baja adherencia terapeutica. un problema prevalente en

Trabajo de investigación con abordaje
cualitativo. Inédito.
“BAJA ADHERENCIA TERAPEUTICA:
UN PROBLEMA PREVALENTE EN SALUD”
Autores:
Guercio Sandra (Médica Generalista)
Mozeluk Natalia (Médica residente de Med. Fliar y General)
Nascimbeni Maria V. (Médica residente de Med. Fliar y General)
Sassone Maria F. (Médica residente de Med. Fliar y General)
Categoría temática:
Promoción de la salud
Lugar y fecha de realización:
Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich
Llevado a cabo durante el período Octubre 2010 -Julio
2011.
1
Introducción
Problema
El desconocimiento de los argumentos que tanto médicos como pacientes dan acerca
de las causas de la baja adherencia en tratamientos de enfermedades crónicas
Objetivo General
Identificar las diferentes percepciones así como argumentos y explicaciones acerca de
las causas de la baja adherencia en tratamientos crónicos, que son transmitidos por
pacientes y médicos en el servicio de Medicina Familiar.
Objetivos específicos
-Visualizar causas que transmiten los pacientes en relación a la baja adherencia.
-Visualizar causas que transmiten los médicos en relación a la baja adherencia.
-Comprender la nueva definición de adherencia desde el contexto biopsicosocial.
-Sentar las bases para el diseño futuro de estrategias de intervención.
-Conocer los procesos cognitivos y reacciones emocionales de los pacientes frente a
sus enfermedades crónicas.
Propósito de la investigación
Nosotros como residentes de medicina familiar abogamos a mejorar la salud de nuestra
población. Entendemos como salud al logro del más alto nivel de bienestar físico,
mental y social, y de la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales
en los que vive inmerso el individuo y la colectividad. (Salleras Sanmarti, 1985). Es
decir vemos a la salud desde una visión integral.
Esta definición es cada vez más difícil de alcanzar si tenemos en cuenta que vivimos
en un mundo urbanizado donde lo cultural, lo social y lo económico influyen de manera
directa sobre el individuo, condicionando una serie de problemas de salud, entre ellos
el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas. Observamos que el
individuo presenta solo una parcial autonomía en su autocuidado; ya que sus
conductas son influenciadas por tendencias o estilos que se originan en el interior de
redes sociales, y que operan como diseminadores conductuales estableciendo
patrones o matrices.
Teniendo en cuenta lo antes descripto es que como médicos de atención primaria
consideramos fundamental que los pacientes asuman un rol activo para mejorar
resultados en su salud integral. Sin embargo, observamos que éstos resultados se ven
2
afectados por la baja adherencia terapéutica en el contexto de patologías crónicas. Se
observa en diferentes estudios que la adherencia terapéutica deficiente es la principal
razón del beneficio clínico subóptimo. Esta situación se correlaciona con los datos
presentados por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el documento
“Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Plan para la acción 2004”.
Según datos obtenidos de una encuesta realizada a los médicos pertenecientes al
servicio de Medicina Familiar de nuestro hospital, se observó que en su práctica
habitual alrededor del 60% de los pacientes presentan una baja adherencia al
seguimiento de sus enfermedades crónicas. Esto último lo objetivan basándose en que:
a. No adquieren la medicación por diferentes motivos.
b. No vuelven a la consulta.
c. Omiten o modifican dosis diarias de la medicación.
d. No realizan cambios en la alimentación y/o en su actividad física.
En definitiva, esta situación nos genera sensaciones de frustración y angustia debido a
que nos sentimos en parte responsables de esa “falta de adherencia” pero sin conocer
sus determinantes más profundos es difícil establecer el modo de superarlos. Creemos
que las causas que impiden a los pacientes lograr los objetivos terapéuticos son
muchas veces insospechadas y pueden ser bastante diferentes a las causas que
percibimos los médicos. Siendo esta situación la que nos motiva a realizar el presente
trabajo.
3
Marco teórico (paradigma de la investigación y contexto de estudio)
Entendemos como enfermedades crónicas aquellas que acompañan al paciente gran
parte de su vida. En promedio toda enfermedad que presente una duración mayor a
seis meses puede considerarse crónica; sin embargo no hay un completo acuerdo
acerca del plazo. La mayoría de estas patologías no presentan un tratamiento curativo
y se asocian a comorbilidades.
En nuestros días estas enfermedades se presentan cada vez con mayor prevalencia,
esto no ocurre en forma azarosa sino que está relacionado íntimamente con los
cambios económicos y sociales que atraviesa el mundo globalizado. Dichas
transformaciones incluyen aspectos como el envejecimiento de la población, cambios
en la dieta, sedentarismo, la urbanización y el deterioro de las estructuras sociales y
sistemas de apoyo. Esto condiciona directa o indirectamente el incremento de
enfermedades crónicas a predominio de enfermedades cardiovasculares como
obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, entre otras.
Ante el diagnostico de alguna enfermedad crónica la mayoría de los pacientes
necesitarán adoptar importantes cambios en su estilo de vida y deberán seguir un
régimen farmacológico estricto. Sin embargo no todos los pacientes realizan estos
cambios ni pueden sostenerlos a largo plazo.
Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) la adherencia al
tratamiento en enfermedades crónicas ronda el 50 % aproximadamente en los países
desarrollados, mientras que el porcentaje es menor en países en vías de desarrollo. Sin
embargo la investigación de la adherencia terapéutica en la práctica clínica, por parte
de los médicos clínicos no es habitual. La afirmación de Blackwell (1973) continua
vigente 30 años después, "Se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en estudiar los
efectos de los fármacos, pero se presta poca atención al hecho de si el paciente los
toma o no".
La baja adherencia terapéutica se trata de un problema de importante repercusión
social, ya que no solo trae consecuencias negativas a los propios afectados sino
también, a sus familias, a los médicos que los atienden y al sistema de salud,
desperdiciando sus recursos.
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define a la adherencia terapéutica como:
”El grado en el que el comportamiento de una persona -tomar un medicamento, seguir
un régimen alimentario o ejecutar un cambio del modo de vida- se corresponde con las
recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”. Quizás llame la
atención y más a los médicos de atención primaria lo escueta de esta definición, pero
sin embargo si la analizamos veremos que el término “acordado” implica lo novedoso o
el cambio con respecto a antiguas posturas en relación a lo que es la adherencia de un
paciente al tratamiento médico. Antiguamente se la definía como: “El grado en el que el
paciente sigue las instrucciones médicas”.
4
No hace falta remontarnos tanto en el tiempo para encontrarnos con la postura médica
hegemónica que confundía adherencia con cumplimiento, probablemente en sintonía
con el paradigma científico positivista que reducía la enfermedad a la consecuencia
directa de una noxa. Este era el caso de las enfermedades infecto-contagiosas que
cercenaron durante siglos a la humanidad. El paciente era considerado un simple
hospedero del germen a eliminar y era poco importante su actitud u opinión con
respecto a la enfermedad o estado de ánimo para la curación.
A partir de la terapia antibiótica, el nuevo reto fueron las enfermedades relacionadas a
los hábitos del estilo de vida o al envejecimiento. Surgió así, un nuevo paradigma, que
en el plano de la salud se traduce como la teoría multicausal o sea, la enfermedad que
puede estudiarse y tratarse abarcando sus múltiples determinantes. Por ello, cobró más
importancia las conductas del paciente a lo largo del tiempo, tanto en la fisiopatogenia
como en la prevención de las mismas. A raíz de esta nueva visión del paciente no
como un mero observador de sus enfermedades sino como partícipe de las mismas,
surge una nueva concepción, basada en el principio bioético de autonomía. Ahora el
paciente es capaz, autónomo y empoderado, pese a estar enfermo. Esto promueve un
nuevo modelo de relación asistencial, destacado desde la atención primaria de la salud,
donde el paciente tiene un rol protagónico. Si bien el reconocimiento de este principio
impone límites al clásico modelo paternalista, esto no significa que la autonomía del
paciente no tenga también límites, ni que se niegue la autonomía del profesional. De
todas maneras cuesta abandonar a los médicos y también a los pacientes esta actitud
pasiva del segundo a las intervenciones del primero.
Siempre en constante revisión de estas posturas, frente a los fenómenos que
determinan las enfermedades o padecimientos, nos adentramos en el nuevo paradigma
de la indeterminación. Esto es la imposibilidad de reducir a un numero discreto de
factores o causas la aparición de un evento-enfermedad.
Revisando diferentes estudios que han abordado el problema de la adherencia en
patologías crónicas nos encontramos con la existencia de varios factores intervinientes
y que dependen de:
-
Características personales del paciente: Percepción de la gravedad de la
enfermedad, confianza en la eficacia terapéutica, percepción del beneficio
terapéutico, modelo de creencias previos de salud del paciente, motivaciones
particulares, trastornos del ánimo, hábitos previos negativos, sociales, culturales
y personales. La edad, el sexo y el nivel de instrucción no parecieran ser
elementos muy relevantes a diferencia de la situación laboral que si influye en
forma nítida.
-
Características del médico: Motivación del mismo respecto a la no adherencia,
grado de responsabilidad que siente con respecto a como sus pacientes toman
los tratamientos, claridad con que el médico explica el tratamiento, correcta
estimación de su autoridad.
5
-
Características de la relación médico-paciente: Buena relación médico-paciente,
ambiente cálido, evitar prisas, grado de confianza que genera el médico,
consonancia cognitiva entre las expectativas del paciente y las del médico,
relación bidireccional.
-
Características de la propia enfermedad padecida: Generan peor adherencia
terapéutica la ausencia de síntomas, el mayor tiempo de evolución, las pocas
expectativas de curación, naturaleza de la enfermedad.
-
Características del tipo de tratamiento prescrito: Complejidad del tratamiento
farmacológico (en número de fármacos, tomas diarias, duración o forma de
administración), latencia en el efecto, efectos adversos y secundarios,
accesibilidad al medicamento (costos, accesibilidad al suministro) y cambios de
hábitos de vida.
