infiltración de factores de crecimiento plaquetarios como

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POST-GRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO
PLAQUETARIOS COMO TRATAMIENTO DE LA
EPICONDILITIS
(Proyecto de Investigación)
TUTOR ACADÉMICO:
Dr. Nelson Ferrer Nava.
AUTOR:
M.C. Luis Cervantes Amaris.
TUTOR METODOLÓGICO:
Dra. Mery Guerra Velásquez.
MARACAIBO, OCTUBRE 2011
INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO PLAQUETARIOS
COMO TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS
Cervantes Amaris, Luis. “INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO
PLAQUETARIOS COMO TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS” (2011). Proyecto de
Investigación. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del
Zulia. Tutor académico: Ferrer Nava, Nelson. Tutor metodológico: Guerra Velásquez, Mery.
44 p.
RESUMEN
El objetivo de la investigación será determinar la efectividad del la infiltración de
factores de crecimiento plaquetarios en el tratamiento de la epicondilitis. La investigación
de este trabajo será explicativa, prospectiva y longitudinal, con un diseño
cuasi-experimental con una muestra no probabilística de 50 pacientes con diagnóstico de
epicondilitis que asistan a la consulta de Ortopedia y Traumatología del Hospital Central
“Dr. Urquinaona”. Con los resultados de esta investigación se espera demostrar que la
infiltración de factores de crecimiento plaquetarios puede ser un alternativa eficaz para
producir en el tratamiento de la epicondilitis.
Palabras claves: Epicondilitis; Factores de crecimiento plaquetarios; Tratamiento.
Cervantes Amaris, Luis. “PLATETET GROWTH FACTORS INFILTRATION AS
TREATMENT OF EPICONDYLITIS”. Titulo en Ingles de “INFILTRACIÓN DE FACTORES
DE CRECIMIENTO PLAQUETARIOS COMO TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS”
(2011). Proyecto de Investigación. División de Estudios para Graduados. Facultad de
Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Ferrer Nava, Nelson. Tutor
metodológico: Guerra Velásquez, Mery. 44 p.
ABSTRACT
The objective of the research will be to determine the effectiveness of platelets
growth factors in the treatment of epicondylitis. The research will be explicative, prospective
and logitudinal, with a quasi-experimental design an a non-probabilistic sample of 50
patients with diagnosis os epicondylitis who assist to Orthopedic consult at Hospital central
“Dr. Urquinaona”. With the result of this research it is expected to demonstrate that
infiltration of platelets growth factors could be an efficacious and secure alternative in the
treatment of epicondylitis
Keywords: Epicondylitis; Platelet Growth factors; Treatment.
INDICE GENERAL
Página
Aprobación del tutor académico
Aprobación del tutor clínico
Resumen
Abstract
Indice general
CAPITULO I
Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Formulación del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Objetivos de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Justificación e importancia de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Delimitación de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Factibilidad y viabilidad de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
CAPITULO II
Marco teórico conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Antecedentes de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Bases teóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Bases legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
Marco teórico operacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Definición conceptual y operacional de las variables . . . . . . . . . . . . .
27
Operacionalización de las variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
CAPITULO III
Tipo de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Diseño de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30
Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Criterios de inclusión y exclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Recolección de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Análisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Resultados esperados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
CAPITULO IV
Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Recursos materiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Recursos institucionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Recursos económicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
Cronograma de actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
LITERATURA CITADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
ANEXO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
CAPITULO I
EL PROBLEMA
12
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las lesiones crónicas por uso excesivo son el resultado de múltiples microtraumas
que causan alteración de la estructura interna del tendón y degeneración de las células y
de la matriz, la cual no logra la maduración dentro del tendón (Ciryax, 1936; Ismail, 1969;
Nirschl, 1988). Aunque el termino tendonitis es ampliamente usado para describir esta
condición que se produce por el uso excesivo, estudios histopatológicos han demostrado
que las muestras de tendones obtenidos de la región afectada no contienen gran cantidad
de células inflamatorias. Considerado una verdadera tendinosis que una tendinitis, parece
ser un proceso degenerativo que esta caracterizado por la presencia de una densa capa
de fibroblastos, hiperplasia vascular, y colágeno desorganizado (LaBelle, 1992; Edwards,
2005).
