bases para el estudio de la interaccion familia-redes sociales

BASES PARA EL ESTUDIO DE LA
INTERACCION FAMILIA-REDES
SOCIALES-USO DE SERVICIOS
DE SALUD
_____________
CLAUDIA
INFANTE.CASTMIEDA,
Infante-Castañeda
C.
Bases para el estudio de la interacción
familia-redes socíaíes-usc de serviclos de salud.
Salud Publica Mex 1988; 30:175·196
M. EN
C.(I)
_
Infante-Castañeda C.
Basis for the study the interaction
famiJy-sodal networke-use of health servíces.
Salud Publica Mex 1988; 30: 175-196
RESUMEN:
ABSTRAeT:
Este articulo parte de una definición de los conceptos y
tipos de familia, grupos domesticas y hogar, para posteriormente analizar los aspectos más importantes de las
bases sociales para el estudio de la interrelación familiasalud en cuatro enfoques: el ciclo de desarrollo de los
grupos domésticos; la estructura, composición y procesos de la familia: el desarrollo histórico de la familia y de
los sistemas de parentesco, y las redes sociales y las relaciones de intercambio y de ayuda mutua. A partir de estas bases teóricas se presenta una revisión de la aplicación del concepto de redes sociales en el área de la salud.
En este rubro se plantea que la incorporación de las redes sociales como concepto analitico para la investigación ha sido útil como una estrategia de estudio para
abordar la influencia y efecto de la esfera social en la sao
lud y en el uso de servicios de salud. Se describe cómo el
estudio de las redes sociales establece una base para plan-
The article starts with a definition of the concepts and
types of family, domestic groups, and households. With
these descriptions, the basic social concepts of the relationship between family and health are analyzed under
four approaches: the developmental cycles of the domestic groups; the structure, composition and processes of
the family: the histoncal development of the family and
the kinship systems, and the social networks and support.
Based in this theoretical [rame, a reView of the different
applications of the social network in the hea/th field is
described. The article also describes how the concept of
social networks has been used as an analytical concept
for research and as a strategy for the study of the
influence and effect of the social sphere in health and
the use of services. Jt is explained in whicb way the study
of social networks may establisb the basis of an integrated
frame of reference. This strategy is also useful for the
(1)
Centro de Investigaciones
Jera del Departamento
Salud Pública, México.
de Investigación
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. SO, No. 2
en Dinámica
Poblaclonal,
en Salud Pública, Instituto Nacional de
175
BASES PARA EL ESTUDIO
DE LA INTERACCION
FAMILIA-REDES
tear un marco de referencia unificado que a su vez permite detectar las variables y mecanismos a través de los
cuales se relaciona el medio social inmediato del individuo con procesos sociales más amplios.
Palabras clave: servicíoe de salud, interacci6n
les-uso de servícícs de salud
Solicitud
de sobretiros: Claudia Infante,
familia-redes
socia-
DE SERVICIOS
E
análisis,
Al hablar sobre familia, comúnmente nos referirnos a un grupo cuyos miembros están ligados entre- sí por el matrimonio o la filiación. Sin
. embargo, el simple término de familia no siempre denota su delimitación, por ejemplo, de tamaño, del tipo de parentesco entre sus miembros,
de las generaciones que incluye, del patrón de residencia, etcétera.
Por ello es necesario partir de la diferenciación entre la familia elemental y el grupo doméstico. La primera es aquella que consiste sólo de
dos generaciones sucesivas unidas por la dependencia padre-hijo.!
El grupo doméstico u hogar es aquel cuyos
miembros comparten los siguientes tres criterios:
el criterio de locación, que significa dormir bajo
el mismo techo; el criterio funcional, que corresponde al hecho de compartir actividades, como
serían el comer, pasar el tiempo libre juntos,
criar niños, cuidar de la salud, etcétera, y el criterio de parentesco, que incluye las relaciones de
consanguinidad y matrímonío.s
Así el grupo doméstico es una unidad que puede incluir tanto generaciones sucesivas como ce-
DE SALUD
identification of the variables and mechanisms that relate
the inmediate social area of the individual with broader
social processes.
Key words: health servíces, interaction
of hea1th servíces
Francisco de P. Miranda 177-3er piso, colonia Merced Gómez,
l término "familia" puede incluir múltiples acepciones, por
lo que es útil partir de una breve especificación
de la terminologfa con el fin de evitar confusiones en la conceptualización y en los esquemas de
176
SOCIALES-USO
family-social
C.P. 01600,
México,
netwcrks-use
D.F.
laterales, unidas por matrimonio, filiación o fraternidad (hermanos), y que están organizadas
para proveer los recursos necesarios para mantener y criar a sus miembros.!
Aquellos miembros con relación de parentesco que ya no viven en la misma casa, como podrían ser los hijos o hermanos que se han ido,
aunque vivan cerca o compartan actividades conjuntas como la comida o el trabajo, al no cumplir con el criterio de locación no son considerados parte del grupo doméstico. Para ciertos
enfoques, como por ejemplo el demográfico,
se considera a los visitantes, invitados y sirvientes (que son residentes semipennanentes), como
miembros del grupo doméstico, ya que dependen de la autoridad del jefe del hogar y de la organización económica de este último (dado que
los sirvientes pueden modificar la membresía de
los hogares, los grupos domésticos se pueden especificar en aquéllos con o sin sirvientes).
Por las dificultades de delimitación de los grupos domésticos, y ante la importancia del criterio de locación, se ha propuesto el término
"grupo doméstico corresidente".
En este mismo sentido, con fines de especificación, se ha propuesto una tipificación a partir
del término compuesto "hogar familiar": 2
a) "hogar familiar simple" o "unidad familiar
conyugal", que abarca el concepto de familia nuSALUD PUBLICA
DE MEXICO
INFANTE·CASTANEDA, CLAUDIA
clear, elemental o biológica, y que consiste en la
pareja casada con sus hijos o el viudo(a) con sus
hijos;
b) "hogar familiar extenso", que abarca la unidad familiar conyugal y uno o más familiares
que pueden ser verticales hacia arriba (tíos, padres, etcétera), hacia abajo (sobrinos) o laterales
(hermanos, cuñados);'
e) "hogares familiares múltiples", que incluyen
dos o más unidades familiares conyugales conectadas por parentesco o matrimonio.'
En forma escueta, los términos enunciados reflejan las diferencias básicas en las conceptualizaciones sobre familia, y pretenden al mismo tiempo dar una idea de las controversias entre los estudios en esta área. Inevitablemente estas polémicas afectan a aquellos estudios que intentan
abarcar la relación familia-salud.
Dentro de los aspectos importantes de las implicaciones de la delimitación de los tipos de familias que tienen relevancia para estos análisis se
incluyen fundamentalmente los relacionados con:
a) La diferenciación de las familias según no el
tipo sino de sus etapas en el ciclo de desarrollo
del grupo doméstico; por ejemplo, matrimonio,
,crianza de los hijos, etcétera. Esta delimitación
puede ayudar entre otras cosas al análisis de las
necesidades y patrones de morbi-mortalidad o
de utilización de los servicios de salud en los grupos según las diferentes fases de desarrollo en que
se encuentran las familias.
b) La delimitación de los grupos familiares ~n
cuanto a sus características como unidades demográficas (por ejemplo, nucleares yextensos), Este
enfoque, por un lado, abarca los factores de estructura, procesos y organización familiar que en
muchos sentidos están interrelacionados con los
fenómenos de salud, lo cual es muy claro, por
ejemplo, en los programas de salud materno-infantil y planificación familiar.
e) Por otro lado, la delimitación de los grupos
familiares es importante por su interrelación con
unidades y procesos sociales-mayores. Este enfo-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30. No. 2
que sustenta fundamentalmente dos planteamientos: la relación de los cambios en la familia con
los cambios socioeconómicos globales a través
del tiempo, y la relación de la familia con otras
unidades mayores como son las redes de parentesco, las redes sociales y la relación de éstas con
otras estructuras sociales. Como ejemplos de estos enfoques podemos mencionar tanto a los estudios que abarcan la interrelación de la evolución de la familia con los cambios en la salud,
como a los estudios que analizan la relación entre los patrones de utilización de los servicios de
salud con los modelos de ayuda mutua que caracterizan a los diferentes tipos de redes sociales, a
las diferentes comunidades urbanas y rurales, etcétera.
A continuación se analizan los aspectos más
importantes de las bases sociales que es necesario
considerar en el estudio de la interrelación familia-salud. Se abarcan los cuatro enfoques complementarios mencionados: el ciclo de desarrollo de
los grupos domésticos; la estructura, composición y procesos de la familia; el desarrollo histórico de la familia y los sistemas de parentesco,
y las redes sociales y las relaciones de intercambio
y de ayuda mutua.
CICLO DE DESARROLLO DE
LOS GRUPOS DOMESTICOS
Siguiendo la tesis de Fortes, en el estudio de
los grupos domésticos (y de la estructura social
en general) se debe tomar en consideración el
"factor tiempo", tomando en cuenta que para su
subsistencia, sus elementos y componentes deben mantenerse y ser reemplazados en un proceso de reproducción. La reproducción del capital
humano se logra a través del crecimiento y desarrollo físico del individuo y a través del balance
en la reproducción biológica. Por otro lado, la
continuidad del capital social, que consiste de los
conocimientos, habilidades, valores y creencias,
leyes y moral, se lleva a cabo a través del proceso
177
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMlllA·REDES
de reproducción social, que incluye aquellos mecanismos, costumbres y normas que sirven para
mantener y transmitir el capital social de generación en generación. En las sociedades humanas,
el centro de reproducción física y social es el
grupo doméstico, el cual tiene un proceso cíclico.
