Historia de la Terapéutica de la Lepra

sumario
LEPROLOGÍA
Historia de la Terapéutica de la Lepra
J. TERENCIO DE LAS AGUAS
Experto en Lepra de la OMS.
La Historia de la Terapéutica de la Lepra se divide
en tres períodos: incurabilidad, monoterapia y
multiterapia. Se describen las diferentes
medicaciones en estos períodos y las últimas
novedades así como el tratamiento de las
reacciones.
Palabras clave: Historia de la Terapéutica.
Lepra. Tratamiento
Therapeutical Leprosy history is divided in three
periods: Incurability, Monotherapy and
Multidrugtheraphy. There are described the
different drugs in this three periods of time, as
the treatment’s news and equally in the
treatment’s reactions.
Key Words: Therapeutical history. Leprosy.
Treatment.
Quizá no haya en el extenso campo de la patología enfermedad que haya sido objeto de tan frecuentes experiencias terapéuticas como la lepra.
Desde los tiempos más remotos en que predominaba el empirismo de los diversos métodos curativos
–muchos de ellos dentro del área del curanderismo– hasta los actuales, de los grandes progresos en
la quimioterapia y patología de la infección hanseniana, son incontables los fármacos, la mayoría de
ellos con completa nulidad terapéutica, siendo escasos los que podemos juzgar eficaces, pero que
han sido suficientes para borrar el viejo tópico de
la incurabilidad de la lepra.
Hasta 1941, año en que se utilizan por primera
vez las sulfonas en la lepra, ninguna medicación había
sido realmente eficaz y las curaciones referidas con diversas drogas eran mejorías de escaso valor, sin confirmación bacteriológica, otras veces errores y en muchos casos eran empleadas en enfermos paucibacilares
cuyas lesiones espontáneamente regresaban y en las
cuales es difícil el hallazgo bacilar.
Vamos a hacer un recorrido histórico sobre el tratamiento de la lepra, dividiéndolo en tres períodos. Incurabilidad, que se remonta desde el origen de la lepra hasta el año 1941, en que esta enfermedad era
considerada como incurable a pesar de los múltiples
remedios utilizados.
Un segundo, en que se emplean diversos medicamentos eficaces pero aisladamente y se siguen experimentando otros, es el período de la Monoterapia y el
último período es la Multiterapia, en que se asocian
varias drogas simultáneamente en diferentes esquemas
y aparecen nuevas medicaciones útiles, que es la situación actual.
■ Incurabilidad
En los primeros tiempos se hablaba del empleo de
los remedios más extraños como grasa de pantera, veneno de serpiente, orina de burro, jugos de plantas exóticas, pero quizá el más antiguo sea el aceite de chaulmoogra, pues en antiguas leyendas indias y birmanas se
hablaba ya de este producto con el que se curó Rama,
Rey de Benares, y su prometida. Este aceite se extrae de
la semilla de un arbusto, el Hydnocarpus Whigtiana,
que se encuentra en la India y también hay otras especies en África y América del Sur, como el Taraktogeno
cruzi y el Calancoba Echinata. Se importó también a la
China y en el siglo XVIII se utilizó en Japón.
En el libro del vienés Plenck “Doctrina de morbis
cutaneus”, publicado en 1776, que supuso un primer
paso para la individualización de las enfermedades cutáneas como especialidad, se menciona ampliamente
la lepra en el capítulo “Tumorcillos duros”. En relación
al tratamiento por vía oral, habla de los mercuriales,
antimonio, romero silvestre, azafrán, leche y purgantes, igualmente describe el tratamiento de las úlceras
con tintura de alcibar, mirra y succino, baños sulfúreos
y sales amoniacales.
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Figura 1. Lepra tuberosa.
Figura 2. Lepra anestésica.
