Práctica clínica de terapia cognitiva con niños y adolescentes

Índice
PORTADA
AGRADECIMIENTOS
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 2. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
CAPÍTULO 3. EMPIRISMO COLABORATIVO Y DESCUBRIMIENTO GUIADO
CAPÍTULO 4. ESTRUCTURA DE LA SESIÓN
CAPÍTULO 5. PRESENTAR EL MODELO DE TRATAMIENTO E IDENTIFICAR
PROBLEMAS
CAPÍTULO 6. IDENTIFICAR Y CONECTAR EMOCIONES Y PENSAMIENTOS
CAPÍTULO 7. DIÁLOGOS SOCRÁTICOS TERAPÉUTICOS
CAPÍTULO 8. TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES DE USO COMÚN
CAPÍTULO
9.
APLICACIONES
CREATIVAS
DE
LA
TERAPIA
COGNITIVOCONDUCTUAL
CAPÍTULO 10. TAREAS PARA CASA
CAPÍTULO 11. TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES DEPRIMIDOS
CAPÍTULO 12. TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES ANSIOSOS
CAPÍTULO 13. TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE
CONDUCTA
CAPÍTULO 14. TRABAJAR CON LOS PADRES
BIBLIOGRAFÍA
NOTAS
CRÉDITOS
AGRADECIMIENTOS
Quiero dar las gracias a mi esposa, Barbara, y a mi hija, Rebecca, que me han inspirado a
lo largo de este proy ecto con su apoy o y su amor. Valoro mucho la colaboración y
profesionalidad de mi coautora, Jessica McClure, cuy a atención a los detalles no tiene igual. Kitty
Moore, nuestra editora, ha sido una guía excepcional, orientándonos a lo largo de todo el proy ecto
con comentarios originales y reveladores. También merecen una mención los muchos clínicos
en formación que he supervisado, y a que nuestras vivas discusiones me han ay udado a afinar
mis ideas. Quiero hacer mención a los muchos niños y familias que mis alumnos y y o hemos
tratado y agradecerles que nos confiaran su cuidado. Doy las gracias a la Wright State University
School de psicología profesional por haberme dado la oportunidad de seguir con mi trabajo y mis
investigaciones clínicas. Por último, quiero agradecer especialmente el trabajo de Carol Smart,
que mecanografió varias versiones preliminares del manuscrito con profesionalidad y buen
humor.
ROBERT D. FRIEDBERG
Me gustaría reconocer el apoy o inestimable que mi familia y mis amigos me han brindado
en este proy ecto. Quiero agradecer a mi marido, Jim McClure, su paciencia y sus ánimos en mis
incontables horas de trabajo. Gracias a mi coautor, Robert Friedberg, por su gran sentido del
humor y su colaboración en este proy ecto. También le doy las gracias a mi colega Denise Price,
que soportó numerosas preguntas y nos dio ánimos ininterrumpidamente a lo largo de todo el
proceso. Por último, agradecer las habilidades administrativas de Carol Smart, de gran valor para
la escritura de este libro.
JESSICA M. MCCLURE
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN
Cuando empezamos a escribir este libro, nos planteamos la pregunta: « ¿Cómo
empezamos?» . Como terapeutas cognitivos, nos pareció natural empezar con una serie de
interrogantes para presentar los objetivos del libro, su contenido y su formato, así como para
presentarnos nosotros mismos.
¿Q uiénes somos?
Somos terapeutas cognitivos en diferentes etapas de nuestras carreras. Robert Friedberg es
un psicólogo clínico en la mitad de su carrera, mientras que Jessica McClure está empezando su
carrera profesional. El doctor Friedberg ha trabajado con niños y con sus familias en una gran
variedad de entornos ambulatorios y hospitalarios. Su trabajo ha seguido fundamentalmente las
orientaciones de los textos de Aaron Beck y Martin Seligman, así como las de sus mentores
Christine Padesky y Ray mond Fidaleo. La doctora McClure tiene experiencia clínica con niños y
adolescentes en una gran variedad de entornos, que incluy en hospitales psiquiátricos, centros de
psiquiatría infantil, clínicas de atención ambulatoria e innovadores programas preventivos.
Empezamos a escribir este libro juntos cuando la doctora McClure estudió bajo la
supervisión del doctor Friedberg en el programa para la prevención de la ansiedad y la depresión
juvenil de la Wright State University School de psicología profesional. Pensamos que un libro
escrito por dos psicólogos en momentos diferentes de sus carreras podría servir a profesionales
con diferentes niveles de experiencia.
¿Por qué escribir un libro sobre la terapia cognitiva con niños y adolescentes?
Queríamos escribir un libro que mostrara la aplicación de los principios de la terapia
cognitiva y ofreciera un marco teórico coherente. La terapia cognitiva, tal y como la desarrolló
Aaron T. Beck, constituy e un sólido sistema clínico y teórico que ha sido aplicado a una gran
variedad de problemáticas y poblaciones adultas (A. T. Beck, 1976, 1985, 1993; A. T. Beck,
Emery y Greenberg, 1985; A. T. Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), pero hay pocos textos sobre
terapia cognitiva en niños que apliquen el enfoque de Beck a los más pequeños (Knell, 1993;
Ronen, 1997). Además, la psicoterapia infantil carece frecuentemente de un enfoque teórico
coherente (Ronen, 1997).
¿Q ué puede aprender de este libro?
Este libro ofrece una guía completa sobre cómo hacer terapia cognitiva con adolescentes y
niños de edad escolar. Además de enseñar multitud de técnicas, subray a los principios que dan
forma a la terapia cognitiva de Beck. El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado,
leitmotifs de la terapia cognitiva, se definen en el capítulo 3 y se ilustran a lo largo de todo el texto.
La estructura típica de las sesiones en la terapia cognitiva se describe en el capítulo 4. Aplicar las
técnicas cognitivo-conductuales sin hacer una conceptualización del caso es un error clínico muy
importante (J. S. Beck, 1995). Las técnicas que se aplican sin base teórica no suelen funcionar.
Por ello, la conceptualización del caso es un paso previo básico para el éxito de la terapia
cognitiva (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989); los elementos fundamentales que deben utilizarse en
la formulación del caso se presentan en el capítulo 2.
Este libro también tiene en cuenta los aspectos relacionados con el desarrollo y la pluralidad
cultural. Es fundamental tener en cuenta el nivel de desarrollo para obtener resultados en el
trabajo cognitivo-conductual con niños (Ronen, 1997; Silverman y Ollendick, 1999). Por ello al
final de este capítulo introductorio se esbozan algunos aspectos relacionados con el desarrollo
social. Además, a lo largo del libro explicamos cómo adaptar diferentes técnicas para aplicarlas
a adolescentes y a niños de corta edad. El capítulo 2 habla de la incorporación de las
consideraciones culturales y los factores familiares a la conceptualización del caso.
Los capítulos 5 a 14 describen diversas estrategias de tratamiento cognitivo-conductual que
van de la identificación del problema a las técnicas para construir diálogos socráticos con niños,
pasando por formas de intervención cognitiva adaptadas a los más pequeños. Cada capítulo
muestra la aplicación de estos métodos en niños pequeños y adolescentes. Y se citan
orientaciones cognitivo-conductuales para jóvenes deprimidos, ansiosos y agresivos en capítulos
independientes.
¿Q ué es la terapia cognitiva?
La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza una combinación de
técnicas, muchas de las cuales tienen su origen en los modelos del condicionamiento clásico y
operante (Hart y Morgan, 1993). En pocas palabras, la teoría del aprendizaje social (Bandura,
1977; Rotter, 1982) se basa en la suposición de que el entorno, las disposiciones personales y el
comportamiento situacional de una persona se determinan mutuamente y de que la conducta es
un fenómeno dinámico y en constante evolución. Los contextos influy en en la conducta y la
conducta a su vez da forma a los contextos; en ocasiones, son los contextos los que ejercen una
may or influencia sobre la conducta de la persona, y otras veces, son las preferencias, las
disposiciones y las características personales las que determinan la conducta.
Imaginemos que un niño tiene que escoger un instrumento para tocar en la banda del
colegio. Si tuviera la posibilidad de escoger cualquier instrumento, la elección del niño (p. ej.: un
saxofón) sería básicamente el resultado de sus características individuales. Pero si sólo pudiera
escoger entre algunos instrumentos (p. ej.: trompetas, flautas o clarinetes) y hubiera muchos
estudiantes compitiendo por cada instrumento, predominarían los factores contextuales. La
valoración que el niño hiciera de cada situación determinaría su conducta posterior. Por ejemplo,
podría ampliar o limitar su participación en las actividades musicales de la escuela (p. ej.: podría
pensar: « Esta escuela es un asco. No tienen saxofones» ; o « ¡Qué bien, voy a tocar la
trompeta!» ). Esta conducta influiría posteriormente en el contexto en el que se presentaran los
instrumentos musicales. Claramente, la teoría del aprendizaje social anima explícita e
implícitamente a los profesionales a examinar la influencia mutua y dinámica que se da entre los
individuos y el contexto en el que manifiestan su conducta. Y, además, a examinar la forma en
que la conducta subsiguiente influy e en las circunstancias presentes.
La terapia cognitiva sostiene que hay cinco elementos interrelacionados que deben tenerse
en cuenta en la conceptualización de las dificultades psicológicas humanas (A. T. Beck, 1985; J. S.
Beck, 1995; Padesky y Greenberger, 1995). Estos elementos incluy en el contexto interpersonal y
ambiental, la fisiología, las emociones, la conducta y la cognición del individuo. Todos estos
factores diferenciados interaccionan unos con otros, dando lugar a un sistema dinámico y
complejo. Hay muchos textos que han ilustrado gráficamente el modelo cognitivo (J. S. Beck,
1995; Padesky y Greenberger, 1995).
Los síntomas cognitivos, conductuales, emocionales y fisiológicos se presentan en un
contexto interpersonal/ambiental. De este modo, el modelo incorpora explícitamente los aspectos
relacionados con los contextos sistémicos, interpersonales y culturales que son de una
importancia fundamental en la psicoterapia infantil. Los síntomas no aparecen en la nada, y los
profesionales deben tener en cuenta las circunstancias particulares de cada niño a la hora de
realizar su evaluación y tratamiento. En general, sin dejar de tener en cuenta el contexto, los
terapeutas cognitivos intervienen en el nivel cognitivo-conductual para influir en los patrones de
pensamiento, conducta, emoción y reacción corporal (Alford y Beck, 1997).
Por ejemplo, Alice es una chica de 16 años de raza blanca que vive con su madre biológica
y su padre adoptivo en un barrio pobre con escuelas con pocos medios. Nació tras un embarazo
no deseado y fue manifiestamente rechazada y usada como cabeza de turco por sus padres. En
este contexto, presenta síntomas fisiológicos (dolores de estómago, sueño excesivo), anímicos
(depresión, sentimientos de desesperación), conductuales (pasividad, evitación, aislamiento) y
cognitivos (« No valgo para nada» ). Aunque este ejemplo es bastante extremo, no deja de
ilustrar cómo los síntomas de los niños deben considerarse dentro del contexto de las
circunstancias ambientales y las disposiciones personales que originan, exacerban y mantienen el
malestar.
La forma en que los niños interpretan sus experiencias determina profundamente su
funcionamiento emocional. Su punto de vista debe ser un foco de atención fundamental en el
tratamiento. El modo en que los niños construy en « paquetes mentales» sobre sí mismos, sobre
sus relaciones con otras personas, sobre sus experiencias y sobre el futuro influy e en sus
reacciones emocionales. Los niños no reciben ni responden pasivamente a los estímulos
ambientales. En lugar de ello, elaboran activamente la información seleccionando, codificando y
explicando las cosas que les suceden a sí mismos y a los demás.
Este sistema de procesamiento de la información tiene una organización jerárquica,
formada por productos, operaciones y estructuras cognitivas (A. T. Beck y Clark, 1988; Dattilio y
Padesky, 1990; Ingram & Kendall, 1986; Padesky, 1994). Los pensamientos automáticos son los
productos cognitivos en este modelo (A. T. Beck y Clark, 1988). Son pensamientos o imágenes
que forman parte del flujo de conciencia, que varían en función de la situación y pasan por las
mentes de las personas cuando se da un cambio en su estado de ánimo. Por ejemplo, Barbara le
pide a una amiga que juegue con ella en el recreo, y esa amiga se niega a hacerlo, diciendo que
quiere jugar con otra niña (situación). Barbara se entristece (emoción) e interpreta la situación
diciéndose a sí misma: « Judy y a no es mi amiga. Ya no me quiere» (pensamiento automático).
Los pensamientos automáticos, que son relativamente fáciles de identificar, han sido objeto de
una gran atención en la bibliografía sobre la terapia cognitiva. Sin embargo, son sólo uno de los
elementos del modelo cognitivo.
También se ha prestado una atención considerable a las distorsiones cognitivas (J. S. Beck,
1995; Burns, 1980). En este modelo, las distorsiones cognitivas son manifestaciones de procesos
cognitivos (A. T. Beck y Clark, 1988). Transforman la información que llega del exterior
consiguiendo que los esquemas cognitivos permanezcan intactos. Las distorsiones cognitivas
provocan procesos de asimilación y mantienen la homeostasis. Por ejemplo, el esquema de
Susan contiene una percepción de sí misma como incompetente: cree que es incapaz de hacer
nada bien. Consecuentemente, siente ansiedad (emoción) en situaciones en las que se evalúa su
ejecución. Susan puede sacar una buena nota en un examen de matemáticas de la escuela
(situación) y creer que esa nota no importa porque el examen era demasiado fácil (pensamiento
automático). De este modo, minusvalora su éxito (distorsión cognitiva). La información que
discrepa con su creencia nuclear queda anulada. Así, el esquema cognitivo permanece intacto,
manteniéndose gracias al proceso de distorsión. Susan es incapaz de extraer de su entorno datos
que lo contradigan. Probablemente la escuela no dejará de ser para ella un entorno que le
exponga a la presión de la evaluación y que le haga minusvalorarse. Y a su vez, probablemente
tampoco deje de detestar la presión de la evaluación.
Los esquemas cognitivos son estructuras nucleares de significado que dirigen la atención, la
codificación y el recuerdo (Fiske y Tay lor, 1991; Guidano y Liotti, 1983, 1985; Hammen, 1988;
Hammen y Zupan, 1984). Los esquemas dirigen las operaciones y los productos cognitivos. Estas
estructuras cognitivas reflejan las creencias más básicas de los individuos. Kagan (1986)
describió el esquema como « la unidad cognitiva que almacena la experiencia con suficiente
fidelidad para que una persona pueda reconocer un acontecimiento pasado» (pág. 121).
Imagine un joven de 15 años con ansiedad social que recuerda cómo le humillaron en una
reunión de boy scouts cuando tenía 6 años. Cada vez que se enfrenta a una situación social
desconocida, su esquema le hace recordar la humillación que sufrió, y se siente como si volviera
a experimentarla. Ésta podría ser una explicación del fenómeno clínico por el que los pacientes
parecen tan regresivos e inmaduros cuando están gravemente trastornados. En el caso de este
chico, siempre que se activaban los mecanismos de su esquema, se veía a sí mismo y al mundo
con los ojos de un boy scout menospreciado de 6 años.
El material de los esquemas es relativamente inaccesible y a menudo permanece oculto
hasta que es activado por un estresor (Hammen y Goodman-Brown, 1990; Zupan, Hammen y
Jaenicke, 1987). En la teoría cognitiva, los esquemas pueden ser un factor de vulnerabilidad que
predisponga a los niños al malestar emocional (A. T. Beck y otros, 1979; Young, 1990).
Conceptualmente, un estilo pesimista de atribución puede ser considerado como una diátesis de la
depresión infantil (Gillham, Reivich, Jay cox y Seligman, 1995; Jay cox, Reivich, Gillham y
Seligman, 1994; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1995; Nolen-Hoeksema, Girgus y Seligman, 1996;
Seligman, Reivich, Jay cox y Gillham, 1995).
Los esquemas se desarrollan en edades tempranas, se van reforzando a lo largo del tiempo y
se consolidan en la adolescencia y los primeros años de la edad adulta a través de la repetición de
experiencias de aprendizaje (Guidano y Liotti, 1983; Hammen y Zupan, 1984; Young, 1990). El
material esquemático temprano puede ser codificado a nivel preverbal, por lo que puede
contener imágenes no verbales además de material verbal (Guidano y Liotti, 1983; Young,
1990). Los esquemas de los niños no suelen estar tan consolidados como los de los adultos. Por
ejemplo, Nolen-Hoeksema y Girgus (1995) sostenían que el estilo atribucional pesimista y a está
desarrollado alrededor de los 9 años de edad, aunque los efectos perjudiciales de este estilo
pueden no emerger hasta varios años después. De hecho, Turner y Cole (1994) descubrieron que
la diátesis cognitiva era más significativa en niños de octavo curso que en niños de cuarto o sexto
curso.
Como la may oría de los terapeutas saben, reconocer cuándo nos encontramos ante una
cognición significativa no es tan fácil como puede parecer a simple vista. Es necesario disponer
de una guía o un mapa. La terapia cognitiva ofrece una guía útil con la hipótesis de especificidad
del contenido, que sostiene que cada estado emocional va asociado a unas cogniciones
características (Alford y Beck, 1997; A. T. Beck, 1976; Clark y Beck, 1988; Clark, Beck y Alford,
1999; Laurent y Stark, 1993). Varios de los aspectos de la hipótesis de especificidad del contenido
han sido sometidos a investigaciones empíricas que los han refrendado (Jolly, 1993; Jolly y
Dy kman, 1994; Jolly y Kramer, 1994; Laurent y Stark, 1993; Messer, Kempton, Van Hasselt,
Null y Bukstein, 1994).
Según la hipótesis de especificidad del contenido, la depresión se caracteriza por la presencia
de la clásica tríada de cogniciones negativas (A. T. Beck y otros, 1979). Los individuos
deprimidos tienden a explicar los acontecimientos que les son desfavorables a través de una
visión autocrítica de sí mismos (« Soy un idiota» ), una visión negativa de sus experiencias o de
los demás (« Todo está perdido. No voy a gustarle a nadie» ), y una visión pesimista del futuro
(« Esto no va a cambiar nunca» ). Los pensamientos de una persona deprimida tienden a
centrarse en el pasado y suelen presentar contenidos relacionados con la pérdida (A. T. Beck,
1976; Clark y otros, 1999).
Los grupos de cogniciones que caracterizan la ansiedad son diferentes a los que caracterizan
la depresión (A. T. Beck y Clark, 1988; Bell-Dolan y Wessler, 1994; Kendall, Chansky, Friedman
y Siqueland, 1991). En la ansiedad es frecuente el catastrofismo: los pensamientos del individuo
ansioso suelen estar orientados hacia el futuro y contener predicciones de peligro (A. T. Beck,
1976). En el capítulo 6, que habla de la identificación de pensamientos y emociones,
desarrollamos con más detalle la hipótesis de la especificidad de contenidos y su aplicación en la
clínica.
En general, estos principios de la terapia cognitiva han sido ampliamente investigados y
cuentan con una sólida base teórica. De este modo, la teoría cognitiva facilita un punto de partida
sólido para el trabajo con niños y proporciona al profesional intervenciones basadas en la teoría y
en la conceptualización de cada caso. Por ejemplo, estudia los sistemas de procesamiento de
información del niño con el fin de identificar sus pensamientos automáticos y sus esquemas
cognitivos, intentando determinar su relación con la activación de las emociones negativas del
niño. Si comprendemos la teoría, los procesos y las estrategias de intervención cognitivas,
podemos adquirir los conocimientos básicos y las habilidades necesarias para llevar a cabo una
terapia cognitiva eficaz con niños.
¿Q ué semejanzas hay entre la terapia cognitiva con adultos y la terapia cognitiva con niños y
adolescentes?
Aunque la terapia cognitiva debe adaptarse a las características únicas de los niños, hay
varios principios establecidos en el trabajo con adultos que también pueden aplicarse en su
tratamiento (Knell, 1993). Por ejemplo, el empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado
son útiles con los niños. Además, la estructura de las sesiones también puede aplicarse con
flexibilidad a los niños. Del mismo modo, el establecimiento de una agenda y la elicitación de
retroalimentación son principios fundamentales que sirven también de guía en la terapia cognitiva
con niños. Spiegler y Guevremont (1995) señalan con acierto que las tareas para casa son un
elemento central de las terapias cognitivo-conductuales, que permite a los niños aplicar sus
habilidades a contextos reales. La terapia cognitiva con niños se centra en los problemas, es
activa y está orientada a objetivos (Knell, 1993), al igual que con los adultos.
¿Q ué diferencias hay entre la terapia cognitiva con adultos y la terapia cognitiva con niños y
adolescentes?
Al mismo tiempo, la terapia cognitiva con niños difiere de la terapia cognitiva con adultos.
En primer lugar, muy pocos niños acuden a terapia por su propia voluntad (Leve, 1995). Suelen
ser llevados a tratamiento, normalmente por sus cuidadores, debido a problemas que pueden o no
admitir. Además, la experiencia clínica sugiere que lo más frecuente es que los niños sean
derivados a terapia porque sus dificultades psicológicas generan problemas en algún sistema
(como la familia o la escuela).
Los niños raramente dan comienzo al tratamiento y tampoco suelen tener la oportunidad de
decidir cuándo termina. En algunos casos, niños que disfrutan con la terapia y hacen progresos
significativos ven cómo sus padres, por motivos variados, ponen fin al tratamiento. En otros casos,
niños que intentan evitar el proceso terapéutico o que incluso llegan a odiar la terapia se ven
obligados a seguir con ella por circunstancias externas (como sentencias judiciales o exigencias
de la escuela o de sus padres). Los niños no controlan el proceso en ninguno de estos casos.
Aunque muchos niños pueden alegrarse de tener la oportunidad de hablar de sus
pensamientos y emociones con un adulto, en otros la experiencia de ir a terapia para hablar con
un adulto que ocupa una posición de autoridad despierta una ansiedad considerable. No es
sorprendente que los niños manifiesten a menudo una sensación realista de falta de control. Esto
hace necesario trabajar insistentemente en la implicación del niño con el proceso de tratamiento
y en la mejora de su motivación por recibir tratamiento.
La terapia cognitiva con niños suele basarse en un enfoque experiencial, centrado en el aquí
y ahora (Knell, 1993). Como los niños están orientados a la acción, están predispuestos por
naturaleza a aprender haciendo. Conectar habilidades de afrontamiento a acciones concretas
suele ay udar a los niños a prestar atención, a recordar y a ejecutar la conducta deseada.
Además, la acción da vitalidad a la terapia. Y la motivación de los niños mejora cuando se
divierten.
Los niños forman parte de sistemas como familias y escuelas (Ronen, 1998). Ronen señaló
acertadamente que « el foco de atención de la TCC (terapia cognitivo-conductual) se centra en el
tratamiento de los niños dentro de su propio entorno natural, y a sea éste la familia, la escuela o el
grupo de iguales» (pág. 3). Según esto, los terapeutas deben tener en cuenta los complejos
aspectos sistémicos que rodean los problemas de los niños y diseñar planes de tratamiento que los
tengan en cuenta. Cuando no tienen en cuenta estos aspectos sistémicos, los terapeutas « van a
ciegas» . Los sistemas a los que los niños pertenecen pueden reforzar o extinguir habilidades de
afrontamiento adaptativas. Es fundamental implicar a la familia y colaborar con la escuela para
implantar, mantener y generalizar los logros terapéuticos.
Los niños tienen capacidades, limitaciones, preferencias e intereses diferentes a los de los
adultos. Sentarse en una silla frente a otra persona para hablar de problemas psicológicos puede
resultar algo extraño e inquietante para un niño. Dado que la terapia cognitiva con niños se apoy a
en habilidades verbales y cognitivas, es imprescindible tener en cuenta la edad del niño, así como
sus habilidades cognitivo-sociales (Kimball, Nelson y Politano, 1993; Ronen, 1997) y adaptar el
nivel de la intervención a la edad y a las capacidades correspondientes al nivel de desarrollo del
niño. Los niños más pequeños suelen sacar may or partido de las técnicas cognitivas sencillas,
como las autoinstrucciones, y de las intervenciones conductuales, mientras que los adolescentes
pueden sacar provecho de técnicas más sofisticadas que requieren un análisis racional (Ronen,
1998).
La edad, aunque es importante, no es un indicador fiable (Daleiden, Vasey y Brown, 1999).
Por lo tanto, debemos tener también en cuenta diversas variables cognitivo-sociales como el
lenguaje, la capacidad para tomar perspectiva, la capacidad de razonamiento y las habilidades
de regulación verbal (Hart & Morgan, 1993; Kimball y otros, 1993; Ronen, 1997, 1998). Cuando
las exigencias de las tareas terapéuticas exceden las capacidades cognitivo-sociales de los niños,
éstos pueden parecernos equivocadamente resistentes, evitativos e incluso incompetentes
(Friedberg y Dalenberg, 1991). Mischel (1981) sostenía correctamente que « los niños son
psicólogos intuitivos potencialmente sofisticados (aunque falibles) que aprenden y utilizan
principios psicológicos para entender la conducta social, para regular su propia conducta y para
dominar y controlar sus entornos» (pág. 240). Las tareas terapéuticas sencillas y significativas
que tienen en cuenta los aspectos relacionados con el desarrollo pueden hacer que incluso los
niños más pequeños se impliquen con éxito en la terapia cognitivo-conductual (Friedberg y
Dalenberg, 1991; Knell, 1993; Ronen, 1997). Por ejemplo, los niños más pequeños entienden con
facilidad las historietas que tienen bocadillos con pensamientos (Wellman, Hollander y Schult,
1996). De este modo, las variables cognitivo-sociales determinan los procedimientos cognitivoconductuales que se aplican, y cómo y cuándo se aplican.
La competencia lingüística determina hasta qué punto un niño puede beneficiarse de una
intervención verbal directa (Ronen, 1997, 1998). En los niños con poca capacidad verbal están
indicadas las tareas que tienen poco contenido verbal, como el trabajo con dibujos, con
marionetas, con juguetes, con juegos o con manualidades. La lectura y los cuentos pueden ser
formas de mejorar la sofisticación verbal de estos niños. Y, por otro lado, las películas, la música
y los programas de televisión son medios que pueden facilitar la introducción de contenidos
verbales. La adaptación de las tareas a la competencia lingüística de los niños es un desafío
fundamental para el profesional.
Varios autores han señalado una serie de variables y tareas relacionadas con el desarrollo
que los terapeutas cognitivos deben tener en cuenta (Kimball y otros, 1993; Ronen, 1997). Ronen
(1998) señala con acierto que para determinar si la conducta de un niño es problemática es
necesario conocer los requisitos que plantea cada tarea: « A medida que los niños van creciendo,
se espera que controlen sus esfínteres y que aprendan que sus padres siempre regresan y dejen
de llorar cuando se marchan, así como que aumenten gradualmente su capacidad de autocontrol,
que desarrollen su asertividad y sus capacidades de autoevaluación, y que aprendan a
comunicarse y a negociar verbalmente en lugar de llorar cuando quieren algo» (pág. 7). Cuando
la conducta de los niños se desvía de manera significativa de aquello que correspondería esperar,
los profesionales trabajan para corregir esa desviación. De hecho, ay udar a los niños y a sus
familias a superar estas desviaciones relacionadas con el desarrollo suele ser uno de los aspectos
fundamentales del tratamiento.
En este libro, intentamos mostrar una forma de trabajar con los niños en la que ellos jueguen
y se diviertan. Aunque muchas de las dificultades psicológicas a las que los niños se enfrentan son
dolorosas y estresantes para ellos, los temas más incómodos pueden tratarse de un modo
imaginativo, creativo y que promueva la participación. En nuestra experiencia, parece que
cuando más se implican y más participan los niños en la terapia, menor es la sensación de que
sea un trabajo.
El refuerzo explícito es un aspecto fundamental del trabajo con niños (Knell, 1993). Se
refuerza a los niños por recoger sus juguetes en la sala de juegos, por acabar sus deberes, por
compartir sus pensamientos y sentimientos, y por cosas similares. Las recompensas transmiten
expectativas y cumplen las funciones de motivar, centrar la atención y facilitar la retención
(Bandura, 1977; Rotter, 1982). Por decirlo de un modo sencillo, las recompensas hacen que los
niños se impliquen, dirigen su atención hacia lo que es importante y les enseñan qué deben
recordar.
Unas palabras sobre nuestras transcripciones y ejemplos
Todos los ejemplos de casos y transcripciones que presentamos son narraciones clínicas
simuladas o disfrazadas. Constituy en una combinación de nuestros casos y experiencias con la
intención de ilustrar los conceptos de manera sencilla. Somos conscientes de que en el día a día
de la clínica, las cosas raramente se presentan de una manera tan clara o tan sencilla. Por último,
aunque hemos tratado a numerosos niños de color, la may oría de los ejemplos clínicos que
presentamos son de niños y adolescentes de raza blanca. Además, la may or parte de la
investigación empírica y teórica existente está basada en niños de raza blanca. Por lo tanto,
animamos a generalizar con precaución nuestros conceptos y prácticas al trabajo con niños de
color. Las secciones del libro que tratan sobre aspectos relacionados con los contextos culturales
alertan sobre posibles cuestiones etnoculturales y aconsejan modificaciones adaptadas a cada
cultura cuando es necesario.
CAPÍTULO 2
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
El primer paso que debemos dar cuando trabajamos con niños es conceptualizar el caso. La
conceptualización del caso facilita la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las técnicas a las
circunstancias de cada pequeño. Determina la elección de las técnicas a aplicar, el ritmo que se
seguirá en su aplicación, el modo en que se implementarán y la forma en que se evaluarán los
progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un marco conceptual
general que deje margen a la flexibilidad. En este capítulo, definiremos la conceptualización del
caso, la compararemos con el diagnóstico y la planificación del tratamiento, exploraremos los
aspectos que consideramos más importantes y comentaremos la relación existente entre ellos.
Cuando supervisamos a terapeutas en formación, nos resulta difícil vender la
conceptualización del caso. Muchos terapeutas quieren una « bolsa de trucos» y menosprecian la
conceptualización del caso como un ejercicio abstracto. Y, sin embargo, es una de las cosas más
útiles que pueden tener en su caja de herramientas. La conceptualización del caso es lo que le
dice al terapeuta cómo y cuándo debe utilizar sus herramientas.
Conceptualización del caso: una vez nunca es suficiente
La formulación del caso es un proceso dinámico y fluido que obliga a elaborar hipótesis y
verificarlas (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). A lo largo del proceso de tratamiento, debemos
revisar y refinar continuamente la imagen que tenemos del niño.
Esta actitud de elaboración y comprobación de hipótesis en la conceptualización del caso
hace necesarias unas buenas habilidades de análisis de datos. En primer lugar, las mejores
conceptualizaciones suelen ser las más sencillas (Persons, 1995). Es cierto que debemos sopesar
un gran número de variables, que van desde las puntuaciones objetivas de los tests psicológicos
hasta las variables del entorno cultural, y esto nos impulsa a hacer conceptualizaciones
complejas. Y, sin embargo, animamos a que sean tan sencillas como sea posible.
En segundo lugar, una actitud abierta ay uda a hacer una buena conceptualización del caso.
En lugar de mantener una actitud cerrada adoptando una sola perspectiva, debemos preguntarnos
continuamente: « ¿Qué otra interpretación podríamos hacer de los datos que hemos obtenido?» .
Por otro lado, debemos mantener las explicaciones que se confirman a partir de los datos que
obtenemos del cliente y estar preparados para descartar las hipótesis que no se confirman. La
colaboración con el cliente facilita la conceptualización del caso. Compartir la conceptualización
con los niños y sus familias puede ser una buena forma de obtener una caja de resonancia; sus
reacciones a la formulación suelen proporcionar datos muy útiles.
Conceptualización del caso y planificación del tratamiento
La planificación del tratamiento orienta y especifica el camino de la práctica clínica. El plan
de tratamiento detalla el orden y el momento en que deben realizarse las diversas intervenciones.
Una buena planificación del tratamiento debe basarse, como es lógico, en la conceptualización
del caso. Como Persons (1989) sostenía con mucho acierto, la conceptualización del caso dirige
las estrategias de intervención, predice los obstáculos que pueden aparecer en el tratamiento,
ofrece un camino para superar dilemas terapéuticos y permite superar escollos cuando el
tratamiento es infructuoso.
Shirk (1999) lamentaba que los paquetes de tratamiento son muchas veces ingredientes en
busca de una receta. El proceso de conceptualización del caso ofrece una receta para conciliar
los diversos ingredientes que forman parte del plan de tratamiento. Por ejemplo, en el
tratamiento de un niño agresivo puede estar indicado recurrir a métodos de autocontrol y
autoinstruccionales. La conceptualización del caso no sólo indicará al terapeuta qué técnicas debe
utilizar en cada momento, sino que también le orientará en el proceso de adaptar esas técnicas al
tratamiento de ese niño en particular. Si el niño muestra un pensamiento bastante concreto, podrá
recurrir a una ay uda visual, como un termómetro de la ira. Si utiliza más el pensamiento
abstracto, podrá utilizar una escala tradicional de puntuación. La conceptualización del caso
también debería determinar los materiales psicoeducacionales que se utilizan. Por ejemplo, los
materiales impresos pueden estar indicados para los niños con buena habilidad lectora. Y las
cintas de vídeo pueden ser útiles para los que tienen pocas habilidades de lectura.
Conceptualización del caso y diagnóstico
La conceptualización del caso difiere claramente del diagnóstico. Los sistemas de
clasificación diagnóstica sintetizan los síntomas en términos generales. Las conceptualizaciones
de casos son retratos psicológicos personalizados. Las clasificaciones diagnósticas son teóricas,
mientras que las conceptualizaciones de casos derivan de la teoría. En concordancia con esto, las
clasificaciones diagnósticas suelen ser descripciones más que explicaciones. Las
conceptualizaciones de casos ofrecen hipótesis más explicativas, exponiendo por qué emergen los
síntomas, cómo los diversos factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma a
los patrones de síntomas y qué relación hay entre síntomas que son ostensiblemente diferentes.
Por último, la conceptualización del caso es un trabajo clínico más amplio que el diagnóstico. De
hecho, la conceptualización del caso subsume el diagnóstico, incluy éndolo como un componente,
pero sin sobrevalorar su importancia.
Conceptualización del caso: «vestir» la imagen del cliente
La siguiente sección expone los múltiples componentes que forman parte de la
conceptualización del caso. Cuando estudiamos las partes, debemos tener cuidado de no perder
de vista la imagen global. Para intentar simplificar el proceso de conceptualización del caso,
proponemos utilizar la metáfora del « armario ropero» . Cada componente del sistema de
conceptualización del caso puede ser una prenda de vestir diferente. Hay calcetines, camisetas,
faldas, zapatos, sombreros, pantalones, etcétera. Cuando una persona se viste, intenta asegurarse
de que el sombrero no le baile en la cabeza y de que los zapatos no le aprieten. Y también suele
procurar que las distintas prendas de vestir combinen entre sí. La síntesis de los diversos
componentes de la conceptualización del caso requiere de una coordinación parecida. Hay que
intentar que cada variable encaje con las demás de tal forma que las partes den lugar a un todo
coherente.
Una vez que hemos separado y categorizado los componentes del armario ropero, podemos
implantar un sistema que nos permita aplicarlos. Debemos saber cómo ponernos las prendas; por
ejemplo, para ponernos unos pantalones tenemos que meter una pierna en cada lado. De este
modo, seguimos un modelo teórico que da forma a la conceptualización del caso.
En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualización del
caso están interrelacionados. Las variables relacionadas con el procesamiento de la información
son, sin duda, fundamentales. Según el modelo cognitivo, los patrones de conducta de un niño son
respuestas aprendidas determinadas por factores ambientales, intrapersonales, interpersonales y
biológicos. Además, las conductas se manifiestan dentro de un contexto cultural concreto y en el
marco de un determinado nivel de desarrollo. La conceptualización del caso abarca todos estos
aspectos.
Es difícil sintetizar los componentes en un todo coherente. Los niños y adolescentes son seres
humanos complejos cuy as conductas tienen múltiples determinantes. La figura 2.1 presenta estos
componentes e hipotetiza posibles relaciones entre las variables. El problema manifiesto se sitúa
en el centro de la conceptualización. Así, la conceptualización del caso empieza partiendo del
problema manifiesto. El modelo cognitivo trata cinco grupos diferentes de síntomas (psicológicos,
emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales). Las cuatro variables (historia/
desarrollo, contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales)
que rodean a estos problemas nucleares están interrelacionadas e influy en las unas en las otras.
Por ejemplo, el desarrollo y la historia de aprendizaje de un niño influy en en el problema
manifiesto, y éste a su vez determina su desarrollo y su historia. Supongamos que Andy es un
niño tímido y ansioso que evita a sus amigos, ir a clase e ir a los clubes. Tiene miedo al rechazo y
cree que sólo va a estar seguro si se queda con papá y mamá. Antes de empezar a ir a la escuela,
mostraba una conducta inhibida y tuvo malas experiencias en la guardería. Cuando empezó a ir
al parvulario, su madre y su padre se mostraron extremadamente ansiosos. Todos estos
elementos contribuy en al problema actual. Además, su ansiedad y aislamiento hacen que se
pierda algunas oportunidades importantes para su desarrollo, como ir a fiestas de cumpleaños y
pasar tiempo con sus amigos. De este modo, el problema manifiesto interactúa con la historia de
su desarrollo.
FIGURA 2.1. Relación entre los componentes de la formulación del caso.
Las otras variables (contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes/consecuencias
conductuales) interaccionan de un modo parecido con el problema manifiesto. La respuesta de
huida de Andy recibe un refuerzo negativo al calmar su ansiedad. Sus continuas conductas de
huida y evitación confirman su creencia de que la ansiedad es peligrosa, de que no puede hacer
nada sin el apoy o constante de su madre y de que la evitación es el mejor antídoto para su
ansiedad. Su entorno cultural y su contexto familiar también pueden fomentar su ansiedad.
Supongamos que vive en un barrio conflictivo, en el que para estar seguro no debe alejarse
mucho de sus padres y de su casa. Además, las creencias culturales relacionadas con la
paternidad (p. ej.: « Los padres deben preservar la seguridad de sus hijos. La mejor manera de
garantizar esta seguridad es mantenerlos a su lado» ) también influy en en las conductas.
Componentes de la formulación del caso
PROBLEMAS MANIFIESTOS
El primer paso es definir el problema manifiesto de un modo que refleje la situación única
del niño y su familia. Recomendamos que esta definición sea tan concreta como sea posible.
Persons (1989) sugiere transformar los problemas generales en problemas concretos
dividiéndolos en sus componentes cognitivos, psicológicos, conductuales, emocionales e
interpersonales. Esto permite obtener una imagen personalizada en cada caso.
Por ejemplo, una niña de 8 años presentaba baja autoestima. « Baja autoestima» es un
término general muy vago que no nos explica con claridad cuáles son las dificultades concretas a
las que se enfrentaba. La entrevista y las medidas de autoevaluación nos permitieron
comprender mejor qué representaba para ella tener una baja autoestima. En su caso, entre los
aspectos conductuales se encontraban la evitación de tareas novedosas y personas desconocidas,
el llanto, la dificultad para persistir en tareas frustrantes y la pasividad. Los componentes
emocionales incluían tristeza, ansiedad y cierta irritabilidad. El hecho de tener sólo uno o dos
amigos y de que su padre la criticara repetidamente constituía el componente interpersonal.
Cuando la niña experimentaba estas circunstancias, sufría reacciones fisiológicas como dolores
de barriga y de cabeza o sudores. Por último, los componentes cognitivos de la niña incluían
pensamientos como: « Casi todo lo que hago lo hago mal» ; « La gente cree que soy tonta» ; y
« Mi padre cree que no valgo para nada» . Como muestra la figura 2.2, la queja difusa que se
presentaba en un principio se dividió en temas terapéuticos más tratables. Lo que permitió
plantearse metas concretas de tratamiento para cada área problemática.
DATOS OBTENIDOS A PARTIR DE TESTS
La evaluación es un componente fundamental de la terapia cognitiva. Muchos terapeutas
cognitivos se apoy an en los datos que obtienen en la entrevista y en los que recogen a través de
diversos instrumentos de evaluación. La may oría de los terapeutas cognitivos utilizan medidas y
cuestionarios objetivos de autoevaluación. Estos instrumentos informan sobre la presencia de
síntomas, así como sobre su frecuencia, duración e intensidad. La información recogida a partir
de los datos de tests puede integrarse con la que el cliente facilita verbalmente y con las
impresiones clínicas del terapeuta.
Problema manifiesto general
Baja autoestima
Componentes concretos
Conductuales: Evitación de tareas novedosas y personas desconocidas, llanto, dificultad para
persistir en tareas frustrantes, pasividad
Emocionales: Tristeza, ansiedad, irritabilidad
Interpersonales: Uno o dos amigos, críticas repetidas del padre
Fisiológicos: Dolores de barriga y de cabeza y sudores
Cognitivos: « Casi todo lo que hago lo hago mal. La gente cree que soy tonta. Mi padre cree que
no valgo para nada»
FIGURA 2.2. Operacionalización de la baja autoestima.
Los instrumentos objetivos de autoevaluación que se suelen utilizar incluy en el Children’s
Depression Inventory (CDI; Cuestionario de Depresión para Niños) (Kovacs, 1992), la Revised
Manifest Anxiety Scale for Children (RCMAS; Escala Revisada de la Ansiedad Manifiesta de los
Niños) (Rey nolds y Richmond, 1985), la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC;
Escala multidimensional de la ansiedad de los niños) (March, 1997); la Children’s Behavioral
Checklist (CBCL; Lista de Adjetivos sobre el Comportamiento del Niño) (Achenbach y
Edelbrock, 1983), la Hopelessness Scale for Children (Kazdin, Rodgers y Colbus, 1986), y el Fear
Survey Schedule (Scherer y Nakamura, 1968). El Beck Depression Inventory -III (BDI-II; Beck,
1996), las Beck Hopelessness Scales (BHS; Beck, 1978), y el Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck,
1990) pueden aplicarse con adolescentes. Las Beck Scales for Children son una medida
interesante que está en fase de construcción en la actualidad (J. S. Beck, comunicación personal,
1998).
Algunos terapeutas cognitivos prefieren utilizar el Minnesota Multiphasic Personality
Inventory for Adolescents (MMPI-A; Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota para
Adolescentes) (Butcher y otros, 1992), para evaluar dimensiones de personalidad. Algunos
clínicos cognitivo-conductuales utilizan también técnicas proy ectivas, como el Thematic
Apperception Test (TAT; Test de Apercepción Temática) (Murray, 1943), el Children’s
Apperception Test (CAT; Test de Apercepción Temática para Niños) (Bellak y Bellak, 1949), el
Roberts Apperception Test for Children (RCAT; Test de Apercepción de Roberts para Niños)
(McArthur y Roberts, 1982), y el test de las manchas de tinta de Rorschach (Exner, 1986).
Independientemente del instrumento que se utilice, los datos iniciales obtenidos a partir de
tests proporcionan una línea base para el trabajo terapéutico. Las medidas de autoevaluación
pueden volver a administrarse periódicamente para valorar los avances del tratamiento. Las
puntuaciones reflejan la gravedad del malestar, su agudeza y su funcionalidad. De este modo, la
información que proporcionan los tests se añade a los datos obtenidos en la entrevista y a las
impresiones clínicas. Las decisiones sobre los objetivos iniciales del tratamiento y las estrategias
futuras de intervención pueden mejorarse con el uso de datos obtenidos a través de tests.
VARIABLES DEL CONTEXTO CULTURAL
El trasfondo etnocultural ejerce una influencia importante sobre las prácticas familiares
(Cartledge y Feng, 1996b). El contexto etnocultural determina los procesos de socialización de las
familias, y estas prácticas familiares influy en a su vez en la expresión de los síntomas, por lo que
es de esperar que las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento de un niño estén
influidas por su entorno cultural (Sue, 1998).
Carter, Sbrocco y Carter (1996) ofrecen un marco teórico muy útil para conceptualizar la
influencia de los aspectos etnoculturales en la expresión de los síntomas, en la respuesta al
tratamiento y en la búsqueda de ay uda. Aunque en un principio desarrollaron este modelo para
aplicarlo a clientes afroamericanos adultos con trastornos de ansiedad, su paradigma puede
extrapolarse a niños y adolescentes.
Carter y otros (1996) conceptualizaban a sus clientes siguiendo las dimensiones de identidad
social y nivel de aculturación. Los afroamericanos con un nivel alto de identidad racial que están
altamente aculturizados tienen un sólido sentido de su identidad racial y, al mismo tiempo,
aceptan los valores de la cultura dominante. En la clínica, estos individuos muestran una alta
percepción de autocontrol y una postura activa en la resolución de problemas. La manifestación
de sus síntomas suele parecerse a la de personas de raza blanca en su misma situación. Carter y
otros (1996) hipotetizaron que cuando estos clientes establecen contacto con un terapeuta que
comprende sus síntomas y valora su identidad racial no suelen abandonar el tratamiento y suelen
beneficiarse de las intervenciones clínicas.
Los clientes afroamericanos que tienen una fuerte identidad racial pero bajos niveles de
aculturación responden de un modo muy diferente al tratamiento. Estos individuos tienen
identidades étnicas muy desarrolladas, pero suscriben relativamente pocos valores de la cultura
dominante. Carter y sus colegas sostenían que estos clientes interpretan sus síntomas de una
forma diferente, los atribuy en a causas físicas o espirituales, y suelen manifestar síntomas
diferentes a los de los clientes ansiosos de raza blanca. No es de extrañar que éstos busquen
ay uda en primera instancia en el clero o en los profesionales de la medicina. Por último, Carter y
otros (1996) concluy eron que, aunque estos clientes pueden percibir los síntomas de ansiedad
como señales de que se están volviendo locos, tienden a no confiar en los profesionales de la
salud mental de raza blanca. Y, en concordancia con esto, suelen abandonar el tratamiento en las
primeras etapas del proceso.
Cartledge y Feng (1996b) escribieron: « La cultura es un sistema que funciona como una red
en la que se interconectan varios aspectos de la vida. Los diversos componentes de la cultura no
están aislados, sino que interactúan entre sí. El parentesco, la economía y la religión, por
ejemplo, son subsistemas que influy en los unos en los otros y no pueden entenderse de manera
aislada» (pág. 14). Al igual que sucede con otras variables de la historia y el desarrollo, hay
varios aspectos que deben tenerse en cuenta al hacer la conceptualización del caso (Brems, 1993;
Sue, 1998). El estudio de la identidad étnica y la aculturación del niño y de su familia es un
primer paso fundamental. Y la actitud hacia la expresión emocional también es una variable
importante en la clínica (Brems, 1993).
Hay circunstancias ambientales particulares que pueden salpicar las vidas de niños de
minorías culturales. Por ejemplo, la pobreza, la opresión, la marginalidad, los prejuicios y la
discriminación racial o por motivos de género por parte de las instituciones pueden afectar a los
niños de culturas no may oritarias (Sanders, Merrell y Cobb, 1999). Los prejuicios institucionales
influy en en la educación que reciben los niños. Estas prácticas y actitudes contribuy en a que
algunos individuos reciban una enseñanza de peor calidad, despierten unas expectativas más
bajas y vean menospreciada su capacidad (Bernal, Saenz y Knight, 1991). En realidad, el hecho
de pertenecer a una minoría puede constituir un estresor en sí mismo (Carter y otros, 1996;
Tharp, 1991). Estas condiciones pueden provocar la aparición de pensamientos, emociones y
patrones de conducta que formen parte de la expresión del problema. Forehand y Kotchick
(1996) escribieron: « Como las familias que pertenecen a minorías étnicas de los estadios
socioeconómicos más bajos están expuestas a estresores que no suelen estar presentes en las
vidas de las familias de raza blanca de clase media, no pueden responder del mismo modo a las
técnicas de tratamiento establecidas ni mantener los beneficios obtenidos durante tanto tiempo
como las familias con un nivel medio de ingresos» (pág. 200). Por ejemplo, desgraciadamente,
es frecuente que los dependientes « sigan la pista» de los niños de raza negra cuando entran en
sus tiendas. Y esta experiencia estresante suele ir acompañada de manera natural por unos
may ores niveles de ansiedad e irritabilidad. Zay as y Solari (1994) escribieron: « Los efectos
acumulativos de las desventajas socioeconómicas y los estereotipos negativos a los que están
expuestas las familias que pertenecen a minorías étnicas y raciales les llevan a desarrollar
estrategias adaptativas basadas en sus creencias sobre lo que significa ser miembro de una
minoría étnica o de un grupo racial minoritario» (pág. 201).
Consideremos el siguiente ejemplo. Alex, el único latinoamericano de su clase de sexto
curso de una escuela de un barrio residencial, se sintió excluido e incómodo durante todo el curso
escolar. Un día un compañero de clase dijo que había desaparecido su estuche de rotuladores. Sin
motivo aparente, muchos niños le echaron la culpa a Alex. Aunque fue exculpado más adelante,
esta experiencia hizo que se cerrara más en sí mismo y sus notas se resintieron, por lo que
acabaron derivándole a nuestra consulta. Cuando se le ve por primera vez, Alex parece tranquilo,
huraño, reprimido emocionalmente y distanciado; evita el contacto visual, parece suspicaz y se
comporta como si fuera un resentido. Sería fácil ponerle a este niño la etiqueta de resistente. Sin
embargo, si tenemos en cuenta los problemas que ha tenido en la escuela, su comportamiento es
totalmente comprensible. Probablemente vea la terapia como un castigo y espere que el
terapeuta le culpabilice, le rechace e incluso quizá le encasille basándose en estereotipos
sesgados.
No hay duda de que el lenguaje media en las actitudes, en las conductas y en la expresión
emocional. Tharp (1991) señaló correctamente que la cultura da forma a las cortesías y a las
convenciones sociales. Por ejemplo, la duración de las pausas, el ritmo del habla y las reglas
para tomar la palabra en la conversación están definidas por la cultura. Los niños blancos
explican historias centradas en temas concretos y en las que el tema es coherente con las
referencias temporales (Michaels, 1984, citado por Tharp, 1991). Los niños afroamericanos
explican historias menos centradas en temas concretos, más anecdóticas y en las que asocian
varios temas. Es curioso el hecho de que al público de raza blanca, las historias afroamericanas le
parecen incoherentes, mientras que el público afroamericano encuentra sus propias historias
interesantes y detalladas. Este hallazgo sugiere que los jóvenes explican sus « historias» de
maneras distintas y que nosotros, los terapeutas, debemos adaptar nuestras intervenciones
teniéndolo en cuenta.
Grupos culturales diferentes pueden sostener creencias divergentes respecto a la obediencia
a la autoridad (Johnson, 1993). La forma en que las familias reaccionan ante la « autoridad» del
terapeuta determina su comportamiento en la terapia. Por ejemplo, en aquellos individuos cuy a
cultura dicta una relativa deferencia hacia las figuras de autoridad, el hecho de trabajar de
manera conjunta con el terapeuta y proporcionarle retroalimentación negativa puede ser
desestabilizador. Y por el contrario, la orientación del terapeuta puede esperarse y ser
bienvenida. Además, se puede confiar en que los niños satisfagan aplicadamente todas las
peticiones de los padres.
TABLA 2.1. Muestra de preguntas que enfocan aspectos relacionados con el contexto
cultural
• ¿Cuál es el nivel de aculturación de la familia?
• ¿De qué manera el nivel de aculturación da forma a la expresión de los síntomas?
• ¿Qué es lo más característico de la identidad etnocultural del niño?
• ¿De qué modo influy e esa identidad en la expresión de los síntomas?
• ¿Qué piensan y sienten el niño y su familia como miembros de su cultura?
• ¿Qué influencia tienen las creencias, los valores y las prácticas etnoculturales en la expresión
del problema?
• ¿Hasta qué punto la familia es representativa o típica de la cultura?
• ¿Qué sentimientos y pensamientos están prescritos como tabús?
• ¿Qué sentimientos y pensamientos se facilitan y fomentan en ese entorno etnocultural?
• ¿Qué procesos específicos de socialización refuerzan de manera selectiva algunos
pensamientos, sentimientos y conductas y no otros?
• ¿Con qué tipos de prejuicios y discriminaciones se han encontrado el niño y la familia?
• ¿Cómo han dado forma estas experiencias a la expresión de los síntomas?
• ¿Qué creencias sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro se han desarrollado a
consecuencia de estas experiencias?
Como hemos visto, los aspectos relacionados con el contexto cultural pueden influir en las
manifestaciones clínicas de los niños y en su respuesta al tratamiento. En la tabla 2.1 presentamos
una lista de cuestiones que pueden servir de orientación para destacar algunos aspectos
significativos. Aunque no se trata de un listado exhaustivo, puede dirigir la atención hacia algunas
áreas que de otra forma podrían obviarse y alertar de algunos puntos que vale la pena tratar.
Independientemente de la pregunta que se haga, la conceptualización de un caso debe incluir la
valoración del entorno cultural del niño.
ETAPAS DE LA HISTORIA Y EL DESARROLLO
La recogida de la historia personal y del desarrollo de los clientes es un requisito que suelen
cumplir la may oría de los profesionales de la salud mental. La información sobre la historia o los
antecedentes de un niño aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Los datos históricos
proporcionan un entorno en el que situar las quejas presentes. Permiten establecer con may or
exactitud la frecuencia, duración e intensidad de los problemas del niño.
Saber cómo un niño ha ido superando las etapas de su desarrollo también aporta información
para la conceptualización del caso. Los retrasos en el desarrollo suelen hacer que los niños sean
más vulnerables a las críticas percibidas y que les sea más difícil tolerar los estados afectivos
negativos, al mismo tiempo que puede hacerles más vulnerables a la depresión. Si el retraso
afecta al procesamiento cognitivo, emocional y /o conductual, puede obligar a modificar el
enfoque del tratamiento. Por ejemplo, un niño que tiene dificultades con el lenguaje y la
escritura es difícil que pueda trabajar con materiales de lectura sofisticados. En este caso, sería
conveniente escoger materiales más sencillos.
El estudio de las etapas del desarrollo y la historia de aprendizaje permite tener una visión
más amplia de los patrones de desregulación emocional y conductual. Por ejemplo, un patrón de
desregulación emocional y conductual puede manifestarse en forma de problemas con el sueño,
con la alimentación o con el control de esfínteres; de agresividad con los iguales; o de dificultades
para adaptarse a los cambios en la rutina diaria. Los factores de vulnerabilidad constitucionales o
temperamentales suelen interaccionar con los factores ambientales para dar lugar a la conducta
final que el niño manifiesta.
Los datos del desarrollo y de la historia no sólo proporcionan información sobre el niño, sino
también sobre sus cuidadores. Por ejemplo, lo detallado y completo que sea el recuerdo que el
cuidador tiene del desarrollo del niño puede ser muy revelador. ¿Qué puede significar que una
madre no recuerde prácticamente nada de los avances del desarrollo de su hijo? Quizá tenga
mala memoria para acontecimientos concretos, pero también podría ser que no hubiera prestado
atención o que no se hubiera preocupado. Podríamos preguntarnos qué fue lo que pasó en aquella
época. ¿Acaso la madre estaba deprimida o consumía alcohol? ¿Había problemas en el
matrimonio? Los terapeutas también pueden plantearse hipótesis sobre los padres que recuerdan
minuto a minuto los detalles de la vida de un niño (p. ej.: el año, el día y el momento exacto en
que hizo caca por primera vez en un orinal). Estos padres, ¿tienden simplemente a prestar
atención a los detalles o suelen prestar demasiada atención, implicándose en exceso y
« acosando» a su hijo?
El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atención fundamental cuando se
recogen los datos de la historia de un adulto. El « trabajo» de un niño es jugar e ir a la escuela.
Los juegos, los grupos de amigos, los deportes y las aficiones de un niño pueden ser muy
reveladores. ¿Al niño le gustan actividades que implican soledad y aislamiento? ¿Le gustan los
juegos competitivos? ¿Los juegos de fantasía? También puede ser fructífero estudiar las
relaciones del niño con sus iguales. ¿Qué amigos tiene el niño? ¿Tiene amigos de su misma edad?
¿Sus amigos son may ores o menores? ¿Cuánto duran sus amistades? ¿Procura conservar sus
amistades o las pierde con facilidad?
La recogida de información sobre la adaptación del niño a la escuela y su rendimiento en
ella es una tarea fundamental. La escuela es un lugar en el que los niños satisfacen exigencias,
demuestran su capacidad e interaccionan con otros niños. ¿Qué rendimiento tiene el niño en la
escuela? ¿Qué factores ponen en peligro su rendimiento escolar (p. ej.: las dificultades de
aprendizaje)? ¿Ha disminuido su rendimiento? ¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Cómo
regula su comportamiento en clase? ¿Cómo responde a las orientaciones/órdenes de los
profesores? ¿Le han suspendido o expulsado alguna vez?
Las relaciones familiares y los procesos de apego también aportan información
significativa. Sabiendo cómo interaccionan y cómo se llevan entre sí los miembros de la familia,
el terapeuta obtiene más información sobre el funcionamiento del niño. Además, esto le permite
ubicar la conducta del niño dentro de un contexto familiar, permitiéndole estudiar las variaciones
del comportamiento del niño en diferentes circunstancias. Por ejemplo, ¿el niño se muestra
agresivo en la escuela pero no en casa?, ¿se muestra dependiente en casa pero no en la escuela?,
¿responde mejor a las orientaciones de la madre que a las órdenes del padre?
Recopilar información sobre las prácticas disciplinarias que emplean los padres es una tarea
fundamental para los clínicos. Los terapeutas deben saber cómo se fomentan las conductas
deseadas y cómo se evitan las no deseadas. ¿Qué estrategias de crianza o de control de la
conducta del niño se utilizan? ¿Cuáles son los estilos de los padres? ¿Son controladores, indulgentes,
autoritarios, permisivos, poco receptivos o poco atentos? ¿Hasta qué punto son consecuentes
aplicando consecuencias? ¿Están de acuerdo los padres/cuidadores en la conducta que deben
fomentar o evitar? ¿Están de acuerdo en los métodos disciplinarios que deben utilizar?
También sugerimos comprobar la experiencia del niño en tratamientos anteriores. El tipo de
tratamiento, su duración y los resultados obtenidos son datos que pueden ser útiles. De un modo
parecido, el estudio de la historia médica familiar y personal es decisivo para descubrir
situaciones médicas que pueden exacerbar problemas psicológicos o trastornos psicológicos que
agraven problemas médicos. Por ejemplo, cualquier enfermedad física crónica es un estresor
para los niños y sus familias. Los aspectos psicológicos relacionados con el control y la
autonomía afectan al seguimiento de las indicaciones médicas. Las enfermedades de los
miembros de la familia también pueden ser un factor significativo en los niños. Los niños,
comprensiblemente, se preocupan por sus cuidadores enfermos. Lógicamente, en todos estos
casos se recomienda consultar a un profesional de la medicina.
El consumo de sustancias también es un área fundamental de la recogida de datos en la
historia clínica. Las drogas ilegales, las medicaciones prescritas, la automedicación, el alcohol,
los productos domésticos (como colas o aerosoles), el tabaco, los laxantes e incluso los alimentos
son sólo algunas de las múltiples fuentes potenciales de abuso de sustancias. El consumo y abuso
de sustancias complica claramente las manifestaciones sintomáticas. Los pequeños no suelen
estar abiertos a hablar de su consumo de sustancias. Pero hay que animar a los terapeutas a
estudiar el posible abuso de sustancias en los niños y adolescentes que tratan.
También hay que tener en cuenta los problemas de los niños con la justicia. Deberían
registrarse los problemas que han tenido con el sistema de justicia juvenil o con las instituciones
responsables de hacer cumplir la ley. Sin duda, los problemas de un niño con la justicia reflejan
la gravedad de su trastorno. En este caso, está indicada la consulta con las autoridades legales.
Somos conscientes de que ésta no es una lista exhaustiva de consideraciones clínicas, pero da
mucho que pensar. Resumimos algunas de las cuestiones fundamentales en la tabla 2.2,
organizada como una guía.
VARIABLES COGNITIVAS
En el capítulo y a señalamos brevemente las variables cognitivas del proceso de
conceptualización del caso. La conceptualización del caso debería tener en cuenta los procesos,
las estructuras y los contenidos cognitivos. No es de extrañar que en la conceptualización del caso
se estudien los pensamientos automáticos, las presuposiciones suby acentes, los esquemas y las
distorsiones cognitivas.
Como y a hemos explicado, los pensamientos automáticos presentan contenidos cognitivos y
reflejan las explicaciones y predicciones que acompañan a los acontecimientos. Los
pensamientos automáticos tienden a ser relativamente de fácil acceso y pueden identificarse
rápidamente a través de intervenciones estandarizadas. El contenido de los pensamientos
automáticos suele ser el objetivo inicial del tratamiento y proporciona claves que pueden
llevarnos a los esquemas nucleares.
Como comentamos en el capítulo 1, los esquemas constituy en creencias nucleares o
estructuras de significado personal (A. T. Beck y otros, 1979; A. T. Beck y Freeman, 1990) y se
considera que son estructuras cognitivas. Los esquemas no son accesibles a la conciencia y, sin
embargo, ejercen una profunda influencia sobre los procesos y contenidos cognitivos. El estudio
de los esquemas de los niños permite conocer muchas variables clínicas como la posibilidad de
modificar pensamientos automáticos, la conducta interpersonal, la sensibilidad al tratamiento y la
probabilidad de recaída.
Los esquemas tienen la función de mantener la homeostasis (Guidano y Liotti, 1983;
Padesky, 1994). La información que es coherente con su estructura de significado se asimila,
mientras que la información discrepante se rechaza o se transforma para hacerla encajar con
ellos. Como Liotti (1987) señaló con acierto haciendo referencia a este proceso: « Lo nuevo se
reduce activamente a lo que y a se sabía» (pág. 93).
TABLA 2.2. Áreas importantes en la recogida de datos para la historia clínica
Desarrollo
• ¿Han habido retrasos destacables en las etapas del desarrollo?
• ¿Hay problemas del lenguaje o del habla?
• ¿Cómo lee el niño?
• ¿Cómo escribe el niño?
• ¿Cuándo empezó a dormir toda la noche de un tirón? ¿Cómo podrían describirse los patrones y
hábitos de sueño del niño?
• ¿Cuándo aprendió a ir solo al baño? ¿Qué dificultades tuvo? ¿Ha tenido muchos « accidentes» ?
• ¿Cómo describiría los patrones de alimentación del niño?
• ¿De qué modo suele responder a los cambios en su rutina diaria?
• ¿Cómo era cuando era un bebé? ¿Era nervioso? ¿Tenía cólicos? ¿Era un niño dulce? Etcétera.
• ¿Quién ha cuidado de este niño? ¿Han habido interrupciones o contradicciones en su cuidado?
• ¿Ha sufrido alguna vez abusos sexuales o malos tratos?
Escuela
• ¿Cómo es el rendimiento del niño? ¿Ha empeorado?
• ¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Y con sus profesores?
• ¿Cómo fue su adaptación a la escuela? ¿Cómo son sus mañanas antes de ir a la escuela? ¿Cómo
son sus tardes después de ir a la escuela?
• ¿Le han expulsado alguna vez? ¿Le han suspendido? ¿Le han castigado?
• ¿Asiste con regularidad a la escuela?
Iguales y actividades
• ¿Qué actividades realiza el niño?
• ¿Qué amigos tiene?
• ¿Cuánto le duran los amigos?
• ¿Le cuesta hacer amistades y las pierde fácilmente?
Relaciones familiares
• ¿Qué relación tiene el niño con cada cuidador? ¿Y con sus hermanos?
• ¿Qué ambiente hay en casa? ¿Conflictivo? ¿Cálido? ¿Permisivo?
• ¿Qué relación hay entre los cuidadores primarios?
• ¿El niño ha sido testigo alguna vez de violencia doméstica?
• ¿En qué se parece y en qué se diferencia la conducta del niño a la de cada miembro de la
familia?
• ¿En qué se diferencian las relaciones del niño con su familia de sus relaciones con los demás?
Prácticas disciplinarias
• ¿Qué técnicas disciplinarias se utilizan?
• ¿Qué técnicas funcionan bien y cuáles no funcionan?
• ¿Qué estilos tienen los padres?
• ¿Están de acuerdo los padres en la disciplina que debe aplicarse?
Enfermedades físicas y tratamientos anteriores
• ¿Qué enfermedades físicas presenta el niño?
• ¿Cómo afectan estas enfermedades a su funcionamiento psicológico?
• ¿Cómo influy e el estado psicológico en la enfermedad física?
• ¿Cuál fue la respuesta del niño y de la familia a tratamientos anteriores?
Consumo de sustancias y problemas con la ley
• ¿Qué sustancias consume el niño?
• ¿Qué consumo hace de laxantes, comida, medicinas no recetadas? ¿Productos domésticos?
• ¿Hasta qué punto tiene problemas con la ley ?
Los esquemas se perpetúan a sí mismos. Young (1990) propuso tres mecanismos que
facilitan esta tendencia a la perpetuación. Los procesos de mantenimiento de los esquemas
preservan la estructura cognitiva recurriendo al uso de distorsiones cognitivas y patrones de
conducta contraproducentes. El reconocimiento de las distorsiones cognitivas que contienen los
pensamientos automáticos de los niños permite hacer una conceptualización del caso más
completa y puede orientar la intervención terapéutica. Por ejemplo, en casos de personalización
puede ser apropiado utilizar la técnica del Pastel de Responsabilidad que presentamos en los
capítulos 8 y 9. Y la proy ección temporal puede funcionar bien en casos de razonamiento
emocional. Además, las distorsiones cognitivas median en la imagen que el niño tiene de la
terapia y el terapeuta. Por ejemplo, un niño que tienda a minusvalorarse puede no valorar sus
progresos en la terapia y tener dificultades para internalizar los logros del tratamiento.
Young (1990) hipotetizó que los esquemas también se perpetúan a través de la evitación. La
evitación que provocan los esquemas puede adoptar tres formas: evitación cognitiva, evitación
emocional y evitación conductual. El objetivo de la evitación es rehuir las experiencias que
pueden cuestionar la validez del esquema. En la evitación cognitiva, se bloquean los pensamientos
que activan el esquema. Un buen ejemplo de ello es cuando le preguntamos a un niño trastornado
qué le pasa por la cabeza cuando sufre un intenso cambio emocional y él responde con un « No
lo sé» . En ocasiones, la sensación del niño de que tiene la mente en blanco (« No se me pasa
nada por la cabeza» ) puede ser indicadora de un proceso de evitación cognitiva. Para estos
clientes, sus pensamientos son demasiado dolorosos, comprometedores o vergonzosos para
identificarlos.
En la evitación emocional, en lugar de bloquear los pensamientos conectados al esquema, el
individuo bloquea las emociones asociadas a sus pensamientos. Young (1990) señaló que la
automutilación (como cortarse o quemarse uno mismo) suele estar provocada por la evitación
emocional. El pequeño experimenta una emoción prohibida (como la ira) e intenta evitarla
quemándose con un mechero.
El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisión son ejemplos de evitación
conductual (Young, 1990). En estos casos, los niños evitan manifestar conductas relacionadas con
el contenido del esquema. Al evitar estas conductas, impiden que se cuestione el contenido del
esquema.
La compensación es el último proceso de los esquemas. En la compensación, el niño se
comporta de un modo que contradice el contenido del esquema. Por ejemplo, un niño puede
intimidar y burlarse sin piedad de otros niños como una forma de compensar un esquema que
contiene una autoimagen de debilidad y fragilidad. En este ejemplo del niño matón, la conducta
amenazadora le permite no tener que enfrentarse a su debilidad percibida y a su sensación de
inadecuación. Sin embargo, si la intimidación y las conductas denigrantes no le funcionan, el
chico no estará preparado para soportar su fragilidad.
Un estudio reciente realizado por Tay lor e Ingram (1999) sugiere que los esquemas
cognitivos negativos pueden fomentar la depresión infantil incluso en niños de 8 años. En este
estudio, se concluy e que « cada vez que se enfrentan a emociones negativas, los niños de alto
riesgo desarrollan, acumulan, fortalecen y consolidan su reserva de información en estructuras
disfuncionales autorreferenciadas que determinan su autoimagen y su forma de procesar la
información cuando los acontecimientos adversos activan estas estructuras en el futuro» (pág.
208). De este modo, los esquemas pueden y a empezar a influir en el funcionamiento psicológico
de los niños que van a la escuela elemental. En todo caso, los esquemas no se consolidan hasta la
adolescencia (Hammen y Zupan, 1984). Por lo tanto, el estudio de los procesos relacionados con
los esquemas puede ser un aspecto fundamental de la terapia con adolescentes.
ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS CONDUCTUALES
Las respuestas conductuales son moldeadas por los estímulos que preceden y siguen a la
conducta (Bandura, 1977, 1986). El paradigma clásico conductual del A (antecedente), B
(conducta) y C (consecuencias) ilustra claramente este proceso (Barkley, Edwards y Robin,
1999; Feindler y Ecton, 1986). Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por
aprendizaje vicario (p. ej., a través de la observación) o por experiencia directa (Bandura, 1977,
1986).
Dependiendo de las circunstancias en las que se dé el aprendizaje, los estímulos
antecedentes pueden elicitar directamente la conducta o simplemente preparar el escenario para
que aparezca. Si la conducta se ha adquirido a través de condicionamiento clásico, los estímulos
elicitan conductas con carga emocional. En estos casos, los estímulos adquieren la capacidad de
provocar una respuesta emocional en el niño. Por ejemplo, imaginemos que un profesor muy
exigente de quinto curso cierra su libro de golpe cada vez que está a punto de anunciar un
examen sorpresa. Supongamos que un examen provoca toda una serie de estímulos fisiológicos,
emocionales y cognitivos aversivos en un niño. Con el tiempo y al repetirse los emparejamientos,
el golpe del maestro al cerrar el libro puede elicitar en el niño la misma ansiedad anticipatoria
que el examen en sí.
Los estímulos antecedentes « activan» la conducta del niño. Los « estresores» de las vidas
de los niños suelen ser estímulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las críticas de los
profesores o los insultos de los compañeros). Los estímulos antecedentes suelen aparecer en la
columna de acontecimientos de los registros de pensamientos (que se describen en el cap. 6), en
las puntuaciones subjetivas de las escalas de malestar (que se describen en el cap. 12), y en la
hoja de ejercicios del ABC (que se describe en el cap. 13).
Las órdenes de los padres son estímulos antecedentes. Las instrucciones vagas, indirectas,
hostiles y confusas de los padres raramente provocan la conducta deseada en el niño. En lugar de
ello, suelen dar pie a la desobediencia y contribuir a la aparición de luchas coercitivas de poder.
Las claves antecedentes que dan pie a la aparición de una conducta suelen llamarse estímulos
discriminativos. Los estímulos discriminativos indican al niño que todo está a punto para recibir un
refuerzo. Cuando los niños responden de manera selectiva a la presencia de estímulos
discriminativos e inhiben su conducta en su ausencia, la conducta queda sometida al control de los
estímulos.
Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estímulos que siguen a la conducta.
Las consecuencias determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la conducta. Los
estímulos consecuentes que fortalecen una conducta o hacen que se presente con may or
frecuencia o de un modo más persistente se llaman refuerzos. Hay dos procesos básicos de
reforzamiento: el reforzamiento positivo (que añade algo agradable para aumentar la
presentación de la conducta) y el refuerzo negativo (que retira algo desagradable para aumentar
la presentación de la conducta). Un padre que alaba y abraza a su hijo por haber sacado una
buena nota está haciendo uso del reforzamiento positivo. Una profesora que retira un castigo,
como unos deberes extra, después de una mejora en el rendimiento de su alumno está utilizando
el reforzamiento negativo para mejorar sus hábitos de estudio.
El castigo hace que disminuy a el índice de presentación de una conducta. Por ejemplo, un
padre que responde ante las pataletas de su hijo imponiéndole un « tiempo fuera» , retirándole
recompensas y privilegios o ignorándole está haciendo uso del castigo. Veamos el caso de una
madre que ignora las expresiones de afecto de su hija, castigándola de este modo por su
expresividad emocional. Lógicamente, la niña aprenderá que los sentimientos son malos y
procurará reprimir sus emociones. Los procedimientos básicos para la administración de
refuerzos y castigos se describen con más detalle en el capítulo 14.
Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada. Los planes de refuerzo
establecen la disposición de las contingencias. Podemos hacer un plan de refuerzo estipulando
qué cantidad, durante cuánto tiempo o con qué frecuencia será necesario que se manifieste la
conducta antes de que merezca un refuerzo. Y está demostrado que las conductas establecidas a
través de planes de reforzamiento intermitentes son bastante duraderas.
Planificar y pensar en el futuro: formulación provisional, plan de tratamiento y obstáculos
previsibles
FORMULACIÓN PROVISIONAL
La formulación provisional del problema combina todos sus componentes de un modo
dinámico e interrelacionado. Presenta una imagen del entorno que rodea al niño y de su mundo
interior. En ella se analizan y se integran los problemas manifiestos, los datos obtenidos a partir de
tests, el contexto cultural, la información sobre la historia y el desarrollo, las variables
conductuales y las variables cognitivas. De este modo, se obtiene un retrato psicológico
individualizado, que permite diseñar intervenciones a la medida de las circunstancias y el estilo
de cada niño.
PLAN ANTICIPADO DE TRATAMIENTO
La formulación provisional debe ser la guía que oriente el plan de tratamiento. Cada plan de
tratamiento es diferente, porque tiene en cuenta las características y circunstancias únicas de
cada niño. Por ejemplo, a un niño ansioso que se pone colorado, suda y presenta mucha tensión
muscular podría darle buen resultado un entrenamiento en relajación, mientras que un niño
preocupado con rumiaciones y pensamientos autocríticos no obtendría beneficios de este tipo de
intervención. La formulación nos da la información necesaria para saber cuándo recurrir a las
técnicas cognitivo-conductuales tradicionales y cuándo modificar con creatividad los
procedimientos tradicionales. Por ejemplo, un niño deprimido con una buena capacidad
lingüística puede beneficiarse de una reatribución hecha con lápiz y papel, mientras que un niño
con una capacidad verbal menos sofisticada puede obtener más beneficios de técnicas de
reatribución que recurran a la expresión artística y las manualidades.
OBSTÁCULOS PREVISIBLES
El camino que lleva al éxito terapéutico suele estar lleno de baches. Si somos capaces de
prever los baches o agujeros del camino, podemos intentar evitarlos o protegernos para
minimizar el golpe. La formulación nos ay uda a ver el camino que tenemos delante y a predecir
obstáculos. De este modo, podemos elaborar un plan de tratamiento que nos permita superar
dificultades terapéuticas.
Por ejemplo, si un niño es perfeccionista, podemos esperar que evite hacer sus tareas o que
tarde en hacerlas por miedo a hacerlas mal. Imaginemos que estamos tratando a un joven que
muestra conductas oposicionales y cuy os padres son muy poco coherentes con él. Este niño
acude a terapia con muy poca regularidad. Como y a sabemos que sus padres son poco
coherentes con sus tareas, tenemos la ventaja de poder hacer planes por anticipado para superar
esta dificultad.
Ejemplo de conceptualización de un caso
PROBLEMAS MANIFIESTOS
Tessa es una niña afroamericana de 9 años que está siendo criada por su madre y su tía.
Aparentemente es una niña con buen comportamiento, aunque triste y miedosa. Suele sacar
buenas notas en la escuela. Sin embargo, sus profesores se quejan de que tarda mucho en acabar
sus deberes y de que necesita que le confirmen muchas veces las cosas. A menudo llora en clase
cuando le dan tareas nuevas o cuando tiene que hacer trabajos en grupo. En el recreo y a la hora
de comer, prefiere deambular por el patio, sentarse sola o quedarse en clase a leer con el
profesor en lugar de jugar con sus compañeros. Los componentes fisiológicos de los problemas
de Tessa incluy en dolores de barriga, sudores y dolores de cabeza. Los síntomas emocionales
están marcados por el miedo, la ansiedad y la tristeza. Respecto a su conducta, llora a menudo, se
muestra nerviosa e inquieta, es lenta haciendo sus deberes y pide con frecuencia que la atienda la
enfermera del colegio. En sus relaciones interpersonales, se muestra tímida y distanciada. Los
componentes cognitivos incluy en pensamientos automáticos como: « Me lo voy a hacer encima
y todo el mundo se va a dar cuenta» , « Todo el mundo espera que me lo haga encima» , « Voy a
pasarlo mal en la escuela sin mamá» y « No les gusto a mis compañeros de clase» .
DATOS OBTENIDOS A PARTIR DE TESTS
Tessa completa el Cuestionario de Depresión para Niños (CDI) y la Escala de Ansiedad
Manifiesta en Niños Revisada (RCMAS). En el CDI, obtiene una puntuación de 18, que sugiere un
nivel moderado de depresión. En la RCMAS, su puntuación total es de 18, lo que indica una
ansiedad moderada. Consigue puntuaciones relativamente altas en las subescalas de
preocupación y aspectos sociales.
VARIABLES DEL CONTEXTO CULTURAL
Los ingresos de la madre de Tessa son bastante limitados. Les cuesta llegar a fin de mes,
pero viven por encima del umbral de la pobreza. Tessa, su madre y su tía son miembros de la
misma iglesia bautista. La iglesia les ofrece cierto apoy o social. Tienen algunos familiares que
viven cerca de ellas y las visitan ocasionalmente, haciendo algunas veces de canguro para la
niña. La familia vive en una zona de alquileres bajos donde los precios son bastante asequibles.
Tessa va a una escuela donde la may oría de los alumnos son de raza blanca, y es uno de los
pocos niños afroamericanos de su curso. Ni Tessa ni su madre mencionan ningún ejemplo
concreto de prejuicio o racismo hacia Tessa. Su madre comenta: « Le digo que tiene que ser el
doble de buena, comportarse el doble de bien y ser el doble de lista para poder competir con sus
amigos blancos» . La madre de Tessa describe a los profesores de su hija como « amables y
colaboradores» , pero explica que tiene la sensación de que el personal de la escuela va pisando
huevos con ella: « Creo que tienen miedo o que se sienten incómodos cuando hablan conmigo. No
sé por qué. Quizá simplemente no estén acostumbrados a tratar con gente como y o» .
La madre de Tessa le da un montón de « instrucciones de supervivencia» . La previene
cuando tiene que ir andando a casa desde la parada de autobús y le da instrucciones concretas
sobre cómo ir de su casa a las tiendas de los alrededores. « No quiero que nadie se meta con ella.
Cuando tenía su edad y o podía defenderme sola, pero Tessa es diferente. Se toma todo como
algo personal.»
ETAPAS DE LA HISTORIA Y EL DESARROLLO
Tessa alcanzó y superó todas las etapas de su desarrollo a edades normales. Aunque los
demás la describen como una niña que siempre se ha mostrado seria y ansiosa, su sintomatología
emocional ha empeorado en las últimas semanas. Su madre, que está diagnosticada de un
trastorno depresivo may or y toma Prozac, dice que su depresión también parece haber
empeorado en los últimos meses.
Tessa siempre ha sido buena estudiante. Siempre ha sacado buenas notas y no ha presentado
nunca problemas de conducta. Cuando era pequeña y antes de empezar a ir a la escuela, fue a la
guardería y a clases de preescolar, donde empezó a mostrar alguna ansiedad de separación,
adaptándose posteriormente a la rutina de la escuela. Tessa suele ponerse bastante nerviosa la
semana antes de empezar el curso escolar, y parece preocupada los lunes por la mañana. Dice
que no le gusta esperar el autobús ni ir en él. A veces le preocupa que su tía no pueda ir a
recogerla a la parada del autobús. Recuerda que el momento en que pasó más vergüenza en la
escuela fue cuando los otros niños se rieron de ella por el regalo que dio para « el amigo
invisible» (« ¡Es tan pequeño y tan barato!» ).
Tessa juega a fútbol y a béisbol, y estudia flauta. En su tiempo libre, le gusta leer y ver la
televisión. Tiene algunos amigos en su barrio, con los que juega a juegos típicos de niños. Le
gusta jugar con niños más pequeños que ella y cuidar de ellos. Raramente se pelea o discute con
sus amigos. Sus amigos de la escuela la invitan a sus fiestas de cumpleaños, pero ella prefiere no
ir. En el último año parece que ha recibido menos invitaciones.
El padre de Tessa se marchó de casa cuando ella tenía 9 meses, y no le ha visto desde
entonces. Su madre y su tía se llevan muy bien y están de acuerdo a grandes rasgos en las
prácticas disciplinarias que deben utilizar. La madre de Tessa comenta que su hermana cree que
ella « malcría» a su hija. Dice que ella es la « autoridad» en la casa, aunque cree que ha
suavizado su disciplina desde que está más deprimida. Las principales técnicas que suele utilizar
para aplicar la disciplina son los halagos, los abrazos, el tiempo fuera y la retirada de
recompensas y privilegios. La madre dice que no cree en el castigo físico porque a ella le
« gritaban» cuando era una niña. No quiere pegar a su hija. También dice que últimamente no
ha tenido mucha energía para hacer cosas cotidianas con Tessa. Se siente culpable por ello y
echa la culpa de su falta de energía a su horario agotador y al empeoramiento de su depresión.
Tessa no toma drogas ni bebe. No tiene problemas legales. Ésta es su primera experiencia
con la psicoterapia. La medicación de su madre la controla un médico de familia, pero ella
nunca ha visto a un terapeuta. La madre de Tessa espera que ésta encuentre « alguien con quien
hablar y en quien confiar» en la terapia. Tessa no está muy segura de qué hacer cuando viene a
terapia.
VARIABLES COGNITIVAS
Los pensamientos automáticos de Tessa incluy en creencias como « Me lo voy a hacer
encima y todo el mundo se va a dar cuenta» , « Todo el mundo espera que me lo haga encima» ,
« Voy a pasarlo mal en la escuela sin mamá» . « No les gusto a mis compañeros de clase» ,
« Tengo que ser buena para no cansar a mamá» , « El mundo tiene un montón de peligros
horribles» , « No creo que pueda cuidar sola de mí misma» , « No soy tan lista ni tan fuerte como
los otros niños» , « Si tengo miedo es porque algo malo va a suceder» y « Creo que no encajo en
ningún sitio» . Sus distorsiones cognitivas más características incluy en pensamientos de tipo todo o
nada, personalizaciones, sobregeneralizaciones, razonamientos emocionales y etiquetajes. Como
sólo tiene 9 años, es probable que sus esquemas aún no estén completamente formados. Sin
embargo, puede ser vulnerable al desarrollo de creencias nucleares como « Soy vulnerable y
frágil, y estoy en un mundo duro y lleno de críticas en el que los demás se muestran indiferentes
y me juzgan» , « El hecho de ser diferente me convierte en una marginada en un mundo en el
que los demás son más listos y más fuertes» , « Tengo que estar siempre alerta para poder evitar
todos los peligros» y « Los errores son catastróficos en un mundo crítico en el que los demás
critican mucho y y o soy más débil que ellos» .
ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS CONDUCTUALES
El camino de casa a la escuela, especialmente los lunes por la mañana, es uno de los
antecedentes que activan la sintomatología de Tessa. Además, las tareas nuevas, los trabajos en
grupo, las críticas y las situaciones ambiguas como la hora del patio despiertan en ella
sensaciones de ansiedad y depresión. La indiferencia de sus cuidadores adultos (como su madre,
su tía o sus profesores) y de los otros niños genera creencias como « No les importo» o « No les
gusto» . La evitación, el distanciamiento y la necesidad de Tessa de que le confirmen que hace
bien sus tareas aparecen cuando se presentan estos estímulos y se ven reforzados por la
disminución de su ansiedad. Sus buenas notas y los halagos de su madre refuerzan su conducta de
control. Su búsqueda de confirmación también recibe refuerzos positivos y negativos. Las figuras
de autoridad la han tranquilizado en algunas ocasiones; por lo que el simple hecho de acudir a
ellas en busca de confirmación provoca por sí solo una disminución de la ansiedad. Su
comportamiento tranquilo recibe refuerzos en la clase. Sus quejas somáticas también cumplen
una función: elicitan el cuidado de los demás, lo cual es muy satisfactorio para ella. El deseo de
agradar de Tessa también encuentra un refuerzo positivo en la aprobación de los demás.
FORMULACIÓN PROVISIONAL
Tessa es una niña afroamericana que presenta fundamentalmente síntomas de ansiedad y
depresión. Sus cogniciones están marcadas por el miedo a la evaluación negativa y por la
autocrítica. Conductualmente, responde a estas amenazas con hipervigilancia, buscando
aprobación o confirmación y distanciándose de sus iguales. Muchos de sus síntomas psicológicos
se traducen en síntomas somáticos. El miedo a la evaluación negativa de los demás parece ser el
que provoca más manifestaciones emocionales.
Parece claro que los factores ambientales fomentan la aparición, el mantenimiento y la
intensificación de su malestar. Tanto Tessa como su madre son conscientes de las diferencias
raciales existentes entre ella y sus compañeros de clase. Tessa probablemente hay a internalizado
la instrucción de su mamá de « trabajar el doble de duro que sus amigos blancos» . Por ello, se
siente obligada a hacer bien sus tareas, a competir y a encajar. Son emociones demasiado
intensas para una niña pequeña. Pensamientos como « Todo el mundo espera que me lo haga
encima» ponen de manifiesto su sensación de estar siendo observada. Y esta sensación hace que
su ansiedad social se dispare. Una niña que experimenta esta presión en un contexto en el que la
gente va pisando huevos, espera la confirmación de los demás. En realidad, para ella es una
forma de saber cómo lo está haciendo.
Tessa se ve a sí misma como una persona frágil en un mundo amenazador. Para no resultar
dañada, se distancia y se comporta con extrema cautela. En realidad, su conducta precavida es
adaptativa en su barrio y en ocasiones con sus compañeros de clase. Pero su extrema cautela
hace que sus compañeros se burlen de ella y que la intimiden. Su madre también tiende a
sobreprotegerla. Esta sobreprotección y las burlas de sus compañeros refuerzan aún más su
autoimagen negativa.
PLAN ANTICIPADO DE TRATAMIENTO
1. El elevado número de quejas somáticas de Tessa indica que habría que realizar un
entrenamiento en relajación.
2. Debería implantarse un programa de acontecimientos agradables para aumentar el número
de refuerzos positivos que recibe.
3. Las intervenciones cognitivas dirigidas a reducir su miedo a la evaluación negativa deberían
empezar con intervenciones basadas en autoinstrucciones, para pasar después a técnicas que
impliquen un may or análisis racional.
4. Habría que estudiar las atribuciones de Tessa en el campo de las diferencias raciales entre
ella y sus compañeros de clase. Si sus atribuciones son contraproducentes para ella, deberían
aplicarse técnicas cognitivas como la reatribución.
5. A lo largo del proceso de tratamiento, habría que enseñar a Tessa estrategias de resolución
de problemas.
6. También deberían aplicarse técnicas cognitivas para modificar su autoimagen de persona
frágil.
7. La madre de Tessa debería someterse a un programa de entrenamiento para padres,
centrado en la implantación de un sistema de control para apoy ar el cumplimiento de las
tareas para casa de su hija. Además, la terapia debería ay udar a la madre a reducir su
conducta sobreprotectora y a mejorar la coherencia de sus respuestas a las necesidades de
Tessa. También se debería intentar mejorar la comunicación y la coherencia en la relación
de Tessa con sus cuidadores primarios (p. ej., su madre y su tía).
8. En función del nivel de habilidades sociales de Tessa, podría ser adecuado instaurar un
entrenamiento en habilidades sociales que le permitiera responder a las burlas de sus
compañeros.
9. Cuando Tessa hay a adquirido, practicado y aplicado suficientemente sus habilidades, se
debería diseñar con ella una serie de experimentos conductuales que permitieran poner a
prueba sus predicciones equivocadas.
10. Habría que colaborar de manera continuada con el profesorado y el otro personal de la
escuela.
OBSTÁCULOS PREVISIBLES
Tessa es una paciente entusiasta y motivada. Por lo tanto, no se espera encontrar una actitud
poco colaboradora en ella. Sin embargo, tiene tendencia a « hacer demasiado» . Por lo que
deberemos estar atentos a su perfeccionismo cuando realice tareas para casa. Además, como
intenta gustar a los demás y teme la evaluación negativa, tendremos que estar atentos a las
señales de que minimiza sus síntomas o de que no manifiesta su insatisfacción con la terapia. Por
último, las buenas habilidades comunicativas de Tessa a nivel oral y escrito deben ponernos
alerta ante la posibilidad de que dé respuestas intelectualizadas en lugar de respuestas
emocionales.
El trabajo con las atribuciones de Tessa sobre las diferencias raciales será fundamental. No
será fácil ay udarle a explorar sus pensamientos y sentimientos sobre estos temas sin que se sienta
incómoda y sin exacerbar su ansiedad social. Será importante prestar atención en la terapia no
sólo a los aspectos relacionados con el contenido, sino también a los relacionados con el proceso
(p. ej.: « ¿Cómo te sientes cuando hablas de estos pensamientos y emociones?» , « ¿Qué peligro
puede haber en hablar de estos pensamientos y emociones?» ).
El trabajo con la madre también presenta algunos desafíos. Deberemos hacer un
seguimiento de su depresión. Si es necesario, tendremos que recomendar una terapia individual,
siendo fundamental prestar atención a su coste. Independientemente de ello, el trabajo que se
realice con la madre centrándose en la hija deberá tener en cuenta su depresión. Por ejemplo, al
estar deprimida, no le será fácil elaborar un programa de actividades agradables para su hija. La
depresión de la madre hará que hay a que prestar especial atención a las vulnerabilidades de
Tessa. Por último, a la madre puede resultarle difícil reunir la energía psicológica necesaria para
atender a Tessa y mejorar la comunicación con su hermana.
La colaboración con la escuela también puede presentar algunos obstáculos. Una buena idea
sería aliarse con la profesora de Tessa. Podríamos enseñarle formas de reducir la evitación y la
búsqueda de confirmación de Tessa. Otra estrategia adecuada sería mejorar la sensibilidad de la
profesora a la ansiedad de Tessa.
Conclusión
La conceptualización del caso reúne los procesos y procedimientos que se señalan en los
siguientes capítulos. Cada caso es único; la aplicación clínica de las técnicas generales que se
describen debe tener en cuenta esta unicidad. Prestando atención a la conceptualización del caso,
podemos evitar caer en una mentalidad clínica de « talla única» . Cuando se atasque en alguno de
sus casos, vuelva a este capítulo y reconceptualice, rediseñe y refresque su trabajo terapéutico.
CAPÍTULO 3
EMPIRISMO COLABORATIVO
Y DESCUBRIMIENTO GUIADO
Las técnicas cognitivo-conductuales deben adaptarse a cada niño a través del empirismo y
el descubrimiento guiado. Estos conceptos permiten adaptar el tratamiento a las necesidades
dinámicas de niños diferentes. En este capítulo, definiremos el empirismo colaborativo y el
descubrimiento guiado. Además, veremos cómo diversos factores (como la edad, la motivación,
la etnia, la etapa de la terapia) influy en en el empirismo colaborativo y en el descubrimiento
guiado.
Los críticos suelen argumentar que los terapeutas cognitivos pasan por alto la relación
terapéutica (Gluhoski, 1995; Wright y Davis, 1994). Pero éste es un argumento infundado que
dibuja una caricatura en lugar de una imagen real de la terapia cognitiva. En realidad, el manual
más influy ente de la terapia cognitiva (A. T. Beck y otros, 1979) establece de manera explícita
que el terapeuta debe ser capaz de transmitir una actitud empática, de implicación, cálida y
genuina. Y lo que es más, el « desprecio a la relación terapéutica» (pág. 27) se censura como un
escollo frecuente para la terapia. El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado van más
allá de la mera comunicación facilitando el establecimiento de relaciones terapéuticas
constructivas que impulsen la terapia.
A. T. Beck y otros (1979) sostienen correctamente que « el terapeuta que aplica la terapia
cognitiva es activo e interacciona deliberadamente con el paciente de manera continuada» (pág.
6). La terapia cognitiva ha adoptado la idea de que la relación terapéutica pone de manifiesto el
equilibrio de la colaboración entre terapeuta y clientes. Los terapeutas y los niños son verdaderos
socios en el viaje terapéutico. Por supuesto, colaboración no es lo mismo que igualdad. Solemos
decirles a los niños que somos compañeros de equipo en el tratamiento y hablar de la relación
terapéutica en términos de « trabajo en equipo» . A algunos niños y adolescentes este
planteamiento les sorprende en un primer momento: « Imagínate: ¡una figura de autoridad me da
la oportunidad de decidir sobre mi tratamiento!» . En nuestra experiencia, los pequeños suelen
aceptar esta postura. Además, muchos niños se dan cuenta de que al mismo tiempo que les
ofrece la oportunidad de aportar cosas, el enfoque colaborativo también les anima a asumir
responsabilidades. El siguiente ejemplo ilustra un proceso colaborativo.
TERAPEUTA: Me sería muy útil que hicieras una lista de las cosas en las que te gustaría
trabajar cuando nos veamos. ¿Qué te parece?
JAKE: ¿Por qué tenemos que hacer una lista?
TERAPEUTA: Una lista puede ay udarnos a no perder de vista las cosas, para no olvidar con
el tiempo las que pueden ser importantes.
JAKE: No estoy seguro de eso de la lista.
TERAPEUTA: Entonces hablemos de ello. ¿Qué es lo que te preocupa respecto a esa lista?
Este ejemplo ilustra la importancia de colaborar incluso en las tareas terapéuticas más
manifiestamente benévolas. Obviamente, Jake tenía algunas objeciones a la lista. Si el terapeuta
no las hubiera repasado con él, podría haberle pasado por encima con ella como una
apisonadora, aplastándole en el proceso y despertando su resistencia. Tratando las objeciones de
Jake desde el primer momento y de manera explícita, el terapeuta le transmite su respeto, acepta
sus dudas y le implica en el proceso terapéutico.
El « empirismo» del término empirismo colaborativo hace referencia al enfoque basado en
datos que sigue la terapia cognitiva. Estos datos provienen directamente del cliente y ponen de
manifiesto los fundamentos fenomenológicos de la terapia cognitiva (Alford y Beck, 1997;
Pretzer y Beck, 1996). « La experiencia del cliente determina la forma en que se aplican los
principios generales para ay udar a la resolución de problemas particulares» (Padesky y
Greenberger, 1995, pág. 6). Las creencias de los niños se ven como hipótesis que deben
comprobarse. No se cree a priori que los pensamientos sean inadecuados o estén distorsionados
(Alford y Beck, 1997). En lugar de ello, se evalúa la adecuación y el valor funcional de esos
pensamientos a través de un proceso empírico en el que los niños y los terapeutas hacen de
detectives siguiendo varias pistas (Kendall y otros, 1992).
Dattilio y Padesky (1990) escribieron acertadamente que « el enfoque pone énfasis en su
carácter colaborativo, basado en la presuposición de que la gente está más dispuesta a aprender a
modificar sus pensamientos si el motivo del cambio tiene su origen en sus propios
descubrimientos que si tiene su origen en los del terapeuta» (pág. 5). El descubrimiento guiado
ay uda a los más pequeños a obtener una base de datos para el análisis racional. Una buena receta
de descubrimiento guiado tiene muchos ingredientes diferentes. La empatía, el diálogo socrático,
los experimentos conductuales y las tareas para casa pueden ser algunos de ellos. Como en una
receta, los ingredientes pueden variar en niños diferentes en función de lo que la terapia deba
« cocinar» .
