27. neumotórax y traumatismos torácicos

Sección Respiratorio
Capítulo 27 - NEUMOTÓRAX. TRAUMATISMOS TORÁCICOS
Emilio Carlos López Soler, Patricia Morales Muñoz, Julio Torres Nuez
Entendemos por NEUMOTÓRAX la presencia de aire en el espacio
pleural. Puede ser espontáneo o deberse a traumatismos abiertos o cerrados o a iatrogenia. Dentro del espontáneo se distingue entre el primario que se produce en personas previamente sanas, y el secundario
que aparece en pacientes con patología neumológica previa.
El paso de aire a la cavidad pleural en el neumotórax espontáneo
primario se debe a la rotura de pequeñas burbujas o “blebs” de aire subpleurales, mientras que en el secundario es la rotura de bullas o de otras
lesiones parenquimatosas que pueden variar según la enfermedad de
base. Al entrar aire en la cavidad pleural, el pulmón se separa de la pared
torácica y se colapsa por su presión de retracción elástica, lo que da lugar
a la sintomatología propia del neumotórax.
La clínica del neumotórax es más o menos intensa en función
de la cantidad de aire que entra en el espacio pleural, la rapidez con que
se produce el neumotórax y la situación respiratoria previa del paciente.
Los síntomas característicos son dolor pleurítico, disnea y tos que serán
tanto más intensos cuanto mayor sea el grado de colapso pulmonar. Si el
neumotórax es de suficiente gravedad, pueden detectarse signos como la
hipofonesis a la auscultación o el timpanismo a la percusión y acompañarse de hipoxemia, cianosis y taquicardia. La confirmación diagnóstica
se basa en la radiología que muestra la línea de la superficie pleural separada de la pared torácica. En neumotórax pequeños es de utilidad la
obtención de radiografía de tórax en espiración forzada.
Las complicaciones son fundamentalmente el paso de aire a
otros espacios como el mediastino dando lugar a neumomediastino o a
enfisema subcutáneo si el aire va más allá del mediastino. El neumotórax a tensión se produce cuando se acumula aire en la pleura en tal cantidad que provoca no sólo colapso completo del pulmón sino
desplazamiento contralateral del mediastino. El neumotórax tiende a ser
recidivante, alcanzándose hasta un 30% de recidivas en el espontáneo
primario y hasta más del 50% en el secundario según distintas series.
La cuantificación del neumotórax que se aconseja actualmente por la SEPAR es:
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-Neumotórax parcial: la separación de la pleural visceral de la
pared torácica no es completa. Es más frecuente que sea apical
-Neumotórax completo: La separación de la pleura visceral de
la pared torácica afecta a la totalidad del pulmón
-Neumotórax total: es un neumotórax en el que además el pulmón aparece colapsado totalmente quedando reducido a un muñón
Figura 1: Neumotórax completo.
Figura 2: Neumotórax total.
EN EL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX CABE DISTINGUIR
-Tratamiento general: se aplicará en todos los casos y se trata
de analgesia para el dolor, oxígeno si hay insuficiencia respiratoria y para
acelerar la reabsorción del aire del espacio pleural en caso de que no se
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NEUMOTÓRAX
haga drenaje, y optimizar el tratamiento de la enfermedad de base en
los casos de neumotórax secundario.
-Evacuación del aire intrapleural
-Si se trata de un neumotórax parcial sin repercusión clínica la
actitud recomendada es la observación clínica. El ingreso sólo es necesario en pacientes que se encontraría, por la razón que sea, con problemas
para acceder a un servicio de urgencias en caso de empeorar clínicamente. Si en neumotórax parciales hay disnea o repercusión hemodinámica, debemos pensar que sea espontáneo secundario o en que esté
evolucionando a peor. Una actitud prudente aconsejada por algunos autores sería mantener unas horas en Urgencias al paciente y comprobar
que no progresa radiológicamente antes de dar de alta. Debe programarse revisión en consulta especializada, aconsejando diversos expertos
un plazo de entre 2 y 14 días para dicho control en el supuesto de una
evolución favorable.
