Controlar las enfermedades crónicas

Volumen 53
P e r s p e c t iv a s
m u n d i a l e s
d e
l a
I
Mayo 2008
Número especial
d i a b e t e s
Controlar las enfermedades crónicas
Artwork inspired by the copyrighted works of Saul Bass.
The first CB1 receptor
antagonist
Abdominal Obesity
is only the tip of
the iceberg
The overactive Endocannabinoid System (ECS) is associated
with multiple Cardiometabolic Risk Factors in patients with
Abdominal Obesity* and Type 2 Diabetes1,2,3
ACOMPLIA®, proven to reduce overactivity of the ECS4 and:
Reduce weight and HbA1c 2,5
Reduce waist circumference 2,5
Raise HDL-C 2,5
Lower triglycerides 2,5
ACOMPLIA® is indicated as an adjunct to diet and exercise for
the treatment of obese patients (BMI ≥30 kg/m2), or overweight
patients (BMI >27 kg/m2) with associated risk factor(s),
such as type 2 diabetes or dyslipidaemia6
ACOMPLIA is contraindicated in patients with major on-going depressive
illness and/or ongoing antidepressive treatment
* BMI >27kg/m2
Prescribing Information
Name and presentation: ACOMPLIA® 20 mg film-coated tablets each containing 20 mg rimonabant. Therapeutic indications: As an adjunct to diet and exercise for the treatment of obese
patients (BMI > 30 kg/m2), or overweight patients (BMI > 27 kg/m2) with associated risk factor(s), such as type 2 diabetes or dyslipidaemia. Posology and method of administration: one
20 mg tablet daily to be taken in the morning before breakfast. The treatment should be introduced with a mildly reduced calorie diet. Elderly, mild or moderate hepatic or renal
impairment: no dosage adjustment. Should not be used when severe hepatic or renal impairment. Paediatrics: not recommended below age 18. Contra-Indications: Hypersensitivity to
the active substance or to any of the excipients. Lactation. Ongoing major depressive illness and/or ongoing antidepressive treatment. Special Warnings and precautions for use:
ACOMPLIA® should not be used in patients with current suicidal ideations and/or with history of depressive disorders or suicide ideation unless the benefits outweigh the risks. It must
be stopped if depression is diagnosed during treatment. It is not recommended in patients with uncontrolled psychiatric illness. It should not be used in patients being treated for epilepsy,
with severe hepatic or renal impairment or with galactose intolerance. It should be used with caution in patients over 75 years. Drug Interactions: Caution in combination with potent CYP3A4
inhibitors (e.g. ketoconazole, itraconazole, ritonavir, telithromycin, clarithromycin, nefazodone) which may increase the plasma concentration of rimonabant or potent CYP3A4 inducers
(e.g. rifampicin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, St John’s wort) which may reduce this plasma concentration. Pregnancy and Lactation: use in pregnancy is not
recommended. It is contraindicated during breastfeeding. Undesirable effects: Very common and common: Upper respiratory tract infection (>10%), Gastroenteritis, Anxiety, Insomnia,
Parasomnias, Mood alterations with depressive symptoms, Depressive disorders (3.2%), Irritability, Parasomnias, Nervousness, Sleep disorders, Dizziness, Memory loss,
Hypoaesthesia, Sciatica, Paresthesia, Hot flush, Nausea (>10%), Diarrhoea, Vomiting, Pruritus Hyperhidrosis, Tendonitis, Muscle cramp, Muscle spasms, Influenza,
Asthenia/fatigue, Joint sprain, Contusion, Fall. Others effects: see full SmPC. Overdosage: Experience with rimonabant in overdosage is limited. There is no
specific antidote for rimonabant. Pharmacodynamic properties: ATC Code: not yet assigned. Marketing Authorization Holder: Sanofi-aventis, 174 Avenue
de France F-75013 Paris France. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC as of October 2007 Always refer to the full Summary of
Product Characteristics (SmPC) before prescribing.
GLB.RIM.08.04.01
Date of preparation: April 2008
References: 1. Côté M et al., Int J of Obesity (Lond) 2007; 31:692-699. 2. Blüher M et al., Diabetes 2006; 55: 3053–60. 3. Engeli S et al., Diabetes 2005; 54: 2838–43. 4. Pi-Sunyer
FX et al., JAMA 2006; 295:761-75. 5. SERENADE BMI >27 substudy: Data on file. 6. Acomplia Summary of Product Characteristics.
Índice
Volumen 53
A S
E C T I V
P E R S P
I A L E S
M U N D
D E
L A
I
Mayo 2008
Número especial
T E S
D I A B E
crónicas
enfermedades
Controlar las
FID | Promoción de la prevención,
la atención y la cura de la
diabetes en todo el mundo
Diabetes Voice es una publicación
trimestral y está disponible en línea en
www.diabetesvoice.org
Redactor Jefe
Helmut R Henrichs, Alemania
Redactora General
Catherine Regniers
[email protected]
PUNTOS DE VISTA
LA PREVENCIÓN EN ACCIÓN
Mejoras sinérgicas de la salud
mundial
............................................................................................
Redactor
Tim Nolan
[email protected]
Martin Silink
Maquetación e impresión
Luc Vandensteene
Ex Nihilo, Bélgica
www.exnihilo.be
Helmut R Henrichs
2
El Proyecto de Karelia del Norte:
30 años de éxitos en la prevención
de enfermedades crónicas
26
.........................
Pekka Puska
Atajar las enfermedades crónicas 3
.....
Equipo asesor
Pablo Aschner, Colombia
Ruth Colagiuri, Australia
Patricia Fokumlah, Camerún
Attila József, Hungría
Viswanathan Mohan, India
Traducción
Judith Facio, España
La iniciativa CARMEN: la respuesta
de América Latina ante el problema
de las enfermedades crónicas
30
LA CARGA MUNDIAL
.............
La carga mundial de enfermedades
crónicas: ¿qué hacemos al
respecto?
5
..........................................................................................
Ruth Colagiuri
Desarrollar un marco mundial
para combatir las enfermedades
no contagiosas
Cristina Escobar
Plan de acción en Pakistán
contra las enfermedades crónicas:
una actuación coordinada
público-privada
34
..............................................................
Sania Nishtar
.....................................................................
9
VENCER LOS DESAFÍOS
La correspondencia, así como cualquier solicitud
de espacios publicitarios, debe enviarse a la
Redactora General:
Federación Internacional de Diabetes
Avenue Emile De Mot 19
1000 Bruselas, Bélgica
Teléfono: +32-2-5431627
Fax: +32-2-5385114
[email protected]
Roger Magnusson
Es una traducción del original inglés.
También se publica en francés y ruso.
Enfermedades crónicas: un
problema creciente en los países
en desarrollo
17
Atención clínica a personas con
enfermedades crónicas: ¿qué
deberían saber los profesionales
sanitarios?
42
Síndrome metabólico, diabetes y
enfermedades cardiovasculares:
seriamente vinculados
21
Tratamiento en equipo de las
enfermedades crónicas – nuevos
modelos sanitarios
46
© Federación Internacional de Diabetes, 2008
Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá
reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso
expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID).
Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las
publicaciones de la FID, debe dirigirse a:
IDF Communications Unit, Avenue Emile De Mot 19,
B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114;
o por correo electrónico a [email protected].
Las opiniones que se expresan en los
artículos pertenecen a los autores y no
son necesariamente representativas de
los puntos de vista de la FID.
Factores económicos de
las enfermedades crónicas:
razones para que intervengan
los gobiernos
......................................................................
David Stuckler
Mano de obra bien preparada para
poder afrontar el desafío de las
afecciones crónicas
38
................................................
13
.......................................................................
Rachel Nugent
.......................................
Hermes Florez, Ana Palacio, Leonardo
Tamariz
Sheri Pruitt y JoAnne Epping-Jordan
.................................................................................
Roger Gadsby
...................................................
Peter Brooks
ISSN: 1437-4064
© Federación Internacional de Diabetes, 2008
Foto de portada © Isopix
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Puntos de vista
Mejoras sinérgicas de
la salud mundial
Martin Silink
es Presidente
de la FID. Es
Catedrático de
Endocrinología
Pediátrica en la
Universidad de
Sydney y en el
Hospital Infantil
de Sydney
(Australia).
En los últimos años, las preocupaciones sanitarias y
humanitarias de todo el mundo se han centrado en el
sufrimiento de las personas que viven en países pobres
afectadas por enfermedades infecciosas, como el VIH/
SIDA, la malaria o la tuberculosis. Mucho menor ha sido
la atención que se ha prestado a la creciente amenaza
de las enfermedades no contagiosas como la diabetes, la
enfermedad cardiovascular, las enfermedades pulmonares
y el cáncer. Al leer la primera sección de este número
especial, surge una imagen preocupante de los efectos
desestabilizadores que estas afecciones crónicas están
teniendo sobre unos sistemas sanitarios ya sobrecargados
en economías emergentes, y los inmensos y crecientes
costes que implica el tratamiento de estos problemas en
todas las poblaciones del mundo.
ciudadanos, tendrán que explorar enfoques sistémicos
de la sanidad si quieren responder con eficacia ante las
epidemias actuales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido un objetivo mundial para 2015 de reducir
las enfermedades crónicas en un 2%, evitando así 36
millones de muertes. Pero, con los abundantes factores
modificables de riesgo de enfermedad crónica en todo
el mundo, será imposible que los sistemas sanitarios por
sí solos consigan controlarlos y reducirlos. En su informe
sobre las actividades de la OMS, Roger Magnusson
llama a que se produzca una respuesta que involucre
a múltiples colaboradores en una acción coordinada,
reuniendo a los sectores de la sanidad, el desarrollo, el
comercio y la economía.
Una combinación de factores de riesgo modificables
relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo,
una mala dieta o la falta de actividad física, así como
otros no modificables, como la edad avanzada o la genética, han preparado el terreno para que se produzca
un aumento espectacular del número de personas afectadas por enfermedades crónicas en el futuro. Aunque la
responsabilidad del individuo en su propia salud es un
elemento fundamental, la salud de la población depende
de los patrones de vida conformados por complejas fuerzas
locales, nacionales y mundiales que quedan fuera del
control de los individuos.
Aunque la Convención Marco sobre el Control del Tabaco
y la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario,
Actividad Física y Salud enfatizan el papel de los gobiernos, en muchos casos, en las regiones en desarrollo,
las estructuras del estado son demasiado débiles como
para poder intervenir eficazmente. Por lo tanto, centrarse
en la intervención de los gobiernos no debería eclipsar
la importancia en potencia de las posibles iniciativas del
sector privado (ver descripción de Sania Nishtar de la
colaboración público-privada en la actuación de Pakistán)
o las actividades de la sociedad civil.
Uno de los mensajes clave de este número especial es que
mejorar el control de las enfermedades crónicas no contagiosas y responder eficazmente ante las enfermedades
infecciosas no son mutuamente excluyentes. Ambos tipos
de enfermedad coexisten en muchos países en desarrollo.
Un enfoque que los separe (o los “contraponga”) ignorará
las oportunidades que ofrece un enfoque integrado de la
sanidad, tal y como describe Rachel Nugent, en el cual
la atención a las enfermedades crónicas y la educación
se pueden impartir a través de programas ya existentes
dirigidos a, por ejemplo, la planificación familiar o a
la prevención y el control del VIH/SIDA. Los países en
desarrollo, con unos sistemas sanitarios que apenas consiguen cubrir las necesidades sanitarias básicas de sus
Dados los potencialmente devastadores efectos de las
afecciones crónicas sobre las vulnerables economías
emergentes, la ausencia de estas enfermedades entre los
Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU parece
inconcebible. Un porcentaje creciente de muertes por
enfermedad crónica tiene lugar en personas en edad
laboral. Esto probablemente se verá precedido por años
de mala salud y, en muchos casos, de algún grado de
discapacidad, reduciendo la productividad de las personas en el trabajo y provocando una onda dinámica de
efectos secundarios sociales y económicos. La inclusión
de la diabetes y otras enfermedades no contagiosas entre
las prioridades de desarrollo mundiales se ha convertido
en un problema crítico.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Puntos de vista
Atajar las enfermedades crónicas
Helmut R Henrichs
es catedrático de
medicina interna
y diabetólogo.
Fundó el Centro
de Diabetes
Quakenbrück y el
grupo de estudio
alemán sobre
Tecnología y
Diabetes, y trabajó
como presidente
de la Asociación
Alemana de
Diabetes y la
Unión Alemana
de Diabetes.
Según el nuevo paradigma de control de enfermedades
crónicas que defiende la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (ver artículo de Roger Magnusson sobre
las actividades de dicha organización), apoyado por la
FID y otros grupos relacionados con la salud, el control
comienza en las primeras etapas de la prevención. En
la primera sección de esta revista, “La carga mundial”,
autores de los cuatro continentes aportan argumentos que
defienden la adopción de una nueva perspectiva ante las
afecciones de larga duración (o crónicas), como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos
de cáncer y enfermedad pulmonar (que cada vez más se
están convirtiendo en las principales amenazas para la
salud mundial), sus causas y los vínculos entre ellas.
Al leer los contenidos de este número, se hace bastante
patente la necesidad de que las partes implicadas de
todos los sectores de la sociedad se hagan conscientes
de los condicionantes y aceleradores comunes dentro de
esta amplia gama de afecciones discapacitadoras y potencialmente letales: factores de riesgo debidos al comportamiento, como el sedentarismo y los extendidos regímenes
alimentarios densos en energía y bajos en nutrientes, que
tienen su origen en el desarrollo socioeconómico.
Todos los autores están de acuerdo: unas circunstancias
extremas exigen medidas extremas, y deberá realizarse
un esfuerzo para prevenir la expansión de estilos de vida
potencialmente letales para la sociedad, con la participación coordinada del sector privado (incluida la industria
y los comercios que procesan y venden los alimentos),
la sanidad, todos los políticos locales y nacionales y el
público en general.
Es fundamental adoptar una perspectiva dinámica del
proceso de la enfermedad en el caso de la diabetes para
poder asignar eficazmente los posibles tratamientos y los
procedimientos combinados para prevenir o controlar
las complicaciones comunes en las distintas etapas del
proceso. Identificar a las personas en su etapa prediabética, por ejemplo, es fundamental para combatir la
carga de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares
y otras afecciones crónicas. Cualquier maniobra que se
lleve a cabo durante esta primera fase con la intención
de posponer o evitar la enfermedad manifiesta entrará
dentro de la prevención primaria. En su artículo, Florez
et al nos hablan de los criterios de diagnóstico más
extendidos para el síndrome metabólico, y evalúan la
utilidad de dichos términos para la salud pública a la
hora de limitar la creciente carga de las enfermedades
crónicas en todo el mundo.
En la sección “La prevención en acción”, se presentan
iniciativas de prevención a gran escala que han resultado
enormemente eficaces en Europa, América Latina y el
subcontinente indio. La eficacia económica del rastreo y
el tratamiento, así como la adecuación de las estrategias
preventivas para el mundo en desarrollo, son aspectos
cruciales.
Una persona que esté atravesando la segunda fase de
la diabetes, con unos umbrales definidos de hiperglucemia, apenas tendrá síntomas, aunque pueda producirse
una sed incontrolada, fatiga, visión borrosa o incluso
el coma. Esta es la fase del tratamiento primario con
insulina o medicamentos antidiabéticos, educación y
formación. Se entiende que esta fase de atención o
intervención es prevención secundaria, “control” en el
sentido menos amplio.
En la sección “Vencer los desafíos”, los autores exponen la necesidad de nuevos modelos de atención,
la ampliación de la mano de obra y la implicación
de todas las personas con diabetes. Peter Brooks
argumenta que, dentro del contexto de unos recursos
sanitarios ya muy al límite, los futuros proveedores
sanitarios necesitarán ser expertos en la promoción
de la salud y la prevención de enfermedades, y técnicas para poder capacitar a las personas mediante
la educación a fin de que consigan autocontrolar su
afección. Roger Gadsby llama la atención sobre las
pruebas científicas que demuestran que la atención
mejora cuando se presta de un modo culturalmente
sensible, algo especialmente importante si tenemos en
cuenta que, en algunos casos, el origen étnico puede
aumentar el riesgo de diabetes.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
3
La carga mundial
La carga mundial de
enfermedades crónicas:
¿qué hacemos al respecto?
Ruth Colagiuri
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que, en
2005, el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria en su conjunto
causaron alrededor de 4 millones de muertes. En el mismo año,
las enfermedades crónicas no contagiosas mataron a casi 30
millones de personas. Aunque sorprendentes, estas cifras no
reflejan todo el problema, ya que no hablan de la discapacidad,
el sufrimiento y las privaciones personales resultantes de las
complicaciones diabéticas; o, a una escala económica más amplia, los enormes costes sanitarios y la pérdida de productividad
que genera la diabetes. Además, las personas con enfermedades
crónicas no contagiosas tienen más probabilidades de contraer
una enfermedad infecciosa, como VIH/SIDA o tuberculosis. En
muchos países, el diagnóstico de una enfermedad crónica puede
llegar a limitar gravemente las oportunidades de una familia de
escapar de la pobreza. Debemos tratar toda esta constelación
de factores socioeconómicos y medioambientales.
Federación Rusa.1 La falta de intervención
le costaría a China casi 600.000 millones
de USD; a India alrededor de 5.000
millones de USD, y a Rusia 300.000 millones de USD durante el mismo período.1
Esto no debería sorprendernos, si tenemos
en cuenta que los cálculos predicen un
aumento del 65% de casos de diabetes,
que pasarán de los 40 millones actuales
a 30 millones en los próximos 9 años,
aproximadamente. Tres cuartas partes de
este aumento tendrán lugar en países en
desarrollo, en personas de entre 35 y 64
años, en plena edad productiva.3,4
Según la OMS, el 0% de los casos de
diabetes, enfermedad cardíaca y derrame
cerebral, así como el 30% de los casos de
cáncer, se pueden prevenir mediante métodos económicamente eficaces en todas las
regiones del mundo. Estudios internaciona-
Existen sólidos argumentos a favor de la
mado que, de conseguir una reducción del
les fiables muestran que las complicaciones
intervención para la prevención de enfer-
% de los índices de enfermedad crónica
diabéticas se pueden retrasar o prevenir en
medades crónicas. La Tabla de la página 6
en los próximos 10 años, se salvarían 36
la mayoría de los casos cuando las perso-
ilustra el altísimo número de muertes que
millones de vidas para 05, y calcula que
nas con diabetes reciben el tratamiento y
causan las enfermedades cardiacas, el cán-
esto generaría un crecimiento acumulado
la atención recomendados.
cer, la enfermedad pulmonar crónica y la
de 36.000 millones de USD en el caso de
diabetes en comparación con las principales
China, 15.000 millones de USD en el de
Cada vez más gobiernos están implemen-
enfermedades infecciosas. La OMS ha afir-
India y 0.000 millones de USD en el de la
tando programas de prevención. Pero cada
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
5
La carga mundial
Tabla: Cálculo de muertes en el mundo según causa (mortalidad
por enfermedades, todos los grupos de edad, 2005)1
una sociedad sana y ecuánime, aporta
equilibrio y garantiza que tanto los gobiernos como el empresariado promuevan una
17,5
Millones
buena administración y un buen gobierno,
así como la posibilidad de que las personas
de ambos géneros cuenten con “opciones
vitales” favorables.