Sin embargo no hay un grupo de variables que pudieran ser útiles para definir al
paciente “no adherente”.
En la bibliografía consultada son coincidentes las causas de baja adherencia como:
Los olvidos simples en las tomas de medicación, el desconocimiento de porqué debe
tomarla, el miedo a los efectos secundarios o la aparición de ellos. Sin embargo son
conocidas otras causas basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente
como la prescripción de tomar la medicación en un horario que dificulta su toma al
coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica
aparente, el abandono parcial por múltiples dosis de medicación, no tomar la
medicación durante un viaje, la creencia de que no es necesario tomarla, no estar de
acuerdo con el diagnóstico, el alto precio del medicamento o el no poder asistir a
consulta para recoger las recetas del medicamento. Por otra parte hay una serie de
barreras que favorecen la baja adherencia, por ejemplo la falta de conocimientos y
actitudes sobre la enfermedad padecida y el tratamiento prescrito, la dificultad en
recordar el horario o la toma de la medicación, los propios efectos adversos producidos
o el miedo a su aparición, la falta de soporte social, familiar o sanitario y por último la
propia decisión razonada del paciente para incumplir.
Pues bien, este trabajo pretende compartir una serie de preguntas que nos hacemos,
muchas de ellas nos surgen del malestar, de la incomodidad que nos atraviesa al ser
cotidianamente testigos en nuestra práctica, de situaciones que no tardamos en
denominar “FALTA DE ADHERENCIA”. Pero son las personas que asistimos, “las que
no adhieren” las que también nos invitan a pensar, a reflexionar sobre lo que hacemos
y no hacemos en pos de mejorar esa adherencia. Como médicos que nos iniciamos en
la asistencia de pacientes con patologías crónicas, quisimos problematizar este tema
porque compartimos que las reflexiones y herramientas para abordarlo no son
proporcionales aún a su enorme impacto en la salud de las personas
6
Con el fin de caracterizar la población a la que asistimos tanto en el Hospital Argerich
como en sus centros de salud de su área Programática es predominantemente de
escasos recursos económicos, tanto argentinos como extranjeros provenientes de
países limítrofes aledaños, que viven tanto en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
como en el conurbano bonaerense. Esta población se caracteriza por presentar
problemáticas socioeconómicas complejas, como por ejemplo desempleo,
hacinamiento, Necesidades Básicas Insatisfechas, desarraigo, violencia, adicciones,
etc.
Y este es el camino que hoy transitamos lleno de obstáculos tanto para el paciente
como para los médicos; que no habremos de evitar sino confrontar, conocer, aprender
de ellos y a veces capitalizarlos para llegar a nuestro objetivo y no responsabilizarlos
de nuestros fracasos terapéuticos.
Es a partir de este sentimiento de frustración ¿Quizás? que profundizamos en el
significado del término “cumplimiento” y nos encontramos con el concepto de
“adherencia” que a esta altura podemos definir como una implicación activa y voluntaria
del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de
producir un resultado terapéutico deseado (Di Matteo y Di Nicola).
Entonces… ¿Cuáles son las causas que argumentan los médicos como determinantes
de la baja adherencia de los pacientes? ¿Y las de los pacientes? ¿Hay un verdadero
consenso con el paciente con respecto a lo que padece y como tratarlo? ¿El paciente
siente que es adherente? ¿Y su médico qué piensa?
Los médicos debemos seguramente esgrimir ciertas causas de esta baja adherencia,
haciéndonos poco cargo de nuestras falencias, en parte responsables de esta
situación. Los pacientes también tendrán sus argumentos, de los cuales algunos nos
resultarán insospechados.
Es nuestra intención identificar los argumentos de estos dos grandes grupos: médicos y
pacientes. Tratamos de incluir en el universo muestreado pacientes y médicos
pertenecientes a nuestro servicio. De este trabajo surgirán seguramente ciertas
conclusiones que de ninguna manera serán extrapolables a un paciente en particular,
pero que esperamos sean de gran utilidad para empezar a comprender y abordar esta
problemática.
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Método
Se utilizará 3 tipos de herramientas para la obtención de la información:
a. Entrevista individual a pacientes
b. Entrevista individual a médicos
c. Análisis de Historias Clínicas
Entrevista individual a pacientes
Se elegirán de forma azarosa pacientes seguido por patologías crónicas en este
servicio. A los mismos se les realizará una entrevista individual fuera de la consulta.
Las entrevistas serán realizadas por integrantes del equipo investigador durante 15
días establecidos. La entrevista puede ser visualizada en el anexo nro. 2
Criterios de inclusión de la muestra:
a. Edad entre 40-70 años.
b. Ambos sexos.
c. En seguimiento por su patología por más de un año en el servicio.
d. Que presenten alguna/s de las siguientes patologías:
Hipertensión arterial
Diabetes
Síndrome Metabólico
Enfermedad coronaria
Asma
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Dislipemia
Obesidad
Hipotiroidismo
Entrevista individual a médicos
Serán entrevistados médicos pertenecientes al 3ro y 4to año de la residencia y
médicos de planta de Medicina Familiar del Hospital Argerich. Los entrevistadores
serán los integrantes del grupo investigador. La entrevista puede ser visualizada en el
anexo nro. 1
Es de destacar también que las entrevistas mencionadas serán grabadas en audio
para mayor rédito de la información obtenida durante la misma.
