Capítulo

Capítulo
29
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
Jo y C. MacDermid, David M. Walton
Epidemiología
Anatomía
370
371
N e rv io cu b ita l
371
N e rv io ra d ia l
371
N e rv io m e d ia n o
372
Anatomía patológica
Diagnóstico
373
373
N e rv io cu b ita l
373
N e rv io ra d ia l
376
N e rv io m e d ia n o
376
Pronóstico
Tratamiento conservador
377
377
P rin cip io s g e n e ra le s del tra ta m ie n to
377
N e rv io cu b ita l
378
N e rv io ra d ia l
378
N e rv io m e d ia n o
378
Conclusiones
379
EP ID EM IO LO G ÍA
La neuropatía p o r com presión puede presentarse en cual­
quier lugar a lo largo de un nervio, si b ien todas las locali­
zaciones descritas son infrecuentes en com paración con la
com presión del túnel carpiano. La segunda localización en
frecuencia de una compresión en la extremidad superior afec­
ta al nervio cubital en el túnel cubital (M ondelli et al., 2 0 05).
El nervio cubital tam bién puede estar com prom etido en el
conducto de Guyon. Se ha calculado una incidencia anual
de com presión en el túnel cubital del 0 ,8 % por persona-año
370
en trabajadores que realizan tareas repetitivas (D escatha
et al., 2 0 0 4 ). Según un único estudio de gran tam año, la tasa
de anom alías electrofisiológicas del nervio m ediano en la
extremidad superior es dos veces mayor que la tasa del nervio
cubital (Pascarelli y Hsu, 2 0 01), además la probabilidad de
presentar síntom as es dos veces mayor en el nervio mediano
afectado, es dedr, la probabilidad de síntom as es de 4 a 1 en
el síndrom e del túnel carpiano en relación con el síndrom e
del túnel cubital (Seror y Nathan, 1993).
La com presión del nervio m ediano en la zona proximal
del antebrazo es relativam ente infrecuente, aunque es un
com ponente im portante del diagnóstico diferencial y una
posible explicación del fracaso del tratamiento del síndrome
del túnel carpiano. Los síndrom es de com presión más fre­
cuentes son el síndrome del pronador redondo y el síndrome
del nervio interóseo anterior (Kiloh-Nevin). En una serie de
gran tam año, esta patología supuso el 1% de los síndrom es
de com presión de la extremidad superior.
El nervio radial presenta varios lugares de com presión
en el antebrazo; el «túnel radial» es el m ás frecuente. Los
autores n o se p onen de acuerdo sobre los abordajes o los
criterios diagnósticos de una com presión del nervio radial
en el antebrazo y no se han definido con claridad sus tasas
de incidencia y prevalencia. En una amplia serie de pacientes
con trastornos de tipo laboral en la extremidad superior, el
7 % fue diagnosticado de síndrome del túnel radial (Pascarelli
y Hsu, 2001).
Los factores de riesgo de desarrollo de una com presión
nerviosa en el antebrazo están relacionados con la actividad
y con la persona. «Sostener una herramienta en posición» fue
un factor predictivo del riesgo del túnel cubital (CP, 4 ,1 ). El
riesgo de obesidad (CP, 4 ,3 ) fue parecido y la presencia de
tendinosis concom itante en la extremidad superior tam bién
aum entó el riesgo (Descatha et al., 2 0 0 4 ). Se ha establecido
un efecto del sexo en el síndrom e del túnel cubital, en el que
los varones tienen un riesgo mayor (Richardson et al., 2001).
En un a revisión sistem ática se exam inaron las relaciones
2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo
|29 |
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
CO N CLU SIO N ES
Los nervios pueden estar com prom etidos en el antebrazo
com o consecuencia de fuerzas anatóm icas, biom ecánicas
o extemas. La exploración de los músculos y la exploración
sensitiva demostrarán cuál es el nervio afectado y la locali­
zació n m ás probable de la com presión. Para establecer el
diagnóstico preciso es imperativo obtener mediciones cuan­
titativas de la fuerza del músculo y del um bral de detección
sensitiva, y tam bién para vigilar los avances del tratam iento.
En lo s casos de com presión nerviosa leve o m oderada se
tendrá éxito aplicando un programa terapéutico que atenúe
las fuerzas compresoras, facilite la cicatrización del nervio,
restaure el deslizam iento norm al, aplique su jeciones posturales y corticales para norm alizar el equilibrio anatóm ico
e incluya la interpretación de las respuestas del nervio y el
aprendizaje de los pacientes para que se mantengan activos
en la identificación de las posibles fuentes de com presión
en su trabajo y en su conducta habitual (y para que las m o­
difiquen adecuadamente). U na compresión avanzada puede
requerir la liberación quirúrgica; está indicada la fisioterapia
inicialm ente. Las evidencias sobre técnicas o programas de
fisioterapia son insuficientes, tanto por su calidad com o por
su cantidad, y se necesitan estudios que analicen el efecto
inm ediato de las intervenciones específicas en la función de
los nervios y el efecto funcional global de los programas de
fisioterapia a más largo plazo.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B IB LIO G R A FÍA
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Capítulo
|29 |
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
exposición-respuesta entre lo s factores físicos y psicosodales relacionados con el trabajo, incluidos el síndrom e del
túnel cu bital y el síndrom e del túnel radial en p o b lacio ­
nes laborales. La aparición del síndrom e del túnel cubital
se asoció al factor «sujetar un a herram ienta en posición»
(CP, 3 ,5 ), mientras que el m anejo de objetos pesados > 1 kg
(CP, 9 ), trab ajo estático de la m an o durante la m ayoría
del tiem p o de un ciclo (CP, 5 ,9 ) y la extensión com pleta
(0-45 ° ) del codo (CP, 4 ,9 ) se asociaron al síndrom e del túnel
radial. R oquelaure et al. (2 0 0 0 ) enco ntraron factores de
riesgo parecidos: aplicación de una fuerza > 1 kg (CP, 9 ,1),
carga estática prolongada de la mano (CP, 6 ) o trabajo con el
codo en extensión (CP, 5 ) (Roquelaure et al., 2 0 0 0 ).
A N ATO M ÍA
N ervio cu b ital
El nervio cubital es vulnerable por su localización, su reco­
rrido en el antebrazo y los efectos que provocan la postura
y el m o vim iento. Las raíces nerviosas C 8 y T I dan lugar
al cord ón m edial del plexo braquial, que se ramifica en el
nervio cubital y com ponente m edial del nervio m ediano.