Se pueden distinguir tres etapas o fases en el ciclo de desarrollo de los grupos domésticos:
a) Fase de expansión. Abarca desde el matrimonio hasta completar la familia de procreación. El factor de límite biológico es la duración
de la edad fértil de la esposa. En términos estructurales, corresponde al período en que los hijos
son económica, afectiva y jurídicamente dependientes de sus padres.
b) Fase de dispersión. Comienza con el matrimonio de los hijos y termina cuando todos ¡'os
hijos están casados.
e) Fase de reemplazo, Termina cuando los padres mueren y cuando el reemplazo está ya dado
por las nuevas familias formadas.
Se pueden destacar dos factores básicos para
la determinación de la estructura y limites del
grupo doméstico en relación con sus ciclos de desarrollo; por un lado, las edades de sus miembros,
especialmente la de la madre para establecer el
promedio del tamaflo de la familia; por otro:
los patrones de residencia, ya que éstos son
u cristalización del proceso de desarrollo y constituyen un factor de la organización doméstica.
Los patrones de residencia proporcionan un índice básico de las fronteras de la estructura interna de los grupos domésticos, sin dejar de considerar que están determinados por las relaciones
económicas, afectivas y jurídicas derivadas de los
factores primarios de la estructura social, como
el parentesco, la descendencia, el matrimonio,
etcétera.
Scrimshaw y Pleto plantean que en el sistema de
familias extensas, el ciclo es de expansión y contracción, sin un comienzo ni un fin definidos?
La utilidad del reconocimiento de los ciclos
178
SOClALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
de desarrollo del grupo doméstico reside en la
detección y explicación de aquellos factores que
tienen que ver con la relación grupo domésticosalud; por ejemplo, la necesidad de cierto tipo de
servicios de salud, como pueden ser los obsté tricos, pediátricos y geriátricos se dan básicamente
en el período de expansión y reemplazo, respectivamente.
Los lapsos largos en la fase de expansión de la
familia, por ejemplo, originados por patrones
culturales que propician matrimonios tempranos
y familias con muchos hijos, también pueden
provocar patrones de morbi-mortalidad materna
importantes ya que aumenta la exposición al
riesgo de embarazo, la multiparidad y los embarazos tempranos y tardíos.
Los efectos del deterioro o mejoramiento de
la salud en los individuos también pueden afectar
el lapso de la fase de reemplazo de los grupos domésticos, tanto porque afectan el balance de nacimientos y muertes o bien porque elevan la esperanza de vida, respectivamente.
Asimismo, las etapas del ciclo familiar pueden
estar caracterizadas por patrones de ayuda mutua de la familia extensa, que a su vez tienen relación con la ayuda que se solicita y que se pro~
porciona en problemas de salud.e Por ejemplo,
generalmente se requiere de más ayuda cuando
la pareja está recién casada. En este aspecto se
profundiza más adelante.
En los estudios sobre la utilización de los servicios de salud, la especificación de la variable
patrón de residencia en relación con las fases del
ciclo familiar puede ser de gran utilidad, ya que
puede ayudar a explicar las influencias sociofamiliares (por ejemplo, en cuanto a la relación
fase de la familia-independencia-residencia, o
patrón de residencia-patrón de redes familiares y
sociales-patrón de relaciones de ayuda mutua)
en la utilización diferencial de los servicios y,
aún más, de los diferentes servicios de salud según el tipo de estado de salud, la distancia de las
clínicas, la proximidad geográfica de la parentela
SALUD PUBUCA DE MEXICO
INFANTE·CASTAJiIEDA, CLAUDIA
y la relación de esta última con las fases de desarrollo de la familia. Como ejemplo del manejo
de estas variables se puede mencionar la investigación realizada por McKinlay para el estudio de
la relación de las redes sociales, la consulta popular y la conducta de búsqueda de ayuda. 7
ESTRUCTURA, COMPOSICION Y PROCESOS
DE LA FAMILIA
La familia como unidad demográfica
Es necesario mencionar la importancia del estudio de la familia como unidad demográfica en
relación con los fenómenos de salud. Este enfoque ha sido muy utilizado en la demografía y
consiste básicamente de dos planteamientos complementarios: por un lado, las relaciones entre la
estructura, composición y procesos de la familia
con la salud -es decir, la familia como variable
independiente y la salud como variable dependiente-, y por el otro, los efectos que los fenómenos de salud y la utilización de servicios de
salud pueden tener en la unidad familiar -es decir la salud-enfermedad/uso de servicios como
variable independiente y la estructura, composición y organización de la familia como variable
dependiente.
En el primer planteamiento se inc1uyen variables estructurales de la familia, como son su tamafia, la pareja en el momento del matrimonio,
la distribución de edades de los hijos, la paridad,
el intervalo de tiempo entre los nacimientos,
el intervalo entre el matrimonio y el nacimiento
del primer hijo, la duración del matrimonio,
etcétera. Existen numerosos estudios que abarcan estos factores, los cuales plantean las relaciones entre los riesgos a la salud física y
mental de las madres e hijos y la alta frecuencia
de embarazos, las familias de tamaflo grande,
los intervalos cortos entre los nacimientos, las
edades reducidas o mayores en el momento del
embarazo, etcétera.s
Se han planteado modelos alternativos para el
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
estudio de la interrelación de los factores familiares y la salud que inc1uyen a la familia dentro
del contexto socioeconómico más amplio: ejemplo de estas propuestas los encontrarnos en Mosley y Chen en su estudio sobre mortalidad infantil.8 Estos autores parten de la hipótesis de que
las metodologías utilizadas tradicionalmente en
las ciencias sociales y médicas han compartimentalizado el conocimiento y obstaculizado su desarrollo potencial.? Por un lado, los autores
apuntan que la investigación social generalmente
estudia la relación entre los niveles socioeconómicos y la mortalidad infantil, pero dejan de
explicar cómo estos determinantes socioeconómicos operan para producir la mortalidad diferencial. Por otro lado, la investigación médica enfoca básicamente el proceso biológico de las enfermedades y las alternativas para intervenir dentro
del proceso, por ejemplo, con medidas preventivas
personales o modificando el medio ambiente. 10
Los autores plantean como alternativa un marco
de referencia para el estudio de la mortalidad infantil tomando ésta como una enfermedad crónica y no como un fenómeno agudo individual,
que va desde un crecimiento deficiente hasta la
muerte. El modelo propone la identificación de
los determinantes básicos próximos o variables
intermedias, a través de los cuales operan los determinantes socioeconómicos en la salud infantil.
El modelo inc1uye 14 determinantes próximos
situados entre las variables dependientes -que
son: el nivel de crecimiento deficiente y la mortalidad infantil- y tres determinantes socíoeconómicos, que son: a) la productividad y las tradiciones/normas/actitudes; b) las variables en el nivel del hogar: el ingreso y el bienestar, y e) las variables del nivel comunitario: el ambiente ecológico, la economía política y el sistema de salud.u
Este tipo de modelos plantean alternativas
interesantes para el estudio de las influencias
socio económicas y familiares en los fenómenos
de salud.
Dentro del segundo planteamiento se contem179
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMIUA-REDES SOCIALES-USO DE SERVICIOS DE SALUD
plan los efectos de los programas de salud (variable independiente) en la unidad familiar (variable
dependiente) como una de las diversas unidades
sociales a incluir en la evaluación de los programas. Los efectos pueden ser intencionados o no
intencionados, por ejemplo, los cambios en los
patrones de fecundidad y mortalidad, y los consecuentes cambios estructurales y de organización de la familia,
El ejemplo de un modelo para el análisis de estos efectos lo presentan Scrimshaw y Pleto12 en
un esquema que sugieren para el estudio de la
composición y estructura de la familia en relación con los programas de salud y nutrición, Las
autoras sugieren el siguiente marco de referencia:
• Las variables independientes: las constituyen los programas de salud (insumos), tanto sus
contenidos (por ejemplo, los tipos de programas
y actividades que abarcan) como su administración.
• Las variables de contexto: son las que caracterizan a la comunidad en una forma amplia, por
ejemplo, educación, situación económica, migración y las fuerzas políticas y económicas, Estas
variables afectan a la familia; por ejemplo, los niveles económico y educativo influyen en la utilización y eficacia de los programas por las familias; la migración afecta la composición familiar
y la comunicacién entre familias y dentro de la
familia, la cual a su vez influye en la aceptabilidad de los programas, etcétera.
• Las variables intermedias: las constituyen
tanto el comportamiento en salud (por ejemplo,
utilización del programa), como la morbilidad,
mortalidad y fecundidad.
• Las variables dependientes: son las que constituyen la unidad familiar, que abarcan: el tamaño de la familia, su complejidad, la estructura
por edades, el número de hijos vivos y el espaciamiento entre éstos, Por otro lado están las variables relativas a la estructura familiar, que abarcan la posición relativa de los miembros de la familia, los patrones de residencia, la adopción de
180
decisiones, el ciclo del grupo doméstico y las relaciones entre las familias. Todos estos factores
afectan y pueden ser afectados por los cambios
en la salud y por el uso de los servicios de salud.
