3 er Congreso FESNAD 2015

Anuncio
ÍNDICE
PONENCIA
REFERENCIAS
INTRODUCCIÓN
Dr. José Luis Pereira Cunill. Área de Endocrinología y Nutrición
ASPECTOS CLÍNICOS DEL PACIENTE CON ICTUS QUE
REQUIEREN INTERVENCIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL
Dr. Javier De La Torre Laviana. Servicio de Neurología.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON ICTUS
Dra. I. Bretón Lesmes. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL,
CRIBADO Y DETECCIÓN
Sra. Carmen Urzola. Enfermera. Unidad de Nutrición.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES DE ICTUS.
ESTRATEGIAS DE ACCIÓN. PLANES DE ICTUS
Dra. Mª Dolores Jiménez. Unidad Clínica de Neurociencias.
INTRODUCCIÓN
ÍNDICE
ÍNDICE
PONENCIA
REFERENCIAS
Dr. José Luis Pereira Cunill
REFERENCIAS
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
RELEVANCIA DEL ICTUS
El ictus es la primera causa de muerte en
España1, con una tasa de mortalidad media estandarizada de 0,45 por
1000 fallecidos. Según las proyecciones de la Sociedad Española de Cardiología, la incidencia de ictus
puede aumentar un 27% en los próximos años (Figura 1).
Epidemiología del ictus
España: Tasa estandarizada de mortalidad por ictus por 1000 fallecidos según CC.AA. Datos INE 2009.
Media Nacional (0,460) señalado en rojo
Symposium Nutricia
An
35 30 25 20 15 10 50da
lu
Ara cía
As gón
tur
Ba ias
le
Ca ares
na
r
C
Ca Cast anta ias
stil illa br
la L y ia
Leó
Co
a
Ma n
mu
n
nid
ad Cata cha
Va lu
Ext lenc ña
rem iana
ad
u
Ga ra
li
Ma cia
dri
Mu d
N rcia
Pa avar
ís V ra
a
La sco
Rio
j
Ce a
u
Me ta
lilla
FESNAD
2015
España: Tasa de altas de hospitalización por ictus,
según CC.AA. Datos CMBD 2009.
An
3er Congreso
da
lu
Ara cía
As gón
tur
Ba ias
le
Ca ares
na
r
C
Ca Cast anta ias
stil illa br
la L y ia
Leó
Co
a
Ma n
mu
n
nid
ad Cata cha
Va lu
Ext lenc ña
rem iana
ad
u
Ga ra
li
Ma cia
dri
Mu d
N rcia
Pa avar
ís V ra
a
La sco
Rio
j
Ce a
u
Me ta
lilla
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-
Figura 1
1 800 000 1 700 000 1 600 000 1 500 000 1 400 000 1 300 000 1 200 000 1 100 000 1 000 000 -
27% en la incidencia de ictus
2000
2005
2010
2015 2020
2025
ÍNDICE
REFERENCIAS
ICTUS Y DISFAGIA
El ictus es la primera causa de disfagia neurógena.
IMPLICACIONES DE LA DISFAGIA
La disfagia neurógena se define por la dificultad en mover con seguridad alimentos o líquidos
desde la boca al estómago sin presentar aspiración. También puede entenderse como la dificultad
para la preparación oral de la deglución como masticación, sellado labial y movimientos de la
lengua.
Las implicaciones de la disfagia son varias, principalmente por compromiso a nivel de vía respiratoria y
por compromiso de hidratación y nutrición. Esto puede acabar provocando disnea, atragantamiento,
infecciones respiratorias, deshidratación y desnutrición, lo que conduce a un agravamiento
o peor pronóstico.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
EL 50% de los pacientes con disfagia aspira, y un tercio de los que aspiran hacen neumonía2.
Las anomalías de la deglución se asocian con 3 veces más mortalidad.
La disfagia es un factor de riesgo importante de neumonía.
ÍNDICE
REFERENCIAS
REFERENCIAS
1. Instituto Nacional de Estadística (INE 2009).
2. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Formal dysphagia screening protocols
prevent pneumonia. Stroke. 2005 Sep;36(9):1972-6.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
ÍNDICE
CONCLUSIONES
ASPECTOS CLÍNICOS DEL PACIENTE CON ICTUS
QUE REQUIEREN INTERVENCIÓN DE
TERAPIA NUTRICIONAL
PONENCIA
REFERENCIAS
REFERENCIAS
Dr. Javier De La Torre Laviana
Servicio de Neurología. UGC Neurociencias
Hospital Vírgen del Rocío. Sevilla
DESNUTRICIÓN Y
DISFAGIA EN PACIENTES CON ICTUS
– Desnutrición
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Los factores nutricionales que favorecen el riesgo de ictus son1:
• Consumo de sal
• Consumo de grasas saturadas e hidratos de carbono de absorción rápida
• Menor adherencia a la dieta mediterránea
•Hiperhomocistinemia2
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
En cambio, los factores nutricionales que disminuyen el riesgo son1:
• Mayor consumo de frutas y verduras
• Mayor adherencia a la dieta mediterránea
La prevalencia de desnutrición en pacientes con ictus es muy variable, en términos generales, al ingreso
afecta aproximadamente al 16% de los pacientes y aumenta a medida que transcurre la hospitalización.
Los pacientes con mayor riesgo son los de edad avanzada, de sexo femenino,
los que están polimedicados, los que presentan ictus hemorrágico y los que
sufren disfagia a partir de la primera semana2.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Causas de desnutrición
La desnutrición en los pacientes con ictus se puede producir por varias causas:
- Disminución de la ingesta, que a su vez puede estar causada por la disfagia (la presentan el 25-55% de
los pacientes).
-Depresión.
- Alteración de la movilidad, del nivel de consciencia, del gusto u olfato.
- Por la propia sintomatología del sistema digestivo: vómitos, náuseas o estreñimiento3.
– Consecuencias de la desnutrición
La desnutrición aumenta el riesgo de mortalidad y el riesgo de complicaciones: úlceras por
presión, infecciones, hemorragia digestiva y mayor estancia hospitalaria.
La desnutrición aumenta el riesgo de discapacidad y dependencia tanto a corto como a
largo plazo4.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
La desnutrición aumenta los costes por paciente debido al alargamiento de las estancias hospitalarias, al mayor
uso de antibióticos para combatir las infecciones, especialmente neumonía e infecciones del tracto urinario, y
al aumento de costes asociados a una nutrición y cuidados especializados.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Valoración nutricional del paciente:
Los pacientes con ictus precisan una evaluación nutricional precoz que permita
identificar si están desnutridos o presentan riesgo de desnutrición, para así poder
implementar un plan nutricional específico.
Para valorar el estado nutricional de los pacientes con ictus se tendrá en cuenta:
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
• Historia clínica: cambios en el peso, estado funcional, apetito, capacidad para masticar, síntomas de
disfagia, síntomas digestivos, fármacos, suplementos nutricionales, historia social.
• Exploración física: peso, talla, estado de hidratación, edemas, estimación de masa grasa y muscular.
• Determinaciones analíticas: hematocrito, densidad urinaria, osmolaridad en sangre y orina, urea/
creatinina, linfocitos, colesterol, función renal, iones y proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina y
transferrina).
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
- Test de cribado de desnutrición
En pacientes hospitalizados, la herramienta recomendada por la ESPEN es el test de cribado de riesgo nutricional
NRS 20025 (Figura 1).
Test del estado nutricional NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Tabla 1
1
2
3
4
Cribado inicial
Sí
No
¿Es el IMC >20,5?
¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses?
¿El paciente ha reducido su ingesta en la última semana?
¿El paciente está gravemente enfermo? (por ej. en tto. intensivo)
Sí: Si la respuesta es “Sí” a alguna pregunta, se realizará el cribado de la Tabla 2.
No: Si la respuesta es “No” a todas las preguntas, el paciente será re-evaluado a intervalos semanales. Si el paciente por ej. tiene programada
una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricinal preventivo para evitar el estado de risgo asociado.
Tabla 2
Cribado final
Estado nutricional deteriorado
Estado nutricional normal
Ausente
Puntuación 0
Requerimientos nutricionales normales
Leve
Puntuación 1
Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta menor del 5075% del requerimiento normal en la semana previa
Leve
Puntuación 1
Fractura de cadera* Pacientes crónicos, en
particular con complicaciones agudas:
cirrosis*, EPOC*, hemodiálisis, diabetes,
oncológicos.
