Guias GINA nuevos conceptos - Sociedad de Pediatría de Antioquia

GINA 2014
nuevos conceptos
Sandra Castaño
Neumóloga Pediatra
Clínica CES – Torre Médica El Tesoro
S
G lobal
INitiative for
A sthma
www.ginasthma.org
Bangladesh
Saudi Arabia
Slovenia
Germany
Ireland
Yugoslavia Croatia
Australia
Canada
Brazil
Austria
United States
Taiwan
Portugal
Thailand
Philippines
Malta
Greece
Mexico
Moldova
China
Syria
South Africa
Egypt
United Kingdom
Hong Kong ROC Chile
New Zealand
Italy
Venezuela Cambodia
Argentina
Israel
Lebanon
Pakistan
Japan
Mongolia
Poland
Korea
Switzerland
Turkey
India
Russia
Czech
Republic
Macedonia
Belgium
Netherlands
France
Georgia
Denmark
Singapore Spain
Ukraine
Colombia
Romania
Kyrgyzstan Vietnam
Sweden
Albania
Slovakia
Objetivos del GINA
S Aumentar la apreciación del asma como problema de salud
pública global.
S Presentar recomendaciones claves para el diagnóstico y
tratamiento del asma
S Proveer estrategias para adaptar las recomendaciones a las
diferentes necesidades, servicios y recursos en salud.
S Identificar áreas para futuras investigaciones que tengan especial
significado para la comunidad global
GINA 2014
Prevalencia del asma
S
Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo con
aproximadamente 300 millones de individuos afectados.
S
La prevalencia esta aumentando en muchos países, especialmente en niños.
S
Asma es la mayor causa de ausentismo escolar y laboral.
S
Los gastos en salud derivados del asma son muy altos:
S
S
S
S
GINA 2014
Países desarrollados se gastan aproximadamente el 1-2% del presupuesto para salud en
asma.
Los países en desarrollo pueden tener una demanda mayor debido a una prevalencia
mayor de asma.
El asma pobremente controlada es costosa.
Sin embargo, invertir en medicamentos preventivos es menos costoso que el tratamiento
de urgencias por asma.
Síntomas actuales de Asma en Colombia,
por ciudad, 98-99 y 09-10, (%)
16
14,5
14
13,3
12
11,3
10
8
13,9
1999
2010
13
11,5
11,7 11,7
11,6
10,7
9,4
8,1
6
4
2
0
B/quilla
Bogotá
Cali
B/manga
San Andrés
Medellin
Dennis RJ, Caraballo L, Garcia, E. BMC Pulm Med. 2012 Jul 13;12:17.
Diagnostico de asma
S
El diagnostico de asma debe ser basado en:
S Una historia de síntomas característicos
S Evidencia de limitación variable al flujo de aire, por test de reversibilidad con
broncodilatador u otro test.
S
Documentar evidencia del diagnostico de asma en la historia del paciente,
preferiblemente antes de iniciar tratamiento controlador.
S
S
GINA 2014
Es mas difícil confirmar el diagnostico cuando el tratamiento ya ha sido
iniciado.
El asma usualmente se caracteriza por inflamación de la vía aérea e
hiperreactividad de la vía aérea, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer
el diagnostico de asma.
NEW!
GINA 2014, Box 1-1
© Global Initiative for Asthma
Diagnostico de asma – sintomas
S
Mayor probabilidad de que los síntomas sea debidos a asma si:
S Mas de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión
torácica)
S Síntomas a menudo empeoran en la noche o temprano en la mañana
S Síntomas varían en el tiempo y en intensidad
S Síntomas son desencadenados por infecciones virales, ejercicio, exposición a
alergenos, cambios de clima, risa, irritantes como humo de cigarrillo, olores fuertes.
S
Menor probabilidad que los síntomas sean debidos a asma si:
S Tos aislada sin ningún otro síntoma respiratorio
S Producción crónica de esputo
S Dificultad respiratoria asociada con mareo y parestesias
S Dolor torácico
S Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa (estridor)
GINA 2014
Diagnostico de asma –
limitacion variable del flujo de
aire
S
Confirme la presencia de limitación del flujo de aire
S Documente que FEV1/FVC esta reducida (al menos una vez, cuando FEV1 es bajo)
S FEV1/ FVC es normalmente >0.75 – 0.80 en adultos, y >0.90 en niños
S
Confirme que la variación en función pulmonar es mayor que en individuos sanos:
S Mientras mayor la variación, o mas veces la variación se vea, mayor probabilidad de que el
diagnostico sea asma.