Las entrevistas fueron diseñadas por el grupo investigador, tras una búsqueda,
interpretación y adaptación adecuada del tema. Incluimos en su confección tests de
gran aval científico actual para la evaluación de la adherencia terapéutica, como: test
Haynes - Sackett, test de Morinsky – Green y test de Martin – Bayarre – Grau.
Análisis de Historias Clínicas
Se analizaran las historias clínicas de los pacientes encuestados con una planilla-grilla.
La grilla puede ser visualizada en el anexo nro. 3.
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Metodología
Nuestro desafío es aportar una mirada crítica sobre la atención integral de los
pacientes en nuestra práctica cotidiana; Por dicha razón creemos que este trabajo se
enmarca en la investigación crítica reflexiva.
Resultados
La encuesta se realizo a médicos residentes y generalistas de planta de Medicina
Familiar que se encuentran en la práctica asistencial hace más de 2 años. Los
mismos asisten cotidianamente en sus consultas, un alto porcentaje de pacientes con
enfermedades crónicas.
Analizando el concepto sobre la adherencia que tienen estos médicos, observamos que
la mitad de la muestra presenta una tendencia a considerarlo como sinónimo de
cumplimiento y la otra mitad incluye en la definición la participación activa del paciente
en su enfermedad. Solo un médico de planta considera a la adherencia como un
acuerdo entre paciente y médico, en coincidencia con la nueva definición de la OMS
(Organización Mundial de la Salud). (Gráfico nro. 1)
“Es un acuerdo entre
médico y paciente”
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
“Actitud activa
comprometida del
paciente ante su
enfermedad”
“Lograr metas cortas”
-
“Cumplimiento de
metas cortas”
Gráfico nro.1 Respuestas de los entrevistados sobre la definición de adherencia.
9
En relación a los sentimientos que despierta la baja adherencia de los pacientes en los
médicos, los resultados fueron variables, sin predominio de alguno. Expresaban
sentimientos de frustración, impotencia, rechazo, disgusto aunque también ternura,
compasión, empatía. (Gráfico nro. 2)
Gráfico nro.2 Respuestas de los muestreados sobre los sentimientos que poseen
cuando sus pacientes no son adherentes.
Los médicos observan mayor dificultad en la adherencia a cambios en los estilos de
vida (entendiéndose como tales la alimentación saludable y actividad física), y al
indagar sobre la causalidad de estas dificultades, surge que el mayor determinante a su
entender es la cultura en la que están inmersos los paciente. (Gráfico nro. 3)
Gráfico nro. 3: ¿A cuales de las indicaciones le cuesta mas adherirse a tus pacientes?
10
En relación a la baja adherencia en la toma de la medicación, los encuestados
consideran que las variables establecidas por el grupo investigador (recolectadas de
diferentes estudios sobre adherencia) influyen en forma homogénea entre un 30-70%,
con excepción de una variable que se separa de esta tendencia, la cual establece que
un 70-100% de las veces el paciente no comprende el por que debe tomar la medición.
(Gráfico nro. 4)
Gráfico nro. 4 ¿Qué crees que influye en la falta de adherencia a la toma de
medicación?
11
Cuando se indago sobre las estrategias que utilizan los médicos encuestados para
evaluar la adherencia de sus pacientes se destaca entre los resultados la utilización
del interrogatorio acerca de aspectos relacionados al tratamiento, cumplimiento de
metas entre otros como herramienta. (Gráfico nro. 5)
Gráfico nro.5 ¿Cómo evalúa la adherencia de sus pacientes?
12
Cuando se evaluó la estrategia para mejorar la adherencia se resalto en todas las
respuestas la educación de los pacientes y sus familiares, entendiéndose como el
conocimiento de todos los aspectos relacionados a su enfermedad. Como
complemento a la educación para mejorar la adherencia, se mencionaron como
respuestas la importancia del conocimiento de los mitos y/o creencias, la importancia
de la relación médico-paciente así como el acuerdo de estrategias, y su motivación.
(Grafico nro. 6)
Gráfico nro.6.¿Qué estrategias utilizas con tus pacientes para mejorar la adherencia?
13
En relación a los efectos adversos de la medicación, se observa una tendencia de los
médicos a hablar casi siempre sobre los mismos en la consulta, explicando las
consecuencias de la no adherencia y recalcando la importancia de ello.
Así como, la mayor parte de la muestra sostiene que siempre acuerda con el paciente
el cronograma de tomas de la medicación. (Gráfico nro. 7)
Gráfico nro.7. ¿Con cuánta frecuencia los encuestados utilizan otras estrategias para
mejorar la adherencia en relación a la toma de medicación?
