Infección biliar: ¿qué antibióticos y en qué contexto deben actuar?

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Infección biliar: ¿qué antibióticos y en qué contexto
deben actuar?
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Benjamín Oller Salesa y Nivardo Rodríguez Condeb
a
Profesor titular. Departamento de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona. Unidad Docente del Institut Català
de laSalut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Facultativo Especialista. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Departamento de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona.
Unidad Docente del Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
b
Las infecciones biliares (IB) son infecciones intraabdominales complejas, que precisan en su tratamiento tanto acciones quirúrgicas como administración de antimicrobianos,
junto a otras medidas de soporte en función de su gravedad
o momento evolutivo1.
El abordaje de las IB, desde la perspectiva del tratamiento
quirúrgico, se halla en la actualidad bastante bien consensuado, distinguiéndose claramente dos entidades: la colecistitis y la colangitis. En la primera es la extirpación del foco
séptico mediante colecistectomía urgente diferida en el mismo ingreso tras el diagnóstico, con dos opciones técnicas
sobre la vía de abordaje: abierta o laparoscópica. Una excepción a este planteamiento puede ser la colecistostomía
percutánea urgente en pacientes de elevado riesgo quirúrgico por su enfermedad de base2. En la segunda es la descompresión del árbol biliar, mediante el drenaje en sus diversas modalidades: endoscópico o quirúrgico si es de
origen litiásico, percutáneo o endoscópico si es de causa tumoral, previo al estudio de resecabilidad y tratamiento quirúrgico, bien paliativo o definitivo.
De forma paralela al planteamiento anterior mayoritariamente aceptado, con diversas matizaciones en las opciones técnicas e indicación según la evolución, también existen en el
momento actual diferencias de matiz respecto a la elección
del tratamiento antibiótico y su duración. Tanto las colecistitis como las colangitis agudas suelen presentarse sobre un
proceso subyacente que favorece el crecimiento y la invasión bacterianos. Las colecistitis agudas se relacionan en la
mayoría de los casos (85-95%) con la existencia de litiasis
biliar. Sin embargo, la complicación infecciosa de la colelitiasis es cuantitativamente infrecuente. Globalmente, más
de dos tercios de los portadores de colelitiasis permanecen
asintomáticos. En los estudios de seguimiento de la litiasis
biliar asintomática se ha demostrado una incidencia de síntomas relacionados de un 2% anual, con riesgo de colecistitis aguda de un 10% a los 10 años, que correspondería a
una tasa anual del 1%3. Sin embargo, dada la alta incidencia de litiasis biliar y considerando cifras absolutas, en la actualidad, en algunas series de abdomen agudo en hospitales de referencia que atienden a un alto porcentaje de
población geriátrica, la colecistitis aguda ha pasado a representar la primera causa de abdomen agudo, sobrepasando
a la clásicamente descrita, que era la apendicitis aguda.
La colecistitis alitiásica supone un 5-15% del global de colecistitis. Esta entidad se encuentra en la actualidad con una
frecuencia incrementada, y sin el diagnóstico y tratamiento
Correspondencia: Prof. B. Oller Sales.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Recibido el 9-9-2003; aceptado para su publicación el 22-9-2003.
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correctos puede alcanzar una mortalidad del 50%4, ya que
se relaciona con situaciones de riesgo comunes en las unidades de críticos5, en las que concurren las condiciones de
estasis biliar e isquemia, caso del postoperatorio de cirugía
mayor abdominal, cirugía cardíaca, politraumatismos, quemaduras extensas, en el curso de vasculitis, hipotensión, isquemia visceral en el síndrome de disfunción multiorgánica,
tratamiento antibiótico, nutrición parenteral total, trastornos
de motilidad como en el uso de opioides, uso de sustancias
vasoactivas, ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración, embolización de arteria hepática, trasplante de médula ósea, obstrucción maligna del conducto
cístico e infecciones gastrointestinales, de aparato urinario,
respiratorias o sistémicas como fiebre tifoidea e infecciones
por citomegalovirus o Cryptosporidium en los enfermos de
sida6.
Las colangitis agudas se asocian invariablemente a obstrucción, la mayoría de las veces también litiásica, aunque en
un porcentaje no despreciable de casos se relacionan con
otras enfermedades del árbol biliar, como obstrucciones
malignas (carcinoma de cabeza de páncreas, colangiocarcinomas, adenopatías metastásicas), estenosis benignas
(postraumáticas, posquirúrgicas, colangitis esclerosante),
dilataciones (quistes congénitos, enfermedad de Caroli),
compresiones extrínsecas (pancreatitis aguda y crónica,
seudoquistes pancreáticos, divertículo duodenal) o parasitosis de la vía biliar poco habituales en nuestro medio. Constituyen excepciones a estos mecanismos habituales las hasta
la actualidad relativamente frecuentes maniobras de instrumentación de la vía biliar7.
