¿Se debe ser más intervencionista en urgencias con las

ORIGINAL
¿Se debe ser más intervencionista en urgencias con las
convulsiones febriles atípicas? Experiencia en un hospital
terciario durante tres años
Àngela Deyà-Martínez, Gemma Claret-Teruel, Yolanda Fernández-Santervás, Victoria Trenchs-Sáinz de la Maza,
Verónica González-Álvarez, Carles Luaces-Cubells
Introducción. Se han relacionado las convulsiones febriles atípicas (CFA) con una mayor incidencia de patología grave del
sistema nervioso central (SNC). Estudios recientes muestran una disminución de la prevalencia de algunas de estas enfermedades, hecho que podría modificar su manejo.
Objetivos. Determinar la prevalencia de patología grave del SNC en pacientes atendidos en urgencias por CFA y detectar
diferencias con los pacientes con CFA no asociada a patología grave.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo mediante revisión de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de CFA
entre noviembre de 2008 y noviembre de 2011.
Resultados. Se incluyen 231 episodios de CFA (223 pacientes), con una edad media de 1,7 años (p25-75 = 1,2-2,3 años),
133 (57,6%) de los cuales eran varones. Doce pacientes (5,2%; IC 95% = 2,7-8,9) recibieron el diagnóstico de patología
grave del SNC. En los pacientes con patología grave del SNC, la CFA es en la mayoría de las ocasiones el primer episodio
(91,7% frente a 63%; p = 0,036), presenta más de un criterio diagnóstico (50% frente a 15,1%; p = 0,007), es más frecuente la convulsión focal (50% frente a 12,8%; p = 0,003) o el estado epiléptico (25% frente a 5,9%; p = 0,041) y los
pacientes presentan alteración de la consciencia persistente posterior al episodio (66,7% frente a 31,5%; p = 0,002).
Conclusiones. Dado que la prevalencia de patología grave del SNC en pacientes con CFA es baja, no se recomienda la
realización rutinaria de pruebas complementarias ni el ingreso. Determinadas características del episodio aumentan la probabilidad de que la CFA sea la manifestación de una patología grave del SNC (ser un primer episodio, presentar más de un
criterio diagnóstico de CFA y tratarse de una convulsión focal o estado epiléptico), por lo que deberían tenerse en cuenta
en el manejo del paciente.
Palabras clave. Convulsión febril. Convulsión febril atípica. Encefalitis. Meningitis. Pediatría. Urgencias.
Introducción
Las convulsiones febriles (CF) son relativamente comunes en la infancia: afectan a un 2-4% de todos
los niños [1]. Las CF se clasifican en típicas y atípicas (CFA). Estas últimas representan aproximadamente un 30% de las CF [2,3].
Aunque las CF se consideran benignas y autolimitadas, un pequeño porcentaje de éstas puede ser la
primera manifestación de otra patología de base o
potencialmente grave. Concretamente, las CFA se
relacionan con una mayor incidencia de infecciones
del SNC o con aparición de epilepsia posterior [1-5].
Estudios recientes muestran una disminución de
la incidencia de infecciones del SNC entre los pacientes que presentan CFA. Esta disminución se
atribuye mayoritariamente a la introducción de la
vacunación universal contra Haemophilus influenzae [6-8]. Si bien es cierto que los estudios realiza-
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dos tras la introducción de la vacuna antineumocócica heptavalente muestran un descenso en la incidencia de meningitis [9,10], se desconoce la relevancia que ha podido tener la introducción de esta
vacuna en la disminución de la incidencia de meningitis que se presentan en forma de CFA, dada la
falta de estudios específicos [11].
A pesar del descenso descrito en la prevalencia
de las infecciones del sistema nervioso central
(SNC) en este grupo de pacientes, ésta sigue sin ser
despreciable; además, se trata de una patología grave que puede comportar importantes secuelas. Por
este motivo, en los últimos años se han realizado
múltiples estudios con el objetivo de determinar su
prevalencia real y para encontrar signos clínicos y
analíticos que permitan su rápida identificación y la
optimización de su manejo [6,8].
