universidad veracruzana facultad de medicina campus

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CAMPUS XALAPA
DIABETES GESTACIONAL
REVISION BIBLIOGRAFICA
CRISTINA ALEJANDRA ALVARADO MARTINEZ
ASESORA: DRA. SILVIA JIMENEZ
XALAPA, VER MAYO 2010
1
| Pa gi na
A mis padres,
porque gracias a Dios tengo 3,
quienes a pesar de mis locuras
aun se sienten orgullosos de mi.
A las 3 mujeres de mi vida
quienes me estimulan para ser mejor persona,
dar una buena impresion y ser mas culta.
A mi asesora de tesis,
por el tiempo y la atencion brindadas.
Y para aquella persona,
que siempre me ensefia cosas nuevas
y me ayuda a formar mi caracter.
2
| Pagi na
INDICE
Introduction
4
Objetivo
6
Justification
7
Historia
9
Conceptos
13
Anatomia y fisiologia del pancreas normal
18
Histologia del pancreas
25
Fisiologia del embarazo normal
28
Epidemiologia
31
Factores de riesgo
36
Fisiopatologia de la diabetes
38
Histopatologia
43
Fisiopatologia de la diabetes y embarazo
44
Cuadro clinico
46
Diagnostico
48
Complicaciones
52
T ratamiento
56
Medidas preventivas
63
Conclusiones
64
Glosario
65
Bibliografia
67
3
| Pagina
INTRODUCCION
En los ultimos anos, el ser humano en el curso de su evolucion ha
condicionado a cambios en el estilo de vida, alimentacion y medio ambiente,
dichos cambios no han sido del todo favorables, puesto que a pesar de haber
aiargado el promedio de vida del individuo, la calidad de la misma ha sido
reducida.
Dentro de los puntos menos favorables de esta evolucion se encuentra la
menor disposition de alimentos saludables en la dieta de las personas y la
mayor accesibilidad a alimentos poco nutritivos; aunado esto al sedentarismo
cada vez mas marcado de la sociedad; mismo que ha llevado al desarrollo
de enfermedades cronicas las cuales se encontraban hace algunos anos
reducidas a las personas adultas y que ahora pueden observarse en un
numero ascendente en la poblacion juvenil.
La diabetes gestacional, es considerada una patologia muy frecuente en
nuestro pais, donde los mexicanos somos senalados como la etnia principal
en Latinoamerica en padecerla; es muy comun encontrar pacientes
complicadas en segundo nivel por la falta de atencion adecuada en la mujer
embarazada y sobre todo la diversidad de criterios diagnosticos existentes,
que crean discrepancia en el reconocimiento de las pacientes.
Es necesario, por tanto, en este tipo de pacientes, hacer una buena historia
clinica para detectar los factores de riesgo, realizar los metodos diagnosticos
pertinentes, llevar control prenatal adecuado y sobre todo informarse sobre el
tratamiento
que debe de emplearse,
todo ello con
indicaciones y
concientizacion del estilo de vida adecuado en estos individuos para evitar
las futuras complicaciones y sobre todo para que el producto herede la
information y Neve un control adecuado en su formation como integrante de
la sociedad.
4
| Pagina
Asi pues, en este trabajo se exponen las definiciones actuales sobre esta
patologia, el nivel estadistico que ocupa nuestro pais en razon mundial, asi
como su predisposition a ocupar uno de los primeros lugares en la patologia
y los factores de riesgo que ayudan a la paricion de la misma; asi mismo se
incluyen los diferentes metodos y criterios diagnostics empleados en estas
pacientes y los aplicados en nuestro sistema de salud.
Tambien se exponen las terapeuticas, manejo y seguimiento actualizados,
entre otros detalles que nos daran un panorama de la situation de la
Diabetes Gestacional en la actualidad.
5
| P a gina
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo, es obtener informacion actualizada de
diferentes fuentes con la finalidad de realizar una divulgacion acerca de un
problema prioritario en la salud, tanto por los diferentes criterios diagnostics
como por la magnitud que ha llegado a tener el mismo.
As! pues, se presenta el presente trabajo con la intention de informar y dar
un panorama al lector sobre diabetes gestacional en nuestro ambito.
6
| Pagi na
JUSTIFICACION
La diabetes mellitus es un problems social de magnitudes catastroficas en la
epoca actual, con incremento progresivo y cada vez mas alto en el gasto
social y en los servicios de salud. Esta patologia, antes prioritaria de la
poblacion adulta, es ahora reconocida en la poblacion juvenil con mayor
frecuencia. En el caso de la diabetes gestacional, esta era una patologia que
solo se asociaba a pacientes con carga genetica para su desarrollo, sin
embargo el cambio en la dieta y estilo de la vida de los individuos ha llevado
a aumentar los factores de riesgo y elevado el porcentaje de poblacion
vulnerable a padecerla.
Este es un problems de salud que trasciende a traves de las generaciones y
se vuelva cada vez mayor al paso del tiempo, con aumento de poblacion que
la padece, incremento factores de riesgo, mayor numero de complicaciones,
incapacidades fisicas y defunciones, a pesar de los esfuerzos por mejorar los
medicamentos para tratarla.
En Mexico, existe una alta vulnerabilidad a padecer esta patologia por el tipo
de etnia, la dieta de los mexicanos, la alta incidencia de embarazos en
adolescentes, el poco cuidado en estos embarazos por la situacion
socioeconomica de los mismos, ademas de la inaccesibilidad a los servicios
de salud en muchas zonas, sin incluir el alto costo
examenes de laboratorio,
de los farmacos,
y ahora, alimentos que ayuden al control del
paciente.
Todos estos factores condicionan a un mal control de la paciente
embarazada, al pobre diagnostico de la diabetes gestacional y por ende al
mal manejo de la misma y el aumento de complicaciones asistidas en un
segundo nivel, mismos que podian evitarse si se diera enfasis a la medicina
preventiva, con un punto de vista multidisciplinario, desde la juventud.
7
| Pagi n a
Por lo tanto, el presente trabajo tiene como finalidad informar acerca de las
medidas
que
deben
de
tomarse
en
estas
pacientes
para
evitar
complicaciones futuras, llevar a cabo su correcto diagnostico y manejo, y,
disminuir la incidencia de diabetes en poblacion joven.
8
| P agina
HISTORIA
La diabetes mellitus es una patologia que ha llamado la atencion de
muchos medicos e investigadores desde hace mas de 3 milenios, sin
embargo, el pronostico para los que padecen esta enfermedad, no ha sido
del todo favorable.
La primera referenda hecha sobre la diabetes se encuentra en el
Papiro de Ebers, en 1500 A.C., en donde se describia, ademas de sus
elementos, varios remedios y "se le llamaba “El gran Vaciamiento por la
Orina”. Posteriormente medicos hindues describen el primer test clinico de
diabetes, observando que la orina de estos pacientes atraen moscas y
hormigas, ademas de notar que los pacientes sufren de sed extrema y mal
aliento. En el ano 230 A.C. aproximadamente, Apolonio de Memfis utiliza el
termino
Diabetes,
(del
griego
Dia ="
a
traves"
y Betes=
"pasar"),
considerando a la misma como una enfermedad del rinon y recomendando
entre los tratamientos, deshidratacion y sangrias. No fue hasta la epoca de
Arateus de Capadocia que se hace una distincion entre diabetes mellitus y la
diabetes insipida, ademas realiza observaciones importantes, entre ellas que
la diabetes se agrava por estres; mientras que un medico hindu, Susruta,
diferencia un tipo de diabetes mellitus que se da en pacientes jovenes, de
otro tipo que se da en edades mas avanzadas y tiene mejor pornostico. Por
su parte Galeno atribuye esta enfermedad a disfuncionalidad del rinon,
llamandola “Diarrea de la Orina”. 1
En la epoca del renacimiento, Paracelso evaporo la orina de sus
pacientes, encontrando un residuo blanquecino al cual considero derivado de
la sal, concluyendo con esto que habia depositos de sal en los rinones que
provocaban la polidipsia y poliuria en los mismos; sin embargo su idea es
refutada cuando Thomas Willis, en Oxford, reporta que hay un sabor dulce
en la orina de los diabeticos. En 1776 Matthew Dobson, descubre que el
9
| P a gi na
sabor dulce de la orlna es dado por su contenido de azucares, ademas de
que expone que el suero de estos pacientes comparte esta condicion y
propone que esta enfermedad es sistemica. En 1788 Thomas Cawley es el
primero en sugerir que la patologia deriva del pancreas, puesto que observa
que aquellos pacientes en que habia condiciones patologicas en el mismo
desarrollaban diabetes.
Sin embargo, en los ultimos siglos se descubre que el azucar
contenido en la orina es glucosa y se formula el primer test cuantitativo de
glucosa, por Von Fehling, mismo que es aceptado como el criterio
diagnostico para diabetes, el cual ha perdurado hasta la fecha. El
descubrimiento primordial en esta epoca lo realiza Claude Bemad quien
realiza una ligadura de conductos pancreaticos, y haciendo seguimiento de
los pacientes con varios experimentos; Bernard, asi define la importancia del
papel de pancreas en la diabetes, ademas de la funcion del higado en la
secrecion de glucogeno.8
Antes del descubrimiento de la insulina los tratamientos contra la
diabetes estaban basados en alimentacion y ejercicio; con el descubrimiento
de esta misma, se determino al pancreas como el organo mas importante en
esta patologia. Oscar Minkowski y Edouard Hedon decidieron ligar conductos
del pancreas y realizar pancreotomias, con extraccion de jugos e injertos
pancreaticos como tratamiento, sin lograr algun beneficio, pero demostraron
que el pancreas es indispensable para el control de la glucemia.
Posteriormente, en 1869 Paul Langerhans descubre un pequeno grupo de
celulas ubicadas en racimo que no drenan sobre los conductos pancreaticos,
en 1893 Edward Laguesse publica que en estos islotes se encuentra la
sustancia que controla el nivel de azucar en sangre y es en 1909 que Jean
de Mayer nombra a esta sustancia Insulina.3
10
| P a gina
/
En 1921 un equipo conformado por Frederick Grant Banting y Charles
Bes, realizaron una serie de eventos sobre perros pancreatizados en quienes
utilizaron dosis de extractos de pancreas produciendoles hipoglucemias, para
1923 este extracto ya mejorado fue utilizado en un nino de 14 afios, Leonard
Thompson produciendole una baja de glucemia de 520 a 120 mg/dl, ademas
de hacer desaparecer a la cetonuria por 24 horas, dicho descubrimiento les
brindo el premio nobel a ambos.
Por otro lado, los agentes orales iniciaron su uso alrededor de 1918,
cuando C.K. Watanabe estudiaba los efectos de la guanadina, quien la
inyectaba de forma subdermica en conejos, logrando hipoglucemia inmediata
en ellos, pero con la consiguiente hipoglucemia severa prolongada, esto llevo
a varios investigadores a interesarse por el campo de los hipoglucemiantes,
introduciendo a las biguanidas como tratamiento principal en 1959. En 1942
se descubrio que las sulfonilureas, utilizadas para la fiebre tifoidea,
administradas en pacientes diabeticos disminuian los niveles de glucosa en
sangre, lo que llevo a la introduccion de la tolbutamida en el mercado en el
afio de 1956.