7,6
Millones
2,6
Millones
VIH/SIDA
1,6
Millones
Tuberculosis
Un enfoque que actúe sobre los
factores de riesgo
2,1
Millones
1,1
Millones
0,9
Millones
Malaria
ECV
Cáncer
Enfermedad
respiratoria
crónica
Diabetes
Actuar sobre el tabaquismo, la actividad
física y la nutrición tiene la capacidad de
combatir una amplia gama de afecciones
no contagiosas, como la diabetes, la enfermedad cardíaca, la enfermedad respiratoria crónica, el cáncer, la hipertensión
vez somos más conscientes de que, si quere-
voca. La gran mayoría de sus costes totales
y la obesidad. Un enfoque que actúe sobre
mos conseguir que disminuyan la diabetes,
se extiende a lo largo de todos los sectores
los factores de riesgo ofrece un marco de
la enfermedad cardíaca, la enfermedad pul-
gubernamentales y empresariales, y por
trabajo conceptual de intervención simul-
monar crónica y algunos tipos de cáncer, los
toda la comunidad. Las causas modificables
tánea para prevenir las enfermedades no
determinantes medioambientales de estas
de las enfermedades crónicas son endémi-
contagiosas, protegiendo la salud mental y
enfermedades deben estar en el punto de
cas dentro del entorno social, empresarial
física de la población, respondiendo ante
mira, haciendo ciudades y pueblos orienta-
y físico de todos los países. Al igual que
el porcentaje de la población bajo riesgo
dos al peatón, a la bicicleta y al transporte
sus costes y consecuencias no sólo afectan
identificable de desarrollar una afección
colectivo, con lugares de trabajo activos,
al sistema sanitario, tampoco depende tan
no contagiosa y optimizando los resultados
aire limpio y alimentos sanos al alcance de
sólo de los sistemas sanitarios controlarlas y
sanitarios de las personas que ya la hayan
todos. Algunos modos de conseguir dichos
reducirlas. Las soluciones deben incluir y a la
desarrollado.
objetivos serían:
vez ir más allá de los sectores habitualmente
citados como la agricultura, la pesca y el
Reducir el tabaquismo, mejorar el entorno
Un enfoque que incluya al total del
gobierno y de la sociedad
transporte. Deben incluir al ministerio de la
alimentario y el diseño urbano según la
presidencia, al tesoro, al de comercio, a
viabilidad que determine el contexto, son
La epidemia actual de obesidad y enferme-
obras públicas y justicia, entre otros muchos.
buenos ejemplos de este enfoque. También
dades crónicas es el resultado del modo en
La industria y el comercio tienen mucho
ejemplifican la necesidad crítica de que la
el que han evolucionado las sociedades y
que ganar si la mano de obra está sana;
industria se involucre y de que se realice un
de la influencia que esto ha tenido sobre
deben involucrarse y se debe incentivar la
esfuerzo político desde todos los sectores.
el modo de vida de las personas. Esto
aceptación de la responsabilidad social por
Y, lo más importante, el efecto de estas so-
tan sólo se puede modificar mediante un
parte del empresariado para que actúe en
luciones es beneficioso para la salud social
enfoque que incluya al total del gobierno
consecuencia, regulando el impacto nega-
y económica, a la vez que la física.
y de la sociedad.
tivo de sus productos y actividades sobre la
salud de la población, además de ofrecer
Atención a las personas con diabetes
Los altos costes y las devastadoras conse-
a sus empleados un lugar de trabajo que
En la atención diabética son fundamenta-
cuencias de las enfermedades crónicas se
promueva la buena salud.
les el diagnóstico precoz y el tratamiento
eficaz. Con el fin de conseguir monitorizar
hacen más patentes dentro de los sistemas
sanitarios, pero su visibilidad en este con-
El fortalecimiento de la sociedad civil
y controlar su afección, la persona con dia-
texto es inquietantemente superficial y equí-
Una sociedad civil fuerte es la base de
betes necesita tener acceso a un tratamiento
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La carga mundial
Se debe actuar sobre los factores medioambientales, convirtiendo las ciudades en lugares atractivos para peatones y ciclistas.
y a unos servicios médicos adecuados, a
La respuesta
OMS
medicamentos y otros suministros esenciales
Algunos gobiernos están comenzando a ac-
El artículo de Roger Magnusson en este mis-
para el autocuidado y, muy importante, a
tuar para combatir las enfermedades cróni-
mo número nos aporta argumentos a favor
educación y apoyo, independientemente
cas cuando, especialmente en el caso de la
de la necesidad de una respuesta mundial
de su tipo de diabetes.
diabetes, nunca antes se les había prestado
cohesiva ante las enfermedades crónicas y
tanta atención. Cuatro declaraciones regio-
define la labor actual de la OMS median-
A la hora de atender a las personas que ya
nales sobre diabetes se han desarrollado y
te su Convenio Marco para el Control del
tienen diabetes, es fácil pasar por alto la
promulgado bajo el auspicio conjunto de
Tabaco (CMCT) y la Estrategia Mundial sobre
necesidad de vivir en un entorno alimentario
la OMS y la Federación Internacional de
Régimen Alimentario y Actividad Física. Es
y físico favorables y centrarse tan sólo en
Diabetes (FID). Las más recientes, en las
de destacar que, en la Región del Pacífico
el tratamiento. Pero no debemos olvidar
Regiones del Pacífico Occidental y Africana,
Occidental, todos los estados miembro de la
que las personas con diabetes también se
vinieron acompañadas de planes de im-
OMS, excepto dos, han firmado el CMCT. El
ven beneficiadas de un enfoque que tenga
plementación de la OMS. Gracias a otra
artículo de Magnusson también subraya un
en cuenta el medio ambiente, ya que éste
colaboración entre la OMS y la FID, el
mayor reconocimiento por parte del Banco
mejorará sus oportunidades de realizar
programa Diabetes Action Now ha venido
Mundial a las enfermedades crónicas. Este es
actividades físicas y de comer de modo
aumentando la concienciación sobre la dia-
un avance importante, que está a punto de en-
saludable, reduciendo de este modo el
betes y promoviendo que se adelante el
trar en acción para fortalecer las políticas pú-
riesgo de complicaciones.
diagnóstico y se mejore el tratamiento.
blicas relativas a las enfermedades crónicas
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La carga mundial
Mucho por hacer
y, esperamos, influir sobre las agencias in-
nibilidad de recursos de cada país
ternacionales de donantes con el fin de que
e
ducación, en forma de marco mundial y
reconozcan su importancia, incrementando
mecanismo de formación para el desarro-
esfuerzo. Algunos fabricantes de comidas
los fondos destinados a programas para
llo de capacidades de la mano de obra
están comprometiéndose a producir alimen-
combatir las enfermedades crónicas en los
sanitaria de cualquier parte, con el fin de
tos más sanos. Muchas grandes empresas
países en desarrollo.
que se pueda impartir, con el estándar y
han implementado programas de salud en
la calidad apropiados, educación para el
el lugar de trabajo. Sin embargo, muchas
La OMS también trabaja indirectamente
autocuidado a personas con diabetes
aumento de la concienciación.
personas con enfermedades crónicas y sus
para mejorar el panorama de las enfermedades crónicas a través de sus programas
Hay otros que se están uniendo en este
familiares siguen sin la atención sanitaria
adecuada; en muchos casos, sin los alimen-
en otras áreas, como el fortalecimiento
A la vez que la aprobación de la Resolución
tos básicos ni un techo. Así que, aunque
de los sistemas sanitarios, y directamente,
de la ONU en 2006 atestiguó la fuerza de la
podamos disfrutar de la sensación justificada
aportando apoyo técnico en el desarrollo
gente, o el poder del consumidor que reside
de que se han conseguido logros gracias
de planes contra la diabetes y las enferme-
en la FID, la capacidad de la Federación
a los recientes esfuerzos, sigue habiendo
dades crónicas, o información procedente
de conseguir cambios positivos vino ilustra-
mucho por hacer en la práctica clínica, la
de los sondeos del programa WHO-STEPS
da mediante la iluminación en azul, el Día
prevención y las políticas sociales antes de
para medir los factores de riesgo y los
Mundial de la Diabetes de 2007, de edificios
que podamos decir sinceramente que le
casos de diabetes.
insignia de todo el mundo como símbolo de
hemos ganado la batalla a la diabetes.
la determinación de cambiar la faz de la
FID
diabetes, para mejor (y para siempre).
Aunque gran parte de la actividad de pro-
Ruth Colagiuri
moción y defensa pública que ha llevado
Oxford Health Alliance
a algunos gobiernos actuar procede de la
La Oxford Health Alliance, una colabora-
OMS, la FID ha sido decisiva a la hora de
ción entre la Universidad de Oxford (RU)
influir sobre dicha organización para que
y Novo Nordisk, se concentra en los tres
adopte una agenda de actuaciones contra
factores de riesgo (tabaquismo, dieta poco
las enfermedades crónicas. Las declaraciones
saludable, falta de actividad física) respon-
regionales de diabetes y las ediciones suce-
sables del 60% de las muertes en el mundo.
sivas del Diabetes Atlas han sido poderosas
Reúne a académicos e investigadores, acti-
herramientas para la promoción y la defensa
vistas de la salud y organizaciones guberna-
pública, al igual que otras publicaciones y
mentales y no gubernamentales, empresas
programas de la FID. Reforzada desde el
e industria, con el fin de que aumente la
éxito de la Resolución de la ONU sobre la
concienciación y cambien las políticas, las
Bibliografía
diabetes en noviembre de 2006, la FID está
perspectivas y los comportamientos a todos
intensificando su lucha: se ha desarrollado
los niveles de la sociedad. De su quinta
un plan estratégico, y una serie de grupos de
Cumbre Mundial salió la Resolución de
1 World Health Organization. Preventing
Chronic Diseases: A Vital Investment.
WHO. Geneva, 2005.
trabajo de la FID, con representación de todas
Sídney, una llamada a la acción para que
las regiones, han dirigido campañas asertivas
haya gente saludable en lugares saludables
y proactivas en las siguientes áreas:
de un planeta saludable.
p
olítica y acción nacional contra la diabetes, que promueve y respalda a todos los
Se prevé que la Resolución de Sídney aumen-
países en el desarrollo e implementación
tará notablemente la voluntad y la energía
de programas nacionales de diabetes
que están convergiendo en todo el mundo
guías y estándares para el control diabé-
para emprender acciones urgentes a fin de
tico que tienen en cuenta la distinta dispo-
combatir las enfermedades crónicas.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Ruth Colagiuri es auxiliar de cátedra
en la Facultad de Salud Pública y
directora de la Unidad de Diabetes
del Instituto de Política Sanitaria de
Australia de la Universidad de Sídney.
Es presidenta del Grupo de Trabajo de
la FID sobre Políticas y Actuaciones
Nacionales contra la Diabetes y
codirectora del Centro Regional de Asia
Pacífico de la Oxford Health Alliance.
Para saber más sobre la Oxford
Health Alliance y la Resolución de
Sídney, visite www.oxha.org
2 International Diabetes Federation. Diabetes
Atlas, 3rd edition. IDF. Brussels, 2006.
3 King H, Aubert R, Herman W. Global
burden of diabetes, 1995-2025 prevalence,
numerical estimates and projections.
Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.
4 Amos A, McCarty D, Zimmet P. The rising
global burden of diabetes and its complications:
estimates and projections to the year 2010.
Diabet Med 1997; 14(Suppl 15): S1-S85.
La carga mundial
Desarrollar un marco
mundial para combatir las
enfermedades no contagiosas
Roger Magnusson
La enfermedad cardiaca, los derrames cerebrales, la diabetes
y el cáncer se encuentran hoy día entre las principales causas
de muerte y discapacidad en todo el mundo. Algunas de las
causas de estas enfermedades son factores de riesgo modificables relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la
mala alimentación o la falta de actividad física, así como otros
no modificables, como la edad o los factores genéticos. Debido
al crecimiento de la población y al éxito relativo de los esfuerzos por reducir las enfermedades contagiosas, el número de
personas con enfermedades no contagiosas seguirá creciendo
en el futuro. Sin embargo, hay posibilidades estimulantes de
fomentar el envejecimiento sano posponiendo la muerte y la
enfermedad causadas por enfermedades no contagiosas. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido como
objetivo mundial el reducir las muertes por enfermedades no
contagiosas en un 2% más durante el período de 2005 a 2015,
evitando así 36 millones de fallecimientos. Roger Magnusson
comenta el marco mundial actual para las enfermedades no
contagiosas y se plantea cómo se podría reforzar.
Existe la creencia extendida de que la solución para las enfermedades no contagiosas
que origina el estilo de vida recae enteramente en los individuos. La autodisciplina es
fundamental para la salud de la persona,
pero la salud del total de la población depende de los patrones de vida sana. Estos patrones se ven modelados por factores que van
desde lo local a lo puramente mundial.
La salud de la población
depende de patrones de vida
sana que se ven conformados
por una serie de factores,
desde lo local a lo mundial.
A nivel mundial, el aumento de los índices
de obesidad, diabetes y enfermedad cardiaca refleja la transición nutricional hacia
regímenes alimentarios más ricos en grasas
saturadas y más pobres en carbohidratos
y fibra alimentaria, frutas y verduras. Las
razones de esta transición son complejas y quedan en su mayor parte fuera del
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
10
La carga mundial
La urbanización ha provocado una reducción de la actividad física y un aumento de la demanda de comida rápida.
control de los individuos. La reducción de
o bebidas procesadas. La urbanización ha
y los patrones alimenticios, de nutrición y
las barreras arancelarias para los artícu-
generado una reducción de la actividad físi-
actividad física. Este liderazgo, en el terre-
los agrícolas y el aumento de la inversión
ca en el trabajo y en el tiempo libre, así como
no de las enfermedades no contagiosas,
directa extranjera en el procesamiento de
una creciente demanda de comida rápida.
procede en gran medida de la ONU, gra-
alimentos han generado la industrialización
El aumento de los ingresos y las diferencias
cias al Convenio Marco para el Control del
de la producción y la distribución de los ali-
en el precio que favorecen el consumo de ali-
Tabaco (CMCT),2 la Estrategia Mundial so-
mentos a escala mundial. La producción de
mentos con un mayor contenido en azúcares
bre Régimen Alimentario, Actividad Física
alimentos a pequeña escala para mercados
y grasas son tan sólo algunos de los factores
y Salud,3 y otros informes influyentes.4,5 El
pequeños ha sufrido un declive a favor de
adicionales que están re-configurando la
CMCT entró en vigor el 27 de febrero de
los grandes productores comerciales que
dieta, tanto en países desarrollados como
2005 y hoy ya ha sido firmado por 152
suministran a los grandes fabricantes de
en vías de desarrollo.
países. El CMCT establece unos amplios
1
alimentos, quienes a su vez suministran a
estándares para el control del consumo de
¿Quién ofrece un liderazgo
mundial?
tabaco que los países que han firmado el
alimentos procesados y enormemente publicitados a consumidores urbanos.
Se necesita una acción colectiva a nivel
a través de sus leyes y políticas nacionales.
mundial si los países quieren responder con
Se están desarrollando estándares y guías
En 2002, más del 77% de las ventas de ali-
éxito ante los factores trasnacionales que
más detallados a partir de reuniones perió-
mentos en el mundo consistieron en alimentos
influyen sobre los índices de tabaquismo
dicas de la Conferencia de las Partes.
cadenas de supermercados que venden
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Convenio se ven obligados a implementar
La carga mundial
En mayo de 2004, la Asamblea Mundial
en epidemiología de las enfermedades,
políticas para prevenir las enfermedades
de la Salud aprobó la Estrategia Mundial
monitorización de la carga de las enfer-
no contagiosas si queremos convencer
sobre Régimen Alimentario, Actividad Física
medades y respuesta a través de políticas
a los gobiernos de que dediquen un es-
y Salud. La Estrategia resume sus argumen-
de base científica. Aunque la financiación
pacio para las mismas en los presupues-
tos para actuar y establece los elementos
es fundamental para obtener una respuesta
tos nacionales y regionales.7 El Banco
de un marco de políticas que llama a la
eficaz mundial, la OMS no es una agencia
Mundial tiene una ventaja comparativa
cooperación tanto a nivel internacional como
de financiación. Por otra parte, a pesar de
a la hora de involucrar a los ministerios
nacional. Identifica la ayuda que puede
que el Banco Mundial tiene experiencia en
de economía defendiendo las intervencio-
aportar la OMS, establece el papel de los
todo el mundo en la financiación e imple-
nes mediante argumentos económicos, y
gobiernos a la hora de implementar políticas
mentación de programas de desarrollo a
tendría sentido que se dé una estrecha
y las contribuciones que podrían realizar la
gran escala, así como en la colaboración
relación de trabajo entre el Banco y la
sociedad civil (ONGs) y el sector privado
con muchos sectores gubernamentales,
OMS para la prevención de enfermedades
para reducir las enfermedades crónicas. A
incluidos ministerios de economía, su in-
no contagiosas. Varias agencias mundiales
nivel internacional, la Estrategia prevé la
fluencia se centra necesariamente en aque-
dominan distintos sectores y aspectos que
estrecha cooperación con otras agencias
llos países que utilizan sus préstamos y
son fundamentales para la mejora a largo
de la ONU, la Organización Mundial del
servicios de asesoría. Tanto la OMS como
plazo de las enfermedades no contagio-
Comercio, el Banco Mundial, otros ban-
el Banco Mundial tratan principalmente
sas. Además, es necesario basarse en la
cos de desarrollo y la Comisión del Codex
con gobiernos, aunque la participación
colaboración.8
Alimentarius (agencia responsable de desa-
de la sociedad civil, del sector privado y
rrollar estándares alimentarios mundiales).
de fundaciones privadas es importante a
Es difícil imaginar cambios
nivel local, nacional y mundial.
sustanciales si no se aplica
3
En 2007, el Banco Mundial publicó un
una estrategia multilateral
importante documento que tiene como ob-
Par que exista una
que analice el impacto
jetivo mejorar la eficacia de la integración
respuesta mundial efectiva
de la liberalización del
del problema de las enfermedades no con-
se necesita una política
mercado sobre la salud.
tagiosas dentro de de los servicios de prés-
coordinada que implique
tamo y asesoramiento del Banco.6 Desde
no sólo al sector sanitario.
la perspectiva del Banco se insiste en que
En muchos países de las islas del Pacífico,
por ejemplo, los alimentos de importación
hay que compartir más eficazmente los
Dos puntos son fundamentales para con-
procesados y con un alto contenido en
conocimientos con el fin de fortalecer las
seguir un marco mundial más eficaz para
grasas han desplazado notablemente a
decisiones de la política pública adoptadas
la prevención de las enfermedades no
los alimentos tradicionales. Como resul-
a nivel nacional. Esto incluye políticas que
contagiosas. En primer lugar, para que
tado, la pesca y la agricultura locales, al
quieran tanto tratar los factores de riesgo
haya una respuesta efectiva en el mundo
igual que otras fuentes tradicionales de
de enfermedades no contagiosas como la
se necesita una política coordinada que
alimentación más sanas, se han vuelto
capacidad de los sistemas sanitarios para
implique no sólo al sector sanitario. En
económicamente inviables. En este ejem-
tratar dichas enfermedades.
segundo lugar, las oportunidades de éxito a
plo, están involucrados algunos aspectos
la hora de implementar dichas políticas se
comerciales delicados. Es difícil imaginar
¿Qué falta en el marco
mundial?
verán mejoradas si se aumenta el ámbito y
un cambio sustancial sin la colaboración
la intensidad de los contactos entre agen-
de la Organización Mundial del Comercio,
La OMS es la líder de la sanidad en todo
cias mundiales, gobiernos nacionales y
la Organización para la Agricultura y la
el mundo, y debería seguir siendo el eje
otras organizaciones capaces de mejorar el
Alimentación, la OMS y, probablemente,
de cualquier estrategia mundial para com-
entorno de las políticas a nivel nacional.
el Banco Mundial en una estrategia que
batir las enfermedades no contagiosas. La
analice el impacto de la liberalización
ventaja comparativa de la Organización
Por ejemplo, es vital emplear argumentos
del mercado sobre la salud nutricional y
se encuentra en su experiencia técnica
económicos a favor de las inversiones en
desarrolle soluciones para la región.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
11
12
La carga mundial
Las estrategias de prevención de enfermeda-
papel político, trabajando para que se
des no contagiosas no dependen tan sólo de
invierta en prevención y control de enfer-
los gobiernos. Los programas de prevención
medades crónicas y para que el desarrollo
de la salud en el lugar de trabajo ofrecen
de políticas ascienda de posición en las
una oportunidad importante de influir so-
agendas nacionales. Será difícil que esto
bre grandes segmentos de la población.
suceda a menos que las enfermedades
Mejorar la salud de los empleados reduce
no contagiosas consigan tener un mayor
el absentismo y mejora la productividad, lo
perfil internacional. Aunque el papel de
cual va en beneficio de los empleadores. El
la OMS es fundamental, las enfermedades
Foro Económico Mundial ha destacado los
no contagiosas son demasiado complejas,
beneficios de las “estrategias del bienestar”
y trascienden hacia demasiados sectores
para las organizaciones multinacionales.
como para que cualquier agencia adopte
Las políticas de prevención de enfermeda-
un enfoque en exclusiva.