El proceso del descubrimiento guiado está diseñado para sembrar dudas sobre la certeza de
las creencias del cliente (A. T. Beck y otros, 1979; Padesky, 1988). En lugar de obligar al niño a
pensar lo que él piensa, el terapeuta utiliza el descubrimiento guiado para animarle a elaborar
explicaciones más adaptativas y funcionales. La simplicidad y claridad de este principio es
engañosa. De hecho, si repasamos nuestras propias experiencias de aprendizaje, los dos
recordamos que el fomento del descubrimiento guiado fue una de las lecciones más difíciles de
aprender. Es comprensible que los terapeutas tengan prisa por dar nuevas respuestas o
explicaciones a los niños o adolescentes. Muchas veces nos gustaría decir: « Te voy a decir lo que
tienes que pensar» . El descubrimiento guiado requiere más paciencia y un cuestionamiento hábil
por parte del terapeuta que permita a los niños y adolescentes llegar a nuevas conclusiones por sí
mismos. A nosotros, la fe en el descubrimiento guiado nos da más sensibilidad para captar el
mundo interior de los pequeños.
El descubrimiento guiado y el empirismo colaborativo fomentan una atmósfera de
curiosidad compartida entre el terapeuta y el niño (Padesky y Greenberger, 1995). El terapeuta
se muestra interesado, inquisitivo y deseoso de saber más cosas sobre los paradigmas personales
del niño (A. T. Beck y otros, 1979). Manteniendo una actitud de curiosidad, modela y promueve
la flexibilidad de pensamiento, que permite examinar el problema desde muchos puntos de vista
diferentes. Para conocer todos los rincones de la experiencia de un niño, a menudo solemos
preguntarle para tener otro punto de vista del problema. Para nosotros, éste es uno de los aspectos
más excitantes de la terapia cognitiva. Francamente, le da frescura al trabajo. Por ejemplo, un
niño no quería enseñar a sus padres algunas de las tareas que había hecho en la terapia. Al
principio pensamos que se avergonzaba de sus pensamientos o sus sentimientos y que le
preocupaba la reacción que pudieran tener sus padres. Cuando le preguntamos sobre ello, su
respuesta nos sorprendió: « Es mi tiempo especial. Es algo que quiero guardar sólo para mí» .
Consideremos el siguiente ejemplo. Una buena estudiante afroamericana cambió a los 14
años de instituto, pasando de uno en el que la may oría de los alumnos eran afroamericanos a otro
en el que la may oría eran de raza blanca. Antes del cambio, no presentaba ningún síntoma y
mantenía un rendimiento extremadamente alto (era la delegada de su clase y una de las estrellas
del equipo de atletismo del instituto). Unos meses después de haber empezado en el nuevo
instituto, desarrolló varios síntomas de ansiedad y depresión. Aunque sus síntomas estaban
asociados a algunas cogniciones previsibles (como « No voy a aprobar el curso, voy a
decepcionar a mi familia. Nada va a salir bien» ), estos pensamientos no estaban directamente
relacionados con el problema que más presión ejercía. Esta joven notaba que, al mismo tiempo
que los estudiantes de raza blanca la rechazaban por su etnia, los pocos estudiantes
afroamericanos que había la rechazaban por sus buenos resultados académicos. Gracias al
empirismo colaborativo y al descubrimiento guiado, la joven finalmente admitió sus verdaderos
pensamientos: « Estoy completamente sola. No encajo en ningún sitio. Los chicos negros creen
que me comporto como una blanca y no quieren tener nada que ver conmigo. Creo que les doy
miedo» . El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado permitieron identificar las
experiencias subjetivas nucleares que incidían en la joven y trabajar con ellas.
Continuum de la colaboración y el descubrimiento guiado
El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado no son constructos de tipo todo o
nada. La figura 3.1 representa el continuum existente en el descubrimiento guiado y en la
colaboración. A lo largo del curso del tratamiento, los clínicos ajustan el nivel de colaboración y
de descubrimiento guiado. En algunos casos los terapeutas se muestran muy colaborativos (p. ej.,
con niños con menos gravedad, muy motivados y más autónomos), mientras que en otras
circunstancias recurren menos a la colaboración (p. ej., con niños que presentan una may or
gravedad, menor motivación y más pasividad). Cuando los terapeutas se frustran, suelen asumir
un rol autoritario en lugar de mantener una actitud de colaboración experta. En estos casos, la
relación terapéutica avanza hacia la confrontación y la discusión, y esto desplaza al terapeuta de
una posición de defensa de su cliente. Por supuesto, tampoco haremos que una terapia salga
adelante estando de acuerdo sin ningún motivo o negándonos a cuestionar a nuestro cliente. Estas
dos actitudes limitan de manera progresiva las opciones clínicas del terapeuta.
FIGURA 3.1. Continuum del empirismo colaborativo y del descubrimiento guiado.
La etapa de la terapia es un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de determinar el
nivel de colaboración y de descubrimiento guiado. En el inicio del tratamiento solemos asumir un
papel más activo. La may oría de los niños y adolescentes no conocen las normas, roles,
responsabilidades y expectativas que forman parte de la terapia. Las familias nos ven como
expertos y se comportan de manera natural como receptores pasivos del tratamiento. Por ello, la
socialización sobre el tratamiento que se describe en el capítulo 5 exige que los terapeutas
asuman un papel relativamente más directivo. A medida que el proceso avanza, cuando los
jóvenes y sus familias conocen mejor la estructura de la terapia cognitiva, el terapeuta debe
promover una may or colaboración. Entonces, los jóvenes y sus familias dirigen su propio
tratamiento.
El descubrimiento guiado tiene una naturaleza diferente en cada niño. En algunos niños
(niños de más edad, con una may or conciencia psicológica, niños con habilidad para las
autoinstrucciones), el descubrimiento guiado está marcado por la exploración iniciada por ellos
mismos y el análisis racional. Tomemos el caso de Amy, una chica de 14 años con una
depresión que adoptó el análisis racional como si lo hubiera hecho toda la vida. Era capaz de ver
conexiones entre pensamientos y emociones, captaba fácilmente sus pensamientos automáticos
y podía construir rápidamente pensamientos que los contradecían. Sin embargo, hay otros
clientes (niños más pequeños, clientes impulsivos, niños con baja tolerancia a la ambigüedad) que
necesitan métodos más basados en las autoinstrucciones y el autocontrol. Elisa era un camión
emocional de 8 años al que le resultaba extraña la idea de pararse a pensar. Su credo, como el
eslogan de Nike, era: Just do it. Necesitaba estructura urgentemente. Además, a Elisa le costaba
captar sus pensamientos y emociones. Por lo tanto, en su caso empezamos con herramientas más
centradas en la autoinstrucción.
L a naturaleza de los problemas manifiestos también dicta el nivel de colaboración y
descubrimiento guiado. En situaciones de crisis muy agudas como aquellas en las que es posible
que se dé un intento de suicidio, que se intente hacer daño a una tercera persona o que se hay an
dado malos tratos de manera continuada, los terapeutas tienen literalmente que hacerse cargo de
la situación. Lo ideal sería que los niños suicidas trabajaran con el terapeuta para sentirse mejor.
Pero con jóvenes que sufren una desesperación grave y aguda o que manifiestan tendencias
suicidas, en ocasiones la mejor opción es romper unilateralmente la confidencialidad u
hospitalizarles en contra de su voluntad (p. ej.: « Me preocupa tu seguridad. Como no puedes
comprometerte a mantenerte a salvo y a cuidar de ti mismo, voy a tener que ay udarte a
mantener el control y a no ponerte en peligro» ). Las situaciones de crisis agudas no suelen
permitir altos niveles de colaboración.
La capacidad determinada por el desarrollo también influy e en el nivel de colaboración y
descubrimiento guiado. Los niños más pequeños tienen períodos de atención más cortos, menor
tolerancia a la ambigüedad y procesos de razonamiento más concretos. Además, en general, los
niños más pequeños son más impulsivos y menos reflexivos que los adolescentes.
Consecuentemente, nos situaremos más en el polo colaborativo del continuum con los niños de
más edad.
Según nuestra experiencia, es difícil valorar el nivel de colaboración y descubrimiento
guiado. Son frecuentes los errores tanto de sobrestimación como de subestimación de las
capacidades de los niños. El siguiente ejemplo muestra un exceso de énfasis en el descubrimiento
guiado con Sonia, una niña de 9 años.
SONIA: Me molesta que mi padre ponga esa cara cuando le explico cosas de la escuela.
TERAPEUTA: ¿Qué significa esa cara para ti?
SONIA: No lo sé.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasa por la cabeza cuando ves esa cara?
SONIA: Que no le gusto.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te hace pensar eso?
SONIA: Su cara.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa con su cara?
SONIA: Tiene el ceño fruncido.
TERAPEUTA: ¿Qué significa ese ceño fruncido?
SONIA: No lo sé.
En este ejemplo, el terapeuta pone a prueba la capacidad de la niña sin darse cuenta. Sus
preguntas son demasiado abstractas y fuerzan los recursos de Sonia. En este caso hubieran sido
más útiles unas preguntas más específicas, más concretas.
La edad también influy e en el nivel esperable de colaboración y descubrimiento guiado. En
general, la may oría de los adolescentes tienen, obviamente, una may or capacidad para la
colaboración y el análisis racional que los niños pequeños. Cuando los niños más pequeños se
familiarizan con los procesos y la orientación del tratamiento, el terapeuta puede aumentar su
nivel de colaboración.
L a motivación del niño también determina el nivel de empirismo colaborativo y
descubrimiento guiado. Los pequeños muy evitativos y poco motivados suelen reaccionar
intensamente cuando creen que les están controlando. Los enfoques prescriptivos y abiertamente
directivos encontrarán obstáculos comprensibles en niños recalcitrantes. Cuando nos
aproximamos a un pequeño recalcitrante ejerciendo demasiada presión, es probable que se
distancie. Pero si encontramos una forma de invitarle a entrar en la aventura colaborativa,
conseguiremos que se implique. La siguiente transcripción ilustra una actitud potencialmente útil
con una joven ostensiblemente desmotivada llamada Claudia.
CLAUDIA: Te lo estoy diciendo, no voy a hablar.
TERAPEUTA: Ya veo. Dime qué es lo que hace que no quieras hablar.
CLAUDIA: (Mirada huraña y silencio.)
TERAPEUTA: Bueno, los cincuenta minutos se nos pueden hacer muy largos.
CLAUDIA: (Sonrisa irónica.)
TERAPEUTA: La verdad es que pareces más interesada en pelear conmigo que en trabajar
conmigo. Estoy intentando imaginar una forma de que podamos trabajar juntos. ¿Qué
te parece?
CLAUDIA: (Mirada fija.)
TERAPEUTA (se detiene unos instantes): Bueno, estoy un poco atascado, no sé qué hacer.
¿Deberíamos dejarlo aquí?
CLAUDIA: (Sonríe y se encoge de hombros.)
TERAPEUTA (Sonríe): Me tomaré eso como un « No estoy segura» o « No me importa» .
CLAUDIA: (Vuelve a encogerse de hombros.)
TERAPEUTA (hace una pausa): Creo que tenemos que desarrollar esto un poco más.
CLAUDIA: (Suspira y hace rodar los ojos.)
TERAPEUTA: Me tomaré eso como que esto te revienta. Chica, me está costando. Sí que
me estás haciendo trabajar. ¿Qué tal lo he hecho hasta ahora?
CLAUDIA: (Se encoge de hombros.)
TERAPEUTA: Necesitamos otra clave. ¿Estarías dispuesta a decir simplemente « sí» o
« no» ?
CLAUDIA: (Se encoge de hombros.)
TERAPEUTA: Vale, no estás segura. ¿Y si me haces alguna señal? Como asentir así con la
cabeza si piensas « Sí» y negar con la cabeza si piensas « No» . ¿Estarías dispuesta a
hacer eso?
CLAUDIA: (Se encoge de hombros y mira fijamente.)
TERAPEUTA: Que no estás segura, supongo. ¿Deberíamos vernos una vez más cada
semana?
CLAUDIA: (Agita la cabeza con fuerza a un lado y al otro.)
TERAPEUTA: Bueno, eso ha quedado claro. ¿Qué señal podríamos utilizar si quisieras que
dejara de hablar?
CLAUDIA: (Para, sonríe, levanta el dedo corazón.)
TERAPEUTA: La recordaré. De modo que tenemos una señal para « Me da igual» , otra
para « No» , otra para « Sí» y otra para « Vete a la mierda» . ¿Qué más podemos
necesitar?
Al final, la joven empezó a utilizar estas señales con regularidad, pasando con el tiempo a
verbalizar sus pensamientos y emociones. Este intercambio ilustra de qué forma, laboriosa pero
finalmente productiva, la colaboración mejora la motivación. El terapeuta asumió la
responsabilidad de la dirección de la sesión. De este modo, consiguió que la chica cooperara,
abandonando esa posición directiva cuando la chica se implicó más en la terapia. El terapeuta no
reprendió ni culpó a Claudia por su evitación. En lugar de eso, mantuvo una postura de curiosidad
y desarrolló una estrategia de resolución de problemas que respetaba la evitación de la chica a la
vez que la empujaba suavemente en la dirección de una may or expresividad.
L o s estilos interpersonales de los niños influy en en el empirismo colaborativo y el
descubrimiento guiado. Algunos niños se comportan de un modo más pasivo que otros y buscan
más el apoy o y la orientación de los demás. Oscar, de 15 años, era tímido, tranquilo, y le daba
miedo parecer demasiado exigente o controlador. Buscaba orientación en el terapeuta y estaba
constantemente pendiente de las señales que podían indicarle si estaba haciendo bien las cosas.
Otros niños siguen más su propia guía, comportándose de un modo más autónomo. Ricky, de 12
años, vivía para « ser responsable» y dedicaba mucha energía a marcar su territorio. La
sensibilidad del terapeuta a estas tendencias individualiza el tratamiento y modifica
necesariamente el empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado. Por ejemplo, puede ser
difícil colaborar desde el primer momento con un pequeño pasivo. Hay que establecer la
colaboración como objetivo y avanzar gradualmente en pequeños pasos. Hay que trabajar con la
timidez, las reticencias y el distanciamiento del niño, dando forma suavemente a la actitud
colaboradora. La siguiente transcripción ilustra cómo se puede trabajar con un niño que no está
acostumbrado a la colaboración.
TERAPEUTA: ¿De qué te gustaría hablar, a qué quieres jugar hoy ?
MIA: No sé. Decídelo tú.
TERAPEUTA: Decidir a qué jugar me parece un poco arriesgado. ¿Qué es lo que hace que
me dejes decidir a mí?
MIA: Tú sabes lo que hay que hacer.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Crees que podrías saber cuáles son las cosas importantes que pasan
dentro de ti?
MIA: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué te parecería que trabajáramos juntos como un equipo para averiguar
qué cosas te pueden ay udar?
MIA: Supongo que eso estaría bien.
TERAPEUTA: Como compañeros de equipo, lo que podríamos hacer es que me avisaras si
vieras que me desvío del camino…
MIA: Y tú también me podrías decir si me salgo del camino.
TERAPEUTA: Exacto.
Esta transcripción desarrolla varios temas fundamentales. En primer lugar, el terapeuta
adoptó una actitud amable para guiar a la niña, que en un principio se mostraba resistente, hacia
una may or colaboración. En segundo lugar, el cuestionamiento sistemático del terapeuta permitió
a la niña obtener una imagen nueva del proceso de terapia. Mia pasó de una posición que
destacaba por una confianza total en la orientación del terapeuta a una posición en la que los dos
participantes formaban un equipo. En tercer lugar, el terapeuta trabajó a conciencia para dar
más fuerza a la niña en el proceso.
Otros niños son especialmente sensibles a los temas relacionados con el control. Estos niños
pueden rechazar la idea de que nadie les oriente. Los adolescentes suelen reaccionar ante las
amenazas reales y percibidas a su autonomía. No es sorprendente que la colaboración sea
esencial para suavizar la tendencia al antagonismo y la rebeldía de los jóvenes. Con frecuencia,
los procesos de colaboración y descubrimiento guiado implican « acompañar» la evitación en
lugar de luchar contra ella. El siguiente ejemplo ilustra este proceso con Edgar, de 15 años.
EDGAR: Esto es un aburrimiento. Odio estos juegos estúpidos y estas hojas de ejercicios.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te aburre de estas cosas?
EDGAR: Todo. Odio venir aquí. Haces muchas preguntas estúpidas.
TERAPEUTA: Veo que estás enfadado conmigo y con muchas de las cosas que hacemos
aquí.
EDGAR: No estoy enfadado, sólo estoy aburrido.
TERAPEUTA: Ya veo. La verdad es que daba la sensación de que estabas enfadado
conmigo. ¿Qué tienen estas hojas que te hace sentir mal?
EDGAR: Estas hojas de ejercicios me ponen enfermo.
TERAPEUTA: ¿Te resulta fácil hablar de tus sentimientos?
EDGAR: Me cuesta mucho. No me gusta en absoluto. Hablar de mis sentimientos hace que
me sienta mal.
TERAPEUTA: Creo que ahora te entiendo. Estas hojas de ejercicios hacen que te sientas
mal porque te hacen pensar en tus problemas.
En un principio, Edgar se mostraba poco comunicativo y desvinculado. Atacaba la terapia y
la culpaba de su malestar. El terapeuta se centró en este malestar y se alió con su evitación.
Cuando se unió a él en su lucha por expresar y tolerar las emociones negativas asociadas a las
tareas, la rebeldía de Edgar se suavizó. A través del proceso de descubrimiento guiado, Edgar
aprendió a expresar sus pensamientos y sentimientos con palabras.
Los factores culturales contienen numerosos parámetros que pueden influir en el empirismo
colaborativo y el descubrimiento guiado. Por ejemplo, Rotheram y Phinney (1986), citados por
Canino y Spurlock (2000), señalaron como dimensiones relevantes para la psicoterapia infantil la
interdependencia versus dependencia, el logro activo versus la aceptación pasiva, el autoritarismo
versus el igualitarismo, y la comunicación expresiva o personal versus la retraída, formal o
impersonal. La forma en que los niños y sus familias entran en la aventura colaborativa está
mediada por su contexto cultural. Por ejemplo, algunas familias ven al terapeuta como una
autoridad y su trasfondo cultural les dicta mostrar deferencia hacia él. Estas familias
simplemente se comportan de un modo determinado por su cultura. En estos casos, los terapeutas
deben adaptar sus expectativas de colaboración al entorno cultural.
Los estilos comunicativos de las familias también están determinados por la cultura. Algunas
pueden ser más retraídas y formales, por ejemplo, y preferir llamar al terapeuta « señor» ,
« señora» , o « doctor» , esperando a su vez el mismo trato del terapeuta. Si el terapeuta llama a
los padres de tú sin darse cuenta, puede dañar la relación de colaboración. Lo mejor es
simplemente preguntarle respetuosamente al cliente cómo le gustaría que nos dirigiéramos a él.
Y el terapeuta también puede preguntar a los padres: « ¿Con qué manera de llamarme se sienten
más cómodos?» .
Los pacientes que pertenecen a culturas minoritarias pueden tener una visión del lenguaje
que difiera de la de los pacientes de la cultura dominante (Johnson, 1993). Por ejemplo, algunas
preguntas que podrían parecerle normales a un miembro de la cultura may oritaria pueden
parecerle una grosería a miembros de la cultura de los nativos americanos o de la cultura de los
asiáticos americanos (Johnson, 1993; Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan, 1995). Es
posible que tengamos que modificar la dinámica del cuestionamiento socrático para adaptarlo a
las necesidades de estos pacientes. En algunas circunstancias podemos plantear las preguntas de
un modo menos invasivo y más indirecto. Además, en algunas culturas el silencio y la ausencia
de contacto ocular pueden entenderse como una forma de respeto en lugar de como una señal de
evitación o resistencia. El lenguaje también influy e en la colaboración.
Conclusión
El empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado respetan las características únicas
que cada niño aporta a la terapia. Si comparáramos el hecho de aprender a hacer terapia
cognitiva con niños con un libro de colorear, las técnicas serían las líneas de los dibujos. El
empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado serían los colores que cada terapeuta aplica a
las líneas estandarizadas. Como si tuviéramos una caja gigante de lápices de colores, podemos
pintar con muchas tonalidades de empirismo colaborativo y descubrimiento guiado.
En este capítulo, hemos presentado el continuum de la colaboración y el descubrimiento
guiado. En su trabajo con niños, deberá decidir en qué lugar del continuum empezar y cómo
determinar qué nivel de colaboración es el adecuado para cada fase del tratamiento. La
gravedad de los problemas del niño, sus capacidades (determinadas por su nivel de desarrollo), el
contexto cultural del que forma parte y su estilo personal orientarán esta toma de decisiones. El
empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado están presentes en cada acción y en cada
decisión clínica. La estructura de la sesión, la identificación del problema, la presentación del
modelo de tratamiento, la identificación de emociones y pensamientos, las intervenciones
cognitivo-conductuales tradicionales y las modificaciones creativas de las técnicas requieren la
comprensión del empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado. En resumen, ahora que y a
sabe lo que es el empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado, está preparado para
profundizar en procesos y técnicas concretas. Recuerde, siempre puede volver a este capítulo
cuando le parezca que está un poco perdido en la terapia y quiera refrescar sus intervenciones.
CAPÍTULO 4
ESTRUCTURA DE LA SESIÓN
¿Sabe hacer juegos malabares? Los juegos malabares son una buena metáfora para lo que
debemos hacer cuando adoptamos la estructura de la sesión que es característica de la terapia
cognitiva. La estructura de la sesión consta de seis componentes fundamentales: la valoración del
estado de ánimo, la revisión de las tareas para casa, el establecimiento de la agenda, el contenido
de la sesión, las tareas para casa y la elicitación de la retroalimentación del cliente. Igual que un
malabarista, que lanza y recoge sus bolas, el terapeuta debe mantener estos componentes en
movimiento en la terapia. Debe controlar cuidadosamente cada componente para que el proceso
avance. ¡Hay que procurar que no se caiga ninguna bola!
Como terapeutas cognitivos, siempre tenemos estas seis bolas en las manos. Pero los
malabarismos que hacemos con ellas pueden variar en cada caso. Unas veces los hacemos más
rápido, y otras cambiamos de orden. A medida que nos vamos sintiendo cómodos con cada
componente y mejora nuestra capacidad para controlarlo, podemos introducir más flexibilidad y
creatividad en la estructura de nuestras sesiones. En este capítulo, hablaremos de la estructura de
la sesión, veremos por qué es importante y explicaremos formas concretas de establecerla en
niños y adolescentes.
¿Qué queremos decir con « estructura de la sesión» ? La estructura de la sesión es un patrón
general para hacer psicoterapia cognitiva. Sus componentes son las « cosas que hacemos» en la
sesión. Aunque la estructura de la sesión implica seguir un orden secuencial lógico de pasos, está
lejos de ser un proceso cerrado. Cuando introducimos flexibilidad, evoluciona hacia un enfoque
terapéutico hecho a medida.
Los seis componentes diferenciados de la estructura de la sesión en la terapia cognitiva están
relacionados entre sí y dan forma a un enfoque coherente de tratamiento. Las sesiones empiezan
con la valoración del estado de ánimo, seguida de la revisión de las tareas para casa. El terapeuta
y el paciente colaboran entonces para establecer una agenda u orden del día. A partir de esta
agenda, emerge el contenido de la sesión. Las tareas para casa surgen de manera natural a partir
del contenido de la sesión. Y por último, en la fase de retroalimentación se elicita la percepción
que el cliente tiene de la sesión.
¿Por qué es tan importante la estructura de la sesión? En nuestra opinión, la estructura de la
sesión orienta, centra y da contenido a la terapia. La estructura de la sesión ay uda a niños y
terapeutas a centrarse en los temas que llevan a los niños a terapia y facilita el flujo ordenado de
información. Por ejemplo, muchos clientes empiezan la terapia repasando múltiples
acontecimientos o circunstancias vitales sin objetivo aparente. Simplemente no saben cómo
organizar y controlar sus experiencias internas. La estructura de la sesión les ofrece una forma
de poner orden en sus experiencias, que a menudo son caóticas y confusas. Simplificando,
podemos decir que la estructura de la sesión es otra forma de promover el autocontrol y la
autorregulación.
La estructura de la sesión da a los pequeños una sensación de predictibilidad. Y esto hace
que se sientan « más seguros» en el tratamiento. Muchos clientes se sienten más cómodos
sabiendo lo que pueden esperar de la terapia (J. S. Beck, 1995). La estructura de la sesión tiene
una función de « contención» en los niños, proporcionándoles un formato organizado para la
expresión y modulación de los pensamientos y emociones que provocan su malestar. Con
frecuencia se les dice a los niños lo que tienen que hacer, y la vida puede parecerles muy
impredecible. Aumentando la sensación de control del niño y haciendo que disminuy a su
sensación de impredictibilidad podemos hacer que se implique y participe más en el tratamiento.
Por ejemplo, un niño de 8 años con problemas de conducta es llevado a terapia por sus
padres. A causa de sus conductas impulsivas, la may or parte de sus interacciones con adultos
acaban en regañinas, enfados, críticas y castigos. Sus profesores y padres suelen corregir su
conducta y decirle lo que tiene que hacer (« ¡Deja de correr!» ; « Ordena tu habitación» ). Las
decisiones, incluso las más insignificantes, rara vez se dejan en las manos del niño. Aunque
habría que trabajar con los padres en estos temas, la estructura que le demos a la sesión puede
ay udar a hacer que el niño perciba que puede ejercer un control real sobre su vida, sus
emociones y su tratamiento. Haciéndole participar de manera colaborativa en el establecimiento
de la agenda, en la elección de las tareas para casa y en la retroalimentación, estaremos dándole
al niño la posibilidad de tomar decisiones relevantes e incluso de sentirse más cómodo
manifestando y estudiando sus pensamientos y emociones. La predictibilidad y el control
percibido propio de las sesiones de terapia cognitiva también pueden hacer que ponga menos a
prueba los límites. La estructura aumenta la confianza del niño en la terapia y promueve la
comunicación, facilitando de este modo el establecimiento de la relación terapéutica y de
procesos concretos de cambio.
Valoración del estado de ánimo o de los síntomas
La primera bola que ponemos en movimiento es la de la valoración del estado de ánimo o
de los síntomas (J. S. Beck, 1995). Esta valoración tiene varios objetivos. En primer lugar,
proporciona al terapeuta información sobre la línea base de las emociones y los síntomas del
niño, dándole la oportunidad de tomar la « temperatura psicológica» del pequeño. En segundo
lugar, anima al niño a reflexionar sobre su propio estado de ánimo y sus conductas, haciendo que
identifique sus emociones y las puntúe en una escala (p. ej.: emoción, tristeza; puntuación: 8). La
valoración también incluy e el resumen de la última sesión o la comparación del estado de ánimo
actual del pequeño con las puntuaciones de su estado de ánimo en sesiones anteriores. Tanto el
autoinforme del niño como las observaciones de los padres pueden proporcionar datos que
permitan identificar cambios en los síntomas del pequeño. Sin embargo, no recomendamos
confiar solamente en la información que proporcionan los padres, porque en general los niños son
mejores informadores de sus propios estados de ánimo (Achenbach, McConaughy y Howell,
1987).
La forma de hacer que los niños puntúen su estado de ánimo y sus síntomas puede variar en
cada caso. A algunos niños podemos animarles a informar verbalmente de su estado de ánimo
utilizando una escala de puntuación de puntos o porcentajes. A otros podemos hacerles una serie
de preguntas, como: « ¿Cómo podemos saber lo intensa que es esa emoción?» o « Cómo te
gustaría que puntuáramos lo intensa que es esa emoción?» . La may oría de los niños necesitan
ay uda para identificar sus emociones. Podemos ay udarles diciendo: « Las podríamos puntuar en
una escala que fuera del 1 al 10. ¿Cuál sería la más intensa?» .
VALORACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO EN NIÑOS
Dependiendo de la fluidez verbal y de la expresividad de cada niño, podemos utilizar
métodos ingeniosos para hacer que nos informe de sus emociones. A muchos de los niños con los
que hemos trabajado lo que les ha resultado más fácil ha sido dibujar una cara que mostrara
cómo se sentían, como se ilustra en el capítulo 6. El niño puede guardar los dibujos de cada
semana, para hacer un seguimiento de los cambios en su estado de ánimo. Hemos descubierto
que esta sencilla tarea de automonitorización suele despertar el interés de los pequeños.
Independientemente del método que se utilice, éste debe ir acompañado por el modelado de la
expresión emocional en el terapeuta.
El siguiente diálogo muestra cómo utilizar la información verbal para hacer una valoración
del estado de ánimo de una niña.
TERAPEUTA: Me pregunto cómo te has sentido desde la última vez que nos vimos. ¿Por
qué no dibujas una cara que refleje tu estado de ánimo?
SERENA: Vale (dibuja una cara).
TERAPEUTA: Veo que la cara que has dibujado tiene el ceño fruncido y lágrimas en la
cara. ¿Está enfadada, triste, contenta o es que tiene miedo?
SERENA: Triste.
TERAPEUTA: Así que estás triste. ¿Qué cara dibujaste la semana pasada?
SERENA: También era triste (saca la cara antigua).
TERAPEUTA: ¿Y cómo supimos lo intensa que era la emoción?
SERENA: Por lo grande que era la cara. La semana pasada estaba muy triste de modo que
era así de grande (dibuja un círculo que ocupa toda la hoja).
TERAPEUTA: ¿Y esta semana?
SERENA: Estoy un poco menos triste, por eso es sólo así de grande (dibuja un círculo que
ocupa tres cuartos de la hoja).
TERAPEUTA: ¿Recuerdas que hablamos de cómo las mismas emociones pueden ser
intensas, débiles o intermedias, como los círculos? ¿Qué es lo que hace que la cara sea
menos triste hoy ?
SERENA: Bueno, mi mamá no me lo ha hecho pasar tan mal esta semana y no he llorado
en la escuela.
TERAPEUTA: Así que has notado algunos cambios. ¿Qué crees que quieren decir estos
cambios?
La valoración del estado de ánimo proporciona una información muy valiosa sobre los
síntomas de Serena en la última semana. Además, el intercambio le permite desarrollar su
capacidad para identificar emociones y relacionarlas con síntomas psicológicos y conductuales
(p. ej.: « Bueno, mi mamá no me lo ha hecho pasar tan mal esta semana y no he llorado en la
escuela» ). Comparando la intensidad de las emociones del niño semana a semana, el terapeuta
puede hacer un seguimiento de los cambios o de la ausencia de ellos. Y esto le permite identificar
antecedentes de estados emocionales, influencias situacionales o ambientales y las cogniciones
que los acompañan.
Cuando se esfuerzan por detectar sus propias emociones los niños aprenden a distinguir
estados de ánimo diferentes. Muchos niños empiezan la terapia pudiendo decir poco más que se
sienten « bien» o « mal» . La valoración del estado de ánimo les permite aprender, con el
tiempo, a expresar varias tonalidades emocionales y a desarrollar un vocabulario emocional más
amplio, a decir si se sienten « solos» , « tristes» , « avergonzados» o « enfadados» . La valoración
del estado de ánimo también facilita el seguimiento de la intensidad de las emociones. Podemos
utilizar escalas graduadas, como las de 10 o 100 puntos. O utilizar como escala un termómetro o
una señal de tráfico. Aprendiendo a diferenciar entre estados de ánimo y a escalar su intensidad,
los niños aprenden a « sintonizar con precisión» su expresión emocional.
La valoración del estado de ánimo permite detectar mejoras en los síntomas. Y los cambios
en el estado de ánimo y en los síntomas deben determinar el establecimiento del contenido de la
sesión y de los subsiguientes focos de tratamiento. Por ejemplo, imaginemos que nuestro cliente,
Isaac, ha experimentado hasta el momento un descenso continuado de sus síntomas depresivos y
una mejora de su estado de ánimo positivo. Al valorar su estado de ánimo, detectamos que ha
empeorado repentinamente. La siguiente transcripción ilustra cómo podemos utilizar la
valoración del estado de ánimo para hacer un seguimiento del progreso de Isaac.
TERAPEUTA: ¿Qué tal te ha ido la semana?
ISAAC: Hoy me siento peor. La verdad es que estoy más deprimido que la semana pasada.
TERAPEUTA: La semana pasada me dijiste que tenías un 5 de depresión.
ISAAC: Sí, y me sentía bien hasta ay er. En los dos últimos días, habría puntuado un 8.
TERAPEUTA: Así que ay er notaste un cambio. ¿Cuándo exactamente tuvo lugar ese
cambio?
ISAAC: Bueno, supongo que fue a la hora de la comida. Oí cómo algunos chicos hablaban
de ir al parque el sábado. Me disgusté porque no me invitaron a ir con ellos.
TERAPEUTA: De modo que la situación era que algunos chicos estaban haciendo planes
para el sábado. Tú pensaste: « No me van a invitar a ir con ellos» , y notaste que te
sentías más deprimido. ¿Qué sensación notaste en el cuerpo?
ISAAC: De mucho cansancio.
Las preguntas del terapeuta ay udan a Isaac a identificar la situación que provocó el cambio
en sus emociones. En este proceso, el terapeuta sigue el modelo cognitivo, ay udando a Isaac a
establecer conexiones entre sus diversos componentes (fisiológico, emocional, conductual,
cognitivo e interpersonal). Se identifican los estados de ánimo y se comentan las cogniciones,
conductas y reacciones fisiológicas que acompañan a las emociones. Entonces se puede empezar
el trabajo para identificar las distorsiones cognitivas, las conexiones entre las cogniciones y los
estados de ánimo y la resolución de problemas.
El uso de medidas de autoinforme, como el CDI (Kovacs, 1992), el RCMAS (Rey nolds y
Richmond, 1985) y el MASC (March, 1997) para monitorizar el funcionamiento emocional de los
pequeños es una práctica clínica que seguimos habitualmente. Hay varias razones por las que a
muchos niños les resulta más fácil marcar elementos en una escala de autoinforme que expresar
emociones verbalmente. En primer lugar, la medida de autoinforme y a les proporciona los
elementos. Así no tienen que acceder a las experiencias por sí mismos. En segundo lugar, señalar
los elementos de una lista es una tarea mucho más fácil que explicar con palabras las propias
experiencias internas. En tercer lugar, el hecho de rellenar un listado ofrece a los niños una
distancia psicológica may or de sus experiencias emocionales que el de compartir directamente
sus emociones con una figura adulta de autoridad. Sirve de tarea graduada para identificar y
comentar sus emociones. Por otro lado, los instrumentos de autoinforme son una medida más
objetiva para el seguimiento de la evolución de los síntomas a lo largo del curso del tratamiento.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO EN ADOLESCENTES
En general, los adolescentes tienen más capacidad para identificar sus emociones que los
niños más pequeños. Pero es posible que algunos de ellos no estén tan predispuestos a hacerlo.
Por lo tanto, cuando valoremos su estado de ánimo, no debemos dar por supuesto que nuestros
clientes adolescentes tengan una idea clara de cuáles son sus emociones. La conversación que
mantengamos sobre ellos puede variar mucho en función del género, la cultura, las interacciones
familiares y el temperamento del adolescente, y de sus valores y expectativas al respecto. La
siguiente transcripción ilustra la valoración del estado de ánimo de una chica de 15 años.
TERAPEUTA: ¿Cómo te has sentido esta última semana?
TINA (se encoge de hombros): No tan bien.
TERAPEUTA: ¿Puedes describirme un poco más ese « no tan bien» ?
TINA: Simplemente me sentía mal.
TERAPEUTA: Da la impresión de que has tenido una semana difícil. Cuando te sentías mal,
¿estabas más bien enfadada, triste o asustada?
TINA: Estaba triste, muy triste.
TERAPEUTA: ¿Cómo te dabas cuenta de que estabas triste en lugar de enfadada o asustada?
TINA: Bueno, lloraba mucho y todo me salía mal.
TERAPEUTA: Si tuvieras que puntuar la tristeza que sentiste a lo largo de la semana, ¿cómo
de triste crees que te sentiste?
TINA: Casi un 8 sobre 10.
Esta transcripción muestra cómo el terapeuta ay udó a Tina a diferenciar estados
emocionales negativos (« ¿Cómo te dabas cuenta de que estabas triste en lugar de enfadada o
asustada?» ). Algunos adolescentes son muy hábiles identificando sus emociones, pero otros
necesitan que se les oriente un poco más. Nuestro trabajo como terapeutas es guiar al
adolescente en la tarea de identificar su estado de ánimo sin ser excesivamente directivos. El
terapeuta de la transcripción anterior le dio a Tina varias opciones para escoger y le permitió
describir sus emociones (« ¿Puedes describirme un poco más ese “no tan bien”?... ¿Estabas más
bien enfadada, triste o asustada?» ). Cuando identificó su emoción, Tina fue capaz de puntuarla
utilizando su propia escala para comunicar la intensidad de su tristeza.
Muchos jóvenes agrupan todas las emociones negativas bajo la etiqueta de « mal» .
Distinguir estados de ánimo negativos diferentes permite establecer una base para identificar
después las cogniciones que los acompañan. Las respuestas emocionales cobran más significado;
se describen, se identifican y se evalúa su intensidad. Si trabajamos con un adolescente al que le
cuesta identificar sus emociones podemos anotar ese tema en nuestra agenda y dedicar más
tiempo a desarrollar esa capacidad.
Revisión de las tareas para casa
La segunda bola que hay que poner en movimiento en cada sesión es la revisión de las
tareas para casa. Debemos ver si el niño ha terminado las tareas, revisar su contenido, y observar
la reacción que han provocado en él. Las respuestas y reacciones del niño al proceso y el
contenido de las tareas terapéuticas pueden darnos una imagen significativa de su mundo interior.
La revisión de las tareas subray a su importancia y su papel en el proceso de tratamiento de dos
maneras. Por un lado, la tarea para casa permite al niño practicar habilidades importantes para
reducir sus síntomas y mejorar su estado de ánimo. Y por otro, el proceso de revisar la tarea
comunica nuestro interés por las emociones, pensamientos y reacciones del niño respecto a la
tarea que le hemos asignado.
La revisión de las tareas para casa transmite el mensaje terapéutico de que son
fundamentales para el tratamiento y refuerza los esfuerzos del cliente (A. T. Beck y otros, 1979;
J. S. Beck, 1995; Burns, 1989). Comentando las especificidades de las tareas previamente
asignadas, y procesando las experiencias del niño al implementarlas, los terapeutas ponen énfasis
en el valor de este trabajo. Otra forma de demostrar el valor de las tareas es incorporarlas al
tratamiento, dedicar unos minutos de cada sesión a comentarlas e integrar en ellas habilidades
aprendidas en otras sesiones. La siguiente transcripción muestra cómo revisar una tarea para
casa.
TERAPEUTA: Veo que has traído tu programa de actividades de esta semana.
NICK: Sí. He ido a ver una película con un amigo y he jugado una vez a baloncesto como
dijimos.
TERAPEUTA: ¿Qué tal ha sido hacer tus tareas para casa?
NICK: Pues al principio me costó un poco. La verdad es que no me apetecía hacerlas. Pero
entonces decidí probar y ver si me ay udaban a sentirme mejor.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasaba por la cabeza cuando pensabas en tus tareas?
NICK: Pensaba que estaba demasiado cansado y que no iban a salir bien.
TERAPEUTA: ¿Y qué es lo que hizo que te decidieras a hacerlas de todos modos?
NICK: Bueno, me acordé de que habíamos hablado de eso, y pensé que debía probar el
experimento para ver si funcionaba o no.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentías antes de hacer las actividades?
NICK: Las dos veces tenía una puntuación en tristeza de 7. No tenía ganas de hacer nada.
TERAPEUTA: ¿Y justo después de hacerlas?
NICK: Después de la película, la puntuación fue de 3. Me lo pasé muy bien, y la película era
muy divertida. Después del baloncesto, fue de 5. No había sido tan divertido como la
película, pero me sirvió de ay uda igualmente.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que hizo que tuvieras estos cambios en tu estado de ánimo?
NICK: Mis emociones cambiaron cuando hice las tareas, de modo que quizás el
experimento funcionara.
En este intercambio, el terapeuta y Nick no sólo revisaron el contenido de las tareas, sino que
también hablaron del proceso de llevarlas a cabo. En primer lugar, prestaron atención a las
emociones y pensamientos de Nick respecto al hecho de hacer la tarea (« Pensaba que estaba
demasiado cansado y que no iba a salir bien» ), lo cual fue revelador. En segundo lugar, el
terapeuta comprobó las creencias de Nick respecto a si sus emociones cambiaban con la
actividad. En tercer lugar, el terapeuta introdujo sutilmente preguntas socráticas para orientar el
diálogo.
REVISIÓN DE LAS TAREAS PARA CASA CON NIÑOS
La revisión de las tareas de los niños más pequeños es un desafío. Su nivel de desarrollo hace
que sus procesos de pensamiento sean más concretos. Y la revisión de sus tareas para casa debe
traducir los principios abstractos en prácticas concretas. No es sorprendente que los niños más
pequeños tengan una capacidad atencional menor que la de los otros niños. Por lo tanto, debemos
intentar revisar sus tareas como si fuera un juego. Por último, la revisión de las tareas nos da más
oportunidades para practicar habilidades. Y a may or práctica, mejor es la adquisición y el uso de
habilidades. El siguiente intercambio muestra cómo revisar una tarea para casa con un niño
pequeño.
TERAPEUTA: Veo que has traído las caras de esta semana. Has hecho muy bien tray endo
tus tareas a la sesión. ¿De qué cara te gustaría que habláramos en primer lugar?
DOUG: Enfadado.
TERAPEUTA: Bueno, vamos a ver esa cara de enfado. Pon cara de enfadado.
DOUG: (Pone cara de enfadado y se ríe.)
TERAPEUTA: ¡Vay a, eso sí que es una cara de enfadado! ¿Cómo te das cuenta de que
pones cara de enfadado?
Este ejemplo muestra cómo podemos implicar al niño en la revisión en lugar de comprobar
sin más que ha hecho la tarea. El terapeuta se muestra juguetón e interactivo (« ¡Vay a, eso sí que
es una cara de enfadado!» ). Además, refuerza a Doug por haber hecho su tarea (« Has hecho
muy bien tray endo tus tareas a la sesión» ). El tono divertido y juguetón seguramente hará que a
Doug le sea más fácil recordar la tarea.
El término « tarea» puede tener connotaciones negativas, especialmente en niños que tienen
problemas en la escuela o a los que les cuesta hacer sus deberes. En estos casos pueden utilizarse
otros nombres, como « proy ectos semanales» u « hojas de ay uda» . Dándole un nombre
diferente a la tarea podemos evitar una asociación negativa entre las tareas terapéuticas y los
deberes de la escuela. Kendall y sus colaboradores (1992) hacían referencia inteligentemente a
las tareas para casa como ejercicios de « demostrar que puedo» . Así, en lugar de decirle al niño
« esto es una tarea para casa» , podemos animarle a « demostrar que puede» hacer diversas
tareas. Además, podemos hablar con el niño de la diferencia que hay entre las tareas de la
escuela y las tareas terapéuticas. Las tareas terapéuticas no tienen respuestas correctas ni
incorrectas. Le dan al niño la oportunidad de identificar pensamientos y emociones y de
ay udarse a sí mismo a sentirse mejor.
REVISIÓN DE LAS TAREAS PARA CASA CON ADOLESCENTES
A los adolescentes les gusta poner a prueba los límites de su autonomía. Su falta de docilidad,
su evitación y su reactancia a las tareas son un reflejo de su rebeldía natural y su deseo de
independencia. Al mismo tiempo, también les gusta mucho experimentar. Creemos que si
planteamos las técnicas como hipótesis experimentales en lugar de como exigencias, podemos
evitar asumir el papel de una autoridad superior que le dice al adolescente lo que tiene que hacer.
En lugar de ello, le dejamos aprender a través de la experiencia qué tipo de intervención le
funciona mejor. Podemos utilizar experimentos conductuales para comprobar la eficacia de las
intervenciones. No tenemos que asumir una posición contraria a la del adolescente; podemos
colaborar con él para decidir si vale la pena hacer la tarea. El siguiente ejemplo desarrolla este
enfoque de la revisión de tareas para casa.
TERAPEUTA: Veo que has traído tus tareas de esta semana.
MARCUS: Sí, he terminado los tres registros de pensamientos.
TERAPEUTA: Has hecho un buen trabajo acordándote de rellenar los registros de
pensamientos. ¿Qué te ha parecido hacer esta tarea?
MARCUS: Me ha gustado más ésta que la de la semana pasada en la que sólo escribí cómo
me sentía. Ésta parece que me ha ay udado más porque he podido averiguar por qué
me sentía mal fijándome en lo que me pasaba por la cabeza cuando me sentía mal.
TERAPEUTA: ¿Así que crees que valdría la pena volver a hacerla?
MARCUS: Sí, aunque odio tener que escribir estas cosas, parece que realmente me ha
servido de ay uda.
El terapeuta hizo participar a Marcus en la valoración de la eficacia de la tarea (« ¿Qué te ha
parecido hacer esta tarea?» ) en lugar de dictarle otras tareas. De este modo, consiguió que
Marcus se implicara en la comparación objetiva de tareas diferentes y en la elección de la que le
funcionaba mejor (« Ésta parece que me ha ay udado más porque he podido averiguar por qué
me sentía mal fijándome en lo que me pasaba por la cabeza cuando me sentía mal» ). Por
último, el terapeuta hizo participar a Marcus en la decisión de seguir utilizando la tarea (« ¿Así
que crees que valdría la pena volver a hacerla?» ).
Establecimiento de la agenda
El establecimiento de la agenda, el tercer componente de la estructura de la sesión, pone las
bases para el trabajo terapéutico y le aporta dirección (Freeman y Dattilio, 1992; Friedberg,
1995). Se considera que establecer una agenda u orden del día, así como elicitar la
retroalimentación del cliente, es fundamental para el éxito terapéutico (Burns, 1989). El
establecimiento de la agenda implica la identificación de los asuntos o temas que se van a tratar
en la sesión. El proceso incluy e la enumeración de los puntos a tratar y la distribución del tiempo
que va a dedicarse a cada uno de ellos. De este modo, se da prioridad a los asuntos más
importantes. Los elementos concretos de la agenda pueden variar en función de la etapa de la
terapia, los progresos del paciente, los problemas más apremiantes, la gravedad de los síntomas y
los puntos que quedaron pendientes en la sesión anterior (A. T. Beck y otros, 1979). La
colaboración entre el terapeuta y el pequeño es fundamental para establecer la agenda. Si no
trabajan de manera colaborativa para establecer los temas que van a tratar, es más difícil que
logren avanzar.
El establecimiento de la agenda es una tarea con la que los niños y adolescentes no suelen
estar familiarizados. Por lo tanto, puede ser útil explicarles el proceso que se debe seguir (J. S.
Beck, 1995). Habitualmente, en primer lugar mantenemos un diálogo socrático con el niño para
hablar de las ventajas y los inconvenientes de establecer un orden del día en la sesión. Después
ampliamos las ideas que surgen explicando los razonamientos que hay detrás del establecimiento
de la agenda. Y más adelante, modelamos el proceso de establecer la agenda citando de manera
concisa todos sus elementos. Por ejemplo, un adolescente puede responder a la pregunta que le
hace el terapeuta sobre los asuntos que podrían incluir en la agenda con la descripción de un
problema que hay a surgido desde su última sesión.
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaría añadir a la agenda para asegurarte de que lo comentamos
hoy ?
ELIZABETH: Tuve una fuerte discusión con mi madre. No me dejó salir con mis amigos.
Es una estúpida, todos los demás fueron. ¡Me puse furiosa! Entonces me castigó sin
motivo porque dijo que le estaba contestando.
TERAPEUTA: ¿De modo que te gustaría que habláramos de esa pelea con tu madre?
ELIZABETH: Sí, ella es muy poco comprensiva. Primero me gritó y después me castigó.
TERAPEUTA: Parece que estás muy disgustada y que te gustaría hablar de lo sucedido. ¿Te
gustaría que fuera lo primero de lo que habláramos?
ELIZABETH: Sin duda.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Por qué no lo escribes en el primer punto de la agenda?
Este ejemplo muestra cómo aprovechar una oportunidad para enseñar y modelar cómo
convertir una larga descripción en un punto de la agenda. Además, el hecho de anotar los puntos
de la agenda puede ay udarnos a centrar la sesión. Y también proporciona un registro que permite
revisar su contenido. A menudo los niños cambian los asuntos que se tratan para evitar activar sus
emociones, aliviando así su malestar. Siguiendo los puntos de la agenda, podemos acompañar al
niño para que vuelva a centrarse en el tema que intenta evitar.
Recomendamos utilizar las dificultades que el niño pueda tener para establecer una agenda
como elementos de la propia agenda. Por ejemplo, el terapeuta puede trabajar con el niño en su
dificultad para decir de qué puntos quiere hablar. Las siguientes preguntas pueden servir de guía
para el trabajo con las dificultades para establecer una agenda:
• ¿Cuáles son los pros y contras de establecer una agenda?
• ¿Qué es lo que ganas estableciendo una agenda?
• ¿Qué es lo que ganas no estableciendo una agenda?
• ¿Qué es lo que pierdes estableciendo una agenda?
• ¿Qué es lo que pierdes no estableciendo una agenda?
• ¿Qué es lo que significa para ti establecer una agenda?
• ¿Qué peligros tiene establecer una agenda?
ESTABLECIMIENTO DE LA AGENDA EN NIÑOS
Los niños están acostumbrados a que sus padres y profesores les impongan objetivos. El
establecimiento de un orden del día en las sesiones les da la oportunidad de poner sobre la mesa
sus propios asuntos. Raramente utilizamos el término « establecer una agenda» con niños
pequeños. En lugar de ello, solemos preguntarles: « ¿De qué quieres que no se nos olvide hablar
hoy ?» . Creemos que incluir entre uno y tres elementos en la agenda es un objetivo realista con
niños de corta edad. Si al niño le cuesta establecer puntos concisos, podemos invitarle a ponerle
un título a aquello de lo que quiere hablar como si fuera una película, un libro o un programa de
televisión. La siguiente transcripción ilustra este proceso.
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaría poner en tu lista de cosas de las que hablar hoy ?
MILO: Estoy enfadado con mi hermano. Es un memo y siempre me está metiendo en líos.
Anoche cogió mi juego y entonces y o intenté que me lo devolviera. Pero él le dijo
cosas a mamá de mí y ella no me dejó jugar en toda la noche.
TERAPEUTA: Vay a, no me extraña que estés enfadado. Cuando lo decías alzabas la voz y
abrías mucho los ojos. De acuerdo, ¿por qué no ponemos eso en nuestra lista de cosas
de las que hablar hoy ? ¿Qué título podríamos darle para escribirlo en nuestra lista?
MILO: Creo que lo podríamos llamar « Injusticia» , porque no fue justo que me metiera en
un lío.
Este intercambio muestra cómo el terapeuta hizo que el niño estableciera un punto de la
agenda (« ¿Qué te gustaría poner en tu lista de cosas de las que hablar hoy ?» ). Sin minusvalorar
la información que le proporcionaba el cliente, le guió para que identificara el problema de un
modo más conciso (« ¿Qué título podríamos darle para escribirlo en nuestra lista?» ). Y también
transmitió su empatía hacia su experiencia. De este modo, prestó atención a las preocupaciones
del niño, haciendo que se sintiera comprendido y que el establecimiento de la agenda impulsara
la terapia.
ESTABLECIMIENTO DE LA AGENDA EN ADOLESCENTES
Los pacientes adolescentes son especialmente sensibles a los intentos de control o de
coerción. Sin embargo, si hacemos que el adolescente participe en el proceso de establecer la
agenda, tenemos la oportunidad de ay udarle a sentir que tiene un papel activo en el tratamiento.
El establecimiento de la agenda da a los adolescentes una may or sensación de control, que a su
vez puede fomentar su implicación en la terapia. Por ejemplo, podemos preguntar: « Ya hemos
hablado de por qué tus padres te han traído aquí, pero me gustaría que me dijeras en qué cosas
quieres que trabajemos. ¿Qué te gustaría que te ay udara a cambiar o a mejorar?» . El
adolescente puede identificar una variedad de aspectos; incluy endo el deseo de poner fin al
tratamiento. Entonces podemos trabajar con él en la identificación de objetivos parciales; como
pelear menos con sus hermanos para que sus padres no se enfaden. De este modo, estaremos
trabajando juntos en un elemento de la agenda (como poner fin al tratamiento).
A los adolescentes también suele costarles establecer una agenda porque tienen tantos temas
de que hablar que no saben por dónde empezar. Preguntas como « Si sólo pudiéramos hablar de
una cosa, ¿cuál te gustaría que fuera?» pueden ser muy útiles. Enseñar a los adolescentes a
identificar las áreas en las que les interesa más trabajar también mejora el nivel de satisfacción
con el tratamiento (p. ej.: « ¿Cuáles son las cosas más importantes de las que quieres hablar?
¿Qué es lo que hace que sean importantes?» ). Es más probable que un adolescente esté motivado
si trabaja en objetivos que él mismo ha identificado.
Establecer la agenda también puede ser difícil para los adolescentes a los que no les gusta la
estructura y que disfrutan poniendo a prueba los límites. Cuando el adolescente pone a prueba los
límites del terapeuta, es muy importante mantener una estructura coherente en la sesión. Si el
adolescente ve que no mantenemos la estructura de la sesión, puede empezar a dudar de nuestro
compromiso con otras áreas del tratamiento. La coherencia sirve para contener a los jóvenes y
contrasta con el caos que puede caracterizar otros ámbitos de sus vidas. El establecimiento de
unos límites sólidos transmite el mensaje de que vamos a seguir adelante y fomenta la confianza.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te gustaría que pusiéramos en la agenda para hablar hoy de
ello?
MELISSA: Eso y a me lo preguntaste la última vez. Ahora decide tú.
TERAPEUTA: Bueno, me interesa más hablar de cosas que sean importantes para ti.
MELISSA: Bueno, tú eres el experto. Dime de qué es importante hablar.
TERAPEUTA: La verdad, Melissa, es que tú eres la experta en ti misma. Tú debes decidir si
quieres que hablemos de cosas que sean importantes para ti y que te estén molestando.
Si decides que lo hagamos, entonces quizá podamos averiguar formas de hacer que las
cosas te sean más fáciles.
MELISSA: Sí, ¡vale! ¿Y cómo vamos a hacer eso?
TERAPEUTA: Bueno, pues primero tenemos que ver en qué cosas necesitas más ay uda
hoy .
MELISSA: Mi may or problema esta semana es que mis padres siempre me dicen lo que
tengo que hacer.
TERAPEUTA: De acuerdo. Por qué no pones eso en nuestra agenda. ¿De qué otros
problemas deberíamos hablar hoy para intentar resolverlos?
Es posible que Melissa percibiera una pérdida del control sobre su vida, y que intentara
recuperar el control resistiéndose a colaborar con el terapeuta en el establecimiento de la agenda.
Los adolescentes suelen debatirse entre sus deseos de afirmar su independencia y los
sentimientos de inseguridad por no saber cómo manejarla. En este ejemplo, es posible que
Melissa no supiera cómo escoger temas para la agenda. Y que su ansiedad le impidiera
reconocer su incertidumbre, haciéndole adoptar una postura oposicional. Recordándole a Melissa
cuál era el propósito de la agenda y guiándola en el proceso, el terapeuta la ay udó a establecerla
sin desviarse de los temas que eran importantes para ella. Además, el terapeuta dejó que Melissa
siguiera llevando el mando, para no cuestionar su independencia (« Tú debes decidir si quieres
que hablemos de cosas que sean importantes para ti y que te estén molestando» ).
Contenido de la sesión
Los puntos de la agenda se tratan en la sección del contenido de la sesión. El contenido
terapéutico se procesa utilizando técnicas como la empatía, el diálogo socrático, la resolución de
problemas o los experimentos conductuales. Algunos de los objetivos del contenido de la sesión
son el desarrollo y mantenimiento de rapport, el fortalecimiento del modelo cognitivo, la
resolución de problemas, el establecimiento de los objetivos del tratamiento, la identificación de
pensamientos automáticos y el alivio de los síntomas (J. S. Beck, 1995). En esta parte de la sesión,
el clínico puede formular preguntas para ay udar al cliente a centrar su atención en un área
concreta, proponer métodos para la resolución de problemas, evaluar el funcionamiento y el
afrontamiento del cliente, y elicitar pensamientos y emociones específicas (A. T. Beck y otros,
1979).
La búsqueda del equilibrio entre contenido, proceso y estructura es un elemento
fundamental de la terapia cognitiva con niños (Friedberg, 1995). La estructura terapéutica
incluy e las tareas que forman parte de la terapia; los registros de pensamientos, los juegos, las
tareas para casa, etcétera. La estructura da lugar al contenido terapéutico. El contenido
terapéutico incluy e los pensamientos, emociones y conductas elicitados por los diversos
procedimientos terapéuticos. Por ejemplo, un diario de pensamientos (o registro de
pensamientos) es una forma de estructura terapéutica, mientras que los pensamientos, emociones
y acontecimientos que se registran en él son contenidos terapéuticos (algunos terapeutas
prefieren el término « diario de pensamientos» , y otros prefieren el término « registro de
pensamientos» . Nosotros utilizaremos los dos a lo largo de este libro). El proceso terapéutico
denota la forma en que el niño realiza tareas, responde a preguntas o resuelve problemas en la
terapia. Nos encontraremos con niños que hagan diligentemente su registro de pensamientos y
respondan con sinceridad. Habrá otros que lo llenen de tópicos y de material con poco contenido
emocional. Y otros sencillamente se negarán a hacer la tarea. Cada respuesta refleja un proceso
psicológico particular. De este modo, aunque la estructura de una tarea no varíe, su contenido y
evolución son diferentes en cada niño. Prestando atención a los aspectos relacionados con la
estructura, el contenido y los procesos en la terapia, y modificándolos cuando es necesario, el
terapeuta muestra su respeto por la individualidad de cada niño.
CONTENIDO DE LA SESIÓN EN NIÑOS
Las palabras que escogemos y la longitud de las frases que construimos influy en
significativamente en la comprensión de los niños (p. ej.: « Tu enfado te está poniendo como una
moto» ). Por ello, debemos escoger el lenguaje que utilizamos teniendo en cuenta el nivel de
desarrollo del niño, y utilizar palabras y frases cortas y sencillas para comunicarnos con él. A los
más pequeños les cuesta prestar atención a varias tareas a la vez. Con ellos tendremos que
presentar una habilidad o dar una instrucción cada vez, comprobando que la han entendido y
dándoles la oportunidad de practicarla antes de presentarles más.
El contenido de la sesión también depende de la motivación del niño. Los pequeños menos
motivados se muestran más reticentes a participar en las actividades. El terapeuta puede mejorar
su motivación presentando las tareas de un modo más atractivo y fomentando su colaboración.
Puede presentar las habilidades de un modo creativo que capten su interés. Una forma de
mejorar la participación del niño es mostrarse animado e implicado como terapeuta. Podemos
utilizar accesorios, historias, dibujos de colores y manualidades para hacer más atractivas las
tareas terapéuticas. La siguiente transcripción muestra cómo un terapeuta puede activar la
motivación de un niño.
JENNIFER: Hoy no quiero hablar. ¡Siempre estamos hablando y rellenando hojas de
ejercicios! Es un aburrimiento. ¡Hoy no pienso hacer nada!
TERAPEUTA: Pues hoy quería jugar a un juego contigo. Hasta había traído premios por si
ganabas.
JENNIFER: Seguro que es un truco, y seguro que es aburrido.
TERAPEUTA: No sé si te va a parecer aburrido, pero sólo hay una manera de averiguarlo.
¿Quieres aprender a jugar e intentar ganar un premio?
JENNIFER: ¿Qué hay que hacer?
TERAPEUTA: ¿Ves estas tarjetas? Por un lado están en blanco, y en el otro tienen
preguntas. Preguntas sobre lo que te gusta y lo que no te gusta, sobre lo que sientes, y
sobre otras cosas. Vamos a repartirlas por todo el suelo con las preguntas en la parte de
debajo.
JENNIFER: ¿Puedo ay udar a repartirlas?
TERAPEUTA: Ahora tienes que tirar esta ficha e intentar darle a una tarjeta. Si cae en
alguna, la coges y lees la pregunta. Si respondes a la pregunta, ganas una patata frita. Si
no aciertas y la ficha se cae al suelo, me toca a mí. ¿Estás preparada?
Al principio Jennifer no estaba motivada para participar en la sesión. Probablemente no
hubiera respondido bien a actividades o entrenamientos en habilidades que implicaran hablar o
escribir mucho. Pero el terapeuta supo dar un toque creativo a la identificación de pensamientos
y emociones presentando esta habilidad a través de un juego interactivo. Consiguió captar el
interés de Jennifer sin exigir su participación ni garantizarle que disfrutaría con el juego (« No sé
si te va a parecer aburrido, pero sólo hay una forma de averiguarlo. ¿Quieres aprender a jugar e
intentar ganar un premio?» ). Más adelante, si Jennifer acaba disfrutando con el juego, podrá
aprovechar la oportunidad para ejemplificar cómo las « suposiciones» pueden estar equivocadas
(« Seguro que es un truco, y seguro que es aburrido» ).
CONTENIDO DE LA SESIÓN EN ADOLESCENTES
Los terapeutas deben ser creativos y flexibles para negociar el contenido de la sesión con los
adolescentes. Incorporar los intereses del adolescente al contenido de la sesión suele dar buen
resultado. Por ejemplo, si a un adolescente le gusta escribir, puede gustarle la idea de escribir un
diario para registrar sus emociones. Es muy importante que el adolescente tenga la sensación de
que es él quien tiene el control o de que tiene capacidad de decisión en el tratamiento. El
terapeuta puede mejorar su sensación de control y aumentar su motivación ay udándole a
reconocer el control que ejerce y las elecciones que puede hacer.
TERAPEUTA: Has dicho que querías que el primer punto de la agenda fuera un problema
que tienes con tu hermana.
KELSEY: Sí. Ella es dos años menor que y o, pero siempre intenta quedarse conmigo cuando
estoy con mis amigos y eso me molesta mucho. No es más que una niña, y nosotros
intentamos hablar de nuestras cosas. No hay manera de conseguir que nos deje solos.
Lo he intentado todo, y y a no sé qué hacer.
TERAPEUTA: A veces es útil hacer una lista con todas las cosas que se nos ocurre que se
pueden hacer, y después decidir qué ideas vale la pena probar.
KELSEY: ¿Quieres decir que las escribamos?
TERAPEUTA: ¿De qué modo crees que eso podría servirte de ay uda?
KELSEY: Bueno, supongo que si las escribiera entonces cuando empezara a fastidiarme
podría buscar en la lista algo que pudiera hacer. Ya sé, las escribiré en mi libreta para
llevarlas siempre conmigo.
TERAPEUTA: Vamos a ver, ¿qué cosas has intentado hacer y a para resolver este
problema?
En este ejemplo, el contenido de la sesión empieza con el problema que Kelsey había
identificado como el más importante. El terapeuta utiliza el problema de Kelsey para enseñarle
una estrategia de resolución de problemas, haciendo de este modo que el contenido sea más
significativo para ella y, por lo tanto, más fácil de recordar. Además, la tarea se modifica para
adaptarla al problema de Kelsey , lo que permite aplicar la habilidad en una situación significativa
para ella. Por último, la propia Kelsey personaliza la tarea optando por registrar sus respuestas en
su libreta.
Al mismo tiempo que tratamos el contenido de la sesión, podemos animar al adolescente a
tomar notas, practicar habilidades y anotar tareas para casa para ay udar a generalizar las
habilidades que aprende (J. S. Beck, 1995). Podemos hacer que el adolescente registre esta
información en una libreta que tenga una foto de su equipo preferido o de su actor favorito en la
portada. Esto puede mejorar el interés y la implicación en la tarea del adolescente, evitando que
la libreta sea estigmatizante para él. También puede ganar y utilizar bolígrafos especiales para
hacer las tareas para casa.
Tareas para casa
Los aspectos fundamentales de la asignación de tareas para casa se describen con detalle en
el capítulo 10. Lo que queremos señalar aquí es que las tareas para casa ocupan un lugar
fundamental en cada sesión y que son una consecuencia natural del contenido de la sesión. El
objetivo del terapeuta es que la tarea sea significativa para el pequeño y que le motive a seguir
con la terapia. El siguiente ejemplo muestra cómo asignar tareas cuando se trabaja con un
adolescente desmotivado.
JOEY: ¡No quiero hacer esas estúpidas tareas!
TERAPEUTA: Estoy un poco confuso. Hace un minuto me has dicho que querías que te
ay udara a aprender a no preocuparte tanto. ¿Ahora dices que no quieres probar lo que
hemos estado hablando?
JOEY: Esto no va a funcionar. Estas hojas de ejercicios son una estupidez y no quiero
hacerlas.
TERAPEUTA: Puede ser que esta tarea te ay ude a no preocuparte tanto, pero también
puede ser que no dé resultado, no lo sé. ¿Por qué no hacemos un experimento y vemos
si haciendo los ejercicios y practicando las habilidades mejoran tus emociones y
pensamientos de preocupación?
JOEY: ¡De ninguna manera! No quiero hacer esos estúpidos ejercicios.
TERAPEUTA: ¿Qué pasaría si intentaras hacerlos?
JOEY: Ya te lo he dicho, no funcionaría. Y habría hecho ese estúpido trabajo para nada.
Sólo serviría para demostrar que no tengo remedio.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que haríamos si viéramos que esto no funciona con tus
emociones de preocupación? JOEY: Nada.
TERAPEUTA: ¿Recuerdas cuando te dije que las tareas son como experimentos?
JOEY: (Asiente con la cabeza.)
TERAPEUTA: Bueno, si este experimento demuestra que esta habilidad no te ay uda a
preocuparte menos, ¿cuál crees que será nuestro plan B?
JOEY: ¿Probar otro experimento?
TERAPEUTA: ¡Eso es! Seguiremos probando cosas nuevas hasta que encontremos algo que
te ay ude a no preocuparte tanto. Pero tendrás que trabajar un poco, así que, ¿estás
dispuesto a intentarlo?
JOEY: Supongo que no pierdo nada.
En un primer momento Joey se negó a hacer la tarea para casa (« ¡No quiero hacer esas
estúpidas tareas!» ). En lugar de discutir con Joey, el terapeuta se tomó el tiempo necesario para
procesar su resistencia y señalar sus distorsiones cognitivas, facilitando de este modo que la tarea
para casa y su realización fueran más exitosas. La resistencia de Joey tenía su origen en la
creencia de que si fracasaba en la tarea, eso querría decir que no tenía solución. El terapeuta
utilizó el diálogo socrático para desarrollar otro plan con Joey si la tarea para casa no funcionaba
(« Bueno, si este experimento demuestra que esta habilidad no te ay uda a preocuparte menos,
¿cuál crees que será nuestro plan B?» ).
Elicitar retroalimentación
El último componente de la estructura de la sesión, la elicitación de retroalimentación,
constituy e una importante estrategia relacional y terapéutica en la terapia cognitiva con niños.
Como mínimo, debería elicitarse retroalimentación al final de cada sesión (A. T. Beck y otros,
1979; J. S. Beck, 1995). Se le pregunta al niño lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada,
o lo que le ha molestado de la sesión y del terapeuta. Al principio de la sesión, se pueden hacer
preguntas como éstas:
• « ¿Qué cosas te han pasado por la cabeza al pensar en la sesión de la semana pasada?»
• « ¿Qué pensamientos y emociones sobre la sesión de la semana pasada te gustaría compartir
conmigo?»
• « ¿Qué cosas dejamos pendientes en la sesión de la semana pasada?»
• « ¿Qué te pareció la sesión de la semana pasada?»
• « ¿Qué cosas te gustaron de nuestra última sesión?»
• « ¿Qué cosas no te gustaron?»
También se puede elicitar retroalimentación al final de la sesión. Deberíamos reservar entre
diez y doce minutos al final de cada sesión para esta retroalimentación. Podemos hacer
preguntas como las siguientes:
• « ¿Qué te ha servido de ay uda del trabajo que hemos hecho hoy ?»
• « ¿Qué no te ha servido de ay uda del trabajo que hemos hecho hoy ?»
• « ¿Qué ha sido divertido?»
• « ¿Qué no ha sido divertido?»
• « ¿Qué he hecho hoy que te hay a molestado?»
• « ¿Qué cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?»
Si elicitamos la retroalimentación del cliente, podemos evitar que las percepciones erróneas,
las insatisfacciones o las distorsiones relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relación se
mantengan durante semanas y entorpezcan la marcha del proceso terapéutico.
No es raro que algunos niños se resistan a dar retroalimentación. Hay niños que temen
decepcionar o molestar al terapeuta. Otros son excesivamente obedientes y colaboradores.
Algunos pueden estar influidos por restricciones culturales que inhiben la producción de
retroalimentación, y otros pueden ser más pasivos y contenerse. Independientemente de las
creencias y motivaciones particulares que pueda haber tras su resistencia a dar
retroalimentación, deberíamos explorar con ellos esta dificultad.
La retroalimentación puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un enfoque
directo: pedirle directamente al pequeño que reflexione sobre el proceso terapéutico. Sin
embargo, dar retroalimentación a una figura de autoridad adulta es una tarea con la que la
may oría de los niños no están familiarizados y que puede hacer que se sientan incómodos. Si el
niño se siente incómodo, terapeuta y cliente deben trabajar juntos para resolver esta dificultad. El
siguiente diálogo muestra cómo hablar de la retroalimentación con un adolescente.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que te ha ay udado del trabajo que hemos hecho hoy ?
JAMES: Supongo que ha sido bueno poder hablar con alguien de lo que me pasa sin que me
diga lo que tengo que hacer.
TERAPEUTA: ¿De modo que crees que poder expresar tus pensamientos y emociones te ha
servido de ay uda?
JAMES: Sí.
TERAPEUTA: Bueno, pues estoy muy contento de que hay as compartido tus emociones y
pensamientos conmigo. Hay que ser muy valiente para hacer eso. ¿Qué es lo que no te
ha ay udado o te ha molestado de la sesión de hoy ?
JAMES: No se me ocurre nada. Todo ha estado bien.
TERAPEUTA: ¿Crees que si algo te molestara serías capaz de decírmelo?
JAMES (duda): No sé. A lo mejor.
TERAPEUTA: Si y o hiciera algo que realmente te fastidiara y me lo dijeras, ¿qué podría
pasar?
JAMES: Que te enfadaras conmigo y que dejara de caerte bien.
¿Qué podemos aprender de este diálogo? En primer lugar, el terapeuta aprovecha la
oportunidad para reforzar los esfuerzos de James en la sesión (« Estoy muy contento de que
hay as compartido tus emociones y pensamientos conmigo. Hay que ser muy valiente para hacer
eso» ). A continuación, el terapeuta saca a la luz el pensamiento automático del adolescente que
hace que se resista a facilitar retroalimentación negativa (« Si y o hiciera algo que realmente te
fastidiara y me lo dijeras, ¿qué podría pasar?» ). Una vez se ha identificado el pensamiento
automático, terapeuta y cliente pueden trabajar juntos para comprobar si es o no correcto.
La retroalimentación también ay uda al terapeuta a corregir las percepciones erróneas,
dando más solidez a la alianza terapéutica (J. S. Beck, 1995). Este tipo de correcciones son
importantes porque los clientes a menudo malinterpretan a los terapeutas (A. T. Beck y otros,
1979). Además, si elicitamos regularmente la retroalimentación del chico y la estudiamos con
respeto, estaremos reforzando su sinceridad. Hay que intentar evitar las insatisfacciones no
expresadas, que pueden sabotear la terapia.
La elicitación de retroalimentación puede ser un desafío para los terapeutas. Al principio, y o
(JMM) tenía problemas con este componente de la estructura de la sesión por varias razones. En
primer lugar, cuando tenía dudas sobre mi propia capacidad, temía que la retroalimentación
negativa no hiciera otra cosa que validar mis miedos de estar haciendo algo mal. En segundo
lugar, no sabía muy bien qué podía hacer con la retroalimentación que recibiera. ¿Y si era sobre
algo que no podía cambiar? ¿Cómo debía reaccionar ante la retroalimentación, y a fuera positiva
o negativa? ¿Cómo podía encontrar el equilibrio entre la valoración de la percepción y la
experiencia del niño y el cuestionamiento de las distorsiones cognitivas que pudiera haber en su
retroalimentación? Para afrontar estos miedos, pensé que tenía que hacer lo mismo que le decía
a los niños: ¡recoger datos para contrastarlos! Hice una lista con las respuestas más
cuestionadoras que se me ocurrieron que podían darme y con varias formas de afrontarlas.
Pronto me di cuenta de que no sería difícil incorporar la retroalimentación a mis sesiones.
Además, la retroalimentación podía aportar cosas nuevas a la conceptualización del caso.
Empecé a pedir retroalimentación a los niños. Y a sentirme más preparada para elicitar
retroalimentación y procesarla con mis clientes. Consecuentemente, elicité creencias y
reacciones significativas que de otro modo podía no haber detectado. De este modo, la
retroalimentación me permitió identificar y resolver rápidamente algunos problemas.
ELICITAR RETROALIMENTACIÓN EN NIÑOS
Los niños más pequeños pueden dudar de cuál va a ser nuestra reacción cuando nos
ofrezcan retroalimentación. Por eso, es importante ponérselo fácil. Cuando un niño no nos ofrece
retroalimentación negativa, le podemos preguntar: « Si hubiera algo que te molestara, ¿qué
pasaría si me lo dijeras? ¿Cómo crees que reaccionaría?» . Para hacer que el niño se sienta más
cómodo ofreciendo retroalimentación, el terapeuta puede demostrarle que comete errores y que
no reacciona de manera negativa ante ellos. Por ejemplo, y o (JMM) olvidé llevar una
perforadora dos sesiones seguidas a un grupo de terapia. Necesitábamos la perforadora para que
los niños pudieran agujerear sus hojas de ejercicios para ponerlas en sus carpesanos. La segunda
vez les dije: « ¡Es la segunda vez que olvido la perforadora! ¡Vay a hombre! Me pregunto qué
podría hacer para acordarme de traerla la próxima vez» . Los niños del grupo me dieron varias
ideas (como guardarla con los otros materiales que llevaba al grupo, escribirme una nota a mí
misma, o pedirle a mi coterapeuta que me lo recordara). Entonces centré la situación en ellos
para ay udarles a generalizar estas estrategias de solución de problemas en sus propias vidas:
« ¿Qué tipo de cosas soléis olvidar? ¿Estas ideas podrían ay udaros a recordar esas cosas?» .
Mostrando cómo afrontaba un error de manera adaptativa, y hablando con ellos de las formas en
que podían afrontar sus propios errores, les proporcioné un modelo en el que me sentía cómoda
reconociendo mis errores y no tenía una reacción negativa.
Hay varias creencias que fomentan la reticencia de los niños a dar retroalimentación. Éstos
pueden creer que dar retroalimentación es una falta de respeto. Pueden temer que les rechacen o
que les regañen por ofrecer retroalimentación a una figura de autoridad. O pensar que van a
herir los sentimientos del terapeuta si le da retroalimentación negativa. El siguiente ejemplo
ilustra cómo podemos enfocar la reticencia de un niño e identificar las creencias vinculadas a la
indecisión del niño a la hora de dar retroalimentación.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha gustado del trabajo que hemos hecho hoy ?
KIMBERLY: Me han gustado los muñecos. ¡El que más me gusta es la tortuga!
TERAPEUTA: ¡Los muñecos son muy divertidos! ¿Y qué no te ha gustado de lo que hemos
hecho hoy ?
KIMBERLY: Me ha gustado todo.
TERAPEUTA: Si te hubiera molestado algo, ¿me lo dirías?
KIMBERLY: Umm. Sí.
TERAPEUTA: No pareces muy segura. ¿Qué podría hacer que te costara decirme que algo
te molesta?
KIMBERLY: Tú podrías sentirte mal.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasaría entonces?
KIMBERLY: Dejaría de caerte bien.
¿Qué nos enseña este ejemplo? En primer lugar, el terapeuta identificó la parte de la sesión
que a Kimberly le había gustado. En segundo lugar, puso a prueba la reticencia de Kimberly a
dar retroalimentación e identificó las creencias en las que se basaba esa reticencia. En tercer
lugar, sacando a la luz esos miedos ocultos, dio un primer paso para comprobar sus expectativas
negativas.
ELICITAR RETROALIMENTACIÓN EN ADOLESCENTES
Igual que los niños más pequeños, los adolescentes también temen las consecuencias de la
retroalimentación negativa. Pueden temer meterse en un lío o ser rechazados. Para ay udar a
paliar estas preocupaciones, el terapeuta puede preguntar: « ¿Cuál crees que sería mi reacción si
me dijeras que he hecho algo que te ha molestado o que te ha fastidiado? ¿Qué podría decir o
hacer?» . Presentando la retroalimentación de este modo podemos sacar a la luz las creencias
que interfieren con la retroalimentación del adolescente. Por ejemplo, el adolescente puede tener
miedo a ofendernos, o creer que le vamos a rechazar o castigar si dice algo negativo. De todos
modos, los adolescentes son más capaces de verbalizar lo que les impide decidirse a dar
retroalimentación, lo que hace más fácil descubrir el origen de su incomodidad hablando con
ellos.
Por otro lado, ¡hay adolescentes que ven en la retroalimentación una oportunidad para
machacarnos! Por ejemplo, un adolescente puede responder al terapeuta que le pide
retroalimentación con un comentario como: « Esto es un asco. Eres el peor terapeuta que he
tenido» . En estas ocasiones, es especialmente importante tener en cuenta la formulación del
caso. La respuesta a la retroalimentación puede ser una prueba que determine si el terapeuta
puede tratar los problemas del adolescente. También es posible que el adolescente se muestre
resistente al principio del tratamiento porque asista a las sesiones obligado por sus padres o por sus
profesores. Por esto es importante descubrir la función que tiene el hecho de machacar al
terapeuta. Conociéndola podremos saber si hay pensamientos o creencias inadecuadas que
debamos tratar en la sesión. Podremos comentar la retroalimentación del adolescente, y aplicar
estrategias de resolución de problemas para introducir cambios concretos en el tratamiento si es
necesario.
Conclusión
La habilidad para hacer malabarismos que nos permite mantener las seis bolas en
movimiento promueve sin duda alguna la eficacia y la eficiencia de las intervenciones. Cada
componente funciona como una parte integrante de la sesión. Todos los componentes de la sesión
son importantes, pero los malabarismos que permiten implementar la estructura de la sesión
también facilitan la adquisición de habilidades en el cliente. La flexibilidad en la estructura nos
permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades de clientes diferentes conservando al
mismo tiempo los componentes básicos de la sesión. Además, optimiza la colaboración con los
más pequeños facilitando su participación en el tratamiento.
Hacer malabarismos con las seis bolas al mismo tiempo puede parecer demasiado
complicado al principio. Como pasa con los juegos malabares, cuanto más practiquemos la
estructura de la sesión, más fácil nos será implementarla. Con la práctica, descubriremos que
somos capaces de hacerlo más rápido cuando sea necesario o cambiar el orden para adaptarlo a
las necesidades de cada paciente. En este capítulo, hemos aprendido la relación entre la
estructura de la sesión y la terapia cognitiva con niños y adolescentes, incluy endo sugerencias
para implementar cada componente de la sesión de la terapia. Es en este contexto donde
aplicaremos las intervenciones y las técnicas que describimos en los siguientes capítulos.
CAPÍTULO 5
PRESENTAR EL MODELO DE TRATAMIENTO
E IDENTIFICAR PROBLEMAS
Educar a los clientes y a los padres en el modelo de tratamiento es un paso fundamental
para desmitificar la terapia y fomentar una actitud colaborativa (A. T. Beck y otros, 1979).
Debemos describir el tratamiento de un modo sencillo, comprensible y que tenga en cuenta el
nivel de desarrollo del niño. En este capítulo describimos varios métodos para presentar el
tratamiento a los niños, a los adolescentes y a sus padres.
Es necesario establecer cierto consenso entre niños, padres y terapeutas respecto a los temas
que se deben tratar en la terapia. Esto puede presentar algunas dificultades. En general, los
padres, los profesores u otros adultos suelen ser los primeros en identificar y definir los
problemas del niño. Pero para poder llegar a un auténtico acuerdo sobre cuál es el problema
debemos pedirle información al pequeño. Los tratamientos que empiezan sin definir los
problemas con la colaboración de todos suelen acabar en bloqueos. Si un niño no está de acuerdo
con el terapeuta en cuál es el problema que tiene, es probable que no se muestre motivado en el
tratamiento. En este capítulo también ofrecemos algunas recomendaciones para identificar
problemas en niños y adolescentes.
Presentar el modelo de tratamiento a los niños
¿Cómo presentar la terapia a niños que aún van a la escuela primaria de un modo que
consiga implicarles y que ellos entiendan? Obviamente, hay que darles informaciones sencillas y
concretas. Si tienen la sensación de que les estamos dando una clase no van a escucharnos.
Aunque pueda parecer que esto es algo que se hace « sin pensar» en la clínica, en la práctica es
bastante difícil. Nosotros hemos desarrollado algunas estrategias, historias, juegos y metáforas
para ay udar a solventar este problema.
Con los niños más pequeños, utilizamos historietas para ilustrar la relación entre
acontecimientos, pensamientos y emociones. El terapeuta hace preguntas para desarrollar el
guión de la historia. Y el niño responde a los estímulos del terapeuta. Solemos pedirle al niño que
haga un dibujo. El profesional puede empezar el proceso dibujando a un niño que lleva un globo
en la mano (véase la fig. 5.1). Recomendamos que el niño del dibujo tenga el mismo género que
el cliente. El dibujo también incluy e un bocadillo. En el primer dibujo, la cara del niño no tiene
ninguna expresión y el bocadillo está vacío. Entonces el terapeuta hace la primera pregunta. El
siguiente ejemplo ilustra este proceso.
TERAPEUTA: Voy a explicarte una historia sobre esta niña, pero voy a necesitar tu ay uda.
Hillary , ¿estás dispuesta a ay udarme?
HILLARY: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Qué nombre podemos ponerle a esta niña?
HILLARY: Podemos llamarla Lina.
TERAPEUTA: Vale. A esta niña que se llama Lina le encantan los globos. Lina creía que si
tenía un globo sería la niña más feliz del mundo. De modo que un día su madre le
compró un globo. Aquí está, en el dibujo. Lina consiguió su globo. ¿Cómo crees que se
sintió?
HILLARY: Se puso muy contenta.
FIGURA 5.1. Dibujo del terapeuta de una niña con un globo en la mano.
TERAPEUTA: Se puso muy contenta. Tenemos que encontrar un lugar donde se vea lo
contenta que se puso Lina. ¿Se te ocurre algún lugar de este dibujo donde se pueda ver
lo contenta que estaba?
HILLARY (asiente con la cabeza): Sí. Justo aquí (señala la cara del dibujo).
TERAPEUTA: La cara de Lina no tiene ninguna expresión. ¿Qué cara deberíamos ponerle?
HILLARY: Una cara de felicidad.
TERAPEUTA: Dibújale una cara de felicidad.
HILLARY: (Dibuja la cara.)
TERAPEUTA: Está contenta. Mira encima de su cabeza. ¿Sabes qué es eso?
HILLARY: (Asiente con la cabeza.)
TERAPEUTA: Es un bocadillo para los pensamientos. ¿Sabes lo que se pone ahí?
HILLARY: Las cosas que se piensan.
TERAPEUTA: Eso es. De modo que vamos a ver si juntos podemos averiguar lo que Lina
está pensando ahora mismo. Está contenta porque quería un globo y y a lo tiene. ¿Qué
crees que se le pasa por la cabeza?
HILLARY: Estoy contenta, tengo un globo.
TERAPEUTA: Y cuando Lina está contenta porque tiene un globo, ¿qué nos dice eso de ella?
HILLARY: Que tiene mucha suerte.
TERAPEUTA: Vamos a poner eso en el bocadillo. Vamos a repasar lo que hemos hecho
hasta ahora. A Lina le encantan los globos. Su mamá le ha dado uno, está contenta y
cree que tiene mucha suerte. ¿Eso tiene sentido?
HILLARY: Ajá.
La figura 5.2 muestra el dibujo acabado. La transcripción ilustra varios aspectos
importantes. En primer lugar, el terapeuta se esfuerza mucho por implicar a Hillary en todas las
partes de la historia. En segundo lugar, simplifica los componentes situacionales, cognitivos y
emocionales de la historia reduciéndolos a términos sencillos y concretos. En tercer lugar, utiliza
dibujos y palabras que dan pistas sobre cuál será la naturaleza de la terapia. Por último, resume
la historia, conectando sus componentes situacionales, cognitivos y emocionales.
En la segunda fase de la historia el terapeuta modifica la situación. Hace un dibujo parecido
a los de las figuras 5.1 y 5.2 para enseñar al niño que los pensamientos y emociones cambian en
situaciones diferentes.
FIGURA 5.2. Dibujo acabado en la primera fase.
TERAPEUTA: Hillary , ¿quieres saber lo que pasó después?
HILLARY: Ajá.
TERAPEUTA: De acuerdo. Lina va andando con su globo y de repente un coche pasa a su
lado levantando unas piedrecitas que se lo pinchan. Así que Lina se queda sin globo.
¿Seguirá teniendo cara de felicidad?
HILLARY: No.
TERAPEUTA: Eso es. Las cosas han cambiado. ¿Qué cara tendrá ahora?
HILLARY: Una cara triste.
TERAPEUTA: ¿Puedes ponerle una cara triste al dibujo? El globo se ha pinchado y Lina
está triste. ¿Habrá lo mismo en el bocadillo?
HILLARY: No.
TERAPEUTA: No tendría sentido que pensara que tiene suerte si se le ha pinchado el globo
y está triste. Sus pensamientos y emociones no encajarían con lo que le ha pasado.
Tenemos que imaginar qué le está pasando por la cabeza. ¿Qué crees que hay en su
bocadillo?
HILLARY: Me he quedado sin globo.
TERAPEUTA: Y cuando se queda sin globo y se siente triste, ¿qué se dice a sí misma?
HILLARY: Nunca voy a tener otro globo.
TERAPEUTA: Ese pensamiento seguro que encajaría con su emoción, porque está triste.
Vamos a ponerlo en el bocadillo. Vamos a repasar lo que tenemos hasta ahora. El globo
ha explotado, Lina está triste y piensa: « Nunca voy a tener otro globo» . Me gustaría
que miráramos los dibujos de las dos historias. ¿Qué cosas cambian en la segunda
historia?
HILLARY: Todo.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir?
HILLARY: El globo explota, ella se siente triste, y cree que no va a tener otro globo nunca
más.
TERAPEUTA: Eso es. Las cosas que la rodean cambian, sus emociones cambian y sus
pensamientos cambian. ¿Qué cosas han cambiado en lo que le rodea?
HILLARY: El globo ha explotado.
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme qué ha sentido y qué ha pensado?
HILLARY: No estoy segura.
TERAPEUTA: ¿Qué puedes controlar mejor, las cosas que te pasan o tus pensamientos y
emociones?
HILLARY: Mis pensamientos y emociones.
TERAPEUTA: Tú y y o vamos a hablar de algunas cosas y vamos a jugar juntos con ellas.
Voy a enseñarte formas nuevas de pensar en las cosas y cosas que puedes hacer
cuando te sientas mal. ¿Qué te parece eso?
La figura 5.3 muestra el dibujo terminado en la segunda fase de este ejemplo. ¿Qué
consiguió el terapeuta en este caso? En primer lugar, revisó explícitamente acontecimientos,
emociones y pensamientos para ay udar a Hillary a hablar de las diferencias existentes entre
estos tres elementos. En segundo lugar, ay udó a Hillary a establecer conexiones entre
acontecimientos, emociones y pensamientos. Además, formuló sus preguntas con delicadeza,
permitiendo así que Hillary extrajera conclusiones emocionalmente significativas de la situación.
Este proceso de cuestionamiento preparó a Hillary para los diálogos socráticos y las
comprobaciones de hipótesis que tendrían lugar más adelante en la terapia. Y, por último, el
terapeuta le preguntó qué factores podían ejercer un may or control. Cuando Hillary respondió
que sobre los pensamientos y las emociones, el terapeuta expuso su conclusión, señalando que
trabajarían para desarrollar en ella nuevas habilidades cognitivas y conductuales de
afrontamiento.
FIGURA 5.3. Dibujo del terapeuta en la segunda fase.
Otro enfoque que se puede utilizar para hablar de las relaciones entre emociones, conductas
y situaciones es el de las conexiones del campo de juego (Friedberg, Friedberg y Friedberg,
2001). El método de las conexiones del campo de juego utiliza la metáfora de un campo de
béisbol para ilustrar el modelo cognitivo. Cada componente (cognitivo, conductual, emocional y
fisiológico) del modelo representa una base del campo de juego. Los niños siguen un itinerario en
el que recorren todas las bases una por una. Primero identifican emociones y después registran
sensaciones corporales, conductas y pensamientos relacionados con emociones de tristeza o
ansiedad. Una vez terminado el ejercicio, el terapeuta les explica que en su trabajo juntos van a
« recorrer todas las bases» .
En nuestra experiencia, parece que los niños captan rápidamente el ejercicio de las
conexiones del campo de juego. La may oría de los niños están familiarizados con el campo de
juego del béisbol y se dan cuenta rápidamente de que el cuadrado no está completo si le falta
alguna de las cuatro bases. Esto ay uda a comunicar la interrelación de los componentes. La
metáfora del béisbol puede presentarse de varias maneras en la práctica. Los niños pueden hacer
cuatro bases de cartulina y escribir « pensamientos» , « emociones» , « acciones» y « cuerpo»
en cada una. Y después colocarse en cada base para hablar de los síntomas correspondientes.
¡Los terapeutas pueden tirarles una pelota como si tuvieran que llegar a las bases para hacerlo
más divertido!
El ejercicio del campo de juego se diseñó en un principio para tratar emociones de tristeza y
ansiedad. Pero los terapeutas que trabajen con niños que experimenten otras emociones pueden
adaptarlo fácilmente en función de cuáles sean sus objetivos. Esta adaptación puede implicar
simplemente añadir otra emoción al ejercicio o reemplazar los sentimientos de preocupación o
tristeza por los que el niño esté experimentando.
Presentar el modelo de tratamiento a los adolescentes
A los adolescentes de más edad se les suele presentar el modelo de tratamiento del mismo
modo que a los adultos (J. S. Beck, 1995; Padesky y Greenberger, 1995). El modelo cognitivo
suele presentarse cuando el proceso de evaluación y a está práctica o totalmente terminado. La
siguiente transcripción ilustra la forma en que un terapeuta presenta el modelo cognitivo a una
adolescente deprimida.
TERAPEUTA: Bueno, Kendall. Me has explicado muchas cosas de ti misma y de la gente
que te rodea. ¿Me dejarías aprovechar la oportunidad para explicarte cómo suelo
trabajar con chicas como tú?
KENDALL: Vale.
TERAPEUTA: Siempre me sirve de ay uda dibujar o escribir las cosas. Apuesto a que te has
dado cuenta de que escribía cuando me explicabas cosas de ti. Como puedes ver (le
enseña un diagrama), hay cuatro cosas que cambian en ti cuando estás deprimida. Y
todo esto sucede dentro del entorno que te rodea. Los síntomas o signos de la depresión
aparecen en unas circunstancias determinadas. ¿Qué tal te suena esto hasta ahora?
KENDALL: No estoy segura. ¿Qué quiere decir « entorno» ?
TERAPEUTA: De las cosas que te han pasado, ¿cuáles crees que han sido las que han
despertado tus sentimientos depresivos?
KENDALL: Bueno, que rompí con mi novio y que mi padre se fue de casa.
TERAPEUTA: Eso es muy duro. Te quedaste sin padre y sin novio. Ésas son las cosas que
pasan en tu entorno. (Lo escribe en el papel.)
KENDALL (Llorando): Es demasiada mierda para una sola persona.
TERAPEUTA: No me cabe duda. Te sientes triste, enfadada y preocupada (señala al
elemento de las emociones en el diagrama).
KENDALL: Sí, tengo esos terribles dolores de estómago y de cabeza.
TERAPEUTA: Así es como están conectados.
KENDALL: Me siento como una mierda.
TERAPEUTA: Como una mierda, hasta tal punto que las cosas que te divertían y a no te
divierten. Prefieres guardártelo todo dentro y encerrarte en tu habitación.
KENDALL: Ahí me siento segura.
TERAPEUTA: Y si miras aquí (señala la esfera cognitiva), además de todo eso te echas la
culpa a ti misma y crees que la may or parte de tus experiencias son terriblemente
desagradables. Es como si tuvieras una visión pesimista de las cosas.
KENDALL: ¿A ti no te pasaría?
TERAPEUTA: La verdad es que si te ves a ti misma como alguien que se merece todas las
cosas malas que te han pasado y lo único que esperas del futuro son más cosas malas,
es normal que estés deprimida y que seas pesimista. Ahora lo que tenemos que hacer
es comprobar si las cosas que te dices a ti misma sobre lo que te ha pasado son o no son
correctas. ¿Crees que eso tendría sentido?
KENDALL: Supongo que sí.
TERAPEUTA: Bueno, deja que te explique este modelo un poco más. (Señala.) ¿Ves estas
líneas? Conectan cada uno de los círculos. Esto quiere decir que si haces un cambio en
uno de ellos puedes hacer que cambien los tres restantes. ¿Sobre cuáles (señala) crees
que tienes más control?
KENDALL: Sobre los pensamientos y las acciones.
TERAPEUTA: Exacto. ¿Qué es lo que te hace pensar que tienes más control sobre ellos?
Este intercambio ilustra varios puntos fundamentales. Los problemas particulares de Kendall
se incorporan a la descripción del modelo, permitiéndole establecer una relación más personal
con el enfoque. Y se le presenta de un modo muy sencillo la forma en que el modelo se centra
en los componentes cognitivos y conductuales (« ¿Sobre cuáles crees que tienes más control?» ).
Otra forma de presentar el tratamiento es una variación de un procedimiento clásico de la
terapia cognitiva. El terapeuta dibuja las mismas columnas de situación, emoción y pensamiento
que se utilizan en los registros de pensamientos, y propone la siguiente situación: imagina que
estás en tu casa y suena el teléfono. Esperar una llamada de teléfono es una situación prototípica
para muchos adolescentes; a menudo el teléfono tiene un papel fundamental en sus vidas.
Después de registrar la situación, el terapeuta le pregunta al adolescente qué emociones podría
despertar en él la llamada telefónica (nerviosismo, enfado, tristeza, tranquilidad). Una vez ha
expresado estas emociones, el profesional pregunta quién podría llamarle y apunta lo que dice en
la columna de pensamientos. Hay que trabajar con diligencia para hacer que el adolescente
explore todas las posibilidades respecto a quién podría ser (novio o novia, padre o madre,
hermano o hermana, maestro o maestra, vendedor o vendedora, amigo o amiga de la madre o el
padre, amigo o amiga del hermano o la hermana). La figura 5.4 muestra un ejemplo de una
tabla de tres columnas y a terminada.
Cuando se acaban de rellenar las tres columnas, se trabaja con el adolescente para
establecer conexiones entre pensamientos y emociones (p. ej.: « Si fuera tu maestro quien
llamara, ¿qué emoción sentirías?» ). Entonces, el terapeuta explica que cada pensamiento da
origen a una sola emoción. Dibuja líneas para vincular diferentes pensamientos con las
emociones correspondientes. Y dirige la atención hacia el hecho de que el mismo acontecimiento
puede tener múltiples explicaciones y despertar diferentes emociones. El terapeuta puede utilizar
el diálogo socrático para estudiar el material (p. ej.: « ¿Cuántas emociones hemos puesto en la
lista?» , « ¿Cuántos pensamientos hemos puesto en la lista?» , « ¿Cuántas situaciones?» , « Viendo
esto, ¿crees que las situaciones son lo único que determina las emociones?» ).