S Reversibilidad excesiva con el broncodilatador (adultos: aumento en FEV1 >12% y >200mL;
niños: aumento >12% predicho)
S Variabilidad diurna excesiva en PEF realizado 2 veces al dia durante 1 -2 semanas
S Aumento significativo en FEV1 o PEF después de 4 semanas de tratamiento controlador
S Si test inicial es negativo:
S
Repetir cuando el paciente este sintomático o después de suspender broncodilatadores
S
Remitir para tests adicionales (especialmente niños ≤5 años, o ancianos)
GINA 2014, Box 1-2
Trazados espirométricos típicos
Flujo
Volumen
Normal
FEV1
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)
Normal
Asma
(despues B2)
Asma
(antes B2)
Volumen
1
2
3
4
5
Tiempo (segundos)
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Diagnostico de asma – examen
fisico
S
El examen físico en personas con asma
S A menudo es normal
S El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultación, especialmente con
espiración forzada.
S
Se pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como:
S Infecciones respiratorias
S EPOC
S Disfunción de vías respiratorias altas
S Obstrucción endobronquial
S Aspiración de cuerpo extraño
S
Sibilancias pueden estar ausentes durante una crisis de asma severa (tórax
silencioso)
GINA 2014
Evaluacion del asma
Control del asma- 2 dominios:
1.
Evaluar el control de síntomas en las ultimas 4 semanas
Evaluar factores de riesgo para pobre respuesta, incluido baja función pulmonar
S
S
Aspectos del tratamiento
2.
Evaluar técnica inhalatoria y adherencia
Pregunte sobre efectos secundarios
El paciente tiene algún plan de acción por escrito?
Cual es la actitud del paciente y sus metas con respecto al asma?
S
S
S
S
Comorbilidades
3.
S
S
GINA 2014, Box 2-1
Piense en rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, ansiedad
Estos pueden contribuir a los síntomas y pobre calidad de vida
Evaluacion del control del asma
GINA 2014, Box 2-2A
© Global Initiative for Asthma
Evaluacion del control del asma
GINA 2014, Box 2-2B
© Global Initiative for Asthma
Evaluacion de factores de riesgo para pobre
respuesta al tratamiento
Risk factors for exacerbations include:
•
•
•
•
Ever intubated for asthma
Uncontrolled asthma symptoms
Having ≥1 exacerbation in last 12 months
Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months
to assess personal best, and periodically thereafter)
• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence
• Smoking
• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia
Risk factors for fixed airflow limitation include:
• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus
hypersecretion, blood eosinophilia
Risk factors for medication side-effects include:
• Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors
GINA 2014, Box 2-2B
© Global Initiative for Asthma
Metas del tratamiento del asma
S
Las metas a largo plazo son:
1.
2.
S
Para alcanzar estas metas se requiere trabajo en equipo entre el paciente y
personal medico
S
S
S
GINA 2014
Control de síntomas: obtener un buen control de síntomas y mantener
niveles de actividad normales
Reducción de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras,
limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos.
Pregúntele al paciente por sus metas con el tratamiento para asma
Es esencial tener buenas estrategias de comunicación
Considere el sistema de salud, disponibilidad de medicamentos, preferencias
culturales y personales y “alfabetismo en salud”
Ciclo de manejo con base en el control del asma
NEW!
GINA 2014, Box 3-2
© Global Initiative for Asthma
Tratamiento controlador para adultos,
adolescentes y niños de 6 -11 años
NEW!
