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APÉNDICE DE
ACTUALIZACIÓN
ATS/DUE.
Personal Laboral (Grupo II)
de la Administración de la
Comunidad Autónoma de
Extremadura
Temario Específico.
Volumen II
Edición noviembre 2010
Tema 23
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la
población anciana. Incontinencia. Inmovilidad. Dolor.
Actualizamos el tema e introducimos,el apartado 1.6. El Dolor.
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1. Principales síndromes geriátricos
2. Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana
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Manifestaciones
de dependencia de
mayor incidencia en
la población anciana.
Incontinencia.
Inmovilidad. Dolor
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1. Principales síndromes geriátricos
El paso del tiempo influye sobre determinadas funciones fisiológicas propiciando una alteración de
las mismas. Sin embargo, estas modificaciones no deben de confundirse con procesos patológicos, aunque distintas enfermedades puedan influir sobre el proceso de envejecimiento.
Estos cambios también se pueden percibir en la forma de presentación de diversos procesos mórbidos lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento, de ahí la importancia de conocer las peculiaridades que
el mayor presenta a la hora de enfermar.
En la ancianidad existe un aumento de la incidencia y prevalencia de distintas enfermedades, especialmente las degenerativas, que llevan al mayor a una situación de riesgo frente a la incapacidad, al
interferir en la realización de las actividades de la vida diaria. Enfermería desarrolla un papel primordial
en el mantenimiento del funcionamiento y la prevención de complicaciones derivadas de estos procesos agudos o crónicos.
Las características de la mayoría de los procesos patológicos que cursan en los ancianos (larga duración, lentitud de respuesta orgánica, etc.) influyen de forma inmediata en las posibilidades de autonomía
individual y sumen al anciano en situaciones de dependencia por lo general involutivas.
La necesidad de mantener, en lo posible, la capacidad de autocuidado se transforma en prioritaria
cuando el anciano sufre un problema que afecta su equilibrio funcional y que le coloca en situación de
enfermedad, sea cuál fuere su naturaleza, y le impide seguir valiéndose como lo hacía antes del inicio
del proceso.
La persona mayor presenta con frecuencia una serie de síndromes, entendido como “conjunto de
signos y síntomas característicos de una enfermedad”, que en ocasiones son difíciles de correlacionar
con una patología concreta pero que sin duda comprometen la funcionalidad del mayor predisponiéndolo a la dependencia.
Los síndromes geriátricos más frecuentes son las caídas, el inmovilismo, la incontinencia, el estreñimiento e impactación fecal, la malnutrición, la deshidratación, el deterioro cognitivo, la depresión y
ansiedad, la hipotermia, la deprivación sensorial, el insomnio, las úlceras por presión y los procesos de
yatrogenia.
En este capitulo tan solo abordaremos alguno de ellos con el objetivo de dar a conocer las características mas relevantes para poder identificarlas fácilmente en la población mayor.
Factores de riesgo
Podemos afirmar que las causas que desencadenan, los factores de riesgo, las caídas son siempre
multifactoriales. Generalmente no solamente actuará un solo factor, sino que existirá la interacción de
varios de ellos. A mayor número de factores de riesgo, de posibles causas desencadenantes de caídas, en
un mismo individuo, mayor probabilidad de padecer una caída.
El conjunto de factores que influyen en la causa de una caída podemos dividirlo en dos grandes grupos: los factores intrínsecos al individuo y los extrínsecos derivados de la actividad o entorno.
Los ancianos activos, que generalmente viven en la comunidad, suelen presentar caídas relacionadas con los factores extrínsecos, mientras que los factores intrínsecos tienen una mayor importancia en
los ancianos enfermos.
Factores intrínsecos
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Los factores de riesgo intrínsecos están relacionados con las condiciones generales del propio individuo y a su vez pueden ser divididos en factores fisiológicos que están relacionados con la edad y el
proceso de envejecimiento y factores patológicos secundarios a la presencia de enfermedades agudas o
crónicas o el consumo de fármacos.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
El proceso de envejecimiento es el responsable de una serie de cambios sobre las personas de edad
avanzada que la predisponen a sufrir caídas. Estos cambios son:
– Alteraciones oculares que repercuten en una disminución de la agudeza visual. El cristalino se
vuelve más denso, más amarillo y menos elástico, existe una pérdida en la capacidad de enfocar
y en la sensibilidad al contraste. Alteraciones auditivas por otosclerosis pudiendo verse afectado
el oído medio y/o el córtex.
– Disminución de la sensibilidad propioceptiva. Suelen presentar alteraciones posturales por un
déficit de los mecanismos articulares especialmente de la columna cervical. Modificaciones del
equilibrio con el envejecimiento.
– Trastornos del aparato locomotor. Principalmente relacionado con las alteraciones presentes en
la articulación de la cadera (degeneración del cartílago articular, rigidez, disminución de tono
muscular, etc.), gonartrosis y las deformidades óseas del pie junto con trastornos vasculares y
sensitivos a este nivel.
En ocasiones, las caídas pueden ser la primera manifestación de determinadas patologías agudas, tales como infecciones, insuficiencia cardiaca o respiratoria, etc. Existen diversos factores relacionados con
distintas enfermedades agudas, crónicas o agudizaciones de enfermedades crónicas que predisponen
al anciano a padecer caídas. Entre las patologías a destacar están: patología cardiovascular (alteraciones
del ritmo cardiaco, hipotensión, estenosis aórtica, cardiopatía isquémica, etc.), patología neurológicapsiquiátrica (deterioro cognitivo, accidente cerebrovascular, depresión, ansiedad, parkinson, epilepsia,
trastornos sensoriales, etc.), patología del aparato locomotor (osteoporosis, procesos inflamatorios, procesos degenerativos, etc.), patología sensorial (trastornos visuales, patología del equilibrio y del sistema
propioceptivo), patología sistémica (infecciones, descompensaciones endocrino-metabólicas, trastornos
hematológicos).
La polipatología y la polifarmacia son dos factores de riesgo a considerar en el mayor. Consumo de
fármacos como las benzodiacepinas (grupo farmacológico más relacionado con las caídas), los antihipertensivos, los diuréticos, los sedantes, etc.
Factores extrínsecos
Cuando hablamos de factores extrínsecos debemos de considerar el entorno donde se desenvuelve
el anciano y su propia actividad. También debemos de considerar factores propios como el calzado, la
vestimenta y el uso de ayudas técnicas en buen estado.
El mayor porcentaje de caídas se produce cuando la persona mayor desarrolla actividades comunes
como el levantarse y acostarse en la cama, sentarse y levantarse de la silla, resbalar en superficies húmedas o bajar escaleras.
Los factores de riesgo extrínseco engloban a todos los elementos que están presentes en el entorno
habitual del mayor: iluminación del hogar, estado y materiales con los que están construidos los suelos,
mobiliario en general, condiciones del cuarto de baño y materiales presentes, características del dormitorio, transportes públicos adecuados, la soledad del mayor, escaleras: materiales, diseño, pasamanos,
etc., barreras arquitectónicas en la calle: mobiliario urbano, etc.
Prevención
El desarrollo de mecanismos de prevención debe de ir dirigidos tanto a evitar que personas de riesgo
caigan por primera vez como a impedir las recaídas de otras personas igualmente susceptibles y que
previamente ya habían sufrido alguna caída.
Por ello es muy importante desarrollar medidas encaminadas a potenciar la educación para la salud y
la promoción de hábitos saludables a este respecto en los mayores. Dirigiendo nuestras miradas a disminuir los factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. En definitiva, identificar aquellos factores
que son susceptibles de modificación ya sea clínica o ambiental.
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Ante causas médicas tratables se deberá de implementar el tratamiento específico adecuado. Ante el
uso de elementos que restringen la movilidad, bien físicos (ataduras) o químicos (psicofármacos), con el
pretendido fin de prevenir las caídas, existen otras alternativas (protectores de cadera, camas a nivel del
suelo, etc.) más adecuadas ya que el impacto sobre la calidad de vida derivado de su uso de los primeros
suele ser peor que la propia caída.
La rehabilitación debe de ser un elemento a tener en cuenta en los casos de hemiparesia, deformidad articular, ataxia, etc. La utilización de ayudas técnicas (andadores, bastones, etc.) para reforzar una
marcha más segura debe de tener en cuenta en la población mayor con inestabilidad o alteraciones de
la marcha.
Cuando la caída es una realidad y ya se ha producido debemos de realizar una evaluación de la
misma, registrando el cómo, dónde, cuándo, el porqué, las circunstancias que rodearon la misma, la
actividad que desarrollaba y la existencia de peligros ambientales. Una vez recopilados estos datos debemos de intervenir modificando aquellos elementos desencadenantes de la caída y que puedan estar
presentes en nuevos accidentes.
Diagnóstico NANDA: Riesgo de caídas
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Definición
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
Factores de riesgo
Adultos: historia de caídas, uso de silla de ruedas, edad igual o superior a los 65
años, prótesis en las extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda (andador,
bastón) y vivir solo.
Fisiológicos: estados postoperatorios, dificultades visuales, dificultades auditivas, hipotensión ortostática, insomnio, mareos al girar, extender el cuello, diarrea, cambios
de glucosa posprandial, deterioro de la movilidad física, alteración del equilibrio, etc.
Cognitivos: alteración del estado mental.
Medicamentosos: antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos (benzodiacepinas), narcóticos, consumo de alcohol, hipnóticos o tranquilizantes, diuréticos, IECA y agentes
antihipertensivos.
Ambientales: condiciones climatológicas (calles húmedas, hielos), alfombras, sujeciones, entorno desordenado, falta de material antideslizante, habitación débilmente iluminada, etc.
NIC
Ayuda con los autocuidados: aseo
Ayuda con los autocuidados: transferencia
Cambio de posición
Cambio de posición: silla de ruedas
Manejo ambiental: seguridad
Manejo de la demencia
Manejo de la medicación
Manejo de la eliminación urinaria
Precauciones contra las convulsiones
Prevención de caídas
Ejercicios
Transporte
NOC
Control del riesgo
Control de las convulsiones
Conducta de prevención de caídas
Conocimiento: prevención de caídas
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
1.1. Inmovilismo
El inmovilismo afecta al mayor y su entorno condicionando su calidad de vida, aumentando la morbimortalidad, afectando al entorno familiar, es responsable de un importante coste económico y social,
y con frecuencia el anciano con síndrome de inmovilidad termina ingresado en una institución.
Este síndrome no está considerado como una entidad clínica independiente y todavía es ignorada
por un importante número de profesionales. Por lo cual está mal definido y se confunde con otros términos como deterioro funcional o incapacidad.
La inmovilidad se define como la disminución o interrupción de la capacidad para desempeñar las
actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras o también como la incapacidad para
desplazarse de forma independiente en su espacio vital.
El síndrome de inmovilidad nos habla de un deterioro funcional (pérdida de la capacidad de movilización) por la presencia de cambios fisiopatológicos condicionados por la inactividad y el desuso acompañante. Puede ser relativa si la persona anciana presenta cierta capacidad de movilidad o absoluta si la
restricción es total.
El grado de inmovilidad va a depender del estado previo de la persona anciana, del tiempo que permaneció inmovilizado, de las causas desencadenantes y de la patología crónica subyacente, por lo que
es prioritario detectar este síndrome tempranamente para prevenirlo o desencadenar las intervenciones
adecuadas para su reversión.
1.1.1. Causas del inmovilismo
El síndrome de inmovilismo es un cuadro clínico multifactorial, aproximadamente en el 80% de los
casos concurren varias causas y tan solo en el 20% restante la causa desencadenante es única. El conjunto de causas desencadenantes de inmovilidad lo podemos dividir en dos grandes grupos: las causas
físicas y las causas psíquicas.
Causas físicas
Dentro de las causas físicas se encuentra el envejecimiento fisiológico, el cual es responsable de una
disminución de las facultades físicas y psíquicas y como consecuencia de ello podrá llegar la inactividad
del anciano. El otro gran grupo de causas físicas que son productoras de inmovilidad tenemos que relacionarlo con determinadas enfermedades:
– Enfermedades musculoesqueléticas: son responsables de dolor y rigidez (osteoporosis, artrosis,
fracturas, etc.) y es una de las causas más frecuentes de invalidez.
– Enfermedades neurológicas: las más frecuentes son la enfermedad de Parkinson, los accidentes
cerebrovasculares, las neuropatías, etc.
– Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, vasculopatías periféricas, cardiopatía isquémica, etc.
– Alteraciones de la marcha y el equilibrio: hipotensión ortostática, caídas, síndrome postcaída,
problemas podológicos, etc.
– Pérdidas sensoriales auditivas y de visión: presbiacusia, tapones de cera, presbicia, cataratas,
glaucoma, etc.
– Enfermedades endocrinometabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, deshidratación, hiponatremia, etc.
– Enfermedades agudas: cuando una enfermedad aguda produce en el anciano un síndrome de inmovilidad es un dato de mal pronóstico y nos resalta la fragilidad del anciano. La incontinencia: es
responsable de la pérdida de actividad social, de aislamiento y en último grado de inmovilidad.
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Causas psíquicas
Dentro del conjunto de causas psíquicas que pueden desencadenar un síndrome de inmovilismo se
encuentran dos grandes entidades patológicas: la depresión, las demencias y los estados confusionales.
Además de estos dos grandes grupos reseñados como elementos clave en el síndrome de inmovilismo,
no debemos de desmerecer la repercusión que tienen otros elementos como los citados a continuación:
las recomendaciones erróneas de reposo, el consumo de determinados fármacos, la hospitalización, las
barreras arquitectónicas en el domicilio y en el exterior, la ausencia de ayudas técnicas, la falta de apoyo
social y la soledad y el aislamiento.
1.1.2. Consecuencias del inmovilismo
Las repercusiones de la movilidad son múltiples en el anciano:
1. En la función respiratoria: el anciano que no se mueve presenta una disminución en los requerimientos de oxígeno y tiende instintivamente a respirar de forma más lenta y superficial. La
capacidad ventilatoria disminuye, por lo que se produce un aumento de gases residuales. Hay
un éxtasis de secreciones, que puede acumularse y favorecer el medio para el crecimiento bacteriano. El intercambio normal de oxígeno y anhídrido carbónico se ve dificultado, con lo que se
desequilibra el balance ácido-básico llegando a provocar acidosis respiratoria consecuente a la
difusión inadecuada de gases.
2. En la función motriz: hay una pérdida de tono muscular unida a la posibilidad de aparición de
contracturas y de dolor, alterando o lesionando el tejido muscular.
3. En la función cardiovascular: aparece hipotensión ortostática, con aumento del trabajo cardiaco, además de la posibilidad de formación de trombos.
4. En la función gastrointestinal y metabólica: puede darse un problema de alteración nutricional, discinesia, disproteinemias, deshidratación o alteración de la temperatura corporal.
5. En la función urinaria: puede darse una alteración en el vaciado vesical, con riesgo de infección
y formación de cálculos.
6. En la integridad cutánea: dos son las problemáticas que con mayor frecuencia afectan la integridad de la piel. Por un lado las úlceras por presión, sobre las que la presión mantenida y el
tiempo expuesto a ella juegan un papel crucial para su aparición. Y por otro lado las dermatitis
de pañal ligadas a la incontinencia urinaria y bien a unos cuidados deficientes o a un proceso de
sensibilización a determinados productos con los que están fabricados los pañales.
7. En la función cognitiva: la presencia de una deprivación sensorial al disminuir los estímulos
sensoriales (visuales, auditivos, táctiles…) lo que le hará cada vez más dependiente.
8. En lo que se refiere a sus relaciones con el entorno, el anciano que no se mueve llega a perder
tarde o temprano su capacidad de relación, lo que afecta su autoestima y se traducen sentimientos de inutilidad y desesperanza. Pierde sus puntos de referencia, y los días transcurren monótonamente. Su” territorio” se reduce al lugar donde suele estar instalado, alejándose completamente del entorno y tendiendo cada vez más a la dependencia.
1.1.3. Plan de cuidados
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El plan de cuidados debe de ajustarse a las características particulares de cada paciente, por
lo cual es indispensable realizar una correcta valoración con el fin de identificar los déficit presentes y poder marcar unos objetivos acordes a las necesidades encontradas, los cuales irán modificándose en consonancia con las mejoras y variaciones que presente la persona en su proceso de
recuperación.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Los ancianos tienden a disminuir su grado de actividad e incluso en ocasiones muestran un autoabandono contra el que deberemos de implementar un plan de cuidados que facilite el aumento de los
niveles de actividad. Algunos de los elementos a revisar y en su caso evitar son:
– El uso de restricciones físicas: potencian el inmovilismo, pueden desencadenar conductas agresivas y prolongan el proceso de recuperación.
– Revisar el uso de fármacos que potencien el riesgo de caídas, agresividad o confusión. Valorar la
vía de administración de medicamentos con el fin de utilizar vías que no precisen de sujeciones
físicas para su mantenimiento. Igual sucede con la utilización de sondajes y otros dispositivos
sanitarios.
– El aumento de la actividad debe de realizarse por el día para cuando llegue la noche se pueda favorecer el descanso nocturno. Evitar la confusión nocturna, apagando las luces y evitando ruidos
innecesarios.
– Acondicionar el entorno para evitar caídas y riesgo de traumatismos.
Los pasos a seguir en el modelo de aumento de la actividad deben de dirigirse a la movilización de
los pacientes mientras estén encamados, bien con cambios posturales, ejercicios pasivos y después
activos aumentando los tiempos según la tolerancia a la actividad. Después debemos de pasar a la sedestación, primero con periodos cortos para ir aumentando los tiempos y siempre manteniendo el alineamiento corporal, para lo cual se podrán utilizar almohadas o cualquier otro dispositivo. Una vez que
el paciente se mantiene sentado se iniciara la bipedestación, primero con ayuda y después solo, con los
dos pies y con uno. El paso siguiente es el aprendizaje de las transferencias (cama-sillón; silla de ruedasWC, etc.). La deambulación se comenzará a continuación con pasos lentos, tiempos cortos y pequeñas
distancias que se irán prolongando con el tiempo. Debemos de estar atentos a la utilización de ayudas
técnicas si fuese preciso para aumentar la seguridad de la deambulación. Una vez que la persona mayor
ha reiniciado la marcha deberemos de desarrollar un programa de mantenimiento de la actividad.
