DISEÑO DE UN INDICADOR DE NIVEL DE SEGURIDAD DEL USO

DISEÑO DE UN INDICADOR DE
NIVEL DE SEGURIDAD DEL USO DE
MEDICAMENTOS EN
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES PARA PACIENTES
Y CUIDADORES FAMILIARES.
Olga Lucia Cristiano Agudelo
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia.
Bogotá D.C., Colombia.
2014
DISEÑO DE UN INDICADOR DE
NIVEL DE SEGURIDAD DEL USO DE
MEDICAMENTOS EN
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES PARA PACIENTES
Y CUIDADORES FAMILIARES
Olga Lucia Cristiano Agudelo
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Magister en Ciencias - Farmacología
Director
Ilvar José Muñoz Ramírez
Químico Farmacéutico, Magister en Salud Pública y Atención Farmacéutica.
Línea de Investigación en Farmacovigilancia.
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia.
Bogotá D.C., Colombia.
2014
A Dios, a mis padres Alba Fanny Agudelo y
José Enrique Cristiano. A mi hermana Juanita
Cristiano y mi abuela Clara Castro. A todos los
que me han apoyado y ayudado a lo largo de
mi vida.
Agradecimientos
Le agradezco a Dios por todas las oportunidades que me ha dado en la vida, que se han
traducido en alegrías y experiencias que han contribuido a mi crecimiento personal y
profesional.
A mi familia, especialmente a mi madre Alba Fanny Agudelo, por apoyarme y brindarme
su cariño en cada una de las etapas de mi vida, siendo mi mayor motivación para todos
los retos del día a día. A mis amigos por hacerme sentir que puedo contar con ellos en
todo momento y por brindarme su ayuda y soporte cuando lo necesitaba.
Le agradezco a la Universidad Nacional de Colombia, a la Facultad de Ciencias y al
Departamento de Farmacia, que me han permitido desarrollarme como profesional.
También a todos mis profesores, especialmente al profesor Ilvar José Muñoz Ramírez, por
sus enseñanzas, apoyo incondicional y por ser mi guía para el desarrollo de esta tesis y
de mi vida profesional.
Al grupo de investigación Red para el uso Adecuado de Medicamentos RAM del
Departamento de Farmacia, por sus ideas para la realización del proyecto.
Finalmente a la Unión Temporal De Carga De La Enfermedad Crónica No Transmisible en
Colombia, en especial al grupo de investigación de la Facultad de Enfermería en cuidado
al paciente crónico y su familia, por la colaboración prestada para el desarrollo de esta
tesis, sus ideas, aportes y por permitirme llevar a la realidad cotidiana lo aprendido sobre
el uso adecuado de los medicamentos, para transformarlo en conocimientos útiles para la
sociedad Colombiana.
Resumen y Abstract
IX
Resumen
Las enfermedades crónicas no transmisibles representan con diferencia la causa de
defunción más importante en el mundo, ocasionando la muerte a más de 36 millones de
personas cada año en el mundo. El suministro de datos precisos por los países es vital
para la vigilancia de las mismas, por lo que se hace necesario crear o adaptar herramientas
para su monitorización. En el campo de la farmacia toma especial relevancia la falta de un
indicador que refleje el manejo de los medicamentos que tienen las personas con este tipo
de enfermedades, por lo que se hace necesario estudiar cuál es su nivel de seguridad en
cada una etapas del ciclo de uso de los medicamentos (prescripción, dispensación,
administración / uso y seguimiento). Para ello se empleó la metodología cualitativa de los
grupos focales, a través de la cual se pudo explorar e incluir la percepción de la diada
paciente-cuidador familiar sobre el uso de los medicamentos en la construcción del
indicador.
Palabras clave: Enfermedades crónicas, indicadores, farmacovigilancia, cuidador
familiar.
X
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Abstract
Chronic noncommunicable diseases are the leading cause of death in the world, killing
more than 36 million people each year. The provision of accurate data by countries is very
important to monitor them, so it is necessary to create or to adapt tools to be able to do it.
In Pharmacovigilance is especially relevant the lack of an indicator that reflects the
medication management that this kind of patients have, so it is necessary to study what is
the safety level of its use in each one stages of the drug use cycle (prescription,
dispensation, administration and follow up). To do this, the qualitative focus group
methodology was used, which allowed us to explore and include the perception of the
patient-caregiver family dyad about drug use in the construction of the indicator.
Keywords: Chronic Disease, indicators, pharmacovigilance, family caregivers.
Contenido
XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Abstract........................................................................................................................... X
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
Objetivos. ......................................................................................................................... 5
1.1
General. ........................................................................................................... 5
1.2
Específicos ...................................................................................................... 5
2. Marco Referencial: Medicamentos y Enfermedades Crónicas No
Transmisibles .................................................................................................................. 6
2.1
Definiciones ..................................................................................................... 6
2.2
Estrategias de control de las ECNT ................................................................. 7
2.3
Uso seguro de medicamentos: ...................................................................... 10
2.4
Uso de medicamentos en ECNT .................................................................... 12
2.5
Herramientas de evaluación de uso de medicamentos en ECNT .................. 17
3.
MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 29
3.1
Indicadores: Definición................................................................................... 29
3.2
Características de los indicadores. ................................................................ 30
3.3
Clasificación de los indicadores. .................................................................... 32
3.4
Construcción de indicadores .......................................................................... 34
3.5
Aplicación de indicadores. ............................................................................. 37
4.
Diseño del estudio ................................................................................................. 39
4.1
Investigación cualitativa ................................................................................. 39
Características de diseño de la investigación cualitativa ..................... 41
Diseño y planeación cualitativos. ........................................................ 42
Fases del diseño cualitativo. ............................................................... 43
Características de los diseños cualitativos. ......................................... 43
Diseño de un protocolo en investigación cualitativa. ........................... 44
Rigor metodológico en la investigación cualitativa ............................... 47
4.2
Metodología grupo focal. ............................................................................... 47
XII
4.3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares.
Diseño de grupos focales. .................................................................. 50
Análisis de la información ................................................................... 54
Contexto ético de la investigación en ciencias de la salud. ............................ 56
Consentimiento informado. ................................................................. 59
5.
Metodología............................................................................................................ 61
5.1
Grupos Focales ............................................................................................. 61
Formación de los grupos .................................................................... 61
Tipo de estudio ................................................................................... 62
Características de los participantes. ................................................... 62
Lugar .................................................................................................. 62
Características del facilitador .............................................................. 62
Elaboración del guion de temas. ......................................................... 63
5.2
Prueba piloto de los indicadores.................................................................... 64
5.3
Recolección y análisis de la información ....................................................... 65
5.4
Aspectos éticos de la investigación. .............................................................. 65
6.
Resultados y discusión. ........................................................................................ 67
6.1
Resultados grupos focales. ........................................................................... 67
Grupo 1:.............................................................................................. 67
Grupo 2:.............................................................................................. 69
Grupo 3............................................................................................... 71
Grupo 4............................................................................................... 73
6.2
Elaboración de los indicadores ...................................................................... 74
6.3
Recolección de la información ....................................................................... 78
6.4
Prueba piloto de los indicadores. ................................................................... 79
6.5
Discusión de resultados ................................................................................ 84
7.
Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 91
7.1
Conclusiones ................................................................................................. 91
7.2
Recomendaciones......................................................................................... 92
A. Anexo 1: Aprobación para la realización del proyecto por el comité de ética de
la Facultad de Ciencias- Universidad Nacional de Colombia .................................... 93
B. Anexo 2: Consentimiento informado utilizado. ................................................... 94
C. Anexo 3: Material de soporte para el desarrollo de los grupos focales............. 97
D. Anexo 4: Encuesta para la recolección de la información. ................................. 98
Bibliografía .................................................................................................................. 101
Contenido
XIII
Lista de figuras
Figura 2-1: Mapa de los procesos relacionados con medicamentos que afectan a la calidad de su
uso en la atención primaria. (30)......................................................................................... 25
XI
V
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares.
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Características, distintas de las económicas, que aumentan la no adherencia
en el sujeto de edad mayor (> 65 años) (26).. ................................................................. 15
Tabla 2-2: Características, distintas de las económicas, que aumentan la adherencia
en el sujeto de edad mayor (> 65 años) (26). .................................................................. 15
Tabla 2-3: Test de Morisky-Green para evaluación de adherencia a la terapia
farmacológica en los pacientes (27).. .............................................................................. 17
Tabla 2-4: Criterios de uso apropiado de medicamentos MAI ("Medication
Appropriateness Index") y pesos relativos (22).. ............................................................. 20
Tabla 2-5: Indicadores seleccionados de la OMS del uso de medicamentos en
establecimientos de atención sanitaria primaria.. ............................................................ 21
Tabla 2-6: Resultados de enfermería con sus respectivos indicadores (44)................ 22
Tabla 4-1: Estrategias para la obtención de información para la investigación cualitativa
(55)..
¡Error! Marcador no definido.46
Tabla 4-2: Ventajas y limitaciones de la técnica de grupo focal. (59). ......................... 50
Tabla 4-3: Diseño de una investigación con grupos focales (59). ............................... 56
Tabla 6-1: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el primer
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Prescripción- para pacientes y cuidadores
familiares. . 75
Tabla 6-2: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el
segundo paso del ciclo de uso de los medicamentos –Dispensación- para pacientes y
cuidadores familiares.. .................................................................................................... 76
Tabla 6-3: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el tercer
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Administración- para pacientes y cuidadores
familiares.. 77
Tabla 6-4: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el cuarto
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Seguimiento- para pacientes y cuidadores
familiares . 78
Tabla 6-5: Resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el primer paso del ciclo de uso de los medicamentos –Prescripción-. . ...... 80
Tabla 6-6: Resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el segundo paso del ciclo de uso de los medicamentos –Dispensación-.. . 81
Contenido
XV
Tabla 6-7: Resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el tercer paso del ciclo de uso de los medicamentos –Administración-... . 83
Tabla 6-8: Resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el cuarto paso del ciclo de uso de los medicamentos –Seguimiento-.... . .. 84
Contenido
XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas
AMI: Medication Appropriateness Index o Índice de Medicación Apropiada.
AVISA: Años de Vida Ajustados por Discapacidad.
AVD: Años de Vida Perdidos por Discapacidad .
APMM: años de vida saludable perdidos por mortalidad prematura.
CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social.
EA: Eventos adversos.
ECNT: Enfermedades Crónicas No Transmisibles.
EPS: Empresas Promotoras de Salud.
GF: Grupo Focal.
Grupo RAM: Grupo Red para el Uso Adecuado de Medicamentos de la Universidad
Nacional de Colombia-Sede Bogotá D.C.
IC: Investigación Cualitativa.
IN: Incidente.
MUE: Medication Utilization Evaluation o evaluación de la utilización de medicamentos.
NLM: national library of Medicine.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPS: Organización Panamericana de la Salud.
OTC: Over The Counter o medicamentos de venta libre.
PFN: Política farmacéutica Nacional
POS: Plan Obligatorio de Salud.
PRM: Problema relacionado con los medicamentos.
Contenido
XVII
Red CARMEN: Conjunto de Acciones para la Reducción y el Manejo de las Enfermedades
No transmisibles.
RNM: Resultado negativo a la medicación.
SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
STEPS: Método progresivo de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo de las
enfermedades crónicas.
SuRF: Surveillance of Risk Factors, Vigilancia de Factores de Riesgo.
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son afecciones de larga duración que
se clasifican en cuatro tipos principales: las enfermedades cardiovasculares (por ejemplo,
los infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares); el cáncer; las enfermedades
respiratorias crónicas (por ejemplo la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma);
y la diabetes.
Dichas enfermedades son con diferencia la causa de defunción más importante en el
mundo, pues representan un 63% del total de muertes anuales, lo que equivale a más de
36 millones de personas cada año, de las cuales una cuarta parte son menores de 60 años.
Además de ello, los países de ingresos bajos y medios son los que soportan actualmente
casi el 80% de la carga de morbilidad. Por ejemplo, el aumento del porcentaje estimado
en la incidencia de cáncer hacia 2030, comparado con 2008, será mayor en los países de
ingresos bajos (82%) y medios bajos (70%), en comparación los países de ingresos medios
altos (58%) y altos (40%). Con el aumento del impacto de las enfermedades crónicas y el
envejecimiento de la población, se estima que el número de muertes por ECNT en el
mundo seguirá creciendo cada año, y que para 2030 superarán a las enfermedades
transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales como principal causa de defunción (1).
Las enfermedades no transmisibles también constituyen la principal causa de mortalidad
en las Américas, responsables de alrededor de 76% de las defunciones en el trienio 20072009 en la región. Esto representó más de 4 millones de defunciones cada año desde el
2000; de igual forma, la mayoría de ellas (69%) ocurrieron en países de ingresos medios
y bajos. Entre las ECNT, se destaca la diabetes mellitus por su alta prevalencia (2).
La situación epidemiológica de las enfermedades crónicas en Colombia no dista del
panorama mencionado. Entre los años 1997-2010 las enfermedades del sistema
circulatorio fueron responsables de entre un 28 y un 30% del total de muertes, seguido de
las causas externas (17 a 24%), neoplasias (14 a 18%), las enfermedades respiratorias
(8,7%), y las enfermedades del aparato digestivo (4,3%). En el año 2010 las enfermedades
isquémicas del corazón ocuparon el primer lugar de las causas de mortalidad por
enfermedades del sistema circulatorio, siendo de 49,5%, seguidas por las enfermedades
cerebrovasculares (23,0%), las enfermedades hipertensivas (10,7%), la insuficiencia
cardiaca (5,2%) y las enfermedades cardiopulmonares (7,4%). Entre tanto, la prevalencia
de diabetes aumentó del 2,0% en la población adulta de 1999 hasta un 2,6% en personas
adultas en 2007 (3,4).
Se han descrito las ECNT en el marco del proceso de transición epidemiológica, donde
las poblaciones han pasado de una etapa donde los niveles de mortalidad eran elevados,
principalmente como consecuencia de las enfermedades infecciosas, a la etapa actual
donde se ha reducido considerablemente el número de muertes, siendo la población cada
vez de edades mayores, por lo que tienden a padecer y fallecer de enfermedades crónicas.
2
Introducción
Respecto a la mayor sobrevivencia de los adultos mayores, los datos censales denotan un
proceso de envejecimiento y longevidad en Colombia que crece a un ritmo más acelerado
que los demás países de la región. Durante los últimos 30 años la población colombiana
creció a una tasa promedio anual de 1,69%, mientras que los adultos mayores lo hicieron
al 3,26%, en contraste con América Latina, donde la población total creció en promedio
1,83% anual y la población mayor de 60 años a un ritmo promedio de 2,89% anual. Esta
proporción creciente de los adultos mayores con respecto al total de la población y con
respecto a los demás grupos de edad, inciden en las relaciones de dependencia de distinta
manera. Por ejemplo, el índice generacional de ancianos que representaba 732 personas
de 35 a 64 años que podrían hacerse cargo de una persona de 65 y más en el año 1938,
pasó a 471 en el censo 2005. Todos estos índices representan un gran impacto para las
políticas públicas por las consecuencias económicas y sociales implícitas, dado que a
mayor proporción de personas adultas dependientes, mayor carga para la población en
edad activa para la manutención de los hogares y mayor dificultad para que la población
alcance niveles de calidad de vida satisfactorios (4).
Se han numerado diferentes factores de riesgo que se incluyen de forma generalizada
como parte de la transición económica, los rápidos procesos de urbanización y los modos
de vida del siglo XXI, y que se pueden clasificar en:

Influencia del entorno internacional: la globalización, la urbanización, la tecnología,
las migraciones.

Factores determinantes ambientales: Las condiciones sociales, económicas,
políticas, como el ingreso, las condiciones de vida y de trabajo, la infraestructura
física, el ambiente, la educación, el acceso a los servicios de salud y los
medicamentos esenciales.

Factores de riesgo conductuales: el consumo de tabaco, los regímenes
alimentarios insalubres; la inactividad física; el consumo de alcohol.

Factores de riesgo biológicos: Modificables: el exceso de peso y la obesidad; los
niveles de colesterol elevados; la hiperglucemia; la hipertensión. No modificables:
la edad; el género; los factores genéticos; la pertenencia a una raza determinada
(5).
Como reflejo de los determinantes socioeconómicos subyacentes, los principales efectos
de estos factores de riesgo recaen cada vez más en los países de ingresos bajos y medios
y en las personas más pobres en todos los países. Otro obstáculo es la consideración de
estas enfermedades como problemas atribuibles únicamente a conductas y modos de vida
individuales nocivos, por lo que su importancia es subestimada desde algunas instancias
normativas, sobre todo en sectores no sanitarios, que a veces no valoran debidamente la
influencia crucial de las políticas públicas relacionadas con dichos factores de riesgo. Si
bien estas enfermedades han alcanzado elevadas proporciones, podrían reducirse de
manera significativa combatiendo los factores de riesgo y aplicando la detección precoz y
los tratamientos oportunos, con lo que se salvarían millones de vidas y se evitarían
mayores gastos económicos, teniendo en cuenta que los análisis económicos sugieren
que cada aumento del 10% de las ENCT se asocia a una disminución del 0,5% del
crecimiento anual de la economía.
Introducción
3
A pesar de su rápido crecimiento y su distribución no equitativa, la mayor parte del impacto
humano y social que causan cada año las defunciones relacionadas con las ECNT podrían
evitarse mediante intervenciones bien conocidas, costoeficaces y viables. El suministro de
datos precisos por los países es vital para lograr éste objetivo y disminuir el número de
muertes y discapacidades que provocan las enfermedades crónicas en todo el mundo. No
obstante, una parte significativa de países apenas disponen de datos utilizables sobre la
mortalidad, y muchos cuentan con una deficiencia en la vigilancia y monitorización de las
ECNT, por lo que se hace necesario adaptar y usar indicadores para la monitorización de
los factores de riesgo, los resultados en salud y las respuestas del sistema sanitario en
cuanto a la capacidad del país para prevenir y manejar dichas patologías (1).
En Colombia La carga que la enfermedad crónica no transmisible se ha determinado en
relación con los indicadores epidemiológicos generales de morbi-mortalidad previamente
mostrados, y aunque se reconocen los actores involucrados que influyen e impactan en
las ECNT, tales como los pacientes, los cuidadores familiares, los profesionales de la salud
y las instituciones prestadoras de servicios de salud, son escasas las herramientas
validadas y los diagnósticos con los que se cuenta al respecto, que sirvan de referente y
línea base para establecer las pautas que orienten las propuestas de intervención en
relación con la carga del cuidado, y que enfaticen en el nivel de seguridad del uso de
medicamentos en estas enfermedades.
En el campo de la farmacia toma especial relevancia la falta de una herramienta a través
de la cual sea posible evaluar el estado actual de la seguridad en el cuidado,
específicamente en el manejo de los medicamentos que tienen las personas con
enfermedades crónicas no transmisibles o bien sus cuidadores familiares cuando son estos
los encargados de administrarlos, por lo que se hace necesario estudiar en cada una de
las etapas del ciclo de uso de los medicamentos (prescripción, dispensación, uso y
seguimiento) como impacta su uso en los resultados finales de la terapia farmacológica.
Por tal razón, el objetivo principal del presente estudio consistió en el diseño de un
indicador de seguridad de uso de medicamentos en ECNT, utilizando una metodología
cualitativa, como la de los grupos focales, a través de la cual se pudo explorar, comprender
e incluir la percepción de la diada paciente-cuidador familiar sobre el uso de los
medicamentos en estas patologías.
Objetivos.
1.1 General.
Diseñar un indicador que permita determinar cuál es el nivel de seguridad del uso de
medicamentos en enfermedades crónicas no transmisibles a partir de la exploración,
comprensión e inclusión la percepción de la diada paciente-cuidador familiar.
1.2 Específicos
Determinar cuáles son los factores que pueden influir sobre el nivel de seguridad
de medicamentos en los procesos de prescripción, dispensación, administración/
uso y seguimiento.
Incorporar a la revisión realizada la perspectiva de pacientes y cuidadores
familiares respecto al uso seguro de los medicamentos, de acuerdo con sus
experiencias en el cuidado y vivencia de este tipo de patologías.
Realizar una primera aproximación a los resultados que podrán ser obtenidos con
la aplicación del indicador diseñado para identificar cuáles son los puntos más
críticos donde podría realizase una intervención para mejorar el uso seguro de los
medicamentos.
6
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
2. Marco Referencial: Medicamentos y
Enfermedades Crónicas No Transmisibles
2.1 Definiciones
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las condiciones crónicas incluyen un
grupo de padecimientos y enfermedades que a pesar de tener manifestaciones clínicas
diversas, comparten algunas características básicas comunes, como son su persistencia,
el requerir manejo durante años o decenios y el hecho de que desafían seriamente la
capacidad de los servicios de salud. Se caracterizan también por tener estructuras
causales complejas mediadas por múltiples condiciones de exposición, periodos de
latencia largos, evolución prolongada y carácter degenerativo, que sin manejo adecuado,
llevan a discapacidad o alteración funcional, con la consecuente pérdida de autonomía del
sujeto afectado (6).
Al hablar de una persona con ECNT se hace referencia a la experiencia de tener un
trastorno orgánico y funcional que puede generar discapacidad permanente y requiere
largos periodos de cuidados, tratamiento paliativo y control, que le hacen modificar su estilo
de vida, pero con capacidad de aprender su cuidado. Un enfermo crónico necesita en
muchas ocasiones a una persona que lo acompañe en sus labores y le brinde asistencia
básica en todo momento; denominado cuidador. En su mayoría posee un vínculo familiar,
un lazo afectivo de compromiso, es quien se apropia de la responsabilidad del cuidado,
participando, asumiendo decisiones y conductas acerca del paciente. El cuidado seguro
de las personas involucradas es la nueva exigencia de calidad y acreditación institucional,
siendo la tendencia más moderna del cuidado humano que requiere garantizar una práctica
con disposición de servicio, respaldada en una técnica sólida y asociada a un desarrollo
teórico avanzado. Ello implica una combinación compleja de procesos, interacciones
humanas y tecnológicas.
En cuanto a la carga de la enfermedad, en 1993 la NLM (National Library of Medicine),
introduce el término y lo define como “El costo personal de una enfermedad (aguda a
crónica) este puede ser económico, social o psicológico, o bien una pérdida personal,
familiar o de su grupo más cercano”. Para el 2005 se estimó la carga global de la
enfermedad para Colombia, en 280 “AVISAS”, definida AVISA como un (1) año de vida
saludable perdido por muerte prematura o por vivir con discapacidad totales por cada mil
personas, para el caso de Colombia 207 atribuibles a discapacidad (AVD) y 73 por mil por
Metodología
7
mortalidad prematura (APMM). De este resultado, se encuentra que la mayoría de la carga
por AVISAS corresponde a problemas definidos como pertenecientes al grupo II o de grupo
de enfermedades crónicas no transmisible, alcanzando un 76%, de los cuales 81% fueron
en mujeres y 72% en hombres (7).
2.2 Estrategias de control de las ECNT
Los sistemas nacionales y locales de vigilancia de las ECNT, ya sea en el plano nacional
o subregional, todavía están en proceso de creación, ya que son muy pocos los países de
las américas que realmente están preparados para poner en ejecución sistemas de esa
índole, que aporten datos que permitan redactar informes integrales de utilidad para definir
las prioridades de salud pública y vigilar la eficacia a largo plazo de los programas de
prevención de enfermedades. Algunos ejemplos de tales sistemas son, en Chile, los
Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010; en el Brasil, la Política nacional de
promoción de la salud (Política Nacional de Promoção da Saúde); en Guatemala, el Plan
de acción 2008-2012 para la prevención y el control integral de las enfermedades crónicas
y sus factores de riesgo; y, en los Estados Unidos de América, la iniciativa Personas Sanas
2010 (Healthy People 2010). Estos sistemas apuntan a la necesidad de fortalecer la
capacidad nacional de salud pública a fin de que los países puedan proporcionar y
administrar los datos y luego emplearlos para elaborar intervenciones de salud pública
centradas en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles.
Además de ello existen lineamientos como los de la OMS en su Informe sobre la situación
mundial de las enfermedades no transmisibles que traducen los esfuerzos de la Estrategia
Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles en medidas
concretas, ofreciendo la primera descripción detallada de la carga mundial de ECNT, sus
factores de riesgo y sus determinantes, y subrayando las oportunidades inmediatas al
alcance para hacer frente a la epidemia en todos los entornos. Así mismo, la OPS también
elaboró la Estrategia Regional y Plan de Acción para un enfoque integrado sobre la
prevención y el control de las enfermedades crónicas a través de su principal vehículo, la
Red CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción y el Manejo de las Enfermedades
No Transmisibles). En la Estrategia Regional, se han fijado cuatro líneas de acción, que:
confirman la necesidad de priorizar las enfermedades crónicas en los programas políticos
y de salud pública; consideran a la vigilancia un elemento esencial; aceptan la necesidad
de reorientar los sistemas de salud a fin de que respondan a las necesidades de las
personas que padecen afecciones crónicas; y, toman nota de la función esencial que tiene
la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Dicha la línea de acción
relativa a la vigilancia de las ECNT enmarca la necesidad de aumentar la información y
aportar datos científicos que permitan formular políticas, promover la salud y adoptar un
enfoque integrado respecto del manejo de las enfermedades. Para ello, en el Documento
de la OPS de Vigilancia de salud pública de las enfermedades crónicas no transmisibles
en las Américas, se establece que es preciso instaurar actividades de promoción de la
salud con el fin de lograr:

Que se avale la incorporación de la vigilancia de las ECNT en los programas de
vigilancia sanitaria en el plano nacional, subregional y regional mediante un conjunto
mínimo, óptimo y conveniente de indicadores que abarquen la mortalidad, la
morbilidad, los factores de riesgo, la cobertura, la calidad de la atención y los
indicadores específicos que dependen del contexto;
8
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares



Que se normalicen y validen métodos e instrumentos para recopilar y analizar los datos
con el fin de garantizar la comparabilidad dentro de cada país y entre los distintos
países, y la sostenibilidad de la recopilación y el análisis, de modo que se fomente la
adopción de un método analítico complejo y se fortalezcan las asociaciones;
Que se cree un depósito de información fidedigna al que las partes interesadas puedan
acceder con fines de análisis; y
Que se aplique la información para formular políticas, orientarlas, realizar
intervenciones de mercadotecnia social en torno a esas políticas y procurar métodos
para garantizar la calidad. (1, 8)
La OMS elaboró un método ordinario de vigilancia de los factores de riesgo para el
desarrollo de ECNT que es posible adaptar a diferentes entornos socioeconómicos y
culturales: el método progresivo de vigilancia de los factores de riesgo, más comúnmente
denominado “STEPS”, el cual la OPS adaptó al entorno americano, de lo que nació el
método panamericano progresivo, que tiene en cuenta las necesidades regionales e
incluye varios módulos adicionales. Además de ello, en el 2002, la OMS estableció una
InfoBase Mundial con la finalidad de que se constituyera en un depósito mundial de datos
sobre los factores de riesgo y proporcionó informes sobre la vigilancia de los factores de
riesgo, denominados SuRF. (8)
Así mismo, la participación del paciente es cada vez más reconocida como un componente
clave en el rediseño de los procesos de atención de la salud y es defendido como un medio
para mejorar la seguridad del paciente. El concepto ha sido aplicado con éxito en diversas
áreas de atención al paciente, tales como la toma de decisiones y el manejo de
enfermedades crónicas.
La National Library of Medicine de EE.UU. define la participación del paciente como " la
implicación del paciente en el proceso de toma de decisiones con respecto a temas de
salud " Sin embargo, también se deben incluir los muchos y variados aspectos del cuidado
de la salud en las que el paciente participa. El centro de la participación del paciente reside
en una redefinición de la función del paciente. Históricamente, en muchas culturas, la
relación entre el paciente y el profesional de la salud sigue un modelo "paternalista", y el
paciente ha sido tradicionalmente un espectador pasivo en su propio proceso de curación.
Sin embargo, en la definición actual de la atención de salud, el paciente es un jugador
clave, con el derecho a la libre determinación que puede exigir servicios de calidad.
Existen varios modelos de atención al paciente crónico, que tienen entre sus componentes
el apoyo a la educación de este y su familia. Uno de estos modelos es propugnado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS): “el cuidado innovador para enfermedades
crónicas” , dichos modelos defienden la educación al paciente, pero no como la simple
transmisión de conocimientos desde la agenda del profesional de salud, sino como un
involucramiento activo del paciente, lo cual lo ayuda a comprender sus conductas de salud
y desarrollar estrategias para vivir tan plenamente y productivamente como ellos puedan,
lo que se llama educación de automanejo; esto propiciaría un empoderamiento del
paciente al facilitar que se vuelva más responsable e involucrado en su tratamiento, al
desarrollar y estimular sus propias habilidades.
En un meta -análisis que evaluó las intervenciones utilizadas en los programas de manejo
de la enfermedad para los pacientes con enfermedades crónicas, la educación del paciente
Metodología
9
y el uso de "recordatorios " (instrucciones dadas a los pacientes para llevar a cabo tareas
específicas relacionadas con el cuidado de su condición) se asociaron con una mejoría
significativa en el control de enfermedades. Intervenciones educativas para la autogestión
de asma en los niños mejoran la función pulmonar y de forma sustancial disminución del
absentismo escolar. La capacitación de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 fue
eficaz en la reducción de los niveles de glucosa en sangre en ayunas, los niveles de
hemoglobina glicosilada, y la necesidad de medicación para la diabetes. Estos y otros
estudios muestran que los pacientes pueden ser educados para participar en el cuidado
de las enfermedades crónicas y que su participación puede mejorar el control de la
enfermedad.
La OMS a través de Patients for Patient Safety (Pacientes por la Seguridad del Paciente),
la Alianza Mundial de la OMS para la Seguridad del Paciente tiene como objetivo asegurar
que los pacientes estén en el centro del movimiento de la seguridad en todo el mundo.
Liderados por los pacientes, Pacientes por la Seguridad del Paciente está convencido de
que la perspectiva de los pacientes y las familias ofrece una poderosa contribución para
garantizar una transformación auténtica y sostenible en la seguridad del paciente. Durante
el primer taller en 2005, los pacientes y los defensores de la seguridad de los pacientes de
20 países, que representan a más de 2.000 organizaciones, aprobaron una declaración
que pide que los pacientes tengan un papel más importante en la mejora de la seguridad
de la asistencia sanitaria en todo el mundo. Se está creando una red internacional de los
pacientes y los consumidores para promover el liderazgo y la participación en las iniciativas
de seguridad del paciente a través de la promoción y el diálogo abierto paciente (9).
En cuanto a Colombia se han establecido acciones a nivel político e institucional para
enfrentar y dar respuestas efectivas frente a la situación de las ECNT. El primer paso radica
en la acción sobre los factores de riesgo, como es el caso de la ley 1355 de 2009 que se
conoce como la Ley de la Obesidad reconociendo el sobrepeso y la obesidad como serios
problemas de salud pública que requieren acciones inmediatas para su control y
prevención. También se encuentra la ley 1335 contra el consumo de tabaco, y la Política
Nacional de Seguridad Alimentaria y nutricional fue creada a partir del documento 113 de
2008. Además de ello, dentro del Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010 se
destacaron las enfermedades no transmisibles como una prioridad de carácter nacional
definiendo compromisos y responsabilidad por parte de las entidades pertinentes a nivel
nacional y a nivel territorial, y más recientemente el plan decenal de salud pública 2012 –
2021 incluye la dimensión “Vida Saludable y condiciones no transmisibles” donde se
establecen objetivos, métodos y estrategias para establecer respuestas integrales en el
sector salud y de coordinación intersectorial, orientadas a promover el acceso y abordaje
efectivo de las ECNT y las alteraciones de la salud bucal, visual y auditiva, en los servicios
de salud y otros servicios sociales, a través de la gestión e intervención de los
determinantes sociales de la salud incluido los factores de riesgo y el daño acumulado para
disminuir la carga de enfermedad evitable y discapacidad de los individuos, familias y
comunidades de acuerdo a las realidades territoriales (10,11).
La PFN Promulgada en el Documento del Consejo de Política Económica y SocialCONPES 155 de Agosto de 2012, establece dentro de sus diagnósticos las prácticas
inadecuadas de uso, donde reconoce que “No existe un registro de seguimiento de la
terapia farmacológica de pacientes con Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT),
a pesar de la evidencia de que la prestación integral de servicios farmacéuticos, y la
promoción de hábitos de vida saludables, pueden hacer la diferencia en la reducción de
los factores de riesgo”. Para ello genera varias estrategias como la adecuación de la
1
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico, promoción del uso
racional de medicamentos, entre otros (12).
Sin embargo en Colombia, el incremento de la ECNT se vive en medio de un Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) frágil, con ausencia de propuestas
concretas para el manejo integral de las personas con ECNT y sus familias. A pesar de
que en tan solo Bogotá se estima que existen aproximadamente 1500 cuidadores
familiares, El SGSSS colombiano no reconoce a los cuidadores familiares como parte
integral del mismo, y no ha generado mecanismos sólidos para apoyar a las familias frente
a la creciente responsabilidad de cuidar a sus enfermos, como consecuencia de la
búsqueda de disminución de costos de institucionalización por parte de las empresas
promotoras de salud (EPS), y son muy pocos, casi inexistentes, los servicios integrales
que requiere el tratamiento y manejo de las personas con ECNT. Tampoco se conocen
planes institucionales que aborden el tema del cuidado seguro frente a las personas con
estas enfermedades, ni planes o programas de incentivos para la formación de
profesionales de la salud en este campo. Poco se pregunta por el costo de oportunidad en
la prevención de la ECNT en términos de los años de vida productivos perdidos, en
sufrimiento y discapacidad para los pacientes, y en compromiso y desgaste psicológico,
económico y social de los cuidadores familiares, las familias, los profesionales e
instituciones de salud y del sistema mismo a largo plazo.
Vale la pena señalar que a pesar del reconocimiento de la ECNT como un problema de
salud pública, dentro del SGSSS no hay claridad sobre los deberes y derechos de las
personas enfermas, sus cuidadores o las familias, ni tampoco sobre los procesos que
deben orientar a los profesionales ni a las instituciones de salud frente al cuidado de las
personas con ECNT (13).
2.3 Uso seguro de medicamentos:
Uno de los ejes de la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que los tratamientos y
los cuidados que reciben los pacientes no les supongan daños, lesiones o complicaciones
más allá de los derivados de la evolución natural de la propia enfermedad que padezcan,
pero la práctica sanitaria conlleva riesgos para los pacientes que pueden o no resultar en
daños hacia los mismos. En términos técnicos se dice, que el paciente sufre un efecto
adverso (EA), es decir, un accidente imprevisto e inesperado que le causa algún daño o
complicación y que es consecuencia directa de la asistencia sanitaria que recibe y no de
la enfermedad que padece, mientras que cuando el accidente no llega a producir daño al
paciente; se dice que ha tenido lugar un incidente (IN).
Existen distintos modelos explicativos que consideran el EA la punta del iceberg de los
diversos riesgos asistenciales, pues son la última secuencia de un proceso que comienza
con anterioridad y pueden tener una o múltiples causas que han superado las barreras del
sistema y en las que pueden haber influido factores humanos, técnicos u otros, como los
relacionados con los distintos niveles del sistema sanitario (14).
El uso de los medicamentos, como uno de los escenarios claves involucrados en la
atención del paciente igualmente influye en su seguridad, ya que no siempre que un
paciente utiliza un medicamento el resultado es óptimo. Esto se produce cuando los
medicamentos hacen daño (no son seguros) y/o cuando no alcanzan el objetivo para el
Metodología
11
cual fueron prescritos (no son efectivos). Estos fallos de la farmacoterapia tienen un coste
en la salud de los pacientes y un coste en recursos sanitarios y sociales, lo que los
convierten en un auténtico problema de salud pública (15).
Los estudios realizados sobre estos fallos de la farmacoterapia han sido muy numerosos
a lo largo de los últimos 30 años, si bien fue en 1990 cuando STRAND Y COL. publicaron
el primer artículo en el que se trató conceptualmente el término “drug-related problems”,
que fue traducido al español como Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM).
Este término fue definido en su trabajo original como “aquella experiencia indeseable del
paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con
los resultados deseados del paciente”. Este término ha sufrido modificaciones en los
últimos años, siendo reconocido actualmente como “aquellas situaciones que en el
proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado
negativo asociado a la medicación (RNM), donde un RNM se define como los resultados
en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso
o fallo en el uso de medicamentos (16).
En la población general, se ha reportado que los PRM y RNM aumenta la mortalidad y,
según informes, se encuentran entre la cuarta y la sexta causa principal de muerte en el
hospital. Un modelo de costo de enfermedad estima que los costos de morbilidad y
mortalidad relacionadas con los medicamentos en más de $ US 76 millones en la atención
ambulatoria. Afortunadamente, muchos de los problemas relacionados con los
medicamentos son considerados previsibles y evitables.
La tasa de EA en hospitales se ha estimado entre un 4 y un 17%, alrededor de un 50% de
ellos podrían considerarse evitables. El estudio ENEAS en España (17) sugiere que en los
hospitales entre un 7,7 y un 9,1% de los pacientes sufren algún EA por efecto directo de
la atención hospitalaria. Un 17,7% de los pacientes con EA acumula más de un EA. Casi
la mitad (un 45%) tiene consecuencias leves y sólo un 16% presenta complicaciones que
cabe considerar graves. En Europa, el Eurobarómetro de la Comisión Europea, recoge que
un 47% de los ciudadanos de la Unión Europea creen que es probable que un paciente en
un hospital sufra un error médico (37% en el caso de España). Es en el sureste de Europa
y en los países del Este donde los europeos se muestran más preocupados por la
posibilidad de sufrir un error médico. A su vez, este informe indica que un 18% de los
encuestados cree haber sufrido (incluidos familiares directos) algún tipo de error médico
grave durante una hospitalización (el porcentaje de españoles que piensan igual es
también del 18%). Un 34% de los norteamericanos afirman haber sufrido (ellos o sus
familiares) un error médico en algún momento y un 6% de los entrevistados declararon
haber sido víctima de un EA en el último año (18).
Aunque la mayoría de los estudios de seguridad del paciente se han realizado en
hospitales, en el nivel primario de salud se ha estimado una media de 11 EA por médico y
año y una tasa de errores de prescripción de 7,5%. El estudio APEAS (19), en España,
identificó EA en un 11,18% (IC95%: 10,52- 11,85). Si bien la mayoría fueron leves, se
destaca que en el 48,2% de los casos los factores causales del EA estaban relacionados
con la medicación, y que del total de EA, el 70,2% eran claramente evitables. En el reino
unido, 4.5-5% de las admisiones hospitalarias fueron el resultado de morbilidades
relacionadas con medicamentos, y se estima que el daño prevenible por los medicamentos
podría costar más de £750 millones de libras por año en Inglaterra (20). Los datos
provenientes de países iberoamericanos son escasos y centrados en hospitales.
1
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
La duración de la consulta y el estilo de práctica clínica se relacionan con el riesgo de EA.
A las consultas de atención primaria acuden pacientes con ECNT, que se caracterizan por
su edad avanzada, múltiples patologías y polimedicación, circunstancias que se han
relacionado con una mayor frecuencia de EA. Los estudios sobre errores de medicación
en atención primaria son menos numerosos y se han centrado en identificar errores
específicos, como de prescripción o administración, y no todo el ciclo de uso de los
medicamentos. Sin embargo, la responsabilidad de la administración de la medicación
reside en los pacientes o sus cuidadores una vez que están en su domicilio. Este aspecto
ha sido escasamente estudiado, pero hay que considerar que los pacientes también
cometen errores (equivocaciones por acción u omisión) que pueden conducir a EA. Por
ejemplo, hasta 88% de los pacientes diabéticos describen errores en la administración de
insulina.
No obstante, también se ha demostrado que los fallos de la farmacoterapia son evitables
en un alto porcentaje. Este hecho justifica el desarrollo del concepto de Atención
Farmacéutica, que pretende aportar soluciones a este problema y ser una respuesta
efectiva para detectar, prevenir y resolver los fallos de la farmacoterapia. La Atención
Farmacéutica engloba todas aquellas actividades asistenciales del farmacéutico
orientadas al paciente que utiliza medicamentos. Entre estas actividades, el seguimiento
farmacoterapéutico (SFT) presenta el mayor nivel de efectividad en la obtención de los
mejores resultados en salud posibles cuando se utilizan medicamentos. Actualmente se
define el SFT como “el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de PRM,
para la prevención y resolución de RNM. Este servicio implica un compromiso, y debe
proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el
propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar
resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” (21).
2.4 Uso de medicamentos en ECNT
El uso de varios medicamentos, junto con los cambios en la farmacocinética y
farmacodinamia relacionados con la edad, coloca a los adultos mayores en alto riesgo de
problemas relacionados con la medicación (PRM). Los resultados negativos asociados con
los PRM hacen hincapié en la necesidad de una evaluación más cuidadosa y exhaustiva
de la terapia farmacológica entre los adultos mayores.
La prescripción de medicamentos en el enfermo anciano presenta dificultades añadidas
por las características propias que presenta este colectivo, respecto al enfermo adulto
joven. Éstas se podrían resumir en:



Diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos.
Disminución de la reserva funcional que condiciona a menudo comportamientos
diferenciados respecto otros grupos poblacionales.
Heterogeneidad del colectivo geriátrico, en el que se incluyen desde enfermos con un
nivel de salud aceptable hasta pacientes que presentan estados de fragilidad franca, y
que hacen recomendable evitar excesivas generalizaciones e individualizar la terapia
en función de las condiciones específicas de los enfermos (22).
Metodología
13
La evaluación de la calidad de prescripción farmacológica y la detección de PRM en un
paciente particular tiene que evidenciar cinco fenómenos de prescripción farmacológica:
sobreprescripción, disprescripción, subuso de fármacos, detección de reacciones adversas
medicamentosas y valoración de la adherencia o cumplimiento terapéutico. Se denomina
sobreprescripción de medicamentos a la prescripción de más medicamentos que los
clínicamente necesarios. Disprescripción es la prescripción incorrecta de un fármaco que
tiene una indicación clínica, los errores pueden ser selección del fármaco, dosis, forma de
administración, duración de la terapia, interacción medicamentosa, monitorización y costo.
La subutilización de medicamentos es la omisión de una intervención farmacológica de
probada efectividad según criterios de Medicina Basada en Evidencias, existiendo la
condición o enfermedad que exigía tal intervención terapéutica (23).
La prescripción es un aspecto básico del proceso de uso de los medicamentos, pero no es
el único. En la preparación, dispensación y administración de los medicamentos participan
diferentes profesionales que también pueden contribuir a la mejora de la seguridad, la
eficacia y la eficiencia del proceso. En ningún caso se tiene que obviar la responsabilidad
del propio enfermo y/o de los cuidadores, especialmente en aspectos tan determinantes
para el éxito de la terapia como puede ser el cumplimiento del tratamiento, éste es un
aspecto clave en la atención ambulatoria, que se debe reforzar mediante la información y
educación al enfermo y/o cuidadores (22).
En Estados unidos, por ejemplo, se estima que los adultos mayores que viven en sus casas
utilizan en promedio de 3 medicamentos, mientras que a los pacientes de hogares de
ancianos que tienden a tener una mayor carga de la enfermedad se les prescriben en
promedio de 8 medicamentos. Por otra parte, los pacientes de edad avanzada a menudo
se auto-recetan medicamentos de venta libre (Over The Counter (OTC)). Dicha exposición
frecuente a los medicamentos aumenta la probabilidad de desarrollar Problemas
relacionados con los medicamentos (24).
Harms y Garrad definieron el perfil del enfermo anciano con elevado riesgo de padecer
PRM. Se trataría de personas con las características siguientes:






Pluripatologia
Polifarmacia
Disminución de la masa corporal, que aumenta el riesgo de RAM dosis-dependientes.
Disminución del funcionamiento renal
Procesos de hospitalización prolongados de más de 14 días o bien,
Aumento de la complejidad del tratamiento farmacológico por la necesidad de añadir
dos o más medicamentos a la pauta terapéutica (25).
Las personas de edad avanzada tienen riesgo de problemas relacionados con los
medicamentos por muchas razones. Los cambios relacionados con la edad en la
farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos modifica la respuesta en este
tipo de pacientes. Los cambios farmacocinéticos pueden provocar un aumento de las
concentraciones séricas del fármaco y los efectos de los medicamentos aumentan. En
concreto, la fase I del metabolismo hepático y la eliminación renal de los fármacos son
menos eficaces en las personas de edad, lo que aumenta la probabilidad de eventos
adversos e interacciones medicamentosas cuando los ajustes necesarios de la dosis no
se consideran.
1
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Los hechos que pueden afectar la seguridad del uso de los medicamentos en los pacientes
de edad mayor incluyen los eventos adversos, interacciones farmacológicas, la
polifarmacia y la falta de adherencia.

Las interacciones medicamentosas se producen con más frecuencia en los ancianos
que en los pacientes más jóvenes. Los estudios de interacciones farmacológicas han
demostrado que hasta a un 24% de los ancianos se les recetan medicamentos con el
potencial para interactuar. Los resultados negativos de las interacciones fármacofármaco incluyen eventos adversos de medicamentos, aumento de la duración de la
estancia hospitalaria, y el aumento de los costes del sistema sanitario.

La polifarmacia y el no uso de los medicamentos que se producen en los pacientes
geriátricos pueden dar lugar a resultados negativos en los pacientes. El uso excesivo
e inapropiado de medicamentos por parte del paciente o el profesional que receta
puede causar eventos adversos, mientras que el no uso de los medicamentos puede
conducir a fallo terapéutico y la exacerbación de la enfermedad. Los medicamentos
pueden ser indebidamente no formulados como consecuencia de preocupaciones
válidas sobre el aumento del riesgo de eventos adversos de los medicamentos. En
consecuencia, los beneficios del uso de los medicamentos deben ser cuidadosamente
sopesados frente a los riesgos de la terapia para cada paciente y los medicamentos no
se deben restringir, simplemente porque un paciente es de edad avanzada, ni deben
ser iniciados nuevos medicamentos por síntomas nuevos y sin considerar enfoques
alternativos.

La falta de adherencia de medicamentos puede ocurrir en las personas mayores debido
a los regímenes de medicamentos complejos, déficits sensoriales del paciente y carga
financiera. El incumplimiento de los regímenes de medicación crónica se ha reportado
que ocurre hasta en el 50% de los pacientes de edad avanzada. La poca utilización de
los medicamentos por parte del paciente es más frecuente en los ancianos que la
sobreutilización, resultando potencialmente en fallo terapéutico (24).
Las situaciones en las que se puede observar una falta de adherencia al tratamiento
farmacológico son diversas (tabla 2-1). Hay muchas causas de no adherencia, pero
se dividen en dos categorías: Involuntarias y no Involuntarias. La falta de adherencia
involuntaria se produce cuando el paciente quiere seguir el tratamiento acordado, pero
se lo impidieron barreras que están fuera de su control. Ejemplos incluyen dificultades
para comprender las instrucciones, problemas con el uso del tratamiento, incapacidad
para pagar el tratamiento, o simplemente olvidarse de tomarla. La falta de adherencia
no involuntaria, se produce cuando el paciente decide no seguir las recomendaciones
de tratamiento, por temor a reacciones adversas, percepción de ausencia de mejoría o
de curación sin finalizar el tratamiento, creencia de que la medicación es innecesaria o
excesiva, etc. Esto se entiende mejor en términos de las creencias y preferencias que
influyen en la percepción del tratamiento y la motivación de la persona para iniciar y
continuar con él. De ello se desprende que, para comprender la adherencia al
tratamiento es necesario considerar los factores perceptivos (por ejemplo, las
creencias y preferencias) que influyen en la motivación para iniciar y continuar con el
tratamiento, así como los factores prácticos que influyen en la capacidad del paciente
para adherirse al tratamiento acordado (26,27).
Metodología
15
Tabla 2-1: Características, distintas de las económicas, que aumentan la no
adherencia en el sujeto de edad mayor (> 65 años) (26).
Razones para la falta de adherencia en sujetos de edad mayor (> 65 años)
Relacionados con la medicación
Relacionados con las personas
Aumento del número de medicamentos
Falta de memoria, bajas habilidades
cognitivas.
Aumento en el número y gravedad de los Depresión coexistente
eventos adversos
Pérdida de la visión / incapacidad para leer
Pocas habilidades de comunicación del la etiqueta del medicamento
prescriptor
Artritis en los brazos
Duración de uso crónico
Ser soltero
Aumento de la dosis
Ser bebedor
No tener revisión de la medicación por un La creencia de que no se necesita la
médico en 6 meses anteriores
medicina
La decisión de tomar una medicación y continuar tomándola debe considerarse un
comportamiento complejo y de ahí que la guía NICE considere importante sensibilizar
a los profesionales en diversas cuestiones sobre dichos comportamientos que pueden
ser útiles para la discusión con los pacientes de forma individualizada. Por ejemplo,
recomienda tener en cuenta el deseo de los pacientes de minimizar la cantidad de
medicación que toman, preguntar a los pacientes por sus inquietudes acerca de la
medicación (efectos adversos o riesgo de dependencia), discutir con el paciente sobre
cómo incorporar la toma de medicación a su rutina diaria o sobre posibles alternativas
no farmacológicas, etc. En la tabla 2- 2 se mencionan otros hechos que pueden
aumentar la adherencia (27,28).
Tabla 2-2: Características, distintas de las económicas, que aumentan la adherencia
en el sujeto de edad mayor (> 65 años). (26)
Características que aumentan la adherencia
Aumento del tamaño de la letra en la etiqueta
Uso de blisters con calendarios
El uso de claves (hora del reloj, la hora de comer…)
Aumento de los factores de riesgo / gravedad de la enfermedad
Aumento del conocimiento del paciente sobre la enfermedad
Vivir con un apoyo familiar / cónyuge
La creencia de que el medicamento puede causar una mejora
Confianza en el médico
Existe evidencia de que los pacientes toman las decisiones sobre sus medicamentos
basándose en su conocimiento sobre la patología y posible tratamiento, en su
percepción sobre la necesidad de usar la medicación y en sus preocupaciones sobre
1
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
6
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
la misma. El abordaje de la falta de adherencia se inicia con una exploración de las
perspectivas de los pacientes sobre los medicamentos y las razones por las cuales es
posible que no quieren o no pueden utilizarlos. Los profesionales sanitarios tienen el
deber de ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y
el uso adecuado de medicamentos formulados. Por ello, la guía recomienda la
participación de los pacientes en las decisiones acerca de los medicamentos teniendo
en cuenta:
Comunicación: Se precisa una buena comunicación entre los profesionales sanitarios
y los pacientes para la participación de los pacientes en las decisiones sobre
medicamentos y por apoyar la adherencia. Algunos pacientes pueden encontrar que
es más fácil para comunicarse con su profesional de la salud que otros.
Aumento de la participación del paciente: Participación de los pacientes en el
proceso de toma de decisiones requiere que los profesionales de la salud reconozcan
la opinión de los pacientes sobre su enfermedad y su tratamiento, y que tanto el
profesional sanitario y el paciente tienen un papel en la toma de decisiones sobre el
tratamiento. Intervenciones simples para incrementar la participación de los pacientes
no aumentan necesariamente la longitud total de la consulta y pueden estar justificadas
por los beneficios, sobre todo en el transcurso de una condición a largo plazo.
Entender el conocimiento, las creencias del paciente y las preocupaciones
acerca de los medicamentos: Hay evidencia de que los pacientes toman decisiones
acerca de los medicamentos en función de la comprensión de su condición y los
posibles tratamientos, su punto de vista de su propia necesidad de la medicina y de
sus preocupaciones acerca de la medicina.
El suministro de información: Los pacientes necesitan información sobre su
enfermedad y posibles tratamientos para que puedan participar en la toma de
decisiones informadas sobre los medicamentos. El formato y contenido de los datos
facilitados deben satisfacer las necesidades de cada paciente (28).
Existen varios métodos para medir la adherencia, que se clasifican en directos e
indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes, aunque ninguno se considera
de referencia. Los métodos directos consisten en medir la cantidad de fármaco que hay
en muestras biológicas, pero son caros y poco aplicables en atención primaria. Los
métodos indirectos son los más utilizados, aunque tienen la desventaja de que son
poco objetivos, ya que la información que utilizan suele provenir del propio enfermo, y
en general, sobreestiman la adherencia al tratamiento. Dentro de los métodos
indirectos, la entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la
mayoría de los autores; por ejemplo, el test de Morisky-Green (ver tabla 2-3) o el de
cumplimiento autocomunicado. Este último es un método muy fiable si el paciente se
declara no cumplidor y es útil para indagar sobre las razones de la no adherencia.
Consiste en realizar al paciente la pregunta: La mayoría de la gente tiene dificultad en
tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si la respuesta es
afirmativa se solicita al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un
periodo de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último mes) y se determina
el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado. Se considera buena
adherencia en aquel paciente que declara haber tomado una cantidad de comprimidos
> 80% y < 110% de los prescritos (27,29).
Metodología
17
Tabla 2-3: Test de Morisky-Green para evaluación de adherencia a la terapia
farmacológica en los pacientes (27).
Test de Morisky-Green: Valora si el paciente adopta actitudes
correctas en relación con la terapéutica.
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?
4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las
preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no).
Otros métodos indirectos son, por ejemplo, el control de la retirada de
recetas/dispensaciones o la evaluación de los resultados terapéuticos esperados
(tensión arterial, glucemia, etc.) (27, 29).
2.5 Herramientas de evaluación de uso de medicamentos
en ECNT
Debido a la creciente evidencia de los problemas relacionados con los medicamentos en
los adultos mayores durante los últimos años, muchos médicos geriatras e investigadores
han desarrollado y aplicado desde la década de 1990 una serie de métodos y herramientas
diseñadas para identificar los problemas de la farmacoterapia y los patrones de
prescripción de alto riesgo. La metodología usada clásicamente se puede dividir en dos
grandes grupos: Los métodos basados en criterios (criterios explícitos), y los métodos
basados en juicios (medidas implícitas). También se puede presentar una combinación de
estos dos.
Los estudios basados en criterios explícitos se desarrollaron a partir de diversas opiniones
de expertos mediante técnicas de consenso. Se focalizaron en evitar la utilización de
medicamentos con un perfil potencial de riesgo/beneficio inaceptable. Consideraron
también el uso de medicamentos que para determinadas patologías no son
recomendables.
Un método explícito fue desarrollado por un panel de consenso y publicado por Beers y
colaboradores. Esta lista de medicamentos que presentan especial interés en las personas
de
edad
avanzada
se
actualizó
posteriormente
en
1997.
Los criterios de “Beers” ayudan a impedir el uso de medicamentos conocidos por ser
problemáticos en los adultos mayores. Sin embargo, el uso de este tipo de revisión no
permite la identificación de PRMs asociados con los medicamentos que se consideren
apropiadas para su uso en personas de edad avanzada o los casos raros en los que los
beneficios pueden ser mayores que el riesgo para un paciente en particular (22,24, 30,31).
Otro método es la valuación de la utilización de medicamentos (Medication Utilisation
Evaluation (MUE)), que tradicionalmente ha sido tratada como el “gold standard” para
evaluar que tan adecuada es la terapia con medicamentos en el marco institucional, sobre
todo en los hospitales. MUE utiliza criterios explícitos para medir tanto el proceso como los
1
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
8
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
resultados de la prescripción. Evalúa 4 áreas: la indicación, indicadores críticos de proceso,
complicaciones y resultados. En general, MUE es para medicamentos específicos y por
lo tanto, no permite una evaluación completa de los regímenes de medicación en pacientes
individuales. Aunque hay acuerdo en que el uso de un panel de consenso mejora la validez
del contenido de los criterios de la MUE, hay poca información sobre su validación.
Además, la fiabilidad de MUE es cuestionable, sobre todo para la confiabilidad interevaluador entre los dominios que miden los resultados (24).
En todos estos estudios se pretende advertir del riesgo que supone la utilización de
medicamentos potencialmente inapropiados. Se ha justificado esta conducta por haberlos
identificado como causa de morbilidad y mortalidad. Por una parte se ha encontrado que
los perfiles terapéuticos con polifarmacia, es decir, con alto riesgo de inducción de PRM,
incluyen altos niveles de medicamentos potencialmente inapropiados. Por otra, Lau y
colaboradores observaron que aumentaba el riesgo de hospitalización y mortalidad. Es por
ello que la eliminación de estos medicamentos se ha considerado prioritaria en la
consecución de pautas terapéuticas más seguras (22,32).
Varios autores han publicado estudios como estos, sobre indicadores de calidad de la
prescripción de medicamentos en enfermedades crónicas, y que mencionan indicadores
epidemiológicos clásicos como dosis diaria definida y para patologías crónicas
particulares:





Malone y colaboradores en su artículo “Development of a chronic disease indicator
score using a Veterans Affairs Medical Center medication database” determinaron a
través de un panel de expertos si las clases específicas de medicamentos podrían ser
indicativo de una enfermedad crónica. Estas clases identificadas fueron incorporadas
a un programa de ordenador y luego la utilizaron para evaluar a los registros de
medicación de 246 pacientes seleccionados al azar para estimar el número de
enfermedades crónicas presentes en cada paciente. (33)
Winterstein y Hartzema publicaron “Pharmacy-specific quality indicators for asthma
therapy” donde se determinó la proporción de pacientes que obtuvieron un suministro
de más de beta-agonistas en diferentes periodos de tiempo. (34)
Martirosyan y colaboradores en su artículo Prescribing quality indicators of type 2
diabetes mellitus ambulatory care” (35) y Okechukwu y colaboradores en “General
practitioners' ranking of evidence-based prescribing quality indicators: a comparative
study with a prescription database” (36) identificaron como indicadores los porcentajes
de pacientes con medidas clínicas entre los rangos normales, recibiendo terapia
farmacológica para la patología en particular, con control de cifras tensionales o de
glicemia, tiempos de administración, entre otros
Morris y Cantrill publicaron el artículo “preventable Drug-related Morbidity Indicators in
the U.S. and U.K.” (37) y Martínez y colaboradores “Indicadores de riesgo de morbilidad
prevenible causada por medicamentos”(38) donde se enfocan en los Indicadores de
riesgo, que se definen como «un elemento medible del ejercicio de la prescripción para
el que hay evidencia o consenso, que se puede usar para valorar la calidad y, por tanto,
para cambiar la calidad de la atención proporcionada», en donde se menciona el uso
de ciertos medicamentos y como estos pueden generar problemas de seguridad por
interacciones medicamentosas o riesgo de reacciones adversas.
Shrank publicó en el año 2007 una revisión de indicadores de calidad previos,
denominados “ Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE)”. En esta aportación se
consideran aspectos relacionados con la subprescipción, sobreprescripción,
Metodología

