UNIVERSIDAD VERACRUZANA T E S I N A

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
REGIÓN POZA RICA-TUXPAN
“TRATAMIENTO DE UNA RECESIÓN GINGIVAL,
MEDIANTE LA TECNICA DE COLGAJO
DESPLAZADO LATERALMENTE”
TESINA
Presenta:
OBED MEDINA RAMÍREZ
DIRECTOR
C.D.M.P AGUSTIN VALENCIA CASADOS
ASESOR
C.D.C.B LUIS CARLOS ALVARO VILLEGAS
Poza Rica, Ver.
NOVIEMBRE 2011.
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por regalarme la vida y cuidarme en cada paso de mi existencia, dándome fuerza y
esperanza para conseguir cada uno de mis sueños, a él agradezco estos momentos porque
estoy seguro que todo procede de su misericordia.
A mi madre, por su incansable lucha, ejemplo de perseverancia y apoyo incondicional que con
sus palabras y ánimos siempre motivo mi persona para ser mejor cada día, mi motivo de
superarme y mi razón de seguir adelante.
A mi padre, por su esfuerzo, trabajo y compromiso para que lograra concluir con mis
estudios siendo una inspiración de trabajo incansable, dándome la oportunidad de realizarme
profesionalmente.
A Laura Delhy, por estar conmigo en todo momento apoyándome y enseñándome que
cualquier cosa por difícil que parezca se puede alcanzar, por su comprensión y ganas de
seguir luchando para alcanzar nuestro sueño que sé que muy pronto será realidad.
A mi hermana Aileen, por su apoyo en momentos más difíciles, siendo mi ejemplo de
superación y de lucha para alcanzar los objetivos que de niños nos planteamos.
A mi Familia, que me apoyo siempre para terminar mis estudios y que me alentaban en todo
momento siendo mi razón de superarme.
A mis amigos y compañeros, por ser parte de mis logros, de mis risas y tristezas, por que
juntos aprendimos en este tiempo acerca de la unidad y del apoyo que tanto se necesita en
este mundo.
A mis doctores, por ser los primeros forjadores de mi futuro profesional , por las enseñanzas y
experiencias compartidas y por darme las herramientas para poder alcanzar el éxito
ejemplo de esfuerzo
y ser
y superación para conseguir aquellos logros que parecen imposibles.
TRATAMIENTO DE UNA RECESIÓN GINGIVAL, MEDIANTE LA TECNICA DE
COLGAJO DESPLAZADO LATERALMENTE.
Medina Ramírez Obed, Valencia Casados Agustín, Álvaro Villegas Luis
Carlos. Facultad de Odontología región Poza Rica-Tuxpan-Universidad
Veracruzana.
INTRODUCCION
La recesión del tejido gingival es definida como el desplazamiento del margen
gingival apical a la unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie
radicular al ambiente oral, de origen multifactorial que afecta la función y la
estética del paciente.
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Paciente masculino de 28 años de edad acude a consulta dental en la Facultad de
Odontología de la Universidad Veracruzana región Poza Rica-Tuxpan, para ser
valorado y atendido, a la exploración e interrogatorio no se encontró ningún tipo de
enfermedad sistema o infecciosa concluyendo que goza de una excelente salud
en general. Al realizar el examen bucodental se diagnosticó gingivitis moderada y
recesión gingival tipo II en la pieza # 31 según la escala de Miller, provocado por la
gingivitis y un traumatismo severo de la encía. En primera instancia se realizó el
tratamiento de la gingivitis, para después corregir la recesión gingival con la
técnica de colgajo desplazado lateralmente, para devolver la función protectora y
la estética del tejido gingival.
CONCLUSION
La recesión gingival es un problema periodontal severo que puede ser tratado con
la técnica de colgajo desplazado lateralmente, devolviendo al paciente la función y
estética a los tejidos gingivales con un pronóstico favorable a corto plazo.
ABSTRACT
Treatment of gingival recession, through the laterally displaced flap
technique.
Medina Ramírez Obed, Valencia Casados Agustín, Álvaro Villegas Luis
Carlos. Facultad de Odontología región Poza Rica-Tuxpan-Universidad
Veracruzana.
INTRODUCTION
The gum tissue recession is defined as the displacement of the gingival margin
apical to the cement-enamel with the exposure of the root surface to the oral
environment of the multifactorial origin that affects the function and aesthetics of
the patient.
CLINICAL CASE PRESENTATION
A male patient, 28 years old, attends a dental practice in the Faculty of dentistry of
the Universidad Veracruzana region Poza Rica-Tuxpan, to be treated and cared
for. In the exploration and interrogation there was not found any kind of systemic or
infectious sickness, concluding that he enjoys of an excellent health overall. In
conducting the oral examination he was diagnosed with moderate gingivitis and
gingival recession type II in the piece #31 according to the Miller scale, caused by
gingivitis and severe trauma to the gums. In the first instance the treatment of
gingivitis took place, to later correct the gingival recession with a laterally displaced
flap technique to return the protective function and aesthetics of the gingival tissue.
CONCLUSION
Gingival recession is a severe periodontal problem that can be treated with a
laterally displaced flap technique, giving back the patient the function and
aesthetics of the gingival tissues, with a favorable short-term prognosis.
INDICE
INTRODUCCION………………………………………………………………………... 10
CAPITULO I
1.1 Planteamiento del problema…………………………………………………….......... 12
1.2 Justificación………………………………………………………..………………..... 13
1.3 Objetivo general……………………………………………………………………… 14
1.3.1 Objetivo específico………………………………………...………………….... 14
CAPITULO II
Marco teórico
2.1 Periodonto…………………………………………………………………………...... 15
2.1.1 Periodonto de protección……………………………………………………….. 16
2.1.1.1 Encía…………………………………………….…………................ 16
2.1.1.2 Epitelio de unión………………………………...………………........ 20
2.1.2
Periodonto de inserción………………………………….…………………... 21
2.1.2.1 Cemento…………………………………………..………………… 22
2.1.2.2 Ligamento periodontal……………………………………………… 25
2.1.2.3 Hueso alveolar………………………………….……………............ 30
2.2 Epidemiologia y Etiología de la Recesión gingival (RG)………….…………………. 33
2.3 Mecanismos de la recesión gingival (RG)……………………….…………………… 34
2.3.1 Recesiones asociadas con la pérdida
no patológica del hueso alveolar…………………………….………………… 35
2.3.2 Posición Dentaria…………………………………………….………………... 36
2.3.3 Movimiento Dentario Ortodóntico…………………………………………….. 37
2.3.4 Trauma mecánico…………………………………………….………….…….. 38
2.3.5 Factores locales de retención de biofilm…………………….………………… 39
2.3.6 Recesiones asociadas con la pérdida
patológica del hueso alveolar………………………………..………………... 40
2.4 Consideraciones Histológicas………………………………………...………………. 41
2.5 Posibles consecuencias de las recesiones
gingivales referidas por los pacientes,
signos y síntomas………………………………………………....………………… 42
2.5.1 Dolor……………………………………………………...……………………. 42
2.5.2 Miedo a la pérdida de un diente………………………...…………………….... 42
2.5.3 Estética……………………………………………………..……………........... 42
2.5.4 Retención de biofilm y sangrado gingival……………...……………………… 42
2.5.5 Caries radiculares………………………………………….…………………… 42
2.5.6 Abrasión…………………………………………………….…………….......... 42
2.6 Clasificación de las Recesiones gingivales…………………………...…………......... 43
2.7 Manejo de los pacientes con recesiones gingivales.………………………………….. 45
2.7.1 Higiene Manual……………………………………………...……………......... 45
2.7.2 Posición dentaria y tratamiento de ortodoncia…………….…………………… 46
2.7.3 Tratamiento de la enfermedad periodontal…………………………………….. 47
2.8 Indicaciones y Contraindicaciones
para cubrir recesiones gingivales…………………………………….…………......... 49
2.9 Técnicas para cubrir recesiones gingivales…………………………………………… 51
2.9.1 Injerto libre de encía………………………………………..…………………. 54
2.9.2 Injerto de tejido conectivo subepitelial…………………….………………….. 58
2.9.3 Colgajo desplazado lateralmente……………………………..………….......... 62
2.9.4 Injerto lateral de transposición……………………………….……………….. 65
2.9.5 Injerto de reposición coronal………………………………………………….. 68
2.9.6 Aloinjerto de matriz dérmica acelular (AMDA)……………...……………….. 71
2.9.7 Regeneración tisular guiada (RTG)……………………….…………………... 73
2.9.8 Combinación de técnicas………………………………………………………. 74
Capitulo III
METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudio………………………………………………………………………... 75
3.2 Recursos Humanos………………………………………………….………………… 75
3.3 Equipo………………………………………………………………………………… 76
3.4 Instrumental y Materiales…………………………………………...………………… 77
3.5 Material impreso……………………………………………………………………… 77
3.6 Presentación del caso clínico………………………………………….……………… 78
3.7 Resultados……………………………………………………………..……………… 84
Capitulo IV
4.1 Conclusiones………………………………………………………………………….. 85
4.2 Recomendaciones……………………………………………………...……………… 86
4.3 Discusión……………………………………………………………..……………….. 87
4.4 Bibliografía…………………………………………………………...………………. 89
4.5 Anexos……………………………………………………………….………………... 93
LISTA DE FIGURAS
Fig.1 Encía…………………………………………………………………...…………… 16
Fig.2 Porciones de la encía………………………………………………...……………… 18
Fig.3 Fibras circulares…………………………………………………….……………… 20
Fig.4 Epitelio de unión………………………………………………...………………….. 21
Fig.5 Ligamento periodontal…………………………………………...…………………. 22
Fig.6 Fibras del ligamento periodontal…………………………………..……………….. 27
Fig.7 Histología del ligamento periodontal……………………………….………………. 28
Fig.8 Hueso alveolar…………………………………………………...…………………. 30
Fig.9 Recesión gingival…………………………………………………………………… 33
Fig.10 Dehiscencia………………………………………………………..………………. 36
Fig.11 Malposición dentaria………………………………………………………………. 36
Fig.12 Recesión gingival pieza #31……………………………………….……………… 38
Fig.13 Abrasión…………………………………………………………...………………. 39
Fig.14 Recesión y periodontitis…………………………………………………………… 40
Fig. 15 Pérdida de hueso………………………………………………..………………… 41
Fig.16 Recesión gingival tipo I…………………………………………………………… 43
Fig.17 Recesión gingival tipo II………………………………………………………..…. 43
Fig.18 Recesión gingival tipo III………………………………………….……………… 44
Fig.19 Recesión gingival tipo IV………………………………………….……………… 44
Fig.20 Higiene interdental…………………………………………………....…………… 45
Fig.21 Restauración cervical……………………………………………………………… 48
Fig.22 Caries radicular………………………………………………….....……………… 48
Fig.23 Zona donadora……………………………………………………….……………. 55
Fig.24 Recesión gingival.................................................................…………….………… 56
Fig.25 Incisión horizontal………………………………………………………………… 56
Fig.26 Área receptora expuesta…………………………………………………………… 57
Fig.27 Colocación de injerto y sutura………………………………………..…………… 57
Fig.28 Recesión gingival en premolares…………………………………..……………… 58
Fig.29 Zona dadora…………………………………………………………..…………… 60
Fig.30 Incisión para el colgajo……………………………………………………………. 61
Fig.31 Levantamiento de colgajo………………………………………………..…………61
Fig.32 Injerto de tejido conectivo subepitelial y sutura……………………...…………… 61
Fig.33 Incisión en V………………………………………………………….…………… 64
Fig.34 Levantamiento de colgajo…………………………………………...…………….. 64
Fig.35 Cubrimiento de la raíz……………………………………………..………………. 64
Fig.36 Sutura del colgajo…………………………………………………….…………… 64
Fig.37 Incisiones en forma de V……………………………………………..…………… 66
Fig.38 Colgajo de grosor entero……………………………………………...…………… 66
Fig.39 Incisiones liberadoras………………………………………………...…………… 67
Fig.40 Sutura de los ángulos……………………………………………………………… 67
Fig.41 Recesión gingival……………………………………………………..…………… 69
Fig.42 Limitaciones de colgajo…………………………………………………………… 69
Fig.43 Levantamiento de colgajo…………………………………………….…………… 70
Fig.44 Colgajo desplazado y sutura………………………………………….…………… 70
Fig.45 Regeneración tisular guiada………………………………………….…………… 73
Fig.46 Sillón dental………………………………………………………….…………… 76
Fig.47 Autoclave………………………………………………………….………………. 76
Fig.48 Cámara fotográfica……………………………………………………...………… 76
Fig.49 Cemento quirúrgico………………………………………………..……………… 76
Fig.50 Instrumental………………………………………………………..……………… 77
Fig.51 Material……………………………………………………………………………. 77
Fig.52 Recesión gingival pieza #31……………………………………….……………… 78
Fig.53 Acercamiento de la pieza #31…………………………………….…….………… 78
Fig.54 Incisión alrededor de la raíz……………………………………………..………… 79
Fig.55 Raspado y alisado de la raíz…………………………………………..…………… 80
Fig.56 Elaboración del colgajo…………………………………………...………………. 80
Fig.57 Incisión horizontal………………………………………………………………… 81
Fig.58 Separación del colgajo……………………………………………..……………… 81
Fig.59 Colgajo totalmente libre…………………………………………...………………. 82
Fig.60 Inmovilización del injerto……………………………………….………………… 82
Fig.61 Aproximación de la encía………………………………………….……………… 82
Fig.62 Sutura en forma de collar……………………………………………..…………… 83
Fig.63 Fijación final del colgajo……………………………………………..…………… 83
Fig.64 Colocación del cemento quirúrgico…………………………………..…………… 83
Fig.65 Antes del tratamiento……………………………………………………………… 84
Fig.66 Postratamiento………………………………………………………...………..… 84
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Cronograma de actividades………………………………….………………… 96
INTRODUCCION
La recesión gingival es una enfermedad periodontal multifactorial que afecta a un gran
número de personas, se cree que aumenta principalmente con la edad. Su incidencia varía
desde 8% en los niños hasta 100% luego de los 50 años de edad. Informes recientes indican
que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones en la población
mundial, incrementándose significativamente después de la quinta década.
