EHEST AnAlySiS of 2000 – 2005 EuropEAn - ESSI

ES
FINAL REPORt 2010
EHEST
Analysis
of 2000 – 2005
european
helicopter
accidents
2 >> Final Report
INFORME FINAL
Análisis del EHEST sobre siniestralidad de helicópteros europeos
2000-2005
Índice
Resumen de conclusiones
1.0 Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros
1.1
1.2
1.3
1.4
Un panorama más amplio: ESSI e IHST
Descripción del proceso
Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros
Equipo Europeo de Implementación de la Seguridad de Helicópteros
2.0 Antecedentes sobre Europa
3.0 Metodología analítica
3.1
3.2
3.3
3.4
Introducción
Enunciados de Problemas Estandarizados
HFACS
Recomendaciones de intervención
4.0 Resultados de los análisis
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Ámbito
Datos objetivos
Identificación de factores – todos los accidentes
Identificación de factores – por tipo de operación
Recomendaciones de intervención
5.0 Planes de acción y otros puntos
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Equipo del EHSIT especializado en operaciones y SMS
Equipo del EHSIT especializado en formación
Equipo del EHSIT especializado en regulación
Subgrupo de comunicación del EHEST
Kits de herramientas del IHST
6.0 Observaciones finales y camino a seguir
Anexo 1: Referencias
Anexo 2: Acrónimos
Anexo 3: Relación de figuras y tablas
Resumen
La Iniciativa de Seguridad Estratégica Europea (ESSI) es un programa de
diez años de duración lanzado en 2006 con el fin de promover la seguridad
aérea en Europa y de los ciudadanos europeos en todo el mundo. La ESSI
es una asociación voluntaria entre la Agencia Europea de Seguridad
Aérea (AESA),
fabricantes,
los
organismos
operadores,
nacionales
sindicatos
de
de
aviación
profesionales,
europeos,
institutos
de
investigación y la comunidad aeronáutica en general. Hasta la fecha han
participado en ella más de 150 entidades.
El principio básico consiste en la mejora de la seguridad aérea complementando las actuaciones
reguladoras mediante el fomento voluntario y el compromiso con mejoras de seguridad rentables.
Para la consecución de los objetivos de seguridad especificados se llevan a cabo análisis de los datos
de incidencia, la coordinación con otras iniciativas de seguridad y la implementación de planes de
acción rentables.
La ESSI cuenta con tres integrantes: el Equipo Europeo de Seguridad Aeronáutica Comercial
(ECAST) —equivalente europeo del estadounidense CAST—, el Equipo Europeo de Seguridad de la
Aviación General (EGAST) y el Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (EHEST).
Además, el EHEST es el miembro europeo del Equipo Internacional de Seguridad de Helicópteros
(IHST), que fue creado como iniciativa de gran alcance para la mejora de la seguridad de los
helicópteros a nivel mundial. Se trata de un esfuerzo conjunto de los gobiernos y el sector para la
reducción en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles en un período de diez años hasta
2016. El EHEST ha adoptado este objetivo del IHST para Europa.
A fin de lograr dicha meta, el IHST ha aprobado y adaptado un proceso desarrollado originalmente
por el Equipo de Seguridad Aeronáutica Comercial de los Estados Unidos (US CAST). La estrategia
del CAST se centra en un notable incremento de la seguridad pública a través de la adopción de una
metodología integrada fundamentada en datos concretos y destinada a reducir el riesgo de víctimas
mortales en los vuelos comerciales de ala fija. Este proceso implica el desarrollo de mejoras de
seguridad y planes de acción a partir del examen de datos de incidencia. La aplicación de este
proceso en el ámbito de ala fija ha permitido lograr importantes avances en materia de seguridad.
Dentro de la estructura IHST/EHEST se crearon dos grupos de trabajo principales para abordar los
distintos pasos del proceso: un equipo de análisis (el EHSAT para Europa) y otro de implementación
(el EHSIT para Europa).
El Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros (EHSAT) examina los informes de
investigación sobre accidentes y, a partir de dicho estudio, identifica sugerencias para la mejora de
la seguridad. Se han constituido equipos regionales del EHSAT en Finlandia, Francia, Alemania,
Hungría, Irlanda, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza y Reino Unido. Se estima que
los estados mencionados reúnen más del 90% de los helicópteros registrados en Europa. Los
resultados de los análisis de los distintos equipos regionales se recopilan a nivel europeo. Se trata
de una iniciativa única en su afán por elaborar un análisis de ámbito europeo sobre siniestralidad de
helicópteros.
El análisis del EHSAT recopila los análisis sobre datos de accidentes de helicóptero en toda Europa.
La metodología analítica se describe en el capítulo 3. En el capítulo 4 se presentan resultados
basados en los 311 accidentes de helicóptero durante el período 2000-2005 analizados hasta la
fecha. El ámbito de análisis establecido son los accidentes 1 registrados dentro de un estado
miembro de la AESA sobre el que la comisión de investigación del accidente (AIB) haya publicado un
informe final de investigación.
De los accidentes estudiados, 140 implican operaciones de aviación general, 103 operaciones de
trabajos aéreos, 59 operaciones de transporte aéreo comercial y 9 vuelos de Estado. La mayoría de
los accidentes examinados por el EHSAT se produjeron durante la fase de ruta del vuelo.
El análisis de accidentes pretende identificar todos los factores, tanto causales como
contribuyentes, que hayan podido repercutir en el siniestro. Los factores se codifican conforme a
dos taxonomías: los códigos SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) y HFACS (Sistema de
Análisis y Clasificación de Factores Humanos).
Los tres principales enunciados de problemas estandarizados identificados fueron los
siguientes:
•
•
•
Criterio y acciones del piloto
Cultura/gestión de la seguridad
Operaciones en tierra
El recurso a la taxonomía HFACS por parte del EHSAT ha brindado una perspectiva complementaria
sobre los factores humanos. En el 78% de los accidentes se identificó al menos un factor HFACS. En
la mayoría de los accidentes se detectaron actos no seguros o condiciones previas de actos no
seguros. En un número reducido de informes sobre siniestros se hallaron influencias organizativas
o de supervisión. El potencial de identificación de dichos factores depende en muy gran medida de
la profundidad de la investigación del siniestro y de los datos disponibles sobre los accidentes.
1
Según lo define el anexo 13 Investigación de accidentes e incidentes aéreos de la OACI. Tanto en la taxonomía SPS como HFACS se observaron patrones distintos para el transporte aéreo
comercial, los trabajos aéreos y la aviación general. En la sección 4.4 se presenta una visión de
conjunto de los factores de los diversos tipos de operaciones que se determinaron en el nivel más
bajo de la taxonomía.
Se identificó la mayoría de las recomendaciones de intervención (IR) en las tres áreas
siguientes:
•
•
•
Operaciones de vuelo y cultura/gestión de la seguridad
Formación/instrucción
Regulación/normas/directrices
El Equipo Europeo de Implementación de Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue lanzado en
febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas
por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad.
En 2009, el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de
intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito
de la seguridad. Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención
identificadas por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados en las áreas de
Operaciones y SMS, Formación y Regulación. Los referidos equipos del EHSIT están desarrollando
actualmente planes de acción detallados con el fin de producir material orientativo y kits de
herramientas que contribuyan a disminuir la siniestralidad en Europa.
El EHSAT proseguirá con el análisis de accidentes para supervisar las posibles modificaciones en los
escenarios de siniestralidad. El equipo también se dedicará a la calibración de los resultados y de la
eficacia de las mejoras en materia de seguridad.
1. Equipo Europeo de Seguridad de
Helicópteros
1.1 Un panorama más amplio: ESSI e IHST
La Iniciativa de Seguridad Estratégica Europea (ESSI) es un programa de diez años de duración
lanzado en 2006 con el fin de promover la seguridad aérea de los ciudadanos europeos. La ESSI es
una asociación entre la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA), los organismos nacionales de
aviación europeos, fabricantes, operadores, sindicatos de profesionales, institutos de investigación,
operadores militares y la comunidad aeronáutica en general. Participan actualmente más de 150
entidades.
El principio básico consiste en la mejora de la seguridad aérea complementando las actuaciones
reguladoras mediante el fomento voluntario y el compromiso con mejoras de seguridad rentables.
Para la consecución de los objetivos de seguridad especificados se llevan a cabo análisis de los datos
de incidencia, la coordinación con otras iniciativas de seguridad y la implementación de planes de
acción rentables.
La ESSI cuenta con tres integrantes: el Equipo Europeo de Seguridad Aeronáutica Comercial
(ECAST) —equivalente europeo del estadounidense CAST—, el Equipo Europeo de Seguridad de la
Aviación General (EGAST) y el Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (EHEST)
El EHEST agrupa a un conjunto de agentes civiles y a varios operadores militares del continente
europeo [Ref. 1-5], en total más de 75 entidades. En el sitio web del ESSI/EHEST2 se incluye una
lista de los participantes. El equipo abarca todo el espectro de operaciones civiles con helicópteros
en Europa, desde el transporte aéreo comercial a la aviación general.
Además, el EHEST es el integrante europeo del Equipo Internacional de Seguridad de Helicópteros
(IHST)3, que fue creado como iniciativa de gran alcance para la mejora de la seguridad de los
helicópteros a nivel mundial. Se trata de un esfuerzo conjunto de los gobiernos y el sector para la
reducción en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles en un período de diez años hasta
2016. El EHEST se ha consagrado al objetivo del IHST, con hincapié en la seguridad europea.
El IHST tiene un comité ejecutivo compuesto por representantes de la Administración Federal de
Aviación de Estados Unidos (FAA), la Asociación Internacional de Helicópteros (HAI), la Sociedad
Internacional de Helicópteros de Estados Unidos (AHS), la Administración de Transporte de Canadá
(TCCA), la Asociación de Helicópteros de Canadá (HAC), la Agencia Europea de Seguridad
Aérea (AESA), la nueva Asociación Europea de Helicópteros (nueva EHA) y distintos actores del
sector.
Se han establecido hasta la fecha equipos regionales en Estados Unidos, Europa, Canadá, India,
Brasil, los estados del Consejo de Cooperación del Golfo (GCC) y Australia. Al mismo tiempo, el IHST
pretende ampliar sus operaciones a nivel internacional.
2
3
http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html http://www.IHST.org/
1.2 Descripción del proceso
Para lograr el objetivo de disminución en un 80% de la siniestralidad de los helicópteros civiles, el
IHST ha aprobado y adaptado un proceso desarrollado originalmente por el Equipo de Seguridad
Aeronáutica Comercial de los Estados Unidos (US CAST). La estrategia del CAST se centra en un
notable incremento de la seguridad pública a través de la adopción de una metodología integrada
fundamentada en datos concretos y destinada a reducir el riesgo de víctimas mortales en los vuelos
comerciales de ala fija.
Este proceso implica una metodología fundamentada en los datos, donde, a partir del examen de los
datos de incidencia, se desarrollan mejoras de seguridad y planes de acción (ver figura 1). Dichos
avances, que pueden dirigirse tanto a los reguladores como al sector, deben ser implementados por
las entidades participantes. Es necesario calibrar tanto el nivel específico de implementación como
los efectos para poder garantizar la aplicación de actuaciones efectivas.
Dentro de la estructura IHST/EHEST se crearon dos grupos de trabajo principales para abordar los
distintos pasos del proceso: un equipo de análisis (el EHSAT para Europa) y otro de implementación
(el EHSIT para Europa).
1.3 Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en
Helicópteros
El Equipo Europeo de Análisis de la Seguridad en Helicópteros (EHSAT) examina los
informes de investigación sobre accidentes y, en base a dicho estudio, identifica sugerencias para la
mejora de la seguridad. Al objeto de gestionar la variedad de idiomas de los informes sobre
accidentes y recoger las características regionales se han constituido equipos regionales del EHSAT
en Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Irlanda, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia,
Suiza y Reino Unido. La Oficina de Publicaciones de la Unión Europea ha publicado un informe
preliminar del EHSAT, basado en datos presentados originalmente en una conferencia del EHEST
celebrada en octubre de 2008 en Portugal [Ref. 6].
Se estima que los estados mencionados reúnen más del 90% de los helicópteros registrados en
Europa. Los resultados de los análisis de los distintos equipos regionales los recopila a nivel europeo
el equipo central del EHSAT, compuesto por todos los responsables de los equipos regionales y la
AESA. Se trata de una iniciativa única en su afán por elaborar un análisis de ámbito europeo sobre
siniestralidad de helicópteros. El EHSAT participará también en última instancia en la calibración de
los resultados y la eficacia de las mejoras de seguridad desarrolladas en el marco de esta iniciativa.
En el capítulo 4 se presentan los detalles acerca de los resultados del análisis del EHSAT.