La etapa científica de la lepra se inicia a mediados
del siglo XIX en México con Ladislao de la Pascua y,
sobre todo, en Bergen (Noruega), con la escuela de
Danielsen y Boeck, que publicaron en 1847 un Atlas
sobre Lepra, dividiéndola en tuberosa y anestésica (Figuras 1 y 2), y de su discípulo Hansen que, en contra
de la opinión de sus maestros, demuestra en 1873 que
la enfermedad era originada por una micobacteria (Figura 3).
En 1857 Mourat, en Bengala, refiere éxitos en la
enfermedad con el chaulmoogra y en el siglo XIX y XX
se utiliza de una forma más científica en el Hospital
de San Luis por Hallopau y Vidal, que destacan remisiones notables, utilizado en gotas, localmente en lesiones de piel y ulceraciones.
En 1881 Hernando, en su libro “De la Lepra en
Granada”, inicia el capítulo de tratamiento con la desconsoladora frase “se ignora” y refiere terapias aunque
sin éxito, preparados de mercurio, compuestos de arsénico, tintura de iodo, bromuro potásico, aceite de
Chaulmoogra, hierro, aceite de bacalao, sangría, etc.
Igualmente da normas para aliviar los síntomas, baños generales, cauterización de los tubérculos con nitrato de plata, cloruro de zinc, antisépticos, calmar el
dolor con morfina, estricnina, cantaridas, etc. y en la
“fiebre leprosa”, que son las reacciones, cornezuelo de
centeno y sulfato de quinina.
Hernando, gran estudioso de la lepra en la Cátedra
libre de Dermatología de Granada, tuvo gran relación
internacional con prestigiosos leprólogos que acudieron a Granada a estudiar los casos de allí como Virchow, Neisser y Cornill, intercambiando ideas, llevándose material de estudio a Berlín, Leipzig y París,
respectivamente.
Para Proust, una de las características de la lepra es
su final fatal y, como la mayoría de autores, coincide
en la no curabilidad; otros, como Zambaco Pacha, llegan a la conclusión en la Conferencia de Bergen en
1909, que la lepra no es incurable y Pérez Dagnino,
en su tesis doctoral “Concepto Moderno de la Lepra.
Su estado actual en la provincia de Alicante”, publicada en 1915, habla de lo poco que podemos hacer hoy
en favor de los leprosos, que es incurable y que el
aceite de Chaulmoogra es la medicación clásica. En
1934 Peyri habla del salvarsán asociado al Chaulmoogra.
El Chaulmoogra se utilizó a principios del siglo XX
en inyección de ésteres etílicos, el preparado antileprol
de Bayer, y en la figura 4 podemos comprobar un
anuncio de aceite de Chaulmoogra expedido en la far-
Historia de la Terapéutica de la Lepra
Figura 3. Hansen.
macia Gamir de Valencia, que aparecía en 1941 en
Actas Dermosifiliográficas. También encontramos alabanzas de este producto en la publicación “Estudio
crítico de los modernos tratamientos de la lepra” publicado por Abal, médico residente de Fontilles en
1923 y por Guillén, director médico de este centro, en
una comunicación al II Congreso de Ciencias Médicas
de Sevilla, que la considera la mejor medicación “hasta que se obtenga el cultivo del bacilo”.
Otros tratamientos de aquella época eran el eparseno, arsenicales, iodo, bismuto, sales de oro como la
sanocrisina por Pierini, en 1926, antimoniales, sales de
cobre, la rongalita.
Sadi de Buen y San Pelayo comentaban en 1923
que la lepra no tenía un tratamiento específico y que
la lista de medicaciones empleadas era inacabable.
También se utilizaron tratamientos biológicos o inmunoterápicos como un macerado de lepromas, la leprolina, cultivos de M. leprae presentado por Gougerot
en 1909 en el Congreso de Bergen, la Nastina, que se
obtenía de un cultivo de estreptotrix leproides, etc.
Carrasquilla utilizaba sueroterapia con suero de caballos a los que inyectaba previamente suero de enfermos e inyectaba localmente a pacientes.
Igualmente, por la similitud con el bacilo de Koch
de la tuberculosis, ya Danielssen utilizaba la tuberculina y Muir, la creosota y el aceite de Chaulmoogra.
