Cribado de cáncer de pulmón - Avalia-t

Cribado de cáncer
de pulmón
Lung cancer screening
Informes de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias
avalia-t Núm. 2007 / 06
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIÓN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
Cribado de cáncer
de pulmón
Lung cancer screening
avalia-t Núm. 2007 / 06
MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN
Cribado de cáncer de pulmón / Aida Fernández Rubio ; Alberto Ruano Raviña . – Madrid : Ministerio de
Ciencia e Innovación ; 2009.
140 p. ; 24 cm + 1 CD-ROM. – (Informes, Estudios e Investigación ; avalia-t num. 2007/06)
NIPO: 477-09-028-5
ISBN: 978-84-95463-64-7
Depósito Legal: C 2451-2009
1. Evaluación de Tecnología Biomédica – España 2. Estudios Observacionales 3. Toma de Decisiones
4. Estudios de Seguimiento I. España. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
(avalia-t)
Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, al amparo del convenio de
colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e
Innovación, y Fundación Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS)
Para citar este informe:
Fernández Rubio A, Ruano Raviña A. Cribado de cáncer de pulmón. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de
Galicia; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: avalia-t Nº. 2007 / 06
Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías
Sanitarias de Galicia agradece al Dr. Miguel Souto Bayarri, del Servicio de Radiología del Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago, al Dr. Alberto Fernández Villar, del Servicio de Neumología del
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo y al Dr. Esteve Fernández i Muñoz, del Servicio de Prevención
y Control del Cáncer del Hospital Durán i Reynals (Instituto Catalá de Oncología) su colaboración
desinteresada y los comentarios aportados.
Los revisores externos del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de las conclusiones y
recomendaciones finales, que son responsabilidad exclusiva de los autores.
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite
explícitamente su procedencia.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran la ausencia de conflictos de interés en la elaboración del presente documento.
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
NIPO: 477-09-028-5
ISBN: 978-84-95463-64-7
Depósito Legal: C 2451-2009
Impresión: Tórculo Artes Gráficas, S.A
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Cribado de cáncer
de pulmón
Lung cancer screening
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIÓN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
Índice
Lista de abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Lista de tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón en España. . . . . . . . . . . .24
1.1.2. Supervivencia del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.2. Factores de riesgo del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.2.1. El tabaco y el cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.2.2. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . 27
1.3. Historia natural, tipos histológicos y estadiaje
del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.4. Diagnóstico del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.4.1. Pruebas clínicas de diagnóstico y confirmación diagnóstica. . . 32
1.5. Características de un programa de cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.5.1. Cribado de cáncer de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.5.2. Pruebas de cribado para el cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . 37
1.5.3. Otras pruebas potenciales para el cribado
del cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.1. Objetivos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.2. Objetivos secundarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3. Métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.1. Búsqueda de literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.2. Selección de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3. Contextualización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.3.1. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.3.2. Cálculo del número de personas susceptibles
de ser cribadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4. Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.1. Resultados de la búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.2. Evaluación de la calidad de los estudios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3. Resultados de revisiones sistemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.4. Resultados de estudios individuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.1. Resultados para pruebas de imagen combinadas
o no con pruebas biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.2. Resultados para otras pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
4.5. Resultados de coste-efectividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.6. Estudios en marcha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.7. Resultados de contextualización de la situación española. . . . . . . . 68
4.7.1. Tabaquismo en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.7.2. Modalidad de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.7.3. Población susceptible de ser cribada a nivel nacional
y por Comunidades Autónomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5. Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.1. Discusión del método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.1.1. Discusión de la búsqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusión . . . . . . . . . . 79
5.1.3. Discusión de la contextualización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.2. Discusión de los resultados de efectividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.2.1. Cribado universal frente a cribado selectivo. . . . . . . . . . . . . . . 83
5.2.2. Cribado con pruebas de imagen combinadas
o no con pruebas biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.2.3. Cribado con otras pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5.2.4. Limitaciones de los estudios existentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.3. Discusión de los resultados de seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5.4. Discusión de los costes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.5. Discusión de los resultados de contextualización. . . . . . . . . . . . . . . 94
5.5.1. Aspectos organizativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.6. Discusión de la periodicidad del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
6. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7. Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ANEXO A. Estrategia de búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
ANEXO B. Estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
ANEXO C. Estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
ANEXO D. Revisiones sistemáticas incluidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
ANEXO E. Estudios primarios incluidos sobre cribado
de cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
ANEXO F. Niveles de evidencia (SIGN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lista de abreviaturas
ACCP: American College of Chest Physicians.
ADN: ácido desoxirribonucléico.
AHRQ: Agency for Health Research and Quality.
AJCC: American Joint Committee on Cancer.
ALCA: Anti-Lung Cancer Association.
AVG: años de vida ganados.
CPCP: cáncer de pulmón de célula pequeña.
CPCNP: Cáncer de pulmón de célula no pequeña.
DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.
EBUS: ultrasonografía endobronquial.
Gadolinio-DTPA: gadolinio ácido dietilenotriamina pentaacético.
HRCT: high resolution computed tomography.
HTA: health technology assessment.
IARC: International Agency for Research on Cancer.
I-ELCAP: International Early Lung Cancer Action Project.
IME: Índice médico español.
JHLP: Johns Hopkins Lung Project.
LDCT: low dose computed tomography.
MSKLP: Memorial-Sloan Kettering Lung Project.
NCI: National Cancer Institute.
NHS CRD: National Health Service Centre for Reviews and
Dissemination.
Cribado de cáncer de pulmón
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NHSEED: National Health Service Economic Evaluation Database.
NLST: National Lung Screening Trial.
NY-ELCAP: New York Early Lung Cancer Action Project.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PAAF: punción aspirativa con aguja fina.
PET: positron emission tomography.
QALY: quality-adjusted life year.
RMN: resonancia magnética nuclear.
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results.
SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TC: tomografía computarizada.
TCEFS o SPECT: tomografía de emisión fotónica simple.
TCMC: tomografía computarizada multicorte o multidetector.
VOC: volatile organic compounds.
10
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Lista de tablas
Tabla 1. Criterios de una enfermedad para ser objeto de un programa
de cribado.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tabla 2. Criterios de la prueba y el programa de cribado.. . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tabla 3. Diferencias entre las pruebas diagnósticas de un programa de
cribado y las de la práctica asistencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tabla 4. Pruebas potenciales de cribado del cáncer de pulmón.. . . . . . . . . . 40
Tabla 5. Resumen de las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos
incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Tabla 6. Valoración de la calidad de los estudios incluidos.. . . . . . . . . . . . . . 51
Tabla 7. Resultados de estudios comparativos de las revisiones
sistemáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Tabla 8. Resultados de los estudios primarios incluídos.. . . . . . . . . . . . . . . . 61
Tabla 9. Coste-efectividad por año de vida ganado en un programa de
cribado de cáncer de pulmón.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Tabla 10. Costes totales del cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Tabla 11. Fumadores diarios por sexo y Comunidad Autónoma.. . . . . . . . . . . 71
Tabla 12. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y
Comunidad Autónoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tabla 13. Fumadores diarios por sexo y edad en España.. . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tabla 14. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y edad en
España.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tabla 15. Estimación de la población a cribar en mujeres.. . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tabla 16. Estimación de la población a cribar en hombres. . . . . . . . . . . . . . . . 76
Tabla 17. Estimación de la población a cribar en ambos sexos.. . . . . . . . . . . . 77
Tabla 18. Resumen de recomendaciones de diferentes instituciones
sobre el cribado de cáncer de pulmón con distintas pruebas.. . . . . 87
Cribado de cáncer de pulmón
11
Lista de figuras
Fig. 1.
Historia natural y niveles de prevención del cáncer. . . . . . . . . . . . . . 36
Fig. 2.
Resultados de la búsqueda bibliográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Fig. 3.
Esquema estudio NLST.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Fig. 4.
Modelo de cáncer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Fig. 5.
Lead-time bias.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Fig. 6.
Length bias.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Fig. 7.
Sobrediagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Cribado de cáncer de pulmón
13
Resumen
1. Introducción: el cáncer de pulmón es una de las principales causas
de muerte en los países industrializados, ocupando el segundo lugar
solamente por detrás de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de
su alta incidencia y mortalidad, presenta una baja prevalencia debido
a que la mayoría de los casos son detectados en estadíos tardíos, por lo
que sería muy importante disponer de pruebas de cribado capaces de
detectar la enfermedad lo antes posible. El tabaco es el principal factor
de riesgo, siendo el causante del 85-90% de todos los casos.
2. Objetivos: el objetivo principal de este informe es analizar la efectividad
de diferentes pruebas propuestas para el cribado del cáncer de pulmón:
tomografía computarizada helicoidal de baja resolución, radiografía de
tórax y citología de esputo en el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón.
Además, se pretende conocer el potencial de otras pruebas de cribado y
estimar la población susceptible de ser cribada para el cáncer de pulmón
en España y por comunidades autónomas.
3. Métodos: se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica
hasta enero de 2009 en diferentes bases de datos: a) bases de datos
especializadas en revisiones sistemáticas, b) bases de datos específicas
para Guías de Practica Clínica, c) bases de datos generales como Medline
(PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge, Índice medico español,
y d) páginas especializadas. Se elaboraron estrategias de búsqueda
específicas para cada base de datos utilizando los correspondientes
descriptores y diferentes palabras clave. Dos revisores independientes
revisaron y seleccionaron los artículos obtenidos siguiendo unos criterios
de selección previamente establecidos, entre los que se fijaron: idioma,
diseño y tipo de publicación, tamaño muestral y objetivo del estudio
entre otros. Para conocer el número de personas susceptibles de ser
cribadas en España, desglosadas por sexo y por comunidades autónomas,
se obtuvo información sobre la población entre 50 y 74 años, prevalencia
de fumadores y prevalencia de fumadores de más de 20 cigarrillos/día. De
este modo se calculó el número de fumadores que deberían ser cribados
en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón.
4. Resultados: la bibliografía acerca del cribado de cáncer de pulmón es
muy abundante y de diversa procedencia. Se localizaron 1.939 artículos
de los que finalmente se seleccionaron 11 que cumplían los criterios
de selección previamente establecidos (6 revisiones sistemáticas y 5
Cribado de cáncer de pulmón
15
estudios individuales). La mayoría de los estudios tratan del cribado de
cáncer de pulmón con pruebas de imagen, principalmente tomografía
computarizada de baja dosis y todos incluyen población de riesgo. El resto
de las pruebas (biológicas o moleculares) sirven para complementar a las
de imagen ya que por sí solas no son capaces de detectar con precisión
el cáncer de pulmón. Ninguno de los estudios refleja reducción de la
mortalidad aunque en algunos se observa mejora de la supervivencia
del grupo cribado frente al no cribado. Todos ellos concluyen que el
cribado de cáncer de pulmón no reduce la mortalidad y que no es eficaz
en el momento actual. En cuanto al número de personas que se deberían
cribar en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón en
España serían un total de 1.298.469, 889.000 varones y unas 408.000
mujeres aproximadamente. Las diferencias son grandes en función de
la población de cada comunidad autónoma. Estos datos dan idea de la
dificultad organizativa y de los costes que entrañaría un programa de
cribado de cáncer de pulmón en el caso de que se demostrase un beneficio
para la población.
5. Discusión: los estudios incluidos presentan limitaciones metodológicas.
Muchos de ellos no tienen un período de seguimiento adecuado que
permita conocer la verdadera efectividad del cribado de cáncer de
pulmón, también se utilizan criterios variables para seleccionar a la
población de riesgo (rango de edad, hábito tabáquico, etc). Sin embargo,
existe coincidencia en indicar que actualmente el cribado de cáncer de
pulmón no es efectivo para esta enfermedad. Muchos estudios tampoco
tienen protocolos establecidos acerca de cómo manejar los nódulos
sospechosos y tampoco valoran las repercusiones sobre la seguridad de
los pacientes de los sucesivos cribados con TAC helicoidal (sometiéndolos
quizás a un exceso de radiación innecesaria). Por otra parte, en caso de
realizar un cribado de cáncer de pulmón, existirían graves repercusiones
organizativas y económicas dado el elevado número de personas
susceptibles de ser cribadas en España.
6. Conclusiones: a) No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón
que disminuya la mortalidad ni aumente la proporción de curaciones, por
lo que no se recomienda, en la actualidad, realizar un programa de cribado
para el cáncer de pulmón. b) La modalidad de cribado más adecuada para
el cáncer de pulmón es el cribado selectivo en fumadores. c) De todas las
pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas en el momento
actual para un hipotético cribado. La tomografía computarizada es la
que ofrece mayor sensibilidad y especificidad. d) Las pruebas de imagen
suponen la exposición a radiación. Se debe ser cuidadoso cuando se
16
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
realizan pruebas de imagen repetitivas y valorar adecuadamente si son
realmente necesarias. e) Los estudios publicados sobre cribado de cáncer
de pulmón presentan deficiencias metodológicas y no puede descartarse
la presencia de sesgos que afecten a los resultados.
7. Recomendaciones: la mejor manera de evitar el cáncer de pulmón es no
fumar. Es más útil invertir los recursos de un programa de cribado de cáncer
de pulmón en programas de prevención y abandono del tabaquismo bien
diseñados. Para conocer la verdadera eficacia de las pruebas disponibles
para el cribado de cáncer de pulmón son necesarios ensayos aleatorizados,
bien diseñados, con un seguimiento amplio y homogéneo y con puntos
finales bien definidos. Los estudios NELSON y National Lung Screening
Trial (NLST) ofrecerán una buena información para conocer la eficacia
del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT). Es
necesario conocer con más detalle qué características de los fumadores
serían las más adecuadas para incluirlos en un programa de cribado de
cáncer de pulmón. Para conocer la efectividad de un hipotético programa
de cribado en España es necesaria la existencia de buenos datos sobre
el consumo de tabaco de la población a nivel nacional, desglosados por
comunidades autónomas, por intensidad de hábito tabáquico, por sexo y
edad. También sería muy útil disponer de información unificada de base
poblacional sobre mortalidad e incidencia del cáncer de pulmón a nivel
nacional y autonómico. Sería conveniente revisar este informe en 2011,
cuando se disponga de nuevos datos sobre estudios publicados y también
sobre la efectividad de las nuevas pruebas biológicas disponibles o de
nuevas pruebas de imagen.
Cribado de cáncer de pulmón
17
Summary
1. Introduction: Lung cancer is one of the leading causes of death in
industrialised countries, ranking second only after cardiovascular
diseases. Despite its high incidence and mortality, lung cancer has a low
prevalence due to the fact that most cases are detected in the late stages,
so that it would be of the utmost importance to have screening tests which
were capable of detecting the disease as early as possible. Smoking is by
far the principal risk factor, though only about 15% of heavy smokers get
to develop lung cancer.
2. Objectives: The principal aim of this report was to analyse the
effectiveness of the different lung-cancer screening tests proposed, i.e.,
low-resolution computerised helical tomography, chest radiography and
sputum cytology, for early diagnosis of lung cancer. Furthermore, we
sought to ascertain the potential of other screening tests and to estimate
the population eligible for lung cancer screening in Spain, both as a whole
and by autonomous region (comunidad autónoma).
3. Methods: We conducted a systematic review of the scientific literature
published until January 2009, targeting different databases, namely: a)
specialised systematic-review databases; b) specific databases for Clinical
Practice Guidelines; c) general databases, such as Medline (PubMed),
EMBASE, ISI Web of Knowledge and Spanish medical index; and d)
specialised web pages. Specific search strategies were drawn up for
each database using the relevant descriptors and different key words.
Two independent reviewers examined and selected papers retrieved in
accordance with pre-established selection criteria that specified language,
design and type of publication, sample size and study objective, among
other criteria. To ascertain the number of persons eligible for screening in
Spain, broken down by sex and autonomous region, data were obtained
on the population aged 50 to 74 years, prevalence of smokers, and
prevalence of smokers of over 20 cigarettes/day. This information was
then used to calculate the number of smokers who ought properly to be
screened under a hypothetical lung cancer screening programme.
4. Results: The bibliography on lung cancer screening is very abundant and
of diverse origin. Of the total of 1,939 papers located, 11 (6 systematic
reviews and 5 individual studies) that met the pre-established selection
criteria were selected. Most studies addressed lung cancer screening
based on imaging tests (mainly low-resolution computerised helical
Cribado de cáncer de pulmón
19
tomography), and all included the risk population. The remaining tests
(whether biological or molecular) served to complement the imaging
tests, since in themselves the former cannot accurately detect lung cancer.
None of the studies reported a reduction in mortality, though in some an
improvement in survival in the screened versus the unscreened group
was observed. All concluded that lung cancer screening did not reduce
mortality and was not as yet effective. With regard to the number of persons
who should be screened under a hypothetical lung cancer screening
programme in Spain, the target population would total 1,298,469, made
up of approximately 889,000 men and 408,000 women. There were great
differences in terms of the populations of the respective autonomous
regions. These data give an idea of the organisational difficulty and costs
which a lung cancer screening programme would entail, if it were shown
to be of benefit to the population.
5. Discussion: The studies reviewed display methodological limitations. In
addition to their failure to have an adequate follow-up period that would
enable the true effectiveness of lung cancer screening to be known, many
use variable criteria to select the risk population (age range, tobacco habit,
etc.). Nevertheless, they all coincide in indicating that, at the present time,
lung cancer screening is not effective for this disease. Moreover, many
studies have neither established protocols governing how suspicious
nodules are to be managed, nor assessed the repercussions on patient
safety of successive screening with helical CT (thereby possibly subjecting
such patients to unnecessary excess radiation). Furthermore, in the event
that lung cancer screening were to be implemented, there would be
severe organisational and economic repercussions in view of the high
number of persons eligible for screening in Spain.
6. Conclusions: a) There is no lung cancer screening test that reduces
mortality or increases the proportion of cures, so that currently the
implementation of a lung cancer screening programme is not to be
recommended. b) The most appropriate method of lung cancer screening
is selective screening of smokers. c) Of all the tests available, imaging
tests are currently the most appropriate for hypothetical screening.
Computerised tomography is the test that affords greatest sensitivity and
specificity. d) Imaging tests involve exposure to radiation. Care is called
for when conducting repeated imaging tests and proper assessment should
be made as to whether these are really necessary. e) Studies published
on lung cancer screening display methodological deficiencies, and the
presence of biases that may affect the results cannot be ruled out.
20
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
7. Recommendations: The best way of preventing lung cancer is to refrain
from smoking. It is more useful to invest the hypothetical lung cancer
screening programme resources in well-designed smoking-prevention
and cessation programmes. To ascertain the true efficacy of available lung
cancer screening tests, well-designed randomised trials are needed, with
uniform, sufficiently long follow-up periods and well-defined final points.
The NELSON study and National Lung Screening Trial (NLST) will
furnish sound data for measuring the efficacy of screening with low-dose
computerised tomography. More detailed information is required on the
characteristics of those smokers who would be best suited for inclusion
in a lung cancer screening programme. To ascertain the effectiveness of
a hypothetical screening programme in Spain, good data are required on
population tobacco use at a national level, broken down by autonomous
region, intensity of tobacco habit, sex and age. It would likewise be very
useful to have unified, population-based data on national and regional
lung cancer mortality and incidence. This report should be reviewed and
revised in 2011, when there are new data on published studies and the
effectiveness of any new biological or imaging tests available.
Cribado de cáncer de pulmón
21
1.
INTRODUCCIÓN
El cáncer representa la segunda causa de muerte en los países industrializados, solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares. En estos países el
cáncer de pulmón es la primera causa de muerte de origen tumoral entre los
hombres y la tercera, después del cáncer de mama y colon, entre las mujeres.
El principal factor de riesgo del cáncer de pulmón es el tabaco. La incidencia
en Europa es elevada, sobre todo en Europa Central y del Este, y no solo
en hombres, ya que el número de nuevos casos es cada vez mayor entre las
mujeres debido al aumento del tabaquismo entre ellas, especialmente en el
Norte de Europa. En el año 2006 se diagnosticaron 386.300 casos de cáncer de
pulmón en Europa, significando un 12,1 % de todos los tipos de cáncer (1).
En EUA, según el registro SEER (Surveillance, Epidemiology and End
Results), que agrupa datos epidemiológicos de 17 estados norteamericanos,
para el año 2008 se habían diagnosticado en torno a 215.020 nuevos casos de
cáncer de pulmón (114.690 hombres y 100.330 mujeres) y se producirían un
total de 161.840 muertes (2). Considerando cada sexo se puede observar que
el cáncer de pulmón es el segundo más frecuente tanto en hombres como
en mujeres. Respecto a la mortalidad es el tipo de cáncer que ocasiona más
muertes (3).
1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón
La incidencia anual del cáncer de pulmón a nivel mundial es de 1,4 millones de casos (3), y casi la mitad de estos tumores (49,9 %) se localizan en
los países industrializados (4). En determinados países, como EUA, Canadá,
Dinamarca, Reino Unido o Australia, se ha llegado a una fase meseta y su
incidencia ha disminuido entre los hombres, mientras que en otros como
España, China o Japón, estas cifras están aumentando (4). En 2006 se estimaron para Europa unas 335.000 muertes (19,7 % del total de muertes)
relacionadas con el cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón resulta ser, por
tanto, la primera causa de muerte por cáncer, seguida del cáncer colorrectal,
del de mama (en mujeres) y del de estómago. En la Unión Europea, en ese
mismo año, se produjeron 236.000 muertes por cáncer de pulmón (172.000
muertes por esta patología entre los hombres, representando el 26,3 % del
total de muertes por cáncer y 64.000 muertes entre las mujeres que se corresponde con el 12,5 % del total de muertes por cáncer) (1).
Cribado de cáncer de pulmón
23
1.1.1. Epidemiología del cáncer de pulmón en España
La situación en España es similar a la del resto de los países industrializados.
El cáncer de pulmón es el tipo de cáncer más frecuente en hombres (sin contar el cáncer de piel no-melanoma) y el que tiene mayor tasa de mortalidad,
con una frecuencia siempre mayor en hombres que en mujeres (5).
Respecto a la incidencia, hubo 18.820 nuevos casos (16.690 en hombres
y 2.130 en mujeres) en el año 2006. Se observa que hay una gran heterogeneidad en la incidencia dependiendo de la Comunidad Autónoma. Así, se
observa que entre 1983-86 y 1993-97 las tasas de cáncer de pulmón aumentan entre los hombres en ambos períodos en torno a un 18 %, mientras que
entre las mujeres estas tasas aumentan más debido a los diferentes patrones
del consumo de tabaco entre ellas (5). La incidencia del cáncer de pulmón
entre las mujeres españolas es menor que en otros países. La razón hombre/
mujer, en España, es de 8,5 hombres frente a 1 mujer. La mayor incidencia
del cáncer de pulmón (> 50 %) se encuentra en mayores de 70 años (6).
En términos de mortalidad general, el cáncer de pulmón representa
aproximadamente un 26 % del total las defunciones (por cualquier causa)
y es, como para el resto de los países, la primera causa de muerte (de origen
tumoral) en hombres y la tercera en las mujeres (1, 7). Con las tasas de mortalidad ajustadas para cada provincia se puede tener información de dónde
hay realmente más incidencia de cáncer de pulmón. Según esta información,
la tasa de mortalidad en España, en 2006, es muy heterogénea y presenta
grandes diferencias entre el valor máximo y mínimo tanto para hombres
como para mujeres. Para los hombres, la tasa media es de 65,3 muertes por
100.000 habitantes. En el caso de las mujeres, la tasa es mucho menor (8).
1.1.2. Supervivencia del cáncer de pulmón
La supervivencia del cáncer de pulmón es muy baja: está en torno al 10-15 %
a los 5 años y no ha cambiado en las últimas décadas a pesar de los grandes
esfuerzos realizados durante los últimos años en el diagnóstico precoz y en
su tratamiento. Esto se debe a que la mayoría de los tumores se detectan en
estadíos avanzados (9) los cuales presentan una supervivencia a los 5 años
menor del 5 %, mientras que, si son diagnosticados en estadíos tempranos
y tratados a tiempo, la supervivencia puede llegar al 50 % (3). La detección
temprana de la enfermedad es el factor que más incide en el aumento de la
supervivencia. Según datos del registro SEER, la supervivencia a los 5 años
es del 49,5 % para tumores en estadíos tempranos, del 20,6 % para tumores
localizados, del 2,8 % para tumores distales y del 8,3 % para tumores en estadíos no identificados (2). Según datos de un estudio realizado en 2009 en
24
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Europa, la supervivencia a los 5 años (en menores de 60 años) presenta un
rango del 11-20,5 % (10).
En España se ha estimado, para el período 2000-2002, una supervivencia total a los 5 años del 12,2 %. Este valor es ligeramente mayor en hombres
(12,5 %). Considerando la edad se observó que esta supervivencia es menor
en edades más avanzadas (del 15,4 % en personas de 15-59 años, del 12,4 %
entre 60 y 74 años y del 8,4 % entre 75-99 años) (10).
