ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN TESTICULAR TRAS

UNIVERSIDAD DE GRANADA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN
TESTICULAR TRAS
HERNIOPLASTIA
PREPERITONEAL
Ricardo Belda Lozano
Granada, Noviembre 2009
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Ricardo Belda Lozano
D.L.: GR 1474-2010
ISBN: 978-84-693-0732-8
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
AUTOR:
DON RICARDO BELDA LOZANO
DIRECTORES:
PROFESOR RAFAEL RODRÍGUEZ–CONTRERAS PELAYO
DOCTOR JOAQUIN SALVELIO PICAZO YESTE
PROFESOR FRANCISCO JOSÉ PÉREZ BLANCO
II
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
AGRADECIMIENTOS
Mi agradecimiento al Dr. Joaquín Picazo Yeste por su interés, apoyo y paciencia
constantes desde el inicio de esta empresa.
Al Prof. Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo por su firme dirección y sabios consejos.
Al Prof. Francisco José Pérez Blanco por su ayuda incondicional.
Al Dr. Tesifón Parrón Carreño y al Prof. José Antonio Roldan Nofuentes, que
encendieron una bombilla en esa oscura habitación que para mi supone la estadística.
A los Dres. Felices y Rubio que me ayudaron
tanto en quirófano como en el
planteamiento inicial de este proyecto.
A la Dra. Carolina Carvia Ponsaville, pieza clave del estudio. Gracias por tu
comprensión y trabajo.
Al Dr. Manuel Ferrer Márquez. Todas las tesis tienen sus altibajos y sus puntos de
inflexión. Su fe y su amistad fueron determinantes para que ésta llegase a buen puerto.
Al Dr. Reina Duarte, por hacerme querer ser mejor de lo que soy.
III
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Al Dr. Belda Poujoulet, mi padre, que corrigió pacientemente todo el manuscrito.
Gracias por enseñarme a amar esta profesión.
A Cristina, por sus palabras de ánimo en los momentos más duros y por el tiempo
robado.
A mi madre, por hacer de mí cuanto soy.
A mis pacientes. Gracias por enseñarme.
IV
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
A mis abuelos.
Ellos sí tuvieron derecho a fracasar…
Y no lo hicieron.
V
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
“Mais on ne se bat pas dans l´espoir du succés! Non, non c´est bien plus beau lorsque
c´est inutile!”
Edmond Rostand (Cyrano de Bergerac)
VI
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Índice
1. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................3
1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL
ABORDAJE PREPERITONEAL. .............................................................................4
1.1.1 Límites .........................................................................................................4
1.1.2 Región inguinoabdominal. ...........................................................................5
1.1.3 Espacio preperitoneal ....................................................................................6
1.1.4 Vascularización .............................................................................................8
1.1.5 Inervación ................................................................................................... 11
1.1.6 Elementos anatómicos ................................................................................. 13
1.2 HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL ..................... 17
1.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL ...........................................27
1.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 31
1.5 CLASIFICACIÓN ............................................................................................ 33
1.6 HERNIORRAFIAS. REVISIÓN Y ESTADO ACTUAL. .................................. 37
1.6.1 Intervención de Bassini. .............................................................................. 37
1.6.2 Intervención de Shouldice. ..........................................................................38
1.6.3 Intervención de Nyhus. ............................................................................... 40
1.6.4 Intervención de Lichtenstein. ......................................................................42
1.6.5 Intervención de Rutkow-Robbins. ............................................................... 43
1.6.6 Intervención de Stoppa ............................................................................... 45
1.6.7 La reparación por vía laparoscópica. ........................................................... 48
1.6.8 La hernioplastia preperitoneal en M ............................................................ 53
1.7 MALLAS Y HERNIA INGUINAL. ................................................................. 57
1.7.1 Mecanismo de acción de las prótesis ........................................................... 58
1.7.2 Tipos de prótesis ......................................................................................... 63
1.7.3 Efectos adversos del polipropileno .............................................................. 64
1.7.4 Infertilidad y lesión deferencial .................................................................. 73
2. HIPÓTESIS DE TRABAJO .................................................................................... 80
3. OBJETIVOS ...........................................................................................................82
4. PACIENTES Y MÉTODOS .................................................................................... 84
4.1 Muestra ............................................................................................................. 85
4.2 Diseño del estudio. ............................................................................................ 88
4.3 Estudio ecográfico ............................................................................................. 89
4.4 Consentimiento del paciente .............................................................................. 92
4.5 Análisis Estadístico ............................................................................................ 93
5. RESULTADOS ....................................................................................................... 94
5.1 Estadística descriptiva ........................................................................................ 95
5.2 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA de dos vías. ................ 105
5.2.1 Índice de resistencia de la arteria testicular ................................................ 105
5.2.2 Índice de resistencia del parénquima testicular .......................................... 106
5.2.3 Volumen testicular .................................................................................... 108
5.2.4 Diámetro del cordón.................................................................................. 110
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
5.2.5 Grosor escrotal .......................................................................................... 112
5.3 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA DE 4 VÍAS ................ 114
5.3.1 Índice de resistencia de la arteria testicular ................................................ 114
5.3.2 Índice de resistencia del parénquima testicular .......................................... 115
5.3.3 Volumen testicular .................................................................................... 116
5.3.4 Diámetro del cordón.................................................................................. 121
5.3.5 Grosor del escroto ..................................................................................... 125
6. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 130
6.1 Situación actual ............................................................................................... 131
6.2 Consideraciones sobre la ubicación de la prótesis ........................................... 136
6.4 Comentarios sobre la hemodinámica de la región inguinoescrotal .................... 138
6.4.1Efectos sobre el índice de resistencia de la arteria testicular ..................... 138
6.4.2 Efectos sobre el índice de resistencia del parénquima testicular............... 139
6.4.3 Efectos sobre el volumen testicular ........................................................... 142
6.4.4 Efectos sobre el grosor del escroto y el diámetro del cordón ..................... 147
7. CONCLUSIONES................................................................................................. 149
8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 151
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1. INTRODUCCIÓN
3
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL
ABORDAJE PREPERITONEAL.
1.1.1 Límites
Existen multitud de trabajos sobre la anatomía quirúrgica de la región inguinal. La
mayoría de ellos enfocan la región inguinal desde una vía anterior. En los últimos años,
la difusión del abordaje laparoscópico
ha propiciado un interés renovado por el
conocimiento de la región inguinocrural posterior, ya que éste es paso obligado para
todo cirujano que quiera realizar una hernioplastia preperitoneal, bien sea por vía abierta
o videoasistida. Los buenos resultados de esta cirugía se correlacionan estrechamente
con el conocimiento de este espacio.
La anatomía de la región inguinal está marcada por la complejidad tridimensional de
las estructuras que lo conforman. En términos quirúrgicos queda englobada en lo que se
denomina el triángulo miopectíneo de Fruchaud. Éste se origina, desde el punto de vista
filogenético, por la necesidad de migración testicular fuera de la cavidad abdominal.
Este espacio queda limitado por:
1. El tendón conjunto en su parte superior
2. La rama iliopubiana en su parte inferior
3. El músculo recto del abdomen medialmente
4. El músculo psoas ilíaco lateralmente
En su cara posterior, este orificio está tapizado por la fascia transversalis que se
prolonga por delante del peritoneo hasta alcanzar el conducto femoral.
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Este espacio queda dividido en dos regiones anatómicamente bien delimitadas por el
ligamento inguinal: la región inguinoabdominal y la región inguinocrural.
1.1.2 Región inguinoabdominal.
La región inguinoabdominal tiene una configuración de triángulo rectángulo cuyo
límite es el pliegue inguinal, que la separa de la región inguinocrural. Por arriba está
separada de la región costolumbar por una línea imaginaria horizontal, que se extiende
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde externo del músculo recto anterior
del abdomen. Su límite medial lo establece el borde lateral del mismo músculo.
La piel suele ser elástica y fácilmente móvil en toda la superficie inguinoabdominal
salvo en la región donde se adhiere de forma más intima al arco crural, formando el
pliegue inguinal.
El tejido subcutáneo presenta varias capas. La más superficial de ellas, es la mal
llamada fascia de Camper, debajo de la cual encontraremos la fascia de Scarpa, que
consiste en una lámina de tejido de condensación grasa adherida a la piel sin fijación al
plano aponeurótico muscular. La fascia de Scarpa deja un espacio entre su inserción en
la espina del pubis y el pubis a través del cual discurre el cordón espermático.
La fascia innominada queda por debajo de la fascia de Scarpa, de la cual la separa una
capa variable de tejido graso que no existe en los sujetos delgados. Ésta recubre la parte
externa de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, adherida a la aponeurosis
superficial subyacente así como al ligamento inguinal y a la espina iliaca del pubis. A
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
nivel del vértice superior del orificio
inguinal superficial determina unas
condensaciones fibrosas más o menos numerosas y consistentes. Son las bandas
arciformes. A nivel caudal se fusiona con el tejido que la separa del oblicuo mayor
contribuyendo a la formación de la fascia espermática.
La vascularización a este nivel corresponde a la arteria epigástrica superficial
procedente de la femoral superficial que cruza el ligamento inguinal y se extiende por la
región. Sus ramificaciones laterales establecen conexiones anastomóticas con ramas de
la epigástrica inferior, circunfleja ilíaca y
arterias lumbares. Las ramas mediales e
inferiores se unen con ramas ascendentes de la arteria pudenda externa superior. Todo
este conjunto contribuye a formar todo un círculo arterial anastomótico periabdominal.
Las venas de la región constituyen una red de pequeño calibre. Las más gruesas son las
venas subcutáneas abdominales visibles en la parte media de la ingle y las venas
circunflejas iliacas.
Los nervios superficiales
son de naturaleza sensitiva y conectan con los nervios
intercostales inferiores y a los nervios abdominogenitales mayor y menor.
Varios aspectos anatómicos son claves para la comprensión del abordaje preperitoneal:
1.1.3 Espacio preperitoneal
Se considera un espacio virtual cuya vía de acceso pasa por la sección transversal de la
hoja anterior de la aponeurosis del músculo recto y parcialmente de la de los oblicuos,
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
seguido de la apertura de la fascia transversalis en situación longitudinal y paralela al
borde externo del músculo recto hasta su inserción en el pubis. Apenas se abre la
transversalis emerge la grasa del espacio retroinguinal de Bogros. Desde esta posición
se observa toda la pared inguinal posterior. La dificultad principal en este abordaje
está en las diferentes formas de inserción que presenta el músculo transverso ya que
hasta en un 20% de los casos se extiende hasta la vaina del recto anterior del abdomen
mientras que en otros casos puede desaparecer a pocos centímetro de distancia de la
espina iliaca anterosuperior. Esta variabilidad dificulta inicialmente el abordaje, ya que
en ocasiones, lo único que se aprecia del músculo transverso es su porción aponeurótica
lo que la confunde con la fascia transversalis si es muy delgada. Ello puede
desorientarnos en la búsqueda del espacio preperitoneal, conduciendo a una disección
demasiado superficial (1).
Una vez en el espacio de Bogros se observa desde esta perspectiva toda la pared
inguinal posterior, sus puntos o zonas debilitadas, los sacos herniarios y el resto de las
estructuras anatómicas que lo conforman. Este espacio queda delimitado por el
peritoneo, la fascia transversalis y el músculo transverso y recto con sus respectivas
aponeurosis; ocupado por abundante grasa, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y otros
elementos del cordón espermático, a ese nivel aún sin su envoltura muscular
cremastérica.
7
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.1.4 Vascularización
La arteria iliaca externa discurre medial al borde
interno del psoas. Da la rama
circunfleja iliaca profunda y la arteria epigástrica inferior antes de pasar bajo el
ligamento iliopubiano. En su trayecto, la iliaca externa da ramas al psoas mayor y a los
ganglios linfáticos adyacentes. La vena iliaca externa acompaña en su recorrido a la
arteria por dentro y posterior a la misma.
La arteria epigástrica inferior asciende verticalmente, quedando contenida en el espacio
preperitoneal. Desde su origen en los vasos iliacos externos hasta la llegada al músculo
recto no da ninguna rama lo que
permite realizar una disección con una buena
hemostasia.
Cerca de su origen, la arteria epigástrica inferior se divide en dos ramas:
1. La arteria espermática externa o cremastérica, que se dirige al anillo inguinal
profundo para reunirse con los elementos del cordón.
2. La arteria iliopubiana, que discurre por el ligamento del mismo nombre que
acaba en el ligamento de Cooper, donde suele (en el 72% de los casos) dar una
arteriola que se dirige hacia abajo hasta su anastomosis con la arteria obturatriz.
Esta rama es conocida también como “Corona mortis” por la dificultad de
realizar hemostasia en caso de sangrado (2).
La vena rectusial se encuentra en la cara posterior del recto anterior del abdomen.
Ascendiendo sobre éste da la vena comunicante rectusio-epigástrica que drena en la
epigástrica inferior. La anastomosis entre la rama iliopubiana y la vena rectusial
completaría un circulo anastomótico de drenaje venoso en la cercanía al tubérculo
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
púbico que constituye un riesgo de sangrado en la disección del espacio preperitoneal
(3).
Los vasos espermáticos nutren las gónadas. La arteria espermática es rama de la aorta y
desciende
por el espacio preperitoneal alcanzando el anillo inguinal profundo. El
drenaje venoso testicular se inicia en el plexo pampiniforme que asciende por el cordón
hasta el anillo profundo; a ese nivel, las venas se reducen a dos o tres vasos que entran
en el espacio preperitoneal y siguen a la arteria espermática en su trayecto. En el lado
derecho, estas venas drenan en la cava inferior mientras que la izquierda lo hace en la
vena renal ipsilateral.
La vascularización del testículo procede de tres arterias que presentan distintos
orígenes. Estas son:
1. La arteria testicular o espermática. Procedente de la aorta abdominal
2. La arteria deferencial. Rama de arteria seminal inferior.
3. La arteria cremastérica. Rama de la arteria epigástrica inferior.
Se sabe que la arteria testicular da numerosas ramas anastomóticas tanto a la arteria
deferencial como a la arteria cremastérica en diferentes niveles en su descenso por el
cordón espermático al polo superior del teste (4).
De hecho, clásicamente se describe cómo la sección alta de la arteria testicular no tiene
por qué dar lugar a una isquemia testicular gracias a esta compleja red vascular que
tiene lugar en el cordón (5).
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Las arterias espermáticas son dos largos y finos vasos que se originan en la cara anterior
de la aorta, por debajo de las arterias renales. Cada una de ellas discurre oblicuamente
hacia abajo y hacia fuera, por debajo del peritoneo y apoyadas en el psoas mayor. La
espermática derecha se sitúa por delante de la vena cava inferior y por detrás de la
tercera porción duodenal y arterias cólica derecha e ileocólica, raíz del mesenterio e
íleon terminal. La izquierda es posterior a la vena mesentérica inferior y colon
sigmoide. Cada uno de estos vasos pasa por delante del nervio genitocrural, uréter y
parte inferior de la arteria iliaca externa hasta alcanzar el anillo inguinal interno, por
donde se introducen en el cordón espermático. Con los demás constituyentes del cordón
atraviesan el conducto inguinal y penetran en el escroto. En el extremo superior de la
parte posterior del testículo se divide cada una en dos ramas que pasan hacia las
superficies interna y externa, perforan la albugínea y finalizan en la túnica vascular.
Desde esta última, algunas ramas terminales penetran en la sustancia testicular por
varios puntos de la superficie libre. Varias llegan al mediastino testicular y vuelven,
mediante un bucle, hacia atrás antes de dar su distribución final.
Las venas del testículo, proceden de los lobulillos, van concentrándose hacia el cuerpo
de Highmoro, formando una red anastomótica pampiniforme que se integra en el cordón
espermático, determinado una buena parte de su contenido y contribuyendo a proteger
la arteria espermática y el conducto deferente. La íntima y prolongada relación entre
estas venas y la arteria espermática, ha sugerido un posible mecanismo de intercambio
de calor a contracorriente a fin de que el testículo reciba su sangre refrigerada (3 grados
menos). El entorpecimiento de la circulación venosa funicular conducente al varicocele
se ha estimado, por ese motivo, como un factor negativo de la fertilidad. Las venas
espermáticas acaban desembocando en la vena cava inferior, directamente la derecha y
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
por medio de la vena renal en el lado izquierdo. Este último hecho está exento de
significado clínico, ya que varicoceles izquierdos pueden ser signos de sospecha de
alteraciones compresivas a nivel de la vena renal homolateral (6).
1.1.5 Inervación
El plexo lumbar queda formado por la unión de ramas anteriores de las raíces L-1, L-2,
L-3 y la mayoría de las fibras de L-4, generalmente, una rama comunicante de D-12 a
L-1. Posteriormente se divide en múltiples ramas implicadas en el abordaje posterior:
-
Nervios abdominogenitales (mayor y menor).
Proceden básicamente del 1º nervio lumbar, y corren lateralmente y hacia abajo, a
través del psoas, hasta alcanzar el espacio preperitoneal. En un punto situado en la
parte media de la cresta ilíaca, estos nervios perforan el músculo transverso, para
ubicarse entre dicho músculo y el oblicuo menor. Posteriormente a nivel de la
espina ilíaca anterosuperior, atraviesan el oblicuo menor y se sitúan por debajo de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El abdominogenital mayor conduce la inervación
del área inguinal anterior y de la región suprapúbica. El abdominogenital menor
ausente hasta en el 25% de los casos, tras introducirse en el canal inguinal y
alcanzar el anillo inguinal superficial
inerva
la zona pubiana, da ramas de
inervación sensitiva para el cordón espermático y el escroto en el hombre o para
los labios mayores en la mujer. Gracias a su ubicación resulta difícil producir una
lesión de cualquiera de estos nervios en el campo preperitoneal por lo que éstos son
raramente afectados, sobre todo cuando el abordaje es realizado desde la línea
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
media, donde la lesión es prácticamente imposible por la lejanía de estas estructuras
al punto de entrada. Sin embargo, en la incisión de Nyhus existe mayor probabilidad
de lesión si ésta se alarga en exceso lateralmente
-
Nervio genitocrural.
Es la rama que más frecuentemente se lesiona en cirugía herniaria (7; 8). Tras
formarse en L-1 y L-2 aparece entre el psoas y el borde anteromedial del fascículo
iliaco descendiendo sobre el mismo hasta dividirse en sus ramas genital y femoral
poco antes de atravesar el anillo profundo para penetrar en el conducto inguinal. La
rama genital se une al cordón espermático dentro del conducto inguinal
proporcionando inervación al músculo cremastérico, inervación escrotal y de las
caras mediales de los muslos. Esta rama presenta
riesgo de lesión en la
movilización de cordón espermático y en las maniobras de reducción de un saco
herniario indirecto o cuando la malla abraza con un exceso de tensión el cordón (7).
Su lesión es fácil tanto durante un abordaje posterior laparoscópico como en una
técnica de Shouldice. Su traumatismo provoca dolor postoperatorio inguinal
irradiado al escroto. La rama femoral desciende con el psoas, englobado en la fascia
iliaca o por encima de la misma. Pasa por debajo del ligamento inguinal y se
distribuye en la piel de la zona anterosuperior del muslo. Este hecho aumenta el
riesgo de lesión cuando por la fibrosis de la malla ésta se fija lateral al orificio
inguinal profundo, sobre el ligamento inguinal. En ocasiones esta rama se une al
trayecto de la arteria femoral y puede reencontrarse o bien dentro del canal femoral
o bien fuera de la vaina del mismo. Su lesión produce dolor inguinal irradiado hacia
el muslo.
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Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
El nervio femorocutáneo.
Se origina en las raíces L2-L3 y emerge por el borde lateral del músculo psoas ilíaco,
justo por encima de la cresta ilíaca. Se sitúa entre el músculo ilíaco y la fascia ilíaca,
finalmente alcanza el muslo por debajo del ligamento inguinal; comúnmente medial e
inferior a la espina ilíaca antero superior. La vulnerabilidad del nervio femorocutáneo
lateral está magnificada cuando existe un incremento del tamaño abdominal: Aumento
del contenido pélvico por incremento de la presión abdominal durante el embarazo,
obesidad, ascitis o tumores (9). Es prácticamente imposible la lesión de este nervio por
la vía anterior. Sin embargo por la vía posterior se tiene visión directa del mismo en la
disección del psoas y las lesiones son frecuentes en cirugía laparoscópica (8;10;11). La
lesión de este nervio puede ser provocada por la colocación de material de fijación
(sutura, agrafes, helicosuturas) en las cercanías de la espina iliaca anterosuperior. La
clínica es de dolor inguinal que se irradia sobre la superficie lateral de la nalga (12).
Los nervios crural y obturador no tienen riesgo de lesión durante el abordaje posterior.
El nervio crural
se encuentra bajo la fascia iliaca quedando lejos del campo de
disección preperitoneal. El nervio obturador se encuentra en una situación muy inferior,
a nivel del agujero homónimo sin relación con el campo operatorio.
1.1.6 Elementos anatómicos
A. El anillo inguinal profundo
13
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tras la disección del cordón espermático o del saco herniario indirecto vemos el anillo
inguinal profundo que se nos presentará con una morfología diferente según el grado de
deformación producido por la hernia. Éste está formado por las fibras aponeuróticas del
transverso. En su superficie queda cubierto por la fascia transversalis.
B. Ligamento iliopubiano de Thomson
Constituye la concentración aponeurótica inguinal del músculo transverso, desde la
espina iliaca anterosuperior hasta la rama superior del pubis y del ligamento de Cooper,
que se proyecta de forma paralela al ligamento inguinal y con el que podría confundirse.
C. Ligamento iliopectíneo de Cooper
Es el refuerzo perióstico de la rama ascendente del pubis, entre la rama superior del
pubis y la unión entre la fascia transversalis y ligamento iliopubiano quedando por
dentro de la línea pectínea. El ligamento de Cooper es de vital importancia en la
herniorrafia puesto que soportará los puntos de sutura de la herniorrafia crural. En
nuestra técnica su importancia radica en ser referencia anatómica clave en la disección
del espacio preperitoneal.
Aunque el ligamento de Cooper suele ser de fácil identificación, en ocasiones su
localización
queda dificultada por grandes hernias directas. Suele percibirse por
contacto más que por visión directa, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este
último y la salida del conducto deferente. En cualquier caso, es preceptivo tener en
cuenta la existencia de la vena iliopubiana y, en ocasiones, la vena retropúbica, que
14
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
discurre por la cara posterior del ligamento y de la rama ascendente del pubis que puede
desgarrarse con facilidad si la disección no se lleva a cabo con cuidado (3;13).
D. Fascia transversalis
La fascia transversalis es la capa de tejido fibroso y celuloadiposo que cubre la cara
posterior del músculo transverso y su aponeurosis, separándolos de tejido preperitoneal
y formando pared posterior del conducto inguinal.
Es densa sobre la aponeurosis del músculo transverso a la que está muy adherida
mediante pequeñas fibras que atraviesan los fascículos del músculo aponeurótico del
transverso y se unen con la hoja profunda de la fascia interparietal que queda entre este
músculo y el suprayacente.
Se introduce por el anillo interno del conducto inguinal formando una bolsa de
revestimiento del testículo y del cordón. Al llegar a nivel de los vasos femorales se
relaciona íntimamente con la vena y cierra el espacio interno de la misma al insertarse
en la cresta pectínea.
En el resto de la pared inguinal es delgada, frágil e incluso a veces inexistente. En ese
área se extiende entre la arcada del transverso por encima y la cintilla iliopubiana y el
ligamento de Cooper,
por debajo constituyendo la zona de mayor predilección
herniaria.
La presión intrabdominal y el tono muscular fisiológico tensan la fascia transversalis,
