Argentina, Brasil y México. La investigación biomédica y la

ÉTICA Y MEDICINA
Argentina, Brasil y México.
La investigación biomédica y la defensa de un único
estándar de atención en países en desarrollo
Angélica Ángeles-Llerenas,* María Alejandra Bello,** Guilhem Dirce,*** Mario Alberto Salinas****
* Centro de Investigaciones en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública de México.
** Instituto Nacional de la Administración Pública (INAP). Jefatura de Gabinete de Ministros, Buenos Aires, Argentina.
*** Universidad de Brasilia, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Enfermería, Brasilia, Brasil.
**** Secretaría de Salud y Ambiente de la Municipalidad de Córdoba, República Argentina.
Argentina, Brazil and Mexico.
Biomedical research and the defense of a single
standard of attention indeveloping countries
ABSTRACT
In the Helsinki Declaration, which established the ethical
principles for research with human subjects, article 5 states,
“...concern about the well-being of human beings should always come before the interests of science and of society...” Research proposals should include this commitment, both in
developed and developing countries. In countries like Argentina, Brazil and Mexico, much of the population experience
situations of great injustice, including a lack of equal access
to health care. In some cases, sectors of the pharmaceutical
industry may see these deficiencies as offering opportunities
for carrying out research and achieving economic profits,
something which carries the risk of perpetuating and even intensifying the unjust situations and violations of human
rights- these population groups already suffer from. This situation implies the need for commitment to and ethical reflection upon human rights related to health. Agreements are
needed between the actors involved in health research: sources of funding, researchers, public policy makers, and the
study subjects themselves, in order to protect the latter’s
rights, including continuity of medical treatment for research
subjects, when necessary.
RESUMEN
La Declaración de Helsinki ha establecido los principios éticos
en las investigaciones en seres humanos. Según el artículo 5o.
“...la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe
tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la
sociedad...” De este modo, las propuestas de investigación deberían asumir el mismo compromiso, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. En países como Argentina, Brasil y México, las personas viven situaciones de mucha
injusticia. Estas poblaciones no cuentan con un sistema de salud que permita el acceso igualitario y justo para la atención
de la salud. Con frecuencia la industria farmacéutica mira estas deficiencias como terreno fértil y provechoso económicamente para llevar a cabo las investigaciones, con el riesgo de
profundizar las situaciones de injusticias que ya padecen. De
ahí que se hace necesario el compromiso y la reflexión ética
sobre el derecho igualitario a la salud; promoviendo acuerdos
entre los actores involucrados, como patrocinadores, investigadores, formuladores de políticas públicas a fin de resguardar la continuidad de los tratamientos de los sujetos de investigación, cuando sea necesario.
Key words. Declaration of Helsinki. Argentina. Brazil. Mexico. Healthcare. Research. Inequity. Double standard.
Palabras clave. Declaración de Helsinki. Argentina. Brasil.
México. Salud. Investigación. Inequidad. Doble estándar.
INTRODUCCIÓN
manos. Según el artículo 5o. “...la preocupación por
el bienestar de los seres humanos debe tener siempre
primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad...” De este modo, investigadores con propues-
La Declaración de Helsinki1 ha establecido los
principios éticos en las investigaciones en seres hu-
Revista
de Investigación
Clínica
/ Vol. 56,
Núm. 5 /único
Septiembre-Octubre,
2004en/ países
pp 675-685
Angeles-Llerenas
A, et al. La
investigación
biomédica,
estándar de atención
en desarrollo. Rev Invest Clin 2004; 56 (5): 675-685
Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
675
tas de investigación deberían asumir el compromiso
de no explotación a poblaciones de países en desarrollo. La situación actual de salud en la mayoría de
estos países genera múltiples desigualdades, colocando a su población en estado de fragilidad.*
Daremos un marco general sobre la situación en
los sistemas de salud en Argentina, Brasil y México,
con el fin de identificar el contexto donde se llevan a
cabo investigaciones multinacionales. Analizaremos
su situación socioeconómica, las enfermedades prevalentes, inversión en salud y finalmente, la participación de la industria farmacéutica en la investigación y desarrollo de medicamentos.
La investigación biomédica estaría justificada
cuando existen posibilidades razonables de que la población que participa en la misma pueda beneficiarse
con ella.1 Sucede que investigaciones patrocinadas
desde el exterior, orientan sus estudios teniendo en
cuenta las prioridades de sus países, que no necesariamente responden a las necesidades de países anfitriones. Aún, puede darse el caso en el cual si bien la
investigación responde a la necesidad del país anfitrión, la población del mismo no cuenta con los recursos necesarios para usufructuar el resultado beneficioso de la investigación del mismo modo como
lo usufructuaría el país patrocinador.2
¿Es suficiente la Declaración de Helsinki para garantizar la protección de los sujetos de investigación
en países donde la desigualdad social es una realidad cotidiana? En el momento de llevar a cabo las
investigaciones, ¿cómo deberían aplicarse los artículos 29 y 30 de la Declaración en estos países?