1.2. Factores de riesgo del cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón es una enfermedad multifactorial. Sus factores de riesgo se pueden agrupar en dos grandes grupos: intrínsecos y extrínsecos. A
diferencia de otros tipos de cáncer, donde los factores genéticos son los principales factores de riesgo de la enfermedad, en el cáncer de pulmón tienen
mucha más influencia los factores extrínsecos. De entre todos los factores
extrínsecos el tabaco es el principal factor de riesgo (11) por lo que una de
las soluciones para poder evitar la mayoría de los casos de cáncer de pulmón
es con buenos programas de prevención primaria para eliminar o reducir el
tabaquismo.
1.2.1. El tabaco y el cáncer de pulmón
Numerosos estudios han confirmado que el tabaco es el principal factor de
riesgo del cáncer de pulmón. El tabaco es el responsable del 80-90 % de los
casos de cáncer de pulmón en hombres y del 55-80 % en mujeres, respectivamente (7). Sin embargo, solamente un 10‑15 % de los grandes fumadores
llegan a desarrollar cáncer de pulmón a lo largo de su vida (12), lo que sugiere que además del tabaco existen otros factores que hacen variar el riesgo
de desarrollar la enfermedad. El tabaco contiene aproximadamente cuatro
mil compuestos químicos, de los cuales unos cincuenta son carcinogénicos,
algunos muy potentes. El riesgo de cáncer de pulmón es unas 15 veces mayor en fumadores que en no fumadores; se puede observar además que en
este riesgo influyen varios aspectos relacionados con el hábito tabáquico
(13). Un factor muy importante, incluso más que el número de cigarrillos
fumados, es la duración del hábito, lo que nos da idea de la clara relación
dosis-respuesta entre el tabaco y el desarrollo de cáncer de pulmón (14).
Numerosos estudios han confirmado que el riesgo de cáncer de pulmón es
notablemente mayor al aumentar el número de cigarrillos fumados por día o
el número de paquetes fumados al año. También parecen tener influencia la
intensidad de la inhalación, el uso o no de filtro o el tipo de tabaco (14, 15).
El uso de filtros permite reducir la cantidad de alquitrán inhalada. Además,
Cribado de cáncer de pulmón
25
la incorporación de poros de ventilación alrededor del filtro permite diluir
el humo y con ello el contenido de alquitrán y nicotina (16).
Se ha observado que tanto el tabaco fumado como cigarrillos o como
pipas está altamente relacionados con el cáncer de pulmón (13). Además, el
humo del tabaco contiene alquitrán, en el que se encuentran muchos compuestos químicos carcinogénicos (17) como hidrocarburos aromáticos policíclicos y nitrosaminas. Por último, aunque no hay muchos estudios que
lo evalúen, se ha observado que el tipo de tabaco (rubio o negro) también
influye en el desarrollo de cáncer de pulmón, habiéndose observado que las
personas que fuman únicamente tabaco negro tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Otro dato importante referente al tabaquismo es que los exfumadores, en función del número de años transcurridos desde que han dejado de
fumar, parecen tener menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los fumadores; sin embargo, este riesgo sigue siendo mayor que en personas que
no han fumado nunca (18). Se ha podido comprobar que el tabaco aumenta
el riesgo de todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón (13). También
es muy importante la exposición al humo del tabaco en los llamados “fumadores pasivos”. Esto se debe a que el humo presente en el ambiente tiene
los mismos componentes que el que se inhala al fumar, aunque en menores
proporciones (1-10 %). Se han encontrado gran cantidad de biomarcadores
relacionados con el humo del tabaco en estas personas (19-22), por lo que el
humo ambiental del tabaco también ha sido declarado como un carcinógeno
humano (13).
A pesar de la gran cantidad de estudios realizados, no hay datos que
confirmen que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón entre las mujeres
sea superior al de los hombres si ambos están expuestos a una misma cantidad de tabaco (23).
Mientras que la prevalencia de fumadores en España parece que ha
llegado a un valor máximo en los hombres, en las mujeres sigue aumentando
cada vez más. En los últimos años la prevalencia ha pasado de un 6,1 % a un
44 % en determinadas regiones de España (9). Según datos la Encuesta Nacional de Salud, en 2006 en torno al 26,4 % de la población mayor de 16 años
es fumadora habitual; el 3,1 % es fumadora ocasional; el 20,5 % se considera
ex fumadora y, finalmente, el 50,0 % nunca ha fumado (24). La distribución
del tabaquismo en 2006 (entre fumadores diarios y mayores de 16 años) en
España es bastante heterogénea, tanto si se considera en relación al sexo
como a las diferentes Comunidades Autónomas. Respecto al sexo, el porcen-
26
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
taje de fumadores diarios es mayor entre los hombres que entre las mujeres
(31,6 % frente a 21,5 %, respectivamente).
Teniendo en cuenta la edad se observa que la mayor proporción
(34,7 %) de fumadores tiene entre 25 y 44 años. Esta proporción también es
elevada (26,9 %) entre los 16 y 24 años, mientras que en mayores de 45 años
apenas supera el 20 %.
Finalmente, considerando las diferencias geográficas, se puede observar que Cantabria es la región con mayor porcentaje de fumadores diarios (31,3 %) mientras que el País Vasco es la región con menor porcentaje
(21,5 %). La prevalencia de fumadores ocasionales oscila entre el 2-4 % en
todas las Comunidades Autónomas (24).
Globalmente, el 42,3 % de los fumadores fuma más de 20 cigarrillos/
día y aunque el 44,4 % de la población continua fumando con la misma intensidad, se observa que el 32,9 % han reducido el consumo de cigarrillos
mientras que en torno al 26,7 % han dejado de fumar en los últimos cuatro
años (24).
1.2.2. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón
A pesar de que el tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón, hay otros factores que influyen en el riesgo de desarrollar esta enfermedad, como los genéticos o las radiaciones ionizantes, y en concreto la
presencia de radón, que es considerado como el segundo factor de riesgo
más importante tras el tabaco (25). En el cáncer de pulmón, los factores
genéticos no tienen tanta importancia en su desarrollo como en otros tipos
de cáncer. Además, determinadas enfermedades pulmonares previas, como
la tuberculosis o el asma pueden también incrementar el riesgo de padecer
la enfermedad (11).
Las exposiciones ocupacionales y determinadas enfermedades ocasionadas por éstas como berilosis o silicosis también están relacionadas con el
riesgo de cáncer de pulmón. En este caso, los compuestos más importantes
son el asbesto, la sílice cristalina, el arsénico y sus derivados, el níquel o el
cromo. Se calcula que, aproximadamente, un 13-18 % de los casos de cáncer
de pulmón se deben a exposiciones ocupacionales (26).
Otro factor que influye es la contaminación atmosférica, por lo que
los casos de cáncer de pulmón son ligeramente más frecuentes en las zonas
urbanas que en las rurales (27). Sin embargo, es muy difícil determinar esta
Cribado de cáncer de pulmón
27
influencia, debido a la complejidad y posibles factores de confusión a la hora
de evaluar la exposición a estos factores.
Diversos estudios epidemiológicos han comprobado que una dieta pobre en verduras podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón (28) mientras que otros afirman que el vino tinto podría proteger frente a la aparición
de la enfermedad (29).
Otros aspectos que también influyen en la aparición del cáncer de pulmón son:
• Raza: se ha observado que tanto la incidencia como la mortalidad
es mayor en afroamericanos que en caucásicos, americanos blancos
o asiáticos. La supervivencia a los 5 años en afroamericanos está
en torno al 14 % (3). Esto también está relacionado con el nivel
socioeconómico debido al menor acceso a los recursos sanitarios y a
la mayor exposición a factores de riesgo.
• Nivel socioeconómico: se ha visto que a nivel mundial el cáncer de
pulmón es más frecuente en grupos de bajo nivel socioeconómico.
Una posible explicación sería que un nivel socioeconómico bajo
está asociado con una mayor exposición a factores de riesgo (mayor
tabaquismo, mala dieta…) (15, 30-32).
• Edad: tanto la incidencia como la mortalidad van aumentando con
la edad, siendo muy raros los casos en edades tempranas. La mayor
incidencia se encuentra en torno a los 65-70 años, y la edad de
diagnóstico es siempre mayor en hombres que en mujeres. Esto se
debe a que en los hombres la enfermedad también se desarrolla en
edades más tardías. Además, cuantos más años se haya fumado mayor
será el riesgo ya que la cantidad de alteraciones generadas por los
carcinógenos será mayor.
No obstante, ninguno de los factores citados influye tanto en el desarrollo de cáncer de pulmón como el tabaco, teniendo algunos de ellos un
fuerte efecto sinérgico (33).
1.3.Historia natural, tipos histológicos y
estadificación del cáncer de pulmón
Se define como historia natural de las neoplasias a la evolución previsible
de un tumor desde su origen hasta que, una vez que éste se hace detectable,
28
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
se manifiesta clínicamente y se puede extender a los ganglios y a otros órganos.
En el cáncer de pulmón se cumple el mismo esquema que para el resto
de los cánceres. En él, la fase de exposición puede ser más o menos larga
dependiendo de la duración e intensidad del consumo de tabaco así como
del tipo histológico y la etapa en la que se detecte el cáncer. Esta fase puede
incluso llegar a ser de hasta 20 años. Sin embargo, las fases posteriores (lesiones presintomáticas y enfermedad) son muy cortas por lo que es muy difícil
tratar la enfermedad a tiempo. Así, la enfermedad evoluciona muy rápidamente por lo que la supervivencia del cáncer de pulmón es muy baja.
Teniendo en cuenta el tipo celular que genera el tumor, el cáncer de
pulmón se clasifica en distintos tipos histológicos. Desde el punto de vista
clínico se diferencian dos tipos principales:
• Cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP): representa
entre el 80-85 % de los casos de cáncer de pulmón. Dentro de este
tipo se diferencian tres subtipos: carcinoma de células escamosas
o epidermoide (directamente relacionado con el tabaco), el
adenocarcinoma, que es más habitual en mujeres y carcinoma
indiferenciado de células grandes. La mayoría de los pacientes
(80%) presentan enfermedad metastásica siendo muy escasos los
pacientes que presentan el tumor en estadíos localizados (34).
• Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) o microcítico:
representa el 15-20 % de los cánceres de pulmón. Sin embargo, a
pesar de representar un porcentaje muy bajo es el de peor pronóstico
debido a que suele estar diseminado en el momento del diagnóstico.
Para la estadificación del cáncer se emplea el sistema TNM que aporta información detallada del tamaño del tumor (T), estado de los ganglios linfáticos
(N) y metástasis (M). Según esta clasificación, el tamaño del tumor tiene un
pronóstico bueno y se recomienda hacer una subclasificación en varios grupos dependiendo del tamaño (T1 a su vez dividido en T1a (≤ 2 mm) y T1b (>
2 mm - ≤ 3 mm), T2 también con T2a (> 3 mm - ≤ 5 mm) y T2b (> 5 mm - ≤
7 mm) y T3 (> 7 mm) (35). Para la componente N (estado de los ganglios
linfáticos) se diferencian 5 subgrupos (N0, Nx, N1, N2 y N3) dependiendo
de que haya o no metábasis en los ganglios o no. Finalmente, para la componente M (metástasis) se diferencian 3 subgrupos (M0, Mx y M1) según haya
o no metástasis a distancia (36).
Cribado de cáncer de pulmón
29
Respecto a la agrupación por estadíos se distinguen 8 tipos diferentes
dependiendo de las posibles combinaciones de los tres componentes anteriormente descritos. Estos estadíos son:
•
•
•
•
•
•
•
0: carcinoma in situ.
IA: T1 N0 M0
IB: T2 N0 M0
IIA: T1 N1 M0
IIB: T2 N1 M0 ó T3 N0 M0
IIIA: T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0 ó T3 N2 M0.
IIIB: T4 N0 M0, T4 N01M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3
M0 ó T4 N3 M0.
• IV: cualquier T, cualquier N M1.
Esta clasificación comenzará a utilizarse en febrero de 2010.
En el caso del CPCP se suele emplear, de forma práctica y con finalidad
terapeútica, los términos de enfermedad limitada y extendida. Entendiendo
que la enfermedad está limitada si todo el tumor conocido está localizado en
el tórax y es susceptible de ser irradiado con intención radical mientras que
la enfermedad extendida se considera cuando están afectados los ganglios
linfáticos mediastínicos de ambos lados, los supraclaviculares ipsilaterales y
hay obstrucción de la vena cava superior (36).
1.4. Diagnóstico del cáncer de pulmón
El gran problema en el diagnóstico del cáncer de pulmón es que los síntomas no suelen aparecer hasta que hay metástasis en tejidos cercanos después de la primera transformación de células malignas, de aquí que sea una
enfermedad asociada a una supervivencia tan baja. Los síntomas iniciales
de la enfermedad tienen un cuadro muy inespecífico y compartido con otras
enfermedades respiratorias. Algunos de estos síntomas están relacionados
con la metástasis (37). Para un buen diagnóstico es necesario maximizar la
rentabilidad de la prueba seleccionada, tanto para el diagnóstico como para
la estadificación, y, por otra parte, hay que evitar la realización de pruebas
invasivas innecesarias para el paciente (38).
Ante la sospecha clínica de un cáncer de pulmón se deriva el paciente
a neumología donde se le realizarán una serie de pruebas (39). Inicialmente
se recomienda realizar a todos los pacientes una anamnesis y exploración física, radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación,
electrocardiograma y tomografía de tórax y abdominal superior. A conti-
30
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
nuación para confirmar el diagnóstico se realizan diferentes pruebas como
broncoscopia, PAAF guiada con radiografía o tomografía computarizada,
citología de esputo, PAAF o biopsia, toracocentesis combinada o no con
biopsia pleural y biopsia quirúrgica empleando diferentes pruebas (mediastinoscopia, mediastinotomía, toracoscopia o toracotomía) (34). Hay que tener en cuenta que el diagnóstico del cáncer de pulmón depende del tamaño
y localización del tumor primitivo, de la existencia o no de metástasis y de las
posibilidades de tratamiento. De este modo, a aquellos pacientes con sospecha de carcinoma de células no pequeñas, en estadío aparentemente inicial
y sin contraindicación quirúrgica, se les realiza toracotomía diagnóstica y
terapéutica; mientras que a los pacientes con posibles carcinomas, tanto de
células pequeñas (microcíticos) como no microcíticos con posible metástasis, se les realizan pruebas lo menos invasivas posible, como son la toracocentesis en un derrame pleural, biopsia excisional de un ganglio periférico,
broncoscopia o punción transtorácica con aguja (40).
Debe existir un buen protocolo de seguimiento para poder determinar
cómo tratar los nódulos no calcificados (NCN) detectados con tomografía
computarizada de baja dosis (LDCT) (41). Este protocolo puede variar en
función de que se trate de un protocolo ante la detección de nódulos después de que el presente debute con sintomatología, detección incidental de
nódulos (42) o de que sea un protocolo específicamente desarrollado para
un programa de cribado. Para programas de cribado se han propuesto algunos, uno de ellos es el siguiente:
• Nódulos ≤ 5 mm deben ser examinados con LDCT un año después de
ser diagnosticados.
• Nódulos de 5-10 mm deben ser examinados con LDCT 3 meses
después. Si no se observan cambios se vuelven a examinar con LDCT
a los 6, 12 y 24 meses del test basal. En caso de observar aumento de
tamaño se recomienda un diagnóstico histológico.
• Nódulos > 10 mm deben ser sometidos a tomografía computarizada
con contraste, PET combinado o no con diagnóstico histológico
(depende del oncólogo, del radiólogo y del personal de cirugía torácica
del centro hospitalario)
Se recomienda realizar LDCT con el fin de confirmar aquellos nódulos
no calcificados que han resultado sospechosos en la radiografía de tórax (43).
Cribado de cáncer de pulmón
31
Según datos del registro SEER (Estados Unidos), para la raza blanca,
en el momento del diagnóstico un 52% de todos los casos presentan metástasis a distancia y otro 22% enfermedad regional, lo que da una idea del
alcance de la enfermedad en el momento del diagnóstico para la mayoría de
los casos.
1.4.1. Pruebas clínicas de diagnóstico y confirmación diagnóstica
Tras la exploración física lo primero que se hace es una radiografía de tórax
a aquellos pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. En ella, se puede
observar el tamaño, extensión y localización de las lesiones, aspecto, bordes, presencia de lesiones en la pared torácica y evaluar la densidad de la
radiografía para estimar si hay o no calcificación. Puede incluso dar una
aproximación del estadificación del tumor. Además, se recomienda realizar
radiografías para determinar lesiones que pueda haber en el pulmón como
alteraciones en el mediastino, líquido en la pleura o lesiones de la pared
torácica (44). A partir de los resultados de la radiografía se realiza un tomograma, para ver el rango de amplitud corporal que debe cubrir la posterior
tomografía computarizada.
Existen otras pruebas de imagen que confirman los resultados de la
radiografía como por ejemplo el escáner o tomografía computarizada (TC),
la tomografía de emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética
nuclear (RMN) con o sin contraste. Esta última tiene baja sensibilidad y
especificidad para la estadificación ganglionar por lo que se debe hacer con
contraste. Es muy útil para detectar metástasis en el cerebro o en la médula
espinal.
Recientemente, se ha desarrollado una prueba, denominada ultrasonografía endobronquial (EBUS), que permite la estadificación de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes con sospecha o diagnosticados de cáncer
primario o metastático (45).
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas de imagen, se debe
verificar la presencia de células tumorales tomando muestras biológicas. Las
muestras histológicas o citológicas pueden obtenerse mediante broncoscopias, citología de esputo, mediastinoscopia, toracocentesis o toracoscopia.
Para el cáncer de pulmón en particular se usa la biopsia quirúrgica o la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por tomografía computarizada o fluorescencia. El diagnóstico definitivo lo dará la presencia de células
neoplásicas en la muestra obtenida.
32
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Además, se realizarán estudios de extensión tumoral para investigar
si hay o no metástasis. Un punto importante a tener en cuenta es que cada
paciente debe recibir un tratamiento personalizado determinado por un
grupo multidisciplinar de especialistas (neumólogos, oncólogos y cirujanos
torácicos).
1.5. Características de un programa de cribado
Se define cribado a la aplicación de procedimientos de selección (cuestionario, examen físico, test) a poblaciones de individuos aparentemente «sanos»
con objeto de identificar, en la fase de latencia, a aquellos que pueden estar
enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una determinada enfermedad porque presentan un determinado factor de riesgo. Es
decir, se trata de diferenciar a las personas aparentemente sanas que probablemente padecen una enfermedad o presentan un factor de riesgo de las
aparentemente sanas que probablemente no padecen la enfermedad o no
presentan el factor de riesgo (46). Es muy importante destacar que el cribado no es una prueba diagnostica definitiva (47).
La finalidad del cribado es disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad mediante una detección y tratamiento precoz y adecuado en la etapa
presintomática, aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de
las personas que padecen la enfermedad frente a los resultados de un diagnóstico clínico habitual. Hay diferentes tipos de cribado pero los dos tipos
principales son el cribado universal y el cribado selectivo.
Antes de poner en marcha un programa de cribado, se deben tener en
cuenta una serie de principios o criterios establecidos ya en 1968 por Wilson y Jungner y que siguen vigentes en la actualidad (48). La enfermedad a
tratar debe ser un importante problema de salud, aunque esto no signifique
que deba tener una alta prevalencia. Además, también serían de interés para
realizar un cribado aquellas enfermedades que, si no se descubren o tratan
a tiempo, tienen graves consecuencias para el individuo y sus familiares, así
como las que sean moderadas para un individuo, pero que repercutan gravemente en la colectividad.
A todo esto debemos añadir una serie de criterios que deben cumplir
tanto las enfermedades como los programas de cribado (tablas 1 y 2):
Cribado de cáncer de pulmón
33
Tabla 1. Criterios de una enfermedad para ser objeto de un programa de cribado.
La enfermedad debe ser un problema de salud importante.
Se debe conocer correctamente la historia natural de la enfermedad.
La enfermedad debe tener una fase de latencia identificable o de síntomas incipientes, ya que para localizar y tratar eficazmente las enfermedades en una fase temprana debe existir, evidentemente, un período razonable en la evolución natural de la enfermedad durante el cual no estén presentes los síntomas.
Deben existir unos criterios de diagnóstico bien establecidos con una norma sobre qué personas
deben tratarse como enfermos y debe seguirse una política claramente definida respecto a los sujetos
“dudosos”.
El tratamiento efectuado en la fase de subclínica debe ser más efectivo que el efectuado después del
diagnóstico clínico habitual.
Fuente: Cerdá Mota, 2006 (49).
Tabla 2. Criterios de la prueba y el programa de cribado.
La prueba debe ser aceptada por los usuarios, es decir, debe ser segura, rápida, sencilla, fácil de
aplicar, poco molesta y eficaz.
Los resultados de las pruebas de cribado deben ser válidos y fiables.
El programa de cribado debe ser eficaz (considerando los sesgos propios del programa de cribado: lead
time bias, length bias, sobrediagnóstico), efectivo y factible considerando la aceptabilidad, los costes, la
capacidad y el rendimiento del programa.
Evaluar la relación entre el beneficio y el daño.
Fuente: Cerdá Mota, 2006 (49).
De los criterios anteriores es importante resaltar la relevancia de la validez
y la fiabilidad de las pruebas de cribado (46, 47):
• Validez: es el grado con que los resultados de la prueba son
confirmados por exámenes diagnósticos posteriores, es decir, el
grado de concordancia entre los resultados del examen de cribado
y los de la prueba de referencia que da el resultado definitivo. Mide
la sensibilidad y especificad de la prueba. Así, se debe escoger una
prueba sensible cuando existe un grave perjuicio para el sujeto si no
se detecta la enfermedad, y una prueba muy específica cuando los
resultados falsos positivos puedan causar un daño físico, emocional o
económico al paciente sometido al cribado.
• Fiabilidad (reproducibilidad): el resultado de una prueba de cribado
es fiable cuando es reproducible, es decir, cuando su repetición bajo
las mismas condiciones ofrece los mismos resultados. Existen cuatro
34
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
fuentes de variabilidad de cribado: variabilidad biológica (inherente
a la condición que se mide), fiabilidad del instrumento de medida,
variabilidad interobservador y variabilidad intraobservador.
También es muy importante determinar el rendimiento de los casos
detectados por el programa de cribado empleando indicadores como la prevalencia detectada de la enfermedad preclínica y los valores predictivos de
la prueba, sobre todo el valor predictivo positivo.
Sin embargo, aunque una enfermedad cumpla todos estos requisitos que
permiten incluirla en un programa de cribado y se disponga de las pruebas
apropiadas, no siempre se recomienda realizar el cribado. Hay que considerar
que el programa de cribado incluye desde la identificación de la población en situación de riesgo hasta el diagnóstico de la enfermedad o de sus signos precoces
en algunas personas y su tratamiento. Por ello es necesario tener un protocolo
perfectamente diseñado, tanto en el seguimiento como en el diagnóstico y en el
tratamiento de aquellas enfermedades que tengan una prueba positiva (50).
Hay que tener en cuenta que todos los programas de cribado presentan una serie de sesgos que, en la mayoría de los casos son muy difíciles de
eliminar. Estos sesgos son: lead-time bias, length bias y sobrediagnóstico que
se explicarán más adelante.
En la tabla 3 se pueden ver las diferencias entre las pruebas diagnósticas de un programa de cribado y las de la práctica asistencial (49).
Tabla 3. Diferencias entre las pruebas diagnósticas de un programa de cribado y
las de la práctica asistencial.
Prueba diagnóstica de cribado
Prueba diagnóstica asistencial
Aplicada a personas con buen estado de salud
aparente
Aplicada a personas con problemas definidos
Para un colectivo
Individualizada
Menos precisa
Más precisa
Más barata
Más cara
No constituye base para un tratamiento
Sí constituye base para un tratamiento
Fuente: Cerdá Mota, 2006 (49).
Puede deducirse por tanto que la aplicación de pruebas de cribado es sustancialmente diferente a las pruebas clínicas de diagnóstico, algo que se debe
tener en cuenta cuando se diseñe un programa de cribado.
Cribado de cáncer de pulmón
35
1.5.1. Cribado de cáncer de pulmón
Para que un programa de cribado sea efectivo y beneficioso, no solo debe
ser capaz de detectar casos de cáncer de pulmón en estadíos tempranos sino
que también debería ser capaz de poder modificar la evolución natural de la
enfermedad que, en el caso particular del cáncer de pulmón, es muy rápida.
Lo ideal sería que estos programas de cribado fueran capaces de reducir la
mortalidad en la población cribada.
En la fig. 1 se puede observar la historia natural y los niveles de prevención del cáncer. Considerando este esquema, el programa de cribado actuaría a nivel de una prevención secundaria, es decir, una detección precoz
de la enfermedad.
Fig. 1. Historia natural y niveles de prevención del cáncer.
F. riesgo
Exposición
Comienzo biológico
Lesiones presintomáticas
Síntomas
Curación/muerte
Enfermedad
Punto de detección
DETECCIÓN PRECOZ
Prevención primaria
Prevención secundaria
Diagnóstico/Tto
Prevención terciaria
Fuente: Díaz-Rubio, 2006 (51).
Para el cáncer de pulmón podemos partir de las siguientes cuestiones:
1. ¿Hay razones para cribar?: Sí, ya que hoy día se sabe que el cáncer
de pulmón es la primera causa de muerte de origen tumoral en
los países occidentales, por lo que es un gran problema de salud.