El proceso de recuperación y vuelta a la actividad involucra a todo el equipo multidisciplinar si bien
la enfermera jugará un papel primordial tanto en la implementación de las intervenciones oportunas
(identificar a los individuos de riesgo; realizar un plan de actividad y ejercicio congruente con las necesidades de cada persona; y establecer –junto al fisioterapeuta– un programa de entrenamiento progresivo) como en el de la detección de nuevas necesidades, las cuales serán cambiantes según avance el
programa de entrenamientos y podrán exigir la participación concreta de otros miembros del equipo o
la utilización de ayudas técnicas específicas.
1.2. Incontinencia
Es errónea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que se producen
en estos aparatos, y por sí mismo, conlleve a la aparición de la incontinencia, aunque pueda predisponer
a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que está considerada como uno de los grandes síndromes
geriátricos basándose en su elevada prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad
de vida del anciano.
Son múltiples los factores que pueden contribuir a la presencia de trastornos en la eliminación, no
sólo el envejecimiento fisiológico que comporta una serie de cambios anatómicos y funcionales, sino que
además pueden verse favorecidos por la presencia de pluripatología, unido a la polifarmacia, y sin olvidar
las modificaciones físicas y mentales; y todo ello junto con los factores ambientales que rodean al anciano.
Con frecuencia, en algunas alteraciones relacionadas con la eliminación, no se actúa con la premura
que el problema requiere, en ocasiones debido a la aceptación de la persona que envejece, en otras a
causa de diferentes factores socioculturales que radican en la población en general, así como a la falta
de sensibilización o de suficiente formación de los diferentes profesionales que están en contacto con
personas mayores.
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1.1.2.1. Incontinencia urinaria
Se podría definir la incontinencia urinaria como la pérdida involuntaria de orina demostrable objetivamente, producida en un momento y lugar no adecuados, y que provoca en la persona que la sufre
un problema higiénico, social y psíquico, así como una importante limitación de su actividad laboral,
educacional, familiar e individual (Martínez Agulló, E. y otros).
Por qué se produce la incontinencia
– Porque la uretra pierde su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga, siendo incompetente para evitar el escape de la orina.
– Porque la vejiga se contrae y vacía. Sin poderlo evitar, la persona pierde el control voluntario sobre
su vejiga, siéndole imposible mantenerla relajada hasta encontrar el lugar y momento adecuado.
– Por un mal funcionamiento combinado de la vejiga y la uretra. Tanto si la causa es la vejiga como
la uretra, o ambas, la alteración que la produce puede ser también múltiple.
El envejecimiento conlleva cambios en el aparato urinario e intestinal, pero por sí mismo no puede
explicar todos los problemas de dependencia a nivel de la eliminación. Estos problemas de dependencia
no afectan a todas las personas por igual, son las transformaciones fisiológicas unidas al envejecimiento
las que pueden contribuir a la aparición de tales problemas en presencia de otros factores. Entre estos
factores se encuentran:
– Las transformaciones del aparato genitourinario. Las alteraciones anatómicas y funcionales
de la vejiga como la disminución del número de nervios autónomos, el desarrollo de divertículos, la disminución de la capacidad, el aumento del número de contracciones involuntarias y el
aumento del residuo posmiccional. Las alteraciones anatómicas y funcionales de la uretra como
la disminución del número de células y su sustitución por tejido fibroso y la disminución de la
presión de cierre. El crecimiento prostático, la disminución de las células vaginales y el aumento
de depósitos de colágeno, fibrosis y debilidad muscular en el suelo pélvico.
– Las transformaciones del aparato locomotor. Las modificaciones del aparato locomotor, así como
algunos elementos del medio ambiente. Por ejemplo, los cambios musculoesqueléticos que reducen
la movilidad de las personas mayores pueden afectar de una forma importante a su función de eliminación urinaria. Si a ello le añadimos elementos del medio ambiente que dificultan su accesibilidad,
se aumenta la probabilidad de un problema de dependencia en relación a la eliminación urinaria.
– La hidratación inadecuada. La falta de hidratación de las personas mayores favorece también la
aparición de problemas urinarios. Así, una cantidad insuficiente de líquido disminuye la producción de orina en la vejiga, reduciendo la estimulación nerviosa sensitiva a nivel de la vejiga, cuyo
efecto es volver a la persona incontinente.
– La polifarmacología. El número elevado de fármacos que toman los ancianos predispone a las
alteraciones de las funciones urinarias. Algunos fármacos afectan más la inervación autónoma de
la vejiga, de la salida de la vejiga y de la uretra. Por ejemplo, los anticolinérgicos pueden causar
retención urinaria presentándose una incontinencia por rebosamiento; los sedantes y los hipnóticos disminuyen la sensación de la necesidad de orinar; mientras que los diuréticos aumentan la
frecuencia y el volumen de la orina.
Tipos y causas de incontinencia urinaria
1. Incontinencia transitoria o agua
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La incontinencia transitoria hace referencia a una incontinencia de corta evolución, inferior a 4 semanas, y que la pérdida de la continencia se considera funcional sin que tenga que existir alteración
estructural. Las causas principales son: el síndrome confusional agudo, la impactación fecal, los procesos
infecciosos, la inmovilidad, la polifarmacia. Incontinencia que se solucionará al remitir la causa por la que
se ha producido.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2. La incontinencia crónica o establecida
La evolución de este tipo de incontinencia es superior a las 4 semanas y en las que hay alteraciones
estructurales en el tracto urinario o fuera de él. En el anciano puede dividirse en cinco tipos principales:
A) Incontinencia de estrés. Se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina. Por ejemplo, pequeñas pérdidas al reír, toser, estornudar o con la actividad física. Las causas más comunes son: el prolapso
de las estructuras pélvicas en la mujer y la debilidad o lesión del esfínter (por ejemplo en la
posprostatectomía).
B) Incontinencia de urgencia. También denominada micción imperiosa es la que aparece con más
frecuencia en el anciano, se caracteriza por un deseo intenso y súbito de orinar con la consiguiente incapacidad para retrasar el vaciamiento. Al no disponer del suficiente tiempo para llegar al
aseo, desde que aparece la urgencia de orinar, se producen goteos de orina. Las causas más
comunes son: la vejiga inestable; trastornos genitourinarios inferiores como tumores, cálculos,
cistitis; trastornos del sistema nervioso central como ictus, demencia, esclerosis múltiple, etc.
C) Incontinencia por rebosamiento. Se caracteriza por la liberación de pequeñas cantidades de orina
para disminuir la presión de la vejiga que supera a la de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sensación de plenitud vesical a menudo está
deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un
aumento de la presión intraabdominal (como sucede en la incontinencia de estrés). Las causas
más comunes son: la obstrucción: la obstrucción anatómica (próstata, estenosis uretral) y vejiga
hipotónica o no contráctil (diabetes, lesión en médula espinal).
D) Incontinencia funcional. Se caracteriza por la incapacidad física o falta de ganas para acudir al
cuarto de baño a tiempo. Las causas más comunes son: el deterioro de la movilidad; aseo inaccesible, falta de cuidadores. Puede ir unido a trastornos psicológicos como depresión, ira,
hostilidad.
E) Incontinencia total. Se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea por
pérdida o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la vejiga. Las causas más
comunes son: las lesiones nerviosas (lesión periférica o de la médula espinal) o las demencias
graves, en este caso aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna a menudo se convierte en constante conforme empeora el deterioro cognoscitivo.
Valoración del anciano con incontinencia urinaria
Como hemos visto, la incontinencia en el anciano es un problema multifactorial en el que pueden
confluir factores funcionales, psíquicos, sociales, etc. Por tanto es preciso hacer una valoración global
para determinar el grado de dependencia y las posibles causas de dificultad.
La enfermera desempeña un papel fundamental en la valoración de la incontinencia urinaria cuando
realiza la entrevista con el paciente. El formular las preguntas de forma relajada y poco amenazadora es
básico para obtener una buena historia. Se deben abordar los aspectos siguientes:
1. Historia clínica
Además de recoger los antecedentes previos, y los problemas actuales, se centrará en las características de la incontinencia urinaria: comienzo, frecuencia, horario e intensidad de goteo, duración (factores
que la precipitan o permiten su control), datos más específicos de cada tipo de incontinencia urinaria (urgencia miccional, pérdida de orina con maniobras de esfuerzo, etc.), síntomas asociados (fiebre, hematuria, disuria), interrogación sobre estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante, consumo
de fármacos que pueden contribuir a la IU, antecedentes quirúrgicos (cirugía de próstata, dilataciones
uretrales, partos múltiples, prolapso uterino, etc.) que pueden proporcionar la causa del problema, dificultades que presenta el paciente para acceder al aseo, dificultades para vestirse/desvestirse y presencia
de barreras arquitectónicas en el domicilio.
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Para la valoración de la frecuencia, horario e intensidad de la pérdida se utiliza un registro diario
durante siete días, que puede realizarlo el mismo paciente si tiene las condiciones necesarias, o la familia
y/o el cuidador.
Nombre del paciente:
Fecha
Tiempo
Incontinencia
Seco
Continencia
Observaciones
7-9
9-11
11-13
13-15
15-17
17-19
19-21
21-23
Noche
2. Exploración física
Se debe valorar la movilidad, la capacidad de traslado y la destreza manual. Y también la inervación
lumbosacra, motora, sensorial y refleja de las extremidades inferiores, la sensación perianal y genital y el
reflejo bulbocavernoso.
– Exploración abdominal, para ello examinará el abdomen buscando la presencia de globo vesical
y ha de observar la presencia de cicatrices postoperatorias.
– Examen rectal, comprobando el tono del esfínter, si existe impactación fecal y la presencia de
masas (próstata).
– Exploración genitourinaria femenina y masculina, observando si existen anomalías externas, la
piel perianal, la mucosa vaginal, masa pélvica y si existe prolapso uterino, cistocele, uretrocele,
retrocele, así como vaginitis atrófica o infección por cándida.
Los problemas de memoria y orientación en la demencia pueden contribuir a la incontinencia urinaria: la persona puede no encontrar el aseo o ser incapaz de recordar qué significa la sensación de vejiga
llena. La valoración cognitiva nos permitirá también comprobar hasta qué punto la persona es capaz de
participar en un plan de cuidados dirigido a mejorar el control urinario.
La capacidad para el autocuidado (posibles dificultades para vestirse, etc.) tiene una serie de parámetros que se debe evaluar. Un aspecto que tiene un impacto importantísimo sobre la continencia es el ambiente. Su valoración es de especial relevancia en individuos con problemas funcionales y de movilidad
y en personas institucionalizadas. Factores relacionados con la institucionalización que predisponen a la
incontinencia urinaria son: plantillas de personal cortas, masificación, luz inadecuada, mala visibilidad en
cuartos de baño y presencia de barreras arquitectónicas.
Como parte del proceso de valoración, un registro de una semana es beneficioso para anotar la frecuencia, cantidad y hora del día a la que se produce la incontinencia. El registro puede ser tomado, en
función de las capacidades, por el paciente o por el cuidador.
3. Pruebas complementarias
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Para completar toda la valoración deben realizarse las pruebas de laboratorio necesarias como una
bioquímica hemática, sedimento de orina y urocultivo si hubiere sospecha de infección. Es posible solicitar varios tipos de pruebas urodinámicas en función de la presentación clínica y del tipo de incontinencia
que se espera encontrar.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Valoración urodinámica
Tipo de prueba
Citoscopia
Objetivo
Identificar las lesiones estructurales de la vejiga y uretra
Observar la función del esfínter
Flujometría de orina
Detectar obstrucción al flujo de salida o vejiga hipotónica
Cistometría
Identificar hiper o hipoactividad de la vejiga
Perfil de presión uretral
Detectar debilidad, hiperactividad y disinergia del esfínter
Cistouretrografia miccional
Observar dinámica de la micción, vejiga y uretra
Electromiografia del esfínter
Evaluar inervación sacra
Objetivos e intervenciones en la incontinencia urinaria
Una vez realizada la valoración y detectadas las posibles causas del problema, se deben plantear
unos objetivos y un plan de cuidados. Las intervenciones varían en función del tipo de incontinencia. Es
importante establecer metas que sean aceptables y que sean alcanzables para cada paciente, ya que en
ocasiones la prioridad del paciente difiere del criterio que tienen los profesionales.
Muchas personas incontinentes experimentan un alto grado de frustración al intentar alcanzar el
objetivo final de restablecer la continencia en tiempos irreales. Uno de los problemas que pueden presentarse tanto al paciente como al profesional es decidir cuáles son los objetivos más importantes y por
tanto, cuál es necesario alcanzar en primer lugar.
El objetivo se centrará en intentar resolver el problema de su incontinencia a través de las intervenciones necesarias: prestar los cuidados pertinentes ante la situación de dependencia; educar, aconsejar
y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el proceso.
Se debe marcar un plan de actuación en el que el objetivo principal se fraccione en pequeños pasos
secuenciales que estén al alcance del individuo. Y conforme va progresando es necesario revaluar y reordenar las prioridades para asegurar que se sigue atendiendo el objetivo completo y para que el paciente
mantenga la responsabilidad y el control sobre su propio programa de cuidados.
Es importante que los pacientes conozcan los mecanismos básicos de la producción y de la excreción
de la orina, ya que pueden sentir temor al pensar que el único tratamiento disponible para la incontinencia urinaria sea la cirugía.
Si la incontinencia no se puede remediar, los cuidados establecidos pueden desempeñar un factor
clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo ya que puede ayudarle a mantener el nivel de
bienestar y dignidad con una mínima alteración en sus actividades cotidianas.
1. Vida diaria con incontinencia urinaria
El grado de incontinencia tiene un impacto desigual sobre la vida diaria. Los que padecen una incontinencia de esfuerzo y viven en la comunidad generalmente se manejan bien sin restringir sus actividades diarias y sociales. Cuando no existe ningún control urinario, la vida diaria se ve afectada de una
forma importante.
Las personas con incontinencia urinaria con mayor dificultad para manejar su vida cotidiana son:
las que no tienen ningún control sobre su flujo de orina, las que tienen una discapacidad física acompañante, las que tienen déficits cognoscitivos o psiquiátricos, las que tienen bajos recursos económicos
para proveerse de servicios, las que no desean participar en programas de tratamiento activo, las que no
tienen un cuidador primario que les ayude con el tratamiento o que mantenga la higiene de los vestidos
y del entorno (Carnevali, 1996).
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Hay que centrar los cuidados en dos áreas: el objetivo de la primera es restaurar la continencia y el de
la segunda, reforzar a las personas que facilitan el manejo de la vida diaria cuando existe.
Previamente, es importante asegurar una adecuada hidratación con líquidos no irritantes y también
establecer objetivos realistas con el paciente y familia.
2. Influencia de la incontinencia urinaria en las actividades de la vida diaria
– En la alimentación. Algunos pacientes dejan de ingerir líquidos para evitar micciones frecuentes,
con lo que aumenta el riesgo de infecciones.
– En el movimiento. Miedo a realizar algunas actividades como: ir de compras, hacer ejercicio, bailar,
ir a pasear, viajar, en algunos pacientes es causa de aislamiento y de poca movilidad.
– En el reposo y sueño. Incomodidad de permanecer en un espacio húmedo: sábanas mojadas, dispositivos externos calados, sensación de frío y el tener que levantarse varias veces durante la
noche para cambiar los pañales.
– En la higiene. Mantener la zona perianal siempre limpia y seca para evitar la aparición de dermatitis, úlceras e infecciones, algunos pacientes expresan angustia por el olor que creen que
desprenden.
Medidas generales. Técnicas de modificación de la conducta
1. Medidas socioambientales
El ambiente debe organizarse para compensar los déficits funcionales, de movilidad y de memoria. En
primer lugar hay que facilitar el acceso al aseo, de forma que pueda hacerse más visible utilizando colores que
contrasten alrededor de la puerta o utilizando un símbolo que indique su situación; debe estar bien iluminado y señalizado su camino lo que ayudará al anciano demente a encontrarlo con más facilidad. Actuar sobre
las barreras existentes: adaptación de los WC; las puertas deben ser suficientemente amplias para permitir el
paso con sillas de ruedas, andadores o algún acompañante; fijar raíles para que pueda apoyarse, etc.
Las camas no deben ser muy altas para que puedan bajar sin ayuda.
Cuando el paciente tiene problemas de comunicación es importante que disponga de timbres o
campanas de aviso, y debemos acudir con rapidez a la llamada para asegurar la continencia, de lo contrario podemos crear ansiedad en el paciente y desmotivarle.
2. Medidas personales
Mantener una buena higiene y cuidados de la piel, evitar inmovilizaciones o encamamientos, los
cierres de la ropa con velcro ayudan a las personas que tienen dificultades para manejar botones o cordones, retirar la ropa siempre que esté mojada, no restringir la ingesta de líquidos, hacer un cambio en
los horarios de administración, evitar el estreñimiento, evitar la sedación excesiva, evitar excitantes y
evitar la administración de diuréticos por la noche.
3. Dispositivos de ayuda
En la actualidad disponemos de múltiples dispositivos que ayudan a controlar la incontinencia urinaria.
– Absorbentes. Son productos destinados a contener la orina una vez que ésta ha fluido al exterior.
No deben ser utilizados como primera medida. Tienen el inconveniente de que pueden causar
lesiones o irritaciones en la piel. Presentan ventajas frente al trauma creado por la sonda. Se
requiere efectuar una selección de forma que absorban un volumen adecuado de orina, se adapten bien, no causen molestias, permitan la movilidad y preserven la dignidad.
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– Sistemas de recolección externa. Son productos en forma de bolsa, copa (recoge pequeñas cantidades de orina como puede ser el goteo en los varones), o semejante a un preservativo que
puede o no terminar en un tubo que se conecta a una bolsa de recogida de orina. Tienen el
inconveniente de que fomentan la dependencia, de ahí que su uso no debe ser indiscriminado.
Además pueden causar irritación en la piel.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
– Dispositivos de cierre uretral. Derivados de las pinzas peneanas, actúan presionando la uretra de
modo que aumentan su resistencia y evitan por tanto los escapes de orina.
– Pesarios. Se utilizan en los pacientes con prolapsos pélvicos, y que por sus características funcionales o clínicas cuestionen la intervención quirúrgica correctora, Debe asegurarse un adecuado
seguimiento para evitar o disminuir el riesgo de complicaciones: infecciones, hemorragias, etc.
