El rFVIIa forma un complejo con el factor tisular (FT)

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CARTAS AL DIRECTOR
El rFVIIa forma un complejo con el factor tisular (FT)
expuesto en la lesión quirúrgica. La unión FT-rFVIIa activa
a los factores IX y X. Estos generan trombina, que activa a
las plaquetas, que a su vez exponen fosfolípidos en su membrana, y permiten una mayor activación del factor X, lo que
multiplica la generación de trombina y la activación del resto de factores que producen fibrina. El rFVIIa también produce trombina en la superficie de las plaquetas independientemente del FT. Además, el rFVIIa estabiliza el
coágulo, inhibiendo la fibrinolisis2.
El rFVIIa (a diferentes dosis 30-270 μg/Kg), ha controlado la hemorragia microvascular intraoperatoria de pacientes con tumores cerebrales, con y sin coagulopatía, en pocos
minutos2,3,9. Asociado a una administración restrictiva de
volumen podría ser una nueva opción terapéutica en la
hemorragia microvascular no controlada. Los estudios sobre
la asociación de trombosis con rFVIIa son discordantes. En
unos se estima en 1% a 2%, y en otros no hay asociación10.
En los dos casos presentados, el empleo de una dosis mínima y única de 20 μg/Kg de rFVIIa controló la hemorragia,
y permitió la cirugía, sin que se asociasen eventos trombóticos clínicos, ni edema ni hemorragia postoperatoria. Se
debería sopesar el riesgo hemorrágico y trombótico para
cada paciente y tumor, y decidir preoperatoriamente si el
paciente puede ser subsidiario de rFVIIa, para explicarle los
riesgos y beneficios y pedir su consentimiento. No está claro si en los pacientes con vasculopatía arterial es más trombogénico el uso de plaquetas o de rFVIIa a bajas dosis.
Tampoco está claro si en neurocirugía es más coste-efectivo
administrar rFVIIa, o permitir que continúe la hemorragia y
reponer con los productos sanguíneos deficitarios, puesto
que intervienen en el coste los hemoderivados, días de ventilación mecánica por edema, horas de quirófano, y las posibles resecciones incompletas. Se deberían realizar estudios
prospectivos controlados.
C. Cassinello Ogea*, I. Cotera Usúa*,
S. Cortés Franco**, J. Félix Lucía***
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. **Servicio de
Neurocirugía. ***Sección de Coagulación del Servicio de
Hematología. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gerlach R, Raabe A, Scharrer I, Meixensberger J, Seifert V. Postoperative hematoma after surgery for intracranial meningiomas: causes,
avoidable risk factors and clinical outcome. Neurol Res. 2004;26
(1):61-6.
2. Kapapa T, Köning K, Heissler HE, Schatzmann C, Tschan CA, Perl M,
et al. The use of recombinant activated factor VII in neurosurgery.
Surg Neurol. 2009;71(2):172-9.
3. Gerald AG. Update on hemostasis: neurosurgery. Surgery. 2007;142(4
Suppl):S55-S60.
4. O´Riordan JM, Margey RJ, Blake G, O´Connell PR. Antiplatelet
agents in the perioperative period. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
5. Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC, et al.
Incidence of death and acute myocardial infarction associated with
stopping clopidogrel after coronary syndrome. JAMA. 2008;299(5):
532-9.
6. Fox KA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients
undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recu-
396
rrent ischemic Events (CURE) trial. Circulation. 2004;110(10):1202-8.
7. Agarwal S, Coakely M, Reddy K, Riddell A, Mallett S. Quantifying
the effect of antiplatelet therapy. A comparison of the platelet function
analyzer (PFA-100®) and modified thromboelastography (mTEG®)
with light transmission platelet aggregometry. Anesthesiology. 2006;
105(4):676-83.
8. Altman R, Scazziota A, De Lourdes Herrera M, Gonzalez C. Recombinant factor VIIa reverses the inhibitory effect of aspirin or aspirin
plus clopidogrel on in vitro thrombin generation. J Thromb Haemost
2006;4(9):2022-7.
