Vol. 7 - Asociación Boliviana del Dolor
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Editorial ......................................................................................... 9 Dr. Ramiro Alvarado Aspectos Históricos Heridas en LA ILÍADA ............................................................... 11 Dr. Ramiro Alvarado Artículo Original Discolisis Lumbar con Radiofrecuencia ........................................ 17 Dr. Martín Aliaga Caso Clínico Manejo del Dolor neuropático radicular severo debido a estenosis foraminal lumbar siguiendo a una fractura vertebral osteoporótica .... 20 Dr. Celso Fretes Artículos de Revisión Manejo del dolor en el paciente con enfermedad renal ................ 33 Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo Seguridad Gastrointestinal de los AINES..................................... 42 Dra. Susana Prado El herpes zoster y la neuralgia post herpética en el adulto mayor .... 49 Dr. Ronald Siñani El Cuidado de la vía epidural continua ....................................... 61 Lic. Silvia María Paucara Tesis de Masterado. Universidad de Salamanca Efectividad del bloqueo de ramo medial para el tratamiento del dolor lumbar crónico ............................... 71 Autor: Dr. Rubén Mamani Tutor: Dr. Marco A. Narváez T. ACTUALIDAD ABD ....................................................................... 107 Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor ...... 118 Requisitos para publicación ........................................................... 118 REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR Publicación Semestral Órgano Oficial de la Asociación Boliviana del Dolor Volumen 7 - Año 4 La Paz - Bolivia 2014 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR DIRECTOR EDITOR Dr. Ramiro Alvarado COMITÉ EDITORIAL Dr. Eduardo Mazzi Dr. Manuel Panoja Dr. Nataniel Claros Dra. Karin Glasinovic Dr. Marco Narváez Depósito Legal: 4-3-72-11 Dirigir correspondencia a: ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR E-mail: [email protected] [email protected] Calle: José Aguirre Acha Nº 710 Zona Sur, La Paz - Bolivia Casilla Postal 1701 La Paz - Bolivia Pág. Web. www.dolor-bolivia.org.bo 2 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR ABD Dr. Marco A. Narváez Dr. Ramiro Alvarado Dr. Mario Tejada Lic. Zoraya Velasco Dra. Susana Prado Dr. Freddy Fernández Dra. Jenny Vargas Dr. David Flores Reynaga Presidente Vice presidente Secretario General Secretaria de Hacienda Secretaria de Actas Primer Vocal Segundo Vocal Tercer Vocal a bd 3 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR Acosta Fernández Patricia MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Aguilar Álvarez Vivian MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Aliaga Martín MD Neurocirugía Alvarado Ramiro MD NEUROCIRUGÍA Álvarez Sarmiento Walter MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Apure Berríos Janett Lic. TERAPIA FÍSICA Arce Grover MD Barrios Meave Víctor MD MEDICINA GeneralNEUROCIRUGÍA Bernal Iván MD (Sucre) ANESTESIOLOGÍA Bejarano Karina Dra. Abogada Borda Mazuelos Pablo MD ANESTESIOLOGÍA Castillo Guadalupe MD Medicina Familiar Camargo Fuentes Yovana MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Canaviri Antonio MD ANESTESIOLOGÍA Castillo Guerrero Iván MD NEUROCIRUGÍA (Tarija) Chumacero Trillo Ivett MD CIRUGÍA GENERAL (Cochabamba) Claros Beltrán Nataniel MD CIRUGÍA GENERAL Cuellar Núñez José MD NEURÓLOGO (Santa Cruz) Curcuy Verónica MD ANESTESIOLOGÍA Del Río Oliver MD Medicina General Diestra Ledesma Lilian MD PSIQUIATRÍA-MED. PSICOSOMÁTICA Duchén Luis Miguel MD Neurocirugía Duchén Mauricio MD ANESTESIOLOGÍA Durán Pacheco Noemí MD ANESTESIOLOGÍA Echenique Cuellar Jorge MD MEDICINA GENERAL (Tarija) Esteves Estefano MD ANESTESIOLOGÍA Fernández Rocabado Freddy ANESTESIOLOGÍA Flores Reynaga David MD ANESTESIOLOGÍA Gallo Garabito Rolando MD (Sucre) CIRUGÍA GENERAL Glasinovic Paiva Karin MD MEDICINA PALIATIVA - DOLOR Herbas Villegas Gonzalo MD (Sucre) CIRUGÍA ONCOLÓGICA Herrera Miguel MD (Sucre) NEUROCIRUGÍA 4 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Hinojosa Aguilar María MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Hurtado Alarcón Mónica MD ANESTESIOLOGÍA Goitia Arminda Lic. Enfermera Guasee Flor MD Medicina General Huanca Néstor MD MÉdico General Ibarra Lisset MD Ginecología Jofre Osvaldo MD GeriatrÍa Kawashita Claudio MD ANESTESIOLOGÍA La Fuente Choque Alex MD ANESTESIOLOGÍA Lipacho Zambrana Norma MD FARMACIA Loayza Castro Lino MD ANESTESIOLOGÍA (Cochabamba) Magdonalld Betzabeth Lic. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Magne Dina MD FARMACIA Maldonado Ayoroa Antonio MD CARDIOLOGÍA Maldonado Frank Johan MD ANESTESIOLOGÍA Maldonado Juan Carlos MD ANESTESIOLOGÍA Mamani Condori Rubén MD ANESTESIOLOGÍA Mamani Miriam Lic. (Sucre) ENFERMERÍA Martínez Flores David MD ORTOPEDIA–TRAUMATOLOGÍA Martínez Prieto Sandro MD ANESTESIOLOGÍA Martínez Otálora Osmar MD ANESTESIOLOGÍA Martínez Vargas Oscar MD MEDICINA GENERAL Marañón Montaño Ariel MD ANESTESIOLOGÍA Méndez Acuña Jhony MD (Sucre) CIRUGÍA GENERAL Miranda Rafael Robert MD ANESTESIOLOGÍA Montesinos Henry MD ANESTESIOLOGÍA Molina Peñaranda Jorge MD ANESTESIOLOGÍA Mollinedo Durán Mauricio MD MEDICINA INTERNA Mollinedo Mario MD Medicina General Monzón Noemí MD FARMACIA Montero José MD Medicina Interna Narváez Tamayo Marco MD ANESTESIOLOGÍA–DOLOR Ordoñez Anny MD MEDICINA GENERAL Ortuste Ibañez Cimar MD (Sucre) CIRUGÍA PLÁSTICA a bd 5 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Parrado Aramayo Fernando MD ANESTESIOLOGÍA Paucara Monroy Silvia Lic. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Pasten Vargas Rolando MD REUMATOLOGÍA Peñaloza Hernán MD Anestesiología Pérez Johny MD CirugÍa General Portugal Callejas Santy MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN Piaggio Ricardo Pinto Inger MD PastorVeterinaria Prado Susana MD Medicina General Quino Espinoza Aldo MD ONCOLOGÍA Ramírez Rafael Lic. (Sucre) FISIOTERAPIA Requena Oroza Eduardo MD CIRUGÍA GENERAL Ríos Roxana MD ANESTESIOLOGÍA Rivas Cristian MD CirugÍa General Rivera Mirka MD (Sucre) ANESTESIOLOGÍA Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija) MEDICINA GENERAL Sáenz Claudia MD ANESTESIOLOGÍA Salinas Ríos Pilar MD PSICOLOGÍA Salinas Valeria MD CirugÍa Vascular Simons R. Cristian MD (Tarija) OTORRINOLARINGOLOGÍA Siñani Ronald MD Medicina General Solís Quisberth Freddy MD ANESTESIOLOGÍA Tejada Mario Gastroenterología Torres Mayta Miguel MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA Torres Martínez Amado MD ANESTESIOLOGÍA Torres Fabián MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA Ugarte Urquidi Marcelo MD (Tarija) OTORRINOLARINGOLOGÍA Valle Araoz Juan MD NEUROCIRUGÍA Vargas Jenny MD ANESTESIOLOGÍA Vela Sanabria Sonia Lic. ENFERMERÍA Velasco Zoraya Msc. Enfermera MÉDICO quirúrgica Vera Paz Mery MD MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Vera Fabiola MD Gastroenterología Villca Nieves Lic. ENFERMERÍA QUIRÚRGICA 6 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR Volumen 7 - Año 4 2014 CONTENIDO Editorial .......................................................................................... 9 Dr. Ramiro Alvarado Aspectos Históricos Heridas en LA ILÍADA................................................................ 11 Dr. Ramiro Alvarado Artículo Original Discolisis Lumbar con Radiofrecuencia......................................... 17 Dr. Martín Aliaga Caso Clínico Manejo del Dolor neuropático radicular severo debido a estenosis foraminal lumbar siguiendo a una fractura vertebral osteoporótica..... 20 Dr. Celso Fretes a bd 7 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Artículos de Revisión Manejo del dolor en el paciente con enfermedad renal................. 33 Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo Seguridad Gastrointestinal de los AINES...................................... 42 Dra. Susana Prado El herpes zoster y la neuralgia post herpética en el adulto mayor..... 49 Dr. Ronald Siñani El Cuidado de la vía epidural continua........................................ 61 Lic. Silvia María Paucara Tesis de Masterado. Universidad de Salamanca Efectividad del bloqueo de ramo medial para el tratamiento del dolor lumbar crónico................................ 71 Autor: Dr. Rubén Mamani Tutor: Dr. Marco A. Narváez T. ACTUALIDAD ABD ........................................................................ 107 Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor....... 118 Requisitos para publicación............................................................ 118 8 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EDITORIAL Dr. Ramiro Alvarado* El hombre desde los tiempos más remotos ha tratado de aliviar el sufrimiento del dolor, manejarlo de alguna forma, para llegar finalmente a controlarlo. Como sabemos las primeras evidencias escritas del tratamiento del dolor, provienen de los escritos sumerios de la antigua Babilonia, de los egipcios, quienes recurrían a substancias naturales como el opio, alcaloide de la Papaverum somniferum, planta originaria del Asia Menor, fue aislado por Sertuner en el año 1803 aisló el alcaloide que lo denominó morfina nombre proveniente del dios heleno del sueño: Morfeo. Desde que el hombre nace va conociendo el dolor y su connotación en nuestra vida y cuando lo tenemos siempre hemos tratado de encontrar alguna solución. Los intentos de controlar el dolor tomando como elemento a modificar las estructuras anatómicas que se creían implicadas en su génesis datan desde las antiguas trepanaciones craneanas realizadas en la antigua cultura tihuanacota, como tratamiento de las cefaleas, las que tenían un fundamento taumatúrgico más que anatómico. Con el devenir de los años se van perfeccionando métodos científicos, así se describen los primeros éxitos quirúrgicos para aliviar el dolor, a partir del conocimiento del haz espino talámico descrito por Edinger en 1889, posteriormente son hitos importantes en el control del dolor la resección del Ganglio de Gasser efectuada por Horsley en 1891. Los recursos quirúrgicos y farmacológicos en los últimos años se van perfeccionando y con el avance del tiempo se han desarrollado nuevas alternativas como la cirugía estereostática sobre estructuras profundas encefálicas, la ozonoterapia, la radiofrecuencia y otras, con los que se hace posible controlar el dolor crónico, ya que se puede recurrir a la combinación de todas estas alternativas, como a las distintas disciplinas médicas y paramédicas de que alguna forma participan en el tratamiento integral del dolor. Por tal motivo como Asociación Boliviana del Dolor recalcamos la importancia de reunir disciplinas, intercambiar información para lograr un tratamiento más adecuado del dolor. *Neurocirujano. Presidente Sociedades de Neurocirugía del Cono Sur. Vice presidente Asociación Boliviana del Dolor. a bd 9 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ASPECTOS HISTÓRICOS HERIDAS EN LA ILÍADA Dr. Ramiro Alvarado* INTRODUCCIÓN Los poemas homéricos, base cultural occidental y de la medicina, que en esos tiempos era un arte noble y se observa grandes guerreros, héroes que saben del arte de la guerra son también conocedores del arte de la medicina, es en LA ILÍADA donde por primera vez aparecen las especialidades y se observa el trabajo médico a cuya obra se recurre para que cuiden y curen a sus enfermos y heridos de los combates. El médico es respetado con gran honor y más que cualquier otro, porque según el poema es “un hombre que vale por muchos otros.” El conocimiento y la cultura de la civilización China, de la India, en la antigua Babilonia en los valles Tigris y Éufrates y a orillas del Nilo en Egipto convergen en el mundo griego, donde el pensamiento humano se depura para convertirse en la máxima expresión de la gloria intelectual y se forma el legado cultural griego, base fundamental de la cultura occidental. LA ILÍADA Para ubicarnos mejor en el contexto histórico de los poemas homéricos, es necesario realizar un somero repaso de la cronología de la cultura helénica. Al hablar del mundo heleno no nos estamos refiriendo geográficamente a la Grecia de hoy, sino a toda Jonia con su costa en Asia Menor y sus islas, a las colonias griegas del sur de Italia y, a partir de las conquistas de Alejandro Magno, al norte de Italia. El mundo que recogió la épica homérica fue el de una gran civilización que comenzó a formarse en el mismo momento en que los griegos empezaban a llegar a su hogar definitivo y los grandiosos poemas homéricos de LA ILÍADA Y LA ODISEA, fueron escritos por primera vez (según se cree) en el siglo VII antes de nuestra era y se atribuye su autoría a HOMERO (fig. 1) aedo errante y misterioso, cuya cuna disputan siete ciudades: Cime, Esmirna, Quiros, Colofón Pilos, Argos y Atenas. Pero es Esmirna la que cuenta con argumentos de mayor validez, ya que en ella vivía la familia de los homéridas. Se dice que murió en la isla de Cos una de las Cicladas, tierra natal del padre de la medicina, Hipócrates. Figura 1. Homero *Neurocirujano. Presidente Sociedades de Neurocirugía del Cono Sur. Vicepresidente Asociación Boliviana del Dolor. a bd 11 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Poco se sabe de la vida de Homero; algunos lo hacen contemporáneo a la guerra de Troya (la ciudad cayó cerca del 1200 antes de nuestra era), mientras otros, como el historiador Herodoto, afirman que habría vivido 400 años antes que sus propios tiempos, lo que significaría 800 años antes de nuestra era. Éste parece ser el testimonio más verídico, de modo que ambos poemas habrían sido compuestos a comienzos del siglo VIII antes de nuestra era. Autores muy serios, como Calimaco, Xenon, Helénico, sostienen que bajo el nombre de Homero se ocultan varios aedos y poetas, dedicados a componer cantos en honor a los dioses y los héroes helénicos. La polémica al respecto se ha mantenido debido a algunas contradicciones que se pueden observar en sendos poemas. Críticos alejandrinos como Calimaco fueron los primeros en apuntar discrepancias entre ambos; por ejemplo, en LA ILÍADA se asegura que las ciudades de Creta son cien, y en LA ODISEA noventa; en LA ILÍADA se afirma que los héroes griegos no comían pescado, en LA ODISEA que sí comían; en LA ILÍADA se dice que el mensajero de Zeus es Iris, en LA ODISEA Hermes. Así, tanto Xenón como Helénico sostienen que estos dos grandes poemas se deben a poetas distintos o a un conjunto de rapsodas. La cuestión de la autoría de estos maravillosos poemas, más allá de la misma identidad de Homero es motivo de controversia entre expertos y eruditos. Pero de cualquier manera HOMERO seguirá siendo el poeta por antonomasia de los griegos, EL POETA DIVINO como lo calificaron Demócrito, Aristóteles y Platón, el poeta que influyó decisivamente en el arte, la literatura y la filosofía de los griegos como dice López Eire. LA ILÍADA relata con un realismo histórico un breve episodio de unos cincuenta días de la guerra de Troya que duró diez años y se desarrolló en la época de auge de la cultura micénica del gran rey Agamenón. Esta cultura fue una de las máximas expresiones del mundo helénico, y corresponde a los años 1200 antes de nuestra era; después comenzaría su descomposición, aparentemente con las oleadas de la invasión de los dorios, invasión que trajo un decaimiento cultural profundo y sumió al mundo micénico en las tinieblas, cuando se perdió la escritura. Esta época se conoce como la Edad del oscurantismo, la que habría de durar hasta la aparición de la épica homérica en el siglo VIII. En este sentido, existe mucha mejor documentación sobre la Grecia de los siglos XIV-XIII que sobre la de los siglos posteriores. Podemos afirmar que la era micénica no fue analfabeta como sí lo fueron los siglos venideros correspondientes a la era del oscurantismo. El grandioso poema homérico sobre la guerra entre griegos y troyanos es el primer texto conocido en escritura alfabética, representa además el comienzo de la literatura occidental. Podemos sin lugar a dudas afirmar que es el gran hito en el desarrollo cultural de Occidente, un momento marcado porque los helenos adoptaron el alfabeto fenicio de 22 letras para conformar el alfabeto griego. No obstante, La Ilíada se conoce en escritura micénica, como nos demuestra en forma muy objetiva el pasaje descrito en el canto VI donde hay una referencia de escritura en un díptico que sin lugar a dudas corresponde a la escritura micénica tipo B que cuando Preto rey de Argos, esposo de Antea, por una calumnia que ésta envió a Belerofonte a Licia, entregándole a éste una tablilla que se doblaba donde hizo señales que según LA ILÍADA eran unos signos perniciosos, para que el rey le hiciera perecer. Se trata de una clara referencia a la escritura micénica. 12 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Se ha establecido que en los tiempos de este grandioso poema había una profunda cultura médica y que sensiblemente desaparecería del espíritu helénico posterior, ya que, como se comprueba al final del siglo IV antes de nuestra era, el método de la observación científica habría de ser reemplazado por la magia y la inspiración divina. Es en ese momento cuando surge en Epidauro el santuario de Asclepio o Aesculapius, donde se realizaban las curas y los tratamientos a los enfermos a través de la incubatio: durante la noche el paciente recibía en sueños la visita del dios Aesclepio, indagaba sobre sus síntomas y el enfermo recibía la terapia necesaria. Pero en LA ILÍADA las descripciones de los actos médicos que corresponden a la época micénica nos conducen a la conclusión de que la medicina no era de tipo mágico, a pesar de las frecuentes invocaciones a los dioses para que sanaran a su heridos, sino que se realizaba una práctica médica por hombres que se dedicaban a ella, especialmente los cirujanos militares, que además cobraban por sus servicios; eran pues profesionales de la medicina. En el canto XI de la ILÍADA se muestra la valoración que se tenía por los médicos; así, cuando Macaón hijo de Aesculapius es herido y dice al divino Néstor “Oh Néstor Nélida ¡Gloria insigne de los aqueos! Ea, sube al carro póngase Macaón junto a ti, y dirige presto a las naves los solípedos corceles, pues un médico vale por muchos hombres, por su pericia en arrancar flechas y aplicar drogas calmante”. En la batalla participan junto a los bravos guerreros hábiles médicos y grandes luchadores: los hijos de Asclepio, Macaón y Podalirio. Es también en este épico poema donde se da inicio a las especialidades: “Porque su padre dioles a ambos honores pero hizo a uno mayor renombre que al otro A uno diole ágiles manos y el poder de extraer misiles de las heridas y cortarlos y de curar todas las heridas (MACAÓN) Al otro el poder de reconocer en el interior de su corazón todas las cosas invisibles y de curar lo que no sería curable”. (PODALIRIO) Macaón representa a la cirugía y Podalirio a la medicina interna. Como decía LA ILÍADA, poema épico de la humanidad, relata un corto episodio del legendario sitio efectuado por los aqueos al mando del rey Agamenón a la ciudad de Troya o Ilion del rey Príamo, que estaba ubicada en la costa occidental del Asia menor en Anatolia, parte de la actual Turquía, al sur del Helesponto y al norte del río Escamandro, donde sucedieron la serie de magníficas escenas en los grandes escenarios de la epopeya: en el interior de Troya, en la llanura de la amurallada ciudad y en los barcos, que, basándonos en los escritos de Homero, sabemos que fue en 1297 barcos que los aqueos zarparon y se dirigieron a la batalla con cerca de 200.000 guerreros. Se puede admirar la precisión anatómica que despliega Homero y son muy importantes los relatos del tratamiento de las lesiones que sufren los guerreros; es por eso que, sin duda, es en texto donde podemos encontrar el origen de la cirugía y el de las especialidades. a bd 13 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Otras enfermedades, como la peste y la disentería, debieron ser frecuentes en los diez años del sitio de Troya, como lo describe el aedo Homero en su primer canto la peste causada por el dios Febo Apolo, “…irritado en su corazón descendió de las cumbres del Olimpo con el arco y el cerrado carcaj en el hombro; las saetas resonaron sobre las espaldas del enojado dios, cuando empezó a moverse. Iba expandiendo la noche. Sentose lejos de las naves tiró una flecha y el arco de plata dio un terrible chasquido. Al principio, el dios disparaba contra los mulos y los ágiles perros, mas luego dirigió sus amargas saetas a los hombres y continuamente ardían muchas pilas de cadáveres”. En el poema se observan numerosos cirujanos omnipresentes en el campo de batalla, que también eran guerreros. Los cantos homéricos relatan en detalle las heridas y los traumatismos craneales; extraemos algunos basados en la detallada recopilación meticulosa lograda por Gretel Wernher con la descripción de los métodos de la época, la remoción de lanzas, flechas, su limpieza, hemostasia mediante vendas cortas y ciertas substancias de uso tópico, curaciones y control del dolor con bálsamos y extractos de hierbas, el vino también se lo usaba para fortificar a los heridos. CANTO XI. “El escudero al verlos venir extendió en el suelo pieles de buey, Patroclo recostó en ellas a Euripilo y sacó del muslo con la daga la aguda y acerba flecha y después de lavar con agua tibia la negra sangre espolvoreó la herida con una raíz amarga y calmante que previamente había desmesurado con la mano, la raíz calmó todos los dolores, secose la herida y la sangre dejó de correr”. Ésta es una clara descripción de un acto quirúrgico, en el cual se aprecia la extracción de una flecha, la hemostasia y analgesia de la herida. CANTO X. Aquí encontramos las bondades del vino, cuando “Hecamede mujer que parecía una diosa les preparó bebida a Néstor y Patroclo; echó vino de Pramnio, raspó queso de cabra, con un rallo de bronce, espolvoreó la mezcla con blanca harina y los invitó a beber, para fortificarlos para el combate”. No solo los aqueos veían en el vino la fuente de la alegría, también los troyanos o teucros, como se puede leer en el CANTO VIII, cuando Héctor arengaba a los troyanos para prepararse al combate: “...traed pronto de la ciudad bueyes y pingues ovejas y de vuestras casas, pan y vino que alegra el corazón…” CANTO IV. Homero nos relata con precisión el primer traumatismo cráneo encefálico, cuando Antíloco fue el primero en matar a un troyano “…a Equelopo Talisiada, que peleaba valerosamente en las primeras filas; hiriole en la cimera del penachudo casco; la broncínea lanza clavándose en la frente, atravesó el hueso las tinieblas cubrieron los ojos del hombre que se desplomó como una torre en el duro combate”. CANTO VIII. De manera muy real se describen las lesiones traumáticas del hombre y del caballo, producidas por las lanzas o las flechas. El poeta indica el uso de remedios que sirven para mitigar el dolor, de vendajes, de brebajes fortificantes. CANTO V. La grave herida de Eneas es descrita con una claridad meridiana, donde se muestra un cuadro clínico de fractura del cuello del fémur “Tomó el Tidido (Diomedes) una piedra grande, que 14 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR dos hombres de hoy no podrían llevar, y él solo, sin fatiga, la arrojó contra Eneas, dándole en el punto donde el muslo se junta con la cadera, cotila se llama. La enorme piedra rompió la cotila con los nervios que por él pasan. El héroe cayó de rodillas, apoyó su mano robusta en la tierra y obscura noche cayó en torno a sus ojos”. Lain Entralgo hace un análisis detallado sobre las lesiones en toda la escaramuza (tabla 1), también en base a los estudios de Frolich, sobre la mortalidad de las heridas en los combates entre aqueos y teucros y sus causas en la ILÍADA. Podemos conocer el porcentaje de la causa que produjo la muerte de los combatientes (gráfico 2). Así, en este bello poema es donde encontramos las primeras referencias sobre la práctica médica en la antigua Grecia y que corresponden a los relatos de las heridas de guerra en los campos de Troya. Para concluir podemos indicar que LA ILÍADA no solo es el primer testimonio escrito de la cultura occidental, sino también el primer documento de la medicina donde por primera vez aparecen las especialidades. Heridas en la ILÍADA según Laín Entralgo Contusiones Heridas no mortales Heridas mortales Puño 3 – – Piedra 2 5 5 Lanza 1 17 83 Espada – – 22 Flecha – 6 12 Objeto Contundente 4 1 – Caída – 4 – Foruita – 3 – Sin especificar – 1 – Causas Tabla 1 a bd 15 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Figura 2 REFERENCIAS 1. Alsina J. Los Orígenes Helénicos de la Medicina Occidental. Guadarrama-Punto Omega. Barcelona 1982. 2. Lain Entralgo Historia Universal de la medicina. Salvat Editores S.A. Barcelona 1972. 3. Margotta R. An illustrated History of Medicine Edited by P Lewis. Paul Hamlyn Publishing Group Feltham, Middlesex, 1967. 4. Homero. La Ilíada (versión directa y literal del griego por Luis Segala y Estalella) Colección Crisol Ediciones Aguilar. Madrid 1962. 5. López Eire A. La Ilíada. Ediciones Cátedra y Rei Andes Ltda. Santafé de Bogotá 1994. 6. Gil L. Introducción a Homero. Ediciones Guadarrama. Madrid 1963. 7. Balas P.E. Naciente Hellenic Surgery Bull Am Coll Surgery 79 (6) 22 1994. 8. José Félix Restrepo. La Cirugía en la Antigua Grecia y en la Guerra de Troya Tribuna Medica 90 (6) 281-291. Bogotá, Colombia. 16 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ARTÍCULO ORIGINAL DISCOLISIS LUMBAR CON RADIOFRECUENCIA Aliaga Rocabado F.M.*, Peñaloza Navarro H.G.**, Aguilar Ledezma C.***, Ayala López O.****, Jiménez Torres M.J.*****, Ayala Rocabado C.A.******, Aliaga Rocabado O.E.******* HOSPITAL MATERNO INFANTIL – CAJA NACIONAL DE SALUD LA PAZ- BOLIVIA Resumen La discolisis con Radiofrecuencia (RF), es un tratamiento percutáneo, indicado en protrusiones discales, (aquellas que no han sobrepasado el anillo fibroso del disco). Se considera el sistema ideal en hernias cervicales o lumbares de personas con discos jóvenes, (bien hidratados en la resonancia), en los que el mecanismo de producción es generalmente traumático. La técnica (que ya ha sido empleada en más de 20.000 casos en EE.UU.) consiste en la introducción de una aguja en el disco y un electrodo de RF y con control radiológico, bajo anestesia local, utilizando radiofrecuencia para reducir el volumen del disco intervertebral. Presentamos una serie de 18 pacientes sometidos a discolisis lumbares con radiofrecuencia en un periodo de dos años con seguimiento de seis a diesiocho meses. Palabras clave Dolor discogénico, radiofrecuencia, discolisis. *Neurocirujano Funcional Servicio Neurocirugía C.N.S. La Paz. **Anestesiólogo Servicio de Anestesiología C.N.S. La Paz. ***Anestesiólogo Servicio de Anestesiología C.N.S. La Paz. ****Neurocirujano Servicio Neurocirugía C.N.S. Oruro. *****Neurocirujano Servicio de Neurocirugia C.N.S. La Paz. ******Médico Forense - Instituto de Investigaciones Forenses. *******Anestesiólogo Servicio de Anestesiología Hospital de la Mujer, Sucre. a bd 17 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR INTRODUCCIÓN El dolor discogénico ha sido definido como dolor proveniente del disco intervertebral mismo(1). Este no es radicular y puede ocurrir en ausencia de deformidades espinales, inestabilidad o signos de tensión neural(2). Aunque el borde externo del disco puede permanecer intacto, múltiples procesos (ej., desgarros anulares, degeneración, lesión de la placa terminal, inflamación) pueden estimular la multiplicación y posible sensibilización de los nocioceptores del dolor en el disco, independientemente de los síntomas de la raíz nerviosa. El concepto de dolor discogénico fue introducido por Inman y Saunders en 1947(3), y el término fue usado la primera vez por Fernstrom en 1969 para establecer la asociación entre la estimulación anular y la percepción de dolor de espalda identificado durante estudios in vivo(4). Los trastornos del disco interno fueron documentados originalmente por Crock(5) quien en 1970 fue el primero en estudiar el mecanismo del dolor discogénico. Él posteriormente definió el término disrupción interna del disco (DID) para describir el dolor lumbar incesante que duraba más de 4 meses, que no responde ante el tratamiento conservador y que puede ser reproducido por discografía(6). Estudios epidemiológicos sugieren que el dolor cervical y lumbar reflejan enfermedades complejas. La epidemiología del dolor cervical y lumbar es relevante(29). En algún punto de sus vidas, un estimado de 60 a 70% de la población va a sufrir de dolor cervical, y 65 a 80% de la población va a sufrir de dolor lumbar(29-31). La prevalencia anual de dolor frecuente o persistente de cuello o lumbar es de 2 a 11% y 5 a 20% respectivamente(32,33). Puede que hasta un 80% de los pacientes con dolor crónico lumbar tengan parte de sus síntomas provenientes del disco y/o las articulaciones facetarias. En ocasiones los síntomas pueden ocurrir de repente después de un movimiento trivial del tronco lumbar, normalmente en rotación y/o flexión como agacharse a recoger algo del suelo. OBJETIVOS Definir fundamentalmente la eficacia de la discolisis lumbar con Radiofrecuencia en pacientes diagnosticados de dolor discogénico, además de establecer la importancia de los métodos diagnósticos de dolor proveniente del disco intervertebral. CASUÍSTICA Y MÉTODO La generación de calor mediante radiofrecuencia se basa en la fricción iónica ocasionada en el tejido al paso de una corriente de baja energía y alta frecuencia(11,16), frecuencia de rango similar a las ondas de radio, unos 500.000 Herzios, de ahí el nombre de la técnica. Esta corriente, procedente de un generador, se hará pasar entre dos electrodos: el activo y el dispersivo. El electrodo activo estará aislado en toda su longitud excepto en la punta o extremo activo, que será el que se emplazará en el seno de la zona a lesionar. Alrededor de éste se producirá calor, en mayor cantidad en aquella zona del tejido situada más próxima a al punta activa. El electrodo dispersivo consistirá en una amplia placa conductiva que se adhiere a la piel del paciente. Los pacientes incluidos para el estudio fueron los diagnosticados de dolor lumbar crónico con estudios imagenológicos de Rayos X en proyecciones AP y Lateral de columna lumbosacra, Tomografía axial computarizada de columna lumbosacra con reconstrucción y ventana ósea y Resonancia Nuclear Magnética de columna lumbosacra en secuencias T1, T2 axial y sagital, evidenciando principalmente deshidratación del disco con cambios Modic, descartando patología con posible resolución microneuroquirúrgica (hernia discal, tumores, estenosis de conducto raquiano lumbar). 