Bloque Paravertebral - Sociedad de Anestesiología de Chile

Rev. Chil. Anestesia, 36: 121-126 (Junio), 2007
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REVISIÓN
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
DRA ANAMARÍA SOTOMAYOR O.
El bloqueo paravertebral (BPV) es una técnica que fue descrita en los primeros años del
siglo XX, (Hugo Sellheim, Leipzig (18711936)) pero es desde principios de los 80 que se
ha presentado interés por la técnica, por la simplicidad de la misma, la baja tasa de complicaciones, la posibilidad de disminuir los efectos
indeseados asociados a la anestesia general y a
los opioides y las grandes ventajas analgésicas
en dolor agudo y crónico. Se la considera una
buena alternativa única o asociada a anestesia
general en la cirugía ambulatoria.
La técnica consiste en anestesiar el nervio
intervertebral (intercostal) a su salida por el fo-
ramen intervertebral, a su paso por el espacio
paravertebral. El espacio paravertebral tiene
forma de cuña, ubicado a cada lado de la columna vertebral, su cara antero lateral corresponde a la pleura parietal, la posterior al
ligamento costotransverso superior (a nivel toráxico) hacia medial por la vértebra y el foramen intervertebral, y a nivel superior e
inferiormente por la cabeza de la costilla. Por el
foramen intervertebral emerge la raíz espinal,
que se divide en una rama dorsal y una rama
ventral, en el espacio se encuentran además, la
rama dorsal, las comunicantes y la cadena simpática (Figura 1).
Figura 1. La punta de la flecha indica el espacio paravertebral.
Médico Anestesiólogo, Hospital Dr. G. Fricke
Universidad de Valparaíso
122
El bloqueo se realiza con el paciente sentado
de preferencia, con el cuello flectado, ya que
permite una mejor identificación de los puntos
de referencia, en especial en el paciente obeso, o
en decúbito lateral, cuello y caderas flectadas,
con el lado a bloquear hacia arriba en el paciente
anestesiado o que no puede sentarse. La técnica1
más popular consiste en una prolija marcación
de los puntos de referencia (Figura 2): el nivel
superior de la apófisis espinosa, y un punto a 2,5
cm lateral (del lado a bloquear), este punto está
a nivel de la apófisis transversa de la vértebra
inmediatamente superior, la aguja (una espinal
N° 23-22 o Tuohy si se va a pasar un catéter) se
inserta perpendicular a la piel hasta contactar la
apófisis transversa entre 2 a 4 cm dependiendo
del tamaño del paciente, se establece una distancia de referencia para posteriores punciones,
punciones más profundas pueden lesionar la
pleura al pasar entre las apófisis transversas, luego la aguja se retira un centímetro más o menos,
se posiciona hacia cefálica y se avanza por sobre
la apófisis transversa hasta la pérdida de resistencia o la «sensación» cuando la aguja atraviesa el ligamento costo transverso superior (más o
menos 1-1,5 cm). Es fundamental para la seguridad y efectividad de la técnica determinar cuál
es la distancia desde la piel a la referencia ósea,
ésta es, en promedio 55 mm, es mayor a nivel
alto T1-3 y bajo T9-12 que a nivel medio toráxico T4-8, el índice de masa corporal afecta significativamente la profundidad en los niveles alto
y bajo28.
La técnica con electroestimulador, permite
identificar en forma precisa el nervio a bloquear
dando un elemento adicional de seguridad, importante en pacientes con anatomía difícil, y en
nuestra práctica, en pacientes con dolor crónico
terminal que tienen indicación de fenolización.
Establecidos los puntos de referencia (de la forma descrita) una aguja de 5 cm (habitualmente
es suficiente en tórax), se busca una respuesta
motora o una sensación de dolor o parestesia
hacia anterior entre 0,4 a 0,8 miliamperes.
Cuando se van a efectuar varias punciones, hay
que considerar que el anestésico local de la primera punción, se distribuye hacia arriba y hacia
abajo, por lo que en las siguientes punciones el
estímulo puede encontrar un nervio bloqueado,
en su búsqueda se puede puncionar la pleura2.
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El bloqueo puede ser único o múltiple, en el
primero con un volumen de 0,4 ml/kg como punción única en 6º espacio se logra un bloqueo sensitivo desde T4 a T9 en 30% de los casos23. La
inyección paravertebral múltiple resulta en una
distribución clínica y radiográfica más confiable
que una punción única con volumen mayor3.