-En el neumotórax espontáneo primario completo o que
cursa con disnea, se recomienda la aspiración simple en Urgencias.
Puede hacerse con drenaje fino que se inserta y se retira una vez completada la aspiración, o con un simple catéter venoso. Lo que define la
técnica como aspiración simple es el hecho de que el paciente sale de Urgencias sin ningún drenaje torácico. Una vez hecha la aspiración, se hace
un control radiológico y si el drenaje del aire intrapleural ha sido completo, se puede dar de alta al paciente. Se ha descrito una eficacia inicial
de reexpansión satisfactoria de entre un 57 y un 88%, lo que es similar
al drenaje convencional. Aunque esta es la recomendación actual de la
SEPAR, lo cierto es que es una técnica hoy en día poco utilizada.
-Si no se consigue la reexpansión o si hay fuga aérea persistente, se debe dejar un drenaje unidireccional, generalmente bajo
sello de agua. No hay uniformidad de criterio sobre si se debe usar o no
aspiración desde el primer momento ya que no se ha demostrado que
acelere la resolución del cuadro. En casos recidivantes o si hay riesgo de
complicaciones graves, se recurre al tratamiento quirúrgico. La videotoracoscopia con pleurectomía apical, bullectomía y abrasión pleural es la
técnica más utilizada actualmente.
-En el neumotórax secundario, el manejo del paciente se hará
siempre hospitalizado. La aspiración simple no se recomienda ya que
suele ser ineficaz. El drenaje debe hacerse en general con tubos de de calibre grueso (16F), especialmente si hay insuficiencia respiratoria. La persistencia de la fuga aérea más de 5 días hace necesario plantear
tratamiento quirúrgico, generalmente por cirugía videoasistida.
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TRAUMATISMOS TORÁCICOS
CONCEPTO
El traumatismo torácico se define como todo aquel traumatismo
recibido sobre la caja torácica, mediastino, grandes vasos intratorácicos
y el corazón. En el mundo occidental, la causa más frecuente la constituyen los accidentes de tráfico, seguido de las caídas (precipitaciones) para
terminar con un grupo que incluye accidentes laborales, deportivos, agresiones, etc. Es importante tener en cuenta que, ante un traumatismo torácico, la ausencia de lesión externa o ausencia de fractura costal, no
excluye la existencia de lesión intratorácica potencialmente mortal.
CLASIFICACIÓN
Los traumatismos torácicos se pueden clasificar en abiertos o cerrados, en dependencia de la existencia de una solución de continuidad de
la pared torácica.
-Traumatismos torácicos abiertos
La mayor parte de ellos provocados por mecanismos penetrantes,
generalmente armas blancas y armas de fuego. En ellos se observa una
solución de continuidad de la pared torácica, acompañándose de laceración y contusión pulmonar. Un traumatismo torácico abierto debe ser
transformado en un traumatismo torácico cerrado mediante la compresión con gasas o compresas impregnadas con vaselina.
-Traumatismos torácicos cerrados
En estos traumatismos torácicos no se observa solución de continuidad de la pared torácica, pudiendo existir afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos
(mediastino, corazón y grandes vasos).
ACTITUD A SEGUIR EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ANTE UN
TRAUMATISMO TORÁCICO
Al recibir en un servicio de urgencias a un paciente que ha sufrido
un traumatismo torácico, deberemos:
-Trasladarlo al box de críticos, si es posible
-Mantener permeable la vía aérea
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NEUMOTÓRAX
-Monitorización y toma de constantes. Mantenerlo hemodinamicamente estable
-En caso de pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria en el servicio de urgencias o que ingresen en parada cardiorrespiratoria, pero que presentaban signos vitales en el lugar del accidente,
presentando ritmo eléctrico en el servicio de urgencias, está indicado la
realización de toracotomía urgente por el cirujano torácico
-Valorar las lesiones vitales:
Neumotórax abierto: ocluir con apósito estéril los bordes de la
herida, cerrando por tres de sus lados, dejando un tubo torácico, cerrando
posteriormente el apósito.