19
monitorización así como la conveniencia de evitar medicamentos. La atención prestada
a la continuidad de cuidados diferencia a los indicadores ACOVE de otras listas que se
centran en la identificación de los medicamentos que se deben evitar en las personas
de edad avanzada. Algunos indicadores incluidos fueron: la disposición del perfil
terapéutico completo, la revisión periódica del perfil terapéutico, la revisión de la
indicación de cada uno de los medicamentos, educación del enfermo, revisión de los
objetivos terapéuticos, monitorización de enfermos con un tratamiento en particular,
evitar el uso de ciertos medicamentos, entre otros (39).
Wensing y colaboradores en el artículo de “Indicators of the quality of general practice
care of patients with chronic illness: a step towards the real involvement of patients in
the assessment of the quality of care” (40) desarrollaron un listado de indicadores de
calidad de la atención para pacientes con enfermedades crónicas consideradas
importantes por los médicos generales y los propios pacientes, a través de un estudio
cualitativo con grupos focales y un procedimiento de consenso por escrito. Los
resultados encontrados fueron divididos en 5 categorías: Cuidado Médico Técnico
(Efectividad de la intervención, la exactitud de la prestación de servicios, la
competencia del médico general y la carga sobre el paciente.), relación médicopaciente (La exploración de las necesidades del paciente, el respeto y el interés por el
paciente (humanidad), la participación del paciente en las decisiones de tratamiento, y
la privacidad del paciente), suministro de información y apoyo (La calidad de la
información, el apoyo del cumplimiento del paciente, la empatía (apoyo emocional), y
el apoyo de los allegados al paciente), disponibilidad y accesibilidad a la atención (Los
tiempos de espera, el tiempo disponible para el cuidado del paciente, la flexibilidad de
la organización práctica, el acceso por teléfono, y la accesibilidad física) y la
organización de los servicios (La eficiencia, la integración de la atención prestada por
varios proveedores de atención).
Sin embargo, la mejora de la calidad de la prescripción debe considerar también otros
aspectos además de evitar ciertos medicamentos, al mismo tiempo se debe tener en
cuenta aquellos tratamientos de los que se podrían beneficiar los enfermos y que no se
han prescrito, es decir, lo que se ha venido denominando subprescripción.
Como parte de un estudio prospectivo de pacientes ambulatorios geriátricos, Lipton y
colaboradores desarrollaron un instrumento para evaluar la prescripción entre los 236
pacientes. La herramienta de evaluación requiere que el revisor evalúe cada medicamento
dentro del régimen de los pacientes de acuerdo con 6 categorías. La validez de contenido
para este instrumento se estableció a través de un panel de consenso de expertos
integrado por 5 médicos y 2 farmacéuticos (24, 41).
Al igual que los criterios de Lipton, el Índice de Medicación Apropiada (Medication
Appropriateness Index (AMI)) es otra herramienta que utiliza criterios de revisión
estructurada de forma explícita y juicio implícito. Sin embargo, el AMI es algo más amplio
que los criterios de Lipton y ha sido objeto de extensas pruebas de fiabilidad y validez. El
AMI fue desarrollado por Hanlon y colaboradores como parte de un ensayo aleatorio y
controlado en los servicios de salud. El instrumento fue diseñado para evaluar la idoneidad
basado en la evaluación de 10 elementos de la prescripción de medicamentos. Los
elementos seleccionados y definidos se basan en la experiencia clínica de un geriatra y un
farmacéutico clínico entrenado en geriatría. La importancia de cada artículo fue apoyada
por los problemas relacionados con los medicamentos reportados en la literatura, dando
así validez de contenido a este instrumento (22, 24, 22).
2
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Cada elemento o criterio se clasifica mediante una escala de Likert de 3 puntos con 1
indicando apropiado y 3 como inadecuado. Cada criterio se pondera de acuerdo a su
importancia como factor que contribuye en el uso general inadecuado y las puntuaciones
de criterio se suman para producir una puntuación total de los medicamento. Las
puntuaciones de la medicación se suman entonces para producir una puntuación por
paciente. El desarrollo del sistema de puntuación de peso le presta apoyo adicional a la
validez de contenido y sirve para producir la validez de constructo del instrumento. En la
tabla 2-4 se citan estos 10 criterios (24,42).
Ni los criterios de Lipton ni el AMI evaluan exhaustivamente los eventos adversos de los
medicamentos. El AMI no incorpora las interacciones fármaco – fármaco ni eventos
adversos por medicamentos como criterio debido a la complejidad que implica la
determinación de la causalidad y debido a la existencia de otras herramientas que abordan
este problema. En cuanto a la validez de criterio, en las herramientas de Lipton y MAI no
ha sido demostrada, debido a la falta de un gold standard comparativo (24).
Tabla 2-4: Criterios de uso apropiado de medicamentos MAI ("Medication Appropriateness
Index") y pesos relativos (22).
Criterio
1
2
3
4
5
6
7-8
9
10
Descripción
Indicación del medicamento
Efectividad del fármaco para la indicación
Dosificación correcta
Duración de tratamiento correcto
Información al paciente correcta
Información práctica al paciente correcta
Interacciones: medicamentomedicamento, medicamento-enfermedad
Duplicidad terapéutica
Alternativa terapéutica coste eficiente
Peso relativo
1 (indicado) 3 (no indicado)
1 (efectivo) 3 (no efectivo)
1 (correcto) 3 ( no correcto)
1 (aceptable) 3 (inaceptable)
1 (correcto) 3 (incorrecto)
1 (práctica) 3 (no práctica)
1 (insignificante) 3
(significante)
1 (necesaria) 3 (innecesaria)
1 (más barata) 3 (más cara)
Así mismo. la OMS ha publicado en su “serie sobre investigaciones” No. 07 el documento
“Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud - Indicadores
seleccionados del uso de medicamentos”, donde se recogen en tres categorías los
indicadores básicos del uso de medicamentos: Indicadores de la prescripción, Indicadores
sobre el servicio, y los Indicadores de la asistencia al paciente, de acuerdo con los entes
involucrados en el estudio. Se menciona que para comprender cómo se emplean los
medicamentos conviene analizar lo que ocurre en los servicios de salud desde la
perspectiva tanto del prestador de asistencia como del paciente. Los pacientes llegan a los
servicios con una serie de síntomas y molestias y con ciertas expectativas sobre la
atención que van a recibir, y normalmente salen de ellos con varios medicamentos o con
una receta para obtenerlos en el sector privado. Los indicadores de la asistencia al
paciente abarcan diversos aspectos clave de la experiencia que viven los pacientes en los
servicios de salud y de su grado de preparación para utilizar los productos farmacéuticos
Metodología
21
prescritos y despachados. Hay que examinar con mayor detalle las relaciones entre el
paciente y el prestador de asistencia y analizar más a fondo las creencias y motivaciones
respecto al empleo de medicamentos. Los indicadores propuestos se muestran en la tabla
2-5 (43).
El cuidado de los pacientes crónicos ha vinculado igualmente el trabajo de enfermería,
quienes han evidenciado un déficit en el manejo de la ECNT. La medición de los resultados
de las intervenciones de enfermería en general se ha descrito por Moorhead y Johnson,
quienes han tomado varios resultados compuestos cada uno por una serie de indicadores
dentro de un dominio, clase y escala específica, ante la necesidad de realizar la medición
de mejora en la calidad de la prestación de los servicios y de la seguridad de los pacientes
(44).
Tabla 2-5: Indicadores seleccionados de la OMS del uso de medicamentos en
establecimientos de atención sanitaria primaria.
Indicadores de la
prescripción
Indicadores de
atención al
paciente
Indicadores
sobre el servicio
de salud
Número medio de medicinas recetadas por consulta de paciente
% de medicamentos recetados por su nombre genérico
% de consultas en las que se ha recetado un antibiótico
% de consultas en las que se ha recetado una inyección
% de medicamentos recetados de la lista o formulario de
medicamentos esenciales
Duración media de la consulta
Tiempo medio que se tarda en dispensar un medicamento
% de medicamentos realmente despachados
% de medicamentos correctamente etiquetados
% de pacientes que conocen las dosis correctas
Disponibilidad de una lista o formulario de medicamentos esenciales
Disponibilidad de directrices clínicas
% de medicinas clave disponibles
Definen resultado como el estado, conducta o percepción variables del individuo, familia o
comunidad medidos a lo largo de un continuo en respuesta a una intervención, y pueden
indicar un deterioro o mejora del estado en relación con una valoración anterior. Cada
resultado tiene un conjunto de indicadores asociado que se utilizan para determinar el
estado del paciente en relación con el resultado, y se definen como un estado, conducta o
percepción de un individuo, familia o comunidad más concreto que sirve para medir un
resultado.
Si bien los resultados de esta clasificación se han desarrollado para ser utilizados por las
enfermeras, pueden ser útiles para otras disciplinas para evaluar la efectividad de
intervenciones, aunque los indicadores empleados pueden variar de una disciplina a otra
y pueden requerir ser ajustados de acuerdo con las necesidades de la misma. Tampoco
incluyen todos los resultados de los pacientes y familiares, puede requerir adecuarlo a un
contexto específico. Además no contienen resultados de rendimiento organizativo ni de
costo-efectividad de atención sanitaria. Los resultados con sus respectivos indicadores que
son de utilidad en este proyecto se encuentran contenidos en la tabla 2-6.
2
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Tabla 2-6: Resultados de enfermería con sus respectivos indicadores. (44)
INDICADORES
RESULTADOS
Conducta de
cumplimiento:
medicación prescrita
Respuesta a la
medicación
*listado
de
medicamentos con
dosis y frecuencia.
*obtiene
la
medicación
necesaria
*informa al médico
los medicamentos
que toma
*toma la medicación
a
los
intervalos
prescritos.
*toma la medicación
con
o
sin
medicamentos que
estén
o
no
contraindicados.
*sigue
las
precauciones de la
medicación.
*notifica la respuesta
terapéutica
al
médico.
*notifica los efectos
adversos al médico.
*guarda
la
medicación
adecuadamente.
*controla la fecha de
caducidad de la
medicación.
*se administra la
medicación
adecuadamente.
*efectos
terapéuticos
esperados
frecuentes.
*cambio
esperado en la
bioquímica
sanguínea.
*cambio
esperado en la
sintomatología.
*Mantenimiento
de los niveles
sanguíneos
esperados.
Autocuidados :
medicación no
parenteral
*identifica
la
medicación.
*administra
la
dosis correcta.
*sigue
las
precauciones de
los
medicamentos.
*conoce
los
efectos
indeseados de la
medicación.
*almacena
la
medicación de
forma adecuada.
*realiza
actividades de
auto supervisión
* utiliza ayudas
para memorizar.
Autocuidados :
medicación
parenteral
Conocimiento
de medicación
*identifica
la
medicación.
*administra la dosis
correcta.
*sigue
las
precauciones de los
medicamentos.
*conoce los efectos
indeseados de la
medicación.
*realiza actividades
de auto supervisión
* utiliza ayudas para
memorizar.
*administra
correctamente
la
medicación.
*
mantiene
los
suministros
necesarios.
*
almacena
la
medicación de forma
adecuada.
*desecha
la
medicación
e
insumos de forma
adecuada.
*mantiene
la
asepsia.
*supervisa las zonas
de punción.
*Reconoce
la
necesidad
de
informar al médico la
medicación que está
consumiendo.
* Declaración del
nombre correcto de
la medicación.
*descripción
del
aspecto
de
la
medicación.
*Descripción de los
efectos indeseables
de la medicación.
*Descripción de las
precauciones de la
medicación.
*descripción
de
posibles
interacciones
con
otros medicamentos.
* Descripción de la
administración
correcta.
* Descripción del
adecuado
almacenamiento.
Rendimiento
del cuidador
*conocimiento
del
plan
de
tratamiento.
*monitorización
del estado de
salud
del
receptor de los
cuidados.
*anticipación de
las necesidades
del receptor de
los cuidados.
*reconocimiento
de cambios en el
estado de salud
del receptor de
los cuidados.
*capacidad de
supervisión de
actividades.
*identificación
de necesidades
para
la
seguridad.
La información anteriormente mencionada si bien aportan al estudio de los medicamentos
en las poblaciones con enfermedades crónicas, no contienen la perspectiva de los
pacientes y cuidadores familiares en la seguridad en su uso, ni recopilan las necesidades
de dichos actores que pudieran ser extrapolados al caso colombiano. Por tal motivo se
realizó la búsqueda de fuentes que incluyeran la perspectiva de los pacientes y cuidadores
familiares respecto al uso de los medicamentos en este tipo de patologías, principalmente
en unidades de atención primaria, donde el uso de medicamentos recae en ellos
principalmente.
Mira y colaboradores realizaron un estudio descriptivo en España en el que se analizaron
las respuestas de 1247 pacientes asistidos por médicos de atención primaria que
contestaron una encuesta telefónica, en la que se les preguntó acerca de los problemas
experimentados en el curso del tratamiento debido a olvidos, confusiones o errores
causados por ellos mismos en el último año, y su valoración del tratamiento y de la
información que les proporcionaba su médico.
Metodología
23
De los pacientes encuestados, 37 (3%, IC 95%: 2 a 3,9) informaron alguna complicación o
reacción inesperada en el último año relacionada con el tratamiento. Conforme aumentaba
la edad del informante la tendencia observada fue hacia el incremento de las
complicaciones en el curso del tratamiento. De los pacientes encuestados, 241 (19,3%, IC
95%: 17,1 a 21,5) informaron haber cometido olvidos o confusiones con la medicación en
el último año. Los errores de los pacientes fueron tipificados del modo siguiente: en 175
casos (14%; IC 95%: 12,2 a 16) los pacientes dijeron olvidar con frecuencia las
indicaciones del médico, 136 (11%; IC 95%: 9,2 a 12,6) olvidaron tomar la medicación y
73 (6%; IC 95%: 4,5 a 7,2) confundieron los comprimidos. En 151 pacientes (12,1%) se
detectaron tres errores, en 37 (3%) dos y en 53 (4,3%) solo uno. En todos los casos,
contrariamente a lo esperado, los pacientes más jóvenes informaron un mayor número de
errores que los pacientes de edad avanzada.
Una valoración negativa de la información recibida por parte del médico, la sensación de
quedarse con dudas sobre el tratamiento y la falta de confianza en su médico se asociaron
a la frecuencia con que se informaron complicaciones en el curso del tratamiento. No se
hallaron efectos de la interacción entre las variables sexo y edad, lo que indica que la
tendencia de los datos era la misma en todos los casos.
Según estos datos, el estudio concluye que si bien estos resultados no deben extrapolarse
directamente a otros modelos sanitarios, el médico debe tener en cuenta que los pacientes
también cometen errores que afectan a la seguridad clínica. Los pacientes son actores
principales en el acto asistencial, y un miembro ocasional, pero esencial, del proceso de
cuidados. Su papel en la seguridad clínica tiene más relevancia de la que se le atribuye
habitualmente. En este estudio uno de cada cinco pacientes, de todas las edades, y
especialmente los más jóvenes, tiene frecuentes olvidos, omisiones o equívocos con la
medicación que, en algunos casos, requieren un nuevo tratamiento. Estos datos indican
que debe prestarse atención a un factor escasamente considerado: los pacientes (o sus
familiares o cuidadores) como causantes de EA.
Es muy probable que la atención primaria sea el área donde mejor puede afrontarse la
neutralización de los riesgos asociados a los errores de los pacientes. Los datos de este
estudio resaltan la importancia que tiene para la seguridad de los pacientes intervenir de
forma activa en este nivel asistencial. Si se tiene en cuenta que entre los pacientes crónicos
y con patologías múltiples son más frecuentes los EA (además, con un mayor número por
paciente) parece aconsejable priorizar actuaciones en esta población de pacientes. Que el
paciente juzgue como positiva la información que proporciona el médico se ha asociado a
un menor número de complicaciones con la medicación, pero no a la frecuencia de errores
de los pacientes. Lo mismo sucede con la duración de la consulta, en concordancia con
los resultados de otros estudios. Los datos más recientes de la Joint Commission on
Accreditation of Health Organizations confirman que este factor es una de las causas más
frecuente de EA. No obstante, informar no parece ser suficiente. Que se haya informado
al paciente no significa que este haya comprendido la información, ni que sea capaz de
ponerla en práctica. Mejorar la comunicación verbal con los pacientes y sus familias podría
contribuir a minimizar los errores clínicos (21).
En el reino unido Garfield y colaboradores realizaron una revisión sistemática en donde
incluyeron cada una de las etapas involucradas en el proceso de atención primaria en las
cuales se pueden presentar errores que afectan la calidad en el uso de los medicamentos.
Esto toma relevancia dado que la mayoría de los estudios que miden errores son limitados
debido a que se enfocan a errores específicos, como de prescripción o administración más
2
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
que en todo el sistema de uso de los medicamentos. Se superpuso las tasas de error, las
tasas de no adhesión y las tasas de la falta de eficacia, que encontraron en la literatura
en cada etapa del proceso en el mapa. Cuando más de un estudio abordó la fiabilidad de
una etapa particular, se informó el rango de tasas encontradas. Si bien los autores
reconocen como limitaciones la escasez de estudios, el método de identificar y medir el
error, el uso de diferentes unidades de medida y las limitaciones de muestreo, mencionan
que hay suficiente información para indicar las formas en que el sistema podría hacerse
más seguro. En la figura 2-1 se muestra una adaptación del mapa realizado (20).
Los autores mencionan cómo se ha identificado una serie de obstáculos para la aplicación
de herramientas de mejora de los centros de atención primaria. Ellos son: la falta de
conciencia de que existen problemas; escasa comprensión de los sistemas de
pensamiento; una cultura médica tradicional de la responsabilidad individual; cuestiones
legales que fomenten la ocultación de error; deficiente prestación tecnología de la
información; escasez de datos; y los problemas de recursos. Además, a diferencia de la
situación observada en la atención secundaria, los pacientes tienen una completa libertad
de acción y el cuidado de la salud pueden venir profesionales de varios servicios diferentes.
Un enfoque sistemático, basado en la evidencia existente, se requiere con el fin de
identificar cómo debemos aplicar estrategias de gestión para la mejora de la calidad del
uso de medicamentos en atención primaria. El enfoque requiere un método para la
identificación de prioridades, una medición sistemática de error y el diseño y prueba de
soluciones sistemáticas (20).
En cuanto a los estudios de la perspectiva de los pacientes con respecto al uso de los
medicamentos se tiene ampliamente documentado que la mayoría de los pacientes no
toman los medicamentos prescritos según lo previsto. Se ha reconocido que la falta de
adherencia con los regímenes de medicación es, al menos en parte, una consecuencia de
la toma de decisiones activa por parte de los pacientes, y que en muchas ocasiones los
puntos de vista de los pacientes de sus enfermedades difieren de la de los profesionales
sanitarios. Se reconoce que los profesionales de salud no cumplen con las expectativas
de los pacientes de información o, que en el tiempo de las consultas proporcionen una
oportunidad para que ellos planteen cuestiones que consideran importantes. Sin embargo,
el autocuidado, que se considera como componente importante del manejo de las
enfermedades crónicas, requiere que las perspectivas y experiencias de los pacientes con
respecto al uso de la medicación sean abordadas.
Gordon K, Smith F, y Dhillon S. en “Effective chronic disease management: Patients’
perspectives on medication-related problems” (45) encontraron que de acuerdo a las
descripciones de las propias experiencias que los pacientes londinenses con
medicamentos para patologías cardiovasculares crónicas presentan, se pueden dividir en
cinco grandes categorías los problemas relacionados con la medicación:
Figura 2-1: Mapa de los procesos relacionados con medicamentos que afectan a la calidad
de su uso en la atención primaria.(20).
Paciente ve al
Médico
General.
Se prescribe medicamentos al paciente. La
decisión de la prescripción se basa en:
Tasa
de
error
de
prescripción 7,46%:
*No hay indicaciones 25%
*Prescripción de algo que no
necesitaba 18%
*Indicación incompleta 11%
*Falta dosis 9%
*Falta Cantidad 8%
Metodología
25
La medicación no se revisó en
15 meses = 72%


Las percepciones de los efectos secundarios y los métodos para afrontarlos: Los
participantes aceptaron la posibilidad de efectos adversos asociados con la toma de
medicamentos y describieron las acciones que tomaron para hacerles frente. Por
ejemplo, pueden seguir tomando el medicamento para ver si el efecto se calmó, se
habló con otros sobre el síntoma, o pueden tomar medidas para aliviar los síntomas.
La mayoría de los participantes tolera los efectos secundarios que estaban
experimentando. Sin embargo, otros no lo hicieron. Ellos sopesaron los riesgos y los
beneficios y tomaron sus propias decisiones con respecto a su uso de los
medicamentos sin necesidad de consultar al médico.
Puntos de vista y las acciones relacionadas con el uso de medicamentos: Los
pacientes también describen la modificación de las dosis y regímenes de dosificación
para dar cabida a las actividades diarias y otros compromisos, y también de acuerdo a
sus creencias y experiencias en cuanto a su eficacia, seguridad y valor en términos de
resultados de salud. Describieron que tiene sus propias medidas de necesidad y



2
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
6
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
eficacia de la terapia, con lo cual toman las decisiones con respecto a su uso de los
medicamentos. Las acciones de los pacientes incluyeron tomar menos de lo recetado,
más de lo recetado, así como hacer muchos reajustes de acuerdo con la necesidad
percibida.
Los problemas cognitivos, físicos y sensoriales que afectan el uso de los
medicamentos: Recordar tomar medicamentos fue uno de los problemas más
comunes reportados por los participantes a pesar de la descripción de una serie de
"ayudas para memorizar". Se identificaron varios factores contributivos como la
absorción en las actividades diarias, uso de un gran número de diferentes productos y
la falta de asociación con los síntomas. La poca importancia percibida de tomar los
medicamentos o inquietudes acerca de los efectos adversos también afectaron la
motivación para recordar. Los participantes también tuvieron problemas en la
manipulación de ciertos envases, y dificultades en la lectura de la letra pequeña en las
etiquetas.
Falta de información y / o conocimiento sobre el uso de los medicamentos: La
falta de información es una preocupación fundamental para muchos de los
participantes que llevan a una amplia gama de problemas, percepciones erróneas y las
acciones consiguientes de los participantes en relación con su uso de los
medicamentos. También fue evidente la poca comprensión del uso de los
medicamentos a partir de la descripción de la forma en que los participantes utilizan
sus medicamentos.
La insatisfacción con la información fue reportada en relación con todos los aspectos
de los medicamentos y su uso; por ejemplo propósito de la medicación, efectos
secundarios, dosis, lo que puede esperar en términos de eficacia, la administración de
diferentes formas de dosificación, la confusión respecto a los cambios intencionados y
no intencionados en las recetas.
Problemas atribuidos al acceso y organización de los servicios: Los problemas
descritos por los participantes en relación con el acceso a la atención y organización
de los servicios incluyen el proceso de prescripción en sí, las relaciones con los
médicos y otros profesionales de la salud y las dificultades en la obtención de citas,
especialmente para ver al mismo médico.
La falta de conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos parece que es uno de
los principales elementos que pueden llevar a un uso no apropiado de los mismos. Como
expone la OMS: No impórtalo efectivo y seguro que sea un producto intrínsecamente, sólo
puede cumplir su función si es utilizado correctamente. La adecuada información del
paciente sobre los medicamentos que utiliza es un principio esencial para conseguir un
uso racional del medicamento, que conlleva un aumento de los resultados positivos
asociados a la medicación (46). Este aspecto ha sido estudiado en investigaciones
cualitativas, principalmente las necesidades de información percibidas por los pacientes
crónicos y sus cuidadores:

Breslin M, Mullan R y Montori V, en su artículo “The design of a decision aid about
diabetes medications for use during the consultation with patients with type 2
diabetes”(47), diseñaron de la mano de los pacientes, y en parte basándose en sus
necesidades de información, una serie de fichas sobre algunos aspectos relevantes de
la terapia antidiabética: el grado en que cambia el peso corporal, el grado en que
Metodología
27
reduce la glicemia, el grado en que puede causar hipoglicemia, dosificación diaria,
periodicidad en que requiere glucometrías y reacciones adversas.

En el estudio de grupos focales de :“Why hypertensive patients do not comply with the
treatment” (48) de Gascóna y colaboradores se encontró en pacientes hipertensos de
la población de Murcia (España) durante el año 2001, una compleja problemática que
involucra entre otros elementos una percepción negativa del médico y de los
medicamentos, estos últimos causantes de preocupación por sus potenciales riesgos
para la salud y por el hecho de tener que ser utilizados de manera crónica; todo esto
enlazado con una necesidad de mayor información sobre los medicamentos (los
aspectos concretos no fueron mencionados), incluso en aspectos básicos como la
forma de usarlos, sus nombres y la dosificación.

Williams y colaboradores en el artículo “Patient perspectives on multiple medications
versus combined pills: a qualitative study”(49) se evidenció en hipertensos del reino
unido en 2005, necesidades de información sobre la identidad de los medicamentos
antihipertensivos según empaque y forma, interacciones farmacológicas, riesgo de
generar dependencia, dosificación y posología.

Viswanathan y colaboradores en “An inquiry into medication meanings, illness,
medication use, and the transformative potential of chronic illness among African
Americans with hypertension” (50) en pacientes hipertensos afroamericanos en 2005
encontraron dudas sobre los efectos de los antihipertensivos en otras partes del
cuerpo, la disminución de la potencia sexual, y el riesgo de dependencia.

García Delgado y colaboradores (46) realizaron la construcción y validación de un
cuestionario para medir el conocimiento de los pacientes sobre sus medicamentos por
medio de una revisión bibliográfica, varias técnicas cualitativas (panel de expertos,
tormenta de ideas, método Delphi) y pruebas piloto. Se identificaron diferentes
determinantes del conocimiento sobre el medicamento: pauta, posología,
interacciones, contraindicaciones, forma de administración, efectos secundarios,
conservación, indicación, duración del tratamiento, controles del tratamiento y
precauciones. El cuestionario realizado constó finalmente de 11 preguntas: ¿Para qué
tiene que tomar/utilizar este medicamento?, ¿Qué cantidad debe tomar/utilizar de este
medicamento?, ¿Cada cuánto tiene que tomar/utilizar este medicamento?, ¿Hasta
cuándo tiene que tomar/utilizar este medicamento?, ¿Cómo debe tomar/utilizar este
medicamento?, ¿Ha de tener alguna precaución cuando toma/utiliza este
medicamento?, ¿Qué efectos adversos conoce usted de este medicamento?, ¿Ante
qué problema de salud o situación especial no debe tomar/utilizar este medicamento?,
¿Cómo sabe si el medicamento le hace efecto?, ¿Qué medicamentos o alimentos debe
evitar tomar mientras use este medicamento?, ¿Cómo debe conservar su
medicamento?.
2
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
8
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Metodología
29
3. MARCO TEÓRICO
3.1 Indicadores: Definición.
La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es condición sine
qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación sanitaria, la toma de
decisiones basada en evidencia y la programación en salud. La búsqueda de medidas
objetivas del estado de salud de la población es una antigua tradición en salud pública,
particularmente en epidemiología, que fueron observados desde los trabajos de William
Farr en el siglo XIX, con la descripción y análisis del estado de salud basados en medidas
de mortalidad y sobrevivencia (51).
Un indicador es una expresión cualitativa o cuantitativa observable, que permite describir
características, comportamientos o fenómenos de la realidad a través de la evolución de
una variable o el establecimiento de una relación entre variables, la que comparada con
períodos anteriores, productos similares o una meta o compromiso, permite evaluar el
desempeño y su evolución en el tiempo. Por lo general, son fáciles de recopilar, altamente
relacionados con otros datos y de los cuales se pueden sacar rápidamente conclusiones
útiles y fidedignas (52).
Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones del estado de
salud de una población se utilizan los indicadores de salud, que se describen como una
noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud o de un factor
asociado con la salud en una población específica. Representa medidas resumen que
capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud
y del desempeño del sistema de salud. Vistos en conjunto, intentan reflejar la situación
sanitaria de una población y sirven para vigilarla, generando evidencia sobre el estado y
tendencias de la situación de salud en la población. Enmarcados en lo que concierne a la
práctica farmacéutica, los indicadores se pueden clasificar en:

INDICADORES BÁSICOS: Son parámetros altamente normalizados que no hay que
adaptar al país, y cuyo empleo se recomienda para cualquier estudio sobre el uso de
medicamentos realizado por medio de indicadores. No cuantifican todos los aspectos
importantes de la utilización de los medicamentos, cosa que requeriría metodologías
más exhaustivas y fuentes de datos más amplias y variadas; antes bien, los indicadores
básicos del uso de medicamentos son un instrumento sencillo que permite evaluar con
rapidez y seguridad un reducido número de aspectos cruciales de la práctica
farmacéutica en el campo de la atención primaria de salud. Un ejemplo son indicadores
de prescripción de medicamentos: Número medio de medicamentos por consulta

INDICADORES COMPLEMENTARIOS: son cuantificadores del funcionamiento que
pueden emplearse adicionalmente aparte de los indicadores básicos, siendo no menos
importantes, aunque los datos necesarios para cuantificarlos son a menudo más
difíciles de obtener o de interpretación extremadamente sensible al contexto local
(51,43).Un ejemplo de este tipo de indicadores es el costo medio de los medicamentos
por consulta
3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
En general, y tienen como objetivos principales:




Generar información útil para mejorar el proceso de toma de decisiones, el proceso de
diseño, implementación o evaluación de un plan, programa, etc.
Monitorear el cumplimiento de acuerdos y compromisos.
Cuantificar los cambios en una situación que se considera problemática.
Efectuar seguimiento a los diferentes planes, programas y proyectos que permita tomar
los correctivos oportunos y mejorar la eficiencia y eficacia del proceso en general (52).
3.2 Características de los indicadores.
Un indicador con deficiencias de diseño puede brindar información incorrecta y conducir a
la toma de decisiones inútiles o contraproducentes, o lo que es peor, a la inactividad
basada en la falta de información útil. Por lo anterior, quienes diseñan indicadores deben
vela por el cumplimiento de un conjunto de características que le confieren a estas
herramientas su capacidad para brindar lecturas confiables y apoyar la toma de decisiones
pertinentes. Las principales características que debe cumplir un buen indicar son:

Fiabilidad:
Un indicador se considera fiable en la medida en que sus resultados no se ven afectados
por un cambio de evaluador, lo cual permite confiar en las comparaciones espaciales y
temporales. Esto significa que si un mismo indicador está siendo utilizado en diferentes
regiones o instituciones, o en diversas áreas de una misma institución, los resultados son
comparables porque se ha calculado de la misma manera. Igualmente se puede confiar en
que las variaciones a lo largo del tiempo obedecen a cambios en el comportamiento de la
variable y no al método de medición. La fiabilidad de un indicador se logra mediante una
estandarización que garantice la precisión en el uso de los datos, lo cual justifica el uso de
buenas fichas técnicas. Adicionalmente se considera importante entrenar a los
responsables de la generación de los datos y del cálculo del indicador para evitar posibles
sesgos de información atribuibles a los observadores.

Validez:
Implica que el indicador mida efectivamente lo que se pretende medir y no otra variable.
La validez se logra en la medida en que se satisfacen tres condiciones básicas:



El alcance de la característica o variable objeto de análisis está claramente descrito, y
el indicador se ajusta a dicho alcance (Validez de contenido)
En el diseño del indicador se ha tenido en cuenta el comportamiento de la variable para
decidir la forma, el momento y el lugar más adecuados para obtener datos confiables
(validez de constructo).
El indicador está fundamentado en evidencia científica y/o exigencias normativas que
apoyan su racionalidad y las metas que para él se han definido (validez de criterio).
Metodología

31
Sensibilidad:
Un buen indicador debe modificarse en sus resultados siempre que se produzcan cambios
en el comportamiento de la variable sujeta al análisis. En este orden de ideas, la
sensibilidad es la capacidad del indicador para evitar los falsos negativos. Para el efecto,
resulta necesario analizar todas las posibles situaciones que puedan considerarse cambios
en la variable y constatar que el indicador esté diseñado para captarlas.

Especificidad:
Un buen indicador no debe modificarse en sus resultados por variables ajenas a aquella
que se pretende medir. La especificidad está relacionada, por lo tanto, con la capacidad
del indicador para evitar los falsos positivos. En este orden de ideas, es muy importante
que al momento de diseñar y estandarizar cada indicador se consideren los posibles
criterios de exclusión.

Capacidad para inducir actuaciones positivas:
Un buen indicador debe generar cambios favorables para la calidad en las actuaciones de
los responsables de los procesos (autocontrol). Esta característica se logra en la medida
en que se garantiza la alineación entre el indicador y los procedimientos, y la divulgación
amplia tanto de los procesos y procedimientos, como de la existencia y propósito de los
indicadores mismos.

Relevancia:
Los indicadores deben centrarse en la medición de aspectos fundamentales de la calidad,
en lugar de dispersarse en aspectos banales o menos trascendentes. El compromiso con
lo esencial permite orientar la gestión hacia el logro de la visión y de los más grandes
propósitos ligados a la estrategia de la organización.

Simplificación:
La realidad en la que se actúa es multidimensional, un indicador puede considerar alguna
de tales dimensiones (económica, social, cultural, política, etc.), pero no puede abarcarlas
todas.

Medición:
Permite comparar la situación actual de una dimensión de estudio en el tiempo o respecto
a patrones establecidos.

Comunicación:
Todo indicador debe transmitir información acerca de un tema en particular para la toma
de decisiones (52).
3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
3.3 Clasificación de los indicadores.
Existen cuatro tipos de clasificaciones comunes en la teoría sobre indicadores (según
medición, nivel de intervención, jerarquía y calidad). Sin embargo, se debe tener en cuenta
que estas clasificaciones no son excluyentes y que en muchos casos se pueden agrupar
de formas diferentes dependiendo de las necesidades del proceso estadístico. En muchos
casos es difícil hacer una distinción muy exacta y rígida entre los diferentes tipos de
indicadores, y es preferible interpretarlos como una cadena de indicadores que permitan
relacionar ‘insumos’ con ‘resultados’ en términos de los objetivos inmediatos de los
programas y proyectos y con los ‘efectos últimos’ en términos del impacto sobre un
conjunto más amplio de objetivos en el desarrollo

Indicadores según medición

Indicadores cuantitativos: este tipo de indicadores son una representación numérica de
la realidad; su característica más importante es que, al encontrarse valores diferentes,
estos pueden ordenarse de forma ascendente o descendente.

