Tomo LXXIV Octubre 1999 N.° 10
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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Tomo LXXIV Octubre 1999 N.° 10 Contenido - Contents Editorial: Oftalmología y rehabilitación visual. Martín Hernández E Cartas al Editor Artículos Originales: Reducción de la ruptura de la barrera hematoacuosa en la uveítis experimental. Estudio comparativo de cuatro AINEs. Breakdown reduction of the blood-aqueous barrier in an experimental uveitis. Comparative study of four NSAIs. Ruiz Moreno O, Cuevas Andrés R, Torrón Fernández-Blanco C, Ferrer Novella E, Polo Llorens V, Honrubia López FM Resultados y complicaciones de las queratoplastias penetrantes. Penetrating keratoplasties. Results and complications. Fonollá Gil M, Baamonde Arbaiza MB, Villacampa Castro T, González Castaño C, Sánchez Aparicio JA Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo. Intermediate uveitis. Retrospective study. Frau Rotger E, Corretger Ruhi X, Mateos Poch JM, Olea Valleo JL Ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo de contacto en el glaucoma refractario. Contact transcleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Muñoz Negrete FJ, Rebolleda Fernández G, García Llanes G Efecto de los inhibidores de la vía mitogénica del proto-oncogén ras en la proliferación del epitelio pigmentario de la retina. Effect of ras proto-oncogene mitogenic pathway inhibitors in retinal pigment epithelium proliferation. Piñeiro A, Capeans C, Domínguez F, Buceta M, Carneiro C, Blanco MJ, Santos L, Sánchez-Salorio M Comunicaciones Cortas: Braquiterapia epiescleral: alternativa terapéutica eficaz en los hemangiomas circunscritos de coroides. Episcleral brachytherapy: effective alternative in circumscribed choroidal hemangiomas. Galarreta Mira DJ, Rábano Conejo G, Saornil MA, Giraldo A, Frutos J, Esteban R, López Lara F, Pastor JC Depósitos drusenoides en glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II. Drusen-like deposits in type II mesangiocapillary glomerulonephritis. Toro Fernández A, García Robles E, Vázquez Martín A Sección histórica: Mil novecientos cuarenta y nueve: una revolución en el tratamiento de la catarata. Arruga A Sección iconográfica: Mujer de ojos azules. Amedeo Modigliani: Livorno-1884/París-1920. Noguera Palau JJ Crítica de libros EDITORIAL OFTALMOLOGÍA Y REHABILITACIÓN VISUAL MARTÍN HERNÁNDEZ E1 El momento que está viviendo nuestra especialidad en el que las técnicas quirúrgicas muy especialmente están alcanzando unos niveles de alta sofisticación, nos debe llevar a valorar si este grado de satisfacción lo alcanza también el paciente al que se le aplican. No es muy infrecuente encontrar en las consultas de baja visión pacientes que habiendo sido sometidos a distintos tratamientos mediante los que se ha conseguido la estabilización de su proceso y en ocasiones una ligera mejoría de su visión, no lo perciben como el éxito médico que es, sino que consideran la dudosa utilidad de los mismos, ya que no les resuelve los verdaderos problemas que padecen en su actividad diaria. Desgraciadamente, las patologías más frecuentemente atendidas en las consultas oftalmológicas de baja visión no suelen ser susceptibles de medidas terapéuticas efectivas que restituyan la visión en un porcentaje elevado, ya que éstas, de existir, ya se habrían aplicado previamente. El oftalmólogo responsable de decir la última palabra al paciente sobre su situación también lo debería ser de poder ofrecerle una alternativa a la situación funcional final que, junto al pronóstico, es lo que realmente importa al enfermo. La rehabilitación visual o tratamiento de la baja visión es un concepto cuya inclusión dentro de nuestra especialidad es muy reciente y no está plenamente conseguido. Esto se puede achacar a que se trata de un trabajo en el que los oftalmólogos necesitamos el concurso de otro profesional para lograr que la aplicación del programa sea efectiva; asimismo, todavía se observa el escaso interés de algunos compañeros debido probablemente a la escasa difusión de este tema en nuestro colectivo, a que no se encuentra la utilidad 1 Oftalmóloga. práctica del mismo, a creer que sólo es aplicable en restos visuales bajísimos, etc. Por todo esto, ha surgido un grupo de oftalmólogos que constituyendo la Sociedad Española de Baja Visión y Prevención de la Ceguera, pretenden dar contenidos a esta nueva especialización y soluciones a un grupo cada vez más numeroso de pacientes. Para conseguir dichos objetivos, se deben plantear acciones que lleguen a implicar a estamentos tanto clínicos como docentes. En el primer aspecto, llegar a lograr la ubicación de un Departamento de Baja Visión en todos los Servicios de Oftalmología sería un logro muy importante, ya que constituiría el lugar idóneo de aplicación del programa, tanto por los recursos humanos de que se podrían disponer (oftalmólogos y personal sanitario especialmente preparado para realizar el entrenamiento en el uso de las ayudas) como por ser el entorno médico del paciente en el que se conoce los tratamientos y evolución del proceso oftalmológico. En el aspecto docente sería de gran importancia el conseguir que el tratamiento de la baja visión fuera una asignatura más en la formación de los MIR y por otro lado, que dentro de un entorno como podría ser la Formación Profesional, se creara una nueva cualificación profesional que sería la de técnico de entrenamiento en rehabilitación visual. El lograr ambos objetivos llevaría a poder complementar nuestro trabajo, y de esta manera llegar a mejorar la calidad de vida del paciente oftalmológico. Así se conseguiría para nuestra especialidad un nuevo campo que signifique vincular más al oftalmólogo con lo que constituye su principal dedicación y objetivo que es lograr que los pacientes VEAN. CARTA AL EDITOR El flicker pone de manifiesto fenómenos entópticos en la retina patológica Querido Director: Hemos observado que, en algunos pacientes, una iluminación intermitente del campo visual (flicker), provoca un fenómeno entóptico, que se caracteriza por la aparición de un escotoma. Podría interpretarse como si un área de minusvalía retiniana en la mácula, presentara una pérdida de su capacidad de adaptación instantánea a la luz, que sufre una latencia de algo menos de un segundo, durante el cual se percibe como un escotoma. Al repetirse rápidamente la alternancia oscuridad-luz, el fenómeno entóptico transitorio, aparece como persistente y, por tanto, es más fácilmente perceptible. El origen de esta observación ha sido un caso de pequeña hemorragia retiniana en que el paciente presentaba en la mácula una pérdida de visión en una pequeña zona de unos 2°, y refería que al abrir los ojos, veía un escotoma de menos de un segundo de duración. Para observar mejor esta imagen transitoria, conseguía su persistencia haciendo un parpadeo sostenido. Pasadas dos o tres semanas, el paciente notó que el fenómeno del escotoma transitorio ya no se presentaba y, al explorar el campo, se vio que la pérdida de visión en la pequeña zona había desaparecido. Esto sugería una relación entre la alteración retiniana que producía el defecto de campo y la aparición del escotoma. Con la idea de poder detectar posibles alteraciones de retina, que fueran sensibles al estímulo obscuridad-luz, se construyó un dispositivo para producir luz intermitente que recuerda al parpadeo que el paciente empleaba. La fuente de luz consiste en una lámpara de filamento convencional de 60 W, interrumpida periódicamente por un sencillo circuito, a una frecuencia de interrupción de 2,5 ó 5 veces por segundo. Debido a emplear una frecuencia tan baja, no se consideró necesario recurrir a un estroboscopio. La luz se proyecta sobre una hoja blanca, que tiene trazados dos ejes y dos círculos de 5° y 15° de diámetro. El paciente comprueba, con su ojo fijado en el centro de los círculos de la retícula, que su visión es normal y, a continuación, se inicia el parpadeo de la lámpara. El paciente indica entonces si hay aparición de «manchas», su aspecto y localización. Este aparato se ensayó como tanto con varios pacientes, sólo para comprobar si en algún caso aparecían bajo el estímulo del flicker estos fenómenos entópticos no visibles en condiciones normales. Sucedió así en algunos de ellos que manifestaron que durante la exploración veían alguna «mancha» persistente, que dibujaron sobre la retícula. Esta comprobación abre la posibilidad de ensayar este tipo de exploración tan sencilla en la patología de la retina, por si se viera que podía facilitar algún diagnóstico, como, con este fin, se emplean ya algunos otros fenómenos entópticos. Al hacer la correspondiente revisión bibliográfica, nos hemos encontrado un trabajo de S. Iwami, en el que, curiosamente, el autor ha seguido un proceso paralelo al que aquí se ha descrito. Observa que sus pacientes perciben un fenómeno transitorio debido a la luz; obtiene una persistencia de éste por repetición; construye un dispositivo que produce un flicker estenopeico y, finalmente, lo evalúa como medio de diagnóstico. La diferencia es que está orientado a la coriorretinopatía serosa y que la observación es estenopeica. A. Parreño, S. Pardo, J. Murube Hospital Ramón y Cajal. Madrid BIBLIOGRAFÍA 1. Iwami S. A new method to elicite pathological entoptic phenomenon from the retina: stenopeic flicker test. Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi 1995; 99: 595-600. Fig. 1: Coroidopatía serosa central. Escotoma dibujado por el paciente tras someterle a estímulo luminoso intermitente (flicker). Valoración de las publicaciones en revistas científicas: factor de impacto Sr. Director: El Institute for Scientific Information (ISI), compañía americana sita en Philadelphia que distribuye las conocidas bases de datos de publicaciones científicas Current Contents (CC) y Science Citation Indes (SCI), creó en 1961 entre otros índices el denominado «factor de impacto». El factor de impacto correspondiente a las revistas contenidas en las bases de datos de publicaciones del ISI se publica anualmente en el denominado Journal Citation Reports (JCR). Se trata de un índice que cuantifica el promedio de veces que un artículo original publicado en una revista concreta se cita como referencia bibliográfica en otras revistas, respecto a un período de tiempo determinado (habitualmente un año); esto es, número de citaciones/artículo publicado/año. Entonces, cuanto mayor sea este factor, mayor se considera la importancia de la revista en que se publicó. Sin embargo, el factor de impacto cuenta con importantes limitaciones que no debemos olvidar antes de aceptar incondicionalmente que sea este índice el que determine el valor de un artículo científico, y consecuentemente el valor del investigador que lo publica (esto es, currículum vitae) y de la institución en que trabaja el investigador (1-3). En primer lugar, la selección de referencias bibliográficas (citaciones) por parte del autor que publica un artículo se basa en muchos criterios, y no sólo en la calidad científica de la referencia seleccionada. Así, el factor de impacto favorece inequívocamente a publicaciones en inglés por su mayor difusión en detrimento de otras lenguas. También el grado de dificultad metodológica de un artículo influye en su selección, siendo menos frecuentemente citados cuanto mayor es su grado de dificultad. En segundo lugar, la no inclusión de la revista a evaluar en la base de datos de publicaciones del ISI dificulta su difusión y por tanto su consulta para su posterior citación en artículos publicados en otras revistas. Por tanto, el actual factor de impacto perjudica claramente a todas las publicaciones no incluidas en las bases de datos del ISI. En tercer lugar, el contaje de las citaciones se obtienen del examen de las referencias bibliográficas de un subgrupo de revistas de la base 504 de datos del ISI denominado «source journals». Si en este subgrupo hay pocas o ninguna revista de la misma temática que la revista que pretendemos evaluar, el factor de impacto calculado será artificialmente menor. Esto explicaría la gran disparidad que se observa en factores de impacto entre diferentes especialidades científicas. Alguien podría pensar que puesto que no hay nada perfecto en esta vida, tampoco habría que exigir mayor grado de perfección al así concebido factor de impacto. Sin embargo, en mi opinión la magnitud de las deficiencias antes mencionadas deberían resultar suficientes como para relegar al factor de impacto al lugar que realmente le corresponde; como índice que mide la «utilidad» de un artículo publicado en una revista y proporciona información a los editores sobre el posicionamiento de su revista con respecto a otras de la competencia. E. Soto-Pedre Epidemiólogo BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. Banos JE, Casanovas L, Guardiola E, Bosch F. An Analysis of Spanish biomedical journals by the impact factor. Med Clin (Barcelona) 1992; 99: 96-99. Opthof T. Sense and nonsense about the impact factor. Cardiovasc Res 1997; 33: 1-7. Gallagher EJ, Barnaby DP. Evidence of methodologic bias in the derivation of the SCI impact factor. Ann Emerg Med 1998; 31: 83-86. Esclerostomía ab externo con láser diodo Querido Director: He leído con gran interés el artículo titulado «Esclerostomía externa con láser diodo y MMC subconjuntival» (Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 81-88). Como los autores nos tienen acostumbrados, nos presentan un magnífico estudio experimental, impecablemente diseñado y llevado a cabo, en el que demuestran la eficacia hipotensora de esta técnica en conejos albinos. La aparición de diferentes técnicas de láser y de nuevos procedimientos alternativos a la trabeculectomía, quizás reflejen la insatisfacción que esta cirugía nos produce actualmente. No deja de ser paradójico la satisfacción que nos produce obtener una ampolla conjuntival amplia, antiestética, antifisiológica y en muchos casos molesta, porque significa que tenemos grandes posibilidades de haber conseguido el resultado tensional deseado. No obstante, no siempre las técnicas menos invasivas tienen por qué ser más seguras o eficaces. En este sentido, la esclerostomía ab externo es una alternativa atractiva, por tratarse de uuna técnica más sencilla, en la que la manipulación conjuntival es mucho menor que con la cirugía filtrante convencional. Sin embargo, aún reconociendo mi falta de experiencia con la esclerostomía ab externo, se me ocurren dos posibles inconvenientes potenciales de la misma. En primer lugar, la trabeculectomía es un procedimiento filtrante «protegido», en el que recubrimos la fístula con un colgajo escleral, para evitar las complicaciones de una filtración excesiva. A pesar de ello, la tendencia actual parece ir encaminada a procedimientos aún menos agresivos, como la esclerectomía no perforante. Frente a estas técnicas, lo que nos ofrece la esclerostomía ab externo es un procedimiento filtrante de espesor total, por lo que no sorprende que, como los autores señalan, obtenga resultados superiores a la cirugía filtrante convencional en el mismo animal de experimentación. No obstante, parece probable que también lleve aparejadas mayores complicaciones a corto plazo por hiperfiltración y mayor predisposición a largo plazo a infecciones; inconvenientes serios que en gran parte relegaron en su tiempo a los procedimientos de espesor total en favor de la trabeculectomía. Por otro lado, aunque los estudios en conejos no son perfectamente extrapolables al ser humano, una de las conclusiones del estudio es que los resultados de la esclerostomía ab externo mejoran con la adición de mitomicina C. Esta última ha resultado de enorme importancia para mejorar los resultados de la trabeculectomía en glaucomas de mal pronóstico, pero si se comprobara la necesidad de su uso rutinario para mantener patente una fístula de espesor total, evidentemente constituiría una limitación importante de esta técnica. Aunque parece que los días de la trabeculectomía convencional parecen estar contados, evidentemente el tiempo nos indicará su sustituto, y no sería descabellado suponer que siguiendo la tendencia de los avances tecnológicos, algún tipo de láser pueda estar imbricado. No obstante, no creo que la esclerostomía ab externo tal como está conceptuada actualmente la sustitu- ya, aunque quizás algún refinamiento de la misma lo consiga. C. Salvador Fernández Escámez Oftalmología Hospital de Figueras BIBLIOGRAFÍA 1. Melcón B, Sánchez A, Fernández FJ, Álvarez R, González I, Honrubia FM. Esclerostomía externa con láser diodo y MMC subconjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 4: 81-88. Réplica Estimado Editor: En primer lugar, agradecer al Dr. Carlos Salvador Fernández Escámez su valoración positiva e interés sobre nuestro trabajo de investigación experimental (Esclerostomía externa con láser diodo y MMC subconjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 81-88). La búsqueda de procedimientos alternativos a la cirugía filtrante convencional (trabeculectomía) está justificada, sobre todo por el elevado número de fracasos que se presentan en pacientes de alto