Moderado
Puntuación 2
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 +
deterioro gral. o ingesta menor del 25-60% del requerimiento
normal en la semana previa
Moderado
Puntuación 2
Cirugía abdominal mayor*, ictus*, neumonía
grave, neoplasia hematológica.
Grave
Puntuación 3
Pérdida de peso >5% en un mes (>15% en 3 meses) o IMC
<18,5 + deterioro gral. o ingesta del 0-25% del requerimiento
normal en la semana previa
Grave
Puntuación 3
Traumatismo craneal*, trasplante de médula
ósea*, cuidados intensivos (APACHE>10)
Puntuación:
Edad
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos)
Ausente
Puntuación 0
+
si ≥70 años: añadir 1 a la puntuación total
Puntuación:
• Puntuación total:
• Puntuación total ajustada a la edad:
Puntuación ≥3: el paciente está nutricionalmente en riesgo y se iniciará un plan de cuidado nutricional.
Puntuación <3: re-evaluar semanalmente al paciente. Si el paciente, por ejemplo, tiene programada una cirugía mayor, se considerará
un plan de cuidado nutricional preventivo para evitar el estado de riesgo asociado.
Figura 1
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Deshidratación
Los pacientes con ictus también pueden sufrir deshidratación, cuyos síntomas principales son:
• Confusión y deterioro del nivel de consciencia
• Disminución de la salivación
• Alteraciones de la deglución
• Disminución de la fluidez de las secreciones respiratorias
• Disminución de la expectoración
•Disnea
La deshidratación también produce deterioro de la capacidad funcional y renal, hipotensión, mayor riesgo
trombótico y mayor sensibilidad a la iatrogenia.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
DISFAGIA
La disfagia en pacientes con ictus ha sido tradicionalmente muy ignorada en las unidades de neurología.
La disfagia origina una alteración en la eficacia y la seguridad de la deglución.
La disfagia orofaríngea supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas.
Afecta a entre el 27 y el 69% de los pacientes con ictus agudo. Hasta el 25-60% puede presentar aspiración, y
la mayoría ( >50%) presenta resolución espontánea en 2-4 semanas. La disfagia se relaciona con neumonías por
broncoaspiración, malnutrición, deshidratación, aumento de mortalidad y mayor discapacidad.
Los factores que más influyen en la disfagia son la extensión de la lesión, la afectación clínica, la localización del
ictus y la presencia de hipertensión intracraneal.
La disfagia puede mejorar en los pacientes con ictus en la fase crónica; a los
tres meses sólo persiste en el 30% de los pacientes que presentaban disfagia al
ingreso.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Los factores pronósticos de disfagia persistente son: edad avanzada (más de 80 años), deterioro del
nivel de consciencia, gravedad del ictus (NIH- Stroke Scale) y causa cardiogénica. Es muy importante
realizar la evaluación de la semana del ingreso ya que es la que tiene un mayor valor pronóstico.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Síntomatología
Los síntomas y signos de disfagia orofaríngea son la ausencia o debilidad de la tos voluntaria, falta de sello
labial, masticación no coordinada, dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación,
cambios en la calidad o en el tono de la voz, carraspera frecuente o aspereza de la garganta, disnea
durante o después de la comida, deglución fraccionada, regurgitación nasal, pobre higiene oral y
finalmente, pérdida de peso y deshidratación.
– Consecuencias
Las consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus son principalmente aspiración, desnutrición
y deshidratación, factores que aumentan el riesgo de neumonía (Figura 2).
Consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus
Alteración del nivel de consciencia,
ausencia de reflejo tusígeno
Ictus
Disfagia
Alteración de la eficacia
de la deglución
Alteración de la seguridad
de la deglución
Aspiración
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Edad avanzada
Mala higiene oral. Tabaquismo
Figura 2
Desnutrición
Neumonía
Deshidratación
Anorexia
Fármacos
Depresión
Alt. gastrointestinales
ÍNDICE
CONCLUSIONES
– Evaluación de la disfagia
El paciente que ingresa por un ictus agudo debe permanecer en dieta absoluta hasta que se compruebe la
seguridad de la deglución. Esta evaluación debe hacerse en las primeras horas tras el ingreso.
REFERENCIAS
– Test de cribado en ictus agudo: ASDS
Se recomienda realizar el test ASDS (acute stroke dysphagia screen) a todos los pacientes con
diagnóstico de ictus (Figura 3). Si alguna respuesta es afirmativa (riesgo de disfagia) ya no se continua con
el test.
Test de disfagia en el ictus ASDS (acute stroke dysphagia screen)
– ¿Tiene bajo nivel de consciencia?:
• Puntuación en la escala de Glasgow <13
• Precisa estimulación intensa para atender o hacer movimientos
– ¿Hay asimetría/debilidad facial?
– ¿Hay asimetría/debilidad de la lengua?
– ¿Hay asimetría/debilidad del velo del paladar?
– ¿Hay signos de aspiración durante el test del agua?
Figura 3
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Si todas las respuestas a las primeras cuatro preguntas son negativas, se continua con el test del agua (90 ml).
Para ello, se debe administrar 90 ml de agua secuencialmente, vigilar la presencia de carraspera, tos o cambio
en la calidad de la voz, inmediatamente y un minuto después de la deglución. Si se aprecian algunos de estos
signos, se considera riesgo de disfagia. Finalmente, si todas las respuestas son negativas, se comenzará con
una dieta normal.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV)
Este test evalúa tanto la seguridad como la eficacia de la deglución. Permite evaluar la capacidad de
deglución ante distintas texturas y volúmenes, identificando la viscosidad y el volumen necesarios para
una deglución segura y eficaz. Es una prueba de alta sensibilidad diagnóstica (Figura 4).
Test de disfagia MECV-V
PROBLEMAS DE SEGURIDAD
(con o sin problemas de eficacia)
1º TEXTURA NÉCTAR
2º TEXTURA LÍQUIDA
3º TEXTURA PUDÍN
NO
5-10-20 ml
5-10-20 ml
5-10-20 ml
SI
Interrumpir la serie
Pasar a textura pudín
Interrumpir la serie
EVALUAVIÓN FINAL:
ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD
ALTERACIÓN DE LA EFICACIA
Riesgo de aspiración
Ingesta de fluídos: la viscocidad que pueda
deglutir sin presentar problemas de seguridad.
A igual seguridad, mayor volumen posible y
viscocidad preferida por el paciente.
Riesgo de desnutrición y deshidratación
Ingesta de fluídos: la viscocidad más baja y
volumen más alto que pueda deglutir sin
presentar problemas de eficacia.
Sin alteraciones de la seguiridad ni de la eficacia: test negativo, no disfagia orofaríngea
Figura 4
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
PONENCIA
REFERENCIAS
Finalmente, y a modo de resumen, en la figura 5 se presenta un esquema de los diferentes pasos a seguir y
pruebas a realizar desde que ingresa un paciente hasta que recibe el alta.
Valoración del estado nutricional y de la disfagia
BASAL
INGRESO (DÍA 1)
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002
≥3 (riesgo desnutrición)
PESO - TALLA - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
SIGNOS DESHIDRATACIÓN
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro
TEST MNA
CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS
DIETA NORMAL
Sonda nasogástrica
NO
Alguna respuesta afirmativa
Bajo nivel de consciencia
No tolera dieta oral
MECV-V
SÍ
Dieta oral adaptada
según tolerancia
SEGUIMIENTO
MEJORÍA CLÍNICA
Antes de dieta oral
DÍA 7 y SEMANAL
AL ALTA
Figura 5
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA)
PESO - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
SIGNOS DESHIDRATACIÓN
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA)
PESO - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
CUESTIONARIO EAT-10
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
CONCLUSIONES
El ictus está asociado a un elevado riesgo de desnutrición,
condicionado fundamentalmente por la existencia de disfagia, que se asocia a un mayor
riesgo de morbimortalidad y discapacidad.
Es necesario llevar a cabo una valoración del estado nutricional y de la eficacia y
seguridad de la deglución en todos los casos, ya que permite establecer
un plan terapéutico específico.