– Sondaje vesical. Se debe utilizar con una precaución extrema en los adultos de edad avanzada. El
sondaje vesical permanente se realizará cuando la situación funcional del paciente, o bien la falta
de apoyo familiar y social, no permitan efectuar un cateterismo intermitente. El inconveniente es
la bacteriuria, lesiones de la piel, etc.
4. Técnicas de modificación de conducta
a) Hoja de registro de micciones
Se pueden utilizar diferentes sistemas de registro ya elaborados, o bien hojas de registro creadas por
el propio anciano o en su defecto por la familia.
b) Entrenamiento vesical
Es necesario que el paciente esté motivado y que tenga una capacidad mental y funcional suficiente
para cooperar, ya que su colaboración es fundamental. El objetivo es restaurar el patrón normal de micción y de función vesical. La técnica consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al cuarto de baño
(o utilice el orinal u otro recipiente), que se fijarán empezando con el intervalo menor de tiempo que
figure en la hoja de registro de micción. Este tiempo se irá aumentando de forma gradual en función de
los progresos que se vayan obteniendo. Puede utilizar técnicas que provoquen la micción (hacer correr
el agua, golpear la cara interna de los muslos, presión suprapúbica, etc.) o el vaciamiento completo de la
vejiga (inclinación hacia delante, presión suprapúbica, etc.).
c) Entrenamiento del hábito
La educación del hábito está basada en la identificación de un patrón individual de incontinencia del
paciente. Se puede utilizar tanto en domicilios como en residencias u hospitales. Para ello se le pide que
orine, en el retrete o un sustituto (botella, orinal), con un intervalo previamente establecido, de acuerdo
con el patrón del paciente y con el objetivo de prevenir los episodios incontinentes.
– Ejercicios del fondo de la pelvis (ejercicios de Kejel). El fortalecimiento de los músculos de la base de
la pelvis, puede ser un tratamiento eficaz para la incontinencia de esfuerzo y de urgencia. El objetivo
del ejercicio es fortalecer la musculatura de sostén del fondo de la pelvis, además del esfínter externo
que está bajo control voluntario. Se deben realizar al menos tres sesiones de ejercicios a lo largo del
día, en las cuales el paciente realizará unas 15 o 20 contracciones de la musculatura del suelo pélvico.
– Conos vaginales. Es un sistema cuyo objetivo igual que el anterior, es rehabilitar los músculos del
suelo pélvico. Se requiere un nivel cognoscitivo aceptable por parte de la mujer. Se aconseja un
mínimo de dos sesiones diarias con una duración aproximada de unos 15 minutos.
– Micciones programadas. En los ancianos con un nivel de discapacidad importante son los cuidadores quienes han de favorecer el ritmo miccional. Hay que fijar un intervalo de tiempo para el
vaciado de la vejiga, aproximadamente cada 2 horas.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Súbita pérdida de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.
Cambios degenerativos de los músculos pélvicos.
Factores
relacionados
Presión intraabdominal alta (obesidad, útero grávido).
Válvula vesical incompetente.
Distensión excesiva entre micciones.
Debilidad de los músculos pélvicos y de los soportes estructurales.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
.../...
Observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina en ausencia de
contracción del detrusor.
Observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina en ausencia de
sobredistensión vesical.
Características
Observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar,
toser o reír.
Informes de pérdidas involuntarias de pequeñas cantidades de orina en ausencia de
contracción del detrusor.
Informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina en ausencia de sobredistensión vesical.
Informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar, toser
o reír.
Incontinencia urinaria funcional
Incapacidad de una persona normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la
pérdida involuntaria de orina.
Ambiente alterado.
Factores
relacionados
Déficit sensoriales, cognoscitivos o de movilidad.
Deterioro de la visión.
Factores psicológicos.
Necesidad de orinar o contracciones vesicales de intensidad suficiente para conducir a
una pérdida de orina antes de disponer de un receptáculo apropiado.
Características
Incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.
Falta de sensación de repleción vesical.
Falta de sensación de micción.
Patrón previsible de micción.
Incontinencia urinaria refleja
Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical específico.
Trastorno neurológico por encima del centro pontino de la micción.
Factores
relacionados
Deterioro neurológico por encima del centro sacro.
Lesión tisular por cistitis por radiación, estados vesicales inflamatorios o cirugía pélvica
radical.
No percibe el llenado de la vejiga.
No siente la necesidad de orinar ni tiene sensación de plenitud vesical.
Contracción / espasmo de la vejiga por inhibición a intervalos regulares.
Características
Falta de sensación de urgencia por miccionar.
Patrón previsible de micción.
Incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.
Incapacidad para iniciar voluntariamente la micción.
Incontinencia urinaria total
Pérdida de orina continua e imprevisible.
Neuropatía que impide la transmisión del reflejo vesical.
Factores
relacionados
Disfunción neurológica que activa la micción en momentos impredecibles.
Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios espinales.
Alteración anatómica.
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.../...
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
.../...
Flujo constante de orina.
Incontinencia refractaria a los tratamientos.
Características
Nicturia.
Falta de sensibilidad perineal o en la percepción de llenado de la vejiga.
Falta de percepción de la incontinencia.
Incontinencia urinaria de urgencia
Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar.
Disminución de la capacidad vesical (enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía, sondaje,
etc.)
Irritación de los receptores de distensión vesicales que causan espasmo (infección).
Factores
relacionados
Alcohol.
Cafeína.
Aumento de la ingesta de líquidos.
Aumento de la concentración urinaria.
Distensión excesiva de la vejiga.
Urgencia urinaria.
Características
Frecuencia alta.
Observación de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida de orina
Micción en pequeñas cantidades.
Diagnósticos de incontinencias urinarias de la NANDA
1.3. Incontinencia fecal
La incontinencia fecal es la incapacidad para controlar la salida del gas y las heces por el ano.
Es el estado en el que el individuo experimenta un cambio en los hábitos normales de eliminación
caracterizado por la evacuación involuntaria de heces. Cualquier trastorno que altere la función
de control del esfínter anal puede producir incontinencia fecal. De igual modo, las afecciones que
provocan una excreción frecuente de heces blandas, acuosas y voluminosas predisponen también
a la incontinencia.
Tipos y causas de incontinencia fecal
La incontinencia fecal se clasifica en 5 tipos:
1. Incontinencia por rebosamiento. La causa más frecuente es la impactación fecal o estasis. Otras
causas son el consumo de medicamentos (polifarmacia), y la presencia de divertículos o tumor
rectal.
2. Incontinencia por función anorrectal alterada. Las causas habituales son el prolapso rectal, enfermedades del esfínter anal, algunos tipos de cirugía obstétrica o anorrectal y la presencia de
traumatismos o fractura de pelvis.
3. Incontinencia por sobrecarga del esfínter. Se puede presentar por procesos diarreicos, enfermedad
inflamatoria intestinal o bien inducida por medicamentos.
4. Incontinencia neurógena. Su presencia se debe a alteraciones del sistema nervioso central como
ACV, traumatismos, tumores, diabetes, etc.
5. Incontinencia funcional. La causa puede ser también la alteración del sistema nervioso central,
como traumatismos, tumores, etc. y en las demencias.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Valoración del anciano con incontinencia fecal
La valoración implica un análisis exhaustivo de diversas enfermedades que pueden afectar al aparato digestivo, un análisis del estado funcional y también del estado intelectual. Consta de:
1. Historia, recogida de datos y entrevista
– La valoración comprende una recogida de datos sobre la función intestinal (frecuencia, características de las heces).
– Historia médica y quirúrgica relativa a la incontinencia fecal.
– Consumo de alimentos y líquidos. Medicamentos que consume.
– Creencias familiares y culturales. Nivel de actividad.
2. Exploración física
– Comprende un examen neurológico completo para determinar los factores que pueden contribuir a la pérdida de control intestinal. Examen de las funciones mentales (memoria a corto
plazo, actividad sensorial, capacidad de resolución de problemas, etc.).
– Exploración del abdomen en busca de masas, cicatrices quirúrgicas, ruidos intestinales, etc.
En todos los pacientes se debe explorar la presencia de impactación fecal, hemorroides, fisuras, el tono del esfínter anal y la sensibilidad perineal.
– Se llevará a cabo una valoración funcional y ambiental detallada para identificar posibles
barreras a la evacuación.
– Examen de la piel (sequedad, aspecto, etc.).
3. Pruebas de laboratorio y complementarias
Hay que obtener muestras para analítica de heces, así como de orina, ya que los pacientes con
incontinencia fecal tienen una probabilidad elevada de presentar además una infección de las
vías urinarias como consecuencia de la contaminación de la uretra.
Además de las pruebas de laboratorio conviene realizar una serie de pruebas complementarias
para evaluar las enfermedades anorrectales y los trastornos posibles, entre ellas se encuentran
Rx, anoscopia o sigmoidoscopia, manimetría anal, electromiografía, etc.
Objetivos e intervenciones en la incontinencia fecal
El objetivo debe centrarse en mantener el mayor grado de independencia en la satisfacción de la necesidad de eliminación, pero las intervenciones varían en función de la causa subyacente al problema de
control intestinal. Se deben prestar los cuidados pertinentes ante la situación de dependencia; educar,
aconsejar y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el proceso.
Se debe marcar un plan de actuación en que el objetivo principal se fraccione en pequeños pasos
secuenciales que estén al alcance del individuo. Y conforme va progresando reevaluar y reordenar
las prioridades para asegurar que se sigue atendiendo el objetivo completo y para que el paciente,
en la medida de lo posible, mantenga la responsabilidad y el control sobre su propio programa de
cuidados.
Si la incontinencia no se puede remediar, los profesionales pueden ser un factor clave en el manejo
de la rutina diaria de un individuo ya que pueden ayudarle a mantener su nivel de bienestar y dignidad
con una mínima alteración de sus actividades cotidianas.
Influencia de la incontinencia fecal en las actividades de la vida diaria
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En la alimentación. Puede haber cambios en los hábitos de alimentación, con déficit en la ingesta de
alimentos por miedo a sufrir sobrecarga en el intestino.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
En el movimiento. Alteración de la movilidad física relacionada con el dolor y con la distensión abdominal secundaria a un fecaloma. Miedo a realizar actividades fuera de su entorno al creer que puede
existir falta de intimidad y al pudor.
En el reposo y sueño. Alteración de los hábitos de sueños relacionado con la ansiedad secundaria a la
disminución o aumento de la frecuencia de las deposiciones.
En la higiene. Alteración de la integridad de la piel en la zona perianal en relación con deposiciones
liquidas y el uso de absorbentes.
Intervenciones terapéuticas: técnicas de modificación de la conducta
Entre las actividades que se han de realizar para conseguir que la evacuación se produzca con normalidad se encuentran:
1. Control de la dieta e ingesta de líquidos. Los pacientes con incontinencia fecal necesitan información acerca de los elementos a introducir en su régimen de alimentación. La dieta debe ser rica
en fibra y han de beber un mínimo de 1,5 litros de agua al día. Las verduras y las frutas, especialmente las consumidas con piel, son una fuente importante de fibra. Se recomienda consumir
complementos adicionales de fibra. No se debe consumir alimentos astringentes.
2. Ejercicio y actividad física. El ejercicio cotidiano es necesario para aumentar o mantener el peristaltismo, sin embargo en las personas que presentan dificultad para moverse se crea una situación de dependencia, por lo que es importante recordarle la necesidad de realizar incluso ejercicios ligeros (sentarse en su cama, darse la vuelta, moverse estando sentado, etc.) que favorecerán
la motilidad intestinal.
3. Los medicamentos. Los medicamentos que consumen las personas mayores con incontinencia
fecal deben ser examinados cuidadosamente, ya que muchos de los que se prescriben producen
efectos secundarios a nivel del intestino. Cuando no se pueden cambiar los medicamentos que
interfieren en los hábitos intestinales hay que recomendar el aumento de consumo de líquidos,
de fibra y la práctica de ejercicio.
4. Horario de eliminación intestinal. La enfermera debe informar al paciente y a la familia de la importancia de tener un horario de eliminación intestinal regular y estable. Se debe planificar un
horario y proporcionar las ayudas necesarias para conseguir la evacuación (ayuda en el desplazamiento, proporcionar sustitutivos de evacuación, etc.). Después de elaborar una historia completa acerca de los hábitos intestinales se puede favorecer la evacuación en el mejor momento de
cada paciente, teniendo en cuenta que la motilidad del colon aumenta después de las comidas.
Los profesionales nunca debemos: elaborar un plan de intervención antes de haber hecho una
valoración completa del individuo, recurrir a medicamentos si previamente no se han realizado
intervenciones naturales y de reeducación, apremiar en el tiempo de evacuación y subestimar
los efectos buenos o malos de los hábitos.
5. Utilización de laxantes. No deben formar parte del plan de actuación de enfermería como primera
medida. Sólo deben ser usados como medida de urgencia.
6. Utilización de productos absorbentes. En el mercado hay toda una gama de productos absorbentes para ayudar a contener la materia fecal, que no se utilizan como tratamiento de la incontinencia, pero sí para el control de la misma. Al igual que sucede con cualquier absorbente, es necesario un cuidado esmerado de la piel para mantenerla íntegra. En el caso de las incontinencias
fecales muy líquidas hay en el mercado unas bolsas para incontinencia que se están utilizando
con éxito (siempre con los cuidados pertinentes de la piel).
Las actuaciones en este sentido han de orientarse hacia la enseñanza, al paciente y a la familia, de
técnicas para incrementar al máximo las actuaciones intestinales y mantener la capacidad funcional:
ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico, similares a los realizados en la incontinencia
urinaria (maniobra de kejel) y tratamientos de estimulación eléctrica.
19
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Incontinencia fecal
Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involutaria de heces.
Factores relacionados
Afectación neuromuscular.
Presión abdominal anormalmente alta.
Diarrea crónica.
Lesiones colorrectales.
Inmovilidad.
Deterioro de la cognición.
Deterioro de la capacidad de almacenar.
Vaciado intestinal incompleto.
Medicamentos.
Anomalías del esfínter rectal.
Impactación.
Estrés.
Déficit de Autocuidado en el uso del WC.
Lesión de los nervios motores superiores.
NIC
Ayuda con los autocuidados: aseo.
Cuidados en la incontinencia intestinal.
Cuidados perineales.
Enseñanza: entrenamiento para el aseo.
Entrenamiento intestinal.
Irrigación intestinal.
Manejo intestinal, de la demencia, de la diarrea, del prolapso rectal.
NOC
Continencia Intestinal.
Eliminación intestinal.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Diagnóstico de incontinencia fecal de la NANDA
1.4. Estreñimiento
El estreñimiento es considerado como una alteración del patrón intestinal normal de la persona. No
todos tienen un movimiento intestinal diario, ni puede esperarse que esto sea así. Las personas establecen sus propios patrones de funcionamiento intestinal en cuanto a frecuencia y veces al día. La materia
fecal consta principalmente de agua, bacterias, celulosa no digerida, moco, restos celulares, pigmentos
biliares y pequeñas cantidades de sal.
El estreñimiento crónico es el síntoma, después del dolor, que con más frecuencia expresan los ancianos sobre todo los mayores de 70 años. El estreñimiento crónico no es más que un síntoma, que puede
derivar de diferentes causas, y que es relatado por el anciano de forma totalmente subjetiva, existiendo
por otro lado una amplia diversidad en la normalidad defecatoria, dependiendo de multitud de variables como la alimentación, clase social, etc. Esta subjetividad motivo la necesidad de un consenso que
definiera los rasgos fundamentales que debería contener el síntoma estreñimiento para ser considerado
como tal:
Hay cuatro variables que cabe tener en cuenta para valorar la normalidad o anormalidad de la deposición de las heces: frecuencia de la defecación, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio y satisfacción postevacuadora.
20
La frecuencia de las deposiciones por semana constituye el parámetro más relevante, para el paciente y además es el menos subjetivo. Se considera la normalidad entre 3 y 21 deposiciones por semana, predominando una deposición diaria, existiendo estreñimiento cuando se defeca menos de tres
veces por semana.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
La consistencia no es fácil de objetivar, sobre todo el contenido hídrico de las heces, se considera
que debería ser de un 70% del peso total. Se deja a la subjetividad del paciente los términos de heces
blandas, normales o duras.
El esfuerzo defecatorio es otro parámetro subjetivo, la normalidad estaría dentro de realizar esfuerzos en más del 25% de las deposiciones.
La satisfacción post-evacuación debe estar presente en 75% de la deposiciones.
Resumiendo el anciano presenta síntomas de estreñimiento cuando: defeca menos de 3 veces por
semana, heces de consistencia dura, con gran esfuerzo en más del 25% de las deposiciones, con insatisfacción postevacuatoria tras más de 25% de defecaciones.
Para concluir que existe estreñimiento deben darse al menos una de las tres primeras condiciones y
mayor seguridad existirá de estreñimiento si reúne más. La aparición más frecuente es el esfuerzo defecatorio y las heces duras, seguido de la menor frecuencia semanal.
1.4.1. Factores de riesgo y etiología
Los factores de riesgo en el estreñimiento son: sexo femenino, edad avanzada, residente en sociedad industrializada, bajo nivel socioeconómico y alimentación pobre en fibra.
Un gran número de causas pueden determinar la presencia de estreñimiento entre ellas destacamos: alteraciones estructurales del rectocolon, como síntoma secundario a enfermedades sistémicas o
sus tratamientos y por alteraciones funcionales del intestino grueso o de la zona puborrectal.
1.4.2. Tratamiento
En el tratamiento del estreñimiento deben tenerse en cuenta, en primer lugar, las causas que lo han producido. En lo que primero se piensa para aliviar el estreñimiento son en los laxantes, enemas y supositorios.
Los laxantes existentes en el mercado se clasifican según su acción, los formadores de volumen, los emolientes, los lubricantes, los estimulantes los salinos y los hiperosmóticos. El laxante ideal no existe este debería
ser uno que no fuera irritante ni tóxico y actuara en pocas horas, produjera heces normales y permitiera al
intestino volver a su normal actividad. Por ello es necesario probar cual es el idóneo para cada paciente.
Los enemas se utilizan para limpiar el intestino y aliviar el estreñimiento. Según sea su composición actuarán de diferente manera. Los jabones actúan irritando el colon y los aceites lubrican y
ablandan las heces.
Los supositorios se utilizan si la persona necesita lubrificación y estimulación digital para eliminar las
heces o bien a los que necesitan estimulación nervios en la pared del intestino.