La epicondilitis o “codo de tenista” se produce por un estiramiento agudo o, mas
comúnmente, por stress repetido sobre el segundo radial externo (LaBelle, 1992; Iwasaki,
1995). Un tercio de los pacientes también tienen compromiso del extensor común de los
dedos. Aunque el termino “epicondilitis” y “tendonitis” es comúnmente usado para describir
el codo de tenista. Estudios histopatológicos han demostrado que el codo de tenista no es
una condición inflamatoria. Más aún, todo el proceso es una respuesta fibroblástica y
vascular llamada “degeneración angiofibroblástica”, en la actualidad mas conocida como
“tendinosis” (Almekinders, 1995; Edwards, 2005).
Se han utilizado muchos métodos no quirúrgicos para tratar la epicondilitis sin
ninguna eficacia reconocida. La mayoría de las modalidades no quirúrgicas se han
enfocado en suprimir el supuesto proceso inflamatorio que en la actualidad se ha
reconocido que esta ausente en la epicondilitis (O’Brien, 1992). El uso de esteroides
locales y sistémicos, diferentes agentes antiinflamatorios no esteroideos y masajes con
hielo han sido las principales medidas terapéuticas para esta estrategia de tratamiento
(Cowan, 1961; Almekinders, 1995; Iwasaki, 1995). Algunos investigadores (Yamamoto,
1993; Saltzman, 1998) no solo han cuestionado la eficacia de estos procedimientos no
quirúrgicas comúnmente utilizados, sino que también han sugerido que pueden producir
13
efectos adversos, particularmente la infiltración local de esteroides y varias formas de
inmovilización.
Históricamente cuando se produce un trauma menor como una manipulación
forzada o la liberación percutánea con bisturí o aguja en el área de la tendinosis en la
región del epicondilo lateral produce resultados favorables (Balasubramaniam, 1972;
Saltzman, 1998; Iwasaki, 1995). Esta practica ha sido abandonada debido al alto riesgo
de secuelas peligrosas como fracturas, lesiones neurovasculares o laceraciones y rupturas
de los ligamentos (Iwasaki, 1995). Se ha propuesto que los efectos beneficiosos de estas
técnicas traumáticas son el resultado de algún grado de sangrado en el área afectada
(Connell, 2006). La cascada inflamatoria, si se produce en la región de la tendinosis, puede
permitir la curación del proceso degenerativo.
Las modificaciones químicas de la actividad celular producidas por los factores de
crecimiento plaquetarios autologos se conocen que son mitomorfogenéticas (Edwards,
2005). La infiltración de factores de crecimiento podría suministrar los mediadores
celulares y humorales necesarios para inducir la cascada de curación. Además su
aplicación es mínimamente traumática, tiene un bajo riesgo de producir reacciones
mediadas por el sistema inmune, es simple de obtener y preparar y es económica.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Es la infiltración de factores de crecimiento plaquetarios útil en el tratamiento de
la epicondilitis?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. GENERAL
* Determinar la utilidad del la infiltración de factores de crecimiento plaquetarios
como tratamiento de la epicondilitis.
14
1.3.2. ESPECÍFICOS
* Establecer las características generales de los pacientes
* Evaluar el tiempo de curación de los signos y síntomas en pacientes con
epicondilitis tratados con infiltración de factores de crecimiento plaquetarios.
* Detectar las complicaciones de la infiltración de factores de crecimiento
plaquetarios.
* Comprobar el tiempo de recurrencia de los síntomas de epicondilitis en los
pacientes tratados.
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
El propósito de la presente investigación surge de la necesidad de demostrar que
la infiltración de factores de crecimiento plaquetarios es un elemento terapéutico
económico, seguro y confiable para el tratamiento de la epicondilitis, el cual ayude a los
pacientes a un tratamiento adecuado de los síntomas sin la presencia de efectos adversos
perniciosos. Desde el punto de vista práctico, los resultados de la investigación permitirán
que los especialistas y residentes del postgrado de Ortopedia cuenten con una
herramienta terapéutica útil al momento de decidir la variedad de tratamiento a utilizar en
pacientes con epicondilitis. También permitirá reducir de una forma racional la utilización
de diferentes fármacos que aunque efectivos en la patología, tienen efectos adversos
significativos como los esteroides.
Desde el punto de vista teórico. Los resultados de la investigación sobre el la
infiltración de factores de crecimiento plaquetarios podrán ser utilizados para ampliar los
conocimientos sobre este procedimiento. Además, también se contribuirá a suministrar
mas datos y resultados sobre la utilidad de la terapéutica de esta técnica en la practica
diaria tanto local como nacional.