14
Analizando el tiempo de la consulta para enfatizar las medidas higiénico dietéticas en
las patologías cardiometabólicas, la mayor parte de la muestra le dedica un tiempo
prudencial a las mismas. Observándose una tendencia a ocupar la mitad de la consulta
para hablar de este tópico. (Grafico nro. 8)
Gráfico nro. 8 ¿Cuánto tiempo de la consulta dedicás a enfatizar las MHD en las
patologías cardiometabólicas?
15
En relación a la terapia psicológica en el tratamiento de enfermedades crónicas se
observa una tendencia de la muestra a considerarla importante, sin embargo se
observa discordancia al llevarlo a la práctica cotidiana. (Gráfico nro. 9 y 10)
Gráfico nro.9 ¿Cuánto considera que una terapia psicológica aportaría en el tratamiento
de enfermedades crónicas?
Gráfico nro.10 ¿A cuántos de tus pacientes sugerís complementar con terapia
psicológica?
16
De los datos obtenidos se concluye que para los médicos encuestados la calidad de la
relación medico - paciente influye en más del 50% en la adherencia, con una variable
del 50 al 80%.(Gráfico nro. 11)
Gráfico nro.11 ¿En qué porcentaje de la adherencia influye la relación médico
paciente?
17
En cuanto a las intervenciones interdisciplinarias, las mismas presentan para la
muestra encuestada una relevancia del 80%. Esto se relaciona con el tiempo que los
encuestados le dedican a este tipo de actividades en su jornada laboral; el cual fue de
aproximadamente un 50 %. También se puede destacar de las respuestas que los
muestreados indican a sus pacientes en el 30 al 100% de las veces actividades
interdisciplinarias en sus consultas. (Gráfico nro.12, 13 y 14)
Gráfico nro.12 ¿En qué porcentaje crees que es relevante en patología crónicas la
intervención interdisciplinaria?
18
Gráfico nro.13¿Indicás intervenciones interdisciplinarias en tus consultas?
Gráfico nro.14¿Participás de actividades interdisciplinarias?
19
Todos los médicos encuestados coinciden en que a veces utilizan los recursos
disponibles en el área donde se desenvuelven, como estrategia para mejorar la
adherencia. Sin embargo solo un 60% conoce cuales son, nombrando entre ellos los
talleres, grupos terapéuticos, deporte y la interconsulta con otras disciplinas. (Gráfico
nro.15 y 16)
Gráfico nro.15 ¿utilizas los recursos disponibles en el área?
Gráfico nro.16 ¿Conocen los muestreados los recursos disponibles del área?
20
Discusión
Debido a una cuestión de tiempo decidimos hacer un recorte en los objetivos del
presente trabajo y mostrar en esta oportunidad el análisis de resultados parciales
enfocados sobre las entrevistas realizadas a médicos. En un futuro se completaran el
resto de los objetivos con las entrevistas para pacientes y revisión de sus historias
clínicas.
En sus orígenes el trabajo fue pensado para que este tema tan multicausal fuese
abordado interdisciplinariamente. Sin embargo por distintos motivos, entre ellos
incompatibilidad de horarios disponibles, poca motivación a la participación por parte
de otros profesionales, escasa relevancia en la residencia sobre las actividades de
investigación, su elaboración y análisis se vió obstaculizado contando este trabajo
solo con nuestra mirada disciplinaria.
Es la primera vez que realizamos un trabajo de estas características, no contando en
los primeros momentos con una tutoría y acompañamiento necesarios. Aunque de
esta forma se logro el mismo como el resultado de un autoaprendizaje continuo y
desde la práctica.
Analizando las entrevistas, es llamativo observar que a lo largo de las mismas y en
varias oportunidades, el concepto de adherencia aparece como sinónimo de
cumplimiento, no así la palabra tácita en la definición teórica que se pregunta al
principio de las mismas.
¿Por qué sucede esto? Deducimos que inconcientemente seguimos con el modelo
paternalista en el que el paciente solo cumple con las órdenes o indicaciones del
médico. Acaso ¿nos cuesta llevar a la práctica el modelo biopsicosocial que
aprendemos y consideramos importante en nuestra especialidad? Esto sucede, porque
el paciente prefiere ponernos en esa posición o ¿nosotros nos sentimos cómodos en
ella?
Es notable que un solo médico entrevistado mantenga coherencia entre la definición
teórica de adherencia y sus conductas en la práctica cotidiana. Y no es menor el tener
en cuenta que se trata del único médico que más años tiene en la práctica.
Esta discordancia entre la teoría y la práctica, también se evidencia en la utilización de
los recursos, ya que a pesar de conocer la importancia de los mismos para mejorar la
adherencia, no los aplicamos ampliamente en nuestra práctica cotidiana. Esto se
observa en la poca derivación de los pacientes a servicios de salud mental como a
otros recursos del área que complementan el tratamiento integral de patologías
crónicas.
21
¿Será que nuestra residencia no enfatiza en su capacitación formal la importancia del
conocimiento y la aplicación de los recursos terapéuticos extraasistenciales, que tanto
impacto tienen en la adherencia y la salud biopsicosocial del paciente?