El nervio cubital recorre la cara medial de la arteria braquial
en la parte proxim al del brazo, para perforar a m itad de
cam ino el tabique intermuscular y continuar sobre la cabeza
medial del tríceps. En el codo atraviesa el túnel cubital, un
surco entre la ep itró d ea y el olécranon, y después avanza
entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo hasta llegar
al antebrazo entre los m úsculos flexores profundo y superfid al de los dedos. Inm ediatam ente debajo del codo envía
sus ramas had a el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del
flexor profundo d e los dedos (FPD ). En su recorrido hay d n co
lugares posibles de compresión:
•
•
•
Zona 1: nervio cubital proximal a la bifurcation.
Zona 2: rama profunda.
Zona 3: rama o ramas superficiales.
La arcada de Stmthers, una banda fibrosa que va
desde la cabeza m edial del tríceps hasta el tabique
intermuscular m edial (esta banda fibrosa se presenta
solo en el 70% de las personas).
El tabique intermuscular medial.
El túnel cubital o canal epitródeo-olecraniano
(localization más frecuente), donde el ligamento
colateral m edial del codo form a el suelo y el ligam ento
arqueado (retináculo del túnel cubital) form a el techo.
La aponeurosis entre las dos cabezas del músculo
flexor cubital del carpo (banda de O sbom e).
La cobertura aponeurótica entre los flexores profundo
y superficial de los dedos puede ser, en ocasiones,
una zona de com presión. Se describen variantes
anatómicas, habitualm ente en estudios de casos,
com o causas poco frecuentes de com presión nerviosa.
La rama profunda (m otora) inerva el abductor del meñique
(AM), después cruza b a jo una de las cabezas del flexor del
m eñique (FM), al que inerva, y cruza por encima hasta iner­
var al oponente del meñique (OM) antes de rodear el gancho
del hueso ganchoso para entrar en el espado palmar medio
e inervar otros músculos de la mano. Esas zonas anatómicas
se correladonan con la sintomatología dínica. Después de la
zona 1, el nervio se bifurca en sus ramas superfidal y profunda.
Estas ramas terminales comprenden la rama cutánea superficial
hada la portion cubital de la palma y las superficies palmares
del meñique y medio anular en el lado cubital, la rama motora
profunda que pasa adyacente al gancho del ganchoso y la ra­
ma profunda que inerva los músculos hipotenares, el tercer y
cuarto lumbrical, d aductor d d pulgar, todos los interóseos y la
cabeza profunda d d flexor corto del pulgar. Dependiendo dd lugar
exacto de la com presión dentro del conducto de Guyon, se
puede ver conservado d AM o el AM y d FM. El OM está siempre
afectado, junto a los interóseos, lumbricales tercero y cuarto y
aductor del pulgar. Los padentes con compresión de la zona 1
pueden presentar lesiones motoras, sensitivas o mixtas; la com­
presión de la zona 2 provoca lesiones motoras y de la zona 3,
solo sensitivas. La compresión de la rama profunda es la más
frecuente y, normalmente^ se produce a la altura del arco fibroso
de los músculos hipotenares. El conducto distal tam bién es
localization frecuente de gangliones que surgen en la muñeca.
Se requiere una media de 5 mm de margen en el recorrido del
nervio cu bital en el codo para acom odar el m ovim iento
d d hom bro entre 30 y 110 ° en abducción y el movimiento del
codo entre 10 y 9 0 °. En la muñeca, este margen es de 14 mm
cuando el nervio cubital se mueve en la m uñeca entre 6 0 °
de extensión y 6 5 ° de flexión. Cuando se com binan todos
El nervio radial es la rama más larga d d plexo braquial (cordón
posterior) y recibe fibras de C6, C 7 y C 8 (y, en ocasiones, T I).
Cruza d dorsal ancho en la zona profunda respecto a la arteria
1.
2.
3.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los m ovim ientos de la m uñeca, dedos, codo y hom bro, el
recorrido extra es de 2 2 m m del nervio cubital en el codo
y 2 3 m m en la m uñeca. C on la flexión en el codo y en la
m u ñeca co n la exten sión y desviación radial se produce
una ten sió n del nervio cu bital del 1 5 % o mayor (W right
et al., 2 0 01). El estudio ecográfico de 20 0 personas normales
demostró que el nervio cubital m odifica su recorrido en la
región de la banda fibrosa, 11,5 m m distal a la epitródea.
Los estudios dinám icos demostraron que durante la flexión
del codo el nervio se movió hasta la punta de la epitródea
en el 2 7 % de los casos, mientras que se luxó anteriormente en
el 2 0 % (O k am oto et al., 2 0 0 0 ). Algunos autores piensan
que la subluxadón del nervio durante el m ovim iento puede
contribuir al síndrom e del túnel cubital.
En la muñeca, el nervio cubital discurre po r encim a del
retináculo flexor lateral al ten d ón del m úsculo flexor cu ­
bital del carpo y m edial a la arteria cubital. En lo s huesos
proximales del carpo discurre entre el pisiform e y el gancho
d d ganchoso a la entrada del conducto de Guyon (el techo del
canal está formado por una extensión del ligamento transverso
del carpo que une esos dos huesos). Se han definido tres zonas
del nervio cubital dentro de la zo na distal del túnel cubital,
de la siguiente forma:
4.
5.
N ervio rad ial
371
Parte
|5 |
Regiones de la muñeca y la mano
axilar, pasa por debajo del borde inferior del redondo mayor,
se em olía rodeando el húmero y después entra en el músculo
tríceps entre las cabezas larga y medial. Continúa avanzando
siguiendo el surco espiral del húmero para perforar el tabique
intermuscular lateral y discurre entre el músculo braquial y el
braquiorradial, para situarse por delante del epicóndilo del
húmero. Las ramas para el braquiorradial y para el extensor
radial largo del carpo nacen en la zona inmediatamente proxi­
mal al codo. El ancóneo recibe una rama y el nervio se divide a
continuación en una rama superficial y una rama profunda. El
extensor radial corto del carpo (ERCC) recibe su inervación del
propio nervio radial o del nervio interóseo posterior (N IP). La
rama superficial, que es puramente sensitiva, discurre bajo la
cubierta del braquiorradial en el antebrazo. A 8 cm en sentido
proximal a la punta de la estiloides radial, el nervio perfora la
fascia medial al braquiorradial para discurrir dorsalmente a
los tendones extensores. Se divide en una rama medial y una
rama lateral para inervar la zo na radial de la m uñeca (con
cierta superposición variable con el nervio cutáneo lateral del
antebrazo), zona radial dorsal de la m ano y dorso de los tres
dedos y medio de la zona radial hasta aproximadamente el
nivel de la falange media.
