patología de la rodilla en baloncesto

REVISIÓN
Archivos de Medicina del Deporte
Volumen XV Número 68
1998.Págs. 485-490
PATOLOGÍA DE LA RODILLA EN BALONCESTO
BASKET BALL KNEE INJURIES
J. Guillén Montenegro
M. Fernández Fairen
Mutualidad General Deportiva. Barcelona.
CORRESPONDENCIA:
M.Fernández Fairen. Río de Oro, 37, 08034 Barcelona.
El baloncesto es un deporte que tiene todos los
pronunciamientos de base para causar una nutrida
patología a nivel de la rodilla. Individuos de gran
envergadura, con un peso considerable, corren y
saltan con permanentes cambios de dirección y de
ritmo y frecuentes contactos entre ellos. De hecho,
dentro de la asistencia traumatológica a los
mutualis tas de la MGD, es el baloncesto el que
genera una mayor proporción de pacientes, incluso
por delante de otros deportes que podrían
considerarse teóricamente de mayor riesgo.
De las estadísticas de los diferentes autores que han
analizado el tema, las lesiones de rodilla suponen
entre el 10 y el 20% de la patología traumática en el
baloncesto(1,8,12,13,18) detrás del tobillo como primera
localización afectada(8,16,18). Parece haber una
concordancia entre sexos en trabajos de 1978(12) y
1982(18) en tanto que en un estudio epidemiológico
hecho en 1988 para la National Athletic Trainer’s
Association(13) las mujeres doblan la incidencia
lesional en la rodilla respecto a los varones (17% vs
9%). El motivo de esto puede ser el incremento de
agresividad y profesionalidad del deporte femenino
en estos últimos años, sin una equivalencia absoluta
en cuanto a su preparación física general y a su
asiduidad en la actividad física. En tanto a las diferencias según categorías, en jugadores profesionales
alcanza niveles más altos que en, por ejemplo,
chicos de Instituto, con un 18-19% en los
primeros(18) frente a un 11-12% en estos
últimos(12,13).
En un interesante trabajo, Beck y Wi1dermuth(3)
dividen etio-patogénicamente las lesiones de rodilla
en el baloncesto según sean producidas por contacto
directo, por fallos en la coordinación, sin contacto,
o por sobrecarga. Las dos primeras integrarían la
patología traumática aguda en tanto que la tercera
equivaldría lógicamente a la conocida como
patología por sobrecarga. Las lesiones en la mujer
serían debidas más a la segunda razón, es decir
fallos en la coordinación motriz, en tanto que en el
varón primaria el contacto como causa principal(14).
Dentro de la patología de la rodilla más frecuente en
el baloncesto cabe señalar las lesiones ligamentosas
y meniscales, la luxación o subluxación rotuliana,
los dolores lemoro-patelares y las tendinitis y
entesitis del aparato extensor.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Pueden producirse por un golpe directo que fuerza
la rodilla en varo o valgo, en hiperextensión o en
rotación, o también por “autoagresión”, sin haber
contacto, en una toma de tierra desequilibrada. El
mecanis mo más frecuente es la deceleración-valgorotación externa, en tanto que la hiperextensión es
el segundo en orden de frecuencia. Según esto es
evidente que los ligamentos más expuestos son el
lateral interno y el cruzado anterior. Basset(12) y
Powel(13) señalan que el ligamento cruzado anterior
se lesiona con mayor incidencia en las mujeres,
aunque en nuestra experiencia la relación
porcentual es similar entre los jugadores de
baloncesto de ambos sexos.
La exploración clínica de la rodilla es crucial en
estos casos para el diagnóstico. Es mucho mejor si
se consigue hacer antes de que la rodilla se hinche y
se instaure la contractura muscular defensiva por el
dolor. Deben realizarse las maniobras exploratorias
primero en la sana para familiarizar al paciente con
las mismas y evitar su miedo y rechazo, y para tener
un parámetro previo de normalidad antes de
explorar la lesionada y verificar la existencia de
desplazamientos anormales en ella. Si es preciso
comparar de nuevo ambas la repetición del gesto
recae en la sana, con la ventaja lógica que supone
tocar sólo una vez la rodilla afecta.
El valgo forzado se explora en extensión y a 30º de
flexión. La participación del ligamento lateral interno se hace en función del desplazamiento obtenido.
Hasta 5 mm de bostezo se considera un esguince de
grado 1, es decir elongación y en todo caso rotura
fibrilar mínima de la sustancia del ligamento. Entre
5 y 10 mm se etiqueta de esguince de grado II o
rotura parcial, y por encima de 10 mm de apertura
de la interlínea se está delante de un esguince grave
o rotura severa del ligamento. El refrendo de la
exploración manual por una exploración radiológica
forzada instrumentada (Telos) es recomendable
sobre todo por tener datos objetivos perpetuados en
un soporte gráfico conservable, pero también por la
homogeneidad repetitiva de la exploración así
hecha.