acentuando la oblicuidad del cordón y aproximando los pilares que cerrarán el orificio
inguinal profundo.
La porción inferior e interna de la fascia transversalis se fusiona con el músculo
transverso y forman una bandeleta arqueada de concavidad inferior hasta su inserción
15
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
en la rama superior de pubis. Es el llamado arco de Douglas o arcada del transverso. En
el mismo lugar se inserta con las fibras del discutido (13; 14) tendón conjunto.
E. El conducto deferente
El conducto deferente sigue su camino desde el testículo hasta el anillo inguinal
profundo incorporándose al cordón espermático. Una vez atravesado el anillo inguinal
profundo desvía su camino dirigiéndose en dirección posterior y medial alejándose del
resto de los elementos del cordón. Después cruzará los vasos iliacos externos por
encima, entrando en la pelvis menor. La arteria deferencial, saliendo de la arteria
seminal inferior, acompaña al deferente rodeándolo en su camino.
La deformación a la que se ve sometido el anillo inguinal profundo por la existencia de
una gran hernia indirecta y las adherencias de este saco al cordón espermático pueden
hacer difícil la identificación del conducto deferente. El ligamento de Hesselbach, que
se encuentra medial al anillo inguinal profundo, entre las fositas inguinales externa y
media, pueden servirnos como referencia para localizar el deferente ya que queda
inferior y lateral a éste una vez abierto.
El área entre el conducto deferente medialmente y los vasos espermáticos internos
lateralmente se ha dado en llamar el triángulo de la sentencia o de la perdición (triangle
of doom) (15). Su nombre viene dado en referencia a la seriedad de la lesión de los
vasos iliacos externos, por lo que se debe tener especial cuidado en la disección de la
zona, teniendo en cuenta la existencia de la vaina femoral que, por su grosor, hace
difícil de identificar estos vasos. Lateral a esta región se encuentra el triángulo del dolor
16
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
o zona de riesgo eléctrico (“electric hazard zone”), ya que el uso de electrocauterio y/o
helicosuturas sobre el iliopsoas puede lesionar estructuras nerviosas (femorocutáneo,
rama femoral del genitocrural y nervio crural), y ocasionar secuelas neurológicas
incapacitantes.
F. Músculo psoas ilíaco.
El interés que tiene esta estructura se justifica por ser un elemento de referencia en el
abordaje preperitoneal. Dicho músculo marca el límite de la superficie de disección que
debemos explorar en busca de sacos herniarios. Sobre él descansan importantes nervios
a su llegada al espacio preperitoneal como el genitocrural y el femorocutáneo por lo que
habrá que evitar la colocación de elementos de fijación sobre dichas estructuras.
1.2 HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL
La historia del abordaje preperitoneal de la hernia inguinal puede dividirse en dos
partes: la historia de la anatomía del espacio preperitoneal y la historia de la herniorrafia
preperitoneal.
La primera alusión conocida sobre la hernia corresponde al papiro de Ebers (1500 a. de
C.) “un tumor en los genitales, en el que se mueven los intestinos”.
17
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En la era Brahmánica (800-500 a. de C.) existen referencia de celiotomías realizadas
por los hindúes. La primera mención relativa abordaje preperitoneal se fecha en 1743,
cuando M. Jonquières traduce un artículo original de Demetrio de Cantemir en el que
habla de la sobresaliente habilidad de los habitantes de Albania para el tratamiento de la
hernias: “El operador comienza con una incisión en la parte baja del abdomen, abriendo
inmediatamente el peritoneo; después de reducir el contenido herniario, el orificio
peritoneal es suturado fuertemente. La herida frotada con manteca de cerdo y
cauterizada con un hierro al rojo vivo, es dejada abierta hasta su cierre por segunda
intención en el plazo de 20 a 40 días. Esta operación la realizan sobre cualquier paciente
y a cualquier edad. Aunque su método es rudo, ellos aseguran que rara vez mueren más
de dos pacientes de cada cien que intervienen….” (16).
Los griegos fueron los primeros en utilizar maniobras de taxis para la reducción
herniaria. Aulio Cornelio Celso desarrolló una intervención que implicaba la disección
del saco de las estructuras del cordón con el sacrificio del testículo (17).
Dos médicos bizantinos, Aecio de Amida (siglo VI A.D.) y Pablo de Egina (siglo I
A.D.) describieron dos técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal, mediante la
resección del peritoneo prolapsado y la cauterización de la ingle. Estos métodos
probablemente se derivaron de los textos de cirujanos griegos anteriores, a los cuales
ellos añadieron sus propias y muy precisas observaciones. El estudio de los textos
médicos y literarios bizantinos demuestra que las técnicas quirúrgicas para el
tratamiento de la hernia inguinal fueron practicadas en aquel entorno y luego ejercieron
influencia sobre la cirugía árabe y europea (18).
18
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Jean-Annet Bogros (1786-1825), anatomista y cirujano francés, fue el primero en
describir un espacio triangular en la región iliaca. Este espacio fue redescubierto por
Bendavid que habló del espacio de Bogros como una extensión del espacio de Retzius.
Según Bogros, este espacio se ubica entre el peritoneo y la lámina anterior de la fascia
transversalis. Sin embargo en el concepto moderno de espacio de Bogros, éste se
encuentra entre el peritoneo y la lámina posterior de la fascia transversalis.
El espacio prevesical de Retzius fue descrito por Retzius en su tesis (19).
El acceso posterior o transperitoneal al
espacio preperitoneal se conoce desde el
imperio romano (20). Varios cirujanos deben ser nombrados en este aspecto.
Hutchinson (21) fue el primero que trató una hernia inguinal incarcerada abriendo la
cavidad abdominal (1878). La primera laparotomía electiva para el tratamiento de una
hernia inguinal fue realizada por Keetley (22) en 1886.
Robert Lawson Tait (1845-1899), enemigo de Lister, se negó a ver ninguna relación
entre las bacterias y las infecciones de herida quirúrgica. Fue el precursor en el acceso
intrabdominal para el tratamiento de la hernia comunicando un caso de reparación de
una hernia no complicada a través de una incisión abdominal. En este trabajo presentó
lo que consideró lo principios básicos de esta reparación: no agrandar en exceso el
orificio tendinoso por el cual protruye la víscera estrangulada y cerrar tanto el defecto
herniario con el peritoneo (23).
El uso del espacio preperitoneal por la vía anterior fue descrito por Bogros en su tesis
sobre el tratamiento de aneurismas de la arteria iliaca interna con el fin de evitar
complicaciones infecciosas por laparotomía (19).
19
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
No se conoce con certeza cuál fue el primer cirujano en realizar una reparación herniaria
utilizando el espacio preperitoneal. Read (20) afirma que fue Annandale, en 1876, el
primer cirujano en usar este espacio, pero siempre por vía anterior y realizando
importantes aportaciones a la antisepsia y en el uso de las ligaduras.
Bassini, en 1887 accede al espacio preperitoneal por la vía anterior, seccionando la
fascia transversalis y respetando los vasos epigástricos inferiores. Concluye que la razón
del fracaso de la cirugía herniaria es su dependencia de una sola capa de tejido que
ocluye el orificio herniario. Así, Bassini razona que reconstruyendo la pared posterior
del canal inguinal fijando la aponeurosis de la transversalis y el músculo oblicuo interno
al ligamento ilioinguinal puede reconstruir fisiológicamente el canal inguinal (24).
Marcy (1837-1924) realizó el mismo abordaje que Bassini pero sin respetar los vasos
epigástricos.
La era moderna de la cirugía herniaria es la de la cirugía en general. Coincide con el
desarrollo revolucionario de la anestesia y la antisepsia. Ambas permiten a los cirujanos
ejecutar técnicas regladas que abren una nueva era en el tratamiento eficaz de las
hernias de la región inguinal (25).
Mahorner y Goss (26) utilizaron por primera vez injertos de piel en la reparación
herniaria en pacientes con destrucción de los ligamentos de Cooper y Poupart (1962).
Introdujeron la innovación de colocar un injerto en el espacio preperitoneal desde un
abordaje anterior.
20
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
La vía de abordaje posterior al espacio preperitoneal fue descrita por Cheatle (18651951), cirujano inglés del King´s College, quien en 1920, en un artículo en el British
Medical Journal titulado “An operation for the radical cure of inguinal and femoral
hernia”. En él describe el uso de una incisión paramediana para acceder al espacio de
Bogros, con el paciente en posición de Trendelenburg. En 1921, en la misma revista,
describe el abordaje preperitoneal por línea media, por donde accede al espacio de
Retzius, desplazando lateralmente el músculo recto del abdomen. Cierra el anillo
interno con suturas. También llegó a usar incisiones de Pfannestiel para la exploración y
reparación de hernias inguinofemorales por vía preperitoneal. Cuando encuentra una
hernia incarcerada describe la apertura del peritoneo para la exploración de las asas
intestinales. No aconsejaba el uso de esta técnica para las hernias directas ya que el
defecto aponeurótico quedaba oculto por la pared posterior del conducto inguinal y se
deformaba por la retracción de los músculos rectos. Si trataba hernias crurales, tras la
reducción del saco cubría el defecto con un colgajo de periostio procedente de la sínfisis
púbica. Cheatle tuvo un impacto mínimo en su época de modo que después de su
experiencia, el abordaje preperitoneal prácticamente no se uso durante muchos años. El
acceso extraperitoneal debe su origen a este cirujano.
George Paul La Roque (1876-1934) llegó a ser jefe del departamento de Cirugía del
Medical College of Virginia. Su contribución al tratamiento quirúrgico de la hernia fue
una técnica personal (27) que consistía en abrir el peritoneo separando las fibras
musculares por encima del orificio inguinal, exponiendo la hernia y el saco desde el
interior de la cavidad. Posteriormente, realizaba la disección del mismo, completando
la reconstrucción de la pared posterior como Bassini. Aconsejaba el acceso
transabdominal porque ofrecía garantía absoluta de lograr una ligadura alta y eliminar el
21
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
saco herniario, invaginándolo, desde el interior del abdomen, La técnica de La Roque o
el acceso intrabdominal a través de un acceso anterior a la hernia se aplicó a las hernias
deslizadas y a las estranguladas.
En 1936,
Henry, cirujano en la universidad de El Cairo, en Egipto, redescubre el
abordaje de Cheatle. Conocía bien el espacio anatómico por tratar muchos casos de
lesiones ureterales causadas por bilharziosis. Realiza herniorrafias femorales usando la
fascia pectínea a modo de colgajo, realizando el cierre alto del saco y suturando la parte
inferior del ligamento de Poupart para cerrar el canal femoral (28). Este tipo de cirugía
para la reparación herniaria fue llamado de Cheatle-Henry hasta la expansión del
abordaje por Nyhus.
Es importante destacar que estos autores fueron los primeros en recomendar el
abandono del saco distal, evitando los potenciales hematomas y tejido de cicatrización
en el trayecto inguinal y escrotal.
En 1947, Williams defiende el abordaje de la Roque frente a la incisión mediana de
Cheatle-Henry por su mayor simplicidad y mejor visión y acceso al saco herniario (29).
Otros muchos cirujanos realizaron herniorrafias por vía preperitoneal:
Musgrove y McCready (1948) suturan el anillo inguinal al ligamento ileopectíneo.
B.V. McEvedy (30) sutura el tendón conjunto al ligamento iliopectíneo de Cooper.
Incide la vaina del recto del abdomen oblicuamente y rechaza el músculo medialmente
22
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
(no lateralmente) llegando al orificio crural y tratando la hernia (1950). Varios cirujanos
americanos en esa época recomendaron esta vía para la hernia crural.
Todos estos trabajos influyeron directamente en Nyhus, Condon y Harkins para el
desarrollo y el estudio de la técnica que hoy conocemos. Es, por tanto, a través de
Nyhus (31) cuando el abordaje preperitoneal conoce su expansión contribuyendo a una
mejor comprensión de la anatomía preperitoneal, lo que motivó el acercamiento de otros
cirujanos a la técnica.
No todo lo que se publicaba era favorable al abordaje preperitoneal. McVeigh et al (32)
publicaron algunas desventajas: imposibilidad de usar anestesia local y de realizar
incisiones de relajación, la dificultad para resecar completamente grandes sacos
indirectos, inexistencia de una fascia transversalis suficientemente consistente para ser
la base de la reparación, imposibilidad para usar aponeurosis del oblicuo mayor en la
reparación y persistencia del anillo inguinal externo abierto. Estos autores concluían
dicha argumentación estableciendo la hernia crural bilateral como la única indicación
para este tipo de abordaje.
En 1954, Mikkelsen y Berne (33) presentan 113 pacientes intervenidos de hernia crural
según acceso de Cheatle-Henry, con resultado satisfactorios. Modificaron la operación
de Cheatle anclando la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso al
ligamento iliopectíneo de Cooper. Estos autores no consideran como contraindicación
absoluta la obesidad. Este abordaje llegó a ser el preferido por todos los cirujanos y
residentes del Hospital del Condado de Los Ángeles.
23
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En 1954, Condon (13) explica cómo, en una reunión de la Society of University of
Surgeon en el departamento de cirugía de la University of Southern California, los
doctores Harkins y Nyhus tuvieron la oportunidad de discutir con los doctores Berne y
Mikkelsen el reciente aporte de estos últimos (33) en relación al abordaje a las hernias
femorales . Lloyd Nyhus intuyó rápidamente las posibilidades y de vuelta a Seattle
comienza un programa de investigación en el que estudia la aplicación de este sistema a
todas las formas de hernia.
En 1959, estimulados por el trabajo anterior, Nyhus et al. (34) presentan su experiencia
inicial con 50 pacientes operados de hernia a través de una incisión Cheatle-Henry, en
los que, tras abandonar el saco distal in situ, cerraban el canal inguinal mediante sutura
del tracto iliopúbico de Thomson al ligamento de Cooper. Aunque en algunos casos
habían recurrido al empleo de una prótesis esponjosa de alcohol polivinílico, en general
no recomendaban el uso de ésta.
En la discusión de este articulo (34), Bruce plantea la sustitución de la incisión media
por una incisión lateral tipo Mc Evedy, en un intento de solucionar las dificultades de
exposición planteadas. Quizá por ello en 1960 publican una nueva serie en que utilizaba
una incisión de McEvedy modificada (31). En este trabajo se hace especial énfasis en la
fascia transversalis, gracias a un estudio anatómico sobre 20 cadáveres varones “en
fresco” en los que se analizaron ambas áreas inguinales. La incisión descrita fue
transversa, de unos 3 cm por encima del ligamento inguinal facilitando la exposición de
la pared posterior así como la identificación, reducción y tratamiento de la hernia.
24
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Este trabajo de Nyhus et al. (31) constituyó el punto de inflexión en el abordaje
preperitoneal a partir del cual el abordaje la vía se popularizó a nivel mundial.
En 1959, Mansfield en 1959 (35) publicó su experiencia personal durante más de 20
años en 38 pacientes con hernias complejas sin tener constancia de recidiva en un
tiempo de seguimiento de 4 años. Mansfield no suturaba el anillo inguinal interno
siempre y cuando el saco peritoneal se ligara lo más alto posible.
Los cirujanos pediátricos contribuyeron de forma importante al desarrollo del abordaje
preperitoneal. La vía preperitoneal fue preconizada por Fowler (36;37). Utilizó la
incisión de Mc Evedy ya que le daba la solución a las dificultades encontradas en la
cirugía por vía transinguinal, como criptorquidias altas, desgarros peritoneales,
estrangulaciones, hernias deslizadas, con lo que evitaba las complicaciones propias de
sacos residuales inadvertidos o retracciones testiculares.
Fowler (36) describió las ventajas de este abordaje en el tratamiento del testículo no
descendido ya que en ocasiones la vía transinguinal es insuficiente para conseguir que el
testículo quede fijo en el escroto. Sin embargo mediante la vía preperitoneal puede
realizarse la movilización de los vasos testiculares facilitando la ubicación escrotal de la
gónada.
En 1963, Estrin (38) es el primero en colocar material protésico en el espacio
preperitoneal.
25
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
A partir de 1965 comienzan a aparecer varios trabajos que advierten sobre la alta
incidencia de recurrencia tras la realización de una herniorrafia según Nyhus. Así,
Dyson y Pierce (39) presentan una recidiva del 35% en hernias directas; Robertson (40)
obtuvo un 17% de recidivas en un tiempo de seguimiento muy corto. Tanto Margolis y
Braun (41) como Dyson y Pierce (39) descartaron seguir practicando la técnica.
En 1975, Stoppa et al (42) aplica el concepto de Presión hidrostática de Pascal a la
cirugía de la pared abdominal según la cual no sería necesario la fijación de una gran
prótesis de poliéster por la propia presión intrabdominal. La colocación de una gran
prótesis preperitoneal constituye, según sus introductores, el “arma absoluta” contra la
recidiva (43). Esta técnica está especialmente indicada en pacientes con gran alto riego
de recidiva, en hernias bilaterales y hernias recidivadas (44).
Nyhus con su abordaje lateral y Stoppa con su técnica desde la línea media suman un
gran impulso para el desarrollo de la vía preperitoneal, el cual alcanza su clímax con la
aparición de la cirugía laparoscópica en el campo de las reparaciones herniarias.
La anatomía preperitoneal se presenta como una entidad poco conocida por los
cirujanos generales, lo que ha provocado la proliferación de trabajos sobre el cadáver
que rechazan la existencia de algunas estructuras descritas clásicamente como el tendón
conjunto (13;15).
Actualmente el papel de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la hernia inguinal
no está bien está bien establecido. Existen evidencias de sus buenos resultados en
cuanto a menor dolor postoperatorio inmediato e incorporación más rápida en el terreno
laboral. Sin embargo la curva de aprendizaje es de hasta 250 casos, requiere anestesia
26
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
general y está asociada a mayores complicaciones intraoperatorias que la técnica abierta
(45). Existe una necesidad urgente de realizar estudios clínicos aleatorizados
multicéntricos comparando el abordaje laparoscópico y el abierto (46; 47).
1.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL
Aún no ha quedado establecida una etiología definitiva en la fisiopatología de la hernia
inguinal, pero parece ser de origen multifactorial. Todos los individuos presentan unas
características anatómicas comunes por lo que resulta difícil de explicar cómo tan sólo
el 5% de los seres humanos presenta una hernia inguinal (48).
Las hernias inguinales en lactantes y niños son siempre hernias indirectas congénitas
por persistencia del conducto peritoneovaginal, muchas veces asociadas a otras
alteraciones congénitas que afectan a los genitales.
Todas las hernias presentan defectos de la fascia transversalis. El orificio miopectíneo
de Fruchaud es un área débil limitada por el músculo oblicuo interno, el músculo
transverso, el iliopsoas, el músculo recto y la espina del pubis.
La integridad de la pared abdominal en la región inguinal depende, por tanto, de la
fascia tranversalis, de la disposición oblicua del canal inguinal y de la estructura cuasi
esfinteriana del anillo interno (49).
Existen numerosos factores predisponentes que incluyen características anatómicas
como la persistencia del conducto peritoneo vaginal o la inserción alta del arco
27
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
transverso; o bien factores asociados a otras enfermedades como la obesidad,
la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hiperplasia de próstata, la ascitis, el
embarazo, la estenosis colónica y el estreñimiento (49). Podría pensarse que todos estos
factores de riesgo afectan tan solo a las hernias de tipo directo ya que las hernias
indirectas han sido descritas clásicamente como congénitas. Sin embargo, el impacto
etiológico de la persistencia del conducto peritoneo vaginal no está claro ya que todos
los niños con una hernia indirecta presentarán una persistencia peritoneovaginal pero no
todos lo que presentarán dicha persistencia tendrán una hernia. Así el proceso vaginal
permanece abierto entre el 15% y el 37% de los varones (50). Sólo un pequeño
porcentaje de éstos presentarán una hernia inguinal.
La continencia del anillo inguinal profundo ha sido relacionada con la forma en “U”
que adquiere la fascia transversalis ha dicho nivel. La contracción abdominal produce la
movilización del anillo ubicándolo en una posición más superior y lateral, ocluyendo así
el anillo inguinal profundo durante los aumentos de presión abdominal. Así mismo, la
contracción del músculo oblicuo mayor y del músculo transverso acerca el ligamento
inguinal al orificio inguinal profundo, ocluyéndolo. Por tanto, la aparición de una hernia
indirecta en el adulto y el anciano puede ser debida al fallo de alguno de estos
mecanismos, como el debilitamiento de la fascia transversalis en los bordes del anillo
inguinal profundo (31).
La edad es un factor importante en la aparición de hernias inguinales. Se ha logrado
evidenciar que la edad está asociada a un aumento progresivo en la proporción de fibras
de elastina que presenta el ligamento interfoveolar de Hesselbach (50). Estas fibras
pueden alterarse estructuralmente con la edad. Además las fibras responsables de la
28
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
resistencia de este tejido se presentan en menor proporción en sujetos ancianos. Estas
alteraciones podrían ser la base de una deformación en la estructura colágena que
terminaría por disminuir la resistencia del mismo facilitando la hernia.
Excepto en raras ocasiones el trauma y la actividad física extrema no suelen ser causa
de hernia inguinal. En cualquier caso la causa que subyace en el desarrollo de todas las
hernias es de naturaleza biológica. La investigación moderna está evaluando el papel de
ciertos factores biológicos en posibles alteraciones del metabolismo del tejido
conectivo. Las enfermedades como los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos, el cutis
laxo, la osteogénesis imperfecta y la luxación congénita de cadera se han asociado a una
mayor frecuencia de patología herniaria (51).
Algunos autores han intentado sin éxito observar algún grado de hipermovilidad
articular en pacientes afectados de hernia inguinal por lo que, el hipotético metabolismo
alterado no tiene repercusión clínica articular (52),
aunque se ha encontrado una
irregular distribución del colágeno en el tejido conjuntivo de la dermis profunda en
pacientes afectados de hernia inguinal (53).
Varios trabajos estudian la expresión de ciertos tipos de colágeno así como ciertas
disfunciones enzimáticas en este tipo de pacientes. En ellos se relaciona las
características estructurales con la actividad colágena en pacientes con hernia inguinal,
así como su degradación a través de metaloproteasas, de la cual se observa una
expresión aumentada (54). Esta enzima participa en la degradación de matriz
extracelular, actuando sobre ciertos tipos de colágeno y elastina. Su expresión también
está aumentada en entidades como el prolapso genitourinario y el aneurisma de aorta
(55). Además, estas enfermedades presentan una incidencia mayor de hernia inguinal
29
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
(56) , lo que orienta hacia un mecanismo común que explique cómo algunos pacientes
presentan la fascia transversalis sin alteraciones y otros presenten defectos que
impliquen patología herniaria. Algunos autores sugieren incluso realizar screening
ecográfico de la población de más de 55 años, fumadores que presenten una hernia
inguinal para el diagnóstico precoz de un posible aneurisma de aorta (56). Existiría por
tanto un grupo de pacientes jóvenes que, sin patología o factores de riesgo asociados
presentarían un defecto estructural en la fibra colágena que puede facilitar la aparición
de una hernia inguinal. Estos hallazgos podrían invitar a valorar la fisiopatología de la
hernia desde una perspectiva sistémica que tendría un punto de expresión a nivel
inguinal. Ello podría servir de argumento para aquellos que sugieren la utilización de
material protésico en este tipo de pacientes (57).
Muy recientemente se ha descrito como la concentración de TIMP-2 (inhibidor tisular
de metaloproteasas) está disminuida en la fascia transversalis de sujetos con hernia
inguinal directa lo que explicaría la mayor expresión de metaloproteasas a éste nivel
(58).
Así mismo, se describen factores ambientales como el tabaquismo, capaz de de generar
proteasas y elastasas que degradan las fibras colágenas en los distintos tejidos
conectivos y que por esta vía se asocian al desarrollo de hernias inguinales (59).
30
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.4 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una hernia inguinal suele ser clínico. Muchos dolores inespecíficos en
la región inguinal o incluso más altos pueden deberse al inicio de la aparición de una
hernia por lo que es importante la exploración de los orificios herniarios. Este es el
primer gesto clínico a realizar en caso de obstrucción intestinal.
El diagnóstico diferencial de
la tumoración inguinal implica la presencia de
hiperplasias de adenopatías linfáticas por enfermedades hematológicas, tumorales,
venéreas o como reacción a infecciones de herida en miembro inferior. La
transiluminación constituye un elemento diferenciador entre el hidrocele y la hernia
inguinoescrotal.
La exploración manual del paciente conviene hacerla en bipedestación. El dedo del
explorador debe colocarse en la parte más baja del escroto, invaginando el mismo hacia
el conducto inguinal podemos tocar el anillo inguinal externo y en ocasiones el interno.
Provocando un aumento de presión abdominal (Valsalva) podremos notar el saco sobre
la punta del dedo. La hernia directa casi nunca, por definición, baja al escroto y la
sensación de choque proviene de la pared posterior. Un cirujano experimentado podría
diferenciar una hernia directa de una indirecta en un 70% de los casos (49).
La exploración de la región crural es más dificultosa sobre todo en enfermos obesos.
Resulta más fácil su diagnóstico en caso de hernia incarcerada en la que se observa una
31
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
tumoración por debajo del ligamento inguinal y dos traveses de dedo por dentro de la
arteria femoral.
En ambos sexos, las hernias inguinales muy pequeñas o incipientes pueden convertirse
en un reto diagnóstico. Su exploración es difícil incluso con maniobras de Valsalva,
sobre todo en pacientes obesos o con cirugía previa. La ecografía, acompañada de
Valsalva, es capaz de distinguir una hernia inguinal con una sensibilidad y especificidad
cercana al 90% (49). Mientras que su capacidad para diferenciar una hernia directa de
una indirecta no es mayor del 73%. Dada su eficacia e inocuidad, la ecografía
constituye una buena prueba diagnóstica en estas situaciones. Permite una exploración