Indicadores cualitativos: es otro instrumento que permite tener en cuenta la
heterogeneidad, amenazas y oportunidades del entorno organizacional y/o territorial.
Además, permiten evaluar, con un enfoque de planeación estratégica, la capacidad de
gestión de la dirección y demás niveles de la organización. Su característica principal
es que su resultado se refiere a una escala de cualidades. Los indicadores cualitativos
pueden expresarse así: Categóricos: por ejemplo, bueno, aceptable, regular, malo.
Binarios: por ejemplo, sí, no.

Indicadores según nivel de intervención:
Hacen referencia a la cadena lógica de intervención, es decir, a la relación entre los
insumos, los resultados y los impactos; tratan de medir en cuánto se acerca a las
metas esperadas con los insumos disponibles. Para esto se dispone de cinco tipos de
indicadores:

Indicadores de impacto: se refieren a los efectos, a mediano y largo plazo, que pueden
tener uno o más programas en el universo de atención y que repercuten en la sociedad
en su conjunto.

Indicadores de resultado (outcome): se refieren a los efectos de la acción institucional
y/o de un programa sobre la sociedad.
Indicadores de producto (outputs): se refieren a la cantidad y calidad de los bienes y
servicios que se generan mediante las actividades de una institución o de un
programa.
Indicadores de proceso: se refieren al seguimiento de la realización de las actividades
programadas, respecto a los recursos materiales, personal y/o presupuesto. Este tipo
de indicadores describe el esfuerzo administrativo aplicado a los insumos para obtener
los bienes y servicios programados.


Metodología
33

Indicadores de insumo: se refiere al seguimiento de todos los recursos disponibles y
utilizados en una intervención.

Indicadores según jerarquía

Indicadores de gestión: este tipo de indicadores también son denominados
indicadores internos y su función principal es medir el primer eslabón de la cadena
lógica de intervención, es decir, la relación entre los insumos y los procesos. Aunque
este tipo de indicadores se usan cuando se da comienzo al cronograma, se conciben
en la etapa de planeación, cuando para cada situación plateada se programan tareas,
actividades y recursos físicos, financieros, así como talento humano. Dentro de esta
categoría, se tienen en cuenta los indicadores administrativos y operativos, esto es,
aquellos que miden el nivel o cantidad de elementos requeridos para la obtención del
producto, servicio o resultado.

Indicadores estratégicos: permiten hacer una evaluación de productos, efectos e
impactos, es decir, la forma, método, técnica, propuesta, solución y alternativa son
elementos que pertenecen, bajo el criterio de estrategia, a todo el sistema de
seguimiento y evaluación. En este sentido, los indicadores estratégicos permiten medir
los temas de mayor incidencia e impacto.

Indicadores según calidad: Dan cuenta de la dinámica de actividades específicas;
éstos deberán medir la eficiencia y eficacia, de modo que permitan introducir los
correctivos necesarios o los cambios requeridos dentro del transcurso del proceso, ya
que informan sobre áreas críticas del mismo.

Indicadores de eficacia: expresan el logro de los objetivos, metas y resultados de un
plan, programa, proyecto o política.

Indicadores de eficiencia: permiten establecer la relación de productividad en el uso
de los recursos.

Indicadores de efectividad: este concepto involucra la eficiencia y la eficacia, es decir,
el logro de los resultados programados en el tiempo y con los costos más razonables
posibles. Es la medida del impacto de nuestros productos en el objetivo y el logro del
impacto está dado por los atributos que tienen los productos lanzados al objetivo (52).
Desde la perspectiva de la seguridad del paciente, se han ido desarrollando una serie de
enfoques para ayudar a la comprensión, medición y control de los problemas de seguridad
debido a que se ha convertido en un objetivo prioritario para la gestión de la calidad en los
sistemas de salud. Uno de estos enfoques es el desarrollo de sistemas de indicadores para
su monitorización, con el objetivo de comparar instituciones, identificar problemas y
situaciones susceptibles de mejora, y controlar el efecto de las eventuales intervenciones.
La monitorización de indicadores se entiende así como una actividad planificada y
sistemática que tiene el objetivo de identificar problemas o situaciones que deben ser
estudiadas en profundidad o ser objeto de intervención para mejorar. Aunque la gama
posible de tipos de indicadores es más amplia, los principales enfoques actuales para la
monitorización de la seguridad del paciente son: indicadores o eventos centinela,
«triggers», e indicadores de resultado. Los indicadores centinela son aquellos en los que
3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
un solo caso ya es indicativo de problema y debe conducir a un análisis de causas para
rediseñar el proceso afectado, de forma que no vuelva a producirse el evento detectado.
Los «triggers» representan signos, síntomas o situaciones que ponen sobre la pista de la
probable existencia de un efecto adverso. Cuando se encuentran, hay que proceder a una
evaluación más detallada para ver si, efectivamente, se ha producido dicho efecto. Los
indicadores de resultado, se refiere a la presencia de complicaciones, incluidos
fallecimientos, con la necesidad de ajustes para su correcta interpretación y consiguientes
dificultades de medición (53).
La evaluación de la seguridad del paciente se puede llevar a cabo a través de ambos
métodos cualitativos y cuantitativos. El enfoque cuantitativo utiliza indicadores y métodos
epidemiológicos de análisis para cuantificar sistemáticamente distintos aspectos de la
seguridad del paciente. El análisis cualitativo de los eventos adversos y la práctica de la
organización en la seguridad del paciente ha demostrado ser una fuente rica de
información detallada, que ha aumentado el conocimiento de la causalidad y las prácticas
de seguridad. El enfoque cuantitativo es necesario; Habilita equipo comparaciones sobre
ella, entre los proveedores, y de la eficacia de las intervenciones (54).
3.4 Construcción de indicadores
El proceso de elaboración de un indicador está constituido, en lo fundamental, por las
etapas que se describen a continuación.

Formulación del problema: ¿qué se quiere medir?
La identificación del objeto de medición (política, programa, proyecto o problemática) es el
primer aspecto que se debe establecer en un estudio determinado. Los indicadores deben,
en principio, proporcionar información concreta acerca de dicho objeto; por lo tanto, la
información y su modo de recolección alrededor de él tienen que ser cuidadosamente
escogidos, y en el evento en que se realicen preguntas, éstas deben ser muy bien
formuladas. segundo paso consiste en determinar cuál es el aspecto específico que
interesa evaluar de dicho objeto de medición, el cual puede estar relacionados con la
formulación, los insumos, los procesos, los resultados, los impactos, la gestión o los
productos. Esta actividad no permite crear dudas frente a lo que se pretende medir y facilita
la construcción de un indicador adecuado para aclarar o disminuir las incertidumbres que
rodean los problemas planteados.

Definición de las variables
Una vez definido qué se quiere medir, puede procederse a la elaboración del indicador,
para lo cual se establecen las variables que lo conforman y la relación entre ellas para que
produzcan la información que se necesita.
Lo que se investiga en una unidad de análisis son sus características (cualidades),
denominadas variables, las cuales pueden modificarse o variar en el tiempo y en el
espacio. Las variables, una vez identificadas, deben ser definidas con la mayor rigurosidad
posible asignándole un sentido claro, para evitar que se originen ambigüedades y
discusiones sobre sus resultados. Así mismo, se debe tener claridad de quién y cómo
Metodología
35
produce dicha información para de esta forma mejorar el criterio de confiabilidad. Cuando
se están diseñando indicadores de calidad, este paso equivale a determinar cuáles son las
características o atributos de calidad deseables.

Tipos matemáticos de los indicadores:
Otro aspecto clave que debe abordarse desde el punto de vista conceptual, es el
relacionado con los tipos matemáticos de los indicadores, que se utilizan para medir el
desempeño de los procesos. Este tema resulta relevante al momento de decidir el tipo de
indicador más conveniente para efectuar el seguimiento a un determinado proceso y para
asignar técnicamente los nombres de los mismos.
Los principales tipos matemáticos utilizados para formular indicadores en salud son: La
proporción, el promedio, el índice, la tasa y la razón. Con el fin de estandarizar la
formulación de indicadores la primera palabra de un indicador debe hacer referencia a su
tipo matemático.
Una proporción es un indicador en el cual se establece una relación entre una parte y el
todo. Esto significa que la cantidad registrada en el numerador esta nuevamente incluida
en el denominador. El cociente así obtenido se multiplica por una constante, que puede
ser 100 o cualquiera de sus múltiplos. En toda proporción, las unidades de medición
utilizadas en el numerador deben ser de la misma naturaleza a las aplicadas en el
denominador.
Un promedio es un indicador en el cual se establece una relación entre una sumatoria de
cantidades y el número total de mediciones realizadas para llegar a dicha sumatoria. En la
gestión de la calidad en salud los promedios se utilizan con frecuencia para medir la
oportunidad y puntualidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios. Comúnmente
se afirma que los promedios son indicadores que tienden a ocultar los extremos,
principalmente cuando el número de mediciones es pequeño, por lo cual se recomienda
utilizarlos con universos de datos o con muestras representativas, nunca con muestras por
conveniencia y complementar su evaluación con el análisis de la desviación estándar y /o
de sus valores mínimo y máximo de la serie de datos que dieron origen a sus resultados.
Otro aspecto importante a tener en cuenta cuando se va a diseñar un indicador de tipo
promedio son las situaciones ajenas al indicador, las cuales deben manejase en la ficha
técnica como criterios de exclusión.
Un índice es un indicador en el cual se establece una relación entre un número de casos,
eventos o situaciones y el total de sujetos que estuvieron en riesgo de presentar dichos
casos o eventos. En ocasiones, cuando el riesgo se incrementa en función de la dosis se
recomienda que el denominador del índice no se refiera al total de sujetos en riesgo si no
al total de eventos condicionantes de dicho riesgo. Los índices son utilizados generalmente
para medir continuidad, eficacia y seguridad. De manera similar a la proporción los índices
incluyen un factor multiplicador de tipo constante, pero a diferencia de la proporción, las
cantidades en el numerador y el denominador son de naturaleza diferente.
Los índices se utilizan para estimar el riesgo en aquellas situaciones en las cuales un
mismo sujeto puede presentar varios de los eventos que se contemplan en el numerador.
En efecto, un usuario hospitalizado puede presentar más de una infección asociada al
cuidado de la salud, un usuario atendido en una institución puede presentar más de un
3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
6
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
evento adverso evitable; una formula médica, o una historia clínica pueden presentar más
de una inconsistencia. Cuando se trata de eventos únicos, se debe preferir la proporción.
Por su naturaleza misma, los índices son indicadores más sensibles que las proporciones.
Las tasas son formas especiales de índices por cuanto miden el riesgo, y lo hacen
mediante la medición de casos o eventos. La característica básica de las tasas es que
incorporan la variable tiempo en el denominador, lo cual puede hacer de dos maneras:
incluyendo la población a mitad de un periodo dado o bien calculando los días – persona
de exposición a un factor de riesgo.
Finalmente la razón es cualquier indicador que compara dos cantidades de naturaleza
diferente. Dependiendo del tipo de razón, estas pueden tener o no factores multiplicadores.

Selección de indicadores y calidad de los datos
De modo general, un indicador debe ser de fácil comprensión e interpretación y debe
permitir establecer relaciones con otros indicadores utilizados para medir la situación o
fenómeno en estudio, es decir, debe ser comparable en el tiempo y en el espacio.
Metodológicamente, debe ser elaborado de forma sencilla, automática, sistemática y
continua.
El proceso de selección de indicadores depende del contexto teórico en el que se les
requiera, es decir, dependen en buena medida de las características del proyecto a evaluar
o área de estudio que se vaya a emprender. El inicio de tal proceso comprende una
reflexión teórica, conceptual y metodológica que se constituyen en la base de las etapas
subsiguientes de producción y análisis. El criterio general para la selección de indicadores
implica tener en cuenta las características de los datos que se van a utilizar como soporte,
su relación con el problema de análisis y la utilidad para el usuario. Además de ello debe
cumplir con las características de un buen indicador, previamente mostradas, cumpliendo
con los criterios de pertinencia, funcionalidad, disponibilidad de la información,
confiabilidad y utilidad.
La calidad estadística es fundamental para obtener buenos indicadores; por tal razón, es
importante hacer un análisis previo de la calidad de los datos que van a ser utilizados, para
lo cual se toman como referencia el cumplimiento de los siguientes criterios:

Relevancia: Depende del grado de utilidad para satisfacer el propósito por el cual fue
buscada por los usuarios.

Credibilidad: Evalúa si los indicadores están soportados “en estándares estadísticos
apropiados y que las políticas y prácticas aplicadas sean transparentes para los
procedimientos de recolección, procesamiento, almacenaje y difusión de datos
estadísticos”.

Accesibilidad: Evalúa la “rapidez de localización y acceso desde y dentro de la
organización. La accesibilidad incluye la conveniencia de la manera en que los datos
están disponibles, los medios de divulgación, la disponibilidad de metadatos y servicios
de apoyo al usuario”.

Oportunidad: Evalúa el cumplimiento del “tiempo transcurrido entre su disponibilidad y
el evento o fenómeno que ellos describan, pero considerado en el contexto del periodo
Metodología
37
de tiempo que permite que la información sea de valor y todavía se puede actuar
acorde con ella”.

Coherencia: Evalúa que el proceso estadístico posea una adecuada consistencia y
coherencia y esté sujeta a una política de revisión previsible.
Un indicador debe responder a una necesidad social real que haga necesaria su
generación y su utilización; como tal, debe cumplir con requisitos mínimos para su
entendimiento e interpretación por parte de los usuarios:

Aplicabilidad: Debe responder a una necesidad real que haga necesaria su generación
y su utilización.

No redundancia: Debe expresar por sí mismo al fenómeno sin ser redundante con otros
indicadores. Existe la posibilidad que dos indicadores se encuentren altamente
correlacionados, esto hace que la información contenida en estos sea muy similar, lo
cual indicaría la posibilidad de utilizar uno de ellos. En lo posible, se debe construir un
solo indicador por proceso objeto de medición.

Interpretabilidad: Debe ser fácil de entender para todos, especialistas y no
especialistas.

Comparabilidad: Debe ser comparable en el tiempo siempre y cuando utilice como
base la misma información. También debe ser comparable con otras regiones o países.
La evolución de un indicador está determinada por los cambios que ocurran en la
información que la sustenta.

Oportunidad: Debe ser mensurable inmediatamente se tiene disponible los datos que
interrelaciona. Debe construirse en el corto plazo para facilitar la evaluación y el
reajuste de los procesos para alcanzar las metas (52).
3.5 Aplicación de indicadores.
Se debe cumplir con las siguientes etapas:

Identificación del contexto: Se debe tener un conocimiento actualizado del contexto
social, político, jurídico y económico de la unidad de análisis.

Determinación de usos y actores: Se deben determinar los usos específicos que
tendrá el indicador y señalar los actores que requieren esa información.

Identificación de fuentes de información y procedimientos de recolección y
manejo de la información: Se deben identificar las fuentes de información y sus
características, así como los procedimientos más adecuados de recolección y manejo
de la información (¿La información está disponible? ¿En qué formato se encuentra o
cuál sería el formato en el que desearía que se encontrara? ¿Qué métodos utilizaría
para recolectar la información?). Dichas fuentes pueden ser el sistema de información
de la entidad, registro de información sobre la implementación de procesos para el
3
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
8
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
logro de metas y cumplimento de compromisos, información estadística, instrumentos
de medición elaborados especialmente para medir resultado o estudios de tipo
cuantitativo o cualitativo.
Para poder realizar el análisis y seguimiento adecuado de las situaciones mediante la
utilización de los indicadores, se requiere tener acceso y disponibilidad a datos
económicos, sociales, políticos y ambientales de alta calidad. Por consiguiente, se
deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales durante el proceso de recolección
de datos: ¿Dónde se producen los datos? ¿Cómo se captan o recolectan? ¿Cómo
fluyen?
No basta con tener una base de datos, pues en su esencia, una base de datos no
necesariamente representa la información, pero sí constituye el mejor concepto para
su materia prima. Para que la materia prima se convierta en información, ésta tiene que
ser revisada, depurada, procesada, organizada y analizada para un fin específico.

Definición de responsabilidades:
Es necesario definir o verificar los responsables de la producción de la información
asociada al indicador, la recolección de la información, el análisis de dicha información,
la administración de las bases de datos asociadas a dicha información, la preparación
de los reportes y la presentación de la información con el indicador.

Documentación del indicador.
Una vez agotadas las fases anteriores, lo que sigue se refiere a la documentación del
indicador. Lo primero es definir de manera concreta y coherente con la unidad de
análisis, todos los elementos que configuran el indicador. Con base en lo anterior, el
segundo paso es construir, como instrumento metodológico de resumen, la ficha
técnica del indicador o metadato3, optimizando el uso y aprovechamiento de la
información disponible por parte de los usuarios.
Los elementos que conforman una ficha técnica se describen a continuación:









Nombre del indicador: es la expresión verbal, precisa y concreta que identifica el
indicador.
Sigla: término abreviado que representa el nombre del indicador.
Objetivo: propósito que se persigue con su medición, es decir, describe la naturaleza y
finalidad del indicador.
Definiciones y conceptos: explicación conceptual de cada uno de los términos
utilizados en el indicador.
Método de medición: corresponde a la explicación técnica sobre el proceso para la
obtención de los datos utilizados y la medición del resultado del indicador.
Unidad de medida: es en la que se mide el indicador; por ejemplo; porcentaje,
hectáreas, pesos, etc.
Fórmula: expresión matemática mediante la cual se calcula el indicador. La fórmula se
debe presentar con siglas claras y que, en lo posible, den cuenta del nombre de cada
variable.
Variables: descripción de cada variable de la fórmula: especificación precisa de cada
una de las variables con su respectiva sigla.
Limitaciones del indicador: ¿Qué no mide el indicador? Las limitaciones que el
indicador tiene como modelo para medir una realidad a la que es imposible acceder
directamente.
Metodología







39
Fuente de los datos: nombre de las entidades encargadas de la producción y/o
suministro de la información que se utiliza para la construcción del indicador y
operación estadística que produce la fuente.
Desagregación temática: se refiere al nivel de detalle temático hasta el cual se puede
obtener información estadísticamente significativa a partir de los datos disponibles.
Desagregación geográfica: se refiere al nivel geográfico hasta el cual se puede obtener
información estadísticamente significativa; por ejemplo, nacional, departamental,
municipal, entre otras.
Periodicidad de los datos: frecuencia con que se hace la medición del indicador en su
expresión total.
Fecha de información disponible: se refiere a la fecha inicial y final de la información
disponible.
Responsable: entidad(es) y dependencia(s) que tendrá(n) a su cargo la elaboración del
indicador.
Observaciones: incluye las reflexiones y recomendaciones que se consideren
pertinentes para la conceptualización y comprensión del indicador, además de señalar
la bibliografía de referencia o documentales utilizados para la elaboración de los
conceptos (52).
4. Diseño del estudio
4.1 Investigación cualitativa
La investigación cualitativa (IC) pretende explorar y comprender los diferentes fenómenos,
más que medirlos. Cuando se pretende confirmar hipótesis, cuantificar variables, etc., se
4
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
utilizan métodos experimentales (cuantitativos), mientras que cuando se pretende
comprender lo que ocurre, deben utilizarse métodos fenomenológicos o cualitativos. El
mundo cualitativo está relacionado con el paradigma naturalista (fenomenológico,
etnográfico, constructivista, etc.) (55). Para el investigador naturalista, la realidad no es
una entidad física, más bien es una construcción de los individuos que participan en la
investigación; la realidad existe dentro de un contexto y son posibles muchos constructos.
Las interpretaciones de quienes son estudiados resultan clave para comprender el
fenómeno de interés y las interacciones subjetivas son el principal modo de abordarlos
(56).
En general, la IC es exploratoria y suele utilizar un abordaje inductivo en lugar de
deductivo, que es el mayoritario en la investigación cuantitativa. La IC estudia cómo las
personas ven, entienden y construyen «su mundo», ese mundo subjetivo del individuo.
Además, la IC proporciona información acerca de distintas áreas que no abarca la
investigación cuantitativa, ayuda a entender fenómenos sociales en ámbitos o entornos
naturales, a la vez que pone de manifiesto las experiencias y opiniones de todos los
participantes (55).
Por todo ello, la IC es útil para:







Obtener información a partir de pequeñas muestras selectas;
Vincular grupos de comportamientos sobre la base de casos individuales;
Identificar y definir problemas;
Realizar una exploración preliminar para producir ideas y recoger la experiencia
directa de la población objetivo;
Comprender tendencias en cambios de comportamientos o actitud;
Ser estudio piloto o paso previo para un estudio cuantitativo, o
Explicar, comprender y esclarecer datos cuantitativos sobre comportamientos y
actitudes.
Con los métodos naturalistas se intenta abordar el asunto de la complejidad humana
explorándola de manera directa. Los investigadores que siguen esta corriente de
investigación ponen de relieve la complejidad inherente del ser humano, la capacidad de
la especie de moldear y crear sus propias experiencias y la idea de que la verdad es un
agregado de realidades. Por consiguiente en las investigaciones naturalistas se hace
mucho hincapié en la comprensión de la experiencia humana del modo en que ésta es
vivida, por lo general a través de la colecta y el análisis cuidadoso de materiales narrativos
y subjetivos.
Al contrario de la investigación cuantitativa donde se especifica de forma muy detallada el
diseño de investigación antes de colectar un dato, en la investigación cualitativa es típico
que el diseño del estudio evolucione a lo largo del proyecto. Las decisiones acerca del
mejor modo de obtener datos, de quién o quienes obtenerlo, cómo programar la colecta y
cuánto ha de durar cada sesión de colecta se toman en el campo a medida que se
desarrolla el estudio. El diseño de un estudio cualitativo a menudo se denomina diseño
emergente, ya que éste “emerge” sobre la marcha. A medida que el investigador toma
decisiones en función de lo que se ha descubierto. En los estudios cualitativos el diseño
emergente no es resultado del descuido del investigador, más bien refleja el deseo de que
Metodología
41
la investigación tenga como base la realidad y los puntos de vista de los participantes, los
cuales no se conocen ni comprenden al iniciar el estudio.
Para capitalizar los resultados que se obtienen a lo largo del estudio se emplean
procedimientos flexibles y en continua evolución. La investigación naturalista siempre se
realiza en el campo, a menudo por periodos prolongados. Típicamente, la colecta de
información y su análisis avanzan paralelamente en la investigación naturalista, conforme
el investigador tamiza la información disponible, obtiene indicios, surgen nuevos
interrogantes y se buscan más pruebas para amplificar o confirmar los indicios. Mediante
un proceso inductivo, el investigador integra las pruebas para desarrollar una teoría o
marco referencial que le permitan explicar los procesos en observación.
Los estudios naturalistas dan por resultado información abundante y a profundidad que
tiene el potencial de dilucidar las múltiples dimensiones de un fenómeno complejo. Se
utilizan directamente seres humanos como instrumento para colectar la información, y si
bien el ser humano es un instrumento inteligente y sensible, también es falible. La otra
limitación potencial es que la naturaleza subjetiva de la investigación suele dar origen a
interrogantes sobre la naturaleza idiosincrática de las conclusiones. Las dudas sobre el
potencial de generalización de los resultados en ocasiones pueden cobrar demasiada
importancia (56).
La IC ha sufrido muchas críticas basadas, sobre todo, en el pequeño tamaño de muestra
que utiliza y su consecuente no representatividad – lo que dificulta la generalización de los
resultados obtenidos –, en la falta de fiabilidad (o confiabilidad) de los métodos y en la falta
de validez. No se pretende la objetividad ni la generalización o universalización del
conocimiento. Lo que debe intentar demostrar el investigador cualitativo es que su
investigación garantiza la fiabilidad de sus resultados en función de determinados criterios,
como la credibilidad, la transferibilidad, la dependencia y la confirmabilidad (55).
Características de diseño de la investigación cualitativa
La investigación cualitativa ha sido guiada por diferentes disciplinas, cada una de las
cuales ha desarrollado métodos adecuados para abordar interrogantes de interés
particular. Sin embargo, ciertas características generales del diseño de la investigación
cualitativa tienden a aplicarse en todas las disciplinas. Entre otras cosas el diseño
cualitativo se caracteriza por:






Ser flexible y elástico, susceptible de adaptarse a lo que se descubre durante la colecta
de datos.
Implicar la fusión de diversas metodologías, típicamente.
Tiende a ser holista en un esfuerzo por comprender la totalidad del fenómeno de
interés.
Concentrarse en la comprensión de un fenómeno o entorno social, no necesariamente
en predicciones acerca de dicho entorno o fenómeno.
Exigir gran dedicación del investigador, que generalmente deberá permanecer en el
campo durante periodos prolongados.
La necesidad de que el investigador sea instrumento de investigación.



4
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Requerir de un análisis continuo de los datos a fin de formular las estrategias
subsecuentes y determinar cuándo ha de realizarse el trabajo de campo.
Impulsar al investigador a desarrollar un modelo de lo que se intuye en el ambiente
social o de lo que se trata el fenómeno de interés.
Permitir descubrir el contenido del investigador y sus propios sesgos o prejuicios .
Respecto de la segunda característica los investigadores cualitativos tienden a reunir un
complejo conjunto de datos obtenidos de diversas fuentes y mediante diferentes métodos.
En ocasiones, esta tendencia se le llama bricolaje, y al investigador “bricolajista”, alguien
“que lleva a cabo gran número de tareas diferentes que van de la entrevista a la
observación, la interpretación de documentos históricos, la reflexión profunda, y la
introspección (55,56).
Diseño y planeación cualitativos.
Si bien las decisiones de diseño no se especifican de antemano, normalmente el
investigador cualitativo lleva a cabo una planeación previa intensa para apoyar un diseño
emergente; la ausencia total de planeación obstaculizaría la flexibilidad del diseño. En otras
palabras, el investigador cualitativo planea tomando en cuenta contingencias amplias que
podrían presentar oportunidades para tomar decisiones una vez que se ha iniciado el
estudio. Algunos ejemplos de áreas en que la planeación detallada resulta especialmente
útil son:











Identificación de colaboradores potenciales para el estudio y revisión de los planes de
investigación.
Selección de sitio en el que se realizará el estudio.
Arreglos para tener acceso al sitio.
Colecta de materiales escritos o fotográficos pertinentes acerca del sitio (por ejemplo
mapas, documentos descriptivos, directorios).
Identificación de los ambientes del sitio que podrían ser especialmente propicios para
la colecta de datos significativos.
Identificación de los nombres y las funciones de contactos claves que podrían
proporcionar (o impedir) el acceso a fuentes importantes de datos.
Determinación del tiempo máximo disponible para el estudio, dado los costos y otras
restricciones.
Identificación de todos los tipos previsibles de instrumentos que podrían ser de utilidad
en la colecta y el análisis de los datos en el campo (p. Ej. Equipo de grabación de audio,
video, portátiles).
Determinación del número y tipo de asistentes necesarios para realizar el proyecto.
Capacitación de los asistentes y del propio investigador.
Identificación de los procedimientos de consentimiento informado apropiados, incluidas
previsiones para afrontar los aspectos éticos que se llegaran a presentar durante la
colecta de los datos.
Metodología
43
Por lo anterior, el investigador cualitativo necesita prever circunstancias que podrían
presentarse, pero las decisiones sobre cómo manejarlas deben tomarse una vez se
conozca a fondo el contexto social de tiempo, lugar e interacciones humanas. Teniendo en
cuenta y previendo el desarrollo de estrategias, procedimientos y mecanismos de colecta
de datos, los investigadores cualitativos buscan que su diseño de investigación sea
reactivo a la situación y al fenómeno que se estudia.
Una tarea más que los investigares cualitativos suelen emprender antes de colectar datos
es el análisis de sus propios prejuicios y su ideología. Por ello los investigares cualitativos
son más propensos a asumir la identificación de los propios prejuicios como desafío inicial
de un estudio. Esta identificación es particularmente importante en la investigación
cualitativa por la naturaleza y profundamente personal de la experiencia del levantamiento
y del análisis de datos (56).
Fases del diseño cualitativo.
Si bien no es posible conocer ni especificar por adelantado la forma exacta de un estudio
cualitativo, autores han hecho notar que un estudio naturalista suele pasar por tres fases
generales en el campo:

Orientación y panorama general: consiste en captar lo sobresaliente del fenómeno
de interés, saber que hay en el fenómeno que impulsará la investigación.

Exploración concentrada: consiste en realizar un escrutinio más dirigido y una
exploración profunda de los aspectos del fenómeno que se juzgan sobresalientes.
Las preguntas realizadas y el tipo de personas que se invita a participar en el
estudio dependen de los conocimientos adquiridos en la primera fase.
Confirmación y cierre: en la fase final, los investigadores cualitativos se esfuerzan
por establecer que sus resultados son confiables, a menudo volviendo sobre sus
pasos y analizando con los participantes los conocimientos adquiridos.

Estas tres fases no son acontecimientos bien delimitados; más bien, se superponen en
mayor o menor medida en distintos proyectos. Las diversas fases pueden tardar unos
cuantos días o bien muchos meses (56).
Características de los diseños cualitativos.

Intervención o control de la variable independiente: Los investigadores que trabajan en
el paradigma naturalista normalmente no conceptualizan sus estudios como
construidos por variables independientes y dependientes y rara vez controlan o
manipulan algún aspecto de las personas o el ambiente que se investiga. El objetivo
de la mayor parte de los estudios cualitativos es conocer ampliamente un fenómeno tal
como ocurre en el mundo real, y tal como es construido por los individuos en el contexto
de ese mundo.
4
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares

Tipo de comparaciones de grupo: normalmente los investigadores cualitativos no
planean de antemano concentrarse en determinadas comparaciones entre grupos,
aunque los patrones observados en datos suelen pensar que ciertas comparaciones
son pertinentes y reveladoras.

Numero de momentos de colecta de datos: la investigación cualitativa, como la
cuantitativa, puede ser transversal (un momento de colecta de datos por participantes
en el estudio), o longitudinal (múltiples levantamientos de datos en un periodo
prolongado para observar la evolución de algún fenómeno). En ocasiones, un
investigador cualitativo planea de antemano varias sesiones, pero en otros casos la
decisión de estudiar longitudinalmente un fenómeno puede tomarse en el campo,
después de que se han colectado y analizado datos preliminares.

