COL - ED08_2014 - CARTA. Asistencia Central Médica.p65

ANEXO ASISTENCIA CENTRAL MÉDICA
ANEXO
COBERTURA ASISTENCIA CENTRAL MÉDICA
ANDIASISTENCIA
LA PERSONA ASEGURADA DE UNA PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES EMITIDA POR METLIFE
COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A., QUE SE ENCUENTRE VIGENTE EN EL MOMENTO DE SOLICITAR EL SERVICIO DE
ASISTENCIA Y QUE HAYA SIDO REPORTADA POR METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. A ANDIASISTENCIA TENDRA ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
CONDICIÓN 1.
OBJETO DEL ANEXO:
En virtud del presente anexo, ANDIASISTENCIA garantiza la
puesta a disposición del asegurado de una ayuda material inmediata, en forma de prestación económica o de servicios, cuando
éste se encuentre en dificultades, como consecuencia de una
enfermedad o un accidente ocurrida en su domicilio habitual, de
acuerdo con los términos y condiciones consignados en el presente anexo y por hechos derivados de los riesgos especificados en el mismo.
CONDICIÓN 2.
DEFINICIONES:
Para los efectos de este anexo se entenderá por:
1. Tomador de Seguro: Persona que traslada los riesgos por
cuenta propia o ajena, quien suscribe este contrato, y por
tanto a quien corresponden las obligaciones que se derivan
del mismo, salvo aquellas que expresamente corresponden
al beneficiario.
2. Asegurado: Persona titular del interés expuesto al riesgo y
a quien corresponden, en su caso, los derechos derivados
del contrato.
Para los efectos de este anexo, tienen además la condición de beneficiario:
a) El titular de la póliza.
b) El cónyuge y los ascendientes y descendientes en primer
grado de las personas naturales aseguradas, estos son los
padres y los hijos menores de 23 años, siempre que convivan con estas y a sus expensas.
CONDICIÓN 3.
ÁMBITO TERRITORIAL DE LAS PERSONAS:
El derecho a las prestaciones de este anexo se extenderá a las
ciudades de Bogotá, Cali, Medellín, Bucaramanga, Barranquilla,
Cartagena, Santa Marta, Ibagué, Pereira, Manizales, Armenia,
Cúcuta, Neiva.
CONDICIÓN 4.
COBERTURAS:
1. Orientación Médica Básica Telefónica:
ANDIASISTENCIA pone a disposición de los usuarios el servicio
de orientación médica básica telefónica 24 horas al día los 365
días del año.
MLVANINO30/0 - COL - ED08/2014
Los operadores médicos que recepcionan la llamada, según la
sintomatología dada por el usuario, harán un diagnóstico ajustado a las claves internacionales de servicios pre-hospitalarios de
emergencia médica, de tal manera que se proceda con el
agendamiento de los servicios conforme la clasificación que se
le da al paciente.
Clave Roja: Es aquella situación de peligro inminente de muerte. La respuesta debe ser inmediata pues el paciente corre serio
riesgo (real o potencial) de perder la vida. Requiere de desplazamiento en de unidades de alta complejidad.
Clave Amarilla: Es toda aquella situación en la que, si bien no
existe riesgo inminente de muerte, se requiere una rápida intervención médica, ya sea para calmar los síntomas o para prevenir complicaciones de mayor importancia.
Clave Verde: El diagnóstico indica que no existe peligro inminente para el paciente, ni de emergencia ni de urgencia en la
intervención médica y es susceptible de un seguimiento telefónico, mientras el beneficiario recibe atención de su médico.
El operador médico orientará al usuario o a quién solicite el servicio, respecto de las conductas provisionales que debe asumir,
mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.
2. Asistencia Médica Domiciliaria:
Cuando a consecuencia de una enfermedad o un accidente el
usuario requiera una consulta médica de urgencia en su domicilio, ANDIASISTENCIA pondrá a su disposición un médico para
que lo visite y lo valore en la comodidad de su casa. El valor de
los honorarios médicos generados por dicha atención, serán
cubiertos por ANDIASISTENCIA.
ANDIASISTENCIA mantendrá los contactos necesarios con los
facultativos que atiendan al paciente, para supervisar que la asistencia médica sea la adecuada.
3. Traslados médicos de emergencia:
En caso de lesión o enfermedad súbita e imprevista de cualquiera de los usuarios, que requiera a criterio del médico tratante
manejo en un centro hospitalario; ANDIASISTENCIA adelantará
los contactos y hará la coordinación efectiva para el traslado del
paciente hasta la IPS o centro médico más cercano.