LAS INEQUIDADES EN LOS
SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA.
EL CASO DE TRES PAÍSES
A menudo, los países en desarrollo no cuentan
con sistemas de salud que les permita tener un acce-
so equitativo a la atención en salud. No constituyen
un grupo homogéneo y difieren en aspectos culturales, históricos, poblacionales, de crecimiento y de
educación, entre otros. Koski y Nightingale5 consideran que algunas investigaciones han explotado las
desafortunadas condiciones en que viven las personas en países en desarrollo. Factores socioeconómicos y culturales presentes en estos países contribuyen para colocar a la mayoría de las personas en
una situación de absoluta vulnerabilidad, terreno
propicio para la investigación clínica.
Argentina
Tres segmentos constituyen su sistema de salud:
estatal o público, obra social y atención privada. El
sector público tiene una red de cobertura hospitalaria nacional, provincial y municipal, con una capacidad de 94,800 camas y centros de baja complejidad
en las distintas comunidades.6 En términos de filiación, 62,8% de los varones argentinos reportan estar afiliados a algún sistema de atención de salud y
de éstos, 73.1% son atendidos por obra social.**
Además, los hospitales públicos y centros de salud
son prácticamente la única alternativa para poblaciones de ingreso medio y bajo que no están protegidos por la seguridad social. Según OPS7 los principales problemas que afectan la situación de salud o
el desempeño de los servicios de salud son la deficiente articulación de los subsectores, la desigualdad
en los niveles de financiación y de calidad de la atención, y las barreras de acceso (principalmente económicas para algunos grupos poblacionales).
En un estudio realizado en La Plata,10 se observó
una frecuencia alta de helmintiasis*** en niños menores de 14 años, particularmente en regiones marginales, donde las condiciones sanitarias y ambientales —contaminación de fuentes de agua— en
adición a las condiciones socioculturales, favorecen
su aparición. Dicho fenómeno puede ubicarse aún en
* La vulnerabilidad debe ser comprendida como un constructo de multifacetas que resulta de“... una conjunción de factores individuales (biológicos, cognitivos y
comportamentales), programáticos (programas de prevención, educación, control y asistencia, así como la voluntad política), sociales (relacionados a cuestiones económicas y sociales) y culturales (sometimiento de los patrones y las creencias morales, jerarquías, relaciones de poder, cuestiones de género), interdependientes y mutuamente influenciables, asumiendo pesos y significados diversos que varían con el tiempo y determinan un grado de susceptibilidad de los individuos y de los grupos en relación con cuestiones de salud...”.3 Según CIOMS4 son vulnerables, la absoluta o relativamente incapaces de proteger sus propios intereses, justamente porque pueden tener insuficiente poder, inteligencia, educación, recursos, fuerza u otros atributos necesarios para capacitarlos al
proceso de toma de decisiones.
** Obras sociales en Argentina, son “entes de organización de Seguridad Social a cuyo cargo se encuentra la administración de las prestaciones, prioritariamente médico-asistenciales, para la cobertura de las contingencias vinculadas a la salud, y a las que pueden adicionarse otras prestaciones de carácter social”.8
Organizaciones descentralizadas y autónomas destinadas a satisfacer el derecho a la salud. Desarrollan una actividad de interés público e integran el Sistema
Nacional del Seguro de Salud (ley 23.661), Según Ley 23.660, las Obras Sociales para cumplir su función reciben y administran recursos de la Seguridad Social, conformados por los aportes y contribuciones de los empleados y empleadores involucrados en la rama de actividad, empresa o dependencia pública cuya
existencia determinan la conformación del núcleo de beneficiarios. 9
676
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el Gran Buenos Aires, dadas las deficientes condiciones tecnológicas para la detección, por ejemplo, de
agentes virales que causan infecciones intestinales
en menores de tres años.11,12
Por otra parte, Argentina tiene la más alta resistencia (58%) a trimetoprim-sulfametoxazol de toda
Latinoamérica.13 Datos provenientes de estudios epidemiológicos demuestran cómo las condiciones de
salud en términos de control de vectores, variaciones temporales propias de la región y movilizaciones
poblacionales —particularmente de niveles socioeconómicos bajos y de áreas epidemiológicamente menos
controladas— destacan el incremento de Chagas****
en las provincias de Jujuy y Córdoba16,17 y otras infecciones intestinales en menores.18
ONUSIDA 19 anunció que el compromiso por el
acceso universal a la atención y tratamiento (incluyendo ARV) para la población viviendo con VIHSIDA, ha sido severamente dañado por falta de fondos y medicamentos. La Coordinación Nacional de
Organizaciones–No Gubernamentales (ONG’s) ha
trabajado fuertemente hasta alcanzar un lugar en
foros nacionales e internacionales. El sector privado
incrementó su compromiso al crear el Consejo Nacional de Negociación en el 2000, pero el empobrecimiento, el incremento en la transmisión heterosexual y los altos niveles de infección en el grupo de
usuarios de drogas y hombres que tienen relaciones
con otros hombres (HSH) son factores para un riesgo futuro de la infección. En la figura 1 se observa
la reducción en costos de tratamientos ARV en Argentina.