Cambios en la variable independiente y la dependiente: Los investigadores cualitativos
no suelen calificar a sus estudios de retrospectivos o prospectivos, tampoco
concentrarse en una cadena causal. Sin embargo, al tratar de dilucidar la naturaleza
plena de un fenómeno especifico pueden mirar hacia atrás en retrospectiva (con la
ayuda de los participantes) para detectar factores antecedentes que llevaron a este
fenómeno. También pueden estudiar el fenómeno de una manera prospectiva,
dependiendo las necesidades del caso.

Ambiente: Los investigadores cualitativos casi siempre colectan sus datos en
ambientes naturalistas, en el mundo real. Mientras que un investigador cuantitativo
suele esforzarse por colectar datos en un tipo de ambiente para mantener constantes
las condiciones, los cualitativos pueden esforzarse deliberadamente por estudiar los
fenómenos en diversos contextos naturales (56).
Diseño de un protocolo en investigación cualitativa.
Como los investigadores cuantitativos, los cualitativos suelen comenzar con una amplia
área temática por estudiar. Sin embargo, estos últimos normalmente se interesan en un
aspecto mal comprendido del tema y sobre el cual se conoce poco. Por tanto, no plantean
hipótesis ni preguntas de investigación muy elaboradas antes de salir al campo. Es posible
que el área temática general se delimite y aclare con base en la reflexión y en la discusión
con los colegas (o los pacientes), pero en general el científico parte de una pregunta de
investigación bastante amplia que permite concentrar el enfoque y delinearlo con mayor
claridad una vez que el estudio está en marcha. Inicialmente el investigador cualitativo
impone pocos límites o restricciones a dicha pregunta.
Existen ideas contradictorias entre los investigadores cualitativos acerca de la
conveniencia de una revisión bibliográfica al planear el estudio. En un extremo se
encuentran quienes creen q el investigador no debe consultar en absoluto la bibliografía
antes de colectar los datos; lo que preocupa es que los estudios previos influyan
negativamente en la conceptualización de los fenómenos por estudiar. Según este criterio
Metodología
45
tales fenómenos deben ser dilucidados con base en los puntos de vista de los participantes
y no en información previa. En cambio, otros consideran que el investigador debe hacer
cuando menos una revisión sumaria de las principales fuentes bibliográficas para obtener
alguna orientación (por ejemplo, para identificar los tipos de sesgos que han surgido al
estudiar el tema). En todo caso, debido a la naturaleza de las preguntas que se hacen, los
investigadores cualitativos suelen encontrar un cuerpo relativamente reducido de trabajos
previos. Durante la fase de planeación, el investigador cualitativo debe identificar además
un sitio para la colecta de datos. Antes de ir al campo debe elegir un sitio que coincida con
el tema de estudio. El diseño del protocolo puede contener los siguientes pasos:

La IC se inicia con la formulación del problema y la enunciación de los objetivos. Es
preciso realizar una buena revisión bibliográfica y buscar marcos teóricos si los hubiera.

En la introducción se debe justificar la elección del método.

Después se diseña un protocolo de investigación, que supone la definición del ámbito
en el que se desarrollará la investigación, la identificación y la selección de la población
con la que se trabajará, la técnica de obtención de información y el tipo de análisis que
se llevará a cabo.
La selección de los participantes suele utilizar el método de «selección intencionada»,
aunque en ocasiones se hace una «selección de conveniencia», en la que se
seleccionan los participantes más accesibles, o una «selección completa», en la que
los participantes diana son pocos y se incluyen todos. Los participantes se eligen en
función de sus vivencias, de la información teórica que poseen, del conocimiento del
investigador, etc. Esta selección es un proceso muy complejo y de gran importancia,
ya que la selección de la muestra en IC tiene una gran influencia en la calidad de la
investigación. El número de participantes que proporcionan información se puede ir
aumentando hasta alcanzar la saturación de la información obtenida, es decir, el
momento en que no se recoge información nueva.

Dado el carácter eminentemente subjetivo (datos personales e individuales) de la IC,
los aspectos éticos adquieren una gran importancia. En general, es necesario solicitar
la firma del consentimiento informado que garantice la confidencialidad de los datos.

En IC existen muchos y muy variados métodos de obtención de información: estudio
de casos, análisis etnográficos, historiografía, estudio de documentación, etc. Sin
embargo, las estrategias más utilizadas en farmacia comunitaria son los grupos
focales, las entrevistas y los métodos de observación. Otros métodos incluyen el grupo
Delphi o el grupo Nominal, que tienen aspectos más matemáticos, evidentemente
cuantitativos. En la tabla 1-1 se muestran estos otros métodos y su utilidad general.
(55,56)
Tabla 4-1: Estrategias para la obtención de información para la investigación
cualitativa (55).
TÉCNICA
Brainstorming (lluvia de ideas)
Panel de expertos
UTILIDAD GENERAL
Generación de ideas.
Generación de ideas,
consensos.
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Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
6
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Observación:
Participante.
No participante
Paciente simulado
Entrevista:
En profundidad
Informal/no estructurada
Semiestructurada.
Estructurada.
Grupos de discusión:
Grupo Focal
Grupo Nominal.
Delphi.
Obtención de
información.
Obtención de
información.
Obtención de
información
Consensos.
La observación de los comportamientos, acciones, actividades e interacciones
constituye una herramienta para comprender más y entender mejor las situaciones
complejas. La observación puede ser participante o no participante, y declarada o
encubierta. Un tipo de observación encubierta es la utilización de pacientes simulados
(pacientes ocultos, o mistery shoppers). El paciente simulado se ha utilizado mucho en
el mundo de la farmacia y consiste en utilizar a un individuo entrenado para visitar una
farmacia y representar un escenario mediante el cual analiza un comportamiento
específico del farmacéutico o del equipo de la farmacia. Se ha utilizado con diferentes
objetivos como mejora de la formación o para la evaluación de diferentes prácticas
asistenciales. La observación participante es la principal técnica etnográfica de
recogida de datos, aunque en ocasiones se ha utilizado en IC en farmacia comunitaria.
La observación no participante consiste en contemplar lo que está aconteciendo y
registrar los hechos sobre el terreno.
Las entrevistas individuales o grupales se graban y transcriben en su integridad para
pasar a realizar el análisis de la información obtenida. Por tanto, la reunión/entrevista
constituye tan sólo una parte del estudio, la correspondiente al trabajo de campo.

En IC, el análisis se realiza para tratar de buscar el significado de los fenómenos
estudiados a partir de los datos concretos recogidos durante el trabajo de campo, para
confirmar o rechazar hipótesis previas y para ampliar la comprensión de la realidad. En
la IC, la unidad de análisis no son los números, sino las palabras, las frases, en suma,
los textos recogidos, que el investigador debe explicar e interpretar. El análisis incluye
la gestión de la información, la reducción de los datos mediante la elaboración de
resúmenes y/o tablas, la codificación y categorización, el análisis interpretativo y la
elaboración de las conclusiones. El análisis comienza durante la recogida de la
información, y se va realizando mediante un análisis comparativo constante. Es decir,
la obtención de la información y el inicio del análisis son fenómenos que van juntos, lo
que permite ampliar las preguntas y los aspectos investigados. El análisis más básico
consiste en realizar una descripción de los fenómenos estudiados con una intención
claramente exploratoria. En el otro extremo se encuentra el análisis interpretativo, en
el que se utilizan los datos para ilustrar teorías o conceptos. El análisis de la IC es un
proceso lento, sistemático, laborioso, transparente y complejo.
Metodología

47
Finalmente, se redactan los resultados, la discusión y las conclusiones (55).
Rigor metodológico en la investigación cualitativa
Los abordajes cualitativos y cuantitativos tienen diferentes raíces ontológicas y
epistemológicas, que deben comprenderse, respetarse y mantenerse durante todo el
proceso investigativo. La mayoría de los investigadores cualitativos concuerdan en ese
principio rector y por tanto, en que estos criterios o estándares de evaluación deben ser
coherentes con los propósitos, fines y bases filosóficas del paradigma cualitativo.
Los criterios que comúnmente se utilizan para evaluar la calidad científica de un estudio
cualitativo son la credibilidad, la auditabilidad y la transferibilidad. La credibilidad se logra
cuando el investigador, a través de observaciones y conversaciones prolongadas con los
participantes en el estudio, recolecta información que produce hallazgos que son
reconocidos por los informantes como una verdadera aproximación sobre lo que ellos
piensan y sienten. Así entonces, la credibilidad se refiere a cómo los resultados de una
investigación son verdaderos para las personas que fueron estudiadas y para otras
personas que han experimentado o estado en contacto con el fenómeno investigado. Es
muy importante tener en mente que los informantes son los que conocen su mundo, el cual
puede ser completamente diferente al mundo del investigador. Éste tiene la tarea de captar
el mundo del informante de la mejor manera que él lo pueda conocer, creer o concebir lo
cual a menudo es un reto difícil para el investigador. Captar lo que es «cierto», «conocido»
o la «verdad» para los informantes en los contextos o en la situación social que viven los
informantes requiere escuchar de manera activa, reflexionar y tener una relación de
empatía con el informante.
El segundo elemento del rigor metodológico es la auditabilidad, llamada por otros autores
confirmabilidad. Se refieren a este criterio como la habilidad de otro investigador de seguir
la pista o la ruta de lo que el investigador original ha hecho. Para ello es necesario un
registro y documentación completa de las decisiones e ideas que el investigador haya
tenido en relación con el estudio. Esta estrategia permite que otro investigador examine
los datos y pueda llegar a conclusiones iguales o similares a las del investigador original
siempre y cuando tengan perspectivas similares.
La transferibilidad o aplicabilidad es el tercer criterio que se debe tener en cuenta para
juzgar el rigor metodológico en la investigación cualitativa. Este criterio se refiere a la
posibilidad de extender los resultados del estudio a otras poblaciones. Se trata de examinar
qué tanto se ajustan los resultados con otro contexto. En la investigación cualitativa la
audiencia o el lector del informe son los que determinan si pueden transferir los hallazgos
a un contexto diferente del estudio. Para ello se necesita que se describa densamente el
lugar y las características de las personas donde el fenómeno fue estudiado. Por tanto, el
grado de transferibilidad es una función directa de la similitud entre los contextos.(57)
4.2 Metodología grupo focal.
En los últimos años la investigación cualitativa se está introduciendo con fuerza en la
investigación biomédica y de servicios de salud, áreas hasta hace poco bastante
4
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
8
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
escépticas. Estos métodos que buscan la comprensión de los fenómenos en profundidad,
dentro de su propio contexto, desde la perspectiva de las personas que los experimentan,
se han ido incrementado cada año (58). La técnica del grupo focal (GF) tiene su origen en
la sociología de mediados del siglo XX, con el trabajo pionero de Robert Merton, aunque
su uso no se hace extensivo hasta la década de los setenta, cuando es rescatada para su
aplicación en el ámbito de los estudios de mercado. El supuesto teórico que justifica su
utilización es que todas las organizaciones –también las sanitarias– han de estar
interesadas en «escuchar al cliente, al usuario (real o potencial) de sus servicios y
programas». El GF constituye una técnica especial, dentro de la más amplia categoría de
entrevista grupal, cuyo sello característico es el uso explícito de la interacción para producir
datos que serían menos accesibles sin la interacción en grupo (59).
Consiste en una técnica de investigación cualitativa en la que se desarrolla una discusión
informal pero estructurada en un pequeño grupo de entrevistados (usualmente de 6 a 12
personas) bajo la guía de un moderador, hablando acerca de temas de especial
importancia para el investigador. Los participantes son seleccionados de una población
específica, cuyas opiniones e ideas son relevantes para el investigador.
En el trabajo con GF, se requiere de procesos de interacción, discusión y elaboración de
acuerdos dentro del grupo acerca de unas temáticas que son propuestas por el
investigador. Así, una de las características esenciales de los grupos focales es la
participación dirigida y consciente, las conclusiones de la interacción y la elaboración de
acuerdos entre los participantes. La información recopilada es cualitativa, por lo que de
ninguna manera se pretenden generalizaciones o extraer datos cuantitativamente
representativos, sino que arroja resultados que reflejan de manea más profunda las
opiniones de la población consultada, permitiendo explorar los factores en los cuales hay
influencia de conductas y actitudes. La información también es útil para dar profundidad,
detalle y explicación de los datos cuantitativos, por lo que ésta técnica ha sido probada
ampliamente en las áreas de servicios públicos, particularmente en el caso de la salud y
la mercadotecnia.
Se debe trabajar con tres figuras cruciales que constituyen el equipo de investigación: un
facilitador, un relator y un auxiliar operativo. Cada persona tiene funciones bien definidas
que realizan antes, durante y después de la entrevista grupal y que son complementarias.
La sesión grupal se desarrolla bajo una guía de preguntas previamente elaborada y
consensada entre el equipo de investigación, con las cuales se inicia la discusión y
exploración sistemática del tema de interés (60).
El propósito principal de la técnica de grupos focales en la investigación social es la de
lograr información asociada a conocimientos, actitudes, sentimientos, creencias y
experiencias que no se obtendrían con otra técnica tradicional como son la observación,
la entrevista personal, la investigación etnográfica o la encuesta social y permiten obtener
múltiples opiniones y procesos emocionales dentro de un contexto social. El GF puede ser
utilizado como un método de investigación y evaluación por sí mismo, o bien como
complemento de otros métodos cualitativos y cuantitativos. De una u otra forma, estará
indicado cuando se desea aprender sobre las experiencias y perspectivas de los
participantes. El GF es de utilidad cuando se pretende investigar qué piensan los
participantes, pero resulta especialmente valioso para averiguar por qué piensan de la
manera que lo hacen3. De esta manera, el GF «llega allí donde otros métodos no pueden
alcanzar». Su aplicación en el diseño y evaluación de programas y servicios es múltiple:
Metodología
49
valoración de necesidades y preferencias de los pacientes, identificación de obstáculos
para la puesta en marcha, desarrollo de materiales educativos o evaluación de la calidad
de los servicios. Otras indicaciones tienen que ver con la investigación en profundidad de
un determinado fenómeno de interés, sobre todo cuando se trata de comprender actitudes
y percepciones frente a comportamientos de riesgo o analizar las creencias y valores
culturales dominantes. El GF tiene su utilidad, por último, en el desarrollo de instrumentos
de medida adecuados a la población diana.
Se diferencia de las técnicas grupales de consenso (por ejemplo, grupo nominal, técnica
Delphi) en que su propósito fundamental es comprender el porqué y el cómo las personas
piensan o sienten de la manera que lo hacen y no se pretende llegar a acuerdos. Importa
tanto lo que hay de común como lo que hay de diferente en las experiencias de los
participantes. El grupo de discusión está diseñado para investigar los lugares comunes de
un grupo de personas que, colocadas en una situación discursiva (conversación), tienden
a representar discursos más o menos «tópicos» de los grupos sociales a los que
pertenecen. En contraste, en la entrevista en grupo predomina el punto de vista personal,
de tal manera que se escucha en grupo, pero se habla como entrevistado singular. Por
último, es fácil diferenciar el GF de los grupos terapéuticos y de otras modalidades de
procesos grupales cuyo propósito, estructura y funcionamiento tienen características
netamente distintas (59).
Dentro de sus limitaciones se incluye que por su misma naturaleza exploratoria y
descriptiva no permite estudios a gran escala y no arroja información profunda. Además,
debido a la forma como se elige y se congrega al grupo es limitada su capacidad para
generar resultados representativos, principalmente porque el número de participantes es
relativamente pequeño. No se tiene mucho control sobre la validez y confiabilidad de las
conclusiones producidas a diferencia de otras técnicas de recolección de información (60).
En la tabla 1- 2 se resumen las ventajas y limitaciones de la técnica de grupo focal.
Tabla 4- 2: Ventajas y limitaciones de la técnica de grupo focal. (59)
VENTAJAS
LIMITACIONES
La interacción en grupo estimula la
generación de ideas creativas y la
espontaneidad.
Muy útil para temas complejos de los cuales
se dispone de poca información.
Ofrece flexibilidad para explorar nuevos
aspectos y dimensiones de un problema.
Se obtiene información de varias personas
a la vez.
Ofrece información de alta validez
subjetiva.
Es relativamente rápida y menos costosa
que otras técnicas.
La presión del grupo puede coartar a
algunos
participantes
y
limitar
la
confidencialidad.
Se trata de preguntas abiertas no aplicables
a la medición de fenómenos.
Requiere experiencia del moderador para
no perder el rumbo de la investigación.
Está limitada la posibilidad de obtener
mucha información de cada participante.
Los datos no tienen el carácter de
representatividad estadística.
La formación de un grupo homogéneo
puede resultar difícil y el análisis de los
datos complejo.
5
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Diseño de grupos focales.

Formación de grupos:
Los participantes en los grupos deben ser «representantes» de la población diana, al
mismo tiempo que esperamos obtener información sobre toda la variedad de opiniones
que existe en esa población, cuando consideramos en conjunto todos los grupos
realizados. La segmentación consiste en identificar a los subgrupos que componen la
población y decidir cuáles deben estar incluidos en el estudio, en función de criterios que
se corresponden con aquellas características que pueden marcar diferencias en la manera
de vivir, sentir y opinar acerca del tema de interés. Habitualmente se utilizan tanto criterios
sociodemográficos (sexo, edad, estatus, lugar de residencia), como aquellos que resulten
pertinentes en cada caso.

El diseño de la «muestra estructural»:
En un diseño cualitativo, hablar de «muestra» no debe confundirse con el concepto
estadístico. La muestra estructural no tiene representatividad estadística (los resultados
que se obtengan no van a presentar ningún proceso de inferencia), lo que quiere indicar
es que los distintos perfiles que la componen están formados por personas que van a
«representar» a su grupo o población de referencia. Se trata de seleccionar grupos
específicos de usuarios con unas características determinadas que son relevantes para
nuestro estudio, bien por el tipo de servicio que utilizan, bien por sus problemas de salud,
bien por las condiciones socioeconómicas en las que viven. La «muestra» de usuarios que
vamos a seleccionar debe tener una «estructura » similar a la de la población general, para
que los resultados que obtengamos reflejen los diferentes puntos de vista que sobre el
centro de salud tienen nuestros diferentes tipos de pacientes.
Este tipo de muestreo, no basado en la probabilidad, se utiliza mucho en la investigación
cualitativa. Los autores lo denominan muestro sistemático. Bajo este enfoque, dejar al azar
la elección de los participantes en el estudio no siempre es lo más idóneo, ya que el
investigador tiene que seleccionar a aquellos sujetos que tienen las características de los
perfiles que se van a estudiar y, entre ellos, a los más «típicos», a los que tienen más
experiencia o conocimiento.

¿Cuáles son las variables principales o estructurales que definen la «muestra»?:
Se debe estudiar y definir cuáles son las principales variables que deben tenerse en cuenta
a la hora de diseñar la muestra estructural, ya que van a diferenciar a grupos de pacientes
con problemas, recursos, necesidades y expectativas diferentes, y por tanto con opiniones
distintas sobre la calidad de la atención que reciben en el centro de salud. En esta fase es
fundamental la información que puede aportar una buena revisión bibliográfica, y es básico
tener muy en cuenta cuál es el objetivo del estudio: ¿de qué grupos de pacientes queremos
conocer sus opiniones en profundidad y entre cuáles de ellos queremos comparar,
cualitativamente, sus opiniones?

¿Cómo definir el perfil «típico» de los usuarios de cada segmento de población?
Metodología
51
El siguiente paso a seguir es definir los perfiles «típicos» de los usuarios del centro de
salud que utilizan los diferentes modelos de atención descritos (los perfiles de usuarios de
cada segmento). Necesitamos conocer las características más comunes entre los usuarios
en cada uno de los segmentos, porque vamos a seleccionar a personas que «representen»
(que se parezcan lo más posible) a los usuarios agrupados dentro de cada segmento, para
que de esta forma las opiniones y los puntos de vista de los seleccionados sean lo más
parecidos a los del resto del segmento.
La idea de definir con claridad a los sujetos «típicos» de cada grupo o segmento al que
queremos estudiar tiene el objeto de que, puesto que vamos a preguntar y entrevistar a
pocas personas, éstas compartan y se parezcan lo más posible a las opiniones y
experiencias de la mayoría. Este concepto, por supuesto, hay que adaptarlo a cada estudio
concreto. Podría ser que nos interesara precisamente seleccionar a sujetos «atípicos»
para un estudio.
La definición del perfil o de las características más comunes en los pacientes de cada
grupo o segmento puede obtenerse a partir de los datos registrados sobre los pacientes o,
en algunos casos, si estos datos no existen porque sobre el perfil que buscamos no
disponemos de información, es habitual recurrir a un informante clave. Esta es una persona
que conoce bien a la población de un segmento concreto y que puede aportar la
información necesaria para señalar las variables principales a tener en cuenta a la hora de
dibujar el perfil «típico» de ese grupo.

A partir de los perfiles se selecciona a los participantes en los grupos focales
Una vez definido el perfil de los usuarios en cada segmento, necesitamos elegir a algunos
de ellos para formar los grupos focales. La selección de los participantes se puede realizar
mediante tres procedimientos:



A través de un procedimiento aleatorio, si se dispone de bases de datos o de registros
que lo permitan.
Mediante un «informante clave». En este caso el informante clave es la persona que
por su experiencia y contacto con la población de estudio tiene la información necesaria
para seleccionar a los participantes de forma que se ajusten al perfil previamente
definido. Se utiliza esta segunda opción generalmente cuando no se dispone de
información registrada que permita utilizar un procedimiento aleatorio.
Procedimiento mixto: en primer lugar se seleccionan los sujetos a través de un
informante clave, en el caso de que no se pueda realizar esto a partir de fuentes
documentales, y a partir de esta selección se eligen a los participantes por un
procedimiento aleatorio.
Como el número total de participantes es muy pequeño respecto a todos los posibles (410 personas por grupo focal), es clave y fundamental el perfil y las características de los
que van a ser seleccionados para formar estos grupos. Sus opiniones deben «representar»
las opiniones comunes y generales de cualquier paciente que vive y experimenta el mismo
tipo de atención.

Composición interna de cada grupo focal
Todos los participantes de un GF comparten ciertas características que hacen que puedan
hablar sobre un tema o experiencia común sin que la presencia de algunos inhiba la opinión
5
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
de otros. Por esto se dice que los grupos focales deben ser homogéneos intragrupalmente.
La homogeneidad busca la interacción de los participantes y que las opiniones que se
expresan puedan ser discutidas y matizadas en función de las visiones y perspectivas de
otros participantes. Los criterios de homogeneidad variarán en función del tema sobre el
que gire la entrevista. Por ejemplo, la edad puede ser un factor que coarte las opiniones
de algún participante en un GF. Podríamos pensar también en el caso del género. En
algunos grupos formados por varones y mujeres, éste no ha sido un elemento inhibitorio y
en otros lo ha sido y de forma muy importante (en un grupo sobre cuidados informales los
varones que participaron hablaron muy poco sobre sus experiencias: les costaba trabajo
explicar cómo cuidaban a su familiar enfermo delante de mujeres que claramente parecían
mucho más expertas que ellos; el hecho de que cuidar sea un rol tradicionalmente atribuido
a la mujer provocó estos comportamientos). Las diferencias culturales, económicas, de
estatus social, etc., pueden actuar de la misma forma.
Además de la homogeneidad del grupo, para garantizar que los participantes en un GF
puedan expresarse libremente, es necesario que las personas que forman el grupo no se
conozcan entre sí o al menos no tengan una relación cercana. Tampoco por los mismos
motivos deben tener una relación estable o cercana con el moderador del grupo. Cuando
uno habla con desconocidos, a los que sabe que no va a volver a ver, es más fácil expresar
sin inhibiciones lo que uno piensa de un tema, sobre todo si éste es controvertido o muy
íntimo.
Se trata de conseguir, por un lado, grupos homogéneos de personas que tienen algo en
común por otro lado, se busca la heterogeneidad entre grupos y la heterogeneidad entre
los miembros de un grupo

¿Cuántos grupos focales?
La mayoría de los autores señala que es necesario un mínimo de 2 grupos por segmento
definido para poder comprobar que los resultados que se obtienen en un grupo se ratifican
en el otro grupo del mismo segmento. Esto es lo que se llama «saturación» de la
información. Es el momento de la investigación en el que las opiniones de los participantes
se repiten, son redundantes y hacer un grupo más no va a aportar información nueva.

¿Cuántas personas por grupo?
Ya se ha señalado anteriormente que un GF está compuesto de un número de personas
entre 4 y 10. Con menos de 4 personas la dinámica grupal es diferente, y algunos autores
hablan entonces de grupos triangulares. Grupos de más de 10 personas son muy difíciles
de moderar y los participantes tienen poco tiempo para intervenir, generándose discursos
más superficiales. Lo ideal son grupos formados por 7-9 personas.

La flexibilidad en el diseño: una característica fundamental
En una investigación cualitativa, los diseños permanecen abiertos durante todo el proceso,
porque pueden modificarse en función de los resultados que se vayan obteniendo y a
medida que nos vamos adentrando en el contexto del estudio y vayamos conociéndolo
mejor. Esto significa que en muchas ocasiones, cuando diseñamos el estudio,
desconocemos mucho sobre la realidad que vamos a analizar. Precisamente en estos
casos los métodos cualitativos están especialmente indicados: ante temas novedosos,
Metodología
53
ante fenómenos poco conocidos. A medida que vamos recogiendo y analizando la
información, podemos encontrar, por ejemplo, que en un segmento de la muestra la
información está muy saturada y sin embargo en otro siguen surgiendo temas nuevos o
contradictorios.

Elaboración del guion de temas.
El guion de temas consiste en una lista de temas o cuestiones a tratar a lo largo de la
reunión que sirve para garantizar que se recoge toda la información necesaria para
responder a los objetivos del estudio. Para elaborarlo se identifica, en primer lugar, una
lista extensa de posibles áreas temáticas —teniendo en cuenta los objetivos del estudio y
la revisión bibliográfica— y posteriormente una serie de cuestiones a plantear. Las
cuestiones han de ser pocas, y formuladas en forma de preguntas abiertas, que permitan
obtener información en profundidad (por ejemplo, un ¿cómo? o un ¿qué?, mejor que un
¿cuántos? o un ¿por qué?). Por último, es importante pilotar el guión para valorar su forma,
secuencia y contenido.

Preparación y desarrollo de las reuniones.
En la etapa preparatoria de una reunión se han de cuidar al detalle los aspectos logísticos
para generar un clima relajado y confortable en el que los participantes puedan expresarse
cómodamente. La elección del lugar (accesible, «neutral», adecuado), el ambiente
(tranquilo y amigable) y la comprobación de todo lo necesario (grabadoras, cintas, pilas,
papel, material de «estímulo») son ingredientes clave. Una reunión de GF se desarrolla
típicamente en 4 etapas:

Fase 1. Introducción. Tras la recepción y disposición de los participantes alrededor de
una mesa, el moderador se presenta, da la bienvenida, expone en términos generales
el propósito de la reunión, explicita las similitudes entre los participantes («todos
ustedes han sido seleccionados porque cuidan a alguna persona mayor y viven en
esta ciudad») y fomenta las opiniones divergentes («no existen respuestas correctas
o equivocadas, simplemente experiencias o puntos de vista que pueden ser muy
distintos entre sí»). Se establecen las normas generales de la reunión, resaltando la
confidencialidad («es necesario grabar la reunión, pero en ningún caso se manejarán
sus datos personales») y la interacción entre los participantes («no se trata de que yo
pregunte y ustedes contesten, sino de que conversen entre sí»).

Fase 2. Preparación del grupo. Se inicia con una presentación de los participantes
(«vamos a presentarnos y comentar brevemente la experiencia de cada uno como
cuidador de una persona mayor»), que ayuda a «romper el hielo» y da la oportunidad
de hablar a todos. La finalidad de esta etapa es transformar la reunión de varios
individuos en un grupo que interactúa entre sí, de modo que el moderador procurará
intervenir lo menos posible para que se propicie verdaderamente un intercambio entre
los participantes.

Fase 3. Debate a fondo. Es el «cuerpo» de la reunión, donde se plantean los temas
pasando de cuestiones generales y poco «comprometidas» a otras más específicas
que se sondean en profundidad. Aquí la moderación adquiere mayor grado de
complejidad, ya que se ha de mostrar una actitud de escucha activa y no enjuiciadora,
a la vez que se conduce la discusión hacia los temas relevantes. Uno de los peligros
frecuentes es la falta de flexibilidad y reflejos del moderador para retomar y profundizar
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Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
en nuevos temas, aunque no figuren en el guion. Es importante evitar que algunos
participantes dominen la discusión e impongan sus puntos de vista. Cuando esto
ocurre, puede resultar muy útil el lenguaje no verbal (por ejemplo, apartar la mirada
del que acapara la discusión y fijarla en los que no intervienen) o incluso el verbal de
forma explícita («me gustaría saber qué opinan sobre esto las personas que aún no
se han expresado»).