El soporte nutricional permite mantener y mejorar el estado nutricional del paciente,
puede favorecer la recuperación funcional y previene alguna de las complicaciones
como el desarrollo de úlceras por presión.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Se requieren más estudios que permitan evaluar el impacto sobre la calidad de vida,
sobre la recuperación funcional o la supervivencia, así como
el método de valoración más adecuado para determinar el estado nutricional
y de disfagia del paciente con ictus.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
REFERENCIAS
1. Medeiros F, Casanova Mde A, Fraulob JC, Trindade M. How can diet influence the risk of stroke?
Int J Hypertens. 2012;2012:763507.
2.Foley NC, Salter KL, Robertson J, Teasell RW, Woodbury MG. Which reported estimate of the
prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke. 2009 Mar;40(3):e66-74.
3. Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr Metab. 2011; 167898.
4. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:
observational data from the FOOD trial. Stroke 2003 Jun;34(6):1450-6.
5. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.
Clin Nutr. 2003 Aug;22(4):415-21.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
ÍNDICE
CONCLUSIONES
PONENCIA
REFERENCIAS
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE CON ICTUS
REFERENCIAS
Dra. I. Bretón Lesmes
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
Es necesario una valoración del estado nutricional y de la
eficacia y seguridad de la deglución en todos los casos, para poder
establecer un plan terapéutico específico.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
La valoración nutricional, generalmente corresponde al personal de la unidad de nutrición, mientras
que la valoración de la disfagia suele ser mixta, ya que también pueden participar, dependiendo del
momento de la evolución, los radiólogos y otros clínicos. El paciente con ictus es valorado por un
equipo multidisciplinar y por tanto es muy importante que exista coordinación entre todos los
profesionales que tratan al mismo.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
SOPORTE NUTRICIONAL
Los objetivos fundamentales del soporte nutricional son asegurar un adecuado aporte de energía, nutrientes
y fluidos, minimizando el riesgo de aspiración, para de esta manera poder prevenir el desarrollo
de desnutrición, deshidratación y sus complicaciones. Pero, ¿es eficaz? En una revisión sistemática de
33 estudios y 6779 pacientes se determinó que el tratamiento de la disfagia con suplementos nutricionales o
la suplementación con fluidos no tuvo un efecto positivo sobre la mortalidad y dependencia, sin embargo, el
soporte nutricional se asoció con un mayor aporte de energía y nutrientes y con un menor riesgo de úlceras por
presión1.
En relación a los requerimientos energéticos, como media se establecen unas 20-30 kcal/kg/día. En
relación a los requerimientos proteicos, se establece como media unos 1-1,5 g/kg/día, que son
requerimientos superiores a los habituales, por tanto, en la fase aguda de estos pacientes se ofrecen
dietas hiperproteicas. También es importante valorar las alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico y las
posibles deficiencias de micronutrientes que pueda presentar el paciente.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
La nutrición parenteral en los pacientes con ictus solamente debe utilizarse en
aquéllos que tienen indicación de recibir un soporte nutricional, cuando no sea
posible utilizar la vía digestiva. Se debe evaluar periódicamente.
En caso de que sea posible utilizar la vía digestiva, es importante determinar si la deglución es segura.
En caso afirmativo se podrá administrar dieta oral, con o sin suplementos nutricionales orales (SNO),
dependiendo de cada paciente. En caso negativo, deberá administrarse nutrición enteral (Figura 1).
Evaluación clínica de la disfagia y valoración nutricional del paciente
Evaluación de la disfagia
Valoración clínica
Valoración nutricional
Necesidad de soporte nutricional
¿Es posible utilizar la vía digestiva?
SÍ
¿Es segura la deglución?
SÍ
Dieta oral +- SNO
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
NO
Valorar nutrición parenteral
Reevaluar
NO
NE
SNO: suplementos nutricionales orales
NE: nutrición enteral
Figura 1
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
A continuación se destacan los aspectos básicos a tener en cuenta para cada uno de los tipos diferentes de dietas.
DIETA ORAL
La dieta oral está indicada en aquellos pacientes que presentan una deglución
segura.
Los SNO permiten incrementar el aporte de energía y nutrientes y complementar la alimentación
oral que puede ser insuficiente en estos pacientes, pudiendo mejorar la fuerza muscular y la calidad
de vida2. La utilización de suplementos hiperproteicos pueden favorecer la recuperación funcional y el
alta hospitalaria. Sin embargo, la utilización de manera sistemática en todos los pacientes no ha
demostrado beneficio sobre la mortalidad o la tasa de complicaciones3.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Beneficio de los SNO
Existen estudios aleatorizados y prospectivos en pacientes con ictus agudo que han determinado que los suplementos
aumentan la ingesta de energía y proteínas, con un efecto favorable sobre la albúmina plasmática4 y con una menor
tendencia a la pérdida de peso2.
En ictus subagudo los SNO hipercalóricos e hiperproteicos favorecen el alta porque se favorece la capacidad
de recuperación funcional motora sin cambios en la capacidad cognitiva5. También se ha visto que la evolución
neurológica, en cuanto al cambio en el NIH-SS, en pacientes con SNO se asociaba con la ingesta proteica6
(Figura 2).
La suplementación nutricional puede favorecer la recuperación
neurológica tras el ictus
a) Correlaciones de cambio (incremento en la ingesta de proteínas entre los 21 días y el basal respecto al
cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale).
Grupo control
Grupo suplementado
20r=-0,50
p=0,001
ΔNIHSS
-2 -4 -6 -8 -10 -40
-20
0
20
40
60
80
100
ΔIngesta proteica (g/día)
b) Correlaciones de cambio (incremento de la relación carbohidratos (g)/proteína (g) entre los 21 días y el
basal frente al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale).
2-
r=+0,40
p=+0,01
0ΔNIHSS
-2 -
-6 -
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
-4 -
-8 -10 -5
-4
-3
-2
-1
0
1
ΔRelación carbohidratos (g) / proteína (g)
Figura 2
Aquilani R. , et al. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50.
2
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– SNO: selección de la fórmula
Los SNO líquidos, en general, son adecuados para pacientes con disfagia leve, sin embargo, en
casos de disfagia más severa se requiere una textura más espesa, tipo pudín.
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
La nutrición enteral se comenzará cuando sea el momento clínicamente relevante, es decir, que
dependerá de la situación clínica de cada paciente con ictus. En los pacientes con disfagia y deterioro del
nivel de consciencia, el inicio de la nutrición enteral dependerá de la situación clínica del paciente, pero parece que
72 horas es un plazo razonable.
En el estudio FOOD trial 2 se compararon los resultados en pacientes que recibieron nutrición enteral por
sonda (SNG) de forma temprana, en la primera semana tras el episodio, y los que la recibieron una semana
después.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Se observó una reducción no significativa del riesgo absoluto de muerte en los pacientes con nutrición
enteral temprana por SNG, con un aumento, también no significativo, de proporción de pacientes con mal
pronóstico7,8.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Vía de acceso
Existen las dos vías clásicas, la sonda nasogástrica (SNG) y la gastrostomía (GEP). En el estudio FOOD Trial 3 se
compararon ambos métodos, aplicados también de forma precoz y una semana después. La SNG se asoció a
mejores resultados funcionales, sin diferencias significativas en cuanto a mortalidad, en comparación
a la GEP, por lo que se deduce que la SNG sería la vía de elección para el soporte nutricional enteral
en las 2 o 3 primeras semanas después de sufrir un ictus7,8 (Figura 3).
La gastrostomía endoscópica percutánea produce mejores
resultados que la sonda nasogástrica
100 90 -
30
18
80 Pacientes (%)
70 60 -
65
53
Valor p
Rankin modificado
4-5 versus 0-3
0,0504
Muerte
0,862
Rankin 0 a 3
Rankin 4 a 5
Muerte
50 40 30 20 -
Resultado
76
79
10 -
-0,2
0SNG
GEP
Tratamiento asignado
-0,1
0
0,1
0,2
Diferencia de riesgo + IC 95%
A favor de PEG
A favor de NG
GEP: gastrostomía endoscópica percutánea
SNG: sonda nasogástrica
Figura 3
Dennis MS, et al; FOOD Trial Collaboration. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72.
Dennis M, et al; FOOD Trial Collaboration. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120.