Además, presenta altas tasas de incidencia y mortalidad, aunque baja
prevalencia, ya que la mayoría de los casos son detectados en estadíos
avanzados y, por tanto, la tasa de supervivencia es muy baja. Sería muy
útil disponer de una prueba capaz de detectar el cáncer de pulmón en
estadíos tempranos y que permita alargar la supervivencia e incluso
aumentar el porcentaje de curaciones.
36
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2. ¿Hay pruebas que permiten detectar la enfermedad precozmente?:
Existen pruebas para la detección precoz del cáncer de pulmón.
En los últimos años se están desarrollando nuevas pruebas que
podrían complementar las ya existentes en la detección y así evitar la
realización de pruebas invasivas innecesarias.
3. Falsos positivos y negativos: Es muy importante que las pruebas sean
capaces de minimizar la detección de falsos positivos y negativos,
por lo que estas deberían ser válidas y lo más específicas y sensibles
posible. Para el cáncer de pulmón las consecuencias tanto de un falso
positivo como de un falso negativo son muy importantes, ya que llevan
a la realización de pruebas invasivas innecesarias o bien a la pérdida
de casos de enfermedad con sus consecuencias.
4. Costes: Sería muy útil disponer de pruebas asequibles económicamente
pero que al mismo tiempo sean lo bastante efectivas para poder
detectar casos de cáncer de pulmón con la mayor exactitud posible
y con los menores costes económicos y organizativos para el sistema
sanitario.
5. ¿Qué tipo de población cribar?: El cáncer de pulmón está directamente
relacionado con el tabaco, pero además, hay un pequeño porcentaje
de casos ocasionados por otros factores, como pueden ser las
exposiciones ocupacionales o el radón. Lo ideal sería cribar a aquellos
individuos fumadores, que tienen un mayor riesgo a priori, ya que el
mayor número de casos de cáncer de pulmón se concentra en ellos.
1.5.2. Pruebas de cribado para el cáncer de pulmón
Se han propuesto diversas pruebas para el cribado de cáncer de pulmón.
Lo más común es clasificar este tipo de pruebas en dos grupos: de imagen
y biológicas. En función de su frecuencia de uso las pruebas más usadas en
el cribado de cáncer de pulmón son la radiografía de tórax, la tomografía
computarizada y la citología de esputo.
La radiografía de tórax (Rx) es una prueba no invasiva que permite, en
el caso del cáncer de pulmón, determinar la presencia de manchas, masas o
nódulos. Supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis
de radiación ionizante.
La tomografía computarizada, también conocida con el nombre de CT
por sus siglas en inglés (computed tomography), se denominó en un prin-
Cribado de cáncer de pulmón
37
cipio tomografía axial computarizada (TAC) porque solo permitía realizar
cortes axiales del cuerpo. En artículos científicos se emplea el término de tomografía computarizada helicoidal de baja resolución (LDCT, por sus siglas
en inglés) o de baja dosis. Es un procedimiento que produce imágenes en
distintos planos que, al ser combinadas en un ordenador, aportan una visión
más detallada del cuerpo (a diferencia de la radiografía normal, que da una
única imagen).
Esta prueba proporciona información precisa sobre el tamaño, forma
y posición de un tumor e incluso es capaz de ayudar a localizar ganglios
linfáticos afectados. Es más sensible que la radiografía de tórax a la hora de
detectar cánceres de pulmón en estadíos iniciales. Se han realizado una serie
de modificaciones con el objetivo de aumentar la resolución temporal (el
tubo de radiación gira en torno al paciente al mismo tiempo que el paciente
es movido a través del escáner) y espacial, mejorar la calidad de la imagen
y reducir la dosis de radiación (52). Se pueden distinguir varios tipos de
tomografías:
• Tomografía computarizada helicoidal de baja resolución (LDCT,
por sus siglas en inglés): permite obtener una imagen o sección del
cuerpo por medio de radiografías realizadas a lo largo del eje axial
del cuerpo.
• Tomografía computarizada helicoidal de alta resolución (HRCT, por
sus siglas en inglés): permite obtener cortes más finos (de entre 1 y
2 mm) que la tomografía convencional, por lo que permite estudiar
estructuras mucho más pequeñas y con mayor precisión (53).
• Tomografía computarizada de emisión fotónica simple (TCEFS
o SPECT): muy útil para detectar metástasis a ganglios linfáticos
mediastínicos.
• Tomografía computarizada multicorte o multidetector (TCMC):
permite obtener una máxima resolución en tres planos cubriendo
el máximo volumen en el mínimo tiempo posible. Actualmente es
el estándar para las exploraciones torácicas. Presenta una serie de
ventajas frente a la tomografía convencional como son la cobertura de
regiones anatómicas más extensas, la optimización del uso de contraste
intravenoso, una mejor adecuación de los tiempos de adquisición
a la utilización de los contrastes yodados, una mayor capacidad
de procesado y posprocesado de las imágenes, y reconstrucciones
retrospectivas sin adquisición adicional de datos (53).
38
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
La citología de esputo es un método de diagnóstico sencillo y no invasivo, pero de rentabilidad muy variable. Consiste en un examen, al microscopio, de las células del pulmón que se encuentran en el esputo (moco y otras
materias expulsadas desde los pulmones al expectorar). La recogida de las
muestras debe ser en ayunas, después de una inspiración profunda y previo
enjuague bucal. Para inducir el esputo se administra una solución salina al
paciente (en caso de no conseguir esputo, se aumenta la concentración de
sales hasta obtener la muestra necesaria).
1.5.3.Otras pruebas potenciales para el cribado del cáncer de
pulmón
A pesar de que las anteriores son las tres pruebas más usadas, según la literatura existen otras muchas que podrían servir como pruebas de cribado en
un futuro próximo (tabla 4). Algunas de ellas se usan habitualmente en el
diagnóstico clínico de la enfermedad y otras están comenzando a utilizarse
en clínica, como la broncoscopia de autofluorescencia (54).
La tomografía de emisión de positrones, más conocida como PET por
sus siglas en inglés, es una prueba que consiste en administrar un contraste
con glucosa radiactiva que es absorbida por las células cancerosas haciendo
que éstas produzcan una radiactividad que es detectada por una cámara especial. Esta prueba puede ser muy útil en etapas tempranas para detectar si
el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos o para comprobar si una
mancha observada en una radiografía es cáncer. Para un mejor diagnóstico
se puede combinar con tomografía computarizada.
El análisis de compuestos orgánicos volátiles (VOC) es una prueba no
invasiva que consiste en analizar los cambios en la producción y metabolización de los compuestos orgánicos volátiles de muestras del aire exhalado.
Las muestras son recogidas en una habitación cerrada en la que el paciente
inhala por la nariz y exhala por la boca durante 12 minutos, se guardan en
un incubador que las mantiene a la temperatura corporal y se analizan en
un colorímetro donde se representan diferentes colores dependiendo de la
composición de compuestos orgánicos del aire. Esta prueba podría ser útil
para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón ya que la composición del
aire exhalado es diferente dependiendo de si hay o no cáncer de pulmón,
aunque al haberse desarrollado recientemente no se conocen todavía sus
índices de validez (55).
El análisis de condensación del aire exhalado en la respiración es otra
prueba no invasiva en la que el aire exhalado entra en un sistema de re-
Cribado de cáncer de pulmón
39
frigeración para condensarse (56). Este aire condensado contiene macromoléculas, como por ejemplo proteínas, que pueden ser empleadas como
herramienta para el diagnóstico de problemas pulmonares e incluso usadas
como potenciales pruebas de cribado para el cáncer de pulmón (57-60). Sin
embargo, el análisis de las proteínas analizadas con esta prueba puede verse
afectado por determinados factores, como el tipo y cantidad de comida ingerida antes de la recogida de la muestra, el humo del tabaco, medicamentos o
la presencia de enfermedades sistémicas (61). Para poder solucionar algunos
de estos problemas se suele realizar la recogida de las muestras tras un período de ayuno. Es muy específica (91,9 %) y sensible (71,4 %) en muestras
seleccionadas (62).
El análisis de alteraciones en el ADN permite determinar alteraciones
específicas en microsatélites de ADN, al poder observar diferencias entre
el ADN de tejido normal y el tumoral. La proteómica consiste en analizar
cambios genéticos producidos en la sangre o tejidos del tumor respecto al
tejido normal, como puede ser la presencia de determinados anticuerpos
específicos (63). Presenta un gran potencial para el diagnóstico de tumores
tanto invasivos como preinvasivos (64). Estas dos últimas pruebas se encuentran en fases muy iniciales para aplicarse tanto en la clínica como en
cribado. En la tabla 4 pueden observarse las diferencias entre las pruebas
anteriormente mencionadas.
Tabla 4. Pruebas potenciales de cribado del cáncer de pulmón.*
Coste
estimado
Disponibilidad
en clínica
Estado de
desarrollo
Potencial para
su aplicación
en el cribado
Invasivo
PET
+++
+
++
++
NO (exceptuando
radiofármacos)
VOC
++
+
+
¿?
NO
+++
+
+
+
NO
Alteraciones
en ADN
++
+
+
+++
SÍ (muestra de
tejido)
Proteómica
++
+
+
+++ (tumores
preinvasivos e
invasivos)
SÍ (muestra de
tejido o sangre)
Prueba
Condensación
aire exhalado
*Elaboración propia
+: Bajo
++: Medio
40
+++: Alto
¿?: No se conoce
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2.
OBJETIVOS
2.1. Objetivos principales
• Evaluar la eficacia y efectividad del cribado de cáncer de pulmón.
2.2. Objetivos secundarios
• Analizar la efectividad de la tomografía helicoidal de baja resolución
en el cribado de cáncer de pulmón.
• Analizar el papel la radiografía de tórax y de la citología de esputo en
el cribado de cáncer de pulmón.
• Conocer la potencial utilidad de otras pruebas de cribado de cáncer
de pulmón.
• Estimar la población potencial a cribar en un programa de cribado en
las Comunidades Autónomas de España.
Cribado de cáncer de pulmón
41
3. MÉTODOS
Se han considerado tres secciones en este apartado: la búsqueda de la literatura, la selección de los estudios para elaborar el documento y, por último, el
cálculo del número potencial de personas a cribar en un hipotético programa de cribado de cáncer de pulmón en España.
3.1. Búsqueda de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos automatizadas:
• Bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas: Biblioteca
Cochrane y base de datos del NHS CRD (National Health Service
Centre for Reviews and Dissemination), que incluye HTA (Health
Technology Assessment) con informes de evaluación, DARE
(Database of Abstracts of Reviews of Effects) con revisiones
de efectividad y NHS EED (National Health Service Economic
Evaluation Database) con documentos de evaluación económica.
• Bases de datos específicas para guías de práctica clínica (GPC):
Tripdatabase.
• Bases de datos generales: Medline (PubMed), EMBASE, ISI WEB of
Knowledge e Índice médico español.
• Páginas especializadas: National Cancer Institute (NCI) de Estados
Unidos, National Cancer Institute (NCI) de Canadá, Agency for
Health Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos.
Todo este proceso se completó con una búsqueda general en Google
(con el fin de buscar otra información de interés) y con una revisión manual
de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para recuperar aquellos estudios no identificados con la anterior estrategia de búsqueda.
Se elaboraron estrategias de búsqueda concretas para cada base de datos
utilizando los correspondientes descriptores y diferentes palabras clave (ver
anexo A).
El marco temporal de la búsqueda ha sido diferente dependiendo del
tipo de información buscada. Así, para las revisiones sistemáticas se han incluido aquellas publicadas desde el 1 enero de 2005 hasta la actualidad. Para
el análisis de las diferentes pruebas de imagen se ha buscado información en
Cribado de cáncer de pulmón
43
las bases generales desde el 1 de enero del 2004, y para el análisis de pruebas
biológicas y pruebas de imagen diferentes a TC (PET, Rx,…) se incluyen
estudios publicados desde el 1 de enero del 2000.
Además, aunque no sea objetivo de nuestro estudio, también se han
seleccionado estudios de coste-efectividad publicados desde el 1 de enero
del 2000 y se han incluido en la discusión determinadas revisiones sistemáticas que no son consideradas de buena calidad por no especificar las bases
de datos de las cuales se recoge la información, pero que sí pueden aportar
información interesante.
Se han hecho actualizaciones de la búsqueda periódicamente desde el
momento de la búsqueda inicial realizándose la última actualización en enero de 2009.
3.2. Selección de los estudios
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos obtenidos en la búsqueda se procedió a la selección de los estudios, en la que participaron dos investigadores. Cada investigador leyó los estudios de forma independiente
y los seleccionó basándose en una serie de criterios previamente establecidos para lograr así homogeneidad en la información obtenida, paso previo
a toda revisión sistemática. Cualquier discrepancia sobre la inclusión o la
exclusión de los estudios se resolvió por consenso. Dichos criterios aparecen
a continuación.
Según el idioma
Se incluyeron todos aquellos estudios publicados en español, inglés, francés, portugués e italiano. Se excluyeron investigaciones publicadas en otros
idiomas.
Según el diseño del estudio
Respecto al diseño del estudio, se incluyeron informes de evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes. Se excluyeron el resto de diseños epidemiológicos.
Según el tipo de publicación
Se incluyeron artículos originales de investigación y revisiones sistemáticas.
Se excluyeron aquellos estudios observacionales incluidos en las revisiones
sistemáticas, editoriales, notas clínicas, cartas al director, comunicaciones a
congresos y estudios de un solo caso.
44
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Según el tamaño de la muestra
En este caso se han tenido en cuenta una serie de restricciones para estudios
originales, considerando para pruebas de imagen y biológicas un tamaño
muestral ≥ a 300 pacientes en cada brazo para un cribado universal y ≥ a 100
pacientes en cada brazo para un cribado selectivo (población de riesgo). Se
excluyen estudios con tamaños muestrales menores.
Según el objetivo del estudio
Se seleccionaron los estudios sobre cribado de cáncer de pulmón que tuviesen como objetivo evaluar la eficacia y efectividad de las diferentes pruebas de cribado. Se excluyeron aquellos estudios con finalidad diferente a la
realización de un cribado de cáncer de pulmón (estadificación, diagnóstico
clínico, etc.).
Según la prueba diagnóstica
Se incluyeron estudios de cribado de cáncer de pulmón que empleasen
pruebas de imagen (TC, PET, Rx…) o pruebas biológicas (citología de esputo, compuestos orgánicos volátiles (VOC), análisis del aire exhalado, esputo
inducido…).
Según el tipo de cribado
Se incluyeron todos los estudios en los que se realizó un programa de cribado, tanto universal como selectivo (exclusivamente en fumadores). Se excluyeron estudios que incluyeran cribados en otras poblaciones de alto riesgo
diferentes a fumadores, como por ejemplo exposiciones ocupacionales o elevada exposición a radón.
Según el tipo de participantes
Se incluyeron estudios realizados en adultos (≥ 18 años).
Según la variable resultado
Se incluyeron estudios cuyo objetivo era evaluar la validez de la prueba de
cribado, mortalidad o supervivencia del cáncer de pulmón.
Cribado de cáncer de pulmón
45
3.3. Contextualización
En este apartado se plantea cual puede ser el número de personas susceptibles de ser cribadas en España para el cáncer de pulmón, desglosado por
sexo y Comunidades Autónomas. Para ello es necesario disponer de fuentes
de información a partir de las que obtener estos datos.
3.3.1. Fuentes de información
Con el objetivo de obtener datos referentes a la situación del cáncer de pulmón y del tabaquismo en España, se ha recurrido al Instituto Nacional de
Estadística (24) y a la Encuesta Nacional de Salud. Los datos corresponden
al año 2006.
Estos datos permiten conocer la diferente prevalencia del tabaco en
las Comunidades Autónomas, desglosarlo por sexos y estimar en cuáles de
ellas puede ser más elevada la potencial aparición de cáncer de pulmón y,
por tanto, dónde podría haber mayor beneficio con una hipotética detección
precoz del cáncer de pulmón.
3.3.2. Cálculo del número de personas susceptibles de ser
cribadas
Es muy importante considerar una serie de factores antes de decidir la puesta en marcha de un programa de cribado en población general como son
la frecuencia y los intervalos de aplicación de las pruebas de cribado o las
particularidades epidemiológicas de cada zona geográfica (65).
En este informe se determina únicamente el número de personas susceptibles de ser cribadas empleando la información obtenida a partir de las
fuentes anteriormente citadas. Para ello se ha calculado el número de personas que podrían ser candidatas a ser sometidas a un programa de cribado de
cáncer de pulmón por sexo y Comunidad Autónoma. Como no se dispone
de esta información de forma directa, es necesario realizar una serie de cálculos a partir de los datos disponibles y obtener de este modo la carga potencial de cáncer de pulmón en cada comunidad y ver qué población puede
ser subsidiaria de una hipotética prueba de cribado efectiva. Para realizar
los cálculos se ha empleado la siguiente fórmula:
Población a cribar = Población total (50-74 años) x % fumadores diarios x
% fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día
46
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Además, con el objetivo de poder saber con mayor precisión la carga
potencial de cáncer de pulmón en las diferentes comunidades, se ha estimado el porcentaje de población en riesgo de desarrollar cáncer de pulmón
mediante la siguiente fórmula:
Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día de 50-74 años (población a cribar)
Población en riesgo (%) = ­­­——————————————————————
Población de 50-74 años
Los datos se han desglosado por Comunidades Autónomas, hombres, mujeres y población total.
Cribado de cáncer de pulmón
47
4.
RESULTADOS
4.1. Resultados de la búsqueda
La búsqueda en las bases de datos seleccionadas proporcionó un total de
1.939 referencias bibliográficas. Después de la eliminación de los duplicados,
se obtuvieron 954 referencias. La revisión manual de la bibliografía citada
en los artículos originales no aportó referencias adicionales. La lectura a texto completo y la evaluación de todos los artículos seleccionados por los dos
revisores concluyó con la inclusión consensuada de 11 publicaciones (ver
anexo B). Las actualizaciones periódicas aportaron 2 artículos adicionales
(Fig. 2).
A pesar de que el número de artículos recuperados ha sido elevado,
muchos de ellos han sido excluidos. Las causas más frecuentes de exclusión
de los artículos seleccionados fueron: inexistencia de un grupo control, tamaño insuficiente de la muestra, haber sido incluidos en revisiones sistemáticas posteriores o incluir población de riesgo diferente a fumadores. Los
motivos de exclusión de los artículos seleccionados para la lectura a texto
completo se exponen en el anexo C.
Se localizaron un total de 8 revisiones sistemáticas, de las cuales se excluyeron 2 por no cumplir alguno de los requisitos de inclusión (66, 67). Finalmente, se incluyeron 6 revisiones sistemáticas (68-73) (ver anexo D).
Respecto a los 5 estudios primarios incluidos, 4 evalúan la factibilidad
del cribado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen y 1 con pruebas
biológicas (74-78) (ver anexo E).
La mayoría de los estudios proceden de Europa y EUA.
En la figura 2 se resumen los resultados de la búsqueda y en la tabla
5 se muestra un resumen de las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos
incluidos, clasificados según la prueba de cribado empleada o evaluada en
cada uno de ellos.
Cribado de cáncer de pulmón
49
Fig. 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
Tabla 5. Resumen de las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos incluidos
Prueba
Revisiones sistemáticas
Ensayos clínicos
LDCT vs. Rx / no cribado
4
3
LDCT
1
-
Rx con o sin citología de esputo
vs. Rx únicamente
1
Citología de esputo
-
1
Total
6
5
50
1
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
4.2. Evaluación de la calidad de los estudios
Para evaluar el nivel de calidad de los estudios se ha empleado la escala
utilizada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), que
ha sido revisada recientemente (79). Según esta escala (Anexo F), el nivel
de las revisiones y los estudios primarios incluidos en este informe queda
reflejado en la tabla 6.
Tabla 6. Valoración de la calidad de los estudios incluidos.
Estudio
Nivel de calidad
Bach y cols., 2007
2++
Yau y cols., 2007
2++
Black y cols.,2007
2++
Vidal Serrano y cols.,2007
2++
Hunt y cols., 2006
2++
Hunt y cols., 2006
2++
Toyoda y cols., 2008
1-
Fujikawa y cols., 2008
1-
Blanchon y cols., 2007
1-
Marcus y cols., 2006
1-
Melamed y cols., 2000
1-
4.3. Resultados de revisiones sistemáticas
Se incluyeron finalmente seis revisiones sistemáticas que analizan la eficacia
y efectividad de diferentes pruebas de cribado de cáncer de pulmón en población de riesgo (ver anexo D). Todas ellas emplean LDCT o radiografía de
tórax combinada o no con citología de esputo.
La primera revisión incluida la publicó en 2007 el American College
of Chest Physicians (ACCP) con el objetivo de analizar la efectividad del
cribado mediante la utilización de LDCT frente a la radiografía de tórax en
pacientes de alto riesgo (asintomáticos, sin historia previa de cáncer de pulmón, edad ≥ 40 años, consumo de tabaco ≥ 10-20 paquetes/año, fumadores y
Cribado de cáncer de pulmón
51
exfumadores). Se entiende por paquetes/año al consumo de tabaco durante
toda la vida del individuo. Se calcula multiplicando el número de paquetes fumados al día por el número de años fumando esa cantidad. Además,
se incluyen resultados de otras pruebas como citología de esputo, análisis
de compuestos orgánicos volátiles o alteraciones en el ADN y proteómica.
Según los estudios incluidos en la revisión, la prevalencia detectada con la
LDCT para el cáncer de pulmón es del 2,7 % en las poblaciones de alto
riesgo y del 0,7-1 % en las de bajo riesgo. La efectividad (para la detección
de estadíos tempranos) fue superior al 50 % en todos los estudios evaluados
en la revisión para el brazo cribado con LDCT mientras que en el brazo control no superó el 21 % en ninguno de los estudios. Ninguna de las pruebas
de cribado consigue reducir las tasas de mortalidad. Tanto la radiografía de
tórax como la LDCT son eficaces para la detección de tumores en estadíos
tempranos, pero no reducen la detección de tumores en estadíos tardíos.
Respecto a otras pruebas, se afirmó que la proteómica mejora la calidad del
cribado y puede usarse tanto en tumores invasivos como preinvasivos. No se
especifican valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo ni
valor predictivo negativo. De todas maneras, debido al corto período de seguimiento hay poca evidencia sobre la reducción de la mortalidad y, por tanto, no se recomienda la realización de un programa de cribado con LDCT
(a excepción de personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón
donde se discutirá esta posibilidad de modo individualizado con el paciente) ni tampoco el uso de la radiografía de tórax o la citología de esputo (ni
aislada ni combinada con otras pruebas). Esta revisión también analizó la
supervivencia en tres estudios, pero en ninguno de ellos se observó reducción de la mortalidad (68).
En 2007, el London Health Sciences Centre publicó otra revisión en la
que se incluyeron 22 estudios recogidos desde 1966 hasta 2006 y que comparan entre sí dos pruebas de cribado. La cuestión que se planteó en esta
revisión fue si sería factible realizar un cribado con LDCT en población de
riesgo (edad ≥ 40 años, fumadores de > 1 paquete/año y exfumadores) y mayoritariamente hombres. Se parte de tres hipótesis clave para el cribado de
cáncer de pulmón con la LDCT: 1) características del programa de cribado
con LDCT; 2) porcentaje de casos de cáncer de pulmón detectados en estadíos tempranos, y 3) reducción potencial de la tasa de mortalidad por cáncer
de pulmón. Los programas de cribado consistieron en realizar LDCT frente
a no LDCT o radiografía de tórax combinada o no con citología de esputo.
Los valores medios para especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo de los estudios incluidos fueron 81 %, 81 %, 8%
y 99 %, respectivamente. Los autores del estudio consideran que la exactitud de la tomografía computarizada de baja resolución depende en gran
52
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
medida del radiólogo y del umbral que marca la diferencia entre lesiones
sospechosas y no sospechosas. Se concluyó que la tomografía computarizada
de baja resolución detecta más nódulos no calcificados (nódulos sospechosos de malignidad que deben ser evaluados en pruebas posteriores) y en
estadío I que la radiografía de tórax y otras pruebas. Sin embargo, también
se observó que no hay una relación entre el estadío temprano y el hecho de
que el nódulo sea pequeño. Hasta el momento no hay evidencia de que el
cribado reduzca la mortalidad. Según los autores de esta revisión el protocolo ideal para un programa de cribado debería incluir una clara definición de
población de alto riesgo (69).
También en 2007, el Health Technology Assessment Group de Aberdeen publicó otra revisión cuyo principal objetivo era examinar la evidencia
de la efectividad clínica del cribado de cáncer de pulmón con tomografía
computarizada (LDCT) en pacientes con alto riesgo (edad ≥ 40 años, fumadores de ≥ 10 paquetes/año; algunos estudios también incluían población expuesta a asbestos). Determinados estudios incluyeron no fumadores como
grupo control. La revisión evaluó 12 estudios (dos ensayos clínicos aleatorizados y diez estudios de cribado sin grupo control) publicados desde 1994
hasta enero de 2005. Solo uno de los estudios empleó un grupo control cribado con radiografía de tórax, el resto eran estudios de un único brazo cribado
con tomografía computarizada. La sensibilidad para la LDCT (de los estudios en los que se pudo calcular este valor) osciló entre el 80-90 % y la sensibilidad osciló entre el 1,8-32 %. Se observó que, en los estudios incluidos, el
valor predictivo positivo fue bajo (< 20 %) mientras que el valor predictivo
negativo fue superior al 95 %. La prevalencia fue del 0,4-3,2 % mientras
que la incidencia fue algo más baja (0,07-1 %) (para los casos de cáncer de
pulmón detectados al inicio del estudio). Ninguno de los estudios mostró
reducción de la mortalidad en el grupo cribado. Se concluyó que, a pesar de
que la tomografía computarizada es capaz de detectar muchos tumores en
estadíos tempranos, debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados
con una duración adecuada no se puede obtener evidencia clara de que un
programa de cribado con tomografía computarizada sea efectivo, ya que no
se apreció reducción de la mortalidad. Este tipo de estudios con tomografía
computarizada solo puede aportar un mejor entendimiento de la historia
natural de los nódulos y de los casos de cáncer de pulmón detectados (70).