Económicamente, las estimaciones del gasto en
salud para 2001 demostraron una fuerte retracción,
descendiendo incluso en el 2002. A ello, el país sumó
el impacto de la devaluación de su moneda nacional
a partir de la derogación de la Ley de Convertibilidad
en enero del 2002. La encuesta sobre utilización y
gasto en servicios de salud, área metropolitana
—año 2001—,20 reportó que 56.7% del consumo en
medicamentos lo realiza la población no afiliada,
convirtiéndose ésta en una barrera a la accesibilidad
600
500
400
300
200
100
0
2001
157.2
85.2
2002
2003
Nefilnavir + Lamivudina + Zidovudina
Efavirenz + Lamivudina + Zidovudina
Indinavir + Lamivudina + Zidovudina
Nevirapina + Lamivudina + Zidovudina
99.6
36.6
Fuente: OMS, ONUSIDA, Ministerio de Salud de la Nación.
Precios en dólares al 1 de septiembre de 2003.
Figura 1. Reducción de los costos de tratamientos en Argentina.
al sistema e impacta seriamente por su participación
tanto en el gasto total en salud como en el gasto de
las personas. 7 Según un estudio reciente, hay muchas más barreras de acceso a los medicamentos que
a los servicios de salud. El 84% de la población por
debajo de la línea de pobreza sólo accede a los servicios públicos y cuando adquieren medicamentos,
45% lo hacen con sus propios recursos.21
Brasil
Con una población aproximada de 170 millones registró una tasa media de crecimiento anual en el periodo 1991-2000 de 1,63% y una esperanza de vida al
nacer de 68,82 años (OPS, 2001). El Sistema Único
de Salud (SUS)22 teóricamente propone acceso universal e igualitario a la población. Por otro lado, se
cuenta con un sistema de prepago cuyo acceso se asegura mediante un pago mensual y cuenta con una red
de atención privada sólo para aquellos con un ingreso
mayor o igual a diez salarios mínimos. En 1998, la
Segunda Encuesta Nacional de Hogares (ENH) evidenció que 24% de la población poseía algún plan de
seguro privado para 2001, información proveniente
*** Las infecciones y enfermedades producidas por helmintos o gusanos en seres humanos son de gran importancia médica en todos los países en desarrollo.
Entre las diez infecciones más comunes en el mundo figuran la ascariasis, la uncinariasis y la trichuriasis. Aunque la mortalidad ocasionada por esas infecciones es relativamente baja, la malabsorción, la diarrea, la pérdida de sangre, la capacidad menguada de trabajo y la reducida tasa de crecimiento constituyen
importantes problemas sanitarios y sociales. Estas infecciones guardan una relación estrecha con los procesos de desarrollo económico y social, y, por consiguiente, el control de aquéllas puede ser una cuestión delicada, tanto desde el punto de vista social como político. Es innegable que las conductas sociales y
las condiciones de vida de las comunidades humanas, asociadas a la complejidad per se de los helmintos, han conformado un binomio perfecto que hace muy
difícil el control y/o erradicación de estas enfermedades parasitarias.14
**** La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una enfermedad latinoamericana, común en el Cono Sur, donde constituye uno de los problemas prioritarios de salud pública. El agente etiológico es el Trypanosoma cruzi, un hemoprotozoario flagelado. La seropositividad chagásica es de gran importancia en Brasil o en Argentina. Los grupos mas afectados son de 1 y 4 años, habitantes de zonas rurales, personas de estrato bajo, que habitan viviendas con
defectos de piso, techo y paredes así como analfabetos. 15
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677
722
471
372
Costo
de la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS)
indicó que esta cobertura descendió a 17%, asociándose fuertemente al nivel de escolaridad.22,23
Según la OMS, 24,25 Brasil ocupa después de la India el segundo lugar en casos de lepra. Un estudio
evidenció que las manifestaciones clínicas de la lepra
en Maranhão, nordeste del país, están presentes en
poblaciones: iletradas (56%), sin servicios básicos —
incluyendo consumo de agua de pozo sin tratar
(51.7%)—, con condiciones de vivienda mínimos
(“taipas” o casas de barro con madera), con un ingreso mensual menor al mínimo (76.3%) y, son en
su mayoría campesinos (40.1%).26 Esto, a pesar de
contar con el Programa Nacional de Hanseníase, el
incremento en la tasa de incidencia es evidente.25,27
La OMS propuso la meta de eliminación de lepra
para el 2005 a 1 caso/10,000 habitantes, pero las
condiciones socioeconómicas de las poblaciones que
sufren esta enfermedad pueden ser un obstáculo en
el éxito terapéutico.28
En los estados del norte y sur del país, la seroprevalencia por T. gondii* va del 50-80% en la población adulta,29,30 e históricamente ha sido incluso de
71%.31 A pesar de que el país cuenta con condiciones
sanitarias que pueden incluso ser mejores respecto
de otros países latinoamericanos, esta infección alcanza índices comparables con países con un menor
desarrollo.32,33 La OMS estimó que la mitad de la población menor de cuatro años de edad —en países en
desarrollo, en general—, sufre anemia. En San Pablo se alcanzó una prevalencia de 46.9% durante los
años 90,34 lo que impactaría el crecimiento infantil.