La utilización de GEP en comparación con SNG se relaciona con una menor tasa de fracasos
del tratamiento, un mayor aporte de nutrientes, un efecto más favorable sobre los niveles de
albúmina plasmática y un menor riesgo de hemorragia digestiva1.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Por tanto, la vía de elección de acceso dependerá del riesgo de aspiración, de la duración de la nutrición enteral y
de la esperanza de vida. En general, y debido a la mejora de los pacientes, se recomienda utilizar inicialmente
una sonda naso gástrica y plantear una GEP en un plazo de dos a cuatro semanas.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
– Selección de la fórmula de NE
La mayoría de los pacientes toleran una fórmula polimérica, normo e hiperproteica, según sus requerimientos y
condición clínica. En la fase aguda del ictus, o si existe alguna complicación, el aumento de los requerimientos
proteicos puede hacer necesario la utilización de una fórmula hiperproteica.
En la fase crónica, por el contrario, no se necesitan este tipo de fórmulas, sino más bien fórmulas energéticas con
menor tiempo de infusión. El aporte de fibra es especialmente importante en la fase crónica.
Complicaciones de la NE
- Locales: malabsorción de la sonda, erosión local, otitis, sinusitis, faringitis y complicaciones del estoma.
- Digestivas: náuseas y vómitos, distensión abdominal, reflujo, estreñimiento, diarrea
- Infecciosas: neumonía por aspiración, contaminación bacteriana de la fórmula
- Metabólicas: hiperglucemia e hiponatremia, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y síndrome
de realimentación.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
La nutrición enteral por sonda no previene la neumonía por aspiración; de hecho, se puede disminuir el
riesgo, pero no se elimina por completo.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
Los pacientes con deterioro del nivel de consciencia y del reflejo nauseoso presentan un mayor riesgo de
aspiración, que puede dar lugar a neumonía o insuficiencia respiratoria grave, aumentando de manera importante
la morbimortalidad del paciente. Las complicaciones metabólicas son extraordinariamente relevantes en
los pacientes con ictus ya que tanto la hiperglucemia como la hiponatremia se asocian con un peor
pronóstico.
La hiperglucemia en pacientes con ictus es una complicación frecuente, que se asocia con mayor riesgo de
mortalidad9. El tratamiento insulínico intensivo no ha demostrado disminuir la mortalidad o mejorar la evolución
clínica y neurológica, sino que más bien se asocia a un aumento de episodios de hipoglucemia10,11, lo que a su vez
puede fomentar el deterioro de la recuperación neurológica y funcional12. Actualmente, el objetivo razonable de
control glucémico está en los valores de 140-180 mg/dl.
En el estudio GLIAS, en el que se evaluaron a 476 pacientes, se observó que aquéllos que presentaban una
glucemia superior a 155 mg/dl en algún momento durante las primeras 48 horas, presentaban un mayor riesgo
de mortalidad y de mala evolución, independientemente de la edad, de la gravedad y tamaño del infarto, y de la
presencia de diabetes o glucemia al ingreso13.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Por otra parte, la hiponatremia en pacientes con ictus también es un factor de riesgo de mortalidad, tanto a corto
como a largo plazo, por lo que se debe vigilar y prevenir su aparición.
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
A modo de resumen, en la figura 4 se presenta el algoritmo de decisión de soporte nutricional en el paciente con
ictus agudo. Como puede observarse, después de la evaluación de la disfagia y de la valoración del estado nutricional
del paciente, se debe valorar la seguridad de la deglución. Si no es segura, se optaría por la nutrición enteral por
sonda, realizando reevaluaciones periódicas, para determinar la recuperación y seguridad de la deglución.
Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo
Evaluación de la disfagia
Valoración del estado nutricional
¿Es segura la deglución?
SÍ
NO
Dieta oral adaptada
NE por SNG
¿Desnutrición o escasa ingesta?
Reevaluación periódica
NO
SÍ
Vigilancia periódica
Añadir SNO
¿Recupera deglución segura y eficaz?
SÍ
NO
Plantear GEP
Figura 4
Si se recupera la deglución y además es segura, se plantearía una dieta oral adaptada. En este caso, si hubiera
desnutrición o escasa ingesta, se puede plantear añadir SNO.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
DISFAGIA EN LA FASE CRÓNICA DEL ICTUS
Los objetivos principales en esta fase son la recuperación y la prevención de recurrencia.
La disfagia puede mejorar en los pacientes con ictus en la fase crónica; a los tres meses sólo
persiste en el 30% de los pacientes que la presentaban al ingreso. Los factores pronósticos de disfagia
persistente son edad avanzada, deterioro del nivel de consciencia, gravedad del ictus y causa cardiogénica.
La evaluación de la semana del ingreso tiene un mayor valor pronóstico. Para la transición a la dieta
oral, se debe evaluar periódicamente la seguridad y la eficacia de la deglución.
Para prevenir la recurrencia, es muy importante controlar los factores de riesgo
cardiovascular como hipertensión, antiagregación, dislipemia y mantener una
dieta adecuada14.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
CONCLUSIONES
El soporte nutricional permite mantener y mejorar el estado nutricional del paciente,
puede favorecer la recuperación funcional y previene alguna
de las complicaciones como por ejemplo el desarrollo de úlceras por presión.
Son necesarios más estudios que permitan evaluar el impacto sobre la calidad de vida,
sobre la recuperación funcional o la supervivencia.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
REFERENCIAS
ÍNDICE
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
1. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute
stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD000323.
2. Ha L, Hauge T, Spenning AB, Iversen PO. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and
improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr. 2010
Oct;29(5):567-73.
3. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital
(FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):755-63.
4. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation
after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Sep-Oct;22(5):315-9.
5. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, Lesser M, Blass JP. Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke
rehabilitation. Neurology. 2008 Dec 2;71(23):1856-61.
6. Aquilani R, Scocchi M, Iadarola P, Franciscone P, Verri M, Boschi F, et al. Protein supplementation may enhance the spontaneous
recovery of neurological alterations in patients with ischaemic stroke. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50.
7. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic
stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72.
8. Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J; FOOD Trial Collaboration. FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding
policies in patients admitted to hospital with a recent stroke. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120.
9. Kruyt ND, Biessels GJ, Vriesendorp TM, Devries JH, Hoekstra JB, Elbers PW, et al. Subjecting acute ischemic stroke patients
to continuous tube feeding and an intensive computerized protocol establishes tight glycemic control. Neurocrit Care. 2010
Feb;12(1):62-8.
10.Kreisel SH, Berschin UM, Hammes HP, Leweling H, Bertsch T, Hennerici MG, et al. Pragmatic management of
hyperglycaemia in acute ischaemic stroke: safety and feasibility of intensive intravenous insulin treatment. Cerebrovasc
Dis. 2009;27(2):167-75.
11.Bellolio MF, Gilmore RM, Ganti L. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev.
2014 Jan 23;1:CD005346.
12. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and
diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001 Oct;32(10):2426-32.
13. Fuentes B, Castillo J, San José B, Leira R, Serena J, Vivancos J, et al. The prognostic value of capillary glucose levels in
acute stroke: the GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) study. Stroke. 2009 Feb;40(2):562-8.
14. Mücke S, Grotemeyer KH, Stahlhut L, Husstedt IW, Evers S.. The influence of fluid intake on stroke recurrence--a prospective
study. J Neurol Sci. 2012 Apr 15;315(1-2):82-5
ÍNDICE
PAPEL DE LA ENFERMERÍA
EN LA TERAPIA NUTRICIONAL, CRIBADO,
DETECCIÓN
Sra. Carmen Urzola
Enfermera
Unidad de Nutrición.
Hospital San Jorge de Huesca
EQUIPO MÉDICO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON ICTUS
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
La Unidad de Nutrición del Hospital San Jorge de Huesca participa muy activamente con la Unidad de
Neurología, lo que ha permitido que todos los protocolos de Nutrición en pacientes con ictus se hayan hecho
conjuntamente entre ambas unidades.
El equipo de enfermería de la unidad de Neurología tiene formación en valoración y evaluación del paciente
con ictus, aplica e interpreta diversas escalas como la de Glasgow para evaluar la consciencia y la Canadiense
para la evaluación neurológica del paciente. Conoce el paciente con ictus, sus constantes dentro de la
ÍNDICE
normalidad y anormalidad y los signos de monitorización, así como las complicaciones sabiendo cómo actuar
cuando se presentan. También tiene adiestramiento y autonomía para realizar la evaluación de la disfagia de forma
estandarizada e introducir la alimentación según los protocolos establecidos.