9
Roger Magnusson
Roger Magnusson es auxiliar de
cátedra de la Facultad de Derecho de
la Universidad de Sídney (Australia).
des no contagiosas en el lugar de trabajo
son uno de los componentes clave de un
Se necesita una respuesta que involucre
Bibliografía
enfoque mundial. Deberían ser parte del
a múltiples colaboradores que aporten
programa de trabajo, no sólo del Foro
asesoramiento y actuaciones coordinadas
Económico Mundial, sino también de la
y que sirva como puente entre los sectores
1 World Health Organization. Diet, Nutrition
and the Prevention of Chronic Diseases. WHO.
Geneva, 2003.
Organización Internacional del Trabajo,
sanitario, de desarrollo, comercial y econó-
la OCDE y otras agencias que tienen la
mico. Se necesitarán varios nuevos sectores
capacidad de influir sobre el empresariado
de actividad coordinada, como el comercio
a nivel nacional e internacional.
y la agricultura, el consumo, la prevención
en el lugar de trabajo, los factores econó-
Se necesita una respuesta
micos de las políticas de intervención y la
que involucre a distintos
financiación de programas.
colaboradores procedentes
de diversos sectores
Conclusión
para el asesoramiento y
La defensa y la promoción pública en las
la acción coordinada.
áreas de la diabetes, la enfermedad cardiaca y otras enfermedades no contagiosas
Hacia una colaboración mundial
debe centrarse no sólo en el tipo de políti-
Algunos escritores han defendido un enfo-
cas que podrían cambiar las cosas a nivel
que de colaboración para la prevención de
nacional e individual; también debe tener
enfermedades no contagiosas que incluya
en cuenta el tipo de procesos mundiales
a una amplia gama de agencias mun-
que serían más eficaces a la hora de im-
diales, ONGs y fundaciones privadas.
8
pulsar un cambio de políticas y promover
Otros argumentan que, además del CMCT,
que las organizaciones internacionales
queda espacio para seguir desarrollando
coordinen sus esfuerzos más allá de sus
regulaciones mundiales en áreas concretas
áreas respectivas de experiencia y ventaja
de la alimentación y la nutrición.
comparativa. El reconocimiento de los be-
10
Estos
enfoques no se excluyen mutuamente.
neficios económicos que pueden obtenerse
de la prevención de las enfermedades no
Adopte la forma que adopte, la colabora-
contagiosas es un importante punto de
ción mundial para combatir las enferme-
partida para trabajar por una coalición de
dades no contagiosas necesitará jugar un
compromiso a nivel internacional.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
2 World Health Organization. WHO Framework
Convention on Tobacco Control. WHO.
Geneva, 2003.
3 World Health Organization. Global
Strategy on Diet, Physical Activity and
Health. WHO. Geneva, 2004.
4 World Health Organization. Preventing Chronic
Diseases: A Vital Investment. WHO. Geneva,
2005.
5 World Health Organization. WHO Report
on the Global Tobacco Epidemic, 2008: the
MPower Package. WHO. Geneva, 2008.
6 Adeyi O, Smith O, Robles S. Public
Policy and the Challenge of Chronic
Noncommunicable Diseases. The World
Bank. Washington DC, 2007.
7 Suhrcke M, Nugent RA, Stuckler D, Rocco L.
Chronic disease: an economic perspective.
Oxford Health Alliance. London, 2006.
8 Nishtar S. Time for a global partnership on
non-communicable diseases. Lancet 2007;
370: 1887-8.
9 PricewaterhouseCoopers. Working towards
wellness: accelerating the prevention of
chronic disease. PwC. New York, 2007.
10 Magnusson R. Non-communicable diseases
and global health governance: enhancing
global processes to improve health
development. Global Health 2007; 3: 2.
La carga mundial
Factores económicos
de las enfermedades
crónicas: razones para que
intervengan los gobiernos
David Stuckler
Últimamente se habla mucho de los altos costes de las enfermedades crónicas como la diabetes: las enfermedades crónicas
van a “llevar a la bancarrota”, imponer costes tremendos
sobre unos sistemas sanitarios que ya luchan por subsistir
y, muy posiblemente, retrasar el crecimiento de los países en
desarrollo. Sin embargo, con frecuencia, el sufrimiento de las
personas con enfermedades crónicas parece perderse dentro
de tanto debate económico. En este artículo, David Stuckler
nos cuenta cómo los argumentos económicos, más allá de las
consideraciones estrictamente financieras, pueden ayudar a
que aumente el perfil de la prevención y el control de las enfermedades crónicas entre los políticos como prioridad de la
sanidad pública, y hacer que las labores de intervención sean
más eficaces. El autor utiliza ejemplos simples para explicar
las causas y las consecuencias económicas de las enfermedades crónicas y las razones para intervenir, y habla sobre el
potencial de que las perspectivas económicas puedan ayudar
a construir un argumentario más poderoso para que se actúe
a nivel mundial contra las enfermedades crónicas.
Consideremos un caso hipotético de enfermedad crónica procedente del medio oeste
de los EEUU protagonizado por un señor
de mediana edad y clase media-baja que
trabaje en una fábrica: Eli Peterson.
Durante 20 años, Eli trabajó en una línea
automática de fabricación. Su trabajo consistía en una serie de movimientos que se
repetían constantemente, lo cual, poco a
poco, le generó una serie de problemas
físicos. La falta de actividad física inherente
a este trabajo potenció que Eli tuviese
sobrepeso a los 30 años; a los 36, su
médico le advirtió del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 debido a su creciente
aumento de peso. Eli no fue capaz de
conseguir cambiar su arriesgado estilo de
vida: los problemas músculoesqueletales
que le provocó su trabajo dificultaban su
capacidad de hacer ejercicio; su larga
jornada laboral y sus responsabilidades
familiares le llevaron a comer fuera con
frecuencia en vez de cocinar en casa y su
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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La carga mundial
bajo salario le impedía permitirse optar
al teléfono. El cambio de la producción
precio, la disponibilidad y la publicidad de
por alimentos saludables.
agrícola hacia la producción industrial,
alimentos cardioprotectores, promoviendo
tecnológica e intelectual está generando
la no dependencia de los vehículos moto-
Pocos años después, a Eli le diagnosti-
un descenso de la actividad física. Y, lo
rizados, promoviendo la actividad física
caron diabetes tipo 2. En ese momento,
que es importante, esta transformación está
entre los jóvenes, encontrando modos de
su salud comenzó a caer en picado.
teniendo lugar en países en desarrollo de
que la actividad física se incluya en el
Afortunadamente, el seguro sanitario de
ingresos bajos y medios.
lugar de trabajo moderno.
durante los años siguientes, se fueron vol-
Otro aspecto importante es que las opciones
Consecuencias económicas
viendo cada vez más frecuentes y disca-
alimentarias de muchas personas se ven fuer-
Las necesidades sanitarias de Eli pro-
pacitadores. Su insuficiencia renal exigía
temente influidas por factores socioeconómi-
vocaron costes directos, como insulina,
diálisis rutinarias y el deterioro de su flujo
cos. La fruta y la verdura llena menos y cuesta
equipo para el análisis y otros suministros
sanguíneo acabó con la amputación de
más que los alimentos procesados ricos en
diabéticos, diálisis, cirugía invasiva o se-
varios dedos del pie. Eli también comenzó
grasas y azúcares, con un alto contenido
guimiento a largo plazo. Los gastos son
a perder la vista, lo cual le arrebató su
en sal y bajos en nutrientes esenciales. Un
altos y para toda la vida. Pero también hay
independencia y su capacidad de trabajar.
número creciente de familias trabajadoras
costes indirectos: reducción del rendimiento
Pronto, la esposa de Eli se vio obligada a
acuden a los comercios de comida rápida,
laboral y pérdida de días de trabajo por
dejar su empleo para poder cuidarle, lo
que son una alternativa de bajo coste a la
enfermedad. Sin la participación de sus
cual empujó a sus hijos a trabajar para
cocina casera. Y esta transición nutricional
padres, las prioridades de sus hijos a largo
compensar el déficit económico.
es la base del perfil cambiante de las enfer-
plazo cambiaron y su potencial de éxito
medades en todo el mundo.
profesional y de prosperidad económica
Eli cubría procedimientos médicos, que
se vio afectado negativamente.
El cambio hacia la producción
tecnológica e intelectual está
El barrio de Eli carecía de recursos econó-
generando un descenso de
micos para invertir en ingeniería urbana
Estos costes por separado pueden sumarse
los niveles de actividad física.
saludable, que podría ofrecer vías para
a unos costes importantes a nivel de pobla-
peatones y ciclistas y zonas verdes para
ción que ralentizan la productividad neta
Causas económicas
realizar actividad física. De hecho, la falta
de un país, al reducir los recursos de mano
Aunque Eli podría haber estado genética-
de seguridad en muchas áreas urbanas
de obra, al absorber los beneficios de las
mente predispuesto a desarrollar diabetes,
impide que las personas salgan de casa.
inversiones en educación y al influir sobre
las explicaciones biomédicas y de estilo
la conducta relacionada con la inversión y
de vida no son suficientes para explicar
Habrá que trabajar a través
el ahorro. Pero sigue habiendo preguntas
por qué tantas personas como Eli en todo
de canales económicos
relativas a la importancia de dichos costes,
el mundo se están volviendo físicamente
para atajar las raíces
de si podrían evitarse y cuánto dinero
inactivas, siguiendo una dieta poco salu-
económicas de las
podría llegar a ahorrarse si se previenen
dable y acabando con un diagnóstico de
enfermedades crónicas.
las enfermedades crónicas.
diabetes. De hecho, los factores socioeconómicos obligaron a Eli a correr un riesgo
Para Eli, la dieta poco saludable, la inac-
Un enfoque ampliamente utilizado para
desproporcionado de desarrollar una enfer-
tividad física y la consiguiente diabetes
evaluar la carga económica de la enferme-
medad crónica. Su trabajo, por ejemplo,
tipo 2 fueron manifestaciones de un medio
dad es el uso de estudios sobre “costes de
implicaba dicho riesgo. Hace cincuenta
ambiente económico poco saludable. Si la
la enfermedad”, que intentan calcular los
años, alguien como Eli probablemente
raíz de las enfermedades crónicas tiene
costes de una enfermedad en un momento
habría realizado una actividad agrícola;
una naturaleza económica, está claro que
determinado, y que a menudo arrojan unas
en las próximas décadas, las personas
las intervenciones preventivas de salud
cifras enormes y desalentadoras. Aunque
como Eli trabajarán en una oficina gestio-
pública deberían funcionar a través de
dichos estudios llaman la atención hacia
nando una base de datos o respondiendo
canales económicos: interviniendo sobre el
las enfermedades crónicas como problema
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La carga mundial
La dieta poco saludable y la inactividad física son manifestaciones de un medio ambiento económico poco saludable.
social, y pueden resaltar el aumento de los
un incentivo para los políticos en términos
Además, varios costes derivados de las
costes, no impulsan una respuesta impor-
de cantidad máxima de dinero que podría
intervenciones no se estudian en absoluto
tante por parte de sectores no sanitarios.
ahorrarse.
dentro de la salud pública. En el caso del
tabaco, se esperaba que la industria sufriese
Otro enfoque más poderoso es utilizar
Históricamente, quienes
los costes de las intervenciones de la salud
el análisis de regresión para cuantificar
financian la sanidad no
pública por reducir el tabaquismo. Aún que-
el efecto de una enfermedad crónica so-
han tenido en cuenta los
da por demostrar si las acciones sobre las
bre distintos resultados económicos. Esto
factores económicos de las
causas económicas de la obesidad (como la
se puede hacer a nivel individual, de
enfermedades crónicas.
aplicación de impuestos según el contenido
nutricional) emplazarían a las empresas que
comunidad o nacional. Los modelos de
regresión mantienen como constante la
Sin embargo, para un cálculo realista del
producen y publicitan alimentos procesados
posible confusión de la relación entre en-
potencial de ahorro, se necesita una me-
y bebidas potencialmente dañinos con altos
fermedades crónicas y sus consecuencias
dida de los costes de la intervención. Se
costes que podrían tener más peso que
económicas putativas, y pueden capturar
están diseñando intervenciones en comu-
los posibles beneficios de la prevención
tanto los costes directos como los indirec-
nidades para poder considerar los resulta-
en comparación con la exigencia de que
tos. La combinación de hallazgos a partir
dos económicos, pero, históricamente, las
aumente el lucro económico.
de análisis de regresión y datos sobre los
dimensiones económicas de las enferme-
beneficios potenciales de la prevención
dades crónicas no han estado en la mente
Fundamento económico
de la mortalidad prematura representan
de quienes financian la sanidad.
Hay quienes defenderán apasionadamente
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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La carga mundial
la “libertad de elección”: que fumar es
Se pueden utilizar encuestas para evaluar
cómo maximizar la “utilidad”: la felicidad
cuestión de decisión personal; que al inter-
los costes de la diabetes para la economía
y el bienestar generales de la persona.
venir sobre el uso del tabaco, las “niñeras”
estableciendo una correspondencia entre
Cuando se considera desde esta perspecti-
de la salud pública están arrebatando la
la diabetes y los resultados económicos: el
va, es más fácil tener en cuenta muchos de
capacidad de la gente de hacerse feliz
desempleo, los salarios como medida de
los costes psicológicos y el sufrimiento de
a sí misma.
productividad, la educación, los patrones
las personas con enfermedades crónicas
de consumo, etc. El rendimiento económico
(un enfoque que intente que se tengan en
La propia falacia de este argumento exige
de un distrito en comparación con otros
cuenta las medidas alternativas de la carga
una respuesta sofisticada: las personas
de la región se puede relacionar con los
de la enfermedad, como años de vida ajus-
acumulan riesgos de enfermedad crónica
niveles de diabetes para presentarlo como
tados según discapacidad o años de vida
de un modo que rompe sistemáticamente
argumento de hasta qué punto la diabetes
ajustados según la calidad). Los estudios
la relación entre decisiones personales
podría estar dificultando el progreso. Esto
que han intentado hacer esto revelan que
y bienestar individual. Esto provoca un
es aplicable a regiones y países.
el aumento del gasto en enfermedades
fracaso comercial. Esto puede suceder,
crónicas está justificado en relación a la
por ejemplo, cuando la elección de un
Lo ideal es que se pudiesen realizar inter-
felicidad general que se obtiene para la
individuo afecta a otras personas, como
venciones: experimentos naturales que ten-
población. Sin embargo, hasta que se
es el caso de los fumadores pasivos. Otro
gan en cuenta los cambios de los precios
pueda disponer de las herramientas para
argumento en este caso sería el acceso a la
de la fruta y la verdura, quizá cuando se
comprender mejor estos “costes” con más
información. Se produce un desequilibrio
inicie una política de control de precios. Al
exactitud y de la voluntad política de cons-
radical y poderoso cuando algunos grupos
igual que los ensayos controlados al azar,
truir una sociedad que se base en ellos,
tienen acceso a una información que se
dichos estudios podrían sacar a la luz el
tendremos que conformarnos con medicio-
les oculta a otros, o cuando un grupo de
efecto antes y después del aumento de pre-
nes económicas.
personas no puede utilizar con resultado
cios o de la disponibilidad de los factores
alguno la información que tiene a su dis-
de riesgo derivados del estilo de vida, su
Conclusión
posición, como es el caso del etiquetado
impacto sobre la diabetes, y, finalmente,
Es necesario que quienes trabajan en la
de los alimentos.
sus consecuencias sobre la economía.
salud pública tengan en cuenta una serie
de variables que dependen de los facto-
Estos argumentos, en distintas formas, se
En economía, se utilizan
res económicos. Tenemos conocimientos
han presentado en defensa del uso del
términos financieros para
epidemiológicos sólidos sobre diabetes.
tabaco, y juegan un papel fundamental a la
comprender cómo maximizar
Ahora necesitamos conocimientos econó-
hora de conseguir un impulso de cambio.
la felicidad y el bienestar
micos con el fin de diseñar intervenciones
En la defensa de la intervención se debe
general de la persona.
sobre la población que traten la raíz de las
argumentar que se pueden evitar costes,
causas socioeconómicas de las enferme-
relacionando dichos costes con un tipo de
También deberemos estar preparados para
dades crónicas y de presentar argumentos
fracaso comercial y ofreciendo una inter-
reconocer que las enfermedades crónicas
convincentes que puedan respaldar dichas
vención que repare dicho fracaso.
podrían no estar en realidad llevando a la
intervenciones a todos los niveles de go-
bancarrota económica, sino destruyendo
bierno: local, nacional y mundial.
Unir los puntos
el bienestar de la población. La economía
Un equipo de salud pública se preocupa
nunca ha tratado tanto sobre el dinero
por el aumento de los índices de diabetes
como sobre cómo resolver los problemas
en una comunidad rural de la India. Un
de escasez; es decir, recursos demasiado
modo de atajar el problema es presentar
pequeños para una demanda demasia-
una argumentación sobre cuánto cuesta
do grande. Para ayudar en esta difícil
la diabetes a la comunidad ante el go-
elección, esta disciplina utiliza términos
bierno y los organismos de financiación.
financieros como modo de comprender
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
David Stuckler
David Stuckler es auxiliar de investigación
del Departamento de Sociología de la
Universidad de Cambridge y miembro
del King’s College, en Londres (RU).
La carga mundial
Enfermedades crónicas:
un problema creciente
en los países en desarrollo
Rachel Nugent
La prevalencia de enfermedades crónicas está en aumento
en todo el mundo y amenaza gravemente la capacidad de
los países en desarrollo de mejorar la salud de sus poblaciones. De hecho, las enfermedades crónicas se han convertido en la carga sanitaria dominante en muchos países
en desarrollo. Se calcula que, en 2005, las enfermedades
crónicas causaron el 50% de la carga por muerte y enfermedad en 23 países en desarrollo seleccionados. Las
encuestas procedentes de países de todos los rincones del
mundo revelan las importantes consecuencias sanitarias y
económicas de las enfermedades crónicas y, probablemente,
su mayor impacto tendrá lugar en los países más pobres,
que tienen menor capacidad de responder. En menos de
dos décadas, un gran número de personas de los países en
desarrollo ha adoptado el estilo de vida de las personas de
regiones más avanzadas económica y tecnológicamente, lo
cual ha conseguido que acaben por compartir muchos de
los problemas sanitarios de dichos países. Rachel Nugent
describe la creciente carga de las enfermedades crónicas
no contagiosas en países de ingresos medios y bajos y llama
a una acción multisectorial para promover un cambio a una
vida sana en todas las poblaciones.
La obesidad infantil, los altos índices de
diabetes tipo 2, la falta de ejercicio y el
tabaquismo están en aumento en muchos
países pobres y de ingresos medios, aunque a distinto ritmo, dependiendo de las
circunstancias de cada país. Datos procedentes de encuestas muestran aumentos a
lo largo de períodos relativamente cortos
de tiempo del número de personas con
sobrepeso u obesidad, importantes factores
de riesgo de las enfermedades crónicas.
