Periostitis tibial: evidencia y distribución en población española

G.J. TRANCHO; B. ROBLEDO; I. LÓPEZ-BUEIS Y D. CAMPILLO
Periostitis tibial: evidencia y distribución en
población española
Resumen
El crecimiento del esqueleto, ya sea normal o patológico, está limitado a un proceso mediante el cual el tejido óseo es
depositado o reabsorbido en respuesta a determinados estímulos. Algunas enfermedades (tuberculosis, sífilis, lepra, etc.)
dejan su huella en el hueso, y esas señales pueden ser utilizadas para efectuar un diagnóstico y estimar su frecuencia.
Entre las lesiones inespecíficas se encuentra la periostitis. Las lesiones periostíticas son placas óseas que se forman
sobre la superficie cortical del hueso como consecuencia de la inflamación del periostio.
En el presente trabajo analizamos la prevalencia de periostitis y las dimensiones de dichas lesiones en 561 tibias de la
serie osteológica del Monasterio de Santa María (Wamba, Valladolid; s. XV-XVII).
Los resultados demuestran una mayor frecuencia de periostitis en las tibias masculinas. Atendiendo a la distribución por
cara tibial, no existen, diferencias sexuales ni asimetría bilateral respecto a las dimensiones de las lesiones (longitud y anchura
máximas referidas a la longitud tibial máxima, índices ¡LP e IAP). El tercio tibial más afectado es el tercio medio, mientras
que la cara menos afectada es la posterior.
INTRODUCCIÓN
Ante el estudio de los rasgos biológicos, es frecuente realizar la distinción entre genotipo y fenotipo. El
primero hace referencia a los caracteres individuales
en términos de código genético, el segundo a la expresión física de los mismos. Existe un amplio número de
factores que pueden contribuir a la formación de un
fenotipo determinado: el propio genotipo, mecanismos
del desarrollo embrionario, edad, nutrición, enfermedades, etc. El estudio de restos humanos permite el
análisis, generalmente fenotípico, de características
biológicas. El problema consiste en la interpretación
del rasgo observado, ya que el fenotipo representa la
expresión e interacción de múltiples factores.
El desarrollo de nuevas tecnologías en la última
década y su aplicación en el estudio de poblaciones
humanas, ha permitido integrar los datos arqueológicos y antropológicos, construyendo modelos teóricos
que asocian aspectos culturales y biológicos. En dicha
línea
los
estudios
paleodemográficos,
paleonutricionales y paleopatológicos, aún con sus
limitaciones, ofrecen una información imprescindible
para reconstruir la forma de vida de las poblaciones
humanas antiguas e interpretar su relación con el
ambiente.
Es perfectamente conocido que el tejido óseo
reacciona ante distintas presiones ambientales y gracias a ello puede utilizarse como indicador fenotípico
paleopatológico. Sin embargo, su respuesta se limita
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G.J. TRANCHO; B. ROBLEDO; I. LOPEZ-BUEIS; D. CAMPILLO
a procesos de depósito y/o reabsorción y en ese sentido puede considerarse monótona, ya que sólo algunas enfermedades dejan signos en el esqueleto y en
menor número, sus huellas permiten efectuar un
diagnóstico.
Entre los diversos indicadores inespecíficos se
encuentra la periostitis cuya ocurrencia e intensidad
en poblaciones esqueléticas depende de la interacción
entre factores ambientales, culturales y el grado de
respuesta del individuo al estrés. La periostitis puede
ser resultado, entre otros factores, de lesiones traumáticas (MANN y MURPHY, 1990), enfermedades infecciosas (SHERMIS, 1975; BAKER y ARMELAGOS, 1988),
deficiencias nutricionales (CoOK, 1976) y trastornos
hemodinámicos (ÜANNELS y NASHEL, 1983). La respuesta inflamatoria del periostio comienza como un
fenómeno vascular, ya que los capilares permiten la
liberación de gran cantidad de proteínas y células sanguíneas, posteriormente se produce la formación de
nuevo tejido óseo que incrementa el diámetro del tejido cortical. El periostio es una capa conjuntiva que
rodea al hueso excepto en aquellas partes recubiertas
de cartílago. Rico en vasos sanguíneos, linfáticos y
tejido nervioso, su importancia es fundamental en la
consolidación de fracturas al ser osteoblastos originados en su capa interna los responsables de la formación de nuevo tejido óseo (PLATZER, 1991).