Aun no se presentan pruebas convincentes sobre un cambio fisiológico de la inserción
gingival. La migración apical gradual es, con mucha probabilidad, el resultado del efecto
acumulativo de una afección patológica menor, los traumatismos menores directos y
repetidos a la encía, o ambos.
Es por ello que la presente investigación está encaminada a describir, observar y tratar el
problema de las recesiones gingivales, estructurado en cuatro capítulos que nos ayudaran a
conocer más a fondo el origen y las consecuencias que presenta las recesiones gingivales,
así como la forma más adecuada de tratarlas y erradicarlas que es el propósito mas
importante.
El primer capítulo nos presenta de forma general la problemática causada por el trastorno
de las recesiones gingivales y el alcance que tiene como un problema de salud bucodental,
así también se describen los objetivos que se desean alcanzar en esta investigación, las
razones por los cuales es necesario abordar este problema y darle la solución más adecuada
para que al final se convierta en un apoyo para el estudiante.
El segundo capítulo nos adentra en el tema de la periodoncia y la descripción de cada tejido
que la conforma con el propósito de conocer la normalidad y recordar conceptos que
resultan importantes para el tratamiento final.
Así como conocer la etiología y los mecanismos que provocan la recesión gingival, su
clasificación y los métodos que existen para erradicarla. Dentro del mismo capítulo se
10
presenta el concepto de cirugía plástica periodontal como tratamiento para esta afección y
se describen algunas técnicas quirúrgicas que pueden utilizarse en el tratamiento correctivo.
En el tercer capítulo se muestra la aplicación de la técnica quirúrgica de colgajo desplazado
lateralmente como tratamiento de una recesión gingival en un paciente que se presenta a
consulta odontológica en las clínicas de la Universidad Veracruzana ,describiendo el
procedimiento y los resultados de dicha intervención, mostrando que el procedimiento
quirúrgico resulta ser sencillo para ser realizado en cualquier momento dentro de las
clínicas, con los instrumentos que el estudiante utiliza habitualmente siendo el pronóstico
favorable en la mayoría de los casos.
En el capítulo cuatro se presentan los resultados y las conclusiones del trabajo realizado, y
se realiza la comparación con otros estudios que presentan la misma técnica quirúrgica o
diferente técnica para el tratamiento de las recesiones gingivales, mostrando que la técnica
utilizada muestra resultados muy favorables y que es ampliamente recomendable, también
se incluyen recomendaciones generales que ayudaran a combatir y a disminuir este
problema bucodental dentro de nuestra sociedad.
11
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La recesión gingival es un problema periodontal que ocasiona diferentes trastornos en la
salud bucal del paciente, es una de las razones principales por las cuales se realizan las
consultas dentales ya que está relacionado con trastornos fisiológicos, funcionales y
estéticos.
Lo más singular de esta patología es que no hace diferencia en la edad de los pacientes
afectados, su origen es muy diverso y sin un tratamiento adecuado se pueden perder
diferentes tejidos de la cavidad bucal. Por lo que resulta imperativo para la práctica clínica
conocer las causas que ocasionan la recesión gingival, así como las consideraciones
histológicas de los tejidos, su clasificación, las indicaciones y contraindicaciones para su
tratamiento y poner en práctica las técnicas quirúrgicas adecuadas para solucionar dicho
trastorno.
En base a la problemática antes expuesta surgen las siguientes preguntas de
investigación:
¿Cuál es el tratamiento periodontal para un paciente que presenta recesión gingival?
¿Cuáles son las causas que originan la recesión gingival?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de la recesión gingival?
12
1.2 JUSTIFICACION
Actualmente los problemas de salud bucal se han convertido en uno de los problemas
más grandes en nuestra sociedad, dentro de los cuales las patologías periodontales
encabezan la lista más frecuente de consulta odontológica. Uno de los problemas
periodontales que con mayor frecuencia padecen las personas son las llamadas recesiones
gingivales, que es el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte
con exposición de la superficie radicular, ocasionando trastornos funcionales y estéticos en
el paciente.
Su origen y causa son diversos, desde un problema periodontal severo, un tratamiento
de ortodoncia o hasta la técnica de cepillado, pueden provocar que la encía sufra un
desplazamiento
y comience el proceso de recesión en cualquier paciente provocando
pérdida de la estética, hipersensibilidad, caries y abrasión cervical.
Es muy común que a la atención odontológica aborden este tipo de pacientes, por ello
mediante este trabajo se mostraran algunas técnicas quirúrgicas muy fáciles de realizar en
la terapia periodontal, que sirva al alumno para estar preparado en este tipo de situaciones y
resolverlos de una forma muy práctica y sencilla.
Así también se facilitará información necesaria para conocer más acerca de esta
patología, ya que para conseguir su tratamiento exitoso, se debe identificar y corregir los
factores etiológicos principales que la estén ocasionando, las consecuencias y las formas
posibles de cómo abordarla, devolviendo así la salud periodontal al paciente.
Mediante un caso clínico se mostrará la técnica quirúrgica de colgajo desplazado
lateralmente, así como el cuidado posoperatorio de un paciente y los resultados de la
intervención, dejando impresa la idea de que estos procedimientos terapéuticos deben
convertirse
en
un
arsenal
más
de
13
nuestros
planes
de
tratamiento.
1.3 OBJETIVO GENERAL
Realizar el tratamiento quirúrgico periodontal para el tratamiento de la recesión
gingival mediante la técnica de colgajo desplazado lateralmente.
1.3.1 OBJETIVOS ESPECIFOS
Elaborar un examen clínico completo para identificar las causas que provocan la
recesión gingival.
Conocer las indicaciones y contraindicaciones para determinar el tratamiento en la
recesión gingival.
14
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 PERIODONTO
Para comprender más sobre el tema que se desarrollara es necesario tener un conocimiento
más específico sobre algunos conceptos ya conocidos.
El periodonto es una unidad biofuncional que es parte del sistema masticatorio o
estomatognático.
Teniendo que: la palabra periodonto etimológicamente significa peri = alrededor y odonto
= diente, es decir que el periodonto está compuesto por todos aquellos tejidos que rodean al
elemento dentario, y estos son: encía, cemento dentario, ligamento periodontal y hueso
alveolar. Al conjunto de tejidos que rodean al diente, más los tejidos dentarios lo
denominamos: odontón.1
Para su estudio lo dividiremos de la siguiente manera:
PERIODONTO DE PROTECCIÓN
PERIODONTO DE INSERCIÓN
15
2.1.1 PERIODONTO DE PROTECCION
Los tejidos que conforman el periodonto de protección son:
Encía
Epitelio de unión
2.1.1.1 ENCÍA
La cavidad bucal está recubierta en todo su interior por mucosa, la cual por su
ubicación y función se clasifica de la siguiente manera:

Mucosa masticatoria

Mucosa de revestimiento

Mucosa especializada
Fig.1 Encía.
La encía pertenece a la mucosa masticatoria, entonces como definición de encía
diremos que:
“Es la parte de la mucosa masticatoria que rodea al cuello de los dientes recubriendo los
rebordes. En dirección oclusal termina en el margen gingival o cuello clínico del diente. En
16
dirección apical se continúa con la mucosa vestibular, por lingual de la misma forma. En el
paladar no hay demarcación porque tanto la encía como la mucosa palatina son similares
por ser las dos de tipo masticatoria”.1, 2
La encía está formada histológicamente por tejido epitelial y tejido conectivo, de distinto
origen embriológico; a su vez se divide de acuerdo a la relación con los tejidos del odontón,
en diferentes porciones, que son:
Encía libre
Encía insertada
ENCÍA LIBRE O ENCÍA MARGINAL
Posee las siguientes porciones:
Margen Gingival: al mirar una persona sonriendo observamos en su boca las
coronas de los dientes y la encía que recubre el hueso vestibular hasta superponerse
con la corona del diente. El borde de la encía que se proyecta en la superficie del
diente es el margen gingival.
Surco Marginal: este es un surco o línea que se encuentra entre la encía libre y la
encía adherida. La encía libre se encuentra sobre la superficie dentaria y está “sin
adherir” (es decir que se puede separar), la encía adherida se encuentra a
continuación de la anterior y está unida a la superficie vestibular del hueso alveolar
de las piezas dentarias. Esta se observa más nítidamente en el sector vestibular del
área de los incisivos inferiores, pasando casi inadvertida en otros sectores de la
boca.
Epitelio Oral: la encía tiene forma triangular (vista en un corte que pase por el eje
largo del elemento dentario o eje longitudinal), donde la base corresponde a una
línea imaginaria que se encuentra a la altura de la cresta ósea alveolar y su vértice
correspondería al margen gingival, por lo que quedarían claramente diferenciados
17
dos lados o vertientes, una que mira hacia el elemento dentario y la otra hacia la
cavidad bucal. La vertiente que mira hacia la cavidad bucal es el epitelio oral de la
encía libre.
Epitelio Dental: este constituye la otra vertiente, la que mira hacia la pieza
dentaria, opuesta a la vertiente oral de la encía libre, es uno de los límites del surco
o hendidura gingival. Comienza desde oclusal en el margen gingival y termina en el
epitelio de unión o unión dentogingival hacia apical o cervical.2
Fig.2 Porciones de la encía.
ENCÍA INSERTADA
También se la denomina adherida o fija, ya que presta inserción en el periostio del hueso
alveolar correspondiente. Sus límites son hacia oclusal, el surco marginal y hacia apical en
el surco mucogingival, que lo separa de la mucosa de revestimiento de la cavidad bucal.
Este surco mucogingival adquiere una importancia relevante, ya que por un lado forma
parte del fondo de surco vestibular, que no solamente indica el límite de cambio entre la
encía masticatoria y la encía de revestimiento, sino que también nos señala la posición de
los ápices dentarios.3
18
La encía insertada posee características diferentes a la libre como son el color rosa pálido,
debido a la presencia de mayor cantidad de fibras que la fijan o insertan al periostio del
hueso alveolar y a la menor irrigación de la zona, lo que a la vista la hace parecer a la
superficie como cáscara de naranja.
FIBRAS GINGIVALES
La encía posee fibras en su estructura, lo que determina su forma, consistencia y color.
Estas se clasifican de la siguiente manera:
DENTOGINGIVALES: se ubican apicalmente al epitelio de unión (estructura que
forma parte del periodonto de protección, siendo el medio de unión de la encía al
diente) y desde la superficie cervical de la raíces se orientan hacia el margen
gingival.
DENTOPERIÓSTICAS: más apicales que las anteriores, desde la superficie
radicular hasta la lámina periostica del hueso alveolar.
CRESTOGINGIVALES: insertas en la cresta alveolar se dirigen hacia la encía
marginal.
CIRCULARES: rodean a toda la corona dentaria.