La rama profunda o NIP gira h ad a el dorso del antebrazo,
rodeando la cara lateral del radio y atravesando las fibras
m usculares del supinador corto. Después, se divide en las
ramas medial y lateral, cada una de las cuales inerva diversos
m úsculos extensores. El NIP inerva el ERCC y el supinador
antes de entrar en la arcada de Frohse. Esta arcada es una es­
tructura fibrotendinosa en el origen proxim al del supinador
y es el lugar más frecuente de la compresión del nervio radial.
En el 2 5 % de lo s sujetos el NIP llega a tocar la cara dorsal
del radio en el lado opuesto a la tuberosidad bid p ital. Por
tanto, la fija d ó n de una fractura (con placas) situadas en
la parte alta de la superficie dorsal del radio puede dejar
atrapado el nervio bajo ella. La localización m ás frecuente
de la com presión es en el músculo supinador corto, si bien
se sospecharán lesiones proximales en caso de fracturas de
húmero. La parálisis del nervio radial asodada a una fractura
es m ás frecuente después de la fractura en el tercio medio
del húm ero (frartura de Holstein-Lew is) o en la u n ión de
lo s tercios m edio y distal. El nervio tam b ién puede estar
comprimido por el tabique intermuscular lateral. Los lugares
de com presión m enos frecuentes so n el arco fibroso de la
cabeza lateral del músculo tríceps y el músculo subescapular
accesorio-redondo mayor-dorsal ancho.
La etiolo g ía del sínd rom e del NIP es parecida a la del
síndrom e del túnel radial. La com presión del NIP se asocia
con mayor frecuencia a hipertrofia del tendón en la arcada
de Frohse y engrosam iento fibroso de la cápsula articular
entre el radio y el capítulo hum eral. La causa puede resi­
dir en algunas lesiones com o el lipom a, el quiste sinovial,
la sinovitis reu m atoide o u n aneurism a vascular y deben
valorarse cuando lo s síntom as no respondan a las fuerzas
m ecánicas com o cabría esperar. Las actividades de tiem po
libre o laborales asociadas a m ovim ientos de su pinación
repetitivos y enérgicos predisponen a la neuropatía del NIP.
El traum atism o crónico que sufre la superfide de flexión en
el antebrazo tam bién puede ser fuente de problem as. Las
372
m u letas que incluyen an illos en el antebrazo, las férulas
de antebrazo m al realizadas (p. ej., en el codo de tenista) o
una ropa apretada pueden causar esta com presión externa.
La compresión afecta a las ramas que inervan los extensores
de la zo na radial de la m uñeca y el nervio radial sensitivo
(NRS). Después de surgir del supinador corto, el nervio puede
estar comprimido antes de bifurcarse en las ramas medial y
lateral, causando una parálisis com pleta de los extensores
de los dedos y la desviación dorsorradial de la muñeca co­
m o consecuenda de la parálisis del extensor cubital del carpo
(ECC). Si la com presión se produce después de que el nervio
se bifurque, se produce una parálisis selectiva de los mús­
culos, dependiendo de la rama que esté afectada. La co m ­
presión de la rama m edial provoca la parálisis del ECC, el
extensor del dedo meñique (EDM) y el extensor común de los dedos
(ECD). La compresión de la rama lateral causa la parálisis del
abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulgar y el extensor
del índice (E l). Otras etiologías posibles de la disfundón del
N IP consisten en traum atism os (fracturas de M onteggia),
sinovitis (reumatoide), tumores y lesiones yatrógenas.
El sínd rom e de W artenberg, o la co m presió n del NRS,
es una entidad única porque presenta síntom as sensitivos
aislados. El inicio puede ser insidioso si se aso d a a la teno­
sinovitis de D e Quervain, o agudo después de una lesión
posquirúrgica, una com presión externa o un traum atism o
sobre la cara radial de la muñeca. La localization anatóm ica
de la compresión se corresponde con el paso del nervio desde
su p o sid ó n submuscular por debajo del braquiorradial a su
posición subcutánea sobre el ERCL. C on la pronadón, esos
dos músculos pueden crear un efecto de tijera comprimiendo
el NRS.
N ervio m e d ian o
El nervio m ediano surge de los cordones lateral y medial del
plexo braquial y viaja con la arteria braquial sobre el lado
medial del brazo entre el bíceps braquial y el braquial. En la
parte superior del brazo es lateral a la arteria pero después
cruza anteriorm ente para discurrir m edial a la arteria dentro
de la fosa cubital, por delante del punto de inserción del
músculo braquial y por detrás del bíceps. El nervio mediano
da lugar a una rama articular en la parte superior del brazo
cuando atraviesa la articulación del codo y después pasa en­
tre las dos cabezas del pronador redondo. Inerva el pronador
redondo (PR), el flexor radial del carpo (FRC) y el flexor super­
ficial d e los dedos (FSD). Discurre entre el FSD y el FPD antes
de surgir entre el FSD y el FRC. El nervio m ediano da lugar
a dos ramas cuando atraviesa el antebrazo: la rama interósea
anterior discurre con la arteria interósea anterior e inerva el
flexor largo del pulgar (FLP), FPD del segundo y tercer dedo
y pronador cuadrado. Termina inervando el pronador cua­
drado. La rama palmar cutánea del nervio m ediano surge en
la parte distal del antebrazo y aporta la inervadón sensitiva a la
cara lateral de la piel de la palm a (pero no de los dedos).
La com presión del nervio m ediano en el antebrazo pue­
de surgir com o consecuencia de las variadones anatóm icas
(apófisis supracondílea, ligamento de Struthers, aponeurosis
bidpital) en d bíceps braquial o sobreuso/tirantez d d músculo
Capítulo
|29 |
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
PR o del FSD. C on m enor frecuencia se puede ver una cabeza
accesoria anómala del FLP (m úsculo de Ganzer) o una arteria
mediana persistente. Otras causas menos frecuentes de com ­
presión extrínseca del nervio mediano son el síndrome crónico
com partim ental o la rotura parcial de la porción distal del
tendón del bíceps (o bursitis del tendón bidpital). La localizad ó n más frecuente de la compresión del nervio mediano es d
origen tendinoso de la cabeza profunda del pronador redondo.
A N A TO M ÍA PATO LÓ G ICA
La com presión nerviosa puede producirse directamente por
las estructuras anatóm icas, co m o se ha com entado anterior­
mente. Los traumatismos agudos o repetitivos sobre el nervio
pueden provocar alteradones microvasculares (isquémicas),
edem a o lesió n de la vaina de m ielin a y alteraciones es­
tructurales de las m em branas tanto de la vaina de m ielina
com o del axón nervioso. La degeneradón walleriana de los
axones y las alteraciones fibróticas permanentes de la unión
neuromuscular pueden impedir que la reinervadón sea com ­
pleta cuando se alivie la com presión. Seddon ha dasificado
las lesiones de los nervios en tres categorías:
•
•
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
•
Neuropraxia: episodio transitorio sin alteradón
d d nervio o su vaina. Se espera su recuperadón completa.