En 2007, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía publicó una revisión en la que se recogieron los resultados de 12
estudios originales (1 ensayo clínico aleatorizado, 1 estudio que empleó
como control una serie histórica y 10 series de casos) de los que 11 evaluaron la efectividad y 1 el coste-efectividad de la tomografía computarizada
Cribado de cáncer de pulmón
53
(LDCT) como prueba de cribado para cáncer de pulmón en población de
riesgo (asintomáticos, edad ≥ 40 años, exfumadores o fumadores de ≥ 10 paquetes/año). Todos los estudios, a excepción de uno, tuvieron un período de
seguimiento inferior a 5 años; además, también hubo diferencias respecto a
la periodicidad de los tests, el grosor de los cortes de la LDCT o a la definición y seguimiento de los casos detectados. Se observaron valores altos de
falsos positivos (87,9-99 %). El valor predictivo positivo fue bajo (4-12,1 %).
Debido a la falta de información sobre los falsos negativos, no se han podido
reflejar los datos sensibilidad ni del valor predictivo negativo. A pesar de
que la LDCT es capaz de detectar tumores en estadíos tempranos —y, por
tanto, con mejor pronóstico—, no hay evidencia de un cambio en el pronóstico de la enfermedad. Tampoco se considera coste-efectivo, ya que no hay
reducción de la mortalidad (corto tiempo de duración de los estudios), de
la tasa de falsos positivos, del coste económico de las pruebas realizadas ni
tampoco aumento de la adherencia. Para poder obtener mejores resultados
sería necesario tener en cuenta aspectos como el número de intervenciones
en individuos sanos, la exposición a la radiación o la ansiedad generada por
la espera de los resultados de las pruebas, factores que no han sido considerados en ninguno de los estudios publicados (73).
En junio de 2006, se publicó una revisión con el objetivo de evaluar si
la tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) mejora la supervivencia en pacientes asintomáticos de bajo y alto riesgo de cáncer de pulmón
(fumadores, exfumadores, expuestos a asbestos, hombres y mujeres, edad
≥ 40 años) respecto a la radiografía de tórax. La revisión incluyó 9 estudios
(3 revisiones sistemáticas, 4 estudios de cohortes, 1 revisión no sistemática y
1 estudio retrospectivo) que analizaban el grado de sobrediagnóstico en este
tipo de programas de cribado con tomografía computarizada. Por lo general,
se observó que la prevalencia de cáncer de pulmón en los estudios incluidos,
empleando la LDCT, se encuentra entre el 0,40 % y el 2,70 %. No se indican
datos de especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo ni de valor predictivo negativo. A pesar de que la LDCT detecta tres veces más nódulos y
tumores en estadíos más tempranos que la radiografía de tórax, ninguna de
las revisiones realizadas con LDCT considera que haya suficiente evidencia
para considerarla como una buena prueba de cribado para el cáncer de pulmón ya que no se observó reducción de la mortalidad aunque sí se observa
mejor supervivencia en el grupo cribado. Estos resultados se deben al escaso
tiempo de seguimiento ya que a excepción del estudio ELCAP, en ninguno
de los estudios incluidos el seguimiento es superior a 5 años, a que la población de estudio solo representa un caso particular de pacientes (población
de riesgo) y a la ausencia de ensayos clínicos que analicen el impacto de la
LDCT en la mortalidad (71).
54
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
En abril de 2006, se realizó otra revisión similar a la anterior pero con
el objetivo de evaluar si la radiografía de tórax mejora la supervivencia en
hombres asintomáticos con riesgo de cáncer de pulmón (fumadores habituales, con edades comprendidas entre 40-45 años). Todos los estudios incluidos
realizaron un programa de cribado consistente en una radiografía de tórax
con o sin citología de esputo frente a un grupo control con únicamente radiografía de tórax. La revisión incluyó 10 estudios (7 ensayos clínicos aleatorizados, 1 revisión sistemática con metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, 1 revisión no sistemática y 1 revisión sistemática). Todos los estudios
incluidos mostraron una tendencia a aumentar la incidencia de cáncer de
pulmón, la tasa de cirugías y una mayor supervivencia en el grupo cribado
con ambas pruebas. No se especifican datos de especificidad, sensibilidad,
valor predictivo positivo ni valor predictivo negativo. No se observó reducción de la mortalidad, e incluso el metanálisis realizado demostró aumentó
de ésta en un 11 % en el grupo cribado únicamente con radiografía de tórax. Se comprobó que se diagnostican más casos de cáncer de pulmón en
estadíos tempranos en el grupo de cribado con ambas pruebas pero no hay
reducción de la mortalidad debido a la corta duración de los estudios evaluados. Tampoco se reduce la detección de tumores en estadíos avanzados. No
hay evidencia para realizar un cribado de cáncer de pulmón con radiografía
de tórax con o sin citología de esputo como prueba de cribado (72).
A pesar de que es muy importante la seguridad en este tipo de programas de cribado ninguna de las revisiones sistemáticas la evalúa.
En la tabla 7 se recoge la información de los estudios primarios comparativos incluidos en tres de las revisiones evaluadas en este informe (69, 70,
73). No se ha podido obtener dicha información de las otras tres revisiones
sistemáticas incluídas por la ausencia de esa información (68, 71, 72).
Cribado de cáncer de pulmón
55
Tabla 7. Resultados de estudios comparativos de las revisiones sistemáticas.
Revisión
sistemática
Nº estudios
comparativos
Población
Yau y cols., 2007
Black y cols., 2007
4
≥ 40 años, fum (> 50%)
y exfum
2
2
≥ 50 años, fum 30 PY,
exfum
(< 10 años), citología esputo
anormal+EPOC
Programa de
cribado
Vidal Serrano y
cols., 2007
Pacientes
asintomáticos
voluntarios, 50-74
años, fum ≥ 20 PY,
exfum (<10 años)
LDCT vs. radiografía
de tórax o citología de
esputo
Cribado único con LDCT
vs. radiografía de tórax/no
cribado
LDCT vs. radiografía
de tórax/
Duración programa
de cribado
6-18 meses
No se especifica
< 5 años
% pacientes con
nódulos
LDCT: 11-56 %
No se especifica
No se especifica
No se especifica
No se especifica
(test basal)
% pacientes con
nódulos
(test post.)
control histórico
Control: No se
especifica
LDCT: 2-16 %
Control: No se
especifica
% pacientes con
cáncer (test basal)
LDCT: 0,19-2,7 %
LDCT: 1,89-3,26 %
LDCT: 1,9-2 %
Control: No se
especifica
Control: No se especifica
Control: No se
especifica
% pacientes con
malignidad (test
post.)
LDCT: 0,20-2 %
No se especifica
LDCT: 0,6-2 %
% estadio I
LDCT: 53-88 %
LDCT: 1 %
LDCT: 42-62 %
Control: No se
especifica
Control: 0,38 % (Solo datos
Control: No se
especifica
FP/FN
206-761/3-18
No se especifica
89,3-95,2 %/ No se
especifica
VPP/VPN (%)
3–12/99-100 %
No se especifica
No se especifica
Sensibilidad /
Especificidad
55-88/49-95 %
No se especifica
No se especifica
Control: No se
especifica
Control: No se
especifica
de uno de los estudios)
Fum: fumadores
Exfum: exfumadores
PY: paquetes/añoDatos aportados por rangos, reflejando el valor más pequeño y el mayor de
los estudios comparativos incluidos en cada revisión sistemática.
56
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
4.4. Resultados de estudios individuales
A continuación se describen los resultados de los distintos estudios individuales incluidos en la revisión (ver anexo E).
4.4.1. Resultados para pruebas de imagen combinadas o no con
pruebas biológicas
En 2008, Toyoda y cols. publicaron un estudio con el objetivo de evaluar la
sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada de baja resolución (LDCT) y de la radiografía de tórax en un estudio con 4.689 y 13.381 en
cada brazo, respectivamente. La población fue reclutada entre 1998 y 2002 e
incluyó tanto hombres como mujeres, fumadores actuales, exfumadores, no
fumadores y con edades comprendidas entre 40 y 80 años. Se realizaron un
total de 7.190 LDCT y 36.085 radiografías de tórax y, además, citología de
esputo adicional en ambos grupos. Se observó que para la LDCT los valores
de sensibilidad y especificidad son del 88,9 % y 92,6 % y para la radiografía de tórax, del 78,3 % y 97,0 %. En ambos casos, la especificidad fue más
elevada en los test sucesivos que en el basal. Según los autores, esto puede
ser debido a que la sensibilidad basal está afectada por el length bias y el
sobrediagnóstico. Además, en ambos casos, la sensibilidad era mayor para la
detección de adenocarcinoma que para no adenocarcinoma (100 % frente
a 61,5 % para la LDCT y 95,8 % frente a 50,0 %, para la radiografía de tórax). Respecto al consumo de tabaco, el estudio reflejó que ambas pruebas
presentan mejor rendimiento para no fumadores. Se observó también que
hay más sobrediagnóstico con LDCT que con la radiografía de tórax. Se
concluyó que la LDCT tiene mayor sensibilidad y menor especificidad que
la radiografía de tórax (74).
En 2008, Fujikawa y cols. publicaron otro estudio para evaluar el cribado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax. El estudio fue realizado
en Japón en población ≥ 40 años y sin signos de cáncer de pulmón en radiografía de tórax durante al menos un año antes de iniciarse el programa de
cribado. Esta población fue sometida a un programa de cribado anual con
radiografía de tórax y LDCT durante 4 años. Todos aquellos pacientes con
resultado negativo en la radiografía fueron sometidos a tomografía computarizada. Hubo incorporación de nuevos pacientes cada año en ambos
grupos del cribado. Finalmente, se incluyeron un total de 22.720 pacientes
para el brazo cribado con radiografía de tórax y 3.305 para el de tomografía
computarizada. El porcentaje de casos de cáncer de pulmón detectados, en
todo el estudio, en estadíos III y IV fue mayor con la tomografía computarizada que con la radiografía de tórax (10,2 % para el estadío III y 1,4 % para
Cribado de cáncer de pulmón
57
el estadío IV). Además, con la LDCT todos los casos son detectados en el
test basal. Se observó mejor supervivencia en el grupo cribado con LDCT,
tanto si eran tratados con cirugía como si no. Según los autores, este estudio tiene una serie de limitaciones (las poblaciones incluidas en cada brazo
tienen características diferentes, no hay igualdad en la periodicidad del cribado y además no se realizan pruebas de seguimiento para determinar la
mortalidad y la aparición de nuevos casos de cáncer de pulmón), por lo que
este tipo de análisis no son adecuados para comparar la eficacia del cribado
de cáncer de pulmón con tomografía computarizada frente a radiografía de
tórax. Se concluyó que la tomografía computarizada detecta más casos de
cáncer de pulmón en estadíos tempranos. Éstos podrían ser menos propensos a la malignidad que los casos detectados con radiografía de tórax o por
presentar síntomas de la enfermedad. Sin embargo, se consideró que serían
necesarios estudios de mayor duración para poder evaluar la reducción de
la mortalidad (78).
En 2007, Blanchon y cols. publicaron un ensayo clínico aleatorizado,
“Depiscan”, con el objetivo de evaluar el cribado de cáncer de pulmón con
tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) frente a la radiografía de
tórax. Los investigadores seleccionaron y reclutaron 1.000 sujetos durante
un año, de los que se incluyeron en el estudio 765 (29 % mujeres y 71 %
hombres), todos ellos con alto riesgo (asintomáticos, con edades comprendidas entre 50 y 75 años, fumadores habituales o exfumadores desde hace
menos de 15 años y con un consumo medio ≥ 15 cigarrillos/día al menos
durante 20 años). El programa de cribado consistió en realizar a los participantes un cribado anual durante el período de octubre de 2002 a diciembre
de 2004. Las pruebas de LDCT y radiografía de tórax fueron realizadas en
14 centros de Francia. Se observó que en el brazo cribado con LDCT se
detectan más casos de cáncer de pulmón que en el de radiografía de tórax
(2,4 % y 0,3 %, respectivamente). Además, también se detectan tumores en
estadíos más tempranos con LDCT (3 casos de cáncer de pulmón para la
LDCT frente a 1 para la radiografía de tórax). Sin embargo, solo se detectan
tumores en estadíos tardíos en el brazo cribado con LDCT. Además, también es mayor el número de otras lesiones en el brazo cribado con LDCT. Se
concluyó que la LDCT detecta hasta 10 veces más nódulos no calcificados
que la radiografía de tórax y se observó una prevalencia de nódulos no calcificados de cualquier tamaño del 45,2 % en el brazo cribado con la LDCT. Un
dato importante de este estudio es que la proporción de tumores en estadíos
tardíos es mayor en el cribado basal, a diferencia de lo que se había observado en otros estudios anteriores. La razón de esto no está del todo clara,
aunque se propuso que podría ser debido a que los criterios de selección de
los pacientes no hayan sido lo suficientemente cuidadosos y a que se hayan
58
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
incluido grandes fumadores o pacientes con síntomas. Se considera que sería necesario realizar más ensayos clínicos aleatorizados que comparen la
LDCT frente a la radiografía de tórax o frente a un grupo sin ningún tipo
de cribado para poder evaluar así los beneficios y riesgos del cribado con
LDCT y la mortalidad del cáncer de pulmón (75).
En 2006 Marcus y cols. publicaron un estudio sobre el “Mayo Lung
Project” para evaluar el sobrediagnóstico y la reducción de la mortalidad
en un programa de cribado de cáncer de pulmón con radiografía de tórax
y citología de esputo en hombres fumadores, ≥ 40 años y sin síntomas de
cáncer de pulmón en radiografía de tórax y citología de esputo anteriores
al programa de cribado. El estudio incluye 9.211 pacientes divididos en dos
brazos: uno (brazo cribado) con 4.618 sujetos a los que se realizó radiografía
de tórax y citología de esputo cada 4 meses durante 6 años y posterior seguimiento de un año y medio, y otro, control con 4.593 participantes a los que
se recomendó realizar radiografía de tórax y citología de esputo anual. Este
estudio constó de dos etapas ya que se realizó una evaluación de los resultados en dos ocasiones, en 1983 y en 1999, por lo que hubo un incremento del
tiempo de seguimiento de 16 años. Tanto en el primer período del estudio
como al aumentar el tiempo de seguimiento, no se observó reducción de la
mortalidad y además, ésta fue similar en ambos brazos, aunque se observó
mayor supervivencia en el brazo cribado. En ambos períodos hubo mayor
número de casos diagnosticados en el brazo cribado y se apreció que el sobrediagnóstico permanecía en este brazo frente al del control. Según los autores de este estudio el sobrediagnóstico pudo ser consecuencia del escaso
tiempo de seguimiento o porque los pacientes compartían perfiles o factores
de riesgo. Al aumentar el tiempo de seguimiento, se realizaron más pruebas
de radiografía de tórax y como consecuencia (a pesar de que esto solo incrementó el riesgo de cáncer de pulmón en un 5 %) se observó un aumento
del número de casos de cáncer de pulmón. Otra posible explicación pudo ser
el hecho de que los pacientes sometidos al programa de cribado eran más
proclives a ser sometidos luego a una radiografía de tórax. A pesar de todo,
en el caso del cáncer de pulmón es muy difícil eliminar el sobrediagnóstico
debido a la corta supervivencia de los pacientes (76).
En el año 2000, Melamed publicó un estudio con el objetivo de evaluar
si la citología de esputo era una buena prueba de cribado de cáncer de pulmón. En este estudio se reclutaron 10.040 pacientes del área metropolitana
de Nueva York durante 3 años y medio (hombres ≥ 45 años y fumadores de,
al menos, 1 paquete/día). El programa de cribado consistió en realizar una
radiografía de tórax anual en un brazo con 5.072 pacientes y, por otro lado,
un cribado doble que podía consistir en una radiografía de tórax, citología
Cribado de cáncer de pulmón
59
de esputo o una radiografía de tórax anual más citología de esputo cada 4
meses en 4.968 pacientes distribuidos de forma aleatoria en cada una de
las opciones anteriores. El programa duró entre 5 y 8 años, dependiendo
de la inclusión del paciente, y después se hizo un seguimiento durante 2
años más tras la finalización del programa de cribado. La participación se
mantuvo elevada (99 %) durante todo el programa. Se detectaron prácticamente el mismo número de casos en el grupo cribado únicamente con
radiografía de tórax que en el de cribado doble, sin embargo, en el grupo
cribado únicamente con citología de esputo se detectaron muy pocos casos
de cáncer de pulmón. También hubo detección de nuevos casos de cáncer de
pulmón durante el período de seguimiento pero en menor proporción que
durante el cribado. Se comprobó que la radiografía de tórax es más efectiva
para adenocarcinomas periféricos, mientras que la citología de esputo detecta más carcinomas epidermoides en estadío temprano; por tanto ambas
pruebas usadas de forma individual se complementan a la hora de detectar
cáncer de pulmón. Se comparó la supervivencia a los 5 años de los pacientes
del programa de cribado con la población no cribada, y se observó que era
mayor en el grupo del cribado (35 % y 13 %, respectivamente). Finalmente,
se observó que en una población de riesgo sometida a radiografía de tórax
anualmente la citología de esputo no aumenta la supervivencia, pero sí el
número de casos detectados en estadíos tempranos, aunque en ninguno de
los grupos se redujo la mortalidad (77).
A pesar de que es muy importante la seguridad en este tipo de programas de cribado ninguno de los estudios incluidos la ha evaluado.
En la tabla 8 se puede ver un resumen de los estudios primarios analizados anteriormente.
4.4.2. Resultados para otras pruebas
Uno de los objetivos de nuestro estudio era evaluar la posibilidad de realizar
un cribado de cáncer de pulmón con pruebas diferentes a las de imagen o
biológicas, como podría ser el uso de compuestos orgánicos volátiles (VOC),
broncoscopia de autofluorescencia, proteómica, análisis de ADN o condensación del aire exhalado; sin embargo, no se han encontrado estudios que
cumplan nuestros criterios de inclusión para estas pruebas.
60
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 8. Resultados de los estudios primarios incluídos.
Estudio
Toyoda
y cols., 2008
(74)
Fujikawa
y cols., 2008
(78)
Blanchon
y cols., 2007
(75)
Marcus
y cols., 2006
(76)
Melamed y
cols., 2000
(77)
Población
18.070
pacientes
(hombres y
mujeres, fum
actuales, exfum, no fum,
edad: 40-80
años
26.025 pacientes 765 pacientes 9.211 pacientes
(población
(71 %
(hombres,
general, ≥40 años) hombres y
fumadores)
29 % mujeres,
asintomáticos,
edad media:
56 años, fum
habituales o
ex fum desde
hace menos
de 15 años,
consumo
medio de ≥ 15
cigarrillos/día al
menos durante
20 años)
10.040 hombres,
≥ 45 años, fum
(≥ 1 paquete/día)
Pruebas de
cribado
-LDCT: 4.689
pacientes (Test
basal: 4.689,
test post:
2.494)
-LDCT: 3.305 con
resultado negativo
en la radiografía
(Test basal: 2.550,
test post: 755)
-Radiografía de
tórax: 5.072
pacientes
-Radiografía de
tórax: 13.381
pacientes (Test
basal: 13.381,
test post:
22.704)
-Radiografía de
tórax: 22.720
pacientes (Test
basal: 2.670, test
post: 20.050)
Periodicidad
de cribado
Anual (19982002)
Anual (durante 4
años)
Anual (durante
2 años)
Durante 6 años
(no se especifica
periodicidad)
Durante 5-8 años
(no se especifica
periodicidad)
Seguimiento
No se
especifica
No se especifica
No se
especifica
1,5 años
(participación del
99%)
2 años
Casosb/
Nódulos
detectados
(%)
LDCT : 0,85 %
LDCT : 0,59 %
Radiografía:
0,15 %
LDCT: 87 %
NCNa/ 2 %
casos
No se especifica
Radiografía:
0,22 %
Radiografía: 0,23
% casos
(Test basal)
No se
especifica
información de
los nódulos
Radiografía: 75
No se especifica
información de los % NCN/ 0,26
% casos
nódulos
LDCT: 385
pacientes
Radiografía:
380 pacientes
-Brazo cribado:
radiografía de
tórax + citología
de esputo cada
4 meses (3.725
pacientes)
-Brazo control:
recomendación
de radiografía de
tórax + citología
de esputo anual
(3.636 pacientes)
-Radiografía de
tórax + citología
de esputo: 4.968
pacientes
-Citología de
esputo
Radiografía+
citología: 0,30 %
casos
No se especifica
información de los
nódulos
NOTA: %
determinado del
total de pacientes
incluidos en el
estudio
cont.
Cribado de cáncer de pulmón
61
Estudio
Toyoda
y cols., 2008
(74)
Fujikawa
y cols., 2008
(78)
Casos/
Nódulos
detectados
(%)
LDCT: 0,20 %
LDCT : 0 %
Radiografía:
0,04 %
Radiografía:
0,03 %
(Test post.)
No se
especifica
información de
los nódulos
No se especifica
información de los
nódulos
Estadío de los
casos
detectados
No se
especifica
LDCT: Todos en
estadíos iniciales
Radiografía: 5/10
(50%) en estadío
IA
Blanchon
y cols., 2007
(75)
No se
especifica
LDCT: 3/8 (38
%) en estadíos
iniciales y 5 (62
%) en estadíos
tardíos
Marcus
y cols., 2006
(76)
Radiografía +
citología: 15 %
casos
Melamed y
cols., 2000
(77)
Radiografía: 0,60
% casos
Radiografía: 14 %
casos
Radiografía+
citología: 0,14 %
casos
No se especifica
información de los
nódulos
No se especifica
información de los
nódulos
NOTA: datos
totales del estudio
tras el aumento del
seguimiento
NOTA: %
determinado del
total de pacientes
incluidos en el
estudio
No se especifica
15 de 44 (33 %)
casos en estadíos
iniciales y 29 de 44
(67 %) en estadíos
avanzados
Radiografía:
1/1 (100%) en
estadío inicial
Prueba opcional
Citología de
esputo (en
3.539 de los
sometidos a
LDCT y en
5.417 de los
sometidos a
radiografía)
No hay derivación
a otras pruebas
Toracotomía en No hay derivación
3 sospechas
a otras pruebas
de cáncer de
pulmón (se
confirman: 2
hamartomas
y granuloma
tuberculoide)
No hay derivación
a otras pruebas
Supervivencia
(a 5 años)
No se evalúa
Mayor en el
brazo con LDCT
(estadísticamente
significativo)
No se evalúa
No se evalúa
35 % población
cribada vs. al 13
% en población no
cribada
Mortalidad
No se evalúa
No se evalúa
No se evalúa
No hay diferencias
en la mortalidad
entre ambos
brazos del estudio
No se evalúa
FP/FN
2 FN (1 con
LDCT y 1 con
radiografía)
No se especifica
No se
especifica
No se especifica
No se especifica
Sensibilidad /
especificidad
LDCT:
88,9 %/92,6 %
No se especifica
No se
especifica
No se especifica
No se especifica
Radiografía:
78,3 %/97,0 %
NCN: nódulos no calcificados.
Casos: casos de cáncer de pulmón.
Resultados proporcionados en rango reflejándose el valor menor y el mayor en cada caso.
a
b
62
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
4.5. Resultados de coste-efectividad
A pesar de que no era nuestro objetivo analizar el coste-efectividad del cribado de cáncer de pulmón, se han analizado 4 estudios de coste-efectividad
(uno de ellos es una revisión sistemática incluida en el apartado de resultados de revisiones sistemáticas que, además, incluye una evaluación de costeefectividad) (68, 80-82).
En 2007 el American College of Chest Physicians publicó una revisión
que incluye un análisis de coste-efectividad. En ella se incluyen 5 estudios
que analizaron el coste‑efectividad del cribado con tomografía computarizada de baja resolución (LDCT). En la tabla 9 se muestran los resultados
obtenidos. Dos de los estudios incluidos en esta revisión (80, 83) indicaron
que el cribado es más coste-efectivo en poblaciones con alta incidencia de
cáncer de pulmón (68).
Cribado de cáncer de pulmón
63
Tabla 9. Coste-efectividad por año de vida ganado en un programa de cribado de
cáncer de pulmón.
