Fractura-avulsión pélvica en la actividad deportiva en

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Rehabilitación (Madr). 2014;48(1):61---63
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Fractura-avulsión pélvica en la actividad deportiva en edad
pediátrica
L. Rivero-González ∗ , S. Estévez-Sarmiento, A. Melián-Suárez e I. Santana-Casiano
Servicio de Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria,
España
PALABRAS CLAVE
Fractura avulsión;
Lesión apofisaria;
Lesión deportiva
KEYWORDS
Avulsion fracture;
Apophyseal injury;
Sport lesions
Resumen Las fracturas por avulsión apofisaria son fracturas poco frecuentes que se producen
generalmente tras una contracción muscular violenta y rápida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la edad del paciente y el mecanismo de la lesión. La radiografía simple
confirma el diagnóstico, aunque puede ser útil la ecografía, la tomografía axial computarizada
y la resonancia magnética. La mayoría de los pacientes responden favorablemente al tratamiento conservador. Presentamos 2 casos clínicos de avulsión apofisaria a nivel de la pelvis en
futbolistas en edad pediátrica con distinta localización, presentación clínica y evolución. En el
primer caso se presenta una avulsión del trocánter menor, lesión muy poco frecuente, y en
el segundo una avulsión de la espina ilíaca antero-inferior que pasó desapercibida y fue diagnosticada un mes después de la lesión. El conocimiento de la anatomía, el mecanismo de la lesión
y el tratamiento de estas fracturas permite el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Apophyseal avulsion fractures in sports activity in pediatric age
Abstract Apophyseal avulsion fractures are uncommon injuries that usually occur after a sudden and forceful muscle contraction. The diagnosis is fundamentally clinical, suggested by the
patient’s age and injury mechanism. A plain radiograph usually confirms the diagnosis, but
ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging may be useful. Conservative treatment is usually successful in most cases. We report two cases of pelvic apophyseal
avulsion fractures with different location, clinical presentation and outcome in young soccer
players. In the first case, we present an avulsion of the lesser trochanter, a very uncommon
injury, and in the second case an avulsion of the anterior-inferior iliac spine that went unnoticed and was diagnosed a month after the injury. With careful understanding of the anatomy,
mechanism of injury and treatment, these fractures can be successfully diagnosed and treated.
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Introducción
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: leticia102 [email protected]
(L. Rivero-González).
∗
En los últimos años ha aumentado la participación de
niños y adolescentes en deportes de competición, lo que
ha supuesto un incremento en las lesiones deportivas
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.08.001
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L. Rivero-González et al
pediátricas1---4 . Existen diferencias físicas y fisiológicas entre
el adolescente y el adulto que pueden favorecer la aparición de distintas lesiones1 . En los adultos, en los que se ha
completado la osificación a nivel de las apófisis, las lesiones
musculares indirectas ocurren cerca de la unión músculotendinosa. Sin embargo, en el niño, la inserción del tendón
a la corteza ósea es más fuerte que el cartílago de crecimiento. La fisis, al tener menor elasticidad, es la zona
más débil en el esqueleto inmaduro3,5---8 . Particularmente,
las apófisis de la pelvis y la cadera son sitios comunes de
avulsión aguda, al aparecer y fusionarse más tarde que otros
centros apofisarios3,6 . La fractura se produce generalmente
tras una contracción muscular excéntrica o concéntrica violenta y rápida, aunque también puede producirse por un
estiramiento pasivo excesivo1,4,5,9 .
Casos clínicos
Presentamos 2 casos clínicos de avulsión apofisaria a nivel
de la pelvis, en futbolistas en edad pediátrica con distinta
localización, presentación clínica y evolución.
Caso 1
Paciente varón de 11 años, con antecedente de pubertad
precoz, que fue remitido al hospital por dolor de inicio súbito
en región inguinal derecha tras realizar un cambio de sentido
brusco mientras jugaba al futbol, y que le hizo caer al suelo.
En la exploración presentaba el miembro inferior derecho
en rotación externa y levemente acortado; dolor intenso,
con defensa y tensión a la palpación de aductores e impotencia para la flexión activa de la cadera, sin déficit neurológico
ni alteraciones vasculares asociadas.
Se realizó una radiografía de pelvis, con los miembros
inferiores en ligera rotación externa, y se observó una fractura por avulsión del trocánter menor, desplazada 15 mm
(fig. 1).
Figura 2 Radiografía antero-posterior de pelvis: fracturaavulsión de la espina ilíaca antero-inferior derecha.
La exploración ecográfica del psoas ilíaco mostraba una
rotura de miofibrillas y edema, sin alteración de la arquitectura fibrilar.
Se pautó tratamiento conservador mediante analgesia y
reposo absoluto con cadera en flexión durante 48 h. Posteriormente inició marcha en descarga con 2 bastones y se
autorizó marcha sin bastones al mes. Presentó una evolución favorable, incorporándose a la actividad deportiva
de manera progresiva a partir de las 6 semanas. A los 3
meses se encontraba asintomático y realizaba una actividad
física similar a la que realizaba antes de la fractura. No ha
precisado realizar tratamiento fisioterápico.
