Rev Neurol - Revista de Neurología

T.
RUBIO-GONZÁLEZ,
ET AL
NOTA
CLÍNICA
Neurofibromatosis y fibrosis quística.
Presentación de un caso
T. Rubio-González a, H. Álvarez-Valiente b
NEUROFIBROMATOSIS AND CYSTIC FIBROSIS. A CASE REPORT
Summary. Introduction and clinical case. We present the case of a patient attended in the Clinical Genetics Department of
the Hospital Infantil Sur in Santiago de Cuba, who had ‘café au lait’ stains and persistent respiratory symptoms. ‘Café au
lait’ stains were also found on the skin of the patient’s mother, on clinical examination. No other members of the family were
affected. Laboratory studies showed that both mother and son had positive sweat tests. PCR molecular study showed the
patient to be homozygotic ∆F508/∆F508 for the cystic fibrosis gene and both his parents to be ∆F508 carriers. Conclusion.
In this case there was a coincidence of two disorders of monogenic aetiology: neurofibromatosis and cystic fibrosis [REV
NEUROL 1999; 29: 604-6].
Key words. Cystic fibrosis. Monogenic disorder. Neurofibromatosis.
INTRODUCCIÓN
La neurofibromatosis (NF) es un trastorno neurocutáneo frecuente en nuestro medio. Riccardi y Eichner distinguieron en
1986 ocho tipos que constituyen la clasificación actual de este
trastorno [1]:
– Tipo I: enfermedad de Von Recklinghausen
– Tipo II: neuromas acústicos bilaterales
– Tipo III: forma mixta (NF1 + NF2)
– Tipo IV: formas no clasificadas en I, II o III
– Tipo V: NF segmentaria
– Tipo VI: Manchas café con leche aisladas
– Tipo VII: NF de inicio tardío (tercera década de la vida)
– Tipo VIII: NF que no puede englobarse en ninguna de las
categorías anteriores.
El 85% de los casos que presentan NF1 se asocian con la presencia de manchas café con leche, neurofibromas y nódulos de
Lisch oculares [2,3]. Es frecuente el hallazgo de lesiones esqueléticas (pseudoartrosis de la tibia o columna vertebral, displasia facial), tumores nerviosos (gliomas de vías ópticas, tumores del sistema nervioso central o periférico del tipo
astrocitoma, ependimoma, meningioma o schwannoma), y tumores benignos en cualquier órgano, que, como los neurofibromas cutáneos, pueden tornarse malignos en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, generalmente en la
edad adulta [3,4]. Se describen, además, retraso mental, convulsiones, trastornos de personalidad y del lenguaje, hidrocefalia oclusiva, etc.
Se han descrito las asociaciones siguientes: NF y xantogranuloma juvenil, NF y leucemia mielogénica crónica [5], y
muchos casos de NF asociada a tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma, rabdomiosarcoma testicular y sarcomas [4].
Recibido: 27.07.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 09.01.99.
a
Especialista 1er Grado Genética Clínica. Responsable de Fibrosis Quística. b Especialista 1er Grado Genética Clínica. J. Servicio Genética Clínica.
Servicio de Genética Clínica. Dpto. Prov. de Genética. Hospital Docente
Infantil Sur. Santiago de Cuba, Cuba.
Correspondencia: Dra. Tamara Rubio González. General Escario, 257,
e/ Pedrera y Madre Vieja. Reparto Santa Bárbara. CP 90300 Santiago de
Cuba, Cuba. E-mail: [email protected] / [email protected]
 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA
La fibrosis quística (FQ) o mucoviscidosis es una enfermedad que se hereda de forma autosómica recesiva. Está considerada como una de las enfermedades hereditarias más frecuentes
en Cuba.
La tríada clásica de presentación incluye: insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar crónica y un incremento de la
concentración de electrolitos (Cl y Na) en el sudor; pero en realidad existe una gran diversidad de manifestaciones clínicas. De
forma general se reconocen tres formas clínicas: respiratoria o
pulmonar, digestiva y mixta.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso en el que
coexisten estas dos enfermedades monogénicas.
CASO CLÍNICO
Niño de 4 años de edad, mestizo, remitido a la consulta de Genética Clínica
del Hospital Infantil Sur, de Santiago de Cuba, desde el Servicio de Respiratorio por presentar sintomatología respiratoria persistente, test de sudor
positivo compatible con el diagnóstico de fibrosis quística y manchas café
con leche en la piel.