DENTODENTALES: unen una raíz dentaria con otra raíz dentaria vecina, pasando
a través de las papilas.2, 3
19
Fig.3 Fibras circulares.
2.1.1.2 EPITELIO DE UNIÓN
Denominada unión dentogingival, es el mecanismo de cierre del periodonto de protección,
o sea, la forma en que la encía marginal se adhiere a la superficie del diente para sellar la
comunicación entre la cavidad bucal y los tejidos del periodonto de inserción.
Este epitelio es la continuación del epitelio dental de la encía marginal en su porción más
apical, sin un verdadero límite entre ambos. Tiene una forma triangular con su base hacia el
epitelio dental de la encía marginal y su vértice ubicado hacia apical, dejando de esta forma
los dos lados del triángulo o
vertientes, una hacia el corion de la encía marginal
denominada lámina basal externa y la otra vertiente hacia la estructura del diente, llamada
lámina basal interna.1
Esta vertiente o lámina basal interna se une a la superficie del elemento dentario a través de
hemidesmosomas, (recordemos que el mecanismo de unión entre células epiteliales son los
desmosomas, como el elemento dentario no posee desmosomas, las células epiteliales le
presenta al diente la mitad de un desmosoma, por eso se unen a través de una series de
hemidesmosomas epiteliales).
Cabe aclarar, cuando nos referimos a que la encía marginal migra apicalmente, el epitelio
de unión también lo hace, adoptando distintas posiciones con respecto a las estructuras
20
dentales a la cual se une. Lo hace íntegramente sobre el esmalte cuando el diente recién
erupcionado, al lograr su ubicación en la arcada, se relaciona con el límite amelocementario
(unido sobre el esmalte). Con el correr de los años y luego de una intensa actividad
masticatoria, la encía marginal y su epitelio de unión, siguen migrando apicalmente,
relacionándose con el cemento y esmalte.2, 3
Continúan pasando los años y el epitelio de unión sigue su camino hacia apical
relacionándose ahora con el cemento, pero en las cercanías del límite amelocementario,
hasta que en su paulatina migración apical, ya en terrenos del cemento radicular deja
expuesto cemento al medio bucal, dando lugar a una de las patologías prevalentes de la
cavidad bucal como lo es la enfermedad periodontal.
Fig. 4 Epitelio de unión.
2.1.2 PERIODONTO DE INSERCION
El periodonto de inserción está formado por tejidos que tienen como función sostener y
anclar el elemento dentario en su posición en el arco, y tienen una característica
fundamental, es que todos estos tejidos tienen un mismo origen embriológico.
Los tejidos que conforman el periodonto de inserción son:
21
Cemento
Ligamento periodontal
Hueso alveolar.
Fig.5 Ligamento periodontal.
2.1.2.1 CEMENTO
Es el tejido conectivo mineralizado más externo de la superficie radicular y comparte con el
hueso características similares como la composición química y la dureza. En él se insertan
uno de los extremos de las fibras del ligamento periodontal, ya que del otro lado lo hacen al
hueso alveolar, anclándolo al mismo. Tiene una gran capacidad de regeneración debido a la
presencia de células ubicadas en el ligamento periodontal, que lo regeneran o lo modifican
cuando es necesario.
LÍMITES
Adentro: la dentina radicular
Afuera: ligamento y espacio periodontal
Cervicalmente: límite amelocementario, por ende con el esmalte.
Apicalmente: paquete vasculonervioso.3
22
COMPOSICIÓN QUÍMICA
Sustancias inorgánicas: 65%
Sustancias orgánicas y agua:35%
PROPIEDADES FÍSICAS
Color: blanco grisáceo nacarado
Dureza: menor que el esmalte y la dentina, similar al hueso
Permeabilidad: es permeable pero menos que la dentina
Radiopacidad: semejante al hueso, por lo que tiene el mismo índice de radiopacidad
que éste, su escasa visibilidad radiográfica se debe a su mínimo espesor.
RELACIÓN CERVICAL
El cemento se relaciona cervicalmente con el esmalte, como producto de esta relación se
establece el límite amelocementario o cuello anatómico de los dientes, éste fue estudiado
por Choquet, que observó histológicamente como se disponían o como se relacionaban el
esmalte y el cemento.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DEL CEMENTO
CÉLULAS Y MATRIZ
CEMENTOBLASTOS
Estas células formadoras de cemento se ubican en la parte externa del tejido al lado del
ligamento periodontal: zona cementógena del cemento
CEMENTOCITOS
Son cementoblastos incluidos en el cemento mineralizado dentro de cavidades
denominadas cementoplastos.2
23
CEMENTOCLASTOS
Son células que tienen capacidad de reabsorción de tejidos duros. Están ausentes en
condiciones normales. En condiciones patológicas aparecen en la superficie externa del
cemento.
MATRIZ EXTRACELULAR
Los cristales de hidroxiapatita forman el principal componente inorgánico. Se alojan entre
las fibras colágenas o dentro de ellas. La matriz orgánica está formada por colágeno tipo I.
Hay dos clases de fibras:
Intrínsecas: formadas por cementoblastos que luego se remineralizan y forman
cemento.
Extrínsecas: son fibras del ligamento periodontal que buscan anclaje en el
cemento.(Fibras de Sharpey).3
CLASIFICACIÓN DEL CEMENTO
CEMENTO PRIMARIO
Comienza a formarse antes de la erupción del diente en forma lenta y ordenada. Los
cementoblastos lo forman y se retiran sin dejar células dentro del tejido. Predomina en el
tercio cervical y suele faltar en el apical.
CEMENTO SECUNDARIO
Comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión. Al aumentar la velocidad de
formación, de acuerdo a las necesidades funcionales algunos cementoblastos quedan
incluidos en la matriz en forma de cementocitos. Se localiza en el tercio medio y apical y en
este último suele ser el único tipo de cemento existente. Se deposita durante toda la vida del
diente y es el que compensa la pérdida de tejido coronario producida por la abrasión.
El depósito de cemento periapical es continuo y puede llegar por dentro del conducto
radicular e incluso cerrarlo por completo en edad avanzada.2, 3
24
LÍMITE CEMENTODENTINARIO
No es un límite neto por tratarse de dos tejidos parecidos en su mineralización. La
superficie que limita con la dentina es lisa en los dientes permanentes y festoneada en los
temporarios.
FUNCIONES DEL CEMENTO
Anclaje de las fibras colágenas del ligamento periodontal
Control del ancho del espacio periodontal
Transmisión de las fuerzas del diente al ligamento periodontal
Reparación de la superficie radicular (por aposición)
Compensar la atrición por aposición en el ápice radicular.4
2.1.2.2 LIGAMENTO PERIODONTAL
Ahora bien, cuando cada una de las raíces están relacionadas con sus alvéolos, existe un
espacio denominado espacio periodontal. En este espacio periodontal se encuentra un tejido
fibroso, con un gran componente colágeno que sirve para anclaje del diente (articulación
alvéolo dentaria). Tiene una alta densidad celular pero con predominio de los fibroblastos.
LÍMITES
Rodea la raíz del diente y se relaciona así:
Por su parte interna con el cemento radicular.
Por su parte externa con la cortical alveolar periodontal.
Oclusalmente con el epitelio de unión y la encía.
Apicalmente con el paquete vasculonervioso dentario y con el conectivo
pulpar.5
25
ESPESOR
Es de 0,15 a 0,38 mm. Varía según los diferentes dientes, según el tercio de cada uno de los
dientes, según la edad y el estado funcional. Los valores menores corresponden al fulcrum.
CÉLULAS
FIBROBLASTOS
Es una célula fusiforme que se renueva de manera constante. Se ubica en forma paralela a
las fibras. Son células diferenciadas en la elaboración de fibras y pueden en condiciones
favorables transformarse en osteoblastos y en cementoblastos.
CÉLULAS EPITELIALES
Quedan después que desaparece la vaina de HERTWING que modela la raíz y se los
conoce como restos epiteliales de MALASSEZ.4
FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
Se forman como el cemento y la cortical alveolar a partir del tejido conectivo laxo del
folículo dentario. Estas fibras principales se organizan en haces con diferentes direcciones.3
GRUPO I: CRESTO DENTALES
Se insertan en el cemento apicalmente con respecto a la unión cemento – adamantina
(cuello anatómico) y se dirigen a la cresta alveolar.
Función: resisten los movimientos de tracción.
GRUPO II: HORIZONTALES
Van del cemento al hueso perpendicularmente a la raíz del diente.
Función: resisten las fuerzas laterales (estabilizadoras).
26
Fig.6 Fibras del ligamento periodontal.
GRUPO III: OBLICUAS
Van del hueso, apicalmente al cemento en dirección contraria al grupo I
Función: son las más numerosas y resisten los movimientos de intrusión del diente
generados mayormente por las fuerzas axiales de la masticación y la deglución.
GRUPO IV: APICALES
Son los haces radiales alrededor del forámen apical.
Función: protección del paquete vasculonervioso
GRUPO V: INTERRADICULARES
Van desde el centro de la zona interradicular a la cresta del septum paralelas al eje mayor
del diente. Se abren en abanico. Su función es proteger la impactación de la cresta del
septum en el espacio interradicular del elemento dentario en cada movimiento de intrusión
que supone cada acto masticatorio.3
27
FUNCIONES DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
A continuación se describirán algunas de las funciones que presenta el ligamento
periodontal demostrando que es parte fundamental de la estructura bucal, así también su
importancia como tejido especializado y promotor de la regeneración de diferentes tejidos.
Fig. 7 Histología del ligamento periodontal.
FIJACIÓN Y ARTICULACIÓN:
Anclaje de fibras al cemento y a la cortical alveolar formando una articulación de
movimientos pequeños.
CEMENTÓGENA:
Los fibroblastos se trasforman en cementoblastos. También se encarga de mantener la
vitalidad de los cementocitos.
OSTEÓGENA:
Se trasforman en osteoblastos
NUTRITIVA
El ligamento periodontal está ricamente irrigado por las arterias dentaria inferior en la
mandíbula y en el maxilar superior por las arterias dentarias posterior y anterior, con sus
ramas pulpares y periodontales. En la zona cervical se anastomosan con los ramos
gingivales y, con el hueso, también existen anastomosis.2
28
El aporte sanguíneo no es homogéneo
Aumenta en la región molar
En los dientes unirradiculares el mayor aporte está en gingival
Las superficies mesial y distal tienen mayor aporte
En los molares las raíces mesiales están más irrigadas que las distales
Hay venas que acompañan a las arterias y, vasos linfáticos que se originan en fondo de saco
y terminan en las venas.
SENSITIVA Y SENSORIAL
Los nervios sensitivos provienen de los dentarios.
Pueden ser gruesos y mielinizados o finos sin mielina.
Tienen nocireceptores para el dolor y son terminaciones nerviosas libres.
Mecanoreceptores para percibir presiones y tracciones
Hay terminaciones nerviosas simpáticas que acompañan a los vasos con función
vasoconstrictora.4
FÍSICA
Las fuerzas de presión que recibe el diente se transmite como tracción al hueso (fuerza
descompuesta) lo que permite soportarlas mejor.
REGENERATIVA
Tiene capacidad de regenerar las fibras destruidas, elaborando nuevas fibras más que
reinsertando las primitivas.
Como hemos visto hasta aquí, muchas son las funciones del ligamento periodontal, pero
todas cumplen con un propósito general que es de impedir el contacto directo entre la
cortical periodontal con el cemento del elemento dentario, ya que de ser así, el hueso
terminaría a través de una serie de mecanismos, no solamente con la vida del elemento
dentario, sino que reemplazaría su estructura por hueso.
29
Es por ello que el ligamento periodontal tiene uno de los fibroblastos más especializados
del organismo, y que no es una coincidencia que tenga una gran capacidad regenerativa, no
solamente de las fibras periodontales, sino que también contribuye a mantener la
normalidad tanto del hueso como del cemento.3
2.1.2.3 HUESO ALVEOLAR
Se conoce con el nombre de apófisis alveolar o alvéolo dentario, a la parte del hueso
maxilar o mandíbula que aloja las raíces de los dientes superiores e inferiores
respectivamente. No hay un límite anatómico preciso entre la porción basal o cuerpo de los
huesos maxilar y mandíbula, y las apófisis alveolares pero sí hay grandes diferencias de
origen y función.
Cuando los dientes se pierden el hueso alveolar desaparece gradualmente disminuyendo la
altura del maxilar y la mandíbula, lo que dificulta la colocación de una prótesis o un
implante, para reponer la pieza dentaria perdida. Debido a este concepto asumimos la
importancia que tiene la conservación de los elementos dentarios para mantener el hueso
alveolar, a lo largo de la vida del paciente.5
Fig. 8 Hueso alveolar.