Para 1993 se realizo un estudio en Estados Unidos donde se
comprobo
que
a
mayor
descontrol
de
insulina
son
mayores
las
complicaciones del paciente diabetico, realizando asi una relacion entre el
control metabolico del paciente y el curso de su enfermedad y e inicia la
creacion de multicentros de estudios con el Programa de Prevencion de
Diabetes (DPP) donde se comprobo que la dieta y el ejercicio disminuyen el
riesgo de padecer diabetes de tipo 2 en pacientes con antecedentes de
importancia.1
En el caso de la diabetes gestacional no se hizo mencion de ella sino
hasta 1824 en la tesis del doctor Bennewitz quien establece una clara
relacion entre la diabetes y el embarazo diciendo: “cuando aparece el
11
| Pagi na
embarazo, aparece la diabetes, cuando se acaba el embarazo, se acaba la
diabetes"2. El mismo en 1940 publica que aquellas mujeres que presentaron
diabetes gestacional obtuvieron productos macrosomicos con alta tasa de
mortalidad. Para 1882 Duncan publica 22 casos de madres diabeticas, con
malos resultados para el binomio madre hijo.3
12
| P agina
CONCEPTOS
La diabetes mellitus es una patologia que afecta tanto al individuo que la
padece como al entorno familiar; se considera que ha llegado a triplicarse en
los ultimos 15 anos, llevando a un costo elevado para el paciente y su
familia.4'5 La Diabetes Mellitus se define como una enfermedad determinada
geneticamente en la que el sujeto que le padece sufre alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos y en consecuencia de las proteinas y las
grasas, junto con una deficiencia relativa o absoluta en la secrecion de
insulina y con grados variables de resistencia a esta. Cuando la enfermedad
alcanza su pleno desarrollo, se caracteriza por hiperglucemia en ayunas y,
en la mayoria de los pacientes con una larga evolucion de la enfermedad,
por complicaciones microangiopaticas, en especial renales y oculares, asi
como macroangiopatia con afeccion de las arterias coronarias, enfermedad
vascular periferica y neuropatia.3
La American Diabetes Association en su informe emitido en 1997 cambia la
clasificacion de la enfermedad para que cada tipo de diabetes se defina
segun su etiologia y no segun su tratamiento. La nueva clasificacion, por
tanto
elimina
la
(insulinodependiente
denomination
y
no
por
la
insulinodependiente),
terapeutica
elimina
empleada
la
diabetes
relacionada con la malnutrition y mantiene a la diabetes gestacional (cuadro
1).3,8,9 Queda entonces, la definition como sigue:
Diabetes Tipo 1: caracterizada por dano a las celulas (3 del pancreas por un
proceso autoinmune, con consecuente falla en la secrecion de insulina o
ausencia total de la misma, ademas de tendencia a cetosis, mas del 95% de
los pacientes desarrollan esta entidad antes de los 25 anos. Se subdivide en
dos: Idiopatica: sin evidencia de autoinmunidad y etiologia desconocida; y la
Mediada Inmunoldgicamente donde existe una destruction inmunologica de
la celula comprobada por marcadores serologicos.
13
| P agina
Diabetes m ellitus tipo 2: que afecta al 90% de la poblacion diabetica,. Es
dada por la resistencia periferica a la insulina y el consecuente deficit de la
secrecion de la misma. Su etiologia es multifactorial y probablemente de
base genetica, aunque tambien obedece a factores de comportamiento.32
Otros tipos de Diabetes: estas son entidades de etiologia conocida. Incluye
a personas con defectos geneticos (las comunmente denominadas MODY), a
aquellas secundarias a otras patologias, derivadas de la administracion de
drogas, farmacos o infecciones, ademas de enfermedades con disfuncion
asociada a otras endocrinopatias.32
Diabetes Gestacional: esta definicion no ha sido condicionada a cambios en
las ultimas revisiones, en realidad es una clasificacion operativa y no una
entidad patologica por si misma, ya que la mayoria de las mujeres que la
padece tiene un control normal de la glucemia durante la primera mitad del
embarazo y desarrolla una resistencia variable a la insulina durante la
segunda mitad, misma que es resuelta despues del parto. Se define por la
Asociacion Americana de Diabetes como la alteracion del metabolismo de los
hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por
primera vez durante el embarazo, indistintamente del uso de insulina para el
tratamiento o de su persistencia despues del embarazo, y no excluye la
posibilidad de que la intolerancia a la glucosa existiera antes del embarazo.9
14
| P a g ina
CUADRO 1. Ciasificacion de Diabetes Mellitus segun Etiopatogenia
Mediada inmunitariamente
Idiopatica
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Otros Tipos de
Diabetes
Por defectos geneticos en la funcion de celulas p
Por defectos geneticos en la action de la insulina
Por enfermedades del Pancreas Exocrino
Por endocrinopatias
Diabetes inducida quimicamente o por drogas
Infecciones
Diabetes poco comun mediada inmunitariamente
Otros sindromes geneticos, algunas veces
asociados con diabetes
Diabetes gestacional.
Fuente: Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus: New Criteria. American Family Physician, octubre 15,
1998.
En este caso lo que nos interesa abordar la diabetes mellitus gestacional ya
que se presenta en un 2 a 3 % del total de embarazos; el reconocimiento de
esta entidad es importante ya que estas pacientes conllevan un riesgo
aumentado para morbilidad fetal cuando no son tratadas debidamente,
ademas de que puede perseverar esta entidad despues del mismo, o
desarrollarla al paso del tiempo.18
Existen varias clasificaciones para la diabetes gestacional, sin embargo, lo
mas practico para el medico es: Diabetes Pregestacional siendo aquella que
es diagnosticada antes del embarazo, con pacientes que acuden a control
inmediato por saber de su patologia y en las cuales esta indicado el
tratamiento con insulina, durante el embarazo y lactancia; y la Diabetes
Gestacional misma que se diagnostica por primera vez durante el
embarazo.26
15
| Pagi na
Hacia 1980 la doctora Priscilla White estudio varios casos de esta patologia,
proponiendo una de las primeras clasificaciones de Diabetes en el embarazo
(cuadro 2), aun vigente, con algunas modificaciones, basandose en la edad
de aparicion de la enfermedad, tiempo de evolucion de la misma, aparicion
de angiopatias y complicaciones. Dicha clasificacion es mas utilizada en
diabetes pregestacional, pero nos ayuda a comprenden las probables
complicaciones
que
podemos
esperar
en
las
pacientes
diabeticas
embarazadas17. Las categorias de esta clasificacion son:
Cuadro 2. Clasificacion de Priscilla White
Caracteristicas
Detectada durante el embarazo con o sin
Diabetes gestacional.
requerimiento de insulina.
Clase
Detectada antes de la gestation, se trata con
dieta, de cualquier tiempo de evolucion y aparicion
a cualquier edad.
Con aparicion a los 20 afios de edad y con menos
de 10 ahos de evolucion.
Con aparicion entre ios 10 y 19 ahos de edad o
con evolucion entre 10 y 19 ahos.
Con aparicion antes de los 10 ahos de edad y con
evolucion de mas de 20 ahos.
Aquellas pacientes que presenten ademas
retinopatia proliferativa
Pacientes que ademas de diabetes presenten
Nefropatia con proteinuria.
Aquellas pacientes que cubren los criterios R y F
Pacientes con enfermedad cardiaca
arterioesclerotica clinicamente aparente.
Pacientes con trasplante renal previo
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Tipo D
Tipo R
Tipo F
Tipo R/F
Tipo H
Tipo T
Fuente: Asociacibn de Sociedades Cientificas-Mbdicas de Chile A S O C IM E D : Diabetes y Embarazo. Septiembre
2000 .
Existe otra clasificacion de Pedersen y colaboradores, sin embargo esta solo
se basa en la observation de signos de mal pronostico para el binomio
madre-hijo,
entre
las
que
se
comprende
cetoacidosis,
pielonefritis,
hipertension aguda inducida por el embarazo y falta de cumplimiento por el
16
| Pag i na
tratamiento,
en
los
ultimos
anos
se
ha
agregado
macrosomia
y
polihidramnios, pero esto solo es resultado de un mal control metabolico.
En 1979, se celebro la primera Conferencia International sobre Diabetes
Gestacional, en la que se definio a esta enfermedad como “diabetes mellitus
diagnosticada por primera vez durante el embarazo”. Esta definition se ha
mantenido en las tres reuniones subsecuentes sobre el tema, aunque en
1986 se anadieron dos subcategorias: la clase A1 incluye a las pacientes
con hiperglucemia posprandial y la clase A2 a las mujeres con hiperglucemia
en ayunas, para resaltar el valor pronostico de la hiperglucemia en ayunas.
En ese mismo aho se incluyo la recomendacion de que la detection de
diabetes gestacional se realice en todas las embarazadas, sin importar la
presencia de factores de riesgo20.
17
| P agina
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL PANCREAS NORMAL
La diabetes es consecuencia de la resistencia a la insulina, la disminucion en
su secretion o la combination de ambas1, dado que esta hormona es
secretada por el pancreas, es necesario que se conozcan todos sus
elementos para la comprension de la etiopatogenia de la enfermedad.
El pancreas es un organo retroperitoneal que tiene su origen en dos yemas
Figura 1. Localizacidn anatdmica del pancreas.
\
• estomago
•.
\/
\
duodenales, la dorsal de la cual se
derivan el cuerpo y la cola y la yema
bazo
|
ventral de la cual se deriva la cabeza. Se
encuentra situado por delante de la
columna
vertebral,
a
nivel
de
las
vertebras lumbares segunda y tercera, y
detras del estomago (figura 1); la cabeza
esta
comprendida
entre
las
cuatro
porciones del duodeno, cruzando por ella
los
Figura 2. Irrigacidn del pancreas.
vena esplenica
Su cabeza se encuentra envuelta entre las
porciones del duodeno y la cola con el rin6n
i7nniftrHn
conductos de Wirsung, el cuerpo se
relaciona en su parte superior con la
arteria y la vena esplenicas, mientras
que la cola se relaciona con el rinon
izquierdo13. Recibe la irrigation arterial
de las pancreaticoduodenales superior
e inferior, ramas de la gastroduodenal,
en el cuerpo y la cola de la esplenica y
la pancreatica inferior, ramas de la
arteria gastroduodenal
De forma arterial se irriga por ramas de la arteria
gastroduodenal y de la mesentdrica inferior. La
sangre venosa es dada
por las venas
pancreSticodudodenales.
mesenterica inferior (figura 2). Mientras que la sangre venosa es dada por
18
| P a g i na
las pancreaticoduodenales superior e inferior que desembocan en la porta y
la mesenteries inferior, respectivamente, mientras que las venas del cuerpo y
cola desembocan en la esplenica.
Es un organo prolongado en sentido transversal y mas voluminoso del lado
derecho que del izquierdo. Tiene una longitud de 15 cm y un peso entre 60 y
100 grs. en el adulto. Debido a su compleja estructura y especializacion el
pancreas es una glandula de secrecion mixta, pues sintetiza, almacena y
libera importantes enzimas digestivas y hormonas por lo que su fisiologia se
divide en dos: una exocrina y una endocrina. Diariamente segrega 1200 ml
de jugo pancreatico necesario para la digestion de los nutrientes aportados
por la dieta por su porcion exocrina, mientras que la porcion endocrina
segrega vitales hormonas que intervienen en el control del metabolismo de
los hidratos de carbono, a pesar que esta porcion solo abarca el 1% del total
del pancreas. 28
Pancreas exocrino: Conforms la glandula digestiva principal del organismo,
formado por glandulas de secrecion externa, identicas a las salivates y
acinos, de las cuales se desprenden los conductos intralobulillares que
convergen a conductos de mayor calibre para desembocar finalmente en los
excretores.
Se encuentra especializado en la sintesis, almacenamiento y secrecion de
grandes cantidades de proteinas en forma de enzimas digestivas.
Las
principales categorias de enzimaticas son la amilasa para la digestion de
hidratos de carbono, la lipasa para la digestion de las grasas, tripsina,
quimiotripsina y carboxipeptidasa para la degradacion de proteinas, la
colesterolasa que hidroliza los esteres de coleterol, y la ribonucleasa y
desoxiribonucleasa que degradan las nucleoproteinas; todas ellas vertidas al
duodeno, por exocitosis, y activadas solo en este, por la enteroquinasa, para
realizar su funcion13.
19
| P a gi na
El sistema de conductos constituye la trama estructural para el tejido acinar.
Desempenan la funcion de conduccion de la secrecion de los acinos a la
segunda porcion del duodeno, ademas de secretar bicarbonato. Este sistema
de conductos se clasifica en: intercalares, intralobulillares, extralobulillares y
grandes conductos principals: el conducto de Wirsung y el de Santorini.28
Pancreas endocrino: que contiene en su interior los Islotes de Langerhans
dispersos entre los acinos, responsables de la secrecion endocrina del
pancreas y que conforms del 1 al 2% de la glandula. Se conforms a su vez
por cuatro tipos de celulas: las Celulas a que representan alrededor del 20%
de las celulas y se encargan de la sintesis y liberacion de glucagon, las
Celulas p las cuales constituyen alrededor del 70 a 80% de las celulas de los
islotes, encargadas de la sintesis y secrecion de insulina y el peptido amilina,
la deficiencia en su secrecion es la responsable de la diabetes mellitus tipo 2;
las Celulas 5 consideradas como el 3 al 5% de la masa celular encargadas
de la sintesis y liberacion de somatostaina y las Celulas PP que constituyen
del 1 al 2% de la masa celular encargadas de sintetizar y liberar PP. 12
La que nos ocupa en este momento es la secrecion de insulina por el
pancreas exocrino, ya que su alteracion en el embarazo es la que nos marca
la pauta para la diabetes gestacional.