Estos aumentos aparecen a lo largo de una
serie de países en desarrollo, e ilustran dos
importantes realidades sobre al aumento
mundial de las enfermedades crónicas.
En primer lugar, debido a la variabilidad
de las experiencias de un país a otro, necesitamos comprender mejor los aspectos
subyacentes de estas afecciones. En segundo lugar, podemos prever que la carga de
enfermedades crónicas seguirá creciendo,
ya que los factores que impulsan estas
tendencias se están extendiendo dentro
de cada país y de un país a otro.
Factores que impulsan las
enfermedades crónicas
El aumento de enfermedades crónicas
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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18
La carga mundial
originadas por el estilo de vida es el re-
la elección individual correcta con el fin
pero tan sólo en el caso de los más ricos.
sultado de una compleja constelación de
de reducir los riesgos y las consecuencias
Las clases medias y las personas pobres
factores sociales, económicos y conductua-
negativas. Un área clave de reforma son los
no serán atendidas.
les. No es posible atribuir el aumento de
sistemas sanitarios de los países en desarro-
enfermedades crónicas a la influencia de
llo, que en la actualidad están pobremente
No obstante, incluso en los entornos más
cualquiera de ellos, y ninguno de ellos por
equipados para ayudar a las personas a
pobres, cuando una persona se siente mal
sí solo parece tener un efecto importante.
adoptar elecciones saludables de vida.
y en momentos puntuales como durante
Pero, si los consideramos en conjunto, han
El Banco Mundial describe del siguiente
la gestación, acude a los proveedores
transformado el entorno de riesgo al que
modo algunos de los problemas sistémicos
sanitarios en busca de asesoramiento y
se enfrentan las personas de los países en
que afectan desproporcionadamente a las
tratamiento. Las personas visitan a muchos
desarrollo. A continuación, enumeraremos
personas con enfermedades crónicas:
tipos distintos de proveedores sanitarios,
algunos de los principales factores que
impulsan dichas tendencias:
Sociales
d
eseo de llevar un estilo de vida moderno
dependiendo de sus necesidades, de la
“Los omnipresentes y extendidos pagos
facilidad de acceso, de su disponibilidad y
del propio bolsillo a los proveedores de
demás factores. En los países en desarrollo,
servicios son percibidos como una especial
el tipo más común de proveedor sanitario
amenaza para quienes tienen una enfer-
son las clínicas de atención primaria, los
y “occidentalizado”
medad crónica y necesitan regímenes de
trabajadores sanitarios locales y las ONGs
m
enor influencia de las culturas tradi-
tratamiento ininterrumpidos, a pesar de
que proporcionan servicios sanitarios bá-
cionales
los esfuerzos por ofrecerles acceso gra-
sicos, los hospitales regionales y urbanos
urbanización
tuito a una atención sanitaria. Además,
que ofrecen servicios especializados y
los vínculos entre la atención primaria y
los sanadores tradicionales. A diferencia
la secundaria son insuficientes y no hay
de los sistemas públicos subvencionados
mecanismos eficaces para el seguimiento
característicos de la atención sanitaria en
productos procesados
del paciente. Hay múltiples sistemas de re-
los países desarrollados, la mayoría de los
p
ublicidad y marketing poderosos y efec-
copilación de datos, cada centro sanitario
servicios en los países de ingresos bajos y
tivos de productos poco saludables en
guarda sus propios registros, y no existen
medios corren a cargo del paciente.
todo el mundo
mecanismos para que los proveedores
a
umento del empleo sedentario y de
puedan intercambiar información entre sí,
En los países de ingresos
mujeres que trabajan fuera del hogar
a menos que los pacientes más informados
medios y bajos, la mayoría
gestionen el proceso ellos mismos.”
de los servicios sanitarios
Económicos
aumento del comercio internacional de
1
Conductuales
a
dopción de un comportamiento poco
corren a cargo del paciente.
saludable, como el tabaquismo, a una
Responsabilidades del sistema
sanitario
En muchos casos, estas dos circunstancias
edad relativamente temprana
Los sistemas sanitarios de los países pobres
(prestación sanitaria fragmentada y gastos
cambio de hábitos alimentarios a favor de
apenas pueden satisfacer las necesidades
a cargo del paciente) se traducen en que
los restaurantes, la comida rápida y los pro-
sanitarias básicas de sus ciudadanos. La
tan sólo se tratan las afecciones agudas, a
ductos derivados de la carne y la leche.
carga añadida de los rastreos, el diagnós-
menudo sin que haya un seguimiento. Se
tico y el tratamiento del creciente número
necesitan algunas reformas sanitarias funda-
¿Cómo pueden responder ante estas cir-
de personas que tienen o corren el riesgo
mentales y sistémicas en muchos países en
cunstancias en los países en desarrollo?
de tener una enfermedad crónica amena-
desarrollo. Dichas reformas deberían estar
Está claro que las sociedades no pueden
za con desbordar los servicios sanitarios
diseñadas para ofrecer mejor cobertura ge-
echar el tiempo atrás en lo que respecta
públicos y, por lo tanto, no se llevan a
neral, coordinación y atención continua.1 A
a las principales fuerzas impulsoras re-
cabo. En la sanidad privada, aumentará la
continuación, enumeraremos algunos princi-
cién enumeradas. Por lo tanto, hay que
demanda de la capacidad de ofrecer una
pios que deberían ser la base de cualquier
poner a funcionar políticas que incentiven
atención apropiada y de buena calidad,
cambio de los sistemas sanitarios.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
© EU / F.Lefèbvre
La carga mundial
Los sistemas sanitarios de los países pobres apenas pueden resolver las necesidades sanitarias básicas.
Practicar la prevención
muchas personas de los países en vías de
jornadas laborales perdidas por enferme-
Algunos tratamientos que serían económi-
desarrollo no tienen un acceso abierto y
dad y aumento de la productividad. Fuera
camente eficaces en países de ingresos
constante a un sistema sanitario formal, lle-
del entorno laboral formal, es necesario
medios y bajos (como los medicamentos
var enfoques de e incentivar la prevención
diseñar programas públicos para llegar
contra la hipertensión y el colesterol) que-
dentro de la comunidad podría resultar ser
al gran número de trabajadores del sector
dan fuera del alcance de la mayoría de
enormemente eficaz. Es probable que los
informal; el alcance es fundamental.
las personas de las regiones en desarrollo.
más receptivos sean los niños cuando están
En el caso de la diabetes, más del 80% de
en la escuela, en donde un comportamiento
Es necesario diseñar
la atención médica se presta en los países
que incluya una alimentación sana y ctivi-
programas de promoción de
ricos, en donde tan sólo vive el 20% de
dad física se pueda convertir en la norma
la salud para llegar al gran
las personas afectadas. Por lo tanto, las
entre grupos de iguales. Se pueden diseñar
número de trabajadores
medidas preventivas son de enorme impor-
lugares de trabajo teniendo en cuenta la
del sector informal.
tancia en los países en desarrollo.
promoción de la salud, y se puede ofrecer
2
Es necesario implementar iniciativas de
a los empleados incentivos por conseguir
Adoptar un enfoque integrado
ciertos objetivos de salud.
En los países en desarrollo, una serie de
programas con fondos públicos o proce-
prevención cuando y donde las personas
sean más receptivas, un punto crítico que
Dichas medidas se pagan a sí mismas
dentes de donaciones proporciona algunos
varía según poblaciones. Debido a que
en términos de reducción del número de
servicios sanitarios específicos, como aten-
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
19
20
La carga mundial
ción prenatal, inmunización, suplemento
enfermedad crónica son el tabaquismo, la
sas, que se puede observar incluso entre las
de micronutrientes, planificación familiar
mala alimentación y la falta de actividad
poblaciones más pobres. La concienciación
y prevención o tratamiento del VIH/SIDA.
física. Los tres son el reflejo de opciones
acerca de la magnitud y las consecuencias
No es difícil imaginar formas sencillas de
equivocadas que se manifiestan median-
de este problema sigue siendo baja, al
ampliar cada uno de estos programas para
te un comportamiento poco saludable.
igual que lo sigue siendo la capacidad de
incluir la atención a las enfermedades cró-
Si se encontrase una manera sencilla de
responder adecuadamente con medidas
nicas, que incluya el rastreo, la prevención
conducir a las personas a adoptar elec-
económicamente eficaces. Sin embargo,
y el tratamiento.
ciones distintas, dichos comportamientos
la carga de las enfermedades crónicas
cambiarían y el riesgo de enfermedad
podría llegar a desbordar fácilmente los
Por ejemplo, se podría incorporar a los
crónica descendería. Conseguir un cam-
ya débiles sistemas sanitarios de los paí-
programas contra la infranutrición ya
bio de comportamiento permanente es
ses en desarrollo si tan sólo un pequeño
existentes la educación nutricional y el
complicado y problemático, pero es un
porcentaje de las personas bajo riesgo
asesoramiento para prevenir la obesidad
componente esencial para el control de
acudiese en busca de atención sanitaria.
con el fin de promover un mejor entendi-
las enfermedades crónicas. Los sistemas
Una respuesta creativa ante esta amenaza,
miento de los riesgos relacionados con la
sanitarios deben hacerse más eficaces
que incentive las opciones de vida más
mala nutrición en cada etapa de la vida.
mediante el inicio y el mantenimiento de
saludables, debe involucrar a organiza-
Las familias en las que conviven miembros
intervenciones sobre el estilo de vida.
ciones donantes, gobiernos nacionales y
malnutridos y sobrealimentados, aunque
proveedores sanitarios.
siguen siendo raras, son un problema cre-
Es probable que los incentivos y no las
ciente en algunos países en desarrollo.3
amenazas resulten más eficaces a la hora
Todos los miembros de dichas familias ne-
de introducir un cambio conductual en los
cesitan asesoramiento sobre alimentación
países en desarrollo, en donde muchas
sana. Además, se está produciendo una
personas no son conscientes de su riesgo
transición paulatina desde la alimentación
de desarrollar una enfermedad crónica. De
insuficiente hacia el consumo excesivo, y
hecho, se pueden ofrecer incentivos a todos
está a punto de convertirse en algo típico
los niveles para animar a las personas a pre-
de casi todos los países en desarrollo.4
ferir opciones más sanas: a nivel “macro”,
los gobiernos pueden fomentar un sistema
Rachel Nugent
Rachel Nugent es auxiliar experta
del programa sanitario del Centro de
Desarrollo Mundial de Washington DC
(EEUU). Es ex directora del departamento y
catedrática de economía en la Universidad
Luterana del Pacífico, y experta en
economía en la Organización para la
Alimentación y la Agricultura de la ONU.
Otro ejemplo de atención sanitaria inte-
agrícola que garantice la asequibilidad y la
grada pueden ser los muchos programas
disponibilidad de alimentos sanos; a nivel
Bibliografía
contra el VIH/SIDA que se encuentran en
local, las agencias públicas y la empresa
funcionamiento actualmente en muchos paí-
privada pueden ofrecer oportunidades de
ses pobres. Cuando se dispone con regu-
realizar actividad física, como vías seguras
1 World Bank. Public policy and chronic
non-communicable diseases. Oxford
University Press. Washington DC, 2007.
laridad de un tratamiento antirretroviral, el
para ir en bicicleta o caminar; y a nivel
VIH/SIDA se convierte en una enfermedad
“micro”, se puede recompensar a los jóve-
crónica, que requiere atención y seguimien-
nes por no empezar a fumar. Todas estas
to continuos. La experiencia de Camboya
acciones cuestan dinero, pero supondrían
ha demostrado que el apoyo al control de
un ahorro en costes sanitarios directos y en
enfermedades en personas que reciben
costes indirectos para la sociedad (jornadas
atención contra el VIH/SIDA se comple-
perdidas por enfermedad, discapacidad,
menta con los servicios que necesitan las
muerte prematura) a largo plazo.
personas con diabetes e hipertensión.
5
Conclusión
Recompensar el buen comportamiento
Los países en desarrollo afrontan una epide-
Los tres principales factores de riesgo de
mia de enfermedades crónicas no contagio-
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
2 International Diabetes Federation. Diabetes
Atlas 3rd edition. IDF. Brussels, 2006.
3 Doak CM, Adair LS, Monteiro C, Popkin B.
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La carga mundial
Síndrome metabólico,
diabetes y enfermedades
cardiovasculares:
seriamente vinculados
Hermes Florez, Ana Palacio, Leonardo Tamariz
El síndrome metabólico se está convirtiendo en
un problema mundial de salud pública. Quienes
están afectados corren un mayor riesgo de sufrir
un infarto de miocardio o un derrame cerebral,
así como de morir por estos eventos, en comparación con las personas sin el síndrome. Este
conjunto de factores está estrechamente vinculado al aumento en todo el mundo de la diabetes
tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y
otras enfermedades crónicas. Los fallecimientos
prematuros y las discapacidades resultantes
están a punto de colapsar los presupuestos sanitarios, tanto en los países desarrollados como
en los que se encuentran en vías de desarrollo.
El criterio de diagnóstico del síndrome metabólico se basa en una combinación de factores de
riesgo cardiometabólico. Los autores de este
artículo nos hablan de las dos definiciones más
frecuentemente utilizadas y de la utilidad de las
mismas en términos de salud pública a la hora de
limitar la creciente carga de las enfermedades
crónicas en todo el mundo.
Los dos criterios que se utilizan más frecuentemente hoy día para el
diagnóstico del síndrome metabólico en la práctica clínica son los
propuestos por la Asociación Americana del Corazón/el Instituto
Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (AHA/NHLBI), ambos
de ámbito estadounidense, y el de la Federación Internacional
de Diabetes (FID) (ver Tabla de la página 22). Estas definiciones
requieren la presencia de tres de cinco de los siguientes factores
de riesgo metabólico: obesidad abdominal, hipertensión, nivel
elevado de glucemia en ayunas, alto nivel de triglicéridos y/o bajo
nivel de colesterol HDL. El valor predictivo de estas definiciones
dependerá de la prevalencia de estos tres componentes básicos
dentro de una población concreta.
La definición de la FID destaca las diferencias según
origen étnico del umbral de obesidad abdominal.
Para diagnosticar el síndrome según la definición de la FID, debe
estar presente la obesidad abdominal sumada a otros dos factores adicionales, teniendo en cuenta las diferencias según origen
étnico y geográfico al calcular umbral de la obesidad abdominal.
Análisis recientes de la población estadounidense (entre 1999 y
2002) han demostrado que, cuando utilizamos esta definición,
los cálculos de la prevalencia del síndrome metabólico arrojan un
resultado más alto (39%) que si nos basamos en los criterios de
la AHA/NHLBI (34,5%).1
Un estudio reciente realizado en Noruega, que utilizó tanto la definición de la FID como la de AHA/NHLBI, reveló que la prevalencia
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
21
La carga mundial
22
Tabla: Criterios para el diagnóstico clínico del síndrome metabólico
Mediciones clínicas
a
AHA/NHLBI
FID
b
c
Obesidad abdominal
Perímetro de cintura ≥102 cm
(Asiáticos ≥90 cm) (varones)
Perímetro de cintura ≥88 cm
(Asiáticos ≥80 cm) (mujeres)
Perímetro de cintura ≥94 cm
(Asiáticos ≥90 cm) (varones)
Perímetro de cintura ≥80 cm
(Asiáticos ≥80 cm) (mujeres)
Hipertensión
≥130 mmHg sistólica
≥85 mmHg diastólica
o medicación específica en
personas con hipertensión
≥130 mmHg sistólica
≥85 mmHg diastólica
o medicación específica en personas
con hipertensión
Hiperglucemia en ayunas
≥5,6 mmol/l (100 mg/dl), diabetes,
o medicación específica
≥5,6 mmol/l (100 mg/dl), o diabetes
(también se acepta ATG)
Alto nivel de triglicéridos
≥1,7 mmol/l (150 mg/dl)
o medicación específica
≥1,7 mmol/l (150 mg/dl)
o medicación específica
Bajo nivel de colesterol HDL
<1,03 mmol/l (40 mg/dl) (varones)
<1,29 mmol/l (50 mg/dl) (mujeres)
o medicación específica
<1,03 mmol/l (40 mg/dl) (varones)
<1,29 mmol/l (50 mg/dl) (mujeres)
o medicación específica
a
b
c
on tres de estas cinco mediciones ya constituye diagnóstico de síndrome metabólico.
C
Éstas han actualizado los criterios del Panel III del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol/Tratamiento de adultos (NCEP/ATP III).
La FID recomienda utilizar en personas sud y centroamericanas los mismos umbrales propuestos para los asiáticos, mientras que para las poblaciones
del África subsahariana, el Mediterráneo Oriental y Oriente Medio (árabes), se recomienda utilizar los umbrales europeos.
del síndrome metabólico aumenta marcadamente con la edad.2
podría ser el responsable de aproximadamente un 7% de la morta-
En personas caucásicas sin diabetes diagnosticada en Italia, el
lidad por cualquier causa y hasta de un 17% de las enfermedades
criterio de la FID generaba unos resultados más altos al calcular
cardiovasculares.7 De manera similar, un informe del Framingham
la prevalencia del síndrome, especialmente en las personas de
Heart Offspring Study mostró que la contribución del síndrome
más edad, en comparación con el criterio del AHA/NHLBI. Sin
metabólico al riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad
embargo, la definición de la AHA/NHLBI parece ser más eficaz
coronaria cardíaca era del 34% y el 29%, respectivamente, en los
que la de la FID a la hora de identificar a las personas con alte-
varones, y del 16% y el 8%, respectivamente, en las mujeres.8
ración de la tolerancia a la glucosa.
3
Las investigaciones mostraron un
En un estudio transversal entre adultos griegos, apareció una mayor
aumento del riesgo del 78% de accidentes
prevalencia de enfermedades cardiovasculares entre las personas
cardiovasculares y muerte entre las
con el síndrome metabólico, independientemente de la definición
personas con el síndrome metabólico.
que se utilizase. Sin embargo, este aumento fue más pronunciado
cuando se utilizó el criterio de la AHA/NHLBI.4 Entre los coreanos,
En este análisis, los componentes del síndrome que más contri-
la prevalencia de síndrome metabólico al utilizar la definición de la
buyeron al resultado de enfermedad cardiovascular fueron la
FID era más alta que cuando se utilizaba la de la AHA/NHLBI; sin
hipertensión (33%) y el bajo nivel de colesterol HDL (25%). Un me-
embargo, esta última definición iba más estrechamente vinculada a
taanálisis reciente de 37 estudios longitudinales mostró un aumento
las enfermedades cardiovasculares. Un estudio realizado en China
del riesgo del 78% de accidentes cardiovasculares y muerte entre
demostró que los criterios de la FID parecían adaptarse mejor que
personas con el síndrome metabólico.9 Su capacidad de predecir
los de la AHA/NHLBI a la hora de realizar rastreos y calcular el
la enfermedad cardiovascular podría variar según origen étnico,
riesgo de síndrome metabólico entre las personas chinas.
género y presencia o ausencia de hiperglucemia.
Enfermedad cardiovascular
Diabetes
Existen dudas acerca de la importancia clínica y para la salud
El síndrome metabólico no sólo acompaña, sino que precede y
pública del síndrome metabólico. Un informe que resume su valor
predice la diabetes tipo 2. Los investigadores del Estudio sobre el
de predicción llegó a la conclusión de que el síndrome metabólico
Corazón de San Antonio compararon los resultados de la prueba
5
6
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La carga mundial
Los ancianos tienen mayor
riesgo del síndrome, que puede
aumentar el riesgo de otras
enfermedades crónicas.
