1 INDICE I CAPITULO 1. Introducción

MANGUITO ROTADOR
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INDICE
I CAPITULO
1. Introducción……………………………………………………………………..………4
II.- MARCO TEORICO……………………………………………………………………7
2.1.- Característica Anatomo-funcionales de hombro……………………………...…7
2.1.1.-articulación escápulo-humeral…………………………..…………….…7
2.1.2.- articulación subdeltoidea……………………………………….………..7
2.1.3.- articulación escapulotorácica……………………………………………7
2.1.4.- articulación acromio clavicular…………………………………..………7
2.1.5.- articulación esternocostoclavicular: …………………….………………8
2.2.- Definición…………………………………………………………….…………….…8
2.3.- Clasificación de las lesiones del hombro ………………………….……………12
2.3.1.- luxación y subluxación………………………………………………..…13
2.3.2.- lesión de la articulación acromioclavicular……………………………13
2.3.3.- artrosis de la articulación acromioclavicular……………..…………..14
2.3.4.-tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento…………….………..…14
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MANGUITO ROTADOR
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2.3.5.- rotura del manguito de los rotadores …………………………...……15
2.3.6.-hombro congelado o capsulitis adhesiva………………………..…….15
2.3.7.- fracturas…………………………………………….……………….……16
2.3.8.-artritis del hombro…………………………………..……………….……16
2.3.9.- neuropatía circunfleja …………………………………………….……16
2.4.- Musculatura de la articulación glenohumeral……………..………………17
2.5.- Miembro superior en la marcha …………………………….……………..25
2.6.- Evaluación del hombro………………………………………………………29
2.7.- Síndrome de compresión, rozamiento o pinzamiento del
manguito rotador………………………………………………………………..….36
2.8.- Incidencia de defectos del manguito de rotadores……………………….40
2.9.- Función del hombro y estado general en cuadros……………...………..44
2.10.- Biomecánica del hombro…………………………………………………..57
2.11.- manguito de los rotadores y músculos…………………………………..61
III
Justificación del problema…………………………………….. ……………..79
IV
Diseño de la investigación…………………………………………………….80
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MANGUITO ROTADOR
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4.1.- Pregunta de investigación …………………………………..……………..80
4.2.- Objetivo general……………………………………… ……………………..80
4.3.- Objetivos específicos……………………………………………….……….80
4.4.- Diseño metodológico …………..……………………… ……………….….81
4.5.- Metodología………………………………………………………………….81
4.6.- Población. ….………………………………….………………...………..….82
4.7.- Lugar……………………………………………….…………….……………82
4.8.- Instrumentos y materiales……………………….…………..……………...83
4.9.-Criterio de exclusiones…………………… ………………………………...83
4.10.- Criterios de inclusión………………………… ………….………..……...83
4.11.- Tiempo de duración…….…………………………………….…..………..83
V Protocolo………………………………………………………………………...84
VI Resultado ….…………………………………………………….……………122
VII Discusión…………………………………………… ……………….………133
VIII.- Conclusiones.………..……………………… ………………………...…134
IX Referencias……..…………………………………………………….………137
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MANGUITO ROTADOR
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PROPUESTA DE EVALUACIÓN KINESICA EN LESIONES
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES,
EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL
1. Introducción.-
Es difícil señalar con exactitud la fecha en que se establecieron algunos
conceptos. No es posible afirmar con absoluta certeza quien utilizo por primera
vez el termino manguito músculo tendinoso o de rotadores. A menudo se atribuye
a SMITh la descripción original de las roturas de tal estructura, hacia 1834, años
en que expuso la aparición de roturas tendinosas de lesiones de hombro, en THE
London Medicalk Gazette (36).
En 1924 Meyer publico su teoría del desgaste en las roturas del manguito.
Codman en su clásica monografía de 1934, reunió 25 años de observaciones
sobre el manguito músculo tendinoso y sus componentes y expuso las roturas del
tendón del supraespinoso (36).
Mclaughlim, 10 años después de la publicación del texto de Codman y el los 20
años siguientes señalo, el origen de los desgarros del manguito y su tratamiento.
Obertholtzer, en 1933 realizo por primera vez artrografía, utilizo aire co,mo medio
de contraste, Lindblom y Palmer emplearon medio de contraste radio paco y
describieron desgarros de espesores parcial o total y masivos del manguito.
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MANGUITO ROTADOR
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Codman, recomendó la reparación operatoria temprana cuando los desgarros eran
completos. En 1909 realizó la primera reparación de dicha estructura. Las
opiniones actuales sobre la patogenia, diagnostico y tratamiento del manguito son
similares a lo que proponían hace mas de 50 años.
Cada vez más se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como
profesionales de valoración selectiva en todos los pacientes. Cada vez es mayor el
número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria
cuando no se dispone de la aparente real de seguridad de la consulta médica.
Con tanta frecuencia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia,
el medico de familia confía en el fisioterapeuta para “valorar y tratar” mas que para
seguir un diagnostico previo es establecer una rutina de tratamiento.
La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnostico diferenciales continuas
siendo discutida. Aparte de la legitima preocupación por el paciente, también esta
la preocupación por proteger los “dominios“, profesionales.
Desde el punto de vista del paciente, no debe haber mucha oposición y que el
fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencia. Si el medico solicita una consulta y
el fisioterapeuta no esta de acuerdo con el diagnostico apartado y devuelve al
paciente a su medico, ¿Qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de
realizar un diagnóstico diferencia o por lo menos de reconocer los signos de
alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico?
No hay nada de que es responsabilidad del medico proporcionar un diagnostico
medico lo mas exacto posible y comunicar dicho diagnostico al paciente y al
fisioterapeuta. Sin embargo, la responsabilidad del medico de hacer un
diagnostico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que
el diagnóstico es correcto y la consulta esta realmente indicada.
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MANGUITO ROTADOR
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Por ejemplo, epicondilitis externa a menos que se conozca la localización exacta,
no se puede realizar un tratamiento eficaz ¿Es supracondilea, epicodilea, afecta al
cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa?¿Es primaria o secundaria?. Si es
secundaria es necesario tratar el cuello, o se trata de un problema biomecánico en
el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática.
Solo una valoración detallada del paciente un análisis profundo de la información
obtenida de la valoración y la posterior elaboración e un diagnostico diferencial
proporcionaron esta información fundamental para la eficacia del tratamiento.
Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos
durante las valoraciones
objetivas y subjetivas para llegar a un diagnóstico de
presunción provisional que facilite la creación de un tratamiento racional.- Este
plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese
momentos de la información sobre la función del cuerpo, las procesos patológicos
que esta experimentando el paciente, y la experiencia y el nivel de habilidad del
fisioterapeuta. Los especialista clínicos no deben decidir simplemente que un
paciente con síntomas y una prueba diagnostica positiva tiene razón para recibir
un tratamiento concepto, y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba
negativa no tiene un problema clínico importante.
En conclusión, las principales razones para que el fisioterapeuta realice un
diagnostico diferencial son:
-
Identificar consultas que no están indicadas
-
Identificar enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que
acompañan a una consulta por lo demás indicada.
-
Realizar un diagnostico de presunción como medica de consulta cuando así
lo solita otro fisioterapeuta o un medico.
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II.- MARCO TEORICO
2.1.- CARACTERÍSTICA ANATOMO-FUNCIONALES DE HOMBRO
2.1.1.-Articulación escápulo-humeral:
Articulación auténtica desde el punto de vista anatómico (contacto de dos
superficies de deslizamiento formado por cartílago. Es la articulación más
importante de este grupo (1).
2.1.2.- Articulación subdeltoidea o “segunda articulación del hombro”:
De acuerdo con un criterio anatómico no se trata de una articulación
verdadera: lo es, sin embargo, desde le punto de vista fisiológico, ya
que posee las superficies deslizantes entre si. La articulación
subdeltoidea esta unida a la que la articulación espapulohumeral
desde el punto de vista mecánico: todo movimiento a nivel de la
escapulohumeral origina otro movimiento de la subdeltoidea (1).
2.1.3.- Articulación escapulotorácica.
Tampoco es esta una articulación anatómica autentica, sino que lo es
de tipo fisiológico; se trata de la articulación más importate de este
grupo, aunque no puede actuar desligada de las otras dos, con las
que forma un todo desde el punto de vista mecánico (1).
2.1.4.- Articulación acromio clavicular
Articulación verdadera, situada en el extremo externo de la clavícula.
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2.1.5.- Articulación esternocostoclavicular.
Articulación verdadera, situada en el extremo interno de la clavícula.
En
conjunto,
el
complejo
articular
del
hombro,
se
puede
esquematizar como sigue (1):
Primer grupo:
Una articulación verdadera y principal: la escapulohumeral
Una articulación “falsa” y asociada: la subdeltoidea.
Segundo grupo:
Una articulación “falsa” y principal: la escapulotorácica
Una articulación verdadera y asociada: la acromioclavicular y la
esternocostoclavicular (7).
HOMBRO DOLOROSO
2.2.- Definición.En el hombro doloroso, es el dolor de mediana intensidad aparece al
realizar ciertos movimientos bien precisos de los brazos y con mayor
intensidad en la noche, cuando el paciente se acuesta sobre el hombro,
dañado. La perdida de movilidad es reducida y se debe sobre todo a cierta”
prudencia” por parte del paciente.
La afección responsable de una tendinitis, bursitis o tenosinovitis de uno o
varios tendones. Tendinitis de los músculos del manguito, o tenosinovitis de
la porción larga del bíceps.
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MANGUITO ROTADOR
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El hombro doloroso, puede evolucionar si falta tratamiento o este es mal
conducido, hacia otra forma ya sea el hombro doloroso agudo o a un
hombro congelado.
2.2.1 Fases del hombro doloroso
1. Fase aguda, en la que predomina el elemento doloroso, esta fase,
sin embargo no siempre esta presente.
2. Fase subaguda, en la que solo causa dolor al poner en tensión los
tendones dañados.
3. Fase Terminal, en la que solamente una función anormal produce
dolor, esto no se puede considerar aún la afección como totalmente
concluida.
2.2.2 Causas Y Síntomas
Las actividades deportivas que se asocian con frecuencia a esta condición
son los deportes de raqueta, natación,
deporte de lanzamiento y el
levantamiento de pesas. Cuando el atleta aumenta su nivel de actividad
demasiado rápido o entrena durante largos periodos de tiempo los grupos
músculos tendinosos pueden inflamarse (33).
El resultado es: dolor, sensibilidad local e incapacidad para realizar
movimiento con el hombro afectado.
Otras actividades como pintar, conducir una carpintería también pueden
causar y/o agravar los síntomas. El peinarse, ponerse una chaqueta,
meterse la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre la cabeza.
Esta patología puede provocar un dolor agudo, o puede ser crónica con un
dolor sordo que dura varios meses.
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Existen varias etapas en el diagnostico de la tendinitis del manguito rotador
(32).
2.2.3 Tejidos Blandos
Se dividen en cuatro zonas:
Zona I
Manguitos
rotadores
(supraespinoso,
infraespinoso,
subescapular
y
redondo menor), la degeneración y desgarro de su tendón produce
restricción de movimientos en la abducción de hombro.
Estos músculos se palpan con unidad en el troquiter, cualquier
hipersensibilidad
despertada
puede
causar
defectos
de
desgarro,
arrancamiento siendo con mayor frecuencia el músculo supraespinoso.
Zona II
Bolsa subacrominal y subdeltoidea, la bursitis es patología frecuente,
produce dolor y restricción de movimientos. El engrosamiento de la bolsa
puede acompañarse de crepitación al movimiento.
Zona III
Axilar pasan vasos y nervios se coloca el brazo en abducción y se examina
parte medial de la axila buscando ganglios linfáticos.
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MANGUITO ROTADOR
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Zona IV
Zona vincular, lo más prominente del hombro se palpa bilateralmente se
localiza hematomas y el cuello se vuelve un todo. Traumatismo por
hiperextensión como mecanismo del latigazo palpación de ganglios (31).
Inervación.Taylor y Palmer, al estudiar la circulación de la sangre en la piel,
identificaron algunos elementos comunes en la distribución de los vasos
sanguíneos del organismo, que también se puede aplicar en la disposición
de los nervios periféricos.
1. Los nervios tienden a viajar adyacentes al hueso en tabiques
intermusculares en otras estructuras de tejido conectivo.
2. En segundo lugar, los nervios viajan desde una posición fija hasta
posiciones más o menos móviles.
Los nervios rara vez atraviesan planos donde existe movimientos y lo hacen
de manera oblicua en regiones de menor movimiento.
El plexo braquial transcurre desde una región donde se encuentra
relativamente fijo en la región cervical hasta un área de gran movilidad en la
axila, y luego recupera sus relaciones normales en el hueso y el tabique
intermuscular en el brazo, esta característica es única en el cuerpo humano.
En las fracturas a menudo se lesionan también los nervios de hombro. El
plexo braquial y las arterias axilares pueden lesionarse con las fracturas,
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luxaciones anteriores y los traumatismos violentos en el tercio proximal del
humero a si mismo, en ocasiones se lesionan en forma aislada.
Raíces
Ramas anteriores de los nervios espinales C5- C6- C7- C8 Y T1 (21).
Artrocinemática
Donatelle refiere que en todos los movimientos del hombro intervienen de
forma activa las cuatro articulaciones antes mencionadas, en la flexión,
extensión, abducción y rotación, además se produce dentro de la
articulación glenohumeral movimientos de deslizamientos rotación y
balanceo.
También se debe tomar en cuenta “el ritmo escapulohumeral” que es el
movimiento que realiza la escápula acompañado a la amplitud articular de
la glenohumeral (18).
2.3.- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL HOMBRO
El dolor localizado a nivel del hombro puede tener diversas etiologías, a
menudo difíciles de identificar, dado que la articulación tiene un amplio
rango de movimiento en varias direcciones y muchas estructuras blandas y
duras que la componen, por esto la clasificación de lesiones de hombro
abarca diferentes patologías que se indican a continuación.
Periartritis escapulohumeral: inflamación del manguito de los rotadores
(síndrome
subacromial),
tendinitis
bicipital,
bursitis
subacromial,
subcoracoidea, capsulitis patología acromioclavicular, tendinitis calcificada,
inestabilidad glenohumeral, y neuropatías.
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MANGUITO ROTADOR
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Todas estas alteraciones se encuentras dentro la siguiente clasificación.
o Luxación y subluxación
o Lesión de la articulación acromioclavicular
o Tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento
o Rotura del manguito de los rotadores.
o Hombro congelado (capsulitis adhesiva)
o Fracturas
o Artritis del hombro
o Neuropatía circunfleja
2.3.1.- Luxación y subluxación
La articulación del hombro es la mas propensa en el cuerpo de las
luxaciones. En el típico caso de una luxación de hombro, en una abducción
forzada o rotación extrema de la articulación glenohumeral hace que la
cabeza del húmero se salga de su cavidad, ocurre cuando la fuerza sobre el
brazo vence la resistencia de los músculos.
Cuando esta dislocación es frecuente, condición que es referida como a un
hombro inestable.
La luxación parcial es cuando la cabeza del húmero se encuentra
parcialmente fuera de su cavidad, esta lesión es la subluxación y ocurre con
frecuencia en el hombro hemipléjico (21).
2.3.2.- Lesión de la articulación acromioclavicular
Comúnmente conocida como luxación de la articulación acromioclavicular, a
menudo confundida con una dislocación del hombro, ocurre cuando la
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MANGUITO ROTADOR
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clavícula impacta contra el acromion. Cuando los ligamentos que sujetan la
articulación acromioclavicular se encuentran parcialmente o completamente
rotos, el extremo final de la clavícula se desliza fuera de su lugar.
2.3.3.- Artrosis de la articulación acromioclavicular
Las patologías artrósicas de la acromioclavicular pueden producir un dolor
prolongado asociado a movimientos del hombro (con o sin afectación del
manguito de los rotadores). Habitualmente hay una prominencia de la
articulación por la producción de osteofitos artrósicos con un dolor a la
palpación bien localizado.