UBICACIÓN
En la apófisis alvéolodentaria formando cavidades llamadas alvéolos (una por cada raíz)
30
DUREZA
Es el menos duro de todos los tejidos del ODONTÓN, aunque son poco marcadas las
diferencias con el cemento.
COMPOSICIÓN QUÍMICA
Sustancias inorgánicas: 60%
Sustancias orgánicas y agua: 40% (cierto grado de elasticidad y resistencia a las
fracturas)
LÍMITES
Adentro con el ligamento periodontal.
Afuera: con el periostio y la mucosa.
Hacia apical: con el paquete vasculonervioso dentario.
Hacia oclusal: con el epitelio de unión y la encía.
ESTRUCTURA
El cuerpo de la mandíbula o el maxilar pueden dividirse en dos partes separadas por una
línea horizontal trazada desde el fondo al alvéolo más profundo. Dichas partes son basal y
alveolar.
En la parte alveolar están las cavidades llamadas alvéolos dentarios. El diente de raíz más
larga es el canino (a ese nivel se traza la línea horizontal imaginaria).6
CLASIFICACIÓN
Hueso compacto
Se halla en la parte más externa del alvéolo, forma las corticales interna y externa. En
forma de cáscara protege al hueso esponjoso y cambia permanentemente.
Hueso esponjoso
Limitado por las corticales externa e interna se continúa con el cuerpo de los maxilares.
Resiste muy bien las fuerzas.
31
CONSTITUYENTES DEL ALVÉOLO
Cortical periodontal o lámina dura: para dar anclaje a las fibras periodontales.
Cortical perióstica o externa.
Entre ambas corticales se ubica hueso del tipo esponjoso, que dependerá del
lugar de los maxilares que examinemos, por ejemplo, en la parte vestibular de
los incisivos inferiores o vestibular de los caninos superiores la cantidad de
hueso esponjoso es mínima, no así, en palatino de incisivos laterales superiores
o vestibular de los terceros molares inferiores donde la capa esponjosa es
mayor.
Límite entre ambas corticales: cresta alveolar o cortical de la cresta.5, 6
CÉLULAS Y FIBRAS
CÉLULAS OSTEOPROGENITORAS
OSTEOBLASTOS
Células formadoras de hueso, sintetizan proteínas y mineralizan el osteoide.
OSTEOCITOS
Cuando quedan atrapados mientras segregan matriz ósea, reducen su tamaño y función. El
número depende de la velocidad de formación. Más velocidad, más osteocitos.
OSTEOCLASTOS
Células mucho más grandes, encargadas de la reabsorción del hueso.
FUNCIONES
Anclaje de las fibras periodontales.
Reservorio de calcio.6
32
2.2 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGÍA DE LA RECESIÓN GINGIVAL (RG)
RECESION GINGIVAL (RG)
Dentro de las alteraciones que afectan la cavidad bucal, su funcionamiento así como el
estado de salud de las personas se encuentra la recesión gingival, cuyo origen y tratamiento
se explicara a continuación.
La recesión del tejido gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival
apical a la unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente
oral. Otros autores la definen como la migración apical del margen gingival a lo largo de la
superficie radicular. Carranza afirma que la recesión consiste en la exposición de la
superficie radicular por una desviación apical en la posición de la encía.3, 7
Fig. 9 Recesión gingival
ETIOLOGIA
La migración apical gradual es, con mucha probabilidad, el resultado del efecto
acumulativo de una afección patológica menor, los traumatismos menores directos y
repetidos a la encía, o ambos. En poblaciones que presentan buenas medidas de higiene oral
las recesiones marginales son más frecuentes en las superficies bucales y parece ser más
33
común en dientes unirradiculares que en molares. En contraste las recesiones se encuentran
cerca de todas las superficies dentarias en los pacientes comprometidos periodontalmente.7
Al mismo tiempo, se ha enfocado la atención en los aspectos etiológicos, implicando
muchos factores en la RG. Al menos tres tipos de recesiones gingivales pueden
considerarse: recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente técnicas de
cepillado inadecuadas, frenillos traccionantes y factores iatrogénicos, recesiones asociadas
a lesiones inflamatorias inducidas por placa bacteriana, en casos de dehiscencias asociadas
a periodonto delgado y en casos de dientes en malposición, y recesiones asociadas a
formas generalizadas de enfermedad periodontal destructiva . Su etiología está determinada
por una serie de factores predisponentes y desencadenantes .6
2.3 MECANISMOS DE LA RECESIÓN GINGIVAL (RG)
Los mecanismos por los cuales se producen las RG no están claros aún. Se acepta
generalmente que los tejidos delgados suprayacentes a la superficie radicular tienen mayor
predisposición a retraerse que los gruesos, posiblemente porque el infiltrado inflamatorio
que se encuentra colindante al biofilm subgingival ocupará los tejidos en un espesor de 2
mm aproximadamente. Cuando los tejidos son delgados pueden ocupar por completo el
ancho de su aparato de inserción, pero cuando los tejidos son gruesos hay una mayor área
superficial de tejido libre que rodea estos 2mm de infiltrado inflamatorio.8
Baker y Seymour vieron los cambios histológicos que ocurrieron durante una RG inducida.
Encontraron que el infiltrado inflamatorio se desarrolla en tejido conectivo subepitelial y la
lámina basal del epitelio prolifera en esta área. En un aparente esfuerzo para mantener el
espesor epitelial ocurre una descamación superficial, conduciendo a la formación de grietas
dentro de los tejidos gingivales.
34
A continuación se presentan los factores que contribuyen en gran manera a desencadenar la
recesión gingival así como una descripción de su origen:
2.3.1 RECESIONES ASOCIADAS CON LA PÉRDIDA NO PATOLÓGICA DEL
HUESO ALVEOLAR
Anatomía:
Los factores anatómicos relacionados con las Recesiones Gingivales incluyen
fenestraciones y dehiscencias del hueso alveolar, posición anormal de los dientes en la
arcada, anomalías en la trayectoria de erupción de los dientes y la forma individual de los
mismos.9
Estos factores anatómicos están interrelacionados y dan lugar a una cresta ósea alveolar
más fina que lo normal y, por lo tanto, más susceptible a la reabsorción.
Las dehiscencias, desde el punto de vista anatómico, se presentan por la dirección de
erupción de los dientes o por otros factores tales como la posición bucal de la raíz, de
manera que ésta se protruye en la cresta alveolar, así como también cuando el ancho bucolingual de la raíz es similar o excede el ancho de la cresta alveolar.
Medheer y Odenrick postulan que personas con un biotipo gingival que acompaña los
dientes largos y estrechos tienen mayor predisposición a las dehiscencias que las personas
con dientes cortos y anchos.
De este modo, el volumen del tejido blando puede ser un factor de predicción de las
Recesiones Gingivales.10
35
Fig. 10 Dehiscencia
2.3.2 POSICIÓN DENTARIA
La recesión Gingival se puede asociar con la posición del diente en la arcada. La posición
en la que erupcionan los dientes a través del hueso alveolar ejerce una influencia importante
en cuanto a la cantidad de encía que se forma en torno a la pieza dentaria.11
Fig. 11 Malposición dentaria
Cuando éste erupciona por vestibular cerca de la línea mucogingival puede observarse una
zona mínima o nula de encía. Las recesiones gingivales pueden ocurrir en pacientes
jóvenes. Es común en niños el desplazamiento vestibular durante la erupción de los
36
incisivos inferiores. Varios estudios revelan una normalización espontánea de las recesión
gingival cuando el niño madura.12
2.3.3 MOVIMIENTO DENTARIO ORTODÓNTICO
Los dientes pueden ser reposicionados junto con las encías mediante el tratamiento de
ortodoncia o por otros factores fisiológicos, como la oclusión. Cada vez que un diente es
movido con ortodoncia a través del hueso alveolar, hay un riesgo mínimo de que se
produzca una Recesión Gingival en los tejidos blandos.
En un estudio de Ruf y colaboradores concluyeron que la proinclinación ortodóncica de los
incisivos inferiores no produjo Recesión Gingival ni empeoró las recesiones preexistentes
en el 97% de los dientes observados, no encontrándose relación entre la cantidad de
proinclinación de los incisivos y la aparición de Recesión Gingival. Sólo cuando el diente
es movido fuera de la cortical del hueso alveolar, se puede provocar una dehiscencia y así
aumentar el riesgo de una RG. 13
Como se señaló al hablar de anatomía, una encía delgada es un factor de riesgo para la
aparición de una Recesión Gingival y su progresión en presencia de inflamación inducida
por biofilm o por trauma al cepillar los dientes.
La excesiva proinclinación de los incisivos inferiores y la expansión de la arcada están
asociados con un mayor riesgo de aparición de Recesión Gingival que otras intervenciones
ortodóncicas.14, 15
37
Fig. 12 Recesión gingival pieza #31
2.3.4 TRAUMA MECÁNICO
Estudios clínicos y de casos controles asocian a las Recesiones Gingivales con el trauma
crónico, incluyendo hábitos como el impacto crónico de cuerpos extraños en la encía.
Cepillado dentario: es comúnmente asociado con las Recesiones Gingivales y
explica en parte la correlación entre los bajos niveles de biofilm encontrados en
zonas con Recesión gingival. Varios investigadores están de acuerdo en que el uso
incorrecto del cepillo dental puede producir Recesión Gingival. Estudios
epidemiológicos avalan la posible asociación entre cepillado dental traumático y
Recesión Gingival vestibulares, ubicadas por lo general en las encías del lado
izquierdo. Estos hallazgos se relacionan con el hecho de que la mayoría de las
personas son diestras y cepillan con mayor fuerza el lado izquierdo de sus bocas.
Ancho y espesor de los tejidos queratinizados: Por muchos años se creyó que era
necesario un cierto ancho de encía en sentido ápico-coronal para resistir los traumas
diarios y mantener la salud periodontal. Insuficiente cantidad de tejido blando
queratinizado llevaría al desarrollo de Recesiones Gingivales. Sin embargo se
encontró que no es necesario un ancho mínimo de encía insertada para mantener la
salud periodontal y estudios longitudinales demostraron que aún con un mínimo
ancho o nula encía insertada, la salud periodontal podría mantenerse evitando una
recesión progresiva si se controla el cepillado dentario traumático y la inflamación.
38
Como ya se señaló, es importante tener en cuenta el espesor y textura de la encía
insertada.15
Trauma directo asociado con maloclusión: La Clase II División 2 presenta una
sobremordida profunda y un resalte reducido con retroinclinación de los dientes
antero-superiores. En algunos casos severos con trauma directo en la encía
vestibular de los dientes antero-inferiores o en el margen gingival palatino de los
incisivos superiores, pueden producirse en la encía Recesiones Gingivales.16
Fig. 13 Abrasión
2.3.5 FACTORES LOCALES DE RETENCIÓN DE BIOFILM
• Inserción muscular alta y tracción del frenillo: estos factores han sido asociados con las
Recesiones Gingivales localizadas. Esto puede impedir el acceso para eliminar el biofilm y
causar la retracción del margen gingival.
• Restauraciones odontológicas: restauraciones con márgenes subgingivales pueden
aumentar la acumulación de biofilm y provocar inflamación gingival con pérdida de hueso
alveolar. La lesión inflamatoria tiende a ocupar por completo el espesor la encía delgada, a
diferencia de las encías con biotipología gruesa. No está claro aún cuando un aumento en el
espesor de los tejidos blandos reduce Cálculo: hay una relación entre RG y cálculo supra e
39
infragingival en adultos jóvenes sin cuidados profilácticos odontológicos. Esto sugiere que
si el cálculo permanece por mucho tiempo es un determinante importante para el comienzo
de las RG en la población. 17
• El riesgo de RG en presencia de inflamación gingival y restauraciones con márgenes
subgingivales.