Es importante también controlar la ingesta de líquidos y de alimentos ricos en fibra, así como realizar
ejercicio de forma periódica. La fibra en los alimentos retiene agua y ayuda a que las heces se eliminen con
mayor rapidez. La ingesta de agua ayuda a que las heces no sean tan duras y se puedan eliminar mejor. El
ejercicio puede mejorar el tono muscular del esfínter y abdomen y mejorar la eficacia con la que los músculos abdominales ayudan a expulsar las heces.
1.5. Impactación fecal
La impactación fecal o fecaloma consiste en una masa dura y compacta de materia fecal en el resto
que el individuo no puede expulsar. Es una alteración secundaria al inmovilismo, sumándose en la vejez,
en muchas ocasiones, la falta de relajación puborrectal, ocasionando la aparición de escíbalos duros que
21
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
se impactan haciendo imposible su expulsión, al tiempo que produce una incontinencia para el moco
que se produce alrededor y por el roce con la mucosa de la masa fecal impactada. Su elevada presencia
en los ancianos de ambos sexos hace pensar que también puede coexistir con un trastorno de la sensibilidad rectoanal y una hipotonía del esfínter anal. Se pueden sumar otros factores en la población anciana
como la depresión y sus tratamientos, otras enfermedades crónicas, etc.
El más alto riesgo de impactación fecal se produce en ancianos con: estreñimiento hipotónico, en
especial a los que están debilitados, inmovilizados o tienen lesiones del sistema nervioso central.
La impactación fecal es muchas veces enmascarada por una falsa diarrea secundaria a la expulsión
de moco manchado de heces por la impactación y por incontinencia fecal. El examen rectal, y el hallazgo
de heces duras en el recto confirman el diagnóstico.
El tratamiento de la impactación fecal implica la eliminación manual de los fecalomas con o sin enemas
oleosos previos para ablandarlos. En los tres días posteriores a la extracción del fecaloma será conveniente
administrar una combinación de ablandador de heces y estimulante intestinal.
Estreñimiento
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
Factores relacionados
Funcionales
Actividad física disminuida.
Hábitos personales irregulares
Cambios ambientales recientes
Falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar
Negación habitual
Psicológicos
Depresión
Estrés emocional
Confusión mental
Farmacológicos
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Diuréticos
Sales de hierro
Sobredosis de laxantes
Opiáceos
Sedantes
Simpaticomiméticos
Mecánicos
Hemorroides
Obesidad
Embarazo
Obstrucción postquirúrgica
Deterioro neurológico
Absceso rectal
Fisura rectal o anal
Úlcera rectal
Tumores
Rectocele
.../...
22
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
.../...
Fisiológicos
Factores relacionados
Características:
Cambio en el patrón de la alimentación
Cambio en el tipo de alimentos ingeridos
Disminución de la motilidad del tracto digestivo
Higiene oral inadecuada
Aporte insuficiente de fibras
Aporte insuficiente de líquidos
Malos hábitos alimentarios
Frecuencia inferior al patrón habitual.
Heces duras.
Masa palpable.
Esfuerzo para defecar.
Disminución de los sonidos intestinales.
Sensación de plenitud o presión abdominal o rectal.
Cantidad de heces menor a la habitual.
Náuseas.
Estreñimiento Subjetivo
Autodiagnóstico de estreñimiento y abuso de laxantes, enemas y supositorios para asegurar una evacuación
intestinal diaria.
Ideas sanitarias, culturales o familiares.
Factores relacionados Apreciación errónea.
Deterioro de los procesos de pensamiento.
Expectativa de una eliminación intestinal diaria con el consiguiente abuso de
laxantes, enemas y supositorios.
Expectativa de una eliminación intestinal a la misma hora.
Características
Abuso de laxantes
Abuso de enemas
Abuso de supositorios
Estreñimiento, riesgo de
Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o
incompleta de las heces o eliminación de heces duras o secas.
Cambios ambientales recientes,
Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar,
Actividad física insuficiente,
Funcionales:
Hábitos de defecación irregulares.
Problemas durante la defecación como falta de tiempo, posición inadecuada o falta de intimidad.
Debilidad de los músculos abdominales.
Psicológicos:
Estrés emocional, Depresión, Confusión mental.
Malos hábitos alimentarios, disminución de la motilidad del
Factores de riesgo
tracto gastrointestinal, higiene oral o dentición inadecuadas,
aporte insuficiente de fibras y líquidos, cambio en el tipo de aliFisiológicos:
mentos ingeridos o en el patrón de alimentación.
Deshidratación.
Agentes antilipémicos, sobredosis de laxantes, Carbonato
Cálcico, Antiácidos que contengan aluminio, Antiinflamatorios no esteroideos, Opiáceos, Anticolinérgicos, Diuréticos,
Farmacológicos:
Sales de Hierro, Sedantes, Fenotiacidas, Simpaticomiméticos, Antidepresivos, Sales de Bismuto, Bloqueantes de los
canales del Calcio.
.../...
23
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
.../...
Factores de riesgo
Mecánicos:
Absceso o úlcera rectal.
Embarazo.
Fisura rectal o anal.
Tumores.
Megacólon o enfermedad de Hirschsprung.
Desequilibrio electrolítico.
Prolapso rectal.
Agrandamiento prostático.
Estenosis rectal o anal.
Rectocele.
Obstrucción postquirúrgica.
Hemorroides.
Diagnósticos de estreñimiento de la NANDA
1.6. Dolor
1.6.1. Introducción
El dolor constituye un hecho consustancial de la vida y ésta difícilmente sería concebible sin su presencia. Algunas enfermedades que cursan con ausencia de percepción dolorosa conllevan múltiples
problemas para los afectados, que pueden, incluso, perder la vida por el conocimiento tardío del cuadro.
Es evidente, por tanto, que la nocicepción constituye una función fisiológica indispensable para mantener la integridad del organismo, evitar su deterioro y prevenir su destrucción.
Sin embargo, con frecuencia altera la vida de muchas personas, dificulta sus actividades cotidianas y
les provoca un estado de sufrimiento que a veces les lleva a desear su propia muerte.
¿Por qué el dolor deja de ser un mecanismo de defensa para convertirse en un elemento de agresión?
1.6.2. Concepto y clasificación del dolor
Probablemente la mejor definición de dolor es la que aporta la International Association for the Study
of Pain (IASP), que dice:
«Es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o no a una lesión tisular, o que se
describe con las manifestaciones propias de tal agresión».
Esta definición reúne los conceptos más importantes que deben tenerse en cuenta al abordarlo
terapéuticamente.
En primer lugar, el dolor no se describe exclusivamente como una sensación fruto de la estimulación
de las vías nociceptivas aferentes o de las estructuras del sistema nervioso central.
Implica al mismo tiempo la existencia de un factor emocional que modela de forma definitiva la
percepción consciente final por quien lo sufre, lo que reconoce la expresión vivencial de tal experiencia.
En segundo lugar, desvincula el dolor de la lesión hística aparente, con lo que no lo condiciona a la
existencia de una lesión anatómica macroscópica.
Podríamos hacer varias clasificaciones atendiendo a la cualidad del dolor (localizado, irradiado, difuso, fantasma, penetrante), a la fisiología (somático, visceral, psicosomático), etc., pero nos centraremos en
la que, a nuestro juicio, es la más importante y va a condicionar la terapéutica a seguir:
24
a) Dolor agudo: es el que aparece tras una lesión tisular por la activación inmediata de los mecanismos del dolor. Constituye una alarma fisiológica para limitar el daño e iniciar la reparación hística.
Suele ser localizado y continuo.
La duración es inferior a seis meses.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
b) Dolor crónico: es el que persiste más allá de un período razonable tras la lesión que lo causó (6
meses). Carece de propiedades fisiológicas reparadoras y es síntoma de una enfermedad continua o en brotes. En ocasiones, se mantiene en ausencia de lesión y constituye con frecuencia la
única manifestación de enfermedad. Suele ser difuso.
CARACTERÍSTICAS
DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO
MISIÓN
Biológica
Ninguna
COMIENZO DEL ALIVIO
Rápido
Lento
DURACIÓN DEL ALIVIO
Corta
Permanente
VÍA ANALGÉSICOS
Parenteral
Oral–rectal
DOSIS ANALGÉSICOS
Estándar
Individualizada
PAUTA
Horaria/condicional
Horaria
ANALGESIA DE RESCATE
Siempre pautado
Siempre pautado
SEDACIÓN
Posible
No deseable
PSICOTROPOS
Raras veces
Frecuentes
ASPECTOS
CONCOMITANTES
Alteración del sueño, anorexia,
Dilatación pupilar, diaforesis, taquidisminución de la libido, estreñicardia, taquipnea
miento, cambios de la personalidad
ESTADO EMOCIONAL
Cansado–ansioso
Deprimido
Diferencias entre el dolor agudo y el crónico
1.6.3. Fisiología del dolor
Los receptores del dolor se denominan nociceptores, y son las terminaciones de las neuronas aferentes que transportan impulsos nerviosos hasta las astas posteriores de la médula espinal.
Los hay de dos tipos:
– Nociceptores A–delta (de conducción rápida).
– Nociceptores C (de conducción lenta).
Están distribuidos a nivel de piel y mucosas (los A–delta), articular, muscular y visceral, siendo básicamente nociceptores C los que se encuentran a nivel de las vísceras.
La estimulación y posterior conducción a través de sus fibras es desencadenada por diferentes causas: mecánicas, químicas, térmicas, eléctricas, etc.
La activación de los receptores desencadena la liberación de determinadas sustancias a nivel local
(histaminas, prostaglandinas...), que provocan un aumento de la vascularización a ese nivel, con el consiguiente proceso inflamatorio.
Estas neuronas bipolares tienen su soma en los ganglios raquídeos, y el axón penetra en la médula
espinal a nivel posterior. Al hacer sinapsis a este nivel se liberan neurotransmisores (sustancia P, neurocinina A) que intensifican el estímulo doloroso.
El impulso atraviesa la médula por las vías ascendentes, pasa por el haz espinotalámico, hasta llegar
finalmente a la corteza cerebral. La corteza, tras recibirlo, envía estímulos eferentes o motores.
Existen conceptos importantes a tener en cuenta cuando se aborda el dolor como tema:
25
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Umbral de Dolor: no todos sentimos el mismo dolor con idéntico estímulo. El umbral es la cantidad de estímulo doloroso que requiere una persona para sentir dolor.
– Tolerancia al Dolor: capacidad que tiene el individuo para soportar el dolor.
1.6.4. Metodología de la valoración dolorosa
La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias que justifican lo difícil que es saber con precisión la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.
Por tanto, se deben tener en cuenta una serie de factores antes de cuantificar el dolor:
– Como experiencia emocional el dolor es algo subjetivo: sólo el paciente sabe si le duele y cuánto
le duele, por ello debe ser él mismo quien lo cuantifique.
– En ocasiones se acompaña de signos externos como la expresión facial, taquicardia, hipertensión
arterial, hiperventilación, etc., que no siempre están en proporción a la magnitud de la algia.
– El dolor no está siempre relacionado con la alteración o grado de lesión del paciente (sobre todo
el dolor crónico).
1.6.4.1. Características definitorias del dolor
– Informe verbal o codificado.
– Posición antiálgica.
– Gestos de protección.
– Conducta de defensa.
– Máscara facial.
– Trastornos del sueño.
– Estrechamiento del foco de atención.
– Cambios en el apetito.
– Conducta expresiva.
– Respuestas autónomas (dilatación pupilar, diaforesis, FC, TA...).
– Alteración en la capacidad de seguir actividades previas.
– Reducción de la interacción con los demás.
– Cambios ponderales (dolor crónico).
A pesar de la dificultad para cuantificar el dolor, es preciso realizarla previo al inicio del tratamiento. Las
valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la enfermedad nos ayudarán a evaluar mejor su efectividad.
Los métodos de valoración del dolor se dividen en objetivos y subjetivos.
1.6.4.2. Métodos subjetivos
Son los más utilizados en la práctica clínica y se basan en la cuantificación del dolor por parte del paciente.
1. Escalas Descriptivas Simples (EDS) o Escalas de Valoración Verbal (EVV)
26
Es unidimensional. En su forma más simple se pregunta al enfermo si tiene o no dolor, o si su dolor
se ha aliviado.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
En éstas los pacientes utilizan adjetivos para describir la magnitud del dolor, que van desde el «no
dolor» hasta el «dolor insoportable».
0
Ningún dolor
1
Dolor ligero
2
Dolor moderado
3
Dolor intenso
4
Dolor insoportable
Estas escalas miden el grado de alivio, lo que en ocasiones puede ser beneficioso para los sanitarios.
Tiene las ventajas de la rapidez y simplicidad, aunque en ocasiones el número de adjetivos puede ser
insuficiente y limitado según el tipo de paciente.
2. Escalas Numéricas de Valoración (EVN)
Consiste en valorar el dolor mediante números que irán de menor a mayor intensidad según la magnitud.
La más utilizada es la escala de 0 a 10.
0
No dolor
10
Máximo dolor imaginable
3. Escala Visual Analógica (EVA)
Es el método subjetivo más empleado en la práctica. Consiste en una línea recta o curva, horizontal o
vertical, de 10 cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran los dos polos opuestos de la intensidad.
El paciente debe marcar en la línea el lugar al que cree que corresponde su dolor. La línea recta parece
ser la más fácil de entender para los pacientes.
4. Cuestionarios
Los métodos descritos hasta ahora nos hacen mención sólo de la intensidad, sin valorar aspectos muy
importantes (incapacidad, alteración de la afectividad, etc.). Hablaremos principalmente de dos cuestionarios:
– Cuestionario de McGill: es el más reconocido y usado en las clínicas del dolor. Se usa fundamentalmente en el dolor crónico.
Consiste en presentar al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones
que integran la experiencia dolorosa: la sensorial y la afectiva, junto con una vertiente evaluativa.
Encontramos 78 adjetivos de dolor en 20 grupos distintos que reflejan las dimensiones antes
mencionadas.
– Cuestionario de Lattiner: es más limitado que el de McGill pero con la ventaja de su fácil entendimiento y rápida realización.
Contempla varios apartados: intensidad del dolor, incapacidad, frecuencia del dolor, cantidad de
analgésicos que precisa y distorsión del sueño.
La puntuación máxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realizado
(ante una igualdad de la intensidad, con mejoría del sueño y disminución de la frecuencia, el
paciente mejora).
1.6.4.3. Métodos objetivos
El guiarnos por datos externos parece en principio más fiable, aunque en la práctica es de utilidad
casi exclusiva en el dolor agudo:
– Valoración por parte de un observador del comportamiento del paciente (agitación, ansiedad, expresión facial, movilidad, tiempo de sueño).
27
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Determinación de cambios fisiológicos (TA, FC, FR, sudoración...).
– Determinaciones bioquímicas (niveles de endorfinas, catecolaminas, cortisol, hormona
antidiurética...).
Por su difícil realización quedan reducidas a estudios clínicos y experimentales.
Por último, recordar que otra forma de valorar el estado del dolor sería la medición del consumo de
analgésicos. Será misión del equipo sanitario que lleva a cada paciente elegir el método que crea mejor
y más conveniente en cada caso.
1.6.4.4. Factores que modifican el dolor
AUMENTA
DISMINUYE
Insomnio
Sueño
Miedo
Descenso de la ansiedad
Depresión
Empatía
Ambiente poco confortable
Comprensión
Vejez
Aumento de la autoestima
Escasa autoestima
Ocio
1.6.5. Tratamiento del dolor
1.6.5.1. Principios básicos en la estrategia analgésica global
Origen y valoración del dolor:
a) ¿Qué duele? Identificación de la fuente.
b) ¿Cómo duele? Somático, visceral, cólico.
c) ¿Cuánto le duele? Cuantificación.
Terapéutica global: asociación de distintos fármacos y métodos antiálgicos, si fuese preciso. Estará
condicionado por la intensidad dolorosa.
Integridad del paciente: es prioritario el mantenimiento de un elevado grado de actividad física
y capacidad de comunicación del paciente, por encima incluso del control del dolor. Se habla de dolor
tolerable y se relegan a un segundo plano las técnicas invasivas y destructivas (bloqueos neurolíticos y
secciones nerviosas), siempre que supongan riesgo de secuelas e invalideces.
Psicoterapia de apoyo: el dolor no sólo se siente, sino que también se sufre, por ello hay que brindarle el necesario apoyo emocional. A veces sólo bastan unas palabras o explicaciones sencillas sobre
el dolor, los analgésicos o la técnica antiálgica para potenciar la eficacia del tratamiento y lograr que se
tranquilice el paciente.
Cualquier planificación antiálgica pasará por cumplir tres objetivos bien diferenciados:
a) Alivio del dolor en reposo.
b) Incremento de las horas de sueño.
28
c) Mejoría del dolor a la movilización.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
1.6.5.2. Modalidades antiálgicas
En la actualidad se dispone de un eficaz arsenal terapéutico contra el dolor, compuesto por múltiples
y modernos analgésicos, junto con diferentes técnicas antiálgicas:
– Neurofarmacología analgésica.
– Técnicas invasivas.
– Administración de morfina intratecal.
– Técnicas neuromoduladoras y neuroestimulativas.
1. NEUROFARMACOLOGÍA ANALGÉSICA
– Principales grupos analgésicos:
* AINES y analgésicos no morfínicos.
* Opiáceos débiles y potentes.
* Fármacos coadyuvantes.
– Vías de Administración:
* Oral.
* Sublingual.
* Rectal.
* Nasal.
* Vaginal.
* Endovenosa.
* Intramuscular.
* Subcutánea.
* Espinal.
* Intrapleural.
– Regímenes de administración:
* Pauta regular.
* A demanda del enfermo.
* Perfusión continua.
* A demanda controlada.
Empleo de analgésicos Anti–Inflamatorios No Esteroideos (AINES)
A) Características generales
– Este grupo de fármacos tiene en común el reducir o inhibir la síntesis y liberación de
prostaglandinas.
– Tiene un estrecho margen entre la dosis techo y la dosis eficaz.
– La indicación principal es el dolor somático inflamatorio, tanto leve como moderado.
– Son de adicción nula y tolerancia escasa.
– Su principal efecto adverso es la irritación de la mucosa gástrica.
29
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
B) Clasificación
– Analgésicos antipiréticos:
* Derivados del paraaminofenol (paracetamol y propacetamol).