2.3.4.-Tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento
Estas condiciones están fuertemente relacionadas entre si y pueden ocurrir
solas o en combinación, si el manguito rotador y la bursa están irritados,
inflamadas o edematizadas, puede tomarse en una compresión al medio de
la cabeza del húmero y el acromion.
Repetidos movimientos o esfuerzos del brazo o del hombro por mucho
tiempo pueden irritar y dañar a los tendones, músculos.
En la tendinitis del hombro, puede estar inflamados el tendón del
manguito rotador o el tendón de la porción larga del bíceps, usualmente se
traduce en pinchazos de las partes blandas. Cuando el manguito rotador
esta inflamado y engrosado puede quedar atrapado bajo el acromion. La
compresión del manguito rotador es llamada síndrome de pinzamiento. La
tendinitis de la porción larga del bíceps, en cambio, se presenta cuando el
miembro superior es sometido a fuerza de contrapresión por ejemplo caídas
y soportes de peso sobre el miembro, golpes en falso y golpes con
resistencia exagerada (21).
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MANGUITO ROTADOR
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Tendinitis y síndrome de pinzamiento, se acompañan a menudo por
inflamación de la bursa que protege al hombro, la inflamación de la bursa es
conocida como bursitis.
La inflamación es causada por enfermedades como la artritis reumatoidea.
La cual puede ocasionar tendinitis y bursitis. También los deportes y los
esfuerzos ocupacionales frecuentes son causas de irritación del manguito
rotador o de la bursa que pueden derivar en inflamación y pinzamientos,
cuando la bursitis se hace crónica, suele formar masas cálcicas que
ocasionan pinzamiento y compresión del manguito de los rotadores (21).
2.3.5.- Rotura del manguito de los rotadores
Se encuentra dentro de la clasificación que se usará en el trabajo de
campo. La rotura parcial o total del tendón del supraespinoso es muy
dolorosa, puede ser consecutiva o un traumatismo a un cuadro inflamatorio
grave del hombro (por ejemplo artritis reumatoide o artritis séptica),
También por la elongación prologada del supraespinoso en una subluxación
o luxación crónica, y se caracteriza por incapacidad para la elevación del
brazo o por incapacidad para mantener la abducción pasiva del hombro a
90º (32),
2.3.6.-Hombro congelado o capsulitis adhesiva
Los movimientos del hombro están severamente restringidos debido a
lesiones que ocasionaron la falta de función del hombro. la cápsula articular
se adhiere al cuello anatómico y el pliegue axilar se fija a sí mismo,
causando
limitación
de
la
movilidad.
La
rigidez
lleva
a
fijación
escapulohumeral.
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La capsulitis adhesiva, “el hombro congelado”
ocurre por la falta de
movilidad, por excesivo reposo, por ello es recomendable, ante la afección
del hombro, moverlo en cuanto se pase la fase aguda dolorosa, ya que si la
capsula no se moviliza con cierta frecuencia manifiesta una tendencia a
establecer adherencias fibrosas entre sus paredes (28).
2.3.7.- Fracturas
La fractura involucra la rotura parcial o total del hueso. La ruptura en el
hueso ocurre con resultado de un fuerte impacto producto de una caída o
un golpe en el hombro.
La fractura usualmente involucra la clavícula o el cuello anatómico del
húmero (13).
2.3.8.- Artritis del hombro
Artritis es una enfermedad degenerativa cauda por uso y degeneración
(osteoartritis) o una inflamación, de una o más articulaciones. La artritis no
solamente afecta articulaciones, puede afectar secundariamente estructuras
de soporte tales como músculos, tendones y ligamentos. el dolor de hombro
puede también ser resultado de la artritis. Si bien existen muchos tipos de
artritis, generalmente involucra el sobreuso, cambios degenerativos e
inflamación, causando tumefacción, dolor.
2.3.9.- Neuropatía circunfleja
El
nervio
circunflejo
(motor
del
músculo
deltoides)
circunscribe
estrechamente el cuello del húmero, es muy corto y su distancia del plexo
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MANGUITO ROTADOR
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es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene
una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara posteroexterno del
tercio superior del hombro y brazo. Es por esto que, cuando el hombro está
inestable o ha sufrido una luxación, este nervio se elonga y por
consecuencia hay una zona de dolor en esta región que, muchos casos se
vuele una afección crónica, aunque también suele manifestarse en forma
espontánea como en el caso de neuropatía diabética (7).
2.4.- MUSCULATURA DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Son nueve los músculos relacionados con la articulación glenohumeral, de estos
los mas importantes por su acción motora primaria son los que conforman el
manguito de los rotadores y el deltoides (2), estos pertenecen al grupo de los
músculos escapulohumerales(5).
El manguito de los rotadores comprende a los músculos supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular, se insertan en las tuberosidades y
a lo largo de los dos tercios superiores del cuello anatómico, de estos es el
subescapular el que tiene la mayor cantidad de masa muscular. La principal
función del manguito
de rotadores es la de dar estabilidad dinámica a la
articulación glenohumeral (6)
Pruebas Musculares
Mientras se estudian estos arcos, también se debe evaluar la fuerza muscular. Las
pruebas de fuerza muscular en el hombro permite valorar la integridad de la
unidad músculo-tendinosa y la función de sus elementos neurológicos.
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MANGUITO ROTADOR
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Principios De Las Pruebas Musculares
•
Se otorga la ventaja mecánica al músculo que se va estudiar
•
Al examinar grupos de músculos, el potencial de la fuerza varía a lo
largo del arco de movimiento, por el reclutamiento de músculos
diversos.
•
Una vez que se coloca la extremidad en posición adecuada el
examinador debe tratar de sentir y ver la contracción muscular.
•
A continuación se aplica resistencia gradual, asignado un grado que
vaya de cero a cinco.
•
Siempre es necesario comparar el lado opuesto cuando es normal.
•
En presencia de dolor intenso, el registro de la fuerza muscular no es
confiable (15).
Pruebas Funcionales De La Fuerza Muscular
En su mayor parte, los problemas que afectan al hombro y que se deben examinar
son de tipo músculo tendinoso y como tales, requieren estudio de los arcos
funcionales de movimientos. Los movimiento de fuerza más comunes e
importantes que se deben comprobar en la articulación del hombro, son:
•
Flexión completa activa y pasiva
•
Rotación externa con el brazo a un costado activo y pasivo.
•
Rotación externa en abducción de 90º (cuando el enfermo lo logra)
•
Rotación interna, activa o pasiva
•
La abducción se examina en posición erecta. La presencia de dolor entre
los 90 y 120º constituye un indicador confiable de tendinitis por compresión
(arco doloroso), el dolor aumenta al aplicar resistencia (15).
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Examen Neurológico En La Extremidad Superior
El examen neurológico de la extremidad superior comprende pruebas musculares
detalladas para definir la función radicular de los nervios periféricos, una
evaluación sensorial y pruebas de los arcos reflejos. Este examen neurológico
incluye la evaluación de la cadena simpática en busca de signos subjetivos de
distrofia. La magnitud del examen neurológico depende del cuadro clínico (16).
Pruebas Sensoriales
La sensibilidad cutánea se pierde por una lesión de un nervio periférico o por
atrapamiento de una raíz cervical. El patrón de la inervación cutánea periférica ya
se encuentra bien establecido a la denervación posee una área que se define con
facilidad.
Reflejos
Existen en el hombro varios reflejos que permiten comprobar la integridad de los
arcos neurales son específicos, como el reflejo bicipital, mientras que otros
comprueban respuestas motoras mas gruesas.
•
Reflejo bicipital: El brazo del paciente se flexiona en el codo. Se coloca el
pulgar sobre la inserción del tendón bicipital, que se golpea con un martillo.
•
Reflejo tricipital: el brazo del paciente se apoya con el codo flexionado a
90º. La inserción del tríceps se golpea con un martillo lo que induce una
respuesta externa.
•
Reflejo braquirradial: con el antebrazo relajado en posición neutra, el
tendón del braquirradial se golpea a 2 o 3 cm. del la apófisis estiloides del
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radio. La respuesta es una contracción, con flexión del muñeca hacia el
codo (21).
Evaluación De La Estabilidad Del Hombro
Para evaluar la estabilidad de la articulación glenohumeral hay
que tener en
cuenta dos componentes: en primer lugar verificar la magnitud de la traslación
pasiva entre la cabeza humeral y fosa glenoidea cuando se la somete a tensión.
•
Prueba de carga y desplazamiento: La dislocación glenohumeral se
examina en posición erecta y supina, para ello no se debe fijar la escápula
en forma rígida. Al emprender cualquier prueba de esfuerzo se debe tomar
firmemente la cabeza humeral empujándola en la fosa glenoidea. Para
asegurar su reducción de la posición neutra, siempre se debe comparar
ambos hombros.
•
Prueba de aprensión y traslación sintomática: La inestabilidad casi
siempre es en sentido anterior, la posición mas comunes del brazo cuando
se produce subluxación a luxación son la aducción y rotación externa. Se
puede evaluar con el paciente en posición erecta y supina.
•
En posición sedente, el examinador se coloca detrás del hombro que va
examinar para evaluar el hombro izquierdo, el examinador eleva el brazo a
90º de abducción y comienza a rotar el humero en sentido externo (32).
Pruebas Especiales
Para ayudar al diagnóstico del dolor en el hombro por tendinitis, Neer y Welsh
popularizaron el “signo de compresión” y la “prueba de compresión”.
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MANGUITO ROTADOR
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Es un estudio útil cuando el tendón esta inflamado, la maniobra produce dolor y el
paciente hace una mueca (signo de compresión).
Otro método para demostrar compresión del tendón del supraespinoso contra el
ligamento coracoacromial consiste en flexionar en sentido anterior el húmero a
90º y luego forzar la rotación interna del hombro. Esta prueba es también
apropiada para valorar la rigidez de la capsula posterior.
Otros signo de compresión es el “arco doloroso” tradicional. En pacientes con
tendinitis, por compresión y enfermedad del manguito de rotadores en abducción
ocasiona dolor entre los 60 y 100º, pero alcanza su punto máximo a los 90º. Este
dolor suele aumentar cuando se aplica resistencia durante la abducción de 90º.
Incluso en algunos pacientes se realiza rotación externa en esta posición
Dolor acromio-clavicular: Cuando ocasiona dolor la aducción forzada con los
brazos cruzados en posición de flexión anterior a 90º se tiene un dato subjetivo de
dolor acromioclavicular. Esta es también la posición en que se examina la capsula
posterior rígida (32).
Evaluación Del Bíceps
El tendón del bíceps normalmente es palpable. Por tanto, el examen consiste
básicamente en palpar la región del conducto bicipital y utilizar pruebas
estimulantes especificas. Se han publicado incontables estudios, pero es dudosa
su confiabilidad en la práctica diaria. En la mayor parte de los casos, el
examinador palpa la región bicipital y a continuación aplica una o dos pruebas de
esfuerzo, para confirmar la enfermedad circunscrita.
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Prueba De Yergasón
El codo en flexión a 90º y el antebrazo se prona. El examinador sostiene la
muñeca del enfermo, quien debe ejecutar supinación contra cierta resistencia. Si
el dolor se ubica en la región del conducto bicipital es signo subjetivo de
enfermedad de la porción larga del tendón del bíceps.
Prueba De Speed
Con el codo extendido y el antebrazo en supinación, se aplica resistencia a la
elevación anterograda del humero hasta 60º. El resultado positivo es cuando
existe dolor circunscrito en la región del conducto bicipital.
Prueba De Ludington
Con esta prueba. El paciente coloca ambas palmas sobre la cabeza, con los
dedos entrelazados, y a continuación contrae y relaja los bíceps. Cuando existe
enfermedad del tendón bicipital, surge dolor con esta maniobra. Si al mismo
tiempo se palpa el vientre del bíceps y se percibe que su contracción es débil o
inexistente, este dato indica rotura del tendón bicipital.
Biomecánica Del Hombro
La función de la cintura escapular requiere la movilidad integrada de las
articulación
esternoclavicular,
acromioclavicular,
glenohumeral
y
escápulo-
toráxico. Esta movilidad se crea por la integración delicada de casi 30 músculos
que controlan el sistema completo (1).
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MANGUITO ROTADOR
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Articulación escapulohumeral
Para lograr cualquier movimiento del brazo o para colocar las manos y los dedos
en una posición funcional. Es indispensable que participen la escápula y el húmero
de manera fluida, coordinada, esencialmente libre de esfuerzo, no dolorosa y
sincrónica. Cada articulación debe tener arco o limite adecuados de movilidad, lo
que significa tener las superficies
Cartilaginosas articulares en condiciones normales. Todos los músculos que
participan deben tener una inervación adecuada (inervación alfa extrafusal) a partir
de las células funcionales del cuerpo anterior en la medula. Todos los husos y
sistemas de Golgi deben ser operacionales y coordinación.
En cualquier valoración clínica de los movimientos dolorosos anormales del
cinturón escapular, deben entenderse el movimiento exacto de todos sus
componentes así como habla de establecerse su desviación de lo normal.
El movimientos integrado de la escápula y el humero se denomina ritmo
escapulohumeral.
En cualquier valoración clínica de los movimientos exactos de todos sus
componentes así como habla de establecerse su desviación de lo normal.
El movimientos integrado de la escápula y el humero se denomina ritmo
escapulohumeral.
Articulación acromio clavicular y esternoclavicular
Además del
deslizamiento sobre la parrilla costal convexa, la escápula gira
alrededor del extremo de la clavícula en la articulación acromiclavicular (A - C).
23
MANGUITO ROTADOR
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La cara acromial de la articulación acromioclavicular es convexa, y se articula con
la cara cóncava del extremo del acromion. Con el proceso de madurez aparece en
esta articulación un anillo fibrocartilaginoso que semeja un menisco. Después del
nacimiento, esta articulación constituye una sinartrosis. Durante el desarrollo, las
constantes rotaciones forzadas de dicha articulación cuando el brazo se mueve,
causan desgarros de los
elementos fibrosis articulares, lo que gradualmente forma al menisco fibroso.
No existe espacio articular y los dos años. El extremo de la clavícula y el acromion
se unen mediante puentes fibrocartilaginosos. Aproximadamente a los tres años,
aparece el espacio articular que semeja dos cavidades sinoviales: una en el
extremo clavicular y la otra en
la punta acromial. El resto de los elementos
fibrosos entre estas dos cavidades se convierten en un disco.
Este disco se transforma en meniscoide por la segunda década de la vida, y la
superficie articular del acromion y de la clavícula se hacen lisas y deslizantes,
semejando una articulación sinovial. Lo cual constituye una articulación
seudosinovial Después de la segunda década, se presentan con rapidez cambio
degenerativos dentro de esta estructura articular en virtud de las fuerzas de
tracción rotatoria repetida cada vez que se mueve la
extremidad superior. El movimientos integrado de la escápula y el humero se
denomina ritmo escapulohumeral
La articulación acromioclavicular tiene una capsula laxa, y delgada y débil, que se
refuerza por los fuertes ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Estos
ligamentos evitan el desplazamiento posterior de la clavícula sobre el acromion. La
clavícula se fija con firmeza ala apófisis coracoides de la escápula y a través de
los ligamentos coracoclaviculares. Estas estructuras son fascículos flexibles, y los
24
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
cuales se les denominan ligamentos;
el que se sitúa lateralmente se llama
ligamento trapezoide y el medial ligamento conoide (31).
2.5.- EL MIEMBRO SUPERIOR EN LA MARCHA
Al contrario de lo que se cree habitualmente, cada sujeto tiene una forma especial
de caminar. Esta particularidad se nota tanto a nivel de la actividad alternada de
las extremidades inferiores como de las superiores. El movimiento de estas
ultimas es un doble balanceo que interesa al hombro y el codo y se realiza en
asociación con la actividad de la extremidad inferior contra lateral.