Axonotmesis: alteración del axón, pero
con m antenim iento de la vaina de Schwann. En este
caso, se esperan efectos motores, sensitivos y autónomos,
y la recuperadón puede ser completa o incompleta.
Neurotmesis: el daño del nervio y su vaina
y la recuperadón incom pleta son habituales.
La afectación de las fibras nerviosas no es uniform e, sin o
consecuenaa de su proximidad al origen de la com presión.
Las fibras situadas su perfidalm ente tiend en a soportar lo
peor de la compresión, mientras que las fibras centrales están
relativam ente conservadas. D ado su diám etro grande, las
fibras m ás mielinizadas so n más sensibles a la compresión
que las poco mielinizadas, y su afectadón es mayor y explica
el deterioro más prematuro y pronundado de la sensibilidad
del tacto ligero (vibración) en los trastornos de compresión
nerviosa. La com presión leve produce una condu cdón tran­
sitoria co n alteradón del flujo axoplásm ico, que puede ser
so lo evidente con m aniobras de provocación. En la co m ­
presión crónica, la desm ielinizadón segmentaria da lugar a
una conducción m ás lenta y a síntom as más persistentes. Si
la situadón empeora, se produce axólisis en los segmentos
com prim idos con degeneradón walleriana distal. Se ha pu­
blicado un um bral crítico de presión de 3 0 mm Hg para el
inicio de las alteradones en un nervio (M addnnon, 2 0 0 2 ).
D IAG N Ó STICO
La compresión nerviosa se presenta con pérdida de la fundón
sensitiva y m otora cuando se afectan nervios mixtos. La com ­
presión nerviosa en el túnel radial o la alteradón sensitiva
distal son ejem plos de situadones en las que esos síntomas
se pueden presentar por separado. En general, la progresión
de los síntomas motores puede comenzar con derta torpeza o
dolorimiento para evoluaonar a una pérdida importante de la
fuerza y la resistenda de los músculos. En el m om ento en que
el padente identifica su debilidad se puede medir una pérdida
im portante de la fuerza de prensión. La atrofia muscular es
norm alm ente un hallazgo tardío. Las anom alías sensitivas
tienden a avanzar partiendo de parestesias dependientes de
la postura o la actividad que pueden asoaarse a dolor hasta
llegar a la persistenda de los síntomas. En estadios avanzados,
el entum ecim iento puede ser tan intenso que ni el dolor ni
las parestesias son tan pronundados. Las anomalías sensitivas
se detectan primero por sus umbrales de vibrad ón o tacto y
después aparecen al estudiar la discrim ination táctil entre
dos puntos. En las tablas 29-1 a 29-3 se muestran los signos
d ín ico s, las pm ebas espedales y el diagnóstico diferendal
m ás frecuente en fundón del lugar de la compresión nerviosa.
N ervio cu b ital
Los síntom as de presentación de la afectación del nervio
cu bital co n sisten en entu m ecim iento u horm igu eos que
afectan prindpalm ente al dedo meñique, pero con pérdida
de la función sensitiva en todo el territorio del nervio. Ha­
bitualm ente, se describe un dolor sordo y la pérdida de la
función de m ano. Los síntom as se agravan en posidones de
flexión (y por la n o ch e). El deterioro sensitivo y m o to r es
variable y se recom ienda utilizar técnicas de electrodiagnóstico antes de proceder al tratam iento quirúrgico (Nakazumi
y Hamasaki, 2 0 0 1 ). Los padentes con neuropatía cubital de
in id o gradual no traum ático pueden referir antecedentes de
flexión repetitiva o apoyo prolongado del codo sobre una
superfide dura. La flexión del codo crea la estenosis del túnel
cubital co m o co n secu en aa de la tracd ó n en el ligam ento
arqueado y p rotm sión del ligam ento colateral m edial. La
flexión del codo tam bién contribuye a la lesión al aum entar
la presión intraneural. C on la cicatrizadón y las adherendas
del epineuro, el alargamiento acentúa el efecto de an d aje en
lo s axones. Estos efectos se acentúan por la noche, cuando
el paciente duerme con el codo en flexión.
La exploradón sensitiva y motora de la m ano demuestra
debilidad de prensión, atrofia de los músculos tenares y de­
bilidad del pellizco (m úsculo aductor del pulgar). La atrofia
de lo s m úsculos afectados se observa más fácilm ente en el
primer interóseo dorsal. La incapaddad de cruzar los dedos
puede indicar debilidad de los interóseos, aunque tam bién
se puede utilizar la exploradón manual de los músculos. El
FCC y el FPD hacia el dedo anular y el m eñique no están
afectados norm almente. Las pmebas espedficas son el signo
de Froment, en el que se observa la flexión pronundada de
la articuladón interfalángica (IF) del pulgar cuando se coge
un papel entre el pulgar y el índice, ya que el FLP se utiliza
para estabilizar el papel en sustitución de la fuerza aducto­
ra inexistente. Si el nervio cu bital se afecta por debajo de
la zo na m edia del antebrazo se puede produdr una m ano
en garra cu bital («m ano de predicador»), ya que las arti­
culaciones m etacarpofalángicas del cuarto y q uin to dedo
373
Parte
|5 |
Regiones de la muñeca y la mano
Tabla 29-1 Síntomas y signos en función de la localización de la compresión nerviosa
Nervio cubital
Nervio
mediano
Nervio radial
Síndrome
del túnel
cubital
Síndrome
del conducto
de Guyon
Síndrome
del nervio
interóseo
anterior
Síndrome
del túnel radial
Síndrome
del nervio
interóseo
posterior
Síndrome
distal del
nervio radial
sensitivo
(síndrome
de Wartenberg)
Zona
de síntomas
Medial del codo
Todo el 5.° dedo
y mitad cubital
del 4.° dedo
Cara palmar
del 4.° y 5.°
dedo solo:
la sensibilidad
debería estar
conservada
en la cara dorsal
Mal localizado
en la cara
palmar
proximal
del antebrazo
Aproximadamente
5 cm distal
al epicóndilo
Sobre la arcada
de Frohse
Cara dorsal
de un dedo
y medio radiales,
llegando
distalmente
hasta las
articulaciones
interfalángicas
proximales.
