Solicitud de Seguro de Vehículo 1.5.1

SOLICITUD DE SEGUROS
DE VEHICULO TERRESTRE
I. DATOS DE LA SOLICITUD
Póliza Numero:
Sucursal:
Fecha de Solicitud:
/
/
Forma de pago:
Fecha de Vigencia:
Desde:
/
/
Anual
Mensual
Suma Asegurada:
Hasta:
/
/
Trimestral
Semestral
II. DATOS DEL TOMADOR
Nombres y Apellidos o Razón Social:
Nº C.I , RIF. o Pasaporte:
V
E
J
Lugar de Nacimiento:
Sexo:
Estado Civil: Soltero
Casado
Edad:
F. de Nacimiento:
Estado:
Divorciado
Viudo
/
/
Datos del Registro Mercantil: Tomo:
Nombre del Registro
Circunscripción Judicial
Número:
Fecha: /
/
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Comercial
(Indique ramo): _______________________________
Relación de Trabajo: Asegurado
Empleado
Ingreso Mensual:
Patrimonio
Independiente
Socio
otro:
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transv.
Casa
Quinta
Local
Calle:
C.C.
Torre:
Piso :
Apto.
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transv.
Casa
Quinta
Local
Calle:
C.C.
Torre:
Piso :
Apto.
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina:
Dirección de Correo ( E-mail)
Indicar dirección de cobro:
Habitación
Oficina
III. REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAÑÍA (Cuando el Tomador es Persona Jurídica)
Nombres y Apellidos:
Nº C.I o Nº Pasaporte:
V
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Comercial
(Indique ramo): ___________________________
Relación de Trabajo: Asegurado
Empleado
Independiente
Socio
otro:
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Estado:
Av.
Transv.
Calle:
Piso :
Apto.
Nivel:
Oficina:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Estado:
Av.
Transv.
Calle:
Piso :
Apto.
Nivel:
Oficina:
Dirección de Correo ( E-mail)
Profesión:
E
Oficio u Ocupación:
Ingreso Mensual:
Patrimonio
Urbanización:
Casa
C.C.
Teléfono:
Quinta
Local
Torre:
Celular Nº
Zona Postal:
Quinta
Local
Torre:
Celular Nº
Zona Postal:
Urbanización:
Casa
C.C.
Teléfono:
Indicar dirección de cobro:
Habitación
SAU01(04-08) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40
Oficina
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IV. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR
Nombres y Apellidos:
Nº C.I o Nº Pasaporte:
V
E
Lugar de Nacimiento:
F. de Nacimiento:
/
/
Estado Civil: Soltero
Viudo
Sexo:
Estado:
Divorciado
Casado
Tipo de Actividad: Gubernamental
Profesional
Profesión:
Ocupación u Oficio
Comercial
(Indique ramo): ______________________________
Relación de Trabajo: Asegurado
Empleado
Ingreso Mensual:
Patrimonio
Independiente
Socio
otro:
Dirección de Habitación:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transv.
Casa
Quinta
Local
Calle: ___________________________________________
C.C.
Torre: ________________________________
Piso :
Apto.
Dirección de Correo a(E-mail)
Teléfono:
Nivel:
Oficina:
Dirección de Oficina:
Ciudad:
Urbanización:
Estado:
Av.
Transv.
Casa
Quinta
Local
Calle:
C.C.
Torre:
Piso :
Apto.
Teléfono:
Celular Nº
Zona Postal:
Nivel:
Oficina:
Dirección de Correo ( E-mail)
Indicar dirección de cobro:
Habitación
Oficina
V. DATOS DEL VEHICULO
Marca:
Modelo-Versión:
Color(es):
Placa del Vehículo:
Peso:
Serial Carrocería:
Titulo de Propiedad:
Tipo de Tracción:
Año:
Automática Sincrónico
Numero de
Serial del Motor:
Pasajeros:
Nro. Certificado de Origen
Kilometraje:
Fecha de Compra/Traspaso:
/
/
Grupo de Vehículo:
Hasta 800 Kg
. más 800 Kg
.
Otro: _______________________________
Clase de Vehículo: Particular
Carga
Tipo de Vehículo:
Autobuses
Otras: ___________________________ Turismo
Rustico
Clasificación del Vehiculo:
Particular
Familiar
Rustico
Accesorios
Reproductor MP3
Radio Reproductor
Aire Acondicionado
DVD
Bolívares.:
Otros
Bolívares.:
VI. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS
Responsabilidad Civil
Auto Casco
Básica: _____________________
Cobertura Amplia : ______________________
Gastos Médicos: _______________________
Motín y Disturbios Callejeros: ___________________
Defensa Penal: __________________________
Pérdida Total: ___________________________
Exceso de Límites: ______________________
Tipo de Asistencia:
Veneasistencia
Veneasistencia Plus
SAU01(04-08) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40
Car Asistencia
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Seguro de Accidentes Personales para Ocupantes de Vehículo
Personas Aseguradas
Muerte e Invalidez
Gastos Médicos
Prima Anual
Conductor
Pasajeros
Ayudantes
VII. PERSONAS QUE HABITUALMENTE CONDUCEN EL VEHICULO
Cedula de
Fecha de
Nombre y Apellido
Edo. Civil
Parentesco
identidad
Nacimiento
/
/
/
/
/
/
Nº de Licencia
VIII. DATOS DE DOMICILIACION
En caso de pago por alguna de sus tarjetas o cuentas señale con cual autoriza el pago y su renovaciones futuras:
Banco:
Tipo de Tarjeta:
Código:
Nro. Cuenta:
American
Diners
Tipo de cuenta: Ahorro
Master
Visa
Fecha Vencimiento:
Nº Tarjeta:
Corriente
/
/
IX. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS
Yo, el tomador doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques,
transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, relacionadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo
tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes o, beneficios derivados de las
actividades ilícitas o de los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada”
En la ciudad de ______________________________ a los ________ del mes de____________ de ________________
_________________________
Firma del Tomador
PRODUCTOR
Nombres y Apellidos
___________________________________
Firma del Propuesto Asegurado Titular
Código
Firma
SAU01(04-08) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40
Dirección: Calle Madrid con Calle Jalisco Urb. Las Mercedes, Edif.. La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. Tlf.: (0212) 909.48.48 al 58 Caracas- Venezuela
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Mediante Oficio N° 0004624 de fecha 24 de abril de 2009
Nota: Número de pasaporte en el caso de que el tomador sea una persona natural extranjera no residente
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