Enfermedad de injerto contra huésped. Presentación de 8 casos y

Medicina y Patología Oral
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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E486-92.
Enfermedad de injerto contra huésped. Presentación de 8 casos
y revisión de la literatura
Estela de la Rosa García 1, Ronell Bologna Molina 2, María Teresa de Jesús Vega González 3
(1) Maestría en Odontología, Profesora del Curso de Especialización en Patología y Medicina Bucal. Departamento de Atención a la
Salud. Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco
(2) Alumno del doctorado en Ciencias Biológicas. Universidad Autónoma Metropolitana
(3) Servicio de Dermatología. Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México
Correspondencia:
Dra. Estela de la Rosa García
Cerro de la Estrella 117-401
Col. Campestre Churubusco
04200 México D.F.
E-mail [email protected]
Recibido: 10-07-2005
Aceptado: 9-09-2006
Indexed in:
-Index Medicus / MEDLINE / PubMed
-EMBASE, Excerpta Medica
-Indice Médico Español
-IBECS
de la Rosa-García E, Bologna-Molina R, Vega-González MTJ. Graftversus-host disease, an eight case report and literature review. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E486-92.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-6946
RESUMEN
La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación frecuente del paciente con transplante de médula
ósea (TMO). Es un síndrome caracterizado por enfermedad sistémica y bucal. Dependiendo del tiempo de aparición de
las lesiones, se le divide en aguda y crónica. En la cavidad bucal se manifiesta con lesiones reticulares liquenoides, eritema,
ulceras, xerostomía, ocasionalmente mucoceles y granulomas piógenos. Objetivos: Describir las manifestaciones bucales de
EICH en 8 pacientes con TMO alogénico, y discutir el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la EICH y las asociadas
al tratamiento inmunosupresor en estos pacientes. Diseño del estudio: En el transcurso de un año se examinó la mucosa
bucal de ocho pacientes consecutivos con TMO alogénico en la consulta externa de dermatología del Instituto Nacional
de Cancerología de la Ciudad de México para identificar la presencia de lesiones en la mucosa bucal. Resultados: Fueron
cinco hombres y 3 mujeres, con edades de 24.8 ± 9.7 años. Cuatro recibieron TMO por leucemia granulocitica crónica,
dos por leucemia mieloblástica aguda, uno por leucemia linfoblástica aguda, y uno por anemia aplásica. Tres pacientes
desarrollaron EICH aguda, con lesiones en la mucosa bucal de aspecto reticular, eritema y mucositis, y los 8 pacientes
desarrollaron EICH crónica, con lesiones reticulares, eritema, y ulceras. Un paciente presentó granulomas piógenos en
lengua y carrillos. Seis informaron xerostomía. Otras lesiones bucales, asociadas a inmunosupresión medicamentosa,
fueron candidosis y herpes simple bucal. Conclusiones: Los pacientes con EICH frecuentemente desarrollan lesiones
bucales, algunas de ellas impiden una alimentación normal, por lo que es fundamental su diagnóstico y tratamiento
oportunos para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados. Se propone una forma alternativa de tratamiento
para los granulomas piógenos.
Palabras clave: Enfermedad injerto contra huésped, transplante de médula ósea, granulomas piógenos, xerostomía, candidosis.
ABSTRACT
Graft versus host disease (GVHD) is a common complication in bone marrow transplant (BMT) patients. It is characterized by systemic and oral cavity alterations. Depending on the timing of lesions, GVHD is classified as acute or
chronic. Alterations in the oral cavity are lichenoid reticular lesions, erythema, ulcerations, and xerostomia. Sporadically,
mucocele and pyogenic granulomas can be present. Aim: To describe GVHD oral manifestations in eight allogenic BMT
patients, and discuss GVHD and drug-immunosuppresion associated lesions diagnosis and treatment. Study design:
For a year, we examined the oral mucosa of eight consecutive allogenic BMT patients attending the Dermatology outE486
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patient clinic at the Instituto Nacional de Cancerología (National Institute of Oncology) in Mexico City, looking for
oral mucosa lesions. Results: Patients were five men and three women, ages 24.8 ± 9.7 years. Four had a BMT because of
chronic granulocytic-, two for acute myeloblastic-, one for acute lymphoblastic- leukemia, and one for aplastic anemia.