La periostitis, aunque puede aparecer en cualquier
punto del esqueleto, es más común en los huesos largos y especialmente en la tibia. La razón es difícil de
establecer, aunque quizá contribuye de forma significativa el ser un hueso poco protegido por tejido muscular, estar más expuesto a traumas directos y localizarse en una zona anatómica en donde es más fácil el
éxtasis venoso.
En el presente trabajo pretendemos evaluar la
dirección e intensidad de la respuesta adaptativa a la
presión ambiental analizando la prevalencia de
periostitis tibial en la población española de Wamba
atendiendo tanto a la localización de la lesión como a
las dimensiones del área afectada.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra sujeta a análisis consta de 561 tibias
que se distribuyen en 278 izquierdas, 283 derechas;
326 masculinas, 222 femeninas y 13 de sexo indeterminado. Aquí sólo analizaremos 538 tibias, clasifica-
226
das como de edad adulta. La serie procedente del
Monasterio de Santa María (Wamba, Valladolid s.
XV-XVII) y depositada en el Departamento de
Biología Animal I de la UCM no está individualizada.
Este hecho obligó a determinar la edad fisiológica de
muerte considerando el grado de fusión de las epífisis
y se siguió la técnica de KROGMAN e ISCAN (1986)
para diagnosticar el sexo.
Se procedió a la inspección macroscópica de la
totalidad de la superficie tibial a fin de identificar la
presencia de lesiones periostíticas, determinar su
posición anatómica según la cara y tercio afectados y
recoger la longitud y anchura máximas de la lesión.
Igualmente se obtuvo la longitud máxima de la tibia
sin espinas siguiendo la metodología definida por
Bass en 1987. Se definieron los índices ILP e IAP
como la relación entre la longitud máxima de la tibia
con la longitud y anchura máximas de la lesión respectivamente. De ese modo se puede estimar la proporción de la superficie periostítica respecto del tamaño tibia] máximo.
Toda la información obtenida fue codificada en
Dbase III plus y posteriormente analizada estadísticamente mediante SPSS Pc+ versión 2.0 (NORUSIS,
1988).
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra la frecuencia de periostitis por
sexo y lado en la serie de 538 tibias adultas. La frecuencia observada es del 52.0% (280/538).
Tabla 1
Distribución de periostitis por sexo y lado
Varones
Mujeres
Dcho.
Total
Dcho.
Izqdo.
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Sin
Periostitis
65
38.7
68
45.0
59
57.3
66
56.9
258
48.0
Con
Periostitis
103 61.3
83
55.0
44
42.7
50
43.1
280
52.0
Total
168
151
103
Izqdo.
116
538
Existe un marcado dimorfismo sexual (X21 = 12.31;
p < 0.001) porque la lesión es más frecuente en el
sexo masculino pero no se ha detectado asimetría
(X21 = 1.06;ns).
PERIOSTITIS TIBIAL: EVIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
Sin embargo, dadas las características de la serie,
ya que los restos no están individualizados, podríamos estar considerando a ciertos individuos dos
veces, mientras que sólo contamos a otros en una ocasión. Esto nos ha llevado a analizar, solamente, uno de
los lados y aseguramos de este modo de dar el mismo
peso a todos los individuos. Elegimos el lado izquierdo por ser el que constituye la muestra más equilibrada considerando el sexo.