Insulina
Es una molecula que consta de dos cadenas de polipeptidos: una A y una B
de 21 y 30 aminoacidos respectivamente; conectadas por puentes disulfurq.
Su sintesis es dada en las celulas p del pancreas. Sus funciones son muy
variadas, en general es una hormona que regula los procesos anabolicos e
inhibe los catabolicos ademas de aumentar la oferta de sustratos en el
interior celular para almacenamiento de energia.
20
| Pagi na
Smtesis
Figura 3. Sintesis de insulina.
El gen responsable de su smtesis
se encuentra en el brazo corto del
NUCLEO
c
1
)
1
cromosoma
l
(RNA
a m h o a c k to ^ .^
RIBOSOMA
i
R ET IC O lO ENDOPLASMICO
PR EPROlNSULtNA
11,
el
primer
compuesto que la secuencia de
i
su
biosintesis
es
la
Preproinsulina, una molecula de
GOLGI
86 aminoacidos resultante de la
PROINSULINA
/
N
. ,
transcripcion
GRAN LUOS
i
r __________ n
i
PEPTID OC
t
J
de RNAm en el
ribosoma, esta es transportada al
INSULINA
Proceso de formaciGn de insulina y el lugar donde se Ileva
reticulo endoplasmico donde sufre
a cabo hasta su secreciGn.
una sulfo-oxidacion con eliminacion de la serial aminoterminal y la aparicion
de 2 puentes disulfuro, dando lugar a la Proinsulina, misma que se encuentra
emparentada con los factores de crecimiento afines a la insulina I y II, los
cuales estimulan debilmente al receptor de insulina12. Posteriormente, es
transportada en vesiculas al aparato de Golgi donde se forma una membrana
alrededor
de
determinado
numero
de
moleculas
constituyendo
granulos
Figura 4. SecreciGn de insulina
CJ
(figura
Cacrii dc C.r1'
■'faptfd'brtn to vc^.ijo
k .
.
,2/ Ofcspalaruaoun | r
3); para este proceso se utilizan
\
enzimas como las tripsinasas y
■Hftooondrig
carboxipeptidasas.
granulo,
en
el
la escision de
un
fragmento
interno
Ya
de
'
PinA'319
\\
V:.
la
GHwfta-6-fosfeo
f Giucocinasa/
faaaaiA
.M
m g
9 5#
Gfdftios
:/
^
Glucosa
proinsulina genera el Peptido C
y las cadenas A y B de insulina.
Estos
granulos
fusionandose
terminan
a la membrana
Proceso de secreciGn estimulado por la glucosa, con la
apertura de canales de calcio y
membrana.
fusiGn de grGnulos a fa
celular y se secretan por exocitosis.13
21 | P a g i n a
Secretion.
Su secretion es modulada por diferentes mecanismos, entre los cuales se
encuentran sustratos, el sistema nervioso autonomo, hormonas y senates
intercelulares. Debe destacarse antes que la secretion de insulina regulada
por glucosa consta de dos fases: una Fase Temprana de initio inmediato que
tiene su pico entre 3 a 4 minutos y dura 10 minutos, con uso de la insulina
reservada para su secretion y la Fase Tardia tambien de inicio inmediato
pero que no tiene action hasta pasados los 10 minutos y persiste mientras la
glucosa se encuentre elevada, considerandose retardada porque implica una
nueva sintesis de insulina.
En el caso de la glucosa, aumenta la secretion de la insulina cuando una vez
que esta es captada por los GLUT-2, es fosforilada por la glucocinasa y lleva
al aumento de production de ATP que a su vez deriva en el cierre de canales
de potasio sensibles a ATP dando como consecuencia la despolarizacion de
membrana y apertura de canales de calcio, con la consiguiente entrada de
calcio a las celulas que produce cambios en la calmodulina, agregacion de
microtubulos y liberation de los granulos de insulina (figura 4). Por su parte
los aminoacidos, cetoacidos y acidos grasos siguen la misma via para
secretion de insulina.12
Los agentes potenciadores como el glucagon, secretina, pancreozimina, el
peptido inhibidor gastrico y la acetilcolina, estimulan la adenilciclasa y asi
incrementan la concentration de AMP ciclico que a su vez activa
proteincinasas AMP dependientes y dan como resultado el aumento en la
secretion de insulina. Los neurotransmisores funcionan como inhibidores
como la
adrenalina, noradrenalina y somatostatina, ejercen su efecto
modulando el metabolismo del inositol en la membrana, generando diacylglicerol, que regula la activation de las proteincinasas. El efecto adrenergico
es complejo, pues la estimulacion de los receptores a 2 inhibe la secretion,
22
| P agina
mientras la estimulacion cronica de los G receptores la incrementa. El
sistema nervioso autonomo es un importante modulador de la secrecion
insulinica, el parasimpatico la estimula y el simpatico la inhibe. 1213 Por
ultimo, el islote ejerce una regulacion local paracrina puesto que el glucagon
favorece la secrecion, mientras que la somatostatina la inhibe.29
Las caracteristicas de la secrecion de insulina revelan un patron pulsatil de
descarga
de
la
hormona,
con
rafagas
secretorias
pequenas
aproximadamente cada 10 min superpuestas a oscilaciones de mayor
amplitud de 80 a 150 min. Las comidas y otros estimulos mayores de la
secrecion de insulina inducen grandes descargas (incrementos de cuatro a
cinco veces el valor basal) de secrecion de insulina que suelen durar 2 a 3 h
antes de volver a la cifra de referencia. Los trastornos de estos patrones
secretorios normales constituyen uno de los signos mas tempranos de
disfuncion de la celula beta en la diabetes mellitus.
Action
La insulina ejerce efecto sobre el metabolismo de la glucosa, lipidos y
proteinas por lo que se le conoce como la hormona anabolica por excelencia.
En el metabolismo de la glucosa ayuda a la captacion de la misma por el
tejido adiposo, higado y tejido muscular, ademas de activar la sintesis de
glucogeno e inhibe la gluconeogenesis. En el metabolismo de los lipidos
inhibe la lipolisis y favorece la lipogenesis.
Su mecanismo de accion es dado gracias a la union al receptor de insulina y
la activacion de una tirosinasa activada por el receptor, dicho evento estimula
la autofosforilacion de la tirosinasa en el dominio citoplasmatico del receptor.
Todo ello favorece la adicion de moleculas transportadoras de glucosa a la
membrana celular. En el higado estimula la accion de la hexocinasa, que
23
| Pa g ina
actua sobre la fosforilacion de la glucosa como paso irticial en la formacion
de glucogeno.29
Receptor de insulina. Es una glicoprotelna transmembrana compleja,
presentes en practicamente todos los tejidos de los mamiferos; consiste en 4
subunidades: dos subunidades a del lado extracelular y dos subunidades (3
intracelulares. Perteneciente a una familia de tirocinasas que incluyen el
Receptor de Factor de Crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1) y el receptor
relacionado con el receptor de la insulina (IRR), tiene una vida media de 7 a
12 horas. Cuando se activa por la insulina, la parte intracelular de una de las
subunidades p actua como tirosina-proteincinasa especifica. Asi pues, la
union de insulina con la N-terminal de la subunidad a ocasiona un cambio
conformacional de la subunidad p, que estimula la actividad cinasa del
receptor, activando una proteina de membrana, la proteina transportadora
de la glucosa [GLUT] que toma la glucosa del medio extracelular y la
transporta al interior de la celula.
Ademas esta union de insulina receptor provoca un cambio en la forma de
las unidades p, lo que induce a la fosforilacion de' 6 residuos de tirosina, lo
que induce a la formacion de 4 sustratos del receptor IRS-1, IRS-2, IRS-3 e
IRS-4. La fosforilacion de estos sustratos
favorece la union con otras
proteinas especificas que tienen en comun un dominio SH2 como la PIK-3,
Grb2 y MAP.
24
| Pagi n a
HISTOLOGIA DEL PANCREAS
Esta es muy compleja por considerarse una glandula mixta, en la diabetes
mellitus este sufre de irinumerables cambios durante la historia natural de la
patologia por lo que es importante conocer su estructura normal.
Para comenzar, se encuentra rodeado de una delgada capsula de tejido
conectivo.
Basicamente
se
represents
por
tres
tipos
de
tejidos
especializados: el Sistema Ductal, el Pancreas Exocrino (integrado por
acinos) y el Pancreas Endocrino (formado por islotes de Langerhans).
Pancreas Exocrino: Es una glandula serosa pura, tubulo acinar compuesta,
dividida en numerosos lobulillos por delgados tabiques de tejido laxo por el
cual corren los vasos sangulneos, los nervios, los linfaticos y los conductos
interlobulillares. Conforms la glandula digestiva principal del organismo,
formado por glandulas de secrecion externa, identicas a las salivates y
acinos, de las cuales se desprenden los conductos intralobulillares que
convergen a conductos de mayor calibre para desembocar finalmente en los
excretores.
Las celulas acinosas
son cumulos de celulas redondeadas o alargadas,
formados por grupos de 40 a 50 celulas dispuestas en forma piramidal como
una capa unica alrededor de una cavidad, la luz del acino, que se continua
con un conducto intercalar. En su porcion basal cuentan con un extenso
retlculo endoplasmico, mientras que en su zona apical se encuentran
granulos de zimogeno, rodeados cada uno por una unidad de membrana,
que contienen los precursores de las enzimas pancreaticas y su nucleo es
esferico, prominente y central. El numero de celulas dependera del estado
funcional de la glandula, encontrandose mayor numero durante el ayuno y
menor en el periodo postprandial.28 Estan especializadas en la slntesis,
almacenamiento y secrecion de grandes cantidades de proteinas en forma
de enzimas digestivas. Las principales categorlas de enzimaticas son la
25
| Pagi na
amilasa para la digestion de hidratos de carbono, la lipasa para la digestion
de las grasas, tripsina, quimiotripsina y carboxipeptidasa para la degradacion
de protelnas, la colesterolasa que hidroliza los esteres de colesterol, y la
ribonucleasa y desoxirribonucleasa que degradan las nucleoprotelnas; todas
ellas vertidas al duodeno, por exocitosis, y activadas solo en este, por la
enteroquinasa, para realizar su funcidn. En el interior de los ascinos pueden
apreciarse ademas las celulas centroacinares con las mismas caracteristicas
que las primeras solo que con un citoplasma mas delgado y pertenecen al
revestimiento del conducto intercalar29.
El sistema de conductos por su parte constituye la trama estructural para el
tejido acinar. Su funcion es la de conducir la secrecion de los acinos a la
segunda porcion del duodeno, ademds de secretar bicarbonato a una
concentracion 5 veces mayor a la que se encuentra en el plasma. La luz del
acino se continua con celulas cubicas bajas, las centroacinares antes
mencionadas, mismas que constituyen el conducto intercalar y que confluyen
en el conducto intralobulillar, conformado por epitelio cubico, mientras que
los conductos extralobulillares son compuestos de epitelio cilindrico simple
alto, al igual que los principales, solo que estos ultimos cuentan con celulas
calciformes en su desembocadura.
Los conductos principales son conformados por el conducto de Wirsung y el
de Santorini, ambos desembocan en la segunda porcion del duodeno, junto
con el conducto coledoco, por medio del ampula de Vater y el esfinter de
Oddi, respectivamente, ambos esfinteres conformados por musculo liso.28
Pancreas Endocrino. Se conforma por los Islotes de Langerhans que son
estructuras redondeadas, formadas por conglomerados celulares palidos y
rodeadas por celulas acinares, se encuentran separadas por fibras de
reticulina y puede observarse en ellas abundantes vasos sanguineos y a
diferencia de las celulas acinares, en estas no se encuentran conductos
26
| Pagina
presentes. Conforman airededor del 1% del pancreas en el ser humano y son
abundantes en cabeza y cuerpo. Consta de cuatro tipos celulares
importantes, anteriormente descritas: celulas a encontradas en la periferia
insular, celulas (3 distribuidas en todo el islote; celulas 5 que pueden
encontrarse en cualquier sitio del islote y celulas PP. 28
27
| P a g i na
FISIOLOGIA DEL EMBARAZO NORMAL
Durante el embarazo ocurren cambios metabolicos que permiten un
ambiente optimo para el crecimiento y desarrollo del feto, estos cambios son
bien tolerados por la mujer normal, no asi en las mujeres con diabetes, en
quienes se sobreponen las anormalidades metabolicas de la enfermedad;
por lo cual se deben de tomar en cuenta la duration, el tipo de tratamiento y
el control metabolico de la diabetes, ademas de la sobrecarga metabolica de
los cambios presentes que pueden culminar en una intolerancia a los
carbohidratos cuando hay una predisposition genetica para el desarrollo de
la diabetes.