La observación de perfil, luego de cara o frente y de espalda, se hace en las
mismas condiciones que para las extremidades inferiores. Las de perfil evalúan el
balanceo del hombro y del codo. Esta observación debe hacerse primero del lado
derecho y después del izquierdo, pues algunos sujetos no son simétricos y la
situación del balanceo de la extremidad es dominante en el hombro y todo el
movimiento es una oscilación del antebrazo; otros tienen una rigidez casi militar
exagerando el movimiento del hombro sin utilizar el codo. Estas diferencias no son
casuales y traducen un comportamiento psicomotor y una actitud morfológica
particulares (24).
PRUEBAS GESTUALES
La mano en la boca
Esta función plurisegmentaria es una buena indicación de las posibilidades
espontáneas del paciente. Este gesto utiliza la flexión –abducción del hombro que
posiciona el brazo, la flexión del codo que acerca la mano, y una forma manual
adaptada al objeto que necesita una supinación y una prensión poli digital. Los
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MANGUITO ROTADOR
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Defectos observados pueden ser: una exageración de la elevación del codo, que
se realiza cuando el paciente no tiene rotación externa del hombro o no tiene
supinación; otro defecto es mantener el codo contra el cuerpo: es el caso de las
personas que han perdido la elevación y entonces para suplirla se utiliza la
elevación del muñón del hombro y una exageración de la flexión del codo;
eventualmente una flexión de la cabeza.
La mano sobre la cabeza
El hombro realiza una elevación importante y una rotación externa, el codo se
dobla mas cuanto mas se acerca la mano que peina al occipucio, la rotación del
antebrazo acompaña a la circunferencia craneana y los dedos deben sostener el
objeto que peina: peine, cepillo. Una falta de abducción obliga al sujeto a inclinar
la cabeza hacia delante; una falta de rotación eterna no permite llegar a la parte
posterior de la cabeza.
La mano en la espalda
El hombro, en una posición situada fuera del espacio visual. Tomar un objeto en la
espalda, ponerse una prenda, anudar un delantal, cumplir necesidades higiénicas,
son formas de utilizar este movimiento.
Para realizarlo es necesario tener una extensión del hombro asociada con una
rotación interna importante; según la altura de la utilización de la mano.
Si el sujeto no puede realizarlo pensar ante todo en el hombro y en particular en el
omoplato, cuya bascula anterior debe acompañar a la extensión (20).
26
MANGUITO ROTADOR
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PRUEBAS DE LIMITACIONES
Estas pruebas de tracción, presión y torsión informan acerca de las estabilidades
activas y pasivas que interesan a cada sector, pero también al conjunto de la
extremidad.
Limitación En Compresión
La importancia de la limitación sobre estos apoyos es función de la
oblicuidad del tronco: cuanto más inclinado se halle este mayor es el apoyo
sobre las manos y menor el apoyo sobre los pies. Estas pruebas permiten
evaluar la estabilidad de las articulaciones en carga, primero del hombro,
luego del codo y finalmente de la muñeca.
Limitaciones En Tracción
Suspensiones
Su interés para el estudio es la evaluación de la calidad de resistencia de
los diferentes tejidos musculares y ligamentosos al cambio de los puntos
fijos de apoyo y a la tracción que constituye la masa corporal suspendida.
Las tomas a plena mano utilizan sucesivamente la supinación y la
pronación. Estos diferentes componentes exigen la estabilidad de la
muñeca, del codo y del hombro.
EJES DE MOVIMIENTO
Los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo
que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del
espacio.
27
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
Eje transversal, contenido en un plano Frontal, dirige los movimientos de
flexión (ante pulsión), extensión (retropulsión) efectuados en un plano
frontal.
•
Eje antero posterior, contenido en un plano Sagital: dirige los Movimientos
de abducción, aducción, efectuados en un plano frontal.
•
Eje vertical, determinado por la inserción de los planos Sagital y Frontal:
dirige los movimientos de ante pulsión y de retropulsión ejecutados en un
plano horizontal, con el brazo en abducción de 90º.
•
Eje longitudinal, dirige los movimientos de rotación externa e interne del
brazo.
GONIOMETRÍA
La goniometría es la medida de la movilidad articular. Es una etapa esencial en la
evaluación de la función de un paciente con incapacidad muscular, neurológico o
esquelética. El diagnostico de cómo se comporta el individuo en su vida diaria o
de cómo manipula, se mueve físicamente en su ambiente puede depender, en
gran medida, del
grado en que
las partes de su cuerpo puedan tolerar el
movimiento activo o pasivo. La presencia de una contracción muscular voluntaria,
la aplicación
de un aparato protésico
u ortesico, o la preservación de la
sensibilidad en una parte del cuerpo, pueden ser de poco valor para el paciente si
las articulaciones de esa parte son incapaces de moverse total o parcialmente en
toda su amplitud. Cuando la limitación del movimiento articular todavía permite
que el paciente camine, la resistencia puede quedar disminuida por el efecto de la
fatiga sobre los músculos que ejercen su función con una desventaja
Biomecánica.
El examen minucioso del movimiento articular, además de ayudar al medico a
diagnosticar la perdida funcional del paciente, puede revelar la extensión del
proceso mórbido o proporcionar un criterio objetivo para determinar la eficacia de
28
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
un programa de tratamiento. Sin tal evaluación, no solo empeora el cuidado del
paciente sino que también hace difícil la determinación legal de incapacidad (26).
2.6.- EVALUACION DEL HOMBRO
Anamnesis:
El primer paso de la evaluación es la anamnesia (5). Se hacen preguntas sobre
las lesiones, cirugía dolor, etc., pero con un detalle mas especifico.
Es importante recoger la edad, las características de dolor (localización, tipo,
duración, momento de aparición, agravantes y atenuantes del mismo), la actividad
física que realiza, tanto laboral como deportiva, si existen episodios previos de
dolor o lesiones en el hombro afectado.
EXAMEN CLÍNICO.
Después de una valoración global inicial para descartar cuadros de dolor referido
o irradiados al hombro. Se realiza el examen clínico. Este examen ayuda a
identificar los trastornos de la función articular, se analiza el aspecto del hombro,
deformidades, atrofias musculares existentes, posibles defectos, etc. Luego se
valora la movilidad activa, el ritmo de movimiento escapulohumeral, la presencia
de limitaciones pasivas, una vez hecho todo esto, se solicita las Pruebas
Complementarias que sugieran la Valoración clínica. Las radiografías, resonancia
magnética, Ecografías. Permitirán aumentar la capacidad de clasificación de
procesos dolorosos estudiados(18).
Para el examen clínico del Manguito de Rotadores se tomara de base el plan
semiológico descrito por Ramos Vertez para ello se tomara en cuenta los
siguientes aspectos:
29
MANGUITO ROTADOR
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•
Inspección.
•
Palpación.
•
Movilidad.
•
Exámenes regionales.
•
Examen especifico de las lesiones mas frecuentes.
Inspección:
Comparando con el lado contra lateral, ya sea caminando, de pie, sentado o
acostado.
•
Actitud: Posición articular, en lo posible en grados, si es normal ver si
es postural compensadora, antiálgica o estructural.
•
Eje Clínicos: Segmentarios o del miembro a lo referente a anulaciones,
incurvaciones y rotaciones, si están bien poner “conservadas”.
•
Forma y tamaño: Por deformaciones de las fracturas y luxaciones,
tumefacciones y depresiones.
•
Piel (características y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción,
flictenas, equimosis, escaras, etc.
•
Músculos (tropismo, tonismo y contractura muscular, espasticidad).
•
Siempre se debe examinar al paciente con los Hombros descubiertos,
sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; se ve la
posición de los Hombros, caídos, en los asténicos, erguidos en los
atléticos, los cifóticos los tiene proyectados hacia delante y lo los
escolió ticos lo tienen uno mas alto que el otro.
Vista anterior: en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la
clavícula con sus dos extremos bien individualizados; también se aprecia la
depresión causada por el surco deltoideo que termina hacia arriba junto a al
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MANGUITO ROTADOR
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clavícula en la fosita de Moren Heim; la Vena cefálica recorre el surco hasta la
fosita en que se profundiza, se aprecia también la fosa supra e infraescapular.
Vista posterior: Se ve el relieve de la espina de omoplato que en su parte externa
forma el tubérculo postero-externo, en ciertas personas es visible el borde interno
de la escápula. Se observa si las escápulas están colocadas normalmente y tiene
silueta normal o son pequeñas y altas como en el Hombro de Sprengel o son
pequeñas y altas como en el de Kippel Fiel. Otra alteración visible puede ser la
escápula halada por parálisis de serrato anterior.
Vista lateral: Hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, ángulo
postero externo del acromion, el relieve anterior de la Cabeza humeral y la V
deltoidea. Con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo.
Vista desde abajo: En el hueco axilar, se puede observar los relieves musculares
que delimitan sus bordes anterior y posterior.
Vista posterior: Se ve la “U” ósea (20) formada por la clavícula (adelante), el
arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el
trapecio hacia adentro, en la zona vecina del cuello.
Como ejes clínicos del hombro (21) se tiene que la línea pasa por el troquín y la
articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica;
igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio
anterior del acromion; el se vera si hay angulaciones incurvaciones, rotaciones,
alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, se ve
trofismo, tonismo y contractura muscular.
31
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Palpación:
Comparando con el lado contra lateral:
a) Dolor local: Examinado con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpación de los planos superficiales: Edema (fovea) infiltración
(inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y
pede ser superficial o profundo.
c) Dolor en puntos clave de diagnostico: Cada articulación a cada edad
tiene puntos más dolorosos en sus lesiones.
d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden buscando
especialmente deformación y dolor.
En la articulación del hombro se debe tener en cuenta algunos puntos de
referencia:
1) Acromion: Prominencia ósea del omoplato articulada con la
extremidad externa de la clavícula, punto de reparto importante como
asiento de lesiones como ser: artrosis, diástasis, luxación parcial o
total.
2) Punto del supraespinoso: bajando verticalmente del tercio anterior
del reborde acromial externo, el dedo del explorador queda en el
espacio ubicado entre ese relieve y el troquiter por debajo; esta zona
es importante ya que corresponde a la inserción del músculo
supraespinoso.
3) Troquiter: se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice
del acromion al epicóndilo; después de examinar el punto del
supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y
32
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
mayor del extremo humeral, allí se insertan los músculos
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
4) Troquín: De menor valor en patologías, esta situado por debajo
(verticalmente de la articulación acromioclavicular) en el se inserta el
músculo subescapular.
5) Tendón de la Porción Larga de Bíceps: transcurre entre el Troquiter y
el Troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se
desliza, sobre un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad
articular; sus lesiones dan lugar al importante “Síndrome Bicipital”
flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación,
la punta del dedo medio flexionado, apuntando a la corredera
bicipital.
6) Apófisis coracoides: localizado en la fosita de Moren Heins (19) y
llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia
ósea, es la punta de la coracoides; localizado en la unión del tercio
medio con el extremo de la clavícula y a un través de dedo por
debajo de ella; aquí se insertan: El Coracobraquial, la porción corta
del Bíceps y el Pectoral menor.
7) Depresión retroglenoidea y subtubercular: es una depresión normal,
debido a que la cabeza humeral sobresales hacia delante de la
bóveda acromial.
8) Bolsa Subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromion y la Cabeza
Humeral prolongándose por debajo del Deltoides y es asiento de
procesos inflamatorios como la bursitis.
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MANGUITO ROTADOR
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9) La Extremidad Superior del Humero abrazados por sus cinco
tendones: Cuatro de ellos conforman el Manguito Rotador de los
cuales el anterior, el subescapular, reinserta en el Troquín; los tres
posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se
insertan en el troquiter y en el tendón de la porción larga del Bíceps.
Movilidad:
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal o (ausente, con ruidos,
con deformidades).
Se examina primeramente los movimientos activos; para ello el examinador se
coloca detrás del paciente para observar los movimientos de la escapula y en caso
de ser necesario fijar este hueso. Es aconsejable que se comience a examinar
por el hombro no afectado para darse idea del grado de movimiento que puede
esperar encontrarse en un paciente.
1) Abducción - elevación: En combinación con la escápula, el hombro llega a
180º en el plano frontal; como se ha visto en la artrocinemática del hombro,
la escápula comienza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de
abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe
llegar hasta los 90º debe fijarse el ángulo inferior de la escápula con una
mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al
paciente que separe lateralmente el brazo de 90º a 180º se llama elevación
y corresponde al deslizamiento Toracoescapular. En este movimiento se
debe tomar en cuenta la llamada “Paradoja de Codman” (19), el cual se
describe una rotación del brazo.
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MANGUITO ROTADOR
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2) Aducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media;
siempre se debe observar a la escápula.
3) Rotación Interna: se pide al paciente que coloque su mano entre ambas
escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar
el antebrazo apuntando hacia abajo (90º).
4) Rotación Externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º
hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo
Horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba
(90º).
5) Flexión o ante pulsión: Se indica
al paciente que lleve el codo hacia
adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llama elevación anterior de
los 90º a los 180.
6) Extensión o retropulsión: se indica al paciente que lleve el brazo atrás.
7) La circunducción: Es un movimiento combinado de los dos anteriores.
Seguidamente se examinarán los movimientos pasivos colocando la palma de la
mano del examinador sobre el hombro del paciente y la otra mano en el codo
para dirigir los movimientos pasivos, tratando
de empujar la extremidad
pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no
puede hacer por si solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular
o de la bolsa subacromial (17).
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MANGUITO ROTADOR
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EXÁMENES REGIONALES.
a) Mediciones: Longitudinales para acortamientos, circunferencias para
trofismo, dinamometría para potencia, etc (3).
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en Medicina Física y
Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como
movilidad activa, contra resistencia, contra gravedad y eliminando
gravedad, calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar
con los demás exámenes eléctricos E.M. etc.
2.7.- SÍNDROME DE COMPRESIÓN, ROZAMIENTO O PINZAMIENTO DEL
MANGUITO ROTADOR.
Este Síndrome ha sido descrito por primera vez por NEER 1972, antes era
descrito como síndrome subacromial desde Codmán(10).
Como por definición se refiere a la irritación del manguito de los tendones
rotadores del hombro por uno o mas de los diferentes componentes del arco
acromial el estudio de la clínica y a su exploración se basara en los tres estadio
descritos por NEER(28).
Estadio I.
Involucra edema y/o hemorragia. El síntoma dominante es el dolor, en especial
nocturno, existen signos dominantes de roce y un arco de movimiento de
separación doloroso entre 60º y 120º.
36
MANGUITO ROTADOR
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Estadio II.
Es mas avanzado la patología, cambia a una evidente fibrosis, hay signos de
inflamación crónica y aparece además del dolor rigidez articular.
Estadio III.
Finalmente se produce degeneración y rotura tendinosa con atrofia muscular,
perdida de fuerza para la elevación y rotación externa, crujidos o crepitación en la
zona subacromial.
Dolor debilidad y perdida de movimiento son los
síntomas mas comúnmente
reportados. El dolor es exacerbado por actividades del hombro por encima de la
cabeza o del mismo hombro. Una frecuente queja es el dolor nocturno, a menudo
disturbios de sueño, particularmente cuando los pacientes duermen sobre el lado
afectado. El principio de los síntomas es intenso en pacientes crónicos sin que
haya ocurrido una lesión específica.
La función clave de la examinación física es el evaluó de los signos de rozamiento.
Todos los Test involucran movimientos pasivos del hombro, a través de la flexión
máxima, rotación interna y rotación externa (con el brazo Abducido a los 90 grados
y también aducido) con aproximadamente 5 a 10 libras de fuerza directamente
sobre el acromion.
Todos los movimientos del hombro se realizan en forma libre y contra resistencia
tratando siempre de llegar a la máxima amplitud(10).
Se pide al paciente que coloque la mano detrás de la escapula del otro lado. Esta
es una pruebe útil de rotación interna en extensión es importante que el dedo
pulgar se encuentre hacia arriba para evaluar al manguito rotador, en cambio en la
misma posición y con el dedo pulgar hacia abajo se comprueba si existe lesión del
subescapular, haciendo que el paciente aleja la mano de la escápula desde la
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MANGUITO ROTADOR
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posición antes indicada, si este movimiento es posible, no hay lesión del
subescapular(28).