Los objetivos de este estudio son determinar la
prevalencia de patología grave del SNC en los pa-
Servicio de Urgencias
(A. Deyà-Martínez, G. Claret-Teruel,
Y. Fernández-Santervás, V.TrenchsSáinz de la Maza, C. Luaces-Cubells);
Servicio de Neurología
(V. González-Álvarez); Hospital
Sant Joan de Déu. Esplugues de
Llobregat, Barcelona, España.
Correspondencia:
Dra. Gemma Claret Teruel.
Servicio de Urgencias. Hospital
Sant Joan de Déu. Pg. Sant Joan
de Déu, 2. E-08950 Esplugues de
Llobregat (Barcelona).
Fax:
+34 932 033 959.
E-mail:
[email protected]
Presentado como comunicación
oral en el XVII Congreso de la
Sociedad Española de Urgencias
Pediátricas (SEUP). Madrid,
21 de abril de 2012.
Aceptado tras revisión externa:
13.02.13.
Cómo citar este artículo:
Deyà-Martínez A, Claret-Teruel G,
Fernández-Santervás Y, TrenchsSáinz de la Maza V, GonzálezÁlvarez V, Luaces-Cubells C.
¿Se debe ser más intervencionista
en urgencias con las convulsiones
febriles atípicas? Experiencia en
un hospital terciario durante tres
años. Rev Neurol 2013; 56: 353-8.
© 2013 Revista de Neurología
353
A. Deyà-Martínez, et al
cientes atendidos por CFA en un servicio de urgencias y detectar si existen diferencias clinicoepidemiológicas con los pacientes que presentan una
CFA no asociada a patología grave.
Pacientes y métodos
Estudio retrospectivo que incluye a los pacientes
con diagnóstico de CFA entre noviembre de 2008 y
noviembre de 2011 en urgencias. El estudio se realiza en un hospital materno infantil de tercer nivel
que cuenta con 275 camas para hospitalización
pediátrica y cuya población de referencia es de
1.800.000 niños de edad inferior a 18 años, con una
media de 280 visitas diarias en urgencias.
Se define CFA como aquélla cuya duración es superior a 15 minutos, que recurre dentro de las 24 horas siguientes al primer episodio convulsivo o que se
presenta en forma de convulsión focal o con focalidad posterior en niños previamente sanos y de edad
comprendida entre los 3 meses y los 6 años [12].
Se revisan los informes de los pacientes que acuden a urgencias con CF y se seleccionan aquellos
que cumplen criterios de CFA. Se excluyen los pacientes que no cumplen los criterios definitorios de
CFA o que han sido derivados desde otro centro. Se
recoge la información correspondiente a las siguientes variables:
– Variables relacionadas con el paciente: sexo, edad
y si es el primer episodio.
– Variables referentes al episodio: temperatura a su
llegada a urgencias, temperatura máxima del episodio, horas de evolución de la fiebre en el momento en que acontece la convulsión, número
de criterios clínicos de convulsión atípica que
cumple y cuáles, exploración neurológica posterior y si es anormal por qué (alteración de la
consciencia, presencia de focalidad neurológica,
rigidez nucal, convulsión, inestabilidad de la marcha o síndrome confusional), sintomatología acompañante que pueda orientar hacia el origen del
cuadro febril, pruebas complementarias realizadas en urgencias y destino del paciente: hospitalización, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) o alta al domicilio desde urgencias.
Se recogen también los días de ingreso y el diagnóstico final.
Posteriormente, según el diagnóstico final en hospitalización de los pacientes seleccionados, se dividen en dos grupos: patología grave del SNC (infecciones, enfermedades autoinmunes, metabolopatías
u otras enfermedades congénitas graves) y patolo-
354
gía no grave (gastroenteritis, otitis media aguda, infección de orina, cuadro catarral u otras).