Neumotórax a tensión: ante la sospecha clínica debe colocarse
rápidamente un tubo de drenaje pleural con un tubo torácico. Una buena
medida de emergencia consiste en la colocación de un Abocath del número 14 o 16 sellado con una válvula de heimlich o similar, en el segundo
espacio intercostal, línea media clavicular del hemitórax afectado.
Hemotórax masivo: debido a la hemorragia del parénquima
pulmonar o de los vasos de la pared torácica, produciendo un acúmulo de
más de 1500 cc de sangre en el espacio pleural. Se debe colocar un tubo
de drenaje pleural en el cuarto o quinto espacio intercostal, línea media
axilar del hemitórax afectado. Ante drenajes de más de 1500 cc por el
tubo torácico con repercusión hemodinámica o un ritmo de drenaje de
más de 250 ml/h durante dos o tres horas, está indicada la realización de
toracotomía urgente.
Taponamiento cardiaco: producido por el aumento de la presión intracardíaca secundario al acúmulo de líquido en el espacio pericárdico. Clínicamente se caracteriza por la presencia de la tríada de Beck
(hipotensión arterial sistólica, ingurgitación yugular y tonos cardíacos
apagados). Si el derrame pericárdico es agudo, puede ocasionar shock
obstructivo, pudiéndose observar pulso paradójico, signo de Kussmaul y
tonos cardíacos apagados o inaudibles. Inicialmente se debe aportar volumen con Ringer Lactato como cristaloide de elección y suero fisiológico
en su defecto. Si no existe respuesta al tratamiento se pueden utilizar
fármacos inotropos como la Dopamina o Dobutamina. En última instancia ante la falta de respuesta, se realizará pericardiocentesis. No se deben
utilizar diuréticos ni vasodilatadores.
-Valorar las lesiones potencialmente vitales:
Contusión pulmonar: debida a la acción de una fuerza directamente aplicada al pulmón. Aparece edema intraalveolar y hemorragia con
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consolidación secundaria del parénquima pulmonar. Inicialmente puede
pasar desapercibida, pudiendo aparecer dentro de las primeras 18-36
horas un rápido deterioro de la oxigenación. Un 50 % de los pacientes requerirán ventilación mecánica. Generalmente se objetiva mejoría a las 72
horas salvo complicaciones, las más importantes sobreinfección o la aparición de distrés respiratorio. En la radiografía de tórax se puede observar opacificación sin broncograma aéreo.
Rotura de la vía aérea: producida por heridas torácicas penetrantes o por traumatismos cerrados originando estallido o arrancamiento. Se observa estridor, enfisema subcutáneo, crepitación e
insuficiencia respiratoria aguda si afecta a la laringe y/o tráquea, y neumotórax recidivante, enfisema subcutáneo y/o mediastínico, fuga a través de los tubos torácicos y atelectasia si afecta a la vía aérea inferior. El
diagnóstico se confirma por broncoscopia que ayuda a localizar la lesión.
Generalmente precisa tratamiento quirúrgico. En caso de lesiones pequeñas se puede optar por tratamiento conservador, siempre que se consiga la total reexpansión pulmonar tras la colocación de un tubo torácico.
Traumatismo esofágico: se sospecha si existe neumo o hemotórax izquierdos sin la existencia de fractura costal, traumatismo grave en
la zona esternal baja asociado a dolor desproporcionado o shock, restos
de contenido intestinal en el tubo torácico y enfisema mediastínico. Clínicamente se caracteriza por dolor torácico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirúrgico.