La región
subungueal3
debe estar
conservada
Tipo de
síntomas
Dolor,
entumecimiento
u hormigueos,
debilidad
Alguno o todos
entre dolor,
entumecimiento
u hormigueos,
debilidad
Dolor y/o
debilidad
Dolor y fatiga,
debilidad
Debilidad
Dolor,
entumecimiento
u hormigueos
Signos
motores
Prensión
o pellizco débil
Posible signo
de Fromentb
Posible signo
de Wartenbergc
Puede haber
dificultad
para cruzar
el 2.° y 3.er dedo
Debilidad
específica del 1
interóseo dorsal,
abductor del
dedo meñique y
flexor profundo
del 4 ° y 5.° dedo
Signo
de Fromentb
Signo
de Wartenbergc
Debilidad de
los interóseos
dorsales
y palmares
y de músculos
hipotenaresd
Debilidad del
flexor largo
del pulgar
y del flexor
profundo del
2 ° dedo.
El paciente no
podrá formar
un círculo
juntando
las puntas
del pulgar
y el 2.° dedo
Sin debilidad
muscular
evidente en
etapas inicialese
Si la parálisis
es completa.
los pacientes
no podrán
extender
el pulgar o los
dedos en las
articulaciones
MCF
También
tendrán
dificultad o no
podrán extender
la muñeca
en posiciones
neutras
o cubitales'
No debería
haber debilidad
muscular
evidente
“Región situada directamente bajo la uña.
bNormalmente se explora pidiendo al paciente que coja un papel entre el pulgar y el índice y el examinador tira de él. La prueba se considera
positiva de parálisis del nervio cubita si el sujeto no puede sujetar el papel o realiz una flexión excesiva del flexor largo del pulgar inervado
por el mediano (flexión de la 1.a articulación IF).
cAbducción y extensión del 5.° dedo.
dOponente del dedo meñique, abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique.
eLa compresión prolongada del nervio radial puede provocar debilidad de los músculos inervados por el radial en el antebrazo, ncluidos
el extensor de los dedos, los extensores largo y corto del pulgar y el extensor cubital del carpo. Si hay debilidad, la afección se conoce
como síndrome del nervio interóseo posterior.
'Las ramas que inervan el ERCC y el ERCL normalmente proceden del nervio radial antes de entrar en la arcada de Frohse y, por tanto, están
conservadas.
MCF, metacarpofalángicas.
374
|29 |
Capítulo
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
Tabla 29-2 Exploraciones especiales en fundón de la localización de la compresión nerviosa
Nervio cubital
Nervio mediano
Nervio radial
Síndrome del
túnel cubital
Síndrome
del conducto
de Guyon
Síndrome del
nervio interóseo
anterior
Síndrome del
túnel radial
Síndrome del
nervio interóseo
posterior
Síndrome distal
del nervio
radial sensitivo
(síndrome de
Wartenberg)
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad
superior con
desviación del
nervio cubital
Signo de Tinel
positivo en el
túnel cubital3
Prueba de flexión
del codo positivab
Dolor a la
palpación o
hiperalgesia sobre
el túnel cubital0
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad
superior con
desviación del
nervio cubital
Signo de Tinel
positivo sobre
el conducto de
Guyon
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad
superior con
desviación del
nervio mediano
Pueden
reproducirse los
síntomas con
la palpación
profunda de las
dos cabezas del
pronador redondo
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad
superior con
desviación del
nervio radial
Dolor a la
palpación sobre el
túnel radiald
Dolor con la
extensión contra
resistencia del
3.er dedo
El dolor puede
reproducirse con
la supinación del
antebrazo activa o
contra resistencia
con la muñeca en
flexión
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad superior
con desviación del
nervio radial
Dolor con la
pronación extrema
Dolor a la palpación
sobre el túnel radial
Dolor con
extensión contra
resistencia del
3.er dedo
El dolor puede
reproducirse con
la supinación del
antebrazo activa o
contra resistencia
con la muñeca en
flexión
Exploración
neurodinámica
positiva de la
extremidad
superior con
desviación del
nervio radial
Signo de Tinel
positivo sobre el
lugar de salida del
NRSe
Los síntomas
aumentan cuando
se juntan con
fuerza el pulgar
y el 2.° dedo
formando una
pinza
El dolor puede
reproducirse con la
pronación extrema
aUn signo de Tinel positivo en el túnel cubital no es un hallazgo infrecuente en personas asintomáticas.
bFlexionar el codo más de 90°, antebrazo en supinación y muñeca extendida. La prueba es positiva si reproduce el dolor o la molestia antes
de 60 s. Para aumentar los síntomas se puede añadir la abducción del hombro.
cEntre la epitróclea y el olécranon.
dAproximadamente 5 cm distal al epicóndilo.
eEntre los tendones del braquiorradial y del extensor radial del carpo, aproximadamente en el límite del tercio distal del antebrazo.
NRS, nervio radial sensitivo.
Tabla 29-3 Diagnóstico diferencial más frecuente en función de la localización de la compresión nerviosa
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nervio cubital
Nervio mediano
Nervio radial
Síndrome del túnel
cubital
Síndrome
del conducto
de Guyon
Síndrome
del nervio
interóseo
anterior
Síndrome
del túnel
radial
Síndrome
del nervio
interóseo
posterior
Síndrome distal
del nervio radial
sensitivo (síndrome
de Wartenberg)
Lesiones de la raíz C8-T'
Síndrome del conducto
de Guyon
Síndrome de la abertura
torácica superior
Inestabilidad del
ligamento en valgo
Sistémicos: diabetes,
alcoholismo
Tumor de Pancoast
Fractura de la epitróclea
Lesiones de la raíz
C8-T1
Síndrome del túnel
carpiano
Síndrome de la
abertura torácica
superior
Sistémicos:
diabetes,
alcoholismo
Tumor de Pancoast
Avulsión del
flexor profundo
de los dedos
Lesión medular
lateral
Radiculopatía C8
(poco frecuente)
Síndrome de
Parsonage-Turner
Epicondilalgia
Lesión del
plexo braquial
Radiculopatía
C5-C6
Radiculopatía
C5-C8
Epicondilalgia
Rotura del
extensor de
los dedos
Tenosinovitis
de De Quervain
Lesión del plexo
braquial
Radiculopatía
C5-C8
375
Parte
|5 |
Regiones de la muñeca y la mano
están hiperextendidas po r efecto de lo s extensores largos
(debido a la ausencia de equilibrio por la debilidad de los
lumbricales de esos dedos), con una tensión residual del FPD
que produce la flexión de las articulaciones IF. La garra no
se presenta si el com prom iso del nervio cubital se sitúa por
encima de la zona media del antebrazo, ya que entonces se
afecta tam bién el FPD. La deformidad indica norm alm ente
una com presión más intensa.