A continuación, se enseña al adolescente que no todas las explicaciones son funcionales o
correctas. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar: « ¿Qué habría pasado si hubieras pensado
que quien llamaba era tu profesor para quejarse a tus padres, y hubiera sido un vendedor?» . En
ese caso, se habría angustiado innecesariamente. A continuación, el adolescente podría
preguntar: « ¿Y si hubiera pensado que era un vendedor y hubiera sido mi profesor?» . Entonces
le habría cogido desprevenido. El terapeuta puede concluir explicando que la terapia cognitiva
puede enseñarle a hacerse a sí mismo mejores preguntas sobre las situaciones que se encuentra
en la vida, para que no se angustie innecesariamente y no le cojan desprevenido.
La última fase de este ejercicio se centra en los fundamentos de la formulación de hipótesis,
la comprobación de pensamientos, y la experimentación conductual. En esta fase, el terapeuta
enseña al adolescente que para saber cuál de sus pensamientos es el más adecuado debe recoger
datos para comprobarlo (p. ej.: coger el teléfono, preguntar quién llama, etc.). El terapeuta le
pregunta: « ¿Cómo puedes saber si tu suposición sobre la llamada es correcta?» y « ¿Qué es lo
que puedes hacer para averiguarlo?» . Por último, termina relacionando esta metáfora con tareas
concretas y específicas de la terapia cognitiva (« En la terapia comprobaremos juntos si tus
conclusiones son acertadas y útiles para ti. Vamos a ver formas diferentes de averiguar qué
juicios explican mejor las cosas que te pasan» ).
FIGURA 5.4. Ejemplo de un registro de pensamientos para presentar el modelo.
¿Cómo podemos decidir qué método vamos a utilizar? Con frecuencia, solemos escoger el
modelo del teléfono con los adolescentes más jóvenes que necesitan ejemplos concretos y
específicos. Este método también resulta apropiado cuando el adolescente está poco motivado y
poco implicado en el tratamiento. Asimismo, encaja bien en tratamientos grupales.
Identificar problemas en niños y adolescentes
La identificación de problemas en niños y adolescentes es un proceso complicado incluso
para los terapeutas más experimentados, pero es un primer paso fundamental del tratamiento por
diversos motivos. En primer lugar, es posible que el niño no sepa por qué está y endo a terapia o
que esté resentido por el hecho de tener que ver a un terapeuta. En segundo lugar, para enfocar
los problemas de un modo eficaz y fomentar la colaboración, los terapeutas, los niños y los
padres deben llegar a un acuerdo sobre cuál es el problema.
A menudo se requiere una gran inventiva para implicar a los pequeños en el proceso de
identificación del problema. A algunos niños la tarea les parece estúpida y aburrida. Para otros,
es dolorosa. De hecho, también puede serlo para muchos terapeutas. Sin embargo, ¡el proceso no
tiene por qué ser estúpidamente doloroso! Los terapeutas deben esforzarse para evitar que la
identificación del problema parezca una confesión del niño. Si un niño tiene la sensación de que le
están criticando y cree que el terapeuta le echa la culpa de lo que le pasa, es probable que se
avergüence y se sienta resentido. Debemos encontrar la manera adecuada de invitarle a
identificar sus problemas de una forma que le atribuy a el poder de influir sobre lo que le sucede.
En esta sección sugerimos varios métodos para identificar problemas en niños pequeños y
adolescentes.
IDENTIFICAR PROBLEMAS EN NIÑOS
Es más fácil que los niños más pequeños desconozcan los motivos por los que acuden a
terapia. Algunos pueden creer que el terapeuta les va a poner una iny ección o les va a dar una
medicina. Otros pueden ver al terapeuta como una especie de director de escuela que va a
castigarles por haberse metido en un lío. Corregir estas suposiciones incorrectas es lo primero que
debemos hacer cuando presentamos la terapia a un niño e identificamos los problemas en los que
nos vamos a centrar.
Escribir cartas dirigidas a un « Querido doctor» o « Querido terapeuta» ofrece a los más
pequeños la posibilidad de hablar de sí mismos haciendo algo que les resulta familiar; escribiendo
una carta en la que describen sus problemas (Padesky, 1988). Una carta puede ser un primer
paso hacia formas de comunicación más directas, proporcionando al niño una cómoda sensación
de distancia del terapeuta.
Podemos presentar la tarea de la siguiente manera:
Me gustaría conocerte un poco mejor. Una forma de saber más cosas de ti es que me las
expliques tú mismo. ¿Le has escrito alguna vez una carta a alguien? Bueno, pues eso es lo
que quiero que hagas la semana que viene. Quiero que me escribas una carta contándome lo
que quieras de ti. Háblame de las cosas que haces; de tu familia; de tu tristeza, tus enfados o
tus preocupaciones; de las cosas que te gustan; de las cosas que te preocupan; de tu escuela;
y de tus amigos. Lo que quiero es que escribas las cosas que quieras que sepa de ti. Escribe
las cosas que te hacen feliz y las cosas que te preocupan. ¿Qué te parece esto?
Podemos escribir las instrucciones para hacer la carta y entregárselas al niño para que
pueda seguirlas cuando vay a a hacer la tarea. Los niños más pequeños pueden grabar la carta en
una cinta o dictársela a sus padres en lugar de escribirla ellos solos. Otra variación de la tarea
para los niños más pequeños es dibujar las cosas que les hacen felices, les dan miedo o les ponen
tristes.
Los niños suelen pensar en sus problemas en términos generales, impresionistas y difusos.
Nuestra primera tarea en estas circunstancias es ay udarles a dividir los problemas en
componentes discretos, manejables y comprensibles. Los ejercicios de la ratonera y de fijar
(Friedberg y otros, 2001) son ejemplos de métodos divertidos diseñados para ay udar a los más
pequeños a concretar sus problemas. En ellos se invita a los niños a hacer listas con las trampas
cognitivas, emocionales y conductuales en las que caen. A los más pequeños les resulta más fácil
identificar « trampas» que « problemas» . Podemos pedirles que hagan dibujos de las redes,
trampas o agujeros en los que suelen caer. Y si no quieren dibujar, pueden recortar fotografías
de trampas.
IDENTIFICAR PROBLEMAS EN ADOLESCENTES
La identificación de problemas en adolescentes y preadolescentes presenta una serie de
desafíos característicos. Por un lado, estos jóvenes tienen la capacidad necesaria para hacer uso
de los métodos tradicionales de resolución de problemas. Y por otro, la desconfianza y la
suspicacia que sienten hacia los adultos suelen hacer que se resistan a decir qué les pasa
realmente por la cabeza. Por lo tanto, debemos esforzarnos para colaborar con ellos en el
proceso de identificación de problemas.
La forma más convencional de identificar problemas en adolescentes es hacer una lista de
problemas (Padesky, 1988; Persons, 1989). Al confeccionar esta lista, recomendamos
operacionalizar los componentes cognitivos, emocionales, fisiológicos, conductuales e
interpersonales de cada problema. Es bastante habitual que los adolescentes resistentes intenten
distanciarse de sus problemas o que los describan haciendo referencia a lo que los demás les
hacen a ellos. Por ejemplo, cuando se le preguntó por sus problemas, un adolescente
recalcitrante respondió: « Mi madre es una arpía que no deja de martirizarme» . Animamos a
aceptar inicialmente estas definiciones externas de los problemas y verlas como un primer paso
hacia un trabajo más productivo en lugar de pasarlas por alto automáticamente.
La siguiente transcripción ilustra cómo elaborar una lista de problemas con un chico
resistente de 15 años.
TERAPEUTA: ¿En qué crees que deberíamos trabajar hoy , Anthony ?
ANTHONY: Mi madre se mete conmigo. Siempre está controlándome. Me trata como si
aún tuviera 5 años.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a escribir eso en una hoja (escribe). Tu madre te trata
como un niño y siempre está controlándote. A ti eso no te gusta, ¿verdad? Vamos a ver
qué otras cosas son problemáticas para ti.
ANTHONY: Se quejan porque no hago mis deberes y veo demasiada televisión. Mi padre
siempre me está diciendo que baje el volumen de la música.
TERAPEUTA: Crees que no te dan suficiente libertad. Tu mamá y tu papá te dicen que ves
mucho la tele y revisan tus deberes. Apuesto a que eso te pone de los nervios.
ANTHONY: Apesta.
TERAPEUTA: Eso parece un problema. Lo escribiremos (escribe). Ahora lo que tenemos
que hacer es averiguar cómo puedes conseguir lo que quieres.
ANTHONY: Eso suena bien.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que tendrías que hacer para que tu madre te viera como un chico
de 15 años?
ANTHONY: No lo sé.
TERAPEUTA: Bueno. Tienes que ay udarnos a tu madre y a mí. ¿Cuáles de las cosas que
haces crees que hacen que tu madre te trate como un niño?
ANTHONY: ¡Pregúntaselo a ella!
TERAPEUTA: Bueno, podría hacerlo, pero entonces ella empezaría a asumir el control de
tu plan. Y creía que querías ser tú quien controlara las cosas que te pasan. Algo así
como ponerle límites a tu madre. Si dejamos que tu madre y tu padre decidan cuál es
tu problema, estaremos dejando que te traten como un niño. ¿No te parece?
ANTHONY: Supongo que tienes razón.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cuáles de las cosas que haces crees que hacen que tu madre y tu
padre te traten como un niño?
ANTHONY: Bueno, no les escucho demasiado. A veces olvido hacer mis asquerosos
deberes.
TERAPEUTA: De modo que si tus padres crey eran que les escuchas más y que prestas más
atención a tus deberes, ¿dejarían de controlarte tanto?
¿Qué podemos aprender de este intercambio? En primer lugar, el terapeuta explicó
brevemente el propósito de la identificación de problemas (conocer y entender al joven). En
segundo lugar, empezó el proceso asumiendo el punto de vista de Anthony y moldeando
gradualmente a través del descubrimiento guiado su definición del problema para aportar su
propia contribución a las dificultades. En tercer lugar, escribió los problemas en un papel,
comunicando de este modo a Anthony que le estaba escuchando y que se tomaba en serio su
explicación. Por último, mostró paciencia y seguridad a lo largo de todo el intercambio.
También podemos utilizar las medidas estandarizadas que comentamos en los capítulos 2 y 4
como método para identificar problemas. Por ejemplo, podemos utilizar el CDI, el MASC o el
RCMAS para hacer un seguimiento de los progresos y registrar el nivel de funcionamiento
emocional. Podemos utilizar los autoinformes de los niños sobre sus síntomas como punto de
partida del proceso de identificación de problemas.
La siguiente transcripción muestra cómo podemos utilizar el CDI para ay udar a una chica
de 13 años a identificar sus problemas.
TERAPEUTA: Estoy repasando la lista que rellenaste señalando algunos de tus sentimientos.
Me he dado cuenta de que marcaste que llorabas mucho. ¿Sueles llorar mucho?
WENDY: Sí.
TERAPEUTA: Dime, ¿por qué cosas lloras?
WENDY: Por muchas cosas. Lloro cuando mis amigos se ríen de mí, o cuando mi padre se
enfada conmigo. Cuando no puedo ir a ver a mi padre los fines de semana.
TERAPEUTA: ¿Puedo anotar todo eso en un papel?
WENDY: Claro, si quieres.
TERAPEUTA (Escribe): Quiero asegurarme de que no me olvido de nada. Lo que dices es
importante. ¿Qué otras cosas te hacen llorar?
WENDY: Sobre todo lloro cuando estoy sola. Mi madre dice que no debería hacerlo. A
veces lloro cuando saco una mala nota.
TERAPEUTA: Ya veo. También he visto que señalaste que no te divertías mucho.
Explícame eso.
En este ejemplo el terapeuta utilizó el informe que el niño rellenó sobre sus síntomas como
una rampa de lanzamiento para identificar el problema. Éste es un método bastante eficaz para
identificar problemas, y a que parte de las manifestaciones del propio niño. La transcripción
ilustra cómo el terapeuta profundizó en el autoinforme del niño para obtener más información.
Conclusión
La terapia es un misterio para la may oría de los niños y sus familias. La gente suele
adentrarse en un territorio desconocido con un may or temor y una may or ambivalencia.
Presentando explícitamente el modelo de tratamiento que vamos a seguir, podemos desmitificar
el proceso de la terapia y hacer que las familias se sientan más cómodas. Los dibujos y las
historias sencillas son formas atractivas de presentar el tratamiento a los niños. Podemos adaptar
los métodos con los que presentamos el modelo cognitivo para hacer que encajen con los
intereses de los niños y con su nivel de desarrollo. Algunos métodos útiles para identificar
problemas son las cartas al doctor, las listas de problemas y las medidas estandarizadas de
autoinforme. La identificación de problemas y la presentación del tratamiento impulsan la
terapia y preparan el camino para procesos terapéuticos fundamentales como la
automonitorización, las autoinstrucciones, el análisis racional y los métodos basados en la
ejecución.
CAPÍTULO 6
IDENTIFICAR Y CONECTAR EMOCIONES Y PENSAMIENTOS
Identificar emociones y pensamientos es una tarea de monitorización fundamental en la
terapia cognitiva. Este capítulo empieza con algunas recomendaciones para ay udar a los niños y
adolescentes a identificar sus emociones. Más adelante, describe las dificultades que podemos
encontrarnos al identificar y hablar de las cogniciones. A continuación, expone la hipótesis de la
especificidad del contenido, que sostiene que cada emoción va acompañada de cogniciones
características, y explica sus implicaciones en la clínica. Y, por último, subray a los pasos que
implica la elaboración de un diario o registro de pensamientos y sugiere métodos para superar
dificultades frecuentes.
Identificar emociones en niños y adolescentes
La identificación de las emociones es un primer paso fundamental de la terapia cognitiva
por varias razones. En primer lugar, la valoración del resultado del tratamiento depende de la
capacidad del niño para identificar sus propias emociones. A menos que el niño informe de sus
emociones desagradables antes de que se haga ninguna intervención, el terapeuta no tiene forma
de saber si sus esfuerzos han dado lugar a cambios emocionales positivos. En segundo lugar, las
emociones desagradables sirven como señales que indican cuándo aplicar habilidades de
comprobación de hipótesis. De este modo, si el niño sabe cuándo se siente mal, sabrá cuándo
debe aplicar sus habilidades. En tercer lugar, la hipótesis de especificidad puede servirnos de guía
cuando ay udamos a los niños a identificar sus emociones de un modo fiable. Y en cuarto lugar,
los ejercicios de exposición requieren que los niños sean capaces de identificar sus emociones y
soportar sus manifestaciones.
A muchos niños les cuesta identificar y hablar de sus emociones. Los terapeutas deben
diseñar formas de superar estas dificultades. La siguiente sección ofrece recomendaciones para
ay udar a los niños y adolescentes a identificar emociones.
IDENTIFICAR EMOCIONES EN NIÑOS
La identificación de emociones en niños pequeños suele exigir una creatividad considerable.
Estos niños tienen poca experiencia en la expresión de estados emocionales. Recomendamos
enseñarles a hablar de su estado de ánimo antes de introducir intervenciones cognitivas.
Una buena estrategia inicial es adoptar un sistema sencillo de clasificación de las emociones.
A los niños más pequeños un sistema complejo que les obligue a hacer discriminaciones sutiles
puede resultarles excesivo. Por ejemplo, entender la ligera diferencia entre sentimientos como el
enojo, la irritación, la frustración y el enfado puede ser muy difícil para ellos. Por ello, nosotros
utilizamos el modelo tradicional de clasificación; con emociones de enfado, tristeza, alegría,
miedo y preocupación.
Una herramienta que puede ser útil es el gráfico de caras. Este gráfico presenta imágenes
que muestran expresiones faciales diferentes e incluy e etiquetas que dan nombre a la emoción
que representa cada imagen. Aunque estos gráficos dan buenos resultados con la may oría de los
niños, tienen algunas limitaciones. En primer lugar, pueden contener demasiadas caras para que
los niños más pequeños puedan escoger entre ellas. En segundo lugar, las palabras que nosotros
utilizamos para describir las emociones de los niños suelen ser más sofisticadas que las que
utilizaría un niño normal de 9 años (p. ej.: « desolado» ). En tercer lugar, algunos de estos gráficos
no tienen en cuenta las diferencias culturales.
Nuestra solución ha sido desarrollar nuestros propios gráficos. En realidad, animamos a los
niños a hacer sus propios gráficos. Dibujan caras en blanco, escogen el color de la piel y las
características faciales, y ponen sus propias etiquetas a las emociones. La figura 6.1 muestra uno
de estos gráficos. A menudo, la realización de estos gráficos es una forma de romper el hielo con
los niños. Se les invita a dibujar tres o cuatro caras y a ponerles etiquetas. Las pizarras permiten
introducir una may or flexibilidad: los niños pueden escribir en ellas con rotuladores que se
puedan borrar y rehacer sus caras y etiquetas cuantas veces quieran.
Un procedimiento desarrollado en el programa para la prevención de la ansiedad y la
depresión juvenil ofrece algunas variaciones de esta tarea (Friedberg y otros, 2001). Los niños
pueden dibujar sus emociones en la imagen de un personaje, que es un ratón llamado Pandy, y
después etiquetarlas en el dibujo. Ponerle a Pandy una cara que exprese sus emociones parece
permitir a los niños identificarse con el ratón proporcionándoles al mismo tiempo la distancia
suficiente para facilitar la expresión emocional.
Otra variación es el uso de fotografías sacadas de revistas. Le damos al niño revistas viejas
y le pedimos que recorte fotos de personas que estén experimentando emociones diferentes. El
niño pega las fotos en una cartulina o en un papel duro y escribe la emoción correspondiente
debajo de cada imagen.
La creación de un gráfico individualizado de caras de emociones tiene varias ventajas. En
primer lugar, si las buscan en las revistas, los niños pueden recortar fotografías de personas que
sean modelos para ellos. En segundo lugar, los niños tienen la posibilidad de escoger las fotos que
más les recuerden a sí mismos. De este modo, la tarea puede incluir variables culturales y
representar circunstancias de su vida real. En tercer lugar, el proceso permite normalizar la
expresión emocional. Si los niños escogen fotografías de personas que ellos mismos admiran
mostrando varias emociones, la identificación de las emociones resultará menos amenazadora.
L e e r libros ilustrados con niños pequeños es otra forma de explorar componentes
emocionales. Obviamente, escogeremos libros con ilustraciones representativas e identificables.
Y deberíamos intentar utilizar libros que tuvieran en cuenta el entorno cultural. Por ejemplo, la
serie de Amazing Grace (Hoffman, 1991) representa maravillosamente la lucha de una chica
afroamericana llena de recursos. The Meanest Thing to Say de Bill Cosby (1997) es también una
buena elección. Smoky Night (Bunting, 1994) es una descripción emocionalmente intensa de los
disturbios de Los Ángeles. Mei-Mei Loves the Morning (Tsubakiy ama, 1999) y Shibumi and the
Kite-Maker (May er, 1999) son libros muy expresivos con personajes asiático-americanos. Joy
Berry (1995, 1996) ha escrito libros infantiles centrados específicamente en las emociones que
incluy en personajes de color. Cartledge y Milburn (1996) son una rica fuente de
recomendaciones literarias para niños de diversas culturas.
A medida que vay amos ley endo juntos el libro que hay amos escogido, debemos hacer
pausas para comentar los componentes emocionales que aparecen. Podemos pedirle al niño que
identifique las emociones de los personajes y que diga en qué se parecen o en qué se diferencian
de las suy as. La siguiente transcripción ilustra este proceso en la lectura de Alexander and the
Terrible, Horrible, Very Bad Day (Viorst, 1972).
TERAPEUTA: Alexander tuvo un día terrible en este libro. ¿Cómo te sientes cuando tienes
un día tan malo?
JENAE: Mal.
TERAPEUTA: ¿Qué cara pones?
JENAE: (Frunce el ceño.)
TERAPEUTA: Ya veo. En ese día tan malo le pasaron un montón de cosas a Alexander.
¿Qué te puede pasar a ti para que te pongas triste?
JENAE: Que mis amigos sean desagradables conmigo. Que mi madre me grite. Que mi
maestro me ponga demasiados deberes.
Aunque leer libros es una estrategia que funciona con muchos niños, algunos pequeños
pueden no responder tan bien al material escrito. En estos casos, recomendamos las películas, las
obras de teatro, los programas de televisión y la música como formas de ay udar a los niños a
identificar sentimientos. Por ejemplo, en una ocasión enseñamos un vídeo de El Mago de Oz a un
niño que tenía dificultades para identificar y etiquetar sus sentimientos. Le mostramos el
fragmento en que Dorothy, el León Cobarde, el Hombre de Hojalata y el Espantapájaros
conocen al todopoderoso Oz. En esta parte, cada personaje muestra emociones diferentes que
varían en intensidad. Le pedimos al niño que se fijara en la reacción de cada personaje; en sus
expresiones faciales, en sus comentarios verbales y en sus conductas; y que identificara las
emociones de cada uno a través de ellos. Después le preguntamos si él sentía emociones
parecidas. Cuando el niño compartió con nosotros que, en realidad, sentía emociones parecidas a
las de prácticamente todos los personajes, ampliamos el proceso pidiéndole que nos enseñara qué
cara ponía cuando estaba triste y preguntándole qué le pasaba por la cabeza cuando se sentía
mal.
Cuando los niños han aprendido a identificar y etiquetar sus emociones, están preparados
para puntuar su intensidad. Los niños entienden las emociones como categorías: las tienen o no las
tienen. Les cuesta bastante determinar con qué intensidad experimentan una emoción. Los
terapeutas deben ay udarles a entender que las emociones pueden tener intensidades diferentes.
Por ejemplo, Chester, de 10 años, sabe que está ansioso, pero no es capaz de decir cuándo está
más ansioso y cuándo lo está menos. Para Chester, su ansiedad es como un saco lleno de piedras:
sabe que pesa pero no es capaz de decir cuánto. Para ay udar a los niños a captar este concepto,
simplificamos la idea utilizando ejercicios más concretos.
Ampliar el ejercicio de los gráficos de las caras es una forma directa de empezar a escalar
la intensidad de los sentimientos. Cuando los niños dibujan caras con emociones, podemos
pedirles que puntúen con qué intensidad experimentan la emoción que dibujan. Los niños de más
edad pueden estimar el nivel de su emoción en una escala sencilla de 1 a 5. Los niños más
pequeños, menos sofisticados, es probable que necesiten más ay uda. En estos casos, solemos
utilizar cajas para simbolizar la intensidad de las emociones. La figura 6.2 ilustra esta práctica.
En este ejercicio, los niños dibujan su cara en el espacio que se les da y añaden la etiqueta
de la emoción (p. ej.: tristeza). Debajo de la etiqueta de la emoción, hay cinco cajas que
representan diversos niveles de intensidad. Las cajas van de una vacía, pasando por una medio
llena, a otra completamente llena. Se pide a los niños que rodeen con un círculo o que señalen la
caja que muestre la cantidad de emoción que sienten. Estas cajas pueden trasladarse fácilmente
a una escala más abstracta de 1 a 5.
La tarea de puntuación aún puede hacerse más concreta. Una forma de enseñar a los niños
centrándoles en la tarea es hacer que hagan cosas con sus propias manos. Invitar al niño a echar
agua de colores en vasos de plástico transparentes es una estrategia que puede hacer que se
implique en la tarea. Se le dice al niño que deje un vaso vacío, y que llene los otros un cuarto, la
mitad, tres cuartos y hasta el borde. Podemos facilitar este proceso marcando los diferentes
niveles en los vasos con un rotulador. En lugar de líquido, podemos utilizar cuentas, conchas,
canicas o cualquier objeto divertido con el que se pueda llenar un vaso. Después se le pide al
pequeño que señale el vaso que muestre la intensidad de la emoción que siente.
Los termómetros o barómetros emocionales son instrumentos ampliamente utilizados para
ay udar a los niños a identificar la intensidad de sus emociones (Castro-Blanco, 1999; Silverman y
Kurtines, 1996). La may oría de los niños saben lo que hace un termómetro. Y, por otro lado,
estos instrumentos facilitan el uso de metáforas. Por ejemplo, cuando un niño acaba de dibujar
un termómetro de emociones, el terapeuta puede decirle: « Enséñame a qué temperatura llega tu
rabia al punto de ebullición» .
La s señales de tráfico de las emociones son otra forma de registrar la intensidad de las
emociones (Friedberg y otros, 2001). Al igual que el ejercicio del termómetro emocional, el de
la señal de tráfico ay uda a puntuar la intensidad de las emociones y facilita el uso de metáforas
fáciles de comprender. Por ejemplo, emociones muy intensas pueden provocar parálisis
conductuales y cognitivas en el niño. El niño ve una luz roja y se detiene. Si un niño se da cuenta
de que una emoción intensa puede hacer que se detenga como si fuera un semáforo en rojo,
comprenderá mejor el papel que la emoción desempeña en su vida.
Vincular las emociones a sensaciones físicas es otra forma de ay udar a los niños a identificar
sus emociones. Los niños suelen captar fácilmente sus sensaciones somáticas o corporales. Por
ello, estas reacciones fisiológicas pueden ser buenos puntos de fijación para los pequeños.
Preguntando al niño: « ¿Qué sensaciones tienes en el cuerpo cuando ______?» podemos
establecer las bases para la expresión emocional. Debemos vincular esta pregunta a un referente
conductual concreto (p. ej.: « ¿Qué sensaciones tienes en el cuerpo cuando oy es a mamá y papá
gritándose entre sí?» ). Vinculando la emoción a una sensación física le damos al niño un
referente concreto para sus emociones. La siguiente transcripción ilustra este proceso de
conectar emociones y sensaciones físicas.
TERAPEUTA: Cuando tu profesor os pone un examen de ortografía, ¿qué sensación tienes
en el cuerpo?
CARLY: Está tenso.
TERAPEUTA: ¿Qué otros cambios notas en tus sensaciones corporales?
CARLY: Me duele el estómago, y me noto la cabeza cargada.
TERAPEUTA: Si tu estómago pudiera hablar, ¿cómo diría que se siente?
CARLY: Mareado, como si fuera a echarlo todo.
TERAPEUTA: ¿Y tu cabeza cargada? ¿Qué diría ella?
CARLY: Estoy cansada, creo que tengo fiebre.
TERAPEUTA: De modo que parece que los exámenes de ortografía te ponen
verdaderamente enferma. ¿Puedes hacer un dibujo de tu estómago y ponerle una cara?
CARLY: (Hace el dibujo.)
TERAPEUTA: ¿Qué tipo de cara tiene tu estómago?
CARLY: Cara de preocupación, supongo.
En este intercambio, el terapeuta hizo a Carly preguntas concretas sobre referentes
concretos (« Cuando tu profesor os pone un examen de ortografía, ¿qué sensación tienes en el
cuerpo?» ). Además, ay udó a la niña a expresar las emociones vinculadas a sus sensaciones
físicas (« Si tu estómago pudiera hablar, ¿cómo diría que se siente?» ). Y también la animó a
concretar más sus emociones invitándola a hacer un dibujo de su « estómago mareado» . En este
ejemplo, las preguntas abiertas dieron buen resultado. Otros niños pueden necesitar una may or
orientación. En esos casos, podemos darles a escoger entre varias opciones (« ¿Estás enfadado,
triste, tienes miedo o estás preocupado?» ). Además, si el niño no da respuestas verbales,
podemos dibujar caras contentas, tristes, preocupadas y enfadadas y pedirle que señale la
imagen que represente su emoción.
IDENTIFICAR EMOCIONES EN ADOLESCENTES
Los adolescentes, debido a su madurez emocional, tienen una capacidad para identificar
emociones más desarrollada que la de los niños más pequeños. En los casos en que los
adolescentes son más limitados, podemos recurrir a las técnicas que utilizamos con los niños más
pequeños. Independientemente de cuál sea su edad, debemos asegurarnos de que nuestro cliente
es capaz de identificar y expresar sus emociones. Esta sección ofrece varias sugerencias para
ay udar a los adolescentes a identificarlas.
Los inventarios de autoinforme pueden ser un método práctico para identificar el estado de
ánimo de un adolescente. Cuando el adolescente los completa, el CDI, el MASC o el RCMAS
proporcionan una medida general de su estado de ánimo. Estos inventarios son fáciles de
contestar y dirigen la atención del adolescente y el terapeuta hacia los estados emocionales más
destacados.
E n Switching Channels (Friedberg, Fidaleo y Mason, 1992) se presentan varios ejercicios
diseñados para facilitar la expresión emocional de los adolescentes. En los ejercicios con
historias, se pide al adolescente que escriba una historia sobre un momento en que se sintiera
triste, enfadado o deprimido. La historia puede incluir las circunstancias que rodearon la
emoción, y las reacciones fisiológicas, cognitivas y conductuales del individuo. El adolescente
debe ponerle un título, que también suele reflejar su estado emocional.
Los ejercicios con historias pueden modificarse animando a los adolescentes a hacer un
poema, una canción o una letra de rap que describa sus emociones. Estas manifestaciones
creativas pueden ser liberadoras para los adolescentes, y los poemas o las canciones pueden
permitirles expresar emociones más profundas. Además, las canciones y el rap suelen reflejar el
entorno social de estos jóvenes. Resumiendo, es más probable que un adolescente se permita
expresar sus sentimientos a través de un poema o un rap que diciéndolos directamente a otra
persona.
Muchos adolescentes tienen un vocabulario emocional muy limitado. Algunos hacen
referencia a todos sus estados emocionales con un « mal» o « molesto» . Esta limitación de su
vocabulario emocional hace que les cueste diferenciar entre categorías emocionales (como
enfadado, triste o preocupado), y entre niveles de intensidad de la misma emoción (como
fastidiado, enfadado o furioso). Por ejemplo, cuando le preguntábamos cómo se sentía, Otto
siempre respondía lo mismo: « Mal» . Por otro lado, los adolescentes pueden utilizar etiquetas
idiográficas para comunicar sus sentimientos. Julian decía muchas veces que estaba « picado» .
Si ampliamos el vocabulario de un adolescente le permitiremos acceder a un rango más amplio
de respuestas e incorporar expresiones personalizadas. Podemos hacerlo invitándole simplemente
a hacer una lista con todas las palabras que se le ocurran para describir sus sentimientos.
Crear un colage o un mural de emociones es otra estrategia que suele dar buenos resultados.
En este ejercicio, los adolescentes diseñan un mural que representa diferentes estados
emocionales con imágenes recortadas de revistas. El colage de emociones es un ejercicio
indicado para jóvenes que tienen dificultades para expresar sus emociones con palabras. Y es
una tarea graduada. Los adolescentes pueden empezar el proceso con la tarea del colage y
después pasar a experimentar con la expresión verbal.
El juego de las películas de las emociones es una variación terapéutica del popular juego
familiar, en el que se expresan y se identifican emociones (Frey y Fitzgerald, 2000). Los chicos o
chicas escogen tarjetas que contienen varias emociones (p. ej.: enfadado, cabreado,
avergonzado) y después representan la emoción escogida utilizando sólo gestos y acciones. El
juego funciona especialmente bien en grupos y familias. Los participantes se dividen en equipos
que ganan puntos cada vez que identifican una emoción. Esto permite practicar la expresión de
las propias emociones y el reconocimiento de las emociones de los demás. Este juego divertido e
interactivo refuerza la atención a las claves no verbales asociadas a estados emocionales. De un
modo parecido a las listas de vocabulario, este juego es sensible a las diferencias culturales en las
etiquetas y en la expresión de las emociones. Los individuos pueden crear sus propias etiquetas
ideográficas y mostrar formas únicas de manifestar sus emociones.
Deblinger (1997) desarrolló el método del programa de televisión, extremadamente creativo,
para facilitar la expresión emocional de los adolescentes. En su trabajo con jóvenes que habían
sido víctimas de abusos sexuales, Deblinger utilizó el formato de « llamadas» que caracteriza a
muchos programas de radio y televisión. Los terapeutas cognitivos pueden modificar esta
estrategia para ay udar a los adolescentes reticentes a expresar sus emociones. El terapeuta finge
ser el presentador de un programa de entrevistas y el adolescente representa el papel de uno de
los invitados. El terapeuta finge coger una llamada de un espectador que tiene preguntas
concretas sobre lo que el adolescente sintió en determinadas circunstancias. El adolescente suele
sentirse cómodo con la « distancia» de la « llamada fingida» y estar más dispuesto a mostrar sus
emociones. Por otro lado, la naturaleza divertida e imaginativa de la tarea puede suavizar sus
inhibiciones contra la expresividad emocional.
Identificar pensamientos y conectar pensamientos y emociones
Una forma clásica de identificar sentimientos es preguntar: « ¿Qué te está pasando por la
cabeza ahora mismo?» . El mejor momento para hacerlo es cuando hay un cambio en el estado
de ánimo (J. S. Beck, 1995; Padesky , 1988). Si tenemos presente esta práctica podemos hacer que
la terapia cognitiva sea un enfoque « experiencial centrado en el aquí y ahora» . La pregunta
puede hacerse de muchas maneras, pero no debe hacerse de un modo estereotipado (A. T. Beck
y otros, 1979). Animamos a cada terapeuta a encontrar su propio estilo personal. Sin embargo,
recomendamos evitar preguntas del tipo: « ¿Qué estás pensando?» o « ¿Qué piensas de
______?» . Este tipo de preguntas pueden limitar las respuestas de los pequeños pasando por alto
procesos cognitivos como la imaginación. Invitamos a los terapeutas a recurrir a cuestiones más
abiertas como:
• « ¿Qué se te ha venido a la cabeza?»
• « ¿Qué te ha saltado a la cabeza?»
• « ¿Qué ha traspasado tu mente?»
• « ¿Qué ha aparecido en tu cabeza?»
• « ¿Qué ha surgido en tu mente?»
• « ¿Qué te has dicho a ti mismo?»
• « ¿Qué te ha pasado corriendo por la cabeza?»
El instrumento que más suelen utilizar los terapeutas cognitivos para conectar pensamientos
y emociones es el registro diario de pensamientos, también llamado diario de pensamientos. Hay
varios registros de pensamientos excelentes en la bibliografía sobre la terapia cognitiva con
adultos (A. T. Beck y otros, 1979; J. S. Beck, 1995; Greenberger y Padesky , 1995). En general, los
registros diarios de pensamientos permiten a los clientes hacer una crónica de sus situaciones
problemáticas, sus pensamientos y emociones estresantes, sus respuestas alternativas y el
resultado emocional que acompaña a sus contrarrespuestas. El registro diario de pensamientos
tradicional puede utilizarse con los adolescentes de más edad.
IDENTIFICAR PENSAMIENTOS EN NIÑOS
Hay varios diarios de pensamientos adaptados a los niños más pequeños (Bernard y Joy ce,
1984; Friedberg y otros, 2001; Kendall, 1990; Seligman et al., 1995). Investigaciones recientes
han demostrado que incluso los más pequeños entienden que un bocadillo con pensamientos
denota contenidos cognitivos (Wellman y otros, 1996).
Bernard y Joy ce (1984) describen un registro de pensamientos especialmente creativo
adaptado para los niños más pequeños; el jardín de flores de pensamientos. El procedimiento
consiste en hacer que los niños dibujen flores, cuy os pétalos representen emociones y cuy os
tallos representen pensamientos; el suelo denota el acontecimiento que desencadena las
emociones y los pensamientos. Los niños pintan los pétalos de un color diferente para cada
emoción. En nuestra experiencia, muchos niños encuentran esta tarea divertida y entretenida. La
siguiente transcripción muestra cómo hacer un jardín de flores de pensamientos.
TERAPEUTA: ¿Has dibujado una flor alguna vez?
KENDRA: Sí, en la escuela.
TERAPEUTA: Coge algunos de estos lápices de colores y te enseñaré a dibujar un jardín de
flores de pensamientos.
KENDRA: (Escoge algunos lápices de colores.)
TERAPEUTA: Vale. Vamos a dibujar el suelo. ¿De qué color lo pintamos?
KENDRA: Marrón. Yo lo pinto (dibuja el suelo).
TERAPEUTA: Las flores salen del suelo. El suelo son las cosas que pasan cuando te sientes
mal. ¿Esta semana ha pasado algo que te hay a hecho sentir mal?
KENDRA: Mamá y papá se pelearon.
TERAPEUTA: Vale. Vamos a poner eso aquí en el suelo (escribe). Ahora vamos a ver qué
pensamientos y sentimientos pueden nacer aquí. ¿Qué cosas se te han pasado por la
cabeza sobre la pelea?
KENDRA: Que soy una niña mala.
TERAPEUTA: Ese pensamiento sería el tallo. Dibuja el tallo. Yo escribiré lo que te pasó por
la cabeza. ¿Cómo te sentiste cuando mamá y papá discutieron y tú pensaste que eras
una niña mala?
KENDRA: Triste.
TERAPEUTA: ¿De qué color sería esa flor?
KENDRA: Gris.
¿Qué ilustra este ejemplo? En primer lugar, el jardín de flores de pensamientos no requiere
una gran capacidad de expresión verbal. En segundo lugar, dibujar es una tarea que no
representa ninguna amenaza. En tercer lugar, la metáfora del jardín permite al terapeuta
presentar el material psicoeducacional sin tener que dar grandes explicaciones a la niña. En
cuarto lugar, Kendra identifica sus pensamientos y emociones al mismo tiempo que pinta.
Los bocadillos de pensamientos que se ponen junto a caras o figuras dibujadas son otra forma
habitual de identificar pensamientos (Padesky, 1986). En este tipo de registro de pensamientos los
personajes humanos o animales expresan una emoción y los niños rellenan los bocadillos
(Kendall, 1990; Seligman y otros, 1995). En el ingenioso programa de Kendall (1990) Coping Cat,
imágenes ingeniosas de perros incansables y gatos agotados implican a los pequeños en tareas de
identificación de pensamientos. Friedberg y otros (2001) utilizan el dibujo de un ratón para
identificar la emoción, el icono de una señal de tráfico para puntuar su intensidad y un bocadillo
vacío para anotar los pensamientos y emociones correspondientes. Si utilizamos personajes e
imágenes de dibujos animados podemos hacer que la terapia se les haga menos pesada a los
niños.
Con los niños de más edad no necesitaremos personajes de dibujos animados para retener su
atención. Con estos pequeños, puede ser suficiente dibujar una cara en blanco con un bocadillo
encima. La figura 6.3 muestra la versión más sencilla de esta práctica. El niño dibuja la cara,
rellena la etiqueta con el nombre y la intensidad de la emoción, escribe el pensamiento en el
bocadillo y registra el acontecimiento asociado a los pensamientos y emociones estresantes. La
siguiente transcripción ilustra este proceso.
TERAPEUTA: Has compartido conmigo algo muy importante sobre ti. Vamos a ver si
podemos captar juntos los pensamientos y sentimientos que tiene asociados. ¿Qué te
parece?
FIGURA 6.3. Registro básico de pensamientos. En Friedberg y McClure (2002). Los
derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este
libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja
de derechos de reproducción para más detalles).
SHAUN: Bien. Si crees que puede servir de ay uda.
TERAPEUTA: Vamos a comprobarlo. Primero, escribe lo que te pasó.
SHAUN (hace una pausa y se echa a llorar): Mi padre me dijo que era un holgazán y un
perdedor. Me dijo que era una deshonra para la familia.
TERAPEUTA: Eso es muy doloroso. Cuando te dijo eso, ¿cómo te sentiste?
SHAUN (Llora): Como si no fuera nadie. Nunca voy a ser nadie. Él me odia.
TERAPEUTA Te pasaban cosas muy dolorosas por la cabeza. Vamos a ponerlas en el
bocadillo, ¿vale?
SHAUN: De acuerdo (las escribe ahí).
TERAPEUTA: Entonces, cuando tu padre te dijo esas cosas tan dolorosas, y se te pasó por la
cabeza eso de « No soy nadie. Nunca voy a ser nadie, y él me odia» (señala las
palabras del bocadillo), ¿cómo te sentiste?
SHAUN: Como una mierda.
TERAPEUTA: Vamos a escribir eso.
SHAUN: ¿Podemos?
TERAPEUTA: Pues claro.
SHAUN: (Lo escribe en el registro de pensamiento.)
TERAPEUTA: ¿Qué cara pusiste?
SHAUN: Una como ésta (dibuja una cara triste con lágrimas).
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto te sentías como una mierda?
SHAUN: ¿Qué quieres decir?
TERAPEUTA: ¿Recuerdas cuando puntuamos las caras con emociones en una escala del 1
al 10?
SHAUN: Sí, claro. Me sentía muy mal. Quizás un 9.
Esta transcripción ilustra varios aspectos significativos. En primer lugar, Shaun y su
terapeuta realizaron el diario de pensamientos cuando él se sentía mal, haciendo que la tarea le
fuera útil psicológicamente. En segundo lugar, el terapeuta guió a Shaun con suavidad en todo el
proceso. En tercer lugar, como la may oría de los niños, Shaun confundió en un primer momento
sus pensamientos con sus emociones; y el terapeuta le corrigió sin criticarle. Por último, el
terapeuta le animó a escribir el acontecimiento estresante, el pensamiento y la emoción.
Los juegos de mesa, tal y como se describen en el capítulo 9, pueden ser otro método para
identificar pensamientos y emociones. A los niños les gustan los juegos de mesa y responden
bien a su naturaleza participativa. Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c) ha creado una serie de
juegos de mesa cognitivo-conductuales que creemos que pueden ser muy útiles. Las tarjetas de
los juegos hacen referencia a áreas importantes en las vidas de los niños y dan pie a la
identificación de pensamientos y emociones, así como al desarrollo de frases de afrontamiento y
estrategias de resolución de problemas. Como tarea para casa, se le puede decir al niño que cree
sus propias tarjetas para el juego.
IDENTIFICAR PENSAMIENTOS EN ADOLESCENTES
Con los niños de más edad y los adolescentes, la identificación de pensamientos pasa a ser
una tarea más rutinaria que se parece bastante a la identificación de pensamientos en adultos.
Podemos aplicar un registro diario de pensamientos estándar. Aunque utilicemos un registro
diario de pensamientos, recomendamos rellenarlo por partes en lugar de todo de una vez.
Dividiendo la tarea simplificaremos el trabajo y será más fácil implicar al niño (J. S. Beck,
1995).
Si integramos el registro de pensamientos en el contenido de la sesión podemos potenciar su
aplicación. De este modo, los jóvenes se dan cuenta rápidamente de por qué lo realizan, de la
relación que tiene con su problema y del resultado que pueden obtener. Los registros de
pensamientos suelen rellenarse en las sesiones cuando los adolescentes describen las
circunstancias que les preocupan y los pensamientos y emociones asociados. En nuestra
experiencia en la clínica, hemos descubierto que a muchos adolescentes les gusta ver sus
pensamientos y emociones puestos por escrito. Anotando las palabras textuales del adolescente,
el terapeuta valora sus expresiones sin censurarlas.
La siguiente transcripción de una sesión con Ally, una chica de 16 años, ilustra cómo
integrar un registro de pensamientos en el trabajo con una adolescente.
ALLY: Cuando mi madre me dice lo que tengo que hacer me pongo histérica. Estoy muy
enfadada con ella. Siempre está encima de mí.
TERAPEUTA: Éste parece ser un problema importante entre tú y tu madre. Vamos a
ponerlo en un registro de pensamientos, si te parece bien.
ALLY: Me da igual.
TERAPEUTA: Me tomaré eso como un sí. ¿Qué es lo que despertó tus emociones?
ALLY: Mi madre me gritó que ay udara a mi hermana a limpiar su habitación y me dijo
que no me dejaría salir con mis amigos.
TERAPEUTA: Pondremos eso en la columna de la situación (escribe). Ahora, ¿cómo te
sentiste?
ALLY: Cabreada. Furiosa. Al límite. Siempre me hace lo mismo.
TERAPEUTA: Son emociones muy intensas. Anótalas en la columna de emociones.
Tenemos que puntuarlas. ¿Cómo podríamos puntuarlas?
ALLY: No sé.
TERAPEUTA: Necesitamos una forma de saber lo intensas que son estas emociones.
Algunas personas utilizan una escala del 1 al 10, otras utilizan escalas del 1 al 5. Hasta
hay algunas que utilizan escalas que van de 1 a 100. ¿Cuál prefieres?
ALLY: La del 1 al 10, supongo.
TERAPEUTA: ¿Qué puntuación sería la más baja?
ALLY: El 1 sería lo más bajo.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Cómo de furiosa estabas?
ALLY: Un 8, supongo.
TERAPEUTA: De modo que ¿muy furiosa? ¿Qué es lo que hacía que fuera un 8?
ALLY: Lo veía todo de color rojo. Gritaba y aullaba. Estaba al límite. Cerré de un portazo la
puerta de la habitación.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasó por la cabeza?
ALLY: Lo injusta que era mi madre. Es una zorra. Estoy deseando tener suficiente edad
para poder irme de casa.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a escribir eso en la columna de pensamientos.
¿Qué ilustra este diálogo? En primer lugar, el terapeuta guió a Ally sistemáticamente a lo
largo de todo el proceso utilizando material emocional significativo. En segundo lugar, el
terapeuta rellenó el registro de pensamientos con las palabras textuales de la adolescente. Y en
tercer lugar, se aseguró de que se escalaba la intensidad de la emoción (furia).
L o s fragmentos de sentencias incompletas también pueden ay udar a los adolescentes a
captar sus pensamientos en situaciones concretas (Friedberg y otros, 1992; Padesky, 1986). Los
fragmentos de sentencias incompletas son una variación del registro diario de pensamientos en la
que el adolescente sólo tiene que rellenar espacios en blanco. Las sentencias incompletas se
presentan como una tarea graduada en la que terapeuta y cliente empiezan identificando la
situación y la emoción problemáticas y después el joven expone sus pensamientos. Hay que
trabajar en acontecimientos y emociones concretas con el adolescente para personalizar la tarea.
A continuación, presentamos algunos ejemplos de sentencias incompletas para un adolescente
que se enfada por los límites que le imponen:
Cuando mi profesor me dice que no llegue tarde a clase, me enfado y me pasa por la
cabeza que ______.
Cuando mis padres me dicen que tengo que volver a una hora, me pongo furioso y pienso
______.
Cuando mi hermano toca mis cosas, me pongo furioso y me viene a la cabeza ______.
Las sentencias incompletas permiten una flexibilidad y creatividad considerables. Podemos
construir fragmentos centrados en los puntos conflictivos de las vidas de los adolescentes. A
medida que el adolescente se va familiarizando con la tarea, el terapeuta puede utilizar sentencias
incompletas que incluy an más espacios en blanco para que el joven los rellene. Por ejemplo, una
forma más compleja de esta técnica sería:
Cuando mamá y papá ______ me siento ______ y se me pasa por la cabeza ______.
Como podemos ver, este fragmento de sentencia incompleta contiene las tres primeras
columnas de un registro diario de pensamientos. De hecho, el procedimiento de las sentencias
incompletas es una forma graduada de registro diario de pensamientos. Podemos asignar
registros diarios de pensamientos en pasos posteriores de la terapia.
Utilizar la hipótesis de especificidad del contenido para orientar la identificación de
pensamientos y emociones
Podemos utilizar la hipótesis de especificidad del contenido para determinar si hemos
elicitado cogniciones significativas para el niño. Los registros de pensamientos que mostramos a
continuación muestran cómo terapeutas y niños pueden pasar por alto pensamientos
significativos. En todos estos ejemplos, el pensamiento que aparece está desconectado de la
emoción y refleja cogniciones periféricas.
Muestra de registro de pensamiento nº 1
Acontecimiento: mamá está enferma en el hospital.
Emoción: preocupación (9).
Pensamiento: la echo de menos.
Muestra de registro de pensamiento nº 2
Acontecimiento: he sacado un 4 en un examen de matemáticas.
Emoción: tristeza (8).
Pensamiento: no lo he hecho bien.
Muestra de registro de pensamiento nº 3
Acontecimiento: no me han invitado a una fiesta.
Emoción: tristeza (8).
Pensamiento: me lo habría pasado bien.
En el primer registro de pensamientos, el pensamiento (la echo de menos) encaja con la
situación, pero no con la intensidad de la emoción. No sabemos exactamente cuál es la relación
que hay entre echar de menos a mamá y estar muy preocupado. Podemos preguntarnos qué
peligro o qué amenaza representa el hecho de echar de menos a mamá, o qué peligro tiene que
mamá esté en el hospital. El pensamiento no es inadecuado ni está distorsionado. Es más bien un
simple reflejo de la realidad. Sería razonable suponer que hay pensamientos más significativos
tras esta manifestación realista pero racionalizada. La muestra nº 4 de registro de pensamiento
ilustra cómo puede quedar el registro de pensamiento después de procesarlo.
Muestra de registro de pensamiento nº 4
Acontecimiento: mamá está enferma en el hospital.
Emoción: preocupación (9).
Pensamiento: no voy a poder ir a la escuela solo. Esto va a ser demasiado para mí.
En la muestra nº 2, el pensamiento « No lo he hecho bien» es una cognición superficial que
oculta pensamientos más estresantes. El terapeuta puede formular preguntas para identificar la
autocrítica del niño (« ¿Qué dice de ti el hecho de haber sacado un 4 en el examen y no haberlo
hecho bien?» ), la imagen negativa que los demás pueden tener de él (« ¿Qué crees que los otros
van a pensar de ti ahora?» ), o su visión pesimista del futuro (p. ej.: « ¿Cómo esperas que te afecte
esta nota?» ). La muestra nº 5 ilustra cómo podría quedar el nuevo registro de pensamiento.
Muestra de registro de pensamiento nº 5
Acontecimiento: sacar un 4 en el examen.
Emoción: tristeza (8).
Pensamiento: soy tonto y voy a dejar de gustarle a mi profesor.
En la muestra nº 3, no sabemos nada del significado psicológico que puede tener que no
hay an invitado al niño a la fiesta o que se hay a perdido la diversión. Partiendo de la hipótesis de
la especificidad del contenido, podemos formular preguntas como las siguientes:
• « ¿Qué significaría para ti perderte esa diversión?»
• « ¿Qué representa para ti que no te inviten a una fiesta a la que quieres ir?»
• « ¿Qué dice de ti el hecho de que no te inviten?»
• « ¿Qué crees que pensarán los demás de ti cuando sepan que no te han invitado?»
Tras un procesamiento más profundo, la muestra nº 6 ilustra un diario de pensamiento más
significativo.
Muestra de registro de pensamiento nº 6
Acontecimiento: no me han invitado a una fiesta.
Emoción: tristeza (8).
Pensamiento: soy el niño menos popular de la escuela.
Evitar la confusión entre pensamientos y emociones
Nosotros solemos enseñar a los niños y a sus familias una forma directa y sencilla de
diferenciar pensamientos y emociones (Friedberg y otros, 1992). En primer lugar, les decimos
que los pensamientos son las cosas que se les pasan por la cabeza y que suelen tener forma de
frases o sentencias (p. ej.: « Algo malo va a pasarme» ). Y a continuación les decimos que las
emociones son sus sentimientos y que lo habitual es que puedan comunicarlas con una sola
palabra (p. ej.: « asustado» ). Los pensamientos contienen juicios subjetivos, evaluaciones,
conclusiones, explicaciones o valoraciones (p. ej.: « Soy un incompetente» ). Estar triste,
enfadado, frustrado, confuso, etcétera, son descripciones bastante objetivas. Son etiquetas
sencillas y descriptivas que transmiten lo que el niño dice de su estado de ánimo. Como las
emociones son descripciones objetivas, no pueden cuestionarse ni comprobarse en la terapia.
Podemos utilizar frases como: « Tiene mucho sentido que tuvieras miedo si creías que te iba a
pasar algo que no ibas a poder controlar. Lo que tenemos que averiguar es si te va a pasar algo
malo y si no vas a ser capaz de controlarlo» .
Ayudar a niños y adolescentes a elaborar un registro diario de pensamientos
Los niños y adolescentes necesitan instrucciones concretas para rellenar sus registros diarios
de pensamientos. Hay que explicarles cómo rellenar los espacios reservados a las emociones o a
las situaciones. Las situaciones incluy en descripciones objetivas de lo que sucede. Los
acontecimientos suelen ser circunstancias externas o ambientales (p. ej.: « He perdido las
llaves» ). En ocasiones, especialmente en los casos de ansiedad, el acontecimiento puede ser un
estímulo interno (p. ej.: « Me he puesto colorado» , « Estoy sudando» ). La situación es el
acontecimiento que el niño explica o sobre el que emite juicios y extrae conclusiones. Es
importante comprobar que la situación sea una descripción relativamente objetiva de las
circunstancias estresantes y que no contenga pensamientos automáticos.
La figura 6.4 muestra un registro de pensamientos en que la situación contiene un
pensamiento automático. La descripción es más bien subjetiva y contiene etiquetas
potencialmente generalizadoras del niño y del profesor. No queda claro qué es lo que ha pasado
para que aparezcan las creencias de que el profesor es malo, de que cree que el niño es estúpido
y de que el niño no le cae bien al profesor. Revisando el registro de pensamientos, el terapeuta
puede llegar a la conclusión de que la creencia « No le caigo bien» puede ser en realidad el
resultado de las conclusiones registradas erróneamente en la columna de la situación. En este
caso, deberíamos dedicar más tiempo a extraer las creencias relevantes para este niño y a
ay udarle a aclarar la situación. La figura 6.5 muestra un ejemplo de un registro de pensamientos
en el que la situación se identifica de manera objetiva y el pensamiento automático aparece en la
columna que le corresponde.
FIGURA 6.4. Ejemplo de un registro de pensamientos que contiene pensamientos
automáticos en la columna de la situación.
FIGURA 6.5. Ejemplo de un registro de pensamientos corregido.
Rellenar la columna de las emociones es más difícil de lo que puede parecer a primera
vista. En primer lugar, los niños deben acceder al vocabulario que tienen para expresar sus
emociones. Y en segundo lugar, tienen que puntuar la intensidad de sus emociones en una sola
escala. Estas puntuaciones permiten comprender mejor la naturaleza de las experiencias
emocionales del niño y valorar si la cognición es realmente significativa. Además, la puntuación
inicial es fundamental para determinar si las intervenciones posteriores han dado buenos
resultados. Por ejemplo, la intervención puede tener como objetivo el descenso de la intensidad
de la emoción.
Los pensamientos y las imágenes mentales son el tercer dato que recogen los registros de
pensamientos. Para rellenar esta columna, los pequeños tienen que aprender a hacerse a sí
mismos la pregunta: « ¿Qué me está pasando por la cabeza?» . Y hay que enseñar a los niños las
diferencias entre pensamiento y emoción que y a hemos comentado en este capítulo. Por último,
debemos tener presente la hipótesis de especificidad del contenido y valorar si el pensamiento
que el niño anota encaja con la intensidad emocional señalada en la columna de emociones. De
este modo, será más probable que trabajemos con el material cognitivo más presente
psicológicamente y que más presión ejerce.
Conclusión
La identificación de emociones y pensamientos es la base en la que se apoy a la terapia
cognitiva con niños. Como terapeutas, debemos enseñar a los niños a dirigir su atención hacia sus
emociones y sus diálogos internos. Y debemos hacerlo de un modo que les implique para
conseguir que presten atención a sus pensamientos y emociones. En este capítulo, invitamos a
experimentar formas de hacer que los procesos de automonitorización cobren vida. Hay que
probar diversas técnicas y enfoques para captar pensamientos y emociones desde muchos
ángulos, y dedicar tiempo y esfuerzo a esta tarea fundamental en la clínica. Esto aumentará la
probabilidad de obtener resultados terapéuticos de nuestras intervenciones con autoinstrucciones
y análisis racionales.
CAPÍTULO 7
DIÁLOGOS SOCRÁTICOS TERAPÉUTICOS
Los diálogos terapéuticos que establecemos se basan en el método socrático. Hay tres rasgos
fundamentales que caracterizan al método socrático en la práctica clínica: el cuestionamiento
sistemático, el razonamiento inductivo, y la construcción de definiciones generales (Overholser,
1994). Cuando se hace uso del cuestionamiento sistemático, recomendamos no tratar todos los
pensamientos automáticos de los pequeños como si fueran irracionales o disfuncionales (Young,
Weingarten y Beck, 2001). Animamos a estudiar los datos en los que se apoy an las creencias y
presuposiciones de los niños. Si adoptamos una actitud amable y curiosa, será más difícil que el
diálogo socrático parezca un interrogatorio. Según Overholser (1993a):
En cierto modo, el proceso es parecido al de ay udar a un niño a hacer un rompecabezas.
Si le damos una pieza al niño pero él no es capaz de colocarla, no le volveremos a dar la
misma pieza, sino que le daremos otras. Cuando se empiece a ver la imagen final, el niño
podrá colocar fácilmente la pieza que le costaba al principio (pág. 72).
Hay varios tipos de preguntas socráticas (J. S. Beck, 1995; Beal, Kopec y DiGiuseppe, 1996;
Fennell, 1989). De hecho, muchas de las técnicas que describimos en los capítulos del 8 al 13
pueden clasificarse en una de las siguientes categorías:
1. ¿Qué pruebas hay ?
2. ¿Qué explicaciones alternativas puede haber?
3. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes tiene?
4. ¿Cómo puedo resolver el problema?
5. Cuestionar los pensamientos catastróficos (J. S. Beck, 1995).
Todas estas preguntas que cuestionan los pensamientos invitan a los niños a evaluar sus
inferencias, juicios, conclusiones y puntos de vista.
Consideraciones para la construcción de un diálogo socrático terapéutico
Los diálogos socráticos deben adaptarse a las respuestas de cada niño. Las respuestas del
niño pueden estar influenciadas por la intensidad de su malestar, su tolerancia a la ambigüedad o
la frustración, su entorno cultural, su nivel de madurez psicológica o su resistencia al proceso de
cuestionamiento. A menos que evaluemos la reacción y las respuestas del niño, no sabremos
cómo adaptar nuestras intervenciones. La figura 7.1 ilustra los aspectos más significativos que
deben tenerse en cuenta.
Esta evaluación informal puede ser más difícil de lo que parece. A menudo nos atascamos
en el cuestionamiento, pasando por alto la reacción del niño. Cuando esto sucede, solemos seguir
adelante sin demasiado éxito. Para obtener buenos resultados es fundamental prestar atención a
las claves que el niño nos da; tanto a las manifiestas como a las encubiertas. Por ejemplo, Jonie,
de 12 años, se movía en la silla, miraba por la ventana y daba respuestas tangenciales en
momentos importantes de la sesión. Prestando atención a estas claves sutiles, el terapeuta pudo
averiguar finalmente que Jonie pensaba que había una respuesta correcta para cada una de sus
preguntas. Y en lugar de arriesgarse a que el terapeuta desaprobara sus respuestas
« incorrectas» , simplemente ¡evitaba responder a las preguntas!
Una pregunta que solemos hacernos a nosotros mismos cuando iniciamos un diálogo
terapéutico es « ¿Qué intensidad tiene el malestar del niño?» . En nuestra experiencia, si el niño
padece un malestar agudo, los diálogos abstractos con muchas preguntas no suelen ser una buena
táctica. En estos casos solemos evitar preguntas que exijan un análisis racional profundo. Por
ejemplo, en un caso en que el niño acuda a la sesión agitado y enfadado el terapeuta debe
centrarse en darle apoy o y orientación (« Estás a punto de estallar. ¿Qué es lo que te ha puesto
así? ¿Cómo puedo ay udarte a calmarte y mantener el control?» ) en lugar de animarle a dar
largas explicaciones, a explorar o a hacer descubrimientos.
La capacidad del niño para tolerar la frustración y la ambigüedad es otro aspecto que
creemos importante. En los niños que no soportan bien la ambigüedad, solemos empezar el
diálogo haciendo preguntas concretas y sencillas (p. ej.: « Cuando Jason te quitó el sombrero y tú
te preparaste para darle un puñetazo, ¿qué te pasó por la cabeza?» ). Las preguntas abiertas
pueden forzar los límites de los pequeños que tienen poca tolerancia a la ambigüedad y la
frustración. Por eso empezamos con cuestiones más concretas y focalizadas, introduciendo más
adelante las preguntas abiertas. Veamos por ejemplo el caso de Abril, que estaba furiosa con su
madre porque controlaba su forma de vestir. Después de varios intentos infructuosos con
preguntas abstractas y abiertas (« ¿Qué te gustaría que pasara?» ; « ¿Qué te gustaría que
cambiara en tu mamá?» ), obtuvimos buenos resultados con preguntas que ofrecían opciones que
limitaban sus respuestas (« ¿Te gustaría que mamá te gritara y te castigara, o que hablara contigo
como la mujer que y a eres?» ).
FIGURA 7.1. Diagrama de flujo para los diálogos socráticos.
La cultura determina el lenguaje, por lo que personas de culturas distintas pueden percibir
las mismas preguntas de un modo completamente diferente (Tharp, 1991). Por ello, debemos
comprobar qué reacción provocan nuestras preguntas en el niño (p. ej., preguntando: « ¿Cómo te
sientes cuando te hago estas preguntas?» ). También debemos asegurarnos de que las metáforas
y analogías que utilizamos encajan con su entorno cultural (Friedberg y Crosby, 2001). Por
último, en algunos casos puede ser apropiado introducir los propios giros idiomáticos del pequeño
en nuestras intervenciones. Las técnicas narrativas que describimos en el capítulo 9 son formas
de comprobar pensamientos especialmente sensibles a las diferencias culturales.
Por ejemplo, el ejercicio las vías de mis miedos que explicamos en el capítulo 12 puede
fomentar la participación de muchos niños, pero a aquellos que no han ido nunca en tren puede
serles indiferente. En los niños de Chicago o Nueva York, los trenes y los metros hacen viable la
aplicación de la metáfora del tren. En Day ton, Ohio, donde no hay metros, solemos explicar que
una montaña rusa del Parque de Atracciones de King´s Island puede ser un tipo de tren. Dando a
los niños la oportunidad de personalizar las metáforas y las analogías para hacer que les resulten
familiares y que sean un reflejo de su entorno cultural podemos mejorar la sensibilidad cultural
de nuestras intervenciones.
Es importante incluir las expresiones de los niños en nuestras intervenciones, pero a veces
puede ser complicado. Para algunos adolescentes, su lenguaje constituy e un límite entre su
mundo y el de los adultos. En estos casos, ¡no hay que traspasar el límite! ¡No hay nada que
moleste más a un adolescente que un terapeuta adulto intentando hablar como un adolescente!
Si intentamos que las metáforas y el lenguaje que utilizamos en nuestros diálogos
terapéuticos tengan en cuenta las diferencias culturales, no debemos temer preguntarles a los
niños qué es lo que más les ha llamado la atención de las metáforas. Nuestra curiosidad mostrará
que respetamos el entorno y el contexto cultural del niño. Yo (RDF) recuerdo que la primera vez
que oí a un joven utilizar la palabra phat creí que decía fat.* Cuando mi ignorancia quedó en
evidencia, el adolescente se rió entre dientes, y después, generosamente, me explicó lo que
quería decir.
Debemos adaptar los diálogos socráticos al nivel de madurez psicológica de cada niño. Con
los pequeños más inmaduros, puede ir bien recurrir a estrategias en las que se juegue o se utilicen
metáforas. En estos niños suelen dar buenos resultados los juegos con muñecos, las manualidades
y las analogías. Por ejemplo, los ejercicios experienciales como el reloj de pensamientos y
emociones que comentamos más adelante en este mismo capítulo (véase cap. 9) pueden ser
herramientas muy útiles. En una ocasión, y o (RDF) trabajé con un niño de 6 años que pegaba,
mordía y daba patadas a otros niños de su escuela. En lugar de aplicar técnicas persuasivas
exclusivamente verbales, jugué con él con unos muñecos simulando que estaban en clase. En un
momento dado, el muñeco que representaba al niño empezaba a morder a los otros niños y
acababa quedándose solo y triste. El juego dio pie a un diálogo productivo (« ¿Qué le ha pasado al
niño?» ; « ¿Lo que le ha pasado es bueno o malo?» ) en el que el niño fue capaz de ver que su
actuación tenía consecuencias negativas.
Por último, muchos niños son extremadamente sensibles al cuestionamiento. Para ellos, las
preguntas de las figuras adultas de autoridad son indicadores de que han hecho algo mal.
Consecuentemente, se ponen a la defensiva y se distancian cuando se les pregunta. En estos casos
debemos asegurarnos de construir un diálogo bien estructurado que no haga que el niño se sienta
como si estuviera pasando un interrogatorio. Podemos modificar nuestro estilo de hacer
preguntas y utilizar oraciones declarativas (p. ej.: « Dime qué te hace pensar que eres un
fracasado» ; « Vamos a ver qué otras razones podría haber» ) en lugar de incomodar al niño con
una pregunta tras otra.
Consejos para la construcción de un diálogo socrático
Cuando construimos un diálogo socrático, hay que evitar hacer preguntas de las que
sepamos cuál va a ser la respuesta. El cuestionamiento socrático no es sólo una oportunidad para
orientar al cliente, sino también para demostrar nuestra curiosidad. Si formulamos preguntas
sabiendo la respuesta que nos van a dar, difícilmente dirigiremos un verdadero descubrimiento
guiado. Al contrario, ¡los niños pueden pensar que sólo les preguntamos para que nos den la
respuesta que queremos oír! A veces, por desgracia, los terapeutas nos comportamos como
verdaderos « sabelotodos» y utilizamos los procedimientos socráticos para demostrar lo listos que
somos (es como si dijéramos: « ¡Voy a utilizar mis preguntas para demostrarte lo equivocado
que estás!» ). La terapia se deteriora cuando nos comportamos de un modo tan prepotente. Por
ello, animamos a utilizar el cuestionamiento socrático esforzándonos de un modo sincero por
conocer mejor los datos en los que el cliente basa sus creencias. Además, no debemos dar por
supuesto que sabemos cuáles son las bases sobre las que se apoy an las creencias del pequeño
(Rutter y Friedberg, 1999).
Rutter y Friedberg (1999) ofrecen un escueto diseño del proceso que debe seguir un diálogo
socrático. Este diseño divide el intercambio en cinco partes: 1) elicitar e identificar el
pensamiento automático; 2) vincular pensamiento automático, emoción y conducta; 3) establecer
la secuencia pensamiento-emoción-conducta mostrando empatía; 4) obtener la colaboración del
cliente para los pasos 1 a 3 y su aprobación para seguir adelante, y 5) comprobar socráticamente
la creencia.
Vamos a tomar un ejemplo y ver si podemos seguir los cinco pasos. Suzy, de 14 años,
estaba haciendo una audición para entrar en el coro. Mientras cantaba, varias personas del
público se levantaron y salieron del auditorio. Cuando se dio cuenta, Suzy se quedó muy
sorprendida y pensó: « Canto tan mal que la gente se va» . Lea el siguiente intercambio y pruebe
a hacer preguntas parecidas.
SUZY: Sabía que no tenía que haber hecho esa audición para el coro.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasa por la cabeza sobre la audición que has hecho? [Paso 1:
identificación del pensamiento automático.]
SUZY: Que he hecho el ridículo.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Qué te hace creer que has hecho el ridículo? [Sigue el paso 1.]
SUZY: Sólo una cantante terrible haría que el público se marchara.
TERAPEUTA: De modo que viste que la gente se marchaba, y pensaste que era porque
eras una cantante terrible, y eso hace que hay a sido ridículo intentarlo.
SUZY: Sí.
TERAPEUTA: ¿Y eso cómo te hace sentir? [Paso 2: vincular pensamiento automático,
emoción y conducta.]
SUZY: Deprimida y avergonzada.
TERAPEUTA: Creo que y a lo comprendo. Déjame comprobar si lo he entendido. No hay
duda de que tiene sentido que te sientas avergonzada y deprimida si piensas que cantas
tan mal que haces que la gente se levante y se marche. Supongo que eso podría hacer
que no quisieras volver a intentarlo. [Paso 3: establecer la secuencia pensamientoemoción-conducta mostrando empatía.]
SUZY: Exacto.
TERAPEUTA: ¿No te parece que le estamos cogiendo el truco a las cosas que te hacen estar
mal?
SUZY: Sí.
TERAPEUTA: Lo que tenemos que hacer ahora es averiguar si la gente se marchaba
porque tú cantabas mal y si realmente hiciste el ridículo. ¿Quieres comprobarlo? [Paso
4: obtener la colaboración y la aprobación para seguir adelante.]
SUZY: ¿Crees que eso va a ay udarme?
TERAPEUTA: Vamos a intentarlo. De vez en cuando, repasaremos lo que hacemos para
ver si lo estamos consiguiendo. ¿Qué te parece?
SUZY: Me parece bien.
TERAPEUTA: Mmmm. Vamos a ver. ¿Hasta qué punto estás convencida de que la gente se
marchó porque tú cantabas fatal? [Empieza la comprobación del pensamiento.]
SUZY: Muy convencida.
TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, siendo el 10 completamente segura y el 1 nada
segura, ¿cómo estás tú de segura?
SUZY: Un 9.
TERAPEUTA: Así que, ¿muy segura? ¿Qué te hace pensar que se marcharon por tu forma
de cantar?
SUZY: No lo sé.
TERAPEUTA: Es una pregunta difícil. ¿Has salido alguna vez de un local en medio de una
actuación?
SUZY: Supongo que sí. He salido para ir al baño o al bar a tomar algo.
TERAPEUTA: ¿Saliste porque el espectáculo era muy malo?
SUZY: No, tenía hambre o tenía que irme.
TERAPEUTA: Eso tiene sentido. ¿Volviste?
SUZY: Sí.
TERAPEUTA: Ya veo. Ahora, vamos a centrarnos otra vez en ti. ¿A qué hora cantaste?
SUZY: Entre las cinco y media y las seis de la tarde.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo hacía que había empezado la audición?
SUZY: Había empezado a las tres.
TERAPEUTA: ¿Había alguna pausa programada?
SUZY: Ninguna que y o sepa.
TERAPEUTA: ¿A qué hora se suele comer?
SUZY: Normalmente al mediodía.
TERAPEUTA: ¿Y la merienda suele hacerse alrededor de…?
SUZY: Las cinco y media o las seis.
TERAPEUTA: ¿Y eso qué te hace pensar?
SUZY: Que es posible que a alguien le hubiera entrado hambre.
TERAPEUTA: Eso es interesante. ¿Tú saliste del local en algún momento?
SUZY: Sí, tenía que ir al baño y me compré una gaseosa.
TERAPEUTA: ¿Cantaba muy mal la persona que actuaba en ese momento?
SUZY: No era mala. Ni siquiera le estaba prestando atención.
TERAPEUTA: Eso es interesante. ¿Qué deduces a partir de ahí? ¿El hecho de que salieras
tuvo algo que ver con ella?
SUZY: No.
TERAPEUTA: ¿De modo que es posible que las otras personas que salieron lo hicieran por
algo que no tuviera nada que ver contigo?
SUZY: No estoy segura. (Empieza a aparecer la duda.)
TERAPEUTA: Vamos a seguir. ¿Pasaba algo más en la escuela esa tarde? ¿Algún partido de
baloncesto o alguna reunión?
SUZY: Creo que había un partido esa noche.
TERAPEUTA: ¿Había jugadores, animadoras o seguidores entre el público?
SUZY: Eddy juega. Julie y Erika son animadoras. No sé. Puede que hubiera algunos
seguidores del equipo de baloncesto. ¿Por qué?
TERAPEUTA: Sólo estoy pensando en algunas posibilidades. ¿A qué hora era el partido?
SUZY: A las seis, creo.
TERAPEUTA: De modo que si hubieran tenido que prepararse para el partido, ¿a qué hora
habrían tenido que marcharse?
SUZY: A las cinco y media o las seis menos cuarto.
TERAPEUTA: Eso encajaría con el momento en que tú actuaste, ¿verdad?
SUZY: Sí. Es verdad. Vay a. (Crece la duda.)
TERAPEUTA: Te diste cuenta de que la gente se marchaba. ¿Te fijaste en si volvían?
SUZY: Déjame pensar. No estoy segura. Sí. Estoy bastante segura de que la gente volvía.
TERAPEUTA: ¿Antes de que hubieras acabado de cantar?
SUZY: (Se ríe.) Sí.
TERAPEUTA: Creo que y a sabes cuál es mi siguiente pregunta.
SUZY: Sí. Si hubiera cantado tan mal, ¿habrían vuelto?
TERAPEUTA: Muy bien, ¡le has cogido el truco! Una pregunta más. ¿Se marcharon todos?
¿Hubo una salida masiva?
¿Ha podido seguir el proceso de cuestionamiento? En la fase de comprobación del
pensamiento, el terapeuta hizo que Suzy estudiara conclusiones alternativas. Y también suavizó
sus pensamientos absolutistas y catastróficos. A lo largo del proceso, Suzy aprendió a « cogerle el
truco» a lo que le pasaba.
Definiciones generales
Los niños y adolescentes a menudo se definen a sí mismos de un modo muy idiosincrásico.
Según Overholser (1994), « las definiciones generales son importantes porque el lenguaje y las
definiciones influy en en nuestra percepción, descripción y comprensión del mundo» (pág. 286).
Por ejemplo, ¿qué terapeuta no se ha encontrado alguna vez con un niño perfeccionista que saca
excelentes en todo en la escuela y sin embargo se deprime y molesta con cualquier
imperfección que encuentra en sí mismo? Para este niño, cualquier error significa que es
incompetente o estúpido. En terapia, trabajamos para ampliar estas definiciones limitadas de los
niños.
Veamos el siguiente ejemplo. Gretchen es una chica de 16 años que está deprimida. Su
historia incluy e graves situaciones traumáticas marcadas por el abuso sexual. Es
extremadamente autocrítica, perfeccionista y pesimista. En la octava sesión, el terapeuta elicitó
la creencia de Gretchen « No valgo para nada» .
TERAPEUTA: Cuando te oigo decir: « No valgo nada» , veo lo dolorosas que son tus
emociones depresivas.
GRETCHEN: Lo creo de verdad. Pienso en ello todo el tiempo.
TERAPEUTA: Prácticamente te define.
GRETCHEN: ¿Lo hace?
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto crees que no vales nada?
GRETCHEN: Estoy totalmente convencida. Soy una mierda.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Qué es lo que hace que te definas así?
GRETCHEN: No sé. Simplemente lo hago.
TERAPEUTA: Es difícil entrar en detalles. Sé que es doloroso pensar en esto. Me pregunto si
dejarías que te presionara un poco. ¿Puedo?
GRETCHEN: Sí.
TERAPEUTA: ¿En qué cosas basas tu definición de persona que no vale nada?
GRETCHEN: Supongo que en el hecho de que estoy muy deprimida.
TERAPEUTA (escribe): ¿Algo más?
FIGURA 7.2. Criterios que definen a Gretchen.
GRETCHEN: No sé. No tengo demasiados amigos. No ganaría un premio a la popularidad.
TERAPEUTA (escribe): También hemos hablado mucho de cómo tu padre abusaba de ti.
¿Hasta qué punto influy e eso en tu definición?
GRETCHEN: Sí, está ahí.
TERAPEUTA: Esa parte es dura (escribe). ¿Qué otras cosas se te ocurren?
GRETCHEN: Que soy muy patosa. Suelo tropezar y tirar las cosas, y eso y a lo sabes tú.
TERAPEUTA: Ya veo. Vamos a escribir eso también (escribe). ¿Quieres añadir alguna
cosa más?
GRETCHEN (mira la lista): No.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a ver. ¿Cuál de estas cosas crees que influy e más en tu
idea de que no vales nada?
GRETCHEN: El abuso sexual.
TERAPEUTA: Ésa es la parte que tiene más peso en tu definición de ti misma. Deja que te
haga una pregunta un poco diferente que puede darnos otro punto de vista de tu
definición. ¿Conoces a alguien que sí valga la pena?
GRETCHEN: Mi mejor amiga, Emily .
TERAPEUTA: ¿Qué hace que ella sí que sea valiosa?
GRETCHEN: Supongo que simplemente lo es.
TERAPEUTA: Sé que te resulta difícil imaginar las cosas que hacen que te parezca que
Emily valga tanto. Pero me preguntaba si estarías dispuesta a hacerlo.
GRETCHEN: Bueno, es muy buena estudiante. Saca excelentes y notables en casi todo.
Tiene muchos amigos. La gente confía en ella y le explica cosas. Es una buena amiga.
TERAPEUTA (escribe): ¿Qué más?
GRETCHEN: Trabaja después de clase en la tienda de sus padres. Intentó entrar en
educación física pero no lo consiguió. Y no parece que le afectara demasiado. Eso me
impresionó mucho.
TERAPEUTA (escribe): He escrito todas esas cosas (véase la fig. 7.2). Ahora quiero que las
leamos juntos y que me digas qué puntuación tendrías tú en esas cosas que ves en
Emily. ¿Qué te parece si las puntuamos en una escala del 1 al 5? 1 podría ser que no
tuvieras en absoluto la cualidad de Emily y 5 que la tuvieras mucho. ¿Estás dispuesta a
hacerlo?
GRETCHEN: Supongo que sí.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a empezar por el principio. Recuérdame cómo se te dan
los estudios.
GRETCHEN (sonríe): Prácticamente todo excelentes. El año pasado saqué un notable.
TERAPEUTA: De modo que, ¿qué puntuación tendrías como estudiante?
GRETCHEN: Un 5.
TERAPEUTA (escribe): ¿Qué puntuación te darías a ti misma en tener muchos amigos?
GRETCHEN: Quizás un 2.
TERAPEUTA (escribe): Pensando en tus amigos más íntimos, ¿qué puntuación te darías a ti
misma como amiga?
GRETCHEN: Creo que soy bastante buena amiga. Quizás un 4.
TERAPEUTA (escribe): ¿Trabajas después de la escuela?
GRETCHEN: No cobro nada. Pero soy voluntaria en el hospital.
TERAPEUTA: ¿Y eso no es trabajo?
GRETCHEN (Se ríe): Sí.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué puntuación te darías a ti misma?
GRETCHEN: Un 4, supongo.
TERAPEUTA (escribe): ¿Y qué tal se te da lo de superar cosas negativas?
GRETCHEN: Eso no se me da muy bien. Quizás un 1.
TERAPEUTA: ¿Puedo hacerte más preguntas sobre esto? ¿Te han pasado muchas cosas
negativas?
GRETCHEN: Demasiadas, creo.
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo.
GRETCHEN: Me he enfrentado a mi depresión, a la separación de mis padres y a que mi
padre abusara de mí.
TERAPEUTA: Son cosas muy duras para una chica de 16 años. ¿Has seguido haciendo tus
deberes y haciendo de voluntaria incluso aunque hay an abusado de ti y hay as estado
deprimida?
GRETCHEN: Sí.
TERAPEUTA: Incluso aunque estuvieras afrontando estresores y luchando con intensas
emociones, ¿has seguido siendo una buena hija, una buena hermana y una buena
amiga?
GRETCHEN: Creo que sí.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que dice eso de tu capacidad para afrontar cosas negativas?
GRETCHEN: Bueno, no es un 1… pero tampoco un 5, quizás un 3.
TERAPEUTA: De acuerdo (escribe). Vamos a repasar lo que tenemos hasta ahora. En este
lado, tenemos todas las características que dices que hacen que Emily valga la pena. Y
en este otro lado, tenemos la puntuación que te has dado a ti misma en esas mismas
características. ¿Cómo interpretarías todo esto?
GRETCHEN: No estoy segura.
TERAPEUTA: Deja que te pregunte una cosa. ¿Una persona que no valiera nada tendría
todas estas características?
GRETCHEN: No.
TERAPEUTA: De modo que puntuaría 1 en todo.
GRETCHEN: Sí.
TERAPEUTA: ¿Cuántos unos tienes tú?
GRETCHEN: (se ríe). Ninguno.
TERAPEUTA: ¿Y qué te dice eso de tu idea de que no vales nada?
GRETCHEN: Quizá no sea tan cierta como y o pensaba.
TERAPEUTA: Aún sigues sin estar convencida, ¿verdad?
GRETCHEN: Mi cabeza y a lo sabe, pero mi corazón sigue sintiendo que no valgo nada.
TERAPEUTA: Eso nos dice algo. Nos hemos saltado una parte importante de tu definición
de ti misma. ¿Sabes qué puede ser?
GRETCHEN: ¿El abuso?
TERAPEUTA: Vamos a centrarnos en él. ¿Recuerdas que la parte que más peso tenía en tu
definición era que tu padre abusó de ti sexualmente?
GRETCHEN: Así es.
TERAPEUTA: Vamos a echar un vistazo a la lista de características que has utilizado para
describir lo mucho que vale Emily . ¿No ves algo especial?
GRETCHEN: No estoy segura.
TERAPEUTA: ¿En qué parte de la lista está que no han abusado sexualmente de ella?
GRETCHEN: No está.
TERAPEUTA: ¿Y qué te hace pensar eso?
GRETCHEN (pausa): No sé.
TERAPEUTA: Si el valor que tienes depende de que hay an abusado de ti, ¿no debería salir
en la lista?
GRETCHEN (pausa): Quizá lo hay a olvidado.
TERAPEUTA: Es posible. ¿Te gustaría añadirlo ahora?
GRETCHEN: Sí. Vamos a ponerlo.
TERAPEUTA (lo añade a la lista): ¿Qué ves ahora?
GRETCHEN: No estoy segura.
TERAPEUTA: ¿Cuántos elementos tiene tu lista?
GRETCHEN: Seis.
TERAPEUTA: ¿Y cuántos tienen que ver con el abuso?
GRETCHEN: Uno. Quizás el hecho de que hay an abusado de mí sexualmente no quiera
decir que no valga nada. Es una más de otras seis cosas. Y hay otras cosas que indican
que sí que valgo algo.
Vamos a repasar los puntos fundamentales de esta transcripción. En primer lugar, el diálogo
fue dirigido cuidadosamente por el terapeuta. Éste no acribilló a Gretchen a preguntas como si le
estuviera haciendo un interrogatorio. En segundo lugar, el terapeuta le preguntó hasta qué punto
creía que no valía nada. Y construy ó después un cuestionamiento socrático alrededor del
absolutismo de su definición. En tercer lugar, el terapeuta se centró en las pruebas que Gretchen
tenía para describirse a sí misma de un modo tan doloroso (« ¿Qué es lo que hace que te definas
así?» ). En cuarto lugar, basándose en sesiones anteriores, dedujo que el abuso sexual que
Gretchen había sufrido tenía un peso importante en esa definición tan dura de sí misma (« ¿Hasta
qué punto influy e eso en tu definición?» ). La decisión de hacer esta pregunta se basa en diversas
consideraciones. La más importante es que queremos que la niña se sienta cómoda diciendo que
eso forma parte de su definición de sí misma. Además, el hecho de hacer la pregunta con « hasta
qué punto influy e…» en lugar de con « influy e…» , transmite implícitamente que sería normal
que el abuso sexual formara parte de su definición. Por último, la pregunta dimensional de
« hasta qué punto» y a empieza a contrarrestar el pensamiento absolutista. Y establece las bases
para la posterior comprobación de pensamientos.
El siguiente paso del proceso es especialmente importante. Preguntarle cuál de las
características tiene más peso en la definición constituy e un punto crítico en la terapia. Cuando
sabemos en qué se basa la creencia, podemos diseñar un diálogo que permita contrastarla.
En la siguiente fase, se le pidió a Gretchen que adoptara una perspectiva más amplia
(« ¿Conoces a alguien que sí que valga la pena?» ). Cuando identificó a su amiga Emily, se le
pidió que especificara qué era lo que hacía que su amiga fuera tan valiosa. Y a continuación el
diálogo socrático abandonó esta perspectiva objetiva que hacía referencia a una tercera persona
para volver a centrarse en la imagen subjetiva de sí misma. Entonces, Gretchen se puntuó a sí
misma en las mismas características que utilizó para determinar el valor de Emily. Éste es otro
punto crítico del intercambio. Haciendo que Gretchen se puntuara a sí misma en las mismas
características de su amiga sin comprobar antes si tenía o no esos rasgos, se corrigió su
pensamiento absolutista. Se fomentó el pensamiento dimensional frente al categorial. Y al mismo
tiempo se estableció una base may or para la comprobación del pensamiento. Hay que recordar
que Gretchen compartió antes en el diálogo que se veía a sí misma como una persona que no
tenía ningún valor en absoluto. Por lo tanto, si se daba alguna puntuación a sí misma en alguna de
las características, habríamos ay udado a sembrar dudas en su conclusión. (¿Es posible que
alguien no tenga ningún valor en absoluto si comparte en algún grado alguna característica con
una persona que sí que lo tiene?) Es previsible que el paciente tenga dificultades para puntuarse
en esas dimensiones. Como podemos ver en el diálogo socrático, es posible que sea necesario
ay udar con algunos de los juicios. No es sorprendente que Gretchen necesite que la ay uden a
valorar su rendimiento académico, su trabajo y su capacidad de afrontamiento.
En la siguiente fase del diálogo, el terapeuta le pidió a Gretchen que extrajera conclusiones a
partir de los nuevos datos que habían recogido. El primer repaso del proceso de cuestionamiento
dio pocos resultados (« ¿Cómo interpretarías todo esto?» ). Esta pregunta era demasiado abstracta
y requería mucha capacidad de síntesis. Consecuentemente, el terapeuta hizo preguntas más
concretas (« ¿Una persona que no valiera nada tendría todas estas características?» , « ¿Cuántos
unos tienes tú?» , « ¿Y qué te dice eso de tu idea de que no vales nada?» ). Con más éxito que el
cuestionamiento abstracto, esta línea de interrogatorio empezó a socavar las bases del
razonamiento de Gretchen.
El terapeuta sabía que aún no había tratado la evidencia más importante (el abuso sexual). Y
empezó a hacerlo con una pregunta concreta (« ¿En qué parte de la lista está que no han abusado
sexualmente de ella?» ). A continuación, siguió con una pregunta de síntesis (« Si el valor que
tienes depende de que hay an abusado de ti, ¿no debería salir en la lista?» ). En este punto,
Gretchen hizo una pausa y dijo que había olvidado ponerlo en la lista. El terapeuta aceptó esta
respuesta y simplemente lo puso en la lista. Es importante señalar que el terapeuta no discutió con
Gretchen ni pensó que la terapia hubiera llegado a un punto muerto. En lugar de eso, esperó a que
el trabajo anterior para promover el pensamiento dimensional diera sus frutos.
Cuando incluy ó el elemento del abuso sexual en la lista, el terapeuta le hizo a Gretchen otra
pregunta de síntesis (« ¿Qué ves ahora?» ). Por desgracia, esta pregunta abstracta llegó
demasiado pronto y no dio resultados. Entonces el terapeuta retrocedió y procedió de un modo
más sistemático (« ¿Cuántos elementos tiene tu lista?» , « ¿Y cuántos tienen que ver con el
abuso?» ). Revisando esta información, se sembró la semilla de la duda en la conciencia de
Gretchen. En ese momento, Gretchen fue capaz de asumir una perspectiva más amplia y
considerar que la historia de su abuso no determinaba por completo su valor. De hecho, había
otras características que tenían más peso en su definición de sí misma.
Este diálogo muestra en primer lugar cómo el cuestionamiento puede dar resultado aunque
el terapeuta cometa varios errores en el proceso. ¡No es necesario construir un diálogo socrático
perfecto! En segundo lugar, la eficacia del diálogo se vio reforzada por la sólida
conceptualización del caso y el buen conocimiento de la técnica. En tercer lugar, el terapeuta no
acribilló a Gretchen a preguntas. El diálogo avanzó con suavidad en todo momento. En cuarto
lugar, se puso énfasis en sembrar dudas en lugar de en refutar la creencia. Esto puede verse
cuando se pasa por alto la confusión de Gretchen y no se descartan sus omisiones (« Quizá lo
hay a olvidado» ). Y, por último, aunque el terapeuta impulsaba un procesamiento cognitivo
profundo, parece que Gretchen se sintió escuchada a lo largo del diálogo.
Preguntas metafóricas y con humor
Las preguntas que hacen uso de las metáforas, las analogías y el humor son muy útiles con
niños y adolescentes. La may oría de las técnicas que se presentan en los capítulos sobre
aplicaciones creativas (cap. 9), depresión (cap. 11), ansiedad (cap. 12) y trastornos de conducta
(cap. 13) utilizan las metáforas y el humor deliberadamente. La clave para el éxito de las
metáforas es que encajen con el mundo del niño (Beal y otros, 1996). Y cuando utilicemos el
humor, no debemos reírnos nunca del niño. Debemos reírnos de la creencia. En esta sección,
describiremos algunas formas metafóricas, divertidas y humorísticas de cuestionar los
pensamientos de los niños.
Beal y otros (1996) desarrollaron una atractiva pregunta de los tres cerditos para hacer que
un niño dejara de pensar que la gente tenía que adaptarse a sus necesidades. Le hicieron la
pregunta: « Si los tres cerditos hubieran exigido que el lobo se comportara de otro modo, ¿cómo
habrían acabado con esa creencia?» (pág. 222). Podemos utilizar esta pregunta por ejemplo con
un niño que exija que su hermano menor le deje solo y no le moleste cuando esté con sus
amigos.
No es raro que las disputas lógicas cuestionen las creencias y los razonamientos causales
(ilógicos) de los niños. Las disputas empíricas le piden al cliente que busque datos e información
para desarrollar nuevas creencias (p. ej.: « ¿Qué pruebas hay ?» ). Las disputas funcionales
subray an los costes y beneficios de los pensamientos, emociones y conductas (p. ej.: « ¿Qué
ventajas tiene que pienses que eres tonto?» ). En el paradigma de Beal y otros, las creencias
racionales alternativas son frases de afrontamiento que contrarrestan pensamientos inadecuados
o poco adaptativos (p. ej.: « Aunque a algunos niños no les caiga bien, sigo teniendo muchos
amigos. No necesito caerle bien a todo el mundo para ser popular» ).
Los estilos denotan la forma en que se hacen las preguntas (Beal y otros, 1996). El estilo
didáctico se caracteriza por la enseñanza directa. El estilo socrático está marcado por preguntas
que orientan los descubrimientos del niño. El estilo metafórico implica ampliar la perspectiva del
niño utilizando metáforas y analogías. Por último, el estilo humorístico anima al niño a reírse de
las incorrecciones de sus pensamientos.
En la práctica, nosotros solemos combinar las disputas lógicas, empíricas y funcionales con
los estilos socrático, metafórico y humorístico. Con los adolescentes, solemos poner más énfasis
en el método socrático. Con los niños más pequeños es más difícil aplicarlo (Overholser, 1993a).
A ellos puede resultarles más atractiva una combinación de los enfoques metafórico o
humorístico con preguntas lógicas, empíricas y funcionales.
Overholser (1993b) estableció cinco tipos de analogías que pueden utilizarse en la clínica.
Las analogías pueden basarse en conceptos médicos, mecánicos, estratégicos, relacionales y
naturales. El ejercicio las vías de mis miedos que describimos en el capítulo 12 es un ejemplo de
analogía mecánica (p. ej.: « La ansiedad es como un tren que pasa por varias estaciones como
los pensamientos, las emociones y las relaciones interpersonales» ). Cuando trabajamos con
niños con trastornos de conducta, solemos utilizar analogías deportivas que contienen estrategias
que les ay udan a detenerse, relajarse y pensar (p. ej.: « Un maestro es como el árbitro de un
partido de baloncesto. Puede tocar el pito y marcar falta» ). Al igual que Kendall y otros (1992),
utilizamos muchas analogías relacionales con los niños; decimos cosas como que los terapeutas
son como entrenadores, que el pequeño es como el capitán del equipo de tratamiento o que los
niños son como detectives que buscan pistas y pruebas.
Mis pensamientos mariposa es un ejercicio que utiliza una analogía natural. Utiliza el símil de
una mariposa para ilustrar el concepto del cambio. Los niños aprenden rápidamente que las
orugas se convierten en mariposas. Esta analogía es una forma de sembrar la idea de que puede
haber metamorfosis personales. La analogía de la mariposa y el ejercicio que la acompaña
hacen divertido el trabajo con las autoinstrucciones. Utilizando la analogía de la mariposa,
podemos evitar hacer preguntas demasiado directas. Por ejemplo, en lugar de decir: « ¿Cómo
quieres que trabajemos en esto?» o « ¿Qué otra cosa puedes decirte a ti mismo?» , podemos
hacerle al niño esta pregunta: « ¿Cómo puedes cambiar tu pensamiento oruga por un pensamiento
mariposa?» .
El terapeuta empieza presentando el concepto de mariposa. El siguiente ejemplo muestra
cómo presentar el ejercicio:
¿Sabes lo que es una mariposa? Pues una mariposa empieza siendo una oruga. Entonces
cambia y pasa a ser una mariposa. ¿No es fantástico? La oruga se convierte en una
mariposa. Es importante que sepas que puedes cambiar las explicaciones que te das a ti
mismo de lo que te pasa. Las cosas que te dices a ti mismo cuando te sientes mal, como
« No valgo nada» , « Nadie me quiere» , o « Voy a hacer el ridículo» , son tus pensamientos
oruga. Aún no se han convertido en pensamientos mariposa. Quiero que intentes convertir
esos pensamientos oruga en pensamientos mariposa.
Podemos ampliar esta explicación con dibujos, imágenes y figuras de orugas y mariposas.
El registro de pensamientos mariposa puede verse en las figuras 7.3 y 7.4. En las dos
primeras columnas, el niño registra un acontecimiento y la emoción que lo acompaña. En la
tercera columna, que tiene la etiqueta « Pensamiento oruga» , se escriben los pensamientos
inadecuados o disfuncionales. La cuarta columna, con la etiqueta « Pensamiento mariposa» ,
ofrece a los niños la oportunidad de anotar pensamientos de afrontamiento que contrarresten los
anteriores.
La señorita Ción Competi es una forma divertida de enseñar a los pequeños que los errores
forman parte de la vida y que no son una catástrofe. El personaje principal del ejercicio es una
figura femenina amable y con gafas. En su diálogo con el niño, le transmite la idea de que los
errores forman parte del hecho de ser humano (hasta su nombre está al revés). El ejercicio de la
señorita Ción Competi se presenta en la figura 7.5.
La señorita Ción Competi empieza con un texto introductorio que va seguido de varias
preguntas que se van presentando gradualmente. Las preguntas se plantean de un modo sencillo e
incluy en frases que los niños deben completar, preguntas de elección forzada y preguntas
abiertas.
FIGURA 7.4. Muestra de registro de pensamientos mariposa.
El ejercicio de la excavación de pensamientos (Friedberg y otros, 2001) es un buen ejemplo
de cómo comprobar pensamientos y hacer cuestionamientos socráticos de un modo divertido. En
este ejercicio se anima a los niños a convertirse en arqueólogos que hacen excavaciones para
encontrar pistas. Los pequeños deben imaginarse que cuando se hacen preguntas a sí mismos
están haciendo una excavación para hacer descubrimientos. Además, utilizamos el término
« excavación» como una especie de clave para los niños (p. ej.: « ¿Estás haciendo una buena
excavación en tus pensamientos?» ). Por último, el registro diario de la excavación de
pensamientos hace que el proceso de cuestionamiento socrático sea más fácil para los niños, y a
que incluy e preguntas que pueden utilizar para comprobar sus pensamientos inadecuados. El
pequeño sólo tiene que señalar con un círculo la que mejor encaje en su situación y el
pensamiento inadecuado.
El reloj de pensamientos y emociones es una manualidad que permite al terapeuta establecer
un diálogo socrático con el niño; la describimos más adelante, en el capítulo 9. Cuando el niño
acaba de hacer su reloj, iniciamos un diálogo socrático terapéutico con él. Observe el siguiente
diálogo para ver cómo establecer un diálogo socrático divertido y terapéutico.
TERAPEUTA: Sí que has hecho un reloj bonito. Deja que te haga una pregunta. ¿Qué hacen
las manecillas del reloj?
KIRA: Se van moviendo.
TERAPEUTA: Exacto. Se mueven por todo el reloj. ¿Se paran alguna vez?
KIRA: A veces. Si el reloj se rompe o se queda sin pilas.
TERAPEUTA: ¿Así que es bastante raro que las manecillas del reloj dejen de moverse?
KIRA: Sí.
TERAPEUTA: ¿Y las manecillas de tu reloj de pensamientos y emociones se mueven?
KIRA: Sí. ¿Lo ves? (enseña el reloj).
TERAPEUTA: Ya veo que sí. Mira cómo se mueven. ¿Qué crees que significa que las
manecillas de tu reloj se muevan pasando de una emoción a otra?
