Revista Digital Nº 05

FASEN | FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE ENDOCRINOLOGÍA
DIRECTOR
Nicolás Marcelo Vitale
COORDINADORA
Mariela Luna
AUTORIDADES FASEN 2009
PRESIDENTE
Dr. Hugo Boquete (Buenos Aires)
VICEPRESIDENTE
Dr. Ariel Sanchez (Rosario)
SECRETARIA
Dra. Claudia Sedlinsky (Buenos Aires)
TESORERA
Dra. Mónica Namur (Tucumán)
VOCALES TITULARES
Dra Amanda Aramburu (Bahía Blanca)
Dra. Cecilia Chirino (Mar del Plata)
VOCALES SUPLENTES
Dr. Pedro Zuluaga (Mendoza)
Dra. Alejandra Geres (Córdoba)
MIEMBROS TITULARES DE LA JUNTA
Alberto Fares Taie (Mar del Plata)
Carolina Robin (Mar del Plata)
MIEMBROS SUPLENTES DE LA JUNTA
Graciela Sokol (Mendoza)
Virginia S. de Buttazzoni (Litoral)
COMISION CIENTIFICA 2009
COORDINADOR
Dr. Ariel Sanchez
INTEGRANTES
Dra. Claudia Flores
Dra. Mariela Luna
Dra. Paula Mereshian
Dra. M. del C. Silva Croome
Dr. Sergio Aszpis
Dr. Hugo Fideleff
Dr. Juan J. Gagliardino
Dr. Eduardo Pusiol
Dr. León Schurman
REVISTA DIGITAL FASEN
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Editorial
En este 5to. número estamos cambiando la portada de la revista de FASEN con un nuevo diseño. Además estamos
inaugurando un espacio que es el de “ imágenes” y el de “guías de diagnóstico y tratamiento “. Este es un nuevo
escalón en la continua dinámica de buscar un espacio de diferenciación y utilidad práctica para el lector, con la
premisa de ubicar a la Revista como un referente en estos dos tópicos.
Continuando con los espacios de “ Monografías” particularmente dirigido a los colegas más jóvenes , y la de los”
trabajos científicos” ,de grupos de investigadores clínicos ,bioquímicos y básicos de todo el país, que participan
enviando sus valiosos trabajos, a los que le estamos muy agradecidos, como a todos los que han contribuido con su
esfuerzo a la publicación de este número.
En el cuanto al espacio de “imágenes”, corresponde a un caso clínico interesante.
La suma de casuística en el tiempo nos dará la posibilidad de contar con un archivo relevante de distintas patologías,
siendo este un muy ambicioso objetivo.
Es importante que todos los colegas consideren la posibilidad cierta de publicar casos con imágenes , que puedan
ser de interés, en la Revista Digital, siendo un instrumento de divulgación que permite por la tecnología empleada
mostrar imágenes o videos.
Aun nos cuesta comprender la importancia de esta posibilidad, ya que estamos habituados a los formatos clásicos
de publicaciones en papel impreso. Probablemente y en un tiempo no muy lejano, quizás ésta sea la única forma
de publicación a nivel universal.
Por otra parte, también esta en proyecto un espacio para publicar, grabaciones de Conferencias, Simposium,
Cursos, etc., y todo otra actividad académica que sea de interés divulgar .
La importancia de publicar este tipo de actividades es la de una mayor difusión por una parte y por otro lado la de
dejarla registrada como publicación científica, a los fines de citas bibliográficas, curriculares, etc.
Convocamos a todos los colegas a sumar esfuerzos para que la Revista Digital sea un medio de difusión científica
de metodología moderna adelantándonos a los nuevos tiempos que estén por venir.
Dr. Nicolás Marcelo Vitale
DIRECTOR EDITORIAL
Indice
02. Editorial
03. Historia de la Endocronología Mundial y Argentina. Biografía: Dr. Rodolfo Pasqualini
07. Revisión de Consensos. Consenso sobre tratamiento del síndrome de Cushing ACTH dependiente
12. Trabajos Científicos. Expresión de receptores de somatostatina en tumores hipofisarios
22. Imagenología Destacada. Compresión Traqueo-Bronquial por Bocio Endotorácico primitivo
27. Trabajos Científicos. Lípidos en niñ os y adolescentes en relación al IMC
37. Eventos organizados y/ o auspiciados por FASEN
38. Preguntas FASEN
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Historia de la Endocronología
Mundial y Argentina
Una de las características más salientes de la vida de grandes hombres y mujeres es su portentosa capacidad
para llevar a la realidad sus propios sueños, los de su comunidad o, en el mejor de los casos, los de ambos.
Pasqualini fue capaz de plasmar tanto los propios como aquellos que contribuirían a pensar el país en términos de
una gran nación. El Instituto Nacional de Endocrinología fue la concreción de una de sus máximas aspiraciones y
tal vez, su legado más valioso para el desarrollo de la endocrinología en la Argentina. Como dice Christiane Dosne
de Pasqualini, destacada científica y su mujer desde 1944 hasta la fecha, "el Instituto Nacional de Endocrinología
fue obra del doctor Pasqualini: fue un sueño que consiguió realizar gracias al apoyo incondicional del entonces
Ministro de Salud Pública ,doctor Ramón Carrillo. Como su esposa, participé activamente en la creación y la
realización del Instituto. Ambos compartimos ese sueño." Sin embargo, antes de llegar a la creación de este
Instituto, Pasqualini ya había desarrollado una gran actividad en este área de la medicina.
LOS AÑOS DE FORMACIÓN
¿Qué es lo que dispara una vocación? Y en este caso ¿qué fue lo que impulsó a Rodolfo Pasqualini a convertirse
en médico? En su libro “En busca de la medicina perdida” publicado por la Universidad de Belgrano en 1999, hace
referencia a "algunos acontecimientos que podrían haber contribuido a condicionar mi inconsciente hacia la
medicina. El médico llegaba acompañado de una señora, quienes después de alejar a los niños, transportaban
agua caliente y tambores y cerraban las puertas, terminando el proceso con la aparición de un hermanito. Otro estímulo vocacional de acción retardada puede haber sido la enfermedad del menor de mis hermanos cuando sólo
tenía pocos días. El médico lo desahució y como último recurso aconsejó llevarlo a la consulta de un gran
especialista en Montevideo, al poco tiempo el niño fue traído recuperado con el reconocimiento de los parientes y
allegados que los médicos todavía pueden hacer milagros':
Pero convertirse en médico estaba lejos de ser un hecho milagroso. Requería -y sigue requiriendo- un enorme
esfuerzo y gigantescas dosis de constancia.
Cuando ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1928 confiesa, "Sentí mi ingreso
a la Facultad como un gran triunfo sobre un adversario desconocido ... y al mismo tiempo percibía sobre mis
hombros el peso de una nueva responsabilidad creciente y definitiva. A partir de ese momento}durante los seis
años siguientes, asistí a clases y prácticas, rendí innumerables exámenes, escuché visitantes ilustres, me
vinculé tempranamente con personajes excepcionales, experimenté admiraciones y sufrí decepciones ... percibí
en los enfermos la ilTadiación de la enfermedad, del dolor, la angustia, la miseria, la soledad, y el roce de las alas
de la muerte. En compensación también entreví las fuerzas del amor expresadas en solidaridad, la esperanza, el
consuelo y la bondad brindadas generosamente."
Apenas iniciada su carrera, comenzó a trabajar como vacunador honorario, actividad que desempeñó en dos
ciclos.
Primero como vacunador domiciliario y luego en la casa central de la Asistencia Pública donde recogió su primera
experiencia en medicina de urgencia. Aunque sus funciones se limitaban a vacunar, algunas veces funcionaba
como asistente del médico de guardia. Según Pasqualini, "se trataba siempre de primeros auxilios. Los casos
simples alternando espaciadamente con los extremos o trágicos, como la vez que dos enfermeros y un oficial de
policía introdujeron una camilla donde yacía un hombre joven cubierto de sangre que apretaba en su mano
derecha su pene recién amputado en una agresión vindicativa." Fue de esta manera que el doctor Pasqualini fue
uniendo la teoría con la experiencia, la universidad con las realidades médicas que imponía la calle.
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Y respecto de lo que aprendió en la facultad resulta categórico al afirmar, "De todos mis profesores, Eugenio A.
Galli y Bernardo A. Houssay fueron los únicos que no pasaron en vano. “
Reconoce en ellos a sus maestros e iniciadores en el camino de la investigación y la enseñanza.
Tal vez, una de las críticas más duras que tiene para con el conjunto de sus profesores es que, "no se esforzaron
en enseñar la ética médica, nunca incluida en sus programas, la Prioridad de la persona, ni los caminos de la
verdadera clínica, rehuyendo la imposición de la autopsia sistemática para compensar los errores de su
dialéctica. Durante años fueran decanos, rectores y académicos, pero poco hicieron para organizar la enseñanza
y propulsar la investigación médica, sin escuchar a los pocos que podrían haberlo hecho como hubiera sido
Houssay."
LA VIDA COMO MÉDICO
Rodolfo Pasqualini nació el 20 de mayo de 1909, se convirtió en médico en diciembre de 1933 y poco días
después le pidió a Houssay que fuera su tutor de tesis ya que había sido su ayudante durante dos años. De ese
encuentro Pasqualini recuerda, "recibí una rutinaria felicitación y la descripción de un sombrío panorama médico
y en cuanto a la tesis me dijo, "Como tengo un buen concepto de usted, venga el lunes a diez de la mañana a mi
casa". De esta manera, el 10 de enero de 1934, el Dr. Pasqualini comenzó a escribir su tesis de doctorado bajo la
guía del ya famoso internacionalmente, Bernardo Houssay.
Durante los años que siguieron, trabajó duramente en investigación y docencia. Viajó a Canadá en 1944, donde
durante un año llevó a cabo una muy intensasa actividad con Hans Selye y JSL Browne en McGill University, en
Montreal. A fines de ese año se casó con Christiane Dosne.
De regreso a Buenos Aires en 1945, el doctor Pasqualini retornó al Hospital Militar Central como Jefe del Servicio
de Clínica Médica.
LA CREACIÓN DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENDOCRINOLOGÍA
El doctor Ramón Carrillo como Ministro de Salud Pública bajo la presidencia de Juan Domingo Perón, impulsaba
la creación de Institutos, principal:TIente asistenciales con el propósito de reunidos, eventualmente, en un gran
complejo. Por este motivo, cuando el doctor Pasqualini -a quien conocía bien de sus años como neurocirujano en
el Hospital Militar- le propuso la creación del Instituto de Endocrinología, acogió la propuesta sin titubear. La
finalidad de dicho Instituto era, "la asistencia especializada y gratuita de las endocrinopatías, la investigación
endocrino lógica, la difusión de estos conocimientos entre la clase médica y el correspondiente asesoramiento al
Ministerio, inclusive en problemas de patología regional como el bocio endémico'~ Carrillo le encargó entonces
que le presentase un proyecto detallado con las necesidades edilicias, de equipamiento, y de personal.