El análisis de las tibias izquierdas ofrece los
siguientes resultados:
LOCALIZACION DE LA LESIÓN
Atendiendo a las zonas en que se consideró dividida la tibia (Tabla 2), la frecuencia de periostitis
es claramente mayor en el tercio medio (50.9%)
(X2: = 100.65; p < 0.001). La incidencia en dicha zona
es más de dos veces la detectada en el resto de la
superficie tibial, lo que indica que es el área
preferencial. Sólo en un 4% aproximadamente de los
casos se ven afectados todos los tercios de una
misma tibia siendo entonces la frecuencia tres veces
mayor en los varones. Se ha detectado un marcado
dimorfismo sexual que afecta a la frecuencia en el
tercio proximal, significativamente más afectado en
los varones (X2, = 10.90; p< 0.001).
derando como ambos sexos demuestran que no es
siempre así. En el tercio proximal es la cara externa la
que presenta periostitis con mayor frecuencia
(11.6%); en el tercio medio, tanto la cara externa
como interna presentan un 22.8% de casos afectados
y en el distal es la cara posterior con un 7.9% la más
afectada (Figura 1).
Tabla 3
Distribución de caras afectadas según el sexo
Varones
Mujeres
Total
n
%
N
%
n
%
Cara externa
64
42.4
35
30.2
99
37.1
Cara interna
57
37.7
33
28.4
90
37.7
Cara posterior
29
19.2
20
17.2
49
18.3
Tibias analizadas
151
116
267
Periostitis tibial (lado izquierdo).
Distribución de lesiones
Tabla 2
Distribución de zonas afectadas según el sexo
Varones
Mujeres
Total
n
%
N
%
n
%
Tercio proximal
40
26.5
12
10.4
52
19.5
Tercio medio
82
54.3
54
46.5
136
50.9
Tercio distal
20
13.2
20
1.7
10
3.7
Tibias analizadas
151
116
367
Respecto a la existencia de una superficie
preferencial puede decirse que la cara menos afectada
es la posterior (X22 = 25.48; p < 0.001), no existiendo
diferencias entre cara interna y externa (X21 = 0.66;
n.s.). Tal y como era de esperar hay una mayor
frecuencia de periostitis en los varones, aunque sólo
se aprecian diferencias significativas en la cara
externa.
El resultado de combinar tercios y caras tibiales
permite estimar si el área preferencia! donde aparece
la lesión es la misma. Los resultados obtenidos consi-
TAMAÑO DE LA LESIÓN
La Tabla 4 recoge el tamaño de las lesiones
periostíticas por sexo y cara.
En todas las caras, el valor medio de la anchura
máxima del área afectada es mayor en los varones;
pero sólo existen diferencias significativas respecto de
la anchura en las caras externa (F1,98 = 8.03; p<0.01) y
posterior (F1,47 = 5.21; p<0.05). No se han detectado
diferencias sexuales respecto de la longitud máxima
de la lesión en ninguna de las caras.
Comparando la longitud de la lesión por cara tibial
sólo se detectan diferencias significativas en la serie
227
G.J. TRANCHO; B. ROBLEDO; I. LÓPEZ-BUEIS; D. CAMPILLO
femenina entre cara interna y posterior (T51 = 2.55;
p<0.05).
Respecto a la anchura las diferencias son más marcadas, afectando a ambos sexos. La cara externa tiene
una lesión más estrecha que las otras dos tanto en
varones (T120 = 4.39; p<0.001 interna; T92 = 4.56;
p<0.001 posterior), como en mujeres (T66 = 4.38;
p<0.001 interna; T53 = 3.00; p<0.01 posterior).
