MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Página 1 de 54 Código: MC-2000-001 Versión: 21 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 TABLA DE CONTENIDO ASPECTOS PROPIOS DEL MANUAL ..................................................................... 3 OBJETIVO Y ALCANCE ............................................................................................. 3 CONTROL DE MODIFICACIONES ................................................................................ 4 REFLEXIONES DE LA DIRECCION GENERAL……………………………..………..5 PRESENTACIÓN DEL INSTITUTO .......................................................................... 8 MISIÓN ................................................................................................................. 12 VISIÓN .................................................................................................................. 12 PRINCIPIOS ORIENTADORES ................................................................................... 12 Derechos de los usuarios…………………………………………….………………..14 Deberes de los usuarios………………………..………………………………………15 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ....................................... 16 POLÍTICA DE CALIDAD ........................................................................................... 17 OBJETIVOS DE CALIDAD ........................................................................................ 17 MANUAL DE POLÍTICAS DR-2000.226……………………………………..…………..19 Servicio al Usuario MP-2000-005.......................................................................... 20 Direccionamiento Estratégico MP-2000-001........................................................ 28 Evaluación y Control MP-2000-008………………………..….……….……………. 31 Desarrollo Científico y Tecnológico MP-2000-007 .............................................. 32 Gerencia del Talento Humano MP-2000-004........................................................ 37 Apoyo Logístico, Administrativo y Financiero MP-2000-006 ............................. 40 Gestión Ambiental (Política Ambiental)..……………………….…….………….….44 Alianzas y Clientes MP-2000-003………………………………………………….….46 Garantía de la Calidad MP-2000-002 ................................................................... .47 Política de Seguridad del Paciente…………………………………………..50 GLOSARIO ............................................................................................................ .54 ELABORO: REVISO: APROBO: Yolima Rojas Dimaté, Auditora de Calidad Maria Juliana Araujo, Coordinadora de Calidad Claudia Marcela Rojas Daza, Directora General Fecha: 2015/12/30 Fecha: 2016/01/28 Fecha: 2016/01/28 Página 2 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Aspectos propios del Manual Objetivo y Alcance El presente manual especifica la estructura del Sistema integrado de Gestión de Calidad del Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta E.S.E.; relaciona los macroprocesos y procesos generales por medio de los cuales se realizan las actividades descritas en el sistema de calidad revisado de acuerdo con los requisitos y lineamientos establecidos por la ISO 9001:2008; la Norma Técnica Colombiana NTCGP-1000:2009; ISO 14001:2004; las Buenas prácticas Clínicas en Investigación con medicamentos (Resolución 2378 de 2008); Requisitos Hospital Universitario (Ley 1164 del 2007, el decreto 2376 del 2010, la Ley 1438 del 2011 y la Resolución 3409 del 2012); el Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad de la atención en salud (Decreto 1011 de 2006), con sus 4 componentes: sistema único de habilitación, auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sistema único de Acreditación y sistema de información para la calidad. A nuestro sistema, se incorporan los ejes de la Acreditación y los estándares del Hospital Universitario. Figura 1. Ejes de Acreditación en Salud Página 3 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Cubre la prestación de servicios de salud asistenciales en el ámbito de la consulta externa especializada en dermatología general y áreas subespecializadas, psicología, pediatría, cirugía plástica y estética, anestesiología, cirugía vascular, fisioterapia, cirugía dermatológica (reconstructiva y estética), anestesia, laboratorio clínico y de patología, toma de muestras de laboratorio clínico, esterilización, servicio farmacéutico, así como la realización de docencia y generación de investigación en sus campos de acción. Teniendo en cuenta las características propias de la Institución y luego de revisar las cláusulas de las normas ISO 9001 y NTCGP1000 acorde a la recomendación de auditoría externa, se identifica que aplican todas, al Sistema de Gestión integrado de la entidad, Control de Modificaciones El Manual de Calidad se revisa mínimo una vez al año como parte de una de las revisiones documentadas que hace la Directora General dentro del Sistema de Gestión de la Calidad, con el apoyo de la oficina de Calidad y la(s) persona(s) que delegue la Directora General. Los cambios en la normatividad también propician la revisión del Manual de Calidad. Los miembros del Comité de Dirección General y el área de talento humano hacen la divulgación del manual, y a su vez son los responsables de la difusión y aseguramiento de la comprensión del mismo por parte del personal del Instituto. El original del manual se tiene en medio físico en el archivo de la Dirección General, y la copia controlada se ubica en el servidor Saturno, carpeta Gdocumental / 200087.1 Listado maestro de documentos internos / Listado de macroprocesos y manual de calidad, para consulta de las personas que laboran en el Instituto. Los usuarios y otros clientes del Instituto, así como los proveedores, tienen acceso al manual a través de la Página Web institucional. El control de registros del Manual de Calidad, macroprocesos, procesos, procedimientos, se encuentra estipulado en las Tablas de Retención Documental de la institución. Las guías de práctica clínica se actualizan de acuerdo a lo estipulado en el DR-4000-028 “Normas para el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia”. Página 4 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Reflexiones de la Directora General sobre la calidad en el Instituto En el año 2015 la Junta Directiva del Centro aprobó el plan de gestión 2015-2018 "Prosperidad, Bienestar e Innovación” que tiene como propósito trazar las principales perspectivas para el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, buscando el continuo aprendizaje, la satisfacción de los usuarios, el mejoramiento continuo de los procesos, la sostenibilidad financiera y social, para impactar positivamente en el cuidado de la salud cutánea en Colombia, cumpliendo el objeto de este de asesorar y asistir al Ministerio de la Protección Social en la determinación, fijación y evaluación de las políticas, programas, proyectos y actividades de investigación, docencia, prevención y atención en dermatología, de conformidad con las estrategias, políticas del sistema general de seguridad social en salud y del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, “Todos por un Nuevo País” -Paz –Equidad–Educación. En la actualidad la Organización cuenta con un Sistema de Garantía de la Calidad sólido que es transversal para todos los macroprocesos institucionales. Nuestro futuro preferido es la Excelencia, que se logra con un trabajo comprometido, permanente y de largo plazo. La construcción de ese futuro preferido, que se proyectó hace más de quince años en la Institución, se va acercando cada vez más para cada uno de los frentes que conforman nuestro objeto social: asistencia, docencia, investigación y asesoría al Ejecutivo, en su respectivo orden. Sin embargo seguimos siendo una Institución en constante aprendizaje, principalmente de nuestro entorno, del sector salud, y de los nuevos asociados que ingresan a formar parte de los diferentes equipos de trabajo. La asistencia se brinda a través del recurso humano más idóneo, con una adecuada infraestructura tecnológica, en las áreas clínicas y quirúrgicas de la piel, así como en áreas de apoyo diagnóstico y terapéutico, psicología, trabajo social, cumpliendo con unos altos estándares de calidad, que cada vez son más exigentes. Como en otras especialidades médicas, la dermatología tiene una tendencia a la subespecialización, por ello contamos con personal formado en las áreas de: tropicales, fotodermatología, dermatología quirúrgica, pediatría, entre otras, dándole una resolución integral a las necesidades cutáneas del usuario. Nuestros usuarios sienten que son atendidos con respeto y calidez, sobre una plataforma de pertinencia y racionalidad técnica. Esta última es una ventaja competitiva con el mercado, habida cuenta que la dermatología tiene una tendencia Página 5 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 mundial estética y muy comercial, muestra de ello es el comportamiento de la especialidad en los países desarrollados de América. El modelo asistencial tiene como principal actor al especialista, lo que brinda una mayor seguridad y tranquilidad para el usuario. Hemos podido incrementar el número de dermatólogos, y en la misma proporción la disponibilidad de la oferta de atención. La venta de servicios corresponde aproximadamente al 80% de nuestro presupuesto, recibiendo del Tesoro Nacional transferencias por la diferencia, con éstos ingresos se garantiza la operación y las inversiones en gasto social, investigaciones, y salud pública. Contamos con proyectos activos de investigación, correspondientes a los dos grupos internos de investigación reconocidos por COLCIENCIAS en dermatología general y tropical, así aportamos al sector social. El plan de divulgación de éstos trabajos se cumple a través del Boletín Dermatológico, revistas indexadas y participación en actividades académicas nacionales e internacionales. Continuamos en la formación de dermatólogos integrales, donde su educación no solo se limita a aspectos técnicos y científicos de la especialidad, sino a ser personas y ciudadanos diferentes. Tenemos vinculadas siete universidades, mediante convenios docencia-servicio, lo que genera una pluralidad en el pensamiento científico que enriquece nuestro actuar social, y a la dermatología como especialidad. Somos conscientes del compromiso que tenemos como entidad asesora del Ministerio y que las ESE tienen una responsabilidad financiera pero también social, es por eso que en la parte social el Centro invierte en: primero, atención en salud pública (Hansen y Leishmaniasis); segundo, atención gratuita de la población vulnerable; tercero, programa de promoción y prevención en “Pro de la Caricia”, que incluye, entre otros, el periódico Tegumentum, educación lúdica en la sala interactiva y las cartillas sobre las principales patologías de piel; cuarto, capacitación y actualización en dermatología, y; quinto, consulta prioritaria gratuita para clasificación del paciente urgido y sin cita programada. El sistema integrado de garantía de la calidad en la ESE inició con la certificación ISO 9001, luego de la estandarización de los procesos institucionales, en 2005, y en el siguiente año se alcanzó la norma técnica colombiana para el sector Estatal GP 1000, fusión del MECI e ISO 9001, ambos reconocimientos del sistema de gestión de la calidad. El Centro fue la décimo sexta IPS en alcanzar la acreditación en salud del país, en 2008, en el marco del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud. En 2010 el Invima otorgó el reconocimiento en buenas prácticas clínicas a la Página 6 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 ESE, para la realización de ensayos clínicos en seres humanos. Por su parte, sobre el sistema de gestión ambiental, en 2011 se alcanzó la norma ISO 14001, colocándose en armonía el hospital con su hábitat. Es de anotar, que el sistema integrado de garantía de la calidad y el sistema de control interno son transversales a todos los macroprocesos de la Entidad. En Agosto de 2014 recibimos el reconocimiento