Ruptura total del Manguito Rotador
Los síndromes de una ruptura total de manguito de los rotadores consisten en
debilidad y dolor, con la elevación del hombro y en la noche. Existe dificultad para
inicial la abducción, posición del niño malcriado que levante el hombro; en el
examen de la abducción paradójica la abducción pasiva es indolorosa y a partir de
los 20º a 30º grados el paciente puede adbucir activamente. En casos antiguos
hay atrofia de músculos Supra e
infraespinosos. En estos casos el paciente
refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro
(32).
Definición de manguito de rotadores.-
Se llama así
aun conjunto de cuatro tendones cuyo nacimiento será en la
escápula y cuyos tendones se fusionan con la cápsula subyacente al insertarse en
el Troquín y en el troquiter. El subescapular nace en la cara anterior de la
escápula y se inserta en gran medida en el Troquín, recibe inervación de los
nervios subscapulares superior e inferior.
El músculo supraespinoso nace en la fosa supraescapular de la cara posterior del
omoplato, pasa detrás de acromion y la articulación acromio clavicular y se inserta
en la cara superior del troquiter. Recibe fibras del nervio del supraescapular,
después de pasar por la escotadura homónima.
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MANGUITO ROTADOR
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El músculo infraespinoso, proviene de la fosa infraespinosa en la cara posterior
del omoplato y se inserta en la cara postero externa del troquiter. Recibe fibras del
nervio supraescapular, después de pasar por escotadura espinoglenoidea.
El músculo redondo menor proviene de la cara ínfero externa del omoplato y se
inserta en la cara inferior del troquiter. Recibe fibras de una rama del nervio
Circunflejo.
La inserción de los tendones mencionados en la forma de un manguito continuo
alrededor de la Cabeza Humeral, permite a los músculos participantes poseer una
variedad infinita de movimientos para rotar el húmero y oponerse a los
componentes insertables de las fuerzas del deltoides y de los pectorales.
Cuadros clínicos que afectan el Manguito de los Rotadores.
Para la función normal del manguito son incuestionables: Incluye en músculos
sanos y potentes de dicho complejo; laxitud capsular normal; tendones intactos
del manguito, un contorno uniforme de la cara inferior del arco acromiotoráxico;
bolsa fina y lubricante; cara superior uniforme del manguito, de las tuberosidades y
concentricidad de las esferas de rotación glenohumeral y del manguito acromiocoracoidea.
Los trastornos de este mecanismo complejo constituyen el punto de partida mas
frecuente de problemas del hombro. Los cuadros patológicos del manguito pueden
abarcar pocas capas o todas ellas ser agudas o crónicas
y traumáticas o
degenerativas.
La magnitud de cada cuadro varía desde la distensión muy leve, hasta la ausencia
total de los tendones del Manguito (31).
39
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
2.8.- Incidencia de defectos del Manguito de Rotadores
La incidencia del los defectos de tendones del Manguito de Rotadores ha sido
descrita en varios informes de disecciones en cadáver: Lehman, indica los
desgarros completos en el manguito de 235 cadáveres varones y mujeres cuya
edad variaba de 27 a 102 años (promedio 64 años). Fue de 17 % 53 mujeres y
26 varones.
El autor en cuestión; al reconocer la importancia del envejecimiento en la
prevalencia de las lesiones del manguito. Los desgarros parciales tienen una
frecuencia del doble que los desgarros completos.
De lo expresado cabe concluir que los defectos del manguito se volvieron cada
vez mas frecuentes después de los 40 años y que muchos de ellos surgieron sin
manifestaciones clínicas (32).
Ocupaciones que afectan al Manguito Rotador.
•
La poda de árboles.
•
Recolección de frutas.
•
Enfermería.
•
Labores en tiendas de abarrotes.
•
Trabajos en almacenes.
•
Carpintería.
•
Pintura de brocha gorda.
Algunos pacientes vinculan el comienzo con algún tipo de actividad deportista
como deportes:
•
Lanzamiento.
•
Tenis.
40
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
Esquí.
•
Natación (23).
Cuadro clínico inicial
Las manifestaciones clínicas de algunas de las formas de la enfermedad del
manguito incluyen problemas como rigidez del hombro, debilidad, inestabilidad,
abrasión con crepitación.
Rigidez.
La rigidez limita el arco de movimiento pasivo y a menudo origina dolor en
el punto final del arco, si como dificultad para el sueño es mas frecuente en
Desgarros parciales del manguito, pero también puede surgir en los
desgarros totales.
La rigidez se demuestra por limitaciones en rotación interna con el brazo en
abducción (grados a partir de la posición neutra). Abducción externa con el
brazo en flexión de 90º.
Debilidad o dolor.
La debilidad o el dolor en la contracción muscular limita la función del
hombro que tiene lesión del manguito, las fibras tendinosas debilitadas por
degeneración pueden “fallar” sus manifestaciones clínicas, se originan solo
síntomas transitorios que a veces se interpretan como “bursitis o “tendinitis”.
41
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Inestabilidad.
La inestabilidad para que la cabeza del humero quede centrada en la
cavidad glenoidea, puede ser consecuencia de enfermedad del manguito de
rotadores. Los desgarros agudos del subescapular contribuyen a la
inestabilidad anterior recurrente.
La perdida vieja del efecto compresivo normal del mecanismo del manguito
y del efecto estabilizador del tendón superior del mismo interpuesto entre la
cabeza humeral y el arco acromiocoracoideo puede contribuir a la
inestabilidad glenohumeral superior, situación que es agravada en
presencia del desgaste del borde glenoideo superior cuando se pierde la
función de apoyo normal del arco acromiocoracoideo o por erosión o
eliminación quirúrgica.
Abrasión por crepitación
La situación mencionada surge con la enfermedad del manguito se
manifiesta intrínsecamente por crepitación sintomática con el movimiento
glenohumeral pasivo. Factores que contribuyen (a la abrasión) son la
hipertrofia de bolsas, cambios secundarios en la superficie inferior del arco
acromicoracoideo, perdida de la integridad de la cara superior de los
tendones del manguito y cambios degenerativos del troquiter y el Troquín.
Cuadros clínicos relacionados con el Manguito de Rotadores.
La gran diversidad de cuadros clínicos que afectan el manguito de rotadores, es
útil descartar ocho entidades.
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MANGUITO ROTADOR
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1. Falla asintomática del manguito.- El paciente no siente molestias del
hombro, pero en estudios imagenológicos se corrobora un defecto de
espesor total en el tendón del manguito.
2. Tensión capsular posterior.- El hombro muestra limitación en su arco de
rotación interna en abducción; de aducción extrema con codo en extensión
sobre el frente del tórax; rotación interna del brazo sobre la espalda.
3. Abrasión Subacromial (sin un defecto relevante
en los tendones del
manguito): el Hombro muestra crepitación sintomática conforme el humero
rota por debajo del acromion, contracciones isométricas de los músculos
del manguito no detectan dolor ni debilidad.
4. Lesión parcial del Manguito.- La contracción de los músculos afectados del
manguito de tipo isométrico
contra resistencia es dolorosa o débil, es
frecuente que se acompañe de tensión capsular posterior. Los estudios
imagenológicos pueden señalar adelgazamiento del tendón del manguito,
no abarca todas las capas del tendón.
5. Desgarro completo del Manguito.- la contracción de uno o mas de sus
músculos del manguito de tipo isométrico y contra resistencia es dolorosa o
débil, se identifica un defecto completo de uno o mas de los tendones del
manguito.
6. Artroplastía por desgarro del Manguito.- Es débil la contracción de los
músculos del manguito de tipo isométrico contra resistencia, los
movimientos acromio humerales y los glenohumerales originan crepitación;
en la radiografía se advierte traslación superior de la cabeza del humero
43
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
respecto al acromion, perdida del cartílago articular en la porción superior
de la cabeza humeral.
7. Acromio plastia Fallida.- La persona esta insatisfecha con los resultados de
alguna acromio plastia artroscopia o abierta que se le efectuó o plantea al
medico la posibilidad de otra operación.
8. Cirugía Fallida del Manguito.- El paciente no esta satisfecho con los
resultados de una operación artroscopia o abierta previa en el manguito de
rotadores y plantea la posibilidad de otra operación (19).
2.9.- Función del hombro y estado general en cuadros.
Clínica del Manguito Rotador
Para entender mejor la función y el estado clínico de los individuos que padecen
diversos trastornos del manguito de rotadores, se aplicaron la prueba simple del
hombro y la auto evaluación del formato breve en 355 enfermos consecutivos que
fueron atendidos por los autores (FAM), a causa de abrasión subacromial,
lesiones parciales del manguito o desgarros completos, Acromio plastias Fallidas,
reparaciones Fallidas del Manguito
y Artroplastias por desgarro de dicho
complejo.
Trastornos Relacionados
Nº Px
Edad
Abrasión Subacromial
18
43
Les. parcial del Manguito
104
48
Desgarro del Manguito
133
62
Acromio plastia Fallida del Manguito
29
49
Reparación Fallida del Manguito
47
60
Artroplastía del desgarro del Manguito de Rotadores
24
74
44
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Los datos de la primera auto evaluación denotan que las personas que acudieron
inicialmente con problemas del manguito de rotadores, mostraron dificultad en casi
todas las funciones del hombro, evaluadas en particular el, sueño cómodo, alzar
objetos que pesan 3,6 Kg. Hasta un anaquel, lanzar cuerpos esféricos.
Más del 50% de los pacientes con cuadro inicial de Desgarro Completo no pueden
levantar hasta un anaquel de 454 g (1 libra) lanzar al aire una moneda (desde
abajo), levantar la cara posterior del hombro contrario (dorso), o cumplir con sus
labores diarias.
1. La intensidad
de la perdida funcional es mínima en la
Abrasión
subacromial.
2. Lesiones parciales y totales del manguito de rotadores.
3. Acromio plastias Fallidas, reparaciones ineficaces del manguito.
4. Más limitantes Artroplastía por Desgarro del manguito.
Los datos de auto evaluación 36 señalan que la persona cuyo cuadro inicial es de
una enfermedad de manguito muestra el deterioro mas grave en su función física
a pesar de que no son grandes las diferencias entre los Diagnósticos y trastornos
(32).
Técnicas imagenológicas. (Radiografía Simple)
La radiografía ordinaria es de escasa utilidad para evaluar la debilidad del hombro.
En individuos jóvenes con lesión de manguito
pueden identificarse pequeños
fragmentos desprendido del troquiter que no deben confundirse con depósitos
45
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
calcificados. La enfermedad crónica del manguito se acompaña a veces de
esclerosis de la cara inferior del acromion (el signo de la “ceja”).
Las radiografías también pueden indicar signos de algunos de los trastornos que
podrían estar vinculados con la enfermedad del manguito como ser: artritis
acromio clavicular, tendinitis calcificada, desplazamiento del troquiter (31).
Estudio imagenológico del tendón del manguito.
Se cuenta con diferentes métodos para la revisión imagenológica del manguito de
rotadores, cada una de las cuales aporta información necesaria para conservar los
recursos asistenciales al aplicar solo métodos idóneos. Los individuos que tiene
menos de 40 años de edad y que no sufren alguna lesión o debilidad grave quizás
no tenga algunos defectos notables del manguito y de este modo los estudios
radiológicos no sean muy útiles en la evaluación (33).
Artrografía.
Durante muchos años, el artrograma de hombro con medios de contraste,
contribuyo la técnica estándar para el diagnostico de desgarros del manguito de
los rotadores. En dicha prueba, se inyecta material radio paco en la articulación
Glenohumeral y después de un lapso breve de ejercicio se hacen radiografías
para buscar la intravasación del medio de contraste dentro del tendón.
Resonancia magnética.
Por resonancia magnética se pueden obtener datos de tendones y músculos.
Seeger y Kneeland, aportaron información inicial sobre el empleo de la resonancia
46
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
para observar
el manguito; sin embargo no corroboraron la sensibilidad ni la
selectividad de dicho método.
En un estudio retrospectivo realizado por Robertson, advirtieron que los desgarros
completos del manguito de rotadores podían ser identificados con precisión con la
resonancia magnética, con escasa variación de un observador a otro, sin
embargo, es difícil distinguir con plena certeza entre el manguito normal y casos
de tendinitis o desgarros parciales (34).
Ultrasonográfia.
La Ultrasonografía es un método incruento y no radiográfico, puede señalas la
integridad del manguito de rotadores y también el espesor de algunos de los
tendones.
La Ultrasonografía tiene como ventaja su rapidez y seguridad, además, como
beneficio importante, posibilita en la práctica las exploraciones bilaterales.
La Ultrasonografía ha sido aplicada en la evaluación de desgarros recurrentes y
también en los incompletos. También permite la exploración dinámica del hombro
y brinda la oportunidad de señalar los resultados en tiempo real; otra ventaja es su
bajo costo (35).
Diagnostico diferencial.
Es necesario diferenciar los desgarros del manguito de rotadores de la tendinitis y
la bursitis de dicho complejo, y que para tal caso se necesitan métodos como
artrografía o Ultrasonografía.
47
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
La escápula “Chasqueante” puede ocasionar dolor de hombro, con la elevación y
una sensación de “trabazón”, que en cierta manera recuerda el chasquido
subacromial de un desgarro del manguito.
La artritis Glenohumeral
también ocasiona dolor, debilidad y “trabazón” del
hombro. El cuadro mencionado puede diferenciarse con bastante precisión de la
enfermedad del manguito de rotadores.
La artritis acromioclavicular puede remediar la enfermedad del manguito. La
neuropatía supraclavicular y la radiculopatía cervical son trastornos que a menudo
“imitan” a la enfermedad del manguito. El nervio supraescapular y las raíces del
quinto y sexto nervio cervicales, se distribuyen en dos de los más importantes
músculos de dicho complejo, que son el supraespinoso y el infraespinoso. Por
esta razón las personas con afección de tales estructuras pueden tener dolor
lateral del hombro y falta de potencia en la elevación y la rotación externa (36).
TRATAMIENTO
El tratamiento se divide con arreglo a las ocho entidades clínicas identificadas:
•
Insuficiencia o falla sintomática del manguito.
•
Tensión capsular posterior.
•
Abrasión subacromial.
•
Acromio plastias fallidas.
•
Lesiones parciales del manguito.
•
Desgarros totales del manguito.
•
Reparación Fallida de dicho complejo.
•
Artroplastia por desgarro del menisco.
48
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Falla asintomático del Manguito.
En este cuadro no hay molestia alguna, pero los estudios imagenológicos
corroboran la presencia de un defecto total en el tendón del manguito.
Percatarse de los desgarros completos del manguito pueden ser asintomático
plantea dudas notables en cuanto a la prevalencia de los desgarros en dicho
complejo, en la población general y las indicaciones para cirugía es difícil mejorar
a sujetos que tienen síntomas mínimos, no es conveniente la cirugía.
Tensión capsular posterior.
En este caso hay limitación del hombro en su arco de rotación interna en
posiciones de abducción, aducción extrema, en intentos de tocar el hombro
contrario con los dedos, rotación interna hasta el dorso y flexión.
Los síntomas y datos de la exploración física en este “Hombro levemente
congelado”, talvez sean semejantes a los síndrome de “compresión” o
“atrapamiento” incluye dificultades para el sueño y para tocar con el dorso de la
mano la espalda y llevar el brazo en intentos de tocar con los dedos el hombro
contrario.
Al sujeto con tensión capsular posterior se le orienta que su problema es
consecuencias frecuentes de un daño leve del manguito de rotadores, pero que, al
no haber debilidad ni dolor en los estudios isométricos de músculos, por lo común
se obtienen buenos resultados con las medidas no quirúrgicas.