Algunos organismos del estado, como por ejemplo las fuerzas armadas, han participado en varios
de los equipos regionales del EHSAT o están llevando a cabo un análisis individual asistidos por la
metodología del EHSAT. La participación de estas instituciones en el EHEST es muy bien acogida,
puesto que los asuntos relacionados con la seguridad de los vuelos de helicóptero pueden en cierta
medida ser similares.
1.4 Equipo Europeo de Implementación de la
Seguridad de Helicópteros
El Equipo Europeo de Implementación de la Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue creado en
febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas
por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad. Aparte de
crear equipos especializados para temas relevantes, el EHSIT aprovecha la misma estructura
regional que el EHSAT por los motivos siguientes: las relaciones entre los socios ya están
establecidas, los equipos conocen el contexto local y los eventuales planes de acción se
implementarán a nivel local para recoger las diferencias idiomáticas y de otro tipo. En el capítulo 5
se presenta información detallada acerca de las actividades del EHSIT.
FIGURA 1
PROCESO GUIADO POR DATOS ADAPTADO DEL US CAST.
Examen de
incidencias
Desarr. segurid.
Planes de acción Implem. seguridad
Planes de acción Monitores
Figura 1 – Proceso guiado por datos adaptado del CAST 2. Antecedentes sobre Europa
En Europa4 se emplean helicópteros en una amplia variedad de actuaciones y regiones,
desde operaciones marinas en el Mar del Norte a vuelos en zonas montañosas, desde
servicios médicos de emergencia a operaciones de extinción de incendios y desde vuelos de
formación a viajes de placer.
Se estima que en 2008 se registraron en Europa unos 6.800 helicópteros de uso civil5. No hay
disponibles datos fiables sobre horas de vuelo de todos los helicópteros registrados en Europa.
Pese a ello, se estima que en 2008 se efectuaron un total de 1,7 millones de horas de vuelo y
4,7 millones de aterrizajes con helicópteros de uso civil propulsados por turbinas de matrícula
europea6.
Los datos recopilados para el Informe Anual sobre Seguridad de la AESA [Ref. 7] proporcionan
una indicación sobre el número de accidentes de helicóptero en Europa. La figura 2 representa
la cantidad de accidentes mortales de helicópteros pesados en todo el mundo, en el ámbito del
transporte aéreo comercial de aeronaves gestionadas por operadores de estados miembros de
la AESA y terceros países. Los datos sobre siniestralidad de helicópteros ligeros se muestran en
las tablas 1 y 2.
FIGURA 2
ACCIDENTES MORTALES EN TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL A NIVEL GLOBAL – HELICÓPTEROS
2.250 KG
DE E.M. AESA Y TERCEROS PAÍSES, MASA MÁXIMA DE DESPEGUE SUPERIOR A
Fatal accidents EASA MS operators
Fatal accidents third country operators
Third country operators 3-years average
EASA LS operators 3-year average
NUMBER OF FATAL ACCIDENTS
Accidentes mortales, operadores E.M. AESA
Accidentes mortales, operadores terceros países
Operadores terceros países, media 3 años
Operadores E.M. AESA, media 3 años
NÚMERO DE ACCIDENTES MORTALES
4
5
6
En este informe el término Europa (y más tarde “estados miembros de la AESA”) hace
referencia a los 27 estados miembros de la Unión Europea junto a Islandia, Liechtenstein,
Noruega y Suiza.
Fuente: HeliCAS y base de datos de la AESA
Fuente: NLR y base de datos de la AESA
3. Metodología analítica
El EHSAT se ha comprometido a garantizar la correspondencia de los análisis llevados a cabo en
Europa con la labor desarrollada por otros equipos de análisis a nivel global para posibilitar el cotejo
de los resultados analíticos en un ámbito global. Por tanto, adoptó a grandes rasgos la metodología
del Equipo Conjunto de Análisis de Seguridad de Helicópteros de los Estados Unidos (JHSAT)
[Ref. 8], el cual, a su vez, adaptó a los helicópteros la metodología desarrollada originariamente por
el US CAST a finales de los 90 para el estudio de los accidentes en el ámbito de los transportes
aéreos comerciales de ala fija.
3.1 Introducción
El análisis de accidentes del EHSAT, efectuado por los equipos regionales del EHSAT, se basa en un
método estandarizado que incluye el uso de taxonomías específicas y valoraciones de expertos. Con
dicho análisis se pretendió identificar todos los factores, tanto causales o contribuyentes, que
pudieran repercutir en el siniestro.
Sólo se analizaron los accidentes que contaban con un informe de investigación final elaborado por
una AIB al objeto de no interferir con las investigaciones en curso y garantizar que los datos
analizados se ajustaran a la misma norma del anexo 13 de la OACI.
Para el análisis de la totalidad de aspectos de un accidente se precisa de un conjunto de
competencias diversas y bien equilibradas. En consecuencia, se acordó que todos los equipos de
análisis del EHSAT incluyeran integrantes con un diversificado espectro de aptitudes, lo que permitió
agrupar a representantes con diferentes bagajes.
El primer paso en el análisis del EHSAT consiste en la recogida de información objetiva sobre el
accidente, entre otros, fecha y estado de incidencia, matrícula de la aeronave, marca y modelo del
helicóptero, tipo de operación, daños en la aeronave, nivel de lesiones, fase del vuelo, condiciones
meteorológicas y experiencia de la tripulación. El EHSAT introdujo la taxonomía ADREP 2000 de la
OACI para la recopilación de estos datos con fines normalizadores y para permitir el intercambio de
información con el sistema ECCAIRS7.
A continuación, el equipo de análisis identifica todos los factores que han influido en el accidente.
Este proceso se centra en la determinación de todos los factores, no solo la causa primaria. Incluye
también factores que han podido iniciarse horas, días o incluso semanas antes del siniestro. A
continuación se codifican dichos factores mediante taxonomías estandarizadas. El empleo de
códigos normalizados posibilita el recuento y el análisis estadístico de los accidentes. Se utilizaron
dos taxonomías complementarias: Enunciados de Problemas Estandarizados y el modelo HFACS,
que se describen en las secciones siguientes.
7
ECCAIRS son las siglas inglesas de Sistema de Notificación de Accidentes e Incidentes del Centro de Coordinación Europeo. El sistema de notificación ECCAIRS consta de varias aplicaciones que forman una suite de productos que permite a las entidades crear, mantener y desplegar una gama de informes sobre accidentes e incidentes. ECCAIRS es utilizado por numerosas NAA y AIB de Europa y otros lugares del mundo. 3.2 Enunciados de Problemas Estandarizados
La taxonomía SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) heredada del IHST/US JHSAT
contiene más de 400 códigos en 14 áreas diferentes. Su estructura presenta tres niveles: en el
primer nivel se identifica el área principal del SPS. Las categorías de nivel 1 son: Operaciones en
tierra, Gestión de seguridad, Mantenimiento, Infraestructura, Criterio y actuaciones del piloto,
Comunicaciones, Conocimiento de la situación del piloto, Fallo de sistemas/piezas, Riesgo de
misión, Supervivencia post-colisión, Elementos de información, Personal de tierra, Regulación y
Diseño de aeronave. Los niveles segundo y tercero entran en más detalles. La figura 3 muestra un
ejemplo de la traducción del análisis en un código SPS de tres niveles. De requerirse, un factor
individual identificado en el accidente puede codificarse con ayuda de múltiples SPS.
FIGURA 3:
EJEMPLO DE ENUNCIADO DE PROBLEMA ESTANDARIZADO
Análisis/Whg/Factores contribuyentes
Nº SPS
nivel 1
nivel 2
nivel 3
El comandante ha entrado sin darse cuenta
en IMC y ha perdido probablemente la
orientación espacial
701005
Conocimiento
de la situación
del piloto
Visibilidad/
Climatología
Entrada
inadvertida
en IMC
3.3 HFACS
El EHSAT ha introducido también una segunda taxonomía y sistema de clasificación con el fin de
abordar los factores humanos de una manera estructurada: el Sistema de Análisis y Clasificación de
Factores Humanos (HFACS). El HFACS ha sido desarrollado a partir del concepto de fallos latentes
y activos de Reason [Ref. 9-10]. El modelo HFACS describe el error humano en cuatro niveles:
influencias organizativas, supervisión no segura, condiciones previas de actos no seguros y actos no
seguros de los operadores (por ejemplo, tripulación, técnicos de mantenimiento, controladores de
tráfico aéreo, etc.) (ver figura 4). El sistema de clasificación contiene más de 170 códigos dentro de
estas cuatro áreas principales. Aparte de proporcionar más detalles sobre los factores humanos,
impulsa también el análisis no sólo para la identificación del error humano a un nivel de operador,
sino también en la búsqueda de factores subyacentes en el ámbito de la gestión y la organización.
En la figura 5 se ofrece un ejemplo de codificación HFACS.
Se ha introducido además la ampliación de mantenimiento del HFACS (HFACS ME) para hacer
posible la codificación de los factores humanos vinculados al mantenimiento. El HFACS ME es un
sistema adaptado de codificación HFACS para el área de mantenimiento, desarrollado por el Centro
de Seguridad Naval de EE.UU. Dicho sistema contiene las siguientes cuatro categorías principales
(de local a remoto): Actos de técnico de mantenimiento, Condiciones de técnico de mantenimiento,
Condiciones de operación y Condiciones de gestión.
3.4 Recomendaciones de intervención
El paso final del análisis consiste en la identificación de las recomendaciones de intervención (IR)
con todos los factores (SPS y HFACS) determinados en los pasos anteriores. Con las IR se pretende
evitar la reincidencia de los factores involucrados directa o indirectamente. Se puede formular una
o varias IR por cada factor SPS o HFACS.
Las IR se generan a discreción y se formatean con texto libre sobre la base de la diversificada
cualificación del equipo de análisis, primando la creatividad. Se ha creado una tabla de apoyo
especial para invitar a los equipos de análisis a recorrer todas las fases del vuelo y con el fin de fijar
los distintos aspectos de las IR, tales como normativas, diseño y otros factores técnicos (por
ejemplo, peso y equilibrio), certificación y operaciones; procedimientos, dotación de personal,
capacitación, autorización y formación, climatología, viento, turbulencias y demás factores
ambientales, factores de entorno laboral, carga de trabajo, fatiga, actitudes, cultura nacional,
regional, corporativa y profesional y otros factores humanos, factores de producción, comerciales y
de mercado, gestión, sistemas de gestión de seguridad (SMS) y cultura de seguridad, así como
aspectos en la investigación de siniestros.
FIGURA 4
ESTRUCTURA DEL MODELO HFACS
ORGANISATIONAL INFLUENCES
INFLUENCIAS ORGANIZATIVAS
UNSAFE SUPERVISION
SUPERVISIÓN NO SEGURA
PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS
CONDICIONES PREVIAS DE ACTOS NO SEGUROS
UNSAFE ACTS
ACTOS NO SEGUROS
FIGURA 5:
EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL CÓDIGO HFACS
Nº HF ACS
Análisis/Ponderac./Factores
contribuyentes
El comandante ha entrado sin
darse cuenta en IMC y ha perdido
probablemente la orientación
espacial
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
5305100
Condiciones previas condiciones de
individuos
Factores de
percepción
Desorientación
espacial/
Incapacitación
5001040
Actos no seguros –
Error
Errores de
aptitud
5501030
Supervisión
Supervisión
inadecuada
5603020
Influencias
organizativas
Proceso
organizativo
Control excesivo/
Control
insuficiente
Asunto de
formación
local/Programas
Evaluación de
riesgos de
programas y
políticas
Finalmente se categorizan las IR para poder recopilar los resultados. En la figura 6 se muestra un
ejemplo de una recomendación de intervención.
Con vistas a asistir en la determinación de un programa de acción óptimo al equipo de
implementación y, a la postre, al conjunto del sector y a las autoridades competentes, todos los
factores codificados (SPS y HFACS) se puntúan en Validez e Importancia, y las IR en Capacidad y
Uso. La validez dependerá del nivel, calidad y fiabilidad de los datos y de la información disponible
en el informe de eventos. Los factores vinculados a eventos hipotéticos no respaldados por
evidencias documentadas en los informes de accidentes obtendrán una baja puntuación en lo que a
validez se refiere. La importancia es la relevancia del factor identificado dentro de la cadena de
eventos de factores causales. La capacidad es el grado de eficacia con que una IR puede mitigar un
factor contribuyente o problema origen del evento, suponiendo que rinda exactamente según lo
previsto. El uso es el grado de confianza que tenemos en que dicha intervención se utilizará y
ejecutará según lo previsto atendiendo al escenario específico de ese accidente.
Los análisis de accidentes suministrados por todos los equipos regionales se recopilarán
posteriormente para presentar una imagen a nivel europeo. Por último, los resultados de los análisis
se trasladarán al equipo de implementación, el EHSIT. En el proceso del EHSIT se introducirán
consideraciones económicas y de otro tipo al objeto de determinar el camino a emprender y el
desarrollo de eficaces planes de acción para la mejora de la seguridad.
FIGURA 6:
EJEMPLO DE RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN
Recomendación de intervención
Recomendación de intervención
[texto libre]
[codificado por categoría]
Todas las pruebas de vuelo periódicas de control
básico realizadas por el operador deben integrar
la capacidad del piloto de volar con la única
referencia de los instrumentos de vuelo.
Formación/Instrucción
La normativa debe abordar los riesgos de volar
en un entorno visual mermado (DVE)
Regulación
4. Resultados de los análisis
En este capítulo se presentan los resultados de los análisis del EHSAT.
4.1 Ámbito
El ámbito de análisis del EHSAT se ha restringido inicialmente a:



