
inmediatamente lateral al epicóndilo
medial e inmediatamente medial a la
punta del olécranon (Fig. 1).
Realice una incisión por encima de la
cara medial del cúbito y eleve el periostio
cubital junto con la fascia antebraquial
(Fig. 3). Retraiga a continuación la cara
medial del tríceps junto con la cápsula
posterior. Desprenda el tríceps del cúbito
proximal liberando las fibras de Sharpey
de su inserción. Desplace el mecanismo
extensor hacia lateral junto con el
ancóneo para así exponer por completo
el húmero distal, el cúbito proximal y la
cabeza del radio (Fig. 4). Subluxe hacia
lateral el mecanismo extensor en su
totalidad.
Reseque la punta del olécranon y
libere los ligamentos colaterales medial
y lateral de su unión al húmero (Fig. 5).
Flexione el codo para separar la
articulación distal del húmero (Fig. 6).
Aplique rotación externa al antebrazo
para obtener una mayor flexión y
separación de la articulación.
Cresta cubital
Rama motora del nervio cubital
Fibras de Sharpley
Fig. 5
Nervio cubital
Fig. 1
Fig. 3
Identifique la cara medial del mecanismo
del tríceps y aísle el nervio cubital
utilizando un ocular de aumento y un
bisturí bipolar. Movilice el nervio cubital
a la primera rama motora y translóquelo
con mucho cuidado hacia anterior y
hacia el interior del tejido subcutáneo
(Fig. 2). Deje el nervio protegido durante
la totalidad de la intervención.
LCL liberado
LCM liberado
Nervio cubital
Tríceps
Flexor cubital
del carpo
Fig. 6
Fig. 4
Epitróclea
Fig. 2
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Resección humeral
Retire el mango en T de la guía de
alineación y deslice la guía de corte
sobre el lado posterior de la guía de
alineación. El brazo debe apoyarse
sobre el epicóndilo para obtener la
profundidad de corte adecuada (Fig. 10).
Reseque la porción media de la tróclea
con una gubia o una sierra (Fig. 7) para
facilitar el acceso al canal medular del
húmero.
Fig. 7
Identifique el canal resecando con
un taladro o una gubia un fragmento
pequeño de cortical del techo de
la fosa olecraniana (Fig. 8). Entre a
continuación en el canal medular con la
Fresa de Punzón (Fig. 9). Identifique las
caras medial y lateral de las columnas
supracondíleas, y visualícelas durante la
totalidad de la preparación del húmero
distal para asegurar una alineación y
orientación correctas.
Fig. 10
Fig. 9
Conecte el mango en T a la Guía de
Alineación Humeral e introdúzcala en el
canal humeral.
Conecte el brazo lateral a la Guía de
Corte Humeral del tamaño seleccionado,
de forma que la indicación “Right”
(“Derecha”) o “Left” (“Izquierda”) del
brazo lateral quede adyacente a la
indicación “Right” (“Derecha”) o “Left”
(“Izquierda”) de la guía de corte. Apriete
el tornillo de cabeza moleteada.
Utilice el plano que forman las corticales
posteriores de las columnas medial y
lateral para determinar la orientación
rotacional de la resección humeral (Fig.
11). La guía de corte debe situarse
paralela a este plano. Una vez alineada
correctamente la guía de corte, apriete el
tornillo de ajuste.
Fig. 8
Fig. 11
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
El ancho de la Guía de Corte Humeral
corresponde al tamaño seleccionado de
componente humeral, y permite resecar
con precisión la superficie articular del
húmero distal. Reseque únicamente la
tróclea restante con una sierra oscilante,
cortando primero en los planos medial
y lateral de la guía de corte (Fig. 12) y,
a continuación, a lo largo de los planos
proximales. Asegúrese de no excederse
en las columnas supracondíleas, ya que
puede aparecer un concentrador de
tensiones que, en última instancia, puede
causar su fractura (Fig. 13). El corte proximal suele dejar la cortical intacta a ambos
lados de la guía. Si lo prefiere, retire la
guía de corte y la guía de alineación para
finalizar la resección hasta el techo de la
fosa olecraniana. Retire a continuación
los fragmentos. Si lo desea, introduzca el
extremo distal del Componente Humeral
Provisional del tamaño pertinente entre
las columnas óseas para comprobar la
precisión del corte.