PLAN DE CUIDADO EN ENFERMERÍA
Los cuidados van encaminados a detectar las complicaciones, satisfacer las necesidades básicas, y establecer el
confort del paciente, fomentando el mayor grado de independencia y autonomía.
Para determinar el tipo de terapia nutricional más adecuada para un paciente recientemente ingresado en la unidad
de ictus, se deben tener en consideración principalmente tres factores: la edad del paciente, su estado nutricional
previo y las patologías concomitantes.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
ESTADO NUTRICIONAL
Para valorar el estado nutricional del paciente se utiliza concretamente el método de cribado MUST, (instrumento
universal para el cribado de la malnutrición), que consta de diferentes pasos (Figura 1).
Método de cribado MUST
PASO 1
Puntuación para el IMC
IMC kg/m²
>20 (>30 obesidad)
18,5-20
<18,5
Puntuación
=0
=1
=2
+
PASO 2
Puntuación para la
pérdida de peso
Pérdida de peso no planificada en los
últimos 3-6 meses
%
Puntuación
<5
=0
5-10
=1
>10
=2
+
PASO 3
Puntuación para el efecto
de la enfermedad aguda
Si el paciente presenta estrés
metabólico y no ha comido o existe la
posibilidad de que no coma durante
un período >5 días.
Puntuación 2
PASO 4
Riesgo global de malnutrición
Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición
BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: Puntuación ≥2
PASO 5
Guías de manejo
0
BAJO RIESGO
Cuidados clínicos rutinarios
Repita el cribado:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores:
mensualmente
- Atención primaria: anualmente a
grupos especiales (por ej. >75 años)
Figura 1
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
1
RIESGO MEDIO
Observar
Cuando el paciente se encuentre hospitalizado
o en una residencia de mayores, mantenga
un registro de la ingesta diaria del paciente
por un período de 3 días
En caso:
- De mejoría o ingesta adecuada:
baja relevancia clínica
- De que no se observe mejoría:
relevancia clínica, siga el protocolo del centro
Repita el cribado:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores: como mínimo
mensualmente
- Atención primaria: como mínimo cada
2-3 meses
≥2
ALTO RIESGO
Tratamiento*
- Refiera al dietista, al equipo de
soporte nutricional o simplemente las
directrices normales.
- Mejore o incremente la alimentación
global del paciente.
- Controle y revise el plan de cuidados:
• Hospital: semanalmente
• Residencias de mayores:
mensualmente
• Atención primaria: mensulamente
* A menos que sea perjudicial o no se
obtenga ningún beneficio del apoyo
nutricional (por ej. muerte inminente)
ÍNDICE
EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA
La evaluación se hace de la manera más precoz posible. No se permite que ningún paciente coma antes de realizar
el test de disfagia, a ser posible en las primeras 24 horas de ingreso; si no es posible, antes de las 48 horas el
paciente ya ha sido evaluado.
Para valorar la disfagia se debe evaluar la eficacia de la deglución con la finalidad de conseguir
una ingesta adecuada de alimentos y agua y por supuesto la seguridad de la misma, es decir,
que haya una ingesta de agua y alimentos sin complicaciones respiratorias.
Los tests utilizados para valorar la disfagia son el Eating Assesment Tool, (EAT-10) y el test de VolumenViscosidad (MECV-V).
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
El EAT-10 es un método de cribado validado por SENPE que se utiliza en la detección de disfagia, principalmente
en atención primaria y en plantas de hospitalización que no puedan aplicar el método MECV-V. Consta de
10 preguntas de respuesta graduable que van del 0 al 4 (Figura 2). Su objetivo, además de detectar a los
pacientes con posible disfagia, es identificar a aquéllos que necesiten seguimiento más exhaustivo (MECV-V).
Tiene la ventaja de que lo puede realizar el mismo paciente, si es autónomo. Si la puntuación es igual o
mayor a 3 se requiere hacer una prueba más exhaustiva.
Test de despistaje de la disfagia en español (EAT-10 ES)
RESPONDA A CADA PREGUNTA EN LA CASILLA CORRESPODIENTE DE LA DERECHA A SU VALORACIÓN INDICANDO
¿HASTA QUÉ PUNTO USTED PERCIBE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS?
LA RESPUESTA ES "0" SI NO PERCIBE NINGÚN PROBLEMA Y "4" SI ES UN PROBLEMA SERIO.
USTED GRADUARÁ LAS VALIDACIONES INTERMEDIAS
0
1
2
3
4
1- MI PROBLEMA PARA TRAGAR ME HA LLEVADO A PERDER PESO
2- MI CAPACIDAD PARA TRAGAR INTERFIERE CON MI CAPACIDAD PARA COMER FUERA DE CASA
3- TRAGAR LÍQUIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
4- TRAGAR SÓLIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
5- TRAGAR PASTILLAS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
6- TRAGAR ES DOLOROSO
7- EL PLACER DE COMER SE VE AFECTADO POR MI PROBLEMA PARA TRAGAR
8- CUANDO COMO LA COMIDA SE ME QUEDA PEGADA A LA GARGANTA
9- TOSO CUANDO COMO
10- TRAGAR ES ESTRESANTE
EL RESULTADO TOTAL ES:
si la puntuación que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas
para tragar de forma eficaz y segura.
Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 2
Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and
Laryngology. 2008;17 (12):919-24.
Burgos, R. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 para despistaje de la disfagia.
XXVI Congreso Nacional SENPE 2011.
ÍNDICE
Otra de las herramientas para valorar la disfagia es el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V)
(Figura 3). Es un método seguro que identifica la viscosidad y volumen necesarios para una deglución segura y
eficaz. Solamente se practica a los pacientes con valor en la escala de Glasgow mayor a 13.
Exploración de la seguridad y eficacia de la deglución, test MECV-V
INICIO DE LA EXPLORACIÓN
NÉCTAR
VISCOSIDAD MEDIA
LÍQUIDO
VISCOSIDAD BAJA
PUDÍN
VISCOSIDAD ALTA
Sin
problemas de
seguridad
Sin
problemas de
seguridad
1
Néctar 5 ml
2
Néctar 10 ml
3
Néctar 20 ml
4
Líquido 5 ml
5 Líquido 10 ml
Con
problemas de
seguridad
Con
problemas de
seguridad
6 Líquido 20 ml
Sin
problemas de
seguridad
7
Pudín 5 ml
8
Pudín 10 ml
9
Pudín 20 ml
Con
problemas de
seguridad
Fin de la exploración
Figura 3
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Si existen alteraciones o signos de seguridad como tos, voz húmeda, desaturación de oxígeno (disminución en ≥3
puntos durante la prueba) se para la prueba. Por el contrario, si existen alteraciones o signos de eficacia tales como
sello labial, residuo oral, deglución fraccionada o residuo faríngeo, se continúa la prueba.
ÍNDICE
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Los objetivos principales de la intervención nutricional son optimizar la nutrición y la hidratación y reducir el riesgo
de aspiración. El tipo de dieta variará según los resultados del MECV-V.
En caso de MECV-V negativo se da una dieta estricta y cuando el paciente sale de la unidad de ictus, se le
indica una dieta progresiva, inicialmente blanda, seguida de una de fácil masticación, posteriormente una basal y
finalmente una adaptada al paciente en particular.
Si el test MECV-V es positivo, con alteración de la seguridad para ambas viscosidades (5ml néctar / 5 ml
pudín), el paciente estará a dieta absoluta con nutrición artificial con sonda nasogástrica, pudiéndose valorar
la gastrostomía con posterioridad.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
ADAPTACIÓN DEL VOLUMEN
Los volúmenes se adaptan al tamaño de las cucharas; 15-20 ml correspondería a una cuchara sopera, 10 ml
a una cuchara de postre y 5 ml a una cucharadita de café.
Si el paciente presenta dificultad con alimentos sólidos, se triturarán los alimentos evitando grumos,
huesecillos, espinas o filamentos, intentando que sea una textura modificada, lo más homogénea posible
para que el bolo se deslice mejor.
Para realizar la dieta progresiva, los sólidos deben ir adaptándose a diferentes texturas en diferentes fases:
inicialmente triturada, blanda mecánica, de fácil masticación y finalmente, dieta normal.