Abrasión subacromial. (Sin defecto notable en el tendón del manguito)
En este trastorno se advierte crepitación sintomática del hombro al rotar el humero
debajo del acromion; en los métodos isométricos de los músculos del manguito no
se desencadena dolor ni se advierte debilidad. Tratamiento no quirúrgico.
49
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Acromio plastias abiertas.
Postoperatorios.
Después de cualquier tipo de cirugía subacromial, existe gran posibilidad de que
se formen adherencias entre el manguito y el arco. En casos de Acromioplastía
Fallida, las cicatrices al parecer constituyen un signo predominante y a menudo
depende del retrazo en que se comience el programa de movimientos después de
la operación. Los autores comienzan la práctica de movimientos a la brevedad
posible y de preferencia movimientos pasivo continuo, en la sala de recuperación
que van de 0º a 90º de flexiona y de 50º a 0º de rotación interna.
Se permite el uso activo del hombro dentro de las seis semanas postoperatorio,
ejercicios de fortalecimiento. No hacer deporte durante tres meses después de la
cirugía.
Acromio plastia Fallida.
En el cuadro mencionado, la persona esta insatisfecha con los resultados de la
acromio plastia, acude al medico para plantear la posibilidad de otra cirugía.
Estos pacientes deben se revalorados con detenimiento para identificar la
presencia de rigidez, debilidad, inestabilidad o aspereza persistentes. También
hay que revalorar el marco social y ocupacional del problema al hombro.
Los autores del presente capitulo emprenden el programa no quirúrgico de
Jackins, aun cuando la persona fue sometida a “alguna terapia”; si la cirugía
fracaso una vez y si hay suficiente tiempo para medidas conservadoras y un
periodo de observación.
50
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Lesiones parciales del Manguito
En este trastorno, la rotura parcial del manguito se manifiesta por dolor o debilidad
en las contracciones isométricas de los músculos afectados contra resistencia.
El hombro por lo común muestra también tensión capsular posterior. En los
estudios imagenológicos a veces se detectan adelgazamiento o deflecados
parciales del tendón del manguito, pero las lesiones no se extienden a todas las
capas del tendón.
Los síntomas son rigidez de la articulación con movimientos pasivo en la dirección
que tensa el tendón y signos tendinosos, como dolor o debilidad en la contracción
isométrica del músculo y del tendón.
Estas lesiones parciales suelen ser mas dolorosas que los desgarros totales y se
debe a que abarca la cara bursal del tendón de este complejo, pueden
acompañarse de abrasión subacromial, que origina crepitación del mismo tipo, en
el movimiento articular pasivo.
El tratamiento es no quirúrgico ( y quirúrgico).
Desgarro completo del Manguito
Las características, los desgarros completos del manguito se manifiestan por dolor
o debilidad en la contracción isométrica de resistencia de uno o más de los
músculos que lo componen. El defecto total de uno o más de los tendones puede
demostrarse por Ultrasonográfia, artrografía, resonancia magnética, artroscopia o
cirugía abierta (32).
El diagnostico no es difícil, pero hay que considerar algunos factores
fundamentales al escoger el tratamiento apropiado de los defectos de tal
51
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
estructura, tal vez no puedan separarse, dado que, como señalo Melaugil, seria
como “tratar de coser trapos desgastados”. Saber que pueden existir los desgarros
completos sin síntomas clínicos.
Tratamiento no quirúrgico
Se cuenta con innumerables datos sobre los resultados del tratamiento no
quirúrgicos de defectos completos del manguito.
Los programas por lo común incluyen combinaciones de “paciencia y tiempo” junto
con fisioterapia, administración de antiinflamatorios no esteroides, reposo, evitar la
actividades desencadenantes (25).
Tratamiento quirúrgico
La anamnesis, la exploración física y las radiografías simples aportan información
sustancial sobre la posibilidad de reparación de un defecto del manguito de
rotadores. Existe mayor posibilidad de reparación de desgarros agudos en sujetos
más jóvenes y sanos que no tenían enfermedad del Hombro.
Los desgarros de vieja fecha que conllevan debilidad importante en personas de
mayor edad, conllevan un pronóstico peor. Dicho pronóstico de reparación
perdurable empeora más si la anamnesis indica antecedentes de administración
local o sistémica de esteroide, tabaquismo, problemas de la cicatrización de
lesiones o heridas quirúrgicas (25).
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN LA TENDINITIS DEL MANGUITO DE
LOS ROTADORES
FASE AGUDA: El objetivo es disminuir el dolor y la inflamación.
•
Reposo del hombro afectado.
52
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
Aplicación de crioterapia por 10 min. Cada 6 horas y antes de acudir a la
sesión de fisioterapia.
•
Ultrasonido pulsátil por 5 minutos.
•
Electroterapia de corrientes Día dinámicas por 15 minutos
•
Mesoterapia descontracturante de esta zona.
•
Cinesiterapia pasiva en la región cervicodorsal, punto gatillo.
FASE SUBAGUDA:
En esta fase se comienza a actuar sobre la lesión, para recuperar la funcionalidad
y evitar las limitaciones articulares.
•
Aplicación de ultrasonido pulsátil cinco minutos.
•
Mesoterapia descontracturante periarticular del hombro.
•
Movilizaciones
pasivas
de
articulaciones
acromio
clavicular,
esternocostoclavicular, escapulohumoral.
•
Polioterapia a tolerancia.
•
Contracciones isométricas de la musculatura peri articular.
•
Electroterapia corrientes diadinámicas.
FASE DE RECUPERACION.-
El dolor y la inflamación han disminuido en gran medida.
•
Fricciones tipos Cyriax más enérgicas buscando el efecto mecánico.
•
Movilizaciones pasivas para recuperar últimos grados de movimiento.
•
Ejercicios isotónicos para potenciación funcional.
53
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Ejercicios de cubito dorsal progresivo para reforzar la flexión, los movimientos
siempre se produce sobre impulsos superiores hacia el techo y termina con la
elevación del omoplato y separación desde el hecho
54
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
EJERCICIOS DE ENCOJIMIENTO
El hombro se eleva el extremo superior del hombro (acromion) hacia la oreja, en
tanto se conserva recto el codo
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE:
•
Programa de ejercicios libres para su domicilio.
•
Programa de medidas preventivas para evitar recidivas teniendo en cuenta
las actividades laborales y deportivas del paciente.
55
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LOS DESGARROS DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES
PRIMERA FASE: El objetivo es disminuir el dolor y la inflación.
•
Reposo del hombro afectado.
•
Crioterapia durante cada 6 horas, especialmente antes de acudir a la sesión
del tratamiento.
•
Electroterapia con corrientes de media frecuencia durante 15 minutos.
•
Contracciones isométricas del músculo deltoides para evitar su atrofia.
•
Mesoterapia descontracturante de región cervical e ínter escapular, a nivel
de puntos gatillo en caso de existencia.
•
Ejercicios activos libres de columna cervical y cintura escapular.
SEGUNDA FASE: En esta fase empezamos a activar el hombro, pero sin actuar
sobre la lesión.
La inflamación de la fase inicial ha disminuido.
•
Electroterapia con corrientes de media frecuencia durante 15 minutos.
•
Masoterapia descontracturante de la musculatura periartucular.
•
Contracciones isométricas del músculo deltoides.
•
Movilizaciones
pasivas
de
articulaciones
acromio
clavicular
y
esternocostoclavicular.
•
Polioterapia.
•
Ejercicios de (Coddman).
TERCERA FASE: En esta fase la lesión ya está cicatrizada y podemos empezar a
actuar sobre ella.
56
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
Aplicación de ultrasonido pulsátil durante 5 minutos.
•
Fricciones tipo Cyriax (masaje transverso profundo), sobre el tendón para
reducir las adherencias.
•
Contracciones isométricas del deltoides.
•
Movilizaciones
pasivas
de
las
articulaciones
acromio
clavicular
y
esternocostoclavicular.
•
Movilizaciones activas asistidas.
•
Cinesiterapia activa asistida mediante suspensioterapia.
•
Electroterapia con corrientes de media frecuencia.
CUARTA FASE: El paciente ya puede realizar los movimientos sin dolor en todo el
recorrido articular.
•
Potenciación de los músculos aductores de escápula y musculatura espinal.
•
Potenciación de la musculatura del hombro.
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
•
Programa de ejercicios libres y con pesas para realizar en el domicilio,
cuando sea dado de alta.
•
Programa de medidas preventivas aplicadas a los gestos deportivos y
profesionales para evitar recidivas.
2.10.- BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
Por el gran número
de componentes, la descripción de la biomecánica del
complejo del hombro es bastante complicada.
La función de la cintura escapular requiere la movilidad integrada de la
articulaciones
esternoclavicular,
acromio
clavicular,
glenohumeral
y
escapulotorácica. Esta movilidad se crea por la interacción delicada de casi 30
57
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
músculos que controlan el sistema completo. Se iniciara descripción de la
biomecánica de este complejo articular (22).
-
Articulación esternoclavicular.-
El lado esternal de la articulación esternoclavicular es una superficie
conformada por una parte superior a la inferior y el eje transversal de la
cara anterior a la posterior, de esta articulación se encuentra orientada en
posición un tanto posterior, lateral y superior, con una angulación posterior
aproximada de 20º en el lado clavicular, la superficie cóncava – convexa
abarca en forma congruente la articulación esternal.
Movimiento y restricción.- según Dempster, posee seis acciones.-
o Elevación
o Depresión
o Potrusión
o Retracción
o Rotación superior
o Rotación inferior
-
Articulación acromio clavicular.-
Las superficies articulares de la articulación acromio clavicular no son
perfectamente congruentes, por lo que necesitan de un menisco para
mejorar el contacto y la transmisión e la fuerza. La superficie articular del
borde antero-medial del acromion es plana y ligeramente convexa. Esta
articulación se clasifica como plana y su orientación varia, hacia las partes
anterior, medial y superior.
58
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Movimiento y restricción.- Esta limitada por la disposición compleja de los
-
ligamentos coracoclavicular y acromio clavicular:
o Rotación anterioposterior de la clavícula sobre la escápula
o Rotación supero inferior.
o Rotación axial anterior (inferior , posterior y superior)
Articulación esternoclavicular.-
-
La inestabilidad acromio clavicular es la limitante principal de la rotación
menor a esta articulación es el complejo ligamentosos capsular acromio
clavicular. La fuerza descendente que se aplica en el extremo de escápula
ocasiona el desplazamiento descendente del acromion (lesión de III grado)
violando la restricción que ofrecen los ligamentos coracoides y trapezoide.
-
Articulación glenohumeral y escapulotorácica.-
La movilidad del hombro es quizás mayor que la de cualquier otra
articulación del cuerpo, el brazo se mueve en un ángulo de 0º - 180º en la
elevación, las rotaciones interna y externa alcanzan 150º la flexión y
extensión o rotación anterior o posterior en el plano horizontal de unos
170º, este movimiento que representa un movimiento compuesto de varias
articulaciones ocurre en la articulación glenohumeral y escapulotoráxica sin
embargo, puesto que no se apreciaba la supeditación de la rotación en el
eje octagonal a una secuencia, durante muchos años las discusiones
giraron en torno al conocimiento y a la explicación de la llamada “Paradoja
de Coddman”.
59
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
La dificultad para comprender este fenómeno ha originado una gran
polémica. La explicación más simple es que las rotaciones angulares
seriadas no se suman y están supeditadas a una secuencia.
FRACTURAS PROXIMALES DEL HUMERO
Las fracturas proximales del humero constituyen un reto desde el punto de vista
diagnostico y terapéutico. Durante los últimos decenios se ha publicado
información abundante sobre estas lesiones, conforme surgen nuevas técnicas de
tratamiento y se redescubren las antiguas.
Es importante conocer la anatomía compleja del hombro, por que la función de la
articulación glenohumeral esta supeditada a la alineación y la interacción de sus
estructuras anatómicas. La unión defectuosa y la falta de unión de las fracturas
lateral y el equilibrio de las fuerzas que atraviesan el hombros, interfiriendo con el
ritmo escapulohumeral ocasionando compresión por debajo de arco subacromial.
El hombro posee una amplitud de movimiento casi global, mas que cualquier
otras articulación importante del cuero. Este grado de movimiento obedece a que
la cavidad glenoidea es una cuenca poca profunda que corresponde a la tercera o
la cuenta parte de la cabeza humeral.
La estabilidad de la articulación glenohumeral depende más de la cápsula, los
ligamentos y el músculo, que del hueso. La cápsula es bastante relajada y mide
cerca del doble de la cabeza humeral. Lo que permite gran movilidad. La bolsa
subdeltoidea yace sobre el manguito de los rotadores y facilita el movimiento del
manguito debajo del arco coracoacromial.
La porción proximal del humero consta de la cabeza humeral el Troquín
(tuberosidad menor), el troquiter (tuberosidad mayor) la corredera bicipital y la
60
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
porción proximal de la diáfisis humeral. Es importante distinguir entre el cuello
anatómico que se sitúa en la unión de la cabeza con las tuberosidades, y el cuello
quirúrgico que se ubica por debajo de las tuberosidades mayor y menor.
2.11.- MANGUITO DE LOS ROTADORES Y MÚSCULOS
La función gleno humeral depende en gran parte de la relación reciproca dinámica
entre los músculos del manguito de los rotadores y el deltoides. La estabilidad de
la cabeza humeral en la glenoidea, gracias a estos músculos permite la función
idónea del músculo deltoides. El manguito de rotadores consta de cuatro
músculos, el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.
Otro componente importante de este complejo es el fascículo largo del tendón
bicipital.
El subescapular es un depresor de la cabeza y en ciertas posiciones también es
un rotador interno. El infraespinosos y el redondo menor son rotadores externos.
Estos músculos trabajan con unidad, no individualmente, para mantener
una
estabilidad glenohumeral dinámica.
Otros dos músculos importantes que se deben estudiar en relación con la porción
proximal del humero son el deltoides y el pectoral mayor. El deltoides es una de
las principales estructuras que desplaza el hombro y se origina en el tercio lateral
de la clavícula y el acromion y la espina escapular (40).
IRRIGACIÓN
La irrigación de la porción proximal del húmero, puesto que no es raro encontrar
necrosis vascular después de una necrosis desplazada. La irrigación principal de
cabeza humeral proviene de la arteria circunfleja humeral anterior.
61
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Laing, fue el primero en describir la arteria asciforme que es continuación de la
rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior en el punto donde
penetra en el hueso. Esta arteria tortuosa irriga gran parte de la cabeza humeral.
Penetra en el hueso en la región del surco intertubercular y origina ramas para las
tuberosidades mayor y menor. Además, algunas ramas de la arteria circunfleja
posterior y el manguito rotador vascular, a través de sus anastomosis
osteotendinosas, también contribuyen a la irrigación de la cabeza humeral (32).
MECÁNICA DE ACCIÓN DEL MANGUITO
Es compleja la troqué humeral, es consecuencia de la contracción de los músculos
del manguito, depende del brazo de movimiento la distancia entre el punto efectivo
de aplicación de la fuerza y el centro de la cabeza humeral y el componente de la
fuerza muscular que es perpendicular a el.
La magnitud de fuerza que puede general un músculo del manguito depende de
su tamaño. Salud y situación, así como la posición de la articulación, Colachiset.
Han evaluado la contribución que hacen los músculos del manguito a la potencia
del hombro; ellos utilizaron bloqueos nerviosos selectivos y observaron que el
supraespinoso y el infraespinoso generan 45% de la fuerza de abducción y 90%
de la necesaria para la rotación externa.
62
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Oximel Etal; Midieron el torque producido por el músculos supraespinoso y el
deltoides, en la flexión anterógrada y la elevación, observaron que los dos
músculos generaban por igual la torqué, alrededor de la articulación del hombro
en los planos funcionales de movimiento. Se han publicado (28-67,418). Otras
estimulaciones de las contribuciones relativas
que hacen el manguito de
rotadores a la potencia del hombro se conocen por lo menos tres factores que
complican el análisis de la contribución de un músculo particular a la potencia del
hombro.