Christiane rememora esa época y dice: "consultamos innumerables catálogos y pronto Rodolfo pudo llevar al
despacho ministerial el cartapacio con su Proyecto. A los pocos días, Carrillo le avisó su aprobación. El costo
alcanzaba unos 200 mil pesos de aquellos tiempos pero afortunadamente, el responsable de finanzas del
ministerio aseguró que se contaban con los fondos necesarios. El 18 de septiembre de 1947 se anunció en todos
los medios de prensa el nombramiento de Rodolfo como Director del Instituto Nacional de Endocrinología'.
Según la señora de Pasqualini, el trabajo de montaje del Instituto fue titánico. Primero debieron enfrentar la
selección de un edificio adecuado, luego la remodelación -que contemplaba una sala de conferencias,
consultorios, biblioteca, espacio para vivero de ratas, cobayas y sapos, entre muchos otros requerimientos -, más
tarde, la administración, que siempre se mantuvo mínima y fundamentalmente la selección de colaboradores.
Hacia fines de 1948, comenzaron a llegar los primeros enfermos y el trabajo asistencial comenzó. Durante los
primeros cuatro años fueron asistidos 14.795 enfermos de primera vez, con un total de 65.485 consultas. En ese
mismo lapso, las publicaciones alcanzaron a 99 en el país y en el extranjero y la investigaciones abarcaron los
más diversos rubros de la endocrinología básica y clínica. El Instituto también editó durante ocho años
consecutivos la revista "Endocrinología" cuyo último número vio la luz en 1955.
Esas fueron épocas de febril actividad. Por la mañana Pasqualini trabajaba en el Hospital Militar Central y por la
tarde en el Instituto hasta que en 1953, ganó el concurso de profesor Titular de Clínica Médica y se hizo cargo de la
Cuarta Cátedra al frente del Instituto Modelo en el Hospital Rawson. Fue entonces que se retiró del Ejército con el
grado de Coronel Médico. Al recordar esos años, Christiane Dosne de Pasqualini se pregunta, "¿cómo nos
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alcanzaba el tiempo para hacer tanto? Además de sus mañanas en el Hospital y largas tardes en el Instituto,
Rodolfo escribía su texto de Endocrinología que salió en abril de 1951 y luego su libro Stress, que apareció en
1952 y que le valieron el Premio Nacional de Ciencias'.
Durante los ocho años en que Pasqualini estuvo al frente del Instituto, se realizaron dos descubrimientos que
tuvieron real importancia: el síndrome de Pasqualini-Bur -llamado así sólo fuera del país- o eunocoidismo con
espermatogénesis, observado en uno de los primeros enfermos que concurrió al Instituto y la oligofrenia asociada
al síndrome de Klinefelter, observada en numerosos casos acumulados a través de las revisaciones de rutina
para el servicio militar obligatorio. Ambos trabajos fueron publicados en el Lancet y tuvieron una real repercusión
internacional.
En 1955 se produjo la llamada revolución libertadora liderada por el general Lonardi que derrocó a Perón y según
Pasqualini, "hubo represalias contra los médicos considerados peronistas como el doctor Finochieto, Juan
Manuel Tato y yo'. Christiane evoca ese momento con especial tristeza y desilusión, "todo andaba bien y
estábamos trabajando fuerte en el Instituto y en el Modelo cuando llegó la revolución. Sorpresivamente para
nosotros, pues nunca lo podríamos haber imaginado, nos dejaron afuera en ambos lugares. De un día para otro,
nuestros colaboradores, supuestamente amigos, se hicieron humo, los que permanecieron como amigos pueden
contarse con los dedos de una mano'.
Los años que siguieron fueron difíciles para el doctor Pasqualini. Según el mismo relata, "en la década del 60 mi
actividad académica revivió brevemente, aunque en Buenos Aires, toda actividad académica me fue negada':
Recién en 1973 se produjo su reincorporación a la Facultad de Medicina aunque sólo por un año. En 1974 debió
retirarse de la misma para jubilarse con lo que dedicó toda su energía a su actividad médica privada que floreció
en forma importante. Igualmente continuó con su gran pasión: escribir. Tuvo una producción científica
considerable entre los que se destacan algunos trabajos aparecidos principalmente en la revista Medicina tales
como, "El problema de la sed", "El idioma científico universal", "La investigación científica en Utopía", "Las hormonas y el alma", "Hipótesis para una Escuela de Medicina para graduados", “Houssay y el serendipismo".
PALABRAS FINALES
Después de cincuenta años de vida médica, el doctor Pasqualini escribió, “esa vida es obra del tiempo, que todo lo
hace y deshace; une pasado y presente; en su transcurso ... brinda oportunidades para el encuentro con
hombres de actividad diferente y hasta opuesta; abre las puertas de países distantes donde cumplir una actividad
y un destino imprevistos; protege la erección de estructuras para luchar en defensa de la salud y difundir y ampliar
los conocimientos; proporciona albergue y ocasión cuando se pierde lo poseído, y al cabo de los años ... deja
contemplar el ancho, estrecho panorama de lo cumplido en su transcurso, con la suposición de que tuvo un
principio y la esperanza de que no tendrá fin”. Y es en esta visión en la que todavía se encuentra espacio para la
ilusión, para la construcción de un futuro mejor y posible aquí, en nuestro país.
HOMENAJE AL MAESTRO
Conocí al profesor doctor Rodolfo Pasqualini en Octubre de 1953 cuando era director del Instituto Nacional de
Endocrinología en la calle Godoy Cruz 1221 de la Ciudad de Buenos Aires.
En ese Instituto se concentraban los pacientes portadores de endocrinopatías que en gran número eran
derivados desde el interior del país. Yo concurría en el turno tarde y recuerdo que todos los martes le
presentábamos los casos más interesantes con problemas diagnósticos y terapéuticos. Recuerdo que el
profesor no ordenaba sino sugería, y con toda amabilidad preguntaba: "¿qué le parece si hacemos tal estudio
complementario o aumentamos la dosis de antitiroideos?"
Una tarde nos preguntó a los médicos del plantel que era el stress, nadie supo la respuesta, el mismo nos lo aclaró
pues junto con su esposa habían trabajado en Canadá con Hans Selye, autor de la famosa teoría en la que ante
una agresión física o psíquica se producían las tres etapas clásicas: alarma, adopción y agotamiento.
El Instituto Nacional de Endocrinología fue durante su vigencia como tal un nido formador de endocrinólogos, no
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solo argentinos sino también del exterior.
El doctor Pasqualini fue un gran promotor de la Endocrinología Argentina describió el Síndrome de
Hipoandrogenismo con Gametogenesis conservada junto con un gran Anatomo Patólogo el doctor Grato
Edeodoro Bur. Llamó la atención a la comunidad médica sobre el cuadro psiquiátrico que acompaña al Síndrome
de Klinefelter, demostró también la acción antidipsica de la Pitresina y colaboró en la formación endocrinológica
de estudiantes y médicos jóvenes mediante la publicación de sus tratados de endocrinología, siempre dedicados
a su esposa y a sus cinco hijos.
Fue director del Instituto de Clínica Médica doctor Luis Agote, en el viejo Hospital Rawson de Buenos Aires y
durante los años en los que ejerció el cargo dio gran impulso al Servicio de Endocrinología que integrábamos un
pequeño grupo de Médicos entusiastas dirigidos por el doctor Roberto Soto que con el tiempo se transformaría en
la prestigiosa División Endocrinológica del Hospital Rawson que después de su lamentable cierre, se trasladó, al
Hospital Ramos Mejía donde funciona en la actualidad.
No se si mis palabras alcanzan a trasmitir el importante papel del doctor Pasqualini dentro de la Endocrinología
Argentina, pero debo decir a los jóvenes que no lo conocen personalmente, que es uno de los prohombres de la
Endocrinología.
Dr Antonio H. Codevilla
Referencia: HOMENAJE A LOS GRANDES MAESTROS DE LA ENDOCRINOLOGIA ARGENTINA
Ruben Lutfi y colaboradores Buenos Aires 2001
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Revisión de Consensos
Consenso sobre tratamiento del síndrome de Cushing ACTH dependiente
Publicado en J. Clin. Endocrin.Metab. Abril 15 2008
Participantes entre otros:
Massachussets General Hospital, Boston EEUU, St Bartholomew´s Hospital, London UK,
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la literatura publicada acerca del tratamiento de pacientes con síndrome de Cushing ACTH
dependiente y redactar un consenso sobre el tema ya que no hay precedentes hasta la fecha.
Participantes: 12 destacados endocrinólogos y neurocirujanos expertos en el manejo del tema representando a 9
ciudades del mundo. Ellos contestaron a los siguientes puntos: 1) criterio de cura y remisión 2) tratamiento
quirúrgico de la enfermedad 3) opciones terapéuticas ante la persistencia de enfermedad posterior a la cirugía
trans-septo-esfenoidal, 4) Tratamiento médico de la enfermedad de Cushing, 5) Manejo del síndrome de ACTH
ectópico, síndrome de Nelson.
Conclusiones: El síndrome de Cushing ACTH dependiente es un desorden heterogéneo que requiere un manejo
del paciente por parte de un equipo multidisciplinario con un abordaje personalizado. Generalmente el
tratamiento de primera línea es la cirugía curativa con resección del tumor corticotropo, el tratamiento de segunda
línea incluye cirugía radical con terapia radiante (para la enfermedad de Cushing), tratamiento médico y
adrenalectomía bilateral. El diagnóstico temprano es importante para efectuar un tratamiento oportuno debido a
la gran morbimortalidad de este síndrome.
PARTE I: Criterio de cura y remisión del Síndrome de Cushing ACTH-dependiente
El objetivo del tratamiento en el síndrome de Cushing ACTH dependiente incluye la reversión de los elementos
clínicos, la normalización de los cambios bioquímicos, consiguiendo disminuir la morbilidad y conseguir un
control por tiempo prolongado de las recurrencias.
En general el tratamiento inicial de elección es la adenomectomía hipofisaria selectiva con cirujanos de basta
experiencia. Como resultado, el hipocortisolismo es un indicador de éxito quirúrgico.
Valores persistentemente menores de cortisol sérico menores a 2ug/dl se asocian con remisión y una baja tasa de
recurrencia estimada en 10% a los 10 años. Un cortisol permanentemente por encima de 5 ug/dl por hasta 6
semanas requiere evaluación posterior, ya que si se excluye un hipercortisolismo persistente, la tasa de
recurrencia es mayor.
Cuando los niveles de cortisol están entre 2 y 5 ug/dl el paciente puede ser considerado en remisión y mantenido
en observación sin tratamiento adicional por la enfermedad de Cushing, ya que la tasa de recurrencia no parece
ser más alta que la observada en los pacientes con cortisol sérico menor a 2 ug/dl. La medición del CLU puede
proveer información adicional útil cuando el cortisol plasmático es equívoco, los valores de CLU por debajo de 20
ug/24 hs sugieren remisión, mientras que valores normales son considerados confusos, valores mayores que los
normales pueden indicar tumor persistente.
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Parte II: Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Cushing.
