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Protocolos de Procedimientos Diagnósticos
y Terapéuticos en Obstetricia
LOS RAYOS X
EN OBSTETRICIA
8
(2004)
INTRODUCCIÓN
La utilidad de los rayos “X” como prueba diagnóstica en obstetricia ha sido
siempre limitada. Aunque su utilización fue máxima como técnica diagnóstica
de la desproporción cefalopélvica (radiopelvimetría), posteriormente se
comprobó que dado que durante el trabajo de parto, tanto la pelvis como la
presentación fetal pueden modificar sus dimensiones, la eficacia diagnóstica de
la prueba era muy baja y por ello se ha dejado prácticamente de hacer.
En la obstetricia del siglo XXI, su utilización ha quedado reducida a situaciones
muy específicas como son:
•
•
Las presentaciones podálicas, cuando se opte por el intento de parto
vaginal. La radiopelvimetría nos permite valorar la pelvis y diagnosticar
una posible deflexión de la cabeza fetal.
La sospecha de anomalías pélvicas en las que exista duda sobre la
posibilidad de un parto vaginal.
La mayor relevancia de los rayos “X” en obstetricia es debido a sus potenciales
riesgos. Miles de mujeres embarazadas se exponen cada año a las radiaciones
ionizantes, siendo la falta de conocimiento e información, responsable de
muchos estados de ansiedad y probablemente de muchas interrupciones
innecesarias del embarazo.
EFECTOS DE LA IRRADIACIÓN EN ÚTERO (1)
Información general
Las dosis prenatales rebidas con la mayoría de procedimientos diagnósticos
llevados a cabo de manera adecuada, no presentan un incremento apreciable
del riesgo de muerte prenatal, malformación o deterioro del desarrollo mental.
Dosis mayores, como las involucradas en procedimientos terapéuticos, pueden
dar por resultado un daño fetal significativo.
Riesgos asociados a la radiación durante el embarazo
Existen riesgos asociados a la radiación durante el embarazo que dependen
del tiempo de embarazo y de la dosis absorbida. Son más importantes durante
la organogénesis y el desarrollo fetal temprano, algo menores en el segundo
trimestre y mínimos en el tercero.
•
Preimplantación (de la concepción a la 2ª semana). El efecto más
probable es la no implantación o la muerte no detectada del embrión. Si
esto no ocurre, es muy improbable la aparición de malformaciones en el
neonato. Por ello, este periodo precoz del embarazo puede considerarse
como de riesgo relativamente bajo debido a la radiación.
•
Fase fundamental de organogénesis (3ª-8ª semana de embarazo). El
riesgo principal durante esta fase es el de las malformaciones. Éstas
tienen un umbral de 100-200 mGy o mayor. Este umbral no se alcanza ni
con tres radiografías computarizadas de pelvis (TC) ni con 20 estudios
de radiodiagnóstico convencionales; aunque sí se puede alcanzar con
procedimientos intervencionistas de pelvis guiados por fluoroscopia y
con la radioterapia.
•
Fase de desarrollo fetal (9ª semana hasta el nacimiento). Durante el
periodo comprendido entre las semanas 9ª y 25ª postconcepción, el
sistema nervioso central (SNC) es particularmente sensible a la
radiación. Dosis fetales mayores de 100 mGy pueden dar como
resultado una disminución del coeficiente de inteligencia. La sensibilidad
es más elevada entre las 8ª y 15ª postconcepción (3). El SNC es menos
sensible a estos efectos entre las semanas 16ª y 25ª y es bastante
resistente a partir de entonces. En las últimas semanas de gestación se
incrementa además el riesgo de trastorno del crecimiento, si bien la
cuantificación de este pequeño riesgo no está aún bien descrita (2).
Riesgos de leucemia y cáncer infantil
Se ha demostrado que las radiaciones pueden causar leucemia y varios tipos
de cáncer, tanto en adultos como en niños. Se asume que durante la mayor
parte del embarazo, el embrión o el feto tienen el mismo riesgo de efectos
carcinogénicos que durante la infancia (3).
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La paciente tiene derecho a conocer la magnitud y el tipo de los efectos
potenciales de la radiación. La información deberá estar en proporción al nivel
de riesgo. Dosis muy bajas (<1 mGy) tienen un riesgo despreciable. Si la dosis
al feto es mayor de 1 mGy, se deberá proporcionar una información más
detallada.
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS CON RADIACIONES
Como norma general, si un examen radiológico diagnóstico está indicado
desde el punto de vista médico, el riesgo para la madre si no se realiza dicho
procedimiento, es mayor que el riesgo potencial para el feto.
En la Tabla 1 se presentan las dosis estimadas que representan sobre el útero
algunos procedimientos radiológicos (4).