Three patients developed acute GVHD, with reticular oral mucosa lesions, erythema and mucositis; and all eight developed chronic GVHD, with reticular oral lesions, erythema, and ulcerations. A Patient had tongue and cheek pyogenic
granulomas. Six reported xerostomía. Other oral lesions, associated to drug-immunosuppression, were candidiasis and
herpes simplex. Conclusions: Patients with GVHD frequently develop oral lesions, some of which interfere with normal
feeding; timely diagnosis and treatment are therefore essential to improve the quality of life of affected patients. We
propose an alternative treatment for pyogenic granulomas.
Key words: Graft-versus-host disease, bone marrow transplantation, pyogenic granulomas, xerostomia, candidiasis.
INTRODUCCION
El trasplante de médula ósea (TMO) alogénico, donde el
donador y el receptor no son inmunológicamente idénticos, se usa como tratamiento para neoplasias malignas de
origen hematopoyético, algunos tumores sólidos, y algunas
enfermedades autoinmunes (1,2). Entre las complicaciones
más frecuentes de este tratamiento se encuentra el síndrome
denominado enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
(1,2). Esta enfermedad es consecuencia de la acción de los
linfocitos T del donador, que reaccionan contra antígenos
del receptor, según distintos grados de histocompatibilidad
(1,2). La EICH ocurre en 50 a 80 % de los pacientes que
reciben TMO alogénico, y es una de las causas de la elevada
morbilidad y mortalidad a largo plazo del paciente con TMO
(1-3). La EICH se caracteriza por lesiones dermatológicas,
gastrointestinales y hepáticas. La forma aguda (EICHa),
cuando las lesiones aparecen dentro de los primeros cien días
del TMO, tiene una mortalidad elevada (1-4). La forma crónica (EICHc) se desarrolla con más de 100 días después del
TMO, y consiste en enfermedad autoinmune con dermatosis,
disfunción hepática, fibrosis pulmonar, alteraciones de las
mucosas bucal y gastrointestinal, y disminución de los flujos
salival y lagrimal (1-3). Algunas lesiones bucales son parte
del cuadro clínico de la EICH, y su hallazgo es altamente
predictivo de la presencia de esta complicación. Se trata de
lesiones muy sintomáticas, persistentes, que se presentan en
30 a 80% de los pacientes con TMO (3-6).
OBJETIVOS
Describir las manifestaciones bucales de la EICH identificadas en ocho pacientes con TMO, y discutir los criterios
diagnósticos y el tratamiento de éstas, y de las lesiones
bucales asociadas al tratamiento inmunosupresor.
PACIENTES Y METODOS .
Se describen las manifestaciones bucales de la EICH aguda y crónica identificadas en ocho pacientes ambulatorios
con transplante alogénico de médula ósea, examinados
en el servicio de dermatología del Instituto Nacional de
Cancerología de la Ciudad de México. El examen dermatológico y de la mucosa bucal lo realizaron una especialista
en dermatología y una especialista en patología bucal. Se
obtuvo del expediente clínico información sobre diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad de base, tiempo de evolución, resultados de los estudios de protocolo para TMO,
y manejo post-transplante. En todos los casos el manejo
de la enfermedad de base siguió el protocolo establecido
para TMO alogénico: quimioterapia, dependiendo de la
enfermedad subyacente, con metotrexate, ciclofosfamida,
busulfán o etopósido, e irradiación corporal total (1,7). Los
criterios de diagnóstico clínico de las lesiones bucales fueron
los usados por Kolbinson y cols. (6) para manifestaciones
bucales asociadas al TMO.
RESULTADOS
Se estudiaron cinco hombres y tres mujeres, con edades de
24.8± 9.7 (14-43) años. Siete pacientes tuvieron diagnóstico
previo de leucemia: cuatro granulocítica crónica, dos mieloblástica aguda, uno linfoblástica aguda, y el otro anemia
aplásica. Un paciente (caso 4) recibió dos TMO alogénicos
en el curso de un año. La Tabla 1 presenta la clasificación
de la EICH y las características de los pacientes.