Fuente de
origen
Población
de estudio
Mahadevia y
cols., 2003
100.000 fum
habituales,
exfum. recientes
y exfum, 60 años,
> 20 PYa, 55%
hombres
Marshall y
cols., 2001*
100.000 fum, 6074 años, media
de PY=45, 45%
hombres
Chirikos y
cols., 2002*
Coste-efectividad
por QALY b
Coste del
cribado con
LDCTd, $
(diagnóstico
con TC)
116.300 $ fum habituales
Régimen de
cribado
300 $ (429)
Anual
(durante 20
años)
50.473 $
150 $ (280)
Anual
(durante 5
años)
Características
según prototipo
en el tto de costes y esperanza
de vida
46.513 $
291 $ (340416)
Anual
(durante 5
años)
Marshall y
cols., 2001*
100.000 fum, 6074 años, media
de PY=45, 45%
hombres
15.274 $
150 $ (no se
especifica)
Un único
cribado
Wisnivesky y
cols., 2003*
1.000 participantes, ≥60 años,
≥10 PY
2.500 $
165 $ (300)
Un único
cribado
558.600 $ exfum recientes
2.322.700 $ exfumc
PY: paquetes/año
Todas las estimaciones incluyen lead time bias de 1-1,5 años a excepción de los resultados de
Chirikos. Costes estimados por QALY (años de vida ganados ajustados por calidad de vida).
c
Se considera que dejaron de fumar hace ≥ 5 años.
d
LDCT: tomografía computarizada de baja dosis.
*
No diferencian coste según el hábito tabáquico.
Todos los estudios incluyen población de riesgo.
$: $ americanos.
Fuente: Bach y cols., 2007 (68).
a
b
64
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Otra de las revisiones recuperadas fue publicada en 2005 con el fin de determinar si el cribado con tomografía computarizada (LDCT) para población
de riesgo en Australia era o no coste-efectivo. Es un hipotético estudio de
cohortes con pacientes (hombres) de riesgo (fumadores habituales) a los
que se les realiza a un doble cribado: por un lado, tomografía computarizada
durante 5 años a partir de los 60 años y tratamiento de los casos detectados,
y, por otro lado, no cribado y tratamiento de los pacientes que presenten síntomas. Para los datos de sensibilidad y especificad se recogió la información
procedente de seis estudios diferentes que también incluían población de
alto riesgo y la mortalidad se analizó con base en otros estudios ya realizados. Los costes del cribado, empleando tomografía computarizada, se basaron en datos del Medicare Benefits Schedule del 2002. Para el tratamiento
no se consideraron los costes de la primera visita médica y se realizó un
descuento de un 3 % anual. Los costes están reflejados en la tabla 10 (81).
Tabla 10. Costes totales del cribado.
Grupo cribadoa
(sin descuento del 3%)
Costes de cribado
Seguimiento de cribado anormal y costes de diagnóstico
Costes de tratamiento
Total
AVGc
Grupo controlb
(sin descuento del 3%)
11.939.834 $
0$
(12.607.292 $)
(0 $)
4.031.230 $
215.968 $
(4.121.128 $)
(234.205 $)
4.159.595 $
3.428.451 $
(4.405.535 $)
(3.768.623 $)
20.130.658 $
3.644.419 $
(21.133.955 $)
(4.002.828 $)
104,121
103,834
Costes estimados en $ australianos para una cohorte de 10.000 hombres de 60-64 años y
con una probabilidad de cáncer de pulmón de 0,0052. Se estimó un promedio de 1.649 $ por
paciente.
c
AVG: años de vida ganados en un seguimiento a los 15 años tras el inicio del programa de
cribado.
Fuente: Manser y cols., 2005 (81).
a,b
Cribado de cáncer de pulmón
65
A continuación se resumen los resultados del coste-efectividad para hombres y mujeres (con la misma probabilidad anual de cáncer de pulmón) por
años de vida ganados (AVG) y por QALY. Para hombres de 65-69 años el
coste-efectividad fue de 68. 079 $ por AVG y de 137.798 $ por QALY. Para
mujeres de 60-64 años el coste-efectividad fue de 51.001 $ por AVG y de
88.583 $ por QALY. En este estudio también se reflejaron los datos para
hombres de 60-64 años con diferentes consumos de tabaco. Se observó que
a mayor riesgo respecto al hábito tabáquico mayor coste-efectividad (81).
En 2001 se publicó un estudio con el fin de evaluar el efecto potencial en
la salud y el coste-efectividad de un programa de cribado de cáncer de pulmón
con LDCT. Se hizo una comparación entre dos grupos (cribado con LDCT y
no cribado) en una cohorte hipotética con 100.000 pacientes de 60-74 años con
un 45 % de representación masculina. En el estudio se estimó un aumento de
costes de 25 millones de dólares americanos (del grupo cribado frente al grupo de referencia) y de 150 $ para cada LDCT realizada. Finalmente, se estimó
que en una cohorte de alto riesgo (incidencia 2,7 %) los costes por año de vida
ganado (AVG) eran de 5.940 $ mientras que para una cohorte de bajo riesgo
(incidencia 0,7 %) los costes eran de 23.100 $ por AVG. Con estos resultados
se consideró que el cribado con LDCT en población de riesgo y ≥ 60 años es
coste-efectivo. Se estimó que a mayor incidencia de cáncer de pulmón mayor
coste-efectividad. Además, si se considera un lead-time bias de un año, el coste
es aún mayor (15.274 $ para una cohorte de alto riesgo y 58.183 $ para una
de bajo riesgo y 11.500 $ para la población cribada y 20.400 $ para el control)
aunque éste se ve afectado por la especificidad calculada en un estudio observacional con un seguimiento de un año (80).
En el año 2000, Caro y cols. realizaron un estudio para evaluar el costeefectividad de un programa de cribado con radiografía de tórax. En el estudio se incluyó información de 4 ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales
dos analizaban radiografía de tórax frente a radiografía de tórax combinada
con citología de esputo; uno evaluó radiografía de tórax combinada con citología de esputo cada 4 meses frente al mismo cribado anual, y un último estudio evaluó radiografía de tórax con citología de esputo bianual frente a no
cribado durante 3 años. La población hipotética de estudio incluyó 100.000
hombres fumadores de 45-80 años. El método empleado para el análisis de
coste-efectividad fue el de Markov y se evaluó el beneficio del cribado en
términos de años de vida ganados (AVG) y número de muertes evitadas. La
mortalidad anual se analizó teniendo en cuenta la distribución de los estadíos. Se concluyó que había una reducción del 18 % de mortalidad en el grupo cribado, lo cual supone 2.700 (2,7 %) muertes menos, 38.290 AVG con un
coste de 3.000 $ americanos por persona. Incluso si la reducción de la mor-
66
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
talidad era del 6 % se sigue manteniendo que el cribado es coste-efectivo.
Según los autores de este estudio el programa de cribado será coste‑efectivo
siempre que los costes sean inferiores a 1.800 $ (82).
4.6. Estudios en marcha
Actualmente hay en marcha dos ensayos clínicos aleatorizados que intentan conocer en detalle los resultados del cribado de cáncer de pulmón con
LDCT (84).
El primero de ellos es el National Lung Screening Trial (NLST), llevado
a cabo por el National Cancer Institute (EUA). Este estudio compara la
efectividad de la LDCT frente a la radiografía de tórax en población de
riesgo (50.000 pacientes, fumadores habituales o exfumadores, 55-74 años y
sin historia previa de cáncer) para evaluar si el cribado de cáncer de pulmón
con LDCT reduce al menos en un 20 % la mortalidad en el grupo cribado.
Los pacientes fueron reclutados desde septiembre de 2002 hasta febrero de
2004 e incluidos en el brazo cribado con LDCT o en el brazo de comparación con radiografía de tórax. El programa de cribado consiste en realizar
un test basal seguido de otros test anuales durante 2 años. Una vez acabado
el programa de cribado, los pacientes son sometidos a un período de seguimiento de 8 años mediante la realización de cuestionarios u otras pruebas
dependiendo del centro. Se espera que los resultados estén disponibles entre
2009-2010 (84). En la fig. 3 queda reflejado el esquema del estudio.
Fig. 3. Esquema estudio NLST.
Adaptado de Aberle y cols., 2008 (54).
Cribado de cáncer de pulmón
67
El segundo estudio es el NELSON Trial, que se ha iniciado en 2003 en Holanda y Bélgica. En este caso el objetivo es comparar la tasa de mortalidad
en población de riesgo al ser sometida a un programa de cribado en el que
hay un brazo al que se le realiza LDCT y un brazo control que no recibe
ningún tipo de cribado. Los participantes fueron reclutados hasta 2005 por
medio de un cuestionario médico. Se incluyen un total de 19.000 pacientes
(15.000 voluntarios de alto riesgo: fumadores habituales o exfumadores, 5075 años y 4.000 participantes reclutados de un estudio danés), aunque se
siguen reclutando pacientes y se espera poder alcanzar entre 17.300 y 27.900
pacientes para poder observar reducción de la mortalidad (10 años después
del reclutamiento). Este estudio es el único que incluye un brazo control sin
ningún tipo de cribado (84).
4.7. Resultados de contextualización de la situación
española
A partir de los datos obtenidos de las diferentes fuentes de información
consultadas, se pretende conocer la distribución del tabaquismo en las diferentes Comunidades Autónomas españolas y poder así estimar la población
a cribar en cada una de ellas en el caso de que se hubiese demostrado beneficio con cualquier modalidad de cribado.
4.7.1. Tabaquismo en España
En 2006, la proporción de fumadores diarios mayores de 16 años en España
era de un 26,4 %, de los cuales el 42,3 % fumaba más de 20 cigarrillos/día;
además, esta intensidad era más frecuente entre los 25 y 44 años (24).
El 31,56 % de los hombres fumaban diariamente frente al 21,51 % de
las mujeres. Respecto a los fumadores ocasionales la diferencia no era tan
grande observándose un 3,77 % entre los hombres y un 2,37 % entre las mujeres. Los datos para los exfumadores también eran mayores para los hombres (28,14 %) que para las mujeres (13,20 %). Sin embargo, la proporción
de mujeres que nunca ha fumado era superior a la de los hombres (62,92 %
frente al 36,52 %, respectivamente) (24).
Se puede observar cierta variabilidad en el tabaquismo en las diferentes
Comunidades Autónomas. Así, por ejemplo, Cantabria es la comunidad con
mayor número de fumadores habituales (31,3 %) y País Vasco la de menor
(21,5 %). Respecto al número de cigarrillos fumados al día, Ceuta y Melilla
son las comunidades que mayor porcentaje de fumadores de ≥ 20 cigarrillos/
día tienen (59,2 %), mientras que Navarra es la comunidad con menor por-
68
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
centaje (34,5 %). Si se considera el consumo actual, en Andalucía, el 26,9 %
de la población fuma más que en años anteriores, mientras que este mismo
dato para La Rioja es aproximadamente un 10 % menor (15,1 %). Para los
dos primeros factores (hábito tabáquico y número de cigarrillos fumados al
día), los valores son siempre mayores en hombres que en mujeres, mientras
que para el consumo actual y el abandono del tabaco (respecto a un período
anterior) los porcentajes son mayores entre las mujeres (24).
4.7.2. Modalidad de cribado
Debemos partir del hecho de que en la actualidad no se recomienda ninguna
prueba de cribado para el cáncer de pulmón, ni para población general ni
para población de riesgo. Pero, en caso de que existiese una prueba eficaz,
sería necesario considerar el ámbito geográfico del cribado, tipo de población a cribar y edad en la que habría que cribar para poder estimar un impacto cuando menos organizativo y de costes.
• Cribado a población general o universal: No sería efectivo, ya que
está suficientemente demostrado que el cáncer de pulmón está
directamente relacionado con el tabaco, y éste es la principal causa
de la enfermedad, ya que en torno al 85-90 % de todos los casos de
cáncer de pulmón los produce el tabaquismo (responsable del 90 %
de los casos entre los hombres y del 78 % entre las mujeres) (7). Sin
embargo, solo entre un 10-15 % de los grandes fumadores llegan a
desarrollar la enfermedad (12). No sería razonable un cribado de
cáncer de pulmón en población general.
• Cribado en población de riesgo: Debido a que el tabaco es el
principal factor de riesgo de la enfermedad, lo más lógico sería
realizar un cribado en fumadores, puesto que tienen alto riesgo de
padecer cáncer de pulmón. En este apartado habría que hacer ciertas
consideraciones:
—— ¿Qué tipo de fumadores?: Según datos de la Encuesta Nacional
de Salud, en el año 2006, el 26,4 % de la población ≥ 16 años fuma
diariamente, el 3,1 % es fumador ocasional, el 20,5 % se declara
como exfumador y el 50,0 % nunca ha fumado. Teniendo en
cuenta el consumo diario en España, se observa que gran parte
de los fumadores consumen más de 20 cigarrillos/día (dato algo
menor en mujeres, que fuman 10‑19 cigarrillos/día) (24). Estudios
recientes consideran que lo ideal, en caso de existir una prueba
lo suficientemente efectiva, sería realizar un cribado a población
Cribado de cáncer de pulmón
69
de alto riesgo (fumadores de, al menos, 20 paquetes/año) (8587). Estos fumadores son los que se incluyen en otros estudios
publicados ya que es la considerada como población de alto riesgo
para el cáncer de pulmón (fumadores actuales o exfumadores de
10‑20 paquetes/año) (68-77) por lo que sería la población objetivo
para la realización de un programa de cribado.
—— ¿A qué edad cribar?: en España, la edad media de muerte por
cáncer de pulmón está en torno a los 67 años (8) además, más del
50 % de los casos de cáncer de pulmón son mayores de 70 años
(6). Los casos detectados en ≤ 50 años son escasos, por lo que lo
ideal sería realizar el programa de cribado a personas de entre 50
y 74 años. Además, es necesario tener un período de inducción
para que aparezca la enfermedad, lo que refuerza un cribado en
mayores de 50 años.
En resumen, en caso de existir una buena prueba de cribado, habría que
realizarla en fumadores de un paquete al día durante más de 20 años (20 paquetes/año) y tanto en hombres como en mujeres de entre 50 y 74 años. Este
rango de edad es el que utilizan algunos de los estudios revisados.
4.7.3. Población susceptible de ser cribada a nivel nacional y por
Comunidades Autónomas
Para poder determinar cuánta población sería susceptible a ser cribada en
España, es necesario evaluar la situación del tabaquismo en las diferentes
comunidades, tanto para el total de la población como para hombres y mujeres por separado de 50 a 74 años.
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud para el año 2006, el 42,3 %
del total de los fumadores fumaban más de 20 cigarrillos/día y este dato era,
además, mayor en hombres que en mujeres (50,2 % y 31,6 %, respectivamente). En las tablas 11-14 se puede observar la situación del consumo de
tabaco y de los fumadores de más de 20 cigarrillos/día por sexo y comunidad
y por sexo y edad en España. Con la información reflejada en las tablas se
podría conocer la carga potencial de cáncer de pulmón por Comunidades
Autónomas (24).
70
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 11. Fumadores diarios por sexo y Comunidad Autónoma.
COMUNIDAD
AMBOS SEXOS*
HOMBRES*
MUJERES*
Andalucía
28,8
35,1
22,7
Aragón
26,3
29,8
22,9
Asturias
26,3
2
26,5
26,1
Baleares
27,0
33,7
20,3
Canarias
29,8
37,51
22,1
Cantabria
31,31
34,3
28,61
Castilla y León
23,5
29,5
17,7
Castilla La Mancha
27,0
34,1
19,8
Cataluña
23,7
29,0
18,6
Valencia
30,0
34,5
25,5
Extremadura
25,0
29,5
20,5
Galicia
22,4
29,6
15,82
Madrid
26,5
28,3
24,9
Murcia
30,0
36,3
23,3
Navarra
25,6
30,6
20,6
País Vasco
21,5
2
26,7
16,6
La Rioja
27,0
32,2
21,6
Ceuta y Melilla
26,7
35,8
17,9
Total
26,4
31,6
21,5
Porcentajes.
Valor mayor.
2
Valor menor.
*
1
Cribado de cáncer de pulmón
71
Tabla 12. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y Comunidad
Autónoma.
COMUNIDAD
AMBOS SEXOS*
HOMBRES*
MUJERES*
Andalucía
39,5
46,5
29,2
Aragón
46,3
55,6
34,9
Asturias
43,5
57,3
31,2
Baleares
45,8
54,1
32,5
Canarias
48,3
56,0
35,4
Cantabria
43,2
52,9
32,9
Castilla y León
41,6
52,9
24,4
Castilla La Mancha
46,7
55,0
33,1
Cataluña
41,2
47,6
31,9
Valencia
43,5
50,6
34,5
Extremadura
39,0
44,9
31,1
Galicia
41,8
48,5
30,7
Madrid
43,2
52,6
33,5
Murcia
42,3
48,3
33,1
Navarra
34,52
44,22
21,52
País Vasco
40,7
49,6
28,2
La Rioja
37,2
45,6
25,8
Ceuta y Melilla
59,2
1
1
69,1
40,41
Total
42,3
50,2
31,6
Porcentajes.
Valor mayor.
2
Valor menor.
*
1
72
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 13. Fumadores diarios por sexo y edad en España.
EDAD
AMBOS SEXOS*
HOMBRES*
MUJERES*
16-24 años
26,9
25,0
28,9
25-34 años
35,3
1
40,2
1
30,2
35-44 años
34,1
37,4
30,71
45-54 años
33,6
38,8
28,5
55-64 años
19,9
28,4
11,8
65-74 años
10,3
18,6
3,9
≥ 75 años
4,5
2
8,9
1,42
Total
26,4
31,6
21,5
2
Porcentajes.
Valor mayor.
2
Valor menor.
*
1
Tabla 14. Fumadores diarios de ≥ 20 cigarrillos/día por sexo y edad en España.
EDAD
AMBOS SEXOS*
HOMBRES*
MUJERES*
16-24 años
25,7
2
36,0
16,32
25-34 años
37,3
41,9
30,9
35-44 años
46,8
55,1
36,4
45-54 años
51,61
63,81
35,9
55-64 años
51,6
1
58,5
37,61
65-74 años
39,7
41,1
35,0
≥ 75 años
29,0
28,82
-
Total
42,3
50,2
31,6
Porcentajes.
Valor mayor.
2
Valor menor.
*
1
Cribado de cáncer de pulmón
73
Se ha hecho una estimación del número de personas, en cada comunidad,
que podrían ser candidatas a ser cribadas. Además, se ha hecho una estimación de la proporción de población en riesgo de cáncer de pulmón para
poder ver la carga potencial de esta enfermedad en cada una de las Comunidades Autónomas (tablas 15-17).
A continuación podemos ver un ejemplo de los cálculos realizados
para obtener estos datos. En este caso, se hacen los cálculos para mujeres
fumadoras de ≥ 20 cigarrillos/día de 50-74 años en Andalucía. Para el resto
de comunidades y para hombres y ambos sexos se realizaron las mismas
operaciones.
Para calcular el % de población en riesgo:
% fumadoras diarias (tabla 11) x
% fumadoras de ≥ 20 cigarrillos/día (tabla 12)
0,227 x 0,292 = 0,0663,
que corresponde a un 6,63 %
Para calcular la población a cribar:
% de población en riesgo x
población total de 50-74 años
0,0663 x 999.617 = 66.275 personas
Los resultados de estos cálculos se recogen en las siguientes tablas:
74
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 15. Estimación de la población a cribar en mujeres.
COMUNIDAD
AUTÓNOMA
POBLACIÓN DE
50-74 AÑOSa
% POBLACIÓN
EN RIESGOb
POSIBLE POBLACIÓN
A CRIBARc
Andalucía
999.617
6,63
66.275
Aragón
178.487
7,99
14.261
Asturias
172.823
8,14
13.860
Baleares
128.892
6,60
8.507
Canarias
246.167
7,82
19.250
Cantabria
81.497
9,411
7.669
Castilla y León
360.609
4,322
15.578
Castilla La Mancha
239.375
6,55
15.679
Cataluña
956.242
5,93
56.705
Comunidad Valenciana
666.252
8,80
58.630
Extremadura
140.205
6,38
8.945
Galicia
426.557
4,85
20.688
Madrid
804.041
8,34
67.057
Murcia
159.181
7,71
12.269
Navarra
67.813
4,43
3.560
País Vasco
320.652
4,68
15.167
La Rioja
40.132
5,57
2.235
Ceuta y Melilla
15.023
7,23
1.086
6.015.709
6,79
408.467
Total
*
b
1
2
Personas.
Porcentaje. Valor mayor.
Valor menor.
*Los datos totales pueden verse afectados debido al efecto del redondeo de las cifras.
a,c
Cribado de cáncer de pulmón
75
Tabla 16. Estimación de la población a cribar en hombres.
COMUNIDAD
AUTÓNOMA
POBLACIÓN DE
50-74 AÑOSa
% POBLACIÓN
EN RIESGOb
POSIBLE POBLACIÓN
A CRIBARc
Andalucía
934.152
16,32
152.454
Aragón
171.567
16,66
28.429
Asturias
156.176
15,18
23.708
Baleares
126.595
18,23
23.060
Canarias
240.420
21,00
50.584
Cantabria
76.687
18,14
13.911
Castilla y León
356.523
15,61
55.653
Castilla La Mancha
232.101
18,76
43.542
Cataluña
888.819
13,38
122.343
Comunidad Valencina
623.918
17,46
108.937
Extremadura
136.806
13,25
18.140
Galicia
390.073
14,36
56.014
Madrid
693.460
14,89
103.256
Murcia
149.508
17,53
26.209
Navarra
78.445
13,53
10.614
País Vasco
298.870
13,242
39.570
La Rioja
40.198
14,68
5.901
Ceuta y Melilla
15.385
24,74
3.806
5.608.903
15,86
889.572
Total
1
b
1
2
Personas.
Porcentaje. Valor mayor.
Valor menor.
*Los datos totales pueden verse afectados debido al efecto del redondeo de las cifras.
a,c
76
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 17. Estimación de la población a cribar en ambos sexos.
COMUNIDAD
AUTÓNOMA
POBLACIÓN
DE 50-74 AÑOSa
% POBLACIÓN
EN RIESGOb
POSIBLE POBLACIÓN
A CRIBARc
1.933.769
11,38
220.063
Aragón
350.054
12,18
42.637
Asturias
32.899
11,44
3.764
Baleares
255.387
12,37
31.591
Canarias
486.587
14,39
70.020
Cantabria
97.164
13,52
13.137
Castilla y León
717.132
9,78
70.136
Castilla La Mancha
471.476
12,61
59.410
Cataluña
1.845.363
9,76
180.107
Comunidad Valenciana
1.290.173
13,05
168.3368
Extremadura
277.011
9,75
27.009
Galicia
816.630
9,36
76.4437
Madrid
1.497.498
11,45
171.464
Murcia
308.635
12,65
39.042
Navarra
158.454
9,14
14.483
País Vasco
618.522
8,752
54.121
La Rioja
80.332
10,04
8.065
Ceuta y Melilla
30.408
15,581
4.738
11.624.612
11,17
1.298.469
Andalucía
Total
b
1
2
Personas.
Porcentaje. Valor mayor.
Valor menor.
*Los datos totales pueden verse afectados debido al efecto del redondeo de las cifras.
a,c
Cribado de cáncer de pulmón
77
Como se puede ver en los datos reflejados en las tablas 15-16, el porcentaje de población total en riesgo es más de dos veces mayor en los hombres
(15,86 % para los hombres y 6,79 % para las mujeres) y en cifras absolutas
representa 889.572 hombres y 408.467 mujeres. Al analizar los datos por Comunidades Autónomas se puede ver que entre las mujeres, Castilla y León es
la comunidad que tiene menor proporción de población en riesgo (4,32 %),
mientras que Cantabria es la que tiene mayor proporción (9,41 %). Para
los hombres, la mayor proporción se localiza en Ceuta y Melilla (24,74 %)
mientras que el País Vasco presenta la menor proporción (13,24 %) con un
valor próximo al del total de la población (15,86 %). Si se consideran ambos
sexos juntos, el País Vasco se mantiene con la menor proporción (8,75 %)
mientras que Ceuta y Melilla tienen la mayor proporción (15,81 %).
Los datos aquí presentados tienen múltiples limitaciones que se comentarán posteriormente. Sin embargo, cabe destacar que solo hay un 5 %
de diferencia en las comunidades con mayor o menor porcentaje de mujeres
en riesgo de cáncer de pulmón y un 10 % en los hombres.
78
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.
DISCUSIÓN
5.1. Discusión del método
La discusión del método se ha estructurado en tres apartados: discusión de
la búsqueda, discusión de los criterios de inclusión y exclusión y discusión de
la contextualización.
5.1.1. Discusión de la búsqueda
Se decidió realizar una búsqueda exhaustiva en lugar de una búsqueda específica porque se prefirió revisar información no válida (ruido) para evitar la
omisión de artículos relevantes. La búsqueda se realizó en numerosas bases
de datos empleando operadores booleanos que permitiesen obtener el mayor número de registros posible. Los términos utilizados fueron la combinación de “lung cancer” y “screening” fundamentalmente, con lo que es difícil
que se haya perdido información relevante.
