Experiencia con el Eurotest en la exploración neuropsicológica. Un

ORIGINAL
Experiencia con el Eurotest en la exploración
neuropsicológica. Un test de cribado
V. Peset a, C. Puig b, E. Martínez-Ruiz b, J. Mazón a, B. Menéndez b,
L. Lacruz-Ballester a, V. Lluch b, J. Lominchar-Espada a
EXPERIENCIA CON EL EUROTEST EN LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. UN TEST DE CRIBADO
Resumen. Introducción. El incremento de pacientes extranjeros atendidos en nuestras consultas hace necesario disponer de
tests compatibles entre múltiples países, especialmente del ámbito europeo. El objetivo del estudio es comparar el Eurotest con
otros tests de cribado y comprobar si existen diferencias entre pacientes europeos (no españoles) y españoles. Pacientes y métodos. Incluimos pacientes remitidos por presentar quejas compatibles con deterioro cognitivo; se les realizó un protocolo de
tests para su estudio, que incluyó la escala global de deterioro (GDS), el MMSE (Mini-Mental state examination) de Folstein,
el test del reloj (TR) y el Eurotest. Recogimos datos epidemiológicos. Fueron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres, con una
edad media de 69,76 años, 34 nacieron en España y 11 fuera. Resultados. Los diagnósticos fueron 17 con deterioro cognitivo
leve, 8 con enfermedad de Alzheimer, 6 con deterioro asociado a la edad, 5 con demencia vascular, 5 con trastorno psiquiátrico, 1 con demencia mixta y 1 con demencia por cuerpos de Lewy. La distribución según GDS fueron: 10 con GDS de 2, 18
con GDS de 3, y 17 con GDS de 4. Todos los pacientes con GDS 2 realizaron los tests correctamente, con GDS 3 dieron por
debajo del punto de corte 5 para Eurotest, 4 para MMSE y 3 para TR, y en GDS 4 fueron 9, 7 y 6, respectivamente. Los resultados no variaron entre españoles y extranjeros, el índice kappa entre MMSE y Eurotest fue de 0,39, y el coeficiente de Pearson,
de 0,67. Conclusión. El Eurotest fue ligeramente más útil en pacientes más deteriorados. [REV NEUROL 2007; 45: 22-6]
Palabras clave. Demencia. Eurotest. Minimental. Test del reloj.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, disponer de un estudio neuropsicológico del
paciente que consulta por problemas cognitivos es una realidad
ampliamente extendida en la práctica asistencial habitual. Existen un gran número de tests y baterías completas estandarizadas,
capaces de definir el perfil cognitivo y demostrar el deterioro de
las funciones superiores [1]. El siguiente paso para mejorar la
asistencia debería centrarse en el diagnóstico precoz de las demencias, lo que posibilitaría un beneficio clínico del enfermo y
un beneficio económico para la comunidad, ya que nos permite
mantener al paciente en estadios más leves durante más tiempo
[2,3]. Esta ardua tarea no puede ser realizada por un solo estrato
de la asistencia sanitaria, pero sí debe ser la atención primaria la
que detecte los primeros indicios del posible caso, para remitirlas a la asistencia especializada. Estas circunstancias obligan a
disponer de instrumentos breves y fáciles de aplicar que puedan
utilizarse como medio de cribado, mediante la selección de estos
pacientes de forma sencilla. Aunque desde un punto de vista estadístico y formal los tests de cribado pueden ser diagnósticos,
presentan una serie de caracteres específicos que les confieren
una naturaleza peculiar:
– Su objetivo principal es la selección de posibles casos, que
más tarde se diagnosticarán convenientemente.
– Los pacientes son asintomáticos o paucisintomáticos, ya que
Aceptado tras revisión externa: 12.06.07.
a
Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. b Sección de Neurología. Servicio
de Medicina Interna. Hospital Marina Alta. Denia, Alicante, España.
Correspondencia: Dr. Vicente Peset Mancebo. Unidad de Demencias. Servicio de Neurología. Consorcio Hospital General Universitario. Avda. Tres
Cruces, s/n E-46015 Valencia. Fax: +34 961 972 136. E-mail: vpeset@
ono.com
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22
los procesos más avanzados pasan directamente a tests diagnósticos, y en entornos de muy baja prevalencia de la enfermedad.