Tres pacientes (casos 2,6,7) desarrollaron EICHa, con
lesiones mucocutáneas severas entre 12 y 45 días después
del TMO. Las lesiones bucales fueron pápulas blancas,
diminutas, de aspecto reticular, en las mucosas no quertinizadas (casos 2,6,7). Seis pacientes (casos 1,2,3,4,5,7)
presentaron mucositis, posiblemente asociada a quimioterapia. Cinco pacientes (casos 1,2,4,5,7) desarrollaron
candidosis pseudomembranosa, uno de ellos (caso 2) con
extensión a esófago, y tres (casos 1,4,7) herpes simple
intrabucal. Las lesiones bucales coexistieron con lesiones
cutáneas de tipo hiperpigmentación, xerodermia, erupción
máculo-papular generalizada, y máculas-eritematosas. Dos
casos desarrollaron alteraciones gastrointestinales y de la
función hepática.
Los ocho pacientes desarrollaron EICHc, con lesiones cutáneas y bucales, entre los días 117 y 507 después del TMO.
El diagnóstico de EICHc se hizo considerando el cuadro
clínico y el tiempo de evolución, y se confirmó mediante
biopsia de piel y, en cuatro pacientes, de la mucosa bucal.
Las lesiones bucales fueron estrías de aspecto reticular,
liquenoides, en las mucosa vestibular. En tres pacientes
también se presentaron en paladar duro y lengua. Siete
pacientes tuvieron ulceras con bordes difusos, eritematosos
en la mucosa de revestimiento.
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Tabla 1. Características clínicas de ocho pacientes con transplante de médula ósea con EICH agudo y crónico.
Caso No
Sexo
Edad
Diagnóstico
Aparición lesiones
mucocutáneas
(días)
Clasificación
No 1
M
34
LGC1
117
--
No 2
M
20
LMA2
12
No 3
F
43
LGC
No 4
M
14
No 5
F
No 6
Duración del
seguimiento
(días)
Pronóstico
G11/ 1V
1773
Sin EICH
GI/1V
G111/IV
1345
Falleció
507
--
G11/ 1V
2555
EICHc
estable
LGC
461
---
G11/1V
2765
EICHc
estable
27
LGC
156
---
G11/1V
2611
Sin EICH
M
23
LGC
28
G11/IV
G1/1V
181
Falleció
No 7
F
16
LAL3
45
G1/1V
G1/1V
1765
EICHc
estable
No 8
M
21
AA4
120
---
G11/111
750
EICHc
estable
EICHa
Clasificación
EICHc
(5)
1Leucemia granulocítica crónica, 2 leucemia mieloblástica aguda, 3 leucemia linfoblástica aguda, 4 anemia aplásica, 5ref (1).
Fig. 1. Aumentos de volumen ulcerados, lobulados en
dorso de lengua y mucosa vestibular, con diagnóstico
de granulomas piógeno asociados a lesiones reticulares
y ulceradas.
Fig. 2. Epitelio con hiperparaqueratosis, degeneración de la capa basal, moderado infiltrado
inflamatorio crónico subepitelial y fibrosis de la
lámina propia.
Fig. 3. Remisión de la lesión, posterior a la infiltración de
los corticoesteroides intralesionales.
El caso 8, un hombre con TMO por anemia aplásica, desarrolló tres aumentos de volumen ulcerados en el dorso de
la lengua y en la mucosa del carrillo, de más de dos meses
de evolución (Fig. 1). La biopsia incisional de estas lesiones
mostró granulomas piógenos (GP). Todos los pacientes informaron dolor severo en la mucosa bucal, seis xerostomía,
que se diagnosticó cuando la mucosa era objetivamente seca,
y/o el paciente informó sequedad de boca con dificultad para
comer o hablar; no se midió el flujo salival. Cuatro biopsias
de la mucosa labial mostraron hiperparaqueratosis, degeneración de la capa basal, infiltración linfocitaria subepitelial,
fibrosis de la lámina propia, y atrofia de glándulas salivales
submucosas (Fig. 2). Tres pacientes (casos 1,2,4) desarrollaE488
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ron herpes simple intrabucal. Cuatro (casos 1,3,4,5) herpes
zoster. Otras alteraciones fueron conjuntivitis, xeroftalmia,
blefaritis. Seis casos presentaron diarrea y vómito. El caso
dos desarrolló tuberculosis pulmonar y varicela, y el caso
seis, complicaciones hepáticas severas, falleciendo ambos,
a los 181 (caso 6) y 1345 días (caso 2) del TMO.