El tratamiento óptimo es la resección quirúrgica del adenoma por vía trans-septo-esfenoidal, en manos
entrenadas, toda vez que el tumor sea identificado. Las tasas de remisión en pacientes con microadenoma
sometidos a adenomectomía selectiva se ubica en manos entrenadas entre el 65 y el 90%. La tasa de recurrencia
es del 5 al 10% en 5 años y del 10 al 20% a los 10 años, pacientes jóvenes, (< 25 años) tienen una posibilidad
mayor de reaparición tumoral.
Las tasas de éxito quirúrgica en aquellos pacientes portadores de macroadenomas con menores al 65%, y las
recurrencias no solo tienen altas tasas (12-45%) sino que también son mas tempranas (media de 16 meses,
versus los 49 meses de los microadenomas).
Los factores pronósticos asociados con una adenomectomía exitosa son:
Microadenoma detectado por RMN
Tumor bien definido que no invade la duramadre o el seno cavernoso
Confirmación histológica de tumor secretor de ACTH
Niveles bajos de cortisol postoperatorio
Insuficiencia adrenal perdurable
En los pacientes en los que no se encuentra un microadenoma, la hipofisectomía estar indicada. Sin embargo, la
hipofisectomía total o parcial obtiene una remisión menor frecuentemente que la resección tumoral selectiva
(aproximadamente 70%) y es asociada con una alta tasa de complicaciones e hipopituitarismo que la
adenomectomía.
Parte III: enfermedad persistente luego de Cirugía TSE
En el caso de una falla inicial de la cirugía o recidiva después de un periodo de remisión, una segunda línea de
opticotes terapéuticas debe ser discutida con el paciente e incluye: reoperación hipofisaria, radioterapia o
adrenalectomía bilateral.
a.- Reoperación: la cirugía hipofisaria repetida ha mostrado ser eficaz en un 50 a 70% de los pacientes.
Los porcentajes de remisión son mayores si el adenoma es localizado. Sin embargo la reintervención
acarrea riesgo significativo de insuficiencia hipofisaria particularmente en pacientes que van a
hipofisectomía versus los sometidos a adenomectomía selectiva (50 vs 5%). Similares tasas de éxito
se dan en pacientes con tumores detectables radiológica mente.
El tiempo ideal para la reoperación por enfermedad residual es tan pronto como la enfermedad
persistente se hace evidente.
b.- Radioterapia: la radioterapia externa fraccionada o radiocirugía esterotáctica alcanza un control de la
hipercortisolemia en aproximadamente 50 a 60% de los pacientes dentro de los 3 a 5 años. Falta
determinar si la radiocirugía esterotáctica resultara en un control bioquímico más rápido que la
radiación convencional. Se necesitará un control a largo plazo para detectar las recidivas después de
una respuesta inicial favorable. Son insuficientes los datos disponibles para evaluar los efectos de la
radioterapia sobre el sistema vascular cerebral o el deterioro cognitivo. El riesgo de la formación de un
segundo tumor es de 1 al 2% pero podría no relacionarse con la radioterapia.
c.-Adrenalectomía bilateral: es un tratamiento definitivo que da un inmediato control del
hipercortisolismo. Mas aún el empleo de la adrenalectomía minimamente invasiva disminuye la
morbilidad inmediata de esta cirugía. Sin embargo el hipoadrenalismo requiere una educación
cuidadosa y control permanente debido a la sustitución glucocorticoidea de por vida. Se deben realizar
RMN hipofisarias reiteradas y evaluación de ACTH, debido al riesgo de desarrollar un síndrome de
Nelson.
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La indicación final del tratamiento puede en parte depender de que opciones terapéuticas estén disponibles, así
como de la aceptación de los riesgos relativos. Tanto la cirugía TSE repetida como la terapia radiante acarrean
importantes riesgos de hipopituitarismo. La terapia radiante puede eliminar la invasión tumoral en los senos
cavernosos y en la duramadre, situaciones que son posibles causas de falla quirúrgica, y que las cirugías
repetidas no pueden hacer. La adrenalectomía es un procedimiento mas mórbido que la cirugía TSE o que la
radioterapia, acarrea el riesgo de un síndrome de Nelson, y requiere tratamiento con glucocorticoides y
mineralocorticoides de por vida. Sin embargo la respuesta es inmediata y su morbilidad puede ser minimizada
con la cirugía laparoscópica. En general favorecemos repetir la cirugía por una vez, para enfermedad recurrente o
persistente, la elección del tratamiento debe ser individualizada. Si la remisión no se obtiene con la reoperación,
la elección entre radioterapia y adrenalectomía bilateral requiere tomar en cuenta del estado hipofisario luego de
la cirugía TSE, como así también de la capacidad del paciente de tolerar la terapia medica mientras tolera los
efectos de la radioterapia. La adrenalectomía bilateral puede estar indicada en pacientes con persistente
hipercortisolismo a pesar del tratamiento farmacológico o con intolerancia a estos agentes, o como una
alternativa al tratamiento médico de largo plazo después de la radioterapia pituitaria y en mujeres que desean
mantener fertilidad en lugar de inducción ovulatoria. Posteriores estudios sobre la calidad de vida en pacientes
tratados con radioterapia o con adrenalectomía bilateral serán importantes para tomar la decisión.
Parte IV: tratamiento medico:
a.- Terapia Adrenal Directa: inhibidores de la esteroideogenesis.
La mayor experiencia con inhibidores de la esteroideogenesis se ha adquirido con la metirapone y el ketoconazol,
los cuales parecen ser mas efectivos y mejores tolerados que la aminoglutetimida. La metirapona inhibe la
biosíntesis de aldosterona y acumula los precursores de la aldosterona, con una actividad mineralocorticoidea
débil. El balance hidro-electrolítico y los niveles de tensión arterial varían individualmente con el grado de
inhibición de la aldosterona y la estimulación de la 11-desoxi-corticosterona (DOC). Actualmente la metirapona no
esta disponible comercialmente en los EEUU pero puede proveerse contactándose directamente con el
fabricante (Novartis). La aminoglutetimida no esta disponible en el mundo. Una elevación leve de las enzimas
hepáticas (3 veces por encima del valor normal) puede ser transitoria y no contraindica el tratamiento con
ketoconazol, pero la función hepática debe ser monitoreada periódicamente.
El mitotane puede ocasionar una supresión prolongada del hipercortisolismo en pacientes con síndrome de
Cushing ACTH dependiente debido a su acción adrenalítica específica. Al comienzo la acción es tenue por
semanas o meses y los efectos adversos son digestivos y neurológicos, lo que requiere monitoreo de los niveles
de la droga.
En situaciones en que se requiere un rápido control de los niveles de cortisol y el tratamiento oral es problemático,
la terapia endovenosa con Etomidato debe ser considerada.
El tratamiento con antagonistas del receptor de glucocorticoides mefepristone (RU486) ha sido reportado en
menos de 20 pacientes con secreción ectópica de ACTH, y su uso para esta indicación es actualmente
investigacional.
La dosis y escala de las drogas a usar depende de la severidad de los síntomas y de los elementos bioquímicos.
La evaluación de seguimiento debe incluir: 1) signos clínicos 2) los niveles de CLU, tratando de obtener la
normalización de ambos. Algunos centros usan una curva diaria de cortisol durante 12 hs, tratando de mantener el
nivel medio dentro de los valores normales. Las muestras de sangre se obtienen a las 09, 12, 15, 18 y 21 hs,
calculando el valor medio de cortisol. Estudios previos isotópicos establecieron que el nivel medio de 150 – 300
nmol/l (5-10 ug/dl) es equivalente a la tasa de producción normal.
El rango de normalidad del CLU depende del método bioquímico con el que se realice. La elección del método a
usar debe ser considerada adecuadamente, aunque el cortisol salival puede ser importante para establecer la
eficacia y la restauración de los niveles normales de cortisol, se necesita validar los datos del método para
pacientes con enfermedad de Cushing.
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La terapia médica dirigida hacia las glándulas adrenales es efectiva en la mayoría de los pacientes en forma
dosis-dependiente. Se puede usar en el preoperatorio para corregir las complicaciones rápidamente. El control
del hipercortisolismo con drogas puede usarse en espera del resultado de la radioterapia y toda vez que se
necesite un tratamiento paliativo.
b- Terapia medica dirigida al tumor:
Hay varios agentes terapéuticos en investigación, por ejemplo se postuló el uso de los PPAR-Gamma agonistas
tales como la rosiglitazona y la pioglitazona, aunque no hay estudios suficientes que justifiquen su empleo.
El ácido retinoico en humanos la dosis útil sería tan alta que no puede ser usada, los análogos de la somatostatina
comerciales como el octreotide y el lanreotide son inefectivos para tratar la enfermedad de Cushing, sin embargo
un nuevo análogo de la somatostatina con una afinidad distinta al receptor puede ser mas efectivo, llamado
Pasireotide (SOM230), el cual tiene alta afinidad por los SS1,2,3, y especialmente por el SS5, seria en este
momento una gran promesa en el tratamiento dirigido al tumor en pacientes con enfermedad de Cushing.
El receptor de dopamina D2 es expresado en más del 75% de los adenomas pituitarios corticotropos. En estudios
a largo plazo con bromoergocriptina, la remisión de la enfermedad se obtuvo solo en una minoría de pacientes. Un
pequeño estudio a corto plazo sugiere que la cabergolina a dosis de 2 a 3.5 mg/semana puede ser efectiva en un
subgrupo de pacientes con Síndrome de Cushing. Sin embargo son necesarios más trabajos para validar la
eficacia, y la seguridad en el uso a largo plazo de la cabergolina.
Los antagonistas de la serotonina y los GABA agonistas son generalmente inefectivos y no recomendables.
Parte V: Manejo del Síndrome de ACTH ectópica, Síndrome de Nelson, Poblaciones especiales y Postquirúrgico exitosos
a- Síndrome ACTH ectópica: es una enfermedad heterogénea que incluye los tumores de células pequeñas
de pulmón, carcinoides tímicos, pulmonares, apendiculares y pancreáticos, gastrónomas, feocromocitomas,
cáncer medular de tiroides y otros tumores neuroendocrinos. La elección del tratamiento depende de la
identificación del tumor, localización y clasificación. La opción terapéutica mas efectiva es la resección
quirúrgica, pero no siempre es posible (tumores metastáticos u ocultos). El tratamiento dirigido hacia el tumor
incluye un manejo multidisciplinario e individualizado, pudiendo incluir análogos de la somatostatina,
quimioterapia sistémica, interferón alfa, quimioembolización, ablación por radiofrecuencia y radioterapia. La
adrenalectomía bilateral y los bloqueantes de la producción de cortisol son una alternativa de tratamiento de
segunda línea, así como también en pacientes con síndrome de ACTH ectópica con tumor oculto, o en
pacientes con enfermedad maligna con metástasis o muy severo síndrome de Cushing.
b- Síndrome de Nelson: comprende crecimiento de un adenoma pituitario corticotropo luego de la
adrenalectomía bilateral. Se asocia con síntomas secundarios debidos a la compresión de estructuras
neurológicas y secreción incrementada de ACTH. La tasa de reporte del síndrome de Nelson se reportó entre
un 8 al 29%, es por ello que debiera monitorearse con RMN selar y ACTH antes de la instalación del síndrome
para detectar la ocurrencia de una progresión tumoral. Comienza en 3 a 6 meses después de la
adrenalectomía, luego a intervalos regulares. No esta validado un valor predictivo para predecir el desarrollo
de un Síndrome de Nelson., sin embargo niveles de ACTH por encima de 1000 ng/l en el año siguiente a la
adrenalectomía puede ser un factor indicador de progresión tumoral. La detección temprana de la progresión
del tumor corticotropo ofrece la posibilidad de cura con cirugía, sobre todo cuando se trata de un
microadenoma. Un adenoma invasivo puede requerir radioterapia especialmente cuando las imágenes
muestran progresión tumoral, pudiéndose usar una radioterapia fraccionada externa o radiocirugía, según
tamaño y localización del tumor. No se comprobó eficacia en la radioterapia preventiva rutinaria luego de
adrenalectomía bilateral en prevenir el síndrome.
