Solicitud Reducción de Cuotas

Solicitud Reducción de Cuotas
Mental Health Partners (MHP) establece las cuotas para clientes que no tienen seguro basándose en
sus ingresos y el número de personas en la familia que mantiene con ese ingreso. Examinamos la
información financiera del cliente para ver si califica para recibir cuotas reducidos. Para saber si
califica, siga todas las instrucciones de este formulario.
1. Responda a cada pregunta de la mejor manera posible. Si fuera necesario añada otra hoja.
2. Incluya copias de todos sus documentos. Por favor, no envíe documentos originales.
a. Comenzaremos el proceso de verificación y le daremos 30 días para entregar todos los documentos
con el fin de completar el proceso. Si no envía todos los documentos, no podremos considerarlo
para recibir cuotas reducidas y usted será responsable de pagar la cantidad total de todas las
cuotas aplicables por los servicios prestados, tal como se describe en el Formulario de Finanzas.
3. Firme e incluya la fecha en el formulario.
Información Personal:
Iden. del Cliente:
Nombre completo (Incluso Inicial de 2do nombre):
Empleador:
¿Ha Sido Nuestro Cliente Anteriormente? Sí
___
Tel. del Empleador:
No
¿Cantidad previa no pagada?
Ingreso, Ganancias y Recursos:
Anote todo tipo de ingresos, ganancias y recursos que usted o su esposo(a) reciben. Provea una
copia de todo ingreso (talones de salario del último mes, carta(s) de beneficios anuales, carta de pago
por manutención, la última declaración de impuestos. Incluya cuentas bancarias que tiene a su
nombre y la de su esposo(a). Incluya una copia de las tres declaraciones pasadas de todos sus
recursos (cuenta de banco, dividendos, etc.). Si no tiene un ingreso mensual, traiga una
declaración por escrito y firmada por la persona que le da apoyo financiero, incluso su nombre,
dirección y Tel. de la persona.
Ingreso y Ganancias
Cantidad
Frecuencia
(una vez por año, una vez por mes,dos
veces al mes, cada un mes,cada semana)
Salario / Empleado por cuenta propia
SSI o SSDI
Ingresos por Dividendos y Anualidades
Pensiones /Beneficio de Jubilación
Ingreso por Manutención de menor/Pensión
Compensación por Desempleo
AND / TANF / LEAP
Beneficio de Veterano
Otro Ingreso:
Recursos
Cuenta(s) Bancaria(s)
Cuenta(s) de Ahorro(s)
Dividendos
Acciones y Bonos
Certificado de Depósitos / IRA
Otros Recursos:
Valor
Nombre del Banco, Etc.
Iden. Del Cliente:
Nombre completo (Incluso iInicial de 2do nombre):
______ Pág. 2
Gastos:
Anote abajo todas sus cuentas por gastos médicos, manutención y cuidado de niños que usted o su
esposo(a) actualmente pagan mensualmente. Provea pruebas de pago por todos sus gastos. Provea
prueba de gastos de vivienda y utilidades. Si viven con otra persona, traigan una nota con el nombre y
dirección, firmada y con la fecha, indicando cuánto paga por los gastos de vivienda y utilidades.
Tipo de Gasto
Cantidad
Frecuencia
(una vez al año, una vez al mes,
dos veces por mes, cada un mes,
semanalmente)
Médico (no de rutina; situaciones graves solamente)
Pago de Manutención
Pensión
Guardería / Preescuela
Costo de Vivienda
Utilidades
Arreglo de Vivienda:
Marcar el cuadrado que muestra su situación de vivienda actual.
Casa Propia
Renta
Casa de Restablecimiento
Vivenda Subvencionada
Albergue
Otro (ejemplo: sin casa)
Casa de otra persona
Número de Personas que Mantiene su Ingreso:
A sí mismo
Esposo(a)
Niños
(menores de 18 años)
Otro
(Dependiente mayor de 18 años)
El Solicitante o su Representante debe leer y firmar abajo:
Comprendo las preguntas en este formulario. Afirmo que la información que he dado es correcta y
completa según mi mejor conocimiento. Me comprometo a notificar al MHP de cualquier cambio en mis
ingresos, recursos, arreglo de vivienda y personas que mantengo con mi ingreso. Además comprendo
que cuando actualice esta solicitud, debo hacer el trámite de calificar nuevamente para recibir cuotas
reducidas y que debo presentar mi solicitud cada año. Comprendo que cualquier falsedad de
información será razón para perder inmediatamente la cuota reducida y me comprometo pagar al MHP
la cuota fijada por servicios recibidos.
Por la presente, doy mi autorización al MHP para verificar la información que contiene la presente,
incluso la información sobre empleo y cobertura de seguro, después de completar y firmar la misma.
Firma del Cliente o Persona Responsable (Padres/Tutor Legal)
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Fecha
Firma del Cliente o Esposo(a) de la Persona Responsable
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Fecha