Los tratamientos prescritos para las lesiones bucales fueron:
para las lesiones liquenoides colutorios de difenhidramina
con caolín y pectina o de clobetasol, fluocinonida tópica,
prednisona (20 a 50 mg/día) o talidomida (50 a 200 mg/día)
orales, y para las lesiones micóticas colutorios de nistatina
o fluconazol oral (100 a 200 mg/día). En el paciente con
granulomas piógenos, debido a neutropenia se evitó el tratamiento quirúrgico y se infiltraron las lesiones con 5 mg.
de triamcinolona cada quince días, obteniendo resolución
después de la tercera aplicación (Fig.3).
DISCUSION
La mucosa bucal resultó seriamente afectada tanto en la
forma aguda como en la crónica de la EICH, por una variedad de lesiones muy debilitantes y progresivas. La EICH
es un padecimiento autoinmune, en el que los linfocitos
T del donador desempeñan un papel central en el ataque
inmunológico a los tejidos del huésped. Las formas aguda
y crónica son diferentes desde el punto de vista clínico e
inmunológico (3,8). La EICHa representa una alteración
inmunológica con un patrón de producción de citocinas
principalmente de tipo TH1, con lesión de los tejidos de piel,
hígado y tracto gastrointestinal por células T asesinas (1-3).
Por otro lado, la forma crónica es más bien un fenómeno
específico de inmunohistocompatibilidad con características de enfermedad autoinmune, en donde el patrón de
producción de citocinas es de tipo TH2, y el padecimiento
es sistémico (3,8). En la EICH, los linfocitos T del donador
atacan a los tejidos del receptor, especialmente a los epitelios,
desencadenando apoptosis (2,9). Los linfocitos T liberan
al interior de las células atacadas gránulos de proteasas
denominados granzimas, o activan algunos receptores de
la membrana plasmática como el TRAIL, de la familia
del TNF-α. Ambos mecanismos activan la maquinaria
apoptótica de la célula (10). Si bien los linfocitos T son las
principales células efectoras de la respuesta inmunitaria,
en modelos experimentales se han identificado también
otros tipos celulares durante la respuesta inmunológica
en los sitios de daño y en la mucosa bucal, como células
plasmáticas, macrófagos, mastocitos y células dendríticas
de Langerhans (10,11).
Entre los factores de riesgo identificados para el desarrollo de EICH se encuentran disparidad creciente de HLA
entre donador y receptor (3), edad -el cuadro es 80% más
frecuente en mayores de 50 años (1-3)-, el tipo de donador
(no relacionado), la ausencia de tratamiento profiláctico
con aciclovir para infección por virus herpes, la omisión de
irradiación corporal total, y el tipo de quimioterapia antes
del TMO (1-3). También se ha considerado como posible
factor de riesgo la raza afro americana (12).
Las lesiones bucales son una secuela común en la EICH
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aguda y crónica. Las prevalencias reportadas son EICHa
33 a 50% (4) y EICHc 60 a 80% (4,5). Tres pacientes en
este estudio presentaron estrías blancas con ulceraciones
difusas en la mucosa bucal, xerostomía y diarrea, que
coincidieron con la descripción de EICHa. Las lesiones
bucales aparecen entre los días 21 y 43 después del TMO
(5), y se han descrito pápulas de 1 mm de color blanquecino y aspecto reticular liquenoide, exfoliación de la mucosa
vestibular, y ulceraciones dolorosas que se resuelven antes
de 60 días (4,6). Es necesario diferenciar las lesiones bucales
de la EICHa de las asociadas a la quimioterapia previa al
transplante. La mucositis ulcerativa por quimioterapia
se presenta como eritema y atrofia de la mucosa, dolor y
xerostomía, y se presenta 7 a 14 días después del tratamiento
en 76.3% de los casos (13-15). La mucositis por quimioterapia se debe al efecto citotóxico de los medicamentos, que
inhiben la división y maduración de las células epiteliales,
produciendo atrofia y ulceración (15,16). La neutropenia
asociada predispone, por otra parte, a infecciones oportunistas como candidosis (6,15,16). La irradiación de cabeza
y cuello ocasiona cambios irreversibles en las glándulas
salivales mayores, produciendo xerostomía (16).
La EICHc puede ocurrir como persistencia de la forma
aguda, lo que representa mal pronóstico, o presentarse
de novo más de cien días después del TMO (2,3,8). Puede
ser limitada, cuando afecta piel, cavidad bucal o hígado,
o diseminada, cuando se afectan dos o más órganos, por
ejemplo lesiones de piel y/o mucosa bucal, combinadas con
alteraciones hepáticas, oculares, síndrome sicca, enfermedad
pulmonar o del sistema nervioso central (3-5). Se trata de
un estado de afectación sistémica, progresiva, con elevada
mortalidad (3); dos de los pacientes de este reporte (casos
2,6) murieron, uno por tuberculosis pulmonar y otro por
enfermedad hepática.