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c- Síndrome de Cushing del niño y el adolescente: la etiología varía según la edad, puede ser parte del
síndrome de McCune-Albright, que ocurre en infantes (1.2 años de edad media), los tumores
adrenocorticales se observan en niños pequeños (mediana de 4.5 años), y el síndrome de ACTH ectópica se
observa en niños mayores (mediana 10.1 años). En contraste la enfermedad adrenocortical nodular primaria
y la enfermedad de Cushing es mas frecuente en la adolescencia (mediana 13.0 y 14.1 años
respectivamente). La cirugía TSE es la preferida como tratamiento de la enfermedad de Cushing, con tasas
de curación similares a las de los adultos. Si la cirugía no es exitosa la radioterapia puede ser efectiva en los
adultos con cura alrededor del primer año. Es discutido el valor del cateterismo de los senos petrosos, sin
embargo es reconocido que la RMN es menos efectiva en niños que en adultos, ya que el tumor generalmente
no es visualizado. La mayoría de los pacientes pediátricos tendrán un déficit persistente de GH luego de una
cirugía TSE exitosa, es importante en ellos la sustitución agresiva con terapia de reemplazo de GH, y evitar
las dosis supra-fisiológicas de glucocorticoides para que el paciente alcance su talla.
d- Embarazo y enfermedad de Cushing: en la enfermedad de Cushing no es frecuente en el embarazo, pero
tiene un efecto significativo en la mortalidad maternofetal. La detección del síndrome de Cushing ocurre
generalmente en forma tardía durante la gestación, y el diagnostico es complicado por los signos del
embarazo tales como un aumento de peso central, plétora facial, y pigmentación, además de los cambios en
los ejes hipofisoadrenal de la embarazada. La etiología varía, así la causa hipofisaria es del 33% (comparado
con un 58-70% de las no-embarazadas), causa adrenal es del 40% al 50%, la hiperplasia adrenal 3%, y el
síndrome de Cushing ectópico es del 3%. Un síndrome de Cushing ACTH dependiente recurrente ha sido
descrito con presencia de receptores de LH/hCG en corteza adrenal. La morbilidad materna incluye
hipertensión (68%), intolerancia a la glucosa (25%), preeclampsia (14%), mientras que la morbilidad fetal
incluye prematuridad (43%), retardo de crecimiento intrauterino (21%) y muerte fetal (6%). El tratamiento del
síndrome de Cushing en el embarazo es la cirugía TSE, la cual debe ser realizada tan pronto como sea posible
o antes del tercer trimestre. La adrenalectomía se reserva para el periodo posparto. La terapéutica de
segunda línea con inhibidores de la esteroideogenesis acarrea riesgos potenciales al feto debido a los efectos
adversos de la medicación. En EEUU y Europa están contraindicados en el embarazo, y solamente
autorizados cuando el riesgo para el feto por la enfermedad es mayor que el riesgo de no tratarlo. Si se
considera el tratamiento médico, el metirapona es más recomendado que el ketoconazol (que tiene un efecto
inhibidor en la producción de andrógenos) o el mitotane (es potencialmente Teratogénico).
e- Tratamiento postoperatorio de la insuficiencia adrenal secundaria: la cirugía satisfactoria enmascara una
insuficiencia adrenal secundaria, es así que la mayoría de los pacientes necesitarán reemplazo
glucocorticoideo. El eje hipotálamo-hipofiso-adrenal se recupera en el primer año en la mayoría de los
pacientes, permitiendo discontinuar la medicación. Idealmente la dosis de glucocorticoides después de la
cirugía debería ser equivalente a la dosis de reemplazo. Por ejemplo hidrocortisona 12-15 mg/m2 en una
simple dosis matinal o en una dosis dividida con la mayor cantidad a la mañana. Esta última evitaría la
supresión continua del eje y la prolongación de las características del síndrome de Cushing, asociadas con
dosis mas altas, las que incluyen fatiga, depresión, nauseas y anorexia, si fuera así estas pacientes deberían
recibir la dosis superior (15 mg/m2) en un régimen de dosis dividida, hasta que los síntomas remitan
generalmente al mes de la cirugía. La terapia de reemplazo debe ser suspendida cuando los niveles de
cortisol matinal es > a 18 um/dl.
CONCLUSIONES
El síndrome de Cushing ACTH dependiente es una enfermedad heterogénea que requiere un manejo
multidisciplinario e individualizado.
El tratamiento de elección es el quirúrgico con hipofisectomía selectiva o resección del tumor corticotropo
ectópico, aunque esto no es siempre posible.
La segunda línea de tratamiento incluye una cirugía más radical, terapia radiante, terapia médica y
adrenalectomía bilateral.
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Trabajos Científicos
Expresión de receptores de somatostatina en tumores hipofisarios
RESPUESTA TERAPEUTICA A LOS ANALOGOS DE SOMATOSTATINA.
Autora: Dra María Beatriz Francisco
División Endocrinologia del Hospital de Clínicas José de San Martín. U..BA. Bs As. Argentina
Email [email protected]
(Primera monografía seleccionada presentada en el Curso Intensivo teórico práctico de Neuroendocrinología FASEN ´07)
INTRODUCCIÓN
La somatostatina es una hormona tetradecapeptídica secretada en hipotálamo y tejidos periféricos.
Existen dos formas biológicamente activas: una de catorce y otra de veintiocho aminoácidos.
En la hipófisis inhibe la secreción de la hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL) y tirotrofina (TSH).
Además tiene funciones reguladoras en la diferenciación y proliferación celular y actúa como neuromodulador a
nivel del sistema nervioso central (13).
La somatostatina produce sus efectos a través de receptores específicos. Estos fueron descubiertos en la década
del noventa y existen cinco subtipos, denominados SST1, SST2, SST3, SST4 y SST5. De ellos, SST1 y SST2 se
expresan en mayor proporción que SST3, SST4 y SST5 (13).
Estos receptores pertenecen a la superfamilia de la proteína G. Ambas formas biológicas de somatostatina
reconocen a los cinco subtipos de receptores con afinidad similar.
Estos conocimientos pemitieron el desarrollo de análogos de somatostatina que se unen selectivamente a los
diferentes subtipos de receptores.
A su vez, la elevada densidad de receptores de somatostatina en tumores neuroendócrinos, permitió el uso de
éstos análogos para tratar la hipersecreción de GH, PRL, TSH, y en menor medida, la de los otros ejes
hipofisarios.
Es el propósito de esta monografía, repasar brevemente la estructura de los receptores de somatostatina, su
expresión en los diferentes tumores hipofisarios y describir el uso de análogos de somatostatina en el tratamiento
de los mismos.
DESCRIPCIÓN DE RECEPTORES
Los receptores de somatostatina pertenecen a la superfamilia de la proteína G. Presentan siete dominios
transmembrana, o á hélices, que poseen en las asas 1 y 2 residuos de cisteína que forman puentes disulfuro que
le confieren estabilidad.
La unión de somatostatina a su receptor, induce un cambio conformacional que resulta en la activación del
complejo heterotrimérico de la proteína G (consiste en subunidades á, â y ã) produciendo la transformación de
GDP en GTP en la subunidad á. El GTP unido a la subunidad á se disocia del complejo â/ã y las subunidades
libres interactúan con los efectores celulares (figura1) (14).
Los receptores de somatostatina están ligados a múltiples vías celulares por una toxina pertussis sensible e
insensible a proteína G. La toxina pertussis cataliza la ribosilación de la subunidad á inactivándola. Los
receptores, a través de la adenilciclasa, disminuyen la conductancia de los canales de calcio dependientes de
voltaje y promueven la actividad mediante canales de potasio sensibles a la proteína G. Estos canales estimulan
la tirosinfosfatasa e inhiben la proliferación celular y el intercambio NA/H a través de la toxina pertussis insensible
a proteína G (13,14).
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Los genes que codifican para éstos receptores carecen de intrones y la localización cromosómica ha sido
determinada en los cinco subtipos. El gen de SST2 posee dos isoformas: A y B (14).
El receptor de somatostatina varía de tamaño, entre 346 y 428 aminoácidos. Las secuencias de las 7 á hélices
transmembrana son similares en los 5 subtipos, mientras que las regiones NH2 y COOH terminal son variables en
tamaño y secuencia (14).
Todos los subtipos se expresan en el sistema nervioso central. SST1, SST2, SST3 y SST4 se encuentran en la
neocorteza, hipocampo, amígdala, habénula, hipotálamo, hipófisis y núcleo arcuato. Existen pocos receptores
en cerebelo (14).
ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
Los análogos de somatostatina actualmente disponibles han demostrado unirse con elevada afinidad a SST2,
moderada afinidad a SST5 y SST3 y muy baja afinidad a SST1 y SST4 (1).
Los análogos de somatostatina tienen efectos antiproliferativos inhibiendo la producción de células normales y
neoplásicas al inducir alteración del ciclo celular o apoptosis, dependiendo del subtipo de receptor y tejido blanco.
Además, inhiben la secreción de factores de crecimiento como IGF1 e indirectamente la angiogénesis, al inhibir el
factor de crecimiento endotelial (VEGF) (9).
También se describió una disociación entre los efectos antiproliferativos del octreótide, siendo aparentes cuando
los receptores de somatostatina están altamente expresados; y los efectos antisecretores, que aparecen con
niveles más bajos de expresión de receptores de somatostatina (9).
SST2 es el principal traductor de las señales antiproliferativas de la somatostatina. Se sugirió también, que más
de un receptor de somatostatina inducirían efectos antiproliferativos. Por lo tanto, los diferentes subtipos
cooperan en inhibir el ciclo celular, mediante homo o heterodimerización (9).
Octreótide LAR
Este es un análogo de somatostatina desarrollado en EEUU y aprobado para el uso en acromegalia en 1995.
Inicialmente se administró en forma subcutánea dos a tres veces por día (1).
La fórmula de larga duración fue aprobada en 1998. Consiste en 20 O 30 mg de octreótide dentro de
miscroesferas, en un polímero de disolución lenta que le da estabilidad a la fórmula, manteniendo niveles
terapéuticos durante aproximadamente 28 días (figura 2). Se une preferentemente a SST2 y en menor medida a
SST5 y SST3 (1,15).
Tiene pocos efectos adversos con el uso crónico, principalmente gastrointestinales y litiasis biliar en el 10-30% de
los pacientes, de los que el 1% de ellos es sintomático (15,16).
Lanreótide
Disponible para su uso fuera de EEUU.