Tabla 4
Tamaño medio de las lesiones periostíticas
según la cara tibial
Masculino
Femenino
n
Long. cara externa
m
em
n
m
em
65
101.82
8.0
35
91.89 10.9
57
Long. cara posterior 29
106.14
10.1
117.82 10.3
81.24
11.0
33
20
18.72
Long. cara interna
Anch. cara externa
72.10 15.5
15.20 0.8
65
57
24.49
0.8
1.1
35
33
22.18 1.4
Anch. cara posterior 29
28.48
2.6
20
20.50
Anch. cara interna
1.8
No se ha detectado dimorfismo sexual al comparar
los índices ILP e IAP (Tabla 5) en ninguna de las
caras tibiales. Tampoco existen diferencias respecto a
la proporción afectada si consideramos la longitud de
la periostitis. Sin embargo, la cara externa tiene un
índice IAP inferior, en los varones, al detectado en las
otras dos caras (T70 = 3.75; p<0.001 interna; T53 = 4.65;
p<0.001 posterior) y en las mujeres al de la cara interna (T45 = 3.53; p<0.001).
Tabla 5
Valor medio de los índices ILP e IAP según el sexo y la
cara tibial
Masculino
Femenino
n
m
ILP cara externa
40
29.14 2.7
em
22
n
34.95 4.4
m
em
ILP cara interna
32
34.19 4.1
25
35.33 3.9
ILP cara posterior
15
22.40
3.8
14
26.78 6.5
IAP cara externa
40
5.00 0.3
22
4.79 0.3
IAP cara interna
32
6.75
0.4
25
6.92 0.5
IAP cara posterior
15
8.10
1.1
14
15.57 0.4
DISCUSIÓN
Existen diferentes razones para abordar el estudio
de la distribución y frecuencia de lesiones periostíti228
cas. Entre otras, puede aducirse que las huellas que
aparecen en el hueso son fáciles de detectar, representan un índice, junto a la osteomielitis, de la respuesta
del individuo a las enfermedades infecciosas, permitiendo estimar la capacidad adaptativa de las poblaciones humanas al medio, e incluso algunos autores
(LALLO, et al, 1978) las han relacionado con las tasas
de mortalidad y esperanza de vida. Sin embargo el
problema fundamental de la periostitis es que, excepto en casos muy concretos como Tuberculosis o
Sífilis, difícilmente puede identificarse su etiología y
esto hace que en los estudios paleopatológicos se
incremente de forma significativa la frecuencia de
periostitis inespecíficas.
La frecuencia obtenida en la población de Wamba
alcanza el 52%. Existen serias limitaciones al comparar datos de distintas muestras osteológicas, entre
otras razones porque la metodología, en muchas ocasiones, no separa periostitis de osteomielitis, e incluso
porque la incidencia está condicionada por la estructura por sexo y edad. Sin embargo, y con los límites
mencionados anteriormente, los valores obtenidos no
difieren de los detectados por GRAUER (1990, 1993)
en población inglesa del siglo XII al XVI; COOK
(1984) en Illinois, siglo IX; o RATHBUN (1987) en Carolina del Sur, siglo XIX. Desde luego no todos los
datos bibliográficos son similares a los ya mencionados, LALLO et al., (1978) en Dickson Mounds (Illinois, siglos XI al XIV) encuentra frecuencias que
varían entre el 26 y el 84% según el horizonte cultural
considerado y OWSLEY et al, (1991) detecta un 14.5%
en restos esqueléticos de soldados americanos, pero
debe tenerse en cuenta la edad de la población.
Nuestros resultados demuestran la existencia de un
marcado dimorfismo sexual en la frecuencia de aparición de la periostitis, las tibias masculinas siempre
resultan más afectadas que las femeninas. Este patrón
aceptado por otros autores (RATHBUN, 1987; GRAUER,
1990, 1993) aparece en numerosas poblaciones, aunque no en todas. LALLO et al, (1978) no encuentran
diferencias y tampoco lo hace SUZUKI (1991); incluso
LARSERN (1984, 1987) en población de Georgia
(USA, s. XII-XVI) detecta un valor superior en el
sexo femenino. De lo anterior parece deducirse que
son las condiciones ambientales y/o culturales las
principales responsables de las diferencias encontradas. Podemos en este caso suponer que los varones de
Wamba eran más propensos a sufrir traumatismos
leves en sus tibias que fueran el foco inicial de proce-
PERIOSTITIS TIBIAL: EVIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
sos infecciosos. Datos clínicos de poblaciones actuales con régimen económico agrícola-ganadero apoyarían esta hipótesis.