Si el paciente presenta dificultad para ingerir alimentos líquidos o bebidas, se espesarán los líquidos con
espesantes, se utilizará agua gelificada, se evitarán las gelatinas comerciales porque se disgregan en la boca
y los grumos que pueden producir el atragantamiento. También deben evitarse los líquidos con pulpa.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
ADAPTACIÓN DE LÍQUIDOS
Su objetivo es conseguir que el paciente ingiera líquidos. La adaptación de líquidos presenta unas características
determinadas (Figura 4).
Adaptación de líquidos según viscosidad
NÉCTAR
Líquidos y líquidos
espesos
Líquidos y líquidos
espesos de forma natural
Viscosidad: 1-50cP
Suavemente
espeso
MIEL
Moderadamente
espeso
PUDIN
Extremadamente
espeso
Puede beberse
con pajita
y desde una taza
Viscosidad:
50-350cP
No puede sorberse
con pajita. Se puede
tomar de una taza
o con cuchara
Viscosidad: 351-1750cP
Sólo se toma con
cuchara y mantiene su
forma.
No puede beberse
Viscosidad: >1750cP
BDA 2002 – ADA 2003 – DAA2007
Figura 4
A pesar de que la viscosidad se defina en función de si se puede utilizar una pajita, es importante remarcar
que las pajitas y jeringas están completamente contraindicadas en pacientes con disfagia.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
ÍNDICE
RECOMENDACIONES GENERALES
Se recomienda utilizar unos vasos especiales para pacientes con disfagia diseñados para no modificar la
posición de seguridad al beber (Figura 5).
Recomendaciones de utensilios para pacientes con disfagia
Figura 5
Se recomienda que el paciente coma, realizando cinco o seis comidas al día manteniendo una dieta variada y
equilibrada. Se recomienda tomar un mínimo de 2 litros de líquidos al día, adaptados y espesados, para evitar la
deshidratación. Por último, es muy importante mantener una adecuada higiene bucal.
3 Congreso
er
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
En cuanto a la posición más adecuada del paciente, se recomienda que esté sentado con la espalda apoyada y
recta, bien alineada con la cabeza, la cual deberá estar flexionada hacia el pecho. En el caso de que el paciente
tenga que comer en la cama, se recomienda elevar el cabecero unos 90°, y mantener esta postura por
lo menos 30 minutos después de las comidas.
ÍNDICE
NUTRICIÓN ENTERAL
En la Unidad de Nutrición del Hospital San Jorge de Huesca, la nutrición enteral se administra por gravedad. En
los pacientes con ictus se administra en régimen diurno, ya que por la noche disminuye el nivel de consciencia y
aumenta el riesgo de bronco-aspiración. Se debe monitorizar la ingesta de alimentos líquidos, el peso del paciente,
los signos de deshidratación y desnutrición así como los sonidos pulmonares y temperatura, y se reevalúa la
deglución de forma periódica.
Es importante implicar a la familia y cuidadores del paciente en el plan de cuidados, compartiendo los objetivos que
se han marcado y ofreciendo entrenamiento.
En la figura 6 se presenta el algoritmo de manejo en este hospital cuando existe sospecha de disfagia.
Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo
Sospecha de disfagia
EAT-10 positivo
Hospital San Jorge
Paciente
geriátrico
3 Congreso
er
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
C.
externas
Geriatría
Figura 6
Paciente
no geriátrico
Atención primaria
Unidad de nutrición
H. San Jorge. MECV-V
Logopedia
MECV-V
Hospital Provincial
C. externas
Geriatría
Rehabilitación
Planta
de
Geriatría
ÍNDICE
REFERENCIAS
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES DE ICTUS.
ESTRATEGIAS DE ACCIÓN.
PLANES DE ICTUS
Dra. Mª Dolores Jiménez
Unidad Clínica de Neurociencias
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Ictus, según la OMS, es el trastorno brusco
del flujo sanguíneo cerebral, que puede ser por
falta o por exceso, que altera de forma transitoria o
permanente la función de una determinada región cerebral.
3 Congreso
er
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Supone una disminución importante en su calidad de vida; hasta casi el 50% de los pacientes que la padecen
la percibe como un estado “peor que la muerte”1.
El ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres y es la primera
causa de discapacidad en el adulto. De hecho, más del 5% de los sujetos mayores de 65 años y más
del 10% de los mayores de 75 han presentado o presentarán un ictus. Y hasta el 40% de ellos padecerá un
nuevo episodio a los cinco años, que habitualmente se acompaña de mayor mortalidad y más secuelas.
ÍNDICE
REFERENCIAS
ASPECTOS GENERALES
La tasa bruta de incidencia anual de ictus isquémico es de 150 a 200 casos por 100 000 habitantes y la prevalencia
es de alrededor 500 casos por 100 000 habitantes, debido a la disminución en la mortalidad de la población
afectada. En general, afecta a pacientes mayores con factores de riesgo vascular.
En cuanto a la clínica, se presenta con déficit neurológico de inicio agudo sin otra causa conocida. El 85% de los
ictus son isquémicos, mientras que el otro 15% son hemorrágicos; estos últimos pueden estar causados por una
hemorragia intracerebral o bien por una subaracnoidea. Por lo general, afecta a pacientes con factores de riesgo
vascular. La etiología es diversa (Figura 1) y en ambos casos producen secuelas importantes, principalmente
disfagia (50% de los pacientes), siendo el ictus hemorrágico el de peor pronóstico.
Etiología de ictus
85%
isquémicos
25%
aterotrombóticos
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 1
25%
lacunares
Hemorrágicos
-H. intracerebral
-H. subaracnoidea
15%
20%
embólicos
30%
causas
infrecuentes
ÍNDICE
REFERENCIAS
La identificación y el control de factores de riesgo vascular siguen siendo las armas más eficaces, sin embargo,
con frecuencia están infra utilizadas.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo modificables confirmados son numerosos, incluyendo, hipertensión, diabetes, cardiopatías
embolígenas, la fibrilación auricular, ictus o AIT previos, tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo de alcohol y
factores protrombóticos. Como posibles factores se incluyen los hábitos de vida, especialmente el sedentario, la
obesidad, factores dietéticos y el estrés, entre otros.
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL ICTUS
Las sociedades científicas se centran actualmente en un manejo diferente, focalizadas en la prevención secundaria
y primaria de los factores de riesgo vascular. Un claro ejemplo son las recomendaciones de la EUSI (European
Stroke Initiative) (Figura 2)2.
Recomendaciones en el manejo del ictus según la EUSI
1. Organizar el manejo del ictus de un modo diferente: educación, información pública, derivación,
organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus, rehabilitación.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
2a. Factores de riesgo y prevención primaria: factores de riesgo modificables y no modificables,
estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista.
2b. Prevención secundaria: médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista.
3. Manejo agudo del ictus: tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico
(trombolisis, anticoagulación), presión intracraneana (PIC)
European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37
Figura 2
ÍNDICE
REFERENCIAS
Según el Plan Andaluz de Atención al Ictus3, todos los pacientes en fase aguda deben ser tratados en unidades de ictus
en un hospital de referencia para conservar la viabilidad del tejido encefálico en la zona de penumbra y prevenir las
complicaciones precoces como HTA, alteraciones metabólicas hidroelectrolíticas, broncoaspiración y crisis epilépticas.
Es importante también evitar actuaciones perjudiciales: no reducir la TA (hasta 220 mmHg sistólica), no
suministrar sueros glucosados, vasodilatadores ni corticoides y evitar las contraindicaciones de
fibrinólisis.
La importancia de las unidades de ictus ha quedado reflejada en diversos artículos que demuestran la mejora de
la calidad de vida de los pacientes un año después4.
En el tratamiento se incluye no solamente la nutrición sino también la valoración de la disfagia con la
escala EAT-10 validada5 y traducida al español6, para prevenir las complicaciones y mejorar la
morbimortalidad. Lamentablemente, a pesar de su relevancia, la disfagia es un trastorno que con frecuencia
está bastante descuidado por parte de los servicios de salud7, a pesar de que existen diferentes tests para valorar
la disfagia en fase aguda; de hecho, algunos muy recientes son muy sencillos de aplicar8.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
El ictus es una enfermedad prevalente y devastadora. Los cambios conceptuales y
de evidencia científica demuestran que la prevención del ictus sigue siendo aún el
mejor de los tratamientos.
Es necesario abordar la prevención de las complicaciones que condicionan con
frecuencia la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ictus.