* Derivados de las pirazolonas (metamizol y la propifenozona).
– Analgésicos antiinflamatorios:
* Derivados del ácido acético (diclofenaco, indometacina, ketorolaco).
* Derivados del ácido carboxílico (salicilatos, ácido salicilato de lisina).
* Derivados del ácido propiónico (naproxeno, ibuprofeno).
* Derivados del ácido antranílico (ácido niflúnico).
* Derivados del oxicam (piroxicam).
C) Indicaciones
– Dolor óseo y musculoesquelético.
– Dolor visceral leve o moderado.
– Algias infantiles.
– Son de reducida o nula validez en el dolor por desaferenciación o derivado de atrapamiento
nervioso.
D) Normas generales en el manejo de los AINES
– Identificación correcta de la fuente álgica y evaluación de la intensidad.
– Elección del AINE y la dosis adecuada en cada cuadro. Ejemplos: un AINE con rapidez en la acción:
metamizol; un AINE con mayor duración: diclofenado retard; un AINE con mayor poder antiinflamatorio: naproxeno.
– Correcta protección gástrica.
– Son analgésicos versátiles y pueden alternarse, asociarse, y complementarse.
E) Efectos adversos
– Molestias gástricas.
– Trastornos hematopoyéticos (alteran la función plaquetaria).
– Hipersensibilidad.
– Disminución de la función tubular y glomerular.
– Interaccionan por su gran unión con las proteínas (potencian a los dicumarínicos con un aumento del tiempo de protombina).
– Empleo de morfínicos:
1. Clasificación farmacológica
* Agonistas totales (morfina, metadona, tramadol, codeína, meperidina).
* Agonistas parciales (buprenorfina).
* Agonistas–antagonistas (pentazocina).
2. Clasificación según el uso clínico
* Menores: codeína, dihidrocodeína.
* Intermedios: tramadol, buprenorfina.
30
* Mayores: morfina, meperidina, metadona.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Los opiáceos menores y medios no deben soprepasar las dosis máximas recomendadas debido a los importantes efectos adversos, y porque se alcanza el efecto analgésico máximo
(techo terapéutico).
3. Tipos de dolor según sensibilidad a opiáceos
* Dolor insensible:
•
Dolor por desaferenciación.
•
Dolor por espasmo muscular.
•
Distensión gástrica.
•
Tenesmo rectal.
•
Dolor central.
* Dolor parcialmente sensible:
•
Por metástasis ósea.
•
Por compresión nerviosa.
* Dolor sensible:
•
Dolor primario por exceso de nocicepción.
•
Dolor visceral.
* Dolor sensible pero de inapropiado uso:
•
Dolor secundario a obstrucción intestinal.
4. Uso de los opiáceos por vía oral
Los fármacos opiáceos administrados por vía oral constituyen un importante pilar terapéutico en el control del dolor en Atención Primaria. Existe una estrategia terapéutica consistente en la administración progresiva de estos compuestos, siguiendo la llamada «Escalera
Analgésica» de la OMS.
Los analgésicos se encuentran distribuidos en cuatro escalones distintos, a través de los cuales iremos subiendo si el dolor no se controla y es preciso recurrir a medicación más fuerte y
con mayor eficacia en el tratamiento de las algias.
– Primer Escalón. Se comienza con AINES y fármacos analgésicos no opiáceos para combatir dolores ligeros. En este primer escalón se puede usar medicación coadyuvante, si fuese necesario.
– Segundo Escalón. Hacemos frente al dolor moderado que no pudo ser controlado en la etapa anterior. Aquí se usan opiáceos menores, no opioides, y medicación coadyuvante, si está
indicado.
– Tercer Escalón. Dolor intenso. Se utilizan compuestos de acción intermedia como el tramadol o buprenorfina. Seguimos auxiliándonos en los no opioides y en la medicación coadyuvante, si se necesita.
– Cuarto Escalón. Dolor insoportable. Cuando el dolor se incrementa y/o se ha alcanzado el
techo terapéutico con los compuestos anteriores, se establece tratamiento con morfina oral.
La metadona queda como fármaco de segunda elección por su facilidad de acumulación de
efectos en tratamientos crónicos.
El tratamiento con morfina oral puede iniciarse con una Solución Oral de Morfina (SOM) cada
4 horas, a una concentración inicial de 1 mg/ml (fórmula magistral). La concentración se irá
aumentando a medida que lo haga el dolor, al objeto de administrar al paciente un mismo
volumen de líquido (10-15 ml cada 4 h).
31
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Otra posibilidad es usar la Morfina de Liberación Retardada (MLR), cada 12 horas, o incluso
cada 8 horas, si fuese preciso.
Con ambos compuestos la cantidad total de morfina por día debe de ser la misma; la única
diferencia es que se fracciona de distinta forma.
La dosis de inicio dependerá, entre otros factores, del tratamiento analgésico previo que ha tenido
ese paciente. Existen tablas orientativas basadas en la potencia equianalgésica de los opiáceos.
Las dosis iniciales deberán ser reducidas en un 30-40% si el paciente padece insuficiencia
hepática o renal grave, edad avanzada o hipotiroidismo.
5. Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento con morfina
– La prescripción se realizará mediante pauta horaria (la expresión «administrar si dolor»
debe estar prescrita en la terapia analgésica).
– Realizar un estrecho control del paciente, evaluando su estado a las 36-48 horas del inicio
del tratamiento, para adaptarlo según proceda, y vigilar la aparición de efectos secundarios.
– El paciente deberá respetar escrupulosamente tanto la dosis como la pauta horaria (en caso
de aumento súbito del dolor debe tener la opción de usar un analgésico no opiáceo a demanda: analgésico de rescate).
– El control de los efectos adversos:
* Estreñimiento: puede provocar aumento del dolor. Se aplican medidas terapéuticas
específicas como son administrar una dieta rica en fibras, abundantes líquidos, laxantes y enemas de limpieza.
* Náuseas y vómitos: administrar antieméticos (haloperidol, metoclopramida).
* Diaforesis profusa, prurito y sequedad de boca: chupar hielo o caramelos.
* Normal durante las primeras 48 h. Posteriormente tiende a disminuir. Si persiste puede indicar una dosificación excesiva.
* Confusión y alucinaciones: especialmente en ancianos. Requiere disminuir la dosis
y/o tratamiento con antipsicóticos.
* Retención urinaria: a veces precisa sondaje permanente.
* Depresión respiratoria: es excepcional cuando se usan por vía oral los opiáceos. Es
preciso perder el miedo a este efecto secundario, pero hay que extremar la vigilancia
en determinados pacientes (EPOC).
* Evitar la supresión brusca: disminuye el riesgo de síndrome de abstinencia.
* Intolerancia a la morfina: se sustituye por metadona. La intolerancia se manifiesta con
molestias digestivas importantes, alteraciones en el comportamiento y prurito.
* Contraindicada la asociación con IMAOS.
* Cuando se asocia con neurolépticos y antidepresivos tricíclicos deben usarse dosis
más bajas de lo normal, ya que se potencian mutuamente.
* No administrarse en pacientes en tratamiento crónico con morfina otro compuesto
opiáceo, y especialmente otro con propiedades antagonistas (buprenorfina, pentazocina), ya que puede aumentar el dolor y provocar síndrome de abstinencia.
* En pacientes con patología grave o edad avanzada se requiere un control más exhaustivo (riesgo de sobredosificación).
32
* Los opiáceos no están indicados en pacientes con hipertensión endocraneal.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
6. Uso de opiáceos por vía parenteral
– Indicaciones
* Control del dolor agudo de etiología conocida, cuando es difícilmente controlable
con analgésicos no opiáceos u otras terapéuticas (postoperatorios e IAM):
•
Se usan opiáceos de acción intermedia o potente, por vía subcutánea, intravenosa o intramuscular.
•
La vía más usada es la subcutánea por su comodidad y la práctica equivalencia
con la dosis intravenosa.
•
Hay que tener especial cuidado en pacientes con colapsos vasculares, ya que
puede provocar la ausencia de efecto analgésico y posterior sobredosificación
cuando se restablece la perfusión tisular.
* Control del dolor crónico o canceroso cuando no está disponible la vía oral:
•
Intolerancia a la morfina por vía oral.
•
Tener en cuenta la equivalencia de morfina oral y parenteral de la siguiente forma:
¤ Por vía parenteral se administra 1/3 de la morfina que tomaba oral, si se trata
de un paciente que la necesitaba de forma reglada y durante un largo tiempo.
¤ Se administra 1/6 de la dosis oral si el uso de la morfina ha sido esporádico o
intermitente.
– Precauciones al usar opiáceos por vía parenteral
En general son válidas las recomendaciones de la vía oral, teniendo además en cuenta las
siguientes consideraciones:
* No usar meperidina o pentazocina en cardiópatas (aumenta el consumo de oxígeno
por parte del miocardio).
* La morfina puede aumentar la presión de las vías biliares en el cólico hepático.
* Evitar inyección rápida por vía intravenosa (depresión respiratoria, hipotensión o incluso colapso).
* El antídoto por excelencia es la naloxona, aunque ésta no revierte completamente los
efectos depresores de la buprenorfina.
Fármacos coadyuvantes:
Se usan a fin de aliviar el dolor en sí, pero principalmente para combatir síntomas inherentes al proceso o efectos secundarios provocados por los analgésicos.
a) Antidepresivos (tricíclicos): bloquean la reabsorción de catecolaminas (noradrenalina y serotonina). A dosis bajas son analgésicos independientemente de la acción antidepresiva. Potencian la
acción de los morfínicos. Se usa principalmente la amitriptilina.
b) Neurolépticos: se usan principalmente en cuadros de dolor acompañados de insomnio. Se debe de
iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. Uno de los fármacos más usados es el haloperidol. Los principales efectos secundarios son de tipo extrapiramidal, disquinecia, hipotensión ortostática y sedación.
c) Ansiolíticos: siempre que se indique deben de usarse por un breve periodo de tiempo. Se utilizan
en cuadros de dolor acompañados de ansiedad. Los más usados son el diacepam y midazolan.
d) Sales de litio: actúan alterando la actividad neurotransmisora. Su principal utilidad es para la cefalea por racimos durante un máximo de 7 a 10 días. El principal efecto secundario es el temblor.
Contraindicado en embarazadas y cardiópatas.
33
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
e) Psicoestimulantes: potencian la analgesia producida por opioides y aines. Contrarrestan la sedación y la disfunción cognitiva de los opiáceos. Poseen propiedades antidepresivas. El principal
es la dextroanfetamina. Los efectos secundarios más importantes son alucinaciones, delirios y
psicosis, que son más graves en ancianos.
f) Corticoides: disminuyen la inflamación y el edema al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
g) Alcohol: en dosis moderada, en forma de bebida alcohólica, actúa como sedante y potenciador
de los analgésicos en el dolor oncológico.
h) Calcitonina: anula la reabsorción ósea y tiene capacidad como neuromodulador central y
periférico.
i) Propanolol: está indicado en el tratamiento y profilaxis de la migraña.
2. TÉCNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Son aquellas que vienen a suponer una actuación directa sobre las vías nerviosas, persiguiendo la
analgesia temporal o definitiva mediante la destrucción de las mismas.
Han constituido durante muchos años la base armamentaria de las unidades del dolor.
A través del tiempo, diversas técnicas quirúrgicas han sido sugeridas, destinadas fundamentalmente
a interrumpir la vía del dolor. Las principales técnicas invasivas son:
a) Bloqueos
Implica la administración de sustancias anestésicas, generalmente asociadas a corticoides de depósito, en puntos dolorosos específicos. Tiene utilidad en neuralgias periféricas como el síndrome miofascial, neuralgia intercostal, neuralgia occipital, etc. Si el efecto es adecuado pero transitorio, una acción
más duradera puede lograrse empleando alcohol.
b) Neurectomía con radiofrecuencia
Está principalmente indicado en el lumbago crónico y en el síndrome facetario. Consiste en la sección de los nervios correspondientes a las facetas articulares mediante radiofrecuencia. Para ello es necesario la visualización radioscópica.
c) Lesión DREZ
Se fundamenta en la presencia de neuronas hiperactivas en la región del asta dorsal (dorsal root entry
zone) de la médula espinal. La causa puede ser traumática o inflamatoria, pero muchas veces es desconocida. La destrucción de dichas células que puede realizarse directamente (con láser por laminectomía)
o percutánea (con radiofrecuencia), anularía el efecto irritativo. Se ha demostrado efectiva en algunos
dolores de parapléjicos, postraumático, miembro fantasma y en neuralgias postherpéticas rebeldes.
d) Cordotomía
Comprende la sección del haz espinotalámico lateral o anterior, en el nivel medular superior al segmento comprometido. El método más difundido actualmente utiliza la vía percutánea, que requiere
de apoyo radiológico y radiofrecuencia. La operación se practica con anestesia local y se aconseja en
dolores unilaterales, bajo el nivel del cuello, preferentemente localizados a las extremidades. Se obtiene
alivio significativo en los primeros meses de un 94%, disminuyendo al año a un 60% y a los dos años a
un 40%. La selección de pacientes debiera incluir aquellos con expectativas de vida de por lo menos 6
meses, ya que es una intervención que necesita de un especialista con gran experiencia y de una infraestructura compleja. Las complicaciones comprenden trastornos esfinterianos, respiratorios y paresias,
particularmente frecuentes y severas cuando se efectúa bilateralmente, lo que hace que esto último esté
prácticamente contraindicado.
34
A continuación describiremos algunas patologías en que los procedimientos neuroquirúrgicos contribuyen al mejor manejo del dolor.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Neuralgia esencial del trigémino
Se trata de un dolor paroxístico, intenso, en una o varias ramas del nervio trigémino, que, en ocasiones, se acompaña de contractura facial (tic doloureux). Suele desencadenarse por estímulos táctiles
(zonas gatillo) y puede llegar a ser invalidante impidiendo la ingestión de alimentos.
No está clara su etiopatogenia. Como explicación se ha invocado una alteración del nervio (compresión vascular) o un mecanismo central (asociación con esclerosis múltiple, descargas epileptiforme). Una tercera posibilidad es que la irritación crónica del nervio produciría una falla en la inhibición normal del dolor a nivel del núcleo
del trigémino, respondiendo éste con descargas dolorosas de tipo epileptiforme. Así se entendería la acción
terapéutica de los anticonvulsivantes, pero no explica la remisión espontánea que existe en algunos pacientes.
El examen neurológico no muestra signos de déficit y su estudio debe comprender TC (posibilidad
de tumor, MAV u otra patología) y análisis maxilofacial (alteración dental, disfunción de la articulación
temporomandibular) que descarten una causa específica (neuralgia secundaria del trigémino).
El tratamiento inicial es farmacológico, siendo el medicamento de elección la carbamazepina (600-800
mgr/día en forma progresiva) y como alternativas baclofeno (15-20 mgr/día en forma progresiva) y clonazepam (2-8 mgr/día en forma progresiva). La eficacia en un comienzo alcanza el 90%, existiendo un 10% de pacientes que no tienen tolerancia a la droga o no reaccionan favorablemente. La efectividad sin embargo disminuye en el curso del tiempo, encontrándose a lo largo de 10 años que el 75% no responde a este tratamiento.
En ellos se plantea el tratamiento quirúrgico que comprende el aborde percutáneo y la cirugía intracraneana.
a) Vía percutánea
Pretende interrumpir o modificar la aferencia a nivel del ganglio de Gasser. Dos son las técnicas más
usadas: termocoagulación selectiva con radiofrecuencia y compresión del ganglio trigeminal con un balón.
– Termocoagulación con radiofrecuencia:
Según la distribución topográfica de las diferentes ramas del nervio trigémino, es posible lesionar
selectivamente las correspondientes a una rama en particular. Por otro lado, la aplicación de calor a
una temperatura determinada va a destruir las fibras de pequeño calibre correspondientes al dolor,
dejando intactas las fibras gruesas encargadas del tacto. De tal modo es posible producir analgesia
con conservación de la sensibilidad táctil. El método consiste en introducir percutáneamente bajo
anestesia local un electrodo en el cavum Meckel. Se controla con radioscopia y se aplica estimulación que permite identificar la rama sintomática. Confirmado esto, se administra anestesia general
de corta duración y se realiza la coagulación a temperatura de 68ºC-70ºC durante 1 a 2 minutos.
Posteriormente se comprueba el nivel de analgesia, pudiendo repetirse el procedimiento si el efecto
no fuere adecuado. Dado la simplicidad del método puede ser realizado incluso en enfermos de alto
riesgo (ancianos o compromiso sistémico importante) y ser repetido cuantas veces sea necesario.
– Compresión del ganglio de Gasser:
Se basa en el hecho observado empíricamente, en operaciones a cráneo abierto, que la compresión mecánica del ganglio de Gasser hace desaparecer la neuralgia. El método es semejante al de
la radiofrecuencia pero, en lugar de un electrodo, se introduce un catéter de Fogarty n.º 4, el cual
se infla en el cavum Meckel durante 2 a 6 minutos y luego se retira. La ventaja sería que no deja
déficit sensitivo importante y no precisa de un aparato lesionador que es de alto costo. Durante
el procedimiento puede existir bradicardia importante y ocasionalmente ocurre paresia de la
musculatura pterigoidea. Los resultados son similares a la termocoagulación.
b) Vía intracraneana
Tiene como objetivo actuar directamente sobre la raíz sensitiva del nervio trigémino en su emergencia
del tronco del encéfalo. Para ello es necesario efectuar craniectomía de fosa posterior, anestesia general y gran
expedición quirúrgica. Se distinguen dos tipos: descompresión neurovascular y sección parcial del nervio.
Neuralgia postherpética
Ocurre por la infección del virus Herpes Zóster, que se acompaña de erupción vesicular en el trayecto
de un nervio. Generalmente se desarrolla en el territorio intercostal y en un 20% en el nervio trigémino.
35
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Ocasiona dolor intenso, de tipo urente, que en la mayoría de los casos desaparece en el curso de 2 a 4
semanas. En el 10% de los pacientes persiste luego de este tiempo, siendo su tratamiento dificultoso.
Además de la asociación carbamazepina-amitriptilina, de beneficio es el empleo de aplicación tópica
de capsaicina o lidocaína gel. A pesar de ello, ocasionalmente no se observa respuesta satisfactoria,
planteándose tratamiento quirúrgico. Desgraciadamente rizotomía, cordotomía, neurectomías y termocoagulación (en caso de compromiso del trigémino), no se han mostrado efectivas. Sólo la lesión Drez ha
demostrado en cierto modo buenos resultados pudiendo ser indicada en última instancia.