La evaluación sensitiva debe com prender la exploración
del umbral del tacto o de la vibración para detectar compre­
siones más leves. Tam bién puede aplicarse la pm eba de Tinel
(percusión), aunque la pm eba positiva aislada no debe con­
siderarse una pm eba definitiva de neuropatía cubital dado el
carácter superficial del nervio, con un resultado falso positivo
en personas asintom áticas del 2 4 % (Rayan et al., 1 9 92). La
pm eba de com presión (presión con la yema del dedo sobre
el nervio cu bital) puede ser m ás precisa, si b ien lo s datos
so n escasos. En un estudio de pequeño tam año se describió
que la pm eba de provocación más sensible para el diagnós­
tico del síndrom e del túnel cubital fue la flexión del codo
com binada con la presión sobre el nervio cubital. La pmeba
de provocación consiste en m antener la flexión del codo y
es positiva si reproduce los síntom as antes de 1 m in. En un
estudio sobre la pm eba de flexión del codo en 216 codos
con las cuatro posiciones de Rayan se indicó que la tasa de
falsos positivos era del 3 ,6 % a 1 m in y del 1 6,2% a los 3 min
(Rosati e ta l., 1998).
S i el com prom iso del nervio cubital tiene lugar en la m u­
ñeca, se puede obten er una respuesta de Tin el (calam bre,
pinchazo u horm igueos en el territorio del nervio) co n la
percusión en el conducto de Guyon. La pm eb a de flexión
de la muñeca (que norm alm ente se utiliza para el síndrom e
del túnel carpiano), que produce parestesias en lo s dedos
anular y meñique, tam bién es un hallazgo positivo. La pal­
p ación y la observación perm iten buscar anom alías en el
gancho del g anchoso o un a tu m efacció n que indiqu e la
presencia de ganglios o masas. No es infrecuente encontrar
antecedentes de «martilleo» o traum atismos repetidos en la
palma. La presentación clásica es la de un hom bre joven con
atrofia indolora de los músculos hipotenares e interóseos con
conservación del grupo tenar. Puede haber pérdida sensitiva
y dolor que afectan a un dedo y medio del lado cubital. La
compresión cubital distal puede diferenciarse porque el dor­
so de la m ano está preservado, mientras que la sensibilidad
de la com presión del túnel cubital se ve afectado en el dor­
so de la m itad cubital del dedo anular y el meñique, ya que
la rama cutánea dorsal, que sale del nervio cubital antes de
entrar en el conducto de Guyon, debería estar conservada
si la com presión se produjo solo en el conducto de Guyon.
N ervio rad ial
El síndrom e del túnel radial se caracteriza por dolor sobre
la zona anterolateral proxim al del antebrazo en la región
de la cabeza del radio, que puede agravarse por la extensión
repetitiva del codo o la rotación del antebrazo. El síndrom e
del túnel radial puede presentar síntom as parecidos a los de
una epicondilalgia (Henry y Stutz, 2 0 0 6 ), si bien el punto de
376
dolor m áxim o a la palpación se sitúa norm alm ente a unos
cuatro dedos distal al epicóndilo y no directam ente sobre
él. Basándose en un estudio de cadáveres se propuso una
p m eb a clínica para el túnel radial que im plicaba dibujar
nueve cuadrados iguales en la cara anterior del antebrazo.
El NIP discurre en la colum na lateral (atraviesa dos o tres
cuadrados laterales) (Loh et al., 2 0 0 4 ). Los síntom as se pue­
den reproducir al extender el codo y poner el antebrazo en
pronación. Además, la supinación y extensión activas contra
resistencia del dedo m edio pueden causar d o lor (pm eba
del dedo m ed io ). La pm eb a de com presión, en la que se
usa el pulgar para com prim ir el túnel radial (parecida a la
utilizada para provocar la com presión del carpo) es positiva
si reproduce los síntom as o el dolorim iento muscular. Esta
pm eba parece ser el hallazgo m ás constante en el síndrom e
del túnel radial (Rinker et al., 2 0 0 4 ).
El síndrom e del NIP se presenta con debilidad o parálisis
de la m uñeca y lo s extensores de lo s dedos. Puede haber
dolor, pero norm alm ente n o es un síntom a principal. Los
intentos de provocar la extensión activa de la muñeca a m e­
nudo dan lugar a la desviación dorsal radial leve debido a la
conservación de los extensores radiales de la muñeca, pero
co n afectación del músculo ECC y del extensor com ún de
los dedos. Estos pacientes no presentan un defecto sensitivo.
La exploración de los m úsculos debe incluir la extensión de
las articulaciones metacarpofalángicas, que será débil, m ien­
tras que la extensión de las IF se mantendrá intacta porque
la inervación de los lum bricales estará conservada (nervio
cubital). Com o el El y el EDM son independientes del ECD y
su inervación es diferente, la afectación de los dedos índice y
m eñique es m enor que la extensión del tercer y cuarto dedo.
La presencia de un hueco en extensión entre esos dos dedos
cuando el índice y el m eñique están extendidos («signo de
los cuernos») indica la com presión del N IP
Los pacientes con com presión del NRS se quejan de dolor
sobre la zona distal radial del antebrazo asociado a pares­
tesias sobre la cara dorsorradial de la m ano. Además, con
frecuencia describen el aum ento de lo s síntom as al mover
la muñeca o durante un movim iento de pinza intenso entre
el pulgar y el índice. El signo de Tin el es positivo sobre el
NRS y aparece dolor local a la palpación. La hiperpronación
del antebrazo puede provocar el signo de T in el positivo.
U n elevado porcentaje de esos pacientes muestra en la ex­
ploración hallazgos com patibles con una tenosinovitis de
De Quervain y la sinovitis puede ser un factor contribuyente
a la com presión del nervio. Por tanto, es necesaria una ex­
ploración m inuciosa para distinguir el diagnóstico aislado
de cualquier afección frente a una patología asociada. La
p m eb a de Finkelstein puede ser positiva en am bos casos,
pero la exp loració n sensitiva cuantitativa dem ostrará un
defecto cuando exista com prom iso del NRS.