– Deben ser fácilmente entendibles por profesionales no especializados en la materia.
– Deben reunir unas determinadas condiciones de aplicabilidad. Un buen test de cribado ha de ser simple, rápido, barato, fácil de aplicar y de interpretar. La utilización de materiales cotidianos, familiares al paciente y universales, mejora la respuesta y la aplicabilidad.
Debido a la falta de tiempo general que disponemos en las consultas por la presión asistencial, se valora que sea rápido y pueda
aplicarse en la misma consulta. Por otro lado, debe ser seguro,
agradable de realizar por el examinador y el paciente, y que sea
mínimamente influenciable por las características personales propias, ya sean limitaciones físicas, sensoriales o culturales [4].
Hace algunos años se puso de manifiesto la utilización de
monedas para la valoración cognitiva de cribado, ya que eran
unos conocimientos universales y homogéneos de la población
estudiada [5,6]. En España se diseñó el test de las monedas utilizando la peseta y encauzando su utilización tras el cambio monetario al euro [7]. El Eurotest es la adaptación al nuevo sistema
monetario del test del dinero, con algunas modificaciones mínimas que pretenden mejorar y facilitar su aplicación. En su desarrollo se planteó trabajar con instrumentos breves y fáciles y
que fueran lo suficientemente válidos y aplicables a todos los
pacientes sin limitación cultural, como para ser empleados con
este fin [8,9]. La adaptación no ha sido difícil, ya que cuando se
creó el test del dinero se hizo planificando, en la medida de lo
posible, el cambio que sería preciso abordar con el paso del
tiempo; no obstante, ha sido necesario dejar transcurrir un período relativamente largo de tiempo (2 años y medio) para procurar que la adaptación a la nueva moneda se hubiera logrado
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EUROTEST
comprobar si existen diferencias entre pacientes españoles y otros del resto de Europa.
PACIENTES Y MÉTODOS
Figura. Distribución de los diagnósticos de los pacientes estudiados.
Tabla I. Distribución de los pacientes según el nivel de deterioro y el lugar
de nacimiento (sin significación estadística).
GDS 2
GDS 3
GDS 4
Total
Españoles
8
14
12
34
Extranjeros
2
4
5
11
10
18
17
45
Total
GDS: escala global de deterioro.
por la mayor parte de la población [10]. El Eurotest es una prueba neuropsicológica breve, recientemente desarrollada, que evalúa el conocimiento de las monedas y billetes en curso, la habilidad para realizar cálculos simples con monedas y la capacidad
para recordar, tras una breve tarea de distracción, las monedas
que se han manipulado previamente. Explora, pues, de forma
rápida y simple, memoria y función ejecutiva (cálculo, resolución de problemas), y pone a prueba la capacidad para manejar
el dinero, una capacidad funcional instrumental fundamental y
necesaria para la vida autónoma e independiente en sociedad. Ha
mostrado tener una fiabilidad y una validez similar o superior a
la de los tests breves más utilizados, pero tiene la ventaja adicional de poder ser aplicado a analfabetos, no estar influido por el
nivel educativo, buena correlación interobservador y pruebas de
test-retest, ser bien aceptado por los pacientes y poderse aplicar
sin modificación alguna en todos los países que utilizan como
moneda oficial el euro [11-16].
En nuestro entorno, debido al enclave cultural, damos asistencia neurológica a una población variada de pacientes españoles y de países europeos [17], por lo que creímos conveniente
encontrar algún test que nos permitiera evaluar a nuestros pacientes de forma homogénea y rigurosa. Además, ya ha pasado
cierto tiempo desde la entrada en vigor del nuevo sistema monetario en euros, por lo que pensamos que ha llegado el momento
de evaluar cómo ha funcionado la aplicación del Eurotest. El
objetivo de nuestro estudio ha sido analizar nuestra experiencia
con el Eurotest y comparar dicho test con otros de cribado, para
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Se incluyeron pacientes atendidos por quejas
compatibles con deterioro cognitivo en la consulta de Neurología General del Hospital Comarcal
Marina Alta de Denia, de la red de la sanidad
pública de la Comunidad Valenciana. Se incluyeron aquellos que presentaron en la escala global
de deterioro (GDS) puntuaciones comprendidas
entre 2 y 4, capaces de realizar el Eurotest e interesados en colaborar en nuestro estudio. Para el
diagnóstico de las demencias y los trastornos psiquiátricos se utilizaron los criterios expuestos en
el manual diagnóstico estadístico (DSM)-IV; los
casos de deterioro cognitivo asociado a un trastorno depresivo requirieron una puntuación superior a 8 en la escala de depresión de Hamilton.