Fase 4. Clausura del grupo. Aunque la duración de una reunión suele oscilar en 90120 minutos, no existe un límite prefijado. La reunión termina cuando se agota la
información que surge del grupo sobre los temas a tratar. El moderador resume los
principales temas identificados, comenta de nuevo la utilidad que se va a dar a los
resultados y que el grupo no se va a volver a reunir como tal, y finaliza agradeciendo
a los participantes su colaboración.
Después de la reunión, es muy útil que moderador y observador comenten su desarrollo y
recapitulen el contenido y significado de lo que se ha dicho. Se analiza, a la luz de lo
ocurrido en la reunión, si es necesario reorganizar la guía de temas, modificar el perfil de
los participantes en siguientes grupos, seguir realizando más grupos de ese segmento o
no, modificar la dinámica de la moderación u otros aspectos del diseño. Es necesario
resaltar la importancia del ayudante-observador, cuyo «silencioso» papel consiste en
recibir y colocar a los participantes, manejar el equipo de grabación, registrar en papel lo
que está ocurriendo en el grupo de manera no verbal (por ejemplo, el lenguaje corporal y
gestual) y la dinámica general de la reunión, incluyendo una evaluación de la moderación
(59). En la tabla 1-3 se resume el diseño de una investigación con grupos focales.
Análisis de la información
Una vez registrada la información, debe ser analizada para lo cual se deben seguir seis
fases, listadas a continuación:






Transcripción de las grabaciones
Lectura preliminar de las transcripciones
Elaborar el guion de categorías: Nombre de la categoría de análisis, descripción de la
información que se va a incluir bajo esa categoría, abreviatura de la categoría (código
que se va a introducir en el texto).
Codificación de las transcripciones: Dividir el texto en fragmentos (unidades de análisis
básicas), asignar a cada fragmento categorías temáticas.
Análisis de contenido de las transcripciones: Análisis del contenido de cada GF y
análisis del contenido de las categorías
Elaboración del informe final.
Una lectura preliminar del texto transcrito permite obtener una visión global, durante la cual
se anotan todas las ideas que surgen de los datos y que pueden ser útiles para las
siguientes fases de análisis. El uso de un código para cada participante facilita el
seguimiento del discurso de una misma persona, garantizando su confidencialidad.
Metodología
55
Inicialmente se puede tener un guion inicial de categorías, construido a partir de los
objetivos del estudio y de la bibliografía consultada. Posteriormente, se completa
añadiendo categorías extraídas a partir de la lectura de las transcripciones. Finalmente,
las categorías se depuran conforme a los datos, hasta establecer un sistema de
organización satisfactorio teniendo en cuenta criterios de exhaustividad.
El informe final comunica de forma resumida toda la información sobre cada tema, ilustrada
con una selección de citas textuales. Esta información incluye un análisis de contenido por
grupos y por categorías temáticas. Esto significa identificar y resumir el contenido de cada
categoría (¿qué se dice? y ¿quién lo dice?) buscando: a) contenidos comunes inter e
intragrupo (temas que aparecen de forma recurrente); b) contenidos poco frecuentes
(variaciones en los temas, características que diferencian una posición de otra); c)
confusiones y contradicciones en el contenido inter e intragrupo, y d) información ausente
en relación a la pregunta de investigación. En la fase final del análisis se proponen
relaciones entre las categorías, de manera que las aisladas se conectan entre sí en una
estructura explicativa. Además, para cada uno de los temas se determinan de forma
explícita las distintas posiciones / respuestas adoptadas por grupos pertenecientes a
diferentes segmentos (58).
Tabla 4-3: Diseño de una investigación con grupos focales (59).
Formación de
los grupos.
Elaboración
del guion de
temas.
Preparación y
desarrollo de
las reuniones
¿Quiénes serán los
participantes?
¿Cuántos participantes
por grupo?
¿Cuántos grupos?
¿Qué temas se van a
tratar?
¿Qué cuestiones se
van a plantear?
¿Con qué secuencia?
¿Cómo capturar a los
participantes?
¿Dónde y cuándo?
¿Quién hará la
moderación?
¿Quién hará de
observador?
¿Cómo se desarrolla
la reunión?
Definir las características de segmentación.
Homogeneidad intragrupo
Heterogeneidad intergrupo
Representantes de la población de estudio y
desconocidos entre sí.
7-10 participantes por grupo (no menos de
4)
Mínimo 2 grupos por variable de
segmentación
Decidir qué información se necesita
(objetivos)
Preparar un listado de campos temáticos
Preparar un listado de preguntas sobre cada
tema.
Pilotear el guion.
Identificar fuentes de información sobre
posibles participantes.
Preparar cuestionario de selección
Contacto e invitación
Seleccionar el lugar y preparar el material
necesario
Entrenar al moderador y al observador.
Preparar el desarrollo de la reunión (inicio,
preparación, debate a fondo, clausura).
Revisión del proceso tras la reunión.
5
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
6
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
contenido de cada categoría (¿qué se dice? y ¿quién lo dice?) buscando: a) contenidos
comunes inter e intragrupo (temas que aparecen de forma recurrente); b) contenidos poco
frecuentes (variaciones en los temas, características que diferencian una posición de otra);
c) confusiones y contradicciones en el contenido inter e intragrupo, y d) información
ausente en relación a la pregunta de investigación. En la fase final del análisis se proponen
relaciones entre las categorías, de manera que las aisladas se conectan entre sí en una
estructura explicativa. Además, para cada uno de los temas se determinan de forma
explícita las distintas posiciones / respuestas adoptadas por grupos pertenecientes a
diferentes segmentos (59).
4.3 Contexto ético de la investigación en ciencias de la
salud.
El aumento en las investigaciones con seres humanos ha generado preocupaciones y
controversias en materia ética acerca de la protección de los derechos de los participantes.
En algunas circunstancias la ética representa un desafío particular, pues en ocasiones
puede entrar en conflicto con consideraciones metodológicas. Cuando se recurre a seres
humanos como participantes en estudios científicos, como suele ocurrir en la investigación
en ciencias de la salud, debe garantizarse la protección de los derechos de esas personas.
La necesidad de una conducta ética puede parecer obvia, pero la verdad es que no
siempre se concede la adecuada atención a las cuestiones éticas. Rara vez la
investigación que viola los principios éticos se realiza específicamente con propósitos
crueles o inmorales ; en general surge de la convicción de que el conocimiento es
importante y de que tiene el potencial de contribuir a salvar vidas o de ser benéfico
(normalmente para otros) a largo plazo. Desafortunadamente, hay problemas de
investigación en que los derechos de los participantes y las necesidades del estudio se
contraponen directamente y enfrenta al investigador con un dilema ético. Otro tipo de
dilema se presenta cuando el investigador enfrenta un conflicto de intereses en el cual la
conducta que se espera del como profesional de la salud no es propia de un científico (por
ejemplo al brindar los cuidados necesarios a un paciente tal vez se desvíe de un protocolo
estándar de investigación). Debido precisamente a tales conflictos y dilemas se han creado
códigos de ética para guiar los esfuerzos de los investigadores.
En los últimos 40 años se han establecido diversos códigos de ética en gran medida como
respuesta a las violaciones de los derechos humanos. Uno de los primeros esfuerzos
reconocidos internacionalmente para restablecer normas éticas es el llamado código de
Nuremberg, creado después de que en el curso de los juicios de Nuremberg se dieron a
conocer las atrocidades de los nazis. Posteriormente se desarrollaron algunas otras
normas internacionales, entre las que se destaca la Declaración de Helsinky, adoptada en
1964 por la World Medical Assembly (Asamblea Médica Mundial) y enmendada en 1975.
La National Commission for the Protección of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research (commission nacional para la protección de sujetos humanos en
investigación biomédica y de la conducta, 1978) adoptó un código de ética de especial
importancia. La comisión, establecida por mandato de la National Research Act (Ley
Metodología
57
nacional de investigación, ley pública 93-348), publico en 1978 un informe que sirvió como
base para los reglamentos que rigen la investigación patrocinada por el gobierno federal
estadounidense. El informe, a veces llamado Belmont Report (informe Belmont) también
sirvió como modelo para muchas de las pautas aportadas por disciplinas específicas. El
Belmont Report postuló 3 principios éticos primordiales sobre los que se basan las normas
de conducta ética de la investigación: Beneficencia, Respeto a la dignidad humana y
justicia.
El principio de beneficencia tiene como máxima: “por sobre todas las cosas no dañar”. La
mayoría de los investigadores considera que este principio encierra múltiples dimensiones.
Es inaceptable que a los participantes se les exponga a experiencias que resulten en daños
graves o permanentes. La investigación solo debe ser realizada por personas calificadas,
sobre todo si se emplean equipos técnicos o procedimientos especiales potencialmente
peligrosos. El investigador debe estar preparado para dar por terminada una investigación
en cualquier momento si tiene motivos para sospechar que de continuar, puede llegar a
causar alguna lesión, discapacidad, malestar innecesario, o la muerte de algunos de los
participantes. Si bien suele quedar claro que debe protegerse a las personas contra el
daño físico, algunas consecuencias psicológicas de la participación en un estudio pueden
ser impalpables, de modo que requieren de mayor atención y sensibilidad. Por ejemplo, en
ocasiones se interroga a las personas acerca de sus opiniones, debilidades o miedos. Esas
preguntas pueden llevar a los individuos a admitir aspectos de sí mismos que le disgustan
y que quizá preferirían olvidar. El caso no es que el investigador se abstenga de hacerlas,
más bien, debe considerar detenidamente la naturaleza de la intromisión en la psiquis de
las personas. Los investigadores pueden evitar infligir daños psicológicos a los sujetos
considerando con sumo cuidado la formulación de las preguntas, celebrando sesiones de
información en las cuales los participantes puedan hacer preguntas después de su
participación y recibir información por escrito de como podrán ponerse en contacto con los
investigadores más adelante.
La necesidad de que el investigador desarrolle esta sensibilidad se acrecienta en los
estudios cualitativos, que con frecuencia implican la exploración profunda de los aspectos
de la vida personal de los sujetos. El sondeo a profundidad puede llegar a exponer miedos
y angustias profundamente arraigados que los participantes han reprimido, de modo que
el investigador cualitativo debe estar especialmente atento para anticipar dichos
problemas.
El participar en un estudio de investigación no debe situar a las personas en desventaja, o
exponerlas a situaciones para las que no han sido preparadas explícitamente, es
indispensable asegurarles que su participación o la información que proporcionen no será
utilizada contra ellos. El participante establece una relación especial con el investigador, y
es básico que la relación no sea explotada para fines distintos de los fijados en la
investigación.
Los investigadores deben tener presente que la aceptación de los pacientes de participar
en un estudio puede provenir de que tomen en cuenta la función de profesional de la salud
y no la de investigador. En la investigación cualitativa el riesgo de explotación puede
agudizarse debido a que es común que la distancia psicológica entre el investigador y el
participante disminuya considerablemente a medida que él estudia avanza. No es raro que
surja una relación pseudoterapéutica entre el investigador y los participantes lo cual
impone responsabilidades adicionales al investigador y genera riesgos adicionales de
explotación involuntaria. Por otro lado, los investigadores cualitativos suelen estar en mejor
5
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
8
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
posición que los cuantitativos para hacer el bien, más que solo evitar causar algún daño,
debido a las estrechas relaciones que a menudo desarrollan con los participantes. Los
estudios cualitativos a menudo son menos estructurados y tienden más a desarrollarse a
medida que se reúnen los datos, de modo que suele resultar más difícil valorar todos los
riesgos al principio del estudio. El investigador cualitativo debe estar especialmente alerta
a los posibles riesgos durante el proceso de investigación.
El respeto a la dignidad humana de los participantes constituye el segundo principio ético
postulado en el Belmont Report; comprende el derecho a la autodeterminación y al
conocimiento irrestricto de la información. El principio de autodeterminación significa que
los posibles participantes tienen derecho a decidir voluntariamente si participarán en un
estudio sin el riesgo de exponerse a represalias o a un trato prejuiciado. También significa
que las personas tienen derecho a dar por terminada su participación en cualquier
momento, de reusarse a dar información o de exigir que se les explique el propósito del
estudio o los procedimientos específicos. El conocimiento irrestricto de la información
implica que el investigador describa detalladamente a los posibles participantes la
naturaleza del estudio, el derecho que tienen a no participar, las responsabilidades del
investigador y los probables riesgos y beneficios.
El tercer gran principio que el Belmont Report formula tiene que ver con la justicia e incluye
el derecho del sujeto a un trato justo y a la privacidad:
Los participantes tienen derecho a un trato justo y equitativo, antes, durante, y después de
su participación. El trato justo comprende los siguientes aspectos:







Selección justa y no discriminatoria de los sujetos de manera que los riesgos o
beneficios se compartan equitativamente; dicha selección debe basarse en las
necesidades de la investigación y no en la conveniencia, credulidad o situación
comprometida (o favorecida) de determinada clase de personas.
Trato sin prejuicios de quienes se rehúsan a participar o que abandonan el estudio
después de haber aceptado participar.
Cumplimiento de todos los acuerdos establecidos entre el investigador y el sujeto,
como apegarse a los procedimientos señalados de antemano y el pago de cualquier
remuneración ofrecida.
Acceso de los participantes al personal de la investigación en cualquier momento a fin
de aclarar cualquier información
Acceso de los participantes a los profesionales de salud adecuados en caso de daños
físicos o psicológicos.
Si fuera necesario, sesiones de relajación para transmitir información retenida antes
del estudio, o bien para aclarar las dudas surgidas durante éste.
Trato respetuoso y amable en todo momento.
Los participantes tienen derecho a esperar que la información obtenida durante el estudio
se mantenga en la más estricta confidencialidad, lo cual puede lograrse a través del
anonimato o por los medios. Se entiende por anonimato la condición en que ni el mismo
investigador puede relacionar a una persona con la información obtenida. Cuando es
imposible se ponen en práctica procedimientos adecuados para garantizar la
confidencialidad. Establecer con los participantes un compromiso de confidencialidad
constituye una garantía de que los informes proporcionados no serán divulgados
Metodología
59
públicamente de manera que puedan ser identificados y de que dicha información no
quedará a disposición de terceros, excepto quienes estén implicados en el estudio.
En ocasiones, el investigador cualitativo se enfrenta a circunstancias en que se requiere
de precauciones adicionales para salvaguardar la intimidad de los participantes. El
anonimato casi siempre es imposible en una investigación cualitativa porque casi siempre,
el investigador incide profundamente en la vida de los sujetos. Por otra parte a diferencia
de la investigación cuantitativa dada la profundidad de numerosos estudios cualitativos,
suelen invadir en mayor medida la privacidad de los sujetos (56).
Consentimiento informado.
Cuando los posibles sujetos de un estudio se encuentran bien informados acerca de la
naturaleza de éste y de los costos y beneficios potenciales que entraña, podrán tomar una
decisión razonada sobre su participación. El consentimiento informado supone que los
participantes cuentan con información adecuada respecto de la investigación, que son
capaces de comprenderla y de ejercer su libre albedrío, el cual les permite aceptar o
declinar voluntariamente la invitación a participar. Dentro de las características del
consentimiento informado se incluyen:











Condiciones del participante: Los participantes potenciales deben ser notificados de
que los datos que proporcionen serán utilizados con fines científicos.
Objetivo del estudio: Se explica el objetivo general de la investigación, de preferencia
en términos coloquiales y no técnicos, así como el uso que se dará a la información
resultante de la investigación.
Tipo de datos: Debe especificarse el tipo de datos que se solicitarán durante el estudio.
Naturaleza del compromiso: debe proporcionase información relativa a la duración del
estudio y el tiempo de participación estimado para cada vez que se establezca
contacto.
Patrocinio: se menciona quien patrocina o financia el estudio, o bien si la investigación
es un requisito para acreditar un curso u obtener un grado.
Selección de los participantes: El investigador debe explicar de qué manera se
seleccionó a los participantes, suele indicarse también cuantas personas participaran.
Procedimientos: Los participantes deben conocer los procedimientos que se utilizarán
para recabar los datos, así como los relacionados con cualquier tratamiento especial o
experimental.
Riesgos o costos potenciales: Se debe informar a los participantes sobre cualquier
riesgo potencial previsible (físico, psicológico o económico) y sobre los costos en que
se pueda incurrir o participar. Si fuera el caso, debe mencionarse también la posibilidad
de riesgos imprevistos. Si existe la posibilidad de sufrir lesiones o daños, debe
describirse el tipo de tratamiento que estarán a disposición de los participantes.
Beneficios potenciales: Si de la investigación se desprenderán beneficios particulares
para los participantes, deben describirse con la información sobre posibles beneficios
para terceros.
Garantía de confidencialidad: debe asegurarse a los participantes que su privacidad
estará protegida en todo momento.
Consentimiento voluntario: El investigador debe indicar con toda claridad que la
participación es estrictamente voluntaria y que no habrá sanciones ni perdida de
beneficios de ningún tipo si no se cumple.



6
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
0
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Derecho a retirarse: Se debe informar a los posibles participantes qué, aun cuando
acepten colaborar en la investigación, tendrán derecho a retirarse del estudio y a
rehusarse a proporcionar información específica.
Alternativas: Si resulta apropiado, el investigador debe proporcionar información sobre
procedimientos o tratamientos alternativos, en caso que puedan resultar ventajosos
para el participante.
Información para el establecimiento de contactos: El investigador debe informar con
quien pueden ponerse en contacto en caso de que los participantes tengan dudas,
comentarios o quejas relacionadas con la investigación.
En algunos estudios cualitativos, en especial cuando es necesario ponerse en contacto
con la misma persona varias veces, es difícil obtener un consentimiento informado
significativo al principio, porque el investigador no siempre sabe de antemano cómo se
desarrollará el estudio. Por lo tanto en un estudio cualitativo con frecuencia el
consentimiento es visto como un proceso transaccional continuo al que se da el nombre
de consentimiento de proceso. El investigador lo renegocia continuamente y permite a los
participantes desempeñar el papel de colaborador en la toma de decisiones acerca de su
participación continua.
En virtud de que el consentimiento informado se basa en la evaluación que la persona
hace de los costos y beneficios potenciales de su participación, resulta fundamental que el
investigador se asegure no solo de haber transmitido la información básica, sino también
de que el sujeto la haya comprendido. En general los investigadores documentan el
proceso de consentimiento informado mediante un formulario de consentimiento que el
participante firma. La comunicación por escrito debe ser congruente con el nivel de lectura
y la escolaridad de los participantes, procurando utilizar un lenguaje sencillo.
En ocasiones puede ser necesario proteger los derechos de grupos especialmente
vulnerables mediante procedimientos adicionales y más sensibles. Los sujetos vulnerables
pueden no ser capaces de proporcionar un consentimiento totalmente informado, o bien
ser de alto riesgo frente a efectos colaterales inesperados debido a sus circunstancias
específicas. Entre los grupos que los investigadores deben considerar como
especialmente vulnerables se encuentran: niños, personas con discapacidad mental o
emocional, personas con discapacidad física, personas con enfermedad terminal,
personas confinadas y mueres embarazadas (56).
Metodología
61
5. Metodología
5.1 Grupos Focales
Formación de los grupos
Para la realización del grupo focal se contó con el apoyo del “GRUPO DE CUIDADO AL
PACIENTE CRÓNICO Y SU FAMILIA” de la facultad de Enfermería de la Universidad
Nacional de Colombia, sede Bogotá, quienes realizan reuniones periódicas con pacientes
y cuidadores familiares, por lo que éstos constituyeron la población diana de la
investigación.
El tamaño de los grupos dependió de los asistentes de la reunión que se ofrecieron como
voluntarios para participar en el estudio, garantizando siempre que se tuviera un número
mínimo de 4 personas y máximo de 10. El número de grupos y de las sesiones que se
realizaron dependió de que se alcanzara la saturación de la información.
6
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
2
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Tipo de estudio
Como se mencionó anteriormente en el apartado 1.2.4, la investigación cualitativa puede
ser transversal (un momento de colecta de datos por participantes en el estudio), o
longitudinal (múltiples levantamientos de datos en un periodo prolongado para observar la
evolución de algún fenómeno). El estudio fue de tipo transversal, ya que la toma de datos
se realizó en un periodo de tiempo corto, en un solo momento determinado.
Características de los participantes.
Los participantes del estudio fueron los asistentes a las reuniones del programa “Cuidando
a los cuidadores” organizadas por el grupo de enfermería de cuidado al paciente crónico y
su familia. Fueron pacientes, cuidadores o pacientes/cuidadores que tienen la
característica de tener amplia experiencia tratando con una enfermedad crónica no
transmisible, y que usan varios medicamentos dentro de su terapia farmacológica. Se
buscó que los participantes tuvieran variedad en cuanto a su edad, genero, enfermedad
crónica, características socioeconómicas y educativas.
Lugar
Según la bibliografía se recomienda trabajar en lugares “neutrales que no sean asociados
con el grupo o con la situación problema de discusión”. Se recomienda utilizar espacios
institucionales. Es aconsejable que en el salón de reunión los participantes en lo posible
rodeen al facilitador (configuración en U). Se debe evitar la presencia de agentes que
distraigan la concentración de los participantes, como teléfonos o ruidos.
El estudio se realizó en el sitio donde el grupo de cuidado al paciente crónico y su familia
se reúne habitualmente, ya que brinda las características requeridas tanto de ambiente
como de comodidad y espacio, siendo un lugar ya conocido por los participantes. Este
correspondió al edificio de enfermería en el salón 1001 y en el auditorio del colegio IPARM,
Universidad nacional de Colombia, sede Bogotá, Calle 44 No. 45-67 Bogotá, D.C.
Características del facilitador
El facilitador o moderador debe tener conocimiento y manejo de dinámica de grupo, y
conocimiento sobre la problemática objeto de estudio. Puede ser un miembro del equipo
de investigación o un profesional con experiencia en el desarrollo de este tipo de
investigación. El moderador del grupo focal debe ocuparse no solo de mantener a los
miembros del grupo atentos y concentrados, sino también de mantener el hilo central de
la discusión y cerciorarse que cada integrante participe activamente.
El moderador debe dar explicaciones claras sobre los propósitos del taller, ayudar a la
gente a sentirse en confianza y especialmente en facilitar la integración entre los miembros
Metodología
63
del grupo. Promueven el debate planteando preguntas que estimulen la participación e
impulsa la discusión hacia temas generales o detallados dependiendo de las necesidades
del estudio, asegurándose de que todos los integrantes participen en el estudio sin mostrar
preferencias o rechazos que influencien a los participantes a una opinión determinada o a
una posición en particular, tratando de mantener la discusión en un tono informal.
Elaboración del guion de temas.
Para abordar el tema se inició con la presentación del facilitador y del observador, para
luego realizar una introducción general en la que se le agradeció a los participantes por su
asistencia y se mostraron las similitudes entre los participantes (“Gracias a todos por su
asistencia. La idea de esta reunión consiste en que con la ayuda que ustedes nos brinden
el día de hoy podamos contribuir a la investigación que permita mejorar el uso de los
medicamentos por parte de personas como ustedes, cuidadores de pacientes que
conviven con una enfermedad crónica no transmisible”). Luego de ello se establecieron las
normas generales de la reunión, resaltando la confidencialidad y fomentando las opiniones
diversas (El día de hoy ustedes están organizados en este grupo para que realicen una
discusión sobre los temas que se les irán planteando, ante lo cual esperamos escuchar
sus ideas y opiniones. No existen respuestas correctas o equivocadas, simplemente
experiencias o puntos de vista que pueden ser muy distintos entre sí, y que enriquecerán
la investigación”).
Luego de ello se procedió a la entrega y explicación del consentimiento informado: “Es
necesario para la participación que se firme el siguiente consentimiento informado, donde
ustedes aceptan conocer el objetivo de la investigación y sus garantías. El estudio forma
parte del proyecto de investigación que está realizando la estudiante de Maestría en
ciencias – Farmacología Olga Lucia Cristiano Agudelo, como parte de su tesis. El proyecto
además ha sido evaluado por el comité de ética de la Facultad de ciencias de la
Universidad Nacional de Colombia (anexo 1), por lo cual pueden tener la tranquilidad de
que la información que obtengamos hoy será confidencial. Además es necesario grabar la
reunión, pero en ningún caso se manejarán sus datos personales ni éstos serán publicados
en ningún medio”. Se permitió un pequeño espacio de tiempo para que cada participante
leyera y firmara el consentimiento informado (anexo 2).
Posteriormente, el facilitador hizo la entrega del material de soporte mostrado en el anexo
3, realizando una explicación del mismo: “En el siguiente material, ustedes encuentran lo
que se ha denominado como el ciclo de uso de los medicamentos, el cual consiste en la
cadena que observan en las imágenes: Prescripción, dispensación, administración y
seguimiento” la idea inicial es que vamos a leer una pequeña introducción de cada tema,
luego del cual cada uno consignará en el material sus opiniones sobre lo que consideran
importante sobre los medicamentos. Posteriormente cada uno expresará sus ideas y las
discutiremos. Abordaremos unos temas adicionales que pueden enriquecer la discusión”.
6
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
4
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
De esta forma se realizó una pequeña introducción que definía cada una de las etapas del
ciclo del uso del medicamento y que permitió ubicar al participante en los diferentes
escenarios. Se les preguntó sobre cuales consideraban ellos que eran los principales
aspectos que influían en el uso de los medicamentos en cada fase y luego de un espacio
de tiempo donde los participantes pudieron reflexionar y consignar sus ideas en el material,
se procedió a realizar la discusión. Se aseguró que como mínimo en cada etapa se
dialogara sobre los siguientes temas:




Prescripción: Se indagó sobre los aspectos relacionados con el uso seguro de los
medicamentos desde que el médico los prescribe, abarcando temas como información
sobre indicación, administración, reacciones adversas y conciliación medicamentosa,
así como también la automedicación.
Dispensación: En este tema se trató principalmente el acceso a medicamentos y la
información que recibió sobre los mismos.
Administración / uso: Se investigó sobre la correcta administración de los
medicamentos, posibles errores que se presenten (“olvidos, confusiones,
equivocaciones”), estrategias para mitigarlos, adecuado almacenamiento, seguimiento
a la prescripción.
Seguimiento: se averiguó específicamente sobre la seguridad de los medicamentos en
cuento a la manifestación de reacciones adversas (“efectos indeseados”), monitoreo
de signos de alarma, y adherencia.
Además de ello, la discusión se dejó abierta a otros subtemas que abarcaran los
participantes sobre lo que ellos consideraban es importante a considerar en cada tema en
el uso de los medicamento. Estos subtemas serán los que complementen las variables
para la construcción del indicador.
Finalmente se realizó la clausura del grupo, agradeciendo la participación.
Según la bibliografía consultada, es recomendable que las reuniones tengan una duración
mínima de 1 hora y máximo de 2, por lo que se controló que la duración en cada tema, la
introducción y la formación de los grupos, no exceda los 20 minutos.
5.2 Prueba piloto de los indicadores.
Se planteó la aplicación de una prueba piloto de los indicadores planteados y obtenidos
del marco referencial y del desarrollo de los grupos focales como primera aproximación de
los resultados que podrán obtenerse con el indicador en un futuro. Para ello de igual forma
se contó con el apoyo del “GRUPO DE CUIDADO AL PACIENTE CRÓNICO Y SU
FAMILIA” de la facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, sede
Bogotá. A los asistentes al programa que desearon participar en la encuesta se les notificó
sobre su carácter anónimo y sobre su libre participación, y se aseguró que fueran pacientes
y/o cuidadores diferentes a los que participaron en los grupos focales.
Metodología
65
5.3 Recolección y análisis de la información
El abordaje de los temas inició con el material de soporte, donde cada participante
consignó sus opiniones del manejo de los medicamentos en cada uno de las etapas
planteadas. Cada formato fue codificado con el número del grupo focal donde participó el
paciente o cuidador para su identificación.
Luego de ello, se realizó la discusión a partir de la participación de cada asistente,
moderado por el facilitador designado. Las sesiones fueron grabadas, con consentimiento
de los integrantes, y codificadas para identificar cada sesión. Después ser transcritas y
analizadas, la información obtenida fue complementada con las anotaciones del
observador de cada sesión, quién resumió las ideas principales de la discusión y registró
los comportamientos, lenguaje corporal y otros aspectos que no pudieron ser captados con
las grabaciones.
En la prueba piloto diseñada para obtener una primera aproximación a los resultados que
serán obtenidos, se utilizó el formato mostrado en el anexo 4, cuyos resultados fueron
compilados y analizados manualmente, al igual que el cálculo de los porcentajes
respectivos.
5.4 Aspectos éticos de la investigación.
Siguiendo con los aspectos mencionados en la bibliografía de la ética en investigaciones
cualitativas contenidos en el apartado 3.9, se realizó la explicación y firma del
consentimiento informado para los participantes de los grupos focales, donde se explica
por qué el participante fue elegido para el estudio, como sería la participación y sus
garantías. El proyecto cuenta además con la aprobación del comité de ética de la facultad
de ciencias de la Universidad Nacional de Colombia (anexo 1).
Para la realización de la prueba piloto se aseguró que la encuesta aplicada fuera de
carácter voluntario y anónimo, para que de esta forma los participantes no se sintieran
restringidos en sus respuestas o que iba a tener un carácter punitivo si estaban realizando
alguna actividad relacionada con el uso seguro de los medicamentos de forma no
adecuada.
6. Resultados y discusión.
6.1 Resultados grupos focales.
Grupo 1:

Características de los participantes.
Para la primera sesión se buscó incluir características variables en cuanto a edad, género,
enfermedad crónica, características socioeconómicas y educativas, dado que sería la
primera aproximación y se obtendría mayor información que sería más fácilmente saturable
en las próximas sesiones.
Por tal razón se conformó un grupo de 10 participantes cuidadores familiares y
pacientes/cuidadores familiares, con edades desde los 37 años. 5 de ellos tienen estudios
universitarios, 3 de secundaria y 2 de primaria. Dos participantes fueron de género
masculino y 8 femenino. Los asistentes viven en Bogota, D.C. y en pueblos cercanos a la
ciudad. La reunión tomó aproximadamente 1hora 06 minutos.
Dentro de las enfermedades que presentan los participantes o los pacientes a quienes
cuidan se incluyeron: Hipertensión, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, artrosis,
enfermedad ácido péptica, enfermedad coronaria, arritmia cardiaca, depresión, reemplazo
de válvula cardiaca, hiperplasia prostática, esclerosis lateral amiotrófica y toxoplasmosis
congénita cerebral. En promedio utilizan 4 medicamentos para dichas enfermedades.

Prescripción.

Los pacientes reportaron que en muchos casos hay una falta de explicación del médico
sobre los medicamentos prescritos, en cuanto a la indicación, los efectos y los horarios
para la toma los mismos. Así mismo refieren falta de información en ciertos
medicamentos que necesitan un horario especifico, así como también falta de
información de interacciones fármaco – alimento. Reportaron reacciones adversas
debido a esta falta de información.
Problemas de trámites administrativos y llenado de documentos específicos para
formular medicamentos controlados, de alto costo, o que no se encuentran en el POS.
Los pacientes y cuidadores en muchas ocasiones no entienden la formula médica
debido a que la letra del profesional es poco comprensible. Reconocen que ello los ha
podido llevar a cometer errores dado que en muchas ocasiones se guían por su
intuición al no recordar del todo lo dicho por el médico, o recurren al personal de la


68
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares






farmacia para que les explique o les escriba como deben administrar cada
medicamento
Les gustaría que fuera posible programar con el medico los horarios de toma de cada
medicamento, de acuerdo con sus actividades diarias y para que no se cruce a una
misma hora la toma de varios medicamentos.
Reportan falta de información en cuanto a las posibles reacciones adversas y cómo
reaccionar ante ellas.
Informan al médico los medicamentos que toman, incluyendo los productos
homeopáticos.
Varios cuidadores y pacientes reportan que utilizan medicamentos homeopáticos,
infusiones de plantas medicinales conocidas por recomendaciones de amigos o
familiares. Incluso lo prefieren por encima de la medicina alopática
Debido a que no son atendidos siempre por el mismo médico y a que las citas médicas
son programadas con bastante tiempo, reportan que no sienten continuidad en los
tratamientos. Además pierden la confianza en el tratamiento que se les instaura.
Muchos toman la decisión de tomar o no sus medicamentos de acuerdo a su
sintomatología antes de consultar al médico. Esto lo atribuyen a que la fecha de la cita
médica puede ser muy posterior, o que prefieren tomar la decisión basados en su
conocimiento y experiencia con la enfermedad antes que consultarlo con el profesional
de la salud, por facilidad y evitar el transporte del paciente (cuando este presenta
incapacidad).

Dispensación de medicamentos desde el servicio farmacéutico.

Reportan que cuando van al servicio farmacéutico por el medicamento, en muchas
ocasiones no se los entregan porque no los hay, o se los entregan incompletos, lo que
puede implicar que los pacientes dejen de tomar el medicamento en el plazo de tiempo
en que pueden adquirirlo o se los entregan finalmente. A muchos les sucedió que
cuando dejaban los medicamentos pendientes y volvían para reclamarlos, les decían
que las formulas ya estaban vencidas.
También reportaron que cuando reclaman los medicamentos les dicen que no están
en el Plan obligatorio de Salud (POS), y que no los adquieren por dificultades
económicas.
Han presentado inconvenientes para reclamar el medicamento por la falta de formatos
y trámites administrativos específicos, sin los cuales el medicamento no es dispensado.
Varios reportaron que sienten que los medicamentos que reciben desde las EPS no
son de buena calidad. Sin embargo otros reportaron que confían igual en un
medicamento genérico que uno de marca, exceptuando en el caso de medicamentos
particulares como antiepilépticos.
En muchas ocasiones los pacientes o cuidadores no saben cuál es la fecha de
vencimiento de los medicamentos, ya que les entregan los blíster cortados “los
medicamentos los entregan sueltos”.