18 pacientes fueron diagnosticados de dolor discogénico 18 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR clínica e imagenológicamente, de los cuales 14 pacientes mostraban cambios Modic I a III en el disco L4-L5, 4 pacientes mostraban cambios Modic I a III en el disco L5-S1 todos ellos asociados a cambios morfológicos en los discos de los espacios citados. De nuestra muestra de 18 pacientes, 6 de sexo femenino y 12 pacientes de sexo masculino entre 26 y 62 años fueron sometidos a discolisis con radiofrecuencia siendo que todos ellos respondieron positivamente al procedimiento mejorando su sintomatología previa dentro de las primeras 24 horas pos operatorias (reducción en EVA de más del 60 %). Se realizaron discolisis con radiofrecuencia con el paciente en decúbito ventral, anestesia local en planos superficiales localización y guía radioscópica de los discos afectados con electrodo de 4 mm de punta expuesta, específico para procedimiento discal. Se realizó lisis con RF continua por 120 segundos a 70°grados centígrados (70°C) a través del electrodo colocado con control radioscópico, dentro del disco, mediante la aguja guía que conectado a un generador de radiofrecuencia emite radioondas capaces de disolver el núcleo pulposo del disco, provocando un canal de ablación de tejido discal por desintegración molecular sin daño para los tejidos circundantes. Modificando ligeramente la posición del electrodo, por giro en sentido de las agujas del reloj, se realizan seis canales concéntricos lo que provoca una reducción significativa de la cantidad de núcleo pulposo y por tanto de la presión intradiscal, disminuyendo, de este modo, la herniación y la presión sobre la raíz nerviosa correspondiente. La Discolisis por radiofrecuencia está indicada en protrusiones de personas con poca degeneración discal y se realiza en quirófano con anestesia local, con régimen ambulatorio y duración de unos 20 o 30 minutos. Tiene un índice de efectividad de alrededor del 85% de mejoría casi inmediata, todos ellos sometidos previamente a bloqueo facetario diagnóstico terapéutico con bupimarcaína dos semanas antes de la rizotomia se utilizó la escala visual analógica (EVA). Tiempo promedio de seguimiento de los pacientes de tres años. Fig 1. Tomografía axial computarizada del espacio L4-L5 que evidencia protrusión discal. a bd 19 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Fig 2. Resonancia nuclear magnética que muestra protrusión discal L4-L5. Fig 3. Resonancia magnética que muestra protrusiones L4-L5; L5-S1 con cambios degenerativos en cuerpo vertebral de L5. 20 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Fig 4. Aguja y electrodo introducidos al disco intervertebral. RESULTADOS Todos los pacientes mejoraron su condición en relación a antes de la discolisis con RF, el tiempo de mejoría total fue variable con un seguimiento de 6 a 18 meses siendo la recurrencia del dolor en 1 paciente a los 8 meses y 2 pacientes a los 18 meses. DISCUSIÓN La radiofrecuencia es un instrumento de diagnóstico y tratamiento de gran utilidad en las unidades de Dolor asícomo en las unidades de Neurocirugia Funcional, dondeademás de utilizarse para procedimientos de tratamiento del dolor, se utiliza para cirugias de movimientos anormales, psicocirugia y otros. Nuestra corta experiencia en el tratamiento de Discolisis, nos ha revelado resultados satisfactorios para el manejo del Dolor discogenico, con resultados semejantes a los encontrados en la literatura. Al ser un procedimiento con anestesia local, de corta duración, percutaneo y ambulatorio, la aceptabilidad por parte de los pacientes a poder someterse a este tipo de tratamientos esmás fácil que la aceptación a los tratamientosconvencionales de microcirugía en los casos de las Hernias de Disco. Es importante mencionar que para que los pacientes sean sometidos a este procedimiento, se debe primero realizarmúltiples estudios de imagen entre los cuales se requiere de la TC y de la IRM, para descartar otras patologías, cuya resolución se debe realizar con procedimientos microquirúrgicos, como las extrusiones discales o incluso el canal estrecho entre otros. Desde su introducción en 1947, el termino de dolor discogenico ha evolucionado junto con su manejo. Al ser el síndrome doloroso lumbar una patología de alta prevalencia en el mundo, la opción de la discolisis por radiofrecuencia es de primera línea tanto por los resultados favorables como por la aceptación de los pacientes al mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Andreula C, Muto M, Leonardi M. Interventional spinal procedures. Eur J Radiol 2004;50(2):112-9. 2. Postacchini F, Postacchini R. Operative management of lumbar disc herniation: the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century. Acta Neurochir Supl 2011;108:17-21. 3. Paradiso R, Alexandre A. The different outcomes of patients with disc herniation treated either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection. Acta Neurochir Supl 2005;92:139-42. a bd 21 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 4. Sujeet Gautam et al. Comparative evaluation of oxygen-ozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for the treatment of lumbar disc herniation. Pain Practice, 2010. 5. Kallewaard JW, Terheggen MA, Groen GJ, Sluijter ME, Derby R, Kapural L, et al. Discogenic low back pain. Pain Pract 2010;10(6):560-79. 6. Felder-Puig R, Gyimesi M, Mittermayr T, Geiger-Gritsch S. Chemonucleolysis and intradiscal electrothermal therapy: what is the current evidence? Rofo 2009;181(10):936-44. 7. Bocci V. Ozone as Janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful. Mediators Inflamm 2004;13(1):3-11. 8. Robaina Padrón FJ. Ozonoterapia intradiscal. Rev Soc Esp Dolor 2009;16(3). 9. Lehnert T, Mundackatharappel S, Schwarz W, Bisdas S, Wetter A, Herzog C, et al. Nucleolysis in the herniated disk. Radiologe 2006;46(6):513-9. 10.D’Erme M, Scarchilli A, Artale AM, Pasquali Lasagni M. Ozone therapy in lumbar sciatic pain. Radiol Med 1998;95(1-2):21-4. 11.Alexandre A, Coro L, Azuelos A, Buric J, Salgado H, Murga M, et al. Intradiscal injection of oxygenozone gas mixture for the treatment of cervical disc herniations. Acta Neurochir Suppl 2005;92:79-82. 12.Gallucci M, Limbucci N, Zugaro L, Barile A, Stavroulis E, Ricci A, et al. Sciatica: treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only. Radiology 2007;242(3):907-13. 13.Cánovas L, Castro M, Martínez-Salgado J, Vila S, Centeno J, Rocha F. Ciática: tratamiento con ozono intradiscal y radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal frente a cada una de estas dos técnicas. Rev Soc Esp Dolor 2009;16(3):141-6. 14.Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor crónico. Editores Aliaga L, de León Casasola O, Nebreda CL, Vallejo R. Cap. “Discolisis lumbar”. Torres Morera LM, Trinidad Martín-Arroyo JM. ISBN978-84-7429-468-2. Año 2011. 15.Prithvi Raj P. Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment. Pain Practice 2008;8(1):18-44. 16.Ohtori S, Takahashi Y, Takahashi K, et al. Sensory innervation of the dorsal portion of the lumbar intervertebral disc in rats. Spine 1999;24:2295-9. 17.Oh WS, Shim JC. Arandomized controlled trial of radiofrequency denervation of the ramus communicans nerv for chronic discogenic low back pain. Clin J Pain 2004;20:55-60. 18.Johnson BA. Therapeutic periradicular injections: It’s a gas! AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:988-9. 19.Nakamura SI, Takahashi K, Takahashi Y, Yamagata M, Moriya H. The afferent pathways of discogenic low-back pain. Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. J Bone Jint Surg Br 1996;78:606-12. 22 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 20.Steppan J, et al. Ozone’s mechanisms of action for relieving pain associated with herniated intervertebral discs. SIR 2009; Abstract 38. 21.Iliakis E, Valadakis V, Vynios DH, Tisiganos CP, Agapitos E. Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral disc: a histological and biochemical study. Riv Neuroradiol 2001;14(supl 1)23-30. 22.Oder B, Loewe M, Reisegger M, Lang W, Ilias W, Thurnher SA. CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease- effect of age, gender, disc pathology and multi-segmental changes. Neuroradiology 2008;50:777-85. 23.Wei CJ, Li YH, Chen Y, Wang JY, Zeng QL, Zhao JB, et al. Percutaneous intradiscal oxygenozone injection for lumbar disc herniation: no need of perioperative antibiotic prophylaxis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2007;27(3):384-6. 24.Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A, Apuzzo D, Marotta S, Razzano M, et al. Intramuscular oxygenozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation: a multicenter, randomized, double-blind, clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(13):1337-44. 25.Torres LM, et al. Discolisis con O3 intradiscal en el tratamiento de la ciática por hernia discal. Seguimiento de 100 pacientes en 24 meses. Rev Soc Esp Dolor 2009;16(3):147-52. 26.Eficacia y Efectividad del tratamiento de la ozonoterapia en la hernia discal. Hermosilla Gago T. Director: Valverde Albacete JA. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. 2003. 27.Paz-Valiñas, L. Ozonoterapia en el tratamiento de la hernia discal y otras patologías dolorosas de la zona lumbar. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; Serie de avaliación de Tecnoloxías. Consultas Técnicas; 2006/01. 28.Steppan J, Meaders T, Muto M, Murphy KJ. A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs. J Vasc Interv Radiol 2010;21(4):534-48. 29.Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, Agati R, Ricci R, Leonardi M. Minimally invasive oxygenozone therapy for lumbar disk herniation. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24(5):996-1000. 30.Buric J, Molino Lova R. Ozone chemonucleolysis in non-contained lumbar disc herniations: a pilot study with 12 months follow-up. Acta Neurochir Suppl 2005;92:93-7. 31.Wu Z, Wei LX, Li J, Wang Y, Ni D, Yang P, et al. Percutaneous treatment of non-contained lumbar disc herniation by injection of oxygen-ozone combined with collagenase. Eur J Radiol 2009;72(3):499-504. 32.Baogang Peng, Xiaodong Pang, Ye Wu, Changcheng Zhao, Xinghua Song.A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Pain 2010;149(1);124-9. a bd 23 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR CASO CLÍNICO Manejo del Dolor neuropático radicular severo debido a estenosis foraminal lumbar siguiendo a una fractura vertebral osteoporótica Trabajo presentado en el 3rd International Users Meeting. Niza. Francia. 2013. Prof. Dr. Celso Fretes Ramírez*, Prof. Dr. Piero Petrini. Italia** 1.INTRODUCCIÓN La mejora de la calidad de vida y no solamente la curación de las enfermedades, es uno de los objetivos principales de la medicina moderna. Por ello, el tratamiento del dolor agudo y crónico se ha convertido en los últimos años en una de las prestaciones médicas más solicitadas en nuestra sociedad. Una causa relativamente frecuente de dolor espinal agudo o crónico en las personas adultas o ancianas, son las fracturas vertebrales. La fractura es la principal consecuencia de la osteoporosis; se produce en tres sitios característicos: la muñeca, las vértebras y la cadera. Estas fracturas son espontáneas o se asocian a traumatismos leves o moderados. Las fracturas vertebrales por osteoporosis pueden ser inicialmente asintomáticos. Sólo del 23% al 33% de estas fracturas son clínicamente evidentes. El cuerpo vertebral se colapsa, fundamentalmente, como consecuencia de osteoporosis primaria en la mayoría de los casos. Los pacientes que sufren de fractura vertebral por osteoporosis, pueden presentar dolor inicialmente axial nociceptivo y posteriormente dolor neuropático o compromiso neurológico posterior por colapso tardío del cuerpo vertebral fracturado. Además puede acompañarse de movilidad anormal con inestabilidad espinal. En estos cuadros es de gran importancia definir el tipo y características del dolor y el examen neurológico, para poder realizar el tratamiento adecuado. El dolor puede ser por lesión neurológica - dolor neuropático, o por el aplastamiento vertebral sin que se presente lesión neural - dolor nociceptivo. Cuando existe dolor neuropático, es necesario definir su mecanismo para tratar en forma correcta. Se debe analizar el conducto raquídeo, el receso lateral y el foramen intervertebral principalmente. Cuando el dolor se presenta al estar en posición vertical y calma al estar horizontal, se debe sospechar de la estenosis foraminal funcional por la sobrecarga mecánica al estar de pie de los cuerpos vertebrales y la disminución de la altura foraminal. En estos casos es necesario medir los diámetros foraminales. * Neurocirujano. Cirugía de la Columna. Presidente Asociación Paraguaya para el estudio del Dolor. **Neurocirujano. 24 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Figura 1. Radiografía de la izquierda que muestra las características normales del foramen intervertebral o agujero de conjunción. A la derecha Radiografía después de una fractura de cuerpo vertebral que muestra el compromiso y la estenosis de los forámenes intervertebrales adyacentes a la vértebra fracturada. after (B) burst fracture. Manohar M. Panjabi, PhD,* Toyohiko Oda, MD, et al. The Effects of Pedicle Screw Adjustments on Neural Spaces in Burst Fracture Surgery. Spine.2000. 25,1637–1643 La fisiopatología, el cuadro clínico, el tratamiento y el pronóstico son completamente diferentes en estos dos tipos de dolor. Se estima que 1/3 de las mujeres mayores de 65 años presentará una fractura de columna. El tratamiento de primera elección suele ser conservador que consiste en indicar reposo, uso de dispositivos ortopédicos de inmovilización y tratamiento del dolor con analgésicos y antiinflamatorios. En los pacientes en que no exista mejoría con el tratamiento conservador se plantea emplear técnicas de mínima invasión como son la vertebroplastia y la cifoplastia. Éstas proporcionan alivio del dolor y refuerzo de la estructura del cuerpo vertebral, permitiendo una movilización más rápida del paciente. Se debe enfatizar que cuando el cuerpo vertebral presenta fractura en sus márgenes existe el riesgo de extravasación del cemento y si esto ocurre hacia el conducto raquídeo puede causar lesiones neurológicas irreversibles. Este tipo de terapia se indica principalmente en el dolor mecánico, nociceptivo o musculoesquelético. Cuando no está indicado, estos procedimientos se deben plantear cirugías descompresivas o artrodesis por abordaje anterior, lateral o posterior, que tienen una mayor morbi mortalidad. Se presenta un caso en el que fue utilizada una técnica de mínima invasión espinal con el uso de un novedoso espaciador dinámico interlaminar posterior. 2. CASO CLÍNICO Mujer de 85 años. Antecedente de ser tratada por artrosis espinal y Osteoporosis. Cuadro inicial: Trauma espinal lumbar al caerse desde su propia altura el 04/05/2012, con dolor lumbar posterior. En junio 2012, al mes de su caída el dolor se irradia a la región proximal de ambos miembros inferiores. a bd 25 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En julio 2012 se le realiza Bloqueo foraminal y facetario con Triancinolona y Bupivacaína sin mejoría. Es evaluada en nuestra Institución en agosto 2012, a los tres meses de su trauma. Refiere que el dolor se presenta al estar sentada o de pie y calma completamente al acostarse. Al examen físico no presenta déficit neurológico. El dolor que presenta es de tipo radicular. Sus estudios muestran mayor colapso del cuerpo vertebral, fractura de la pared posterior del cuerpo vertebral lo que contraindica procedimiento de Vertebroplastia o de Cifoplastia y estenosis foraminal bilateral. Radiografía, tomografía computarizada y Resonancia magnética realizada en el mes de abril, inmediato al trauma lumbar al caerse de su propia altura, la paciente. Se observa la fractura del cuerpo de la 3ra. vértebra lumbar y las características de los forámenes intervertebrales. DIAGNÓSTICOS Síndrome doloroso radicular. Fractura estallido del cuerpo de L3. Estenosis foraminal bilateral severa. COMENTARIOS - La paciente presenta fractura de L3 con intenso dolor al estar parada o sentada y que le calma completamente al estar acostada. - El dolor es bilateral crural de tipo neuropático, interpretado como dolor mecánico por la estenosis foraminal funcional. - No presenta ninguna mejoría con el tratamiento farmacológico. Por el compromiso de la pared posterior del cuerpo vertebral y el tiempo de evolución, no está indicado la vertebro ni cifoplastia. 26 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR A la izquierda diagrama extraido del trabajo original de Toru Hasegawa y col. que muestra cómo medir el diámetro foraminal y las medidas de la altura discal. A la derecha primera resonancia de la paciente luego de traumatismo y la medición de la altura foraminal. Resonancia inmediata al trauma y la realizada 4 meses después. Se observa la disminución de la altura del cuerpo vertebral y la disminución de la altura de los forámenes subyacentes. El cuadro clínico de la paciente entre la primera y segunda resonancia era totalmente diferente, al presentar dolor severo de tipo radicular al estar de pie o sentada luego de un mes del trauma. Considerando que el dolor es persistente e invalidante se analizan alternativas de cirugía de mínima invasión espinal y se decide realizar Estabilización Dinámica Posterior con implante interlaminar. Se le realiza abordaje medial, exposición bilateral, aplicación espaciador dinámico posterior interlaminar INTRASpine y refuerzo del sistema ligamentario interespinoso con el ligamento artificial que se encuentra disponible con la misma prótesis. Se debe aclarar que en la cirugía no se realizó foraminotomía descompresiva, considerando el riesgo de mayor inestabilidad espinal que esto puede producir y que el implante tiene acción distractora aumentando la altura foraminal. La cirugía transcurrió sin intercurrencias. El post operatorio no presentó complicaciones. Se sentaba a las 48 hrs. y comenzó a deambular a las 72 hrs. de la cirugía sin dolor. Fue dada de alta al 5to. día en buenas condiciones. a bd 27 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La paciente en sala de cirugía es colocada en decúbito. A la derecha la tomografía inicial. TAC Pre qx. y realizada a los tres meses de la cirugía. Se observa aumento de la altura a nivel del cuerpo vertebral con la colocación del implante. A la derecha se observa los dos espaciadores correctamente colocados. COMENTARIO FINAL: La paciente presenta una excelente evolución clínica con desaparición del dolor radicular. Los estudios de control muestran aumento de la altura foraminal en ambos niveles colocados. SCORES PRE QX. AGOSTO 2012: VAS: 9/10, ODI: 76%, QoL: 0 SCORES 6 MESES POST QX: VAS: 0/10, ODI: 30%, Qol: 6 Resonancia magnética preoperatoria y realizada a los 6 meses de la cirugía. Se constata aumento de la altura foraminal a nivel L2-3 y a nivel L3-4. La paciente no presenta dolor al estar parada o sentada y se encuentra sin analgésicos ni antineuríticos. A la derecha TAC multislice realizado a 1 año de la cirugía. 28 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 3. ESPACIADOR DINÁMICO INTERLAMINAR POSTERIOR CARACTERÍSTICAS. En los últimos años ha aumentado el interés de los cirujanos de columna hacia “la Preservación del movimiento”. Esto ha permitido la investigación para dar lugar a un mercado de un gran número de dispositivos posteriores con ese objetivo. Los implantes interespinosos, de acuerdo a la revisión de la literatura, tienen una indicación clínica para el tratamiento de estenosis espinal y/o artrosis facetaría. Los trabajos iniciales con este tipo de implantes comenzaron en 1999 con el DIAM y después lo continuaron en el 2007 con un nuevo dispositivo que ya no era interespinoso, sino interlaminar, el llamado INTRA spine. El dispositivo fabricado en silicón médico, tiene una parte anterior rígida que toma lugar entre las láminas cubierta por una capa de silicón que la resguarda de posibles adherencias a las estructuras nerviosas. El diseño de la parte posterior en la forma de un cono invertido (diseño anatómico) y su habilidad de soportar compresiones extremas (tiene un túnel) no establece limitaciones al rango de movilidad. Un set de instrumentación permite realizar la operación con un abordaje mono-lateral mínimo-invasivo o bien por abordaje bilateral. El dispositivo está disponible en varios tamaños y se implanta después de la distracción, se suministra con un ligamento artificial fuerte para la reconstrucción del ligamento supraespinoso. Con relación a otros dispositivos posteriores, tiene la ventaja de que puede ser implantado más anteriormente a nivel interlaminar. A la izquierda imagen del INTRASpine y del Sistema ligamentario artificial. A la derecha ubicación del implante interlaminar. Se le considera el primer espaciador dinámico interlaminar posterior. Las indicaciones más apropiadas para el uso de INTRASpine son: 1. Después de operaciones de grandes hernias de disco en pacientes jóvenes para prevenir el colapso del segmento móvil y subsecuente lumbalgia crónica. 2. Estenosis foraminal suave, blanda y/o dinámica (no estenosis del canal óseo) 3. Dolor lumbar crónico en disco negro con síndrome facetario. 4. Posterior a una cirugía de resección de un Quiste sinovial. 5. Acompañando a una artrodesis instrumentada, en el segmento adyacente. a bd 29 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 4.CONCLUSIÓN - Los pacientes que sufren de fractura vertebral por osteoporosis, pueden presentar dolor inicialmente axial nociceptivo y posteriormente dolor neuropático o compromiso neurológico posterior por colapso tardío del cuerpo vertebral fracturado. Además puede acompañarse de movilidad anormal con inestabilidad espinal. - Existen además trabajos que describen muy bien la llamada Estenosis foraminal funcional por la sobrecarga mecánica al estar de pie de los cuerpos vertebrales y la disminución de la altura foraminal. En estos casos es necesario medir los diámetros foraminales. - Cuando el tratamiento conservador no mejora el cuadro y cuando no está indicado la vertebroplastia ni cifoplastia se debe plantear otras alternativas quirúrgicas por vía anterior o posterior, pero se recomienda técnicas de invasión mínima que puedan resolver el cuadro. - Se presenta un caso en el que fue utilizado una técnica de mínima invasión espinal con el uso de un novedoso espaciador dinámico interlaminar posterior. Bibliografía 1. J. Tamayo-Orozco, P. Arzac-Palumbo, H. Peon-Vidales et al.: Vertebral fractures associated with osteoporosis: patient management. American Journal of Medicine.1997;103: 44–50. 2. Rapado A. General management of vertebral fractures. Bone 1996: 18:191–6. 3. Mary E. Jensen, Avery J. Evans, et al: Percutaneous Polymethylmethacrylate Vertebroplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures:Technical Aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1897–1904. 4. F. Grados,C. Depriester, et al: Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology. 2000; 39:1410-1414. 5. F. Fortea, M. Avellanal, et al: Vertebroplastia percutánea en el tratamiento del dolor debido a fractura del cuerpo vertebral. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002; 9: 353-362. 6. Mehmet Tezer, MD; Cagatay Ozturk, et al: Bilateral L5 Radiculopathy Due to Osteoporotic L1 Vertebral Fracture: A Case Report. J Spinal Cord Med. 2006;29:430–435. 7. Yohan Robinson, Christoph E Heyde, et al: Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures - Guidelines and technical considerations. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011; 6: 2–8. 8. Yu Sasaki, Yasuchika Aoki, et al. Delayed Neurologic Deficit due to Foraminal Stenosis following Osteoporotic Late Collapse of a Lumbar Spine Vertebral Body. Case Report. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Orthopedics. 2013, ID 682075: 1–5. 9. Manohar M. Panjabi, PhD,* Toyohiko Oda, MD, et al. The Effects of Pedicle Screw Adjustments on Neural Spaces in Burst Fracture Surgery. Spine.2000. 25,1637–1643. 30 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 10.Akio Hiwatashi, Barbro Danielson, et al: Axial Loading during MR Imaging Can Influence Treatment Decision for Symptomatic Spinal Stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 2004. 25:170–174. 11.T. S. Rajagopal, R. W. Marshall. Understanding and treating spinal stenosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1994;36:304-22. 12.Frank J. Riihli, Maciej Henneberg. Clinical perspectives on secular trends of intervertebral foramen diameters in an industrialized European society. Eur Spine J (2004) 13 : 733-739. 13.Toru Hasegawa, Howard S. An, et al. Lumbar Foramina1 Stenosis: Critical Heights of the Intervertebral Discs and Foramina. The Journal of Bone and Joint Surgery.1995; 77:32-38. 14.Victor M. Haughton, Baxter Rogers, et al: Measuring the Axial Rotation of Lumbar Vertebrae in Vivo with MR Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:1110–1116. 15.J. Shen, H.Y. Wang, J.Y. Chen, B.L. Liang: Morphologic Analysis of Normal Human Lumbar Dorsal Root Ganglion by 3D MR Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 2098-2103. 16.Bruce H. Nowicki, Victor M. Haughton, et al: Occult Lumbar Lateral Spinal Stenosis in Neural Foramina Subjected to Physiologic Loading. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:1605–1614. 17.Marshall Devor. Relation of Foraminal (Lateral) Stenosis to Radicular Pain. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:1615–1617. 18.Y. Eguchi, S. Ohtori, et al: Quantitative Evaluation and Visualization of Lumbar Foraminal Nerve Root Entrapment by Using Diffusion Tensor Imaging: Preliminary Results. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 1824-1829. 19.Kenneth P. Botwin, MD*, Robert D. Gruber: Lumbar spinal stenosis: anatomy and pathogenesis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003; 14; 1–15. 20.H.-J. Parka,b, S.S. Kimb, S.-Y. Leea, et al: Clinical Correlation of a New MR Imaging Method for Assessing Lumbar Foraminal Stenosis. Surg Radiol Anat. 1989;11(2):97-102. 21.Inufusa, Akihiko MD, Howard S. et al: Anatomic Changes of the Spinal Canal and Intervertebral Foramen Associated With Flexion-Extension Movement. Spine. 1996; 21: 2412-2420. 22.Cinotti, Gianluca MD; De Santis, Pierfrancesco, et al: Stenosis of Lumbar Intervertebral Foramen: Anatomic Study on Predisposing Factors. Spine.2002; 27: 223-229. 23.Cláudia Maria Matuoka; Roberto Basile Júnior:. Anatomical study of lumbar vertebral pedicle and adjacent neural structures. Acta Ortop. Bras. 2002;10:1413-1490. 24.Sengupta D,K: Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. Orthop Clin North Am. 2004; 35:43-56. 25.Fujiwara A, Lim TH, An HA, et al: The effect of a disc degeneration and facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine. Spine. 2000; 25: 3036-44. a bd 31 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 26.Lindsey DP, Swanson KE, Fuchs P et al: The effects of an interspinous implant on the kinematics of the instrumented ad adjacent levels in the lumbar spine. Spine. 2003; 28: 2192-7. 27.Wilke HJ, Drumm J, Haussler K, Mack C, Steudel WI, Kettler A: Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. Eur Spine J.2008; 17:1049-10. 28.Sean DC, Song JK, Fessler RG (2005) Dynamic interspinous process thecnology Spine 16S: S73-S78. 29.Guizzardi G, Petrini P: DIAM spinal stabilization system. Motion Preservation Surgery of the Spine: Advanced Techniques and Controversie. 2007; 68:519- 522. 30.Guizzardi G, Petrini P, Morichi R, Mattioli CM,Scaglione V, Ceccarelli M, Amoroso: Italian Multicentric.Study on the use of a new interlaminar prosthesis (INTRA Spine) in DDD of lumbar spine: Preliminary report. Eur Spine J. 2008; 17 (11):1603-1604. 31.Senegas J: La ligamentoplastie intervertebrale, alternative à l’artrodese dans le traitement des instabilitè degeneratives. Acta Orthop Belgica. 1991; 57 (suppl 1) 39-44. 32.Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P: Sagittal balance of the pelvis spine complex and lumbardegenerative disease. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J. 2007; 16: 1459-1467. 33.Sobottke R, Schulter-Brust K, Kaulhausen T et al: Interspinous implants (XStop, Wallis, Diam) for thetreatment of LSS: is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome? Euro Spine J. 2009; 18: 1494-1503. 32 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ARTÍCULO DE REVISIÓN MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo* INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) es común y con regularidad acompañada de varias co-morbilidades. En los últimos años, el número de pacientes con esta enfermedad ha incrementado notablemente debido tanto a la diabetes mellitus como a la nefrotoxicidad de algunos fármacos. Los pacientes con función renal límite o claramente alterada pueden empeorar su sintomatología al recibir tratamientos con AINES (como consecuencia de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas). Las alteraciones más frecuentes son la Insuficiencia Renal Aguda (IRA), retención de sodio y la hipercalcemia. En pacientes susceptibles, altas dosis de AINES durante al menos una semana de tratamiento, pueden producir IRA, ya que estos pacientes precisan el efecto vasodilatador de las prostaglandinas para mantener la homeostasis renal (insuficiencia renal, cardíaca, hepática, ascitis, hiperreninemia, hiperaldosteronismo, shock, sepsis, lupus eritematoso sistémico o ancianos). Otra posible afectación es la nefritis intersticial aguda que puede producirse en cualquier momento de la toma de AINES y con cualquiera de ellos. Se trata de un cuadro inflamatorio transitorio por reducción del filtrado glomerular, IRA y retención hidrosalina, siendo más frecuente en el sexo femenino y en la edad avanzada. Años atrás y por recursos limitados; este grupo especial de enfermos, no recibía tratamientos como la diálisis o eran muy raros, actualmente observamos cada vez un número mayor de pacientes renales que son beneficiados de tratamientos de diálisis independientemente de la edad y la complejidad. Sin embargo, debemos tomar en cuenta datos como por ejemplo que la prevalencia de enfermedad arterial crónica en pacientes que reciben diálisis se ha incrementado alarmantemente desde 0,1% en el 2004 a 21% para el 2007 y a un 36% el 2012. Incremento notable al igual que el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dos tercios de los pacientes que se encuentran en programas de diálisis presentan moderado a severo deterioro cognitivo. El manejo de síntomas y la planificación de cuidados avanzados de soporte son cruciales en estos pacientes. El dolor es extremadamente común en el paciente con enfermedad renal terminal. Este puede ser de etiología renal como también de enfermedades no relacionadas al riñón. Por otro lado, a menudo estos pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos y requieren analgésicos. Los pacientes con * Médico Anestesiólogo - Medicina del Dolor. Unidad de Estudio y Tratamiento del Dolor. H.O. No. 1 - HMI. Presidente Asociación Boliviana del Dolor. a bd 33 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ERC generalmente presentan dolor crónico que a menudo es multi-factorial, como ser dolor isquémico debido a la enfermedad vascular periférica, dolor neuropático, poli neuropatía (diabetes), dolor óseo por osteoporosis o asociado a la diálisis, amiloidosis y dolor musculo-esquelético. La acción prolongada a nivel del sistema nervioso central y depresión respiratoria debido a la morfina y otros opioides han sido conocidos durante más de un siglo en pacientes con falla renal, por ello es importante formular estrategias para prevenir estas complicaciones, proveyendo alivio eficaz del dolor. Durante el desarrollo del tema veremos algunas características importantes de estos cuadros dolorosos. El dolor agudo postoperatorio a menudo es nociceptivo, mientras que el dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Se ha estimado que un 50-63% de los pacientes en diálisis padecen dolor crónico; el 42-55% de estos pacientes califican su dolor como severo. Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 205 pacientes en hemodiálisis; mostró que el 50% de los pacientes referían dolor. Siendo el dolor de tipo músculo-esquelético el más frecuente (63%), seguido del dolor asociado a la diálisis (13,6), la neuropatía periférica (12,6%), y la enfermedad vascular periférica (9,7%). Otras causas de dolor secundario a enfermedad renal; son la enfermedad renal poliquística que causa dolor abdominal crónico habitualmente de tipo visceral. El hiper-paratiroidismo secundario, frecuentemente determina dolor óseo. La Calcifilaxia, una entidad relativamente rara que provoca dolor severo generalizado, presente casi exclusivamente en pacientes en programa de diálisis. El anormal metabolismo del calcio y el fósforo conducen a calcificación vascular e isquemia epidérmica la cual usualmente se presenta con un rash doloroso que rápidamente progresa a una manifiesta necrosis dérmica. Esta Calcifilaxia es de difícil tratamiento y puede justificar incluso la suspensión de la diálisis en favor de los cuidados paliativos. Por miedo a la toxicidad y la falta de experiencia, vemos que el uso de analgésicos opioides no está muy extendido, esto conduce a un inadecuado tratamiento del dolor en la ERC. En una revisión reciente sobre el uso de opioides y benzodiacepinas en pacientes en programa de diálisis; la efectividad para el tratamiento fue variable y escasa en el 17 a 38% de los pacientes (la presencia de dolor se correlacionó con los años en diálisis) y un 72-84% con dolor severo no recibía ningún esquema analgésico. EVALUACIÓN DEL DOLOR La evaluación del dolor requiere una historia detallada que dilucide la causa del dolor, su posición, naturaleza (agudo o crónico), intensidad, su impacto funcional, físico, social y emocional, entre algunas de sus más importantes características. La evaluación del dolor desde su inicio, las características, su evolución y los factores asociados, son determinantes para un manejo adecuado del dolor. Se debe tomar en cuenta la etiología del dolor, además de la función renal y el estado dialítico del paciente. La cuantificación y monitorización del dolor a través de escalas debe ser un parámetro más para optimizar el manejo del paciente con enfermedad renal. La intensidad de dolor puede ser medida por una de las escalas de calificación del dolor, sean estas análogas verbales, numéricas y visuales. Sin embargo, la escala visual análoga (EVA), es el sistema más extensamente usado en la práctica 34 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR clínica, donde 0 denota la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Además, existen otras escalas validadas que pueden ser aplicables a pacientes con daño renal, entre ellas destacan el Pain Management Index (PMI), el McGill Pain Questionnaire (MGPQ) y el Brief Pain Inventory (BPI). La etiología más frecuente del dolor en el paciente en programa de diálisis es la de tipo isquémico, y del paciente fuera de programa de diálisis es el dolor crónico musculoesquelético. Según la escala EVA, la prevalencia e intensidad de dolor intra-diálisis es mayor que la valoración extra diálisis. El Sistema de Clasificación de Edmonton reducido (rESS), diseñado para valorar el dolor oncológico, podría ser una herramienta de utilidad clínica para el estudio y abordaje del dolor en el paciente renal. Este sistema tiene la virtud de predecir la respuesta analgésica, considerando que un dolor «difícil» no debe tomarse como un dolor incontrolable. Para hacer una evaluación sencilla pero eficaz es suficiente conocer el tipo de dolor, episodios de dolor incidental, asociación a sufrimiento emocional y/o alteraciones cognitivas e historia de adicción. Se ha descrito que la fístula arterio-venosa de un paciente en hemodiálisis es puncionada en promedio 300 veces por año; calificadas de mediana intensidad dolorosa (según la EVA). El tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes con ERC supone un problema por el miedo de acumulación de metabolitos que depriman el centro respiratorio. Esto preocupa también a colectivos de anestesia y aún se investigan fármacos con eficacia y seguridad en pacientes post-operados con ERC. En un estudio de cohorte anticipado de 205 pacientes que reciben la hemodiálisis, el 50% refirió dolor, el dolor musculoesquelético fue el más común (63%), seguido del dolor asociado a la diálisis (14%), neuropatía periférica (13%) y enfermedad vascular periférica (10%). En el estudio de Gamondi y colaboradores, los pacientes identificaron la sesión de diálisis como un gatillo para la aparición de dolor de cabeza y calambres. Estos síndromes dolorosos son típicos en ERC, debido al desequilibrio de electrólitos que ocurre durante la sesión de diálisis. MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA El manejo eficaz del dolor requiere, entender o catalogar el tipo del dolor (nociceptivo, neuropático o mixto), causa subyacente, intensidad y duración del dolor como un enfoque multifactorial. Además la evaluación de enfermedades concomitantes y medicación recibida, nos permitirá seleccionar los agentes analgésicos más adecuados. Algunos analgésicos deben ser evitados de manera estricta en el enfermo renal crónico, mientras que otros deben ser ajustados en su dosis y en intervalo de su prescripción. De manera general se acepta en el DOLOR LEVE a MODERADO en el uso de Acetaminofén o Paracetamol con importantes niveles de seguridad en el enfermo renal. Este fármaco no requiere un ajuste de dosis. Los AINES, sin embargo, deben evitarse en el paciente con enfermedad renal debido a que la uremia causa disfunción plaquetaria e incrementa el riesgo de sangrado gastrointestinal, por tanto los AINES están contra-indicados en el paciente en programa de diálisis. En el DOLOR MODERADO a SEVERO, el Tramadol puede ser usado cautelosamente pero requiere ajuste de dosis e incrementar el intervalo entre dosis en el paciente con enfermedad renal crónica. La dosis máxima del Tramadol no debe exceder los 50 a 100 mg dos veces al día. Muchos pacientes van a requerir analgésicos opioides para alcanzar un adecuado control del dolor. El Fentanil y la a bd 35 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Metadona son considerados los analgésicos opioides más seguros en el paciente con falla renal. Otros fármacos de este grupo pueden ser usados bajo una estrecha vigilancia y ajuste de dosis. (Ver tabla 1). Tabla 1 Selección de opioides en el paciente con enfermedad renal Selección de OPIOIDES en el paciente con enfermedad renal FÁRMACO SEGURIDAD CONSIDERACIONES – DIÁLISIS CONSIDERADOS SEGUROS Fentanil Metabolizado en hígado. No tiene metabolitos activos. No es removido por la diálisis. Metadona Excreción fecal. Sin metabolitos activos. No es removido por la diálisis. USO CON PRECAUCIÓN Hidromorfona Metabolismo hepático. Se acumula Los metabolitos activos son removidos en el paciente con insuficiencia renal. en la diálisis pero puede acumularse Se debe reducir la dosis y vigilar entre sesiones. estrechamente. Oxicodona Metabolismo hepático. Pequeña No hay datos. Puede ser removido cantidad se elimina por la orina. por la diálisis, basado en su tamaño Se debe reducir la dosis y vigilar molecular. estrechamente. NO RECOMENDADOS Codeína Metabolizado a Morfina. Los Evitar en diálisis. metabolitos activos se acumulan en el enfermo renal; puede causar depresión respiratoria, hipotensión y narcolepsia. Hidrocodona Metabolitos activos se acumulan en el Evitar en diálisis. paciente con falla renal. No hay datos de seguridad. Meperidina Tiene metabolitos activos que se Evitar en diálisis. acumulan en el paciente con falla renal. Puede causar convulsiones. Morfina Sus metabolitos activos se acumulan Evitar o usar solo cuando la muerte es en el paciente con falla renal. Puede inminente. causar mioclonus, convulsiones y depresión respiratoria. Analgésicos no opioides Acetaminofén: Tiene propiedades analgésicas y antipiréticas potentes. Es eficaz para varios síndromes dolorosos agudos y crónicos. Es el analgésico de elección en los ancianos y en pacientes con enfermedad renal y debería ser considerado en todos los pacientes a excepción de pacientes con 36 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR insuficiencia hepática. De manera general la recomendación es administrar hasta que el dolor sea aliviado o hasta una dosis máxima de 3.000 mg por día o 2.6 g/d en pacientes con riesgo elevado (desnutrición o alcoholismo). Generalmente no requiere el ajuste de dosis en ERC, sin embargo algunos autores recomiendan aumentar el intervalo de medicación a partir de cada seis a ocho horas cuando TFG es menor a 10 ml por minuto. También se recomienda considerar la prescripción con al menos mitad de dosis diaria total en horario y la dosis restante podría ser dada a demanda del paciente o en combinación con otros agentes. Agentes Antiinflamatorios: Antiinflamatorios no esteroides (AINES), inhibidores de la ciclo-oxigenasa y bloqueadores de la síntesis de prostaglandina. Cuando son usados como co-analgésicos reducen la necesidad de opioides hasta en 30-50%. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios a nivel gastrointestinal, cardiaco y renal, éstos deberían ser evitados para el uso prolongado en ERC, ya que los agentes antiinflamatorios pueden disminuir el flujo sanguíneo renal y pueden precipitar el fracaso renal agudo con riesgo de hiperkalemia. Sin embargo, de ser usados, deberían ser indicados para el manejo del dolor agudo a corto plazo (3 a 7 días) con un control estricto de la función renal y de los niveles séricos de potasio. Aunque cualquier AINE puede provocar insuficiencia renal, al parecer los menos nefrotóxicos son la Aspirina, el Ibuprofeno y Naproxeno. Opioides: La farmacocinética de los analgésicos opioides en pacientes con enfermedad renal es compleja, así como la falta de familiaridad con el uso médico de estos fármacos. Ésta es una barrera importante para el alivio eficaz del dolor. El desarrollo de fallo renal como consecuencia del uso de opioides no se ha descrito con exactitud ya que la mayor parte de los opioides o sus metabolitos son eliminados por los riñones, a menudo se requiere un ajuste de la dosis cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada cae por debajo de 50 ml/min o durante las etapas 3b, 4 y 5 de la ERC, y para pacientes en diálisis. Además de la depresión respiratoria y alteraciones a nivel del SNC, el estreñimiento es un efecto secundario común que es importante sea identificado, sobre todo en pacientes que reciben diálisis peritoneal. Los laxantes apropiados deben ser indicados junto con el tratamiento. Morfina: la Morfina es el opioide más estudiado en la enfermedad renal. Es principalmente un agonista de los receptores μ, genera alivio del dolor a través de los receptores μ1, causa depresión respiratoria y estreñimiento a través de su acción agonista sobre los receptores μ-2. La morfina es metabolizada en el hígado en varios metabolitos; de éstos: la diamorfina y morfina-3-glucuronido (M3G) no ligan a receptores opiáceos, mientras que la normorfina y morfina-6-glucuronido (M6G) lo hacen de una forma aproximadamente 10 veces más potente que la Morfina. Todos los metabolitos son eliminados por la orina junto con aproximadamente el 10 % del compuesto original. M6G se acumula en caso de fracaso renal ocasionando alteraciones a nivel del SNC y depresión respiratoria. El M6G cruza lentamente la barrera hematoencefálica, ocasionando efectos prolongados sobre el SNC que pueden persistir después de administración de Morfina, inclusive después de la hemodiálisis. Una reducción de la dosis del 25 al 50%, es recomendada en pacientes con IRC leve a moderado. En severo fracaso renal la reducción de la dosis deberá ser del 75%. Sin embargo, el 20-25 % de los pacientes puede tolerar la dosis completa de Morfina sin efectos secundarios, debido a polimorfismo de A118G. a bd 37 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Meperidina: la normeperidina, es el metabolito activo de la Meperidina. Es neurotóxico y se acumula en caso de fracaso renal ocasionando una variedad de efectos neuro-excitatorios. Aunque la normeperidina sea retirada por la hemodiálisis, su administración regular es contraindicada en pacientes con cualquier nivel de falla renal. De no existir otra opción, el uso de la Meperidina o Petidina en pacientes con insuficiencia renal debe ser muy cauteloso ya que su metabolito se elimina casi totalmente por esta vía, por lo que existe el riesgo de acumulación con la consiguiente aparición de fenómenos tóxicos neurológicos. Hidromorfona: Es un análogo de la Morfina con duración de acción más corta y con eficacia excelente en dolor moderado a severo. Es cinco a siete veces más potente que la Morfina. Es eliminada tanto por vía hepática (60%) como por vía renal (40%). No se acumula en el fracaso renal debido a su conversión rápida a su metabolito menos potente hidromorfona 3-glucurónido (H3G), pero es eliminada por la hemodiálisis. Un estudio prospectivo realizado en 12 pacientes en hemodiálisis concluye que la Hidromorfona podría ser un opioide seguro y efectivo en determinados pacientes que reciben hemodiálisis. Iguales conclusiones obtiene un estudio que compara el uso de Hidromorfona en pacientes con creatinina y urea normal frente a pacientes en insuficiencia renal. Codeína/Dihidrocodeína: La Codeína es metabolizada por el hígado a una variedad de metabolitos activos (codeina-6-glucuronido, norcodeina, la morfina, M3G, M6G, y normorfina) que son renalmente excretados. El período de vida media de la Codeína es prolongado tras la hemodiálisis; sus metabolitos se acumulan en el fracaso renal y pueden causar hipotensión, alteraciones a nivel del SNC y depresión respiratoria. La Dihidrocodeína puede causar narcosis prolongada después de dosis terapéuticas en pacientes con falla renal aguda o crónica. Por lo tanto, debería ser usado con precaución en pacientes con fracaso renal. Se recomienda una disminución en el 50% de la dosis de la Codeína, evitando su uso crónico. Oxicodona: Es un opioide fuerte con biodisponibilidad oral muy alta. Es metabolizada por el hígado a metabolitos activos (noroxycodona y oxymorfona). Aproximadamente el 19% del fármaco es eliminado sin ser alterado por la orina. La falla renal ocasiona aumento de la concentración del fármaco en el plasma en un 50% con prolongación de su vida media. No hay consenso para su uso en ERC debido a historiales médicos variados de toxicidad y otros con buena tolerancia. Si su uso fuera inevitable deberá administrarse con cautela y comenzando con dosis mínimas. Buprenorfina: Es un agonista parcial semisintético de acción prolongada con la ventaja de producir menos depresión respiratoria e hipotensión, pero tiene un efecto techo. No hay diferencia significativa en la administración del fármaco en pacientes con o sin disfunción renal. Tiene un metabolismo de primer paso extenso por lo que requiere la administración sublingual, transdermal o parenteral. Es metabolizado por el hígado y su excreción renal de menos del 30%. Su metabolito norbuprenorfina puede acumularse en caso de fracaso renal con actividad analgésica menor. Su unión a proteínas es de un 96% por lo que no es dializable. Fentanil, Alfentanil y Sufentanil: Son potentes agonistas de los receptores opioides, con un inicio rápido de acción y duración corta. El Fentanil es rápidamente metabolizado en el hígado a metabolitos inactivos. Menos del 10% del fármaco original es eliminado por orina sin la acumulación significativa en ERC; sin embargo, presenta una variabilidad individual considerable en cuanto a su farmacocinética 38 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR cuando es administrado en infusión continua o vía transdérmica por lo que puede acumularse. Sin embargo, no requiere modificación de la dosis en pacientes con fracaso renal cuando se administra en bolo, pese a ello, la sedación prolongada es habitual en pacientes gravemente enfermos cuando el Fentanil es administrado en infusión continua, ya que su período de vida media aumenta a 25 horas, debido a la saturación de sus sitios de distribución, independientes de la función renal. Se observa sedación prolongada y depresión respiratoria en pacientes en fase final de la enfermedad renal después de una infusión de Fentanil. Este fármaco se une a las proteínas en un 80-86%, tiene un alto volumen de distribución y su retiro por hemodiálisis es insignificante. Tramadol: Es un analgésico opioide que también inhibe los receptores de serotonina y la re captación de Noradrenalina. Es extensamente metabolizado por el hígado; el 30% del fármaco original y el 60% de sus metabolitos activos son eliminados por orina. Es eficaz tanto para dolor nociceptivo como para el dolor neuropático y tiene la ventaja de producir menos sedación y menos depresión respiratoria en comparación con otros opioides, debido a su singular mecanismo de acción inhibiendo la recaptación de mono-aminas mucho más que su mínima acción sobre receptores opiáceos. Un efecto secundario común son las náuseas. En ERC avanzada, el período de vida media de eliminación del Tramadol puede llegar al doble y la dosis debería ser disminuida a 100 mg cada 12 horas en pacientes con TFG estimada de 30 ml/min y 50 mg cada 12 horas cuando la TFG estimada sea menor a 10 ml/min. El Tramadol se elimina en un 80% de forma inalterada por el riñón, con el riesgo de acumulación en caso de patología renal. Es eliminado considerablemente por la diálisis y debería ser administrado después de la hemodiálisis. Metadona: Es un opioide sintético con 5 a 10 veces la potencia de la Morfina, su unión a proteínas es de un 70-87% y tiene un período de vida media de 30 horas. Aproximadamente el 20% después de una dosis única se elimina sin modificaciones y aproximadamente el 30% como metabolitos inactivos por la orina. Su eliminación por hemodiálisis es insignificante. Existe un riesgo bien descrito de acumulación y toxicidad con Metadona, incluso en pacientes con función renal normal, por ello la supervisión debe ser estricta. Una reducción de la dosis del 50% al 75% es recomendable en pacientes con fracaso renal, pero es difícil de manejar en pacientes con ERC debido a su período de vida media larga y amplia variación interindividual en su clearance. Analgésicos Adyuvantes: La medicación coadyuvante es frecuentemente asociada a los opioides en busca de un mejor control analgésico y menos efectos secundarios de la monoterapia del dolor crónico. Este tipo de medicación es necesaria cuando se diagnostican por ejemplo características neuropatícas o dolor neuropático en el enfermo renal, situación que además es muy frecuente. Los adyuvantes analgésicos son medicamentos de otros grupos farmacológicos pero que además poseen actividad analgésica o modifican la respuesta al dolor. Éstos a menudo son efectivos para el manejo sobre todo del dolor neuropático. Entre ellos tenemos a la Carbamazepina, Gabapentina y Pregabalina. Estos agentes habitualmente no son requeridos en el manejo del dolor agudo, sin embargo, en los pacientes con ERC es frecuente encontrar dolor neuropático subyacente. La dosis de estos agentes también puede necesitar ser reducida debido a disfunción renal. a bd 39 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Con respecto a la Gabapentina hay evidencia para su uso en dolor neuropático en este tipo de pacientes, es frecuentemente prescrita y su dosis debe ser ajustada a la función renal. La Gabapentina es excretada sin cambios por la orina, ésta puede acumularse y alcanzar niveles tóxicos en el paciente con falla renal. En pacientes en hemodiálisis la dosis de carga recomendada es de 300 mg seguidos de 200 a 300 mg después de cada sesión de diálisis. Los pacientes que no reciben diálisis pero tienen un clearence de creatinina por debajo de 30 ml/min. por 1,73 m2, puede administrarse la dosis de 200 a 700 mg pero una sola vez al día. Los antidepresivos tricíclicos se evitan en el paciente con enfermedad renal crónica por su potencial arritmogénico. La INFUSIÓN INTRATECAL de FÁRMACOS Requiere el implante de un sistema tipo reservorio o de lo contrario una bomba de infusión de fármacos implantada totalmente. Es un procedimiento quirúrgico que se desarrolla con frecuencia en Unidades especializadas de dolor. Tiene la importante ventaja de utilizar micro dosis de fármacos, poseer un inmejorable efecto analgésico y debido a la entrega de los fármacos en el mismo sistema nervioso (médula espinal y raíces nerviosas involucradas) no presenta niveles tóxicos en la sangre que afecten la función renal. Actualmente es considerado un sistema analgésico óptimo en pacientes con dolor de difícil manejo y función renal deteriorada, pues de esta manera no se afecta la función renal residual. CONCLUSIONES La intensidad del dolor en el enfermo renal, más aún aquel que recibe diálisis; es importante, pero subestimada o tratada inadecuadamente. El dolor interfiere con la calidad de sueño y la actividad de la vida diaria. La evaluación del dolor, su manejo y uso analgésico adecuado para tratar síndromes de dolor específicos asociados a la diálisis debería ser considerada de forma rutinaria. Para el dolor leve, el Acetaminofén puede ser usado sin peligro y sin ajuste de la dosis. Los AINES deberían ser generalmente evitados en pacientes con enfermedad renal porque la uremia causa disfunción de plaquetas y aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal. El perfil farmacocinético y farmacodinámico de la Hidromorfona, Metadona y Fentanilo aparentemente son seguros en el paciente con fallo renal, por lo cual son los más recomendados. La dosis debe ajustarse ante un FG < 10 ml/min. Fentanil y Metadona se consideran los opioides más seguros para el uso en pacientes con enfermedad renal. También se ha aconsejado la reducción de dosis y/o aumento del intervalo de administración en los pacientes con insuficiencia renal y diálisis. La monitorización frecuente debe ser la regla en estos casos. Se recomienda no utilizar Morfina ni Codeína por la dificultad de manejar los efectos adversos y complicaciones en estos pacientes. Los metabolitos de la Morfina podrían acumularse entre las sesiones de diálisis. Los metabolitos de la Metadona son inactivos y no dializables, no se requiere ajuste de dosis en el paciente en diálisis. Estos estudios son limitados por poblaciones con pobre significado estadístico, por ello debemos usar los fármacos recomendados con vigilancia oportuna y haciendo una valoración clínico-analítica completa de cada paciente. 40 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Tabla 2 Dosis de Fentanil y Metadona en el enfermo renal DOSIS DE METADONA y FENTANIL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL Tasa de filtración glomerular ml/min (1,73 m2) DOSIS INICIAL del OPIOIDE MORFINA METADONA FENTANIL mayor a 50 100 100 100 de 10 a 50 50 - 75 100 75 - 100 menor a 10 25 50 - 75 50 BIBLIOGRAFÍA 1. Harris DG. Management OF pain in advanced disease. British Medical Bull. 2014 May 7. 2. Kawano T, Yokoyama M. Masui, Review Japanese 2013 Nov; 62(11):1344-50. 3. O’Connor N, Corcoran M. End-Stage renal disease: Sympton Management and Advance Care Planning. American Family physician Vol 85, Number 7. April 1, 2012. 4. Gamondi C. Galli N. Schonholzer C. Et al. Freceuncy and severity of pain sympton distress among patients with chronic kidney disease receiving dialysis. The European Journal of Medical Sciences. Doi: 10.414/SMS, 2013. 5. Deam M. Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal Sympton Amange. 2014;28(5);4972504. 6. Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ, Renal palliative care. J Palliat Med 2006;9(4):977-992. 7. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, et al. Drug prescribing in renal failure:dosing guidelines for adult, 4th ed. Philadelphia, pa; American College of Physicians, 2009. 8. Moss AH, Holley JL, Upton MB. Outcomes of cardiopulmonary resucitation in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2012:3(19);2454-2498. 9. Davison SN. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity and management. Am J Kidney Dis. 2013;87(31):2734-2771. a bd 41 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ARTÍCULO DE REVISIÓN SEGURIDAD GASTROINTESTINAL DE LOS AINE Dra. Susana Prado Salgueiro Introducción Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), debido a su actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria, constituyen uno de los grupos farmacológicos más empleados en la práctica clínica, y aunque no suponen un tratamiento curativo, el valor de su uso paliativo es indiscutible. Utilizándose principalmente en el tratamiento del dolor asociado a procesos de origen musculoesquelético. Con frecuencia se los denomina por su acrónimo (AINE: Antiinflamatorio no esteroideo), para diferenciar de los glucocorticoides con actividad antiinflamatoria. Historia El primer AINE fue descubierto por Edmund Stone, de Inglaterra, quien describió en una carta al presidente de la Royal Society, un “relato del éxito obtenido con la corteza del sauce para curar la fiebre intermitente”. El ingrediente activo de la corteza del sauce era un glucósido amargo llamado salicina, aislado por primera vez en forma pura por Leroux, en 1989, quien también demostró sus acciones antipiréticas. Por hidrólisis, la salicina produce glucosa y alcohol salicílico. Éste puede convertirse en ácido salicílico, ya sea in vivo o por manipulación química. El salicilato de sodio se utilizó primero para el tratamiento de la fiebre reumática y como antipirético en 1875. El enorme éxito de esta droga motivo a Hoffman, un químico empleado por Bayer, a preparar ácido acetilsalicílico sobre la base del trabajo previo, pero olvidado, de Gerhardt en 1853. Mecanismo de acción De acuerdo con su mecanismo de acción se clasifican: en AINEs tradicionales y los Inhibidores selectivos COX2. Los AINE tradicionales, o no selectivos, inhiben las dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX), encargadas de actuar sobre el ácido araquidónico para su transformación en prostanglandinas y tromboxanos, los cuales a su vez están involucrados en los fenómenos de inflamación, dolor y la agregación plaquetaria. Las prostaglandinas son sustancias de vida media muy corta, que tiene como función proteger la mucosa y mantener su vitalidad, actúan: promoviendo la renovación celular, aumentando la secreción de moco y bicarbonato, disminuye la secreción de ácido y aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa (vasodilatación). * Médico Cirujano. Secretaria de Actas. Asociación Boliviana del Dolor. 42 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La COX1 se expresa constitutivamente en muchos tejidos, responsable de la síntesis de prostaglandinas, que están encargadas de mantener la homeostasis y reparación de la mucosa gastrointestinal, en la agregación plaquetaria y la trombosis (y en algunas vías de la regulación del dolor en el Sistema Nervioso Central). La COX2 también se expresa constitutivamente en tejidos como el endotelio vascular, el riñón y algunas zonas del Sistema Nervioso Central, pero además puede ser inducida en muchos tejidos y en los leucocitos como respuesta a un estímulo inflamatorio. El efecto beneficioso de los AINEs tradicionales (inhibidores no selectivos de la COX), ha ido siempre asociado en diferente grado a la inducción de lesiones del tracto gastrointestinal, cuando la capacidad de defensa de la mucosa no era compensada por otros mecanismos responsables de defensa de la mucosa a la agresión repetida. La aspirina (ASA) tiene un efecto único y específico dentro de éste grupo de AINEs tradicionales, a través de la inhibición selectiva e irreversible a la COX-1 y por tanto sobre la agregación plaquetaria. La aspirina a dosis < 300 mg/día actúa inhibiendo selectivamente a la COX-1 que trae consigo un efecto cardioprotector, pero que también se acompaña de un riesgo de complicaciones gastrointestinales que es claramente dosis dependiente. Los inhibidores selectivos COX2 (también llamados coxib) inhiben selectivamente a la COX2. Tienen un perfil de seguridad gastrointestinal significativamente mejor que los AINEs tradicionales; sin embargo datos recientes señalan que su uso prolongado se puede asociar a un incremento del riesgo a sufrir eventos cardiovasculares de origen trombótico. Esto hace que se vuelva más complejo el tomar una decisión, de cuál es la mejor estrategia para un paciente en quien se desee conseguir un tratamiento analgésico o antiinflamatorio. Tabla 1. Clasificación de los Antiinflamatorios no esteroides según su selectividad para la ciclooxigenasa a) AINEs No Selectivos COX Piroxicam Indometacina Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco Naproxeno Salicilato de lisina Tenoxicam AINE Selectivo COX1 Ácido acetil salicilico A.A.S. b) AINEs Selectivos COX2 Meloxicam Nimesulida Nabumetona a bd 43 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR AINEs Supra selectivos (Inhibidores específicos COX2) Rofecoxib Celecoxib Efectos secundarios de los AINE a nivel gastrointestinal Ningún tramo del tracto digestivo está exento de las potenciales lesiones originadas por los AINE, éstas pueden observarse desde el esófago al recto y las que suelen tener más trascendencia clínica, se localizan en la región gastroduodenal. Los mecanismos por los cuales se generan las complicaciones al emplear un AINE, es debido a que, al ser ácidos débiles y en contacto con el medio ácido gástrico adquieren protones, convirtiéndose en una forma protónica, no ionizada, altamente liposoluble, que atraviesa fácilmente la capa de moco y las membranas plasmáticas. En el interior celular (alcalino) los AINE se ionizan (liberan H+) convirtiéndose en formas ionizadas hidrosolubles, que no se difunden fácilmente a través de la membrana y quedan atrapadas en el interior celular. El atrapamiento iónico daña la célula secundariamente por alteración de su metabolismo y de la permeabilidad celular con retrodifusión de hidrogeniones e inhibición de la fosforilación oxidativa, manifestándose morfológicamente como cariolisis, disrupción de las uniones intercelulares, necrosis, erosiones y finalmente hemorragia. Por tanto el proceso fisiopatológico generador de lesiones a nivel gastroduodenal sería doble. De forma directa mediante el acumulo intracelular del fármaco y mediante la estimulación de la secreción de ácido y pepsina. Indirectamente también causan lesión debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Al inhibir la isoenzima COX-1, encargada de la síntesis de prostaglandinas, el daño se produciría en tres niveles: Preepitelial: disminuye la secreción y viscosidad del moco, los fosfolípidos de membrana y la hidrofobicidad, así como la síntesis de bicarbonato. Epitelial: disminuye la proliferación celular e inhibe la formación de factores de crecimiento plaquetario. Postepitelia: disminuyendo el flujo vascular, produciendo adhesión leucocitaria y aumentando los radicales libres y la síntesis de leucotrienos. Las lesiones más frecuentes a nivel gastroduodenal, son las denominadas lesiones agudas de la mucosa gástrica: petequias, erosiones y equimosis. Se suelen apreciar en las primeras horas tras su ingesta, en su gran mayoría son asintomáticas por lo cual pasan inadvertidas y suelen evolucionar a la curación mediante el proceso denominado de adaptación de la mucosa gástrica. Las lesiones más temidas, motivadas por los AINE, son la hemorragia digestiva y la perforación ulcerosa, es importante destacar que este riesgo se mantiene constante durante toda la duración del tratamiento con AINE y permanece hasta uno o dos meses después de finalizado. La Hemorragia Digestiva Alta, ocurre con más frecuencia en sujetos de edad avanzada y con enfermedades concomitantes graves, por eso es importante tener en mente que el 50% de los pacientes 44 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR es asintomática, por lo que es aconsejable que ante todo enfermo con factores de riesgo que use AINE, el médico, en la entrevista clínica le cuestione sobre posibles melenas y esté al tanto de signos y síntomas que sugieran una anemia. La dispepsia relacionada con AINEs tradicionales es frecuente y es el efecto adverso que más encuentra el médico que prescribe AINE y por sí sola es un efecto secundario con repercusión clínica. De hecho, puede ser un problema importante para el médico el manejo de pacientes que precisan AINE y refieren dispepsia. Ya se ha señalado que per se no predice la aparición de complicaciones o lesiones gastrointestinales, pero algunos estudios estiman que la historia previa de dispepsia por