SOLICITUD DE POLIZA

SOLICITUD DE POLIZA INDIVIDUAL
PLENASALUD
RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 40
I. DATOS DE LA SOLICITUD
Póliza Numero:
Sucursal:
Fecha de Solicitud:
/
/
Forma de pago:
Fecha de Vigencia:
Desde:
/
/
Anual
Mensual
Hasta:
/
/
Trimestral
Suma Asegurada:
Semestral
II. DATOS DEL TOMADOR
Número de Pasaporte en el caso en que el Tomador sea una persona natural extranjera no residenciada.
Nombres y Apellidos o Razón Social:
Nº C.I , RIF. o Pasaporte:
V
E
J
Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Estado Civil: Soltero
Casado
Edad:
F. de Nacimiento:
Estado:
Divorciado
Viudo
/
/
Datos del Registro Mercantil: Tomo:
Nombre del Registro:
Circunscripción Judicial:
Número:
Fecha: /
/
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Comercial
(Indique ramo): _______________________________
Relación de Trabajo: Empleado
Propietario
Ingreso Promedio Anual Patrimonio (Bs.F.):
Independiente
Socio
otro:
(Bs.F.):
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local
Edifício
Calle:
C.C.
Torre:
Piso No.:
Apto. No.:
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina No.:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local
Edifício
Calle:
C.C.
Torre:
Piso No. :
Apto. No.:
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina No.
Dirección de Correo ( E-mail)
Indicar dirección de cobro:
Habitación
Oficina
III. REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAÑÍA (Cuando el Tomador es Persona Jurídica)
Nombres y Apellidos:
Nº C.I o Nº Pasaporte:
V
E
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Comercial
(Indique ramo): ___________________________
Relación de Trabajo: Asegurado
Empleado
Ingreso Promedio Anual Patrimonio
Independiente
Socio
otro:
Bs.F.:
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local
Edifício
Calle:
C.C.
Torre:
C.C.
Torre:Celular Nº
Piso No. :
Apto. No.
Teléfono:
Zona Postal:
Nivel:
Oficina No.:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local Edifício
Calle:
C.C.
Torre:
Piso No.:
Apto. No.:
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina No.:
Dirección de Correo ( E-mail)
Indicar dirección de cobro:
Habitación
Oficina
1/2
IV. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR
Número de Pasaporte en el caso en que el Tomador sea una persona natural extranjera no residenciada.
Nombres y Apellidos:
Nº C.I o Nº Pasaporte:
V
E
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil: Soltero
Viudo
Sexo:
Divorciado
Casado
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Comercial
(Indique ramo): ___________________________
Relación de Trabajo: Empleado
Propietario
Independiente
Socio
otro:
Profesión:
F. de Nacimiento:
/
/
Estado:
Ocupación u Oficio
Ingreso Promedio Anual
(Bs.F.):
Patrimonio (Bs.F.):
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local Edifício
Calle: ___________________________________________
C.C.
Torre: ________________________________
Piso No. :
Apto. No.:
Dirección de Correo a(E-mail)
Teléfono:
Nivel:
Oficina No.:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transversal
Casa
Quinta
Local Edifício
Calle:
C.C.
Torre:
Piso No. :
Apto. No.:
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina No.:
Dirección de Correo ( E-mail)
Indicar dirección de cobro:
Habitación
Oficina
V. FAMILIARES QUE SE INCLUIRAN EN EL SEGURO
N°
Aseg.
Nombre y Apellidos
Cedula de
Identidad
F. de
nacimiento
Sexo
T
/
/
M
F
1
/
/
M
F
2
/
/
M
F
3
/
/
M
F
4
/
/
M
F
5
/
/
M
F
6
/
/
M
F
Talla
Peso Parentesco
VI. COBERTURAS A CONTRATAR
Plan Básico:
Exceso de HCM:
Otras Coberturas:
Suma Asegurada Bs.
Suma Asegurada Bs
Suma Asegurada Bs.
Deducible:
Tipo de Plan:
Individual:
Familiar:
Deporte
Maternidad
Ud. o alguna de las personas por incluirse en este seguro tiene o ha tenido otra póliza de HCM?
indicar la información solicitada en la Sección VII.
Si
No
, en caso afirmativo,
VII. OTROS SEGUROS CON COBERTURA MEDICA
Aseg.
N°
1
Compañía
Monto
Vigente
Anulada
Causa de la Anulación
2
3
4
5
6
VIII. BENEFICIARIOS PROPUESTOS ASEGURADO TITULAR EN CASO DE FALLECIMIENTO
Nombres y Apellidos
Cédula de
Identidad
% de
Indem.