El embarazo en si, es considerado un estado diabetogenico o de resistencia
progresiva al efecto de la insulina, debido a los cambios en su secrecion y
modificaciones a la sensibilidad de la misma; dicho de otra forma el
embarazo
normal
es
caracterizado
por
hipoglucemia
en
ayuno,
hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia30.
Durante todo el primer trimestre e inicios del segundo la sensibilidad a la
insulina se ve elevada, dicho efecto es atribuible a las concentraciones
elevadas de estrogenos circulantes. La elevation de estos estrogenos se
traduce en una hiperplasia de las celulas p del pancreas, aumento en la
secrecion de insulina y en la sensibilidad histica de la misma, lo que produce
un aumento en el deposito de glucogeno histico y consumo de glucosa
periferica, ademas de un descenso de la gluconeogenesis hepatica. En
cuantos a los cuerpos cetonicos y los acidos grasos libres, estos se ven
elevados con la consiguiente disminucion de la glucemia periferica y la
respuesta insulinica a la glucosa disminuye, lo cual conduce a hipoglucemia
en ayunas, aumento de los lipidos plasmaticos hipoaminoacidemia y
tendencia a la inanition.
28
| P a gina
Dicho de otra manera se da un aumento en la concentracion de energia en
el tejido adiposo con expansion del mismo, lo que Neva a una resistencia a la
insulina, alrededor de la semanas 24 a 28 de gestacion, muy semejante a la
que se presenta en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, probablemente
derivado de adiposidad materna y efectos desensibilizadores de varias
sustancias producidas por la placenta.
En la segunda mitad de la gestacion se requiere de un estado fisiologico de
resistencia a la insulina para dirigir los nutrientes almacenados en la madre
hacia la unidad fetoplacentaria y dar un crecimiento adecuado al feto.20 La
placenta desempena un papel fundamental en esta etapa, pues regula el
transporte de nutrientes entre la madre y el producto, elimina los productos
de desecho y regula los suministros metabolicos mediante la produccion de
hormonas corticoides que son lipoliticas y antagonistas de la insulina (cuadro
3), entre las sustancias sintetizadas por la placenta se encuentran: el
lactogeno placentario, la gonadotrofina corionica, la ACTH, la tirotrofina
corionica, la hormona de crecimiento variante, la proteina relacionada con la
hormona paratiroidea, calcitonina y relaxina, ademas produce inhibinas,
activinas y peptido natriuretico atrial.
Cuadro 3. Sustancias implicadas en la Resistencia a la Insulina en el
___________________________ Embarazo___________________________
•
•
•
•
•
.
•
Lactogeno placentario
Hormona placentaria del crecimiento
Prolactina
Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
Insulinasa
TNF a
Adipocitinas
Fuente: Complicaciones M6dicas en e! Embarazo, Me G raw Hill, Mexico 2 004
Lactogeno Placentario: hormona perteneciente al grupo de la hormona del
crecimiento, se le considera hormona contrainsulinica; se eleva hasta 30
veces sobre su valor normal durante la gestacion.
29
| Pagi na
Hormona Placentaria de crecimiento: su elevacion es de 6 a 8 veces sobre
su valor normal, considerada como el reemplazo de la hormona del
crecimiento hipofisiaria en la circulation materna a partir de la semana 20 de
gestation, y que incrementa la formation de la PIK-3.
TNF a: con la misma funcion de resistencia a insulina que en los pacientes
obesos, ademas aumenta la fosforilacion de residuos serina-treonina del
IRS-1 e impide la fosforilacion de tirosina en el receptor de insulina y el IRS1.
Insulinasa: o enzima placentaria, de las primeras implicadas en la
resistencia a la insulina en el embarazo, que aumenta la degradation de la
insulina a este nivel.
Durante el ultimo trimestre del embarazo, se realiza el cambio mas
sorprendente puesto que hay un aumento de trigliceridos
plasmaticos
resultado del aumento de las lipoproteinas de muy baja densidad.
Por ultimo, el feto ejerce un importante efecto sobre los ajustes metabolicos
maternos durante el embarazo, mediante la dependencia continua y total de
la energia materna para mantener su crecimiento.21 En los ultimos anos se
ha otorgado gran importancia a su participation en la regulacion de su
crecimiento y desarrollo, ya que se han encontrado en su sangre factores de
crecimiento fetal parecidos a la insulina 1 y 2, aunque aun no se conoce bien
el papel que estos realizan en la regulacion del metabolismo materno-fetal.31
Todo esto Neva a la reduction de hasta un 40% en el transporte de glucosa
mediada por insulina en los tejidos perifericos y aun mas en la diabetes
mellitus gestacional (65%).
30
| P agina
EPIDEMIOLOGIA
Rgura 5. Incidencia de Diabetes mellitus en el mundo.
Los numeros superiores muestran los datos anteriores, las cifras de en medio muestran la incidencia actual y las
cifras inferiores el porcentaje del incremento.
Por su naturaleza epidemiologica, la diabetes se ha convertido en un
problema grave de salud publica a nivel mundial (figura 5). Se considera que
la diabetes mellitus se ha triplicado en los ultimos 15 afios, afectando a 194
millones de personas en el mundo, y esperando que sean 333 millones en el
2025. Esto se debe, explica la Federacion Internacional de Diabetes (FID), a
que un numero creciente de personas en el mundo no ha tornado conciencia
sobre la enfermedad, aunado a otros factores complejos e interrelacionados
que tienen que ver ademas con los cambios socioeconomicos y la
industrializacion de los paises en vias de desarrollo, as! para su mejor
conocimiento, veremos como afecta al mundo la diabetes6.
En sus comienzos, la Diabetes mellitus tipo 2 se consideraba una patologia
asociada al envejecimiento, en la actualidad, aparece como una de las
causas principals de ceguera, falla renal y amputacion de miembros
inferiores, ademas de ser una de las principales causas de muerte por EVC.
Los indices mas altos se observan entre los indigenas estadounidenses y los
31
| Pagina
islenos del pacifico, a los que les siguen los estadounidenses de origen
mexicano o latinoamericano, los hindues, sudafricanos y afroamericanos.15
De acuerdo con un estudio epidemiologico realizado por la FID en 1995,
entre los palses con mayor incidencia de diabetes en el mundo se
encontraron Estados Unidos, la India y China, pero para 1998, ya se hablan
sumado a la lista Pakistan, Indonesia, la Federacion Rusa, Mexico, Brasil,
Egipto y Japon (cuadro 4,5).16 Ademas se declare que cada diez segundos
una persona muere a causa de la diabetes y dos mas son diagnosticadas.
CUADRO 4. Paises con mayor numero de casos estimados de
Diabetes entre 1995-2005
Pais
No. De casos (millones)
1995
2005
India
19.4
57.2
China
16.4
37.6
EUA
13.9
21.9
Federacion Rusa
8.9
12.2
Japon
6.3
8.5
Brasil
4.9
11.6
Indonesia
4.5
12.6
Pakistan
4.3
14.5
Mexico
3.8
11.7
Ucrania
3.6
8.8
Fuente: Laura Moreno Altamirano. Epidemiologia y Diabetes. Rev Fac Med UNAM Vol.44 No.1 Enero-Febrero, 2001
En opinion de la FID, la estructuracion de un programa de salud eficiente se
ha visto obstaculizado por las limitaciones financieras, falta de personal
calificado, carencia de estudios epidemiologicos, creencias religiosas y
tradicionales. La region europea es la zona geografica con mayor porcentaje
de personas con diabetes.
La incidencia de diabetes tipo 1 varia
considerablemente en el continente, y Finlandia es el pais con mayor numero
32
| Pa g ina
de casos registrados. La diabetes tipo 2, en cambio, tiene una presencia
uniforme.
La region que se ha visto mas afectada por la diabetes es el continente
Americano, al registrar un promedio de 30 millones de personas, es decir,
casi una quinta parte del total de los casos mundiales. En Estados Unidos, la
diabetes mellitus es una de las afecciones mas costosas, y constituye la
septima causa de muerte en poblacion general. En el caso de las islas del
Caribe, los datos mas recientes que se tienen fueron arrojados de un estudio
que se hizo en Jamaica en 1993, el cual revelo una incidencia del 2.3 por
ciento y una prevalencia del 17.9 por ciento en individuos mayores de 15
afios15.
El Sudeste Asiatico, a su vez, posee una quinta parte de los 143 millones de
personas con diabetes en el mundo, y tiene la enfermedad mas de 27
millones de individuos en Bangladesh, India, Mauricio y Sri Lanka, paises
que experimentan un rapido aumento de la afeccion. De todos ellos, la India
es el mas afectado, con 20 millones de diabeticos, y segun la FID, el numero
ascendera a 57 millones en el 2025. Frente al problema, el pais ha tornado la
iniciativa de disenar y llevar a cabo un programa nacional de control y
tratamiento como parte integral de la atencion sanitaria basica. Este
programa se basa en una estrategia por zonas que incluye formacion
multidisciplinaria y educacion sanitaria en las comunidades, sistema que
tambien ha inspirado a otras regiones16.
Finalmente, China, Oceania, Australia, Nueva Zelanda, Japon y Singapur,
entre otros, son los paises que corresponden a la zona Pacifico Oeste,
senalada por la FID como la region con mayor numero de diabeticos en el
mundo. La tasa de prevalencia de diabetes tipo 1 y 2 varia segun la situacion
geografica, de manera que hay lugares donde es casi imposible facilitar
atencion sanitaria como es el caso de Oceania y las islas circunscriptas.
33
| Pagi na
China, por su parte, es uno de los paises mas afectados, con cerca de 20
millones de personas con diabetes y se preve que este numero aumentara al
doble en las dos proximas decadas.16
Centrandonos en nuestro pais, la poblacion con esta patologia fluctua entre
6.5 y 10 millones con una prevalencia del 10.7% en promedio, en personas
entre 20 y 69 anos, ocupando asi el noveno lugar en prevalencia de diabetes
a nivel mundial y el segundo lugar en obesidad, solo despues de Estados
Unidos, con un primer lugar en obesidad infantil en el estado de Sinaloa y es
la tercera causa de muerte en nuestro pais. Mientms que Veracruz ocupa el
primer lugar de prevalencia de diabetes en Mexico.4"6
CUADRO 5. Paises de Latinoamerica y Caribe con Prevalencia de
Diabetes Mayor del 7%
Pais
Prevalencia%
1995
2005
Uruguay
8.1
8.6
Mexico
7.7
12.3
Argentina
7.4
8.1
Chile
6.1
8.3
Cuba
5.4
8.3
Brasil
5.2
7.2
Colombia
4.9
7.5
Fuente: Laura Moreno Altamirano. Epidemiologia y Diabetes. Rev Fac Med UNAM Vol.44 No.1 Enero-Febrero, 2001
Se considera que la intolerancia a la glucosa durante el embarazo se
presenta en un 3 a 10 % del total de embarazos, mientras que los ultimos
datos sugieren que estas cifras van en aumento, dado incremento es
atribuible a los estilos de vida, ahora mas sedentarios, los cambios en la
dieta, la epidemia de obesidad en la infancia y adolescencia.
34
| P agi n a
Por su parte, la ADA calcula que la diabetes gestacional ocurre en
aproximadamente 7% de todos los embarazos en Estados Unidos.