como Hospital Universitario por parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud (Acuerdo No. 00267 de julio de 2014), siendo la primera entidad pública en alcanzar este logro. En noviembre de 2015, la Junta de Acreditación en Salud de ICONTEC aprobó a la Organización mantener la categoría de Institución Acreditada, con lo cual demostramos la madurez en la cultura de calidad y de excelencia en la prestación de servicios que han sido fruto de más de 80 años de existencia, cuidando la piel de los colombianos. Avanzamos en el compromiso hacia la expansión de nuevas áreas y servicios con destino a la comunidad nacional, como aporte social al Estado, y hacia la internacionalización de nuestros servicios competitivos y acreditados, y del conocimiento científico en la especialidad de dermatología. CLAUDIA MARCELA ROJAS DAZA Directora General Página 7 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Presentación del Instituto El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta fue creado en 1934 durante el gobierno del presidente Alfonso López Pumarejo con el objeto de constituirse en la primera institución pública dedicada a la investigación en salud. En sus comienzos estuvo orientado por el profesor Federico Lleras Acosta. En 1968 se creó, en convenio con la Pontificia Universidad Javeriana, el postgrado en dermatología. Su desarrollo histórico estuvo marcado por la inestabilidad administrativa y financiera, situación que se agudizó en 1992 y lo llevó a una profunda crisis institucional que lo tuvo al borde de desaparecer. Con base en una propuesta presentada en abril de 1993, el Ministro de Salud de entonces decidió transformarlo en una Unidad Administrativa Especial (Ley 60 de 1993). En octubre del mismo año, la dirección general del centro sustentó ante el Ministerio de Salud el Proyecto de modernización integral. Con la promulgación de la Ley 100 en diciembre del mismo año se posibilitó su constitución como Empresa Social del Estado del orden nacional, adscrita al hoy Ministerio de Salud y Protección Social (Decreto 1257 del 20 de junio de 1994). A partir de 1995, el Centro ejerce con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y financiera. Su máxima autoridad es la Junta Directiva, presidida por un delegado del Ministro de la Protección Social. Luego encontramos la Dirección General; cuenta con dos oficinas (Docencia e Investigación y Control Interno) y dos Subdirecciones (Administrativa y Financiera y Técnico Científica). Existen 72 cargos de planta, según el Decreto 072 de 18 de enero de 2010 “Por el cual se aprueba la modificación de la planta de personal del Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” Empresa Social del Estado”. Su actividad se despliega en el campo dermatológico para la asistencia, la docencia y la investigación. Igualmente, actúa como ente consultor para la definición de políticas nacionales en salud cutánea. Somos reconocidos como líderes en recuperación de la salud dermatológica y aspiramos a serlo en promoción y prevención. Entre los servicios asistenciales préstamos atención integral en consulta, dermatología general y especializada (pediatría con énfasis en la atención de niños con problemas dermatológicos), dermatología tropical (especializada de Hansen y Página 8 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Leishmaniasis), consulta de luz, trabajo social, cirugía plástica y estética ambulatoria, anestesiología, esterilización, fisioterapia, psicología, laboratorio clínico, laboratorio de patología, toma de muestras y farmacia especializada. En el campo docente e investigativo somos un Hospital Universitario, se realizan en el marco de convenios docencia-servicio programas de posgrado, rotaciones de pregrado, educación a la comunidad y dos grupos de investigación reconocidos por COLCIENCIAS en dermatología tropical (lepra, leishmaniasis y micología) y dermatología general (cáncer de piel, Acné, dermatosis ocupacionales, fotobiología, farmacoepidemiología, y otras dermatosis). La oferta de valor diferenciada y apreciada por nuestros usuarios externos y otros grupos de interés es la siguiente: o Usuarios externos: calidad, humanización, seguridad con minimización de riesgos e integridad del servicio; infraestructura física y gestión tecnológica acorde a las necesidades. Costos racionales, acceso a información educativa y biblioteca de consulta. o Entes gubernamentales: modelo en la gestión, buenas prácticas y responsabilidad social; asesoría para definición de políticas; construcción de auto-sostenibilidad; redes de apoyo. o Universidades: campo de práctica para las distintas disciplinas; redes de investigación; red de bibliotecas. o Industria farmacéutica: dermatológicas o Entes no gubernamentales: modelo de referencia de buenas prácticas para sus asociados; participación en eventos académicos y gremiales. o Entidades del sector salud: formación de talento humano competente, modelo de referencia en salud. o Institutos de investigación: trabajos de investigación colaborativos. o Comunidad: programas educativos de promoción y prevención en salud, modelo de responsabilidad social. proveedores Página 9 de 54 especializados en las líneas MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD o Código: MC-2000-001 Versión: 21 Proveedores: oportunidad en el pago, relaciones gana-gana a largo plazo, imagen institucional. El Instituto se encuentra ubicado en la Avenida 1ª 13A - 61, cuenta con un área total de 5.200 m2, un área construida de 4300 m2, con 2 áreas de parqueaderos sobre la Av. Caracas y la Av. 1ª, distribuida en tres pisos, así: Piso 1: Asistencial, SIAU, cajas, farmacia, almacén, bodega, y cafetería. Piso 2: Asistencial, laboratorio clínico y patológico, área de aislamiento, fisioterapia, biblioteca, oficina docencia e investigación, oficina calidad´, área de auditoría médica y seguridad del paciente Piso 3: Apoyo administrativo, sala de lectura y auditorio. Sótanos: Áreas de almacenamiento de residuos, almacenamiento de ropa, áreas de depósitos de elementos para dar de baja. En el área asistencial, docente e investigativa se cuenta con: • • • • • • • • • • • • • • • • 23 consultorios de consulta externa especializada Área de signos vitales 6 salas de procedimientos menores 1 salas de cirugía con soporte anestésico Central de esterilización 2 Área de recuperación post-quirúrgica 2 consultorios para el area de Fotobiología; cámara de UVA/UVB, cuerpo completo y manos 1 Área de aislamiento Área de rehabilitación exclusiva para pacientes del programa de Hansen Área laboratorio clínico y toma de muestras Área laboratorio de patología Banco biológico de patología y laboratorio Farmacia para dispensación de medicamentos ambulatorios Área para el Sistema de Información y Atención al Usuario - SIAU Biblioteca especializada en dermatología, fototeca, y conexión a bases de datos mundiales Auditorio con capacidad para 60 personas Página 10 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD • • • Código: MC-2000-001 Versión: 21 Sala de capacitación en patología, con microscopio de cinco (5) cabezas, pantalla de TV que permite proyectar la imagen del microscopio y capturar la imagen en un computador Sala de estar para especialistas y estudiantes Área de sistema de información epidemiológica (manejo de programas de salud pública) Las diferentes áreas cuentan con la dotación tecnológica necesaria para la prestación de servicios de salud, contamos con la certificación de cumplimiento de estándares de Habilitación para IPS por la Secretaria de Salud Bogotá, También contamos con el Centro de Recursos de Información para la Investigación y la Educación - CRIEI -, el cual cuenta con fototeca, hemeroteca, biblioteca especializada en dermatología, videoteca, sala de consulta y auditorio. La cultura Institucional se fundamenta en el proyecto pedagógico DR 4000-025, el cual nos invita a la autoconstrucción, al aprendizaje permanente, a la primacía del bien común sobre el bien particular y al autocontrol. Página 11 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Misión Brindar, con calidad humana y seguridad, servicios especializados en dermatología. Realizar formación, educación e investigación en las áreas de su competencia. Asesorar al gobierno nacional en la planeación y ejecución de estrategias para la promoción de la salud, la prevención y el control de las patologías cutáneas, en el marco de la responsabilidad social. (Revisada marzo 2015) Visión El Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta, líder en servicios asistenciales como modelo público de excelencia y con proyección a nivel internacional, busca formar integralmente talento humano de alto nivel científico, generador de conocimiento, para contribuir a la promoción, prevención y recuperación de la salud cutánea, en procura de mejorar la calidad de vida del ser humano. (Revisada marzo 2015) Principios orientadores (Revisados en marzo 2015) En el Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” somos una Familia en la que se Aprende a Compartir y Convivir, en donde somos capaces de dar y recibir comprensión, afecto, conocimiento, pero también entendemos que las limitaciones, las dificultades, los desacuerdos y los conflictos hacen parte del enriquecimiento como SER y que también a través de las satisfacciones, las equivocaciones y frustraciones se facilita el encuentro entre los Asociados de Valor en donde se pueden construir espacios propios que motiven la creatividad y la productividad tanto dentro como fuera de la Institución. Así mismo, reconocemos las capacidades personales, pero más allá del YO está el TÚ, donde también reconocemos las capacidades del otro, en donde Página 12 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 entendemos que somos seres capaces pero con limitaciones y necesidades de cambio y que podemos encontrar a nuestro alrededor las personas con las que se requiere interactuar, compartir, retroalimentarse y complementarse. Comprendemos que a través del reconocimiento de nuestras propias capacidades y las del otro se abren espacios para consolidar la autoestima, la confianza, la credibilidad, la confrontación y el respeto. Partimos de la Voluntad y vocación en lo que se hace, a esa entrega y pasión que, desde la convicción interior, nos impulsa en las tareas que nos proponemos. A partir de este criterio y de comportamientos y de actitudes coherentes con él, podemos generar labores placenteras y satisfactorias para cada uno y la colectividad. Somos Coherentes entre el pensar, el decir y el hacer. Para encontrarla se requiere de la participación de cada uno de los Asociados de Valor de la Institución en un proceso que refleje transparencia, autonomía, comprensión e integridad en la ejecución de las acciones que se han propuesto. Hemos logrado a aprender a no saber, como un proceso autocrítico en el que el Asociado de Valor escudriña su interior para reconocer sus vacíos y carencias personales, conceptuales y profesionales. Con ello se descubre a sí mismo y adquiere confianza para conseguir vencer el miedo de reconocer sus insuficiencias ante los demás, para iniciar un verdadero cambio que genere una actitud imaginativa y de entrega a la producción de conocimiento Aprendemos a Desaprender para reaprender, nos han enseñado que no debemos equivocarnos; pero lo interesante de la pedagogía actual se encuentra en que necesitamos aprender mediante el error constructivo. Si aplicamos este principio en forma dinámica y constante podremos construir mecanismos de trabajo que permitirán el cuestionamiento, la reevaluación y el cambio continuo. El Asociado de Valor del Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” es competente y no competitivo. Es el crecimiento y la madurez que ha conseguido en los planos personal, conceptual, profesional y social cuando ha habido una entrega a un proyecto de vida. La consecución de la competencia está íntimamente ligada a los seis anteriores principios. De ahí que la competencia se opone a la competitividad, donde el otro se