Linfogranuloma venéreo

Dermatología Rev Mex 2006;50:226-9
Caso clínico
Linfogranuloma venéreo
Francisco Simental Lara,* Leonel Fierro Arias,** Patricia Mercadillo Pérez***
Resumen
Entre las enfermedades transmitidas sexualmente se encuentra el granuloma venéreo, que aunque no es muy frecuente, puede ser una
vía de entrada al VIH. La infección es causada por Chlamydia trachomatis, la cual afecta de manera considerable los ganglios linfáticos.
El diagnóstico no es sencillo y se requiere confirmación serológica. El tratamiento es eficaz en muchos de los pacientes. Se comunica el
caso de un hombre de 66 años de edad con linfogranuloma venéreo resuelto satisfactoriamente con antibióticos y drenaje quirúrgico.
Palabras clave: linfogranuloma venéreo, infecciones de transmisión sexual, Chlamydia trachomatis.
Abstract
Among sexual transmitted diseases is the lymphogranuloma venereum that could represent the entrance for the AIDS infection. This
infection is caused by Chlamydia trachomatis, which produces an important affection to the lymphatics nodles; the diagnosis is not easy
and requires serological confirmation, however the treatment in most of the cases is very effective. We report the case of a 66 years old
male adult with lymphogranuloma venereum, which was treated successfully with antibiotics and surgical drainage.
Key words: lymphogranuloma venereum, sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis.
L
as enfermedades de transmisión sexual
(ETS), actualmente llamadas infecciones de
transmisión sexual (ITS), son padecimientos
infectocontagiosos que se adquieren con
frecuencia o casi exclusivamente por transmisión
sexual. Afectan los genitales, el ano y la boca, e incluso
algunos causan alteraciones clínicas multisistémicas.
En 90% de las infecciones de transmisión sexual, las
primeras y principales manifestaciones son las cutáneo-mucosas.
De acuerdo con los datos de la Dirección General
de Epidemiología de la Secretaría de Salud sobre las
infecciones de transmisión sexual, durante el periodo
de 1986 a 2000 hubo en México una disminución en
la tasa por 100,000 habitantes de las llamadas “clá-
*
Servicio de dermatología, Hospital General de Zona 16,
IMSS, Torreón, Coahuila. Egresado del Hospital General de
México.
** Servicio de dermatología, Jefe de la Clínica de Onicopatías.
*** Jefa del servicio de dermatopatología.
Hospital General de México, OD.
sicas” (sífilis adquirida, 4.4 a 1.33; sífilis congénita,
0.08 a 0.04; gonorrea, 23.7 a 3.96; chancro blando,
0.91 a 0.59 y linfogranuloma venéreo, 0.29 a 0.16).
Aunque se ha observado aumento en otras, como el
herpes simple (3.49 a 4.48), la tricomoniasis (112.41
a 119.45) y la candidosis (86.75 a 200.96). De acuerdo
con los datos anteriores, es poco frecuente observar
casos nuevos de linfogranuloma venéreo, por ello
los dermatólogos están poco familiarizados con esta
infección incluida en el síndrome úlcero-genital que
agrupa a la sífilis, el herpes genital, el chancroide y
la donovaniosis.1
El linfogranuloma venéreo es una infección de
transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis,
que se distingue por adenitis inguinal supurativa,
adenopatía, bubón inguinal que se ulcera secundariamente y síntomas generales. El diagnóstico, por lo
tanto, no es sencillo y se basa en una buena exploración
física teniendo en mente las enfermedades ya mencionadas. El análisis histopatológico es de gran ayuda;
sin embargo, el diagnóstico lo determina el estudio
serológico, dentro del cual la fijación de complemento
es la primera opción.
Dada la poca frecuencia y reporte de los casos, el
objetivo de este artículo es el de comunicar un caso
atendido en el Hospital General de México.
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Correspondencia: Dr. Francisco Simental Lara. Avenida Presidente
Carranza 490 Oriente, colonia Centro, CP 27000, Torreón, Coahuila.
E-mail: [email protected]
Recibido: junio, 2006. Aceptado: septiembre, 2006.