La respuesta del país ante la epidemia del SIDA
ha mostrado un apoyo político importante desde los
niveles gubernamentales más altos, observándose
una clara y permanente asignación de recursos a los
distintos niveles nacional, estatal y local.35 El acceso a la atención y a la terapia ARV es universal y garantizado por la Ley Nacional. Así, más de 115,000
personas tienen acceso a un tratamiento gratuito a
los ARV, mediante un financiamiento gubernamental y las versiones genéricas de las drogas son
producidas por algunas compañías del sector público. En el contexto de la epidemia, la carga de la
enfermedad en el grupo de 15 a 49 años es de 0.65%.
Además se observa una estabilización en la incidencia SIDA desde 1997 con una tendencia ascendente
191
125
Bahamas El Salvador
México
País
Argentina
Brasil
Fuente. OMS, ONUSIDA, Ministerio de la Salud de la Nación.
Precios en dólares (2202).
Figura 2. Comparación de costos de triterapia ARV en Latinoamérica.
en la transmisión heterosexual y un empobrecimiento general del proceso que podría incluso tener consecuencias en el futuro. En la figura 2 se aprecian
los costos de la triterapia ARV.
México
A pesar de que la esperanza de vida ha mejorado
(de 40 años en 1940 a 73 en el 2000), persiste la
existencia de inequidades en salud y acceso a la misma. Al interior del sistema de salud se mezclan subsistemas incapaces de asegurar niveles de salud universales,37 y esto debido quizás a las distintas
transformaciones sociales, económicas, demográficas
y epidemiológicas de las últimas décadas que han
contribuido a la aparición de nuevas prioridades en
salud.38 Entre estas últimas destacan las enfermedades no transmisibles (ENT), que incluyen problemas
cardiovasculares, cánceres y diabetes, entre otros.
Se prevé que para el año 2015, por cada 10 defunciones atribuidas a una causa infecciosa, habrá 70 fallecimientos por enfermedades no transmisibles.39
Para dar una clara distinción de las desigualdades sociales, se presentó un estudio publicado sobre
desnutrición infantil en la zona norte del país,40
donde vive el grupo indígena Rarámuri o Tarahumara. Esta etnia presenta porcentajes elevados de desnutrición —en menores de cinco años— respecto de
las reportadas por la Encuesta Nacional de Nutri-
* La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por el Toxoplasma gondii, parásito intracelular obligado capaz de afectar las células de todos los tejidos de los vertebrados e incluso de algunos invertebrados. Se reportan altas tasas de infección en los menores de 14 años que ratifican la elevada frecuencia
con que los niños se infectan al jugar en suelos contaminados con materia fecal de gato, es decir, por ingestión de ooquiste, debido al gran contacto que tienen con la tierra, así como a sus hábitos de juego y trabajo. Por tipo de vivienda que muestran los moradores de habitaciones precarias son más susceptibles a
la infección, posiblemente por carecer de jardines, lo que los obliga a una mayor interrelación con el gato y sus desechos.36
678
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Cuadro 1. Distribución de la población derechohabiente y no derechohabiente, según características demográficas. México, 2000.