Por ejemplo, los patrones de residencia pueden
influir en la utilización de los servicios (accesibilidad) y pueden ser afectados por el uso de servicios a través de los cambios en el tamaño de la
familia; la forma de adopción de decisiones por
su parte, puede inhibir o facilitar el uso de servicios y ésta a su vez, puede modificar la toma de
decisiones y los patrones de autoridad.
DESARROLLO
HISTORICO
DE LA FAMILIA
El análisis histórico de las diferentes etapas
por las que ha pasado la familia es de gran importancia para la comprensión y análisis de las
influencias, efectos y relaciones de los procesos
de salud-enfermedad con los procesos de los
grupos domésticos, y la relación de éstos con
los grupos sociales mayores.
El planteamiento fundamental en esta área
consiste en las diversas transformaciones que ha
tenido la familia a través del tiempo, las cuales
han sido fundamentalmente causadas por factores económicos y (en menor grado por las costumbres, leyes y valores) culturales. Para este fin
es necesario el análisis de aquellos factores que
han determinado el surgimiento de los diferentes
tipos de familia, ya que éstos han provocado un
cambio no sólo en la estructura y formas de la
familia, sino también, y en forma importante,
un cambio de actividades, de funciones de sus
miembros y de la función y efecto, de aquélla en
la estructura social más amplia. Paralelamente,
todos estos factores han provocado cam bios en
el patrón de las enfermedades y han interactuado para dar lugar a la transición epidemiológica.
Las controversias básicas en el estudio de la
historia de la familia residen en la contraposición
de dos tesis: una sostiene que en el pasado sólo
existían familias, o aún más, comunas indiferenSALUD PUBUCA DE MEXICO
INF ANTE.cASTANEDA,
ciadas, y que ahora predomina la familia nuclear,
mientras que la extensa ha ido desapareciendo
porque ya no es funcional. La otra plantea que
en el pasado ya existía claramente la familia nuclear pero que coexistía una fuerte relación con
las redes de parentesco, y que a la fecha la familia extensa persiste con fuertes lazos con la unidad nuclear. *3. 13. 14. 15. 16
Según Young y Willmott -quienes elaboraron
una hipótesis sobre la historia de la familia en
Gran Bretafia-, la familia ha pasado por tres etapas en su desarrollo: la preindustrial, la industrial y la símétrica.w Los autores reconocen
que los límites entre una etapa y otra son en
cierto modo arbitrarios y de hecho los diferentes
procesos histórico-económicos siguen actuando
en forma diferencial sobre los grupos sociales,
provocando la coexistencia de diferentes grupos,
por ejemplo, de clases sociales, de ocupación, de
edad de los padres, urbanos y rurales, etcétera.
De hecho, en cualquier período se pudieron haber presentado y aún se presentan coexistiendo
familias que representan las tres etapas, aunque
ciertos períodos se caractericen por la existencia
de una proporción mayor de un tipo de familia.
Vale la pena señalar las características básicas
de las tres etapas mencionadas por los autores,
dado que posteriormente serán de utilidad para
el estudio de la interrelación familia-salud.
a) Familia preindustrial. Dentro de la economía agrícola, la familia generalmente estaba unida por la producción, en la cual hombres, mujeres y niños trabajaban juntos. La división del trabajo se daba entre sus miembros y era presidida
por el esposo. Las materias producidas eran para
su consumo interno y a veces para vender. La esposa tenía un valor económico tanto por su ayu*En un grado importante estas controversias se han visto afectadas por las diferencias de conceptua1izaci6n
de los diversos
términos que se han u ti1izado para definir y diferenciar lo que
es la familia, el grupo doméstico, el hogar, el parentesco, etcétera, y que se mencionan al inicio de este documento.
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30. No. 2
CLAUDIA
da en las labores como por el número de hijos
que procreaba, que se traducían en otros trabajadores. Los hijos también tenían un valor económico pues trabajaban desde niños; la escuela era un
elemento ocasional y con poca importancia en el
campo. Los niños aprendían haciendo lo que sus
padres les enseñaban: los varones en las actividades del padre y las niñas en las de la madre.
b) Familia industrial. El sistema fabril establecido con la revolución industrial alteró la economía campesina, afectando a la familia como unidad de producción, en sus relaciones hombremujer, padres-hijos y agudizando la diferencia
entre trabajo y ocio. Estos procesos se dieron
fundamentalmente en las familias de la clase baja,
que se convirtieron en las familias de la clase trabajadora al depender para su sustento de los salarios individuales percibidos. Así, la familia pierde sus funciones productivas en favor de la industria. Al dejar de ser una unidad económica, se
disuelven los vínculos vitales que la mantenían
unida, se afectan las relaciones entre sus miembros, se pierde la independencia en la organización de la producción, y disminuye considerablemente la relación padre-hijos y el aprendizaje directo de los oficios. Esto último posteriormente
afectó aún más a la familia, ya que ésta pierde
funciones educativas a favor de la escuela, cuya
gradual obligatoriedad, aunada a la prohibición
del trabajo de los niños, las transforma en una
fuente más de egreso que de ingresos. En esta
etapa la migración también afectó la organización familiar. Por un lado, había familias que
emigraban solas y que se aislaban de sus parientes, y por otro lado, había familias que emigraron en bloque. Este hecho, junto con la separación del esposo del hogar, la inseguridad económica y la dependencia mayor de la mujer y los
hijos ante los bajos salarios, provocó un reforzamiento de la familia extensa como un mecanismo protector. Este sistema de ayuda mutua caracterizó básicamente el género femenino, quien
lo reforzaba estableciendo una proximidad ffsi181
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMIUA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
ca produciendo patrones de residencia tan necesarios para su funcionamiento.
e) La familia posindustrial o simétrica. Esta
tercera etapa de la familia comienza a principios
del siglo XX, siendo representativa de la clase media. En esta etapa la familia vuelve a quedar
restaurada como unidad en torno a sus funciones ya no de producción
sino de consumo.
Sus características básicas son tres:
a) el matrimonio y los hijos están más centrados en el hogar y comparten más tiempo juntos;
b) la familia extensa (parientes que comparten
una vida común) cuenta menos y la nuclear más,
y e) los papeles entre los sexos están menos segregados.
Son muy diversos los factores que han provocado estos cambios; entre ellos tenemos la lucha
de las mujeres por obtener sus derechos, la gradual incorporación de la mujer al campo laboral,
los cambios tecnológicos que han venido a facilitar el trabajo en el hogar, las reformas legales en
favor de la mujer y el control de la natalidad. Este
INtimo fue producto de un cambio de actitudes
provocado posiblemen te por la presión del aumento de la población y la competitividad laboral
consecuente, por la disminución de la mortalidad
y por la introducción de los métodos anticonceptivos. Todos estos factores han traído consigo un
cambio de funciones de la familia respecto a sus
relaciones sociales y sus relaciones familiares internas. Entre otros cambios, la unidad residencial tiende cada vez más hacia la vivienda unifamiliar, circunstancia provocada también por otros
factores estructurales, como las tendencias de la
:~' construcción habitacional .
Anderson menciona que la familia en esta etapa tiene una vida más privada e independiente, y
disminuyen asimismo las relaciones de ayuda
mutua, solidaridad y normatividad que caracterizaron a la familia extensa de la etapa anterior. 10
Anderson atribuye estos cambios "en primer
lugar, a una disminución en la frecuencia de si-
.......+-
182
tuaciones vitales criticas: a medida que la salud se
mejoró, el tamaño familiar se redujo y la calamidad del desempleo disminuyó, y, por otro lado,
a la capacidad de la gente para afrontar solos estas crisis mediante el incremento de salarios. y
de subsidios y servicios del Estado de Bienestar" .•
Respecto al desarrollo de la familia estaduniden se, Parsons aborda los cambios con base en la
tesis de que la familia ha tenido una tendencia
hacia la diferenciación y especialización al transferir parte de sus funciones tradicionales a otras
estructuras de la socíedad.u Afirma que esto no
significa una declinación de la familia sino un
proceso de reajuste para el establecimiento de un
nuevo tipo de estructura familiar en relación con
una nueva estructura social. Propone que este
nuevo sistema familiar abierto, aislado, nuclear o,
conyugal es más funcional para los sistemas ocupacionales y de vida actuales. También establece
que ahora es más fácil diferenciar las funciones
"elementales"
que la familia tiene en cualquier
lugar, de aquellas que están específicamente determinadas por las estructuras sociales en donde
se insertan. Para Parsons, las funciones básicas de"
la familia nuclear son la socialización primaria de
los hijos, la cual reside en la interiorizaci6n de la
cultura y de los patrones de valor institucionalizados, y la estabilizaci6n de las personalidades
adultas. Esta funci6n toma mayor peso en la familia nuclear en donde existe un mayor aislamiento y desprotecci6n de la familia y un mayor
acercamiento y dependencia entre sus miembros,
por ejemplo, entre los cónyuges para obtener
apoyo.