Su
prevalencia es de 1 a 14% de los embarazos, dependiendo de la poblacion
estudiada as( como de los criterios diagnosticos utilizados. Se han realizado
varios estudios en Mexico para investigar la prevalencia de la misma: en
1986, Forsbach y cols. Ilevaron a cabo un estudio en el Instituto Mexicano del
Seguro Social en Monterrey, encontrando que 4.3% de las mujeres
alcanzaron los criterios diagnosticos de diabetes gestacional despues de la
administracion de una carga de tolerancia a la glucosa. En otro estudio,
realizado tambien en Monterrey por Tamez y cols, en 1993, la prevalencia
encontrada fue de 6.0%.17 En 1995, Meza y cols, realizaron un estudio en
519 mujeres de Ciudad Juarez, encontrando que la prevalencia de 11%,
ademas de que 9% de las mujeres que no alcanzaron los criterios
diagnosticos de diabetes gestacional tuvieron cifras anormales en la curva de
tolerancia a la glucosa.18 Finalmente en 1997, Lopez de la Pena y cols,
informaron que la prevalencia de diabetes mellitus gestacional en mujeres
atendidas en el Instituto Mexicano del Seguro Social de Aguascalientes fue
de 6.9%.19
La diabetes gestacional es una de las complicaciones mas comunes a las
que se enfrenta la mujer embarazada, su frecuencia, la morbimortalidad para
el binomio madre- hijo y los trastornos a largo plazo enfatizan la necesidad
de un metodo de tamizaje adecuado y tratamiento oportuno.
35
| Pagin a
FACTORES DE RIESGO
Se
ha
observado
que
la
diabetes
gestacional,
no
diagnosticada
oportunamente ni tratada adecuadamente puede ocasionar complicaciones
para el binomio madre-hijo, con morbimortalidad elevada y desarrollo de
diabetes 2 al paso de los anos; en nuestro medio por los costos elevados de
las pruebas y el nivel socioeconomico de la poblacion, es imposible realizar
el tamizaje a todas las pacientes embarazadas por lo que es importante la
observancia de los factores de riesgo que nos puedan ayudar a seleccionar
aquellas pacientes que realmente necesiten la realizacion de las pruebas de
tolerancia a la glucosa25.
Al igual que en la diabetes mellitus, en la diabetes gestacional, se conocen
diferentes
factores
de
riesgo
que
califican
a
los
pacientes
como
“seleccionados” para seguimiento continuo, con indicacion de cambios del
estilo de vida, dieta y ejercicio.
En terminos generates, debe de realizarse una glucemia 2 horas postprandial
a todas las mujeres embarazadas que presenten factores de riesgo. Para la
mejor comprension y clasificacion de estas, se realizo una clasificacion de los
riesgos recomendada por la ADA donde se comprenden 3 categorias (cuadro
6): mujeres con caracteristicas clinicas de alto riesgo para diabetes
gestacional, mujeres de riesgo promedio y mujeres de riesgo bajo, dicha
clasificacion puede ademcis indicarnos el tipo de prueba de tolerancia a la
glucosa, la edad gestacional en que debe tomarse el tamizaje y lo valores
pronosticos del binomio madre-hijo27.
36
| P agina
C u a d ro 6. C a te g o ria s d e rie s g o p a ra D ia b e te s G e s ta c io n a l
•
•
B a jo R ie s g o
R ie s g o
P ro m e d io
Edad menor de 25 anos
Pertenecer a un grupo etnico o
racial de bajo riesgo
• Carecen de antecedente de
diabetes mellitus en familiares de
primer grado
• Peso pregestacional y ganancia
de peso ponderal durante el
embarazo normaies
• No
tener
antecedente
de
complicaciones obstetricas
• No poseer antecedentes de
alteraciones glucemicas
Se considera de riesgo medio a aquellas
mujeres que tienen 25 anos o mas de
edad pero que no cuentan con mas
factores de riesgo.
•
•
•
A lto rie s g o :
•
•
•
•
No
requiere
recomendaciones
de escrutinio, se
deben de realizar
determinaciones
de rutina.
Se recomienda la
realization
de
tamizaje entre las
24 y 28 semanas
de qestacion.
En
estas
Obesidad marcada
se
Carga genetica para DM en pacientes
recomienda
no
familiares de primer grado
Historia de intolerancia a los realizar tamizaje
y
hacer
una
carbohidratos
glucemia
dos
Productos macrosomicos
horas
Edad mayor a 25 anos
Pertenecia a una etnia o raza de postprandial en el
control prenatal.
alta prevalencia de DM
Encaso de ser
Glucosuria en embarazo actual.
negativo, se debe
de realizar una
nueva curva de
tolerancia a las
24 semanas de
gestation.
Fuente: Revista de Salud Publica y Nutricidn V ol.5 No.1 Enero-Marzo 2004.
37
j Pa gjna
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
La Diabetes mellitus, es un conjunto heterogeneo de sindromes de etiologia
multifactorial. El nexo en comun es un trastorno metabolico
que afecta
fundamentalmente a los hidratos de carbono, aunque tambien expresa
alteraciones en el metabolismo proteico y lipidico, dichas alteraciones son
resultantes de un deficit relativo o absoluto de insulina. Es caracteristico de
este sindrome el desarrollo por parte del paciente de complicaciones
cronicas, micro y macrovasculares a largo plazo.
En los diabeticos existe una amplia gama de alteraciones en el metabolismo
de los carbohidratos, habiendo desde quienes presentan enfermedad
benigna o asintomatica sin hiperglucemia hasta quienes sufren hiperglucemia
intensa en ayunas con clinica ampliamente expresada. La fisiopatologia que
obedece el curso de esta enfermedad dependera del tipo de diabetes
expresada, en este caso nos enfocaremos a la diabetes mellitus tipo 2,
puesto que esta sera la relacionada con la diabetes gestacional.32
El desarrollo de alteraciones del metabolismo de la glucosa, esta relacionado
bien sea con la deficiencia de la accion insulinica, deftciencia en su secrecion
o por efecto de la combinacion de ambas. La disminucion de la secrecion de
insulina obedece a diversas condiciones, como la reduccion de la masa total
de celulas p o a consecuencia de la destruction autoinmune de dichas
celulas. De manera adicional, algunos defectos geneticos del metabolismo
de la celula (3 tambien pueden traducirse en una deficiente secrecion de la
insulina en respuesta a estimulos fisiologicos.
En la diabetes tipo 2 el defecto basico es la resistencia de los tejidos
perifericos a la accion de la insulina y en menor grado, una deficiencia
relativa de secrecion de la hormona. La resistencia a la insulina bien puede
estar geneticamente determinada, como es el caso de los sujetos con
38
| P a gina
historia familiar de esta enfermedad, o se presenta como resultado de un
exceso de hormonas de contrarregulacion, o bien por efecto del tratamiento
con medicamentos inductores de resistencia a la insulina.
Este tipo de diabetes exhibe tres fases bien definidas: en primer termino se
presenta un estado de resistencia periferica a la insulina, asociado a cifras
normales de glucemia, pues hay un incremento de la produccion de esta
hormona; en una etapa ulterior, a medida que la resistencia a la accion
hormonal es mas prominente, la hiperproduccion de insulina no es suficiente
para controlar las cifras de glucosa en sangre y, en consecuencia, aparece
hiperglucemia postprandial. Por ultimo, ocurre la insuficiencia de las celulas
beta y disminuye la sintesis de insulina, de modo que aparece hiperglucemia
en ayuno14.
La hiperglucemia persistente en ayuno al exceder el umbral renal que
conlleva a la glucosuria, misma que en forma excesiva produce diuresis
osmotica y poliuria consecuente con una perdida significativa de agua y
electrolitos. Esta perdida de solvente y solutos estimula los osmorreceptores
del centra de la sed dando como resultado la polidipsia, mientras que la
polifagia es consecuencia de la perdida de nutrientes del organismo. Como
respuesta a la deficiencia de insulina, disminuye el anabolismo metabolico y
se aumenta el catabolismo, resultando en proteolisis aumentada, aumentan
los niveles de cuerpos cetonicos provocando cetonemia y cetonuria, y se
estimula la gluconeogenesis, ademas de que existe una aumento de la
eliminacion de nitrogeno por la orina12.
Resistencia insulinica
Existen diversas circunstancias en las cuales esta disminuida la capacidad
de la insulina para inducir sus efectos biologicos sobre el metabolismo de la
glucosa. Tal es el caso de la obesidad, el envejecimiento, los trastornos
39
| Pagin a
endocrinos caracterizados por exceso de hormonas de contrarregulacion,
algunas alteraciones geneticas y en especial, la diabetes tipo 2.
Hasta la fecha, han sido postulados diversos mecanismos por los cuales
aparece resistencia a la insulina, que comprenden defectos prerreceptor,
defectos del receptor
o defectos postreceptor, que implican tanto las
mutaciones en las moleculas transportadoras de glucosa, como la sintesis
deficiente de transportadores y las alteraciones de translocacion de GLUT-4.
Las mutaciones de los genes que codifican para los distintos transportadores
de glucosa son poco comunes y entre ellas han sido identificadas diversas
alteraciones de las proteinas GLUT, estas son unidades de transporte de
glucosa que difieren segun su distribution en los tejidos, su afinidad por la
glucosa y su sensibilidad a la estimulacion por la insulina.31
En otros casos, bastante inusuales, la resistencia a la insulina aparece como
resultado de un trastorno de origen autoinmune, relacionado con la presencia
de
anticuerpos
bloqueadores
de
la
action
de
la
hormona.
Las
investigaciones realizadas en los ultimos anos han podido establecer que el
defecto principal que determina la aparicion de resistencia a la insulina, esta
relacionado con trastornos de translocacion de las moleculas transportadoras
de glucosa y la cascada de fosforilaciones inducida por la interaction entre la
insulina y su receptor. Es mas, puesto que la fosforilacion de la enzima
fosfoinositolcinasa 3 y las cinasas B y C es fundamental para la migration de
las vesiculas intracelulares que contienen GLUT-4 hacia la membrana, es
evidente que las anomalias antes mencionadas estan estrechamente
relacionadas.
La resistencia a la insulina se manifiesta sobre todo en los tejidos perifericos
como el musculo y el tejido adiposo, por una baja tasa de captation y
oxidation de las moleculas de glucosa, la hiperinsulinemia compensadora es
precisamente el mecanismo por el cual un sujeto resistente a la insulina logra
40
| Pagina
mantener una tolerancia normal a los hidratos de carbono. Cuando dicho
mecanismo es insuficiente, a causa de la aparicion de defectos de la
secrecion hormonal por parte de las celulas beta del pancreas, sobreviene la
intolerancia a los hidratos de carbono y, en consecuencia, la diabetes tipo 2.
Trastornos de la secrecion de la celula <3
Numerosos investigadores han demostrado que los sujetos con resistencia a
la insulina y que desarrollan diabetes mellitus tipo 2, invariablemente
presentan un defecto de secrecion de la hormona, que afecta, a la primera
fase de este proceso1.
Un aspecto importante por considerar es el hecho que no todos los sujetos
con resistencia a la insulina desarrollan diabetes mellitus tipo 2, lo cual indica
que el defecto de la celula beta es esencial para que aparezca la enfermedad
clinicamente manifiesta. Ahora bien, estudios recientes indican que este
defecto esta presente incluso en individuos con pobre tolerancia a la glucosa,
en quienes se ha detectado una reduccion en la primera fase de secrecion
de la insulina despues de administrar glucosa por via oral, asi como una
menor capacidad de la celula beta para compensar la resistencia periferica a
la insulina y una menor sensibilidad de dichas celulas a las concentraciones
sanguineas de glucosa14.
Alteraciones relacionadas con la resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se encuentra asociada en mayor o menor grado
con una amplia gama de alteraciones metabolicas, es claro que existe una
fuerte relacion entre la presencia de obesidad y el desarrollo de resistencia a
la accion de la insulina, y ello es lo que determina la susceptibilidad de los
sujetos obesos a desarrollar diabetes franca; es mas, la obesidad parece ser
la causa mas comun de resistencia a la insulina. Los sujetos con resistencia
41
| Pagina
a la accion de la insulina presentan una actividad disminuida de la enzima
lipoproteinlipasa
correlaciona con
asociada
al
la presencia
endotelio
de altas
vascular;
alteration
se
concentraciones sericas
esta
de
lipoproteinas ricas en trigliceridos.
Las multiples anomalias asociadas a una pobre sensibilidad a la insulina, han
recibido, en conjunto, el apelativo de sindrome X. Los individuos afectados
ademas de ser obesos y tener hiperinsulinemia en ayunas, exhiben
alteraciones lipidicas y muestran grados variables de hipertension arterial,
alta concentration de PIAP-1 y, en algunas ocasiones, hiperuricemia1.