5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusión
Se establecieron una serie de requisitos que deberían cumplir los estudios
para ser incluidos. Los límites temporales han variado en función de la
prueba de cribado considerada. Así, para revisiones sistemáticas, se han incluido aquellas publicadas desde el 1 de enero de 2005 hasta la actualidad;
para las diferentes pruebas de imagen, se han incluido estudios publicados
desde el 1 de enero de 2004 y, por último, para otras pruebas (biológicas
y de imagen diferentes a la tomografía computarizada), se han incluido
estudios publicados desde el 1 de enero del 2000. Se ha realizado este tipo
de selección porque muchos de los estudios publicados antes de 2004 están incluidos en revisiones posteriores y, por tanto, no aportaban ninguna
información adicional. Para otras pruebas se ha marcado como fecha más
antigua el 1 de enero de 2000, porque este tipo de estudios podrían no
haber sido incluidos en revisiones sistemáticas posteriores en las que, sin
embargo, sí se hubiesen considerado las pruebas de imagen. Estos criterios han conllevado la exclusión de algunos estudios de referencia, como
el Memorial-Sloan Kettering Lung Project (MSKLP) (88), Johns Hopkins
Lung Project (JHLP) (89), Anti-Lung Cancer Association (ALCA) (90) e
Hitachi: Hitachi Employee’s Health Insurance Group (91) entre otros. Sin
embargo, la evidencia que aportan se recoge en las revisiones posteriormente publicadas.
Cribado de cáncer de pulmón
79
De acuerdo con el idioma, se incluyeron estudios en español, inglés,
francés, portugués e italiano, debido a que son los idiomas de los que los
autores pueden extraer datos. Únicamente se ha localizado un estudio en
japonés, que no se ha incluido.
Para el diseño del estudio y el tipo de publicación, se han incluido informes de evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes. Se han excluido el resto de
los estudios epidemiológicos, estudios primarios incluidos en las revisiones
sistemáticas y publicaciones que ofrecen información subjetiva, como son
editoriales, notas clínicas y cartas al editor. Se excluyeron, además, comunicaciones a congresos y estudios de un solo caso, ya que la información
presente en estos dos últimos tipos de publicación no permite realizar una
valoración adecuada de la metodología del estudio. Un criterio de exclusión que merece ser comentado es el hecho de excluir estudios sin grupo
de comparación, lo que ha llevado a la exclusión de estudios como el International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP), New York Early
Lung Cancer Action Program (NY‑ELCAP) y Mayo Clinic (92). Este tipo
de estudios no han sido considerados de nuestro interés, ya que, al no tener
grupo de comparación, no nos aportarían buena información sobre la efectividad de la prueba de cribado empleada. Todos estos estudios, y sobre todo
el ELCAP, han sido muy criticados precisamente por no disponer de grupo
control (93).
Respecto al tamaño de la muestra, se incluyeron estudios con más de
300 pacientes en cada brazo para programas de cribado universal o 100 pacientes en cada brazo para programas de cribado selectivo respectivamente.
Se consideró que tamaños menores no aportarían la información adecuada
para estudios de este tipo, debido al escaso número de casos de cáncer de
pulmón esperados y a potenciales sesgos de selección al escoger a los participantes.
De acuerdo con el objetivo del estudio, solamente se incluyeron estudios que evaluasen la eficacia y efectividad de las diferentes pruebas de
cribado de cáncer de pulmón, y se excluyeron todos aquellos estudios con
una finalidad diferente al cribado poblacional, como son los estudios de estadificación, de diagnóstico clínico o estudios piloto sobre nuevas pruebas
diagnósticas.
De acuerdo con el tipo de cribado, se excluyeron todos los estudios que
realizasen un cribado universal o selectivo a poblaciones de riesgo diferentes a fumadores, como pueden ser exposiciones ocupacionales.
80
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.1.3. Discusión de la contextualización
Para el presente informe se ha considerado de interés realizar una contextualización a la situación española de un hipotético programa de cribado en
el que se contemplase la existencia de una prueba efectiva para el cribado
de cáncer de pulmón. Para ello se han hecho una serie de estimaciones para
conocer la potencial carga de cáncer de pulmón en cada una de las Comunidades Autónomas de España.
La primera asunción, como se ha mencionado, es hipotética, ya que no
existe hoy por hoy ninguna prueba lo suficientemente efectiva para el cribado del cáncer de pulmón y, por tanto, partimos de una hipótesis falsa. Sin
embargo, es relativamente previsible que en los próximos años surjan pruebas lo suficientemente sensibles y específicas para diagnosticar precozmente
esta enfermedad, lo que daría lugar a la posibilidad de comenzar programas
de cribado en población de riesgo.
Está más que confirmado que el tabaquismo es el principal factor de
riesgo del cáncer de pulmón. En los fumadores, también influye mucho el
tiempo que dura este hábito o el número de cigarrillos/día. Se ha visto que a
mayor tiempo desde el cese del hábito tabáquico menor será el riesgo aunque éste siempre será mayor que el de nunca fumadores (94). Si el cese se
produce antes de los 35 años el riesgo puede llegar a ser casi igual que el de
no fumadores. De aquí surge la segunda asunción que se corresponde al tipo
de fumadores que se han considerado para ser incluidos en un programa de
cribado.
Se han considerado fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día de entre 50 y 74
años. La literatura es clara en cuanto a que el cribado de cáncer de pulmón
debe hacerse en fumadores; sin embargo, existen discrepancias en cuanto a
la carga de consumo de tabaco necesaria para incluir a los sujetos en un programa de cribado. El dato más utilizado son los paquetes/año, una unidad
que engloba tanto la intensidad como la duración del hábito, de modo que
20 paquetes/año son equivalentes a 20 años fumando un paquete al día. En
España no se dispone de esta información a nivel estatal, por lo que se han
considerado fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día, pues se entiende que puede
ser una buena aproximación a esa cifra de 20 paquetes/año. En general, los
fumadores (sobre todo los hombres) tienden a fumar uno o más paquetes
diarios (las mujeres algo menos) (24) y, si se incluyen aquellos ≥ 50 años, seguramente llevarán fumando más de 20 años (la edad de consolidación del
tabaquismo se sitúa antes de los 20 años). Para las mujeres puede asumirse
algo similar. Aquellas fumadoras de ≥ 50 años probablemente tendrán una
cantidad acumulada de tabaco ≥ 20 paquetes/año. A pesar de estos datos,
Cribado de cáncer de pulmón
81
este cribado hipotético (y muchos otros estudios sobre cribado de cáncer
de pulmón (75)) deja fuera del cribado a los que fuman menor cantidad,
que indudablemente tienen mucho mayor riesgo de cáncer pulmonar que
los nunca fumadores, y también deja fuera a exfumadores. Respecto a los
exfumadores, algunas investigaciones incluyen a exfumadores recientes en
los sujetos a cribar, pero otras los excluyen (76). Puede concluirse a este
respecto que el número total de sujetos considerados en riesgo respecto al
tabaco y al cáncer de pulmón está infraestimado en nuestro hipotético cribado. Respecto a las edades consideradas para el cribado, es poco frecuente
encontrar casos de cáncer pulmonar en menores de 50 años (aunque los
hay) y también en mayores de 74 años (donde sí hay más casos que entre los
menores de 50). En este último caso, sí que hay fenómenos de mortalidad o
enfermedad competitiva (otros cánceres, enfermedades cardiovasculares),
y también se especula con que aquellos fumadores mayores de cierta edad
presenten cierto sesgo de supervivencia debido a su dotación genética, que
les hace más “resistentes” al efecto del tabaco. Además, el beneficio ocasionado por el cribado no será igual a los 50 que a los 74 años. Todas estas
razones han inducido a excluir sujetos mayores de 74 años (11).
Una limitación importante de las estimaciones realizadas es que se ha
asumido que todos los fumadores de ≥ 20 cigarrillos/día fuman esa cantidad
independientemente de su edad. La única diferenciación es por Comunidad
Autónoma de residencia y sexo. No hemos podido conseguir datos para cada
Comunidad Autónoma que diferencien el consumo de tabaco por tramos de
edad. Según la Encuesta Nacional de Salud, a medida que aumenta la edad
disminuye el consumo de tabaco (8). Casi un 40 % de los hombres fumadores fuman ≥ 20 cigarrillos/día a los 50 años, porcentaje que se convierte
en casi un 20 % para el tramo de edad de 65 a 74 años. Sin embargo, en las
mujeres, el porcentaje de fumadoras diarias de ≥ 20 cigarrillos/día es el mismo a los 50 años que entre 65 y 74 años. Como la mayoría (por ahora) de
los fumadores de esas edades son hombres, esto podría tener implicaciones
en el número de personas a cribar, ya que previsiblemente se reducirían los
hombres en los tramos de edad más elevados. En este sentido, el número de
hombres a cribar podría estar sobreestimado en total en torno a un 5-10 %,
aunque pensamos que este dato no afectaría de modo importante ni a las
diferencias entre Comunidades Autónomas ni a las dificultades logísticas de
un hipotético programa de cribado como se verá más adelante (sección de
implicaciones organizativas).
82
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.2. Discusión de los resultados de efectividad
En primer lugar se comentan los hallazgos correspondientes al tipo de cribado (universal frente a selectivo); a continuación, aspectos referentes a las
diferentes pruebas de cribado y, finalmente, las limitaciones de los estudios
existentes.
5.2.1. Cribado universal frente a cribado selectivo
Como se ha observado, en todos los estudios incluidos, a excepción del publicado por Fujikawa y cols. en 2008 (78), se realiza un cribado en población de riesgo, ya que esta enfermedad está directamente relacionada con
el tabaco, por lo que un cribado en población general no sería efectivo ni
deseable porque incrementaría aún más el número de falsos positivos y la
exposición innecesaria de la población a radiaciones.
5.2.2. Cribado con pruebas de imagen combinadas o no con
pruebas biológicas
En este apartado se comentarán todos los estudios relacionados con el cribado de cáncer de pulmón con pruebas de imagen, tanto las revisiones sistemáticas como los estudios individuales. Los resultados comentados en este
apartado puede verse en las tablas 7 y 8 (ver sección resultados) y en los
anexos D y E.
En cuanto a las revisiones sistemáticas, se puede observar que independientemente del tipo de prueba de cribado empleada, con ninguna
hay reducción de la mortalidad, aunque sí mayor supervivencia y mayor
detección de tumores en estadíos tempranos en el grupo cribado frente al
grupo control. Ninguna de estas revisiones recomienda realizar un cribado
de cáncer de pulmón, puesto que no hay evidencia suficiente para asegurar que este tipo de programas sean efectivos para esta enfermedad al no
observarse en ningún caso menor mortalidad. Para poder valorar la mortalidad se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados y de mayor
duración que los existentes, ya que el tiempo de seguimiento puede ser
una de las causas por las que no se aprecia descenso de la mortalidad. En
la actualidad hay dos estudios en marcha de los que se espera obtener resultados sobre si el programa de cribado reduce o no la mortalidad frente
al grupo no cribado. Solo una de las revisiones considera que únicamente
sería factible realizar un programa de cribado con tomografía computarizada en población de riesgo (69).
Cribado de cáncer de pulmón
83
Excepto una revisión que evalúa radiografía de tórax combinada con
citología de esputo frente a radiografía de tórax (72), el resto evalúan tomografía computarizada convencional o de baja dosis (LDCT) frente a radiografía de tórax. En todas ellas se detectan más casos de cáncer de pulmón
y en estadíos más tempranos en el grupo cribado que en el control. Algún
estudio ha indicado también que la exposición a la radiación puede aumentar la mortalidad en un 11 % (72, 95).
En relación a los estudios primarios incluidos, se observó que todos
ellos evalúan la efectividad de las diferentes pruebas de imagen y todos se
centran en población de riesgo (fumadores y ≥ 40 años), por lo que en todos
ellos, excepto en el estudio de Fujikawa, se hace un cribado selectivo. Todos incluyen un número de pacientes lo suficientemente grande como para
poder obtener resultados sólidos y aunque en ninguno de ellos se puede
observar reducción de la mortalidad debido al corto tiempo de seguimiento
de los estudios, sí se apreció un aumento de la supervivencia (podría ser un
lead-time bias). Sin embargo, el tipo de análisis en cada uno de los estudios
es diferente, por lo que se discutirán de forma independiente.
A pesar de que el número de estudios primarios publicados con pruebas biológicas es también abundante solo hemos podido incluir un estudio
que evalúa citología de esputo ya que el resto de los estudios encontrados
para esta prueba no cumplían nuestros criterios de inclusión. En este estudio, publicado en el 2000 por Melamed y cols., se concluyó que pruebas
como citología de esputo adicionales a las pruebas de imagen (en este caso,
radiografía de tórax) no aumentan la supervivencia ni reducen la mortalidad
pero sí aumentan el número de casos de cáncer detectados en estadíos tempranos (77). Esto indica que son pruebas que por sí solas no serían capaces
de detectar casos de cáncer de pulmón pero sí complementarían las pruebas
de imagen. Por ello, hasta el momento, no se pueden considerar como pruebas de cribado individuales aunque sí como pruebas de apoyo en el diagnóstico de cáncer de pulmón.
En el estudio publicado por Marcus y cols. se puede ver el efecto del
tiempo de seguimiento del programa de cribado en el sobrediagnóstico, ya
que al alargar este tiempo se realizan más pruebas y esto puede aumentar
el riesgo de cáncer de pulmón. En esta enfermedad en particular es muy
difícil eliminar el sobrediagnóstico, y además las propias pruebas de cribado
pueden influir en el riesgo de su desarrollo. De todas formas, se observa que,
independientemente del tiempo de seguimiento, la mortalidad es similar en
ambos grupos (cribado y control), pero hay mayor supervivencia en el grupo
cribado (76). En el estudio de Blanchon y cols. se observa mayor número de
84
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
tumores en estadíos tardíos en el cribado basal, a diferencia de lo que se ha
obtenido en otros estudios publicados, y, además, se considera que, aunque
la LDCT y la radiografía de tórax son buenas pruebas para el diagnóstico de
cáncer de pulmón, sería buena la incorporación de nuevas pruebas alternativas y así evitar la realización de pruebas invasivas innecesarias (75). Esto
se debe a que la historia natural del cáncer podría no ser como se creía en
un principio (un cáncer agresivo y avanzado tiene un precursor indolente y
tratable), sino que, según un estudio publicado recientemente por Bach, se
consideraría que en realidad hay dos tipos de cánceres. Este modelo indica
que hay unos cánceres de crecimiento lento y poco agresivos y otros de crecimiento rápido y agresivos, por lo que no se puede asegurar que el número
de tumores en estadíos tempranos será equivalente al de tumores en estadíos tardíos en los tests sucesivos (Fig. 4) (96).
Una de las revisiones incluidas hace referencia al tamaño del tumor y
considera que no hay relación entre el estadío temprano y que el nódulo sea
pequeño (68), lo que significa que podrían detectarse tumores avanzados
pero de pequeño tamaño, un aspecto con importantes implicaciones en el
cribado. Solo una de las revisiones incluidas (73) hace referencia a la necesidad de evaluar también las intervenciones en individuos sanos (falsos
positivos), la exposición a la radiación o a la ansiedad que genera la espera
de los resultados. Es muy importante considerar tanto la preocupación y
la ansiedad debidas a los falsos positivos como el exceso de seguridad que
puede haber en los falsos negativos (97).
Hay discordancia respecto al tipo de seguimiento que se debe realizar
en los nódulos sospechosos. Aquellos nódulos que no muestran cambio de
tamaño o que desaparecen a los dos años son considerados como nódulos
benignos, mientras que aquellos que muestran variaciones de tamaño son sospechosos de malignidad, por lo que deben ser sometidos a un seguimiento
(42, 98). Unos autores consideran que éste debe ser a los 3, 6 y 12 meses de
su detección mientras que otros consideran que nódulos de 5-10 mm deben
ser sometidos a tomografía computarizada a los 3 meses. Si estos nódulos han
cambiado de tamaño se deben realizar las pruebas diagnósticas adecuadas
mientras que si no hay crecimiento se realizará una tomografía computarizada de nuevo al año. Además, cuando los nódulos son de más de 7 mm debe
realizarse FDG-PET y en caso de cambio de tamaño se realiza PAAF o biopsia intraoperatoria mientras que en nódulos de ≥ 10 mm y sin crecimiento
aparente se realiza una tomografía a los 3 meses de la detección (98, 99).
Los datos de la literatura indican que un porcentaje importante de todos los casos de cáncer de pulmón se diagnostican ya en una fase avanzada
Cribado de cáncer de pulmón
85
(más de un 50% tienen enfermedad regional o metastásica). El cribado debería de reducir este porcentaje en el momento del diagnóstico precoz, pues
influye de modo decisivo en la supervivencia. Los estudios revisados no indican de modo evidente esa reducción en el porcentaje de casos detectados
con enfermedad avanzada.
A pesar de que con los resultados obtenidos parece ser más favorable
un cribado con LDCT, hay que tener en cuenta que la resolución de esta
prueba varía mucho dependiendo del radiólogo, es decir, existe una gran
influencia de la variabilidad intra e interobservador y del umbral entre lesiones sospechosas y no sospechosas. Un estudio publicado recientemente
evalúa la variabilidad interobservador y concluye que no es muy elevada,
pero que podría mejorarse (100). Además, como se ha podido observar en
los resultados, con la LDCT se obtienen más falsos positivos, que pueden
causar también variabilidad dependiendo del observador, lo que no ocurriría con pruebas biológicas, ya que en éstas los resultados son aportados por
la máquina y no hay posibilidad de variabilidad debido a la interpretación
del observador. Se sabe que la sensibilidad de la LDCT es 4 veces mayor
que la radiografía de tórax, pero genera más falsos positivos, emplea mayor
radiación y es más cara (97).
Fig. 4. Modelo de cáncer.
Adaptado de Aberle y cols., 2008 (67).
86
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
El cáncer de pulmón cumple algunos de los requisitos para poder ser sometido a un programa de cribado pero, sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar un cribado para esta enfermedad, al menos con las
pruebas de imagen existentes hasta el momento. Un documento publicado
por la American Cancer Society (ACS) en febrero de 2009 suscribe esta
afirmación e indica que el cribado debería ser realizado exclusivamente en
aquellos casos en los que personas con riesgo elevado deseasen someterse a
CT con esta finalidad, pero siempre en una base individual y dialogada con
su médico (101).
Tampoco está clara la periodicidad del cribado. Los estudios realizados
emplean diferentes periodicidades cuando se realiza LDCT (74-78). Hay
que tener en cuenta también que cuanto más elevada sea la periodicidad
mayor es la radiación que va a recibir un paciente cribado.
En la tabla 18 se muestra un resumen de las recomendaciones de diferentes instituciones sobre el cribado de cáncer de pulmón. Puede observarse
que hay un amplio consenso en que hoy por hoy no se recomienda el cribado
selectivo del cáncer de plumón.
Tabla 18. Resumen de recomendaciones de diferentes instituciones sobre el cribado de cáncer de pulmón con distintas pruebas.
Institución
Prueba
National Cancer
Institute1
Rayos X y citología
National Cancer
Institute1
de esputo
LDCT
Recomendación
El cribado de cáncer de pulmón no reduce la mortalidad. Hay gran evidencia de que el cribado genera
falsos positivos y aumenta la realización de pruebas
de diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios
No hay suficiente evidencia para asegurar que el
cribado reduce la mortalidad por cáncer de pulmón.
Hay gran evidencia de que el cribado genera falsos
positivos y aumenta la realización de pruebas de
diagnóstico invasivas y tratamientos innecesarios
El cribado de cáncer de pulmón no es una práctica
rutinaria ni en población ni en población de riesgo
como es el caso de los fumadores
American Cancer
Society
Rayos X y citología
US Preventive Services
Task Force2
Rayos X, citología
de esputo y LDCT
No hay suficiente evidencia ni a favor ni en contra
del cribado de cáncer de pulmón en individuos
asintomáticos con LDCT, rayos X, citología de esputo
o con cualquier combinación de las mismas
LDCT
Actualmente, no hay suficiente evidencia para sugerir
que el diagnóstico de cáncer de pulmón en estadios
tempranos reduce la mortalidad por esta enfermedad. Hoy día no se puede recomendar un cribado de
cáncer de pulmón con tomografía computarizada
Canadian
Coordination Office
for Health Technology
Assessment3
de esputo
Cribado de cáncer de pulmón
87
Society of Thoracic
Radiology
LDCT
Actualmente no se recomienda un cribado universal
para cáncer de pulmón. Los pacientes que deseen
participar deben ser motivados a participar en
ensayos clínicos aleatorizados para que el valor del
cribado con tomografía computarizada sea analizado
con la mayor brevedad posible
(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/lung/healthprofessional)
(http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspslung.htm)
3
(http://www.cadth.ca/media/pdf/213_ct_cetap_e.pdf)
Fuente: Bach y cols., 2007 (68).
1
2
5.2.3. Cribado con otras pruebas
Como ya se ha comentado en el apartado de resultados, no se ha encontrado ningún estudio que cumpla nuestros criterios de inclusión y que evalúe pruebas diferentes a las citadas en apartados anteriores. Aberle y cols.
publican en 2008 una revisión sistemática donde se evalúan otras pruebas
de diagnóstico basadas en biomarcadores moleculares. En esta revisión se
considera que estas pruebas no son muy sensibles si se emplean aisladamente pero combinadas con otras pruebas de imagen su sensibilidad es mayor
y así evitar en determinadas ocasiones la realización de pruebas invasivas
innecesarias (67).
Se considera que las nuevas tecnologías como el análisis inmunocitoquímico del esputo con anticuerpos monoclonales (102), la identificación de
mutaciones genéticas (103), la metilación anormal del ADN (104-106), las
muestras anormales de inmunotinción u otros cambios moleculares (107109) pueden contribuir a la detección temprana del cáncer de pulmón y al
cribado de la enfermedad. Hoy día se continúa investigando sobre posibles
blancos en el esputo, fluidos bronquiales o aire exhalado que podrían también ayudar a detectar el cáncer de pulmón en estadíos tempranos (110,
111). Por el momento, cualquiera de esas pruebas está lejos de poder utilizarse en el cribado de cáncer de pulmón.
88
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.2.4. Limitaciones de los estudios existentes
En todo programa de cribado existen limitaciones y riesgos. Como se ha
podido observar en este informe, en ninguno de los estudios incluidos se observa reducción de la mortalidad aunque sí un aumento de la supervivencia.
Estos resultados podrían deberse al escaso tiempo de seguimiento de los
estudios, ya que en la mayoría de ellos éste tiempo no es superior a 5 años.
En todo caso, dado el escaso tiempo de supervivencia del cáncer de pulmón,
en caso de que el cribado fuese efectivo debería observarse un descenso de
la mortalidad en los casos detectados precozmente.
Además, las características de los fumadores que se incluyen en los
estudios individuales varían dependiendo del estudio. Todos los estudios,
excepto uno, reclutan fumadores aunque hay diferencias en la cantidad de
paquetes/año por lo que los resultados obtenidos pueden variar, encontrándose así mayor número de casos de cáncer de pulmón en estudios que incluyen pacientes que fuman mayores cantidades al año o tienen más consumo
de tabaco acumulado a lo largo de la vida.
También hay que considerar que ninguno de los estudios especifica
cómo se manejan o siguen los pacientes con nódulos pulmonares detectados
por el cribado. Esto es una limitación ya que los resultados de los distintos
estudios no son comparables ni reproducibles. En un programa de cribado
deben existir criterios claros de actuación y derivación ante la detección de
un nódulo sospechoso de cáncer.
Hay tres tipos de sesgos que pueden afectar a los estudios sobre cribado de cáncer de pulmón:
• Lead-time bias (sesgo de adelanto de diagnóstico): la detección precoz
con un programa de cribado es lo que hace que la supervivencia
sea mayor (112). Debido a este sesgo aumenta la duración media
de la enfermedad (mayor supervivencia). Los programas de
cribado pretenden adelantar el momento de diagnóstico y retrasar
el momento de la muerte (o conseguir la curación) alargando la
supervivencia causada por este sesgo. Si la supervivencia no se alarga,
lo que se espera entonces es que las condiciones de calidad de vida
sean mejores (Fig. 5).
Cribado de cáncer de pulmón
89
Fig. 5. Lead-time bias.
Fuente: NCI (www.cancer.gov/NLST) (113).
• Length bias (sesgo por duración de la enfermedad): consiste en la
mayor detección de una enfermedad en etapas menos agresivas y con
mejor supervivencia mientras que las etapas más agresivas son menos
detectadas (112). En este caso el programa de cribado debería ser
capaz de diagnosticar por igual todos los tipos de cánceres para así
tratarlos adecuadamente y prolongar la supervivencia y la calidad de
vida del paciente (Fig. 6).
Fig. 6. Length bias.
Fuente: NCI (www.cancer.gov/NLST) (113).
90
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
• Sobrediagnóstico: consiste en el diagnóstico de lesiones de pequeño
tamaño y con crecimiento lento que podrían permanecer asintomáticas
durante toda la vida del paciente si no hubiera sido detectado por el
programa de cribado (112) (Fig. 7).
Podemos distinguir dos tipos de sobrediagnóstico (114):
—— Tipo I: detecta la enfermedad preclínica que no progresa o que
está en regresión.
—— Tipo II: detecta la enfermedad preclínica que progresa pero no
lo suficientemente rápido para que se aprecien síntomas antes
de que el paciente se muera. Es más prevalente en pacientes con
tumores de crecimiento lento y corta expectativa de vida debido a
la edad y la morbilidad.
Fig. 7. Sobrediagnóstico.
Fuente: NCI (www.cancer.gov/NLST) (113).