Una reciente revisión de los estudios
prospectivos reveló que el síndrome
metabólico aumenta en hasta un 52%
el riesgo de diabetes tipo 2.7 En la
cohorte del estudio Framingham, también se descubrió que la presencia
del síndrome metabólico en personas
al inicio del estudio era un potente
indicador de la aparición de diabetes
en el futuro, siendo la contribución
del 62% en varones y del 47% en
mujeres.8 Tal y como se esperaba,
la hiperglucemia (de o por encima
de los 5,6 mmol/l ó 100 mg/dl) iba
asociada a la máxima contribución
(62%) con la diabetes tipo 2, mientras
que la combinación de hiperglucemia,
obesidad abdominal y bajo nivel de
colesterol HDL iba asociada a un riesgo 12 veces mayor de diabetes.
El síndrome podría generar
enormes problemas
para la salud pública
que van más allá de la
diabetes y la enfermedad
cardiovascular.
oral de tolerancia a la glucosa con el síndrome metabólico a la
Sin embargo, las combinaciones de factores de riesgo que no in-
hora de predecir la diabetes.
La presencia de alteración de la
cluían la hiperglucemia también transmitieron un riesgo unas cinco
tolerancia a la glucosa en la prueba oral de tolerancia al glucosa
veces mayor de diabetes tipo 2. Esto es consistente con el concepto
tenía el mejor valor de predicción (43%), pero el síndrome meta-
de que la combinación de factores del síndrome metabólico refleja
bólico también aumentaba (31%) independientemente el riesgo
el desarrollo subyacente de insensibilidad a la insulina.
10
de diabetes. Incluso en personas con alteración de la tolerancia
a la glucosa, la presencia del síndrome metabólico aumentaba
Otras enfermedades crónicas
el riesgo de progreso hacia diabetes tipo 2, aunque es necesario
Debido a una serie de mecanismos relacionados con la edad,
realizar más estudios para confirmar dicha observación.
las personas mayores corren un mayor riesgo de desarrollar el
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
23
24
La carga mundial
síndrome metabólico. Esto podría aumentar potencialmente el
riesgo de varias enfermedades crónicas. El síndrome metabólico
aumenta notablemente el riesgo de enfermedad renal crónica, en
parte debido a la presencia de hiperglucemia e hipertensión. Unos
pocos estudios han demostrado que el síndrome metabólico y sus
componentes van asociados al desarrollo de cáncer colorrectal,
mientras que otros han sugerido un posible vínculo con el cáncer de
mama y el de próstata. Las personas con artritis reumatoide tienen
una mayor prevalencia de síndrome metabólico. La inflamación
en estas personas también podría contribuir a que se produzca
un aumento de su riesgo de aterosclerosis.
Hermes Florez, Ana Palacio, Leonardo Tamariz
Hermes Flórez pertenece al cuerpo de profesores del Centro de
Investigaciones de los Servicios de Salud de la Universidad de
Miami Humana, es endocrinólogo y geriatra del Sistema Sanitario
de Asuntos de los Veteranos de Miami (EEUU) y profesor
visitante de la Universidad de Zulia, en Maracaibo (Venezuela).
Ana Palacio pertenece al cuerpo de profesores del Centro de
Investigaciones de los Servicios de Salud de la Universidad de
Miami Humana, y es internista del Sistema Sanitario de Asuntos
de los Veteranos de Miami (EEUU).
Leonardo Tamariz pertenece al cuerpo de profesores del
Centro de Investigaciones de los Servicios de Salud de la
Universidad de Miami Humana, y es internista del Sistema
Sanitario de Asuntos de los Veteranos de Miami (EEUU).
Finalmente, el síndrome metabólico va asociado a un aumento del
riesgo de alteraciones cognitivas, depresión, disfunción neuromotriz e incontinencia. Dos componentes fisiológicos del síndrome
Bibliografía
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International Diabetes Federation among adults in the US.
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incident cardiovascular events and death: a systematic review and metaanalysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007; 9: 403-14.
metabólico (la insensibilidad a la insulina y la inflamación) van
asociados a la debilidad muscular, la baja tolerancia al ejercicio y
a la reducción de la movilidad. El síndrome metabólico, por lo tanto,
podría convertirse en un principal contribuyente de la aceleración del
envejecimiento y el declive funcional, los cuales podrían convertirse
en un futuro cercano en un importante problema de salud pública,
más allá de la diabetes y la enfermedad cardiovascular.
Control
El principal objetivo del control en personas con el síndrome metabólico es reducir su riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular
y otras enfermedades crónicas. En un principio, se debería hacer
hincapié en la modificación de los factores de riesgo subyacentes
(insensibilidad a la insulina, obesidad, inflamación) mediante
cambios de estilo de vida que incluyan un aumento de la actividad
física, una dieta cardioprotectora y la pérdida de peso.
El síndrome metabólico sirve
para centrar la atención y los
recursos en las personas.
Las intervenciones farmacológicas concretas podrían ser apropiadas
para atajar los componentes clínicamente importantes del síndrome,
como la hipertensión, la dislipidemia o la hiperglucemia, por ejemplo. Sin embargo, aún queda por investigar el valor de adaptar el
tratamiento a una combinación concreta de criterios. El síndrome
metabólico sirve para el útil propósito de centrar la atención y
los recursos en las personas, tanto a nivel local como en entornos
clínicos, que corran un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
enfermedad cardiovascular u otras enfermedades crónicas.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
10 L orenzo C, Okoloise M, Williams K, et al. The metabolic syndrome as
predictor of type 2 diabetes: the San Antonio Heart Study.
Diabetes Care 2003; 26: 3153-9.
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DE
26
La prevención en acción
El Proyecto de Karelia
del Norte: 30 años de
éxitos en la prevención de
enfermedades crónicas
Pekka Puska
Tras la Segunda Guerra Mundial, las enfermedades crónicas,
especialmente las enfermedades cardiovasculares, se convirtieron en un principal problema de salud pública en los países
industrializados. Estas enfermedades se percibieron como
enfermedades de la prosperidad. Finlandia se vio fuertemente
afectada: en los años 60, Finlandia tenía el índice más alto del
mundo de fallecimientos causados por enfermedad coronaria
cardiaca. Murió un alto número de varones de mediana edad.
Los índices fueron aún más altos en el este del país, dándose
las cifras máximas en la provincia de Karelia del Norte. En 1971,
representantes de la provincia de Karelia del Norte firmaron
una petición dirigida a las autoridades nacionales en la que
solicitaban ayuda urgente para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares en la zona. En respuesta a la petición
y en un intento de prevenir la creciente ola de enfermedades
crónicas, las autoridades finlandesas, con el apoyo de expertos
y la ayuda de la Organización Mundial de la Salud, presentaron
el Proyecto Karelia del Norte. Pekka Puska nos lo cuenta.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Durante la fase de planificación del Proyecto
Karelia del Norte, era obvio que la solución
más eficaz de sanidad pública para la
epidemia de enfermedades cardiovasculares radicaba en la prevención. Aunque
en aquel momento los conocimientos científicos sobre prevención de enfermedades
cardiovasculares eran recientes y limitados,
varias investigaciones apuntaban a la probabilidad de que varios factores de riesgo
estuviesen jugando un importante papel
causal, especialmente el alto nivel en sangre de colesterol LDL, la hipertensión y el
tabaquismo. Los estudios han demostrado la
fuerte influencia de la dieta, especialmente
de la calidad y la cantidad de grasa de la
misma, sobre los niveles de colesterol en
sangre de la población.1
Se habían registrado altos niveles de colesterol total en sangre e hipertensión entre
la población de Karelia del Norte; el tabaquismo era muy frecuente entre los varones.
La prevención en acción
La alta ingesta de sal y grasas saturadas
con poder de decisión. La idea general
factores de riesgo de enfermedad cardio-
de origen lácteo y el bajo consumo de
era transformar el entorno social y físico
vascular (una dieta poco saludable, el ta-
verduras parecía explicar en gran medida
de Karelia del Norte.
baquismo, la falta de actividad física) son
los altos niveles de colesterol en sangre e
a la vez factores de riesgo de muchas otras
De Karelia del Norte a
una iniciativa nacional
enfermedades crónicas. En vez de una serie
El Proyecto tenía como
El plan original era desarrollar y evaluar
cada enfermedad, se planteó un enfoque
objetivo transformar el
la intervención preventiva en Karelia del
integrado dirigido a los principales factores
entorno social y físico
Norte a lo largo de un período de 5 años,
comunes de riesgo conductual.
de Karelia del Norte.
de 1972 a 1977, como programa piloto
hipertensión de la zona.
de programas verticales específicos para
para otras iniciativas a nivel nacional. Se
Resultados
El reconocimiento del papel que juegan
creó un marco de trabajo integral para la
Durante los primeros 5 años del período del
los factores de riesgo relacionados con
evaluación, que incluyó encuestas estanda-
Proyecto, se observaron notables cambios
el estilo de vida a la hora de impulsar los
rizadas de población en Karelia del Norte
del estilo de vida origen del riesgo y en los
índices de enfermedades crónicas fue clave
y en un área de referencia adecuada, el se-
factores de riesgo entre las personas de
a la hora de decidir la principal estrate-
guimiento de la incidencia de enfermedades
Karelia del Norte.2 Esto vino asociado a una
gia preventiva del Proyecto: un enfoque
y mortalidad y otras fuentes de datos.
notable reducción de los índices de toda la
basado en la comunidad en el cual las
población de enfermedad cardiovascular.
intervenciones preventivas se dirigieron
Tras el período inicial de 5 años, el proyecto
Durante ese período, la incidencia de en-
no sólo a las personas que vivían con una
se extendió localmente y sus hallazgos se
fermedad coronaria cardiaca entre varones
afección crónica, o a quienes corrían un
difundieron por todo el país con el fin de
en edad laboral que viven en Karelia del
alto riesgo, sino al total de la población. La
promover la prevención por toda Finlandia.
Norte descendió notablemente.2
premisa central era cambiar el estilo de vida
Este paso se vio facilitado gracias a la
general causante de los factores de riesgo
participación del Instituto de Salud Pública
Con la extensión por todo el país de ini-
en la zona mediante iniciativas basadas
Nacional, que otorgó a este trabajo auto-
ciativas, la prevalencia de los factores de
en la comunidad que incluían servicios
ridad a nivel nacional.
riesgo y de mortalidad por enfermedad
preventivos y de información, además de
cardiovascular comenzó a descender brus-
trabajar con una serie de organizaciones,
Para el éxito del Proyecto, fue fundamental
camente en toda Finlandia; la disminución
como ONGs, el sector privado y políticos
un enfoque basado en la prevención. Los
en Karelia del Norte se mantuvo. Durante
Tabla 1: P
rincipales factores de riesgo en Karelia del Norte entre 1972 y 2007 en varones y mujeres de
entre 30 y 59 años
Año
Varones
Mujeres
Tabaquismo
(%)
Colesterol
en suero
(mmol/l)
Tensión
arterial
(mmHg)
Tabaquismo
(%)
Colesterol
en suero
(mmol/l)
Tensión arterial
(mmHg)
1972
52
6,9
149/92
10
6,8
153/92
1977
44
6,5
143/89
10
6,4
141/86
1982
36
6,3
145/87
15
6,1
141/85
1987
36
6,3
144/88
16
6,0
139/83
1992
32
5,9
142/85
17
5,6
135/80
1997
31
5,7
140/84
16
5,6
133/80
2002
33
5,7
137/83
22
5,5
132/78
2007
31
5,4
138/83
18
5,2
134/78
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
27
28
La prevención en acción
Tabla 2: Cambios en los índices de mortalidad en Karelia del Norte
(por cada 100.000 habitantes) en varones de entre 35 y 64 años
los programas que combinan la implicación
de la comunidad con medidas medioambientales y basadas en políticas obtienen
1969-1971
2006
Cambio
1509
572
-62%
Cualquier causa cardiovascular
855
182
-79%
Enfermedad coronaria cardiaca
672
103
-85%
Cualquier tipo de cáncer
271
96
-65%
La implicación de la comunidad supone
Cáncer de pulmón
147
30
-80%
la participación de distintos sectores de la
Cualquier causa
unos resultados marcadamente superiores
en comparación con los enfoques puramente
educativos o dirigidos al individuo.2
sociedad. La experiencia de Karelia del
30 años de seguimiento, y hasta la fecha,
han reducido enormemente. Estos cambios
Norte destaca el importante papel que juega
esta tendencia general se ha mantenido.
han provocado una reducción de la mortali-
la sanidad primaria, las organizaciones de
dad por cualquier causa entre las personas
voluntarios, la industria alimentaria y los
Durante este período de 30 años, se han
en edad laboral de nada menos que un
supermercados, las escuelas y los medios de
producido cambios muy importantes a nivel
50%. Grupos de población de cada vez
comunicación locales. El buen entendimiento
de población en los factores de riesgo que
más edad se han visto beneficiados de este
de la comunidad y la estrecha colaboración
protagonizaron el Proyecto (Tabla 1). Se ha
efecto preventivo, y la esperanza de vida
con una serie de organizaciones han sido
generado un cambio radical en los hábitos
en general ha aumentado en muchos años.
elementos fundamentales del éxito.
alimenticios de la población, por ejemplo.
Conjuntamente con este perfil radicalmente
Al inicio del Proyecto, casi todo el mundo
cambiante de la enfermedad, la salud y el
La estrecha colaboración con
utilizaba mantequilla para untarla sobre
bienestar subjetivos de la población han
una serie de organizaciones
el pan y para cocinar. Hoy día, menos
aumentado simultáneamente.
ha sido un elemento
2
del 5% de la población unta el pan con
esencial del éxito.
mantequilla, y alrededor del 60% de las
La base del éxito
unidades familiares utiliza principalmente
Está claro que los principios originales del
Aspectos internacionales
aceite vegetal para cocinar. La ingesta ge-
Proyecto Karelia del Norte fueron los co-
El Proyecto de Karelia del Norte fue el
neral de sal se ha reducido enormemente.
rrectos: los principales factores de riesgo
primer programa integral basado en la
A principios de los 70, más de la mitad
se han reducido radicalmente entre toda la
comunidad en demostrar un impacto posi-
de los varones fumaba; hoy tan sólo el
población. Estudios distintos han demostra-
tivo sobre la mortalidad y la discapacidad
20% de los varones fuma todos los días.
do el papel crucial de la transformación del
por problemas cardiovasculares. Desde el
La media de colesterol total en sangre en
estilo de vida a la hora de reducir el número
principio, el Proyecto ha generado un gran
Karelia del Norte se ha reducido en más
de muertes por enfermedad cardiovascular.
interés a nivel internacional, especialmente
de un 20%.
La reducción del nivel medio de colesterol
su metodología, sus actividades y la expe-
en sangre parece ser un factor principal del
riencia obtenida.
El impacto de estos cambios sobre la salud
descenso de la mortalidad por enfermedad
pública ha sido radical (Tabla 2). Según
coronaria cardiaca. Las mejoras del trata-
Durante los últimos 30 años, la salud pú-
las últimas estadísticas, el índice de mor-
miento en la última parte de este período
blica ha atravesado en todo el mundo una
talidad anual por edades por enfermedad
de 30 años también parecen haber tenido
importante transición. Las enfermedades
coronaria cardiaca entre varones en edad
algo que ver en este descenso de los índices
crónicas (como las enfermedades cardio-
laboral en Karelia del Norte en 2006 fue
de mortalidad.
vasculares la diabetes, muchos tipos de
3
un 85% más bajo que durante el período
cáncer y algunas afecciones pulmonares
transcurrido entre 1969 y 1971; a nivel na-
El enfoque de este Proyecto basado en la
crónicas) se han convertido en causa prin-
cional, la reducción rondó el 80%. Además,
comunidad representó una innovación en el
cipal de muerte, responsables de alrededor
los índices de derrame cerebral y cáncer
control de las enfermedades crónicas. Las
del 60% de los fallecimientos en todo el
originados por tabaquismo entre varones se
experiencias siguientes han demostrado que
mundo.4 Las enfermedades están afectando
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La prevención en acción
a países cada vez más pobres; y dentro de
vascular hace 30 años era tan mala que
Aunque las enfermedades crónicas no de-
cada país, las enfermedades y sus factores
aún puede seguir mejorando. Aunque los
berían hacer sombra a las enfermedades
de riesgo están afectando a los grupos
índices de tabaquismo son de los más ba-
infecciosas ni a cualquier otro problema de
socioeconómicos más bajos, potenciando
jos de Europa, uno de cada cinco adultos
salud tradicional, el mundo debería darse
la desigualdad en la salud.
sigue fumando. Se puede mejorar la dieta
cuenta del enorme impacto de las enferme-
y aumentar la actividad física diaria.
dades crónicas sobre la salud pública y el
En respuesta, durante los últimos 10 años, la
desarrollo social y económico en la mayoría
Organización Mundial de la Salud (OMS)
La experiencia nos demuestra que no se
de las partes del mundo. A este respecto,
ha mejorado su labor en la prevención y
puede dar por sentado el desarrollo posi-
resulta poco afortunado que, entre los objeti-
el control de enfermedades crónicas no
tivo. Se necesita de apoyo continuado por
vos sanitarios de los Objetivos de Desarrollo
contagiosas. En 2000, la OMS adoptó
parte de expertos, políticos y el público
del Milenio de la ONU, no se haya incluido
una estrategia mundial que destaca la
en general. Al mismo tiempo, el progreso
la urgente necesidad de combatir las enfer-
necesidad de prevenir las enfermedades
de cualquier país depende cada vez más
medades crónicas. Nuestra experiencia en
crónicas y llama a combatir de manera in-
de determinantes internacionales. Por lo
Finlandia ha demostrado la eficacia de la
tegral los factores de riesgo, especialmente
tanto, es de vital importancia que la labor
aplicación determinada de iniciativas sólidas
el tabaquismo, los regímenes alimentarios
preventiva dirigida por la OMS reciba el
de prevención, tanto a nivel internacional
poco saludables y la falta de actividad
apoyo de ONGs de todo el mundo, como
como dentro de cada país.
física. Esta labor ha llevado a la adop-
la Federación Internacional de Diabetes,
ción del Convenio Marco para el Control
la Federación Mundial del Corazón y la
del Tabaco y la Estrategia Mundial sobre
Unión Contra el Cáncer. Dentro de cada
Régimen Alimentario, Actividad Física y
país, así como a nivel internacional, es
Salud. (Para saber más sobre las activida-
fundamental que exista un buen sistema
des de la OMS, lea el artículo de Roger
para monitorizar la salud que vaya dirigido
Magnusson en este mismo número.)
específicamente a los factores de riesgo, al
estilo de vida relacionado con los mismos
Pekka Puska
Pekka Puska es en la actualidad director
general del Instituto Nacional de
Salud Pública de Helsinki (Finlandia),
y presidente electo de la Federación
Mundial del Corazón. Es ex director
de prevención de enfermedades no
contagiosas y promoción de la salud de
la Organización Mundial de la Salud.
Los resultados y experiencias del Proyecto
y a sus determinantes con el fin de apoyar
Karelia del Norte fueron de gran apoyo para
el desarrollo.
Bibliografía
en el mundo en vías de desarrollo, se da
Al igual que sucede en la mayoría de paí-
una grave falta de recursos para realizar
ses, el aumento de peso de la población es
1 K
eys A. Seven countries. A multivariate
analysis of death and coronary heart disease.
Harvard University Press. Cambridge, 1980.
caras intervenciones clínicas. Karelia del
una gran preocupación en Finlandia. Los
Norte demostró el impacto radical de unas
índices de diabetes tipo 2 de origen obe-
intervenciones con pocos recursos basadas
so están en aumento, especialmente entre
en la comunidad y dirigidas a cambiar
la población más joven. Como respuesta,
el estilo de vida general. La experiencia
algunas nuevas actividades van dirigidas a
finlandesa también destaca la importancia
la falta de actividad física y al consumo de
de implicar a distintos sectores y de aplicar
alimentos con un alto contenido energético,
una serie de políticas en este tipo de labor
especialmente aquéllos con muchos azúca-
por la salud pública.
res y grasas. Un proyecto de demostración
estas iniciativas de la OMS. Especialmente
5
nacional, el Fin-D2D, se está desarrollan-
Comentarios finales
do en cinco distritos de Finlandia en un
A pesar de los excelentes resultados en
esfuerzo por contener la tendencia hacia
Karelia del Norte y en el conjunto del país,
el sobrepeso. Muchos de los principios y
aún queda mucho trabajo por hacer en
experiencias del Proyecto Karelia del Norte
Finlandia; la situación de la salud cardio-
se están aplicando en Fin-D2D.6
2 Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, Vartiainen E.