9. Karadimov D, Binev K, Nachkov Y, Platikanov V: Use of activated
recombinant Factor VII (NovoSeven) during neurosurgery. J Neurosurg Anesthesiol 2003;15(4):330–2.
10. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Zideman D, Spahn DR. Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding- a European perspective. Critical
Care 2006, 10: R120 (doi:10.1186/cc5026). http://ccforum.com/content/10/4/R120.
RÉPLICA A LA CARTA AL DIRECTOR TITULADA
“BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGÍA DE
MAMA”
Sr. Director: Hemos leído con gran interés la carta al
director del Dr. M. Kemper y colaboradores exponiendo su
experiencia con el bloqueo paravertebral (BPV) en cirugía de
la mama1. Esta técnica desgraciadamente se encuentra infrautilizada en nuestro país y son escasas las referencias a la misma. El BPV presenta ventajas respecto a la anestesia general
cuando se emplea en este tipo de cirugía como son una menor
incidencia de náuseas, vómitos y dolor postoperatorios, así
como gran confort perioperatorio para la paciente.
Este bloqueo ha sido denominado en la literatura médica
como “La Bella Durmiente”2, pues tras ser descrito por primera vez en 1905 y haber sido ampliamente utilizado en las
primeras décadas del siglo XX, posteriormente cayó en el
olvido hasta ser “redescubierta” en 19793. Desde entonces
ha venido usándose como método analgésico postoperatorio
en cirugía torácica y como método de tratamiento en las
Unidades del Dolor. En los últimos tiempos ha comenzado
a utilizarse como técnica anestésica principal, acompañada
de sedación intravenosa.
En todo acto anestésico hay que poner en una balanza los
beneficios y las potenciales complicaciones que en el caso
del BPV pueden ser temibles (neumotórax, inyección subdural de anestésico local). Esto ha hecho que algunos autores sean reacios a utilizarla en la cirugía menor de mama4.
En nuestra opinión, en este tipo de cirugía (biopsias, tumorectomías y cuadrantectomías) que cursa con escasa incidencia de náuseas y vómitos y el dolor postoperatorio es
limitado y fácil de controlar con medicación intravenosa, el
BPV no estaría indicado. Sí creemos acertado inducir la
anestesia general e insertar una mascarilla laríngea junto al
bloqueo paravertebral en los casos de cirugía mamaria
oncológica mayor, sobre todo en mastectomías radicales,
debido a la situación de gran ansiedad que presentan estas
pacientes, dejando el BPV como técnica principal junto a
sedación intravenosa para las intervenciones posteriores de
reconstrucción mamaria y en intervenciones estéticas (mastopexias, reducciones y colocación de prótesis y expansores
subpectorales o intraglandulares).
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CARTAS AL DIRECTOR
Aunque es controvertido y no se ha encontrado una
correlación clara entre volumen y segmentos bloqueados,
podría considerarse algo escasa la dosis de 17 ml, ya que
aunque teóricamente 0,36 mlKg-1 serían suficientes5 para
un bloqueo unilateral de cuatro dermatomas tras ser inyectados con punción única, no asegurarían una analgesia quirúrgica en todos los dermatomas y en todos los casos, aunque sí una adecuada analgesia postoperatoria 5. La
extensión del bloqueo es más predecible mediante la punción múltiple con 3-4 ml por espacio 5. Estudios más
recientes, en los que se administra el anestésico local tras
una sola punción, abogan por emplear volúmenes mayores,
de hasta 30 ml, así como también aconsejan la colocación
de un catéter en el espacio paravertebral para suministrar
bolos suplementarios en caso de no alcanzar los niveles
deseados6.
Queremos agradecer al Dr. Kemper la exposición de sus
resultados con este tipo de bloqueo y con ello contribuir a la
popularización de esta técnica todavía tan poco extendida en
nuestra praxis y que creemos con un amplio potencial a
desarrollar.
L. A. Sopena-Zubiría, F. Muñoz González,
J. Sánchez Lasheras, C. Ibáñez Fernández
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo.
Principado de Asturias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kemper M, Fernández A, Candau A, Valladares G. Bloqueo paravertebral en cirugía de mama. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(2):
121-2.
2. Lönnqvist PA. Entering the paravertebral space again. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(1):1-3.
3. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia. 1979;34(7):638-42.
4. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, Ionescu TI, Knape JT. PVB
for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94(2):355-3.
5. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, Ziade FM, Tayara K, Younes F
et al. Thoracic paravertebral block: influence of the number of injections. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(3):196-201.
6. Boezaart AP, Raw RM. Continuous thoracic paravertebral block for
major breast surgery. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(5):470-6.
COMENTARIO A LA RÉPLICA A LA CARTA AL
DIRECTOR TITULADA “BLOQUEO
PARAVERTEBRAL EN CIRUGÍA DE MAMA”
Sr. Director: Queremos expresar nuestro agradecimiento
por el interés del Dr. Sopena Zubiría et al, mostrado respecto nuestra reciente publicación en la REDAR sobre el bloqueo paravertebral en cirugía de mama1,2.
Desde la introducción de dicha técnica, nuestra principal
preocupación han sido los potenciales riesgos y complicaciones graves como el neumotórax, la inyección intravascular masiva y lesiones nerviosas. La suspensión de una intervención oncológica por causa anestésica iatrogénica sería
inaceptable. Después de más de 200 bloqueos paravertebrales efectuados y documentados constatamos un caso de bloqueo motor en miembros inferiores, transitorio, por migra71
ción epidural del anestésico local, así como un caso de una
alodinia tardía leve en el trayecto de la rama posterior del
nervio intercostal que remitió completamente tras tratamiento con pregabalina/amitriptilina. No tuvimos ningún
caso de neumotórax.
La introducción de la neuroestimulación y el cambio a
agujas de 22G con punta de lápiz han sido desde nuestro
punto de vista los avances más importantes respecto a una
mayor seguridad en este tipo de bloqueo. Actualmente estamos iniciando el uso de ecografía en la ejecución del bloqueo paravertebral. Aunque las punciones paravertebrales
guiadas con visión ecográfica son muy dificultosas por las
estructuras óseas y el ángulo perpendicular de la punción
respecto a la piel, la ecografía nos permite identificar los
procesos transversales y medir las distancias hasta la pleura3.
Aún así estamos de acuerdo con los Sopena Zubiría et al,
de que el bloqueo paravertebral no está indicado en cirugía
menor de mama. De momento indicamos el tipo de anestesia según la Tabla 1 de forma orientativa.
El inconveniente del bloqueo paravertebral, posiblemente una de las causas de su poca popularización, es la
difícil predicción de su extensión por tratarse de un espacio variable y sobre todo abierto en todas las orientaciones4. Para la analgesia de la mama inyectamos una dosis
de 15-20 ml a la altura aproximada de T4, para conseguir
un bloqueo de las dermatomas T3-T5. En caso de cirugía
axilar añadimos una segunda inyección a la altura T2 del
mismo volumen para el bloqueo T1-T3. En la técnica de
multipunción estricta en todos los niveles vemos un innecesario aumento de potenciales complicaciones. Luyet et
al. demostraron recientemente que la colocación de un
catéter en el espacio paravertebral tiene un alto riesgo de
colocación errónea epidural o intercostal de la punta del
catéter e incluso perforación pleural5. De no tratarse de un
dolor postoperatorio muy prolongado no vemos útil su uso
para cirugía mamaria.
Para evaluar los riesgos y beneficios del bloqueo paravertebral en cirugía mamaria, especialmente la oncológica,
no hay que tener solamente en cuenta el excelente control
analgésico sino también la destacada estabilidad hemodinámica intraoperatoria y la falta de efectos secundarios a los
mórficos. Las técnicas locorregionales permiten una protección a la respuesta del estrés quirúrgico con sus cada vez
TABLA 1
Indicaciones de las técnicas anestésicas (incluido
el bloqueo paravertebral) en cirugía oncológica
de mama
Tumorectomía, conectomía,
biopsia mamaria, segmentación,
cuadrantecomía
Anestesia local más sedación
Anestesia general
Mastectomía, resección mamaria
parcial con ganglio centinela,
vaciamiento axilar
Bloqueo paravertebral
Cirugía agresiva bilateral, colgajo
dorsal ancho
Catéter epidural torácico alto
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