N ervio m e d ian o
Los p acien tes co n sín d rom e p ron ad o r n o rm alm e n te se
quejan de d o lor en la cara anterior del antebrazo, agrava­
do po r la rotación del m ism o. A diferencia del cuadro del
túnel carpiano, los síntom as no em peoran por la noche. La
Capítulo
|29 |
Síndromes de compresión nerviosa en el antebrazo
compresión del nervio mediano se sugiere por los trastornos
sensitivos y m otores que afectan a pulgar, índice y m edio,
y en ocasiones por un fenóm eno de «anillo partido» en el
que la cara lateral del dedo anu lar se n o ta distinta de la
cara medial. Si tam bién está afectada la palm a de la mano,
lo m ás seguro es que la co m p resió n se sitúe proxim al al
túnel carpiano. D ebe intentarse explorar los músculos para
diferenciar las posibles estructuras que causen la compresión,
com o la aponeurosis bicipital (supinación y flexión contra
resistencia), el FSD (la flexión independiente del dedo medio
localiza el nivel de com presión en la arcada fibrosa del FSD)
o el PR (p ro n ació n y flexión de la m u ñeca). U na pm eba
de co m p resió n en la que se usa el pulgar para presionar
sobre el músculo pronador para reproducir las parestesias
antes de 3 0 s es diagnóstica. El diagnóstico diferencial de
la radiculopatía C6/C7 puede determinarse explorando la
función de los músculos inervados por las porciones C6/C7
del nervio radial (extensores de la m uñeca y tríceps).
La afectación del nervio interóseo anterior (NIA) puede
distinguirse de la del nervio m ediano propio porque se trata
principalmente de un nervio motor, excepto por las pocas ra­
mas sensitivas que emite hacia las articulaciones radiocubital
distal y carpianas. Estas últimas pueden contribuir al dolor
de la m uñeca que se encuentra en este síndrom e, pero en
ausencia de parestesias. El NIA inerva el FLP, la mitad lateral
del FPD y el pronador cuadrado. U n diagnóstico erróneo
más frecuente es la avulsión del FPD, ya que la pérdida de la
flexión de la articulación terminal puede interpretarse com o
la pérdida de la integridad del tendón. Los pacientes con
síndrom e del NIA se quejan principalm ente de debilidad,
mientras que lo s que presentan un síndrom e del pronador
acuden con dolor y parestesias que pueden confundirse con
el síndrom e del túnel carpiano.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PRO N ÓSTICO
La extensión del daño del nervio afecta a lo s síntom as y
al p ron ó stico , co m o ya se h a co m entad o . En general, la
com presión grave detectada m ediante electrodiagnóstico,
la atrofia, las alteraciones de la discrim inación entre dos
puntos y el entum ecim iento persistente indican un daño
más grave del nervio y, por tanto, un peor pronóstico. Du­
rante el seguim iento de una cohorte de 128 pacientes que
habían recibido tratamiento no quirúrgico por un síndrom e
del túnel cubital, D ellon et al. (1 9 9 3 ) encontraron que a los
5 añ o s el 8 9 % de lo s p acien te s so lo te n ía sín to m as, el
6 7 % tenía anom alías en los um brales sensitivom otores y el
3 8 % de los casos con densidad anóm ala en las inervaciones
sensitivom otoras n o h abía llegado a necesitar cirugía. Los
antecedentes de lesió n en el codo em peoraban significati­
vam ente el desenlace (P < 0 ,0 2 ), no así lo s resultados del
estudio electrodiagnóstico previo al tratam iento. En cuanto
a los pacientes que se som etieron a la liberación del túnel
cubital, los resultados so n m ejores si la fisioterapia se inicia
en los 3 días siguientes que cuando se difiere hasta lo s 14
días (Warwick y Seradge, 1 9 95).
TRATAM IEN TO CO N SERV A D O R
P rin cip io s g e n e ra le s del tra ta m ie n to
Com o la mayor parte de los síndrom es de com presión ner­
viosa que se com entan en este capítulo so n poco frecuen­
tes, prácticamente n o disponem os de evidencias específicas
de gran calidad sobre lo s m ejores abordajes terapéuticos.
La fiabilidad de las recom endaciones b aja m ucho al tener
que extrapolar la eficacia de algunas técnicas específicas es­
tudiadas en las neuropatías por com presión más frecuentes
(com o el síndrom e del túnel carpiano). En el programa de
tratam iento norm alm ente se seleccionan varias técnicas que
abordan objetivos específicos tales com o: factores alterados
que contribuyen a la com presión o que comprom eten el ner­
vio, promueven la recuperación del nervio, m ejoran su des­
lizam iento y facilitan la reorganización cortical normalizada.
D e form a rutinaria se aplican técnicas que reducen las
posturas estáticas (com presivas), lo s traum atism os repeti­
tivos o las fuerzas extemas. A continuación, se com enta en
cada sínd rom e las posturas o actividades específicas que
deben evitarse. U na exploración detallada de las estructuras
contráctiles respecto a las fijas puede delim itar el origen de
la com presión. C uando la hipertrofia m uscu lotendinosa
sea u n factor contribuyente, el refuerzo de esos m úsculos
puede empeorar los síntomas, pero es necesario para lograr
la realineación postural y así reducir la com presión nerviosa
postural. El entrenam iento muscular puede ser im portante
para prevenir el edem a co n la actividad o lo s patrones de
movimientos anóm alos que contribuyen a la compresión. Se
puede necesitar reposo para reducir la compresión relaciona­
da con la inflamación, pero es probable que la extensibilidad
muscular deficiente empeore los síntomas. En consecuencia,
se necesita una exploración minuciosa de los posibles lugares
y etiologías para adaptar la estrategia de reposo, movilización
y realineación a cada paciente. La progresión generalizada de
la actividad debe ir desde el reposo con ejercicios suaves de
deslizamiento del nervio para reducir los síntomas, pasando
por lograr el objetivo de restaurar el músculo y la longitud de
la extensibilidad del nervio hasta recuperar el refuerzo y el
equilibrio funcional o postural. U n objetivo im portante de
todo el tratamiento es garantizar que se utilizan la mecánica
corporal y el reclutamiento muscular adecuados durante las
tareas funcionales y laborales.
La recuperación del nervio se estim u la principalm ente
cuando se elim ina la causa com prom etedora o las fuerzas
compresivas y deja que el cuerpo cure las fibras del nervio
que aún sean viables. Esta recuperación se acelera mediante
agentes físicos adyuvantes, que tam bién pueden utilizarse
para facilitar la m ovilización del nervio. La aplicación de
ultrasonidos de baja intensidad (1 w/cm2) y larga duración
(sesiones de 15 m in, cinco veces a la sem ana durante 2 se­
m anas y después dos veces por sem ana durante 5 sem anas)
dio lugar a una velocidad de co nd u cció n nerviosa m ejor
en pacientes co n síndrom e del tú nel carpiano tanto al fi­
nal del tratam iento com o 6 meses m ás tarde (Ebenbichler
et al., 1 9 9 8 ). No se ha dem ostrado que dosis m ás altas a
377
Parte
|5 |
Regiones de la muñeca y la mano
intervalos m ás cortos sean eficaces. En u n estudio de pe­
queño tam año se aplicó iontoforesis con dexam etasona y
lidocaína a pacientes en lo s que h abía fracasado el uso de
férulas para u n sínd rom e del tú nel carpiano, y 11 de los
19 casos se recuperaron (Banta, 1 9 9 4 ). En otro estudio se
propuso la eficacia de la iontoforesis y los ultrasonidos, y
lo s sínto m as se redujeron en 10 casos leves o m oderados
(Dakowicz y Latosiewicz, 2 0 0 5 ).