Ahora bien, tanto la hiperglucemia como la resistencia a la insulina,
favorecen el desarrollo de disfuncion endotelial y la progresion de la
aterogenesis, por diversos mecanismos, estrechamente relacionados. Asi
mismo, la hiperglucemia ocasiona disfuncion endotelial, pues estimula la
sintesis de endotelina 1 y disminuye la production de oxido nitrico; esta
molecula no solo es un potente agente vasodilatador, sino que inhibe la
adhesion de monocitos y neutrofilos al endotelio, interfiere la proliferation del
musculo liso y disminuye la permeabilidad endotelial a las lipoproteinas.
42
| P a gina
HISTOPATOLOGIA
De manera histologica pueden distinguirse lesiones en los islotes como:
degeneracion hialina, fibrosis, degeneracion hidropica, infiltracion linfocitica,
atrofia, hemocromatosis e hipertrofia.
La degeneracion hialina es el cambio “mas caracteristico" en los pacientes
diabeticos y consiste en un engrosamiento de la capa externa que envuelve
al pancreas, dicho engrosamiento conlleva a una disminucion de las celulas
a y p, principalmente de las segundas, con esto, los islotes se reducen a
sustancia hialina con capilares. La fibrosis es de grado variable, inicia como
una capsula fibrosa delgada, fibrosis pericapilar y perdida progresiva de
epitelio, y termina con una capsula gruesa, hiperplasia fibrosa y disminucion
epitelial.30
Por su parte, la degeneracion hidropica consta, por su parte en la distension
de las celulas con picnosis y lisis de sus nucleos. En cuanto a la infiltracion
linfocitica consiste en que los islotes se llenan de linfocitos y celulas
endoteliales, mientras que la atrofia ocurre en relacion a la obstruccion de los
conductos.
Por ultimo, la hemocromatosis ataca principalmente a los islotes, con una
fibrosis y pigmentacion con hemosiderina y homofuscina; la hipertrofia se da
en dos formas, en la primera los islotes son normales, sin embargo sus
celulas se encuentran mas grandes y su nucleo es voluminoso e
hipercromatico, en la segunda se afecta a la arquitectura de la celula
haciendola mas irregular.30
43
I
| Pagi na
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES Y EMBARAZO
Durante el embarazo, en las pacientes que presentas diabetes gestacional,
el flujo sanguineo puede disminuir, comprometiendo la circulation placentaria
con la consecuente hipoxia a largo plazo, ademas de comprometer el
suministro materno de nutrientes al feto.
Los requerimientos metabolicos del feto en vias de desarrollo son cubiertos
casi en su totalidad por la glucosa. Esta aporta la energia necesaria para la
sintesis proteica, es precursora de la sintesis de grasas y de la formation de
glucogeno en el producto. Hay que tomar en cuenta que en el feto, la
magnitud de los depositos de glucogeno en higado y musculo por gramo de
tejido es mayor que en el adulto, por lo que es importante que su aporte
metabolico se encuentre normal.
El nivel de captation de glucosa, de manera normal, en
el producto a
termino se estima en 20 mg/min, cifra que representa una utilization de 6 mg
de glucosa por kg de peso corporal.22 Aunque debe tambien considerarse
que el transporte por difusion tambien es regulado, puesto que tiene valor
perjudicial para la embriogenesis tanto el deficit en el aporte de nutrientes
como el aporte excesivo de los mismos.
De forma contraria a la glucosa, la insulina y el glucagon no son capaces de
atravesar la barrera placentaria, por consiguiente la regulacion de la glucosa
administrada de la madre dependera tambien de los procesos de regulacion
del producto, asi como tambien jugara un papel importante la production de
insulina por el mismo. El producto, contara por lo tanto, con insulina
alrededor de las semanas 9 a 11 de gestation, siendo estimulada su
secretion por la mayor biodisponibilidad de glucosa y por estimulacion
amiogena. Los resultados de productos con macrosomla e hiperinsulinemia
son consecuencia del mal funcionamiento de estos procesos.
44
| Pa gin a
El aporte de glucosa en la diabetes gestacional es excesivo, siendo la dieta
la principal fuente de suministro, la glucosa absorbida pasa por alto el higado
materno y los aminoacidos obtenidos son convertidos en glucogeno, de tal
manera que el aporte de glucosa aumenta para el feto. Cuando el aporte de
glucosa excede los requerimientos fetales para crecimiento y produccion de
energia son almacenados como glucogeno y trigliceridos.26
Por su parte, el transporte de acidos grasos dependera de su composicion,
concentracion y afinidad por albumina, en caso de que estos sean
transportados en forma excesiva bontribuiran a la formacion de reservas de
i
lipidos. En caso de las cetonas, el p hidroxibutirato y el acetoacetato cruzan
facilmente la berrera placentaria,| sin embargo, el feto tiene las enzimas
necesarias para metabolizar estos sustratos.
i
45
| P agina
CUADRO CLINICO
En la diabetes gestacional, los signos y sintomas de esta patologia son los
que nos permiten realizar el diagnostico desde sus primeras manifestaciones
y hacen posible el tratamiento adecuado. Aunque hay que considerar que los
pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayorta son diagnosticados
mediante la realizacion de una glucemia en ayunas solicitada durante una
evaluation general o durante la preparation de un procedimiento quirurgico.
Estos pacientes usualmente se encuentran asintomaticos con respecto a la
enfermedad y en un 80% tienen spbrepeso u obesidad.
Las principales manifestaciones de la diabetes son consideradas “las 3 P”:
poliuria con consecuente decremento de agua y solutos por la orina que
conllevan a la polidipsia por ' estimulacion de osmoreceptores como
respuesta a la perdida de soluto y la polifagia por disminucion del aporte
energetico resultante del catabolismo inducido por la deficiencia de insulina y
la degradation de proteinas y grasas.
Los pacientes que se diagnostican por sintomas de poliuria, polidipsia,
debilidad, perdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de
infecciones son comunes . y posiblemente sufren la enfermedad con
anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnostico
habia pasado
desapercibido. Cuando estos pacientes se descompensan presentan un
coma hiperosmolar no cetosico, debido a una deshidratacion grave derivada
de diuresis glucemica y sin el aporte de agua necesario para contrarrestar los
efectos.
n
1
i
En cuanto a la diabetes gestacional respecta,
cada uno de los factores
involucrados en el binomio madre-hijo tendra una sintomatologia diferente:
Para la madre:
•
Fatiga
i
i
46
| Pa gina
•
Parto dificil y muy probablemente, operacion cesarea
•
Traumatismo en el parto derivado de un producto macrosomico con
dificil paso a traves del canal del parto
•
Mayor riesgo de contraer infeccion como cualquier otro diabetico por
baja del sistema de defensas, lo cual resultara en complicaciones de
parto si no se maneja a tiempo.
•
Toxemia: caracterizada pot hipertension arterial, comunmente ligada a
la diabetes gestacional y eclema.30
Para el producto:
•
I
Macrosomia. Como se valoraba anteriormente producto de una carga
excesiva de glucosa y una respuesta acentuada de insuiina.
•
Hipoglucemia. Por la adaptacion del producto a la secrecion de niveles
elevados de insuiina dentro de la madre, lo que al nacer le provoca
este trastorno.
•
Ictericia. Demostrado en los' ultimos estudios siendo mas severa en los
hijos de madres diabeticas. I
47
| P a gina
DIAGNOSTICO
i
La existencia de diferentes pruebas de tolerancia a la glucosa y rangos de
clasificacion de aciierdo a la etnia, el pals donde se aplique la prueba y el
laboratorio
que determina
la cuantificacion
ha
producido
una gran
discrepancia en el diagnostico ,de estas pacientes. En la actualidad dos
criterios son mundialmente aceptados para el diagnostico de la diabetes
gestacional, el de la Asociacion Americana de Diabetes y de la Organizacion
Mundial de Salud. La Organizacion Mundial de la Salud propone que se
utilicen en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnostico
de diabetes mellitus en el resto de las personas, y que toda mujer que reuna
los criterios diagnostics de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea
considerada y manejada como diabetes mellitus gestacional.33
La Asociacion Americana de Diabetes mantiene los criterios de O’Sullivan y
Mahan que se basan en una prueba de pesquizaje y una prueba
confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre que la
prueba de pesquizaje resulte anormal. A pesar de que los criterios de
O’Sullivan fueron mundialmente aceptados, en 1982 Carpenter y Coustan
recomendaron cifras mas bajas! en la prueba inicial (con carga de 50
gramos), y en la prueba confirmatoria de 3 horas de duracion, estos criterios
han sido acogidos por la Asociacion Americana de Diabetes actualmente y
son validos hasta nuestro tiempo. '
I
Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los
dos cubre totalmente las expectatiVas de diagnostico el “Comite de Expertos
de Asociacion Latinoamericana de Diabetes” en 1997 decidio implementar
como diagnostico de Diabetes Gestacional, una modification de los criterios
establecidos por la Organizacion Mundial de la Salud. Por lo tanto, se
considera que una embarazada tiene Diabetes Gestacional cuando durante
el embarazo se encuentra glucosa plasmatica en ayunas mayor o igual a 105
48
| Pagi n a
mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor
de 105 mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma
el diagnostico cuando a los 120 minutos posteriores si presenta un valor de
140 mg/dl o mayor.
j
La prueba inicial de tamizaje recomendada por la Asociacion Americana de
Diabetes consiste en la administracion de una carga de 50 mg/dl de glucosa
a cualquier hora del dia sin importar el tiempo de la ultima ingesta de
alimento y se realiza una determinacion de glucosa serica transcurrida una
hora, en caso de que el resultadd sea igual o mayor a 140 mg/dl se establece
la sospecha de diabetes mellitus gestacional. Con este tamizaje se logra
detectar al 80% de pacientes con diabetes gestacional, y si los estandares se
disminuyen a 130 mg/dl puede abarcarse hasta el 90% de los casos.
Posteriormente a esta prueba, splo se realizara la curva de tolerancia a las
pacientes sospechosas con la carga de 100 mg/dl y de acuerdo a los criterios
de O'Sullivan y Mahan, actualmente modificados por Carpenter y Coustan se
clasificaran los resultados (cuadro 7). Este metodo debera tener en cuenta
que la dieta de la paciente en cuestion debe garantizar durante un minimo
de 3 dias una alimentacion que incluya una ingesta de 150 gr de
carbohidratos por dia, sin limitacipn de la actividad fisica.23
Las mujeres con glucemia en ayunas plasmatica
de 126 mg/dl o glucemia
plasmatica casual de 200 mg/dt comprobada 24 horas despues, cumplen
los criterios diagnostics de DMG, lo que elimina la necesidad de realizar la
prueba de estimulacion con sarga de glucosa.
Por su parte la Norma Oficial Mexicana 015 establece que se diagnosticara
diabetes gestacional si a las semanas 24 a 28 se presentan los siguientes
resultados23.
49
| P agina
Cuadro 7. Criterios d ia g n o s tic s para diabetes gestacional (con carga
oral de 100 mg/dl).
Nivel de
O'Sullivan
Carpenter
NDDG
ADA
NOM
Ayuno
90
95
105
95
105
A la hora
190
180
190
180
190
A las 2 hrs
165
155
165
155
165
A las 3 hrs
145
140
145
140
145
glucosa
Fuente: NOM 015, American Familia Physicians November 1, 2003.
En mujeres con factores de riesgo alto deben de realizarse las pruebas de
detection en la primera visita para el control prenatal o tan pronto como se
de la oportunidad, esto es extremadamente importante si existe glucosuria,
obesidad importante o antecedentes de diabetes en familiares en primer
grado. En caso de que la prueba en estas mujeres no Negara a ser positiva,
debe de realizarse una segunda prueba a las 24 y 28 semanas de gestacion,
mientras que las embarazadas de bajo y mediano riesgo, debe de realizarse
esta prueba en las semanas 24 y 28 de gestacion.