KIRA: No sé. ¿Lo he hecho bien?
TERAPEUTA: Sí, lo has hecho muy bien. Pero aún tengo otra pregunta. ¿Las manecillas del
reloj se quedan quietas en una emoción?
KIRA: No. Las puedes ir moviendo por todas.
TERAPEUTA: De modo que si el reloj funciona bien, ¿las manecillas van pasando de una
emoción a otra?
KIRA: Sí.
TERAPEUTA: Y eso qué crees que quiere decir, ¿que las emociones se pueden cambiar o
que no se pueden cambiar?
KIRA: Supongo que se pueden cambiar.
TERAPEUTA: Cuando te sientes muy mal, ¿piensas que puedes cambiarlo?
KIRA: No, la verdad es que no.
TERAPEUTA: Así que cuando estás muy triste, es como si tu reloj se hubiera quedado
parado en una hora.
KIRA: Sí.
TERAPEUTA: Y qué crees que pasa en realidad, ¿que la emoción no cambia de ningún
modo o que lo que piensas de las cosas que te pasan es lo que hace que te parezca que la
emoción no va cambiar? Como si te hiciera tener la sensación de que tu reloj se ha
quedado encallado en una emoción.
¿Qué podemos aprender de este ejemplo? En primer lugar, el reloj es una analogía
mecánica que ay uda a ilustrar la posibilidad de cambio. En segundo lugar, la manualidad permite
llevar la analogía al campo de lo concreto. En tercer lugar, gracias a la analogía y a la
manualidad, el diálogo permite comprobar los pensamientos sin que parezca que estamos
haciendo un interrogatorio.
FIGURA 7.5. Registro de la señorita Ción Competi. En Friedberg y McClure (2002). Los
derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este
libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja
de derechos de reproducción para más detalles).
El uso de teléfonos de juguete también puede facilitar el establecimiento de un diálogo
socrático (Deblinger, 1997). El teléfono puede introducir en la terapia la distancia necesaria para
establecer un diálogo socrático. Un niño que puede sentirse presionado y acribillado a preguntas
con un diálogo socrático tradicional puede estar dispuesto a participar en uno que se haga « por
teléfono» . Recordamos a un pequeño que no mostraba mucho interés por los diálogos
terapéuticos y daba respuestas del tipo « No sé» en nuestras sesiones. Cuando introdujimos el
elemento del teléfono, prácticamente se olvidó de que estaba en una sesión de terapia y
respondió con más libertad. El teléfono disminuy ó su sensación de estar siendo interrogado.
Además, el niño puede « colgar» con total impunidad al terapeuta cuando están jugando a hablar
por teléfono.
Conclusión
La construcción de un diálogo socrático es algo más que jugar a hacer « veinte preguntas» o
intentar hacer que el niño piense lo mismo que nosotros. Los diálogos socráticos que construimos
con niños y adolescentes se sostienen sobre los pilares del humor, las metáforas y el juego. Las
preguntas nos ay udan a guiar a los niños en el descubrimiento de las « verdades» que habían
estado escondidas hasta entonces. Le animamos a ir desarrollando diálogos socráticos dinámicos
y creativos a medida que vay a avanzando en este libro hacia aplicaciones y técnicas específicas
para cada trastorno.
CAPÍTULO 8
TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES DE USO COMÚN
Este capítulo presenta las técnicas cognitivas y conductuales más utilizadas en el trabajo con
niños y adolescentes. Estas herramientas difieren en complejidad y en el nivel de análisis
racional que requieren. Empieza conceptualizando las herramientas cognitivo-conductuales más
básicas, hablando después de la adquisición y aplicación de habilidades. A continuación explica
tareas conductuales relativamente directivas y tareas cognitivas que implican el uso de
autoinstrucciones. El capítulo concluy e con las intervenciones cognitivas y conductuales más
complejas.
Dimensiones de las técnicas cognitivo-conductuales
Ellis (1962-1979) clasificó las intervenciones cognitivo-conductuales siguiendo las
dimensiones de elegante y no elegante. Con esta distinción, hacía referencia al nivel de
procesamiento racional que precisa cada estrategia de tratamiento. Las técnicas no elegantes se
centran en cambiar el contenido del pensamiento a través de intervenciones basadas en las
autoinstrucciones. Las técnicas elegantes recurren a procesos sofisticados de razonamiento para
modificar el contenido, el proceso y la estructura de los pensamientos a través de un análisis
racional más profundo. A nuestro entender, las técnicas elegantes no tienen por qué ser mejores
que las no elegantes. Más bien creemos que cada tipo de estrategia es más aconsejable en
determinadas situaciones. Tanto las técnicas elegantes como las no elegantes pueden dar buenos
resultados.
En el proceso terapéutico hay un momento y un lugar tanto para las estrategias elegantes
como para las no elegantes. Las estrategias no elegantes suelen ser más útiles en las primeras
etapas del tratamiento. Y suelen funcionar bien con individuos que presentan un malestar muy
intenso o están en plena crisis. Solemos recurrir a los enfoques no elegantes cuando trabajamos
con niños pequeños, con niños con poca capacidad verbal o con niños con poca sofisticación
cognitiva. Las estrategias elegantes, por el contrario, suelen utilizarse cuando el tratamiento y a
está avanzado, después de haber aplicado con éxito las estrategias no elegantes. Las estrategias
elegantes dan mejores resultados con los niños de más edad que tienen más capacidad verbal y
may or capacidad para adquirir y aplicar habilidades abstractas. Estas estrategias requieren un
procesamiento cognitivo-emocional más esforzado, por lo que no deberían aplicarse en
situaciones de crisis o de malestar emocional intenso. Sin embargo, los procedimientos elegantes
facilitan más la generalización, y a que se centran en cambiar el proceso de pensamiento, aunque
también intenten modificar su contenido.
Adquisición de habilidades (psicoeducación) versus aplicación de habilidades (psicoterapia)
En la terapia cognitiva se intenta ay udar a los clientes a aplicar las habilidades que adquieren
en contextos de activación emocional negativa (Robins y Hay es, 1993). Creemos que muchos
pequeños olvidan aplicar sus habilidades cuando se sienten mal. Muchas veces dicen cosas como:
« Estaba demasiado preocupado y nervioso para hacer el registro de pensamientos» . Y sin
embargo, el mejor momento para aplicar técnicas cognitivas es cuando el niño está nervioso.
En nuestra opinión, la psicoeducación se caracteriza por la adquisición de habilidades,
mientras que la psicoterapia se centra en la aplicación de habilidades. En la psicoeducación, se
enseña a los pequeños conceptos o se les da información relacionada con la psicología (p. ej., se
les explica modelos sobre el funcionamiento de la ansiedad, o se les enseña formas de controlar
la ira como la relajación o la reatribución). En la psicoterapia, se les anima a hacer uso de estas
habilidades en momentos de malestar emocional. Todas las técnicas que se describen en este
capítulo deben ser adquiridas y aplicadas.
Adquirir habilidades suele ser fácil. Las habilidades pueden enseñarse a los niños y a sus
familias de un modo claro y gradual. Y la may oría de los clientes adquieren rápidamente
habilidades específicas. La aplicación de estas habilidades es más difícil de conseguir. En las
supervisiones que realizo con terapeutas, y o (RDF) me encuentro a menudo con que éstos se
abstienen de aplicar intervenciones cognitivo-conductuales cuando el niño está activado
emocionalmente. Y sin embargo, los niños que practican habilidades de afrontamiento en
situaciones con intensas cargas emocionales tienen una verdadera sensación de control. Por
ejemplo, en un caso una niña se echó a llorar explicando lo triste que se puso cuando pensó que
sus padres no la querían tanto como a su nueva hermanastra. El terapeuta habló con la niña de su
malestar, pero cometió el error de no utilizar un diario de pensamientos para registrar los nuevos
pensamientos que la niña utilizó para hacer frente a la situación. Aunque la experiencia fue útil en
aquel momento, el terapeuta perdió la oportunidad de reforzar la aplicación de habilidades
adquiridas y facilitar una may or generalización. Los niños necesitan oportunidades in vivo para
practicar las habilidades que adquieren.
Herramientas conductuales básicas
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN
El entrenamiento en relajación es una técnica conductual que puede aplicarse a toda una
serie de problemas como la ansiedad y el control de la ira. La relajación muscular progresiva
(Jacobson, 1938) consiste fundamentalmente en tensar y relajar alternativamente grupos
musculares concretos. Animamos a nuestros lectores a consultar la bibliografía sobre el
entrenamiento en relajación para conocerlo en más detalle (Goldfried y Davison, 1976; Masters,
Burish, Hollon y Rimm, 1987), así como a leer textos concretos sobre el entrenamiento en
relajación en niños y adolescentes (Koeppen, 1974; Ollendick y Cerny, 1981). En esta sección
señalamos brevemente algunos aspectos fundamentales del entrenamiento en relajación.
Goldfried y Davison (1976) sugieren no hacer toda la tensión posible en la fase de tensión
muscular, sino sólo tensar los músculos hasta tres cuartas partes del máximo. Beidel y Turner
(1998) recomiendan hacer que las sesiones de relajación con niños sean breves e incluy an sólo
algunos grupos musculares. Goldfried y Davison (1976) también proponen que el habla del
terapeuta sea suave, melódica, cálida y que siga un ritmo más lento que el patrón del habla
normal. Un tono monótono y algo aburrido puede facilitar la relajación del niño. Goldfried y
Davison (1976) aconsejan realizar entre cinco y diez segundos de tensión muscular por cada
veinte segundos de relajación muscular. El vocabulario que se utilice en el guión de la relajación
debe estar adaptado al nivel de desarrollo del niño. Koeppen (1974) y Ollendick y Cerny (1981)
han desarrollado guiones de relajación muy ingeniosos para niños que tienen en cuenta el nivel
de desarrollo e incluy en metáforas y analogías (p. ej.: hacer presión con los dientes como si se
mordiera un caramelo duro).
Creemos que es importante hacer que la relajación sea interesante para los niños. Wexler
(1991) sugiere varias formas originales de practicar la relajación. Nuestra favorita es las diez
velas. En este ejercicio de relajación, Wexler invita al cliente a imaginar una fila de diez velas.
El niño recibe la instrucción de apagar una vela cada vez que expulse el aire. Esta técnica es muy
útil porque la forma que tenemos de soplar cuando apagamos una vela encaja con la forma de
inhalar y exhalar aire en el entrenamiento en relajación. Además, visualizar que apagan una vela
anima a los pequeños a hacer más esfuerzo cuando exhalan. Por último, la visualización hace que
los niños se impliquen y les mantiene « ocupados» . Cuando se están esforzando para visualizar
las velas, tienen menos espacio mental para rumiaciones.
Es difícil que los niños ansiosos se estén quietos. Si con la relajación muscular no
conseguimos que dejen de moverse, podemos intentar utilizar los movimientos como señales
para alcanzar una relajación más profunda (p. ej.: « Cuando des golpecitos con los pies, te
relajarás más y más. Cuando cambies de postura en la silla, será una señal para relajarte aún
más» ). También puede ser útil acortar las sesiones de relajación. Y también puede ser
aconsejable utilizar una analogía deportiva (Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan, 1995).
Por ejemplo, viendo con el niño a un jugador de baloncesto intentando concentrarse antes de
lanzar un tiro libre, o a un jugador de tenis preparándose para un punto crucial, podemos
enseñarle a centrar sus esfuerzos en la relajación. Podemos llevar a la sesión fragmentos de
grabaciones de estos momentos y verlas con nuestros clientes.
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
La desensibilización sistemática es un proceso de contracondicionamiento que se utiliza para
reducir los miedos y la ansiedad. Tal y como fue diseñada en un principio por Wolpe (1958), la
desensibilización sistemática implica emparejar estímulos que generan ansiedad con un agente
que produce un contracondicionamiento (que suele ser la relajación). La presentación simultánea
hace que la ansiedad sea inhibida por su opuesto o recíproco (la relajación). También suele
utilizarse el término inhibición recíproca. El procedimiento de la desensibilización sistemática
consta de varios componentes. Para realizar una desensibilización sistemática, hay que establecer
una jerarquía de ansiedad y hacer un entrenamiento con un agente contracondicionador.
El proceso de la desensibilización sistemática empieza dividiendo el miedo en sus elementos
constituy entes. Después se puntúa cada componente y se establece una jerarquía. Como
Goldstein (1973) señalaba: « Utilizando la información que se recoge del paciente, se aíslan
agrupaciones de estímulos generadores de ansiedad y se disponen siguiendo un orden
jerárquico» (pág. 227). Las jerarquías de ansiedad se elaboran estableciendo unidades subjetivas
de ansiedad (USA) (Masters y otros, 1987). Las USA reflejan la intensidad del miedo asociado a
cada estímulo. Lo mejor es ofrecer a los niños escalas con pocos intervalos; las más adecuadas
son las que van del 1 al 10.
Para comprender en profundidad la naturaleza de los miedos de cada niño y poder
implementar después una desensibilización sistemática eficaz, debemos conocer todos los
aspectos que los rodean. Debemos elicitar los componentes personales, cognitivos, emocionales,
fisiológicos y conductuales del miedo. Podemos hacerlo con preguntas como: « ¿Qué hace que
______ sea un 3?» ; « ¿Qué te pasaba por la cabeza?» ; « ¿Quién estaba contigo?» ; « ¿Qué haces
cuando sientes un 3?» ; y « ¿Qué sensaciones corporales tienes con un 3?» . Podemos anotar cada
escena en una tarjeta. A los niños más pequeños suele gustarles dibujar las escenas. Cuando se
han detallado las situaciones, se establece la jerarquía.
Una vez que se ha dividido el miedo y se han ordenado las escenas, el procedimiento
empieza con el elemento más bajo de la jerarquía. Se le da al niño la instrucción de que se relaje
y se le invita a imaginar una escena agradable. Cuando está relajado, se presenta el primer
elemento. Y se le da la instrucción de levantar suavemente un dedo si experimenta ansiedad.
Cuando el niño levanta el dedo, se le dice que deje de imaginar la escena y vuelva a la escena
agradable de antes. A medida que el niño va dominando las escenas, se va avanzando por la
jerarquía hasta que se logra dominar el nivel más intenso de miedo.
Morris y Kratochwill (1998) dan algunas orientaciones útiles para la desensibilización
sistemática. En primer lugar, recomiendan presentar tres o cuatro veces cada escena generadora
de ansiedad. Las primeras presentaciones deben considerarse pruebas para practicar. Morris y
Kratochwill (1998) sugieren que la escena generadora de ansiedad se presente inicialmente
durante al menos entre cinco y diez segundos. Esta duración debe ampliarse en presentaciones
posteriores (hasta diez-quince segundos). Por último, Morris y Kratochwill proponen que el
período de relajación del niño entre cada presentación se extienda aproximadamente entre
quince y veinte segundos.
Entrenamiento en habilidades sociales
La enseñanza de habilidades sociales sigue un proceso cognitivo-conductual característico
(Beidel y Turner, 1998; Kazdin, 1994). Primero se le enseña al niño la habilidad dándole
instrucciones directas. A menudo, se presenta material psicoeducativo y se modela la habilidad
(p. ej.: la empatía). Una vez se ha adquirido la habilidad, se practica, y a que el ensay o facilita la
aplicación. Con frecuencia, la práctica o el ensay o graduado implican el uso de role playing. A lo
largo del proceso, el niño recibe una retroalimentación que le permite desarrollar de manera
adecuada sus habilidades y corregir los fallos que van apareciendo. Por último, el niño pone en
práctica sus habilidades en contextos reales, recibiendo después un refuerzo positivo por sus
esfuerzos.
El entrenamiento en habilidades sociales puede englobar muchos contenidos. Los niños
pueden aprender a hacer amigos, a controlar su agresividad, a soportar las burlas de los demás, a
dar y recibir cumplidos o a pedir ay uda. Solemos enseñar a los niños habilidades relacionadas
con la empatía y con el hecho de asumir nuevos puntos de vista. También pueden adquirir
habilidades de resolución de problemas en situaciones interpersonales y aprender a desarrollar
toda una serie de formas alternativas de pensar, sentir y actuar.
El entrenamiento en empatía y la introducción de nuevos puntos de vista son componentes de
muchos paquetes de entrenamiento en habilidades sociales. En general, el entrenamiento en
empatía implica prestar atención, identificar, etiquetar, aceptar y comunicar la aceptación de las
emociones (LeCroy, 1994; Wexler, 1991). El trabajo en grupo es especialmente útil para el
entrenamiento en empatía y la introducción de nuevos puntos de vista. El grupo permite realizar
prácticas in vivo de habilidades empáticas y de adquisición de nuevas perspectivas. En algunos
casos una manifestación insensible u ofensiva puede dar lugar a un proceso educativo. Veamos el
siguiente diálogo con una adolescente agresiva.
ANGELA: Estoy cansada de escuchar las mierdas de Cassie. Cree que es la persona que
más problemas tiene del mundo. Yo también tengo un montón de problemas.
TERAPEUTA: Veo que estás frustrada, Angela. Pero también me pregunto cómo crees que
se siente Cassey después de compartir su historia de malos tratos en casa y en su barrio
y oír lo que has dicho.
ANGELA: Me da igual cómo se sienta.
TERAPEUTA: Bueno, ése es un ejemplo excelente de lo que tenemos que hacer en el
grupo.
CASSIE: Eso es. Tiene que tener cuidado con lo que dice.
ANGELA: Yo no tengo que tener cuidado con nada.
TERAPEUTA: De acuerdo, parar un minuto las dos. Ahora, Angela, respira hondo y
pregúntate a ti misma qué problemas te han traído a terapia.
ANGELA: Me meto en peleas en la escuela y en casa.
TERAPEUTA: Bien. ¿Hay alguien del grupo que sepa lo que está pasando aquí?
JENAE: Se está metiendo en una pelea ahora mismo.
TERAPEUTA: Gracias, Jenae. Bueno Angela, y a sé que se te da bien meterte en peleas.
¿Qué tal se te da salir de ellas?
ANGELA: No le tengo miedo.
CASSIE: Pues deberías.
TERAPEUTA: Esperad, chicas. Vamos a hacer un descanso. ¿Veis lo fácil que es hacer lo
que estamos acostumbrados a hacer? Angela, quiero que intentes una cosa. Eres una
chica inteligente. Quiero ver si eres capaz de decirme cómo se siente Cassie cuando tú
le dices que estás cansada de oírle hablar de sus problemas.
ANGELA: Cabreada. Probablemente esté a punto de tirárseme encima. Pero más le vale
estarse quieta.
CASSIE: No te tengo miedo.
TERAPEUTA: Cassie, ¿cómo es oír que Angela diga que estás cabreada?
CASSIE: Me da igual.
TERAPEUTA: ¿Ha sido mejor o peor que cuando dijo que estaba cansada de oír hablar de
los problemas que hay en tu familia?
CASSIE: Supongo que mejor.
TERAPEUTA: Angela, ¿puedes intentar otra cosa?
ANGELA: ¿Qué?
TERAPEUTA: ¿Podrías decir sólo cómo crees que se siente Cassie, quitando la amenaza de
que se esté quieta?
ANGELA: Está cabreada porque cree que no la respeto.
TERAPEUTA: Cassie, ¿tiene razón?
CASSIE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido oír a Angela decir eso?
CASSIE: Me ha gustado. Me he sentido bien.
TERAPEUTA: ¿Qué le ha hecho a tu enfado?
CASSIE: Estoy menos enfadada.
TERAPEUTA: ¿Y tú qué tal, Angela?
ANGELA: Menos, supongo.
TERAPEUTA: Todos los demás del grupo, ¿qué es lo que han hecho Angela y Cassie para
evitar pelearse?
¿Qué podemos destacar de este intercambio? En primer lugar, el terapeuta utilizó el conflicto
para introducir un entrenamiento en empatía. En segundo lugar, tanto Cassie como Angela
practicaron las habilidades que adquirieron la una con la otra. En tercer lugar, el terapeuta utilizó
instrucciones breves y claras para ilustrar los puntos más importantes.
El entrenamiento en asertividad es un elemento fundamental de la adquisición de habilidades
sociales. Enseña a los niños técnicas como el disco rallado, el banco de niebla o la asertividad
empática (Feindler y Guttman, 1994). Estas habilidades les permiten hacer y responder
peticiones, calmar situaciones tensas y afrontar conflictos con iguales, hermanos, padres y
figuras de autoridad. También se enseña a los niños a hacer y responder invitaciones, a saludar a
los demás, a dar y recibir cumplidos y a pedir ay uda. Los ingredientes del entrenamiento ay udan
a los niños inhibidos a participar en interacciones sociales y facilitan la integración social. Hay
habilidades específicas para niños desinhibidos o explosivos que se centran en la superación de
conflictos, introduciendo un may or autocontrol y disminuy endo la agresividad.
ROLE PLAYING
El role playing es una técnica que facilita el entrenamiento en habilidades sociales y permite
elicitar emociones y pensamientos significativos. Hay que procurar que la simulación sea lo más
realista posible. Para obtener una buena información de base sobre el papel que representamos,
debemos hacer preguntas concretas a los niños. Si hacemos el papel de un amigo, un padre o un
profesor, tenemos que saber varias cosas del personaje que interpretamos. Para conocerlo
mejor, tenemos que pedirle al niño que nos diga lo que podría decir, cómo podría reaccionar, qué
gestos suele hacer, qué cosas le gustan y cuáles no le gustan. Además, es muy probable que las
circunstancias que rodean a un problema que requiere una intervención de role playing sean
estresantes para el niño. Y debemos introducir los elementos que provocan malestar en nuestra
simulación.
CONTROL DE CONTINGENCIAS
Las contingencias hacen referencia a la relación que se establece entre las conductas y sus
consecuencias. El control de contingencias especifica el tipo de recompensas que dependen de
ocurrencias específicas de respuestas conductuales concretas. Permite aumentar la presencia de
nuevas conductas más adaptativas entregando recompensas cuando aparecen, y reducir la
frecuencia de conductas problemáticas retirando o absteniéndose de entregar refuerzos.
El control de contingencias empieza con la identificación de las conductas que queremos
aumentar o disminuir. Debemos expresar claramente la naturaleza de la conducta esperada y su
duración (p. ej.: « Johnny estudiará en una habitación tranquila en turnos de veinte minutos, tres
días a la semana» ). Una vez se ha identificado la conducta objetivo, se establecen contingencias
con frases del tipo si… entonces. Por ejemplo, si Johnny estudia en una habitación tranquila en
turnos de veinte minutos, algo bueno seguirá a esa conducta (p. ej.: la familia irá a ver una
película que le guste a Johnny ).
Para modelar una conducta también debemos reforzar los primeros pequeños pasos que se
dan en la dirección del objetivo. Por ejemplo, mantener el contacto visual con un adulto que da
una orden puede ser un objetivo inicial para un niño desobediente que no presta atención. Cuando
consigamos que el niño mantenga el contacto ocular, podemos pasar a identificar y reforzar otras
conductas (como reconocer la orden y aproximarse a su cumplimiento). Establecer una lista
gradual de tareas que sean posibles de realizar es un ingrediente fundamental del modelado de la
conducta.
Hay que tener en cuenta que los niños pierden su confianza en las personas que establecen
contingencias pero no las cumplen. Y, por otro lado, el incumplimiento reiterado de las
contingencias puede hacer que se sientan desprotegidos.
PROGRAMACIÓN DE ACONTECIMIENTOS AGRADABLES/
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
La programación de acontecimientos agradables se utiliza para aumentar la cantidad de
refuerzos positivos presentes en la rutina diaria de los niños, así como para activar a niños poco
activos (A. T. Beck y otros, 1979; Greenberger y Padesky, 1995). Para programar
acontecimientos agradables se utiliza un horario parecido a una agenda. Generalmente, se ponen
los días de la semana a lo largo de la hoja y las horas del día en una columna en el lado izquierdo.
Este tipo de rejilla deja celdas en blanco que corresponden a momentos del día y a días de la
semana.
El terapeuta y el niño programan juntos varias actividades agradables que se deben realizar
a lo largo de la semana. La idea es aumentar los refuerzos que el niño obtiene en su vida
cotidiana. Por otro lado, las actividades agradables, pueden aliviar la depresión del niño. Es
importante establecer cuáles van a ser las actividades y conseguir que el niño y la familia se
comprometan a llevarlas a cabo durante la semana. Los pequeños deprimidos pueden no estar
motivados para realizar actividades agradables, lo que puede hacer necesario un esfuerzo
considerable para llevar a cabo la tarea.
A los niños de más edad y a los adolescentes, simplemente se les invita a registrar sus
actividades agradables en los espacios que corresponden al momento del día en que las hacen.
También podemos pedirles que puntúen su estado de ánimo antes y después de las actividades.
PREDICCIÓN DEL PLACER/PREDICCIÓN DE LA ANSIEDAD
Las técnicas de predicción del placer y predicción de la ansiedad son la continuación natural
de los procedimientos de programación de actividades (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). En la
predicción del placer, el niño planea una actividad y después predice cuánto va a disfrutar con
ella. Cuando y a la ha hecho, puntúa lo bien que se lo ha pasado en realidad. Y entonces compara
el nivel de satisfacción real con el nivel esperado. Como los niños deprimidos suelen infravalorar
lo bien que se lo van a pasar, el hecho de ver que han experimentado más placer del que
esperaban puede cuestionar sus predicciones pesimistas. También podemos extraer un beneficio
terapéutico de los casos en que las predicciones pesimistas son acertadas. Por ejemplo, si un
adolescente deprimido predice que no se va a divertir con una actividad, y constata que eso es lo
que sucede en realidad, podemos cuestionar la presuposición de que el hecho de realizar o no una
actividad dependa de la predicción que haga de sus resultados (p. ej.: « ¿Tienes que querer hacer
algo para poder hacerlo?» ). Además, el mero hecho de que un adolescente deprimido haga una
tarea a pesar de su anhedonia y su insatisfacción transmite un mensaje importante sobre la
percepción de su propia autoeficacia. El siguiente diálogo muestra cómo procesar estos aspectos
con un adolescente deprimido.
JEREMY: Lo ves, y a te dije que ir al partido con mis amigos puntuaría un 3.
TERAPEUTA: De modo que fuiste al partido y te quedaste igual, tal y como habías
predicho.
JEREMY: Ajá.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que hizo que la puntuación fuera un 3?
JEREMY: Que fue un rollo.
TERAPEUTA: ¿Un rollo?
JEREMY: Sí, algunos de esos tipos estaban con sus novias y con las animadoras. Yo no tengo
nada de eso. Me recordó lo que no tengo, que soy un marginado.
TERAPEUTA: Ya veo. Así que ésas fueron las cosas negativas que hicieron que lo
puntuaras un 3. ¿Y cuáles fueron las cosas divertidas que pasaron?
JEREMY: Bueno, mis amigos y y o estuvimos bromeando por allí.
TERAPEUTA: ¿Cómo te habrías sentido si te hubieras quedado solo en casa?
JEREMY: No sé.
TERAPEUTA: ¿Crees que habrías estado bromeando con tus amigos?
JEREMY: Obviamente no.
TERAPEUTA: Entonces no habrías tenido esa diversión. ¿Hasta qué punto crees que
pensarías que eres un marginado si te hubieras quedado solo sentado en tu habitación?
JEREMY: Supongo que bastante más.
¿Qué podemos aprender de este diálogo? En primer lugar, el terapeuta se centró en la
creencia de Jeremy de que la motivación debe preceder a la acción. Y en segundo lugar, ay udó
a Jeremy a descubrir el lado positivo de su acción (« ¿Cómo te habrías sentido si te hubieras
quedado solo en casa?» « ¿Hasta qué punto crees que pensarías que eres un marginado si te
hubieras quedado solo sentado en tu habitación?» ).
La predicción de la ansiedad es parecida a la predicción del placer. Mientras que los niños
deprimidos suelen infravalorar su placer, los niños ansiosos suelen sobrestimar su nivel de
malestar. Esperan que las circunstancias sean más estresantes de lo que lo son en realidad. Por
eso, invitamos a los niños a predecir su nivel de ansiedad, realizar la tarea y puntuar después la
ansiedad que sienten realmente. Esta técnica, sencilla a la vez que efectiva, da pie a que éstos
vean que sus predicciones suelen exagerar el malestar que les provocan las situaciones. En los
casos en que la puntuación que se predice es inferior a la que se constata, aprenden que pueden
realizar tareas aunque prevean y experimenten sensaciones de ansiedad.
INTERVENCIONES BÁSICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La resolución de problemas consta de cinco pasos básicos (Barkley y otros, 1999; D’Zurilla,
1986). El paso 1 implica la identificación del problema en términos específicos y concretos (p.
ej.: « Mi hermana coge mis cosas aunque siempre le digo que no lo haga» ). En el paso 2, se
enseña al niño a generar soluciones alternativas. Debemos procurar no adelantarnos a él en el
brainstorming. En el paso 3 se valoran las opciones disponibles. En este paso, los terapeutas y los
niños evalúan cuidadosamente las consecuencias a corto y largo plazo de cada opción. Estas
consecuencias deben anotarse en un papel. La resolución de problemas puede ser una tarea
bastante abstracta, y registrar todo el proceso por escrito puede ay udarnos a llevarlo al campo de
lo concreto. En el paso 4, después de deliberar sobre cada opción, el terapeuta y el niño planean
cómo implementar la mejor solución. Por último, en el paso 5 se refuerza la experimentación
con soluciones alternativas. Si el niño prueba una solución nueva, se le da la instrucción de
administrarse un refuerzo a sí mismo. La recompensa puede ser encubierta (el niño puede
decirse a sí mismo « Felicidades, he intentado algo nuevo» ) o tangible (como un pequeño premio
o una ficha).
En Switching Channels (Friedberg y otros, 1992), la resolución de problemas se presenta a
través de un juego en el que el niño recibe 100 dólares en dinero de juguete. Tiene que escoger
CD de música de varios tipos hasta gastar exactamente los 100 dólares. El ejercicio está diseñado
para fomentar la flexibilidad del niño, estimular la resolución de problemas, dar a entender que
hay múltiples soluciones y generar dudas en la creencia común entre los adolescentes de que
« Sólo puedo escoger si las alternativas son deseables» . La música del ejercicio está escogida a
propósito para ser poco atractiva para los pequeños. De este modo, realizando este ejercicio los
niños adquieren práctica escogiendo entre alternativas no deseables.
Castro-Blanco (1999) sugirió otra alternativa para la resolución de problemas. Recomendó
explicar a los niños chistes o historias que contuvieran situaciones que implicaran la resolución de
un problema. De hecho, la may oría de los chistes y las historias contienen un dilema que se
acaba resolviendo. El chiste o la historia sirve de modelo para que el niño compare su estrategia
de resolución de problemas. El chiste sirve de estímulo para la discusión y para generar
estrategias alternativas de resolución de problemas.
PROYECCIÓN TEMPORAL
La proy ección temporal (Lazarus, 1984) es una intervención similar a la resolución de
problemas diseñada para separar las emociones estresantes y las respuestas que les siguen. Su
objetivo es reducir la conducta impulsiva y la precipitación en la toma de decisiones o las
respuestas emocionales. En general, la proy ección temporal invita a los niños a pensar qué les
haría sentir una misma situación en diferentes momentos que van del presente inmediato al
futuro a largo plazo. Por ejemplo, podemos preguntar: « ¿Qué sentirás respecto a esto dentro de
seis horas? ¿Qué cambiará en tu forma de comportarte? ¿Qué sentirás dentro de un día? ¿De una
semana? ¿De un mes?» . Podemos avanzar hasta uno o cinco años. En cada intervalo temporal,
debemos asegurarnos de preguntar en qué cambiaría la conducta del niño. Como lector atento,
y a sabrá que es muy poco probable que una situación despierte las mismas sensaciones en un
niño hoy que cuando hay an pasado cinco años. De este modo, si las emociones cambian, las
decisiones precipitadas basadas en respuestas emocionales impulsivas (como el suicidio, las
agresiones o escaparse de casa) son claramente improductivas.
EVALUACIÓN DE VENTAJAS E INCONVENIENTES
La evaluación de las ventajas e inconvenientes de determinadas elecciones, conductas y
decisiones es una intervención propia de la resolución de problemas que puede ampliar el punto
de vista de los pequeños. En general, se intenta que los niños estudien las dos caras de un asunto y
que actúen del modo que mejor sirva a sus intereses.
Hay cuatro pasos básicos para hacer una lista de ventajas e inconvenientes. En el paso 1, se
identifica el asunto sobre el que el niño quiere obtener una perspectiva más amplia (p. ej.: hacer
los deberes delante de la televisión). En el paso 2, el niño hace una lista con todas las ventajas e
inconvenientes que se le ocurran. Es posible que tengamos que empujar o instruir al niño para
que estudie a fondo las dos caras de la cuestión. La figura 8.1 muestra una lista de ventajas e
inconvenientes del hecho de hacer los deberes delante de la televisión.
En el paso 3, se revisan con el niño las ventajas y los inconvenientes que se han encontrado.
Pueden hacerse preguntas como: « ¿Qué es lo que hace que esto sea una ventaja?» ; « ¿Qué es lo
que hace que esto sea un inconveniente?» ; « ¿Cuánto dura esta ventaja o inconveniente?» ;
« ¿Qué valor o qué importancia tiene esta ventaja o inconveniente?» . Recomendamos analizar en
profundidad cada ventaja e inconveniente antes de avanzar al paso 4.
En el paso 4, el niño llega a una conclusión después de tener en cuenta todas las ventajas e
inconvenientes. Recomendamos ay udar al pequeño a exponer tanto las ventajas como los
inconvenientes en su conclusión. Debemos recordar que el objetivo es que estudie de manera
reflexiva las dos caras del tema escogido.
FIGURA 8.1. Ejemplo de ventajas/inconvenientes.
Técnicas autoinstruccionales básicas: cambiar el contenido del pensamiento
En general, las intervenciones autoinstruccionales o de autocontrol ponen énfasis en cambiar
los diálogos interiores a través de un análisis racional profundo. Se centran en cambiar los
pensamientos poco adaptativos por pensamientos más adaptativos y productivos (Meichenbaum,
1985). Nosotros consideramos que las técnicas autoinstruccionales son herramientas no elegantes
que, sin embargo, pueden ser útiles en diversas circunstancias.
En general, las intervenciones autoinstruccionales incluy en fases de preparación, encuentro
y autorrecompensa (Meichenbaum, 1985). En cada etapa, se entrena a los pequeños para que
desarrollen nuevas normas u orientaciones para su propia conducta que les ay uden a superar
situaciones estresantes. El objetivo es que elaboren nuevos patrones de habla encubierta que den
lugar a conductas más adaptativas.
En la etapa de preparación, animamos al niño a prepararse para la situación estresante.
Idealmente, la autoinstrucción contiene una frase que tranquiliza y que al mismo tiempo es
estratégica (p. ej.: « Sé que esto va a ser difícil, pero he practicado cómo escapar de una pelea.
Sólo tengo que asegurarme de no perder el control» ). La autoinstrucción acentúa un aspecto de
la tarea. Enseña al niño a atender a tareas importantes necesarias para abrirse paso entre los
estresores.
En la etapa de encuentro, se enseña al niño a establecer diálogos consigo mismo que
disminuy an su estrés cuando pase por la circunstancia que le provoca malestar (p. ej.: « Esto es
precisamente lo que me imaginaba que iba a pasar. Me estoy poniendo nervioso y me estoy
enfadando. Pero tengo un plan. Ahora sólo tengo que ponerlo en práctica. Voy a cruzar las
manos en la espalda» ). Cuando el niño ha aplicado la estrategia de afrontamiento, se entra en la
fase de autorrecompensa. Se entregan premios encubiertos por haber seguido correctamente las
autoinstrucciones (p. ej.: « Me he esforzado mucho para no perder el control. Puedo estar
orgulloso de mí mismo por haberlo conseguido» ).
Técnicas básicas de análisis racional: cambiar el contenido y el proceso del pensamiento
DECATASTROFIZACIÓN
Contrarrestar el pensamiento catastrófico puede ser útil para suavizar las predicciones
aterrorizadoras de los niños (J. S. Beck, 1953; Kendall y otros, 1992; Seligman y otros, 1995),
disminuy endo su tendencia a sobrestimar la magnitud y la probabilidad de ocurrencia de los
peligros que perciben. Se suele hacer utilizando una serie de preguntas secuenciales que incluy en:
« ¿Qué es lo peor que puede pasar?» ; « ¿Qué es lo mejor que puede pasar?» ; y « ¿Qué es lo que
es más probable que ocurra?» (J. S. Beck, 1995). Muchos terapeutas cognitivos añaden un
componente de resolución de problemas a estas preguntas (p. ej.: « Si es muy probable que pase
lo peor, ¿qué podrías hacer para afrontarlo?» ).
En nuestra experiencia en la clínica, añadir un componente de resolución de problemas da
más fuerza al proceso de contrarrestar un pensamiento catastrófico. Cuando el niño espera lo
peor y está convencido de que es muy probable que suceda, ay udarle a diseñar una estrategia de
resolución de problemas puede ser una intervención complementaria. Por ejemplo, si un niño
cree que el acontecimiento más probable es catastrófico pero es capaz de elaborar una estrategia
razonable de resolución de problemas, se habrá abierto una puerta más al cuestionamiento
socrático. De acuerdo con esto, la pregunta « ¿Hasta qué punto esto puede ser una catástrofe si
puedes desarrollar una estrategia de resolución de problemas?» puede plantearse a continuación.
COMPROBACIÓN DE EVIDENCIAS
La comprobación de evidencias es un procedimiento habitual que exige un procesamiento
racional profundo. Anima a los niños a evaluar los hechos que apoy an sus creencias y los hechos
que las cuestionan. La comprobación de evidencias es una estrategia muy útil para cuestionar las
sobregeneralizaciones, las conclusiones equivocadas y las inferencias mal fundamentadas. Sin
embargo, requiere que el niño posea varias habilidades.
La comprobación de evidencias requiere que los niños accedan a los hechos que apoy an sus
creencias. La primera tarea que debemos llevar a cabo es ay udar al niño a acceder a los motivos
que le han llevado a establecer sus conclusiones. Preguntas como: « ¿Qué es lo que te convence
al cien por cien de que lo que piensas es verdad?» ; « ¿Qué es lo que te convence sin que te quede
ni una sombra de duda?» ; « ¿Qué hechos apoy an absolutamente tu conclusión?» ; y « ¿Qué te
hace estar completamente seguro?» pueden facilitar este proceso.
En segundo lugar, los terapeutas y los niños deben buscar evidencias que contradigan las
creencias. En esta fase, podemos ay udar a los niños a buscar hechos que siembren dudas en sus
conclusiones. Los niños pueden necesitar mucha ay uda para generar evidencias en contra,
especialmente si están deprimidos. Preguntas como: « ¿Qué te hace dudar de tu conclusión?» ;
« ¿Qué hechos hacen que estés menos seguro de tu conclusión?» ; y « ¿Qué cosas pueden hacer
que tu creencia se tambalee?» pueden ser útiles.
En tercer lugar, se anima al niño a considerar explicaciones alternativas de los hechos en los
que apoy a sus conclusiones. Como todos podemos reconocer, cualquier explicación alternativa
de los hechos que en un principio apoy aban absolutamente unas conclusiones puede sembrar
dudas sobre su exactitud. En este punto pueden ser útiles preguntas como: « ¿Qué otra manera
hay de ver ______ que no sea tu conclusión?» ; « ¿Qué otra forma hay de explicar ______
además de tu conclusión?» ; o « ¿Qué otra cosa podría significar esto además de tu conclusión?» .
En la última fase de la comprobación de evidencias, animamos a los niños a extraer una
conclusión a partir de los hechos que apoy an su creencia, los hechos que la cuestionan y las
explicaciones alternativas plausibles. Lo ideal sería que la nueva conclusión explicara tanto las
pruebas a favor como las pruebas en contra. Y esta nueva interpretación debería incluir también
un componente de resolución de problemas. Después de llegar a esta nueva conclusión,
animamos a los niños a que puntúen sus emociones para valorar el impacto de su nueva
interpretación.
Padesky (1988) ofreció varias orientaciones para comprobar evidencias. En primer lugar,
hay que etiquetar claramente dos columnas como « Hechos que apoy an absolutamente mi
pensamiento» y « Hechos que no apoy an completamente mi pensamiento» . En segundo lugar,
cuando el niño empieza a elaborar una lista de evidencias, debemos tener cuidado de no
adelantarnos a las pruebas que confirman la creencia. En muchas ocasiones el procedimiento no
da resultado debido a motivos no expresados que apoy an las conclusiones del niño. En tercer
lugar, debemos comprobar la presencia de emociones y pensamientos que se presenten como
hechos (p. ej.: « Soy un idiota» ). Si hay pensamientos y emociones en las columnas de los
hechos, debemos extraerlos, comentarlos con el niño y después decidir si el pensamiento que se
ha considerado erróneamente como un hecho es un pensamiento automático más primario que
los que aparecen en la lista.
REATRIBUCIÓN
La reatribución ay uda a los niños a considerar explicaciones alternativas. Les anima a
preguntarse a sí mismos: « ¿Qué otra forma hay de ver esto?» . La reatribución es especialmente
útil cuando los niños se sienten responsables de acontecimientos que no dependen completamente
de ellos, y aplican etiquetas generales o extraen generalizaciones incorrectas a partir de
situaciones que no son equivalentes.
Hacer un pastel de responsabilidad es una técnica de reatribución muy utilizada que
funciona bien en adultos (Greenberger y Padesky, 1995) y adolescentes (Friedberg y otros,
1992). El pastel de responsabilidad se basa en la idea de que sólo se puede tener un cien por cien
de una cosa. Cada acontecimiento se explica a partir de una serie de factores que son partes de
un todo. El terapeuta y el pequeño dividen el pastel en porciones que representan la cantidad de
responsabilidad que corresponde a cada explicación del acontecimiento. Y el niño debe
determinar el peso que cada factor tiene en su conclusión.
El proceso empieza haciendo que el niño haga una lista de las posibles causas del
acontecimiento que le provoca malestar. Se le debe permitir incluir su parte de culpa en la lista,
pero anotándola en último lugar. De este modo el proceso incluy e la responsabilidad del niño,
pero facilita la reflexión al incluirla después de todas las demás causas. Cuando el niño termina la
lista, reparte con el terapeuta las porciones del pastel entre las causas. Cada porción explica un
porcentaje determinado. El niño se atribuy e a sí mismo una porción después de haber repartido
el pastel entre las otras causas.
El siguiente ejemplo ilustra cómo utilizar un pastel de responsabilidad con un adolescente
que se culpabiliza en exceso.
TERAPEUTA: Portia, parece que hemos encontrado la creencia « Es culpa tuy a que tu
padre beba» . ¿Estás dispuesta a comprobar si es correcta?
PORTIA: Ya lo creo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a hacer un pastel de responsabilidad.
PORTIA: ¿Un qué?
TERAPEUTA: Un pastel de responsabilidad. Tenemos que averiguar qué parte de
responsabilidad te corresponde a ti. Empezaremos haciendo una lista con todas las cosas
que pueden haber contribuido al alcoholismo de tu padre además de que tú hay as sido
una mala hija. ¿Qué más puede haber empujado a tu padre a la bebida?
PORTIA: Tiene un trabajo muy duro.
TERAPEUTA: Vale. ¿Qué más?
PORTIA: Su padre y su madre eran alcohólicos.
TERAPEUTA: Ya tienes dos. ¿Qué más?
PORTIA: A veces se deprime mucho.
TERAPEUTA: ¿Se te ocurre algo más?
PORTIA: Sí, sale mucho con unos amigos que beben.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PORTIA: No, eso es todo lo que se me ocurre.
TERAPEUTA: Vamos a dividir el pastel en porciones (dibuja el pastel; véase la fig. 8.2).
¿Has cortado alguna vez un pastel?
PORTIA: Sí, lo hago muchas veces.
TERAPEUTA: Entonces y a sabes que sólo podemos tener un cien por cien de una cosa. Así
que vamos a dividir el pastel en porciones. ¿Cuánto quieres darle al trabajo de tu padre?
PORTIA: Ummm, un 20 %.
TERAPEUTA: De acuerdo, voy a apuntarlo. ¿Cuánto le das al hecho de que su madre y su
padre fueran alcohólicos?
FIGURA 8.2. Pastel de responsabilidad de Portia.
PORTIA: Creo que eso podría ser una razón importante. Quizás un 30 %.
TERAPEUTA: ¿Y a su depresión?
PORTIA: Ummm, 10 %.
TERAPEUTA: De acuerdo. Voy a anotar eso. ¿Qué hay de sus amigos que beben?
PORTIA: Ésa es importante. Quizás un 30 %.
TERAPEUTA: Vale. Ahora tenemos que incluirte a ti. ¿Cuánto te corresponde a ti?
PORTIA: Supongo que un 10 %.
TERAPEUTA: De acuerdo. Voy a apuntarlo. Ahora échale un vistazo al pastel. ¿Quieres
cambiar algún trozo?
PORTIA: Creo que voy a hacer mi trozo más grande. Quizás y o tenga un 15 % y sus amigos
que beben un 25 %.
TERAPEUTA: Vamos a cambiarlo. Si miras ahora las porciones del pastel, ¿qué crees que
dicen de tu parte de responsabilidad?
PORTIA: Bueno, no es tanta como pensaba antes. Hay muchas otras cosas que también
influy en.
TERAPEUTA: Vamos a escribir eso. ¿Qué efecto tiene tu conclusión sobre tu sentimiento de
culpa?
PORTIA: Hace que me sienta menos culpable.
TERAPEUTA: ¿Crees que si habláramos del 15 % de responsabilidad que te corresponde
podría disminuir aún más?
PORTIA: Quizás.
TERAPEUTA: ¿Quieres probar a ver qué pasa?
Este diálogo ilustra varios elementos importantes de la reatribución. En primer lugar, Portia
atribuy ó un porcentaje a cada causa. En segundo lugar, se incluy ó su responsabilidad, pero su
grado de importancia se estableció en último lugar. Además, antes de extraer una conclusión, se
le dio a Portia la oportunidad de cambiar sus cálculos. Por último, la responsabilidad que Portia se
atribuía a sí misma no se revisó hasta que se terminó el pastel.
Terapia básica de exposición: desarrollar confianza en uno mismo a través del logro en la
ejecución
En la exposición, el niño se encuentra con el estímulo aversivo, soporta la activación
emocional, aplica habilidades de afrontamiento y obtiene una auténtica confianza en sí mismo.
Las técnicas de exposición suelen asociarse con el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el
control de la ira. Sin embargo, los principios de la exposición pueden utilizarse en cualquier
circunstancia terapéutica en la que queramos que el niño aplique habilidades en un contexto de
activación emocional negativa. En realidad, Silverman y Kurtines (1997) sugieren que la
exposición puede considerarse un factor común a muchas psicoterapias exitosas.
Los logros reales en la ejecución dan una seguridad sólida y duradera (Bandura, 1977). Si un
cliente no tiene la oportunidad de aplicar sus habilidades en situaciones de elevada intensidad
emocional, su terapia corre el riesgo de ser una experiencia aislada y un mero ejercicio
intelectual.
Hay menos terapeutas conductuales que utilizan la exposición en su práctica clínica de los
que se supone que deberían hacerlo (Barlow, 1994). ¿Cómo es posible? Creemos que hay varios
factores que pueden contribuir a ello. Hay terapeutas que no han recibido formación ni
supervisión en la aplicación de este enfoque, y no se sienten preparados para aplicar la terapia de
exposición. Y también hay terapeutas que tienen creencias equivocadas sobre la terapia de
exposición que pueden limitar su trabajo en la clínica.
Algunos terapeutas piensan: « Mi papel como terapeuta es ay udar al niño a sentirse mejor,
no peor» . Estos terapeutas ven la exposición como algo innecesariamente desagradable para el
niño. Y algunos incluso ven este tipo de intervención como una crueldad. De hecho, después de
oír la explicación de una prueba de exposición, un terapeuta nos preguntó: « ¿Cómo pudisteis
hacerle eso a un niño?» . Estos terapeutas pasan por alto el hecho de que la exposición, aunque
sea desagradable a corto plazo, ofrece importantes beneficios a largo plazo.
Prácticamente todos los terapeutas quieren que la terapia sea un « lugar seguro» para sus
clientes. Irónicamente, este principio puede limitar el uso que los terapeutas hacen de la
exposición porque puede hacer que la vean como algo peligroso. Esta idea está muy alejada de
los objetivos que persigue. Si un terapeuta quiere facilitar la expresión emocional en un entorno
estructurado que ofrezca un apoy o auténtico, la exposición o los tratamientos basados en la
ejecución encajan con estas condiciones. No hay mejor oportunidad para expresar nuestras
emociones que cuando nos enfrentamos a nuestros miedos. Por esto, en lugar de convertir la
terapia en un lugar poco seguro, la exposición ay uda a convertir la terapia en un lugar seguro
facilitando la expresión emocional del cliente y su posterior afrontamiento.
Otra creencia que limita la práctica de la exposición es la de que puede dañar la relación
terapéutica. Muchos de los alumnos que supervisamos creen erróneamente que si el niño muestra
ansiedad, va a dejar de confiar en ellos. Esta creencia se basa en la idea de que para que una
relación terapéutica sea productiva sólo puede haber sentimientos positivos en la terapia o hacia
ella. Resumiendo, la terapia tiene que ser siempre cómoda. Sin embargo, muchas formas de
psicoterapia no se acogen a este principio. Si la terapia es completamente cómoda, es más difícil
que se produzcan cambios positivos. Por ello, los clientes más pequeños deben poder
experimentar libremente emociones positivas y negativas en la terapia.
La exposición fomenta activamente la experimentación de emociones negativas. Así
consigue minimizarlas y desmitificarlas. Si animamos a los niños a experimentar emociones
negativas y les enseñamos a superarlas, estaremos fomentando una verdadera confianza entre
niño y terapeuta. La exposición puede fortalecer la relación terapéutica en lugar de debilitarla.
Por ejemplo, en una ocasión trabajamos con un chico que solía sufrir las burlas de sus
compañeros. Este cliente odiaba la escuela y estaba hipervigilante en los días de clase buscando
niños que pudieran meterse con él. Después de enseñarle algunas habilidades de autocontrol,
empezamos una exposición graduada con muñecos que recibían burlas e insultos. El terapeuta
hacía el papel de un matón que hacía provocaciones, y el chico aprendía a soportar los insultos.
La simulación fortaleció la relación terapéutica. Representando adecuadamente el escenario, el
terapeuta demostró que entendía lo que estaba pasando en la vida del niño y lo difícil que le
resultaba afrontar los estresores a los que estaba sometido.
La percepción de su propia eficacia y la tolerancia a las emociones negativas de los
terapeutas también pueden hacerles evitar la exposición. Yo (RDF) suelo decirles a mis
estudiantes que el tratamiento basado en la ejecución es la forma más experiencial de
tratamiento. Si quieres afrontar las emociones más nucleares de un paciente, ¡la exposición está
hecha para ti! Muchos terapeutas temen no ser capaces de controlar el malestar de sus pacientes.
A veces este miedo tiene una base real. Si no se tienen habilidades para diseñar e implementar
una prueba de exposición, tiene sentido no hacerlo hasta haber leído suficiente bibliografía y
haber recibido suficiente supervisión para llevarla a cabo.
Algunos terapeutas tienen las habilidades y la experiencia necesarias para aplicar la
exposición, y sin embargo lo evitan por su intolerancia a las emociones del paciente. A nosotros
también nos resulta difícil ver cómo un pequeño lo pasa mal. Se nos encoge el corazón cuando
vemos a un niño temblar y echar a llorar porque tiene que decirle hola a un amigo que acaba de
conocer. Y, sin embargo, en el entrenamiento en exposición es fundamental superar estas
reacciones y centrarse en el objetivo terapéutico. Si como terapeutas no podemos tolerar la
ansiedad de nuestro cliente y le ay udamos a evitarla impidiendo que se sienta realmente ansioso,
¿cómo podemos esperar que él mismo afronte su propia ansiedad?
La exposición es una aplicación relativamente compleja técnicamente pero que tiene
mucho de sentido común. Un padre cuy o hijo se cae de un columpio y después tiene miedo a
subirse en un balancín le anima a propósito, con suavidad pero con firmeza, a volver a subirse a
los columpios. La exposición parte del mismo principio. Si los niños afrontan el miedo que han
llegado a detestar, los aspectos de la situación que les dan miedo se atenuarán y podrán tener una
conducta más flexible.
Hay varias recomendaciones que pueden hacer que la exposición sea más eficaz (Craske y
Barlow, 2001; Persons, 1989). En primer lugar, no se debe poner fin a la sesión de exposición
hasta que disminuy a la ansiedad del niño. Se puede tomar como punto de referencia un descenso
del 50 % en la ansiedad del niño (Beidel y Turner, 1998). Sacar al niño de la sesión de exposición
antes de que note un descenso en su reacción puede sensibilizarle de manera contraproducente a
la ansiedad. Y también puede reforzar su conducta evitativa y de huida. Por último, la
finalización prematura aumenta el riesgo de reforzar las creencias del niño de que es necesario
evitar la ansiedad y de que no puede controlar su malestar.
En segundo lugar, una exposición eficaz debe ser global (Persons, 1989). El tratamiento de
exposición debe incluir todos los elementos que influy en en el miedo del niño. La exposición debe
ser multimodal e incorporar componentes fisiológicos, cognitivos, emocionales, conductuales e
interpersonales. Esto hace necesario evaluar estos componentes antes de llevar a cabo la
exposición y tratarlos posteriormente en el tratamiento.
Por último, se recomienda repetir las exposiciones (Persons, 1989; Craske y Barlow, 2001).
Es difícil provocar cambios duraderos con una sola sesión, por lo que es necesario repetir las
exposiciones. Los niños deben hacer exposiciones entre sesiones. Y hay que explicar a los padres,
maestros u otros cuidadores en qué consiste la exposición y enseñarles procedimientos de control
de contingencias para que puedan reforzar los esfuerzos del niño.
Conclusión
Es probable que y a le impresionara la gran variedad de técnicas y métodos cognitivoconductuales incluso antes de leer este libro. Le animamos a escoger cuidadosamente las
técnicas más adecuadas siguiendo los principios de la conceptualización del caso (cap. 2), a
implementar cada técnica con un nivel apropiado de empirismo colaborativo (cap. 3), a
introducir modificaciones creativas en las técnicas, como sugeriremos en el siguiente capítulo, a
potenciar las técnicas con tareas para casa (cap. 10) y, por último, a adaptar cada intervención a
la situación del cliente (caps. 11, 12 y 13) y situarla dentro del contexto familiar (cap. 14).
CAPÍTULO 9
APLICACIONES CREATIVAS DE LA TERAPIA
COGNITIVOCONDUCTUAL
En este capítulo presentamos varias aplicaciones creativas de la terapia cognitiva. El capítulo
empieza describiendo técnicas narrativas y algunas aplicaciones de la terapia del juego. A
continuación explora el uso de juegos, libros de historias y ejercicios. Más adelante presenta una
variación de la resolución de problemas que implica el uso de máscaras y sugiere intervenciones
basadas en manualidades. El capítulo termina con un ejercicio cognitivo-conductual diseñado
para contrarrestar sentimientos de culpa desproporcionados.
Técnicas narrativas
Tradiciones psicológicas como la psicodinámica (Brandell, 1986; Gardner, 1970, 1971, 1975;
Trad y Raine, 1995), la adleriana (Kottman y Stiles, 1990) y la estratégica-ericksoniana (Godin y
Oughourlian, 1994; Greenberg, 1993; Kershaw, 1994) consideran positivo el uso de técnicas
narrativas en la terapia infantil. Hasta hace poco, la terapia cognitiva había ignorado el potencial
de las narrativas en el trabajo con niños (Costantino, Malgady y Rogler, 1994; Friedberg, 1994).
Pero las historias pueden ser una buena forma de hacer modelado encubierto. Y, como subray a
Lazarus (1984), « transmiten realidades psicológicas fundamentales» (pág. 104).
Las historias son sin duda el « material» que utilizan los niños. Aparecen de forma natural en
los juegos infantiles. Las fiestas de té, las guerras, las peleas domésticas en las casas de muñecas
y los goles heroicos celebrados por multitudes imaginarias son historias en miniatura con
argumentos, personajes y diálogos. El interés natural de los niños por la simulación, la
imaginación y los juegos en los que se fingen situaciones hace que el uso de historias les resulte
especialmente familiar (Trad y Raine, 1995).
Al contrario que el enfoque psicodinámico, en el que el trabajo con las narrativas se centra
en los significados simbólicos y en la interpretación de conflictos intrapsíquicos, el enfoque
cognitivo-conductual pone énfasis en la resolución de problemas, la percepción de las relaciones,
la visión del entorno y las afirmaciones sobre sí mismos de los niños. Podemos obtener mucha
información observando los patrones de pensamiento, los métodos de resolución de problemas y
las reacciones emocionales de los personajes imaginarios de los niños (Stirtzinger, 1983; Trad y
Raine, 1995). Estudiando el mundo interior de estos personajes, sus deseos, sus miedos y sus
motivaciones, podemos entender mejor el mundo interior de los niños (Kershaw, 1994; Trad y
Raine, 1995). Y estudiando las habilidades que deben poner en práctica para resolver los
problemas o conflictos con los que se encuentran, el terapeuta puede hacerse una idea de dónde
centrar sus esfuerzos en la terapia (Kershaw, 1994). Un aspecto fundamental en la clínica es
estudiar los elementos que bloquean las soluciones (Gardner, 1986; Kershaw, 1994). La
información de las historias puede mostrar cómo percibe el niño las limitaciones internas y
externas con las que se encuentra cuando intenta resolver un conflicto. Kershaw (1994) aconseja
a los terapeutas examinar la eficacia y la adecuación de las soluciones que aparecen en las
historias de los niños. Por último, los resultados y la facilidad de la resolución de problemas en las
historias pueden darnos una idea de la competencia o del control que el niño percibe en sí mismo
(Bellak, 1993; Rotter, 1982).
Solemos seguir el procedimiento establecido por Gardner (1970, 1971, 1972, 1975, 1986)
para trabajar con historias terapéuticas. El terapeuta anima al niño a contar una historia que no
hay a oído antes y a grabarla en una cinta. Le dice que la historia debe tener un principio, un
desarrollo y un final, y contener una lección o moraleja. Esta moraleja suele dirigir la atención
del profesional hacia el tema más saliente psicológicamente (Brandell, 1986). Cuando el niño
termina, el terapeuta completa la historia con otra que él mismo inventa y en la que ofrece una
respuesta de afrontamiento más adaptativa o una resolución más productiva.
Gardner (1972) hace algunas sugerencias para trabajar con niños que tienen dificultades
para construir historias o que pierden el hilo de la narración. Recomienda hacer « narraciones
graduales» ; el terapeuta empieza la historia, se detiene, y anima al niño a continuar el
argumento; cuando el niño empieza a titubear, el terapeuta recupera la historia y sigue
desarrollándola, para volver a detenerse más adelante y dar paso otra vez al niño, y así
sucesivamente. Lawson (1987) también ofrece algunas ideas para implicar a los niños en el
proceso terapéutico haciendo que las historias les resulten más atractivas. Anima a los terapeutas
a hablar en un tono más bajo y con un ritmo más lento al habitual para captar la atención de los
niños. Y sugiere utilizar « predicados cenestésicos y auditivos» cuando se cuenta la historia. Si
incorporamos varias modalidades sensoriales (p. ej.: « El viento soplaba y silbaba por entre los
árboles del bosque…» ), podemos hacer que la historia sea más interesante para los niños.
Prestar atención a la forma en que los otros significativos se presentan y se describen en la
historia puede ser muy útil para la terapia. Varios autores (Bellak, 1993; Kershaw, 1994; Trad y
Raine, 1995) sugieren algunas preguntas que debemos tener en cuenta cuando estudiemos las
descripciones de las figuras parentales y de los iguales que pueden aparecer. ¿Las figuras
parentales son nutricias, competentes, accesibles, manifiestan rechazo o cariño, o parecen
amenazadoras? ¿Los iguales parecen amistosos, hostiles, competitivos o competentes?
¿Representan los personajes motivaciones que luchan en el interior del niño?
También puede ser muy revelador el clima emocional de la historia. Podemos
preguntarnos, por ejemplo, si la historia tiene un tono hostil. La atmósfera es muy importante, y a
que es un reflejo de la concepción del mundo que tiene el niño (Bellak, 1993; Gardner, 1986;
Stirtzinger, 1983). ¿Dónde se desarrolla la historia? Es muy diferente que la acción tenga lugar en
un desierto o en lo más profundo de la selva a que tenga lugar en una ciudad muy poblada o en
un bosque tropical (Bellak, 1993).
Hay una serie de recomendaciones que pueden ser útiles para construir historias
terapéuticas alternativas. Las historias que dan mejores resultados suelen rellenar los huecos en la
ordenación temporal, fomentar la reatribución y corregir los errores en la atribución causal de
los niños (Russell, Van den Brock, Adams, Rosenberger y Essig, 1993). Hay que procurar que el
niño pueda identificarse con las conductas, cogniciones, emociones y motivaciones que aparecen
en la historia del terapeuta. Y que las capacidades de los personajes sean parecidas o puedan
parecerse a las capacidades, habilidades y posibilidades del niño.
Hay varias maneras de hacer que el niño se identifique más con los personajes de la
historia. Recomendamos generar un conflicto paralelo al de la historia del niño, pero en el que los
personajes superen o afronten con éxito sus dificultades (Gardner, 1986; Mills, Crowley y Ry an,
1986). Si los niños se dan cuenta de que el problema de la historia del terapeuta encaja con su
propio dilema, la historia tendrá un may or impacto (Mills y otros, 1986). El personaje principal
de la historia del terapeuta debe ser una metáfora o un modelo encubierto del niño (Callow y
Benson, 1990). Y debemos escoger los personajes en función de las características del niño, del
problema y de las circunstancias o del contexto en el que se encuentran.
Por ejemplo, Davis (1989) descubrió que los niños que habían sido víctimas de malos tratos
solían explicar historias de animales indefensos, como conejitos. En estos casos, las historias
terapéuticas deberían presentar figuras paralelas pero competentes que tuvieran alguna defensa
natural. Por ejemplo, una tortuga podría ser un buen personaje porque tiene un caparazón que la
protege. Las tortugas son personajes especialmente valiosos porque pueden escoger entre
esconderse en su caparazón o salir fuera. Y además, permiten introducir razonamientos flexibles
porque raramente abandonan por completo sus caparazones (pueden quedarse dentro de su
cubierta protectora).
Nuestros favoritos son las ranas y los ratones. Las ranas dan una imagen de animales
relativamente inertes que rara vez se aventuran más allá de su propia hoja de nenúfar. Por ello,
son metáforas naturales para los niños inhibidos y temerosos. Además, su capacidad « oculta»
para saltar de una hoja a otra puede transmitir la idea de que poseen recursos latentes. Los
ratones, por su parte, también ofrecen múltiples posibilidades para las narrativas terapéuticas. Los
niños se identifican fácilmente con los ratones, quizá porque son unos animales pequeños e
indefensos. Esto les obliga a superar los impasses tortuosos de la vida haciendo uso de su ingenio.
Podemos utilizar los ratones como « modelos» encubiertos para enseñar a los niños que la
resolución exitosa de un conflicto no depende del tamaño ni de la fuerza.
Los animales o personajes que sufren metamorfosis infunden esperanza, demuestran que es
posible cambiar e introducen flexibilidad en los pensamientos. Los personajes que cambian de
estado, como las orugas, los cisnes o los dálmatas, pueden ser muy útiles. Los temas del
crecimiento emocional y la adquisición de habilidades pueden entrelazarse en narrativas que
detallen la metamorfosis de estos personajes, en las que dejen atrás unas circunstancias negativas
para pasar a una situación más optimista. Por ejemplo, las historias sobre dálmatas que sufren las
burlas de los demás por ser vulgares y a los que al final les salen las manchas pueden transmitir
una variedad de mensajes terapéuticos.
A continuación, presentamos un fragmento de una historia que ofrece una solución
adaptativa al miedo de un niño a la independencia.
Había una vez, hace muchos, muchos años, en un lugar lejos, muy lejos de aquí, un
pequeño bebé foca que se llamaba Hickory. Hickory creía que si hacía cosas él solo su
mamá y su papá dejarían de cuidarle. Creía que si hacía algunas cosas solo, le exigirían que
hiciera aún más.
Muchas veces Hickory le pedía a su papá que le llevara pescado aunque pudiera atraparlo
él mismo. Si se olvidaba algo en la escuela, su mamá siempre tenía que ir a buscarlo por él.
A veces les pedía a su mamá y a su papá que le llevaran a la roca de al lado en lugar de ir él
solo nadando. Su mamá y su papá estaban muy frustrados y no sabían qué hacer con él.
Hickory tenía miedo. Creía que crecer era peligroso. Sabía cómo era ser una foca
pequeña, pero no era capaz de imaginarse cómo sería ser una foca más grande. Un día, en
la escuela de las focas, conoció a un león marino. El león marino, que se llamaba Regis, se
dio cuenta de que a Hickory le daba miedo hacer las cosas solo. Regis y Hickory se hicieron
muy amigos.
Un día que hacía mucho sol, Regis le preguntó a Hickory por qué le pedía a los demás que
le hicieran cosas que él mismo podía hacer. Hickory le dijo que le daba miedo hacerlas.
Entonces Regis le sugirió que intentara hacerlas y viera qué pasaba. Delante de ellos, había
un gran iceberg que iba a la deriva en el océano. Regis dijo: « ¿Crees que podrías nadar
hasta allí tú solo?» . « Me temo que no» , dijo Hickory. « ¿Qué es lo que te da miedo?» ,
preguntó Regis. Hickory le contestó: « ¿Cuidarás de que no me pase nada si lo hago?» .
« Pues claro» , sonrió Regis.
De modo que Hickory fue hasta la orilla y se metió en el agua. Mientras nadaba hacia el
iceberg, empezó a pensar: « ¿Y si lo consigo y me pide que lo haga más veces?» ; « Me
gusta mucho que cuiden de mí» ; « Si no lo hago, estoy seguro de que Regis no volverá a
pedírmelo otra vez» . Cuando estos pensamientos se le pasaban por la cabeza, Hickory
nadaba más lento.
Entonces oy ó cómo Regis le gritaba desde la orilla: « Puedes hacerlo, Hickory. Estaré
aquí en la orilla cuando vuelvas» . Esto le dio ánimos. Nadó un poco más. Y entonces oy ó
más voces gritando desde la orilla. Eran su papá y su mamá. Le estaban animando. « Nada,
Hickory, nada. Cada vez que mires atrás estaremos aquí. No importa lo lejos o lo rápido que
nades, estaremos aquí esperándote cuando vuelvas.» Al oír esto, Hickory se sintió fuerte y
querido. Llegó con facilidad al iceberg e incluso se sentó al sol a tomar un apetitoso aperitivo
de pescado, mirando atrás a la orilla donde Regis, su mamá y su papá le esperaban. Se
quedó un tiempo en el iceberg disfrutando del aperitivo y de la vista que tenía desde allí.
¿Qué elementos de esta historia pueden servir de ay uda? En primer lugar, la historia
presenta las creencias de Hickory sobre la independencia (« Si hago las cosas solo, mi mamá y
mi papá no cuidarán de mí» ; « Cuantas más cosas haga por mí mismo, más me exigirán» ). En
segundo lugar, presenta a Hickory como modelo de afrontamiento. Hickory no alcanza
fácilmente sus objetivos; tiene que esforzarse para que las cosas le salgan bien. Y en tercer lugar,
la historia presenta lecciones o contraimágenes muy sencillas (« La gente te querrá si haces las
cosas por ti mismo» ; « Crecer no es peligroso y tiene sus recompensas» ).
Hacer un libro de historias donde se recojan las narraciones puede ser muy productivo
(Kestenbaum, 1985). Kestenbaum sugirió utilizar libretas de hojas sueltas o carpetas de anillas
para hacer libros de historias. Los niños pueden añadir historias nuevas cada semana. Esto
permite revisarlas y proporciona una base tangible sobre la que ver los avances. Además, se
puede añadir una sección en la que el terapeuta y el niño anoten lo que han aprendido de cada
historia. Gonçalves (1994) sostiene que las tareas para casa potencian su impacto si están basadas
en alguna historia. Podemos invitar a los niños a experimentar con estrategias que aparezcan en
las historias. Los pequeños pueden después registrar sus experiencias en la carpeta, al lado de la
historia correspondiente.
Aplicaciones de la terapia del juego
En la terapia del juego cognitivo-conductual, los terapeutas tienen un papel activo, están
orientados hacia objetivos concretos, e intentan modificar pensamientos, emociones y patrones
de conducta problemáticos a través del juego (Knell, 1993). El juego se utiliza como un
instrumento para elicitar diálogos interiores inadecuados y enseñar métodos adaptativos de
afrontamiento.
Podemos utilizar el juego para enseñar habilidades difíciles, como el reparto de las
porciones del pastel de responsabilidad (que presentamos en el cap. 8) utilizando arcilla para
explicar el proceso. Por ejemplo, podemos dividir un pedazo de arcilla en varios trozos, cada uno
de los cuales represente un porcentaje de responsabilidad percibida. De este modo damos al niño
un referente visual concreto del proceso de atribución de responsabilidades. El siguiente diálogo
personifica este proceso.
TERAPEUTA: Hemos hecho una lista con todas las cosas que crees que pudieron hacer que
Pearl no te hiciera caso. Ahora tenemos que averiguar cuáles son las más importantes.
Vamos a intentar hacerlo jugando con un pedazo de arcilla. ¿Qué te parece?
LEAH: ¿Puedo coger la arcilla?
TERAPEUTA: Pues claro.
LEAH: Es pegajosa.
TERAPEUTA: Tenemos que decidir qué parte de este pedazo de arcilla correspondería a
cada uno de los motivos por los que Pearl no te hizo caso.
LEAH (haciendo una gran bola con la arcilla): De acuerdo.
TERAPEUTA: Vamos a utilizar este cuchillo de plástico para cortar los trozos. ¿Cuánto
deberíamos darle al hecho de que Pearl estuviera cansada?
LEAH: Todo esto (corta alrededor de un 20 %).
TERAPEUTA: ¿Cuánto le deberíamos dar al hecho de que Pearl y Susan estuvieran
hablando y no te oy eran?
LEAH: Ese trozo es grande (quita alrededor de un 40 %).
TERAPEUTA: Vamos a ver. ¿Cuál es el siguiente?
LEAH: Tenía prisa por sentarse antes de que entrara el profesor.
TERAPEUTA: Correcto. ¿Cuánto quitamos por eso?
LEAH: (Quita alrededor de un 30 %.)
TERAPEUTA: ¿Y qué es este trozo pequeño que ha quedado?
LEAH: ¿Lo que no le gusto a ella?
Los terapeutas a los que no les guste trabajar con arcilla (¡es un poco sucia!) pueden seguir
un proceso parecido con un círculo de cartulina y unas tijeras. El niño genera una lista de
explicaciones y después recorta el trozo de círculo que corresponde a la cantidad que atribuy e a
cada una. Entonces escribe cada razón en el trozo correspondiente. De este modo, obtiene un
referente tangible que le permite seguir el proceso de reatribución.
La terapia cognitiva se presta fácilmente a los juegos con muñecos o marionetas, que
permiten establecer diálogos socráticos e instaurar procedimientos autoinstruccionales. Los
muñecos pueden comprarse o fabricarse en la misma sesión. En nuestro trabajo en el programa
para la prevención de la ansiedad y la depresión juvenil, utilizamos muñecos hechos con bolsas
de papel (Friedberg y otros, 2001). Estos muñecos son muy fáciles de hacer; el niño dibuja un
personaje o pega uno hecho con cartulinas de colores en el fondo de una bolsa de papel marrón.
La siguiente transcripción muestra cómo utilizar los muñecos para introducir el trabajo con
autoinstrucciones.
TERAPEUTA: ¿Con qué muñeco te gustaría jugar, Estella?
ESTELLA: Voy a coger el lobo.
TERAPEUTA: A ver… y o cogeré la oveja.
ESTELLA: Es bonita. Tengo una igual en casa.
TERAPEUTA: Vamos a hacer una representación con estos muñecos. ¿De qué podría ir?
ESTELLA: No sé. Yo sólo quiero jugar.
TERAPEUTA: ¿Qué te parecería hacer una función sobre estar enfadado?
ESTELLA: Bien. ¿Qué hacemos?
TERAPEUTA: ¿Por qué podrían discutir el lobo y la oveja?
ESTELLA: El lobo puede estar muy enfadado porque la oveja se comporta como si fuera
mejor que él.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a empezar.
ESTELLA: Grr, voy a morderte y a comerte porque crees que eres especial. Te odio, oveja
estúpida.
TERAPEUTA: Me das miedo. Voy a salir corriendo.
ESTELLA: Pues te atraparé porque y o soy más fuerte y más rápido.
TERAPEUTA: ¿Por qué estás tan enfadado conmigo?
ESTELLA: No lo sé. Grr (intenta morder a la oveja).
TERAPEUTA: Tengo mucho miedo y estoy confusa.
ESTELLA: ¡Genial!
TERAPEUTA: Estella, éste es un buen momento para ver si podemos enseñarle al lobo
algunas de las herramientas que hemos estado aprendiendo. Coge un muñeco que haga
de maestro.
ESTELLA: Éste tiene cara de profesor (coge un oso).
TERAPEUTA: ¿Quieres ser el oso y enseñar al lobo a controlar su ira y a hacer amigos?
ESTELLA: No, hazlo tú. Yo sólo quiero ser el lobo.
TERAPEUTA: ¿Y si lo hacemos los dos juntos?
ESTELLA: Vale.
TERAPEUTA: (Coge el muñeco del oso.)
ESTELLA: Grr. No me gustas, oveja estúpida.
TERAPEUTA: Oh no, y a estamos otra vez.
ESTELLA: Te voy a cazar.
TERAPEUTA (haciendo de oso): Espera un momento, lobo. ¿Cómo te sientes?
ESTELLA: Estoy muy enfadado. Voy a comerme esa oveja.
TERAPEUTA: Lobo, ¿qué es lo que quieres demostrarle a la oveja?
ESTELLA: Que aquí mando y o. Ella no es mejor que y o. Si no quiere ser mi amiga,
entonces le daré un mordisco.
TERAPEUTA: Ya veo, lobo. Te gustaría hacerte amigo suy o, pero supones que ella cree
que es mejor que tú.
ESTELLA: Sí. Voy a ir a por ella.
TERAPEUTA: ¿Y cómo crees que se siente ella?
ESTELLA: Asustada, grr. (Se ríe.)
TERAPEUTA: Ya lo creo. Mira cómo tiembla. ¿Te parece que va a querer ser amiga tuy a?
ESTELLA: No.
TERAPEUTA: Estella, ¿qué puede decirse el lobo a sí mismo para calmar su ira?
ESTELLA: Lo he olvidado.
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué cosas de las que hemos aprendido podemos enseñarle al lobo?
ESTELLA: Las cosas que me digo a mí misma.
TERAPEUTA: Inténtalo.
ESTELLA: Ahora, lobo, no dejes que tu ira te haga hervir por dentro. Tienes que apagar el
fuego que te está calentando.
TERAPEUTA: Fantástico. ¿Qué tal le va eso al lobo?
ESTELLA: No muy bien. Sigue enfadado. Grr. Voy a comerme esa oveja.
TERAPEUTA: Ahora haz de oso y dale más autoinstrucciones al lobo para que se calme.
ESTELLA: No hiervas por dentro. Apaga tu fuego.
En este ejemplo, Estella y su terapeuta aprovecharon la representación para cambiar
afirmaciones poco adaptativas por frases de afrontamiento que habían aparecido antes en la
terapia. El juego también permitió a Estella adquirir nuevas frases de afrontamiento (« No
hiervas por dentro. Apaga tu fuego» ).
Los juegos infantiles populares también encajan en la terapia del juego cognitivoconductual. « Simón Dice» , « Jenga» , « Conecta Cuatro» , y « Life» son algunos de los juegos
que pueden ser útiles. Estos juegos son buenas herramientas porque suelen tener componentes de
resolución de problemas y activan las emociones, y a que imponen presiones que dificultan la
ejecución de los niños. Los terapeutas cognitivos utilizan estos juegos como estímulos para
identificar pensamientos y emociones, corregir patrones de pensamiento y mejorar habilidades
sociales.
A menudo, los terapeutas se preguntan si deben dejar que su cliente les « gane» en un
juego. En realidad depende de lo que le quieran enseñar. Si el niño tiene poca tolerancia a la
frustración y es un mal perdedor, tiene que aprender a tolerar la derrota. Por ejemplo, Sunny
solía darle patadas a la mesa y hacer mohines cuando perdía a las damas. Si le hubiéramos
dejado ganar no le habríamos enseñado nada, mientras que con cada derrota le dimos la
oportunidad de practicar sus habilidades de afrontamiento. Si el niño es más bien timorato y le
falta confianza en sí mismo, puede ser conveniente que el terapeuta cometa un discreto « fallo» .
Por ejemplo, Benny creía que no se le daba bien jugar a baloncesto y no se atrevía a tirar a
canasta. Su terapeuta falló deliberadamente varios tiros, haciendo así que pudiera armarse de
valor para hacer un tiro libre. En cualquier caso, no debe ser evidente que nos estamos dejando
ganar. Es recomendable que los resultados sean equilibrados. El juego debería ser un reflejo de
la propia vida: unas veces se gana y otras se pierde.
Las trampas en el juego son otro dilema para los terapeutas. No debemos dejar que se
hagan trampas. Cuando lo permitimos, transmitimos el mensaje equivocado al niño. Además, las
trampas del niño suelen estar relacionadas con el problema que le ha llevado a terapia. Cuando le
dejamos hacer trampas, le estamos diciendo al niño que estamos de acuerdo con su conducta
deshonesta. Por ello, recomendamos elicitar y modificar las creencias maladaptativas asociadas
al hecho de hacer trampas. El siguiente diálogo presenta un ejemplo de este proceso.
TERAPEUTA: Dennis, has movido mi ficha dos espacios atrás y la tuy a un espacio
adelante. ¿Es eso lo que decían las instrucciones del juego?
DENNIS: No me acuerdo.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Crees que es justo?
DENNIS: No sé. (Apoya la cabeza en la mesa.)
TERAPEUTA: ¿Has hecho esto alguna vez cuando jugabas con tus amigos?
DENNIS: A veces.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te ha venido a la cabeza cuando has movido mi ficha?
DENNIS: No sé.
TERAPEUTA: ¿Cómo te ha sentado que te adelantara?
DENNIS: Mal.
TERAPEUTA: Cuando te has sentido mal, ¿qué te ha pasado por la cabeza?
DENNIS: Que odio perder.
TERAPEUTA: ¿Qué significaría que perdieras?
DENNIS: Que eres mejor que y o.
TERAPEUTA: De modo que te sentiste mal cuando pensaste que podías perder y te pasó
por la cabeza el pensamiento « Yo soy mejor que tú» . Y entonces pusiste tu ficha
delante de la mía.
DENNIS: (Se echa a llorar, asiente con la cabeza.)
TERAPEUTA: ¿Y qué resultado te ha dado?
DENNIS: Malo.
TERAPEUTA: ¿Crees que podemos hacer un plan para conseguir que veas que no es tan
malo perder en un juego y que puedes ay udarte a ti mismo a sentirte mejor cuando
pierdes para no verte obligado a hacer trampas?
Este diálogo contiene varias claves que pueden resultarnos útiles. En primer lugar, el
terapeuta puso freno a las trampas. En segundo lugar, no castigó ni ridiculizó a Dennis, sino que le
ay udó a identificar los pensamientos y las emociones que le habían llevado a hacer trampas. En
tercer lugar, relacionó las trampas que había hecho en la sesión con sus problemas de habilidades
sociales. Y, por último, inició un proceso de resolución de problemas.
Juegos de mesa, libros de historias, libros de ejercicios y máscaras
JUEGOS DE MESA
Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c) desarrolló una serie de juegos de mesa que, con un
diseño y una presentación atractiva, tratan varios problemas infantiles. Cada juego contiene unas
tarjetas centradas específicamente en los temas psicológicos más destacados de cada área
problemática. E incluy e un manual de instrucciones, premios, un cubilete, fichas, un dado y un
tablero de juego. Recientemente, han aparecido varios libros de historias y vídeos que permiten
ampliar estos juegos.
LIBROS DE HISTORIAS
Hay varios libros de historias de orientación cognitivo-conductual que pueden servir de
ay uda con una amplia variedad de niños. Por ejemplo, Rational Stories for Children de Waters
(1980) contiene seis historias para niños con sus correspondientes guías para padres. Las historias
se centran en temas como la aceptación de uno mismo, la tolerancia a la frustración, la
superación de los propios miedos, el control de la ansiedad, la resolución de problemas y la
reestructuración cognitiva. Las narraciones contienen ilustraciones para niños, y las guías
incluy en materiales sencillos para la psicoeducación. Waters (1979) también escribió Color Us
Rational, una colección de historias en forma de libro para colorear. Cada historia desarrolla una
de las doce creencias irracionales básicas de Ellis (1962) (p. ej.: « Es más fácil evitar los
problemas que afrontarlos» ; « Tengo que caerle bien a todo el mundo» , etc.). Los niños pueden
colorear los dibujos que acompañan a las historias mientras su padre o terapeuta se las lee.
Homer the Homely Hound Dog (García y Pellegrini, 1974) cuenta la historia de un perro
autocrítico que aprende a ser más tolerante consigo mismo. Podemos encontrar más materiales
para trabajar con historias en los catálogos Childs work/Childs play del Instituto para la Terapia
Racional Emotiva o en los Western Psy chological Services.
LIBROS DE EJERCICIOS
Hay varios libros de ejercicios para niños y adolescentes basados en la terapia cognitivoconductual. Vernon (1989a, 1989b, 1998) ofrece una serie de ejercicios adaptados al nivel de
desarrollo de los niños y están agrupados por edades o cursos escolares. Estos ejercicios
contienen un amplio rango de actividades, que van de las manualidades a las historias y los
experimentos. Cada ejercicio y cada actividad incluy e preguntas que guían a los terapeutas a lo
largo del proceso. Además, Vernon incluy e preguntas de discusión y procesamiento. Y en cada
ejercicio informa al terapeuta de los materiales necesarios para realizarlo.
El libro de ejercicios del Coping Cat de Kendall (1990) es una inteligente colección de
técnicas y ejercicios para el tratamiento de niños ansiosos. Incluy e preciosos dibujos y ejercicios
que hacen que el niño se implique en las tareas. El uso de la serie de Coping Cat está
ampliamente extendido y tiene un éxito considerable en la práctica (Kendall y Treadwell, 1996;
Kendall y otros, 1997). Puede utilizarse con niños de edades comprendidas entre los 7 y los 13
años, dependiendo de su madurez psicológica.
Therapeutic Exercises for Children (Friedberg y otros, 2001) es una recopilación de técnicas,
ejercicios y actividades cognitivo-conductuales dirigidas a niños de entre 8 y 11 años de edad que
sufren principalmente de ansiedad y depresión. El libro de ejercicios incluy e orientaciones para
los terapeutas y ay uda a establecer las bases para construir diálogos socráticos con los niños. El
texto también contiene ilustraciones y textos atractivos para los pequeños.
El libro de ejercicios de Stop and Think de Kendall (1988) presenta una forma ingeniosa de
trabajar con niños impulsivos. Incluy e numerosos ejercicios que promueven habilidades de
secuenciación, planificación y resolución de problemas. Al igual que el libro de ejercicios del
Coping Cat, contiene tareas de demostrar que puedo, además de ejercicios de simulación e
ilustraciones que dan viveza al material.
En algunos casos, comprensiblemente, los terapeutas cansados y frustrados por los pocos
progresos que consiguen con sus clientes recurren en exceso a los libros de ejercicios. En nuestra
experiencia, raras veces hemos encontrado que esta estrategia funcionara. Se obtienen mejores
resultados cuando el recurso del ejercicio emerge de manera natural a partir del contenido de la
sesión y se presenta de un modo que resulta atractivo para el niño. El siguiente intercambio ilustra
cómo integrar un ejercicio sacado de un libro en el contenido de una sesión.
JUSTIN: Las cosas siempre son culpa mía. Siempre tengo la culpa de todo.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes cuando piensas que todo es culpa tuy a?
JUSTIN: Muy mal.
TERAPEUTA: ¿Enfadado, asustado, triste o preocupado?
JUSTIN: Supongo que más bien triste.
TERAPEUTA: Eso tiene mucho sentido. Si crees que todo es culpa tuy a, es lógico que estés
muy triste. Lo que tenemos que averiguar es qué parte de culpa te corresponde en
realidad. ¿Quieres intentarlo?
JUSTIN: Creo que sí.
TERAPEUTA: Bueno, tengo un ejercicio que puede ay udarnos. ¿Quieres ver si da
resultado?
En este ejemplo, el terapeuta elicitó las emociones y los pensamientos automáticos de Justin,
y cuando los hubo identificado, presentó un ejercicio. El ejercicio surgió de manera natural a
partir del contenido de la sesión y estaba directamente relacionado con los problemas de Justin.
MÁSCARAS
Las máscaras permiten presentar la resolución de problemas de un modo divertido y
atractivo para los niños. La creación de una máscara personalizada permite mejorar el proceso
tradicional de resolución de problemas que explicamos en el capítulo 8. La introducción de
máscaras combina el modelado encubierto y la resolución de problemas con un ejercicio de
manualidades. Estas máscaras recuerdan al modelado del superhéroe que utilizan Kendall y otros
(1992).
Se le pide al niño que escoja un modelo de héroe (como un deportista famoso, un personaje
de una historia, una estrella de la televisión, un miembro de su familia, o un profesor). Se le dice
que busque una fotografía de su héroe, la recorte y la pegue en un trozo de cartulina con forma
de cara. Si no puede conseguir una fotografía, se le invita a dibujar al héroe en la cartulina o
simplemente a poner su nombre en la máscara. Entonces se le pide que recorte unos agujeros
para los ojos y la boca. Y, por último, que pegue la máscara terminada a un pincel, al palo de un
chupachups, o a uno de esos palitos para bajar la lengua, que hará las veces de mango.
Entonces se le pide al niño que pase por el proceso de resolución de problemas como si
fuera su propio superhéroe. El niño tiene que fingir que es el héroe quien hace la resolución de
problemas. La siguiente transcripción ilustra cómo utilizar la máscara.
TERAPEUTA: Así que has puesto la cara de Harry Potter en tu máscara.
KYLE: Sí, me encantan esos libros.
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora vamos a hacer la resolución de problemas con esta
máscara. Quiero que imagines que eres Harry Potter y que veas cuántas estrategias se
te ocurren para resolver el problema.
KYLE: ¿Cuál es el problema?
TERAPEUTA: Vamos a escoger un problema que hay as intentado resolver antes.
KYLE: Umm... escoger a un compañero de clase para un trabajo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Ponte la máscara e imagina que eres Harry Potter. ¿Qué harías
tú, Harry Potter, para escoger a un compañero para el trabajo de sociales?
Este ejemplo ilustra varios puntos fundamentales. En primer lugar, Ky le escogió su
personaje favorito para identificarse con él. En segundo lugar, escogió un problema significativo.
En tercer lugar, la máscara le dio la oportunidad de dejar de centrar el proceso en él para
ponerse en el lugar de Harry Potter e imaginar qué haría él en esa situación.
Encestar pensamientos y emociones
Encestar pensamientos y emociones es una actividad en la que se hace un paralelismo entre
identificar pensamientos y emociones y tirar a canasta. Es una forma experiencial y divertida de
enseñar a los niños habilidades básicas de automonitorización. Y es un complemento ideal para
los registros de pensamientos que describimos en el capítulo 6.
Para hacer este ejercicio, necesitamos una canasta de baloncesto y una pelota, aunque
también podemos utilizar una pelota de papel y una papelera vacía. Al niño se le da la instrucción
de compartir sus emociones y pensamientos con el terapeuta antes y después de « tirar a
canasta» . Esto permite a ambos conectar situaciones, pensamientos y emociones. Podemos
utilizar el ejercicio para mostrar incorrecciones en las predicciones del niño. También nos da la
oportunidad de explorar los miedos a la evaluación negativa y las presiones sobre el rendimiento
asociados a la ansiedad generalizada y a la ansiedad social. Y permite tratar los miedos de los
niños a asumir riesgos. Por último, podemos utilizarlo para mejorar la tolerancia del niño a
emociones negativas como la frustración y la decepción.
Cuando utilizamos el ejercicio de encestar pensamientos y emociones para conectar
situaciones, sentimientos y emociones la tarea es relativamente directa. Cuando el niño se
prepara para tirar, se le pide que defina el acontecimiento o situación (« ¿Qué está pasando?» ).
El niño responde diciendo: « Voy a tirar la pelota» . A continuación, se le pregunta cómo se siente
en ese momento (p. ej.: « Ansioso» ) y qué le está pasando por la cabeza (p. ej.: « Voy a fallar y
tú vas a pensar que no sé jugar» ). Cuando el niño ha tirado a canasta, se le pide que registre la
situación, los pensamientos y las emociones en uno de los diarios de pensamientos que
comentamos en el capítulo 6. En pocas palabras, el niño le dice al terapeuta cuál es la situación,
qué siente y qué piensa, tira a canasta, y después registra los elementos en un diario de
pensamientos.
Otras veces utilizamos este ejercicio para buscar incorrecciones de las predicciones del
niño. Antes de tirar, el niño predice si va a encestar o no. Cuando tira, en realidad está poniendo a
prueba su predicción. Si ha predicho que va a fallar y al final hace canasta, podemos procesar la
experiencia haciendo preguntas como:
• « ¿Qué te ha parecido que lo que habías predicho no hay a sucedido en realidad?»
• « ¿Sueles hacer suposiciones sobre cómo te van a salir las cosas?»
• « ¿Con qué frecuencia se hacen realidad?»
• « ¿Con qué frecuencia compruebas que están equivocadas?»
• « ¿Crees que también puedes haber hecho predicciones equivocadas sobre otras cosas?»
Si un niño predice que va a fallar y acaba haciéndolo, eso no quiere decir que no podamos
intervenir. Podemos ay udarle a darse cuenta de que aunque no hay a encestado esta vez, puede
seguir intentándolo hasta que lo consiga. Y también podemos ay udarle a comprobar si se han
producido las consecuencias que había predicho (p. ej., si alguien se ha reído de él o le ha
ridiculizado por haber fallado).
Otro aspecto que podemos tratar con el ejercicio de encestar pensamientos y emociones es
el miedo del niño a la evaluación negativa y su preocupación por su rendimiento. Tirar a canasta
es precisamente el tipo de actividad social que los niños ansiosos detestan. Por lo tanto, podemos
utilizarla para hacer una exposición gradual. A algunos niños puede darles miedo la naturaleza
« pública» de la tarea. Otros pequeños pueden sentirse ansiosos por la posibilidad de no encestar
o parecer tontos. Podemos elicitar las predicciones negativas del niño y utilizar la actividad como
un test para comprobar su exactitud. La siguiente transcripción muestra cómo procesar esta
actividad.
TERAPEUTA: Jimmy , parece que te pone nervioso tener que tirar a canasta.
JIMMY: No, no estoy nervioso.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasa por la cabeza ahora mismo?
JIMMY: No sé. Que quizá la pelota no llegue a la canasta o rebote en el aro.
TERAPEUTA: ¿Y eso cómo te hace sentir?
JIMMY: Nervioso.
TERAPEUTA: Entonces, cuando piensas que la pelota puede rebotar y te pones nervioso,
¿qué esperas que pase?
JIMMY: Que te eches a reír y que pienses que no se me da bien el baloncesto.
TERAPEUTA: Si me riera y pensara que no se te da bien el baloncesto, ¿qué pasaría?
JIMMY: Que me daría mucha vergüenza.
TERAPEUTA: ¿Qué crees que pensaría y o?
JIMMY: Que soy idiota y que no sé jugar. Que tengo una pinta muy divertida cuando tiro.
TERAPEUTA: Eso da bastante miedo. ¿Estarías dispuesto a hacer algunos tiros conmigo y
ver si podemos desechar esos pensamientos?
JIMMY: Bueno (tira y la bola entra). Sí, ¡dos puntos!
TERAPEUTA: Tira otra vez.
JIMMY: (Tira y no encesta.)
TERAPEUTA: Mala suerte. Ahora espera un segundo. ¿Qué crees que estoy pensando?
JIMMY: Que soy idiota y que tengo una pinta muy divertida cuando tiro.
TERAPEUTA: ¿Quieres comprobarlo preguntándomelo?
JIMMY: De acuerdo, ¿qué has pensado?
¿Qué es lo más significativo de este diálogo? En primer lugar, el terapeuta utilizó el juego
para ay udar a Jimmy a identificar emociones y pensamientos. Consiguió que el niño se sintiera
cómodo hablando de sus predicciones negativas y de las emociones que las acompañaban. En
segundo lugar, el juego proporcionó un entorno seguro en el que poner a prueba las predicciones
de Jimmy , permitiéndole comprobarlas en el aquí y ahora.
¿Qué otras oportunidades terapéuticas ofrecía el ejercicio? El terapeuta podría haberle dado
a Jimmy una retroalimentación que contradijera sus expectativas negativas (p. ej.: « No, no creo
que seas idiota» ). O podría haberle ay udado a prepararse para la posibilidad de recibir
retroalimentación negativa (p. ej.: « Imagina que y o hubiera pensado que eres idiota. ¿Eso qué
quería decir? ¿Cómo podrías saber si y o tenía razón? ¿Hasta qué punto mi opinión determina lo
que tú seas?» ). De este modo, podría haber ay udado a Jimmy a desarrollar formas de afrontar
los insultos cuando otros niños se metieran con él.
Ejercicios de imprimación
PUNTO DE LIBRO DE PENSAMIENTOS Y EMOCIONES
El punto de libro de pensamientos y emociones y el reloj de pensamientos y emociones son
manualidades diseñadas para mejorar la percepción que los niños tienen de la posibilidad de
cambio. El punto de libro de pensamientos y emociones es una técnica de imprimación que
puede incluir un componente autoinstruccional. La función de imprimación viene dada por la
metáfora del punto de libro. La idea es explicar al niño que el lugar donde pone un punto de libro
cambia en función del tiempo que transcurre y de la actividad que se realiza. Y que lo mismo
sucede con sus pensamientos y emociones. Podemos presentar la metáfora de un modo parecido
a como se hace en el siguiente ejemplo.
¿Te gusta leer? A mí también me gustan los libros. ¿Cómo marcas el lugar donde te has
quedado ley endo un libro? Yo utilizo un punto de libro. Los puntos de libro tienen algo
especial. Cuando leemos un libro, vamos pasando hojas. Pasamos de páginas viejas a
páginas nuevas. El punto de libro también va avanzando a medida que vamos ley endo. Pasa
de una parte a otra del libro. ¿En qué se parece esto a tus emociones y pensamientos? Eso es,
tus pensamientos y emociones también cambian.
Decorar el punto de libro con una frase de afrontamiento cumple la función
autoinstruccional. Hacer un punto de libro para pensamientos y emociones es sencillo y divertido.
Necesitamos cartulinas de colores, bolígrafos, rotuladores, lápices de colores, cintas, purpurina,
cola, confeti y una perforadora. Animamos a los niños a decorar su punto de libro a su gusto y les
decimos que escriban en él un pensamiento sencillo de afrontamiento como « Las cosas
cambian» , « Puedo afrontar dificultades» o « Las emociones cambian» .
RELOJ DE PENSAMIENTOS Y EMOCIONES
El reloj de pensamientos y emociones es una manualidad que puede cumplir funciones de
automonitorización y de imprimación. Ay uda a los niños a darse cuenta de que las emociones
cambian y actúa como un estímulo que permite identificar pensamientos poco adaptativos. La
metáfora del reloj de pulsera es fundamental en esta manualidad. Las emociones se comparan
con las manecillas de un reloj de pulsera. De este modo, la metáfora transmite que, al igual que
el tiempo, los sentimientos están en un continuo proceso de cambio. Las manecillas del reloj de
pulsera miden el « tiempo real» , mientras que las manecillas del reloj de pensamientos y
emociones señalan el « tiempo emocional» .