riesgo (glaucoma neovascular, afaquia, jóvenes, queratoplastia penetrante, ...) y la conveniencia de reducir las complicaciones asociadas. Coincidimos en la valoración realizada sobre las posibles complicaciones asociadas a la esclerostomía láser y que están directamente asociadas a su condición de procedimiento fistulizante de espesor total. La filtración excesiva que ocasiona hipotensión severa en el postoperatorio precoz está descrita en la clínica, sin embargo, en nuestro animal de experimentación es un evento excepcional. Probablemente, debido a las peculiaridades anatómicas que presenta el polo anterior del conejo, una cámara anterior estrecha, sobre todo en la periferia, que actúa como una válvula cuando se ha evacuado una mínima cantidad de acuoso. El cambio brusco de gradiente de presiones tras la esclerostomía se apunta también como una causa que favorece la incarceración de la raíz del iris en el orificio interno, hecho observado con relativa frecuencia en nuestra casuística y uno de los principales condicionantes de fracaso de la técnica. En referencia a la mayor predisposición a las infecciones a largo plazo no podemos aportar 505 datos, ya que nuestro estudio está limitado en el tiempo (3 meses), sólo se observó un caso de endoftalmitis, en animales estabulados que por su propia condición no presentan siempre una óptima situación higiénica. Varias son las soluciones que en este momento estamos estudiando y aplicando para superar las limitaciones derivadas de la filtración de espesor total, que enumero y esperamos publicar más adelante: esclerostomía láser diodo no perforante o bajo un colgajo escleral de espesor parcial, esclerostomía láser diodo con ácido hialurónico reticulado o implante de colágeno que permite tras su reabsorción el crecimiento de un tejido de granulación laxo con propiedades filtrantes. Finalmente, la administración de mitomicina C en la esclerostomía consigue a concentraciones inferiores (0,1 mg/ml) a las empleadas para la trabeculectomía (0,4 mg/ml) tiempos semejantes de supervivencia de la presión intraocular en el mismo animal de experimentación. El empleo 506 rutinario de mitomicina C limitaría el empleo de esta técnica a los glaucomas de mal pronóstico, pero no sólo por los posibles efectos tóxicos potenciales, sino porque en los casos de buen pronóstico la trabeculectomía presenta resultados satisfactorios. En conclusión, con la finalidad de evitar las complicaciones asociadas a las fístulas de grosor total el concepto actual de la esclerostomía debe evolucionar, adaptándose a las nuevas tendencias no perforantes y a la utilización de nuevos materiales que inhíben la cicatrización, inflamación y que mantienen espacios tisulares. El tiempo establecerá las indicaciones de estas nuevas técnicas y si sustituirán o no a la trabeculectomía convencional. A. Sánchez Pérez, B. Melcón Sánchez-Frieras Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512 ARTÍCULO ORIGINAL REDUCCIÓN DE LA RUPTURA DE LA BARRERA HEMATOACUOSA EN LA UVEÍTIS EXPERIMENTAL. ESTUDIO COMPARATIVO DE CUATRO AINEs BREAKDOWN REDUCTION OF THE BLOOD-AQUEOUS BARRIER IN AN EXPERIMENTAL UVEITIS. COMPARATIVE STUDY OF FOUR NSAIs RUIZ MORENO O1, CUEVAS ANDRÉS R2, TORRÓN FERNÁNDEZ-BLANCO C1, FERRER NOVELLA E1, POLO LLORENS V1, HONRUBIA LÓPEZ FM1 RESUMEN SUMMARY Objetivo: Estudiamos el efecto de cuatro AINEs (pranoprofeno, ketorolaco, diclofenaco y flurbiprofeno) sobre la ruptura de la barrera hematoacuosa que se produce en la uveítis inducida por endotoxina. Métodos: La uveítis se produce mediante la administración de 10 ng de lipopolisacárido A de Salmonella typhimurium disueltos en 5 ul de suero salino en el vítreo del animal de experimentación (conejos albinos). Hemos utilizado 6 grupos de 12 animales, siendo: G-I (grupo control) se le inyectan 5 ul de suero salino; G-II (grupo de endotoxina) se le inyecta 10 ng de endotoxina; grupos III, IV, V y VI (grupos de tratamiento) se les inyecta la endotoxina y 2 gotas 2 horas antes, inmediatamente después de administrar la endotoxina y cada 2 horas hasta cumplir 24 horas (G-III: pranoprofeno, G-IV: ketorolaco, G-V: Diclofenaco y G-VI: Flurbiprofeno). A las 24 horas de administrar la endotoxina se extrae humor acuoso y se sacrifican los animales. En el humor acuoso determinamos la concentración de proteínas y de prostaglandina E2. Purpose: We study the effect of four NSAI (pranoprofen, ketorolac, diclofenac and flurbiprofen) in the breakdown of blood-aqueous barrier in endotoxin-induced uveitis. Methods: Endotoxin-induced uveitis (EIU) was produced in albino rabbits by intravitreal injection in the right eye with 10 ng of Salmonella typhymurium lipopolisacharide A in 5 ul saline solution. We have used 6 groups of 12 animals each. Control group (G-I) was injected with 5 microlitres of saline solution and 5 microlitres of ET solution were injected in the remaining groups. These groups were treated with two topical drops 2 hours before intravitreal injection, immediately after and every 2 hours for 24 hours (G-III: pranoprofen, G-IV: ketorolac, G-V: diclofenac and G-VI: flrubiprofen). The animals were sacrificed 24 hours after the ET administration. Proteins and E2 prostaglandine concentration in the aqueous humour were determined. Results: In all treated groups we observed a significant reduction (p<0.01) in the parameters studied comparing with the endotoxin group. The four drugs did not show differences in the proteins con- Recibido: 24/6/98. Aceptado: 19/7/99. Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. 1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIV Congreso de la S.E.O. (Alicante 1998). Correspondencia: O. Ruiz Moreno Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet P/ Isabel la Católica, 1-3 50009 Zaragoza RUIZ MORENO O, et al. Resultados: En los cuatro grupos de tratamiento observamos cómo se produce una reducción estadísticamente significativa (p<0,01) de los dos parámetros determinados respecto al grupo de endotoxina. No existen diferencias entre los cuatro fármacos en la determinación de la concentración de proteínas pero sí en cuanto a la determinación de prostaglandina E2. Conclusiones: Los cuatro AlNEs estudiados reducen la ruptura de la barrera hematoacuosa. centration. We observed differences in the E2 prostaglandine concentration. Conclusions: All the NSAI used reduce breakdown of blood aqueous barrier. Key words: Pranoprofen, diclofenac, flurbiprofen, ketorolac, endotoxin, E2 prostaglandine, experimental uveitis. Palabras clave: Pranoprofeno, diclofenaco, flurbiprofeno, ketorolaco, endotoxina, prostaglandina E2, uveítis experimental. INTRODUCCIÓN La inflamación es una respuesta tisular a la agresión mediada por múltiples sustancias responsables de los cambios producidos en el foco inflamatorio. A partir de los fosfolípidos de la membrana celular, por la acción hidrolítica de la fosfolipasa A2 y C (1), se produce ácido araquidónico que es metabolizado por la ciclooxigenasa y lipooxigenasa originándose así las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, lipoxinas, etc. (2-5). Estos mediadores producen un aumento de la concentración de proteínas en humor acuoso que indica que se ha roto la barrera hematoacuosa durante la reacción inflamatoria (6,7). Para controlar la inflamación se dispone principalmente de dos tipos de fármacos: los glucocorticoides que actúan a nivel de la actividad enzimática de la fosfolipasa A2 (8). Éstos tienen una elevada potencia antiinflamatoria pero a su vez presentan numerosos efectos secundarios que los contraindican en determinadas afecciones (9,10), por ello la investigación de nuevos fármacos se ha dirigido hacia los antiinflamatorios no esteroideos (AlNEs) de uso tópico oftálmico con capacidad de inhibir la ciclooxigenasa. El ketorolaco trometamina es un AINE, recientemente introducido en oftalmología, y al igual que el pranoprofeno y el flurbiprofeno es un derivado del ácido propiónico (ácido 5-benzoil-2,3dihidro-1 H-pirrólico-1-carboxil, 2-amino-2(hidroximetil)-1,3-propanodiol). El objetivo del presente estudio ha sido analizar la capacidad de inhibición de la ruptura de la barrera hematoacuosa que tienen los diferentes AINEs de uso habitual en oftalmología en sus for- 508 mas de aplicación tópica y más concretamente situar la actividad que tiene en este sentido el ketorolaco-trometamina respecto de algunos de los preparados ya existentes. MATERIAL Y MÉTODOS Animal de experimentación Se han utilizado 72 conejos albinos (6 grupos de 12 animales) con peso de 1.600 a 1.900 gramos, sin tener en cuenta el sexo, siguiéndose las normas de la CEE para experimentación animal (CEE 86-609). Drogas Endotoxina (ET): hemos utilizado el LPS A de Salmonella Typhimurium, disuelto en suero salino a una concentración de 2 ng/ul, inyectándose un total de 10 ng en el vítreo del ojo derecho del animal de experimentación. Pranoprofeno (DCL) 1 mg/ml. ketorolaco-trometamina 5 mg/ml. Diclofenaco 1 mg/ml Flurbiprofeno 0,3 mg/ml. Protocolo experimental En el grupo I (grupo control) se ha inyectado en vítreo 5 ul de suero fisiológico. En el grupo II se ha inyectado en vítreo 5 ul de solución de endotoxina (10 ng de ET). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512 Estudio comparativo de AINEs A los grupos III, IV, V y Vl además de la administración de la ET, se les ha aplicado tópicamente pranoprofeno (G-III), ketorolaco (G-IV), diclofenaco (G-V) y flurbiprofeno (G-VI); 2 gotas 2 horas antes de la inyección intravítrea de ET, otras 2 inmediatamente después y cada 2 horas hasta pasadas 24 horas de administrada la endotoxina, respectivamente según el grupo. A las 24 horas de la inyección de ET se ha extraído el humor acuoso previa anestesia (Clorhidrato de ketamina intramuscular y oxibuprocaína tópica) bajo control microscópico utilizando agujas de 30 G desechables y jeringas heparinizadas de insulina; sacrificándose a continuación los animales mediante una inyección intracardíaca de pentotal sódico. Se han utilizado 18 ul de humor acuoso para determinar la concentración de proteínas mediante el método de Biuret. El humor acuoso restante (alícuota de 110 ul) se ha conservado a –80°; posteriormente se ha depurado del contenido de proteínas añadiendo ácido clorhídrico 6N y acetato de etilo. Mediante un kit específico de radioinmunoanálisis se ha determinado la concentración de prostaglandina E2. Por grupos y por determinación se ha realizado un estudio estadístico descriptivo (media, desviación y rango) de los resultados obtenidos y se ha aplicado el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnoff. Se han comparado las medias de dos en dos mediante el test de la tStudent (comparando el grupo control con el de endotoxina y el grupo de endotoxina con el resto de los grupos) y los cuatro grupos de tratamiento con el test de Anova de 1 criterio. Tabla I. Concentraciones (en mg/ml) de niveles de proteínas en humor acuoso en cada uno de los grupos estudiados Grupos MD+SD G-I G-II G-III G-IV G-V G-VI 3,03±0,02 28,67±5,6 18,8±6,4 14,28±7,5 13,3±6,1 17,42±8,7 P <0,01 <0,01 <0,01 <0,1 <0,01 No se observan diferencias entre los cuatro grupos de tratamiento (Anova: p=0,25). De la determinación de Pg E2 en humor acuoso (tabla II) Observamos una alta concentración de prostaglandina E2 en el grupo de endotoxina (G-II: 2490 pg/ml) con una diferencia significativa respecto al grupo control (G-I: 124 pg/ml) con un valor de p<0,01. En los cuatro grupos tratados con AINE (G-III: 133, G-IV: 51,9, G-V: 58,1 y G-VI: 62,4 pg/ml) observamos una reducción significativamente estadística de la concentración de prostaglandina E2 con un valor de p<0,01. En esta determinación sí que existen diferencias entre los cuatro grupos de tratamiento (Anova: p<0,01) ya que en el grupo III la reducción obtenida es inferior a la de los otros tres grupos. DISCUSIÓN RESULTADOS De la determinación de proteínas en humor acuoso (tabla I): La administración de la endotoxina en vítreo provoca un incremento de la concentración de proteínas en humor acuoso en el grupo II (28,64 mg/ml) con una diferencia estadística significativa respecto al grupo control (3,08 mg/ml) con un valor de p<0,01. En los cuatro grupos tratados con los AlNEs se produce una reducción de la concentración de proteínas en humor acuoso respecto al grupo de endotoxina (GII: 28,64 mg/ml) con mayor intensidad en el grupo tratado con diclofenaco (G-III 18,89, G-IV: 14,28, G-V 13,33 y G-VI: 17,42 mg/ml) con un valor de p<0,01. Los AlNEs actúan inhibiendo la actividad de la ciclooxigenasa y por lo tanto impidiendo la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Aún sien- Tabla II. Concentraciones (en pg/ml) de niveles prostaglandina E2 en humor acuoso en cada uno de los grupos estudiados Grupos G-I G-II G-III G-IV G-V G-VI ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 507-512 MD+SD 124±89 2.490±1.588 133±113 51,9±7,7 58,1±24 62,4±36 P <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 509 RUIZ MORENO O, et al. do menos potentes que los corticoides presentan menos efectos secundarios (11-13), pudiendo utilizarse en situaciones donde los corticoides están contraindicados. En general y con mayor o menor intensidad todos los AINEs estudiados reducen la concentración de proteínas en el humor acuoso (indometacina al 0,05 y al 0,5%, el ácido acetil salicílico, la flunixina, el flurbiprofeno, el diclofenaco sódico) (14-16). Dentro de los AINEs los salicilatos, fenamatos y derivados de las pirazolonas se consideran demasiado tóxicos para su aplicación tópica ocular. El ketorolaco viene a añadirse a otros AINEs ya existentes en formulación tópica (indometacina, flurbiprofeno, pranoprofeno y derivados del ácido fenilacético como el diclofenaco sódico). Todos estos fármacos ejercen sus principales actividades farmacológicas a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas al inhibir la actividad de la ciclooxigenasa en la cascada del ácido araquidónico, minimizando de esta manera la ruptura de la barrera hemato-acuosa y por tanto disminuyendo la concentración de proteínas en el humor acuoso (6,7). En nuestro estudio hemos observado, en efecto, que hay un descenso significativo de proteínas en el humor acuoso a las 24 horas del inicio de la uveítis, en los 4 grupos tratados, no habiendo diferencias significativas entre ellos. También en los cuatro grupos hay un descenso importante y estadísticamente significativo de la concentración de prostaglandina E2, sin embargo hemos encontrado que éste era menos acusado (y también significativo) en el grupo tratado con pranoprofeno respecto al resto de los grupos tratados. El comportamiento del diclofenaco sódico en nuestro estudio es similar al observado por otros autores, tanto en modelos de uveítis experimental como en cirugía corneal con láser excimer, en cuanto a la reducción de la formación de prostaglandinas y por tanto en la reducción de la barrera hematoacuosa y en el descenso de la concentración de proteínas en humor acuoso (17-21). El flurbiprofeno administrado por vía sistémica o tópica al 0,5% en modelos de uveítis generadas por antígeno S o por E. Coli, reduce la formación de prostaglandina E2 (22,23); tanto en modelos experimentales como clínicos después de la cirugía de la catarata reduce la ruptura de la barrera hematoacuosa (14,15,24,25). Existen muy pocos trabajos del pranoprofeno y del ketorolaco en referencia a su efecto sobre la barrera hematoacuosa y sobre la ciclooxigena- 510 ción del ácido araquidónico y la mayoría de ellos son de tipo clínico. El pranoprofeno reduce la concentración de prostaglandina E2 en humor acuoso hasta una cifra en valor absoluto similar a la del grupo control y muy superior a la cifra observada en los otros AINEs. Este resultado nos plantea una cuestión, el pranoprofeno es menos efectivo que los otros tres AINEs, o bien, es más selectivo sobre la ciclooxigenasa inducida por la inflamación (COX-2). La metodología utilizada en el presente estudio no nos permite contestar a esta pregunta y sí plantearnos esta opción para futuros estudios. Las diferencias en cuanto a capacidad antiinflamatoria de los diferentes AlNEs, si bien no están del todo explicadas (ya que todos tienen el mismo mecanismo de acción), dan pie a las diferentes indicaciones de estos fármacos. Así la indometacina y el diclofenaco se pueden utilizar para el control de la inflamación en postoperatorios de cataratas no complicados; el pranoprofeno en cambio está más restringido al uso en inflamaciones leves del segmento anterior y externo del ojo. Recientes estudios confirman que el ketorolaco trometamina es eficaz en el control del postoperatorio de catarata como agente único de tratamiento (26). Asimismo hemos comprobado en nuestro estudio que el descenso en las concentraciones de proteínas y prostaglandina E2, fue muy similar en los grupos tratados con diclofenaco y con ketorolaco. Por lo tanto los cuatro antiinflamatorios no esteroideos estudiados reducen la concentración de proteínas y prostaglandina E2 en humor acuoso de forma significativa y por tanto reducen la ruptura de la barrera hematoacuosa en la uveítis experimental y el ketorolaco tiene un comportamiento similar a los otros AlNEs siendo con el diclofenaco los más potentes en valor absoluto. BIBLIOGRAFÍA 1. 