considera oponente y no el complemento para conformar equipos de trabajo productivos y solidarios. Página 13 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Derechos de los Usuarios Elección, libertad de elegir a su médico tratante. Comunicación plena y clara con el médico. Buen Trato, recibir un trato digno, amable respetando sus creencias, costumbres y opiniones personales. Participación voluntaria en las investigaciones que adelanta la institución, teniendo en cuenta los objetivos, los beneficios y los posibles riesgos que tenga dicha investigación. Prestación de los diferentes servicios con la tecnología y recursos disponibles en la institución. Explicación por parte de los funcionarios competentes de la información relacionada con la prevención de enfermedades de la piel. Conocimiento de los registros de su estado de salud y atención en términos que establece la ley. Confidencialidad de la información relacionada con su estado de salud de conformidad con las normas éticas y legales vigentes. Intimidad en la consulta médica y la información contenida en la historia clínica. Prescripción, recibir la fórmula médica con los medicamentos en forma escrita, así como una clara explicación del uso de los mismos. Participar en las diferentes modalidades de participación ciudadana. Página 14 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Deberes de los usuarios Responsabilidad en el cuidado integral de la salud, siguiendo las indicaciones médicas y no auto medicándose. Concientizarse de sus condiciones de salud y las repercusiones que tiene para su comunidad. Brindar información completa y veraz acerca de su estado de salud y la Seguridad Social a la institución. Pagar el valor de los servicios utilizados, de acuerdo con las tarifas establecidas por la institución. Ofrecer un trato digno y amable a los empleados y demás usuarios de la institución. Respetar la intimidad de los demás usuarios. Conservar los bienes y elementos de la institución. Asistir puntualmente a la cita o de ser necesario, cancelarla con anterioridad. Comprometerse con el manejo de residuos de acuerdo con las disposiciones ambientales establecidas por la institución (Reciclaje). Página 15 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Sistema Integrado de Gestión de la Calidad Nuestro sistema se basa en un enfoque por procesos entendido como una serie de interacciones que nos permiten crear una forma más inteligente de trabajar. Contamos con la política de calidad, ocho (8) macroprocesos y veintiocho (28) procesos. El seguimiento y evaluación de la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema integrado de gestión se monitorea por medio de indicadores que controlan los procesos. Figura 3 Interacción de los Macroprocesos Igualmente se realiza monitoreo permanente del sistema, por la Dirección General evaluando los indicadores definidos en el cuadro de mando integral, bajo la perspectiva del proceso, cliente, aprendizaje y financiera, los cuales son publicados en forma trimestral a través de la página web de la entidad. Página 16 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 A continuación presentamos nuestra política de calidad y los objetivos de calidad que la acompañan. Política de Calidad “El Hospital Universitario Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” E.S.E” propende por mantener un alto índice de satisfacción del usuario en la prestación de servicios de salud a través de una atención segura y humanizada, con un enfoque orientado a la promoción de la salud, prevención, diagnóstico y recuperación de la enfermedad cutánea, fundamentado en la idoneidad del talento humano, la gestión de la tecnología, la gestión del riesgo, la cultura de investigación, y la celeridad del servicio, que permita efectuar una gestión efectiva, con el análisis permanente de los diferentes resultados y el establecimiento de acciones de mejoramiento continuo, acorde con los requisitos del sistema integrado de calidad y la normatividad vigente, en pro de afianzar nuestro compromiso con la calidad de vida y con la ciencia, en el marco de la Responsabilidad Social”. (Actualizada en junio 2015) Objetivos de Calidad o o o o o o Mantener un alto índice de satisfacción del usuario Gestión efectiva, segura y humana Generar impacto social en las investigaciones realizadas Propender por el desarrollo integral del talento humano del Instituto y del personal en formación Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo crecimiento con los proveedores Mantener los reconocimientos de calidad alcanzados La adherencia a la política y objetivos de calidad se verifica a través de indicadores, entre otros: Página 17 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 % de satisfacción del usuario externo. % de Gestión de eventos adversos. Quejas relacionadas con humanización en el servicio (trato, relación médico paciente, tiempo de espera). Calificación promedio de historias clínicas auditadas. % de impacto social de investigación. Satisfacción de los estudiantes con el proceso de docencia. Oportunidad de pago a proveedores. % de cumplimiento del programa de auditoría de calidad interno. % de cumplimiento de las Guías de práctica clínica. Calificación global de la evaluación de competencias de los asociados de valor. Número de no conformidades mayores emitidas por el ente certificador en la verificación de cumplimiento de la ISO 9001/ NTCGP1000 e ISO 14001. Calificación global de los estándares de Acreditación por el ente acreditador. La búsqueda de la excelencia es un compromiso permanente de los miembros del Comité de Dirección y del Coordinador de calidad, quienes lideran el Sistema de Gestión integral de la Calidad. Es responsabilidad de la Directora General posibilitar la disponibilidad de los recursos necesarios para el mantenimiento y mejora del mismo. El compromiso del Comité de Dirección en cabeza de la Directora General se evidencia en: o Un enfoque de Direccionamiento Estratégico orientado a satisfacer las necesidades del usuario y otros clientes. o La co-construcción de una cultura de calidad y el espíritu de servicio. o El establecimiento de los objetivos de calidad y la planificación para el cumplimiento de los mismos o La comunicación de las responsabilidades y autoridad en el marco del sistema integral de calidad o El apoyo al ejercicio de liderazgo, acompañamiento y verificación realizado por el grupo de Garantía de Calidad, o Las revisiones periódicas del Sistema de Gestión integral de la Calidad. Página 18 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Manual de Políticas DR-2000-226 A partir de enero de 2013, se elabora y presenta el “manual de políticas” como un recurso técnico que ayuda a agrupar la declaración de las políticas pertenecientes al Centro Dermatológico, con la intención de tener un documento que refleje las intenciones de la alta dirección, su forma de evaluación y muestre cómo puede contribuir el asociado de valor al logro de los objetivos de la Institución. Comprende las siguientes políticas: de prestación de servicios, de confidencialidad, de calidad, de atención humanizada, de riesgos, cero papel, de seguridad y salud en el trabajo, de no fumador, ambiental, de gestión de tecnología, de talento humano, de seguridad de la información, de investigación, de docencia, de prevención y promoción, de uso racional de antibióticos, de gestión financiera, de gestión documental, de comunicaciones y de privacidad y protección de datos personales. Igualmente se cuenta con la política de seguridad del paciente acorde a los lineamientos del Ministerio de Salud y protección Social, Sistema único de Habilitación y Acreditación en salud. El control de registros de este manual, se encuentra estipulado según proceso de gestión documental institucional. Página 19 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Servicio al Usuario MP-2000-005 D irigimos nuestros esfuerzos al logro de un mejor servicio. Este macroproceso es el corazón de nuestro Sistema integrado de Gestión de la Calidad e interactúa de forma permanente con todos los demás procesos del Instituto. La gestión clínica del instituto se basa en la integración de la asistencia, la docencia y la investigación. Nuestros procesos se nutren de forma permanente en el ejercicio de revisión que realizamos como Hospital Universitario, lo cual agrega valor a nuestros servicios. La forma en que se define el diseño, desarrollo de los servicios y los requisitos está basada en los requisitos de funcionamiento y desempeño, los requisitos legales y reglamentarios (en especial Sistema único de habilitación y acreditación), la experiencia e información de diseños similares tanto internos como externos (Referenciaciones), así como las necesidades y expectativas de nuestros usuarios, conocidas por medio del perfil epidemiológico institucional, la percepción del usuario del servicio (manifestaciones, encuestas, entre otros). También se cuenta con el estudio detallado de criterios de calidad técnicos en las diferentes áreas. Estos requisitos son nuestros compromisos con el usuario, a saber: Humanización, calidez y respeto durante el servicio. Brindar la información adecuada de forma oportuna en cualquier punto de atención con énfasis en lo concerniente a sus deberes y derechos, su estado de salud y el plan de cuidado. Realizar atención oportuna y ágil. Realizar una atención médica y paramédica idónea, segura y con criterios de racionalidad científica (guías de práctica clínica y protocolos), apoyados en una gestión tecnológica adecuada. Disponer del medicamento dermatológico, que forma parte del vademécum institucional, así como realizar una dispensación adecuada. Garantizar la validez de resultados de laboratorio. Página 20 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Mantener durante el tiempo reglamentado por la ley los registros médicos concerniente a historia clínica, resultados de laboratorio y patología, dado que son propiedad del usuario. Minimizar el riesgo durante la realización del acto médico y paramédico. Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la Institución cuenta con cinco procesos: Servicio al Usuario en Consulta Externa PR7000-001, Servicio al Usuario en Cirugía PR-7000-002, Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003, Servicio al Usuario en Laboratorio Clínico PR-6000-001 y Servicio al Usuario en Dermatopatología PR-6000-002. Cada uno de estos procesos está documentado y ha sido desplegado a nuestros asociados de valor. También son parte fundamental de nuestro Sistema integrado de Gestión de la Calidad las guías de práctica clínica generadas con la metodología de medicina basada en la evidencia y/o basada en consenso y difundidas de manera permanente al personal médico de la Institución. Igualmente los protocolos técnicos de los laboratorios clínico, de patología y de enfermería los cuales son difundidos a los profesionales del Instituto. También se destaca como diseño y desarrollo en la Promoción de la salud y prevención de la enfermedad dermatológica, el programa en pro de la caricia que propende por el auto reconocimiento y el reconocimiento del otro. Otra herramienta que permite el desarrollo óptimo de los procesos de atención es el Manual de Bioseguridad, DR-4000-013, en donde se recopilan las normas de bioseguridad para los diferentes servicios que se prestan dentro de la institución, teniendo en cuenta que la bioseguridad es parte fundamental para la implementación de las buenas prácticas para la Seguridad del paciente y de los profesionales de Salud. Cuando se desempeñan labores en las áreas de la salud, existen muchos factores de riesgo de las personas que laboran manipulando material infeccioso contaminado Página 21 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 con microorganismos potencialmente peligrosos (bacterias, hongos, virus, etc.), que se encuentran presentes en fluidos, secreciones y desechos. Estas normas permiten dar información a todo el personal de salud sobre cómo protegerse adecuadamente evitando