Se ha informado una prevalencia de hasta 80% de lesiones
bucales en la EICHc (3-5,17-19). Las lesiones o manifestaciones bucales son atrofia de mucosas, mucositis, liquenoides,
ulceraciones, dolor bucal severo, xerostomía, disfagia, y
ocasionalmente lesiones ampollosas que recuerdan al pénfigo
(4,5,17-20). Las lesiones más representativas de la enfermedad
son las liquenoides, tanto en pacientes pediátricos (17,21)
como en adultos (3-5,18-20). Treister y cols. (21) informaron
una prevalencia de 45% de lesiones bucales en niños con
EICHc, siendo las más frecuentes eritema (42%) y lesiones
reticulares (36%). También reportaron glositis atrófica,
mucocele superficial, xantoma verrucoso, y fibrosis de la
mucosa que limitaba los movimientos de apertura bucal.
Las lesiones reticulares generalmente tienen distribución
simétrica en la mucosa vestibular, labial, encía y lengua (35,19,20). Los diagnósticos diferenciales incluyen liquen plano
(3,5,18-20), eritema multiforme, lupus eritematoso, pénfigo
(5,19), esclerodermia-esclerosis sistémica (5,18-20), y lesiones
asociadas a quimioterapia (6,16). Si bien el liquen plano y
las lesiones bucales del EICHc son clínicamente semejantes,
Hasséus y cols. (22) informaron haber encontrado prevalencias distintas de células con marcadores superficiales de
respuesta inflamatoria en ambas enfermedades, consistentes
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en mayor cantidad de células inmunocompetentes positivas
a CD1, CD86, CD4, CD8 y CD25 en el liquen plano que en
la EICHc, lo cual indica regulación diferente de la respuesta
inflamatoria en las dos condiciones.
Para el tratamiento de las lesiones bucales se recomiendan
medidas locales como colutorios de difenhidramina con
caolín y pectina o sulfato de magnesio, que reducen el
dolor (16), esteroides o azatioprina tópicos (23), enjuagues
bucales con budesonida (24) e irradiación ultravioleta (25), o
medicamentos sistémicas como prednisona, ciclosporina-A
(3,5), azatioprina (2,3), talidomida (2,3), micofenolato de
mofetilo y tacrolimus (3).
El diagnóstico definitivo de la EICHc depende del tiempo
de evolución y de la evidencia de daño a otros órganos
blanco, y se confirma con biopsia de piel, mucosa bucal incluyendo glándulas salivales- o tubo digestivo. La biopsia
de la mucosa bucal muestra hiperparaqueratosis o atrofia del
epitelio, degeneración hidrópica del estrato basal, hendiduras subepiteliales que ocasionalmente forman ampollas. En
el estrato espinoso queratinocitos necróticos aislados con
núcleos picnóticos, edema intracelular epitelial, cuerpos
apoptóticos. En el tejido conectivo infiltración linfocitaria
subepitelial leve o difusa y fibrosis de la lámina propia (26).
En las glándulas salivales labiales y submandibulares se
encuentra células apoptoticas, infiltración linfocitaria y fibrosis periductal y entre los acinos, dilatación de conductos.
No siempre se produce atrofia y degeneración de los acinos
(19,20,26,27). Generalmente estos cambios histológicos se
encuentran asociados a hiposalivación y xerostomía (20,27).
Fujiwara y cols. (11) y Soares y cols. (26) identificaron por
inmunohistoquímica una elevada frecuencia de positividad
a marcadores CD68, CD45 y CD8 en biopsias de mucosa
labial y glándulas salivales menores, y concluyen que los
macrófagos y las células T desempeñan un papel importante
en la patogénesis de la enfermedad. Histológicamente la
EICH, tiene que diferenciarse del liquen plano, lupus eritematoso y síndrome de Sjögren (19,20).