Para diagnosticar las demencias por cuerpos de
Lewy se utilizaron los criterios de consenso de
Newcastle [18] y para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL) los criterios de Petersen
et al [19]. Se les realizó de forma consecutiva en la misma visita el Eurotest, el MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein y el test del
reloj (TR) de 9 puntos. Los resultados de los tres tests se convirtieron en
una variable categórica según el punto de corte estandarizado para cada
test. Así, para el Eurotest si fue menor o igual a 23 [4], el TR se consideró
que había deterioro cognitivo si la puntuación fue menor a 7 [20] y en el
MMSE se ajustó por la edad y el nivel de estudios de los pacientes según lo
descrito por Crum et al [21]. Se recogieron datos epidemiológicos y demográficos como la edad, el sexo, el lugar de nacimiento y el diagnóstico final
tras la atención. A aquellos pacientes que presentaron un deterioro leve o
moderado se les completó el estudio con unas analíticas de despistaje para
la demencia (incluyen hemograma, bioquímica, niveles de hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico y serología de lúes) y un estudio de neuroimagen con la tomografía axial computarizada (TAC). El programa estadístico utilizado fue el SPSS v. 11, y se emplearon las tablas de contingencia,
el estudio univariante mediante chi al cuadrado (test exacto de Fisher), la t
de Student y el test de la U de Mann-Whitney. Para valorar la concordancia
entre los tests realizados se utilizó el índice κ y el coeficiente de correlación de Pearson.
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres; la edad media fue de
69,76 años, de los cuales 34 eran españoles, 6 británicos y 5 de otros países
pertenecientes a la zona euro. Todos ellos residían en España desde antes
del cambio a la nueva moneda. En la figura encontramos los diagnósticos
finales que presentaron tras la realización de los estudios neurológicos completos. La distribución según la puntuación por la GDS fue de 10 pacientes
con un deterioro asociado a la edad (GDS 2), 18 con un DCL (GDS 3) y 17
con un deterioro cognitivo moderado (GDS 4). En la tabla I se expone la
distribución de los pacientes según el lugar de nacimiento y las puntuaciones en la GDS.
Los resultados generales del estudio neuropsicológico realizado pueden
observarse en la tabla II, con las puntuaciones medias y medianas de los
tests, con las desviaciones estándar y el intervalo obtenido. En la tabla III se
exponen los resultados de los tests (Eurotest, MMSE, TR) según la distribución de los pacientes en la escala GDS. De los 45 pacientes, 6 tenían estudios elementales, 22 habían cursado estudios primarios, 6 estudios medios
(secundaria) y 11 tenían estudios superiores (universitarios).
En la tabla IV encontramos los datos comparativos entre los resultados de
los tests según fueran españoles o extranjeros de origen, tras haber convertido las puntuaciones de los tests en una variable categórica, según se encontraran por encima o por debajo del punto de corte recomendado en los tests y
expuesto en el apartado de pacientes y métodos de este mismo trabajo. El es-
23
V. PESET, ET AL
Tabla II. Resultados de los estudios neuropsicológicos.
Tabla IV. Distribución de los pacientes según los puntos de cortes de los
tests y la nacionalidad (no significativo).
GDS
Eurotest
MMSE
TR
3,16
26,19
25,84
7,44
3
28
27
9
Desviación estándar
0,77
6,16
3,65
2,27
Intervalo
2-4
11-35
14-30
0-9
Total
Media
Test del reloj
Mediana
GDS: escala global de deterioro; MMSE: Mini-Mental State Examination; TR:
test del reloj.
≥7
<7
Españoles
26
8
34
Extranjeros
10
1
11
Total
36
9
45
> Crum
≤ Crum
Españoles
25
9
34
Extranjeros
9
2
11
Total
34
11
45
> 23
≤ 23
Españoles
23
11
34
Extranjeros
8
3
11
Total
31
14
45
Minimental
Tabla III. Distribución de los pacientes según los puntos de corte de los
tests y el nivel de deterioro.