Se une principalmente a SST2 y en menor grado a SST3 y SST5.
La fórmula original, de liberación sostenida, en un agente encapsulado en microesferas de polímero y
administrado intramuscularmente como depósito (1).
Esta fórmula exhibe una rápida llegada a su nivel máximo, 2 hs luego de la inyección inicial, seguido de una caída
dentro de las 48 hs. Un segundo aumento, menos importante, se produce entre el cuarto y el úndecimo día,
decayendo lentamente. Se administra cada 7 a 14 días, según la respuesta individual de cada paciente (1,15).
Existe una nueva fórmula acuosa (LA Autogel) que tiene un rápido aumento en su concentración luego de la
administración, con una caída más moderada en su concentración, seguido de un descenso continuo. La vida
media de eliminación es de 22 días, por lo que puede ser administrado mensualmente (figura 3) (1,15).
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Pasireotide (SOM230)
Es un análogo de somatostatina multiligando con alta afinidad por los receptores SST1, SST2, SST3 y SST5. Su
unión a SST2 es mucho menor que los otros análogos de somatostatina actualmente disponibles (1). Pasireotide
tiene 25, 5 y 40 veces mayor afinidad por los receptores SST1, SST3 y SST5 respectivamente y 2,5 veces menor
afinidad por SST2 comparado con octreótide (2,6).
Su afinidad por los receptores y su efecto es similar a la somatostatina de catorce aminoácidos.
Este compuesto es bien tolerado a diferentes dosis según la patología, incluso a dosis máxima diaria de 2400 ug.
Tiene una vida media de 11.8 horas. Los efectos adversos son predominantemente digestivos y metabólicos,
pero en general son leves y rara vez requieren discontinuar el tratamiento (15).
EXPRESIÓN DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA EN TUMORES PITUITARIOS
Ha sido demostrada la expresión de SST1, SST2 y SST5 tanto en la hipófisis fetal como en la de adultos. En éstos
últimos, además, parece también haber expresión de SST3. En tanto que no pudo demostrarse la presencia de
SST4 (8).
Los tumores pituitarios también expresan receptores de somatostatina, en grado variable (Tabla 1).
Somatotropinomas
Greenman y Melmed demostraron que casi todos los adenomas productores de GH expresan SST1 y SST5, la
mitad de ellos SST2 y ninguno SST4 (3,6,8,11).
Los diferentes estudios coinciden en reportar una expresión variable de SST2 y una alta expresión de SST5 (11).
El SST2 es un receptor fundamental para los efectos inhibitorios de octreótide o lanreótide (6).
Algunos adenomas muestran una mayor respuesta a los análogos específicos de SST2, mientras que en otros,
los análogos específicos de SST5 son más potentes en suprimir la liberación de GH (6).
SST2 es el receptor encargado de regular la liberación de GH por los somatotropos, mientras que SST5 tiene un
efecto inhibitorio en la secreción de GH (6).
Los efectos inhibitorios aditivos en la liberación de GH, consecutivos a la activación de ambos SST2 y SST5, son
probablemente mediados por una asociación funcional entre ambos subtipos (3).
Freda y col. evaluaron le eficacia y seguridad del octreótide LAR. En su análisis, concluyen que en promedio, se
logra el control de GH en el 57% y de IGF1 en el 67% de los pacientes. Cozzi, evaluó 110 pacientes con
acromegalia y encontró que GH se controla en el 72% e IGF1 en el 75% de los pacientes. Con el uso de lanreótide
se obtiene un control de GH en el 48% y de IGF1 en el 47% de los casos (1).
Está demostrado que la apoptosis no está significativamente alterada por el pretratamiento con octreótide,
sugiriendo que una alteración del ciclo celular más que un aumento de la apoptosis es la base de la acción
antiproliferativa en tumores mamosomatotropos. Los niveles de ki 67 fueron más bajos en pacientes tratados que
en aquellos no tratados (9).
Bevan y col. demostraron que en 921 pacientes con acromegalia, el tratamiento con análogos de somatostatina
produjo una reducción tumoral en el 42% de los pacientes. Este efecto fue más evidente, en aquellos pacientes
cuyo tratamiento inicial fueron los análogos (52%) vs cirugía (21%). Sólo un 5% de los pacientes experimentaró
aumento del tamaño tumoral (9).
La inhibición de secreción de GH está mediada por bloqueo de los canales de calcio y actividad de la
adenilciclasa. Esto apoya la hipótesis de que la inhibición de la proliferación celular ocurre independientemente
de éste mecanismo (9).
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Ferrante en el año 2006 demostró que el octreótide induce, en forma dosis dependiente, aumento en la actividad
de caspasa 3. Este mecanismo promueve la apoptosis celular en cultivos de células secretoras de GH de
adenomas hipofisarios (9).
Pasireotide tiene 25, 5 y 40 veces mayor afinidad a SST1, SST3 y SST5 respectivamente y 2,5 veces menor
afinidad a SST2 comparado con octreótide (tabla 2) (2,6).
La observación de que pasireotide tiene mayor efecto inhibitorio en la liberación de GH, en aquellos tumores que
expresan bajas cantidades de SST5, sugiere que éste receptor juega un rol importante en suprimir GH, en
pacientes parcialmente respondedores a octreótide (1,6,8). Con el uso de ésta droga en pacientes acromegálicos
se observó un incremento transitorio en los niveles de glucosa que fue bien tolerado y no suprimió la
concentración de insulina a diferencia del octreótide (8).
También se propuso que SST1 tendría un rol en el control de la secreción de GH. La activación de SST1 por un
agonista selectivo de SST1 produce una disminución nanomolar en las concentraciones de GH (6).
Corticotropinoma
Millar demostró la expresión de SST1, SST2 y SST5 en los corticotropinomas (2,8,11).
Recientemente se demostró que el tratamiento con glucocorticoides produce diferencias significativas con
respecto al rol de SST2 y SST5 en regular la liberación de ACTH en células corticotropas de ratones que expresan
SST5. En ausencia de dexametasona, el octreótide y pasireotide potencialmente inhiben la liberación de ACTH
inducida por CRH, mientras que el análogo específico de SST5 sería menos potente. En presencia de
dexametasona, una concentración fisiológica nanomolar de pasireotide y análogos de SST5 inhiben ACTH,
mientras que el efecto supresivo de octreótide está totalmente bloqueado (2,6).
Estos datos sugieren que en pacientes con enfermedad de Cushing no tratada, la expresión de SST2 es baja por
lo que octreótide no puede disminuir los niveles de ACTH o cortisol. Más aún, bajas concentraciones de SST2 se
encontraron en pacientes con adenomas corticotropos y elevadas concentraciones de SST5. Estos datos
sugieren que los glucocorticoides producen downregulation en la expresión de SST2, mientras que SST5 es más
resistente a los mismos (3,5,6).
Este mecanismo explica la falta de eficacia de octreótide en disminuir ACTH y cortisol, debido a la falta de
expresión de SST2 y la baja afinidad de octreótide por SST5. Por esta razón, octreótide no es una opción
terapéutica en la enfermedad de Cushing (2,5,6).
Pasireotide inhibe la liberación de ACTH basal y estimulada por CRH en adenomas corticotropos (figura 4). No se
demostró inhibición de la proliferación celular ni en la síntesis de proopiomelanocortina durante 72 hs de
incubación en células AtT20 (células de tumor pituitario de rata) (9).
La supresión de ACTH por activación de SST5 en pacientes con enfermedad de Cushing puede disminuir el
cortisol. Dado que el cortisol disminuye la expresión de SST2, éste efecto supresivo puede ser parcialmente
anulado y aumentar la inhibición de ACTH, vía restauración de la expresión de SST2. Por lo tanto, el tratamiento
prolongado con pasireotide es capaz de disminuir los niveles de ACTH en pacientes con enfermedad de Cushing,
aún más, porque actúa vía SST2 y SST5 (2,5,6).
Boscaro y col. demostraron en un estudio abierto en fase II con nueve pacientes, que luego de dos semanas de
tratamiento con 600 ug s.c. cada 12 horas de pasireotide, el CLU se normalizó en tres pacientes y en seis
disminuyó entre 17 y 60%. Por otro lado, la intolerancia a la glucosa se documentó en todos los pacientes de este
estudio y un paciente debió abandonar el mismo por presentar diabetes (6).
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Prolactinomas
Expresan receptores SST1, SST3 y SST5, pero no SST2 y SST4. Jaquet demostró predomino de SST5 sobre
SST2 (3,8,11).
Hofland y col. demostraron en tres prolactinomas sensibles a agonistas dopaminérgicos, que el pasireotide fue
significativamente más potente que el octreótide para disminuir la secreción de prolactina in vitro. En dos de los
prolactinomas hubo una clara relación entre la expresión de SST5 y el porcentaje de inhibición y secreción de
prolactina por SOM230. La baja eficacia de octreótide para inducir una disminución de la secreción de prolactina
por los adenomas está relacionada con la baja expresión de SST2, según se desprende de un estudio de Jaquet y
col sobre 10 prolactinomas (3).
Se demostró también que existe un proceso de dimerización entre los receptores de somatostatina y los
receptores dopaminérgicos, lo cual potenciaría los efectos inhibitorios de ambas sustancias (3,9).
Tirotropinomas
Expresan SST2 y en mucho menor medida SST5, SST3 y SST1 (4,7,8,11).
Los análogos de la somatostatina se utilizan como complemento de la cirugía, con elevado éxito (7).
Los niveles de TSH se normalizaron en un 80% y el tamaño tumoral disminuyó en un 50% de los pacientes durante
el tratamiento con octreótide en diferentes trabajos (figura 5) (4,7).
El tratamiento con octreótide puede usarse también antes de la cirugía para facilitar la remoción tumoral (7).
La dosis necesaria es más baja que la que se utiliza para disminuir los niveles de GH en adenomas productores de
GH (7).
Los resultados con Lanreótide fueron similares, demostrando supresión de TSH y normalización de los valores de
T4L y T3L, pero sin disminución significativa del tamaño tumoral(7).
Adenomas no funcionantes
El 50% de los adenomas no funcionantes expresan SST2 y todos expresan SST3, en tanto que ninguno presenta
SST1, SST4 y SST5. In Vitro, SST3, induce apoptosis celular por inducción de p53 y BAX (8,11).
Efectos antiproliferativos del octreótide en el tratamiento de los adenomas no funcionantes han sido
demostrados in vitro, pero a la fecha muy pocos estudios clínicos fueron reportados sobre el tratamiento con
análogos en los adenomas no funcionantes. Colao y col. observaron reducción tumoral en un 11-13% de los
casos, indicando una débil correlación entre la expresión de receptores de somatostatina y la eficacia del
tratamiento médico (6).
Warner y De Bruin, demostraron que el tratamiento con octreótide produce mejoría de la cefalea y los trastornos
visuales, sin cambios en el tamaño tumoral. Esto se debería a un efecto directo sobre la retina y nervio óptico (7).
Rocheuille y col. comprobaron que el receptor SST5 y el receptor de dopamina subtipo 2 se heterodimerizan. El
tratamiento durante seis meses con 200 ug de octreótide, tres veces al día combinado con 0,5 mg/día de
cabergolina produjo una reducción del tamaño tumoral mayor al 10% en seis de diez pacientes (7).