Diariamente vivenciamos que una atención médicamente correcta es aquella en la que
se prioriza lo biomédico, dejando en un segundo plano las acciones extraasistenciales.
Según los datos recogidos, la adherencia está atravesada por muchas circunstancias
que se pueden trabajar, entre ellas la relación médico – paciente, la cual consideramos
que necesita de tiempo para enriquecerse. Por lo tanto es lógico preguntarse si
nosotros que somos médicos en período de formación y tenemos nuestra jornada
laboral distribuida en rotaciones académicas y formación extraasistencial, podemos
ofrecerles a los pacientes un solo médico para que lo acompañe a lo largo de su
enfermedad.
En la residencia nuestra práctica es de corta duración en comparación con la
enfermedad del paciente, por lo que presenciamos solo un pequeño fragmento de su
vida, ¿Cómo lograr entonces que esa relación médico-paciente sea una herramienta
valedera y útil?
Siguiendo con las circunstancias que determinan la adherencia al tratamiento de las
enfermedades crónicas, consideramos que la cultura cumple un papel preponderante,
influyendo directamente en la vida del paciente que se encuentra inmerso en ella. Por
dicha razón, no podemos ni debemos desentendernos de la misma. La población a la
que asistimos es heterogénea en cuanto a su procedencia geográfica, exigiéndonos
abordar la problemática de salud-enfermedad desde diferentes aristas. En otras
palabras, modificar los hábitos perjudiciales (inadecuada alimentación, sedentarismo,
estrés, poco esparcimiento, consumo de sustancias, etc.) para mejorar la calidad de
vida, requiere un conocimiento previo de la cultura del paciente que es asistido.
Consecuentemente, si consideramos que la mayor parte de las veces la baja
adherencia se relaciona con no entender los aspectos esenciales de la enfermedad, es
lógico dedicar tiempo de la consulta para reforzar la educación del paciente sobre la
misma, así como la razón e importancia de los medicamentos que consume. ¿Pero qué
implica realmente la educación?, ¿Es señalar o dirigir como debe actuar ante su
enfermedad siguiendo un modelo paternalista de atención, o empoderarlo para
resignificar la relación médico-paciente en forma bidireccional y favorecer su
autonomía?
22
Propuesta
A nuestro entender la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas esta
influenciada por numerosos aspectos procedentes tanto del perfil biopsicosocial del
paciente atendido como de su respectivo médico. Estos deben de ser considerados y
puestos en reflexión por el profesional de atención primaria y/o equipo de salud
tratante, si es su objetivo el lograr una atención de estas entidades nosológicas en
forma completa y sostenida en el tiempo.
Creemos que al ser médicos en período de formación, con todo lo que ello implica, es
un desafío más a la complejidad o a la multicausalidad del tema. Por lo que una
instancia imprescindible y necesaria para favorecer la adherencia, y sostenerla en el
tiempo es trabajar con otras disciplinas para complementar el tratamiento integral de
patologías crónicas. También consideramos importante lograr que el paciente pueda
integrarse a grupos de pares para que a través de la identificación, reafirme sus
potencialidades y se enfrente con sus actitudes negativas hacia la enfermedad.
No podemos dejar de destacar, lo valioso que sería para el equipo de salud contar con
un espacio de reflexión con grupos de pares, que pueden tener una mirada distinta de
un problema en particular. Esto favorecería una mayor adherencia de nuestros
pacientes al profundizar en los mecanismos que la determinan.
No podemos ser necios y exigir que el paciente sea obsecuente con su adherencia a lo
largo del tiempo. Es esperable que el grado de adherencia sufra oscilaciones debido a
que el paciente atraviesa distintas etapas en su vida que pueden interferir en forma
positiva o negativa en este aspecto. Es importante como el paciente varía la forma de
relacionarse con su enfermedad de acuerdo a su momento vital. Nosotros debemos
tener en cuenta ello para acompañarlo, y no obsesionarnos por llegar a metas
preestablecidas. Sin embargo, este nuevo rol del médico es más difícil de trabajar, ya
que implica involucrarnos más trabajando nuestra empatía.
a partir de nuestra participación en este trabajo, si bien se llego a un desarrollo parcial
del mismo, aprendimos conceptos y enfoques nuevos que nos son útiles en nuestra
practica
cotidiana. Aunque somos realistas que nos queda una vertiente
importantísima que nos permitirá obtener una mirada global de la temática abordada
Esperamos que este trabajo genere nuevos interrogantes y de pie a futuros
emprendimientos de investigación
23
Anexo 1: Entrevista a Médicos
Médico
Edad
Años de residencia
En un día de seguimiento, ¿cuántos pacientes crónicos atendés?
Definición de adherencia
Describe el sentimiento que te genera cuando tu paciente no es adherente
24
¿A cuales de las indicaciones le cuesta más adherirse a tus pacientes?
¿Por qué crees que sucede eso?:
¿Qué crees que influye en la falta de adherencia a la toma de medicación?
(ordenar en orden de frecuencia y/o importancia que usted le adjudica)
Olvidos
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Problemas económicos para comprar la medicación.