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RESULTS AND COMPLICATIONS FONOLLÁ GIL M1, BAAMONDE ARBAIZA MB2, VILLACAMPA CASTRO T1, GONZÁLEZ CASTAÑO C1, SÁNCHEZ APARICIO JA1 RESUMEN SUMMARY Objetivos: Determinar las indicaciones y resultados de la queratoplastia penetrante en Asturias entre enero de 1994 y diciembre de 1996. Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de las 164 queratoplastias penetrantes realizadas entre enero 94-diciembre 96. Se analizan las principales indicaciones, complicaciones y resultados de agudeza visual, astigmatismo y supervivencia del injerto. Resultados: La indicación más frecuente fue la queratopatía bullosa (26,2%). La siguen en orden decreciente los leucomas corneales (17,7%), queratocono (15,8%), queratitis por herpes simple (12,8%), traumatismos (11%), distrofias (6,1%), rechazos de queratoplastias previas (3%) y causticaciones (1,8%). 21 injertos se habían opacificado al finalizar el estudio (en 15 casos debido a un rechazo inmune). La principal causa de fracaso funcional del injerto fue el rechazo inmune (71,4%). La agudeza visual media corregida fue de 0,37 siendo igual o superior a 0,5 en el 44,06% de los pacientes. El astigmatismo medio fue de 4,27 dioptrías y el 87,2% de las córneas permanecieron transparentes. Purpose: To determine the main indications for penetrating keratoplasty and its results in Asturias from January 1994 to December 1996. Methods: A retrospective study of 164 consecutive penetrating keratoplasties performed from January 1994 to December 1996 was made. The most common indications, visual results, astigmatism and graft survival rates are analysed. Results: Bullous keratopathy was the most common diagnosis for penetrating keratoplasty (26.2%). Other indications were: corneal scars (17.7%), keratoconus (15.8%), herpes simplex keratitis (12.8%), trauma (11%), corneal dystrophies (6.1%), allograft rejections (3%) and caustic burnings (1.8%). 21 grafts were opaque at the end of the study (15 due to immunologic allograft rejection). Immunologic allograft rejection was the leading cause for graft failure (71.4%). Medium corrected visual acuity was 0.37 with 44.06% patients achieving a visual acuity of 0.5 or better. Medium refractive astigmatism was 4.27 diopters and 87.2% patients had clear grafts. Recibido: 22/1/98. Aceptado: 24/6/99. Servicio Universitario de Oftalmología. Hospital Central de Asturias. España. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. Correspondencia: Marta Fonollá Gil Foncalada, 11, 1.º B Esc. Dcha. 33002 Oviedo (Asturias) FONOLLÁ GIL M, et al. Conclusiones: Observamos un aumento de la queratopatía bullosa como indicación de queratoplastia respecto a años anteriores. Los resultados de agudeza visual, astigmatismo y supervivencia del injerto son similares a los obtenidos en otros centros. Palabras clave: Queratoplastia penetrante, resultados visuales, astigmatismo, supervivencia del injerto. INTRODUCCIÓN La queratoplastia penetrante se ha convertido en un procedimiento quirúrgico común cuyas indicaciones son: 1) Ópticas para mejorar la agudeza visual, 2) Terapéuticas para eliminar el tejido corneal inflamado en casos refractarios al tratamiento médico, 3) Tectónicas para recuperar la anatomía corneal y 4) Estéticas para mejorar el aspecto del ojo (1). Estas indicaciones no son excluyentes entre sí. Las mejoras en la técnica quirúrgica, en los tratamientos postoperatorios y en los medios de conservación del tejido donante, han hecho posible la mayor supervivencia de los injertos realizados. Sin embargo, las indicaciones para la realización de una queratoplastia han cambiado en los últimos años. Esto se debe, por un lado, a los avances en las terapias antimicrobianas que han permitido un mejor control de las queratitis bacterianas y herpéticas y por otro lado a la introducción de nuevas técnicas de microcirugía ocular que han propiciado el aumento de patologías como la queratopatía bullosa (2). Hasta el año 94, en nuestra provincia sólo se realizaban extracciones de tejidos en el Hospital Central de Asturias. En 1994 se inauguró un nuevo Banco de Tejidos, que permitió coordinar las extracciones, y realizarlas en otros centros hospitalarios de la provincia. Esto posibilitó por una parte incrementar el número de córneas obtenidas y por otra, aumentar el control de la calidad del material donante ya que todas las córneas transplantadas fueron procesadas en el Banco de Ojos. Con el fin de evaluar estos cambios, hemos revisado las queratoplastias penetrantes realizadas en nuestra provincia entre enero del 94 y diciembre del 96. Se analizan las diferencias con las indicaciones de queratoplastia en años previos y se valoran los resultados referidos a recuperación funcional, astigmatismo y supervivencia 514 Conclusions: Bullous keratopathy is increasing as a penetrating keratoplasty indication. Visual results, astigmatism and graft survival rates are similar to those observed in other studies. Key words: Penetrating keratoplasty, visual results, astigmatism, graft survival. del injerto medida en términos de transparencia corneal. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS Se lleva a cabo un estudio retrospectivo de las queratoplastias penetrantes practicadas en Asturias entre enero del 94 y diciembre del 96, en los dos centros sanitarios del Principado (Hospital General de Asturias y la Clínica de los Dres. Fernández-Vega) donde se realiza este tipo de intervención. En todos los casos la extracción se practicó antes de las 6 horas de la muerte del donante, realizándose enucleación del globo completo y estudio en lámpara de hendidura. Posteriormente se enviaron al Banco de Ojos, donde se resecó el segmento esclero-corneal bajo condiciones de asepsia y se introdujo para su conservación en medio de McCarey-Kaufman a 4°. Se realizó serología del donante para la lues, virus de la hepatitis B y C y virus de inmunodeficiencia humana, así como cultivo del medio de conservación en el que se enviaron las córneas para descartar contaminación del globo enucleado previo a la preparación de la córnea. Las córneas se utilizaron en un máximo de 6 días tras su extracción. Se realiza descripción de los datos en cuanto a: características de la muestra, causas de trasplante, complicaciones intra y postoperatorias, aparición de rechazo y resultados referidos a transparencia del injerto, recuperación funcional y astigmatismo postoperatorio. Las intervenciones, que fueron realizadas por 6 cirujanos diferentes, consistieron en: 1) Trepanación de la córnea donante por su cara endotelial con trépano de vacío de Barron. El diámetro osciló entre 7-8,5 mm siendo en todos los casos 0,25 mm superior al de la córnea receptora (1). 2) Trepanación parcial de la córnea receptora con trépano de vacío, relleno de cámara anterior ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518 Queratoplastia penetrante con hialuronato sódico, finalización del corte con tijeras de córnea. 3) Iridectomía periférica en algunos casos. 4) Colocación del injerto sobe el lecho receptor y sutura con 16 puntos sueltos de Nylon de 10/0 (3) que se dan de forma radial, enterrándose los nudos al acabar la intervención. 5) Inyección subconjuntival de 40 mg de 6-metilprednisolona. En los casos de afaquia (14,6%) se realizó vitrectomía anterior con vitreotomo. En 9 casos se realizó cirugía combinada: 1 EECC, 1 implante de LIO de cámara anterior y 7 EECC con implante de LIO de cámara posterior. En el postoperatorio se realizó tratamiento tópico con corticoides y midriáticos (homatropina) y, en casos con algún grado de vascularización del lecho receptor, sistémico con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día v.o. en dosis matutina única durante 1 semana, para luego ir disminuyéndola y suspenderla al cabo de 1-2 meses. No se usó ningún otro tratamiento inmunomodulador preventivo en situaciones de alto riesgo de rechazo. El tratamiento tópico con corticoides se mantuvo al menos 6 meses. Los controles postoperatorios se realizaron el primer y segundo día postcirugía, a la semana, a los 20 días, a 1,5-2 meses y posteriormente con intervalos de 1,5-2 meses. Los puntos se empezaron a retirar de forma selectiva según el astigmatismo (medido por esquiascopia y queratometría) a partir de los 810 meses de la cirugía hasta los 2 años. En los casos de vascularización o puntos flojos, se retiraron antes. Se consideró episodio de rechazo inmunológico la aparición de una línea endotelial, de signos de rechazo estromal o epitelial, o la existencia de inyección ciliar con precipitados queráticos sin causa aparente. Se consideraron 2 grupos de pacientes según la existencia de vascularización del lecho receptor previa a la intervención: 43 ojos presentaban algún grado de neovascularización y en 106 casos la córnea receptora no tenía neovasos. En 11 pacientes no se pudo disponer de este dato, por no estar reflejado en la información de la Historia Clínica. RESULTADOS La muestra se compone de 164 ojos correspondientes a 160 pacientes, 98 varones y 62 mujeres. En dos casos se realizó el injerto de for- ma bilateral y en una paciente se realizaron dos queratoplastias en cada ojo por rechazo del injerto previo. El rango de edad oscila entre los 13-84 años con una media de edad de 51,5±19,4 años (1 desviación estándar). El tiempo medio de seguimiento es de 14,6±7,7 meses, oscilando de 3 a 36 meses en el momento de realizar este estudio. En la revisión de las causas que motivaron el trasplante encontramos que la más frecuente era la queratopatía bullosa con 43 casos (26,2%). El queratocono ocupó el tercer lugar (15,8%), seguido de la queratopatía herpética (12,8%) (tabla I). Respecto a las complicaciones intra y postoperatorias, se detectaron en 39 pacientes (23,8% de la muestra), apareciendo varias en un mismo paciente. Las más frecuentes fueron las relacionadas con la sutura (dehiscencia o rotura de algún punto, vascularización,...) en 13 casos; se produjeron aumentos de la tensión ocular postoperatoria en 8 pacientes, 2 de los cuales precisaron trabeculectomía y el resto se controló con tratamiento médico; se registró un caso de endoftalmitis que evolucionó a la ptisis bulbi con opacificación del injerto (tabla II). Tabla I. Indicación Queratopatía bullosa (total) Afáquicos LIO CA LIO CP Leucomas Queratocono Herpes Leucomas postraumáticos Distrofias Rechazo queratoplastia Causticaciones Otras Número de casos % 43 24 12 7 29 26 21 18 19 5 3 9 26,2 14,6 7,31 4,27 17,7 25,8 12,8 11 6,1 3 1,8 5,48 Número de casos % 13 8 8 6 3 2 2 30,2 18,6 18,6 13,9 7 4,65 4,65 1 2,32 Tabla II. Complicaciones Sutura Aumentos de TO Defectos epiteliales Catarata Úlceras infectadas Sinequias anteriores Aumento TO intraoperatoria (expulsión de cristalino) Endoftalmitis ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518 515 FONOLLÁ GIL M, et al. Se presentaron episodios de rechazo inmunológico en 25 pacientes (15,24% de la muestra), resolviéndose 10 de ellos (40%) con tratamiento inmunosupresor de forma que el injerto continuó transparente, y opacificándose 15 (60%). Considerando los 2 grupos de pacientes según la presencia o ausencia de vascularización del lecho receptor, observamos que de 106 pacientes sin factores de riesgo, un 8,5% desarrollan rechazo, mientras que esta complicación se encuentra en el 37,2% de los que presentaban factores de riesgo (43). Aplicando el chicuadrado con la corrección de Yates en la comparación de los grupos, se obtiene una diferencia altamente significativa (p<0,001) de forma que los pacientes con factores de riesgo tienen una posibilidad 11 veces mayor de presentar un episodio de rechazo. La recuperación funcional depende de la transparencia del injerto, astigmatismo postquirúrgico y patologías previas al trasplante (ambliopía, neuropatía óptica,...). En el grupo de pacientes con injertos transparentes y que ya estaban graduados (n=51), encontramos cilindros que iban desde 0,75 hasta 10 dioptrías, siendo el astigmatismo medio de 4,27 D±2,09 D. La agudeza visual (AV) media postoperatoria (n=59) fue de 0,37±0,25. Hemos de destacar que 26 pacientes (44,06%) presentaban una AV mayor o igual a 0,5. El número de córneas opacificadas en el momento de realizar el estudio es de 21: 15 rechazos y 6 por otras causas (glaucoma, descompensación endotelial, recidiva de patología previa, úlceras infectadas,...), comprobándose que el 71,4% de los casos de fracaso del injerto se deben a episodios de rechazo corneal. En 143 casos (87,2%), la córnea se mantuvo transparente aunque la recuperación funcional dependió de patologías asociadas. DISCUSIÓN La queratoplastia penetrante se ha convertido en un procedimiento quirúrgico común para sustituir el tejido anormal del huésped, por tejido corneal sano del donante (1). En los últimos años estamos asistiendo a un cambio en las principales indicaciones de queratoplastia; así, las queratitis herpéticas que en los años setenta constituían la principal indicación (2), han sido desplazadas por otras patologías debido al diagnóstico 516 precoz y mejores tratamientos para el herpes. En nuestra opinión, el auge de la extracción extracapsular del cristalino con o sin lente intraocular desde los 80, y la aparición de la facoemulsificación más recientemente con el período de aprendizaje que ambas técnicas conllevan, ha propiciado que en la actualidad la principal causa de queratoplastia sea la queratopatía bullosa (1,4,5), llegando a constituir el 38,6% en algunas series (6). De acuerdo con esta tendencia, encontramos que en nuestro medio entre los años 94-96 constituyó la principal indicación de injerto corneal (26,2%), a diferencia de lo que habíamos observado los dos años previos en que la principal indicación fue el queratocono con un 29,03% de casos, estando la queratopatía bullosa en quinto lugar con 11,29% de indicaciones (7). Sin embargo, en algunas series, sigue siendo la queratopatía herpética la principal causa de trasplante, seguida del queratocono y distrofias corneales, ocupando el edema corneal afáquico y pseudofáquico el tercer lugar (8,9). Esto se debe al período de tiempo largo que abarcan los estudios, comprobándose que en los últimos años del período que se recoge (1980-1994), la queratopatía bullosa está desplazando a las otras causas de trasplante con un aumento de la incidencia desde comienzos de los 90 (10). En nuestro estudio hemos encontrado que los leucomas por úlceras corneales ocupan el segundo lugar (17,7%), el queratocono el tercero (15,8%) y los herpes el cuarto (12,8%). Esta secuencia es muy similar a la que habíamos observado en el período 92-93 (7) tras pasar la queratopatía bullosa al primer lugar. El fracaso de un injerto previo representa un 8,6% en la serie de Legeais (4) siendo similar (6%) en la nuestra. Respecto a las complicaciones postoperatorias, las relacionadas con la sutura se solucionaron repitiendo el punto flojo o roto en quirófano, con anestesia tópica sin registrarse otras complicaciones. Hemos de destacar entre ellas el glaucoma que condujo al fracaso del injerto en 3 ojos. Si eliminamos los aumentos transitorios de tensión ocular, que se observaron en muchos pacientes en las primeras 24-48 horas debido al empleo de hialuronato sódico para proteger el endotelio corneal, se presentó glaucoma en 8 ojos lo que representa un 4,9% de la muestra, siendo inferior al 14% de incidencia que se recoge en otros trabajos (11,12). Llama la atención este dato porque es precisamente la queratopa- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 513-518 Queratoplastia penetrante tía bullosa la patología que con más frecuencia se relaciona con el glaucoma postqueratoplastia (11) y además constituye la principal indicación en nuestra serie. Probablemente se debe a que se realizaron sobre todo queratoplastias simples, en las que la frecuencia del glaucoma es menor que en los casos de cirugía combinada (11). En el apartado de complicaciones tardías, la más frecuente fue el rechazo inmunológico con una incidencia del 15,24% (25 ojos), y que evolucionó hacia la opacificación en el 60% de los casos a pesar del tratamiento inmunosupresor tópico, sistémico y, en ocasiones, subconjuntival. Como en otros estudios (6,7,13), el rechazo inmune constituye la causa más frecuente de fracaso funcional del injerto (15 de las 21 córneas opacificadas al finalizar el estudio), representando el 71,4%, dato que es similar aunque ligeramente inferior a otros trabajos consultados. Para Price (6), las alteraciones de la superficie externa del injerto, causaron casi tantos fracasos como el rechazo endotelial (25% frente a 27%); sin embargo, a veces resulta difícil diferenciar una úlcera corneal de un rechazo epitelial, puesto que las alteraciones epiteliales pueden desencadenar un episodio de rechazo inmunológico por activación de los fenómenos inflamatorios, solapándose ambas complicaciones y siendo imposible distinguir en estadios finales cuál es la causa de opacificación del injerto. En conjunto el rechazo y el glaucoma constituyen las principales causas de fracaso funcional del injerto (14): 85,7%. Entre los pacientes con rechazo inmune, se comprobó que la mayoría (64%) tenía factores de riesgo y que el 78% de pacientes sin factores de riesgo, no presentó rechazo. Esto nos dio una probabilidad 11 veces mayor de tener rechazo si se presenta algún factor de riesgo (p<0,001). El astigmatismo medio postoperatorio es de 4,27 D±2,09, similar al obtenido por otros autores (7,8). En lo que se refiere a la sutura, preferimos realizarla con puntos sueltos, puesto que nos permite retirar los puntos que se vascularicen y que constituyen un importante factor de riesgo para el rechazo. Por otro lado facilita el control postoperatorio del astigmatismo, mediante la retirada selectiva de las suturas astigmáticas (3). Este aspecto, sin embargo, es controvertido y la mayoría de autores reservan esta técnica de puntos sueltos para situaciones de alto riesgo de rechazo por neovascularización del lecho receptor. Van Meter et al (15) comunican que la técnica de sutura simple continua y su ajuste postoperatorio, ofrece ventajas como una más precoz estabilidad refractiva, una disminución del número de nudos y un menor tiempo quirúrgico. Analizando la agudeza visual, fue igual o superior a 0,5 en el 44,06% de los pacientes que ya tenían retirada la sutura y con refracción definitiva realizada. La AV media fue de 0,37±0,25. Consideramos estas cifras buenos resultados, ya que en la queratopatía bullosa los resultados funcionales suelen ser peores (7,16). Respecto a la transparencia del injerto, logramos una supervivencia del 87,2%, superponible a algunos trabajos (8,9) y algo superior a otros autores consultados (16). CONCLUSIONES 1. La queratopatía bullosa constituyó la principal indicación de queratoplastia penetrante en el Principado de Asturias entre los años 94-96. 