La lesión de cruzado anterior es la reina de la
rodilla traumática del baloncestista. La historia es
bastante característica, el deportista se ha visto
frenado en la jugada, ha oído o sentido un
chasquido, con mayor o menor dolor, y la rodilla se
le ha ido. El test de Lachman, a 20-30º de flexión,
es la maniobra exploratoria de elección por su
fiabilidad y por su inocuidad e indolencia. En lo que
respecta a la hemartrosis hay que tener presente que
con todo lo indicativo que sea hallarla, no es
patognomónica ni exclusiva de las lesiones de
ligamento cruzado. Las lesiones meniscales
periféricas, las fracturas osteocondrales y las
luxaciones de rótula pueden también producirla. La
resonancia magnética es una excelente ayuda para
la confirmación diagnóstica de estos casos.
Únicamente hay que tener presente que existe un
5% de falsos negativos, en los que se aprecia la
sombra estructural de un cruzado que en cambio
resulta mecánicamente insuficiente. Como siempre,
la exploración clínica es la que debe primar en la
confección del diagnóstico.
Para terminar este apartado hay que recalcar la no
excepcional asociación lesional en la que se ven
inmersos diferentes ligamentos, y la especial gravedad que reviste la participación de los elementos del
compartimento lateral (Figura 1).
LESIONES MENISCALES
Puede ser la patología primaria que aflige al deportista, y encontrarse como única lesión o con lesiones
condrales, o asociada a lesiones ligamentosas o a
dislocaciones fémoro-patelares. El menisco lesionado puede también ser previamente totalmente sano
o presentar ya signos de degeneración. En este
sentido, Krinsky y cols.(10) justifican la mayor
incidencia lesional que encuentran en el menisco
externo en jugadores, por la mayor vulnerabilidad
de este menisco frente al daño crónico de los
microtraumatismos desencadenantes de la merma
de sus propiedades.
El mecanismo es característico y suele consistir en
un giro con la pierna en carga. El jugador es además
capaz de definir la localización del dolor, a nivel de
la interlínea, y en qué situaciones de carga le duele.
No cabe esperar la obtención de la positividad de un
signo de McMurray en la exploración y
conformarse con la de lo que Basset(2) llama el test
de compresión a lo largo de la flexión, que no deja
de ser un test de Steinmann. Es importante en el
diagnóstico la limitación de la flexión o de la
extensión si la rotura produce un fragmento
importante que se desplaza e interpone en cuña
entre cóndilo y glena.
La resonancia magnética no reemplaza a la clínica
en el diagnóstico pero vuelve a ser de inestimable
ayuda sobre todo en la definición específica
topográfica y anatomo -patológica de la lesión
(Figura 2), de interés en la planificación selectiva
técnica operatoria.
FIGURA 1.- Gran bostezo lateral que hace suponer una grave
lesión asociada del ligamento cruzado anterior y de los
elementos laterales, con un arrancamiento de la cabeza del
peroné.
SUBLUXACIÓN O LUXACIÓN ROTULIANA
Contrariamente a lo que pudiera parecer tiene lugar
con parecida incidencia en hombres que en mujeres.
La provoca una fuerza dirigida lateralmente capaz
de estirar o romper el retináculo medial. Sucede
habitualmente al efectuar en el juego un recorte, con
una rotación femoral forzada sobre una tibia fija.
El dolor es brusco e intenso y el jugador cae al
suelo sintiendo que la rodilla se le ha salido de sitio.
Esto es lo que refieren al acudir al servicio de
urgencias, en el que por lo general es infrecuente
observar la dislocación (Figura 3), que llega
reducida espontáneamente, o por la acción del
mismo lesionado o de la gente que le ha atendido en
el momento del accidente. De todas formas es
imperativa la práctica de la radiología convencional
para comprobar o descartar la producción
concomitante de fracturas osteocondrales.
Se ha evocado la predisposición que supone para
esta lesión la existencia previa de una inestabilidad,
mal alineamiento o displasia fémoro-patelar, como
por ejemplo una patela alta, pero también se ha
señalado la posibilidad de una inestabilidad
secundaria a un episodio, repetido o no, de
dislocación fémoro-rotuliana sobre un aparato
extensor normal en origen.
DOLORES FÉMORO-PATELARES
La fuerza resultante fémoro-patelar alcanza valores
realmente altos en estos sujetos grandes y pesados
que pasan el rato acelerando, frenando y saltando.
Es pues previsible que el sufrimiento del cartílago
en esa articulación sea también considerable y la
condromalacia, en formas más o menos avanzadas,
la consecuencia lógica y común entre la gente del
baloncesto. La clínica es fundamentalmente el dolor
en cara anterior, con frecuencia de faceta interna, a
veces irradiando a las interlineas fémoro-tibiales y,
por tanto, ¡ojo con atribuirlo a un origen meniscal!