Para preparar la posición de la aleta
humeral y del injerto óseo, libere la
cápsula anterior de la cara anterior
del húmero distal y eleve el braquial con
un osteótomo curvado de 12–20 mm
(Fig. 15).
Fig. 13
Empiece a raspar el canal humeral con
el Raspador de Inicio. Si es necesario,
gire suavemente el raspador para abrir
más el canal. A continuación, utilice
el Raspador Humeral que corresponda
al componente humeral del tamaño
seleccionado (Fig. 14). Si implanta el
componente humeral extrapequeño,
solamente se utiliza el Raspador de
Inicio (puede ser necesario un fresado
moderado de la parte distal del canal
para garantizar el ajuste del componente
de prueba y del implante). De este
modo obtendrá una apertura final en el
techo de la fosa olecraniana que será
más pequeña que el diámetro del canal
medular.
Fig. 15
Fig. 12
Fig. 14
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Preparación del cúbito
Identifique el canal medular del cúbito
utilizando un taladro de alta velocidad
para resecar el hueso subcondral de la
base de la apófisis coronoides (Fig. 16).
Si es necesario, reseque más hueso
de la punta del olécranon o realice
una muesca para poder introducir los
Punzones de Inicio de tamaño creciente
axialmente en el canal medular (Fig.
17). Cuando introduzca los Punzones
de Inicio imprímales un movimiento de
torsión para identificar y ensanchar el
canal. Coloque un dedo sobre la diáfisis
proximal expuesta del cúbito para
impedir un posible rebasamiento del
canal medular (Fig. 18).
Abra más el canal con el Raspador Piloto.
A continuación utilice el Raspador de
Inicio derecho o izquierdo. Si implanta
el componente cubital extrapequeño,
el Raspador de Inicio es el raspador
final, y tiene que quedar alojado por
completo para que la profundidad de
inserción del implante extrapequeño
sea la adecuada (para ello puede
ser necesario resecar masa ósea
intramedular en proximal con una aguja
de Steinmann o similar). Si implanta un
componente cubital pequeño o regular,
introduzca el Raspador Pequeño o
Regular con un suave movimiento de
torsión en la configuración derecha o
izquierda correspondiente (Fig. 19). Si
implanta un componente pequeño y el
canal es suficientemente grande, tras el
Raspador Pequeño aplique el Raspador
Regular para obtener una mayor capa de
cemento alrededor del implante.
Para preparar los últimos milímetros
del canal cubital, utilice un mazo para
resecar el hueso subcondral alrededor
de la apófisis coronoides y el canal
medular. Si lo desea, y el canal es
pequeño, puede preparar el canal con
fresas flexibles (Fig. 20). Determine
la orientación definitiva del implante
introduciendo el raspador en el canal
con el mango perpendicular al “plano”
del olécranon (Fig. 21).
Fig. 20
Fig. 16
PLANO
DEL OL
ÉCRAN
ON
Fig. 19
Fig. 21
Fig. 17
Fig. 18
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
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Reducción de prueba
Inserte los componentes cubital y
humeral provisionales del tamaño
adecuado. Articule los dos componentes
provisionales, y conéctelos haciendo
pasar el pasador provisional a través de
ambos componentes. Una vez acoplada
la prótesis provisional, realice una
reducción de prueba y evalúe la amplitud
de movimientos. A continuación, retire
los componentes provisionales.
Técnica de cementación
Limpie a fondo con un sistema de
irrigación de lavado pulsátil y seque
las cavidades medulares de ambos
huesos. Inyecte el cemento en el canal
medular del cúbito, o del cúbito y del
húmero simultáneamente, cuyo diseño
le permita encajar en el canal cubital
más pequeño posible. Corte el tubo
flexible a la longitud adecuada para el
componente humeral o cubital (Fig. 22).
Dada la elevada resistencia, inyecte
el cemento al principio del proceso de
polimerización.
Fig. 23
Una vez endurecido el cemento y
eliminado el exceso de cemento
alrededor del componente cubital,
inyecte el cemento en el canal humeral
siguiendo el mismo proceso. Recuerde
que el orificio humeral es más pequeño
que el canal medular. Utilice un tapón de
diseño especial o fragmentos de injerto
óseo para retener el cemento si está
indicado. Corte el tubo de inyección a la
longitud adecuada e inyecte el cemento
en el canal medular de la forma rutinaria
(Fig. 24).