En 1997 la Cuarta Conferencia Internacional del Grupo de Trabajo en
Diabetes Mellitus Gestacional acuerda, entre otras muchas cosas, que el
tamizaje por medio de carga a tolerancia a la glucosa no sea universal,
puesto que en las pacientes con bajo riesgo es muy poco probable que
lleguen a desarrollar diabetes gestacional, sino que este tamizaje sea
selectivo para aumentar la relation coste-eficacia.24
Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Es determinante para la evaluation del
control metabolico de la madre, la HbA1c es resultado de la glucosilacion de
la hemoglobina del adulto (HbA) en la sangre periferica, constituyendo el
90% de la hemoglobina circulante. El 10% restante son consideradas
hemoglobinas menores, de las
cuales la HbA1c conforma del 4 al 6%;
50
| Pagina
estructuralmente es similar a la hemoglobina del adulto, excepto por la
presencia de una molecula cargada negativamente unida a la N terminal de
la cadena p por una union quimica no enzimatica denominada Base Shift y
se forma como resultado a una lenta glucosilacion no enzimatica de la HbA
por una reaccion irreversible que depende de la concentracion de glucosa
presente. Su medicion cuenta con grandes ventajas como que es una prueba
objetiva, no se ve afectada por las comidas o el ejercicio y solo se realiza en
una sola medicion, pero tambien cuenta con varias desventajas tales como
que los cambios en -su concentracion son lentos, por lo que no permite
controlar las mejoras a corto plazo y no ayuda a instaurar un tratamiento
inmediato. Por otra parte su concentracion se ve alterada en el ultimo
trimestre del embarazo por lo que sus criterios en la normalidad no son
completamente aplicables a la mujer embarazada.26
51
| P a g ina
COMPLICACIONES
La evolution del embarazo en la paciente con diabetes gestacional se
caracteriza por una mayor incidencia de complicaciones materno fetales
(cuadro 8).
C u a d ro 8 .C o m p lic a c io n e s d e d ia b e te s g e s ta c io n a l
•
•
•
Descompensacion metabolica
aguda: como la cetoacidosis
diabetica.
Infecciones urinarias
recidivantes
Preeclampsia/ eclampsia
Diabetes gestacional en
embarazos ulteriores y diabetes
mellitus tipo 2
Polihidramnios
Parto pretermino
•
•
•
•
•
Macrosomia
Malformaciones congenitas
Problemas respiratorios
Hiperbiliruubinemia
hipoglucemia
•
Complicaciones maternas:
Complicaciones fetales:
•
•
Fuente: Medicina Clinica en Obstetricia, Diabetes Gestacional, Editorial Panamericana.
En lo que respecta al producto, las alteraciones del metabolismo materno se
reflejan en un medio metabolico alterado para el embrion y feto en desarrollo.
Los tipos de anormalidades en este caso dependeran del tiempo en que el
descontrol materno aparezca durante la gestation27.
Feto muerto y malformaciones congenitas. La aparicion de diabetes
gestacional dentro de las primeras 6 semanas se asocia con un riesgo alto
de anormalidades congenitas con compromiso de sistema nervioso central,
corazon, grandes vasos, rinon y sistema esqueletico. En lo que respecta a
las soluciones, am no se conoce la via teratogenica real del suero diabetico
pero se cree que la glucosa, cetonas y los inhibidores del factor de
52
| Pagin a
crecimiento alteran la embriogenesis normal a traves de la formation de
radicales libres de oxigeno y anomalias del metabolismo del acido
araquidonico, prostaglandinas y el mioinositol.
Hiperinsulinismo y macrosomia. Es dado durante el segundo y tercer
trimestre de embarazo, este se considera debido al exceso de nutrientes
derivados de la circulation materna que aporta al feto un exceso de calorias
provocando un crecimiento acelerado. Ademas de que la mayor oferta de
glucosa y aminoacidos estimula la secretion de las celulas p del pancreas
fetal. Se han hecho estudios que determinan la hipersecrecion del pancreas
fetal al inicio del segundo trimestre (alrededor de la semana 11 de
gestation), dicho crecimiento excesivo e hiperfuncion resultaran, en afios
posteriores a obesidad y diabetes en hijos de madres diabeticas. Por su
parte la macrosomia tambien es asociada a otras complicaciones, entre ellas
la mas importante se encuentra la distocia de hombro. En estos productos, la
macrosomia afecta a todo el organismo, excepto el cerebro y el exceso de la
grasa acumulada generalmente se ubica en los hombros y el tronco.25,30
Muerte Fetal y Neonatal. Ha disminuido la tasa de muerte fetal en hijos de
madres diabeticas en los liltimos afios, sin embargo, las causas de muerte
fetal subita, son aun poco conocidas. Algunas veces esta muerte fetal es
atribuible a descontrol de la madre con cetoacidosis asociada, otras,
por
hipoxia y acidosis lactica derivadas de la hiperglucemia e hiperinsulinemia
sostenida por el feto. En otros casos tambien se ha observado que la
administration rapida de soluciones hipertonicas durante el parto contribuyen
a la acidosis fetal y muerte. Por ultimo, la insuficiencia placentaria por
vasculopatia puede desarrollar tambien muerte fetal. Por su parte, la muerte
neonatal se encuentra asociada al Sindrome de Dificultad respiratoria.
Hipoglucemia. Esta afecta del 10 al 60% de los hijos de madres diabeticas y
se manifiesta como una disminucion considerable de la glucosa serica en los
53
| Pag i na
recien nacidos. Se define con valores de 30-40 mg/dl en recien nacidos de
termino y de 20-30 mg/dl en recien nacidos pretermino. En los recien nacidos
normales, al momento de la separacion del aporte materno hay una caida de
los niveles de insulina con un consecuente aumento de glucagon,
movilizacion de depositos grasos y aumento sanguineo de cetonas. En el
caso de hijos de madres diabeticas los niveles de insulina endogena se
conservan altos, la concentracion de glucagon no aumenta y la produccion
de glucosa es reducida. Por lo general todo esto es asintomatico, pero en
algunas ocaiones se manifiesta por cianosis, apatia, palidez, temblores y
apnea y resulta en alteraciones neurologicas y psicomotrices.25
Sindrome de Dificultad Respiratoria. Derivado de retraso en la maduracion
pulmonar secundario a hiperinsulinemia fetal y que conlleva a su vez a
menor produccion de surfactante.
Hiperbilirrubinemia. Dado en el 15 al 30% de los casos, relacionado con la
hiperglucemia materna.
Hipocalcemia. Atribuido a la hipomagnesemia materna que causa una
supresion paratiroidea del feto.
Dentro de las complicaciones mas frecuentes en la madre se encuentran: los
procesos hipertensivos, la cetoacidosis, pielonefritis, polihidramnios y parto
pretermino, todo esto elevando el nivel de cesareas en pacientes con esta
patologia. Ademas, por lo general, la diabetes gestacional desaparece
despues del termino del embarazo, sin embargo existe una alta posibilidad
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 dentro de 5 a 10 anos posteriores. Este
riesgo es incrementado si la paciente se encuentra con obesidad.
Alteraciones metabolicas. La resistencia a la insulina se hace progresiva
conforme avanza el embarazo como lo vimos anteriormente, la estimulacion
de la cetogenesis y lipolisis, ayudan tambien en la instalacion de esta
54
| Pagina
complicacion. En el caso de que las celulas p del pancreas no tengan la
plasticidad para el aumento necesario de insulina, se instaurara la
cetoacldosis de forma rapida, ademas de que expone un riesgo alto de
desarrollo de diabetes posterior al embarazo. Estas alteraciones estan
asociadas a problemas en el desarrollo psicomotor en el producto.
Complicaciones
vasculares
y
neuropaticas.
Estas
complicaciones
deberan considerarse en el caso de que la paciente sea debutante pero con
diabetes preexistente no diagnosticada. Sabemos de antemano que las
complicaciones de la diabetes a largo plazo son la retinopatia, nefropatia,
neuropatia y aterosclerosis, en caso de que las pacientes lo presenten, el
pronostico para el producto puede ser reservado. La retinopatia se agrava
con el embarazo, la nefropatia puede complicarse y llevar a una declinacion
de la funcion renal e hipertension, con consiguiente alteracion en el
desarrollo del producto, mientras que la neuropatia con gastroparesia puede
provocar nauseas, vomitos y problemas nutricionales en la madre y el
producto.
Complicaciones metabolicas. Esta comprobado que las mujeres que
padecen diabetes gestacional tiene un riesgo alto de padecer diabetes
mellitus tipo 2 en los anos ulteriores al parto, ademas de complicaciones
cardiovaculares asociadas a lipidos sericos anormales e hipertension y
obesidad abdominal.30
Compliciones obstetricas. Los trastornos hipertensivos son frecuentemente
asociados a la diabetes gestacional, probablemente por una vasculopatia
subyacente, algunos autores lo adjudican a hiperinsulinemia materna, sin
embargo aun no se esclarece la fisiopatologia de esta relacion. Puede
encontrarse ademas edema, que no es prioritario de la diabetes gestacional,
pielonefritis, hidramnios y trabajo de parto pretermino.
55
| P a gi na
TRATAMIENTO
Estudios recientes han demostrado que el adecuado control metabolico
materno durante el embarazo reduce la morbimortalidad perinatal en los hijos
de madres diabeticas. Para llegar a este control es necesario un enfoque
multidisciplinario de la paciente y educarla sobre su condicion; esta ultima
condicion no debe de sobreestimarse, ya que el cumplimiento de tratamiento,
tal y como es recomendado, dependera de la comprension de la paciente de:
las implicaciones de la diabetes gestacional sobre si misma y el producto, su
dieta y las recomendaciones de ejercicio y los objetivos del autocontrol y las
mediciones regulares de la glicemia.33
En un inicio debera realizarse una adecuada historia clinica de la paciente,
con
un interrogatorio y examen fisico completos,
comprobacion
de
crecimiento uterino, primeros ruidos cardiacos, movimientos fetales. La
evaluacion fetal en el segundo trimestre debera incluir mediciones de afetoproteina materna y ultrasonograma con perfil biofisico fetal.26
Los objetivos generales del tratamiento en la diabetes gestacional son un
establecimiento de un medio metabolico normal para la embriogenesis,
crecimiento, desarrollo fetal y la prevencion de la morbilidad fetal. Mientras
que el objetivo especifico consistira en establecer un estado de euglucemia
en el medio.
Antes del parto.
En la diabetes gestacional, la madre se encuentra frente a dos situaciones: la
incapacidad para secretar cantidades apropiadas de insulina y la incapacidad
de mantener niveles basales de insulina, el tratamiento metabolico en este
periodo estara enfocado a la prevencion de complicaciones fetales,
relacionadas en especial con hiperinsulinemia y crecimiento excesivo del
feto. Las recomendaciones de
la Tercera Conferencia-Taller Internacional
56
| P a g ina
sobre diabetes gestacional recomienda la instauracion de tratamiento
dietetico a todas las mujeres con diabetes gestacional y de tratamiento
insulinico a aquellas cuyas cifras de glucemia en ayuno y postprandial a las
dos horas
sean mayores a 105 mg/dl y 120 mg/dl respectivamente. Los
metodos mas modernos para identificar a los fetos de alto riesgo (ultrasonido
obstetrico y niveles de insulina en liquido amniotico) permiten una
identification mas precisa de fetos de alto riesgo y una insulinoterapia mejor
dirigida.
Dieta. Fisiologicamente el pancreas secreta insulina como respuesta a la
ingesta alimentaria, asi que la mejor forma para la estimulacion es el cambio
en la dieta en terminos de momento, cantidad y calidad.
Las metas
terapeuticas para la dieta son:
•
Brindar los nutrientes necesarios para el feto y la madre
•
Controlar los niveles de glucosa
•
Prevenir la inanition por cetosis
Esta sera la primera linea terapeutica para estas pacientes, siendo
recomendable que se lleve a cabo por un nutriologo especializado, mismo
debera tener
en cuenta realizar la dieta conforme a los lineamientos
seguidos para la diabetes, conocer los requerimientos del embarazo,
individualizar a cada paciente y realizar una dieta culturalmente adecuada.33
Los requerimientos necesarios de la dieta deben de calcularse en base al
peso corporal ideal y consistiran en aporte de 30 a 32 kcal/kg de peso ideal,
en caso de pacientes con obesidad, se realizara una restriccion de hasta 25
kcal/kg de peso ideal, cuidando siempre que dicha restriccion no provoque
cetonuria y aumento de la cetonemia. En caso de presentarse cetonuria con
niveles de glucemia normal, se anadiran carbohidratos a la dieta. Para evitar
oscilaciones de glucemia, deben de adaptarse dieta en quintos para la
ingesta, el contenido calorico del desayuno debera ser el menor, pero debe
57
| Pagi n a
de contener la mitad de los carbohidratos a ingerir. Dependiendo de la
respuesta de la paciente podran ampliarse las comidas o reducirse los
intervalos. Si la glucemia no logra su adecuado control, se instruira a la
paciente a demorar la ingesta u omitir parte de ella hasta volver a la
euglucemia. Por su parte el Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia
a adaptado reglas a seguir para la dieta de la paciente y su ganancia de
peso, segun su peso ideal (cuadro 9)30:
Cuadro 9. Ingestion calorica diaria y ganancia de peso durante el
embarazo, recomendados para las mujeres con diabetes gestacional.