Proporción de
la población
derechohabiente
(por cien)
• Edad
0-9
10-19
20 y más
No especificado
• Sexo
Hombre
Mujer
• Aptitud para leer (población de 6 a 14 anos)
Sí
No
no especificado
• alfabeta (población de 15 años o más)
Sí
No
No especificado
• Nivel de instrucción (población de 12 años o más)
Sin instrucción
Con primaria incompleta
Con primaria completa
Con secundaria
Carrera técnica o comercial
Preparatoria o normal básica
Con educación superior (licenciatura y posgrado)
No especificado
• Condición de actividad (Población de 12 años o más)
Población económicamente activa
Población económicamente inactiva
No especificado
• Población según ingreso en el hogar en salarios mínimos
Menos de un salario mínimo mensual
De 1 a 1.9
De 2 a 2.9
De 3 a 4.9
De 5 a 9.9
De 10 o más
Frecuencia
ponderada de la
población
derechohabiente*
Proporción
Frecuencia
de la población ponderada de la
abierta
población
(por cien)
abierta**
20.8
20.3
58.8
0.1
8,190.2
7,969.8
23,146.7
44.0
25.7
24.7
49.3
0.3
14,686.1
14,094.7
28,216.0
145.9
48.8
51.2
19,218.5
20,132.1
49.5
50.5
28,308.4
28,834.5
92.0
7.5
0.6
6,595.6
535.8
40.9
86.8
12.5
0.7
11,612.0
1,663.8
87.1
95.9
4.0
0.1
26,008.7
1,073.8
25.4
88.6
11.3
0.1
31,022.2
3,925.3
49.3
1.8
14.9
16.9
25.8
10.7
14.5
11.7
3.6
543.1
4,398.5
4,970.4
7,606.0
3,142.0
4,272.8
3,458.8
1,055.7
5.2
24.9
21.3
25.7
4.9
8.5
4.0
5.5
2,052.6
9,806.6
8,406.9
10,152.5
1,931.2
3,332.5
1,586.5
2,151.2
54.1
45.7
0.2
15,926.3
13,471.4
49.6
51.1
48.7
0.2
20,149.6
19,174.4
95.9
10.2
15.0
15.9
23.2
23.9
11.9
3,977.1
5,864.9
6,223.2
9,079.9
9,352.6
4,659.7
27.5
23.9
15.6
17.4
11.4
4.2
15,648.0
13,596.0
8,852.8
9,915.3
6,444.7
2,391.6
*Como derechohabientes se consideran aquellas personas que tienen derecho a servicio médico en el IMSS, ISSSTE, Sedena, Semar, Pemex, en alguna
clínica u hospital particular o en alguna otra institución de seguridad social estatal. ** Cantidad en miles.
Fuente: SSA-INSP. Encuesta Nacional de Salud. Cuestionario de hogar. México, 2000.
ción [desnutrición leve 53.1% y 26.7%; moderada,
23.8% y 8.1%; grave, 1.3% y 0.7%), lo que permite
ver que a pesar de contar con programas de salud
aplicados a poblaciones vulnerables, la desnutrición
y los problemas maternos constituyen importantes
cuestiones de salud en poblaciones rurales.41-43 Respecto de la derechohabiencia, 58.9% de la población
no tiene ningún servicio de salud. En el cuadro 1 se
analizan las poblaciones con y sin filiación.44
El gasto de bolsillo por hogar para la atención curativa ambulatoria en población sin filiación fue
50% mayor ($235.00), en relación con los filiados
($157.00). Esto implica que en aquellos hogares con
ingresos de menos de un salario mínimo mensual,
los gastos de bolsillo para atención curativa ambulatoria representarán la mitad de todos sus ingresos
mensuales en el hogar. En cambio, en hogares con
ingresos mayores de 10 salarios mínimos mensuales,
estos gastos representarán sólo 2.6%. ENSA 2000,44
reportó que el gasto de bolsillo en medicamentos es
mayor para quienes no poseen alguna cobertura en
salud (Figura 3).
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Gasto promedio (pesos)
200
235.3
235.8
No derechohabiente
Total
157.1
100
Derechohabiente
Medicamentos
Tralado
Otros gastos
Costo de la consulta
Análisis y estudios
de laboratorio
N*= 8,998 hogares
N* = Frecuencia ponderada en miles.
Fuente: SSA-INSP. Encuesta Nacional de Salud.
Cuestionario de utilización de Servicios de Salud. México, 2000.
Figura 3. Promedio de gasto de bolsillo en la última atención ambulatoria, curativa, por condiciones de derechohabiencia y distribución porcentual del tipo de gasto total. México, 2000.
En esencia, la epidemia de VIH-SIDA está basada
en la transmisión sexual, incluyendo el de HSH. Según ONUSIDA,45 el número acumulado —incidencia
acumulada— de casos es alrededor de 51,000 situándose en tercer lugar de las Américas después de los
Estados Unidos y Brasil. El SIDA constituye en
México la cuarta causa de muerte entre hombres y la
séptima entre mujeres y jóvenes de 25 a 34 años.
Existe a la fecha el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA —CENSIDA—,46 el
cual ha funcionado en colaboración con los distintos
ministros de salud y la sociedad civil, la cual tiene
un rol importante en la respuesta nacional ante el
SIDA. Por otra parte, algunos factores culturales y
religiosos han constituido una barrera significativa
en los esfuerzos por una educación de prevención.
Por fortuna, la descentralización de los Servicios de
Salud en México ha traído la conformación de distintos programas para la prevención y control del
virus a nivel federal y estatal. En términos generales, la prevalencia de infección en la población de 15 a
34 años es de 0.29% (1999) pero, la migración,47-49 las
altas tasas de infecciones de transmisión sexual, el
embarazo en adolescentes50 y los elevados niveles de
infección entre poblaciones vulnerables (HSH),51,52
constituyen a la fecha retos esenciales de los Sistemas
de Salud.