Podemos presentar el reloj de pensamientos y emociones de la siguiente manera:
A mí me gustan mucho los relojes. ¿Y a ti? Lo que me gusta de los relojes es que siempre
están en movimiento. Las manecillas nunca se quedan quietas. ¿Te has fijado alguna vez en
eso? Échale un vistazo a un reloj de pulsera o de pared. Las manecillas sólo se paran cuando
el reloj se estropea. Las manecillas de un reloj que funciona bien no dejan de moverse ni en
los días más largos. Vamos a hacer juntos un reloj de pensamientos y emociones que nos
recuerde que los pensamientos y las emociones no paran de cambiar. En la esfera, en lugar
de números, vamos a poner caras que representen emociones.
El reloj de pensamientos y emociones puede ay udar a los niños a detectar los pensamientos
e imágenes que dan lugar a sus emociones. Por ejemplo, podemos pedirle al niño que escriba lo
que piensa cuando las manecillas del reloj señalan una emoción concreta. También podemos
jugar a mover las manecillas del reloj por las emociones y hacer que el niño simule situaciones
que las puedan provocar. O podemos enseñar al niño a mover las manecillas del reloj de una
cara a otra y a desarrollar pensamientos que le ay uden a afrontar las situaciones en las que
puede surgir cada emoción.
Hacer un reloj de pensamientos y emociones es muy sencillo. Necesitamos cartulinas de
colores, bolígrafos o rotuladores, unas arandelas, puntos de velcro y una barra de pegamento.
Podemos recortar las cartulinas haciendo un círculo de tamaño medio para la esfera del reloj, un
triángulo pequeño para la manecilla del reloj y un rectángulo alargado a la medida de la muñeca
del niño para la correa. El niño dibuja caras de enfado, tristeza, miedo y felicidad en el círculo a
las 12.00, a las 3.00, a las 6.00 y a las 9.00. La manecilla del reloj, la esfera y la correa se unen
con las arandelas. Y, por último, se pegan los puntos de velcro a las puntas de las tiras de la
correa para poder abrocharla. La figura 9.1 muestra los materiales y un reloj terminado.
Como el reloj de pensamientos y emociones es una manualidad no verbal, puede ser
especialmente útil con niños a los que les cueste expresar emociones. Por ejemplo, el niño puede
señalar en el reloj la emoción que siente en lugar de tener que decirla en voz alta. Además, al ser
el propio niño quien dibuja sus emociones en el reloj, es más fácil que se identifique con esos
dibujos que con caras que le demos y a hechas. Todo esto hace que el reloj de pensamientos y
emociones sea una buena opción para trabajar con niños relativamente poco expresivos.
FIGURA 9.1. Representación del reloj de pensamientos y emociones.
EJERCICIO DE « TOMAR EL MANDO» O « ECHARSE LA CULPA»
El ejercicio de imprimación tomar el mando o echarse la culpa está diseñado para ay udar a
los niños a suavizar atribuciones excesivamente punitivas. Su objetivo es enseñar a los niños a
tomar el mando o controlar sus emociones sin culpabilizarse ni evitar asumir responsabilidades.
El ejercicio contiene seis afirmaciones que se presentan dentro de bocadillos (véase la fig. 9.2).
Debajo de cada bocadillo están las opciones « tomar el mando» o « echarse la culpa» . Se le pide
al niño que trace una línea que vay a del pensamiento a una de las dos opciones, señalando si el
pensamiento es una forma de tomar el mando o de echarse la culpa.
El ejercicio debe prepararse con una breve discusión sobre la diferencia entre tomar el
mando y echarse la culpa. Podemos empezar preguntándole al niño si se culpa a sí mismo por las
cosas malas que le pasan. Y pedirle después que nos dé algún ejemplo de cómo se echa la culpa
a sí mismo. Cuando obtenemos estos ejemplos, podemos procesarlos con el niño. Por ejemplo,
haciendo las siguientes preguntas:
• « ¿Cómo te ay udas a ti mismo echándote la culpa?»
• « ¿En qué te ay udas echándote la culpa?»
• « ¿Cómo te perjudicas echándote la culpa?»
• « ¿Qué ganas echándote la culpa?»
• « ¿Qué pierdes echándote la culpa?»
• « ¿Qué cosas podrías hacer si no te echaras la culpa a ti mismo?»
• « ¿Qué podrías hacer en lugar de echarte la culpa a ti mismo?»
Establecer claramente la diferencia entre no echarse la culpa y evitar asumir
responsabilidades es el siguiente paso del proceso. En este momento podemos explorar la idea de
asumir el mando o la responsabilidad. Suele ser útil pedirle al niño que defina qué es tomar el
mando. Podemos hacerlo con las siguientes preguntas:
• « ¿Qué significa “tomar el mando” de algo?»
• « ¿Qué significa “cuidar de uno mismo”?»
• « ¿Cuándo nos hacemos cargo de algo?»
• « ¿Cuándo tomamos el mando de algo?»
• « ¿Sobre qué cosas asumes el control?»
• « ¿Cómo te sientes cuando tomas el mando o asumes el control de algo?»
• « ¿Qué diferencia hay entre tomar el mando y echarte la culpa?»
FIGURA 9.2. Hoja de ejercicios de « tomar el mando» o « echarse la culpa» . En
Friedberg y McClure (2002). Los derechos de reproducción son propiedad de The
Guilford Press. Quienes adquieran este libro tienen permiso para fotocopiar la figura
sólo para su uso personal (véase la hoja de derechos de reproducción para más
detalles).
Una vez hemos procesado estos términos con el niño, podemos presentar la tarea de manera
colaborativa. Podemos decir, por ejemplo:
Este ejercicio puede ay udarte a encontrar diferencias entre echarte la culpa a ti mismo y
asumir el control de lo que te pasa. Voy a explicarte cómo hacerlo. ¿Ves los bocadillos?,
tienen pensamientos dentro. Debajo de cada uno hay dos opciones: « tomar el mando» o
« echarse la culpa» . Tienes que decidir si el pensamiento que hay en cada bocadillo es una
forma de asumir el control de una situación o de culparte por lo que sucede. Cuando te
decidas por una de las dos opciones, tienes que hacer una línea que vay a del bocadillo a la
opción que hay as escogido. ¿Has entendido lo que tienes que hacer?
El terapeuta debería comentar cada elemento con el niño para darle la oportunidad de
explicar sus respuestas y para poder aclarar cualquier duda. Cuando se terminara la tarea, ambos
deberían resumirla para cerrarla. Podemos hacer las siguientes preguntas para facilitar el cierre:
• « ¿Qué te ha parecido hacer este ejercicio?»
• « ¿Qué cosas te han gustado de este ejercicio?»
• « ¿Qué cosas no te han gustado de este ejercicio? ¿Qué has aprendido con el ejercicio?»
El ejercicio de « tomar el mando» o « echarse la culpa» permite al niño diferenciar qué
acontecimientos están bajo su control y cuáles no lo están. Este ejercicio permite a los niños
establecer la diferencia entre la autoculpabilización destructiva y la retroalimentación correctiva
que puede introducir cambios constructivos.
Conclusión
En ocasiones, es difícil hacer que los niños y adolescentes se impliquen en la terapia
utilizando técnicas tradicionales. En este capítulo hemos presentado algunas modificaciones de
enfoques cognitivos tradicionales. Le animamos a poner en práctica estas ideas y a hacerlas
suy as añadiendo sus propias adaptaciones. Las narrativas, la terapia del juego, las manualidades,
las representaciones con muñecos y los juegos de mesa son sólo algunas formas de dar más vida
a la terapia. Lo fundamental es hacer que la terapia sea divertida. Aunque los niños con los que
trabajemos puedan tener emociones desagradables y estresantes, la terapia no tiene que ser
necesariamente una actividad taciturna y sin sentido del humor. De hecho, a nosotros nos suele
suceder que si los niños y adolescentes encuentran las sesiones demasiado clínicas, obtenemos
menos resultados terapéuticos. Animamos a utilizar las habilidades que se presentan en los
capítulos sobre la conceptualización de los casos y la estructura de la sesión para formular y
centrar estrategias creativas de intervención. Disfrute experimentando con las técnicas. El
espíritu aventurero es contagioso y los niños captan fácilmente las habilidades de afrontamiento.
CAPÍTULO 10
TAREAS PARA CASA
Las tareas para casa facilitan la adquisición de habilidades y fomentan su aplicación en
contextos de la vida real (Spiegler y Guevremont, 1998). Permiten a los niños poner en práctica
sus nuevas habilidades fuera del entorno de la terapia. Las tareas para casa son tanto una práctica
como un proceso. Hay que prestar atención a qué tareas se asignan, pero también a cómo se
prescriben. Como y a dijimos en el capítulo 4, los niños pueden reaccionar de un modo muy
negativo ante palabras como « deberes» ; a algunos se les ponen los pelos de punta cuando oy en
la palabra « D» . Para superar esta dificultad, hay que diseñar con ingenio las tareas para casa
para conseguir implicarles. En este capítulo presentamos varias formas de asignar tareas para
casa.
Asignar una tarea para casa puede parecer algo sencillo, pero en realidad es una labor que
exige mucho a los terapeutas. Debemos escoger y diseñar la tarea con anticipación, en lugar de
hacerlo reaccionando a algo que suceda en un momento dado de la sesión. De todos modos,
siempre puede pasar algo inesperado que cambie la orientación de nuestras intervenciones. Por
ejemplo, en una ocasión estábamos trabajando con una chica ansiosa, y habíamos pensado
asignarle una tarea para que identificara los pensamientos relacionados con su ansiedad y su
miedo a la evaluación negativa. Pero, a lo largo de la sesión, surgió un tema más importante
relacionado con la ira que sentía hacia su hermana. Y nos vimos obligados a desarrollar de
manera rápida, pero meditada, una nueva tarea para tratar ese asunto. Una buena tarea para
casa impulsa la terapia y se construy e sobre la base de lo que sucede en la sesión.
Consideraciones generales para la asignación de tareas para casa
Hay varios aspectos a tener en cuenta cuando se asigna una tarea para casa (J. S. Beck,
1995). En primer lugar, es posible que el niño no reaccione bien ante el término « tarea para
casa» . Kendall y otros (1992) inventaron el término tarea de « demostrar que puedo» (que
puede acortarse con el acrónimo inglés de tarea « STIC» ). En el programa para la prevención de
la ansiedad y la depresión juvenil, que utiliza como mascota un ratón llamado Pandy, hacemos
referencia a las tareas para casa como el trabajo de los ratones. En ocasiones, también decimos
que las tareas para casa son una forma de « hacer una caja de herramientas» . Burns (1989)
recomienda llamar las tareas para casa « asignaciones de autoay uda» . En cualquier caso,
siempre debemos escoger una palabra o frase que motive al niño.
Las tareas para casa deben asignarse y diseñarse en colaboración con el paciente. El niño
tiene que hacer suy a la tarea; así conseguiremos que asuma una may or responsabilidad y que se
implique más en su ejecución. El siguiente ejemplo muestra cómo colaborar para establecer una
tarea para casa.
DESMOND: Soy incapaz de pararme a pensar las cosas.
TERAPEUTA: Reaccionas sin más y tus emociones toman el mando.
DESMOND: Eso es. Mis emociones me dominan.
TERAPEUTA: ¿Te gustaría aprender a ser más fuerte que tus emociones?
DESMOND: Pues claro. ¿Cómo?
TERAPEUTA: Vamos a intentar hacer un plan entre los dos. ¿Qué te parece si te enseño
cómo escribir tus sentimientos y pensamientos cuando estés disgustado y practicas
haciéndolo a lo largo de la semana?
DESMOND: ¿Cómo me ay udaría eso?
TERAPEUTA: Pues así podríamos averiguar cómo funcionan, y a muchos niños el solo
hecho de escribir lo que piensan y lo que sienten y a les da tiempo para pararse a
pensar.
DESMOND: ¿Tendré que escribir mucho?
TERAPEUTA: Eso dependerá del plan que hagamos.
DESMOND: ¿Cuántas veces a la semana tendré que hacerlo?
TERAPEUTA: Pues podemos decidirlo juntos mientras te enseño a hacer el diario de
pensamientos.
En este intercambio, Desmond y su terapeuta trabajaron juntos para establecer una tarea
para casa. El terapeuta introdujo la idea de hacer una tarea cuando Desmond identificó un asunto
problemático. Y procuró hacer que Desmond participara en todo momento en la definición de la
tarea (« ¿Tendré que escribir mucho?» ; « ¿Cuántas veces a la semana tendré que hacerlo?» ).
Por último, el terapeuta utilizó el término « practicar» en lugar del de « hacer una tarea» para
implicar más al niño.
Una segunda consideración que se debe tener en cuenta es que las tareas deben estar
relacionadas con las quejas de los niños. Cuanto may or sea la relación entre la queja y la tarea,
más significativa será la tarea para el niño. Explicar la relación entre la tarea y el problema del
niño es fundamental para la terapia. Y obliga al terapeuta a ser « honrado» . Cuando se explican
las conexiones que existen entre las tareas y los problemas, es más difícil aplicarlas de memoria
o como si fueran las recetas de un libro de cocina.
Para implicarse en la tarea, el niño necesita saber qué se espera de él. Tiene que entender la
tarea para poder hacerla. De hecho, no entender una tarea es un buen motivo para no hacerla.
Por eso es importante concretar cuando se asigna una tarea para casa. Muchas veces asignamos
tareas con un lenguaje críptico e impreciso (p. ej.: « Vamos a seguirle la pista a tus
pensamientos» ). Los niños no entienden en qué consiste la tarea y se quedan con muchas
preguntas sin contestar (« ¿Cómo les sigo la pista a mis pensamientos? ¿A qué pensamientos
debería seguirles la pista? ¿Cuándo debería seguirle la pista a mis pensamientos? ¿Con qué
frecuencia? ¿Por qué motivo?» ). Cuando los niños no están seguros de cómo hacer una tarea,
suelen estar menos dispuestos a hacerla. Todo esto hace que sea importante concretar los detalles
relacionados con la tarea.
La siguiente transcripción muestra cómo concretar una tarea para casa con una niña.
TERAPEUTA: Ya hemos detectado tu pensamiento: « Si no le caigo bien a todo el mundo no
valgo nada» . ¿Qué hacemos ahora?
MAE: ¿Conseguir caerle bien a todo el mundo? (se ríe). No, no sé.
TERAPEUTA: Tiene sentido que si piensas que lo que tú valgas depende de que le caigas
bien a todo el mundo, sientas una presión insoportable.
MAE: Sí, es horrible.
TERAPEUTA: ¿Crees que sería buena idea intentar averiguar si lo que vales depende
realmente de lo bien que le caigas a todo el mundo? Podemos inventar juntos una
forma de comprobar si tu pensamiento es correcto. Primero tendríamos que ver cómo
podemos definir lo que vales. De acuerdo. Cuando estás en la escuela y tienes que
definir algo, ¿qué haces?
MAE: Lo busco en un libro o hago algo parecido.
TERAPEUTA: Eso está bien, lo consultas con un experto. ¿Y quién puede ser un experto en
lo que tú vales?
MAE: Yo misma, supongo.
TERAPEUTA: ¿Alguien más?
MAE: Mis amigos, mis padres. Pero no quiero preguntarles si creen que valgo la pena. Eso
no me serviría.
TERAPEUTA: Y qué te parecería preguntarles algo como: « ¿Qué es lo que hace que
alguien valga la pena?» .
MAE: Bien.
TERAPEUTA: ¿A quién se lo puedes a preguntar?
MAE: A mamá, a papá, a mi tía y a mis amigos, Tessa, Mary , Brian y Ky le.
TERAPEUTA: Podría irnos bien tener algunas cosas por escrito. Cuando hables con tu
familia y tus amigos escribe lo que te digan. Eso puede ay udarte a seguir el hilo de lo
que digan y a recordar las definiciones que te den… Después quiero que escribas tu
propia lista. Da tu propia definición de lo que es ser « valiosa» para ti. Escribe todo lo
que lo defina. Vamos a empezar ahora. ¿Qué es lo que hace que una persona sea
valiosa?
MAE: Que sea amable.
TERAPEUTA: Escríbelo.
MAE (escribe): ¿Y qué vamos a hacer la semana que viene con todo ese material?
TERAPEUTA: Compararemos todas las definiciones que tengas, veremos qué condiciones
cumples tú, y hasta qué punto las cumples, e intentaremos extraer una conclusión sobre
si el hecho de que le caigas bien a todo el mundo realmente determina lo que vales.
Este intercambio incluy e varios aspectos fundamentales. En primer lugar, el trabajo no se
prescribió sin más, ¡se acordó! En segundo lugar, las tareas que daban forma al experimento
conductual se diseñaron de manera explícita con el cliente (« ¿Y quién puede ser un experto en lo
que tú vales?» ; « Podría irnos bien tener algunas cosas por escrito» ). Y, por último, se estableció
una relación directa entre la tarea y la creencia que provocaba el malestar de Mae (« Si no le
caigo bien a todo el mundo no valgo nada» ).
Las tareas para casa deben dividirse en pasos que avancen gradualmente hacia la
consecución de un objetivo realista (J. S. Beck, 1995; Spiegler y Guevremont, 1998). Los niños
más pequeños pueden encontrar excesivas incluso las tareas más sencillas en un primer
momento. Fragmentando las tareas, es más fácil hacerles ver que pueden llevarlas a cabo.
Obviamente, es preferible asignar tareas sencillas a asignar tareas complicadas. Podemos
graduar las tareas empezando a hacerlas en la sesión. Esto permite explicar la tarea y hacer una
demostración. De este modo el niño puede ver un modelo y no tiene que hacer el esfuerzo de
imaginar la tarea por sí mismo. También permite darle al niño los primeros pasos de la tarea
hechos. Así el niño puede ver lo que supone hacer la tarea, y no tiene que empezarla él mismo.
Después de todo, terminar una tarea que y a está empezada es mucho más fácil que empezarla
uno solo desde el principio. Además, dedicando algún tiempo de la sesión a las tareas y
colaborando con el niño en sus primeros pasos estaremos transmitiéndole lo importantes que son.
Y por último, el hecho de empezar la tarea en la sesión nos permite ver las dificultades que el
niño se puede encontrar para finalizar la tarea con éxito.
La siguiente transcripción muestra cómo trabajar con un adolescente empezando una tarea
en la sesión.
TERAPEUTA: Vamos a ver si podemos empezar a hacer una lista de preguntas que te
ay uden a cuestionar los pensamientos desagradables que te pasan por la cabeza. Ya has
escrito algunos pensamientos en tu diario de pensamientos. ¿Cuál es el primero?
ANDRE: « Todo lo que hago no es suficiente, así que es mejor que no haga nada» .
TERAPEUTA: ¿Qué pregunta podrías hacerte para cuestionar esta creencia?
ANDRE: No se me ocurre ninguna.
TERAPEUTA: Apuesto a que esto es lo que te pasa cuando estás en casa o en clase a lo
largo de la semana. El pensamiento simplemente surge en tu mente y no tienes ninguna
pregunta preparada para cuestionarlo. Eso es lo que intentaremos hacer con este
experimento: formular preguntas que te demuestren que puedes sembrar dudas en tus
pensamientos automáticos. Vamos a pensar y a trabajar juntos para escribir algunas
preguntas que te hay an servido de ay uda otras veces. Después las anotaremos en una
libreta. ¿Cuáles de las preguntas que se nos han ocurrido hoy pueden serte útiles?
ANDRE: Me gustó la pregunta « ¿Qué otra forma hay de ver las cosas?»
TERAPEUTA: Muy bien, y a tenemos un principio. Vamos a anotarla. ¿Alguna otra?
ANDRE: Umm. ¿Qué pruebas hay ?
TERAPEUTA: Ya tienes dos. ¿Cuántas crees que podrás escribir para la semana que viene?
ANDRE: Probablemente tres más.
Este diálogo destaca diversas estrategias terapéuticas. En primer lugar, el terapeuta enseña a
Andre en la sesión las habilidades necesarias para hacer la tarea. En segundo lugar, normaliza la
dificultad inicial de Andre en lugar de criticarla (« Apuesto a que esto es lo que te pasa cuando
estás en casa o en clase a lo largo de la semana» ). En tercer lugar, le da dos preguntas y a
hechas, lo que permite a Andre enfrentarse a una tarea simplificada y gradual.
Al trabajar con el niño en la sesión en la tarea para casa, el terapeuta debe esforzarse por
procesarla a conciencia con él. Debe estudiar los obstáculos potenciales que pueden impedir que
la termine (« ¿Qué puede interponerse en tu camino a la hora de hacer la tarea?» ; « ¿Cómo
podrías evitar hacerla?» ). Y las expectativas del niño respecto a si le va a servir de ay uda (« ¿En
qué crees que va a ay udarte esto?» ). Por último, puede aprovechar para poner a prueba la
capacidad del niño para hacerla (« ¿Qué es lo que crees que te va a costar más?» ; « ¿Vas a poder
hacerlo todo?» ).
Si queremos empezar la tarea en la sesión, no podemos asignarla en el último minuto.
Debemos reservar tiempo suficiente para empezar la tarea y procesarla con el niño. Si
asignamos la tarea apresuradamente en el último momento, podemos generar presiones
temporales que limiten la posibilidad de hacer un buen procesamiento terapéutico.
Si dedicamos tiempo suficiente a establecer y procesar la tarea para casa, haremos más
fácil que el niño se implique. Debemos intentar no darle al pequeño la tarea apresuradamente
cuando estemos terminando la sesión (« De paso, haz tres registros de pensamientos para el
miércoles que viene» ). Si presentamos la tarea de este modo, le transmitimos al niño el mensaje
de que la tarea es un añadido, y no un elemento fundamental de la terapia. Además, corremos el
riesgo de establecer una tarea que no guarde relación con los temas que son más importantes
para el niño. Y, por último, cuando asignamos la tarea sin ganas al cierre de la sesión ponemos en
peligro la colaboración del niño.
¡Es obligatorio hacer un seguimiento de las tareas para casa en la siguiente sesión! Cuando
los terapeutas no revisan las tareas que asignan, los niños aprenden que no son importantes. El
niño piensa: « Si mi terapeuta no piensa en la tarea lo suficiente para querer saber qué ha pasado,
¿por qué tengo que hacerla?» . Además, la revisión de las tareas pone énfasis en el trabajo fuera
de la sesión como un aspecto fundamental del proceso de tratamiento. Y por otro lado, revisando
las tareas, el terapeuta puede descubrir pensamientos y emociones vinculados a la implicación o
la falta de implicación del niño. Con frecuencia, estas muestras de conducta reflejan los
problemas del niño. Por ejemplo, en ocasiones los niños no terminan sus tareas a causa de sus
rasgos perfeccionistas (« A menos que pueda hacerlo a la perfección, no voy ni siquiera a
intentarlo» ). Estas creencias pueden aparecer en otras áreas de funcionamiento y son un buen
material para el trabajo terapéutico.
Incumplimiento de las tareas para casa
El incumplimiento de las tareas ofrece una oportunidad para descubrir las motivaciones y
las razones que suby acen a la conducta del niño. Podemos intentar averiguar qué se interpuso en
el camino del niño para impedirle finalizar la tarea. Muchas veces, simplemente le preguntamos:
« ¿Qué te ha pasado para que no hay as hecho las tareas?» . A menudo, los estudiantes que y o
(RDF) superviso se muestran reticentes a procesar el incumplimiento de las tareas. Cuando les
pregunto por sus objeciones, lo que les preocupa principalmente es que el niño pueda sentirse
criticado o menospreciado. Esta creencia parece estar basada en la idea de que cuando procesas
una tarea con un niño pequeño, estás comportándote como un maestro punitivo. Pero el objetivo
de trabajar con el incumplimiento no es castigar al niño ni menospreciarle. Más bien es abrir otro
camino terapéutico a la resolución de problemas, al cuestionamiento de los pensamientos y a las
intervenciones conductuales.
Los niños pueden evitar hacer las tareas por varios motivos. Las dificultades para hacerlas,
los fallos que comete el terapeuta, o los problemas psicológicos de los propios niños o de sus
familias (J. S. Beck, 1995; Burns, 1989) suelen ser los culpables. Independientemente de cuáles
sean las causas del incumplimiento de la tarea, éste debe ser un foco de atención fundamental en
la terapia. La figura 10.1 da una idea de las causas que pueden suby acer al incumplimiento. Es
posible combatir la falta de implicación dando una serie de pasos.
Asignando tareas graduadas y empezando a trabajar en ellas dentro de la sesión, los
terapeutas pueden hacerse una idea de si el niño entiende la tarea. Dicho de un modo más
sencillo, ¿el niño tiene alguna pista respecto a lo que es la tarea?, ¿sabe lo que se supone que tiene
que hacer?, ¿qué expectativas tiene el terapeuta? La tarea puede ser demasiado compleja o
demasiado abstracta para el niño. O puede exceder la capacidad del niño en diversas áreas. Si la
tarea exige escribir o leer el hecho de que el pequeño no la realice puede reflejar déficit en estas
habilidades, o el intento de evitar pasar vergüenza mostrando su falta de habilidad. Si la tarea
requiere elaborar respuestas alternativas de afrontamiento a pensamientos que provocan
malestar, será prematura para un pequeño que aún tenga que aprender a identificar emociones y
pensamientos. El niño estará mal equipado para realizarla. En estos casos, sugerimos simplificar
la tarea, enseñar las habilidades necesarias para finalizarla, o rediseñarla adaptándola a las
capacidades del niño.
FIGURA 10.1. Árbol de decisiones para procesar el incumplimiento de las tareas para
casa.
Otro aspecto que debemos considerar cuando intentamos entender el incumplimiento de una
tarea es determinar si es significativa, relevante y adecuada psicológicamente. Los aspectos
multiculturales pueden desempeñar un papel importante. Podemos preguntarnos, por ejemplo:
¿el lenguaje que se utiliza en la tarea presenta alguna barrera cultural para el niño?, ¿la conducta
que implica viola alguna norma cultural?, ¿la terapia fomenta la autonomía cuando la cultura del
niño valora la dependencia?
También es importante saber si en el entorno del niño se apoy a la tarea. ¿Los padres o
cuidadores animan al niño a finalizar la tarea? Algunos padres animan y refuerzan el trabajo
terapéutico, mientras que otros se implican menos. Podemos enseñarles a reforzar y alabar a sus
hijos por trabajar en las tareas terapéuticas, por ejemplo, estableciendo un plan de contingencias
(« Si Ky le rellena tres registros de pensamientos cuando se sienta culpable, ¿cómo podéis
recompensarla?» ). De este modo, la tarea de la terapia pasa a formar parte de la rutina familiar.
Sin embargo, hay casos en los que los padres o cuidadores no apoy an el trabajo del niño en
la terapia. En estos casos, hay que plantearse varias preguntas. ¿Qué es lo que hace que la familia
no apoy e la tarea? ¿Hay alguna prescripción cultural? ¿El malestar del niño beneficia de algún
modo a los miembros de la familia? ¿Los padres o cuidadores prestan atención a los esfuerzos del
niño?
Veamos un ejemplo. Después de tres sesiones de tratamiento, Mandy, una chica de 11 años,
estaba avanzando en la terapia. Había aprendido a distanciarse de los conflictos de sus padres y a
controlar la sensación de tener la responsabilidad de apoy ar emocionalmente a su padre. Asistía
regularmente a las sesiones y hacía las tareas para casa. Pero en un momento dado hizo un
cambio repentino e inesperado a peor. Empezó a mostrarse más agitada y dejó de hacer las
tareas para casa. Las contingencias que se habían establecido con los padres no funcionaban y en
nuestro trabajo se puso de manifiesto que el malestar de Mandy cumplía una función
fundamental para sus padres. Su padre quería que Mandy cuidara de él. Mientras que Mandy
estuviera confusa y agitada, los padres podían pasar por alto las dificultades en su relación.
Otro ejemplo que puede ser ilustrativo es el de Micah. Micah era un niño muy ansioso que
temía perder el control de sus emociones. Le preocupaba tener un ataque de « pánico» en un
avión o en el autobús de la escuela. Al principio, el tratamiento obtuvo rápidamente buenos
resultados. Micah se implicó fácilmente en las tareas autoinstruccionales y de
automonitorización. Pero, al igual que sucedió en la terapia de Mandy, la terapia con Micah se
estancó de manera brusca y dejó de hacer las tareas para casa. El padre de Micah padecía un
grave trastorno de ansiedad y el hecho de que Micah compartiera sus mismas debilidades le
proporcionaba cierto alivio. A medida que la terapia había ido progresando, el padre de Micah
había intentado involuntariamente frenar sus avances. Trabajamos en este tema con la familia. Y
el padre nos confesó: « Empezaba a sentirme solo en mi propia ansiedad. Cuando Micah empezó
a controlar sus miedos, me sentí peor conmigo mismo. Me centré en mí mismo y pensé que
nunca superaría mis propios miedos» .
Para que una tarea dé buen resultado, tiene que ser significativa emocionalmente. Cuando
los niños y sus familias perciben las tareas como algo superficial que no tiene nada que ver con lo
que les sucede, es fácil que no se impliquen en su cumplimiento. Como y a hemos comentado,
estableciendo una relación entre la tarea y los problemas presentes podemos hacer que la tarea
sea más relevante emocionalmente. Por ejemplo, en el caso de un adolescente rebelde y poco
colaborador que quiera que su madre deje de meterse con él, debemos desarrollar tareas que
permitan cumplir este objetivo. Si el adolescente ve que la resolución de problemas le permite
obtener más libertad, será más probable que se implique en la tarea. Si la tarea para casa está
aparentemente poco relacionada con los problemas de los que se habla en la terapia, los niños
« pasarán» de ella.
Las tareas hechas a la medida de las necesidades particulares del niño son más persuasivas
que las tareas genéricas. Por ejemplo, podemos adaptar los diarios de pensamientos haciéndolos
a medida. Recomendamos asignar la tarea de hacer un diario de pensamientos diciendo cosas
como: « Cada vez que te sientas triste o que te metas en una discusión o en una pelea, rellena uno
de estos diarios» . Creemos que estas instrucciones ay udan a centrar la atención del niño en sus
propias dificultades, haciendo así que la tarea sea más relevante.
El incumplimiento de las tareas también puede ser un resultado de la desesperación y la
depresión del niño. Los niños que están muy deprimidos o desesperados no suelen hacer sus
tareas. Su malestar les hace creer que no hay nada que pueda ay udarles. Y su pesimismo, su
pasividad y la pobre percepción que tienen de su propia eficacia dificultan mucho los esfuerzos
de afrontamiento. El incumplimiento de las tareas debe entenderse como una manifestación de
su pesimismo, su letargia y su desesperación. En estos casos, las tareas graduadas que intentan
mejorar la percepción de la propia eficacia son buenas estrategias. También podemos
simplificar las tareas, por ejemplo, haciendo que el niño ponga pegatinas en el horario de un
programa de acontecimientos agradables en lugar de hacerle escribir en él.
La evitación es un rasgo diferenciador de los niños ansiosos. Como sucede con los pequeños
deprimidos, la intensidad de su malestar puede influir en el cumplimiento de las tareas. Si la tarea
asignada despierta una cantidad significativa de ansiedad, el niño puede evitar hacerla
simplemente por no sentirse ansioso. Como sucede en los casos de depresión, la falta de
implicación está provocada por el problema del pequeño. Por esto es fundamental ay udarle a
identificar y modificar los pensamientos y las emociones que rodean la tarea. Por ejemplo, un
niño ansioso se negaba a compartir sus sentimientos con sus padres por miedo a su evaluación
negativa. El afrontamiento de este miedo puso las bases para diseñar la tarea para casa.
Otro aspecto a tener en cuenta es la posibilidad de que la falta de implicación del niño esté
relacionada con su rebeldía y su reactancia psicológica. La reactancia psicológica es un
constructo que hace referencia a la tendencia de las personas a intentar reinstaurar su libertad
cuando creen que les están controlando (Brehm, 1966). Puede ser útil determinar si el niño ve la
tarea como algo que implica control por parte del terapeuta. En los casos en que el niño es muy
sensible al control percibido, es muy importante colaborar en el establecimiento de las tareas
para casa. La siguiente transcripción muestra cómo procesar una tarea para casa con un
adolescente que no se implica en el proceso y que muestra resistencia ante el control percibido.
TERAPEUTA: ¿Qué te parecería intentar detectar lo que te pasa por la cabeza cuando estás
enfadado?
STACY: Yo y a sé por qué me enfado.
TERAPEUTA: ¿De verdad no crees que eso te pueda ay udar?
STACY: No va a servir de nada. Es una estupidez. ¿Por qué tendría que hacer tu ejercicio?
TERAPEUTA: Tengo la sensación de que disfrutas rebatiendo mis ideas.
STACY: (Se encoge de hombros.)
TERAPEUTA: ¿Qué tiene eso de divertido?
STACY: Ver cómo te frustras. Entonces soy y o quien está al mando.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasa cuando no estás al mando?
STACY: Tú eres muy listo, te lo puedes imaginar tú solito.
TERAPEUTA: Muy bien. Creo que intentas rebatir mis ideas y mandarlas a la mierda para
tomar el mando cuando las cosas no van como tú quieres. ¿Estás de acuerdo?
STACY: ¿Y?
TERAPEUTA: ¿Qué resultados te está dando eso?
STACY: Muy buenos. No estoy haciendo el ejercicio.
TERAPEUTA: Eso es cierto, pero ¿no preferirías estar haciendo otra cosa en lugar de estar
aquí hablando conmigo?
STACY: Prácticamente cualquier otra cosa.
TERAPEUTA: De modo que si encontramos una forma de que vengas menos a verme y de
que controles tus pensamientos y emociones, ¿crees que podría servirte de algo?
STACY: Supongo que sí.
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo. ¿Qué te parece controlar y registrar las cosas que te pasan
por la cabeza? Los chicos que lo hacen suelen avanzar en la terapia. No estoy seguro de
que te funcione, pero estoy convencido de que vale la pena probar.
En primer lugar, hay que destacar que en este diálogo el terapeuta hizo preguntas directas y
concretas. En segundo lugar, descubrió cómo el control percibido desempeñaba un papel
fundamental, y se esforzó para evitar parecer controlador. Y por último, presentó la tarea como
una forma de darle más control a Stacy .
Podemos utilizar una estrategia colaborativa de resolución de problemas para mejorar la
implicación del niño en la tarea, haciendo un brainstorming con él para buscar formas de hacer
que se implique más. También podemos anotar las tareas en una libreta, reservar un momento
concreto del día para hacerlas, o poner una nota en un lugar visible que se las recuerde al niño. El
siguiente diálogo muestra un proceso colaborativo de resolución de problemas.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha impedido hacer tu diario esta semana?
ISABEL: He estado muy ocupada y lo he olvidado.
TERAPEUTA: ¿Qué deberes te han puesto esta semana en la escuela?
ISABEL: Me pusieron un examen de ortografía.
TERAPEUTA: ¿Hiciste los deberes de ortografía?
ISABEL: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué te ay udó a acordarte de que tenías que hacer esos deberes?
ISABEL: Siempre hago los deberes antes de comer para poder ver la televisión después de
comer.
TERAPEUTA: Eso es muy buena idea; reservar un tiempo para la ortografía.
ISABEL: Gracias. Me va bien.
TERAPEUTA: ¿Se te ocurre algo que pudiera ay udarte a recordar que tienes que hacer tu
diario de pensamientos del mismo modo que te acuerdas de hacer tus ejercicios de
ortografía?
ISABEL: Quizá pueda hacerlo después de hacer mis deberes de ortografía y de ciencias.
TERAPEUTA: ¿Qué podría ay udarte a recordar hacerlo cuando estés haciendo tus deberes
de ortografía y de ciencias?
ISABEL: Quizá cuando llegue a casa después de salir de aquí pueda poner el diario en mi
escritorio, al lado de las cosas de la escuela.
TERAPEUTA: Eso parece una buena idea. Podrías poner juntos todos los ejercicios que
tienes que hacer para poder hacerlos en el mismo momento. Me pregunto cómo
podrías asegurarte de que traes aquí tu diario en nuestra próxima reunión.
ISABEL: Acordándome de hacerlo.
TERAPEUTA: Ése es un buen objetivo. ¿Cómo podemos ay udarte a recordarlo?
ISABEL: Escribiré una nota y la pondré en la puerta de la nevera.
TERAPEUTA: ¿Qué podría decir la nota?
ISABEL: Llevar el diario a la reunión con la doctora Jessica.
Este intercambio muestra una serie de procesos y prácticas importantes. En primer lugar, el
terapeuta utiliza los buenos resultados que tiene Isabel con los deberes de ortografía como una
base para obtener buenos resultados con las tareas de la terapia. En segundo lugar, hace que
Isabel desarrolle un plan, en lugar de confiar simplemente en sus palabras. Y por último, evita
deliberadamente menospreciarla por no haber hecho la tarea.
Conclusión
Las tareas para casa demuestran a los niños que pueden aplicar sus habilidades de
afrontamiento. El seguimiento de tareas específicas y relevantes facilita la aplicación de
habilidades. El incumplimiento puede reducirse asignando tareas significativas psicológicamente
que estén conectadas con los problemas del niño. Por último, la utilización exitosa de las tareas
requiere tener claro cuál es su objetivo terapéutico. Si nosotros mismos no tenemos muy clara
una tarea, lo más lógico es esperar que el niño esté confuso. Si vemos las tareas para casa como
un trabajo periférico y tedioso, el niño también las verá así. Como terapeuta, ¡haga sus deberes
con las tareas para casa!
CAPÍTULO 11
TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES DEPRIMIDOS
La depresión infantil ha sido un área olvidada por la investigación, sobre la que no se han
realizado estudios y para la que no se han establecido tratamientos hasta hace relativamente poco
tiempo (Beardslee y otros, 1993). Reconocer los signos y los síntomas de la depresión en los niños
y adolescentes es fundamental para establecer un tratamiento eficaz. Pero la depresión puede
adoptar muchas formas, y no es fácil reconocerlas. En este capítulo nos centraremos en la
depresión unipolar, la distimia y el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
La terapia cognitiva ha obtenido buenos resultados en el tratamiento de niños y adolescentes
deprimidos (Gillham y otros, 1995; Kaslow y Thompson, 1998; Ollendick y King, 1998; Reinecke,
Ry an y DuBois, 1998). Aplicando técnicas cognitivas basadas en la práctica y adaptadas a cada
nivel de desarrollo, podemos ay udar a los niños y adolescentes a aliviar su sintomatología
depresiva. La terapia cognitiva permite cuestionar la visión negativa que tienen de sí mismos, de
los demás, de su entorno y de su futuro, proporcionándoles una visión más ajustada y equilibrada.
Síntomas de depresión
SÍNTOMAS EN LOS NIÑOS
Los niños deprimidos pueden manifestar síntomas en las cuatro áreas del modelo cognitivo,
además de en sus relaciones interpersonales. Los síntomas emocionales suelen incluir un estado
de ánimo triste o deprimido. Aunque hay niños deprimidos en los que la irritabilidad sustituy e a la
tristeza, complicando la identificación de su depresión. Sus padres y profesores suelen
describirlos como niños enfadados, irritables, que se molestan fácilmente y siempre están « de
mal humor» . Los pequeños deprimidos suelen estar desesperanzados y creer que nunca van a
sentirse mejor o que sus vidas no van a mejorar nunca. Y su desesperanza suele ir acompañada
de ideas de suicidio y deseos de muerte.
Los estilos cognitivos y las atribuciones negativas también son frecuentes en los niños
deprimidos (Kendall y MacDonald, 1993). Por ejemplo, Christy , de 10 años, jugaba en un equipo
de fútbol. Cuando su equipo perdía un partido, Christy atribuía la derrota a sus errores, como a
haber perdido un pase o a haber echado la pelota fuera de banda. Y cuando ganaba, seguía
presentando cogniciones negativas (« Sólo hemos ganado porque Megan pasó la pelota atrás
cuando y o me equivoqué y le hice un pase a un contrario» ). Este estilo cognitivo suele incluir
atribuciones internas, estables y generales para los errores, y atribuciones externas, inestables y
concretas para los éxitos (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978). Estos niños tienen una visión
pesimista en general; creen que « Si algo puede ir mal, irá mal» . Igual que Óscar el Gruñón de
Barrio Sésamo, siempre esperan lo peor.
En consonancia con este estilo cognitivo negativo, los niños deprimidos suelen generalizar los
acontecimientos negativos y predecir resultados negativos independientemente de las pruebas
que encuentren en contra. Sus interpretaciones negativas de las conductas de los demás, del
entorno o de sus propias experiencias refuerzan su baja autoestima. Los acontecimientos positivos
se pasan por alto o se olvidan rápidamente, mientras que las experiencias negativas se recuerdan
largo tiempo como una prueba de los propios defectos. Mary, una niña deprimida de 11 años que
creía que « nadie la quería» , podía decirse a sí misma: « Sarah no me ha dicho ni “buenos días”.
Me odia igual que todos los demás» , pasando por alto el hecho de que Jeremy y Elizabeth sí la
habían saludado cuando se habían cruzado con ella. La baja autoestima es otro acompañante
habitual de la depresión. A menudo, aparecen pensamientos relacionados con la incapacidad
para encajar o creencias sobre la propia inadecuación. Con frecuencia los niños deprimidos son
incapaces de decir nada positivo sobre sí mismos. Por ejemplo, Edna, de 12 años, era incapaz de
nombrar un solo motivo por el que alguno de sus compañeros de clase pudiera querer ser amigo
suy o. Otro pequeño deprimido, Herb, encontraba fácilmente cosas que le gustaría cambiar, pero
era incapaz de identificar algo que le gustara de sí mismo.
Algunos niños deprimidos parecen estar en la Luna, absortos en sus propios diálogos
interiores. Las áreas cognitivas de la atención y la concentración pueden verse afectadas en la
depresión. Por ejemplo, a los niños deprimidos que acuden a terapia suele costarles centrarse en
el contenido de la sesión o finalizar las tareas para casa. A muchos les cuesta tomar decisiones
aparentemente sencillas. La observación del niño cuando rellena un cuestionario de autoinforme
puede poner de manifiesto dificultades en la toma de decisiones. Por ejemplo, Sabrina, de 11
años, pasaba demasiado tiempo pensando qué respuestas eran las más adecuadas. Algunas veces
dejamos que los niños escojan un pequeño premio al final de la sesión. A la hora de decidir, los
niños deprimidos suelen reflexionar largo tiempo sobre las ventajas de cada juguete. Parecen
sentirse obligados a hacer la elección correcta.
Los niños deprimidos también experimentan anhedonia, una disminución del interés por
realizar actividades o del placer que se obtiene con ellas. Este síntoma se pone de manifiesto en
su conducta y en sus emociones. El pequeño deja de sentirse atraído por los juegos, los
programas de televisión y los entretenimientos que antes le gustaban. Dice que se aburre todo el
tiempo o que « y a nada le divierte» . La apatía, la falta de interés por pasar tiempo con los
amigos y el distanciamiento de los iguales son acompañantes habituales de la anhedonia. A
menudo se rechazan las invitaciones de los amigos para ir a visitarlos. Y las conductas de
aislamiento social de los niños deprimidos hacen que dejen de recibir invitaciones. De este modo,
el contacto social del niño se reduce de forma significativa, intensificando su sensación de
soledad. Cuando le preguntamos por sus intereses y aficiones, Eric, de 12 años, nos dijo: « Antes
me gustaba jugar al minigolf, pero ahora y a no me apetece ir» . De un modo parecido, estos
niños muestran respuestas de « falta de alegría» (Stark, 1990). No reaccionan ante actividades,
programas de televisión o historias divertidas con el mismo entusiasmo que los otros niños.
Los niños que llegan a terapia por problemas de conducta, como discutir, pelear con sus
hermanos o contestar a los adultos, suelen presentar trastornos del estado de ánimo. El
aislamiento social es otro indicador conductual de la depresión. La frecuencia de las
interacciones sociales suele ser más significativa que el número de amigos que nos dan el niño o
sus padres. Podemos ver esto en el caso de Brea, una niña de 11 años que su madre trajo a
terapia porque mostraba fatiga, irritabilidad, lloraba con frecuencia y sus notas habían
empeorado. Su madre la describía como una chica sociable con muchos amigos. Pero cuando le
preguntamos cuántas veces había visto a sus amigos en las dos últimas semanas, Brea dijo que
había tenido muchas menos interacciones sociales que antes, poniendo de manifiesto un cambio
en su nivel anterior de funcionamiento. Declinar las invitaciones o las oportunidades de pasar
tiempo con los amigos es un indicador de aislamiento social. En los entornos en los que están con
otros niños, como el patio o las reuniones sociales, los niños deprimidos suelen evitar
interaccionar con los demás, observándolos desde lejos. La conducta de Nicole, de 9 años, que
paseaba sola por el patio mirando cómo sus compañeros jugaban a la pelota puede ilustrar este
síntoma. Por otro lado, los niños deprimidos suelen predecir que las actividades van a ser
aburridas; y este tipo de predicciones están vinculadas al aislamiento. Al mismo tiempo, la menor
participación del niño en actividades placenteras perpetúa sus sentimientos de aislamiento y
depresión.
Los niños más pequeños pueden tener dificultades para explicar con palabras lo que sienten,
o pueden sentirse incómodos al hacerlo. Por ello, no es raro que los niños deprimidos de menos
de 9 años de edad expresen su malestar a través de conductas problemáticas o impulsivas
(Schwartz, Gladstone y Kaslow, 1998). Estos pequeños tienen dificultades para relacionarse con
los demás, incluy endo a sus compañeros y hermanos. La conducta oposicional y agresiva fue el
motivo de la derivación a terapia de Ron, un niño deprimido de 7 años que contestaba a sus
profesores y se peleaba con sus compañeros de clase. A los niños de más edad puede resultarles
más fácil identificar las creencias y emociones que provocan su malestar, pudiendo exhibir
síntomas depresivos más habituales, como tristeza o cogniciones autocríticas (Schwartz y otros,
1998). Algunos niños deprimidos manifiestan inquietud o agitación psicomotriz. A éstos les cuesta
estarse quietos sentados y no paran de moverse. Y a otros niños les sucede exactamente lo
contrario; no se mueven ni corretean tanto como los otros niños. Parecen cansados y sus
movimientos son escasos y más lentos.
Los signos más sutiles de depresión suelen ser difíciles de detectar. Con frecuencia son de
naturaleza física. Los niños que no son capaces de verbalizar sus estados emocionales o no desean
hacerlo suelen comunicar su malestar a través de quejas somáticas recurrentes. A los más
pequeños les cuesta más verbalizar su malestar, por lo que suelen presentar más quejas
somáticas que los adolescentes (Birmaher y otros, 1996). Dicen que les duele la cabeza o el
estómago, o manifiestan otras quejas físicas frecuentes e infundadas (Stark, Rouse y Livingston,
1991). Muchos de estos niños van con frecuencia a la enfermería de la escuela y faltan repetidas
veces a clase a causa de su malestar físico.
Los niños deprimidos también pueden tener problemas con el sueño o con la alimentación.
Estos niños pierden apetito, ganan o pierden peso, o no ganan peso a la velocidad esperada.
Tienen problemas para conciliar el sueño, o se despiertan en medio de la noche o a primera hora
de la mañana, siendo incapaces de volverse a dormir. También hay niños deprimidos que
duermen en exceso. Edward, de 9 años, que estaba en cuarto curso, solía quedarse dormido en
clase y se quejaba de estar siempre cansado, diciendo que no « le apetecía» hacer nada.
Los problemas con los iguales y el rechazo de los compañeros son estresores interpersonales
que aparecen con frecuencia en los niños deprimidos. Las dificultades relacionales pueden ser el
resultado de la intervención de varios factores (Kovacs y Goldston, 1991). Los niños deprimidos
suelen estar más aislados socialmente, y pueden parecer tímidos. No inician ni participan en
interacciones sociales, por lo que tienen menos relaciones. Algunos niños deprimidos tienen pocas
habilidades sociales o pocas oportunidades para interaccionar con otros niños. Y se sienten más
solos, lo que dispara aún más sus sentimientos depresivos. Si el niño está triste y llora, sus
compañeros pueden burlarse de él o incluso aislarle, especialmente a partir de determinadas
edades. La irritabilidad también puede tener un impacto negativo sobre las relaciones con los
iguales: los otros niños pueden enfadarse con el niño irritable o pesimista y evitarle (Kovacs y
Goldston, 1991). Los niños deprimidos irritables de más edad suelen mostrar conductas más
agresivas y oposicionales en sus interacciones que los más pequeños (Speier, Sherak, Hirsch y
Cantwell, 1995).
Los niños deprimidos que están en edad escolar suelen desarrollar síntomas académicos,
manifestando un menor rendimiento, una menor motivación, miedo al fracaso y conductas de
acting out en el aula (Speier y otros, 1995). Estos niños suelen ser autocríticos y tener
sentimientos de culpa, y pueden presentar retrasos en el desarrollo del lenguaje. Los niños
deprimidos pueden llegar a nuestros despachos con muchas quejas diferentes.
SÍNTOMAS EN LOS ADOLESCENTES
Hay muchos síntomas parecidos a los de los niños que también caracterizan la depresión en
los adolescentes. Las quejas somáticas, el distanciamiento social, la desesperanza y la
irritabilidad están presentes tanto en los adolescentes como en los niños pequeños (Schwartz y
otros, 1998). Sin embargo, la manifestación de los síntomas presenta algunas diferencias. Los
adolescentes tienen más facilidad para verbalizar sus síntomas que los niños más pequeños, lo que
permite a los profesionales identificarlos con may or rapidez. Otras diferencias incluy en la
presencia de un may or riesgo de suicidio, de abuso de sustancias y de abandono escolar en los
adolescentes.
Los adolescentes deprimidos suelen presentar patologías comórbidas, como trastornos de
ansiedad o abuso de sustancias (Gotlib y Hammen, 1992; Goody er, Herbert, Secher y Pearson,
1997; Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas y Finkelstein, 1984; Kovacs, Gatsonis,
Paulauskas y Richards, 1989). La baja autoestima, la mala imagen corporal, el alto nivel de
autocrítica y los fallos en el afrontamiento son frecuentes en los adolescentes deprimidos.
Además, estos jóvenes suelen decir tener un apoy o social inadecuado y más conflictos con sus
padres (Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops y Seeley, 1996). Por otro lado, los adolescentes suelen
esforzarse por ser independientes, por lo que es más difícil que busquen la ay uda de sus padres, lo
que empeora aún más su aislamiento.
Al igual que los niños pequeños, los adolescentes deprimidos también pueden tener
problemas escolares. Pero estas dificultades suelen ser más graves, llegando al ausentismo o el
abandono de los estudios (Speier y otros, 1995). Los adolescentes deprimidos suelen discutirlo
todo, y pueden presentar retrasos en el inicio de su pubertad y en la aparición del pensamiento
abstracto, así como labilidad emocional. La depresión puede aumentar sus conductas de riesgo y
antisociales, incluy endo el consumo de sustancias, el vandalismo, la actividad sexual sin utilizar
métodos anticonceptivos y los accidentes o las violaciones de las normas de tráfico. Estos
adolescentes manifiestan una baja autoestima, experimentan fluctuaciones en su peso y pueden
desarrollar trastornos alimentarios (Speier y otros, 1995).
Aspectos relacionados con la cultura y el género
Es fundamental evaluar a los clientes dentro de su propio entorno cultural, y esto puede
hacer necesario consultar o realizar entrevistas con los miembros de la familia. A continuación,
presentamos un breve resumen de las escasas investigaciones que se han realizado sobre la
influencia de las variables culturales en clientes afroamericanos, nativos americanos, asiáticoamericanos, hispanos y de género femenino.
Algunas investigaciones señalan que los niños afroamericanos y los de raza blanca
manifiestan sus síntomas de un modo diferente. Concretamente, un estudio realizado con niños de
entre 9 y 13 años sugiere que los niños de raza blanca tienen un estilo atribucional menos
adaptativo que el de los afroamericanos (Thompson, Kaslow, Weiss y Nolen-Hoeksema, 1998).
Los niños de raza blanca se culpan más por sus resultados negativos y tienen una visión más
negativa de los acontecimientos, crey endo que es difícil cambiarlos y que tienen consecuencias
negativas en sus vidas.
Un estudio de DeRoos y Allen-Measures (1998) sugiere que los niños afroamericanos
deprimidos tienden a minusvalorarse y a sentirse aislados, mientras que los niños deprimidos de
raza blanca muestran con más frecuencia un estado de ánimo deprimido y sentimientos de culpa.
Otro estudio reciente ha encontrado puntuaciones más altas de depresión y ansiedad en medidas
de autoinforme y puntuaciones más altas de depresión en las medidas facilitadas por los maestros
en los niños afroamericanos de quinto curso comparados con los de raza blanca (Cole, Martin,
Peeke, Henderson y Harwell, 1998). Los resultados de este estudio indican una relación entre la
edad y la presencia de diferencias raciales, y a que no se encontraron diferencias significativas
similares en niños de más edad. Respecto a los niños que son derivados a terapia, la may oría de
las investigaciones no revelan diferencias importantes entre los de raza blanca y los
afroamericanos (Nettles y Pleck, 1994).
Gibbs (1998) señaló un incremento importante en el índice de suicidio de los niños
afroamericanos. Estudiando las estadísticas de 1996 del Department of Health and Human
Services de Estados Unidos, Gibbs descubrió que el índice de suicidio de los niños afroamericanos
de género masculino se había cuadruplicado entre 1980 y 1992; y el índice de suicidio de las
niñas afroamericanas se había doblado en ese mismo período. Gibbs señaló que la identificación
de tendencias suicidas en los pequeños afroamericanos es más difícil porque éstos expresan sus
inclinaciones de un modo diferente a como lo hacen sus iguales de raza blanca. La tendencia al
suicidio de los afroamericanos parece estar marcada por niveles más altos de ira, de acting out y
de conductas de riesgo.
Aunque las investigaciones con las que contamos en la actualidad son insuficientes y no son
concluy entes, los elevados índices de suicidio y de abuso de drogas y de alcohol de los
adolescentes nativos americanos (Ho, 1992; LaFramboise y Low, 1998) parecen confirmar la
presencia de trastornos emocionales en estos jóvenes. De hecho, el U.S. Surgeon General (1999)
indica que entre 1979 y 1992 el índice de suicidio de los adolescentes de género masculino de
este grupo étnico era el más elevado de Estados Unidos. Allen (1998) sugiere que uno de los
motivos de la escasez de bibliografía centrada en la depresión de los pequeños de este grupo
étnico puede ser debida a las dificultades para aplicarles las clasificaciones diagnósticas de la
cultura occidental.
Ho (1992) sostiene que la tendencia de los hijos de inmigrantes asiáticos a internalizar su
malestar psicológico hace que manifiesten más quejas somáticas. En la cultura asiática las
quejas somáticas se ven como una forma más aceptable de expresar el malestar psicológico
(Ho, 1992). Nagata (1998) señaló que la escasez de documentación sobre los trastornos
depresivos de los niños asiático-americanos no debe interpretarse como una señal de la ausencia
de malestar psicológico en este grupo étnico, sino que es más probable que sea un reflejo de la
reticencia de los miembros de esta cultura a acudir a los servicios de salud mental.
En una revisión reciente de la bibliografía, Roberts (2000) llegó a la conclusión de que los
niños mexicanos americanos corren un riesgo elevado de parecer depresión. Por otro lado,
citando estadísticas del Centro para el Control de las Enfermedades, el U.S. Surgeon General
(1999) informa de un elevado riesgo de suicidio en los jóvenes hispanos. Roberts (1992) estudió
las manifestaciones de síntomas depresivos en diversos grupos culturales, analizando las
respuestas de los adolescentes a la escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos.
Analizó las respuestas de blancos no hispanos, afroamericanos, mexicanos americanos y otros
hispanos, encontrando más semejanzas que diferencias en las respuestas de estos grupos de
adolescentes. Sin embargo, algunas diferencias en los patrones de respuesta a los ítems señalaron
que los dos grupos de hispanos tendían a agrupar juntos los síntomas somáticos y los relacionados
con el estado de ánimo negativo. De todos modos, Roberts previno sobre la interpretación de estos
hallazgos como una evidencia de que los hispanos americanos expresan su malestar a través de
quejas somáticas o de que no diferencian entre el malestar físico y el psicológico. Creemos que
hay que ser cautos en la interpretación de esta línea de investigación. Estamos de acuerdo con
Roberts, que escribió: « Es difícil llegar a conclusiones sólidas sobre la relación entre el grupo
étnico y el riesgo de depresión a partir de estos estudios porque se basan en medidas diferentes y
estudian clientes de minorías étnicas diferentes» (pág. 362).
Las diferencias de género en la depresión pueden variar en función de la edad, el desarrollo
y las diferencias y expectativas culturales. Nolen-Hoeksema y Girgus (1995) encontraron niveles
similares de prevalencia de depresión en chicos y chicas prepuberales. Sin embargo, las chicas
de entre 12 y 15 años de edad presentan may ores puntuaciones de depresión que los chicos, y
estas puntuaciones se mantienen a lo largo de la edad adulta. También aparecen diferencias de
género en los estilos cognitivos de diferentes grupos de edad (Nolen-Hoeksema y Girgus, 1995).
Las niñas prepuberales tienen estilos explicativos más optimistas que los niños. En las primeras
etapas de la adolescencia, tanto los chicos como las chicas se vuelven más pesimistas. Y en las
últimas etapas de la adolescencia los chicos muestran un estilo cognitivo más optimista que las
chicas. Las chicas tienden a deprimirse más y a volverse más pesimistas con el tiempo que los
chicos. Se han estudiado varios factores que pueden provocar estas diferencias (Nolen-Hoeksema
y Girgus, 1995), como las expectativas culturales, las normas sociales y los sesgos de género. Los
cambios hormonales, el desarrollo físico y la insatisfacción con el propio cuerpo pueden estar
relacionados con las diferencias en las puntuaciones de depresión entre chicos y chicas.
Evaluación de la depresión
Para hacer una evaluación global de un pequeño deprimido debemos recoger información
de diversas fuentes. Debemos obtener y estudiar información procedente del niño, de los padres,
de los profesores y de los demás cuidadores. Podemos utilizar un gran número de instrumentos
de evaluación y entrevistas estructuradas. Y recomendamos consultar con un profesional de la
medicina para descartar que la sintomatología tenga un origen físico y proporcionar al niño
tratamiento médico y medicación en caso de que sea necesario.
Podemos determinar la presencia y gravedad de la depresión utilizando una amplia variedad
de instrumentos de evaluación; medidas de autoinforme, entrevistas, puntuaciones procedentes de
observadores, comentarios de los iguales y técnicas proy ectivas (Kaslow y Racusin, 1990). El
Cuestionario de Depresión para Niños (CDI) es una herramienta muy conocida, que tiene una
versión reducida y otra extensa. De hecho, es el inventario de autoinforme que más se utiliza con
los niños y adolescentes deprimidos (Fristad, Emery y Beck, 1997). Los pacientes pueden
rellenarlo antes de las sesiones, y puede utilizarse periódicamente a lo largo del curso del
tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los síntomas manifiestos.
La Revised Children’s Depression Rating Scale (CDRS-R; Escala Revisada de Puntuación de
la Depresión en Niños) es otra medida de autoinforme que evalúa algunos síntomas de depresión
y proporciona una medida general de depresión (Poznanski y otros, 1984). La CDRS-R incluy e
formas para padres, profesores e iguales, permitiendo de este modo al examinador incorporar al
proceso de evaluación las observaciones de otras personas. La CDRS-R se ha estandarizado en
muestras que van de los 9 a los 16 años de edad, por lo que puede aplicarse en poblaciones
infantiles y adolescentes.
Otras medidas de autoinforme incluy en la Depression Self-Rating Scale (DSRS; Birleson,
1981), la Depression Adjective Checklist (C-DACL; Sokoloff y Lubin, 1983), y la Children’s
Depression Scale Revised (CDS-R; Escala Revisada de Depresión para Niños) (Rey nolds,
Anderson y Bartell, 1985). También hay un gran número de entrevistas estructuradas
desarrolladas para la evaluación de la depresión infantil. Una entrevista clínica detallada puede
facilitar datos importantes sobre los síntomas, como su frecuencia, su intensidad, su duración, sus
antecedentes y el contexto en el que aparecen.
Nosotros solemos utilizar inventarios de autoinforme y entrevistas para detectar síntomas de
depresión. A algunos niños les resulta más fácil comunicar su malestar a través de una medida
escrita. Muchos niños que son incapaces de hablar de su malestar emocional con sus padres nos
piden que les enseñemos su CDI. Como Tay lor, un chico de 10 años que creía que su madre « no
tenía tiempo para él» . Cuando rellenó el CDI, manifestando un nivel significativo de síntomas,
nos pidió que se lo enseñáramos a su madre. Tay lor era incapaz de hablarle a su madre de su
malestar emocional, pero esperaba podérselo transmitir enseñándole sus respuestas.
INTEGRAR A LA PERFECCIÓN EVALUACIÓN Y TERAPIA
Nosotros intentamos integrar a la perfección la evaluación y el tratamiento. Por desgracia,
es muy fácil caer en una rutina en la que nos limitemos a administrar medidas sin volver a
consultarlas. Y sin embargo, cuando comentamos con los niños las respuestas que dan a los
cuestionarios de autoinforme, a menudo descubrimos creencias importantes sobre la expresión
emocional. En ocasiones, manifiestan creencias equivocadas sobre la expresión de pensamientos
y emociones que pueden hacerles minimizar o exagerar sus síntomas. Por otro lado, cuando se
incorporan a la sesión los resultados de los inventarios de autoinforme es más fácil aclarar las
discrepancias que aparecen entre los autoinformes verbales del niño, la información que
proporcionan los padres y las observaciones conductuales del terapeuta.
Veamos el caso de Amanda, una niña de 9 años que presentaba varios síntomas de ansiedad
y depresión (y de la que su madre decía que se mostraba triste y distanciada), pero que negaba
la presencia de esos síntomas en el CDI. Cuando se le preguntó qué le había parecido el
cuestionario, Amanda confesó que temía haber dado respuestas « equivocadas» . No contento
con este análisis superficial, el terapeuta profundizó y descubrió el pensamiento: « Es malo decir
que estás triste o disgustada» . Amanda había llegado a esta conclusión partiendo de las
reacciones que tenían los demás cuando expresaba emociones negativas y pensamientos
pesimistas. Su padre solía reaccionar con comentarios del tipo: « No digas eso, Amanda, las cosas
no están tan mal como a ti te parece» , o « No estés triste» . De este modo, había enseñado sin
darse cuenta a Amanda que sus emociones y pensamientos estaban « equivocados» , reforzando
la no expresión de pensamientos y emociones negativas.
Es importante examinar las subescalas de las medidas de autoinforme para diferenciar los
síntomas concretos de la depresión de cada niño, como las quejas somáticas o el distanciamiento
social. Por ejemplo, un primer vistazo a la puntuación que Billy, de 8 años, había obtenido en el
CDI no ponía de manifiesto ninguna novedad respecto a los resultados obtenidos en la sesión 4 de
recogida de datos. Pero un estudio más detallado de los dos CDI permitía ver que sus quejas
somáticas se habían reducido significativamente desde la primera recogida de datos y que
expresaba más emociones negativas. Este dato encajaba con la conceptualización de que Billy
estaba desarrollando formas más adaptativas de expresar emociones negativas. Esto le permitía
identificar mejor los matices de su malestar, pudiendo identificar mejor sus síntomas en el CDI.
Y al mismo tiempo, hacía que presentara menos síntomas somáticos; había adquirido las
habilidades necesarias para expresar sus emociones con palabras, y no tenía la necesidad de
expresar su malestar a través de quejas físicas.
En algunos niños deprimidos puede ser adecuado valorar la necesidad de recetar
medicación antidepresiva. En aquellos que tienen una depresión grave, o en los que la
psicoterapia no consigue mejoras en los síntomas depresivos, hay que considerar la posibilidad de
derivarlos para realizar una evaluación médica. En estos casos debemos derivar a los padres a un
psiquiatra infantil o a su médico de familia. El intercambio de información puede ay udarnos a
nosotros y a los profesionales de la medicina a conocer las preocupaciones, los síntomas clínicos
y las opciones de tratamiento que pueden permitir establecer un plan de intervención lo más
eficaz posible. Hablando con la familia sobre el uso de medicación depresiva antes de la
derivación podemos reducir su ansiedad, evitar las malas interpretaciones, y mejorar el
seguimiento del tratamiento.
Tratamiento de la depresión: escoger una estrategia de intervención
Todas las estrategias de intervención que presentamos en este capítulo pueden utilizarse con
niños deprimidos. La elección de las intervenciones con las que se empieza el tratamiento está
determinada por factores como la edad del niño, su nivel de desarrollo cognitivo, la gravedad de
su depresión y las capacidades que requiere la técnica. En primer lugar, debemos asegurarnos de
que el cliente no corre ningún peligro valorando y, si es necesario, tratando sus tendencias
suicidas. Podemos hacerlo valorando el riesgo de que se haga daño, desarrollando planes que
permitan garantizar su seguridad, aliviando su desesperación y cuestionando los pensamientos
inadecuados relacionados con la ideación suicida. En segundo lugar, debemos establecer cuál es
el nivel de desarrollo cognitivo del niño para determinar si las intervenciones cognitivas pueden
servir de ay uda. El nivel de desarrollo del lenguaje y la madurez cognitiva del niño determinarán
si puede o no beneficiarse de técnicas cognitivas. En tercer lugar, debemos empezar aplicando
técnicas sencillas, dada la poca motivación, el bajo nivel de actividad, la poca capacidad para
resolver problemas y la desesperanza que suele acompañar a los estados depresivos. Las técnicas
de activación conductual aumentan la interacción social y disminuy en las conductas de
aislamiento. La programación de actividades agradables y el entrenamiento en habilidades
sociales son buenas intervenciones para empezar a afrontar los síntomas depresivos. Por otro
lado, si nuestras primeras intervenciones incluy en tareas sencillas y graduales, mejoraremos la
motivación y la sensación de autoeficacia del niño cuando vea sus primeros éxitos. La figura 11.1
muestra un árbol de decisiones que puede servir de orientación para escoger estrategias
concretas de intervención.
FIGURA 11.1. Elección de la estrategia de intervención.
Tendencias suicidas en niños y adolescentes deprimidos
El hecho de que los niños y los adolescentes deprimidos piensan a menudo en hacerse daño
a sí mismos y que en ocasiones llegan a intentarlo es una realidad que nos obliga a afrontar
activamente este tema. Según el U.S. Surgeon General (1999), los índices de suicidio presentan
un pico en la etapa media de la adolescencia, siendo la tercera causa de muerte entre los jóvenes
de este grupo de edad. El suicidio es menos frecuente en los niños más pequeños, pero hay que
tomarse muy en serio su presencia. Por ejemplo, en un estudio realizado con cuarenta y tres
casos, Kovacs, Goldston y Gatsonis (1993) encontraron un intento de suicidio en un niño de tan
sólo 8 años y 3 meses. Un número sorprendentemente elevado de nuestros pacientes dicen haber
pensado en suicidarse en el pasado o en el presente, comunicándolo verbalmente o a través de las
respuestas del CDI.
Al principio, cuando trabajaba con niños deprimidos con ideación suicida, pasada o presente,
a mí (JMM) me preocupaba « ser demasiado dura con ellos» y no sabía si « iban a ser capaces
de soportarlo» . Solía retirarme rápidamente y aceptar un « no lo sé» en los diálogos socráticos o
un menor esfuerzo en la realización de las tareas para casa. Tenía miedo de exacerbar su
ideación suicida. Ver la ideación suicida como una estrategia equivocada de resolución de
problemas me ay udó a superar estas dudas. Hizo que me resultara más fácil trabajar con los
niños en la búsqueda de estrategias alternativas sin miedo a hacerles sentirse mal. Cuando
trabajamos con la ideación suicida, lo que hacemos es fundamentalmente enseñar habilidades de
afrontamiento, al mismo tiempo que empatizamos con el malestar de los niños. Podemos obtener
buenos resultados planteando dudas sobre la utilidad de las conductas en las que se hacen daño y
evitando avergonzarles o discutir con ellos. Trabajando de este modo, he podido ver cómo el
cuestionamiento de las creencias de los pequeños en realidad disminuía, en lugar de exacerbar,
sus tendencias suicidas.
El U.S. Surgeon General (1999) identifica varios factores de riesgo para la conducta suicida.
Concretamente, la presencia de depresión y la historia de intentos anteriores de suicidio son dos
factores de riesgo importantes en las niñas. Y en los niños, la historia de intentos de suicidio, la
presencia de conductas oposicionales y el abuso de sustancias son los factores de riesgo más
significativos. Por otro lado, Speier y otros (1995) consideraban que la desesperación, el estrés
familiar percibido, la presencia de armas de fuego, la mala adaptación escolar, el rechazo de los
iguales, el aislamiento social, el embarazo y los problemas con la ley eran también factores de
riesgo. Y por último, el U.S. Surgeon General (1999), citando varios estudios, advirtió que la
exposición a información sobre suicidios reales o de ficción puede incrementar el riesgo de
suicidio de los niños vulnerables.
EVALUACIÓN DE LAS TENDENCIAS SUICIDAS
Siempre deberíamos evaluar la ideación suicida en la recogida de datos. Debemos procurar
no sentirnos incómodos preguntándole al niño sobre sus pensamientos y conductas suicidas. Éste
puede notar que nos sentimos ansiosos o incómodos con el tema, lo que puede hacerle dudar a la
hora de admitir este tipo de pensamientos. Al evaluar la ideación suicida, aconsejamos preguntar
directamente a los niños por sus pensamientos y conductas:
• « ¿Cuándo has pensado en hacerte daño?»
• « ¿Cuándo has deseado estar muerto?»
• « ¿Cuándo te has cortado/ golpeado/ pinchado/ estrangulado intencionadamente?»
El intento de suicidio es un factor fundamental en la evaluación del riesgo. Un niño que tiene
la intención real de hacerse daño a sí mismo presenta más riesgo, aunque escoja un medio que
no sea mortal (Speier y otros, 1995). Por ejemplo, veamos el caso de un niño que se toma cuatro
o cinco pastillas de vitamina C. Aunque el medio que utiliza no es letal, lo importante es el
objetivo que persigue con su acción. Si cree que las vitaminas pueden acabar con su vida, la
acción es mucho más grave que si se come las pastillas masticables porque las confunde con
caramelos. Recomendamos valorar los intentos de suicidio teniendo en cuenta las siguientes
variables: lo letal que sea el método escogido, la accesibilidad del método y la historia de intentos
anteriores.
Cada niño puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metáforas diferentes.
Debemos tener esto en cuenta cuando evaluamos las tendencias suicidas. Algunos pequeños
dicen abiertamente: « Me quiero morir» . Pero otros nos obligan a hacer indagaciones sobre su
ideación suicida « oculta» tras manifestaciones como: « Me gustaría irme a dormir y no
despertarme nunca» ; « Ojalá no hubiera nacido nunca» ; « Me siento como si estuviera
condenado a arrastrarme siempre por un agujero» ; « Me gustaría que me atropellara un
coche» ; o « Estaría mejor muerto» . A veces los niños pueden decir la frase « Me voy a matar»
como una forma de expresar emociones negativas, sin la intención real de hacerlo. Para evaluar
el significado que suby ace a cualquiera de las manifestaciones anteriores, debemos hacerle al
niño preguntas como: « ¿Qué quieres decir con eso?» ; « ¿Cómo serían las cosas si eso
sucediera?» ; « ¿Con qué frecuencia piensas esas cosas?» ; « ¿Cuándo has hecho algo para intentar
que pasaran esas cosas?» .
Debemos evaluar a conciencia los planes y la historia de intentos anteriores de suicidio de
nuestros clientes. Como sucede con los adultos, la historia de intentos o gestos suicidas de los niños
aumenta el riesgo de conductas suicidas en el futuro. Kovacs y otros (1993) descubrieron que
más del 50 % de los niños que intentan suicidarse una vez vuelven a intentarlo más adelante.
Además, entre un 16 y un 30 % de los niños que llegan a terapia con ideas de suicidio intentan
consumarlo. Se ha demostrado que en los años de la adolescencia hay un riesgo especialmente
elevado de intentos de suicidio, que disminuy e después de los 17 años (Kovacs y otros, 1993). Los
niños presentan un may or riesgo de hacer efectivo el suicidio que las niñas (Speier y otros, 1995).
Los inventarios de autoinforme suelen administrarse en las primeras entrevistas con los
niños. Y suelen ser un primer paso muy útil para la evaluación de tendencias suicidas. El CDI
evalúa específicamente la ideación suicida en el ítem 9. La desesperación, que suele
correlacionar con la ideación suicida, se evalúa en el ítem 2. Se suele recomendar obtener la
puntuación global de la medida antes de ver al niño, pero también deberíamos comprobar al
menos los ítems 2 y 9. Independientemente de cuáles sean las respuestas del niño en el CDI,
creemos que es necesario evaluar verbalmente la ideación suicida. Esto permite observar cómo
responde el niño a este tipo de preguntas y puede poner de manifiesto su reticencia a admitir ese
tipo de pensamientos. Podemos ver esto en el caso de Daniel, un niño de 10 años que negaba la
may oría de sus síntomas, incluy endo los ítems 2 y 9 del CDI.
TERAPEUTA: ¿Has pensado alguna vez en hacerte daño a ti mismo?
DANIEL: No.
TERAPEUTA: ¿Has deseado alguna vez estar muerto?
DANIEL: No.
TERAPEUTA: Si hubieras pensado alguna vez en hacerte daño, ¿me lo dirías?
DANIEL: Probablemente no.
TERAPEUTA: ¿Qué podría traerte problemas si me lo dijeras?
DANIEL: Esos pensamientos son malos y la gente que los tiene es mala.
TERAPEUTA: ¿Esos pensamientos son malos?
DANIEL: No tienes que hacerte nunca daño a propósito.
TERAPEUTA: ¿Es posible tener esos pensamientos sin hacerse daño en realidad?
DANIEL: Sí.
TERAPEUTA: La verdad es que hablar de esos pensamientos puede ay udar a los niños a
resolver sus problemas y hacer que dejen de querer hacerse daño a sí mismos.
DANIEL: ¿De verdad?
TERAPEUTA: Verás, hablar de esos pensamientos puede dar miedo, pero a nosotros nos
ay uda a encontrar formas de que los niños no se hagan daño a sí mismos. ¿Has pensado
alguna vez en hacerte daño?
DANIEL: Bueno, a veces cuando me enfado mucho, me gustaría hacerme daño.
TERAPEUTA: ¿Te parecería bien que habláramos de esos pensamientos ahora?
DANIEL: Supongo que sí.
El terapeuta trabajó con Daniel para hacer que se sintiera más cómodo hablando de sus
pensamientos. En este ejemplo, vemos cómo utilizó el diálogo socrático para identificar las
creencias que impedían a Daniel hablar de sus ideas de suicidio. Después le guió en un proceso
de razonamiento, ay udándole a llegar a la conclusión de que hablar de las cosas puede ser de
ay uda. Y normalizó su experiencia. El terapeuta debería seguir por este camino y valorar los
planes o los intentos de suicidio de Daniel (con preguntas como: « ¿Qué pensabas hacer para
hacerte daño?» ; « ¿Qué has hecho otras veces para hacerte daño?» ; « Si hubieras tenido estos
pensamientos, ¿qué hubieras hecho para hacerte daño?» ; « Cuando tienes estos pensamientos,
¿qué probabilidad hay de que te hagas daño realmente?» ).
La evaluación de la ideación suicida de los niños que admiten abiertamente tener
pensamientos de suicidio puede ser igual de complicada. El principal objetivo es asegurar la
seguridad del niño. Y esto requiere implicar a sus padres o cuidadores. Hay que darles recursos
(como números de urgencia a donde puedan llamar en caso de crisis) y armarles con estrategias
de resolución de problemas que les permitan identificar la ideación suicida de sus hijos y
ay udarles a superar esos pensamientos y a generar soluciones alternativas. La siguiente
transcripción ilustra la evaluación de la ideación suicida de un adolescente que admite
abiertamente sus ideas de suicidio.
TERAPEUTA: He visto que has marcado « Quiero matarme» en el cuestionario que has
rellenado. ¿Puedes explicarme un poco más ese pensamiento?
GINA: A veces, cuando tengo un mal día y me siento sola, pienso que nadie me echaría de
menos si muriera.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes cuando piensas esas cosas?
GINA: Muy triste, lo único que quiero es quedarme dormida y no despertarme nunca.
TERAPEUTA: De modo que te sientes muy triste y piensas « Nadie me echaría de menos si
muriera» . ¿Y qué haces cuando eso sucede?
GINA: Nada. Sólo me meto en la cama y me echo a llorar.
TERAPEUTA: ¿Qué más haces?
GINA: Bueno, a veces pienso en ir al armario de las medicinas y coger un puñado de las
pastillas para dormir de mi madre.
TERAPEUTA: ¿Has tomado esas pastillas alguna vez?
GINA: No, pero pienso en hacerlo cuando las cosas van muy mal.
TERAPEUTA: ¿Con qué frecuencia sueles pensarlo?
GINA: Bueno, la última vez fue hace una semana. Supongo que una vez a la semana o así.
En este ejemplo, el terapeuta se centró en la identificación de la situación, los pensamientos,
las emociones y las conductas que acompañaban la ideación suicida de Gina. Intentó identificar
planes concretos, métodos e intentos pasados de suicidio. A continuación, debería tratar de
obtener más detalles, como los antecedentes concretos de los pensamientos de suicidio, la historia
de conductas en las que Gina se hay a hecho daño a sí misma en el pasado y los motivos por los
que aún no ha llevado a cabo ningún intento. Y, por último, debería establecer medidas de
seguridad y enseñar a Gina estrategias alternativas, más adaptativas, de resolución de problemas.
La colaboración también es un elemento fundamental en el trabajo con pequeños con
tendencias suicidas. Sin embargo, dentro del continuum de la colaboración, los niños que intentan
hacerse daño suelen situarse en el extremo menos colaborativo. De todos modos, podemos
establecer cierta colaboración cuando pasamos por el proceso de resolución de problemas. Por
ejemplo, Erin, de 11 años, había pensado en hacerse daño. Le dijo a su terapeuta que había
pensado en varias ocasiones en estrangularse y que incluso había intentado hacerlo una vez. Erin
y su terapeuta decidieron juntos que sería bueno decírselo a su madre para que la vigilara. El
terapeuta le preguntó: « ¿Cómo podríamos explicarle a tu madre lo que hemos estado hablando y
nuestro plan para mantenerte a salvo?» . Esta frase muestra claramente la intención del terapeuta
de informar a la madre de Erin, pero, al mismo tiempo, le permite decidir cómo hacerlo.
También creemos que puede ser útil valorar el nivel de autocontrol del niño. Por ejemplo,
imaginemos que Stan, un chico de 13 años, nos comunica su ideación suicida verbalmente y a
través de los ítems 2 y 9 del CDI. Podríamos preguntarle: « En una escala del 1 al 10, en la que el
10 significara que estás decidido a suicidarte y el 1 que no es probable que intentes hacerlo, ¿qué
puntuación tendrías tú?» . Creemos que es importante profundizar en esta cuestión (p. ej.,
preguntando: « ¿Qué es lo que hace que tengas un 6?» ; « ¿Con un 6 te sientes seguro, crees que
puedes controlarte?» ; « ¿Con qué puntuación dejarías de sentirte seguro y crees que podrías
perder el control?» ). Por último, también es una buena estrategia estudiar los factores que
pueden influir en la puntuación (haciendo preguntas como: « ¿Qué tendría que pasar para que
sacaras un 9?» ; « ¿Qué harías entonces?» ; « ¿Qué tiene que pasar para que pases a puntuar un
2?» ).
Una evaluación detallada de la ideación suicida del niño debe incluir preguntas sobre su
frecuencia, intensidad y duración (p. ej.: « ¿Con qué frecuencia piensas en hacerte daño?;
« ¿Cuánto duran esos pensamientos?» ). Debemos tener en cuenta estos factores cuando
valoremos el riesgo de suicidio y diseñemos las intervenciones terapéuticas. Por otro lado, si
averiguamos qué cosas han impedido que el niño cometiera un intento de suicidio en el pasado,
podremos prevenir futuros intentos. La accesibilidad del método o de los medios que se utilicen
para suicidarse es otro aspecto fundamental. Por ejemplo, si una chica dice que ha pensado en
tomarse un bote de pastillas para dormir, es importante averiguar cómo podría conseguirlas
(¿puede acceder a ellas fácilmente en su casa?). Por último, también es importante realizar
evaluaciones periódicas del riesgo de suicidio en los niños deprimidos.
TRATAMIENTO DE LAS TENDENCIAS SUICIDAS
En la terapia cognitiva, la estrategia de tratamiento de los niños suicidas se elabora a partir
de los resultados de la evaluación. El primer paso suele ser aconsejar a los padres que se
deshagan de las pastillas, las armas de fuego, los cuchillos, las cuchillas y cualquier instrumento
que el niño pueda utilizar para hacerse daño. La implicación y la colaboración de los padres son
fundamentales para garantizar la seguridad del niño. El terapeuta debe hablar detenidamente con
los padres de las cosas que van a quitar del alcance del niño y de cómo garantizar la seguridad de
su hijo. A menudo les damos a los padres la instrucción de guardar estas cosas en una caja
cerrada con llave, en lugar de « esconderlas» , para más seguridad. También es importante
mantener los medicamentos, tanto los que se toman por prescripción médica como los que no,
fuera del alcance del niño, y a que tanto unos como otros pueden provocar sobredosis.
Establecer con el niño un contrato o un acuerdo para garantizar su seguridad puede ser una
buena estrategia. Para ser útil, el contrato debe ser específico e incluir estrategias alternativas de
resolución de problemas. Y debemos procesarlo con el niño para asegurarnos de que se
compromete realmente a no hacerse daño. Podemos hacer que el niño escriba el contrato para
ay udarle a recordarlo. Y darle una copia para que la lleve con él y la utilice como una ficha de
afrontamiento (véase la figura 11.2). El contrato debería incluir cosas como teléfonos de
urgencias, los nombres de las personas con las que el niño puede hablar, y los motivos del niño
para no hacerse daño.
La reacción del niño a la firma del contrato es muy importante. Por ejemplo, Tony, de 13
años, preguntó: « ¿Y qué pasaría si no cumpliera el contrato?» . Esta pregunta debe explorarse en
profundidad para averiguar si se hace por simple curiosidad o si realmente hay una intención de
hacerse daño. Podemos preguntar cosas como: « ¿Qué te impediría romper el contrato?» o
« ¿Qué podría pasar si no cumplieras el contrato?» . Tony respondió que si rompiera el contrato,
dejarían de creerle y podrían ingresarle en un hospital.
El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolución de problemas, afrontamiento, o
huida, por lo que es importante generar alternativas. Debemos trabajar con el niño y con sus
padres para elaborar una lista de estrategias alternativas de resolución de problemas. A
continuación presentamos un ejemplo con un chico de 12 años, Ry an.
TERAPEUTA: ¿Qué puedes hacer cuando te sientas mal y pienses en suicidarte, aparte de
hacerte daño?
RYAN: Decírselo a alguien.
TERAPEUTA: Muy bien. ¿A quién se lo podrías decir?
Cuando tenga ganas de hacerme daño, haré una o más de estas cosas:
1. Hablar con mamá de lo que siento.
2. Escribir en mi registro de pensamientos.
3. Recordarme a mí mismo que hacerme daño es una solución permanente a un problema
temporal.
4. Preguntarme a mí mismo: « ¿Qué otra cosa puedo intentar?» .
5. Llamar al teléfono de atención en casos de crisis y hablar con ellos de lo que siento.
FIGURA 11.2. Ficha de afrontamiento.
RYAN: No sé. Supongo que te lo podría decir a ti.
TERAPEUTA: Eso está bien. Me lo podrías decir a mí, y me alegro de que lo hay as hecho
hoy, porque así podremos buscar formas de protegerte para que no te pase nada malo.
Me pregunto a quién se lo podrías decir cuando no estuvieras conmigo.
RYAN: Podría decírselo a mi madre. O se lo podría decir al profesor si estuviera en la
escuela.
TERAPEUTA: De acuerdo. Así que hay varias personas con las que podrías hablar. Por otro
lado, cuando piensas en hacerte daño, das por supuesto que ésa es la única solución.
¿Qué has aprendido en la terapia que pueda ay udarte con esa suposición?
RYAN: Bueno, hemos hablado de cómo algunas veces hago suposiciones equivocadas sobre
lo que puede a pasar en el futuro. De modo que podría cuestionar las suposiciones que
hago sobre mis problemas.
TERAPEUTA: ¿Has aprendido alguna herramienta que pueda ay udarte a comprobar tu
suposición?
RYAN: Podría hacerme a mí mismo la pregunta: « ¿Cómo estoy suponiendo que va a
terminar este problema?» . Y después podría preguntarme: « ¿Qué pruebas tengo?»
para ver si mi suposición es correcta, como cuando comprobamos mi suposición sobre
el equipo de fútbol.
TERAPEUTA: ¿Cómo podrías recordar estas preguntas cuando te sientas mal o pienses en
hacerte daño?
RYAN: Podría escribirlas. Suelo llevar conmigo una libreta con notas sobre la terapia, de
modo que supongo que podría escribirlas ahí y leerlas cuando piense en hacerme daño.
Ry an identificó varias personas a las que podía acudir cuando tuviera ganas de hacerse
daño. Además, el terapeuta le ay udó a recordar habilidades que y a había adquirido y que podía
aplicar en los momentos en que pensara en suicidarse (« ¿Qué has aprendido en la terapia que
pueda ay udarte con esa suposición?» ). Trabajar con las ideas y las distorsiones que suby acen a
las tendencias suicidas también puede ser útil para detectar y corregir pensamientos inadecuados.
La proy ección temporal, que y a describimos en el capítulo 8, es una intervención que puede
ser muy útil con los niños con tendencias suicidas. Estos niños tienen un sentido del tiempo
limitado y escorzado. Su desesperación no les deja ver que las cosas cambian con el tiempo. La
proy ección temporal amplía su imagen del futuro haciéndoles predecir cómo cambiarán sus
pensamientos, sus emociones y los acontecimientos en un día, una semana, un mes, un año o
cualquier período temporal. Cuando preguntamos a los niños con tendencias suicidas cómo creen
que van a pensar o sentirse en el futuro, estamos intentando hacerles ver que el suicidio es una
solución permanente a un problema temporal.
Supongamos que estamos trabajando con Drew, una chica de 14 años que ha sido
hospitalizada a raíz de un grave intento de suicidio, y queremos aplicar la proy ección temporal
con ella. Drew cree que el dolor que siente por su ruptura con Tommy no va a desaparecer
nunca, y prefiere morir a seguir soportándolo. La proy ección temporal puede ampliar su sentido
del tiempo (« ¿Cómo crees que vas a sentirte dentro de una semana… tres semanas… tres
meses… seis meses… etc.?» ). Cuando Drew empezó a darse cuenta de que sus sentimientos
podían cambiar con el tiempo, aprendió que las decisiones impulsivas que se toman en caliente
deben suspenderse o aplazarse (« Has dicho que lo que sientes por Tommy puede cambiar en
seis meses, un año, o en dos años como mucho. ¿Durante cuánto tiempo estarías muerta? ¿Qué
opinión te merece eso? Parece que estás intentando aplicar una solución permanente a un
problema que podría ser temporal» ).
Persons (1989) hace algunas recomendaciones para trabajar con niños con tendencias
suicidas. Por ejemplo, imaginemos que la motivación de Drew para intentar suicidarse fuera
hacer que Tommy volviera con ella. Siguiendo las indicaciones de Persons, podríamos hacer la
siguiente pregunta elegante: « ¿Cómo podría tu muerte hacer que volviera contigo?» . ¿Y si la
motivación de Drew fuera vengarse de su novio y sólo quisiera que se arrepintiera de haberla
dejado y hacerle pagar por ello? En estos casos Persons recomienda astutamente hacer
preguntas en la línea de: « Imagínate que consigues que se sienta culpable, ¿cómo vas a
disfrutarlo si estás muerta?» o « ¿Cuánto tiempo va a sentirse culpable? ¿Cuánto tiempo vas a
estar muerta?» .
También puede ser útil evaluar la exactitud de los pensamientos del niño que le llevan a
desear la muerte. Los niños deprimidos suelen pensar que las cosas no van a mejorar nunca.
Veamos el caso de Leah.
TERAPEUTA: ¿Con qué frecuencia piensas que no puedes más?
LEAH: Continuamente.
TERAPEUTA: ¿Piensas todo el tiempo que te quieres morir y que nadie te echaría de
menos si eso sucediera?
LEAH: No; sólo a veces.
TERAPEUTA: ¿En qué son diferentes los días que no tienes ganas de morir?
LEAH: Bueno, esos días son mejores. Nadie está encima de mí controlándome, como la
semana pasada cuando fui al centro comercial con Kelly , cosas así.
TERAPEUTA: De modo que no es que todos los días sean terribles al cien por cien.
LEAH: No. Supongo que sólo pienso que no puedo más de vez en cuando, cuando las cosas
se ponen realmente feas.
TERAPEUTA: ¿Qué podrías decirte a ti mismo los días que te pasa eso para ay udarte a
superarlo?
LEAH: Podría recordarme a mí mismo que las cosas suelen mejorar con el tiempo y que
puedo afrontar mejor mis problemas.
TERAPEUTA: Ésa parece una buena idea. Vamos a hacer un plan para ay udarte a hacerlo.
El terapeuta trabajó con Leah para ay udarle a identificar objetivamente la naturaleza
temporal de sus emociones depresivas cuestionando su pensamiento distorsionado de que siempre
deseaba la muerte. El siguiente paso podría ser escribir algunas ideas en fichas de afrontamiento
para que pudiera llevarlas consigo. De este modo, siempre que Leah pensara en hacerse daño,
podría coger una ficha y escoger una estrategia de afrontamiento de la lista.
El deseo de muerte también puede ser una consecuencia de la desesperación ante la ira
(Persons, 1989). Los niños que se enfadan mucho y carecen de habilidades para afrontar su ira
pueden quedar profundamente impactados. Amy era una chica de 17 años que fue hospitalizada
a causa de una depresión. Su estado de ánimo deprimido y su ideación suicida mejoraron a lo
largo del tratamiento hospitalario. Cuando estaba a punto de recibir el alta, tuvo una airada
discusión con sus padres y volvió a tener ideas de suicidio. En su caso, la ideación suicida tenía la
función de evitar los conflictos de su entorno familiar. Mientras tuviera tendencias suicidas, podía
quedarse en el hospital y no tenía que enfrentarse a la ira que sentía hacia sus padres.
Trevor, un chico de 16 años profundamente deprimido, utilizaba sus tendencias suicidas para
manifestar su ira. Siempre que se enfadaba, les decía a sus padres que iba a suicidarse. En
nuestro trabajo con Trevor, le ay udamos a encontrar alternativas de resolución de problemas
(« ¿Qué otras cosas puedes decirles a tus padres cuando te enfades?» ; « ¿De qué otro modo
podrías decirles lo mal que te sientes sin tener que hacerte daño a ti mismo?» ; « ¿De qué otro
modo puedes conseguir que te escuchen?» ).
Es importante asegurarse de que los padres entienden la gravedad de las tendencias suicidas
de sus hijos. A los padres suele costarles tomarse en serio las amenazas de suicidio de sus hijos,
especialmente si son muy pequeños. Sin embargo, deben prestar atención a estas amenazas para
identificar señales que adviertan de la presencia de conductas peligrosas. Si el niño encuentra que
sus amenazas son ignoradas o provocan reacciones negativas, puede no volver a hablar de sus
pensamientos. Y también puede ver reforzada su creencia de que nadie se preocupa por él,
exacerbando sus ideas de suicidio. Por último, si lo que el niño intenta es conseguir que le ay uden
o le presten atención, puede decidirse a utilizar métodos más drásticos (como hacerse daño
realmente).
Si no podemos garantizar un nivel razonable de seguridad para el niño, debemos plantearnos
su ingreso hospitalario. Por ejemplo, si un adolescente se niega a firmar un contrato que permita
asegurar su seguridad o admite haber intentado hacerse daño, es posible que ni nosotros ni sus
padres podamos protegerlo.
Intervenciones conductuales en la depresión
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES AGRADABLES
La programación de actividades agradables es un buen antídoto contra la anhedonia, la
fatiga y el aislamiento social. ¡Pero hay que recordar que los niños deprimidos no disfrutan tanto
con estas actividades como antes de estar deprimidos! Por lo tanto, tenemos que buscar un poco
para descubrir actividades placenteras. Podemos preguntar cosas como: « ¿Qué hacías para
divertirte antes de estar deprimido?» . También podemos sacar ideas preguntando lo que hacen
otros niños, hermanos o personajes de televisión. Y, por otro lado, debemos establecer durante
cuánto tiempo va hacer la actividad el niño, con qué frecuencia va a hacerla y cómo va a
acordarse de hacerla.
La siguiente transcripción ilustra cómo trabajar de manera colaborativa con una niña
deprimida de 8 años en la programación de actividades agradables.
TERAPEUTA: Vamos a buscar cosas que sean divertidas. ¿Qué tipo de cosas te gusta hacer
para divertirte?
CARLA: Nada me divierte. Me paso los días sentada en mi habitación viendo la televisión, y
eso es bastante aburrido.
TERAPEUTA: ¿Se te ocurre alguna cosa que te divirtiera antes?
CARLA: La verdad es que no.
TERAPEUTA: ¿Recuerdas haber hecho alguna vez otra cosa que no fuera sentarte en tu
habitación a ver la televisión?
CARLA: No.
TERAPEUTA: ¿Conoces algún niño que haga otra cosa en lugar de sentarse y ver la
televisión?
CARLA: Todo el mundo menos y o hace cosas y se lo pasa bien.
TERAPEUTA: ¿Como quién?
CARLA: Mi hermana, mis vecinos, mis primos.
TERAPEUTA: ¿Qué tipo de cosas hacen aparte de ver la televisión?
CARLA: Bueno, mi hermana Josie está todo el tiempo montando en bicicleta.
TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez en bicicleta con Josie?
CARLA: Sí, hace mucho tiempo.
TERAPEUTA: ¿Y qué te pareció?
CARLA: Bueno, entonces fue divertido, pero ahora probablemente me aburriría.
TERAPEUTA: ¿Qué te hace pensar que podrías aburrirte?
CARLA: Que ahora todo me aburre.
TERAPEUTA: ¿Hay algo que te haga pensar que hay alguna posibilidad de que no sea
aburrido?
CARLA: Que hace mucho tiempo era divertido.
TERAPEUTA: ¿Así que podría ser que montar en bicicleta fuera un pelín divertido?
CARLA: Supongo que podría ser.
TERAPEUTA: ¿Estarías dispuesta a intentar montar en bicicleta y ver qué pasa?
CARLA: Supongo.
En esta transcripción vemos cómo el terapeuta supera un reto con el que solemos
encontrarnos con frecuencia identificando una actividad agradable centrándose en lo que Carla
hacía antes de estar deprimida. A Carla le cuesta mucho encontrar una actividad que le guste. La
verdad es que sería fácil ponerle la etiqueta de cliente resistente o desafiante. El hecho de que y a
no disfrute con nada pone de manifiesto su creencia de que « nada le divierte» . Y esta creencia
hace que sea difícil generar una lista de actividades agradables. Pero el terapeuta persevera con
habilidad sin culpabilizar a Carla por sus dificultades. Y al final, consiguen llegar a un acuerdo
sobre una actividad que Carla está dispuesta a probar.