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CONCLUSIONES
Durante las últimas dos décadas, se utilizaron el octreótide y el lanreótide para el tratamiento de los adenomas
hipofisarios. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes son parcialmente resistentes a los efectos
supresivos de los análogos.
Con el desarrollo de pasireotide, se abrieron nuevas posibilidades terapéuticas para el tratamiento médico de
pacientes con enfermedad de Cushing y adenomas no funcionantes, resistentes al tratamiento habitual o que no
pueden someterse a cirugía.
El mejor conocimiento de la fisiología de la somatostatina y de sus receptores y de como éstos se expresan e
interactúan entre sí, permitirá el desarrollo de nuevos análogos de la somatostatina, lo que abrirá nuevas
perspectivas terapéuticas para el tratamiento de los tumores hipofisarios.
Figura 1: en estado basal la proteína G es un heterodímero con guanosina difosfato (GDP) fuertemente unido a la subunidad á. El receptor
activado por el agonista cataliza la liberación de GDP, lo que permite la unión de guanosina trifosfato (GTP). La subunidad á unida a GTP se
disocia del dímero â/ã. Williams, Tratado de Endocrinología, cap 5: Mecanismos de acción de hormonas que actúan en superficie celular. Allen
Spiegel. Elsevier. 2004 (16).
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Figura 2: concentraciones de GH y octreótide LAR luego de la primera inyección.
Acromegaly with Somatostatin Analogs, A Team Approach (1).
Figura 3: curva concentración-tiempo de lanreótide Autogel luego de inyección subcutánea.
Acromegaly with Somatostatin Analogs, A Team Approach (1).
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Tabla 1: porcentaje de expresión de receptores de somatostatina en tumores hipofisarios. Preclinical and Clinical Experiences with the
Rol of Somatostatin Receptors in the Treatment of Pituitary Adenomas (6).
Tabla 2: afinidad de octreótide y SOM230 por receptores de somatostatina. The Role of Somatostatin Analogs in Cushing's Disease (2).
Figura 4: SOM230 en pacientes con enfermedad de Cushing no tratada. Un adenoma corticotropo de novo presenta elevada expresión de
SST5 y baja expresión de SST2. Los niveles elevados de cortisol y ACTH producen downregulation de SST2 haciendo imposible que
octreótide pueda inhibir la secreción ACTH y cortisol (izquierda). SOM230, al activar SST5, es capaz de disminuir ACTH y cortisol. En
este estado de relativo hipocortisolismo, la downregulation de SST2 por el cortisol puede detenerse y, posteriormente, por afinidad de
SOM230 a SST2, aumentar supresión de ACTH vía restauración de la expresión de SST2 (derecha). Preclinical and Clinical Experiences
with the Rol of Somatostatin Receptors in the Treatment of Pituitary Adenomas (6).
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Figura 5: niveles de TSH, T3L- y T4L luego de inyección de análogos de somatostatina. Somatostatin Analogs in Treatment of NonGrowth Hormone-Secreting Pituitary Adenomas (7).
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Imagenología Destacada
Compresión Traqueo-Bronquial por Bocio Endotorácico primitivo
Autores:
Noguera Miguel Angel (Cirujano Torácico. Hospital Nicolás Avellaneda)
Brahim Manuel (Cirujano Cabeza y Cuello. Hospital Nicolás Avellaneda)
Costello Sergio (Cirujano Cabeza y Cuello. Hospital Nicolás Avellaneda)
Luna Mariela (Endocrinóloga. Hospital Angel C. Padilla)
DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO
Paciente de 57 años de edad, que consulta por disnea a esfuerzos moderados y tos seca, a predominio nocturno,
de aproximadamente 4 meses de evolución. En la exploración física se observó ingurgitación yugular bilateral,
tiraje mínimo supraesternal, en la auscultación torácica se observó roncus en ambos tiempos de la respiración sin
sibilancias.
La radiografía de tórax con técnica digital (figura 1) mostró una desviación de traquea torácica hacia la derecha,
con compresión de su luz, ensanchamiento mediastinal, e imagen lobulada en mediastino anterosuperior
derecho.
Seguidamente se realizó tomografía axial (Figuras 2, 3 y 4) computada se observó la presencia de una gran
compresión traqueal hasta nivel carinal, causada por tumoración extrínseca compatible con bocio cervicomediastínico, el aumento de tamaño tiroideo se observa desde la altura de la articulación esternoclavicular, y se
observa en tórax una bilobulación, una anterior e izquierda a la luz traqueal, llegando a bronquio fuente izquierdo,
y otra posterior y lateral derecha a la tráquea con una calcificación excéntrica en los cortes inferiores, además se
observó tejido entre ambos lóbulos, en situación pretraqueal.
La paciente fue abordada por equipo combinado de cirugía torácica y cirugía de cabeza y cuello. La via de
abordaje utilizada fue la Cervico-esternotomía parcial (figura 5), se observó intraoperatoriamente que los
pedículos arteriales inferiores provenían directamente del tronco braquicefálico arterial y los superiores de
carótida primitiva, no relacionándose con los nervios recurrentes.
La tiroides tenía el aspecto de ser trilobulada (figura 6), de su lóbulo izquierdo (Fig 6 LI) se observó tejido tiroideo
nodular, de similar tamaño que dicho lóbulo (LS), que comprimía al bronquio fuente izquierdo y se prolongaba
sobre su cara posterior, desplazando las venas pulmonares.
La anatomía patológica definitiva mostró bocio multinodular, con areas de degeneración coloide.
La paciente fue externada al 4º día de postoperatorio, sin complicaciones.
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Figura : Rx digital mostrando el ensanchamiento mediastinal y la desviación de la traquea torácica
Imagen : TAC tórax superior a nivel de la extremidad anterior de la clavícula, nótese la tumoración y el
desplazamiento y estrechamiento traqueal
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Imagen: TAC con corte a la altura del manubrio, observándose claramente la bilobulación y la compresión traqueal
Imagen : TAC con corte un poco mas inferior, mostrando la calcificación excéntrica en la lobulación derecha
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Imagen : Marcación en piel de la incisión para realizar la cervico- esternotomía parcial
Imagen : Pieza de resección mostrando el Lobulo Derecho(LD), el Lóbulo Izquierdo (LI), y la lobulación
supernumeraria (LS) causada por su bocio nodular
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COMENTARIOS
El bocio intratorácico es causa de aproximadamente el 10% de todos los tumores mediastínicos. Se ha tratado de
definir adecuadamente esta entidad clínica dividiéndola en1: a) Bocio intratorácico primario, verdadero o
ectópico, aquel con origen solamente torácico, con pediculo vascular originado en vasos torácicos, ausencia de
glándula cervical2 y b) Bocio intratorácico secundario, falso, cervicomediastinico, o descendente, en los cuales
se observa una extensión hacia el mediastino de una tiroides cervical agrandada de tamaño3-4. Según su
volumen pueden dividirse en bocios mayormente intratorácicos (aproximadamente 85% del total), parcialmente
intratorácicos y retroesternales (constituyendo menos del 1% del total)5.
El caso clínico presentado representa una muy pequeña minoría de los bocios endotorácicos primarios.
La compresión bronquial por parte de tiroides endotorácicas son anecdóticas en la literatura relacionándose
muchas veces a bocios heterotópicos6. El aspecto macroscópico de tiroides trilobulada si bien es muy particular,
no puede ser imputada a variación anatómica debido a la presencia de patología tiroidea que modifica en mucho
la morfología glandular.
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Trabajos Científicos
Lípidos en niñ os y adolescentes en relación al IMC
Autores:
Caffaratti María Teresa; Caram Vilma; Rossi Eduardo; Arca, Adriana; D' Ercoli Adriana; Menicchini Amilcar.
Lugar: Hospital de Niños Víctor J.Vilela - Rosario, Santa Fé.- C.P. 2.000.
Contacto: Vilma Caram, Alvear 592- 6/B, Rosario, Santa Fé. Te: (0341) 4451202 / 153137112 - [email protected]
RESUMEN
Introducción: La elevada prevalencia de alteraciones lipídicas presentes en niños y adolescentes en países en
vías de desarrollo, está relacionada en gran parte, con factores medio ambientales, surgiendo un nuevo modelo
energético conocido como el “obeso desnutrido”
Objetivo: Evaluar los valores de perfil lipídico, relacionarlos con diversas variables (edad, sexo, índice de masa
corporal) y compararlos con varias tablas de referencia.
Material y métodos: Diseño: estudio transversal. Se han estudiado 248 niños y adolescentes de ambos sexos y
edades comprendidas entre los 0 y 14 años. A todos se les realizo perfil lipídico (CT, C-HDL, C-LDL, TG, índices
COL Total/HDL, índice COL-LDL/COL-HDL).
Resultados: El grupo en estudio se dividió en tres subgrupos: 0-4 años (50%), 5-9 años (38%) y 10-14 años (12%).
Las mayores diferencias con las tablas de referencias fueron encontradas en los valores de CT y TG, en los
grupos etarios de 0 a 4 y 5 a 9 años. Con respecto al IMC el mayor porcentaje fue menor de 25 (93%)
Conclusiones: La mayoría de los niños evaluados registró un índice de masa corporal (IMC) menor de 25 y afectó
al grupo etario de 0 a 4 años. Dentro de este IMC, en los tres grupos etarios, el CT fue menor al percentilo 5 de las
tablas de referencia, siendo de relevancia en el grupo de 0 a 4 años, hecho significativo, dado que esta etapa de
crecimiento esta ligada al desarrollo del SNC y el CT es uno de los sustratos fundamentales. Los triglicéridos
aumentados en los grupos de 0 a 4 y 5 a 9 años, podría estar relacionados a un disbalance nutricional (dieta rica
en hidratos de carbono).
Agradecimientos: Dr.Jorge Vardi por su colaboración en la presentación de éste trabajo.
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Seric lipids in infants and adolescents in relation to the body mass index (BMI)
SUMMARY
Introduction: The increased prevalence of lipid alterations which are present in children and adolescents in
developing countries is related, to a great extent, to environmental factors, what gives rise to a new energetic
model known as the “malnourished obese”.
Objective: To assess the lipid profile values, to relate them to diverse variables (age, sex, body mass index [BMI])
and to compare them to several reference tables.
Material and methods: Design: a cross sectional study. A total of 248 children and adolescents, of both sexes and
aged between 0 and 14 years old, have been studied. All of them were made a lipid profile (total cholesterol [TC],
high density cholesterol [C-HDL], low density cholesterol [C-LDL], triglycerides [TG], total cholesterol/high density
cholesterol [total COL/HDL] indexes, low density cholesterol/high density cholesterol [COL-LDL/COL-HDL]
index).
Results: The study group was divided into three subgroups: 0-4 year-olds (50%), 5-9 year-olds (38%) and 10-14
year-olds (12%). The greatest differences against the reference tables were found in the TC and TG values in the
0-4 and 5-9 year-old age groups. As regards the BMI, the highest percentage was lower than 25 (93%).