Parentesco
Complete la siguiente declaración de salud con una (x) en cada una de las preguntas basándose en el estado de salud del grupo
familiar. Cualquier declaración falsa anula automáticamente esta póliza, según el Art. 123 de la Ley de Contrato de Seguro:
IX. DECLARACION DE SALUD
N° Asegurado
Titular
1. Gozan de Buena Salud
Si
No
2. Ud. u otra persona a incluir tiene planeado un tratamiento médico o intervención quirúrgica y/o ha (n
)consultado un medico o se ha(n) realizado estudios especiales de diagnostico que no ha(n) sido
completado(s) o está (n) a la espera del resultado de los mismos?
Si
No
3. Ha presentado Ud. u otra persona a incluir un reclamo bajo alguna póliza de Hospitalización,
Cirugía y Maternidad?
Si
No
4. Alguna de las personas a ser incluidas fuma, consume alcohol, tabaco, o cualquier otra droga
Si
adictiva (cafeína, heroína, cocaína, marihuana)? Indique cual:
5. Ha tenido Ud. u otra persona a incluir algún cambio de peso?
No
6. Ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años?
Si
No
Si
No
7. Alguna de las personas a ser incluidas ha sido Paciente de algún hospital, clínica o sanatorio en
alguna oportunidad? Indique fecha:____________________ y
diagnóstico:_________________________________________________________________________
No
8. Ha sido Ud. u otra persona a incluir intervenido quirúrgicamente en alguna oportunidad?
Si
Si
1
2
3
4
5
No
9. Practica Ud. o alguna otra persona a incluir algún deporte o actividad peligrosa que atente contra su
integridad física (submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en ícaro,
espeleología o cualquier otro deporte peligroso)
10. Sufre o han sufrido alguna vez Ud. u otra persona a incluir (en caso afirmativo subraye la enfermedad
o síntomas que corresponda:
Si
No
Si
No
10.1 Enfermedades de la piel, ojos, oídos, nariz o garganta u otras afecciones como desviación del
tabique nasal, sinusitis, amigdalitis, rinitis, otitis, cataratas, hipertrofia de cornetes, timpanocentesis u
otras similares o relacionadas)
Si
No
10.2 Enfermedades respiratorias o síntomas asociados como ronquera, tos persistente, sangre en el
esputo, bronquitis, asma, efisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía u otras similares o
relacionadas)
Si
No
10.3 Enfermedades Cardiovasculares (hipertensión arterial, infarto al miocardio, arritmia cardíaca,
aneurisma, angina de pecho, fiebre reumática, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis,
várices u otras similares o relacionadas)
10.4 Enfermedades Digestivas (gastritis, úlceras, trastornos hepáticos, cálculo vesiculares, hemorroides,
litiasis, alteraciones pancreáticas, enfermedades de colon, recto u otros similares o relacionadas)
Si
No
Si
No
10.5 Enfermedades Genito - Urinarias u otra afecciones como albuminuria, hematuria, piuria, infecciones
en al orina, cálculos u otra alteración de los riñones, vejiga, varicocele, parafimosis u otras similares
o relacionadas)
No
10.6 Enfermedades Veréneas, Infecciosas, o Parasitarias (paludismo,chagas, hepatitis, meningitis,
Si
amibiasis, bilharsiasis u otras similares o relacionadas)
10.7 Enfermedades de la Mujer incluyendo síntomas relacionados como sangramiento genital, fibroma
uterino, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones en las trompas y ovarios, adenomas benignos
de la mama, osteoporosis, enfermedad inflamatoria pélvica, pólipos endometriales u otras similares o
relacionadas)
No
Si
Si
No
10.8 Enfermedades Osteomusculares (neuritis, ciática, gota, reumatismo, hernias discales, artritis,
desviación de la columna vertebral, problemas en las articulaciones, trastornos de los ligamentos de las
rodillas y de los meniscos u otras similares o relacionadas)
10.9 Enfermedades del Sistema Endocrino : diabetes, obesidad, bocio, enfermedades de la hipófisis,
tiroides u otras similares o relacionadas
Si
No
Si
No
10.10 Trastornos de la Sangre, Tumores, Excrecencia, Cáncer
Si
No
10.11 Enfermedades del Sistema Nervioso (epilepsia, parálisis, retardo mental, mareos, ganglios
linfáticos, quistes, tumores benignos, cáncer) o ha tenido síntomas de convulsiones, mareos, vértigos,u
otras similares o relacionadas.
Si
10.12 Defecto físico, anomalía o enfermedad congénita o adquirida, trastornos del desarrollo psíquico y
somático u otras similares o relacionadas.
10.13 Ha(n) sufrido o está(n) sufriendo de alguna enfermedad o padecimiento no mencionado en las
preguntas anteriores?