Figura 4.
En nuestra opinión, que pudimos constatar con las
historias de enfermos de Fontilles que habían tomado
anteriormente a las sulfonas este producto, la mejoría
o remisión sería en enfermos paucibacilares, tuberculoides y con escasas lesiones cutáneas, aunque recientemente se ha preconizado otra vez para tratar las ulceraciones tróficas.
Otros tratamientos locales a finales del siglo XIX y
principios del XX eran la electricidad estática por Danielssen, el termocauterio, el galvanocauterio, la radioterapia y el radium en los lepromas, la nieve carbónica, fórmulas de ictiol, ácido salicílico y resorcina y
muchos más.
En la III Conferencia Internacional sobre la Lepra,
celebrada en 1923 en Estrasburgo, se llegó a la conclusión de que el Chaulmoogra y sus derivados eran el
mejor tratamiento, aunque se toleraba mal por vía oral
e intradérmica y mejor los ésteres etílicos.
■ Monoterapia
Sulfonas. Primera medicación eficaz utilizada inicialmente por Faget, Pogge, Prejean y Ecckels en Car-
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ville (Louisiana) en 1941, con el preparado Promín
que supuso un cambio total en el pronóstico de los
enfermos, que vieron esperanza de curación, lo que
motivó un estudio de otras sulfonas y su aplicación
como el diasone, promizole, sulfetrone, sulfona J51 y
el DDS (diamino difenil sulfona) dapsone o sulfona
madre de la que derivan las sulfonas bisustitudas citadas. Fueron Cocrhane y Lowe en la India, en 1948, los
que preconizaron el empleo del DDS abandonado por
su toxicidad a dosis altas, pero que sin sobrepasar los
100 mg. diarios sigue dando resultados, siendo un excelente bacteriostático.
El impacto de Promín fue tan enorme que vivimos
la ansiedad de los enfermos por este tratamiento, pero
su aplicación únicamente intravenosa diaria en ampollas de 5 ó 10 cc. lo hacía poco práctico fuera de los
hospitales y en los países de gran endemia.
También se utilizaron las sulfonas retardadas por
vía intramuscular, la diacetildiamino-difenil-sulfona
con vehículos oleosos para retardar su absorción, 225
mg. cada 75 días, pero había más posibilidades de resistencia y recaídas y la DDS fue mundialmente aceptada por su buena tolerancia y bajo precio.
En la historia de la sulfonoterapia hubo una época
en que se recomendaba iniciar el tratamiento por dosis
de 25 mg. y 50 hasta 100 mg. e incluso los 200 mg.,
pero nosotros nunca superamos las dosis de 100 mg.
día pues lo considerábamos peligroso.
Las recaídas empezaron años después a notarse y
así Jacobson y Trautmann estudiaron los primeros 22
enfermos tratados con Promín 30 años antes y de los
13 que vivían, 10 presentaban signos de actividad.
Las sulfonas son bacteriostáticas y poco bactericidas e inhiben la síntesis del PABA necesario para sintetizar ácido fólico.
En ocasiones aparecen anemias hemolíticas leves
que pueden ser graves en los enfermos con deficiencia
de la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
Se han descrito toxidermias, metahemoglobinemia,
agranulocitosis, hepatitis y el síndrome de la DDS poco frecuente, que simula una mononucleosis infecciosa y que se atribuye a un fenómeno de hipersensibilidad.
Sin olvidar las sulfonas, entre 1951 y 1961 se experimentaron otras medicaciones, la mayoría utilizadas
contra la tuberculosis como las hidracidas (Latapi, Barba Rubio, Contreras), las tiosemicarbazonas (Orbaneja,
Basombrio, García Pérez, Contreras, Terencio), el pas
(Duperrat y Basset), Thioureas o Ciba 1906 también en
1956 por Davey y Gordon Currie en Nigeria.
Sulfamidas retardadas como sulfopiridina y sulfometoxipiridazina en 1959 por Languillon, sobre todo
en países africanos, y también antibióticos como penicilinas, estreptomicina y cicloserina, pero todos los citados fueron de nula o escasa eficacia comparados
con las sulfonas.