Accidentes (según la definición del anexo 13 de la OACI) notificados por las comisiones de
investigación de accidentes (AIB) para los que haya disponible un informe final.
Fecha de incidencia entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005.
Estado de la incidencia ubicado en Europa.
El cuerpo de datos final analizado por el EHSAT abarca 311 accidentes con 312 helicópteros
implicados (a 31 de marzo de 2010).
Algunos estados han examinado otros accidentes fuera del período 2000-2005. Aunque estos
siniestros no hayan sido incluidos en el análisis presentado en las secciones 4.2 a 4.4, dichos datos
han sido incorporados a los ejercicios de recopilación de recomendaciones de intervención
realizados por los equipos especializados, que se presentan en la sección 4.5.
4.2 Datos objetivos
En el cuerpo de datos sobre siniestros, la principal categoría la constituyen los accidentes
aviación general (ver figura 7). Se ha estudiado una proporción relativamente amplia de
accidentes mortales (ver figura 8). Ello se debe muy probablemente a la alta disponibilidad
informes sobre accidentes mortales. En este informe no se abordará de forma independiente
vuelos de Estado, por haberse analizado un número limitado de éstos.
de
los
de
los
FIGURA 7
DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE OPERACIÓN DEL CUERPO DE DATOS SOBRE ACCIDENTES
State Flights
Commercial Air Transport
Aerial Work
General Aviation
FIGURA 8
Serious
Minor
Fatal
None
Vuelos de Estado
Transporte aéreo comercial
Trabajos aéreos
Aviación general
DISTRIBUCIÓN POR NIVEL DE LESIONES DEL CUERPO DE DATOS SOBRE ACCIDENTES
Graves
Menores
Mortales
Ninguna
La mayoría de los accidentes, un 28%, se produjo en la fase de ruta del vuelo (ver figura 9). Si nos
atenemos a los siniestros mortales, un 67% de ellos tuvieron lugar durante la fase de ruta. En
general, en la fase de ruta se pasa más tiempo a alta velocidad y, por consiguiente, la energía
disponible es superior.
4.3 Identificación de factores – todos los accidentes
El análisis de accidentes pretende identificar todos los factores, tanto causales como contribuyentes,
que hayan podido repercutir en el siniestro. Los factores se codifican conforme a las dos taxonomías
descritas en las secciones 3.2 y 3.3: los códigos SPS (Enunciados de Problemas Estandarizados) y
HFACS (Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos).
4.3.1 Enunciados de Problemas Estandarizados
Dentro de los accidentes del cuerpo de datos se registró un total de 1.836 incidencias de Enunciados
de Problemas Estandarizados.
El orden de las categorías de SPS se ajusta también en general al número de víctimas mortales (no
mostrado en la figura).
El área identificada en casi un 70% de los siniestros dentro del cuerpo de datos es la de Criterio y
acciones del piloto (ver figura 10), que engloba factores vinculados a la toma de decisiones del
piloto, un perfil de vuelo no seguro, procedimientos de aterrizaje, implementación de
procedimientos, gestión de recursos de tripulación, así como factores humanos tales como
distracciones y errores de percepción. La segunda área más detectada (52% de los accidentes) es
la de Cultura/gestión de la seguridad, que incluye puntos asociados a (un déficit o ausencia de)
sistemas de gestión de seguridad, formación en procedimientos de vuelo, desatención a riesgos de
seguridad conocidos y presión autoinducida, experiencia de pilotaje y gestión de programas de
formación. El área Operaciones en tierra, hallada en un 40% de los accidentes, abarca factores
como una (deficiente o incompleta) planificación de la misión y tareas con aeronaves previas o
posteriores al vuelo.
El área Elementos de información es un área específica para la codificación de factores asociados a
una falta de información en el informe del accidente. Los equipos hallaron que casi en un 40% de los
informes de accidentes analizados no se disponía de suficiente información para un completo
análisis y comprensión del siniestro. Uno de los motivos de dicho déficit de información disponible es
la ausencia de una función de registro de datos de vuelo en numerosos helicópteros. Asimismo,
algunos informes de accidentes no incorporaban un nivel de detalle suficiente para que el posterior
análisis del EHSAT pudiera ser exhaustivo.
FIGURA 9
DISTRIBUCIÓN DE ACCIDENTES POR FASE DE VUELO
Non fatal
Fatal
No mortales
Mortales
NUMBER OF ACCIDENTS
Estacionamiento
FIGURA 10
NÚMERO DE ACCIDENTES
Rodaje
Despegue
Ruta
Maniobra
Aproximación
y aterrizaje
PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ
LA CATEGORÍA SPS
Pilot judgment & actions
Criterio y acciones del
piloto
Pilot situation awareness
Conocimiento de la
situación del piloto
(NIVEL 1, SUPERIOR)
Safety culture/Management
Cultura/gestión de la
seguridad
Mission Risk
Riesgo de misión
Ground duties
Operaciones en tierra
Data issues
Elementos de información
Regulatory
Regulación
Part/system failure
Fallo de sistemas/piezas
Post-crash survival
Supervivencia
post-colisión
Commnications
Comunicaciones
Aircraft Design
Diseño de aeronave
Maintenance
Mantenimiento
Infrastructure
Infraestructura
Ground personnel
Personal de tierra
Non Fatal accidents
Accidentes no
mortales
Fatal accidents
Accidentes mortales
El área Conocimiento de la situación del piloto, identificada en un 35% de los accidentes,
incluye factores durante el vuelo como conocimiento del entorno externo y problemas de visibilidad
y climatológicos.
Los elementos técnicos se reparten entre varias categorías de nivel 1 del SPS, como Fallo de
sistemas/piezas, Diseño de aeronave y Mantenimiento (si bien uno no puede limitarse a añadir
estas tres categorías SPS, puesto que existe la posibilidad de que se hayan empleado múltiples
códigos para el mismo accidente). Por su naturaleza, los helicópteros son vehículos complejos que
integran mucha tecnología a medida, lo que resulta en numerosos retos de aeronavegabilidad.
Dichos desafíos han de acometerse en combinación con los asuntos operacionales, y asociados a
ellos. Determinados elementos de aeronavegabilidad son específicos del tipo o el modelo de
helicóptero, por lo que deben abordarse a través de los procesos de certificación inicial y
aeronavegabilidad continuada ya existentes. Los equipos especializados del EHSIT (ver sección 5)
abordarán las intervenciones de aeronavegabilidad/diseño genérico relativas a su área y barajarán
soluciones técnicas y de sistema para las posibles intervenciones.
El nivel 1, que es el nivel superior de Enunciados de Problemas Estandarizados, brinda únicamente
información de carácter general. Para una comprensión más a fondo del tipo de factores que han
incidido en el cuerpo de datos del accidente resulta necesario examinar un nivel más profundo de la
taxonomía. Atendiendo al nivel 2 de Enunciados de Problemas Estandarizados, la toma de
decisiones del piloto, la planificación de misión y el conocimiento del entorno externo constituyen los
tres factores más relevantes, identificados en un 35, 33 y 23%, respectivamente, de los accidentes
del cuerpo de datos (ver figura 11).
FIGURA 11
PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ
LA CATEGORÍA SPS
(NIVEL 2) (10 PRINCIPALES, EXCLUYENDO FACTORES ASOCIADOS A
ELEMENTOS DE INFORMACIÓN)
FIGURE 11
PERCENTAGE OF ACCIDENTS IN DATASET IN
WHICH SPS CATEGORY (LEVEL 2)WAS
IDENTIFIED AT LEAST ONCE (TOP 10,
EXCLUDING FACTORS RELATED TO DATA
ISSUES)
Human Factors – Pilot’s Decision
Mission Planning
External Environment Awareness
Inadequate Pilot Experience
Flight Profile
Terrain/Obstacles
Landing Procedures
Visibility/Weather
Procedure Implemantation
Part/system failure – Aircraft
Percentage
FIGURA 12
FIGURA 11
PORCENTAJE DE ACCIDENTES EN CUERPO DE
DATOS DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA
VEZ LA CATEGORÍA SPS (NIVEL 2) (10
PRINCIPALES, EXCLUYENDO FACTORES
ASOCIADOS A ELEMENTOS DE INFORMACIÓN)
Factores humanos – Decisión del piloto
Planificación de misión
Conocimiento del entorno externo
Experiencia inadecuada del piloto
Perfil de vuelo
Terreno/Obstáculos
Procedimientos de aterrizaje
Visibilidad/Climatología
Implementación de procedimientos
Fallo de sistemas/piezas – Aeronave
Porcentaje
PORCENTAJE DE ACCIDENTES DONDE SE IDENTIFICÓ AL MENOS UNA VEZ EL NIVEL HFACS
Influencias
organizativas
Supervisión no segura
18 %
Condiciones previas de actos
no seguros
59 %
Actos no seguros
56 %
Figura 12 - Porcentaje de accidentes donde se identificó
al menos una vez el nivel HFACS
4.3.2 Análisis de factores humanos y sistema de clasificación
Es preciso abordar los factores humanos (HF) para poder cumplir con el objetivo del IHST de una
reducción del 80% en la siniestralidad de helicópteros para 2016. El HFACS trata los HF de una
forma pormenorizada y estructurada. Se trata de un sistema bien documentado que ha sido
utilizado con éxito en otros estudios. Se basa en un marco teórico contrastado [Ref. 10, 12-14] y las
instrucciones para el análisis son claras y relativamente sencillas de aplicar. Consulte también la
introducción sobre el HFACS en el capítulo 3.
En los accidentes del cuerpo de datos se han consignado 754 incidencias de factores HFACS,
identificándose al menos un factor HFACS en un 78% de los siniestros. En la mayoría de los
accidentes se han hallado actos no seguros o condiciones previas de actos no seguros (ver figura
12). Asimismo se han determinado elementos asociados a la supervisión o influencias organizativas
en una cantidad inferior de accidentes.
Ahora bien, la posibilidad de identificar los referidos factores depende en gran medida de la
profundidad de la investigación del siniestro que se haya llevado a cabo: si el investigador no se ha
adentrado en los aspectos de gestión u organizativos vinculados al accidente, o bien el informe no
contiene la información disponible sobre factores humanos, el equipo de análisis EHSAT no podrá
asignar factores en estos ámbitos.
Actos no seguros
En el nivel inferior del modelo, actos no seguros, se identificaron errores en un 50% de los
accidentes: actividades que no lograron alcanzar su resultado esperado. La mayoría de los errores
se determinaron como fallos de criterio y toma de decisiones, tales como procedimientos ejecutados
deficientemente, elecciones inadecuadas o una mala interpretación de la información. Estos errores
representan un comportamiento consciente y orientado a un objetivo. Por otro lado, los errores de
aptitud son fallos que se producen de manera inconsciente, como, por ejemplo, la operación
accidental de interruptores o el olvido de elementos en una lista de comprobación. Por último, los
errores de percepción están vinculados a una asimilación sensorial mermada. En un 13% de los
accidentes se hallaron infracciones y desatención consciente de reglas y normativas.
Condiciones previas de actos no seguros
No obstante, centrarse exclusivamente en los actos no seguros es “como centrarse en los síntomas
de un paciente sin comprender la enfermedad subyacente que los ha causado” [Ref. 10]. Por tanto,
a fin de determinar por qué se han producido los actos no seguros se debe profundizar en las
condiciones previas. En un 46% de los siniestros pudieron identificarse condiciones previas
asociadas al estado del individuo, entre las que se incluyen un exceso de confianza, atención
canalizada, estrés por completar la misión (‘presson-itis’), falta de atención, distracción, percepción
errónea del estado operacional y una motivación excesiva. Los factores personales, en un 21% de
los accidentes, estuvieron asociados a la planificación de la misión y la notificación. También se
identificaron el rendimiento de la supervisión cruzada y la notificación de la misión. En cuanto a los
factores ambientales, en un 15% de los siniestros, se hallaron elementos tales como visión
restringida por las condiciones meteorológicas, golpes de viento y remolinos de arena/nieve.
Supervisión no segura
En el 18% de los accidentes se detectaron fallos latentes a un nivel intermedio de gestión. Dentro de
las operaciones no planificadas adecuadamente se identificaron los factores de experiencia limitada
y evaluación inadecuada de riesgos formales, en los casos en que el supervisor no valora de un
modo adecuado los riesgos de la misión o los programas de evaluación de riesgos. Se determinaron
asimismo casos de supervisión inadecuada relacionados con una dirección/supervisión o vigilancia
inapropiadas y falta de estrategia u orientación.
Influencias organizativas
En el 12% de los accidentes se hallaron fallos latentes en el nivel superior de gestión o nivel
organizativo. Entre los puntos identificados dentro del proceso organizativo se encuentran
elementos asociados a las directrices procedimentales, las publicaciones y la doctrina aplicada. En
el ámbito de clima organizativo se detectaron valores organizativos/estructura organizativa y
cultura.
Observaciones generales
El HFACS y el SPS se complementan mutuamente: los códigos SPS están mejor adaptados
técnicamente a las operaciones del helicóptero, mientras que el HFACS añade un valioso sistema
de análisis de factores humanos de tipo teórico. El beneficio en la práctica se logra al considerar
conjuntamente los resultados del SPS y el HFACS. Usados combinadamente, HFACS y SPS
proporcionan una base para la obtención de análisis y recomendaciones más completos.
El HFACS hizo reflexionar a los equipos de análisis sobre el estado psicológico de la tripulación,
como, por ejemplo, un exceso de confianza, fomentando no sólo la identificación de los factores
subyacentes que influyen en el comportamiento, tanto en el ámbito de la gestión como de la
organización, sino también estableciendo una distinción entre errores e infracciones, es decir,
entre desviaciones no intencionales y conscientes. La prevención y gestión de los errores e
infracciones demandan distintas intervenciones.
Los factores humanos únicamente pueden abordarse si son notificados en el informe de
investigación del accidente, lo cual es especialmente aplicable a los elementos de gestión y
organización. Así pues, animamos a los investigadores a incorporar a los informes de siniestros
factores lejanos en el tiempo y el espacio respecto al escenario del accidente. Las recomendaciones
dirigidas a dichos estratos remotos pueden ayudar a prevenir la reincidencia no sólo del accidente
investigado, sino también de toda una serie de siniestros potenciales donde dichos factores
eventualmente desempeñen un papel.
4.4 Identificación de factores – por tipo de operación
Los resultados presentados hasta el momento se han recopilado para todo tipo de operaciones. A un
nivel detallado pueden apreciarse diferencias entre los diversos tipos de operación. En las tablas 3
a 5 se presentan resultados de muestra de los elementos principales detectados en operaciones de
transporte aéreo comercial, trabajos aéreos y aviación general. Los elementos se detallan en el nivel
más bajo de las taxonomías empleadas8. Los datos de la tabla muestran un escenario de accidente
‘típico’ con las distintas clases de operación. Las diferencias y similitudes entre los tres pueden
apreciarse en las tablas incluidas más abajo.
4.4.1 Transporte aéreo comercial
La OACI define el transporte aéreo comercial como “la operación de una aeronave que implique el
transporte de pasajeros, mercancías o correo por remuneración o mediante contrato”.
El ámbito de las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros incluye el transporte de
pasajeros en tierra y a instalaciones marinas, vuelos de transbordo y posicionamiento, servicios
médicos de emergencia y formación a cargo del operador. El cuerpo de datos recoge un total de
59 siniestros de helicóptero (con 60 helicópteros involucrados) en el área de transporte aéreo
comercial.
Un escenario típico de un accidente de transporte aéreo comercial es el siguiente: “Una vez subido
a bordo el paciente, el helicóptero despegó pese a las condiciones climatológicas adversas por haber
una ambulancia esperando para llevar al paciente al hospital. El helicóptero cayó sobre la superficie
cubierta de nieve con el patín derecho de aterrizaje y golpeó con el morro inmediatamente después
de despegar con una visibilidad deficiente debido a la nieve que caía y salía despedida”.
Los factores principales identificados en este escenario son la pérdida de referencia visual, unas
decisiones inadecuadas en pleno vuelo y el hecho de que el piloto se sintiera presionado para
despegar y poder transportar al paciente.
Atendiendo al conjunto de datos sobre accidentes, los tres principales elementos de nivel 2
detectados en la mayoría de accidentes de transporte aéreo comercial son:
•
•
•
Factores humanos – Decisión del piloto
Planificación de la misión
Conocimiento del entorno externo
Observando los factores presentados en el nivel inferior de la taxonomía (nivel 3) se puede
comprender un escenario ‘típico’ de accidente (ver tabla 3).
8
En las tablas se incluye el 25% de factores principales de SPS y el 50% de HFACS.
Tabla 3 Elementos principales en las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros
(excluyendo factores asociados a elementos de información)
Elementos principales