El protocolo de manejo de las CFA de nuestro
centro indica el ingreso de todos estos pacientes. La
realización de pruebas complementarias depende
de la decisión del médico de urgencias y se individualiza en cada caso.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realiza mediante el programa SPSS v. 19.0. Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar o
mediante mediana y rango, y para las variables cualitativas se expresa su número y porcentaje. Para
realizar el análisis comparativo se usa el test de χ2 o
de Fisher, para las variables categóricas, y la prueba
t de Student o U de Mann-Whitney, para las variables continuas. Se consideran significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Durante el período de estudio se atienden un total
2.400 episodios convulsivos en el Servicio de Urgencias. En 1.036 (43,2%) casos se trata de CF, de
las cuales, 805 (77,7%) son típicas, por lo que finalmente la muestra queda constituida por 231 (22,3%)
episodios de CFA que corresponden a 223 pacientes (ocho niños presentan dos episodios de CFA
durante el período de estudio).
Las características de los pacientes incluidos en el
estudio se muestran en la tabla I. Se efectúa una analítica sanguínea a 105 (45,5%) pacientes y una prueba de imagen a 25 (10,8%), que resulta alterada en
cuatro pacientes (isquemia compatible con infarto
agudo extenso de la arteria cerebral media, pequeños focos tenues hipodensos subcorticales en la región frontal y parietal bilateral sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada, leve ventriculomegalia con disminución de los surcos cerebrales y
aumento del espacio extraaxial prominente en la
zona frontal en la ecografía transfontanelar). En 26
(11,3%) pacientes se realiza una punción lumbar en
urgencias, cuatro de ellas son sugestivas de encefalitis, con una mediana de 22,5 leucocitos por campo
(rango: 10-230) y glucosa y proteínas normales, y
tres de meningitis bacterianas, con una mediana de
1.000 leucocitos por campo (rango: 800-6.500), predominio de polimorfonucleares, proteínas elevadas
e hipoglucorraquia.
Ingresan en planta de hospitalización 205 (88,7%)
pacientes, 11 (4,7%) en la UCIP y 15 (6,5%) son da-
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¿Se debe ser más intervencionista en urgencias con las convulsiones febriles atípicas?
Tabla I. Características de los episodios de convulsión febril atípica incluidos en el estudio. Los resultados se muestran en forma de número (porcentaje), excepto cuando se especifica.
Total
(n = 231)
Patología infecciosa
no grave (n = 219)
Enfermedades graves
del SNC (n = 12)
p
1,7 (1,2-2,3)
1,7 (1,2-2,2)
2,1 (1,1-2,5)
0,495
Sexo femenino
98 (42,4)
90 (41,1)
8 (66,7)
0,075
Primer episodio
149 (64,5)
138 (63)
11 (91,7)
0,036
39 (38,4-39,5)
39 (38,5-39,5)
38,4 (38-39,5)
0,255
37,9 (37,2-38,6)
38 (37,3-38,6)
37,8 (36,7-38,5)
0,438
Horas de fiebre previa a la consulta en el
Servicio de Urgencias, mediana (p25-75)
12 (3-24)
12 (3-23)
13,5 (2,3-96)
0,354
Horas de fiebre ≤ 24 horas
189 (81,8)
181 (82,6)
8 (66,7)
0,065
Más de un criterio de convulsión febril atípica
39 (16,9)
33 (15,1)
6 (50)
0,007
Edad en meses, mediana (p25-75)
Temperatura máxima (°C), mediana (p25-75)
Temperatura en urgencias (°C), mediana (p25-75)
Criterios de convulsión febril atípica
Duración superior a 15 minutos
71 (30,7)
65 (29,7)
6 (50)
0,124
Convulsión focal
34 (14,7)
28 (12,8)
6 (50)
0,003
Recurrencia en las primeras 24 horas
168 (72,7)
160 (73,1)
8 (66,7)
0,422
Exploración neurológica posterior anormal
78 (33,8)
69 (31,5)
9 (75)
0,004
Alteración de la consciencia
57 (24,7)
49 (22,4)
8 (66,7)
0,002
Focalidad neurológica
21 (9,1)
18 (8,2)
3 (25)
0,083
Rigidez nucal
1 (0,1)
0
1 (8,3)
0,052
Estado epiléptico
16 (6,9)
13 (5,9)
3 (25)
0,041
Analítica sanguínea en urgencias
105 (45,5)
93 (42,5)
12 (100)
< 0,001
Pruebas de imagen en urgencias
25 (10,9)
18 (8,2)
7 (58,3)
< 0,001
Punción lumbar en urgencias
26 (11,3)
20 (9,1)
6 (50)
0,001
Días de ingreso hospitalario, mediana (p25-75)
2 (1-3)
2 (1-3)
13 (7-20)
< 0,001
Ingreso en UCIP
11 (4,8)
7 (3,2)
4 (33,3)
< 0,001
SNC: sistema nervioso central; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
dos de alta al domicilio. Los diagnósticos al alta hospitalaria son en 219 casos (94,8%) patología no grave, y en 12 casos (5,2%; IC 95% = 2,7-8,9), patología
grave del SNC: cuatro encefalitis, tres meningitis,
una trombosis de seno venoso, un infarto cerebral,
una enfermedad de Alexander, una esclerosis tuberosa y una encefalomielitis aguda diseminada. Las
características de los pacientes con diagnóstico de
enfermedades graves del SNC se exponen en la ta-
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bla II. En la muestra se diagnostican siete casos de
infecciones del SNC (3%; IC 95% = 1,5-6,3).