de forma fisiológica aunque suele ser explorador-dependiente. Los errores habituales
pueden minimizarse estandarizando la técnica del examen. Como causa habitual de
falsos positivos encontramos los lipomas del cordón espermático. Los falsos negativos
pueden estar relacionados con la naturaleza intermitente de la hernia (60).
La peritoneografía o herniografía has sido utilizada con cierto éxito en el estudio de la
hernia inguinal oculta y es de utilidad en pacientes con dolor inguinal crónico y
exploración negativa (61). Esta técnica identifica hasta el 45% de éstas hernias ocultas
aunque la técnica también es operador dependiente. Es una técnica cruenta, ya que se
realiza tras inyectar un medio de contraste
yodado en la cavidad peritoneal para
examinar las regiones inguinales y el suelo pélvico (62). Tras inyectar el contraste se
realizan las radiografías en diversas proyecciones, permitiendo que el paciente
deambule como medio de aumentar la sensibilidad de la prueba. No está exenta de
reacciones adversas como la punción accidental de un asa intestinal, rash cutáneo por
32
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
la solución yodada y falsos negativos asociados al taponamiento del orificio de entrada
por la grasa abdominal (63).
Las técnicas tomográficas permiten observar el anillo inguinal profundo y el femoral, y
sus estructuras. Tanto la tomografía computerizada como la resonancia magnética
presentan una alta sensibilidad para detectar alteraciones en la zona. Permiten la
detección de complicaciones asociadas como la isquemia o la obstrucción intestinal.
Estas técnicas presentan, cuando se realizan asociadas a maniobras de Valsalva, una
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hernias inguinales muy altas (95 %)
(64).
Actualmente, en caso de que la exploración no sea reveladora y el paciente presente
clínica compatible con hernia inguinal se considera que la ecografía es la prueba de
elección por motivos de su alta especificidad y sensibilidad así como bajo coste (60).
Algunos autores justifican en parte el uso de la vía laparoscópica en el tratamiento de la
hernia inguinal primaria porque está puede ser utilizada para el diagnostico de la hernia
inguinal oculta contralateral (65).
1.5 CLASIFICACIÓN
En el último siglo, los cirujanos han clasificado comúnmente las hernias inguinales
como indirectas, directas o crurales. El interés por una clasificación más científica de las
33
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
hernias inguinales aumentó en a partir de 1950 cuando aparece un nueva generación de
herniorrafias que desafían la reparación de Bassini (66).
El resultado de una reparación herniaria está muy relacionado con la localización y el
tamaño del defecto herniario. Así, el riesgo de recurrencia en una gran hernia directa es
5 veces mayor al de una pequeña hernia indirecta (49). Todas las hernias deben, por
tanto, clasificarse de una forma precisa y uniforme con el objeto de realizar estudios
reproducibles y comparables. Una clasificación inequívoca es la clave para un control
de las técnicas empleadas y de las tasas de recurrencia. La clasificación ideal debe
describir claramente la localización y el tamaño del defecto, así como presentar la
posibilidad de encajar cualquier tipo de hernia inguinal en su marco. Describiremos las
más utilizadas en la actualidad.
La clasificación que Gilbert publica en 1989 en el American Journal Surgery (67)
describe criterios anatómicos y funcionales que establece perioperatoriamente el
cirujano. Éste, con su dedo introducido a través del orificio inguinal interno tras la
disección completa del saco en una hernia indirecta, valora el tamaño dicho orificio y la
contención del mismo una vez reintroducido el saco con el paciente bajo anestesia local
o regional, haciéndole toser en las hernias indirectas. La valoración del piso del
conducto inguinal, en el caso de las directas, permite reconocer un fallo total o
pequeños defectos. Contempla cinco tipos.
Tipo I
Se trata de una hernia con un anillo interno pequeño, estrecho, apretado con capacidad
de contención tras la introducción del saco y colocación por encima de una prótesis de
polipropileno de 6 x 11 cm en forma de paraguas o cucurucho.
Tipo II
34
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
El anillo inguinal profundo está moderadamente aumentado de tamaño y no mide más
de 4 cm. Aún tiene capacidad de contención de la prótesis reparadora.
Tipo III
Anillo inguinal profundo de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de
deslizamiento escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.
Tipo IV
Es una hernia directa. Todo el piso del canal inguinal está defectuoso. Forma una
completa protrusión del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo esté indemne.
Tipo V
Presenta también defecto directo, pero no de todo la pared posterior, sino de pequeños
defectos diverticulares de no más de 1 ó 2 cm. de diámetro.
La clasificación de Nyhus, basada en los descubrimientos de la anatomía preperitoneal
ya comentados por parte de éste y de Condon (31) se basa en criterios anatómicos que
comprenden, tanto el calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la
pared posterior.
Tipo I
Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal
Tipo II
Hernia inguinal indirecta con anillo interno aumentado de tamaño
Tipo III
3a: Hernia inguinal directa
3b: Hernia inguinal mixta o en pantalón
3c: Hernias crurales
Tipo IV
35
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Todas las hernias recurrentes
La clasificación de Rutkow y Robbins (68) es una ampliación de la propuesta por
Gilbert, añadiendo 2 tipos más:
Tipo VI: Hernias con componentes directo e indirecto (mixtas, en pantalón).
Tipo VI: Todas las hernias crurales.
La Clasificación de Aachen, descrita por Shumpelick (49) es simple, fácilmente usable
con cualquier técnica (incluso laparoscópica). Primero se clasifica la localización del
defecto:
M: para defectos mediales, directos
L: para defectos laterales, indirectos
F: para defecto femorales
Posteriormente se clasifica el defecto según su tamaño en tres categorías:
I: defecto menor de 1.5 cm
II: defecto entre 1.5-3 cm
III: defecto mayor de 3 cm
Los autores estiman que como referencia para la medida del defecto por término medio
el dedo del cirujano mide, con un variabilidad pequeña, 1.5 cm. Por vía laparoscópica,
la longitud de las tijeras es de 1.5 cm por lo que puede utilizarse como estándar de
referencia en esta técnica.
36
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.6 HERNIORRAFIAS. REVISIÓN Y ESTADO ACTUAL.
1.6.1 Intervención de Bassini.
Bassini presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía
reunida en Génova el 7 de abril de 1887 (24). En esa ocasión leyó un trabajo titulado
"Sulla cura rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42
hernioplastías realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el
postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos
de 6 meses de intervenidos. No habría en la serie mortalidad. Esta técnica revoluciona
el tratamiento de la hernia inguinal. Basándose en el exacto conocimiento de la
anatomía inguinal, pretende restaurar la oblicuidad del canal inguinal.
La exposición del campo implica una incisión tomando como referencia la espina iliaca
anterosuperior y el pubis. Tras la disección del tejido celular subcutáneo se procede a la
incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial. Se
realiza la disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor seguido del
aislamiento del cordón espermático. Se procede a la disección del cremáster y
extirpación del mismo. Se aísla el saco herniario con ligadura y sección del mismo a
nivel del orificio inguinal interno. Se abre la fascia transversalis desde el orificio
inguinal profundo hasta el pubis, separando la misma de la grasa preperitoneal.
La reparación en si implica la realización de puntos sueltos de material irreabsorbible
que incluye la “triple capa”, formada por el oblicuo menor, transverso y fascia
37
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
transversalis. Esta “triple capa” es suturada al borde externo seccionado de la fascia
transversalis y al ligamento inguinal. Tras reponer los elementos del cordón se sutura la
aponeurosis del oblicuo mayor, dejando el orificio inguinal superficial para la salida de
los elementos.
Es difícil evaluar con rigor los resultados obtenidos con la operación de Bassini ya que
en la mayoría de los casos se emplean modificaciones de la técnica que no se ciñen a su
descripción original (69).
Bassini realizó 262 intervenciones entre 1885 y 1890 con sólo un 2.7% de recurrencias
al año (70).
1.6.2 Intervención de Shouldice.
También llamada herniorrafia canadiense, fue desarrollada por el Dr. E.E. Shouldice y
sus colaboradores. Empezó a realizarse a comienzos de los años cincuenta, pero no sería
hasta finales de la década cuando se dio a conocer en la literatura quirúrgica (69;71).
Desde que esta operación se dio a conocer en 1945, se han reparado 280000 hernias en
el Hospital Shouldice. En un estudio del autor, de 3799 reparaciones sólo 2.2 % de las
hernias tratadas recurrieron (72).
Esta técnica está considerada en el momento actual como el gold estándar de las
técnicas de reparación anatómica. La comparación con los resultados de esta técnica es
obligatoria para la validación de toda técnica novedosa (73).
38
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Esta técnica suele realizarse bajo anestesia local y sedación. La intervención se inicia
con la infiltración de la piel y del tejido celular subcutáneo mediante una solución de
lidocaína, bupivacaína y adrenalina. Se procede al bloqueo de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico, infiltrando el anestésico por debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor. Tras la apertura del oblicuo mayor se individualiza el cordón, que se realiza en
las proximidades del pubis. Se realiza una sección longitudinal de la musculatura
cremastérica llegando hasta el orificio inguinal profundo. La extirpación del cremáster
tiene como objeto la identificación de los elementos del cordón, visualizando así los
posibles sacos herniarios indirectos y ofreciendo una perfecta visión de la pared
posterior.
En los sacos indirectos, éstos no tienen porque extirparse en caso de dificultades en la
individualización del mismo ya que la extirpación no tiene consecuencias en la recidiva
y si aumenta el dolor postoperatorio. Se realiza la apertura de la fascia transversalis (ya
preconizada por Bassini como se ha mencionado) en todo su trayecto desde el orificio
inguinal profundo hasta el pubis. Se separa la grasa preperitoneal de las estructuras
subyacentes, procediendo a la individualización y visualización del arco aponeurótico
transverso.
La reparación implica varias líneas de sutura. La primera de ellas se inicia con una
sutura de nylon monofilamento de 2/0, que comenzando en las proximidades del pubis
aproxima el tracto iliopubiano al arco aponeurótico del transverso. Esta sutura llega
hasta el orificio inguinal profundo a cuyo nivel se incorpora el muñón cremastérico,
creando una verdadera corbata que hace las veces de esfínter al cordón. Esta sutura
vuelve para finalizar en el pubis. La segunda línea de sutura se aproxima el músculo
oblicuo menor al ligamento inguinal.
39
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
El cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor comienza con la reconstrucción del
orificio inguinal superficial, procurando no constreñir el cordón.
La simplicidad, los excelentes resultados y la relación coste-efectividad de ésta técnica
hacen que sea una técnica de referencia para técnicas protésicas y laparoscópicas (73).
La mayoría de los estudios indican que el dolor postoperatorio inmediato es mayor en el
Shouldice que en la laparoscopia (74;75) aunque parece no existir relación entre la
técnica usada y los dolores crónicos (76).
Existe aún gran controversia acerca de si aún tiene aplicabilidad en la hernia inguinal
primaria (77) o debe realizarse hernioplastia en todos los casos (57).
En cualquier caso, parece lógico admitir que el coste de esta reparación es muy inferior
al de la cirugía por laparoscopia e incluso al de la cirugía protésica. A cualquier técnica
le será difícil ofertar menor coste que el Shouldice en cuanto a materiales desechables
(12.87 dólares por paciente) (72).
1.6.3 Intervención de Nyhus.
Desde la descripción de la técnica original (31), Nyhus y sus colaboradores han
intervenido más de 1200 hernias primarias con la reparación del ligamento iliopubiano
(78).
La técnica original de Nyhus comienza con una incisión transversa a unos 3 traveses de
dedo por encima de la sínfisis púbica, lateralizada del lado herniario. Diseca el tejido
celular subcutáneo y realiza una incisión similar a la anterior sobre la aponeurosis del
40
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
recto, prolongada unos 2 cm. sobre la aponeurosis de los músculos oblicuo y transverso,
lo que permite la apertura de la fascia transversalis seguido de la disección roma del
espacio preperitoneal en sentido lateral y ascendente, hasta identificar el saco herniario.
Los vasos epigástricos inferiores pueden ser ligados y seccionados si es necesario para
una mejor disección del saco.
En la hernia indirecta, tras disecar el saco peritoneal y separarlo de los vasos gonadales
y del deferente en su totalidad, Nyhus lo abre sólo para explorarlo o devolver su
contenido a la cavidad abdominal. Si la porción distal permite una disección fácil se
tiende a liberarla y a resecar previa ligadura o sutura. Si por el contrario, la porción
distal del saco está muy adherida, no lo diseca, solo lo secciona y liga proximalmente,
abandonando distalmente el saco in situ. Después repara el defecto herniario
identificando la cintilla iliopubiana de Thompson y la sutura al arco transverso,
empezando desde la espina iliaca hasta el anillo inguinal profundo, dejando los vasos
gonadales y el deferente en la posición más lateral posible haciendo un “neoorificio”
inguinal profundo. Realiza de forma sistemática una incisión de relajación (tipo Lampe)
sobre la aponeurosis del músculo recto, antes de proceder a la herniorrafia.
En la hernia directa, el contenido del saco es reducido por tracción y abandonado en el
espacio intraperitoneal. El saco se invagina, plica o reseca según su tamaño. El cierre
del defecto herniario lo realiza de igual forma, con puntos de nylon monofilamento
desde la fascia transversalis y el músculo transverso a la cintilla iliopubiana.
Nyhus sólo utiliza malla de polipropileno en las hernias recidivadas o en las hernias
difíciles. En el resto de la hernias realiza una herniorrafia simple como se ha descrito.
Cuanto implanta una prótesis, primero hace la herniorrafia y luego añade la prótesis de
polipropileno.
41
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En nuestro país, Dávila et al cuentan con una dilatada experiencia en el campo
preperitoneal (79). Han introducido algunas modificaciones en cuanto a la indicación:
Dávila utiliza en todo momento una malla en la reparación lo que en su experiencia
disminuye ampliamente el número de recidivas guardando una equivalencia en
porcentaje de recidivas similar a otras técnicas protésicas de la vía anterior. Sus
resultados en 576 hernioplastias en hernia inguinal primaria muestran un 0.52% de
recurrencia. La recurrencia en
reintervenciones por vía preperitoneal de hernias
recidivadas por la vía inguinal anterior es de 0% en 128 casos.
1.6.4 Intervención de Lichtenstein.
Varios años antes del uso sistemático de mallas en la reparación de la hernia inguinal
primaria, Lichtenstein (80) aconsejó el uso sistemático de la anestesia local,
deambulación inmediata y corta estancia hospitalaria.
En 1989, Lichtenstein (81) publica la aplicación de una técnica protésica, la llamada
hernioplastia libre de tensión. Informan del tratamiento de 1000 enfermos con
complicaciones mínimas y tasa nula de recurrencia después de un seguimiento de entre
1-5 años. Propone el uso universal de las mallas en el tratamiento de la hernia inguinal.
En 1992, se publican los resultados de 3019 reparaciones de hernia efectuadas en cinco
centros diferentes bajo la dirección del grupo de Lichtenstein, que revelaron cifras de
recidiva del 0.2% (82). En 1995 se confirma la idea que cirujanos no expertos obtienen
muy buenos resultados con la técnica (83).
La técnica comienza con la anestesia local de la zona con lidocaína y bupivacaína
complementada con sedación intravenosa. Se realiza la incisión sobre el surco cutáneo
42
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
transverso hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo externo. Antes de abrir el mismo se
infiltran 5-10 ml de anestésico bajo el músculo. Se moviliza el cordón espermático.
Los sacos directos se invierten con material de sutura absorbible con objeto de aplanar
la pared posterior. Los sacos indirectos se resecan o se invierten tras su disección hasta
la grasa preperitoneal. Se inserta un cono de polipropileno en el anillo profundo
dilatado. En los sacos inguinoescrotales la porción distal se deja abandonada si su
disección es difícil (84).
Se cubre la pared posterior con una pieza de polipropileno de (6 x 10 cm) hendida
parcialmente en sentido longitudinal desde el borde lateral hacia el medial para obtener
una hoja más baja que abarque 1/3 de la pieza y otra más alta que abarque 2/3 de ésta.
El borde inferior de la malla se fija al ligamento inguinal con una sutura continua no
isquemiante y el borde superior se fija bajo la hoja superior de la aponeurosis del
oblicuo mayor. Se aplican 2 puntos a los cabos de la malla que cruzan por los lados del
cordón para garantizar el ajuste de ésta.
1.6.5 Intervención de Rutkow-Robbins.
En 1989, animado por los buenos resultados de Lichtenstein y Gilbert con los tapones
en forma de sombrilla realizados manualmente, Rutkow y Robbins comienzan a tratar
las hernias inguinales por este sistema. En un principio encabezaron la idea de una
técnica sin sutura del tapón al defecto herniario, pero rápidamente abandonaron esta
idea por el temor a la migración del plug en el espacio preperitoneal como ya se han
descrito (85). En 1993 desarrollan, junto a la empresa C.R. Bard, un tapón para hernias
43
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
diseñado en forma de sombrilla lista para usarse, con una capa exterior ondulada que se
combinaba con una distribución interior en forma de ocho “pétalos”. En contraste con
el tapón de polipropileno enrollado a mano, el tapón PerFix de Rutkow-Robbins no
experimenta colapso sobre sí mismo ya que los pétalos conservan el dispositivo abierto
y con forma de cono, garantizando la reparación. El diseño exterior ondulado permite al
tapón adaptarse con facilidad a la forma de cualquier defecto herniario (86).
La anestesia preferida es la epidural. Se efectúa una incisión de 4 a 6 cm de longitud
que se inicia sobre el tubérculo púbico y se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior.
Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo se moviliza el cordón espermático a
nivel del pubis y se aísla.
En las hernias indirectas se procede a la disección de las fibras del músculo cremáster
en sentido longitudinal a lo largo del cordón espermático. Considera clave la disección
alta del saco pero no su ligadura. Rutkow estima innecesario identificar todos los
elementos anatómicos del conducto inguinal ya que ello contribuye a aumentar el dolor
postoperatorio. En la medida de lo posible, no secciona el saco, sino que simplemente lo
libera e invagina lo que en su opinión evita el desarrollo de una “peritonitis en
miniatura” a nivel de la ligadura.
El tapón de Perfix se coloca en su posición final justo por debajo de los pilares del
anillo interno. La fijación de la prótesis no debe ser isquemiante debe realizarse con
material reabsorbible. El tapón protésico no debe volverse visible cuando el paciente
tosa a petición del cirujano.
44
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En las hernias directas, se diseca de forma limitada el defecto, permitiendo que el tejido
graso preperitoneal sea visible. Es en este espacio preperitoneal donde descansará el
tapón PerFix. Se considera fundamental la fijación del plug a los bordes del tejido con 8
a 10 puntos separados. En las hernias en pantalón es oportuna la colocación de 2 o
incluso más tapones PerFix.
Todas las hernioplastias, tanto directas como indirectas, se refuerzan con una segunda
pieza plana de polipropileno que se coloca sobre la superficie de la pared posterior del
conducto inguinal desde el anillo interno hasta la espina del pubis. La porción superior
de este parche esta hendida, permitiendo que la malla abrace al cordón. Rutkow afirma
que, a pesar de la colocación de un parche sobrepuesto, el procedimiento no debe
confundirse con un Lichtenstein ya que, según Rutkow, el tapón PerFix es mucho más
simple, requiere una incisión más pequeña,
implica una disección de tejidos muy
limitada y disminuye el tiempo operatorio (87).
1.6.6 Intervención de Stoppa.
Descrita en 1969, la técnica de René Stoppa como procedimiento para suprimir las
hernias de la región inguinal propone el refuerzo del saco visceral colocando una
prótesis irreabsorbible en el espacio preperitoneal. Según Stoppa, la resistencia perfecta
de la fascia transversalis se puede restablecer colocando una malla en el espacio
preperitoneal evitando así, de forma preventiva, la aparición de recidivas o de nuevas
hernias. También pretende disminuir la atrofia testicular y las secuelas dolorosas
45
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
atribuidas a la reparación herniaria ya que se elude la vía anterior, evitando las lesiones
de los nervios inguinales así como la disección del cordón espermático.
La incisión descrita en primera instancia por el autor (88) es una incisión media, sin
embargo la incisión de Pfannenstiel ha sido aceptada por sus beneficios estéticos y la
supresión del riesgo de eventraciones en la línea media.
Tras la incisión de la piel se incide sobre la aponeurosis del recto anterior del abdomen
y parte de la del oblicuo mayor. Se penetra en el espacio preperitoneal tras abrir la
fascia transversalis, rechazando el peritoneo
parietal
hasta alcanzar el pubis. La
disección se prosigue hasta el orificio obturador y lateralmente hasta el psoas. Es fácil
separar los espacios preperitoneales de ambas ingles con disección roma, aunque en
situaciones de cirugía previa es necesaria la utilización del electrocauterio para liberar el
peritoneo cicatricial. Esta disección deja al descubierto el espacio retropúbico de
Retzius, se avanza hacia abajo por detrás de la rama iliopubiana en el espacio de
Bogros, aislando así el pedículo herniario.
Los sacos se tratan de distinta forma según adherencias y tamaño, resecando parte del
saco en hernias grandes. Cuando el saco peritoneal distal es seccionado se deja abierto y
abandonado en su unión al cordón. En hernias deslizadas e incarceradas puede ser
necesario para liberarlas al acceder por vía anterior. Se diseca hasta que ningún
elemento cruce el espacio prevesical preperitoneal. Se extirpan los lipomas
preperitoneales y del cordón.
46
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Se diseca el conducto deferente y los vasos
testiculares del cordón espermático,
separándolos de su inserción en el peritoneo. Esto permite la llamada “parietalización de
cordón” de manera que los dos componentes: vasos espermáticos y conducto deferente
con trayectorias distintas, descansen sobre la pelvis y que la prótesis envuelva el
peritoneo parietal sin tener que hendir la prótesis para su paso. No repara el orificio
miopectíneo defectuoso.
La malla se coloca primero sobre el lado opuesto del cirujano. Deprimiendo el saco
peritoneal con la mano izquierda, abriendo así el espacio parietoperitoneal. Primero se
coloca la parte entre el pubis y la vejiga y luego los lados lateroinferiores, zona
lateromedial y lateral superior. Extiende completamente la prótesis en el lado opuesto al
cirujano y, tras cambiar de posición, se extiende en el lado contralateral.
La prótesis se orienta de forma transversa, donde el ancho de la malla es igual a la
distancia que existe entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores menos 2 cm, y la altura
es igual a la distancia entre la sínfisis del pubis y el ombligo. En pacientes obesos, la
malla deberá ser lógicamente, más ancha.
Stoppa demuestra cómo, siguiendo el principio hidrostático de Pascal, no es necesario
fijar la prótesis siempre que ésta sea lo suficientemente grande.
Si se considera necesario se colocarán drenajes frente a la prótesis y el cierre de pared
se realiza según la técnica habitual.
47
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En 1989, Stoppa, publica una serie de 270 casos de hernias recidivadas tratadas con esta
técnica con sólo un 1.1% de recidivas (89) lo que la mantiene como una gran técnica
para la cirugía de la recidiva herniaria.
1.6.7 La reparación por vía laparoscópica.
La primera hernioplastia por vía laparoscópica fue realizada por Ralph Ger en 1982
(90), pero no fue hasta 1990 cuando toma esta opción toma relevancia en el panorama
quirúrgico internacional.
En la década de los noventa la evolución de la cirugía hacia técnicas mínimamente
invasivas culmina con la cirugía laparoscópica. La patología herniaria no escapa a este
fenómeno y la laparoscopia añade nuevas posibilidades a un ya saturado campo de
posibilidades terapéuticas. Esta expansión, aunque limitada, es ayudada por la amplia
aceptación de la colecistectomía laparoscópica y por la incorporación de las mallas a la
cirugía herniaria.
Existen varias modalidades de abordaje laparoscópico en el tratamiento de la hernia
inguinal. La reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) requiere la perforación
del peritoneo parietal y la penetración en la cavidad abdominal lo que sugiere un
aumento teórico del riesgo de perforación vascular e intestinal. La TEP realiza un
abordaje totalmente extraperitoneal que evitaría este riesgo. Sin embargo se han
realizado varios estudios prospectivos que comparan ambas técnicas y les atribuyen
similares morbilidades postoperatorias (91-94). En líneas generales estos estudios
reflejan que la TAPP requiere un tiempo de aprendizaje algo menor que la TEP. La
TAPP podría estar más indicada que la TEP en casos de prostatectomías donde el
48
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
abordaje preperitoneal y la colocación de una malla dentro del mismo produce
adherencias tanto el espacio de Retzius como en el de Bogros por lo que dificultarían,
así mismo posibles intervenciones urológicas (95;96). En cualquier caso hay autores
que comunican su experiencia satisfactoria con el uso de la TEP en este tipo de
enfermos (97). La TAPP es despreciada por autores que ven como un error la entrada
dentro de la cavidad abdominal por la posibilidad de iatrogenia y aunque los
metaanálisis realizados hasta la fecha no muestran con claridad ventajas de la TEP con
respecto a la TAPP (98;99).
Algunos autores manifiestan que con el TEP, el
tratamiento de las hernias inguinales vuelve a ser una reparación “intraparietal”. Se debe
asumir que lo único que aporta la vía laparoscópica es la opción de completar dicho
tratamiento de una forma mínimamente invasiva, con un demostrado beneficio. Por todo
ello, se debe empezar a situar el abordaje laparoscópico en el lugar que le corresponde
dentro del tratamiento de las hernias y comenzar a hablar en singular, entendiendo con
ello que sólo existe una técnica (TEP) y un recurso táctico (TAPP) para casos especiales