infecciones de acuerdo al nivel de riesgo en el que cada uno se encuentre. A partir del año 2009, se documentaron los procedimientos relacionados con la atención del usuario en Fisioterapia con sus correspondientes formatos a la luz de la reapertura del área, incluyéndolos dentro del proceso PR-7000-001 “Servicio al Usuario en Consulta Externa”. Este servicio se encuentra articulado con los programas especiales de Dermatología Tropical, específicamente para la rehabilitación de los pacientes con Enfermedad de Hansen, dentro del marco de la Responsabilidad Social de Centro Dermatológico. Registros Médicos Este aspecto es de suma importancia en nuestro ejercicio médico. En la actualidad contamos con un Comité de Historias Clínicas conformado por la Directora General, el Subdirector técnico-científico, la coordinadora de auditoria médica,el responsable del área de archivo de historia clínica, entre otros. Este Comité tiene como propósito dar los lineamientos sobre el manejo del dato médico en el Instituto y velar por la confiabilidad, inalterabilidad y seguridad de los mismos. Igualmente los registros médicos (historia clínica, resultados de laboratorio clínico y de patología, placas de histopatología) cuentan con su propia serie documental en nuestras tablas de retención documental, con este control garantizamos la trazabilidad de los registros del usuario. En la actualidad el hospital universitario realiza el registro de la información clínica de forma automatizada por medio del módulo de historia clínica en el software de Dinámica Gerencial, garantizando su seguridad e integridad y se cuenta con instrumentos específicos de captura según las primeras causas de atención médica incluyendo los procesos de laboratorio clínico y patología. Los resultados del diseño y desarrollo del servicio se verifican y validan mediante la verificación sistemática por parte de auditoría médica, monitoreo de seguridad del paciente, las auditorias de calidad, en el seguimiento y monitoreo post consulta y post atención quirúrgica de pacientes, realización de pruebas piloto para rediseño de los servicios, entre otros, cuyos registros se encuentran soportados acorde con los lineamientos de la gestión documental del Instituto. Página 22 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 A continuación presentamos las políticas que están más relacionadas con la atención de los pacientes y sus familias. POLITICA DE PRESTACION DE SERVICIOS “El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta” E.S.E se compromete a la prestación de servicios de salud dermatológicos, para promover la salud de la piel, la prevención, diagnóstico, control y recuperación de las patologías cutáneas y patologías de Salud Púbica en la línea de Dermatología Tropical, en procura de mejorar la calidad de vida del ser humano, articulado con la política Nacional de Prestación de servicio emitida por el Ministerio de Salud y respaldada con la normatividad vigente”. La adherencia a la política se verifica a través de indicadores como: Oportunidad de la cita % Satisfacción del paciente. % de recaudo POLITICA DE CONFIDENCIALIDAD “El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta” E.S.E. garantiza la confidencialidad de la información, privacidad, identificación, historia clínica, diagnostico, reporte de laboratorios clínicos y patológicos de los usuarios que reciben los servicios de salud cutánea y los que voluntariamente se acogen a los estudios de investigación, con manejo respetuoso y considerado de la información que pueda ser entregada a los medios de comunicación y entes que lo requieran. Acogiéndose a la normatividad vigente nacional, el código de Ética y buen Gobierno y código de conducta medica institucional”. La adherencia a la política se verifica a través de los indicadores definidos en el Manual DR 2000-226 Página 23 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 POLITICA DE ATENCION HUMANIZADA “El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta” E.S.E. Desde la administración, en armonía con los asociados de valor y los colaboradores de los outsourcing, se compromete a prestar todos los servicios con calidad humana, para mantener un alto índice de satisfacción, garantizando la intimidad y respetando la confidencialidad de la información. Para el logro de los objetivos misionales la comunicación será clara, precisa y pertinente, respetando los derechos y deberes de los usuarios internos y externos, para minimizar o neutralizar los factores de seguridad integral de los asociados de valor, usuarios y sus familias”. El cumplimiento de la política se verifica a través de los definidos en el Manual DR 2000-226. indicadores POLITICA DE RIESGOS “El Hospital Universitario Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” E.S.E coherente con su política de calidad, con los componentes y elementos que define el MECI 1000:2005 actualizado con el Decreto 943 de 2014 y con los objetivos del Sistema Obligatorio de Calidad para la Atención en Salud, se compromete a proteger sus usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del servicio, así mismo se compromete a establecer los mecanismos necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos relacionados con el desarrollo de sus procesos y que pudieran afectar negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los equipos; para tal efecto mantendrá la identificación, análisis, valoración e intervención de los riesgos inherentes al quehacer institucional, contribuyendo de esta forma al logro de los objetivos y a la Misión de la entidad” El cumplimiento de la política se verifica a través de los indicadores definidos en el Manual DR 2000-226: Proceso de Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-7000-001. Su propósito es prestar servicios de salud especializados de tipo ambulatorio en manejo de patologías dermatológicas con oportunidad, seguros, de óptima calidad y con Página 24 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 atención humanizada, en procura de la satisfacción del usuario. Los servicios incluidos en este proceso son: Consulta dermatología general y sub especializada de dermatología, plástica, cirugía vascular y anestesia. o Fisioterapia o Psicología o Programas de salud pública: Hansen y Leishmaniasis. o Apoyo de Trabajo social cirugía El trabajo en equipo y la interacción entre el “Macroproceso gerencia del talento humano” MP-2000-004 y el Macroproceso “Servicio al Usuario” MP-2000-005 permiten monitorizar y dar respuesta a las necesidades de los servicios asistenciales, la docencia y la investigación en lo referente a la disponibilidad de médicos especializados en dermatología. El seguimiento, verificación y validación de este proceso se realiza por medio del seguimiento y monitoreo post consulta, auditoría médica par semanal, auditorias de calidad, monitoreo de seguridad del paciente e indicadores que evalúan el cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de la calidad y la eficacia, eficiencia y efectividad del proceso. Proceso de Servicio al Usuario en Cirugía PR-7000-002. Su propósito es brindar una atención integral al usuario en el programa de cirugía ambulatoria, teniendo como fin principal la resolución de la condición y la satisfacción del usuario. Los servicios incluidos en este proceso son: o o o Cirugía ambulatoria de dermatología y cirugía plástica reconstructiva y estética. Junta quirúrgica, según su pertinencia Biopsias y procedimientos menores Un factor crítico en la planeación de este proceso es lo relacionado con el ambiente de trabajo y las acciones de limpieza y esterilización de áreas, ropa e instrumental. Para ello se cuenta con protocolos aprobados por el Comité Científico de la Institución. Página 25 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 El seguimiento, verificación y validación de este proceso se realiza por medio del seguimiento y monitoreo post quirúrgica, auditoría médica , auditorias de calidad, monitoreo de seguridad del paciente e indicadores que evalúan el cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de la calidad y la eficacia, eficiencia y efectividad del proceso, como satisfacción al usuario, cirugías canceladas, infecciones, complicaciones, entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003. Su propósito es promover y propiciar el uso adecuado de medicamentos. Prevenir los factores de riesgo derivados del uso inadecuado e innecesario de medicamentos. Suministrar los medicamentos e informar a los pacientes sobre su uso adecuado. El elemento fundamental de este proceso es la dispensación oportuna de un producto de excelente calidad técnica, es por ello que todo el proceso se apoya en el Modelo integral de medicamentos documentada en el DR-7000.035 y las decisiones del Comité de Farmacia y Terapéutica, lo cual asegura el uso racional del medicamento en todo su ciclo (prescripción, adquisición, almacenamiento y dispensación). Especialmente de los antibióticos, contribuyendo con la disminución de la resistencia bacteriana, según la política establecida al interior de la Institución En este proceso se incluye el seguimiento a los usuarios que presenten un posible evento de reacción adversa a medicamento (RAM) los cuales son canalizados con el apoyo del proceso servicio al usuario en de consulta externa PR-7000-001 y el grupo de farmacia y terapéutica. El seguimiento a este proceso se realiza por medio auditorías y a través del monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfacción al usuario, tiempos de atención, ruptura de stock, adherencia a vademécum, adherencia al procedimiento de dispensación, reacciones adversas, tecnovigilancia entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Laboratorio Clínico PR-6000-001. Su propósito es apoyar la toma de decisión clínica en el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente y garantizar la atención y satisfacción del usuario desde el momento de la recepción del examen hasta la entrega del resultado. Página 26 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Este proceso incluye los paraclínicos que se realizan en las áreas del laboratorio. La calidad del laboratorio en sus fases pre-analítica, analítica y post-analítica constituye el factor clave de este proceso: para ello se cuenta con la validación de métodos para la tecnología adquirida en forma previa, controles de calidad en cada una de sus fases, lo cual está documentado en el “Manual de administración de la calidad en el área de apoyo diagnostico” DR-6000-265. El seguimiento a este proceso se realiza por medio de auditorías y monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfacción del usuario, tiempos de atención, cumplimiento en la entrega de resultados y control de calidad interno y externo, entre otros. Proceso de Servicio al Usuario en Dermatopatología PR-6000-002. Su propósito es apoyar la toma de decisión clínica en el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente y garantizar la atención, satisfacción del usuario desde el momento de la recepción del examen hasta la entrega del resultado. El seguimiento a este proceso se realiza por auditorías y el monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfacción del usuario, oportunidad en la entrega de resultados y concordancia inter observador, entre otros. Página 27 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Direccionamiento Estratégico MP-2000-001 P or medio de este macroproceso se logra la alineación del hospital con el direccionamiento estratégico para el logro de los propósitos institucionales, en un enfoque de calidad, humanización, seguridad del paciente, gestión del riesgo, gestión centrada en el paciente, su familia y demás partes interesadas y cultura de mejoramiento continuo en el marco de nuestra responsabilidad social. Con la visión como planeación en 1993 se formuló el direccionamiento estratégico del Instituto orientado a la prestación de un servicio de salud de excelente calidad apoyado en la docencia y la investigación. Son marco del direccionamiento