Neuralgia de Arnold
Afecta unilateralmente la región posterior de la cabeza, existiendo un dolor exquisito en el sitio de
emergencia del nervio occipital mayor, cuya presión desencadena la neuralgia. Como prueba terapéutica se propone la infiltración del nervio con anestésico, siendo el tratamiento definitivo la neurectomía.
Causalgia
Generalmente producto de un trauma parcial de un nervio periférico, consiste en dolor urente, disfunción autonómica y cambios tróficos. Se piensa que es debido a una liberación anormal de epinefrina
en las terminaciones simpáticas junto con hipersensibilidad secundaria a denervación. El tratamiento
comprende bloqueos con guanetidina y excepcionalmente simpatectomía.
Miembro fantasma
Se refiere al dolor del miembro inexistente. No está clara su etiología, invocándose factores emocionales, hipersensibilidad por denervación o cortocircuitos en las vías de transmisión del dolor. Su tratamiento puede ser extremadamente difícil, recomendándose especialmente la neuroestimulación o
cordotomía percutánea.
Dolor de origen oncológico
En el 55% al 85% de los pacientes con cáncer avanzado el dolor es un problema importante. Puede
ser debido a la enfermedad en sí en un 79% (compresión, invasión, distensión, etc.), a procedimientos
terapéuticos (cirugía, radioterapia, quimioterapia) y otros (2%). Con la modalidad del tratamiento farmacológico escalonado que comprende inicialmente analgésicos corrientes, luego opiáceos menores y
coadyuvantes, y finalmente opiáceos mayores, se obtiene un control del dolor en alrededor del 90% de
los casos. El tratamiento neuroquirúrgico juega un papel en aquellos caso rebeldes recomendándose,
según el caso, la cordotomía percutánea o el empleo de morfina intraespinal o intraventricular.
Dolor crónico no maligno
Existe una variedad de situaciones en que el dolor persistente, aunque no debido a una enfermedad
evolutiva, crea un conflicto personal, familiar y laboral de tal cuantía que puede ser considerado invalidante. A modo de ejemplo, podemos citar el lumbago crónico, la artritis reumatoide, dolor postcirugía
de la hernia discal... Si bien es cierto que en la mayoría de estos pacientes existe un componente emocional importante, la principal causa deriva de un mal manejo inicial de la dolencia, la cual es minimizada
por parte del equipo médico. Es común que se les catalogue de “psiquiátricos” o “simuladores” o ser
derivados a diferentes especialistas, lo que crea en el individuo un clima de desconcierto y frustración.
La mejor forma de disminuir el número de estos paciente es un adecuado análisis inicial de cada caso en
particular que permitiría realizar precozmente el tratamiento, ya sea bloqueando los puntos dolorosos,
administrando el fármaco específico o empleando determinadas técnicas psicoterapéuticas.
La mejor compresión de los mecanismos del dolor ha llevado en el último tiempo a contemplar técnicas no ablativas, en especial la utilización de la morfina intratecal y la neuroestimulación antiálgica.
3. ADMINISTRACIÓN DE MORFINA INTRATECAL
La infusión espinal de morfina en el dolor oncológico está indicada en los siguientes casos:
1. Pacientes en tratamiento con opiáceos orales que obtienen alivio eficaz de su dolor pero a costa
de unos efectos secundarios que deterioran de manera importante su calidad de vida.
2. Pacientes que no alivian su dolor con opiáceos orales a altas dosis.
36
3. Pacientes con imposibilidad para la deglución.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
En cualquiera de los casos, la administración de opiáceos espinales puede realizarse de dos formas:
en bolos pautados a horas fijas o en infusión continua mediante conexión del catéter a una bomba de
infusión. Las bombas de infusión pueden ser externas o internas (implantables) y, en el caso de que la
infusión vaya a realizarse por vía intratecal (espacio subaracnoideo), la utilización de una bomba de infusión es imprescindible para evitar una infección meníngea. Los sistemas para la administración espinal
de fármacos son los siguientes:
1. Catéteres percutáneos.
2. Catéteres subcutáneos tunelizados.
3. Reservorios subcutáneos: están indicados cuando se quiere realizar un tratamiento intratecal
continuo.
En cualquiera de los sistemas mencionados puede realizarse la administración en bolos o conectando una bomba externa programable.
4. Sistemas totalmente implantables.
La ventaja sobre la administración sistémica es que disminuye la sedación, confusión, náuseas, constipación, requiere dosis menores y la acción es más rápida. Puede ser intraespinal o intraventricular.
a) Intraespinal
Implica la instalación de un catéter en el espacio epidural o subdural administrándose 2-3 mgr de
morfina en forma intermitente o continua, si se conecta a una bomba de infusión subcutánea que es
de alto costo. Es de gran ayuda en pacientes con dolor pélvico, abdominal o de extremidades. Entre los
efectos adversos se han descrito retención urinaria, infecciones y desarrollo progresivo de tolerancia, lo
que obliga a aumentar de forma importante las dosis de narcótico.
b) Intraventricular
La principal indicación es aquellos pacientes con cáncer diseminado o del macizo craneofacial. Su
fundamento es la existencia de receptores morfínicos en la vecindad del sistema ventricular, de tal modo
que la acción de la morfina será tanto más eficiente cuanto más próxima a ellos se administre. De hecho,
la analgesia se logra en forma rápida, el efecto es duradero y, al requerir mínimas cantidades, la posibilidad de desarrollar tolerancia es menor. El tratamiento se inicia con 0,5 mgr de morfina administrados
a través de un reservorio subcutáneo conectado al ventrículo lateral (se instala bajo anestesia local mediante una técnica neuroquirúrgica sencilla). La duración del efecto analgésico es en promedio de 24 h,
la infección escasa (7%) y rara vez es necesario aumentar la morfina sobre 5 mgr durante el período que
dura el tratamiento. Los fenómenos no deseados son transitorios y comprenden prurito, náuseas, sopor
y retención urinaria.
4. TÉCNICAS NEUROESTIMULADORAS Y NEUROMODULADORAS
Emplean fundamentalmente alguna energía (eléctrica, calórica, electromagnética...):
Electroestimulación periférica y central
Tiene su origen en la teoría de la compuerta, la cual señala que estímulos antidrómicos desencadenados por neuronas presentes en el asta dorsal inhibirían el paso del dolor hacia los centros superiores.
Este mecanismo se ha podido reproducir enviando estímulos transcutáneos mediante sencillos dispositivos llamados TENS (transcutaneous electrical neuroestimulation) aplicados externamente. Algunos
autores postulan que se obtendrían mejores efectos introduciendo electrodos en el espacio epidural
conectado a un estimulador subcutáneo. Sin embargo, los resultados obtenidos, su alto costo y deterioro del material conductor no han justificado su difusión.
– Hidroterapia.
– Termoterapia y crioterapia.
– Magnetoterapia y laserterapia.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Fisio y cinesiterapia.
– Otros (acupuntura).
1.6.6. Atención de Enfermería al paciente con dolor
1.6.6.1. Aspectos a explorar en la entrevista
– Descripción morfológica del dolor: localización, intensidad, descripción, síntomas acompañantes...
– Antecedentes: situaciones atenuantes o agravantes, pensamientos asociados (preocupaciones),
conductas (ejercicio, trabajo...).
– Consecuencias: cambios en la participación de actividades y respuestas familiares.
– Desarrollo de un día normal.
– Uso de la medicación.
– Tratamientos previos y resultados.
1.6.6.2. Tratamiento psicológico del dolor
Buscamos alcanzar dos metas:
1. Cambios en el concepto de dolor, y que el paciente conozca la influencia de las variables biológicas, ambientales y de personalidad de una manera individualizada. Esto se lograría mediante
el entrenamiento en los diarios del dolor.
2. Adiestramiento en las habilidades de autocuidado, que tendría los siguientes objetivos:
– Reducción del dolor que manifiesta el paciente. A estas técnicas de autodominio del dolor se
dirigen principalmente los componentes fisiológicos y cognitivo-emocionales que la experiencia conlleva. Las técnicas de relajación están dirigidas a la disminución de la percepción
del dolor y a la prevención de posibles nuevos episodios.
Entre los métodos más aconsejados se encuentra la relajación progresiva de Jakobson, y el entrenamiento de la respiración diafragmática.
– Reducción de las conductas de queja, así como la disminución de la atención por parte de las
personas significativas.
– Encontrar el nivel de actividad que no exacerbe el dolor y permita realizar las actividades
normales y obligadas.
– Reforzamiento de la adhesión al tratamiento.
1.6.6.3. Comunicación con el paciente
Para prestar verdadero apoyo psicológico al paciente con dolor, durante la entrevista se pueden
utilizar las siguientes habilidades:
Empatizar
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Saber ponerse en el lugar del otro. Esta habilidad tiene dos efectos sobre el enfermo: por un lado,
da la idea de que el profesional entiende cómo puede estar sintiéndose el enfermo; por otro, ayuda a
cortar los ataques del paciente que normalmente llega a la consulta con pensamientos del tipo «nadie
se preocupa de mí...».
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Reforzar
Consiste en saber proporcionar consecuencias positivas ante comportamientos que se desee incrementar,
es decir, enfrentamiento positivo al dolor, autocuidado y autonomía, incremento de la actividad, ejercicio, etc.
Retirada de atención
Se aplica cuando se detectan conductas de queja o dependencia que no son necesarias. Esta técnica
es difícil de manejar, y si no se hace bien puede dar la impresión de que el paciente no nos interesa, por
lo que conviene combinarlo con la empatía.
Informar
Saber emitir mensajes de forma clara y precisa. Toma una especial importancia en temas como el de
la medicación y los hábitos de vida a seguir. Hay que tener en cuenta que la información resta angustia
y ansiedad a las personas.
2. Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en
la población anciana
Sobre la base del modelo antes mencionado de Virginia Henderson la relación de necesidades que
se van a desarrollar es la siguiente:
1. Respirar.
2. Beber y comer.
3. Eliminar.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Estar limpio, aseado y proteger los tegumentos.
9. Seguridad.
10. Comunicación y expresión de la sexualidad.
11. Actuar según creencias y valores.
12. Ocuparse para realizarse, recrearse/ocio.
13. Aprender.
2.1. Necesidad de respirar
Las personas, para su supervivencia, necesitan captar del aire el oxígeno imprescindible para el metabolismo celular, así como eliminar de este el anhídrido carbónico resultante del mismo. Para satisfacer
esta necesidad se ha de disponer no sólo de un correcto aparato respiratorio que permita el proceso de
la ventilación pulmonar (inspiración + espiración), sino de un adecuado sistema cardiocirculatorio que
posibilite el transporte y difusión de los mencionados gases. En el caso del anciano, los cambios que
presenta, respecto a esta necesidad, están en relación con su proceso de envejecimiento desde el punto
de vista físico/biológico, fundamentalmente y de las condiciones de su entorno.
39
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
2.1.1. Manifestaciones de independencia
Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal, o que la
mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Respira de forma silenciosa, rítmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las 15-25
respiraciones por minuto.
– Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto.
– Conserva una adecuada respuesta tusígena que le posibilita eliminar al exterior un producto mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener permeables las
vías aéreas.
– Presenta un sistema de transporte e intercambio aéreo adecuado a sus requerimientos orgánicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras, cálidas y de coloración rosada.
– Trata de mantener, dentro de su entorno más cercano, un ambiente limpio y saludable, libre de
contaminación.
2.1.1.1. Dimensión físico/biológica
Cambios físicos como: modificación de la caja torácica, reducción/modificación de las estructuras
anatómicas (pulmón, corazón y vasos), pérdida de elasticidad a todos los niveles, Disminución de la
función respiratoria, modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos que tienen relación con los actos de la respiración: musculoesquelético, sanguíneo, digestivo, etc., son algunos de los
cambios que habrá que valorar para determinar en qué medida modifican la satisfacción de la necesidad
de respiración en el anciano.
Una actividad física moderada y sistemática favorecerá cambios significativos respecto a las modificaciones anteriormente comentadas.
2.1.1.2. Dimensión social/situacional
– Los hábitos de vida del anciano: tabaco, alimentación, actividad física, higiene y vestido...
– La actividad laboral previa: minería, marinería, construcción, textiles...
– Entorno medio ambiental: clima, altitud, contaminación...
– Las condiciones de su vivienda.
– Efectos adversos de alguna medicación.
2.1.1.3. Dimensión psicológica
Trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresión, estrés, ira... y las manifestaciones externas
de estos: llanto, gritos... pueden influir negativamente.
2.1.2. Manifestaciones de dependencia
Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta cambios
en la función respiratoria del tipo de:
– Tendencia a una respiración menos profunda y abdominal.
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– Tos irritativa y menos eficaz.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
– Cansancio fácil.
– Suspiros frecuentes.
– Uso de músculos accesorios en situaciones de mayor demanda.
– Ruidos respiratorios (ronquidos).
– No es capaz de mantener un ambiente limpio saludable, libre de contaminación (entorno
cercano-domicilio).
2.1.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Limpieza ineficaz de las de las vías aéreas.
– Patrón respiratorio ineficaz.
– Riesgo de asfixia.
– Riesgo de aspiración.
2.2. Necesidad de alimentación
La ingesta adecuada de los alimentos así como las cantidades de los nutrientes básicos es imprescindible para que el anciano pueda tener el aporte energético necesario para desarrollar las AVD, sentirse
vital y prevenir procesos de salud que pueden ser frecuentes en la población anciana.
Es importante garantizar una dieta equilibrada con el aporte de líquidos que se corresponde con
el envejecimiento. Un conocimiento amplio de los cambios nos permite trabajar la alimentación del
anciano desde la normalidad, tratando de realizar valoraciones periódicas para no entrar en situaciones
de déficit.
Siendo, también, esta necesidad de vital importancia para la supervivencia del individuo requiere
por parte de la enfermera una intervención y seguimiento continuado. La mayoría de las veces es necesario cambiar hábitos . Es precisamente este aspecto el más complejo. El anciano tiene hábitos adquiridos de muchos años que, a su vez, están contextualizados en su entorno, costumbres y tradiciones. Todo
ello –costumbres, tradiciones, valores– muy arraigado en nuestra población mayor y que le da sentido
a su identidad.
2.2.1. Manifestaciones de independencia
Un anciano es independiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Conoce los alimentos y los nutrientes que le aportan esos alimentos.
– Puede desplazarse para la adquisición de los mismos.
– Tiene los recursos económicos suficientes para adquirirlos.
– Es capaz de elegir los alimentos en función de sus gustos, posibilidades económicas, y requerimientos nutricionales.
– Realiza la elaboración de los mismos de forma sana y adecuada a los cambios del proceso de
envejecimiento.
– Realiza la ingesta de los alimentos de forma correcta en cuanto a los ritmos, cantidades, masticación, deglución...
41
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
2.2.1.1. Dimensión física y/o biológica
– Los cambios sensoriales relacionados con el gusto y olfato que modifican la capacidad de degustar
los alimentos o disfunciones visuales que dificultan, en algunos casos, las posibilidades de adquisición o elaboración de las dietas son algunos de los indicadores que deben ser tenidos en cuenta.
– La valoración de la capacidad funcional –desplazamiento, elaboración de dietas...– o actividad
física realizada de forma sistemática –gasto energético–, orientarán sobre la posibilidad de adquisición de los alimentos así como el tipo y cantidad de los mismos.
– En cuanto a los cambios de los órganos o sistemas es importante el estado de la boca –estado de
las piezas, prótesis, fuerza de presión o estado de las encías...–.
Posiblemente sea la boca una de las áreas que más problemas nutricionales provoca al anciano. Es
importante destacar que muchos de los deterioros que presenta la boca del anciano son el resultado
de hábitos que se han practicado durante años. Ejemplo claro de ello es el estado de las piezas o pérdidas que presentan. La falta de higiene, no visitar periódicamente al odontólogo o el uso inadecuado
de las mismas son algunos de los aspectos que se observan frecuentemente en la población anciana.
– Los cambios funcionales del aparato digestivo –disminución de la motilidad, disminución de
secreción enzimática...–, propias del proceso de envejecimiento deben ser compensadas con las
adecuadas orientaciones dietéticas.
2.2.1.2. Dimensión social/situacional
– Condiciones de la vivienda en cuanto a distribución de los elementos de la cocina. Recursos
económicos que le permita una adecuada adquisición de alimentos o barreras arquitectónicas
deben ser valorados en relación con el tipo de anciano.
– Los cambios de residencia –hospitalización, ingreso en centro geriátrico o cambio de domicilio–
pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas.
– Muchas culturas consideran el acto de la comida un acto social que facilita la comunicación entre
las personas y les hacer experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros ancianos
actuales este es un factor importante.
2.2.1.3. Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica, posiblemente los parámetros más significativos a tener en cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano el acto de la comida.
– Conocimiento sobre los alimentos que le garantizan una dieta equilibrada, sobre una correcta
manipulación y conservación.
– Estado anímico.
2.2.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de alimentación cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite elegir alimentos sanos.
– Déficit funcional que le impide la adquisición y elaboración de las dietas.
– Realiza una ingesta inadecuada ya sea por déficit o exceso.
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– Presenta alteraciones o procesos patológicos que se relacionan con alguno de los aspectos comentados anteriormente, agravando los cambios propios del proceso de envejecimiento.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.2.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Alteración de la nutrición por exceso (una ingesta excesiva en relación con las necesidades
metabólicas...).
– Alteración de la nutrición por defecto (dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes
por causa de factores biológicos, psicológicos o sociales...).
– Alteración potencial de la nutrición por exceso.
– Estreñimiento subjetivo (relacionado con creencias sanitarias culturales/familiares, valoración
defectuosa, procesos de pensamiento defectuoso...).
– Estreñimiento crónico (relacionado con aporte de líquidos menor que el adecuado, aporte de
fibra menor que el adecuado, inmovilidad, falta de intimidad...).
– Déficit de autocuidados: alimentación (relacionado con alteración perceptual o cognitiva, alteración musculoesquelética, depresión, ansiedad...).
2.3. Necesidad de eliminar
El organismo, para su correcto funcionamiento, ha de deshacerse de las sustancias resultantes del
metabolismo celular. Esta excreción que se produce principalmente por la orina y las heces, también por
la transpiración y la espiración pulmonar, es una actividad que requiere, por tanto, de la conjunción de
diversos sistemas corporales.