La xerostomía es un síntoma frecuente en el paciente con
EICH (19,20,28). Produce dificultad al masticar, deglutir,
hablar, predispone a infecciones por Candida (19,28),
queilitis angular (13) y caries rampante (17). Entre las causas
de xerostomía se han descrito irradiación de cabeza y cuello,
medicamentos usados en el tratamiento de la enfermedad
maligna, y EICH (16,19,20,27), disminución del flujo salival,
cambios en la composición química de la saliva con aumento
de sus concentraciones de sodio, magnesio, proteínas totales,
factor de crecimiento epitelial, IgG e IgA (27,29). Seis pacientes de este reporte informaron boca seca, que se clasificó
como xerostomía en base a los síntomas, el hallazgo de saliva
viscosa y mucosa bucal seca. El cuadro clínico es similar al
Síndrome de Sjögren (SS), pero existen diferencias clínicas
e histológicas entre estas enfermedades (20,27,28), incluso
frecuente dolor espontáneo e inflamación de glándulas
parótidas en el SS, que no se presentan en la EICH (29,30).
Para el tratamiento de la xerostomía se recomienda goma
de mascar sin azúcar, geles, pastas dentales, substitutos de
saliva (28) y administración de pilocarpina (29,31).
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Otra lesión bucal reportada ocasionalmente en asociación
a EICHc es el granuloma piógeno (32,33). Se trata de una
entidad de tipo reactivo con proliferación de tejido de
granulación. Si bien no se le ha descrito como una complicación propia del TMO, varios reportes en la literatura lo
relacionan con la EICH. Se le describe como un aumento
de volumen en la mucosa bucal o en el vientre o dorso de
la lengua, de forma irregular, coloración roja intensa, base
sésil o pediculada, frecuentemente lobulados, generalmente
ulcerados, únicos o múltiples (32,33). En este estudio, un
hombre con historia de anemia aplásica presentó dichas
lesiones en mucosa bucal y lengua, y la biopsia confirmó
granulomas piógenos. El estudio histopatológico muestra tejido de granulación hiperplásico con infiltrado inflamatorio
agudo y crónico y fibrosis de intensidad variable (32,33). La
etiología del GP en la EICH es desconocida; se le ha considerado probablemente asociada al uso de ciclosporina-A,
por su reconocido efecto proliferativo sobre los fibroblastos
de la mucosa bucal (34). El diagnóstico diferencial requiere
biopsia, porque el paciente inmunocomprometido por
medicamentos tiene riesgo de desarrollar enfermedad
linfoproliferativa de etiología viral, que puede presentarse
como aumentos de volumen o ulceras en la cavidad bucal
(35). Normalmente el tratamiento del GP consiste en excisión de la lesión. En el caso del presente estudio, debido
a la existencia de neutropenia, y en base a informes en la
literatura sobre tratamiento de otras lesiones reactivas, se
optó por un tratamiento menos invasivo, que consistió en la
infiltración intralesional de un corticosteroide (36). No se ha
establecido el mecanismo por el que estas lesiones reactivas
responden a este tratamiento; una hipótesis es que se debe
a inhibición de la liberación de proteasas lisosomales al
medio ambiente extracelular (36). La evolución favorable
de lesiones similares informada en la literatura y la baja
frecuencia de complicaciones de este tratamiento nos ha
hecho considerar a este procedimiento como alternativa
de tratamiento para los granulomas piógeno en pacientes
inmunocomprometidos o con trombocitopenia, para evitar
sangrados y disminuir el riesgo de infección bacteriana
agregada.
En este estudio no se encontraron mucoceles superficiales,
sin embargo, se ha reportado su presencia en niños y adultos
con EICHc (17,21,37). Aparecen en mucosa labial, bucal
y paladar blando, ocasionalmente asociados a lesiones
reticulares. Son pequeñas vesículas de recolección de sialomucina en el tejido conectivo subepitelial (17,21,37). Su
etiología es desconocida. García y cols. (37) propusieron
que probablemente se trata de una manifestación de la
EICHc en las glándulas, debida a obstrucción o ruptura
de la porción intraepitelial de los conductos salivales por
aumento de la presión intraductal, debida a mucosidad, en
las glándulas salivales.