Fig. 14 Recesión y periodontitis
2.3.6 RECESIONES ASOCIADAS CON LA PÉRDIDA PATOLÓGICA DEL
HUESO ALVEOLAR
Enfermedad periodontal:
La pérdida de hueso alveolar es comúnmente una consecuencia de la enfermedad
periodontal. En las periodontitis hay pérdida ósea, pérdida del tejido conectivo y migración
apical del epitelio de unión. Esto se expresa primariamente con el aumento en la
profundidad de sondaje o por recesión gingival. La RG asociada con la enfermedad
periodontal se presenta en todas las superficies del diente junto con la pérdida de hueso
alveolar a nivel interdental o circunferencial.18
40
Fig. 15 Pérdida de hueso
Tabaco:
Los pacientes que fuman tienen más recesión gingival que los que no son fumadores. La
asociación existente entre el fumar y las RG en pacientes con enfermedad periodontal leve
ubica a las mismas en la cara vestibular de molares y premolares superiores e incisivos
centrales y premolares inferiores. 19
2.4 CONSIDERACIONES HISTOLÓGICAS
Siendo la inflamación una constante y sabiendo que el infiltrado inflamatorio se disemina
en el tejido conjuntivo no solamente en sentido apical sino en todos los sentidos, las
proyecciones epiteliales que se forman en el surco se pueden encontrar y fundir con
aquellas del epitelio oral en las áreas donde la encía marginal es muy delgada. A medida
que el tejido conjuntivo se destruye entre los dos epitelios puede ser ocupado en parte por el
proliferante y emigrante epitelio del surco.
Eventualmente cuando la encía es delgada puede ocurrir una anastomosis entre el epitelio
del surco y el epitelio gingival oral como consecuencia de la proximidad entre ambos, por
ende un área que originalmente estaba formada por tejido conjuntivo ahora se encuentra
ocupada por tejido epitelial tornándose susceptible a degeneración .20
41
2.5 POSIBLES CONSECUENCIAS DE LAS RECESIONES GINGIVALES
REFERIDAS POR LOS PACIENTES, SIGNOS Y SÍNTOMAS.
2.5.1 Dolor:
Es un síntoma habitualmente relacionado con las RG, debido a la hipersensibilidad
dentinaria a nivel cervical. Sin embargo, no todos los dientes con recesión presentan este
problema. Se caracteriza por ser un dolor de corta duración asociado a estímulos como el
frío y el calor. Se da más entre los 25- 39 años.
2.5.2 Miedo a la pérdida del diente:
Es una preocupación habitual en los pacientes que presentan RG. Se pueden preocupar
únicamente por el o los dientes con recesión o pensar que la pérdida de tejidos indica un
problema gingival general que puede afectar a más piezas dentarias.21
2.5.3 Estética:
Es una de las causas principales que el paciente tiene en cuenta, sobre todo con las
recesiones ubicadas en el sector anterior de la boca.
2.5.4 Retención de biofilm y sangrado gingival:
Un diente con RG es con frecuencia un sitio de retención de biofilm, ya que la dentina
expuesta es sensible al cepillado y en consecuencia se la evita.
2.5.5 Caries radiculares:
Como las superficies radiculares quedan expuestas al medio bucal hay mayor riesgo de
caries radiculares. Se dan más en las superficies proximales y vestibulares.
2.5.6 Abrasión:
Puede ocurrir pérdida de tejido duro significativa cuando las superficies radiculares quedan
expuestas y más cuando las técnicas de higiene dental son agresivas.22
42
2.6 CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES GINGIVALES
Por otra parte, Miller en 1985 determinó la siguiente categorización de las recesiones
gingivales:
CLASE I
Recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay
pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Pueden presentarse, tanto
unitarias como múltiples.
Fig.16 Recesión gingival tipo I
CLASE II
Consiste en una recesión de tejido marginal que alcanza o sobrepasa la línea mucogingival;
no hay pérdida de tejido interproximal.
Actualmente, tanto en la Clase I y II de Miller, es posible lograr un recubrimiento total
radicular, mediante técnicas de cirugía plástica periodontal.16
Fig. 17 Recesión gingival tipo II
43
CLASE III
Existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende apical a la unión
mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal.
Fig. 18 Recesión gingival tipo III
CLASE IV
Es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con
pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental, o bien, existe una malposición
dentaria.16
Fig.19 Recesión gingival tipo IV
44
2.7 MANEJO DE LOS PACIENTES CON RECESIONES GINGIVALES
Se debe dar una explicación clara de los factores que causan las RG y cómo se puede
combatir su progresión. El paciente debe ser advertido del pronóstico que los dientes
afectados tendrán a largo del plazo.
El manejo de las recesiones gingivales se puede dividir en:
2.7.1 Higiene manual:
Se requiere una técnica de higiene atraumática si se desea evitar la RG. La Técnica de Bass
se enseña como un método efectivo para remover el biofilm y si se aplica con cuidado no
contribuirá a una mayor recesión. Se recomienda el uso de cepillos con cerdas suaves de
nylon.
Higiene dentaria con cepillos eléctricos:
Estos cepillos causan menos abrasiones gingivales y trauma, pudiéndose indicar su uso en
pacientes con RG.23
Higiene interdental:
Es importante para mantener un alto control del biofilm y así disminuir el riesgo de caries
radiculares y de enfermedad periodontal. Cuando el espacio de las troneras en mayor, se
indican los cepillos interdentales.
Fig. 20 Higiene interdental
45
Se recomienda dejar de fumar:
Es un factor etiológico de varios problemas médicos como el cáncer, el bajo peso de los
recién nacidos y diversas enfermedades pulmonares y cardíacas, así como también de la
enfermedad periodontal y de las RG. 24,25
Hábitos traumáticos:
Deben ser identificados los hábitos que traumaticen las encías, ya sea con las uñas o con
objetos extraños para advertir al paciente sobre el daño que causan.
2.7.2 Posición dentaria y tratamiento de ortodoncia:
La posición del diente dentro del arco dentario puede ser asociada con las RG. Los dientes
vestibularizados pueden mostrar una dehiscencia alveolar junto con una encía delgada. El
movimiento hacia lingual de estos dientes como parte del tratamiento de ortodoncia
incrementará el espesor de los tejidos gingivales vestibulares y disminuirá la RG al adoptar
una posición más favorable dentro del hueso alveolar.12 Los pacientes sometidos a un
tratamiento de ortodoncia deben mantener un control adecuado del biofilm para prevenir el
desarrollo de RG durante los movimientos dentarios. Mientras el movimiento ortodóncico
se realice dentro del hueso alveolar, el riesgo de RG es mínimo.
Si existe una probabilidad de que el movimiento dentario provoque una dehiscencia
alveolar, se debe evaluar el volumen del tejido blando que lo recubre. La presencia de una
encía delgada en esas situaciones puede ser, como ya se señaló, un factor de riesgo para la
aparición de RG y se debe considerar aumentar el volumen de tejido gingival con un injerto
antes de empezar con los movimientos dentarios.26
46
2.7.3 Tratamiento de la enfermedad periodontal:
La periodontitis inducida por biofilm es un factor etiológico clave en el desarrollo de las
RG. Por esta razón, el control del biofilm es extremadamente importante para su
prevención o para evitar su progresión. La presencia de cálculo está asociada con las RG,
por lo que se debe realizar un raspado y alisado para su eliminación de todas las superficies
dentarias.
Cuando es la consecuencia de periodontitis con bolsas, pérdida de inserción y de hueso
alveolar, la prioridad del tratamiento es manejar ese aspecto periodontal.
El tratamiento debe contar de una terapia inicial dirigida a educar al paciente, enseñar la
técnica de higiene oral, eliminar el cálculo y corregir los factores retentivos de biofilm.
La terapia correctiva posterior, restaurará la función y la estética. La de soporte, buscará
mantener la salud del paciente en el largo plazo. Después de la terapia periodontal no es
común encontrar importantes recesiones.27, 28
Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria:
La hipersensibilidad dentinaria tiene una etiología compleja, con lo cual la terapia debe
estar dirigida a todos los factores causales. Es importante que la anamnesis incluya la dieta
del paciente, para así dar los consejos adecuados.29
Una gran variedad de productos están a disposición del clínico y del paciente para el
tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria. Muchos agentes se encuentran incorporados
en las pastas dentales para su aplicación diaria. Tienen por objetivo la obstrucción de los
túbulos dentinarios y consecuentemente el bloqueo de la transmisión del dolor.
Los agentes activos que se usan son el estroncio, la formalina y los fluoruros, entre ellos el
de potasio. Sustancias que contienen altas concentraciones de fluoruros están disponibles
para ser aplicados por el odontólogo en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria.
Cuando se observa pérdida de tejido dentinario en la zona cervical que presenta
hipersensibilidad se puede realizar una restauración. Los materiales que se utilizan son los
47
ionómeros de vítreos, los composites o los compómeros. En casos extremos se puede
desvitalizar el diente con un tratamiento de endodoncia. 30
Fig. 21 restauración cervical
Caries Radiculares:
Es importante solicitar radiografías para detectar las caries a nivel radicular por proximal o
dentro de las bolsas periodontales, cuando el acceso se dificulta. Se deben tomar las
medidas preventivas pertinentes, antes mencionadas. El uso de colutorios fluorados también
es beneficioso. 31
Fig. 22 caries radicular
48
La restauración de la estética:
Muchos pacientes se preocupan con las RG, al creer que éstas son un indicativo de
enfermedad gingival o temen la progresión de ellas. La mayoría de los pacientes con RG
seguirán el tratamiento satisfactoriamente. Se pueden colocar coronas o carillas de
porcelana para alargar la corona clínica y así camuflar la raíz expuesta, haciendo una
cuidadosa evaluación del caso para que el diente no quede excesivamente largo.32
2.8 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA CUBRIR RECESIONES
GINGIVALES
Es un reto discutir acerca de las contraindicaciones para cubrir recesiones gingivales ya que
la línea divisoria entre indicaciones y contraindicaciones no está claramente definida.
Antes de tratar cualquier condición periodontal, incluyendo recesiones, se deben identificar
los factores de riesgo responsables de ella. Los factores de riesgo están subdivididos en
aquellos que pueden ser modificados o corregidos y en aquellos que no.
Los factores que no pueden ser modificados o corregidos pueden ser considerados como
una contraindicación para técnicas de cubrimiento de recesiones.
Un factor de riesgo que usualmente no puede ser modificado es la pérdida de hueso
interproximal. Millar en su clasificación de las recesiones gingivales, toma esto en cuenta,
determinando que la clase III y IV no pueden ser cubiertas y su pronóstico es malo.33, 34
Sin embargo, se han reportado casos en los cuales sitios con pérdida ósea interproximal han
sido tratados exitosamente, pero infortunadamente no hay estudios controlados de estos
procedimientos.
Consideraciones necesarias para el éxito del recubrimiento radicular:
1. Apropiada selección del caso
49
no hay pérdida de papila interdental y hueso alveolar interdental
adyacente al área de recesión gingival.
suficiente papila interdental adyacente al área de recesión gingival
2. Suficiente irrigación sanguínea asegurada del tejido donante.
3. Superficie radicular cubierta con grueso tejido donante (colgajo e injerto)
4. Tejido donante adaptado íntimamente al lecho receptor y suturado .El espacio
muerto entre el tejido donante y el lecho receptor interferirá con la circulación.
5. No hay caries severa o abrasión en la raíz expuesta .35, 36
Criterios del éxito del recubrimiento radicular:
1. El margen gingival esta sobre la línea amelo-cementaría en la clase I, Clase II de
recesión gingival.
2. La profundidad del surco gingival es menor a 2mm.
3. No existe sangrado al sondaje
4. No existe hipersensibilidad
5. El juego de color con el tejido adyacente es estéticamente armonioso
El tabaco es considerado como el mayor factor de riesgo que puede contribuir al fracaso de
los procedimientos quirúrgicos mucogingivales. El mecanismo preciso por el cual el tabaco
interfiere con la cicatrización no es completamente entendido, debido al hecho de que son
cientos de toxinas las que contiene, muchas de las cuales no han sido identificadas, y
mucho menos evaluadas por su efecto en la cicatrización periodontal. 37
La higiene oral es otro factor de riesgo que puede ser modificado. O’Leary y cols.
mostraron que los pacientes con bajos índices de placa bacteriana presentaron mayor
cantidad de recesiones. Las técnicas inadecuadas de higiene oral causan más recesiones que
requieren correcciones quirúrgicas. Solo si los pacientes pueden ser exitosamente educados
se evitará una cirugía mucogingival.38,39
50
Malos hábitos como el uso inapropiado de elementos en la encía, palillos o posicionamiento
de las uñas, deben ser corregidos para evitar las recesiones y su posible corrección
quirúrgica.