15
Desde el punto de vista metodológico, los metodos empleados en esta investigación
podrán ser utilizados por otros grupos de investigadores para comparar y evaluar otros
métodos terapéuticos utilizando diferentes sustancias imágenes en pacientes con
patologías ortopédicas, y en especial en pacientes con epicondilitis.
1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizará en el periodo mayo a septiembre del 2011 y se
enfocará determinar la efectividad del la infiltración de factores de crecimiento plaquetarios
como tratamiento de la epicondilitis en pacientes atendidos en la consulta de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Central “Dr. Urquinaona” en el periodo septiembre del 2011 a
octubre del 2012.
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se puede realizar, ya que el Hospital Central “Dr. Urquinaona” cuenta
con un servicio de Ortopedia y Traumatología en el cual se atienden pacientes con
diagnóstico de epicondilitis que necesitan un tratamiento adecuado de esta patología. El
personal médico se encuentra capacitado para la atención de este tipo de pacientes. Por
otro lado se cuenta con el equipo y suministros necesarios para su atención.
Así mismo, el investigador cuenta con el tiempo, los recursos económicos, el
conocimiento y la disposición para realizar el estudio.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
17
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos
similares o parecidos a esta investigación.
Wolf y colaboradores (2011) compararon la inyección de solución salina,
corticosteroides y factores de crecimiento en la epicondilitis lateral del humero en un
estudio prospectivo, controlado y al azar. Los pacientes con diagnostico de epicondilitis
lateral de menos de 6 meses de evolución fueron asignados al azar a uno de 3 grupos
para recibir una inyección de 3 ml de solución salina y lidocaína, corticosteroides y
lidocaína o factores de crecimiento y lidocaína. De los 34 sujetos seleccionados, 28
completaron el seguimiento. Un total de 10 sujetos fueron asignados al grupo de solución
salina, 9 al grupo de factores de crecimiento y 9 al grupo de esteroides. La medición
principal fue el puntaje de Incapacidad del Hombro, Brazo y Mano. Los pacientes
evaluaron la escala de dolor y el puntaje antes de la inyección a las 2 semanas, 2 meses
y 6 meses después de la inyección. No se encontraron diferencias en el puntaje de
Incapacidad del Hombro, Brazo y Mano entre los 3 grupos a los 2 y 6 meses de
seguimiento, con un puntaje promedio para los tratados con solución salina de 20 y 10,
respectivamente comparado con 28 y 20 para los tratados con factores de crecimiento y
28 y 13 para los tratados con inyecciones de esteroides. Las mediciones secundarias
demostraron resultados similares con puntajes demostrando mejoría en los 3 grupos. Los
resultados de la investigación demuestran que los factores de crecimiento y los
corticosteroides no tienen ventaja sobre el placebo en el tratamiento de la epicondilitis
lateral del brazo.
Hechtman y colaboradores (2011) seleccionaron 31 pacientes con epicondilitis
que no respondían al tratamiento medico (incluyendo inyección de esteroides) por mas de
6 meses que recibieron una dosis única de factor de crecimiento. Los pacientes fueron
seguidos usando 5 categorías de la escala visual análoga, el registro de movimiento de
Codo y Hombro Americano y la escala visual análoga para la satisfacción del paciente. El
18
tratamiento se definió como una disminución del 25% del dolor en el seguimiento sin otro
tipo de intervención durante 1 año. Dos pacientes seleccionaron someterse a cirugía 1 mes
después de la inyección. Los restantes 29 pacientes fueron seguidos, 28 de ellos
presentaron una disminución de por lo menos 25% en la primera consulta de seguimiento.
Para una tasa de éxito de 90% (28 de 31 pacientes). El puntaje promedio de dolor al inicio,
a los 3 meses y en la ultima consulta de seguimiento (pacientes con al menos 6 meses de
seguimiento; 25 +/- 14 meses) fueron 7,2 +/- 1,6 puntos, 4,0 +/- 2,2 puntos y 1,1 +/- 1,7
puntos, respectivamente (p < 0,01 o menos comparando los puntajes de seguimiento con
los iniciales para cada paciente como su propio control) La satisfacción del paciente mejoro
de 5,1 +/- 2,5 en el primer mes a 9,1 +/- 1,9 en el ultimo seguimiento (p < 0,01). Solo un
paciente no reportó mejoría luego de 6 meses. Los resultados sugieren que una única
inyección de factores de crecimiento puede mejorar los puntajes de dolor y función,
evitando la cirugía.