Haciendo un horario con imágenes podemos conseguir que la tarea sea más divertida. El
terapeuta ay uda al niño a hacer un calendario semanal con fotografías recortadas de revistas o
con los dibujos del niño sobre las actividades escogidas, colocándolos en los días que
correspondan. Por ejemplo, si Carla tiene que montar en bicicleta el miércoles y el sábado,
puede pegar una fotografía de una bicicleta o hacer un dibujo de ella misma montando en
bicicleta en esos días del calendario. En una variación de esta actividad, el terapeuta toma
fotografías del niño haciendo las actividades para dar más realismo al horario. En lugar de
dibujar o pegar recortes en el calendario, el niño representa la actividad y el terapeuta le saca
una fotografía instantánea. El proceso permite al niño hacer prácticas con la actividad y
constituy e un primer paso para terminarla en casa de manera independiente. Además, es un
proceso divertido, que y a activa por sí mismo la conducta. Por ejemplo, con Tommy, de 8 años,
programamos que jugaría a baloncesto el sábado, y posó con una pelota de baloncesto para sacar
la foto. Programamos que leería un libro con su madre el martes, y posó con un libro abierto.
Después pegamos estas imágenes en el programa de actividades agradables. Tommy utilizaba el
tiempo como metáfora para expresar su estado de ánimo. Un día soleado quería decir que estaba
contento. Cuantas más nubes había, más triste era su estado de ánimo, y los días de tormenta eran
los más tristes. Le pedimos que dibujara el « tiempo» emocional de cada día debajo de las
fotografías de las actividades agradables (véase la fig. 11.3).
Asegurándonos de que los niños pueden iniciar solos las actividades que escogemos
facilitamos su realización. Algunos niños suelen obtener una may or sensación de logro de las
actividades que ellos mismos pueden controlar, como juegos, lecturas de historias divertidas o
conversaciones con amigos. Sin embargo, es fundamental hacer que los padres participen en el
tratamiento, por lo que podemos pedirles que realicen actividades con el niño entre sesiones. Si,
por ejemplo, el programa de actividades agradables de un niño incluy e jugar fuera de casa, los
padres pueden llevarle a un parque para facilitar la realización de la actividad.
FIGURA 11.3. Muestra de calendario de actividades agradables.
Los adolescentes tienen más independencia que los niños pequeños, lo que les da una may or
capacidad para realizar actividades programadas sin la ay uda de sus padres. En algunos casos,
esto aumenta sus posibilidades de éxito. Al mismo tiempo, los adolescentes deprimidos pueden
estar tan aislados que sea realmente difícil encontrar « actividades agradables» para ellos.
Algunos de estos adolescentes no pertenecen a clubes sociales, tienen pocos amigos y no juegan
con ningún equipo. Esto nos obliga a ser creativos identificando actividades. Una opción es decirle
al adolescente que asuma un papel más activo en las actividades « obligatorias» o en las
reuniones familiares. Por ejemplo, Ky le, un chico deprimido de 15 años, raramente participaba
en los partidos de béisbol o fútbol que se celebraban en su clase de educación física.
Normalmente se quedaba sentado en las bandas. Como tarea para casa, Ky le y su terapeuta
decidieron que participaría más en los partidos. Al principio, empezó jugando en una posición del
perímetro del campo de juego, en la que no tenía que tener mucho contacto con la pelota.
Participando en los partidos y afrontando el malestar asociado a la actividad haciendo uso de las
habilidades adquiridas en la terapia, fue avanzando gradualmente hasta ofrecerse como
voluntario para jugar en la primera base.
Cuando los adolescentes anticipan que no van a disfrutar con una actividad, hemos
descubierto que es muy útil comprobar sus predicciones. La siguiente transcripción ilustra este
proceso.
TERAPEUTA: ¿Cuánto crees que vas a divertirte si juegas a encestar emociones?
BRENDA: Probablemente un 3.
TERAPEUTA: Cuando te he pedido que juegues, ¿qué te ha pasado por la cabeza?
BRENDA: Que no quiero jugar. Que eso es de niños y es una estupidez.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que más te puede costar de este juego?
BRENDA: Soy muy mala jugadora. Siempre pierdo. Nunca disfruto jugando.
TERAPEUTA: Cuando piensas esas cosas, ¿cómo te sientes?
BRENDA: Muy triste.
TERAPEUTA: De acuerdo. De modo que piensas: « Siempre pierdo» , te sientes triste y
supones que sólo te vas a divertir un 3 con el juego de encestar emociones.
BRENDA: Sí, eso es.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Qué te parece si hacemos un experimento? ¿Por qué no juegas
unos minutos y compruebas si tu suposición es correcta?
BRENDA: Bueno (empieza a jugar).
TERAPEUTA: Brenda, he visto que has sonreído y te has reído cuando la pelota ha rebotado
en el aro. ¿Qué te ha pasado por la cabeza?
BRENDA: Pensaba: « Guay , ésa ha estado a punto de entrar» .
TERAPEUTA: Estabas mirando cómo la pelota iba por el aire. Cada vez estaba más cerca
de la canasta y rebotó en el aro. ¿Qué idea ha aparecido entonces en tu mente?
BRENDA: Que estoy haciéndolo mejor de lo que pensaba.
TERAPEUTA: Cuando piensas eso, ¿cómo te sientes?
BRENDA: Muy animada.
TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, ¿cuánto te estás divirtiendo?
BRENDA: Un 5.
TERAPEUTA: ¿Recuerdas cuánto habías predicho que te divertirías?
BRENDA: Un 3.
TERAPEUTA: Así que habías predicho un 3, pero has puntuado un 5. ¿Qué dice esto de tu
predicción?
BRENDA: Que estaba equivocada; ha sido más divertido de lo que pensaba.
TERAPEUTA: ¿Crees que hay otras cosas que pueden ser más divertidas de lo que te
imaginas?
BRENDA: Sí, quizás hay a otras cosas que creo que no van a ser divertidas y que al final
están bien.
Este diálogo es un ejemplo de cómo comprobar las predicciones de un adolescente
deprimido para mejorar su implicación con el programa de actividades agradables. En este caso,
se identificaron los pensamientos y las emociones del cliente antes y después de realizar la
actividad. Más adelante, el terapeuta debería utilizar esa información para hablar con Brenda de
la relación que hay entre sus pensamientos automáticos (« Siempre pierdo» ) y su tristeza. El
experimento también demuestra que las emociones que acompañan a la depresión son
temporales y que pueden cambiar, ay udando a combatir la desesperación de la chica y sus
creencias de que las cosas no van a mejorar nunca.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
El simple hecho de hacer amigos o iniciar interacciones sociales constituy e un desafío para
los niños deprimidos. Enseñándoles habilidades sociales podemos darles las habilidades y la
seguridad que necesitan para iniciar interacciones con otros niños de su edad. Cuando lo
hagamos, debemos tener siempre en cuenta cuáles son las conductas que corresponden al nivel
de desarrollo del niño. Los pequeños que carecen de las habilidades necesarias para interaccionar
con sus iguales, despiertan en sus interacciones el rechazo de los demás, agudizando de este modo
su sintomatología depresiva. Estas experiencias refuerzan las creencias en que se minusvaloran a
sí mismos y provocan un may or aislamiento social.
Esencialmente, los terapeutas enseñan a los niños habilidades de comunicación que les
permiten iniciar y responder a interacciones con otros niños. Debemos enseñarles a hacer
preguntas, a responder a las preguntas que les hagan y a compartir sus intereses con los otros.
Habilidades como ser asertivo, mantener el contacto ocular, tener una expresión facial adecuada,
hacer cumplidos, mantener una conversación, solucionar conflictos y pedirle al otro que deje de
comportarse de un modo que nos molesta son las que suelen enseñarse en los programas de
aprendizaje de habilidades sociales (Stark y otros, 1991).
Estas habilidades pueden enseñarse utilizando instrucciones directas, técnicas de modelado o
role playing, y libros de historias o técnicas narrativas. Los grupos permiten practicar en un
entorno real seguro, y se prestan de manera natural a la identificación y la práctica de
habilidades sociales. Además, ofrecen a los pequeños la posibilidad de observar modelos y de
recibir retroalimentación sobre sus habilidades. Con los niños más pequeños suelen funcionar
mejor las instrucciones concretas y la práctica de las habilidades. Los juegos con muñecos y las
técnicas de role playing permiten practicar formas de acercarse a un grupo de iguales, de unirse
a un juego o iniciarlo y de compartir juguetes. También puede ser útil representar interacciones
sociales positivas o negativas haciendo que el niño identifique áreas conflictivas. Podemos hacer
el papel de un bravucón que haga trampas y quiera imponerse en un juego. Y pedirle al niño que
identifique conductas problemáticas y sugiera conductas alternativas.
Representar una situación en la que el niño deprimido tenga que iniciar una interacción con
un igual también puede ser de ay uda. Podemos hacer el papel de un compañero de clase,
diciéndole al niño que debe iniciar una interacción con nosotros. Algunas interacciones pueden
ser pedirle al compañero que nos deje un papel o un lápiz, preguntarle cosas sobre los deberes,
comentarle algo sobre una lección o hacerle un cumplido. El siguiente diálogo muestra cómo
integrar el entrenamiento en habilidades sociales en la terapia.
TERAPEUTA: Muy bien, Kelly, ahora vamos a hacer la simulación que habíamos
comentado. Acuérdate de aplicar las habilidades en las que hemos estado trabajando.
KELLY: Lo intentaré.
TERAPEUTA: De acuerdo. Es el primer día de clase y estás sentada en el aula. Yo soy una
estudiante nueva que está a tu lado. Estoy ley endo una revista.
KELLY: Hola.
TERAPEUTA: (Sigue hojeando la revista como si no oyera a Kelly.)
KELLY (se remueve un poco en su silla y empieza a ponerse colorada): Hola, me llamo
Kelly , ¿cómo te llamas?
TERAPEUTA (levanta la vista): Vay a, perdona, estaba ley endo. Me llamo Jessica.
KELLY: ¿Qué estás ley endo?
TERAPEUTA: Un artículo sobre el equipo femenino de fútbol de Estados Unidos. Voy a
presentarme a las pruebas para entrar en el equipo de fútbol de la escuela. ¿Tú juegas
al fútbol?
KELLY (parece más relajada): ¡Me encanta el fútbol! Umm (baja la vista), ¿te gustaría que
entrenáramos juntas alguna vez al salir de la escuela?
TERAPEUTA: Claro que sí. Muy bien. Kelly , ¿cómo te has sentido en esta simulación?
Este role playing le dio a Kelly la oportunidad de practicar cómo iniciar una conversación
con una compañera de clase. El terapeuta se lo puso un poco difícil ignorando su primer intento.
Pero compensó esta dificultad dándole un buen final al contacto. En simulaciones posteriores
habría que incluir interacciones más complicadas para enseñar a Kelly a aplicar sus habilidades
« en el peor de los casos» . El terapeuta debería seguir procesando con Kelly sus pensamientos y
emociones antes, durante y después de la simulación. Identificando lo que le resulta más fácil,
más difícil y más sorprendente del role playing puede ay udarle a corregir pensamientos y
creencias equivocadas, así como predicciones inadecuadas.
Los adolescentes deprimidos pueden beneficiarse de algunas de las técnicas de
entrenamiento en habilidades sociales que utilizamos con los niños más pequeños. Aunque los
adolescentes suelen ser más conscientes de sus habilidades sociales, pueden sentirse incómodos o
faltarles práctica o seguridad para implementarlas. Se suele esperar de los adolescentes que
tengan una may or capacidad para captar señales sociales más sutiles. Por lo que en algunos
casos es necesario educarles en conductas sociales como la comunicación no verbal además de
enseñarles habilidades más concretas. La interpretación del lenguaje corporal, el contacto ocular
y los mensajes no verbales son habilidades que pueden serles muy útiles. Por otro lado, el nivel
de desarrollo más avanzado de los adolescentes les permite sacar provecho de ejercicios en los
que observan y adquieren las habilidades sociales de los demás. Podemos enseñar a los
adolescentes formas de observar a sus iguales e imitar conductas sociales en situaciones en las
que se sientan incómodos o no estén seguros de las normas que deben seguir.
Por ejemplo, podemos pedirle a un adolescente deprimido que empiece a fijarse en las
conductas sociales positivas que ponen en práctica sus compañeros de clase y en la reacción que
los demás tienen ante ellas. Cuando hay a identificado estas habilidades, podemos decirle que las
practique haciendo role playings en las sesiones. Y, más adelante, que empiece gradualmente a
ponerlas en práctica en otras situaciones. El uso de películas conocidas o programas de televisión
para ilustrar ejemplos de conductas y señales sociales es una estrategia que puede ser divertida.
Se le pregunta al adolescente cuáles son sus programas o películas favoritas y se le pide que las
vea anotando las habilidades sociales que aparezcan. También se pueden ver fragmentos de los
programas o las películas en las sesiones para practicar la identificación de habilidades.
Resolución de problemas
La resolución de problemas también presenta complicaciones específicas con los niños
deprimidos. Su desesperanza y su dificultad para tomar decisiones pueden hacer que la
resolución de problemas les parezca una tarea insuperable. Algunos niños deprimidos pueden
necesitar que les enseñemos directamente los pasos de la resolución de problemas. En otros, los
pensamientos disfuncionales pueden interferir con su capacidad para resolver problemas o para
implementar las soluciones que identifican. Las ideas de que no van a ser capaces de solucionar
el problema o de que van a fracasar son ejemplos de creencias disfuncionales habituales.
Identificando los obstáculos y las creencias disfuncionales que se interponen en el camino de la
resolución de problemas podemos facilitar el proceso.
Hemos descubierto que una estrategia útil para ay udar a los niños deprimidos con la
resolución de problemas, es distanciarles de la situación. Solemos hacerles asumir el papel de un
héroe o un modelo de rol, y preguntarles cómo resolvería esa persona el problema. De este
modo conseguimos que generen más ideas.
TERAPEUTA: Si tu mejor amigo, Jeff, se sintiera muy mal por haber suspendido su
examen de ortografía, ¿qué podría hacer para resolver ese problema?
MATTHEW: Le podría pedir a su profesor que le diera más ejercicios para preparar el
próximo examen.
TERAPEUTA: ¿Y eso de qué modo podría ay udarle?
MATTHEW: Bueno, así podría practicar más y aprendería mejor las normas para la
próxima vez.
TERAPEUTA: Parece un buen plan. ¿Qué otras cosas podría hacer?
MATTHEW: Podría pedirle a su madre que le hiciera una prueba antes del examen.
TERAPEUTA: Así que podría practicar más y pedirle a su madre que le hiciera una prueba.
Matt, me habías dicho que estabas triste porque habías suspendido un examen de
matemáticas. ¿Crees que algunas de las ideas que me has dado para Jeff podrían
ay udarte a ti a resolver tu problema?
El proceso ay uda a Matthew a solucionar su problema generalizando las soluciones que se le
ocurrieron para ay udar a Jeff. La distancia de la situación le ay uda a encontrar alternativas para
la resolución del problema, que después puede aplicar a su propia situación. De este modo, se
supera el obstáculo que para muchos niños deprimidos representa el hecho de ver soluciones a
sus problemas.
A los niños deprimidos les cuesta mucho encontrar soluciones alternativas para sus
problemas. La visión pesimista que caracteriza a muchos de ellos constituy e un obstáculo para la
resolución eficaz de problemas y la generación de soluciones potenciales. El niño deprimido
normalmente sólo ve una solución a su problema, y ésta suele tener resultados negativos.
Enseñando habilidades que permitan generar soluciones alternativas podemos mejorar los
resultados del niño en la utilización de técnicas de resolución de problemas.
Automonitorización
La identificación de pensamientos y emociones abre el camino a las técnicas
autoinstruccionales y de análisis racional. Sin embargo, a muchos niños deprimidos la intensidad
de su depresión hace que les cueste detectar pensamientos y emociones. En estas circunstancias,
debemos asumir un papel más activo y directivo en el proceso de automonitorización.
Hay muchos motivos que pueden hacer que los niños deprimidos tengan dificultades para
hablar de sus emociones (Fennell, 1989; Padesky, 1988). Algunos niños pueden avergonzarse de
sus sentimientos. En estos casos debemos buscar las creencias que hacen que no los manifiesten
(« ¿Qué podría pensar de ti si me dijeras lo que te pasa por la cabeza? ¿Cómo crees que
reaccionaría?» ). A otros niños puede preocuparles verse desbordados por la intensidad de sus
emociones y pensamientos. Creen que si hablan de ellos se deprimirán aún más y no serán
capaces de controlarlos. Una buena estrategia en estos casos es contrastar esas creencias (« ¿Qué
temes que pueda pasar si me dices lo que te pasa por la cabeza?» ) y ay udar al niño a expresar
gradualmente pequeños fragmentos de sus pensamientos y emociones para que vay a ganando
confianza en su capacidad de autocontrol.
También hay niños a los que sus pensamientos depresivos les dejan agotados. En estos casos,
suelen ser útiles las medidas de autoinforme como el CDI. Podemos utilizar las respuestas del
niño en el CDI como un trampolín (« Veo que has marcado que crees que eres horrible. ¿Te
gustaría cambiar esa creencia?» ). Por último, el pesimismo y la desesperación también pueden
dificultar la comunicación de las emociones y los pensamientos. En otras palabras, la
incapacidad para detectar pensamientos y emociones puede tener su origen en la propia
depresión. En estos pequeños, tenemos que centrarnos de manera inmediata y directa en su
pesimismo y su desesperación (« ¿Qué puede hacer que las cosas cambien?» ; « ¿Qué puede
provocar cambios?» ; « ¿Cómo te ay uda el hecho de no identificar tus pensamientos y
emociones?» ).
NOMBRAR LA DISTORSIÓN
Nombrar la distorsión es un procedimiento sencillo que prepara al niño para enfoques
racionales y autoinstruccionales más avanzados (Burns, 1980; Persons, 1989). La identificación
de distorsiones se ilustra en el ejemplo de Tracy, una perfeccionista de 15 años, que utiliza con
frecuencia el pensamiento absolutista y la catastrofización.
TRACY: El control de biología me ha ido fatal. ¡Voy a suspender y no voy a poder ir nunca
a una buena universidad!
TERAPEUTA: ¿Ese pensamiento encaja con algunas de las distorsiones que hemos
estudiado?
TRACY: No las recuerdo todas. ¿Puedo ver la lista que apunté en mi libreta de la terapia?
TERAPEUTA: Por supuesto. Esa lista puede ay udarte a recordar. Deberías consultarla a
menudo para comprobar cosas por ti misma y ver si utilizas alguna de las distorsiones.
TRACY: Vale, ésta es aquella en la que cojo una cosa y la exagero tanto que todo parece un
desastre. ¿Pensamiento catastrófico?
TERAPEUTA: Exacto. Esas palabras grandilocuentes significan que estás « cogiendo una
cosa y exagerándola de un modo desproporcionado que hace que todo parezca un
desastre» . Es como si te dijeras a ti misma que vas a tener la peor suerte, sin pensar en
lo que es más probable que pase en realidad.
TRACY: Creo que hago eso muchas veces.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes cuando haces ese tipo de predicciones?
TRACY: ¡Me pongo muy nerviosa!
TERAPEUTA: Y qué te parece que hacía tu frase: « ¡Voy a suspender y no voy a poder ir
nunca a una buena universidad!» .
TRACY: Bueno, supongo que no me ha ido tan mal con los deberes que he hecho en casa. Y
no era más que un control, de modo que no va a bajarme mucho la nota. Además,
siempre puedo intentar hacer algo para subir nota.
El terapeuta señaló cómo ese tipo de distorsiones podían influir en las emociones de Tracy
(« ¿Cómo te sientes cuando haces ese tipo de predicciones?» ). Y después volvió a centrar la
conversación en su frase sobre la asignatura de biología (« Y qué te parece que hacía tu frase:
“¡Voy a suspender y no voy a poder ir nunca a una buena universidad!”» ). La habilidad de
poner nombre a las distorsiones puede añadirse a las tareas para casa como parte de los registros
de pensamiento. Después de registrar sus pensamientos automáticos, los adolescentes pueden
intentar identificar las distorsiones cognitivas que contienen.
Enfoques autoinstruccionales
E l cofre del tesoro es una adaptación de una técnica autoinstruccional que establece una
analogía entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y los tesoros de un cofre
enterrado. Se dibuja o se construy e un « cofre del tesoro» con el niño. Después se desarrollan
frases positivas de afrontamiento y se ponen en el cofre. Estas frases (p. ej.: « Cometer un error
no tiene nada de malo, es algo normal» ) pueden anotarse en un dibujo del cofre o en tarjetas
para ponerlas dentro de un cofre que hay amos construido. Entonces se le da al niño la instrucción
de ir al cofre del tesoro y coger su « botín» de frases positivas siempre que se sienta mal. Una
tarea para casa puede ser rellenar un cofre del tesoro con las cosas que al niño le gusten de sí
mismo. La figura 11.4 muestra un ejemplo de cofre del tesoro.
E l cambio de monedas es otra forma divertida y creativa de enseñar herramientas
autoinstruccionales a los niños. Al igual que el cofre del tesoro, se basa en una analogía. Los
pensamientos positivos de afrontamiento se comparan con monedas nuevas y brillantes o con
billetes nuevos. A los niños se les da la instrucción de ir a la casa de la moneda y acuñar nuevas
monedas emocionales. Podemos desarrollar aún más esta analogía animando al niño a destruir
sus billetes viejos (pensamientos negativos). Por ejemplo, el niño puede escribir los pensamientos
negativos en trozos viejos y gastados de papel, llevarlos a la casa de la moneda para cambiarlos,
y allí destruirlos y cambiarlos por billetes nuevos (pensamientos positivos de afrontamiento
escritos en trozos de papel recién cortado).
Para ilustrar cómo utilizar el cambio de monedas con los niños, podemos ver la siguiente
transcripción de Matt, de 11 años, que se debate entre dolorosos pensamientos autocríticos.
Veamos cómo el terapeuta describe el ejercicio y cómo ay uda a Matt a cambiar sus billetes.
FIGURA 11.4. Ejemplo de cofre del tesoro.
TERAPEUTA: ¿Sabes cómo se hacen los billetes y las monedas?
MATT: Creo que vienen de un banco muy grande.
TERAPEUTA: Algo parecido. Vienen de la casa de la moneda.
MATT: ¿La casa de la moneda?
TERAPEUTA: No es una casa normal. Es un lugar donde se imprimen los billetes nuevos.
¿Has visto alguna vez billetes de dólar nuevecitos?
MATT: Sí. Mi tío me dio una vez un dólar nuevo. Estaba muy limpio y plano.
TERAPEUTA: Pues la casa de la moneda imprime billetes nuevos de dólar para reemplazar
los viejos que y a están gastados. Es como lo que estuvimos hablando de tus
pensamientos. Dime algunos pensamientos viejos que tengas sobre ti.
MATT: No valgo nada. No le gusto a nadie.
TERAPEUTA: Escríbelos en estos papeles verdes arrugados. Como si fueran billetes viejos.
(Matt escribe los pensamientos.) ¿Para qué te parece que podemos utilizar el papel
nuevo?
MATT: Para escribir otras cosas que puedo decirme a mí mismo.
TERAPEUTA: Eso es. Seremos una casa de la moneda de pensamientos nuevos.
Cambiaremos los pensamientos negativos estropeados por pensamientos nuevos que
puedas llevar contigo. Este juego se llama cambio de moneda.
En esta actividad, Matt aprendió que podía cambiar sus pensamientos estropeados por
nuevos pensamientos más adaptativos. Además, al escribir los pensamientos nuevos en el papel,
creó fichas de afrontamiento. ¡Así podía llevarlos con él! Por último, la naturaleza experiencial
de la tarea permitió llevar el proceso al campo de lo concreto. A Matt le será fácil recordar la
tarea de « sacar de la circulación» sus pensamientos viejos.
Técnicas de análisis racional
REATRIBUCIÓN
Los pasteles de responsabilidad (que explicamos con detalle en el cap. 8) pueden ay udar a
los niños a hacerse una idea más correcta de la responsabilidad que les corresponde y animarles
a considerar explicaciones alternativas (Padesky, 1988; Seligman y otros, 1995). Esta técnica
implica hacer una lista con todos los factores que pueden contribuir a que suceda un
acontecimiento. Después el niño asigna a cada factor una porción del pastel que representa la
cantidad de responsabilidad que tiene sobre el resultado final. A los niños más pequeños les cuesta
más entender las fracciones y los porcentajes, pero pueden beneficiarse de la técnica si el
terapeuta utiliza una representación visual. Les podemos pedir que pinten o recorten porciones de
pastel, haciendo que el tamaño de cada « trozo» represente la cantidad de responsabilidad que
corresponde a cada factor.
Una variación del pastel de responsabilidad es la pizza de la reatribución, un juego que utiliza
una imagen con la que los niños suelen estar familiarizados. El niño utiliza cartulinas, lápices de
colores y unas tijeras para hacer una pizza. Y después hace un menú de « complementos» con
los factores que cree que intervienen en el problema o la situación. El menú es básicamente una
lista de los factores, y el « trozo» representa la cantidad de responsabilidad que corresponde a
cada uno (véase la fig. 11.5). Después el niño divide la pizza en trozos de diferentes tamaños para
representar la cantidad de responsabilidad que atribuy e a cada factor. Los « complementos» ,
como los champiñones y el peperoni, pueden llevar etiquetas con los diversos factores. La figura
11.6 muestra cómo poner etiquetas a los complementos de la pizza.
Los adolescentes deprimidos, del mismo modo que sucede con los niños, suelen asumir
responsabilidades por factores que están fuera de su control. Por ejemplo, Stephanie ha acabado
una lista de factores que han contribuido a la separación de sus padres y está asignando ahora
porcentajes a cada factor (véase la fig. 11.7).
TERAPEUTA: De modo que y a has decidido que a que te expulsaran de la escuela le
corresponde un 20 %, a no haberle hecho caso a tus padres un 20 %, y a haberte
peleado con tu hermana un 50 %. La siguiente cosa de la lista es que tu padre bebiera.
STEPHANIE: Sí. Bebía mucho, y eso le hacía ser muy desagradable con nosotras y con mi
madre. A eso probablemente le correspondería un 40 %.
TERAPEUTA: De acuerdo. Con todo lo que has dicho, ¡sale un 130 %! ¿Qué crees que
quiere decir eso?
STEPHANIE: Supongo que he sobrestimado algunas de las primeras cosas. Creo que
pelearme con mi hermana representaría más bien un 25 %, y no haber hecho caso a
mis padres un 15 %. Así saldría un cien por cien.
TERAPEUTA: De acuerdo, pero aún nos quedan más cosas en la lista. ¿Cuál es el siguiente
elemento?
FIGURA 11.5. Menú de pizza.
El terapeuta y Stephanie siguieron este proceso hasta que asignaron porcentajes a todos los
elementos de la lista. Como sucede con muchos adolescentes deprimidos, la tendencia inicial de
Stephanie fue echarse la culpa de los acontecimientos negativos. Sin embargo, cuando examinó
todas las causas y las evidencias disponibles, pudo ver más claramente qué era y qué no era
responsabilidad suy a. Y esto la obligó a reasignar la responsabilidad de un modo más ajustado.
FIGURA 11.6. Pizza de la reatribución.
FIGURA 11.7. Pastel de la responsabilidad.
COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS
Los experimentos en los que se comprueban predicciones enseñan a los niños a estudiar las
pruebas que tienen antes de extraer conclusiones. En estos experimentos se recogen pruebas a
favor y en contra de los pensamientos automáticos, se hacen observaciones, y se estudian los
cambios que se producen en los pensamientos y las emociones. Sus resultados pueden ay udar a
cuestionar pensamientos como « Todo el mundo en la escuela me odia» o « No voy a ser capaz
de aprobar lengua» .
El objetivo de estos experimentos es contrastar las pruebas que apoy an los pensamientos
automáticos. En el ejercicio del periodista, el terapeuta y el niño trabajan juntos como reporteros
que investigan una historia. Las distorsiones cognitivas son « pistas falsas» que pueden desviar al
niño de la « verdad» . De este modo, se diseñan experimentos y comprobaciones que permitan
llegar a los hechos sin dejarse engañar por las pistas falsas.
Podemos enseñar a los niños a trabajar como detectives privados para buscar pruebas. El
detective trabaja con el objetivo de descubrir la verdad y dar respuesta a la pregunta: « ¿Es
correcta mi suposición?» . Podemos presentar la técnica del investigador privado hablando del
trabajo que hacen los detectives:
¿Sabes lo que hace un detective o un investigador privado? Un investigador privado busca
pistas o pruebas que le permitan responder preguntas. Estas preguntas pueden ay udarle a
resolver misterios o a encontrar objetos o personas desaparecidas. Los investigadores
privados hacen muchas averiguaciones sobre lo que ha pasado, toman nota de lo sucedido,
reúnen todos los hechos y elaboran una respuesta a partir de sus investigaciones. Nosotros
vamos a trabajar como si fuéramos detectives privados, recogiendo pistas que nos permitan
responder a la pregunta « ¿Es correcta mi hipótesis/suposición?» . Esto nos ay udará a
responder preguntas sobre tus problemas, a contrastar las pruebas que tenemos y a
asegurarnos de que todo encaja. Así que vas a ser un investigador privado que intente
averiguar qué hay de cierto en las cosas que te dices a ti mismo.
Después de presentar la técnica del detective privado, debemos ilustrarla con un ejemplo de
la vida del niño (véase la fig. 11.8). Esto nos permite graduar la tarea y dar pie al trabajo
independiente del niño.
FIGURA 11.8. Ejercicio del detective privado. En Friedberg y McClure (2002).
Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran
este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la
hoja de derechos de reproducción para más detalles).
Podemos enseñar a los adolescentes a hacer gráficos con las pruebas que apoy an y
contradicen sus hipótesis. En un lado del gráfico, deben hacer una lista con las pruebas que
apoy an la hipótesis en un cien por cien. Y en el otro extremo, deben escribir los hechos que
contradicen la hipótesis. Es importante que estas listas sólo incluy an hechos (y no opiniones).
Cuando Jon, de 15 años, identificó la hipótesis « Soy estúpido» , señaló « Soy un fracasado»
como una prueba que apoy aba su creencia. En ese momento trabajamos con él para ay udarle a
diferenciar los hechos de las opiniones. Una forma de hacerlo es preguntar: « ¿Hay otras
personas que estarían de acuerdo con esa frase?» . Después le pedimos que hiciera un gráfico
con las pruebas a favor y en contra de « Soy estúpido» . Cuando terminó el gráfico, y después de
mantener un diálogo socrático con nosotros, llegó a la conclusión: « Las pruebas demuestran que
no soy totalmente estúpido, aunque a veces me digo a mí mismo que lo soy cuando cometo un
error» .
TÉCNICAS DE CONTINUUM
Las técnicas de continuum (J. S. Beck, 1995; Padesky, 1988) permiten suavizar los
pensamientos absolutistas de los niños. Los chicos deprimidos suelen formarse una imagen de sí
mismos basada en categorías absolutistas. Por ejemplo, Jenny, de 14 años, creía que era una
fracasada porque había sacado un notable. Albert, de 16 años, pensaba que como no era un buen
« deportista» no era nada popular. Y Greta, de 12 años, creía que, como las otras chicas se
burlaban del peinado y de la ropa que llevaba, era una completa perdedora. La técnica del
continuum utiliza el análisis racional para sembrar dudas sobre estas u otras etiquetas. En general,
recomendamos utilizar este tipo de técnicas con los niños que y a están finalizando la escuela
primaria y con adolescentes.
Empezaremos con una descripción general de la técnica, y después sugeriremos algunas
adaptaciones. Imaginemos que estamos trabajando con Greta. En primer lugar, dibujaríamos
una línea con dos extremos (véase la fig. 11.9). En uno de ellos, pondríamos la etiqueta
« completa perdedora» y en el otro pondríamos la etiqueta « completa ganadora» . A
continuación le pediríamos a Greta que hiciera dos listas con criterios concretos que definieran
cada una de las etiquetas. El siguiente paso sería situar a varias personas que ella conociera en
algún lugar de la línea. Y, por último, le pediríamos que se pusiera ella misma en el continuum y
extrajera una conclusión.
Como podemos ver en la figura, los criterios de Greta son bastante absolutistas. Realmente,
hay muy poca gente que pueda cumplirlos todos. Veamos dónde se situó Greta. Está en un punto
intermedio, « por encima de la media» . Lo curioso es que sólo está « por detrás» de su madre y
de la estrella del equipo de gimnasia de la escuela, Krissy. Basándonos en estos datos, podríamos
preguntarle: « Si una persona fuera una completa perdedora, ¿dónde tendríamos que situarla en
esta línea? Tú te has situado un poco por detrás de tu madre y de Krissy. Incluso aunque eso
fuera cierto, ¿crees que te convertiría en una completa perdedora?» .
FIGURA 11.9. Continuum de Greta.
El dibujo de una línea puede ser demasiado abstracto para algunos niños. En estos casos
podemos utilizar cajas para representar los extremos del continuum. Por ejemplo, podemos
coger dos cajas de zapatos y ponerles el nombre « completa perdedora» y « completa
ganadora» . Entonces escribiríamos los criterios en tarjetas o trocitos de papel y los dejaríamos
en la caja correspondiente. Situaríamos las cajas en extremos separados de una mesa o del suelo.
Y colocaríamos los nombres de las personas en la mesa o en el suelo, acercándolas a una u otra
caja en función de lo cerca que estén de cumplir los criterios de cada una. La metáfora de la
caja permite llevar la idea al campo de lo concreto y establecer metáforas y analogías. Por
ejemplo, podemos explicar a los niños que las categorías o etiquetas « meten en las cajas» a las
personas. O podemos decirles que la tarea les ay udará a no « encajonarse» .
Conclusión
La terapia cognitiva ofrece una serie de intervenciones que podemos adaptar a la
sintomatología y el nivel de desarrollo específicos de cada cliente. Los síntomas depresivos
pueden manifestarse de diferentes maneras en función del temperamento, la edad, el género, la
cultura o el nivel de desarrollo de los niños. En este capítulo hemos ilustrado numerosas formas
de aplicar de forma creativa técnicas cognitivas en niños y adolescentes deprimidos. Hay que
recordar que es importante que las intervenciones sean divertidas e interesantes, ¡especialmente
si trabajamos con niños deprimidos! Animamos a adaptar las intervenciones que hemos
presentado en este capítulo a las necesidades particulares de cada cliente. ¡Ponga en juego su
creatividad para hacer variaciones innovadoras y divertidas de nuestras técnicas!
CAPÍTULO 12
TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES ANSIOSOS
Síntomas de ansiedad en la infancia
La ansiedad, los miedos y las preocupaciones son experiencias comunes en la infancia. Los
estresores de la vida moderna, como las exigencias académicas, las drogas, la violencia y las
enfermedades de transmisión sexual generan presión en los niños y adolescentes. Dominar estas
presiones inevitables en la infancia puede ser bastante complicado.
Según el modelo cognitivo, hay cinco esferas de funcionamiento que cambian en los niños
cuando están ansiosos. Los niños experimentan cambios fisiológicos, emocionales, conductuales,
cognitivos e interpersonales. El tratamiento suele centrarse de manera natural en calmar los
síntomas que provocan malestar, mejorando la capacidad de afrontamiento de los niños.
Muchos pequeños ansiosos presentan quejas somáticas. Se muestran inquietos, y a veces
parecen sentirse incómodos en su propia piel. Suelen quejarse de sudores, mareos, tensión
muscular, dolores de barriga, palpitaciones, ahogos y problemas digestivos. A menudo, nos
encontramos con que sus quejas físicas y a han sido analizadas por un pediatra. Si el niño aún no
ha visto a un pediatra y presenta alguna de estas quejas, debemos recomendar una exploración
física.
La preocupación, el terror, el pánico, el miedo y la irritabilidad son componentes
emocionales de la ansiedad. Los niños utilizan un lenguaje poético y lleno de colorido para hablar
de su ansiedad. Dicen que sienten « aleteos» , que tienen « tembleques» o que están
« saltarines» . Algunos pequeños nos han comunicado su ansiedad diciendo que se sentían
« asquerosos» o « extraños» por dentro. Francis y Gragg (1995) señalaron que algunos niños que
tienen miedo a contraer enfermedades dicen que tienen la sensación de estar « llenos de
gérmenes» .
Los síntomas conductuales son las manifestaciones más claras de la ansiedad. Y la evitación
es el síntoma más característico. Los niños suelen llegar a terapia porque y a no pueden evitar las
circunstancias que temen (deberes de la escuela, problemas de salud, problemas con los iguales,
problemas familiares, etc.) o porque su evitación representa un coste demasiado elevado.
Morderse las uñas, chuparse el pulgar y actuar de forma compulsiva o hipervigilante son
síntomas conductuales muy comunes en los niños ansiosos, que ejecutan estas conductas para
tranquilizarse o para afrontar situaciones amenazadoras. No es extraño que les cueste mantener
la atención, que se distraigan fácilmente y que parezcan incansables. Cuando un niño observa su
entorno continuamente en busca de posibles peligros, es difícil que se concentre y se esté quieto.
¡Muchos de estos niños creen que su supervivencia depende de ser objetivos móviles!
Los síntomas cognitivos reflejan la forma en que estos niños procesan la información. Los
diálogos interiores de los niños ansiosos están repletos de predicciones y expectativas
catastróficas de fracasos en el afrontamiento (« Va a pasar algo malo y no voy a ser capaz de
afrontarlo» ). Sus mentes se bloquean en los aspectos potencialmente amenazadores de las
situaciones (« ¿Y si pasa______?» ). Esperan lo peor y les preocupa no poder afrontarlo.
Veamos un ejemplo. Jake es un alumno de sexto curso muy competente, pero también muy
perfeccionista. Suele predecir que va a entender mal sus deberes o que va a olvidar hacerlos.
Esto le obliga a revisar una y otra vez su libreta y a pedir continuamente aclaraciones a sus
profesores. Teme no estar lo suficientemente preparado cuando le pregunten y decepcionarse a
sí mismo y a los demás. En realidad, pocas veces ha fallado en tareas importantes. Pero esto no
le alivia en absoluto.
Kashani y Orvaschel (1990) señalan con acierto que « la ansiedad deteriora especialmente
el área del funcionamiento interpersonal» (pág. 318). Leer en voz alta o hablar en clase son
actividades que suelen dar miedo a los niños ansiosos (Kendall y otros, 1992). Ser asignados a
grupos para trabajar en clase, ser escogidos para un equipo, participar en situaciones sociales no
estructuradas o hacer exámenes son otras situaciones que también son delicadas para los niños
ansiosos (Beidel y Turner, 1998). Éstos suelen ser tímidos y muy sensibles a la evaluación
negativa o el examen de los demás.
Casey es una niña de 10 años que se siente amenazada en situaciones sociales
desestructuradas o en las que hay que trabajar en grupo. Un día, el profesor de sociales explica
un ejercicio que consiste en pintar países que han sido colonias en un mapa. Les dice a los niños
que trabajen en parejas. En ese momento, Casey empieza a pensar con quién se va a emparejar,
dejando de prestar atención al profesor. Su diálogo interno está plagado de rumiaciones como:
« ¿A quién puedo escoger? ¿Alguien va a escogerme a mí? ¿Y si nadie quiere hacer el ejercicio
conmigo? ¿Y si me quedo la última? ¿Y si me quedo sola?» . Estos pensamientos pasan a toda
velocidad por su cabeza, haciéndole sentir como si estuviera al borde de un precipicio. Y
entonces el profesor dice: « Muy bien niños, y a podéis formar los grupos» . En ese momento
Casey se da cuenta de que no ha prestado atención a las explicaciones del profesor. Esta toma de
conciencia la deja paralizada por un instante, haciendo que se retrase en la elección de pareja.
Todos los demás niños forman parejas, dejándola a ella sola. Ahora tiene que ir a ver al profesor
y decirle que no tiene pareja y que no sabe en qué consiste la tarea. El profesor se muestra
crítico con ella, fomentando su miedo al ridículo y a la evaluación negativa. Casey se queda sin
pareja y con una sensación de aislamiento aún may or.
Los padres de niños ansiosos suelen implicarse demasiado o demasiado poco en las vidas de
sus hijos (Chorpita y Barlow, 1998; Kendall y otros, 1991). Los padres que se implican poco
suelen mostrarse distantes, lejanos y distanciados. Pueden dejarnos a su hijo en el despacho para
que lo « arreglemos» , volviendo sólo cuando y a hemos terminado nuestra « reparación» .
Consecuentemente, suelen faltar a las sesiones familiares y no realizar las tareas de control de
contingencias.
Los padres sobreprotectores que se implican en exceso quieren proteger a sus hijos de
estresores vitales inevitables. No confían en la capacidad de afrontamiento de sus hijos y tienen
una imagen excesivamente frágil de ellos. Un ejemplo de sobreprotección es el de una madre a
cuy a hija no le gustaba la comida del comedor de la escuela. Un día se dio cuenta de que se
había olvidado la comida en casa, y fue corriendo a llevarle un bocadillo caliente en una bolsa
térmica para que no se disgustara a la hora de comer.
Diferencias culturales y de género en la expresión de los síntomas
Silverman, LaGreca y Wasserstein (1995) analizaron las preocupaciones de niños de raza
blanca, afroamericanos e hispanos de segundo a sexto curso de la escuela primaria. Encontraron
que los niños afroamericanos solían preocuparse más por la guerra, por los daños que podían
sufrir y por sus familias. Beidel, Turner y Trager (1994) no encontraron diferencias étnicas entre
niños afroamericanos y de raza blanca en las medidas de tests de ansiedad, pero sí encontraron
un amplio número de pequeños afroamericanos que cumplían los criterios para la ansiedad
social. Treadwell, Flannery -Schroeder y Kendall (1995) descubrieron que, aunque los niños
afroamericanos y de raza blanca daban las mismas respuestas en muchos de los ítems de la
Escala Revisada de la Ansiedad Manifiesta de los Niños (RCMAS; Rey nolds y Richmond, 1985),
los pequeños afroamericanos obtenían puntuaciones más elevadas en las escalas de ira. Neal,
Lilly y Zakis (1993) encontraron que, aunque los niños afroamericanos y de raza blanca sufrían
los mismos miedos, el miedo a la escuela sólo era importante para los de raza blanca, mientras
que el miedo a que les cortaran el pelo preocupaba más a los afroamericanos.
Varios autores (Hicks y otros, 1996; Ginsburg y Silverman, 1996; Silverman y otros, 1995)
han encontrado semejanzas importantes entre los niños ansiosos de raza blanca y los hispanos.
También hay algunas diferencias, como que los niños hispanos muestran una may or ansiedad de
separación, o que se preocupan más por aspectos relacionados con la salud (Silverman y otros,
1995). Silverman y colegas también encontraron una diferencia de género que indicaba que las
niñas hispanas se preocupan más por la escuela y por su rendimiento escolar que los niños.
En nuestra revisión hemos encontrado muy pocos artículos sobre trastornos de ansiedad en
niños nativos americanos. Munn, Sullivan y Romero (1999) encontraron que los niños nativos
americanos obtenían puntuaciones similares a las de los niños de raza blanca en los síntomas de la
RCMAS. Sin embargo, advirtieron que era posible que estos resultados sólo pudieran
generalizarse a los niños cherokee altamente aculturizados.
Las diferencias de género en los trastornos de ansiedad parecen depender del entorno. Los
estudios comunitarios rebelan que las niñas superan en número a los niños ansiosos (Beidel y
Turner, 1998). Sin embargo, los estudios basados en la clínica no muestran diferencias de género
significativas (Treadwell y otros, 1995). Éste es un hallazgo interesante y a la vez poco estudiado
(Castellanos y Hunter, 1999). Una posible hipótesis que avanzan Treadwell y otros (1995) es que
una vez que los síntomas ansiosos hacen necesaria la intervención de un profesional, las
diferencias de género son menos significativas. Y una hipótesis complementaria es que las niñas
ansiosas superan en número a los niños en los estudios comunitarios porque su socialización hace
que expresen más sus emociones. Como 1) la socialización de las niñas hace que expresen más
sus emociones que los niños y 2) la ansiedad parece estar mejor vista en las niñas, 3) hay una
may or tolerancia social para los síntomas de ansiedad de las niñas, y 4) esto hace que tengan que
exhibir más síntomas extremos de ansiedad para ser llevadas a tratamiento.
Debido al número limitado de estudios y a la tendencia de esta línea de investigación a
confundir las distinciones demográficas con variaciones etnoculturales (Beutler, Brown, Crothers,
Booker y Seabrook, 1996; Cuellar, 1998), sugerimos ser cautos en la interpretación de sus
resultados. Creemos que puede ser útil centrarse en las semejanzas y diferencias. Por ejemplo,
¿qué implicaciones tienen las semejanzas? En primer lugar, indican la existencia de rasgos
comunes de ansiedad que afectan transversalmente a grupos de etnias y géneros diferentes. En
segundo lugar, las semejanzas pueden ser un subproducto de las técnicas de medida. Es lógico
pensar que si utilizamos con todos los niños medidas que se han desarrollado para evaluar
dimensiones diagnósticas y conceptuales occidentales, emerjan algunas semejanzas. En tercer
lugar, los niños de minorías étnicas que participan en investigaciones y que acuden a los
profesionales pueden estar más aculturizados que los niños que no participan en investigaciones ni
acuden a los servicios tradicionales de salud mental. Las diferencias en la expresión de los
síntomas pueden revelar miedos y ansiedades propias de cada contexto (como los cortes de pelo,
la escuela, o la violencia en el barrio). En realidad, debemos estudiar todos estos elementos
contextuales diferenciadores. Por otro lado, las diferencias en la expresión de la sintomatología
ansiosa (como la irritabilidad o la somatización) sugieren que deberíamos centrar nuestra
atención en esos objetivos de tratamiento e incorporarlos a nuestro plan de intervención.
Evaluación de la ansiedad
ESCALA REVISADA DE LA ANSIEDAD MANIFIESTA DE LOS NIÑOS
La Escala Revisada de la Ansiedad Manifiesta de los Niños (RCMAS; Rey nolds y Richmond,
1985) es una medida muy extendida para la evaluación de la sintomatología ansiosa de los niños.
Se trata de un inventario de treinta y siete ítems con respuestas de sí o no. Proporciona una
puntuación de ansiedad general; cuatro puntuaciones de factores (síntomas fisiológicos,
preocupaciones, evaluaciones sociales y problemas de concentración); y una escala de mentiras.
Las puntuaciones pueden presentarse en forma de puntuaciones directas, rangos porcentuales o
puntuaciones estandarizadas. La RCMAS está estandarizada para niños de 6 a 19 años.
MULTIDIMENSIONAL ANXIETY SCALE FOR CHILDREN
La Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March, 1997) contiene treinta y
nueve ítems que se organizan en cuatro subescalas. Es aplicable a chicos de entre 8 y 19 años de
edad. Sus cuatro subescalas son: evitación del daño, síntomas físicos, ansiedad social y
pánico/separación. La MASC también contiene una escala de ansiedad total, un índice de
inconsistencia y un índice de trastorno de ansiedad. Hay una versión más manejable de sólo diez
ítems.
INVENTARIO DE ANSIEDAD Y FOBIA SOCIAL PARA NIÑOS
El Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI; Inventario de Ansiedad y Fobia
Social para Niños) (Beidel, Turner y Morris, 1995) se centra específicamente en los síntomas
relacionados con fobia social. La gravedad del malestar se puntúa en una escala de 3 puntos. Hay
versiones para padres e hijos. Beidel y Turner (1998) pusieron de manifiesto la solidez
psicométrica de la medida. Estos autores sugieren que el inventario encaja mejor en niños con
edades comprendidas entre los 8 y los 14 años de edad. Para chicos de más de 14 años, sugieren
utilizar la versión para adultos de la escala. Con los niños más pequeños, recomiendan recurrir a
la versión para padres.
INVENTARIO DE MIEDOS EN NIÑOS REVISADO
El Fear Survery Schedule for Children-Revised (FSCCR; Inventario de Miedos en Niños
Revisado) (Ollendick, 1983) es una escala de ochenta ítems que capta una serie de miedos
comunes en la infancia. La escala posee sólidas propiedades psicométricas y puede aplicarse a
niños de edades comprendidas entre los 7 y los 16 años (Ollendick, King y Frary, 1989). El FSSCR proporciona una escala de puntuación general de miedo y cinco puntuaciones de factores:
miedo al fracaso y autocrítica, miedo a lo desconocido, miedo al daño y a los pequeños
animales, miedo al peligro y a la muerte, y miedos médicos.
Unas palabras sobre la evaluación médica
Los niños que sufren trastornos de ansiedad pueden presentar muchos síntomas físicos. Y, al
mismo tiempo, hay muchas enfermedades médicas que tienen síntomas parecidos a los que
provoca la ansiedad. Por lo tanto, como parte del proceso de evaluación, recomendamos que un
pediatra realice un examen médico exhaustivo del niño. En primer lugar, porque la evaluación
médica permite descartar problemas físicos que pueden presentarse enmascarados como
trastornos de ansiedad. En segundo lugar, porque puede encontrar problemas físicos que estén
exacerbando la ansiedad. En tercer lugar, porque, como terapeutas, debemos saber si la ansiedad
del cliente puede agravar una enfermedad médica. En cuarto lugar, porque si el niño está
recibiendo tratamiento médico, puede sernos útil saber qué influencia ejerce la medicación sobre
los síntomas de ansiedad del niño. En quinto lugar, porque en casos de ansiedad grave, puede
estar indicada la medicación para que el niño pueda aprovechar mejor la terapia. En sexto lugar,
porque los datos obtenidos a partir de la evaluación médica pueden servirnos para contrastar los
miedos y las ansiedades del niño en relación con su salud. Y, por último, porque algunas formas
de tratamiento de exposición requieren una autorización médica.
Escoger las intervenciones en los trastornos de ansiedad
En su trabajo con adultos, Padesky (1988) recomienda escoger el tipo de intervención a
realizar en función del nivel de malestar del cliente. Por ejemplo, con los niños ansiosos que se
encuentran en estados de baja activación, podemos escoger técnicas de control del tiempo, o
trabajar con los padres para reducir su ingesta de cafeína o para que vea menos películas
violentas. A continuación, podemos aplicar técnicas de relajación. Y por último podemos pasar a
los enfoques de resolución de problemas.
En esta sección presentamos varias técnicas de un modo graduado y secuencial.
Empezamos con las técnicas de automonitorización, después hablamos de intervenciones
cognitivas y conductuales relativamente sencillas y por último pasamos a intervenciones
cognitivas y conductuales más complejas (véase la fig. 12.1). Es muy poco probable que
necesitemos utilizar todas las intervenciones que citamos con cada niño.
Cuando escogemos un enfoque de intervención, debemos tener presente la etapa de la
terapia en la que nos encontramos. En las primeras fases de la terapia es probable que tengamos
que utilizar técnicas de automonitorización y procedimientos sencillos. Debemos asegurarnos de
que los niños son capaces de identificar sus pensamientos, emociones y conductas a través de la
automonitorización antes de aplicar otras estrategias de intervención. Nuestra elección también
dependerá del objetivo que tengamos en cada momento. Hemos diseñado una tabla que incluy e
un menú de intervenciones y el razonamiento que siguen (véase la tabla 12.1).
FIGURA 12.1. Secuencia recomendada de estrategias cognitivo-conductuales.
TABLA 12.1 Proceso, herramientas y objetivos terapéuticos.
TABLA 12.1. Proceso, herramientas y objetivos terapéuticos (continuación).
Automonitorización
AUTOMONITORIZACIÓN EN NIÑOS
Las puntuaciones que utilizan unidades subjetivas de malestar son formas convencionales de
automonitorización (Masters y otros, 1987). Las unidades subjetivas de malestar miden el nivel
de miedo o preocupación. El niño juzga la intensidad de cada miedo y le da un valor numérico.
Cuanto más intenso sea el miedo o la preocupación, may or será el nivel de malestar subjetivo.
Friedberg y otros (2001) sustituy eron el proceso de puntuación con unidades subjetivas por un
procedimiento en el que los niños pintaban burbujas. La escala de puntuación consistía en una
serie de burbujas que el niño tenía que colorear para indicar el número de burbujas que
correspondían a cada miedo.
Las vías de mis miedos (véase la fig. 12.2) es una divertida tarea de automonitorización en la
que los niños aprenden a reconocer la relación existente entre situaciones, pensamientos,
emociones y acciones. La tarea es relativamente sencilla y directa, y utiliza las metáforas de un
tren, unas vías y una estación. Su objetivo es obtener datos más concretos sobre los miedos de los
niños, haciéndoles identificar sus componentes.
El ejercicio de las vías de mis miedos empieza pidiéndole al niño que dibuje un tren; esto
permite implicarle en la tarea. A continuación, el niño debe seguir el camino que recorren sus
miedos. Como podemos ver en la figura 12.2, el tren pasa por seis estaciones (Estación Quién,
Estación de la Mente, Estación Dónde, Estación de la Acción, Estación del Cuerpo y Estación de
la Emoción). Es importante que el niño pare en todas las estaciones, siendo irrelevante el orden
en que lo haga.
Cuando el tren para en una estación, el niño pinta el edificio correspondiente y responde a la
pregunta de la estación. El terapeuta debe ay udarle para que su respuesta sea lo más concreta
posible. El niño anota sus respuestas en los espacios reservados en cada estación. Podemos utilizar
como ejemplo el ejercicio acabado de la figura 12.3.
Animamos a presentar las vías de mis miedos de un modo activo y participativo. La
siguiente transcripción ofrece una presentación que nos ha dado buenos resultados.
TERAPEUTA: Una forma de conocer mejor tus miedos es fijarte en los lugares, las
personas y las cosas que te rodean cuando los sientes. El ejercicio de las vías de mis
miedos puede ay udarte a controlarlos. ¿Te gustan los trenes o las montañas rusas?
FIGURA 12.2. Ejercicio de las vías de mis miedos. En Friedberg y McClure (2002).
Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran
este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la
hoja de derechos de reproducción para más detalles).
FIGURA 12.3. Ejercicio terminado de las vías de mis miedos.
HOLLY: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te gusta de ellos?
HOLLY: Son divertidos.
TERAPEUTA: A mí me gustan porque paran en muchos sitios diferentes. ¿En qué crees que
tus miedos y preocupaciones pueden parecerse a un tren?
HOLLY: No lo sé.
TERAPEUTA: Cuando los niños y las niñas se preocupan, sus cabezas corren como trenes o
montañas rusas. Sus corazones laten rápido y empiezan a sudar. Y si se preocupan
mucho, su tren descarrila y les cuesta más llegar a donde quieren ir.
La metáfora del tren funciona bien con muchos niños. Podemos utilizar ferrocarriles, metros
o incluso coches de montañas rusas para representarla. Por ejemplo, la idea de un tren
descarrilado fuera de control encaja bien con la experiencia subjetiva que el niño tiene de su
ansiedad. Y el uso de la metáfora del tren para hablar de estar descarrilados o haberse salido del
camino puede encajarles a muchos niños. Por otro lado, las estaciones señalan los componentes
de la ansiedad. Normalmente, los niños reconocen con facilidad los componentes fisiológicos
(Estación del Cuerpo) y conductuales (Estación de la Acción) de sus miedos, pero son
relativamente poco conscientes de los pensamientos que despiertan su ansiedad (Estación de la
Mente). Podemos utilizar la metáfora de las vías, las estaciones y los trenes para mostrar a los
niños los componentes de este proceso. El siguiente diálogo proporciona algunas ideas para
potenciar la metáfora del tren jugando con el niño.
TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez en tren o has subido alguna vez a una montaña rusa?
RAY: Sí, suelo ir a un parque de atracciones que tiene una montaña rusa. A veces me da
miedo cuando subo. Mi papá se marea.
TERAPEUTA: La montaña rusa va muy rápido y da un montón de curvas.
RAY: También tiene subidas y bajadas.
TERAPEUTA: Es como si el tren estuviera fuera de control, ¿verdad?
RAY: Eso es lo que da miedo.
TERAPEUTA: Eso es, tus miedos y preocupaciones son como una especie de montaña rusa.
Te llevan por un viaje que da miedo y que está lleno de sorpresas. ¿Crees que si
supieras con antelación dónde para la montaña rusa o dónde coge velocidad tendrías
tanto miedo?
RAY: No sé.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece si lo averiguamos?
RAY: Bien, supongo.
TERAPEUTA: Vamos a intentarlo. Primero, vamos a leer juntos el ejercicio. (Lo lee con
Ray.) Ahora dibuja un tren que represente tu miedo.
RAY: ¿Lo puedo pintar del color que y o quiera?
TERAPEUTA: Es tu miedo, puedes hacerlo como quieras.
RAY: Vale. Voy a pintarlo de rojo brillante (dibuja el tren).
TERAPEUTA: Vamos a hacer como si tus preocupaciones y miedos fueran los pasajeros o
conductores de este tren. ¿Cuáles conducirían tu tren rojo?
RAY: Las preocupaciones de no gustarle a los otros niños o de que mi maestro sea
desagradable conmigo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a ver adónde te lleva este tren. Tú vas a llevarlo por las
vías hasta cada estación. Cada estación tiene su propio nombre. Ves avanzando y lee el
nombre de las estaciones.
AUTOMONITORIZACIÓN EN ADOLESCENTES
La automonitorización con los niños de más edad suele ser bastante directa. Silverman y
Kurtines (1996) diseñaron un termómetro del miedo como herramienta práctica de
automonitorización. Se trata de un dibujo de un termómetro que mide grados de miedo. Los
adolescentes pueden dibujar sus propios termómetros de miedo o podemos dárselos y a hechos.
En cualquier caso, creemos que es importante que sea el adolescente quien establezca la escala
de puntuación. Algunos chicos tendrán suficiente con una escala que vay a de 1 a 5; mientras que
otros pueden preferir escalas que vay an de 1 a 100. Solemos animar a los adolescentes a escoger
la forma de rellenar el termómetro. Algunos prefieren simplemente marcar los grados de miedo,
mientras que a otros les gusta más sombrear el mercurio.
Los instrumentos de autoinforme como la RCMAS o la MASC también pueden utilizarse
como herramientas de automonitorización. Solemos administrar estos cuestionarios
periódicamente (generalmente recomendamos hacerlo una vez a la semana durante cuatro
semanas), y hacer un gráfico con las puntuaciones para dárselo al adolescente como una forma
de automonitorización. Más adelante, podemos utilizar las puntuaciones para dar pie al
afrontamiento y la resolución de problemas (p. ej., preguntando: « ¿Qué haces cuando sientes un
3 de timidez?» ).
Entrenamiento en relajación
El entrenamiento en relajación está indicado en los niños ansiosos que presentan quejas
somáticas (Eisen y Silverman, 1993). La relajación requiere que los niños se fijen en su
respiración y en la tensión de sus músculos, y los niños rumiativos suelen tener dificultades para
centrar su atención en las señales corporales. En estos casos, hay que trabajar con las
cogniciones rumiativas antes o durante las sesiones de relajación. El entrenamiento en relajación
suele implicar el uso de unas instrucciones bastante elaboradas. Hay que intentar hacer que sean
tan concretas y comprensibles como sea posible, especialmente cuando trabajamos con niños
pequeños.
Los niños ansiosos que no paran de moverse pueden representar un desafío para los
terapeutas que intentan enseñarles técnicas de relajación. ¡Es difícil conseguir que un niño se
relaje si no se está quieto! Las metáforas deportivas suelen dar buenos resultados con estos niños
(Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan, 1995). Por ejemplo, podemos preparar al niño
enseñándole un vídeo de un deportista relajándose. El niño y el terapeuta pueden ver grabaciones
de jugadores de baloncesto, de béisbol o de tenis cuando se preparan para un tiro libre, para un
golpe importante o un punto importante. El uso de este tipo de vídeos permite escoger modelos en
función de los intereses, el género y el grupo étnico del niño. Además, permite detener la imagen
para comentarla con el niño (preguntando cosas como: « ¿Qué es lo que hace el jugador para
relajarse? ¿Cómo de quieto se está?» ).
También puede ser útil simplificar el proceso. Podemos convertir la relajación en una tarea
graduada. Por ejemplo, podemos empezar a hacer la relajación muscular progresiva trabajando
sólo con uno o dos grupos musculares (Kendall y otros, 1992). Después, cuando el niño vay a
adquiriendo práctica, podemos ir añadiendo otros grupos musculares. A menudo, a los niños les
cuesta comprender la fase de tensión-relajación de la relajación muscular. Los muñecos que se
pueden apretar o que suenan cuando los presionamos pueden ser de ay uda y hacer más divertida
la tarea (Cautela y Groden, 1978, citados por Morris y Kratochwill, 1998). Cuando el niño tensa
correctamente un grupo muscular, obtiene una respuesta (p. ej., el patito de goma pita) que le
indica que lo está haciendo bien. De un modo parecido, el niño puede aprender los fundamentos
de la respiración controlada soplando por un pito o haciendo burbujas de jabón cuando expire
(Warfield, 1999).
En algunos niños, el simple hecho de centrarse en sus sensaciones corporales y a genera
ansiedad. Los niños que son muy sensibles a la ansiedad revisan sus cuerpos en busca de señales
de malestar y hacen interpretaciones catastróficas de reacciones corporales normales (Kendall y
otros, 1991; Vasey, 1993). Esto hace que la relajación muscular progresiva y la respiración
controlada sean actividades amenazadoras para algunos niños. En estos casos, puede ser útil
presentar la relajación como un experimento (« ¿Cuál es tu predicción de lo que va a pasar?» ).
Otros niños tienen miedo a perder el control. El uso de técnicas cognitivas para cuestionar las
expectativas de los niños también suele dar buenos resultados. La siguiente transcripción ilustra
cómo trabajar con el miedo de un niño hacia el procedimiento de relajación.
TERAPEUTA: Parece que te sientes incómoda, Irma.
IRMA: Me da miedo no poder respirar. Es como si pudiera perder el control de mi
respiración.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Crees que podríamos comprobar si eso puede pasar practicando
con la respiración?
IRMA: No sé. Si empiezo a perder el control y no puedo respirar, ¿podemos parar?
TERAPEUTA: Por supuesto. Vas a ser tú quien decida durante cuánto tiempo vas a hacer la
relajación. ¿Cuánto tiempo crees que podemos intentarlo antes de que empieces a
pensar que puedes perder el control?
IRMA: Quizá dos minutos.
TERAPEUTA: Vamos a probarlo. Si quieres podemos parar antes, o seguir un poquito más
si vemos que todo va bien. ¿Qué te parece?
¿Qué nos enseña este ejemplo? El procedimiento de relajación y los miedos de Irma se
tratan como un experimento progresivo. Si Irma es capaz de tolerar la relajación durante dos
minutos o más, el procedimiento de relajación puede alargarse más la próxima vez. Y si dos
minutos son demasiado, el terapeuta debería acortar el procedimiento y centrarse en los miedos
y creencias de Irma sobre el procedimiento y hacer que se centrara en sus sensaciones
corporales.
Desensibilización sistemática
En esta sección, presentamos un ejemplo de un chico de 14 años que está aterrorizado por
un examen de reválida. El ejemplo ilustra los pasos fundamentales que deben seguirse para
elaborar una desensibilización sistemática efectiva. Vamos a llamar Herman a nuestro cliente.
Herman hizo una jerarquía asignando unidades subjetivas de ansiedad (USA) a diez situaciones
(véase la fig. 12.4). Los ítems se distribuy en a lo largo de una jerarquía en la que cada situación
refleja lo cerca que está Herman del examen en el espacio y en el tiempo.
El siguiente paso es pedirle a Herman que describa con tantos detalles como le sea posible
los aspectos fisiológicos, emocionales, cognitivos e interpersonales de su miedo. La may oría de
los chicos no proporcionan una información completa de todos estos elementos. Tendremos que
ay udar a Herman a explicar detalles relevantes que nos permitan construir una imagen vívida.
Podemos hacerle preguntas como: « ¿Qué personas hay a tu alrededor?» ; « ¿Qué aspecto
tienen?» ; « ¿Qué te imaginas que están pensando?» ; « ¿Cómo es la habitación?» ; « ¿Qué
sensaciones corporales tienes?» ; etc., hasta que estemos seguros de tener una imagen completa.
También recomendamos intentar obtener imágenes multidimensionales (Padesky, 1988).
Podemos ay udar a Herman a imaginar el aspecto, los sonidos, los olores y las sensaciones
táctiles presentes en la situación. Esto nos permitirá saber qué « sensación» produce la situación.
La figura 12.5 presenta un ejemplo de una escena completa.
Herman debe dominar la relajación antes de poder empezar con el proceso de
desensibilización. El entrenamiento en relajación debe emparejarse con los procedimientos de
relajación corporal que hemos descrito en la sección anterior y en el capítulo 8. Cuando y o
(RDF) pienso cómo presentar las imágenes positivas a los niños, me acuerdo de la película Happy
Gilmore. En la película, enseñan a Happy, un aspirante a jugador de golf que tiene dificultades
para controlar su ira, a imaginar un « lugar feliz» . Podemos utilizar este término para describir
las imágenes agradables que los niños elaboran. Les pedimos que imaginen un espacio
psicológico feliz y seguro. En este espacio, pueden imaginarse a sí mismos tranquilos, relajados y
satisfechos haciendo algunas de sus actividades preferidas. Una vez han creado su lugar feliz,
están preparados para empezar a y uxtaponer las situaciones que les producen ansiedad con las
imágenes del lugar feliz y las técnicas de relajación corporal.
FIGURA 12.4. Jerarquía de Herman.
Es el día del examen de reválida. M e sudan las palmas de las manos. El corazón me late muy rápido y creo que puedo
sentir cómo palpita. M e está empezando a doler la cabeza y creo que no voy a poder concentrarme. Estoy mareado. Los
ruidos me distraen mucho. Las voces de los otros niños suenan como un zumbido. Se mueven inquietos, como si se
removieran en sus pupitres. Están muy nerviosos. Como inquietos y desplomados en los pupitres. Algunos niños hacen cola
para sacar punta al lápiz. Compruebo una y otra vez que mis lápices y mi sacapuntas estén bien. M e sudan tanto las manos
que hay sudor en la mesa y en el sacapuntas. Empiezan a repartir los exámenes y oigo cómo los otros niños se quejan. Oigo
el ruido de los papeles. Noto la silla dura en mi espalda y el cuello de mi camisa duro y apretado alrededor de mi cuello. Casi
como una soga. La sala huele como a libros mojados. Cojo mi examen y el papel se me pega a las manos. Cuando leo las
instrucciones tengo la sensación de que voy a desmayarme y me entran náuseas. M e preocupa quedarme en blanco. Casi
puedo verme a mí mismo saliendo de la sala gritando y a todos los niños mirándome sorprendidos y riéndose de mí. Pienso
que todo el trabajo que he hecho ha sido una pérdida de tiempo.
FIGURA 12.5. Ejemplo de una de las escenas de Herman. USA: 10.
Como señalamos en el capítulo 8, debemos empezar con los elementos más bajos de la
jerarquía e ir avanzando progresivamente hacia los elementos con las puntuaciones más altas. Si
el niño dice que siente ansiedad durante la presentación de una escena, la retiramos y le decimos
que vuelva a su lugar feliz. El siguiente intercambio recoge un momento en que Herman y su
terapeuta estaban trabajando en la escena número 8 y Herman acababa de terminar su
relajación y la visualización de su imagen positiva.
TERAPEUTA: Herman, levanta el dedo cuando te sientas tranquilo, relajado y seguro.
HERMAN: (Levanta el dedo.)
TERAPEUTA: Ahora baja el dedo suavemente. Estás en un profundo estado de relajación.
Te sientes tranquilo y seguro. Ahora voy a pedirte que imagines mentalmente la escena
en la que vas a la escuela el día del examen. Sales de casa y oy es cómo la puerta se
cierra de golpe detrás de ti, haciendo un ruido como de redoble de tambor. La cabeza
empieza a martillearte y se te hace un nudo en el estómago. Tienes la sensación de
andar a cámara lenta y te pesan las piernas. Empiezas a pensar una y otra vez si
aprobarás el examen y cómo vas a hacerlo. Levanta el dedo si puedes ver esta escena.
HERMAN: (Levanta el dedo suavemente.)
TERAPEUTA: Ahora, baja suavemente el dedo.
HERMAN: (Baja el dedo suavemente.)
TERAPEUTA: Mantén esta escena e imagina que te está pasando. Mírala como si la
estuvieras viendo en la televisión. Cuando hay as conseguido formarte una imagen
nítida, busca signos de ansiedad en tu cuerpo. Y después utiliza la respiración para
librarte de tus miedos.
HERMAN: (Después de una breve pausa, aplica la respiración controlada.)
TERAPEUTA: Levanta el dedo cuando estés relajado.
HERMAN: (Levanta el dedo.)
TERAPEUTA: Ahora vamos a cambiar un poco la escena. Cuando vas camino de la
escuela, te encuentras con unos compañeros. Puedes ver el miedo y la ansiedad en sus
caras. Sus voces suenan como si hablaran muy rápido. Les oy es hablando de las
preguntas que podrían salir en el examen y empiezas a sentir pánico. El corazón te late
muy fuerte y te falta la respiración. Te preocupas porque no se te ocurre ninguna
pregunta. Cuando hay as imaginado claramente esta escena, levanta lentamente el
dedo.
HERMAN: (Levanta el dedo.)
TERAPEUTA: Si te sientes ansioso, levanta el dedo.
HERMAN: (Levanta el dedo.)
TERAPEUTA: Mantén esta imagen un momento. Ahora, con las habilidades de respiración
y de imaginación que has aprendido, intenta disminuir la ansiedad que sientes cuando
visualizas esta imagen.
¿Qué podemos aprender de este intercambio? En primer lugar, la imagen incluy e varias
modalidades sensoriales. En segundo lugar, el terapeuta procura no reforzar la relajación de
Herman diciendo « bien» o « buen trabajo» cuando no dice que sienta ansiedad. En tercer lugar,
el terapeuta trabaja despacio y de manera reflexiva, asegurándose de que Herman visualiza las
imágenes y experimenta la ansiedad que las acompaña.
Entrenamiento en habilidades sociales
En esta sección, ilustramos varios componentes de la intervención en habilidades sociales
con Dannica, una chica de 11 años que suele sufrir las burlas de sus compañeros de clase.
Dannica es una chica brillante, pero tiene pocas habilidades sociales y no sabe qué decir ni qué
hacer cuando sus compañeros se meten con ella. Cuando esto pasa, se pone muy rígida, no
expresa nada verbalmente y se acartona cognitivamente.
La primera habilidad social que le enseñamos fue ignorar a sus compañeros y marcharse
sin más. Le enseñamos a relajarse, respirar hondo, decirse a sí misma: « Sólo porque me digan
que soy una vaga no quiere decir que lo sea» , no decir nada a quienes la atormentaban, y
marcharse tranquilamente. Escribimos estas estrategias con ella y las registramos en fichas
numeradas. También le enseñamos a realizar actividades (como hacer cálculos matemáticos)
que le permitieran distraerse cuando se metieran con ella.
La técnica de ignorarles tuvo éxito al principio, pero con el paso del tiempo se volvió molesta
para Dannica. Como ignorar es una solución pasiva, su ansiedad y su frustración aumentaron,
poniendo en peligro su concentración en la escuela. Dannica necesitaba sentir que controlaba la
situación. El hecho de ignorar a los demás no cambió su autoimagen de víctima.
Entonces, decidimos enseñar a Dannica la técnica del « banco de niebla» . El banco de
niebla es una técnica de asertividad que desarma a quienes quieren molestarnos (Feindler y
Guttman, 1994). Consiste fundamentalmente en dar la razón a quienes se meten con nosotros.
Haciendo uso del sentido del humor, el niño consigue decepcionar y desconcertar a sus atacantes,
que intentan provocar una intensa reacción negativa. Enseñamos a Dannica la técnica del banco
de niebla representándola con unos muñecos, como podemos ver en el siguiente intercambio.
TERAPEUTA: Muy bien, Danni, vamos a utilizar estos muñecos para ver qué puedes hacer
cuando los otros niños se metan contigo.
DANNICA: ¿Cómo vamos a hacerlo?
TERAPEUTA: Bueno, tú tienes que escoger los muñecos que vamos a utilizar para simular
que se meten contigo. ¿Quién quieres ser tú?
DANNICA: Yo misma.
TERAPEUTA: ¿Qué podrías hacer si los otros niños se metieran contigo?
DANNICA: Ignorarles.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece si intentamos usar el banco de niebla?
DANNICA: Sí, vale.
TERAPEUTA: Vamos a empezar a jugar. ¿Qué muñeco vas a ser tú?
DANNICA: Como soy tan alta, y o seré la jirafa. Elly será el tigre, porque es una fiera.
TERAPEUTA: Yo haré el papel de Elly. Recuerda, tienes que intentar utilizar el banco de
niebla cuando me meta contigo.
DANNICA: De acuerdo, voy a intentarlo.
TERAPEUTA: Ahora tenemos que ponerles nombres a tu jirafa y a mi tigre.
DANNICA: Umm. Vamos a ver. Yo me llamo Rosy y tú te llamas Rory .
TERAPEUTA: Vale. Voy a empezar. Rosy , pareces un bicho raro con ese cuello tan largo.
DANNICA: No voy a escucharte.
TERAPEUTA: Eres una cría. ¡Cría, cría, críííía! ¿Qué vas a hacer, se lo vas a decir al
profesor? Sí que eres un bebé.
DANNICA: (Finge hablar con otro animal.)
TERAPEUTA (saliéndose de su papel): Danni, ¿qué te ha parecido hacer esto?
DANNICA: Estaba nerviosa, como si no quisiera hacerlo.
TERAPEUTA: ¿Hasta qué punto ha sido parecido a lo que sucede en la escuela?
DANNICA: Mucho.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha pasado por la cabeza?
DANNICA: Va a meterse conmigo. Todo el mundo va a darse cuenta de lo nerviosa que
estoy .
TERAPEUTA: De acuerdo. Tienes que tomar el control de la situación. ¿Crees que podrías
hacerlo con el banco de niebla?
DANNICA: No sé.
TERAPEUTA: Vamos a probar. ¿Cómo podríamos aplicar el banco de niebla con Rory ?
DANNICA: No sé.
TERAPEUTA: Vamos a ver si puedo ay udarte. Voy a hacer de Rosy e intentar hacer el
banco de niebla. Tú te vas a meter con Rosy con el tigre.
DANNICA: De acuerdo. Será divertido. Rosy, eres muy torpe. A ver si te lavas el pelo
alguna vez, que lo tienes amarillo.
TERAPEUTA: Gracias por el consejo. La verdad es que sí que lo tengo amarillento.
DANNICA: Amarillo. Amarillo. Tienes que hacer caso de mis consejos. Tienes el pelo
chafado y apelmazado. Te da miedo jugar a pelota. Eres una miedosa. Le tienes
mucho miedo a la pelota.
TERAPEUTA: ¡Vay a! Sí que te fijas en mí. Veo que crees que me da miedo la pelota.
DANNICA: Te da miedo. Eres una miedosa. Una miedosa amarilla.
TERAPEUTA: No cabe duda de que crees que me conoces. (Saliéndose del papel.) Danni,
¿qué te ha parecido cuando estaba haciendo el banco de niebla?
DANNICA: Me resultaba difícil seguir metiéndome contigo. No se me ocurrían más cosas
que decirte.
TERAPEUTA: Vamos a escribir algunas cosas en tarjetas para que practiques y lo
recuerdes. ¿Quieres intentarlo?
¿Qué nos enseña este diálogo? En primer lugar, el juego con los muñecos puso de manifiesto
que Dannica no tenía las habilidades necesarias para afrontar insultos continuados. Aún no había
incorporado la técnica del banco de niebla, por lo que el terapeuta tuvo que intercambiar los
personajes para modelarla. En segundo lugar, el terapeuta y Dannica escribieron algunas frases
para elaborar un guión que Dannica pudiera seguir con la técnica del banco de niebla. En tercer
lugar, volvieron a intercambiar sus papeles para que Dannica pudiera practicar más con el banco
de niebla.
La observación es otra forma de adquirir habilidades sociales. Además de enseñar
directamente a Dannica habilidades como ignorar a los demás, aplicar la técnica del banco de
niebla y ser asertiva, también intentamos enseñarle a observar cómo se las arreglaban los otros
niños de su clase cuando se metían con ellos. Esto le permitió darse cuenta de que había otros
niños que también sufrían burlas y pudo ver cómo las afrontaban ellos, identificando las
consecuencias positivas y negativas de cada estrategia. Al final, extrajo sus conclusiones sobre
cuáles eran las mejores opciones basándose en las observaciones que había hecho.
Por último, Dannica tuvo que experimentar con sus habilidades recién adquiridas. Le
pedimos que rellenara un registro de insultos cuando se metieran con ella (véase la fig. 12.6).
Tenía que anotar todas las situaciones en las que la insultaran. Y registrar sus emociones, sus
pensamientos, sus conductas de afrontamiento y los resultados que obtenía. Esto le permitió
practicar sus habilidades de afrontamiento y hacer un seguimiento de sus resultados.
FIGURA 12.6. Registro de insultos de Dannica.
Autocontrol cognitivo
Replicar al miedo es una técnica de autocontrol basada en autoinstrucciones que ay uda a los
niños a construir pensamientos de afrontamiento que cuestionan las creencias que acompañan a
sus sensaciones de ansiedad. Se trata de un enfoque relativamente sencillo que puede ser muy útil
como primera intervención con niños ansiosos. La figura 12.7 muestra un ejercicio, y la siguiente
transcripción muestra cómo podemos presentar la tarea al niño.
Hoy hemos oído hablar a tu miedo. Cuando estabas preocupado, pensabas que tu maestro
iba a pensar que eras tonto y que tus padres se iban a sentir muy mal si no lo hacías bien. Te
preocupaba que todos se dieran cuenta del desastre que eres. Tu miedo te decía qué podías y
qué no podías hacer. Era como si intentara intimidarte. Ahora voy a enseñarte cómo puedes
replicar a tu miedo.
La habilidad de replicarle al miedo incluy e varias etapas. En la primera fase, el terapeuta
enseña y modela frases de afrontamiento. En la segunda fase, el niño elabora sus propias frases.
En la tercera fase, el pequeño escribe sus frases personalizadas de afrontamiento en una ficha.
Los niños pueden guardar estas frases en los bolsillos, en la cartera o en el monedero, y llevarlas
consigo en situaciones en las que crean que pueden sentir ansiedad. El ejercicio de replicarle al
miedo sistematiza este proceso para los más pequeños (véase la fig. 12.7).
Mi miedo dice: _________________
Aquí tienes algunas cosas que puedes decirte a ti mismo para replicar a tus miedos:
• Los miedos son como el viento. Primero soplan y luego se van.
• Todo el mundo tiene miedo a veces. Estos miedos sólo me hacen ser humano.
• Estos miedos no son más que señales para poner en práctica mis nuevas habilidades.
• Sé que puedo hacer esto. El principal motivo por el que creo que no puedo hacerlo es que tengo
miedo. Sólo tengo que recordar que es mi miedo quien habla.
• Calma. Puedo replicar a mi miedo.
Escribe otras cinco cosas que puedes decirte a ti mismo para REPLICAR A TU MIEDO:
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
4. _________________________
5. _________________________
Escribe todas esas formas de replicar a tu miedo en unas fichas. Léelas unas dos veces al
día.
FIGURA 12.7. Ejercicio para replicar al miedo. De Friedberg y McClure (2002). Los
derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este
libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja
de derechos de reproducción para más detalles).
La figura 12.8 muestra un ejercicio y a terminado. En este ejemplo, una voz interior le dice
al niño que « va a hacer el ridículo» en la exposición oral que tiene que hacer sobre un libro. Él
señala varias frases de afrontamiento que pueden ay udarle a acallar su miedo. Y a continuación
escribe otras cinco formas de replicar a su miedo. Por último, escribe estas frases de
afrontamiento en fichas, lo que le permitirá acceder fácilmente a ellas.
Mi miedo dice: Voy hacer el ridículo en mi presentación oral del libro.
Aquí tienes algunas cosas que puedes decirte a ti mismo para replicar a tus miedos:
• Los miedos son como el viento. Primero soplan y luego se van.
• Todo el mundo tiene miedo a veces. Estos miedos sólo me hacen ser humano.
• Estos miedos no son más que señales para poner en práctica mis nuevas habilidades.
• Sé que puedo hacer esto. El principal motivo por el que creo que no puedo hacerlo es que tengo
miedo. Sólo tengo que recordar que es mi miedo quien habla.
• Calma. Puedo replicar a mi miedo.
Escribe otras cinco cosas que puedes decirte a ti mismo para REPLICAR A TU MIEDO:
1. Y o soy más fuerte que mi miedo.
2. No es más que mi miedo hablando, no tengo que escucharle.
3. M i miedo no sabe qué va a pasar. Y o puedo controlarlo.
4. Cada vez que me enfrento a mi miedo me hago más fuerte. Puedo plantarle cara.
5. M i miedo me está acosando. Sólo tengo que replicarle y se derrumbará.
Escribe todas esas formas de replicar a tu miedo en unas fichas. Léelas unas dos veces al
día.
FIGURA 12.8. Muestra de ejercicio para replicar al miedo.
La habilidad de replicar al miedo puede servir de plataforma de lanzamiento para otros
juegos o ejercicios experienciales. Por ejemplo, los juegos con muñecos son una extensión
natural de este ejercicio. Podemos hacer el ejercicio pidiéndole al niño que escoja dos muñecos.
Uno representará el diálogo adaptativo del niño consigo mismo y el otro la voz de su miedo.
Podemos preguntarle qué papel quiere tener él. A los niños que y a han adquirido la habilidad de
replicar a su miedo les podemos animar a representar en primer lugar el diálogo consigo
mismos. Con los niños que no son tan hábiles, podemos asumir este papel nosotros mismos. De
este modo, podemos modelar cómo replicar al miedo para enseñar al niño a hacerlo.
La primera vez que los niños juegan a replicar a su miedo, es posible que les cueste
encontrar frases de afrontamiento. Por lo tanto, recomendamos recordarles que pueden consultar
sus fichas. Si el niño tiene estos materiales a mano, se sentirá más seguro. Además, esta
estrategia refuerza la idea de que es bueno llevar las fichas encima.
A medida que los niños van adquiriendo más práctica con las habilidades, podemos
aumentar la dificultad de la tarea. Por ejemplo, aumentando la frecuencia y la intensidad de las
predicciones catastróficas cuando hacemos el papel del miedo. Las cogniciones que generan
ansiedad son creencias con las que llevamos mucho tiempo conviviendo, por lo que es difícil
modificarlas. Debemos animar a los pequeños a ser persistentes en sus diálogos internos de
afrontamiento.
A menudo la preocupación excesiva de los niños aparece en forma de preguntas que
empiezan con un « Y si…» (Lerner y otros, 1999). Les pasan por la cabeza cosas como: « ¿Y si
tengo un examen y me olvido de todo lo que he estudiado?» . El ejercicio de las terribles
sospechas simplifica el proceso de decatastrofización y enseña a los niños a cuestionar las
predicciones que les aterrorizan. El ejercicio (véase la fig. 12.9) incluy e un componente de
automonitorización y un componente de cambio. Los niños anotan su pregunta « Y si…» ,
contestan a cinco preguntas sucesivas y extraen una conclusión que les ay uda a « replicar a las
terribles sospechas» .
Podemos presentar el ejercicio de la siguiente manera:
FIGURA 12.9. Ejercicio para vencer las terribles sospechas. En Friedberg y McClure
(2002). Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes
adquieran este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal
(véase la hoja de derechos de reproducción para más detalles).
La primera instrucción del ejercicio le pide al niño que escriba la predicción generadora de
ansiedad. Tenemos que ay udarle a escribir una pregunta, preocupación o predicción tan
concretamente como sea posible. Y debemos comprobar que el material que registra es
psicológicamente significativo y lleva asociados niveles elevados de intensidad emocional.
El proceso de cuestionamiento se presenta a través de dos preguntas básicas: « ¿Hasta qué
punto estoy seguro de que lo que me preocupa va a pasar realmente?» y « ¿Ha pasado alguna
vez antes?» . El niño escoge entre tres opciones (poco seguro, bastante seguro y muy seguro) en
la primera pregunta y entre dos opciones (sí/no) en la segunda pregunta. La pregunta 3 surge a
partir de la pregunta 2 y le pide al niño que anote sus intentos anteriores de afrontamiento. Si la
circunstancia que le preocupa al niño no se ha dado nunca antes, el niño se salta la pregunta 3 y
pasa a la pregunta 4. La pregunta 4 se centra en los fundamentos de la preocupación: « ¿Qué es lo
que me hace pensar que puede pasar ahora?» . Las respuestas a esta pregunta ay udan al
terapeuta y al niño a valorar si la preocupación tiene algún fundamento real.
La pregunta 5 (« Si lo he superado en el pasado, ¿hasta qué punto es terrible?» ) surge a partir
de la pregunta 3; es una pregunta socrática diseñada para generar disonancias y uxtaponiendo el
afrontamiento anterior con el desastre que se predice. Esta pregunta ay uda al niño a recuperar
recursos de afrontamiento que había pasado por alto y a aplicarlos en las circunstancias
presentes.
La pregunta 6 es una pregunta de síntesis, que le pide al niño que reflexione sobre sus
respuestas a las preguntas anteriores. Después de revisar sus respuestas, el niño extrae una
conclusión. Esta conclusión puede anotarse en una ficha y utilizarse como frase de
afrontamiento. La figura 12.10 muestra un ejemplo del ejercicio terminado.
Hay varias formas de hacer más divertido el ejercicio de las terribles sospechas. En primer
lugar, podemos añadir al ejercicio el dibujo de un personaje que represente las terribles
sospechas. El niño puede pintarlo cuando hable de los pensamientos que le aterrorizan. En
segundo lugar, como la habilidad se llama « vencer a las terribles sospechas» , podemos decirle
al niño que tache el dibujo con una X cuando hable con sus predicciones catastróficas. En tercer
lugar, el niño puede hacer un muñeco que represente a las terribles sospechas pegando el dibujo
en una bolsa de papel marrón. Podemos hacer un role playing con él en el que hable con sus
terribles sospechas como cuando replicábamos al miedo. Por ejemplo, podemos hacer un
muñeco con el dibujo de las terribles sospechas y otro con un autorretrato del niño. Si el niño lo
prefiere, puede dibujar o pegar la imagen de un héroe o un modelo de afrontamiento en lugar de
hacer un autorretrato. El muñeco del niño y el muñeco de las terribles sospechas pueden
enzarzarse en una discusión animada en la que el héroe replique a las sospechas. La siguiente
transcripción ilustra cómo replicarles.
FIGURA 12.10. Ejemplo de ejercicio para vencer las terribles sospechas.
TERAPEUTA: Has hecho un buen trabajo con estos muñecos. ¿Quieres que hagamos una
representación con ellas para que puedas replicar a tus terribles sospechas?
RUBIN: Sí, claro.
TERAPEUTA: ¿Tú quién quieres ser?
RUBIN: Yo mismo.
TERAPEUTA: Entonces y o seré las terribles sospechas. Voy a decir muchas cosas que
pueden decirte cuando te pongas nervioso. Y tú tienes que utilizar tu muñeco para
replicarles.
RUBIN: ¡Voy a por vosotras, terribles sospechas!
TERAPEUTA: Eso está muy bien, pero quiero que utilices tus habilidades de las terribles
sospechas y de replicar a los miedos.
RUBIN: De acuerdo.
TERAPEUTA: ¿Estás listo para jugar?
RUBIN: Sí, vamos a jugar.
TERAPEUTA: Oh no. Tengo que salir a la pizarra y hacer una división muy larga. Los otros
niños se van a reír de mí y el profesor me va a gritar. Todos van a pensar que soy
estúpido.
RUBIN: No, no van a hacerlo.
TERAPEUTA: Eso no puedo saberlo. Sé que todos se van a reír de mí. No van a querer
jugar conmigo. Me pondré tan nervioso que acabaré vomitando delante de toda la
clase.
RUBIN: ¡Callaros sospechas! ¡Sois estúpidas! ¡Yo soy muy fuerte!
TERAPEUTA: Vamos a parar aquí un momento. Cuando las terribles sospechas te dicen
estas cosas, ¿cómo te sientes?
RUBIN: ¡Mal!
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te hace sentir mal?
RUBIN: Las terribles sospechas son malas.
TERAPEUTA: Cuando te preocupas mucho, ¿cuánto te cuesta pensar cosas que puedas
decirte a ti mismo para estar menos preocupado?
RUBIN: Bastante.
TERAPEUTA: Eso es lo que intentamos hacer con esta representación. Es una oportunidad
para que practiques con cosas que puedas decirte a ti mismo para que te ay uden a
sentirte mejor. ¿Qué te parece si miramos tus ejercicios de las terribles sospechas y de
replicar al miedo y escribimos algunas de esas frases en tus fichas para que y a tengas
algunas cosas que decir?
RUBIN: ¿Puedo quedarme con las fichas y leerlas?
TERAPEUTA: Por supuesto.
(Rubin y el terapeuta revisan los ejercicios y escriben algunas frases de afrontamiento en
las fichas. Después practican con ellas haciendo más role play ing.)
La ansiedad anticipatoria de los niños puede estar relacionada con sus pensamientos
catastróficos. Los niños ansiosos ven peligros donde no hay peligros objetivos. Predicen desastres
y se comportan como si sus predicciones fueran completamente fiables. Varios profesionales
cognitivo-conductuales hacen referencia a las predicciones catastróficas inadecuadas con el
término « falsas alarmas» (Craske y Barlow, 2001; A. T. Beck y otros, 1985). Como terapeutas,
debemos ay udar a los niños a revisar sus predicciones « alarmantes» con más escepticismo.
Los experimentos conductuales suelen funcionar muy bien con los niños de más edad y los
adolescentes. Debemos diseñarlos de tal modo que permitan comprobar la fiabilidad de sus
predicciones. Por ejemplo, Nia, de 16 años, creía que si no se preocupaba por las cosas, podía
pasar algo malo. La siguiente transcripción ilustra cómo se elaboró un experimento que permitió
poner a prueba esta creencia.
TERAPEUTA: Nia, ¿qué creencia podríamos comprobar?
NIA: Supongo que esa en la que creo que si no me preocupo va a pasar algo malo.
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué crees que evitas cuando te preocupas?
NIA: Que pase algo malo.
TERAPEUTA: ¿En qué tenemos que fijarnos entonces?
NIA: En si pasa algo malo.
TERAPEUTA: ¿Podemos relacionar eso con algo?
NIA: Con lo que me preocupo.
TERAPEUTA: Bien. Haremos dos columnas (véase la fig. 12.11). Llamaremos a la primera
« Cuánto me preocupo» . ¿Qué deberíamos poner en ella?
NIA: Quizá podría puntuar mis preocupaciones del 1 al 10. Como hacemos en los diarios de
pensamientos.
TERAPEUTA: Exacto. ¿Cuál será la puntuación más alta y cuál la más baja?
NIA: 1 será poco preocupada y 10 será muy preocupada.
FIGURA 12.11. Experimento de Nia.
TERAPEUTA: De acuerdo. Puntuaremos tus preocupaciones en una escala del 1 al 10. A la
siguiente columna la llamaremos: « La cosa mala que pasó» . En esta columna
escribirás cualquier cosa mala que hay a pasado a lo largo de la semana. Llamaremos a
la última columna « ¿Cómo de mala fue?» porque no todas las cosas malas son iguales.
Algunas pueden ser desastres y otras pueden ser sólo un fastidio. ¿Cómo podríamos
registrar esto?
NIA: Con otra escala de puntuación. ¿Quizá del 1 al 10?
TERAPEUTA: De acuerdo, vamos a hacerlo. Podemos comprobar varias cosas. En primer
lugar, ¿tu preocupación evita que pasen cosas malas? En segundo lugar, ¿el nivel de
preocupación que tienes influy e en lo mal que van las cosas? Si te preocupas menos,
¿las cosas van peor?
NIA: Pues no estoy segura.
TERAPEUTA: Lo sé. Por eso lo vamos a comprobar.
¿Qué podemos extraer de este ejemplo? En primer lugar, el terapeuta trabajó con Nia para
intentar comprobar la relación que establecía entre su preocupación y la evitación de que algo
malo sucediera. En segundo lugar, graduó la gravedad de la preocupación, lo que permitió a Nia
discernir si la intensidad de sus preocupaciones podía protegerla de los acontecimientos que
temía. Por último, anotando la intensidad de la preocupación al lado de los acontecimientos
negativos, Nia pudo ver que la preocupación y la ocurrencia de cosas malas no guardaban
ninguna relación.
Muchos niños ansiosos, en general, y muchos niños con fobia social, en particular, tienen
miedo de hacer el ridículo o temen las críticas de los demás. Estos miedos limitan seriamente su
conducta social. Y hacen que sus respuestas emocionales, cognitivas y conductuales sean rígidas
y tensas. A continuación, presentamos formas de enseñar a los niños a controlar su miedo a la
evaluación negativa y a afrontar las críticas o el bochorno potencial.
Los niños que temen los juicios y la evaluación de los demás suelen tener puntos negros en
su pensamiento. En primer lugar, al igual que sucede con los adultos que presentan ansiedad
social, los niños confunden los hechos con las opiniones (Burns, 1980). Los niños ansiosos buscan
la aprobación de los demás y creen que sus opiniones son como una biblia indiscutible.
Cuestionan sin darse cuenta su propia competencia y basan su identidad en las críticas infundadas
y en los comentarios de sus iguales.
En estos casos, la técnica del sólo porque… es una intervención que suele ser bastante
efectiva (Elliott, 1991). Esta técnica no precisa un análisis racional excesivo y puede
proporcionarle al niño la perspectiva que necesita. Permite desenmascarar el mito de que las
opiniones son iguales que los hechos (p. ej.: « Sólo porque Ernie crea que soy estúpido eso no
quiere decir que lo sea» ). El niño detecta en primer lugar el pensamiento negativo (p. ej.: « Jill y
Susan van a pensar que soy un inmaduro» ). Y después, simplemente inserta la expresión « sólo
porque» delante del pensamiento automático negativo (p. ej.: « Sólo porque Jill y Susan piensen
que soy un inmaduro eso no quiere decir que lo sea» ).
La técnica del « sólo porque» puede ir seguida de un análisis racional más sofisticado.
Aunque las evaluaciones que los demás hacen de nosotros pueden ser más o menos acertadas,
difícilmente pueden definirnos por completo. En la siguiente transcripción, podemos ver de qué
modo el terapeuta de Marla, de 15 años, valora a través del cuestionamiento socrático sus miedos
a la evaluación negativa.
MARLA: Las chicas de mi clase se meten mucho conmigo. Me preocupa mucho lo que
puedan pensar.
TERAPEUTA: ¿Qué cosas te preocupa que digan?
MARLA: Me preocupa que se rían de mi forma de hablar y de lo que llevo puesto.
TERAPEUTA: Debes de sentirte muy incómoda cuando estás con esas chicas. ¿Qué te pasa
por la cabeza en esos momentos?
MARLA: Creen que no encajo con ellas. Ya sabes, piensan que no soy tan buena como
ellas. Creen que saben cómo arreglarse y cómo comportarse en todo momento. Es
como si pensaran que me he quedado rezagada.
TERAPEUTA: ¿Qué críticas pueden hacerte?
MARLA: Pueden decirme que no les gusta mi forma de vestir o que me comporto de un
modo extraño, cosas así.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Hasta qué punto conoces a esas chicas?
MARLA: Están en mi clase.
TERAPEUTA: ¿Sueles relacionarte con ellas?
MARLA: La verdad es que no mucho.
TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez a sus casas?
MARLA: No, nunca.
TERAPEUTA: ¿Han ido ellas alguna vez a la tuy a?
MARLA: No.
TERAPEUTA: ¿Has ido alguna vez a una fiesta o a ver una película con ellas?
MARLA: Nunca.
TERAPEUTA: Entonces, ¿hasta qué punto crees que te conocen?
MARLA: Pues no mucho.
TERAPEUTA: Hmm. Eso es curioso. De modo que aunque piensas que no te conocen
demasiado bien, les atribuy es la suficiente autoridad para definir quién eres. ¿Qué
conclusión puedes extraer de esto?