Las características anatómicas pueden contribuir a la recesión gingival, especialmente si el
periodonto es delgado. Esto ocurre con frecuencia en dientes en malposición, sin embargo
estos problemas no son considerados como significativos, ya que las técnicas quirúrgicas
modernas proveen al clínico la posibilidad de ser tratados con éxito.40
2.9 TÉCNICAS PARA CUBRIR RECESIONES GINGIVALES
La cirugía mucogingival incluye varios procedimientos que ayudan a corregir defectos en
cuanto a morfología, posición y dimensiones de la encía. Debido a que estos
procedimientos tienen un enfoque estético el término cirugía plástica periodontal ha sido
propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de los
procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía mucogingival.
Los informes en la literatura periodontal referentes a las técnicas quirúrgicas desarrolladas
para el cubrimiento de raíces expuestas, datan de comienzos del siglo pasado.
En 1926, Norberg propuso un colgajo pedicular posicionado coronalmente con el propósito
de recubrir superficies radiculares. En 1956, Grupe & Warren publicaron la primera técnica
basada en el uso de injertos pediculares posicionados lateralmente con el fin de recubrir
recesiones localizadas.41, 42
Miller reportó un injerto gingival libre predecible para cubrir recesiones gingivales. Langer
describió una técnica empleando un injerto de tejido conectivo subepitelial. Raetzke
describió la técnica en bolsillo. Nelson, el subpediculado. Harris el doblemente pediculado.
51
Allen el procedimiento en túnel y Bernimoulin y cols. la técnica del colgajo posicionado
coronalmente que actualmente se utiliza para cubrir injertos subepiteliales de tejido
conectivo conocida también como técnica bilaminar.
Estas técnicas fueron perfeccionadas, lo mismo que las metodologías para el recubrimiento
radicular por medio del uso del injerto gingival libre (IGL) y las técnicas mixtas.
Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios
de la regeneración tisular guiada (RTG), que busca no solo el restablecimiento del margen
tisular en su posición normal, sino también la posible regeneración del periodonto.
Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento
radicular , incluyen el uso de factores de crecimiento y la aplicación clínica de la ingeniería
tisular además la utilización de biomateriales aditivos que ayudarían a la mejor el éxito del
procedimiento dentro de estos encontramos las membranas reabsorbibles, no reabsorbibles
y proteínas del esmalte .43
La elección en relación a que técnica a utilizar se basa principalmente en el tipo de defecto
y éxito comprobado, la habilidad del cirujano, la reducción de la morbilidad y costo de
materiales a utilizar.
EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INJERTOS
Entre el autoinjerto libre de encía y el lecho del trasplante se desarrolla un coagulo de
fibrina, trasplante que es nutrido, al principio, a través de la denominada circulación
plasmática
.
El epitelio del injerto se necrosa casi completamente en los primeros 5 días del
postoperatorio. Hacia el 11 día del postoperatorio se observa una reepitelizacion y
revascularización inicial, así como fijación fibrosa del injerto gingival al lecho del
trasplante. La maduración del tejido conjuntivo y la queratinización del epitelio se hallan
prácticamente concluidas a los 28 días. Durante el proceso inicial de cicatrización, el
autoinjerto libre de encía se contrae en un 25 %. Después de la cuarta semana del
52
postoperatorio ya no se producen nuevos cambios dimensionales dignos de mención. La
región donante cura mediante cicatrización por segunda intención.
El autoinjerto libre de encía se diferencia de la encía circundante por su coloración más
clara. Por eso, en zonas anteriores es preferible el auto injerto libre del tejido conjuntivo,
puesto que es menos claro y se asocia a resultados estéticos más favorables. Su utilización
se asemeja a la del autoinjerto libre de encía.
La regeneración que presentan los colgajos son mediante la irrigación sanguínea y los
mediadores que presenta el plasma sanguíneo permiten que la zona donadora y al zona
receptora se regeneren casi imperceptiblemente no modificando sus propiedades originales
y recuperando la funcionalidad y al estética.44, 45
A continuación se presentas algunas de las diversas técnicas quirúrgicas utilizadas en el
tratamiento de la recesión gingival.
53
2.9.1 INJERTO LIBRE DE ENCÍA
Definición
Translación de epitelio de encía queratinizada con su tejido conectivo adyacente desde el
área dadora al área receptora. El área dadora se encuentra generalmente en el paladar.
Objetivo
Aumento de encía insertada queratinizada con su epitelio incluido.
Indicaciones
Diente con anchura insertada menor a 1mm
Dientes que deberán ser pilares de prótesis fija con encía insertada menor a 2mm.
Recubrimiento radicular si existen áreas de lecho vascular a su alrededor que pueda
irrigar al menos dos tercios del injerto.
Aumento de la altura en áreas edéntulas.
La técnica descrita originalmente por Sullivan y Atkins abarca la preparación de un
lecho receptor usando disección supraperióstica para remover epitelio y tejido
conectivo.
Algunas de las áreas donantes comunes incluyen rebordes edéntulos, zonas
retromolares y tejido gingival palatino.
Limitaciones
Solo recibe irrigación vascular por una cara y su supervivencia está comprometida.
Necesita un lecho vascular extenso.
El recubrimiento radicular solo es predecible si se consigue una irrigación de dos
tercios del total del injerto.
Por ello es difícil cubrir superficies radiculares extensas.6
54
Características técnicas
Es fundamental que el área receptora tenga una buena vascularización para nutrir el
injerto libre de encía.
Las arrugas típicas de la encía palatina se mantienen en el injerto.
Descripción de la técnica
Incisión palatal de unos 2 mm de profundidad apartada del margen gingival unos 35 mm y paralelo a la arcada dentaria. Se cierra el rectángulo con las tres incisiones y
se pretende que el tamaño y la forma del injerto encajen con el área receptora
planificada.
Puede utilizarse el papel de estaño para medir previamente el área receptora. Este
se coloca en el paladar para delimitar los bordes del injerto.
Se debe liberar el injerto del paladar de unos 2mm de grosor con un bisturí del # 15
y ayudado de unas pinzas.
Debe colocarse el injerto sobre una gasa mojada en suero fisiológico.
Debe comprimirse el área dadora del paladar y colocar cemento quirúrgico o
suturar (opcional).
Se limpia el injerto de tejido graso y se le da un grosor uniforme.
Pueden practicarse pequeños cortes ene l injerto para aumentar su longitud
mesiodistal.
Fig. 23 zona donadora
55
Zona receptora
Incisión horizontal desde el borde coronal en sentido apical que deja el periostio
sobre el hueso y retrae la mucosa en sentido apical hasta dejar el área receptora
expuesta.
Para aumentar la altura de las áreas interdentales se elimina el epitelio del área
receptora solamente para exponer un área cruenta y vascularizada que irrigue el
injerto.
Se coloca el injerto en el área vacularizada y se sutura por el área coronal
Las suturas que cruzan encima del injerto son aconsejables para mantenerlo en
posición y favorecer su irrigación hay que comprimir la zona receptora con el
injerto durante 5-10 minutos.
Cubrir con cemento quirúrgico (opcional).7
Fig. 24 Recesión gingival.
Fig.25 Incisión horizontal.
56
Fig. 26 Área receptora expuesta.
Fig.27 Colocación de injerto y sutura.
Instrucciones postquirúrgicas
Enjuagues con solución fisiológica.
No debe cepillarse ni manipularse la zona receptora con el injerto y el área dadora
durante 15 días.
Dieta blanda durante 3 días
Es aconsejable recubrir con cemento quirúrgico protector el área dadora y receptora.
Analgésicos durante las primeras 12-24 horas.
Hay que advertir al paciente del mas aspecto que toma el injerto los primeros días,
pues se necrosa el epitelio superficial.7
57
2.9.2 INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL.
Definición
Translación de tejido conectivo subepitelial dese la zona dadora (generalmente del interior
del colgajo palatino) hasta la zona receptora.
Objetivo
Aumento de encía queratinizada que aproveche la capacidad de vascularización de las dos
caras del injerto.
Indicaciones
Recubrimiento radicular de recesiones gingivales únicas o múltiples
Aumento de la encía insertada en dientes cuya anchura es inferior a 1mm.
Engrosamiento de áreas edéntulas para mejorar su apariencia
Engrosamiento gingival alrededor de un diente.9
Fig. 28 Recesión gingival en premolares.
58
Limitaciones
Paladar de forma y grosor de tejido inadecuado
Inadecuado alisamiento radicular
Injerto demasiado fino o pequeño
Falta de fijación del injerto
Traumatismo del injerto durante la cicatrización
Falta de hueso alveolar intrarradicular que sirva de lecho vascular para cubrir la raíz
Descripción técnica
Zona dadora
Parte del paladar entre el canino y el primer molar de 3-15 mm alejado del margen
gingival. Mediante un bisturí del número 15 y a unos 5mm del margen gingival se
procede a una incisión muy superficial paralela a la arcada dentaria de la longitud
del área receptora, previamente medida .dos incisiones paralelas y perpendiculares
al os dos extremos de la primera incisión marcaran la anchura del injerto.
Se levanta una ventana en forma de colgajo que contiene el epitelio y una finísima
capa de tejido conectivo.
A continuación se procede a una segunda incisión paralela a la arcada dentaria 23mm más cerca del margen gingival y en la que se profundiza hasta llegar al
periostio.
Con esta incisión de profundiza en sentido palatal y respetando el periostio va
despegándose el injerto. Ésta maniobra muy delicada se lleva a cabo apoyándose de
unas pinzas que mantienen el injerto separado mientras va despegándose. Se coloca
el injerto sobre una gasa mojada con suero fisiológico y se adelgaza de tejido graso,
si fuera necesario, hasta dejarlo de un grosor uniforme de 2-3mm.9
Se sutura la ventana levantada ajustando bien los bordes.
59
Fig. 29 Zona dadora
Zona receptora
Se efectúa una incisión horizontal de grosor parcial y se deja el periostio en el borde
coronal del área receptora. Se procura respetar las papilas .Se efectúan a
continuación dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisión horizontal
hasta dejar al descubierto la zona receptora.
La superficie radicular se raspa y se alisa. Con el periostotomo se retrae la mucosa
del colgajo parcial y se coloca encima del injerto situando su collarete epitelial en la
parte coronal del área receptora.
Se sutura el injerto por sus bordes coronales a las papilas remanentes.
El colgajo se sutura encima del injerto y se procede, si es necesario, a colocarlo en
sentido más coronal.
Seguidamente se ejerce compresión sobre el injerto con una gasa humedecida
durante un periodo de 5-10 minutos.
Cemento quirúrgico opcional.9
60
Fig. 30 Incisión para el colgajo.
Fig. 31 Levantamiento de colgajo.
Fig. 32 Injerto de tejido conectivo subepitelial y sutura.
61
2.9.3 COLGAJO DESPLAZADO LATERALMENTE.
Definición
Rotación de un colgajo unido por su base a la zona vecina.
Objetivo
Recubrimiento radicular de un diente (raramente varios dientes) con encía queratinizada del
área vecina.
Indicaciones
Diente con retracción gingival que tiene suficiente encía queratinizada ene l área
interdental adyacente.
Aumento de la encía queratinizada cuando esta tiene menos de 1mm de anchura.
Limitaciones
Diente con ausencia de papilas adyacentes.
Diente con ausencia de encía queratinizada del área vecina.
Dientes con papilas estrechas o escasa anchura de encía queratinizada vecina.
La única ventaja de esta técnica es el doble suministro sanguíneo y que se denuda
únicamente el hueso interproximal. Las desventajas incluyen tracción exagerada de
la sutura y desgarramiento de la papila gingival.7
Características técnicas
Es fundamental medir bien la anchura y la longitud del colgajo que va a rotarse para
que pueda cubrir la raíz expuesta.
62
Debe liberarse muy bien el colgajo que ha de rotar para que repose pasivamente
sobre el diente receptor, con total ausencia de tensión.
Al rotarse el colgajo debe cubrirse totalmente la raíz y los extremos coronales deben
reposar sobre periostio o tejidos blandos.
Descripción técnica
Raspado y alisado radicular intenso del diente a recubrir eliminando todo el
cemento. Grabado con ácido cítrico opcional.
Dos incisiones en “V” convergentes en el fondo del vestíbulo con bisel invertido
para que encaje con el colgajo.
Hay que eliminar el collarete en “V” con una cureta y exponer el ligamento
periodontal.
Incisión horizontal liberadora del colgajo que debe rotar con suficiente anchura para
que pueda cubrir el diente.
Incisión vertical inclinada hasta el fondo del vestíbulo.
La mitad del colgajo que cubrirá el diente es de grosor entero y la otra mitad que
quedara sobre el hueso adyacente es de grosor parcial.