estratégico: el Decreto 1257 del año 1994transforma la unidad administrativa especial del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta en Empresa Social del Estado-; el Decreto 2883 de 1994 –por el cual se adopta el Acuerdo 01 de 1994 el cual establece los estatutos del centro-; el Decreto 2884 de 1994 – aprueba el acuerdo 02 del 20 de 1994 por el cual se adopta la estructura orgánica del centro; Acuerdo 004 de 2005 modifica el Acuerdo 01 de 1994 y reforma los estatutos del centro; el Decreto 072 de 18 de enero de 2010 “Por el cual se aprueba la modificación de la planta de personal del Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta” Empresa Social del Estado”; la normatividad vigente que aplica al Instituto, el manual específico de funciones y competencias laborales DR-5000-012; el Código de ética y buen gobierno DR-2000-143; la Política de seguridad del paciente DR-2000-208 y la Política de gestión ambiental y el Acuerdo 004 de mayo de 2009 – por el cual se adopta el Manual de contratación y compras del Centro. El Proceso de planeación estratégica PR-2000-002 forma parte del direccionamiento, es liderado por el Comité de Dirección en cabeza de la Directora General. Proceso de Planeación Estratégica PR-2000-002. Su propósito es definir los lineamientos que proporciona la alta dirección como son la misión, visión, políticas, principios orientadores, objetivos, estrategias , metas, programas y proyectos , que Página 28 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 orienten y alinien el desarrollo de los planes de acción de las áreas funcionales de la entidad, a fin de lograr los objetivos Institucionales y el mejoramiento continuo de la entidad. Contamos con un plan maestro cuatrienal el cual se construye con base en la revisión del entorno que se realiza empleando la metodología DOFA, directrices gubernamentales y monitoreo de indicadores, este plan se encuentra en concordancia con el Plan Indicativo cuatrienal y anual (los cuales se presentan al Ministerio de Salud). Estos planes son la base del plan operativo anual (POA). El POA se establece por dependencia, cuenta con: metas anuales, el responsable de las actividades y los indicadores de seguimiento. Está información se registra en Saturno (red interna) para la realización del seguimiento y acciones pertinentes por parte del asesor de dirección. Es importante señalar que en la planeación estratégica son relevantes las necesidades de talento humano, recursos físicos y financieros. Seguimiento al Direccionamiento Estratégico El papel de la alta dirección en el seguimiento y enriquecimiento del direccionamiento estratégico es de “acompañante” y facilitador para que cada vez sea posible retar los modelos mentales e incorporar innovaciones. El seguimiento se desarrolla en cada una de las áreas y se hace con el monitoreo de diferentes indicadores. Contamos con informes internos que posibilitan el seguimiento y la retroalimentación de indicadores de calidad a la Dirección General de los diferentes procesos. El grupo de garantía de la calidad acompaña y verifica el cumplimiento de los requisitos del sistema integrado de gestión mediante la planificación, programación y ejecución de las auditorías internas y otras estrategias, como parte importante al seguimiento del Sistema de Gestión de Calidad Otro mecanismo utilizado para el seguimiento del direccionamiento estratégico es la “revisión documentada” del sistema de gestión de la calidad por la Dirección General. Está se realiza dos veces al año y su propósito es evaluar el cumplimiento de los objetivos propuestos; los principales insumos son: Resultados de la evaluación de cumplimiento de requisitos legales y otros que la institución suscribe Página 29 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Seguimiento a Planes Operativos de las áreas, Resultados del Plan Maestro Mapa de Riesgos. Informes de revisión por la dirección anterior. Informes de manifestaciones y satisfacción del usuario. Informe del desempeño del Sistema de Gestión Ambiental. Evaluación del cumplimiento legal ambiental El grado de cumplimiento de los objetivos y metas. Resultados de auditorías internas. Resultados de auditorías externas. Desempeño de los procesos mediante los resultados de los indicadores de gestión. Estado de acciones correctivas. Estado de las acciones preventivas, con los resultados de los riesgos identificados en los mapas de riesgos. Cambios que podrían afectar el sistema de gestión de la calidad Recomendaciones para la mejora A partir de esta revisión se realiza las acciones pertinentes en cada una de las áreas para mitigar el riesgo a la ocurrencia de los posibles desvíos encontrados. El informe es difundido a través de las subdirecciones, jefes, coordinadores y responsables de las áreas a los demás asociados de valor del Instituto. Página 30 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Evaluación y Control MP-2000-008 P or medio de este macroproceso se realiza evaluación independiente al Sistema de Control Interno de la entidad, teniendo en cuenta el Modelo Estándar de Control Interno, con el fin de que la entidad logre cumplir con sus objetivos institucionales de acuerdo con las normas que le aplican Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la Institución cuenta el Proceso Evaluación del sistema de control interno PR3000-001, cuyo propósito es realizar evaluaciones periódicas y seguimientos a la gestión del hospital y generar recomendaciones para orientar las acciones de mejoramiento, que contribuyan al logro y cumplimiento de la misión y objetivos institucionales, de acuerdo con la normatividad y roles que le corresponde desarrollar a la Oficina de Control Interno. También se cuenta con el Comité de Control Interno que ejerce la evaluación independiente y objetiva del mantenimiento y mejoramiento continuo del MECI y del autocontrol. El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de estos indicadores de calidad: Ejecución del programa de auditorías, cumplimiento de planes de mejoramiento derivados de las auditorias, cumplimiento en la presentación de informes obligatorios y cumplimiento política del riesgo Página 31 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Desarrollo Científico y Tecnológico MP-2000-007 E ste macroproceso promueve el crecimiento científico y tecnológico institucional, mediante la aplicación de los conocimientos generados en la actividad investigativa del Centro, que promueva una cultura de autoaprendizaje, mejoramiento continuo y apropiación social del conocimiento en todos nuestros asociados de valor, los usuarios y los procesos institucionales. El marco filosófico institucional se basa en la apropiación social del conocimiento y la relación permanente de ciencia y cultura para fomentar el pensamiento científico. Tenemos una infraestructura organizacional para la investigación y el desarrollo tecnológico, que permite ambientes propicios para el aprendizaje y la creatividad. El liderazgo de este macroproceso está a cargo del comité científico, conformado por la Directora General, el Jefe de la Oficina de Docencia e Investigación, el Subdirector Técnico Científico, el Subdirector Administrativo y Financiero, dos representantes del cuerpo médico, el Coordinador del laboratorio, un epidemiólogo y el Coordinador de calidad como representante del sistema de calidad. Hemos definido dos grupos de investigación: dermatología tropical (lepra, leishmaniasis Y micología) y dermatología general (fotobiología, cáncer de piel, fármaco-epidemiología y otras áreas), los cuales están escalafonados en el sistema de Ciencia y tecnología (COLCIENCIAS). Conocemos el perfil epidemiológico de nuestros usuarios y con base en él hemos orientado el programa académico, el diseño de guías de práctica clínica desarrolladas con la metodología de medicina basada en la evidencia y protocolos de atención en laboratorio, enfermería. Igualmente diseñamos y desarrollamos el programa de promoción de la salud cutánea y prevención de la enfermedad dirigido a la comunidad general. Los procesos que conforman este macroproceso son: “Investigación” PR-4000-002, “Gestión de la información y el conocimiento” PR-2000-003, “Docencia” PR -4000- Página 32 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 004, “Investigación en humanos en el laboratorio clínico” PR 6000-003 y “Difusión del conocimiento” PR-4000.005. Proceso de Investigación PR-4000-002. Busca generar conocimiento en las áreas de la dermatología en beneficio de la comunidad. El proceso de investigación inicia el diseño del protocolo de investigación define la pregunta de investigación, el marco conceptual, los objetivos de la investigación a realizar, la metodología, el plan de análisis, los procedimientos administrativos y el presupuesto, entre otros. Se elabora de acuerdo al DR-4000-003. El desarrollo del protocolo, el análisis y la producción de los informes finales siguen procedimientos establecidos en el proceso mencionado. El informe final debe estar acorde con los objetivos planteados en el proyecto, para lo cual se realiza evaluación por pares y por el comité científico. El seguimiento de este proceso se realiza por medio de auditorías y monitoreo de indicadores como: proyectos nuevos de investigación, sometimiento de publicaciones científicas a Comité Editorial, porcentaje de proyectos en ejecución ajustados a cronograma, impacto social de la investigación, porcentaje de cumplimiento en ejecución presupuestal El proceso se ha ajustado acorde con los lineamientos de la Resolución 2378 de 2008 “Buenas prácticas clínicas para las Instituciones que conducen investigaciones con medicamentos en seres humanos”- DR 4000-034, lográndose la certificación en buenas prácticas clínicas por el INVIMA. Proceso de investigación en Humanos en el laboratorio clínico PR 6000-003 La razón de ser de este proceso es cumplir con los requisitos para realizar con calidad los procesos de investigación con medicamentos en humanos, acorde con las buenas prácticas en investigación. Se describe como se asegura la idoneidad de los investigadores, la calidad de insumos- equipos, condiciones para la toma, transporte y preservación de muestras, calidad en procesamiento, bioseguridad, preservación y manejo confidencial de registros. Proceso de Gestión de la Información y el Conocimiento PR-2000-003. Este proceso propende por desarrollar, estructurar y mantener la información necesaria Página 33 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 con la calidad requerida y ponerla a disposición de los usuarios en el momento oportuno para la toma de decisiones. Con el convencimiento de que el conocimiento compartido es un activo corporativo que garantiza la permanencia en el tiempo de nuestra institución, hemos construido y desarrollado el sistema de información de manera integral - SII - y armónica con la participación de todos los miembros de la casa. Consideramos como principal criterio de diseño de nuestro sistema de Información de calidad información integral, el que Soporte técnico los datos producidos sean el soporte del SII Rediseño de Gestión del mejoramiento continuo de procesos conocimiento Compartir recursos y la calidad de los procesos conocimiento Mejora de procesos (figura 3). Además, los datos deben cumplir con Figura 3 Sistema de Información Integral criterios de exactitud, precisión, oportunidad, consistencia y seguridad. La exactitud y la precisión nos garantizan la veracidad de los datos utilizados. La oportunidad responde a la necesidad de contar con los datos cuando se requiere realizar los análisis que proporcionen la información que sustenta la toma de una decisión. La consistencia nos asegura que los datos son los mismos en todas las áreas del Instituto. Las medidas de seguridad previenen la alteración o desaparición de datos o información en el momento de ser almacenados, consultados o transmitidos. El proceso de gestión informática garantiza la infraestructura tecnológica que soporta el SII. Otro aspecto relevante del