Rara vez se acompaña de derrames o hinchazón, de
sincopes articulares y/o bloqueos. Si así sucede pensar en otras patologías como probable causa del
cuadro.
Además se citan en los trabajos al uso(2,17)' la
posible participación de las plicas en esos dolores
de cara anterior de la rodilla, e incluso se hace
mención de dolores no específicos ni atribuibles a
las causas normalmente evocadas y que se deberían
a una pérdida o alteración del control
neuromuscular del mecanismo extensor (2). Lo que
está refrendado y es clásico es la existencia de una
patela bipartita (Figura 4) en la base del dolor que el
jugador refiere en la zona supero-lateral de la cara
anterior de la rodilla al saltar.
TENDINITIS Y ENTESITIS DEL APARATO
EXTENSOR
Conforman lo que Blazina y cols.(4) dieron en llamar
“jumper’s knee”, o rodilla del saltador. Estos
mismos autores encontraron que era una de las tres
lesiones más frecuentes de la rodilla del jugador de
baloncesto. A nivel del tendón y/o de sus
inserciones se producen microroturas fibrilares
seguidas
de
fenómenos
inflamatorios
y
degenerativos y de una cierta reparación
cicatricial(6), como consecuencia de las repetidas
tracciones del mecanismo extensor en la sucesión
de
las
rápidas
aceleraciones/deceleraciones
inherentes al juego.
FIGURA 4.- Patela bipartita en un jugador profesional. Se
insinúa un modelo artrósico en la zona de contacto del núcleo
accesorio con el cóndilo lateral.
FIGURA 3.- Luxación traum ática de la rótula en un joven
jugador de baloncesto.
La tendinitis del tendón cuadricipital se da más en
jugadores mayores de 30 años de edad, con un
aparato extensor tirante, escasa flexibilidad y ejercicios de refuerzo muscular inadecuados. Suele ser
bilateral y crónica.
La tendinitis rotuliana se presenta a cualquier edad.
Es común la patela alta y los isquiotibiales cortos o
tensos. El tendón se palpa igual o un poco más
ancho en los casos agudos, y más delgado en los
casos crónicos. La entesitis correspondiente a este
segmento son la rotuliana, en el polo inferior de la
rótula, o Sindig-Larsen-Johanssen, y la apofisis
tibial de la tuberosidad anterior de la tibia fértil, u
Osgood-Schlatter.
El comienzo de todos estos cuadros es lento, no
motivando la abstención de la práctica deportiva.
Esa continuación provoca la agravación de la
patología y de la clínica, debiendo al final detenerla.
El dolor es sordo y quemante en el vientre
tendinoso o profundo en la inserción, despertándolo
la actividad y la palpación. Radiológicamente puede
visualizarse la fragmentación de las inserciones y
calcificaciones en esos puntos y/o en el seno del
tendón (Figura 5). La RMN es útil(5) a la hora de
analizar en detalle los cambios estructurales y
anatomo -patológicos del tendón y sus inserciones
(Figura 6).
Estas entidades cronificadas pueden acabar con el
tiempo con la desinserción o la rotura tendinosa. A
nivel del tendón cuadricipital y su inserción
rotuliana suelen ser parciales (9), siendo posible la
extensión de la rodilla si los retináculos permanecen
intactos, palpándose el defecto suprarotuliano, o
“
hachazo”.
A nivel del tendón rotuliano hay descritas también
dos graves lesiones que son el arrancamiento del
tendón del polo inferior de la rótula (15), que lo
hemos vivido tres veces (Figura 7) en los casi 6.000
lesionados de baloncesto atendidos en las dos
temporadas pasadas, dos varones y una mujer, y la
avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia en
jugadores en crecimiento(7,11), de la que hemos visto
en el tiempo mencionado un solo caso.
RESUMEN
Se pasa revista a la patología traumática o por
sobrecarga que incide sobre la rodilla en los jugadores de baloncesto. Es habitual en ambas categorías
probablemente como consecuencia de la violencia
del juego, los frecuentes contactos y las considerables solicitaciones generadas en su práctica.
Las lesiones ligamentosas, sobre todo las del ligamento cruzado anterior, las lesiones meniscales, la
inestabilidad fémoro-patelary la patología tendinosa
e insercional del aparato extensor de la rodilla, son
evidentemente las entidades más comunes en la
clínica de rodilla en el baloncesto. Su conocimiento,
con la resonancia magnética como inestimable ayuda, permiten un pronto y correcto diagnóstico, que
es sin duda la base de un adecuado tratamiento.
Palabras clave : Rodilla, Baloncesto.
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