Peerbooms y colaboradores (2010) determinaron la efectividad de la inyección de
los factores de crecimiento comparado con los esteroides en pacientes con epicondilitis
lateral crónica. Cien pacientes con epicondilitis lateral crónica fueron asignados al azar
para recibir factores de crecimiento (n = 51) o esteroides (n = 49). El análisis primario
incluyó la escala visual análoga y el puntaje de Incapacidad del Hombro, Brazo y Mano.
El tratamiento exitoso se definió como una reducción del 25% en el puntaje de la escala
visual análoga o en el puntaje de Incapacidad del Hombro, Brazo y Mano sin reintervención
después de 1 año. Los resultados demostraron que, de acuerdo con la escala visual
análoga, 24 de los 49 pacientes (49%) en el grupo de esteroides y 37 de 51 pacientes
(73%) en el grupo de factores de crecimiento fueron tratados con éxito (p < 0,01). Más aún,
de acuerdo con el puntaje de Incapacidad del Hombro, Brazo y Mano , 25 de 49 pacientes
(51%) en el grupo de esteroides y 37 de 51 pacientes (73%) en el grupo de factores de
crecimiento presentaron mejoría (p < 0,05). Los pacientes tratados con esteroides
presentaron mejoría inicial pero después no progresaron, mientras que los pacientes
tratados con factores de crecimiento presentaron mejorías progresivas. Se concluye que
el tratamiento de los pacientes con epicondilitis lateral crónica con factores de crecimiento
reduce el dolor e incrementa significativamente la capacidad funcional, excediendo los
efectos de los esteroides.
19
Connell (2006) determinó la eficacia de la inyección de factores de crecimiento bajo
guía ultrasonográfica para el tratamiento de la epicondilitis. Treinta y cinco pacientes (23
hombres, 12 mujeres, edad promedio 40,9 años) con epicondilitis refractaria (promedio de
duración de los síntomas 13,8 meses) sometidas a evaluación ecográfica previo a la
inyección de factores de crecimiento. Los pacientes fueron examinados y evaluados con
la escala de Nirschl y la visual análoga antes y después del procedimiento (4 semanas y
a los 6 meses). Posterior a la inyección de factores de crecimiento, se reportó una
disminución significativa en el puntaje de Nirschl con disminución de la puntaje promedio
antes del procedimiento de 6 a 4 puntos a las 4 semanas y a 0 a los 6 meses. En forma
similar, se reportaron reducciones significativas en los puntajes de la escala visual analoga
de un valor promedio de 9 puntos antes del procedimiento a 6 puntos a las 4 semanas y
a 0 a los 6 meses. La ecografía demostró una reducción en el numero total de formaciones
intersticiales y focos anecoicos; se observó una reducción significativa en el grosor del
tendón de 5,15 mm al inicio a 4,82 mm a los seis meses después del tratamiento. Los
cambios hipoecoicos disminuyeron significativamente de un promedio de 7 al inicio a 2 a
los 6 meses del tratamiento. La neovascularidad también disminuyó significativamente de
un promedio de 6 al inicio a 1 a los 6 meses de tratamiento, aunque las anomalías
ecográficas permanecieron en muchos pacientes asintomáticos. Se concluye que la
inyección de factores de crecimiento es una técnica principal en el tratamiento de la
epicondilitis. La ecografía puede ser usada para guiar las inyecciones y monitorizar los
cambios en el tendón.