Traumatismo cardíaco: ante un traumatismo cardíaco penetrante se debe realizar tratamiento quirúrgico urgente. En la contusión
miocárdica se pueden observar alteraciones en el ECG y aumento de las
enzimas cardíacas.
Traumatismo de los grandes vasos: para su diagnóstico se
puede emplear el estudio radiológico simple, observándose en la radiografía de tórax ensanchamiento mediastínico y/o desplazamiento de la
tráquea o esófago a la derecha. El tratamiento es quirúrgico.
Rotura diafragmática: la causa más común es el traumatismo
penetrante. Las lesiones diafragmáticas por traumatismo cerrado son
raras, generalmente producidas por accidentes de tráfico y asociadas a
otras lesiones torácicas, abdominales o pélvicas. Tras un traumatismo cerrado, la rotura diafragmática se localiza generalmente en la parte posterior del hemidiafragma izquierdo, con paso de vísceras abdominales al
tórax. El hemidiafragma derecho es menos susceptible de lesionares por
la interposición del hígado. Para el diagnóstico se puede utilizar la radiología simple, apareciendo en la radiografía de tórax elevación o borra348
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miento de un hemidiafragma, derrame pleural, desviación del mediastino, atelectasia pulmonar, etc. La presencia de imágenes correspondientes a vísceras huecas abdominales, es diagnóstico. Ante la duda
diagnóstica se pueden utilizar otras técnicas como la TAC toracoabdominal con contraste o la RMN. El tratamiento es quirúrgico.
Neumotórax simple: el diagnóstico se realizará con una radiografía de tórax. El tratamiento consiste en la colocación de un tubo torácico en el cuarto o quinto espacio intercostal, línea media axilar del
hemitórax afectado.
Fracturas costales: ocasionadas por compresión anteroposterior de la caja torácica, produciendo la rotura en la zona lateral del arco
costal, o por golpe directo, provocando la fractura costal en el sitio del impacto. El síntoma principal es el dolor en la zona de fractura, que se intensifica con los movimientos respiratorios y con la palpación de la costilla
fracturada. En caso de dolor intenso, se puede producir insuficiencia respiratoria por la limitación de los movimientos respiratorios. El diagnóstico
se realizará mediante radiología simple de la parrilla costal afectada. El
tratamiento se basa en el control analgésico del dolor.
Consideraciones:
-fractura de la primera y segunda costilla: producida
por traumatismos de gran intensidad. La fractura de la primera costilla se
puede asociar a lesiones de los vasos subclavios y/o plexo braquial. Si
esta fractura se desplaza posterior o lateralmente, se puede asociar lesión
de los grandes vasos.
-fractura de la novena, décima y undécima costilla:
raro que se fracturen debido a su movilidad. Considerar lesión diafragmática, hepática o esplénica.
-volet costal: se produce cuando tres o más costillas
adyacentes se fracturan en dos o más puntos, dando lugar a un tórax inestable, con movimiento paradójico de la zona de la pared torácica afectada, hacia adentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración. El
tratamiento se basa en la administración de analgesia y ventilación mecánica en caso de fallo respiratorio.
Fractura esternal: producida por el impacto directo en la pared
anterior del tórax y puede asociarse a fracturas costales y contusión miocárdica. El síntoma principal es el dolor. El diagnóstico se realiza mediante
estudio radiológico simple del esternón en proyección lateral. El tratamiento se basa en el control analgésico del dolor, recurriendo a la cirugía
únicamente en casos de deformidad severa.
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Asfixia traumática: producida por la compresión brusca e intensa del tórax y abdomen superior. Ocasiona un síndrome caracterizado
por cianosis, hemorragia petequial y edema de la cabeza, cuello, tórax superior y conjuntivas, produciendo edema cerebral en los casos más graves. Se produce por la hipertensión en el territorio venoso y capilar como
consecuencia de la compresión de la vena cava superior. El tratamiento
es el de las posibles lesiones asociadas, debiéndose vigilar el estado neurológico.
BIBLIOGRAFÍA
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