MARLA: No sé.
TERAPEUTA: Bueno, podemos planteárnoslo más adelante. La otra cosa que me estaba
preguntando es ¿quién las ha nombrado expertas en moda y comportamiento?
MARLA: No sé. Supongo que he sido y o misma quien lo ha hecho.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Y cómo pueden ser expertas en lo « guay » que eres y en si vas o
no a la moda si en realidad ni siquiera te conocen?
En este ejemplo, Marla basaba su definición de sí misma en lo que otras chicas pensaban de
ella. El terapeuta la ay udó en primer lugar a reconocer que esas chicas tenían una imagen muy
limitada de ella. De hecho, ¡no la conocían en absoluto! En segundo lugar, intentó averiguar qué
base tenían las opiniones de las « expertas» (« ¿Quién les ha nombrado expertas en moda y
comportamiento?» ). Y, por último, y uxtapuso toda la información en una pregunta socrática
(« ¿Y cómo pueden ser expertas en lo “guay ” que eres y en si vas o no a la moda si en realidad
ni siquiera te conocen?» ).
Para los niños que piensan que tienen que caerle bien a todo el mundo, el hecho de que les
pinchen mofándose de ellos, insultándoles o criticándoles puede ser especialmente doloroso. Hay
niños que piensan que si un niño o un grupo de niños les ridiculizan, eso quiere decir que no son
nada populares o que todos los niños les rechazan. Estos niños hacen sobregeneralizaciones y
tienen pensamientos absolutistas. La terapia debería guiarles por un proceso que les lleve a
reconocer que habrá niños a los que les gusten, otros niños a los que no les gusten y otros a los que
les sean completamente indiferentes.
Hay varias formas de ay udar a los pequeños a superar las reacciones negativas de sus
iguales. Con los niños que sostienen la creencia equivocada « No le gusto a nadie» cuando se
burlan de ellos, solemos utilizar la comprobación de evidencias. Por ejemplo, podemos invitarles
a hacer tres listas: una con los niños que se ríen de ellos, otra con los niños que consideran que son
sus amigos, y otra con los niños que están en una posición intermedia y que no se decantan hacia
ninguna de las otras dos posiciones. Después les pedimos que comparen las tres listas y que
extraigan una conclusión. El siguiente intercambio ilustra este proceso.
ANDY: Le caigo mal a todo el mundo. Dicen que tiro como una nena y que soy un crío. Se
ríen de mí cuando juego partidos. No tengo ni un solo amigo.
TERAPEUTA: Andy, me gustaría comprobar todo esto que dices con una herramienta
nueva.
ANDY: De acuerdo, doctor Bob.
TERAPEUTA: Vamos a coger esta hoja y a hacer tres columnas. La primera con los niños
que se ríen de ti. Escribe todos sus nombres.
ANDY: ¿Con qué color los pongo?
TERAPEUTA: Con el que más te guste.
ANDY: Odio el color verde, así que voy a ponerlos de color verde.
TERAPEUTA: De acuerdo, a continuación haz una lista con los niños que sean agradables
contigo y que creas que son tus amigos.
ANDY: De acuerdo. La haré con mi color favorito.
TERAPEUTA: Ahora haz una lista con los niños que conoces, pero con los que no tienes
mucho trato y que no se meten contigo.
ANDY: ¿Los niños que son indiferentes?
TERAPEUTA: Eso es.
ANDY: Vale.
TERAPEUTA: ¡Buen trabajo! Ahora, coloca las listas una al lado de la otra. ¿Qué lista es la
que tiene más nombres?
ANDY: La de mis amigos.
TERAPEUTA: ¿Cuál es la que tiene menos nombres?
ANDY: La de los niños desagradables.
TERAPEUTA: Ya veo. Ahora, ¿cómo es posible que no le caigas bien a nadie si el número
de amigos que tienes es may or que el de los niños que se meten contigo?
ANDY: No lo es. Sólo que algunas veces parece que es así.
TERAPEUTA: Ya sé que eso te puede pasar. Esas veces que te parezca que es así, ¿qué
puedes decirte a ti mismo?
ANDY: Que quizá me sienta mal en ese momento, pero a la may oría de los niños les caigo
bien.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece la tercera columna?
ANDY: Bueno, le caigo bien a la may or parte de los niños, a algunos no les importo y sólo
dos se meten conmigo.
TERAPEUTA: ¿Qué quiere decir eso?
ANDY: Que le caigo bien a la may oría.
TERAPEUTA: Vamos a escribir estos nuevos pensamientos en fichas.
Es posible que los niños más pequeños necesiten estímulos más concretos para trabajar con
esta creencia. Yo (RDF) aprendí de Christine Padesky una forma original de hacer una
comprobación de evidencias parecida con niños más pequeños. En un ejercicio llamado el juego
de los amigos, se dibujan caras en trozos de papel. Una cara sonriente representa a un amigo, una
cara triste o enfadada representa a alguien que no es un amigo, y un trozo de papel en blanco
representa a un niño neutral. Hay que hacer más caras que representen amigos que papeles
neutrales o con caras de enfado. En el juego cada jugador coge un trozo de papel por turnos, y va
haciendo montones con las caras de amigos, las caras de los que no son amigos y los papeles
neutrales. Al final del juego, cada jugador cuenta los papeles que hay en cada montón, y después
se le pide al niño que extraiga una conclusión comparando los montones (p. ej.: « ¿Puedo tener un
montón de amigos aunque hay a algunos niños y niñas a los que no les caiga bien?» ). Ésta es una
forma divertida de simplificar el tipo de trabajo que hemos visto en la transcripción de Andy .
Exposición
Los tratamientos basados en la exposición o el desempeño proporcionan a los niños
oportunidades para mejorar su autocontrol y su determinación. Es importante que los niños
tengan la sensación de estar participando y colaborando en los experimentos en lugar de verlos
como algo que les está haciendo otra persona. Adam es un niño de 9 años, muy inteligente, que
practica deporte y tiene un buen nivel de habilidades sociales al que le dan miedo los ascensores.
Teme que el ascensor se estrelle o que se quede parado entre dos pisos. La predicción de Adam
es que se sofocaría si estuviera en un ascensor y se quedara parado.
Empezamos el tratamiento gradual de Adam enseñándole habilidades autoinstruccionales y
de relajación. Adam aprendió a modular su activación fisiológica y desarrolló una serie de
pensamientos orientados al afrontamiento. A continuación, realizamos varias exposiciones en
imaginación y le enseñamos habilidades de análisis racional. Adam registró su nivel de ansiedad
y los pensamientos y emociones que presentaba cuando se subía a los ascensores. Recopiló
información sobre el funcionamiento de los ascensores y los accidentes que podían producirse en
ellos. A partir de esa recogida de datos, Adam concluy ó que aunque era posible sufrir un
accidente en un ascensor, era muy poco probable.
Estaba preparado para el siguiente paso de la exposición: el ascensor. Empezamos el
proceso pidiéndole a Adam que decidiera lo cerca que podía estar de un ascensor y cuánto
tiempo era capaz de controlar su ansiedad. Como primera escena de la jerarquía de acercarse al
ascensor, Adam se quedó a unos 3 metros y medio de distancia y detrás de la esquina de un
pasillo donde había uno. Mientras estaba allí, y o (RDF) verbalicé los pensamientos que le
provocaban ansiedad (« Oh no. Voy a tener que subir al ascensor. Se va a quedar bloqueado y
me va a faltar el aire. Voy a morir asfixiado» ). Adam controló con éxito varias escenas de la
jerarquía, acercándose cada vez más al ascensor. Al poco tiempo estaba en la puerta del
ascensor, mirando en su interior. Para mi sorpresa, entró en él voluntariamente. Al principio, con
timidez. Después examinó la caja del ascensor. Identificó los elementos de « seguridad» del
aparato (como el teléfono y el timbre de emergencia). Y dijo: « Estoy listo para subir» .
A continuación, desarrollamos una jerarquía para subir al ascensor. Adam decidió que lo
más fácil sería subir conmigo (dijo: « Hay aire suficiente para los dos, y tú podrías calmarme o
saber qué hacer si nos quedamos atascados» ); subir a un ascensor medio lleno le parecía más
difícil; y subir a un ascensor lleno de gente era lo que más ansiedad le producía. Naturalmente,
empezamos por el peldaño más bajo de la jerarquía.
¿Qué podemos aprender del ejemplo de Adam? En primer lugar, Adam asumió el control
de su exposición colaborando con su terapeuta en el diseño de las tareas. En segundo lugar, la
aplicación de habilidades le permitió obtener buenos resultados en las tareas de exposición. En
tercer lugar, las « exposiciones» imaginarias, como recoger información sobre los ascensores o
ver un documental sobre ascensores, allanaron el camino.
Generar situaciones de exposición en los niños puede ser complicado. En primer lugar, hay
que tener presente que la exposición debe realizarse de un modo gradual. En segundo lugar, debe
ser lo más realista posible. Aunque las primeras exposiciones suelen ser simulaciones, podemos
utilizar material de atrezo o hacer role playings para darles más realismo (Hope y Heimberg,
1993). En tercer lugar, es necesario trabajar con flexibilidad e ingenuidad.
Los niños que padecen ansiedad social detestan parecer estúpidos. Por eso, cuando
trabajamos con estos niños, les animamos a hacer tonterías. Podemos invitarles a hacer bailes
ridículos o a cantar canciones estúpidas delante de sus compañeros. Naturalmente, les animamos
a explorar sus propias reacciones así como las de sus iguales. Elicitamos sus expectativas antes de
hacer estos ejercicios y después las comparamos con sus experiencias reales, que suelen
desconfirmar sus expectativas. La siguiente transcripción de un fragmento de una sesión grupal
ilustra este proceso.
NICK: No quiero ponerme a saltar y bailar. Eso no es guay .
TERAPEUTA: ¿Qué crees que puede pasar?
NICK: Que los demás piensen que estoy loco.
TERAPEUTA: ¿Quieres comprobarlo?
NICK: No.
TERAPEUTA: ¿Y los demás niños y niñas? (El resto de los niños están dispuestos a probar.)
¿Qué te hace pensar el hecho de que ellos sí que estén dispuestos a probar, Nick?
NICK: No lo sé.
TERAPEUTA: ¿Crees que van a decirte que eres un crío?
NICK: No sé. Probablemente no.
TERAPEUTA: De modo que si no quieren ser impopulares ni tampoco decirte que eres un
crío, ¿hasta qué punto te parece ahora que es seguro hacer un poco el tonto?
NICK: Bastante seguro.
TERAPEUTA: ¿Quieres intentarlo? Yo también lo haré.
NICK: De acuerdo.
(El terapeuta y el niño bailan haciendo el payaso y cantando.)
TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido, Nick?
NICK: Muy raro.
TERAPEUTA: Explícanoslo.
NICK: No sé. Umm. Creo que parecía estúpido.
TERAPEUTA: ¿Quieres comprobarlo con los demás?
NICK: Seguro que piensan que soy tonto.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece si se lo preguntamos?
NICK: ¿Creéis que soy tonto?
NANCY: No, todos hemos hecho esas cosas.
JEREMY: Yo no te estaba ni mirando.
CHLOE: No creo que parecieras tonto. Todos nos hemos reído. Ha sido divertido.
TERAPEUTA: ¿Qué conclusión sacas de todo esto?
NICK: Supongo que nadie ha pensado que fuera un crío.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido preguntarles a los otros niños y niñas?
NICK: Me ha dado miedo.
TERAPEUTA: Vamos a hablar del miedo que sentimos cuando preguntamos y
comprobamos las cosas.
Este ejemplo pone de manifiesto varios aspectos significativos. Si revisamos la transcripción,
podemos encontrar varias fases en el intercambio. En la primera fase, el terapeuta trabaja con la
resistencia de Nick a hacer pay asadas. En la segunda fase, se hace el experimento. En la tercera
fase se procesa el experimento. Y, por último, en la cuarta fase se cuestionan los miedos de Nick
a la evaluación negativa.
Para muchos de los niños con ansiedad social que tratamos, leer en voz alta en clase es una
experiencia espantosa. El entorno del grupo de terapia proporciona un contexto muy adecuado
para hacer exposiciones graduales. Simplemente animamos a los niños a leer delante del grupo.
Cuando hacemos grupos con los alumnos de una escuela, solemos celebrar las sesiones en una de
las aulas. Ese entorno hace que la exposición sea más realista. El niño lee en voz alta a
compañeros de su misma edad en una situación que se parece mucho a lo que sucede en clase.
Se ve, se oy e y se huele lo mismo que en la escuela.
Veamos el siguiente ejemplo. Marc es un niño de 10 años que siente una ansiedad social tan
intensa que el hecho de leer en voz alta en clase es una verdadera tortura para él. Su ansiedad
social llegaba a ocultar sus notables capacidades escolares, apoy aba las dudas de sus profesores
sobre su capacidad, alimentaba sus propios miedos a la evaluación negativa y socavaba su
confianza en sí mismo.
En una terapia de grupo, enseñamos a Marc a mejorar su contacto visual y a proy ectar su
voz. Y pusimos a prueba estas habilidades. Como dirían Kendall y otros (1992), hicimos que
Marc « demostrara que podía» . Invitamos repetidas veces a Marc a leer delante del grupo. Al
principio, mostraba manifestaciones físicas de ansiedad, le temblaba la voz mientras leía a
regañadientes. A los terapeutas y a los miembros del grupo les resultaba difícil resistir el impulso
de rescatar a este niño que lo estaba pasando tan mal. Pero el rescate sólo hubiera reforzado su
imagen de sí mismo como una persona frágil. Con la práctica repetida, Marc aprendió a
identificar los pensamientos que acompañaban a su ansiedad. Y después los contrastó con el
público (preguntando: « ¿Habéis pensado que parecía tonto?» ). Los otros niños le aseguraron que
no les había parecido en absoluto que era tonto.
Pero todo eso no era suficiente. Pensamos que también teníamos que preparar a Marc para
la posibilidad de recibir retroalimentación negativa. Y le preguntamos: « ¿Qué pasaría si alguien
pensara que eres tonto?» , obligándole a aplicar sus habilidades de afrontamiento ante esa
posibilidad. Marc llegó incluso a señalar ligeros fallos en su ejecución. Todo esto le permitió
aprender a afrontar nuestra evaluación sin someterse a una autocrítica que debilitara su
seguridad. Aprendió a pensar: « No puedo ser perfecto siempre. Hasta los mejores estudiantes
cometen errores. Que me hay a equivocado en dos cosas no quiere decir que sea tonto» , en lugar
de pensar: « Tengo que ser perfecto y controlarlo todo o seré un tonto» .
Otro tipo de exposición interesante se basa en una idea tomada prestada de la bibliografía
sobre el papel de las variables familiares en los trastornos de ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998;
Kendall y otros, 1992; Morris, 1999). Para los niños que se ponen ansiosos cuando hacen tareas
nuevas o hacen algo delante de los demás, y que tienen unos padres perfeccionistas que se
implican demasiado en sus proy ectos, terminar una tarea en la sesión puede ser una buena
exposición gradual. Los kits de manualidades para hacer collares de cuentas o llaveros son buenos
proy ectos. Los kits para pintar botellas, hacer joy as o modelar figuras que podemos encontrar en
cualquier juguetería también pueden servir para hacer este ejercicio de exposición.
Al niño se le explica la tarea, diciéndole que debe acabarla en la sesión. Si manifiesta algún
miedo sobre la ejecución de la tarea, sugerimos pedirle que haga predicciones sobre lo que va a
pasar. Hay que recordarle que lleve los registros de pensamientos a la sesión para tenerlos a
mano. Cuando el niño experimenta la ansiedad que conlleva el hecho de hacer una tarea nueva o
cometer un error, podemos registrarlo en el diario. A medida que el niño va realizando el
proy ecto, debemos procesar sus pensamientos y emociones con él. La siguiente transcripción
ilustra este proceso.
TERAPEUTA: Gary, quiero que intentes hacer este llavero. Vas a tener que seguir tú solo
las instrucciones y averiguar cómo se hace. Yo te estaré observando y te iré
preguntando cómo te sientes y lo que te pasa por la cabeza. ¿Estás preparado?
GARY: Claro. Me gusta este llavero, es de tiburones.
TERAPEUTA: Sí, es muy bonito. De acuerdo, y a puedes empezar.
GARY: (Abre la caja y empieza a leer las instrucciones. Empieza a hacer la tarea y se
encuentra con algunas dificultades.)
TERAPEUTA: ¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?
GARY: Que no puedo hacerlo. Me estoy haciendo un lío. ¿Me ay udas? Estoy confuso.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes?
GARY: Estoy nervioso.
TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, ¿cómo de nervioso?
GARY: Quizás un 8. ¿Puedes decirme cómo se hace esto?
TERAPEUTA: Quiero que intentes hacerlo solo. Vuelve a intentarlo, a ver qué se te ocurre.
GARY (sigue trabajando solo): Lo estoy consiguiendo. Mira. Ya tengo la aleta. Ha sido
complicado.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes ahora?
GARY: Orgulloso.
TERAPEUTA: ¿Qué te pasa por la cabeza?
GARY: Lo he hecho y o solo. Y no era nada fácil.
TERAPEUTA: ¿Crees que esto se ha parecido a lo que te pasa en la escuela?
GARY: Sí, bastante.
TERAPEUTA: En una escala del 1 al 10, siendo 1 completamente diferente y 10 idéntico,
¿cuánto se ha parecido?
GARY: Alrededor de un 8.
TERAPEUTA: Así que se ha parecido mucho. ¿Qué te dice esto del hecho de empezar
tareas nuevas?
GARY: Que puedo hacerlo, si conservo la calma.
TERAPEUTA: ¿Qué te ha parecido que y o no te ay udara?
GARY: Al principio me molestaba.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te molestaba?
GARY: Pensaba que no estaba bien.
TERAPEUTA: Si te hubiera ay udado, ¿te habrías sentido igual de orgulloso?
GARY: Probablemente no.
TERAPEUTA: Así que, ¿qué te dice eso del hecho de intentar hacer cosas nuevas tú solo?
GARY: Aunque dé miedo al principio, si no abandono puedo hacerlo, incluso y o solo.
¿Qué podemos aprender de este intercambio? El terapeuta ay uda a Gary a persistir en la
tarea, aunque se pone nervioso y le pide ay uda. Procesa la experiencia (identificando
pensamientos y emociones cuando se termina, estableciendo semejanzas entre el experimento y
la situación de Gary en la escuela). Y ay uda a Gary a extraer una conclusión sobre su
comportamiento en ese tipo de situaciones a partir de lo sucedido en el experimento.
Las manualidades también permiten hacer exposiciones graduales a las variables parentales
que fomentan la ansiedad de los niños. A los padres perfeccionistas y excesivamente
controladores les cuesta mantenerse al margen, dejando que su hijo haga la tarea por sí solo. Lo
más probable es que orienten al niño y corrijan sus errores, y hasta pueden llegar a acabar ellos
mismos la tarea. A estos padres les resulta muy difícil mantenerse al margen y dejar que su hijo
se « haga un lío» . Y el niño, a su vez, ve cualquier fallo como un desastre. El hecho de que le
rescaten tantas veces debilita su confianza en su capacidad de afrontamiento.
La manualidad debe presentarse como una tarea que el niño tiene que hacer. En estas
situaciones es adecuado dar instrucciones ambiguas (como « Sigue adelante, haz eso» ). La
ambigüedad hace que emerjan los patrones típicos de interacción de los padres. Cuando estos
patrones de interacción salgan a la luz en la sesión, debemos estar preparados para procesar los
pensamientos y emociones que les acompañan.
Las pruebas de exposición también pueden adaptarse a los niños más pequeños. Un, dos,
tres, pica pared es una variación terapéutica del juego del mismo nombre. Los niños se ponen
unos al lado de los otros, tan lejos de quien dirige el juego como el espacio lo permita, y el líder
dice « un, dos, tres, pica pared» de espaldas a ellos. Cuando el líder se pone de cara a la pared,
los niños pueden avanzar, acercándose a él. Y, al contrario, cuando el líder acaba de decir la
frase y se gira, los niños deben quedarse congelados en su sitio. En esta versión psicológica del
juego, la orden que se da cuando la persona se gira puede servir para varias cosas. Cuando los
niños se quedan parados en sus sitios, podemos hablarles de los efectos de la ansiedad. El hecho
de quedarse congelados refleja simbólicamente la tensión que produce el miedo y representa la
parálisis emocional que suele acompañar a la ansiedad. Podemos pedir a los niños que busquen
signos de tensión en sus cuerpos. La capacidad que los niños desarrollan para identificar estos
focos de tensión puede servir como base para el entrenamiento en relajación.
Cuando los niños se quedan congelados podemos aprovechar la oportunidad para hacer una
exposición, introduciendo imágenes que generen ansiedad. Por ejemplo, para un niño que tema
el ridículo, la evaluación negativa y el bochorno, podemos construir una imagen en la que se
exponga a las críticas de los demás. Podemos pedirle que se imagine a sí mismo levantando la
mano en clase, y olvidando la respuesta cuando el profesor le señale. El niño tendría que aplicar
una habilidad de afrontamiento cuando el terapeuta introdujera la imagen generadora de
ansiedad.
Cuando jugamos a « un, dos, tres, pica pared» en un entorno grupal, los otros niños pueden
ay udar si el pequeño es incapaz de desarrollar habilidades de afrontamiento. Por ejemplo,
podemos pedirles que piensen algo que Johnny pueda decirse a sí mismo para descongelarse.
Para muchos niños ansiosos, el solo hecho de ser « el centro de atención» en un ejercicio grupal
como éste puede provocar ansiedad. Esto nos permite utilizar un enfoque experiencial de aquí y
ahora para procesar la ansiedad. La siguiente transcripción nos da una idea del proceso.
TERAPEUTA: Un, dos, tres... vale, moveros todos. Pica pared, todo el mundo quieto. (Se da
cuenta de que Johnny se está poniendo colorado y parece nervioso.) Johnny, vamos a
ver qué puedes decirle a tu miedo. ¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?
JOHNNY: Nada.
TERAPEUTA: ¿Cómo sientes el cuerpo?
JOHNNY: Está tenso.
TERAPEUTA: Concéntrate en la tensión y mira si eres capaz de oír lo que dice tu miedo.
¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?
JOHNNY: Que espero que esto acabe rápido.
TERAPEUTA: No me cabe duda. Cuando miras a tu alrededor y ves a todos los otros niños
y niñas mirándote, ¿qué te dices a ti mismo?
JOHNNY: Que esto es bochornoso.
TERAPEUTA: Cuando te sientes abochornado, ¿qué te pasa por la cabeza?
JOHNNY: Esto es una estupidez. Parezco un crío.
TERAPEUTA: Buen trabajo, ahora está hablando tu miedo. Vamos a intentar aplicar alguna
de tus habilidades. ¿Qué habilidad prefieres?
JOHNNY: No sé.
TERAPEUTA: ¿Alguien puede ay udar a Johnny ?
BILLY: Podría intentar replicar a su miedo.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece esa idea?
JOHNNY: Bien.
TERAPEUTA: ¿Cómo puedes replicar al pensamiento « Los demás van a pensar que soy un
crío» ?
JOHNNY: No estoy seguro.
TERAPEUTA: ¿Alguien puede ay udarle?
SALLY: Podría decir: « No es que sea un crío, es que este juego es una tontería» . (Los niños
y las niñas se ríen.)
TERAPEUTA: Ésa es una posibilidad. ¿Hay alguna otra?
JENNY: Podría decir: « ¿A quién le importa que crean que soy un crío? Puede que ahora lo
piensen, pero quizá más tarde dejen de pensarlo» .
TERAPEUTA: Otra buena idea. Deja que te haga una pregunta, Johnny. ¿Qué te ha
parecido que los otros niños te hay an ay udado?
JOHNNY: No sé.
TERAPEUTA: ¿Cuántos niños y niñas han intentado ay udarte?
JOHNNY: Prácticamente todo el mundo.
TERAPEUTA: ¿Cuántos se han reído de ti y se han metido contigo?
JOHNNY: Ninguno.
TERAPEUTA: Entonces, ¿ha sucedido lo que temías?
JOHNNY: Supongo que no.
Es aconsejable que el juego sea dinámico. No debemos centrarnos demasiado tiempo en un
solo niño. Los otros pequeños podrían aburrirse y el juego podría dejar de ser un refuerzo para
ellos. Deberíamos intentar que el niño se pusiera ansioso rápidamente y utilizar lo que dijeran los
demás para calmar su malestar.
Aunque somos unos defensores entusiastas del tratamiento de exposición, hay varias cosas
que hay que tener en cuenta antes de poner en práctica este enfoque. En primer lugar, cuando en
un niño coexisten la ansiedad y la depresión, es preferible empezar tratando la depresión. Si
aliviamos la depresión antes de intentar hacer exposiciones haremos que el entrenamiento en
exposición sea más fácil. Los niños deprimidos suelen carecer de una mínima confianza en sí
mismos que les permita afrontar los generadores de ansiedad más insignificantes. En segundo
lugar, la inactividad, la pasividad y el pesimismo de los niños deprimidos hace difícil hacer
exposiciones.
Ni que decir tiene que la exposición es una experiencia intensa. Por lo tanto, debemos
procurar que el niño tenga permiso de su médico para realizar el procedimiento. Recomendamos
realizar una concienzuda evaluación física y médica antes de empezar el tratamiento en
exposición. La aprobación del médico le dará al niño (¡y a nosotros!) tranquilidad cuando se
someta a la exposición.
REFUERZO DE LOS ESFUERZOS DE EXPOSICIÓN
Creemos que es fundamental reforzar los esfuerzos que hace el niño en la exposición. De
hecho, ¡valoramos mucho sus logros! A los niños más pequeños, les entregamos una « medalla al
valor» que resume y amplifica sus logros. La medalla es una forma de recordarles a los niños su
capacidad para afrontar y controlar sus inseguridades.
Cuando entregamos una medalla al valor, solemos pedir al niño que se haga a sí mismo
cuatro preguntas. La primera es: « ¿A qué miedo me he enfrentado?» . Debemos enseñar al niño
a registrar el miedo de un modo concreto (p. ej.: « Le he preguntado a un grupo de niños si podía
jugar con ellos» ). La concreción es muy importante, porque el objetivo es que el niño pueda
recordar cuál fue exactamente su logro sólo con leer la « medalla» .
La segunda y la tercera pregunta hacen que el niño registre durante cuánto tiempo y con
qué frecuencia afrontó su miedo. Estas preguntas proporcionan una retroalimentación concreta
sobre la capacidad del niño para afrontar y soportar los acontecimientos que le aterran. En
nuestra experiencia, el cambio raras veces suele ser lineal. A menudo, la evitación pasada ejerce
una intensa atracción magnética, que hace que el niño vuelva a caer en patrones de conducta y a
superados. Cuando esto sucede, la medalla al valor puede estimular los recuerdos positivos
asociados con anteriores logros de afrontamiento.
La cuarta pregunta le pide al niño que haga una lista con las formas que tiene de afrontar su
miedo. En sus ejemplos, el niño puede incluir las estrategias y habilidades concretas en las que se
basan sus conductas de afrontamiento. Después de las exposiciones, el niño puede revisar las
estrategias que le han dado resultado. Un ejemplo de medalla al valor puede verse en la figura
12.12, y la figura 12.13 muestra una medalla acabada.
Hay varias formas de potenciar las medallas al valor. Podemos poner la medalla en una
funda de plástico, como si fuera un certificado. También podemos forrarla para que el niño
pueda conservarla más tiempo. El niño también puede hacer una medalla pequeña y ponerle un
pin por detrás para llevarla puesta en la camisa.
Otra idea innovadora es darle al niño retroalimentación sobre su afrontamiento a través de
fotografías (Kearney y Albano, 2000). Podemos fotografiar al niño cuando intenta realizar la
actividad temida y acaba dominándola con éxito. Después podemos pegar estas fotografías en la
medalla o ponerlas al lado. Adjuntando las fotografías a sus medallas al valor, los niños pueden
« ver una imagen» de ellos mismos afrontando su miedo.
FIGURA 12.12. Ejercicio de la medalla al valor. En Friedberg y McClure (2002). Los
derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este
libro tienen permiso para
fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja de derechos de
reproducción para más detalles).
FIGURA 12.13. Ejemplo de medalla al valor terminada.
Conclusión
Ay udar a los niños ansiosos a calmarse y a controlar sus miedos y preocupaciones exige
paciencia y adoptar una posición ingenua. Enseñar a los niños y adolescentes a superar su
ansiedad en lugar de huir requiere un plan sistemático que incluy e toda una serie de herramientas
terapéuticas. En este capítulo, hemos recomendado múltiples formas de trabajar con pequeños
ansiosos. Le animamos a recordar que los niños ansiosos tienen que afrontar sus preocupaciones
y miedos, y no sólo hablar de ellos. Utilice las ideas y estrategias de este capítulo para invitar a
los pequeños a afrontar sus miedos y a desarrollar una auténtica eficacia.
CAPÍTULO 13
TRABAJAR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES
CON TRASTORNOS DE CONDUCTA
Síntomas comunes de los trastornos de conducta
Los niños con trastornos de conducta producen en nosotros un efecto diferente a los niños
con problemas de ansiedad o depresión. Yo (RDF) no podré olvidar nunca aquella ocasión en que
un chico de 11 años con graves problemas de conducta me dejó encerrado en una sala de
« tiempo fuera» en los primeros momentos de mi formación como terapeuta. Estos pequeños
pueden despertar en nosotros intensas emociones de ira, frustración y ansiedad.
Un informe reciente del U.S. Surgeon General (1999) señala que los trastornos de conducta
se caracterizan por la presencia de conductas antisociales como la agresión, la desobediencia, la
oposición, la rebeldía y el menosprecio de las personas y los derechos de propiedad. Los
trastornos de conducta implican la presencia de patrones repetitivos en que los niños violan los
derechos de los demás y las normas que corresponden a su edad (American Psy chiatric
Association, 1994; Kazdin, 1997). Podemos distribuir estas violaciones en cuatro categorías:
agresión, destrucción de la propiedad, engaño o robo y violaciones graves de las normas.
Concretamente, la intimidación, las peleas, la crueldad física con las personas o los animales, la
provocación de fuegos, los robos, las escapadas de casa, las mentiras y el ausentismo escolar son
conductas representativas de estos trastornos (American Psy chiatric Association, 1994; Kazdin,
1997). El vandalismo, las relaciones sexuales precoces, el consumo de sustancias y las
expulsiones escolares suelen ser frecuentes en estos pequeños (U.S. Surgeon General, 1999). No
es sorprendente que nos los describan como resentidos, bulliciosos, hiperactivos y desconfiados
(Kazdin, 1997). Kazdin (1993, 1997) informó de otras manifestaciones presentes en los niños con
trastornos de conducta, como menores logros, fracasos en las tareas escolares, dificultades con la
lectura, menos habilidades sociales y un may or nivel de rechazo por parte de sus iguales.
Sam es un chico de 15 años, cuy os padres dicen que es incorregible. Le han expulsado
varias veces de la escuela debido a sus conductas agresivas y a su incumplimiento de las normas.
Hace poco, le descubrieron persiguiendo a otros niños con la rama de un árbol. Él sostenía que los
perseguía porque habían dicho cosas desagradables de él y le habían mirado mal. La inteligencia
de Sam está dentro de la media, pero no se esfuerza en sus estudios. De hecho, algunas veces,
rompe sus deberes porque le parecen « estúpidos» . Sus padres dicen que les roba dinero y que no
respeta sus normas ni vuelve a casa cuando le dicen. También tiene un récord de robo de coches.
Cree que « las normas están para romperlas» y se esfuerza por mantener una actitud de « No te
metas conmigo» . Sus padres confiesan que Sam es quien manda en casa, y admiten que le
tienen miedo. Sus profesores dicen que a veces coopera si no le exigen nada, pero que en general
es un bravucón y un mentiroso, y que siempre está causando problemas.
El trastorno oposicional desafiante se caracteriza por un patrón persistente de rebeldía,
desobediencia y hostilidad hacia figuras de autoridad como padres y profesores (American
Psy chiatric Association, 1994; U.S. Surgeon General, 1999). Los signos específicos de este
trastorno incluy en discusiones y peleas crónicas, rabietas, niveles elevados de irritabilidad o
enfado, rencores o afán de venganza, desobediencia, testarudez y atribución externa de la
responsabilidad por los propios errores. Estos niños parecen estar hechos de « teflón» ; la
responsabilidad sencillamente les resbala. Los niños más pequeños con trastorno oposicional
desafiante suelen mostrar niveles elevados de intolerancia a la frustración, dificultades para
retrasar las gratificaciones y pataletas (Kronenberger y Mey er, 1996). Kronenberger y Mey er
señalaron que los niños de más edad con trastorno oposicional desafiante contestan a sus padres,
presentan trastornos de conducta pasiva-agresiva y son descritos por sus padres como
susceptibles, testarudos y discutidores.
Lou es un niño de 10 años que tiene a sus padres al borde del abismo. En la escuela es
obediente, coopera y es estudioso. Pero en casa dice palabrotas cuando su madre le da órdenes,
hace cortes de manga a su hermana y a sus padres, y consigue dominar a todos los miembros de
su familia a través de sus luchas de poder. Lou cree que las normas son injustas y que se le
imponen de un modo poco razonable (p. ej., se pregunta: « ¿Por qué tengo que hacer esto?» ). Y,
por último, evita cualquier tipo de responsabilidad haciendo atribuciones externas (« ¿Por qué iba
a ser esto culpa mía?» ).
Los principales criterios clínicos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
son la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad (American Psy chiatric Association,
1994; Cantwell, 1996). Los requisitos diagnósticos incluy en un inicio temprano (antes de los 7
años), una duración mínima de seis meses, y la presencia de problemas en más de un contexto
(American Psy chiatric Association, 1994). Podemos identificar tipos atencionales, hiperactivoimpulsivos o combinados del trastorno. La falta de atención se manifiesta en forma de síntomas
como despistes en los deberes, dificultades para mantener la atención jugando o en clase,
dificultades para organizar tareas y pérdida frecuente de objetos. La hiperactividad se manifiesta
en forma de inquietud, movimientos continuos, habla excesiva y un comportamiento que hace
que parezca que al niño le mueve un motor. La impulsividad puede verse en las interrupciones en
clase, en los problemas para esperar turno y en las intromisiones en las conversaciones de otras
personas.
Alice es una niña de 10 años de la que sus padres y sus profesores dicen que « no puede
estarse quieta» . En la escuela suele estar siempre fuera de su sitio y no para de hablar con sus
compañeros. Presenta unos deberes descuidados que suelen estar hechos un lío; y su pupitre
siempre está como si acabara de pasar un tornado. Olvida hacer sus deberes o los pierde. En la
sesión de recogida de datos, se metió debajo del sofá para investigar un ruido. Su madre la
describe como algo parecido a « El Demonio de Tasmania» . Alice está triste porque cree que
sus compañeros la rechazan. Cree que piensan que es « rara» .
Variables relacionadas con el contexto cultural y el género
Se han encontrado niveles elevados de conducta antisocial en pequeños hispanos,
afroamericanos y nativos americanos (Dishion, French y Patterson, 1995). Dishion y otros
recomiendan evaluar cuidadosamente las contribuciones de la etnicidad, las dificultades
económicas, los problemas laborales, las relaciones con los iguales, la crianza y la vida en
entornos de alto riesgo a los problemas de conducta. La opresión, la discriminación, los prejuicios
y los estereotipos también desempeñan un papel importante. Dishion y otros señalaron con
acierto que « la estigmatización percibida por motivos de raza puede influir en el procesamiento
de la información social, aumentando la probabilidad de hacer atribuciones hostiles en situaciones
ambiguas» (pág. 455).
Cartledge y Feng (1996a) pusieron de manifiesto que los pequeños del Sureste asiático que
residen en Estados Unidos suelen encontrarse con toda una serie de obstáculos, como el
desconocimiento del lenguaje, la pobreza, los prejuicios, la incertidumbre y la pérdida de su país,
sus amigos, su familia y su estatus social (Rumbault, 1985, citado por Cartledge y Feng, 1996a).
Los niños que provienen del Sureste asiático presentan un elevado riesgo de fracaso escolar (Dao,
1991, citado por Cartledge y Feng, 1996a). Chin (1990, citado por Cartledge y Feng, 1996a)
sostenía que la emergencia de las primeras bandas chinas estaba relacionada con la aparición de
intensas tensiones sociales en las escuelas. « En un intento por escapar de las presiones de una
sociedad que les es ajena, muchos chicos manifiestan conductas autodestructivas que incluy en la
violencia y el abuso de sustancias» (Cartledge y Feng, 1996a, pág. 106).
Gibbs (1998) sostiene que « aunque no tenemos datos de la prevalencia de trastornos de
conducta en los adolescentes afroamericanos, podemos afirmar con cierta seguridad que
presentan índices desproporcionadamente elevados de problemas de conducta en entornos
escolares» (pág. 179). Los profesores tienden a juzgar la capacidad de sus alumnos basándose en
su apariencia, su género y su capacidad lingüística, y los juicios que emiten suelen persistir en el
tiempo (Irvine, 1990, citado por Cartledge y Middleton, 1996). Citando otros estudios, Cartledge y
Middleton (1996) señalan que los afroamericanos de género masculino constituy en un porcentaje
elevado de los niños que llegan a terapia a causa de problemas de aprendizaje y de conducta. Los
estudiantes afroamericanos tienen entre dos y cinco veces más probabilidades de suspender que
sus compañeros de raza blanca (Irvine, 1990, citado por Cartledge y Middleton, 1996). Carmen
(1990, citada por Cartledge y Middleton, 1996) informó de que en una escuela donde los
afroamericanos representaban un 24 % de la población escolar, se instauró un programa de
tratamiento de trastornos de conducta, en el que el porcentaje de afroamericanos llegó al 52 %.
Cartledge y Middleton escribieron con acierto: « Desde los inicios de su escolarización formal,
muchos de estos niños aprenden que el personal de la escuela menosprecia su aspecto físico, así
como su forma de hablar, de pensar, de compartir experiencias y de vivir. Como no encuentran
apoy o en la escuela, suelen buscar la valoración que necesitan en otros entornos» (pág. 149).
Cochran y Cartledge (1996) describieron varios factores que hacen que los niños hispanos
puedan manifestar trastornos de conducta. Sostenían que « en una minoría significativa de los
niños hispanos, la influencia negativa de la pobreza, los problemas de escolarización, las
condiciones de vida en la ciudad y la alienación hacen que manifiesten conductas agresivas y
violentas» (pág. 261). Ramírez (1998) encontró que el trastorno oposicional desafiante era el
segundo diagnóstico más frecuente en los chicos hispanos que llegaban a su clínica.
Las variables relacionadas con el género también influy en en los trastornos de conducta.
Antes de la pubertad, los chicos presentan índices de trastorno oposicional desafiante más
elevados que los de las chicas, pero las puntuaciones se igualan después de la pubertad (U.S.
Surgeon General, 1999). La may oría de los estudios encuentran una incidencia mucho may or del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los niños que en las niñas. Sin embargo,
Biederman y otros (1999) sostienen que un millón de niñas podrían sufrir trastornos por déficit de
atención con hiperactividad, incluso aunque escojamos una proporción de 5 a 1. También
sugieren que aunque las manifestaciones clínicas de este trastorno son esencialmente las mismas
en niños y niñas, hay algunas diferencias en la expresión de los síntomas. Las niñas de su estudio
solían presentar síntomas más relacionados con la falta de atención, el estado de ánimo y la
ansiedad que los niños. Biederman y otros sostienen que las niñas con trastornos por déficit de
atención con hiperactividad presentan un riesgo algo más elevado de desarrollar trastornos por
abuso de sustancias. Por último, concluy en que nuestras estimaciones sobre la prevalencia del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad en las niñas podrían ser excesivamente bajas.
El género determina hasta cierto punto la expresión de los síntomas en los trastornos de
conducta. Las niñas suelen presentar más conductas de prostitución y abandono del hogar (U.S.
Surgeon General, 1999). Woodward y Ferguson (1999) descubrieron que las chicas cuy os
problemas de conducta a la edad de 8 años se situaban en el 10 % de may or gravedad corrían un
riesgo 2,6 veces may or de quedarse embarazadas a los 18 años que sus iguales del 50 % de
menor gravedad. Por último, la may oría de los adolescentes que presentan comorbilidad de
depresión y trastornos de conducta son de género masculino, mientras que tres cuartos de los
adolescentes que presentan comorbilidad de ansiedad y trastornos de conducta son de género
femenino (Lewinsohn, Ruhde y Seeley , 1995, citados por Stahl y Clarizio, 1999).
Basándose en su revisión de la bibliografía, Johnson, Cartledge y Milburn (1996) señalaron
que los niños muestran más agresividad que las niñas; al parecer, el miedo y el sentimiento de
culpa hacen que las niñas inhiban sus conductas agresivas. De todos modos, Crick y Grotpeter
(1995) describieron la presencia de agresiones relacionales en las niñas. La agresión relacional
hace referencia a « conductas que tienen la intención de dañar a las amistades de otra persona o
de deteriorar su sensación de formar parte de un grupo de amigos» (Crick y Grotpeter, 1995,
pág. 711). Los niños que practican agresiones relacionales expulsan a sus compañeros de su
grupo de juegos, utilizan el distanciamiento como una forma de control, e « insultan» a otros
niños extendiendo rumores sobre ellos para que los demás los rechacen. Crick y Grotpeter
descubrieron que las niñas suelen llevar a cabo más agresiones sociales que los niños,
concluy endo que las niñas que se sienten rechazadas pueden intentar deteriorar las relaciones que
sus compañeros tienen entre sí.
Evaluación de los trastornos de conducta
La Achenbach Child Behavior Checklist (CBCL; Lista de Adjetivos sobre el Comportamiento
del Niño de Achenbach) es una medida muy utilizada en la psicología infantil (Kronenberger y
Mey er, 1996). Hay versiones para padres (Achenbach, 1991a), profesores (TRF; Achenbach,
1991b) y niños (Achenbach, 1991c). Los ítems se puntúan en una escala de 0 a 2, que señala
hasta qué punto el niño presenta la conducta. Es aplicable a niños y adolescentes de entre 4 y 18
años. En la clínica puede ser muy útil comparar los resultados que se obtienen de diferentes
fuentes (Kronenberger y Mey er, 1996). Por ejemplo, según Kronenberger y Mey er: « Si la TRF
señala la presencia de problemas y el perfil de la CBCL es relativamente normal, es posible que
el niño muestre un comportamiento adecuado en su casa, que constituy e un entorno menos
estructurado y más individualizado, y muestre una conducta más desorganizada en la escuela»
(pág. 27).
El Ey berg Child Behavior Inventory (ECBI; Cuestionario de Ey berg para el
Comportamiento del Niño) (Ey berg, 1974, 1992; Ey berg y Ross, 1978) es otro cuestionario que
evalúa los patrones de conductas perturbadoras del niño. Los padres puntúan los problemas de
conducta del niño en una escala Likert de 7 puntos. Esta medida puede aplicarse a niños de entre
2 y 16 años. Pero se centra fundamentalmente en problemas de conducta que sólo son molestos,
pasando por alto los problemas más graves (Kazdin, 1993). Hay una versión del ECBI para
profesores. El Sutter-Ey berg Student Behavior Inventory (SESBI; Sutter y Ey berg, 1984)
contiene algunos ítems idénticos a los del ECBI y otros referidos concretamente al entorno
escolar. Al igual que sucede con la interpretación de la escala de Achenbach, suele ser útil
comparar la información de diferentes fuentes.
Las Conneis Parent Rating Scales (CPRS; Escalas de Conners para Padres) y las Conners
Teachers Rating Scales (CTRS; Escalas de Conners para Maestros) (Conners, 1990) han sido
investigadas y utilizadas ampliamente en la evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (Kronenberger y Mey er, 1996). Hay varias versiones que difieren en extensión.
Las Escalas de Conners pueden ser especialmente útiles cuando necesitamos una visión más
profunda y detallada de los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(Kronenberger y Mey er, 1996).
Orientación del tratamiento
Los trastornos de conducta se caracterizan por la presencia de múltiples problemas de
conducta, por lo que la mejor estrategia es aplicar paquetes multimodales de tratamiento. La
figura 13.1 muestra los posibles componentes del tratamiento y propone un orden a seguir.
Debemos empezar presentando el modelo de tratamiento. Los niños y adolescentes que
presentan trastornos de conducta no suelen estar motivados para cambiar cuando llegan a terapia.
Lo habitual es que quieran que cambien los demás (DiGiuseppe, Tafrate y Eckhardt, 1994). Por
ello es fundamental hacerles partícipes de la lógica del tratamiento.
El segundo paso que debemos dar es enseñar habilidades básicas de conducta al pequeño y a
sus cuidadores. La elección de las habilidades dependerá, lógicamente, de los problemas de
conducta de cada niño. Según las circunstancias, pueden estar indicadas técnicas como el
entrenamiento en habilidades sociales o la relajación. Solemos enseñar a los padres estrategias
básicas de control para frenar la conducta agresiva y perturbadora de sus hijos. Las técnicas para
ay udar a los padres que describimos en el capítulo 14 pueden ser muy útiles en esta fase del
tratamiento. Este paso incluy e también la instrucción de la familia y el niño en técnicas de
resolución de problemas.
En el tercer paso se introducen técnicas más sofisticadas. Se enseñan habilidades
autoinstruccionales para ay udar a los niños a reflexionar sobre las situaciones y a reemplazar los
diálogos internos que les mueven a actuar por otros que les tranquilicen. Además, como los niños
agresivos suelen carecer de empatía, añadimos el componente del entrenamiento en empatía.
FIGURA 13.1. Enfoque del tratamiento de los niños con trastornos de conducta.
Las técnicas que se aplican en el tercer paso implican procesos cognitivos más complejos.
Los procedimientos de análisis racional como la reatribución se centran en la exploración de
alternativas y en la corrección de errores de atribución. También puede ser útil trabajar con el
razonamiento moral, y a que los niños agresivos tienen dificultades para establecer relaciones
morales con los demás (Goldstein, Glick, Reiner, Zimmerman y Coultry , 1987).
En cada paso, la adquisición de habilidades específicas debe ir seguida de logros en la
ejecución. Como sucede con los tratamientos para la ansiedad y la depresión, debemos aplicar
las técnicas en contextos de activación emocional negativa (Robins y Hay es, 1993). Los
ejercicios, las actividades y las tareas basadas en la ejecución permiten a los pequeños practicar
lo que se les predica.
Construir relaciones con niños y adolescentes que presentan trastornos de conducta
Es fundamental establecer una buena relación con los chicos que presentan trastornos de
conducta. Las relaciones terapéuticas deben estar basadas en la confianza, la comprensión, el
respeto y la autenticidad. ¿Cómo podemos hacer esto con niños que presentan trastornos de
conducta? Nosotros creemos que para conseguirlo es muy importante establecer límites. Cuando
saben lo que se espera de ellos, los niños se sienten seguros. De todos modos, debemos ser cautos,
y a que en nuestra experiencia hemos encontrado que es relativamente fácil caer en un estilo
rígido y autoritario o abiertamente permisivo con estos chicos. ¿No resulta curioso cómo esto se
parece a las estrategias parentales disfuncionales que acompañan a las conductas perturbadoras
de estos niños?
Para establecer límites y fronteras terapéuticas, debemos conocer nuestros propios límites.
¿Qué conductas estamos dispuestos a aceptar y cuáles no? Por ejemplo, ¿el niño puede soltar
tacos en nuestras sesiones? Si puede utilizar un lenguaje desagradable, ¿hay algunas palabras que
no le permitamos o puede utilizar cualquiera? ¿Puede poner los pies en la silla? ¿Puede venir a la
sesión colocado? Para poder ser claros con los chicos, tenemos que tener claro cuáles son
nuestros límites.
Después de establecer claramente los límites, debemos ser coherentes haciéndolos cumplir.
La coherencia promueve la confianza. Cuando establecemos un límite y lo mantenemos,
estamos transmitiendo que lo que decimos es importante. Si tenemos que decirle a un niño
« confía en mí» , es probable que no estemos manteniendo los límites que hemos establecido.
Estos límites transmiten que nos preocupamos por el niño. Por eso, cuando demostramos nuestra
preocupación y confianza estableciendo unos límites flexibles, la terapia se convierte en un lugar
seguro.
Veamos el siguiente ejemplo. Yo (RDF) estaba haciendo terapia con un grupo de
adolescentes con trastornos de conducta ingresados en un hospital. Una de las normas de mi
grupo era que no se permitía que nadie se hiciera daño a sí mismo ni a ninguna otra persona. En
una de las sesiones, me di cuenta de que una niña tenía algo que brillaba en la mano y parecía
estar pinchándose con ello. Le pregunté qué era lo que tenía y me enseñó un clip manchado de
sangre. Entonces procuré tranquilizarla (¡a ella y al resto del grupo!) insistiendo en el límite que
había establecido. Le dije: « Tengo que asegurarme de que no te haces daño a ti misma. Ahora
voy a cuidar de ti pidiéndote que vay as a la enfermería para que te limpien y te venden la
muñeca. Cuando acabes, vuelve al grupo y hablaremos de lo que te pasa. No voy a dejar que te
hagas daño dentro del grupo» . Imponiendo este límite a la niña con autoridad, le transmití que
me preocupaba por lo que le pudiera pasar.
También es importante ser flexibles cuando se establecen límites con niños que presentan
trastornos de conducta. Sin flexibilidad, podemos enzarzarnos en luchas de poder y provocar
escaladas en los conflictos que pueden aparecer. En otra ocasión, y o (RDF) estaba en el mismo
grupo hospitalario de adolescentes con trastornos de conducta que violaban las normas
establecidas. Se acababa de incorporar al grupo un chico que llegaba de un centro de menores.
Tenía una historia de pertenencia a bandas callejeras y pequeños robos. Como a la may oría de
los niños agresivos, le gustaba marcar su territorio y tener el control de la situación. Nada más
empezar la sesión, cuestionó mi liderazgo anunciando: « Vamos a tener un problema, porque y o
soy quien manda aquí. Voy a hacerte pedazos» . Sin duda intentaba asustarme, ¡y la verdad es
que lo conseguía! Me pregunté a mí mismo: « ¿Cómo puedo imponer un límite sin hacer que la
situación entre en una escalada?» . Decidí decir: « Me encuentro en una situación bastante
complicada. La verdad es que me estás asustando, pero a pesar de ello tengo que hacer mi
trabajo» . Por suerte, los otros miembros del grupo respondieron diciendo: « No asustes al
doctor» . El adolescente se calmó y pudimos empezar la sesión. ¿Por qué funcionó este límite? En
primer lugar, creo que el adolescente necesitaba comprobar si podía asustarme; cuando lo
consiguió, tuvo suficiente. En segundo lugar, necesitaba saber si iba a abandonar las riendas del
grupo. Y se dio cuenta de que y o tenía que seguir con mi trabajo aunque me diera miedo. En
tercer lugar, el grupo me ay udó respaldando mi límite.
Enseñar a los padres a controlar la conducta y a resolver problemas en el entorno familiar
En este apartado, describimos los patrones de interacción familiar que fomentan los
trastornos de conducta y sugerimos estrategias para corregir estas interacciones. Empezaremos
hablando de los procesos afectados, y a que la intervención se basa en su modificación.
Barkley y otros (1999) describen convincentemente los procesos que aparecen en estas
familias. En primer lugar, hay un nivel bajo de refuerzo a cualquier tipo de obediencia. Dicho de
un modo más sencillo, los padres ignoran las conductas positivas de sus hijos y atienden
prácticamente en exclusiva a sus conductas negativas. El hecho de prestar atención siempre a lo
negativo puede ser agotador. No es sorprendente que los padres se frustren y se inquieten por la
desobediencia y la actitud desafiante de sus hijos. Barkley y otros señalan que, dependiendo de
las circunstancias que concurran en cada familia, los padres o cuidadores entran en ciclos de
castigos incoherentes o de condescendencia inadecuada. En otras palabras, la conducta
desafiante no va seguida de unas consecuencias adecuadas. Los padres suelen acabar
recurriendo a las amenazas, y la relación padre-hijo se deteriora, llenándose de descalificaciones
e insultos destructivos. Esto mantiene los procesos familiares coercitivos, empeora los conflictos
interpersonales y hace que la autoestima de todos se resienta (Barkley y otros, 1999).
Barkley y otros (1999) señalan con acierto que los padres y los niños se guardan rencor
obstinadamente los unos a los otros. Creemos que estos rencores levantan una barrera de
procesamiento de información que bloquea la capacidad de cada miembro de la familia para ver
conductas positivas en el otro. Por ejemplo, si una adolescente siente rencor hacia su madre y
piensa que es una « puta controladora» , será complicado que se dé cuenta de las conductas
nutricias y de atención de su madre. Por otro lado, si una madre vea a su hija como una « fulana
desafiante e incontrolable» , será igualmente incapaz de ver las « buenas» conductas de su hija.
Esto puede explicar la mentalidad de « búnker de guerra» que vemos en muchas de estas
familias.
Todos estos factores hacen que los padres abdiquen de sus funciones parentales (Barkley y
otros, 1999). Dejan de controlar la conducta de sus hijos y adoptan una actitud de « me da
igual» . Barkley señala que esta aquiescencia de los padres correlaciona positivamente con las
variedades más graves de conductas perturbadoras.
Hay varios motivos importantes para empezar a controlar las conductas en la familia
aumentando el nivel de refuerzos positivos (Barkley y otros, 1999). En primer lugar, aumentando
el nivel de refuerzo positivo podemos combatir el ambiente tenso y hostil de la familia. En
segundo lugar, el uso excesivo que los padres suelen hacer del castigo y de las técnicas de coste
de respuesta hace que sus hijos se habitúen a ese tipo de intervenciones. En tercer lugar, las
técnicas de refuerzo positivo sirven de contrapeso a lo que los padres y a hacen. Y, por último, el
recurso excesivo a los castigos, la coerción y los insultos puede convertir a los padres en
estímulos negativos para sus hijos, haciendo difícil que les presten atención.
Para modificar este clima crítico y hostil y restablecer la autoridad de los padres, Barkley y
otros sugieren una intervención sencilla a la vez que sofisticada. Recomiendan enseñar a los
padres a dar a su hijo la orden de hacer algo que le guste y reforzarle después por haberles
obedecido. Por ejemplo, si a un niño le gusta el chocolate, el padre o cuidador puede decirle:
« Andy, ve y coge un trozo de pastel de chocolate de postre» . Y cuando Andy hay a obedecido,
puede reforzarle diciendo por ejemplo: « Gracias por haber hecho lo que te he pedido» .
La belleza de esta técnica reside en que no sólo mejora el clima familiar, sino que también
da a los padres la oportunidad de practicar cómo dar órdenes y reforzar su cumplimiento.
Además, si da buenos resultados, permite restablecer el papel de los padres, permitiéndoles
reafirmarse como la autoridad legítima de la casa sin recurrir a la coerción y los castigos.
A pesar de la simplicidad de esta tarea y de lo directa que es, recomendamos tomar algunas
precauciones. En primer lugar, es probable que tengamos que enseñar a los padres a dar órdenes.
Hay que recordar que estos padres llegan a nuestro despacho con una historia de instrucciones
indirectas y poco precisas. Debemos modelar para ellos cómo dar instrucciones correctamente,
ay udarles a practicar con role playings, darles retroalimentación correctiva sobre su actuación,
incorporar al niño en las sesiones, hacerles practicar de nuevo dándole órdenes al niño y darles
otra vez retroalimentación.
Por ejemplo, imaginemos que un padre empieza el ejercicio con la orden: « Josie, a ti te
gusta ir al centro comercial. Quiero que vay as allí con tus amigos» . ¡Esta orden es muy
problemática! En primer lugar, el padre no estipula cuándo puede ir Josie. ¿Quiere decir ahora
mismo? ¿Hoy después de comer? ¿Mañana? En segundo lugar, ¿cuánto tiempo puede estar allí?
¿Una hora? ¿Seis horas? ¿Todo el día? ¿Qué se espera que haga una vez esté allí? ¿Lo que él
quiera?
Otra precaución es asegurarse de que el padre da la orden con autenticidad. Los padres
pueden dar órdenes con malicia o sarcasmo. Hay que prestar atención no sólo a lo que dicen,
sino también a cómo lo dicen. Y observar su postura corporal y su expresión facial. Las órdenes
que no son genuinas sabotean su propia efectividad.
Halagar al niño por su obediencia espontánea es otra forma de aumentar las conductas
deseadas y los refuerzos que el niño obtiene de su familia (Barkley y otros, 1999). Podemos
enseñar a los padres a buscar momentos en que el niño no se porte mal o no tenga una actitud
desafiante. Cuando intentan pillar a su hijo portándose bien, los padres cambian su foco de
atención. Esta técnica puede reducir el pensamiento absolutista de las familias (contrarrestando
las creencias de los padres de que el niño es siempre huraño e irrespetuoso, o la creencia del niño
de que sus padres sólo piensan cosas malas de él). De este modo, permite ampliar la imagen que
cada miembro de la familia tiene del otro.
Barkley y otros (1999) también recomiendan introducir el entrenamiento en resolución de
problemas en los pequeños que presentan conductas perturbadoras y desafiantes. En las familias
estresadas, los procesos de resolución de problemas se vuelven muy rígidos. El objetivo de la
resolución de problemas es suavizar estos patrones tan rígidos ay udando a la familia a diferenciar
qué asuntos son negociables y cuáles no lo son. Al igual que sucede con las órdenes, esto no es tan
fácil como parece. A veces los padres dan sin querer mensajes confusos a sus hijos. Tomemos el
ejemplo de una madre que pilló a su hija de 16 años besándose con su novio en su habitación y le
dijo: « Llévatelo fuera. No quiero nada de sexo en mi casa» . Lo que quería transmitir era que el
sexo era un asunto innegociable. Pero lo que su hija oy ó fue que estaba bien que tuviera
relaciones sexuales siempre que no fuera en la casa de su madre. Debemos trabajar
cuidadosamente con los padres y los niños para separar los asuntos negociables de los que no lo
son.
Blos (1979, pág. 147) señaló que los adolescentes inquietos a menudo « hacen cosas
equivocadas por motivos acertados» . En sus esfuerzos por encontrar su propia personalidad y dar
forma a su identidad, los adolescentes suelen rebelarse. Los padres no pueden satisfacer la
may or parte de sus peticiones, y los adolescentes se frustran. La resolución de problemas puede
ay udar a controlar los conflictos que surgen a raíz de esta frustración.
Hay una variación del enfoque de Barkley y otros que nos parece muy interesante. En ella
los terapeutas ay udan a padres e hijos a oír sus problemas tal y como los explica el otro. Este
proceso puede suavizar patrones rígidos y dar paso a una resolución de problemas más
productiva. A muchos padres y adolescentes puede costarles escuchar otro punto de vista del
problema, por lo que aconsejamos adoptar una actitud relativamente directiva.
Clementine es una chica de 16 años que tiene un conflicto con su madre por su forma de
vestir. Según su madre, lleva vestidos que enseñan demasiado y transmiten « mensajes
equivocados» . La madre la ha estado vigilando « como un halcón» , supervisando de cerca la
ropa que se ponía para ir a la escuela. El problema llegó a un punto crítico cuando descubrió que
se cambiaba de ropa en la taquilla de la escuela. Vea cómo se suavizan los procesos de
resolución de problemas de madre e hija en este diálogo.
TERAPEUTA: Mamá, dile a Clementine lo que te preocupa de su forma de vestir.
MADRE: Parece una pordiosera. Se va a ganar una reputación muy mala.
CLEMENTINE: Yo y a sé lo que me hago. No tienes que preocuparte por mí. Sólo haces
esto por ti misma…
TERAPEUTA: Voy a pedirte que pares aquí, Clementine. Voy a pedirte que sólo escuches
lo que dice tu madre, y después tendrás la oportunidad de decir lo que quieras. ¿Estás
dispuesta a hacerlo?
CLEMENTINE (no muy convencida): De acuerdo.
TERAPEUTA: Bien. Ahora, mamá, ¿qué es lo que te preocupa de que Clementine pueda
ganarse una mala reputación?
MADRE: Sólo que no quiero que eso pase. Es muy joven. Quiero protegerla.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Y por qué quieres protegerla tanto?
MADRE: Es mi hija.
TERAPEUTA: Ay údanos a comprenderte. ¿Qué es lo que hace que te preocupes por ella
por el hecho de ser tu hija?
MADRE: Que la quiero.
TERAPEUTA: Ya veo. Realmente te preocupa que la ropa que lleva Clementine dé una
impresión equivocada y pueda llevarla a una situación peligrosa, de modo que la
proteges porque la quieres y no quieres que le pase nada malo.
MADRE: Eso es.
TERAPEUTA: Clementine, ¿qué es lo que ha dicho tu madre?
CLEMENTINE: Cree que no puedo valerme por mí misma, de modo que tiene que
controlarme. Me pone enferma.
TERAPEUTA: Espera un segundo. Vuelve a pensar en lo que le has oído decir. ¿Por qué
motivo intenta controlarte?
CLEMENTINE: Dice que es porque me quiere.
TERAPEUTA: Da la sensación de que no la crees, y no tienes que hacerlo, pero te pido que
la mires y repitas lo que le has oído decir.
CLEMENTINE: Has dicho que quieres protegerme porque me quieres y que no quieres que
me pase nada malo.
TERAPEUTA: Ahora, Clementine, qué piensas del motivo por el que mamá quiere
controlarte.
CLEMENTINE: No confía en mí. Cree que sólo porque me visto así voy a hacer alguna
tontería. Yo sólo quiero ir así. Y ella no soporta que no vay a como ella.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te fastidia del hecho de que tu madre no confíe en ti?
CLEMENTINE: Que crea que soy estúpida y que me trate como una niña pequeña.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres que haga?
CLEMENTINE: Quiero que me respete y que se dé cuenta de que no soy idiota. Quiero que
se dé cuenta de que soy responsable.
TERAPEUTA: Y si ella te dijera esto, ¿qué significaría?
CLEMENTINE: Que le gusto y que me aprueba.
TERAPEUTA: Realmente quieres que tu madre te vea tal y como eres y que te apruebe.
Mamá, ¿puedes repetir lo que le has oído decir a Clementine?
MADRE: Sé que quiere que la vea tal y como es, pero lo que veo a veces me da miedo.
TERAPEUTA: Mamá, quiero que sólo intentes decirle a Clementine lo que le has oído decir.
MADRE: Quiere que me corrija y que le haga saber que me gusta y que la apruebo.
En este diálogo, el terapeuta ay udó a poner de manifiesto las verdaderas motivaciones de
Clementine y de su madre (la madre quiere a Clementine, y ella quiere que su madre la
apruebe). Cuando sacó a la luz estas motivaciones, las dos pudieron adoptar una perspectiva más
amplia, lo que les permitió dejar de atrincherarse en sus argumentos y participar más en los
procesos de resolución de problemas.
Educación y automonitorización
Explicar los motivos y el foco de atención del tratamiento es un aspecto especialmente
importante cuando se trabaja con niños que presentan conductas agresivas y perturbadoras. Con
frecuencia, estos niños nos ven más como adversarios que como aliados. DiGiuseppe y otros
(1994) comentaban que la tendencia de estos chicos a culpar a los demás por sus problemas
puede complicar su implicación en el tratamiento. Por ejemplo, el objetivo que Romy, de 14
años, estableció para su tratamiento fue que su madre dejara de hacerle la vida imposible.
Cambiar su propia conducta rebelde y desafiante era algo mucho más secundario.
Presentar el modelo ABC de la conducta es un primer paso muy habitual con estos jóvenes
(Barkley y otros, 1999; Feindler y Guttman, 1994). En el modelo ABC, la « A» son los
antecedentes o estímulos de la conducta, la « B» es la conducta y la « C» son las consecuencias
del aumento o disminución de la frecuencia de la conducta. Nos gusta el modelo ABC por su
sencillez. Prácticamente todo el mundo entiende que la « A» va antes que la « B» y que la « C»
va después de la « B» . Rara vez utilizamos palabras técnicas como « antecedentes» o
« consecuencias» . Preferimos recurrir a frases como « las cosas que pasan antes» y « las cosas
que pasan después» .
Por ejemplo, veamos la visión que Romy tiene de su problema. Como primer paso, le
pedimos que defina la conducta de hacerle la vida imposible a alguien. Para ella, son los gritos,
los castigos, la insistencia, etc., de su madre. Después, le preguntamos qué es lo que sigue a la
conducta de su madre (p. ej.: Romy no obedece, lo que aumenta la intensidad o la frecuencia de
las consecuencias desagradables). A continuación, evaluamos las « A» , o las cosas que Romy
hace para elicitar la « conducta de putear» de su madre (p. ej.: llega tarde a casa, no escucha lo
que le dicen). De este modo, el modelo permite ilustrar de un modo muy sencillo cómo la
conducta de Romy contribuy e al problema. Esto nos permite ay udarla a ver que puede reducir la
conducta problemática de su madre modificando sus propios patrones de conducta.
Brondolo, DiGiuseppe y Tafrate (1997) plantean varias formas interesantes de presentar el
tratamiento a los pequeños con trastornos de conducta. Los niños que presentan conductas
agresivas y perturbadoras suelen tener un derecho adquirido a comportarse de un modo
desagradable. De hecho, la agresión puede ser una competencia positiva en algunos barrios
conflictivos (Howard, Barton, Walsh y Lerner, 1999). Dishion y otros (1995) escribieron que los
« niños agresivos… viven en un mundo en el que son atacados con frecuencia, por lo que sus
características pueden ser un reflejo de la elevada presencia de este tipo de conductas» (pág.
437). Por ello, Brondolo y otros (1997) recomendaban ver el tratamiento como una forma de
aumentar el nivel de control en lugar de como una forma de enseñar a tolerar los abusos. Las
analogías relacionadas con las artes marciales u otras modalidades deportivas pueden ay udar a
ilustrar estas ideas (Brondolo y otros, 1997; Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan, 1995).
Los ejercicios experienciales sencillos también suelen ser útiles con estos niños. Por
ejemplo, imaginemos que Drake es un niño de 13 años impulsivo, negativista y agresivo. Drake
cree que la única opción que tiene es comportarse de ese modo. Los demás le obligan a atacar y
pelear. En una de las sesiones, podemos hacer una pelota de papel y preguntarle: « ¿Sabes coger
una pelota?» . Cuando nos conteste, le decimos: « ¿Me dejas que te tire esta pelota?» . Entonces se
la tiramos, y cuando la coja, le preguntamos: « ¿He sido y o quien ha hecho que cojas la
pelota?» . Este pequeño ejercicio demuestra que aunque hay situaciones que suelen provocar
típicamente una respuesta particular, las circunstancias no determinan completamente la acción.
Dicho de otro modo, Drake podría haber hecho otra cosa.
Vernon (1989a) presenta un ejercicio muy creativo que y o (RDF) he aplicado con algunos
pacientes hospitalarios. La actividad empieza diciéndole al cliente que vamos a hacer un
experimento. Entonces cogemos un huevo y preguntamos: « ¿Qué es esto?» . Decimos a los niños
que vamos a golpear el huevo contra el borde de un plato y les preguntamos: « ¿Qué va a pasar
ahora?» . Rompemos el huevo y les decimos: « Echar un vistazo al plato. ¿Alguien sabe qué es lo
que ha pasado?» . Inevitablemente, los niños dicen que el huevo se ha roto. Por último, hacemos
la pregunta clave de Vernon: « Pero ¿el huevo ha escogido romperse?» .
Nos gusta este ejercicio porque escenifica de un modo muy sencillo la idea de la posibilidad
de elección. Después de hacerlo, podemos preguntar a los niños en qué se diferencian ellos del
huevo. La discusión suele permitirles entender mejor cómo la impulsividad puede imponerse a la
razón. Normalmente, suelo recordarles a los niños este ejercicio cuando reaccionan sin pensar,
preguntándoles: « ¿Eres un huevo?» .
Las técnicas de automonitorización pueden ay udarse de instrumentos como reglas,
termómetros, señales de tráfico o botones de volumen. Podemos escoger la técnica de medida en
función de los intereses y preferencias del niño. Por ejemplo, con un niño al que le gusten las
carreras de Nascar podemos utilizar el indicador de un depósito de gasolina (véase la fig. 13.2).
El niño puede dibujar el indicador en un trozo de cartón y recortar una flecha que señale lo lleno
que está el depósito.
También debemos enseñar a los niños cuáles son los antecedentes y consecuencias de sus
conductas perturbadoras. La may oría de los adolescentes son capaces de hacer listas de
antecedentes y consecuencias de sus conductas por sí mismos (Feindler y Ecton, 1986; Feindler y
Guttman, 1994). Con los niños más pequeños, es posible que tengamos que « animar» el proceso.
Podemos hacerlo comparando los antecedentes con timbres que hacen que el niño se ponga en
funcionamiento, impulsándole a ejecutar conductas impulsivas. Para ello, podemos utilizar una
hoja con dibujos de timbres (véase la fig. 13.3).
Nos gusta la metáfora del timbre porque ofrece muchas posibilidades. Podemos coger un
pito de un juego de mesa como el « Tabú» para hacer más atractivo el ejercicio. ¡Los sonidos
pueden ser muy atractivos para los niños! Además, la metáfora del timbre puede ser un punto de
referencia para el afrontamiento posterior, y nos permite preguntar: « ¿Cómo puedes tocar el
timbre?» . Por otro lado, creemos que timbre puede ser una palabra más neutral que « estímulo»
para los niños airados. Y, por último, solemos utilizar verbos de acción en las preguntas que
hacemos para ay udar a los niños a identificar sus timbres (p. ej.: « ¿Qué es lo que dispara tu
enfado?» ; « ¿Qué alimenta tu enfado?» ).
Podemos pedir a los pequeños que rellenen un diario de pensamientos siempre que se
enfaden o se peleen con alguno de sus padres. Feindler y otros (Feindler y Ecton, 1986; Feindler
y Guttman, 1994) desarrollaron aparatos de automonitorización muy manejables que llamaron
carpetas de provocaciones. En estas carpetas los pequeños hacen un seguimiento de sus
pensamientos, emociones y conductas marcándolos en una lista de situaciones y reacciones
prototípicas. Así no tienen que escribir demasiado.
FIGURA 13.2. Medidor de ira en forma de indicador de depósito de gasolina.
FIGURA 13.3. Timbres para la ira. En Friedberg y McClure (2002). Los derechos de
reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este libro tienen
permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja de derechos
de reproducción para más detalles).
En nuestra opinión, un aspecto fundamental del control de la ira es enseñar a los pequeños a
diferenciar entre estar enfadados y comportarse de un modo agresivo o perturbador. Hay que
hacerles saber que está bien sentir enfado, pero ello no implica hacerse daño a uno mismo o a los
demás. A los más pequeños les ay udamos de una manera muy específica y concreta a
diferenciar entre estar enfadado y ser agresivo.
Casey era una niña de 9 años a la que nos derivaron por su conducta agresiva y
perturbadora. Cuando empezamos el tratamiento con Casey, le enseñamos a diferenciar entre
emoción y conducta. Casey se dibujó a sí misma muy enfadada. Después le pedimos que se
dibujara haciendo algo mientras estaba furiosa. Casey se dibujó dándole una patada a un niño.
Entonces y o (RDF) le pregunté cuál de las dos imágenes estaba bien. Ella opinaba que ninguna de
las dos imágenes, ni la imagen que representaba la emoción ni la que representaba la conducta,
estaba bien. Pero cuando hablamos de cómo las emociones eran aceptables pero la conducta era
inaceptable, pudo diferenciar la emoción de la acción, de modo que escribió « correcto» al lado
de la cara furiosa y « incorrecto» al lado del dibujo de la patada.
Resolución individual de problemas
La resolución de problemas suele ser otra cosa difícil de « vender» a los niños y
adolescentes que presentan trastornos de conducta. Esto nos obliga a dar aún más importancia a
la presentación de la resolución de problemas. Yo (RDF) desarrollé una forma de hacerlo con
adolescentes hospitalizados (Friedberg, 1993). En la primera fase del proceso, el terapeuta le tira
una pelota de espuma al pequeño. (¡Hay que asegurarse de que la pelota es de espuma!) Cuando
el niño la coge, el terapeuta le pregunta: « ¿Lo normal cuando te tiran una pelota es que la
cojas?» . Entonces el terapeuta le dice que haga cualquier otra cosa que no sea coger la pelota
(como esquivarla, devolverla con un manotazo, etc.). Cuando el niño lo hace, se procesa la
experiencia con él (p. ej.: « ¿Qué te ha parecido hacer algo diferente?» ).
¿Cuál es la idea? Este ejercicio tiene varios objetivos. En primer lugar, ¡es divertido! En
segundo lugar, es probable que sorprendamos al niño con la actividad y que no sepa muy bien
qué hacer. En tercer lugar, el ejercicio permite realizar prácticas experienciales con la
generación de nuevas posibilidades, abriendo de este modo el camino para la resolución de
problemas.
La resolución de problemas con niños que presentan trastornos de conducta requiere una
flexibilidad considerable. Las soluciones poco adaptativas de los niños pueden tener un gran
potencial reforzador. Por ejemplo, cuando hablábamos de posibles estrategias alternativas de
resolución de problemas, un adolescente me dijo: « Oy e, doctor, ¿así que dices que tendría que
dejar de vender drogas, cuando gano 500 dólares a la semana, para trabajar en un McDonald´s?
Estás de broma» . Para ay udar a un adolescente como éste a buscar otras alternativas más
productivas, debemos tener en cuenta el valor reforzador de cada opción. Sin duda alguna, para
este chico, los beneficios económicos que obtenía con el tráfico de drogas compensaban las
consecuencias de estar cometiendo un delito.
Cuando hablamos de este tema con los terapeutas que supervisamos, establecemos una
analogía muy sencilla. Imaginemos que nos ponemos a dieta. Como parte de esta dieta, tenemos
que dejar de comer donuts (¡que nos encantan!). Y en lugar de donuts, tenemos que comer
zanahorias (¡que conste que no tenemos nada en contra de las zanahorias!). Lo más normal es
que pensemos: « Vay a, ¿una zanahoria por un donuts? Estarás de broma» . Sencillamente, el
placer que proporciona una zanahoria está muy lejos del que proporciona un donuts. Intentar
reemplazar las estrategias poco adaptativas por otras más productivas es igual de difícil que
cambiar donuts por zanahorias.
Otro escollo para la resolución de problemas con estos pequeños es tener que trabajar en un
nivel demasiado abstracto. Estos niños viven en el aquí y ahora y a menudo su filosofía es « Vive
rápido, muere joven» . Recuerdo (RDF) a un cliente adolescente que, cuando le preguntaron por
las consecuencias de su conducta en el futuro, respondió: « ¿Por qué tengo que preocuparme por
mi futuro? A los 18 o los 19 y a estaré muerto. La may oría de los chicos que conozco van a morir
o a acabar en la cárcel» . En estas circunstancias, tenemos que ay udar a los adolescentes a ver
cómo la resolución de problemas puede ay udarles a satisfacer sus necesidades más inmediatas.
Veamos el siguiente ejemplo. Wesley, de 16 años, está decidido a ser el tipo más
desagradable, más malo y más duro de su escuela. Y no le ve ninguna ventaja a cambiar esa
actitud. La resolución de problemas puede ay udar de la siguiente manera:
TERAPEUTA: Bueno, Wesley , ¿hay algo que quieras que no tengas y a?
WESLEY: No, la verdad es que no.
TERAPEUTA: ¿Nada? ¿Estás seguro?
WESLEY: Bueno, me gustaría salir con Caty .
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Cada cuánto quedas con ella ahora?
WESLEY: No mucho.
TERAPEUTA: ¿Quizá dos veces al mes?
WESLEY: Vale. No he quedado nunca con ella.
TERAPEUTA: Hmm. ¿Cómo imaginas que te ven las chicas que te gustan de tu instituto?
WESLEY: No sé. No les puedo leer el pensamiento.
TERAPEUTA: ¿Cómo se comportan cuando te acercas a ellas?
WESLEY: Yo diría que les doy miedo.
TERAPEUTA: Eso parece tener sentido; si eres el tipo más desagradable de la escuela,
debes de asustar a un montón de gente. ¡Las tienes bien enseñadas! Así que,
recuérdamelo, ¿de qué modo tu conducta te permite conseguir todo lo que quieres?
En este ejemplo, el terapeuta vinculó la conducta de Wesley a sus consecuencias más
directas. Él quería que las chicas de su clase se sintieran atraídas por él, pero lo único que
conseguía era asustarlas. Éste es un buen ejemplo porque Wesley escogió un tema importante
para él (salir con chicas). Y el terapeuta fue capaz de ay udarle a ver cómo su conducta le traía
problemas en esa área.
Los procesos de resolución de problemas siguen cinco pasos fundamentales. Un acrónimo
que represente estos cinco pasos puede ser una herramienta muy útil para los pequeños. En
Switching Channels (Friedberg y otros, 1992), reunimos los pasos del proceso de resolución de
problemas en el acrónimo COPE.* La « C» representa captar el problema, la « O» hace
referencia a hacer una lista de las opciones, la « P» denota la predicción de las consecuencias a
largo y corto plazo, y la « E» representa la evaluación de los resultados anticipados; después se
pasa a la acción. Solemos añadir una « R» a este modelo para que los pequeños tengan un
COPER.** La « R» señala el autorrefuerzo por seguir los pasos e intentar aplicar una acción
productiva. Podemos anotar estos pasos de la resolución de problemas en una ficha y forrarla
para poder consultarla más adelante (Castro-Blanco, 1999).
Kazdin (1996) utiliza cinco estímulos verbales para dar pie a la resolución de problemas.
Cada uno es una forma de autoinstrucción. Los cinco estímulos son: 1) « ¿Qué es lo que se supone
que voy a hacer?» , 2) « Tengo que ver todas las opciones que tengo» , 3) « Lo mejor es que me
concentre y me centre en esta tarea» , 4) « Tengo que escoger» , 5) « He hecho un buen
trabajo» o « Vay a, he cometido un error» (Kazdin, 1996, pág. 383). Como podemos ver, estos
pasos se parecen mucho al modelo COPER que hemos descrito. Kazdin también recomienda
utilizar actividades experienciales y de impronta para preparar la resolución de problemas, como
enseñar a hacer un razonamiento secuencial con el juego del « Conecta Cuatro» . Nos gusta
especialmente el concepto de Kazdin de « super-solucionadores» (pág. 384) en el que padres e
hijos reciben in vivo encargos para la resolución de problemas.
Proyección temporal
En nuestra experiencia en la clínica, hemos descubierto que la proy ección temporal resulta
especialmente útil para ay udar a los chicos a prever las consecuencias de sus acciones y a ver
sus impulsos con cierta distancia. Imaginemos que estamos trabajando con Tom, un chico de 11
años, que hace poco que ha sido expulsado del colegio por pelearse en el comedor. Ya le hemos
visto en unas seis veces antes de este incidente. Durante la sesión, decidimos utilizar la
proy ección temporal para ay udarle a distanciarse de lo sucedido.
TERAPEUTA: Tom, cuando Steve se puso delante de ti en la cafetería, ¿cómo estabas de
furioso en una escala del 1 al 10?
TOM: Alrededor de un 9. Por eso le empujé.
TERAPEUTA: De acuerdo. Una hora después, ¿cómo estabas de enfadado?
TOM: Quizás un 7 o un 8.
TERAPEUTA: ¿Le habrías empujado y golpeado si hubieras estado así de enfadado?
TOM: Probablemente. Odio estar tan furioso. Tengo que hacer algo.
TERAPEUTA: ¿Cómo de furioso te sentías seis horas después de comer?
TOM: No sé. Quizás un 5.
TERAPEUTA: ¿Hubieras querido empujarle con un 5?
TOM: Quizá, no estoy seguro.
TERAPEUTA: Ya veo. De modo que no estás seguro de si hubieras hecho la misma cosa
seis horas más tarde. ¿Y un día más tarde? ¿Cómo de enfadado estás hoy ?
TOM: Quizás un 3. Aún estoy cabreado.
TERAPEUTA: ¿Y ahora le pegarías?
TOM: No, pero en ese momento sí lo hice.
TERAPEUTA: Ya sé que lo hiciste. Pero deja que te pregunte una cosa. Tu enfado y tus
deseos de pegarle duraron un día. ¿Correcto?
TOM: Creo que sí.
TERAPEUTA: ¿Cuánto tiempo vas a estar expulsado?
TOM: Tres días.
TERAPEUTA: Vamos a ver. ¿De modo que estás pagando un día de enfado con tres días de
expulsión?
TOM: Vay a.
TERAPEUTA: ¿Eso qué tiene de bueno para ti?
¿Qué ilustra este ejemplo? En primer lugar, Tom y su terapeuta hacen un seguimiento de la
evolución de su ira a lo largo del tiempo. En segundo lugar, establecen una relación entre la
intensidad de su ira y sus acciones. En tercer lugar, el terapeuta acompaña a Tom en un diálogo
socrático que le permite descubrir que aunque su ira había durado poco tiempo, estaría más
tiempo pagando por su acción impulsiva.
Entrenamiento en habilidades sociales
En esta sección, sugerimos varias formas de mejorar las habilidades sociales de los niños
con trastornos de conducta. Solemos utilizar el entrenamiento en habilidades sociales para limitar
su conducta agresiva y antagonista, reducir sus intrusiones o interrupciones inadecuadas,
aumentar sus conductas prosociales y mejorar sus habilidades para hacer amigos. Las
actividades prácticas ay udan a dar más vida a los principios de las habilidades sociales para los
más pequeños.
Cochran y Cartledge (1996) invitan a los terapeutas a hacer « rompecabezas» en el
entrenamiento en habilidades sociales. Los rompecabezas (Aronson, 1978, citado por Cochran y
Cartledge, 1996) son ejercicios en los que se da a un grupo de niños un proy ecto dividido en
varias partes, entregando cada una a uno de los niños, que es responsable de enseñársela a los
demás. Plantar un jardín, hacer un castillo de arena o representar una historia son sólo algunos
ejemplos de actividades con las que se pueden hacer rompecabezas.
En nuestra opinión, estos rompecabezas ofrecen muchas posibilidades a los terapeutas. Por
ejemplo, podemos dar a los pequeños el proy ecto de hacer una maqueta. Le damos a cada uno
un fragmento de las instrucciones, convirtiéndolo de este modo en un experto en la parte que le
corresponde. Después les pedimos que hagan la tarea interaccionando y colaborando los unos
con los otros. Observando la forma en que interaccionan entre sí podemos obtener una muestra
real de conducta. Podemos intervenir para subray ar interacciones apropiadas o para dar
retroalimentación sobre las interacciones inadecuadas.
Rellenar la jarra es otra manera divertida de fomentar la aplicación de habilidades sociales
(Cartledge y Feng, 1996a). Se pone una jarra en la sala de terapia de grupo. Si el terapeuta
observa que algún miembro del grupo muestra una conducta prosocial, como ser empático,
escuchar o responder a las críticas sin agresividad, pone una canica en la jarra. Los miembros
del grupo reciben recompensas cuando las canicas llegan a una marca en la jarra. También
podemos invitar a los miembros del grupo a reforzarse los unos a los otros poniendo canicas en la
jarra, dando este refuerzo siempre que vean a un compañero interaccionando correctamente.
Estamos de acuerdo con varios autores que abogan por el uso de la literatura popular y las
películas como formas de enseñar habilidades sociales (Cartledge y Feng, 1996a, 1996b;
Cartledge y Middleton, 1996; Cochran y Cartledge, 1996). Podemos escoger libros, películas y
canciones en función de las características culturales y étnicas de nuestros clientes. Las
biografías de Jackie Robinson, Malcolm X, Thurgood Marshall, Harriet Tubman, César Chávez,
Henry Cisneros y otras pueden ser una buena fuente de modelos de rol para los niños de color.
Recomendamos algunos títulos concretos como Hoops (My ers, 1981), Fast Sam, Cook Clyde, and
Stuff (My ers, 1975), Scorpions (My ers, 1988), Famous All Over Town (Santiago, 1983), In the
Year of the Boar and Jackie Robinson (Lord, 1984), New Kids on the Blok: Oral Histories of
Immigrant Teens (Bode, 1989), Hawk, I Am Your Brother (Bay lor, 1976), Racing the Sun (Pitts,
1988), y I Speak English for My Mom (Stanek, 1989) (Cartledge y Feng, 1996a, 1996b; Cartledge
y Middleton, 1996; Cochran y Cartledge, 1996; Lee y Cartledge, 1996). Para los adolescentes y
los niños que no leen demasiado bien, las películas o documentales pueden ser unas buenas
herramientas de aprendizaje.
El entrenamiento en opciones positivas para adolescentes (PACT) es un programa innovador
de prevención de la violencia diseñado específicamente para adolescentes afroamericanos de
edades comprendidas entre los 12 y los 15 años (Hammond y Yung, 1991). El PACT es
especialmente sensible a los temas raciales, étnicos y culturales. Enseña a los niños habilidades
de comunicación, negociación y resolución de problemas a través de la enseñanza directa y el
modelado de cintas de vídeo. El entrenamiento suele hacerse en grupos de diez a doce
adolescentes, y se les enseñan seis habilidades: dar retroalimentación positiva, dar
retroalimentación negativa, aceptar la retroalimentación negativa, resistir la presión de los
iguales, resolver problemas y negociar. Los role playings y los psicodramas se presentan en
viñetas en cintas de vídeo para facilitar el modelado de los iguales y del propio niño. Como
sostienen Hammond y Yung (1991): « Los modelos que captan el estilo diferenciado de
subculturas de minorías de adolescentes son más creíbles y convincentes para ellos» (pág. 365).
Hay varios vídeos con manuales para supervisores para realizar el PACT que presentan
modelos de rol de adolescentes afroamericanos (Hammond, 1991). Las cintas de vídeo, que
duran de catorce a veinte minutos, suelen enfatizar tres conjuntos básicos de habilidades. En
Givin’It los adolescentes aprenden a expresar críticas, decepción, ira o disgusto con calma y
manteniendo el control de sí mismos. Ésta constituy e una buena preparación para una mejor
resolución de conflictos. Takin’It ay uda a los adolescentes a escuchar, comprender y reaccionar
ante las críticas y la ira de los demás de un modo productivo. Workin’It Out enseña habilidades
de negociación. Aquí, los pequeños aprenden a escuchar, a identificar problemas, a generar
soluciones alternativas y a comprometerse.
Entrenamiento en empatía
Los niños agresivos y violentos carecen de empatía (Goldstein y otros, 1987). Si sintieran
empatía hacia el objeto de su agresión, sería menos probable que le atacaran. Yo (RDF)
recuerdo un incidente del que fui testigo cuando trabajaba en un parvulario. Los profesores tenían
dificultades con un niño que pegaba, mordía, daba patadas y complicaba el día a día de clase a
los otros niños. Cuando estuve en su clase para observarlo, el niño quería el lápiz de un
compañero. Cuando vio que no se lo daba, le mordió con fuerza en el brazo. El profesor se
acercó corriendo a él y le dijo: « ¡Mordiéndole le has hecho daño!» . Pero el niño le miró con
incredulidad y se marchó a otra parte de la clase.
¿Por qué no dio resultado esta intervención? El niño y a sabía que « morder hace daño» . De
hecho, ¡precisamente por eso había mordido a su compañero! El problema es que no le
importaba que al otro niño le doliera. La necesidad que sentía del lápiz de color superaba su
preocupación por los demás. El profesor habría obtenido mejores resultados aplicando una
consecuencia negativa y trabajando con las habilidades empáticas del niño.
Creemos que el entrenamiento en empatía debe ser activo. Nunca damos por supuesto que
un niño agresivo tenga empatía, por lo que solemos realizar con todos un entrenamiento gradual
en empatía. Con los niños menos empáticos, empezamos el entrenamiento viendo una película o
ley endo un libro con personajes que pasen por emociones y estresores diferentes (como que les
castiguen o se metan con ellos). A estos niños puede costarles reaccionar ante personajes reales.
Por esto puede ser positivo utilizar personajes de ficción como un paso previo al trabajo con
personajes reales, practicando con ellos antes de trabajar en la capacidad para sentir empatía. A
muchos terapeutas les gusta utilizar animales domésticos (perros, gatos) en este primer paso. Esta
estrategia puede ser muy positiva, siempre que el niño no muestre crueldad hacia los animales.
El entorno grupal es especialmente útil en el entrenamiento en empatía. El hecho de poder
hacer ejercicios con sus compañeros de grupo permite a los niños practicar en situaciones reales.
Veamos el siguiente ejemplo: Eddy, un niño de 9 años, vio cómo Josh se ponía a llorar en el
grupo, y le llamó automáticamente « llorón» . Naturalmente, la atención del grupo se dirigió
hacia la interacción entre Josh y Eddy. ¿Cómo podemos convertir esta situación en un incidente
que permita aprender en la terapia?
Sugerimos trabajar con Eddy para que se dé cuenta de cómo se siente Josh. Por ejemplo,
podemos preguntarle: « Cuando decías que era un llorón ¿qué cara puso?» ; « ¿Qué crees que se
estaba diciendo a sí mismo?» ; « ¿Qué hizo?» ; y « ¿Cómo crees que se sintió?» . O podemos
centrarnos en sus motivaciones: « ¿Cómo querías que se sintiera Josh cuando le dijiste eso?» ;
« ¿Qué consigues haciendo que Josh se sienta de ese modo?» ; « Si alguien te dijera algo parecido,
¿cómo te sentirías?» ; « ¿En qué se parecen y en qué se diferencian tus sentimientos de los de
Josh?» . Por último, cuando conseguimos que Eddy sienta algo de empatía hacia Josh,
recomendamos pedirle que le transmita que entiende cómo se siente: « ¿Qué puedes decirle a
Josh para demostrarle que le entiendes?» .
Enfoques autoinstruccionales
Creemos que debemos preparar a los niños que manifiestan ira para la introducción de
enfoques autoinstruccionales. A propósito o sin querer es una técnica autoinstruccional de
imprimación diseñada para reducir los sesgos hostiles presentes en la percepción de los niños
agresivos. La herramienta incluy e diez acontecimientos, y la tarea del niño es determinar si
suceden « a propósito» o « sin querer» . Cada elemento va acompañado de dos preguntas (véase
la fig. 13.4). La primera le pide al pequeño que piense cinco formas de determinar si alguien
hace algo a propósito o sin querer. Esto le ay uda a desarrollar nuevas formas de interpretar
situaciones interpersonales. La segunda pregunta: « ¿Qué es importante saber para decidir si
alguien hace algo a propósito o sin querer?» , subray a los motivos por los que se aplica la técnica.
FIGURA 13.4. A propósito o sin querer. En Friedberg y McClure (2002).
Los derechos de reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran
este libro tienen permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la
hoja de derechos de reproducción para más detalles).
Una forma de utilizar esta técnica es hacer que el niño lea cada ítem y decida si el
acontecimiento sucede a propósito o sin querer. Después podemos hablar con él de las cosas que
han influido en su decisión. De este modo, podemos ay udar al pequeño a determinar con más
precisión si la conducta de otra persona es o no deliberada. Cuando el niño acaba el ejercicio,
podemos pedirle que escriba la pregunta en una ficha. Y enseñarle a hacerse preguntas antes de
saltar automáticamente a las conclusiones sobre las intenciones de los demás.
En nuestra experiencia hemos descubierto que las metáforas suelen potenciar las técnicas
autoinstruccionales. Una metáfora que puede ser útil en el trabajo con pequeños enfadados es la
de « enfriar peleas» . Para enfriar sus peleas, los niños utilizan habilidades de imaginación y de
autocontrol para calmar su ira. El proceso empieza hablando de la herramienta y explicando su
funcionamiento. A continuación, el niño imagina o se dibuja a sí mismo sentado en un bloque de
hielo. Intenta encontrar frases « calmantes» y las anota debajo del bloque o en una ficha. La
figura 13.5 es una muestra del ejercicio.
En el siguiente diálogo podemos ver cómo aplicar la técnica de enfriar peleas con un chico
de 12 años.
TERAPEUTA: De acuerdo, Eric. Cuando te enfadas y estás a punto de meterte en una
pelea, ¿cómo te sientes?
ERIC: Muy caliente, como si hirviera por dentro.
TERAPEUTA: Ya veo. ¿Crees que te serviría de ay uda que encontráramos alguna forma de
enfriarte?
ERIC: Supongo que sí.
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo. Cuando te metes en una pelea, es casi como
si estuvieras echando humo. Vamos a ver si podemos encontrar juntos
una forma de enfriar tus peleas. Aquí tengo un ejercicio (le enseña la
hoja con el ejercicio). Quiero que te dibujes a ti mismo sentado en este bloque de hielo.
Disfruta haciendo el dibujo.
FIGURA 13.5. Enfriar peleas. En Friedberg y McClure (2002). Los derechos de
reproducción son propiedad de The Guilford Press. Quienes adquieran este libro tienen
permiso para fotocopiar la figura sólo para su uso personal (véase la hoja de derechos
de reproducción para más detalles).
ERIC: (Dibuja en la hoja.)
TERAPEUTA: ¿Qué podrías decirte a ti mismo para enfriarte?
ERIC: Quizá « ¡Quédate congelado!» , « ¡Para!» , « ¡Piensa en lo que estás haciendo!» .
TERAPEUTA: Muy bien. ¿Crees que se te podrían ocurrir cinco frases más?
ERIC: Creo que sí.
TERAPEUTA: Quiero que intentes imaginarte sentado en ese bloque de hielo cuando estés
realmente enfadado y a punto de meterte en una pelea. ¿Crees que podrías visualizar el
dibujo que has hecho?
¿Qué podemos aprender de este diálogo? En primer lugar, el terapeuta utiliza metáforas para
ilustrar la ira de Eric (como echar humo o enfriar una pelea). En segundo lugar, introduce el uso
de autoinstrucciones (como « ¿Qué podrías decirte a ti mismo para enfriarte?» ; « Quiero que
intentes imaginarte sentado en ese bloque de hielo…» ). En tercer lugar, integra la técnica de
imaginación en el ejercicio.
Los niños con trastornos de conducta no suelen pararse a pensar las cosas. Pinta esto
(Friedberg, 1993) es una técnica parecida a un juego desarrollado con adolescentes hospitalizados
para ay udarles a ser menos impulsivos. Se necesitan fotografías de revistas, preferiblemente
llenas de estímulos y en las que pasen muchas cosas. En el juego se hacen dos rondas. En la
primera se presenta la imagen durante unos cinco minutos y después los participantes tienen diez
segundos para anotar todo lo que puedan recordar. Los jugadores comparten sus listas y ganan
puntos por cada respuesta que sólo hay an dado ellos. Si hay varios jugadores que comparten una
misma respuesta, cada uno recibe 0 puntos. También se recompensa la profundidad del
procesamiento. Los jugadores que sintetizan, integran o combinan estímulos reciben puntos
adicionales de bonificación. Por ejemplo: « Una chica vale un punto, una chica sentada en un
porche vale 2 puntos y una chica sentada en un porche acariciando un cachorro vale 3 puntos» .
En la segunda ronda, la presentación se alarga quince segundos y se vuelven a dar diez
segundos más a los niños para anotar lo que recuerden. Cuando acaban esta ronda, ay udamos a
los niños a relacionar este juego con el proceso de pararse a pensar las cosas. Por ejemplo,
preguntando: « ¿En qué ronda has visto más cosas?» , « ¿Qué te ha parecido pararte a pensar?» , o
« ¿Cuándo te ha sido más fácil resolver el problema, cuando te has parado a pensar las cosas o
cuando simplemente has actuado sin más?» . Después podemos establecer una conexión entre el
hecho de pararse a pensar y sus problemas presentes: « ¿Cuándo te paras a pensar?» , « ¿Crees
que el hecho de pararte a pensar puede ay udarte a comprender mejor tus problemas?» .