Edwards (2003) evaluó prospectivamente los resultados de la epicondilitis
refractaria tratada con inyecciones de factores de crecimiento. Se selecciono un total de
28 pacientes a los cuales se les inyectó 2 ml de factores de crecimiento por debajo del
segundo radial externo. Todos los pacientes no lograron mejorías con los diferentes
tratamientos médicos incluyendo las combinaciones de fisioterapia, antiinflamatorios no
esteroideos e inyecciones previas de esteroides. Los pacientes conservaron sus registros
y clasificaron el dolor (0-10) y se clasificaron a ellos mismos según la clasificación de
Nirschl (0-7). El promedio de seguimiento fue de 9,5 meses. Después de la inyección de
factores de crecimiento disminuyó el promedio de dolo de 7,8 a 2,3 puntos. El promedio
del puntaje de Nirschl disminuyó de 6,5 a 2,0 puntos. Para 9 pacientes que recibieron mas
20
de una inyección de factores de crecimiento el promedio de dolo y de la escala de Nirschl
fue de 7,2 y 6,6, respectivamente. Después de la segunda inyección el dolor y la escala
de Nirschl fueron de 0,9 puntos. Dos pacientes recibieron una tercera inyección de factores
de crecimiento que llevo el valor de ambas escalas a 0. Se concluye que después de la
terapia con inyecciones de factores de crecimiento, 22 pacientes (79%) en quienes las
modalidades no quirúrgicas no lograron alivio completo del dolor.
2.1.2. BASES TEÓRICAS
En la actualidad se cuentan por millones las personas que sufren desde leves a
graves e invalidantes neuropatías (síndrome del túnel carpiano, tendinitis y epicondilitis)
como resultado de sus tareas y otros problemas cervicales y lumbares motivados por
malas posturas o por usar asientos inadecuados.
Las lesiones se pueden dividir en dos grandes grupos:
- Las que se producen por fatiga o esfuerzos repetidos con los músculos del brazo,
- Los síntomas producidos por la mala postura al sentarse (encorvado en forma de
C).
Dentro de este grupo de afecciones está la epicondilitis que fue descrita por primera
vez por Runge en 1883 (Baumgard, 1982), posteriormente Wadsworth (1972) se refirió a
una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis humeral o codo de tenista, desde
entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de tenista, que se define
como una afección extra-articular del codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en
el origen de los músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. Es
considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año
(Baumgard, 1982).
Según Nirschl (1992) existen tres tipos de codo de tenis:
* Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo del
primer radial.
21
* Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis.
* Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los
supinadores.
Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos autores, así
Leadbetter (1992) apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta
afección. Hildebrand (1998) señalaban la inflamación de la bolsa serosa extra-articular
como etiología de las molestias. Alcalde (1994) implicaron el rodete capsulo sinovial
cuando por mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor. Hay quienes
plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse como causa de la
lesión. Mazzucchelli (2001) le dio importancia capital al ligamento anular.
En la practica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artropatía
radio cúbito humeral o de causa cervical (Zwart, 1998). En dependencia de la estructura
anatómica lesionada se dividen en:
* Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa
más frecuente.
* Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de
flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una
alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones con edema,
reblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación de la membrana
sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el ligamento anular,
la cápsula articular y el ligamento lateral externo en intima relación con la inserción
de los epicondíleos sufren tracciones repetidas, por eso en los movimientos de
rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento
anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del mismo
* Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos
de dorsoflexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en
pronosupinación.
* Alteración segmentaría de C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al
22
dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo
es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y
parestesia de la mano.
En estudios recientes de Guerrero (2004), se ha comprobado mayor predisposición
en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo
cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una
toxicidad directa sobre las fibras tendinosas.
Según Nirschl (1992), la causa primigenia sería un desequilibrio entre la potencia
de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas
causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial
externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral
externo, cápsula y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de
dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide,
enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico.
La mayor incidencia se presenta en deportistas y de un 1-3 % afecta a la población
en general (Nirschl, 1992). Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30-50
años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral (Leadbetter, 1992). Por
otra parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que
realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que
trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero
o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos hace pensar en la rudeza de
su trabajo y su causa desencadenante parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de
limpieza (Nirschl, 1992).
Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está
exento de ella. En estadísticas sobre población general, y en otras entre jugadores
profesionales, se dan cifras de edades de 35-49 años, respectivamente (Rathbun, 1970;
Hildebrand, 1998). En los estudios generales predomina casi el doble en el género
femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en los varones.
Circunscribiendo el tema al deporte del tenis, estadísticamente se valora que un 40-50%
23
de jugadores profesionales han presentado esta afección, y corresponde al 75-85% de los
problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el material
estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de las cuerdas.
También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la pelota, lo cual puede
alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador.
La técnica del golpe de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas
para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión,
estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso
se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brusca y potente los músculos
se contraen, pasando mano y codo a la extensión (Hildebrand, 1998).
El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo medial o lateral que se
inicia de forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas,
con la extensión de muñeca y extensión de los dedos (Mazzucchelli, 2001).
Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición
refleja y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los
músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el
epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral
y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen
desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado (Smidt, 2002).
Al examen físico muscular (Alcalde, 1994):
Dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa
y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación
pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es
dolorosa en el epicóndilo. Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la
muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo.
Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que haga
fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con su mano
provocando dolor en el epicóndilo.
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo
24
en pronación. Si le hacemos realizar la supinación activa contra resistencia le produce
molestia.
Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia
hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o
del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos. Cuando el dolor
se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde radial del antebrazo y
aumenta con la pronosupinación pasiva corresponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta con la
presión en la articulación humero radial ya la forzar el valgo del codo en extensión o
pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete
humero radial. Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia
al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior.
Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.
El diagnóstico es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología.
Al tratarse de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es
transparente (Coonrad, 1973; Vives, 2000).
Las pruebas analíticas no aportan datos de interés. Las radiografías son
generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones,
erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis
coronoides del cúbito. Sirven para descartar afectación radiohumeral, en ocasiones por
delante del epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo
en los casos de larga evolución o bien puede haber periostitis cuando la superficie del
epicóndilo se muestra irregular (Vives, 2000).
El ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos
el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará
aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral,
si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo (Herrera, 2000).
25
La resonancia magnética por imágenes puede verse en ocasiones un incremento
de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de
líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema (Nesme, 1999). En
la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica.
El tratamiento de esta enfermedad incluye:
* Preventivo.
* Conservador.
* Quirúrgico.
El tratamiento preventivo tiene como objetivos (Vives, 2000):
* Reducir las actividades causantes de dolor.
* Modificar aquellas actividades que agravan el dolor
* Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad
* Realizar descansos y estiramientos
* Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la
inmovilización con yeso.
* Un programa de estiramientos puede ser útil por disminuir la tensión del músculo
sobre el tendón afecto (Nirschl, 1988). Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca,
antebrazo y tríceps.
El tratamiento conservador incluye:
* Medidas generales.
* Tratamiento médico.
* Tratamiento físico rehabilitador.
26
* Otros tipos de tratamientos.
En la etapa aguda en un primer momento deben indicarse el reposo y la fisioterapia.
Las medidas generales incluyen:
* Reposo de la movilidad articular
* Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3 o 4 horas durante 2 o 3 días.
* Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo del
codo para evitar el dolor.
El tratamiento médico se realiza con AINES por vía oral, intramuscular o enteral que
pueden asociarse a miorelajantes con una alta efectividad y esteroides por vía oral o
infiltraciones que son efectivas en el tratamiento a corto plazo (2-6 semanas), pero parece
que no existe un beneficio a largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene
beneficios sobre otros tratamientos (Ismail, 1969; Alcalde, 1994; Herrera, 2000). En casos
agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones
se debe inmovilizar con yeso por una semana.
2.1.3. BASES LEGALES.
El Código de Deontología Médica expresa en su articulo 191: "La investiga ción
clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe
realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente
ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es
realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse
cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea
expuesta la persona".
El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas pos los Comités Institucionales de
Etica, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
27
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido".
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. HIPÓTESIS
La infiltración de factores de crecimiento plaquetarios es efectiva como tratamiento
de la epicondilitis.
2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL
INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO EN EL
TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS: son todos los procedimientos y mediciones que
se realizaran para determinar la efectividad del la infiltración de factores de crecimiento
plaquetario en el tratamiento de la epicondilitis y se operacionalizará mediante tiempo de
desaparición de los síntomas después del tratamiento, complicaciones del procedimiento,
recurrencia de los síntomas y tiempo de reaparición de los síntomas.
28
2.2.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DIMENSIÓN
INDICADOR
Infiltración de factores de
crecimiento plaquetario en
el tratamiento de la
epicondilitis
Caracteristicas generales
Edad
Sexo
Articulación afectada
Tiempo de desaparición
de los síntomas después
del tratamiento
Inmediato (< 24 horas)
Mediato (24 - 72 horas)
Tardío (> 72 horas)
Complicaciones del
procedimiento
Infección
Distrofia del tendón
Contractura del codo en
flexión
Recurrencia de los
síntomas
Dolor (presente o ausente)
Incapacidad funcional
(presente o ausente)
Tiempo de reaparición de
los síntomas
Días
Semanas
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
30
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación será de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal.