Ganancia de peso
Peso actual en relation
Ingesta calorica diaria
recomendada
con el peso ideal
<80-90%
36-40
13-18
80-120%
11-16
30
120-150%
24
7-11
> 150%
7-11
12-18
Fuente: Revista de Salud Publics y Nutricibn Vot.5 No.1 Enero-Marzo 2004.
Tratamiento Insulinico. La mayoria de los medicos inician su administracion
en el momento del diagnostico con buenos resultados, sin embargo, hay que
considerar que la instauracion de la insulina requiere de hospitalizacion para
asegurar la dosis respuesta ademas de la education de la paciente para su
administracion y la autoevaluacion de los niveles de glucemia.30 Es
importante reconocer que hay una amplia variation de respuesta a la insulina
inyectada, ademas de que segun muchos estudios realizados, la respuesta
tambien variara dependiendo de la localization del sitio de inyeccion. Debe
de tenerse en especial consideration, ademas, el uso de preparados de
insulina minimamente antigenicos para evitar una reaction alergica.
Estudios recientes han demostrado que la administracion de dosis pequenas
de insulina reducen el sobrecrecimiento fetal y la morbilidad perinatal. Los
esquemas
de
insulina
deberan
de
ser
ajustados
para
mantener
concentraciones entre 60 y 90 mg/dl de glucosa en ayuno e inferiores a 120
mg/dl a las dos horas posteriores a la ingesta de alimento. Se calcula que los
58
| P a
g
ina
requerimientos totales de insulina deben de ser, por lo tanto, de .8 a 1.4
Ul/kg de peso corporal real. Debera ponerse especial atencion en cada uno
de
los casos,
puesto
que
hay
algunas
pacientes
que
presentan
hiperglucemia en ayuno sin hiperglucemias postprandiales, a las cuales
puede indicarseles una sola inyeccion de insulina intermedia o prolongada al
acostarse mientras los niveles diurnos se encuentren dentro de los limites
normales.25
Lo mas comun en la insulinoterapia es el inicio con administracion de 20 a 30
unidades por dia, en dosis unica, antes del desayuno, dividiendo la dosis en
dos tercios de insulina de accion intermedia y uno de cristalina30.
Tratamiento por perfusion subcutanea continua de insulina. Este
tratamiento es atractivo en teoria para el control de las pacientes
embarazadas, sin embargo dependera del alimento ingerido, asi como
de la calidad y cantidad de calorias. Tendra que observarse tambien
que la embarazada en el tercer trimestre cuenta con respuestas
glicemicas postprandiales demoradas,
retornando a los niveles
basales muy rapidamente, lo que hace necesario un refrigerio para
prevenir la hipoglucemia.26
Ejercicio. Estudios recientes han demostrado que el ejercicio es beneficioso
en pacientes con diabetes gestacional, siempre y cuando estas se
encuentren sanas. El ejercicio anaerobico ha resultado en un tratamiento
metabolico efectivo para estas mujeres y con monitoreo cuidadoso, reduce
los niveles maternos de glucosa. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que
los efectos del ejercicio solo se hacen presentes despues de 4 semanas de
ejercicio.26,30
Monitorizacion de la paciente. Para supervision del buen manejo de la
paciente debera monitorizarse, su glucemia y los niveles de cetonas, puede
educarse a la misma para que la monitorizacion de glucosa sea llevado a
59
| Pagina
cabo en el interior de su hogar y evitar las frecuentes visitas al medico, sin
embargo se recomienda una interaccion con el mismo cada 1 a 2 semanas
para ajuste de esquemas de insulina o dieteticos. En caso de que la
automonitorizacion no sea posible, es recomendable que se acuda a un
laboratorio, preferiblemente cada semana, para realizar chequeo de la
glucemia postprandial despues de 2 horas.33
Tratamiento durante el parto.
Existen varios errores clinicos que se asocian con una alta tasa de
mortalidad perinatal, entre ellos se encuentra la incapacidad de reconocer las
anormalidades leves del metabolismo, la intervention prematura y el no
reconocer las secuelas fetales de la vasculopatia materna, por lo que es
necesario el control adecuado del binomio durante el parto para mejores
resultados. Tradicionalmente el parto en mujeres con diabetes gestacional ha
sido prematuro, sin embargo con el mejor control metabolico de estas el
pronostico ha cambiado, logrando el embarazo de termino en la mayoria de
las pacientes con clase A y un aumento de embarazo de termino en las
clases B a R. (segun clasificacion de Priscilla White cuadro 2)
Los objetivos del control metabolico de estas pacientes incluyen: el
mantenimiento de la normoglucemia materna y la prevention de la hipoxia
fetal y esta dirigido a la vigilancia del feto y a la detection y el manejo de la
macrosomia.
Debe de considerarse que los requerimientos de insulina disminuyen- durante
la primera fase del trabajo de parto. Cuando se encuentre en euglucemia la
paciente se administrara 1 litro de solution glucosada al 5% por via
endovenosa a una velocidad de 125 ml/hr, adecuado para la buena
contractilidad del musculo uterino y para cubrir las necesidades maternas por
el esfuerzo del parto. En caso de descontrol debera de suspenderse la dieta
60
| P a g ina
e insulina e iniciar una infusion de esta ultima en razon de 10 Ul diluidos en
una solution glucosada al 5% de 1 litro y se pasara a 100 ml /hr.27
Atencion del Recien Nacido
El primer objetivo del tratamiento en este periodo es permitir la estabilizacion
de la glucemia del recien nacido. Se espera que el hijo de madre diabetica
presente
una hipoglucemia en las primeras 2 horas de vida, con
regularization en las siguientes 4 horas, de igual forma, tambien debe
esperarse una disminucion en las cetonas durante este periodo, por lo que
se hace necesaria una perfusion de glucosa a velocidades de 4-6 mg/kg por
minuto (tomando como referencia la production de glucosa endogena del
recien nacido).
Los recien nacidos de madres diabeticas responderan de manera adecuada
a esta infusion y disminuiran las influencias metabolicas de la madre en las
consiguientes 24 a 48 hrs; en caso contrario debera de sospechar de
hiperinsulinismo.26
Manejo despues del embarazo.
Para la madre con diabetes gestacional, existe un riesgo elevado de padecer
en un futuro diabetes meHitus permanente posterior al parto, dicha patologia
ha llegado a presentarse en un 49% de las pacientes en las que se ha dado
seguimiento en 28 afios, por lo cual, en primera instancia es necesario
realizar education en la paciente.
Se debe de recomendar cambio en el estilo de vida, ademas de realizar
asesoramiento sobre ejercicio regular y dietetico para la recuperation del
peso ideal. Tambien debe de realizarse una prueba de tamizaje alrededor de
las 6 a 12 semanas posteriores al parto, donde si se encuentran valores en
ayuno mayores a 140 mg/dl se considerara a la paciente como diabetica,
mientras que los resultados negativos deberan de monitorizarse cada afio y
61
| Pagi n a
se recomendara a las pacientes que acudan inmediatamente al medico en
caso de presentar sintomatologia de diabetes franca (cuadro 10)30:
Cuadro 10. Prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 g.
Momento de la
prueba
Sin diabetes
Intolerancia a la
glucosa
Diabetes
Ayuno
< 115
< 140
> 140
2 horas
< 140
140-190
>200
Fuente: Complicaciones Mfedicas en el embarazo, Diabetes Gestacional, Me Graw Hill, 2004.
62
| Pagi na
MEDIDAS PREVENTIVAS
La busqueda por mejores condiciones de vida para el ser humano ha llevado
a la medicina hacia el camino de la prevencion, con la intencion de evitar el
desarrollo de las patologlas para el menor coste de los servicios y la
disminucion de las complicaciones, asi como prolongar la vida media de los
pacientes.
Para la prevencion de la diabetes gestacional en las mujeres embarazadas
es necesario tener un buen control de las pacientes antes de la conception,
para poder valorar los factores de riesgo, modificar estilos de vida e inclusive
llevarlas con una dieta especifica para lograr su peso ideal.23
En el caso de que la paciente se encuentre ya embarazada, el control
prenatal temprano y la vigilancia prenatal estrecha seran los metodos
estrategicos para controlar la aparicion de complicaciones en el curso del
embarazo. Debera realizarse en la primera consulta una debida historia
clinica de la paciente, instruir sobre la importancia del embarazo y cuidados,
solicitar apoyo multidisciplinario y realizar los paraclinicos pertinentes. En las
consultas subsecuentes deberan de analizarse los resultados y valorarse la
realization de la prueba de tolerancia a la glucosa postprandial a las dos
horas o bien posponerla hasta las semanas 24 a 28.27
Durante el ultimo trimestre las medidas preventivas iran solo encaminadas a
lograr una buena resolution del embarazo, ya sea por parto o cesarea
tratando ademas de disminuir las posibles consecuencias en el producto,
todo ello dependera del seguimiento dado a la paciente a lo largo de la
visitas del control prenatal.26
*
63
| Pagina
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus es una de las principales problematicas en la realidad
actual, es derivada de los cambios o la evolucion que el ser humano ha
sufrido, comprometida principalmente con el estilo de vida de la sociedad
actual. Se estima que para aproximadamente 6 anos 1 de cada 3 americanos
sufrira obesidad, una cifra bastante desalentadora por las complicaciones
que implica; si se considers que esta cifra es general, debe de esperarse un
aumento en la diabetes gestacional.
La diabetes gestacional, como casi todos los tipos de diabetes es prevenible
en la mayor parte de las pacientes, ademas acarrea un riesgo bastante
elevado
de
padecer
adecuadamente,
diabetes
mellitus
tipo
2
si
no
se
controls
mientras que los productos de gestantes diabeticas
conllevan una serie de complicaciones que pueden concluir
tambien en
diabetes. Por ello es necesario un buen reconocimiento en estas pacientes,
un adecuado manejo y sobre todo una supervision posterior de las mismas y
de sus productos para mejorar la calidad de vida de ambos.
La cifra de esta patologia va en aumento en nuestro pais, muchas veces
pasando desapercibido por el sistema de salud, puesto que los censos
epidemiologies no son del todo confiables, considerando que somos una
poblacion o etnia de alto riesgo, con el primer lugar en obesidad en infantil y
el segundo lugar en obesidad en adultos;
estos factores deberian de
tomarse en cuenta para proponer una solucion favorable para la paciente.
Es importante, por tanto, el conocimiento de la patologia, los criterios
diagnostics manejados mundialmente, la epidemiologia y sobre todo el
tratamiento multidisciplinario de estas pacientes para poder dejar de ser una
poblacion de riesgo ante esta patologia.
64
| P a gi na
GLOSARIO
A .C .
Antes de Cristo
ACTH
Hormona adenocorticotropa
ADA
Asociacion Americana de Diabetes
AMP
Adenosin monofosfato
ATP
Adenosin trifosfato
C o ls .
Colaboradores
CTOG
Curva de tolerancia oral a la glucosa
EVC
Evento vascular cerebral
F ID
Federacion Internacional de Diabetes
G LUT
Proteinas transportadoras de glucosa
Del
ingles
Growth factor
receptor bound protein
2.
G rb 2
Encargado de la transduccion de proteinas.
HbA
Hemoglobina en el adulto.
H b A ic
Hemoglobina glucosilada.
IG F -1
Factor de crecimiento insulinico tipo 1
IR R
Receptor de insulina.
IR S
Proteina del sustrato del receptor de insulina.
Kcal
Kilocalorias
LA
Liquido amniotico.
MAP
Proteina cinasa activada por mitogenos.
Maturity Onset Diabetes of the Young o Diabetes del adulto
MODY
de inicio en la juventud.
NDDG
National D ia b e te s Data Group
NOM
Norma Oficial Mexicana
Peptido inhibidor del Activador de Plasminogeno
P IA P -1
Plasmatico tipo 1
PP
Polipeptido
65
| P ag ina
RNAm
Acido ribonucleico mensajero
TNF a
Factor de necrosis tumoral alfa.
66
| Pagi n a
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