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Linfogranuloma venéreo
Caso clínico
Acudió al servicio de dermatología del Hospital
General de México un paciente de 66 años de edad,
desempleado, viudo, originario y residente de Ciudad
Nezahualcóyotl, Estado de México, con una dermatosis diseminada a la extremidad inferior izquierda y
a los genitales, sobre todo en la región inguinal y el
prepucio. En la ingle se observaron cuatro adenopatías
unilaterales, cubiertas de piel eritemato-violácea, dolorosas, con trayectos fistulosos que drenaban material
purulento (figura 1) y que formaban un pliegue en el
ligamento de Poupart por arriba y por debajo de éste
(figura 2). En el pene tenía una exulceración de 0.5
cm, de la cual drenaba material seropurulento fétido
(figura 3). No se encontraron otras alteraciones.
Figura 1. Adenopatías unilaterales con trayectos fistulosos.
Figura 3. Exulceración en el prepucio.
El individuo refirió que el padecimiento se manifestó dos meses antes con la aparición de un grano
no doloroso que se inflamó y provocó las lesiones ya
descritas, además de dolor local e hipertermia. Con
el fin de aliviar sus síntomas, utilizó tratamientos homeopáticos no especificados. Entre sus antecedentes
mencionó tener múltiples parejas sexuales y haber
sostenido contacto sexual dos semanas antes del inicio
de la dermatosis.
Con estos hallazgos se propuso el diagnóstico
clínico presuntivo de linfogranuloma venéreo. Se
tomó biopsia de una de las lesiones, la cual mostró
una ortoqueratosis laminar que cubría un epitelio
con leve acantosis y en algunas áreas alargamiento,
abultamiento y anastomosis de los procesos interpapilares; en la dermis papilar y reticular había infiltrado
inflamatorio constituido principalmente por linfocitos,
histiocitos, algunos eosinófilos y células plasmáticas,
así como células gigantes multinucleadas. En el resto
de los cortes se observó la conservación de las estructuras anexiales y vasos capilares dilatados. El reporte
fue de proceso granulomatoso (figura 4). Se solicitó
prueba de fijación de complemento al Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica (INDRE), pero
no se contó con el estudio, por lo que se realizó la
prueba de inmunoflourescencia directa para Chlamydia
trachomatis que resultó positiva, y la ELISA para VIH,
la cual fue negativa.
El tratamiento consistió de doxiciclina en dosis de
100 mg cada 12 horas durante 21 días, ibuprofeno 400
mg cada 12 horas por 15 días y fomentos de manzani-
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Figura 2. Adenopatías por encima y por debajo del ligamento
inguinal (signo de Groove).
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Simental Lara F y col.
Este documento es elaborado por Medigraphic
Figura 4. Proceso granulomatoso.
lla. Las lesiones disminuyeron considerablemente; sin
embargo, a las tres semanas una de ellas mostró un
leve aumento de volumen que se resolvió con drenaje
quirúrgico (figura 5).
Figura 5. Paciente después del tratamiento.