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Horarios complicados.
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Cansancio de cumplir con los tratamientos crónicos
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
EEAA, molestias
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
25
Preferencia del paciente a no consumir medicamentos.
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
La ausencia de síntomas
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Miedo a los efectos adversos
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Creencia del paciente que “debe dejar descansar el cuerpo”
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Al irse de vacaciones no toma la medicación
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
No comprende el por qué debe tomar la medicación
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
26
¿Vos como paciente cumplís con las indicaciones médicas?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Que estrategias utilizas con tus pacientes para mejorar la adherencia?
Te tomas tiempo en la consulta para explicar los posibles EEAA de las medicaciones
que indicas.
Nunca
A veces
____10___ 20
30
40
50________ 60
Siempre
70
80
90
________
Explicas las consecuencias de la no adherencia
Nunca
A veces
__10_____ 20
30
40
Siempre
50________ 60
70
80
90
________
Recalcas la importancia de la adherencia
Nunca
_____10__ 20
A veces
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
Acordas con el paciente el cronograma de las tomas de su medicación
Nunca
__10_____ 20
A veces
30
40
50________ 60
Siempre
70
80
90
________
¿Cuánto tiempo de la consulta dedicas a enfatizar las MHD en las
patologías cardiometabólicas?
toda la consulta
la mitad de la consulta
lo mínimo e indispensable
Nada
27
¿Cómo evalúa la adherencia de sus pacientes?
¿Cuáles son los pilares del tratamiento de enfermedades crónicas?
¿Cuánto considera que una terapia psicológica aportaría en el tratamiento de
enfermedades crónicas?
Nada
Poco
Algo
Bastante
Mucho Imprescindible
¿A cuántos de tus pacientes sugerís complementar con terapia psicológica?
A Ninguno
A Pocos
A algunos
A bastantes
A muchos
A todos
¿En qué porcentaje de la adherencia influye la relación medico paciente?
10
20
30
40
50
60
70
80
90
______
28
¿En qué porcentaje crees que es relevante en patologías crónicas la intervención
interdisciplinaria?
10
20
30
40
50_______ 60
70
80
90
______
¿Cuáles intervenciones no asistenciales crees que serían útiles en patologías
crónicas?
¿indicás intervenciones interdisciplinarias en tus consultas?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
¿participás de actividades interdisciplinarias? ¿Cuáles?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
¿utilizás los recurso disponibles en el área?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50______ 60
Siempre
70
80
90
_______
nombra algunos recursos del área
29
Anexo 2: Entrevista a pacientes
Para Ud. ¿Qué es la adherencia al tratamiento de su enfermedad crónica?
¿Como se siente Ud con respecto a su tratamiento?
No adherido
1
________
2
3
4
5
_______
6
7
8
Completamente
adherido
9
10
Nnnnnnn
1- DATOS FILIATORIOS
NyA
EDAD
DIRECCION
(Área)
NACIONALIDAD
TRABAJO
OCUPACION
NIVEL DE ESCOLARIDAD
PLAN SOCIAL
ESTABLE
OCASIONAL
AMA DE CASA
JUBILADO
DESOCUPADO
COBERTURA DE SALUD
INACTIVO
HOSPITAL
ESTADO CIVIL
PREPAGA
CASADO/A
SEPARADO/A
VIUDO
OBRA SOCIAL
DIVORCIADO/A
CONCUBINATO/A SOLTERO/A
30
Familigrama
2- REDES SOCIALES-RELACIÓN FAMILIAR
¿Su familia lo ayuda a adherirse con el tratamiento?
Nunca
10
20
30
A veces
50____ 60
40
70
80
Siempre
_______
90
¿Por qué?
NO
-Recordándole la toma de la medicación
Nunca
10
A veces
20
30
40
-Recordándole los turnos
Nunca
10
20
30
40
50_
Siempre
60
70
80
90
A veces
50____
_____
Siempre
60
70
80
90
_______
SI
-Ayudándolo/acompañándolo a realizar las medidas higiénico-dietéticas
(actividad física o alimentación adecuada según su enfermedad)
Nunca
10
A veces
20
30
40
50___
Siempre
60
70
80
90
______
31
-Realizando limpieza adecuada y acondicionamiento de ambientes del
hogar en pacientes. con enfermedades pulmonares.
Nunca
10
A veces
20
30
40
50____
Siempre
60
70
80
90
_______
otros
Teniendo en cuenta la consigna anterior… ¿cómo definiría a su familia en
relación a la ayuda que le brindan?
-
Continente /colaboradora
-
Boicoteadora
-
Negadora (de eso no se habla)
-
Pasiva
-
Otra definición que crea el pte.
¿Tiene la colaboración de algún amigo vecino?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_____
Siempre
60
70
80
90
_______
¿Concurre algún grupo donde se encuentra con personas con igual situación que
Ud?
Realiza Ud. terapia psicológica
SI
¿Considera Ud. que esto mejoraría el tratamiento de su enfermedad
crónica?