Los estudios explicativos van más alla de la descripción de conceptos y fenómenos
o del establecimiento de relaciones entre conceptos; están dirigidos a responder a las
causas de los eventos, sucesos y fenómenos físicos o sociales. Los estudios explicativos,
buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis. Mide o evalúa diversos aspectos,
dimensiones o componentes del fenómeno a investigar (Hernández y colaboradores,
2003).
La investigación será de tipo prospectivo que según Méndez (1988; 35), “... es toda
información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines
de la investigación”.
Según Pineda (1994) “... la investigación longitudinal estudia una o más variables
a lo largo de un periodo que varia según el problema investigado. El tiempo es importante
ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque
el tiempo determina la relación causa efecto.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las
preguntas de investigación (Christensen, 1980). El diseño señala al investigar lo que debe
hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado
y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.
El diseño de la investigación será cuasi-experimental, que según Hernández y col
(1998) "es aquella donde los sujetos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados; son grupos intactos, la razón por la que surgen y la manera como se formaron son
independientes al experimento".
31
3.3. MATERIALES Y MÉTODO
3.3.1. POBLACIÓN
El universo escogido esta representado por el Hospital Central Dr. "Urquinaona",
adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ubicado en el Municipio Maracaibo del
estado Zulia. La población será conformada por todos los pacientes que asistan a la
consulta de Ortopedia y Traumatología del hospital antes mencionado en el periodo
septiembre del 2011 a octubre del 2012.
3.3.2. MUESTRA
Debido a que existe la posibilidad que la muestra no sea representativa o reflejo fiel
del universo, de tal modo que no reproduzca sus características básicas en orden a la
investigación y ya que existe la posibilidad de sectores diferenciados en la población que
se supone ofrecen características especiales, a efectos de los objetivos de la investigación,
la muestra también deberá comprenderlos y precisamente en la misma proporción, deberá
estar estratificada como el universo.
La muestra será no probabilística intencional, que según Parra (200:19-20) "...
corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen
factores distintos al azar, en la determinación de cual son los elementos que se incluyen
en la muestra y la formaran". Se seleccionaran 50 pacientes con diagnóstico de
epicondilitis que cumplan con los criterios de inclusión.
3.3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Se incluirán pacientes entre 18 y 70 años con diagnóstico de epicondilitis.
Se excluirán los pacientes previamente tratados con cirugía, infiltración con
esteroides en los tres meses previo al procedimiento y aquellos pacientes que no den su
32
consentimiento para participar en el estudio. También se excluirán aquellos pacientes que
utilicen analgésicos no esteroideos durante el seguimiento.
3.3.3. MÉTODO
Después de hacer el diagnóstico, al paciente se le tomará una muestra de 2 ml de
sangre de la vena antecubital del mismo lado de la extremidad afectada. La sangre será
colocada en una centrifuga por 15 minutos a 3200 revoluciones por minuto.
Posteriormente, la sangre se dividirá en plasma pobre en plaquetas, glóbulos rojos y
plasma rico en plaquetas. El plasma pobre en plaquetas será extraído y descartado,
mientras que el plasma rico en plaquetas se colocara en un tubo y se agitará por 30
segundos para re-suspender las plaquetas. Para realizar la inyección el plasma rico en
plaquetas se mezclará con 1 cc de lidocaína al 1%. A la mezcla se le agregará cloruro de
calcio y trombina para aumentar la capacidad del adherencia del plasma rico en plaquetas,
potenciando los beneficios en el sitio de inyección
Posteriormente se infiltrará la zona de la lesión introduciendo la aguja en la porción
proximal del epicóndilo afectado paralelo al borde supracondileo y se avanzará
suavemente por debajo de la superficie del segundo radial externo mientras se infiltra la
mezcla sangre-anestésico. Después de la infiltración se inmovilizará la articulación para
mantenerla en un ángulo de 40º. Se le indicará a los pacientes a no utilizar ningún tipo de
analgésico después del procedimiento. Solo se le permitirá al paciente la movilización de
la articulación si asiste a la consulta de fisioterapia. A todos los pacientes se les permitirá
regresar a sus actividades habituales luego de 6 semanas del procedimiento.
A los pacientes se les solicitará el tiempo de curación de los signos y síntomas,
reportar la presencia de cualquier complicación del procedimiento y de la posible
recurrencia de la sintomatología.