Es el único hijo de una pareja joven, aparentemente normal, de la que
se recoge como antecedentes patológicos familiares por línea materna,
asma bronquial; y por línea paterna, asma bronquial y primo con tumor
renal congénito.
El embarazo del propósito fue normal; la madre fue clasificada como bajo
peso durante el embarazo. A las 40 semanas se produce el parto por cesárea
debida a líquido amniótico meconial, con el consiguiente nacimiento de un
niño de 2.600 gramos, con talla de 48 centímetros y Apgar 7.
Según refiere la madre, las manchas café con leche comenzaron a aparecer
a los 15 días de nacido. A los dos meses y medio notó que el niño tenía
‘muchas flemas’. A los tres meses es ingresado en el Servicio de Respiratorio
por tos pertinaz, falta de aire y diarreas. Se indica test de sudor, que resultó
positivo, por lo cual se remite a nuestra consulta.
En el examen físico se comprueba la presencia de fontanela anterior amplia,
hipertelorismo, puente nasal aplanado, orejas de baja implantación con rotación posterior y numerosas manchas café con leche en la piel, mayores de
5 mm y distribuidas de la siguiente manera: 9 en la espalda, 5 en la parte
anterior del tronco y numerosas manchas y lunares en brazos y piernas.
Percentil (peso/talla): 3.
El examen físico de la madre reveló hipertelorismo, escoliosis dorsolumbar, múltiples manchas café con leche en la piel (mayores de 15 mm) y tres
cicatrices: en la frente, el brazo y la pierna. Al indagar la causa, la madre nos
informa de que son debidas a neurofibromas operados.
El examen físico del padre del propósito no arroja datos de interés.
En la tabla exponemos los hallazgos clínicos y exámenes complementarios realizados a la familia y en la figura presentamos el árbol genealógico.
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NEUROFIBROMATOSIS Y FIBROSIS QUÍSTICA
Tabla. Hallazgos clínicos y exámenes complementarios realizados.
Hallazgos clínicos y de laboratorio
Figura. Árbol genealógico de la familia descrita.
Propósito
Madre
Padre
Manchas café con leche
+
+
–
Neurofibromas
–
+
–
Nódulos de Lisch
+
–
–
Displasia facial
+
+
–
Tos pertinaz
+
–
–
Asma bronquial
+
+
–
Infecciones respiratorias
de repetición
+
–
–
Desnutrición
+
–
–
Test sudor
+
+
–
Mutación ∆F508
DISCUSIÓN
Para establecer el diagnóstico de NF1 o enfermedad de Von
Recklinghausen se requieren, al menos, dos de los siguientes hallazgos clínicos: seis manchas café con leche (de más de 5 mm en
pacientes prepúberes y de más de 15 mm en pospúberes), dos
neurofibromas (o un neurofibroma plexiforme), lentiginosis axilar o inguinal, glioma de vías ópticas, dos nódulos de Lisch, una
lesión ósea distintiva o un pariente de primer grado con NF1 según
estos criterios [3].
Nuestro paciente presenta más de seis manchas café con leche
de 5 mm, displasia facial, un nódulo de Lisch e historia familiar
positiva para la enfermedad. En la madre de este niño encontramos numerosas manchas café con leche de más de 15 mm, antecedentes de tres neurofibromas cutáneos operados y displasia facial,
hallazgos que permitieron establecer el diagnóstico de NF1 en
ambos.
La NF1 se hereda de forma autosómica dominante en el 50%
de los casos, y en el otro 50% se manifiesta por mutaciones de
novo o por mutaciones asociadas a mosaicismos de células germinales. El gen para este tipo de neurofibromatosis está ubicado en
el cromosoma 17q11.2 y presenta una alta frecuencia de mutación
(1/10.000 gametos por generación) y elevada penetrancia [6].
En el caso que nos ocupa, la madre transmite el gen para la
NF1 a su hijo de forma autosómica dominante; pero, al parecer, en
ella se produce mutación de novo, pues no existen otros familiares
afectados.
El gen defectuoso para la fibrosis quística se ubica en el cromosoma 7, en posición 7q31. Hasta la fecha se han reconocido
Homocigótico Portador Portador
TAC de cráneo
–
–
–
EEG
–
–
–
alrededor de 600 mutaciones de ese locus, y se ha comunicado
como la más frecuente ∆F508[7,8].