1. La fuerza y el punto de apoyo (torque) que puede general le músculo,
varían con la posición
de la articulación. los músculos suelen ser mas
potentes cerca del punto medio de su excursión, y mas débiles en los
extremos.
2. La dirección e la fuerza de un músculo particular depende de la posición de
la articulación; por ejemplo, el músculo supraespinosos contribuyen a la
abducción o la rotación externa con arreglo a la posición inicial del brazo
63
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
3. El punto de aplicación efectiva humeral para el tendón del manguito que
rodea la cabeza humeral, No es el punto de inserción automático, sino mas
bien el punto en que el tendón entra en contacto por primera vez con la
cabeza, punto que suelen estar en la superficie articular (22).
Cabe considerar que los músculos del manguito poseen tres funciones:
1. Rotan el humero respecto a la escápula.
2. Comprimen la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, y así
generan u mecanismo de estabilización para el hombro, conocido como
compresión a la cavidad, en lo pasado, se conocía a los músculos del
manguito como depresores de la cabeza , pero es evidente que el
componente de de sección inferior de la fuerza de los músculos de dicha
estructura es pequeño: en vez de ello, la función estabilizadora primaria
de los músculos del manguito, según expertos, se hace a través de la
compresión capital dentro de la cavidad glenoidea
64
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
3.- Brindan equilibrio muscular; en el no existe un eje fijo, en una posición
especifica la activación de un músculo genera un conjunto peculiar de
momentos rotacionales. Por ejemplo la porción anterior del deltoides ejerce
momentos en la elevación anterograda, la rotación interna y el movimiento del
brazo frente el tórax aducción extrema, con los brazos en flexión de 90º hasta
llevar la mano al hombro contrario.
65
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
4.- Si acceso la elevación anterograda sin rotación, los movimientos de
rotación interna y de aducción extrema mencionadas deben ser neutralizadas
por otros músculos, como la porción posterior del deltoides y el
infraespinosos
Las fibras del manguito se curvan en su punto de inserción al llevar el humero, de
la rotación interna (A) B.
66
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
Acción concéntrica de los músculos del maguito: el músculo se acorta por
acción de la tensión activa. (C)
-
Acción excéntrica de los músculos del manguito: el músculos se elonga por
acción de la tensión activa.
67
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
Adosamiento y presión de la cara profunda de la inserción del manguito contra
el borde glenoideo en los puntos extremos de movimiento.
-
La fuerza necesaria para romper las fibras del tendón del manguito
de
rotadores disminuye con el envejecimiento. El desuso o ambos factores.
68
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
Ilustración de Coddman de: Grieta del borde, en la cual todo el tendón está
desgarrado del surco, excepto la porción superficial que se extiende al
periostio.
-
Estas fotos micrografías constituyen un argumento convincente de que los
desgarros del maguito
de los rotadores suelen comenzar en la superficie
profunda y se extienden en sentido externo hasta trasformarse en defectos
completos del manguito.
En la enfermedad degenerativa del manguito, las fibras del tendón “fallan” unas
pocas cada vez, y por lo regular tal falla comienza en la superficie,profunda del
músculo supraespinoso va de su inserción junto al fascículo largo del bíceps.
69
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
La extensión aguda de un defecto en el manguito de rotadores.
-
La tensión excesiva en el borde del desgarro puede disminuir la circulación
local del tendón.
70
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
El defecto tendinoso queda expuesto al líquido articular, que impide la
formación de un coágulo de fibrina, lo cual disminuye todavía más la
capacidad regenerativa que necesita el desgarro para curar.
•
El defecto de espesor total del tendón del supraespinoso.
71
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
El fenómeno de la muesca: Las cargas en el tendón se “canalizar” o dirigen a los
bordes del defecto, lo que origina falla de muevas fibras.
•
Los desgarros del
manguito de rotadores a menudo conllevan
alteraciones en el tendón del fascículo largo del bíceps, en su punto en
que sale de la corredera bicipital. En muchos casos se advierte hipertrofia
y aplastamiento del bíceps que sigue el contorno de la cabeza humeral,
es decir, casi como si tratara de trasformarse en un manguito sustitutivo.
72
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
El defecto se propaga mas por la corredera bicipital y lleva al
subescapular, y desestabiliza el tendón de la porción larga del bíceps.
•
La
compresión por parte del infraespinoso y el subescapular permite
estabilizar la cabeza humeral, a la falta del supraespinoso, a condición de
que este intacta la cavidad glenoidea.
73
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
La abrasión de la cara superficial del maguito de los rotadores por el arco
acromiocoracoideo, se vincula en el desplazamiento, superior de la
cabeza en relación con la cavidad glenoidea.
-
La erosión de la porción superior de la cavidad glenoidea disminuye el
mecanismo de estabilidad por compresión de la cavidad y permite el
desplazamiento ascendente. El efecto desestabilizador de esta pérdida
permanente de la cavidad glenoidea afectiva no puede ser anulado de la
cavidad glenoidea efectiva o superado por la reparación del manguito de los
rotadores.
74
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
•
Deformidad en botonero, en la cual los tendones del subescapular y del
infraespinoso se deslizan debajo del centro de la cabeza humeral.
CUADROS CLÍNICOS QUE AFECTAN EL MANGUITO DE ROTADORES.
Los “requisitos” para la función normal
del manguito de los rotadores son
incuestionables: incluyen músculos sanos y potentes de dicho complejo, laxitud
capsular normal; tendones intactos del manguito, en contorno uniforme de la cara
inferior del arco acromio torácica; bolsa fina y lubricante; cara superior uniforme
75
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
del manguito de los rotadores y de las dos tuberosidades, y concentricidad de las
esferas de rotación glenohumeral y del manguito acromiocoracoidea.
76
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Los trastornos de este mecanismo complejo constituyen el punto de partida más
frecuente de problemas del hombro.
Los cuadros patológicos del manguito pueden abarcar pocas capas o todas ellas,
ser agudos o crónicos y traumáticos o degenerativas. La magnitud de cada cuadro
varía desde la distensión muy leve, hasta la ausencia total de los tendones del
manguito. En pacientes jóvenes, las lesiones de espesor parcial puede abarcar la
abración de una esquirla pequeña
de hueso del troquiter, cuya imagen
radiográfica no debe ser confundida con la de la tendinitis calcificada.
Entre los factores contribuyentes puede estar traumatismos, desgastes, isquemia
y también abrasión subacromial. La insuficiencia o falla degenerativa del manguito
casi siempre comienza con un defecto parcial de la cara profunda cerca del punto
de inserción del supraespinoso en el troquiter. El criterio de Codman sobre la
frecuencia de dicha lesión y la heterogeneidad posible de su cuadro patológico,
los denota el siguiente trazo de dicho autor.
La prevalecía anatómicamente observada de las lesiones parciales del manguito
es el punto de partida de la sugerencia de Codman de que los trastornos y
diagnósticos a menudo de dolor del hombro, conocida como
“Tendinitis del
manguito ”, ”bursitis” o “síndrome de compresión o intromisión” quizá representen
77
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
en la realidad
una falla de las fibras profundas del manguito rotador, “ se
desconoce el grado en el que las fibras que subsisten intactas, pueden presentar
hipertrofia”, reforzamiento o adaptación para estabilizar el desgarro y asumir la
función de las fibras lesionadas.
Es probable que la falla repetida de grupos pequeños de fibras culmine no solo en
síntomas agudos que ceden por si solos (tal vez interpretados como “tendinitis o
bursitis”) sino también en una debilidad progresiva del manguito rotador que lo
vuelve cada vez mas susceptible a sufrir daño con cargas menores. Esta situación
ha originado los casos de “rotura progresiva de tendones” descritos por Pe terzón
323.
La observación de este 323 y otros autores de que los defectos principales del
manguito pueden surgir sin síntomas ni lesión reconocidas, sugiere que las “fallas”
de fibras que han sido pequeñas y a menudo subclínicas, debilitan al hombro y
hacen que los menores del manguito sean cada vez menos capaces de soporta
las cargas propias de la vida diaria (10).
ARTROGRAFÍA
Durante muchos años el artrograma de hombro como medio de contraste,
constituyo la técnica estándar para el diagnostico de desgarros del manguito de
rotadores. En dicha prueba, se inyecta material radio paco en la articulación
glenohumeral y después de un lapso breve de ejercicios se hacen radiografías
para buscar la intravasación del medio de constaste dentro del tendón o la
extravasación de dicho medio a través
del manguito, y sus paso a la bolsa
subacromial subdeltoidea.
En 1933 Oberholtzer
295
utilizó el aire como medio de contraste, al inyectarlo en
la articulación glenohumeral antes de la evaluación radiográfica. El contraste por
aire aun es útil en sujetos alérgicos a medios yodados. En 1939 Lindblam utilizo
78
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
un medio radio paco
288
y desde esa fecha , los medios yodados de este tipo han
sido la “norma” en la artrografía con un solo medio de contraste. Se han publicado
algunos variantes o refinamientos de estas técnicas básica.
Pettersson y Neviaser el ol, demostraron la eficacia de la artrografía para detectar
desgarros parciales en la cara profunda del manguito, sin embargo, dicho método
no reveló desgarros aislados, en la capa intermedia o de la superficie superior
Craig
77.
Describió el signo del Geiser, en el cual el medio de contraste se fuga de
la articulación del hombro a través del manguito y pasa a la articulación acromio
clavicular. La presencia de dicho signo sugiere un gran desgarro, con erosión de la
superficie inferior de la articulación acromio clavicular (25).
III.- JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA.
En el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Militar Central
(COSSMIL), tiene dentro de su casuística número elevado de lesiones a nivel
hombro; en las cuales se encuentran lesiones del manguito de los rotadores,
produciendo un “hombro Doloroso”, por la cual la conducta a seguir en el
tratamiento carece de precisión y orientación especifica.
Según investigaciones realizadas en diferentes países por lo menos el 60% de los
casos producen dolor en el Hombro, esto hace que los pacientes retarden más su
recuperación porque el paciente se limita mas en sus actividades cotidianas y hay
poca predisposición al tratamiento. Esto ha hecho que el tratamiento se reduzca a
un mínimo esquema y no haya la especificidad propia para cada tipo de lesión que
se produce en el hombro, tomando en cuenta estos aspectos, se haces oportuno
proponer un protocolo de Evaluación Kinésica Diferencial en Hombro Doloroso
secundarios a lesiones del Manguito de los Rotadores.
79
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
IV DISEÑO DE LA METODOLOGIA
4.1.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Existirá el Examen Kinésico Diferencial en Hombro Doloroso secundario a
lesiones del manguito de los rotadores, en ambos sexos y grupo etáreo diverso
que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital Militar
Central (COSSMIL)?
4.2.- OBJETIVO GENERAL.
Conocer si existe un diagnostico diferencial Kinesico en hombro, secundario a
lesión del Manguito de los rotadores, en el Hospital Militar Central (COSSMIL) y
elaborar el protocolo de evaluación Kinésica en lesión del manguito de los
rotadores.
4.3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
•
Identificar los tipos de lesión de Manguito de los Rotadores.
•
Diferenciar las causas que llevan a la lesión del Manguito de Rotadores.
•
Determinar el miembro superior mas afectado.
•
Determinar la edad y sexo mas frecuente.
•
Identificar las causas mas frecuentes que llevan a la lesión del manguito
rotador
•
Elaboración del protocolo de evaluación Kinésica en lesión del manguito de
los rotadores
80
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
4.4.- DISEÑO METODOLÓGICO
Para contestar la pregunta de investigación y conocer la diferencia del examen
Kinésico Diferencial en Hombro Doloroso secundario a lesión del Manguito de los
rotadores, para lo cuál es necesario diseñar un estudio de tipo descriptivo de
corte transversal, con el propósito de describirlos y que sirvan de alguna ayuda,
basándose en la revisión de Historias
Clínicas de pacientes y proponer un
protocolo de evaluación Kinésica para este problema.
4.5.- Metodología
Se procederá a la recolección de datos mediante historias clínicas del año 2004 al
2005 seleccionando todos los diagnósticos de lesiones de hombro en general,
excluyendo fracturas lesiones neurológicas.
Se sustrajeron datos como la edad, el lado del miembro afectado, la fuerza a la
que pertenecen dentro de las Fuerzas Armadas y el tipo de deporte que practican.
También se tomo en cuenta a los beneficiarios como ser esposa e hijos y la
ocupación que desempeñan, todos estos datos se fueron clasificando los
diferentes diagnósticos de envió al Servicio de fisioterapia para su tratamiento
donde se les realizo un tratamiento similar en todos los pacientes con lesión de
hombro sin tener un tratamiento especifico para cada lesión, se encontró que los
mayores porcentajes de diagnostico de envío son hombro doloroso, periartritis de
hombro, tendinítis de hombro, etc.
Se demuestra que no hay una evaluación especifica de la lesión solo se encontró
27 pacientes con un diagnostico especifico de envío que es manguito de los
rotadores, es por ello que el presente trabajo que propone una propuesta de
evaluación Kinésica en lesión de los manguitos de los rotadores.
81
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN
Todos los pacientes enviados con el diagnostico de hombro doloroso, secundario
a lesión del manguito de los rotadores, se les realizará un Examen Kinésico
Diferencial, mediante, historias clínicas, técnicas manuales, como ser Balance
muscular, pruebas funcionales y goniometría, esta ultima es la medida de la
movilidad articular, es una etapa esencial en la evaluación de la función de un
paciente con incapacidad muscular, neurológica o esquelética, el diagnostico de
cómo se comporta el individuo en su vida diaria puede depender, en gran medida
del grado en que las partes de su cuerpo puedan tolerar el movimiento activo o
pasivo.
Las pruebas musculares son una parte integral de la exploración física,
proporcionará información imposible de obtener con otros procedimientos resulta
muy valiosa para el diagnostico, pronostico y el tratamiento de los trastornos
neuromusculares y músculo esqueléticos.
4.6.- POBLACIÓN Y MUESTRA.
Para la realización del presente trabajo. Se tomara en cuenta a todos los
pacientes de ambos sexos y grupo etareo diverso que acuden a Consultas
Externas, al servicio de Medicina Física y Rehabilitación de Junio 2004 a Junio del
2005 en el Hospital Militar Central (COSSMIL).
LUGAR
El estudio fue realizado en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del
Hospital Militar Central de la Ciudad de La Paz, en el periodo Junio 2004 al 2005.
82
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
INSTRUMENTOS Y MATERIALES
• Registro de ingreso de pacientes al servicio de Medicina Física y
Rehabilitación
• Historia clínica.
• Placas radiográficas.
• Goniómetro.
CRITERIO DE EXCLUSIONES
•
Pacientes con lesiones cervicales.
•
Pacientes con fracturas de hombro o brazo.
•
Pacientes con fracturas de clavícula.
•
Pacientes con lesión de plexo branquial.
CRITERIOS DE INCLUSION
Se tomarán en cuenta pacientes con patologías a nivel del hombro, con lesión de
partes blandas, de tipo degenerativo, traumático, a todos los pacientes con
Diagnostico de Hombro Doloroso, que acuden al Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación.
TIEMPO DE DURACION
De junio del 2004 a junio de 2005
83
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PROTOCOLO DE EVALUACION KINESICA
EN LESION DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES
84
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Las enfermedades de la zona del hombro han ido adquiriendo cada vez más
importancia en estos últimos años. Las causas son el envejecimiento, incremento
de las alteraciones degenerativas de estas articulaciones o de las estructuras peri
articulares y la intensificación y difusión de la actividad deportiva.
Asimismo la ampliación y propagación de las técnicas de diagnósticos mediante
diversas técnicas de exploración se ha constatado efectuar una Historia Clínica y
una exploración Física antes de cualquier Técnica de Diagnósticos y de
Exploración.
Resulta muy necesario, realizar un protocolo de evaluación Kinesica, para realizar
un tratamiento Fisioterapéutico específico para dicha lesión.
Resulta de gran importancia conocer la localización y el tipo de dolor, así como su
duración y el momento de su aparición.
El dolor en la zona sub.-acromial y por rotura del manguito de los rotadores, se
irradia de forma difusa a la parte proximal del brazo.