Uno de los rasgos relevantes que comparten estos
tres países son tasas de crecimiento similares con
ajuste por variables sociodemográficas que coloca
—a estas poblaciones— en riesgo de adquirir enfermedades con un doble impacto: son letales en algunos casos por afectar grupos particularmente vulnerables y, por otro, son poblaciones sin un sostén
económico que les permita afrontar los costosos tratamientos. Se añaden barreras geográficas, económicas, sociales y culturales, que impiden el acceso a los
servicios. Del análisis en estos tres países se pone de
manifiesto la diferencia existente entre un país desarrollado y un país en desarrollo. A lo anterior, se
suma una mayor cantidad de sujetos “disponibles”
para participar en cualquier investigación respecto
de una menor población en países industrializados
dispuestos a participar. Es por ello que para la industria farmacéutica, estos países representan un terreno fértil para “proponer” sus proyectos de investigación, lo que les ofrece una mayor cantidad y
menor tiempo en la obtención de resultados, sean estos positivos o no.
LA PRESENCIA DE LA
INDUSTRIA FARMACÉUTICA
EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
La industria farmacéutica (IF) posee una presencia relevante en las actividades de investigación y desarrollo (IyD) de nuevos fármacos.53 Se estima que
6,000 nuevos productos se encuentran en alguna
etapa de IyD, y un gasto anual aproximado de US$
6,000 millones. La entidad que representa a los laboratorios farmacéuticos más importantes de EUA denominada Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) declaró durante el año
2002, US$3,200 millones en IyD, monto que supera
al presupuesto total asignado al Instituto Nacional
de Salud de EUA (NIH en sus siglas en ingles) durante ese mismo año.54
La recuperación de las inversiones efectuadas por
la IF se efectúa a través de las ventas de los productos lanzados al mercado considerando que los países
subdesarrollados representan un mercado pequeño
en ventas para la IF de EUA. En el año 2001, estas
ventas representaron 2.7% del total en países de Latinoamérica y 73.2% se realizó dentro del propio
EUA en el año 2002.55 Es evidente que la utilidad de
los productos que son investigados en países pobres
es consumida por países ricos. El desarrollo de un
producto (de la evaluación preclínica hasta su regis-
*En investigaciones multinacionales (involucran a más de dos países) en general uno de lo países cumple con el rol de patrocinador de la investigación (país
patrocinador) y si la financiación es de la IF, se hace referencia al país de origen de la compañía. El otro país o países en donde se realiza la investigación, se
les denomina anfitrión/es. Habitualmente los países patrocinadores pertenecen a los desarrollados y los anfitriones a los países subdesarrollados.
680
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tro) es en promedio de unos 12 años.56,57 Una alternativa utilizada por la IF para obtener resultados en
el menor tiempo posible, es la investigación clínica
multinacional* – que pierde (con alta frecuencia) de
vista la demanda local en salud.
Distintas voces han expresado su opinión crítica
con relación en la estrategia adoptada por la IF con
el fin de abaratar los costos de la investigación.58
Sin embargo, estas inversiones pueden constituir
una oportunidad para los países subdesarrollados en
el sentido de que éstos aportan al mejoramiento de la
situación sanitaria del país anfitrión. Para materializar esta oportunidad sería necesario establecer estrategias previas de cooperación entre los países participantes. De lo contrario, estas inversiones
terminarían siendo funcionales en sostener el status
quo vigente. De este modo, las poblaciones participantes en las investigaciones habrán sido sometidas
a una manipulación y explotación éticamente inaceptables.
Todos estos conflictos impactan directamente en
la seguridad y bienestar de los sujetos, lo que hace
necesario profundizar los resguardos éticos a la
hora de realizar una investigación en países en desarrollo. Las normas internacionales han tratado los
aspectos éticos de las investigaciones, nos ocuparemos en particular de analizar la Declaración de Helsinki y el impacto de los artículos 29 y 30.
LA DECLARACIÓN DE HELSINKI
(ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL)
Protección de los sujetos que participan en una
investigación. Este documento, elaborado y presentado por primera vez en 1964, ha tenido modificaciones en los últimos 40 años, pero “... ninguna de
ellas alteró su espíritu original en defensa y protección de los derechos humanos de hombres y mujeres
involucrados en investigaciones clínicas...” (Traducción libre).59 En este sentido, la Declaración sobrepasa las fronteras profesionales, transformándose en
una guía ética obligatoria para investigadores de diferentes áreas del conocimiento. Además, tiene una
importancia especial en el contexto de las investigaciones clínicas.