No
Si
No
Si
No
10.14 Tiene (n) prevista alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico en los próximos seis (6)
meses
Si
No
10.15 Ha tenido alguna alteración en la menstruación, en algún embarazo, en los senos u otro órgano
Si
femenino?
No
10.16 Alguna de las mujeres a ser incluidas está embarazada?
Si
No
Si alguna(s) de estas preguntas fue(ron)contestada(s) afirmativamente, identifique a la persona según el No. de Asegurado y detalle:
Fecha, duración, Enfermedades y/o Padecimiento, Medico Tratante y Tratamiento Médico / Intervención Quirúrgica. Adjunte informe
médico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado, así como dirección y
teléfonos del médico tratante.
Fecha
Duración
N° de
Asegurado
Enfermedad y/o
Padecimiento
Médico Tratante
Tratamiento / Intervención
Quirúrgica
Ha fallecido algún familiar de tuberculosis, diabetes, cáncer, enfermedades del corazón o riñones, enfermedad congénita, enfermedad
del sistema nervioso o suicidio?
Parentesco
Causa del Fallecimiento
Edad al Fallecer
Importante
1.
Cualquier modificación que se produzca referente a las declaraciones e información proporcionada en esta solicitud,
entre la fecha de la firma por el Propuesto Asegurado Titular y la emisión y entrega de la Póliza por la Empresa de Seguros,
o durante la vigencia de esta Póliza debe ser participada a la Empresa de Seguros inmediatamente. En tales casos, la
Empresa de Seguros se reserva el derecho de rechazar la Solicitud o de anular el contrato o de aplicar una tarifa modificada
con el nuevo riesgo determinado por la Empresa de Seguros.
2.
Las Declaraciones o información contenidas en esta solicitud, junto con las condiciones establecidas en la Póliza,
constituirá el contrato entre el Propuesto Asegurado Titular y la Empresa de Seguros. Pero no antes de la fecha de efecto
indicada en la Póliza.
Autorización y Declaración
1. Autorizo a todos los médicos tratantes y a las Instituciones Hospitalarias que (nos) hayan atendido clínicamente por
enfermedad o accidentes en el pasado, en el presente y durante la vigencia de la póliza a dar o entregar información acerca
de mis (nuestras) enfermedades que pueda o podamos padecer, estados físicos e historia clínica a la Empresa de Seguros,
liberándolos de la obligación del secreto profesional.
2.
Doy fe que estoy enterado de las exclusiones y plazos de espera de la Póliza.
3. Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden, incluida la edad, peso estatura y relación de
parentesco, son exactas completas y verdaderas y que no he omitido dato alguno sobre la salud de las personas que hayan
de ser incluidas en la Póliza. Me comprometo a aceptar la presentación de la Póliza con el certificado que la Empresa de
Seguros emite sobre la presente solicitud y de pagar las primas correspondientes.
XI. DATOS DE DOMICILIACION
En caso de pago por alguna de sus tarjetas o cuentas señale con cual autoriza el pago y su renovaciones futuras:
Banco:
Nro. Cuenta:
Tipo de cuenta: Ahorro
Corriente
Tipo de Tarjeta:
American
Diners
Master
Visa
Fecha Vencimiento:
/
/
Código:
Nº Tarjeta:
XII. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS
Yo, el tomador doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos,
etc., provienen de operaciones lícitas, relacionadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con
bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de legitimación
de capitales previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada”
En la ciudad de ______________________________ a los ________ del mes de____________ de ________________
___________________________________
___________________________________________________
Firma del Tomador
PRODUCTOR
Nombres y Apellidos
Firma del Propuesto Asegurado Titular
Huella del Tomador
Huella del asegurado Titular
Código
Firma
XIII. RECAUDOS ADICIONALES
Las copias de los siguientes recaudos adicionales son obligatorios de acuerdo a lo establecido en la Providencia No. 000514 de fecha 18
de Febrero de 2011 sobre las Normas sobre Prevención, Control, y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el
Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.
Persona Natural y Representantes Legales Residentes en el País
Personas Jurídicas Residentes en el País
Cédula de Identidad Vigente
Persona Natural y Representantes Legales No Residentes en el País
Pasaporte Vigente
Registro de Información Fiscal (R.I.F.)
Documento constitutivo de la Empresa
Estatutos Sociales
Modificaciones de Estatutos Sociales
Otro. Especifique:_______________________________________
En caso de Personas Jurídicas No Residenciadas en el país, deberán consignar los documentos antes mencionados debidamente
legalizados en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país y traducidos por un intérprete legal público al
idioma castellano.
Dirección: Calle Madrid entre Calles Monterrey y Jalisco, Urb. Las Mercedes, Edif.. La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. Tlf.: (0212) 909.48.48 al 58 Caracas- Venezuela
Aprobado por la Superintendencia de Seguros Mediante Oficio N°
de fecha