El operador médico de ANDIASISTENCIA orientará a quien solicita el servicio respecto de las conductas provisionales que se
deben asumir, mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.
Dependiendo del criterio del médico tratante, el traslado puede
realizarse por cualquiera de los siguientes medios:
ANEXO ASISTENCIA CENTRAL MÉDICA
a. Traslado básico: Cuando la situación clínica presentada por
el paciente no reviste ningún tipo de severidad o compromiso del estado vital y no requiera acompañamiento médico,
ANDIASISTENCIA pondrá a disposición del beneficiario un
vehículo para que lo traslade desde su domicilio hasta el centro hospitalario más cercano. El vehículo podrá ser un taxi o
una ambulancia básica.
b. Traslado médico en ambulancia: Una vez clasificada la situación médica del paciente, ANDIASISTENCIA coordinará,
contactará y hará seguimiento del arribo de unidades médicas especializadas de alta complejidad, para transportar al
paciente hasta el centro médico asistencial más cercano.
Para cada caso se tendrán en cuenta las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
NOTA: Esta asistencia tiene un límite de 5 eventos por la vigencia de la póliza.
CONDICIÓN 5.
EXLCLUSIONES GENERALES:
No son objeto de la cobertura de asistencia las prestaciones y
hechos siguientes:
a. Los servicios que el asegurado haya concertado por su cuenta
sin el previo consentimiento de ANDIASISTENCIA; salvo en
caso de fuerza mayor, según su definición legal, que le impida comunicarse con ANDIASISTENCIA.
b. Los gastos de asistencia médica y hospitalaria dentro del territorio de Colombia, sin perjuicio de lo estipulado en las Condiciones Generales de la póliza.
c. La muerte producida por suicidio y las lesiones y secuelas
que se ocasionen en su tentativa.
d. La muerte o lesiones originadas directa o indirectamente por
hechos punibles o acciones dolosas del asegurado.
e. La asistencia y gastos por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin prescripción médica, ni por enfermedades mentales y/o eventos
de orden psiquiátrico de carácter agudo crónico.
f. Lo relativo y derivado de prótesis y anteojos.
g. Lo relativo y derivado de gastos de asistencia por embarazo,
el parto y/o sus complicaciones.
h. Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas
en competición.
Quedan excluidos de la cobertura objeto del presente
anexo las consecuencias de los hechos siguientes:
a. Los causados por mala fe del asegurado.
b. Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario
tales como inundaciones, terremoto, erupciones volcánicas,
tempestades ciclónicas, caídas de cuerpos siderales y aerolitos.
c. Hechos derivados de terrorismo, motín o tumulto popular.
d. Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de hechos
de las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad.
e. Los derivados de la energía nuclear radiactiva.
f. Los que se produzcan con ocasión de la participación del
asegurado en apuestas, riñas o desafíos.
CONDICIÓN 6.
REVOCACIÓN:
La revocación o la terminación de la Póliza de Seguro a la que
accede el presente anexo, implica la revocación o terminación
del anexo, por lo tanto los amparos de asistencia en viaje se
suspenderán en los mismos términos y condiciones previstas en
la póliza.
CONDICIÓN 7.
LÍMITE DE RESPONSABILIDAD:
La prestación de cualquiera de los servicios, o el pago de cualquier suma de dinero derivada de las coberturas descritas en el
presente anexo, no implica aceptación de responsabilidad por
parte de ANDIASISTENCIA, respecto de los amparos básicos
de la póliza de Seguros, a la que accede el Anexo de Asistencia
en Viaje a las personas.
CONDICIÓN 8.
SINIESTROS:
Además de lo indicado en las Condiciones Generales de la Póliza a la cual accede el presente anexo, referente a
Indemnizaciones se tendrá en cuenta lo siguiente:
1. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
En caso de evento cubierto por el presente anexo el asegurado
deberá solicitar siempre la Asistencia por teléfono, a cualquiera
de los números indicados por ANDIASISTENCIA en el carné de
Asistencia, debiendo indicar el nombre del Asegurado, destinatario de la prestación, el número de la cédula de ciudadanía, el
número de la tarjeta de asistencia ó póliza del seguro, el lugar
dónde se encuentra, el número de teléfono y tipo de asistencia
que precisa.