Conclusion: Most of the children assessed showed a BMI which was lower than 25 and which affected the 0-4 yearold age group. Within this BMI, in the three age groups, the TC was lower than the reference tables 5th percentile,
being relevant in the 0-4 year-old age group. This constituted a significant fact as this growth stage is associated to
the development of the central nervous system (CNS) and the TC is one of the main substrates. The increased
triglycerides in the 0-4 and 5-9 year-old age groups could be related to a nutritional imbalance (a diet rich in
carbohydrates).
Acknowledgments: To Dr.Jorge Vardi for his collaboration in the presentation of this work.
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INTRODUCCIÓN
En los países desarrollados y más aún, en aquellos en vías de desarrollo,(con importantes problemas políticos y
económicos), existe un vasto sector social, con poco acceso al alimento en variedad y calidad. Los primeros
están determinados por la fuerte influencia de las grandes multinacionales del alimento qué imponen cómo
“nutrirse mejor”, y los segundos, por falta de alimentos, llevándolos a distintos grados de malnutrición y
desnutrición, marcando en las etapas del crecimiento, desarrollo y hasta alcanzar la vida adulta, una modalidad
de distribución, en el balance energético, conocido como el “obeso desnutrido”.
Objetivos
Evaluar los niveles de triglicéridos (Tg), colesterol total (CT), colesterol alta densidad (C-HDL), colesterol baja
densidad (C-LDL), cociente C-LDL/C-HDL (valor predictivo positivo o VPP), y cociente CT/C-HDL (índice de
Castelli) , en un grupo de niños y adolescentes, y relacionarlos con edad, sexo e índice de masa corporal (IMC).
Diseño: estudio transversal
Material y métodos
Se han estudiado 248 niños y adolescentes de ambos sexos y edades comprendidas entre 0 y 14 años que
asistieron a la consulta ambulatoria del Hospital “Víctor J Vilela” en el periodo comprendido entre julio de 1994 y
Noviembre de 1997.
A todos se les realizo perfil lipídico: triglicéridos, colesterol total, C-HDL y C-LDL. Las tablas de referencia
utilizadas fueron:
· Bogalusa Heard Study (mg/dl) (4)
· Lipid Research Clínica Data Book, 1980 (mg/100ml) (1)
· Índice de Castelli (CT/C-HDL = 3,5 – 4,5) (2, 6)
· Índice Predictivo Positivo (mayor a 2,19) (6)
· Guías para la Evaluación del Crecimiento (10)
Procedimientos de laboratorio
Las determinaciones fueron realizadas por un autoanalizador Vitelab
Selectra 1. Los métodos utilizados fueron: colesterol: CHOD-PA, método enzimatico colorimetrico de punto final;
trigliceridos: GPO-PAP método enzimatico colorimetrico de punto final; HDL-COL: dosage enzimatico
colorimetrico de punto final post precipitacion con sulfato de dextran y magnesio; LDL-COL: método enzimatico
colorimetrico de punto final previa precipitacion de las LDL-C con polivinil sulfato.
Análisis estadístico: Estudio descriptivo
Resultados
El grupo estaba compuesto por un 54% de mujeres y un 46% de niños cuyas edades eran inferiores a 14 años, el
mayor % (50%) correspondió a los niños entre 0 a 4 años con leve predominio femenino; luego siguió el grupo
comprendido entre 5 a 9 años (38%) con leve predominio femenino y finalmente se ubicó el grupo comprendido
entre 10 y 14 años (12%) similares para varones y mujeres.
Gráfico I y II
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· Se realizaron análisis de las distribuciones de las frecuencias de las variables: CT, Tg, C-HDL, C-LDL, CLDL/CHDL, CT/HDL. En todas estas distribuciones, la presencia de valores extremos obligó a utilizar la Mediana como
medida de posición o localización y el Desvío Intercuatilico, como medida de dispersión asociada a la Mediana
· Se construyeron cuadros con los resultados de las mediciones realizadas a los pacientes y los resultados
obtenidos fueron comparados con las “Tablas de referencia”
Tabla I
Observando la tabla se aprecia que el CT para el grupo etario de 0 a 4 y el de 5 a 9 años fue inferior al P5, mientras
que el P95 no mostró diferencias en ninguno de estos dos grupos comparados con los controles. El grupo etario
de 10 a 14 años no mostró diferencias importantes con los valores controles.
Con respecto a los trigliceridos para los grupos etarios de 0 a 4 y 5 a 9 años mostró niveles superiores tanto para
P5 como también para P95. El grupo etario de 10 a 14 años, no mostró diferencias.
Para los niveles de C-HDL y C-LDL no mostró diferencias en ninguno de los grupos etarios con los valores
controles
· Finalmente, introduciendo el IMC, se compararon los resultados obtenidos en el grupo total de investigación,
(248 niños y adolescentes menores de 15 años) con los valores de CT, Tg, C-HDL y C-LDL de aquellos que habían
registrado un valor de IMC menor de 25.
INDICE DE IMC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL HOSP.V.J.VILELA DE ROSARIO (Periodo: 7-94 al 11-97)
Gráfico III
La mayoría de los niños y adolescentes evaluados registraron un Indice de Masa Corporal (IMC) menor de 25,de
los cuales el mayor porcentaje fue mujeres. Los registros de IMC mayor 25 y menor 30 (4%) e IMC mayor 30 (3%),
también expone que el mayor porcentaje fue de mujeres en la población estudiada, no siendo la relación numérica
masc./fem. un factor diferenciador. En relación al IMC y la edad de los pacientes, el mayor porcentaje presentó
IMC menor 25 y correspondió al grupo de 0 a 4 años, con IMC mayor de 25 y menor de 30,correspondió el grupo de
5 a 9 años y la misma cantidad de pacientes se registró para ese mismo grupo con IMC mayor de 30.
Relacionando éstas estadísticas del grupo en estudio, tanto en edad como sexo, el mayor porcentaje se ubicó en
IMC menor de 25, de los cuales no se puede inferir, que porcentaje sufre algún grado de malnutrición, dado que no
se ha establecido un punto de corte válido de IMC en desnutrición. (10)
NIÑOS DE 0-4,5-9,10.14 AÑOS SEGÚN IMC Y LÍPIDOS EN SANGRE. Período 7/94 al 11/97
Tabla II
En el grupo de 0 a 4 años con IMC menor de 25, tanto en niñas como en niños los valores de CT en el P5, son
menores a las referencias, repitiéndose en el P95 de niñas.
Llamativamente todos los valores de TG, en ambos grupos, son mayores a la referencia. En relación al C-LDL sólo
el grupo de niñas, en el P95 son mayores a las referencias, dando un Indice de Castelli aumentado para dicho
percentilo. El C-HDL no presentó variaciones en relación a ambos grupos etarios.
Con respecto a los Indices C-LDL/C-HDL y CT/C-HDL, los valores guardan correlación con las referencias.
Dentro del grupo de 5 a 9 años con IMC menor de 25, se registraron valores menores de CT a las referencias en el
P5 en ambos sexos y los TG, nuevamente aparecen aumentados en todos los percentilos de ambos sexos.
El 90% de ambos sexos presentan, tanto el C-HDL y el C-LDL, menores en todos los percentilos y los índices CLDL/C-HDL y CT/C-HDL, guardan relación con las referencias ,excepto en 1 niña qué está aumentado en el P95.
Finalmente en las edades de 10 a 14 años con IMC menor de 25, el CT es menor en los 3 percentilos del grupo de
niñas, siendo que los varones se equiparan con las referencias. En éste rango de edad los TG, se igualan y
algunos son menores a las referencias en ambos sexos, siendo el C-HDL casi el 80% igual a las referencias en
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ambos sexos y el C-LDL, en ambos grupos etarios, son menores a las referencias. Los Indices LDL/HDL y
CT/HDL, son similares a los establecidos en los valores de referencia..
Considerando que la cantidad de niños y adolescentes con IMC mayor de 25, era muy pequeña, se realizó el
siguiente análisis tomándose en consideración, sexo, edad y el valor de IMC en sus dos modalidades: IMC mayor
de 25 y menor de 30 e IMC mayor de 30.
LIPIDOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON IMC MAYOR 25/MENOR 30. (0 a 14 años, varón/mujer)
CT: Se halló 1 niña con valores de 225(mayor p95),en el grupo de 5 a 9 años.
TG: Dentro del grupo de 5 a 9 años se halló 1 niña con 121(mayor p95).
C-HDL: Se registró 1 varón con valores de 34(menor p5) .
C-LDL: dentro del grupo de niñas de 5 a 9 años se halló 1 valor de 150(mayor p95).
INDICE C-LDL/C-HDL: Dentro del grupo 0 a 4 años, niñas, se halló un valor 3,33(aumentado), y del grupo de 5 a 9
años,3 niñas con valores de 2,71 y 3,71(aumentado).Entre los adolescentes,10 a 14 años, un varón registró 2,74
y una niña 2,26 (ambos aumentados).
INDICE CT/C-HDL: Dentro del grupo de 0 a 4 años, niñas, se halló un valor 4,89(aumentado)y entre los 5 a 9 años,
niñas, se halló un valor de 4,69(aumentado).
IMC MAYOR 30: (0 a 14 años, ambos sexos)
CT: Dentro del grupo de 5 a 9 años, niñas, se halló un valor de 228(aumentado)
TG: En el grupo de 0 a 4 años, se halló un niño con valores de 114(aumentado),dentro de los de 5 a 9 años, se halló
un niño con valores de 168(aumentado)y en niñas un valor de 165(aumentado),en el grupo de 10 a 14 años, se
encontró una niña con valores de 140(aumentado).
C-HDL: Los valores hallados dentro de éste IMC ,fueron todos normales, en relación a las referencias.
C-LDL: Dentro del grupo de 5 a 9 años. niñas, se halló un valor de 158(aumentado).
INDICE C-LDL/C-HDL: Dentro del grupo de 5 a 9 años, se halló un solo varón con valores de 3,85 (aumentado) y
una niña con valores de 4,16(aumentado).
INDICE CT/C-HDL: En el grupo de 5 a 9 años se halló un varón con valores 5,56 y en las niñas un valor de 2,59. En
el grupo de 10 a 14 años, se halló una niña con valores de 3,94(aumentado).
CONCLUSIONES
1) La mayoría de los niños evaluados registraron un IMC menor de 25, de los cuales el mayor porcentaje fue de
mujeres y afectó al grupo de 0 a 4 años.
Dentro de éste IMC, en los 3 grupos de edades, el CT fue menor a las tablas comparativas, siendo de relevancia
los hallazgos en el grupo de 0 a 4 años en el P5, dado qué en ésta etapa del crecimiento está muy ligada al
desarrollo del Sistema Nervioso Central, formación de las vainas de mielina, membranas celulares y
Lipoproteinas entre otras funciones.(22,8)
Los TG, aparecen aumentados en los grupos de 0 a 4 y 5 a 9 años, en ambos sexos y en los tres P. Podríamos
inferir que estarían relacionados a una dieta rica en hidratos de carbono.(22). Dentro de éste grupo creemos qué
coexisten niños con distinto grado de malnutrición, por lo cuál suponemos que dentro de los períodos de ayuno,
hay un incremento de la lipólisis como factor energético, sumado a la función de las hormonas de estrés como el
glucagón, adrenalina y ACTH, que poseen acción rápida y le asegura al organismo una constante disponibilidad
de ácidos grasos para satisfacer las necesidades energéticas.(22,23)
Los niveles de Lipoproteinas de alta densidad (C-HDL) y Lipoproteinas de baja densidad (C-LDL), en el grupo de 0
a 4 años y en ambos sexos, no se modifican en relación a las referencias.