E n el apartado de an a to m ía ya h e m o s co m e n tad o la
capacidad de deslizam iento del nervio entre diversas es­
tructuras en el antebrazo. M ás recientem ente se h a pro­
puesto que algunas «técnicas de d eslizam iento» pueden
m ejorar la m ovilidad del nervio a la vez que producen m e­
nos tensión (Coppieters y Alshami, 2 0 0 7 ). Tam bién parece
que u n abordaje que m ejore la m ovilidad del nervio sea
beneficioso, aunque lo s estudios clínicos actuales son es­
casos en relación co n estos ejercicios co m o adyuvantes del
uso de férulas y tienden a tener una potencia insuficiente
(Svem lov et al., 2 0 0 9 ; Baysal et al., 2 0 0 6 ; Pinar et al., 2 0 0 5 ;
Coppieters et al., 2 0 0 4 ). Se recom ienda a lo s lectores que
revisen la dinám ica del nervio en el capítulo 3 8 . Está jus­
tificado (nivel 5 de evidencia) utilizar la exploración deta­
llada de los efectos de la movilidad, la activación y la postura
en los síntom as que so n característicos de una fisioterapia
correcta para identificar las estructuras que requieren una
movilización específica, si b ien se trata de aspectos que son
difíciles estudiar en un estudio clínico.
N ervio cu b ital
El pilar del tratam iento del síndrom e del túnel cubital ha
sido corregir la postura por la noche, m odificar la actividad
(Padua et al., 2 0 0 2 ), el uso de férulas de codo en extensión
y ejercicios de deslizamiento del nervio. Aunque es frecuente
utilizar férulas term oplásticas duras a m edida, el cu m pli­
miento puede ser un problema y las versiones blandas que li­
mitan la flexión completa pueden ser más aceptables para los
pacientes. Este tipo de férulas varían de férulas comerciales
baratas (de neopreno y otros materiales) o m étodos caseros
(se utiliza un par de calcetines para crear una funda y un
bloque en flexión) com o ortesis alm ohadilladas a medida.
Los cam bios conductuales deberían incluir evitar la com ­
presión (codo en reposo, codo en flexión, presión externa
en el co d o ) y la flexión repetitiva o cualquier actividad en
posturas extrem as. Las personas que trabajan en oficinas
deben evaluar su lugar de trabajo y recibir entrenam iento
postural y ergonóm ico.
La m ovilización lentam ente progresiva del nervio puede
ser útil, pero se pondrá cuidado en evitar una sobrem ovilización agresiva que contribuya al problem a m ediante la
tracción del nervio cubital. Existen datos em píricos de que
las «técnicas de deslizamiento» provocan un desplazamiento
del nervio cubital en el codo m ucho mayor que el logrado
mediante «técnicas de tensionado» (8 ,3 frente a 3,8 m m ) y
que un desplazamiento más am plio se asocia a una variación
de la tensión m ucho m enor (Coppieters y Butler, 2 0 0 8 ). El
estiram iento diferencial de cada m úsculo (FSD ) tam bién
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puede aumentar la movilidad. Aunque puede existir compro­
m iso de la fuerza y los objetivos funcionales pueden indicar
la necesidad de m ejorar la fuerza, los terapeutas deben tener
precaución porqu e el reforzam iento puede aum entar los
factores compresores.
Las evidencias relacionadas con el tratamiento conservador
son escasas y poco concluyentes. En un estudio reciente de
pequeño tam año se propuso que el 7 5 % de lo s pacientes
co n neuropatía cubital moderada m ejoraban a los 6 meses,
pero que el em pleo de férulas y deslizam iento del nervio
no aportan un beneficio añadido respecto a la modificación
de la actividad (Svem lov et al., 2 0 0 9 ). Es m uy posible que
u n estudio de 70 pacientes n o tenga p otencia suficiente,
pero sí indica la necesidad de profundizar en este cam po. La
posibilidad de una evolución natural con recuperación con
modificaciones m enores (Szabo y Kwak, 2 0 0 7 ) indica que,
com o primer abordaje, deberían intentarse la m odificación
de la actividad y la evaluación de una vía de recuperación. La
ausencia de respuesta ante un programa de fisioterapia más
exhaustivo indica la necesidad de proceder a la liberación
quirúrgica (Lund y A m adio, 2 0 0 6 ; R obertson y Saratsiotis, 2 0 0 5 ).
N ervio rad ial
No hay datos sobre la efectividad del tratam iento conserva­
dor en relación con el túnel radial (Huisstede et al., 2 0 0 8 ).
Puede ser útil movilizar las posibles estructuras compresoras
y el m ovim iento diferencial de m úsculos y tendones. Las
modificaciones ergonóm icas en los lugares de trabajo pue­
den consistir en el em pleo de teclados inclinados, partidos o
modificados para reducir la rotación excesiva o las posturas
extremas de la muñeca. La presión sobre el tejido indica que
la flexión y supinación del codo y la extensión de la muñeca
ejercen estrés y tensió n m ínim os en el túnel radial. No es
un m étodo funcional, pero los pacientes se pueden benefi­
ciar de un soporte de m uñeca que la coloque en extensión
moderada; se aconseja evitar la rotación del antebrazo y la
extensión del codo durante la actividad. Com o los síntomas
derivados del nervio radial pueden confu ndirse co n una
epicondilalgia, será necesario reevaluar a los pacientes que
m ejoren o em peoren al utilizar una férula con contrafuerte
para codo de tenista para descartar un p o sib le síndrom e
del tú nel radial, cam b ian d o a u n a férula co n exten sión
de la muñeca.
N ervio m e d ian o
Las m o d ificacio n es de la actividad que reducen la irrita­
ció n del nervio m ed ian o co n sisten en evitar la rotació n
repetitiva del antebrazo y la prensión enérgica frecuente. En
ocasiones, se utiliza durante un breve espacio de tiem po una
férula de reposo que mantiene una rotación leve, aunque no
se ha demostrado que sea necesario (Lee y LaStayo, 2 0 0 4 ).
La evolución natural de los trastornos compresivos sugiere
que es más im portante m odificar la actividad. Pueden ser
útiles el estiramiento del PR y el deslizam iento del nervio.