Enunciados de Problemas Estandarizados Elementos principales HFACS
Toma de decisiones del piloto
Presión autoinducida del piloto al mando
Vigilancia inapropiada de la autoridad
competente
No observación de los procedimientos
Selección de punto de aterrizaje inadecuado
Visibilidad reducida: Remolino de arena/nieve
Perfil de vuelo de piloto no seguro para
condiciones reinantes
Gobierno/sector inadecuado
Normas y legislación
Desestimación de indicios que deberían haber
resultado en la interrupción de la acción o
maniobra en curso
Posición de aeronave y riesgos
Piloto inexperto en el área y/o misión
La misión implica operaciones a altitudes de
densidad elevada
La dirección hace caso omiso de riesgos de
seguridad conocidos
Consideración de obstáculos inadecuada


Falta de atención
Toma de decisiones durante la operación

Atención canalizada



Remolino de arena/nieve
Evaluación de riesgos – durante la operación
Control excesivo/insuficiente

Directrices procedimentales/publicaciones


Comunicación de información esencial
Notificación de misión

Fallo debido a percepción errónea



Conocimiento técnico/procedimental
Presión
Saturación de tareas cognitivas

Percepción errónea de estado operacional

Distracción

Motivación excesiva para tener éxito
Tabla 4 Elementos principales en las operaciones de trabajos aéreos de helicópteros (excluyendo
factores asociados a elementos de información)











La misión implica volar cerca de peligros, obstáculos,
tendidos
La misión exige vuelo bajo/lento
Toma de decisiones del piloto
Consideración de obstáculos inadecuada
Desatención, distracción
Selección de punto de aterrizaje inadecuado
Vuelo bajo próximo a tendidos
Piloto inexperto en el área y/o misión
Helicóptero no equipado convenientemente para la
misión
Presión del cliente/empresa
Estado del anillo turbillonario posterior inadecuado
(ajuste con potencia) u omisión de LTE,
reconocimiento e instrucción de recuperación
inapropiados

Evaluación de riesgos – durante la operación







Planificación de la misión
Atención canalizada
Falta de atención
Error de procedimiento
Percepción errónea de estado operacional
Toma de decisiones durante la operación
Fallo debido a percepción errónea

Exceso de confianza

Fatiga – física/mental

Infracción – Procedimiento/Habitual


Control excesivo/insuficiente
Experiencia general limitada
4.4.2 Trabajos aéreos
La OACI define los trabajos aéreos como “una operación de aeronave en la que se utilice ésta para
servicios especializados, tales como tareas agrícolas, construcción, fotografía, vigilancia,
observación y patrulla, búsqueda y rescate, anuncios aéreos, etc.”. El uso de un helicóptero para
estos fines puede implicar llevar al helicóptero y al piloto al límite de sus capacidades. Además, los
trabajos aéreos suelen conllevar una operación próxima al terreno o a obstáculos.
De los accidentes analizados, un total de 103 se produjeron realizando operaciones aéreas. Un
escenario típico de un siniestro de trabajos aéreos es el siguiente: “En un despegue en vertical con
cargamento externo desde un área de aterrizaje inmersa en el bosque, el helicóptero comenzó a
girar hacia la izquierda tras haber rebasado las coronas de los árboles. La aeronave perdió entonces
altitud, entró en contacto con los árboles de alrededor y se estrelló”.
Los factores principales de este escenario son que el helicóptero se operaba cerca de su masa
máxima de despegue, que tenía que moverse en las proximidades de obstáculos, que la tarea
requería de una intensa intervención del piloto y que soplaba un viento de cola. Todo ello resultó en
una pérdida de efectividad del rotor de cola y el piloto no fue capaz de soltar el cargamento (ver
tabla 4).
Los tres principales elementos de nivel 2 detectados en la mayoría de accidentes de trabajos aéreos
son:
•
•
•
Riesgo de misión – Terreno/Obstáculos
Planificación de la misión
Factores humanos – Decisión del piloto
4.4.3 Aviación general
La OACI define la aviación general como “cualquier operación de aeronave que no sea una operación
de transporte aéreo comercial o de trabajos aéreos”, incluyendo vuelos privados, instrucción básica
de vuelo, etc.
El cuerpo de datos contiene un total de 140 accidentes de helicópteros llevando a cabo operaciones
de aviación general. Debe resaltarse, como se indica en la figura 7 más arriba, que ello representa
en torno al 45% de todos los siniestros analizados por el EHSAT. Por consiguiente, el ámbito de
aviación general supone un área prioritaria para la iniciativa IHST/EHEST.
Tabla 5 Elementos principales en las operaciones de aviación general de helicópteros (excluyendo
factores asociados a elementos de información)
Elementos principales Enunciados de Problemas Pstandarizados










Toma de decisiones del piloto
Planificación de la misión
El piloto calcula mal sus propias
limitaciones/capacidades
Inexperiencia del piloto
Consideración de climatología/viento inadecuada
No observación de los procedimientos
Deficiencias en control/manejo del piloto
No se reconocen indicios para la interrupción de la
acción o maniobra en curso
Elementos principales
HFACS


Evaluación de riesgos – durante la operación
Exceso de confianza

Planificación de la misión




Control excesivo/insuficiente
Infracción – Falta de disciplina
Error de procedimiento
Toma de decisiones durante la operación