Los pacientes dados de alta al domicilio desde
urgencias no reconsultaron en nuestro centro en
los siguientes siete días ni tampoco en su centro de
atención primaria.
En 85 (36,8%) de los pacientes incluidos en el estudio, el diagnóstico acompañante es fiebre sin foco,
infección respiratoria de vías altas en 83 (35,9%) y
355
A. Deyà-Martínez, et al
Tabla II. Características en el momento de la evaluación en el Servicio de Urgencias de los casos de enfermedad grave del sistema nervioso central, destino y diagnóstico al alta
hospitalaria.
Sexo;
edad (años)
Primer
episodio
Síntomas
acompañantes
Características
de la convulsión
Exploración
posterior
Neuroimagen
en urgencias
Destino
Diagnóstico
al alta
Caso 1
Niño; 2,4
Sí
No
Duración > 15 min
y recurrencia en
las primeras 24 h
Rigidez nucal
y depresión
de la conciencia
TAC normal
UCIP
Encefalitis
Caso 2
Niña; 2,1
Sí
Gastroenteritis
Cinco recurrencias
en las primeras 24 h
Normal
No
Planta
Encefalitis
Caso 3
Niño; 1,5
Sí
No
Duración > 15 min
Depresión de
la conciencia
TAC normal
UCIP
Trombosis del
seno venoso
Caso 4
Niño; 0,9
Sí
Infección respiratoria
de vías altas
Duración > 15 min
y focal
Estado epiléptico,
hemiparesia
TAC: isquemia compatible
con infarto de la ACM
UCIP
Infarto
de la ACM
Caso 5
Niña; 0,3
Sí
Gastroenteritis
Duración > 15 min,
focal y recurrencia
en las primeras 24 h
Desviación
de la mirada
Ecografía transfontanelar:
aumento del
espacio extraaxial
UCIP
Meningitis
Caso 6
Niña; 2,5
Sí
Varicela
Recurrencia en
las primeras 24 h
Normal
No
UCIP
Encefalitis
Caso 7
Niña; 2,2
Sí
Infección respiratoria
de vías altas
Recurrencia en
las primeras 24 h
Normal
No
Planta
Enfermedad
de Alexander
Caso 8
Niña; 1
Sí
Infección respiratoria
de vías altas
Duración > 15 min
y focal
Depresión de la
conciencia y hemiparesia,
estado epiléptico
No
Planta
Esclerosis
tuberosa
Caso 9
Niña; 4,4
No
Gastroenteritis
Duración > 15 min,
focal y recurrencia
en las primeras 24 h
Somnolencia,
estado epiléptico
TAC normal
Planta
Encefalitis
Caso 10
Niña; 2
Sí
No
Focal y recurrencia
en las primeras 24 h
Somnolencia
e irritabilidad
TAC: imágenes hipodensas
frontales y parietales
UCIP
EMAD
Caso 11
Niña; 1,3
No
Infección respiratoria
de vías altas
Focal
Somnolencia
No
UCIP
Meningitis
Caso 12
Niño; 3,8
No
No
Recurrencia en
las primeras 24 h
Somnolencia
TAC: ventriculomegalia
con disminución de
los surcos cerebrales
UCIP
Meningitis
ACM: arteria cerebral media; EMAD: encefalomielitis aguda diseminada; TAC: tomografía axial computarizada; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
otitis media aguda, faringoamigdalitis y gastroenteritis en 17 (7,4%). No se ha hallado una asociación
significativa de ningún diagnóstico acompañante
con la presencia de una enfermedad grave del SNC.