Desde finales de los afias cuarenta, según Parsons, la familia nuclear ha tenido una tendencia
al aislamiento y a tener un escaso intercambio de
ayuda de parte de la red de parentesco que con-
"Para mayor infonnaci6n véase Andenon M, comp. Sociología
de la familla. México: Fondo de Cultura Económica. 1971:
86-89.
SALUD PUBUCA DE MEXICO
INFANTE·CASTANEDA. CLAUDIA
forma la familia extensa, por lo que -el autor
concluye- la familia nuclear es la más funcional
en relación a las condiciones de la sociedad moderna. Esta teoría no fue cuestionada sino hasta
principios de los años cincuenta en que la investigación empírica la rebatió, apoyando la existencia e importancia de la familia extensa, de las
redes familiares y de los patrones de ayuda entre
familias.17.18
LOS SISTEMAS DE PARENTESCO,
LAS REDES SOCIALES Y LAS
RELACIONES DE INTERCAMBIO
Y AYUDA MUTUA
Sussman y Burchinal han propuesto la existencia de la "familia extensa modificada" para referirse al sistema de redes familiares y sus pautas
de ayuda mutua.!? En términos generales este
concepto implica la idea de una estructura, organización y relaciones familiares con la parentela,
en donde el parentesco es el criterio principal de
afiliación al sistema o red.t? En ésta, aunque la
membresía es una posición adscrita, actualmente
existe una opcionalidad para seleccionar las relaciones y miembros según las preferencias, fundamentalmente sobre las bases del parentesco y
cercanía geográfica.2o.21.22La estructura de esta
unidad se basa tanto en los lazos de afecto
como en la selección, provocando que las relaciones en el grupo de parentesco tiendan a ser difusas, que la consanguinidad tienda a ser más un
mero reconocimiento social que una relación estrecha" y que.relparentesco, al estar basado en
la elección, se torne en amístad.w
Sin embargo, es importante resaltar que aunque el parentesco es el principal criterio de filiación, cada sociedad tiene un sistema de parentesco específico, dándole mayor o menor importancia a ciertas ligas genealógicas. Es en esta forma
como los mismos conceptos pueden tener un significado distinto según las diferencias sociales,
por ejemplo, de clase." De igual forma, la misMARZO·ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
ma cultura puede incluir ciertos mecanismos para incorporar a individuos no familiares, dándoles un parentesco ficticio, el cual incluye las características de comportamiento de consanguinidad, por ejemplo, el cornpadrazgo.w
El sistema de parentesco no sólo constituye la
base de las redes familiares, sino también aporta
una base para la red de relaciones sociales con el
resto de la sociedad," la cual, a través de las
funciones y actividades que realiza, tiene implicaciones para el funcionamiento de otros sistemas sociales, como pueden ser la escuela, el trabajo y la atención a la salud. Un claro ejemplo
de este hecho son los resultados del estudio de
Lomnitz sobre la familia y el parentesco en México. En la clase alta, afirma, "un aspecto fundamental de la solidaridad de la familia extensa es
el compartir las redes y recursos sociales. Los contactos sociales son una característica importante
en todas las clases sociales en Latinoamérica ...
esto tiene implicaciones profundas para el individuo en lo económico, político y social" .28
Según Sussman, las actividades de la familia extensa y red de parentesco son básicamente tres: las de ayuda mutua, las sociales -como
las visitas, recreación, ceremonias, etcétera- y los
servicios regulares u ocasionales que son funciones adicionales de la red familiar.
En estas últimas se incluyen actividades y servicios como compras, compañía, cuidado de niños, asesoría y atención a enfermos, ayuda en situaciones o períodos de crisis, etcétera.ss
En esta misma línea de pensamiento, Lomnitz
sugiere que la unidad de solidaridad social en
México es la "familia grande" (grand family}, la
cual está compuesta por el grupo de descendencia de tres generaciones y constituye una estructura cultural que tiende a reproducirse a sí misma y a permanecer constante en el tiempc.t? La
familia como categoría cultural implica que sus
miembros comparten un conjunto de normas que
rigen un comportamiento esperado, el cual se basa en repetidos actos de intercambio que reflejan
185
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA-REDES SOCIALES-USO DE SERVICIOS DE SALUD
la ideología, valores y creencias del grupo de parentesco. Las expectativas de sus miembros parten de las obligaciones básicas familiares de apoyo económico, participación en los rituales familiares y reconocimiento social.
Las relaciones de ayuda mutua de las redes se
manifiestan en una regularidad de eventos informales de intercambio de bienes y servicios basados en cierto contexto normativo que determina
hábitos y patrones de conducta, obligaciones y
derechos.
Ramos, ha propuesto tres categorías útiles para caracterizar las relaciones de intercambio y de
ayuda mutua: el tipo, los contenidos y el contexto.is
1.- El tipo de intercambio se caracteriza por:
a) Requerir de información sobre la "identidad" de los sujetos, que sirve como garantía y
asegura el funcionamiento del intercambio, dado
que éste se basa en la confianza y conocimiento
del otro.
b) Encontrar una distancia temporal que medie entre los intercambios, ya que éstos casi
siempre se realizan en momentos no simultáneos.
c) Requerir de una expectativa de reciprocidad como norma básica de estabilidad y como
respuesta a los patrones normativos, Cuando se
violan los patrones de reciprocidad, la relación se
modifica.
d) Serun intercambio no equivalente en térmínos de los bienes o servicios. Esto responde al
hecho de que las necesidades de los sujetos no
son simultáneas, no tienen la misma frecuencia,
ni requieren de una misma cantidad y calidad en
los intercambios.
2.- Los contenidos materiales y no materiales de los intercambios. Estos pueden ser de índole muy diversa, por ejemplo, apoyo moral, información, ayuda económica, asistencia laboral,
ciudado de niños, consejos, atención a enfermos,
alojamiento, etcétera. Sin embargo, los conteni- .
dos de las relaciones, aunque responden a las ne184
cesidades, también son una sutil expresión de
vínculos y recrean las relaciones mismas.
3.- El contexto en el que se establecen y mantienen las relaciones:
a) Las condiciones socioeconómicas: son las
que delimitan los recursos de los sujetos. Las relaciones de intercambio generalmente presuponen una situación económica análoga. Tanto Ramos como Lomnitz sustentan que la reciprocidad está fuertemente asociada a la pobreza. Esto
se basa en la hipótesis de que las relaciones de
ayuda e intercambio son recursos alternativos
para enfrentar las principales carencias: la inseguridad económica, la débil vinculación socioinstitucional, la inserción inestable en el aparato
productivo, etcétera. Surge entonces la necesidad de crear una red social de ayuda mutua que
funciona como un mecanismo de adaptación,
como un "sistema de seguridad socíaí".» La predictibilidad de ayuda permite tener cierta estabilidad, organización y prevención en la vida cotidiana.
b) Las circunstancias críticas: las crisis. Estas
no son como las condiciones situacionales, las cuales son características que no se modifican en el
corto o mediano plazo. Las situaciones de crisis
son disruptoras del hábito y la rutina, son acontecimientos tensionantes predecibles en diferentes grados, como el matrimonio, o no predecibles, como la pérdida del trabajo, los accidentes
o la muerte.
Ramos sugiere que "las situaciones de crisis
-como circunstancia de la vida cotidiana de los
sujetos- son el momento por excelencia para el
estudio del funcionamiento de las relaciones de
ayuda mutua".»
En este sentido, estas tres categorías propuestas por Ramos para caracterizar las relaciones de
ayuda mutua (tipo, contenido y contexto) son
especialmente útiles para el estudio del papel de
dicha ayuda en la relación de los sistemas sociales de referencia con los sistemas de referencia
en la atención a la salud. Esquemáticamente se
SALUD PUBUCA DE MEXIOO
INFANTE·CASTAl'IEDA,
pueden ejemplificar los lineamientos de las categorías de Ramos aplicados a las relaciones de intercambio sobre los problemas de salud de la siguiente manera:
1.- Tipo de intercambio: asesoría, consejo
ylo cuidados en casos de enfermedad (aquí se
puede incluso profundizar en el tipo de ayuda o
servicio, el tipo de necesidad, por ejemplo, parto, accidente, etcétera):
• Identidad de los sujetos-confianza. A quién
se recurre y motivos de la selección. Por ejemplo, si se recurre al esposoía), a la madre, a otra
persona específica, etc., o directamente a los profesionales de salud; por razones de cercanía de
parentesco o física (geográfica): por la edad de la
persona a quien se consulta; por la experiencia
que ésta tiene en circunstancias similares, * por
tradición o normas culturales, etcétera.
Esta categoría es especialmente útil para el estudio de los "sistemas sociales de referencia" y
para el análisis de la accesibilidad y uso de los
servicios de salud, ya que por lo general, cuando
se enfrentan problemas, se recurre a los familiares antes que a otras agencias establecidas.w lo
cual imprime características especiales en el caso
de los factores que influyen en el uso de los servicios de salud.
o Distancia temporal. La ayuda prestada en
casos de enfermedad; en forma característica no
supone un intercambio simultáneo.
o Expectativa de reciprocidad. La ayuda otorgada en situaciones de enfermedad puede o no
implicar una reciprocidad en el mismo nivel de
problema. Pero en muchas ocasiones la reciprocidad puede consistir en "hacer algo" o "llevar a
cabo" los consejos y lo acciones que se han recibido. De no ser así, se puede estar violando la
normatividad y la relación se modifica. Se puede
·WilImott Young en su estudio Fama" class ir¡ a London suburo,
llevado a cabo en dos zonas de Londres, utilizaron la variable
"recursos de ayuda en caso de enfermedad", y cierran las alternativas al esposo o esposa, hija, otro pariente, otra persona y
no hubo ayuda. 46
MARZO·ABRIL
DE 1988, VOL. 30, No. 2
CLAUDIA
dar el caso, por ejemplo, de aquellas personas
que acuden directamente a los centros de salud
porque es menor la confianza que le han tenido
a la persona que tradicionalmente decidía o resolvía los problemas de salud en su familia.