Visión restringida por condiciones meteorológicas
Desatención consciente de reglas y SOP
Entrada inadvertida en IMC
Un escenario típico de un accidente de aviación general podría presentar el aspecto siguiente: “El
helicóptero estaba realizando un vuelo VFR (reglas de vuelo visual). En su ruta se adentró en un
área de terreno elevado con una base de nubes a baja altura. El seguimiento del radar indica que el
helicóptero redujo su velocidad y que efectuó luego un giro cerrado antes de desaparecer de la
pantalla. Justo después de la pérdida del contacto por radar, la aeronave sufrió una colisión en pleno
vuelo con el terreno”.
Los factores principales de este caso son la inexperiencia del piloto y el hecho de que no se le
suministrara a éste un parte meteorológico, no estableciera contacto con el ATC y accediera sin
darse cuenta a IMC (condiciones meteorológicas por instrumentos) (ver tabla 5).
Los tres elementos principales de nivel 2 son:
•
•
•
Factores humanos – Decisión del piloto
Planificación de la misión
Experiencia inadecuada del piloto
4.5 Recomendaciones de intervención
A los equipos regionales del EHSAT se les solicitó también que desarrollaran recomendaciones de
intervención (IR) que pudieran impedir la reincidencia de factores similares de siniestralidad. Dichas
IR se formulan como texto libre y se han asignado a una de 11 categorías posibles. La figura 13
muestra cómo la mayoría de las recomendaciones se encuadran en las categorías siguientes:



Operaciones de vuelo y cultura/gestión de la seguridad
Formación/instrucción
Regulación/normas/directrices
Para posibilitar un procesamiento más detallado por parte del EHSIT, las IR de texto libre fueron
recopiladas en grupos. En las tablas 6 a 8 se presenta una vista de conjunto de las seis principales
IR recopiladas para las categorías Operaciones y cultura/gestión de SMS, Formación/instrucción y
Regulación.
FIGURA 13
DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN PARA TODOS
LOS ACCIDENTES ANALIZADOS
Ops & Safety Management/Culture
Training/ Instructional
Regulatory/Standards/Guidelines
Data or Information Issues
Maintenance
Aircraft System/ Equipment Design
Research
Manufacturing
Infrastructure
COUNT OF IR LEVEL 1 CATEGORIES
Operaciones y cultura/gestión de seguridad
Formación/instrucción
Regulación/normas/directrices
Elementos de datos o información
Mantenimiento
Sistema de aeronave/diseño de equipamiento
Investigación
Fabricación
Infraestructura
INCIDENCIA DE CATEGORÍAS DE IR DE NIVEL 1
Tabla 6 IR recopiladas principales para la categoría de operaciones de vuelo y cultura/gestión de
seguridad
Operaciones y cultura/gestión de seguridad
Procedimientos operacionales estandarizados (SOP)
Debe estimularse a los operadores para que implanten y apliquen SOP efectivos con todas las
actividades que emprendan (gestión de combustible en tierra y vuelo, definición de las funciones de
tripulación y personal durante el vuelo, etc.).
Cultura de seguridad
Elaborar un plan de comunicación/compromiso (con diversas medidas pasivas, activas y proactivas
como vídeos, reuniones, sondeos, Internet, etc.) para todos los niveles del sector aeronáutico
destinado a promover el desarrollo de una cultura de seguridad e impulsar la aplicación de unos
principios de seguridad apropiados (por ejemplo, aptitud básica de pilotaje), la evaluación de
riesgos y el cumplimiento de normas.
Sistema de gestión de seguridad (SMS)
Fomentar la implementación de sistemas eficaces de gestión de seguridad, que incluyan gestión de
riesgos, garantía de seguridad operacional, plan de respuesta ante emergencias y código de buenas
prácticas. Perfeccionar los procedimientos a partir de la evaluación de riesgos y la experiencia de
servicio. Concienciar al personal de los peligros derivados de la falta de atención en el desempeño
de tareas repetitivas o comunes. Garantizar el cumplimiento del SMS.
Preparación y ejecución de las misiones
Crear material de orientación y listas de comprobación para la preparación y ejecución de las
misiones (incluyendo peso y equilibrio). Proponer cursos periódicos de pilotaje con pruebas teóricas
y prácticas. Asegurarse de que los pasajeros/miembros de la tripulación reciban una exhaustiva
información antes y durante el vuelo. Evaluar actuaciones que promuevan la lectura y aplicación del
material de guía elaborado.
Evaluación de riesgos – Implementación
Introducir el principio de evaluación de riesgos (con medidas de control) en la preparación del vuelo.
Resaltar la importancia de ello al efectuar operaciones sobre un terreno no familiar o misiones
inusuales. Además, el nivel de experiencia de la tripulación determinará el riesgo asociado, por lo
que debe hacerse hincapié en la evaluación de riesgos con las tripulaciones inexpertas.
Evaluación de riesgos – Divulgación
Sensibilizar acerca de los principios y ventajas de las evaluaciones de riesgos (en particular entre los
operadores de menor tamaño) y ofrecer formación y patrones estandarizados para hacer este
proceso más accesible y sencillo de emplear.
Tabla 7 IR recopiladas principales para la categoría Formación/Instrucción
Formación/Instrucción
Programa de formación inicial
Formación de reciclaje
Programa de formación de CRM
Conocimiento del entorno externo
Capacidad de pilotaje
Cumplimiento de límites
Listas de comprobación e
información
Entrada inadvertida en IMC/DVE
El programa inicial de instrucción aérea para pilotos de helicópteros debe ampliar el
tiempo dedicado a:
A) Planificación de misiones
B) Demostración del anillo turbillonario y pérdida de efectividad del rotor de cola
C) Entrada de aeronave en condiciones climatológicas adversas
D) Balanceo estático y dinámico
E) Parada rápida
F) Regulación rápida de potencia
G) Gestión de régimen bajo de rotor
H) Conocimiento del diagrama de velocidad y altura
Ampliar la formación de reciclaje para pilotos PPL inexpertos y pilotos profesionales
experimentados con un mayor énfasis en:
A) Recuperación desde pérdidas de velocidad/altitudes inusuales con la única
referencia de los instrumentos de vuelo
B) Anillo turbillonario
C) Pérdida de efectividad del rotor de cola
D) Realización de misiones de alto riesgo (vuelos en zonas montañosas, HEMS, etc.)
E) Autorrotación: máximo aprovechamiento de los dispositivos de entrenamiento
sintético para helicópteros
Plantear el desarrollo e introducción de normas mínimas para los programas de
formación. Asegurarse de que dichas normas mínimas incluyan todos los elementos
estudiados en los análisis de accidentes del EHSAT, en particular el CRM. La
formación en el área CRM debe ampliarse a la totalidad de operaciones con toda clase
de aeronaves.
Debe concienciarse a los pilotos de la necesidad de familiarizarse tanto con el área
donde tienen previsto operar (terreno, obstáculos, peligros, etc.) como los posibles
fenómenos meteorológicos locales que puedan producirse, incluido remolinos de
nieve.
En la formación y demostración de las aptitudes de vuelo debe subrayarse que el piloto
es el responsable de la seguridad de la aeronave, tanto en condiciones habituales
como de emergencia, y garantizar que éste comprenda su responsabilidad en el
mantenimiento de dichas competencias. Plantear el desarrollo e introducción de
criterios objetivo que engloben las aptitudes de gestión de A/C y vuelo en los controles
de competencia/formación inicial y de reciclaje.
La formación debe enfatizar el cumplimiento de las limitaciones y procedimientos
manuales de vuelo de las aeronaves de alas giratorias, incluido el recurso a exámenes
específicos para poner de relieve áreas tradicionalmente problemáticas.
Reforzar mediante campañas de concienciación el uso necesario de listas de
comprobación/manuales de vuelo por parte de las tripulaciones para garantizar que los
pasajeros/integrantes de la tripulación reciban una exhaustiva información antes y
durante el vuelo.
Revisar el programa de formación y control para abordar las acciones iniciales a
emprender para una recuperación desde altitudes inusuales y la entrada inadvertida en
IMC.
Tabla 8 IR recopiladas principales para la categoría Regulación
Regulación/normas/directrices
Registro de datos
Vigilancia de la autoridad
competente
Flotación, señalización y
salidas
Requisitos de equipamiento
de seguridad
Entrada inadvertida en
IMC/DVE
Diseño de asientos y arneses
Mejorar la capacidad de registro de datos de todos los helicópteros para ayudar
a la futura investigación de incidencias.
Debe mejorarse la vigilancia, controles e inspecciones de los organismos a
cargo, que deben ser capaces de aplicar más sanciones (multas, retiradas de
licencias, etc.) contra los titulares de licencias y operadores que infrinjan las
reglas.
La normativa debe detallar las características de seguridad y una demostración
de la flotabilidad de la estructura de la aeronave, los dispositivos de flotación, los
patrones de pintura de alta visibilidad, las salidas de emergencia, el
almacenamiento/amarre de las balsas salvavidas y la legibilidad diurna y
nocturna de todo el etiquetado asociado, en la totalidad de helicópteros con
licencia para realizar operaciones de transporte público sobre el agua.
Deben mejorarse las normas referentes a los requisitos para el transporte y uso
de equipamiento de emergencia (cinturón de seguridad, casco, chaleco
salvavidas, etc.), así como asegurar su debido cumplimiento.
Revisar el programa de formación y control para abordar las acciones iniciales a
emprender para una recuperación desde altitudes inusuales y la entrada
inadvertida en IMC. Ello puede implementarse mediante la introducción de unas
pocas horas de vuelo obligatorias (u horas de simulador) en condiciones de
visibilidad mermada/marginal.
Debe mejorarse el diseño de asientos y arneses, su montura y las
especificaciones de comprobación dinámica y estática.
5. Planes de acción y otros
puntos
En 2009, el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de
intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito
de la seguridad. Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención
identificadas por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados (ST) en las áreas
siguientes: Operaciones y SMS, Formación y Regulación.
5.1 Equipo del EHSIT especializado en operaciones y
SMS
Este equipo especializado tiene como misión procesar las recomendaciones de intervención
relacionadas con operaciones, SMS y cultura de seguridad elaboradas por el EHSAT. A lo largo de
2009 se desarrollaron y aprobaron los términos de referencia del equipo, se consolidó el grupo y se
puso en marcha una estrategia global y un plan de trabajo.
En 2010–2012 el equipo finalizará la recopilación de las recomendaciones de intervención del
EHSAT, afianzará su estrategia y desarrollará planes de acción detallados orientados al sector, las
autoridades y los operadores, incluyendo a los particulares dentro del colectivo GA.
El equipo centrará sus esfuerzos en las tres áreas principales (conforme a las IR): Evaluación de