AINE, aumenta discretamente el riesgo de complicaciones. El tratamiento con coxib se asocia a menor frecuencia de dispepsia frente a AINEs tradicionales, aunque en algunos estudios esta diferencia desaparece en tratamientos a largo plazo. Es notable reseñar, que evitar la vía de administración oral no reduce el desarrollo de complicaciones. De hecho, la administración por vía parenteral parece asociarse a un mayor riesgo de complicaciones y la administración por vía rectal parece inducir proctitis y ulceraciones rectales. La toxicidad gastrointestinal de los AINE puede categorizarse en tres grupos diferenciados con repercusiones clínicas diferentes: 1. lesiones de la mucosa diagnosticadas mediante endoscopia, aún siendo asintomáticas; 2. síntomas como dispepsia, pirosis, náuseas, vómitos y dolor abdominal; 3. complicaciones serias que precisan hospitalización, tales como hemorragia, perforación, obstrucción o el sangrado. En el Tracto Digestivo Inferior (intestino delgado y grueso), se han descrito otras complicaciones asociadas a AINE, como son el desarrollo de estenosis anulares múltiples, enteropatía con pérdida de proteínas, inflamación difusa, ulceración múltiple, diverticulitis, entre otros, que muchas veces se manifiestan en forma de anemia con o sin diarrea acompañante. Clínicamente, van desde leve a moderada intensidad, como pérdidas insensibles de sangre en heces, mala absorción o pérdidas de proteínas, hasta lesiones más graves que en muchos casos requieren hospitalización del paciente, como casos de hemorragias gastrointestinales bajas, perforaciones intestinales, estenosis y otras. En el colon, los AINE pueden ocasionar úlceras, estenosis y colitis microscópica. Además, los AINE pueden aumentar el índice de complicaciones (perforación, sangrado y hemorragia recurrente) en pacientes con afecciones preexistentes, como enfermedad diverticular o enfermedad inflamatoria intestinal. Estudios epidemiológicos han demostrado que dosis habituales o incluso bajas (75 mg/día) como las usadas de ASA en la terapia antiagregante, son capaces de causar lesión del tracto gastrointestinal inferior. a bd 45 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Diagnóstico de las lesiones causadas por AINE Se ha señalado que los síntomas no predicen la existencia de lesiones y viceversa. Por ello, la única forma posible de evaluar la presencia o ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la práctica de una endoscopia digestiva alta. Para clasificar las lesiones endoscópicas asociadas a AINE, según Graham, se distinguen 4 grados de menor a mayor severidad: Grado Grado Grado Grado 0 1 2 3 = = = = No existen lesiones endoscópicas Con presencia de múltiples petequias sin lesiones erosivas de la mucosa Con erosiones de la mucosa Se objetiva la presencia de una úlcera Aproximadamente el 50% de los pacientes que acuden al hospital con Hemorragia Digestiva o perforación gastrointestinal, han tomado AINE o ácido acetilsalicílico (AAS) durante la semana previa al ingreso hospitalario. Gastritis Erosiva Duodenitis Erosiva Úlcera Gástrica Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones originadas por AINE No todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Los factores que pueden predisponer a un sujeto a padecer una complicación asociada a la utilización de AINE están en general bien definidos y son un elemento clave a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis. 46 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de efectos secundarios gastrointestinales por AINE, que están en relación con el propio paciente, con la utilización de otros fármacos y con los AINE en sí mismos (tipo, dosis y tiempo de tratamiento). Factores propios del paciente Edad > 60 años Antecedentes ulcerosos Antecedentes de Hemorragia Digestiva Grado de discapacidad (artritis reumatoide) Factores asociados Relativos a los AINE No confirmados Corticoides Tipo Sexo femenino Anticoagulantes Dosis Alcohol y tabaco Tiempo de tratamiento Enfermedades crónicas Helicobacter pylori Factores de riesgo de los efectos secundarios digestivos por la ingesta de AINE Un reciente metaanálisis llevado a cabo por la Colaboración Cochrane, señala que el riesgo de complicaciones gastrointestinales altas, asociado al uso de coxib, se reduce un 50% cuando se comparan con AINEs tradicionales. La limitación en el uso de estos fármacos, viene dada por su riesgo cardiovascular. Los datos actuales señalan, que los inhibidores de la COX-2 duplican el riesgo basal de sufrir eventos cardiovasculares. ¿Se debe erradicar el Helicobacter pylori? El papel del Helicobacter pylori (otro factor fisiopatológico clave en la génesis de lesiones gastroduodenales). La presencia de la infección por Helicobacter pylori es un factor de riesgo controvertido, pero requiere especial atención debido a su frecuencia y a su riesgo intrínseco de aumentar por sí mismo el riesgo de úlcera y de complicación ulcerosa. La erradicación del Helicobacter pylori, disminuye la incidencia de complicaciones gastrointestinales en pacientes de alto riesgo, hasta niveles similares a los pacientes que no tienen dichos factores de riesgo. Los pacientes en quienes se ha erradicado el Helicobacter pylori y que tienen factores de riesgo precisan gastroprotección. Tratamiento de las lesiones asociadas a los AINE La medida primordial en el manejo de los efectos secundarios digestivos por AINE, es individualizar el tratamiento en cada caso. Cuando se produce una gastropatía por AINE, la primera decisión a tomar es que hacer con respecto al AINE. Siempre que sea posible es preferible suspender y cuando esto ocurre debemos recurrir a utilizar el AINE, con menor capacidad lesiva, a la mínima dosis que sea eficaz evitando la asociación con corticoides u otros AINE. a bd 47 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En la actualidad, la evidencia científica aconseja la utilización de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) en el tratamiento y prevención de la gastropatía por AINE. Además se ha comprobado que su administración reduce la sintomatología aunque ésta no esté asociada a lesiones endoscópicas. En caso de detectar una lesión ulcerosa con positividad para helicobacter pylori, se aconseja el tratamiento erradicador para este germen. El paciente que con una úlcera gastroduodenal precise tomar AINE lo puede hacer coadministrando omeprazol u otro IBP a dosis habituales durante 8 semanas. Fármacos en la profilaxis de lesiones inducidas por AINE Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: Estos fármacos inhiben de forma parcial la secreción ácida. A dosis habituales reducen la incidencia de úlcera duodenal asociada a AINE frente a placebo pero no las gástricas. Protectores de contacto de la mucosa: son el sucralfato, sulglicotide y acexamato de zinc. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Son fármacos que producen la mayor inhibición de secreción gástrica, mediante el bloqueo de H+/K+ adenosina trifosfatasa. Omeprazol a dosis estándar (20 mg/24 horas) ha demostrado mayor eficacia en la prevención de la úlcera gástrica por AINE, sin diferencias significativas en cuanto a la protección frente a úlceras duodenales, si los comparamos con ranitidina 150 mg/12 horas. Estudios con lanzoprazol y esomeprazol también demuestran buenos resultados en la prevención de lesiones del tracto digestivo alto. Referencias 1. Lesiones gastrointestinales por AINE: Lesiones y medidas de prevención. Ángel Lanas y Gianfranco Narduli. 2. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.1(75):22-25. 3. Farmacología de los analgésicos no opiáceos (AINEs). Prof. Clemente Muriel, Dr. Juan Santos, Dr. Francisco J. Sánchez-Montero. Máster del Dolor. 4. Atención primaria de Calidad. Guía de Buena Práctica Clínica en protección Gastrointestinal ante la ingesta de fármacos. Dr. Alfonso Encinas Sotillo, Prof. Ángel Lanas Arbeloa, Dr. Enrique Peña Forcada, Dr. Fernando Sabio Reyes. 5. Manual de endoscopia digestiva superior diagnóstica. 48 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ARTÍCULO DE REVISIÓN EL HERPES ZOSTER Y LA NEURALGIA POST HERPÉTICA EN EL ADULTO MAYOR Shingles and post herpetic neuralgia in the elderly Dr. Ronald Clemente Siñani Tarqui* INTRODUCCIÓN Virus de la varicela zoster (VZV) es un alfa-herpes virus (familia Herpesviridae) que causa dos enfermedades en humanos. La varicela, como infección primaria y el herpes zoster (HZ), ocasionado por la reactivación endógena de los virus que persisten de forma latente en los ganglios de las raíces sensoriales dorsales o craneales después de la infección primaria (el virus migra por las terminaciones nerviosas desde la piel hacia el ganglio). Esta reactivación se produce por lo general al disminuir la inmunidad celular frente al virus por diferentes causas (la edad o patologías) mientras se mantiene la inmunidad humoral. La infección latente se produce en la mayoría de los primo-infectados, y el 10-30% de los infectados desarrollan herpes zoster en algún momento de su vida. De ellos, tras el episodio agudo, un 15% continúa presentando dolor (neuralgia post-herpética-NPH) a los tres meses, y un 5-9% incluso a los 6 meses(1). Al reactivarse el VZV latente (lo cual es más frecuente a partir de los 50-60 años) el herpes zoster se presenta como un exantema vesiculoso circunscrito a un dermatoma y por lo general con dolor intenso y prurito. Hay tres presentaciones clásicas: Tronco: Afectación de T3 y L3 Ojos: afectación de la rama V1 del nervio del trigémino Facial (Síndrome Ramsay Hunt): afectación de nervios faciales (nervio craneal VII) En algunos casos además se presenta la Neuralgia Postherpética: Dolor intenso y parestesias en el dermatoma afectado que se mantienen incluso tras la resolución de la erupción, durante años e incluso toda la vida del paciente(2). EPIDEMIOLOGÍA En Bolivia, no se dispone de datos concretos sobre la epidemiología del herpes zóster ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria. * Médico General. Miembro Asociación Boliviana del Dolor. Capítulo Boliviano de la IASP. [email protected] a bd 49 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Se realizaron varios estudios, tratando de dar un dato epidemiológico en los Estados Unidos y Europa para poder aclarar la situación en la que se encuentra el HZ y su principal complicación como lo es la neuralgia post herpética (NPH). Estableciendo que el herpes zoster es una entidad que afecta más a los adultos mayores, son ellos los que requerirán más servicios de salud, por lo mismo constituye un problema para la salud pública. En los Estados Unidos, el número de adultos mayores que requieren servicios de atención a largo plazo se prevé que más del doble de los 10 millones en el año 2000 a 21 millones en el 2040(6). En toda Europa, la población de ancianos está creciendo rápidamente: se estima que en el 2040, la población de > 80 años se han duplicado hasta casi el 10% de la población total(3,4). La globalización hace que cada vez las personas quieran subir su efectividad frente a su desempeño laboral lo cual hace que entren en un estrés. El HZ es una enfermedad relativamente común; la incidencia de HZ agudo en la población general en Europa oscila entre alrededor de 1,2 a 5,2 por 1.000 personas al año (eventos anuales por cada 1000 habitantes)(5,7). En una encuesta del Reino Unido la práctica general de 3600-3800 personas, la incidencia anual de HZ fue 3.4/1000 habitantes(8). EL RIESGO DEL HERPES ZOSTER Está estrechamente relacionado con la disminución de la respuesta inmune mediada por células VZV con el envejecimiento y la inmunosupresión. Las investigaciones indican que si una persona de 60 años de edad había sido afectada por VZV causándole la varicela, comparándole con un niño, él o ella tiene una probabilidad del 50% de tener NPH a la edad de 85 años(9). LA INCIDENCIA VARÍA CON LA EDAD. El herpes zoster es relativamente poco común en personas menores de 50 años (<2/1000 al año), pero aumentó a 5-7/1000 un año en personas de 50 a 79 años, y 11/1000 en las personas de 80 años o mayor. Un estudio basado en la población de los Países Bajos informó una incidencia similar (3.4/1000 un año) y un aumento similar de la incidencia con la edad (3-10/1000 un año en personas mayores de 50 años)(10). La reactivación de VZV aumenta con la edad. Esto se cree que resulta de la disminución de las respuestas inmunes mediadas por células específicas del virus que acompaña el avance edad(11). Por ejemplo, un estudio informó una tasa de 0,3% de la reactivación del VZV en la población en general, en comparación con 1,0% en personas mayores de edad 80 años(12). LA INCIDENCIA DE NPH La incidencia de complicaciones, tales como la PHN, es también una función del aumento de la edad. La tasa de la NPH es casi 30% mayor en las personas mayores de 50 años de edad en comparación con los individuos más jóvenes(13). En un estudio de atención primaria realizada en el Reino Unido, menciona la prevalencia de la NPH (definición 3 meses) aumentó notablemente con la edad: de 8% a la edad de 50-54 años a 21% a la edad de 80-84 años(14). También hay evidencia de que la NPH es más común en las mujeres que en los hombres(14,15). 50 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EL EFECTO EN LA CALIDAD DE VIDA Los pacientes adultos mayores que presentan HZ se encuentran en riesgo de convertirse en personas dependientes de otras por el deterioro físico ya que ellos comienzan a presentar fatiga, anorexia e insomnio lo cual los predispone a tener complicaciones en su estado general(16). LA CRONOLOGÍA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL HERPES ZOSTER Los síntomas iniciales que pueden incluir en los pacientes es malestar general, dolor de cabeza generalizado y fotofobia. También puede experimentar picazón, hormigueo y dolor intenso. Fiebre rara vez ocurre en las primeras etapas de la infección a menos que la respuesta del sistema inmunológico se vea comprometida. Dentro de 3 a 5 días de los síntomas iniciales, se presenta una lesión eritematosa, rash maculopápula erupción unilateralmente en los nervios de los sentidos dermatomas adyacentes a los ganglios involucrados. Fig.1 Figura 1 Evolución del herpes zóster: un grupo de pequeñas protuberancias (1) se convierten en ampollas (2) que se asemejan a lesiones de la varicela; las ampollas se llenan de pus, se abren (3), forman una costra (4), y finalmente desaparecen pudiendo producir daño a los nervios (5). Durante los próximos 7 a 10 días, la erupción progresa a pústulas y ulceración, con costras, o ambos, que pueden persistir hasta por 30 días en la fase aguda. Al final del proceso de curación, alterado (post-inflamatoria) pigmentación puede desarrollar a lo largo de la dermatoma(17). La erupción del herpes zóster ocurre generalmente en el pecho o la cara. La participación del séptimo par craneal puede ocasionar debilidad en los músculos faciales y erupciones dermatológicas en el conducto auditivo exterior (ótico zoster). Esta combinación de la cara más debilidad muscular y zoster ótico es conocido como síndrome Ramsay–Hunt. La participación del séptimo par craneal también puede causar zumbido en los oídos, pérdida de audición, náuseas y vómitos, vértigo y mareos(18). a bd 51 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR El movimiento involuntario de los ojos Arteritis cerebral, potencialmente resultando en el accidente cerebrovascular, puede ocurrir meses después de la infección aguda VZV. No está claro si complicaciones vasculares pueden atribuirse a la infección original, a reacciones inmunológicas, o después de la infección inflamatoria(19). El herpes zóster oftálmico es causado por la reactivación del virus en la división oftálmica del nervio trigémino. Signo Hutchinson (una erupción en la punta de la nariz) puede estar presente y es un factor predictor de infección(20) ocular del nasociliar nervio; es generalmente el precursor de edema ocular y la inflamación de los párpados y la capa mucosa de los párpados (blefaritis) puede ocurrir a raíz de una rash macular. Sesenta y cinco por ciento de los pacientes puede desarrollar inflamación la córnea (queratitis)(21). La inflamación del iris (uveítis); también puede ocurrir formación de cicatrices. Incluso cuando la uveítis es leve, puede causar una elevación de la presión intraocular, lo que a largo plazo ocasiona glaucoma y posiblemente cataratas(22). Otras complicaciones que ocurren con menor frecuencia pueden ser neurológicos (por ejemplo, la anestesia en el dermatoma afectado, paresia motora), oftálmica (por ejemplo escleritis, uveítis y la pérdida de sensibilidad de la córnea), cutánea (por ejemplo, las cicatrices, las sobre infecciones bacterianas de las lesiones HZ), visceral, o puede implicar diseminación sistémica del virus (por ejemplo, vasculitis cerebral, neumonía) (23,24) . Es importante hacer énfasis en la mayor complicación que desencadena el HZ en la población adulta mayor, ya que es de vital importancia, porque nos dará un valor predictivo con relación a la calidad de vida, que llevará a lo largo de los últimos días de vida. LA NEURALGIA POST HERPÉTICA EN EL ADULTO MAYOR La neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente de la infección por herpes zoster (HZ). La definición de NPH es controvertida, según algunos autores es el dolor que persiste tras la curación del rash, mientras que para otros es el dolor persistente con una duración de 30 días a 6 meses desde el comienzo del HZ. Estas diferencias en las definiciones complican la valoración de los resultados de los ensayos, así como los datos de prevalencia(25,26). El principal factor de riesgo para la NPH es la edad avanzada como se demostró en un estudio realizado en el Reino Unido en atención primaria, el riesgo de desarrollar NPH por debajo de los 50 años fue bajo, pero apareció en más del 20% en pacientes de 60 a 65 años, y hasta en un 34% en pacientes mayores de 80 años con HZ. Es frecuente la remisión espontánea de la NPH a los pocos meses, pero en un pequeño porcentaje de pacientes el dolor puede durar años. En un ensayo clínico reciente se ha observado que la prevalencia del dolor a los 6 meses es del 35% en pacientes mayores de 60 años(27). Algunos pacientes que presentan alivio de síntomas, posteriormente pueden sufrir recaídas(25). La edad puede afectar a 8% a 70% de los pacientes de herpes zoster, y la incidencia aumenta con la edad(28). 52 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En un estudio, menos del 1% de zóster pacientes menores de 40 años de edad tuvieron PHN, en comparación con 18% de los pacientes mayores de edad(29). Además, cada uno de 10 años incremento en la edad se asoció con un aumento proporcional en la incidencia de la enfermedad. Además de la presencia de dolor, algunos pacientes con experiencia NPH aumento de la sensibilidad al tacto suave (hiperestesia)(30). Estudios han demostrado que, a pesar de los daños a las fibras nerviosas sensoriales, se ha observado que el mantenimiento de la función térmica las mismas que contribuyen a la duración y la intensidad del dolor asociado con NPH(31). El HZ agudo el dolor es a menudo descrito como “agudo y punzante”, mientras que la NPH el dolor se suele caracterizar como “la quema”(32). Varios factores de riesgo predisponen a los individuos a desarrollar NPH después de un brote de herpes zoster. Estos factores incluyen en especial la edad avanzada por ser la etapa donde la respuesta inmunitaria es baja y se encuentran frecuentemente con medicación por otras entidades(33). La gravedad de la erupción aguda, la presencia de un pródromo (hiperestesia, parestesia, ardor, y / o prurito)(34), y género femenino(35). Son factores que predisponen a pacientes a ser sensibles al manejo clínico. El valor predictivo de cualquiera de estos factores es limitado. Cuando se combinan, sin embargo, su valor como predictores de riesgo aumenta considerablemente. Por ejemplo, una mujer de edad avanzada con dolor intenso y una erupción aguda tiene una probabilidad superior al 50% de desarrollar NPH, mientras que su riesgo es solo el 10% cuando ninguno de estos factores está presente(36). Estos factores son más peligrosos en las mujeres que en los hombres. MANEJO DEL HZ La presentación retardada o atípica de HZ a menudo impide el tratamiento oportuno; Los estudios sugieren que sólo el 25-50% de los pacientes pueden recibir antivirales en una etapa temprana(37). Los agentes antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir y brivudina) pueden aliviar el dolor agudo y reducir el riesgo de dolor a largo plazo en pacientes con HZ(38); El control óptimo del dolor es difícil de lograr con los medicamentos actualmente disponibles, y no hay un tratamiento que sea completamente eficaz en todos los pacientes; en la práctica clínica, las combinaciones de fármacos analgésicos utilizados por lo general sólo lograr el alivio del dolor parcial(39). Aunque los opioides también parecen ser eficaces en el control del dolor neuropático, la edad juega un gran factor predictor y la fragilidad del paciente limitan la prescripción de dichos medicamentos, se sabe que producen parte de moderada a grave efectos tales como náuseas y estreñimiento(38). Una preocupación especial en pacientes de edad avanzada que tienen probabilidades de estar usando medicamentos concomitantes para las enfermedades crónicas. La pregabalina, un análogo de la gabapentina, se ha demostrado que disminuye significativamente el dolor y mejorar el sueño en los ensayos aleatorios, controlados con placebo(40). Hay pruebas contradictorias sobre el uso de la lidocaína tópica (parches o gel) o una mezcla eutéctica de anestésicos locales en el tratamiento de la NPH con alodinia; mientras que una reciente revisión sistemática, no halló pruebas suficientes para apoyar su utilización. Los comentarios anteriores han concluido que la lidocaína debe ser una primera línea de tratamiento adyuvante en este contexto por su efectividad en los nociceptores(41). a bd 53 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR El uso tópico de la capsaicina se ha demostrado que proporciona alivio significativo del dolor en dos ensayos aleatorizados, a pesar de la respuesta del paciente se puede retrasar y el malestar y sensación de ardor puede limitar el cumplimiento(42). Si bien no es soportado por la evidencia de los ensayos clínicos aleatorios, algunos médicos tratan NPH con periférica, bloqueo nervioso epidural, intratecal o simpático con anestésicos y/o esteroides locales. Tales intervenciones también se han utilizado en el tratamiento de HZ, pero los resultados para la prevención y el tratamiento de la NPH han sido decepcionantes, ya que sólo efectos analgésicos a corto plazo han sido demostrados(43,44). PREVENCIÓN de la NPH En pacientes con HZ de menos de 72 horas de evolución, la prevención de la NPH debe restringirse a mayores de 50-60 años, por ser la población de mayor riesgo, administrando un antiviral sistémico. El aumento del riesgo y la severidad de HZ y NPH con la edad avanzada se asocian con una disminución relacionada con la edad en células T específicas para VZV. La inmunidad específica de células T, finalmente, podría caer por debajo de un umbral en el que sintomática reactivación de VZV es probable que ocurra, lo que aumenta el riesgo de HZ(45). Una vacuna profiláctica que puede aumentar VZV la inmunidad específica de células T representa un enfoque clínico prometedor para limitar las complicaciones debilitantes de HZ, incluyendo la NPH(46,47). En el Estudio de Prevención de Herpes zóster, la eficacia de una vacuna viva atenuada Oka/Merck VZV en la disminución de la incidencia y/o severidad de HZ y NPH fue evaluada en un ensayo que incluyó a 38.546 individuos de 60 años(48). La vacunación redujo notablemente tanto la morbilidad asociada con HZ y la incidencia de la NPH con una duración media de al menos 3 años(48,49). CONSIDERACIONES DE LA VACUNACIÓN USO DE FÁRMACOS E IMPACTO EN LA ECONOMÍA En vista de las recomendaciones actuales de vacunación, así como el gasto (el costo supera los $us 200 por 69 dosis), los requisitos de almacenamiento, y las políticas de reembolso variados relacionados con el uso de Zostavax, una discusión de uso de fármacos y la repercusión económica de la vacuna. Hornberger y Robertus demostraron que la vacuna contra VZV es más eficaz cuando se administra inmediatamente después de que una persona llega a la edad de 60 años(50). En esta población, la calidad de vida y el riesgo relativo de infección se redujo en más del 50%. En un estudio de costo - efectividad, la vacuna VZV aumentó los costos por $us 94 hasta $us 135 por persona en comparación con la no vacunación. Sin embargo, el costo - efectividad fue mayor, de $us 54 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 44,000 por año de vida en una mujer de 70 años de edad, a 191,000 dólares por año de vida de un hombre de 80 años de edad, sobre la base de los tratamientos, tanto para los efectos agudos de herpes zoster y posibles complicaciones a largo plazo(51). Por lo tanto, la vacunación de los adultos mayores entre las edades de 65 y 75 años ha demostrado ser rentable en esta población. En un estudio de cohorte se evaluaron a sujetos de 60 años de edad o más, la vacunación dio lugar a un radio de costo - efectividad aumentada de 41.709 dólares por año de vida ganado(52). MANEJO DEL DOLOR. RETO MÉDICO – PACIENTE El manejo del dolor es la terapia más complicada en el adulto mayor por la presencia de enfermedades concomitantes que ponen en la balanza el riesgo – beneficio a la hora de prescribir, sin embargo es tarea del paciente y familiares aplicar la terapia médica sin aumentar la frecuencia ya que esto también aumentaría la tolerancia. Una revisión de la literatura encontró poco apoyo para el uso de corticosteroides para prevenir PHN(53). El manejo del dolor crónico de la NPH es un proceso complicado, y el tratamiento actual a menudo son insatisfactorios(55). Estudios han demostrado que algunos medicamentos, incluyendo analgésicos, anestésicos, narcóticos, antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos agentes, pueden proporcionar alivio(54) del dolor, al menos parcial(55), para el tratamiento eficaz de la NPH, puede ser necesaria la administración de combinaciones de fármacos durante períodos prolongados con el fin de lograr un alivio suficiente. Se necesitan más investigaciones para identificar terapias dirigidas efectivas. El uso tópico de la capsaicina se ha demostrado que proporciona alivio significativo del dolor en dos ensayos aleatorizados, a pesar de la respuesta del paciente se puede retrasar el malestar y la sensación de ardor puede limitar el cumplimiento(56,57). Los tratamientos no farmacológicos para la NPH incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la acupuntura y otras terapias alternativas no pueden ser respaldadas por la falta de estudios realizados. Mientras que la eficacia de tales intervenciones no se ha investigado de manera adecuada, los bajos riesgos asociados, con su uso sugieren que pueden ser considerados en combinación con el tratamiento convencional o en pacientes de edad avanzada que no responden a los tratamientos de primera línea(58). CONCLUSIONES HZ y NPH asociados pueden tener un impacto considerable en la calidad de vida de nuestros adultos mayores por consiguiente es necesidad tener a la mano medicamentos que puedan suprimir la más grande preocupación y queja que es la presencia de dolor. La NPH puede ser debilitante en algunos pacientes y puede ser un factor importante que contribuye a la progresión de la discapacidad en las personas mayores ya que son pacientes que se presentan además de esta entidad con cuadros clínicos que complican su manejo. NPH es difícil de tratar y con frecuencia es refractaria a los enfoques terapéuticos tradicionales y regímenes analgésicos convencionales. Estrategias más eficaces para la gestión de HZ y el dolor relacionado son esenciales. La prevención de la HZ por la vacunación tiene el potencial de reducir la incidencia y la gravedad de la NPH. a bd 55 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR BIBLIOGRAFÍA 1. Campins, M. Herpes Zóster. Marge Medica books, 2011. 2. Harrison. Principios de Medicina Interna, 17a edición. 3. Johnson RW, Toohey D, Wiener JM. Meeting the long-term care needs of the baby boomers: How changing families will affect paid helpers and Institutions. Washington, DC: The Urban Institute; May 2007. The Retirement Project, Discussion Paper 07-04. Available at: http:// www.urban.org/ UploadedPDF/311451 Meeting Care.pdf. Accessed July 12, 2009. 4. Giannakouris K. Ageing characterises the demographic perspectives of the European societies. Eurostat Stat Focus 2008; 72. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ (accessed September 2008). 5. Brisson M, Edmunds WJ. Epidemiology of varicella-zoster virus in England and Wales. J Med Virol 2003; 70 (Suppl. 1): S9–14. 6. de Melker H, Berbers G, Hahne S et al. The epidemiology of varicela and herpes zoster in the Netherlands: implications for varicela zoster virus vaccination. Vaccine 2006; 24: 3946–52. 7. Gauthier A, Breuer J, Carrington D, Martin M, Re´my V. Epidemiology and cost of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the United Kingdom. Epidemiol Infect 2008; 9: 1–10. 8. Hope-Simpson RE. Postherpetic neuralgia. J R Coll Gen Pract 1975;25:571–575.[PubMed] 9. Griffith RW. Herpes zoster (shingles) in older people; April 10, 2001. Available at: Health and Age Web site. http://www.healthandage.org/PHome/gm=20!gc=38!l=2!gid2=1146. Accessed June 16, 2009. 10.Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ, et al. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk factors using a general practice research database. Fam Pract 2002;19:471–475. [PubMed]. 11.Arvin AM. Humoral and cellular immunity to varicella-zoster virus: An overview. J Infect Dis 2008;197(Suppl 2):S58–S60. 12.Donahue JG, Choo PW, Manason JE, Platt R. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995;155:1605–1609 13. Choo PW, Galil K, Konahue JG, et al. Risk factors for postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:1217–1224. 14.Gauthier A, Breuer J, Carrington D, Martin M, Re´my V. Epidemiology and cost of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the United Kingdom. Epidemiol Infect 2008; 9: 1–10. 15.Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective survey in an elderly population. Eur J Pain 1999; 3: 335–42. 16.Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, et al. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMCMed 2010;8:37. 56 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 17.Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002;347: 340–346. 18. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay–Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:149– 154. 19.Gasperetti C, Song SK. Contralateral hemiparesis following herpes zoster ophthalmicus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48:338–341. 20.Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician 2002;66:1723–1730. 21.Baratz K. The role of antiviral therapy after the resolution of acute herpes simplex keratitis or acute herpes zoster ophthalmicus. Arch Ophthalmol 2012;130:108–110. 22.Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician 2002;66:1723–1730. 23.Oxman MN. Clinical manifestations of herpes zoster. In: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, England: Cambridge University Press, 2000: 246–75. 24.Schmader KE. Natural history and treatment of herpes zoster. J Pain 2008; 9 (Suppl. 1): S3–9. 25.Alper BS, Lewis PR. Does treatment of acute Herpes Zoster prevent or shorten Postherpetic Neuralgia?: A Systematic Review of the Literature. The Journal of Family Practice 2000;9 (3):255-264. 26.Cunningham AL, Dworkin RH. The management of post-herpetic neuralgia: If early treatment fails, patients should be referred to pain clinics. BMJ 2000;321:778-9. 