2.- Contenidos de los intercambios: pueden
ser consejos. acciones directas de atención, compañía, curación, apoyo económico para medicamentos, etcétera. Además del tipo de contenido,
el apoyo moral que recibe el sujeto afectado en
el transcurso de la crisis es a menudo básico en
cuestiones de salud. terapia, rehabilitación. etcétera.
3.- El contexto de las relaciones de intercambio: los patrones de ayuda mutua en salud pueden diferir considerablemente en tipo y grado según el nivel socioeconómico de que se trate. Se
puede suponer que en la clase baja éste puede incluir toda la gama del apoyo, desde la toma de
decisiones hasta las acciones mismas, mientras
que en la clase alta. podría incluir solamente
compañía y apoyo moral.
Por otro lado. la situación de crisis que en este caso es la enfermedad. puede ayudar a determinar el punto de partida (por ejemplo, la referencia) para el análisis sobre la influencia de los
patrones de ayuda mutua: por ejemplo, los estudios retrospectivos de cómo se ha manejado alguna enfermedad en el pasado, cómo suponen
los sujetos que se manejará en el futuro y cómo
la manejan cuando se presen tao*
Brevemente se han esbozado algunas aplicaciones de la teoría de las redes sociales y la ayuda
mutua en el campo de la salud que dan idea de
la utilidad que ésta puede tener en dichos estudios. En la parte final de este documento se se.Zola, citado en un libro de McKin1ay35, eugiere que en las investigaciones sobre los procesos, etapas y tipos de decisiones que
toman los pobres al buscar ayuda en el área de la salud, una de
las limitaciones es que no yen cómo es que los individuos toman
o dejan de tomar sus decisiones, sino c6mo las han tomado en
el pasado, lo cual nos habla de acciones ya juzgadas por 101 mismal individuos. Para este tema véase también el libro de Kroegcr.36
185
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
Hala la aplicación de estas teorías al proceso de
utilización de los servicios de salud.
Es importante resaltar que aunque estos estudios se plantean básicamente a nivel micro
o local, no hacen a un lado sus determinantes
socíoeconórnicos,
En este sentido, como se
menciona con anterioridad.te Anderson señala
la influencia de la disminución de situaciones críticas y el incremento de servicios institucionales -que Se han dado desde principios de
este siglo en Gran BretaHa- en el cambio de los
tipos de familias y de las relaciones de ayuda mutua.3' En el caso de México, Lomnitz plantea la
contraparte de esta misma relación. Ella sugiere
que existe una tendencia a la desaparición de la
neolocalidad de la familia urbana de la clase baja
-y por ende un reforzamiento de las redes de
parentesco y de ayuda mutua-, provocada por
un aumento de situaciones económicas y sociales
difíciles. 38
En el estudio de la familia y de las redes sociales y de ayuda mutua existen ciertos campos que
vale la pena señalar, dado que pueden contribuir
al conocimiento de los procesos de salud y del
uso de servicios de salud, así como de los efectos
que éstos pueden provocar en el ámbito social.
La estructura económica y social total determina el medio social inmediato de las familias
(por ejemplo, por clase social, por ser urbanas o
rurales, etcétera) y de las redes sociales. Asimismo, el tipo de redes sociales afecta ciertos procesos familiares, como son la naturaleza de la interrelación y las funciones de los cónyuges. Es decir, tanto las familias como las redes sociales se
afectan mutuamente y se interrelacionan con el
complejo social global.
Entre las investigaciones que han estudiado esta interrelación se encuentra el estudio de Bott
sobre las variaciones que presenta el grado de segregación de los papeles conyugales en relación
con la variación de la interconectividad de sus redes sociales (entendiendo por esto, la medida en
que éstas se enlazan por interacciones regulares
186
entre sus míembrosj.ss El desempeño de los papeles conyugales -variable dependiente- se clasificó en dos: papeles segregados y actividades: la
diferenciación de éstas; los intereses y actividades comunes/similares o distintos; el grado y tipo de ayuda recíproca; las actividades de tiempo
libre compartidas o separadas, etcétera. Las variables independientes fueron los factores relacionados con las redes sociales, como son la conectividad, el tamaño y la composición de las redes. * Por el grado de conectividad, las redes se
clasificaron en: dispersas, cuando sus unidades
componentes tienen pocas relaciones entre sí, y
conectadas, cuando existen muchas relaciones
entre sus miembros. ** Bott encontró que las familias que tenían un alto grado de segregación
de papeles, tenían también una red altamente
conectada, y viceversa. La hipótesis de Bott puede resumirse en que "el grado de segregación de
la relación de papeles entre esposo y esposa varía directamente con la conectividad de la red
social de la familia".o2 Estas interrelaciones son
importantes ya que contribuyen a la especificación de las relaciones que existen entre los grados de segregación de los papeles conyugales
-los grados de interconectividad de las redes sociales y la interacción de estos dos elementos
con los procesos de salud-enfermedad y el uso
de los servicios de salud, aspecto en el que se
profundiza más adelante.
*Bott diferencia al "grupo" de la "red" en cuanto a que los individuos que componen al primero tienen funciones interdependientes, una subcultura propia y objetivos comunes, en tanto
que en la red no todas las personas se conocen ni se encuentran
rodeadas por un límite común. «1
·.Basándose
en Hammer y col., Mueller dividi6 a las redes sociales, por las características
de sus interconexiones,
en tres tipos: a) la red de primer orden o primaria, que se reñere a lu
conexione. directas que el individuo focal tiene con otros y lu
conexiones que unen a dichos individuos; b) la red de segundo
orden o secundaria, que consiste en las conexiones indirectas
que el individuo focal tíene con otros -a los que no conoce
personalmentea través de los miembros de .su red primaria,
y e) la red extensa, que se reflere a 113 demú conexiones que
unen a los miembros de la red secundaria con poblaciones meyores. 41
SALUD PUBLICA DE MEXlCO
INFANTE-CASTANEDA, CLAUDIA
Aunque el propósito de Bott no fue el análisis
del papel del trabajo en la segregación de papeles
conyugales, ella apunta su importancia en este
proceso.o Es en este sentido como el análisis de
los papeles conyugales también permite relacionar las funciones dentro del hogar con factores
,
vinculados con la estructura social total como
es la variable trabajo y ocupación de los cónyuges. Rapaport y Rapaport proponen que para
estudiar el proceso mediante el cual se da la interrelación trabajo-familia,
hay que analizar la
realización de tareas en el hogar.ss Los autores
parten del planteamiento
de que las regularidades culturales, socioestructurales
y personales interactúan para determinar las maneras en que el
trabajo y la vida familiar se afectan entre sí. Ellos
apuntan que las relaciones entre las esferas del
trabajo y la familia han sido estudiadas a través
de los siguientes puntos teóricos: 1) la familia y
el trabajo se han diferenciado cada vez más: en
las sociedades tradicionales, las estructuras de
trabajo y familia se conectaban como parte de
un todo cultural integrado, y la división del trabajo en los empleos se asemejaba mucho a la familiar; 2) las funciones del trabajo y las de la familia varían en cuanto a su importancia relativa
en las vidas de los individuos; 3) los modos de interacción del trabajo y la familia tienden a ser
isomórficos (por ejemplo, se afectan entre sí y
por lo tanto inducen a pautas similares), y 4) la
etapa del ciclo familiar afecta las relaciones entre
el trabajo y la vida familiar (por ejemplo, recién
casados, crianza de los hijos,jubilación,
etcétera).
Dentro de estos planteamientos,
la esposa que
trabaja introduce una variable fundamental en la
distribución de tareas en el hogar. Para Rapaport
y Rapaport, la división del trabajo se realiza "de
acuerdo con la facilidad con que se desempefie
cada cónyuge".44 La división del trabajo se determina
por los recursos comparativos
de
los dos cónyuges para realizar las tareas que
se requieren en el hogar. Con el término "recursos", los autores hacen referencia a dos
MARZO-ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
factores: el tiempo y la habilidad.