riesgos, Sistema de gestión de seguridad (SMS) y Procedimientos operacionales estandarizados
(SOP).
FIGURA 14
Flota
Flota
Flota
Flota
TAMAÑO DE FLOTA DE LOS OPERADORES DE EUROPA OCCIDENTAL Y ORIENTAL
EHA)
> 50 helicópteros
de 21 a 50 helicópteros
de 11 a 20 helicópteros
de 6 a 10 helicópteros
(FUENTE: NUEVA
Flota de 3 a 5 helicópteros
Flota de 2 helicópteros
Flota de 1 helicóptero
El equipo intentará sacar un máximo partido de los materiales y planes de acción elaborados por
otros colectivos, como el grupo de trabajo ECAST SMS y el JHSIT, coordinándose además con sus
socios europeos e internacionales.
El equipo especializado en Operaciones y SMS desarrollará asimismo nuevas herramientas, entre
otras, listas de comprobación para la evaluación de riesgos antes del vuelo y listas de muestra de
riesgos según operación, de gran utilidad para el análisis de riesgos en el marco de los SMS.
El EHEST ha resuelto recientemente fomentar en Europa el uso de la Norma internacional de
Aviación Comercial (IS-BAO) creada por el Consejo Internacional de Aviación Comercial (IBAC), que
ha recibido el reconocimiento europeo en agosto de 2009 en virtud de un acuerdo técnico CEN, que
se añade al ya existente kit de herramientas de SMS del IHST. La IS-BAO abarca más allá de los
SMS, ofreciendo un programa de certificación. Con el fin de atender mejor las necesidades del
amplio espectro de operadores de helicópteros, se elaborará en 2010 una edición del IS-BAO
específica para helicópteros, con el apoyo de la nueva EHA, BHA y HAI.
Se creará una sección en el sitio web del EHEST al objeto de ofrecer una selección de enlaces,
productos y referencias que fomenten la difusión e implementación de los SMS, la cultura de
seguridad, la evaluación de riesgos y las operaciones. Dicha sección se dirigirá en primera instancia
a los operadores pequeños, que constituyen una mayoría destacada entre los operadores europeos,
como puede observarse en la figura 14. Más del 90% de los operadores de Europa cuentan con una
flota de 5 helicópteros o menos.
5.2 Equipo del EHSIT especializado en formación
Este equipo especializado procesará las recomendaciones de intervención elaboradas por el EHSAT
en el campo de la formación.
En 2009 se aprobaron los términos de referencia, se redactó un borrador de estrategia de acción en
el ámbito formativo y se constituyó el equipo. La estrategia se centra en la identificación de los
objetivos principales y actuaciones adecuadas atendiendo a los recursos disponibles y anticipándose
en la medida de lo posible a la evolución global de los helicópteros de cara a 2016 o años
posteriores. Se ha propuesto una hoja de ruta en el marco de dicha estrategia.
En 2010–2012 el equipo desarrollará un plan de acción detallado orientado a los principales actores
europeos: los fabricantes y proveedores de helicópteros, las organizaciones de instrucción de vuelo
(TRTO y FTO), los fabricantes de dispositivos de formación sintética (STD), las autoridades
competentes (OACI, AESA y las NAA), las asociaciones de helicópteros e instructores y los
operadores y particulares que integran el colectivo de la aviación general.
El equipo está elaborando folletos de seguridad y vídeos, por ejemplo, acerca del anillo turbillonario,
la pérdida de efectividad del rotor de cola (LTE), el balanceo dinámico y estático, la pérdida de
referencias visuales, la gestión del régimen, las aptitudes de pilotaje y la preparación de las
misiones, así como sobre la formación y cabinas modernas de helicópteros. Con el tiempo, el equipo
especializado en formación desarrollará también un manual de formación actualizado sobre
helicópteros en cooperación con el mundo académico.
5.3 Equipo del EHSIT especializado en regulación
A finales de 2009 se creó un tercer equipo especializado con la finalidad de identificar las áreas
potenciales de reglamentación. Dicho equipo no se encargará de la regulación sobre helicópteros
en general, sino que se dedicará a procesar las recomendaciones de intervención de naturaleza
normativa derivadas del análisis del EHSAT. La labor de este equipo especializado puede resultar
en la presentación de propuestas reguladoras ante los organismos competentes (OACI, AESA o las
NAA) a través de los procesos normativos establecidos.
El equipo ha incorporado y recopilado las recomendaciones de intervención elaboradas por el
EHSAT, ha redactado un borrador de términos de referencia y ha definido un programa de trabajo.
Asimismo, en 2010 el EHEST encomendó al equipo especializado en regulación la formulación de
comentarios para un borrador de opinión de la AESA sobre un reglamento de la Comisión donde se
establecen las normas de implementación para la concesión de licencias a pilotos (parte FCL).
5.4 Subgrupo de comunicación del EHEST
Una vez completado el análisis y despejado las dudas sobre los elementos que han contribuido a los
accidentes, lo importante es comunicar esta información a aquellos que precisan conocerla y que
pueden desempeñar un papel importante en la reducción de la siniestralidad.
A tal fin se ha creado un subgrupo de comunicación para garantizar la vinculación del equipo
europeo con sus homólogos del ISHT en todo el mundo y con el objeto también de desarrollar una
red de comunicación que pueda llegar al mayor número posible de actores del mundo europeo del
helicóptero.
Se emiten comunicados de prensa periódicos para estar en el candelero en la medida de lo posible.
Y, lo que es más importante, siempre que es viable, la red de comunicación se sirve de las opciones
de distribución ya existentes para monopolizar la popularidad y el amplio alcance de los sitios web,
revistas, boletines de asociaciones, autoridades aeronáuticas nacionales, SKYbrary, conferencias,
foros, etc., en el ámbito de los helicópteros.
El subgrupo de comunicación del EHEST ha integrado también un representante de comunicación en
cada uno de los equipos especializados para mantenerse próximo a las estrategias de intervención
en ciernes y brindar asesoramiento en pro de un máximo rendimiento de la red de comunicación.
5.5 Kits de herramientas del IHST
Simultáneamente a los esfuerzos del EHEST, el IHST ha desarrollado un conjunto de kits de
herramientas de libre acceso en su sitio web. Actualmente hay disponibles cuatro kits de
herramientas elaboradas por el US JHSIT: SMS, Formación, Evaluación de riesgos y Supervisión de
datos de vuelo de helicóptero. El EHSIT está desarrollando en estos momentos un quinto kit de
herramientas en el área de Mantenimiento.
6. Observaciones finales y camino a seguir
El análisis del EHSAT recopila los diversos análisis de datos sobre accidentes de helicóptero en toda
Europa. El presente informe expone los resultados de dicho análisis hasta la fecha. El cuerpo de
datos de siniestros examinado por los equipos regionales del EHSAT abarca 311 accidentes hasta el
31 de marzo de 2010.
Los tres principales enunciados de problemas estandarizados (SPS) identificados fueron los
siguientes:
•
Criterio y acciones del piloto
•
Cultura/gestión de la seguridad
•
Operaciones en tierra
El recurso a la taxonomía HFACS por parte del EHSAT ha brindado una perspectiva complementaria
sobre los factores humanos. En el 78% de los accidentes se identificó al menos un factor HFACS. En
la mayoría de los accidentes se detectaron actos no seguros o condiciones previas de actos no
seguros. En un número reducido de informes sobre siniestros se identificaron influencias
organizativas o de supervisión. El potencial de identificación de dichos factores depende en muy
gran medida de la profundidad de la investigación del siniestro y de los datos disponibles sobre los
accidentes.
Tanto en la taxonomía SPS como HFACS se observaron patrones distintos para el transporte aéreo
comercial, los trabajos aéreos y la aviación general. En la sección 4.4 se presenta una vista de
conjunto de los factores de los diversos tipos de operaciones que se determinaron en el nivel más
bajo de la taxonomía.
Se identificó la mayoría de las recomendaciones de intervención (IR) en las áreas Operaciones y
cultura/gestión de la seguridad, Formación/instrucción y Regulación/normas/directrices.
El Equipo Europeo de Implementación de Seguridad de Helicópteros (EHSIT), que fue lanzado en
febrero de 2009, utiliza los análisis de accidentes y las recomendaciones de intervención elaboradas
por el EHSAT en el desarrollo de planes de acción y estrategias de mejora de la seguridad. En 2009,
el EHSIT definió un proceso para incorporar, recopilar y priorizar las recomendaciones de
intervención elaboradas por el EHSAT, fijando asimismo planes de acción y estrategias en el ámbito
de la seguridad.
Al objeto de abordar las principales categorías de recomendaciones de intervención identificadas
por el EHSAT, el EHSIT ha creado tres equipos especializados en las áreas de Operaciones y SMS,
Formación y Regulación. Los referidos equipos del EHSIT están desarrollando actualmente planes de
acción detallados y suministrando material de promoción en el ámbito de la seguridad y
herramientas de utilidad para el sector, en particular destinados a los operadores de pequeño
tamaño y a la aviación general. Los resultados del EHSIT serán anunciados al colectivo de los
helicópteros a través del subgrupo de comunicación.
Asimismo, el EHSAT proseguirá con el análisis de accidentes para supervisar las posibles