La última versión fue producto de un largo e intenso debate internacional que emergió después de
divulgados los resultados de investigaciones realizadas en mujeres africanas y asiáticas relacionadas a
la prevención de la transmisión vertical del VIH/
SIDA. Estas investigaciones utilizaron placebo en el
grupo control, situación inaceptable frente a la presencia de un tratamiento efectivo; escenario clara-
mente identificado como un doble estándar en investigación clínica, ya que la forma en que éstas habían
sido conducidas en países en desarrollo nunca hubiera sido aceptada en países desarrollados.60,61
Dos son los artículos más debatidos de la Declaración de Helsinki: el 29 y 30, perfectamente comprensible una vez que traen implicancias en el contexto
de investigaciones clínicas multinacionales que involucran países en desarrollo. Se hace necesaria una
reflexión previa sobre otros aspectos contenidos en
el artículo 8.
En su primera frase se lee: “la investigación médica está sujeta a estándares éticos que deben promover
el respeto por todos los seres humanos, protegiendo
su salud y sus derechos”.1 La utilización del término
“estándares éticos” puede generar per se cierta confusión. Para Macklin,62 estándares éticos —que están
asociados a los principios éticos que subyacen las investigaciones— pueden ser confundidos con estándares de cuidado —que provienen de la práctica médica
o aún con estándares de procedimientos utilizados
para implementar la investigación—. Dada la dificultad en definir claramente cuáles serían los estándares
éticos mínimos aceptables en diferentes países, la utilización de todos estos términos podría contribuir a
confundir y agudizar la situación de desigualdad en
países donde no existe una tradición científica y una
reflexión ética consolidada.
La declaración debe ser considerada en su totalidad, pero la necesidad de atención especial se debe a
la concepción de que algunos artículos pueden generar lagunas éticas en el momento de su aplicabilidad
práctica. La redacción actual del artículo 29 propone “…los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados
mediante su comparación con los mejores métodos
preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles.
Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, para los que no se dispone de procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos
probados” (énfasis adicionada).
Existe cierto “consenso” respecto de este artículo
y sobre la comprensión de que deba asignarse a los
sujetos del estudio (grupo de intervención y control)
el mejor cuidado comprobado existente. Pero, hay
que tener en cuenta que la utilización de la terminología los mejores métodos preventivos, diagnósticos
y terapéuticos disponibles, puede generar una doble
interpretación, ya que el término “el mejor tratamiento disponible” alcanza significados absolutamente distintos dependiendo del país donde se desarrolla la investigación. En un país donde la
asignación de recursos en salud es baja y la atención
Angeles-Llerenas A, et al. La investigación biomédica, único estándar de atención en países en desarrollo. Rev Invest Clin 2004; 56 (5): 675-685
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en salud es prácticamente inaccesible, “el mejor tratamiento disponible” puede ser nada.
De darse esta circunstancia, estaríamos frente a
la profundización de las desigualdades en cuanto a
la atención en salud entre países ricos y pobres.
Sin embargo, resulta difícil hablar de un criterio
global para países cuya situación socioeconómica
es totalmente distinta a la de los países del primer
mundo. En Latinoamérica, muchas personas no acceden a la ingesta diaria de calorías, menos aún tienen garantizadas sus necesidades básicas. En dichos contextos, ¿qué podría esperarse del acceso en
equidad a la atención de la salud?, pero para la bioética es tarea prioritaria “mostrar que la atención
médica inaccesible es posiblemente el factor de privación más severo que conduce a la miseria crónica”. 63 Considerando estas cuestiones, lo más prudente sería pensar que utilizar placebo se justifica
únicamente cuando existan razones comprobadamente científicas.
El artículo 30 que establece que “…al final de la
investigación, todos los pacientes que participan en
el estudio deben tener la certeza de que contarán
con los mejores métodos preventivos, diagnósticos
y terapéuticos disponibles, identificados por el estudio…”, ha sido fruto de debate en la última reunión, en septiembre de 2003, de la Asociación Medica Mundial.1 La discusión se centró respecto de la
certeza de que los sujetos contarán con los “mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, identificados por el estudio,” una vez finalizado éste. Esta frase puede ocasionar confusión en
relación con las siguientes interrogantes: ¿un estudio sólo consigue presentar pruebas concluyentes e
identificar métodos novedosos y mejores que los ya
existentes?, si esto sucede, ¿cuánto tiempo llevaría
para que estos métodos o productos exitosos estén
disponibles en el país anfitrión para ser utilizados
en la práctica médica?, ¿los patrocinadores y los investigadores se tendrían que responsabilizar por fallas en el sistema de salud del país anfitrión? Si
bien no hay consenso respecto de cuando una investigación ha sido finalizada, está claro que ningún tipo de investigación podría sustituir las lagunas relacionadas con la atención en salud de la
población. Sin embargo, cuando su sistema de salud no proporciona un acceso igualitario respecto
de los servicios y cuidados a la salud de la población es un imperativo moral prever qué tratamiento
recibirán los sujetos de países pobres si el resultado
de la investigación fue exitoso.
El derecho a la salud, aún en contextos de investigación clínica, es un derecho fundamental,
innato, indisponible e indivisible. No debe aceptarse la fragmentación del Derecho Humano a la
Salud, estableciendo diferencias intolerables, en
cuanto a un sistema de atención distinto según
las condiciones socioeconómicas de cada región.