El colgajo tiene que liberarse bien hasta que se mantenga pasivamente encima del
diente receptor. Ello se consigue con incisiones verticales liberadoras incluso hacia
la vertiente labial del vestíbulo.
Sutura en los bordes del colgajo con cuatro y cinco ceos que debe mantener el
colgajo sin tensión.
Compresión con gasa húmeda durante un periodo de 5-10 minutos.
Cemento quirúrgico opcional.9
63
Fig.33 Incisión en V.
Fig. 34 Levantamiento de colgajo
Fig. 35 Cubrimiento de la raíz.
Fig.36 Sutura del colgajo.
64
2.9.4 INJERTO LATERAL DE TRANSPOSICIÓN
Definición
Rotación de un colgajo unido por su base y transposicionado 90°.
Objetivos
Recubrimiento radicular, aunque en ocasiones solo parciales.
Aumento de la encía insertada.
Indicaciones
Dientes con retracción gingival, que tienen una encía adyacente con insuficiente
anchura para cubrir la raíz expuesta, pero si altura para conseguirlo mediante un
ángulo de 90°.
En casos en que la altura de la raíz que debe cubrirse con el injerto no sea muy
importante (3-4 mm).2
Limitaciones
Raíces expuestas de gran superficie, tanto en altura como en anchura.
Características técnicas
Es la segunda opción ideal si no es posible proceder a injerto lateral normal por falta
de anchura necesaria en el área adyacente.
Técnica limitada en su indicación de recubrimiento radicular.
65
Descripción de la técnica
Dos incisiones en “V” en el fondo del vestíbulo con bisel paralelo invertido respecto
al colgajo con el bisturí del # 15.
Debe quitarse el collarete en “V” con una cureta y exponer el ligamento
periodontal.
Con el bisturí se procede a una incisión liberadora del colgajo de grosor entero,
tratando que la altura sea el doble que la anchura de la raíz que haya que cubrir.
El colgajo tiene que liberarse bien de forma que al rotarlo su borde distal quede en
sentido horizontal como borde coronal en el lecho receptor.
Sutura de la siguiente manera: el ángulo coronal más alejado del diente que haya
que cubrir se sutura a la papila contralateral del diente que haya que cubrir. El borde
lateral de colgajo que estaba más alejado del diente que haya que cubrir puede estar
en diagonal por encima de la raíz. Se sutura a media altura a la papila adyacente
más cercana al colgajo de forma que la raíz cubre de mesial a distal.
Compresión con gasa húmeda durante 5-10 minutos.
Puede colocarse opcionalmente cemento quirúrgico.7, 9
Fig. 37 Incisiones en forma de V.
Fig. 38 Colgajo de grosor entero.
66
Fig. 39 Incisiones liberadoras.
Fig.40 Sutura de los ángulos.
67
2.9.5 INJERTO DE REPOSICIÓN CORONAL
Definición
Colocación coronal del colgajo mediante incisiones liberadoras y suturas de retención.
Objetivo
Desplazamiento coronal de la encía.
Indicaciones
Recubrimiento de raíces expuestas por motivos estéticos.
Recubrimiento de raíces con caries cervicales poco profundas.
Recubrimiento de la membrana en la técnica de regeneración tisular guiada.
Recubrimiento del alveolo dentario posterior a la extracción.
Limitaciones
Ausencia de encía queratinizada.
Perdida del tejido interdental de soporte.
Caries radicular no tratada y profunda.
Características técnicas
El colgajo que debe colocarse en sentido coronal debe estar totalmente libre y
tensión y quedar en la posición deseada pasivamente.
La sutura solo debe servir para evitar que se desplace de nuevo en sentido apical.
Es aconsejable mantener la sutura durante dos semanas.
Si presenta caries cervical hay que limpiarlas con curetas.7
68
Descripción de la técnica
Raspado y alisado radicular intenso de la zona que debe recubrirse, eliminando todo
el cemento.
Grabado con acido cítrico (opcional).
Dos incisiones verticales paralelas, sobre la zona interdental, próximas a los dientes
adyacentes. Dichas extensiones deben extenderse hacia la mucosa del vestíbulo para
conseguir una buena liberación de colgajo.
Una incisión horizontal en el ara interdental a 1-2mm en sentido coronal del
reborde gingival a la altura del cuello del diente y que debe seguir el surco gingival
a nivel vestibular.
Despegamiento a grosor parcial con el bisturí para liberal el colgajo hasta que
pasivamente pueda ser desplazado en sentido coronal hasta donde se desee.
Gingivoplastia con bisel en las papilas laterales al diente que hay que cubrir para
recibir como lecho al colgajo que va a recubrirle.
Sutura del colgajo con una sutura continua alrededor del cuello del diente, suturas
en el borde coronal del colgajo y suturas laterales para mantener el colgajo en su
nueva posición.
Compresión con una gasa húmeda durante 5-10 minutos.7, 9
Fig. 41 Recesión gingival.
Fig. 42 Limitaciones de colgajo.
69
Fig. 43 Levantamiento de colgajo.
Fig. 44 Colgajo desplazado y sutura.
70
2.9.6 ALOINJERTO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR (AMDA)
Este injerto originalmente utilizado para cubrir quemaduras de gran espesor ha sido
introducido como alternativa para lograr incremento en la amplitud de
encía queratinizada.
Es un aloinjerto, seco congelado, libre de células con una matriz extracelular de fibras
colágena y elásticas. Este material alogénico es derivado de la piel humana y
posteriormente tratado para remover antigenicidad. La integridad ultra estructural del
AMDA es mantenida, evitando una inducción de la respuesta inflamatoria.
Estudios clínicos in vitro sugieren que repara por repoblación y revascularización mejor
que a través de un proceso de granulación que madura hasta cicatrizar.34Tiene una
polaridad por medio de la cual uno de los lados del material tiene una lámina basal para el
crecimiento de células epiteliales y el otro lado tiene una matriz dérmica porosa subyacente,
permitiendo el crecimiento de fibroblastos y células angiogénicas.44
Tiene características de manipulación que permiten una buena aplicación y estabilización
en los tejidos gingivales. Uno de los problemas con el cubrimiento radicular a partir de
injertos de tejido conectivo es la falta de disponibilidad suficiente de suministro de este tipo
de tejido en caso de grandes y múltiples recesiones gingivales.
Utilizar el paladar como área donante puede estar asociado con molestias postoperatorias y
si además el paciente presenta un paladar poco profundo o tisularmente delgado existe
dificultad para tomar suficiente tejido donante de un solo sitio.
El AMDA provee un suministro ilimitado de material de injerto permitiendo cubrir
recesiones en todo un sextante o cuadrante eliminando además el molesto postoperatorio
ocasionado por la herida en el paladar cuando se toman injertos de tejido conectivo.
71
En un estudio experimental para evaluar el AMDA cubierto con un colgajo desplazado
coronalmente y una técnica bilaminar (TB) se encontró que fueron similarmente exitosas
para cubrir las recesiones gingivales, sin embargo el grupo TB obtuvo un incremento
significativamente mayor en la amplitud de encía queratinizada mostrando además una
cicatrización más rápida. 44, 45
Una investigación realizada por Tal y cols. Con el fin de evaluar TB y AMDA cubierto por
un colgajo desplazado coronalmente en recesiones mayores de cuatro milímetros, reportó
resultados similares al estudio anterior en cuanto a capacidad de cubrir las recesiones
presentando también una mayor banda de encía queratinizada en la técnica bilaminar.
Concluyen también que cubrir el AMDA con un colgajo dividido desplazado coronalmente
requiere mayor esfuerzo pues su habilidad para revascularizarse depende del íntimo
contacto con tejido vital. En otra investigación realizada con el fin de comparar capacidad
de cubrimiento radicular lograda por el AMDA cubierto con colgajo desplazado
coronalmente y la TB concluyó que no existían diferencias clínicas ni estadísticamente
significativas entre ellas.
Andrade y cols. , empleando el AMDA en dos grupos experimentales, compararon
incisiones verticales en el colgajo desplazado coronalmente frente a un colgajo sin
relajantes, concluyendo que no se observaron diferencias significativas en el cubrimiento de
las recesiones al comparar las dos técnicas quirúrgicas.38
Finalmente, un estudio no reportó diferencias significativas en el promedio de cubrimiento
radicular obtenido (96,2% TB y 95,8% AMDA). Se observó una reducción
estadísticamente significativa en la profundidad de sondaje (1,2 mm TB y 0,7 mm AMDA)
y un incremento en la amplitud de la encía queratinizada (2 mm TB y 1,2 mm AMDA).45
72
2.9.7 REGENERACIÓN TISULAR GUIADA (RTG)
El uso de técnicas de regeneración tisular guiada ha sido sugerido para el tratamiento de
recesiones gingivales. Se han utilizado membranas reabsorbibles, no reabsorbibles, no
reabsorbibles con esqueleto de titanio, combinación de estas con tejidos conectivos,
derivados de la matriz del esmalte, colgajos posicionados coronalmente, demostrando
resultados controvertidos.44
Trombelli y cols. mostraron una diferencia significativa en el promedio de cubrimiento
radicular cuando compararon RTG mediante membranas bioabsorbible (48% de
cubrimiento) con injertos de tejido conectivo (81% de cubrimiento).
En otro estudio se comparó la RTG con una técnica bilaminar y los autores concluyeron
que el porcentaje de cubrimiento radicular utilizando RTG es del 50 % mientras que para la
técnica bilaminar es del 82%. Harris , soporta esta misma conclusión, reportando que el
92% en promedio obtenido por RTG en los primeros seis meses, se reduce a un 58%
después de una evaluación realizada a los 25 meses.46
Fig.45 Regeneración tisular guiada.
Una revisión sistemática divulgada en 2008, teniendo como referencia 568 publicaciones en
donde se comparan la regeneración tisular guiada, el AMDA y la TB concluye que esta
última debe ser considerada el estándar de oro cuando se desea cubrir recesiones gingivales.
73
Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los
niveles de inserción clínica al comparar las tres técnicas.48Estos resultados son
corroborados por otra revisión sistemática realizada por Oates y cols. Recientemente .45, 46
2.9.8 COMBINACIÓN DE TÉCNICAS
Muchos clínicos han intentado combinar diferentes técnicas quirúrgicas con el fin de
incrementar la posibilidad de éxito en el cubrimiento radicular, pero sin lograr diferencias
clínicas evidentes científicamente. Nelson utilizó injertos de tejido conectivo combinado
con un injerto pediculado doble Harris a su vez modificó la técnica de Nelson, utilizando un
injerto pediculado dividido seccionado para cubrir injertos de tejido conectivo.45, 46
74
CAPITULO lll
METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo se realizó de forma transversal, descriptiva y documental, se desarrolló
mediante un caso clínico y se abordó mediante una técnica quirúrgica menor.
3.2 RECURSOS HUMANOS
ALUMNO:
OBED MEDINA RAMIREZ
DIRECTORES DE TESIS:
C.D.M.P. AGUSTIN VALENCIA CASADOS
C.D.C.B. LUIS CARLOS ALVARO VILLEGAS
75
3.3 EQUIPO
Unidad dental
Esterilizador
Fig. 47 Autoclave.
Cámara fotográfica
Fig. 46 Sillón dental.
Fig. 48 Cámara fotográfica.
76
3.4 INSTRUMENTAL Y MATERIALES
Pinzas de mosco curvas y rectas
Mango de bisturí # 3
Explorador
Sonda periodontal
Pinzas de curación
Jeringa carpule
Legra
Aspirador
Separador de Minnesota
Espejo bucal
MATERIALES
Guantes
Cubrebocas
Anestesia tópica
Campos de trabajo
Ropa quirúrgica
Cartuchos de anestesia
Aguja para anestesia
Hoja de bisturí
Algodón y gasas
Solución fisiológica
Sutura
Fig.49 Cemento quirúrgico.
Fig. 50 Instrumental.
Fig. 51 Material.
3.5 MATERIAL IMPRESO
Historia clínica
Carta de consentimiento informado
77
3.6 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
CASO CLINICO
PACIENTE: MASCULINO
EDAD: 28 años
OCUPACION: OBRERO
PIEZA CON RECESION GINGIVAL: # 31
SALUD GENERAL DEL PACEINTE: El paciente al interrogatorio no refiere ningún
trastorno patológico a nivel general que contraindique el procedimiento quirúrgico, no
presenta hipertensión, ni diabetes o alguna enfermedad infecciosa o de origen
bacteriológico.
DIAGNOSTICO BUCAL: al realizar la exploración bucal se observa la pieza # 31 con un
desplazamiento hacia apical de la encía, el paciente refiere sensibilidad en el área expuesta.