modificaciones en los escenarios de siniestralidad con el paso del tiempo. El equipo también se
dedicará a la calibración de los resultados y de la eficacia de las mejoras en materia de seguridad.
Anexo 1: Referencias
Ref.1 Masson, M., Van Hijum M., Evans A. (2009). Human factors in helicopter accidents: results
from the analysis performed by the European Helicopter Safety Analysis Team within IHST.
AHS 65th Annual Forum and Technology Display, Grapevine (Texas), United States, May 27-19.
Ref.2 Masson, M., Trapp D. (2010). A Year For Flight Safety . 4Rotors, the European Rotor Journal,
No. 2, p10-14.
Ref.3 Masson M., Van Hijum M., Bernandersson M., Evans A (2009). The European Helicopter Safety
Team (EHEST ): 2008/2009 achievements. European Rotorcraft Forum, Hamburg, Germany,
September 22025.
Ref.4 The European Helicopter Safety Team. EHEST Conference 2008, Hotel Miragem, Cascais,
Portugal, 13 Oct. http://easa.europa.eu/essi/EHEST conference.html
Ref.5 Masson M., Van Hijum M., Evans A., Steel J., Carloff, G. (2009). Safety Partnership:
2008/2009 Achievement by the European Helicopter Safety Team (EHEST ). 3rd EASA Rotorcraft
Symposium, Cologne, Germany, Dec 2-3.
http://www.easa.europa.eu/ws_prod/g/g_events.php
Ref.6 European Helicopter Safety Analysis Team (EHSAT) Report Preliminary results of helicopter
accident analysis (2009). Luxembourg: Publications Office of the European Union, ISBN
978-92-9210-025-4. European Communities.
Ref.7 EASA Annual Safety Review 2009, European Aviation Safety Agency.
http://easa.europa.eu/communications/general-publications.php
Ref.8 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Accident Analysis Process for a Joint
Helicopter Safety Team (JHSAT). http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Process_Guide.doc
Ref.9 Reason J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Aldershot, UK.
Ref.10 Shappell, S.A. and D.A. Wiegmann (2000). The Human Factors Analysis and Classification
System – HFACS. DOT/FAA/AM-00/7, U.S. Department of Transportation/ Federal Aviation
Administration.
Ref.11 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Year 2000 Report to the International
Helicopter Safety Team, Sept. 2007. http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Report.doc
Ref.12 Shappell, S. et al. (2007). Human Error and Commercial Aviation Accidents: An Analysis
Using the Human Factors Analysis and Classification System. Human Factors, Vol.49, No.2, April
2007, pp.227-242.
Ref.13 Wiegmann, D.A. et al. (2005). Human Error and General Aviation Accidents: A
Comprehensive,
Fine-Grained
Analysis
Using
HFACS.
Final
Technical
Report
AHFD-05-08/FAA-05-03, Aviation Human Factors Division, Institute of Aviation, University of
Illinois.
Ref.14 Australian Transport Safety Bureau (2007). Human factor analysis of Australian aviation
accidents and comparison with the United States. Aviation Research and Analysis Report
B2004/0321.
Websites
EHEST http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html
IHST http://www.IHST .org
Accident Investigation Board
AIB
EASA
ECAST
ECCAIRS
EGAST
EHEST
EHSAT
EHSIT
ESSI
HFACS
ICAO
IHST
IR
NAA
SMS
SPS
ST
US JHSAT
US CAST
European Aviation Safety Agency
European Commercial Aviation Safety Team
European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System
European General Aviation Safety Team
European Helicopter Safety Team
European Helicopter Safety Analysis Team
European Helicopter Safety Implementation Team
European Strategic Safety Initiative
Human Factors Analysis and Classification System
International Civil Aviation Organisation
International Helicopter Safety Team
Intervention Recommendation
National Aviation Authority
Safety Management System
Standard Problem Statement
EHSIT Specialist Team
United States Joint Helicopter Safety Analysis Team
United States Commercial Aviation Safety Team
Anexo 3: Relación de figuras y tablas
A3-1: Relación de figuras
Figura 1 Figura 2 Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
Figura
3 4 5 6 7 8 9 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Proceso guiado por datos adaptado del US CAST................................................. 7 Accidentes mortales en transporte aéreo comercial a nivel global – helicópteros
de e.m. AESA y terceros países, masa máxima de despegue superior a
2.250 kg ....................................................................................................... 8 Ejemplo de enunciado de problema estandarizado............................................. 10 Estructura del modelo HFACS ......................................................................... 11 Ejemplo de aplicación del código HFACS .......................................................... 12 Ejemplo de recomendaciones de intervención ................................................... 13 Distribución por tipo de operación del cuerpo de datos sobre accidentes ............... 15 Distribución por nivel de lesiones del cuerpo de datos sobre accidentes ................ 15 Distribución de accidentes por fase de vuelo .................................................... 16 Porcentaje de accidentes en cuerpo de datos donde se identificó al menos una
vez la categoría sps (nivel 1, superior) ............................................................ 16 Porcentaje de accidentes en cuerpo de datos donde se identificó al menos una
vez la categoría sps (nivel 2) (10 principales, excluyendo factores asociados a
elementos de información) ............................................................................ 17 Porcentaje de accidentes donde se identificó al menos una vez el nivel HFACS ...... 18 Distribución de las categorías de recomendaciones de intervención para todos los
accidentes analizados ................................................................................... 24 Tamaño de flota de los operadores de Europa Occidental y Oriental (fuente:
nueva eha) ................................................................................................. 28 A3-2: Relación de tablas
Tabla 1
Accidentes de helicóptero y víctimas mortales, estados miembros de AESA, masa
máxima de despegue superior a 2.250 kg
Tabla 2
Accidentes de helicópteros ligeros y víctimas mortales, estados miembros de AESA,
masa máxima de despegue inferior a 2.250 kg
Tabla 3
Elementos principales en las operaciones de transporte aéreo comercial de helicópteros
(excluyendo factores asociados a elementos de información)
Tabla 4
Elementos principales en las operaciones de trabajos aéreos de helicópteros
(excluyendo factores asociados a elementos de información)
Tabla 5
Elementos principales en las operaciones de aviación general de helicópteros
(excluyendo factores asociados a elementos de información)
Tabla 6
IR recopiladas principales para la categoría de operaciones de vuelo y cultura/gestión
de seguridad
Tabla 7
IR recopiladas principales para la categoría Formación/Instrucción
Tabla 8
IR recopiladas principales para la categoría Regulación
Pie de imprenta
Limitación de responsabilidades:
Los análisis para la mejora de la seguridad y las recomendaciones elaboradas por el EHEST se basan
en opiniones de expertos y vienen a complementar los informes oficiales de las comisiones de
investigación de accidentes (AIB). Dichas recomendaciones y las acciones de mejora de la seguridad
que puedan derivarse de ellas tienen como única función la optimización de la seguridad de los
helicópteros, no siendo vinculantes, y en ningún caso debe atribuírseles prioridad sobre los informes
oficiales de las AIB. La adopción de tales recomendaciones para la mejora de la seguridad está
sujeta a un compromiso voluntario, siendo responsabilidad exclusiva de aquellos que respaldan
dichas acciones. El EHEST se exime de toda responsabilidad en relación al contenido o sobre
cualquier acción que pudiera derivarse del uso de la información contenida en estas
recomendaciones.
Créditos de las imágenes
Cubierta: INAER/Interior de portada: Eurocopter/Página 11: Air Glaciers SA/Página 15:
Eurocopter/Página 17: Eurocopter/Página 23: Air Glaciers SA/Página 28: iStockphoto/Página 33: Air
Glaciers SA/Página 37: AgustaWestland/Interior de la contraportada: Eurocopter.
Análisis del EHEST
V1.2 (22-7-2010)
sobre
siniestralidad
de
helicópteros
europeos
2000-2005,
Preparación
Marieke van Hijum (AESA), Michel Masson (AESA, copresidente del EHSAT) y Clément Audard
(AESA).
Revisión
Andy Evans (AviateQ Intl., copresidente del EHSAT), Duncan Trapp (CHC Helicopter), Clément
Audard (AESA), Giorgio Vismara (AgustaWestland), Dave Howson (UK CAA), Jaume Bosch
(Apythel) y Gilles Bruniaux (Eurocopter).
Validación
John Vincent (AESA, copresidente del EHEST), Jean-Pierre Dedieu (representante de Eurocopter,
copresidente del EHEST) y John Black (EHOC, copresidente del EHEST).
Detalles de contacto para consultas eventuales:
Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros
Correo electrónico: [email protected]
www.easa.europa.eu/essi
Reproducción autorizada siempre que se cite la fuente:
Equipo Europeo de Seguridad de Helicópteros (Informe final - Análisis del EHEST sobre
siniestralidad de helicópteros europeos 2000-2005)
ISBN 92-9210-095-7.
EHEST, una iniciativa ESSI y parte de la iniciativa IHST.
OCT 2010
European Helicopter Safet y Team (EHEST)
Component of ESSI
European Aviation Safety Agency (EASA)
Safety Analysis and Research Department
Ottoplatz 1, 50679 Köln, Germany
Mail [email protected]
Web www.easa.europa.eu/essi/ehestEN.html