Nada
Poco
Algo
Bastante Mucho Imprescindible
NO
¿Algún médico le ha propuesto terapia psicológica de apoyo por su
enfermedad crónica?
32
¿Cómo siente que su enfermedad crónica afecta a su estado de ánimo?
¿Cree que el cómo se siente influye a la hora de adherirse al tratamiento?
3- ENFERMEDADES
Por favor, nombre la/as enfermedades crónicas que padece
Tiempo (años, meses) que trascurrieron después del diagnóstico de cada una de
ellas:
¿Tiene síntomas? ¿Cuáles?
¿Tuvo alguna consecuencia a causa de tu enfermedad?
Si tu respuesta es SI:
¿Esto modificó lo que siente frente a la enfermedad? ¿En qué forma?
¿Lo ayudo a realizar mejor los tratamientos que le indican? ¿Este
cambio perduró con el tiempo?
¿Qué conoce de su/s enfermedad/es ?
¿Tuvo durante su tratamiento momentos en que cumplía con todo lo que le indicaba
su médico y en otras ocasiones no? ¿Por qué?
¿Qué aspectos usted cree le ayudarían a realizar el tratamiento al pie de la letra y
cuáles no?
33
4- MEDICO TRATANTE
¿Tiene médico de cabecera?
¿Se siente a gusta con él/ella?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
¿Le parece suficiente la comunicación que posee con él/ella?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
¿Cambiaría algún aspecto de su relación con él/ella? ¿Cuáles?
¿Usted siente que decide junto a su médico los aspectos relacionados con sus
tratamientos?
Nunca
10
A veces
20
30
40
50_______ 60
Siempre
70
80
90
_______
¿Suele ir a su médico todas las veces que él/ella se lo indica? SI/NO ¿Por qué?
¿Cuántos médicos atiendes sus enfermedades crónicas?
34
5- MEDICACION
Por favor, nombre la/las medicación/es que consume y las dosis de cada una de
ellas:
¿Tomó la medicación en el último mes
como lo indicó su médico? Si tu
respuesta es NO: ¿Por qué?
¿Cómo la/as obtiene?:
Por descuento en la obra social
Gratuito en Centros de Salud, hospitales
Me olvidé
Me ayuda mi familia a comprarlo
No tengo plata para comprar la
medicación.
Lo compro yo sin descuento de ningún tipo Tengo horarios complicados.
Otros:
Me cansó cumplir porque hace mucho
tiempo que tengo ese tratamiento.
Me provoca molestias, me siento mal.
No me gusta consumir medicamentos.
Cuando me siento bien no tomo la
medicación.
Temo a los efectos adversos
Debo dejar descansar el cuerpo
Al irme de vacaciones no tomo la
medicación
No comprendo el por que debo tomar la
medicación
(Sugerimos que el encuestador
pregunte de manera no punitoria,
“¿conoce Ud. por que toma la
medicación?”)
Otros:
¿En qué piensa que le ayuda la medicación?
35
A parte del tratamiento con medicación, ¿que otras medidas considera también
importantes para el tratamiento de su enfermedad crónica?
¿En qué lo ayuda comer en forma adecuada?
¿Le parece correcto?. ¿por qué?
HTA (Hipertensión arterial),DBT (Diabetes), Síndrome Metabólico Síndromes
coronários, dislipemia, obesidad
Si cumplo estrictamente con la toma de la medicacio/nes
puedo llegar a controlar mi enfermedad sin dieta y sin
ejercicio
Soy diabético y por lo tanto nunca podré comer cosas con
azúcar
Como soy DBT/HTA/OTROS tengo que comer cosas
distintas a mi familia
Asma, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
Tengo una enfermedad respiratoria por eso nunca podré
realizar ejercicio físico
Como el cigarrillo ya lastimó mis pulmones no tiene sentido
dejar de fumar
36
Para Ud. ¿Qué es la adherencia al tratamiento de su enfermedad crónica?
NOMBRRE Y APELLIDO
PATOLOGIA CRONICA
MEDICO TRATANTE
TIEMPO DE SEGUIMIENTO
CONSULTAS EL ULTIMO AÑO
¿Cómo se siente Ud con respecto a su tratamiento?
No adherido
1
________
2
3
4
5
_______
6
7
8
Completamente
Adherido
9
10
nnnnnnn
Anexo 3: Análisis de Historias Clínicas
HIPERTENSION
LABORATORIO (FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR)
EXAMEN FISICO
ECG-ECOCARDIOGRAMA
DIABETES
LABORATORIO (FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR)
LABORATORIO (HB GLICOSILADA)
EXAMEN FISICO
37
FONDO DE OJOS
EXAMEN DE PIES
HIPOTIROIDISMO
ECG-PEG
TSH
ENFERMEDAD CORONARIA
LABORATORIO (FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR)
EXAMEN FISICO
ECG-ECOCARDIOGRAMA-PRUEBA DE ESFUERZO
ASMA-EPOC
ESPIROMETRIA
OBESIDAD-OBESIDAD-SINDROME METABOLICO
LABORATORIO (FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR)
EXAMEN FISICO
38
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