(reconversión o fracasos de la TEP) (100).
El abordaje preperitoneal laparoscópico presenta diversas ventajas sobre los abordajes
abiertos convencionales, en especial en lo referente al dolor postoperatorio y al periodo
recuperación. Permite tratar el defecto herniario con las ventajas ya enumeradas de
cualquier abordaje preperitoneal, como tratar la hernia en el lugar donde se produce
cubriendo el orificio miopectíneo con una prótesis y el ya comentado juego de presiones
entre el peritoneo, la malla y la pared abdominal (101). Debe considerarse por tanto un
avance en la vía de acceso de una técnica clásica más que una nueva técnica en si
misma (8;8;45;46;75;102). Así mismo estas ventajas se ven potenciadas cuando se nos
presenta un defecto bilateral, ya que la cirugía laparoscópica permite el acceso a ambas
49
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
regiones inguinales desde la posición media, disminuyendo notablemente la morbilidad
postoperatoria. Los autores que manejan esta técnica suelen, además, esgrimir un mejor
resultado estético (103). A pesar de estas ventajas el abordaje laparoscópico está lejos
ser admitido como patrón de oro en el tratamiento de la hernia inguinal primaria. Varios
estudios randomizados se han realizado en este campo, comparando la cirugía abierta y
la endoscópica (12;44;45;75;104-107). El VA Cooperative Study (45) es uno de los
estudio randomizados recientes con mayor número de casos que comparan ambas
técnicas. En él se concluye que la cirugía inguinal abierta es superior a la laparoscópica
en el tratamiento de la hernia inguinal abierta. Basan su conclusión en la mayor tasa de
recurrencia presentada por el grupo tratado por laparoscopia (10% vs 4.9%). Esto ha
llevado a algunos autores a plantearse la posibilidad de que esta vía de acceso deba
quedar restringida a grupos muy seleccionados de pacientes como los tratados por
expertos en este campo (108) y las hernias bilaterales (109).
A pesar de no existir suficiente nivel de evidencia en este punto (por la muestra tan baja
de las mayoría de los estudios) este abordaje es preconizado por muchos autores como
ideal en el tratamiento de las hernias recidivadas; siempre en la misma línea
argumentativa de la virginidad del espacio preperitoneal y del acceso mínimamente
invasivo. Otro gran
problema añadido del abordaje laparoscópico es la curva de
aprendizaje tan importante que implica su implantación y que es reflejo de su dificultad
técnica. Si, tal como sugiere Neumayer (45), la curva de aprendizaje implica unos 250
pacientes y un cirujano realiza unas 50 hernias al año de media, se necesitarían unos 5
años para completar el aprendizaje del procedimiento. De hecho las mayores tasas de
recidiva publicadas son de estudios realizados al comienzo de la andadura de esta
técnica. En 1994 aparecen dos trabajos (110;111) informando de recurrencias del 22 y
50
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
el 26% respectivamente, haciendo que la comunidad científica al completo dudase de la
eficacia de la técnica. Las dos causas más frecuentes de recurrencia son la disección
incompleta del orificio musculopectíneo de Fruchaud y el tamaño insuficiente de la
malla (12).
En cualquier caso, parece útil la realización de la técnica abierta para reducir esta curva
de aprendizaje (112).
Se ha realizado un estudio detallado del coste (113; 115). Estos estudios son difíciles de
diseñar y en ocasiones también lo es su interpretación. Hammond y Arregui han
señalado que no sólo se hace frente a los costos directos conocidos, sino también a los
indirectos (administrativos, equipo quirúrgico necesario y otros aspectos). Se estima que
los costes adicionales por paciente intervenido por vía laparoscópica se basan en el
mayor tiempo operatorio y en la mayor necesidad de esterilización de material. Se
intenta también calcular costos de impacto social, reflejados en días perdidos de trabajo
productivo. Los resultados que añade este último componente apoyan a la cirugía
laparoscópica. Sin embargo, hemos de ser conscientes de la enorme dificultad que
supone esta evaluación del impacto social, dado que en ocasiones, éste depende más de
variables propias del sujeto (interés en retomar actividades laborales, trabajo por cuenta
ajena, etc.) que de la técnica quirúrgica en sí. Heikkinen (116) presenta un estudio bien
diseñado acerca del coste, pero con el problema fundamental de una potencia estadística
baja, con un número de pacientes inferior a 50. Realiza un esfuerzo importante por
disminuir el coste adicional que supone el instrumental laparoscópico, sustituyendo
materiales caros como los “tackers” o
los globos de disección por otro tipo de
instrumentos con lo que consigue una aproximación al coste de las reparaciones abiertas
y en algunos casos, como en las hernias bilaterales una reducción en el mismo.
51
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
La lesión vascular es de una incidencia rara pero de gran importancia (8;45)
La lesión nerviosa puede ocurrir dando lugar a un dolor inguinal crónico, tanto por
lesión del abdominogenital como del femorocutáneo con una incidencia de 0.5-0.6%
(12;117) aunque estas lesiones han mejorado en su incidencia en los últimos años dado
el mejor conocimiento de los cirujanos acerca de la anatomía de los nervios desde una
perspectiva preperitoneal.
En el abordaje laparoscópico la fijación de la malla con grapas o cualquier otro material
puede dar lugar a un número no despreciable de complicaciones con atrapamiento
nervioso, neuralgias, hematoma y osteítis. La incidencia de estas complicaciones puede
reducirse sin la fijación de la malla. Ello se consigue a expensas de aumentar el tamaño
de la malla para cubrir con seguridad todos los orificios herniarios. En un estudio
reciente realizado sobre cadáver humano se elabora un modelo físico-matemático que
representa la presión máxima abdominal realizada sobre una malla de 10 x 15 y se
concluye que dicha malla es lo suficientemente amplia como para poder prevenir
recurrencias sin necesidad de fijarla, siempre y cuando la colocación sea correcta (11).
Algunos autores (104;118;119) han dejado de dejado de fijar la malla, especialmente en
pacientes con defectos menores de 4 cm (118), recomendando la fijación medial en
hernias bilaterales y directas (119). De esta forma, obtienen buenos resultados en cuanto
a recidiva con un menor riesgo de neuralgia y coste. Otros autores fijan la prótesis con
pegamentos biológicos, evitando la migración y con buenos resultados en cuanto a dolor
postoperatorio (118;120) (121).
52
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En resumen, la hernioplastia vía laparoscópica puede ofrecer al paciente un menor dolor
postoperatorio y como consecuencia de ello una reincorporación laboral temprana. Sin
embargo, requiere más tiempo para efectuarse, es más difícil de aprender y es más cara.
La hernioplastia laparoscópica está especialmente indicada en pacientes con hernias
bilaterales y recurrentes.
1.6.8 La hernioplastia preperitoneal en M
La operación se realiza bajo anestesia raquídea en la mayoría de los casos. Se utiliza
profilaxis antibiótica mediante Amoxiclavulánico, 2 gr en la inducción, y otras 2 dosis
de 1 gr cada 8 h si la cirugía ha sido larga, por dificultad técnica. El abordaje de la
región preperitoneal se realiza mediante una incisión transversa tal y como Nyhus
describe (31), a dos traveses de dedo por encima del pubis de modo que quede frente al
anillo inguinal interno . La disección se realiza sucesivamente a través de piel,
subcutáneo y fascia anterior del recto. La exposición del anillo inguinal externo puede
ser útil para valorar la posición del anillo inguinal interno. La incisión se realiza a la
altura del recto anterior con la apertura bajo electrocauterio de la musculatura oblicua.
La disección prosigue de forma roma por la superficie anterior del recto anterior y del
músculo piramidal hasta llegar al pubis, permitiendo la identificación del ligamento de
Cooper. La fascia transversalis es expuesta e incidida hasta ver grasa preperitoneal
con cuidado de no abrir el peritoneo. Éste y la grasa preperitoneal son rechazadas hacia
atrás por disección roma. En hernias indirectas, si la movilización de porción distal del
saco herniario requiere una disección exhaustiva éste se deja abierto y se liga saco
53
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
proximal. En hernias directas y crurales el saco se reduce por completo. Los defectos
herniarios no se cierran para evitar tensión.
La malla colocada se confecciona a partir de una mayor de 15 × 15 cm. obteniendo una
pieza final de 12 ×10 cm. aproximadamente que se adapta individualmente a la
anatomía de cada paciente. Esta malla se coloca sin fijación, cubriendo todos los
potenciales orificios herniarios. La pieza se corta en dirección ascendente mediante dos
incisiones que alcanza la mitad de la malla, obteniendo tres divisiones inferiores o
prolongaciones: A, B y C.
La lengüeta A queda en posición medial, descendiendo caudal al ligamento de Cooper
consiguiendo por un lado evitar una posible hernia crural y por otro servir como
elemento de fijación de la malla. La presión abdominal fija esta prolongación de la
malla contra la rama ascendente del pubis por lo que disecamos 3-4 cm. por debajo del
Cooper para que ésta descienda con facilidad hasta su posición definitiva.
La lengüeta B queda en posición central y es la más ancha de las tres que configuran la
malla. Ésta es plegada hacia atrás en un ángulo de 90º en su colocación de modo que
queda situada entre el peritoneo, por arriba y los vasos espermáticos e ilíacos externos
por debajo en una extensión de 4-5 cm. Así evitamos abrir un ojal en la malla para el
paso del deferente y los vasos gonadales, realizando una parietalización del cordón en
sentido craneal, separándolos del peritoneo parietal posterior tras la sección de las
adherencias laxas a éste.
Esta prolongación cumple la función, al igual que la interior, de servir como punto de
fijación de la malla así como para evitar la aparición de una hernia indirecta.
54
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
La lengüeta C es la más externa de las tres y se encuentra por encima del músculo
psoas. Ésta también cumple funciones de autofijación y prevención de recidivas
laterales.
La anchura de las prótesis está en función tanto de la anatomía del paciente como del
tipo de defecto herniario. En una hernia directa grande, utilizaremos una lengüeta A lo
suficientemente ancha como para reconstruir la pared posterior del trayecto inguinal,
insertando parte de la prótesis por detrás incluso del recto anterior del abdomen.
Tras la confección de la prótesis se procede a su colocación en el espacio tridimensional
que supone la anatomía preperitoneal. Este punto es clave para el éxito de la cirugía, ya
que será la particular anatomía inguinal la que proporcionará los puntos de apoyo a las
tres prolongaciones de la malla para que ésta no pueda migrar o deslizarse. Previa a la
inserción de la prótesis en el campo operatorio se dobla la prolongación B hacia atrás y
hacia arriba. Mientras el cirujano retrae el peritoneo hacia atrás se coloca la malla en
esta posición haciendo coincidir la prolongación central con la parte inferior del orificio
inguinal interno. Después se suelta la prolongación central colocando la misma en la
zona retroperitoneal en contacto directo con los vasos espermáticos asegurando que no
quede plegada. La disección del plano retroperitoneal es, por tanto, de una importancia
vital para la buena colocación de la malla.
La porción C de la malla se despliega sobre el músculo psoas teniendo cuidado de que
cubra el saco peritoneal en su porción más lateral. La porción A se coloca en el espacio
que queda por detrás del ligamento de Cooper tomando con una pinza de disección el
extremo inferior de la malla para descenderla hasta la pelvis menor disecada. Tras la
comprobación de la hemostasia se retira la mano que retrae el peritoneo permitiendo
que éste comprima la malla sobre la pelvis ósea. El último paso implica asegurar que la
55
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
malla sobrepase en varios centímetros los orificios herniarios para que estos queden
completamente protegidos. De este modo la presión abdominal ejercida sobre la malla
hace que esta quede fija en su posición. Es la denominada “autofijación” de Picazo
(122). La malla queda en su posición sin tensión, sin haber colocado puntos de sutura y
sin ojal para el cordón. El extremo superior de la prótesis se ancla por debajo del la
única sutura usada para el cierra de la aponeurosis de polipropileno
La indicación más reconocida para la técnica preperitoneal es la reparación de la hernia
recurrente ya que el espacio de disección se mantiene libre de adherencias aún a pesar
de una cirugía previa por vía anterior.
Las hernias deslizadas tratadas por vía anterior suponen, en ocasiones, un problema
importante durante la reparación. En la vía preperitoneal este problema es de solución
fácil ya que se tiene acceso a la cavidad peritoneal de ser éste necesario.
Las hernias incarceradas y estranguladas se resuelven fácilmente pues el abordaje y
control de la entrada del saco en la pared inguinal posterior es total. Cualquier tipo de
maniobra quirúrgica a este nivel como la quelotomía, la exploración y/o resección del
asa serán siempre más seguras a este nivel.
En cualquier caso, cuando se acumula experiencia en este abordaje las indicaciones se
extienden a prácticamente la totalidad de las hernias inguinales del adulto.
56
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.7 MALLAS Y HERNIA INGUINAL.
En los últimos quince años el empleo de biomateriales para la reparación de la hernia
inguinal ha producido un cambio radical en la estrategia quirúrgica.
Dos hitos marcan, en nuestra opinión, el devenir de este campo:
En 1958, el Dr. Francis Usher (123;124) introdujo el polipropileno en la cirugía de la
hernia inguinal. A pesar de la positividad de su experiencia, los cirujanos de la época se
mostraron muy escépticos en cuanto a la inclusión de materiales protésicos en el manejo
de la hernia inguinal, en parte por la mala experiencia con otro tipo de materiales como
el tantalio y en parte por el miedo a la infección que cabria esperar con la introducción
de un cuerpo extraño.
La aparición de materiales altamente biocompatibles, representados fundamentalmente
por el polipropileno (Marlex®) y el teflón modificado en forma de politetrefluoroetileno
expandido (PTFE) suponen un importante cambio en la utilidad de los biomateriales.
Poco a poco, los biomateriales se fueron usando con mayor profusión, sobre todo el
polipropileno, cuya consolidación se produjo tras los trabajos de Lichtenstein y Stoppa
(42;80).
57
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.7.1 Mecanismo de acción de las prótesis
Según Stoppa (125), la característica más importante de una malla protésica es su
tamaño. De modo que otras cualidades como su grosor, rigidez y porosidad son
secundarias. Estudios experimentales y clínicos muestran que las actuales mallas
cumplen ampliamente los criterios de Cumberland y Scales (126;127).
Tabla 1 Criterios de biocompatibilidad de las prótesis
No modificarse ni física ni químicamente por los fluidos tisulares
Ser químicamente inerte
No producir fenómenos inflamatorios ni reacción de cuerpo extraño
No ser carcinogenética
No crear fenómenos de alergia ni de hipersensibilidad
Tener resistencia mecánica
Poder ser esterilizadas
Poder ser fabricado o preparado como requiera su uso
Las mallas macroporosas son rápidamente incorporadas al tejido de cicatrización de la
herida quirúrgica. Son capaces de superar la infección si la colección es drenada y si se
instaura medicación antibiótica. Estudio experimentales sugieren que las mallas tienen
58
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
una función esencial de guía del tejido fibrótico responsable del mecanismo de curación
de la hernia (126;127).
Como ya se ha comentado en apartado de fisiopatología de la presente introducción,
al margen de la perspectiva terapéutica puramente mecánica que implica el uso de
material protésico, se han descubierto alteraciones metabólicas en la fascia transversalis
de los enfermos de hernia inguinal. Ello supone un dato más que orienta hacia el uso de
las mallas.
El abordaje posterior ha contribuido particularmente al uso de mallas. Así, tanto en la
técnica clásica de Nyhus como en las actuales reparaciones por laparoscopia el uso de
mallas es de gran importancia.
Actualmente, el uso sistemático de material protésico ha sido valorado de forma crítica
(125;128). Estos autores opinan que incluso suponiendo que la integración de una capa
plana de polipropileno dentro del tejido de granulación sea óptima, la parte central de un
tapón o plug cilíndrico se comportaría como un cuerpo extraño ya que el tejido
conectivo no llegaría a dicho nivel. Incluso algunos autores rechazan la utilización del
plug por considerarla innecesaria (129).
La superficie de total de malla usada difiere según la técnica utilizada (130;131). Así,
esto resulta evidente cuando comparamos técnicas como el parche de Trabucco (132) en
el que se utiliza un área protésica aproximada de entre 40-50cm2 hasta los 400 cm2 de la
prótesis bilateral de Stoppa (133) pasando por los 200 cm2 del parche usado en la
técnica laparoscópica. A pesar de tener en común un procedimiento libre de tensión, el
mecanismo por el que las mallas ejercen su acción varía según la técnica utilizada.
59
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Según Stoppa (125) existen tres grandes grupos de técnicas en cuanto a el modo de
acción:
1) Reemplazando la fascia transversalis en el espacio retrofascial usando un parche de
entre 100-200 cm2 protegiendo así el área de mayor debilidad del orificio de Fruchaud.
Ésta es usada tanto desde una vía anterior por Usher (124;125) como desde la vía
posterior por Rives (134).
2) Transformando el peritoneo parietal en una superficie rígida sin posibilidad de
albergar saco herniario alguno. Esta es la que más cantidad de malla usa y corresponde
a las técnicas de Stoppa (125) y Picazo (122), realizadas desde un abordaje
preperitoneal. En esta línea de acción es importante el principio de Pascal ya que
gracias a la repartición hidrostática de presiones la malla queda fijada contra la pared
abdominal por lo que no es necesario ni la fijación de la malla ni el cierre del defecto
herniario. Este tipo de técnica es “el arma absoluta” (125) contra las recidivas y está
especialmente indicada en hernias complejas y multirecidivadas.
3) Con la publicación de la técnica de Lichtenstein (81) se inicia un nuevo tipo técnica
que usa mallas más pequeñas que rondan los 50 cm2 de superficie, lo que corresponde
aproximadamente con la extensión del orificio miopectíneo de Fruchaud. El mecanismo
de acción de esta técnica es sutilmente diferente al de las dos primeras descritas ya que
ésta malla no puede llamarse un “parche” propiamente dicho; más bien se trata de un
mecanismo de “bloqueo” del mecanismo de aparición y crecimiento del saco herniario.
Existen varios puntos que conviene subrayar dentro de cada una de estas líneas
generales de acción.
60
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Cuanto mayor sea el tamaño de la prótesis mayor será su estabilidad y menor la
probabilidad de recurrencia. Las grandes prótesis tienen, por tanto, una función
mecánica que depende directamente de su tamaño.
Las pequeñas mallas colocadas por delante del orificio de Fruchaud producen una
fibrosis que será el limitante final de mecanismo de herniación. En estas técnicas, la
malla en sí, no constituye un mecanismo de freno a la hernia. De hecho, Stoppa (125)
opina que múltiples variantes son posibles en cuanto al tamaño de la zona de debilidad,
dependientes de estructuras musculares y sus inserciones, así como de las
modificaciones anatómicas propias de las hernias recurrentes que orientan al uso de
malla de tamaño variable. Por si fuera poco, existen evidencias ya comentadas de
factores metabólicos y bioquímicos (48;53;54;135) implicados en la etiología de la
hernia inguinal. Estos factores no serían corregidos por la colocación una malla y por
ello, si ésta es de pequeño tamaño, se podría suponer una mayor probabilidad de
recidiva a largo plazo (136).
Según Shein et al (137), un material protésico debe contar con tres propiedades básicas:
Tabla 2 PROPIEDADES BÁSICAS DE UN MATERIAL PROTESICO
Buena integración tisular
Buen comportamiento cuando está en contacto con el peritoneo
Buena resistencia mecánica post-implante
En general, las prótesis reticulares suelen tener un buen comportamiento en interfase
tejido-tejido de modo que su integración óptima les confiere una buena resistencia
61
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
biomecánica. Las diferentes variaciones existentes en el mercado actual en cuanto a la
disposición espacial de los filamentos de la malla no modifican la integración ni la
biomecánica de la malla (138;139). Las diferencias en el tejido de reacción durante la
fase de integración son debidas la textura y porosidad de cada material. Así, prótesis
con estructura macroporosa (poros de más de 75 µm) tienen una mayor capacidad de
integración por las posibilidades de anidamiento que ofrecen a macrófagos, fibroblastos,
vasos sanguíneos y fibras colágenas (139). Sin embargo, las mallas microporosas
presentan una mayor resistencia a la integración y más facilidad para el
encapsulamiento rápido. Aunque aún
no se ha conseguido la prótesis ideal, el
polipropileno es el más usado en USA (140) por su rigidez y excelente capacidad de
integración.
Presenta el inconveniente de no poder ser utilizadas por debajo del
peritoneo ya que pueden producirse adherencias, con cuadros de obstrucción intestinal.
Existen trabajos que informan de una menor capacidad adhesiva de estas mallas si se
utilizan tapizadas de derivados de la carbometilcelulosa (141;142).
La creencia ampliamente difundida entre los cirujanos de que las mallas “encogen” con
el paso del tiempo es sólo parcialmente cierta. Se ha demostrado que en contacto con
varios productos químicos las prótesis no sólo pueden encoger sino que también pueden
aumentar su tamaño. Aunque se necesitan más estudios para determinar hasta qué punto
sucede dicha retracción y cuál puede ser la repercusión en el resultado final de la
reparación herniaria, los datos existentes hasta este momento parecen aconsejar el
empleo de prótesis que superen ampliamente el defecto, con el fin de reducir el riesgo
de recidiva.
62
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.7.2 Tipos de prótesis
a) Prótesis reticulares.
Están representadas fundamentalmente por un grupo de materiales no reabsorbibles
como el polipropileno (Marlex®, Prolene®, Surgipro®)
o el poliéster poliéster
(Dacron®, Mersilene®) y otro de materiales reabsorbibles como el ácido poliglicólico
(Dexon®) y el poliglactin (Vycril®). Todas ellas tienen en común su conformación en
forma de red o malla. Algunas prótesis de última generación intercalan en su estructura
biomateriales como el polipropileno con materiales irreabsorbibles (Vypro®).
b) Prótesis laminares.
Representadas sobre todo por el politetrafluoroetileno extendido (Dual Mesh®) y por el
Surgisis® que consiste en una prótesis de origen natural a partir de la submucosa
intestinal de cerdo.
c) Prótesis compuestas o “composites”.
Mezclan los dos tipos anteriores tratando de llevar una función complementaria, según
el lugar del implante. Las más extendidas son:
- Malla PROCEED® ; compuesta por tres capas: la más interna, que queda en
contacto con el peritoneo, de celulosa oxigenada regenerada, la segunda, de
polidioxanona, de reabsorción lenta, y la tercera, de polipropileno
-Malla PARIETENE®: es de Poliéster con una capa de gel hidrófilo
reabsorbible que es el que contacta con las vísceras.
63
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1.7.3 Efectos adversos del polipropileno
a) Infección.
La infección es una de las complicaciones que causa mayor morbilidad en las cirugías
con implantación de material protésico.
Puesto que las mallas suponen un cuerpo extraño, desde el principio de su andadura el
riesgo de infección ha estado presente en las mentes de los cirujanos. Un hecho
comúnmente aceptado es que cuanto más énfasis se ponga en encontrar infecciones más
se encontrarán. Así, Bailey et al (143) registraron una tasa de infección de herida
quirúrgica del 3% cuando estudiaron de forma restrospectiva historias
clínicas
hospitalarias. Esta tasa aumento a un 9% cuando se aplicó un programa de vigilancia
postoperatoria de la infección. La prevención de la infección quirúrgica tiene un valor
indiscutible por los cuidados prolongados que supone esta complicación. La hemostasia
se hace esencial, ya que la sangre es un medio de cultivo ideal para las contaminaciones
bacterianas, sobre las que destacan el Staphyloccocus Aureus y Staphyloccocus
Epidermidis. Debe evitarse la electrocauterización excesiva, así como dejar espacios
muertos en los que pueda acumularse tejido desvitalizado. El uso sistemático de la
profilaxis antibiótica no parece haber probado su evidencia (144-146) aunque en
algunos medios sí ha demostrado su eficacia (147).
Si a pesar de la preparación cutánea de la región y una técnica quirúrgica exquisita la
infección quirúrgica ocurre, el tratamiento suele ser relativamente simple. Muchas de
estas heridas están inflamadas pero no necesariamente infectadas. De hecho, muchas de
estas heridas “infectadas” se resolverán con tratamiento antibiótico. En las heridas
francamente infectadas el tratamiento supone la apertura de la herida quirúrgica, sin
llegar a la exteriorización o extracción de la malla, drenaje y cultivo de la secreción
64
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
encontrada. De cualquier modo la infección altera el proceso normal de cicatrización e
integración, lo que implica un aumento de la probabilidad de recurrencia. La sepsis
inguinal crónica es una entidad poco frecuente (entre 1‰ (148) y el 1% (147). Las
lecturas anteriores suscitan varias preguntas ¿Cuál es el motivo de estas oscilaciones?
¿Por qué los especialistas en cirugía herniaria no describen y prácticamente desprecian
la infección de la malla? Un metaanálisis reciente encontró solo dos casos de infección
de la malla en 7000 hernias reparadas por distintos grupos de cirujanos (149). Algunos
autores opinan que la tasa de infección en cirugía herniaria es mayor de la publicada
(150). Por último, es conveniente aclarar que las tasas de infección del sitio quirúrgico
no dependen de la técnica utilizada (ya sea ésta preperitoneal o no) (85).
b) Recidiva
En la actualidad el uso de mallas en cirugía herniaria está ampliamente extendido y
parece ser el patrón oro en el tratamiento de la hernia inguinal sobre todo si
comparamos las tasas de recidiva de las técnicas con tensión (151). Los resultados
obtenidos en centros especializados muestran tasas de recurrencia espectaculares (0.5%)
(152;153).
Un metanálisis reciente ya citado (154)
recoge las recidivas producidas en 7000
participantes, intervenidos por diferentes cirujanos. Se observa cómo a partir del primer
año el numero de recidivas en los pacientes en lo que se no se ha usado malla aumenta
de forma marcada. No se observan diferencias significativas en la tasa de recidivadas
entre las diferentes hernioplastias.
65
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
c) Dolor
La incidencia reportada oscila en 0 y el 12 % (62;76;117;155-161)
La neuralgia inguinal crónica es una de las complicaciones más significativas que
