VISIOS. Espaciador intervertebral lumbar anterior.

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VISIOS. Espaciador intervertebral
lumbar anterior.
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Índice
Indicaciones y contraindicaciones
2
Implantes
3
Técnica quirúrgica
4
Estabilización posterior adicional
Atención posoperatoria
10
Desmontaje del portaimplantes
Esterilización
11
Bibliografía
12
Control radiológico
Advertencia
Esta descripción de la técnica no es suficiente para su
aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.
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Indicaciones y
contraindicaciones
Visios es un sistema de implantes e instrumentos para la fusión
intervertebral lumbar anterior. Se diseñó para satisfacer los siguientes objetivos:
– Distensión del espacio intervertebral, restablecimiento de la
altura normal del espacio intervertebral, restauración de la
lordosis fisiológica y ampliación de los agujeros de conjunción
– Conservación de la integridad de las placas vertebrales
– Contacto óptimo entre el implante y las placas vertebrales,
con lo que disminuye el riesgo de hundimiento en las vertebras vecinas
– Estabilización del segmento patológico inestable
– Apoyo para el crecimiento óseo a través del cajetín
Indicaciones
Enfermedades de la columna lumbar y lumbosacra en las que
esté indicada la espondilodesis segmentaria; por ejemplo:
– Inestabilidades y discopatías degenerativas
– Intervención primaria para ciertas discopatías avanzadas
– Intervención de revisión por complicaciones de una discectomía previa
– Seudoartrosis o espondilodesis fallida
– Espondilolistesis degenerativa
– Espondilolistesis ístmica
Contraindicaciones
–
–
–
–
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Fracturas vertebrales
Tumores vertebrales
Inestabilidades vertebrales graves
Deformidades vertebrales primarias
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Implantes
Los cajetines Visios son radiotransparentes, con tres marcas radiopacas (en los dibujos marcadas en rojo) para facilitar
su localización. Las dos marcas posteriores son más cortas que
la marca anterior.
Se fabrican dos modelos de cajetines Visios:
– Visios con ranuras a 0º y 90º, para el abordaje anterior
y lateral.
– Visios con ranuras a 45º, para el abordaje anterolateral.
Visios para abordaje
anterior y lateral
Visios para abordaje
anterolateral
Cara lateral
Cara AP
En ambos diseños, los cajetines Visios tienen 30 mm de
anchura y 24 mm de profundidad. La altura total de los cajetines es de 9 mm a 19 mm en incrementos de 2 mm.
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Visios
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica que se describe a continuación toma
como ejemplo una intervención con abordaje anterior a nivel
de L5-S1.
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Abordaje y tamaño del cajetín Visios
La vía de abordaje depende de la altura de la intervención en la
columna vertebral y de la preferencia del cirujano. Los cajetines
pueden implantarse por vía anterior, anterolateral o lateral. La
técnica de inserción, no obstante, es idéntica para los dos modelos de cajetín y las tres vías de abordaje.
Antes de la intervención se determina el tamaño adecuado del
cajetín. Un primer cálculo aproximado del tamaño del cajetín
puede efectuarse comparando la plantilla de planificación preoperatoria (X000008) con los espacios intervertebrales adyacentes en una radiografía lateral de la columna lumbar. El cajetín debe quedar bien ajustado entre las placas vertebrales
cuando el segmento vertebral está completamente distendido
mediante tracción. Es esencial utilizar el cajetín de mayor
tamaño posible si se quiere aumentar al máximo la estabilidad
del segmento como consecuencia de la tensión en el ligamento
longitudinal y el anillo fibroso.
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Colocación del paciente
La colocación del paciente depende de la vía de abordaje
escogida. Para el tratamiento de la columna lumbar baja por
vía anterior, es conveniente colocar al paciente en posición
de Trendelenburg. En cambio, si el cajetín Visios va a introducirse por vía anterolateral –por ejemplo en la columna lumbar
alta–, será preferible situar al paciente en decúbito supino o
decúbito lateral.
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Exposición del espacio intervertebral
Para el abordaje anterior, el disco intervertebral debe exponerse
de tal modo que quede un espacio libre a cada lado de la línea
media (plano sagital) equivalente a la mitad de la anchura total
del cajetín Visios. Si resulta imposible retirar en la medida suficiente los tejidos y vasos sanguíneos, puede ser preferible recurrir al abordaje por vía lateral o anterolateral.
4
Resección de la ventana
Para el abordaje anterior, corte en el ligamento longitudinal
y el anillo fibroso una ventana rectangular de la anchura
del cajetín Visios.
Para el abordaje anterolateral o lateral, corte la ventana correspondiente en el anillo fibroso.
Para determinar la anchura de la ventana puede utilizarse
el correspondiente implante de prueba Visios (396.441–446,
396.451–456).