Total
Test del reloj
≥7
<7
GDS 2
10
0
10
GDS 3
15
3
18
GDS 4
11
6
17
Total
36
9
45
Minimental a
> Crum
≤ Crum
GDS 2
10
0
10
GDS 3
14
4
18
GDS 4
10
7
17
Total
34
11
45
Eurotest
Tabla V. Coeficientes de correlación de Pearson.
Eurotest
a
Minimental
T. reloj
Correlación de Pearson
1
0,67
0,66
Sig. (bilateral)
–
0,00
0,00
45
45
45
Correlación de Pearson
1
0,81
Sig. (bilateral)
–
0,00
45
45
Eurotest
n
> 23
≤ 23
GDS 2
10
0
10
GDS 3
13
5
18
GDS 4
8
9
17
Total
31
14
45
Según puntos corte de Crum et al [21]. GDS: escala global de deterioro.
tudio comparativo entre los pacientes españoles y extranjeros lo realizamos
con las variables numéricas, aportando todas las puntuaciones obtenidas,
mediante la t de Student para el Eurotest y el MMSE, y el test de MannWhitney para el TR. No existieron diferencias significativas para los grupos
de españoles y extranjeros, con p de 0,82, 0,22 y 0,38, respectivamente.
En cuanto a los datos de correlación entre los diferentes tests, encontramos los resultados de los coeficientes de correlación de Pearson en la tabla
V, y en el estudio del índice κ la concordancia fue moderada entre el Eurotest y los otros dos, con índices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, respectivamente.
DISCUSIÓN
El grupo poblacional estudiado fue bastante heterogéneo, pero
concordante con respecto a la población de nuestra área, ya que
24
Eurotest
Minimental
n
Test del reloj
Correlación de Pearson
1
Sig. (bilateral)
–
n
45
La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
damos atención a un gran número de residentes europeos. En
estudios realizados en nuestro entorno se confirmó que el 8%
pertenecen a este grupo aunque, según datos internos del hospital, podría estar llegando al 20% de la asistencia en esta área (no
publicados) [17,22]. La edad media es relativamente joven, probablemente debido a los estadios precoces que hemos seleccionado, con la existencia de una paridad homogénea en cuanto a
géneros de nuestro grupo.
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EUROTEST
El grupo de origen extranjero fue mayoritariamente británico; pese a no ser pertenecientes a la zona euro, estos pacientes
vivían en España desde antes de la instauración de la nueva moneda y, por lo tanto, han estado expuestos a la transformación
monetaria como el resto.
Respecto a los diagnósticos, llama la atención el gran número de pacientes sin deterioro cognitivo claro objetivado en las
pruebas neuropsicológicas (GDS: 2), que es un motivo de consulta frecuente que empezamos a encontrar en la asistencia de la
Neurología general y, quizá, no prestamos la atención que
merece [23]. Naturalmente, la mayoría de los pacientes deteriorados fueron por enfermedad de Alzheimer (EA), ya que es la
demencia más frecuente, y el diagnóstico más encontrado ha
sido el de DCL, de gran utilidad clínica, aunque con poca especificidad etiológica [24].
En los resultados de los tests según el deterioro en la escala
GDS, llama la atención que los tres fueron capaces de diferenciar de forma contundente aquellos 10 pacientes que no presentaban un deterioro objetivable (GDS: 2). Sin embargo, según
avanza el proceso de deterioro se puede comprobar como el
MMSE es discretamente superior al TR y el Eurotest y, a su vez,
superior a ambos. Así, de los 17 que se encontraban en un deterioro correspondiente a un nivel 3 en la escala GDS, se detectaron por debajo del punto de corte 5, 4 y 3, según el Eurotest, el
MMSE y el TR, respectivamente. Y en los 17 pacientes con una
demencia leve (GDS: 4), es el Eurotest el que mejores resultados obtiene, ya que es capaz de diagnosticar a 9, mientras que el
MMSE y el TR diagnosticaron 7 y 6, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias encontradas no fueron estadísticamente
significativas pero indica una tendencia del Eurotest a mejorar
su rendimiento en los estadios más avanzados.