Se ha comprobado que el sobrediagnóstico está presente en muchos estudios. El número de falsos positivos es mayor para la tomografía computarizada que para la radiografía de tórax y es mayor aún en el cribado basal
que en los sucesivos tests (5-50 % vs. 3-12 %, respectivamente) (115). En el
caso particular del cáncer de pulmón es muy difícil de eliminar este sesgo
(76). Por ejemplo, la tasa de tuberculosis en España es muy superior al resto
de los países desarrollados ya que ocupa el noveno puesto respecto a otros
países europeos. Según datos de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) se diagnostican unos 13.000 nuevos casos anuales,
lo que supone una incidencia de unos 30 casos nuevos anuales por 100.000
Cribado de cáncer de pulmón
91
habitantes (116). Esto implicaría que en áreas con alta prevalencia de la enfermedad habría más falsos positivos, obligando a realizar pruebas invasivas
innecesarias. Se sabe que la mortalidad y morbilidad debidas a complicaciones por la realización de intervenciones quirúrgicas en pacientes con síntomas son 1,3-11,6 % y 8,8-44 %, respectivamente (97). Estos porcentajes son
realmente elevados y añadirán riesgos a los falsos positivos.
5.3. Discusión de los resultados de seguridad
No hay muchos estudios que evalúen la seguridad del cribado de cáncer de
pulmón. Solo hemos podido encontrar una revisión sistemática que consideró que sería necesario evaluar también las intervenciones en individuos
sanos, los riesgos de la exposición a la radiación o la ansiedad generada en el
período de espera de los resultados de las pruebas (73).
También hay que considerar que el hecho de realizar pruebas de cribado repetidamente puede aumentar el número de casos detectados, ya que
al someter a los pacientes a radiación, ésta puede aumentar la incidencia
de cáncer de pulmón. Esto indica que en el propio programa de cribado,
tanto el test basal como los sucesivos, pueden influir en el número de casos
detectados debido a que la radiación es capaz de generar alteraciones en el
ADN que podrían favorecer el desarrollo de un cáncer. Este riesgo es parte
de los programas de cribado e incluso podría tener un efecto sinérgico con el
tabaco (117, 118). Estudios recientes describen un aumento de riesgo anual
del 1,8 % (en población de riesgo sometida a tomografía de baja dosis durante 20-25 años) (119). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la dosis
de radiación es diferente dependiendo del tipo de prueba. Así, nos encontramos con valores de 0,06-0,25 mSv para radiografía de tórax y de 0,3-0,55
mSv para LDCT. Por otro lado, se sabe que la tomografía computarizada
multicorte (TCMC) usa menor radiación que la tomografía computarizada
convencional. La dosis de radiación de esta prueba es menor que la de la
tomografía computarizada convencional incluso si la TCMC es empleada
anualmente durante un período de 4 años (120).
En cualquier caso, si se demostrase la eficacia de una prueba de cribado para el cáncer de pulmón, el potencial beneficio superaría los riesgos de
cáncer debidos a la radiación.
92
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.4. Discusión de los costes
Es muy complicado obtener conclusiones generales debido a que cada estudio emplea diferentes unidades (años de vida ganados (AVG) o años de
vida ganados ajustados por calidad de vida (QALY)) por lo que en nuestro
análisis se han reflejado únicamente las conclusiones finales de los cuatro
estudios analizados. Por otra parte, es difícil extrapolar los datos ya que la
moneda es casi siempre dólares y no tiene el mismo valor actualmente que
en el momento de realizar el estudio y además se han producido cambios en
los costes de las pruebas. Lo ideal sería poder comparar un grupo cribado
frente a otro sin cribar para analizar con mayor claridad el coste-efectividad
de la prueba empleada. Sin embargo, esto solo ocurre en dos de los estudios
incluidos (80, 81).
Las estimaciones de los costes son también muy dispares; esto se debe
al tiempo de seguimiento, ya que las variables y supuestos considerados son
muy diferentes dependiendo del estudio (121).
Solamente uno de los estudios incluidos de coste-efectividad considera
que el cribado de cáncer de pulmón es coste-efectivo ya que se observa una
hipotética reducción de la mortalidad en un 18 % en el grupo cribado. El
coste para obtener este beneficio es de unos 3.000 $ americanos por persona
(82). En el resto de los estudios se observó un aumento del coste en el grupo
cribado por lo que se concluyó que estos programas solo se consideran coste-efectivos en poblaciones de alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón o
si los costes de la LDCT se reducen notablemente.
Uno de los estudios tiene en cuenta el lead-time bias y en este caso el
coste es aún mayor (80) ya que con ello también se adelantará el tratamiento (67). Lo que se busca con estos programas de cribado no es solo aumentar
la supervivencia sino también que la calidad de vida sea lo mejor posible, ya
que no tendría sentido vivir más tiempo con mala calidad de vida. En el estudio de Marshall y cols. se considera que hay gran incertidumbre sobre los
beneficios potenciales de la tomografía computarizada ya que un exceso de
radiación puede ser perjudicial viéndose reducidos los efectos del cribado
por la escasa calidad de vida. En este mismo estudio se considera que cuanta
más alta es la incidencia más coste-efectivo será el cribado (80).
En cualquier caso, mientras no se disponga de una prueba de cribado
efectiva, no tiene mucho sentido analizar su coste-efectividad.
Cribado de cáncer de pulmón
93
5.5. Discusión de los resultados de
contextualización
La cantidad de personas susceptibles de ser cribadas en España es muy elevada. Según las estimaciones realizadas, habría casi 1.300.000 españoles susceptibles de ser cribados en un programa de detección precoz del cáncer de
pulmón. Las diferencias en cuanto al número de sujetos a cribar son grandes
en números absolutos entre las diferentes Comunidades Autónomas, lo que
es lógico ya que habrá más cantidad de fumadores en las Comunidades Autónomas de más población y menos en las de menos población.
En términos relativos, las Comunidades Autónomas con mayor porcentaje de hombres y mujeres susceptibles de ser cribados son respectivamente Ceuta y Melilla (24,74%) y Cantabria (9,41%). Entre las diferentes
Comunidades Autónomas no hay grandes diferencias en los porcentajes de
población susceptible de ser cribada indicando por tanto que previsiblemente no habría un mayor beneficio de implantar un hipotético cribado en unas
Comunidades Autónomas frente a otras.
En cuanto a las cifras obtenidas, no dejan de ser una estimación más o
menos válida, aunque tiene limitaciones. Una de ellas es que la información
correspondiente al hábito tabáquico de las personas entre 50 y 74 años es
una estimación, ya que no se ha podido obtener esta información desglosada por Comunidades Autónomas. El porcentaje de fumadores entre esas
edades se ha estimado multiplicando el porcentaje de fumadores para todas
las edades en cada Comunidad Autónoma por el porcentaje de sujetos que
fuman más de 20 cig/día (también para todas las edades). Es previsible, y así
lo indican los datos de intensidad del consumo de tabaco para toda España,
que entre 50 y 74 años haya menos fumadores y de menos intensidad que si
se considera a la población mayor de 18 años, por lo que el número de sujetos a cribar va a estar sobreestimado, posiblemente en torno a un 10%, si se
tienen en cuenta los descensos en la intensidad del consumo por edad para
toda la población española (ver tablas 13 y 14).
Se ha indicado que aproximadamente un 15% de todos los grandes
fumadores desarrollarán cáncer de pulmón (12). Se podría haber hecho este
cálculo con los individuos susceptibles de cribado para estimar el número
de casos que se podrían detectar en cada Comunidad Autónoma, pero se ha
optado por no hacerlo ya que no serían unos datos muy robustos.
94
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.5.1. Aspectos organizativos
A pesar de que se ha indicado que el cribado del cáncer de pulmón con tomografía computarizada no ha demostrado mejorar la mortalidad por esta
enfermedad, se ha considerado interesante hacer una estimación del número de pacientes anuales que podrían ser cribados con LDCT en un tomógrafo dedicado a tal efecto.
Radiólogos consultados han indicado que durante una jornada podrían
ser explorados unos 20 pacientes con una tomografía computarizada sin
contraste con la finalidad de detectar nódulos pulmonares en un programa
de cribado de cáncer de pulmón. Asumiendo un doble turno, esto supondría
40 pacientes diarios. Un año tiene 220 días laborables aproximadamente, por
lo que durante un año podrían explorarse 220 * 40 = 8.800 pacientes.
Este número de pacientes, a pesar de parecer grande, no lo es en términos relativos si se tiene en cuenta el número de pacientes en riesgo que presenta cada Comunidad Autónoma (ver sección de resultados de contextualización). Por poner un ejemplo, en Galicia existen unas 76.000 personas para
cribar. Asumiendo un cribado bianual se cribarían con cada tomógrafo dedicado 17.600 personas. Esto implica que harían falta al menos 4,3 tomógrafos,
o más bien 5, para realizar el cribado de cáncer de pulmón. A todo este coste
de material, estructuras, personal dedicado, etc., habría que sumarle el coste
adicional del manejo de falsos positivos que, asumiendo que solo fuese un 5
%, significarían un total de 1.900 falsos positivos anuales (38.000 personas
cribadas en un año x 0.05), algo tremendamente difícil de manejar cuando se
derivasen a los hospitales para hacerles las pruebas complementarias.
Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en un posible cribado
del cáncer de pulmón sería cómo se localizan los fumadores de más de 20
cigarrillos/día entre 50 y 74 años. No hay ninguna base de datos que identifique a esas personas dentro de un marco poblacional. La única posibilidad sería a través de historias clínicas hospitalarias o de historias médicas
de empresa. La localización de esos fumadores sería muy difícil y no todos
ellos desearán participar en un programa de cribado de cáncer de pulmón.
Este aspecto logístico también complicaría la realización de un programa
de cribado, siendo además la participación elevada un elemento clave en el
éxito de cualquier programa de cribado. A pesar de esto, el hecho de que les
sea detectado un cáncer de pulmón disminuye la participación por el miedo
de los propios pacientes. De todos los estudios incluidos solo uno recupera
la información correspondiente al grado de participación durante el seguimiento, siendo ésta del 99 % (76).
Cribado de cáncer de pulmón
95
Los costes económicos y organizativos del cribado de cáncer de pulmón indican que habría que ser muy cuidadoso a la hora de plantearlo. Incluso si se demostrase la efectividad de la LDCT sería necesario un estudio
muy riguroso de coste/beneficio o de coste/utilidad para ver cuál sería el
valor añadido del cribado de cáncer de pulmón.
No debemos olvidar que quizá sería mucho más beneficioso para la
población invertir el dinero del cribado (varios millones de euros) en la promoción del abandono del tabaco y evitar su inicio en los jóvenes. Además
de evitar cáncer de pulmón se evitarían enfermedades respiratorias y cardiovasculares, que probablemente generarán un beneficio mucho mayor a
las personas y al sistema sanitario que si se detecta precozmente cualquier
enfermedad provocada por el tabaco.
5.6. Discusión de la periodicidad del cribado
Para poder tratar correctamente un cáncer y realizar un programa de cribado adecuado, se debe considerar el tiempo de duplicación de un tumor. En
los programas de cribado, se parte de la hipótesis de que los nódulos que
crecen rápidamente son los que causan la enfermedad. Este tiempo puede
ayudar a ver las diferencias entre la detección de un cáncer de pulmón con
un programa de cribado y con la práctica clínica habitual. Este tipo de detección es útil para evaluar si los tumores detectados por LDCT tienen un
comportamiento tan agresivo como los detectados esporádicamente (por lo
general detectados en estadíos avanzados) (68).
Según estudios publicados se producen 20 divisiones celulares hasta
que el tumor tiene un tamaño de 1 mm, 22 divisiones hasta que es visible,
28 hasta que es claramente visible con LDCT y entre 35 y 40-41 divisiones
para que sea clínicamente aparente y letal, alcanzando un tamaño de 100
mm (68).
Para que se produzcan estas divisiones se requieren 40 días. Así, para
que el tumor sea detectable por LDCT (22 divisiones) transcurrirán 880 días
(2,4 años), para que sea clínicamente aparente (35 divisiones) transcurrirán
3,8 años y para las 40-41 divisiones transcurrirán 4,6 años (68). Este dato
indicaría que la periodicidad del cribado adecuada sería de 2 años.
96
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
6.
CONCLUSIONES
No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón que disminuya la
mortalidad de los sujetos cribados ni aumente la proporción de curaciones,
por lo que no se recomienda, en la actualidad, realizar un programa de cribado para el cáncer de pulmón.
La modalidad de cribado más adecuada para el cáncer de pulmón sería
el cribado selectivo en fumadores. Existe controversia acerca de las características que deberían reunir los fumadores para ser incluidos en un programa de cribado.
De todas las pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas
en el momento actual para un hipotético cribado. De entre ellas, la LDCT
es la que ofrece mayor sensibilidad y especificidad, aunque la gran mayoría
de las lesiones detectadas en estudios de cribado mediante LDCT no son
malignas, suponiendo un incremento en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos innecesarios.
Ni la radiografía de tórax ni otras pruebas biológicas tienen la suficiente validez para ser utilizadas como pruebas de cribado del cáncer de
pulmón.
Las pruebas de imagen suponen la exposición a radiación, por lo que
podrían aumentar el riesgo de cáncer a largo plazo. Se debe ser cuidadoso
cuando se realizan pruebas de imagen repetitivas y valorar adecuadamente
si son realmente necesarias.
Los estudios publicados sobre cribado de cáncer de pulmón presentan
deficiencias metodológicas, y no puede descartarse la presencia de sesgos
que afecten a los resultados.
Cribado de cáncer de pulmón
97
7.
RECOMENDACIONES
La mejor manera de evitar el cáncer de pulmón es no fumar. Si no existiese
el tabaquismo, no sería necesario plantearse un cribado para esta enfermedad. Sería seguramente más útil invertir los recursos de un programa de
cribado de cáncer de pulmón en programas de prevención y abandono del
tabaquismo bien diseñados.
Para conocer la verdadera eficacia de las pruebas disponibles para
el cribado de cáncer de pulmón son necesarios ensayos aleatorizados con
grupo control, bien diseñados, con un seguimiento amplio y homogéneo y
con puntos finales bien definidos. Los estudios NELSON y National Lung
Screening Trial (NLST) ofrecerán una buena información para conocer la
eficacia del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) en
población belga y holandesa y estadounidense.
Es necesario conocer con más detalle qué características de los fumadores serían las más adecuadas para incluirlos en un programa de cribado de
cáncer de pulmón, tanto en lo que se refiere al número de cigarrillos diarios,
a la duración del hábito como a los años de abstinencia en exfumadores.
Para conocer la efectividad de un hipotético programa de cribado en
España es necesaria la existencia de buenos datos sobre el consumo de tabaco de la población a nivel nacional, desglosados por Comunidades Autónomas, por intensidad de consumo de tabaco, por sexo y edad. Las fuentes
de información existentes en la actualidad no han sido diseñadas específicamente con ese propósito. También sería muy útil disponer de información
unificada de base poblacional sobre mortalidad e incidencia del cáncer de
pulmón a nivel nacional y autonómico.
Sería conveniente revisar este informe en 2011, cuando se disponga de
nuevos datos sobre estudios publicados y también sobre la efectividad de las
nuevas pruebas biológicas disponibles o de nuevas pruebas de imagen.
Cribado de cáncer de pulmón
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literature. Thorax. 2007;62(2):131-8.
(71) Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening
with low-dose computerised tomography (LDCT) improve diseasefree survival? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5(5):612-5.
Cribado de cáncer de pulmón
107
(72) Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening
with chest X-ray improve disease-free survival? Interact Cardiovasc
Thorac Surg. 2006;5(4):483-7.
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revisión sistemática. Med Clin (Barc). 2007;15(129):582-7.
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pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan
(LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer. 2007;58(1):50-8.
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110
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Cribado de cáncer de pulmón
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report/2007/en/index.html.
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lung cancer induction among workers at the Mayak nuclear enterprise.
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cancer screening in the Italung-CT trial. AJR Am J Roentgenol.
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adult smokers: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA.
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112
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
ANEXOS
ANEXO A
Estrategia de búsqueda
La revisión bibliográfica se ha realizado en febrero-marzo de 2008 y para
ello se ha llevado a cabo una estrategia de búsqueda en las bases de datos
que se mencionan a continuación. Además, se han realizado actualizaciones
periódicamente. La última actualización se realizó en enero de 2009.
1. BASES DE DATOS ESPECIALIZADAS
EN REVISIONES SISTEMÁTICAS
Cochrane Library Plus y base de datos del NHS Centre for Reviews and
Dissemination. En esta última se incluyen las bases de datos HTA (Health
Technology Assessment) —que contiene informes de evaluación—, DARE
—que contienen revisiones de efectividad— y la NHSEED —con documentos de evaluación económica—.
Cochrane Library Plus:
#1. MASS SCREENING término simple (MeSH)
#2. LUNG NEOPLASMS término simple (MeSH)
#3. #1 AND #2
#4. (lung and neoplasm*) OR (lung and cancer)
#5. screen*: ti OR screen*:ab
#6. #4 AND #5
#7. #3 OR #6
#8. mam*: ti OR mam*:ab OR prostat*:ti OR melanom*:ti
#9. #7 NOT #8
Límites: 2003-actualidad
CRD Databases (HTA, DARE):
#1 lung AND cancer
# 2 lung AND neoplasm*
# 3 #1 OR #2
# 4 screen*: ti
# 5 early:ti AND diagnos*:ti
Cribado de cáncer de pulmón
115
# 6 early:ti AND detect*:ti
# 7 #4 OR #5 OR #6
# 8 #3 AND #7
#9 MeSH Lung Neoplasms EXPLODE 1
#10 MeSH Mass Screening EXPLODE 1 2 3 4 5 6 7
#11 #9 AND #10
#12 #8 OR #11 RESTRICT YR 2000-2008
AHRQ:
#1. “lung cancer” NEAR screening”
2. BASES DE DATOS ESPECÍFICAS DE GPC
Tripdatabase:
#1. lung OR pulmon
#2. (cancer or neoplas* or tumor* or tumour* or carcino*):ti
#3. (screen* or “early diagnos*” or “early detect*”):ti
#4. #1 AND #2 AND #3
3. BASES DE DATOS GENERALES
MEDLINE (PUBMED):
#1. “Lung Neoplasms”[Mesh]
#2. “Neoplasms”[Mesh] OR neoplas*[TIAB] OR cancer*[TIAB]
OR disease*[TIAB] OR malignan*[TIAB] OR tumor*[TIAB] OR
tumour*[TIAB] OR carcino*[TIAB] OR adenocarcin*[TIAB]
#3. “Lung”[Mesh]
#4. #2 AND #3
#5. #1 OR #4
#6. “Mass Screening”[Mesh] OR “Early Diagnosis”[Mesh]
#7. #5 AND #6
Limits: 2000 to 2008, English, French, Italian,
Spanish, Portuguese
Exclusión de artículos de opinión
#8. ((“Lung Neoplasms”[Mesh] OR ((“Neoplasms”[Mesh] OR
neoplas*[TIAB] OR cancer*[TIAB] OR disease*[TIAB] OR
malignan*[TIAB] OR tumor*[TIAB] OR tumour*[TIAB] OR
carcino*[TIAB] OR adenocarcin*[TIAB]) AND “Lung”[Mesh]))
116
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
AND (“Mass Screening”[Mesh] OR “Early Diagnosis”[Mesh])) AND
systematic[sb] Limits: Publication Date from 2003 to 2008, English,
French, Italian, Spanish, Portuguese
#9. #7 OR #8
EMBASE (OVID):
#1. Lung Cancer/
#2. LUNG/
#3. Neoplasm/
#4. (neoplas* or cancer* or tumo?r* or carcino* or adenocarcino* or
malignan* or disease*).ab,ti.
#5. #3 or #4
#6. #2 and #5
#7. #1 or #6
#8. Mass Screening/
#9. Early Diagnosis/
#10. #8 or #9
#11. #6 and #10
#12. meta analysis/ or outcomes research/ or randomized controlled trial/
or practice guideline/
#13. #11 and #12 Límite: 2000-actualidad
#14. “systematic review”/
#15. #11 and #14 Límite: 2003-actualidad
#16. #13 OR #15
ISI Web of Knowledge:
#1. Topic= (LUNGTUMORS OR LUNGTUMOURS OR
LUNGCANCER OR LUNGCANCERS OR LUNGNODULES
OR LUNGSCANCER OR LUNGADENOCARCINOMA
OR LUNGCARCINOMAS OR LUNGCARCINOMO OR
LUNGDISEASE OR LUNGDISEASES)
#2. Title= (lung or pulmon)
#3. Title= (neoplas* or cancer* or tum?r* or carcino* or adenocarcino*)
#4. #2 AND #3
#5. #1 OR #4
#6. Topic= (SCREENING OR MASSSCREENING OR
EARLYDIAGNOSIS)
#7. #5 AND #6
#8. Topic=LUNGCANCERSCREENING
#9. #7 OR #8
Cribado de cáncer de pulmón
117
Limits: English, Spanish, French, Portuguese, Italian
1995Exclusión de artículos de opinión
IME:
#1. Campos básicos= ‘’diagnostico precoz’’, Descriptores=’’cancer de
pulmón’’ #2. Campos básicos= ‘’cribado’’, Campos básicos=’’cancer de pulmón’’
Límites: 1995-
4. PÁGINAS ESPECIALIZADAS
National Cancer Institute:
Búsqueda manual a través del índice.
National Cancer Institute (Canadá):
#1. “early detection” “lung cancer”
#2. screening “lung cancer”
118
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
ANEXO B
Estudios incluidos
• Bach PB, Silvestri GA, Hanger M, Jett JR. Screening for lung cancer:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition).
Chest. 2007;132(3 Suppl):69‑77.
• Yau G, Lock M, Rodrigues G. Systematic review of baseline low-dose
CT lung cancer screening. Lung Cancer. 2007;58(2):161-70.
• Black C, De Verteuil R, Walker S, Ayres J, Boland A, Bagust A, et al.
Population screening for lung cancer using computed tomography, is
there evidence of clinical effectiveness? A systematic review of the
literature. Thorax. 2007;62(2): 131-8.
• Vidal Serrano S, Mendez AL. Cribado de cancer de pulmon con TC
de torax: revision sistemática. Med Clin (Barc.) 2007;129(15):582-7.
• Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening
with low-dose computerised tomography (LDCT) improve diseasefree survival? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2006;5(5):612-5.
• Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening
with chest X-ray improve disease-free survival? Interact CardioVasc
Thorac Surg. 2006;5(4):483-7.
• Toyoda Y, Nakayama T, Kusunoki Y, Iso H, Suzuki T. Sensitivity and
specificity of lung cancer screening using chest low-dose computed
tomography. Br J Cancer. 2008;98(10):1602-7.
• Fujikawa A, Takiguchi Y, Mizuno S, Uruma T, Suzuki K, Nagao K,
et al. Lung cancer screening - Comparison of computed tomography
and X-ray. Lung Cancer. 2008;61(2):195-201.
• Blanchon T, Brechot JM, Grenier PA, Ferretti GR, Lemarie E, Milleron
B, et al. Baseline results of the Depiscan study: a French randomized
pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan
(LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer. 2007;58(1):50-8.
Cribado de cáncer de pulmón
119
• Marcus PM, Bergstralh EJ, Zweig MH, Harris A, Offord KP, Fontana
RS. Extended lung cancer incidence follow-up in the Mayo Lung
Project and overdiagnosis. J Natl Cancer Inst. 2006;98(11):748-56.
• Melamed MR. Lung cancer screening results in the National Cancer
Institute New York study. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2356-62.
120
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
ANEXO C
Estudios excluidos
Cita
Causa de exclusión
Adelaide Health Technology Assessment. Screening for lung
cancer utilising computed tomography. Update: February 2008.
[monografía en internet]. Adelaide: Adelaide Health Technology
Assessment; 2008 [citado 3 mar 2008]. Disponible en http://
www.horizonscanning.gov.au.
Diseño del estudio
Waldman MJ, Neher JO, Harper A, Huber TE. Clinical inquiries.
Does screening reduce lung cancer mortality? J Fam Pract.
2008;57(1):49-50
Tipo de estudio (comentario)
Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M,
Campbell D. Cribaje (screening) para el cáncer de pulmón
(Revisión Cochrane traducida) [Base de datos en internet].
Oxford: Update Software Ltd; 2003 [actualizado 21 nov 2003;
citado 17 jun 2009]. Disponible en: http://212.169.42.7/
newgenClibPlus/pdf/CD001991.pdf
Actualizado por última vez en 2003
Conrad DH, Goyette J, Thomas PS. Proteomics as a method
for early detection of cancer: a review of proteomics, exhaled
breath condensate, and lung cancer screening. J Gen Intern
Med. 2008;23 (Suppl 1):78-84
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Spiro SG. Ensuring the right PET scan for the right patient.
Lung Cancer. 2008;59(1):48-56
No es objeto de estudio
Gómez M. Lung cancer screening. Am J Med Sci.
2008;335(1):46-50
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Bach PB. Lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw.
2008;6(3):271-5
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Smith JJ, Berg CD. Lung cancer screening: promise and
pitfalls. Semin Oncol Nurs. 2008;24(1):9-15
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Coche E. Screening for lung cancer with low-dose CT. JRBBTR. 2008;91(1):1-5
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Bach P. Is our natural-history model of lung cancer wrong?
