Rabdomiolisis Causada por Hipolipemiantes

E. Curiel, et al.
Rabdomiolisis
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Reporte de Caso
Rabdomiolisis Causada por Hipolipemiantes
E. Curiel Balsera M.D.¹, G. Martín Reyes M.D.² , L. Rivera M.D.¹
¹Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. España
²Departamento de Nefrología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga. España
Medicrit 2005; 2(5):79-81
INTRODUCCIÓN
OBSERVACIÓN CLINICA
a rabdomiolisis es un cuadro clínico y bioquímico
que resulta de la lesión sufrida por la célula del
músculo esquelético, con liberación de su contenido a sangre. Inicialmente se denominó mioglobinuria paroxística, pero en la actualidad ha sido sustituido por el término rabdomiolisis. Además de la mioglobina, se liberan otras
sustancias contenidas en los miocitos como son la creatincinasa (CPK), aldolasa, fósforo, glutaminoxalacetico transaminasa (GOT) y lactodeshidrogenasa (LDH).1
La principal complicación del cuadro consiste en el desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA), oscilando según
las series entre el 16,5% y el 55% 2,3. Clínicamente suele
consistir en un descenso del filtrado glomerular, que puede
progresar hasta una oligoanuria de varios días de evolución
y que requiera medios de depuración extrarrenal. Es típica y
bastante constante la elevación desproporcionada de la creatinina respecto al nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), debido
a la masiva liberación de creatinina muscular, haciendo que
el cociente BUN/creatinina sea inferior al que se encuentra
en otros casos de necrosis tubular aguda.
Se han empleado diferentes criterios para definir el diagnóstico de rabdomiolisis. En la actualidad se ha propuesto una definición de consenso en la que la creatincinasa debe ser
superior a 100 veces su valor normal más alto, acompañado
de un síndrome clínico con mialgias, debilidad muscular y
orinas rojizas con reacción positiva para sangre en las tiras
reactivas (ortotoluidina) sin presencia de hematíes en el sedimento urinario.
Hay múltiples causas de rabdomiolisis, que abarcan desde
defectos genéticos, causas mecánicas, infecciosas y tóxicas4.
Los fármacos hipolipemiantes, principalmente los fibratos,
aunque también los inhibidores de la HMG-CoA reductasa,
pueden producir este cuadro. Los estudios más recientes
hablan de una frecuencia del 1% en pacientes tratados con
estatinas y fibratos concomitantemente.
Presentamos el caso de una paciente en tratamiento con
cerivastatina y gemfibrozilo, que desarrolló un cuadro de
rabdomiolisis con un fallo renal agudo posterior. En nuestra
revisión bibliográfica tan solo hemos encontrado publicados
tres casos similares al nuestro, debidos a la asociación de los
mismos fármacos 5,6,7
Mujer de 50 años, con antecedentes de diabetes mellitus
insulin dependiente, poliquistosis renal e insuficiencia renal
crónica con creatinina en torno a 4 mg/dl siendo seguida en
consulta de prediálisis. Debido a hiperlipemia severa estaba
siendo tratada con 600 mg de gemfibrozilo dos veces al día
al que se añadió 3 semanas antes 0,1 mg de cerivastatina
diario. Siete días antes de su ingreso presentó un cuadro progresivo de debilidad y cansancio en miembros inferiores
principalmente, motivo por el que acude a urgencias de
nuestro hospital. En la exploración destaca afectación del
estado general, obnubilación y cuadriparesia de predominio
en miembros inferiores, con hiporreflexia y dolor a la presión de los vientres musculares. En la analítica de sangre se
objetiva un valor de creatinina de 8,6 mg/dl junto con una urea de 346 mg/dl, calcio 7,6 mg/dl, CPK mayor de 50.000
(no se hizo una dilución mayor), LDH 2411 u/l, GOT 1841,
GPT 787 y hemograma e iones normales. Se le practicó un
estudio neurofisiológico objetivándose signos de afectación
miopática con presencia de actividad espontánea de denervación en posible relación con miopatía inflamatoria, tóxica
o medicamentosa entre otras.
Con este cuadro clínico y bioquímico compatible con rabdomiolisis, se suspendieron los dos fármacos hipolipemiantes y fue necesario instaurar tratamiento dialítico debido al
fracaso renal agudo desarrollado, en unos riñones previamente dañados por su patología de base (poliquistosis y diabetes). Posteriormente se estudió un posible déficit de carnitin palmitoil transferasa en esta paciente como causa del
cuadro de rabdomiolisis ya que ha sido descrito en casos de
rabdomiolisis atraumática.8 Durante su estancia, la evolución fue buena, llegando la CPK a 177.000 en el quinto día
de ingreso (figura 1), aunque fue descendiendo hasta su alta
cinco días mas tarde. La función renal se recuperó tan solo
en parte, siendo necesaria la colocación de un acceso vascular permanente y la inclusión en un programa de hemodiálisis crónica. A las pocas semanas de seguimiento en consulta, la función renal se había recuperado, hasta cifras previas a su ingreso, no requiriendo hemodiálisis durante un
periodo de 3 meses. Actualmente debido al deterioro de su
función renal comenzó de nuevo tratamiento dialítico de
forma ambulatoria.