2. La causa más frecuente de fracaso funcional del injerto fue el rechazo inmune (71,4%). 3. El astigmatismo medio fue de 4,27 dioptrías. 4. La agudeza visual media fue de 0,37. El 44,06% de pacientes alcanzaron una visión igual o superior a 0,5. 5. Al finalizar el estudio, el 87,2% de las córneas se mantenían transparentes. BIBLIOGRAFÍA 1. Kanski J. 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Métodos: Hemos efectuado un estudio retrospectivo de 23 casos de uveítis intermedias. Se evaluaron: edad, sexo, enfermedades asociadas, bilateralidad, número de brotes, agudezas visuales iniciales y finales, tratamientos y complicaciones. Resultados: La agudeza visual final ha sida mayor o igual a 0,6 en el 77,5% de los casos. El 73,9% han sido bilaterales y la edad media de los pacientes fue de 30,1 años. Se han presentado como un proceso idiopático aislado en el 100% de los casos. El edema macular quístico ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y principal causa de disminución de la agudeza visual central. Conclusiones: La mayoría de los casos vistos de uveítis intermedias son formas moderadas con un buen pronóstico visual final a pesar de su cronicidad. Purpose: To assess the clinical caracteristics in intermediate uveitis in Baleares. Methods: We retrospectively reviewed 23 patients with intermediate uveitis. Age, gender, associated diseases, bilaterality, initial and final visual acuities, treatments and complications were studied. Results: In 77.5% of intermedial uveitis, the final visual acuity was >0.6. Bilateral involvement was seen in 73.9% of patients. The average age was 30.1 years. It was found as an isolated and idiopathic condition in all the cases. Macular edema and resultant macular degeneration are the most frequent (21.7%) and serious complications. Conclusions: The majority of patients have a mild form of uveitis and despite the duration of the disease, its prognosis remains fairly good. Key words: Intermediate uveitis, pars planitis, chronic cyclitis, cystoid macular edema. Palabras clave: Uveítis intermedias, pars planitis, ciclitis crónicas, edema macular quístico. Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99. Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureza. Palma de Mallorca. España. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Correspondencia: Elisabet Frau Rotger Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureta C/. Andrea Doria, 55 07014 Palma de Mallorca FRAU ROTGER E, et al. INTRODUCCIÓN Las uveítis intermedias o vitritis incluyen a todo un grupo de entidades cuya principal característica es la «hialitis». El ojo está aparentemente sin signos externos de inflamación aunque en ocasiones puede existir una leve uveítis anterior. Son relativamente frecuentes, constituyen del 10 al 20% de todos los casos de uveítis (1,2). De forma característica están poco asociadas a enfermedades sistémicas y suelen tener un buen pronóstico visual (3-5). Dentro de las uveítis intermedias hay que destacar un cuadro, típico de niños y adultos jóvenes (2), las Pars Planitis, en las que la respuesta inflamatoria vítrea está asociada a exudación sobre la base del vítreo y retina periférica, siendo característica la aparición de exudados blanquecinos «en banco de nieve» sobre la periferia inferior y una periflebitis. Aproximadamente el 80% son bilaterales (4) y a pesar de la duración prolongada de la enfermedad, la mayoría tienen un buen pronóstico (1). Teniendo en cuenta que las características inmunológicas de la población pueden influir tanto en la respuesta a las diferentes terapéuticas como en las enfermedades inmunológicas que puedan estar asociadas a las uveítis, hemos creído interesante hacer un estudio retrospectivo de nuestros casos de uveítis intermedias. MATERIAL Y MÉTODO Hemos efectuado un estudio retrospectivo de las uveítis intermedias que acudieron a nuestro servicio entre enero de 1991 y febrero de 1997. Se han revisado 23 pacientes, los criterios de inclusión han sido la presencia de hialitis, con o sin vasculitis nodular periférica y con la presencia o no de tyndall en cámara anterior inferior a 2 cruces. Evaluamos: edad, sexo, enfermedades asociadas, bilateralidad, número de brotes, agudeza visual inicial y final, tratamiento (general, local, quirúrgico) y complicaciones (edema macular quístico, catarata, neovascularización,...). Para averiguar si existía un proceso general asociado se realizaron estudios complementarios, a criterio del oftalmólogo, hasta junio de 1993 en que se creó, junto con el servicio de Medicina Interna, una unidad de estudio específica de uveítis siguiendo las pautas de estudio del GEMU. Los criterios que seguimos para el tratamiento fueron: corticoides generales (a dosis iniciales 520 de 1 mg/kg/día durante 2 semanas, bajando lentamente 10 mg/semana) en todos los casos bilaterales simultáneos con afectación de la agudeza visual y tratamiento local, con corticoides tópicos y/o látero-bulbares (40 mg de triamcinolona al mes), en los bilaterales alternantes y en los monolaterales. Asociamos inmunosupresores en los casos de falta de respuesta a los 3 meses al tratamiento con corticoides generales y con repercusión en la visión. Se efectuó fotocoagulación con láser de Argón (200-500 micras, 0,1-0,2 segundos, intensidad moderada de unos 200 mW) cuando se asociaba un componente vascular oclusivo periférico. Se ha efectuado el estudio estadístico descriptivo de las variables evaluadas. RESULTADOS Se han incluido 23 pacientes, 10 varones y 13 hembras, con una edad media de 30,17 años (D.S. 13,9). El tiempo de seguimiento medio ha sido de 22,09 meses (D.S. 14,96). En cuanto a la lateralidad del brote, el 73,9% han sido bilaterales (16 simultáneos y 1 alternante) y el 26,1% monolaterales (6 pacientes). Durante el tiempo de seguimiento han presentado un número medio de 1,3 brotes (D.S. 0,7). La mayoría (17 pacientes) sólo han desarrollado un brote, 3 dos brotes y 3 tres brotes. La duración media de los brotes ha sido de 5,3 meses (D.S 2,1). Al analizar su posible correlación con procesos sistémicos, las asociaciones más frecuentes han sido psoriasis en 2 pacientes y aftas orales en 3 pacientes. Otros hallazgos han sido 1 caso con antecedentes de enfermedad de Hansen y 1 caso con niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos. El antígeno HLA-B5 fue estudiado en 13 pacientes y sólo en 1 caso fue positivo. Las agudezas visuales iniciales y finales aparecen en la tabla I y II. Fueron tratados con corticoides generales 14 pacientes, 8 asociados a ciclosporina y por otro lado 17 de ellos recibieron corticoides látero-bulTabla I. Agudezas visuales A.V.I. A.V.F. <0,1 0,2-0,5 >0,6 7 (17,5%) 2 (5%) 6 (15,0%) 7 (17%) 27 (67,5%) 31 (77,5%) A.V.I.: agudeza visual inicial; A.V.F.: agudeza visual final. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524 Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo Tabla II. Relación de parámetros en nuestra serie Caso Edad Sexo ML/Bilat. A.V.I. OD/OI A.V.F. OD/OI N.º brotes Tratamientos Complicaciones T.seg (meses) 1 2 3 4 5 6 23 33 21 55 19 7 M H M M M H BS BS BS BS BS BS 1/1 1/1 0,4/0,9 0,2/0,1 1/1 1/MM 1/1 1/1 0,8/1 0,8/0,8 1/1 1/0,7 1 1 1 1 1 1 No HV 11 5 18 18 8 18 7 8 9 48 25 45 H M H BA ML BS 1/1 0,05 0,3/0,2 1/1 0,2 0,8/0,1 2 1 3 EMQ,Catar. 37 10 11 10 11 12 13 14 15 40 14 24 46 45 31 H H M H M M BS BS ML ML BS BS 1/0,05 1/1 1 0,6 0,8/0,7 0,4/0,5 1/0,05 1/1 1 0,2 0,9/1 0,4/0,3 1 1 3 2 1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 52 12 14 33 19 17 38 33 M H M M M M H H ML BS ML ML BS BS BS BS 0,6 1/1 1 0,1 1/0,8 0,2/0,1 1/1 1/1 0,9 1/1 1 0,4 1/1 0,2/0,4 1/1 1/1 3 2 1 1 1 1 1 1 G (cortis y Ciclosp.) G (cortis) Local Local G (cortis)+Láser G (cortis y Ciclosp.) V+CT+Láser G (cortis) Local G (cortis y Ciclosp.) Láser G (cortis)+Láser Local Local Local G (cortis y Ciclosp.) G (cortis y Ciclosp.) CT+Láser G (cortis) G (cortis y Ciclosp) Local Local G (cortis) G (cortis y Ciclosp.) G (cortis y Ciclosp.) Local EMQ,MP Catar. EMQ Catar. 5 14 17 23 24 32 55 34 5 34 58 30 31 13 M: mujer; H: hombre; ML: monolateral; BS: bilateral simultáneo; BA: bilateral alternante; A.V.I.: agudeza visual inicial; A.V.F.: agudeza visual final; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo; G: tratamiento general; V: vitrectomía; CT: crioterapia; EMQ: edema macular quístico; MP: macular pucker; HV: hemorragia vítrea. bares, precisando de 1 a 6 inyecciones (1 inyección en 5 pacientes, 2 en 3, 3 en 5, 4 en 3 y 6 inyecciones sólo en 1 caso). Para evitar complicaciones además efectuamos láser en 3 pacientes (en 1 bitateral), crioterapia y láser en 1 paciente y en 1 caso vitrectomía, crioterapia y láser. Las complicaciones que se han presenta- do han sido el edema macular quístico en el 21,7% de los casos (en 3 pacientes y 2 bilaterales), cataratas en 3 pacientes (monolaterales, precisando cirugía 1 caso), papilitis en 3 pacientes, hemorragia vítrea en 1 paciente y 1 caso de macular pucker. No hemos tenido ningún caso de glaucoma. DISCUSIÓN Fig. 1. Como ya es sabido las uveítis intermedias, constituyen del 10 al 20% (1,2) de todos los casos de uveítis y tienden a afectar a pacientes jóvenes (2), en nuestra serie la edad media del grupo ha sido de 30,17 años (D.S. 13,9). En los diversos estudios efectuados sobre uveítis se han encontrado pocos casos de enfermedades asociadas a uveítis intermedias, siendo idiopáticas en el 73-100% de los casos (3-5). Como un hallazgo casual, sin interés diagnóstico ni tampoco etiológico de la uveítis, hemos ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524 521 FRAU ROTGER E, et al. encontrado 2 pacientes (el 8,6%) con psoriasis. Por otro lado, el 13,04% de nuestros casos presentaban aftas orales, hallazgo que sí ha demostrado ser de utilidad para el diagnóstico de una enfermedad sistémica asociada en una uveítis (7). En los protocolos de estudio de las uveítis también se ha demostrado el rendimiento del HLA-B5 en las uveítis que afectan el segmento posterior (7 9), los individuos HLA-B5 +, se asocian de forma significativa a un mayor número de procesos generales (8) y a formas más severas de uveítis. Estudiamos el HLA-B5 en 13 pacientes y fue positivo en 1 caso, aunque ninguno de ellos ha sido diagnosticado hasta el momento de enfermedad de Behçet. En nuestros protocolos de estudio de las uveítis hemos excluido todos los casos de pars planitis típicas (7), puesto que el 95% son idiopáticas y el rendimiento es bajo. Nuestra estrategia diagnóstica ante un caso de uveítis intermedia, con ausencia de clínica sistémica, incluye la realización de: — Hemograma, fórmula, VSG, bioquímica general. — HLA-B5 (Behçet). — Radiología simple de tórax. — Angiofluoresceingrafía (vasculitis retiniana). — Opcionales (en función de la clínica): Serología FTA-abs y VDRL (Lúes), PPD, Enzima Conversor de la Angiotensina (ECA) (sarcoidosis), Gammagrafía pulmonar con Galio67 (sarcoidosis), Fibrogastroduodenoscopia (Whipple), Biopsia rectal (amiloidosis), Punción vítrea citologíabiopsia retiniana (reticulosarcoma). El tratamiento con corticoides generales se realizó en el 60,8% de los casos (todos ellos bilaterales simultáneos); los casos monolaterales fueron tratados con corticoides látero-bulbares (1 inyección al mes); y en un 28,7% de los pacientes asociamos ciclosporina cuando no obtuvimos respuesta tras 3 meses de corticoides (en casos con importante afectación de la agudeza visual y en casos de larga evolución en un intento de ahorrar corticoides). En ningún caso se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos. Después de haber hecho este estudio pensamos que si no se tiene experiencia la tendencia suele ser de sobretratar a estos pacientes, como quizás nos ha ocurrido a nosotros. No se puede determinar si la mejoría de la agudeza visual que ocurre al cabo de unos meses es el resultado del tratamiento o de las fluctuaciones naturales de la enfermedad y por tanto no debemos olvidarnos de los casos de uveítis intermedia que cursan 522 con buenas agudezas visuales (>0,5), en los que puede adoptarse una actitud conservadora sin tratamiento, sobre todo considerando el buen pronóstico de la enfermedad. Se efectuó fotocoagulación con láser de Argón en el 17,39% de casos, sobre las áreas de isquemia, cuando se asociaba un componente vascular oclusivo periférico. Uno de los casos era un niño de 7 años con una típica pars planitis. Hizo una hemorragia vítrea, precisó una vitrectomía, crioterapia y fotocoagulación con láser. Cuando la inflamación y/o el edema macular no responden al tratamiento peribulbar ni sistémico y se trata de una uveítis intermedia severa, puede recurrirse a la vitrectomía asociada generalmente a crioterapia sobre los neovasos y bancos de nieve de la base del vítreo o a fotocoagulación con láser intraoperatoria. El tratamiento quirúrgico es útil en tres aspectos de la patología inflamatoria ocular: opacidades de medios, complicaciones vítreo-retinianas y edema macular quístico (la vitrectomía actúa por dos mecanismos: se extraen factores mediadores de la inflamación que tienden a perpetuarla y se eliminan factores mecánicos locales que potencian el efecto patogénico que la propia inflamación ejerce sobre la mácula). La mayoría de los casos son bilaterales (4) (el 73,9% de nuestros casos) y el 77,5% de los ojos acaban con una agudeza visual superior a 0,5, lo que implica un buen pronóstico (6). Afortunadamente suelen presentar una forma moderada de la enfermedad con un pronóstico favorable, a pesar de mantenerse una inflamación activa dentro de la cavidad vítrea, en ocasiones, durante años. El edema macular quístico, que ha supuesto la principal causa de disminución de la agudeza visual central, ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y en segundo lugar las cataratas (13,0%), que pueden ser secundarias tanto al tratamiento con corticoides como a la propia enfermedad inflamatoria. Pensamos que dado que el riesgo de desarrollar un edema macular quístico (u otras complicaciones como neovasos) es elevado cuando la enfermedad está activa y que su gravedad es muy superior a la de las cataratas. Es mejor que las cataratas hayan sido secundarias al tratamiento con corticoides que a la propia enfermedad inflamatoria. De todas formas no hay que olvidar que se trata de pacientes jóvenes, por tanto el debut de las cataratas a estas edades siempre va a suponer un problema serio desde el punto de vista del paciente. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 519-524 Uveítis intermedias. Estudio retrospectivo CONCLUSIONES Las uveítis intermedias son en la mayoría de los casos un proceso idiopático aislado y generalmente bilaterales. El 77,5% han presentado una agudeza visual final mayor de 0,5, lo que implica un buen pronóstico, a pesar de la duración prolongada de la enfermedad. El edema macular quístico ha sido la complicación más frecuente (21,7%) y principal causa de disminución de la agudeza visual central. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Rodríguez A, Calonge MM, Pedroza-Seres M et al. Referral patterns of uveítis in a tertiary eye care center. Arch Ophthalmol 1996; 114: 593-599. Weiner A, Ben Ezra D. C1inical pattems and associated 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. conditions in chronic uveitis. 