*
Hu ber plantea que la participación de la mujer
en el trabajo es la variable explicativa individual
más importante, pues al delinear los patrones de
estratificación sexual (dentro y fuera del hogar)
afecta las actividades y conducta de los roles
sexuales en la vida social en general. Esto se
debe a que: 1) es la última macrovariable que ha
cambiado; 2) hace económicamente más indepente a la mujer; 3) pone a la mujer en mayor contacto social diario, y 4) es más fácil que una ama
de casa vea el trabajo en el hogar como justo,
que una mujer que trabaja.ss La aplicación de
estos planteamientos
a la investigación en salud
pública puede ser de utilidad, ya que proponen
la variable de participación de la mujer en el campo laboral como variable intermedia (explicativa) entre las conductas y actitudes dentro del
grupo familiar y las macrovariables socioecon6micas, como son la mortalidad, nivel de educación, ingresos, tipo de empleo, matrimonio, divorcio, fertilidad, etcétera. Es posible que al
igual que en la familia posindustrial, este grupo
cambie de ser una unidad de producción a ser una
unidad de consumo, y que las modificaciones en
el campo laboral afecten factores tales como la
productividad y las interrelaciones de ésta con la
salud en el nivel macro, y afecten a su vez la estructura,
organización y dinámica de grupos
sociales pequefios, como lo es la familia.
Por otro lado, por ejemplo, ciertos autores
han planteado que el nivel educativo de la mujer
es la variable individual más poderosa para predecir la mortalidad lnfantil.ss Sin lugar a dudas,
ambas variables permiten una gran posibilidad de
análisis en la esfera de la salud y ofrecen la posibilidad de plantear hipótesis que interrelacionen
el enfoque macro con el micro respecto a los factores socioeconómícos y la salud.
*EI importante tener en mente estas dos variables, las cuaJe. se
incorporan en este proyecto de investigación en el érea econ6-
mica.
187
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
LA APLICACION DEL CONCEPTO DE REDES
SOCIALES A LA INVESTlGACION
EN EL AREA DE LA SALUD
La incorporación de las redes sociales como
concepto analítico para la investigación ha sido
utilizado como una estrategia de estudio para
abordar la influencia y efecto de la esfera social
en la de la salud y en el uso de los servicios de salud. Ambas áreas son parte de un mismo proceso
y, de hecho, el estudio de las redes sociales establece una base para plantear un marco de referencia unificado, además de que permite detectar
las variables y mecanismos a través de los cuales
se relaciona el medio social inmediato del individuo con los procesos sociales más amplios. Para
fines analíticos, en este documento las dos áreas
se plantean en forma separada, comenzando por
la relación entre las redes sociales y el proceso
salud-enfermedad.
Mueller'" ha documentado diferentes enfoques
y hallazgos en relación con el papel de las redes
sociales en los trastornos psiquiátricos, área de la
salud especialmente sensible y clara en cuanto a
su interrelación con el ámbito social.sr Este autor parte del planteamiento de diversos estudios
que relacionan los patrones de los trastornos psiquiátricos con procesos sociales globales, como
por ejemplo, los niveles socioeconómicos, el aislamiento social, la urbanización, la marginalidad
social (o incongruencia), la movilidad social, la
desintegración, etcétera. Sugiere que todos estos
factores están relacionados con patrones y cambios en las redes sociales del individuo, procesos
a través de los cuales se detecta su influencia en
los fenómenos de salud; es decir, los patrones de
redes sociales y sus procesos contienen factores
que afectan los trastornos psiquiátricos. Las relaciones más relevantes entre estas categorías incluyen: 1) la estructura de las redes, 2) su grado
• En un esfuerzo por especificar la potencialidad del concepto de
redes sociales en las investigaciones sobre las relaciones del entorno con los trastornos psiquiátricos.
188
de apoyo y 3) el cambio o disrupción en la red
social, Estas tres relaciones corresponden a la
fuerza, apoyo y estabilidad, respectivamente, que
proporcionan las redes para a) aumentar o disminuir el riesgo y b) influir en el curso de los trastornos.
Las características estructurales de las redes
sociales son básicamente su tamaflo (número de
miembros), su densidad o grado de conexión, la
frecuencia de contacto, la proporción de relaciones múltiples, la proporción relativa de parientes
y no parientes en la red, la direccionalidad de las
relaciones y la distancia geográfica entre sus
miembros.
Estas variables han sido utilizadas en diversos
estudios relacionados con trastornos psiquiátricos, en donde se ha encontrado, por ejemplo,
que los neuróticos y los psicóticos tienen diferentes patrones de redes sociales primarias; que
los neuróticos tienen más a menudo relaciones
personales negativas con los miembros de sus redes primarias que los sujetos normales y además
sus redes son más pequeflas; que los psicóticos
tienen redes sociales más pequeflas, más densas y con más relaciones no recíprocas que los
neuróticos: que los esquizofrénicos con redes
sociales no-múltiples y con baja densidad, tienen
menos riesgo de rehospitalización que los esquizofrénicos que tienen redes más complejas y extensas, etcétera.
Mueller seflala las dos preguntas básicas que se
han planteado los estudios que manejan las características de las redes sociales en relación con
las poblaciones psiquiátricas: a) ¿qué características o patrones de las redes sociales incrementan
la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos?,
y b) ¿existe algún patrón de redes sociales que
aumente el riesgo de recaída de los trastornos
psiquiátricos? Esto es, se sugiere que los diferentes tipos de constelaciones de redes sociales pueden influir en la causalidad, vulnerabilidad y en
el desarrollo y evolución de los trastornos mentales.
SALUD PUBLICA DE MEXICQ
INFANTE-cASTAl'IEDA,
El autor presenta una revisión de diversos estudios cuyos resultados sugieren una relación entre el tipo y grado de apoyo social de las redes y
los trastornos mentales. Entre las hipótesis más
importantes planteadas en ellos se encuentran:
a) Existe un efecto protector del apoyo social
bajo condiciones de tensión y de problemas de
salud; por ejemplo, que el apoyo social reduce
los problemas de salud en personas bajo tensión;
que los hombres que cuentan con el apoyo emocional de sus esposas durante períodos de desempleo, reportan menos síntomas de enfermedad
que aquellos que no lo tienen.
b) Existe un efecto protector implícito en la
relación conyugal (marido o novio) en el que se
puede confiar; por ejemplo, las mujeres bajo tensión sin una relación conyugal de confianza desarrollaron nueve veces más trastornos psiquiátricos que las mujeres que sí la tenían; que hay significativamente más mujeres deprimidas en el
grupo de mujeres que no tienen una relación conyugal de confianza; que aquellas personas que
experimentan pérdidas (por ejemplo, retiro,
muerte, etcétera) y tienen un confidente, tienden a estar menos deprimidas; que los hombres
tienden a presentar las mismas tendencias mencionadas para las mujeres, pero en menor grado.
e) Hay una relación entre el grado de integración social y la fuerza del sistema social de
apoyo y la depresión y la angustia. En este campo, Brown encontró que a menor integración (de
la mujer) a la comunidad, mayor riesgo de depresión y menor riesgo de trastornos de angustia,
mientras que una alta integración y un fuerte apoyo social pueden proteger contra la depresión,
aunque la alta regulación social que esto implica,
puede incrementar el riesgo de ansíedad.s!
d) El curso de los trastornos psiquiátricos puede afectarse por el apoyo de la familia y de los
parientes, por ejemplo, en pacientes neuróticos
el nivel y tipo (positivo o negativo) del apoyo y
críticas de los miembros cercanos de su red pueden elevar las tasas de recaídas; en los pacientes
MARZO.ABRIL DE 1988, VOL. 30, No. 2
CLAUDIA
esquizofrénicos, los altos niveles de emoción expresada por sus parientes (por ejemplo, comentarios, críticas, hostilidad, etcétera), incrementan
el riesgo de recaída.
Otra interrelación entre ciertas características
de las redes sociales y los trastornos psiquiátricos
que se menciona en una investigación realizada
en niños mexicanos con trastornos psiquiátricOS.O' En ella se encontró que aquellos niños
ya enfermos que vivían en familias con una alta
interrelación inter e intrafami1iar presentaban
una mucho mayor tendencia tanto a la detección
como al agravamiento de sus síntomas que aquellos que tenían una familia y redes sociales (parientes y amigos) con poca densidad y frecuencia
de contacto.
La relación entre la utilización de servicios
psiquiátricos y las redes sociales es el último gran
campo de estudio planteado por Mueller. Los resultados de diversos estudios sugieren que las redes sociales juegan un importante papel en determinar si el individuo enfermo busca o no atención psiquiátrica formal. Se ha encontrado que
las personas que tienen una red social muy cerrada o densa tienden a utilizar menos los servicios
psiquiátricos que aquellos que tienen una red social con una baja densidad. Los estudios sugieren
que el aislamiento social y la falta de apoyo social pueden incrementar la posibilidad del uso de
los servicios psíquiátricos.s!