Administración.
Resultados y discusión.




69
Reportan que cuando asisten a urgencias como cuidadores de un paciente les
preocupa la demora en la administración de los medicamentos que el paciente viene
tomando desde su hogar, al pasar a ser responsabilidad de los profesionales de la
salud del centro asistencial (conciliación medicamentosa).
Tienen vacíos en información especialmente sobre cómo debe ser la administración de
ciertos medicamentos. “No le dicen a uno ni siquiera que el omeprazol debe ser en
ayunas”.
Reportan que han tenido eventos adversos en los centros hospitalarios por la
administración inadecuada de medicamentos. “llegamos al hospital por una neumonía
por aspiración, y cuando ya íbamos a salir, le administraron todos los medicamentos
en un solo bolo con una gran cantidad de agua y volvió a aspirar, fueron otros 15 días
de hospitalización por eso”.
Como cuidadores reportan que no cometen olvido a la hora de administrar los
medicamentos. Los pacientes sin embargo si cometen olvidos al tomar sus
medicamentos.

Seguimiento.

Se reportó que los pacientes dejan de tomar el medicamento por reacciones adversas.
“hipotensión, hipoglicemias”. “yo creo que de 100 personas que vamos a urgencias,
60 no tendríamos que estar ahí si nos dieran bien la información”.
Muchos reportaron falta de información en signos de alarma sobre reacciones adversas
al medicamento.
Muchos recurren a internet para buscar la información que no reciben durante la cita
médica. “mi amigo Google ha sido mi mayor informante, mi universidad”.
Trascurre un periodo de tiempo significativo entre los controles médicos, debido a la
dificultad para conseguir citas médicas, principalmente con médicos especialistas.
Puede pasar que por esta razón interrumpan su tratamiento farmacológico.
Reportaron que muchas veces no informan al médico de las reacciones adversas,
porque las citas las consiguen en un tiempo muy posterior a cuando ha presentado la
reacción y cuando llega el momento de la consulta ya se les ha olvidado: “le di la pastilla
de la tensión y se quedó dormido ahí… la cita la tuvimos mes y medio o dos meses
después… se le olvida a uno que debe decirle al médico”.
Toman la decisión de seguir tomando el medicamento de acuerdo a cómo reaccionan
ante el mismo.





Grupo 2:

Características de los participantes.
En la segunda sesión se mantuvo lo homogeneidad intragrupo en cuanto al género, ya que
todas las asistentes fueron mujeres. Se conservó la variabilidad en las características de
edad, enfermedad crónica, características socioeconómicas y educativas.
El grupo estuvo integrado por 5 participantes cuidadores familiares y pacientes/cuidadores
familiares, con edades desde los 46 hasta los 64 años. Una de ellas tiene estudios
70
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
universitarios, y las demás hasta secundaria. Las asistentes viven en Bogota, D.C. La
reunión tomó aproximadamente 1 hora 23 minutos.
Dentro de las enfermedades que presentan los participantes o los pacientes a quienes
cuidan se incluyeron: hipotiroidismo, enfermedad ácido péptica, osteoartrosis,
hipertensión, osteoporosis, demencia senil. Para ello en promedio utilizan 4
medicamentos.

Prescripción:

Reportan que en muchas ocasiones no entienden la formula porque la letra es poco
comprensible. Sienten que tienen dudas en cuanto a la indicación y los horarios de la
administración de los medicamentos. También sobre las interacciones fármaco –
alimento.
Los pacientes y cuidadores mencionan que el médico formula varios medicamentos,
pero ellos no saben para que enfermedad es cada medicamento. También reportan
falta de información en reacciones adversas de los medicamentos y cómo actuar frente
a ellas.
Consideran que el tiempo de las citas médicas es muy corto (referencian que son
menos de 20 minutos) para que el médico alcance a revisar a los pacientes,
escucharlos y tomar las decisiones terapéuticas, por lo que mencionan que “nos
atienden de afán”, “dijo: dígame lo más importante”. Consideran que es la causa para
que el médico no les de toda la información, e incluso para que su letra sea poco
comprensible.
si reportan al médico los medicamentos que está tomando.
Reportan que muchos médicos (dermatólogos y nutricionistas) les prescriben
medicamentos que deben comprar en sitios que ellos mismos recomiendan. Muchos
no los adquieren porque sienten desconfianza y porque tienden a ser más costosos.
Los pacientes y cuidadores reportan que si el médico no les inspira confianza, ellos no
siguen la terapia farmacológica que les instaura.






Dispensación de medicamentos desde el servicio farmacéutico.

Los pacientes reportan recibir cantidades incompletas de los medicamentos que han
sido prescritos, y tener que volver representa un problema para ellos dado que “la
farmacia queda lejos” “y por “filas y larga espera”.
Han tenido problemas de trámites administrativos para reclamar los medicamentos
como “la orden ya se había vencido y no me los dieron”. Algunos reportan que los
compran, otros suspenden la terapia.
Muchos tienen la sensación de que los medicamentos que reciben de la EPS son de
baja calidad.
No todos reportan saber cuál es el lugar más adecuado para almacenar los
medicamentos: “yo los guardo en la cocina” “yo si cargo con la nevera cuando reclamo
la insulina”.



Resultados y discusión.
71

Administración.


Algunos han tenido dificultad con la forma farmacéutica que le prescriben, ya que se
les hace complicada su administración en los pacientes que tienen mayor dependencia
de su cuidador.
Como cuidador no olvidan administrar los medicamentos, pero como pacientes si lo
olvidan.
Reportan confusiones a la hora de administrar medicamentos similares “Le apliqué las
gotas de los oídos en los ojos y la de los ojos en los oídos”.
Los pacientes tienen dudas sobre los horarios y con qué liquido pueden tomar los
medicamentos. Una paciente reporta que bebe vino junto con su medicamento de uso
crónico.
Los pacientes mencionan que cuando sienten algún padecimiento por el cual ya han
sido previamente diagnosticados y se les han prescrito medicamentos, prefieren repetir
la terapia antes de asistir a consulta médica, en especial por lo demorado de la
asignación de citas.
Refieren consumir medicamentos por recomendación del vendedor de la farmacia.

Seguimiento.

Detectan reacciones adversas y suspenden el medicamento sin consultar al médico
por la dificultad de conseguir la cita médica. Han reportado reacciones adversas al
médico, y en muchas ocasiones no se sienten escuchados.
Muchos suspenden la terapia cuando ya se sienten bien.
Comentan “no se vuelve a consulta, pero se continúa con los medicamentos por mucho
tiempo”.
Desconocen los signos de alarma.
Comentaron un caso en el que prefirieron seguir recomendaciones de medicina
tradicional sobre el continuar con la terapia farmacológica: “a mi hermano le mandaron
las pastillas para la tensión, pero como los colombianos tenemos esas creencias en lo
mágico, alguien le dijo que poniéndose una cabuya alrededor del estómago, como un
cinturón, le bajaba la tensión. Duró 3 meses con la cabuya y le dio un infarto”. “si me
dicen mejor tómese el agua de berenjena con pepino mejor, yo prefiero tomarla”.








Grupo 3

Características de los participantes.
En la tercera sesión se mantuvo la variabilidad en las características de género, edad,
enfermedad crónica, características socioeconómicas y educativas.
El grupo estuvo integrado por 4 participantes (tres mujeres y un hombre) cuidadores
familiares y pacientes/cuidadores familiares, con edades desde los 49 años. Dos tienen
estudios universitarios, y dos terminaron secundaria. Los asistentes viven en Bogotá, D.C.
Dentro de las enfermedades que presentan los participantes o los pacientes a quienes
cuidan se incluyeron: Dibetes, glaucoma, hipertensión, Depresión mayor, cáncer de
72
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
próstata, accidente cerebrovascular, reemplazo valvular e hipotiroidismo. Para ello en
promedio utilizan 5 medicamentos.

Prescripción:

Los participantes reportan que tienen vacíos en información sobre las indicaciones y
efectos de cada medicamento. Sienten que son atendidos por el médico con “ligereza”.
Creen que deberían recibir un trato más humanitario por parte de algunos médicos.
Comentan que en ocasiones tienen dificultad para entender las instrucciones del
médico por la letra confusa.
Reportan decirle al médico la terapia farmacológica que siguen, incluso les piden el
correo electrónico o el teléfono para consultar dudas.
Cuando los pacientes son atendidos por varios servicios (medicina general, interna,
oftalmología…) han evidenciado que existe una falta de comunicación entre los
profesionales sobre la terapia farmacológica que reciben.




Dispensación de medicamentos desde el servicio farmacéutico.


La dispensación de medicamentos que no están en el POS es demorada, primero debe
ser aprobada y ello implica retrasos en la terapia.
Reportan que siempre están atentos a verificar los medicamentos que les son
dispensados respecto a los formulados, y leen las instrucciones y contraindicaciones
del empaque de los medicamentos.

Administración.

Reportan dificultades en la administración de medicamentos inyectados, sobre todo
por tener que administrar varias dosis.
Reportan que tienen dificultades para ajustar los horarios de los medicamentos ya que
tiene una terapia farmacológica numerosa.
Un participante reportó una reacción adversa seria por un error de administración en
un servicio hospitalario. “En una oportunidad un medicamento se dio equivocado de
paciente y mi familiar entró en shock”.



Seguimiento.

Reportan no tomar ninguna decisión, incluyendo las de los medicamentos, sin consulta
al equipo profesional.
Resultados y discusión.



73
Reportan ser estrictos en la administración de los medicamentos, llevando siempre
consigo el resumen de historia y los medicamentos que toma. Algunos si conocen y
están pendientes de los signos de alarma, otros no los saben.
Comentan que han tenido que estudiar por su cuenta las enfermedades y los
medicamentos.
Reportan complicaciones por automedicación.
Grupo 4

Características de los participantes.
En la segunda sesión se mantuvo lo homogeneidad intragrupo en cuanto al género, ya que
todas las asistentes fueron mujeres. Se conservó la variabilidad en las características de
edad, enfermedad crónica, características socioeconómicas y educativas.
El grupo estuvo integrado por 4 participantes: dos pacientes, una cuidadora y una
paciente/cuidadora familiar, con edades desde los 56 hasta los 72 años. Tres de ellas
tienen estudios universitarios, y una primarios. Las asistentes viven en Bogota, D.C. La
reunión tomó aproximadamente 50 minutos.
Dentro de las enfermedades que presentan los participantes o los pacientes a quienes
cuidan se incluyeron: hipertensión, dislipidemia, enfermedad coronaria, depresión mayor,
osteoporosis, diabetes y enfermedad arterial oclusiva crónica de miembros inferiores
(amputación). Para ello utilizan en promedio 6 medicamentos.

Prescripción:

Realizan preguntas al médico sobre la medicación que reciben para saber sus efectos
y posibles reacciones adversas. Otras mencionan que generalmente esta información
no la dan de manera espontánea porque el tiempo de las citas médicas es muy corto,
por lo que ellas tienen que hacer las preguntas concretas.
Reportan que reciben información pero les falta claridad sobre aspectos relacionados
con los efectos de los medicamentos.
Una paciente siente que recibió un medicamento que no necesitaba, por lo que decidió
suspenderlo, mejorar su estilo de vida y observó mejoría. Reportan que es necesario
que el medico recomiende otros hábitos o estilos de vida antes de formular
medicamentos.



Dispensación de medicamentos desde el servicio farmacéutico.


Reportan dudas sobre diferencias entre medicamentos genéricos y de marca.
Reportan nuevamente que no reciben los medicamentos completos cuando son
dispensados desde el servicio farmacéutico “siempre me dicen que no hay”. Ello
implica que deben regresar por los pendientes incluso en varias ocasiones.
Reportan demoras en la dispensación cuando para la entrega de los medicamentos se
requiere que el médico llene formatos especiales, ya que si hay algún error no se los
entregan.
Reportan que le han entregado los medicamentos incompletos, y que desde ese
entonces siempre cuenta los medicamentos que recibe.


74
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares

Reciben información de cómo almacenar medicamentos que requieren condiciones
especiales de almacenamiento como la insulina

Administración.

Reportan que se les olvida tomarse o aplicar los medicamentos (reconocen que no con
mucha frecuencia), o que se acuerdan de tomárselos a horas diferentes a las que les
correspondía. Esto les preocupa en especial cuando son medicamentos que deben ser
administrados a una hora específica del día.
Reportan fallas en la adherencia, aun cuando utilizan estrategias para evitarlo, como
poner los medicamentos sobre la mesa, o tomárselo siempre a una misma hora.
Como cuidadora reporta estar muy pendiente de los medicamentos que son similares
para no confundirlos (gotas para la nariz vs gotas para los ojos), otras reportan que si
se han confundido con los medicamentos.
Reportan no saber cómo actuar cuando se les olvida tomar el medicamento. Una
participante reportó haber tomado las dos dosis en una sola para suplir la toma
olvidada, ante lo cual presentó síntomas propios de sobredosificación.
Reportan que se les olvida si ya tomaron o no el medicamento, por lo cual crean
estrategias de auto supervisión como marcarlos.





Seguimiento.

algunas participantes no recuerdan en específico la totalidad de los nombres de los
medicamentos que utiliza o administra a su familiar, mientras que otras recuerdan
incluso la concentración de cada medicamento.
Reportan haber experimentado reacciones adversas leves, ante lo cual reaccionaron y
se plantearon estrategias para mitigarlas.
Una participante reportó interrumpir la administración de un medicamento por temor a
las reacciones adversas que había escuchado que podía generarle. Sin embargo
consultó al médico para buscar opciones de tratamiento.
Suspenden dosis del medicamento al observar mejoría con el uso de fitoterapéuticos.