También llama la atención la baja sensibilidad de los tres
tests utilizados, que obtenemos según los puntos de corte recomendado por los autores, que no concuerdan con las sensibilidades aportadas en las valoraciones estandarizadas de los tests,
que llegan al 93% en caso del Eurotest y 66% en el caso del
MMSE. Pensamos que esto se debe a la gran variedad diagnóstica del grupo y que los datos que manejamos se han recogido
directamente de la práctica clínica diaria, sin formar parte de
ningún ensayo.
En cuanto a las diferencias entre el grupo de origen español
y el extranjero, se observó una gran homogeneidad entre los
comportamientos de los tests en ambos grupos, sin ser estadísticamente significativas las pequeñas diferencias encontradas.
Esto quiere decir que en los pacientes expuestos al cambio monetario los tres tests aplicados se comportan de forma similar, y
permiten, por lo tanto, la aplicación del Eurotest en todo el
ámbito de la eurozona. Además, nos facilita la labor en aquellas
situaciones donde conviven pacientes de múltiples lugares de la
eurozona, por lo que puede aplicarse sin riesgo a equivocarnos
y con unos resultados ligeramente superiores a los encontrados
con la aplicación de los otros tests. No necesitamos seleccionar
previamente el test según la procedencia del paciente, con el
consiguiente ahorro para el entrenamiento del personal sanitario, la interpretación de los resultados y la posibilidad de comparación entre las diferentes nacionalidades.
En cuanto al estudio de concordancia entre los tests, los resultados en los coeficientes de correlación entre el Eurotest y los
otros dos fueron aceptables y muy semejantes a los resultados de
otros trabajos publicados [4]. Sin embargo, en el estudio del
índice κ, la concordancia fue moderada entre el Eurotest y los
otros dos, con índices κ de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR,
respectivamente. Hemos de pensar que la realización de los tests
está sujeta a las peculiaridades intrínsecas de cada uno de ellos y
de los propios pacientes.
En conclusión, el Eurotest cumple sus funciones como test de
cribado, puede aplicarse a pacientes extranjeros que hayan estado bajo la influencia del sistema monetario del euro con una seguridad razonable y, finalmente, la correlación de los resultados
de los tests fue buena, aunque al utilizar los puntos de corte no
fueron tan altas como cabría esperar.
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EXPERIENCES WITH THE EUROTEST IN NEUROPSYCHOLOGICAL EXAMINATIONS. A SCREENING TEST
Summary. Introduction. The increasing number of foreign patients being attended in our health centres makes it necessary to
have tests that are compatible among different countries, especially in Europe. The objective of this study is to compare the
Eurotest with other screening tests and to determine whether there are any differences between European (other than Spanish)
and Spanish patients. Patients and methods. We included patients who were referred because of complaints that were
compatible with cognitive impairment and they were asked to carry out a protocol of tests that included the global deterioration
scale (GDS), Folstein’s MMSE (Mini-Mental State Examination), the Clock Test (CT) and the Eurotest. Epidemiological data
were collected. The sample used in the study included 45 patients, 21 males and 24 females, with a mean age of 69.76 years;
34 were born in Spain and 11 abroad. Results. Diagnoses were 17 with mild cognitive impairment, 8 with Alzheimer's disease,
6 with age-associated impairment, 5 with vascular dementia, 5 with a psychiatric disorder, 1 with mixed dementia and 1 with
dementia with Lewy bodies. The distribution according to the GDS was as follows: 10 with a GDS of 2, 18 with a GDS of 3,
and 17 with a GDS of 4. All the patients with a GDS 2 completed the tests correctly, those with a GDS 3 scored below the cutoff point 5 for the Eurotest, 4 for the MMSE and 3 for CT, and in the GDS 4 they were 9, 7 and 6, respectively. Results did not
vary between Spaniards and foreigners, the kappa index between MMSE and the Eurotest was 0.39 and the Pearson coefficient
was 0.67. Conclusion. The Eurotest was slightly more useful in patients with a greater degree of impairment. [REV NEUROL
2007; 45: 22-6]
Key words. Clock test. Dementia. Eurotest. Minimental.
26
REV NEUROL 2007; 45 (1): 22-26