« Simón Dice» es otro juego que no resulta nada amenazador y que permite enseñar a los
niños los beneficios que puede tener el hecho de pararse a pensar. Como seguramente recordará,
« Simón Dice» es un juego en el que los jugadores prestan atención, escuchan e inhiben sus
conductas siguiendo una serie de órdenes sencillas. No nos irá bien en este juego si no prestamos
atención y no obedecemos. « Simón Dice» es un juego divertido para enseñar a los niños a
obedecer órdenes, y permite trabajar con diferentes tipos de instrucciones. Por ejemplo,
podemos preguntar: « ¿Qué te ha parecido hacer lo que Simón decía?» , « ¿Qué cosas te han
ay udado a hacer bien lo que Simón decía?» o « ¿Qué es lo que hay que hacer bien en este
juego?» . También podemos preguntar: « ¿Cómo has podido controlarte para hacer lo que Simón
decía?» , « ¿Qué necesitas para hacer lo mismo cuando no estés jugando?» y « ¿Cuáles de las
habilidades que pones en práctica jugando a “Simón Dice” puedes utilizar en la escuela y en
casa?» .
Hay otras formas de enseñar a los niños habilidades que les ay uden a pararse a pensar. Los
silbatos son herramientas muy útiles para recordar a los niños que tienen que detenerse. Por
ejemplo, podemos utilizar una analogía deportiva, como: « ¡Los padres y los profesores son
como árbitros! Cuando se comete una falta, el árbitro hace sonar el silbato y el jugador tiene que
parar» . Podemos generar con el niño una lista de situaciones habituales y decidir cuáles de ellas
son « falta» y merecen un pitido. En lugar de utilizar un silbato, podemos usar banderas como las
de los jueces de línea y pedir a los niños que las dibujen o las pinten.
Técnicas de análisis racional
Las técnicas de análisis racional para el control de la ira suelen ser más adecuadas para
trabajar con adolescentes que cuando trabajamos con niños más pequeños. Al igual que sucede
en el trabajo con los niños ansiosos y deprimidos, debemos aplicar el análisis racional cuando los
niños estén moderadamente, no seriamente, agitados.
Los procedimientos de reatribución constituy en un primer conjunto de técnicas.
Recordemos que las cogniciones de los niños airados implican atribuciones hostiles de malas
intenciones (Dodge, 1985). Por eso, queremos que se pregunten: « ¿Qué otra explicación puede
tener la situación que ha provocado mi conducta?» . Veamos el siguiente ejemplo. Imaginemos
que trabajamos en un entorno escolar. Jake, un chico de 14 años con el que hemos estado
trabajando, viene a nuestro despacho. Está nervioso porque Omar le ha insultado. Cree que le
está poniendo a prueba, que le está tomando el pelo y que su hombría está en tela de juicio. Cree
que tiene que contraatacar y darle una lección a Omar.
JAKE: Voy a ir a por él a la hora del almuerzo. Tengo que demostrarle que no puede
faltarme el respeto.
TERAPEUTA: ¿Estás tan enfadado que realmente quieres atacarle para demostrarle que
eres todo un hombre?
JAKE: ¡Eso es!
TERAPEUTA: ¿Qué te está pasando por la cabeza ahora mismo?
JAKE: Que me está dejando en evidencia. Todo el mundo está esperando a ver qué pasa. Si
no me peleo con él, pensarán que le tengo miedo. Dejaré de tener el control.
TERAPEUTA: ¿Y hasta qué punto tendrás el control si te peleas con él?
JAKE: Mucho. Si le golpeo con la suficiente fuerza.
TERAPEUTA: Parece que realmente te ha encendido. El volumen de tu ira ha subido.
JAKE: También has acertado en eso.
TERAPEUTA: Es como si Omar tuviera un botón que le permitiera subir el volumen de tu
ira.
JAKE: ¿Cómo?
TERAPEUTA: Si decides ir a por Omar, ¿hasta qué punto crees que tienes el control?
JAKE: Estoy fuera de control. Soy un maníaco. Por eso nadie quiere estar conmigo.
TERAPEUTA: ¿De modo que podría ser que peleando y pagando por tus peleas controles
menos lo que te pasa?
JAKE: Quizá. Pero siento que soy todo un hombre.
TERAPEUTA: ¿Puedes sentir eso sin pelearte?
JAKE: ¿Por qué?
TERAPEUTA: Cuando piensas que eres todo un hombre, ¿hasta qué punto crees que eres
frío y conservas la calma?
JAKE: Mucho.
TERAPEUTA: Y si es tan fácil subir el volumen de tu ira, ¿hasta qué punto crees que puedes
ser frío y mantener la calma?
JAKE: (Hace una pausa.)
TERAPEUTA: Pareces un poco confuso.
¿Qué nos enseña este intercambio? En primer lugar, el terapeuta estableció una analogía con
el botón de volumen de un equipo de música para ay udar a Jake a darse cuenta de que Omar
estaba subiendo el volumen de su ira. En segundo lugar, intentó cuestionar la creencia de Jake de
que las peleas le hacían ser más hombre. Y en tercer lugar, intentó sembrar dudas en la creencia
de Jake de que pelearse era algo frío que demostraba que tenía el control de la situación.
Muchos chicos agresivos están convencidos de que sólo hay una forma de explicar las cosas
que les pasan. Por ejemplo, en una sesión de grupo con pacientes hospitalarios, un adolescente
airado, al que llamaré Simon, se dio cuenta de que un compañero le estaba mirando con la
cabeza ligeramente ladeada y los brazos cruzados. Inmediatamente pensó: « Este tío me está
poniendo a prueba. Me está faltando al respeto» . Estaba convencido de que intentaban meterse
con él. Necesitaba que le ay udaran a generar atribuciones alternativas. El siguiente diálogo
permite hacerse una idea de cómo ay udar a un niño a hacer reatribuciones.
SIMON: Mírale. ¡Sólo está esperando a ver lo que voy a hacer!
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que te hace pensar que está faltándote al respeto?
SIMON: Tengo experiencia. Me está dando señales.
TERAPEUTA: ¿Qué señales?
SIMON: ¡De falta de respeto!
TERAPEUTA: Ya veo. ¿De modo que el hecho de que tenga la cabeza ligeramente ladeada
quiere decir que está poniendo en duda tu hombría?
SIMON: Has acertado.
TERAPEUTA: ¿Y si quisiera decir otra cosa?
SIMON: ¿Como qué?
TERAPEUTA: No sé. Quizá sólo esté cansado. Si sólo es eso, te habrás alterado por nada.
¿Eres lo suficientemente valiente para intentar buscar otros motivos?
El terapeuta reformuló la reatribución como un acto de valentía (« ¿Eres lo suficientemente
valiente para intentar buscar otros motivos?» ).
El pensamiento absolutista o categorial es característico de muchos de los adolescentes que
presentan trastornos de conducta. Estos jóvenes suelen tener un pensamiento dicotómico y
etiquetar a los demás como « buenos» o « malos» . La verdad es que si creemos que alguien es
un « completo idiota» , desafiarle se vuelve una respuesta más aceptable. Solemos utilizar
técnicas de continuum para ay udar a los adolescentes a cuestionar su pensamiento absolutista.
Tomemos el ejemplo de Mitch, que tiene una relación conflictiva con el señor Robinson, el
tutor de su curso. Mitch se muestra beligerante con el señor Robinson y desafía sus órdenes. Cree
que es un « completo idiota» . Y no tiene ninguna intención de obedecer a alguien de quien tiene
una impresión tan mala. Utilizando una técnica de continuum, el terapeuta intentó encontrar una
forma de que Mitch viera al señor Robinson de un modo menos absolutista.
El procedimiento básico empieza poniendo las etiquetas categoriales del niño en los dos polos
de una dimensión (véase la fig. 13.6). De este modo, Mitch pone « completo idiota» en un
extremo y su opuesto, « guay » en el otro polo del continuum. Y después define los dos polos. La
siguiente transcripción ilustra el proceso.
TERAPEUTA: Entonces, Mitch, ¿qué es lo que hace que otra persona sea un completo
idiota?
MITCH: Que son gilipollas. Apuntan todos los errores que cometes. Te buscan para meterse
contigo.
TERAPEUTA: ¿De qué forma crees que tratarían tu coche? ¿Crees que si le dieran un golpe
se marcharían corriendo?
MITCH: Eso también sería una idiotez.
TERAPEUTA: ¿Y qué te parecería que alguien te robara tus cosas preferidas?
MITCH: Sí. Eso sería una idiotez.
TERAPEUTA: En tu opinión, ¿hay algo más que podría convertir a alguien en un idiota?
MITCH: Que fuera desagradable con mi familia. Quizá que le hiciera daño a mi perro.
TERAPEUTA: ¿Y qué hay del otro extremo? ¿Qué es lo que hace que alguien no sea nada
idiota?
MITCH: Son guay s.
TERAPEUTA: Dime algo más. ¿Cómo sabes que alguien es guay ?
MITCH: Nunca me fastidian. Me dejan tranquilo. Ponen la música alta y conducen rápido.
TERAPEUTA: ¿Cómo se comportan en la escuela? ¿Estudian? ¿Replican a los profesores?
MITCH: Son guay s. No siempre replican. Estudian lo que creen que es importante.
TERAPEUTA: Ya veo. Vamos a ver cómo podemos poner esto en esta línea. ¿Dónde
estaría tu mejor amigo? ¿Cómo de cerca estaría del extremo? ¿Y tu hermano? … ¿Tu
padre? … ¿Tu madre? … ¿El tipo que le diera a tu coche? … ¿El señor Robinson? (véase
la fig. 13.6).
MITCH: (Rellena el gráfico.)
FIGURA 13.6. Continuum de Mitch.
TERAPEUTA: Si miras la línea que has hecho, ¿te da la impresión de que diga « El señor
Robinson es un completo idiota, al cien por cien» ?
MITCH: No, pero está en el extremo.
TERAPEUTA: ¿Crees que tu madre y tu padre son completos idiotas?
MITCH (pausa): No.
TERAPEUTA: ¿Cómo de cerca está él de ellos en la línea?
MITCH: Muy cerca.
TERAPEUTA: ¿Y eso qué quiere decir?
MITCH: Quizá sea un poco idiota, pero no un completo idiota.
TERAPEUTA: ¿Cómo afecta eso a la ira que sientes hacia él?
MITCH (pausa): Hace que sienta menos.
La ira de Mitch descendió gracias a que suavizó la imagen que tenía del señor Robinson.
Suavizó la dura etiqueta de completo idiota. Obviamente, Mitch no desarrolló una visión positiva
del señor Robinson. Pero gracias a este ejercicio, en el futuro será más probable que respete y
obedezca a alguien que y a no vea como un completo idiota.
Razonamiento moral
Goldstein y otros (1987) recomiendan incluir un componente de razonamiento moral en los
paquetes de técnicas para el control de la ira. En su enfoque innovador, los terapeutas dirigen
grupos de discusión centrados en dilemas morales. Goldstein y colegas (1987) sostienen que
podemos introducir cambios en el razonamiento moral generando conflictos o disonancias
cognitivas. Para ellos, cuando los pequeños intentan resolver una disonancia, experimentan con
diferentes formas de razonamiento moral. La idea es que el niño pase de un nivel de
razonamiento moral inmaduro a un nivel de razonamiento más elevado, más sofisticado.
En su texto, Goldstein y otros presentan numerosos dilemas morales para comentarlos con
los pequeños. Sommers-Flannagan y Sommers-Flannagan (1995) sugieren generar dilemas
morales sobre el consumo de alcohol y otras sustancias, sobre el hecho de mantener o no
relaciones sexuales, sobre copiar en los exámenes, sobre robar o sobre llegar tarde a casa. Por
último, el juego de mesa « Scruples» también contiene muchos dilemas éticos o morales y tiene
la ventaja de darle un tono divertido a la discusión. Independientemente del tipo de dilema que
utilicemos, Goldstein y otros (1987) señalan varios aspectos importantes. Los dilemas deben
provocar un conflicto cognitivo significativo. Queremos desequilibrar el hasta ahora equilibrio
moral del pequeño. Los dilemas deben generar disonancia, pero también tienen que ser
interesantes, relevantes y productivos.
Establecer un marco que permita introducir la discusión es un paso preparatorio importante.
Esta fase comprende cuatro objetivos fundamentales (Goldstein y otros, 1987). En primer lugar,
hay que explicar a los niños el propósito y los motivos que suby acen a la discusión en grupo del
dilema (podemos decirles que vamos a experimentar con nuevos puntos de vista). En segundo
lugar, hay que hablar de la naturaleza del grupo, asegurándose de transmitir a los niños que no
hay respuestas correctas ni incorrectas, que todos van a poder hablar y que son ellos quienes
tienen la responsabilidad de generar la discusión. En tercer lugar, hay que explicar el papel del
facilitador. Podemos decirles que nosotros no vamos a evaluar sus respuestas, sino que vamos a
ay udarles a centrarse en la discusión y a asegurarnos de que todos siguen las normas del grupo y
tienen la oportunidad de hablar. Goldstein y otros animan a los terapeutas a hacer de abogados
del diablo de vez en cuando. Por último, hay que subray ar las normas éticas que deben guiar la
conducta dentro del grupo. Goldstein y otros (1987) señalan que hay que decir a los chicos que el
desacuerdo es una forma de aprender los unos de los otros.
Cuando facilitamos la discusión, en primer lugar observamos los estados de razonamiento
moral que los niños ponen de manifiesto. Y después introducimos un debate entre los que tienen
niveles más altos y más bajos de razonamiento. El objetivo es desequilibrar los patrones de
razonamiento señalando injusticias y contradicciones. A lo largo de la discusión, podemos
cambiar las escenas y añadir información hipotética.
Goldstein y otros (1987) también sugieren formas de controlar la participación insensible, el
exceso de participación y la falta de participación. Los chicos agresivos pueden recurrir a insultos
o hacer comentarios ofensivos en la discusión. En estos casos, Goldstein y otros sugieren utilizar
un enfoque directivo, interviniendo con rapidez, señalando por qué interrumpimos la discusión y
enseñando a los miembros del grupo a centrarse en el tema en lugar de en las cualidades
personales de cada uno. También debemos poner freno a la participación excesivamente activa,
que puede ser una señal de egocentrismo. En estos casos, los chicos suelen querer que la
discusión se centre por completo en sus ideas. Para reducir el egocentrismo, debemos resumir los
puntos de vista de los participantes y poner algunos límites. La participación poco activa es un
tercer dilema para los facilitadores. Goldstein y otros recomiendan hablar con el niño de los
motivos de su falta de participación (p. ej.: ansiedad, dificultades para entender el material,
aburrimiento). En estos casos, debemos intentar ser empáticos, dar indicaciones con suavidad y
estructurar más la tarea.
Logros en la exposición o en la ejecución
Al igual que los niños ansiosos, los niños agresivos necesitan experiencias en las que puedan
demostrarse a sí mismos que pueden controlar sus emociones. De hecho, DiGiuseppe y otros
(1994) sostienen que tanto la ira como la ansiedad generan niveles elevados de activación en el
sistema nervioso autónomo y que ambas preparan al individuo para la acción. Estamos de
acuerdo con muchos profesionales cognitivo-conductuales que creen que es necesario dar
oportunidades de aprendizaje experiencial a los niños que manifiestan ira (Brondolo y otros,
1997; DiGiuseppe y otros, 1994; Feindler, 1991; Feindler y Ecton, 1986; Feindler y Guttman,
1994). Brondolo y otros (1997) escribieron que « los individuos que aprenden a controlar su ira
tienen unas respuestas más flexibles a la provocación» (pág. 86).
En nuestra experiencia, la may oría de los niños agresivos adquieren rápidamente las
habilidades que hemos presentado en las secciones anteriores. El lugar donde lo he visto más
claramente es una unidad hospitalaria en la que y o (RDF) trabajé. Los adolescentes parecían
entender bien todas las herramientas para el control de la ira en un grupo de habilidades que se
reunía a la 13.00 y se metían en líos con el equipo o con sus compañeros no más tarde de las
16.00. No era que no hubieran adquirido las habilidades, sino que no eran capaces de aplicarlas
cuando se enfadaban.
Por motivos de seguridad y eficacia, recomendamos que el entrenamiento en exposición
siga a la adquisición y la aplicación de habilidades de autocontrol. Debemos estar seguros de que
los niños han aprendido habilidades de autocontrol antes de ponerles en situaciones en las que
tengan que utilizarlas. También recomendamos graduar las exposiciones. Brondolo y otros (1997)
sostienen que « con los niños muy perturbadores o impulsivos, puede ser necesario trabajar poco
a poco con pocas personas y distracciones en la sala y empezar con palabras poco ofensivas o
utilizar provocaciones en imaginación en lugar de provocaciones reales» (pág. 88). Brondolo y
otros comentan que en los pequeños extremadamente perturbadores puede llevar hasta un año
establecer normas adecuadas de conducta para la exposición. Por último, estamos de acuerdo en
la afirmación de Brondolo y otros de que hay que imaginar lo que puede pasar en el peor de los
casos antes de empezar a aplicar estrategias de logro en la ejecución.
Feindler y Guttman (1994) presentan varias actividades y ejercicios estructurados y
graduados basados en la exposición. En círculo de críticas (pág. 184), los chicos se sientan en un
círculo y reciben la instrucción de criticar a la persona que tienen sentada a su derecha. Con el
fin de graduar la tarea, podemos empezar nosotros mismos a hacer las críticas para controlar su
intensidad. Podemos poner las críticas en una caja e irlas cogiendo al azar, haciendo de este
modo que no sean especialmente relevantes o intensamente provocativas. Al niño que recibe la
crítica se le da la instrucción de responder a la provocación con la técnica del banco de niebla
(véase el cap. 8). Los miembros del grupo reciben recompensas o fichas si participan
adecuadamente. A medida que los niños van aprendiendo a tolerar críticas más significativas,
podemos ir escribiendo observaciones más provocativas en los trozos de papel de la caja. En la
primera fase de este entrenamiento, puede ser bueno darles a los niños algunas frases que pueden
utilizar con el banco de niebla. A medida que vay an practicando, podemos retirarles estas
observaciones para que generen sus propias respuestas.
Feindler y Guttman (1994) también hacen uso de la técnica de la púa (pág. 195). En ella se
les dice a los adolescentes que una provocación o un estresor es como una púa.
Fundamentalmente, alguien intenta activar nuestra ira con ella. De un modo parecido a lo que
sucede en el círculo de críticas, se « pincha» a los chicos con frases provocativas (p. ej.: « ¿Por
qué no me respetas?» ). Podemos diseñar estas púas de tal modo que simulen frases provocativas
de los padres, los cuidadores, los profesores u otras figuras de autoridad del niño. Debemos
preparar al joven para esta actividad advirtiéndole: « Te voy a pinchar» . Suele ser el terapeuta
quien pincha, y los chicos deben responder a las provocaciones con estrategias de autocontrol (p.
ej., con autoinstrucciones como « Cálmate, mantén el control» ) o habilidades sociales (como
asertividad empática, la técnica del banco de niebla). Como en el ejercicio del círculo de críticas,
podemos ay udar a los chicos a preparar guiones o listas de habilidades de afrontamiento que les
ay uden a responder y podemos ir retirando gradualmente estos guiones a medida que avanzan en
el entrenamiento.
En los grupos hospitalarios que dirijo con pequeños airados, y o (RDF) suelo utilizar el grupo
como una experiencia de aprendizaje en vivo. En las sesiones grupales, solemos tener a la vista
pósters con las normas del grupo y con habilidades para el control de la ira para poder revisarlos.
Por ejemplo, trabajamos con un chico que se molestaba mucho cuando alguien estaba en
desacuerdo con él. En una de las sesiones del grupo, le dijimos que íbamos a estar en desacuerdo
con él. Y dimos a los otros miembros del grupo la instrucción de no decir nada a menos que fuera
para mostrar su desacuerdo con él. Al principio, esto resultó extremadamente difícil para el
joven, que se puso muy nervioso. Tuvimos que hacer una pausa, ay udarle a escribir las
habilidades que podía aplicar y recordarle que podía leer las habilidades y normas que tenemos
en las paredes. Con el tiempo y la práctica, fue capaz de tolerar mejor el desacuerdo aplicando
habilidades de autocontrol.
Brondolo y otros (1997) dan algunos consejos útiles para hacer este tipo de exposiciones
graduales. Por ejemplo, cuando los chicos practican haciendo críticas, mostrando su desacuerdo,
o con otro tipo de provocaciones, debemos enseñarles a quitar la entonación emocional de sus
frases. Como señalan Brondolo y otros, un tono monótono puede darle tiempo a la persona para
pensar qué es lo que le molesta en lugar de impulsarle a actuar inmediatamente. Además, nos
gusta su sugerencia de sentarnos al lado del chico que practica sus habilidades de control de la ira
y resolución de conflictos. Esto nos permite transmitir sutilmente nuestro apoy o y hace más fácil
ay udar en el proceso. Brondolo y otros recomiendan pedir permiso para presionar o provocar a
los chicos. Compartimos totalmente esta idea. De hecho, en un hospital psiquiátrico en el que y o
(RDF) estuve trabajando, el equipo y los pacientes internos me pusieron el mote de « El Doctor
¿Puedo Presionarte?» porque solía dar paso a los momentos emocionales intensos con esta
entrada. Por último, también podemos animar a los clientes proporcionándoles autoinstrucciones
que puedan ay udarles en la resolución de conflictos. Brondolo y otros sugieren frases como:
« Voy a sentarme a tu lado y voy a poner la mano encima de tu brazo para recordarte que debes
mantener la calma. ¿Qué te parece? Sigue respirando, cálmate, no tienes que responder a este
ataque» (pág. 91).
Conclusión
Como hemos visto a lo largo de los apartados de este capítulo, el trabajo con niños y
adolescentes que sufren trastornos de conducta suele implicar procesos deliberados largos y
lentos. Es importante transmitirle al niño que se trata de un trabajo « a largo plazo» . Animamos a
hacer uso de las estrategias de tratamiento que hemos descrito y a aplicar con creatividad estas
herramientas.
CAPÍTULO 14
TRABAJAR CON LOS PADRES
Es imposible hacer psicoterapia infantil sin trabajar con adultos. Los problemas de los niños
se manifiestan con mucha más frecuencia fuera de la sala de terapia que dentro de las sesiones,
por lo que, para poder ejercer un impacto importante sobre el entorno del niño, los terapeutas
deben codirigir la terapia con los padres. Si los padres y los terapeutas no siguen un mismo « plan
de acción» , los niños reciben señales confusas y esto menoscaba la eficacia de las
intervenciones. En este capítulo presentamos un « manual» de intervenciones que nos han sido
útiles para ay udar a los padres a moldear la conducta de sus hijos.
La primera estrategia que debemos poner en práctica cuando trabajamos con padres es la
educación. Debemos asegurarnos de que tienen información básica general, por ejemplo, sobre
las conductas esperables en cada etapa del desarrollo o sobre cómo reconocer los antecedentes y
consecuencias de las conductas. Para transmitírsela, podemos hacer uso de discusiones, lecturas
y técnicas de modelado. Los recursos como los folletos o los libros sobre la terapia cognitiva y el
desarrollo infantil también pueden ser útiles. Por ejemplo, nosotros solemos recomendar Niños
optimistas, de Seligman y otros (1995), a los padres de hijos deprimidos. Por otro lado, las notas
con orientaciones sobre las intervenciones y las tareas conductuales también pueden ay udar a los
padres a implementar estrategias en casa.
Establecer expectativas realistas de conducta
A menudo los padres esperan demasiado o demasiado poco de sus hijos, y esto puede
generar conflictos. Creemos que algunas de las quejas de los padres sobre las conductas de sus
hijos están relacionadas en parte con unas expectativas poco realistas. La madre de Linda, de 5
años, se quejaba de que su hija no « se hacía la cama ni recogía su habitación, aunque se suponía
que tenía que hacerlo» . Una buena estrategia en este caso sería hablar con la madre de Linda de
las expectativas realistas que se deben tener sobre las tareas domésticas que puede hacer una
niña de 5 años, así como enseñarle a dar instrucciones eficaces. El padre de Micky era un
« perfeccionista emocional» . Creía que la gente, incluy endo a Micky, no debía estar nunca triste,
por lo que se alarmaba en exceso siempre que Micky se mostraba un poco decaído.
Muchos padres confunden erróneamente conducta deseable con conducta previsible. Por
ejemplo, es deseable que dos hermanos jueguen sin pelearse durante horas. Pero no es previsible
(y no es razonable esperar) que esto suceda. Los padres que tienen estas expectativas poco
realistas, se frustran al intentar imponerlas y fracasar invariablemente. El padre de Sean, de 15
años, explicaba: « No hay ningún motivo por el que tenga que meterse con su hermana
pequeña» . Recordándole que en el mundo real nadie es perfecto ni se comporta correctamente
todo el tiempo pudimos ay udarle a establecer unas expectativas más realistas sobre la conducta
de su hijo.
Cuando hablamos con los padres de las conductas que pueden esperar razonablemente de
sus hijos, debemos tener en cuenta varios factores, entre los que se encuentra la habilidad y la
experiencia pasada del niño en el área objetivo. Por ejemplo, a Bradley le habían dado muy
pocas responsabilidades hasta que cumplió 10 años. Su madre sostenía, con razón, que es
razonable esperar que un niño de 10 años haga él mismo un paquete con el almuerzo que se lleva
a la escuela. Pero nunca había esperado que Bradley hiciera esa tarea de forma independiente.
Por lo que le indicamos que para poder considerar que sus expectativas eran « razonables» , antes
tenía que enseñarle a Bradley a empaquetar su almuerzo y explicarle las consecuencias que
tendría terminar o no esa tarea.
Los temas relacionados con las expectativas realistas presentan algunas características
singulares en el trabajo con adolescentes. Con demasiada frecuencia los padres (y algunas veces
hasta los mismos terapeutas) confunden la adolescencia con la edad adulta, olvidando que en
realidad es una fase de transición que prepara a los adolescentes para la edad adulta. Por
ejemplo, algunos padres esperan que sus hijos adolescentes no cometan nunca errores de juicio o
que siempre hagan lo que ellos quieren (Barkley y otros, 1999). El padre de Darlene, de 15 años,
se lamentaba: « ¡Pero si sabe que tiene que hacer los deberes antes de ver la televisión o de
hablar por teléfono!» . La madre de Derek, de 16 años, decía: « ¡No puedo creer que le hay an
puesto una multa! Sabe que no tiene que correr con el coche» . Los adolescentes están
aprendiendo a ser autónomos, e inevitablemente algunas veces toman decisiones equivocadas.
Aunque los padres deben imponer las consecuencias de estas equivocaciones, también deben
estar preparados para que sus adolescentes tomen decisiones imperfectas y equivocadas.
Los padres de hijos adolescentes suelen cometer otro tipo diferente de error atribucional.
Cuando sus hijos manifiestan conductas problemáticas o desafiantes, esperan que las manifiesten
en todo momento, o suponen que intentan hacerles enfadar intencionadamente (Barkley y otros,
1999). La madre de Andre, que había llegado tarde a casa varias veces, nos dijo: « Sé que sólo lo
hace para fastidiarme» . Cuando contrastamos este tema en la terapia descubrimos que la
may oría de los amigos de Andre podían llegar a casa una hora más tarde que él y que el origen
de su desobediencia era su deseo de estar un rato más con ellos, y no la intención de hacer
enfadar a su madre.
El estudio de las prácticas y las expectativas propias de la cultura de los padres también
puede sernos de ay uda cuando les formamos y trabajamos con ellos. Aunque hay más
semejanzas que diferencias, algunas prácticas parentales presentan diferencias culturales. Por
ejemplo, cuando trabajamos con familias afroamericanas, solemos encontrarnos con redes
familiares extensas (formadas por abuelos, tíos y tías, hermanos y hermanas may ores, otros
miembros de la familia, vecinos y miembros del mismo grupo religioso) que participan en la
« crianza» de los niños (Forehand y Kotchick, 1996). Si conocemos estos apoy os, podremos
incorporarlos al tratamiento, haciendo uso de su fuerza. Las prácticas de crianza de los niños
latinoamericanos también atribuy en un papel importante a la familia extensa y a otros apoy os
(Forehand y Kotchick, 1996). Pero los estilos de crianza de esta cultura suelen destacar por ser
relativamente más permisivos, por lo que las expectativas de los padres pueden diferir de las
presentes en aquellas culturas que ponen más énfasis en la obediencia y en el establecimiento de
normas estrictas. Los estilos de crianza de los nativos americanos suelen variar en función de las
prácticas de cada grupo tribal. De todos modos, muchos grupos de nativos americanos ponen
énfasis en la responsabilidad compartida para criar a los hijos y siguen un enfoque cooperativo y
no competitivo (Forehand y Kotchick, 1996). Suelen utilizar los menos castigos posibles, y sus
prácticas incluy en el uso de la persuasión y la inducción de emociones como el miedo, el ridículo
o la vergüenza (Forehand y Kotchick, 1996). Las creencias de los asiáticos americanos sobre la
crianza de sus hijos ponen énfasis en los logros académicos, el trabajo duro y la autoridad de los
padres (Forehand y Kotchick, 1996). Los padres se comportan como profesores, haciendo que el
niño se centre en objetivos que le permitan tener éxito.
Aunque ninguna de estas prácticas culturales excluy e el uso de las técnicas que presentamos
a continuación, sí que pueden influir en la opinión de los padres sobre las estrategias terapéuticas
y en su motivación para hacer uso de algunas prácticas disciplinarias (Forehand & Kotchick,
1996). Por lo tanto, parte de nuestro trabajo como terapeutas consistirá en estudiar los valores y
hábitos culturales de cada cliente y determinar cómo interaccionan con sus expectativas de la
conducta.
Ayudar a los padres a definir problemas
Evaluando la frecuencia, intensidad y duración del problema del niño, podemos comprobar
si las expectativas de los padres son realistas. Por ejemplo, muchas conductas que suelen tener
tasas de ocurrencia bajas o moderadas, se consideran problemáticas cuando presentan tasas de
ocurrencia elevadas. Veamos el caso de Tay lor, de 7 años, cuy a madre dice que « llora todo el
tiempo» . Si Tay lor llora cuatro o cinco veces a la semana cuando no consigue lo que quiere, el
problema es muy diferente a si llora cuatro o cinco veces al día. Para ay udar a la madre a
valorar la gravedad del llanto de Tay lor, el terapeuta puede hacer un gráfico de frecuencias
parecido al que presentamos en la figura 14.1. Los datos, que se recogieron de manera objetiva,
pusieron de manifiesto que los berrinches de Tay lor ocurrían con mucha menos frecuencia de la
que ella había estimado. Los gráficos también pueden ay udar a identificar patrones en las
conductas. Los padres de Craig, de 8 años, hicieron un gráfico de frecuencias que les permitió
descubrir que tenía más berrinches una hora después de su merienda y de ver su programa
favorito de televisión. Y consiguieron reducir el número de berrinches sólo con cambiar su
horario.
La intensidad de la conducta es otro aspecto potencialmente subjetivo de la definición del
problema. El terapeuta puede diseñar con los padres una escala de intensidad que les permita
evaluar hasta qué punto la conducta del niño es atípica. Los padres de Brian, de 9 años, estaban
preocupados por las peleas que tenía con su hermano de 6 años (decían: « No pueden estar en la
misma habitación sin pelearse. Es muy agresivo» ). Por ello, quisimos evaluar la gravedad de las
agresiones para escoger una intervención adecuada, así como para obtener una línea base que
nos ay udara a detectar futuros cambios en la conducta. Una de las tareas que debemos realizar
como terapeutas es contrastar las percepciones subjetivas de los padres con datos objetivos. Con
la familia de Brian, desarrollamos una escala de 5 puntos para medir la intensidad de la conducta:
1 punto indicaba discusiones, 2 puntos indicaban gritos, y así hasta los 5 puntos, que señalaban la
presencia de puñetazos y patadas. Identificar la intensidad de la conducta también puede servir
para determinar si es necesario hacer intervenir a los padres (de 3 puntos en adelante) o si
podemos resolver el problema con el niño de manera independiente (de 1 a 2 puntos).
FIGURA 14.1. Tabla de frecuencias de Tay lor.
La duración de las conductas problemáticas también es un aspecto a tener en cuenta. Las
pataletas de dos minutos deben tratarse de un modo diferente a las de treinta minutos. Por
ejemplo, a los padres de Katly n, de 15 años, les aconsejamos que respondieran de un modo
diferente si tardaba diez minutos en sacar la basura a si se retrasaba diez días esta tarea. Más
adelante en este capítulo presentamos estrategias concretas para aumentar la frecuencia de las
conductas deseadas y reducir la de las no deseadas.
Anastopoulos (1998) puso de manifiesto la importancia de enseñar a los padres de niños con
trastornos por déficit de atención con hiperactividad los principios del control de la conducta antes
de enseñarles técnicas conductuales concretas. Recomendamos utilizar folletos, discusiones,
modelados y ejemplos de casos que presenten el mismo problema para explicar a los padres los
principios conductuales más básicos. Podemos utilizar el modelo ABC para ilustrar cómo
cambiar las conductas del niño « modificando» los Antecedentes y las Consecuencias
(Anastopoulos, 1998). Recordemos que el objetivo de la conducta del niño es recibir
consecuencias positivas o evitar situaciones no deseadas (Anastopoulos, 1998).
Podemos presentar el modelo ABC a los padres de un modo parecido a como se hace en el
ejemplo que presentamos a continuación. Si presentamos el modelo en un formato verbal y
visual la información que damos será más fácil de recordar para los padres. Podemos utilizar la
siguiente transcripción como guía.
TERAPEUTA: Habéis dicho que creéis que las pataletas de Megan son el problema más
importante que tenéis, por lo que estáis de acuerdo en que nos centremos en ellas.
Cuando hablemos de las pataletas de Megan, puede ser útil utilizar el modelo que
llamamos ABC. « A» es lo que pasa antes de que ocurra la conducta (« B» ). Las « A»
establecen las condiciones necesarias para que las « B» aparezcan. Normalmente, los
antecedentes son los estímulos que « dan pie» a la conducta. A veces son instrucciones
y órdenes que alertan al niño. En la entrevista de recogida de datos, me dieron varios
ejemplos de antecedentes cuando describían las ocasiones en que Megan tenía
pataletas. ¿Qué tipos de antecedentes se les ocurren en este momento?
SEÑORA MATERNAL: Así que los antecedentes serían como cuando le digo que haga algo,
o cuando tiene que compartir alguna cosa.
TERAPEUTA: Exacto, esas cosas son antecedentes. (Los escribe en una hoja del modelo
ABC, en la columna «A».) Ya ha avanzado un paso; y a ha identificado los estímulos que
provocan la « B» ; la conducta. A veces es difícil identificar los antecedentes y parece
que la conducta « surge de la nada» . Sin embargo, usted y a ha identificado algunas
cosas que provocan las pataletas. También me dieron varios ejemplos de pataletas de
las que no sabían qué las había provocado. Averiguarlo nos ay udará a entender esta
conducta, y nos dará la posibilidad de modificarla. Como les he dicho, la « B» del
modelo « ABC» representa la conducta. Ya sabemos que las pataletas son la conducta,
pero tenemos que saber qué conductas concretas incluy en las pataletas.
SEÑORA MATERNAL: Gritar, llorar, echarse en el suelo y no querer hablar. (Escribe en la
columna «B» de la hoja.)
TERAPEUTA: De acuerdo. La « C» son las consecuencias. Es decir, las cosas que pasan
después de la conducta y que hacen que suceda más o menos veces.
SEÑORA MATERNAL (se ríe): ¿Como que Megan se salga con la suy a?
TERAPEUTA: Ésa es una de las consecuencias. ¿Se le ocurre alguna más?
SEÑORA MATERNAL: Bueno, no siempre se sale con la suy a. A veces recibe un castigo.
Le hago ir a su habitación, le quito su bicicleta o le doy una palmada en el trasero
(escribe en la columna «C» de la hoja).
TERAPEUTA: De modo que las consecuencias pueden variar. ¿Qué cree que pasa cuando
Megan no sabe qué consecuencias puede esperar de su conducta?
SEÑORA MATERNAL: A veces, si no le dejo salirse con la suy a, parece que se enfada aún
más y tiene una rabieta aún más fuerte. Probablemente porque cree que se va a salir
con la suy a y se enfada aún más si no lo consigue.
TERAPEUTA: Lo que tenemos que hacer es establecer una consecuencia clara que siga a
la conducta para que Megan sepa qué consecuencias puede esperar cuando la
manifieste. Comprender el ABC de la conducta puede ay udarnos a introducir los
cambios necesarios para mejorarla.
En este diálogo el terapeuta trabaja con la señora Maternal estableciendo los ABC
relacionados con la conducta de Megan. Esto le permite ay udar a la señora Maternal no sólo a
entender los principios conductuales del modelo ABC, sino también a « captar» las respuestas
que ella misma daba como consecuencias de la conducta de Megan, así como a predecir las
cosas que la podían provocar (antecedentes).
Ayudar a los padres a aumentar las conductas deseables de sus hijos: «Yo sólo quiero que se
porte bien»
Los padres suelen llegar a terapia diciendo que les gustaría ver más « buenas» conductas en
sus hijos. Las técnicas para aumentar la frecuencia de conductas concretas constituy en un
manual ofensivo de los padres para la educación de sus hijos. Las que describimos en este
capítulo permiten trabajar con los padres para aumentar la frecuencia de conductas deseadas
siendo « proactivos» . Estas técnicas suelen aplicarse antes de que aparezcan conductas negativas;
enseñamos a los padres a pillar a sus hijos portándose bien.
REFUERZO
Empezar el entrenamiento de los padres enseñándoles a reforzar la « buena» conducta de
sus hijos es una idea que comparten la may oría de los terapeutas (Barkley y otros, 1999; Becker,
1971; Forehand y McMahon, 1981). Refuerzo es en cierto modo un término « cajón de sastre»
que se aplica a cualquier cosa que se presenta a continuación de una conducta para incrementar
su frecuencia. El refuerzo es una estrategia conductual básica que suele producir resultados
rápidos incrementando la frecuencia de las conductas objetivo. Es la forma más importante de
fomentar conductas y puede implementarse de muchas maneras. Un refuerzo o recompensa
puede implicar dar algo positivo, como un halago, un abrazo, un muñeco o un tiempo de juego, o
retirar algo negativo, como tener que ay udar en las tareas domésticas.
Muchos padres no refuerzan a sus hijos. Sólo se fijan en sus conductas cuando son
perturbadoras o no deseadas. Debemos hacerles comprender que si dejan solo a su hijo cuando
se porta bien, están ignorando sus conductas positivas. Algunos padres dicen que no quieren
reforzar a sus hijos cuando se portan bien porque no quieren interrumpirles para que no dejen de
hacerlo. Otros padres creen que si « molestan» al niño, el pequeño exigirá después que le presten
continuamente atención (Forehand y McMahon, 1981). Y otros creen que no hay que halagar a
los niños por su buena conducta, y que los halagos y otras formas de refuerzo sólo deben
utilizarse cuando el niño presenta una conducta excepcionalmente buena (Webster-Stratton y
Hancock, 1998).
Hay dos tipos de refuerzo: el positivo y el negativo. A los alumnos de primer curso de
doctorado aún puede costarles entender la diferencia entre estos dos tipos de refuerzo, ¡imagínese
si les costará a los padres legos en la materia! Por ello, solemos utilizar una herramienta muy
sencilla para enseñarla. Primero señalamos que todo refuerzo aumenta la frecuencia de la
conducta deseada. Los términos refuerzo positivo (+) y negativo (–) sólo hacen referencia a si se
añade algo bueno para aumentar la presencia de la conducta deseada (refuerzo positivo) o se
quita o retira algo malo para aumentar su ocurrencia. Los signos (+) y (–) pueden ser muy útiles
para la explicación. La may oría de la gente reconoce que un (+) puede señalar que se añade
algo o que algo es positivo y que un (–) puede hacer referencia tanto a sustraer como a algo
negativo. Creemos que es bueno subray ar que estas señales hacen referencia a la recompensa,
pero que el resultado final siempre es un incremento de la conducta deseada. Por ejemplo, si
Karen recoge su habitación, gana un abrazo, un halago verbal, quince minutos más de tiempo
para ver la televisión o un aperitivo que le guste. Éste es un ejemplo de refuerzo positivo. Pero
Karen también puede recibir un refuerzo negativo por ordenar su habitación: que su padre deje
de gritarle por ser vaga, desordenada, etcétera.
Qué padre no ha oído decir a su hijo: « ¡Mamá, papá, mirarme!» . En realidad, la atención
es uno de los refuerzos que más ignoran los padres. Y, sin embargo, la may oría de los niños la
ansían. Por ello, prestar atención a los niños es una forma eficaz de incrementar conductas
deseadas. Las sonrisas, los abrazos, los halagos y las palmaditas en la espalda son formas de
prestar atención positiva a un niño. Sólo mirando a Teri, de 9 años, cuando hace bloques con
cubos de colores y diciéndole lo bien que lo hace le estaremos prestando atención, y, por lo tanto,
reforzándole.
TIEMPO DE JUEGO (NO CONTINGENTE)
Los libros de los Greenspan contienen algunas buenas ideas sobre la crianza (Greenspan y
Greenspan, 1985, 1989). Estos libros, dirigidos principalmente a padres con niños pequeños,
subray an el valor del tiempo de suelo. El tiempo de suelo es simplemente un tiempo que los
padres o los cuidadores dedican a jugar con sus hijos en el suelo y a seguir las orientaciones de
los niños. Animamos a los padres a dedicar unos diez minutos al día al tiempo de suelo.
Los padres que dedican tiempo a estar con sus hijos les refuerzan y fortalecen el vínculo que
tienen con ellos. Las interacciones cuando juegan con ellos les permiten reforzar sus conductas
positivas y mejorar su autoestima centrándose en sus puntos fuertes y habilidades. El niño siente
que el padre le valora, lo que suele mejorar su obediencia, y esto se generaliza a otras
situaciones. El tiempo de juego también puede representar una buena oportunidad para practicar
y modelar la resolución de problemas con el niño. Joel, de 10 años, era muy crítico consigo
mismo cuando cometía errores. Jugando a un juego de mesa con él, su padre modeló para él una
táctica de afrontamiento positivo; por ejemplo, cuando sacaba una tarjeta que le hacía retroceder
casillas decía: « Bueno, quizá saque una tarjeta mejor la próxima vez» .
El juego es el material del que está hecho el mundo del niño. Siguiendo las indicaciones del
niño cuando juegan con él, los padres tienen la oportunidad de observar conductas positivas a las
que prestar atención; también pueden ignorar conductas ligeramente inapropiadas (Anastopoulos,
1998). Un escollo con el que se suelen encontrar muchos padres es que intentan controlar el
juego; son demasiados directivos y asumen ellos mismos la tarea. Enseñar a los padres a narrar
en lugar de dar instrucciones puede ser una estrategia apropiada en estos casos (« Estás haciendo
una torre de bloques azules» , en lugar de « Vamos a hacer una casa» ). Hay que enseñar a los
padres a hacer más descripciones y menos preguntas en sus comentarios sobre el juego del niño
(Webster-Stratton y Hancock, 1998). A la madre de Connie, de 8 años, le enseñamos a cambiar
sus preguntas (« ¿Qué están haciendo las muñecas en la casa?» ; « ¿Dónde está sentada la
muñeca en el coche?» ; « ¿Qué van a hacer después de merendar?» ) por frases descriptivas
(« Las muñecas están sentadas en la casa» ; « La muñeca se va a dar una vuelta en coche» ;
« Están merendando todos juntos» ). Otro error frecuente que suelen cometer los padres es no
participar en el juego, de tal modo que lo que hacen es fundamentalmente ver cómo juega el
niño. Mary Lou, de 7 años, se aburría e intentaba llamar la atención cuando jugaba con su casa
de muñecas y su madre sólo se sentaba a su lado sin jugar con ella. El padre de Vince, de 11
años, era muy directivo cuando montaba una maqueta de un avión con él. Vince perdía interés
rápidamente y solía mostrar conductas oposicionales.
Hay que animar a los padres a describir acontecimientos y conductas, a elogiar conductas
apropiadas y a ignorar conductas negativas si no son peligrosas o destructivas cuando juegan con
sus hijos (Ey berg y Boggs, 1998). Además, si dejan que el niño dirija el juego reducirán al
mínimo las posibilidades de que no obedezca. Cuando los padres tengan que dirigir la actividad,
deben dar órdenes concretas (p. ej.: « Pon los coches en la estantería» en lugar de « ¿Por qué no
recogemos?» ). Y deben ser directivos cuando las conductas no puedan pasarse por alto, cuando
reciban refuerzos de alguien que no sean ellos, o cuando no se extingan fácilmente (Ey berg y
Boggs, 1998).
Invitando a padres e hijos a jugar en la sesión podemos observar la conducta de los padres y
adaptar la aplicación de las técnicas. El padre de Blake, de 8 años, decía que cada vez que
intentaba jugar a algo con su hijo acababan peleándose. En la sesión, se les observó
interaccionando mientras jugaban a « Candy Land» . Cuando Blake decía: « Estoy volviendo a
perder otra vez. Soy un perdedor» , su padre le decía que no dijera eso. Entonces le daba un largo
sermón sobre por qué no debía minusvalorarse a sí mismo. El padre tenía buena intención: no
quería que Blake fuera tan duro consigo mismo. Pero su forma de hacerlo irritaba y frustraba a
los dos. Cuando el terapeuta trabajó con él para buscar nuevas formas de reforzar, atender y
modelar conductas, tanto el padre como su hijo obtuvieron mejores resultados y pudieron
disfrutar más con el juego. La siguiente semana, los dos volvieron a jugar al mismo juego. El
padre de Blake perdió. Reaccionó con una sonrisa y dijo: « Ha sido divertido jugar a esto contigo.
Quizá gane la próxima vez» , modelando un afrontamiento positivo en lugar de dar un sermón.
También es muy recomendable pasar tiempo con los adolescentes sin que hay a ningún
control de contingencias (Barkley y otros, 1999). Se deja al adolescente escoger algo que le
guste. Y los padres participan haciendo observaciones positivas, pero sin hacer preguntas, dar
indicaciones ni hacer correcciones. El principal objetivo es interactuar, ¡sin juzgar! Algunas
actividades pueden ser los juegos de ordenador, los proy ectos artísticos, la cocina, los deportes y
los juegos de cartas o de mesa. Nicholas, de 14 años, quería hacer galletas con su madre. Su
madre buscó la receta y compró los ingredientes. Al principio, asumió el control de la actividad,
diciendo: « Aquí, déjame a mí» . Y después pasó a decir cosas como: « Nicholas, ¿qué es lo que
dice que hay que hacer primero?» y « Estás mezclándolo muy bien» .
DAR LA POSIBILIDAD DE ESCOGER
Darles a los niños la posibilidad de escoger es otra forma de refuerzo que pueden utilizar los
padres. Las elecciones son experiencias muy satisfactorias para muchos niños y adolescentes.
Joe era un niño de 5 años que solía quedarse rezagado y alejarse disparado cuando iba con su
madre. Ella aprendió a utilizar una recompensa muy sencilla (« Joey , como has venido cuando te
he llamado y te has quedado a mi lado cuando estábamos andando, puedes escoger si vamos a
entrar por la puerta principal o por la puerta de atrás» ). Tabitha, de 8 años, solía distraerse,
frustrarse e impacientarse en los restaurantes. Su padre utilizó una elección para fomentar sus
conductas positivas (« Tabby, como has esperado sin saltar por encima de mí y sin lloriquear,
puedes escoger la mesa en la que vamos a sentarnos» ). Por último, Moe, de 16 años, solía
pelearse con su hermana de 10 años cuando iban en coche. Su madre y su padre « le pillaron»
portándose bien con su hermana. Entonces les dijeron: « Moe, como estás hablando con tu
hermana sin gritarle ni meterte con ella, puedes escoger la emisora que vamos a escuchar hasta
que lleguemos a casa de la abuela» .
AYUDAR A LOS PADRES A ENTREGAR MÁS REFUERZOS
Aumentando la frecuencia de los refuerzos podemos producir cambios conductuales rápidos
y efectivos. Lo primero que debemos hacer es identificar dos o tres conductas con los padres.
Por ejemplo, si un niño se pelea con frecuencia con su hermano pequeño, los padres pueden
reforzar las interacciones en las que no se peleen. Cuando hemos identificado las conductas
objetivo, hacemos una lista de refuerzos potenciales. Y entonces les pedimos a los padres que
aumenten la frecuencia con la que refuerzan las conductas de su hijo. Es importante poner
énfasis en el hecho de que el simple hecho de reforzar al niño una vez por una conducta concreta
no nos asegura que vuelva a presentarla otra vez. Los padres deben reforzar la conducta en
numerosas ocasiones antes de que hay a verdaderas probabilidades de que se den cambios
(Patterson, 1976). Por otro lado, para ser eficaces, los halagos deben introducirse
inmediatamente después de la conducta (Webster-Stratton & Hancock, 1998). La madre de
Dalton le halagaba por las cosas buenas que había hecho en el día cuando lo acostaba por las
noches. Pero, al no recibir refuerzos inmediatos a lo largo del día, Dalton era incapaz de conectar
los halagos del « final del día» con sus buenas conductas.
Los padres que dicen que sus hijos no hacen nunca nada digno de alabar son un desafío para
los terapeutas. Estas manifestaciones suelen reflejar la frustración de los padres, que pueden no
prestar atención a las conductas positivas. En estos casos suele ser útil recordar a los padres que
sus hijos no pueden ser « malos» el cien por cien del tiempo, y que es importante encontrar
ocasiones en las que exhiban conductas deseables y premiarles. Si hacen ese esfuerzo será
menos probable que tengan que castigarles, y sus interacciones serán más suaves y menos
conflictivas. En general, recomendamos incrementar la retroalimentación positiva hasta que sea
al menos tan frecuente como la negativa (Barkley y otros, 1999). Si nos paramos a pensar en
ello, en realidad esto encaja con el sentido común. Si los padres refuerzan más las conductas
positivas, dedican menos tiempo y esfuerzo a los castigos, y las conductas negativas o
perturbadoras van disminuy endo hasta que son desplazadas por las conductas positivas. Más
concretamente, cuando el niño esté presente, sus padres deberían intentar darle alguna forma de
refuerzo un mínimo de veces a la hora. Recordando a los padres que un refuerzo puede ser algo
tan sencillo como una mirada y una sonrisa podemos ay udarles a ver la tarea con perspectiva.
De todos modos, hay padres a los que este encargo puede parecerles excesivo, y en estos casos
podemos introducir un enfoque más graduado. Podemos ay udar a los padres a escoger un
período de tiempo limitado (p. ej.: quince minutos después de comer) para atender a la conducta
del niño. Y cuando hay an desarrollado las habilidades básicas del refuerzo a través de la práctica,
podrán generalizarlas a otros períodos temporales.
Por ejemplo, los padres de Grace querían reducir su conducta oposicional. Parecía que
Grace respondía a todas sus peticiones con un « ¡No!» radical. Cuando les preguntamos por qué
cosas solían halagar a Grace, sus padres nos dieron varios ejemplos esporádicos: « Bueno, la
semana pasada le dije que había hecho bien sus deberes de ortografía. Y cuando su prima estuvo
con nosotros la semana pasada, le dije que me había gustado cómo se había portado con ella» .
Se trataba de ocasiones muy apropiadas para reforzar la conducta de Grace, pero la dificultad
que parecían tener los padres para generar ejemplos del uso de refuerzos y su aparentemente
escasez indicaba que era necesario incrementar su frecuencia. Halagamos los esfuerzos de los
padres por utilizar frases positivas, pero destacamos la importancia de halagar a Grace al menos
varias veces al día. Y les pedimos que hicieran un registro con los refuerzos que le dieran para
tener una base sobre la que practicar.
ENSEÑAR A LOS PADRES FORMAS DIFERENTES DE REFORZAR A LOS NIÑOS
La técnica del moldeado implica reforzar aproximaciones graduales a la conducta deseada.
Cada paso es como un subobjetivo en la dirección de la conducta deseada. Al principio, se
refuerzan pequeños pasos (como llevar la colada a las habitaciones) hasta que se muestran con
regularidad. Y después, se refuerzan pasos más completos (como doblar la ropa limpia, y
guardar las prendas limpias en los cajones). A los padres se les da la « tarea para casa» de
reforzar pequeños pasos al principio. Y a medida que el niño empieza a mostrar estas conductas,
se les dice que refuercen pasos más avanzados. También se les enseña a aplicar refuerzos
diferenciales. Esto implica dar más refuerzos a las conductas más elaboradas, o los niveles más
« altos» de la secuencia, que a las conductas más sencillas de los niveles más bajos.
Enseñando a los padres a utilizar refuerzos diferentes podemos mejorar su eficacia y evitar
que el niño se habitúe a los reforzadores. Los padres pueden utilizar halagos verbales, refuerzos
físicos, actividades divertidas y recompensas tangibles. La especificidad de los halagos verbales
puede ser igual de útil que un refuerzo tangible. Cuando a Ly nn, de 11 años, sus padres sólo le
dicen: « ¡Buen trabajo!» , le están dando poca información sobre la conducta que les ha gustado.
Es posible que no adivine por sí misma qué conducta están reforzando. Frases como « Me gusta
cómo has colgado tu abrigo» pueden hacer que la conducta se repita más en el futuro.
Recomendamos revisar con los padres los refuerzos que van a aplicar. Los padres deberían
hacer una lista de las cosas que pueden decir y hacer para reforzar a sus hijos.
Las recompensas verbales no deben contener juicios y deben aplicarse de manera
inmediata. El refuerzo debe constituir una recompensa, por lo que no puede ir acompañado de
críticas. No debe haber ningún « pero» detrás de la recompensa (p. ej.: « Está muy bien que
hay as recogido los platos, pero no los has metido en el lavavajillas» ). Los halagos deben
describir la conducta que le ha gustado al padre, no juzgar al niño. Cuando un padre halaga a su
hijo sin juzgarle, el niño no interpreta la alabanza o su ausencia como algo que manifiesta
aceptación o rechazo hacia él, sino hacia su conducta. (Debemos decir « Has hecho bien
recogiendo las hojas» en lugar de « Eres un buen chico porque has recogido las hojas» ).
VENCER LA RETICENCIA DE LOS PADRES A ENTREGAR REFUERZOS POSITIVOS
Algunos padres que tienen dificultades para controlar la conducta de sus hijos se muestran
reticentes a entregar refuerzos positivos e incluso muestran incredulidad por el valor que pueden
tener. Estos padres acuden a nosotros en busca de ay uda para diseñar castigos más duros para el
mal comportamiento de sus hijos. Creemos que es importante no oponerse a su deseo de
desarrollar castigos más duros para la mala conducta. Pero ¿cómo podemos trabajar con padres
que no comparten nuestra idea de que el incremento del nivel de refuerzos positivos es una
intervención que puede dar buenos resultados?
Pues bien, esto es lo que solemos intentar. En primer lugar, preguntamos a los padres qué es
lo que quieren realmente. Lo habitual es que digan que quieren que el niño les escuche y haga lo
que le dicen. Esto nos permite introducir preguntas como: « ¿Hasta qué punto consiguen que el
niño les escuche ahora?» ; « ¿Hasta qué punto es fácil para un niño escuchar a alguien que le
pincha, le regaña y le castiga?» ; o « ¿Ustedes escuchan a la gente que les hace esas cosas?» . A
continuación, explicamos a los padres cómo el refuerzo positivo puede mejorar el ambiente
familiar (Barkley y otros, 1999; Becker, 1971; Forehand y McMahon, 1981). Como dijimos en el
capítulo 13, en muchos de los hogares de estas familias hay un clima emocional tenso, hostil y
conflictivo. Los refuerzos positivos permiten combatir esta atmósfera. Por último, podemos
mejorar la motivación de los padres hacia el refuerzo positivo ay udándoles a ver que el castigo
no les está funcionando y que su hijo probablemente y a se hay a acostumbrado a las
consecuencias negativas de su conducta. Es precisamente esta habituación la que hace que los
padres busquen castigos aún más duros.
El cuestionamiento socrático puede ser muy útil en estas circunstancias. Veamos el siguiente
ejemplo en el que la señora Castigo cree que el refuerzo positivo es una chorrada y se pregunta
por qué tendría que « sobornar» a su hijo.
SEÑORA CASTIGO: No sé por qué tengo que sobornar a mi propio hijo. ¿Por qué hay que
ponerle una zanahoria delante de los morros? Tendría que hacer lo que se le pide sin
recibir nada a cambio. Demonios, ¡si y o me hubiera comportado como él mi padre me
hubiera dado una patada en el ______!
TERAPEUTA: La comprendo señora Castigo. Tommy no está siguiendo sus normas de
comportamiento y ni siquiera reacciona como un niño debería hacerlo ante su padre.
Es muy frustrante.
SEÑORA CASTIGO: Eso es. La idea de que cada día que se porte bien sea como una
Navidad no me parece bien.
TERAPEUTA: Ya me doy cuenta. Pero haga memoria un minuto. ¿Cómo le han
funcionado sus castigos hasta ahora?
SEÑORA CASTIGO: No han funcionado. Parece que todo le da igual. No cambia su
comportamiento en lo más mínimo.
TERAPEUTA: Ya veo. Y usted quiere que las cosas cambien, ¿verdad?
SEÑORA CASTIGO: Algo hay que hacer.
TERAPEUTA: Estoy de acuerdo. Permítame que le pregunte una cosa. ¿Ha probado alguna
vez a entregar refuerzos positivos como le he explicado antes?
SEÑORA CASTIGO: No. Ya lo sabe.
TERAPEUTA: Ay údeme a entenderla. Usted quiere que las cosas cambien. Y lo que está
haciendo no le funciona. Nunca ha probado con el refuerzo positivo. Entonces, ¿cómo
puede estar tan segura de que no va a funcionar?
Lo importante de este diálogo es que el terapeuta trabaja directamente con la resistencia de
la señora Castigo al uso del refuerzo positivo. En lugar de darle una clase, el terapeuta construy e
un diálogo socrático para que sea la propia señora Castigo quien examine su postura.
Enseñar a los padres a dar órdenes u orientaciones
Muchos padres pasan mucho tiempo diciéndoles a sus hijos lo que deben y lo que no deben
hacer. Y, sin embargo, el hecho de dar orientaciones es una tarea fundamental que solemos
obviar (Barkley, 1997). Enseñando a los padres estrategias más eficaces para dar
retroalimentación podemos reducir el número y la frecuencia de las órdenes, así como mejorar
el cumplimiento de los niños (Barkley, 1997). Barkley (1997) recomienda que los padres presten
atención a las instrucciones que dan y que sólo den instrucciones que estén dispuestos a reforzar.
Señala que las órdenes que no se refuerzan sólo consiguen que el niño obedezca aún menos, al
enseñarle que la consecuencia de no seguir las órdenes es « librarse» de las consecuencias.
Abby, de 5 años, solía entretenerse jugando con la comida en la mesa en lugar de comer. Sus
padres la amenazaban muchas veces: « Si vuelves a hacer eso otra vez te irás a tu habitación» .
Abby respondía con un « ¡No! ¡No!» . Y sus padres le advertían: « Será mejor que te estés
quieta» . Minutos después el ciclo se repetía. Cuando sus padres acababan mandándola a su
habitación, Abby tenía una pataleta. Éste es un ciclo en el que suelen caer muchos padres, pero
afortunadamente podemos enseñarles técnicas para romperlo.
Debemos explicar a los padres que dar órdenes significa dar instrucciones, y no pedir cosas
(Barkley, 1997). Una petición o una súplica deja espacio a la elección (p. ej.: « ¿Quieres limpiar
tu habitación, por favor?» . « ¡No!» ). Por eso los padres no deberían pedirles nunca a sus hijos
que hicieran algo a menos que estuvieran dispuestos a aceptar un « No» por respuesta (« Recoge
los coches y los camiones de tu habitación» dará mejor resultado que « ¿Puedes recoger los
coches y los camiones de tu habitación?» ). Forehand y McMahon (1981) sugieren que muchos
padres tienen problemas con este aspecto de las instrucciones porque los adultos no solemos
hacer esta distinción. Cuántas veces decimos « ¿Te importaría coger el teléfono?» . Estamos
haciendo una pregunta, pero lo que realmente queremos es que la otra persona coja el teléfono.
Los padres también deberían evitar suplicar a sus hijos. El padre de Mary Ann y Kathy solía
suplicarles: « Por favor, dejar de pelearos, hacerlo por mí» . De nuevo, una súplica transmite al
niño el mensaje de que tiene la posibilidad de no hacer lo que se le indica. Aunque los niños
siguen pudiendo rechazar las órdenes que les damos, estos consejos disminuy en el riesgo de que
lo hagan. Y, por otro lado, la desobediencia debe de ir seguida de consecuencias concretas, de las
que hablamos más adelante en este capítulo.
Por último, los padres deberían evitar el uso de « Vamos a…» para empezar sus órdenes a
menos que realmente quieran hacer la tarea con el niño (Forehand y McMahon, 1981). Así,
cuando un padre dice: « Vamos a recoger los cubos» , debe ay udar al niño a recogerlos, no sólo
empezar a hacer la tarea y marcharse después, dejando que el niño la termine solo. Si se
marcha, no sólo desorienta al niño con su frase, sino que le está dando un ejemplo de
cumplimiento incompleto.
Las órdenes deben ser concretas e incluir el marco temporal en el que se espera que se
obedezcan (p. ej.: « Eric, tienes que recoger tu ropa antes de comer» ). Si damos sólo una orden
cada día aumentaremos las posibilidades de que se cumpla. Las tareas que se presentan juntas, o
las órdenes encadenadas, son más fáciles de olvidar; además, hacen más difícil para el niño
obtener un buen resultado, y a que tiene que obedecer todas las órdenes para tener éxito
(Forehand y McMahon, 1981). Además, el niño puede sentirse desbordado si le presentamos una
lista de instrucciones. Una sola orden le parecerá más manejable, le provocará menos malestar
y es más probable que la siga. Otro error común que suelen cometer los padres es presentar un
largo razonamiento detrás de una orden. Esto puede impedir que se obedezca la orden porque
cuando los padres terminan, y a se ha olvidado la primera instrucción (Forehand y McMahon,
1981). La obediencia debe ir seguida de manera inmediata por un halago concreto. A los niños a
los que les resulta difícil prestar atención y seguir instrucciones, los padres deben hacerles repetir
las instrucciones para asegurarse de que las entienden (Anastopoulos, 1998).
Como comentamos en el capítulo 13, las órdenes parentales débiles e imprecisas sabotean su
propio cumplimiento. Pensemos en el siguiente ejemplo. Stan es un chico de 12 años que
presenta un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Su habitación tenía siempre el
aspecto de que acababa de caerle una bomba. ¡Había cosas tiradas por todas partes! En una
ocasión, su madre le ordenó « ¡Recoge tu habitación!» . Stan se pasó una hora recogiendo todo lo
que había por el suelo, hasta que se pudo ver la moqueta. Cogió todo lo que había en el suelo y lo
puso encima del escritorio, haciendo un buen montón que tapaba todo el escritorio. Cuando la
madre lo vio, reaccionó enérgicamente, gritándole: « ¿Cómo es que has hecho esto?» . Mamá y
Stan empezaron a gritarse. Mamá se resentía por la aparente desobediencia de Stan y Stan estaba
perplejo porque no entendía qué le pasaba a su madre.
¿Qué es lo que pasó? La imprecisión de la orden dio lugar a expectativas diferentes. Para
Stan, arreglar su habitación significaba quitar todo lo que había por el suelo. Y mamá tenía una
expectativa diferente. Esperaba que dejara la habitación completamente ordenada. Pero no
había comunicado su expectativa a través de su orden.
¿Qué cambio podría introducir mamá? En primer lugar, debería dar una orden clara y
concreta (p. ej.: « Stan, quiero que recojas la ropa que tienes por el suelo y la pongas en el cubo
de la ropa sucia» ). Y después, como sucede con cualquier niño que tiene problemas de atención
o de conducta, debería dar una instrucción cada vez y reforzar los esfuerzos y la obediencia del
niño. Por lo tanto, debería decirle a Stan que primero recogiera la ropa y después la pusiera en el
cubo de la ropa sucia. Cuando acabara la tarea tendría que avisarla para recibir su recompensa y
una nueva tarea.
Podemos modelar para los padres la conducta de dar órdenes y aplicar consecuencias
(Barkley, 1997). Podemos pedirles que nos observen mientras damos órdenes concretas al niño
con una voz firme pero tranquila. Si el niño obedece, tenemos la oportunidad de impartir
refuerzos positivos. Y si no obedece, podemos aprovechar la oportunidad para mostrar cómo
utilizar el « tiempo fuera» o las estrategias de coste de respuesta. En ambos casos, modelamos
estrategias. De un modo parecido, recomendamos reforzar a los padres por dar órdenes y
recompensar a sus hijos de manera adecuada.
Del mismo modo que estas técnicas pueden ser algo completamente nuevo para los padres,
es posible que el niño requiera un período de adaptación para recibir instrucciones. Algunos
pequeños pueden rebelarse en un principio contra estas estrategias para poner a prueba sus
límites. Previniendo a los padres de esta posibilidad estaremos ay udándoles a aplicar la
resolución de problemas y a hacer planes para mantener su postura ante las protestas del niño. La
señora Preparada predijo que Allen se opondría en un principio a sus instrucciones de recoger la
ropa sucia de su habitación. Esto le permitió planificar una estrategia e informar a Allen de las
consecuencias: « No te voy a dejar ver hoy los Power Rangers si no has recogido tu ropa antes de
que empiece. Si has recogido toda tu ropa y la has puesto en la canasta de la ropa, podrás ver los
Power Rangers» .
Vincular la conducta del niño a las consecuencias de los padres: control de contingencias
La madre de Carol decía que el may or problema de su hija era que no hacía sus tareas y no
hacía lo que su madre le pedía. Cuando discutimos la posibilidad de recompensar a Carol por su
obediencia, su madre dijo: « Pero ella debería querer ay udar en casa y hacer una contribución a
la familia» . Pero, viendo cómo estaban y endo las cosas, no parecía que Carol tuviera una
motivación interna, por lo que iba a necesitar motivaciones externas.
El control de contingencias es una aplicación específica de los principios del refuerzo. Su
objetivo es proporcionar la motivación externa necesaria para que los niños satisfagan algunas
peticiones (Anastopoulos, 1998). El proceso implica reforzar positivamente las conductas
establecidas como objetivos. Fundamentalmente, se obtienen recompensas realizando unas
conductas particulares un número establecido de veces en un tiempo determinado.
Para empezar, los padres deben decidir qué conductas van a entrar en el plan de control de
contingencias. Pueden reforzar que el niño termine los deberes o lave los platos después de
comer. Sea cual sea la conducta escogida, deben explicar su plan al pequeño para dejar claro lo
que esperan de él. También puede ser útil hacer una lista con las expectativas de los padres y
colgarla en la pared. Anastopoulos (1998) recomienda hablar con los padres de la diferencia que
hay entre derechos y privilegios para facilitar el proceso de hacer la lista y determinar si los
padres han estado tratando los privilegios del niño como si fueran derechos. Por ejemplo, la
señora Indulgente creía que y a había retirado a Lauren, su hija de 14 años, la may or parte de sus
privilegios. Preguntándole qué cosas necesitaba su hija (como comida, ropa o escolarización) y
cuáles « no eran imprescindibles» (como Internet, o el teléfono), le ay udamos a identificar los
privilegios que siempre le había dado a Lauren sin tener en cuenta su comportamiento.
Haciendo una tabla de contingencias y colgándola en la puerta de la nevera o en un tablón
de anuncios podemos fabricar un recordatorio visual para el pequeño. A los niños más pequeños,
podemos hacerles dibujos de las conductas esperadas para hacer la tabla más significativa y más
fácil de entender. Por otro lado, debemos escoger refuerzos que sean fácilmente identificables
por el niño. Lo ideal sería hacer participar al niño en la elección del refuerzo. Hay que establecer
el refuerzo antes de hacer el plan de contingencias para que el niño sepa para qué está
trabajando.
Los puntos o las fichas pueden ser muy útiles para seguir los avances que llevan a la
recompensa. Se asignan puntos a cada privilegio o recompensa. Cuando realiza la conducta, el
niño gana un número establecido de puntos. El pequeño puede intercambiar los puntos por
recompensas cuando hay a acumulado la cantidad necesaria para una recompensa concreta.
Alex, de 8 años, quería más cromos de Pokemon y un juego nuevo para su Nintendo. A través de
un plan de control de contingencias, Alex ganó puntos por recoger sus juguetes, recoger la mesa
y bañarse cuando se le decía. Al final de la semana, Alex había ganado puntos suficientes para
intercambiarlos por un paquete de cromos de Pokemon. Sabía que si « seguía haciendo un buen
trabajo» al final del mes tendría puntos suficientes para ganar un juego para su Nintendo.
Recomendamos a los padres que al principio escojan conductas que sean fáciles de mejorar
y que recompensen la realización de la conducta objetivo con un reforzador moderadamente
gratificante escogido por el niño (Barkley y otros, 1999). Por ejemplo, a Aaron, de 9 años, se le
recompensaba por hacer su cama cuatro de los siete días de la semana llevándole el viernes por
la noche a su heladería favorita. El éxito de esta práctica depende en gran parte de la capacidad
de los padres para reforzar su plan consistentemente. El pequeño no debe tener acceso a la
recompensa a menos que cumpla lo establecido. Si puede disfrutar de la recompensa, sea ésta
una actividad especial, una comida o vídeo, sin realizar la tarea, no tendrá ninguna motivación
para seguir el plan de contingencias, y éste fracasará. Los padres de Aaron deberían procurar no
llevarle a la heladería a menos que cumpliera su objetivo de hacerse la cama al menos cuatro
veces por semana.
Los planes de contingencias pueden adoptar muchas formas. En cualquier caso, deben tener
en cuenta la madurez cognitiva del niño y las necesidades de la familia. En general, el niño
obtiene algún tipo de recompensa por realizar las conductas deseadas. Gana pequeñas
recompensas a corto plazo, y recompensas más importantes a largo plazo. Cada día, Lindsey
podía ganar el privilegio de escoger un postre especial. Y al terminar la semana, si había
cumplido su objetivo cada día, sus padres la llevaban al cine o a un McDonald´s. Después de un
mes seguido consiguiendo su objetivo diario, Lindsey ganaba un juego de ordenador. Podemos
entregar puntos, monedas, fichas o pegatinas inmediatamente después de que tenga lugar la
conducta. Y establecer un número de puntos, pegatinas o fichas para intercambiarlos por una
recompensa importante (p. ej.: 100 puntos por un juguete concreto o 30 puntos por un helado).
Los niños pequeños responden muy bien a las pegatinas, y a que son llamativas y constituy en un
refuerzo en sí mismas. Además, pueden ponerlas en una tabla y colgarla en la nevera o en algún
otro lugar que todos puedan ver. En cambio, los adolescentes pueden pensar que las pegatinas son
infantiles y preferir un sistema de puntos. Barkley y otros (1999) recomiendan utilizar un « libro
de registro» para llevar el recuento de los puntos. Dependiendo de la dificultad de la conducta
deseada, se entregan cantidades diferentes de puntos, que pueden cambiarse después por
refuerzos concretos.
Recomendamos que al principio sólo se puedan ganar puntos. Es decir, que la conducta
deseada permita ganar puntos, pegatinas, etcétera. La conducta no deseada puede ignorarse o
tratarse con otras estrategias que presentamos más adelante en este capítulo. Los padres suelen
ser muy rápidos « quitando» puntos. Pueden hacer que los niños acaben « endeudados» y que
les deban puntos, lo cual es contraproducente. El señor Deuda le quitó 5 puntos a Teddy cuando
tiró su abrigo al suelo. Teddy se enfadó tanto que montó una pataleta. Entonces el señor Deuda le
dijo a Teddy que le quitaría 5 puntos más por cada minuto que el abrigo estuviera en el suelo.
Cuando se le pasó la pataleta, diez minutos después, Teddy había perdido 55 puntos, ¡lo que
quería decir que les debía 35 puntos a sus padres! Tendría que comportarse perfectamente
durante un día y medio sólo para volver a cero. Cuando ponemos a un niño en esta situación le
desmotivamos y frustramos, lo que es contraproducente para introducir cambios en su conducta.
Por esto es mejor que al principio el plan de contingencias esté rodeado de éxitos y excitación,
haciendo que el niño gane recompensas, pero que no las pierda. Más adelante, una vez que la
estrategia y a se hay a establecido, podemos quitar puntos como castigo cuando se violen normas
concretas (Anastopoulos, 1998; Barkley y otros, 1999). Esto se llama « coste de respuesta» .
Barkley y otros (1999) señalan la importancia de que la penalización se corresponda con la
trasgresión que se hay a hecho. De este modo, la mejor forma de castigar a un niño que no
realiza las tareas domésticas cotidianas es quitarle puntos, mientras que las infracciones más
graves, como llegar tarde a casa, deben recibir castigos más serios, como castigarle sin salir.
Cuando Patricia, de 17 años, dejaba los platos sucios de la comida en la pica sin fregar, perdía 10
puntos. Cuando llegaba treinta minutos tarde y no había llamado para avisar, no salía al día
siguiente.
Los contratos de conducta que se establecen entre padres e hijos también suelen dar buenos
resultados (Barkley y otros, 1999). Este tipo de contratos establecen la conducta que se espera del
adolescente, así como las consecuencias de no hacerla. Kristen, de 16 años, y sus padres
acordaron el siguiente contrato: « Yo, Kristen, vendré directamente a casa después de la escuela
a menos que hay a llamado y hablado con mamá de hacer otra cosa. Si no lo hago, no se me
permitirá salir por la noche el fin de semana» . Podemos colgar el contrato del adolescente en su
habitación o en la nevera.
Las creencias de los padres pueden poner en peligro su plan de control de contingencias. Por
ejemplo, la señora Indulgente creía que « ser un buen padre significa darle a mi hijo todo lo que
pida» . Esta creencia hacía que le resultara muy difícil hacer que sus generosas recompensas
fueran contingentes con la buena conducta de Jeremy. En estos casos, debemos utilizar
herramientas de la terapia cognitiva para ay udar a los padres a valorar la exactitud de sus
creencias (p. ej.: « ¿Qué pruebas hay a favor y en contra de esta suposición?» ; « ¿Cuáles son las
ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia?» ; « ¿Es posible ser un buen padre sin dejar
por ello de establecer límites?» ).
La excesiva protección o implicación de los padres también puede influir en la forma en que
implementan un plan de control de contingencias (Chorpita y Barlow, 1998; Kendall y otros,
1991; Silverman y Kurtines, 1996). Chorpita y Barlow (1998) definen la sobreprotección como
« una excesiva implicación parental en el control del entorno del niño para minimizar sus
experiencias aversivas» (pág. 12). Estos padres pueden creer que ser buenos padres quiere decir
rescatar a su hijo de cualquier incomodidad. En realidad, « ay udan demasiado» a sus hijos. Por
ejemplo, siempre que Jimmy, de 14 años, se ponía nervioso cuando hacía algún trabajo de
ciencias, su padre se lo terminaba. Papá pensaba: « Para eso están los padres» . En este caso
tendríamos que trabajar con papá para hacerle entender que le está quitando a Jimmy la
oportunidad de afrontar su ansiedad y adquirir un mejor concepto de sí mismo. Podemos
establecer un diálogo socrático en el que le preguntemos a papá: « ¿Cómo pueden los padres
ay udar a sus hijos a pensar que pueden hacer solos cosas difíciles?» .
La inconstancia, la falta de atención y de seguimiento de los padres son otros problemas que
pueden limitar los resultados del control de contingencias. Algunos padres pueden pensar: « ¿Por
qué tengo que hacer esto? ¡Debería ser capaz de controlar su propia conducta!» . Otros pueden
decir: « ¡Seguir la pista de todos estos puntos y estrellas es demasiado trabajo para mí!» .
Debemos aplicar un enfoque socrático suave y paciente para enfocar estas creencias.
Imaginemos al señor y la señora Surf, que estuvieron de acuerdo en implantar un plan de control
de contingencias con su hija de 12 años, Mallory. Por desgracia, los Surf nunca escribían nada y
no hacían un seguimiento de los refuerzos que otorgaban a Mallory. Como era de esperar, el plan
de contingencias fue un fracaso. ¿Qué podíamos hacer?
En este caso recomendaríamos tratar los aspectos más básicos. En primer lugar,
centrándonos en las creencias que sostienen la inconstancia (p. ej.: « ¿Cómo podemos enseñar a
Mallory que cada conducta es importante? ¿Cómo podemos ay udarla a ver sus progresos? ¿De
qué forma sencilla podríamos recordarle a Mallory y a nosotros mismos que su conducta es
importante?…» ). En segundo lugar, simplificando el proceso de registro para que sea más fácil
de hacer. Podemos utilizar un sistema en el que sólo hay a que marcar con cruces una lista. Si el
hecho de tener que escribir interfiere con el proceso, podemos sugerir utilizar botones, canicas o
clips como fichas. Cada vez que Mallory haga sus tareas, sus padres pueden simplemente meter
un clip en un sobre. Y después contarlos al final de la semana. Podríamos practicar el sistema en
la sesión con la familia para demostrarles que el proceso no precisa mucho tiempo.
Ayudar a los padres a manejar las conductas no deseadas de sus hijos
La atención y el refuerzo diferencial, las instrucciones bien elaboradas y los planes de
control de contingencias pueden provocar un incremento en el número de conductas deseadas.
Estas técnicas proactivas permiten evitar los problemas antes de que aparezcan. Pero, como
muchos padres nos dicen, ¡eso no es suficiente! Tenemos que preparar a los padres para
reaccionar a las conductas no deseadas de sus hijos ay udándose de formas « defensivas» de
disciplina. En esta sección, comentamos algunas técnicas para afrontar la mala conducta, la
desobediencia y el acting out.
IGNORAR/EXTINGUIR
Como hemos dicho antes, la atención de los padres es un refuerzo muy importante. Por
desgracia, los padres suelen reforzar involuntariamente las conductas no deseadas de sus hijos.
Por ejemplo, algunas veces los niños hacen conductas de acting out para llamar la atención de
sus padres. Cuando consiguen esa atención, su conducta de acting out se ve recompensada.
Ignorar es una técnica en la que el adulto contiene o retira la atención que presta al niño. Enseñar
a los padres a ignorar una conducta no deseable al mismo tiempo que refuerzan conductas más
deseables es una estrategia muy potente.
Ignorar la mala conducta de un niño implica retirar toda la atención que le prestamos.
Debemos evitar el contacto ocular y no responder a la conducta, los argumentos ni el llanto del
niño. Por ejemplo, la madre de Sheila decidió ignorar sus lloriqueos. Se centraba en su trabajo
como si no pasara nada, y no la miraba ni le decía nada. En cuanto Sheila dejaba de llorar, su
madre la miraba, le sonreía y halagaba su cambio de conducta.
Los niños que presentan trastornos de conducta pueden parecer incansables cuando buscan
atención. Intentan conseguirla respondiendo, discutiendo, insultando y quejándose. Warren, de 7
años, fastidiaba a su madre cuando hablaba por teléfono. Ella tenía la sensación de que daba
rienda suelta a sus hábitos más indeseables cuando tenía llamadas importantes. Le tiraba de la
cola al gato, subía el volumen de la televisión, perseguía a su hermana con tiras de espagueti y
gritaba « ¡Mamá!» sin parar. Cuanto más atendía su madre a estas conductas, más crecían en
frecuencia, intensidad y duración.
Cuando enseñamos a los padres a ignorar las conductas con las que sus hijos procuran
obtener su atención, debemos tener en cuenta varias cosas. En primer lugar, los padres tienen que
estar seguros de poder ignorar la conducta. Nunca hay que ignorar conductas potencialmente
peligrosas o destructivas. En estos casos, debemos emplear otras estrategias. En segundo lugar,
para extinguir la conducta, los padres deben ser capaces de ignorarla en todos sus niveles de
intensidad. La señora Manojo de Nervios ignoró debidamente los gritos y las pataletas de
Tammy hasta que sus gritos llegaron a su pico más alto. Entonces le dijo: « Tammy, me vas a
dejar sorda. ¡Para y a!» . Acababa de enseñarle a Tammy que tenía que gritar muy alto para
que le prestara atención. En tercer lugar, los padres deben estar preparados para una explosión de
la extinción (Spiegler y Guevremont, 1998). Esto quiere decir que cuando empezamos a ignorar
la conducta problemática, es probable que empeore antes de ir a mejor. Por ejemplo, cuando los
padres de Frank, de 7 años, ignoraban sus pataletas, él « subía la apuesta» e intensificaba sus
gritos penetrantes. Sus padres tenían que superar esta última explosión de intensidad antes de que
se calmara.
« TIEMPO FUERA»
El « tiempo fuera» es una de las técnicas más y peor utilizadas por los padres. Cuando se
utiliza de un modo adecuado y con constancia, el « tiempo fuera» produce muchos resultados
positivos. Pero cuando se aplica mal puede hacer que los problemas de conducta empeoren y
que los padres, el niño y el terapeuta se frustren. Revisar cómo y cuándo utilizar el « tiempo
fuera» , así como modelar o hacer un role playing con los pasos que hay que seguir puede servir
de ay uda. También podemos aplicar técnicas de resolución de problemas a la forma en que los
padres afrontan la desobediencia y la resistencia cuando instauran « un tiempo fuera» .
Deberíamos hacer una psicoeducación sobre el « tiempo fuera» a todos los padres que intenten
controlar la conducta de sus hijos aplicando esta técnica. A menudo, los padres comentan que y a
utilizan el « tiempo fuera» o que lo han utilizado en el pasado. En estos casos, no debemos dar por
supuesto que lo hay an aplicado correctamente. Con frecuencia, los padres llaman a su técnica
« tiempo fuera» cuando en realidad no siguen los principios básicos de esta intervención.
El señor Escéptico puso los ojos en blanco: « No creo en eso del “tiempo fuera”. Ya lo he
probado y no me ha funcionado. Mis hijos me contestan, me discuten, me insultan y se quejan» .
Estas conductas no son fáciles de ignorar y todas ellas aumentan la atención de los padres y en
ocasiones consiguen que el niño se libre del castigo. Cuando los padres tienen este tipo de
interacciones con sus hijos, están ay udándoles a evitar el castigo y dándoles la atención que
buscan. Cuanto más discuten el señor Escéptico y su hijo sobre si el niño se merece el « tiempo
fuera» , más tiempo pasa antes de que el niño tenga que empezarlo. Al final el señor Escéptico se
cansa de discutir y se rinde, dejando así que el niño escape al castigo. Cuando el « tiempo fuera»
se utiliza correctamente, es el niño quien se cansa y quien cambia su conducta.
El « tiempo fuera» saca al niño de una situación que constituy e un refuerzo para él. De
hecho, Spiegler y Guevremont (1998) lo llaman « tiempo fuera de refuerzos generalizados»
(pág. 141). El aislamiento es temporal y se utiliza como una herramienta de aprendizaje.
Después de un breve aislamiento, se permite al niño volver a la situación. Si muestra una
conducta adecuada, se le refuerza dejándole seguir con las actividades deseadas. Si el pequeño
vuelve a mostrar conductas inadecuadas, se le vuelve a sacar de la situación, castigándole de este
modo por su conducta.
Hay que enseñar a los padres a « escoger sus batallas» cuando establecen los límites del
« tiempo fuera» . Una vez que se toma la decisión de afrontar una conducta, hay que estar
dispuesto a aplicar la disciplina necesaria. En los primeros momentos, los niños pueden resistirse
a la firmeza y consistencia de los límites. Debemos preparar a los padres, y a que la conducta de
sus hijos empeorará antes de mejorar. Subray ando los principios básicos de la conducta y las
posibles consecuencias de « rendirse» podemos mejorar el cumplimiento de los padres y su
constancia en la aplicación de la técnica.
Los padres deben empezar el proceso del tiempo fuera identificando las conductas en las
que se van a centrar. A continuación, tienen que escoger una silla o una habitación para hacer el
« tiempo fuera» . La localización debería tener las menos distracciones posibles y no contener
ningún tipo de refuerzo. Entonces los padres deben explicar al niño en qué consiste el « tiempo
fuera» . La duración del « tiempo fuera» estará en función de la edad del niño. En general, lo
adecuado suele ser un minuto por cada año de edad del niño (p. ej.: siete minutos para un niño de
7 años). Cuando un niño se porta mal y su padre decide recurrir al « tiempo fuera» , debe decirle:
« Vete cinco minutos al “tiempo fuera”» . A veces, es posible que el padre tenga que llevar al
niño a la silla o a la habitación del « tiempo fuera» . Si el niño se sienta en la silla durante el
tiempo establecido, se acaba el « tiempo fuera» y puede levantarse. Si el « tiempo fuera» ha
sido la consecuencia de la desobediencia de una orden, el niño debe obedecerla después. Si no lo
hace, vuelve al « tiempo fuera» .
Vickie, de 5 años, solía levantarse sin permiso de la silla del « tiempo fuera» . Su madre no
sabía cómo afrontar esta conducta. Le enseñamos a hacer que Vickie volviera inmediatamente a
la silla y a decirle que si volvía a levantarse tendría que quedarse sentada dos minutos más. Si
Vickie se levantaba, su madre la volvía a llevar a la silla. Si seguía negándose a quedarse en la
silla, le dimos a la madre de Vickie la instrucción de que se sentara con ella y que la sujetara
sobre su regazo si era necesario. Era importante asegurarse de que mientras estuviera
conteniendo a Vickie se asegurara de proporcionarle los menos refuerzos posibles. No debía
hablarle, cantarle, gritarle ni abrazarla, simplemente debía hacer que se quedara en el « tiempo
fuera» . Vickie aprendió rápidamente que saliéndose del « tiempo fuera» no conseguía evitar el
castigo, sino que lo que hacía era prolongarlo. Después de algunos intentos, empezó a quedarse en
el « tiempo fuera» sin necesidad de que su madre la controlara.
Spiegler y Guevremont (1998) resumen con elegancia algunos aspectos significativos del
« tiempo fuera» . En primer lugar, hay que decirle al niño la duración y los motivos del « tiempo
fuera» . En segundo lugar, los « tiempos fuera» deben ser breves. En tercer lugar, los padres no
deben dar nunca refuerzos en el « tiempo fuera» . En cuarto lugar, los padres deben hacer que el
niño se quede en el « tiempo fuera» hasta que se acabe el tiempo establecido. Si el niño grita o se
levanta de la silla del « tiempo fuera» , el padre debe decirle claramente: « El “tiempo fuera”
empieza cuando estés en la silla y quieto» . En quinto lugar, el « tiempo fuera» sólo debe
terminar cuando el niño se esté comportando de manera apropiada. Y lo último, y sin duda no
por ello menos importante, es que los « tiempos fuera» no deberían facilitar beneficios
secundarios al niño permitiéndole evitar responsabilidades desagradables. Cuando Beth, de 8
años, se fue al « tiempo fuera» por negarse a quitar sus zapatos, su madre la siguió para
asegurarse de que se los quitaba después del « tiempo fuera» .
La madre de Eddy, de 5 años, decía estar cada vez más frustrada con la ira y la agresividad
de su hijo en casa. Hizo una lista con varias conductas problemáticas que creía que Eddy estaba
utilizando para atraer su atención. Dijo que utilizaba el « tiempo fuera» para controlar estas
conductas, pero admitió que no había conseguido ningún resultado. Cuando describió cómo había
aplicado el « tiempo fuera» , señaló que Eddy se enfadaba mucho cuando le enviaban al
« tiempo fuera» y se ponía a llorar. Entonces ella solía sentarse con él, cogerle en su regazo y
cantarle una canción. Aunque la madre de Eddy escogía una estrategia eficaz y la aplicaba en el
momento adecuado, recompensaba sin darse cuenta la conducta de Eddy prestándole mucha
atención. Le explicamos lo importante que era retirar todos los refuerzos del « tiempo fuera» , así
como formas de reforzar las conductas apropiadas de Eddy. Entonces hicimos una serie de role
playings con el objetivo de preparar a Eddy para un « nuevo tiempo fuera» . Le dijimos a la
madre de Eddy que les llevaría algún tiempo adaptarse a esta nueva estrategia. Al principio, las
pataletas de Eddy en el « tiempo fuera» empeoraron, y a que buscaba el consuelo y la atención
de su madre. Sin embargo, aprendió rápido que si sustituía las pataletas por una conducta
apropiada podía pasar más tiempo con su madre.
RETIRAR RECOMPENSAS Y PRIVILEGIOS
Retirar recompensas y privilegios es una forma habitual de reducir las conductas no
deseadas de los niños. Como sucede con el « tiempo fuera» , hay muchos padres que y a la
utilizan para controlar la conducta de sus hijos. Sin embargo, animamos a colaborar con los
padres para refinar esta estrategia.
Cuando enseñamos a los padres a retirar recompensas y privilegios de manera contingente
con la mala conducta, les enseñamos a conectar lo que retiran con el comportamiento concreto
del niño. Por ejemplo, Billy, de 8 años, no hacía caso a su madre cuando le decía que entrara en
casa. Estaba « demasiado ocupado» y endo con su bici por el barrio. La consecuencia más
adecuada en este caso sería no permitirle ir en bici durante un día. Veamos otro ejemplo. Teresa,
de 15 años, forzaba continuamente los límites de su privilegio de hablar por teléfono, pasándose
horas hablando por teléfono con sus amigos. ¿Cuál sería la consecuencia más lógica? Retirar el
privilegio del teléfono durante un día es un castigo que mantiene una relación directa con la mala
conducta.
Como y a hemos comentado, la posibilidad de escoger constituy e un refuerzo importante y
un privilegio para los niños. Como responsables de sus familias, los padres pueden retirar esta
recompensa del mismo modo que la otorgan. En realidad, algunas veces retirar una recompensa
como la posibilidad de escoger es más potente que retirar un privilegio tangible como ir en bici o
hablar por teléfono. Por ejemplo, en el camino para ir a comer a un restaurante con sus padres,
Janet y Bob fueron discutiendo, gritando y provocándose el uno al otro en el asiento trasero del
coche. Sus padres les advirtieron, pero siguieron peleando sin parar. Entonces les dijeron: « Como
nos habéis ignorado cuando os hemos dicho que dejarais de pelearos habéis perdido vuestra
oportunidad de escoger lo que vamos a comer esta noche» .
Es importante especificar durante cuánto tiempo se va a perder el privilegio o la
recompensa. Hay algunas orientaciones que pueden ser útiles. En primer lugar, perder algo
durante un largo período de tiempo raramente suele dar resultado (p. ej.: « ¡No vas a poder jugar
con tu trineo hasta el próximo invierno!» ). Simplemente, el pequeño olvidará el trineo y se
acostumbrará a su ausencia. En segundo lugar, retirar privilegios cotidianos es preferible a retirar
recompensas importantes que se parezcan en cierto modo a acontecimientos vitales (como
fiestas de cumpleaños, bailes de fin de curso, « partidos del siglo» ). Recordamos un episodio de
Leave it to Beaver en el que los padres, Ward y June, intentan enseñar a su hijo Beaver a
disfrutar comiendo coles de Bruselas. Beaver se negaba a comerlas y sus padres le avisaron de
que a menos que la próxima vez se comiera todas las que le pusieran, no podría ver el partido con
ellos. En la cena de la noche de antes del partido, ¿qué creen que cenaron? ¡Coles de Bruselas!
Los padres se habían metido en un callejón sin salida. Ni siquiera Ward y June Cleaver, dos
modelos parentales, pudieron aplicar esta contingencia imposible.
Muchas veces los padres pueden estar tentados de retirar una « gran» recompensa. En
nuestra experiencia, esto suele estar provocado por las emociones asociadas al mal
comportamiento. En estos casos, creemos que puede ser útil trabajar con las emociones de los
padres utilizando las técnicas cognitivas que y a hemos presentado en este texto. Veamos un
ejemplo. Ellie, de 10 años, había estando escondiendo sus malas notas a sus padres y « haciendo
campana» en la escuela. Exasperados y desesperados, sus padres la amenazaron con cancelar
su fiesta de cumpleaños. ¿Cómo podríamos intervenir en esta familia?
En primer lugar, trabajaríamos con las creencias de los padres (« Ellie está fuera de control.
Como padre, tengo que recuperar el control castigándole severamente» ). Y en segundo lugar,
utilizaríamos algunas habilidades cognitivo-conductuales para ay udar a los padres a evaluar la
situación (« ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene hacerlo?» ; « ¿Podemos dar alguna otra
explicación a lo que sucede?» ; « ¿Cómo os sentiréis dos semanas después de cancelar su fiesta de
cumpleaños?» ; « ¿Qué le estáis intentando enseñar a Ellie?» ; « ¿Hasta qué punto estáis seguros de
que un castigo extremo es una buena forma de enseñar a Ellie a ser sincera con vosotros y de
volver a recuperar el control de la situación?» ).
El castigo de permanecer en casa es una estrategia parental que reúne elementos del
« tiempo fuera» y de la retirada de recompensas y privilegios. La permanencia en casa debería
incluir la retirada de refuerzos o el retraso de actividades deseadas (Barkley y otros, 1999).
Barkley y otros señalan errores comunes en los que suelen caer los padres cuando hacen un mal
uso de esta estrategia. Concretamente, pueden obligar al niño a permanecer una semana en casa
y después permitirle asistir a algún acontecimiento especial, o no dejarle salir de casa pero
permitirle ver la televisión, jugar con la Play Station y conectarse a Internet. Otras veces los
padres castigan al niño con permanecer en casa una semana entera, con lo que el niño puede
acumular semanas de castigo en pocos días. Por ello, Barkley y colegas recomiendan hacer que
la permanencia en casa del niño sea corta, oscilando entre las pocas horas y los dos días como
máximo. Este castigo incluy e la retirada de todos los privilegios, así como la posibilidad de exigir
hacer tareas adicionales. Como sucede con otros castigos, si los padres planean por anticipado
cómo afrontar las situaciones que puedan surgir, será más difícil que su ira les haga reaccionar
de una manera excesiva (Barkley y otros, 1999).
Conclusión
Los aspectos relacionados con las relaciones entre padres e hijos influy en en la
manifestación y en el mantenimiento del malestar emocional y en el acting out de los niños. Por
lo tanto, la implicación de los padres en el tratamiento es un componente lógico al que no hay que
restar importancia. Los padres suelen ser quienes tienen el control de los refuerzos en la may or
parte del entorno de los hijos. Proporcionando información a los padres y colaborando con ellos
para identificar conductas y habilidades objetivo en los niños, los terapeutas pueden enseñarles a
entregar refuerzos positivos y a apoy ar a su hijo en la generalización de conductas fuera de las
sesiones de terapia. Esto debería aumentar la frecuencia de conductas apropiadas en los
pequeños. Además, los padres pueden hacer observaciones muy valiosas del comportamiento de
los niños fuera de las sesiones de terapia. Los padres suelen intentar hacer los mejor para sus
hijos. Sean cuales sean las estrategias disciplinarias y educativas que utilicen, su objetivo es
mejorar la conducta del niño. Compartiendo con ellos las estrategias que presentamos en este
capítulo podemos proporcionarles planes concretos para hacerlo.
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NOTAS
* Phat sería equivalente a « guay » en castellano, mientras que fat es « gordo» . (N. del t.)
* Afrontamiento.
** Persona que afronta.
Práctica clínica de terapia cognitiva con niños y adolescentes
Robert D. Friedberg Jessica M. McClure
ISBN edición en papel: 978-84-493-1689-0
No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema
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mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del
editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la
propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal) Título original: Clinical Practice of
Cognitive Therapy with Children and Adolescents
Publicado en inglés, en 2002, por The Guilford Press, Londres y Nueva York
Traducción: Yolanda Gómez Ramírez © The Guilford Press, 2002
© de la traducción, Yolanda Gómez Ramírez, 2005
© de todas las ediciones en castellano, Espasa Libros, S. L. U., 2005
Paidós es un sello editorial de Espasa Libros, S. L. U.
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Primera edición en libro electrónico (epub): marzo de 2011
ISBN: 978-84-493-2546-5 (epub) Conversión a libro electrónico: Newcomlab, S. L. L.
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