El cuadro sintomático de una lesión del manguito de los rotadores esta
denominado por dolor e impotencia funcional. Durante la fase aguda suele ser
difícil obtener información
de la exploración y la
anamnesia que permite
diferencias sí el dolor del hombro se debe a calcificaciones, Tendinitis, síndrome
Subescapular o rotura del Manguito de los rotadores.
Resulta aún más difícil una diferencia entre la rotura del manguito y cambios
degenerativos sin roturas de los tendones.
85
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Las clasificaciones clínicas del dolor del hombro y de la debilidad muscular resulta
más fácil cuando el dolor de la fase aguda ha disminuido.
La rotura del músculo supraespinoso no implica una afección de la movilidad
activa en cambio, en lesiones del margen antero superior o posterior y sobre todo
en las roturas completas y movilidad que se encuentra globalmente reducidos.
Sin embargo, se trata solamente de una indicación; la amplitud del movimiento no
permite valorar el tipo de lesión.
86
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………….
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA
Hombro derecho /izquierdo
: …………………………………………
Numero de Expediente
: …………………………………………
Trabajo que realiza
: …………………………………………
Recreo / Deporte
: …………………………………………
Diagnostico
: …………………………………………
SIGNOS
DERECHO IZQUIERDO
Dolor al tacto en el supraespinoso o toroquiter
Dolor al tacto en la articulación acromio clavicular
Dolor al tacto en el tendón bicipital (o rotura)
Otros puntos dolorosos (enumerar)
Crepitación subacromial
Cicatrices (mencione el sitio)
Atrofia (mencione el sitio)
Deformidades (descríbala)
0 = ninguno
1 = leve
2 = moderado
3 = intenso
87
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
EXAMEN MANUAL MUSCULAR
•
Capacidad para abducir las primeras 15º - 30º desde la posición lateral
•
Significa desgarro total del manguito de dotadores.
•
Debilidad en la contracción isométrica de resistencia de uno o más
músculos que lo componen.
•
La debilidad se compara con el brazo contra lateral.
- 5 músculos = normal
- 4 satisfactorio = bueno
- 3 mediano = regular
- 2 pobre
- 1 vestigios
- 0 ninguno
88
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
MUSCULO SUBESCAPULAR
PACIENTE:
-
El decúbito prono con el hombro en abdución de 90º y rotación interna .
-
La mano está orientada hacia los pies.
-
El paciente mueve el antebrazo hacia atrás y arriba.
TERAPEUTA:
1. El terapeuta coloca una resistencia en la cara palmar del antebrazo en
dirección al suelo.
VALORACION:
2. Mueva el antebrazo hacia mi y no deje que yo empuje hacia delante.
DIFICULTADES;
3. El paciente puede intentar sustituir este movimiento mediante probación del
antebrazo, un movimiento que puede confundirse con la rotación externa del
hombro.
89
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CLAVES CLINICAS:
1. La rotación interna del hombro es un movimiento mucho más potente
que la rotación externa, debido a que dispone de una masa muscular
más eficiente.
2. Al descender el húmero, el músculo subescapular
mantiene
la
cabeza del humero en la fosa glenoidea.
3. El subescapular es un músculo del manguito de los rotadores.
4. Con la escápala, este músculo forma la pared posterior de la axila.
5. Es muy difícil aislar este músculo de los demás potentes rotadores
internas del hombro.
MUSCULO INFRAESPINOSO
PACIENTE:
-
En decúbito prono con el hombro en abdución de 90º el brazo debe quedar
aporrado en la camilla, y el antebrazo debe moverse libremente.
-
El paciente realiza una rotación externa del hombro, de manera que el
antebrazo quede a la altura de la camilla.
90
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
TERAPEUTA:
-
El terapeuta coloca una ligera resistencia en la cara dorsal de la muñeca
mientras con la otra mano sujeta el brazo.
VALORACION:
-
Coloca el antebrazo paralelo a la mesa e impide que lo empuje hacia abajo.
DIFICULTADES:
-
Si el infraespinoso está débil, se puede confundir la rotación externa con la
supinación.
-
Hay que colocar una resistencia gradual y lenta para evitar una lesión
secundaria a la inestabilidad inherente de la articulación del hombro.
CLAVES CLINICAS.
1. El infraespinoso es un músculo del manguito de los dotadores.
2. Este músculo y el redondo son prácticamente inseparables en la
valoración muscular.
91
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
MUSCULO SUPRAESPINOSO
PACIENTE:
-
El paciente se coloca en bipedestación o sedestación con el brazo
descansado cómodamente a un lado, realiza una extensión y una rotación
contra lateral de la cabeza.
-
A continuación abalance el hombro 90º.
-
Otra opción es realizar la prueba con el brazo hacia un lado de manera que el
terapeuta palpe el músculo al principio de la abdución.
TERAPEUTA:
-
Aplica una resistencia proximal al codo en un vector de aducción.
VALORACION:
-
Mantenga su brazo a la altura del hombro e impida que lo empuje hacia abajo
o intente empujar el brazo contra mi mano.
DIFICULTADES:
-
Clínicamente es difícil distinguir este músculo del deltoides medio pues
funcionan al mismo tiempo.
-
Es importante palpar este músculo para saber si esta activo.
92
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
Cuando se valora este músculo y no debe permitirse la rotación externa del
hombro por que el paciente podría estar utilizando el Bíceps Braquial.
-
Además
no debe permitirse los movimientos de evaluación del hombro,
rotación externa o flexión lateral del tronco, porque todos ellos pueden
sustituir el movimiento o bien provocar una falsa abducción.
CLAVES CLICICAS:
1. La rotación del tendón del supraespinoso disminuye la estabilidad de
la articulación del hombro.
2. El supraespinoso es el músculo más a menudo invalorado en el
síndrome del atrapamiento del hombro.
3. El supraespinoso es un músculo del manguito de rotadores.
MUSCULO REDONDO MENOR
PACIENTE:
-
El paciente se coloca en decúbito prono con el hombro de abdución
de 90º. El brazo debe quedar apoyado en la camilla y el antebrazo
libre.
-
El paciente realiza una rotación externa del hombro de manera que
el antebrazo quede nivelado en la camilla.
93
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
TERAPEUTA:
-
El terapeuta genera una ligera resistencia en la muñeca, mientras con la
otra mano sujeta el brazo.
VALORACION:
-
Coloque el antebrazo a la altura de la camilla y no me deje empujarlo hacia
abajo.
DIFICULTADES:
-
Si el músculo redondo menor está débil, se puede confundir la rotación
externa del hombro con la supinación. Hay que ofrecer una resistencia
gradual y lenta para evitar lesiones secundarias a la inestabilidad inerte.
CLANES CLINICAS:
1. El redondo menor es un músculo del manguito de los dotadores.
2. Este músculo forma el borde superior del espacio cuadrilátero.
3. El
redondo menor
y el
infraespinoso
son
dos
músculos
inseparables en la valoración muscular.
94
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
GONIOMETRIA
BALANCE ARTICULAR
EXTENCION.- Es el movimiento de una articulación en el pleno sagital, de manera
que el Angulo formando entre los huesos de la articulación aumenta.
Es lo contrario la flexión.
Movimiento de rotación del hombro a (Extensión) amplitud de 45º a 50º.
Movimiento de ante pulsión de hombro (flexión) amplitud de 180º (observe que la
posición de antepulsión) de 180º puede definirse también como una abdución de
180º.
95
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
FLEXION.- Es el movimiento de una articulación en el plano sagital, de manera
que el Angulo formado entre los huesos de la articulación disminuye. La fl0esión
de la extremidad superior se produce en dirección anterior.
ADUCCION.Es el movimiento de una articulación en el plano frontal/coronal, de
manera que el segmento distal se aproxima a la línea definida,
normalmente el plano medio sagital del cuerpo.
Movimiento de aducción de hombro, a partir de la posición de
referencia, la aducción sólo es posible si va unida a:
96
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
6. A una retropulsión: aducción muy leve.
7. Una ante pulsión: la educación alcanza de los 30º a 40º.
ABDUCCION DEL HOMBRO.-
Es el movimiento de una articulación en el plano frontal/coronal, de manera que el
segmento distal se aleja de una línea definida, normalmente el plano mediosagital
del cuerpo.
La abducción de hombro es el movimiento que aleja el miembro superior del
tronco, su amplitud alcanza a los 180º, el brazo queda en posición vertical por
encima del tronco.
97
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
GONIOMETRIA
Desde el punto de vista de las acciones musculares y de la movilidad articular, la
abducción de referencia pasa por tres fases.
1. Abducción de 60º
2. Abducción de 120º
3. Abducción de 180º
98
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
MOVIMIENTOS DE ROTACION DE HOMBRO.-
•
Posición de referencia de rotación 0º, para medir la amplitud de los
movimientos de rotación, es obligatorio del codo a 90º; de este modo, el
antebrazo está inserto en un plano sagital. Si no adoptamos esta
precaución, a la amplitud de los movimientos de rotación se añadiría de
los movimientos de pronosupinarcion del antebrazo.
99
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
ROTACION INTERNA.•
Es el movimiento de una articulación en el plano horizontal, los puntos
situados en la cara anterior, que pertenecen a segmentos corporales
separados entre sí, se aproximan por ejemplo, durante la rotación de
hombro el antebrazo se acerca al tronco.
ROTACION EXTERNA.•
Es el movimiento de una articulación en el plano horizontal, de manera
que dos puntos situados en la cara posterior, que pertenecen a
segmentos separados entre sí, se aproximan.
•
Es lo contrario a la rotación interna.
•
Instrucción para la valoración muscular.
•
Rotación externa: Amplitud de movimiento 80º (no llega a 90º)
•
Rotación interna: Amplitud de movimiento de 95º (sobrepasa ligeramente
los 90º).
•
Para alcanzar esta amplitud, es imprescindible que el antebrazo se
coloque detrás del tronco, lo cual implica cierto grado de retropulsión.
100
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
SIGNOS TENDINOSOS
Signos del tendón del músculo supraespinoso surge dolor y debilidad en la
elevación horizontal en el plano de la escápula Fig. A.
Signos de tendón del músculo subescapular surge dolor y debilidad en la rotación
interna isométrica del brazo, con la mano alejada del cuerpo, en el plano posterior
a nivel de la cintura Fig. B.
Signo de tendón del músculo infraespinoso surge dolor y debilidad en la rotación
externa isométrica, con el brazo colgado en el costado y el antebrazo izquierdo
dirigido hacia delante Fig. C.
101
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
INESTABILIDAD
La inestabilidad para que la cabeza del hueso quede centrada en la cavidad
glenoidea puede ser consecuencia de la enfermedad del manguito de los
rotadores.
Los desgarros agudos del músculo subescapular contribuyen a la inestabilidad
anterior.
La perdida vieja del efecto compresivo normal del mecanismo del manguito y del
efecto estabilizador del tendón superior entre la cabeza femoral y el área acromio
coracoides contribuye a la inestabilidad glenohumeral superior.
0 = ninguno
1 = leve (traslación de 0 -1 cm.)
2 = moderado (traslación de 1 -2 cm.)
3 = intenso (más de 2 cm. Sobre los bordes glenoideo)
MOVIMIENTOS
DERECHA
IZQUIERDA
Traslación anterior
Traslación posterior
Traslación inferior
Aprensión anterior
Reproduce los síntomas
Inestabilidad involuntaria
Posibilidad de la prueba
Laxitud ligamentosa generalizada
102
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Centímetros desde el hueso ipsolateral del lado hasta el acromio o
Apófisis Coracoides Central lateral.
Flexo a partir de posiciones neutra.
Rotación externa desde la posición neutra
103
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
EVALUACION DE LA RIGIDES ARTICULAR
Rigidez: paciente en sed estación, bipedestación
Limitación de rotación externa con el brazo en abducción.
104
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
Enlace del segmento posterior con el pulgar.
-
Aducción externa con el brazo e flexión de 90º es decir cruzar el brazo
sobre la cara anterior del tórax.
PRUEBA DE DESCENSO DEL BRAZO
Se coloca el brazo a 90º de abducción favorece la rigidez y el grado de caída (esto
confirma que el desgarro es total)
Si está desgarro el descenso es gradual con rotación interna. Puede sostenerse
en posición horizontal incluso de manera breve, es prueba positiva de descenso
del antebrazo con desgarro completo.
Los desgarros parciales son más dolorosos que los totales.
105
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PRUEBAS FUNCIONALES
PRUEBA INESPECIFICA DEL MUSCULO SUPRAESPINOSO
PROCEDIMIENTO.- El paciente en sedestación y con el brazo en abducción de
90º debe continuar la abducción venciendo la resistencia que ofrece la mano del
fisioterapeuta, situada encima del antebrazo del paciente.
VALORACION.- La presencia de debilidad y/o de dolor al continuar la abducción
indican una alteración del tendón del músculo supraespinoso.
106
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PRUEBA DEL MUSCULO SUBESCAPULAR
PROCEDIMIENTO.- La prueba es inversa a la del músculo infraespinoso. Con el
codo solo ligeramente separado del cuerpo, se mide la capacidad de rotación
externa pasiva en comparación con la contra lateral, así como la rotación interna
activa de la articulación glenohumeral (venciendo una resistencia determinada).
VALORACION.- La rotación externa pasiva aumentada en comparación con la
contra lateral indica rotura del músculo subescapular, que puede ser mínimo o
efectuar solamente a la parte superior. En la mayoría de las cosas, la causa de un
aumento de la rotación externa es la inactividad del músculo subescapular y no su
rotura.
107
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
M. complementaria: (prueba de Gerber):
-
se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la
columna lumbar contra resistencia.
(Gerber)
•
Abducción resistida:
El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendón afecto es el supraespinoso.
(Abduc. resistida)
108
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PRUEBA DEL MUSCULO INFRAESPINOSO
PROCEDIMIENTO.- La prueba puede llevarse a cabo con el paciente en sed
estación o en bipedestación. Es mayor efectuar la prueba comparativamente en
ambos lados.
Los brazos del paciente deben estar relajados y en posición anatómica; la
articulación del codo se encuentra flexionada 90º.
El fisioterapeuta coloca la palma de sus manos sobre el dorso de los del paciente,
se le pide a este que efectúe una rotación externa del antebrazo, venciendo la
resistencia que ofrece el fisioterapeuta.
109
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
-
M. complementaria: (maniobra de Patte):
-
se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de
antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
(Patte)
•
Rotación interna resistida:
Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular.
Con el codo en flexión de 90º se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a
su cuerpo.
(R. int. resistida)
110
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PRUEBA DE MUSCULO REDONDO MENOR
PROCEDIMIENTO.-
El paciente en bipedestación y relajado el fisioterapeuta,
situado detrás valora la posición de las manos.
VALORACION.- El músculo redondo mayor produce una rotación interna del
brazo. Si existe una contractura muscular, el brazo afectado se mantendrá en
rotación interna y la palma de las manos mirará hacia atrás, si esto sucede en
posición de relajación será indicativo de contractura del músculo redondo mayor.
La debilidad del manguito de los rotadores o una lesión del plexo branquial pueden
ocasionar
una
posición
asimétrica
de
la
mano.
111
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
SIGNO DEL BRAZO CAIDO
PROCEDIMIENTO.- Paciente en sedestación, se efectúa abducción de 120º del
brazo en hipertensión. El enfermo debe mantenerlo en esta posición, sin ayuda y
posteriormente dejarlo caer lentamente.
VALORACION.- La dificultad para mantener el brazo levantado (debilidad) junto
a la presencia o ausencia de dolor, así como un descenso repentino del brazo
indica una lesión del manguito de los rotadores, ocasionada la mayor parte de las
veces por una alteración del músculo supraespinoso.
112
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
RUEBA DE ABDUCCIÓN
PROCEDIMIENTO.- La exploración se efectúa con el paciente en bipedestación.
Sus bases se encuentran en porción anatómica, paralelos al cuerpo y el
Fisioterapeuta lo sujeta por el tercio inferior del antebrazo, el paciente intenta
realizar una abducción venciendo la oposición afectada.