acontecen tras una reparación herniaria (162;163). En una revisión reciente se encuentra
una incidencia de hasta el 54% (117).
La
posibilidad de lesión iatrógena de algún nervio es distinta según el abordaje
utilizado, pero las probabilidades de lesión no son diferentes por el uso de la malla.
La lesión de ciertos nervios inguinofemorales es una complicación clásica y bien
conocida en las reparaciones tradicionales, particularmente en lo que se refiere al nervio
genitofemoral en el momento de la disección entre el oblicuo externo y el tendón
conjunto en una técnica de Bassini o Shouldice (7). Mientras los elementos nerviosos
son reconocidos durante la intervención estos pueden ser protegidos, pero el
desconocimiento de una lesión nerviosa o la formación de un neuroma pueden dar lugar
a secuelas (164).
La cirugía laparoscópica ha impulsado el estudio pormenorizado de la distribución de
los nervios a través del espacio preperitoneal, sobre todo por la aparición de
complicaciones neurológicas en hasta el momento infrecuentes (165) que alcanzan una
incidencia del 2%, particularmente en la TAPP (166). Esta es la razón por la cual
algunos grupos han dejado de fijar la malla (104;118;119). Algunos otros la fijan con
pegamentos biológicos, evitando la migración y con buenos resultados en cuanto a
neuralgias (118;120).
Rutkow (86) considera muy poco probable que la etiología de la inguinodinia sea la
lesión o el atrapamiento de estructuras nerviosas que se consideran a menudo como
directamente responsables; advirtiendo que a menudo la neuralgia postoperatoria se
66
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
diagnostica en individuos que presentaban dolor inguinal previo a la cirugía. Este puede
reaparecer tras la cirugía sin tener relación con la hernioplastia en sí misma, sino con la
lesión o distensión de un ligamento o músculo de la región o incluso un problema de
cadera con dolor referido la ingle (86).
La introducción del uso de mallas ha mejorado el dolor postoperatorio de los pacientes
(140;154;167) a pesar de que algunos autores también confirmen un aumento en la
respuesta inflamatoria en comparación con las técnicas clásicas con tensión (168). El
dolor postoperatorio se denomina crónico cuando este afecta al enfermo por más de 4
semanas (159). Este puede alterar gravemente la calidad de vida del paciente. En la
mayoría de los pacientes el dolor crónico se resuelve a los 4-6 meses pero en algunos
casos el dolor se estabiliza. La incidencia del dolor crónico no es bien conocida por la
falta de estudios prospectivos con seguimientos amplios. La causa más frecuentemente
expuesta en la literatura corresponde a la lesión de nervios sensitivos (iliohipogastrico,
ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral) (169).
En cuanto a la fijación de la mallas y su relación con el dolor inguinal, algunos estudios
afirman que la no fijación de las mallas o la utilización de pegamento biológicos en
lugar de elementos de fijación como los clásicos puntos o los más modernos “tackers”
endoscópicos (ver apartado correspondiente a la técnica endoscópica), puede reducir la
incidencia de dolor postoperatorio crónico. Existen estudios de modelos físicomatemáticos que presentan una malla de 10 x 15 cm en el espacio preperitoneal
confirmando que es lo suficientemente amplia como para evitar su fijación sin aumentar
el riesgo de recidiva y consiguiendo menos dolor (11). Algunos autores sugieren que el
67
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
uso de la vía preperitoneal para la colocación de material protésico podría tener menor
incidencia de dolor crónico postoperatorio (170) e incluso que el tipo de malla utilizada
podría tener una influencia en la fisiología de la transmisión nerviosa (171).
El riesgo de neuralgia crónica esta aumentado en aquellos enfermos que se
reintervienen por recidiva herniaria (160).
d) Migración
La migración del material protésico es una complicación muy poco frecuente como
reconoce la literatura , con casos casi siempre de naturaleza anecdótica y se reducen a
migraciones del plug o tapón utilizado según la técnica de Rutkow-Robbins que migra
hasta colocarse por fuera del anillo inguinal (85). De hecho, las últimas revisiones que
el propio Rutkow realiza de su técnica incluyen la fijación del Plug por dos suturas
reabsorbibles en pequeñas hernias indirectas (86). En cualquier caso, es posible que
éste fenómeno este subestimado y que la frecuencia real sea mayor que la publicada
(172).
e) Efectos sobre la fertilidad
La infertilidad masculina supone el 25% de las consultas que se realizan en clínicas de
infertilidad. La oligospermia severa y la azoospermia tienen, en general, muy mal
pronóstico. A pesar de que la incidencia de la lesión incidental del deferente se estima
en un 0.3% (173),
la reparación herniaria es la causa más frecuente de lesión
iatrogénica del conducto deferente (174). La incidencia de infertilidad en los pacientes
intervenidos de hernia inguinal es mayor que en la población general.
La reparación herniaria bilateral también tiene implicaciones en cuanto a las lesiones
del cordón espermático dado que una lesión unilateral puede resultar inadvertida y por
68
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
ello subestimada. Es importante tener en cuenta que una gran parte de los varones
intervenidos de hernia inguinal no presentan intención reproductiva por lo que la
fertilidad es un factor no valorado (175). Dados los buenos resultados que se obtiene en
las unidades de reproducción muchos de estos individuos no son ni tan siquiera
valorados por el urólogo o el cirujano y por tanto no se llega a investigar las causas de
esta azoospermia (176). Ocasionalmente el patólogo puede identificar en el saco
herniario resecado una porción del deferente (177). Las lesiones bilaterales pueden
manifestarse con alteraciones de la fertilidad (178). Actualmente, tanto la incidencia y
la fisiopatología de las lesiones del cordón espermático no son bien conocidas. En la
literatura predominan los estudios de casos y pequeñas series. Shin et al (176), recogen
14 casos de azoospermia procedentes de varias instituciones
y relacionados con
hernioplastia previa ya sea por vía abierta o preperitoneal laparoscópica. En todos los
casos se identifica una importante reacción fibroblástica. La publicación de Shin ha
suscitado diferentes reacciones en la literatura ya que sus conclusiones finales orientan
al lector a cuestionarse la validez de una técnica que se ha tenido por segura desde el
comienzo de su uso. Paradójicamente, uno de los argumentos clásicos a favor del
empleo de las mallas es la preservación de la fertilidad ya que, al disminuir el número
de recidivas disminuye el número de reintervenciones. ¿Tiene validez esta afirmación?
Sin duda, nuevos estudios multicéntricos deben desarrollarse para estudiar este aspecto
con mayor detalle.
La vía preperitoneal, tanto en su vertiente abierta como laparoscópica permite la
visualización de importantes estructuras que deben ser valoradas en el momento de fijar
la malla y que enmarcan áreas de peligro como el ya descrito triangulo del peligro o de
“doom” (15). En cualquier caso, la lesión unilateral, de no existir otro tipo de patología
contralateral puede presentarse como un factor predisponente a la infertilidad aunque la
69
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
literatura describe casos donde la lesión unilateral es causa de infertilidad en ausencia
de lesión contralateral (177). Incluso en pacientes en los que se asume que el testículo
contralateral es normal existen datos en la literatura que sugieren que un infarto o
trauma de un testículo pueden afectar a la capacidad del contralateral para la normal
producción de esperma. Fisiopatológicamente ello se explica por la mediación de
anticuerpos citotóxicos anti-esperma cuya especificidad puede verse alterada, dando
lugar a verdaderos anticuerpos antitesticulares. Este mecanismo podría ser el
responsable de la disminución de la producción de esperma en ausencia de reacción
celular (179). El tipo de compresión que se realiza sobre el conducto deferente también
influye sobre una posible lesión y puede ser mediado por una mala manipulación del
mismo, tensión en la colocación de la malla alrededor del cordón o la inducción de una
reacción fibroblástica añadida por parte de la malla. Este tipo de lesiones ha sido
estudiado de forma experimental sobre ratas (180) , mostrando como el grado de
manipulación es proporcional al daño funcional a los 6 meses, confirmando que una
lesión del deferente no implica necesariamente la sección completa del mismo, sino que
diferentes forma de distorsión de la estructura histológica pueden tener una repercusión
funcional a largo plazo. Otro estudio de Ceylan et al. (181) demuestra, en un modelo
animal experimental, como el estiramiento o manipulación excesiva del cordón puede
llegar a provocar una disminución de la capa muscular lisa del conducto deferente
Debemos, por tanto, tomar una actitud de extrema exquisitez técnica en la manipulación
de las estructuras del cordón inguinal.
En cualquier caso, y al margen de la depuración técnica con la que se maneje el cordón,
la colocación de una malla de propileno en contacto con el conducto deferente ha sido
estudiada desde el punto de vista experimental encontrando cambios histológicos en el
70
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
deferente que podrían condicionar una obstrucción a la salida de los espermatozoides
(182).
f) Carcinogénesis
Existe evidencia experimental de la capacidad carcinogenética de determinados
materiales protésicos, pudiendo inducir sarcomas de partes blandas en modelos
animales (183-185). Este fenómeno está más relacionado con las características físicas
del implante que con su estructura química. Este fenómeno, llamado de Oppenheimer
(186) por su descubridor, consiste en que si se implanta una película o lámina con una
superficie plana, ésta inducirá un sarcoma en el 50 % de los animales de
experimentación. Cuando el mismo material es insertado con una textura porosa la
incidencia de sarcoma fue menor del 1%. La media de tiempo transcurrido hasta la
formación del tumor fue de entre 1 y 2 años según Oppenheimer. Este fenómeno sugiere
que el polipropileno, al tener una superficie porosa, no generará tumores. Whiterspoon
et al han estudiado el potencial carcinogénico de varios materiales protésicos
comúnmente usados en la reparación herniaria en un modelo animal sin encontrar
evidencias de formación de sarcomas. (154;187;187). Existen publicaciones anecdóticas
de confusión entre sospechas radiológicas de metástasis que corresponden a fibrosis
originada por la hernioplastia que nada tienen que ver con la capacidad carcinogenética
del polipropileno (188). Así mismo, el análisis de marcadores moleculares de
proliferación y apoptosis no revela potencial tumoral (189).
71
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
g) Atrofia testicular
La respuesta inflamatoria que ocurre tras la colocación de una malla no está sólo
relacionada con un proceso de cicatrización normal, sino que a éste se asocia una
reacción especifica de la malla. De hecho, la respuesta inflamatoria existente en las
reparaciones herniarias sin uso de injertos es de una importancia mucho menor frente a
la de las actuales hernioplastias donde se observa elevación significativa de citokinas
(168).
Esta reacción, considerada de vital importancia para la normal integración del
polipropileno, es resultante de una respuesta fibroblástica limitada, cuya duración es de
aproximadamente 7 días en su fase aguda (190). La respuesta inflamatoria se reduce
enormemente en los siguientes 6 meses (191) sugiriendo una optima capacidad de
integración aunque se han descrito casos de reacción inflamatoria incluso años después
de la cirugía (192). Se ha demostrado la variabilidad interindividual existente en cuanto
a este tipo de reacciones, de modo que la reacción inflamatoria subyacente depende
básicamente de la cantidad de malla colocada y de su textura lisa o porosa.
Se considera de forma general que el polipropileno sufre procesos de retracción en la
integración en el tejido conectivo, aunque algunos autores apuntan la posibilidad tanto
de acortamiento como de “expansión” de estas mallas (193).
Como consecuencia de estos fenómeno de cicatrización, ciertas publicaciones valoran
la repercusión de la fibrosis de las mallas en el flujo testicular(194) valorando atrofia
(195) y función sexual (196). Estos estudios serán comentados con mayor profundidad
en la discusión del estudio.
72
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
La atrofia testicular es una complicación importante de la hernioplastia inguinal. Su
frecuencia es mayor tras un abordaje anterior que después de hernioplastia
preperitoneal. La razón la encontramos en que durante el abordaje anterior es necesario
la disección del cordón espermático mientras en este procedimiento se obvia por la vía
posterior (169).
La arteria testicular discurre por el cordón espermático, suponiendo el aporte primario
sanguíneo al testículo y dando a ramas capsulares e intratesticulares que recorren el
parénquima de forma bidireccional. Se ha estudiado como, tras la implantación de una
malla en la región inguinal, pueden existir disminuciones del flujo testicular medido por
ecografía, aunque éstas parece consecuencia de un edema traumático más que el
resultado de una reacción inflamatoria crónica (194).
1.7.4 Infertilidad y lesión deferencial
La reparación herniaria es la causa más frecuente de lesión iatrogénica del conducto
deferente (174). La incidencia de infertilidad en los pacientes intervenidos de hernia
inguinal es mayor que en la población general (175), a pesar de que la incidencia de la
lesión incidental del deferente se estima en un 0.3% (173).
La reparación bilateral herniaria también tiene implicaciones en cuanto a las lesiones
del cordón espermático dado que una lesión unilateral puede resultar inadvertida y por
ello subestimada. Es importante tener en cuenta que una gran parte de los varones
intervenidos de hernia inguinal no presentan intención reproductiva por lo que la
fertilidad es un factor no valorado (175). Actualmente, tanto la incidencia como la
fisiopatología de las lesiones del cordón espermático no son bien conocidas. En la
literatura predominan los estudios de casos y pequeñas series (226). Shin et al (176),
73
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
muestra 14 casos azoospermia recogidos de varias instituciones y relacionados con
hernioplastia previa ya sea por vía abierta o preperitoneal laparoscópica. En todos los
casos se identifica una reacción fibroblástica importante que puede estar relacionada
tanto con el deferente como con el testículo. Sus conclusiones finales orientan al lector a
cuestionarse la validez de una técnica que se ha tenido por segura desde el comienzo de
su uso. Paradójicamente, unos de los argumentos clásicos a favor del empleo de las
mallas es la preservación de la fertilidad, ya que, al disminuir el número de recidivas
disminuye el número de reintervenciones.
En cualquier caso, parece oportuno tener en cuenta que la vía de acceso anterior a la
región inguinal no permite el fácil reconocimiento de la compleja anatomía de esta
zona. Abasiyanik (180) muestra cómo el grado de manipulación es proporcional al daño
funcional a los 6 meses, confirmando que una lesión del deferente no implica
necesariamente la sección completa del mismo, sino que diferentes formas de distorsión
de la estructura histológica pueden tener una repercusión funcional a largo plazo.
La incidencia de la orquitis isquémica en pacientes intervenidos por vía anterior es del
0.6% (169) mientras que la literatura refleja un 0.08% para las reparaciones por vía
laparoscópica (227). Esta proporción aumenta considerablemente en el caso de las
hernias recurrentes, alcanzando el 5% de incidencia. Este hecho está posiblemente
relacionado con la movilización del cordón que se realiza en esta cirugía y con las
dificultades en el reconocimiento de la anatomía.
Existen muy pocos datos acerca de los efectos de las prótesis utilizadas y de la fibrosis
resultante sobre el cordón espermático, en concreto sobre el flujo testicular.
Actualmente, y dado el interés creciente en el tratamiento precoz de la hernia inguinal
en personas jóvenes, la preocupación sobre la garantía de mantener la fertilidad ha
crecido surgiendo la necesidad de nuevos estudios al respecto (228)
74
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Varios estudios , pretenden realizar un acercamiento a la preservación de la función
testicular y fertilidad en el tratamiento de la hernia inguinal. Por tanto, todo lo
relacionado con este tratamiento debe ser tenido en cuenta, especialmente la técnica
quirúrgica y el uso de mallas.
El primer autor que mostró interés por este campo fue Taylor (232) investigando el
efecto de la contracción de la malla sobre el flujo testicular y femoral tras hernioplastia
abierta y laparoscópica sin encontrar efectos adversos tras la cirugía.
A pesar de que este tipo de comunicaciones son poco frecuentes en la literatura, puede
que nos encontremos frente a un problema subestimado considerando que:
1. La fertilidad depende de los dos testículos, por lo que en caso de lesión el
testículo contralateral puede compensar, solapando la situación real del paciente.
Sólo los pacientes que por alguna razón tuviesen una lesión bilateral o en el
límite superior de los patrones considerados como azoospermia, podrían ser
valorados en este sentido.
2. Una parte considerable de los pacientes sometidos a cirugía de la hernia inguinal
son de una edad superior a los cuarenta años, edad a partir de la cual el deseo de
tener descendencia se ve lógicamente disminuido.
Shin et al (176) comunicaron catorce casos de azoospermia entre pacientes intervenidos
según la técnica de Liechtenstein, concluyendo que la infertilidad estuvo en relación con
el uso de mallas de polipropileno que habían favorecido la oclusión del conducto
deferente, provocando un gran interés por parte de otros autores como Yavetz et al
(175) que estudiaron ocho mil quinientos
varones infértiles, encontrando que
75
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
quinientos sesentaicinco de aquellos (6.65%) habían sido intervenidos de hernia
inguinal.
En cualquier caso, parece oportuno señalar que la incidencia de infertilidad entre
pacientes intervenidos de hernia inguinal es superior a la de la población general. Aún
no se ha establecido claramente cuál es la fisiopatología de estos casos de infertilidad.
Es por tanto necesario preguntarse si la reacción fibroblástica normal, generada por la
prótesis, puede ser capaz de alterar la permeabilidad del conducto deferente o la
vascularización testicular.
Varias comunicaciones se han hecho a este respecto (233;234), llegando en algunos
casos a recomendar la indicación restrictiva en la colocación de malla (235) o incluso la
criopreservación de esperma en sujetos jóvenes a los que se propone realizar una
hernioplastia bilateral (236). Ello ha llevado a algunos autores a plantear la
conveniencia de informar específicamente a los pacientes del riesgo de infertilidad en
la reparación con malla de la hernia inguinal (176;237).
También se ha señalado el hecho de que la hernia inguinal, por sí misma, puede ser
capaz de alterar la fertilidad. Así, se han comunicado
alteraciones de la
espermatogénesis en estos pacientes, sobre todo cuando presentan hernia inguinal
bilateral (238). Incluso, muy recientemente se ha encontrando que la mutación del gen
1090 >T puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de hernia inguinal que puede
estar también asociado a infertilidad (239).
El conducto deferente presenta una gruesa capa muscular que representa las tres cuartas
partes de su grosor. Su integridad es crítica para una eyaculación óptima permitiendo
que los espermatozoides sean rápidamente transmitidos a la uretra. Cualquier alteración
76
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
de esta capa muscular podría alterar la fertilidad. Así, Ceylan et al (181) realizan un
estudio experimental sobre ratas sometiendo al cordón espermático a un estiramiento
horizontal controlado durante 60 segundos mediante diferentes instrumentos
quirúrgicos. En el estudio histológico posterior encuentran una disminución del grosor
del conducto deferente y atrofia testicular.
En otro estudio experimental en ratas, Abasiyanik et al (180) observaron una fibrosis
periductal en el conducto deferente a los 6 meses de haber sufrido un pinzamiento con
un instrumento quirúrgico.
En relación a la reacción de la malla, Uzzo et al (228) observaron en perros que las
prótesis de polipropileno pueden dar lugar a una reacción fibrótica que cause
importantes adherencias entre la malla y el cordón espermático. Así mismo, observaron
cambios en el volumen testicular, niveles de testosterona y diámetro del deferente que
atribuyeron a una reacción de cuerpo extraño mediada por la prótesis. Según estos
autores también podría verse afectada la movilidad y morfología de los
espermatozoides. Varios estudios similares, orientan a pensar en un aumento del riesgo
de infertilidad a causa de alteraciones en la espermatogénesis (182;235;240) aunque
otros no encuentran esta diferencia (194).
En este sentido, Klinge et al (241), reoperaron a 17 pacientes con hernioplastia inguinal
observando reacción de cuerpo extraño, granuloma con células epiteliales y células
gigantes, necrosis fibrinoide en algunos casos y depósitos de colágeno. Según estos
autores la contracción de la malla redujo la superficie original de misma en un 60%.
77
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Se ha estudiado los efectos de la malla sobre la anatomía inguinal. Así, Goldenberg et al
(202), en un estudio llevado a cabo en 10 perros,
observaron los efectos del
polipropileno sobre el testículo, epidídimo y conducto deferente. Las prótesis fueron
implantadas en la región inguinal de los animales y tres días después se les reintervino
para la extirpación del testículo y el cordón espermático. Estos autores concluyen que
ocurrió una reducción del 20% de la espermatogénesis
y que existía un proceso
inflamatorio que envolvía el deferente en el 60% de los animales.
De mismo modo, Maciel et al (182) realizaron la disección los conductos deferente de
40 ratas. En un lado se implantó una malla de polipropileno mientras que el otro se
realizó la disección del deferente sin implantación de material alguno, utilizando este
lado como control. Hubo una reacción de cuerpo extraño en el grupo en el que se
implantó la malla pero no en el grupo control. Existió una diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a la dilatación proximal del deferente entre el grupo de implante
y el grupo control, a favor del primero, así como menor número de espermatozoides en
el grupo de implante.
La reacción provocada por la malla podría ser diferente según varíen sus características.
Así, algunos autores realizan estudio experimentales en ratas comparando la reacción
en el cordón testicular provocada por polipropileno de bajo peso con polipropileno
estándar: Berdsen et al (242) no encuentran diferencias entre las reacciones provocada
por los dos tipo de mallas, mientras que Junge et al (243) concluyen que el número e
intensidad de adherencias provocada por el polipropileno de bajo peso es menor,
recomendando este tipo de mallas para su utilización en sujetos jóvenes.
78
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Kolbe at al (244) no encontraron diferencias entre la reacción provocada por mallas de
Vypro II® y por Prolene® en contacto con el cordón espermático, en un estudio
experimental con 20 ratas, no existiendo obstrucción o inflamación de la mucosa del
deferente.
Los efectos en el metabolismo y la función testicular también han sido estudiados a
nivel experimental. Taneli et al (245) investigan el efecto a largo plazo de las mallas de
polipropileno en la cirugía de la hernia inguinal, para ello seleccionan 40 ratas que
reparten aleatoriamente en dos grupos. En el primer grupo, implantan a las ratas una
malla por detrás del cordón inguinal. En el segundo grupo se realiza la misma disección
y no se implanta malla. Se realiza la medición de oxido nítrico y niveles de LH y FSH,
pre y postoperatoriamente. No encuentran alteraciones funcionales, sin embargo, las
ratas del grupo 1 presentaron una tasa de oxido nítrico más importante que las del grupo
2, aunque esta diferencia no suponga un mayor riesgo de infertilidad
79
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
2. HIPÓTESIS DE TRABAJO
80
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
La introducción de materiales protésicos en la cirugía herniaria ha disminuido el índice
de recidivas y ha mejorado el dolor postoperatorio de los pacientes; sin embargo, las
hernioplastias están lejos de ser una cirugía libre de complicaciones. Fistulas, infección,
dolor crónico, migración de la prótesis a intestino delgado o vejiga, así como
adherencias peritoneales han sido descritas como complicaciones tras el uso de prótesis
(117;173;188;197).
La malla produce una reacción inflamatoria específica previa a su normal integración
por el tejido fibroblástico, lo que en contacto con los vasos testiculares podría alterar la
vascularización del testículo. Varios estudios relacionan el uso de mallas con posibles
alteraciones de la irrigación testicular (181;194-196;199-204).
En la técnica de hernioplastia en M, la malla es colocada en el espacio preperitoneal en
contacto directo con los vasos testiculares y sin la protección del músculo cremáster que
tiene lugar en las técnicas que utilizan un abordaje anterior (198).
En la actualidad no se conoce cuál es la influencia de la reacción inflamatoria sobre la
vascularización testicular en una técnica preperitoneal abierta.
Parece pues necesaria la realización de estudios que evalúen el impacto de dicha
reacción sobre la vascularización del testículo.
81
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
3. OBJETIVOS
82
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
OBJETIVO GENERAL:
Conocer la relación existente entre la cirugía de la hernia inguinal mediante técnica
preperitoneal (hernioplastia preperitoneal en M) con prótesis de polipropileno y su
repercusión sobre la vascularización del testículo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Valorar ecográficamente los efectos potenciales de la hernia sobre la perfusión
testicular.
b) Conocer los cambios del índice de resistencia de la arteria testicular
y del
parénquima testicular inmediatamente después de la cirugía y a los tres meses de
la misma.
c) Señalar si se producen cambios en el volumen testicular inmediatamente después
de la cirugía y a los tres meses.
d) Analizar los posibles cambios del diámetro y del grosor escrotal inmediatamente
después de la cirugía y a los tres meses.
83
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
4. PACIENTES Y MÉTODOS
84
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
4.1 Muestra
Está compuesta por 34 pacientes intervenidos por el mismo cirujano en el Hospital
Torrecárdenas, en Almería. Se incluyeron en un estudio de casos observacional
prospectivo. A todos ellos se realizó una hernioplastia preperitoneal en M, de forma
programada, bajo
anestesia raquídea, con prótesis de polipropileno Bard . Se
realizaron tres ecografías de la región inguino-escrotal en tres momentos de la
evolución (preoperatoria, postoperatoria inmediata y a los tres meses de la cirugía). Se
toma como medida de control las del lado contralateral (sano por la hernia) en la
primera ecografía.
Los criterios de inclusión del estudio fueron:

Varones > 20 años

Hernia inguinal primaria

Flujo testicular previo normal
Los criterios de exclusión del estudio fueron:

Edad > 60 años o < de 20 años

Neoplasia concomitante

Diabetes tipo I o tipo II

Antecedentes de patología urológica

Hipertensión arterial

Atrofia testicular

Índice de masa corporal >40
85
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal

Uso de braguero

Intervenciones abdominales previas

Hernia recidivada

Diálisis peritoneal

Patología vascular concomitante

Radioterapia pélvica
86
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 1 Esquema del estudio
87
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
4.2 Diseño del estudio.
Estudio de casos observacional prospectivo
Las variables clínicas estudiadas en los pacientes fueron:

Edad

Tipo de hernia según su relación con los vasos epigástricos

Tamaño de la hernia según clasificación de Aachen

Duración de la intervención en minutos

Presencia de hematoma en el postoperatorio inmediato

Necesidad de analgesia fuera del protocolo

Recidiva a los 2 años

Infección del sitio quirúrgico
Las variables ecográficas estudiadas en los pacientes fueron:
1. EN EL PREOPERATORIO
a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado y del lado sano.
b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado y del lado sano.
c) Volumen testicular del lado afectado y del lado sano.
d) Diámetro del cordón afectado en mm y del lado sano.
e) Grosor del escroto en mm del lado afectado y del lado sano.
2. EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado
b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado
88
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
c) Volumen testicular del lado afectado
d) Diámetro del cordón del lado afectado
e) Grosor del escroto del lado afectado
3. A LOS TRES MESES DE LA CIRUGÍA
a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado
b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado
c) Volumen testicular del lado afectado
d) Diámetro del cordón del lado afectado
e) Grosor del escroto del lado afectado
La técnica quirúrgica empleada en todos los pacientes es la hernioplastia preperitoneal
en M que ya ha sido comentada en el capítulo correspondiente de la introducción. De
especial importancia en lo que se refiere a nuestro estudio son los detalles técnicos
relacionados con la manipulación del cordón y el contacto de éste con la malla.
4.3 Estudio ecográfico
La ecografía en escala de grises y doppler color ha probado su utilidad en el diagnóstico
de diversas patologías escrotales (205). El compromiso de la vascularización arterial
testicular o el drenaje venoso del testículo pueden ser valorados por ecografía mediante
escala de grises. De este modo, un infarto testicular aparece como un nódulo de
ecogenicidad disminuida o heterogénea, de contornos definidos y que puede ser
89
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
imposible de diferenciar de un tumor testicular. Al margen de su uso en patología
propiamente testicular, la ecografía ha mostrado su ventajas en el diagnóstico
postoperatorio de las complicaciones relacionadas con la cirugía de la hernia inguinal,
pudiendo discriminar entre colecciones y la recidiva de la propia hernia (206).
Pues bien, entre 6 y 48 horas previas a la cirugía se realiza la primera ecografía. A las
24h de la cirugía se realiza la segunda ecografía (postoperatorio inmediato) y la tercera
se realiza a los tres meses de la cirugía de forma ambulatoria. Las variables tomadas
como control son las del lado contralateral, tomadas en la primera ecografía.
Las exploraciones ecográficas se han llevado a cabo en el Servicio de Radiología del
Hospital Torrecárdenas, todas realizadas por el mismo especialista, previamente
seleccionado y conocedor en detalle de los pormenores de la técnica quirúrgica y de la
ubicación de la prótesis.
Los pacientes elegidos para el estudio permanecen al menos 30 min en reposo antes de
pasar a la sala de ecografía, cuya temperatura ambiente se ha mantenido constante entre
20 y 25º.
Mediante ecografía de escala de grises se procede a la toma de 3 medidas consecutivas
de las dimensiones testiculares en los aspectos anteroposterior, mediolateral y
craneocaudal que posteriormente serán procesados para calcular una aproximación del
volumen testicular mediante la fórmula del volumen de un elipsoide, multiplicandos los
tres diámetros por 0.71 (207).
Se midió el diámetro del cordón espermático y se localizó la arteria espermática a 1-2
cm de su entrada en el testículo, tomando especial precaución para no realizar medidas
90
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
de otras arterias de la red anastomótica testicular como la arteria deferencial o la
cremastérica. A lo largo de toda la exploración se procuró no aplicar demasiada presión
en el escroto mediante el transductor para evitar interferir con la exactitud de las
medidas tomadas y con una angulación menor de 60º.
El flujo sanguíneo testicular puede representarse como el índice de resistencia (IR);
(IR= pico de velocidad sistólica – pico de velocidad al final de la diástole ÷ pico de
velocidad sistólica). El IR proporciona un valor de gran exactitud para la medida global
del flujo testicular. Es usado como marcador para valorar el compromiso renal en el
transplante y como marcador precoz de rechazo del injerto. Cuanto mayor es el IR,
mayor es la impedancia testicular. Así, pacientes con varicocele e hidroceles tienen un
elevado índice de resistencia, dos condiciones asociadas a una función testicular
disminuida. Los índices de resistencia raramente son inferiores a 0,5 en sujetos sanos,
pero en más de la mitad de los pacientes afectados de epidídimo-orquitis inflamatoria el
índice de resistencia es menor de 0,5 (208).
En un estudio de Biagiotti et al (209), se relacionó el índice de resistencia de la arteria
testicular con la espermatogénesis, siendo su medida una alternativa al contaje
bioquímico habitual.
91
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Ilustración 1 Valoración ecográfica arteria testicular
4.4 Consentimiento del paciente
Realizado de acuerdo a las normas vigentes de la Conferencia de Helsinki y otros
tratados internacionales, con autorización de la comisión de investigación hospitalaria.
La hernioplastia por vía preperitoneal está ampliamente extendida en el tratamiento de
la hernia inguinal y se usa de forma estándar en muchos centros.
Se realiza el consentimiento informado por parte de todos los pacientes seleccionados
para el estudio.
La ecografía es una técnica radiológica no cruenta y sin efectos secundarios. Incluso
puede tener un beneficio adicional para el cirujano aportando información previa al acto
operatorio.
92
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
4.5 Análisis Estadístico
Tras la estadística descriptiva, la metodología aplicada ha sido:

Análisis de la varianza de dos vías. Cuando el test global ha sido significativo, la
búsqueda de las causas de la significación se ha realiza aplicando el método de
Tukey y el método secuencial de Newman-Keuls.

Análisis de la varianza de cuatro vías. En todos los casos los contrastes se han
resuelto aplicando el método de Greenhouse-Geiser. Cuando algún contraste
sobre interacciones ha sido significativo, la investigación se ha realizado
aplicando el método de Tukey (para muestras del mismo tamaño) o el método de
Bouferroni (para muestras de distinto tamaño), junto con el método secuencial
de Newman-Keuls, fijando el nivel de significación en el 10% debido a los
desequilibrios entre los distintos tamaños muestrales.
El análisis estadístico se realizará con el paquete estadístico “SPSS versión 15”.
93
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
5. RESULTADOS
94
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
5.1 Estadística descriptiva
La edad media de los pacientes intervenidos fue de 43,13 años. El 42.1% se localizaron
en el lado izquierdo, mientras que en el lado derecho se situaron el 57%. La estancia
media fue de 2.11 días.
El tiempo operatorio medio fue de 37,71 minutos. Durante el postoperatorio inmediato,
el 10,5 % de los pacientes desarrolló un hematoma del sitio quirúrgico diagnosticado
ecográficamente y el 3% requirió analgesia suplementaria. El 5.3% desarrolló una
infección de la herida quirúrgica.
Tabla 3 Distribución muestral según el tipo de hernia
Frecuencia
Porcentaje
Directa
14
41,2
Indirecta
20
58,8
Total
34
100,0
El 58% de los pacientes presentó una hernia indirecta, mientras que el 41% tenían una
hernia directa.
95
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 4 Distribución muestral según el tamaño de la hernia
Frecuencia
Porcentaje
Menor de 1.5 cm
13
38,2
Igual o mayor de 1.5 cm
21
61,8
Total
34
100,0
Fue necesario agrupar el tamaño de la hernia en dos grupos. El 61% presento un orificio
herniario mayor o igual a 1,5 cm.
Tabla 5 Distribución de la muestra según el tipo y el tamaño de la hernia
Frecuencia
Porcentaje
Hernia directa menor de 1.5 cm
5
14,7
Hernia directa igual o mayor de 1.5 cm
9
26,5
Hernia indirecta menor de 1.5 cm
8
23,5
Hernia indirecta igual o mayor de 1.5 cm
12
35,3
Total
34
100,0
El 35,3 % de los pacientes presentaron una hernia indirecta mayor o igual a 1,5 cm.
96
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 6 Índice de resistencia de la arteria testicular en cada determinación
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,786
0,067
Postoperatorio inmediato
34
0,769
,0522
A los tres meses
34
0,762
,0699
Lado sano
34
0,763
,0692
Lado afectado
En la medida del índice de resistencia de la arteria testicular en lado afectado
encontramos que en la determinación preoperatoria la media es de 0,786 disminuyendo
en el postoperatorio inmediato (0,769) y
a los tres meses de la cirugía (0,762).
Realizando dicha determinación en el lado sano nos encontramos como resultado una
media de 0,763.
Tabla 7 Índice de resistencia del parénquima testicular en cada
determinación
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,693
0,0743
Postoperatorio inmediato
34
0,644
0,0639
A los tres meses
34
0,684
0,0699
34
0,692
0,692
Lado afectado
Lado sano
97
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En la medida del índice de resistencia testicular en el lado afectado encontramos que
antes de la intervención su valor medio es de 0,693; dicho valor disminuye en el
postoperatorio inmediato hasta 0,644. Finalmente, a los tres meses se sitúa a niveles
parecidos a los del lado sano (0,691) con un índice de resistencia de 0,684
Tabla 8 Volumen testicular en cada determinación
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
17,542
3,456
Postoperatorio inmediato
34
18,955
3,482
A los tres meses
34
17,809
2,972
34
16,163
2,229
Lado afectado
Lado sano
Cuando medimos el volumen testicular en el lado afectado encontramos que en la
determinación preoperatoria la media es de 17,54 ml, en el postoperatorio inmediato es
de 18,95 ml y a los tres meses de la cirugía es de 17,80 . El valor del lado sano la
media del volumen testicular fue de 16,16.
98
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 9 Diámetro del cordón en cada determinación
N
Media
Desviación típica
Lado afectado
Preoperatorio
34
7,682
5,907
Postoperatorio inmediato
34
8,809
2,711
A los tres meses
34
5,965
2,917
34
5,762
2,402
Lado sano
En la medida del diámetro del cordón en el lado afectado encontramos una media de
7,68 mm que aumenta ligeramente en el postoperatorio inmediato a valores 8,80 mm y
disminuye hasta los 5,96 a los tres meses de la cirugía, situándose en valores similares
a los del lado sano, con una media de 5,76 mm (n=34).
Tabla 10 Grosor escrotal en cada determinación
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
3,000
0,572
Postoperatorio inmediato
34
3,097
0,916
A los tres meses
34
2,876
0,486
34
2,965
0,688
Lado afectado
Lado sano
Como puede apreciarse, la medida del grosor escrotal medio varía muy poco en las
cuatro determinaciones.
99
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 11 Índice de resistencia de la arteria testicular en cada determinación
según el tipo de hernia
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,776
0,079
Postoperatorio inmediato
34
0,766
0,054
A los tres meses
34
0,788
0,059
Lado sano
34
0,761
0,048
INDIRECTA
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,793
0,060
Postoperatorio inmediato
34
0,771
0,052
A los tres meses
34
0,744
0,051
34
0,765
0,082
DIRECTA
Lado afectado
Lado afectado
Lado sano
Observamos como las hernias directas en el preoperatorio presentan un menor índice de
resistencia de la arteria testicular (0,776) que las hernias indirectas (0,793). El mayor
descenso a los tres meses de la cirugía se da en las hernias indirectas (0,744).
100
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 12 Índice de resistencia testicular según el tipo de hernia
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,699
0,074
Postoperatorio inmediato
34
0,664
0,071
A los tres meses
34
0,687
0,072
Lado sano
34
0,708
0,064
INDIRECTA
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
0,688
0,076
Postoperatorio inmediato
34
0,629
0,056
A los tres meses
34
0,682
0,070
Sano
34
0,680
0,084
DIRECTA
Lado afectado
Lado afectado
Puede observarse como la mayor variación existe en la determinación del postoperatorio
inmediato, tanto para hernias directas como indirectas.
101
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 13 Volumen testicular según el tipo de hernia en cada determinación
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
16,090
3,032
Postoperatorio inmediato
34
17,353
2,999
A los tres meses
34
16,985
2,537
Lado sano
34
16,290
1,984
INDIRECTA
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
18,559
3,436
Postoperatorio inmediato
34
20,076
3,418
A los tres meses
34
18,385
3,175
34
16,075
2,432
DIRECTA
Lado afectado
Lado afectado
Lado sano
Obsérvese como el lado sano tanto en hernias directas como en indirectas,
especialmente en éstas últimas, presenta menor volumen que en el lado afectado por la
hernia.
102
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 14 Diámetro del cordón testicular según el tipo de hernia
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
4,725
2,530
Postoperatorio inmediato
34
8,507
2,414
A los tres meses
34
4,657
2,170
Lado sano
34
5,185
1,787
INDIRECTA
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
9,752
6,729
Postoperatorio inmediato
34
9,020
2,944
A los tres meses
34
6,880
3,069
34
6,165
2,724
DIRECTA
Lado afectado
Lado afectado
Lado sano
Obsérvese como en las hernias directas el diámetro del cordón testicular en el
lado sano es muy similar al del lado afectado
103
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 15 Grosor escrotal según el tipo de hernia
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
2,936
0,573
Postoperatorio inmediato
34
3,385
1,067
A los tres meses
34
2,943
0,574
Lado sano
34
2,971
0,543
INDIRECTA
N
Media
Desviación típica
Preoperatorio
34
3,045
0,581
Postoperatorio inmediato
34
2,895
0,758
A los tres meses
34
2,830
0,422
Laso sano
34
2,960
0,788
DIRECTA
Lado afectado
Lado afectado
Las oscilaciones del grosor escrotal son mínimas y se producen fundamentalmente en
el postoperatorio inmediato para igualarse a los valores preoperatorios a los tres meses
de la cirugía.
104
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
5.2 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA de dos vías.
Para estudiar la homogeneidad de las variables (índice de resistencia de la arteria
testicular, índice de resistencia del parénquima testicular, volumen testicular, diámetro
del cordón escrotal, grosor escrotal ) en las cuatro determinaciones (preoperatorio,
postoperatorio inmediato, a los tres meses de la cirugía y en el lado sano), se ha
realizado un análisis de la varianza de dos vías considerando las determinaciones como
un factor fijo y los sujetos como un factor aleatorio con n=34.
5.2.1 Índice de resistencia de la arteria testicular
Una vez realizado el análisis de la varianza de dos vías para la resistencia de la arteria
testicular se ha obtenido que no se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias del
índice de resistencia de la arteria testicular en las 4 determinaciones (Fexp=1,604, 3 y 99
grados de libertad, p=0,193). Por consiguiente no se han encontrado diferencias
significativas entre las medias de la resistencia testicular en las 4 determinaciones, tal y
como puede observarse en el siguiente gráfico.
105
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 2 Evolución de índice de resistencia de la arteria testicular de lado
afectado en relación al lado sano
5.2.2 Índice de resistencia del parénquima testicular
Una vez realizado el análisis de la varianza de dos vías para la resistencia del
parénquima testicular se rechaza la hipótesis de igualdad de medias de la resistencia
testicular en las cuatro determinaciones (Fexp=5,487, P= 0,002). Para investigar las
causas de la significación se aplicado el método de Turkey y el método secuencial de
Neuman-Keuls, obteniéndose los resultados siguientes:
106
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 16: Comparaciones por parejas para el índice de resistencia del
parénquima testicular.
Comparaciones
texp
Grados de
libertad (k,f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
3,655
(4,34)
Significativo
(p=0,004)
Preoperatorio - 3 meses de la cirugía
0,620
(3, 34)
NS (p=0,935)
Preoperatorio - lado sano
0,053
(3,34)
NS (p=1)
Postoperatorio inmediato- 3 meses
3,035
(4,34)
Significativo
(p=0,024)
Postoperatorio inmediato-lado sano
3,602
(4,34)
Significativo
(p=0,005)
3 meses de la cirugía- lado sano
0,567
(3,34)
NS (p=0,949)
(NS= No significativo)
Por tanto, el índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente
mayor en el preoperatorio que en el postoperatorio inmediato (p=0,004).
El índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente mayor a
los tres meses de la cirugía que en el postoperatorio inmediato (p=0,0024).
El índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente mayor en
el lado sano que en postoperatorio inmediato (p=0,005)
No se han encontrado diferencias significativas en el resto de comparaciones por
parejas.
Estos cambios pueden observarse en el gráfico 3.
107
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 3 Evolución del índice de resistencia testicular de lado afectado en
relación al sano
5.2.3 Volumen testicular
Realizado el análisis de la varianza de dos vías para el volumen testicular, se rechaza la
hipótesis de igualdad de los volúmenes medios del escroto en las 4 determinaciones
(Fexp 18,612; 3 y 99 grados de libertad, p< 10 -4). Para investigar las causas de la
significación se ha utilizado el método de Tukey , obteniéndose los siguientes
resultados:
108
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 17- Comparaciones por parejas del volumen testicular
texp
Grados de
libertad (k,f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
3,758
(4,34)
Significativo (p=0,02)
Preoperatorio-a los tres meses
0,709
(4,34)
NS
Preoperatorio-lado sano
3,668
(4,34)
Significativo
(p=0,002)
Postoperatorio inmediato-a los tres meses
3,049
(4,34)
Significativo
(p=0,002)
Postoperatorio inmediato-lado sano
7,426
(4,34)
Significativo (p<10-4)
A los tres meses-lado sano
4,377
(4,34)
Significativo (p<10-4)
Comparaciones
NS: No significativo
Existen diferencias significativas entre el preoperatorio y el postoperatorio inmediato en
cuanto al volumen medio del testículo (p=0,002). El volumen testicular medio es
significativamente mayor en el postoperatorio inmediato que en el preoperatorio.
Existen diferencias significativas entre el preoperatorio y el lado sano en cuanto al
volumen medio testicular (p=0,002). El volumen medio testicular es significativamente
menor en el lado sano que en el preoperatorio.
Existen diferencias significativas entre el postoperatorio inmediato y a los tres meses de
las cirugía en cuanto al volumen testicular medio (p=0,015). El volumen medio del
testículo es significativamente menor a los tres meses que en el postoperatorio
inmediato.
109
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Existen diferencias significativas entre el postoperatorio y el lado sano en cuanto al
volumen testicular medio (p<10-4). El volumen testicular es significativamente menor
en el lado sano que en el postoperatorio inmediato.
Existen diferencias significativas entre las determinaciones medias del volumen
testicular a los tres meses de la cirugía y en lado sano (p<10-4).
El volumen medio del testículo es significativamente menor en el lado sano que a los
tres meses. No se han encontrado diferencias significativas entre los volúmenes medios
del testículo en el preoperatorio y a los tres meses de la cirugía (p=0,89).
Estos cambios pueden observarse en el grafico 4.
Gráfico 4 Evolución de medias del volumen testicular
Eeeea ee
5.2.4 Diámetro del cordón
Para el diámetro del cordón, el análisis de la varianza de dos vías se ha realizado sobre
el logaritmo neperiano del diámetro del cordón. Una vez realizado el análisis de la
varianza se rechaza la hipótesis de igualdad de las medias en las cuatro determinaciones
(texp= 11’166, 3 y 99 grados de libertad, p<10-4). Para investigar las causas de la
110
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
significación se ha aplicado el método de Tukey y el método secuencial de NewmanKeuls, obteniéndose los siguientes resultados:
Tabla 18- Comparaciones por parejas para el diámetro del cordón
testicular
Comparaciones
texp
Grados de libertad
(k,f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio
inmediato
3,999
(4,34)
Significativo
(p<10-4)
Preoperatorio-a los tres meses
0,973
(3,34)
NS (p=0,765)
Preoperatorio-lado sano
0,938
(3,34)
NS (p=0,787)
Postoperatorio-a los tres meses
4,972
(4,34)
Postoperatorio-lado sano
3,999
(4,34)
A los tres meses-lado sano
0,041
(3,34)
Significativo
(p<10-4)
Significativo
(p<10-4)
NS (p=1)
NS: No significativo
Por tanto, el Logaritmo neperiano del diámetro medio del cordón es significativamente
mayor en el postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p<10 -4).
El Logaritmo neperiano del diámetro medio del cordón en significativamente menor a
los tres meses de la cirugía que en el postoperatorio inmediato (p<10 -4).
No se han encontrado diferencias significativas en el resto de comparaciones por
parejas.
Estos cambios puede observarse en el gráfico 5.
111
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 5 Evolución de medias del diámetro del cordón espermático
5.2.5 Grosor escrotal
Realizado el análisis de la varianza de dos vías para el grosor del escroto se ha obtenido
que no se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias del grosor del escroto en
las cuatro determinaciones (Fexp=0,926, 3 y 99 grados de libertad, p=0,431). Por tanto
no se han encontrado diferencias significativas entre los medias del grosor del escroto
en las cuatro determinaciones, tal y como puede observarse en el gráfico 6.
112
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 6 Evolución del grosor escrotal
113
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
5.3 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA DE 4 VÍAS
Una vez realizado el análisis de la varianza sobre cada una de las variables, se ha
realizado un análisis de la varianza de cuatro vías considerando las cuatro
determinaciones como factores fijos y considerando a los sujetos, el tipo de hernia y el
tamaño de la hernia como factores aleatorios.
5.3.1 Índice de resistencia de la arteria testicular
Realizado el análisis de la varianza de cuatro vías se ha obtenido que todos los
contrastes sobre las interacciones han sido no significativos:
Tabla 19 Análisis de la varianza de cuatro vías para el índice de resistencia
de la arteria testicular
Fexp
g.l.
p-valor
Índice de resistencia de la arteria testicular
1,092
1,698; 59,026
0,357
Índice de resistencia x tipo de hernia
1,946
1,968; 59,026
0,153
Índice de resistencia x tamaño de la hernia
0,882
1,968; 59,026
0,418
Índice de resistencia x tipo de la hernia x tamaño
de la hernia
g.l.: grados de libertad
0,376
1,968; 59,026
0, 685
En el gráfico 7 puede observarse los cambios del índice de resistencia de la arteria
testicular del lado afectado, según el tipo de hernia.
114
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 7 Cambios en el índice de resistencia del la arteria testicular del
lado afectado según tipo de hernia
5.3.2 Índice de resistencia del parénquima testicular
Realizado el análisis de la varianza de cuatro vías, se ha obtenido que todos los
contrastes sobre las interacciones son no significativos:
Tabla 20 Análisis de la varianza de cuatro vías para el índice de resistencia del
parénquima testicular
Método de Greenhouse-Geisser
Fexp
g.l.
p-valor
Índice de resistencia del parénquima testicular
4,779
1,860; 55,801
0,014
Índice de resistencia del parénquima testicular x
tipo de hernia
0,482
1,860; 55,801
0,696
Índice de resistencia del parénquima testicular x
tamaño de la hernia
0,828
1,860; 55,801
0,482
Índice de resistencia del parénquima testicular x
tamaño de la hernia x tipo de hernia
g.l.: grados de libertad
0,587
1,860; 55,801
0,625
115
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tanto el tipo de hernia como el tamaño de la hernia no tienen ningún efecto
significativo sobre la resistencia testicular media del parénquima testicular. En cuanto al
índice de resistencia del parénquima testicular, se obtienen las mismas conclusiones que
en el análisis de la varianza de dos vía, como puede observarse en el gráfico 8.
Gráfico 8 Cambios en el índice de resistencia del parénquima testicular del
lado afectado según tipo de hernia
5.3.3 Volumen testicular
Aplicado el análisis de la varianza de cuatro vías se han obtenido los siguientes
resultados:
116
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 21 Análisis de la varianza de cuatro vías para el volumen testicular
Fexp
g.l.
p-valor
Volumen
17,903
2,315; 69,460
<10-4
Volumen x tipo de hernia
5,537
2,315; 69,460
0,004
Volumen x tamaño
1,334
2,315; 69,460
0,271
Volumen x tipo de hernia x tamaño
0,958
2,315; 69,460
0,400
Método de Greenhouse-Geisser
Los dos únicos contrastes significativos son el volumen y la interacción entre el
volumen y el tipo de hernia. El tamaño de la hernia no tiene ningún efecto significativo
sobre el volumen testicular.
En cuanto al volumen testicular, la investigación de las causas de la significación da
lugar a los mismos resultados obtenidos en el análisis de la varianza de dos vías para
esta misma variable. En cuanto a la interacción entre el volumen testicular y el tipo de
hernia, la búsqueda de las causas de la significación se ha realiza haciendo todas las
comparaciones por parejas al error α=10% (debido al desequilibrio de los tamaños
muestrales) y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls. Los resultados
obtenidos son:
117
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 22 Comparaciones por parejas del volumen testicular en hernias
directas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
1,518
(4; 38,29)
NS (p>10%)
Preoperatorio- a los tres meses
1,108
(4; 38,29)
NS (p>10%)
Preoperatorio- lado sano
0,182
(4; 38,29)
NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses
0,411
(4; 38,29)
NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- lado sano
1,700
(4; 38,29)
NS (p>10%)
A los tres meses-lado sano
1,289
(4; 38,29)
NS (p>10%)
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
En los sujetos con hernia directa no se han encontrado diferencias significativas entre
los volúmenes medios testiculares en las cuatro determinaciones.
Tabla 23 Comparaciones por parejas del volumen testicular en hernias
indirectas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
2,269 (2; 38,29) Significativo (p<10%)
Preoperatorio- a los tres meses
0,282 (2; 38,29) NS (p>10%)
Preoperatorio- lado sano
3,959 (4; 38,29) Significativo (p<10%)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,552 (4; 38,29) Significativo (p<10%)
Postoperatorio inmediato- lado sano
6,228 (4; 38,29) Significativo (p<10%)
A los tres meses-lado sano
3,676 (4; 38,29) Significativo (p<10%)
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
118
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Por tanto, se han encontrado diferencias significativas en cuanto a los volúmenes
medios testiculares en las determinaciones preoperatorio-postoperatorio inmediato,
preoperatorio-sano, postoperatorio- a los tres meses, postoperatorio inmediato-sano, a
los tres meses-postoperatorio inmediato. De esta forma, en el grupo con hernia indirecta
se ha obtenido que:

El volumen medio testicular es significativamente mayor en el postoperatorio
inmediato que en el preoperatorio (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor en el lado sano que en
el preoperatorio (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor a los tres meses que en
el postoperatorio inmediato (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor en el lado sano que en
el postoperatorio inmediato (p<10%)

El volumen medio es significativamente menor en el lado sano que a los tres
meses (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas entre los volúmenes
en el
preoperatorio y a los tres meses de la cirugía (p>10%).
119
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 24 Comparaciones del volumen testicular medio entre los dos tipos
de hernia en cada determinación
Determinación
Tipo de hernia
Texp
g.l. (k;f)
Resultado
Preoperatorio
Directa-Indirecta
2,912
(4; 38,29)
Significativo
(p<10%)
Postoperatorio inmediato
Directa-Indirecta
3,325
(4; 38,29)
Significativo
(p<10%)
A los tres meses
Directa-Indirecta
1,455
(2; 38,29)
NS (p>10%)
En el lado sano
Directa-Indirecta
0,483
(2; 38,29)
NS (p>10%)
Método de Bouferroni y método de Newman-Keuls
Por tanto, existen diferencias significativas entre los pacientes con hernia directa e
indirecta en el preoperatorio y en el postoperatorio inmediato en cuanto al volumen
testicular medio. No se han encontrado diferencias significativas ni a los tres meses ni
en el lado sano. Por consiguiente:

En el preoperatorio, el volumen testicular medio es significativamente mayor en
los sujetos con hernia indirecta que en los que la tienen directa (p<10%).

En
el
postoperatorio
inmediato,
el
volumen
testicular
medio
es
significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los que la
tienen directa (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas entre los sujetos con hernia
directa y los sujetos con hernia indirecta en cuanto al volumen testicular medio a
los tres meses y en el lado sano.
Estos hallazgos pueden observarse en el gráfico 9.
120
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 9 Cambios en el volumen testicular afectado según tipo de hernia
Las hernias indirectas presentan ligeramente mayor volumen preoperatorio que las
indirectas aunque a los tres meses de la cirugía alcanzan valores similares a los de las
hernias directas.
5.3.4 Diámetro del cordón
El análisis de la varianza de cuatro vías se ha realizado sobre el logaritmo neperiano del
diámetro del cordón, obteniéndose los siguientes resultados:
Tabla 25 Análisis de la varianza de cuatro vías para el volumen testicular
Fexp
Grados de
libertad
p-valor
Ln del diámetro
11,918
2,315; 69,460
<10-4
Ln del diámetro x tipo de hernia
5,541
2,315; 69,460
0,006
Ln del diámetro x tamaño
0,742
2,315; 69,460
0,486
Ln del diámetro x tipo de hernia x tamaño
1,155
2,315; 69,460
0,323
Método de Greenhouse-Geisser
121
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Los dos únicos contrastes que son significativos son el de los efectos principales
(logaritmo del diámetro) y el de la interacción entre el logaritmo del diámetro y el tipo
de hernia. El tamaño de la hernia no tiene ningún efecto significativo sobre el diámetro
del cordón. En cuanto al logaritmo del diámetro, la investigación de las causas de la
significación da lugar a las mismas conclusiones que en el análisis de la varianza de dos
vías para esta mismas variable.
En cuanto a la interacción entre el logaritmo neperiano del diámetro y el tipo de hernia,
la investigación de las causas de la significación se ha realizado haciendo todas las
comparaciones por parejas al error α=10% (debido al desequilibrio de los tamaños
muestrales) y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls. Los resultados
obtenidos son:
Tabla 26 Comparaciones por parejas del diámetro del cordón en hernias
directas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
3,080 (4; 35,13) Significativo (p<10%)
Preoperatorio- a los tres meses
0,188 (2; 35,13) NS (p>10%)
Preoperatorio- lado sano
1,116 (2; 35,13) NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,892 (4; 35,13) Significativo (p<10%)
Postoperatorio inmediato- lado sano
1,963 (2; 35,13) Significativo (p<10%)
A los tres meses-lado sano
0,928 (2; 35,13) NS (p>10%)
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
En los pacientes con hernia directa se han encontrado diferencias significativas entre las
determinaciones pre-post, post-3 meses y post-sano en cuanto al logaritmo del diámetro
medio.
122
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
No se han encontrado diferencias significativas en el resto de comparaciones por
parejas. Por tanto,

El logaritmo del diámetro medio es significativamente mayor en el
postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p<10%).

El logaritmo del diámetro medio es significativamente mayor en el
postoperatorio inmediato que a los tres meses de la cirugía (p<10%).

El logaritmo del diámetro medio es significativamente mayor en el
postoperatorio inmediato que en lado sano (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas en las determinaciones
preoperatorio-a los tres meses de la cirugía, preoperatorio-sano, y 3 meses-sano.
Tabla 27- Comparaciones por parejas del diámetro del cordón en hernias
indirectas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
0,485 (4; 35,13)
NS (p>10%)
Preoperatorio- a los tres meses
0,878 (4; 35,13)
NS (p>10%)
Preoperatorio- lado sano
1,483 (4; 35,13)
NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses 1,362 (4; 35,13)
NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- lado sano
1,968 (4; 35,13)
NS (p>10%)
A los tres meses-lado sano
0,605 (4; 35,13)
NS (p>10%)
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
123
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En los sujetos con hernia indirecta no se han encontrado diferencias significativas entre
las 4 determinaciones en cuanto al logaritmo del diámetro.
Tabla 28 Comparaciones del logaritmo del diámetro medio entre los dos
tipos de hernia en cada determinación
Determinación
Tipo de hernia
Texp
g.l. (k;f)
Resultado
Preoperatorio
Directa-Indirecta
3,042
(4; 35,13)
Significativo
(p<10%)
Postoperatorio
inmediato
Directa-Indirecta
0,142
(3, 35,13)
NS (p>10%)
A los tres meses
Directa-Indirecta
2,042
(3, 35,13)
NS (p>10%)
En el lado sano
Directa-Indirecta
0,486
(3, 35,13)
NS (p>10%)
Método de Bouferroni y método de Newman-Keuls
De los resultados se obtiene que en el preoperatorio existen diferencias significativas
entre el logaritmo del diámetro medio en los pacientes con hernia directa y los pacientes
con hernia indirecta (p<10%). Por tanto, el logaritmo del diámetro medio es
significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los sujetos con
hernia directa.
En el resto de determinaciones no se han encontrado diferencias significativas entre los
pacientes con hernia directa y los pacientes con hernia indirecta en cuanto al logaritmo
del diámetro medio.
Estos cambios quedan reflejados en el gráfico 10
124
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 10 Cambios en el diámetro del cordón afectado según tipo de hernia
5.3.5 Grosor del escroto
Aplicado el análisis de la varianza de 4 vías se han obtenido los siguientes resultados:
Tabla 29 Análisis de la varianza de cuatro vías para el grosor escrotal
Fexp
g.l.
p-valor
Grosor escrotal
1,818
1,846; 55,37
0,174
Grosor escrotal x tipo de hernia
2,636
1,846; 55,37
0,085
Grosor escrotal x tamaño de la hernia
1,310
1,846; 55,37
0,277
Grosor escrotal x tipo de hernia x tamaño de la
hernia
g.l: grados de libertad
1,743
1,846; 55,37
0,187
Por tanto la interacción entre el grosor del escroto y el tipo de hernia es el único
contraste significativo. Para buscar las causas de la significación se han realizado todas
las comparaciones por parejas con un error α=10% debido al importante desequilibrio
125
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
de los tamaños muestrales y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls.
Los resultados han sido:
Tabla 30- Comparaciones por parejas del grosor en hernias directas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
2,209 (3; 76,21) Significativo (p<0,1)
Preoperatorio- a los tres meses
0,202 (2; 76,21) NS (p>0,1)
Preoperatorio- lado sano
0,033 (2; 76,21) NS (p>0,1)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,410 (4, 76,21) Significativo (p<0,1)
Postoperatorio inmediato- lado sano
2,242 (3, 76,21) Significativo (p<0,1)
A los tres meses-lado sano
0,169 (2, 76,21) NS
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
Por tanto, en los sujetos con hernia directa se han encontrado diferencias significativas
entre las determinaciones en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato,
postoperatorio inmediato y a los tres meses de la cirugía y en el postoperatorio y el lado
sano. Por tanto, en los sujetos con hernia directa:

El grosor escrotal medio es significativamente menor en el preoperatorio que en
postoperatorio inmediato (p<0,10).

El grosor escrotal medio del escroto es significativamente menor a los tres
meses que el postoperatorio (p<0,10).

El grosor escrotal medio es significativamente menor en el lado sano que en el
postoperatorio inmediato (p<0,10).
No se han encontrado diferencias significativas entre el resto de comparaciones por
parejas
126
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 31 Comparaciones por parejas del grosor en hernias indirectas
Texp
g.l. (k; f)
Resultado
Preoperatorio-postoperatorio inmediato
0,967 (4; 76,21) NS (p>10%)
Preoperatorio- a los tres meses
1,146 (4; 76,21) NS (p>10%)
Preoperatorio- lado sano
0,704 (4; 76,21) NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- a los tres meses 0,179 (4; 76,21) NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato- lado sano
0,263 (4; 76,21) NS (p>10%)
A los tres meses-lado sano
0,441 (4; 76,21) NS (p>10%)
Método de Tukey y método de Newman-Keuls
Por tanto, todas las comparaciones por parejas son no significativas (p>10%) y por tanto
en los sujetos con hernia indirecta no existen diferencias significativas entre la cuatro
determinaciones en cuanto al grosor escrotal medio.
127
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Tabla 32 Comparaciones del grosor testicular medio entre los dos tipos de
hernia en cada determinación
Determinación
Tipo de hernia
Texp
g.l. (k;f)
Resultado
Preoperatorio
Directa-Indirecta
0,788
(3; 76,21)
NS (p>10%)
Postoperatorio inmediato
Directa-Indirecta
2,485
(4; 76,21)
Significativo
(p<10%)
A los tres meses
Directa-Indirecta
0,033
(3; 76,21)
NS (p>10%)
En el lado sano
Directa-Indirecta
0,184
(3; 76.21)
NS (p>10%)
Método de Bouferroni y método de Newman-Keuls
De los resultados se obtiene que en el postoperatorio inmediato existen diferencias
significativas entre el grosor testicular medio en los sujetos con hernia directa y en los
sujetos con hernia indirecta.
En el resto de determinaciones no se han encontrado diferencias significativas entre los
pacientes con hernia directa y hernia indirecta en cuanto al grosor medio del escroto
(p<10%). Estos resultados pueden observarse en el gráfico 11.
128
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Gráfico 11 Cambios del grosor escrotal tras cirugía según tipo de hernia
129
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
6. DISCUSIÓN
130
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
6.1 Situación actual
La cirugía de la hernia inguinal es una de las que con más frecuencia se realizan en el
mundo (210). Este hecho implica una importante repercusión sociosanitaria y un
creciente interés, causa de la aparición de múltiples trabajos elaborados por grupos de
especialistas que profundizan en todos los aspectos de la técnica.
Los principales objetivos en la cirugía de la hernia inguinal podrían ser la disminución
de los gastos de intervención y días de hospitalización, la reducción de la incapacidad
laboral transitoria (210) y el descenso del porcentaje de recidivas.
La creación de unidades de cirugía ambulatoria ha permitido conseguir parte de estos
objetivos. En ellas el paciente puede ser intervenido y marcharse a las pocas horas a su
domicilio. La anestesia locorregional, el uso de técnicas sin tensión y la evolución de
los implantes protésicos han permitido un mayor confort para el enfermo y una
reducción sustancial del tiempo de incapacidad transitoria (211).
Entre los años 1890
y 1980, la cirugía de las hernias inguinales consistió
fundamentalmente en reparaciones suturadas (Anderson, Bassini, Ferguson, Halsted,
Mc Vay, Shouldice, Taner). Todas estas técnicas de reparación con tejido autólogo
tenían en común la desventaja de crear tensión sobre la línea de sutura. Su evolución se
dirigió hacia una mayor complejidad y se usaron en ellas colgajos o injertos tisulares,
transposición de diversos tejidos y distintas incisiones relajantes. Sin embargo, todas
ellas tenían en común su dificultad técnica, que producían tensión tisular, incorporación
tardía al trabajo, mayor número de complicaciones y altas tasas de recidiva.
131
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En la década de los 50 comienza la investigación de materiales protésicos para la
reparación de grandes defectos herniarios buscando una menor tasa de recidiva
(123;212;213).
Desde la primera publicación de Usher acerca del uso del polipropileno en el
tratamiento de la hernia inguinal (124) se han sucedido varias décadas de avances.
Lichtenstein, en 1986 presenta su hernioplastia abierta (214) y algunos años después se
establece el abordaje endoscópico preperitoneal (118).
El uso de mallas en el tratamiento de la hernia inguinal ha supuesto una reducción de la
duración de la intervención y de la estancia hospitalaria.
Estas mallas suponen el primer material aloplástico usado rutinariamente incluso en
sujetos jóvenes a pesar de la existencia de alternativas “naturales”.
Numerosos ensayos clínicos han descrito los excelentes resultados con dichas técnicas,
que han disminuido el índice de recidivas entre 30 y el 40 por ciento (215). Su uso no
garantiza el buen pronóstico en todos los pacientes. Incluso algunos autores manifiestan
la opinión de que las técnicas sin sutura se limitan a retrasar la aparición de las recidivas
de modo que la tasa de recurrencias sufre un ascenso lineal años después de la cirugía
(136).
Las reacciones de cuerpo extraño constituyen un problema específico a menudo
infraestimado del uso de material protésico. La respuesta inflamatoria que ocurre tras la
colocación de una malla no está sólo relacionada con un proceso de cicatrización
normal, sino también con una reacción
especifica de
la malla. De hecho,
esta
respuesta inflamatoria también existe en las reparaciones herniarias sin uso de injertos,
pero son de una importancia mucho menor frente a las actuales hernioplastias donde se
una observa elevación significativa de citokinas (168).
132
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Esta reacción es vital para la normal integración del polipropileno e implica una
respuesta fibroblástica limitada de aproximadamente 7 días en su fase aguda (190). La
respuesta inflamatoria se reduce enormemente en los 6 meses siguientes (191)
sugiriendo una buena capacidad de integración aunque se han descrito casos de reacción
inflamatoria incluso años después (192).
El prolipropileno sufre procesos de retracción al integrarse en el tejido conectivo,
aunque también puede, teóricamente, sufrir procesos de “expansión” (193).
Ciertos estudios analizan la repercusión de la fibrosis de las mallas sobre el flujo
testicular (194) valorando atrofia (195) y función sexual (196), incluso, de forma muy
infrecuente, el desarrollo de tumores (187).
La irrigación arterial
y el drenaje venoso del testículo se aseguran por múltiples
anastomosis que lo protegen de la isquemia (220). La preservación de estos vasos pasa
por una disección cuidadosa para mantener estas anastomosis durante la cirugía. La
extirpación de la capa del músculo cremastérico a nivel del anillo profundo facilita esta
preservación y aumenta la viabilidad testicular (221). Una disección amplia del cordón
distal al pubis (realizada en la maniobra de extirpación de un gran saco herniario distal
en la que a menudo el testículo se extrae de la bolsa escrotal) puede producir roturas en
las anastomosis existentes entre las arterias escrotal, pudenda y testicular e incluso
producir la obstrucción del flujo venoso secundaria a trombosis del seno pampiniforme,
dando lugar a un infarto testicular y ulteriormente una atrofia testicular.
133
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Esta circulación colateral es tan rica que la sección completa del cordón espermático
a nivel del anillo inguinal profundo puede no provocar de forma sistemática una atrofia
testicular, siempre y cuando no se manipule el testículo sacándolo del escroto (222;
223). En cualquier caso, en la cirugía herniaria es muy importante la preservación de
estos vasos. De hecho, recientemente, Wantz (224) ha descrito el no aislamiento del
saco herniario distal y el manejo de la porción proximal del mismo en la parte más alta
del canal inguinal para reducir la morbilidad asociada. Asimismo, la reparación del
anillo inguinal profundo con maniobras a tensión puede estrangular el cordón
espermático produciendo así fenómenos isquémicos.
La obstrucción venosa también puede ser causada en parte por un hematoma en la
región inguinal que aumente la presión a dicho nivel. La disección extrema del cordón,
dejando bien identificadas las estructuras que lo conforman (el deferente, una arteria y
venas) hace que al menos una tercera parte de los casos presente una isquemia testicular
(225) lo que nos orienta sobre las posibles consecuencias de una excesiva reacción
fibroblástica a dicho nivel producida por la colocación de una malla de polipropileno.
De entre los abordajes preperitoneales, la hernioplastia preperitoneal en M descrita por
Picazo et al (122) resuelve prácticamente la totalidad de las hernias de cualquier tipo
(inguinal, crural, primaria o recidivada, multirrecurrente, bilateral, o complicada) con la
ventaja en esta última de poder prescindir de la laparotomía para la revisión y potencial
resección de asas intestinales. Todo ello sin la utilización de suturas en la colocación de
la malla que queda autofijada con la presión intrabdominal.
134
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Existen dos aspectos importantes en la hernioplastia preperitoneal en M:

El considerable tamaño de la prótesis colocada obliga a prestar especial atención
por sus posibles efectos en la vascularización testicular.

La posición anatómica de la misma, presentando una relación directa con las
estructuras del cordón espermático.
La recurrencia es la complicación más importante tras la realización de una reparación
herniaria. La reparación quirúrgica de la hernia recidivada supone un importante
aumento del coste, es técnicamente compleja e implica una mayor morbilidad. La
recurrencia precoz parece ser fruto de errores técnicos o de la aparición de tensión en la
línea de sutura. Las recurrencias tardías pueden ser consecuencia de una alteración en
el metabolismo del colágeno en el caso de pacientes de edad avanzada. En estos
pacientes tanto la debilidad del suelo pélvico como la aparición de hernias recurrentes
podrían estar en relación con el metabolismo colágeno (217).
La introducción de materiales protésicos en la reparación de la hernia inguinal primaria
han disminuido mucho los índices de recidiva, aunque han aparecido nuevos problemas,
como la recurrencia en pacientes sometidos a reparaciones previas con mallas. El
abordaje preperitoneal podría ser el más adecuado para intervenir este tipo de hernias ya
que se evitan estructuras manipuladas en la primera cirugía. Por ello, diversos autores
recomiendan el acceso preperitoneal no sólo en hernias recurrentes sino también en
pacientes sometidos a cirugías escrotales, como vasectomía o hidrocelectomía, puesto
que éstas pueden afectar al cordón y predisponer a los pacientes a la orquitis isquémica
si debe disecarse nuevamente el cordón espermático (169).
135
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
6.2 Consideraciones sobre la ubicación de la prótesis
La localización de la prótesis también sería un factor a tener en cuenta en la valoración
del potencial de agresión sobre estructuras del cordón. Aunque la fisiopatología de la
posible relación entre mallas e infertilidad aun no está clara el efecto que tiene sobre el
cordón testicular no deber ser ignorado. El músculo cremáster puede ser una ventaja a
este respecto, especialmente en la técnica de Lichtenstein, donde realizaría una función
de protección de los elementos del cordón, mientras que en otras técnicas como la
preperitoneal la prótesis permanece en contacto directo con vasos y nervios. Así,
encontramos como, al menos teóricamente, las técnicas que ponen en contacto la malla
con los elementos del cordón con la interfase protectora del músculo cremáster (como
la técnica de Lichtenstein) podrían ser menos lesivas. En la vía preperitoneal la fascia
espermática retroparietal podría tener algún tipo de función protectora. Sin embargo, en
nuestra técnica habitual se realiza la sección de esta fascia puesto que facilita la
disección craneal de los elementos del cordón, permitiendo la identificación de los
vasos ilíacos externos y la correcta colocación de la prótesis. Aydede et al (194) y
Akbulut (195) et al hallaron diferente tipo de repercusión de la prótesis según su
localización.
Aydede et al (194) estudian la perfusión y función testicular en un ensayo clínico
randomizado con 30 pacientes. En el grupo I se usó la técnica de Lichtenstein y en el
grupo II se utilizó una técnica endoscópica totalmente extraperitoneal
(TEP). Se
observaron alteraciones del flujo sanguíneo testicular en el tercer día postoperatorio en
ambos grupos, pero no hubo diferencias a los tres meses de la cirugía.
136
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Akbulut et al (195) también evalúan los efectos de las prótesis en la función y el
volumen testicular usando la técnica de Lichtenstein y el TEP. Concluyen que existen
cambios significativos en los niveles de testosterona y de volumen testicular en el grupo
que usó TEP. Según estos autores la localización de la prótesis vía preperitoneal podría
afectar con mayor intensidad al flujo testicular que un abordaje anterior tipo
Lichtenstein, aunque estos cambios se produjeron dentro de límites normales.
Sin embargo, este mismo grupo de trabajo (246), 2 años más tarde advierte que en lo
que respecta a las variables hemodinámicas no hay afectación tras la cirugía en ninguno
de los dos grupos.
Ersin (201) estudia los cambios hemodinámicos precoces usando estas dos técnicas
realizando las ecografías antes de la cirugía, a las 24 horas y a la semana de la
intervención, concluyendo que el flujo testicular es influenciado
en el abordaje
laparoscópico, en comparación con el abordaje anterior que no presenta cambios
significativos, pero no investiga si estos cambios se mantienen a medio o largo plazo.
En contraste con estos datos Beddy et al (199) afirman que la propia hernia inguinal
podría alterar la fertilidad, provocando cambios en el flujo testicular y que estos
cambios mejoran tras la cirugía. Este grupo realiza un estudio en el que se interviene a
37 pacientes mediante hernioplastia de Lichtenstein (n=17) o hernioplastia totalmente
extraperitoneal (n=20). En el preoperatorio existió un aumento de índice de resistencia
en el lado afectado comparado con el lado normal (0,0601, 0,569; p<0,001). Esta
diferencia se invirtió tras la cirugía en un seguimiento de 6.1 meses. No hubo
diferencias entre las técnicas en cuanto a la función testicular.
137
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
En esta misma línea, Turgut et al (204), en un estudio que persigue la valoración de la
afectación de la perfusión testicular por la hernia en 26 varones sin cirugía, encuentra
datos sugerentes de que la hernia podría afectar al flujo testicular debido a una
compresión mecánica intermitente de la hernia.
Lima y Nieto (247) estudian de forma prospectiva los efectos del implante de una malla
de polipropileno según la técnica de Lichtenstein en pacientes con hernia inguinal. Los
pacientes fueron evaluados ecográficamente antes de la cirugía y a los 3 y 6 meses
después de la intervención. No encontraron alteraciones en el volumen y flujo testicular
durante este periodo.
6.4 Comentarios sobre la hemodinámica de la región inguinoescrotal
6.4.1Efectos sobre el índice de resistencia de la arteria testicular
El flujo arterial testicular es fundamental para mantener el volumen y la
función
testicular (225). Los valores normales en la arteria testicular están entre 0.63 y 1.
Aydede et al (194) observaron que en grupo preperitoneal, el índice de resistencia de la
arteria testicular en el postoperatorio inmediato fue significativamente superior al
tomado en el preoperatorio (P<0,001).
Ersin et al (201), comparando una técnica preperitoneal laparoscópica y una técnica
anterior abierta, hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el índice de
138
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
resistencia de la arteria testicular preoperatorio y el tomado a las 24 horas de la cirugía
(0.70±0.06 vs 0.68±0.1) en el grupo preperitoneal.
Dilek et al (246) no encontraron diferencias al comparar los cambios de índice de
resistencia de la arteria testicular entre pacientes intervenidos de hernia inguinal
mediante técnica abierta o laparoscópica.
Lima et al (247) encuentran que el índice de resistencia de la arteria testicular fue mayor
en el lado de la hernia que en lado sano, aunque esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (p=0,582) y no observan corrección de esta diferencia a los tres o a los seis
meses de la cirugía, por lo que asumen que las diferencias de flujo preoperatorias nos
pueden ser atribuidas a la hernia.
En nuestro estudio, no se observan diferencias significativas comparando las cuatro
determinaciones de la resistencia de la arteria testicular. Estos valores están dentro de
los límites considerados normales, que se encuentran entre 0 ,63 y 1 (248). Así mismo,
no existen diferencias significativas si agrupamos los datos según el tipo y/o el tamaño
de la hernia lo que coincide con otros autores (200;249).
6.4.2 Efectos sobre el índice de resistencia del parénquima testicular
El índice de resistencia testicular es un indicador de una disminución de la
microvascularización del parénquima testicular lo que conllevaría una alteración de la
espermatogénesis (250). Por tanto, el hallazgo de un índice de resistencia alterado de
139
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
las arterias intratesticulares puede relacionarse con de un recuento de espermatozoides
patológico (251).
Ello ha motivado el interés de los autores para valorar las posibles alteraciones
funcionales que implique la hernioplastia.
Turgut (204), encuentra que el índice de resistencia intratesticular previo a la cirugía
fue significativamente mayor en el lado de la hernia en comparación con el lado
contralateral (0,66± 0,06 versus 0,63± 0,05; P< 0,05, Student test ). Beddy et al (199)
observan que el índice de resistencia testicular está aumentado en lado afectado
preoperatoriamente en comparación con el control (p<0,001) y que existe una reducción
significativa del mismo tras la cirugía (Grupo laparoscópico, p=0.016 y grupo de cirugía
abierta p<0,001) que sin embargo no se correlaciona con cambios en el volumen
testicular.
Ersin (201) encontró diferencias estadísticamente significativas entre el índice de
resistencia testicular preoperatorio y el tomado a las 24 horas de la cirugía (0.64±0.1 vs
0.61±0.1) en los pacientes intervenidos por vía preperitoneal laparoscópica.
En este sentido, en nuestro estudio el único cambio significativo observado sobre este
parámetro fue en la comparación entre el postoperatorio inmediato y el resto de las
determinaciones aunque siempre dentro de parámetros normales, al igual que Ramadan
et al (249) que encuentra una diferencia de 0,77 vs 0,74 entre la medición pre y
postoperatoria con p>0,05. Algunos autores observan que esta disminución se mantiene
en el tiempo(199;200), lo que interpretan como una mejora de la perfusión tras la
cirugía. Nosotros encontramos también una leve mejoría en el índice de resistencia
testicular a los tres meses de la cirugía aunque ésta no llegue a ser significativa (0,69 vs
140
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
0,68 con p=0,935), ni siquiera cuando se analizan por separado hernias directas e
indirectas.
Es probable que la mejoría inmediata tras la cirugía del flujo dentro del parénquima
testicular tenga más relación con la hiperemia e inflamación postraumática que con una
mejoría real del flujo a nivel testicular. En caso contrario esta disminución del índice
resistencia se mantendría estable en el tiempo, lo que no pueden confirmar nuestros
datos. El índice de resistencia testicular se mantiene relativamente estable a largo plazo
probablemente gracias al concurso de la rica red anastomótica testicular que se produce
distalmente, a la entrada de la arteria testicular en el testículo que podría no verse
afectada por la hernia. Tanto el tipo de hernia como el tamaño de la hernia no tienen
efecto significativo sobre la resistencia testicular media del testículo en nuestros
resultados.
El flujo testicular es relativamente constante aunque se cree que la distribución regional
dentro del testículo varía en grado significativo según las necesidades metabólicas
locales (6). Se postula que la sangre del sistema venoso testicular tiende a estancarse
porque la pared de la vena espermática es muy delgada, tiene poco cantidad de músculo
y carece de válvulas efectivas, aunque este tema aun hoy es controvertido. Al margen
de este hecho, la obstrucción de los conductos linfático en el cordón espermático
siempre es seguida por la dilatación del intersticio (252). En nuestra investigación
tampoco se ha valorado la obstrucción
linfática lo que supone una limitación de
estudio.
141
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
6.4.3 Efectos sobre el volumen testicular
El volumen testicular es un importante marcador de atrofia testicular tras la cirugía
herniaria. Wantz (222) describe la atrofia testicular como consecuencia de una orquitis
que puede ocurrir tras la corrección de una hernia.
La mayor parte del volumen testicular (80%) viene dada por los túbulos seminíferos y
los elementos germinales. En los casos de reducción del número de estas células, ésta
se manifiesta por una reducción del volumen testicular o una atrofia testicular.
Existe controversia en literatura sobre si la colocación de una malla en contacto directo
con los elementos del cordón testicular, tal y como se lleva a cabo en la vía
preperitoneal, puede afectar al volumen testicular. Lógicamente, la técnica depurada en
el manejo de los tejidos es condición importante para evitar atrofias testiculares
iatrógenas (176;181).
En nuestro estudio, el volumen testicular es significativamente mayor en el
postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p=0,002) en posible relación con los
cambios inflamatorios tras la cirugía.
Algunos estudios a nivel experimental revelan hallazgos de trombosis a nivel del cordón
testicular que pueden ser explicados por cambios inflamatorios e incluso sugieren que
142
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
tras la disección del cordón inguinal pueden existir cambios a nivel de volumen
testicular sin verse afectada la función testicular (253).
Ello refleja una posible limitación de nuestro estudio, en el que no existe medición de
datos venosos ecográficos qué podría ayudarnos a valorar congestión testicular tal y
como afirman otros autores (249).
En nuestro estudio el volumen medio testicular es significativamente menor en el lado
sano que en el lado afectado (p=0,002), tal y como observan otros autores, como Turgut
et al (204) en el que en un estudio sin cirugía, la media de los volúmenes testiculares ±
su desviación estándar fue significativamente mayor en el lado afectado por la hernia
que en lado contralateral (15,46±4,49 versus 14,45 ± 3,65ml, respectivamente; P<0,05,
Student test). En nuestros resultados el volumen
testicular sigue siendo
significativamente menor en el lado sano que a los tres meses (p<10-4), no existiendo
diferencias significativas entre el volumen preoperatorio y a los tres meses de la cirugía
(p=0,89). Estos hallazgos son compartidos por Brisinda et al (200) que no encuentran
cambios significativos de volumen testicular a los 9 meses de la cirugía utilizando la
técnica de Lichtenstein. En otros estudios en los que se analizan cambios de volumen
testicular tras cirugía del varicocele, se observó un aumento significativo del volumen
testicular (207).
Cuando analizamos los cambios en el volumen testicular según el tipo de hernia,
encontramos que en los sujetos con hernia directa no se han encontrado diferencias
143
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
significativas entre los volúmenes testiculares medidos en las cuatro determinaciones,
por lo que podemos decir que la afectación del volumen testicular depende del tipo de
hernia.
Observamos
como
en
el
preoperatorio,
el
volumen
testicular
medio
es
significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los que la tienen
directa (p<10%). Una posible causa es que el testículo se vea influido por la hernia
indirecta por presentar una relación inmediata con los vasos, aumentado ligeramente su
tamaño a modo compensatorio.
Por el contrario, Beddy et al (199) observan como no existieron diferencias
significativas
entre el volumen
testicular
preoperatorio entre hernias directas e
indirectas (p =0.120; Student). No observaron cambios de volumen tras la cirugía
aunque no se realizó un análisis estadístico de esta asociación utilizando como variable
de agrupación el tipo de hernia.
En este sentido, Mihmanli et al (254), encuentran una asociación entre la presencia de
hidrocele testicular y su tamaño y resistencias vasculares que atribuyen a un aumento de
la impedancia del flujo venoso y linfático por la compresión del hidrocele. Sin embargo,
tras la corrección del hidrocele el volumen testicular disminuyó significativamente
(p<0.001). En cualquier caso no está claro que los datos hallados en estudios de
hidrocele o varicocele sean comparables a los de la hernia inguinal porque presenta una
etiopatogenia y fisiopatología diferentes. En nuestro estudio no encontramos una
disminución significativa a los tres meses de la cirugía con respecto al volumen
144
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
preoperatorio (p>10%) de forma global y tampoco se han encontrado diferencias
significativas entre los sujetos con hernia directa y los sujetos con hernia indirecta.
Sin embargo, en el postoperatorio inmediato, el volumen testicular medio es
significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta frente a los que padecen
una hernia directa (p<10%), lo que podría sugerir una mayor agresión quirúrgica para el
cordón cuando la reparación se realiza sobre hernias indirectas.
En cuanto a su relación con el tamaño de la hernia encontramos que no tiene efecto
sobre el volumen testicular, probablemente debido a que la mayoría de los pacientes
presentaba hernia de pequeño o medio tamaño. En los sujetos con hernia directa no se
evidenciaron
diferencias
significativas
entre
los
volúmenes
de
las
cuatro
determinaciones, mientras que en aquellos con hernia indirecta, el volumen testicular
del lado de la hernia fue significativamente mayor en comparación con el lado sano
(p<10%).
La razón por la que a pesar de los escasos cambios en el índice de resistencia testicular,
el volumen testicular se modifica de forma significativa en hernias indirectas en el
postoperatorio inmediato (aún dentro de parámetros normales) no es bien conocida.
Algunos autores apuntan la posibilidad de que la obstrucción del flujo venoso, ya sea
por una excesiva disección del cordón o por microtrombosis venosas puede causar
cierto grado de infarto testicular (246) o bien por cambios inflamatorios derivados del
trauma quirúrgico.
Estos hallazgos son compartidos por Brisinda et al (200) que no encuentran cambios
significativos de volumen testicular los 9 meses de la cirugía utilizando la técnica de
145
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
Lichtenstein. En otros estudios en los que se analizan cambios de volumen testicular
tras cirugía del varicocele se observó un aumento significativo del volumen testicular
(207).
Akbulut et al (195) encuentran que el volumen testicular disminuye significativamente
en la técnica preperitoneal laparoscópica mientras en la técnica anterior no hay cambios
(p=0,02) .
Lima et al (247) no encuentran cambios en el volumen testicular en las tres ecografía
realizadas (p=0.197)
Uzzo (228) en su estudio experimental con perros observan como el volumen testicular
tiende a descender ligeramente aunque sin significación estadística, aunque en otro
estudio de este tipo se observó un aumento del volumen testicular de hasta el 10 por
ciento al mes de la cirugía (240)
Se desconoce si la cirugía de la hernia inguinal puede afectar de alguna forma al
testículo contralateral. Este efecto se ha comprobado en otras patologías como el
varicocele (255). Una posible limitación de nuestro estudio es la medición de las
variables hemodinámicas del testículo no afecto por la hernia
únicamente en el
preoperatorio (utilizados como control).
146
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
6.4.4 Efectos sobre el grosor del escroto y el diámetro del cordón
El edema escrotal es secundario a un proceso localizado o generalizado. La estructura
elástica y flexible de los tejidos escrotales reacciona con edema ante cualquier tipo de
proceso inflamatorio del sistema vascular o linfático.
En su etiología aparecen multitud de causas médicas que pueden ir desde el fallo
cardiaco, la hipoalbuminemia a la obstrucción venosa y/o linfática del drenaje pélvico.
En muchos casos el diagnóstico de edema escrotal está realizado por la exploración,
aunque la ecografía se ha descrito como prueba de alta sensibilidad y especificidad,
aportando datos sobre la etiología del edema.
El drenaje linfático se realiza a los ganglios linfáticos pélvicos e inguinales superficiales
(256).
En nuestro estudio, aparecieron diferencias significativas en el grosor escrotal tan sólo
cuando se comparó la medida del postoperatorio inmediato
con el resto de las
determinaciones (p<0,10) en probable relación con una reacción inflamatoria pasajera.
Es importante tener en cuenta que el drenaje venoso de la pared escrotal no se realiza a
través de la vena testicular, sino a través de las venas pudendas externas hacia las venas
safenas, así como vía las venas pudendas internas, hacia las venas ilíacas internas(256)
por lo que una afectación leve de la vascularización venosa del cordón podría no afectar
al grosor escrotal
Nuestros resultados revelan que el diámetro medido es significativamente mayor en los
sujetos con hernia indirecta que en los sujetos con hernia directa. El diámetro medio es
significativamente mayor en el postoperatorio inmediato que el preoperatorio (p<10%)
lo que estaría en relación con la manipulación quirúrgica del cordón y una reacción
147
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
inflamatoria acompañante. Esta inflamación desparece a los tres meses de la cirugía no
encontrando diferencias significativas entre el diámetro preoperatorio y a los tres meses
de la cirugía (p>10%).
148
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
7. CONCLUSIONES
149
Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal
1. El volumen testicular del lado afectado por la hernia en pacientes con hernias
indirectas es mayor que el lado sano contralateral y, a su vez, mayor que en los
pacientes con hernias de tipo directo.
2. Mientras que el índice de resistencia de la arteria testicular no se modifica, el
índice de resistencia del parénquima testicular disminuye en el postoperatorio
inmediato para posteriormente normalizarse a los tres meses de la cirugía.
3. El volumen testicular no se modifica en los sujetos con hernia directa mientras
que
aumenta de forma significativa en el postoperatorio inmediato en los
sujetos con hernia indirecta.
4. El diámetro del cordón y el grosor escrotal aumentan de forma transitoria con la
cirugía para normalizarse a los 3 meses.
Con todo ello podemos responder al objetivo general enunciado señalando que:
No se han encontrado alteraciones permanentes en los parámetros analizados, por lo
que puede descartarse un hipotético efecto adverso de la hernioplastia preperitoneal
abierta en "M" sobre la perfusión testicular ipsilateral.
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