Se recomienda conservar en lo posible tanto el ligamento
longitudinal como el anillo fibroso, pues ambas estructuras
anatómicas son importantes para mantener la estabilidad
del segmento intervenido.
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Preparación del espacio intervertebral
A través de la ventana practicada en el anillo fibroso, escinda el
disco intervertebral y reseque las capas cartilaginosas superficiales de las placas vertebrales hasta llegar a hueso hemorrágico. Para la vascularización del injerto óseo es imprescindible una limpieza suficiente de la placa vertebral, pero sin
excederse, puesto que la limpieza excesiva puede debilitar la
placa vertebral si se reseca la capa de hueso más denso.
Siempre que sea posible, la placa vertebral debe prepararse de
tal modo que su curvatura se ajuste bien a la superficie curvada
del cajetín Visios.
Nota: Es fundamental extraer la cantidad suficiente del disco
intervertebral como para acomodar tanto el implante de
prueba Visios como el cajetín definitivo; en caso contrario, el
contenido discal podría desplazarse en sentido posterior
durante la inserción de los implantes.
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Distracción del espacio intervertebral
La distracción del espacio intervertebral resulta esencial para
restablecer su altura normal, ampliar los agujeros de conjunción y aumentar la estabilidad del cajetín Visios.
Esta distracción previa a la inserción del cajetín se efectúa con
el distractor (397.086). Al apretar el mango del distractor se
distiende el espacio intervertebral, y la distracción conseguida
se mantiene apretando bien la rosca de bloqueo en el mango
del distractor.
Nota: La distracción del espacio intervertebral puede efectuarse también con el correspondiente implante de prueba
Visios, un separador vertebral o ambos.
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Técnica quirúrgica
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Selección del implante de prueba Visios y conexión
al portaimplantes
Los implantes de prueba Visios se fabrican para los abordajes
anterior y lateral (396.441–446) como para la vía de inserción
anterolateral (396.451–456):
Altura
9 mm
11 mm
13 mm
15 mm
17 mm
19 mm
0° y 90° (anterior y lateral)
396.441
396.442
396.443
396.444
396.445
396.446
45° (anterolateral)
396.451
396.452
396.453
396.454
396.455
396.456
Para abordaje anterior
Para abordaje lateral
Escoja el implante de prueba correspondiente al tamaño
del cajetín y el abordaje previamente determinados, conéctelo
al portaimplantes (397.089) según el abordaje escogido,
y fíjelo a tope girando la tuerca estriada.
Para abordaje anterolateral
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Inserción del implante de prueba Visios
El implante de prueba se introduce en el espacio intervertebral
por entre las hojas del distractor.
Si el implante de prueba no llenara por completo el espacio intervertebral, pruebe con el tamaño siguiente; si, por el
contrario, fuera imposible introducirlo, pruebe con el tamaño
inmediatamente menor. Con el espacio intervertebral completamente distendido, el implante de prueba debe quedar
bien encajado entre las placas vertebrales, de modo que no
se reduzca la altura del espacio intervertebral tras retirar
el distractor.
Una vez escogido el tamaño idóneo del cajetín Visios, puede
relajarse temporalmente la distracción.
Nota: Los implantes de prueba no deben nunca implantarse y
deben extraerse siempre antes de insertar el cajetín definitivo.
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Selección del cajetín Visios y conexión al portaimplantes
Los cajetines Visios se fabrican para los abordajes anterior
y lateral (889.961–966) y el abordaje anterolateral
(889.971–976):
Altura
9 mm
11 mm
13 mm
15 mm
17 mm
19 mm
0° y 90° (anterior y lateral)
889.961
889.962
889.963
889.964
889.965
889.966
45° (anterolateral)
889.971
889.972
889.973
889.974
889.975
889.976
Escoja el cajetín correspondiente al implante de prueba, conéctelo al portaimplantes según la vía de inserción escogida, y fíjelo a tope girando la tuerca estriada.
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Relleno del cajetín Visios con esponjosa
La esponjosa puede obtenerse de la cresta ilíaca o, con ayuda
del instrumental Vertebral Body Trephine (187.280), de uno de
los cuerpos vertebrales adyacentes. Introduzca el implante, conectado al portaimplantes, en la pieza de asiento (397.096) (1);
cierre la pieza de asiento (2) y apriete a tope la tuerca estriada
(3). Use el impactador de esponjosa (394.581) para introducir
el injerto óseo desmenuzado en el cajetín, apretándolo bien
(4). Es importante rellenar por completo el cajetín.
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Nota: La pieza de asiento no debe esterilizarse nunca con
rayos gamma.
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Técnica quirúrgica
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Inserción del cajetín Visios
Una vez listo para su inserción el cajetín, proceda a distender
nuevamente el espacio intervertebral. Para fijar la distracción,
apriete la rosca de bloqueo en el mango del distractor.
A continuación, introduzca el cajetín en el espacio intervertebral, por entre las hojas del distractor.