ÍNDICE
REFERENCIAS
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
REFERENCIAS
1. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein L, Bonito A, Duncan PW, Lipscomb J, et al. Utilities for major stroke:
results from a survey of preferences among persons at increased risk for stroke. Am Heart J. 1998
Oct;136(4 Pt 1):703-13.
2. European Stroke Initiative Executive Committee; EUSI Writing Committee, Olsen TS, Langhorne P, Diener
HC, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, et al. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke
Management-update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37.
3. Consejeria de Salud. Plan andaluz de atención al ictus (2010-2014). Disponible en: http://www.
juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/
plan_ictus/Plan_ICTUS_16_03_2011.pdf
4. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database
Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.
5. Daniels SK, Anderson JA, Willson PC, et al. Valid items for screening dysphagia risk in patients with
stroke: a systematic review. Stroke. 2012 Mar;43(3):892-7.
6. Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C, et al. Traducción y validación de la
versión en español de la escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) para el despistaje de la disfagia.
Nutr Hosp. 2012 Nov-Dec;27(6):2048-54.
7. López-Liria R, Fernández-Alonso M, Vega-Ramírez FA, Salido-Campos MA Padilla-Góngora D. Tratamiento
y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad Cerebrovascular. Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267
8. John JS, Berger L. Using the gugging swallowing screen (GUSS) for dysphagia screening in acute stroke
patients. J Contin Educ Nurs. 2015 Mar;46(3):103-4.
VOLVER
Epidemiología del ictus
España: Tasa estandarizada de mortalidad por ictus por 1000 fallecidos según CC.AA. Datos INE 2009.
Media Nacional (0,460) señalado en rojo
An
da
lu
Ara cía
As gón
t
Ba urias
le
Ca ares
n
Ca arias
C
Ca ast nta
stil illa br
la L y ia
Co
a M Leó
mu
an n
nid
C
ad ata cha
Va lu
Ext lenc ña
rem iana
ad
u
Ga ra
li
Ma cia
d
Mu rid
N rcia
Pa avar
ís V ra
a
La sco
Rio
j
Ce a
u
Me ta
lilla
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-
España: Tasa de altas de hospitalización por ictus,
según CC.AA. Datos CMBD 2009.
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
An
3er Congreso
da
lu
Ara cía
As gón
t
Ba urias
le
Ca ares
n
Ca arias
C
Ca ast nta
stil illa br
la L y ia
Co
a M Leó
mu
an n
nid
C
ad ata cha
Va lu
Ext lenc ña
rem iana
ad
u
Ga ra
li
Ma cia
d
Mu rid
N rcia
Pa avar
ís V ra
a
La sco
Rio
j
Ce a
u
Me ta
lilla
35 30 25 20 15 10 50-
Figura 1
1 800 000 1 700 000 1 600 000 1 500 000 1 400 000 1 300 000 1 200 000 1 100 000 1 000 000 -
27% en la incidencia de ictus
2000
2005
2010
2015 2020
2025
VOLVER
Test del estado nutricional NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Tabla 1
Cribado inicial
Sí
1
¿Es el IMC >20,5?
2
¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses?
3
4
¿El paciente ha reducido su ingesta en la última semana?
¿El paciente está gravemente enfermo? (por ej. en tto. intensivo)
No
Sí: Si la respuesta es “Sí” a alguna pregunta, se realizará el cribado de la Tabla 2.
No: Si la respuesta es “No” a todas las preguntas, el paciente será re-evaluado a intervalos semanales. Si el paciente por ej. tiene programada
una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricinal preventivo para evitar el estado de risgo asociado.
Tabla 2
Cribado final
Estado nutricional deteriorado
Ausente
Puntuación 0
Estado nutricional normal
Ausente
Puntuación 0
Requerimientos nutricionales normales
Leve
Puntuación 1
Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta menor del 5075% del requerimiento normal en la semana previa
Leve
Puntuación 1
Fractura de cadera* Pacientes crónicos, en
particular con complicaciones agudas:
cirrosis*, EPOC*, hemodiálisis, diabetes,
oncológicos.
Moderado
Puntuación 2
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 +
deterioro gral. o ingesta menor del 25-60% del requerimiento
normal en la semana previa
Moderado
Puntuación 2
Cirugía abdominal mayor*, ictus*, neumonía
grave, neoplasia hematológica.
Grave
Puntuación 3
Pérdida de peso >5% en un mes (>15% en 3 meses) o IMC
<18,5 + deterioro gral. o ingesta del 0-25% del requerimiento
normal en la semana previa
Grave
Puntuación 3
Traumatismo craneal*, trasplante de médula
ósea*, cuidados intensivos (APACHE>10)
Puntuación:
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos)
Edad
+
si ≥70 años: añadir 1 a la puntuación total
Puntuación:
• Puntuación total:
• Puntuación total ajustada a la edad:
Puntuación ≥3: el paciente está nutricionalmente en riesgo y se iniciará un plan de cuidado nutricional.
Puntuación <3: re-evaluar semanalmente al paciente. Si el paciente, por ejemplo, tiene programada una cirugía mayor, se considerará
un plan de cuidado nutricional preventivo para evitar el estado de riesgo asociado.
Figura 1
VOLVER
Consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus
Alteración del nivel de consciencia,
ausencia de reflejo tusígeno
Ictus
Disfagia
Alteración de la eficacia
de la deglución
Alteración de la seguridad
de la deglución
Aspiración
Edad avanzada
Mala higiene oral. Tabaquismo
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 2
Desnutrición
Neumonía
Deshidratación
Anorexia
Fármacos
Depresión
Alt. gastrointestinales
VOLVER
Test de disfagia en el ictus ASDS (acute stroke dysphagia screen)
– ¿Tiene bajo nivel de consciencia?:
• Puntuación en la escala de Glasgow <13
• Precisa estimulación intensa para atender o hacer movimientos
– ¿Hay asimetría/debilidad facial?
– ¿Hay asimetría/debilidad de la lengua?
– ¿Hay asimetría/debilidad del velo del paladar?
– ¿Hay signos de aspiración durante el test del agua?
Figura 3
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
VOLVER
Test de disfagia MECV-V
PROBLEMAS DE SEGURIDAD
(con o sin problemas de eficacia)
1º TEXTURA NÉCTAR
2º TEXTURA LÍQUIDA
3º TEXTURA PUDÍN
NO
5-10-20 ml
5-10-20 ml
5-10-20 ml
SI
Interrumpir la serie
Pasar a textura pudín
Interrumpir la serie
EVALUAVIÓN FINAL:
ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD
ALTERACIÓN DE LA EFICACIA
Riesgo de aspiración
Ingesta de fluídos: la viscocidad que pueda
deglutir sin presentar problemas de seguridad.
A igual seguridad, mayor volumen posible y
viscocidad preferida por el paciente.
Riesgo de desnutrición y deshidratación
Ingesta de fluídos: la viscocidad más baja y
volumen más alto que pueda deglutir sin
presentar problemas de eficacia.
Sin alteraciones de la seguiridad ni de la eficacia: test negativo, no disfagia orofaríngea
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 4
Valoración del estado nutricional y de la disfagia
VOLVER
BASAL
INGRESO (DÍA 1)
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002
≥3 (riesgo desnutrición)
PESO - TALLA - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
SIGNOS DESHIDRATACIÓN
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro
TEST MNA
CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS
DIETA NORMAL
Sonda nasogástrica
NO
Alguna respuesta afirmativa
Bajo nivel de consciencia
No tolera dieta oral
MECV-V
SÍ
Dieta oral adaptada
según tolerancia
SEGUIMIENTO
MEJORÍA CLÍNICA
Antes de dieta oral
DÍA 7 y SEMANAL
3er Congreso
AL ALTA
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 5
CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA)
PESO - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
SIGNOS DESHIDRATACIÓN
CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA)
PESO - IMC
CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA
PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL
CUESTIONARIO EAT-10
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro
VOLVER
Evaluación clínica de la disfagia y valoración nutricional del paciente
Evaluación de la disfagia
Valoración clínica
Valoración nutricional
Necesidad de soporte nutricional
¿Es posible utilizar la vía digestiva?
SÍ
¿Es segura la deglución?
SÍ
Dieta oral +- SNO
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 1
NO
Valorar nutrición parenteral
Reevaluar
NO
NE
SNO: suplementos nutricionales orales
NE: nutrición enteral
VOLVER
La suplementación nutricional puede favorecer la recuperación
neurológica tras el ictus
a) Correlaciones de cambio (incremento en la ingesta de proteínas entre los 21 días y el basal respecto al
cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale).