27.Lancaster T, Yaphe J. Postherpetic neuralgia. Clinical Evidence 2001;5:430-437. 28.Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S, Sigurdsson J. Prevalence of postherpetic neuralgia after a single episode of herpes zoster: Prospective study with long-term follow-up. BMJ 2000;321:1–4. 29.Opstelten W, van Essen G, Schellevis F, et al. Gender as an independent risk factor for herpes zoster: A population-based prospective study. Ann Epidemiol 2006;16:692–695. 30. Besson M, Brook P, Chizh BA, Pickering AE. Tactile allodynia in patients with postherpetic neuralgia: Lack of change in skin blood flow upon dynamic stimulation. Pain 2005;117:154–161. 31.Rowbotham M, Petersen K. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain 2001;93:1–5. 32.Bowsher D. Postherpetic neuralgia and its treatment: A retrospective survey of 191 patients. J Pain Symptom Manage 1996;12:290–299. 33.Drolet M, Brisson M, Schmader K, et al. Predictors of postherpetic neuralgia among patients with herpes zoster: A prospective study.J Pain 2010;11:1211–1221. a bd 57 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 34.Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician 2000;61:2437–2448. 35.Jung BF, Johnson RW, Griffin DRJ, Dworkin RH. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neurology 2004;62:1545–1551. 36.Arani RB, Soong SJ, Weiss HL, et al. Phase specific analysis of herpes zoster associated pain data: A new statistical approach. Statistics Med 2001;20:2429–2439. 37.Opstelten W, van Essen GA, Moons KGM et al. Do herpes zoster patients receive antivirals? A Dutch national survey in general practice Fam Pract 2005; 22: 523–8. 38.Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 551–9. 39.Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A’Hern RP, Rice AS. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005; 2: e164. 40.Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with postherpetic neuralgia: results of a randomised, placebocontrolled clinical trial. Pain 2004; 109: 26–35. 41.Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004846. 42.Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A’Hern RP, Rice AS. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005; 2: e164. 43.Wu CL, Raja SN. An update on the treatment of postherpetic neuralgia. J Pain 2008; 1 (Suppl. 1): S19–30. 44.Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 454–61. 45.Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001; 32: 1481–6. 46.Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus. N Engl J Med 2005; 352: 2266–7. 47.Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of postherpetic neuralgia. Clin Infect Dis 2003; 36: 877–82. 48.Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352: 2271–84. 49.Oxman MN, Levin MJ, Shingles Prevention Study Group. Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Infect Dis 2008; 197 (Suppl. 2): S228–36. 50.Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006;145: 317–325. 58 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 51.Rothberg M, Virapongse A, Smith KJ. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpatic neuralgia in older adults. Clin Infect Dis 2007;44:1280–1288. 52.Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009;27:991–1004. 53.Santee A. Corticosteroids for herpes zoster: What do they accomplish? Am J Clin Dermatol 2002;3:517–524. 54.Kost RG, Strauss SE. Postherpetic neuralgia: Pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996;335:32–42. 55.Tontodonati M, Ursini T, Polilli E, et al. Post-herpetic neuralgia. Int J Gen Med 2012 ;5:861– 871. 56.Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A’Hern RP, Rice AS. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS Med 2005; 2: e164. 57.Khaliq W, Alam S, Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004846. 58.Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN. Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drugs Aging 2007; 24: 1–19. a bd 59 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ARTÍCULO DE REVISIÓN EL CUIDADO DE LA VÍA EPIDURAL CONTINUA Lic. Silvia María Paucara Monroy* INTRODUCCIÓN Los profesionales de enfermería como parte integrante del equipo multidisciplinario del Dolor participan en todo el proceso del bienestar físico y psicológico del paciente, está presente y es necesaria su actuación en todos los eslabones de este proceso. El cuidado del enfermo es un arte, y si ha de ser arte, requiere una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura como el trabajo de cualquier pintor o escultor; ¿por qué lo que tiene que ver con un lienzo sin vida o un frío mármol se compara con lo que tiene con el cuerpo vivo, el templo del Espíritu de Dios? Es una de las Bellas Artes; la más bella de las bellas Artes. Florence Nightingale. Actualmente el uso de la Vía Epidural es un procedimiento terapéutico de alivio del dolor que habitualmente es utilizado en los hospitales públicos y privados con el objetivo sobre todo de calmar el dolor. Es imprescindible ofrecer a las personas que sufren de algún tipo de dolor cuidados de calidad cuyas especificidades se reflejan en un Plan de Cuidados. La estructura del plan de cuidados surge de la intención de usar un lenguaje universal estandarizado que pueda ser reproducible y comparable, para ello se utiliza la taxonomía NANDA de diagnósticos enfermeras como base para la selección de resultados e intervenciones . La enfermería debe estar actualizada en cuanto al avance de la analgesia la cual es necesario para que lleve a la práctica las indicaciones médicas con inocuidad y seguridad, así se cambia el concepto erróneo de solo ejecutar indicaciones, ahora se valoran efecto y complicaciones de los fármacos, optimizan los recursos disponibles y recomiendan otras posibilidades terapéuticas como las diferentes vías de administración o participan activamente en el intervencionismo. Por todo lo anterior, el personal debe conocer con amplitud el dolor como signo de alarma y síntoma por su componente emocional. * Licenciada en Enfermería. Unidad de Estudio y Tratamiento del Dolor. H.O. No. 1. C.N.S. a bd 61 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR OBJETIVOS Evitar al máximo las complicaciones a nivel de la Vía Epidural mediante la actuación de la Enfermera en el control de técnicas asépticas y educación individualizada para conseguir un nivel óptimo de independencia y calidad de vida del paciente OBJETIVOS A CORTO PLAZO - Mejorar la seguridad, calidad asistencial y satisfacción de los pacientes con dolor. - Proporcionar información sobre el procedimiento y tratamiento al paciente y su familia con un lenguaje asequible. - Brindar Apoyo Psicológico, estableciendo el rapport. - Realizar un Registro de seguimiento oportuno. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Los cuidados de Enfermería en la Vía Epidural en la unidad del dolor comienzan desde la consulta médica cuando el paciente exponga su situación de salud y de esa forma establecer el rapport entre el paciente y el Equipo multidisciplinario(1). La enfermera responsable de los cuidados del paciente al cual se le va a implantar un catéter epidural después de que el médico explique el procedimiento le informará al paciente, si es posible, de lo que se va a hacer, de cómo tendrá que colaborar, de lo que sentirá y oirá. 62 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR EDUCACIÓN AL PACIENTE Enseñar al paciente o cuidador(2): • Como moverse para evitar desplazamientos del catéter (sin movimientos bruscos). • A comunicar si el apósito está manchado o la línea de infusión desconectada. • A comunicar cualquier variación de sensibilidad, cefaleas, dolor de espalda… • La normalidad de cierto grado de parestesia (hormigueo, acorchamiento). • La conveniencia de que camine (siempre acompañado), si no existe contraindicación(3). Preparación del paciente • Comprobar la identidad del paciente. • Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su colaboración. • Proporcionar intimidad. Evaluación del paciente antes de instaurar un catéter epidural: Antes de proceder a la instauración de un catéter epidural por el Médico debemos cerciorarnos, para reducir al mínimo aceptable la morbilidad, de: • Valoración del paciente: revisión de la Historia Clínica como incidentes o alergias a fármacos, posibles coagulopatías, alteraciones del sistema nervioso, patología de la columna, así como, alteraciones de otros sistemas concretamente cardiovascular, respiratorio y renal. • Control del estado físico: La exploración física del paciente, infecciones localizadas, examen neurológico, etc. • Pruebas Complementarias: Es esencial que tenga su examen de laboratorio, coagulación, hematocrito, y en algunos casos electrocardiograma y radiografía de tórax. • Consentimiento informado firmado por el paciente o por la persona responsable legal. • Valorar que tenga sensibilidad en las piernas y que sea capaz de moverlas. • Valoración del Sistema Urinario (Aproximadamente 6 horas)(4). Recursos Humanos: • Un Médico. • Una Lic. en Enfermería. a bd 63 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Recursos Materiales: • Mesa vestida con paño estéril ( campo estéril). • Dos o tres campos estériles para realizar el área estéril, que puede hacerse longitudinalmente o en forma de triángulo. • Paños estériles para el secado de manos tras lavado quirúrgico. • Guantes estériles. Aguja hipodérmica, intravenosa (cargar medicación) y aguja intramuscular (infiltración espacio interespinoso). La elección de las agujas depende del peso del paciente y del catéter a canalizar. • Jeringa de 5 y 10cc si se trata de un paciente de poco peso usaremos una jeringa de 2cc para la medicación. • Gasas estériles. • Set punción epidural que debe contener como mínimo una aguja Tuohy, jeringa de baja presión, catéter epidural, filtro antibacteriano y apósito para fijar el filtro. • Opcionalmente podemos poner pinza de catéter epidural. • Antiséptico(5). TÉCNICA DE EJECUCIÓN Por su parte la Enfermera conjuntamente con el médico cuidan la individualidad de cada paciente, el día del procedimiento la Enfermera debe(6): • Proceder a la canalización de una vía periférica, en esta situación no es necesario un catéter de grueso calibre, como sí ocurre en la anestesia subaracnoidea, ya que no pretendemos hacer bloqueo simpático. • Proteger su intimidad. 64 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • Frenar las ruedas de la cama. • Colocar la cama en posición horizontal. • Nos colocaremos a ambos lados de la cama para llegar a la posición adecuada dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 o 2 personas a cada lado y otra que se encargará de sujetar la cabeza del paciente. • Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino, Decúbito lateral Derecho e Izq. son las más usadas), actuar al unísono, tirando de la sábana hasta colocar al paciente en la posición deseada, evitando tirones y movimientos bruscos. En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decúbito lateral, nos ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espalda para evitar que el paciente involuntariamente adopte la posición decúbito supino. Asimismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar el roce entre ellas. • Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existen arrugas. PROCEDIMIENTO La Enfermera de la Unidad del Dolor participará en la Inserción del catéter(7): • Realizar la higiene de manos según norma. • Tanto el médico como la Enfermera se colocarán los guantes estériles. • Aplicar el antiséptico en la zona de inserción realizando círculos de dentro a fuera y dejar. • Colaborar con el médico en la inserción del catéter. • Fijar el catéter con tiras adhesivas estériles, colocarlas en sentido perpendicular al catéter, nunca longitudinal ni en “corbata”, dejando libre el punto de inserción. • Cubrir la zona con una gasa y apósito. • Enrollar una porción del catéter sobre sí mismo, cubrirlo con una gasa y fijarlo con esparadrapo. Evitar que quede sobre el punto de inserción. • Dirigir la parte distal del catéter a lo largo de la espalda hacia uno de los hombros, fijándolo con esparadrapo en sentido longitudinal, dejando libre y visible el filtro antibacteriano. • Recoger el material utilizado eliminándolo en el contenedor adecuado(8). CUIDADOS POSTERIORES • Revisar el apósito, al menos, una vez por turno, por si estuviera manchado, deteriorado o levantado. a bd 65 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR • Vigilar la aparición de cefalea, parestesias, retención urinaria, migración del catéter, etc., si fuera así, avisar al facultativo. • Cambiar el apósito cada 72 horas o antes, en caso de estar manchado o deteriorado. • Mantener una vía venosa, al menos, 24 horas tras la retirada del catéter. RETIRADA DEL CATÉTER Se realizará a las 48 horas o por indicación del médico. Retiraremos el apósito. Cogeremos el catéter cerca de la zona de inserción y tiraremos lentamente hacia nosotros. Si no sale fácilmente indicaremos al paciente que flexione la cintura hacia delante y volveremos a tirar y si todavía no sale avisaremos al Médico. Cuando hayamos extraído el catéter comprobaremos que la punta es azul, lo que nos indica que hemos extraído el catéter en su totalidad. En la hoja de observaciones y cuidados dejaremos constancia de la actividad realizada. Finalmente pasar con antiséptico y cubrimos con un apósito(9). COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA 1. Retención urinaria. Los opiáceos inhiben los efectos parasimpáticos en la vejiga(10). • Controlar la ingesta y las pérdidas. • Proporcionar intimidad para orinar. • Avisar al anestesista en el caso de que el paciente no orine en seis horas 2. Fiebre, enrojecimiento, hinchazón o exudado. • Detener la bomba y avisar al anestesista 3. Depresión respiratoria o sedación. Provocada por la migración de los opiáceos a través del espacio epidural a los receptores del cerebro o por la absorción del sistema vascular. • Valorar el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones. • Facilitar que el enfermo tosa. • Elevar la cabecera de la cama 30º. • Administrar oxígeno en mascarilla al 30%. 4. Cefalea difusa. Especialmente al incorporarse, provocada por punción en la duramadre. La cefalea aparece en la sedestación y cede con el decúbito. • Avisar al anestesista. • Aumentar la ingesta de líquidos y mantener al paciente en decúbito supino de 12 a 24 hrs. 66 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 5. Hipotensión. Provocada por el bloqueo simpático o por una reacción adversa al anestésico local. El medico puede prescribir efedrina y oxigenoterapia. Actuación: • Valorar la TA y el pulso, especialmente cuando el paciente intente levantarse. • Garantizar la seguridad del paciente, tomando medidas para evitar las caídas (que se levante lentamente, que le acompañen al baño...). • Elevar las piernas del paciente. • Controlar la ingesta y las pérdidas de líquidos. • Si la hipotensión es brusca detener la perfusión de anestesia y aumentar el ritmo de perfusión IV. 6. Náuseas y/o vómitos provocados por el opiáceo. • Proteger al paciente de una posible aspiración. • Administrar antieméticos por prescripción facultativa. • No administrar nada por boca hasta que desaparezcan las náuseas y/o vómitos. • Avisar al médico que puede prescribir la retirada del catéter. 7. Prurito. Afecta a la cara, torso y piernas. • Facilitar el bienestar del paciente, mediante compresas frías, ropa de cama ligera y fresca. • Avisar al médico para prescribir un antihistamínico, reducir el ritmo de goteo, ocasionalmente una dosis baja de naloxona o retirar el fentanilo de la bomba. 8. Reacción alérgica. Extremadamente rara. • Buscar signos de reacción alérgica: distress respiratorio, picor y edema. • Mantener permeables las vías respiratorias del paciente. • Parar la bomba. • Avisar al médico para que pueda prescribir adrenalina o un antihistamínico(11). 9. Aumento del dolor. Provocado por dosis analgésica insuficiente, acodamiento o desconexión del catéter, salida del catéter o aumento de la actividad del paciente. • Comprobar que no hay fugas, grietas, acodamientos ni desconexión del sistema. • Avisar al médico. a bd 67 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 10.Bloqueo sensorial y debilidad motora. Provocado por el contacto del catéter con tejido nervioso, administración de una solución tóxica para la médula ósea, o compresión medular. • Avisar al médico y prepararse para la retirada parcial del catéter. • Comprobar si existe debilidad en las extremidades inferiores. • Mantener al paciente en reposo en cama. • Garantizar la seguridad del paciente mediante la prevención de caídas y protegerlo de temperaturas extremas. 11. Desconexión del catéter epidural. Puede provocar infección epidural y aumento del dolor. • Cubrir el extremo del catéter con un tapón o con un apósito estéril. • Avisar al médico, que puede ordenar la retirada del catéter o la reparación. • Para reparar el catéter, utilizar material estéril, cortándose 2’6 cm del extremo distal del catéter y colocando un nuevo conector estéril apretado al extremo. Se purga el aire del nuevo equipo y se conecta al catéter epidural(12). 12. Temblores y escalofríos. Si no ceden espontáneamente en 30 minutos, avisar al médico. REGISTRO DE ENFERMERÍA Si bien es cierto que la falta de tiempo material a veces nos impide estar más tiempo con los pacientes; no ha de ser éste el motivo para encontrar hostilidad, agotamiento y hastío(13). Registrar en el Plan de Cuidados: • Fecha de colocación del catéter. • El tipo de catéter. • Planificación y realización de las curas. • Fecha de retirada del catéter y las características. Registrar en las observaciones de enfermería, las incidencias si las hubiera sin prisas y por escrito(14). CONCLUSIONES Para terminar y como conclusión, confirmar que hoy en día en la profesión de Enfermería la prioridad son las habilidades técnicas, pero que si queremos ofrecer cuidados integrales debemos apuntarnos a la adquisición de habilidades sociales e interpersonales. La enfermera comparte la responsabilidad del tratamiento de los pacientes, por lo cual es muy importante seguir unas pautas de actuación de las prescripciones médicas. De la misma forma representa un eslabón fundamental en la Unidad del Dolor, porque es el profesional que se ocupa 68 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR de la esfera bio-psico-social del paciente a lo largo de todo el proceso. Esta misma, es quien pasa más tiempo con el paciente con dolor, por lo tanto estamos en una posición ideal, especializada buscando la mejora de la calidad de vida del paciente, cuidar con calidad supone por parte de los profesionales un aprendizaje permanente y un desarrollo de sus competencias. El eje central de la enfermería es el CUIDAR, es nuestra esencia, nuestra razón de ser y nuestro objeto de estudio. Los cuidados son un acto de asistencia, de apoyo o de facilitación, para un individuo o grupo, con necesidades evidentes o anticipadas para mejorar su condición o su manera de vivir. Pero este acto de cuidar o acompañar no es un ejercicio puramente intuitivo, sino que incluye una determinada técnica y un sentido social y ético, supone una aportación definitiva de la enfermería al conjunto de ciencias de la salud, tal y como el curar es el elemento diferencial de la medicina según la tradición hipocrática. Cuidar y curar son procesos complementarios e interdisciplinarios . RECOMENDACIONES • Utilizar técnicas estériles para cualquier manipulación de estos catéteres. • Evitar manipulaciones innecesarias del catéter y sus conexiones. • Valorar la presencia de signos de infección o hemorragia en la zona de inserción. Se considera normal la presencia de una pequeña induración o edema en la zona de punción. • Ante la sospecha de desplazamiento del catéter, fijar con tiras adhesivas estériles y llamar al médico responsable. • No conectar llaves de tres vías al catéter. • En caso de desconexión accidental del filtro: Realizar la Higiene de las manos y colocación de guantes estériles para proteger el extremo del catéter epidural con gasas estériles. • Si se va a retirar el catéter y el paciente está en tratamiento con heparina, avisar al médico y tener en cuenta que en pacientes con heparina de bajo peso molecular deben pasar 12 horas desde la última dosis de heparina antes de retirar el catéter y se debe esperar 12 horas antes de administrar la dosis siguiente, o en pacientes con heparina sódica intravenosa en bolos o en perfusión continua, deben haber pasado 3 horas desde la última dosis o desde la suspensión de la perfusión, y no debe reanudarse la administración de heparina hasta una hora después de retirar el catéter. BIBLIOGRAFÍA 1. CLEMENTS, M. L.: Cuidados pre y postquirúrgicos en enfermería. Doyma. Barcelona, 1986. 2. D.C.© 1998-2005 National Guideline Clearinghouse Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses_Professional Association. Disponible en: http://www.guideline.gov. 3. Evidence-based clinical practice guideline. Nursing care of the woman receiving regional analgesia/anesthesia in labor [serie en internet] Enero 2001 [actualizado 23 de mayo de 2005; citado el 26 de mayo de 2005]. Washington. a bd 69 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 4. Enferpro. La enfermería profesional. [página web] Sociedad Española de Informática e Internet. Sevilla. [Actualizado el 31-marzo-2005; citado el 5-mayo-2005] Disponible en: http://www. enferpro.com/tepidural_.html. 5. HANSBERRY, R. N.; BANNICK, K.: Afrontar las complicaciones de la anestesia epidural Rev. NURSING, Mayo 1995. 6. PONTE-GREEN: Breviario de anestesia, cuidados intensivos y alivio del dolor. Limusa. Méjico 1993 1.ª edición. 7. Procedimientos de Enfermería en la Analgesia epidural. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. Márquez, J. e Hidalgo, M.I. citado el 30 de noviembre de 2011. 8. Protocolo de retirada del catéter epidural para pacientes heparinizados. Unidad del dolor agudo. Servicio de anestesiología-reanimación y terapia del dolor. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 9. SALEH, K. L.: Cuidados de enfermería post anestésicos. Nueva Editorial Interamericana. Méjico 1993. 10.SÁNCHEZ ZAPLANA, I.; ZARAGOZA ARNAU, M.: Catéter peridural. Rev. ROL Septiembre 1990. 11.Uso de la analgesia epidural continua para cirugía ortopédica mayor: series de casos. Clínica universitaria la Sabana. Colombia, citado el 30 de noviembre de 2011. 12.WALLACE, C. J.: Anestésicos en enfermería. Alhambra. Madrid, 1985. 13.WETZEL, R.: Anestesia. Interamericana. Madrid, 1994. 14.WILLENS, J.: Desconexión del catéter epidural. Rev. NURSING. Junio-Julio 1992.Arcia doluptat 70 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TESIS DE MASTERADO UNIVERSIDAD DE SALAMANCA EFECTIVIDAD DEL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO Autor: Dr. Rubén Mamani * Tutor: Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo ** INTRODUCCIÓN El 70-80% de los adultos tendrán algún episodio de lumbalgia o lumbociática a lo largo de su vida, lo que constituye uno de los problemas médicos y socioeconómicos más importantes en los países industrializados(1,2). Más del 50% de los pacientes con lumbociática ven disminuida su actividad cotidiana y su capacidad laboral(3). La mayoría de estos episodios son auto limitados aunque potencialmente recurrentes, con una evolución favorable; sin embargo, en un 10% de los pacientes, la situación se cronifica, llegando a precisar cirugía entre 2-3% de ellos en algún momento de la evolución. El dolor lumbar crónico es la forma más común de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debido a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos degenerativos, trastornos de la marcha por afecciones musculo-esqueléticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular paravertebral lumbar, además de los malos hábitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensión crónica la región lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. Los músculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones están sometidas a esfuerzos crónicos produciéndose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensación que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbación. Cuando sólo existen alteraciones funcionales la sintomatología es discreta y esporádica, produciéndose dolor, en especial después que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posición; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los síntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es más intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fácilmente con el reposo. El síndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneración de la hernia del disco intervertebral, a las cirugías de columna, a las alteraciones osteo-musculares y articulares que se presentan después de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexión, calambres y dolores en los * Médico Anestesiólogo. Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud. La Paz-BOLIVIA. **Médico Anestesiólogo. Máster en Tratamiento del Dolor, Universidad de Salamanca-ESPAÑA. Docente adjunto del Máster de la Universidad de Salamanca- España. a bd 71 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR músculos isquio-tibiales, especialmente en la posición de pie. El no reconocimiento de esta afección lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto más o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, continuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. La destrucción de un cuerpo vertebral por sí solo no produce dolor; sólo aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesión invade otros tejidos; en estos casos el espasmo muscular existe en menor grado o algunas veces está ausente, este dolor además es de predominio nocturno en las lesiones malignas. Las causas más frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metastásicas, espondilitis piógenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraquídeas. MARCO TEÓRICO El dolor de espalda es un padecimiento generalmente benigno y auto limitado, de etiopatogenia compleja, en la que desempeñan un importante papel los factores emocionales y sociales. Su elevada frecuencia y su tendencia a la cronicidad le confieren una enorme repercusión social y económica. Una alta proporción de problemas laborales se producen por este trastorno, común en todos los países industrializados y con clara tendencia al alza(6). El dolor de espalda acompaña a la historia del hombre. En el papiro de Edwin Smith (1500 a C.) se describe un dolor agudo lumbar y su exploración. Desgraciadamente el escriba no terminó su relato y desconocemos el tratamiento efectuado. Cambios degenerativos se han encontrado en las vértebras del hombre de Neandertal, en las momias egipcias y en otros pueblos de la antigüedad. Hipócrates (460-370 a C.) refiere que el “dolor isquiático” (palabra equivalente a ciática en la Grecia antigua) afecta a varones de 40 a 60 años e incluso menos y que no dura más de 40 días. Describe el uso del calor como elemento terapéutico(7). Doménico Cotugno, en 1764, escribe su “De ischiae nervosa comentarius”, un interesante libro en que por primera vez se relaciona el dolor irradiado con una estructura nerviosa. Durante un tiempo se conoció la ciática como la enfermedad de Cotugno(8). Con la revolución industrial y particularmente con la construcción de ferrocarriles se empieza a relacionar el dolor lumbar con la sobrecarga postural y los traumatismos acumulativos. Esta patología llegó a llamarse “Railway Spine” (Erschsen,1866). J A Sicard en 1911, escribe que la ciática puede ser ocasionada por compresión de la raíz en el agujero de conjunción(7). Mixter, neurocirujano y Barr, cirujano ortopédico, publican conjuntamente en 1934(9) en el New England Journal of Medicine un trabajo en que correlacionan la protusión discal con la afectación radicular, curada después de la escisión del disco. El 19 de diciembre de 1932, se operó por primera vez un paciente con el diagnóstico de” ruptura de disco intervertebral”. Entre 1940 y 1970 la literatura está dominada por las publicaciones sobre la degeneración discal y la hernia de disco. Se olvidan los trabajos de Putti(10) en que habla de la hiperlordosis como causa de dolor lumbar y de la gran degeneración articular en los casos de orientación asimétrica de las dos articulaciones (anisotropía de las facetas). Ghromley en 1933 describe el síndrome de las facetas articulares (facet syndrome)(11). 72 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En base a estudios anatómicos y su correlación con la clínica, actualmente se aceptan los dos conceptos, el de patología discal y el de patología de las articulaciones. Los dos tienen distinto protagonismo y tratamiento. La evolución histórica demuestra el desarrollo de la complejidad del problema. La evolución tecnológica ofrece nuevas posibilidades tanto diagnósticas como terapéuticas, pero no todos los tratamientos son eficaces y su elección es difícil. Por otra parte el dolor de espalda compete a diversas especialidades médicas. Existe confusión en cuanto a la terminología y a la clínica que dificulta no sólo la comparación de datos epidemiológicos y resultados terapéuticos, sino también el quehacer diario de interconsulta entre diferentes áreas de conocimiento. Palabras como dolor lumbar, lumbociática o ciatálgia se utilizan habitualmente como diagnóstico sin serlo. No hay que confundir el síntoma con el diagnóstico, y aunque los medios de que disponemos en la actualidad, tanto de imagen como biológicos y electrofisiológicos, nos lo facilitan, la secuencia no siempre es la correcta. Definición Dolor de espalda es el dolor de la parte posterior del tronco, del occipucio al sacro. También se incluyen en este concepto los procesos dolorosos localizados en aquellas zonas cuya inervación corresponde a las raíces o nervios raquídeos (lumbociatalgia, cervicobraquialgia). De todos los dolores de espalda, el porcentaje más importante (un 70%) corresponde a la zona lumbar; es la región de la columna sometida a mayor sobrecarga. Le sigue en frecuencia el dolor cervical por ser esta zona la de mayor rango de movimiento. La menor movilidad de la columna dorsal frente a la cervical o lumbar justifica la menor incidencia de la patología mecánica en este segmento. Lumbalgia y lumbociatalgia son síntomas, no enfermedades. Como síntomas son la manifestación clínica de diversas patologías con pronósticos muy distintos y algunos de gravedad. Por su frecuencia, nos centraremos en el dolor lumbar, aunque el esquema que planteamos en este capítulo puede utilizarse en las otras zonas de la columna, teniendo en cuenta sus peculiaridades. Clasificación Existen varias clasificaciones de Dolor de Espalda. La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)(12) agrupa los síndromes dolorosos en relación a cinco parámetros: región donde se localiza el dolor, sistema afectado, características de presentación del dolor, intensidad y etiología. El Task Force on Pain in The Workplace(6) distingue entre lumbalgia específica (causas reconocidas de dolor lumbar con exploración física positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica) e inespecífica (exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o incongruentes con la clínica). Fenollosa y Cols(13), proponen incluir dentro de un tercer grupo a aquellos síndromes con una exploración física positiva pero con exámenes complementarios negativos o incongruentes con la clínica donde se incluirían cuadros como el síndrome miofascial o el síndrome facetario. Nosotros utilizamos una clasificación según la manifestación clínica del dolor, basada en su interpretación en relación a la inervación de la columna(14). a bd 73 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Según las características del dolor se puede clasificar en: - Agudo / Crónico. Lumbalgia aguda es la que se resuelve en seis semanas. Crónica la que se prolonga más de tres meses. Cuando la duración del cuadro doloroso se sitúa entre las seis semanas y los tres meses podríamos hablar de lumbalgia subaguda. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes, más de tres en un año, se puede considerar que el proceso se ha cronificado. - Localizado / Irradiado. Localizado en la zona lumbar baja, lumbalgia, e irradiado, lumbociatalgia o ciatalgia, cuando el dolor se proyecta desde la zona lumbar a las extremidades inferiores siguiendo un patrón anatómico de distribución (dermatoma o esclerotoma), llegando por la cara anteroexterna del muslo hasta la rodilla o hasta los dedos de los pies. El dolor puede irradiarse de una manera más imprecisa (pseudociatalgia) hacia los glúteos, muslo y pierna por la cara posterior o hacia la cara lateral del abdomen e ingle. La irradiación puede ser unilateral o bilateral. - Irritativo / Deficitario. El dolor puede manifestarse con más o menos intensidad pero sin presentar alteraciones sensitivas o motoras: irritativo versus deficitario, valorando déficit sensitivo y motor. - Mecánico/ Radicular/ Claudicante / Inespecífico, según sus cualidades y los factores que lo agravan o lo alivian. El dolor mecánico se relaciona con el movimiento y mejora con el reposo, no existe dolor nocturno espontáneo. El radicular tiene características neuropáticas. El claudicante aparece al rato de caminar y se acompaña o predomina la pérdida de fuerza. EPIDEMIOLOGÍA Entre el 70 y el 85% de la población adulta sufre de dolor de espalda alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca entre el 15 y el 45% y es mayor en mujeres de más de 60 años(15). La mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes, siendo la segunda causa más frecuente de visita médica por dolor crónico después de la cefalea(16). Pocos pacientes se reincorporan al trabajo después de una baja superior a seis meses y ninguno después de dos años(15). La prevalencia de la lumbalgia en la población española adulta es de un 14% y en un tercio de los pacientes el dolor es de intensidad importante. Un 40% consulta a su médico por este motivo y un 4,3% acude a un servicio de urgencias. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama y en un 22% les incapacita para actividades laborales. Genera 2 millones de consultas / año en Medicina Primaria(17). El pico de incidencia se sitúa alrededor de los 45 años para ambos sexos. El dolor lumbar es una de las primeras causas de baja laboral en España y en todo el mundo occidental, siendo un motivo muy frecuente de incapacidad y de dolor crónico(18). Un 7% se cronifican, consumiendo el 85% de los recursos sanitarios. En un estudio epidemiológico de dolor en Cataluña, el dolor de espalda fue la queja del 50,9% de los individuos encuestados, la más frecuente por delante del dolor de cabeza(19). 74 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En España el dolor de espalda es el motivo del 54,8% de las jornadas laborales perdidas. Da lugar a un 6–12% de incapacidad laboral y supuso en el año 1994 un saldo por indemnizaciones de más de 10.569 millones de pesetas(20). La media de días de baja por lumbalgia aguda en nuestro país es de 41 días(21). BASES ANATÓMICAS Y BIOMECÁNICAS Conceptos generales La columna vertebral, eje óseo del cuerpo, cumple funciones de protección (médula ósea y raíces), resistencia y movimiento gracias a su especial morfología, disposición de las articulaciones e integridad funcional músculo-ligamentosa. Se trata de una estructura compleja con múltiples sistemas de protección(22). Desde un punto de vista funcional, la columna está compuesta por tres pilares: el anterior formado por la superposición de cuerpos (pilar de resistencia) y discos (amortiguación) y dos pilares posteriores, formados por la superposición de las apófisis articulares e istmos. Son los pilares de movimiento (articulaciones interapofisarias). El 60–90 % del disco es agua con una proporción de colágeno y proteoglicanos diferente entre el núcleo y ánulus. Una cuarta parte de la altura de la columna sana se debe a la altura de los discos. El ánulus resiste mal las fuerzas de cizallamiento pero, en cambio, muy bien las de compresión y tracción. Los sistemas de estabilización pasiva son los ligamentos y el disco que actúa como amortiguador. Los sistemas activos son los músculos. Los músculos abdominales aumentan la estabilidad de la columna al utilizar un sistema integrado toracoabdominal (cámara hidroaérea). Mediante la contracción de la musculatura abdominal, intercostal y perineal, el tórax, el abdomen y la columna se convierten en una sola unidad(23). El segmento móvil, definido por Jungans, o lugar donde se producen los movimientos es el conjunto de disco y pequeñas articulaciones que separan dos vértebras entre sí. El movimiento total del raquis, excepto el sacro, es la suma de los movimientos que corresponden a cada segmento móvil. Los segmentos móviles tienen distintos grados de desplazamiento según el nivel, de acuerdo con las prestaciones que tienen que dar. La movilidad cervical a la flexión es de 40º y a la extensión de 70ª, de los cuales el 25% se realiza entre occipital-atlas-axis y el 75% restante se efectúa en los demás segmentos. La inclinación global es de 45º a cada lado y la rotación de 90º. En la columna lumbar, la flexión es de 60º y la extensión de 35º, las inclinaciones son de 20º a cada lado, lo mismo que a nivel dorsal. La rotación lumbar es solo de 5º y la dorsal de 35º. En la flexión del cuerpo hacia delante, solamente los primeros 40º son debido al movimiento de la columna, el resto se realiza en la articulación de la cadera. A partir de este momento actúan los ligamentos, la aponeurosis tóracolumbar y la cámara hidroaérea. Durante los movimientos de torsión existe un aumento de la compresión discal que es el doble de la presión sin torsión. Se ha demostrado de forma epidemiológica que las torsiones son un riesgo para la columna y motivo de aparición de dolor lumbar(24). Más del 60% de lesiones lumbares bajas se a bd 75 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR relacionan con movimientos de torsión de la columna. La resistencia de la columna disminuye cuando se asocia inclinación- rotación. En 1964 Nachemson(25) mide la presión intradiscal en vivo y posteriormente valora el aumento que sufre esta presión en diferentes posiciones de la columna. Observa que a 20º de flexión, sentado o de pie, la presión del disco L3-L4 es superior al doble del peso del cuerpo y levantando un peso de 20 Kg. es tres veces el peso del cuerpo. Este trabajo es clásico y demuestra el efecto de los pequeños movimientos sobre las presiones que resiste el disco intervertebral. La presión sobre el disco disminuye un 20% si se utiliza la prensa abdominal (cámara hidroaérea) En vivo se ha demostrado que la frecuencia de la resonancia de la columna es de 4-5 Hz y son muchas las circunstancias que excitan dicha frecuencia(26). La exposición prolongada a las vibraciones en todo el cuerpo induce a cambios degenerativos en la columna (cabinas de camiones, tractores, máquinas neumáticas). El riesgo aumenta con la edad y el tipo de trabajo y disminuye con el número de ciclos. Un factor importante en la estabilidad de la columna lumbar son las facetas articulares. Es imprescindible evitar la facetectomía completa durante la cirugía de esta zona, admitiéndose la resección parcial, medial o transversal. La presión sobre las articulaciones puede aumentar mucho cuando la altura del disco disminuye por pérdida de su contenido líquido o por degeneración, provocando dolor. Los nervios salen del canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales o agujeros de conjunción formados por los pedículos de dos vértebras adyacentes, limitados anteriormente por el disco intervertebral y la parte correspondiente de los cuerpos vertebrales y posteriormente por el ligamento amarillo y las articulaciones facetarias. Es un lugar conflictivo para el nervio espinal. En discos sanos el agujero de conjunción se abre un 24% en la flexión y se cierra un 20% en la extensión. En condiciones normales esto significa un 50% de su área. Toda disminución de la altura de los discos también cierra los agujeros de conjunción. El problema se agrava al protruir el disco dentro del foramen cuando pierde altura(27). Otro detalle anatómico a considerar es el canal radicular, lugar del canal vertebral por donde discurre la raíz antes de la salida del agujero de conjunción. El cuerpo y el disco intervertebral, los pedículos y las apófisis articulares constituyen este canal radicular y cuando la altura del disco disminuye la raíz queda angulada o atrapada. Inervación de la columna Funciones complejas y contrapuestas como hemos enumerado anteriormente, requieren un complejo sistema de información vehiculizado por los nervios raquídeos. El raquis tiene una inervación metamérica y cada segmento vertebral aporta un par de nervios raquídeos, que son nervios mixtos, formados por la unión de una raíz posterior sensitiva con el correspondiente ganglio y una raíz anterior de predominio motor. El nervio espinal, mixto, a la salida del agujero de conjunción, se divide en tres ramos, que son el ramo anterior del nervio raquídeo, ramo posterior del nervio raquídeo y nervio sinuvertebral de Luschka 76 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La inervación de la columna discurre a expensas del ramo posterior del nervio raquídeo y del nervio sinuvertebral de Luschka. El nervio sinuvertebral es un ramo recurrente del nervio raquídeo que sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, se dirige hacia dentro otra vez e inerva la duramadre anterior, los vasos sanguíneos del espacio epidural, la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las capas más periféricas del ánulus. Forma una red neural dentro del canal vertebral, siendo la inervación multisegmentaria y bilateral. Se trata de un nervio sensitivo con un importante componente simpático. El ramo posterior del nervio raquídeo es la rama posterior del tronco común y mucho más delgada que el ramo anterior. A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en tres ramas: la medial que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior (sensitiva), la media los músculos y aponeurosis (motora), y la lateral que es cutánea (sensitiva)(28,29). Cada ramo medial inerva dos articulaciones, la del mismo nivel y la de un nivel inferior. El ramo anterior del nervio raquídeo es grueso, se inclina hacia abajo y adelante formando el plexo cervical, ramas anteriores torácicas (n. intercostal) o el plexo lumbosacro. Sus ramas se dirigen a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica sin dar ninguna inervación en el raquis. Es sensitivo y motor(27). La cadena simpática lumbar está formada generalmente por cuatro ganglios que proporcionan inervación a los vasos abdominales y pélvicos y a las vísceras(28). Respecto a la inervación de la columna, la participación simpática es: • De uno a tres ramos comunicantes, no más de cinco para el ramo anterior del nervio raquídeo. • Nervio sinuvertebral. • Ramos que van directamente a la cara antero lateral del cuerpo vertebral, disco y ligamento longitudinal anterior. DIAGNÓSTICO Partiendo de una visión clínica del origen del dolor utilizamos un modelo diagnóstico simple para clasificar el dolor lumbar y el irradiado. A partir de esta clasificación buscamos el diagnóstico etiológico, orientamos las exploraciones complementarias y seleccionamos el tratamiento(14). Diagnóstico clínico Clínica del nervio sinuvertebral de Luschka El paciente manifiesta dolor lumbar profundo, medio, relacionado con los pequeños movimientos del raquis. Puede haber dolor referido a ingle, nalgas y caderas, no se acompaña de alteración neurológica. Sería el dolor de origen discal, en una primera fase de la protrusión. Frecuentemente se asocia a clínica de RANR y se manifiesta como tal. Se ha demostrado que la parte más periférica del anulus está inervada. Las terminaciones nerviosas son mucho más abundantes en la parte posterior y corresponden al n. sinuvertebral. Las de la porción anterolateral del disco y ligamento vertebral común anterior corresponden a inervación simpática a bd 77 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Las aferencias simpáticas de las últimas vértebras lumbares entran en la médula a nivel de la raíz posterior de L2 (no hay ramos comunicantes blancos por debajo de L2) y nos justifican la distribución del dolor referido y las técnicas de infiltración selectiva del nervio espinal a este nivel(30-33). Clínica del Ramo Posterior del Nervio Raquídeo (RPNR) Produce un dolor medio o lateral en relación con los movimientos de gran amplitud. La flexión suele ser bien tolerada y aparece con el paso de la flexión a la extensión. Es un dolor de tipo mecánico que se puede reproducir presionando a nivel articular, a dos o tres centímetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (signo del arco). Puede manifestarse por bloqueos de la articulación con pinzamiento de la sinovial que da dolor intenso y agudo con contractura muscular de defensa. El dolor puede irradiar por la cara lateral del abdomen en la afectación articular alta. El de origen lumbar baja por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y al pie. No hay clínica neurológica. Un falso Lasègue de más de 50º puede aparecer por defensa muscular. Identificado el nivel del dolor, generalmente sobre una articulación, se comprueba el diagnóstico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación desaparecen aunque reaparecen una vez pasado el efecto del anestésico. Es más frecuente en adultos pero también puede aparecer en jóvenes. La patología de las carillas articulares o “síndrome facetario” ha sido puesta en duda por algunos autores pero se trata de verdaderas articulaciones sinoviales con su cartílago y cápsula. A nivel de la cápsula y tejidos adyacentes se han encontrado terminaciones sensitivas libres y neuropéptidos como la substancia P, relacionados con la transmisión algógena(34,35). A nivel cervical el dolor irradia por la cara anterior y posterior del hombro, zona proximal del brazo sin llegar a la mano. Las articulaciones interapofisarias cervicales son responsables de hasta un 60% de las cervicalgias tras lesiones por esguinces (Whiplash); también son una fuente importante de cefalea y dolor de hombros(36,37). Clínica de Ramo Anterior de Nervio Raquídeo (RANR) Se manifiesta como dolor difuso lumbar que se irradia por la extremidad, según una topografía neurológica. La afectación de L5 y S1 llega a los dedos de los pies y hasta la rodilla en los casos de L4. Es un dolor que aumenta con la flexión o flexión- rotación. La contractura muscular no es específica ya que también se presenta en la afectación del ramo posterior. La aparición del signo de Lasègue indica atrapamiento radicular. Es válido en ángulos menores de 40º. Si el Lasègue es contralateral, orienta a una hernia discal central. La afectación motora y sensitiva será metamérica. Hay que diferenciar entre afectación de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoestesia o anestesia y debilidad muscular). Clínica de Ramo Mixto.Afectación simultánea de Ramo Anterior y Posterior. Se manifiesta en pacientes de edad avanzada con una larga historia de lumbalgia de tipo mecánico, con deterioro progresivo hasta el inicio de una clínica neurológica por afectación de una raíz. Es preciso delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si éste es irritativo o deficitario. Es característica de este cuadro la claudicación neurológica que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato 78 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR de caminar. Clínicamente se parece a la claudicación intermitente vascular, pero no existe alteración de los pulsos y en cambio se observa déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Se trata de un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar. El paciente adopta a menudo una posición inclinada hacia delante para realizar la marcha y evitar la sintomatología y refiere manifestaciones sensitivas muy variables como acorchamiento, entumecimiento, pinchazos, frialdad o sensación de quemazón. Es muy poco frecuente el síndrome de la cola de caballo. Se trata de una estenosis de canal muy severa, de aparición brusca con trastornos esfinterianos, trastornos sensitivos perineales, debilidad de miembros inferiores; la irradiación del dolor puede ser atípica. Requiere tratamiento quirúrgico urgente para evitar la evolución a una paraparesia irreversible. Hemos clasificado el tipo de dolor y si éste es transmitido por el nervio sinuvertebral por el ramo anterior o ramo posterior. Otros autores los definen como síndrome del compartimento anterior, síndrome del compartimento medio o síndrome del compartimento posterior respectivamente(38,39). Diagnóstico etiológico Por la clínica deducimos de dónde procede el dolor pero no sabemos la causa que lo produce, no tenemos un diagnóstico etiológico. La causa mecánico degenerativa es la etiología más frecuente. Su prevalencia es de un 97% de todos los dolores lumbares. En este grupo de etiología mecánica la espondilo-artrosis tiene una prevalencia de un 10%, la estenosis espinal un 3%, la espondilolistesis un 2%, la hernia discal un 4% y porcentajes inferiores al 1%, las fracturas por traumatismos y la patología congénita(40). Un 70% se clasifica como dolor lumbar idiopático o inespecífico, con intolerancia a la actividad, en el que factores sociológicos, laborales y psicológicos participan en el mantenimiento, gravedad y cronificación del problema, por lo que en estos pacientes hay que evaluar además factores no médicos. En el dolor de espalda no mecánico encontraremos clínica de la enfermedad causal cuyo origen puede estar en la columna o fuera de ella (abdomen, pelvis, espacio extraperitoneal). El dolor no estará relacionado con el movimiento, ni calmará con el reposo. El dolor lumbar por patología abdominal y pélvica representa un 2%, con diagnósticos tan importantes como úlcera duodenal posterior, pancreatitis, cáncer de páncreas, de colon y rectosigma. Enfermedades renales pueden ser también causa de lumbalgia: litiasis, pielonefritis, absceso perirrenal. Enfermedades de órganos pélvicos: prostatitis, endometriosis; aneurisma de aorta, hemorragia retroperitoneal(40). En el dolor lumbar de etiología inflamatoria el dolor será lento y progresivo con otras características(41). Representa un 0,3% del dolor lumbar y los diagnósticos más prevalentes son: espondilitis anquilopoyética, espondilitis psoriásica y síndrome de Reiter. Menor incidencia (0,01%) corresponde a causas infecciosas: espondilodiscitis, osteomielitis vertebral bacteriana, tuberculosa o fúngica, absceso para-espinal, absceso epidural(35) . En estos pacientes existirá un cuadro febril con más o menos repercusión sobre el estado general. Un cuadro de lumbalgia aguda puede ser la manifestación clínica de una fractura por osteoporosis. En la columna vertebral, la localización más frecuente es a bd 79 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR la zona dorsal media y lumbar superior (D7-L1). Ocurre por un traumatismo mínimo y el dolor suele ser agudo, transfixiante o irradiado en cinturón, aumenta con maniobras de Valsalva y cede con el reposo. El dolor constante, sordo, claramente progresivo y sin mejoría con el reposo nos orientará a un origen tumoral. Puede acompañarse de un síndrome tóxico o de antecedente de neoplasia, pero a veces una metástasis vertebral es el primer signo de una enfermedad tumoral y el paciente ha consultado por dolor de espalda presuntamente artrósico. El dolor lumbar de etiología neoplásica tiene dos orígenes: invasión ósea (mieloma múltiple, osteoma osteoide, metástasis) e invasión neural (plexopatía lumbosacra, carcinomatosis meníngea, síndrome de compresión espinal)(42). La prevalencia del dolor lumbar por neoplasia es del 0,7%(40). Para orientar correctamente el diagnóstico es fundamental empezar por la historia clínica, el examen físico y la exploración neurológica. Después se seleccionarán las pruebas complementarias a pedir y se buscará la correlación entre la clínica, la exploración y las pruebas de imagen. El estudio EPISER reveló que en los casos de lumbalgia solo se realiza una historia detallada y una exploración en el 27% de los casos(12). No hay que confundir el síntoma con el diagnóstico etiológico que implica distintos niveles de gravedad. Pruebas de imagen El estudio radiológico anteroposterior se debe realizar de forma sistemática en bipedestación, el perfil y dos oblicuas en decúbito. Si la clínica es de ramo posterior la radiología debemos enfocarla en los jóvenes hacia la búsqueda de alteraciones de forma y de postura y en los adultos, hacia las alteraciones artrósicas en el nivel de las articulaciones. En cuanto a las alteraciones de forma de las articulaciones, las más importantes son las provocadas por las anomalías de transición y los defectos de orientación e inclinación. No toda anomalía de transición es dolorosa. Prestaremos especial atención a las asimétricas, sobre todo a las sacralizaciones unilaterales o a las incompletas y también a los problemas de contacto de las espinosas con el arco inferior (anomalía de De Anquin). Una anomalía frecuentemente responsable del dolor es la diferente orientación de las articulaciones entre sí, lo que Putti denominó “anisotropia articular”. Se trata de un defecto en el desarrollo de las articulaciones durante el crecimiento; cuando pasa de frontal en el niño a sagital en el adulto puede quedar a medio camino en su torsión y las dos articulaciones de un mismo nivel tienen diferentes orientaciones. Las alteraciones de postura las valoraremos en el plano frontal, sagital y transversal. En el plano frontal, la báscula de pelvis es el motivo más frecuente de afección articular. Desequilibrios superiores a 5 mm ya son significativos. En el mismo plano observaremos la presencia de escoliosis verdaderas, que se acompañan de rotación vertebral. En el plano sagital, observaremos el aumento de las curvas fisiológicas, las hiperlordosis o las hipercifosis. A nivel lumbar la hiperlordosis es el motivo más frecuente del desarrollo ulterior de artrosis lumbosacra. Toda alteración de la postura no corregida producirá con el paso del tiempo una sobrecarga articular y artrosis. Estos datos los recogeremos especialmente en las proyecciones oblicuas a 45º. Se observarán los pinzamientos articulares superiores, inferiores o totales, con el consiguiente osteofito 80 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR que puede dar la imagen de perrito con la oreja puntiaguda o agachada. Se deben tener en cuenta las articulaciones alargadas en forma de S itálica y la impronta de las articulares sobre el arco inferior. Es útil valorar la altura del disco en su parte posterior para detectar la degeneración discal. En la región lumbar baja una altura de 5,4 mm o menos indican degeneración y si es de 7,7 mm o más indica ausencia de degeneración. Es importante valorar los signos de inestabilidad del segmento móvil de Jungans en los perfiles dinámicos (máxima flexión, máxima extensión). Se aprecia la apertura y cierre del espacio discal de forma excesiva, asimétrica o con deslizamiento hacia delante o hacia atrás (listesis). Tiene más valor los signos de inestabilidad que la aparición de osteofitos. No está indicado repetir las radiografías, ya que los cambios artrósicos que puedan ocurrir con el tiempo se dan también en los grupos de población sin dolor y no tiene porque estar relacionados con la clínica. El diagnóstico de fractura vertebral se realizará con una radiografía simple en proyección lateral. En fracturas difíciles de visualizar radiológicamente será de utilidad la gammagrafía ósea con Tc 99m. La tomografía computarizada (TC) es una técnica que aporta mucha información sobre lesiones óseas. Estará indicada en cuadros que se sospeche la existencia de fracturas vertebrales o tumores óseos sin síntomas neurológicos acompañantes y en los que la radiología simple no ha resultado concluyente o en los casos en que sospeche osteomielitis o mal de Pott. Constituye una alternativa en aquellos pacientes portadores de prótesis metálicas u otros dispositivos que pudieran alterarse por los campos magnéticos. La TC también se utiliza para la realización de biopsia de lesiones espinales mediante punciónaspiración con aguja fina guiada radiológicamente. Ante un dolor de tipo radicular, la TC es una buena exploración. Hay que definir los niveles a explorar. Aporta datos sobre las compresiones de origen discal y no discal. Valorar la imagen en trébol de la estenosis de canal; no existe correlación entre el grado de estenosis y la cantidad de estrechamiento. Es útil para identificar la lesión lítica de la espondilolisis. La mielografía es una prueba con indicaciones muy limitadas, reservada para demostrar un bloqueo medular. La resonancia magnética (RM) ha revolucionado el estudio no invasivo de la columna y ofrece mayor información. Nos aporta datos de tejidos blandos, del disco y del contenido medular. Es la técnica de elección para evaluar una lesión o compresión medular y delimitar su causa, para los cuadros de dolor lumbar agudo o crónico acompañados de déficit o compromiso de una raíz y en cualquier otra situación subsidiaria de una actuación neuroquirúrgica urgente. Ayuda inicialmente al diagnóstico entre proceso infeccioso y tumoral. En la sacroileítis muestra una sensibilidad del 95%. Constituye una herramienta insustituible para la evaluación de la cirugía de espalda. Incluso se puede utilizar en pacientes con implantes de titanio, ya que este material produce solo interferencias locales que no afectan la imagen de los tejidos blandos circundantes. Con el resto de implantes metálicos la RM está contraindicada. a bd 81 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La RM con gadolinio, en pacientes intervenidos permite diferenciar la recidiva de una hernia discal (el fragmento discal no capta el gadolinio) de la fibrosis (el tejido fibroso es muy vascularizado y si lo capta). La discografía tiene algunas indicaciones en el diagnóstico y tratamiento de la patología degenerativa discal. Si la técnica es correcta, detectas las fisuras internas del anillo fibroso con alta sensibilidad y especificidad y puede reproducir el dolor habitual del paciente, determinando el disco degenerado causante de las molestias. Sería el método adecuado para definir cuáles son los discos dolorosos antes de una fijación instrumentada lumbar. En términos generales, la discografía diagnóstica estaría indicada sólo en aquellos casos cuyo resultado tenga consecuencias terapéuticas. TRATAMIENTO Uno de los objetivos es evitar la cronificación. Sólo un 7,7% de las lumbalgias se cronifican pero son las que consumen el 85% de los recursos. Hay que establecer una rápida clasificación del tipo de dolor, sencilla y práctica que nos conduzca a una buena orientación diagnóstica de entrada. El dolor de espalda de causa inflamatoria, metabólica, infecciosa, tumoral o traumática tiene un tratamiento específico y a veces inmediato. La historia natural del dolor de espalda de etiología mecánica es favorable, la mayor parte de los pacientes curan entre una y siete semanas. El problema está en las recaídas, un 40%, en un período de seis meses. En los casos de hernia discal sólo un 10% de los pacientes presentan clínica incapacitante después de seis semanas de tratamiento. La estenosis de canal se mantiene estable en el 70% de los pacientes, empeora en un 15% y otro 15% mejoran en cuatro años(40). Las medidas terapéuticas deben orientarse a conseguir una rápida reincorporación a la actividad normal y a evitar las recaídas. Cuando el dolor de espalda se cronifica los objetivos terapéuticos buscarán(16): • Conseguir la mejor analgesia posible. • Ayudar al paciente a enfrentarse con el dolor residual y sus consecuencias. • Restaurar la funcionalidad del paciente para sus actividades laborales y recreativas. • Evitar la burocracia que dificulta la recuperación. • Evaluar sistemáticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento. Será indicación de tratamiento quirúrgico urgente la compresión radicular aguda con déficit. Esto puede acontecer en caso de fracturas vertebrales inestables o luxaciones, síndrome de la cauda equina, hernia discal, tumor, absceso, hematoma epidural o iatrogenia quirúrgica (tornillos pediculares). Hay que valorar el tratamiento quirúrgico cuando existe dolor ciático severo, persistente o en aumento después de un tratamiento de cuatro semanas o cuando se repitan los episodios incapacitantes de dolor lumbar. 82 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Los factores psicológicos y las situaciones socio-laborales deben analizarse con cuidado antes de indicar una cirugía que no reúna los criterios de urgencia neurológica puesto que condicionan el éxito de la intervención. Tratamiento conservador Siguen siendo válidas las directrices dadas por los expertos reunidos en Quebec. En relación al reposo hay evidencia nivel 1 de que el reposo prolongado no es efectivo. Se aconsejan períodos de reposo entre dos días y una semana permitiendo, si se toleran, las actividades de higiene y alimentación fuera de la cama. El reposo en cama prolongado es contraproducente por producir atrofia muscular, pérdida de masa mineral, trombo-embolismo y según la edad, descompensación cardiopulmonar. La medicación analgésica y coadyuvante es, junto con el reposo, el tratamiento prescrito con mayor frecuencia. Su objetivo es tratar el dolor, la inflamación y el espasmo muscular. Los AINES son más efectivos que el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo de tipo articular, pero no en el radicular. Existe moderada evidencia de que sean efectivos en el dolor lumbar crónico y fuerte evidencia (nivel 1) de que todos los tipos de AINES son igual de efectivos. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios, principalmente a nivel gastrointestinal y renal, la edad del paciente y la duración del tratamiento. La elección del AINE debe individualizarse en función de su eficacia, seguridad y coste. Los derivados del ácido propiónico se asocian a una menor incidencia de alteraciones gastrointestinales (ibuprofeno, dosis de 400-800 mg cada 4-6 horas; ketoprofeno, 50 mg/6h). Existe variabilidad en la respuesta individual de los pacientes sin que se conozcan las razones. Hay que tener en cuenta la farmacocinética del principio activo y la forma galénica empleada. Las formas retard mejoran el cumplimiento al permitir la toma una o dos veces al día. La cubierta entérica y los supositorios disminuyen la irritación directa sobre la mucosa gastrointestinal, pero no hay que olvidar que el principal daño gastrointestinal se produce por vía sistémica. Las formas dispersables son útiles para las personas con dificultades al tragar. Las formas flas son de efecto más rápido por alcanzar antes los niveles plasmáticos al saltarse el primer paso hepático. Los inhibidores específicos de la COX–2 (rofecoxib, celecoxib) ofrecen la perspectiva de una mejor tolerancia y seguridad digestiva. Hay que tener en cuenta que la Cox-2 está presente de forma constitutiva a nivel renal, por lo que puede aumentar la toxicidad de los AINE a este nivel, siendo necesarios más estudios clínicos a este respecto. No hay estudios que avalen el uso de corticoides por vía oral o intramuscular. El paracetamol no tiene efectos antiinflamatorios, pero es un analgésico seguro para casos de dolor leve a moderado. Debe usarse a dosis correctas (de 500 mg a 1 gr/6 horas) y se utiliza tanto en el dolor agudo como crónico, sólo o en combinación con codeína (30 mg/6 horas). Sus efectos secundarios son raros: anemia hemolítica, pancitopenia y necrosis hepática si se sobredosifica (a partir de 10 g, y a partir de 6 g en el paciente alcohólico). Los relajantes musculares están indicados en casos agudos y por períodos cortos, siendo igual la efectividad de los distintos tipos de relajantes. Su uso en casos crónicos conlleva la aparición de efectos a bd 83 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR secundarios (somnolencia, sedación) sin aportar ningún beneficio. Sólo hay un estudio controlado que demuestra que el tetrazepam obtiene mejores resultados en casos de dolor lumbar crónico. Los antidepresivos se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento del dolor por su efecto bloqueante sobre la receptación de la noradrenalina y serotonina. No hay evidencia científica suficiente para indicarlos en los casos de dolor lumbar crónico. Muchos estudios no son lo suficientemente válidos, ya que debido a los efectos colaterales existe un porcentaje importante de abandono del tratamiento. Estarían indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de otros analgésicos y mejorando el insomnio. Los antiepilépticos (clonazepam, gabapentina, topiramato) como fármacos estabilizadores de membrana, asociados a los antidepresivos, como tratamiento del dolor neuropático postlaminectomía. Los opioides son una opción razonable siempre que el dolor supere el techo terapéutico de otros recursos analgésicos. En el dolor lumbar agudo no parecen ser más efectivos que otros analgésicos. Cuando se indiquen como tratamiento del dolor lumbar crónico es importante la selección cuidadosa del paciente, la del opioide y la vía de administración, respetando las directrices recomendadas para la indicación de opioides en el dolor crónico no oncológico. Jamison en 36 pacientes encuentra que el tratamiento con opioides alivia el dolor y mejora el humor, pero tienen poco efecto sobre la actividad y el sueño, siendo un tratamiento paliativo y sin beneficio a largo plazo. El fentanilo transdérmico es una alternativa útil a la vía oral cuando están indicados los opioides. Medidas físicas y fisioterapéuticas. No hay evidencia científica para indicar la tracción en el dolor lumbar agudo o crónico. Puede obtener beneficio por efecto decontracturante muscular y analgésico por estimulación del mecano-receptor. La manipulación obtiene resultados contradictorios en diversos estudios y puede producir complicaciones graves si no se seleccionan los pacientes. Las órtesis tienen indicaciones muy concretas por sus efectos biomecánicos. Algunos autores creen que es útil temporalmente el corsé lumbosacro, en algunos pacientes, para ayudar a que tengan más movilidad. En una revisión reciente no se encontró mayor efectividad a los soportes lumbares siendo necesarios estudios aleatorios de alta calidad para comprobar su eficacia. Las órtesis deben usarse temporalmente hasta que se haya conseguido un buen tono de la musculatura abdominal, dorsal y la reducción de peso. En la cervico-braquialgia crónica el collarín parece tener la misma efectividad que la fisioterapia y la cirugía a los 12 meses, pero supone un riesgo por la disminución de la información propioceptiva. La acupuntura no es superior al placebo o a la acupuntura simulada. El TENS es ampliamente usado por su inocuidad, pero no hay evidencia de su beneficio en el dolor lumbar crónico. Las características de la corriente en frecuencia e intensidad, el lugar de aplicación y la duración pueden tener importancia en los resultados. La cinesiterapia no es más efectiva que otros tratamientos conservadores en la fase aguda en la que solo estarían indicadas las contracciones isométricas de los grupos abdominales. Si es eficaz en el dolor lumbar crónico, pero los resultados son contradictorios en cuanto al tipo de ejercicios. Se suelen entrenar específicamente los músculos que rodean la columna que son los que proporcionan estabilidad dinámica y control segmentario. Debe estar dirigida por un fisioterapeuta. La termoterapia y electroterapia se utilizan por su efecto analgésico especialmente en el dolor lumbar agudo, pero no hay evidencia de su eficacia. Tampoco se ha demostrado el efecto del masaje, como terapia única, en el dolor lumbar no específico. Las técnicas de neuroreflexoterapia 84 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR han demostrado su eficacia para mejorar el dolor y la limitación de la actividad diaria en pacientes con lumbalgia crónica en los que la medicación no es efectiva. El tratamiento conductual parece ser un tratamiento eficaz para los pacientes con dolor lumbar crónico, pero todavía no se sabe qué tipo de pacientes obtienen el mayor beneficio con qué tipo de terapia conductual. En pacientes muy discapacitados son necesarias intervenciones multidisciplinares en Centros Multidisciplinares de Dolor Crónico (remitimos al lector al capítulo del Síndrome de Dolor asociado a Discapacidad). Infiltraciones en el tratamiento del dolor de espalda Se utilizan con finalidad diagnóstica y terapéutica. Con finalidad diagnóstica cuando queremos confirmar que es el nervio bloqueado el responsable de la transmisión del dolor y que la nocicepción contribuye al dolor que manifiesta el paciente. Si se utilizan con fines terapéuticos debemos diferenciar si buscamos un tratamiento etiológico o sintomático. Se han querido utilizar con finalidad pronóstica en el dolor lumbar para predecir el resultado de la cirugía. Para los bloqueos diagnósticos se utilizan los anestésicos locales (AL) y para los terapéuticos, una mezcla de AL y antiinflamatorios, generalmente corticosteroides. También con otras substancias como los opioides, ketamina o clonidina para potenciar la analgesia. El éxito del bloqueo está en función de que se alcance la estructura diana, para lo cual es necesario un conocimiento anatómico y un material adecuado. No todos los fallos son imputables a una técnica deficiente, puesto que existen vías nociceptivas alternativas y células ganglionares ectópicas. Los bloqueos de puntos gatillo están indicados en el síndrome miofascial. De etiología desconocida, se ha encontrado una sobrecarga muscular que se manifiesta en los puntos gatillo o zonas hiperirritables localizadas en el interior de bandas musculares con rigidez, disminución del rango de movimiento y dolor referido. La infiltración se hacía con a.l. y no tenían mejores resultados que la aplicación en dichos puntos de spray frío. Actualmente se utiliza la toxina botulínica, cuya inyección se hace bajo control con TAC o amplificador de imágenes, para localizar el músculo afectado y orientar correctamente la aguja. Tras la inyección se debe seguir un programa intensivo de fisioterapia. La toxina botulínica ha demostrado mejores resultados que el placebo. En la lumbalgia mecánica por patología facetaria están indicadas las infiltraciones peri-articulares, intra-articulares o del ramo posterior del nervio raquídeo. En los casos crónicos, cuando con el bloqueo se ha obtenido alivio, pero de corta duración, se indica la neurotomía por radiofrecuencia El bloqueo peri-articular es menos selectivo, pero se puede realizar en la propia consulta. Los tejidos circundantes inervados, también por el ramo medial, juegan un papel importante como generadores de dolor y podrían considerarse estructuras diana. Identificado el punto doloroso mediante el Signo del arco, la articulación se localiza a 2-3 cm de la línea media y a unos 4 cm de profundidad. A este nivel se inyectan unos 2-3 cc de la mezcla de a.l. y corticoide. Se aconseja la infiltración bilateral a nivel del segmento móvil afectado y un promedio de dos infiltraciones en un intervalo de una semana a diez días. a bd 85 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR El bloqueo intra-articular requiere amplificador de imágenes. Previa artrografía se inyecta 1,5 ml de una mezcla de AL más corticoide. En las articulaciones artrósicas resulta difícil, por lo que es poco utilizado. El bloqueo del ramo medial, del ramo posterior o del mismo ramo posterior para la articulación L5- S1 es de fácil realización. Hay que buscar el punto de referencia óseo en la base de la apófisis transversa en la unión del proceso articular superior. Se bloquea la rama medial de un mismo nivel y de un nivel superior. Se consideran buenos resultados cuando hay un alivio superior a un 50%. Dreyfuss refiere porcentajes de alivio del dolor de un 60% alcanzando un 90% en algunos pacientes. En nuestra experiencia, el 80% de los pacientes obtuvieron buenos resultados inmediatos valorados en un período de tres meses. No está aceptado su papel de bloqueo pronóstico para predecir el resultado de la cirugía de fusión vertebral. Si el resultado es bueno pero de corta duración, se indica la termo-coagulación por radiofrecuencia. Procedimiento • En primer lugar, el paciente se coloca sobre la mesa de rayos X y se le pide relajarse. Con este fin, también puede recibir medicamentos por vía intravenosa, que puede ayudarle a relajarse. • Con la ayuda de la visualización del arco en C, el médico identifica el área de destino en donde se va a hacer la colocación de la aguja. • Después de que el punto de entrada para la aguja se identifica, el médico aplica un medicamento anestésico en el sitio. Este medicamento puede causar ardor por algunos segundos. • El uso de fluoroscopia, facilita a la aguja a dirigirse a los nervios de la rama medial. • Una vez hecha la confirmación se administra una mezcla pequeña de anestésico local, que actúa directamente sobre la rama medial. Riesgos y contraindicaciones Hay ciertas personas que no deben ser sometidas a un bloqueo de rama medial, éstas incluyen a las personas que toman medicamentos anticoagulantes, como la aspirina de baja dosis, warfarina, etc. Estos pacientes corren un riesgo añadido de complicaciones, que es la razón por la que se aconseja dejar la medicación durante un período determinado de tiempo antes del procedimiento. Además, los pacientes que están inmunocomprometidos o sufren de cualquier otra enfermedad grave debilitante deben obtener una consulta antes del procedimiento. Los riesgos involucrados en el procedimiento deben incluir un aumento en el dolor. El dolor quizá puede incrementarse después del procedimiento, con empeoramiento de los síntomas. También puede haber sangrado o infección en el sitio de la inyección. Sin embargo, estas complicaciones son relativamente raras y evitables en su mayoría, y por lo tanto se dice que el bloqueo de rama medial es un procedimiento relativamente seguro. 86 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La infiltración de la articulación sacroilíaca tiene valor diagnóstico y terapéutico cuando es ésta la causa de dolor lumbar. Lo importante es saber si la patología de dicha articulación es la causa de la lumbalgia que vamos a tratar, que raras veces se presentará como lumbalgia aguda. Schwarzer reprodujo el dolor en 17 de 43 pacientes, con clínica de síndrome sacroilíaco con alivio importante después de la inyección de anestésico local. Cuando el dolor es de tipo radicular, el paciente puede beneficiarse de dos tipos de bloqueo: el epidural y el radicular selectivo(39) con anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) y corticosteroides (metilprednisolona, triamcinolona). La radiculopatía no siempre es debida a una compresión de una hernia discal y por tanto tributaria de cirugía. Existe una reacción inflamatoria a nivel de las raíces nerviosas y del nervio sinuvertebral secundaria a la propia irritación mecánica y a las substancias procedentes del núcleo tras el desgarro del anillo fibroso del disco. Si además hay compresión, el factor mecánico causa lesión vascular con dilatación venosa y formación de trombos. La isquemia del tejido causa fibrosis perineural e intraneural existiendo cambios estructurales en las raíces comprimidas. La inyección in situ de fármacos antiinflamatorios potentes tiene un claro objetivo terapéutico de obtener la curación, evitando la fibrosis. Es una técnica de la que se ha hecho un amplio uso y abuso. Nelson inició la controversia, lo que motivó una reunión de expertos en Australia y la llamada de atención de Bogduk sobre la necesidad de estudios bien diseñados para darle evidencia científica. Koes revisa 12 ensayos clínicos randomizados que evalúan la eficacia de los esteroides epidurales encontrando que los beneficios son de corta duración y no están indicados en el dolor crónico de espalda no irradiado. Spaccarelli encuentra efectos positivos a corto plazo. Carette encuentra mejoría a corto plazo en pacientes con dolor radicular por hernia discal y en relación a un grupo control no encuentra reducción en las indicaciones quirúrgicas. En nuestra experiencia los mejores resultados se encuentran en el dolor radicular con el diagnóstico de hernia discal, en pacientes de menos de 45 años y en cuadros agudos. En un meta-análisis realizado por Watts concluye que los corticoides son efectivos en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro, independientemente que la inyección se realice por vía caudal o epidural lumbar. Abram considera factores predictivos de buen resultado el dolor radicular y considera necesario limitar el número de infiltraciones. Factores asociados a malos resultados son: tabaco, desempleo, bajo nivel de educación, dolor de larga evolución, dolor continuo, alteración del sueño, dolor no radicular y extremos valores en las escalas psicológicas. Es una técnica no exenta de riesgos, aunque las complicaciones graves son pocas y suelen ir asociadas a un defecto técnico o a un excesivo número de inyecciones. El bloqueo radicular selectivo coloca la medicación antiinflamatoria en la raíz responsable de la patología. Se produce un bloqueo peridural limitado por la membrana epi-radicular. Si se inyecta por fuera de esta membrana, el anestésico difunde de forma más difusa al espacio epidural, limitando el valor diagnóstico. Se ha utilizado más con finalidad diagnóstica que terapéutica. Según North (98) tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 21%. La respuesta negativa al bloqueo podría predecir el fracaso de la cirugía. a bd 87 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR En el dolor crónico de origen discal, una vez localizado el disco responsable del dolor mediante discografía, estarían indicadas las técnicas de anuloplastia intradiscal por radiofrecuencia. Otras técnicas de radiofrecuencia son las del ganglio de la raíz L2 basados en los estudios de Nakamura(32) que indican que la información sensitiva de la parte posterior de los discos lumbares inferiores se integra a nivel de L2. Sería útil demostrar la validez de estas técnicas en grupos homogéneos de pacientes, siendo estrictos en los criterios de inclusión y exclusión. La radiofrecuencia pulsátil, que no es destructiva, amplía las posibilidades y ofrece una mayor seguridad al evitar las consecuencias de la desaferentación. Las técnicas de infusión continua peridural de substancias analgésicas estarían indicadas en pacientes crónicos que no responden a tratamiento conservador, en períodos cortos para facilitar la fisioterapia. Se utilizan AL en bajas concentraciones para proporcionar analgesia sin bloqueo motor añadiendo opioides o clonidina(40). Los tratamientos de neuro-modulación (estimulación medular y terapia con fármacos intratecales) deben reservarse para casos muy seleccionados de pacientes ya operados. CIRUGÍA Se establece la indicación quirúrgica cuando es posible identificar un cuadro mecánico, compresivo o de inestabilidad que no responde al tratamiento conservador y pueda solucionarse con un gesto mecánico de descompresión y/o estabilización quirúrgica. La indicación y selección de una técnica intervencionista debe hacerse teniendo en cuenta la evolución de la clínica, la respuesta a otros tratamientos, las peculiaridades del paciente, la tasa de complicaciones y la posibilidad de recidivas. Los procedimientos quirúrgicos a utilizar son la descompresión radicular y la artrodesis vertebral o la suma de los dos en ciertas patologías. La descompresión libera los elementos neurales comprimidos por estructuras óseas o discales que son la causa del dolor y del déficit. Las técnicas quirúrgicas son laminectomía, facetectomía o foraminotomía. Cuando la laminectomía es muy amplia o se asocia la extirpación de las facetas, se produce una inestabilidad importante que justifica el asociar una artrodesis. El objetivo de la artrodesis vertebral es eliminar el movimiento entre dos o más vértebras, causa del dolor. Hay varios tipos de artrodesis: la postero-lateral, la intersomática y la circunferencial (anterior y posterior). La artrodesis puede hacerse con injerto óseo o instrumentada. Las inestabilidades por ruptura del istmo vertebral (espondilolisis) pueden solucionarse mediante técnicas de reconstrucción del istmo con avivamiento de los extremos, injerto óseo y osteosíntesis. Existen opciones quirúrgicas mínimamente invasivas. La quimionucleolisis actúa por acción de la quimiopapaína sobre los proteoglicanos del núcleo pulposo, degradándolo. Está indicada en las hernias discales con anillo íntegro, no en las extrusas. Debe hacerse una discometría previa. Es una técnica controvertida y, aunque pocas, las complicaciones son graves: reacción anafiláctica frente a la enzima o la posibilidad de paraplejia cuando la enzima entra en el espacio subaracnoideo. La nucleotomía percutánea automatizada representa una alternativa a la quimionucleolisis. Los resultados obtenidos con estas técnicas difieren mucho entre ellas lo que pone en duda su efectividad. 88 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Variedades de las técnicas percutáneas son las video-endoscópicas y la fulguración del contenido discal por láser. Los resultados son muy variables según las series y la experiencia más complejo es el aprendizaje de la cirugía laparoscópica de la columna lumbar. Estas técnicas poco invasivas resultan atractivas pero requieren indicaciones acertadas respetando los principios quirúrgicos del dolor de espalda. JUSTIFICACIÓN El tratamiento intervencionista para el control del dolor crónico lumbar se realiza hace más de 25 años con la única finalidad de atenuar tal padecimiento y así evitar el procedimiento quirúrgico que podría conllevar a exacerbar el cuadro nociceptivo a nivel lumbar. Por tal sentido consideramos que el Bloqueo de Ramo Medial es una alternativa útil para los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento convencional y son candidatos al procedimiento quirúrgico. METODOLOGÍA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la efectividad del bloqueo de Ramo medial medida en términos de disminución de la EVA en pacientes con diagnóstico de dolor lumbar crónico en la Unidad de Estudio y Tratamiento del dolor dependiente del Hospital Obrero No.1 y Hospital Materno Infantil? TIPO DE ESTUDIO Serie de casos OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL • Valorar la efectividad y la reducción de la intensidad del dolor con el bloqueo de ramo medial en pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Establecer parámetros biodemográficos. • Evaluar la EVA de los pacientes antes y después del procedimiento intervencionista. • Cuantificar el tiempo de analgesia secundario al bloqueo en los pacientes en estudio. • Evaluar el margen de error en el procedimiento intervencionista en los pacientes de estudio. • Determinar el porcentaje de reducción del consumo analgésico por vía oral. • Evaluar efectos adversos secundarios al BRM. • Evaluar la eficacia de la técnica invasiva mediante la escala de Likert de 7 puntos. a bd 89 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR HIPÓTESIS HIPÓTESIS ALTERNA El Bloqueo de Ramo Medial (BRM) es efectivo para el adecuado control de la lumbalgia crónica, cuando el tratamiento convencional no da resultados satisfactorios. HIPÓTESIS NULA El Bloqueo de Ramo Medial (BRM) no es efectivo para el control de la lumbalgia crónica, cuando el tratamiento convencional no da resultados satisfactorios. POBLACIÓN La Unidad de estudio y tratamiento del dolor dependientes del Hospital Obrero No 1 y del Hospital Materno Infantil, atiende anualmente 78 pacientes transferidos desde diversos servicios con diagnóstico de Lumbalgia crónica, durante el año de estudio. MUESTRA Se realiza un estudio observacional analítico de una muestra de 14 pacientes (18%) en los que se efectuaron 17 bloqueos de ramo medial a nivel lumbar desde enero del 2010 hasta octubre del 2010. ÁREA DE ESTUDIO Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Obrero Nº 1, y Hospital Materno Infantil, quirófano No 1 asignado para Tratamiento Intervencionista de Dolor. MATERIAL Y MÉTODOS Actualmente, y como cualquier procedimiento en la columna vertebral, la técnica se debe realizar con control fluoroscópico. Antes del procedimiento se explora al paciente para identificar los niveles afectados. Se bloquea el Ramo Medial afectado y el ramo medial superior. La sedación es opcional, sinembargo la mayor parte de los pacientes reciben mínima medicación. El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio. Material 1.Intensificador de imágenes. 2.Aguja espinal 25, 26 bisel cortante 3.Jeringuillas 2 y 5 ml. 4.Aguja 25 G. 5.Cánula punción venosa 20 G. 6.Llave de 3 vías. 90 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Fármacos 1.Lidocaína 1%. 2.Bupivacaína 0,5%. 3.Betametasona 0,5 mg. 4.Fentanil 100 mg. 5.Propofol ampollas. Procedimiento: 1.Identificación: Se recaban los datos de los pacientes: Nombre, peso, edad, diagnóstico, etc. Hoja de registro de datos. 2.Monitorización no invasiva al ingreso a quirófano de todos los pacientes: toma de signos vitales como tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación periférica de oxígeno. 3.El procedimiento se realiza en posición prona previa sedación consciente del paciente. 4.Se procede a la antisepsia de la zona y se cubre con campos estériles. 5.Se posesiona el intensificador de imágenes en posición vertical (AP) y visualización de la columna en posición lateral, modificar el ángulo del arco hasta conseguir la mejor imagen de las articulaciones. 6.Bajo control radiológico AP, y después de anestesiar piel y tejido subcutáneo, se introduce las agujas espinales hacia el ángulo superior entre la lámina del cuerpo vertebral y la apófisis transversa, evitando la dirección anterior y lateral que pudiera lesionar estructuras vasculares y nerviosas. 7.Se realiza la introducción de la aguja espinal para establecer la profundidad de la cánula en proyección lateral con fluoroscopia continua a una angulación de 15 a 20º observando la imagen radiológica del “perrito escoses” hasta llegar a la imagen del ojo de éste que indica la ubicación anatómica del pedículo. 8.Una vez establecida la ubicación y profundidad de la aguja espinal se procede a la administración de la combinación de Anestésico local “lidocaína 1% y bupivacaína 0,5%”, 1 a 1,5 ml y Corticoides “betametasona” 1ml en cada sitio de punción realizada. 9.Una vez concluido el BRM se procede a realizar el BNA epidural en posición lateral o prono para la administración de 4ml de anestésico local “lidocaína 1% y bupivacaína 0,5%” y Corticoides “betametasona” 2ml en el espacio epidural. 10.Se procedió a la evaluación de la intensidad del dolor mediante una escala analógica visual, en cinco momentos: en la visita inicial, a las 2 horas del tratamiento, a la semana del tratamiento, al mes de tratamiento, y a los 2 meses de tratamiento. La eficacia de la técnica fue evaluada mediante la escala de Likert de 7 puntos (Tabla 1), así como la reducción del tratamiento farmacológico en el periodo de estudio y la existencia de complicaciones secundarias al bloqueo. a bd 91 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA 1. ESCALA DE LIKERT PARA VALORACIÓN DE EFICACIA DE LA TÉCNICA Grado Porcentaje de mejoría 7 ≥ 6 ≥ 5 ≥ 40 3 ≥ 2 ≥ 1 ≥ 75% de mejoría 50% de mejoría 25% de mejoría 25% de empeoramiento 50% de empeoramiento 75% de empeoramiento CRITERIOS DE INCLUSIÓN • • • • • Pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico. Fracaso del tratamiento convencional. Paciente > a 18 años. Ausencia de indicación quirúrgica. Pacientes diagnosticados de hernia de disco a nivel lumbar sin componente radicular. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • • • • • • • Negativa del paciente. Pacientes <18 años. Pacientes con diagnóstico de hernia de disco lumbar que presenten componente radicular. Hipersensibilidad a los anestésicos locales. Coagulopatías. Embarazo. Distorsiones o alteraciones anatómicas que dificulten el acceso, como la fusión vertebral, la obesidad o los tumores. RESULTADOS Se realizo el estudio en un periodo de 10 meses incluyendo a 14 pacientes con diagnóstico de Dolor lumbar crónico, a los que se realizó 17 bloqueos de ramo medial a nivel lumbar. Los resultados muestran que la edad promedio es de 56 ± 9 años el peso 68 ± 6 Kg y que la incidencia es mayor en el sexo femenino que el masculino, datos observados en la tabla y el gráfico No. 1. El promedio aproximado de bloqueos realizados es 1.7 por mes (gráfico No. 2). Un parámetro de estudio fue la valoración del tiempo de diagnóstico del dolor lumbar antes de la realización del BRM que en promedio es de 26 semanas con un máximo y mínimo observado en la Tabla No. 2, la frecuencia de diagnósticos etiológicos del dolor lumbar crónico son variados entre 92 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR los más frecuentes tenemos el Síndrome Facetario y la Hernia de disco sin componente radicular, observados en la Tabla No. 3. Los resultados más importantes están enmarcados dentro del análisis del valor promedio de la Escala visual análoga antes y después del BRM, estos resultados abocan interesantes valores que son observados en las Tablas No. 4 y 5 y en los gráficos No. 3, 4 y 5 respectivamente. La tabla No. 6 nos indica un OR de 12 el cual se puede interpretar que tenemos 12 veces de mejores posibilidades de encontrar un alivio al dolor con la realización del bloqueo. El margen de error en los bloqueos mostró en 16.7% de inefectividad por lo que nuevamente se tuvo que someter al paciente a otro bloqueo con mejores resultados (tabla No. 7). El porcentaje de mejoría en promedio dio un resultado de 72% y el de reducción del consumo de medicación indicada previamente al BRM fue de 60% con un alto margen en el desvió estándar observado en la Tabla No. 8 y el gráfico No. 6. No se observó reacciones adversas al bloqueo en todos los pacientes sometidos al estudio, además que ninguno de los pacientes presentaba antecedentes de cirugía de columna que pudieran alterar los resultados, tabla No. 9. La tabla No. 10 y el gráfico No. 7 muestran los resultados positivos en la evaluación con la escala de Likert con una media de 6 y un desvío estándar de 1; lo que indica la efectividad del procedimiento. RESULTADOS GRÁFICOS TABLA No. 1 DATOS DEMOGRÁFICOS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO VARIABLE TOTAL PACIENTES MEDIA EDAD 17 GÉNERO M. F. 4 13 PESO 17 56.00 68.00 9.0 6.6 EDAD MÍNIMA 45.00 58.00 EDAD MÁXIMA 78.00 81.00 DESVÍO ESTÁNDAR FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA a bd 93 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR GRÁFICO No. 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN SEXO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA GRÁFICO No. 2 NÚMERO DE BLOQUEOS DE RAMO MEDIAL REALIZADOS EN EL PERIODO DE ESTUDIO PROPUESTO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA 94 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA No. 2 TIEMPO DE DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO ANTES DEL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL CUADRO ESTADÍSTICO TOTAL 17 MEDIANA 26 semanas DESVÍO ESTÁNDAR 11,4 semanas MÍNIMO 16 semanas MÁXIMO 60 semanas FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA TABLA No. 3 ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y FRECUENCIA DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO DE RAMO MEDIAL DIAGNÓSTICOS DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS DIAGNÓSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE % ACUMULADO Estenosis de canal lumbar L3 - L4 1 5,9 5,9 Lumbalgia + Hernia de disco L3-L4 3 17,6 23,5 Lumbalgia + Hernia de disco L4-L5 3 17,6 41,2 Lumbalgia + Hernia de disco L4-L5 L5-S1 1 5,9 47,1 Lumbalgia + Hernia de disco L5-S1 3 17,6 64,7 Lumbalgia inespecífica 2 11,8 76,5 Síndrome Facetario L3 - L4 3 17,6 94,1 Síndrome Facetario L4 - L5 1 5,9 100,0 17 100,0 TOTAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA a bd 95 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA No. 4 PROMEDIO EVA EN LOS PACIENTES DE ESTUDIO ANTES DEL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL CUADRO ESTADÍSTICO EVA máximo EVA mínimo EVA actual TOTAL 17 17 17 MEDIA 9,0 5,0 8,0 0,75 0,87 0,65 MÍNIMO 7,0 4,0 7,0 MÁXIMO 10,0 7,0 9,0 DESVÍO ESTÁNDAR FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA GRÁFICO No. 3 PROMEDIO GRÁFICO COMPARATIVO DEL EVA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO ANTES DEL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL FUENTE: ELABORACION PROPIA 96 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA No. 5 CONTROL DE LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) EN LOS DIFERENTES TIEMPOS DE ESTUDIO POSTERIOR AL B.R.M. CUADRO ESTADÍSTICO DE CONTROL EVA de ingreso EVA 2 Hrs EVA semana EVA mes EVA 2 meses TOTAL 17 17 17 17 14 MEDIA 8,65 2, 15 2,50 2,97 2,59 0,6 1,1 1,5 1,9 1,5 MÍNIMO 7,00 1,00 1,00 1,00 1,00 MÁXIMO 9,00 4,00 6,00 7,00 6,00 DESVÍO ESTÁNDAR FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA GRÁFICO No. 4 CONTROL PERSONAL DE LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA EN LOS DIFERENTES TIEMPOS DE ESTUDIO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA a bd 97 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR GRÁFICO No. 5 TENDENCIA Y PROMEDIO DE LA ESCALA VISUAL ANÁLOGA EN LOS DIFERENTES TIEMPOS DE ESTUDIO Evolución de la intensidad del dolor valorado por la EVA en los 5 periodos de estudio al ingreso, a las 2 hrs, a la semana, al mes y a los dos meses tras el tratamiento. p <0.001 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA TABLA No. 6 EVALUACIÓN DE MEJORÍA OR EN EL CONTROL A LOS 2 MESES DE BLOQUEO EVA< 6 EVA > 6 1 13 12 2 EVA BASAL EVA 2 MESES OR = 12 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA 98 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA No. 7 MARGEN DE ERROR DEL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL EN LOS PACIENTES DE ESTUDIO BRM No PORCENTAJE BRM positivo 14 82.4% BRM negativo 3 17.6% 17 100% TOTAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA TABLA No. 8 PORCENTAJE DE MEJORÍA Y REDUCCIÓN DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO DE RAMO MEDIAL PORCENTAJE DE MEJORÍA PORCENTAJE DE REDUCCIÓN DE CONSUMO DE MEDICACIÓN POST BRM 17 17 72% 60% 25,14% 28% MÍNIMO 13% 10% MÁXIMO 89% 100% CUADRO ESTADÍSTICO TOTAL MEDIANA DESVÍO ESTÁNDAR FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA a bd 99 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR GRÁFICO No. 6 HISTOGRAMA DEL PORCENTAJE DE MEJORÍA DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO DE RAMO MEDIAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA TABLA No. 9 REACCIONES ADVERSAS Y ANTECEDENTES AL BLOQUEO DE RAMO MEDIAL EN LOS PACIENTES DE ESTUDIO REACCIÓN ADVERSA AL BRM ANTECEDENTE DE CIRUGÍA DE COLUMNA NO 17 17 TOTAL 17 17 SÍ FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA 100 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR TABLA No. 10 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA TÉCNICA DE BLOQUEO DE RAMO MEDIAL MEDIANTE LA ESCALA DE LIKERT CUADRO ESTADÍSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE % ACUMULADO 4 0,% 2 11,8% 11,8 6 5 ≥25,% MEJORÍA 2 11,8% 23,5 DESVÍO ESTÁNDAR 1,0 6 ≥50,% MEJORÍA 7 41,2% 64,7 MÍNIMO 4,0 7 ≥75,% MEJORÍA 6 35,3% 100,0 MÁXIMO 7,0 TOTAL 17 100,0% TOTAL MEDIANA 17 ESCALA DE LIKERT FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA GRÁFICO No. 7 TENDENCIA DE LA CURVA DE GAUSS SOBRE LA EFICACIA DEL BRM EVALUADA POR LA TÉCNICA DE LIKERT FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA a bd 101 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR DISCUSIÓN El dolor crónico lumbar constituye uno de los principales síndromes dentro el grupo de dolor crónico no relacionado al cáncer en las Unidades de Dolor. Ha sido ampliamente estudiada y valorada para su adecuado control(41). Su tratamiento continúa siendo un reto. Existen diferentes opciones terapéuticas, el primer paso en el tratamiento del dolor lumbar debe ser el reposo, la terapia física y el abordaje farmacológico(42), pero cuando estas medidas no dan resultado, o bien cuando los efectos secundarios son intolerables, se debe iniciar el tratamiento intervencionista o la cirugía. Un parámetro muy importante dentro del tratamiento intervencionista del dolor es el conocimiento de las variadas técnicas para ello, entre las que tenemos: la epidural lumbar con inyección de anestésicos locales y corticoides la que parece ser la opción más empleada. En la literatura su eficacia está en rangos muy dispares, desde 0 hasta el 100%, siendo su eficacia poco duradera en la evolución de la enfermedad(43,44). La radiofrecuencia es otra técnica basada en la neuromodulación y la neuroablación sobre determinadas estructuras nerviosas para la interrupción de la conducción del dolor, el aspecto negativo de esta técnica es la operatividad y el alto costo de su uso(2)(46). El tratamiento con ozono es todavía discutido en el campo del tratamiento del dolor lumbar en pacientes con diagnóstico de hernia de disco ya que no se cuentan con suficientes estudios sobre ello. Otras opciones terapéuticas son los bloqueos radiculares selectivos en la raíz afectada y bloqueos epidurales transforaminales(45). La ventaja del BRM frente a las anteriores es que permite depositar la medicación con guía fluoroscópica en el punto deseado, sobre el pedículo de la estructura vertebral sitio donde se encuentra el ramo medial del nervio raquídeo. Realizando una búsqueda exhaustiva en la literatura de nuestro medio no se ha podido encontrar estudios que hagan referencia a la utilización de procedimientos intervencionistas para el tratamiento de la lumbalgia crónica. En este trabajo presentamos resultados del bloqueo en 17 pacientes que presentan una lumbalgia crónica rebelde a otros tipos de tratamientos. Los resultados obtenidos en la evolución de la EVA son casi semejantes a los obtenidos en los trabajos de Anand 2007(47) en los 2 primeros meses (70.9 vs 68%) a diferencia con los publicados por Friedly 2007(48) (70.9 vs 53%), considerando que el parámetro más importante de efectividad de la técnica es la disminución del dolor en al menos 50% del valor basal. El resultado Obtenido nos parece sumamente importante considerando los resultados obtenidos por D. Abejón 2008(2) en donde utilizando Radiofrecuencia pulsada para el Tratamiento de la radiculopatía lumbar encuentra resultados satisfactorios a los 2 meses en un porcentaje de 70% lo que claramente nos indica que siendo la Radiofrecuencia el tratamiento ideal para el BRM nosotros podemos conseguir resultados similares con el bloqueo convencional guiado por fluoroscopía. 