33
3.4.TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizará un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le
practicará la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluirán:
edad, sexo, tiempo de la sintomatología, tiempo de desaparición de los síntomas después
del tratamiento, complicaciones del procedimiento, recurrencia de los síntomas y tiempo
de reaparición de los síntomas.
3.5. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS
Los valores se expresaran como valores absolutos y relativos. Los datos se
presentaran en tablas y figuras. Se utilizará estadística descriptiva e inferencial. Se aplicará
la prueba exacta de Fischer y McNemar para establecer la efectividad del tratamiento, el
tiempo de desaparición de los síntomas y las complicaciones del procedimiento. Se
considerará p < 0,05 como estadísticamente significativo.
3.6. RESULTADOS ESPERADOS
Con los resultados de la investigación se espera demostrar que la infiltración de
factores de crecimiento plaquetarios es una modalidad terapéutica útil y segura en el
tratamiento de la epicondilitis.
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
35
4.1. RECURSOS HUMANOS
Investigador: M.C. Luis Cervantes Amaris
Tutor Académico: Dr. Nelson Ferrer Nava.
Tutor metodológico: Dra. Mery Guerra Velásquez.
4.2. RECURSOS MATERIALES
Papel Bond.
Jeringas.
Lidocaína.
Centrifuga.
Alcohol hidrofílico.
Algodón.
Tubos de ensayos estériles.
Cloruro de calcio.
Trombina.
Material de oficina.
Otros: fotocopias, anillado.
4.3. RECURSOS INSTITUCIONALES
Biblioteca de la Facultad de Medicina.
36
Biblioteca del Hospital Central.
Internet.
4.4. RECURSOS ECONÓMICOS
FINANCIAMIENTO: Todos los gastos serán financiados por el autor responsable.
4.4.1. COSTO DEL PERSONAL DE INVESTIGACIÓN
PERSONAL
HORA/
HORA/
COSTO/
COSTO MES
SEMANA
MES
HORA (Bs.F.)
(Bs.F.)
COSTO
TOTAL
(Bs.F.)
Investigador
20
80
5
400
400
Tutor académico
5
20
10
200
200
Tutor metodológico
4
10
10
200
200
TOTAL
800
37
4.4.2. COSTO DEL MATERIAL DE INVESTIGACIÓN
MATERIALES
CANTIDAD
COSTO
UNITARIO
TOTAL
(Bs. F.)
(Bs.F.)
Papel Bond
5
40
200
Jeringas
120
4
480
Lidocaína
2
50
100
Centrifuga
1
4.000
4.000
Alcohol hidrofílico
2
10
20
Algodón
2
7
14
Tubos de ensayos
estériles
60
5
300
Cloruro de calcio
3
50
150
Trombina
3
60
180
Material de oficina
1
400
400
Otros: fotocopias, anillado.
1
400
400
TOTAL
6.244
4.4.4. COSTO TOTAL DE LA INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN
RECURSOS HUMANOS
TOTAL
800
MATERIAL DE INVESTIGACIÓN
6.244
TOTAL
7.044
38
4.5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Clases teóricas
XX
XX
XX
XX
XX
Revisión bibliográfica
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
Recolección de inform ación, fuentes de
Ago
Sep
XX
inform ación y elaboración de fichas
Organización de la inform ación y revisión
planteam iento del problem a
Elaboración, revisión y entrega del m arco
teórico conceptual.
Elaboración, revisión y entrega del m arco
m etodológico.
Elaboración, revisión y entrega del m arco
XX
adm inistrativo.
Revisión por tutor académ ico y
XX
XX
m etodológico
Presentación del proyecto
XX
LITERATURA CITADA
40
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ANEXO
CUESTIONARIO.
TITULO DE LA INVESTIGACIÓN: INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO
PLAQUETARIOS COMO TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS
RESPONSABLE:
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Identificación
Edad
Sexo
Articulación afectada
Tiempo de afección
Tratamiento previo
9 Si 9 No
EFICACIA
Tiempo de desaparición
de los síntomas
Horas
9 Inmediato (< 24 horas)
9 Mediato (24 - 72 horas)
9 Tardío (> 72 horas)
RECURRENCIA
Recurrencia de los
síntomas
9 Si
9 No
9 Dolor
9 Incapacidad funcional
Tiempo de recurrencia de
los síntomas
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
9 Infección
9 Otras
9 Distrofia
9 Contractura del codo en
flexión