SOLICITUD DE INSCRIPCION Comunidad Inclusiva: FIDA-SICA 2010

SOLICITUD DE INSCRIPCION
Comunidad Inclusiva: FIDA-SICA 2010
Symposium Internacional
Montevideo, 2, 3 y 4 de Setiembre de 2010. Universidad Católica del Uruguay
Creática - Fundación FREE. Iberoamericana para la Cooperación en Educación Especial y
Tecnologías Adaptativas
------------------------Si además del Symposium desea participar en un taller, por favor, indique a
continuación (recuerde que los talleres tienen un costo adicional):
Taller:
Taller:
Taller:
PAS/CI/DNI Nº………………………
Recibo Nro. …….
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(uso interno)
Nombre/s: ……………………………………………………………………
Dirección: ……………………………………………………………………
Localidad: ……………………………………………………………………
Provincia/Departamento: …………………………………….
País: ……..
Teléfono/s: ……………………………………… Fax: …………………………………………
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Dirección Electrónica alternativa: ………………………………………..……………..
Profesión: ……………………………………………………………………
Institución: ……………………………………………………………………
Firma…………………….
Fecha……………………