Con 5 cc de anestésico local por dermatoma se
obtiene un bloqueo sensitivo de los dermatomas
inmediatamente superior e inferior.
La técnica provee una anestesia y analgesia
unilateral multi-segmentaria, aunque hay pruebas de dispersión del anestésico local hacia el
lado contralateral. Hay una ventaja potencial,
con esta técnica, no es neuroaxial.
Si bien el BPV fue descrito para cirugía abdominal, puede efectuarse a nivel cervical, torácico y lumbar con una técnica de inyección
única, múltiple o continua con catéter, lo que ha
extendido su aplicación en cirugías altas (carótida) en pacientes de alto riesgo de anestesia general, en cirugía de tórax y en dolor torácico
agudo (fracturas).
INDICACIONES
En cirugía de mama, hay múltiples publicaciones que muestran la efectividad de la técnica 4,5,25-27; los resultados son mejores en la
medida que la experiencia del operador mejora.
El BPV puede ser usado como una técnica única, en cirugía benigna de mama o asociada a
anestesia general, en mastectomías con o sin
vaciamiento axilar, puede administrarse antes o
después de la inducción, su administración
preoperatoria reduce la prevalencia y severidad
del dolor después de un año de la cirugía de
cáncer de mama6. Tiene ventajas en pacientes
con patología médica de alto riesgo, embarazo
ya que reduce el requerimiento de opioides, las
náuseas y vómitos en el postoperatorio. Permite
la movilización precoz del hombro reduciendo
las complicaciones secundarias a la cirugía.
Se han descrito bloqueo por punciones múltiples, para mastectomía con disección axilar
desde T1 a T6 o T7 a T64 con buenos resultados
analgésicos en el postoperatorio inmediato,
como también la efectividad de bloqueo único
con una dosis, en T3 de 0,3 ml/kilo bupivacaína
Rev. Chil. Anestesia, 36: 121-126 (Junio), 2007
Figura 2.
0,5%, en la analgesia postoperatoria y en la reducción de náuseas y vómitos postoperatorios5.
Hay un trabajo reciente donde las pacientes
sometidas a cirugía de cáncer de mama con
BPV asociado a anestesia general, presentan
menos recurrencia y metástasis que las que recibieron sólo anestesia general, lo que se argumenta podría deberse a la disminución del dolor
y el estrés mantiene la respuesta inmunológica
durante el peri-quirúrgico27.
En cirugía de tórax el BPV está indicado
para procedimientos de la pared (resección costal, fracturas) en cirugía pulmonar, y en la cirugía por toracoscópica.
La analgesia peridural se considera el mejor
método de manejo del dolor en la cirugía de tórax, sus complicaciones y la necesidad de controlar al paciente en unidades especiales,
presenta al BPV como una técnica alternativa
de comparable efectividad en el manejo del dolor postoperatorio. Un estudio de meta-análisis,
demostró que no hay diferencia en los niveles
de dolor entre ambas técnicas y sí existe una reducción, estadísticamente significativa de las
complicaciones asociadas a la técnica, los pacientes con BPV, presentaron menos retención
urinaria, menos náuseas y vómitos postoperatorios, menos hipotensión y una reducción de las
complicaciones pulmonares postoperatorias7.
El BPV es una buena alternativa en pacientes
con problemas anatómicos que hacen dificultosa
y riesgosa la peridural, en pacientes con sepsis,
alteraciones de la coagulación, y alteraciones
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neurológicas preexistentes. El catéter puede instalarse bajo la visión directa del cirujano, evitando así las complicaciones de poner el catéter
peridural a ciegas, en especial en pacientes con
alteraciones de la coagulación, con la ventaja de
posicionar el catéter directamente o muy cercano
a la zona comprometida, logrando mayor analgesia con menor dosis de anestésicos locales.
La cirugía por toracoscopia, menos invasiva
que la abierta, es una gran indicación para BPV
permite el manejo del dolor con menos complicaciones y en unidades de intermedio, incluso
la inyección única postoperatoria bupivacaína
0,375% y adrenalina 1:200.000 0,4 ml kg-1 se
demuestra efectiva en el manejo del dolor
postoperatorio en cirugía toracoscópica8. La
técnica puede repetirse, si es necesario, en la
sala de intermedio.
Hay una gran variabilidad en las drogas y
las concentraciones a las que son usadas tanto
para la epidural como para el BPV, lo que hace
dificultosa la comparación de las publicaciones,
pero probablemente sean los anestésicos locales
los que tengan las mayores ventajas. Hay que
considerar que la mejor analgesia en cirugía de
tórax es la multimodal.