En los pacientes con patología grave del SNC, la
CFA es con mayor frecuencia el primer episodio
convulsivo, muestra más de un criterio diagnóstico
y en más ocasiones se presenta en forma de convulsión focal, o de estado epiléptico (Tabla I). A su vez,
estos pacientes evidencian en mayor número de casos alteración de la consciencia persistente poste-
356
rior al episodio. No se objetivan diferencias significativas en cuanto a edad, sexo u otras características clinicoepidemiológicas entre ambos grupos.
Discusión
Este estudio demuestra que existe una prevalencia
baja de patología grave del SNC entre los pacientes
con CFA aunque no despreciable, teniendo en cuenta la gravedad de estas enfermedades. En este estu-
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¿Se debe ser más intervencionista en urgencias con las convulsiones febriles atípicas?
dio se han tenido en consideración no sólo patologías infecciosas, sino también aquellas patologías
que puedan precisar intervención médica urgente o
cuyo diagnóstico precoz tenga especial importancia
por sus implicaciones posteriores.
Respecto a la patología infecciosa del SNC en los
pacientes con CFA, los últimos estudios realizados
la sitúan en el 0,3-0,9% [3,6], inferior a la detectada
en nuestro análisis, que resulta del 3%. Las diferencias halladas no se justifican con ningún factor analizado en este estudio más allá de las diferencias de
las poblaciones analizadas en unos y otros estudios.
Recientemente se han realizado numerosos estudios con la intención de poder discriminar los pacientes de potencial gravedad entre los pacientes
con CFA. La gran mayoría de éstos analizan grupos
de pacientes con CFA e infección del SNC. Seltz et
al [6] estudian una cohorte de 366 pacientes con
CFA, entre los cuales detectan siete pacientes con
infecciones del SNC: seis meningitis y una encefalitis. Estos autores observan que en todos los pacientes con infección del SNC se trataba del primer episodio y presentaban una alteración de consciencia
persistente. Ambos factores se asocian a patología
grave del SNC en el presente estudio. Hallazgos similares encuentran Batra et al [8] en un estudio retrospectivo que incluye a 497 pacientes con CF, típicas y atípicas. En él se destaca la relación entre la
alteración permanente del nivel de consciencia, la
presentación de CFA en forma de estado convulsivo
o la presencia de focalidad con las infecciones del
SNC. En el presente estudio estos factores también
se asocian a enfermedades graves del SNC. Chin et
al [7] coinciden con el estudio de Batra et al [8], pues
encuentran en una cohorte de 24 lactantes con fiebre y estado convulsivo una incidencia del 16% de
infecciones del SNC y concluyen que la población
de pacientes febriles con estado epiléptico y fiebre
debería considerarse de riesgo en cuanto a la posibilidad de padecer una meningitis o encefalitis. Podemos observar que los datos publicados en la bibliografía coinciden con los resultados del presente estudio, a pesar de que en nuestro caso se hayan incluido no sólo pacientes con patología infecciosa.
También parece de interés destacar que en este
estudio no se hallan diferencias en cuanto al nivel
máximo de fiebre alcanzado en los diferentes grupos de pacientes, hecho que sugiere que la temperatura máxima no se relaciona con la gravedad de la
patología. La CF se desarrolla generalmente en las
primeras horas de fiebre y es frecuente no detectar
su foco [5]. Aunque en los pacientes con fiebre sin
focalidad un factor determinante en la toma de decisiones es la temperatura máxima, los hallazgos de
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este estudio, a pesar de la heterogeneidad de la muestra, ponen en duda si el manejo de la fiebre sin foco
es aplicable en los pacientes con CFA.