proceso de gestión de la información y el conocimiento es el despliegue de las directrices del direccionamiento estratégico y su correspondiente seguimiento. Para ello contamos con estrategias que permiten la comunicación con nuestros asociados de valor: carteleras fijas que sirven para ubicar cerca de los puestos de trabajo información relevante para el desarrollo de actividades asistenciales, académicas o de investigación. Espacios de “información para la acción”, como son el comité de dirección, comité de control interno, grupos EPIM, entre otros. También contamos con el correo electrónico interno y externo y documentos Mi Lleras que nos aseguran la socialización de la información y del conocimiento. Página 34 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 La comunicación con el usuario externo es otro propósito de este proceso. En la actualidad contamos con dos módulos de información, carteleras, página web, redes sociales, correo electrónico, centro de contactos, pedagogía en sala interactiva, videos informativos, folletos sobre servicios, Magazín TV “Escrito en la piel”, Tegumentum, folletos educativos, participación en espacios académicos y gremiales, reunión con proveedores, entre otros. Proceso de Docencia PR- 4000-004. Propende por la formación de estudiantes de postgrado en Dermatología de alto nivel humano y científico. Apoyar el proceso de formación de estudiantes y profesionales de otras áreas de la salud. De acuerdo a los requisitos de admisión del convenio suscrito con las diferentes Universidades, los aspirantes se seleccionan después de una serie de pruebas escritas y entrevistas personales, dando como resultado la selección final de las personas para ingresar al programa de dermatología. Desde el ingreso de los residentes se presenta y entrega el plan de estudios a desarrollar durante su formación como especialistas en dermatología. Con respecto a la rotación de otras especialidades, se desarrolla de acuerdo a los convenios docencia-servicio y a la solicitud que hagan las diferentes instituciones universitarias, se realiza la programación de residentes rotantes externos, la duración depende de la solicitud inicial y de la capacidad Institucional, el registro de la rotación se realiza en la base de datos y su evaluación de acuerdo a las normas establecidas por la institución educativa El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores como: satisfacción de los estudiantes frente al proceso de docencia, cumplimiento de programa académico posgrado y manifestaciones de usuario relacionadas con el proceso docencia Proceso de Difusión del Conocimiento PR- 4000-005. Propende por la difusión del conocimiento científico generado en el Instituto en las áreas misionales y las de gestión de la institución. En este proceso se determinan los pasos a seguir por parte de los investigadores para la publicación de sus manuscritos (artículos científicos) en las revistas científicas, producto del desarrollo o finalización de un proyecto de investigación y Página 35 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 de otros trabajos científicos, con el propósito de difundir el conocimiento a la comunidad cumpliendo los requisitos del Comité del Grupo Editorial y normas técnicas correspondientes. El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores como: manuscritos sometidos para publicación en revistas indexadas y no indexadas en el año, producto de proyectos de investigación y de otros trabajos científicos, numero de publicaciones realizadas en revistas indexadas y no indexadas en el año producto de proyectos de investigación y de otros trabajos científicos y numero de presentaciones en eventos científicos nacionales e internacionales durante el año producto de proyectos de investigación y de otros trabajos científicos. Página 36 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Gerencia del Talento Humano MP-2000-004 C on la finalidad de lograr que los asociados de valor desplieguen todas sus habilidades, capacidades y motivación en el logro de los objetivos y metas institucionales y la búsqueda constante de una mejor calidad de vida laboral. Para nosotros el hombre es un fin en sí mismo y, por ello, desde el inicio de la transformación de nuestro Instituto, la gestión humana se ha enmarcado en un proyecto pedagógico. Nuestro proyecto pedagógico DR-4000-025 es un proyecto educativo, el cual integra la formación y la capacitación del talento humano para su crecimiento integral y para asegurar que permanentemente esté desarrollando las competencias necesarias para ser cada vez un mejor ser humano y un profesional más competente, que pueda innovar en su gestión y garantizar la prosperidad sostenible del Instituto. Buscamos que el trabajo en el Instituto sea parte del proyecto de vida de cada uno de sus miembros. Contamos con nuestro Código de ética y buen gobierno DR-2000-143, el cual recoge las prácticas éticas del instituto, así como nuestros principios orientadores, los cuales reflejan los valores organizacionales. El Código es difundido entre los asociados de valor y el compromiso con el mismo se formaliza a través de un acta de compromiso. Así mismo se cuenta con el Código de Conducta médica para profesionales del área de la salud DR-2000-190. Sabemos que el talento humano constituye la garantía de permanencia institucional, pilar de su desarrollo y elemento fundamental para la validación de nuestros procesos, por ello hemos identificado un proceso por medio del cual se implementa este macroproceso: Proceso Gestión del Talento Humano PR-5000-011 Proceso Gestión del Talento Humano PR-5000-011. Su propósito es identificar las necesidades de recurso humano y su incorporación, propendiendo por fortalecer en los asociados de valor la formación y el desarrollo de sus competencias personales y profesionales, que le permitan su crecimiento, Página 37 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 acompañado de un plan de bienestar y salud y de administración del talento humano que incentive, motive y satisfaga sus necesidades, ofreciéndoles calidad de vida laboral y relaciones duraderas, buscando la sostenibilidad y adherencia de los asociados de valor y su eficiencia dentro del Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta. La selección de las personas se realiza con base en la normatividad establecida para ello en la actualidad se encuentra en implementación la Ley 909 de 2004 y los diferentes decretos reglamentarios, lo anterior establece que los procesos de selección se realice por medio de la Comisión Nacional del Servicio Civil. El Instituto ha ajustado su Manual de específico de funciones y competencias laborales DR-5000-012 el cual establece las funciones, conocimientos básicos, requisitos y experiencia y competencias comunes a los servidores y especificas por nivel. Igualmente se cuenta con el DR-5000-015 donde se definen los niveles de autoridad y responsabilidad frente al sistema integral de calidad, el DR-5000-039 “guía para el cumplimiento del numeral 4.4.1 de la ISO 14001 y la ES-5000-148 “requisitos ambientales para contratistas y proveedores” con el DR-5000-034 “matriz de habilidades, conocimientos y comportamientos por cargo”. Como parte de este proceso contamos con el Sistema de Bienestar el cual contempla el plan de gestión para la seguridad y salud en el trabajo, el Programa de capacitación y formación, promoción y estímulos, deporte, recreación y cultura y apoyo social. El cual enfoca sus acciones para generar un clima laboral propicio al crecimiento que no sólo se observe en el individuo y en la Institución, sino en el ambiente familiar y social que rodea a cada uno de los integrantes de del Instituto. El plan de gestión para la seguridad y salud en el trabajo se orienta prioritariamente a la promoción y la prevención de enfermedades y accidentes de trabajo. La planeación se realiza de forma anual y tiene como base el análisis de factores de riesgo y ambientes de trabajo La Inducción general a los asociados de valor de planta y contratistas cuya vinculación sea igual o mayor a un año de contrato es coordinada por la subdirección administrativa y financiera y el área de personal, Las subdirecciones, asesores, jefes o coordinadores asumen la inducción general de supernumerarios y contratistas cuya vinculación es inferior a año. En la inducción se realiza el reconocimiento físico de las diferentes áreas y se contagia de la vivencia Página 38 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 institucional. En cada dependencia se realiza una inducción específica en el puesto de trabajo. Anualmente, cada persona identifica sus necesidades de capacitación y reinducción teniendo en cuenta los propósitos del periodo y las evaluaciones de desempeño y competencias. En espacios con las subdirecciones, asesores, jefes o coordinadores, se analizan y concretan las necesidades de capacitación; luego, el área de personal y la subdirección administrativa y financiera evalúa, retroalimenta y consolida el plan de necesidades de capacitación o reinducción individual o colectiva, para aprobación por parte de la Directora General. Una vez iniciada la ejecución del plan, todo asociado de valor que recibe capacitación realiza una evaluación de la misma, mediante instrumentos diseñados para tal efecto y se registra esta información en una base de datos. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: Promedio de evaluaciones de competencias de asociados valor, porcentaje de cumplimiento del plan de inducción y reinducción, porcentaje de cumplimiento del plan de capacitación e impacto de las capacitaciones, índice de laborabilidad, índice de satisfacción del usuario interno y tasa de ausentismo por enfermedad profesional. Página 39 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Apoyo Logístico, Administrativo y Financiero MP-2000-006 E ste macroproceso da el soporte logístico, administrativo y financiero de la Institución para el óptimo desarrollo de nuestra misión con los atributos de calidad establecidos en procura de la satisfacción del usuario externo e interno. Realiza la programación financiera, ejerce el control sobre ella y rinde los informes legales, fiscales y de control sobre los recursos públicos, garantizando la eficiencia en su manejo. Se visualizan los proyectos que se desarrollarán en el siguiente período de acuerdo con los recursos con que se cuenta en cada vigencia y la normatividad y exigencias de los entes de control. Conformado por los siguientes procesos de: Gestión Documental PR-5000-001; Gestión de Bienes y Suministros PR-5000-002; Gestión de Tecnología PR 5000009; Gestión Informática PR-5000-006; Proceso de Contratación PR-2000-011; Gestión Financiera PR-5000-013, Gestión ambiental PR-5000-012; PR-5000-014 Gestión del ambiente físico. Gestión Documental PR-5000-001. Su propósito es establecer las directrices de la gestión documental, desde la producción o recepción, la actualización, el trámite, la distribución, la consulta, la retención, el almacenamiento, la recuperación, la protección, la preservación temporal hasta la disposición final de los documentos. Así mismo garantizar el ciclo vital del documento y los registros en cada fase del archivo, y la inalterabilidad de estos con el fin de conservar el patrimonio documental e histórico de la Institución. Página 40 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Figura 4 Pirámide Documental En el año de 1998 se creó el Comité de Archivo responsable del Proceso de Gestión Documental PR-5000-001 y en el año 2000 fueron aprobadas nuestras Tablas de Retención Documental por el Archivo General de la Nación, fortaleciéndose de está forma el control de registros. Manual de Calidad Macroproceso Proceso POE, Guía de Práctica Clínica, Protocolo técnico de laboratorio, Durante la revisión del proceso enfermería. de gestión documental realizada en el período 2002-2003, se Formato y Especificación estableció la pirámide Documento de Referencia documental del Instituto. Cada área designó un administrador documental responsable del engranaje del control de documentos y el control de registros. La copia controlada de los documentos se encuentra en medio electrónico en el servidor Saturno. La caracterización de los macroprocesos y procesos permite identificar la razón de ser y el ciclo PHVA, se describen de acuerdo al 5WH y los procedimientos operacionales estándar -POE- identifican las condiciones mínimas y el cómo se realiza la actividad. También contamos con diferentes documentos que formalizan las acciones científicas del Instituto. Es de resaltar que en la actualidad el archivo central del instituto está en custodia por una empresa externa y se ubica fuera el instituto. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: oportunidad en el trámite de generación, actualización o eliminación de documentos, oportunidad en la actualización de Tabla de retención documental, cumplimiento de la transferencia primaria, cumplimiento de la eliminación de documentos y consulta y préstamo de documentos Página 41 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Gestión de Bienes y Suministros PR-5000-002. Este proceso es un pilar fundamental para nuestro sistema de gestión de la calidad y tiene como propósito gestionar el suministro de materiales e insumos requeridos para la operación administrativa y asistencial de la Institución. Es parte importante de este proceso la construcción del plan anual de compras el cual se realiza de forma participativa y establece las especificaciones del insumo, equipo o servicio. Dicho plan lo definen las dependencias consultando el comportamiento histórico, las variables que generaron cambios, el perfil epidemiológico y demográfico de los pacientes, las expectativas de crecimiento del mercado, los proyectos de expansión institucional y los criterios técnicos basados en la experiencia clínica, entre otros. Posteriormente, es analizado por el Director General quien preside el Comité de Farmacia y Terapéutica, el Comité de Compras y Comité de Contratación, en estos espacios se realiza evaluación y aprobación del plan. Si existe una necesidad no contemplada en la planeación inicial está se revisa y se realiza una solicitud por fuera del plan de necesidades siguiendo el PC-5000-054. Durante la recepción de los insumos o equipos se realiza recepción técnica para garantizar que se cumpla con la solicitud realizada. Igualmente se realiza evaluación (técnica y administrativa) de proveedores de insumos, equipos y servicios de apoyo. Se han establecido especificaciones para las condiciones de almacenamiento que garantizan la preservación de los insumos. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: ejecución del plan de compras, solicitud por fuera del plan de compras y ruptura de stock de medicamentos en el almacén general. Proceso de Contratación PR-2000-011. Su propósito es gestionar mediante contrato(s) la adquisición de los bienes, servicios u obras requeridas por la institución en cumplimiento del artículo 12 del Acuerdo No 02 de 2013, de manera oportuna dentro del marco legal y jurídico definido en las disposiciones normativas y jurisprudenciales que le rigen. El proceso de contratación está reglamentado por el Acuerdo 004 de mayo de 2009 “por el cual se adopta el manual de contratación y compras del Centro” incluyendo Página 42 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 reglas y procedimientos que deben ser tenidos en cuenta por todos los asociados de valor. El monitoreo de este proceso se realiza por medio del indicador: oportunidad en la elaboración de contratos, porcentaje de informes de supervisión con hallazgos. Gestión de Tecnología PR-5000-009: Propende por garantizar una gestión tecnológica eficiente, efectiva y segura, orientada a los usuarios y asociados de valor cumpliendo las políticas emitidas por la Dirección General. Estable los lineamientos para ejecutar de forma óptima el ciclo de vida de los equipos biomédicos garantizando la disponibilidad de la tecnología apropiada para responder a las necesidades institucionales. Involucra la planeación, adquisición, mantenimiento, control metrológico, uso adecuado y seguimiento a través de la tecno vigilancia. Tenemos un plan anual de confirmación metrológica y de mantenimiento preventivo que se ha constituido en la herramienta fundamental de este proceso. Desde 1995, el mantenimiento de las instalaciones físicas se realiza por medio de outsourcing. Un aspecto primordial considerado es la seguridad del ambiente físico, por ello se cuenta con un sistema de seguridad físico y de incendios, el cual se engrana con el sistema de seguridad informática. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: porcentaje cumplimiento cronograma de mantenimiento y metrología, número de equipos no conformes y N° de accidentes de trabajo relacionados con la utilización de los equipos biomédicos y satisfacción en seguridad del ambiente físico. Gestión Informática PR-5000-006. Su propósito es garantizar de manera permanente, la disponibilidad y óptimo funcionamiento de los recursos informáticos para el desarrollo de las actividades de las áreas, asegurando la calidad, oportunidad, confiabilidad y preservación de la información institucional en concordancia con la política de seguridad de la información. Así mismo por medio de este proceso se operativiza las políticas de seguridad informática del Instituto DR-5000-017, en los asociados de valor para asegurar el Página 43 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 adecuado y buen uso de los recursos informáticos así como la integridad, confidencialidad y aprovechamiento de la información electrónica. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: equipos disponibles y en funcionamiento, disponibilidad de la red, Intranet y conexiones externas y soportes técnicos realizados en forma efectiva, satisfacción del usuario de recursos informaticos. Proceso Gestión Financiera PR-5000-013. Su propósito es mantener un sistema de información financiera que sirva de herramienta para la adecuada toma de decisiones mediante la planeación, ejecución, conservación y control eficiente de los recursos financieros y del patrimonio del Centro Dermatológico, dando cumplimiento a las disposiciones legales presupuestales y contables, tendientes igualmente al cumplimiento de metas institucionales que buscan su autofinanciación y sostenibilidad, contribuyendo al fortalecimiento financiero del sistema general de seguridad social en salud del País. Un aspecto importante de este proceso es la vigilancia y el control que durante el mismo se ejerce en la ejecución del gasto. Igualmente el desarrollo del sistema de costos, el cual es pieza fundamental del sistema de información financiero para la toma de decisiones. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: ejecución presupuestal de gastos, ejecución presupuestal de ingresos, rentabilidad financiera y rentabilidad EBIDTA. Proceso de Gestión Ambiental PR 5000-012. Su propósito es establecer, implementar, mantener y mejorar continuamente el Sistema de Gestión Ambiental acorde a la Política Ambiental, objetivos, metas y dando cumplimiento a requisitos legales ambientales y otros suscritos. Página 44 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 POLITICA AMBIENTAL “El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta”, E.S.E desarrolla sus actividades de promoción, prevención y recuperación de la salud cutánea, investigación y docencia, comprometiéndose a proteger y conservar el medio ambiente, mediante la prevención de la contaminación aplicando los principios de producción limpia y la reducción en el agotamiento de los recursos naturales o el deterioro de estos. Por esta razón, ratifica el compromiso en el cumplimiento de los requisitos legales y los demás suscritos por la organización promoviendo la participación activa de todos los asociados de valor, usuarios y proveedores en un mejoramiento continuo. El Centro Dermatológico es una comunidad comprometida con la vida, el amor y la ciencia, por lo tanto sentimos como nuestra la responsabilidad de respetar y proteger el medio ambiente, y así contribuir a la transformación del entorno.” (revisada mayo 2015) Esta política se constituye en el marco de referencia para el establecimiento de los objetivos y metas ambientales de la institución. En mayo del 2011 logramos la certificación en la norma ISO 14001 Proceso de Gestión del Ambiente físico PR 5000-014. Su propósito es asegurar recursos físicos y de infraestructura con características técnicas específicas con el fin de garantizar un ambiente humanizado y seguro para los usuarios y asociados de valor. El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: porcentaje de cumplimiento del plan de mantenimiento, oportunidad mantenimiento correctivo de infraestructura, percepción de ambiente físico y no atención por NO suministro de agua o energía. Página 45 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Alianzas y Clientes MP-2000-003 B uscamos establecer relaciones gana – gana permanentes en el tiempo en pro de fortalecer el desarrollo institucional y el aporte social a la comunidad colombiana. Hemos fortalecido este macroproceso en pro de lograr un mayor dinamismo en nuestras interacciones con el entorno. Nuestros asociados de valor son competentes para generar redes de conversaciones que favorezcan nuestro desarrollo científico y tecnológico. Afianzamos las acciones de cooperación internacional y nacional en los diferentes objetivos misionales - prestación de servicios de salud, docencia e investigación. Para ello trabajamos en equipo con asociados de valor de diferentes dependencias con el fin de identificar posibles cooperantes, fortalecer nuestra capacidad gestora y lograr diferentes recursos en pro del bien común. Forma parte de este macroproceso el Proceso de Mercadeo Social PR-2000-010 con el propósito de establecer nichos de mercado, orientado a la obtención de nuevos clientes que utilicen los servicios de acuerdo a la capacidad física instalada el Centro. Los lineamientos establecidos para las tarifas de contratación tienen como parámetros los costos de los servicios, el marco legal de tarifas del país para el sector salud y nuestra responsabilidad social. Otro aspecto que se tiene en cuenta para la contratación es la capacidad del Instituto para prestar los servicios ofrecidos, la cual es analizada con los diferentes responsables antes de la subscripción de los contratos. También se establecen canales directos de comunicación con la empresa cooperante. Página 46 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Garantía de la Calidad MP-2000-002 E l monitoreo, la evaluación y retroalimentación nos permite mejorar nuestro quehacer diario. El Macroproceso de Garantía de Calidad MP-2000-002 tiene como objetivo realizar planificación, implementación, seguimiento, evaluación sistemática y mejoramiento continuo del sistema integrado de calidad, acorde con las políticas, objetivos, metas institucionales y los requisitos del sistema, en pro de brindar una atención centrada en el usuario, segura y humanizada, que generen una alta satisfacción del usuario y demás partes interesadas. Nuestra filosofía se basa en el autocontrol entendido como la asunción de la responsabilidad individual para reflexionar sobre el logro de resultados y el abordaje de los eventos no esperados. Este macroproceso se cimienta en el compromiso de “hacer las cosas bien desde la primera vez”. Este macroproceso integra diferentes sistemas y actores tales como: el sistema de control interno, la coordinación de calidad, el sistema de información y atención al usuario - SIAU - la auditoria médica y la auditoria del servicio. Incluye seis procesos cuya interacción permite la retroalimentación del sistema de gestión de la calidad. Proceso de Monitoreo de la Voz del Usuario PR-2000-009. Su propósito es identificar, conocer e interpretar las necesidades y expectativas de los usuarios, promoviendo el desarrollo de acciones que garanticen el mejoramiento continuo