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En el grupo terapéutico (n= 31), se define éxito como la obtención de una presión intraocular (PIO) final mayor de 4 mmHg y menor de 22 mmHg, no habiendo precisado tratamientos quirúrgicos adicionales. En el grupo paliativo (n= 13) se define éxito como la desaparición del dolor y/o molestias significativas, con independencia del valor absoluto de la PIO final. Se registra la incidencia de complicaciones significativas. Resultados: Se obtiene una reducción de la PIO estadísticamente significativa (p< 0,001) en todos los controles postoperatorios. Se alcanza un porcentaje de éxito global del 83,7% (83,8% en el grupo terapéutico y 83,3% en el grupo paliativo). La AV mejora significativamente tras CTDC (p< 0,001). Un 25,81% de casos empeoran, siendo el Purpose: To evaluate the results and safety of contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation (CDTC) in the treatment of refractory glaucoma. Methods: In this prospective study, 43 consecutive patients with refractory glaucoma were treated unilaterally with CDTC. Minimal follow-up was six months. The sample was divided in two groups: therapeutic group, with visual acuity (VA) equal or better than light perception and palliative group (blind and painful eyes). In the first group (n= 31), success was defined as a final intraocular pressure (IOP) superior than 4 mm Hg and inferior than 22 mm Hg, without additional surgical treatments. In the palliative group (n= 12), success was defined as a remission of pain and/or significant complaints, regardless final IOP. Significant complications were registered. Results: Statistically significant IOP reduction was achieved in every postoperative control (p< 0,001). The rate of global success was 83.7% (83.8% in the therapeutic group and 83.3% in the palliative group). Significant improvement of VA was observed after CDTC (p< 0.001). VA worsened in 25.8% of the cases (75% were neovascular glaucoma). Hyphema was observed in 13.9% of the cases. Neovascular glaucoma was the etiology in 83.3% Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Madrid. España. 1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Correspondencia: Francisco José Muñoz Negrete Departamento de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal Carretera Colmenar Viejo, km 9,1 28034 Madrid MUÑOZ NEGRETE FJ, et al. 75% de los mismos glaucomas neovasculares. Se produce hifema postoperatorio en el 13,9% de los casos (83,3% eran glaucomas neovasculares, p< 0,05). Conclusiones: La CTDC reduce la PIO de forma significativa en el glaucoma refractario y proporciona alivio significativo del dolor en ojos con glaucoma absoluto. El glaucoma neovascular presenta mayor riesgo de hifema y pérdida de AV en el postoperatorio. of the hyphemas (p< 0.05). Conclusions: CDTC significantly decreases IOP in refractory glaucoma and improves the pain in absolute glaucoma. Neovascular glaucoma has the greatest risk of hyphema and VA worsening postoperatively. Key words: Cyclophotocoagulation, diode laser, cyclodiode, refractory glaucoma. Palabras clave: Ciclofotocoagulación, láser diodo, ciclodiodo, glaucoma refractario. INTRODUCCIÓN SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO Se han utilizado diversas técnicas para el tratamiento de los glaucomas refractarios (cirugía filtrante asociada a antimetabolitos, dispositivos de drenaje, procedimientos ciclodestructivos, etc.). Los procedimientos ciclodestructivos persiguen disminuir la producción de humor acuoso mediante la destrucción parcial del epitelio ciliar. En los glaucomas refractarios, la facilidad de salida suele estar severamente comprometida, por lo que la presión intraocular (PIO) es altamente sensible a manipulaciones en la producción de humor acuoso, lo que determina que el índice terapéutico de los procedimientos ciclodestructivos en general, sea bajo (1). Han sido ideados numerosos métodos cicloablativos, como la ciclectomía, ciclodiatermia penetrante y no penetrante, cicloelectrólisis, irradiación-β (1). Sin embargo, fue la ciclocrioterapia sugerida por Bietti en 1950 (2), el procedimiento ciclodestructivo preferido hasta la irrupción de los láseres Nd:YAG y diodo, que han hecho de la ciclofotocoagulación transescleral, el procedimiento de elección en el momento actual (3,4). Estudios de laboratorio han indicado que la longitud de onda emitida por el láser diodo semiconductor (810 nm) es casi dos veces más efectiva para ciclofotocoagulación transescleral que la emitida por el láser Nd: YAG (1.064 nm) (5). Con la finalidad de valorar la eficacia y seguridad de la CTDC en los glaucomas refractarios, hemos elaborado el presente estudio prospectivo. Fueron evaluados de forma prospectiva 43 ojos de 43 pacientes afectos de glaucoma refractario, que acudieron de forma consecutiva a la Unidad de Glaucoma de nuestro Hospital y en los que se realizó CTDC. La CTDC se indicó en aquellos pacientes con PIO no controlada a pesar de máximo tratamiento médico tolerable y alguna de las siguiente circunstancias: cirugías filtrante previa fracasada o en los que ésta es altamente probable que fracase (neovascular, inflamatorio, postqueratoplastia, postcirugía vitreorretiniana); cirugía contraindicada por razones médicas, rechazo de la cirugía por parte del paciente (6) o alivio del dolor en el glaucoma absoluto. Se excluyeron ojos con antecedente de cirugía ocular reciente (7), ciclocrioterapia previa (8), infección ocular activa, pacientes albinos y en aquellos ojos, cuyas características anatómicas imposibilitaban una adecuada aplicación del láser (anquilobléfaron, simbléfaron extenso, microftalmos). Asimismo fueron excluidos pacientes con seguimiento inferior a seis meses. La muestra fue subdividida en dos grupos en función de la agudeza visual preoperatoria: grupo terapéutico (ojos en los que la reducción de la PIO estaría indicada para preservar visión y/o campo visual) y grupo paliativo (ojos ciegos dolorosos). Tras la realización de una exploración oftalmológica completa, y obtención del consentimiento informado, el paciente fue sometido a CTDC. Se 526 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532 Ciclofotocoagulación transescleral diodo utilizó el láser diodo «IRIS OCULIGHT SLX», con la sonda G, diseñada para centrar el haz 1,2 mm detrás del limbo quirúrgico y, que mediante una prominencia de 0,75 mm, permite una indentación escleral repetible en cada aplicación. La CTDC fue realizada bajo anestesia retrobulbar, aplicándose en 270°, omitiendo los meridianos horizontales para no lesionar las arterias ciliares largas posteriores y los 90° temporales para evitar la hipotonía postoperatoria. Se evitaron asimismo zonas muy pigmentadas, hemorrágicas, adelgazadas, o alteradas por cirugías previas. La potencia utilizada osciló entre 1.750 mW y 2.000 mW, en función de la presencia de chasquido audible intraoperatorio, manteniendo un tiempo de exposición constante de 2 segundos. En el postoperatorio inmediato se mantuvo el tratamiento antiglaucomatoso previo con la excepción de los mióticos. Los controles postoperatorios fueron realizados dos horas, 24 horas, una semana, uno, tres, seis y doce meses tras la aplicación de la CTDC. Definimos PIO basal como el valor medio de las tres últimas visitas antes del procedimiento ciclodestructivo, PIO preoperatoria como la medida inmediatamente antes del láser, y PIO final como la medida en el último control postoperatorio. Con la finalidad de comparar los tratamientos hipotensores pre y postoperatorios, los medicamentos antiglaucomatosos fueron cuantificados numéricamente (puntuación modificada de Brancato), asignándose un punto a la dipivalilepinefrina y a cada comprimido/día de acetazolamida, y dos puntos a β-bloqueantes, pilocarpina, dorzolamida y clonidina (9). Al paciente se le preguntaba por el grado de dolor en el ojo tratado, que era clasificado como leve, moderado, severo o ausente. En el grupo terapéutico, los pacientes eran sometidos a una nueva sesión de CTDC en caso de falta de control de la PIO después del primer mes o si, habiendo estado previamente controlada, se elevaba en controles sucesivos. En el grupo paliativo el tratamiento no era repetido si el dolor estaba controlado, independientemente del nivel de PIO obtenido (10). Se utilizaron los mismos parámetros que en la primera sesión (9). En el grupo terapéutico definimos éxito cuando la PIO final es mayor de 4 mmHg y menor de 22 mmHg, con o sin tratamiento médico hipotensor, no habiendo precisado tratamientos quirúrgicos adicionales (11). En el grupo paliativo se definió éxito como la desaparición del dolor y/o molestias significativas, con independencia del valor absoluto de PIO. El análisis estadístico de las diferencias entre los distintos valores de PIO se realizó mediante la t de Student. La relación entre la PIO basal y la PIO final se estudia mediante el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis estadístico de las diferencias de la puntuación media de los medicamentos antiglaucomatosos y de la diferencia entre la AV (preoperatoria y final) se realizó mediante el test no paramétrico de Wilcoxon. RESULTADOS La CTDC fue practicada en 43 ojos de 43 pacientes afectos de glaucoma refractario. Los datos preoperatorios de los pacientes aparecen reflejados en la tabla I. La edad media de la muestra fue 65,02±17,71 años (rango: 12-90). Un 34,9% de los casos eran glaucomas neovasculares (GNV). El grupo terapéutico constó de 31 ojos (72,1%)y el grupo paliativo de 12 ojos (27,9%). El tiempo medio de seguimiento de la muestra global fue 11,09±2,42 meses (rango: 7-15 meses). En el grupo terapéutico fue 10,70±2,41 meses y en el grupo paliativo 12,08±2,27 meses. La diferencia no fue estadísticamente significativa (t: –1,70; p= 0,09). Tampoco existió diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos respecto a la edad, sexo, porcentaje de GNV y ojo tratado. La AV preoperatoria en los 31 ojos pertenecientes al grupo terapéutico osciló de percepción luminosa (PL) a 20/50. Tres ojos (9,67%) tenían una AV preoperatoria entre 20/60 y 20/40; siete ojos (22,59%) entre 20/400 y 20/80 y veintiún ojos (67,74%) menor de 20/400. El número medio de impactos por sesión fue 15,46±2,35 (rango: 10-19). La energía media utilizada en la muestra global fue 58,40±10,43 J (rango: 36-74). El número de sesiones de láser realizadas osciló de 1 a 3 (1,32±0,60). La PIO preoperatoria media fue 42,20±13,67 mmHg. La diferencia entre la PIO preoperatoria media y la PIO en el postoperatono inmediato para la muestra global y ambos grupos aparece reflejada en la tabla II. Dos horas tras la aplicación del láser, la PIO media se redujo 6,9 mmHg en la muestra global (t: 2,43, p< 0,05). Se produjo un pico hipertensivo en cuatro ojos (9,3%), todos ellos pertenecientes al grupo terapéutico; no siendo superior a 7 mmHg en ninguno de ellos. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532 527 MUÑOZ NEGRETE FJ, et al. Tabla I. Características preoperatorias de la población Edad (media±DS) Sexo Femenino Masculino Ojo OD OS Etiología Neovascular Afaquia Pseudofaquia Primario ángulo abierto Postqueratoplastia Ángulo cerrado Juvenil Cirugías previas Trabeculectomía Trabeculectomía+MMC Trabeculoplastia Implante valvular Ahmed Iridotomía Nd:YAG Trabeculectomía Global* (n=43) Terapéutico* (n-31) Paliativo* (n=12) p 65,0±17,7 66,1±16,8 62,3±20,4 0,52§ 28 (65,1) 15 (34,9) 19 (61,3) 12 (38,7) 9 (75,0) 3 (25,0) 0,32# 27 (62,8) 16 (37,2) 20 (64,5) 11 (35,5) 7 (58,3) 5 (41,7) 0,76# (29,0) (16,1) (16,1) (12,9) (16,1) (3,2) (6,5) 6 (50,0) 2 (16,7) 0 0 0 3 (25,0) 1 (8,3) 0,17# 25 (80,6) 3 (9,6) 2 (6,5) 2 (6,5) 1 (3,2) 2 (6,5) 5 (41,6) 0 0 1 (8,3) 2 (16,7) 0 15 7 5 4 5 4 3 (34,9) (16,3) (11,6) (9,3) (11,6) (9,3) (7,0) 9 5 5 4 5 1 2 30 (69,7) 3 (6,9) 2 (4,6) 3 (6,9) 3 (6,9) 2 (4,6) *: N (porcentaje); §: t Student; #: Test exacto de Fisher. La PIO basal media fue 45,65±14,70 mmHg (rango: 24-74). La modificación de la PIO tras CTDC a las 24 horas, 7 días, 1, 6 y 12 meses aparece reflejada en la figura 1. Se produjo una disminución de la PIO estadísticamente significativa (p<0,001) en todos los controles postoperatorios. La PIO basal y final media, así como el porcentaje de reducción de la PIO para la muestra global y ambos grupos aparecen reflejados en la tabla III. La reducción de la PIO en todos ellos fue estadísticamente significativa (p<0,001). En la muestra global la PIO media se redujo 23,24 mm Hg, siendo el porcentaje de reducción del 49,99%. La diferencia entre la PIO final del grupo terapéutico y paliativo no fue estadísticamente significativa (t: 0,19; p=0,84). La reducción porcentual de la PIO fue significativamente superior en el grupo paliativo (t: 2,45; p= 0,018) tras una primera sesión terapéutica. Se demuestra un coeficiente de correlación positivo significativo entre la PIO basal y la PIO final (r= 0,54; p<0,001); siendo la ecuación de regresión que liga ambas variables: PIO final = 0,74 + 0,47 x PIO basal. La PIO se redujo de forma significativa en todos los grupos etiológicos. Aunque la PIO basal era significativamente superior en el grupo neovascular (GNV) versus el no neovascular (p<0,01); no demostramos diferencias significativas en la PIO final entre ambos subgrupos. Tras una sesión de láser, se obtuvo éxito en 21 ojos (67,7%) del grupo terapéutico. De los Tabla II. Evolución de la PIO en el postoperatorio inmediato Muestra global Grupo terapéutico Grupo paliativo N Preoperatoria* 1-2 horas postláser* Diferencia t p 43 31 12 42,20±13,67 38,25±10,66 52,41±15,67 35,30±12,60 33,19±10,65 40,75±15,86 6,9 5,06 11,66 2,43 1,9 1,81 0,017 0,066 0,083 *: PIO media±DS (mmHg). 528 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532 Ciclofotocoagulación transescleral diodo Tabla IV. Porcentaje de éxitos según etiologías, incluyendo retratamientos N Éxito N Neovascular Afaquia Pseudofaquia Ángulo abierto Postqueratoplastia Infanto-Juvenil Ángulo cerrado 15 7 5 4 5 3 4 Fracaso N % % 12 5 5 3 5 2 4 80 71,4 100 75 100 66,7 100 3 2 0 1 0 1 0 20 28,6 0 25 0 33,3 0 Fig. 1: Evolución de la PIO en el postoperatorio de la muestra global tras CTDC. diez ojos retratados en este grupo, se alcanzó éxito en cinco de ellos (50%), permaneciendo las PIO elevadas en los pacientes restantes; por lo que finalmente se obtuvo éxito en 26 ojos (83,8%). En el grupo paliativo se consiguió remisión del dolor en nueve ojos (75%). Se retrató un ojo (8,33%), consiguiéndose la remisión del dolor. Por tanto, se alcanzó el éxito en 10 de los 12 ojos que componen este grupo (83,3%). Globalmente se obtuvo el éxito en 36 ojos (83,7%) tras retratamiento. Los mejores resultados se obtuvieron en el glaucoma postqueratoplastia, primario de ángulo cerrado y pseudofáquico (tabla IV). En la muestra global, la puntuación media de medicación preoperatoria fue 3,69±1,68. No se apreció diferencia estadísticamente significativa a este respecto entre ambos grupos (t: 0,98; p=0,33). La puntuación media de la medicación antiglaucomatosa preoperatoria se redujo de forma estadísticamente significativa en ambos grupos (tabla V). El test de Wilcoxon demostró una mejoría significativa de la AV tras CTDC (p<0,001). La AV empeoró de forma significativa en 8 casos (25,81%), dos de ellos perdieron la percepción de luz (6,4%). El 75% de los empeoramientos Tabla V. Modificación de la medicación antiglaucomatosa Global Terapéutico Paliativo N Preoperatoria Final p* 43 31 12 3,69±1,68 3,85±1,57 3,29±1,95 2,80±1,70 3,06±1,63 2,12±1,75 <0,001 <0,001 <0,05 eran GNV. Siete de los ocho casos (87,5%) en los que se redujo la AV, presentaban una AV preoperatoria inferior a 20/400. De estos ocho casos, el 50% eran casos no controlados tras CTDC. El 50% restante eran GNV. Respecto al dolor postoperatorio, en 6 casos no estuvo presente (14%), fue leve en 14 (32,6%), moderado en 10 (23,3%)y severo en 13 (30,2%). El test de χ2 no demostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo terapéutico y el paliativo (p= 0,95, corrección de Yates). Entre las complicaciones postoperatorias registramos iridociclitis leve en 29 ojos (67,4%), moderada-severa en 14 (32,6%); hifema en 6 (13,9%) de los cuales el 83,3% eran glaucomas neovasculares (p<0,05); quemosis, corectopía e hipotonía en un caso (2,32%). Tabla III. Valores de PIO basal y final media, sin retratamiento Global Terapéutico Paliativo N PIO basal (mmHg)* PIO final (mmHg)* t Student p % reducción de PIO* 43 31 12 46,65±14,20 41,87±12,69 55,41±13,66 22,41±12,39 22,64±11,59 21,83±14,81 –8,07 –6,22 –5,77 0,00000 0,00000 0,00001 49,99±21,98 45,15±19,82 62,50±23,17 *:Media±DS. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 525-532 529 MUÑOZ NEGRETE FJ, et al. DISCUSIÓN En este estudio se ha confirmado que la CTDC en tres cuartos de la circunferencia del cuerpo ciliar produce una disminución estadísticamente significativa de la PIO dos horas (p<0,05), 24 horas, siete días, uno, tres, seis y doce meses de seguimiento postoperatorio (p<0,001), tanto en la muestra global como en los grupos terapéutico y paliativo. También se reduce la necesidad de tratamiento médico antiglaucomatoso. Estos hallazgos son compartidos por otros autores (4,9,12). En la muestra global se ha producido una reducción porcentual de la PIO del 50%. En el grupo terapéutico la PIO se redujo un 45,15%%. En este mismo grupo, Brancato (1996) refiere una disminución del 44,31%. En el grupo paliativo, la PIO basal se redujo un 62,50%, mientras que Brancato (1996) refiere una reducción del 49,55%. Se ha demostrado un coeficiente de correlación positivo entre la PIO basal y la reducción porcentual de la PIO (p<0,05) así como entre la PIO basal y la PIO final (p<0,001). Este hallazgo corrobora lo ya mencionado por Schuman (1990) (13). Globalmente se obtuvo éxito en un 83,7% de casos, cifra casi idéntica al 83,8% referido por Brancato (1996). En el grupo terapéutico el porcentaje de éxito fue del 83,8%, con una tasa de retratamientos del 32,25%. Brancato (1996) refiere un 78,6% de éxitos en dicho grupo (retratamiento: 60%) y Kosoko (1996) un 72% (retratamiento: 7%). El dolor remitió en un 83,3% de los ojos pertenecientes al grupo paliativo (retratamiento: 8,3%). Brancato (1996) alcanza un porcentaje superior (97%), pero la tasa de retratamiento es casi cinco veces mayor (48,27%). Aunque dado el reducido tamaño de la muestra, no han podido demostrarse diferencias significativas en la tasa de éxito entre los distintos grupos etiológicos, los mejores resultados han sido obtenidos en el glaucoma postqueratoplastia, pseudofáquico y de ángulo cerrado, siendo los peores en el glaucoma infanto-juvenil, hallazgo también referido por Brancato (1995) y Hamard (1995). La AV se redujo en ocho casos (25,81%), de los cuales dos perdieron la percepción de luz (6,4%). El 75% de los casos con empeoramiento de la AV eran GNV, al igual que los dos casos que evolucionaron a la amaurosis. En cuatro casos la reducción de AV podría relacionarse con la falta de control de la PIO. Simmons (1991) 530 refirió que un 83,3% de los casos que perdieron la percepción luminosa tras el tratamiento eran GNV (14). Shields (1994) también señala un mayor porcentaje de reducción de AV en pacientes afectos de GNV (46%) (15). Brancato (1995) refiere que un 13,04% de los casos de disminución de AV eran debidos a la progresión de la retinopatía diabética. La ausencia de grupo control no nos permite determinar si esta reducción de AV fue secundaria a la CTDC o a la progresión de la retinopatía subyacente. Del resto de complicaciones, destaca la presencia constante de iridociclitis postoperatoria y un 13,9% de hifemas, asociados de forma significativa a GNV (p<0,05). Por tanto, podemos concluir que la elevada eficacia, baja tasa de complicaciones, sencillez y rapidez de aplicación, así como el bajo coste de la CTDC, le confieren ventajas significativas sobre métodos terapéuticos preexistentes en el manejo del glaucoma refractario. BIBLIOGRAFÍA 1. Mastrobattista JM, Luntz M. Ciliary body ablation: Where are we and how did we get here? Surv Ophthalmol 1996; 41: 193-213. 2. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body: New trends for the relief of glaucoma. JAMA 1950; 142: 889897. 3. 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El objetivo de este trabajo fue estudiar los efectos inducidos por tres inhibidores de la vía mitogénica del protooncogén ras [Manumicina A (MaA), N-Acetil-S-Farnesil-L-Cisteína (AFC) y el inhibidor de la FPTasa tipo III (iFPT III)] en cultivos celulares de epitelio pigmentario de la retina (EPR) humano. Métodos: Los cultivos de células EPR fueron realizados a partir de globos de donantes de córnea. Las células EPR se cultivaron en presencia de distintas concentraciones de los tres inhibidores de ras. La medición de la proliferación celular se llevó a cabo mediante el test de incorporación de 5bromo-2'-deoxi-uridina. Los cambios en la morfología celular y en el citoesqueleto de actina se valo- Purpose: Today, a major focus of interest in the research of PVR is to find new pharmacological adjuncts to the surgical treatment of the condition. The aim of this work was to study the effects induced by three ras proto-oncogene mitogenic pathway inhibitors [Manumycin A (MaA), N-Acetyl-SFarnesyl-L-Cysteine (AFC) and the inhibitor of FPTase type III (iFPT III)] in human retinal pigment epithelium (RPE) cells in culture. Methods: Human RPE primary cultures were initiated from adult human corneal donor eyes. RPE cells were cultured in presence of different concentrations of the three ras inhibitors. Measurements of cell proliferation were carried out by using 5-bromo2'-deoxy-uridine incorporation test. Changes in cell morphology and actin cytoskeleton were assessed by FITC-conjugated phalloidin staining. Recibido: 22/1/98. Aceptado: 26/7/99. Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Instituto Galego de Oftalmoloxía. INGO. Santiago de Compostela. Departamento de Fisiología. Universidad de Santiago de Compostela. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. 3 Licenciado en Biología. Comunicación presentada en el LXXIII Congreso de la S.E.O. (Granada 1997). Este trabajo ha sido presentado parcialmente al Annual Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthalmology. ARVO. Fort Lauderdale, EE.UU. 11-16 de mayo de 1997. Ha sido financiado con los Proyectos XUGA 90203B96 (Consellería de Educación de la Xunta de Galicia), FIS 97/0573 y FIS 96/1145 (Ministerio de Sanidad y Consumo). Correspondencia: Antonio Piñeiro Ces Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago C/. Galeras, s/n 15705 Santiago de Compostela PIÑEIRO A, et al. raron por tinción con faloidina conjugada con FITC. Resultados: Encontramos que todos los inhibidores probados producen una disminución dosisdependiente de la proliferación de las células EPR. No se evidenciaron cambios en la morfología celular ni en el citoesqueleto de actina a las dosis probadas de los diferentes tratamientos. Conclusiones: El efecto inhibitorio que MaA, AFC e iFPT III tienen en las células de EPR, sugiere un papel de la vía mitogénica de ras en la proliferación de estas células. Por otra parte, la vía mitogénica de ras podría constituir una nueva diana para el tratamiento de enfermedades oculares caracterizadas por una proliferación del EPR (p. ej. la vitreorretinopatía proliferante). Results: We found that all inhibitors tested produce a dose-dependent diminution in RPE cells proliferation. No changes in cell morphology or actin cytoskeleton distribution were seen after the different treatments at the tested doses. Conclusions: The inhibitory effect that MaA, AFC and iFPT III have in RPE cells suggests a role of ras pathway in these cells proliferation. On the other hand, ras mitogenic pathway could constitute a new target for treatment of ocular diseases characterised by RPE proliferation (i.e. Proliferative Vitreoretinopathy). Key words: Retinal pigment epithelium, ras protooncogenes, proliferative vitreoretinopathy. Palabras clave: Epitelio pigmentario de la retina, proto-oncogenes ras, vitreorretinopatía proliferante. INTRODUCCIÓN La vitreorretinopatía proliferante (VRP) es un proceso biológico caracterizado por la proliferación celular sobre ambas superficies de la retina desprendida, así como en la cara posterior y en la base vítreas. Como resultado se forman membranas perirretinianas contráctiles, las cuales agravan y perpetúan el desprendimiento de retina (DR) (1). La VRP se observa aproximadamente en un 5 a 10% de todos los DR regmatógenos y se ha demostrado que es la primera causa de fracaso del tratamiento quirúrgico (2). Las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) son el principal tipo celular presente en las membranas perirretinianas (3) de la VRP. Estas células, que en condiciones fisiológicas carecen de potencial proliferativo, inician un proceso de síntesis de ADN y crecimiento una vez instaurado el DR (4). Además, adquieren la capacidad de migrar desde su ubicación fisiológica (capa del epitelio pigmentario de la retina) hasta la cavidad vítrea y, una vez allí, pueden alterar su fenotipo adquiriendo características mesenquimales (3) (síntesis de matriz extracelular, capacidad contráctil). La cirugía es el único procedimiento eficaz en la actualidad para el tratamiento de la VRP. Sin embargo, a pesar de que la introducción de 534 mejoras en la técnica e instrumentación han permitido una mayor tasa de éxitos en los últimos años, todavía hay un porcentaje de casos en todas las series en los que se produce la recidiva del desprendimiento, debido fundamentalmente a reproliferaciones intraoculares. Por este motivo, se ha investigado la acción de numerosos fármacos con potencial antiproliferativo como adyuvantes a la cirugía de la VRP. Entre ellos se pueden citar el 5-fluoracilo (5), la daunorubicina (6) y el ácido retinoico (7). Sin embargo no se ha extendido su uso en la clínica, entre otras razones, debido a sus potenciales efectos secundarios y a la dificultad de alcanzar una dosis eficaz y mantenida en los espacios vítreo y perirretiniano. Se denomina proto-oncogenes a aquellos genes cuya expresión da lugar, por diferentes mecanismos, a una promoción del crecimiento y la diferenciación celulares. Su descubrimiento ha supuesto un hito en la comprensión de las bases moleculares de la proliferación celular normal y patológica. Los productos proteicos de los protooncogenes son elementos pertenecientes a redes moleculares de intercambio de señales celulares, y sus funciones pueden abarcar desde ser receptores de membrana a factores de crecimiento, proteín kinasas intracitoplasmáticas, proteínas ligadoras de GTP o factores de transcripción nucleares (8). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540 Epitelio pigmentario y la vía de ras Uno de las primeros y de mayor trascendencia grupos de proto-oncogenes descubiertos fue la familia ras (8). Diversos estudios (9) han probado que el bloqueo del proceso de farnesilización de las proteínas Ras es capaz de inhibir la proliferación celular tanto normal como patológica. El objetivo de este trabajo fue determinar si la vía mitogénica de ras desempeña algún papel en la proliferación del EPR. Para ello, se investigó si la administración de diferentes inhibidores conocidos del proceso de farnesilización de las proteínas Ras es capaz de bloquear el crecimiento de estas células. MATERIAL Y MÉTODOS Material Los inhibidores de la vía mitogénica ras utilizados en este estudio fueron: Manumicina A (MaA), Inhibidor de tipo III de la Farnesyl-Protein Transferasa (iFPT III), N-Acetil-S-trans,trans-FarnesilL-Cisteina (AFC). Todos ellos fueron obtenidos de los laboratorios Calbiochem-Novabiochem Corporation, San Diego, California, EE.UU. MaA se diluyó en dimetilsulfóxido (DMSO, SigmaAldrich Química, Madrid, España) a una concentración stock 18 mM y se conservó a –20°C y protegido de la luz. iFPT III se conservó a –20°C diluido en agua bidestilada estéril a una concentración stock 2 mM. AFC se diluyó en DMSO y se conservó a –20°C a una concentración stock 10 mM. Las diluciones finales de cada uno de los inhibidores para su empleo en los distintos experimentos se han llevado a cabo en el medio de cultivo en el que se mantenían las células de EPR. El suero fetal de ternera y el DMEM fueron adquiridos en Gibco BRL, Gaithersburg, Maryland, EE.UU. El resto de los reactivos utilizados en la experimentación han sido comprados en Sigma-Aldrich Química, Madrid, España, excepto si se indica otra procedencia. Métodos Cultivos primarios de células de epitelio pigmentario de la retina humana Se realizaron a partir de globos de donantes al Banco de Ojos del Complexo Hospitalario Uni- versitario de Santiago de Compostela. La técnica de cultivo se llevó a cabo, con pequeñas modificaciones, según López y cols (10). Los globos fueron seccionados a nivel de la inserción de los músculos rectos separando el segmento anterior. A continuación, se extrajeron el cuerpo vítreo y la retina, que se seccionó a nivel del disco óptico, dejando la capa de epitelio pigmentario al descubierto. La copa óptica así formada se rellenó con tripsina al 0,25% y se mantuvo durante unos 45 minutos en un incubador con atmósfera húmeda de 5% CO2. Pasado este tiempo, se retiró la tripsina y se rellenó la copa óptica con medio de cultivo [compuesto por DMEM (Dulbecco's Modified Eagle's Medium)] suplementado con suero bovino fetal (20%), penicilina 100 UI/ml, estreptomicina 100 µg/ml, anfotericina B 2,5 µg/ml y L-glutamina 2 mM, pipeteándolo contra las paredes del globo para facilitar el desprendimiento de las células de EPR. La suspensión celular obtenida se centrifugó durante 5 minutos a 1.000 r.p.m.; se desechó el sobrenadante y se resuspendió el precipitado celular en medio de cultivo fresco. A continuación, las células se sembraron en placas de cultivo y se mantuvieron en un incubador a 37°C (5% CO22). Para garantizar la pureza del cultivo las células fueron identificadas morfológicamente en un microscopio de contraste de fases y además fueron teñidas por inmunocitoquímica para los filamentos intermedios citoqueratinas y vimentina. Los experimentos se realizaron con células procedentes de placas en subconfluencia y entre el 5° y 10° subcultivos. Medición de los niveles de proliferación celular Para cuantificar el grado de crecimiento, las células EPR se sembraron en microplacas de cultivo de 96 pocillos. a una densidad de 4 x 103 células en cada pocillo y en 100 µl de medio. Se mantuvieron las placas en un incubador con atmósfera húmeda a 37°C durante 24 horas. Transcurrido este período, se añadieron los diferentes tratamientos a distintos grupos de pocillos: MaA, a las concentraciones finales de 10, 50 y 100 µM; iFPT III, a las concentraciones finales de 10, 50 y 100 µM y AFC a las concentraciones finales de 50 y 100 µM. Todos los pocillos que recibieron las distintas concentraciones de cada ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540 535 PIÑEIRO A, et al. uno de los inhibidores de ras contenían medio de cultivo suplementado con un 20% de suero. Se incubaron las células tratadas durante 24 horas. La proliferación celular se midió valorando la incorporación de 5-Bromo-2'-deoxiuridina (BrdU) al ADN celular mediante un test ELISA. Para ello, se utilizó el kit 5-Bromo-2'-deoxy-uridine labeling and detection kit III (Boehringer Mannheim Biochemica, Barcelona). Se permitió que las células de EPR incorporasen la BrdU durante un tiempo de 6 horas (según instrucciones del fabricante). Además, se midió la proliferación de células EPR creciendo en medio serosuplementado (20% suero bovino fetal) como control positivo y en medio serodeprivado (0,5% suero bovino fetal) como control negativo (en ambos casos sin tratamiento alguno). Paralelamente, y para MaA y AFC se han realizado controles aplicando a grupos de pocillos con medio de cultivo serosuplementado el máximo de la concentración de DMSO empleado como diluyente de estos inhibidores de ras. Los experimentos se realizaron por triplicado, constando cada grupo de pocillos (un grupo para cada concentración de cada inhibidor, así como para cada control) de, al menos, de 5 pocillos. Valoración de cambios en la morfología celular tras la administración de los distintos tratamientos Para valorar si el tratamiento con los diferentes inhibidores de la vía ras daba lugar a cambios en la morfología celular del EPR, se realizaron experimentos para teñir fluorescentemente el citoesqueleto de actina. Las células EPR se cultivaron en cubreobjetos de cristal y después de 24 horas de incubación con los diferentes tratamientos fueron fijadas con paraformaldehido al 4% (30 minutos a temperatura ambiente y en la oscuridad). A continuación, las células se permeabilizaron con Triton X-100 0,5% en Hepes buffer durante 4 minutos a –20°C. Se tiñeron aplicando 50 µl de Faloidina conjugada a FITC (Isotiocianato de Fluoresceína) en una dilución 1:250 a cada cubreobjetos y se incubaron durante una hora en cámara húmeda a 37°C. Finalmente, los cubreobjetos fueron montados sobre portaobjetos de cristal utilizando un medio de montaje. Las preparaciones fueron examinadas y fotografiadas en un microscopio Olympus usando una unidad Olympus Exposure Control Unit y una película Kodak TMY 400. 536 Estudio estadístico Los resultados de los experimentos de proliferación se compararon utilizando un análisis de la varianza de un factor. La significación estadística se estableció en p<0,05. RESULTADOS Estudios de proliferación con Manumicina A Después de 24 horas de incubación con MaA los cultivos de EPR mostraron una inhibición del crecimiento dosis-dependiente. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los grupos tratados con MaA a las dosis 50 y 100 µM respecto al grupo que recibió dimetil sulfóxido (DMSO) 5% (máximo de concentración utilizado como diluyente de MaA) (fig. l). Estudios de proliferación con el inhibidor de la FPTasa tipo III Los cultivos de EPR tratados durante 24 horas con iFPT III 100 µM mostraron una inhibición estadísticamente significativa del crecimiento (p<0,05) respecto al grupo control +. Menores concentraciones del inhibidor (10 y 50 µM) no produjeron disminuciones significativas en los niveles de proliferación (fig. 2). Fig. 1: Niveles de proliferación medios (medidos por incorporación de BrdU) de las células EPR después de 24 horas de incubación con diferentes concentraciones de MaA (la desviación estándar se representa para cada grupo como una barra de error/C+: grupo control serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540 Epitelio pigmentario y la vía de ras valoración de la tinción fluorescente de las fibras de actina, no se ha podido demostrar que los inhibidores de ras utilizados y a las dosis usadas produzcan alteraciones en la morfología celular del EPR humano en cultivo (figs. 4-6). DISCUSIÓN Fig. 2: Niveles de proliferación medios (medidos por incorporación de BrdU) de las células EPR después de 24 horas de incubación con diferentes concentraciones de iFPT III (la desviación estándar se representa para cada grupo como una barra de error/C+: grupo control serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado). Estudios de proliferación con AFC El descubrimiento de los proto-oncogenes y su relación con la proliferación celular ha permitido una mejor comprensión de muchos procesos celulares, entre ellos la transformación oncogénica. Además, este descubrimiento ha dado lugar a nuevas vías de investigación farmacológica con el objetivo de inhibir el crecimiento celular patológico. Así, por ejemplo, la caracterización de los cambios postraduccionales que deben Después de 24 horas de incubación con diferentes dosis de AFC, se encontró un efecto inhibitorio en la proliferación de las células de EPR. AFC a las concentraciones de 50 y 100 µM causó una inhibición de aproximadamente el 50% con respecto a los grupos control + y tratado con DMSO, que fue utilizado como solvente de AFC en un máximo de concentración del 1%. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos que recibieron las diferentes dosis de AFC (fig. 3). Estudios de cambio de morfología celular Tanto a la observación de los cultivos en microscopio de contraste de fases como a la Fig. 4: Células de EPR humanas en cultivo, fotografiadas en microscopio de contraste de fases (5.º pase). Fig. 3: Niveles de proliferación medios (medidos por incorporación de BrdU) de las células EPR después de 24 horas de incubación con diferentes concentraciones de AFC (la desviación estándar se representa para cada grupo como una barra de error/C+: grupo control serosuplementado/C–: grupo control serodeprivado). Fig. 5: Células de EPR humanas teñidas fluorescentemente para demostrar el citoesqueleto de actina (grupo control). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540 537 PIÑEIRO A, et al. Fig. 6: Células de EPR humanas tratadas durante 24 horas con MaA y teñidas para filamentos de actina. No se observan diferencias con respecto al grupo control. sufrir las proteínas Ras para poder llevar a cabo su acción, ha permitido el diseño de sustancias que bloquean la activación de estas proteínas, dando lugar a una inhibición de la proliferación celular tanto normal como oncogénica. En este estudio se investigó el efecto de tres inhibidores conocidos de la vía de ras sobre la proliferación de las células EPR, como principales implicadas en la producción de VRP. Los protooncogenes ras codifican proteínas ligadoras de GTP, las cuales forman parte de vías de transmisión de señales mitogénicas desde el exterior de la célula hasta el interior del núcleo. Dichos genes están altamente conservados a lo largo de la evolución y se expresan en la mayor parte de los tejidos. Las proteínas Ras, de 21kD, necesitan para ser activas la unión a un grupo isoprenilo (farnesilo), que resulta de la cadena de biosíntesis del colesterol. La adhesión a esta molécula les permite alcanzar la hidrofobicidad necesaria para unirse a su lugar de acción. que es la superficie interna de la membrana citoplasmática. El proceso de farnesilización de las proteínas Ras necesita, al menos, de la colaboración de tres enzimas. En primer lugar actúa el enzima farnesil proteín transferasa (FPTasa) que determina el paso limitante de la reacción; su función es unir el grupo farnesilo al extremo carboxiterminal de las proteínas Ras (11). En segundo lugar una proteasa ligada a la membrana (Pasa) separa los tres residuos carboxiterminales del resto de la proteína (12). En último lugar el enzima proteín carboxil metiltransferasa (PCMTasa) cataliza la unión de un grupo metilo a la proteína ya farnesilada (13). 538 MaA es un antibiótico (originalmente obtenido de Streptomyces parvulus), el cual actúa como inhibidor competitivo y específico de la FPTasa (14). Se ha demostrado que esta sustancia posee actividad antiproliferativa en líneas celulares con ras activado (15). iFPTIII es un compuesto obtenido por síntesis (16), que actúa como una prodroga que puede atravesar la membrana citoplasmática. En el citoplasma es transformado en inhibidor tipo II, que es activo inhibiendo a FPTasa. AFC es un compuesto que tiene una alta afinidad por el enzima PCMTasa, actuando como su inhibidor de una forma específica, tanto en los extractos celulares como en las células intactas (17). Con los tres inhibidores, y a las dosis probadas, se han obtenido resultados satisfactorios, alcanzando altos niveles de inhibición en la proliferación de estas células. De ellos, MaA ha sido el que ha causado un mayor efecto antiproliferativo (a la dosis 100 µM suprime casi por completo la incorporación de BrdU en el ADN celular). Es importante destacar que aunque AFC y iFPT III no producen inhibiciones de la proliferación estadísticamente menores que el control con serodeprivación, estas sustancias actuaron en un medio de cultivo serosuplementado al 20% (condiciones teóricamente ideales para el crecimiento celular). Se ha comunicado que otros inhibidores de Ras, como Lovastatina, producen una desestructuración de las fibras de actina en otros tipos celulares (18,19). Sin embargo, en nuestro estudio hemos visto, incluso a las dosis más altas probadas de cualquiera de los tres inhibidores, que no se producen alteraciones aparentes en la morfología celular ni en la distribución del citoesqueleto de actina. Los resultados obtenidos en el presente trabajo sugieren la posibilidad de la implicación de la vía mitogénica del proto-oncogén ras en la proliferación del EPR. Esta vía mitogénica podría constituir un nuevo objetivo para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para enfermedades oculares caracterizadas por la proliferación del EPR (p. ej. la vitreorretinopatía proliferante). BIBLIOGRAFÍA 1. Charteris DG. Proliferative Vitreoretinopathy: pathobiology, surgical management, and adjunctive treatment. Br J Ophthalmol 1995; 79: 953-960. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 533-540 Epitelio pigmentario y la vía de ras 2. Hilton G, Machemer R, Michels R et al. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. 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OFTALMOL., 1999; 74: 541-544 BRAQUITERAPIA EPIESCLERAL: ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EFICAZ EN LOS HEMANGIOMAS CIRCUNSCRITOS DE COROIDES EPISCLERAL BRACHYTHERAPY: EFFECTIVE ALTERNATIVE IN CIRCUMSCRIBED CHOROIDAL HEMANGIOMAS GALARRETA MIRA DJ1, RABANO CONEJO G1, SAORNIL MA2, GIRALDO A2, FRUTOS J3, ESTEBAN R2, LÓPEZ LARA F2, PASTOR JC2 RESUMEN SUMMARY Objetivo/Método: Presentamos tres casos de hemangiomas circunscritos de coroides (HCC) en varones de 20, 47 y 51 años que han sido tratados con braquiterapia epiescleral (BTE) con I125. Resultados/Conclusiones: La BTE con I125 se muestra eficaz en el tratamiento de los HCC provocando una regresión centrípeta del tumor y desaparición del desprendimiento seroso de retina (DSR) asociado con mejoría de la agudeza visual (AV). Constituye una alternativa terapéutica en casos de recidiva tras fotocoagulación láser o imposibilidad de realizar la misma. Purpose/Methods: We present three men aged 20, 47 and 51 years old affected with a circumscribed choroidal hemangioma (CCH) who have been treated with episcleral brachytherapy 125I. Results/Conclusion: Episcleral brachytherapy 125I achieves retinal reattachment and centripetal tumor regression and an improvement in the visual acuity (VA). It is an effective alternative to photocoagulation failure or the impossibility to do this kind of treatment in the CCH. Key words: Circumscribed choroidal hemangioma, episcleral brachytherapy. Palabras clave: Hemangioma circunscrito de coroides, braquiterapia epiescleral. INTRODUCCIÓN Los HCC son hamartomas vasculares poco frecuentes, de localización preferente en polo posterior. Su curso es generalmente asintomático hasta la 3.ª-4.ª década de la vida, en la que suelen presentarse con una disminución de la AV o alteración en campo visual por un desprendimiento seroso de retina (DSR) con o sin afectación macular (1). El diagnóstico se hace por el examen oftalmoscópico (FO), la ecografía (ECO) y la angiografía con fluoresceína (AFG). Existen otras pruebas que pueden confirmar el diagnóstico Recibido: 26/4/99. Aceptado: 25/7/99. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Valladolid. Valladolid. España. 1 Licenciado en Medicina. 2 Doctor en Medicina. 3 Licenciado en Física. Correspondencia: DJ Galarreta Mira Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Valladolid Avda. Ramón y Cajal, 3 47011 Valladolid GALARRETA MIRA DJ, et al. como la tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) y angiografía con verde de indocianina (ICG) (2-4). Los HCC no se suelen tratar mientras permanecen asintomáticos (2,3), sin embargo cuando comienzan a presentar síntomas hay que tener en cuenta que sin tratamiento el 40% evolucionan a glaucoma neovascular e incluso a la ptisis (1). El tratamiento de elección es la fotocoagulación láser (FCL) (2,3). Existen otras alternativas terapéuticas cuando falla la FCL o cuando no se puede realizar como la BTE, diatermia, crioterapia y radioterapia externa (RTE) (2,3). Se presentan a continuación tres casos tratados con BTE. CASO CLÍNICO 1 Varón de 20 años asintomático que acudió a revisión rutinaria y al que se le diagnosticó un HCC en ojo derecho (OD) en coroides temporal de 6,5 mm de altura tras examen oftalmológico que incluyó AFG, ECO, TAC, RMN y fondo de ojo (fig. 1). Se pautaron revisiones periódicas cada seis meses. Dos anos después sufrió una disminución de la agudeza visual en OD a 0,175, observándose un desprendimiento seroso de Fig. 1: Retinografía de HCC temporal superior de OD sin desprendimiento seroso de retina, previa a la braquiterapia (caso 1). 542 Fig. 2: Izquierda: ecografía de HCC con desprendimiento seroso de retina. Tumor hiperecogénico sin excavación coroidea. Derecha: ecografía al año de la braquiterapia. Reducción del tamaño tumoral. Desaparición del desprendimiento seroso de retina (caso 1). retina con afectación macular (fig. 2 izda). Se intentó fotocoagulación con láser Argón que no se pudo realizar por falta de colaboración del paciente. Se planteó el tratamiento con BTE I125, que se realizó con una dosis de 50 Gy en el apex del tumor. La dosimetría se realizó con el programa BEBIG Plaque simulator de Melvin A. Astrahan (fig. 3). En las revisiones se observó una regresión centrípeta del tumor presentando una altura Fig. 3: Dosimetría de braquiterapia con dosis de 50 Gy en apex del tumor (caso 1). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544 Braquiterapia epiescleral en hemangiomas coroideos Un año y medio después desarrolló un DSR con afectación macular y tenía una AV menor de 0,1. Se pautó FCL mejorando el DSR, pero recidivó a los 10 meses con una AV de contar dedos a 2 m. Se realizó BTE I125 con una dosis de 50 Gy en el apex del tumor tras el cálculo dosimétrico. En las revisiones se evidenció una desaparición del DSR, con regresión centrípeta del tumor con una altura de 3,3 mm al año del tratamiento. La AV ha mejorado hasta 0,5. No se han observado efectos adversos. CASO CLÍNICO 3 Fig. 4: Retinografía del HCC al año de la braquiterapia. Regresión centrípeta del tumor, con área cicatricial, acúmulos de pigmento y transparencia de vasos coroideos (caso 1). Fig. 5: TAC pre-braquiterapia y al año del tratamiento. Obsérvese la reducción del tamaño tumoral en la TAC con contraste (caso 1). máxima de 2,8 mm al año del tratamiento (figs. 4 y 5), desaparición del DSR (fig. 2 dcha), asociada a una mejoría de AV que llega a 0,5. No se han observado efectos adversos. CASO CLÍNICO 2 Varón de 51 años que acudió remitido a nuestro centro con el diagnóstico de tumor intraocular, que se diagnosticó como HCC de 4,75 mm de altura en polo posterior temporal de ojo izquierdo (OI), tras realizar ECO, AGF ,TAC y FO. En el momento de la admisión la AV era de 0,4. Varón de 47 años que acudió remitido a nuestro centro para confirmar el diagnóstico de melanoma intraocular en el OD. El OI presentaba un DSR de 6 años de evolución que no había sido filiado ni tratado. La AV en ese ojo era de bultos. Tras la realización de fondo de ojo, ECO, AGF y TAC, se le diagnosticó un HCC de 4,7 mm de altura. Debido a las dimensiones del DSR, no se pudo fotocoagular el tumor. Para evitar el riesgo de evolución a glaucoma neovascular se pauto BTE I125 con una dosis de 50 Gy en el apex del tumor tras calculo dosimétrico, pese a los posibles malos resultados funcionales debido a la larga evolución del DSR. A los 6 meses del tratamiento la AV sigue siendo la misma y el tumor ha sufrido una regresión centrípeta y una disminución de altura a 3,3 mm y el DSR ha desaparecido. No se han observado efectos adversos. DISCUSIÓN La FCL es el tratamiento de elección y más accesible en los HCC cuando se vuelven sintomáticos (2,3). Su aplicación sobre el tumor provoca una reabsorción del líquido subretiniano en un alto porcentaje de los casos (2,3). Su inconveniente es que no actúa reduciendo el tamaño del tumor y que tiene un alto índice de recidivas del DSR, ocasionando una AV final baja (2). Existen una serie de alternativas terapéuticas para cuando recidiva el DSR o si es imposible la aplicación de la FCL. Entre ellas están la radioterapia externa, la crioterapia, la diatermia y BTE (2,3,5). La BTE consiste en la aplicación de una placa con un material radiactivo (Co60, I125, Ru106, Ir192) sobre esclera, encima del tumor, durante un tiempo determinado. Esta técnica comenzó a uti- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 541-544 543 GALARRETA MIRA DJ, et al. Tabla I. Comparación de las AV y las alturas de los tumores previas y tras la aplicación de la braquiterapia a los 12 meses. Desaparición en todos los casos del desprendimiento seroso de retina (DSR) Casos AV BTE Caso 1 Caso 2 Caso 3 0,175 CD 2m Bultos pre-AV post-BTE a los 12 meses Altura pre-BTE en mm 0,5 0,5 Bultos# Altura post-BTE a los 12 meses en mm 6,5 4,7 4,7 Desaparición DSR a los 12 meses 2,8 3,3 3,3# Sí Sí Sí# #: El caso 3 ofrece datos recogidos a los 6 meses. lizarse con placas uniformes de Co60 (5), pero en los casos que se presentan se realizó el diseño individualizado de las placas, para provocar el menor daño posible sobre mácula y nervio óptico. Para ello, se introdujeron las características del tumor y del globo obtenidas mediante FO, ECO, y TAC en el programa informático de dosimetría BEBIG Plaque Simulator de Melvin A. Astrahan que configura la localización de las semillas radiactivas de I125 en el interior de la placa de tipo ROP, y la duración del tratamiento. La dosis prescrita en el apex del HCC fue de 50 Gy (2). Otros autores ya han demostrado previamente que la BTE provoca una regresión centrípeta del tumor, cicatriz en zona radiada, desaparición de líquido subretiniano y AV igual o mejor que la previa al tratamiento. El pronóstico visual es peor en aquellos casos en los que la localización es subfoveal (2,3). Los efectos adversos que pueden aparecer son los propios de una radioterapia, como cataratas, retinopatía y neuropatía por radiación, pero son muy raros debido a la baja dosis empleada (2-4). Los casos recogidos en la literatura son todavía escasos y el tiempo de seguimiento corto, pese a ello los resultados son 544 prometedores, con escasos o nulos efectos adversos (2,3). Los resultados de los tres casos que se presentan concuerdan con los publicados previamente (2,3,5) (tabla I) haciendo considerar a la BTE como una alternativa terapéutica eficaz en los HCC. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Witschel H, Font RL. 