The North Karelia Project: 20-year results and
experiences. National Public Health Institute.
Helsinki, 1995.
3 Laatikainen T, Critchley J, Vartiainen E, et
al. Explaining the decline in coronary heart
disease mortality in Finland between 1982 and
1997. Am J Epidemiol 2005; 162: 764-73.
4 World Health Organization. Preventing
Chronic Diseases – a vital investment.
WHO. Geneva, 2003.
5 Puska P. Health in all policies. Eur J
Public Health 2007; 17: 328.
6 Saaristo T, Etu-Seppälä L. Prevention of
diabetes and its complications: key goals in
Finland. Diabetes Voice 2006; 4: 13-17.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
29
30
La prevención en acción
La iniciativa CARMEN:
la respuesta de América
Latina ante el problema de
las enfermedades crónicas
Cristina Escobar
En la mayoría de países de América, las enfermedades crónicas
son hoy la principal causa de muerte prematura y discapacidad. Responsables de dos de cada tres fallecimientos entre la
población general, las enfermedades crónicas causaron casi
la mitad de la mortalidad en personas de menos de 70 años
en 2002. Las importantes desigualdades socioeconómicas
de América Latina potencian la carga de las enfermedades
crónicas, encerrando a muchas personas dentro de un ciclo de
privaciones y mala salud. Cristina Escobar nos habla de la red
CARMEN, un enfoque integrado a nivel local para la prevención
y el control de las enfermedades crónicas no contagiosas y
sus factores de riesgo (tabaquismo, dieta poco saludable, falta
de actividad física) en América Latina y el Caribe.
del 33% respecto a 1990. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) calcula que,
para 2020, habrá 835.000 muertes por
cáncer en América Latina y el Caribe.
Treinta y cinco millones de personas de la
región están en la actualidad afectadas
de diabetes, y la OMS predice que aumentarán hasta alcanzar los 64 millones
para 2025. Se calcula que, en 2003,
la diabetes originó 300.000 muertes en
América Latina y el Caribe; en 2000, se
calculó que los costes que originó la diabetes a la sociedad rondaron los 65.000
millones de USD.
Hay 35 millones de personas
afectadas de diabetes en
En 2005, el 31% del total de fallecimien-
cardiaca, y afecta a entre el 8% y el 30%
tos en América Latina tuvo su origen en
de las personas de la región; se calcula
las enfermedades cardiovasculares. Las
que, en la primera década del siglo XXI, las
Los cambios del patrón alimentario en
predicciones para las próximas dos dé-
enfermedades cardiovasculares acabarán
América Latina y el Caribe están generando
cadas incluyen un aumento del triple del
con 20 millones de vidas.
un aumento de la prevalencia del sobrepeso
número de fallecimientos provocados por
América Latina.
y la obesidad. Las encuestas de población
enfermedad cardíaca isquémica y derrame
El cáncer representa el 20% de la mortalidad
revelaron que, en 2002, entre el 50% y el
cerebral. La hipertensión es uno de los prin-
por enfermedad crónica y se calcula que cau-
60% de los adultos y entre el 7% y el 12%
cipales factores de riesgo de enfermedad
só 460.000 muertes en 2002, un aumento
de los niños de menos de 5 años sufría
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La prevención en acción
© EU/A. Martinez Alonso
Los cambios alimentarios entre los latinoamericanos están generando un aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad.
sobrepeso u obesidad. En Chile y México,
La Red CARMEN
a una red de países que comparten el
las encuestas nacionales de 2004 mostra-
La Organización Panamericana de la
objetivo común de reducir los índices de
ron que el 15% de los adolescentes estaba
Salud (OPS) presentó en 1997 la red
muerte y discapacidad por enfermedad
obeso. Además, entre el 30% y el 60% de la
Conjunto de Acciones para la Reducción
crónica y sus factores de riesgo. Para fi-
población de la región no llega a alcanzar
Multifactorial de Enfermedades No
nales de 2007, la red contaba con 24
los niveles mínimos de actividad física.
Transmisibles (CARMEN) con el fin de
países miembro, incluidos los países de
promover un enfoque integrado para la
habla inglesa y holandesa del Caribe, que
El uso del tabaco es la causa principal de
prevención de las enfermedades no con-
adaptaron CARMEN a sus características
fallecimientos evitables en América, más de
tagiosas en América Central y del Sur.
concretas, creando el Caribbean Lifestyle
1 millón de muertes anuales en la región.
Nacida como iniciativa hermana de la
Intervention (CARLI, Intervención sobre el
Aproximadamente un tercio del total de de-
red Countrywide Integrated Non-com-
Estilo de Vida Caribeño).
funciones por enfermedad cardíaca y cáncer
municable Disease Interventions (CINDI,
en América se pueden atribuir al consumo de
Intervenciones Nacionales Integradas
Los principios subyacentes de CARMEN
tabaco. Los países del Cono Sur (Argentina,
sobre Enfermedades No Contagiosas),
reconocen que las causas de las enferme-
Chile y Uruguay) tienen los mayores índices
que lleva funcionando en Europa desde
dades crónicas son multifactoriales, que las
de mortalidad por tabaquismo.
principios de los 80, CARMEN incluye
enfermedades crónicas comparten factores
1
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
31
32
La prevención en acción
de riesgo comunes y que en gran medi-
sen de ejemplo en el desarrollo de políticas
Colaborar para prevenir
da se pueden prevenir. En respuesta a
y programas nacionales de prevención de
En la mayoría de países, las experiencias
estos principios, CARMEN ha adoptado
enfermedades no contagiosas.
piloto del CARMEN comenzaron siendo
un enfoque multidimensional a través del
proyectos locales para prevenir o tratar
desarrollo de políticas e iniciativas loca-
En Goiás (Brasil), la experiencia piloto
las enfermedades cardiovasculares y/o
les y de la reorientación de los servicios
sirvió como base para la creación de
la hipertensión. La Iniciativa de Salud
sanitarios para la prevención y el control
programas de promoción de la salud y
Cardiovascular Panamericana (PACI),
de las enfermedades crónicas.
actuación sobre las enfermedades no
una colaboración entre la OPS, el Instituto
contagiosas dentro de la Estratégia de
Nacional estadounidense del Corazón, el
CARMEN promueve el
Saúde da Família del Ministerio de Salud.
Pulmón y la Sangre (NLHBI) y los institutos
desarrollo de políticas
También en Brasil, otro lugar piloto contó
nacionales estadounidenses de Salud, ha
e iniciativas locales y
con la participación activa de la indus-
jugado un importante papel a la hora de
la reorientación de los
tria y los sindicatos en la prevención de
facilitar y mejorar una acción integrada
servicios sanitaros.
enfermedades no contagiosas entre los
que promueva la prevención de las en-
trabajadores y sus familias.
fermedades cardiovasculares en América
La integración es un principio clave del
Central y del Sur, compartiendo pruebas
enfoque del CARMEN. Consiste en la pro-
En Cuba, el Proyecto Cienfuegos permitió
científicas y ofreciendo guías para el desa-
moción de intervenciones, que combinen el
la expansión del modelo por municipios de
rrollo de políticas y estimular la implicación
enfoque de población y el de alto riesgo,
todo el país. En Cartago (Costa Rica), la
de las partes interesadas.
sobre varios factores de riesgo de enferme-
experiencia piloto dio lugar a un programa
dad no contagiosa (tabaquismo, dieta poco
nacional de salud cardiaca, que incluyó acti-
Como resultado de esta labor coordinada,
saludable, actividad física) mediante una
vidades en escuelas y lugares de trabajo. La
se han implementado métodos estandariza-
serie de estrategias (desarrollo de políticas,
experiencia de Valparaíso (Chile) contribuyó
dos de medición de la tensión arterial con
desarrollo de capacidades, colaboracio-
al desarrollo de un modelo de vigilancia
fines de vigilancia. Entre los más recientes
nes, apoyo mediante información a todos
nacional de enfermedades no contagiosas
ejemplos y resultados están la oferta de
los niveles). La red promueve las iniciativas
y sus factores de riesgo, así como de un
educación diabética dirigida a trabajado-
intersectoriales que implementen políticas
programa integrado de salud cardiovascular
res sanitarios no médicos y la mejora de las
sociales, reconociendo la necesidad de tra-
dentro de la sanidad primaria.
técnicas de prevención entre los familiares
2
tar los principales determinantes de la salud
que quedan fuera del sector sanitario.
(el proyecto VIDA, en la región fronteriza
Las experiencias piloto
entre México y los EEUU).
sirvieron de ejemplo para
Pasos iniciales
la creación de políticas
En 2000 se creó la Escuela CARMEN, con
Los primeros países en unirse a la red
y programas nacionales
el fin de apoyar a proveedores sanitarios,
CARMEN implementaron programas lo-
integrados de prevención
trabajadores y líderes locales a la hora de
cales de intervención como experiencias
y control de ENC.
afrontar desafíos en la prevención de las
piloto en la promoción de la salud a nivel
enfermedades no contagiosas y la pro-
local e intervenciones para la prevención
Ya que la mayoría de las experiencias
moción de la salud. Se creó un programa
de enfermedades que después se extende-
piloto se integraron como parte de progra-
de intercambio técnico entre la OPS y
rían al resto del país. Estas intervenciones
mas nacionales o locales, y con el fin de
los Centros de Control y Prevención de
fueron precedidas por análisis de la carga
cubrir la creciente demanda de los nuevos
Enfermedades (CDC) de los EEUU, en co-
de enfermedades no contagiosas, que in-
países miembro, la OPS dirigió proyectos
laboración con 30 universidades, con el fin
cluyeron una encuesta de población para
nacionales para el desarrollo de capa-
de promover la mejora permanente en la
determinar la prevalencia de los principa-
cidades y la promoción de políticas de
Escuela CARMEN. Se han celebrado dos
les factores de riesgo. Estas iniciativas se
prevención y control de las enfermedades
cursos internacionales, uno en Santiago de
monitorizaron y evaluaron para que sirvie-
no contagiosas.
Chile y el otro en Montevideo (Uruguay).
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
La prevención en acción
El desarrollo del programa panamericano
de enfermedades no contagiosas en los
contagiosas, acelerando la respuesta de la
STEPS, que se basa en el sencillo y eco-
países del CARMEN.
región ante la epidemia. La red CARMEN
nómico enfoque paso a paso de la OMS
tiene el potencial de ser el principal vehícu-
para la evaluación de los factores de riesgo
Resoluciones de la OMS
lo para la implementación de la Estrategia
de las enfermedades no contagiosas, ha
Varias resoluciones y recomendaciones
Regional, reuniendo a países miembro,
proporcionado a los países de ingresos
adoptadas por la OMS han llevado a la
instituciones colaboradoras y la OPS.
bajos y medios de la región la oportunidad
primera plana de la salud mundial la pre-
de iniciar actividades de vigilancia de las
vención y el control de las enfermedades no
enfermedades crónicas.3
contagiosas, llamando así la atención del
público en general. El informe de 2005,
El programa panamericano
Prevención de las enfermedades crónicas:
STEPS da a los países
una inversión vital, hizo una llamada a que
latinoamericanos la
se desarrollasen programas y redes nacio-
oportunidad de iniciar
nales, subrayando los logros de CINDI y
la vigilancia de las
CARMEN.4 Desde entonces, se han de-
Cristina Escobar
enfermedades no contagiosas.
sarrollado otras redes en la Región del
Cristina Escobar es la coordinadora
del departamento de Enfermedades
No Contagiosas de la División de
Prevención y Control de Enfermedades
del Ministerio de Salud de Chile.
Mediterráneo Oriental, África, el Pacífico
La misión del Observatorio de Políticas de
Occidental y el Sudeste Asiático.
CARMEN, que trabaja en colaboración
con el Centro de Prevención y Control de
Con la aprobación de la Estrategia
Enfermedades Crónicas (Agencia de Salud
Regional y Plan de Acción para un Enfoque
Pública de Canadá), es llevar la prevención
Integrado de la Prevención y el Control
de las enfermedades crónicas al primer
de Enfermedades Crónicas,5 y el Plan
plano de todos los debates sobre política
Estratégico 2008-2012 de la OPS,6 han
social y económica, así como dar a cono-
surgido nuevos desafíos para respaldar
cer estudios de casos reales en el desarrollo
la red y la creciente demanda de coope-
de políticas. Sus objetivos son facilitar la
ración técnica.
introducción de políticas de prevención,
mejorar su implementación y aumentar
Lecciones aprendidas
la capacidad técnica en los países que
Durante 10 años, la red CARMEN ha con-
participan en el proyecto CARMEN. Se
tribuido poderosamente a que aumente el
han completado estudios de casos reales
perfil de las enfermedades no contagiosas
en Costa Rica y Brasil.
dentro de las prioridades de la sanidad
pública. Su ámbito y sus objetivos se han
El Centro de Promoción de la Actividad
expandido en los últimos años para incluir
Física y la Salud del CDC ha respaldado
la política sanitaria, la planificación de pro-
la labor coordinada entre CARMEN y la
gramas y el desarrollo de capacidades.
Red de Actividad Física de las Américas
(RAFA-PANA), presentado en 2000, cuya
Existe un impulso creciente a nivel mundial
misión es promover la salud y la calidad
y nacional para atajar la epidemia de en-
de vida mediante la actividad física. Estas
fermedades no contagiosas. La Estrategia
redes han celebrado cursos internacionales
Regional y el Plan Estratégico 2008-2012
sobre actividad física y salud pública, así
de la OPS constituyen un marco coherente
como talleres para integrar la actividad
para la integración de esfuerzos en la pre-
física dentro de las políticas de control
vención y el control de enfermedades no
Encontrará información más detallada
sobre la red CARMEN y otras iniciativas de
la OPS en www.paho.org/default_spa.htm
Bibliografía
1 W
orld Health Organization. The World Health
Report 2002: Reducing Risks, Promoting
Healthy Life. WHO. Geneva, 2000.
2 Pan American Health Organization. Ten years of
CARMEN in Prevention and Control of Chronic
Non-Communicable Diseases in the Americas.
PAHO. Washinton DC, 2007 (draft document).
3 Pan American Health Organization, World
Health Organization. Pan American Version
of the WHO STEPwise Method to Chronic
Disease Risk-Factor Surveillance – V2.0.
PAHO/WHO. Washington, 2003.
4 World Health Organization. Preventing
chronic diseases: a vital investment.
WHO. Geneva, 2005.
5 Pan American Health Organization. Regional
Strategy on an Integrated Approach to
the Prevention and Control of Chronic
Diseases. PAHO. Washington DC, 2006.
6 Pan American Health Organization. Strategic
Plan 2008-2012. PAHO. Washington DC, 2007.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
33
34
La prevención en acción
Plan de acción en Pakistán
contra las enfermedades
crónicas: una actuación
coordinada público-privada
Sania Nishtar
Hace alrededor de una década y media, las prioridades de la
sanidad pública en los países de ingresos medios y bajo se
centraban en las enfermedades infecciosas y en los problemas
sanitarios de madre e hijo. Posteriormente, sin embargo, los
datos publicados en las principales revistas y artículos médicos
por agencias multilaterales han demostrado que más del 50%
Además de tener implicaciones para su
longevidad, su calidad de vida y sus gastos
sanitarios, las afecciones como la diabetes
socavan la capacidad de generar ingresos
de las personas económicamente productivas. En países de ingresos bajos, se sabe
que las enfermedades crónicas no contagiosas son uno de los principales factores de
de la carga de la enfermedad en los países en desarrollo está
perpetuación de la pobreza. En Pakistán,
causada por enfermedades crónicas, como la enfermedad car-
según cálculos conservadores, el 25% de la
díaca, la diabetes, el cáncer y algunas afecciones pulmonares
población adulta de más de 18 años tiene al
menos una enfermedad crónica. Alrededor
crónicas. El lugar común de estas enfermedades se encuentra
del 10% de los adultos tiene diabetes y, en
tanto en sus factores de riesgo biológicos y de estilo de vida
algunos segmentos de alto riesgo, como
y en la falta de reconocimiento que han obtenido en términos
las mujeres que viven en áreas urbanas, el
número de afectados llega al 30%.
de salud pública. La ausencia de objetivos relacionados con
las enfermedades crónicas en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio de la ONU es la prueba de dicha negligencia. Sania
Sin embargo, hasta 2004 no había ningún programa nacional para prevenir y
controlar las enfermedades crónicas en
Nishtar nos describe una exitosa colaboración público-privada
Pakistán, aunque había en funcionamiento
que está reparando el equilibrio mediante el desarrollo de polí-
una serie de programas para atajar las
ticas, consiguiendo que las enfermedades crónicas asciendan
de nivel en la agenda de la salud pública de Pakistán.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
enfermedades contagiosas. De hecho, el
documento actual, que define la agenda político sanitaria de Pakistán, Política
La prevención en acción
En Pakistán, el 25% de la población
adulta de más de 18 años tiene al
menos una enfermedad crónica.
Enfoque integrado para toda
la población
Además, el Plan aprovecha la oportunidad
de beneficiarse de programas ya existentes con el fin de ampliar su alcance. Por
ejemplo, recomienda transferir la responsabilidad de la prevención y el control de
las enfermedades crónicas a los 95.000
trabajadores sanitarios rurales que han
Sanitaria Nacional 2001: el camino a
hizo surgir la formación de un foro na-
participado en la prestación de salud re-
seguir, no mencionaba los términos “dia-
cional de enfermedades no contagiosas,
productiva y servicios dirigidos a las enfer-
betes” ni “enfermedad crónica”.
que incluyó a expertos en enfermedades
medades contagiosas a nivel local.
1
crónicas de Pakistán.