Con independencia del mecanismo patogénico, que frecuentemente comporta la existencia de una inflamación
aséptica inicial, el componente infeccioso siempre acaba
siendo el más relevante, como lo demuestra el hecho de
que la mortalidad de las IB se relaciona con complicaciones
sépticas8,9. Los casos de cultivo de bilis negativo están relacionados seguramente con un tratamiento antibiótico previo, muestreos incorrectos por transporte inadecuado hacia
el laboratorio (especialmente en el caso de anaerobios) o
recogidas en fase temprana, sin tiempo suficiente para permitir la invasión bacteriana. Mientras que la bacteriemia
es infrecuente en las colecistitis agudas, la incidencia de
hemocultivos positivos supera el 50% en los casos de colangitis10.
El contenido de la vía biliar es usualmente estéril. Las vías
de acceso de los gérmenes más frecuentes son la canalicular ascendente desde el duodeno, la hematógena originada
en la translocación bacteriana a través de la mucosa intestinal, directamente a la circulación portal o a través de la absorción linfática mesentérica hacia la circulación sistémica,
y la inoculación directa por manipulación instrumental de la
vía biliar11.
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El principal mecanismo que mantiene al árbol biliar relativamente libre de colonización bacteriana lo constituye el flujo
biliar, determinado por el gran volumen de bilis producido
en el hígado, que alcanza hasta 1.000-1.500 ml/día y el vaciado intermitente de los conductos biliares mediante la
contracción vesicular regulado por mecanismos neurohormonales. Ello determina que, en condiciones normales, la
capacidad de multiplicación bacteriana no sea lo suficientemente rápida para alcanzar concentraciones significativas
en la zona ductal. Los factores que determinan la progresión a infección biliar están basados en las citadas alteraciones orgánicas o funcionales que trastornan la dinámica biliar
y producen estasis. Las células de Kupffer y los polimorfonucleares ven perturbada en condiciones de estasis su capacidad fagocítica por acción de las sales biliares, que también lesionan la mucosa ductal liberando fosfolípidos de la
membrana celular por acción de la fosfolipasa A, así como
alterando la secreción de inmunoglobulinas9. Estas circunstancias son más marcadas en la diabetes mellitus por la
existencia previa de alteraciones en los polimorfonucleares y
la vasculopatía asociada, que condicionan formas anatomoclínicas más graves, como colecistitis enfisematosa y perforada, con mayor mortalidad. Por otra parte, la conversión
del árbol biliar por efecto de la estasis en un sistema cerrado de gradual hiperpresión conduce, en el caso de la vesícula biliar, a su distensión, isquemia y gangrena, y en la vía
biliar principal, al reflujo séptico colangiolinfático, a partir de
20 cm de agua, y colangiovenoso, a partir de 25 cm de
agua, con paso directo de microorganismos a la circulación
sistémica12.
El diagnóstico de IB es relativamente sencillo en el caso de
las colecistitis a través de la clínica y apoyado por la ecografía. Se ha descrito la utilidad de la laparoscopia diagnósticoterapéutica en el caso de sospecha de colecistitis alitiásica
en pacientes de riesgo4. En cambio, es más difícil para las
colangitis. La tríada de Charcot está presente de forma completa únicamente en menos del 50-70% de los casos13, por
lo que deberemos ayudarnos de signos indirectos ecográficos y analíticos. Muchas veces se precisa de tomografía
computarizada o colangiorresonancia para completar el estudio de posibles complicaciones (abscesos hepáticos, pileflebitis). La gammagrafía biliar, cuyo uso habitual preconizan algunos autores, generalmente se restringe en nuestro
medio para el estudio electivo de la funcionalidad biliar.
Una vez establecido el diagnóstico de IB, el tratamiento antimicrobiano debe tener en cuenta básicamente los aspectos etiopatogénicos mencionados, dirigiéndose a cubrir los
microorganismos causales habituales de IB, sin olvidar que
la erradicación de la bacterobilia no es posible en presencia
de obstrucción14. También debe recordarse que no se dispone del resultado del estudio microbiológico durante las
primeras 48 h, por lo que inicialmente suele administrarse
un tratamiento empírico7.
Son múltiples los gérmenes involucrados en las IB. Los más
frecuentes son bacilos entéricos gramnegativos (Escherichia
coli, Klebsiella), seguidos de Enterococcus y anaerobios
(Clostridium y Bacteroides spp.). A ellos hay que añadir el
creciente incremento de gérmenes gramnegativos multirresistentes, como Pseudomonas y Enterobacter sp., aislamientos polimicrobianos y oportunistas como Candida sp.,
en pacientes inmunodeprimidos o en situaciones críticas15.
En el caso de los gérmenes anaerobios, en particular Bacteroides fragilis, la producción de heparinasas lleva a la degradación de las heparinas naturales presentes en las paredes vasculares y un mayor riesgo de pileflebitis.