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DISCUSIÓN
La combinación de estatinas y fibratos es usada con muy
buenos resultados debido al efecto conjunto que tienen sobre las alteraciones lipídicas comparado con el uso en monoterapia de cualquiera de los dos grupos farmacológicos. 9
Los fibratos son los fármacos de elección en las hipertrigliceridemias. Actúan reduciendo los niveles de VLDL mediante su efecto estimulador de la lipoprotein lipasa. Este efecto puede conllevar a su vez una elevación en plasma de
colesterol LDL. Por otro lado, los inhibidores de la HMG
CoA reductasa o estatinas son efectivas disminuyendo los
niveles circulantes de colesterol LDL, teniendo un efecto
mucho más débil sobre las VLDL o quilomicrones, ricos en
triglicéridos. Estas aparentes deficiencias en el tratamiento
en monoterapia han hecho más atractivo el uso combinado
de estos dos tipos de hipolipemiantes, consiguiendo muy
buenos resultados en pacientes con difícil control de sus cifras de triglicéridos y colesterol mediante un solo fármaco.
El mecanismo por el que estos fármacos pueden producir
daño sobre miocitos no se conoce bien. Una teoría lo atribuye a la desestabilización de la membrana del sarcolema y
el aumento de la permeabilidad debida a la disminución de
los niveles de colesterol. Esto sin embargo no ocurre con otros medicamentos que reducen los niveles de colesterol, como las resinas fijadoras de ácidos biliares. Otra posibilidad
mas acorde con el mecanismo de acción de las estatinas propone que la inhibición de la HMG CoA reductasa puede
bloquear la síntesis de glicoproteinas celulares o agotar los
niveles de coenzima Q10, un intermediario esencial en la
cadena transportadora de electrones a nivel mitocondrial, lo
que produciría el daño y la muerte celular.9
Se han descrito mialgias y debilidad muscular con cifras
de CPK elevadas en pacientes que toman algún derivado del
ácido fíbrico, siendo muy raro el que esta miopatía progrese
a rabdomiolisis. Incluso en casos de pacientes con enfermedades neuromusculares se ha visto que el desarrollo de
rabdomiolisis es excepcional. 10 Los factores de riesgo para
el desarrollo de daño muscular severo en pacientes que toman fibratos y estatinas incluyen insuficiencia renal previa,
sexo femenino, edad superior a 70 años, intervención quirúrgica, altas dosis de estatinas y tratamiento concomitante
con antifúngicos, eritromicina, ciclosporina o fibratos.5
Las aportaciones de este caso se basan en que es un hecho
muy poco frecuente aunque ya se ha descrito en algunos pacientes 5,6,7 y probablemente ocurran mas en el futuro debido
a la cada vez más frecuente asociación de este tipo de fármacos por sus ventajas en tratamiento dual y la falta de un
control adecuado durante el seguimiento de los pacientes. Es
importante el hecho de que aparezca el cuadro aun con dosis
normales de ambos fármacos, lo que nos hace pensar que
debemos ser muy cautos al prescribir estos medicamentos
en pacientes con deterioro renal, así como realizar controles
periódicos analíticos de enzimas musculares y función renal
al menos durante las primeras semanas.11 Es indispensable
ajustar la dosis de fármacos hipolipemiantes en base a estos
parámetros analíticos.
Se ha insinuado que el metabolismo dual de cerivastatina,
mediante citocromo P3A4 y P2C8, la hace más segura en el
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manejo conjunto con fármacos como warfarina, ciclosporina, eritromicina o antifúngicos, pero no con gemfibrozilo,
que no tiene implicaciones en el metabolismo de la cerivastatina. 5,12 Otra novedad respecto a los otros casos publicados en la bibliografía son los elevados valores de CPK de
nuestra paciente (177.000) en comparación con los descritos
previamente. Esto no implicó mas días de ingreso hospitalario, siendo similares en todos los casos. 5,6,7
200
180
160
140
Creatinina
CPK
(x1000)
120
100
80
LDH (x100)
60
40
20
0
Figura 1. Evolución de cifras de CK, LDH y Creatinina.
CPK: Creatin fosfocinasa LDH: Lacticodeshidrogenasa
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