En ocasiones puede ser necesario golpear suavemente con
un martillo para conseguir introducir por completo el cajetín en
el espacio intervertebral; en tal caso, es preciso retirar
previamente el distractor.
12
Retirada de los instrumentos
Una vez correctamente colocado el cajetín Visios, afloje
la rosca de bloqueo en el mango del distractor para terminar
con la distracción. Acto seguido, retire con cuidado el distractor
mientras mantiene en posición el implante con ayuda
del portaimplantes. A continuación, retire también el portaimplantes.
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Control de la posición del cajetín Visios
3–4 mm
El cajetín debe quedar bien centrado en la placa vertebral.
Según el tamaño de las vértebras, el borde anterior del cajetín
debe situarse a unos 3 ó 4 mm por detrás del borde anterior de
las vértebras adyacentes. Compruebe con el intensificador de
imágenes la posición del implante en relación con los cuerpos
vertebrales vecinos en sentido AP (véase la plantilla de planificación).
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Estabilización posterior adicional
Atención posoperatoria
Estabilización posterior adicional
Se ha demostrado que la estabilización posterior adicional
con tornillos translaminares o tornillos transpediculares permite
mejorar considerablemente la estabilidad biomecánica del
segmento vertebral intervenido, independientemente del
tipo de fusión intervertebral lumbar anterior utilizado
(Oxland y cols., 1997). Por lo tanto, se recomienda esta técnica
de estabilización posterior para aumentar la estabilidad del cajetín Visios. Este procedimiento de fijación posterior debe
efectuarse tras la inserción del cajetín. En la bibliografía se recogen varios artículos publicados sobre esta técnica.
Para el tratamiento de la espondilolistesis está indicada la
estabilización posterior adicional con tornillos pediculares. En
tales casos, la técnica de fijación posterior debe efectuarse
antes de insertar el cajetín.
Nota: En los pacientes con fijación posterior previa, es preciso
extremar las precauciones para no distender excesivamente el
espacio intervertebral, pues ello podría acarrear dificultades a la
hora de extraer posteriormente las hojas del distractor.
Atención posoperatoria
Es posible movilizar a los pacientes al día siguiente de la intervención. Se recomienda la colocación de una ortosis (corsé)
dorsolumbar o lumbar durante los tres primeros meses del
posoperatorio. Debe informarse a los pacientes sobre la
conveniencia de evitar las actividades que puedan sobrecargar
la columna lumbar. El ejercicio físico excesivo y los traumatismos que afecten a las vértebras intervenidas pueden ser
causa de fracaso prematuro por aflojamiento y fractura de las
placas vertebrales.
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Desmontaje del portaimplantes
Esterilización
Desmontaje del portaimplantes
Para proceder a su limpieza, deben desmontarse previamente
las tres piezas que integran el portaimplantes. Para ello,
alinee la hendidura de la tuerca estriada con la hendidura del
disco pequeño, y extraiga ambos. Tire a continuación del
vástago para soltarlo del mango, tras lo cual puede ya proceder
a limpiar y esterilizar las tres piezas del portaimplantes. Para
montar de nuevo el portaimplantes, repita los mismos pasos
pero en orden inverso.
Alineación de la tuerca estriada y el disco
Extracción de la tuerca estriada y el disco
Extracción del vástago
Esterilización
Los cajetines Visios deben esterilizarse con vapor (en autoclave); nunca con gas (p.ej.: óxido de etileno o formaldehído) o
gas plasma (p.ej.: peróxido de hidrógeno).
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Visios
Bibliografía
Aebi M, Thalgott J, Webb J (1998) AO/ASIF Principles in Spine
Surgery. Springer, Berlin
Heggeness M, Esses S (1991) Translaminar facet joint screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion. A clinical and
biomechanical study. Spine 16 (6S): 266–269
Heiden E, Montesano P (1996) Translaminar facet screw fixation. In Thalgott J, Aebi M (eds.) Manual of internal fixation of
the spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia
Jacobs R, Montesano P, Jackson R (1989) Enhancement of lumbar spine fusion by use of translaminar facet joint screws. Spine
14 (1): 12–15
Müller M, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) Manual of internal fixation. Techniques recommended by the
AO/ASIF group. Third edition, Springer, Berlin
Oxland T, Hoffer Z, Nydegger T, Rathonyi G, Nolte L (1997)
Comparative biomechanical investigation of anterior lumbar interbody cages: Central and bilateral insertion. Proceedings of
the 8th Annual Meeting of the European Spine Society,
Kos, Greece: 14
Watkins R (1989) Anterior lumbar interbody fusion. Surgical
technique. In Lin P, Gill K (eds) Lumbar Interbody Fusion. Aspen
Publishers, Inc., Rockville, USA: 107–114
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© Synthes
2006
Impreso en Suiza
Sujeto a modificaciones.
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