El diagnóstico es recesión gingival tipo II de Miller por traumatismo.
Fig.52 Recesión gingival pieza #31.
Fig.53 Acercamiento de la pieza# 31.
78
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
TECNICA DE COLGAJO DESPLAZADO LATERALMENTE
Técnica descrita originalmente por Grupe y Warren, es una de las cirugías plásticas
gingivales destinadas a reducir la cantidad de exposición radicular, siempre y cuando haya
lateralmente tejido donante adecuado.
Preparación del lecho receptor
Realizar dos incisiones con la hoja de bisturí, siempre en un mismo plano,
eliminándose el margen gingival alrededor de la raíz de uno de los lados con un
bisel externo.
Fig. 54 Incisión alrededor de la raíz.
79
La raíz debe ser cuidadosamente tratada para que se consiga el éxito quirúrgico
debe recibir raspado y alisado, utilizando opcionalmente productos como el ácido
cítrico pH 1,0 en solución saturada, aplicando con algodón durante 3 minutos,
seguida de irrigación abundante con solución salina para remover el exceso de
ácido.
Fig. 55 Raspado y alisado de la raíz.
Preparación del colgajo donante
Puede utilizarse tanto un colgajo total como uno dividido, o ambos, con algunas
ventajas para el dividido, tales como menor riesgo de pérdida ósea y mejor
reparación en el área donante, si la encía fuera fina se puede utilizar el colgajo total.
Fig. 56 Elaboración del colgajo.
80
Realizar una incisión de descarga distante aproximadamente 1,5 a 2 veces el tamaño
del área receptora de preferencia distal en relación al defecto.
Fig. 57 Incisión horizontal.
Se procede a la división del colgajo hasta cerca del margen gingival, preservando
un collar integro en los dientes del área donante.
Fig.58 Separación del colgajo.
81
Se prueba la elasticidad del colgajo con el objetivo de mantenerlo estable por sobre
la recesión.
Fig.59 Colgajo totalmente libre.
Sutura y colocación del cemento quirúrgico.
Sirve para inmovilizar el injerto y puede ser del tipo suspensa, con el nudo final más
distante del injerto para dificultar el acumulo de placa bacteriana en el periodo
posoperatorio.
fig.60 Inmovilización del injerto.
fig.61 Aproximación de la encía.
82
Se debe aproximar la encía papilar donante y fijarla en sentido lo más coronal
posible en la papila receptora, cubriendo la recesión.
Fig.62 Sutura en forma de collar.
Fig.63 Fijación final del colgajo.
Se coloca el cemento quirúrgico pata fijar el colgajo y facilitar la cicatrización.
Fig. 64 Colocación de cemento quirúrgico.
83
Posoperatorio
Luego después del acto quirúrgico, se recomienda la aplicación tópica de hielo (en
la cara) suavemente, sin forzar la zona, durante una hora, que normalmente es lo
suficiente para controlar el sangrado.
Como medicación se puede prescribir analgésicos y/o antiinflamatorios.
Después de una semana se retira el cemento y la sutura y se le orienta al paciente
para que se cepille los dientes cuidadosamente utilizando preferentemente un cepillo
de cerdas suaves y siempre en sentido encía-diente.
3.7 RESULTADOS
Después de quince días de la intervención quirúrgica con la técnica de colgajo desplazado
lateralmente podemos observar que la encía de la pieza # 31 se ha reposicionado en su
totalidad al nivel de las demás piezas dentarias y teniendo en cuenta que
la encía
continuará regenerándose por los siguientes meses podemos decir que el tratamiento
resultó ser exitoso.
Fig. 65 Antes del tratamiento.
Fig.66 Postratamiento.
84
CAPITULO IV
4.1 CONCLUSIONES
Las recesiones gingivales provocan en los pacientes problemas de tipo estético y funcional,
por lo cual es necesario el tratamiento restaurador mediante las técnicas quirúrgicas y
correctivas mencionadas.
Podemos afirmar que la técnica que ofrece mejor resultados estéticos y funcionales en
recesiones gingivales es el denominado colgajo desplazado lateralmente.
Aparte de la facilidad de su abordaje ofrece mejores resultados en poco tiempo conociendo
que el tejido gingival injertado se une en forma y color con los tejidos adyacentes, haciendo
la cirugía casi imperceptible.
De esta forma concluimos que la técnica de colgajo desplazado lateralmente funciona
exitosamente para el tratamiento de las recesiones gingivales devolviendo a los pacientes la
estética y sobre todo la función protectora de la encía.
85
4.2 RECOMENDACIONES
En México la falta de prevención es el problema más grande que enfrenta el sector salud,
normalmente se asiste a una consulta médica cuando ya existe un problema o trastorno
fisiológico, el cual en la mayoría de los caso se pudo haber evitado. Por ello la única forma
de erradicar un sin fin complicaciones dentro de la odontología es mediante la prevención
que debe ser enseñada a cada paciente, es necesario también que las personas estén
informadas sobre los trastornos que pueden existir dentro del sistema estomatognatico y
acercarse con un profesional que pueda orientarlas para recibir el tratamiento más indiciado
para su caso. Por ello se debe de:
Incentivar al paciente a revisiones periódicas con algún profesional de la salud.
Promover la salud bucal desde el nivel preventivo mediante trípticos, revistas o
platicas interactivos realizadas por los alumnos de la facultad.
Auxiliar a paciente sobre las medidas higiénicas correctas así como la mejor opción
que se adecue a sus posibilidades.
Llevar a cabo brigadas de salud en los grupos más vulnerables de la sociedad y
presentar un cuadro de atención bucal dentro de las clínicas de la facultad de
Odontología de la Universidad Veracruzana.
Referir al paciente con un especialista para que sea atendido de forma más
adecuada.
De esta forma muchos trastornos incluyendo la recesión gingival podrán ser erradicados o
en su defecto disminuir su incidencia sobre la población, trayendo consigo bienestar al
paciente y a la sociedad en general.
86
4.3 DISCUSIÓN
Vicario, J.M. (2002) y col. En su estudio sobre “Técnicas de cirugía mucogingival para el
cubrimiento radicular”, donde concluyen que la técnica de colgajo desplazado lateralmente
es de los procedimientos más frecuentes y sencillos de realizar, pero que presentan
resultados favorables y óptimos en poco tiempo, a la par con los resultados de esta
investigación de igual forma concluimos que la técnica de colgajo desplazado lateralmente
presenta mayores resultados funcionales y estéticos en poco tiempo.
Ardila, M.C.(2009) realizó una investigación titulada: “Recesión gingival: una revisión de
su etiología, patogénesis y tratamiento”, donde concluye que la técnica que presenta
mayores porcentajes de éxito son la técnica de injerto de tejido conectivo con colgajo
desplazado coronalmente, y la técnica de colgajo desplazado lateralmente que requiere de
mayor habilidad del operador, en similitud con la investigación que presentamos se tiene
que la técnica de colgajo desplazado lateralmente proporciona la cobertura radicular de una
forma adecuada.
Soto, M.H. (2006) Presentó un artículo llamado “Manejo quirúrgico de la recesión radicular
con injerto de tejido conectivo”. Donde se realiza un injerto de tejido conectivo y colgajo
desplazado coronalmente, afirmando que es ampliamente utilizado debido a la tasa de éxito
mediada por a la doble vascularización del injerto proveniente del periostio y del colgajo, lo
que reduce el riesgo de necrosis. Comparada con la investigación realizada, la regeneración
del tejido se da en un espacio de tiempo un tanto menor y la estética de la técnica es sin
duda un factor que se toma en cuenta para utilizar la técnica de colgajo desplazado
lateralmente.
S. Hägewald. (2005), en su presentación “Tratamiento de una recesión gingival con la
técnica de colgajo coronal avanzado”, afirma que el aumenta el tejido queratinizado, mejora
la cicatrización de los tejidos blandos y reduce la reaparición de la recisión, haciendo en
muchos casos innecesario un injerto de tejido conjuntivo, que es más traumático. De igual
87
forma el colgajo desplazado lateralmente en este trabajo ofrece un tiempo de cicatrización
menor y sin traumatismo para el paciente por lo que se recomienda su uso por la facilidad
en cuanto al manejo de la técnica.
Antonio D.C. (2009) publicó un artículo titulado “Injerto de tejido conectivo subpediculado
y colgajo de avance coronal para el tratamiento de una recesión gingival localizada” donde
se realizan el colgajo y se extrae el injerto de la zona palatina con ello se demuestra que en
combinación con un colgajo de avance coronal y después el injerto los resultados son
satisfactorios, pero solo se utilizan en caso donde es necesario la recuperación notoria de
tejido, en comparación con la técnica de colgajo desplazado lateralmente que se realiza en
una sola intención ,aunque los resultados en ambos procedimiento son favorables para
tratar la recesión gingival.
88
4.4 BIBLIOGRAFIA
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92
4.5 ANEXOS
HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
REGION: POZA RICA-TUXPAN
HISTORIA CLINICA: CIRUGIA BUCAL
Fecha de ingreso: ___________________________________
Nombre del alumno: _________________________________
DATOS GENERALES
Nombre: _____________________________________ Sexo Fem. ( ) Masc. ( )
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Edad: ____________ Fecha de nacimiento: ___________________
Dirección: _______________________________________________________
Ocupación: _____________________ Teléfono de domicilio: _______________
Antecedentes hereditarios
(Padre mare, hermanos, abuelos, consanguíneos)
SI
NO
ESPECIFIQUE:
Enfermedades crónico-degenerativas (diabetes, artritis)
( )
( )
Enfermedades cardiovasculares (Hipertensión, angina)
( )
( )
Enfermedades neoplásicas
( )
( )
Enfermedades mentales
( )
( )
Grupo sanguíneo:
Adicciones
No ( )
positivo ( )
negativo ( )
alcohol ( ) tabaquismo ( )
drogas ( )
Especifique:______________________________________________________________________________
________________________________________.
Antecedentes alérgicos
Alimentos: ¿Cuál o cuáles?
si ( )
no ( )
_________________________
Medicamentos: ¿Cuál o cuáles? ________________________
93
Insectos: ¿Cuál o cuáles?
_________________________
¿Has sido hospitalizado?
Si ( ) no ( ) motivos: _______________________.
¿Se le ha administrado algún anestésico? Si ( ) no ( )
¿Tuvo una reacción adversa? Si ( ) no ( ) describa: _____________________.
Transfusiones: si ( ) no ( ) fecha (s):______________ motivo: ____________
¿presento alguna reacción
indeseable?_______________________________________________________________________________
_________________________________.
Si no
si no
si
Dolor precordial ( ) ( )
hipertensión art ( ) ( )
Palpitaciones
hipotensión
Lipotimia
( )( )
( )( )
no
poliuria
( ) ( )
( ) ( )
polidipsia
( ) ( )
cefalea
( ) ( )
polifagia
( ) ( )
nicturia
( )( )
Mareos
( )( )
soplos
( ) ( )
Taquicardia
( )( )
arritmia
( ) ( )
Hemorragias
( )( )
hemofilia
Hematemesis
( ) ( )
petequias
hematuria
( )( )
( ) ( ) problemas de coagulación ( ) ( )
( ) ( )
Otros: ______________________
Comentarios: _________________
AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO
Autorizo a que se me realice el tratamiento indicado con la finalidad de devolverme mi salud y que
estoy consciente de los riesgos que esto pueda generar ya que he sido informado con anticipación.
Poza Rica de Hgo., Ver. A 30 de septiembre de 2011.
_____________________
_____________________
Autorización del tratamiento
alumno
(Nombre y firma del paciente)
_______________________
Catedrático
94
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
C.
PRESENTE
Como una contribución desinteresada de mi parte autorizo y doy mi consentimiento al
investigador que porta la presente para que se me realice un examen clínico odontológico y
determine el tratamiento adecuado para mi persona.
Poza Rica, Ver. , a _____________de _____________ del 2011.
______________________
Nombre y firma del paciente.
95
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Capítulos terminados
Fecha de entrega
Capítulo I
31-08-2011
Introducción
Capitulo II
07-09-2011
Marco Teórico
Capitulo III
14,21,28-09-2011
Metodología
Capitulo IV
5,12-10-2011
Resultados , Discusión
Capítulo V
19-10-2011
Conclusiones: propuestas, bibliografía
y anexos
Portada, resumen ,abstract
26-10-2011
Entrega de trabajos terminado (3
11-11-2011
juegos) preexamen
Defensa del trabajo: foro de
18-11-2011
investigación
96