Las llamadas telefónicas serán con cobro revertido, y en los lugares en que no fuera posible hacerlo así, el Asegurado podrá
recuperar a su regreso el importe de las llamadas, contra presentación de los recibos.
Solo en caso de fuerza mayor, ANDIASISTENCIA reembolsará
hasta el límite de cobertura la prestación que se le de al asegurado cuando su estado de salud le impida comunicarse con la
central de asistencia para la autorización de la prestación del
servicio, sin embargo usted o la persona que lo acompañe deberá en dichos casos, contactar a la central de alarma las 24 horas
siguientes, proporcionando la información del evento y las
causales que impidieron la comunicación inicial. En caso de no
contactar a la central de alarma ANDIASISTENCIA queda relevada de su responsabilidad ante el evento.
En el supuesto de que el asegurado contrate profesionales o
establecimientos sanitarios no autorizados previamente por
ANDIASISTENCIA deberán cumplirse las siguientes condiciones para tener derecho al reembolso por parte de
ANDIASISTENCIA.
a) Comunicación a la central de Alarma: Dentro de las 24 horas
de ocurrido el evento y antes de abandonar el lugar del
mismo el asegurado deberá comunicar a la central de alarma de ANDIASISTENCIA los datos relativos al profesional
y/o establecimiento sanitarios contratado y los motivos que
le han impedido formular la oportuna solicitud de asistencia.
ANEXO ASISTENCIA CENTRAL MÉDICA
b) Autorización de la central de Alarma: Los servicios que se
contraten deberán ser expresamente autorizados por la
central de Alarma de la ANDIASISTENCIA y adecuarse a la
naturaleza de la enfermedad o lesión sufrida y a las demás
circunstancias del caso. ANDIASISTENCIA de cualquier manera se reserva el derecho de dar autorización o no al
caso.
a) Las indemnizaciones fijadas en las coberturas serán en todo
caso complemento de los contratos que pudiera tener el asegurado cubriendo el mismo riesgo.
En cualquier caso no podrán ser atendidos los reembolsos de
asistencias prestadas por servicios ajenos a ANDIASISTENCIA.
CONDICIÓN 9.
REEMBOLSOS:
PARÁGRAFO: El incumplimiento de esta obligación salvo casos de fuerza mayor debidamente comprobada, provocará la
automática caducidad del derecho del asegurado a obtener el
pago directo y/o reembolso de los servicios a los prestadores
contratados por el.
2. INCUMPLIMIENTO
ANDIASISTENCIA queda relevada de responsabilidad cuando
por causa de fuerza mayor o por decisión autónoma del asegurado o de sus responsables, no pueda efectuar cualquiera de
las prestaciones específicamente previstas en este anexo.
Así mismo ANDIASISTENCIA no se responsabiliza de los retrasos o incumplimientos debidos a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo
caso, si el asegurado solicitara los servicios de Asistencia y
ANDIASISTENCIA no pudiera intervenir directamente, por causa de fuerza mayor, los gastos razonables en que se incurra
serán reembolsados, previa presentación de los gastos correspondientes.
3. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
El asegurado deberá tener en cuenta las siguientes circunstancias al hacer uso de su derecho de indemnización:
b) Las prestaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse previo acuerdo del médico que atiende al asegurado con el equipo médico de ANDIASISTENCIA.
El Asegurado deberá solicitar antes de contratar un servicio
cubierto por el presente Anexo, una autorización de
ANDIASISTENCIA, la cual deberá pedirse por teléfono, a cualquiera de los números indicados para prestar la Asistencia, debiendo indicar el nombre del Asegurado, destinatario de la prestación, el número de la cédula de ciudadanía, o cédula de extranjería, el número de la póliza del seguro, el lugar donde se
encuentra, el número de teléfono y tipo de asistencia que precisa.
Una vez recibida la solicitud previa, ANDIASISTENCIA le dará
al Asegurado un código de autorización con el cual deberá
remitir las facturas originales de los desembolsos realizados, a
la dirección que le sea informada en el momento de recibir dicha autorización. En ningún caso ANDIASISTENCIA realizará
un reembolso sin que el Asegurado haya remitido las facturas
originales correspondientes y éstas siempre deberán cumplir
con los requisitos exigidos por la ley.
De cualquier manera ANDIASISTENCIA se reserva el derecho
de prestar directamente la Asistencia objeto del presente Anexo
en aquellas ciudades donde a su propio juicio lo estime conveniente.