Estos datos nos permiten proponer un esquema de referencia sobre los campos de aplicación
de las redes sociales como concepto analítico en
el área de la salud, como son los relativos a la
accesibilidad de los servicios de salud, la demanda de los servicios, su utilización, su valoración
cultural, su aceptabilidad, etcétera. Así, estos
datos son útiles:
a) En la percepción de la enfermedad; tanto
en el nivel individual como social, influye en la
detección, en la tolerancia, en las actitudes y en
las conductas hacia las diversas enfermedades y
189
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDESSOCIALES·USO
tipos de servicios -preventivos, curativos, etc.-,
en el uso de servicios de salud, etcétera. La percepción se encuentra siempre interactuando con
las cuatro categorías del esquema aquí presentado
(prevención, causalidad y desarrollo de las enfermedades y el uso de los servicios). Además, la
percepción y la tolerancia están muy relacionadas
con otros factores sociales como son: la cultura,48 el nivel de educación, las creencias religiosas, la edad, la experiencia previa en enfermedades y en el uso de servicios de salud, los tipos y
grados de comunicación inter e intrafamiliar, etcétera. Es importante mencionar que la teoría sobre la desviación social considera a la enfermedad como una forma de desviación. La teoría interaccionista sobre la desviación social parte del
planteamiento de que la percepción social es el
factor que crea la desviación pues la desviación
per se no existe. Esto es, la desviación no es una
propiedad inherente al comportamiento, sino
que son las respuestas sociales las que interpretan un acto como desviado. Para que un acto sea
considerado desviado, el contexto social tiene
que roturarlo como tal.
b) En la prevención; por ejemplo, los efectos
protectores que tienen ciertos factores familiares
y las características y /0 patrones de redes sociales, así como su nivel de integración social en
el desarrollo de diversas enfermedades.
e) En la causalidad, en la vulnerabilidad y riesgo de diversas enfermedades en que se encuentran los individuos según el tipo de redes sociales
e integración a la comunidad.
d) En la evolución o desarrollo de las enfermedades, por ejemplo, la probabilidad de curación
o recaídas según el tipo y calidad de apoyo de
las redes sociales. En este rubro se incluye la rehospitalización.
e) En el uso de los servicios de salud. Se incluye aquí todo el sistema de referencia: el social
(es decir, familiar, de amigos, vecinos, etc.), el
tratamiento popular (es decir, las medicinas
alternativas o paralelas) y el tratamiento pro190
DE SERVICIOS DE SALUD
fesionaL Este último incluye tanto la medicina
privada como la institucional. Esta tipología es
útil para el análisis del uso de los servicios de salud; sin embargo, es importante reconocer que
dado que se presentan en una realidad global, coexisten sumultáneamente y la mayoría de las veces el uso de cada una de estas vías no es excluyente sino complementario.
El estudio de los factores que provocan la selección entre estos tres tipos y canales de atención a la salud es fundamental para el conocimiento de los factores que facilitan, aceleran u
obstaculizan el uso de los servicios de salud. En
este sentido, la familia y las redes sociales del individuo juegan un papel fundamental en la toma
de decisiones respecto a quién acudir y en qué
casos, qué tratamiento seguir, etc., en situaciones de enfermedad. Sin embargo no hay que perder de vista que estos grupos sociales inmediatos
al individuo están insertos en un contexto social,
económico y cultural que los determina, y por
otro lado que los factores de uso de los servicios
de atención a la salud interactúan con los determinantes del sistema de salud, por ejemplo, la
disponibilidad, accesibilidad, el modelo de servicios, la organización de dicho sistema, los recursos en salud, etcétera.
CONDUCTA DE BUSQUEDA DE ATENCION
En este campo de estudio sobre el uso de servicios de salud se ha propuesto una serie de lineamientos para la investigación de las relaciones
entre la sintomatologra, los factores personales y
sociales y el uso de los servicios.
En términos generales se plantea que el proceso de buscar la ayuda no está directamente relacionado con la presencia objetiva de síntomas, ni
de su seriedad, sino que entre el nivel de salud y
la utilización de servicios, median una serie de
factores de índole diversa, los cuales al interactuar producen diversos patrones de decisión, búsqueda y uso de los recursos de
SALUD PUBLICA DE MEXICO
IN FANTE-CAST ANEDA, CLAUDIA
atención a la salud.
Este planteamiento parte del hecho de que los
patrones de uso de servicios no son el reflejo de
los patrones de morbi-mortalidad, aun cuando
los individuos están expuestos diferencialmente
a una serie de factores.se De hecho se pueden encontrar diversos casos; por ejemplo, cuando no
se alteran los niveles de salud y sí se altera la utilización de servicios; cuando se alteran los niveles de salud y no se altera la utilización; cuando
no se alteran ni el nivel de salud ni la utilización,
y cuando ambos se alteran.w
En relación con el papel de los síntomas dentro de este proceso, existen dos puntos de vista
sobre su importancia en la búsqueda de atención.
Por un lado, algunos autores como Mechanic
proponen que probablemente el determinante
primario de la búsqueda de atención es el carácter de los srntornas mismos, es decir, es producto
directo de la naturaleza, intensidad y tipo de malestar.so Por ejemplo, en estos términos Suchman
encontró que el dolor es el signo más importante
en el reconocimiento de necesidad de atencíón.w
Mechanic, partiendo de que el carácter de los
síntomas mismos (intensidad, tipo de malestar
que causan, persistencia, etcétera) son el factor
determinante, propone diez variables que afectan la respuesta a la enfermedad, tanto por parte
del sujeto como de los demás.
1) Relevancia de los sín tomas: visibilidad,
identificación, relevancia pcrceptual de signos y
síntomas.
2) Seriedad percibida: grado en que los srntomas se perciben como serios.
3) Grado de interferencia con las actividades
familiares, de trabajo, sociales, etcétera.
4) Frecuencia de aparición y persistencia de
su recurrencia.
5) Tolerancia de los demás hacia la enfermedad de la persona.
6) Bases para la evaluación: la etapa en que
los síntomas son percibidos depende de la inforMARZO·ABRIL DE 1988, VaL. SO, No. 2
mación disponible, conocimiento y supuestos
culturales del que evalúa.
7) Negación de los síntomas.
8) Necesidades competitivas.
9) Interpretaciones alternativas/competitivas.
10) Disponibilidad y accesibilidad del tratamiento. Esto abarca tanto los costos psicológicos
como los monetarios. Se incluyen no sólo la distancia física y el costo del tiempo, el dinero y el
esfuerzo, sino también costos como el estigma,
la distancia social y los sentimientos de humillación.SO
Dentro de este planteamiento Joel propone
que las situaciones extremas de enfermedad no
se tomen en consideración, ya que en estos casos
la severidad/seriedad de los síntomas es ineludible, y por lo tanto los factores sociales se consideran menos importantes y aun pueden no ser
considerados. SI
Sin embargo, se ha encontrado que aún en los
casos de accidentes y emergencias, median los
factores sociales. Por ejemplo, Calnan, al investigar el uso del servicio de urgencias, encontró
que existe una diferencia en cuanto al lapso entre el accidente o suceso y la decisión de buscar
atención médica. Esta diferencia en la rapidez
para buscar ayuda está determinada por el tipo
de persona de quien el enfermo depende o acude
para buscar ayuda; por ejemplo, los vecinos y
amigos buscan la ayuda médica más rápidamente
que los parientes; la pollera busca más rápidamente la atención que el personal con entrenamiento médico.
Por otro lado, existe un enfoque alternativo
que plantea que hay una serie de factores
media torios que intervienen de manera fundamental entre los síntomas y la búsqueda de ayuda. Estos factores constituyen el contexto dentro del cual surgen los síntomas y son los que determinan las acciones de la búsqueda de ayuda;
no son la naturaleza ni la seriedad de los smtomas mismos los factores determinantes. Este enfoque incluso considera que la presencia de sín191
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
tomas no es una condición necesaria para la búsqueda de ayuda pues diversos factores pueden
provocar esta búsqueda aun en ausencia de
síntomas. Es decir, los síntomas no son condiciones necesarias ni suficientes para ello, planteamiento contrario a lo que postula Mechanic.
Dentro de este enfoque, Kroeger propone un
marco de referencia para el análisis de los factores explicativos o media torios en donde incluye:
1. los relacionados con los síntomas mismos;
2. los relacionados con las características de
los servicios (factores facilitadores);
3. los relacionados con las características de
los sujetos (factores predisponen tes);
4. la selección de los recursos de atención a
la salud (variable dependientej.ee
1. Las características de la enfermedad y su
percepción. Dentro de este rubro se incluye: si
es aguda o crónica; su grado de severidad; el concepto etiológico y el tipo de enfermedad, y los
beneficios y la satisfacción esperados. Dentro de
esta categoría, McKinlay contempla dos factores
como básicos: la jerarquización de necesidades y
la interferencia con la rutina.52 En el primero
considera que las necesidades y los síntomas no
son universalmente obvios ni inmediatos. Por
ejemplo, en las clases bajas las necesidades de salud se perciben con una prioridad relativamente
menor y en un nivel más bajo en relación con las
necesidades básicas de subsistencia (por ejemplo,
desempleo, vivienda, etcétera)." Respecto a la interferencia con la rutina, se considera como factor media torio el grado en que los síntomas interfieren con la vida social significativa. En este
caso es la interferencia social causada por los síntomas y no los síntomas mismos los que precipitan la acción social.
*Este factor es equivalente al de "necesidades competitíves" de
Mechanic.
192
Los síntomas que interfieren con la vida social
tienden a ser defmidos como más severos. Es por
ello que las condiciones interfieren en forma diferencial en los diferentes grupos sociales; por
ejemplo, en los niveles socioeconómicos bajos, la
perturbación de las capacidades verbales, de concentración, de memorización, etc., tienden a considerarse como menos importantes que los síntomas físicos. Es decir, la importancia de los síntomas varia según los estilos de vida, ocupación,
etc., además de que también varia la capacidad
para explicarlos. *
2. Las características de los servicios. Kroeger incluye en éstas: la accesibilidad geográfica;
las opiniones y actitudes hacia la medicina tradicional y la moderna; la aceptabilidad, calidad y
comunicación, y los costos. Dentro de la accesibilidad geográfica se consideran tanto las distancias como el tiempo de espera dentro de los servicios mismos. En éstos se incluyen el tiempo
para transportarse, los costos y medios de transporte. Se ha sugerido que uno de los argumentos
más importantes para el uso de los recursos tradicionales de salud, es que estos últimos están
generalmente más cercanos y se pierde en ellos
menos tiempo que en los servicios de la medicina
moderna.