Fig. 22
Introduzca primero el componente
cubital distalmente hasta la apófisis
coronoides. El centro del componente
cubital debe quedar alineado con el
centro previsto de la cavidad sigmoidea
mayor (Fig. 23). El plano del componente
cubital debe quedar paralelo al plano del
olécranon.
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Fig. 24
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Injerto óseo humeral
Montaje e impactación
Prepare un injerto óseo de la tróclea
resecada, de cresta ilíaca o de banco de
huesos para cirugía de revisión. El injerto
debe tener un espesor de unos 2 a
3 mm, una longitud de aproximadamente
1,5 cm y un ancho de 1 cm. Coloque
aproximadamente la mitad del injerto
óseo anterior a la cortical anterior del
húmero distal, y exponga la otra mitad a
través de la tróclea resecada. Inserte el
componente humeral en el canal hasta
un punto que le permita articular el
dispositivo. En esta posición, el injerto
óseo queda “capturado” por la aleta
(Fig. 25).
Articule los componentes cubital y
humeral, y conéctelos haciendo pasar el
pasador exterior hueco a través de los
dos componentes y fijando este último
con el pasador interno macizo (Fig. 26).
Asegúrese de que los dos pasadores
queden totalmente unidos. Cuando
estén conectados, oirá y notará un “clic”.
Si no lo oye, es probable que hayan
quedado atrapadas partes blandas entre
el pasador y el implante que impiden
su plena unión. Una vez acoplada
la prótesis, impacte el componente
humeral con el Impactador Humeral para
introducirlo en el canal medular (Fig.
27). Normalmente, el componente se
tiene que insertar de forma que el eje
de rotación de la prótesis quede a nivel
del eje de rotación anatómico normal.
Ésta es aproximadamente la localización
en la que la base de la aleta queda
enrasada con el hueso anterior de la
fosa coronoidea. Flexione y extienda el
codo para identificar posibles áreas de
compresión y reseque con una gubia el
hueso que pueda provocar compresión.
Fig. 27
Fig. 25
Fig. 26
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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica
Cierre
Deshinche el torniquete y obtenga la
hemostasia. Inserte un drenaje si lo
desea, y cierre la herida por capas.
Vuelva a situar el mecanismo del
tríceps en su posición anatómica y
fíjelo con suturas a través de agujeros
cruzados y transversales en el cúbito
proximal. Aplique una sutura no
reabsorbible resistente del n.º 5 de
forma entrecruzada en el tríceps, y una
segunda sutura transversal. Ate estas
suturas con el codo en 90 grados de
flexión (Fig. 28). Para proteger el nervio
cubital, sitúelo en un bolsillo subcutáneo
(Fig. 29). No hace falta reparar los
ligamentos colaterales. Repare la porción
restante del mecanismo del tríceps con
suturas reabsorbibles. A continuación
finalice el cierre de la forma rutinaria.
Aplique vendaje compresivo con el codo
en extensión completa.
C
B
A
Fig. 28
D
Manejo postoperatorio
Deje el brazo del paciente en elevación
durante dos o cuatro días en el
postoperatorio con el codo por encima
del nivel del hombro. Retire el drenaje,
si lo ha utilizado, aproximadamente
a las 24–36 horas, y retire el vendaje
compresivo el segundo día después de
la cirugía. Aplique un vendaje ligero y
permita la flexión y extensión del codo
que pueda tolerar el paciente. Aplique
un cabestrillo y dele al paciente las
instrucciones pertinentes respecto
a las actividades de la vida diaria.
Normalmente no hace falta ni está
indicada la fisioterapia salvo que sea
necesario para el hombro o la mano.
Evite los ejercicios de fortalecimiento.
Tiene que advertir al paciente que
no levante más de 0,45 kg (1 libra)
durante los tres primeros meses del
postoperatorio y que no levante más de
2,27 kg (5 libras) con el brazo operado.
Fig. 29
Nervio
cubital
Proyección lateral
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Bolsillo
subcutáneo
Proyección anteroposterior
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