En el anciano la insatisfacción de esta necesidad le va a producir cambios importantes en todas las
áreas de su vida. Problemas de relación y salidas al exterior, higiene, dependencia de otros o económicos, son algunos de los aspectos que como ejemplo nos sitúan sobre la importancia de la misma en la
cotidianeidad del anciano. Por ello es fundamental desde la actividad de cuidados del enfermero no
olvidar la interrelación que existe con otras necesidades.
2.3.1. Manifestaciones de independencia
Podemos considerar que un anciano es independiente respecto a esta necesidad cuando:
– Conserva hábitos eliminatorios adecuados tales como:
a) Orina: elimina en 6-8 micciones entre 1.200 - 1.400 cc/día, de una orina amarilla, clara, de olor
débil, ligeramente ácida y de una densidad semejante a la del agua.
b) Heces: evacua, en horario y ritmo regular, 1-2 veces cada 1-2 días, un producto fecal de color
marrón, de olor fuerte y consistencia compacta.
– Mantiene hábitos higiénicos, relacionados con los actos de la eliminación, orientados a la prevención de infecciones.
– Conserva las capacidades psicomotoras suficientes para responder, convenientemente y a tiempo al estímulo.
2.3.1.1. Dimensión físico/biológica
Modificaciones anatomofisiológicas de los propios sistemas renal y digestivo:
– Reducción/modificación de las estructuras anatómicas.
– Pérdida de tono muscular a todos los niveles.
43
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Disminución de la capacidad vesical.
– Hipertrofia prostática en los varones.
– Enlentecimiento peristáltico...
– Modificaciones anatomofisiológicas de otros sistemas orgánicos pero que tienen relación con los
actos de la eliminación:
– Reducción de la actividad física.
– Debilidad de la musculatura pélvica y/o de los soportes anatómicos.
– Déficits sensoriales...
2.3.1.2. Dimensión social/situacional
– Cambios de domicilio, pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de eliminación, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la propia desorientación que le
produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado.
– Barreras arquitectónicas del entorno.
– Aporte de líquido inadecuado.
– Aporte dietético inadecuado.
– Creencias sanitarias culturales/familiares.
– Efectos adversos de alguna medicación.
2.3.1.3. Dimensión psicológica
Factores psíquicos:
– Trastornos emocionales.
– Déficits cognitivos.
– Disminución de las capacidades psicomotoras.
2.3.2. Manifestaciones de dependencia
Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
– Presenta una modificación en su eliminación del tipo de:
* Incremento en la frecuencia de las micciones.
* Goteo/incontinencia leve de orina al aumentar la presión abdominal (risa, tos, coger peso...).
* Urgencia urinaria.
* Polaquiuria (frecuencia mayor de una micción cada dos horas).
* Nicturia (más de dos micciones en la noche).
* Eliminación ocasional de orina antes de llegar a tiempo al lugar apropiado.
* Goteo tras la micción.
* Reducción en la cantidad y fuerza del chorro de micción.
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* Esfuerzo excesivo y/o doloroso para defecar.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
– No conoce las medida higiénicas básicas en relación con la eliminación vesical y fecal.
– Deja de realizar actividades de ocio o recreativas con otras personas por miedo a poner de manifiesto algunos de los aspectos comentados anteriormente.
– Desconoce los efectos secundarios de algunos medicamentos respecto a la satisfacción de esta
necesidad.
2.3.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
En caso de no satisfacción de esta necesidad, las manifestaciones de dependencia pueden verse
reflejadas en las características definitorias de los diagnósticos enfermeros siguientes:
– Déficit de autocuidado: uso del orinal/retrete.
– Incontinencia urinaria de esfuerzo.
– Incontinencia urinaria por urgencia.
– Incontinencia urinaria funcional.
– Incontinencia urinaria total.
– Retención urinaria.
– Estreñimiento subjetivo.
– Estreñimiento crónico.
– Diarrea.
– Incontinencia fecal.
2.4. Necesidad de movilidad y mantenimiento de una buena postura
La respuesta del anciano a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por parte del organismo, la capacidad de integrar habilidades motoras finas y gruesas que le permitan realizar Actividades de la Vida
Diaria (AVD). Ya sea deambulación, alineación corporal, autocuidados (alimentación, acicalamiento, baño...).
Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la dimensión física, así como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicológica, permanezcan
en las mejores condiciones, debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermería debe garantizar desde el medio extrahospitalario. De tal forma que, el anciano dentro de su contexto (domiciliario) y
su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer su necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del resto
de las necesidades.
2.4.1. Manifestaciones de independencia
Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad de
movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal cuando:
– Es autónomo en la realización de sus actividades cotidianas o AVD, se percibe como tal y es capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutando de ese
nivel de autonomía física. Tales como adaptación de mobiliario, adecuación de puntos de luz, o
eliminación de obstáculos que favorecen el riesgo de caídas o limitan la actividad.
45
 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Mantiene posturas alineadas y anatómicamente correctas en situación erecta y en situación de
reposo y es capaz de buscar, si los necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus necesidades
de deambulación, alimentación, higiene...
– Realiza regularmente actividades que le previene los procesos degenerativos (rigidez, deformidad, aislamiento social...) a los que tiende frecuentemente la población anciana.
2.4.1.1. Dimensión física
El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados con
el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reducción de la masa ósea, muscular y cambios en las
estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejecimiento. La
dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurológico hay que tenerlo
presente a lo largo de toda esta dimensión.
La pérdida de masa ósea se encuentra íntimamente unida a los cambios de actividad física, cambios
hormonales, metabólicos y neurológicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra el individuo anciano. Esta pérdida (disminución de masa ósea) es la que hace que el riesgo de lesiones (fracturas)
en el anciano sea más alta que en otros grupos de población.
A nivel de masa muscular la disminución de fuerza de presión, rigidez y atonía, son algunas de las
evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares –superficie articular, elasticidad
de los tejidos (cartílago)...–, provocan, junto con los cambios óseos y musculares, una reducción de la
capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida.
Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulación, mantiene
posturas poco alineadas o anatómicamente incorrectas.
Además de los cambios del sistema osteoarticular, es necesario no olvidar dentro de la dimensión
física los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta del
anciano a esta necesidad. Disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones importantes
en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relación de algunos procesos patológicos
que actúan indirectamente en la satisfacción de esta necesidad. Aun sin incidir directamente sobre las
estructuras físicas más directamente implicadas (hueso, músculo, cartílagos).
De la misma forma deben ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo.
2.4.1.2. Dimensión social/situacional
Dentro de la dimensión social y/o situacional podemos destacar el entorno físico donde el anciano desarrolla sus AVD. Las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal estado,
faltas de puntos de luz o excesivo mobiliario que dificulta la deambulación del anciano y las barreras
arquitectónicas de su entorno más cercano –pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de pasos de
cebra...–, actúan en la posibilidad de satisfacción de esta necesidad.
Igualmente, el fenómeno de la jubilación –más significativo en los ancianos– y el cambio de actividad en el mantenimiento del hogar –más usual en las ancianas– por la salida de los hijos del hogar,
modifican y en ocasiones reducen la práctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En este caso
este fenómeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades hacia la sociedad –trabajo remunerado– o hacia el propio núcleo familiar –cuidado de los hijos– actúa como falta de
motivación para seguir siendo activos.
46
El cambio sistemático de vivienda que sufren algunos ancianos, en aquellos casos en los que los hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser también un factor social que
actúe negativamente en la satisfacción de la necesidad de movimiento. El individuo para dar respuesta a
las AVD suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatización está íntimamente unida a la adaptación que tiene respecto al entorno físico y a las posibilidades de repetición de esas
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemático de vivienda no permite
esta adaptación y su consecuente automatización en el anciano. Como efecto rebote el anciano puede
tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor aceleramiento en los procesos
degenerativos que pueden presentar las estructuras en el organismo anciano.
También la satisfacción de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensión social como un
aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a las capacidad de movimiento en el anciano.
Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad física. Dar contenido a
los tiempos de ocios que actúen de forma preventiva en el sistema osteoarticular es importante.
Las condiciones climáticas condicionarán las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesaria
son para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el área motivacional o emocional.
2.4.1.3. Dimensión psicológica
La confianza en uno mismo, una autopercepción positiva de la imagen corporal, una buena capacidad de control o reducción del estrés son aspectos del área psicológica que se garantizan con una alta
satisfacción de la necesidad de movimiento.
Situaciones de ansiedad, soledad, hábito sedentario y desconocimiento de la importancia de la actividad física sobre la calidad de vida, actúan como factores de riesgo importante respecto a la actividad física.
2.4.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y mantenimiento de la postura corporal cuando:
– Necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o Actividades de la
Vida Diaria propias de su edad y entorno sociocultural como pueden ser alimentación, deambulación, vestirse...
– Se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente comentadas lo
que le lleva a disminuir su actividad física.
– Manifiesta desconocimiento de las dimensiones (física, social/situacional o psicológica) que
intervienen en esta necesidad, lo cual le hace no actuar de forma preventiva.
2.4.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Intolerancia a la actividad (relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares,
alteración musculoesquelética, estilo de vida sedentario...).
– Trastorno de la movilidad física (relacionada con disminución de la fuerza y resistencia, alteraciones musculoesqueléticas...).
– Alto riesgo de intolerancia a la actividad (relacionado con debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...).
– Déficit de actividades recreativas (relacionada con el aislamiento...).
– Déficit de autocuidados para: el baño, vestir o el uso del orinal, alimentación...
2.5. Necesidad de dormir y descansar
El que el anciano dé una respuesta satisfactoria a la necesidad de sueño y descanso es fundamental para
que el ritmo de su cotidianeidad no se vea alterado. El sueño se define como la interrupción periódica de
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
conciencia, durante la cual el organismo recupera la energía necesaria para el restablecimiento físico de las
funciones corporales y consecuentemente para el desarrollo de la actividad que desempeñamos en la fase
diurna. El organismo durante esta etapa de sueño disminuye sus funciones fisiológicas –pulso, respiración,
tensión, metabolismo...– y permite que se liberen las tensiones que se han acumulado a lo largo del día.
La disminución de las horas de sueño o del descanso o alteración en el ritmo de las mismas generan problemas de insatisfacción en el anciano que se traducirán en todas las áreas de su vida diaria.
Sensación de cansancio, irritabilidad, disminución de la actividad física... son algunas de las consecuencias que podemos observar.
Para poder hacer una correcta valoración de la necesidad de sueño y descanso en el anciano es
necesario recordar que durante el sueño se dan una serie de fases o etapas (cinco en total) que irán de
forma progresiva de un sueño más superficial (1.ª etapa) a fases de sueño más profundo (4.ª etapa) para
alcanzar una última etapa (5.ª etapa) que se denomina REM (Movimiento ocular rápido) y se corresponde
con el nivel de sueño más profundo asociado al acto de soñar. Durante las horas del sueño el individuo
pasa de forma cíclica por cada una de estas etapas.
En el caso del anciano este patrón de sueño presenta modificaciones. El anciano presentará una
mayor cantidad de tiempo dedicado a las fases de sueño más ligero y una menor cantidad de tiempo a
las fases de sueño profundo.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del resto
de las necesidades.
2.5.1. Manifestaciones de independencia
Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfacción respecto a la necesidad de
sueño y descanso cuando después de haber dormido entre 5 y 8 horas –descanso nocturno–, se siente
recuperado, es decir, ha disfrutado de un sueño reparador, se siente con energía para realizar las actividades del día y presenta un estado tranquilo y relajado.
2.5.1.1. Dimensión física y/o biológica
El proceso de envejecimiento normal hace que el anciano necesite una menor cantidad de horas
de sueño de forma ininterrumpida, aunque demanda periodos cortos de descanso a lo largo del día.
Necesita más tiempo para dormirse y se despiertan más fácilmente y más temprano. Puede ser que algunos ancianos no alcancen la 4.ª etapa o fase del sueño en algunos ciclos y los periodos de sueño REM
sean más cortos. Es necesario recordar que las fases de sueño profundo y sobre todo la fase REM son las
que garantizan un sueño reparador y un eficiente funcionamiento cerebral.
Los cambios fisiológicos que aparecen en el sistema nervioso como son la disminución del número
de neuronas, la capacidad sensorial y motora, así como la eficacia de los neurotransmisores pueden ser
los responsables de algunos de los cambios que presenta el anciano respecto al patrón del sueño.
Una adecuada actividad física en el anciano a lo largo del día es fundamental para que el organismo
se inicie en la etapa de descanso. Del mismo modo, un exceso de peso, excesivas siestas diurnas o de
inactividad, actúan negativamente en la necesidad de sueño y descanso.
2.5.1.2. Dimensión social/situacional
48
La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energía es un factor de riesgo en la alteración de la necesidad de sueño. Aquellas personas ancianas que permanecen mucho tiempo sedentarios, dependientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueño ligero y vigilia no
determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad presentarán más dificultades para
un ritmo de sueño adecuado.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
Características de la vivienda, cambios sistemáticos de la misma, condiciones de los elementos y
áreas de descanso (camas, roperos, ruidos, luz...) son aspectos que facilitan la interrupción del sueño en
el anciano ya que el anciano sólo necesita un pequeño estímulo para salir de la fase de sueño en la que
se encuentra.
2.5.1.3. Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente sea la ansiedad y la depresión las causas que pueden alterar un buen patrón del sueño en el anciano.
La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad para
adaptarse al entorno o a una nueva situación –pérdida del cónyuge o cambio de vivienda–. Se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfacción respecto al sueño y el descanso.
Cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteración del ritmo del sueño.
2.5.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de sueño y descanso
cuando:
El tiempo de sueño nocturno se modifica significativamente respecto a su patrón habitual (o por
debajo de 5 horas). Aumenta el número de veces que se despierta durante la noche, manifiesta insatisfacción respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energía para la realización de las
actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para posibilitar un
buen descanso –condiciones de la habitación, de cama, ritos...–.
2.5.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
Alteración del patrón del sueño (relacionado con alteraciones sensoriales, entorno inadecuado para
el descanso, alteración en el control de esfínteres...)
2.6. Necesidad de vestirse y desvestirse
El individuo, para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno físico, necesita dar
respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. La valoración de esta necesidad estará íntimamente
unido a aspectos situacionales (entorno climático donde esté ubicado) y aspectos del área social tales
como costumbres, tradiciones... Es decir, tener presente las normas sociales que están vigentes en su
grupo social.
Para el anciano es importante esta necesidad ya que, desde su perspectiva social y psicológica, se
corresponde con lo que es y ha sido a lo largo de su historia personal.
2.6.1. Manifestaciones de independencia
Un anciano es independiente respecto al vestir y desvestirse cuando:
– Elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a realizar (paseo, descanso, ejercicio físico...) climatología, estado físico que presenta y a sus propios
gustos.
– Mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, rotos...).
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
– Diferencia los tejidos (naturales que permitan una buena transpiración) y materiales más adecuados a sus necesidades (calzados de piel preferentemente).
– Manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de forma
autónoma.
– Manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.
2.6.1.1. Dimensión física y/o biológica
Cambios en la termorregulación –propias del proceso de envejecimiento–, protección y cuidado de
la piel, capacidad psicomotora, estado de los pies, formas de deambulación, actividad física que desarrolla, etc., son algunos de los aspectos importantes.
2.6.1.2. Dimensión social/situacional
Los aspectos a los que aquí se hacen referencia son las condiciones de la vivienda en cuento a la temperatura, las posibilidades económicas, la climatología, las normas sociales respecto a las formas de vestir, etc.
Igualmente, la diferenciación entre las formas de vestir que presentan los hombres y las mujeres
dentro de una perspectiva de género.
2.6.1.3. Dimensión psicológica
Dentro de esta dimensión, los parámetros más significativos que hay que tener en cuenta son posiblemente los que están relacionados con:
El valor social que el grupo le da a las formas de vestir.
El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiológicos y sus necesidades respecto al
tipo de ropa más adecuado.
Y desarrollo de una adecuada autoestima en relación con una buena imagen corporal.
2.6.2. Las manifestaciones de dependencia
Un anciano puede considerarse dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse cuando:
– Presenta limitaciones del área motora (fuerza, tono, amplitud de movimientos, etc. ) que le impiden vestirse o desvestirse de forma autónoma (colocarse el traje, pantalón, camisa, abotonarse,
bajar o subir cremalleras, etc.).
– Utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la realización de ejercicio físico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiración de la piel,
ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.).
– Muestra desinterés por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejo o con roto, sucio o con
mal olor, etc.
2.6.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Hipotermia.
– Hipertermia.
50
– Déficit de autocuidados: vestido y acicalamiento.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.7. Necesidad de mantener una temperatura corporal regular
El organismo ha de conservar una temperatura más o menos constante y dentro de unos límites que
permita el adecuado funcionamiento corporal. El mantenimiento de una temperatura corporal constante se debe a la acción de dos mecanismos opuestos: termogénesis o producción de calor por el metabolismo celular, y termólisis o eliminación de calor por diferentes mecanismos corporales (transpiración,
respiración…).
2.7.1. Manifestaciones de independencia
Podemos considerar que un anciano es normal o que satisface esta necesidad adecuadamente
cuando:
– Mantiene una temperatura corporal alrededor de los 35 ºC (tomada en axila durante 10 minutos
y con una temperatura ambiental de entre 18 -23 ºC).
– Su piel y mucosas son rosadas, tibias y mantiene una transpiración mínima.
– Reacciona equilibradamente a los cambios ambientales de temperatura.
– Conoce y pone en marcha mecanismos que ayuden a su adaptación corporal a los cambios externos de temperatura: cubre su cabeza, usa un abanico,
– Usa ropa adecuada en cantidad y cualidad a la temperatura externa a la que está expuesto.
2.7.1.1. Dimensión física/biológica
Comportamientos del anciano tales como realizar:
– Un aporte calórico adecuado.
– Una correcta eliminación.
– Una actividad física moderada.
– Un sueño y descanso reparadores.
– Una higiene con los medios adecuados.
... contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta.
2.7.1.2. Dimensión social/situacional
Aspectos tales como:
– El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano.
– El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o frío: ropa adecuada, calefacción, refrigeración...
– Actividades recreativas moderadas.