Nuestro paciente presenta un cuadro clínico típico de esta
entidad: enfermedad respiratoria persistente, peso anormal y deficiencia del crecimiento, así como valores elevados de Cl y Na en
el sudor (Cl= 120 meq/l y Na= 100 meq/l). El estudio molecular
reveló que es homocigótico para la mutación ∆F508, todo lo cual
permitió confirmar el diagnóstico de FQ en él, con forma clínica
pulmonar y respiratoria.
Aunque se insiste en que existe una gran correlación entre la
presencia de insuficiencia pancreática y la mutación ∆F508 [9],
hasta ahora nuestro paciente no ha presentado síntomas de fallo
pancreático.
La infección por Pseudomona aeruginosa (P. aeruginosa)es
la principal causa de morbilidad y mortalidad, ya que, una vez que
se establece en el árbol respiratorio bajo, es prácticamente imposible erradicarla a pesar de la actual terapia antibacteriana [10,11].
El caso que presentamos se halla colonizado por esta bacteria y,
a pesar de haberse realizado tratamiento de erradicación, aún se
aísla P. aeruginosa en el cultivo de secreciones bronquiales, lo
cual determina que el pronóstico sea reservado.
Es evidente que en este caso coexisten dos enfermedades de
etiología monogénica, que, por otra parte, son frecuentes en nuestro medio: neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y fibrosis quística (FQ).
BIBLIOGRAFÍA
1. Riccardi VM, Eichner JE. Neurofibromatosis phenotype. Natural hisment of cystic fibrosis. WHO/HGN/ICF(M)A/GL/96-2 1996: 5-12.
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sis. Analysis of the most common mutation: Delta F508. N Engl J Med
3. Sola-Casas MA, Salleras-Redonnet M. Síndromes neurocutáneos dis1990; 323: 1517-22.
crómicos. Rev Neurol 1997; 25 (Supl 3): S259-64.
9. Durie PR. Fibrosis cística: complicaciones gastrointestinales y hepáti4. Pascual Castroviejo I. Neurofibromatosis tipo 1 (NF1): peculiaridades
cas y su tratamiento. Seminarios Internacionales en Gastroenterología
y complicaciones. Rev Neurol 1996; 24: 1051-5.
y Nutrición Pediátrica 1993; 2: 3-10.
5. Zvulunov A, Barak Y, Metzner A. Juvenil xantogranuloma, neurofi10. Stenvang Pedersen S, Hoiby N, Shand GH, Pressler T. Antibody rebromatosis and juvenil chronic myelogenous leukemia. Arch Dermasponse to Pseudomonas aeruginosa antigens in cystic fibrosis. Antibitol 1995; 131: 904-8.
ot Chemotmer 1989; 82: 130-53.
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NEUROFIBROMATOSIS Y FIBROSIS QUÍSTICA.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Resumen. Introducción y caso clínico. Se presenta el caso de un
paciente atendido en el Servicio de Genética Clínica del Hospital
Infantil Sur, de Santiago de Cuba, por presentar manchas café con
leche y sintomatología respiratoria persistente. Al examinar clínicamente a la madre encontramos también manchas café con leche en
la piel, no existiendo otros familiares afectados. En los estudios de
laboratorio realizados encontramos test de sudor positivo en el
niño y la madre. El estudio molecular por PCR reveló que el paciente
es homocigótico ∆F508/∆F508 para el gen de la fibrosis quística y
ambos padres portadores de la mutación ∆F508. Conclusión. En este
caso coexisten dos enfermedades de etiología monogénica: neurofibromatosis y fibrosis quística [REV NEUROL 1999; 29: 604-6].
Palabras clave. Enfermedad monogénica. Fibrosis quística. Neurofibromatosis.
NEUROFIBROMATOSE E FIBROSE QUÍSTICA.
APRESENTAÇÃO DE UM CASO
Resumo. Introdução e caso clínico. Apresenta-se o caso de um doente observado no Serviço de Genética Clínica do Hospital Infantil Sur,
de Santiago de Cuba, por apresentar manchas de cor café com leite
e sintomatologia respiratória persistente. Ao examinar clinicamente
a mãe encontrámos também manchas da mesma cor na pele, não
existindo outros famíliares afectados. Nos estudos laboratoriais
realizados, o teste de suor foi positivo na criança e na mãe. O estudo
molecular por PCR revelou que o doente era homozigótico
∆F508/∆F508 para o gene da fibrose quística e ambos os pais portadores da mutação ∆F508. Conclusão. Neste caso coexistem duas
doenças de etiologia monogénica: neurofibromatose e fibrose quística [REV NEUROL 1999; 29: 604-6].
Palavras chave. Doença monogénica. Fibrose quística. Neurfibromatose.
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