Caso 2
Paciente varón de 11 años, con antecedente de pie zambo
intervenido quirúrgicamente, que refería dolor intenso en la
región inguinal derecha tras dar una patada al balón jugando
al fútbol. Inicialmente se sospechó una hernia inguinal, que
fue descartada. Fue diagnosticado de lesión muscular leve y
tratado con reposo relativo y analgesia. Al mes de la lesión
persistía el dolor, aunque con menor intensidad, y acudió
a su traumatólogo de zona. Se realizó una radiografía de
pelvis en la que se observó una avulsión de la espina ilíaca
anteroinferior derecha (fig. 2).
Fue remitido al servicio de rehabilitación 3 meses tras
la lesión. A la exploración no presentaba molestias a la
palpación de la pelvis. La movilización de la cadera y las
maniobras resistidas no eran dolorosas, aunque la rotación
externa estaba limitada en los últimos grados. Se le indicó
realizar ejercicios de estiramiento en su domicilio. En la
actualidad no presenta limitación en su actividad física diaria.
Discusión
Figura 1 Radiografía antero-posterior de pelvis: fracturaavulsión del trocánter menor derecho. Desplazamiento de
15 mm.
Las fracturas apofisarias de la pelvis son fracturas de tipo I
en la clasificación de las fracturas pélvicas pediátricas
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Fractura-avulsión pélvica en la actividad deportiva en edad pediátrica
Tabla 1 Localizaciones más frecuentes de fracturaavulsión pélvica y músculo que se inserta en cada una de
ellas
Localización (por orden de
frecuencia)
Inserción muscular
Tuberosidad isquiática
Espina ilíaca
antero-superior
Espina ilíaca antero-inferior
Sínfisis del pubis
Cresta ilíaca
Trocánter menor
Isquiotibiales
Sartorio
Recto anterior
Recto del abdomen
Músculos abdominales
Iliopsoas
de Torode y Zeig10 . Los grandes músculos del muslo, con
inserción proximal en la pelvis, al ser solicitados violentamente, pueden producir una avulsión de la apófisis en la
que se insertan. Se localizan, por orden decreciente de frecuencia, a nivel de la tuberosidad isquiática, la espina ilíaca
antero-superior, la espina ilíaca antero-inferior, la sínfisis del
pubis, la cresta ilíaca y el trocánter menor2---5,8,10 (tabla 1).
La edad de aparición de estas lesiones se encuentra entre
la pubertad y los 25 años, con una edad media de 13,8
años3,4,6 y son más frecuentes en varones5,6 . Los deportes
en los que se presentan más frecuentemente son el fútbol y
la gimnasia4---6,9 .
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la edad
del paciente y el mecanismo de la lesión. Los pacientes
presentan tumefacción local y dolor a la palpación y a la
movilización, así como debilidad e impotencia funcional3,4,6 ,
muchos pacientes refieren haber sentido un chasquido en
el momento de la lesión1,5,6 .
La radiografía simple antero-posterior y oblicua confirma
el diagnóstico1,3,6,7 , aunque en ocasiones no existe desplazamiento significativo porque el periostio mantiene la
continuidad con el fragmento7 . Pueden ser útiles en estos
casos la ecografía, la tomografía axial computarizada y la
resonancia magnética3,4,6,8 . En las lesiones crónicas radiológicamente aparecen áreas de rarefacción y lisis que pueden
simular un proceso infeccioso o neoplásico, y la resonancia
magnética presenta en estos casos mayor sensibilidad3 .
Deben descartarse otras causas de enfermedad de cadera
en pediatría como la artritis séptica, la enfermedad de Perthes o una epifisiólisis de la cabeza femoral7,8 .
La mayoría de los pacientes responden favorablemente
al tratamiento conservador1,3,5---8 , basado en reposo, tratamiento analgésico y retorno gradual a la carga y a la actividad física. Se ha descrito un protocolo de tratamiento en
5 fases4 . La primera fase consiste en reposo, hielo y analgésicos durante la primera semana. En la segunda fase se inicia
movilización pasiva y activa suave. Una vez que se consigue
el 75% de la movilidad se inician ejercicios resistidos, 2 o 3
semanas tras la lesión (fase III). En la fase IV se inician ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y la fase V consiste en
el retorno a la competición, que no debe producirse antes
de los 2 meses de evolución.
El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos en
los que existe un desplazamiento mayor de 2 o 3 cm,
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un defecto en la consolidación con dolor, la imposibilidad para el regreso a la competición o la aparición
de exóstosis1,4,6,7 .
En conclusión, se trata de una enfermedad poco frecuente y puede pasar desapercibida. El conocimiento de la
anatomía, el mecanismo de lesión y tratamiento de estas
fracturas, permite el diagnóstico precoz y el tratamiento
adecuado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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