Lancet Oncol. 2008;9(7):693-7
No es objeto de estudio
Bach PB. Lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw.
2008;6(3):271-5
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Ravenel JG, Costello P, Silvestri GA. Screening for lung cancer.
Am J Roentgenol. 2008;190(3):755-61
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Twombly R. Lung cancer screening trial financed by tobaccofunded foundation, sparks debate. J Natl Cancer Inst.
2008;100(10):690-1
Tipo de estudio (editorial)
Cribado de cáncer de pulmón
121
Cita
Causa de exclusión
Aberle DR, Brown K. Lung cancer screening with CT. Clin
Chest Med. 2008;29(1):1-14
No especifica las bases de datos de
recogida de los estudios
Henschke CI. CT screening for lung cancer: Update 2007.
Oncologist. 2008;13(1):65-78
No tiene control
Ferretti G, Jankowski A, Calizzano A, Moro-Sibilot D, Vuillez
J. Imagerie radiologique et TEP Scanner dans les cancers du
poumon. J Radiol. 2008;89(3 Pt 2):387-400
No es objeto de estudio
Tipo de estudio (carta el editor)
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Baryshnikova E, Destro A, Infante MV, Cavuto S, Cariboni U,
Alloisio M, et al. Molecular alterations in spontaneous sputum
of cancer-free heavy smokers: Results from a large screening
program. Clin Cancer Res. 2008;14(6):1913-9
No tiene control
Spiro SG. Ensuring the right PET scan for the right patient.
Lung Cancer. 2008; 59(1):48-56
No es objeto de estudio
Brower, V. Biomarker studies abound for early detection of lung
cancer. J Natl Cancer Inst. 2009;101(1):11-3.
Tipo de estudio (editorial)
Anglim PP, Alonzo TA, Laird-Offringa IA. DNA methylationbased biomarkers for early detection of non-small cell lung
cancer: an update. Mol Cancer. 2008;7:81
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Dubey, S. Powell CA. Update in lung cancer 2007. Am J Respir
Crit Care Med. 2008;177(9):941-6
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Sone S, Nakayama T, Honda T, Tsushima K, Li F, Haniuda M,
et al. CT findings of early-stage small cell lung cancer in a lowdose CT screening programme. Lung Cancer. 2007;56(2):20715.
No tiene control
Tamaño muestral (N=5)
Black WC. Computed tomography screening for lung cancer:
review of screening principles and update on current status.
Cancer. 2007;110(11):2370-84
Revisión sistemática (no especifica
las bases de datos de recogida de
los estudios)
William CB. Computed tomographic screening for lung cancer:
individualising the benefit of the screening. Eur Respir J.
2007;30(5):843-7.
No tiene control
Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM, Gordis L, Gotzsche
PC, Harris R, et al. Overstating the evidence for lung cancer
screening: the International Early Lung Cancer Action Program
(I-ELCAP) study. Arch Intern Med. 2007;167(21):2289-95
No tiene control
Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen SJ,
Begg CB. Computed tomography screening and lung cancer
outcomes. JAMA. 2007;297(9):953-61. Erratum in: JAMA.
2007;298(5):518
No tiene control
Taylor KL, Cox LS, Zincke N, Mehta L, McGuire C, Gelmann
E. Lung cancer screening as a teachable moment for smoking
cessation. Lung Cancer. 2007;56(1):125-34
No es objeto de estudio
122
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Cita
Causa de exclusión
Silvestri GA, Nietert PJ, Zoller J, Carter C, Bradford D. Attitudes
towards screening for lung cancer among smokers and their
non-smoking counterparts. Thorax. 2007;62(2):126-30
No es objeto de estudio
Miser WF. Cancer screening in the primary care setting: the role
of the primary care physician in screening for breast, cervical,
colorectal, lung, ovarian, and prostate cancers. Prim Care.
2007;34(1):137-67
No es objeto de estudio (no es
cribado de cáncer de pulmón
específicamente)
Kloecker GH, Studts JL, Laber DA, Bousamra M. Lung cancer
in the US and in Kentucky. J Ky Med Assoc. 2007;105(4):15964
No es objeto de estudio
Clark KW, Gierada DS, Moore SM, Maffitt DR, Koppel P,
Phillips SR, et al. Creation of a CT Image Library for the Lung
Screening Study of the National Lung Screening Trial. J Digit
Imaging. 2007;20(1):23-31
No es objeto de estudio
Yankelevitz DF. Screening for a cancer: acting on social
responsibility. Am J Roentgenol. 2007;188(5):1171-2
Tipo de estudio (comentario)
Simon BM. Lung cancer diagnosis in primary care. Nurse
Pract. 2007;32(1):43-9
No es objeto de estudio
Lee P, Sutedja TG. Lung cancer screening: has there been
any progress? Computed tomography and autofluorescence
bronchoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(4):243-8
Tipo de estudio (revisión narrativa)
Mazzone PJ, Hammel J, Dweik R, Na J, Czich C, Laskowski D,
et al. Diagnosis of lung cancer by the analysis of exhaled breath
with a colorimetric sensor array. Thorax. 2007;62(7):565-8
Tipo de estudio (caso control)
New York Early Lung Cancer Action Project Investigators.
CT Screening for lung cancer: diagnoses resulting from the
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Tipo de estudio (editorial)
Cribado de cáncer de pulmón
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Causa de exclusión
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No es objeto de estudio
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No es objeto de estudio
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Tipo de estudio (suplemento)
No es objeto de estudio
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No es objeto de estudio
Cribado de cáncer de pulmón
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No es objeto de estudio (es cribado
general, no cáncer de pulmón)
Hay versión posterior
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
No es objeto de estudio
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Causa de exclusión
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
No tiene control
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
No tiene control
Tipo de estudio (caso-control)
Tamaño poblacional (N < 100)
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
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Cribado de cáncer de pulmón
Sólo detecta lesiones preinvasivas
con broncoscopia de luz blanda.
Tipo de estudio (comunicado)
Incluye estudios sin control
No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
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Cita
Causa de exclusión
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No tiene control
Incluido en revisiones posteriores
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Causa de exclusión
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No tiene control
Cribado de cáncer de pulmón
129
Cita
Causa de exclusión
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Es publicado antes del 1 de enero
de 2004 y evalúa tomografía
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No tiene control
Es publicado antes del 1 de enero
de 2004 y evalúa tomografía
computarizada
Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, McGuinness G,
McCauley DI, Smith JP, et al. Early lung cancer action project:
initial findings on repeat screenings.Cancer. 2001;92(1):153-9
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No tiene control
Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, McGuinness G,
McCauley DI, Smith JP, et al. Early lung cancer action project:
initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001;92(1):153-9
No tiene control
Es publicado antes del 1 de enero
de 2004 y evalúa tomografía
computarizada y radiografía de tórax
Okamoto N. Cost-effectiveness of lung cancer screening in
Japan. Cancer. 2000;89(11 Suppl):2489-93
Incluido en revisiones posteriores
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130
Hay un estudio posterior de 2006
Incluido en revisiones posteriores
Es publicado antes del 1 de enero
de 2004
Incluido en revisiones posteriores
Tipo de estudio (revisión narrativa)
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Cribado de cáncer de pulmón
131
2007 (68)
- Medline
American
College
of Chest
Physicians,
-Lista de
referencias
de artículos
relevantes
de “Thoracic
Oncology
NetWork”
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios que
aportan información
de la base teórica
del cribado o su
comportamiento
clínico y que analizan
nuevas pruebas de
cribado
-Pacientes cribados
entre 2002 y 2005
Criterios
de inclusión
-Evaluar la efectividad
del cribado con LDCT
en pacientes de alto
riesgo asintomáticos,
sin historia previa de
cáncer de pulmón, ≥
40 años, ≥ 10-20 PY)
frente a radiografía
de tórax
Objetivo
-No se
especifica
Nº estudios
ANEXO D. Revisiones sistemáticas incluidas
-El cribado es eficiente y
coste-efectivo solamente en
población de riesgo
-Se recomienda un cribado
con LDCT en casos muy
concretos
-No se recomiendan
radiografía de tórax ni citología
simple o seriada para el
cribado de cáncer de pulmón
-LDCT detecta tumores de
crecimiento lento y poco
agresivos
-El conocimiento del tiempo
de duplicación del tumor
puede ayudar a determinar la
extensión y comportamiento
biológico del tumor
-Ninguna de las pruebas de
cribado reduce la mortalidad
a pesar de que sí hay mejor
supervivencia y pueden servir
para detectar tumores en
estadíos tempranos
-LDCT detecta tumores de
tamaño muy pequeño y en
estadíos tempranos (sobre
todo en estadío I), además es
tres veces más sensible que
radiografía de tórax
Conclusiones
-Problema: identificar
exactamente la
población de riesgo. Es
difícil verificar si LDCT
es factible o no como
pruebas de cribado
debido a la inexistencia
de estudios con grupo
control
-No incluyen datos de
sobrediagnóstico
-No se llevó a cabo una
valoración de la calidad
de los estudios
-No se hace una
búsqueda muy
exhaustiva, ya que solo
se busca en Medline
-La supervivencia solo
se analiza en los casos
de cáncer de pulmón
detectados con el
cribado
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
132
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
-Se revisan
artículos y
referencias
relacionados y
libros de texto de
cáncer de pulmón
y de radiología
-Para abstracts:
RSNA (20032005) y ECR
(2001-2006)
-Para estudios de
1966 a mayo de
2006: MEDLINE,
EMBASE,
Cochrane Library
CINAHL
-Se buscan
revisiones de
cribado de cáncer
de pulmón con
radiografía de
tórax o tomografía
computarizada.
London
Health
Sciences
Centre,
2007 (69)
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios que
incluyen población
de riesgo basada
en exposiciones
ocupacionales
-Estudios que solo
aportan el abstract
Criterios de exclusión:
-Estudios
prospectivos y
retrospectivos que
evalúan el cribado de
cáncer de pulmón
en población de
riesgo. Los estudios
deben tener al
menos un cribado
basal con tomografía
computarizada de
baja dosis e incluir
el número de casos
detectados
Criterios de inclusión:
Criterios
de inclusión
-Evaluar la factibilidad
de LDCT en
población de riesgo
(≥40 años, fum
de > 1 PY, exfum,
principalmente
hombres) frente a
radiografía de tórax
Objetivo
(1966-2006)
-22 estudios
Nº estudios
-Se detectan valores muy
dispares de falsos positivos
(de 8 a 761 dependiendo del
estudio)
-Se estiman los valores medios
en 9 estudios de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo
negativo (81 %, 81 %, 8 % y
99 %, respectivamente)
-Un programa de cribado con
LDCT sería rentable en una
población de riesgo
-No hay una relación entre
el estadío temprano y que el
nódulo sea pequeño
-La LDCT es capaz de
detectar hasta un 80 %
de tumores en estadíos
tempranos en el cribado basal
-La exactitud de la LDCT
depende del médico
y del umbral entre las
lesiones sospechosas y no
sospechosas
-La LCDT presenta valores
altos de sensibilidad y
especificidad, detecta más
nódulos no calcificados en
estadíos tempranos que
radiografía de tórax y otras
pruebas, pero no disminuye la
mortalidad ni morbilidad
Conclusiones
-A pesar de que se
recogen estudios
hasta 2006, también
se incluyen datos muy
antiguos (desde 1966)
-No se llevó a cabo una
valoración de la calidad
de los estudios
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
Cribado de cáncer de pulmón
133
- MEDLINE,
EMBASE,
Cochrane
Database of
Systematic
Reviews,
Cochrane
CENTRAL
Register of
Controlled
Clinical Trials,
NHS, EED, HTA
database, DARE,
Bandolier, Health
Management
Information
Consortium,
American Society
of Clinical
Oncology,
Research Findings
Register, National
Horizon Scanning
Centre, SCI,
Web of Science
Proceedings,
National Research
Register and
INAHTA
Aberdeen
Health
Technology
Assessment
Group,
2007 (70)
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios que
emplean otras
pruebas diferentes
a tomografía
computarizada o que
emplean tomografía
computarizada
como prueba de
diagnóstico o
estadificación
Criterios de exclusión:
-Estudios de
cualquier procedencia
geográfica y sin
restricción de edad,
sexo o hábito
tabáquico
-Revisiones como
fuente de información
de estudios primarios
-Estudios publicados
entre enero de 1994 y
enero de 2005
-Estudios en cualquier
idioma
-Estudios sobre
cribado de
cáncer de pulmón
con tomografía
computarizada
Criterios de inclusión:
Criterios
de inclusión
-Evaluar la efectividad
clínica del cribado
con LDCT en
población de riesgo
(≥40, fum, no fum,
≥10 PY)
Objetivo
-12 estudios
(2 ensayos
clínicos
aleatorizados
+ 10 estudio
sin grupo de
comparación)
Nº estudios
-Este tipo de estudios solo
puede aportar un mejor
entendimiento de la historia
natural de los nódulos y
casos de cáncer de pulmón
detectados con tomografía
computarizada
-A pesar de que la tomografía
computarizada detecta
muchos tumores en estadíos
tempranos, no se puede
obtener evidencia clara de
que un programa de cribado
con tomografía computarizada
sea efectivo, ya que no hay
reducción de la mortalidad
Conclusiones
-No incluyen datos de
sobrediagnóstico
-La selección de los
estudios la realizan dos
investigadores
-Muchos estudios
incluidos no tienen
grupo control, lo
que dificulta la
determinación del
efecto del programa de
cribado
-La duración del
seguimiento es en la
mayoría de los estudios
menor de 2 años
-Ninguno de los
estudios informa sobre
la representatividad de
las muestras (incluyen
pacientes voluntarios,
por lo que es difícil
evaluar si son o no
representativas)
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
134
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2007 (73)
-Bases de datos
de CRD
Agencia de
Evaluación
de
Tecnologías
Sanitarias de
Andalucía,
-INAHTA y otros
organismos o
instituciones
relacionados
-Bases de
datos médicas:
MEDLINE,
PreMEDLINE,
EMBASE y
Cochrane Library
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios en inglés,
español, francés,
italiano o portugués
-Estudios que evalúen
la efectividad del
cribado con LDCT
en población de
riesgo (adultos
asintomáticos con
riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón)
principalmente
en términos de
mortalidad (general
o específica),
supervivencia o
prevalencia y/o
incidencia de la
enfermedad
-Revisiones
sistemáticas y
cualquier estudio
primario (ensayo
clínico, análisis
económico,
cohortes,…)
Criterios
de inclusión
-Evaluar la efectividad
de la LDCT en
población de riesgo
(≥40, asintomáticos,
exfum, fum de ≥10
PY)
Objetivo
-12 estudios
(11 de cribado
con LDCT+1
costeefectividad de
LDCT)
Nº estudios
-El porcentaje de falsos
positivos para el cribado con
LDCT es muy elevada, oscila
entre 87,9 % y 96 %
-No se considera costeefectivo, ya que no hay
reducción de la mortalidad,
de la tasa de falsos positivos
ni del coste económico de las
pruebas realizadas ni aumento
de la adherencia
-La LDCT es capaz de
detectar tumores en estadíos
tempranos y, por tanto, con
mejor pronóstico, pero no hay
evidencia de un cambio en el
pronóstico de la enfermedad
Conclusiones
-Período de
seguimiento < 5 años
-La valoración de la
calidad de los estudios
fue realizada por
dos investigadores
empleando la lista
de comprobación
del National Institute
for Health and
Clinical Excellence
para las revisiones
sistemáticas y la lista
de comprobación del
CRD para estudios
originales
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
Cribado de cáncer de pulmón
135
2006 (71)
-MEDLINE
(1966- Feb 2006)
y EMBASE (1980Feb 2006)
Interactive
Cardio
Vascular and
Thoracic
Surgery,
-Cochrane Central
Register of
Controlled Trials
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios únicamente
en inglés
-Estudios que
evalúen el cribado de
cáncer de pulmón en
población de riesgo
con radiografía de
tórax o tomografía
computarizada
Criterios
de inclusión
-Evaluar la
mejora o no de la
supervivencia con
LDCT en población
asintomática de bajo
y alto riesgo (fum,
exfum, expuestos a
asbestos, hombres y
mujeres, >40 años)
Objetivo
-354 artículos
(solo 9
incluidos:3
revisiones
sistemáticas
+ 4 estudios
de cohortes +
1 revisión no
sistemática
+ 1 estudio
retrospectivo)
Nº estudios
-No hay evidencia de
reducción de la mortalidad a
pesar de que sí se observa
mejor supervivencia
-La LDCT detecta tres veces
más nódulos y tumores en
estadíos más tempranos que
radiografía de tórax
-La prevalencia usando LDCT
oscila entre el 0,40 y el 2,70 %
Conclusiones
- Solo se consideran
estudios en inglés
-A pesar de que se
recogen estudios
hasta 2006, también
se incluyen datos muy
antiguos (desde 1966)
-El tiempo de
seguimiento es muy
corto, la población no
es representativa y no
se valora el impacto
de la tomografía
computarizada
-No se llevó a cabo una
valoración de la calidad
de los estudios
-No se especifican
claramente los criterios
de inclusión y exclusión
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
136
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2006 (72)
-MEDLINE
(1966- Feb 2006)
y EMBASE (1980Feb 2006)
Interactive
Cardio
Vascular and
Thoracic
Surgery,
-Cochrane Central
Register of
Controlled Trials
Bases de datos
revisadas
Institución,
año
-Estudios únicamente
en inglés
-Estudios que
evalúen el cribado de
cáncer de pulmón en
población de riesgo
con radiografía de
tórax o tomografía
computarizada
Criterios
de inclusión
-Evaluar la mejora de
supervivencia con
radiografía de tórax
en población de alto
riesgo (asintomáticos,
fum, 40-45 años)
Objetivo
-136 artículos
(10 relevantes:
7 ensayos
clínicos
aleatorizados
+ 1 revisión
sistemática
con
metanálisis+1
revisión no
sistemática+1
revisión
sistemática)
Nº estudios
-No hay evidencia para realizar
un cribado de cáncer de
pulmón con radiografía de
tórax con o sin citología como
prueba de cribado
-Hay sobrediagnóstico
-Mayor detección en el grupo
de mayor intensidad de
radiación
-Se observó aumento de
mortalidad (11 %) debido a la
radiación
-Mayor incidencia de
cáncer de pulmón, tasa de
operaciones quirúrgicas y
mejor supervivencia en el
grupo cribado con mayor
intensidad, pero no hay
reducción de la mortalidad en
ningún caso
Conclusiones
- Solo se consideran
estudios en inglés
-A pesar de que se
recogen estudios
hasta 2006, también
se incluyen datos muy
antiguos (desde 1966)
-No se llevó a cabo una
valoración de la calidad
de los estudios
-No se especifican
claramente los criterios
de inclusión y exclusión
Comentarios
2++
Nivel
de
calidad
Cribado de cáncer de pulmón
137
(Japón) (74)
Toyoda y
cols., 2008
Autor, año
(país)
-Reclutados
desde agosto
de 1998 a
mayo de 2002
-18.070 pacientes
-Ensayo clínico
Diseño,
tamaño
muestral y
tiempo de
seguimiento
-Edad: 40-80
años
-Fum actuales,
exfum, no fum
-Hombres y
mujeres
Características
de los sujetos
incluidos
-Citología de
esputo adicional
en ambos
brazos
-Radiografía de
tórax: 13.381
pacientes
-LDCT: 4.689
pacientes
Intervención
y grupo de
comparación
-LDCT tiene mayor sensibilidad
y menor especificidad que radiografía de tórax
-Mayor sobrediagnóstico en el
brazo cribado con LDCT
-Ambas pruebas presentan
mejor rendimiento para no
fumadores
-Sensibilidad mayor para
adenocarcinoma que para no
adenocarcinoma
-Especificidad más elevada en
los test sucesivos que en el
basal
-Sensibilidad y especificidad de
88,9 % y 92,6 % para LDCT y
78,3 % y 97,0 % para radiografía
de tórax
Resultados
-No evalúa
supervivencia
ni mortalidad
Supervivencia
-Para comparar LDCT
con radiografía de
tórax se asume que la
fase preclínica detectable es de 1 año (LDCT
detecta tumores de
crecimiento lento)
-Se diagnostican
muchos nódulos con
LDCT, aunque luego
no son confirmados
patológicamente
-Sensibilidad basal está
afectada por el length
bias y el sobrediagnóstico
Principales
limitaciones del
estudio
1-
Nivel
de
calidad
ANEXO E. Estudios primarios incluidos sobre cribado de cáncer de pulmón
138
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Blanchon y
cols., 2007
(Francia) (75)
Fujikawa y
cols., 2008
(Japón) (78)
Autor, año
(país)
-2 años de
cribado
-Asintomáticos
-765 pacientes
(brazo cribado:
385 pacientes;
brazo control:
380 pacientes)
-Consumo
medio de ≥ 15
cigarrillos/día al
menos durante
20 años
-Fum habituales
o exfum (desde
hace menos de
15 años)
-Edad media:
56 años
-71 % hombres
y 29 % mujeres
-≥40 años
-Población
general
Características
de los sujetos
incluidos
-Ensayo clínico
aleatorizado
-Reclutados
desde 2001
hasta 2004
-26.025 pacientes
-Ensayo clínico
Diseño,
tamaño
muestral y
tiempo de
seguimiento
-Ambos tipos de
cribado son realizados al inicio
del programa de
cribado y anualmente durante
2 años
-LDCT detecta hasta 10 veces
más nódulos no calcificados
(NCN) con que radiografía de
tórax
-Más anormalidades con LDCT
que con radiografía de tórax
- Solo se detectan tumores en
estadíos avanzados en el brazo
cribado con LDCT
-Se detectan más casos de
cáncer con LDCT que con
radiografía de tórax (2,4 % frente
a 0,3 %) y, además, en estadíos
más tempranos (3 frente a 1)
-Más casos detectados en
mujeres en el brazo de LDCT y
más adenocarcinomas
-LDCT: 3.305
con resultado
negativo en la
radiografía
-LDCT frente a
radiografía de
tórax
-LDCT detecta más casos de
cáncer en estadíos más tempranos y siempre en el cribado
basal
Resultados
-Radiografía de
tórax: 22.720
pacientes durante 4 años
Intervención
y grupo de
comparación
-No evalúa ni
supervivencia
ni mortalidad
-Mayor supervivencia en el
grupo cribado
con LDCT, tanto los tratados
con cirugía
como los no
tratados
Supervivencia
-La proporción de
tumores en estadíos
tardíos es mayor
en el cribado inicial
posiblemente debido a
que se hayan incluido
fumadores severos y
con síntomas
-No hay cribados
intermedios para determinar la mortalidad y la
incidencia del cáncer
de pulmón
-No hay igualdad en
la periodicidad del
cribado
-Poblaciones de cada
brazo con características diferentes
Principales
limitaciones del
estudio
1-
1-
Nivel
de
calidad
Cribado de cáncer de pulmón
139
(Nueva York)
(77)
Melamed y
cols., 2000
(EE.UU.) (76)
Marcus y
cols., 2006
Autor, año
(país)
-Fum de cigarrillos
-Fumadores
(≥ 1 paquete/
día)
-≥ 45 años
-10.040 hombres
-5-8 años de
cribado + 2 de
seguimiento
-Hombres
-Ensayo clínico
-6 años de
cribado +
1,5 años de
seguimiento
poscribado
-Hombres
-9.211 pacientes (brazo
cribado: 4.618
pacientes;
brazo control:
4.593 pacientes)
Características
de los sujetos
incluidos
-Ensayo clínico
Diseño,
tamaño
muestral y
tiempo de
seguimiento
-Citología de
esputo
-Radiografía de
tórax + citología
de esputo
-Radiografía de
tórax
-Brazo control:
recomendación
de radiografía de
tórax + citología
de esputo anual
-Brazo cribado:
radiografía de
tórax + citología
de esputo cada
4 meses
Intervención
y grupo de
comparación
-En población de riego la citología de esputo no aumenta la
supervivencia, pero sí el número
de casos de cáncer detectados
en estadíos tempranos
-Ambas pruebas se complementan a la hora de detectar cáncer
de pulmón
-La citología de esputo detecta
más carcinomas epidermoides
en estadío temprano
-La radiografía de tórax es más
efectiva para adenocarcinomas
periféricos
-Mayor número de casos diagnosticados en el brazo cribado
-Mortalidad similar en ambos
brazos
Resultados
-No hay
reducción de
mortalidad
-Mayor
supervivencia
de la población
cribada frente
a la no cribada
(35 % frente a
13 %)
-Mayor supervivencia en el
brazo cribado
Supervivencia
-No se reflejan los
falsos positivos
-El diseño del estudio
no permite observar
reducción de la mortalidad al no comparar
un grupo cribado
con radiografía de
tórax frente a un grupo
control sin ningún tipo
de cribado
-A pesar de que las
muestras se recogen
con máxima precisión
son de años atrás y
de diferentes fuentes
de información, por lo
que pueden ser poco
fiables
Principales
limitaciones del
estudio
1-
1-
Nivel
de
calidad
ANEXO F
Niveles de evidencia (SIGN)
Nivel de evidencia
Tipo de estudio
1++
Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
1+
Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1-
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles, o
2++
Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo
riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación
sea causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea
causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión,
sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal.
3
Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).
4
Opiniones de expertos.
140
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
P.V.P.: 10 euros