La existencia de aspectos comunes en lo referente a los gérmenes causales, patogenia y fisiopatología de todas las IB
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comunitarias permite unificar los criterios de selección de
antibióticos útiles en estas infecciones, como se hace en el
artículo de Sirvent et al16. Sin embargo, es necesario matizar
diferencias en su aplicación a colecistitis o a colangitis y tener en cuenta también el momento evolutivo y además el
enfoque quirúrgico elegido. Este último aspecto abre un
nuevo campo de discusión sobre la utilidad de la prolongación del tratamiento antibiótico sobre la infección residual,
si el foco infeccioso ha sido completamente eliminado por la
cirugía, en cuyo caso el objetivo del antibiótico se reduciría
a la profilaxis de la infección del campo quirúrgico, que no
debería prolongarse más allá de 24 a 72 h7. En el resto de
los pacientes, el tratamiento suele mantenerse al menos durante 5 días o hasta que la valoración clínica y analítica de
los signos de sepsis han desaparecido17. Otro tema diferente y de creciente interés es la IB que ocurre tras la instrumentalización diagnóstica o terapéutica de la vía biliar, generalmente tras ingreso hospitalario y administración previa
de antibioterapia, que cambia radicalmente el espectro de
gérmenes involucrados hacia cepas hospitalarias multirresistentes (Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Enterococcus spp.,
enterobacterias como Enterobacter, P. aeruginosa y especies de Candida)7.
Los regímenes antibióticos utilizados con éxito en IB son
múltiples y la elección suele estar basada en la experiencia
de cada centro con protocolos que valoran la actividad frente a los gérmenes potencialmente implicados, teniendo en
cuenta la naturaleza de la infección (comunitaria o nosocomial), la concentración de antibióticos en sangre, tejidos y
específicamente en la pared y luz del árbol biliar, los efectos
adversos y el coste económico.
Clásicamente se utilizaban pautas combinadas que asociaban antibióticos activos frente a bacterias grampositivas con
otros que tenían una actividad más dirigida a los gramnegativos. Una asociación muy utilizada durante la década de
los setenta fue la ampicilina con gentamicina; sus inconvenientes en el momento actual serían la falta de cobertura
para alguno de los gérmenes habituales, junto al riesgo de
nefrotoxicidad y ototoxicidad de los aminoglucósidos en pacientes que presentan muchas veces colestasis y, en consecuencia, un riesgo aumentado de insuficiencia renal aguda
grave18. Estos problemas se superaron en las décadas siguientes con otras asociaciones de mayor cobertura frente a
grampositivos y bacilos entéricos gramnegativos aerobios y
anaerobios. Es el caso de la asociación de ornidazol y ceftriaxona que se aplica en el protocolo de Sirvent et al16. Estas asociaciones de cefalosporinas de tercera generación y
anaerobicidas presentan de forma sistemática una ausencia
de eficacia frente a Enterococcus faecalis, germen habitual
en las IB que, aunque algunos autores minimizan su acción
patógena, tiene un protagonismo indudable en pacientes de
riesgo cada vez más frecuentes con el aumento de la edad
en población afectada de IB7.
Los problemas de la suma de efectos adversos propios de
las asociaciones han potenciado la búsqueda y el uso de
monoterapias disponibles en la actualidad y plenamente
efectivas frente a la mayoría de los gérmenes implicados en
las IB, incluido E. faecalis. Aunque existen diferencias entre
ellos, son tres los antimicrobianos que poseen esta capacidad probada frente a las IB e infección intraabdominal en
general: amoxicilina + ácido clavulánico19, piperacilina + tazobactam20 e imipenem + cilastatina21. La gravedad de la IB
en muchas ocasiones hace que sean mejor aceptados los
dos últimos, sobre todo cuando se trata de colangitis, y hay
estudios comparativos, cuyos resultados muestran diferencias sólo de matiz entre ambos, pero no importantes en
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cuanto a su eficacia clínica22. La búsqueda de más ventajas
farmacocinéticas explica ensayos con monoterapias en unidosis diaria, como el ertapenem23, que sin embargo tiene
un espectro de acción más limitado para los gérmenes productores de IB, respecto al resto de monoterapias ya aceptadas.
Las IB en el contexto de algún tipo de manipulación de la
vía biliar, aunque pueden tratarse con alguno de los regímenes propuestos de forma eficaz, pueden requerir un
enfoque particular cuando se aíslan gérmenes concretos
que deberían tratarse con antibióticos específicos de acuerdo con el antibiograma. Igual ocurre con las IB en el caso
de alergia a la penicilina, que requerirán asociaciones sin
betalactámicos, como aztreonam o ciprofloxacino, eventualmente junto a vancomicina o teicoplanina7. En el caso de
sospecha de participación de anaerobios (colecistitis enfisematosa, fístula biliodigestiva), se suele asociar aztreonam
o ciprofloxacino a un anaerobicida como metronidazol21 o
clindamicina.
Resulta evidente que en la actualidad se dispone de antibióticos para tratar eficazmente la mayoría de las IB hospitalarias y extrahospitalarias, si se efectúa en adecuada conjunción con el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, que
conforman en correcta combinación la estrategia asistencial
frente a la IB.
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