Sufriendo dichas Lipoproteinas una modificación notable ,en baja, en el rango de 5 a 9 años de ambos sexos. La
disminución en prepúberes de C-HDL estaría relacionada con el menor consumo de ácidos grasos y en especial
el saturado, existiendo en éstos casos una correlación inversamente proporcional entre TG (aumentados) y CHDL (disminuida). (12)
Dentro del grupo puberal, 10 a 14 años, el C-LDL se mantuvo menor a las referencias, lo qué podría estar
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relacionado a la disminución del sustrato CT, y la aparición de C-HDL disminuida, puede reflejar en éste grupo
alteraciones en el balance andrógenos / estrógenos y en la modulación de la lipasa hepática, afectando los
niveles de C-HDL. (12,11)
El C-HDL en niñas de 10 a 14 años, guarda relación con las referencias, por lo que podemos inferir qué podría
estar relacionado con la aparición de los estrógenos en la pubertad. (3,12,23).
Los Indices de C-LDL/C-HDL y CT/C-HDL, en éstos últimos dos grupos etarios se mantuvieron en relación a las
referencias.
Deduciríamos prospectivamente que en los niños con IMC menor de 25, en las diferentes edades y sexo, la
presencia de CT, dentro de niveles normales - bajos y manteniéndose los Indices C-HDL/C-LDL y CT/C-HDL en
casi el 98% de los casos, el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a futuro es bajo. (7,6,15)
En presencia de una dieta insuficiente, se presenta una relación cortisol / insulina mayor y asociado con bajos
niveles de IGF-1, lleva a una menor ganancia de masa muscular con disminución de la líneas del crecimiento,
empeorando la lipólisis y la oxidación grasa.( 5 ,9,11,15,23)
2) Dentro de los IMC mayor a 25 / menor de 30 y mayor de 30 correspondió al grupo de 5 a 9 años, hallamos
alteraciones lipídicas ,en niñas, en ambos IMC y en casi todos los grupos etarios ,a pesar de que la muestra fue
poco representativa.
Podemos inferir, en base a otros trabajos, que con valores de IMC mayor a 25 y en los que presentan alteraciones
lipídicas, los resultados obtenidos en niños, mostraron mayor susceptibilidad a los efectos de las dietas grasas,
con disminución en la oxidación grasa, mayor grasa central y aumento de peso. (6,14,16,17,19,23)
Cuando los cambios hormonales se combinan con alta ingesta de hidratos de carbono y/o marcada disminución
de la actividad física, se presenta obesidad con disminución de la estatura (18,20,23)
Dado que en este trabajo, el mayor porcentaje de niños corresponde a un IMC menor de 25, y no descartando
distintos niveles de malnutrición, y el resto se sitúa entre los mayores de 25 con valor estadístico poco
representativo, pero muy importante para poder hipotetizar acerca de la regulación del peso corporal y la
malnutrición temprana, sobre todo en una población hospitalaria de un país en vías de desarrollo. (23)
Existe un posible modelo bioenergético que se pone en marcha (23), para explicar los cambios en los niños
expuestos a éstas situaciones socioeconómicas y medioambientales.
El aporte de bajo valor energético durante el crecimiento, promueve la disminución de los niveles de IGF-1
(insulin-like growth factor), asociado con una relación aumentada de cortisol/insulina. Estos cambios hormonales
llevan a una disminución en la ganancia de masa muscular, retardo en el crecimiento y otras manifestaciones de
malnutrición. Los niveles elevados de cortisol están asociados a la distribución central de la grasa, dando una
obesidad troncular y podría explicar el incremento del índice cintura/cadera, en niñas con retardo del crecimiento
y desarrollo, y en mujeres adultas. Los niveles disminuidos de IGF-1 están inversamente relacionados con el
diámetro abdominal y la grasa visceral, sugiriendo un empeoramiento en la lipólisis. (9,11,12,15,19.23).
Consecuentemente, también intervienen factores tales como la disminución de la actividad física; áreas
rurales/urbanas, y/o el consumo de dieta tipo occidental (13,14,17,21). Las consecuencias hormonales de una
malnutrición crónica proteico energéticas puede promover una ganancia de peso en base al tejido graso.
(11,14,23).
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Posible modelo para explicar como la malnutrición Temprana altera el balance energético,incrementando el
riesgo de obesidad.(Modificado por Sawaya et al.1998)
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nº 7. Jul 2004
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18/09/09
16/10/09
16-17/10/09
23-24/10/09
20/11/09
Evento
Módulo I del Curso de Metabolismo Fosfocálcico y Alteraciones Endócrinas del
Hueso. Sociedad de Endocrinología y Nutrición de Tucumán.
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Modulo de patología
hipofisaria. ADEMS Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur. Bahía
Blanca.
Modulo II del Curso Anual de Actualización en Endocrinología 2009. “Tiroides II”
Sociedad de Endocrinología y Metabolismo de Catamarca
Jornadas de Patología Hipofisaria. Sociedad de Endocrinología de San Juan.
Ateneo Regional FASEN
Simposio de Tiroides 2009. Fundación Dr. José Novelli. Rosario
Módulo II del Curso de Metabolismo Fosfocálcico y Alteraciones Endócrinas del
Hueso. Sociedad de Endocrinología y Nutrición de Tucumán.
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Modulo de patología
Suprarrenal. ADEMS Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur. Bahía
Blanca.
Simposio Internacional “Disfunciones Tiroideas”. Sociedad de Endocrinología de
Mendoza.
Módulo III del Curso de Metabolismo Fosfocálcico y Alteraciones Endócrinas del
Hueso. “Osteoporosis”. Sociedad de Endocrinología y Nutrición de Tucumán.
XXVII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología (SOGIBA 2009). Bs. As.
XX
Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Modulo de
Insulinorresistencia e Hipogonadismo. ADEMS Asociación de Endocrinología y
Metabolismo del Sur. Bahía Blanca.
Módulo IV del Curso de Metabolismo Fosfocálcico y Alteraciones Endócrinas del
Hueso. “Hipercalcemia – Hiperparatiroidismo” Sociedad de Endocrinología y
Nutrición de Tucumán.
Modulo III del Curso Anual de Actualización en Endocrinología 2009. “Diabetes
Mellitus” Sociedad de Endocrinología y Metabolismo de Catamarca
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Taller de Diabetes. ADEMS
Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur. Bahía Blanca.
XXVI Reunión Anual de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo
Mineral. Bs.As.
Simposio internacional Actualización en Diabetes Mellitus 2009. Bs. As.
Modulo IV del Curso Anual de Actualización en Endocrinología 2009. “Obesidad y
Sindrome Metabólico” Sociedad de Endocrinología y Metabolismo de Catamarca
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Diabetes: Incretina en el
manejo de la DBT II. ADEMS Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur.
Bahía Blanca.
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Modulo “Cáncer de Tiroides”.
ADEMS Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur. Bahía Blanca.
Modulo V del Curso Anual de Actualización en Endocrinología 2009. “Hipófisis”
Sociedad de Endocrinología y Metabolismo de Catamarca
Módulo V del Curso de Metabolismo Fosfocálcico y Alteraciones Endócrinas del
Hueso. “Hipocalcemia”. Sociedad de Endocrinología y Nutrición de Tucumán.
XX Curso Anual de Actualización en Endocrinología. Modulo “Drogas y Tiroides –
Hueso y Tiroides”. ADEMS Asociación de Endocrinología y Metabolismo del Sur.
Bahía Blanca.
REVISTA DIGITAL FASEN
PÁG. 38
Preguntas FASEN
1.- El hipogonadismo de comienzo tardío por definición exige tres elementos:
a.- 1.-Síntomas compatibles con hipogonadismo
2.-Niveles bajos de testosterona
3.-Descarte de otras causas de hipogonadismo
b.- 1.-Síntomas de hipogonadismo
2.- Niveles bajos de testosterona libre con SHBG elevada
3.- Descarte de otras causas de hipogonadismo
c.- 1.- Síntomas compatibles con hipogonadismo
2.- Niveles de índice de testosterona y testosterona biodisponible descendidos
3.- Descarte de síndrome de Kallman
2.- El diagnóstico bioquímico del hipogonadismo puede hacerse cuando:
a.- La testosterona es mayor o igual a 3 ng/ml
b.- Testosterona menor a 2 ng/ml
c.- Testosterona entre 3 y 4 ng/ml
3.- Contraindican el tratamiento con testosterona de reemplazo:
a.- cáncer de colon
b.- cáncer de próstata
c.- cáncer de testículo
4.- La hipotiroxinemia aislada se define como:
a.- Presencia de T4 libre por debajo del percentilo 10 (0.94 a 1.1 ng/dl), con TSH normal en el primer
trimestre de embarazo.
b.- T4 total descendida, con TSH elevada, en el primer trimestre de embarazo
c.- T4 libre elevada, con TSH descendida en el primer trimestre de embarazo
5.- Se contraindica el embarazo en una embarazada diabética en las siguientes situaciones:
a.- Proteinuria menor de 2 gr/24 hs
b.- Clearence de creatinina mayor de 50 ml/min
c.- Cardiopatia isquémica no tratada
6.- El diagnóstico de diabetes gestacional según consenso de la ALAD se hace con:
a.- Dos valores de glucemia plasmática en ayunas de 105 mg/dl o mas
b.- Un valor de glucemia plasmática de 126 mg/dl
c.- Glucemia determinada por reflectómetro de 105 mg/dl
7.- Hipotiroidismo subclínico en el embarazo se define como:
a.- TSH mayor de 3 mUI/l en el primer trimestre del embarazo y mayor de 5 en el segundo y tercer trimestre
b.- TSH mayor de 4 mUI/l en el primer trimestre del embarazo y mayor de 8 en el segundo y tercer trimestre
c. - TSH mayor de 2.5 mUI/l en el primer trimestre del embarazo y 3 mUI/l en el segundo y tercer trimestre
8.- Ante la presencia de un embarazo en una mujer portadora de un macroprolactinoma la forma correcta de control sería
mensualmente con:
a.- Prolactina mas RMN
b.- Campo visual cada 2 meses con eventual RMN
c.- Prolactina plasmática mas campo visual
9.- El seguimiento de los macroprolactinomas durante el embarazo se hace con:
a.- Campo visual cada dos meses de no existir síntomas neuro-oftalmológicos
b.- RMN con gadolinio ante sospecha de crecimiento tumoral
c.- A y B son correctas
10.- Las irregularidades menstruales frecuentes en pacientes con agromegalia pueden explicarse por los siguientes
mecanismos:
a.- Aumento de amplitud de pulsos de GnRh
b.- Estado de hiperprolactinemia resultando en disfunción hipotálamo-hipofiso-ovárica a distintos niveles
c.- Hiperestrogenismo