DISCUSIÓN
El linfogranuloma venéreo se designa también enfermedad de Durand-Nicolas-Favre, bubón climático,
bubón estrumoso o linfogranuloma inguinal.2
Es un padecimiento endémico en África Oriental
y Occidental, en el Sudeste Asiático, en América del
Sur y el Caribe, especialmente entre los marineros,
los soldados y los viajeros de estas zonas. Es más
común entre los hombres. La incidencia reportada en
Estados Unidos es de 1,000 casos anualmente. 2,3 En
México, Moreno Collado y su grupo comunicaron
120 casos atendidos durante un periodo de 15 años
en el Hospital Central Militar, lo que corrobora su
alta incidencia en el medio militar.4 Se han reportado
casos de hombres que mantuvieron contacto sexual
con hombres (MSM), sobre todo en Europa (Holanda a
partir del 2003, y luego en Bélgica, Francia, Alemania,
Suecia e Inglaterra). En Estados Unidos estos casos se
vinculan con coinfección con VIH, virus de hepatitis
tipo C y relaciones sexuales riesgosas (sexo anal, fisting, rimming, etc).5
La infección es causada por Chlamydia trachomatis,
inmunotipos L1, L2 y L3, y tiene un periodo de incubación de 10 a 14 días.6 El microorganismo penetra
vía el tejido linfático del área genitorrectal mediante
traumatismos causados a la piel, generalmente durante el contacto sexual. Después se produce una
linfangitis local, una perilinfangitis con infección de
ganglios linfáticos con o sin ulceración, perforación en
el recto y ocasionalmente una diseminación sistémica,
en la que se involucran factores sobre todo de tipo
inmunológico.2
El cuadro clínico se divide característicamente en
tres estadios, en el primero se dan las manifestaciones
iniciales, tras el periodo de inoculación aparece una
pápula, erosión o una úlcera, algunas veces de aspecto
herpetiforme, puede haber uretritis o cervicitis inespecífica;2,3 la segunda etapa o síndrome inguinal, dura
entre 10 días y seis meses y se desarrollan adenopatías
regionales (inguinales, femorales, perirrectales, en
los iliacos profundos), eritema perilesional, síntomas
constitucionales, erupción o bubones, enfermedad
pélvica inflamatoria y dolor lumbar en el caso de las
mujeres. Las adenopatías son dolorosas, edematosas, generalmente unilaterales, más tarde fistulizan
(bubón supurativo) y una tercera parte se rompe, se
describe como patognomónico el signo de Groove o
del ligamento inguinal, que consiste en adenopatías
por encima y por debajo del ligamento de Poupard
(en “reloj de arena”, Dr. Jorge Peniche); la última fase
es el síndrome ano-genital, en la que se desarrolla una
proctocolitis, hiperplasia del tejido linfático perirrectal
e intestinal, abscesos perirrectales, fístulas anales y, en
los casos graves, estenosis rectales.7 Otras manifestaciones pueden ser un síndrome uretro-genito-perineal,
elefantiasis peneano-escrotal, eritema nudoso y adenopatías en la boca y la faringe. En 2 a 10% de los
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Linfogranuloma venéreo
individuos se observan brotes de eritema nudoso, al
igual que otras enfermedades bacterianas.8
En la exploración histopatológica generalmente
se aprecia ulceración, infiltrado inflamatorio mixto
constituido por polimorfonucleares, histiocitos y plasmocitos, células gigantes multinucleadas y abscesos
estrellados en los ganglios linfáticos; rara vez se distinguen los microorganismos con tinción de Giemsa
(cuerpos de Gamma-Favre).9
En la actualidad, la fijación de complemento es
el estudio serológico más útil. El cultivo es positivo
en menos de 30% de los casos, a títulos mayores de
1:64, como se puede apreciar a las cuatro semanas del
inicio de la enfermedad. La inmunofluorescencia, la
microinmunofluorescencia, la hibridación in situ y la
reacción en cadena de la polimerasa pueden suplir a
la fijación de complemento.2,3 En el estudio realizado
por Moreno Collado se encontró que la observación
directa de los cuerpos elementales en las muestras
clínicas, por medio de anticuerpos monoclonales
fluorescentes, resulta ser un método simple, rápido,
sensible y específico.4
El tratamiento de primera línea es la doxiciclina en
dosis de 100 mg cada 12 horas durante tres semanas,
aunque se ha demostrado que 500 mg de eritromicina
cada seis horas por tres semanas puede ser una alternativa útil en pacientes que no toleran la doxiciclina.
Otras opciones son azitromicina 1 g/oral una vez a
la semana por tres semanas, sulfisoxasol 500 mg cada
seis horas por tres semanas o bien sulfadiazina 2 g
en dosis única, seguida de 1 g diario por 14 días. No
todos los casos responden bien a los antibióticos; de
ser así, una vez completado el esquema puede hacerse
un drenaje quirúrgico de las lesiones.3,10
Algunos pacientes con linfogranuloma venéreo
sufren concomitantemente otras enfermedades de
transmisión sexual, entre las que sobresalen las ulcerosas, por lo que se le reconoce como vía de entrada
para el VIH. El control de estas enfermedades de
transmisión sexual influirá en la epidemiología del
SIDA.4
Referencias
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Ortiz BY y col. PAC. Programa de actualización continua en
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1ª edición. México: Intersistemas editores, 2002;pp:46-47.
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