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Clofazimina. Es un derivado de la fenacina, colorante riminofenacínico, sintetizado en 1954 y utilizado
por primera vez por Browne y Hogerzeil en 1962 en
Nigeria.
Bacteriostática y poco bactericida, se ha sugerido
que interfiere en el DNA micobacteriano. Por el momento, no se ha podido determinar la concentración
mínima inhibitoria en los animales, pues no se distribuye de forma homogénea en los tejidos y existe una
acusada acumulación hística.
La actividad antibacteriana y clínica es similar a la
de la DDS, pero parece que el descenso del índice bacteriológico es algo más lento y tiene también una acción antiinflamatoria por inhibición de la movilidad de
los neutrófilos y la transformación linfoblástica, lo que
es útil en el tratamiento de las reacciones lepromatosas.
Otros opinan que su actividad terapéutica se debe a sus
propiedades inmunoestimulantes de la actividad fagocitaria de los leucocitos polimorfonucleares y también se
sugiere que establece interreacciones con el DNA micobacteriano. También tiene una acción profiláctica de las
neuritis, reacción reversa y daño neural.
Actualmente se recomiendan 50-100 mg./día, siendo más activa cuando se administra en forma diaria o
3 veces a la semana que cuando se hace una vez al
mes. En niños menores de 5 años, se administran
100 mg./sem., de 6 a 14 años 150 mg./sem., y mayores de 15 años, 50 mg./día.
La tolerancia es buena y parece estar exenta de
efectos tóxicos graves; no se han observado efectos teratogénicos, pues a pesar de que atraviesa la placenta,
los embarazos son normales. No hay resistencia cruzada con DDS y rifampicina.
Entre los efectos secundarios el más llamativo y constante es la pigmentación reversible pardo oscura en la
piel y el estado ictiosiforme, sobre todo en las extremidades, siendo su intensidad paralela también a la dosis utilizada y desaparece al interrumpir el tratamiento.
En estudios necrópsicos se han encontrado cristales
del fármaco en diversos órganos, sobre todo en intestino delgado y grueso, causantes de enteropatías, diarreas,
dolores y pérdida de peso, aunque no suelen ser graves. Una dosis única mensual de 1.200 mg. da resultados comparables a la dosis diaria pero con alteraciones gastrointestinales.
Rifampicina. Se obtuvo del Streptomices Mediterranei en 1957 y es un derivado de la rifampicina S V
que Souza Lima y Opromolla presentaron en 1963 en
el VIII Congreso de Leprología de Río de Janeiro.
Su aplicación en la lepra se inició con las pruebas
de Jadin en ratones inoculados y los trabajos clínicos
de Rees y Leiker en 1970.
Es intensamente bactericida y actúa a nivel del núcleo de la bacteria, bloqueando la síntesis del RNA.
Con una dosis de 600 mg., el 99% de las micobacterias dejan de ser viables entre 3 y 7 días, mientras que
Historia de la Terapéutica de la Lepra
con sulfonas y clofazimina tardan de 3 a 4 meses. Con
600 mg. se obtienen concentraciones 30 veces superiores a la CMI que es 0,3 mg./ml.
Se ha demostrado que la administración diaria no
es más efectiva que la mensual. La dosis en niños menores de 5 años es de 150-300 mg./día, y de 6 a 14
años de 300-450 mg./día.
También se ha utilizado en mucosa nasal, tópicamente en forma micronizada, observando intensa acción bactericida.
La rifampicina puede afectar el metabolismo de
otros fármacos, disminuyendo los niveles plasmáticos
de DDS y corticoides y reduciendo la efectividad de
los anticonceptivos.