Grupo control
Grupo suplementado
20r=-0,50
p=0,001
ΔNIHSS
-2 -4 -6 -8 -10 -40
-20
0
20
40
60
80
100
ΔIngesta proteica (g/día)
b) Correlaciones de cambio (incremento de la relación carbohidratos (g)/proteína (g) entre los 21 días y el
basal frente al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale).
2-
r=+0,40
p=+0,01
0ΔNIHSS
-2 -4 -6 -
3er Congreso
-8 -
FESNAD
2015
-10 -5
-4
-3
-2
-1
0
1
ΔRelación carbohidratos (g) / proteína (g)
Symposium Nutricia
Figura 2
Aquilani R. , et al. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50.
2
VOLVER
La gastrostomía endoscópica percutánea produce mejores
resultados que la sonda nasogástrica
100 90 -
30
18
80 Pacientes (%)
70 60 -
65
53
40 30 76
SNG
GEP
Tratamiento asignado
Symposium Nutricia
0,0504
Muerte
0,862
-0,2
0-
FESNAD
2015
Rankin modificado
4-5 versus 0-3
79
10 -
3er Congreso
Valor p
Rankin 0 a 3
Rankin 4 a 5
Muerte
50 -
20 -
Resultado
-0,1
0
0,1
0,2
Diferencia de riesgo + IC 95%
A favor de PEG
A favor de NG
GEP: gastrostomía endoscópica percutánea
SNG: sonda nasogástrica
Figura 3
Dennis MS, et al; FOOD Trial Collaboration. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72.
Dennis M, et al; FOOD Trial Collaboration. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120.
VOLVER
Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo
Evaluación de la disfagia
Valoración del estado nutricional
¿Es segura la deglución?
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
SÍ
NO
Dieta oral adaptada
NE por SNG
¿Desnutrición o escasa ingesta?
Reevaluación periódica
NO
SÍ
Vigilancia periódica
Añadir SNO
¿Recupera deglución segura y eficaz?
SÍ
NO
Plantear GEP
Figura 4
Método de cribado MUST
VOLVER
PASO 1
Puntuación para el IMC
IMC kg/m²
>20 (>30 obesidad)
18,5-20
<18,5
Puntuación
=0
=1
=2
+
PASO 2
Puntuación para la
pérdida de peso
Pérdida de peso no planificada en los
últimos 3-6 meses
%
Puntuación
<5
=0
5-10
=1
>10
=2
+
PASO 3
Puntuación para el efecto
de la enfermedad aguda
Si el paciente presenta estrés
metabólico y no ha comido o existe la
posibilidad de que no coma durante
un período >5 días.
Puntuación 2
PASO 4
Riesgo global de malnutrición
Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición
BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: Puntuación ≥2
PASO 5
Guías de manejo
0
BAJO RIESGO
Cuidados clínicos rutinarios
Repita el cribado:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores:
mensualmente
- Atención primaria: anualmente a
grupos especiales (por ej. >75 años)
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 1
1
RIESGO MEDIO
Observar
Cuando el paciente se encuentre hospitalizado
o en una residencia de mayores, mantenga
un registro de la ingesta diaria del paciente
por un período de 3 días
En caso:
- De mejoría o ingesta adecuada:
baja relevancia clínica
- De que no se observe mejoría:
relevancia clínica, siga el protocolo del centro
Repita el cribado:
- Hospital: semanalmente
- Residencias de mayores: como mínimo
mensualmente
- Atención primaria: como mínimo cada
2-3 meses
≥2
ALTO RIESGO
Tratamiento*
- Refiera al dietista, al equipo de
soporte nutricional o simplemente las
directrices normales.
- Mejore o incremente la alimentación
global del paciente.
- Controle y revise el plan de cuidados:
• Hospital: semanalmente
• Residencias de mayores:
mensualmente
• Atención primaria: mensulamente
* A menos que sea perjudicial o no se
obtenga ningún beneficio del apoyo
nutricional (por ej. muerte inminente)
VOLVER
Test de despistaje de la disfagia en español (EAT-10 ES)
RESPONDA A CADA PREGUNTA EN LA CASILLA CORRESPODIENTE DE LA DERECHA A SU VALORACIÓN INDICANDO
¿HASTA QUÉ PUNTO USTED PERCIBE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS?
LA RESPUESTA ES "0" SI NO PERCIBE NINGÚN PROBLEMA Y "4" SI ES UN PROBLEMA SERIO.
USTED GRADUARÁ LAS VALIDACIONES INTERMEDIAS
0
1
2
3
4
1- MI PROBLEMA PARA TRAGAR ME HA LLEVADO A PERDER PESO
2- MI CAPACIDAD PARA TRAGAR INTERFIERE CON MI CAPACIDAD PARA COMER FUERA DE CASA
3- TRAGAR LÍQUIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
4- TRAGAR SÓLIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
5- TRAGAR PASTILLAS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA
6- TRAGAR ES DOLOROSO
7- EL PLACER DE COMER SE VE AFECTADO POR MI PROBLEMA PARA TRAGAR
8- CUANDO COMO LA COMIDA SE ME QUEDA PEGADA A LA GARGANTA
9- TOSO CUANDO COMO
10- TRAGAR ES ESTRESANTE
EL RESULTADO TOTAL ES:
si la puntuación que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas
para tragar de forma eficaz y segura.
Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico.
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 2
Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and
Laryngology. 2008;17 (12):919-24.
Burgos, R. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 para despistaje de la disfagia.
XXVI Congreso Nacional SENPE 2011.
VOLVER
Exploración de la seguridad y eficacia de la deglución, test MECV-V
INICIO DE LA EXPLORACIÓN
1
NÉCTAR
VISCOSIDAD MEDIA
LÍQUIDO
VISCOSIDAD BAJA
PUDÍN
VISCOSIDAD ALTA
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 3
Sin
problemas de
seguridad
Sin
problemas de
seguridad
Néctar 5 ml
2
Néctar 10 ml
3
Néctar 20 ml
4
Líquido 5 ml
5 Líquido 10 ml
Con
problemas de
seguridad
Con
problemas de
seguridad
6 Líquido 20 ml
7
Sin
problemas de
seguridad
Pudín 5 ml
8
Pudín 10 ml
9
Pudín 20 ml
Con
problemas de
seguridad
Fin de la exploración
VOLVER
Adaptación de líquidos según viscosidad
NÉCTAR
Líquidos y líquidos
espesos
Líquidos y líquidos
espesos de forma natural
Viscosidad: 1-50cP
Figura 4
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Suavemente
espeso
MIEL
Moderadamente
espeso
PUDIN
Extremadamente
espeso
Puede beberse
con pajita
y desde una taza
Viscosidad:
50-350cP
No puede sorberse
con pajita. Se puede
tomar de una taza
o con cuchara
Viscosidad: 351-1750cP
Sólo se toma con
cuchara y mantiene su
forma.
No puede beberse
Viscosidad: >1750cP
BDA 2002 – ADA 2003 – DAA2007
VOLVER
Recomendaciones de utensilios para pacientes con disfagia
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 5
VOLVER
Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo
Sospecha de disfagia
EAT-10 positivo
Hospital San Jorge
Paciente
geriátrico
C.
externas
Geriatría
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Figura 6
Paciente
no geriátrico
Atención primaria
Unidad de nutrición
H. San Jorge. MECV-V
Logopedia
MECV-V
Hospital Provincial
C. externas
Geriatría
Rehabilitación
Planta
de
Geriatría
VOLVER
Etiología de ictus
85%
isquémicos
25%
aterotrombóticos
Figura 1
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
25%
lacunares
Hemorrágicos
-H. intracerebral
-H. subaracnoidea
15%
20%
embólicos
30%
causas
infrecuentes
VOLVER
Recomendaciones en el manejo del ictus según la EUSI
1. Organizar el manejo del ictus de un modo diferente: educación, información pública, derivación,
organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus, rehabilitación.
2a. Factores de riesgo y prevención primaria: factores de riesgo modificables y no modificables,
estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista.
2b. Prevención secundaria: médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista.
3. Manejo agudo del ictus: tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico
(trombolisis, anticoagulación), presión intracraneana (PIC)
European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37
Figura 2
3er Congreso
FESNAD
2015
Symposium Nutricia
Descargar