En esta línea de pensamiento, dentro del enfoque económico, Becker ha adoptado valiosos
postulados en relación con el tiempo considerado como un recurso escaso e importante, no
sólo en las decisiones dentro del mercado de
trabajo, sino también en las actividades dentro del hogar. Por ejemplo, el ama de casa utiliza
su tiempo tanto en las compras para consumir
bienes, como para prepararlas en casa, y es así
como el consumo requiere de tiempo. El principio central consiste en que los servicios que se
consumen tienen en realidad dos precios: el monetario y el costo del tiempo para adquirir, pro• Este factor incluye
do de interferencia
las variables sobre seriedad percibida y gracon las actividades señaladas por Mechanic.
SALUD
PUBUCA DE MEXICO
INFANTE·CASTAl'IEDA, CLAUDIA
cesar y consumir los bienes. En este sentido, tanto el tiempo de espera y el de transporte, como
el costo de los servicios y del transporte se consideran como costos de oportunidad de tiempo y
dinero, respectivamente.
En relación con la aceptabilidad, esta variable
está íntimamente interrelacionada con las actitudes, la comunicación médico-paciente y la calidad del servicio. El grado de congruencia entre la
subcultura de los usuarios y el servicio es un factor determinante en el uso del servicio. *
Si el usuario no entiende los términos y siente
que no es comprendido, habrá una tendencia a
buscar la atención de quien comparte sus conocimientos y supuestos, motivo que puede orientarlo a buscar ·los servicios de la medicina tradicional. Esta calidad del servicio percibida, actúa simultáneamente con los demás factores de la calidad del servicio, provocando patrones ya sea de
baja utilización del servicio o deserción importante después de la utilización de éste.
Para McKinlay, la accesibilidad del servicio,
tomando en cuenta todos estos factores, es el tercer factor media torio entre los síntomas y el uso
de los servicios de salud.w
3. Las características del sujeto para Kroeger
incluyen: la edad y el sexo; estado civil; el grupo étnico y la religión; su nivel educativo; ocupación y nivel socioeconómico; el tamaño del hogar y el lugar que ocupa el individuo dentro de
él, y su interacción con sus redes sociales.
Con fmes analíticos proponernos agrupar estos factores en dos conjuntos. a) Los demográficos y socioeconómicos, incluyendo la edad, sexo, estado civil, religión, educación, ocupación y
nivel socioeconómico. Por la índole de estas variables, pueden ser investigadas y controladas
dentro de un enfoque macro, para el análisis de
su relación con la esfera de salud. b) Las varia• Para Friedson,
de referencia"
te.S3
esta es una variable básica que afecta el "sistema
(la)' referml system), que se explica más adelan-
MARZO·ABRIL DE 1988, VOL. SO, No. 2
bies familiares y de redes sociales se consideran
en forma separada dada su compleja interrelación con el denominado "sistema social de referencia", cuyo análisis se basa en todo el marco
conceptual planteado en la primera parte de este
documento.
La edad, el sexo y el estado civil son variables que pueden ejercer una función discriminatoria en el uso de servicios. La misma organización y tipo de los servicios pueden establecer patrones específicos, por ejemplo, al hacer énfasis
en los niños, las mujeres en edad fértil o sólo las
casadas, los ancianos, etcétera. La educación, ocupación y nivel socioeconórnico, son variables que
determinan la utilización de los servicios, pero al
mismo tiempo determinan socialmente en forma
básica la misma morbi-mortalidad.
Las redes sociales y el sistema social de referencia -uso de servicios de salud. La interrelación entre la familia y el área de la salud se documentó ampliamente con anterioridad; sin
embargo, hay que tomar en consideración los
conceptos y relaciones señalados para el área de
uso de servicios de salud, ya que está íntimamente relacionada con el sistema social de referencia.
El planteamiento general del sistema social de
referencia consiste en el hecho de que an te la
presencia de síntomas y el reconocimiento de la
necesidad de ayuda, existen diversas alternativas
de acción en las cuales los factores sociales son
determinantes.
Freidson, en 1960, propuso una de las mejores
descripciones sobre la importancia de los recursos de diagnóstico de parte de los parientes, amigos, vecinos y compañeros de trabajo, en la búsqueda de atencíón.t.w
Todo el proceso de búsqueda de ayuda involucra una
red de consultantes potenciales, desde los confines íntimos e informales de la familia nuclear, personas seleccionadas más distantes y con autoridad, hasta al
nivel del "profesionista". Esta red de consultantes
que son parte de la estructura que conforman los indio
19'
BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCIQN FAMILIA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
víduos de la comunidad local y que impone una foro
ma en la búsqueda de ayuda, puede denominarse "estructura social de referencia". Tomado conjuntamente
con los factores culturales involucrados en el proceso,
podemos denominarlo "sistema social de referencia".*S6
La familia y las redes sociales son los grupos
de referencia más importantes para el individuo,
por lo que son los recursos que orientan. sus valores y normas en sus actitudes y conductas. Esta
subcultura familiar y de las redes puede estar caracterizada por diferentes grados de cohesión,
ayuda y coerción, que influirán en la toma de decisiones para la solución de los problemas de salud. Por ejemplo, como se mencionó anteriormente, las redes sociales de ayuda mutua en los
niveles socioeconómicos bajos, actúan como un
"sistema de seguridad social" informal que puede retrasar el uso de los servicios formales de salud,s6 ya que por la propia experiencia de todos
es bien reconocido que en casos de enfermedad
es a los parientes y amigos a quienes primero se
recurre, y más en condiciones de pobreza.se
En este sentido, se puede considerar que estos
grupos sociales ejercen un determinado control
social, que a su vez influye en las decisiones y
conducta para la búsqueda de ayuda y uso de los
recursos para la salud, que puedan contemplar
los siguientes cursos de acción: a) no hacer nada
y esperar a que los sfntomas desaparezcan o se
incrementen; b) recurrir a remedios caseros; e)
automedicarse; d) discutir los sfntomas con parientes y/o amigos; e) recurrir a los recursos de
la medicina tradicional; O consultar a algún pro*El concepto original es el de lay referrat system, el cual literalmente significa "sistema lego de referencia", En este artículo se utiliza el concepto "sistema social de referencia" para hacer mención al sistema 'lego'; "sistema popular de referencia"
se utiliza para los recursos tradicionales de atención a la salud
de la comunidad, dentro de los que se incluyen a las medicinas
paralelas y alternativas; finalmente, el término "sistema profesional de referencia" se utiliza para identificar
la medicina moderna (privados o públicos],
194
a los recursos de
fesional, Estas alternativas no son excluyentes y
su secuencia también depende de los factores que
ya hemos seílalado, que caracterizan a la situación, como son la percepción, los sfntomas mismos, la disponibilidad, la aceptabilidad y la accesibilidad de los servicios.
Freidson ha propuesto una clasificación del sistema social de referencia basado en dos caracterfsticas:
1) El grado de congruencia entre la cultura de
la clientela y la del consultante "formal".
2) El número relativo de consultantes no profesionales que se encuentran entre la primera percepción del síntoma o necesidad y la decisión de
acudir al consultante "formal".ss
El autor señala que estas dos variables abarcan
el contenido y la estructura del sistema y pueden
usarse para crear una tipologfa de sistemas sociales de referencia para predecir las tasas de utilización de los servicios profesionales. Este autor
concibe el proceso de referencia social como un
proceso jerárquico de búsqueda de información
que va desde la persona menos informada y con
menor experiencia hasta el sistema formal de
atención médica.
Dentro de este proceso del sistema social de
referencia, se deben considerar todos aquellos
factores que caracterizan a las redes sociales, por
ejemplo, el número, tipo, proximidad, interconectividad, etc., de los miembros de la familia y
de las redes sociales, etc., y su influencia en los
patrones de utilización de servicios, su efecto diferencial según el padecimiento, edades, fases del
ciclo de la familia, etcétera. Esto nos lleva a considerar todos aquellos planteamientos seílalados
anteriormente en este documento sobre las relaciones de ayuda mutua, aplicándolo al caso específico del proceso salud-enfermedad y uso de los
recursos para la salud.
A lo largo de este trabajo se ha buscado seílalar aquellos aspectos básicos de las ciencias sociales sobre la teorfa de la familia y las redes sociales aplicables a la investigación socio-médica. Es
SALUD PUBlJCA DE MEXICO
INFANTE·CASTANEDA,
evidente que para dicho enfoque tanto la familia,
las redes sociales, como la salud son considerados procesos para los cuales los lineamientos expuestos representan una valiosa e interesante estrategia de análisis. Por supuesto, esta estrategia
CLAUDIA
se plantea como complementaria a la de las demás esferas, factores y relaciones, que abarcan,
entre otros, los económicos, políticos, epidemiológicos, educativos, etc., que interactüan en el
campo de la salud.
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