Se sabe que la infección por determinados virus,
como el virus sincitial respiratorio o el enterovirus,
disminuye el riesgo de padecer una infección bacteriana concomitante. De ahí el interés en analizar la
existencia de otros diagnósticos concomitantes a
la CFA (otitis, faringoamigdalitis o gastroenteritis),
sin que en el presente estudio se hayan detectado
resultados significativos. Estos datos coinciden con
lo publicado por otros autores [5].
Este estudio cuenta con las limitaciones propias
de su diseño retrospectivo. Asimismo, destacamos
el hecho de que el protocolo de nuestro centro únicamente recomienda el ingreso de los pacientes que
se presentan con CFA en urgencias, pero no especifica las pruebas complementarias que se han de llevar a cabo, dada la gran variabilidad entre los pacientes que se presentan con CFA, dejando la decisión de la realización de dichas pruebas a criterio
del médico que los atiende. Esta circunstancia explica el hecho de que no se efectuara punción lumbar ni neuroimagen a todos los pacientes, condición
que, por otro lado, no se considera necesaria y que
en casi la totalidad de los casos se ha sustituido por
un período de observación, que ha permitido constatar su evolución favorable, sin ser necesarias conductas más invasivas.
En resumen, en la cohorte estudiada la prevalencia
de patología grave en pacientes con CFA es baja.
Por este motivo se concluye, coincidiendo con la bibliografía, que en este grupo de pacientes no estaría
recomendada la realización de pruebas complementarias o ingreso hospitalario de rutina. Aun así,
dado que algunas características del episodio (ser
un primer episodio, presentar una convulsión focal
o en forma de estado epiléptico o mostrar una alteración del nivel de consciencia persistente) podrían
ser predictivas de una enfermedad grave, su presencia debería valorarse para decidir el ingreso y
estudios posteriores del paciente. Cabe tener en
cuenta que el presente estudio es un análisis retrospectivo de una cohorte, por lo que sus conclusiones
no pueden generalizarse. Son necesarios estudios
prospectivos y aleatorizados para consensuar el óptimo manejo de estos pacientes.
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Should a more interventionist approach be taken in A&E departments with atypical febrile seizures?
Three years’ experience in a tertiary hospital
Introduction. Atypical febrile seizures (AFS) have been related with a higher incidence of severe pathologies of the central
nervous system (CNS). Recent studies show a reduction in the prevalence of some of these diseases, a fact that could
affect their management.
Aims. To determine the prevalence of severe pathologies of the CNS in patients treated for AFS in A&E departments and
to detect any differences between these and patients suffering from AFS that is not associated to any severe pathology.
Patients and methods. A retrospective study was conducted by reviewing the medical records of patients diagnosed with
AFS between November 2008 and November 2011.
Results. Altogether, the sample consisted of 231 episodes of AFS (223 patients), with an average age of 1.7 years (p25-75 =
1.2-2.3 years), 133 (57.6%) of whom were males. Twelve patients (5.2%; 95% CI = 2.7-8.9) were diagnosed with a severe
pathology of the CNS. In patients with a severe pathology of the CNS, AFS is on most occasions the first episode (91.7%
versus 63%; p = 0.036) and more than one diagnostic criterion is present (50% versus 15.1%; p = 0.007). Moreover, focal
seizures (50% versus 12.8%; p = 0.003) or epileptic status (25% versus 5.9%; p = 0.041) are more common, and patients
present altered levels of awareness that persist after the episode (66.7% versus 31.5%; p = 0.002).
Conclusions. Given the fact that the prevalence of severe pathology of the CNS in patients with AFS is low, carrying out
complementary tests or admission to hospital on a routine basis are not recommended. Certain characteristics of the
episode increase the likelihood of AFS being the manifestation of a severe pathology of the CNS (being a first episode,
presenting more than one diagnostic criterion for AFS and being a focal seizure or epileptic status), and should therefore
be taken into account in the management of the patient.
Key words. A&E departments. Atypical febrile seizure. Encephalitis. Febrile seizure. Meningitis. Paediatrics.
358
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