Una de las razones por la que consideramos factible nuestra hipótesis de una fuerte incidencia de traumatismos en Wamba, es la presencia diferencial de
lesiones por caras tibiales. Así, la cara posterior, zona
más protegida por tejido muscular, resulta ser la
menos afectada, en contraste con la externa e interna
que se corresponden con las superficies más expuestas. Un dato que apoya esta idea es la menor protección muscular ofrecida por el tendón de Aquiles en el
tercio distal de la cara posterior, lo que explicará el
valor más alto detectado en las mujeres al tener una
menor potencia muscular.
La mayor frecuencia de periostitis del tercio
proximal en varones, podría explicarse no sólo por
un mayor riesgo de sufrir traumatismos, sino también
por la distinta actividad física desarrollada por cada
uno de los sexos. Anatómicamente en el tercio
superior de la tibia se insertan distintos músculos.
En la cara interna se encuentra el Sartorio y el
Semitendinoso, ambos responsables de la flexión de
la rodilla y rotación medial de la pierna y de la flexión
y extensión de la cadera respectivamente. En la
cara externa se encuentra una amplia superficie de
inserción del músculo Tibial anterior. Su acción es
aproximar la pierna al dorso del pie cuando se realiza
marcha rápida y/o se camina por superficies
accidentadas.
Tradicionalmente se ha supuesto que lesiones más
extensas aparecen como manifestación de condiciones
patológicas más severas (ÜRTNER y PUTSCHAR, 1985).
Esto nos llevó a estimar el tamaño del área afectada
tomando longitud y anchura máxima, a partir de las
cuales se elaboraron los índices ILP e IAP para corregir las dimensiones respecto de la longitud tibial
máxima.
Nuestros resultados demuestran que la longitud de
la lesión es similar en ambos sexos ya que no hemos
detectado dimorfismo. La periostitis de la cara posterior es más corta probablemente como consecuencia
de la menor extensión de la superficie ósea expuesta a
sufrir traumatismos tal y como se explicaba anteriormente. Una prueba de esta hipótesis sería que el 46%
de las lesiones que se producen en esta cara se localizan en el tercio inferior.
Hemos detectado la existencia de dimorfismo
sexual respecto a la anchura del área afectada ya que,
con excepción de la cara interna, el valor medio en los
varones es superior. La cara externa, creemos que por
su menor anchura, presenta una lesión significativamente más estrecha que el resto de las caras.
Resultados similares se obtienen respecto a los
índices ILP e IAP. Nuestra hipótesis era que existía
una correlación positiva entre el tamaño de la tibia y
la extensión del área afectada por periostitis; sin
embargo, nuestros resultados demuestran que no existe
dicha relación.
¿Cuál es el origen potencial de las lesiones
periostíticas de la población de Wamba? Existen
múltiples causas asociadas a este indicador patológico.
Algunos autores han relacionado frecuencias tan
elevadas con la sífilis. No creemos que en la
población de Wamba exista esta posibilidad, ya que
no se ha encontrado ninguna tibia en forma de sable,
forma típica asociada a esta enfermedad. Además,
aunque no hemos podido realizar estudios del
esqueleto completo, por las especiales características
de la muestra, sobre un total de 323 cráneos no se ha
detectado evidencia alguna de trepanomatosis.
En nuestra opinión, la causa más probable son las
infecciones inespecíficas generadas por traumatismos,
sin embargo, no debe olvidarse que una enfermedad
séptica puede iniciarse por un trauma o un corte
infectado y extenderse por todo el organismo.
AGRADECIMIENTOS
Esta investigación se ha realizado gracias a la financiación del proyecto de la DGICYT PB-90-0581-C02.
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