Cuando se administra diariamente, la tolerancia
es bastante buena, aunque hay que controlar la hepatoxicidad y la aparición de leprorreacciones,
pues la concentración en el hígado es 20 veces mayor que en el suero. Administrada en forma intermitente, sobre todo semanal, se presenta con frecuencia el flu syndrom , que consiste en malestar
general, escalofríos, cefaleas, similar a un estado
gripal, coagulación intravascular diseminadas y
también trombocitopenia, insuficiencia renal aguda,
hepatitis y eritema fijo. Sin embargo, utilizado
mensualmente no se han citado efectos tóxicos.
En 1999 se ha probado un nuevo derivado, el Rifapeptine, que es más potente.
■ Multiterapia
(MTT)
La aparición cada vez más frecuente de resistencias medicamentosas y recaídas, sobre todo con sulfonas, condujeron como en tuberculosis a administrar
varias drogas simultáneamente, siendo las primeras experiencias en 1974, en la reunión celebrada en el
Forschung Institut de Micobacterias de Borstel, cerca
de Hamburgo, donde tuvimos ocasión de concurrir y
cuyo director Freeksen recomendó la utilización conjunta de la rifampicina y el Isoprodian mezcla de sulfona, isoniazada y protionamida.
El proyecto piloto lo realizó Depascuale en la isla
de Malta, en 400 pacientes, y también se llevó a cabo
en otros países como Paraguay por Alvarenga. Nosotros también lo ejecutamos en Fontilles con buenos resultados que, particularmente, atribuimos a la rifampicina y sulfonas. Se empiezan a hacer combinaciones
fundamentalmente sobre las tres drogas más eficaces,
siendo la más bactericida la rifampicina y las dos bacterioestáticas sulfonas y clofazimina. En 1980-81 la
OMS recomienda oficialmente los primeros esquemas.
Lepra Multibacilar:
• Rifampicina 600 mg. una vez al mes.
• Dapsona 100 mg. día autoadministrada.
• Clofazimina 300 mg. una vez al mes supervisada y 50 mg. día autoadministrada.
• La duración es de 2 años.
Lepra Paucibacilar:
• Rifampicina 600 mg. una vez al mes supervisados.
• Dapsona 50 mg. al día autoadministrada.
• La duración es de 6 meses.
No se deben interrumpir si hay reacciones.
Estos esquemas los consideramos como mínimos,
por eso en nuestra experiencia prolongamos la terapéutica en los MB hasta su negativización y en los PB
como mínimo 1 año.
En cuanto a la vigilancia, recomendamos 5 años
para MB y 2 años para PB.
También se han utilizado la etionamida y protionamida dentro del esquema de la MIT, como recambio
de la clofazimina. Son más bactericidas que la dapsona pero menos que la rifampicina. Tienen efectos colaterales de hepatitis tóxica, sobre todo cuando se asocia
con la rifampicina y las dosis son de 350 mg. diarias.
A los enfermos inactivos tratados anteriormente
con monoterapia con dapsona se les administra, por
precaución, una MTT como la de los PB. Como norma
general no se hace monoterapia en ningún paciente.
En la actualidad, un 100% de los pacientes de todo el mundo están con MTT y la aparición de nuevas
drogas eficaces hacen que surjan nuevas MTT.
Recaídas. Han sido muy frecuentes durante la monoterapia sulfónica: Cartel, en la Polinesia francesa, un
27,5%; Waters, un 6,9%; Huang Yinlin, en China, un
14%; Becx-Bleumink, en Etiopía, un 13,2% y, personalmente, entre 435 historias revisadas encontramos
33 casos, todos entre los 6 y 39 años después de interrumpir la sulfona. Un 50% de las recaídas fueron a la
forma BL. Con los esquemas clásicos OMS, el número
de recaídas es menor del 2%, sin embargo, JI, Jamet y
Grosset observan en pacientes LL tratados con rifampicina-ofloxacino diario durante 4 semanas, un alto porcentaje de “relapses” e igualmente Ganapati en la India.
En relación con la multiterapia, las recaídas son
poco frecuentes. Chopra, en la India, refiere un 0,19%
y, en general, se dan cifras de 0,2% en los MB y un
1% en los PB. En nuestra experiencia personal, sólo 1
caso.