TABLA 1. Dosis estimada de radiación que recibe el
útero en distintos procedimientos radiológicos (4)
Examen
Dosis absorbida
(mGy)
Estudios gastrointestinales superiores
1
Colecistografía
1
Rx columna lumbar
4
Rx pelvis
2
Rx cadera y fémur
3
Pielografía retrógrada
6
Enema de bario
10
Rx abdominal
2,5
Histerosalpingografía
10
Mamografía
0,7
TC cráneo
TC tórax
TC abdomen
0
0,16
30
Los procedimientos de terapia con radiaciones y de radiología intervencionista
pueden exponer al feto a dosis en el rango de 10-100 mGy o mayores. Las
aplicaciones médicas de las radiaciones deberían optimizarse para alcanzar los
propósitos clínicos con una irradiación no mayor que la necesaria, teniendo en
cuenta los recursos y tecnologías disponibles. Cuando se requieran dosis altas
de radiación, deberían estimarse las dosis fetales y el riesgo potencial para el
feto.
Cuando se precisa la realización de un TC con el útero en el campo de visión,
la dosis absorbida por el feto es de unos 30 mGy. Afortunadamente, si se
conoce la presencia de la gestación, el haz primario de radiación de los
equipos de TC puede ser controlado con precisión, disminuyendo la radiación a
la que se expone el feto, limitando el barrido al área anatómica de interés (por
ejemplo, riñones), en lugar de barrer enteramente abdomen y pelvis.
La mayoría de las veces los radionucleidos utilizados en medicina nuclear son
de corto periodo de semidesintegración (como el tecnecio-99m) no ocasionando
dosis fetales elevadas y al no atravesar la placenta, la dosis que recibe el feto
se debe a la radioactividad presente en los tejidos maternos. Por lo tanto,
puede ser reducida mediante la hidratación materna y la micción frecuente tras
la administración de los radiofármacos. Sin embargo, los isótopos del yodo sí
que cruzan la placenta y se concentran en órganos y tejidos fetales,
presentando riesgos fetales significativos.
En embarazadas que requieran tratamiento radioterápico para el cáncer, si
éstos están alejados de la pelvis, pueden ser normalmente tratados con una
cuidadosa planificación. Los cánceres localizados en la pelvis no pueden ser
tratados durante la gestación sin que ocurran consecuencias severas o letales
para el feto.
La resonancia magnética, si bien no utiliza radiaciones ionizantes, es un
método diagnóstico utilizado en los servicios de radiología. Se basa en la
capacidad de algunos núcleos para absorber ondas de radiofrecuencia cuando
son sometidos a un campo magnético. Se obtienen imágenes de gran calidad
pero requiere de un tiempo prolongado de exploración y se excluyen los
portadores de algún objeto metálico (marcapasos, DIUs). Su utilización en
obstetricia es actualmente escasa, apoyando el diagnóstico de malformaciones
que no puedan definirse correctamente mediante ultrasonido, sobre todo a nivel
cerebral (5,6). Su utilización durante el primer trimestre es actualmente objeto de
controversia.
CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO TRAS
LA EXPOSICIÓN A RADIACIONES
Interrumpir un embarazo es una decisión individual condicionada por muchos
factores. A causa de los riesgos radiológicos, no se justifica una interrupción
del embarazo para dosis al feto <100 mGy. Dosis >500 mGy pueden suponer
importantes daños al feto, cuyo tipo y magnitud dependen de la dosis y las
semanas de gestación. Para dosis al feto entre 100-500 mGy, la decisión se
deberá tomar individualmente.
No es probable que dosis altas al feto (100-1000 mGy) al final de la gestación
den lugar a malformaciones o defectos genéticos. Una dosis de 100 mGy tiene
una pequeña probabilidad de riesgo de cáncer radioinducido. Existen más de
un 99% de probabilidades de que el niño no desarrolle un cáncer infantil o una
leucemia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Comisión Internacional de Protección Radiológica. Publicación ICRP-84.
Noviembre 1999. Disponible en : URL: http://www.icrp.org
2. Radiación y embarazo (I): efectos biológicos en el feto. Boletín de
Protección Radiológica “Xgamma”. Febrero 2003. Nº 20.
3. Comisión Internacional de Protección Radiológica. Biological effects after
prenatal irradiation (embryo and fetus). Publicación ICRP-90. Marzo 2003.
4. Parry R, Glaze S, Archer B: Typical patient radiation doses in diagnostic
radiology. Radiographics 1999, 19: 1289-1302.
5. Kawabata I, Takahashi Y, Iwagaki S, Tamaya T. MRI during pregnancy. J
Perinat Med. 2003; 31: 449-58.
6. Hubbard AM: Ultrafast fetal MRI and prenatal diagnosis. Semin Pediatr Surg
2003; 12: 143-53.
Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional
de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de
atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos
protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que
deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No
agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya
existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.