Colaboración público-privada
En el Plan, la modificación de la conducta
Desde 1999, la ONG Heartfile, con base
El Plan de Acción contempla la implementa-
individual se basa en el rastreo a nivel
en Pakistán,venía haciendo campaña para
ción de una estrategia contra las enferme-
de población para detectar afecciones
llevar la prevención y el control de las
dades crónicas paralelo a los programas de
como la hipertensión, y el rastreo entre
enfermedades crónicas a la primera línea
prevención de enfermedades contagiosas
grupos de alto riesgo para detectar dia-
de la planificación sanitaria del país. La
nacionales existentes. Presenta un enfoque
betes y altos niveles de lípidos en sangre.
misión de Heartfile es generar cambios en
integrado para atajar cuatro enfermedades
Las necesidades se han definido en base
el sector de la salud con el fin de mejorar
(diabetes, enfermedad cardiaca, enferme-
al fortalecimiento de infraestructuras, la
el sistema sanitario de Pakistán. Los es-
dad respiratoria crónica y cáncer) comba-
ampliación de los recursos humanos y la
fuerzos de la ONG llevaron a la firma de
tiendo sus factores de riesgo comunes (dieta
mejora de los suministros médicos. El Plan
un memorándum de entendimiento con el
poco saludable, falta de actividad física,
también define unas medidas esenciales
Ministerio de Salud en 2003 para desarro-
tabaquismo, hipertensión, trastorno de los
legislativas y políticas. Entre las mismas se
llar un plan nacional de acción contra las
niveles de lípidos y obesidad).
encuentra una revisión del enfoque actual
enfermedades crónicas. Posteriormente,
de la infranutrición; políticas agrícolas y
se creó una colaboración tripartita en la
Uno de los puntos clave iniciales del plan
fiscales para aumentar el acceso a y la
que participaron Heartfile, el Ministerio
se centra en el cambio conductual de los
demanda de alimentos saludables; estra-
de Salud y la Organización Mundial de
individuos. Con el fin de llegar a tantos de
tegias de planificación urbana que utilicen
la Salud (Pakistán), la cual a su vez llevó
los 160 millones de habitantes de Pakistán
espacios abiertos para la actividad física.
a la publicación del Plan Nacional de
como sea posible, con unos recursos limi-
Además, el Plan destaca la necesidad de
Acción para la Prevención y el Control
tados, la educación de masas mediante la
involucrar a los líderes religiosos para que
de Enfermedades No Contagiosas y
radio y la televisión se ha convertido en un
respalden la participación de las mujeres
Promoción de la Salud en Pakistán,2 e
componente principal del programa.
en actividades físicas.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
35
36
La prevención en acción
También se han propuesto enfoques físicos
pobres”, ya que no se encuentran entre los
sanidad adopta la forma de una serie de
para reducir la dependencia de los ingre-
Objetivos de Desarrollo del Milenio de la
publicaciones: los Gateway Papers. Heartfile
sos procedentes de los impuestos sobre
ONU ni en la estrategia del gobierno para
también ha firmado acuerdos con distintas
el tabaco, sumados a un marco para la
reducir la pobreza. Este último, prepara-
agencias gubernamentales para que ayuden
prohibición gradual de todo tipo de publi-
do mediante una amplia consulta con las
en el cambio político para la reforma sani-
cidad del mismo. Además, bajo el Plan, la
agencias y los colaboradores para el desa-
taria, y en ciertas áreas estratégicas se ha
revisión de la legislación somete al tabaco
rrollo implicados, como el Banco Mundial
conseguido respaldo, como el fortalecimiento
a la normativa restrictiva que regula los
y el Fondo Monetario Internacional, es de
del sistema de información sobre la salud.
productos farmacéuticos y ayuda a que se
enorme importancia para la financiación
Heartfile también ha construido un mecanis-
produzca una diversificación agrícola.
de la sanidad: las prioridades de la salud
mo para canalizar las contribuciones de la
pública en Pakistán, al igual que en otros
sociedad civil y otras partes implicadas en
Implementación
muchos países en desarrollo, dependen en
el proceso de toma de decisiones políticas
El programa arrancó con buen pie. El go-
gran medida de sus patrocinadores.4
mediante la creación del Foro de Políticas
3
bierno de Pakistán contribuyó con recursos
Sanitarias de Pakistán, basado en la web
para implementar el programa gracias a
Un modelo de éxito
su plan de desarrollo del sector público,
A pesar de los desafíos, resulta importante
y la OMS asignó fondos procedentes del
que un programa contra las enfermedades
presupuesto para países. Heartfile pro-
crónicas que se desarrolló gracias a una
porciona apoyo técnico continuado. El
importante contribución de una ONG esté
diseño de este programa ha permitido el
en pie y siga funcionando. Tras haber
despliegue de intervenciones estratégicas
cumplido su papel en los procesos iniciales
desde el principio. Entre éstas se encuen-
del programa, Heartfile concentrará sus
tra la recopilación de datos mediante la
esfuerzos durante los próximos 2 años en
supervisión de la población: se evalúan
facilitar la expansión del programa y en
Sania Nishtar
los conocimientos de las personas, sus
su plena institucionalización dentro del
actitudes y prácticas, para después deter-
Ministerio de Sanidad.
Sania Nishtar trabajó temporalmente como
cardióloga en Pakistán antes de crear la
ONG Heartfile. Trabaja en la junta directiva
de varias agencias internacionales y
da conferencias por todo el mundo.
minar los objetivos de las intervenciones
dirigidas al cambio conductual.
El programa ha resultado ser de gran valor
para todos los colaboradores a distintos
Desafíos
niveles. Ha creado un marco para la co-
Han surgido obstáculos en varios campos.
operación público-privada, impulsada por
La falta de claridad de los procedimientos
el desarrollo, entre gobierno, socios pro
en las relaciones entre el ámbito público
desarrollo y sociedad civil. A este respecto,
y el privado reveló la necesidad de esta-
proporciona tanto un modelo empírico de
blecer unas normas para el compromiso
éxito para la colaboración público-privada
público-privado en el desarrollo de políti-
como una base empírica para un enfoque
cas. Otros cambios surgieron a partir de
integrado de las enfermedades crónicas.
los puntos débiles del sistema sanitario, que
retrasaron la consecución de objetivos del
Reforma futura
programa en general. Además, ha habido
Los defectos del sistema sanitario paquistaní
retrasos en la expansión del programa, que
que se hicieron patentes durante el proceso
parecen ir relacionados con la percepción
de implementación han revelado que los es-
por parte de algunos políticos de que las
fuerzos de Heartfile deben ir en la dirección
enfermedades crónicas no son importantes
de la ampliación de la reforma sanitaria. La
para la agenda de la salud pública “pro-
primera hoja de ruta para la reforma de la
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
(ver dirección web más abajo).
Encontrará más información
en http://heartfile.org.
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38
Vencer los desafíos
Mano de obra bien
preparada para poder
afrontar el desafío de las
afecciones crónicas
Sheri Pruitt y JoAnne Epping-Jordan
Las afecciones crónicas están en aumento. El número de personas afectadas por afecciones
crónicas no contagiosas, como la diabetes y la enfermedad cardíaca, está creciendo en todo
el mundo. En su conjunto, las afecciones crónicas han causado 35 millones de muertes (el
60% del total) en 2005. Esta cifra duplica el número del total de muertes por enfermedad
infecciosa, mala salud materna y malnutrición. Además de causar unos altos índices de mortalidad, las afecciones crónicas provocan casi la mitad de casos de discapacidad del mundo.
Desgraciadamente, los países más afectados por este problema de salud pública son aquéllos
con menos recursos. Sheri Pruitt y JoAnne Epping-Jordan describen el cambio de paradigmas
necesario para equipar a los trabajadores sanitarios de todo el mundo a fin de que puedan
afrontar el aumento espectacular de casos de afección crónica, y hacen una llamada a una
reforma educativa que acorte distancias entre lo que sabemos y lo que hacemos respecto a
la atención de las personas con afecciones crónicas.
Distintas afecciones crónicas generan necesidades sanitarias simi-
hora de equipar a las personas con información clave y técnicas
lares, independientemente de la causa de la enfermedad. Debido
de autocontrol, además de organizar e implementar planes de
a su naturaleza permanente y frecuentemente compleja, para
tratamiento proactivos.
obtener un buen resultado sanitario es necesario que las personas
afectadas y sus familiares, quienes les apoyen en su comunidad y
La crisis de la mano de obra sanitaria
los equipos sanitarios estén informados, motivados, preparados
La desigualdad creciente entre trabajadores sanitarios de todo
y que colaboren estrechamente. Dentro de esta colaboración,
el mundo ha generado una grave escasez de proveedores en
los trabajadores sanitarios tienen un papel fundamental a la
los países de ingresos bajos. Se calcula que se necesitan unos
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Vencer los desafíos
Se necesitan 4 millones
de profesionales sanitarios
en los países que están
experimentando los
déficits más graves.
El paradigma biomédico del siglo
pasado era un modelo de formación
apropiado cuando los problemas de
salud que prevalecían en el mundo
eran las enfermedades agudas e infecciosas. Este paradigma es inadecuado hoy día; ahora se necesitan
modelos de formación ampliados
que, aunque los incluyan, vayan
más allá del diagnóstico y la cura
© WHO/P. Virot
de enfermedades agudas.
4 millones más de médicos, enfermeros, comadrones y trabajado-
Una reciente revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
res sanitarios en los 57 países que están experimentando los más
ha recomendado una reforma educativa para todas las disciplinas
graves déficits de mano de obra, de los cuales 36 se encuentran
dentro del entorno sanitario mundial. La reforma destaca un mode-
en el África subsahariana. En muchos países en desarrollo, la
lo ampliado de formación que utiliza una serie de competencias
migración de trabajadores sanitarios desde las áreas rurales a
centrales para reestructurar las experiencias educativas de los
las urbanas y desde los países pobres a los ricos está creando
trabajadores. El objetivo es mejorar la eficacia de las prestaciones
importantes obstáculos para los sistemas sanitarios que luchan
sanitarias dirigidas a personas con afecciones crónicas.2
por responder simultáneamente a afecciones agudas, infecciosas
y a los crecientes problemas crónicos de salud.1
Competencias en la atención a personas con
afecciones crónicas
El desajuste entre formación y necesidades
Si se quiere preparar mano de obra que preste servicios sanitarios
La preocupación por la cantidad de trabajadores sanitarios se ve
a personas con afecciones crónicas será necesario que adquieran
potenciada por las preocupaciones acerca de la calidad de su
una serie de técnicas y capacidades. La preparación hoy día debe
formación, especialmente cuando se trata de atender a personas
insistir sobre la prevención y el control de las afecciones crónicas
con afecciones crónicas. La calidad de la formación de la mano
de larga duración por encima del diagnóstico y la cura de enfer-
de obra sanitaria es un problema mundial que, ciertamente, no
medades episódicas agudas. Cinco competencias centrales (que
se limita a los países de ingresos bajos. El problema de la pre-
resumimos más adelante) pueden respaldar este cambio conceptual
paración de la mano de obra es el inconfundible desajuste entre
y servir como base de los nuevos modelos de formación.3
los modelos de formación existentes, que datan de principios del
siglo XX, y las demandas sanitarias actuales del siglo XXI, cada
Atención centrada en el paciente
vez más dominadas por las afecciones crónicas.
Este tipo de atención incluye la perspectiva de la persona que
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
39
40
Vencer los desafíos
sufre la enfermedad, responde ante y respeta sus necesidades,
Tecnología de la información y comunicaciones
valores, diferencias y preferencias. El punto de vista de la per-
Los trabajadores sanitarios necesitan estar preparados para poder
sona sirve para orientar el control de su problema crónico. Las
utilizar los sistemas de información y comunicación en beneficio de
revisiones sistemáticas muestran que la atención que se centra
la atención a las personas con afecciones crónicas. Los sistemas
en el paciente tiene como resultado un aumento del número de
de información van desde los registros básicos escritos a mano
personas que siguen mejor los planes de tratamiento, y que se
sobre papel, que sirven para realizar un seguimiento mediante los
reduzca la morbilidad y se mejore la calidad de vida.4
marcadores clínicos pertinentes, hasta las altamente sofisticadas
bases de datos electrónicas, que actualizan a los trabajadores
Colaboraciones
Debido a que la atención a personas con afecciones crónicas implica un enfoque de equipo (las propias personas, los proveedores
sanitarios, los familiares), los trabajadores sanitarios necesitan de
técnicas que les ayuden a colaborar con los demás. Compartir
información acerca de los objetivos del tratamiento y la anticipación de resultados prepara a las personas para que asuman una
mayor responsabilidad respecto a su propio cuidado.
Los trabajadores sanitarios también necesitan técnicas que les
garanticen una coordinación eficaz con el resto de los proveedores
sanitarios que participen en la atención al paciente. Algunas son
técnicas y capacidades de trabajo en equipo: competencia en
la cooperación, la comunicación e integración de la atención
entre proveedores sanitarios procedentes de distintas disciplinas
y distintos entornos. También se recomienda la colaboración con
la comunidad, debido a que las personas con una enfermedad
crónica y sus familiares experimentan mejores resultados cuando
están conectados con los recursos de su comunidad.5
Mejora de la calidad
La formación de trabajadores sanitarios para la mejora continua
de la calidad les proporciona tanto un enfoque abierto a la
superación como con una mejor actitud hacia la atención a las
personas con afecciones crónicas. Los trabajadores necesitan
formarse en el análisis de cambios y la medición de los resultados de dichos cambios. Por ejemplo, cuando los proveedores
sanitarios implementan intervenciones o procesos diseñados
para mejorar la calidad, la seguridad y la eficacia, necesitan
ser capaces de medir los efectos de dichos cambios. Cuando
se crean nuevas intervenciones para mejorar las prestaciones,
los trabajadores necesitan técnicas para integrar estos procesos
y prácticas dentro de su labor cotidiana. En general, los trabajadores sanitarios se verán beneficiados de una actitud que no
sólo acepte el cambio, sino que influya sobre cualquier cambio
para que mejore la atención sanitaria dirigida a personas con
afecciones crónicas.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Estudio de un caso real: mejorar la lucha contra
la diabetes en México6
La Iniciativa de Veracruz para la Concienciación sobre la Diabetes
de México (VIDA) formó a trabajadores de la sanidad primaria en
varias competencias fundamentales que les ayudarían a controlar
mejor a las personas con diabetes. Se formó a equipos de la
sanidad primaria para que implementasen una serie de nuevos
enfoques, como la negociación de objetivos terapéuticos, la
ayuda a las personas para autocontrolar mejor sus afecciones, el
trabajo eficaz con especialistas en endocrinología en centros de
referencia y la planificación de visitas regulares de seguimiento.
Además, los trabajadores sanitarios también aprendieron a
evaluar la eficacia de estos y otros cambios mediante la implementación de una metodología para la mejora de la calidad.
Los resultados revelaron la eficacia de esta intervención multidimensional. El número de personas con diabetes y buen control
glucémico aumentó del 28% al 39% en el grupo de intervención,
mientras que quienes recibieron una atención estándar, la proporción tan sólo aumentó del 21% al 28%. La educación para los
cuidados del pie aumentó un 76% en el grupo de intervención
y tan sólo un 34% en el resto.
Los investigadores llegaron a la conclusión de que los resultados
conseguidos no se debían a una sola intervención, sino a un enfoque sistemático basado en una combinación de factores, como
la formación en el lugar de trabajo para equipos de atención
primaria. También indicaron que la metodología utilizada en el
proyecto VIDA motivó a los equipos de atención primaria para
identificar sus problemas y encontrar soluciones desde dentro, la
mayoría de las cuales necesitó muy pocos recursos externos.
Basándose en el éxito de Veracruz, el proyecto se está ampliando
en la actualidad a lugares de Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras y Nicaragua.
Vencer los desafíos
sobre planes de tratamiento, les sirven de recordatorio respecto
Es el momento de traducir las competencias propuestas en mejoras
a la atención sanitaria dentro de la comunidad y monitorizan los
sanitarias para millones de personas. Se necesita una reforma
resultados. Sea cual sea el sistema de información, el objetivo
educativa en todas las instituciones y centros de educación superior
es organizar y monitorizar la prestación sanitaria. La informa-
dedicados a formar mano de obra sanitaria. Sin dicha reforma,
ción recopilada mediante estos sistemas debe comunicarse a
la distancia entre lo que sabemos acerca de mejorar resultados
otros proveedores sanitarios que participen en la atención de
para las personas con afecciones crónicas y lo que hacemos por
una persona en otros entornos o ubicaciones. Los sistemas de
dichas personas seguirá creciendo.
comunicación para compartir información pueden ir desde un
teléfono fijo, mecanismos móviles o internet.
Concepción de la sanidad
La mano de obra necesita ampliar su manera de concebir la
sanidad desde la prestación de atención individual hacia la
atención a toda una población, como la que va asociada a un
proveedor sanitario, una clínica o un sistema sanitario concreto.
Pensar en la eficacia económica, centrando las intervenciones
en quienes tienen más probabilidades de beneficiarse, concebir
estrategias innovadoras para la prestación sanitaria a grupos de
Sheri Pruitt y JoAnne Epping-Jordan
personas con necesidades similares, sopesar el valor y la calidad
Sheri Pruitt es psicóloga clínica y directora de integración de las
ciencias del comportamiento para el Grupo Médico Permanente
de Kaiser Permanente, en Roseville (California, EEUU). Es la
principal autora de dos informes para la Organización Mundial
de la Salud sobre atención sanitaria para afecciones crónicas.
de la atención con sus costes, deben convertirse en parte del
proceso diario de toma de decisiones y de las responsabilidades
individuales en la atención sanitaria. Los trabajadores necesitan
técnicas que les permitan ir más allá de los límites de la clínica
para trabajar con comunidades enteras, ofreciendo promoción
y defensa pública de la salud. Necesitan tener la capacidad
de atender todo el espectro de la atención sanitaria, desde la
prevención de enfermedades y la reducción del riesgo hasta los
JoAnne Epping-Jordan es asesora sanitaria independiente
con base en Suiza. Dirigió las iniciativas mundiales de la
Organización Mundial de la Salud para la mejora de la atención
sanitaria para afecciones crónicas desde 2002 hasta 2005, y
sobre defensa pública y comunicaciones para las enfermedades
crónicas y la promoción de la salud desde 2005 hasta 2007.
cuidados paliativos.
Reforma educativa
Los trabajadores sanitarios de todo el mundo, independientemente
del nivel de recursos disponibles en su país, necesitan experiencias
Bibliografía
sistemáticas de formación que les permitan desarrollar nuevas
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Working Together for Health. WHO. Geneva, 2006.
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competencias para atender a las personas con afecciones crónicas. Se puede hallar inspiración a través de países de ingresos
medios y bajos (ver el estudio de un caso real).
6
La Alianza Mundial de Profesionales Sanitarios (formada por
la Asociación Médica Mundial, el Consejo Internacional de
Enfermeros y la Federación Internacional de Farmacéuticos),
junto con la Sociedad Europea de Respiratorio, han respaldado
las competencias centrales resumidas por la OMS. Igualmente
importante, la Alianza Internacional de Organizaciones de
Pacientes ha prestado su apoyo a estas recomendaciones para
el cambio educativo.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
41
42
Vencer los desafíos
Atención clínica a personas
con enfermedades crónicas:
¿qué deberían saber los
profesionales sanitarios?
Roger Gadsby
La mayor parte de la atención prestada a diario por profesionales
sanitarios de todo el mundo se puede describir como “reactiva”:
las personas, cuando creen que están enfermas, se presentan
ante un proveedor sanitario para obtener un diagnóstico y un
tratamiento. Sin embargo, cada vez son más las personas con
una enfermedad crónica ya establecida que necesitan una
Según el Marco Nacional de Servicios
para la Diabetes del RU, la supervisión
habitual de todos los jóvenes y adultos
con diabetes es un componente clave de
la atención crónica. Esta concepto de revisión permanente se ha desarrollado en
forma de revisiones anuales, que hoy día
forman la base de muchas de las estruc-
forma distinta de atención, estructurada y proactiva, que les
turas de control de calidad de la atención
permita participar en revisiones habituales, basadas en un plan
diabética en todo el mundo.1,2 El objetivo
estructurado y previamente acordado, de la afección crónica
de las revisiones anuales es garantizar
la monitorización y el tratamiento de los
subyacente y sus complicaciones. El concepto de revisión habitual
factores de riesgo, como el aumento de la
del control y las complicaciones queda explícito en una serie
tensión arterial, el mal control glucémico y
de afirmaciones nacionales e internacionales existentes sobre
atención de enfermedades crónicas. Roger Gadsby llama a la
implementación de sistemas que ofrezcan modos de mejorar la
atención a las enfermedades crónicas y analiza como ejemplo los
avances en la estructura de la atención diabética en el RU.
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
los altos niveles de lípidos en sangre, para
evitar complicaciones a largo plazo, discapacitadoras y potencialmente letales.
La prestación de una atención estructurada
y habitual resulta más fácil cuando se crea
un registro de personas con afecciones
Las personas con una
enfermedad crónica como la
diabetes necesitan acceder a
distintos servicios sanitarios.
44
Vencer los desafíos
crónicas dentro de un sistema sanitario
también recompensan la consecución de
dades crónicas ya estaba mejorando antes
que ofrezca la posibilidad de recuperar
una atención de calidad en áreas concre-
de la introducción del plan de rendimiento
los datos y que guarde los resultados de
tas. En la atención diabética, por ejemplo,
en 2004, se ha producido una aceleración
las revisiones anuales. Con la llegada
que el paciente consiga unos niveles diana
de las mejoras tras dicha introducción.3
de la tecnología de la información se ha
de tensión arterial, HbA1c y/o lípidos que
de introducción, registro y recuperación
especificado puede suponer una recompen-
Atención, educación y
capacitación adecuadas
de datos, permitiendo que esta última se
sa para el profesional que le atiende.