■ Otras
drogas
Quinolonas. Las quinolonas fluoradas son derivados de las quinolonas de primera generación como el
ácido nalidíxico y son de gran actividad antimicrobiana, siendo utilizadas en lepra el pefloxacin, ofloxacin
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y el sparfloxacin que inhiben la DNA gyrasa bacteriana, enzima esencial para la bacteria. Se ha experimentado el sparfloxacin en ratones sin mayor actividad.
Tiene una gran difusión tisular e intracelular, por lo
que son útiles en infecciones crónicas de localización
endomacrofágica y se eliminan únicamente por vía
urinaria.
La actividad contra el bacilo de Hansen se comprobó primero mediante inoculación en la almohadilla
plantar del ratón, comprobando que la actividad bactericida del pefloxacin a dosis de 150mg./kg./día es
idéntica a la del ofloxacin con 50 mg./kg/día. Groset y
Ji Bajong la recomiendan a dosis de 400 mg. diaria de
ofloxacin y 800 mg. de pefloxacin con similar eficacia,
clara mejoría clínica y disminución rápida del índice
morfológico, siendo después de la rifampicina las más
bactericidas; 22 dosis de 400 mg. de ofloxacin u 800
mg. de pefloxacin eliminan el 99,49% de los bacilos.
La tolerancia es buena, presentándose, a veces, alteraciones articulares. No se recomienda en niños ni embarazadas.
Es más bactericida que la claritromicina.
Claritromicina. Este antibiótico macrólido alcanza
un nivel sérico y tisular elevado e inhibe la síntesis
proteica bacteriana, al unirse a la subunidad 50S de
los ribosomas, induce acumulación de los fagocitos y
tiene actividad sobre los bacilos intracelulares. La dosis es de 500 mg. diarios y tiene pocos efectos secundarios. Es menos bactericida que la rifampicina.
Entre las reacciones adversas se citan trombocitopenias, Síndrome de Stevens-Johnson y depresiones.
Minociclina. Es una tetraciclina que inhibe la síntesis proteica por inhibición de la subunidad 30S de
los ribosomas. Ha sido probada por Gelber en el ratón infectado y su acción es probablemente por su
capacidad de solubilidad en los lípidos y se ha utilizado a dosis de 100 mg./día. Actividad bactericida
mayor que la claritromicina pero menor que la rifampicina. Bien tolerada y, algunas veces, pigmentación dentaria y vértigo.
■ Otros
esquemas
Pacientes MB con recidivas, resistentes a la rifampicina o intolerantes.
A) Clofazimina 50 mg. día.
Ofloxacino 400 mg. día.
Minociclina 100 mg. o Claritromicina
500 mg./día.
Duración del tratamiento 6 meses.
B) Clofazimina 50 mg./día.
Ofloxacina 400 mg./día.
Minociclina 100 mg./día.
Duración del tratamiento 18 meses.
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Enfermos con toxicidad a la dapsona utilizan tanto
los PB como MB clofazimina 50 mg./día.
En los casos con rechazo de la clofazimina, se la
sustituye por ofloxacina 400 mg./día o minociclina
100 mg./día.
Actualmente está en evaluación la administración
de rifampicina 600 mg./día y ofloxacina 400 mg./día
durante 1 mes, pero aún estamos muy lejos de conseguir una medicación que reduzca a una sola dosis de
un mes la duración del tratamiento.
Los mutantes resistentes a la rifampicina son inferiores a 107 y no mayores de 104 en enfermos no tratados y el gran papel de la dapsona-clofazimina es asegurar los mutantes resistentes a la rifampicina de la
población bacteriana pues en 12 semanas matan el
99,95% de los ML viables.
Pacientes que rechazan la clofazimina (ROM).
• Rifampicina 600 mg./mes.
• Ofloxacina 400 mg./día.
• Minociclina 100 mg./día.
24 meses.
Pacientes que viven en áreas inaccesibles que no
pueden recibir mensualmente la MTT.
• Rifampicina 600 mg./mes.