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OFTALMOL., 1999; 74: 545-548 COMUNICACIÓN CORTA DEPÓSITOS DRUSENOIDES EN GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II DRUSEN-LIKE DEPOSITS IN TYPE II MESANGIOCAPILLARY GLOMERULONEPHRITIS TORO FERNÁNDEZ A1, GARCÍA ROBLES E1, VÁZQUEZ MARTÍN A1 RESUMEN SUMMARY Objetivo/Métodos: Destacar el interés de un estudio oftalmológico en las glomerulopatías autoinmunes. Examinamos un paciente con antecedentes de nefropatía y alteraciones funduscópicas compatibles con drusas cuticulares o de la membrana basal. Revisamos su historia clínica y solicitamos un estudio renal mediante microscopia electrónica. Resultados/Conclusiones: La historia previa constató una glomerulopatía crónica catalogada mediante microscopia óptica e inmunofluorescencia como glomerulonefritis mesangiocapilar (GNMC). Los hallazgos ultraestructurales permitieron clasificarla como tipo II. El estudio ocular de estos procesos permitiría conocer mejor su evolución clínica y patogenia. Purpose/Methods: To emphasize the interest of an eye evaluation in immunological glomerular diseases. We examined a patient with a history of renal disease whose fundus appearance resembled that seen in cuticular or basement membrane drusen. We reviewed his clinical chart and asked for an electron microscopy study of renal tissue. Results/Conclusions: Clinical chart revealed chronic glomerular disease, identified by light microscopy and immunofluorescence microscopy as mesangiocapillary glomerulonephritis (MCGN). In additional ultrastructural study it was classified as type II. Ocular assessement in these entities may provide better understanding of their clinical course and pathogenesis. Palabras clave: Glomerulonefritis mesangiocapilar, drusas, epitelio pigmentado de la retina, membrana de Bruch, membrana basal del capilar glomerular. Key words: Mesangiocapillary glomerulonephritis, drusen, retinal pigment epithelium, Bruch's membrane, glomerular capillary basement membrane. INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO La glomerulonefritis mesangiocapilar (GNMC) tipo II es una entidad rara. En ella se describen alteraciones funduscópicas características (1,2). Varón de 30 años con antecedentes de nefropatía que consulta (abril 1996) por trastornos visuales inespecíficos. Presentaba en ambos Recibido: 14/1/97. Aceptado: 25/7/99. Unidad clínica de Oftalmología. 1 Doctor en Medicina. Comunicación presentada en el LXXII Congreso de la S.E.O. (Madrid 1996). Correspondencia: Amparo Toro Fernández C/. Rico Cejudo, 6, 7.º B 41005 Sevilla TORO FERNÁNDEZ A, et al. ojos una agudeza visual (AV) corregida de 1, presión intraocular de 16 mm Hg, y biomicroscopia anterior sin hallazgos. Funduscópicamente observamos múltiples lesiones redondeadas, blanco-amarillentas, circunscritas o confluentes, localizadas en área macular, similares a drusas cuticulares o de la membrana basal (fig. 1). La angiofluoresceingrafía (AFG) mostraba, precozmente, puntos hiperfluorescentes por defecto del epitelio pigmentado de la retina (EPR); al avanzar el angiograma mantenían o aumentaban su intensidad, por tinción de las lesiones sin fuga de colorante. Su localización coincidía con las lesiones oftalmoscópicas (fig. 2). La campimetría, test de Amsler, y electrorretinograma (ERG) fueron normales, detectándose anomalías en el electrooculograma (EOG). Revisamos su historia clínica comprobando la existencia de glomerulopatía crónica catalogada, mediante microscopia óptica e inmunofluorescencia, como GNMC (biopsia renal percutánea: diciembre 1987). El estudio ultraestructural con material de biopsia conservado mostró las imágenes características del tipo II. a a b b Fig. 1: Aspecto funduscópico de ojo derecho (a) y ojo izquierdo (b). 546 Fig. 2: Angiofluoresceingrafía. Tiempos precoces, ojo izquierdo (a); tiempos tardíos, ojo derecho (b). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 545-548 Drusas en glomerulonefritis Histopatología a) Microscopia óptica. — Discreta lobulación glomerular, con incremento de células y matriz mesangiales. Capilares con luces colapsadas y gruesa pared (Hematoxilina-Eosina) (fig. 3). — Engrosamiento de la membrana basal e imágenes de desdoblamiento de la misma (PAS) (fig. 4). — Depósito de material fuchinófilo en mesangio y paredes capilares (tricrómico de Masson). b) Inmunofluorescencia. Depósitos granulares de C3 alineados a ambos lados de la membrana basal capilar (fig. Fig. 5: Depósitos granulares de C3 en mesangio y formando línea densa a ambos lados de la membrana basal capilar. Inmunofluorescencia 400X. 5). Estos depósitos también aparecen en el mesanglo. c) Microscopia electrónica. Membrana basal capilar irregular, engrosada, por depósito de material electrón-denso en su interior (fig. 6). La evolución había sido favorable, estando el paciente asintomático, con hipertensión arterial secundaria farmacológicamente controlada. Analíticamente mostraba normalidad en función renal, perfil bioquímico, estudio lipídico, y complemento e inmunoglobulinas séricas. En orina, proteinuria en rango no nefrótico con sedimento Fig. 3: Glomérulo renal que presenta aumento de la matriz y celularidad mesangiales. También se aprecia lobulación del penacho y colapso y engrosamiento parietal de capilares. H-E 200X. Fig. 4: Se observa engrosamiento irregular, PAS positivo, de la membrana basal capilar, con algún desdoblamiento de la misma. PAS 250X. Fig. 6: Imagen glomerular mostrando engrosamiento de la membrana basal capilar por depósitos de material electrón-denso. ME 3000X. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1999; 74: 545-548 547 TORO FERNÁNDEZ A, et al. negativo. El único examen funduscópico documentado (febrero 1994) indicaba la presencia de signos de cruce leves sin especificar más hallazgos. DISCUSIÓN La GNMC, caracterizada por proliferación celular y cambios en membrana basal glomerular, comprende tres variedades, pudiendo representar enfermedades diferentes agrupadas bajo una misma denominación: tipo I, caracterizada por depósitos electrodensos subendoteliales; tipo II, con depósitos en la lámina densa de la membrana basal glomerular; y tipo III, con características del tipo I junto a depósitos subepiteliales. Frecuentemente la presentación clínica es un síndrome nefrótico con alteraciones del sedimento, siendo menos habituales proteinuria asintomática y microhematuria. Anomalías funduscópicas han sido descritas en el tipo II y en la frecuentemente asociada lipodistrofia parcial, no hallándose en otras variedades (3). Aparecen depósitos en coriocapilar y membrana de Bruch con aspecto clínico de drusas pero las características histopatológicas de los depósitos glomerulares (1). Aunque sin clara relación con la duración de la enfermedad, su expresividad clínica es variable: desde casos incipientes sólo evidentes en AFG, a la aparición de neovascularización subretiniana en algunos de larga evolución (4). Patogénicamente, la GNMC parece involucrar mecanismos inmunológicos. El tipo I parece mediado por depósito de inmunocomplejos, y el II por activación de la vía alternativa del complemento. Sin embargo, en este último, la naturaleza de los depósitos oculares y renales es desconocida. La similaridad anatómica entre glomérulo y complejo coriocapilar/membrana de Bruch, los depósitos morfológicamente similares, y los hallazgos clínicos sugieren afectación de ambas localizaciones por procesos patológicos similares (1). Nuestro caso ilustra la afectación ocular en glomerulopatías autoinmunes. Atribuimos los trastornos visuales subjetivos a la localización macular de las lesiones, aunque al respetar la fóvea no alteran la AV. La ausencia de hallazgos en la funduscopia previa sugiere, que no fuesen clínicamente evidentes, o fueran pasados por alto en una oftalmoscopia rutinaria. Observamos hallazgos electrofisiológicos característicos, evidenciandose anomalías electrooculográficas en 548 un trastorno inicialmente localizado en coriocapilar y membrana de Bruch (5). La nefropatía, una GNMC, no había sido subclasificada, al no implicar cambios en la actitud terapéutica, ni gran diferencia pronóstica a largo plazo. Clínicamente sólo hay pequeñas diferencias, caracterizándose la tipo II por progresión algo más agresiva, hipocomplementemia más persistente y presencia de factor nefrítico más frecuente. Entre ellas, la tipo I es dos veces más frecuente que la II, siendo la III una variante rara. Aunque el caso no era sugerente, el examen oftalmológico permitió sospechar un tipo II, confirmado en estudio ultraestructural. Ciertas nefropatías inmunológicas presentan anomalías oculares que pasan desapercibidas por ser asintomáticas y por no realizarse examen ocular. Su investigación, clínica e histopatológica, permitiría determinar la evolución de las lesiones y los mecanismos patogénicos. En todo enfermo con GNMC debería realizarse un examen oftalmológico completo, añadiendo en los tipo II un seguimiento regular, monitorizando y estudiando cualquier alteración visual. AGRADECIMIENTOS La histopatología de este trabajo ha sido presentada gracias a la aportación iconográfica y asesoramiento del Prof. Dr. Hugo Galera Davidson, catedrático de Anatomía Patológica (Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Duvall-Young J, MacDonald MK, McKechnie NM. Fundus changes in (type II) mesangiocapillary glomerulonephritis simulating drusen: a histopathological report. Br J Ophthalmol 1989; 73: 297-302. Duvall-Young J, Short CD, Raines MF, Gokal R, Lawler W. 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Tal nivel de perfección había alcanzado, que estadísticas fiables revelaban porcentajes de éxitos casi insuperables (1-3). Permitía recuperar una parte importante de la función, el ojo curaba con una cicatriz invisible; pero la rehabilitación visual era imperfecta, por las distorsiones inherentes a la corrección óptica postoperatoria. Varios pensaban que, sin reemplazar el cristalino, la curación era incompleta. Entre ellos un joven residente que en 1930 soñó esa sustitución (4). Atinadamente esperó hasta alcanzar el status de consultant. El joven se llamaba Harold Ridley. El apellido se había ilustrado hacía siglos. Nicholas Ridley, antepasado de Harold, fue uno de los intelectuales más brillantes de la Reforma Inglesa. Profesor en Cambridge, más tarde obispo en Rochester, en 1550 fue promovido a la sede de Londres. Arrestado al acceder al trono Mary, fue juzgado en Oxford y murió en la hoguera (5). Al concluir un día Harold una sesión operatoria, Parry, estudiante que por primera vez había visto una extracción de catarata, comentó: — «¡Lástima que no se pueda sustituir por una lente transparente!»—. Quizá ello despertó aquel sueño de residente (4). La tolerancia por el ojo de partículas de carlingas fragmentadas sugirió el polimetilmetacrilato como material a considerar para los futuros implantes. Muchos meses de escrupulosos estudios previos, la consideración de posibles contratiempos y la necesidad de encontrar voluntarios, advertidos de lo novedoso de la técnica y posibles riesgos, demoraron el proyecto. En 1949 Ridley insertó la primera lente. Consciente de lo revolucionario de la técnica, esperó críti- 1 Doctor en Medicina. San Justo Desvern. Barcelona. España. cas, hostilidad incluso. Creyó razonable que el establishment juzgara la novedad con cautela y conservadurismo. Pero, a pesar de insistir en su primera comunicación en la prudencia que debía presidir las indicaciones, de reconocer que las lentillas serían mejorables (6), no sólo encontró animadversión sino apasionado repudio. Y, peor: sus más vehementes detractores amenazaron Fig. 1: El martirio en Oxford. Nicholas Ridley exclama: «¡En tus manos, Señor!». culoso y, más, a la pésima calidad de lentes manufacturadas en el continente (4,7). Hoy miles de oculistas insertan lentillas, en general con excelentes resultados. Quizás ignorando la lucha de Ridley y sus fieles para perfeccionar la técnica. Sólo tras varias décadas recibió Ridley reconocimiento. Entre otros premios, es poseedor de las medallas Gullstrand y Gonin. Pero quizás lo que más le complació fue vivir para beneficiarse de su invento: operado de cataratas en 1989 —con inclusión de lentillas en cámara posterior— declaró: —«Estoy casi seguro de ser el único que proyectó una operación que, cuarenta años más tarde, sería practicada en mis ojos»— (4). AGRADECIMIENTOS Survey of Ophthalmology (Brookline). Britannica (Chicago). Fig. 2: Harold Ridley a los sesenta años. con obstaculizar la carrera de sus seguidores. Ante amenaza de acusación de falta ética, Ridley se vio condenado al ostracismo. Ello demoró varias décadas la implantación «en el lugar donde la naturaleza había colocado una lente biconvexa» (4). De disponer en los años 50 de los medios actuales la historia hubiera sido distinta. Lógicamente no faltaron complicaciones, algunas inherentes a la háptica de las primeras lentillas. Pero la mayoría a un entusiasmo poco meti- 550 BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Papolczy F. Statistical data of cataract operation. Br J Opth 1949; 33: 296-305. Barraquer I. Experiencia de más de veinte mil operaciones de catarata. Clin y Labor (Zaragoza) 1949; 47: 401409. Sander M. Total Kataraktameliyesi. Göz Klin 1950; 401409. Apple DJ, Siims J. Harold Ridley and the invention of the intraocular lenses. Surv Ophthalmol 1996; 40: 279-292. Ridley JG. Nicholas Ridley. London 1957. Ridley H. Intraocular acrylic lenses. Trans Ophthalmol Soc U.K. 1951; 72: 497-509. Drews RC, Quintana M. En: Menezo JL. Cirugía de la catarata. Scriba. Barcelona 1983; 265-273, 603-610. SECCIÓN ICONOGRÁFICA MUJER DE OJOS AZULES Amedeo Modigliani: Livorno - 1884 / París - 1920 NOGUERA PALAU JJ1 Modigliani, primero escultor, siempre dibujante, entre 1909 y 1915 atraído por el cubismo — quizá por su relación con Picasso—, abandonó la escultura hacia 1915 y desde 1916 comenzó a interpretar sus modelos según su personal estilo: cabezas ovaladas, en ocasiones perfiladas por un irregularmente grueso trazo negro y ladeadas sobre unos hombros caídos; la nariz, alargada, fina y cóncava y, a veces, como las máscaras africanas, aplastadas en su extremo y los ojos, Francia, 1980 (Yvert, 2109). 1 Oftalmólogo. Pamplona. España. causantes de una extraña sensación en quien los observa, entornados o todo pupila. Tal es el ejemplo de Mujer de ojos azules, cuadro pintado en 1918, conservado en el Museo de Arte Moderno de la Ciudad de París y reproducido en este sello de Francia. CRÍTICA DE LIBROS Identificación del libro Título: Automated static perimetry Editores de la Edición: Douglas R. Anderson, Vincent M. Patella. Ciudad, Editorial y año: Philadelphia, MOSBY, Inc, 1999. ISBN: 0-8151-4384-2 Otra información Número de páginas: 363. Numero y características de las ilustraciones: 187 gráficos en blanco y negro. Precio aproximado: 85 dólares. Crítica Siempre es un placer acceder a una nueva versión de un libro clásico en Oftalmología y, en este sentido, desde hace mucho tiempo Douglas R. Anderson nos viene proporcionando textos extraordinariamente didácticos acerca del arte de la exploración e interpretación de los campos visuales. En 1982, su primera edición trataba del examen manual del campo visual mediante el perímetro de Goldmann. Cinco años más tarde tuvo que modificar el título de su libro, para incluir los inicios de la automatización de esta exploración («Perimetry with and without automation»); para posteriormente dar paso a textos en los que se trata de forma exclusiva la perimetría automática. El libro mantiene el formato de atlas de la edición previa, y se compone de 11 capítulos divididos en tres partes. La primera trata de conceptos básicos de la perimetría y comenta los defectos campimétricos más comunes, aunque la clasificación topográfica de los defectos del campo visual es excesivamente escueta, por lo que los lectores interesados en el tema deberán completarlo con otros textos. La segunda parte ofrece una completa información de todo lo que el usuario del analizador de campos Humphrey debe conocer para una adecuada interpretación de los resultados, y asimismo orienta sobre la forma de sacarle el máximo partido a las múltiples opciones y estrategias que este perímetro ofrece. La última parte está dirigida sobre todo al técnico que va a realizar la exploración y explica la forma de instruir al paciente acerca del test, la selección de lentes de prueba, artefactos refractivos, así como la forma de monitorizar el comportamiento del paciente y cómo enfrentarnos a los diferentes problemas que pueden presentarse durante la realización del mismo. Como novedades respecto a la edición previa, podemos reseñar que D. R. Anderson incluye en esta edición por primera vez un coautor (V. M. Patella). Aunque mantiene el formato de atlas previo, añade cuadros de llamada en la parte exterior del texto que remarcan los aspectos más importantes y amenizan la lectura. Asimismo aparece una amplia y actualizada referencia sobre las nuevas estrategias rápidas SITA y SITA-FAST, así como de la perimetría de longitud de onda corta (azul-amarillo). En resumen, se trata de un texto muy didáctico, que contiene una información imprescindible para todos aquellos usuarios potenciales de perímetros Humphrey, especialmente de las versiones 700 (HFA-2) y de las nuevas estrategias previamente citadas, proporcionando gran cantidad de imágenes gráficas y ejemplos. Será de ayuda inestimable tanto para los técnicos que realicen el test, como para residentes y oftalmólogos que han de interpretar sus resultados. Sólo se le puede criticar el que ignore de forma prácticamente total el resto de perímetros automáticos, especialmente el perímetro Octo- 554 pus, no haciendo mención a estrategias rápidas del mismo como TOP; pero como señalan los autores, aportan su experiencia con el perímetro que habitualmente utilizan y les es familiar. Autor de la crítica Francisco J. Muñoz-Negrete Madrid