Por otro lado la inmunosupresión medicamentosa excesiva,
la radioterapia y la quimioterapia usadas para el tratamiento
de la enfermedad de base predisponen a infecciones oportunistas (15,16). Las infecciones más frecuentes en el TMO
son las debidas a Candida. (6,16). El riesgo de desarrollarla
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aumenta al disminuir la concentración de IgA en la saliva
con la xerostomía y la neutropenia (16,28,38). Epstein
y cols. (38) informaron una prevalencia de colonización
bucal por Candida de 31% en pacientes con TMO, y 56%
de esos portadores tenían candidosis clínica. La forma
pseudomembranosa aguda es la más común en pacientes
con afección de glándulas salivales (16,19), pero en el curso de la enfermedad se pueden presentar todas las formas
clínicas: eritematosa, pseudomembranosa, hiperplásica, y
queilitis angular. La profilaxis con fluconazol y los enjuagues de clorhexidrina reducen la frecuencia de colonización
por Candida, disminuyendo el riesgo de diseminación
sistémica (16,39). El tratamiento tópico consiste en aplicación de nistatina en suspensión o crema, o trociscos de
clotrimazol disueltos en la cavidad bucal y enjuagues bucales
de clorhexidrina. Los medicamentos de primera elección
para el tratamiento sistémico son fuconazol, ketoconazol,
o itraconazol (14,38,39).
Otra causa de morbilidad bucal en el paciente con TMO es
la reactivación de virus de la familia del herpes simple (HS)
(6,16), con incidencia informada de 50% a 90% (40). Se ha
propuesto que la reactivación del virus latente en un ganglio sensorial se asocia a disminución, a través de distintos
mecanismos, de las defensas locales, por ejemplo a través
de depleción de células de Langherhans o deterioro de su
capacidad de presentación de antígenos y de la inmunidad
mediata o tardía al virus, efectos en los que parece jugar
un papel la producción local de prostaglandinas (41). La
reactivación viral se asocia entonces con reaparición de
las lesiones (41). La presentación clínica es de lesiones
ulceradas severas, extensas, dolorosas de lenta resolución,
pocas veces precedidas por vesículas, que se presentan en
encías, paladar y lengua, y frecuentemente se confunden
con mucositis y con las lesiones de la EICHc (16,19). Se ha
considerado que el pronóstico del paciente con TMO puede
ser malo cuando presenta lesiones recurrentes por HS y su
cuenta de plaquetas es menor de 100,000/mm3 (42). Ocasionalmente se han reportado en pacientes con TMO otras
lesiones asociadas a la familia de los virus Herpes, como
ulceras extensas de larga evolución en los bordes laterales
de la lengua
asociadas a citomegalovirus (43) y leucoplasia vellosa en los
bordes laterales de la lengua, asociada a virus Epstein-Barr
(VEB) (44). El VEB es conocido por su asociación con enfermedad linfoproliferativa y linfomas por inmunosupresión,
Raut y cols (35) presentaron un caso de linfoma no-Hodgkin
en la encía de un paciente con TMO. Se ha demostrado
que la profilaxis con aciclovir, valaciclovir o valganciclovir,
consigue una menor incidencia de lesiones por herpes simple
y CMV (16,45).
La intervención del estomatólogo es importante en el
tratamiento de estos pacientes. Es necesario incluir en el
manejo, antes y después del TMO, medidas de prevención
para infecciones oportunistas y bacterianas, incluyendo
focos infecciosos dentales, para evitar su diseminación
(46). Se recomienda que el tratamiento dental se inicie dos
a tres semanas antes de la administración de quimioterapia,
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E486-92.
con la aplicación de operatoria dental necesaria -como
remoción de focos cariosos y exodoncias-, tratamiento
periodontal, y aplicación tópica de gel fluorado (46). Se
recomienda también, antes del TMO, uso profiláctico, de
medicamentos para microorganismos oportunistas como
aciclovir, fluconazol, trimetoprim/sulfametoxazol y enjuagues bucales de clorhexidrina (39,45), y después del TMO,
de saliva artificial o pilocarpina (28,31), así como de otros
medicamentos requeridos para las múltiples alteraciones
bucales que se presentan en estos pacientes.
CONCLUSIONES
La EICH es una complicación frecuente del TMO, con alta
morbilidad por lesiones bucales, que deben diferenciarse de
otras patologías, infecciosas y autoinmunes de la mucosa
bucal. Es importante la interacción entre hemato-oncología y estomatología para el diagnóstico y tratamiento
tempranos de las complicaciones bucales y establecimiento
de programas preventivos. La infiltración de corticorsteroides intralesionales para el tratamiento de los granulomas
piógeno es una propuesta alternativa de tratamiento en el
paciente inmunosuprimido.
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Agradecimientos.
Agradecemos al M en C. Adalberto Mosqueda Taylor, su permiso para la
publicación de las fotografías clínicas de los granulomas piógenos.
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