Además del problema que supone atender a
producido una revolución en los sistemas
estén dentro de un porcentaje previamente
realice automáticamente cuando los datos
un mayor número de personas con enferme-
de alguien con una afección crónica se
Marco de calidad y resultados
dades crónicas, podrían surgir dificultades
introduzcan en el sistema.
El plan de rendimiento más ampliamente
añadidas cuando estas personas pertenecen
desarrollado es el del RU, conocido como
a minorías étnicas y a grupos desfavoreci-
La persona con una
“marco de calidad y resultados”. Dentro
dos, debido a aspectos relacionados con
atención crónica necesita
de este sistema, se valoran tanto el pro-
el idioma y la cultura. Existen pruebas de
ver al profesional
ceso como los resultados. Se consigue un
que la atención mejora cuando se presta
adecuado en el momento
incentivo salarial en base a un sistema
de modo culturalmente sensible.
y el lugar adecuados.
de puntos que depende de una ecuación
entre el número de personas atendidas
El personal no médico puede
A lo largo de toda una vida de atención
en la consulta y la raíz cuadrada de la
promover la salud entre
médica, las personas con una enfermedad
prevalencia de la enfermedad.
grupos que tradicionalmente
crónica como la diabetes necesitan acceder
han carecido de acceso a
a una amplia gama de servicios sanita-
Una serie de sectores clínicos que agrupan
rios: médicos, de enfermería, dietéticos,
10 áreas de enfermedad forman la base
podológicos y psicológicos. Estos servicios
de este marco de trabajo. Dichas áreas
También existen pruebas de que la recep-
podrían ofrecerlos médicos de hospital o de
son: enfermedad coronaria cardiaca, hi-
ción de atención sanitaria se puede mejorar
cabecera, enfermeros especializados o de
pertensión, hipotiroidismo, diabetes, asma,
mediante el uso de personal no médico que
atención primaria, dietistas, podólogos, far-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
actúe como conexión entre el proveedor sa-
macéuticos y sicólogos clínicos. Con el fin de
epilepsia, enfermedad mental, cáncer y
nitario y el público, con el fin de promover la
garantizar una atención óptima, la persona
derrame cerebral.
salud entre grupos que tradicionalmente no
con una enfermedad crónica necesita ver al
una atención sanitaria.
han tenido acceso a una atención sanitaria
profesional sanitario adecuado en el lugar
Las mejoras en la calidad de
adecuada. La función de estos trabajadores
adecuado y en el momento adecuado.
la atención se aceleraron tras
sanitarios en la atención a enfermedades
la introducción del plan de
crónicas dentro de la comunidad puede
incentivación del rendimiento.
variar: desde una participación importan-
Sistemas para mejorar
la atención
te en la atención, hasta la prestación de
En algunos países se han introducido sis-
Debido a que la iniciativa de conceder
apoyo en sesiones educativas dirigidas por
temas de incentivos según rendimiento,
incentivos según resultados es bastante
proveedores sanitarios.
que ya se están planteando en otros tan-
nueva, apenas comienzan a surgir pruebas
tos. Dichos sistemas hacen que ofrecer
que confirmarían su eficacia. Un estudio
Una educación que permita a las personas
una atención de calidad a las personas
recientemente publicado en el RU describe
comprender su afección, e información que
con afecciones crónicas tenga un incen-
los cambios de rendimiento mediante una
las capacite para cuidarse mejor, son com-
tivo económico. El profesional recibe una
muestra al azar formada por 42 médicos
ponentes muy importantes de la atención a
paga extra cuando se demuestra que sus
de cabecera en 1998, 2003 y 2005. Se
las enfermedades crónicas. Los proveedo-
procesos de atención alcanzan un estándar
ha documentado que, aunque la calidad
res sanitarios necesitan desarrollar técnicas
previamente determinado. Algunos sistemas
de la atención a las personas con enferme-
y adquirir conocimientos para educar y
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Vencer los desafíos
capacitar. En varios países se ha estable-
datos y que emitan recordatorios. Dichos
cido el uso de “pacientes expertos” en el
sistemas tienen más probabilidades de que
desarrollo de programas de autocuidado
se produzcan “interacciones productivas
y capacitación dirigidos a otras personas
entre unos pacientes documentados y acti-
con una enfermedad crónica.
vados y unos equipos médicos preparados
Roger Gadsby
Roger Gadsby es médico de cabecera
y profesor auxiliar clínico en la
Facultad de Medicina de Warwick,
Universidad de Warwick (RU).
y proactivos”.5 Una revisión reciente de
Se ha realizado una revisión reciente-
69 estudios sobre atención diabética, que
mente de algunos programas educativos,
incluyeron elementos de este modelo de
impartidos por pacientes expertos en en-
atención crónica, demostraron que produ-
fermedades crónicas, basándose en cuatro
cían unas mejoras entre pequeñas y mode-
evaluaciones realizadas en el RU: dos
radas dentro de una gama de resultados
analizaron un programa de autoayuda
intermedios, incluida una reducción media
en casos de artritis y dos evaluaron el
de la HbA1c del 0,46%.
programa genérico nacional. Los resul4
tados procedentes de ambos programas
Guías nacionales
fueron similares: aumentaron la autoefica-
Existen pruebas sólidas de que la terapia
cia de las personas y consiguieron mejorar
con estatinas en personas con enfermedad
la salud psicológica. Sin embargo, los
cardiovascular ya establecida reduce el
cambios fueron modestos: los resultados
riesgo de que se produzcan otros resulta-
de las mediciones de la salud mediante
dos cardiovasculares adversos.6 También
autoevaluación no se vieron alterados en
hay pruebas sólidas de que la terapia con
tres de los estudios y el uso de asistencia
estatinas reduce los resultados adversos en
sanitaria no cambió.
personas con diabetes que no tienen ninguna enfermedad cardiovascular.6 Algunas
Incorporar elementos
estatinas tienen ya su patente caducada,
del modelo de atención
con lo cual se reduce su coste notable-
crónica puede producir
mente. También se ha demostrado que un
mejoras dentro de una
buen control de la tensión arterial tiene
serie de resultados.
enormes beneficios a la hora de reducir
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los resultados adversos en personas con
El modelo de atención crónica
enfermedad cardiovascular y/o diabetes.
Según el modelo de atención de enfermeda-
También hay pruebas sólidas del valor
des crónicas, para poder controlar eficaz-
protector de la aspirina en personas con
mente dichas enfermedades se necesita un
enfermedad cardiovascular.
programa dedicado dentro de un sistema
sanitario organizado, que vaya unido a los
Una serie de países ha desarrollado guías
recursos de toda la comunidad.5 Entre las
nacionales para el tratamiento de personas
características de dicho modelo están los
con enfermedad cardiovascular manifiesta,
sistemas de prestaciones que proporcionan
que cubre el uso de estatinas, aspirina y
apoyo para el autocontrol, la organización
terapia para reducir la tensión arterial. La
en torno a equipos integrados, la utiliza-
Guía Global de la Federación Internacional
ción de herramientas respaldadas por las
de Diabetes ofrece unas recomendaciones
guías con base científica y la inclusión de
claras para su uso en la protección del
sistemas de información clínica que den
riesgo cardiovascular en personas con
al paciente la posibilidad de registrar sus
diabetes tipo 2.2
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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46
Vencer los desafíos
Tratamiento en equipo de
las enfermedades crónicas –
nuevos modelos sanitarios
Peter Brooks
Con el envejecimiento de la población mundial, el impacto de las
enfermedades crónicas impulsará los sistemas sanitarios de todo
el mundo en dos direcciones: la suma de cantidades importantes
a sus costes y la imposición de limitaciones considerables sobre
una mano de obra sanitaria ya al límite. Se calcula que los
presupuestos sanitarios de la mayoría de los países desarrollados
se llevarán el 20% del producto nacional bruto para la década
de 2020. El último Informe sobre Mano de Obra Sanitaria de
la Organización Mundial de la Salud sugiere que, durante la
próxima década, habrá un déficit de alrededor de 4,3 millones de
trabajadores sanitarios, enfermeros, médicos y administrativos
entre otros. En este artículo, Peter Brooks presenta argumentos
a favor de un cambio radical del modelo sanitario, basado en
un cambio de prioridades a la hora de distribuir los recursos,
centrándose menos en la atención aguda y girando hacia la
prevención y la promoción de la salud, en las cuales hoy día se
invierte en la mayoría de países menos del 10% del gasto.
atender a la población
planificar el tratamiento, negociándolo
con el paciente
un control clínico de base científica
el apoyo para el autocontrol; énfasis en
la educación para la salud
fomentar el autocuidado y asesorar para
el cambio conductual
aumentar la eficacia de las consultas
un seguimiento consistente, ya sea en persona, telefónicamente o por Internet.
Algunos elementos clave del
control de las enfermedades
crónicas no requieren
necesariamente de la
participación de un médico.
Los elementos fundamentales que componen
un programa de control de enfermedades
crónicas se resumen en la tabla que encontrará más adelante. Varios de dichos elementos
Es necesario establecer modelos sanitar-
mado por distintos proveedores sanitarios,
no implican necesariamente la participación
ios alternativos que doten a una serie de
que se comuniquen frecuentemente entre
de un médico. La definición de funciones es
proveedores sanitarios de amplios cono-
sí en relación al tratamiento de un grupo
un aspecto importante dentro del equipo
cimientos y competencias a fin de que
definido de personas, y que participen en
multidisciplinar y, aunque no hay duda de
puedan tratar a las personas con afec-
dicha atención de manera continuada.
que los graduados en Medicina juegan un
ciones crónicas, como la diabetes. La aten-
En esta estrategia general, las tareas del
papel importantísimo en el diagnóstico y la
ción clínica debería prestarla un equipo for-
equipo sanitario consistirían en:1
evaluación inicial, el control y la monitoriza-
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
Vencer los desafíos
sin filtrar. Una de las funciones básicas del
Tabla: Elementos clave que intervienen en el control de las
enfermedades crónicas
proveedor sanitario es ayudar a las personas
en su viaje a través de esta enorme cantidad
Guías para la práctica clínica y los senderos del trabajo clínico
de información, para que identifiquen los
aspectos críticos y las secciones adecuadas
Receptividad y acceso a sistemas de información
del sistema sanitario. La promoción de la
Métodos para la mejora permanente de la calidad y de auditoría clínica
salud, la ayuda y la capacitación, junto con
Técnicas y sistemas de la gestión de recursos
la educación dentro del sistema sanitario y
Acceso al control mediante atención especializada
el trabajo en equipo, deben formar parte
Control en urgencias de algunas afecciones crónicas
de su formación tanto a nivel pre como posgraduado, para que los futuros proveedores
Control de casos
sanitarios consigan navegar a través de los
Capacitación del paciente mediante educación y asesoramiento
entresijos de los sistemas sanitarios.
Monitorización telefónica y sistemas de seguimiento
Los proveedores sanitarios podrían ad-
Rastreos sanitarios oportunistas a nivel local
quirir muchas de estas técnicas mediante
Registro nacional de enfermedades
el aprendizaje interprofesional. Habría que
desarrollar programas que permitan a per-
ción permanentes de las personas con una
mental que la atención basada en un equipo
sonas procedentes de distintas disciplinas
afección crónica se pueden y se deben com-
multidisciplinar se extienda a la comunidad
aprender juntas, basándose en algunos
partir con otros proveedores sanitarios.
y las instituciones de dicha comunidad, y
problemas clínicos concretos y valorando
que exista una comunicación óptima entre
qué técnicas y conocimientos puede aportar
Trabajo en equipo
multidisciplinar
especialistas, equipos de atención primaria y
cada uno a ese problema en particular.
Otro aspecto importante relativo al control
necesita atención permanente tener una voz
de las enfermedades crónicas es que de-
mucho más potente dentro de este diálogo.
paciente. Se debe permitir a la persona que
2
La necesidad de proveedores
sanitarios “genéricos”
Aunque está claro que se necesitan más
bería cruzar la frontera que suele separar
Nuevas funciones para
un nuevo enfoque
médicos y enfermeros, este grupo por sí
Desgraciadamente, los sistemas sanitarios
suelen ser jerárquicos y, como tales, inter-
A la hora de prepararnos para este nuevo
relacionados con las enfermedades cróni-
fieren con el desarrollo de una prestación
paradigma de control de enfermedades
cas. Se necesita un proveedor sanitario
sanitaria integral. Es de suma importancia
crónicas, los futuros proveedores sanitar-
“genérico”, con una serie de habilidades
que los distintos sectores del sistema sani-
ios necesitarán desarrollar habilidades
sanitarias definidas en base al problema a
tario trabajen juntos sin problemas y que
y conocimientos útiles para el control de
tratar, como la fisioterapia, la terapia ocupa-
se revisen los “sistemas de ego”, aún tan
casos y la integración. Necesitarán tener
cional, la enfermería, la comunicación, etc.,
fuertes entre los profesionales sanitarios.
conocimientos sobre promoción de la salud
aunque no tenga necesariamente expe-
y prevención de enfermedades, además
riencia especializada en cualquier otra
Además, los profesionales de la salud, y
de tener la capacidad de capacitar a las
disciplina. Estos profesionales deberían
no las personas que necesitan de atención,
personas mediante la educación a fin de
trabajar en estrecha colaboración con el
siguen siendo los principales protagonis-
que consigan controlar su afección.
resto de miembros del equipo sanitario, en
la atención hospitalaria de la comunitaria.
solo no puede resolver todos los problemas
3
particular con los médicos de familia y del
tas de los sistemas sanitarios, del mismo
sector de la atención primaria.
modo que los episodios de atención aguda
Con frecuencia creciente, las personas
(que también suelen ser frecuentes en las
sabrán sobre su afección crónica tanto como
enfermedades crónicas) tienen preferencia
o más que su proveedor sanitario. Gran
Además de coordinar la atención a per-
por encima de la atención crónica. Es funda-
parte de estos datos, sin embargo, llegan
sonas con una enfermedad crónica, estos
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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Vencer los desafíos
la participación pública en la salud y el
proveedores sanitarios genéricos podrían
necesitará una reestructuración de la sani-
resultar útiles en la atención a personas
dad, así como una formación basada en la
desarrollo de políticas sanitarias
ancianas en entornos locales y en áreas ru-
ampliación progresiva de las competencias.
la preocupación por la satisfacción del
rales en las que los proveedores sanitarios
Los fundamentos de esta ampliación de fun-
paciente y por sus experiencias en el
escaseen. Se podrían utilizar las nuevas
ciones radican en la idea de descripciones
momento de ser atendido
tecnologías, como la videoconferencia,
genéricas de las competencias sanitarias
el compromiso con una garantía de cali-
para poner en contacto a los residentes
que crucen las fronteras profesionales.
dad permanente
el énfasis sobre la responsabilidad.
de áreas rurales con especialistas (médicos o de otro tipo) de centros urbanos.
El modelo de la “escalera mecánica de cuali-
De modo similar, proveedores sanitarios
ficaciones” (skills escalator), desarrollado
La diabetes ofrece un maravilloso ejemplo
genéricos con habilidades en resucitación
en el RU, es un buen ejemplo. Este modelo
de cómo se podrían desarrollar estos nuevos
aguda, odontología, fisioterapia básica,
plantea un marco de desarrollo profesional
modelos sanitarios. Muchas personas con
asesoramiento y capacidad limitada de
en nueve niveles, que comienza con tareas
diabetes tienen conocimientos considera-
prescripción podrían prestar una atención
de apoyo y va desplazándose, pasando
bles sobre su afección y están deseando
muy útil en las comunidades locales.
por el auxiliar, el auxiliar de alto rango, el
trabajar con ella con el fin de reducir sus
auxiliar médico, el practicante cualificado,
necesidades de tratamiento, incluida la
En los EEUU, alrededor de 70.000 aux-
el practicante de alto rango o especializado,
medicación. El control en equipo es cada
iliares médicos realizan una importante
el practicante avanzado, el practicante ex-
vez más la norma en la atención diabética.
contribución al sistema sanitario. El auxiliar
perto para, finalmente, alcanzar algunos
Éste ofrece un ejemplo útil de cómo todas las
médico suele trabajar bajo las órdenes
puestos de mayor veteranía. Aporta una
partes implicadas en la atención sanitaria
de un médico, aunque este último no esté
amplia variedad de puntos de entrada a
pueden trabajar unidas para aprovechar la
presente. Es probable que los auxiliares
la carrera sanitaria; estimula y reconoce el
gran cantidad de conocimientos disponibles
médicos jueguen un papel cada vez más
aprendizaje permanente y la adquisición de
y, de esta manera, mejorar los resultados
importante en la sanidad del futuro, espe-
nuevas cualificaciones, y se utiliza dentro de
sanitarios de las personas de un modo
cialmente en el caso de las enfermedades
un entorno que busca tanto la satisfacción
económicamente eficaz.
crónicas; se están desarrollando programas
laboral como la eficacia de los servicios, al
similares en Escocia, Inglaterra, Canadá y
delegar funciones, tareas y responsabilidades
Australia. En muchas partes del mundo, los
en dirección ascendente o descendente de la
Peter Brooks
enfermeros anestesistas están ejerciendo
“escalera mecánica”, según corresponda.
Peter Brooks es primer decano de
la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Queensland,
en Brisbane (Australia).
una función cada vez más importante a la
hora de evaluar el dolor crónico, de tratar el
Muchos de estos modelos se desarrollarán
dolor posoperatorio y en la administración
centrándose en la atención interprofesional
de anestesia. También se están desarrol-
y la formación basada en la competencia.
lando otros grupos, como los auxiliares de
Sin embargo, es importante que se parta de
anestesista o los auxiliares de cirugía.
una base genérica en vez de desarrollar funciones especializadas desde el principio.
Modelos para la ampliación
de funciones
Las características del sistema sanitario
Es de suma importancia que se amplíen las
moderno se han descrito en base a la
funciones de los proveedores sanitarios,
incorporación de:
ya sea creando funciones de delegación
la preocupación tanto por la salud como
(los auxiliares médicos previamente men-
por la atención sanitaria: tan importante
cionados) o nuevas funciones autónomas,
es la prevención como el tratamiento
como los enfermeros médicos. Para poder
la evaluación de los servicios en base a su
implementar la ampliación de funciones se
eficacia, su adecuación y su necesidad
Mayo 2008 | Volumen 53 | Número especial
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Federación Internacional de Diabetes
Comité ejecutivo
Presidente
Martin Silink, Australia
Presidente-electo
Jean-Claude Mbanya, Camerún
Morsi Arab, Egipto
Gordon Bunyan, Australia
Chris Delicata, Malta
Anne-Marie Felton, Reino Unido
Susana Feria de Campanella, Uruguay
Alieu Gaye, Gambia
Michael Hirst, Reino Unido
Nigishi Hotta, Japón
Debbie Jones, Bermuda
Lurline Less, Jamaica
Massimo Massi-Benedetti, Italia
Marg McGill, Australia
Maria Mupanomunda, Zimbabwe
Amir-Kamran Nikousokhan Tayar, Iran
Valentina Ocheretenko, Ucraina
Kaushik Ramaiya, Tanzania
Shaukat Sadikot, India
Yutaka Seino, Japón
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Wim Wientjens, Holanda
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Oficina ejecutiva
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Delice Gan, Responsable de proyectos especiales
Olivier Jacqmain, Coordinador de proyectos
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relaciones con los medios
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Lorenzo Piemonte, Coordinador de comunicaciones
Anne Pierson, Responsable de relaciones públicas
Marcel Pirlet, Responsable financiero
Catherine Regniers, Responsable de proyectos
Celina Renner, Responsable de congresos
Philip Riley, Responsable de comunicaciones
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proyectos especiales
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Contribuyentes a largo plazo
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