La imposición de un doble estándar de cuidados
significaría “legitimar” y “profundizar” desigualdades previas, aun cuando se utilicen argumentos pretendidamente sólidos en cuanto a aspectos
metodológicos o de diseño de los distintos estudios.
Recomendaciones preliminares
Proponemos a nivel país:
1. Sistema de evaluación ética previa a los proyectos de investigaciones multinacionales, en especial en aquellos países que aún no lo desarrollan*, teniendo en cuenta prioridades sanitarias
locales.
2. Meticulosa evaluación de riesgos y beneficios en
el uso de placebo, pues sería inadmisible diseñar
un estudio con uso de placebo con el único objetivo de obtener resultados inmediatos; mas aún
cuando existen evidencias de tratamientos eficaces.
3. Efectivizar acuerdos entre los principales actores involucrados en una investigación para garantizar accesibilidad a los productos biomédicos que se mostraron benéficos a los sujetos de
investigación y su comunidad. Es preciso que
los formuladores de políticas públicas, entidades de defensa de derechos de los pacientes/sujetos, la sociedad civil organizada, etc., trabajen en conjunto para plantear lineamientos que
garanticen a los participantes de su país el acceso al tratamiento que resultó exitoso en el estudio.
4. Declaración fehaciente del compromiso de conducir investigaciones bajo el mandato de la Declaración de Helsinki en su versión del año 2000 y de
*El Sistema CONEP/CEPs está conformado por una instancia nacional – la Comisión Nacional de Ética en Investigación – e instancias locales, los Comités
de Ética en Investigación (CEPs en sus siglas en portugués). Actualmente, Brasil posee cerca de 400 CEPs, más de 4,000 profesionales y representantes de
la comunidad participando de las discusiones relativas a los aspectos éticos y metodológicos de los proyectos de investigación por lo menos una vez al cada
mes y cerca de 500,000 sujetos que participan de investigaciones realizadas en el país —en todas las áreas del conocimiento— están protegidos por el Sistema CONEP/CEPs.64
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la legislación del país donde se desarrolla el ensayo.
A nivel personas:
• Promoción del “primer derecho del sujeto de investigación” consistente en “conocer sus derechos”. Se podría exigir que el investigador principal o quien éste designe, clarifique a cada
participante sus derechos, en especial los consignados en la Declaración de Helsinki, así como un
examen cuidadoso de la información que se les
suministrará. Asimismo, el principio ético del respeto por las personas y el ejercicio de la autonomía exige que se solicite el consentimiento informado, pero es necesario contextualizar este
requisito de acuerdo a aspectos relacionados con
la cultura del país donde se desarrollará la investigación; ya que en algunos países quizás no sea
necesario el consentimiento formal, por escrito
de la comunidad, pero sí un acuerdo verbal entre
las personas involucradas.
yecto, al Lic. Rodolfo Mussi, del Instituto Nacional de la Administración Pública (INAP). Jefatura de Gabinete de Ministros y Prof. Adela Ruibal
por su gran colaboración, todos ellos de Buenos
Aires, Argentina.
REFERENCIAS
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AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo se desarrolló durante el “Training Program in Research Ethics in the Americas”.
El Programa de entrenamiento se llevó a cabo bajo
el financiamiento del Fogarty International Center
of the National Institutes of Health en los Estados
Unidos, así como de las distintas instituciones de
los países participantes, con sede en la Facultad Latinoamérica de Ciencias Sociales (FLACSO), Buenos
Aires, Argentina.
• Agradecemos a la Dra. Ruth Macklin del Departamento de Epidemiología y Salud Poblacional del
Colegio de Medicina “Albert Einstein”, Nueva
York, Estados Unidos y a la Dra. Florencia Luna
de la Universidad de Buenos Aires, Argentina,
por su valiosa contribución en el desarrollo, apoyo y coordinación del Programa de Entrenamiento en Bioética.
• A los doctores Mauricio Hernández Ávila y Eduardo Lazcano Ponce, del Instituto Nacional de Salud
Pública de México —INSP, México—, por la motivación para llevar a cabo este proyecto.
• Al doctor Reynaldo Felipe Tarelho, Director de la
Facultad de Ciencias da la Salud de la Universidad de Brasilia, Brasil, por todo el apoyo proporcionado para que este proyecto se hiciera realidad.
• Al Dr. Ignacio Maglio, del Hospital Francisco J.
Muñiz, por su apoyo incondicional para este pro-
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Reimpresos:
M. en C. Angélica Ángeles-Llerenus
Centro de Investigación en Salud Poblacional
Instituto Nacional de Salud Pública
Cuernavaca, Morelos, México
Av. Universidad 655
Col. Santa María Ahuacatitlán 62508
Cuernavaca, Morelos
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 10 de febrero de 2004.
Aceptado el 15 de julio de 2004.
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