El BPV se ha demostrado útil en la analgesia postoperatoria en cirugía de riñón y colecistectomía ya que hay evidencias que el bloqueo
compromete la cadena simpática, produciendo
analgesia visceral (hígado). Se ha reportado útil
en procedimientos de drenaje percutáneos de la
vía biliar con buenos resultados analgésicos9.
En cirugía lumbar, (pielolitectomías - nefrectomías - etc) hemos logrado muy buenos resultados
analgésicos efectuando un BPV postoperatorio a
nivel, más uno por arriba y uno por abajo de la incisión, evitando así las complicaciones de los
opioides, especialmente en pacientes jóvenes sanos30. Se podría usar en pacientes con cólicos renales - ureterales rebeldes al tratamiento.
Hay publicaciones que avalan su uso en algunos casos de cirugía abdominal alta, como reparación de hernia umbilical, enterostomías. El
bloqueo, en estos casos debe ser bilateral. Es
una alternativa en pacientes con alto riesgo para
otro tipo de anestesia.
Provee excelentes condiciones y da analgesia postoperatoria para cirugía de hernia inguinal. Con el bloqueo a nivel de T11 a L2, se
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obtiene un buen nivel y una analgesia que se
puede prolongar hasta 12 horas dependiendo de
la dosis de anestésicos locales, sin las complicaciones propias de la anestesia espinal, que es la
más usada, (retención urinaria) permitiendo un
manejo ambulatorio más seguro10,22.
En las fracturas costales está demostrado
que el manejo del dolor disminuye el índice de
complicaciones secundarias. El BPV único o
continuo, mejora la función respiratoria en estos
pacientes, permite la ejercitación y movilización precoz con mínimas complicaciones, sin
necesidad de ser ingresados a una unidad de
cuidados especiales. El bloqueo único permite
trasladar al paciente y movilizarlo durante los
exámenes a que sea sometido11. Es probable
que la duración del BPV sea mayor que la del
bloqueo intercostal, porque la vascularización
del espacio paravertebral es menor.
Un BPV a nivel de T 11 L3 da buena anestesia y analgesia para injerto óseo de cresta ilíaca.
En cirugía cardíaca mínimamente invasiva
se han publicado casos de bloqueo continuo uni
o bilateral toráxico. Está reportada la mejoría
del desnivel de ST que presenta una paciente
durante la anestesia general para cirugía de tórax, al efectuarse un BPV, la se atribuyó a que
el bloqueo induce simpatectomía, y se sugiere
que el bloqueo podría tener un efecto directo dilatador de la arteria coronaria estenosada como
se ha demostrado para la peridural13.
El BPV puede ser usado como una prueba diagnóstica o terapéutica en síndromes de dolor crónico
ya que tiene la ventaja de ser un bloqueo de ganglio
simpático y somático. En nuestra práctica, los bloqueos repetidos intermitentes con anestésicos locales asociados a medicación oral han demostrado ser
de gran utilidad en el manejo de los síndromes de
dolor crónico post toracotomía. El BPV tendría un
rol en la prevención del dolor crónico post-toracotomía como en el manejo del mismo, aunque faltan
estudios comparativos29. En la neuralgia post-herpética está descrito el bloqueo repetido con catéter16.
En cirugía de carótida, Boezaart describe la
técnica con una sola inyección a nivel de C4,
para bloqueo paravertebral, la vía posterior evita el riesgo de compromiso vascular y se puede
mantener al paciente vigil durante la cirugía14.
Con el paciente en decúbito lateral, usa un trocar de Tuohy 17 ó 18, (StimuCath™); Arrow
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International, Reading, PA) con estimulador de
nervio 1,5 mA y 200 µs pulse, se introduce en
el punto a nivel del ángulo de la mandíbula, 4
cm bajo el mastoides, en el lugar donde el borde antero lateral del trapecio y el borde posteromedial del elevador de la escápula forman un
surco sobre el proceso transverso cervical, luego se avanza la aguja en dirección anteromedial
y caudal, hasta que se entra en contacto con el
hueso, el que se «camina» en dirección antero
lateral y caudal hasta la pérdida de resistencia al
aire y el electroestimulador produce una contracción de los músculos laterales del cuello, inyección de 15 ml de anestésico local, lo que
logra bloquear los dermatomas de C2 a C4.