VALORACION.- La aparición de dolor y en especial de debilidad durante la
abducción permanencia del brazo elevando, debe hacer pensar en una ruptura
del manguito de los rotadores.
La centralización acromio de la cabeza de húmero llamada elevación de la cabeza
del húmero por rotura del manguito de los rotadores, comparte una rotura
insuficiencia de la musculatura externa del hombro. Las roturas pequeñas pueden
comprometerse desde el punto
de vista funcional; ya que producen perdidas
insignificantes de la función, las roturas de mayor tamaño se reconocen de
debilidad y pérdida de la función.
113
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
SIGNO DE LUDINGTON
PROCEDIMIENTO.- Paciente en sedestación, debe colocar las manos detrás de
la nuca.
VALORACION.- Paciente debe efectuar movimientos de desviación o no puede
tocarse la nuca con una mano si no es con la otra, ello indica que la limitación esta
producida por una rotura del manguito de los rotadores.
114
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
PRUEBA DE APLEY
PROCEDIMIENTO.- Paciente en bipedestación, debe intentar tocarse el margen
medial superior de la escápula contra lateral con el dedo índice.
VALORACION.- La aparición del dolor por encima del manguito de los rotadores,
con incapacidad de llegar o tocar la escápula como consecuencia de la limitada
movilidad (en la rotación externa y en la abducción). Indica una lesión del
manguito de los rotadores (probablemente del músculo supraespinoso),
diagnostico diferencial: artrosis de la articulación escápula humeral y escapular, y
fibrosis del manguito de los rotadores.
115
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
Movilidad Activa
Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones
articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los
movimientos activos.
(Apley 1)
- Prueba del rascado de Apley:
Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del
hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de
la escápula.
(Apley 2)
116
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
ARCO DOLOROSO
PROCEDIMIENTO.-
Paciente con el brazo en posición anatómica, se efectúa
una abdución activa y pasiva.
VALORACION.- El dolor que aparece durante una abdución entre los 70º y 120º
(Fig. 75 b) indica una lesión del tendón del músculo supraespinoso, que durante
esta fase se encuentra entre el tronquiter y el acromion, y sufre un estrechamiento,
a diferencia de la afección de la articulación acromio clavicular, en cuyo caso el
dolor aparece primero durante una abducción de 140º a 180º (Fig. 75 c).
Por encima de 120º, la mayor parte de las veces no aparece dolor. Durante la
comprobación de la movilidad activa y pasiva a menudo puede pasarse por alto el
arco doloroso, en el que el brazo, en un movimiento de abducción, realiza una
rotación externa, con lo que amplia el espacio entre el aromio y la parte tendinosa
117
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
alterada del manguito de los rotadores lo que impide la aparición del en un Angulo
de 70º y 120º.
Aparte de las roturas, completas o incompletas, del manguito de los rotadores, las
causas son, la mayor parte de las veces, las inflamaciones (bursitis o cambios en
el acromio), así como la artrosis de la articulación acromio-clavicular todas ellas
producen dolor y configuran un arco doloroso.
PRUEBA DE IMPIINGEMENT SEGÚN NEER
PROCEDIMIENTO.- Con una mano, fisioterapeuta fija la escápula y con la otra
levanta el brazo del paciente hacia delante, en aducción a la altura de la escápula.
118
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
VALORACION.- Si aparecen síntomas de impingiment, se observa dolor agudo,
durante el moviendo, debido a un estrechamiento sub.-acromial por el impacto de
la zona alterada con el margen antero-inferior del acromion.
PRUEBA DE IMPINGEMENT SEGÚN ILAWKINS Y KENNEDY
PROCEDIMIENTO.- Con una mano el fisioterapeuta mantiene la escápula y con
la otra efectúa una educación del brazo que se encuentra en ante versión de 90º y
en rotación interna. (moviendo hacia el lado opuesto).
VALORACION.- Si aparecen síntomas de impingement. Se observa dolor agudo
durante el moviendo, debido al impacto o al enclavamiento del tendón del músculo
supraespinoso por debajo del ligamento coracoacromial.
119
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
El iimpingement Coroides se pone evidencia durante el moviendo de educación si
el tendón del músculo supraespinoso impacta además con la apófisis coracoides.
En la prueba de impingement de Jove se efectúa una rotación interna forzada y
una ligera aducción, en la valoración se aprecia un dolor típico de impingement.
PRUEBA DE INYECCION.-
Un pingement. Segre Neer Procedimiento.- Se infiltra anestésico por debajo del
ángulo anterior del acromion, es decir en el espacio subacromial.
VALORACION.- Esta prueba permite distinguir sí un impingement. Subacromial
es causa de arco doloroso. Sí esta desaparece o disminuye su intensidad después
de la inyección la causa radica en cambios del espacio subacromial (bursitis o
transtorico del manguito de los rotadores.
120
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)
O = imposible
1 = muy difícil
2 = algo difícil
3 = nada difícil
BRAZO
BRAZO
DERECHO IZQUIERDO
Colocarse el abrigo
Dormir sobre el costado adolorido o afectado
Lavarse la espalda o abrocharse el corpiño por
atrás
Peinarse
Alcanzar el anaquel alto.
Alzar 4.5 Kg. Por arriba del hombro
Lanzar una pelota por lo alto.
Hacer las labores usuales (mencionar)
Hacer los reportes usuales (menciónalos
………………………………..
Nombre del evaluador
…………………….
Fecha
121
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
122
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
V.- RESULTADOS
-
El grupo de pacientes que ingresaron con Dolor en el Hombro en las gestiones
2004-2005 son 357 pacientes de los cuales
el 53 % pertenece al sexo
masculino y el 47% al sexo femenino (cuadro y gráfico No.1)
CUADRO No. 1
PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO DISTRIBUIDOS POR SEXO 20042005
SEXO
PACIENTES
%
Masculino
190
53.22 %
Femenino
167
46.77 %
TOTAL
357
GRAFICO No.1
167; 47%
190; 53%
Masculino
Femenino
Total de Pacientes: 357
REFERENCIA PROPIA
123
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO NO.2
UBICACIÓN TOPOGRAFICA DE LA LESION 2004-2005
- El miembro superior más afectado es el Derecho con el 68%, el Izquierdo en un
32% Yamanak et.al, Fukada publicaron datos de 249 Hombros izquierdo en los
que advirtieron una incidencia de 134, de desgarros parciales (cuadro y gráfico
No. 2).
LADO AFECTADO
PACIENTES
%
Derecho
244
68.34%
Izquierdo
113
31.65%
TOTAL
357
Grafico No. 2
UBICACIÓN TOPOGRAFICA DE LA LESION
31.65%
Derecho
Izquierdo
68.34%
Pacientes atendidos: 357
REFERENCIA PROPIA
124
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO No. 3
PACIENTES CON HOMBRO DOLOROSO DISTRIBUIDOS SEGÚN EDAD
-
En lo que respeta a la edad, la frecuencia con mayor número de pacientes es
el comprendido entre los 55 y 64 años el 25% de sujetos.
-
A la revisión bibliografica, el promedio de edad al morir las personas con los
desgarros fue de 77.8 años en comparación con 64.7 años en el grupo tenían
el manguito intacto. Los autores en cuestión al reconocer la importancia del
envejecimiento en la prevalecía de lesiones del manguito; destacaron que en
personas que habían muerto antes de los 60 años de edad, la incidencia de
desgarros de manguito fue de 64, a diferencia de 30% entre quienes murieron
después de los 60 años (cuadro y grafico No. 3).
SEXO
SEXO
EDAD
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
%
15 a 24
2
2
4
1.12%
25 a 34
29
3
32
8.96%
35 a 44
18
8
26
7.28%
45 a 54
25
16
41
11.48%
55 a 64
48
43
91
25.49%
65 a 74
41
37
78
21.84%
75 a 84
38
35
73
20.44%
85 a 94
7
5
12
3.36%
208
149
357
TOTAL
125
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
GRAFICO No. 3
38; 18%
7; 3%
2; 1% 29; 14%
18; 9%
25; 12%
41; 20%
48; 23%
15-24años
55-64 años
25-34 años
65-74 años
35-44 años
75-84 años
45-54 años
85-94 años
Total de pacientes: 357
REFERENCIA PROPIA
126
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO No. 4
PACIENTES DISTRIBUIDOS SEGÚN A LA FUERZA QUE PERTENECEN
DENTRO DE LAS FUERZAS ARMADAS
-En cuanto pertenecen dentro de las Fuerzas Armadas, pacienten que pertenecen
al Ejercito son el 55 %, se atribuye a la actividad deportiva que están sometidos
durante todo su profesión, luego se encuentra la Fuerza Naval Boliviana con un
24% luego la Fuerza Aérea Boliviana 15%, personal Civil 5%, EMI el 1% (Cuadro
Grafico No. 4)
INSTITUCION
No..DE PACIENTES
%
EJERCITO
196
54.90 %
FUERZA NAVAL NACIONAL
86
24.08 %
FUERZA AEREA BOLIVIANA
53
14.84 %
CIVIL
17
4.76 %
EMI
5
1.40 %
TOTAL
357
127
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
GRAFICO No. 4
53; 15%
17; 5% 5; 1%
196; 55%
86; 24%
Ejercito
Civil
Fuer. Naval Bol.
EMI
Fuer.Aérea Bol.
Total de Pacientes: 357
REFERENCIA PROPIA
128
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO No. 5
TIPOS DE LESIONES DIAGNOSTICADA EN EL HOMBRO AFECTADO 20042005
-
Richard son et.al, encontraron una incidencia de problemas de hombro en
42%, dicho autor calculo que el nadador promedio a nivel nacional, somete a
sus hombros a unos 500.000 ciclos por estación.
-
La subluxación es un problema reconocido en este grupo, pero los autores
advirtieron que muchos tenían síntomas y signos que sugerían afecciones del
manguito de los Rotadores.
-
La técnica del deportista guarda una relación importante con la aparición o
ausencia de síntomas (cuadro grafico No. 5).
TIPO DE LESIONES
PACIENTES
%
Hombro Doloroso
182
50.93 %
Manguitos de los Rotadores
27
7.56 %
Periartritis de Hombro
44
12.32 %
Tendinitis de Hombro
61
17.08 %
Tendinitis del Supraespinoso
12
3.36 %
Post-operado Manguito de los Rotadores
2
0.56 %
Capsulitas de Hombro
3
0.84 %
Bursitis de Hombro
12
3.36 %
Luxación de Hombro
8
2.24 %
Artritis de Hombro
2
0.56 %
Tenosinivitis de Hombro
1
0.28 %
Artrosis de Hombro
1
0.28 %
Limitación funcional de Hombro
2
0.56 %
TOTAL
357
129
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
1%
1%
3%
3% 1% 0%
2%
0%
1%
17%
51%
12%
8%
Homb.doloroso
Tendinitis/homb.
Capsu. /hom.
Ar. De Homb.
Lim.fun.Homb.
Mang.de rotadores
Ten./Supraesp.
Bursit./homb
Tenosiv./homb.
Periartritis/homb.
Post.Operator.Mang
Lux./homb
Artro./homb.
Total paciente: 357
REFERENCIA PROPIA
130
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO No. 6
PACIENTES DISTRIBUIDOS SEGÚN EL DEPORTE QUE REALIZA Y
OCUPACIÓN QUE TIENE
-
En cuanto al deporte que realizan, muchos pacientes vinculan el comienzo de
la lesión como ser la raqueta 21% la Natación 37%, el Fútbol 20%, Voleibol
1%, Wally 1%, Paleta 7 %, Básquetbol 4%.
-
También se encuentran las labores de casa o cotidianas con un 37%, como
algunas ocupaciones parecen ser particularmente peligrosas para el manguito
de rotadores; poda de árboles, recolección de frutas; la Enfermería, labores en
tiendas de abarrotes, trabajos en almacenes, carpintería y pintura de brocha
gorda.
OFICIOS QUE REALIZAN
PACIENTES
%
Ama de casa
138
38.65%
Raqueta
77
21.56%
Fútbol
73
20.41%
Voleibol
4
1.12%
Wally
3
0.84%
Natación
21
36.84%
Paleta
25
7.00%
Básquetbol
16
4.48%
TOTAL
357
131
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
CUADRO No.6
3; 1%
21; 6% 25; 7%
16; 4%
138; 39%
4; 1%
73; 20%
77; 22%
Ama de casa
wally
raqueta
natacion
futbol
paleta
voleibol
basquetbol
Total pacientes: 357
REFERENCIA PROPIA
132
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
VI.- DISCUSIÓN
En este trabajo se tomó en cuenta a todos los pacientes que ingresaron al servicio
de Medicina Física y Rehabilitación, con diagnóstico de hombro doloroso, datos
que fueron sustraídos de las historias clínicas. Por ello hay variación en relación
con otras bibliografías en el porcentaje ya que el total de pacientes son 357, solo
27 pacientes contaban con un diagnóstico específico de tendinitis del Manguito de
los Rotadores que equivale a un 7.56%.
En cuanto a la edad promedio es de 55 a 54 años de edad en el sexo masculino
que equivale a un 25.49% el porcentaje coincide con la incidencia de LEER. En
cuanto al sexo femenino también se encuentra entre los 55 a 64 años igual a
25.49%.
El miembro superior más afectado es el derecho con un 68% y el izquierdo en un
32%.
En cuanto a la incidencia según la fuerza que pertenece se determinó: Ejercito con
un 54.90% debido a las actividades de sobre esfuerzos que realizan en sus
diferentes cursos sin tomar las prevenciones adecuadas.
En cuanto a la Fuerza Naval Boliviana en un 24.08 % por actividades similares es
menos por la diferencia de efectivos de personal, como también en la Fuerza
Aérea Boliviana en un 14.84%.
OCUPACION.- Se observa en mayor porcentaje en amas de casa, debido a que
ellas realizan los embalaje y traslados de sus pertenecías en los diferentes
destinos y por la labor cotidiana en sus hogares.
Para poder obtener datos precisos es necesario contar con un diagnostico
especifico en lesiones de hombro para poder comparar con otras bibliografías y
los porcentajes.
133
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
134
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
VII.- CONCLUSIONES
El hombro doloroso puede darse en diferentes lesiones y por ello, la importancia
que se le otorga a la evaluación Kinesica general en las diferentes patologías para
realizar un buen tratamiento.
•
En la mayoría de los pacientes que asisten a consulta externa de Medicina
Física y Rehabilitación se los deriva con un diagnostico general de hombro
doloroso, periartritis de hombro, tendinitis de hombro y luxación de hombro.
•
Los tipos de lesión son, las tendinitis, rupturas parciales y totales del manguito
de los rotadores.
•
Las causas que con llevan a la lesión del manguito de los rotadores son, las
actividades deportivas en su mayoría, y otras actividades como el pintar,
carpintería, actividades de la vida diaria.
•
Es necesario añadir, que el síntoma principal es el dolor, y la limitación articular
para los movimientos de rotaciones internas, externa y abducción de hombro.
•
El miembro superior mas afectado es el Derecho con el 68%.
•
El sexo y edad más frecuente se encuentra entre los 55 y 64 años y el sexo
predominante es masculino.
•
No se puede identificar con precisión la causa ya que la edad es un factor predisponente.
•
Elaboración de protocolo de evaluación Kinésica en lesión del manguito de los
rotadores
135
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES
En base a las recomendaciones a las que se arribaron, se pueden recomendar:
•
Valoración exhaustiva del hombro tanto medica como kinesica a todos los
pacientes con diagnósticos de hombro doloroso que acuden al Servicio de
medicina física y rehabilitación del Hospital Militar Central.
•
La inclusión de un protocolo de evaluación kinesica en las Historias Clínicas
en casos de lesión del manguito de los rotadores.
•
La elaboración de un tratamiento especifico para las lesiones del Manguito
de los Rotadores
136
MANGUITO ROTADOR
______________________________________________________________________________
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MANGUITO ROTADOR
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