GINA 2014, Box 3-5
© Global Initiative for Asthma
Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia
*Para niños de 6-11 años, no
se recomienda teofilina, y lo
preferido en Paso 3 es ICS
dosis medias
**Para pacientes en
tratamiento con
BDP/formoterol o BUD/
formoterol como
mantenimiento y terapia de
rescate
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
© Global Initiative for Asthma
Tratamiento segun los pasos – componentes
adicionales
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)
© Global Initiative for Asthma
Paso 1 – beta2-agonist de accion corta (SABA)
inhalado a necesidad
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate
GINA 2014, Box 3-5, Step 1
© Global Initiative for Asthma
Paso 2 – controlador a baja dosis + SABA a
necesidad
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate
GINA 2014, Box 3-5, Step 2
© Global Initiative for Asthma
Paso 3 – 1 o 2 controladores + aliviador inhalado
a necesidad
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate
GINA 2014, Box 3-5, Step 3
© Global Initiative for Asthma
Paso 4 – 2 o mas controladores + aliviador
inhalado a necesidad
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
© Global Initiative for Asthma
Paso 5 – mayor nivel de cuidado y/o tratamiento
adicional
*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias
**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
© Global Initiative for Asthma
Principios generales para bajar
de paso en el tratamiento
controlador
S
Objetivo
S
S
S
S
Cuando considerar bajar de paso
S
Cuando los síntomas han estado bien controlados y la función pulmonar estable por ≥3 meses
S
No signos de infección, que el paciente no vaya a viajar, no estar embarazada
Prepárese para bajar de paso
S
Anote el nivel de control de los síntomas y considere los factores de riesgo
S
Asegúrese que el paciente tenga un plan de acción para asma por escrito
S
Programe una visita de control en 1-3 meses
Como bajar de paso en la formulación
S
S
Encontrar la dosis mínima que controle los síntomas y las exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios
Bajar la dosis de ICS un 25–50% con intervalos de 3 meses es apropiado y seguro para la mayoría de pacientes
No se recomienda suspender los ICS en adultos con asma
GINA 2014, Box 3-7
NEW!
Intervenciones no farmacologicas
S Evitar la exposición a humo de cigarrillo
S Promover la actividad física
S En pacientes con asma ocupacional remover sensibilizantes tan
pronto como sea posible
S Evite medicamentos que empeoran el asma como AINES y Beta
bloqueadores
S Técnicas de respiración (no hay ninguna técnica específica)
S Evitar los alergenos
GINA 2014, Box 3-9
Diagnostico y tratamiento del asma en
niños menores de
5 años
GINA Global Strategy for Asthma
Management and Prevention 2014
This slide set is restricted for academic and educational purposes only.
Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or
promotional purposes requires approval from GINA.
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Probabilidad del diagnostico de asma o respuesta al
tratamiento para asma en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-1 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Patrones de sintomas en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-1 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Sintomas que sugieren asma en niños ≤5 años
Signo o sintoma
Caracteristicas que sugieren asma
Tos
Tos seca recurrente o persistente que empeora en la noche o se
acompaña de sibilancias y dificultad respiratoria.
Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a humo de tabaco en
ausencia de infección respiratoria aparente
Sibilancias
Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño o
desencadenadas por actividad, risa, llanto o exposicion a humo de
tabaco o contaminacion ambiental
Dificultad respiratoria Que ocurre durante el ejercicio, risa o llanto
o falta de aire
Actividad reducida
No corre, juega o se rie en la misma intensidad que otros niños de su
edad; se cansa rapido en las caminadas (pide ser cargado)
Historia personal o
familiar
Otras enfermedades alergicas (dermatitis atopica o rinitis alergica)
Asma en familiares de 1er grado
Prueba terapeutica
con ICS bajas dosis
con SABA a
necesidad
Mejoria clinica durante 2–3 meses de tratamiento controlador y
empeoramiento al suspenderlo
GINA 2014, Box 6-2
© Global Initiative for Asthma
Dignósticos diferenciales de asma en niños ≤5
años
Condición
Manifestaciones típicas
Infecciones respiratorias
virales recurrentes
Tos principalmente, nariz congestionada y rinorrea por <10 dias;