6.2 Elaboración de los indicadores
Utilizando la información obtenida en la revisión bibliográfica mostrada en el marco
referencial junto con la brindada por los pacientes y cuidadores en los grupos focales
realizados, se construyó un listado de indicadores, los cuales se resumen en las tablas 31 a 3-4.
Tabla 6-1: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el primer
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Prescripción- para pacientes y cuidadores
familiares.
DIMENSIÓN
INDICADOR
DESCRIPCIÓN
Resultados y discusión.
75
Recibe información sobre la Proporción
de
pacientes
o
indicación del medicamento
cuidadores que reciben y conocen la
indicación del medicamento.
Información del Recibe información sobre como Proporción
de
pacientes
o
medicamento
tomar el medicamento.
cuidadores que reciben información
sobre como tomar el medicamento.
Recibe información sobre los Proporción
de
pacientes
o
posibles eventos adversos que cuidadores que reciben información
puede presentar al tomar el sobre los posibles eventos adversos.
medicamento.
Proporción
de
pacientes
o
Recibe información sobre las cuidadores que reciben y conocen
interacciones fármaco-fármaco y información sobre los alimentos u
fármaco-alimento.
otros medicamentos con los que
pueden tener complicaciones con su
terapia farmacológica.
Dudas sobre algún tema Proporción
de
pacientes
o
relacionado
con
los cuidadores que no tienen dudas
medicamentos prescritos.
sobre algún tema relacionado con
los medicamentos.
Comprensión de la información Proporción
de
pacientes
o
recibida.
cuidadores que comprenden la
Consulta
información
verbal
y
escrita
Médica
entregada por el médico.
Tiempo de consulta adecuado Proporción
de
pacientes
o
para la atención e información
cuidadores que reportan que el
tiempo de consulta no fue suficiente
para sus necesidades de atención e
información.
Confianza en el médico.
Proporción
de
pacientes
o
cuidadores que sienten confianza en
el médico y en el tratamiento que les
ha instaurado.
Notificación al médico sobre los Proporción
de
pacientes
o
medicamentos que le han sido cuidadores que notifican al médico
Conciliación
prescrito con anterioridad y que los medicamentos que le han sido
medicamentosa está tomando.
prescritos y que está tomando.
El paciente debe notificar al Proporción
de
pacientes
o
médico los medicamentos de cuidadores que notifican al médico
venta sin formula médica, los medicamentos de venta sin
homeopáticos o suplementos formula médica, homeopáticos o
que esté tomando
suplementos que esté tomando.
Tabla 6-2: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el segundo
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Dispensación- para pacientes y cuidadores
familiares.
DIMENSIÓN
INDICADOR
DESCRIPCIÓN
76
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Entrega de la totalidad de los Proporción
de
pacientes
o
medicamentos prescritos por el cuidadores que reportan no haber
Acceso a los
médico al paciente
recibido completos los medicamentos
medicamentos
que les han prescrito.
Retardos en la entrega de Proporción
de
pacientes
o
medicamentos
por
trámites cuidadores que reportan obstáculos a
administrativos.
la hora de recibir los medicamentos
que les han prescrito por trámites
administrativos
(formularios,
medicamentos
no
POS,
autorizaciones etc).
Suspensión del tratamiento por Proporción de pacientes que han
no acceso a los medicamentos.
tenido que suspender su terapia por
que no recibieron los medicamentos.
Obtención de los medicamentos Proporción
de
pacientes
o
cuando estos no son entregados. cuidadores que han tenido que
obtener los medicamentos con sus
propios recursos porque no les
fueron entregados.
Recepción de Verificación
que
los Proporción
de
pacientes
o
los
medicamentos recibidos por el cuidadores que verifican que los
medicamentos paciente corresponden a los medicamentos
recibidos
formulados por el médico.
corresponden a los formulados por el
médico.
Proporción
de
pacientes
o
cuidadores que reportan haber
Errores de dispensación de los experimentado
errores
de
medicamentos.
dispensación en algún momento de
su terapia crónica, en cuanto a
identidad, vía de administración,
dosis, cantidad.
Manejo de los Conocimiento
sobre
las Proporción
de
pacientes
o
medicamentos condiciones de almacenamiento cuidadores que conocen como deben
de los medicamentos
almacenar los medicamentos.
Recibir
información
sobre Proporción
de
pacientes
o
condiciones de almacenamiento cuidadores que reciben información
de medicamentos que requieren sobre
el
almacenamiento
de
condiciones de conservación medicamentos
que
requieren
específicas.
condiciones
de
conservación
específicas.
Conoce o verifica la fecha de Proporción
de
pacientes
o
vencimiento del medicamento.
cuidadores que verifica la fecha de
vencimiento de los medicamentos.
Tabla 6-3: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el tercer
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Administración- para pacientes y cuidadores
familiares.
Resultados y discusión.
DIMENSIÓN
Adherencia
Conocimiento
del
medicamento
Administración
adecuada del
medicamento
77
INDICADOR
El paciente debe tomar los
medicamentos que prescribe el
médico.
Conocimiento de los medicamentos
que está tomando el paciente
Conocimiento
sobre
cómo
administrar o usar el medicamento
(Dosis, frecuencia, duración de la
terapia, aplicación)
Administración
de
los
medicamentos en los intervalos de
tiempo especificados.
Administración del medicamento en
la dosis prescrita por el médico.
Administración del medicamento
por la vía adecuada.
Capacidad de diferenciar según su
aspecto
cada
uno
de
los
medicamentos
para
evitar
confusiones.
Equivocaciones o confusiones con
los medicamentos que deben ser
administrados
Realización de actividades de auto
supervisión
que
le
permitan
identificar si tomó el medicamento.
Automedicación
Automedicación.
DESCRIPCIÓN
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan tomar todos los medicamentos
que les han prescrito.
Proporción de pacientes o cuidadores que
conocen
que
medicamentos
está
tomando (el paciente).
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan conocer cómo administrar o usar
el medicamento
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan administrar el medicamento en
los intervalos de tiempo especificados
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan administrar el medicamento en la
dosis prescrita por el médico.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan administrar el medicamento por
la vía adecuada.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan deben poder diferenciar según
su
aspecto
cada
uno
de
los
medicamentos que utiliza.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan
haberse
equivocado
o
confundido
cuando
administró
un
medicamento.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan realizar actividades de auto
supervisión que le permitan identificar si
tomó el medicamento.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan usar medicamentos que no son
de venta libre sin ser formulados por un
médico.
Tabla 6-4: Indicadores formulados para la evaluación del nivel de seguridad en el cuarto
paso del ciclo de uso de los medicamentos –Seguimiento- para pacientes y cuidadores
familiares.
DIMENSIÓN
INDICADOR
DESCRIPCIÓN
78
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Conocimiento del efecto que va
obtener al tomar el medicamento
Conocimiento
del medicamento
Conocimiento de signos de alarma
tras
la
administración
del
medicamento
Conocimiento de cómo debe actuar
si
olvida
una
toma
del
medicamento
Presencia de reacciones adversas
por el uso del medicamento
Seguridad del
medicamento
Necesidad de atención médica por
algún PRM
Reportar al médico las reacciones
adversas al uso del medicamento
que ha presentado
Olvidar la toma del medicamento
Adherencia al
tratamiento
Dejar de tomar el medicamento si
el médico no lo ha indicado.
Dejar de tomar el medicamento
porque se siente bien
Asistir a las consultas periódicas
(mínimo cada 3 meses) para que el
médico evalúe la continuidad del
tratamiento.
Dejar de consumir el medicamento
por preferir el uso de medicina
tradicional.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan conocer el efecto que va obtener
al tomar el medicamento
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan conocer los signos de alarma.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan conocer cómo debe actuar si
olvida una toma del medicamento.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan
haber
experimentado
reacciones adversas durante su terapia
farmacológica.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan haber requerido asistir a una
institución
hospitalaria
por
algún
problema en el uso de los medicamentos.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan al médico las reacciones
adversas al uso del medicamento que ha
presentado.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan olvidar tomar del medicamento.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan dejar de tomar el medicamento
cuando el médico no lo ha indicado
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan dejar de tomar el medicamento
porque se siente bien.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan asistir a las consultas periódicas
(mínimo cada 3 meses) para que el
médico evalúe la continuidad del
tratamiento.
Proporción de pacientes o cuidadores que
reportan haber suspendido su tratamiento
farmacológico por
preferir el uso de
medicina tradicional.
6.3 Recolección de la información
Para la recolección de la información a través de la cual serán evaluados los indicadores
propuestos, se elaboró una encuesta en la cual las variables de los indicadores fueron
traducidos a preguntas de fácil entendimiento para ser respondidas por pacientes,
cuidadores familiares o pacientes cuidadores familiares.
Se diseñó la encuesta para que fuera de carácter anónimo y así no restringir la sinceridad
de las respuestas o se sintiera que podría ser de carácter punitivo, dado que muchas
preguntas están relacionadas con posibles errores cometidos por ellos mismos en el uso
Resultados y discusión.
79
de los medicamentos, o con su percepción general del sistema de salud. Por esta razón,
en la encuesta solo se preguntaron a los participantes las demás variables que habían sido
investigadas en los grupos focales: nivel de estudios, edad y número de medicamentos
que utiliza.
La encuesta consta de 40 preguntas, cada una de las cuales hace referencia a un indicador
de las etapas del ciclo del uso de los medicamentos: Las preguntas 1 a 10 corresponde a
los indicadores de prescripción, de la 11 a la 19 a dispensación, de la 20 a la 29
administración, y de la 30 a la 40 a seguimiento.
En el Anexo 4 se muestra la encuesta diseñada y corregida con las observaciones
realizadas en la aplicación de un piloto.
6.4 Prueba piloto de los indicadores.
Para evaluar la comprensión de la encuesta, adecuar las preguntas y obtener un primer
acercamiento a los resultados que se obtendrán cuando sea aplicada para la medición de
los indicadores, se realizó una prueba piloto, en la cual participaron 35 personas: 18
cuidadores familiares, 9 pacientes y 8 pacientes que también son cuidadores familiares.
Los participantes usan un rango de 1 a 12 medicamentos, en promedio 5, y tienen en
promedio 67 años. Para responder la encuesta a los participantes les tomó entre 8 y 15
minutos.
Los resultados obtenidos en las primeras 10 preguntas, asociadas al proceso de
prescripción se muestran en la tabla 3-5. Las preguntas 1 a 5, relacionadas con la
dimensión de la información que los pacientes reciben de los medicamentos en el
escenario de la consulta médica y que en los grupos focales fue un tema comentado en
todas las sesiones, presentó un alto porcentaje de respuestas que evidenciaron que los
participantes tienen dudas sobre los medicamentos, específicamente en las reacciones
adversas que pueden presentar con los mismos, y las interacciones con otros
medicamentos y con alimentos. Entre tanto las preguntas 5 a 8 de la dimensión de consulta
médica mostraron que casi la mitad de los participantes no comprenden la información,
escrita o verbal, que les da el médico. Además de ello, un 77% de los participantes
reportaron que el tiempo de consulta que brinda el actual sistema de salud no les parece
suficiente para sus necesidades de atención e información, y un 43% no siente confianza
en su médico tratante principal, lo que según la literatura influye directamente en la
adherencia al tratamiento. Finalmente en la dimensión de conciliación medicamentosa se
evidenció que si bien la mayoría reporta al médico los medicamentos que toman, no lo
hacen con los que son de venta libre, homeopáticos o suplementos, los cuales igualmente
pueden interactuar con la terapia farmacológica que recibe el paciente e influir en su
seguridad.
80
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Tabla 6-5: resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el primer paso del ciclo de uso de los medicamentos –Prescripción-.
No
PREGUNTA
SI
NO
% de uso
inadecuado
1
¿El médico le informa para qué enfermedad debe usted
tomar sus medicamentos?
34
1
3
2
¿El médico le informa como debe tomar sus
medicamentos?
33
2
6
3
Durante la consulta médica ¿usted recibe información
sobre los posibles efectos indeseados que puede
presentar al tomar el medicamento?
13
22
63
4
¿El médico le informa sobre los alimentos u otros
medicamentos
con
los
que
pueden
tener
complicaciones en su terapia medicamentosa?
14
21
60
5
Al salir de la consulta médica ¿usted siente que quedó
con dudas sobre algún tema relacionado con los
medicamentos?
24
11
69
6
¿Usted comprende toda la información que le dice o le
escribe su médico?
18
17
49
7
¿Usted siente que el tiempo de la consulta médica es
suficiente para sus necesidades de atención e
información?
8
27
77
8
¿Usted siente confianza en su médico tratante principal
y en el tratamiento que ha instaurado?
20
15
43
9
¿Usted le dice al médico los medicamentos que le han
formulado y que está tomando?
33
2
6
¿Usted le dice al médico los medicamentos de venta
18
17
49
libre, homeopáticos o suplementos que esté tomando?
Las preguntas 11 a 19, relacionadas con el proceso de dispensación se muestran en la
tabla 3-6. Las preguntas 11 a 14 de la dimensión de acceso a los medicamentos muestran
que si bien el sistema de salud colombiano está diseñado para que los medicamentos les
sean entregados por las EPS a los pacientes una vez que estos sean formulados, existen
ciertos obstáculos para obtenerlos. Más de la mitad de los participantes reportaron no
recibir los medicamentos completos cuando asisten a los servicios farmacéuticos a
reclamarlos, lo cual fue ampliamente discutido durante las sesiones de los grupos focales.
Los pacientes o sus cuidadores familiares deben volver a los servicios para completar los
medicamentos, o como lo reportaron el 66% de los participantes, adquirirlos con sus
propios recursos.
10
Resultados y discusión.
81
Tabla 6-6: resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el segundo paso del ciclo de uso de los medicamentos –Dispensación-.
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
PREGUNTA
Cuando usted va a la farmacia a reclamar los
medicamentos, ¿se los entregan completos?
Cuando usted va a la farmacia a reclamar los
medicamentos, ¿ha tenido obstáculos para
recibirlos
por
trámites
administrativos?
(formularios,
medicamentos
no
POS,
autorizaciones etc).
¿Usted ha tenido que suspender o postergar su
terapia por que no recibió los medicamentos?
¿Usted ha tenido que adquirir los medicamentos
con sus propios recursos porque no se los
entregaron?
¿Cuándo usted recibe sus medicamentos verifica
que correspondan a los formulados por el
médico?
¿Alguna vez se han equivocado cuando le
entregaron los medicamentos? (medicamento,
vía de administración, dosis, cantidad)
¿Usted sabe cómo debe almacenar los
medicamentos?
¿Usted recibe información sobre como almacenar
los medicamentos cuando requieren condiciones
particulares (refrigeración)?
¿Usted verifica la fecha de vencimiento de los
medicamentos?
SI
NO
% de uso
inadecuado
16
19
54
27
8
77
15
20
43
23
12
66
35
0
0
11
24
31
23
12
34
17
18
51
28
7
20
Este aspecto toma especial relevancia teniendo en cuenta que el no contar con los
medicamentos puede implicar el tener que suspender la terapia farmacológica, como lo
reportó el 43% de los encuestados, y con ello las complicaciones asociadas que puedan
presentarse. Además de ello, los trámites de carácter administrativo como las
autorizaciones, la obtención de medicamentos que no están en el POS, la entrega de
formularios para cierto tipo de medicamentos, es un obstáculo para obtener los
medicamentos según el 77% de los encuestados.
En cuanto a la dimensión de la adecuada recepción de los medicamentos, la totalidad de
los participantes reporta verificar los medicamentos que recibe, lo cual es una estrategia
de empoderamiento del paciente bastante importante, dado que 31% de los participantes
reportaron haber experimentado un error de dispensación en algún momento de su terapia
crónica. En cuanto al almacenamiento, se observó que la mayoría lo realiza de manera
adecuada, verificando la fecha de vencimiento de los medicamentos, aunque no conocen
82
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
como deben almacenar los medicamentos que requieren condiciones específicas de
conservación.
La tabla 3-7 muestra los resultados para el proceso de administración, donde los pacientes
y cuidadores toman el papel central en el cuidado seguro. El 77% de los encuestados
cumple a cabalidad con la prescripción médica, mientras que un 60% reportó
automedicarse. En cuanto a la dimensión de administración adecuada, evaluada en las
preguntas 23 a 28, se observó que en la mayoría de ítems evidencian que realizan una
administración adecuada, aunque presentan fallos en la frecuencia con que deben
administrar los medicamentos, y un número importante de encuestados reporta haber
cometido errores de administración en cuanto a la vía de administración (26%) y
confusiones entre los medicamentos (51%). Estos fallos en la administración podrían
superarse si se realizaran actividades de autosupervisión, que solo son realizadas por el
46% de los participantes.
Finalmente, en la tabla 3-8 se reportan los resultados de la etapa de seguimiento, en donde
se evaluaron las dimensiones de conocimiento al medicamento (preguntas 30 a 32),
seguridad de los medicamentos (preguntas 33 a 35) y la adherencia al tratamiento
(preguntas 36 a 40). La primera dimensión evidenció que un 57% de los participantes no
tiene claro cuáles son los signos de alarma tras la administración del medicamento,
mientras que un 60% no sabe qué hacer si olvida una toma del medicamento, lo cual según
lo discutido en los grupos focales puede generar un problema mayor de seguridad con el
medicamento.
En cuanto a la seguridad del uso del medicamento, el 43% afirmó haber presentado en
algún momento de su terapia crónica un “efecto indeseado”, si bien la mayoría de ellos se
las reportan al médico. Entre tanto, un 17% tuvo que asistir a una institución hospitalaria
por un PRM, lo que es un indicio del número de eventos serios. Finalmente en cuanto a la
adherencia se observó que como lo reporta la literatura, en este tipo de pacientes es
cuando la adherencia puede ser menor, ya que un 63% de los encuestados reportó olvidar
tomar su medicamento, un 51% deja de tomar el medicamento sin que el médico se lo
haya indicado y un 43% deja de tomar su medicamento de uso crónico porque ya se siente
bien.
Tabla 6-7: resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el tercer paso del ciclo de uso de los medicamentos –Administración-.
No
20
PREGUNTA
¿Usted
toma/administra
todos
medicamentos que le formula el médico?
los
SI
NO
% de uso
inadecuado
27
8
23
Resultados y discusión.
21
22
23
¿Usted sabe/recuerda los medicamentos que
está tomando (el paciente)?
¿Usted sabe cómo administrar o usar el
medicamento?
¿Ha tomado los medicamentos en una hora
diferente a la que le correspondía?
83
30
5
14
33
2
6
28
7
80
24
¿Toma la dosis de los medicamentos que el
médico le ha prescrito?
31
4
11
25
¿Alguna vez se ha confundido en la vía de
administración del medicamento? (oral, tópica,
nasal, ótica, inyectable)
9
26
26
26
¿Usted diferencia según su aspecto cada uno de
los medicamentos que utiliza?
31
4
11
18
17
51
16
19
54
21
14
60
27
28
29
¿Alguna vez se ha confundido cuando tomó /
administró un medicamento?
¿Usted realiza actividades de auto supervisión
que le permitan identificar si tomó el
medicamento?
¿Ha usado medicamentos que no son de venta
libre sin que se los haya formulado el médico?
Los dos últimos indicadores y preguntas de la encuesta, estuvieron relacionadas con el
contexto colombiano, obtenidas directamente de las observaciones realizadas durante el
desarrollo de los grupos focales. La pregunta 39 se asocia al seguimiento médico que se
realiza a los pacientes con ECNT, ya que muchos participantes reportaron dificultad para
programar las citas médicas, particularmente con especialistas. De la literatura se identificó
además que muchos pacientes dejan de asistir a las consultas por un periodo prolongado
de tiempo, al sentir que tienen “controlada” su enfermedad. Por tal razón se les preguntó
si asisten a consultas periódicas para que el médico evalúe la continuidad del tratamiento,
al menos cada 3 meses que es el periodo de tiempo por el cual se formulan los
medicamentos en terapias crónicas. Ante ello, el 23% de los encuestados respondió no
hacerlo. Entre tanto, la pregunta 40 indagó si dejan de tomar su medicamento por preferir
el uso de medicina tradicional, ya que los participantes de los grupos focales referenciaron
utilizar con frecuencia preparaciones de este tipo. El 26% de los participantes lo hacen, lo
cual puede estar asociado con fallos terapéuticos o problemas de seguridad.
Tabla 6-8: resultados obtenidos en la prueba piloto para la evaluación del nivel de
seguridad en el cuarto paso del ciclo de uso de los medicamentos –Seguimiento-.
84
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
NO
% de uso
inadecuado
20
15
43
15
20
57
14
21
60
15
20
43
6
29
17
33
2
6
22
13
63
18
17
51
No
PREGUNTA
SI
30
¿Usted conoce el efecto que va obtener al
tomar el medicamento (el paciente)?
31
¿Usted conoce los signos de alarma tras la
administración del medicamento?
32
33
34
35
36
37
¿Usted sabe cómo debe actuar si olvida una
toma del medicamento?
¿Alguna vez ha experimentado efectos
indeseados durante su terapia con
medicamentos?
¿Alguna vez ha requerido asistir a una
institución hospitalaria por un problema con
el uso del medicamento?
¿Usted reporta al médico los efectos
indeseados que ha presentado con el uso
del medicamento?
¿Olvida
tomar/administrar
su
medicamento?
¿Usted ha dejado de tomar el medicamento
cuando el médico no se lo ha indicado?
38
¿Usted ha dejado de tomar el medicamento
porque se siente bien?
15
20
43
39
¿Usted asiste a consultas periódicas
(mínimo cada 3 meses) para que el médico
evalúe la continuidad del tratamiento?
27
8
23
40
¿Usted ha dejado de tomar su medicamento
por preferir el uso de medicina tradicional?
9
26
26
6.5 Discusión de resultados
El uso de medicamentos en pacientes con enfermedades crónicas tiene ciertas
particularidades que lo diferencian del resto de la población bajo un tratamiento
farmacológico: Se caracteriza por ser un colectivo con un comportamiento farmacocinético
y farmacodinámico distinto, con disminución de su capacidad funcional, múltiples
patologías para las cuales pueden usar varios medicamentos a nivel domiciliario y también
porque pueden llegar a requerir para para su atención a un cuidador familiar, lo que genera
una carga adicional al padecimiento de este tipo de enfermedades.
Resultados y discusión.
85
La seguridad en el uso de los medicamentos ha sido un tema ampliamente estudiado y
medido en escenarios intrahospitalarios, pero su uso por parte de los propios pacientes
con ECNT o los cuidadores familiares en sus hogares tiene otras connotaciones que
afectan igualmente el resultado de la terapia farmacológica y para lo cual no se cuenta con
instrumentos específicos que permitan identificar los puntos en los que se pueden realizar
intervenciones para su mejoraría, ya que como se ilustró en el apartado 2.5, la mayoría de
las herramientas se centran en medidas para los profesionales de la salud guiadas a
medicamentos específicos identificados como inseguros.
Por esta razón, para captar la información de los puntos donde pueden existir problemas
en el uso de medicamentos, se decidió además de incluir los aspectos obtenidos de la
revisión bibliográfica, los aportados por los propios pacientes y cuidadores a través de una
metodología cualitativa como la de los grupos focales, que permitió explorar su perspectiva
en el tema e incluir dichas opiniones en la formulación del indicador.
Se diseñó un protocolo de realización de los mismos para garantizar que se siguiera la
misma metodología en todas las reuniones, teniendo en cuenta las características de cada
grupo: por ejemplo se incentivó más al dialogo a los participantes de género masculino
cuidadores familiares, dado que al ser ésta es una labor desarrollada en su mayoría por
mujeres y podían sentirse menos motivados a expresar su experiencia. También se motivó
a que los participantes dialogaran entre ellos, aunque siempre bajo la guía del moderador,
quién además de dirigir la reunión tuvo que aclarar dudas frecuentes entre los participantes
para continuar con el desarrollo del guion de temas. Durante las sesiones se observó que
más que la discusión de los ítems, los pacientes y cuidadores tienden es a contar sus
experiencias personales y lo que han aprendido de ellas, y al hacer un contraste entre las
vivencias de cada uno, se fueron obteniendo los resultados.
Luego de realizar 4 grupos focales se observó finalmente la saturación de la información,
con un total de 23 participantes con características variables en cuanto a edad, género,
enfermedad crónica, educación y número de medicamentos empleados. Con la realización
del primer grupo que fue el más numeroso, se consideró que era más sencillo guiar y
obtener la información de todos los participantes con grupos más pequeños, por lo que las
siguientes sesiones se realizaron con cuatro y cinco participantes. Todos los asistentes
residen en Bogotá D.C. o en pueblos cercanos, lo cual podría llegar a ser una limitación si
se desea aplicar los indicadores a nivel nacional.
Para realizar un esquema ordenado y comprensible para los pacientes y cuidadores se
decidió abordar la problemática desde cada una de las etapas del ciclo del uso de los
medicamentos: prescripción, dispensación, administración/uso y seguimiento, y una vez
obtenidos los puntos considerados críticos para un uso adecuado y seguro de los
medicamentos, se organizaron en dimensiones específicas.
A partir de los aspectos obtenidos durante el desarrollo de los grupos focales y de la
revisión bibliográfica, se diseñaron los indicadores y con ellos la encuesta que servirá como
instrumento para recopilar la información requerida para su medición. Dicha encuesta fue
86
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
probada en un piloto realizado con 35 pacientes, cuidadores y pacientes cuidadores, lo
que permitió mejorar la redacción de algunas preguntas y obtener un primer acercamiento
a los resultados que se obtendrán cuando los indicadores sean validados y medidos en
una población determinada. Si bien no son los resultados finales que se obtendrán con el
indicador, la prueba piloto junto con la información obtenida en los grupos focales permiten
hacer un primer análisis del uso seguro de los medicamentos en ECNT:
En la etapa de prescripción se observó que los principales problemas que comentaron los
participantes son debidos a la falta de información que muchos tienen sobre las
enfermedades que padecen y los medicamentos que les fueron prescritos. Reportaron
vacíos en información en cuanto a la indicación, los efectos esperados, interacciones
medicamentosas y con alimentos, así como también las posibles reacciones adversas
asociadas al tratamiento. Este fue uno de los aspectos que tuvo mayor puntuación en la
prueba piloto realizada, en la que un 69% de los encuestados reportó quedarse con dudas
sobre los medicamentos luego de salir de la consulta. A su parecer (77%) el tiempo de la
consulta que actualmente brinda el sistema de salud colombiano es muy corto para que el
médico alcance a explicarles estos aspectos e incluso para que les haga una revisión
médica adecuada. Una complicación adicional a esta falta de información es que los
pacientes o cuidadores no comprenden la información recibida (casi 50% en la prueba).
Estos dos aspectos son críticos para que se haga un uso seguro de los medicamentos, ya
que se facilita que haya errores en la administración de los medicamentos.
Otro aspecto importante que influye en el tratamiento, específicamente en la adherencia
consiste en la confianza y afinidad que los pacientes sienten hacia el médico, que en otros
estudios incluso se ha asociado a complicaciones en el curso del tratamiento. En los
grupos focales se comentó que es difícil que se desarrolle dado que muchos son atendidos
por un médico diferente en cada cita, lo que les hace sentir que no existe una continuidad
en su terapia. Respecto a las consultas médicas también es importante destacar lo
complicado que puede llegar a ser conseguirlas, en particular con los especialistas, por lo
que al tenerlas programadas para tiempos muy posteriores no solo limita el seguimiento a
la enfermedad y la formulación de los medicamentos, sino que también hace que los
pacientes olviden aspectos que debían comentarle al profesional de la salud, como
posibles efectos indeseados que hayan presentado. Este aspecto es evaluado en la
pregunta 39, donde se estableció que como mínimo los pacientes asistieran a consulta
cada 3 meses, que es el tiempo en el cual se realizan las prescripciones en pacientes
crónicos.
En cuanto a la etapa de dispensación, el acceso a los medicamentos es sin duda el aspecto
más crucial para los pacientes. Para los participantes de los grupos focales el hecho de
que no les entreguen los medicamentos completos cuando van a reclamarlos al servicio
farmacéutico de la EPS es crítico, dado que tienen que volver por ellos, incluso en
repetidas ocasiones, lo cual puede ser problemático por razones de desplazamiento y
porque los cuidadores de pacientes altamente dependientes de sus atenciones deben
dejarlos.
Resultados y discusión.
87
Otro punto complejo es el que para recibir ciertos medicamentos deben pasar por trámites
administrativos como el llenado de formularios y autorizaciones que si no son
adecuadamente llenadas por el médico, no son dispensados desde el servicio
farmacéutico, por lo que se vuelve un obstáculo de acceso. Llama la atención en la
realización de la prueba piloto el hecho de que un 43% de los participantes han suspendido
o postergado su terapia por problemas en este aspecto, y que un 66% haya tenido que
comprarlos con sus propios recursos, lo cual es preocupante dado que no toda la población
puede tener los recursos necesarios para adquirirlos. Finalmente en cuanto a la
información que se recibe del uso del medicamento en este punto solo se habló sobre el
correcto almacenamiento, mientras que datos como cuidados en la administración,
posibles reacciones adversas, interacciones medicamentosas y con nutrientes y
contraindicaciones no se mencionaron que se realicen. Ello se debe a que la entrega de
medicamentos está guiada más a un proceso de despacho de medicamentos que a la
verdadera dispensación, que es comprende la entrega de esta información al paceinte por
parte del farmacéutico.
En las discusiones de los grupos focales también fue evidente cómo los participantes
tenían dudas sobre el concepto de medicamentos genéricos y de marca. Muchos refirieron
que los medicamentos que reciben en la EPS son genéricos y que por esta razón su calidad
es baja y no obtienen los mismos efectos respecto a si utilizaran uno de marca. Otros
participantes por su parte tienen claro el concepto y no le dan relevancia al asunto.
También llama la atención un comentario realizado en una sesión de un grupo focal, donde
un participante reportó que recibe tabletas que han sido cortadas desde el blíster original
y que por esa razón no realiza un seguimiento a la fecha de caducidad de sus
medicamentos. Esto puede ser una observación valiosa para los servicios farmacéuticos,
dado que se pierde la trazabilidad de los productos.
Así mismo se observó la importancia de enseñar en los pacientes y cuidadores estrategias
de empoderamiento que le permitan mejorar la seguridad en su cuidado, y que como se
mencionó en el apartado 2.2 constituye uno de los programas impulsados por la OMS. El
hecho de que se revise los medicamentos recibidos contribuye a su seguridad,
especialmente dado que un número significativo de participantes de la prueba piloto
reportaron haber experimentado un error de dispensación (31%). Otras actividades de este
tipo incluye las de autosupervisión para mejorar la adherencia al tratamiento, pero solo una
baja cantidad de encuestados reportó realizarlas (46%) lo que en parte justifica la alta
proporción de participantes que olvida tomar sus medicamentos (63%), que confunde los
medicamentos (51%) que tiene errores en la frecuencia de la administración (80%) o que
se equivocan en la vía de administración (26%).
La educación a los pacientes es estos aspectos además resulta importante para la
seguridad en el sentido en que ellos mismos puedan identificar reacciones adversas a
partir de los signos de alarma e identificar en que momento es adecuado consultar al
médico. Un aspecto en el que se obtuvo una alta proporción de uso inadecuado (60%) fue
que los pacientes y cuidadores no saben qué hacer si olvidaron una toma del
medicamento. En las sesiones de grupos focales se identificó que es incluso una causa de
88
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
reacciones adversas, ya que se reportó que en la siguiente toma del medicamento
administran el doble de la dosis para intentar compensarlo.
Un aspecto muy importante en la terapia farmacológica de éste tipo de pacientes es la
adherencia que tienen al tratamiento farmacológico, que según la literatura puede llegar a
ser de apenas un 50% en los pacientes de edades mayores, debido principalmente a los
regímenes de medicamentos complejos y a déficits sensoriales del paciente (ver tabla 21). Para evaluar la adherencia se utilizaron los criterios del Test de Morisky-Green (tabla
2-3) junto con otros aspectos preguntados en otros estudios y los obtenidos de los grupos
focales. En la prueba piloto realizada se pudo observar que cuando se efectúe la medición
de los indicadores una vez sean validados, los resultados pueden dar muy similares a los
reportados en la literatura, ya que a la pregunta de si se olvida tomar los medicamentos
respondieron afirmativamente el 63% de los participantes, un 80% toma los medicamentos
en horas diferentes a las que les correspondía, el 43% dejan de tomar el medicamento de
uso crónico porque ya se sienten bien y el 51% ha dejado de tomar los medicamentos sin
que el médico se lo haya indicado.
Como se mencionó en la tabla 2-2 existen varias estrategias que permiten incrementar la
adherencia, de las cuales ya se ha comentado la necesidad de aumentar la confianza en
el médico, las estrategias de autosupervisión y la importancia de la educación al paciente
brindándole información práctica que sea fácilmente comprensible, que le muestre no
solamente como debe administrar los medicamentos, sino también los beneficios que
obtendrá al usarlos. El dialogo con el paciente y el hacerlos sentir partícipes de la terapia
también han evidenciado mejorar este aspecto. Es importante además destacar que
durante las sesiones de los grupos focales se evidenció que cuando son los cuidadores
los encargados de administrar los medicamentos, existen menos olvidos y correcciones si
es el propio paciente el que se administra el medicamento.
Así mismo la automedicación fue una de las dimensiones en las que se observó un mayor
número de participantes (60%) que reportaron realizarla en la encuesta piloto, aunque no
mucho en los grupos focales. En las discusiones en las que se abordó el tema, los
asistentes informaron que lo realizan en función de la sintomatología que presentan y en
su propio conocimiento de la enfermedad. Dijeron que preferían adquirir y tomar los
medicamentos por ellos mismos en principio por cuestiones de desplazamiento, por lo
complicado que es asistir a un servicio de urgencias o por lo demorado que puede llegar a
ser el programar una cita médica. Es importante destacar también que los medicamentos
son fácilmente obtenidos en las droguerías, a pesar de que para su dispensación se
requiera de una prescripción médica. Se les recalcó a los participantes que el uso de
medicamentos que no son de venta libre sin una prescripción médica puede influir
negativamente en su seguridad.
Por último, se evaluó el uso que los pacientes hacen de la medicina tradicional, ya que
durante las sesiones de los grupos focales fue bastante frecuente el observar el gran uso
que le dan a preparaciones, ya sea por conocimiento o por recomendaciones que les dan
Resultados y discusión.
89
personas cercanas. Se consideró importante estudiar si los pacientes han dejado de tomar
sus medicamentos por preferir su uso, ya que es otra forma de medir la adherencia y en
cierta medida la seguridad, ya que la eficacia y efectividad de estas preparaciones no está
penamente descrita y el no tomar los medicamentos puede llevar a fracaso terapéutico y
las respectivas complicaciones asociadas.
Se les insistió a los participantes en la importancia de notificar al médico las preparaciones
de este tipo, u otros medicamentos de venta libre, homeopáticos y suplementos que estén
usando ya que como se conoce éstos pueden actuar con los medicamentos que les hayan
sido prescritos, y que según el piloto no lo hace la mitad de los encuestados.
7. Conclusiones y recomendaciones
7.1 Conclusiones
El uso seguro de los medicamentos por parte de los pacientes y cuidadores
familiares implica su estudio en varias etapas y dimensiones, por lo cual se crearon
no uno sino un conjunto de indicadores para su evaluación.
La metodología del grupo focal fue útil para el estudio y exploración de los puntos
de cada una de las etapas del ciclo de uso de los medicamentos en donde pueden
existir problemas de seguridad, y que finalmente permitió la construcción de los
indicadores a partir de los aspectos discutidos en las reuniones.
Se evidenció que uno de los mayores inconvenientes para el uso seguro de los
medicamentos en todas las etapas es la falta de información que tienen los
pacientes y cuidadores, por lo que una vez validados y medidos los indicadores,
éste puede llegar a ser uno de los puntos donde se podrían realizar intervenciones.
Los resultados obtenidos siguiendo la metodología empleada evidenciaron que los
principales puntos donde pueden existir problemas de seguridad en el uso de los
medicamentos son la información brindada en la consulta médica en cuanto a la
etapa de prescripción, el acceso a los medicamentos en la dispensación, la
frecuencia y la automedicación en la administración y la adherencia en el
seguimiento.
Se pudo identificar a partir de las reuniones de los grupos focales que para los
pacientes y cuidadores familiares el sistema de salud colombiano les pone
obstáculos para el uso adecuado de los medicamentos, principalmente por la difícil
consecución de citas médicas, el tiempo corto de las consultas y el acceso a los
medicamentos.
92
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
7.2 Recomendaciones
Para el uso de los indicadores planteados en este estudio es necesario realizar una
validación de los mismos que aseguren que los datos que se obtengan al utilizarlos
sean fiables y reproducibles.
Se debe tener en cuenta que las sesiones de los grupos focales fueron realizadas
con personas que viven en Bogotá y pueblos cercanos, por lo que si se desea
realizar mediciones a nivel rural o en lugares distantes se puede requerir la
realización de un estudio adicional.
El análisis del nivel de seguridad en el uso de los medicamentos debe incluir las
perspectivas tanto de pacientes y cuidadores familiares como la de los entes
involucrados en la prestación de servicios como son los médicos, las instituciones
hospitalarias o las entidades promotoras de salud.
Durante las sesiones de los grupos focal se captó información que no correspondía
a posibles indicadores para pacientes y cuidadores familiares, pero que puede ser
útil para ser tenido en cuenta por los prestadores de servicios de salud para mejorar
su calidad de atención.
Desde los resultados obtenidos en la revisión bibliográfica, los grupos focales y en
la prueba piloto, se pudo identificar que las estrategias que se pueden implementar
para mejorar el uso seguro de los medicamentos en este tipo de pacientes
consisten en información al paciente y su cuidador, su educación y la
implementación de estrategias de empoderamiento y autosupervisión. Estas
pueden llegar a ser las intervenciones que se realicen y que de las cuales los
indicadores planteados pueden llegar a medir su impacto.
Los resultados obtenidos en el estudio podrán ser utilizados como puntos clave de
estudio y aprendizaje en actividades de docencia, investigación y del desarrollo de
las labores del profesional sanitario, así como también para la creación y aplicación
de políticas que permitan mejorar cada uno de los aspectos evaluados.
A. Anexo 1: Aprobación para la
realización del proyecto por el
comité de ética de la Facultad de
Ciencias- Universidad Nacional de
Colombia
94
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores
familiares
B. Anexo 2: Consentimiento
informado utilizado.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN CUIDADO AL PACIENTE CRÓNICO Y SU FAMILIA
(MIEMBRO DE LA UNIÓN TEMPORAL CARGA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA)
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “DISEÑO DE UN INDICADOR DE NIVEL DE
SEGURIDAD DEL USO DE MEDICAMENTOS EN ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES PARA PACIENTES Y CUIDADORES FAMILIARES”.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE/ CUIDADOR FAMILIAR DE PERSONA
CON ENFERMEDAD CRÓNICA
El proyecto “diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares” se
desarrolla en el marco del “PROGRAMA PARA DISMINUIR LA CARGA DE LA
ENFERMEDAD CRÓNICA NOTRANSMISIBLE EN COLOMBIA” Avalado por Colciencias
Convocatoria 537-2011. Esta es una investigación liderada por Unión Temporal
conformada por: Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Ciencias Aplicadas y
Ambientales, Universidad de Santander y la Universidad Mariana de Pasto. Para este caso
la investigación será realizada por la estudiante de Maestría en Ciencias – Farmacología
Olga Lucia Cristiano Agudelo, como parte de la realización de su tesis, dirigida por el
profesor Ilvar José Muñoz . Tiene como objetivo general Diseñar un indicador que permita
determinar cuál es el nivel de seguridad del uso de medicamentos en enfermedades
crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares en Colombia, el cual
permitirá mejorar la oportunidad en la atención, la seguridad y la continuidad del cuidado
en casa del paciente con enfermedad crónica.
Siéntase con libertad de preguntar al personal lo que no entienda; si lo requiere solicite
una copia de este documento. Cuando haya comprendido la información y haya decidido
participar, le solicitamos firmar voluntariamente, acompañado del investigador.
¿Por qué fue elegido usted para participar en este estudio? Porque usted cumple con
los criterios de interés para el investigador, como son: ser mayor de 18 años, ser paciente
o cuidador familiar de una persona con enfermedad crónica.
Anexos
95
¿Cómo será su participación en el estudio? Si usted acepta participar en el estudio, el
investigador recolectará los datos por medio de varios instrumentos que le será explicados
y que fueron diseñados exclusivamente para la investigación. El tiempo que durará el
estudio es de máximo 2 sesiones.
GARANTÍAS PARA SU PARTICIPACIÓN
La información suministrada por usted, se mantendrá bajo estricta confidencialidad y no se
utilizará su nombre o cualquier otra información de identificación personal suyo. Su
información personal será conocida únicamente por los investigadores para fines
específicos de esta investigación, dicha información se mantendrá bajo custodia física y
electrónica en la Facultad de Enfermería en la Universidad Nacional de Colombia.
Para participar en este estudio, no deberá asumir ningún costo; ni usted, ni ninguna otra
persona involucrada en el estudio recibirá beneficios económicos, sociales, políticos o
laborales, como pago por su participación; su participación es completamente voluntaria y
tiene el derecho de retirarse en cualquier momento que usted lo desee sin que por ello
tenga ningún tipo de discriminación.
Son potenciales beneficios de esta investigación: El mejoramiento de la política de
cuidado seguro para pacientes con enfermedad crónica. El aporte de evidencia científica
a un modelo nacional para la disminución de la carga del cuidado de la enfermedad crónica
en el componente de cuidado seguro.
Este proyecto de investigación, ha sido estudiado, evaluado y aprobado por el Comité de
Ética de la Facultad de ciencias de la Universidad Nacional de Colombia.
SI ESTÁ DE ACUERDO,
CONTINUACIÓN:
POR
FAVOR
DILIGENCIE
SU
APROBACIÓN
A
He leído y comprendido la información contenida en este documento. Todas las preguntas
que tenía relacionadas con el estudio me fueron explicadas. Entiendo que mi participación
es voluntaria y puedo rehusarme a participar en el momento que desee sin que esto me
ocasione ningún tipo de sanción o pérdida de beneficios que tenía antes de participar en
esta investigación.
Yo, _____________________________________________________, como cuidador
familiar de un paciente con enfermedad crónica, de manera voluntaria dispongo ser
incluido(a) en el proyecto de investigación “Diseño de un indicador de nivel de seguridad
del uso de medicamentos en enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y
cuidadores familiares”
_____________________
Firma del participante.
______________________
Documento de Identificación
En nombre del estudio, me comprometo a guardar la identificación del participante, acepto
su derecho a retirarse del estudio a su voluntad en cualquier momento. Me comprometo a
96
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores
familiares
manejar los resultados de esta investigación de acuerdo a las normas éticas para la
investigación en seres humanos del Ministerio de Salud.
___________________
Firma del Investigador.
_______________________
Documento de Identificación
Responsable: Unión Temporal carga de la ECNT en Colombia – Nodo Universidad
Nacional de Colombia
Nombre y cargo del responsable: Olga Lucia Cristiano Agudelo.
Teléfono: 3012897279
Correo electrónico: del responsable [email protected]
Aval del proyecto otorgado por: Comité de Ética, Facultad de Ciencias, Universidad
Nacional de Colombia.
Anexos
C.
97
Anexo 3: Material de soporte para
el desarrollo de los grupos focales.
98
Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores
familiares
D. Anexo 4: Encuesta para
recolección de la información.
la
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE FARMACIA
MAESTRÍA EN CIENCIAS-FARMACOLOGÍA
Diseño de un indicador de seguridad del uso de medicamentos en enfermedades
crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores familiares
Estudios:
Primaria O
Secundaria O
Universitarios O
*Cuida a una persona con enfermedad crónica O
*Tengo una enfermedad crónica O
Número de medicamentos que utiliza:
Edad:
Por favor responda las siguientes preguntas marcando una X en la casilla de SI o NO de
acuerdo con su experiencia con una enfermedad crónica:
No
1
2
3
4
5
6
7
PREGUNTA
¿El médico le informa para qué enfermedad debe usted tomar sus
medicamentos?
¿El médico le informa como debe tomar sus medicamentos?
Durante la consulta médica ¿usted recibe información sobre los
posibles efectos indeseados que puede presentar al tomar el
medicamento?
¿El médico le informa sobre los alimentos u otros medicamentos con
los que pueden tener complicaciones en su terapia medicamentosa?
Al salir de la consulta médica ¿usted siente que quedó con dudas
sobre algún tema relacionado con los medicamentos?
¿Usted comprende toda la información que le dice o le escribe su
médico?
¿Usted siente que el tiempo de la consulta médica es suficiente para
sus necesidades de atención e información?
SI
NO
Anexos
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¿Usted siente confianza en su médico tratante principal y en el
tratamiento que ha instaurado?
¿Usted le dice al médico los medicamentos que le han formulado y
que está tomando?
¿Usted le dice al médico los medicamentos de venta libre,
homeopáticos o suplementos que esté tomando?
Cuando usted va a la farmacia a reclamar los medicamentos, la
mayoría de las veces ¿se los entregan completos?
Cuando usted va a la farmacia a reclamar los medicamentos, ¿ha
tenido obstáculos para recibirlos por trámites administrativos?
(formularios, medicamentos no POS, autorizaciones etc).
¿Usted ha tenido que suspender o postergar su terapia porque no
recibió los medicamentos?
¿Usted ha tenido que adquirir los medicamentos con sus propios
recursos porque no se los entregaron?
¿Cuándo usted recibe sus medicamentos verifica que correspondan a
los formulados por el médico?
¿Alguna vez se han equivocado cuando le entregaron los
medicamentos? (medicamento, vía de administración, dosis, cantidad)
¿Usted sabe cómo debe almacenar los medicamentos?
¿Usted recibe información sobre como almacenar los medicamentos
cuando requieren condiciones particulares (refrigeración)?
¿Usted verifica la fecha de vencimiento de los medicamentos?
¿Usted toma/administra todos los medicamentos que le formula el
médico?
¿Usted sabe/recuerda los medicamentos que está tomando (el
paciente)?
¿Usted sabe cómo administrar o usar el medicamento?
¿Ha tomado los medicamentos en una hora diferente a la que le
correspondía?
¿Toma la dosis de los medicamentos que el médico le ha prescrito?
¿Alguna vez se ha confundido en la vía de administración del
medicamento? (oral, tópica, nasal, ótica, inyectable)
¿Usted diferencia según su aspecto cada uno de los medicamentos
que utiliza?
¿Alguna vez se ha confundido cuando tomó / administró un
medicamento?
¿Usted realiza actividades de auto supervisión que le permitan
identificar si tomó el medicamento?
¿Ha usado medicamentos que no son de venta libre sin que se los
haya formulado el médico?
¿Usted conoce el efecto que va obtener al tomar el medicamento (el
paciente)?
¿Usted conoce los signos de alarma tras la administración del
medicamento?
¿Usted sabe cómo debe actuar si olvida una toma del medicamento?
¿Alguna vez ha experimentado efectos indeseados durante su terapia
con medicamentos?
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Diseño de un indicador de nivel de seguridad del uso de medicamentos en
enfermedades crónicas no transmisibles para pacientes y cuidadores
familiares
¿Alguna vez ha requerido asistir a una institución hospitalaria por un
problema con el uso del medicamento?
¿Usted reporta al médico los efectos indeseados que ha presentado
con el uso del medicamento?
¿Olvida tomar/administrar su medicamento?
¿Usted ha dejado de tomar el medicamento cuando el médico no se lo
ha indicado?
¿Usted ha dejado de tomar el medicamento porque se siente bien?
¿Usted asiste a consultas periódicas (mínimo cada 3 meses) para que
el médico evalúe la continuidad del tratamiento?
¿Usted ha dejado de tomar su medicamento por preferir el uso de
medicina tradicional?
¡MUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN!
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