en la prestación de los servicios. Este proceso se desarrolla por medio de nuestro Sistema de Información y Atención al Usuario - SIAU - iniciado en 1994. Con la premisa “El SIAU somos todos” nos hemos comprometido con el establecimiento de medios de comunicación permanentes con el usuario que favorezcan la participación ciudadana y nos permitan identificar y conocer las necesidades o requerimientos presentes y futuros de nuestros usuarios. Página 47 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Algunos mecanismos utilizados para conocer la voz del usuario son: manifestaciones de los usuarios internos y externos, encuestas de percepción de la calidad del servicio, encuestas de seguimiento para conocer su fidelidad. También contamos con un sistema de análisis de manifestaciones del usuario (quejas, reclamos, sugerencias, felicitaciones, peticiones) que nos permite de forma permanente tomar acciones en pro de cumplir con nuestros compromisos. La planeación de este proceso es participativa y se cuenta con un Comité SIAU, una de cuyas funciones es canalizar las diferentes propuestas para el diseño de los mecanismos de comunicación con el usuario. Los resultados obtenidos del análisis de las interacciones con los usuarios se divulgan en los grupos EPIM y en reuniones de seguimiento con la Dirección General quien hace un monitoreo permanente de la voz del usuario. Con este proceso nos damos cuenta del cumplimiento de nuestros compromisos con el usuario y obtenemos información importante para su revisión y mejoramiento. Proceso de Auditorias Internas PR-2000-007. Su propósito es revisar sistemáticamente el sistema integrado de gestión para determinar la conformidad, eficacia del mismo y el desempeño de los procesos con la finalidad de generar acciones de mejora continua. En este proceso se establecen directrices para la realización de auditorias: programación anual de auditorías, criterios de programación de auditorías especiales y difusión del programa de auditorías, entre otros. El auditor comunica directamente a los responsables del proceso auditado y a la Dirección General los resultados de las auditorias. Forma parte del proceso de auditoría interna: o Las acciones de auditoría médica, paramédica y del servicio, la cual se realiza de forma participativa mediante la auditoria de pares, y su esencia se centra en la evaluación y retroalimentación del acto médico. Página 48 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 La auditoría integrada acorde con los requisitos legales, los de la ISO 9001:2008; ISO 19011:2011, la Norma Técnica Colombiana NTCGP-1000:2009- MECI; ISO 14001:2004; Buenas prácticas Clínicas en Investigación con medicamentos (Resolución 2378 de 2008) Requisitos hospital Universitario (Ley 1164 del 2007, el decreto 2376 del 2010, la Ley 1438 del 2011 y la Resolución 3409 del 2012); el Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad de la atención en salud (Decreto 1011 de 2006), con sus 4 componentes: sistema único de habilitación, auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sistema único de acreditación y sistema de información para la calidad. Proceso de Seguridad del Paciente PR-2000-012. Su propósito es fortalecer la cultura de seguridad de los asociados de valor, usuarios y sus familias a fin de minimizar el riesgo en la prestación del servicio que garantice una atención segura, llevando a cabo la monitorización sistemática de los riesgos y fomentando la aplicación de barreras de seguridad. En este proceso se tiene incluido los requisitos establecidos por el Ministerio de salud y protección social, sistema único de habilitación y sistema único de Acreditación. Entre otros aspectos contempla los mecanismos para la realización de los reportes de eventos de riesgo que propicien la gestión adecuada de los mismos, así como brindar en forma inmediata la atención al paciente que sufre un evento o complicación, luego clasificar y analizar el evento adverso reportado, revisando las fuentes (historia clínica, reporte, bases de datos, manifestaciones, etc.) e involucrando al personal implicado en la ocurrencia del evento. Posteriormente realizar las retroalimentaciones según información registrada en las bases de datos de eventos adversos por parte de la auditora médica y demás insumos derivados de otras áreas. Para los entes externos se envían los formatos oficialmente establecidos con la información pertinente. Página 49 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, formula su Política de Seguridad del Paciente, siguiendo los lineamientos Internacionales y Nacionales y manifiesta su completo interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del paciente, disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros, teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos, protegiendo el medio ambiente y respetando el Marco Legal vigente. Esta política implica adhesión y compromiso con nuestro sistema de Gestión integrado de Calidad para el mejoramiento continuo. Se pretende disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de buenas prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un entorno seguro de la atención en salud. OBJETIVOS Direccionar las políticas institucionales y el re-diseño de los procesos de atención en salud, hacia la promoción de una atención segura. Fortalecer una cultura justa de seguridad de los Asociados de valor y de auto cuidado en los usuarios y sus familias, con el fin de minimizar el riesgo en la prestación del servicio, que garanticen una atención segura. Esta cultura es difundida permanentemente y se fortalece promoviendo actividades de mejora continua. Desarrollar acciones de identificación, prevención y gestión de riesgos relacionados con el proceso de atención médico-asistencial Monitorear los riesgos determinados previamente en el Centro. Fomentar la aplicación de Prácticas Seguras. Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad. Disminuir costos por eventos adversos en la Institución. Fomentar prácticas que mejoren el desempeño de los Asociados de valor y la comunicación interpersonal. Página 50 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 CONDICIONES DE LA GESTIÓN CLÍNICA SEGURA EN EL CENTRO: - Promulgar la cultura justa del reporte no punitiva pero responsable. - Incentivar el reporte voluntario de incidentes y eventos adversos que se presenten. - Garantizar la confidencialidad de quien reporta, así como los datos del usuario afectado. - Incentivar la búsqueda activa de incidentes y o eventos adversos clínicos en farmacovigilancia y en tecno-vigilancia - Los incidentes y eventos adversos que se presenten en el Centro serán gestionados como oportunidades de mejora continua, siempre que no caigan en el terreno de la voluntariedad. - En el Centro se realizará un análisis técnico de los incidentes y eventos adversos reportados, para implementar acciones de mejoramiento que lleven a su mitigación o disminución, para lo cual cuenta con el apoyo del comité de seguridad del paciente. - Se designó a un referente de la seguridad del paciente que es un profesional especializado, quien se desempeñará como coordinador del grupo de Seguridad del Paciente. - Disponer de mecanismos y procedimientos como acompañar al usuario y a la familia que han sido víctimas de un evento adverso, así como al profesional que involuntariamente cometió un evento adverso. Igualmente el Instituto adopta lo que le es aplicable de las Guías de Buenas prácticas de seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección social, cuya conceptualización se identifica en la siguiente figura: Página 51 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Proceso de Seguimiento, Medición y Mejora de los Procesos PR-2000-008. Su propósito es monitorear y mejorar los procesos institucionales a fin de fortalecer la cultura de calidad y aprendizaje organizacional que se evidencie en una atención segura, humanizada que propicie una alta satisfacción tanto a usuarios internos como externos Hemos identificado indicadores que permiten hacer seguimiento y evaluación de los procesos del sistema integrado de calidad que den cuenta de su eficacia, eficiencia y efectividad. El análisis de estos indicadores se inicia en el puesto de trabajo y en diferentes instancias como son: las subdirecciones, asesores, jefaturas, coordinaciones y la Directora General. Cuando no se alcanzan los resultados planificados, se realizan correcciones y acciones correctivas, de tal forma que se asegure el desarrollo óptimo del sistema. Un aspecto relevante del seguimiento y medición de los procesos, es la evaluación anual del Sistema de Control Interno realizado con la herramienta del Departamento Administrativo de la Función Pública, que evalúa el ambiente de control, la administración del riesgo, la operacionalización de elementos, la documentación y retroalimentación. Control del Servicio No Conforme PR-2000-006. Su propósito es establecer los mecanismos de identificación, control, corrección y planes de mejora de los servicios no conformes para prevenir su ocurrencia, antes que llegue al usuario externo. Se cuenta con lineamientos específicos para el trato del servicio no conforme, el análisis del servicio no conforme se comunica a las subdirecciones y a la Dirección General, lo cual permite el seguimiento desde estás dependencias. Así mismo se cuenta con un espacio en el comité SIAU donde se presentan los servicios no conformes y los planes de acción propuestos. Como parte de la seguridad del acto médico y paramédico registramos las acciones inseguras y hacemos seguimiento a los incidentes y eventos adversos, y difundimos las lecciones aprendidas a fin de propiciar el mejoramiento continuo y la minimización del riesgo. Proceso de Acción Preventiva y Correctiva PR-2000-005. Su propósito es definir acciones o actividades requeridas para identificar, analizar y eliminar las causas de Página 52 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 las no conformidades reales, potenciales, con el fin de prevenir que estas situaciones se presenten de nuevo o que se puedan presentar en el futuro. Así mismo, para la identificación de oportunidades de mejora de los procesos, productos o servicios de la Institución. Para este último analizamos la información proveniente del monitoreo de la voz del usuario, de las auditorías internas, análisis de tendencias de indicadores de gestión, no conformidades, estándares de calidad, entre otros. Se realiza cumpliendo las siguientes acciones: identificar de la no conformidad real, potencial o aspecto que puede ser mejorado, hacer la descripción, identificar las causas, definir las acciones a tomar, realizar seguimiento del plan de mejoramiento, efectuar el cierre. Esto se monitorea desde los diferentes comités: de Dirección, de SIAU y de Control interno. Página 53 de 54 MANUAL INTEGRADO DE GESTION DE LA CALIDAD Código: MC-2000-001 Versión: 21 Glosario Asociado de Valor: personas que con nuestra labor agregamos valor al Instituto (personal de planta. contratistas y residentes institucionales) Celeridad: prontitud, rapidez, velocidad. EPIM: reuniones periódicas de las dependencias encaminadas a la Evaluación, Planeación, Información y Motivación. Idoneidad del talento humano: desarrollo de competencias profesionales y medulares en los asociados de valor. Indicador de Eficacia: indicador de gestión que implica cumplimiento de la meta Indicador de Eficiencia: indicador de gestión que indica cumplimiento de la meta en el tiempo y con los recursos establecidos. Se refiere a la optimización de recursos Indicador de Efectividad: indicador de gestión que indica cumplimiento de la meta en el tiempo y con los resultados asignados que genera impacto. SGSSS: sigla utilizada para identificar el Sistema General de Seguridad Social en Salud. SIAU: sigla del Sistema de Información y Atención al Usuario. Usuario: cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la organización) que recibe cuidados, servicios o tratamientos de la organización. Página 54 de 54