• Ofloxacina 400 mg./día.
Diario 4 semanas.
Enfermos con lesión única: (ROM).
• Rifampicina 600 mg.
• Ofloxacino 400 mg.
• Minociclina 100 mg.
Dosis única.
En la India, en 1997, se han comparado dos grupos de PB, uno con ROM y otro con esquema OMS,
en 1.983 casos de lesión única sin observar diferencias.
Parece ser que un 50-60% de casos con lesión única curan espontáneamente y Feenstra recomienda que
no deben ser añadidos en el registro.
Según la OMS, la mayoría (90-99%) de los ML en
los MB están muertos y no es necesario la MTT más
de 24 meses aunque los frotis no sean negativos. Desde la Reunión de junio de 1997 en Ginebra, se recomienda la MTT en los MB durante 12 meses.
Otros autores aconsejan que no debe acortarse la
MTT menos de 24 meses por peligro de desarrollar rifampicino-resistencia y opinamos que los próximos
años serán cruciales para que el control, basado en la
MTT, pruebe su capacidad para reducir la incidencia
de la lepra.
Un nuevo régimen se ha ensayado en ratones en el
año 2000 por Bahongs y Grosset combinando el rifapeptine, derivado de la rifampicina, el moxifloxacino
una quinolona y la minociclina (PMM) con excelentes
resultados.
Historia de la Terapéutica de la Lepra
En los tratamientos “a plazo fijo” en MB y PB después de 24 y 6 meses, se dan los enfermos como curados y baja del censo y que los ML están “muertos” y si
presentan lesiones, éstas progresivamente se hacen
inactivas en 1 ó 2 años.
En relación a los efectos colaterales con el empleo
de la MTT son infrecuentes y no existen acciones antagonistas entre las diferentes drogas pero Opromolla, en
Sao Paulo, Brasil, encuentra en un estudio 20 casos de
fallo renal en enfermos con MTT.
Se considera a los enfermos MB que no reciban 24
dosis como “defaulter” o “perdidos de vista” y la tasa
de abandono de tratamiento es de 10 al 20%.
Jamet, en 1995, en el Instituto Marchoux, expone
de experiencia el riesgo de recaídas en los MB que
inician la MTT con índices bacteriológicos de 4 o más
cruces.
Se han hecho tratamientos inmunológicos locales
en los enfermos LL con inyección de citocinas, entre
ellas el INFα y la IL-2, observando aumento de monocitos y linfocitos CD4, destrucción de los macrófagos
inyectados y disminución de la carga bacilar y también INFγ.
Otra citocina utilizada es el GM-CSF, apreciando
aumento de los queratinocitos y células de Langerhans
y cicatrización de las úlceras sin acción sobre la carga
bacilar.
Chipunclar, en 1997, estudia las células LA, células
Killer activadas con linfokinas que podían ser útiles
como tratamiento inmunoterápico al generar IL-2 y estimular linfocitos de sangre periférica.
Ganapati, en 1997, utiliza el interferón alpha LB
en inyección local con rápido aclaramiento bacilar,
aumento de H2O2 con pobre absorción cutánea y muscular, a dosis de 3 millones de unidades subcutáneas
dos veces a la semana durante seis semanas.
■ Leprorreacciones
También han sido innumerables las terapéuticas
utilizadas, unas antialérgicas y desensibilizantes como
el calcio utilizado por Montanes en 1934, bicarbonato
sódico y diversos antihistamínicos, hiposulfato sódico,
adrenalina, azuleno, etc.
Otras medicaciones eran los antipiréticos y analgésicos como aspirina y piramidón y, posteriormente, fenilbutazona, isoniazida, vitaminas B1, B6, B12 y durante bastante años, cloroquinas preconizadas por
Argüelles Casal, con bastantes buenos resultados que
corroboramos en Fontilles en 1957, y también antimoniales pentavalentes.
Los antinfecciosos también se emplearon sin éxito
como penicilina, aureomicina, estreptomicina, cloranfenicol, cicloserina o quinolonas, etc., quimioterápicos
como hidrazida, PAS y otros.