102 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR La mejoría total de los pacientes estuvo por encima del 72% y la reducción del consumo de medicamento fue del 60% pese a que se tuvo que realizar 3 BRM en una paciente y 2 BRM en dos pacientes, el porcentaje de mejoría fue significativo. La escala de Likert proporciona datos que revelan la mejoría de los pacientes sometidos a BRM, 13 pacientes el 76.5% se encuentran con un valor de 6 y 7 en esta escala datos similares a D. Abejón 2008(2) en donde 12 pacientes se encuentran con un valor de 6 a 7 en la escala de Likert. CONCLUSIONES En conclusión el bloqueo de ramo medial es una técnica segura, útil y exenta de complicaciones para el tratamiento del dolor lumbar crónico. Podemos afirmar que este bloqueo reduce de manera significativa la intensidad del dolor en más del 70% de los pacientes dato obtenido mediante el análisis de la Escala Visual Análoga hasta los dos meses de control, además que la eficacia del bloqueo analizada por la escala de Likert arrojó resultados satisfactorios con valores de 6 a 7 en un 76.5% de los pacientes, interpretándose de esta manera una adecuada efectividad de este procedimiento para el tratamiento del dolor lumbar crónico. BIBLIOGRAFÍA 1. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost of illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995; 62: 233-40. 2. D. Abejón, C. Delgado, C. Nieto. Tratamiento de la radiculopatía lumbar con radiofrecuencia pulsada. Rev. Soc. Esp. Dolor v.11 n.6 Narón (La Coruña) ago.-sep. 2008. 3. Volinn E. The epidimiology of low back pain in the rest of the world. Spine 1997; 22: 1747-54. 4. Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A. Incidence and risk factors of herniated lumbar disc or sciatica leading to hospitalitation. J. Chronic Dis 1987; 40: 251-85. 5. Benoist M. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Joint Bone Spine 2002; 69: 155-60. 6. Fordyce WE, ed. Back pain in the workplace. Management of disability in nonespecific conditions.Seattle: IASP Press, 1995: 5-9. 7. Allan DB, Waddell G. An historical perspective on low back pain and disability. Acta Orthp Scand 1989;60 (S 234): 1-23. 8. Sèze S de, Maitre M. Historie de la sciatique. En Simon L. La saciatique et le nerf sciatique. Paris. Masson 1980:49-55. 9. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: 210-5. 10.Putti V. New conceptions in the pathogenesis of sciatic pain. Lancet 1927;2:58-60. a bd 103 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 11.Ghormley RK. Low back pain with special reference to the articular facets with presentation of an operative procedure. JAMA 1933;101:1773-803. 12.Merskey H (ed). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of apin terms. Pain 1986; (S3):S10-S23. 13.Fenollsa P, Mañes I. Consideraciones sobre la lumbalgia inespecífica. Dolor 1996;11:192200. 14.Rull Bartomeu M, Miralles RC. Dolor de espalda. Diagnóstico. Enfoque general del tratamiento. Prevención. Escuela de columna. En Torres LM. Medicina del Dolor. Masson S.A. Barcelona 1997:293-8. 15.Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999; 354:581-5. 16.Manning DC, Rowlingson JC. Back pain and the role of neural blockade. En Cousins MJ, Bridenbaugh PO (ed). Neural blocade in clinical anesthesia and management of pain,3ª ed. Lippincott- Raven Publishers. Philadelphia 1998:879-83. 17.Humbría A, Ortiz A, Carmona L. Lumbalgia en la población adulta española. En: Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. MSD y Sociedad Española de Reumatología. Madrid 2001: 39-52. 18.Grau Caño M, Moyá Ferrer F. Clínica de la lumbalgia. En Cáceres Palou E, Sanmartí Sala R. Monografías Médico Quirúrgicas del aparato locomotor. Masson. Barcelona 1998. Tomo I:23-37. 19.Bassols A, Bosch F, Campillo M,Cañellas M, Baños JE. An epidemiological comparison of pain complaints in the general population of Catalonia (Spain). Pain 1999;83:9-16. 20.Hueso R. Escuela de espalda: Mapfre Medicina 1997;8: 263-8. 21.Paéz Camino M, Millán J, Serna A. Incapacidad laboral atribuida a enfermedades reumáticas. Rev Esp Reumatol 1992; 19: 9-11. 22.Miralles RC, Fenoll RMª. Anatomía y biomecánica de la columna vertebral. Medicina Integral 1990;16 (10):438-40. 23.Miralles Marrero RC, Rull Bartomeu M. Columna En Miralles Marrero RC (ed). Valoración del daño corporal en el aparato locomotor. MASSON. Barcelona 2001: 189-90. 24.Marras WS, Granata KP. A biomechanical assessment and model of axial twisting in the thoracolumbar spine. Spine 1995;20:1440-51. 25.Nachemson A, Morris JM. In vivo measurements of intradiscal pressure. J Bone Joint Surg 1964;46ª:1077-92. 26. Pope MH, Novotny JE. Spinal biomechanics. J Biomech Eng 1993;115:569-74 27. Miralles RC. Biomecánica de la columna. Rev Soc Esp Dolor 2001;8 Supl II: 2-8. 104 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 28.Bogduk N, Twomey LT. Nerves of the lumbar spine. En Clinical anatomy of the lumbar spine. Churchill- Livingstone. Melburne. 1987: 92-102. 29.Haro Cervantes D. Estudio anatómico y embriológico del ramo posterior de los nervios raquídeos y de las articulaciones interapofisarias en la columna vertebral lumbar humana. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1992. 30.Jinkins JR, Whittemore AR, Bradley WG. The Anatomic Basis of Vertebrogenic Pain and the Autonomic Syndrome Associated with Lumbar Disk Extrusion. AJR 1989;152:1277-89. 31.Morinaga T, Takahashi K, Yamagata M, Chiba T, Tanaka K, Takahashi Y, Nakamura S, Suseki K, Moriya H. Sensory Innervation to the Anterior Portion of Lumbar Intervertebral Disc. Spine 1996;21: 1848-51. 32.Nakamura S, Takahashi K, Takahashi Y, Yamagata M, Moriya H. The afferent pathways of discogenic low- back pain . J Bone Joint Surg 1996; 78 B:606-12. 33.Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. Degree of Disc Disruption and Lower Extremity Pain. Spine 1997;22: 1600-5. 34.Cavanaugh JM, Cuneyt Ozaktay A, Yamashita T et al. Mechanisms of Low Back Pain. A Neurophysiologic and Neuroanatomis Study. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997;335:166- 80. 35.Suseki K, Takahashi Y, Takahashi K etal. Innervation of the Lumbar Facet Joints. Origins and Functions. Spine 1997; 22: 477-85. 36.Aprill C, Bogduk N. The prevalence of cervical zygapophyseal joint pain. Spine 1992;17:74447. 37.Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ. The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whisplash. Spine 1995;20: 2. 38.Stolker RJ, Vervest ACM, Groen GJ.The management of chronic spinal pain by blockades: a review. Pain 1994;58: 1-20 39.Cid J, de Andrés J, Reig E et al. Cervicalgias y Lumbalgias mecánicodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualización. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8 Supl II: 79-100. 40.Deyo RA, Weinstein JN. Low Back Pain. N Engl J Med. 2001; 344: 363-70. 41.Walker BF. The prevalence of low back pain:a systematic review of the literature from 1966 to 1998. Journal of spinal Disorder 2000; 13 (3): 205-17. 42.Van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic nonespecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22: 2128-56. a bd 105 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR 43.Bogduk N, Aprill C, Derby R. Epidural steroids in the manegement of low back pain and sciatica of spinal origin: report of the working party. Sydney: National health and medical research council, 1993: 102-6. 44.White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980; 5: 78-86. 45.Vijay V, Atul B, Gregory L, Frank C. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine 2002; 27 (1): 11-5. 46.Van Zundert, Jan M.D., Ph.D., F.I.P.P. Diagnostic Medial Branch Blocks before Lumbar Radiofrequency Zygapophysial (Facet) Joint Denervation: Benefit or Burden? Anesthesiology: August 2010 - Volume 113 - Issue 2 - pp 276-278 doi: 10.1097/ALN.0b013e3181e33b02 47.Anand S, MS Butt. Acta Orthop Belg. 04 2007, 73 (2) :230-3 PMID: 17515236 técnicas intervencionistas: guías de práctica clínica basadas en la evidencia en el tratamiento del dolor espinal crónico. 48.J Friedly, Chan L, R. Deyo la columna vertebral. 2007 Jul 15; 32 (16):1754-60 PMID: 17632396 respuesta del paciente a la inyección conjunta de las facetas. 106 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ACTUALIDAD A.B.D. II CONGRESO INTERNACIONAL del DOLOR ACTO INAUGURAL Por Marco Antonio Narváez T. Durante el acto inaugural, se condecoró al Prof. Dr. José R. Gonzales-Escalada, por su valiosa cooperación en la organización y desarrollo del II Congreso Internacional del Dolor. El ACTO INAUGURAL del II CONGRESO INTERNACIONAL del DOLOR contó con la presencia del Dr. Fabian Piedimonte, Presidente de FEDELAT (Federación Latino Americana de Asociaciones de Dolor, el Dr. Francisco Asenjo, Presidente de ALMID (Academia Latino Americana de Médicos Intervencionistas en Dolor), Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo, Presidente de la ABD (Asociación Boliviana del Dolor), Dr. Luis Larrea, Presidente del Colegio Médico Departamental de La Paz y el Dr. Miguel Mercado, Presidente de la SBARD (Sociedad Boliviana de Anestesiologia, Reanimación y Dolor). Este solemne acto se llevó a cabo en el salón Germania del Hotel Europa y marcó el inicio de un brillante evento académico-científico. Un solemne y sobrio acto inaugural; dieron comienzo al que sería días más tarde, el congreso internacional más exitoso en la historia de la Asociación Boliviana del Dolor. A su derecha, el Dr. Freddy Fernández, miembro de la Directiva de ABD, tuvo a su cargo y responsabilidad este singular acto de apertura, que contó con la asistencia de autoridades nacionales, profesores internacionales, presidentes de sociedades científicas afines y asistentes tanto nacionales como internacionales. también del extranjero. a bd 107 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR II CONGRESO INTERNACIONAL DEL DOLOR Se contó con 14 profesores internacionales, 3 conferencistas extranjeros y 38 expositores nacionales, quienes consiguieron la atención y asistencia de más de 300 asistentes. Nueve países de Sur América, Centro América, Norte América y Europa marcaron un hito en lo referente a la Medicina del Dolor en nuestro país. En la foto: Dr. Fabián Piedimonte (Argentina), Dra. Karin Glasinovic (Bolivia), Dr. José R. GonzalesEscalada (España), Dr. Ricardo Plancarte (México), Lic. Rebeca Bravo (México), Dr. Marco Narváez (Bolivia), Dra. Nora Alcázar (Costa Rica), Dr. Francisco Asenjo (Canadá), Dra. Estrella del Mar (Perú) y el Dr. Daniel Jiménez (Rep. Dominicana): fueron algunos de nuestros invitados y anfitriones de este inolvidable encuentro científico. 5 talleres prácticos (el ABC del dolor, plexo braquial, ecografía, radiofrecuencia, psicología y cuidados paliativos); 12 mesas de debate, 1 curso de Enfermería, 2 plenarias, 48 conferencias. Toda esta temática desarrollada por 55 expositores (17 extranjeros y 38 nacionales). Personalidades ampliamente reconocidas en el mundo de la Medicina del Dolor de varios continentes aceptaron nuestra invitación para socializar su conocimiento y experiencia en beneficio de la sociedad Boliviana aquejada de este mal común: “el DOLOR” Arriba a la derecha; durante la sesión dedicada al Dolor Neuropático, los Drs: JR Gonzales-Escalada, de España, el Dr. José Castro-Lopes del Portugal, el Dr. Fabián Piedimonte de la Argentina, el Dr. Ramiro Alvarado de Bolivia y el Dr. Juan Carlos Durán, también de Bolivia. A su izquierda y abajo; una de las presentaciones del destacado médico español, el Dr. Javier De Andrés, quien dirige la Unidad del Dolor del Hospital Universitario en Toledo- España. Al centro la imponente y numerosa delegación Mexicana, encabezada por la Dra. Celina Castaneda y María Gandarillas. A su derecha; el destacado Dr. Carlos Rezoagli de la hermana república Argentina. 108 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR II CONGRESO INTERNACIONAL DEL DOLOR …lleno total! Todo este monumental esfuerzo de los directivos de la ABD y gracias al patrocinio de la empresa farmacéutica comprometida con su sociedad; pudimos alcanzar el “lleno total” en nuestras salas.  La IASP: Asociación Internal. para el Estudio del Dolor marca 2 pilares fundamentales para el mejor control del dolor: manejo multidisciplinario y la educación del paciente con dolor crónico. La ABD es el capítulo Boliviano de la IASP. La Secretaria técnica del II Congreso Internacional del Dolor, demostró su competencia y profesionalidad al encarar todos sus retos con alta eficiencia. En la imagen superior: la Lic. Soraya Velasco, Secretaria Técnica de la ABD y la Lic. Pamela Coronado, de Laboratorios Bagó. En la imagen superior; la inestimable cooperación de la Dra. Karin Glasinovic y las Licenciadas Janett Apure y Neva Najera. La ABD agradece el apoyo incondicional del Colegio Médico. En esta oportunidad representado por el Dr. Luis Larrea, a quien va este sincero agradecimiento. Junto a él; Dra. Zoeli Valencia, Dra. Jenny Vargas, Dra. Susana Prado, Dr. Ronald Siñani. La indisoluble unión FEDELAT - ABD. Dr. Fabián Piedimonte Dr. Marco Narváez. Fortaleciendo una noble y sincera amistad institucional entre Paraguay y Bolivia. Dr. Celso Fretes, Lic. Mirtha Quevedo. Asociación Paraguaya del Dolor. a bd 109 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR II CONGRESO INTERNACIONAL DEL DOLOR acto de clausura Una de las 10 mesas que alegraron el acto de clausura. En la imagen: el Lic. Walter Morales, la Dra. Jenny Vargas (Bolivia), el Dr. Daniel Jiménez (Rep. Dominicana), Dr. Norberto Bilbeny (Chile), Dr. Fabián Piedimonte (Argentina), Dr. Ricardo Plancarte (México), la Lic. Rebeca Bravo (México) y la Dra. Celina Castañeda (México). El acto de clausura sorprendió a propios y extraños. Aquí los artífices de esta agradable sorpresa; Dr. David Flores y las Dras: Susana Prado y Zoeli Valencia. La alegría y habitual carisma de un notable profesor de México. Nuestro buen amigo, el Dr. Ricardo Plancarte, al momento de recibir de manos de la Lic. Apure, la placa en reconocimiento al aporte científico al pueblo Boliviano. Luego de la entrega de estas placas, el Dr. Plancarte nos deleito con la interpretación de varias rancheras Mexicanas como solo él sabe hacerlas. Prof. Asenjo, Prof. Escalada: enamorados de Bolivia, nos han enseñado mucho y desde hace más de 10 años, acompañan nuestros éxitos y claro avance en la Medicina del Dolor.. MIL, MIL GRACIAS !!! El éxito de este congreso, no hubiera sido posible sin su presencia. 110 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR II CONGRESO INTERNACIONAL DEL DOLOR reconocimientos La Dra. Jenny Vargas, hace entrega del reconocimiento al destacado profesor y amigo Dr. Javier De Andrés de España. La Dra. Celina Castaneda de México, recibe su reconocimiento de manos del Dr. Cristian Rivas El Dr. Norberto Bilbeny, Presidente de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor, recibe su placa recordatoria de manos de la Dra. Fabiola Vera, expresándole nuestro agradecimiento por ser parte de este esfuerzo académico - científico. La Lic. Pilar Salinas; Psicóloga de la Clínica del Dolor y miembro de la ABD, en compañía del Dr. Mario Tejada, actual Secretario de nuestra Asociación. La Dra. Karina Bejarano, quien maneja la parte legal constitutiva de la ABD, en compañía del Dr. Miguel Quezada, directivo de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica Sinceras palabras de agradecimiento por la confianza y el patrocinio a II CID de la ABD; el Dr. Marco Narváez, hace entrega del reconocimiento a Laboratorios BAGÓ, por ser acreedora a la distinción empresa “oro”. En la foto la Lic. Brigitte Pardo, Pamela Coronado y Ximena Bravo. El Dr. Mario Tejada en compañía del Dr. Daniel Jiménez, Presidente de la Asociación Dominicana del Dolor, quien recibe su placa recordatoria como constancia al aporte a la Medicina Boliviana. Con el acto de clausura se cierra una puerta con la satisfacción del deber cumplido, y hoy, con casi 2 años de anticipación; se abre la puerta del III Congreso Internacional del DOLOR. Será la tercera semana del mes de Octubre del 2015. Ahí nos vemos, estimados AMIGOS. a bd 111 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR JUNTA DIRECTIVA ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR Gestión 2014-2016 Por decisión democrática; la Junta Directiva quedó conformada de la siguiente manera: Dr. Freddy Fernández R. Primer vocal Dr. Ramiro Alvarado R. Vice-Presidente Dra. Jenny Vargas B. Tercer vocal Dr. Mario Tejada C. Secretario General Dr. Marco Narváez T. Presidente Lic. Soraya Velasco D. Secretaria de Hacienda Dr. David Flores R. Segundo vocal Dra. Susana Prado S. Secretaria de Actas En la gestión 2013, la ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR en el marco de sus actividades académicas con el claro objetivo de difundir, actualizar, promover y mejorar el manejo del dolor en nuestro país, realizó eventos de alto nivel académico, con la presencia de personalidades de reconocida trayectoria, quienes llegaron a nuestro país con un derroche de conocimientos, aptitudes y ante todo, con el corazón abierto para nuestros pacientes. 112 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR A.B.D. Actualidad Gestión 2014 Por Marco Antonio Narváez T. TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO Tratamiento del dolor lumbar con radiculopatía L5-S1, mediante Radiofrecuencia percutánea guiada. Drs. Narváez, Fernández y Alvarado. En la imagen radioscópica se observa la raíz espinal lumbar 5 derecha, emergiendo entre la quinta vértebra lumbar y primera sacra. (foto KGP). De izquierda a derecha Dr. Freddy Fernández Dr. Alberto Sagárnaga Dr. Mario Tejada Dr. Orlando Troche Dr. Miguel Duchén Dr. Ramiro Alvarado Dr. David Flores Dr. Marco Narváez Dr. Aldo Quino Lic. Janet Apure Lic. Sonia Vela Dra. Karin Glasinovic Dra. Jenny Vargas Dra. Karina Bejarano Lic. Soraya Velasco Dra. Susana Prado ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR Reunión Inaugural Gestión 2014 - Laboratorios BAGÓ Invitados especiales: Presidente Colegio Médico de Bolivia, Presidente Sociedad Boliviana de Traumatología, Presidente Sociedad Boliviana de Reumatología. a bd 113 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR FILIAL “SUCRE” Por Marco Antonio Narváez T. Arriba, de Izquierda a derecha: Dr. Rolando Gallo Dr. Miguel Herrera Dr. Jhony Méndez Lic. Rafael Ramírez. Dr. Cimar Ortuste Abajo de Izquierda a derecha: Lic. Miriam Mamani Dr. Eduardo Bernal Dra. Mirka Rivera La ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR Saluda y celebra con mucho entusiasmo la incorporación de la filial Sucre a nuestra querida Asociación. Profesionales de distintas especialidades médicas, farmacia y enfermería con un objetivo común: el interés en el conocimiento, actualización y perfeccionamiento del manejo del dolor en nuestra sociedad. Bienvenidos y en hora buena estimados amigos. Dr. Celso Fretes; Presidente de la Asociación Paraguaya del Dolor, capítulo de la IASP. Amigo de la Asociación Boliviana del Dolor, disfrutamos de su compañía y presencia cuando visitó la Unidad del Dolor del Hospital Obrero, meses después participó del II Congreso Internacional del Dolor en la ciudad de La Paz. El Dr. Celso Fretes es Neurocirujano, Cirujano de columna vertebral y Docente de Neuro-anatomía de la Universidad Nacional del Paraguay. Un eminente profesional, muy motivado y preocupado por las personas que sufren dolor crónico. Desde este medio de difusión; le hacemos llegar nuestra franca felicitación y los mejores deseos para alcanzar días de alivio en los pacientes que sufren dolor en la hermana República del Paraguay. Bolivia estuvo presente en el II Congreso Paraguayo del Dolor en Asunción. Montreal General Hospital de la U. de McGill. Drs: Narváez, Fretes y Asenjo. 114 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ABD - Actualidad R EV ISTA Órgano BOL IVIA Oficial NA D BOL EL D de IVIA NA D la AS OLOR. EL D OCIA CIÓ O LO N R Marco Antonio Narváez Tamayo Julio 2014 www.dolor-bolivia.org.bo Tel é 591 fono 7019 9955 II Congreso Paraguayo del Dolor Asunción 3, 4 y 5 Julio de 2014 La bandera Boliviana estuvo presente en el solemne acto inaugural de este destacado congreso LA orquesta sinfónica DE LA POLICÍA NACIONAL  Fue la responsable de melódicos minutos de música clásica y posteriormente notas típicas del folklore de la hermana República del Paraguay. Dr. Juan Francisco Asenjo Montreal General Hospital Univ. McGill. Montreal-CANADÁ Dr. Marco Antonio Narváez T. Hospital Obrero N.1 - HMI Caja Nacional de Salud La Paz - BOLIVIA  Asociación Boliviana del DOLOR. Capítulo Boliviano de la IASP | www.dolor-bolivia.org.bo a bd 115 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ABD - Actualidad R EV ISTA Órgano BOL IVIA Oficial NA D BOL EL D de IVIA NA D la AS OLOR. EL D OCIA CIÓ O LO N R Tel é 591 fono 7019 9955 Marco Antonio Narváez Tamayo Julio 2014 www.dolor-bolivia.org.bo Taller de Intervencionismo en DOLOR Instituto Randall, Julio 5 de 2014 Durante el Taller se realizaron 6 técnicas de intervencionismo que incluyeron Radiofrecuencia del ramo medial, del ganglio de la raíz dorsal, de la articulación sacro-iliaca, bloqueos radiculares guiados por ecografía y una infiltración eco-guiada de dolor miofacial lumbar bajo. En la imagen inferior de pie el Dr. Celso Fretes, actual Presidente de la Asociación Paraguaya del Dolor, capítulo de la IASP y sentados el Dr. Francisco Asenjo de Canadá y el Dr. Marco Narváez de Bolivia, junto a médicos inscritos al taller. Esta actividad posterior a la presentación de los casos se vio enriquecida por la evaluación clínica y la revisión física caso a caso. Posterior a ello se discutieron los diagnósticos de los pacientes y sus diagnósticos diferenciales, concluyendo con la principal indicación de técnicas mínimamente invasivas.  Asociación Boliviana del DOLOR. Capítulo Boliviano de la IASP | www.dolor-bolivia.org.bo 116 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR ABD - Actualidad R EV ISTA Órgano BOL IVIA Oficial NA D BOL EL D de IVIA NA D la AS OLOR. EL D OCIA CIÓ O LO N R Marco Antonio Narváez Tamayo Julio 2014 Tel é 591 fono 7019 9955 II Congreso Español del Dolor Toledo 22-24 Mayo 2014 www.dolor-bolivia.org.bo Un alto nivel científico y la gran capacidad organizativa; hicieron del Congreso Español del Dolor, un verdadero éxito. La hermosa ciudad DE TOLEDO Fue escenario del XI Congreso de la Sociedad Española del Dolor. En la imagen a su derecha; tuve el privilegio de compartir esa sesión con 2 referentes de la Medicina del Dolor a nivel internacional; el Dr. Ricardo Plancarte (México) y el Dr. Óscar De León (USA) Dr. Ricardo Plancarte. MÉXICO Dr. Marco Antonio Narváez BOLIVIA Dra. Celina Castañeda MÉXICO Dr. Javier De Andrés ESPAÑA  Asociación Boliviana del DOLOR. Capítulo Boliviano de la IASP | www.dolor-bolivia.org.bo a bd 117 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR REQUISITOS PARA SER MIEMBRO DE LA ABD 1.- Carta de Postulación con el aval de dos miembros de la ABD. 2.- Inscribirse a la IASP. 3.- Asistencia Regular a las reuniones de la Asociación. 4.- Tema ingreso, participación congreso o cursos ABD y/o publicación científica en revista ABD. REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor. 1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaría de la Asociación Boliviana del Dolor o enviados al Director - Editor de la revista, casilla de correo 1701, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos los artículos serán propiedad de la revista de la Asociación Boliviana del Dolor, por lo tanto es obligación de los autores conservar una copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no devolverá el material enviado. 2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresarán la opinión de la Asociación Boliviana del Dolor. 3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación donde se indicara la siguiente información: Si hubo una publicación anterior o envío de duplicado del trabajo o cualquier parte de éste a otras revistas o medios de divulgación. Se declara que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente a consideración de otras publicaciones. Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar conflictos de intereses. Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores. Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud. Se indica la dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para permitir una comunicación posterior. 118 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas. 4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico. 5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales: El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word, letra “Times New Roman” tamaño 12 en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm, en todos los bordes. La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización o de revisión que pueden llegar a 15 páginas. Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en un disco compacto (CD) con una etiqueta auto adhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta. Los trabajos tienen características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de manuscrito: Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión. Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión. El formato de los tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas, actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc. Puede ser diferente según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el comité editorial de la revista de común acuerdo con el autor. 6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes apartados: PÁGINA INICIAL: a)Título El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación de ser posible, se debe realizar su traducción en inglés. b)Autores Debe indicarse la lista de autores según el orden que figurarán en la publicación. Los autores deben ser identificados con su nombre de pila, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de la página el grado académico, cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el título de médico cirujano se a bd 119 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de apoyo económico si existen. En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en el trabajo y por lo tanto eran públicamente responsables de su contenido SEGUNDA PÁGINA c) Resumen y palabras clave Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen un artículo original. El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una conclusión del trabajo. A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del estudio, las que no deben exceder más de cinco palabras y con su respectiva traducción en inglés, bajo el título de “key-words”. TEXTO: a)Introducción Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias. b) Materiales y Métodos Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos se aplicarán modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Si se efectuaron experimentos en seres humanos, éstos deberán contar con una autorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio. 120 a bd Revista BOLIVIANA DEL DOLOR Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas. Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados. c)Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente en ambos. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de los mismos, que estoy corresponde a la sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo. -Cuadros Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo -Figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño de ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un dibujante profesional, no envié el original, remita 2 fotografías en blanco y negro tamaño ce 10 por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha indicando su orientación espacial. Envié las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. a bd 121 Revista BOLIVIANA DEL DOLOR d)Discusión Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destaco en la introducción; evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. e)Referencias Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite de las referencias a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos, colocados como súper índice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistas de circulación común. Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. 122 a bd