Hay reportado un paciente con BPV cervical
C5 - C6 con catéter para manejo del dolor intra
y postoperatorio en cirugía de manguito rotador
con buenos resultados y sin complicaciones15,
como también como técnica única en cirugía de
hombro en paciente de alto riesgo21.
COMPLICACIONES
El paciente debe ser monitorizado durante el
procedimiento ya que puede presentar bradicardia
refleja e hipotensión, en especial cuando el procedimiento se efectúa con el paciente sentado.
La baja incidencia de complicaciones con
bloqueo paravertebral la hace una técnica confiable, el conocimiento de la anatomía es importante para entender las posibles complicaciones, que
se pueden presentar con mayor probabilidad en
los pacientes con alteraciones anatómicas, en estos casos es de gran ayuda el uso del electroestimulador. No hay estadísticas publicadas sobre el
número de complicaciones. Son complicaciones
de la técnica, la punción pleural, la malposición
del catéter, su instalación bajo visión directa toracoscópica asegura su ubicación. El catéter puede desplazarse durante el procedimiento, hacia el
espacio subdural, si hay sospecha debe retirarse.
La aparición de hipotensión, leve, después
de un bloqueo se relaciona con la vasodilatación e hipovolemia, pero si ésta es importante
debe considerarse la posibilidad de un bloqueo
epidural, subaracnoideo o subdural.
El riesgo de toxicidad por anestésicos locales
es una complicación latente, después de una in-
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yección única de 1,5 mg/kg de bupivacaína al
0,5% a nivel de T3 los niveles plasmáticos más
altos se obtuvieron a los 20 minutos: 750 ng/ml5,
el uso de drogas de demostrada menor toxicidad
(ropivacaína) asociada o no a epinefrina debe
considerarse cuando se van a usar volúmenes altos y varias punciones.
Se han descrito casos de bloqueo espinal total, desplazamiento del catéter al espacio subdural y cefalea postpunción18, como complicación
de un bloqueo paravertebral17.
Se ha descrito síndrome de Horner transitorios en pacientes sometidos a bloqueos paravertebrales altos. El síndrome de Harlequin, que
consiste en la aparición súbita de enrojecimiento y sudoración facial unilateral, la cara se observa divida en dos, una pálida y otra pletórica,
ha sido descrito en pacientes que recibieron bloqueo paravertebral toráxico alto.
Se ha reportado la prolongación del BPV en
un paciente con esclerosis múltiple, lo que se relacionaría con la acción anormal de los anestésicos locales en presencia de desmielinización.
CONCLUSIONES
El bloqueo paravertebral es una herramienta
útil, técnicamente fácil y segura, que en forma
única o asociada a anestesia general tiene su lugar en la práctica anestésica actual.
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BLOQUEO INTERCOSTAL
El bloqueo intercostal es técnicamente fácil de
realizar, útil en el dolor postoperatorio de cirugía toracoabdominal, en el dolor agudo de fracturas costales, como en el dolor crónico, se usa como prueba
diagnóstica o terapéutico, bloqueos neurolíticos.
Pero su efectividad está limitada por el tiempo de duración de los anestésicos locales, 4 a 6
horas para la bupivacaína. El área de la punción
es altamente vascularizada, más la alta tasa metabólica de los músculos intercostales, hace que
el anestésico local sea rápidamente absorbido,
alcanzándose altos niveles plasmáticos, con las
consecuentes complicaciones1.
La formulación de anestésicos locales, bupivacaína liposomal, de acción ultra prolongada,
permite efectuar bloqueos intercostales de larga
duración2.
Kopacz3 evaluó el uso de bupivacaína en
microcápsulas en el bloqueo intercostal, encontrando que a una concentración de 2,5% (36 mg
de bupivacaína base por nervio), se produce
anestesia completa durante 24 horas, esta concentración que puede ser usada con seguridad
en el bloqueo intercostal. Encontraron que la inclusión de dexametasona en las microcápsulas
produce una prolongación de la anestesia. La
duración del bloqueointercostal se relaciona directamente con la dosis/concentración lográndose bloqueos de más de 96 horas3.
Faltan estudios que nos permitan trabajar
con seguridad con esos niveles de anestésicos
locales, ya que los pacientes añosos, con patología agregada que tiene mayor riesgo de uso de
otras técnicas son los candidatos a bloqueos
menos invasivos como el intercostal. Esta alternativa la convertiría en una técnica fácil y muy
efectiva en el manejo del dolor.
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