En tratamientos biológicos, el suero de Carrasquilla
en 1899, y Bechelli, suero de animales al que inyectaba filtrado de lepromas. Fernández, en 1949, utilizaba
sangre de enfermo convalenciente de reacciones, refiriendo excelentes resultados.
Preparados hemoterápicos como transfusiones de
plasma habían sido utilizados por Fagget y Pogge en
Carville en 1942 y también en Fontilles en 1945. Posteriormente, en 1953, se iniciaron con Contreras Dueñas en Fontilles tratamientos con transfusión de sangre
total de 100 a 200 cc. de dos a cuatro, con buenos resultados probablemente por la aportación de linfocitos
y anticuerpos, aparte de la acción benéfica sobre anemia. Esta terapia se mantuvo varios años hasta la utilización de los corticoides.
Corticoides. Los corticoides que aparecieron en el
Congreso de Medicina de 1949, con los estudios de
Hench y Thorn sobre la cortisona, hidrocortisona y el
ACTH fueron utilizados, siendo uno de los primeros
Erickson en 1951 y, posteriormente, Lowe, Dharmenora, Lechat, etc.
Nosotros iniciamos esta terapéutica en 1954, primero con ACTH, cortisona y pasamos rápidamente a
prednisona, prednisolona y dexametosona.
La prednisona y prednisolona a dosis inicial de 20 a
40 mg. es uno de los remedios más eficaces con que actualmente contamos en la reacción tipo 2 de eritema nudoso y para las neuritis agudas como preventivo de discapacidades y el mejor tratamiento en la reacción reversa.
Talidomida. Fue sintetizada en 1955 en los laboratorios Grünenthal y utilizada como droga sedante. A
partir de 1956 se señalaron los trágicos efectos teratológicos conocidos que condujeron a su prohibición.
Fue Sheskin en Israel quien en 1965 utilizó este
fármaco en 13 casos de reacciones, 12 lepromatosos y
uno dimorfo, 10 varones y 3 hembras con un total de
22 reacciones y con dosis de 400 mg. diarios.
Estas experiencias nos llevaron a emplearla por primera vez en España, en febrero de 1966, en solo seis
enfermos, todos lepromatosos en situación reaccional,
con excelentes resultados en este preliminar ensayo. Esta efectividad seguimos confirmándola y en 1970 habíamos tratado más de trescientos episodios reaccionales.
También participamos en un trabajo a doble ciego
en 1957, dirigido por la OMS, con el Instituto de
Chingleput (India), Instituto Marchoux (Bamako, Malí)
y Sanatorio Gelib (Somalia), que se publicó en 1971,
confirmándose la eficacia de la talidomida.
Actualmente este fármaco continúa desempeñando
un importante papel en el tratamiento de las leprorreacciones de eritema nudoso, pero no es eficaz en la
reacción reversa.
Esta droga ha sido motivo de ensayos en otras dermatosis como síndrome de behçet, aftosis, lupus eritematoso, linfomas, porfirias, prurigo actínico, prurigo de
Hyde, manifestaciones orales del SIDA, etc.
123
sumario
Vol. 4, Núm. 2. Marzo 2001
Otras terapias utilizadas han sido la pentoxifilina por Talhari en 1995 y, recientemente, se ha empleado por Vides la zafirlukasa, un inmunomodulador antagonista de los receptores de los
leucotrienos.
En conclusión, se ha dado un gigantesco paso en
la curación de la lepra, contando actualmente con seis
medicaciones eficaces, tres de ellas buenos bacterici-
das, habiéndose curado desde 1982, 10 millones de
enfermos. Cien de los actuales están con multiterapia
y hay un mínimo de recaídas pero sería necesario,
aparte del diagnóstico precoz, medicaciones más rápidas que inactivaran en pocas semanas y, sobre todo, el
descubrimiento de una vacuna eficaz pues ninguna
enfermedad infecciosa ha desaparecido únicamente
con la quimioterapia.
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