– Las creencias, cultura y aspectos económicos influyen en la elección y el uso de ropas.
2.7.1.3. Dimensión psicológica
Trastornos emocionales del tipo de la ansiedad o la depresión pueden influenciar incrementando o
disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
2.7.2. Manifestaciones de dependencia
El anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando:
Desde un punto de vista fisiológico su organismo no puede controlar cambios como:
– Fluctuaciones en la temperatura corporal.
– Ligeras variaciones en las constantes vitales: pulso, respiración y/o tensión arterial.
– Cambios de color y temperatura sobre todo en zonas distales: uñas, orejas...
– Reacción disfuncional al calor y/o al frío.
– Piloerección disminuida.
– No realiza una ingesta adecuada de líquidos.
– Presenta falta de sudoración.
– No usa una vestimenta adecuada respecto a la temperatura ambiente.
2.7.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
– Termorregulación ineficaz.
– Hipotermia.
– Hipertermia.
2.8. Necesidad de higiene y proteger los tegumentos
Mantenerse limpio, aseado y tener una apariencia cuidada es una necesidad básica que han de satisfacer
las personas para conseguir un estado de bienestar. Procurarse una piel limpia, sana, cuidada es imprescindible
para protegerse de las agresiones del medio y de la penetración de elementos no deseados en el organismo.
La piel se prolonga en las mucosas: nasal, bucal, anal, genital....y está dotada de faneras: uñas, cabellos, dientes...; todos participan en misiones de protección muy importantes: eliminación de residuos, absorción de sustancias beneficiosas como cremas o pomadas... para lo cual es necesario que se encuentren limpios y cuidados.
2.8.1. Manifestaciones de independencia
En lo que a esta necesidad respecta, podemos considerar que un anciano es independiente o que la
mantiene adecuadamente satisfecha, cuando:
– Realiza diariamente la higiene personal según sus hábitos y costumbres.
– Ofrece un olor agradable.
– Realiza correctamente la higiene bucal tras cada comida.
– Mantiene limpios y cuidados cabello y uñas.
– Mantiene limpias, cuidadas e hidratadas sus mucosas.
– Cuida sus prótesis.
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– Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones ni lesiones.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.8.1.1. Dimensión físico/biológica
– La perdida de elasticidad y deshidratación cutáneas la hacen más vulnerable.
– Las uñas se vuelven frágiles y duras.
– La reducción de la movilidad (la actividad física favorece la circulación y al facilitar la eliminación
de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia; se precisa poder ejecutar determinados movimientos específicos para realizar los actos de la higiene).
– La ingesta de líquidos.
– Problemas relacionados con otras necesidades: eliminación, déficits visuales...
2.8.1.2. Dimensión psicológica
– El estado emocional influye decisoriamente en el mantenimiento de la presencia física.
– El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina.
– El pudor.
2.8.1.3. Dimensión social/situacional
– La cultura, los valores y la educación recibida modula la importancia que se da a la higiene.
– El entorno ambiental donde hayan de realizarse los actos de la higiene: diseño arquitectónico, las
instalaciones, las características, la temperatura...
– El poder contar con los útiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (factores económicos o
de aislamiento social pueden influir).
2.8.2. Manifestaciones de dependencia
El anciano presenta manifestaciones de dependencia cuando existe una modificación en sus hábitos higiénicos del tipo:
– Aspecto externo descuidado.
– Olor corporal desagradable.
– Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida...
– Placa dental y/o halitosis.
– Prótesis sucias mal cuidadas y/o mal ajustadas.
– Lesiones en piel o mucosas.
2.8.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Alteración de la mucosa oral.
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– Déficit de autocuidado: baño/higiene.
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2.9. Necesidad de seguridad
El mantenimiento de un entorno seguro que se corresponda con los cambios que presenta la etapa
de la vejez es el objetivo básico a cubrir dentro de esta necesidad. La seguridad debe ser entendida
desde todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del área neurológica, área congnitiva, capacidad de
adaptación, dificultades en la deambulación, dificultad en la adecuación de la vivienda... pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las necesidades más globales que
tiene el individuo y que por tanto estará más interrelacionada con el resto de las necesidades.
2.9.1. Manifestaciones de independencia
Un anciano es independiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Es capaz de adaptar su entorno más cercano –domicilio– a los cambios que presenta.
– Realiza las AVD de forma segura.
– Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y actúa en consecuencia.
– Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento terapéutico de forma correcta.
En definitiva, es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad.
2.9.1.1. Dimensión física y/o biológica
Cambios del sistema inmunológico, sistema nervioso (disminución del n.º de neuronas, receptores...), cambios sensoriales –disfunciones visuales, auditivas, gustativas...–, cambios del sistema osteoarticular –modificación en las formas de deambulación y mantenimiento de la postura...–, presencia de
patologías y consecuentemente medicación. Cambios en la termorregulación, etc., deben ser valorados
correctamente para garantizar la independencia del anciano dentro de esta necesidad.
2.9.1.2. Dimensión social/situacional
Condiciones de la vivienda –pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de humedad...–, barreras arquitectónicas, recursos económicos para poder adaptar la vivienda son aspectos
que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la sensación de
inseguridad.
Igualmente los cambios sistemáticos de domicilio u hospitalización pueden actuar como factores
de riesgo.
2.9.1.3. Dimensión psicológica
Dentro de la dimensión psicológica posiblemente los parámetros más significativos a tener en cuenta serán aquellos que están relacionados con:
– El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro.
– Capacidad cognitiva.
– Orientación temporo/espacial.
– Estado de alerta.
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– Control de las situaciones de estrés.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.9.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de seguridad cuando:
– Presenta déficit cognitivos que no le permite identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento
que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de la/s patología/s y
sus tratamientos farmacológicos.
2.9.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Alto riesgo de traumatismo (relacionado con debilidad, mala visión, problemas de equilibrio, falta de educación para la seguridad, recursos financieros para la adecuación del domicilio, historia
de traumatismo previo, barreras arquitectónicas...).
– Alto riesgo de intoxicación (relacionado con mala visión, desconocimiento del uso de la medicación, disfunción olfativa y gustativa...).
– Alto riesgo de lesión (relacionado con barreras, intolerancia a la actividad relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...).
2.10. Necesidad de comunicarse y expresar su sexualidad
Comunicarse es un proceso dinámico verbal y/o no verbal, presente en todas las etapas del desarrollo humano, que posibilita realizar entre las personas, y entre estas y su entorno el intercambio de
información, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc.
La expresión de la sexualidad es una forma de comunicación, que adquiere una gran importancia
en esta edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresión libre y satisfactoria de
la misma, el considerar al anciano como un ser asexuado, suele ser habitual incluso entre ellos mismos.
2.10.1. Manifestaciones de independencia
Podemos considerar que un anciano es independiente cuando:
– Es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con su
entorno.
– Expresa sus opiniones y recibe las de los demás en un clima siempre de respeto.
– Tiene una imagen y un concepto de sí mismo que se corresponde con la realidad.
– Mantiene las capacidades físicas e intelectuales necesarias para acceder a la información exterior
y para la exteriorización de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas.
– Siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante.
2.10.1.1. Dimensión física/biológica
El estado físico y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes
sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial, órganos de la fonación, genitourinario...
son hechos importantes a considerar en el mantenimiento de la independencia de esta necesidad.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
2.10.1.2. Dimensión social/situacional
– El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climáticos a las posibilidades y recursos existentes en su núcleo poblacional.
– El nivel cultural y social, así como las creencias y valores que rigen su comportamiento social y
cultural.
– Los hábitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca.
– Las disponibilidades económicas.
– Los cambios frecuentes de residencia.
2.10.1.3. Dimensión psicológica
– El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, juicio,
comprensión, creatividad...
– La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicación: motivación,
habilidad, extro/introversión, capacidad de reacción...
– El estado emocional: estrés, ansiedad, depresión...
– Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida.
– Su situación afectiva: pareja, amigos...
2.10.2. Manifestaciones de dependencia
Podemos decir que el anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta:
– Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos.
– Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del oído, barreras
culturales, hospitalización, padecer un proceso que se acompañe de rechazo social (SIDA, tuberculosis, sífilis...).
– Fallos en enviar/recibir mensajes claros.
– Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada.
– Sensación de falta de pertenencia a un grupo social.
– Sensación de falta de contacto con personas significativas.
– Alteración en el logro de satisfacción sexual.
2.10.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Deterioro de la comunicación verbal.
– Deterioro de la interacción social.
– Aislamiento social.
– Riesgo de soledad.
– Disfunción sexual.
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– Alteración de los patrones de sexualidad.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Alteraciones sensoperceptivas.
– Desatención unilateral.
– Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
– Confusión aguda.
– Confusión crónica.
– Deterioro de la memoria.
2.11. Necesidad de actuar según creencias y valores
Toda persona necesita estar integrado dentro de un grupo social, donde existe una escala de valores y
creencias que, a su vez, determinan el valor moral y ético de los comportamientos que se ponen de manifiesto.
En el caso del anciano estas creencias y valores tienen un peso importante, ya que están impregnadas de todo el recorrido personal que han tenido. Lo que han aprendido, han practicado, han utilizado
como unidad de medida para los que le rodean, de alguna manera reflejan estas creencias y valores. Lo
que consideran moral o éticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofía de vida que ha
guiado sus vidas.
Al llegar la etapa de la vejez, al igual que en otras áreas, las creencias y valores parecen adquirir más
intensidad en la vida del anciano. Es como el referente que les ayuda a analizar el momento histórico y
el contexto donde se encuentran.
2.11.1. Manifestaciones de independencia
Un anciano es independiente respecto a la necesidad de actuar según sus creencias y valores cuando:
– Comparte con otros estas creencias y valores.
– Tiene posibilidad de practicar los actos que se corresponden a sus creencias.
– Es capaz de convivir con otras personas, aunque no compartan la misma escala de valores.
– Es capaz de dar sentido a su vida desde sus valores y creencias.
2.11.1.1. Dimensión física y/o biológica
En esta dimensión y respecto a las creencias y valores, posiblemente el estado del sistema nervioso
sea el más significativo. Un anciano que presenta cambios degenerativos importante respecto a este
sistema puede poner de manifiesto comportamientos que no se relacionan con las creencias y valores
que ha tenido a lo largo de su vida.
Desde otra perspectiva una incapacidad o limitación funcional que le impide realizar las prácticas o
rituales que se corresponden con sus creencias es igualmente importante.
2.11.1.2. Dimensión social/situacional
Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias y
valores hace que se sienta independiente. A veces, el dar respuesta a esta necesidad puede ser un problema. La hospitalización o institucionalización en un Centro Geriátrico puede dificultar la práctica de
algunos ritos en cuanto al tipo o a la frecuencia de los mismos.
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
El cambio de un entorno rural al urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la ciudad
pueden suponer para el anciano un bloqueo que le impida una buena adaptación al nuevo entorno,
provocando sensación de desarraigo.
2.11.1.3. Dimensión psicológica
Poner de manifiesto, a los que le rodean, sus valores y creencias, exteriorizar su sentimiento religioso,
su sentido de trascendencia, son aspectos del área psicológica que nos permiten identificar el valor que
tiene para el anciano esta necesidad.
Desde el punto de vista de capacidad psicológica, un buen estado mental hace que el anciano pueda
manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que vive, aunque
éste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar con respecto a otros sin tener,
por ello, que cambiar sus creencias.
2.11.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de actuar según sus creencias y valores cuando:
– Se siente desarraigado de su grupo social.
– Presenta limitaciones en su capacidad funcional que no le permite realizar las prácticas religiosas
o humanitarias.
– No es capaz de manifestar sus creencias y valores por miedo a que no se le respete o a crear conflictos dentro del núcleo familiar.
– Ha experimentado pérdidas significativas que no es capaz de explicar a través de sus creencias, encontrándose en un conflicto personal que se corresponde con falta de referentes para entender la vida.
2.11.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Trastorno de la identidad personal (relacionado con conflictos morales..).
– Conflicto con la toma de decisiones (relacionado con valores/creencias, amenaza percibida al
sistema de valores...).
2.12. Necesidad de estar ocupado y recrearse para realizarse
En el anciano, debido a que no existe frontera entre el tiempo laboral y el tiempo de ocio, mantener su tiempo ocupado con actividades que le permitan ser útil a los demás, divertirse y desarrollar su
creatividad, utilizando al máximo su potencialidad, es una necesidad básica que ha de satisfacer para
conseguir un agradable estado de equilibrio físico y emocional.
2.12.1. Manifestaciones de independencia
Podemos considerar que un anciano es independiente o que está autorrealizado cuando es capaz de:
– Realizar actividades de forma individual y/o grupal, actividades recreativas o sociales que le posibilitan desarrollarse y valorarse como persona.
– Elegir entre las distintas alternativas que se le ofertan.
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– Manifestar orgullo, alegría, placer, etc., por ello.
Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.12.1.1. Dimensión física/biológica
La capacidad física y la afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes
sistemas orgánicos: musculoesquelético, neurológico, sensorial... es un factor determinante para mantener la independencia en este aspecto.
2.12.1.2. Dimensión social/situacional
– Los valores, la educación y preparación recibidas así como lo cultura del ocio.
– Las disponibilidades económicas.
– Los recursos comunitarios existentes en su núcleo poblacional.
– Los cambios de residencia.
2.12.1.3. Dimensión psicológica
– El estado emocional.
– Las pérdidas que suelen acompañar al envejecimiento.
– El autoconcepto y la autonomía para la autocrítica.
– El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran de concentración y de
psicomotricidad fina.
2.12.2. Manifestaciones de dependencia
Podemos decir que un anciano es dependiente en relación con esta necesidad cuando:
– Expresa de forma verbal valoraciones negativas sobre sí mismo (inutilidad).
– Manifiesta dificultad para tomar decisiones.
– Se encuentra aburrido, triste, retraído...
– Manifiesta comportamientos que se corresponden con un interacción social no satisfactoria.
2.12.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Alteración en el desempeño del rol.
– Deterioro de la adaptación.
– Dificultad para el mantenimiento del hogar.
– Alteración en el mantenimiento de la salud.
– Trastorno de la imagen corporal.
– Trastorno de la autoestima.
– Baja autoestima crónica.
– Baja autoestima situacional.
– Déficit de actividades recreativas.
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2.13. Necesidad de aprendizaje
La capacidad de aprendizaje de las personas está condicionada por una gran cantidad de factores, entre ellos, la etapa del ciclo evolutivo donde se encuentre. Desde un punto de vista general, las
edades más tempranas permiten una mayor facilidad para aprender e integrar nuevos conceptos,
actitudes y destrezas. Por tanto, a mayor edad habrá una menor capacidad para aprender cosas
nuevas.
En el caso de la población anciana, y en relación con su capacidad de aprendizaje, el aspecto más
importante a tener en cuenta es qué tipo de aprendizaje es relevante y qué utilidad práctica le aporta lo
que ha aprendido o pretendemos que aprenda. Es decir, para qué le sirve en sus actividades de la vida
diaria.
2.13.1. Manifestaciones de independencia
Un anciano es independiente respecto a la necesidad de aprendizaje cuando:
– Es capaz de relacionar los conocimientos o destrezas adquiridos a lo largo de su vida con nuevas
demandas referidas a las actividades de la vida diaria.
– Manifiesta interés por aprender.
– Es capaz de integrar lo nuevos conocimientos con los conocimientos previos que tiene.
– Es capaz de identificar sus propias carencias de conocimientos –útiles o significativos para él–.
– Manifiesta estrategias que le permiten controlar las posibles limitaciones que tiene –disciplina
en la secuencias que debe seguir en el desarrollo de un procedimiento, reglas nemotécnicas que
facilitan el recordar datos o información significativa...–.
– No manifiesta angustia si no puede seguir el ritmo de los nuevos conocimientos que presenta
nuestra sociedad actual.
2.13.1.1. Dimensión física y/o biológica
Cambios significativos del sistema nervioso o modificaciones sensoriales –visuales y acústicas– deben ser tenidos en cuenta dentro de esta dimensión.
2.13.1.2. Dimensión social/situacional
El recorrido cultural, nivel de instrucción y aprendizajes instrumentales que el anciano ha adquirido
a lo largo de su vida aparece como un antecedente que actuará como facilitador o limitador de nuevos
aprendizajes.
En la etapa de ancianidad, la convivencia del anciano con otras personas es importante, porque lo
mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor tiene el
mantener relaciones sociales con el exterior.
En aquellos grupos de ancianos que están motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema
formal, es imprescindible que existan en su contexto estructuras –centros de adultos, aulas universitarias
para la tercera edad...– que posibiliten esta demanda del anciano. A veces, es el propio anciano el que
quiere ofrecer a la sociedad su conocimiento y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de otros
grupos de población, para ello es necesario que existan espacios –Universidad, centros escolares, asociaciones culturales...– que permitan este tipo de intercambios con la población anciana.
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Manifestaciones de dependencia de mayor incidencia en la población anciana 
2.13.1.3. Dimensión psicológica
Un entorno estimulante desde el punto de vista intelectual es importante en relación con la capacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos tales como: conversación con otras personas, tratar temas
actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual..., son prácticas que facilitan la
integración de nuevos conocimientos en el anciano.
Un buen estado anímico actúa como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. También,
el valor y sentido práctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos deben ser tenidos en cuenta.
2.13.2. Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de aprender cuando:
– Presenta déficits cognitivos que no le permiten identificar los peligros.
– No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento
que afectan de forma significativa a esta necesidad.
– No es capaz de actuar de forma preventiva respecto de los posibles riesgos de la/s patología/s y
sus tratamientos farmacológicos.
– Manifiesta dificultades importantes en relación con la capacidad de su memoria y nivel de
comprensión.
– No es capaz de relacionar conocimientos del mundo actual con aprendizajes que adquirió en
etapas anteriores.
2.13.3. Etiquetas diagnósticas más frecuentes
– Déficit de conocimientos (falta de rememoración, falta de interés por aprender, limitación
cognitiva...).
– Alteración de los procesos de pensamiento (...).
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 ATS DE LA JUNTA DE EXTREMADURA
Tema 31
Procesos oncológicos en Geriatría. Etiología.
Signos y síntomas. Métodos de tratamiento.
Proceso de Atención de Enfermería a ancianos
con problemas oncológicos
En el apartado 2.2. Dolor. Se cambia el numero de tema al que referenciamos:
Tratado ampliamente en el tema 23.
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