sibilancias usualmente leves; no síntomas entre infecciones
Reflujo gastroesofágico
Tos con la alimentación; infecciones torácicas recurrentes;
vomito fácil luego de comidas abundantes; pobre respuesta
medicamentos para asma
Aspiración de cuerpo
extraño
Episodio de inicio súbito de tos severa y/o estridor durante la
comida o el juego; infecciones torácicas recurrentes y tos;
signos pulmonares focales
Respiración ruidosa cuando llora o al comer, o durante
infecciones respiratorias altas; tos seca perruna; retracciones ins
o espiratorias; síntomas a menudo presentes desde el
nacimiento; poca respuesta al tratamiento para asma
Respiración ruidosa persistente y tos; fiebre que no responde a
antibióticos usuales; ganglios linfáticos aumentados de tamaño;
pobre respuesta a B2 o ICS; contacto con alguien con TB
Traqueomalacia o
broncomalacia
Tuberculosis
Enfermedad cardiaca
congénita
GINA 2014, Box 6-3 (1/2)
Soplo cardiaco; cianosis con alimentación; pobre ganancia de
peso para edad; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre
respuesta a medicamentos para asma
© Global Initiative for Asthma
Dignosticos diferenciales de asma en niños ≤5
años
Condicion
Manifestaciones tipicas
Fibrosis quística
Tos que inicia rápidamente después del nacimiento; infecciones
torácicas recurrentes; pobre ganancia de peso (malabsorción);
deposiciones sueltas y grasosas
Disquinesia ciliar primaria
Tos e infecciones torácicas recurrentes leves; otitis recurrente y
rinorrea purulenta; pobre respuesta medicamentos para asma;
situs inversus (en ~50% niños con esto)
Anillo vascular
Respiración a menudo ruidosa; pobre respuesta a los
medicamentos para asma
Recién nacido prematuro; muy bajo peso al nacer; requirió VM u
oxigeno suplementario por tiempo prolongado; dificultad
respiratoria presente desde el nacimiento
Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no-respiratorias);
pobre ganancia de peso
Displasia broncopulmonar
Inmunodeficiencia
GINA 2014, Box 6-3 (2/2)
© Global Initiative for Asthma
Evaluacion del control del asma en
niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-4 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Evaluacion de factores de riesgo para pobre
respuesta al tratamiento en niños ≤5 años
Risk factors for exacerbations in the next few months
•
•
•
•
Uncontrolled asthma symptoms
One or more severe exacerbation in previous year
The start of the child’s usual ‘flare-up’ season (especially if autumn/fall)
Exposures: tobacco smoke; indoor or outdoor air pollution; indoor allergens (e.g.
house dust mite, cockroach, pets, mold), especially in combination with viral infection
• Major psychological or socio-economic problems for child or family
• Poor adherence with controller medication, or incorrect inhaler technique
Risk factors for fixed airflow limitation
• Severe asthma with several hospitalizations
• History of bronchiolitis
Risk factors for medication side-effects
• Systemic: Frequent courses of OCS; high-dose and/or potent ICS
• Local: moderate/high-dose or potent ICS; incorrect inhaler technique; failure to protect
skin or eyes when using ICS by nebulizer or spacer with face mask
GINA 2014, Box 6-4B
© Global Initiative for Asthma
Ciclo de manejo con base en el control del asma
en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
Aproximación al control de los síntomas de asma
y reducir riesgos en niños ≤5 años
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia
(niños ≤5 años)
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
Aproximacion por pasos– aspectos claves
(niños ≤5 años)
S Evalue el control del asma
S Control de síntomas, riesgos futuros, comorbilidades
S Auto-manejo
S Educación, manejo del inhalador, plan de acción para asma por escrito, adherencia
S Revisiones regulares
S Determinar respuesta, eventos adversos, establecer mínimo tratamiento efectivo
S Otros
S (Si es relevante): control del humo de tabaco, alergenos, contaminación ambiental
intra y extradomiciliaria
GINA 2014, Box 6-5
Paso 1 (niños ≤5 años) – SABA inhalado a
necesidad
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
Paso 2 (niños ≤5 años) – controlador inicial
+ SABA a necesidad
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
Paso 3 (niños ≤5 años) – ICS dosis medias
+ SABA a necesidad
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
Paso 4 (niños ≤5 años) – remita para evaluación
especializada
GINA 2014, Box 6-5
© Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
NO
SI
MUCHAS GRACIAS
Sandra Castaño
Neumóloga pediatra
Torre medica El Tesoro consultorio 1636
Tel 4443438 cel 3117338776
[email protected]
S